стр. 1
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

К ЛИНИЧЕСКАЯ

О ФТАЛЬМОЛОГИЯ
Межрегиональная ассоциация
врачей–офтальмологов


iOaA ceaOeA: Лазеры в офтальмологии
Обзоры
Дополнительные диагностические возможности 1
Гейдельбергского ретинального томографа (HRT II)
Ю.С. Астахов, Е.Л. Акопов, Н.Н. Григорьева, Ф.Е. Шадричев
Новые горизонты сканирующей лазерной офтальмоскопии 4
Ж.Ю. Алябьева
Применение различных видов лазерной энергии 7
в лечении возрастной макулярной дегенерации
А.В. Стрижкова
Современные материалы для производства орбитальных имплантатов 9
В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов
Лютеин и зеаксантин – новые перспективы для сохранения здоровья глаз 13
Dr. Chrictine Garther
Лекции
Лазерные способы гидродинамической активации оттока ВГЖ 16
А.П. Нестеров, Е.А. Егоров, В.В. Новодерёжкин
Оригинальные статьи
Брахитерапия с одновременной транспупиллярной 18
диод–лазерной термотерапией и самостоятельная
брахитерапия в лечении меланом хориоидеи: сравнительный анализ
А.А. Яровой, Л.Ф. Линник, Т.С. Семикова, Д.А. Магарамов, Е.С. Булгакова
Новообразования кожи в офтальмологической практике и современные 23
методы их лечения лазерной установкой на парах меди «Яхрома–Мед»
С.В. Ключарева
Применение Фезама для стабилизации зрительных функций больных первичной 28
открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением
В.П. Еричев, М.Н. Ефимова, Л.В. Якубова
Отечественный опыт применения препарата Траватан в лечении 31
пациентов с первичной открытоугольной глаукомой
Т.Е. Егорова
Фотил как препарат выбора в гипотензивной терапии глаукомы 36
у больных, имеющих мотивированный отказ от хирургического лечения
В.П. Еричев
Профилактика и лечение спазма аккомодации у детей 37
С.А. Коротких, Е.А. Степанова, Н.А. Шеломенцев
Изучение применения 0,3% раствора «Пиявита» 41
при проникающих ранениях роговицы в эксперименте
А.Н. Самойлов, Н.В. Перова
Новости
Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза 43
Научно–практическая конференция с международным участием
Рецензии
Рецензия на книгу «Офтальмоонкология» – руководство для врачей 44
под редакцией члена-корр. РАМН, проф. А.Ф. Бровкиной
О.Б. Ченцова


iea 6, 2005 ‹1
Уважаемые читатели!
Прошло пять лет с момента выхода в свет первого номера журнала «Клиническая офтальмология». Целью создания
нашего журнала было предоставить врачам практического здравоохранения как можно больше информации о современ-
ных тенденциях в эпидемиологии, диагностике и лечении различных заболеваний органа зрения. Редакционная колле-
гия приложила все усилия для того, чтобы наш журнал был интересен и полезен, прежде всего, практическим вра-
чам–офтальмологам.
Различные номера журнала были посвящены таким актуальным проблемам офтальмологии, как рефракционная хи-
рургия, офтальмоонкология, увеиты, травма, нейроретинопатии. Кроме того, в отдельных номерах журнала были освя-
щены аспекты офтальмофармакологии, а также современные возможности диагностики. Традиционным стало посвяще-
ние одного из номеров проблеме глаукомы.
В дальнейшем редакционная коллегия планирует расширить столь важную для практических врачей рубрику, как
«Лекции». Мы приглашаем участвовать в данной рубрике ведущих офтальмологов нашей страны.
Продолжая традицию выбора определенной тематики номера, первый номер в этом году посвящен применению раз-
личных видов лазерной энергии в офтальмологии. Статьи этого номера освящают диагностические и терапевтические
возможности современной лазерной техники.
Редакционная коллегия и редакционный совет поздравляет постоянных читателей нашего номера с первым юбиле-
ем журнала. Мы надеемся, что и в дальнейшем наш журнал будет пользоваться популярностью у врачей–офтальмоло-
гов. Мы будем рады узнать Ваше мнение о содержании нашего журнала, а также Ваши пожелания.

Главный редактор Аркадий Павлович Нестеров.
Заместитель главного редактора Евгений Алексеевич Егоров.




Уважаемые авторы!
При направлении статей в редакцию просим соблюдать правила их оформления.
1. Статья должна быть представлена в двух экземплярах, а также на электронном носителе. Объем обзорных статей,
лекций - не более 10 страниц, сообщений - не более 5-7 страниц.
2. Статья должна быть напечатана через 1,5 интервала, включая таблицы, литературу, подписи под рисунками, без
лишних элементов (рамочек, линеек и др.). Обязательно просим соблюдать поля: слева 3,5 см, справа 1 см, сверху и
снизу 2,4 см.
3. В выходных данных указываются: а) название работы; б)инициалы и фамилии авторов; их ученая степень и звание;
в) название учреждения, в котором выполнена работа; город. К статье необходимо приложить данные с указанием
фамилии, имени и отчества автора, с которым редакция будет вести переписку, его адреса с шестизначным почтовым
индексом и номера телефона.
4. Статья должна быть тщательно выверена. Графики и схемы не должны быть перегружены текстовыми надписями.
Микрофотографии и фото могут быть черно-белыми или цветными. Подписи к рисункам даются на отдельном листе.
5. В тексте и на полях статьи должны быть обозначены места рисунков и таблиц (рис.1 и т.д.).
6. Таблицы должны иметь название, быть компактными, наглядными, заголовки граф должны точно соответствовать
их содержанию. Все цифры в таблицах должны соответствовать цифрам в тексте и быть обработаны статистически.
7. Сокращения (кроме общепринятых) не допускаются. Условные обозначения специальных терминов при первом
упоминании приводятся полностью.
8. К статье должно быть приложено краткое резюме.
9. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы.
10. Применяемые лекарственные вещества и методы их введения, приборы и инструменты должны иметь разрешение
соответствующих государственных органов.
11. Принятие статей к печати проводится после рецензирования. Рукописи, не принятые к печати, авторам не
возвращаются.
Статьи (рукописный вариант и на электронном носителе) следует направлять по адресу: 105064, Москва, а/я 399 или
oganezova@wolga.msk.ru
Дополнительные диагностические возможности
Гейдельбергского ретинального томографа (HRT II)
Ю.С. Астахов, Е.Л. Акопов, Н.Н. Григорьева, Ф.Е. Шадричев

Кафедра офтальмологии Санкт–Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова
лученных изображений при наблюдении пациентов в динамике. Эта важней-
Additional diagnostic opportunities of Heidelberg retinal tomograph (HRT II)
шая особенность прибора позволила нам провести исследование, целью которо-
Yu.S. Astahov, E.L. Akopov,
го явилась оценка изменений глубины экскавации ДЗН при дозированной ва-
куум–компрессионной нагрузке при помощи Гейдельбергского ретинального
N.N.Grigoreva, F.E. Shadrichev
томографа. Дозированное повышение внутриглазного давления (на 10
St.–Petersburg state medical university named after I.P. Pavlov
мм рт.ст.) достигалось при помощи накладываемой на исследуемый глаз (по-
Heidelberg retinal tomograph (HRT II) represents confocal scanning laser system сле инстилляции 0,4% раствором оксибупрокаина) чашечки – присоски, со-
intended for shooting and the analysis of three–dimensional images of researched sites единенной трубочкой с вакуумным насосом. Повышение внутриглазного дав-
of an eye bottom. The software of the device includes programs of estimation of optic ления контролировалось аппланационной тонометрией исследуемого глаза по
nerve disc and macular zone. It is necessary to note especially, that at carrying out of Гольдману при помощи тонометра Перкинса и регулированием уровня ваку-
research on retinal tomograph in overwhelming majority of cases there is no necessity for ума в системе (рис. 1).
dilatation of a pupil, there is no flare of an eye during research. Experience of use of a Томография диска зрительного нерва выполнялась до и во время вакуум-
tomograph enables to recommend the given device for equipment glaucoma cabinets, ной нагрузки. В исследование (табл. 1) включены здоровые добровольцы
diabetic centers and ophthalmologic hospitals. The device is necessary and for perfection (группа 1 и 2), пациенты с установленным диагнозом офтальмогипертензии
of educational process. (группа 3) и с диагнозом начальной стадии открытоугольной глаукомы (груп-
па 4).



Н
а протяжении многих десятков лет, а то и столетий, состояние диска Результаты исследования показали, что повышение ВГД во всех случаях
зрительного нерва и сетчатки оценивалось путем офтальмоскопии. приводило к увеличению средней глубины экскавации. Средняя глубина экс-
В начале ХХ века было внедрено в практику фотографирование кавации ДЗН под действием дозированной вакуум–компрессионной нагрузки
глазного дна, а затем и стереофотографирование, что позволило перейти к ар- в группе 1 в среднем увеличилась на 18,7±1,98 мкм. В группе 2 увеличение со-
хивированию объемных изображений. При этом точность измерения разме- ставило 22,3±2,59 мкм. В группе 3 – 19,7±4,05 мкм. При сравнении данных ве-
ров отдельных структур по фотографиям оставалась весьма приблизительной. личин разница оказалась статистически недостоверной (t=1,39, p>0,05). В
Для точной и объективной оценки состояния ДЗН возможно использова- группе 4 (начальная ПОУГ) средняя величина увеличения средней глубины
ние нескольких приборов: конфокальных сканирующих лазерных офтальмоско- экскавации ДЗН при нагрузке составила 49,1±8,13 мкм. При сравнении с дан-
пов (КСЛО), сканирующих лазерных поляриметров (СЛП) и оптических коге- ными в группах 2 и 3 разница оказалась статистически достоверна (t=5,38,
рентных томографов (ОКТ). Принцип их работы различен: КСЛО оценивает
поверхность исследуемой структуры, работа СЛП (оценивающих толщину нер-
вных волокон) основана на задержке (двойном лучепреломлении) поляризован-
ного лазерного излучения при прохождении сквозь исследуемые ткани, а ОКТ
работает по тому же принципу, что и ультразвуковые В–сканы. Работа СЛП в
значительной степени зависит от поляризационных свойств роговой оболочки,
что во многих случаях заметно снижает точность исследования. ОКТ, как и
КСЛО, лишен этого недостатка, однако в отличие от последнего имеет ограниче-
ние – при исследовании оценивается только один оптический срез. КСЛО же
позволяет оценивать топографию всего ДЗН.
Гейдельбергский ретинальный томограф (HRT II) создан и производит-
ся в Гейдельберге (Германия, фирма Heidelberg Engineering). Он представля-
ет собой конфокальную сканирующую лазерную систему, предназначенную
для съемки и анализа трехмерных изображений исследуемых участков глаз-
ного дна. Прибор состоит из лазерного излучателя, совмещенного с детекто-
ром отраженного света, системного блока, монитора, блока питания и принте-
ра. В качестве источника света используется диодный лазер с длиной волны
675 нм, а размеры изображений, получаемых в ходе исследования – 15х15 гра-
дусов или 384х384 пикселя. Таким образом, картина анализируется по 147 456
независимым значениям высоты рельефа сетчатки в абсолютных величинах.
Программное обеспечение прибора, являющееся неотъемлемой его частью,
включает программы оценки ДЗН и макулы. Рис. 1. Контроль уровня ВГД при вакуум–компрессионной нагрузке
Программа оценки ДЗН предусматривает автоматическое сравнение по-

i‡·IE?‡ 1. i‡?‡IUA?EOUEI‡ O·OIA‰O‚‡II??
E?UOO‡ aOIE?AOU‚O e·OIA‰O‚‡IO aUE?EI/ e?A‰IEE
O·OIA‰O‚‡II?? „I‡A EAI?EI ‚OA?‡OU
1 (A‰O?O‚?A IOIO‰?A) 87 149 42/45 24,57±3,7
2 (A‰O?O‚?A OU‡??AE „?UOO?) 125 187 51/74 62,98±5,9
3 (OUU‡I?IO„EOA?UAIAE?) 32 37 15/17 63,42±6,2
4 (I‡?‡I?I‡? OU‡‰E? eeiE) 84 121 32/52 65,53±6,1

1
6, № 1, 2005
p<0,05) (см. диаграмму 1). Следует отметить, что величина увеличения сред- них и тех же участках каждого сосуда для исключения влияния на результаты
ней глубины экскавации в первых трех группах сопоставима с ошибкой мето- исследования изменения калибра сосуда по его ходу. Все измерения проводи-
да, а в группе больных ПОУГ превосходит таковую более чем в два раза. лись на участках сосудов на расстоянии 0,5–1,0 диаметра диска от края ДЗН.
Согласно полученным результатам не удается проследить зависимость меж- Проблемы при визуализации положения краев стенок сосудов возникали при
ду возрастом пациентов и увеличением средней глубины экскавации при дозиро- недостаточно точной фокусировке и несоответствии положения исследуемо-
ванной нагрузке: при разнице в возрасте почти в 40 лет разница в среднем увели- го глаза и объектива томографа. После проведения повторной съемки с учетом
чении средней глубины экскавации при нагрузке составила менее 4 мкм, при этом данных факторов трудностей с определением положения края сосуда не воз-
статистически данные недостоверны. Напротив, при сравнении среднего увеличе- никало.
ния средней глубины экскавации при дозированной вакуум–компрессионной на- При вертикальном или горизонтальном расположении измеряемого со-
грузке у здоровых лиц в возрасте 54–77 лет, у пациентов с диагнозом «офтальмо- суда диаметр определялся вычитанием показателей y2–y1 или x2–x1 соот-
гипертензия» и у больных с начальной глаукомой той же возрастной группы вид- ветственно. Большинство же сосудов имело косой ход. Расчет их диаметра
но, что у последних величина данного параметра в 2 с лишним раза больше. производился по формуле
Полученные результаты позволили сформулировать следующие выводы: d = (y2–y1)2+(x2–x1)2,
1. Гейдельбергский ретинальный томограф позволяет оценивать измене- где d – диаметр измеряемого сосуда, y1 и x1 – координаты начальной
ния диска зрительного нерва при вакуум–компрессионной нагрузке. точки, а y2 и x2 – координаты конечной точки диаметра измеряемого сосуда.
2. При увеличении средней глубины экскавации не более чем на 25 мкм В случаях, когда значения координаты z начальной и конечной точек были
можно говорить о нормальной устойчивости ДЗН. Если же средняя глубина различны, измерения повторялись в близлежащих участках измеряемого со-
экскавации той же степени нагрузки увеличилась более чем на 40 мкм, то суда.
устойчивость ДЗН к вакуум–компрессионной нагрузке понижена. Результаты исследования показали, что стандартное отклонение при из-
Режим интерактивных измерений программы оценки ДЗН томографа мерении диаметра сосудов в «интерактивном режиме измерений» составило
позволяет определять пространственные координаты любой точки получен- от 0,6 до 16 микрон, причем в большинстве случаев величина его была в пре-
ного в ходе исследования изображения. Данное преимущество прибора позво- делах 6 микрон (табл. 2).
лило нам провести исследование, целью которого являлась разработка спосо- Нельзя не отметить соотношение калибров артерий и вен сетчатки (срав-
ба измерения калибра сосудов сетчатой оболочки глаза по изображениям, по- нения проводились для каждого глаза отдельно). Величина его составила от
лученным в ходе ретинальной томографии, и оценка достоверности получен- 0,49 до 0,79, в среднем – 0,702±0,039.
ных результатов. Были проанализированы изображения, полученные при то- Таким образом, измерение диаметра сосудов сетчатки при помощи рети-
мографии 76 глаз 40 здоровых добровольцев (18 мужчин и 22 женщины) в нального томографа HRT II является достаточно информативным и точным.
возрасте от 18 до 35 лет. Измерены диаметры восьми сосудов сетчатки каждо- Полученные при таком измерении данные могут быть использованы в дина-
го глаза: мическом наблюдении за состоянием сосудов как при общей, так и при оф-
– верхне–височная артерия; тальмологической патологии, и, возможно, при необходимости позволят оце-
– верхне–височная вена; нить адекватность проводимой терапии.
– нижне–височная артерия; Представленный способ является единственным методом, позволяющим
– нижне–височная вена; проводить измерение калибра сосудов сетчатки в абсолютных величинах.
– верхне–носовая артерия; Программа оценки макулы основана на так называемом профиле кон-
– верхне–носовая вена; фокальной интенсивности, который представляет собой распределение силы
– нижне–носовая артерия; отраженного излучения в каждой точке плоскости XY вдоль оси Z. Следует
– нижне–носовая вена. отметить, что ширина профиля конфокальной интенсивности для здоровой
Диаметр каждого сосуда был измерен 5 раз, измерения проводились в од- сетчатки составляет около 300 микрон. При утолщении ткани (в частности, за
счет отека) профиль конфокальной интенсивности в своей нисходящей части
становится еще шире. Таким образом, чем шире профиль, тем более отечна
iei ткань. Кроме обычных пространственных координат x, y и z, вводятся понятия
индекса отека E и ширины профиля W. E=W/R, где R – интенсивность отра-
женного света в данной точке. Интерактивный режим измерений при исследо-
вании макулярной области позволяет определять значения указанных вели-
чин в любой точке полученного изображения.
Нами проведено исследование, целью которого явилось сравнение ре-
зультатов ретинальной конфокальной томографии и стереофотографирова-
ния сетчатки с данными клинического осмотра (офтальмобиомикроскопии
при помощи асферических линз).
Было обследовано 19 пациентов (30 глаз) с сахарным диабетом 1 типа –
основная группа и 30 здоровых добровольцев (52 глаза) – контрольная груп-
па. Средний возраст в основной группе составил 33,4±2,9 лет, в контрольной
– 26,9±1,8 лет. У всех пациентов, включенных в основную группу, был выяв-
Диаграмма 1. Увеличение средней глубины экскавации лен макулярный отек, причем в одной трети случаев отек был фокальным
в группах 1–4 (10 глаз), а в остальных – диффузным (20 глаз). Больные были отобраны ме-

i‡·IE?‡ 2. eAAUI?U‡U? EAIA?AIE? I‡IE·?‡ OOOU‰O‚ OAU?‡UIE (‚ IEI?OIAU?‡?)
eOOU‰ e?A‰IEE aEIEIUI a‡IOEIUI
CA??IA–‚EOO?I‡? ‡?UA?E? 71,09±8,81 55,0 90,9
CA??IA–‚EOO?I‡? ‚AI‡ 104,28±11,02 80,5 140,1
cEEIA–‚EOO?I‡? ‡?UA?E? 75,42±8,27 57,0 106,5
cEEIA–‚EOO?I‡? ‚AI‡ 121,46±13,71 98,8 153
CA??IA–IOOO‚‡? ‡?UA?E? 66,31±9,03 50,5 82,0
CA??IA–IOOO‚‡? ‚AI‡ 90,69±11,85 68,9 118,4
cEEIA–IOOO‚‡? ‡?UA?E? 69,31±7,86 56,4 86
cEEIA–IOOO‚‡? ‚AI‡ 89,72±9,54 68 124

