<<

стр. 2
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Внешне эффект воздействия – гидродинамической ак- Операция гидродинамическая активация оттока
тивации оттока ВГЖ импульсным лазером – выражался в (ГАО) показана при открытоугольной глаукоме I–IV ста-
распылении пигмента в месте аппликата, а также в исчез- дии. При I–II стадиях возможно проведение операции по
новении псевдоэксфолиативных элементов при их нали- любой методике – 90–270°. При III–IV стадиях целесооб-
чии, иногда отмечалось побледнение трабекулы в зоне на- разно проведение ГАО 90° с продолжением ГАО 90° или
несения лазерного импульса (его параметры: длитель- 180° через 1–2 месяца.
ность – 30 нс, диаметр фокального воздействия – Операция ГАО позволяет получить гипотензивный эф-
30–300 мкм, энергия в импульсе – 1,0–2,5 мДж, длина фект при избыточной пигментации структур передней ка-
волны излучения – 1,064 мкм). меры (пигментной глаукоме) и при полном отсутствии
Часто в момент нанесения лазерного аппликата отме- пигмента (псевдоэксфолиативной глаукоме), его обычно
чалось образование одного или нескольких парогазовых редко удается достичь стандартными лазерными методами.
пузырьков, которые к моменту завершения процедуры со- Проведение ГАО расширяет возможности дополни-
бирались в верхнем сегменте угла передней камеры. Од- тельного снижения ВГД, когда при сохранных еще функ-
нако это явление было слабо выраженным по сравнению с циях у пациентов ВГД оставалось повышенным на макси-
АЛТП в контрольной группе и не влияло на ход проведе- мальном медикаментозном режиме, а стандартное лазер-
ния операции. ное лечение уже исчерпало свои возможности. Хирурги-
Достаточным считался импульс с образованием паро- ческое лечение тоже, к сожалению, невозможно провести
газовых пузырьков и распылением пигмента или других из–за того, что терапевт или хирург не дают разрешения
элементов, находящихся на трабекуле. В тех случаях, ко- на операцию, или в силу социальных обстоятельств паци-
гда пигментация трабекулы отсутствовала, критерием до- ент на операцию не соглашается, или может пойти на нее
статочного импульса было образование парогазовых пу- через 3–6 месяцев. Возрастной диапазон прм этом доволь-
зырьков. но широк.

17
6, № 1, 2005
Брахитерапия с одновременной транспупиллярной
диод–лазерной термотерапией и самостоятельная
брахитерапия в лечении меланом хориоидеи:
сравнительный анализ
А.А. Яровой, Л.Ф. Линник, Т.С. Семикова,
Д.А. Магарамов, Е.С. Булгакова
ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова, Москва
числе на уровне ДНК), вследствие чего в опухоли реализуются сублетальные лучевые повреждения
Brachitherapy with simulataneous transpupillar diod–laser thermotherapy and independent brahitherapy in treatment of chorioiadal
[14,19,25]. Некоторые авторы высказывают мнение о том, что под действием ГТ за счет прогревания
melanoma: comparative
увеличивается зона кровенаполнения и, как следствие, повышается оксигенация опухоли и ее чув-
analysis
ствительность к облучению [10,34]. И, наконец, ГТ сама способна вызывать некротические измене-
A.A. Yarovoi, L.F. Linnik, T.S. Semikova, D.A. Magaramov, E.S. Bulgakova
ния в опухоли [8,17].
Comparative study of treatment results of melanoma of chorioidea (MC) with height of 3,6–10,8 mm with Несмотря на то, что механизмы повышения чувствительности новообразованной ткани к
combined treatment (Ru–106–brachitherapy (BT)) with simultaneous transpupillar diod–laser ther- облучению под действием ГТ на сегодняшний день полностью не раскрыты, многие данные кли-
motherapy (TTT) (30 patients) and with independent BT (121 patients) with observation period of 6 нической онкологии подтверждают факт положительного влияния ГТ на эффективность лучевой
months– 4 years was done. терапии опухолей различных локализаций [18,20,21,27,28,33]. Публикаций, посвященных срав-
Gained data shows more local efficiency of combined treatment: tumor regression was observed by 61,5% in нительному анализу результатов самостоятельной лучевой терапии и лучевой терапии в комби-
average (from 6,5±1,84 to 2,5±1,93 mm) after independent BT in combination with TTT and by 43,9% ( from нации с ГТ, значительно меньше. В целом положительный эффект использования облучения в
6,6±1,86 to 3,7±2,87 mm)after independent BT. Differences between groups are reliable (p<0,05). Quantity комбинации с ГТ проявляется в более высокой эффективности данного вида лечения по сравне-
of patients, in which level of tumor regression on peak was 50% (BT + TTT) and more exceeded those by нию с результатами самостоятельной лучевой терапии [18,21,28] и в возможности снижения по-
25,5% in 2 group. глощенной дозы облучения [32]. Наряду с этими работами имеются публикации, авторы которых
Usage of combined method BT with TTT was more effective in treatment of tumors not more them 8 mm не выявили преимуществ комбинирования ГТ с лучевой терапией перед самостоятельной луче-
high, then tumors more then 8 mm high. вой терапией опухолей [24,26].
Along with this, simultaneous influence on tumor by BT and TTT allows with more effectiveness then with В качестве гипертермического фактора в офтальмоонкологии в последние годы ис-
independent BT to treat tumors, exceeding 8,0 mm: MC with height of 3,6–5 mm regressed by 83,2% in aver- пользуется термотерапевтическое воздействие, создаваемое инфракрасным излучением
age in the first group and by 45,7% in the second; tumors with height 5,1–8 mm – by 63,1% and 49,2% accord- диодного лазера (длина волны 810 нм) [6,7,13,31]. Авторы немногочисленных работ, по-
ingly. священных данной тематике, высказывают положительное мнение о результатах указан-
Combined BT with TTT doesn’t increase the risk of metastatic disease development during observation peri- ного комбинированного лечения МХ. Однако работ по сравнительному анализу самосто-
od not more than 4 years and doesn’t have complications which worsen postoperative period of BT. ятельной БТ МХ и комбинированного лечения МХ, включающего БТ и термотерапию,
Further complex study of combined BT with simultaneous TTT results, including more patients and remote нам не встретилось.
period of observation, will let evaluate efficiency of this method with more reliability. Цель работы. С помощью сравнительного анализа оценить результаты лечения МХ мето-
дом самостоятельной БТ и методом комбинированного лечения, включающего одновременное