2 6, № 1, 2005
тодом случайной выборки в рамках программы скрининга диабетической Все это позволяет утверждать, что обследование больных сахарным диа-
ретинопатии. Длительность диабета в среднем составляла 18,1±2,1 лет. В бетом 1 типа с макулярным отеком при помощи Гейдельбергского ретиналь-
52,6% случаев макулярный отек развивался при начальных стадиях непро- ного томографа (HRT II) показало более высокий уровень совпадений с кли-
лиферативной диабетической ретинопатии, в 15,8% – при тяжелой непроли- ническим осмотром, чем стереофотографирование макулярной зоны.
феративной диабетической ретинопатии и в 31,6% – при пролиферативной Следует особо отметить, что при проведении исследования на ретиналь-
диабетической ретинопатии. В контрольную группу не включались глаза с ном томографе в подавляющем большинстве случаев нет необходимости в
наличием какой–либо патологии сетчатки или оптических сред. расширении зрачка, отсутствует засветка глаза в ходе исследования. Опыт ис-
Всем больным проводилось стандартное офтальмологическое обследова- пользования Гейдельбергского ретинального томографа на кафедре офталь-
ние (по алгоритму Санкт–Петербургского территориального диабетологиче- мологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова дает возможность рекомендовать
ского центра), в обязательном порядке включавшее биомикроскопию сетчат- данный прибор для оснащения глаукомных кабинетов, диабетологических
ки при помощи асферических линз. Кроме этого, производились 35°–стерео- центров и офтальмологических стационаров. Прибор необходим и для совер-
фотографирование макулярной зоны и ретинальная томография в режиме шенствования учебного процесса. Практикующие врачи, сравнивая свою
оценки макулы. субъективную оценку состояния оцениваемого структур глазного дна с дан-
Стереофотографирование макулярной зоны выполнялось на фундус–ка- ными, полученными в ходе ретинальной томографии, смогут значительно усо-
мере TRC–50IX фирмы «Topcon» (Япония). Использовалась слайд–пленка вершенствовать свои навыки в оценке офтальмоскопической картины.
Agfachrome–100 фирмы «Agfa–Gevaert AG» (Германия). Исследование про-
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
водилось по стандартной методике в рамках семипольного стереофотографи-
рования сетчатки по стандартам Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Research Group (ETDRS). Оценивалось поле 2 (макулярная зона). Градация Литература
изменений сетчатки проводилась по классификации ETDRS (1991). 1. Астахов Ю.С., Джалиашвили О.А. Современные направления в изучении ге-
Прямым признаком макулярного отека по стереофотографиям являлось модинамики глаза при глаукоме. //Офтальмологический журнал – 1990 –№3–
утолщение сетчатки в зоне до 1,5 диаметра ДЗН от центра фовеолы. Отложе- С. 179–183.
ния «твердых» экссудатов, наличие патологических световых рефлексов счи- 2. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении.– М.:Медицина, 2001.–
тались косвенными признаками макулярного отека. 351с.
По изображениям, полученным в ходе ретинальной томографии, оцени- 3. Гамм Е.Г., Абдулкадырова М.З. «Метод оценки устойчивости зрительногоь
вался средний индекс отека в зоне, очерченной окружностью с центром в фо- нерва к повышению внутриглазного давления».//Вестник офтальмологии.
веоле и диаметром 1, 2 и 3 мм, а также непосредственно в зоне отека (табл. 3). –1989.–№ 1. с.7–9
Как и следовало ожидать, индекс отека был существенно выше при его 4. Л.А. Кацнельсон, Т.И. Форофонова, А.Я. Бунин. Сосудистые заболевания глаз.
диффузной форме (см. диаграмму 2). – М.: Медицина, 1990. – 46, 58, 102 с.
При фокальных отеках наблюдалась зависимость величины индекса оте- 5. М.М. Краснов. О внутриглазном кровообращении при глаукоме. // Вестник
ка от его локализации и диаметра исследуемой зоны. При оценке непосредст- офтальмологии. – 1998 – №5.– С.5–7.
венно зоны отека индекс отека был наибольшим. Чем дальше от фовеолы рас- 6. Azuara–Blanco A, Harris A, Cantor LB, Abreu MM, Weinland M. «Effects of short
полагается отек, тем соответственно меньше был индекс отека при оценке в term increase of intraocular pressure on optic disc cupping». // Br J Ophthalmol. Vol.
зонах диаметром 1 и 2 мм. При использовании зоны обследования диаметром 82. p. 880–883,1998.
3 мм величина индекса отека не увеличивалась. Возможно, это связано с тем, 7. Azuara–Blanco A., Spaeth G.L. «Methods to objectify reversibility of glaucoma-
что при большей площади исследования автоматически обследуется и неиз- tous cupping». // Curr. Opin. Ophthalmol. Vol. 8. p. 50–54,1997.
мененная сетчатка, поэтому средний показатель не возрастает. 8. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading diabetic
При томографии утолщение сетчатки в макулярной зоне было выявлено retinopathy from stereoscopic color fundus photographs – an extension of the modi-
у всех пациентов с клинически диагностированным макулярным отеком. Точ- fied Airlie House classification. ETDRS report № 10 // Ophthalmology. – 1991. –
ное совпадение (по локализации и характеру отека) с данными биомикроско- V.98.– P.786–806.
пии обнаружилось в 90,0% случаев (27 глаз). При фокальных отеках такое
совпадение наблюдалось в 80,0% случаев, а диффузных – в 95,0%. В осталь-
ных случаях макулярный отек также диагностировался по томограммам, но
были отличия в локализации и/или степени его распространенности.
Таким образом, по данным ретинальной томографии наблюдаются более
выраженные изменения в макулярной зоне, что, возможно, объясняется дву-
мя причинами: либо HRT II может выявлять отеки, которые не обнаружива-
ются при клиническом осмотре, либо это ложноположительные результаты,
связанные с начальными изменениями хрусталика, приводящими к появле-
нию неправильного астигматизма. В контрольной группе (здоровые молодые
добровольцы) патологических изменений в макулярной зоне по результатам
HRT II не было выявлено. Вполне вероятно, что для оценки состояния маку-
лы требуется определение возрастных норм коэффициента отека.
Диаграмма 2. Средние показатели индекса отека
По стереофотографиям фокальный макулярный отек был выявлен в 11
случаях, из которых в двух по данным биомикроскопии с асферической лин-
зой был диагностирован диффузный отек. Диффузный макулярный отек был
i‡·IE?‡ 3. eOI‡A‡UAIE EI‰AIO‡ OUAI‡
обнаружен в 12 случаях, причем в одном при использовании биомикроско-
‚ A‡‚EOEIOOUE OU ‰E‡IAU?‡ E ?‡OOOIOEAIE?
пии сетчатки определялся фокальный отек. В остальных случаях наличие ма-
O?AIE‚‡AIOE O·I‡OUE
кулярного отека было сомнительно.
Таким образом, при сравнении стереофотографирования сетчатки и био- aOOIA‰UAI‡? „?UOO‡
e?AIE‚‡AI‡?
микроскопии с асферической линзой точное совпадение по локализации и eOIO‚I‡? aOIU?OI?I‡?
O·I‡OU?
распространенности макулярного отека отмечено в 66,7%. При этом чувстви- iOI‡I?I?E NEUUUAI?E „?UOO‡
тельность стереофотографирования для фокальных отеков составила 81,8%, а 1 II 1,42±0,18 1,99±0,18 0,78±0,02
для диффузных – 60,0%. Меньшее количество совпадений при стереофото- 2 II 1,41±0,14 1,87±0,13 0,85±0,02
графировании объясняется отсутствием косвенных признаков макулярного 3 II 1,37±0,13 1,81±0,11 0,89±0,02
отека и качеством стереоэффекта. aOI‡ OUAI‡ 1,72±0,11 2,1±0,15 –


3
6, № 1, 2005
9. Hudson C, Flanagan JG, McLeod D. A clinical vision science perspective of the
management of diabetic macular edema. // Focus Diabetic Retinopathy. –
2001.–V.8.– P.4–9.
10. Iester M., Mikelberg F.S., Courtright P., Burk R.O. Caprioli J., Jonas J.B., Weinreb
R.N., Zangwill L. «Interobserver variability of optic disk variables measured by con-
focal scanning laser tomography». // Am J. Ophthalmol. Vol.132. p.57–62, 2001
11. K. Joos, C. Singleton, J. Shen. Measurement of retinal vessels in images produced
by the Heidelberg retinal tomography. // Proc. SPIE. – 1997. –Vol. 2971 – P. 35–39.
12. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study
of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14–year incidence and progression of diabetic
retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. // Ophthalmology.–
1998.– V.105. – P.1801–1815
13. Kinyoun J, Barton F, Fisher M, Hubbard L, Aiello L, Ferris F. Detection of diabet-
ic macular edema: ophthalmoscopy versus photography–Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study Report Number 5.The ETDRS Research Group. //
Ophthalmology. – 1989. – V.96.– P.746–750
14. F. Mikelberg, K. Wijsman, M. Schulzer. Reproducibility of topographic parameters
obtained with the Heidelberg retinal tomography. // Journal of Glaucoma. – 1993. –
Vol. 2 – P.101–103.
15. Morgan W.H., Chauhan B.C., Yu D.Y., Cringle S.J., Alder V.A., House P.H. «Optic
disc movement with variation in intraocular and cerebrospinal pressure». //
Investigative Ophthalmology and Visual Science. Vol. 43. p. 3236–3242, 2002.
16. Shiman J.S., Imaging in Glaucoma. P. 13–17. Slack. Thorofare, 1996
17. Sihota R., Gulani V., Agarwal H.C., Saxena R., Sharma A., Pandey R.M.
«Variables affecting test–retest variability of Heidelberg Retina Tomograph II stere-
ometric parameters». // J. Glaucoma. Vol.11, № 4. p. 321–328, 2002.




Новые горизонты сканирующей
лазерной офтальмоскопии Ж.Ю. Алябьева
Академическая группа акад. РАМН А.П. Нестерова, НЦССХ им. А.Н. Бакулева
нирующую офтальмоскопию.
New horizons of scanning laser ophhalmoscopy.
Выпуск одного из самых многофункциональных лазерных сканиру-
Zh.Yu. Alyab’eva
ющих офтальмоскопов (с возможностью проведения флюоресцентной
(рис. 1) и индоцианиновой ангиографии, проверки ретинальной остроты
Academic group of acad. RAMN prof. A.P. Nesterov, NCSSH of
зрения, проведения микропериметрии, скотометрии, получения мульти-
A.N. Baculev
фокальной ЭРГ) – СЛО фирмы «Rodenstock» (Германия) прекращен, и
During last 10 years confocal scanning laser ophthalmoscopy has taken stable place в настоящее время на рынке присутствуют Гейдельбергский ретиналь-
among newest technologies of objective eye visualization. ный томограф (HRT) [9,10] , Гейдельбергский ретинальный ангиограф
Equipment, based on this technology, has so many functions, that definition «scan- (HRA) и Гейдельбергский ретинальный флоуметр (HRF) фирмы
ning laser ophthalmoscope» (SLO) doesn’t reflect all it’s abilities and some names «Heidelberg Engineering» (Германия) и Topographic Scanning System
(retinal tomograph, retinal angiograph, micro perimeter) may imply or include (TOP SS) фирмы «Laser Diagnostic Technologies» (США), а также систе-
SLO. ма лазерной поляриметрии, с помощью которой возможно измерение
Newest technologies of image obtaining made a revolution in ophthalmology, hav-
ing changed the regardness of pathophysiology and approaches to eye fundus
pathology treatment.
According to leading ophthalmologist’s opinion, dealing with visualization sys-
tems, the nearest future promises eye structures visualization close to histological
level, manipulations with image in the real time format and spreading of these
technologies world wide.




З
а прошедшее десятилетие конфокальная сканирующая лазерная
офтальмоскопия прочно заняла свое место среди новейших техно-
логий объективной визуализации структур глаза.
Аппараты, созданные на основе этой технологии, имеют в настоящее
время столько функций, что понятие «сканирующий лазерный офталь-
москоп» (СЛО) далеко не полностью отражает его возможности, а иные
названия (ретинальный томограф, ретинальный ангиограф и даже мик- Рис. 1. Флюоресцентная ангиография, выполненная
ропериметр) – часто подразумевают или включают в себя лазерную ска- на СЛО фирмы «Rodenstock»


4 6, № 1, 2005
качества в секунду) и опция панорамной съемки (кадры съемки при раз-
личных наклонах аппарата, «сшитые» в композитную картину могут уве-
личивать угловое поле зрения до 120°, а с использованием специальных
линз даже до 150°). Очень ценным качеством аппарата является возмож-
ность одновременного проведения флюоресцентной и индоцианиновой
видеоангиографии при одномоментном внутривенном введении обоих
красителей с частотой съемки 9 кадров в секунду для каждого красителя.
Таким образом, данный прибор позволяет снимать глазное дно в инф-
ракрасном спектре, синем свете, зеленом свете, проводить флюоресцент-
ную и индоцианиновую ангиографию, а также определять аутофлюорес-
ценцию сетчатки.
Из последних веяний в аппаратурной части лазерной сканирующей
офтальмоскопии наиболее яркими являются: дополнения для исследова-
ния роговицы и гематоретинального барьера; применение адаптивной
оптики, резко улучшившей качество изображения; создание цветного
сканирующего лазерного офтальмоскопа и ручного конфокального ла-
зерного офтальмоскопа, в том числе применимого для съемки глазного
дна у детей и в поликлинической практике.
Не менее интересна разработка нового аппарата, сочетающего в себе
оптический когерентный томограф и лазерный сканирующий офтальмо-
скоп. Система позволяет совместить продольный срез (C–scan OCT) с
поперечным (B–scan OCT) оптического когерентного томографа и на ос-
нове корреспондирующих точек изображения глазного дна, полученного
с помощью конфокального СЛО, создать трехмерное изображение сет-
чатки при различной патологии глазного дна [8].
Что касается методической части сканирующей лазерной офтальмо-
Рис. 2. Анализ слоя ретинальных нервных
скопии, то интересны количественное определение аутофлюоресценции
волокон сетчатки – отчет GDx
сетчатки для выявления ранних изменений пигментного эпителия и но-
толщины слоя нервных волокон сетчатки – Glaucoma Scanning System вая, полностью автоматизированная процедура оценки выраженности
(GDx) этой же фирмы (рис. 2). просачивания флюоресцеина из сосудов в стекловидное тело с одновре-
Кроме того, существует цифровая лазерная щелевая лампа – анали- менным получением изображения сетчатки. Методы, использовавшиеся в
затор толщины сетчатки – Retinal thickness analyzer (RTA) фирмы данных целях до сих пор, включают качественную оценку флюоресцент-
«Talia» (Израиль), позволяющая, в частности, определять параметры го- ных ангиограмм и измерение концентрации флюоресцеина в объеме сте-
ловки зрительного нерва и состояние макулы [4]. кловидного тела, как, например, в приборе Fluorotron Master. Новая же
В настоящее время Гейдельбергский ретинальный томограф (HRT технология обеспечивает картирование барьера кровь–сетчатка, предста-
II) также включает опцию программного обеспечения для исследования вляя трехмерное распределение флюоресцеина в глазу, созданное на осно-
макулы, а совсем недавно появился дополняющий HRT II программ- ве одномоментно собранных данных. Удобство применения, по мнению
но–аппаратный комплекс «Роговица» для контактного исследования ро- исследователей, делает возможным использование СЛО с такими функ-
говицы, визуализирующий ее гистологическую структуру. циями в клинической практике [2].
Достоинствами Гейдельбергского ретинального ангиографа, содер- Уменьшение содержания липофусцина обусловливает снижение ау-
жащего три лазерных источника – в ближнем инфракрасном диапазоне с тофлюоресценции сетчатки в свете лазера с длиной волны 488 нм и мо-
длиной волны 820 нм, синий лазер с длиной волны 488 нм и зеленый ла- жет быть клиническим маркером мутации в обеих аллелях гена RPE65
зер с длиной волны 790 нм – являются его высокая чувствительность, (раннее развитие палочково–колбочковой дистрофии сетчатки тяжелого
позволяющая проводить исследование с уменьшенными дозами контра-
ста, хорошая переносимость пациентом (флюоресценция возбуждается
узкой линией лазерного излучения, а регистрация происходит с помо-
щью конфокальной системы, что значительно уменьшает засветку гла-
за), возможность проводить ангиографию даже без расширения зрачка,
возможность цифровой видеоангиографии (до 16 изображений высокого




Рис. 4. Картина глазного дна на цветном СЛО
Рис. 3. СЛО фирмы «Rodenstock»
(http://www.optos.com)


5
6, № 1, 2005
течения) у детей, а у взрослых пациентов снижение пигментации макулы 3. Bindewald A., Jorzik J.J., Roth F., Holz F.G. cSLO – Fundusautofluoreszenz –
сочетается с повышенным риском развития возрастной центральной хо- ImagingMethodische Weiterentwicklungen der konfokalen
риоретинальной дистрофии сетчатки [12,6,3,1] . Scanning–Laser–Ophthalmoskopie.// Ophthalmologe – 2004. – 10 14; p.
По мнению офтальмологов, занимающихся клиническими исследова- S0941–293X.
ниями последних моделей СЛО, современные их варианты дополняют 4. Itai N., Tanito M., Chihara E. Comparison of optic disc topography measured
стандартную офтальмоскопию в специфических условиях, но не заменяют by Retinal Thickness Analyzer with measurement by Heidelberg Retina
ее. Так, например, СЛО не обеспечивает качественной визуализации пери- Tomograph II.// Jpn. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 47 (2) – p. 214–220.
ферии сетчатки, в то время как при непрямой офтальмоскопии это воз- 5. Kelly J.P., Weiss A.H., Zhou Q., Schmode S., Dreher A.W. Imaging a child’s
можно. В СЛО фирмы «Rodenstock» (рис. 3) имеется дополнительная на- fundus without dilation using a handheld confocal scanning laser ophthalmo-
садка для увеличения углового размера изображения, при сочетании кото- scope.// Arch. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 121 (3) – p. 391–396.
рой с линзой Гольдмана мы получили качественное изображение перифе- 6. Lorenz B., Wabbels B., Wegscheider E., et al. Lack of fundus autofluorescence
рии сетчатки. Использование с этой же насадкой гониоскопа позволяет to 488 nanometers from childhood on in patients with early–onset severe retinal
снять угол передней камеры. dystrophy associated with mutations in RPE65.// Ophthalmology – 2004. –
Фирма «Laser Diagnostic Technologies» разработала ручной конфо- Vol. 111 (8) – p. 1585–1594.
кальный СЛО с угловым размером изображения глазного дна 20° и лазе- 7. Manivannan A., Van der Hoek J., Vieira P., et al. Clinical investigation of a
рами с длиной волны 780 нм для получения изображения глазного дна и true color scanning laser ophthalmoscope.// Arch. Ophthalmol. – 2001. – Vol.
длиной 645 нм для точки фиксации. Ручной СЛО может быть с успехом 119 (6) – p. 819–824.
использован для оценки фиксации и объективизации состояния макулы 8. Podoleanu A.G., Dobre G.M., Cucu R.G., et al. Combined multiplanar optical
в ходе развития ребенка (как у здоровых детей, так и с нарушениями зре- coherence tomography and confocal scanning ophthalmoscopy.// J. Biomed.
ния). Получение изображения было затруднено у пациентов с помутне- Opt. – 2004. – Vol. 9 (1) – p. 86–93.
ниями оптических сред, высокой аметропией и недостаточным уровнем 9. Rudolph G.; Kalpadakis P.; Bechmann M., Haritoglou C., Kampik A. Scanning
взаимодействия с пациентом. Для неофтальмолога, не имеющего долж- laser ophthalmoscope–evoked multifocal ERG (SLO–mfERG) in patients with
ных навыков в офтальмоскопии, ручной конфокальный СЛО может быть macular holes and normal individuals.// Eye. – 2003. – Vol. 17 (7) – p.
альтернативой для проведения исследования глазного дна. Перспективы 801–808.
улучшения ручных лазерных сканирующих офтальмоскопов, по мнению Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
доктора Келли, могут заключаться в улучшении контраста и уменьше-
нии «шума» изображения, что позволит значительно расширить их при-
менение. Однако уже сейчас этот аппарат увеличивает возможности по-
лучения изображения глазного дна у детей с нистагмом, светобоязнью, 10. Rudolph G., Kalpadakis P., Ehrt O., Berninger T., Kampik A.
смещенной точкой фиксации, колбочковыми дистрофиями и начальным SLO–mfERG–Kampimetrie und SLO–Mikroperimetrie bei Morbus
отеком диска зрительного нерва. Недостатками методики является не- Stargardt.// Ophthalmologe. – 2003. – Vol. 100 (9) – p. 720 – 726.
возможность получения информации о бледности диска зрительного 11. Schmeisser E.T., Harrison J.M., Sutter E.E. et al. Modification of the
нерва, и, как уже упоминалось, невозможность качественной визуализа- Heidelberg retinal flowmeter to record pattern and flicker induced blood flow
ции периферии сетчатки [5]. changes.// Doc. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 106 (3) – p. 257–263.
Панорамный цветной сканирующий лазерный офтальмоскоп The Optomap® Retinal 12. Trieschmann M., Spital G., Lommatzsch A., et al. Macular pigment: quanti-
Exam,выпущенныйфирмой«Optos»(США)обеспечиваетультраширокоугольноеизображе- tative analysis on autofluorescence images.// Graefes Arch. Clin. Exp.
ниеглазногодна(200°)(рис.4),нетребуямидриаза[7,15]. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 241 (12) – p. 1006–1012.
В последнее время появились несколько сообщений об усовершенст- 13. Vohnsen B., Iglesias I., Artal P. Directional imaging of the retinal cone mosa-
вовании СЛО в целях фундаментальных исследований. ic.// Opt. Lett. – 2004. – Vol. 29 (9) – p. 968–970.
Так, Schmeisser E.T. et al. сообщают об испытаниях аппарата, состо- 14. Yannuzzi L.A., Ober M.D., Slakter J.S., et al. Ophthalmic fundus imaging:
ящего из стимулятора и Гейдельбергского ретинального флоуметра, что today and beyond.// Am. J. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 137 (3) – p. 511–524.
позволило изучить динамику ретинальной перфузии при проецировании 15. http://www.optos.com
фликера и мультифокальных гексагональных паттернов на сетчатку (вы-
раженного увеличения перфузии в данном случае не наблюдалось) [11].
Vohnsen B. et al. сообщают о результатах проведения конфокальной
сканирующей лазерной микроскопии колбочек сетчатки (лазерный ис-
точник ближнего инфракрасного диапазона), визуализирующего in vivo
мозаику расположения колбочек [13].
Новейшие технологии получения изображения произвели револю-
цию в офтальмологии, изменив наше понимание патофизиологии, а так-
же подходы к лечению патологии глазного дна. По мнению ведущих оф-
тальмологов, занимающихся системами визуализации, ближайшее буду-
щее обещает визуализацию структур глаза на уровне, близком к гистоло-
гическому, манипуляции с изображением в формате реального времени и
незамедлительное распространение этих технологий во всем мире [14].
В целом методики, включающие лазерную сканирующую офтальмо-
скопию, не исчерпали своих возможностей, и, по–видимому, преподне-
сут офтальмологам еще немало сюрпризов и открытий.



Литература
1. Bellmann C., Rubin G.S., Kabanarou S.A., Bird A.C., Fitzke F.W. Fundus aut-
ofluorescence imaging compared with different confocal scanning laser oph-
thalmoscopes.// Br. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 87 (11) – p. 1381–1386.
2. Bernardes R., Dias J., Cunha–Vaz J. Mapping the human blood–retinal bar-
rier function.// IEEE Trans. Biomed. Eng. – 2005. – Vol. 52 (1) – p. 106–116.


6 6, № 1, 2005
Применение различных видов лазерной энергии
в лечении возрастной макулярной дегенерации
А.В. Стрижкова
Кафедра глазных болезней лечебного факультета РГМУ, Москва
куляции и увеличивая антиоксидантную активность сетчатки (А.Д. Семенов, 1979). Для
Usage of various kinds of laser energies in the treatment of age related macular degeneration (amd)
лазерной стимуляции сетчатки чаще используют гелий–неоновый лазер (?=632 нм), ге-
(Literary review)
лий–кадмиевый лазер (?=441 нм), инфракрасное излучение. По данным ряда авторов, по-
A.V. Strizhkova
сле проведения стимуляции сетчатки аргоновым лазером у девяти пациентов из десяти
риск прогрессирования заболевания был снижен и острота зрения в течение 12 месяцев со-
Russian State Medical University
ставляла 0,5. Вопрос о применении стимулирующего лазерного воздействия при ретиналь-
Department of eye diseases of medical faculty
ных друзах на сегодняшний день остается дискутабельным. В последние 10 лет появляют-
There are several tried methods of laser AMD treatment and there is still search for new ones, allow- ся данные о возможности профилактического использования лазерного излучения для ле-
ing avoiding negative radiation on macular region of the retina. чения доминантных друз. В то же время I.C. Frennesson, S.E. Nilsson (1996) наряду с умень-
Author analyzed possibilities of laser therapy of AMD. Article gives detailed presentation of negative шением количества друз и их уплощением отмечают развитие хориоидальной неоваскуля-
and positive sides of various laser energy effects. ризации после лазерной коагуляции с использованием малых энергий.
Широкое применение нашла лазерная коагуляция сетчатки в терапии экссудативной




П
о данным ряда исследователей (N.M. Bressler, 1988, R. Klein, 1992), связанная с и экссудативно–геморрагической форм AMD (Ю.А. Иванишко 2004, J.D.M. Gass, 1976).
возрастом макулярная дегенерация (AMD – age releted macular degeneration) от- При этом используются аргоновые, криптоновые и диодные лазеры. По мнению некоторых
носится к одной из четырех нозологических форм, наиболее часто вызываю- авторов (Л.А. Кацнельсон и соавт., 1990) целесообразно использовать криптоновый крас-
щих слепоту среди населения развитых стран мира. Темпы роста AMD приобретают в по- ный источник с длиной волны излучения 647 нм. Непосредственно перед лазеркоагуляци-
следние десятилетия эпидемический характер (В.С. Акопян, 2004) ей необходимо проведение флюоресцентной ангиографии. Целью лазеркоагуляции при ди-
Возрастная макулярная дегенерация является одним из самых сложных для лечения сциформной разновидности AMD является уменьшение отека в макулярной зоне, отграни-
глазных заболеваний (Л.Н. Марченко, 2001). На современном этапе можно выделить три чение экссудативных отслоек пигментного эпителия, разрушение субретинальной неова-
основных направления лечения AMD: консервативную терапию, хирургические методы, скулярной мембраны (СНВМ). Основное условие процедуры – неприкосновенность фове-
использование лазерной энергии. олы. Барьерную лазеркоагуляцию в виде «подковы», открытую в сторону папилломакуляр-
Консервативное лечение целесообразно в случае предисциформной неэкссудативной ного пучка, проводят при экссудативной отслойке ретинального пигментного эпителия.
формы AMD с целью нормализации обменных процессов в сетчатке и улучшения крово- Экссудативную отслойку пигментного эпителия вне макулы «закрывают» коагулятами пол-
снабжения макулярной области. Хирургическое лечение всегда сопровождается высоким ностью. Распространенная экссудативная отслойка нейроэпителия требует проведения «ре-
риском интра– и послеоперационных осложнений, особенно у пациентов преклонного воз- шетчатой» лазерной коагуляции в центральной зоне сетчатки. При СНВМ тактика зависит
раста (N.M. Bressler, 1986, R. Machemer, U.H. Steinhorst, 1993). Кроме этого, эндовитреаль- от вида мембраны, ее распространенности и локализации по отношению к фовеоле. Лазер-
ная хирургия требует высокого технического оснащения и мастерства хирурга (C. Eckardt, коагуляция эффективна для хорошо определяемых классических мембран экстра– и юкста-
U. Eckardt, H.G. Conrad, 1999). фовеолярно расположенных (Macular Photocoagulation Study Group, 1991). Проводится же-
На протяжении последних 30 лет в офтальмологии широко используется лазерное сткая коагуляция второй степени интенсивности с экспозицией не менее 0,2 с, не ближе
излучение. Преимуществами его являются широта терапевтического диапазона, атравма- 300–500 мкм от центра фовеолы. Неполная лазеркоагуляция зачастую приводит к резкой
тичность и комфортность. Принципиальным моментом в использовании лазерной энер- активизации неоваскуляризации с выраженными транссудативными проявлениями (в ос-
гии является тот факт, что излучение различного спектрального состава по–разному по- новном за счет субфовеолярной ее части). Использование фокальной лазеркоагуляции для
глощается тканями глаза. В современных офтальмолазеркоагуляторах используются в ос- лечения субфовеолярной неоваскулярной мембраны может уменьшить размер централь-
новном лазеры, излучающие в сине–зеленой и красной области, т.е. аргоновые и крипто- ной скотомы (Macular Photocoagulation Study Group, 1994). Однако сразу же после лечения
новые. Это обусловлено значительным пропусканием излучения этих лазеров оптически- происходит снижение остроты зрения на 0,2–0,3. Ю.А. Иванишко (1992) предложен прин-
ми средами глаза (˜100%), а также большой величиной поглощения гемоглобином крови цип, ориентированный на сохранение не фовеолы, нередко захваченной патологическим
и пигментным эпителием сетчатки (П.И. Сапрыкин 1982, F.A. L’esperance, 1975). Однако процессом, а новой точки фиксации взора, формирование которой является компенсатор-
излучение аргонового лазера при этом повреждает как внутренние, так и внешние слои ной реакцией функции центрального зрения. Располагается новая точка фиксации взора,
сетчатки (J. Marshall, A.S. Bird, 1979) за счет поглощения энергии пигментным эпителием. как правило, в наиболее сохранной части фовеолы. После как можно более точного ее опре-
Криптоновая лазеркоагуляция тканей заднего сегмента глаза, в отличие от аргоновой, по- деления (до 100 мкм) проводится радикальная лазеркоагуляция СНВМ, включая при необ-
вреждает только внешние слои сетчатки и хориокапилляры сосудистой оболочки, а фото- ходимости и фовеолу, но не ближе 200 мкм от зоны новой точки фиксации взора. По дан-
рецепторный слой при этом остается интактным. Капилляры сосудистой оболочки могут ным автора, при использовании такой методики рецидивы и персистенция неоваскулярной
частично восстанавливаться через 1 месяц после коагуляции (D.D. Perry, 1982). мембраны через 2 года наблюдаются в 18% глаз, в сроки наблюдения более 10 лет – в 30%
В настоящее время различные виды лазерного воздействия широко используются глаз (Ю.А. Иванишко, 2004). Другими авторами для облучения юкста– и субфовеолярных
для лечения практически всех форм AMD. В лечении данного заболевания актуален как СНВМ предложено создание менее яркого «умеренного» ожога сетчатки, что в большинст-
биостимулирующий эффект малых энергий, который приводит к усилению фагоцитарной ве случаев позволяет эффективно облитерировать новообразованные сосуды и повысить
активности пигментного эпителия, так и коагулирующая способность лазера для умень- функциональные результаты лазерного лечения при субфовеолярной локализации СНВМ
шения отека в макулярной зоне. Тактика и сроки проведения лазерного воздействия оп- (А.С. Измайлов, Л.И. Балашевич, 2001). Принцип состоит в растягивании во времени про-
ределяются состоянием зрительных функций и характером изменений в макуле (В.С. Лы- цесса создания лазерного ожога, в результате чего становится возможным управлять про-
сенко и соавт., 2001 г.). цессом коагуляции, произвольно меняя количество лазерных импульсов. Такая методика
Лазерная стимуляция сетчатки показана при всех проявлениях неэкссудативной является промежуточной между стандартной методикой лазеркоагуляции и транспупил-
формы AMD за исключением ретинальных друз. Приоритет в разработке и применении лярной термотерапией. Недостатком щадящей лазеркоагуляции СНВМ является возмож-
малых энергий лазерного излучения в лечении возрастной дегенерации макулы принадле- ное усиление неоваскуляризации, так как облучение субфовеолярной части СНВМ не явля-
жит отечественным ученным (Л.Ф. Линник, 1978, Л.А. Кацнельсон, 1980). Использование ется критическим. Этот факт делает необходимым постоянное наблюдение за процессом в
малых энергий лазера не приводит к видимым разрушениям в облучаемых тканях, но дает послеоперационном периоде. Хотя после лечения больные не жалуются на снижение зре-
эффект биостимуляции, усиливая фагоцитарную активность пигментного эпителия, спо- ния, однако в 63,6% случаев авторы отмечают усиление неоваскуляризации.
собствуя удалению продуктов распада нейрорецепторов, стимулируя процессы микроцир- Несмотря на наличие в ряде случаев положительной динамики после проведения лазер-