Б
рахитерапия (БТ) – контактное транссклеральное облучение опухоли – является ос- проведение БТ и транспупиллярной диод–лазерной термотерапии (ТТТ).
новным методом лечения меланомы хориоидеи (МХ). БТ (с Ru–06/ Rh–106) позволя- Материалы и методы. Под наблюдением находился 151 пациент с диагнозом МХ. Они бы-
ет лечить новообразования высотой до 6–8 мм и протяженностью до 20 мм [9,11,22,23] ли разделены на 2 группы. В основную (первую) группу вошло 30 пациентов, пролеченных БТ в
при локализации в различных отделах сосудистой оболочки и может проводиться при непрозрач- комбинации с ТТТ. Пациенты контрольной (второй) группы – 121 человек – были пролечены мето-
ных оптических средах глаза. Эффективность метода составляет 69,9–94% [9,11,15,22,23,29]. Вме- дом самостоятельной БТ. В исследование включили пациентов с начальной высотой опухоли от 3,6
сте с тем поиск способов повышения эффективности БТ является актуальным, поскольку за ка- мм до 10,8 мм и протяженностью от 7,6 мм до 17 мм, срок наблюдения которых составлял не менее 6
ждым, даже незначительным в процентном отношении, повышением эффективности стоит сохра- месяцев, но не превышал 4–х лет. До лечения признаков метастазирования не было выявлено ни в
нение не только глаза, как функционального и косметического органа, но и жизни пациента. одном случае. Обе группы были сравнимы по размерам и локализации МХ, возрасту, общему состо-
В литературе имеются сообщения о повышении эффективности БТ МХ в комбинации с янию и другим параметрам, характеризующим опухолевый процесс и оказывающим влияние на про-
крио– и гирудотерапией [11], иммунокорригирующей терапией [5], в сочетании с интракорпо- гноз заболевания. Характеристика обеих групп представлена в таблице 1, на рисунках 1 и 2.
ральным введением радионуклида 59–Fe [3]. Для обследования и наблюдения за послеоперационным течением проводили исследование
Наше внимание привлекли сообщения в онкологической литературе о гипертермии (ГТ), как остроты зрения и поля зрения, осмотр глазного дна, ультразвуковое двухмерное исследование
адъюванта лучевой терапии опухолей различной локализации. Известно несколько патогенетиче- (УЗИ), флюоресцентную ангиографию, трансиллюминацию, фотодокументацию, общеклиниче-
ских механизмов, лежащих в основе повышения чувствительности опухолевой клетки к облучению ское обследование.
в условиях ГТ. Одним из них является тот факт, что в наиболее радиорезистентном периоде мито- БТ проводили с использованием офтальмоаппликаторов (ОА) Ru–106/Rh–106. Эпискле-
тического цикла (стадии синтеза ДНК) клетки высокочувствительны к теплу [1,12]. Это определя- ральное подшивание и последующее снятие ОА осуществляли под ретробульбарной анестезией
ет целесообразность совместного использования ГТ и облучения. Следующим фактором можно счи- в стерильных условиях операционной. Поглощенная апикальная доза бета–облучения составля-
тать большую термочувствительность гипоксической фракции опухолевых клеток, увеличивающей- ла от 120 до 160 Гр в обеих группах. При размерах опухоли, превышающих по высоте 6 мм, рас-
ся с ростом опухоли и являющейся более радиорезистентной, нежели хорошо оксигенированных чет дозы производили на склеру, но не более 2500–3000 Гр.
тканей новообразования [2,4,12]. Еще одним патогенетическим механизмом, лежащим в основе по- Методика комбинированного лечения. Через 24–48 ч после подшивания ОА (т.е. до раз-
вышения чувствительности опухолевой клетки к облучению в условиях ГТ, служит то, что нагрева- вития лучевых воспалительных изменений в глазу) проводили диод–лазерное лечение (ТТТ).
ние потенцирует любое девитализирующее действие путем перевода опухолевых клеток из состоя- ТТТ выполняли под эпибульбарной анестезией с использованием трехзеркальной линзы Гольд-
ния пролиферативного покоя в состояние пролиферативной активности (Ярмоненко С.П, Курпе- мана на отечественной диод–лазерной установке МЛ – 200 (с длиной волны 810 нм) в непрерыв-
шов О.К., цит. по [10]). Кроме того, ГТ замедляет постлучевые процессы репарации клеток (в том ном режиме. Экспозиционное время составляло 60 секунд, диаметр светового пятна – 1,5–3,0 мм.



18 6, № 1, 2005
Аппликации (n = 4–17) наносили на доступную визуализации поверхность опухоли черепицеоб- больше в 1–ой группе. Напротив, показатель количества больных со степенью регрессии опухо-
разно. На всю поверхность опухоли воздействовать удавалось не всегда из–за значительной вы- ли, не превышающей по высоте 50%, во 2–ой группе превосходил данный показатель 1–ой груп-
соты опухоли, в ряде случаев грибовидной формы МХ, высокой транссудативной отслойки сет- пы на 17,2% (табл. 2).
чатки, сливных геморрагий на поверхности МХ и несколько ограниченной подвижности глазно- Следует отметить, что тенденция большей частоты регрессии опухоли на 50% и более сохра-
го яблока из–за фиксированного ОА. няется и в подгруппах пациентов в зависимости от начальной высоты опухоли (рис. 4). Из данных,
представленных на этом рисунке следует, что применение метода комбинирования БТ с ТТТ ока-
залось более эффективно при лечении новообразований до 8 мм высотой, нежели опухолей, пре-
Результаты и обсуждение
вышающих 8 мм. Для самостоятельной БТ обратная зависимость эффективности от начальной
В результате лечения отмечена регрессия опухоли в среднем в 1–ой группе на 61,5%, во высоты МХ выражена меньше.
2–ой группе на 43,9% (рис. 3). Различия между группами достоверны: р<0,05. Количество паци- При оценке степени регрессии МХ в зависимости от начальной высоты опухоли нами выяв-
ентов, у которых степень регрессии опухоли по высоте составляла 50% и более, было на 25,5% лено, что новообразования высотой 3,6–5 мм регрессировали в среднем на 83,2% в 1–й группе и на


1 a?oiia (AO + OOO) 2 a?oiia (AO)




количество пациентов, срок наблюдения которых составил от 6 месяцев до 1 года
количество пациентов, срок наблюдения которых составил от 1 года до 2 лет
количество пациентов, срок наблюдения которых составил от 2 до 4 лет

Рис.1. Распределение пациентов по срокам наблюдения. Различия между 1 и 2 группой по количеству пациентов с разными сроками
наблюдения недостоверны: р > 0,05 для каждой из трех подгрупп (для обработки значимости различий процентных соотношений
применялся критерий X2)


1 a?oiia (AO + OOO) 2 a?oiia (AO)




количество пациентов, начальная высота МХ которых составляла 3,6–5,0 мм
количества пациентов, начальная высота МХ которых составляла 5,1–8,0 мм
количество пациентов, начальная высота МХ которых превышала 8,0 мм

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от начальной высоты опухоли. Различия между 1 и 2 группой по количеству пациентов
с различной высотой опухоли до лечения недостоверны: р > 0,05 для каждой из трех подгрупп (для обработки значимости различий
процентных соотношений применялся критерий X2)


i‡·IE?‡ 1. i‡?‡IUA?EOUEI‡ O‡?EAIUO‚ ‰O IA?AIE?
a?EUA?EE 1 „?UOO‡ (Ai+iii) 2 „?UOO‡ (Ai) ?
aOIE?AOU‚O ·OI?I?? 30 121 –
? > 0,05 (OO I?EUA?E? X2)
U 18 70
eOI (IOIE?AOU‚O ·OI?I??)
? > 0,05 (OO I?EUA?E? X2)
a 12 51
? > 0,05 (OO I?EUA?E? X2)
uIOU‡O‡OEII??IO 3 (10%) 13 (10,7%)
? > 0,05 (OO I?EUA?E? X2)
C I‡IUI??IOE AOIA 5 (16,6%) 10 (8,2%)
aOI‡IEA‡?E? ai
eA?EUA?E?,
(IOIE?AOU‚O ·OI?I??)
?‡OO?OOU?‡IAIEA
? > 0,05 (OO I?EUA?E? X2)
I‡ ?EIE‡?IOA UAIO 1 (3,3%) 5 (4,1%)
e?A‰IEE ‚OA?‡OU (M±?), „O‰? 52,8±9,41 52,8±9,4 ? > 0,05
e?A‰I?? ‚?OOU‡ ai (M±?), II 6,5±1,84 6,6±1,86 ? > 0,05
e?A‰I?? O?OU?EAIIOOU? ai (M±?), II 12,8±2,5 13,9±2,9 ? > 0,05
e?A‰IEE O?OI I‡·I?‰AIE? (M±?), „O‰? 20,1±10,6 22,2±13,4 ? > 0,05


19
6, № 1, 2005
45,7% во 2–й группе, опухоли высотой 5,1–8 мм – на 63,1% и на 49,2%, а МХ высотой выше 8 мм – основания [9] и повреждающей способности ТТТ – 2,2–3,9 мм со стороны вершины, области дей-
на 49,1% и на 36,2% соответственно (рис. 5). Эти данные также подтверждают большую эффектив- ствия этих двух факторов в большей степени «перекрываются» при меньшей высоте опухоли.
ность комбинирования БТ с ТТТ при лечении МХ высотой 3,6–8,0 мм, нежели при лечении МХ, по Одновременность воздействия БТ и ТТТ является, на наш взгляд, важным условием для
высоте превышающих 8,0 мм. Другими словами, максимальный эффект радиосенсибилизации при достижения максимальной эффективности комбинированного лечения. Обоснованность этой
БТ и ТТТ проявляется при воздействии на опухоли высотой менее 8,0 мм. По нашему мнению, это точки зрения подтверждается патогенетическими механизмами, описанными выше, а также от-
связано с тем, что с учетом ограничения бета–облучения толщиной опухоли 5,5–6,0 мм со стороны дельными клиническими работами по сравнительному анализу «синхронного» и неодновремен-
ного проведения ГТ и лучевой терапии опухолей, в которых показан лучший эффект при «син-
хронном» лечении [20].
N?aaiyy aunioa MX (M±?)




ii
Именно одновременность воздействия двух повреждающих факторов – лучевого и гипертер-
мического – является принципиальным отличием проводимого нами лечения от подобного вида те-
6,5±1,84 6,6±1,86 Уменьшение
на 43,9% рапии, применяемого рядом зарубежных авторов. Shields C.L. et al. [31] и Bartlema Y.M. et al. [13]
Уменьшение
на 61,5% проводили ТТТ после БТ отсроченно, через 1–4 месяца. На наш взгляд, в этом случае, во–первых,
3,7±2,87 не реализуется радиосенсибилизирующая роль ГТ. Во–вторых, через 1–4 месяца проведение ТТТ
2,5±1,93 может быть затруднено вследствие вторичных постлучевых изменений глаза, в частности, сохраня-
ющихся транссудативной отслойки сетчатки, отека опухоли, геморрагий на ее поверхности, а также
нарушения прозрачности оптических сред (грубая деструкция стекловидного тела, гемофтальм, лу-
чевая катаракта и пр.).
1 a?oiia (AO + OOO) (p<0,001) 2 a?oiia (AO) (p<0,001)
Iaoia ea?aiey По показателям продолженного роста опухоли и отсутствия эффекта лечения МХ статисти-
чески достоверных отличий между группами не выявлено. Однако несмотря на это, мы полагаем,
Ai ea?aiey Iinea ea?aiey
Рис. 3. Регрессия опухоли после лечения. Различия между 1 и 2 Уменьшение Уменьшение
группами лечения достоверны: р<0,05 МХ на 49,1% МХ на 36,2%
Уменьшение Уменьшение

N?aaiyy aunioa MX (M±?)
МХ на 63,1% МХ на 49,2%
Уменьшение
Уменьшение
МХ на 45,7%
МХ на 83,2%
Eiee?anoai aieuiuo a % (e eo
aanie?oiia eiee?anoai)




(6 из 6)

(15 из 18)


1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа
(6 из 6)
(15 из 27)
(3 из 6)
от 3,6 до 5,0 мм от 5,1 до 8,0 мм выше 8,0 мм
(14 из 30)

Группы пациентов в зависимости от начальной высоты МХ

Ai ea?aiey Iinea ea?aiey
io 3,6 ai 5,0 ii io 5,1 ai 8,0 ii auoa 8,0 ii
p>0,05 p<0,05 p>0,05 Рис. 5. Регрессия опухоли после лечения в зависимости
от начальной высоты МХ.
Aunioa IO (ii)
Различия в каждой из 3–х подгрупп между высотой МХ до и после
лечения достоверны: р<0,05.
1 a?oiia (AO + OOO) 2 a?oiia (AO)
Различия в степени регрессии МХ высотой от 3,6 мм до 5 мм между
Рис. 4. Количество больных, у которых степень регрессии опухоли по 1–й (БТ + ТТТ) и 2–й (БТ) группами достоверны: р<0,05.
высоте составила 50% и более: распределение по подгруппам в Различия в степени регрессии МХ высотой от 5,1 мм до 8 мм между
зависимости от начальной высоты опухоли. 1–й (БТ + ТТТ) и 2–й (БТ) группами не достоверны: р>0,05
Для обработки значимости различий процентных соотношений Различия в степени регрессии МХ высотой МХ более 8,0 мм между
применялся критерий X2 1–й (БТ + ТТТ) и 2–й (БТ) группами не достоверны: р>0,05