7
6, № 1, 2005
ной фотокоагуляции, в последние годы все чаще стали обращать внимание на отдаленные не- Согласно исследованиям, которые были проведены различными авторами, методика
гативные последствия пороговой лазеркоагуляции, являющееся следствием повреждения ТТТ хорошо переносится пациентами, стабилизирует или улучшает остроту зрения на
нейросенсорного слоя и пигментного эпителия сетчатки (И.Ю. Мазунин, 2004). 1–3 строки в 22–62,5% случаев (J.E.Kim, S.L. Perkins 2001, R.M. Ahuja, J.D. Benner, 2001).
Одной из альтернатив лазерной фотокоагуляции в лечении AMD является метод фо- Как правило, стабилизация остроты зрения с регрессом экссудации и резорбции субрети-
тодинамической терапии (ФДТ), который в последнее время все чаще применяется в кли- нальной жидкости после ТТТ выражена гораздо значительнее в случаях скрытой неова-
нике для лечения СНВМ (Ciulla T.A. 1999, Rivellese M.J. 2000). Принцип метода заключа- скуляризации по сравнению с классическими неоваскулярными мембранами (E. Reichel,
ется в селективной облитерации сосудов СНВМ под действием фотохимической реакции, 1999).
возникающей при облучении фотосенсибилизатора (ФС) лазерным излучением видимого По данным P. Lanzetta, P. Michieletto (2001), уже через неделю после проведения
длинноволнового спектра (длина волны 689 нм, максимальная мощность излучения до 600 ТТТ методом ФАГ и индоцианиново–зеленой ангиографии выявляется отсутствие проса-
мВт/см2 в пятне диаметром 400–5000 мкм). В результате фотохимического разложения чивания красителя из сосудов СНВМ. Оптическая когерентная томография также демон-
вертепорфина высвобождается синглентный (атомарный) кислород, который повреждает стрирует снижение суб– и интраретинальной экссудации и снижение проминенции в зо-
эндотелиальные клетки и вызывает окклюзию новообразованных сосудов. Возникший вре- не СНВМ (A. Pirracchio, F. Bandello, 2001).Ранние васкулярные изменения в СНВМ пос-
менный тромбоз является последствием каскада коагуляции вокруг поврежденных эндоте- ле ТТТ сходны с таковыми после проведения ФДТ. Оба метода имеют схожие механизмы
лиальных клеток хориоидальной неоваскуляризации кислородными радикалами (U. действия на неоваскулярную ткань (P. Lanzetta, P. Michieletto, 2001). Однако ФДТ может
Schmidt–Erfurth, 2000). Процесс настолько селективный, что энергия (50 Дж/cм ) не вы- давать системные побочные эффекты, нередко требует многократного проведения проце-
2



зывает повреждения сетчатки (J.W. Miller, 1999). При лазерном облучении на длине вол- дуры по причине восстановления неоваскулярного комплекса (Treatment of Age–Related
ны, соответствующей пику поглощения ФС, происходит его активизация, сопровождаю- Macular Degeneration with Photo–dynamic Therapy (TAP) Study Group, 2001).
щаяся выделением синглетного кислорода, который разрушает эндотелий сосудов субрети- Среди побочных эффектов ТТТ отмечают резкое снижение остроты зрения и окклю-
нальных мембран без повреждения слоев нейросенсорной сетчатки, нарушения перфузии зию артериол сетчатки (E. Reichel, A.M. Berrocal, 1999). В случае значительных повреждений
и микроструктуры прилежащей сетчатки (G. Donati 1999, А. С. Родин, А. В. Большунов, пигментного эпителия сетчатки на фоне проводимой ТТТ повышается риск развития после-
2003). При проведении ФТД отсутствует коагуляционный эффект в тканях сетчатки, поэ- операционных ее разрывов (J.T. Thompson, 2001). Но в целом осложнения ТТТ встречаются
тому методика рассматривается как наиболее атравматичная из существующих. Примене- достаточно редко. Для ТТТ по сравнению с лазерной коагуляцией, методами хирургическо-
ние метода ФДТ позволяет предотвратить снижение зрительных функций у лиц с класси- го удаления СНВМ, ФДТ характерен меньший риск повреждения сетчатки и относительно
ческими СНВМ (U. Shmiillh–Erfurth, J. Miller, M. Sickenberg et al., 1998). По данным N.M. низкий уровень риска снижения зрительных функций в ходе лечения (T. Fujikacio, M. Ohji,
Bressler (2000), использование ФДТ в сочетании с ФС Визудином (CIBA Vision, A Novartis A. Hayashi 1998, D. Roth, A. Downie, S. Charles, 1997).
Company) для лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, связанной с не- Итак, в современной офтальмологии существует несколько испытанных методик ла-
оваскуляризацией, дает весьма хорошие результаты, снижая риск потери зрения по сравне- зерного лечения AMD и ведется поиск новых, позволяющих избегать негативного воз-
нию с исследованиями с применением плацебо. В то же время, по данным других авторов действия лазерного излучения на макулярную область сетчатки. Таким образом, появля-
(В.П. Габель, 2004), применение ФДТ лишь замедляет процесс развития субретинальной ется возможность индивидуального подхода к лечению пациентов с AMD, что, по–види-
неоваскуляризации и ее осложнения при AMD. Основным недостатком метода являются мому, и является основным залогом успеха в достижении положительных и долгосрочных
частые рецидивы неоваскуляризации, что требует проведения 3–4 повторных сеансов в результатов.
год на одного пациента. Кроме того, вследствие высокой стоимости препарата широкое ис-
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
пользование ФДТ в лечебных учреждениях России в ближайшие годы останется недоступ-
ным (А.С. Измайлов, Л.И. Балашевич, 2001).
В настоящее время разработан еще один метод лазерной фотокоагуляции, сохраня-
ющий ее положительные терапевтические эффекты и позволяющий при этом избежать
отдаленных осложнений. Метод транспупиллярной термотерапии (ТТТ) является новым Литература
направлением в исследовании минимальных субпороговых уровней энергии лазерного 1. В.С. Акопян, Классификация возрастной макулярной дегенерации \\ Тезисы докладов.
излучения (И.Ю. Мазунин, 2004). ТТТ впервые была применена J.A. Oosterhuis после ра- Первый Всероссийский семинар–»круглый стол».– Ростов–на–Дону, 2004 г.– С. 90–93.
диационной терапии хориоидальной меланомы (J.A. Oosterhuis, 1995, 1998). Транспупил- 2. А.С. Измайлов, Л.И. Балашевич. Хориоидальная неоваскуляризация (диагностика и лече-
лярно тепловая энергия доставлялась к сосудистой оболочке и пигментному эпителию ние). Учебное пособие – СПб, 2001 г. – С. 9–13.
сетчатки посредством модифицированного диодного лазера. Далее C.L. Shields изучил эф- 3. Ю.А. Иванишко, «Классические» субфовеолярные неоваскулярные мембраны: возможно-
фективность ТТТ без радиотерапии при лечении небольших меланом сосудистой оболоч- сти и перспективы лечения \\ Тезисы докладов. Первый Всероссийский семинар–»круглый
ки (C.L. Shields, 1996, 1998). стол».– Ростов–на–Дону, 2004 г.– С. 96–103.
Лечение AMD методом ТТТ базируется на принципе термальной резистентности 4. Ю.А. Иванишко, Лазерные методы лечения заболеваний макулярной области сетчатки \\
сетчатки на медленное повышение температуры, которое вызывает внутрисосудистый Дис. доктора мед. наук.–Ростов–на–Дону, 1992 г.– С. 374–411.
тромбоз, лейкостаз, склероз сосудов СНВМ и, как следствие – уменьшение экссудации, 5. Кацнельсон Л.А. К вопросу проведения лазерстимуляции при центральных дистрофиях
прилегание отслойки пигментного эпителия сетчатки, стабилизацию или улучшение ост- сетчатки. \\ Актуальн. Вопросы офтальмологии. Тезисы VII республиканской конферен-
роты зрения (E. Reichel, A.M. Berrocal, 1999, M.A. Mainster, E. Reichel, 2000). ТТТ предста- ции.–1980.–Лит. ССР, Каунас.– С. 25–26.
вляет собой лазерную инфракрасную субпороговую фотокоагуляцию, использующую раз- 6. Л.А. Кацнельсон, Т.И. Форофонова, А.Я. Бунин, Сосудистые заболевания глаза.– М. –
личные пятна большой площади (500–3000 мкм), низкую энергию и длительную экспози- 1990 г. – С. 182–196.
цию излучения (60 с). При этом мощность может варьировать, но всегда должна состав- 7. В.С. Лысенко и соавт., Макулярная дегенерация, связанная с возрастом \\ в книге «Нас-
лять 248 мВт/мм (энергия излучения/диаметр пятна) с повышением температуры в точ- ледственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва» под ред. А. М.
ке облучения примерно на 10°. Шамшиновой, М «Медицина» – 2001 г. – С. – 229–256.
Диодный лазер (?= 810 нм), обычно используемый для проведения ТТТ, не облада- 8. И.Ю. Мазунин, Транспупиллярная термотерапия различных видов субретинальных не-
ет значительной фототоксичностью для сетчатки. Пик ретинальной фототоксичности оваскулярных мембран \\ Тезисы докладов. Первый Всероссийский семинар–»круглый
приходится на 440 нм и находится в конце голубой полосы электромагнитного спектра. стол».– Ростов–на–Дону, 2004 г.– С. 115–118.
Кроме этого, излучение с длиной волны 810 нм максимально поглощается меланином и 9. Л.Н. Марченко, Патогенез и лечение центральной инволюционной хориоретинальной дис-
незначительно – другими пигментами глазного дна (M.A. Mainster, 1999). Учитывая су- трофии. \\ Ж. «Медицинские новости». – 2000 г. – № 2 – С. – 3–10.
щественно большее количество меланина в СНВМ, чем в окружающих тканях (сетчатка и 10. Родин А.С., Большунов А.В. Результаты фотодинамической терапии при субфовеоляр-
хориоидея), температура последних при ТТТ значительно ниже, чем в очаге воздействия. ных субретинальных неоваскулярных мембранах \\ Вестник офтальмологии.– №2.– С.
Тем не менее, отмечая развитие окклюзии хориоидальных сосудов после ТТТ вследствие 11–13.
разрушения эндотелия новообразованных сосудов и тромбоза микроциркуляторного рус- 11. Сапрыкин П.И., Щубочкин Л. П., Сумарокова Е. С., Калентьев A. Ю. И др. Лазеры в оф-
ла (J. Oosterhuis, H. Journee–de Kover, H. Kakebeeke–Kemme, 1995), ряд исследователей тальмологии. – Саратов: Изд–во Саратов. ун–та,1982.– С. 20–43.
(Y. Ito, T. Sodeyama, K. Mori, 2002), указывают на возможность повреждения внутренних 12. Семенов А.Д. Импульсная аргонлазерная стимуляция при сухих макулодистрофиях.\\
слоев сетчатки при проведении ТТТ. Профилактическая медицина, реабилитация слепоты и слабовидения.– Уфа, 1979.– С.


8 6, № 1, 2005
54–55. 27. Macular Photocoagulation Study Group. Argon lazer photocoagulation for neovascular macu-
13. Ahuja R.M., Benner J.D., Schwartz J.C., Butler J.W., Steidl S.M. Efficacy of transpupillary lopaty after five years: results from randomized clinical trials \\ Arch. Ophthalmol. – 1991. – V.
thermotherapy (TTT) in the treatment of occult subfoveal choroidal neovascularization in 109, N. 9. – P. 1109–1114.
age–related macular degeneration.\\ Seminars in Ophthalmology. 2001.– vol.16.–№.2.– 28. Macular Photocoagulation Study Group. Occult choroidal neovasculararization. Influence on
Р.81–85. visual outcome in patients with AMD \\ Arch. Ophthalmol. – 1996. – V. 114, N. 93 – P. 400–412.
14. Bressler N.M., Bressler S.B., Fine S.L. Age related macula degeneration. \\ Surv. Ophthlmol. 29. Marshall J., Bird A.S. A comparative histopatological study of argon and crypton laser irradi-
1988.–vol.32.– Р.375–413 ations of the human retina // Brit. J. Ophthalmol.– 1979.–V. 63.– P. 657–658.
15. Bressler N.M. Submacular surgery: arerandomized trials necessary.\\ Arch. ophthalmol. 30. Miller J.W., Schmidt Erfurth, U., Sickenberg, M. Photodynamic Therapy with Verteporfin for
1986.–vol.113.– P.1557–1560. Choroidal Neovascularization Caused by Age related Macular Degeneration: Results of a Single
16. Bressler N.M, Bressler S.B. Photodynamic Therapy with Verteporfin (Visudyne): Impact on Treatment in a Phase 1 and 2 Study. \\ Arch Ophthalmol.– 1999.– vol. 117 (10).–Р.1161–1173.
Ophthalmology and Visual Sciences. \\ IOVS.– 2000.– 41.– Р. 624 –628. 31. Oosterhuis J.A., Journee–de Korver Н.G., Keunen J.E.E. Transpupillary thermotherapy. Results
17. Ciulla T.A., Danis R.P., Criswell M., Pratt L.M. Changing therapeutic paradigms for exudative in 50 patients with choroidal melanoma. Arch Ophthalmol. 1995.– vol.116.– Р.157–62.
age–related macular degeneration: antiangiogenic agents and photodynamic therapy. \\ Expert 32. Oosterhuis J.A., Journee–de Korver H.G., Kakebeeke–Kemme H.M, Transpupillary ther-
Open Investing Drugs.– 1999.– vol. 8. №12.– Р. 2173–2182. motherapy in choroidal melanomas. \\ Arch. Ophthalmol. 1995.– vol.113.–Р.315–21.
18. Donati G., Kapetanios A.D., Pournaras C.J. Principles of treatment of choroidal neovascular- 33. Perry D.D., Risco J.M. Choroidal microvascular repair after argon laser photocoagulatlon //
ization with photodynamic therapy in age–related macular degeneration.\\ Semin Ophthalmol.– Amer. J. Ophthalmol.–1982.– vol.93.– P. 787–793.
1999.– vol. 14.№ 1.–Р. 2–10. 34. Reichel E., Berrocal A.M., Ip M. Transpupillary thermotherapy of subfoveal macular degener-
19. Eckardt C., Eckardt U., Conrad H.G. Macular rotation with and without counter–rotation of the ation. Ophthalmology.–1999.–vol. 106.–1908–1914.
globe in patients with age–related macular degeneration.\\ Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 35. Rivellese M.J., Baumal C.R. Photodynamic therapy of eye diseases. \\ J. Ophthalmic Nurs
1999.– vol.237(4).– P.313–325. Technol.– 2000.– May–Jun.– vol. 19 (3).– Р. 134–141.
20. Frennesson I.C., Nilsson S.E. Laser photocoagulation of soft drusen in early age–related mac- 36. Roth D., Downie A., Charles S. // Ophthal. Surg. Lasers. – 1997. – vol. 28. – P. 920–925.
ulopathy (ARM). The one–year results of a prospective, randomised trial.\\ Eur. J. Ophthalmol. 37. Schmidt– Erfurth U., Hasan T. Mechanismus of Action of Photodynamic Therapy with
1996.– vol. 6.– Р.307–314. Verteporfin for the Treatment of Age Related Macular Degeneration. Surv. Ophthalmol. 2000. –
21. Fujikacio Т., Ohji M., Hayashi A. et al. // Ibid. – 1998. –Vol. 126. – P. 839–842. vol. 45.– Р. 195– 214.
22. Ito Y., Sodeyama T., Mori K., Anzail K., Takita Y., Imai D., Shibuya M., Yoneya S., Moshfeghi 38. Schmidt –Erfurth U., Miller J., Sickenberg M. // Graefc’s Arch. Clin. Exp. Ophlhalmol. – 1998
DM, Peyman G.A. Comparative Study of Visible and Infrared Light in Transpupillary – vol. 236. – P. 365–374.
Thermotherapy. \\ Invest Ophthalmol. Vis. Sci 2002.– vol.43.– Р. 4419. 39. Shields C.L. Transpupillary thermotherapy in the management of choroidal melanoma //
23. Klein R., Klein B. E., Linton K.L. The reaver dam eye sdudy visual acuity. Ophthalmology. Ophthalmology.– 1996.– vol. 103.– P. 1642–1650.
1992.–vol. 98(8).–P. 1310–1315. 40. Shields C.L., Shields J.A., Cater J., Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma.
24. Kim J.E., Perkins S.L., Schwiesow T., Connor T.B., Han D.P. Transpupillary thermotherapy of Tumor control and visual results in 100 consecutive cases. \\ Ophthalmology. 1998.– vol. 105.–
occult choroidal neovascularization in age–related macular degeneration. \\ Seminars in Р.581–90.
Ophthalmology. 2001.– vol.16, №2.– Р. 86–89. 41. Thompson J.T. Retinal pigment epithelial tear after transpupillary thermotherapy for choroidal
25. L’Esperance F.A. Ocular photocoagulatlon. – Printed in USA:copyright by Mosby C.V. compa- neovasculariza–tion. \\ Am. J. Ophthalmol.. 2001.– vol. 131.– Р. 662–664.
ny. –1975.– P.25–35.
26. Machemer R., Steinhorst U.H. Retinal separation, retinotomy, and macular relocation: II. A sur-
gical approach for age–related macular degeneration.\\ Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.
1993.– vol.231(ll).– P.635–641.