i‡·IE?‡ 2. eAAUI?U‡U? IA?AIE?*
a?EUA?EE 1 „?UOO‡ (Ai + iii), n = 30 2 „?UOO‡ (Ai), n = 121
eOII‡? ?AAO?·?E? ai 7 (23,3%) 10 (8,3%)**
eUAOAI? ?A„?AOOEE ai OO ‚?OOUA 50% E ·OIAA 24 (80%) 66 (54,5%)**
eUAOAI? ?A„?AOOEE ai OO ‚?OOUA IAIAA 50% 5 (16,7%) 41 (33,9%)***
0 4 (3,3%)
eU‡·EIEA‡?E? ?‡AIA?O‚ ai
(O?OI I‡·I?‰AIE? 6–8 IAO??A‚)** **
eUOUUOU‚EA ?UUAIU‡ O O?O‰OIEAII?I ?OOUOI ai 1 (3,33%) 10 (8,3%)** **
e?O‰OIEAII?E ?OOU ai OOOIA ?‡OUE?IOE ?A„?AOOEE 0 5 (4,1%)****
O OOIOEEUAI?I?I ?UUAIUOI 2 (6,7%) 2 (1,6%)****
eO‚UO?I‡? Ai
·AA ?UUAIU‡ 0 2 (1,6%)****
2 (1,6%)****
(U 1 O‡?EAIU‡ – ?IUIIA‡?E?,
U 1 – Ai I‡ AOIU ?IOU?‡·UI?·‡?IO„O
uIOU?‡OIIA?‡I?I?E ?OOU 0
?OOU‡ (Sr–90 ‰I? OA?A‰IA„O
OU?AAI‡) O OOIIOE ?AAO?·?EAE
ai, O?OI I‡·I?‰AIE? 3 „O‰‡)
uIUIIA‡?EE 0 10 (8,3%)****
aAU‡OU‡A? 1 (3,33%) 1 (0,8%)****
eIA?UIOOU? 0 1 (0,8%)****
* aAIAI?I ?‚AUOI ‚?‰AIAI? OOI‡A‡UAIE, IOUO??A ‚ OUIIA OOOU‡‚EIE OO 100% ‚ I‡E‰OE „?UOOA, U.A. 30 O‡?EAIUO‚ ‚ OA?‚OE „?UOOA E 121 – ‚O ‚UO?OE.
** eOI‡A‡UAIE, ?‡AIE?E? IOUO??? OO O?‡‚IAIE? O OOOU‚AUOU‚U??EIE OOI‡A‡UAI?IE OA?‚OE „?UOO? (Ai + iii) ‰OOUO‚A?I?: ?<0,05.
*** eOI‡A‡UAIE, ?‡AIE?E? IOUO??? OO O?‡‚IAIE? O OOOU‚AUOU‚U??EIE OOI‡A‡UAI?IE OA?‚OE „?UOO? (Ai + iii) EIA?U OOI‡A‡UAI? ‰OOUO‚A?IOOUE ? = 0,1.
**** eOI‡A‡UAIE, ?‡AIE?E? IOUO??? OO O?‡‚IAIE? O OOOU‚AUOU‚U??EIE OOI‡A‡UAI?IE OA?‚OE „?UOO? (Ai + iii) IA ‰OOUO‚A?I?: ?>0,1.
NI? O·?‡·OUIE AI‡?EIOOUE ?‡AIE?EE O?O?AIUI?? OOOUIO?AIEE O?EIAI?IO? IAUO‰ I?EUA?E? i2


20 6, № 1, 2005
что тенденцию к преобладанию количества случаев продолженного роста опухоли во 2–й группе
можно считать значимой, поскольку она прослеживается по нескольким показателям, представ-
ленным в таблице 2. В 1–й группе отсутствие эффекта с продолженным ростом опухоли отмече- Литература
но у одного пациента с начальной высотой МХ 6,3 мм. Проведение повторной БТ привело к рег- 1. Александров Н.Н., Савченко Н.Е., Фрадкин С.З., Жаврид Э.А. Применение гипертермии и гиперг-
рессии опухоли до 1,3 мм с формированием четкого хориоретинального рубца. Во 2–й группе ликемии при лечении злокачественных опухолей. – М.: Медицина, 1980. – 256 с.
случаи отсутствия эффекта и продолженного роста МХ чаще наблюдали среди пациентов с на- 2. Барканов А.И., Ткачев С.И., Карапетян Р.М. Терморадиотерапия в лечении местно распростра-
чальной высотой МХ выше 8,0 мм (23,3% случаев), реже среди больных с начальной высотой ненных сарком мягких тканей // Применение гипертермии в онкологии. 1 всесоюзный симпозиум.
опухоли 5,1–8 мм (14%) и еще реже среди пациентов с начальной высотой МХ 3,6–5,0 мм (11,1%). Тезисы докладов. – г.Москва. – 1986. – С. 21 – 23.
Обращает на себя внимание факт отсутствия случаев продолженного роста в 1–й группе 3. Бровкина А.Ф., Баласанян В.О., Кешелава В.К. Роль радионуклида 59–Fe в потенциировании эф-
среди новообразований выше 8,0 мм. В то же время во 2–й группе из 30 пациентов с высотой МХ фективности брахитерапии // Современные возможнсоит в диагностике и лечении витреорети-
выше 8,0 мм у 7 был отрицательный результат. Учитывая то, что показания к самостоятельной БТ нальной патологии. Тезисы докладов научно–практической конференции. – г.Москва. – 2004. – С.
ограничены проминенцией опухоли до 6,0 мм, и БТ при высоте МХ более 6,0 мм проводится вы- 82 – 85.
нужденно (в случае категорического отказа пациента от энуклеации или единственно видящего 4. Векслер А.М. Связь повреждающего и радиомодифицирующего действия гипертермии со сниже-
глаза), расширение возможностей БТ посредством ее комбинации с ТТТ является преимущест- нием внутриклеточного ph // Применение гипертермии в онкологии. 1 всесоюзный симпозиум. Те-
вом комбинированного лечения. зисы докладов. – г.Москва. – 1986. – С. 93.
Причиной всех 10 энуклеаций, которые были выполнены пациентам 2–й группы, послу- 5. Гусев Г.А. Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении злокачественных опухолей
жил продолженный рост опухоли. Среди них преобладали больные с начальной высотой опухо- органа зрения // Автореф. дисс. ... кад.мед.наук. – М., 1991. – 25 с.
ли более 8 мм: высота МХ от 9,5 до 10,2 мм была у 6 пациентов. Средняя высота этих 10 новооб- 6. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Семикова Т.С. Лазерная транспупиллярная термоте-
разований составила 7,73±2,14 мм (M±?). рапия меланом хориоидеи // Офтальмохирургия. – 2002. – № 3. – С. 45 – 50.
За указанный срок наблюдения (от 6 месяцев до 4 лет) в 1–й группе имел место один слу- 7. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С. Комбинированная лу-
чай метастатической болезни. Во 2–й группе от метастазов в печень погиб один пациент. чевая терапия опухолей хориоидеи. – В кн.: Сб. тезисов научно–практической конференции оф-
Характер осложнений в обеих группах не имел принципиальных отличий. Из ранних ослож- тальмологов, посвященной проблемам рефракционной и лазерной хирургии. – г. С.–Петербург. –
нений отмечены: реактивная транссудативная отслойка сетчатки у 13 (43,3%) пациентов в 1–й груп- 2002. – С. 78.
пе и у 52 (42,9%) во 2–й; геморрагическая отслойка сетчатки и сосудистой оболочки в 1 (3,3%) слу- 8. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С. Трехлетний опыт ис-
чае в 1–й группе и в 5 (4,1%) во 2–й; отслойка цилиарного тела в 1 (0,8%) случае во 2–й группе; пользования транспупиллярной диод–лазерной термотерапии как самостоятельного метода лече-
тромбоз центральной вены сетчатки в 1 (3,3%) случае в 1–й группе; частичный гемофтальм в 1 ния увеальных меланом. – Офтальмохирургия. – 2003. – № 4. – С. 17 – 23.
(3,3%) в 1–й группе и в 6 (4,9%) случаях во 2–й; геморрагии на поверхности опухоли и в окружаю- 9. Офтальмоонкология / Бровкина А. Ф., Вальский В.В, Гусев Г.А. и др.; под ред. Бровкиной А.Ф. –
щей сетчатке у 4 (13,3%) пациентов 1–й группы и у 15 (12,4%) во 2–й. Через 3–6 месяцев отмечали М.: Медицина, 2002.– 424 с.
регрессию указанных осложнений. Среди поздних осложнений у пациентов имели место: грубая де- 10. Светицкий А.П. Применение локальной пневмогипертермии и криовоздействия в комплексном
струкция стекловидного тела со швартообразованием в 2 (6,6%) случаях в 1–й группе и в 8 (6,6%) лечении больных с рецидивными злокачественными опухолями головы и шеи // Российский онколо-
случаях во 2–й группе; задняя отслойка стекловидного тела с умеренной деструкцией последнего в гический журнал. – 2001. – № 4. – С. 39 – 41.
5 (16,6%) случаях в 1–й группе и в 17 (14%) во 2–й; вторичная глаукома в 2 (6,6%) случаях в 1–й 11. Семикова Т.С. Комплексный метод диагностики и лучевой терапии меланомы сосудистой обо-
группе и в 4 (3,3%) во 2–й; осложненная катаракта у 1 (3,3%) пациента в 1–й группе и у 3 (2,5%) во лочки глаза // Дисс. ...канд. мед. наук. – М., 1997. – 115 с.
2–й; полная атрофия зрительного нерва у 2 (6,6%) больных в 1–й группе и у 9 (7,4%) во 2–й; парез 12. Ярмоненко С.П. Радиобиология человека и животных. – М.: Высшая школа, 1984.
прямой мышцы у 1 (3,3%) пациента 1–й группы. Хориоретинопатия в зоне опухоли и проекции ло- 13. Bartlema Y.M., Oosterhuis J.A., Journee–de Korver J.G. et al. // Combined plaque radiotherapy and
кализации ОА развивалась в равной степени во всех случаях в обеих группах (рис. 6). Состав и ко- thermotherapy in choroidal melanoma: 5 years’ experience // Br.J.Ophthalmol. – 2003. – Vol. 87. – P.
личество указанных осложнений согласуется с цифрами, приводимыми в литературе [9,15,16,22,30]. 1370 – 1373.
Поскольку поглощенная доза облучения в обеих группах при БТ была одинаковой, а характер 14. Ben–Hur E., Kol R., Riklis E. Modification of radiation response by hyperthermia and its relation to
и количество осложнений не отличались, можно сделать вывод о том, что дополнительное проведение DNA damage and repair // Radiobiological Research and Radiotherapy. – Vienna, 1977. – Vol. 1. – P.
ТТТ, повышая эффективность лечения, не усугубляет течение послеоперационного периода, а воз- 299 – 311.
никновение основных осложнений обусловлено облучением. 15. Gunduz K., Shields. C.L., Shields. J.A., Cater J.R. Radiation complications and tumor control after
Действием лучевой терапии на структуры глаза мы объясняем и не имеющую достоверных plaque radiotherapy of choroidal melanoma with macular involvement // Am. J. Ophthalmol. – 1999. –
отличий между 1 и 2 группой (р>0,05) степень утраты зрительных функций. В 1 группе снижение Vol. 127, N 5. – P. 579 – 589.
средней остроты зрения произошло с 0,49±0,34 (M±?) до 0,17±0,11 (M±?) (р<0,01), а во 2 груп- 16. Gunduz K., Shields. C.L., Shields. J.A., Cater J. et al. Radiation retinopathy following plaque radio-
пе – с 0,51±0,29 (M±?) до 0,16±0,1 (M±?) (p<0,01). therapy for posterior uveal melanoma // Arch. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 117. – P. 609 – 614.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют об усилении действия БТ 17. Journee–de Korver J.G., Oosterhuis J.A., De Wolff–Rouendaal D., Kemme H. Histopathological find-
МХ с помощью гипертермического фактора – ТТТ. ings in human choroidal melanomas after transpupillary thermotherapy // Brit. J. Ophthalmol. – 1997. –
Vol. 81. – P. 234 – 239.
18. Juffermans J.H., Hanssens P.E., van Putten W.V. et al. Reirradiation and hyperthermia in rectal carci-
Выводы
noma: a retrospective study on palliative effect // Cancer. – 2003. – Vol. 98, N 8. – P. 1759 – 1766.
1. Комбинированное лечение, включающее одновременное проведение БТ и ТТТ, позволя- 19. Kampinga H.H., Dikomey E. Hyperthermic radiosensitization: mode of action and clinical relevance //
ет лечить МХ высотой 3,6–10,8 мм с большей локальной эффективностью, нежели метод самосто- Int.J.Radiat.Biol. – 2001. – Vol. 77, N 4. – P. 399 – 408.
ятельной БТ. 20. Lesnicar H. Clinical thermoradiotherapy: the influence of some prognostic parameters on recur-
2. Комбинирование БТ и ТТТ не увеличивает риск развития метастатической болезни при rence–free survival // Neoplasma. – 1997. – Vol. 44, N 1. – P. 19 – 24.
сроке наблюдения до 4–х лет. 21. Liu S., Zhang S., Lin D. The treatment of nasopharyngeal carcinoma by using thermoradiotherapy //
3. Проведение ТТТ на фоне БТ не имеет осложнений, утяжеляющих течение послеопераци- Lin.Chuang.Er.Yan.Hou.Ke.Za.Zhi. – 1997. – Vol. 11, N 4. – P. 150 – 152.
онного периода БТ. 22. Lommatzsch P.K. Results after ? – irradiation (Ru – 106 / Rh – 106) of choroidal melanomas: 20
4. Комбинирование БТ и ТТТ более эффективно в группе пациентов с высотой МХ от 3,6 до years experience // Br. J. Ophthalmol. – 1986. – Vol. 70. – P. 844 – 851.
8,0 мм по сравнению с МХ, проминенция которых превышает 8,0 мм. 23. Muller R.–P., Potter R., Busse H., Emmerich K.H. Treatment results after high–dose ruthenium–106
5. Дальнейшее комплексное изучение результатов комбинирования БТ с одновременной irradiation of choroidal melanomas // Tumors of the eye: Proceed. Of the intern. symp. on tumor of the eye.
ТТТ, включающее большее число пациентов и более отдаленные сроки наблюдения, позволит с – Amsterdam – New–York: Kugler Publication, – 1991. – P. 425 – 43.
большей достоверностью оценить эффективность данного метода. 24. Narayan P., Crocker I., Elder E., Olson J.J. // Safety and efficacy of concurrent interstitial radiation
and hyperthermia in the treatment of progressive malignant brain tumors // Oncol.Rep. – 2004. – Vol. 11,
N 1. – P. 97 – 103.
25. Raaphorst G.P., Mao J,P., Ng C.E. Repair of potentially lethal damage: its inhibition by hyperthermia
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru in two human melanoma cell lines with different radio– and heat sensitivities // Melanoma Res. – 1993.