Современные материалы для производства
орбитальных имплантатов
В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов
Городская многопрофильная больница № 2,
Санкт–Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Н
есмотря на достижения современной офтальмологии, тяжелые заболевания и повреждения глаза неред-
Modern materials for production of orbital implants.

ко приводят к его слепоте, обезображиванию и удалению. Примерно в половине случаев энуклеация со-
(Literary review)

провождается развитием анофтальмического синдрома – комплекса косметических недостатков, вы-
V.P. Nickolaenko, Yu.S. Astahov
званных отсутствием глазного яблока или заменяющего его орбитального имплантата [1,11]. В этой связи особую ак-

туальность приобретает проблема полноценной косметической реабилитации этой категории пациентов.
Municipal multi profile hospital № 2

Как известно, единственным способом профилактики и лечения анофтальмического синдрома является поме-
St.–Petersburg State Medical University of I.P. Pavlov.
щение в орбиту имплантата, восполняющего объем удаленного глазного яблока.
St.–Petersburg
Начиная с 1885 г., для формирования постэнуклеационной культи использовались самые разные материалы,

Enucleating is accompanied approximately in 50% of cases by anophthalmic syndrome – complex of cosmetic defects, which are в том числе аутологичные дермо–жировые лоскуты [14,41]. Однако в настоящее время сфера их применения ограни-

developed because of absence of eye globe or it’s substitute – orbital implant. чивается заменой синтетических вкладышей, отторгающихся из тенонова пространства [17,35,73] или склеральной

Thus, problem of full – bodied cosmetic rehabilitation of such patients is very actual. капсулы [14], а также расширением конъюнктивальной полости при ее рубцовом сокращении [18,41].

Search of optimal material for series producing of cheap biocompatible and comfortable in work orbital implants is extremely sig- Также резко сузились рамки использования аллогенных тканей, что объясняется ограниченным числом по-

nificant medical and social and economical task. тенциальных доноров и необходимостью дорогостоящего тестирования на трансмиссивные заболевания – сифилис,

Authors present literal data, reflecting positive and negative sides of various materials, used in production of orbital implants. СПИД, гепатиты, бешенство, туберкулез, болезнь Крейцфельда – Якоби. Кроме того, сложной проблемой является

правильная консервация и хранение заготовленного материала, его типирование по системе гистосовместимости

HLA, что предполагает наличие в стране сети тканевых банков. Их создание невозможно без соблюдения целого ря-

да юридических, этических, религиозных норм, а также больших финансовых затрат. В этом отношении синтетиче-




9
6, № 1, 2005
ские материалы обладают неоспоримыми преимуществами перед донорскими тканями, что позволило эксплантатам ла 6/0–7/0 [23,24,32].

занять главенствующее положение на медицинском рынке. Однако применение монолитных полимеров для изгото- При использовании ГАп важнейшую роль играет профилактика инфекции [32]. Для предотвращения гнойных ос-

вления орбитальных вкладышей сопровождалось неоправданно высоким риском их миграции, обнажения и отторже- ложнений используется целый комплекс мер. Вкладыш извлекается из стерильной упаковки непосредственно перед им-

ния. плантацией в орбиту и на 15 мин погружается в раствор антибиотика (как правило, аминогликозида) [26,29,72]. Широ-

Принципиально новые возможности в профилактике и лечении анофтальмического синдрома открылись бла- ко применяется интраоперационная внутривенная инфузия 1–2 г какого–либо препарата из группы цефалоспоринов по-

годаря внедрению небиологических материалов с пористой пространственной структурой, способных к биоинтегра- следних поколений [95]. Наконец, стандартным послеоперационным лечением является пероральный прием 0,5 г цефа-

ции с окружающими орбитальными тканями. Одним из них является отечественный углеродный войлок «Карботек- лексима 4 раза в сутки или 0,25 г ципрофлоксацина 2 раза в сутки на протяжении 5–7 дней [16,69].

стим». Хорошая переносимость материала позволяет использовать его в самых сложных клинических случаях – при Существенным недостатком имплантатов из природного коралла является их высокая цена – 600 долл. США

возможной орбитальной инфекции [2], одномоментном формировании опорно–двигательной культи и пластике [9,35,64,68]. Аллотрансплантаты, используемые для обертывания ГАп, также отличаются высокой ценой. Фрагмент

конъюнктивальной полости [10], постлучевой атрофии анофтальмической орбиты [3], сопутствующей деформации склеры, равный по площади одному квадранту глазного яблока, стоит 250 долл. США. Цена трансплантата широкой

стенок глазницы [4]. фасции бедра величиной 30 х 20 мм составляет 215 долл., перикарда 15 х 15 мм и твердой мозговой оболочки 30 х 15

За рубежом в последние годы широкое распространение получил гидроксиапатит (ГАп), получаемый путем мм – 195 долл. [93], «Alloderm» 40 х 20 мм – 190 долл. [20]. В итоге стоимость операции и последующего протезиро-

гидротермальной обработки арагонита – скелета морских рифообразующих кораллов Porites [36,77,82]. Уникаль- вания достигает 1500–2500 долл. [29].

ность ГАп заключается в том, что его пространственная структура и химический состав – Са10(РО4)6(ОН)2 – пра- Поэтому в качестве альтернативы природному дорогостоящему материалу активно внедряются синтетиче-

ктически не отличаются от костной ткани человека. Лабиринтно–арочная сеть сообщающихся между собой пор диа- ские ГАп (торговые марки «FCI ophthalmics» и «LIFECORE»). Имплантат FCI третьего (последнего) поколения

метром 150–500 мкм, напоминающая систему гаверсовых каналов компактной кости человека, позволяет фиброва- французской фирмы Issy–Les–Moulineaux имеет тот же химический состав и механическую прочность, что и природ-

скулярной ткани быстро прорасти во всю толщу кораллового вкладыша [85]. Врастание соединительной ткани со- ный коралл, обладает достаточной пористостью, поддается ручной обработке, благодаря довольно гладкой поверхно-

провождается умеренной воспалительной и гигантоклеточной реакцией [69,88], минимальным капсулообразовани- сти не требует обертывания перед погружением в орбиту. Немаловажным обстоятельством является то, что стои-

ем вокруг ГАп [29,63,91] и остеогенезом в толще коралла [38,42,47,70,89]. Механизм остеоиндуцирующего действия мость искусственного гидроксиапатита в два раза ниже, чем его природного аналога [48,50]. С 1997 г. синтетический

ГАп [43] пока не выяснен. ГАп разрешен к применению в клинической практике в Канаде [48], с 2000 года – в США.

Высокая биосовместимость коралла объясняет то, что спустя всего четыре года после первой имплантации, Весьма перспективными биосовместимыми материалами для производства орбитальных имплантатов могут

выполненной A.C. Perry в 1985 г., материал получил разрешение к широкому клиническому применению в США стать алюминаты (Al2O3), покрытые нанокристаллическим гидроксиапатитом [5], метафосфатом [51] или октафос-

[30]. С 1992 г. ГАп стал рассматриваться, как основной материал для реконструкции анофтальмической орбиты. Ес- фатом кальция [40]. Результаты первых клинических испытаний подобных вкладышей оказались вполне благопри-

ли в 1989 г. гидроксиапатит использовали лишь 1% американских пластических хирургов, то в 1995 г. – 56% [44]. За ятными [52].

шестилетний период коралловые сферы были имплантированы 25 000 пациентов. Широкому распространению ма- Начато экспериментальное изучение орбитального имплантата из гидроксиапатита млекопитающих [49]. Ма-

териала способствует промышленное производство орбитальных вкладышей из природного ГАп «Bio–Eye», нала- териал свободен от органических примесей (что позволяет считать его не гетеро–, а эксплантатом), отличается низ-

женное американской фирмой Integrated Orbital Implants Inc. ким удельным весом, содержит систему соединяющихся пор диаметром 300–600 мкм, обеспечивающих прорастание

Внедрение в клиническую практику кораллового гидроксиапатита на принципиально ином уровне возроди- сферы в течение первого месяца после имплантации. Существенным недостатком новой разновидности ГАп являет-

ло идею полупогружных имплантатов. Установка полиметилметакрилатной ножки, максимально полно передаю- ся его хрупкость.

щей движения культи на косметический протез, является финальным хирургическим этапом лечения пациентов с Таким образом, рифовый коралл и его синтетические аналоги являются в настоящее время основными мате-

анофтальмом. риалами для производства орбитальных имплантатов [92]. Положительными чертами ГАп являются гидрофиль-

В настоящее время гидроксиапатит с успехом используется при первичной, отсроченной и вторичной им- ность, оптимальные пространственная структура и диаметр пор, обеспечивающие полную инкорпорацию вкладыша.

плантации [16,19,23,29,54,68], а также в педиатрической практике [26]. К серьезным недостаткам гидроксиапатитовых сфер относятся невозможность ручной обработки, сложность им-

Накоплен довольно богатый опыт энуклеаций с первичной имплантацией ГАп, выполнявшихся по поводу плантации и высокая стоимость.

внутриглазных новообразований [86]. Как выяснилось, пребывание гидроксиапатита в орбите не препятствует выяв- Поэтому в последнее десятилетие в качестве конкурирующего материала стал выступать пористый поли-

лению возможного продолженного роста опухоли [26, 86] или проведению лучевой терапии в послеоперационном пе- этилен (ПЭ) высокой плотности (низкого давления) – алифатический гидрокарбон с прямыми цепями [37]. Моле-

риоде [15]. кулярный вес полиэтилена равен 21 000 дальтон. Химическая формула – [– СН2 – СН2 –]n. Полимер легче воды

Уже первые клинические исследования показали, что благодаря быстрой интеграции коралла с окружающи- (плотность 0,95–0,97 г/см3), нерастворим в большинстве органических растворителей, щелочах и слабых кислотах,

ми орбитальными тканями перестали встречаться такие распространенные в прошлом осложнения, как миграция и гидрофобен, обладает большой механической прочностью. В полиэтилене отсутствуют вымываемые токсичные, пи-

отторжение имплантата [44,68]. рогенные и гемолитические вещества, в связи с чем он лишен антигенных свойств. ПЭ устойчив к инфекции, возмож-

Однако уникальные химический состав и пространственная структура пор сочетаются с такими физико–ме- но, за счет большого отрицательного поверхностного заряда. При имплантации в мягкие ткани материал вызывает

ханическими свойствами гидроксиапатита, которые создают много неудобств при работе с ним. менее выраженное, чем ГАп, перифокальное воспаление [60] и незначительное по сравнению с силиконом капсуло-

Каменистая плотность ГАп препятствует ручной обработке коралла, что вызывает потребность в дополни- образование [84].

тельном оснащении операционной инструментами для резки или фрезерования с алмазной обработкой. Пористый полиэтилен содержит систему открытых взаимосвязанных пор с неупорядоченной пространствен-

Невозможность шовной фиксации экстраокулярных мышц к гидроксиапатиту, его грубая шершавая поверх- ной структурой. Медицинские изделия из ПЭ обладают достаточно высокой пористостью (примерно 50% по данным

ность, травмирующая окружающие ткани [36,62,65], вынуждают обертывать вкладыш донорской или синтетической интрузионной ртутной порометрии) и оптимальным (100 – 500 мкм) размером пустот [28]. В любом образце не ме-

тканью. нее 85 % пор имеют диаметр свыше 150 мкм, что обеспечивает беспрепятственное врастание соединительной ткани

Чаще всего в качестве оболочки выступает донорская склера [26, 44], твердая мозговая оболочка [66], ацеллю- и сосудов в полимер [80].

лярный дермальный аллотрансплантат «Alloderm» [20, 87], бычий перикард [31,39,75]. Однако применение в этих це- В ходе экспериментов, выполненных B.W. Sauer с соавторами (1974), трехмиллиметровые полиэтиленовые пла-

лях аллогенных материалов сопровождается существенной воспалительной реакцией, риском передачи инфекций. стины прорастали соединительной тканью в течение 5–12 недель (цит. по [60]). В те же сроки завершалась васкуляри-

Высока и стоимость лечения [17]. зация сферических имплантатов диаметром 14 мм [55,79,94]. Однако, по неопубликованным данным R.A. Goldberg,

Кроме того, оболочка из любой донорской ткани препятствует васкуляризации имплантата, что подтвержда- аналогичная полиэтиленовая сфера за 24–48 недель пребывания в орбите кролика успела прорасти фиброваскулярной

ется гистологическими данными [78]. В ней приходится формировать четыре «окошка», которые во избежание обна- тканью лишь на 2/3 глубины (цит. по [60]).

жения ГАп обязательно должны быть покрыты прямыми мышцами, пришитыми к переднему краю соответствующе- О незавершенной васкуляризации пористого ПЭ при его имплантации в глазницу пациентов сообщили

го отверстия в оболочке [29,32,65,72]. Из–за подобных технических приемов имплантация орбитальной сферы из ри- J.W. Karesh и S.C. Dresner (1994), Z.A. Karcioglu с соавторами (1998), P. De Potter с соавторами (2000). По их данным,

фообразующего коралла превращается в сложную задачу даже для опытного окулопластического хирурга. новообразованная соединительная ткань занимала не более 60% объема вкладыша.

Перспективы использования в качестве оболочки ГАп рассасывающегося полиглактина [46,53,74] остаются Неполная васкуляризация полиэтиленового имплантата не помешала J.C. Choi с соавторами (1999) устано-

весьма неопределенными из–за небольшого клинического опыта его применения. Попытки обернуть гидроксиапати- вить в нем титановую ножку уже через два месяца после экспериментальной энуклеации. На протяжении полугодич-

товый имплантат политетрафторэтиленовой пленкой по непонятным причинам часто заканчиваются диастазом кра- ного наблюдения не было отмечено ни одного осложнения, связанного с установкой ножки, по–видимому, из–за не-

ев разреза, присоединением инфекции и отторжением вкладыша [22,57]. большой (6 мм) глубины канала для нее.

Использование коралла требует особой тщательности при зашивании операционного разреза [86], тем более, Если энуклеация, выполняемая новорожденному кролику, завершается имплантацией полиэтиленового вкла-

что фиксация прямых мышц по спирали Тилло не обеспечивает трехслойное (мышцы, тенонова капсула и конъюн- дыша, то анофтальмическая орбита не отстает в своем развитии от контралатеральной (здоровой) глазницы [90]. По-

ктива) покрытие и глубокое погружение вкладыша в орбиту. В результате возрастает риск обнажения имплантата добный вывод позволил начать использование сфер из пористого ПЭ в педиатрической практике [45].

[56]. Традиционная техника Frost – Lange, подразумевающая ушивание теноновой оболочки и конъюнктивы одним В 1985 г. решением Комитета по контролю над продуктами питания и лекарственными средствами США по-

непрерывным швом, в данном случае совершенно неприемлема [71]. На влагалище глазного яблока накладывается ристый полиэтилен был допущен к использованию в клинике. Изделия из него, объединенные торговой маркой

один, а иногда два ряда узловых швов из викрила 5/0, на слизистую – непрерывный горизонтальный шов из викри- «Medpor», выпускаются американской фирмой Porex Surgical. Первые сферические орбитальные имплантаты из ПЭ




10 6, № 1, 2005
исок литер
появились на рынке в середине 1991 г. Они выгодно отличаются от кораллового ГАп меньшей стоимостью (400 долл.

США). Недавно фирма Porex Surgical начала коммерческий выпуск титановых ножек для передачи движений поли-

этиленовой сферы на косметический протез. Последней разработкой фирмы явилось создание вкладыша «Medpor

Quad–Motility Implant», по форме аналогичного «Айова–имплантату» [13], и инъекционного орбитального эксплан- Литература

тата из гелеобразного полиэтилена [83]. 1. Катаев М.Г. Возможности коррекции анофтальмического синдрома // Вестн. офтальмологии. – 1986. – Т. 102, №

В настоящее время вкладышы «Medpor» с успехом применяются в ходе первичной имплантации в тенонову 3. – С. 48–51.

капсулу и склеральную полость, при отсроченной и вторичной имплантации [23,60]. 2. Катаев М.Г., Филатова И.А. Углеродные композиты в качестве имплантационного материала при возможной орби-

Первый же опыт использования продукции фирмы «Porex» выявил ряд ее преимуществ перед коралловыми тальной инфекции // Клиника, диагностика и лечение проникающих и осколочных ранений глаза, осложненных инфек-

вкладышами. В отличие от гидроксиапатита полиэтилен имеет не столь шершавую поверхность. Это позволяет при- цией. – М.: Б. и., 1994. – С. 54–55.

менить упрощенную методику обертывания имплантата, при которой оболочка покрывает только переднюю его по- 3. Катаев М.Г., Филатова И.А. Постлучевая атрофия анофтальмической орбиты после лечения ретинобластомы.

ловину. Такая «шапочка», сформированная из аутологичного корнеосклерального лоскута или расщепленного лос- Система хирургической реабилитации // Вестн. офтальмологии. – 2000. – Т. 116, № 5. – С. 45–49.