21
6, № 1, 2005
a a




a a




a




Рис. 6. Глазное дно пациента К.
а, б – До комбинированного лечения. Высота МХ 9,5 мм, протя-
женность 15 мм. Опухоль расположена в верхнем квадранте
глаза, распространяется на цилиарное тело. Вторичная маку-
лопатия. Острота зрения 0,2.
в – Через 6 месяцев после лечения. Высота остаточной опухоли
3,6 мм. Формируется зона хориоретинальной атрофии вокруг
опухоли. Поверхность МХ фиброзно изменена.
г – Через 10 месяцев после лечения. Высота очага остаточной про-
миненции 3,5 мм. Отмечается фрагментация и запустение сосу-
дов, ведущих к опухоли.
д – Через 2 года после лечения. Высота очага остаточной проми-
ненции 2,0 мм. Продолжается уплощение опухоли, хориорети-
нальный рубец выражен четче. Острота зрения 0,12.



22 6, № 1, 2005
– Vol. 3, N 5. – P. 351 – 356. 34. Vujaskovic Z., Song C.W. Physiological mechanisms underlying heat–induced radiosensitization //
26. Ricke J., Stohlmann A., Beck A., Cho C.H. et al. // CT–guided interstitial brachytherapy of liver malig- Int.J.Hyperthermia. – 2004. – Vol. 20, N 2. – P. 163 – 174.
nancies alone or in combination with thermal ablation: phase 1–2 results of a novel technique //
Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. – 2004. – Vol. 58, N 5. – P. 1496 – 1505.
27. Sacao S., Takiguchi Y., Nemoto K. et al. Thermoradiotherapy for local control of chest wall invasion in
patients with advanced non–small cell lung cancer // Int.J.Clin.Oncol. – 2002. – Vol. 7, N 6. – P. 343 –
348.
28. Saeki H., Ohga T., Ito S., Futatsugi M, et al. Evaluation of multi–modality for the patients with
advanced esophageal cancer // Fukuoka.Igaku.Zasshi. – 2002. – Vol. 93, N 12. – P. 259 – 265.
29. Shields. C.L., Shields. J.A., Karlsson U., Marcoe A. M. et al. Reasons for enucleation after plaque radio-
therapy for posterior uveal melanoma: clinical findings // Ophthalmol. – 1989. – Vol. 96, N 6. – P. 919 –
923.
30. Shields C.L., Shields J.A., Cater J. et al. Plaque radiotherapy for uveal melanoma: long – term visual
outcome in 1106 consecutive patients // Arch. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 118. – P. 1219 – 1228.
31. Shields C.L., Cater J., Shields. J.A., Chao A. Combined plaque radiotherapy and transpupillary ther-
motherapy for choroidal melanoma: tumor control and treatment complication in 270 consecutive patients
// Arch. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 120. – P. 933 – 940.
32. Steeves R.A., Murray T.G., Moros E.G., Boldt H.C. et al. Concurrent ferromagnetic hyperthermia and
125–I brachytherapy in a rabbit choroidal melanoma model // Int.J.Hyperthermia. – 1992. – Vol. 8, N 4.
– P. 443 – 449.
33. Van Vulpen M., De Leeuw A.A., Raaymarkers B.W. et al. Radiotherapy and hyperthermia in the treat-
ment of patients with locally advanced prostate cancer: preliminary results // B.J.U.Int. – 2004. – Vol. 93,
N 1. – P. 36 – 41.




Новообразования кожи в офтальмологической
практике и современные методы их лечения
лазерной установкой на парах меди «Яхрома–Мед»
С.В. Ключарева
Санкт–Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

представлениями об эстетике, но и нести серьезную опасность для функ-
Skin neoplasm in ophthalmologic practice and modern methods of their treatment with copper vapour
ции данного органа. Поэтому наличие базовых знаний о причинах воз-
laser «Yahroma–Med»
никновения НОК, клинических особенностях, возможных исходах, ос-
S.V. Kluchareva
ложнениях и, наконец, о современных методах их лечения позволит пра-
ктикующему офтальмологу избежать серьезных тактических просчетов. К
St.–Petersburg State Medical Academy of I.I. Mechnikov
This article presents results of own observations, reflecting the actuality of problem сожалению, нам неоднократно приходилось наблюдать, как даже в самых
of diagnostics and treatment of skin neoplasm (SN) in ophthalmologic practice. высококвалифицированных и оснащенных по последнему слову техники
According to modern statements of etiopathogenesis and possible outcomes of this офтальмологических клиниках пациентам с кожными новообразования-
disease, there are listed clinical descriptions of the main nosologic forms of SN, ми в области глаза неверно устанавливается диагноз, применяются уста-
most often discovered in eye region. ревшие, травматичные методы лечения, включая традиционную хирур-
Advantages and perspectives of laser photo destruction using as main method of гию, а то и просто отказывают в помощи [6].
SN are clearly showed. Concrete practical recommendations of the most optimal За последние годы в арсенале врачей всех специальностей появилось
using of various types of lasers with consideration of morphologic differences of множество новых инструментов и средств, позволяющих максимально
separate tumors are given. быстро и эффективно осуществить весь комплекс диагностических и ле-
чебных действий, соответствующий базовому объему мероприятий, пре-



Р
еформа здравоохранения нашей страны ставит перед практиче- дусмотренных программой обязательного медицинского страхования.
ским врачом целый ряд новых задач, решение которых должно Справедливо это и в отношении офтальмологии, настоящий этап разви-
способствовать улучшению качества оказания медицинской, и в тия которой, как одной из наиболее передовых и наукоемких отраслей
том числе специализированной помощи населению за счет повышения современной медицины, уже невозможно представить без внедрения в
уровня знаний врача–специалиста как в своей области, так и в смежных практику новых аппаратных технологий, в частности, лазерной техники.
клинических областях. В связи с чем расширение понятий о диагностике Но в данном случае речь идет не об использовании эксимерного лазера,
и терапии новообразований кожи (НОК), весьма часто локализующихся уже ставшего рутинным инструментом в руках окулиста–оператора, а о
и во вспомогательном аппарате глазного яблока и в непосредственной лазерных аппаратах других типов воздействия, предназначенных для ре-
близости от него, представляется весьма актуальной задачей для офталь- шения задач, в большей мере отвечающих представлениям о хирургии
мологической практики [3]. как таковой [1,2,7].
Не секрет, что именно кожные новообразования зачастую служат Лечение НОК посредством воздействия на них лазерного излучения
причиной обращения больных в глазные клиники и амбулатории, по- абляционного и неабляционного типа мы считаем наиболее оправданным и
скольку их наличие в этой зоне может быть не только несовместимым с с точки зрения безопасности, и с точки зрения эффективности процедуры,


23
6, № 1, 2005
подразумевая под этим такие понятия, как атравматичность, безрецидив- отделяются, но так же быстро образуются вновь. В практической дея-
ность, эстетичность. Однако огромные перспективы и преимущества лазе- тельности более чем 50% случаев обращения обусловлены наличием оча-
ротерапии могут быть реализованы только при условии обоснованного и гов себорейного кератоза на лице, в том числе и на веках. Реже очаги со-
адекватного применения этой техники специалистом, хорошо разбираю- литарные, но, как правило, множественные (но не сливные), причем на-
щимся в вопросах патологической анатомии кожи и рационально использу- ходящиеся в разной стадии формирования.
ющим возможности того конкретного аппарата, с которым он работает. Та- Считается, что себорейный кератоз переходит в злокачественный
кая работа возлагает особую ответственность на врача, поскольку осложне- лишь в исключительных случаях, однако в последнее время мы наблюда-
ния от непрофессионально выполненной лазерной процедуры могут быть ем тенденцию к трансформации себорейного кератоза в базально–кле-
необратимыми. точный рак кожи.
Материалы и методы. В клинике дерматологии СПбГМА в 2004 г. Абсолютными показаниями к лазерному удалению очагов себорейного
на лечении находилось 184 пациента с различными нозологическими кератоза мы считаем вариант «раздраженного» кератоза, молодой возраст,
формами НОК, локализовавшихся в области глаза. травмоопасную локализацию, сопутствующую кожную патологию с элемен-
В качестве основного инструмента для лечения НОК данной лока- тами атопии.
лизации был использован лазер на парах меди «Яхрома–Мед», разрабо- Лечение себорейного кератоза проводили лазером «Яхрома–Мед»
танный Физическим институтом имени П.Н. Лебедева. Лазер на парах на желтой длине волны 511 нм; мощность: 0,7–0,8 Вт; время экспозиции
меди излучает видимый свет с двумя длинами волн: зеленая (511 нм), 0,2 с.
которая активно поглощается меланином, и желтая (578 нм), которая Лазером обрабатывается вся поверхность элемента до изменения
совпадает с пиком поглощения оксигемоглобином. Длительность им- цвета, импульсы кладут плотно, наслаивая друг на друга, расстояние 0,1
пульса – 20 нс, интервал между импульсами – 60 мкс. Максимальная мм. На месте повреждения образуется корочка, которая отторгается на
средняя мощность на выходе фокусирующей насадки – до 2 Вт. Диаметр 3–6–й день после лечения. Повторная процедура не требуется – см. рис.
световода и светового пятна на коже пациента – 600 мкм. Аппарат с таки- 3А и Б.
ми характеристиками может избирательно лечить сосудистые или пиг- Остроконечные кондиломы (Condylomatis acuminatem). Мелкие со-
ментные дефекты кожи с минимальным повреждением окружающей тка- сочкоподобные папулы на тонкой ножке с остроконечной поверхностью,
ни [4]. мягкие, нитевидные телесного или розоватого цвета, со временем могут
темнеть. При длительном существовании разветвляются, разрастаются и
сливаются, образуя очаги, напоминающие петушиный гребень. Обычно
Собственные исследования
локализуются на наружных половых органах, в пахово–бедренных,
Группу больных с папилломами составили 85 человек. Папилломы – межъягодичных складках и в области ануса. Под нашим наблюдением
наиболее часто встречающееся новообразование кожи эпителиального находилось 3 пациента, у которых остроконечные кондиломы локализо-
происхождения. В свою очередь, эпителиальные новообразования кожи вались на коньюктиве, причем следует обратить внимание, что ни в од-
представляют собой наиболее распространенную и многообразную по ном случае этот диагноз в офтальмологической клинике верифицирован
своим клиническим проявлениям гистогенетическую группу опухолей не был.
кожи человека. Они могут появляться в любом периоде жизни человека Лечение: комплексная терапия – сочетание метода лазерной дест-
и иметь разнообразную локализацию. Папиллома представляет собой до- рукции с противовирусной и патогенетической терапией (препараты, по-
брокачественное новообразование, формирующееся из плоского покров- давляющие жизнедеятельность вирусов, иммуностимуляторы) – рис. 4А,
ного и переходного эпителия. Чаще наблюдаются у лиц пожилого возрас- Б.
та, хотя в настоящее время встречаются и у молодых людей. Характери- Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum) наблюдался у 12
зуется медленным развитием и доброкачественным течением. Клиниче- пациентов в периорбитальной области.
ская картина проявляется возникновением бородавчатоподобного обра- Заболевание вызывается вирусом контагиозного моллюска (MCV),
зования, чаще единичного, реже – множественного, возвышающегося над являющегося неклассифицированным типом вируса группы оспы. Иден-
уровнем кожи, с широким основанием либо на ножке, подвижного (за ис- тифицированы два типа вируса: MCV–1 и MCV–2. Тип 1 вызывает 96,6%,
ключением длительно существующих кератопапиллом), диаметром до а тип 2–3,4% заболеваний. Связи между типом вируса, морфологией вы-
1–2 см (иногда и более) розоватого, бурого или грязно–серого цвета, ок- сыпных элементов и их локализацией не отмечается. Является исключи-
руглой или неправильной формы. Поверхность новообразования ворсин- тельно заболеванием человека. Инфекция передается прямым контакт-
чатая, сосочковидная. Очаги поражения могут располагаться на любом ным путем от больного к здоровому, либо опосредованно – через предме-
месте, излюбленная локализация – лицо, веки (рис. 1А, 2А). ты обихода. Чаще заболевают дети, особенно в коллективах при несоблю-
Лечение папиллом проводилось лазером «Яхрома–Мед» на желтой дении норм личной гигиены. Инкубационный период составляет от 2 не-
длине волны 578 нм; мощность: 0,6–0,7 Вт; время экспозиции 0,2 с. дель до полугода. Клиническая картина болезни характеризуется возник-
После однократной лазерной терапии эффект наступал в 100% слу- новением единичных или множественных безболезненных полусфериче-
чаев – рис. 1А и Б; 2А и Б. ских папул округлой формы розовой, серо–розовой, перламутрово–белой
Группу больных с себорейным кератозом (Keratosis seborrheic) – окраски, иногда блестящих, с пупкообразным вдавлением в центре. С те-
синоним: себорейная кератома, себорейная бородавка, старческая боро- чением времени папулы увеличиваются в размерах, достигая 5–10 мм в
давка – составили 25 человек. диаметре за 1–3 мес. Элементы иногда могут ороговевать (ороговелая
Считается, что это заболевание наследственно обусловлено и что в форма), сливаться, образуя гигантские моллюски (агминантная форма)
его развитии имеют значение генетические факторы. Себорейный кера- или диссеминировать (генерализованная форма). В отдельных случаях
тоз чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, но нередок он и у моло- после травмы, нерационального лечения или спонтанно папулы могут на-
дых людей, подростков и даже детей. В начале заболевания очаг себорей- гнаиваться и изъязвляться. Характерным клиническим симптомом, помо-
ного кератоза клинически выглядит, как небольшое плоское пятно гающим в диагностике заболевания, является выделение творожистой
(0,5–1,0 см в диаметре) серой, желтоватой или буроватой окраски с рез- массы из центра узелка при надавливании на него с боков. Однако в запу-
ко ограниченными краями, обычно овальной или округлой формы. В та- щенных и атипичных случаях этот классический признак может отсутст-
ком виде может сохраняться годами, не претерпевая видимых изменений вовать.
и не беспокоя пациента. Однако чаще наблюдается медленная эволюция Лечение: наиболее рациональна лазеротерапия, которая проводи-
пятна – оно увеличивается в размерах (до 3,0–6,0 см в диаметре), темне- лась лазерным аппаратом «Яхрома–Мед», использовались следующие
ет, поверхность его становится шероховатой, шелушащейся, иногда по- параметры лазерного воздействия: мощность 0,7–0,9 Вт, время экспози-
крывается жирными, плотными, трескающимися корками, ощутимо воз- ции 0,2 с. Длина волны 578 нм.
вышающимися над поверхностью здоровой кожи. Роговые массы легко Сосудистая патология кожи в практике офтальмолога чаще всего