кута склеры [17], аутофасции [81] или донорской склеры [27], создает дополнительный защитный слой, предотвра- 4. Катаев М.Г., Филатова И.А. Особенности энуклеации при сопутствующей деформации стенок орбиты // Офталь-

щающий обнажение вкладыша. При желании к ней можно пришить глазодвигательные мышцы. Неприкрытая задняя мология на рубеже веков. – СПб.: ВМедА, 2001. – С. 332–333.

полусфера полиэтиленового имплантата обеспечивает быстрое врастание сосудов. 5. Красильникова В.Л. Опорно–двигательная культя офтальмологического протеза на основе пенокерамики и нанок-

При отсутствии материала для обертывания пористый полиэтилен может быть имплантирован в орбиту во- ристаллического гидроксиапатита: (Эксперим. исслед.): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб., 2002. – 16 с.

обще без оболочки [76]. Наиболее подходящими для этих целей являются модели с гладкой передней поверхностью, 6. Липатова Т.Э., Пхакадзе Г.А. Применение полимеров в хирургии. – Киев: Наук. думка, 1977. – 130 с.

в которой имеются каналы для глазодвигательных мышц [96]. Но и в этом случае фронтальная поверхность вклады- 7. Липатова Т.Э., Пхакадзе Г.А. Полимеры в эндопротезировании. – Киев: Наук. думка, 1983. – 158 с.

ша должна быть покрыта тремя слоями мягких тканей (мышечный перекрест, тенонова капсула, конъюнктива), ина- 8. Розанова И.Б. Биодеструкция имплантатов // Биосовместимость. – М.: Б. и., 1999. – С. 212–245.

че частота обнажений ПЭ возрастет до 9–18% [28,67]. 9. Филатова И.А., Катаев М.Г. Сравнительная характеристика синтетических имплантатов для формирования

К несомненным достоинствам изделий фирмы «Porex» относятся также возможность моделирования и шов- опорно–двигательной культи // Вестн. офтальмологии. – 1996. – Т. 112, № 3. – С. 33–35.

ной фиксации мышц непосредственно к имплантату, правда, после нагревания полимера в горячей воде и при ис- 10. Филатова И.А., Катаев М.Г. Одномоментное выполнение энуклеации и пластики полости при ее деформации // Ак-

пользовании режущих игл. туальные проблемы офтальмологии. – Уфа: Гилем, 1999. – С. 451–452.

С высокой оценкой ПЭ расходятся лишь результаты имплантации полиэтиленовых вкладышей в ходе энук- 11. Филатова И.А. Современный подход к хирургической реабилитации пациентов с анофтальмическим синдромом //

леации по поводу ретинобластомы, когда частота обнажений составила 21,6–33% [59,61]. Дефект мягких тканей не Офтальмохирургия. – 2002. – № 1. – С. 49–53.

поддавался консервативному лечению, вероятно, из–за юного возраста пациентов (1–72 месяца) [67]. 12. Шехтер А.Б., Розанова И.Б. Тканевая реакция на имплантат // Биосовместимость. – М: Б. и., 1999. – С. 174–211.

Завершая характеристику пористого полиэтилена, следует подчеркнуть, что из–за своей гидрофобности ма- 13. Anderson R.L., Yen M.T., Lucci L.M., Caruso R.T. The quasi–integrated porous polyethylene orbital implant // Ophthal.

териал в меньшей степени, чем гидроксиапатит, прорастает фиброваскулярной тканью. Однако это обстоятельство не Plast. Reconstr. Surg. – 2002. – Vol. 18, № 1. – P. 50–55.

мешает успешно использовать ПЭ в самых разнообразных клинических ситуациях. Относительная легкость имплан- 14. Archer K.F., Hurwitz J.J. Dermis–fat grafts and evisceration // Ophthalmology. – 1989. – Vol. 96, № 2. – P. 170–174.

тации, возможность ручной обработки и установки ножки, меньшая стоимость полиэтилена превратили его в серь- 15. Arora V., Weeks K., Halperin E.C., Dutton J.J. Influence of coralline hydroxyapatite used as an ocular implant on the dose

езного конкурента коралловому гидроксиапатиту. Так, 42,3% имплантированных в 2002 г. американскими хирурга- distribution of external beam photon radiation therapy // Ophthalmology. – 1992. – Vol. 99, № 3. – P. 380–382.

ми орбитальных вкладышей пришлось на продукцию фирмы «Porex», в то время как удельный вес ГАп составил все- 16. Ashworth J.L., Rhatigan M., Brammar R., Sunderland S., Leatherbarrow B. A clinical study of the hydroxyapatite orbital

го 25,9% [92]. implant // Eur. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol. 7, № 1. – P. 1–8.

Весьма перспективным материалом для производства орбитальных вкладышей является пористый полите- 17. Beaver H.A., Patrinely J.R., Holds J.B., Soper M.P. Periocular autografts in socket reconstruction // Ophthalmology. – 1996.

трафторэтилен (ПТФЭ). Благодаря своей уникальной химической инертности, большой молекулярной массе, от- – Vol. 103, № 9. – P. 1498–1502.

сутствию сложноэфирных связей и углеродных соединений ПТФЭ устойчив ко всем наиболее значимым путям био- 18. Bosniak S.L. Reconstruction of the anophthalmic socket: state of the art // Adv. Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg. – 1987.

деструкции полимерных материалов – неклеточному (неферментативный и ферментативный гидролиз, окислитель- – Vol. 7. – P. 313–348.

ная деструкция, катализ ионами металлов), клеточному (фагоцитоз и лизис с участием гигантских многоядерных 19. Busin M., Monks T., Menzel C. Orbitaimplantate aus korallinem Hydroxylapatit als Bulbusersatz nach Enukleation // Klin.

клеток) и бактериальному [6–8,12]. Размер пор, равный 100–250 мкм, обеспечивает беспрепятственное врастание со- Monatsbl. Augenheilkd. – 1994. – Bd 204, № 6. – S. 518–522.

единительной и костной ткани в имплантат. Полимер характеризуется легкостью обработки с помощью скальпеля 20. Charters L., Rubin P.A. Acellular human dermis versatile, has many advantages // Ophthalmol. Times. – 1999. – Vol. 24,

или ножниц, легко прошивается микрохирургическими иглами, достаточно эластичен. Жесткие каркасные свойства № 4. – P. 36.

пористого ПТФЭ позволяют планировать его использование в качестве материала для замещения объемных дефек- 21. Choi J.C., Iwamoto M.A., Bstandig S., Rubin P.A., Shore J.W. Medpor Moti–lity Coupling Post: a rabbit model // Ophthal.

тов мягких тканей орбиты, возникающих после удаления глазного яблока. Plast. Reconstr. Surg. – 1999. – Vol. 15, № 3. – P. 190–201.

Тем не менее проблема использования имплантатов из пористого политетрафторэтилена (ПТФЭ) для профи- 22. Choo P.H., Carter S.R., Crawford J.B., Seiff S.R. Exposure of expanded polytetrafluoroethylene–wrapped hydroxyapatite

лактики и лечения анофтальмического синдрома практически не разрабатывалась. Опубликованы результаты пер- orbital implant: a report of two patients // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1999. – Vol. 15, № 2. – P. 77–78.

вого и пока единственного экспериментального исследования по имплантации в орбиту кроликов пористого ПТФЭ 23. Christmas N.J., Gordon C.D., Murray T.G., Tse D., Johnson T., Garonzik S., O’Brien J.M. Intraorbital implants after enucle-

«Gore–Tex» американской фирмы W.L. Gore & Associates Dei [25]. На протяжении шести недель послеоперационно- ation and their complications: a 10–year review // Arch. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 116, № 9. – P. 1199–1203.

го периода не было зафиксировано ни одного случая инфекции, обнажения или отторжения вкладыша. Гистологи- 24. Custer P.L. Postoperative rotation of hydroxyapatite enucleation implants // Arch. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 117, № 11.

ческие исследования, выполненные в конце эксперимента, обнаружили вокруг шарика как острую, так и хрониче- – P. 1521–1523.

скую воспалительную реакцию разной степени выраженности. Выявлено врастание соединительной ткани и сосудов 25. Dei Cas R., Maus M., Bilyk J., Chang W., Eagle R.C. Jr, Rubin P. Gore–Tex as an orbital implant material // Ophthal. Plast.

на глубину до 500 мкм. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о хорошей переносимости ПТФЭ и Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 14, № 6. – P. 425–431.

возможности создания из него орбитального имплантата. 26. De Potter P., Shields C.L., Shields J.A., Singh A.D. Use of the hydroxyapatite ocular implant in the pediatric population //

L.J. Girard с соавторами (1990) изучили свойства Пропласта II – композита из пористого ПТФЭ с вплетенны- Arch. Ophthalmol. – 1994. – Vol. 112, № 2. – P. 208–212.

ми в него алюминатными нитями американской фирмы Vitek Inc. Пористость полимера, составляющая 70–90%, оп- 27. De Potter P., Duprez T., Cosnard G. Postcontrast magnetic resonance imaging assessment of porous polyethylene orbital

ределяет его небольшой удельный вес и способность к насыщению антибиотиками. Диаметр пор, равный 50–400 implant (Medpor) // Ophthalmology. – 2000. – Vol. 107, № 9. – P. 1656–1660.

мкм, обеспечивает врастание фиброваскулярной ткани. Кроме того, Пропласт II эластичен, легко моделируется, не- 28. Duffy M., Biesman B. Porous polyethylene expands orbitofacial options // Ophthalmol. Times. – 2000. – Vol. 25, № 7. –

токсичен, не подвержен биодеградации. Несмотря на первые обнадеживающие результаты использования данного P. 18–19.

композита в ходе первичной имплантации в теноново пространство и фиброзную капсулу глаза [33,34], материал так 29. Dutton J.J. Coralline hydroxyapatite as an ocular implant // Ophthalmology. – 1991. – Vol. 98, № 3. – P. 370–377.

и не получил широкого распространения. 30. Ferrone P.J., Dutton J.J. Rate of vascularization of coralline hydroxyapatite ocular implants // Ophthalmology. – 1992. –

Таким образом, доминирующее положение на зарубежном медицинском рынке занимают орбитальные им- Vol. 99, № 3. – P. 376–379.

плантаты из природного («Bio–Eye») или синтетического («FCI ophthalmics», «LIFECORE») гидроксиапатита, а 31. Gayre G.S., Debacker C., Lipham W., Tawfik H.A., Holck D., Dutton J.J. Bovine pericardium as a wrapping for orbital

также вкладыши из пористого полиэтилена «Medpor». Их широкое применение в условиях отечественного здраво- implants // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2001. – Vol. 17, № 5. – Р. 381–387.

охранения весьма проблематично из–за высокой цены данных медицинских изделий и отсутствия в России дилер- 32. Georgiadis N.S., Terzidou C.D., Dimitriadis A.S. Restoration of the anophthalmic socket with secondary implantation of a

ской сети фирм – производителей этой продукции. Поэтому поиск оптимального материала для серийного производ- coralline hydroxyapatite sphere // Ophthalmic Surg. Lasers. – 1998. – Vol. 29, № 10. – P. 808–814.

ства недорогих биосовместимых, удобных в работе орбитальных имплантатов является чрезвычайно важной меди- 33. Girard L.J., Eguez I., Soper J.W., Soper M., Esnaola N., Homsy C.A. Buried quasi–integrated enucleation implant of Proplast

цинской и социально–экономической задачей. На наш взгляд, подобными характеристиками обладают вкладыши из II. A preliminary report // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1990. – Vol. 6, № 2. – P. 141–143.

пористого ПТФЭ, выпускаемые ЗАО НПК «Экофлон» (Санкт–Петербург). 34. Girard L.J., Esnaola N., Sagahon E. Evisceration implant of Proplast II. A preliminary report // Ophthal. Plast. Reconstr.




11
6, № 1, 2005
Surg. – 1990. – Vol. 6, № 2. – P. 139–140. Plast. Reconstr. Surg. – 2001. – Vol. 17, № 6. – P. 431–435.

35. Glatt H.J. Exposed hydroxyapatite implants // Ophthalmology. – 1995. – Vol. 102, № 4. – P. 528–529. 68. McNab A. Hydroxyapatite orbital implants. Experience with 100 cases // Aust. N. Z. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 23, № 2.

36. Goldberg R.A., Holds J.B., Ebrahimpour J. Exposed hydroxyapatite orbital implants: report of six cases // Ophthalmology. – – P. 117–123.

1992. – Vol. 99, № 5. – P. 831–836. 69. Massry G.G., Holds J.B. Coralline hydroxyapatite spheres as secondary orbital implants in anophthalmos // Ophthalmology.

37. Goldberg R.A., Dresner S.C., Braslow R.A., Kossovsky N., Legmann A. Animal model of porous polyethylene orbital implants – 1995. – Vol. 102, № 1. – P. 161–166.

// Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1994. – Vol. 10, № 2. – P. 104–109. 70. Nunery W.R., Cepela M.A., Heinz G.W., Zale D., Martin R.T. Extrusion rate of silicone spherical anophthalmic socket

38. Green J.P., Wojno T.H., Wilson M.W., Grossniklaus H.E. Bone formation in hydroxyapatite orbital implants // Amer. J. implants // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1993. – Vol. 9, № 2. – P. 90–95.

Ophthalmol. – 1995. – Vol. 120, № 5. – P. 681–682. 71. Nunery W.R., Heinz G.W., Bonnin J.M., Martin R.T., Cepela M.A. Exposure rate of hydroxyapatite spheres in the anoph-

39. Gupta M., Puri P., Rennie I.G. Use of bovine pericardium as a wrapping material for hydroxyapatite orbital implants // Brit. thalmic socket: histopathologic correlation and comparison with silicone sphere implants // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. –

J. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 86, № 3. – P. 288–289. 1993. – Vol. 9, № 2. – P. 96–104.

40. Habibovic P., van der Valk C.M., van Blitterswijk C.A., De Groot K., Meijer G. Influence of octacalcium phosphate coating 72. Nunery W.R., Chen W.P. Enucleation and evisceration // Principles and practice of ophthalmic plastic and reconstructive

on osteoinductive properties of biomaterials // J. Mater. Sci. Mater. Med. – 2004. – Vol. 15, № 4. – P. 373–380. surgery: In 2th vol. / Ed. by S. Bosniak. – Philadelphia: Saunders, 1996. – Vol. 2. – P. 1035–1045.

41. Hintschich C.R., Beyer–Machule C.K. Dermis–Fett–Transplantat als primares und sekundares Orbitaimplantat. 73. Oberfeld S., Levine M.R. Diagnosis and treatment of complications of enucleation and orbital implant surgery // Adv.

Komplikationen und Ergebnisse // Ophthalmologe. – 1996. – Bd 93, H. 5. – S. 617–622. Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg. – 1990. – Vol. 8. – P. 107–117.

42. Holmes R.E. Bone regeneration within a coralline hydroxyapatite implant // Plast. Reconstr. Surg. – 1979. – Vol. 63, № 5. 74. Oestreicher J.H., Liu E., Berkowitz M. Complications of hydroxyapatite orbital implants. A review of 100 consecutive cases

– P. 626–633. and a comparison of Dexon mesh (polyglycolic acid) with scleral wrapping // Ophthalmology. – 1997. – Vol. 104, № 2. – P.

43. Homsy C.A. Soft porous PTFE–composite alloplasts: tissue–bonding cha–racteristics // J. Endourol. – 2000. – Vol. 14, № 324–329.

1. – Р. 25–32. 75. Perry J.D., Goldberg R.A., McCann J.D., Shorr N., Engstrom R., Tong J. Bovine hydroxyapatite orbital implant: a preliminary

44. Hornblass A., Biesman B.S., Eviatar J.A. Current techniques of enucleation: a survey of 5.439 intraorbital implants and a report // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2002. – Vol. 18, № 4. – P. 268–274.

review of the literature // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1995. – Vol. 11, № 2. – P. 77–86. 76. Perry J.D., Tam R.C. Safety of unwrapped spherical orbital implants // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2004. – Vol. 20,

45. Iordanidou V., De Potter P. Porous polyethylene orbital implant in the pediatric population // Amer. J. Ophthalmol. – 2004. № 4. – P. 281–284.

– Vol. 138, № 3. – P. 425–429. 77. Piecuch J.F. Extraskeletal implantation of porous hydroxyapatite ceramic // J. Dental Res. – 1982. – Vol. 61, № 12. – P.

46. Jordan D.R., Ells A., Brownstein S., Munro S.M., Grahovac S.Z., Raymond F., Gilberg S.M., Allen L.H. Vicryl–mesh wrap for 1458–1460.

the implantation of hydroxyapatite orbital implants: an animal model // Can. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 30, № 5. – P. 78. Remulla H.D., Rubin P.A., Shore J.W., Sutula F.C., Townsend D.J., Woog J.J., Jahrling K.V. Complications of porous spheri-

241–246. cal orbital implants // Ophthalmology. – 1995. – Vol. 102, № 4. – P. 586–593.

47. Jordan D.R., Brownstein S., Jolly S.S. Abscessed hydroxyapatite orbital implants. A report of two cases // Ophthalmology. – 79. Rubin P.A., Popham J.K., Bilyk J.R., Shore J.W. Comparison of fibrovascular ingrowth into hydroxyapatite and porous poly-

1996. – Vol. 103, № 11. – P. 1784–1787. ethylene orbital implants // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1994. – Vol. 10, № 2. – P. 96–103.

48. Jordan D.R., Gilberg S., Mawn L., Brownstein S., Grahovac S.Z. The synthetic hydroxyapatite implant: a report on 65 patients 80. Rubin P.A., Bilyk J.R., Shore J.W. Orbital reconstruction using porous polyethylene sheets // Ophthalmology. – 1994. – Vol.

// Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 14, № 4. – P.250–255. 101, № 10. – P. 1697–1708.

49. Jordan D.R., Hwang I., Brownstein S., McEachren T., Gilberg S., Grahovac S., Mawn L. The Molteno M–Sphere // Ophthal. 81. Rubin P.A., Popham J., Rumelt S., Remulla H., Bilyk J.R., Holds J., Mannor G., Maus M., Patrinely J.R. Enhancement of the

Plast. Reconstr. Surg. – 2000. – Vol. 16, № 5. – Р. 356–362. cosmetic and functional outcome of enucleation with the conical orbital implant // Ophthalmology. – 1998. – Vol. 105, № 5. –

50. Jordan D.R., Bawazeer A. Experience with 120 synthetic hydroxyapatite implants (FCI3) // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. P. 919–925.

– 2001. – Vol. 17, № 3. – Р. 184–190. 82. Saitoh A., Tsuda Y., Bhutto I.A., Kitaoka T., Amemiya T. Histologic study of living response to artificially synthesized hydrox-

51. Jordan D.R., Brownstein S., Gilberg S., Coupal D., Kim S., Mawn L. Hydroxyapatite and calcium phosphate coatings on alu- yapatite implant: 1–year follow–up // Plast. Reconstr. Surg. – 1996. – Vol. 98, № 4. – P. 706–710.

minium oxide orbital implants // Can. J. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 37, № 1. – P. 7–13. 83. Schellini S.A., Xavier A.P., Hoyama E., Rossa R., Pellizon C., Marques M.E., Padovani C.R. Gelatinous polyethylene in the

52. Jordan D.R., Gilberg S., Mawn L.A. The bioceramic orbital implant: experience with 107 implants // Ophthal. Plast. Reconstr. treatment of the anophthalmic cavity // Orbit. – 2002. – Vol. 21, № 3. – P. 189–193.

Surg. – 2003. – Vol. 19, № 2. – Р. 128–135. 84. Shanbhag A., Friedman H.I., Augustine J., von Recum A.F. Evaluation of porous polyethylene for external ear reconstruction

53. Jordan D.R., Klapper S.R., Gilberg S.M. The use of vicryl mesh in 200 porous orbital implants: a technique with few expo- // Ann. Plast. Surg. – 1990. – Vol. 24, № 1. – P. 32–39.

sures // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2003. – Vol. 19, № 1. – P. 53–61. 85. Shields C.L., Shields J.A., Eagle R.C. Jr, De Potter P. Histopathologic evidence of fibrovascular ingrowth four weeks after

54. Jordan D.R., Gilberg S., Bawazeer A. Coralline hydroxyapatite orbital implant (bio–eye): experience with 158 patients // placement of the hydroxyapatite orbital implant // Amer. J. Ophthalmol. – 1991. – Vol. 111, № 3. – P. 363–366.

Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2004. – Vol. 20, № 1. – P. 69–74. 86. Shields C.L., Shields J.A., De Potter P., Singh A.D. Problems with the hydroxyapatite orbital implant: experience with 250 con-

55. Jordan D.R., Brownstein S., Dorey M., Yuen V.H., Gilberg S. Fibrovascularization of porous polyethylene (Medpor) orbital secutive cases // Brit. J. Ophthalmol. – 1994. – Vol. 78, № 9. – P. 702–706.

implant in a rabbit model // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2004. – Vol. 20, № 2. – P. 136–143. 87. Shorr N., Perry J.D., Goldberg R.A., Hoenig J., Shorr J. The safety and applications of acellular human dermal allograft in

56. Kaltreider S.A., Newman S.A. Prevention and management of complications associated with the hydroxyapatite implant // ophthalmic plastic and reconstructive surgery: a preliminary report // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2000. – Vol. 16, № 3. –

Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1996. – Vol. 12, № 1. – P. 18–31. P. 223–230.

57. Kao L.Y. Polytetrafluoroethylene as a wrapping material for a hydroxyapatite orbital implant // Ophthal. Plast. Reconstr. 88. Sires B.S., Holds J.B., Archer C.R., Kincaid M.C., Hageman G.S. Histological and radiological analyses of hydroxyapatite

Surg. – 2000. – Vol. 16, № 4. – P. 286–288. orbital implants in rabbits // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1995. – Vol. 11, № 4. – P. 273–277.

58. Karcioglu Z.A., Mullaney P.B., Millar L.C. Extrusion of porous polyethylene orbital implant in recurrent retinoblastoma // 89. Sires B.S., Holds J.B., Kincaid M.C., Reddi A.H. Osteogenin–enhanced bone–specific differentiation in hydroxyapatite

Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 14, № 1. – P. 37–44. orbital implants // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1997. – Vol. 13, № 4. – P. 244–251.

59. Karcioglu Z.A., al–Mesfer S.A., Mullaney P.B. Porous polyethylene orbital implant in patients with retinoblastoma // 90. Smith E.M. Jr, Dryden R.M., Tabin G.C., Thomas D., To K.W., Hofmann R.J. Comparison of the effects of enucleation and

Ophthalmology. – 1998. – Vol. 105, № 7. – P. 1311–1316. orbital reconstruction using free–fat grafts, dermis grafts, and porous polyethylene implants in infant rabbits // Ophthal. Plast.

60. Karesh J.W., Dresner S.C. High–density porous polyethylene (Medpor) as a successful anophthalmic socket implant // Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 14, № 6. – P. 415–424.

Ophthalmology. – 1994. – Vol. 101, № 10. – P. 1688–1695. 91. Spirnak J.P., Nieves N., Hollsten D.A., White W.C., Betz T.A. Gadolinium–enhanced magnetic resonance imaging assessment

61. Kim J.H., Khwarg S.I., Choung H.K., Yu Y.S. Management of porous polyethylene implant exposure in patients with of hydroxyapatite orbital implants // Amer. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 119, № 4. – P. 431–440.

retinoblastoma following enucleation // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. – 2004. – Vol. 35, № 6. P. 446–452. 92. Su G.W., Yen M.T. Current trends in managing the anophthalmic socket after primary enucleation and evisceration //

62. Kim Y.D., Goldberg R.A., Shorr N., Steinsapir K.D. Management of exposed hydroxyapatite orbital implants // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2004. – Vol. 20, № 4. – P. 274–280.

Ophthalmology. – 1994. – Vol. 101, № 10. – P. 1709–1715. 93. Tanji T.M., Lundy D.C., Minckler D.S., Heuer D.K., Varma R. Fascia lata patch graft in glaucoma tube surgery //

63. Klapper S.R., Jordan D.R., Brownstein S., Punja K. Incomplete fibrovascularization of a hydroxyapatite orbital implant 3 Ophthalmology. – 1996. – Vol. 103, № 8. – P. 1309–1312.

months after implantation // Arch. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 117, № 8. – P. 1088–1089. 94. Thakker M.M., Fay A.M., Pieroth L., Rubin P.A. Fibrovascular ingrowth into hydroxyapatite and porous polyethylene orbital

64. Kostick D.A., Linberg J.V. Evisceration with hydroxyapatite implant. Surgical technique and review of 31 case reports // implants wrapped with acellular dermis // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2004. – Vol. 20, № 5. – P. 368–373.

Ophthalmology. – 1995. – Vol. 102, № 10. – P. 1542–1548. 95. Wiggs E.O., Becker B.B. Extrusion of enucleation implants: treatment with secondary implants and autogenous temporalis

65. Lee S.Y., Kwon O.W., Hong Y.J., Kim H.B., Kim S.J. Modification of the scleral openings to reduce tissue breakdown and fascia or fascia lata patch grafts // Ophthalmic Surg. – 1992. – Vol. 23, № 7. – P. 472–476.

exposure after hydroxyapatite implantations // Ophthalmologica. – 1995. – Vol. 209, № 6. – P. 319–322. 96. Woog J.J., Dresner S.C., Lee T.S., Kim Y.D., Hartstein M.E., Shore J.W., Neuhaus R.W., Kaltreider S.A., Migliori M.E.,

66. Lee S.Y., Kim H.Y., Kim S.J., Kang S.J. Human dura mater as a wrapping material for hydroxyapatite implantation in the Mandeville J.T., Roh J.H., Amato M.M. The smooth surface tunnel porous polyethylene enucleation implant // Ophthalmic Surg.

anophthalmic socket // Ophthalmic Surg. Lasers. – 1997. – Vol. 28, № 5. – P. 428–431. Lasers Imaging. – 2004. – Vol. 35, № 5. – P. 358–362.

67. Li T., Shen J., Duffy M.T. Exposure rates of wrapped and unwrapped orbital implants following enucleation // Ophthal.




12 6, № 1, 2005
Лютеин и зеаксантин – новые перспективы
для сохранения здоровья глаз
Dr. Chrictine Garther
Cognis Nutrition & Health, Germany.«VERIS» Research Information Service
Lutein and zeaxanthin – new perspectives Желтые каротиноиды
for preservation of eye health.
В 1945 г. доктор Wald впервые сформулировал теорию о
Dr. Christine Garther том, что цвет желтого пятна сетчатки глаза является следст-
вием ксантофилии. Позже, в 1985 г., исследователь Bone с
Author considers connection between retinal carotinoids– lutein and
соавторами смогли показать, что речь идет о «желтых» каро-
zeaxanthin and eye «health». This connection is not only of great interest,
тиноидах – лютеине и зеаксантине. Они называются «маку-
but also has big practical meaninig for health preservation in older age.
лярными пигментами» и должны поступать из продуктов
Data from various scientific studies is given. In these studies the role of
питания, так как человеческий организм не способен само-
lutein and zeaxanthin in prophilaxis and treatment of age–related macu-
стоятельно синтезировать каротиноиды или превращать
lar degeneration was considered according to criteria of conclusive med-
другие каротиноиды, например ?– и ?–каротин, в лютеин и
icine. Drugs data, including lutein and zeaxanthin, is presented at the end
зеаксантин. В сетчатке и макуле содержатся исключительно
of the article. Article is of interest for practical ophthalmologists.
лютеин и зеаксантин, в них нет других каротиноидов, таких


В
последнее время широко обсуждается роль питания как бета–каротин или ликоптин, которые в норме встреча-
в офтальмологии, особенно в связи с двумя дистро- ются в крови и других тканях организма (Bernstein, 2001).
фическими заболеваниями глаз – возрастной деге- Механизм, который лежит в основе такого высокоселектив-
нерацией макулы (ВДМ) и катарактой (Moeller, 2000), ко- ного накопления, в настоящее время еще не изучен.
торые значительно ухудшают здоровье как отдельно взя-
Функция каротиноидов в сетчатке
того человека, так и всего общества в целом.
В связи с этим особое внимание уделяется каротинои-
дам лютеину и зеаксантину, которые потенциально могут Оба каротиноида, лютеин и зеаксантин, отвечают за две
быть полезны для сохранения здоровья глаз. Лучше всего в функции: фильтрация синей части спектра света и антиокси-
настоящее время изучена связь лютеина и зеаксантина с дантное действие. Фоторецепторы очень чувствительны к
возрастной дегенерацией сетчатки. Лютеин и зеаксантин богатой энергией синей части видимого спектра («риск сине-
входят в состав обычно употребляемых продуктов пита- го света», Ham, 1989). Химические свойства лютеина и зеак-
ния, хотя зеаксантин не так широко распространен, как лю- сантина позволяют каротиноидам абсорбировать синий свет.
теин. Хорошим источником обоих каротиноидов являются Они находятся в сетчатке между падающим светом и фоторе-
желтые, красные, зеленые овощи и фрукты, а также яич- цепторами, так что их можно назвать «внутренними солнеч-
ный желток. Суточная потребность в каротиноидах в стра- ными очками». Кроме того, обращенная к свету мембрана
нах Западной Европы составляет 1–2 мг. Лютеин или эфир фоторецептора содержит большое количество ненасыщен-
лютеина для коммерческого использования, например, в ных жирных кислот и поэтому подвержена оксидативному
пищевых добавках или в качестве пищевого красителя по- стрессу с образованием высокоактивных форм кислорода
лучают обычно из цветков бархатцев (Tagetes erecta). («свободных радикалов»). Учитывая хорошее кровоснабже-
ние (как следствие, хорошее снабжение кислородом) и силь-
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) ное освещение, сетчатка представляет собой идеальную сре-
ду для образования высокоактивных форм кислорода
В странах Западной Европы ВМД является основной (Landrum, 2001). В связи с этим особое значение приобрета-
причиной ухудшения зрения. Согласно последним дан- ют антиоксидантные защитные механизмы. Оба механизма –
ным, возрастной дегенерации макулы подвержено около защита сетчатки от синей части спектра и свободных радика-
20% людей старше 65 лет. Как правило, она служит основ- лов – могут ослаблять повреждающее воздействие на сетчат-
ной причиной необратимой слепоты у пожилых людей. ку в течение жизни и таким образом уменьшать риск разви-
Эффективного лечения в настоящее время, к сожалению, тия дегенеративных заболеваний (например, ВМД).
не существует, поэтому главная роль отводится профила- В соответствии с этим предполагается, что каротинои-
ктике заболевания (Snodderly, 1995; Landrum, 2001). ды сетчатки лютеин и зеаксантин играют важную роль в
ВМД характеризуется необратимой прогрессирующей предотвращении возрастных дегенеративных заболеваний
дегенерацией желтого пятна, ответственного за остроту глаз. В настоящее время эта теория подтверждена резуль-
зрения в сетчатке. Патогенез заболевания все еще до кон- татами исследований на животных (Malinow, 1980;
ца не выяснен. На основании результатов исследования Neuringer, 2001; Thomson, 2002).
«UK MRC диагностика и лечение у пожилых людей»
Исследования с участием людей
(«UK MRC Trial of Assessment and Management of Older
и плотность пигмента сетчатки
People») главным фактором риска развития заболевания
является возраст. Были выявлены также и другие важные
причины развития заболевания, такие как катаракта и гла- В исследованиях с участием людей оценивались преж-
укома. Результаты показали, что почти у 50% участников де всего такие параметры, как:
исследования в возрасте 75–79 лет и у 90% в возрасте – плотность макулярного пигмента (МП);
старше 90 лет ВМД была основной причиной слепоты – изменение плотности МП в зависимости от питания;
(Evans, 2004). – риск развития ВМД в зависимости от количества по-

13
6, № 1, 2005
ступивших с пищей лютеина/зеаксантина и их концент- такого идеального клинического исследования по этой
рацией в крови человека. проблеме практически невыполнимо. Плацебо–контроли-
С помощью современных неинвазивных диагностиче- руемое двойное слепое исследование первичной профила-
ских методик установлено, что плотность МП меньше у жен- ктики ВМД может потребовать периода наблюдения бо-
щин, у людей со светлыми глазами, у курящих, при ожире- лее 20 лет, а также большого числа испытуемых, и поэтому
нии, и у людей, страдающих ВМД (Hammond, 1996; представляет собой исключительно трудную задачу.
Hammond, 2002; Bone, 2001). Эти факторы расцениваются, Такой попыткой было открытое исследование, прове-
как факторы риска ВМД. Результаты исследований, оценива- денное доктором Bone с сотрудниками в 2001 г., в котором
ющих уровень плотности МП в зависимости от возраста па- изучалось, является ли сниженная плотность МП у пациен-
циента, достаточно противоречивы (Hammond, 2002; Bone, тов с ВМД причиной или следствием заболевания. Для это-
2001) Однако есть данные, свидетельствующие о том, что ге- го измеряли концентрацию каротиноидов в сетчатке доно-
нетические факторы не являются ключевыми в генезе данно- ров (56 пациентов с ВМД и 56 пациентов группы контро-
го заболевания, а факторы питания, напротив, играют ля). Сравнение между двумя группами показало, что испы-
особенно важную роль. Считается, что имеет значение не туемые с более высокой концентрацией лютеина и зеаксан-
только фактическое поступление лютеина и зеаксантина с пи- тина в сетчатке имели на 82 % меньший риск ВМД, чем ис-
щей, но и другие факторы, которые могут влиять на усвоение пытуемые с более низкой концентрацией. Анализ данных с
каротиноидов из продуктов питания (Hammond, 1995). помощью статистического моделирования показал досто-
Связь между поступлением лютеина и зеаксантина и плот- верность предположения, что низкая концентрация лютеи-
ностью МП изучалась во многих исследованиях, и в настоя- на и зеаксантина в сетчатке является фактором риска и, та-
щее время эти исследования продолжаются (Landrum, 1997; ким образом, причиной ВМД. Противоположное предполо-
Hammond, 1997; Berendschot, 2000; Johnson, 2000; Landrum, жение, что разрушение лютеина и зеаксантина является
2000; Koh, 2004). В качестве источника лютеина и зеаксантина следствием заболевания, статистически не подтверждается
используются либо лютеин– и зеаксантин–содержащие про- (Bone, 2001). Помимо аспектов профилактики ВМД, в но-
дукты питания, либо биологически активные добавки. Как вых пилотных исследованиях изучается влияние лютеина и
правило, исследователи отмечают, что повышенное потребле- зеаксантина на такие характеристики, как острота зрения,
ние лютеина в течение 1–2 недель приводит к повышению его темновая адаптация и контрастная чувствительность. Счи-
концентрации в сыворотке, так что в зависимости от дозы че- тается, что физико–химические свойства этих каротинои-
рез 2–4 недели достигается плато концентрации каротинои- дов позволяют им оказывать такое действие. По этому воп-
дов. Плотность МП реагирует медленнее, чем концентрация росу уже имеются некоторые данные (обзор Hammond,
каротиноидов в сыворотке крови. Увеличение потребления 2001). Результаты этих небольших пилотных исследова-
лютеина начинает действовать только примерно через 4 неде- ний, проведенных на пациентах с дегенеративными заболе-
ли. Однако плотность МП остается повышенной после умень- ваниями глаз, свидетельствуют о том, что зрительные функ-
шения потребления лютеина и зеаксатина до уровня начала ции улучшаются при повышенном поступлении лютеина с
исследования (Landrum, 1997; Hammond, 1997). питанием или с пищевыми добавками (Richer, 1999;
Dagnelie, 2000; Olmedilla, 2001). Недавно получено подтвер-
Эпидемиология ждение в одном рандомизированном плацебо–контролиру-
емом двойном слепом исследовании. В этом исследовании
Эпидемиологические данные о взаимосвязи уровня 90 пациентов с ВМД в течение 12 месяцев получали либо
потребления лютеина/зеаксантина с риском ВМД пред- 10 мг лютеина или комбинацию лютеина с другими микро-
ставлены преимущественно в двух североамериканских элементами, либо плацебо. По сравнению с группой плаце-
исследованиях: «Beaver Dam Eye Study» и «Eye Disease бо в группе лютеина статистически значимо повышалась
Case Control Study». Помимо этого, в настоящее время плотность МП, острота зрения, контрастная чувствитель-
проводится эпидемиологическое исследование «Eureye» в ность и темновая адаптация (Richer, 2004). Разумеется, для
Европе (Fletcher, 2000). окончательного вывода необходимо получить данные дру-
Данные «Eye Disease Case Control Study» показали, что гих контролируемых клинических испытаний.
потребление лютеина и зексантина с пищей в высоких до-
Лютеин и зеаксантин –
зах и, соответственно, повышенная их концентрация в сы-
«условно–жизненноважные» питательные вещества?
воротке крови коррелировали с меньшим риском разви-
тия неоваскулярной ВМД (Seddon, 1994, EDCC Study
Group, 1993). Напротив, результаты «Beaver Dam Eye На основании приведенных выше данных можно по-
Study» эту взаимосвязь не обнаружили (Mares–Perlman, ставить вопрос: могут ли лютеин и зеаксантин быть при-
1995, 1996). Данный факт объясняется недостаточной до- равнены к жизненноважным питательным веществам, к
зой потребляемых каротиноидов и их более низкой кон- которым относятся, например, витамины. Чтобы назы-
центрацией в сыворотке крови, что, видимо, было недоста- ваться жизненноважным, вещество должно соответство-
точно для уменьшения риска ВМД (Mares–Perlman, вать определенным критериям:
1999). Детально разъяснение этого вопроса представлено в – вещество необходимо для роста, здоровья и долголетия;
результатах других исследований, где использовались раз- – оно не может синтезироваться в организме и поэтому
личные дозы лютеина и зеаксантина. должно поступать с продуктами питания;
– при недостатке этих веществ в организме происхо-
Результаты других исследований дят серьезные нарушения обмена, в тяжелых случаях при-
водящие к смерти.
В настоящее время большинство исследователей пола- Жизненноважные питательные вещества – это витами-
гают, что однозначно доказать эффективность лютеина и ны, различные микроэлементы, вода, а также незаменимые
зеаксантина в предотвращении ВМД возможно только жирные кислоты и аминокислоты.
после получения дополнительных данных с использова- Наряду с жизненноважными питательными вещества-
нием различных диагностических методик. Но проведение ми существует понятие «условно–жизненноважных» пи-

14 6, № 1, 2005
тательных веществ. Это вещества, которые при определен- можно будет отнести к «условно–жизненноважным» ве-
ных условиях синтезируются организмом в недостаточ- ществам. В этом случае лютеину и зексантину, несомнен-
ном количестве, поэтому необходимо их поступление из- но, будет придаваться большее значение (Semba, 2003).
вне. Чтобы называться «условно–жизненноважным», ве-
Биодоступность
щество должно соответствовать следующим критериям:
– при снижении концентрации вещества в крови воз-
никают химические, структурные и функциональные от- Содержащиеся в пище вещества должны всасываться в
клонения от нормы; кишечнике, и только тогда они проявляют свое биологиче-
– концентрацию вещества в крови и эти отклонения ское действие (т.е. вещества должны быть биодоступны). В
можно корригировать с помощью поступления вещества с исследованиях лютеина, плотности МП и ВМД использу-
пищей. ются две формы лютеина: свободный неэстерифицирован-
Профессора Semba и Dagnelie из университета Джона ный лютеин, который встречается в зеленых овощах, и эфир
Хопкинса (Балтимор, США) задались вопросом: в какой лютеина, т.е. форма лютеина в виде эфира жирной кислоты,
степени лютеин и зексантин можно отнести к «услов- который встречается в желтых и оранжевых фруктах. Эфир
но–жизненноважным» веществам? Они изучают функци- лютеина должен разрушаться в кишечнике, т.е. гидролизи-
ональную роль лютеина и зеаксантина, а также селектив- роваться до свободного лютеина, который затем всасывает-
ное накопление этих каротиноидов в макуле и связь меж- ся. Гидролиз – это обычный процесс при всасывании жиров.
ду их количеством и риском возникновения ВМД (низкое К настоящему времени проведено четыре исследова-
содержание лютеина и зеаксантина в пище, низкая их кон- ния, в которых непосредственно сравнивалась биодоступ-
центрация в крови и сетчатке). В связи с этим существует ность свободного лютеина и эфира лютеина. В исследова-
важное наблюдение на обезьянах: если они получают нии, проведенном Phyllis Bowen и сотрудниками Универ-
корм, не содержащий лютеин и зеаксантин, то лютеин и ситета Иллинойса (Чикаго, США), подтверждены более
зеаксантин не откладываются в сетчатке и происходят из- ранние результаты, что эфир лютеина для человека облада-
менения, типичные для ранних стадий ВМД. С другой ет высокой биодоступностью. Кроме того, результаты это-
стороны, повышенное потребление лютеина и зеаксантина го исследования показывают, что гидролиз эфира лютеина
с пищей или пищевыми добавками приводит к повыше- не влияет на его биодоступность, которая, как оказалось,
нию концентрации этих каротиноидов в крови и в сетчат- на 61,6 % лучше, чем у свободного лютеина. По мнению ав-
ке. Если будущие исследования подтвердят, что лютеин и торов, на биодоступность оказывают влияние другие фак-
зеаксантин предотвращают возникновение дегенератив- торы, например, форма препарата (Bowen, 2002). Рабочая
ных заболеваний глаз или замедляют прогрессирование группа Dr. Elisabeth J. Johnson, Университет Тафтс (Бос-
этих заболеваний, то, по мнению Semba и Dagnelie, их тон, США) сравнивали биодоступность лютеина из яично-



ФОРМУЛА ЗДОРОВЬЯ ВАШИХ ГЛАЗ
Оптимальная комбинация
каротиноидов,
микроэлементов
и витаминов




Лютеин
Зеаксантин
Витамин Е
Витамин С
Селен
Цинк

15 5, № 4, 2004
го желтка, вареного шпината, желатиновых капсул, содер- Результаты исследования: у пациентов с ВМД со степе-
жащих свободный лютеин, и желатиновых капсул, содер- нью 3–4 риск прогрессирования заболевания уменьшался на
жащих эфир лютеина. Биодоступность лютеина из яично- 30% в группе цинка и на 34% в группе комбинации цинка и
го желтка была наилучшей, биодоступность лютеина из антиоксидантов по сравнению с плацебо. В группе с ВМД
других источников была одинаковой (Chung, 2004). В двух со 2 степенью состояние глаз ухудшилось лишь у немногих
исследованиях на базах университетов Штутгарта–Гоген- пациентов, что не позволило оценить эффективность тера-
хайма и Ганновера (Германия) с использованием кароти- пии на этой стадии заболевания. Для пациентов с прогресси-
ноидов, химическая структура которых очень похожа на рующей ВМД, соответствующей степени 3 и 4 AREDS, в ка-
лютеин, показано, что биодоступность каротиноидов в честве терапии рекомендована «AREDS–комбинация». Од-
форме эфиров, по меньшей мере, такая же, как из свобод- нако надо иметь в виду, что большие дозы бета–каротина,
ной формы (Breithaupt, 2003) или даже лучше (Breithaupt, 15 мг в день, должны с осторожностью применяться у куря-
2004). щих (Albanes, 1996; Omenn, 1996). Нужно принимать во вни-
мание, что в исследовании AREDS дозировка цинка была
AREDS (Исследование возрастных заболеваний глаз) очень высокой – 80 мг в день. Для сравнения: дневная нор-
ма потребления цинка составляет 7–10 мг. Для предотвра-
В Национальном глазном институте США в начале 90–х щения недостаточности меди в AREDS дополнительно к те-
годов проведено исследование оксидативного поврежде- рапии цинком давалась медь в дозе 2 мг, так что наблюда-
ния сетчатки и его роли в возникновении возрастной деге- лось лишь небольшое количество побочных эффектов. Вме-
нерации макулы. Исследование было частью AREDS. сте с тем на основании результатов этого большого исследо-
Изучалось действие высоких доз антиоксидантов на про- вания можно однозначно утверждать, что высокие дозы ан-
грессирование ВМД у пожилых людей. Результаты оцени- тиоксидантов у пациентов с легкой степенью ВМД могут за-
вали у 3640 пациентов, у которых в начале исследования медлить прогрессирование заболевания.
были диагностированы изменения в сетчатке от неболь-
Заключение
ших (множественные мелкие или единичные друзы сред-
него размера, степень 2) вплоть до прогрессирующей ВМД
(географическая атрофия или неоваскуляризация, сте- В целом взаимосвязь между каротиноидами сетчатки лю-
пень 4). Возраст пациентов в начале исследования соста- теином и зеаксантином и «здоровьем глаз» не только чрезвы-
вил 55–80 лет. В течение 6 лет они получали: чайно интересна, но и имеет большое практическое значение
1 группа – антиоксиданты (600 мг витамина С, 400 МЕ в вопросах охраны здоровья в пожилом возрасте. В настоя-
витамина Е и 15 мг бета–каротина); щее время во многих научных проектах изучается вопрос о
2 группа – цинк (80 мг плюс 2 мг меди); роли приема лютеина и зеаксантина в профилактике и лече-
3 группа – комбинацию антиоксидантов и цинка; нии ВМД в соответствии с критериями доказательной меди-
4 группа – плацебо. цины.
Лютеин и зеаксантин в то время еще не были доступны.
У испытуемых каждый год проводилась оценка уровня ан- (Перевод на русский язык предоставлен компанией
тиоксидантов в крови для проверки эффективности терапии. «Бауш энд Ломб»)




Лазерные способы гидродинамической
активации оттока ВГЖ
А.П. Нестеров, Е.А. Егоров, В.В. Новодерёжкин

Кафедра глазных болезней лечебного факультета РГМУ, Москва
physician or surgeon doesn’t give permission for the operation or patient
Laser methods of hydrodynamic activation of intraocular doesn’t give his agreement or agree to be operated in 3–6 months. Age
fluid outflow diapason is also wide.



Л
A.P. Nesterov, E.A. Egorov, V.V. Novoderezhkin азерные методы лечения открытоугольной глауко-
мы практикуются давно и не безуспешно. В связи с
Department of eye diseases of medical faculty
появлением новых видов лазерных источников, от-
Russian State Medical University
личающихся как спектральным составом излучения, так и
режимами генерации, диапазон клинического применения
Laser treatment of open–angle glaucoma is widely used in ophthalmo-
лазерных методов лечения систематически расширяется.
logic clinical practice and has no need for recommendations. Authors pre-
Одной из основных задач при этом остается объективный
sent data of new method of impulse laser influence – «Hydrodynamic
выбор энергетических параметров лазерного излучения,
activation of outflow» (HAO). HAO performance increases possibilities
что основывается на личном опыте оператора или инфор-
of additional intraocular pressure (IOP) reduction in case when IOP
мации, полученной из литературных источников.
level still exceeds normal one on maximum medicament regime and stan-
Основным преимуществом лазерных вмешательств по
dard laser treatment had the limits of it’s resources but visual functions
сравнению с хирургическими операциями является безо-
are still preserved. Surgical treatment cannot be performed because

16 6, № 1, 2005
пасность, возможность их проведения в амбулаторных Надо отметить, что гипотензивный эффект данного ла-
условиях и многократное повторение. зерного воздействия соизмерим с ЛТП и по глубине сни-
В арсенале лазерных микрохирургов имеются следую- жения ВГД, и по длительности.
щие операции: трабекулопластика, радиальная трабекуло- При проведении операции в зоне воздействия видно,
пластика, передний и задний трабекулоспазис, гониопла- что пигмент и эксфолиативные элементы «разлетаются» и
стика, циклокоагуляция и некоторые другие – которые во влаге передней камеры образуется их взвесь. Обращает
выполняются на аргоновых или инфракрасных источни- на себя внимание то, что воспалительная реакция непо-
ках энергии (офтальмокоагуляторах). Но начиналась ла- средственно после ГАО была меньше. Особенно это пока-
зерная микрохирургия с использования импульсных лазе- зательно в выраженности перикорнеальной инъекции.
ров для перфорации трабекулы. Она была менее выражена и развивалась медленнее.
Нами разработана и применяется около 10 лет в кли- Нормализация офтальмотонуса и стабилизация зри-
нической практике методика снижения внутриглазного тельных функций и состояния зрительного нерва были
давления с помощью импульсного неодимового лазера на достигнуты после гидродинамической активации оттока в
иттрий–алюминиевом гранате (ИАГ–лазер). Распростра- 88%.
нение таких лазеров связано с их высокой эффективно- Во всех случаях медикаментозный режим не изменялся.
стью при лечении закрытоугольной глаукомы и вторичной При выполнении операции крайне редко встречается
катаракты. Появление на рынке отечественных моделей заполнение шлеммова канала кровью и выход ее во влагу
данного типа лазеров делает операции экономически целе- передней камеры. Выделение крови было незначительным
сообразными. и не требовало дополнительного лечения. В других случа-
Неодимовый ИАГ–лазер – это твердотельный им- ях заполнение ШК кровью и последующее лазерное воз-
пульсный аппарат, в котором ионы неодима содержатся в действие не сопровождались гифемой в ПК, т.е. аппликаты
кристалле иттрий–алюминиевого граната. были несквозными (отсутствовала пункция ШК). К концу
Целью воздействия на трабекулу при данной методике операции происходило снижение прозрачности влаги пе-
является сотрясение ее («встряхивание») импульсом лазе- редней камеры за счет распыления пигмента из трабекулы.
ра. Энергия импульса подбирается от минимума до появ- Мы считали появление крови во влаге передней камеры и
ления визуального эффекта в виде распыления пигмента и коагулятов на трабекуле нежелательными моментами и от-
эксфолиаций или образования парогазовых пузырьков. носили их к осложнениям. В случае перфорации трабеку-
Воздействие лазерного луча осуществляется непосред- лы уменьшалась мощность лазерного импульса.
ственно на трабекулу, в которой от гидродинамического Больные отмечали покалывание и толчки в глазу во
удара и сотрясения происходят ее деформация и натяже- время проведения операции. В первые–вторые сутки по-
ние с последующей деблокадой шлеммова канала и рас- сле операции появлялась перилимбальная инъекция, со-
крытием межтрабекулярного пространства. В результате ответствующая зоне воздействия. В последующие дни
такого лазерного воздействия возникает активация оттока инъекция распространялась на весь передний отрезок гла-
внутриглазной жидкости и развивается гипотензивный за и приобретала смешанный характер.
эффект. В связи с механизмом действия методика получи- Обычные жалобы пациентов после проведения ГАО –
ла название «Гидродинамическая активация оттока» покраснение и умеренная болезненность глаза, которая
(ГАО). Аппликаты наносятся линейно над просветом усиливалась при пальпации. Воспалительные явления ис-
шлеммова канала до 50–70 в секторе 90°. Техника выпол- чезали в течение 5–7 дней.
нения операции подобна трабекулопластике по Wise и Кроме того, в первые часы после операции может раз-
Witter. Можно использовать лечение поэтапно: на 90° + виваться реактивная гипертензия. Для ее купирования до-
90° + 90° или 180° окружности. При снижении гипотензив- статочно назначения традиционных противовоспалитель-
ного эффекта, со временем, возможно повторное воздейст- ных препаратов, применяющихся в послеоперационном
вие, что является одним из достоинств гидродинамиче- периоде в течение 10 дней после воздействия. Иногда до-
ской активации оттока внутриглазной жидкости. полнительно назначают ингибиторы карбоангидразы.

стр. 1
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>