24 6, № 1, 2005
может быть представлена гемангиомой (Нaemangioma) – син.: ангиома, И, наконец, последнюю группу больных составили 26 пациентов с
невус сосудистый – доброкачественная опухоль, возникающая на основе базально–клеточным раком кожи (БКРК), направленные в лазерный
врожденного порока развития кровеносных сосудов и обычно выявляю- центр Академии им. Мечникова онкологами. Следует отметить, что ос-
щаяся с момента рождения (около 30% гемангиом видны при рождении, новная причина таких направлений – расположение очагов базалиомы в
остальные 70% становятся заметными через 1–4 нед. после рождения). непосредственной близости от глаза, когда все остальные методы лече-
Гемангиомы составляют более 50% всех опухолей детского возраста. Со- ния (хирургический, рентгенотерапия, криохирургия, фотодинамическое
отношение частоты возникновения этих опухолей у девочек и мальчи- лечение) неспособны обеспечить должную радикальность вмешательст-
ков составляет 5:1. На долю гемангиом приходится до 22% всех доброка- ва либо неминуемо повлекут за собой серьезные косметические и функ-
чественных опухолей человека и 46% всех опухолей мягких тканей. циональные потери. В области нижнего века очаги опухоли были обнару-
Встречаются гемангиомы различной локализации: кожи и подкож- жены у 12 пациентов – рис. 7А и Б. У 14 – базалиомы располагались в пе-
ной клетчатки, слизистых оболочек, паренхиматозных органов. Наиболь- риорбитальной зоне.
ший интерес для нас, безусловно, представляют гемангиомы кожных по- Базалиома – злокачественная эпителиальная опухоль из базалоид-
кровов и слизистых, которые к тому же занимают первое место по часто- ных клеток. Согласно Гистологической классификации ВОЗ это заболе-
те распространения. Локализация гемангиом на коже самая разнообраз- вание представляет собой базально–клеточный рак, возникающий в эпи-
ная, но наиболее часто они обнаруживаются на волосистой части головы, дермисе или волосяных фолликулах, клетки которого сходны с базаль-
лице (периорбитально) и шее (60–85% случаев наблюдений). Эти опухо- ными клетками эпидермиса.
ли могут достигать значительных размеров, захватывать значительную, а БКРК в общей структуре онкопатологии занимает первое место
иногда и большую часть той анатомической зоны, в которой они располо- (около 22%) и является наиболее распространенным опухолевым пора-
жены, и приводят к тяжелым косметическим и функциональным поте- жением кожи; она составляет до 50%, а по некоторым данным и до 90%
рям. всех злокачественных эпителиальных опухолей данной локализации. Ча-
Группу больных с капиллярными гемангиомами (земляничный не- стота встречаемости ее в популяции также чрезвычайно высока – в США
вус) кожи (пятнистая, простая, плоская) составили 25 человек. Клиниче- до 1000 на 100 000 населения, в нашей стране несколько меньше –
ски гемангиома характеризовалась наличием ограниченных плоских, ли- 350–500 на 100 000 (по данным собственных наблюдений) [5].
бо несколько выступающих над поверхностью кожи пятен розового, пур- Более чем в 80% случаев опухоль возникает на открытых участках
пурного, синюшно–багрового цвета, бледнеющих при надавливании и тела, причем до 90% ее локализации приходится на область лица (исклю-
частично меняющих свой цвет либо исчезающих при диаскопии. Вариан- чая область губ), волосистой части головы и шеи.
том капиллярной гемангиомы является телеангиэктатическая (звездча- Клинические признаки базалиомы весьма разнообразны. В соответ-
тая) гемангиома – рис. 5А и Б. ствии с ними условно принято выделять следующие формы опухоли: по-
Сосудистые дисплазии имеют целый ряд отличий от гемангиом. верхностную, опухолевую, язвенную, пигментную, склеродермоподоб-
Сам термин «дисплазия» или дисгенезия подразумевает под собой не- ную. Следует иметь в виду, что четко идентифицировать конкретную
правильное развитие и нарушение нормального строения. Это понятие опухоль в соответствии с вышеобозначенными клиническими формами
охватывает все случаи неправильного роста и развития тканей и органов удается далеко не всегда, отсюда в литературе часто можно встретить та-
независимо от времени и причины их возникновения. кие термины, как «узелково–язвенная», «поверхностно–узловая», «пиг-
Сосудистая дисплазия – это нарушение организации кровеносного ментно–узловая» базалиома. Эти формы наиболее часто встречаются в
сосуда, выражающееся чаще всего в виде недоразвития, дегенерации или периорбитальной области.
даже отсутствия одного или нескольких морфологических составляющих Клинически БКРК характеризуется образованием ограниченного
сосудистой стенки вследствие прямого или опосредованного воздействия очага поражения в виде бляшки овальных, округлых или неправильных
на нее факторов внешней или внутренней среды, и проявляющееся рас- очертаний с плоской поверхностью и каймой из мелких, плотных узелков
стройствами функции и макроскопического строения, чаще всего в виде «кожных жемчужин» по периферии, сливающихся между собой и обра-
дилатации последнего. Под нашим наблюдением и лечением находилось зующих приподнятый над поверхностью кожи валикообразный край с
18 человек. незначительным западением в центре. Центральная зона покрывается су-
Для лечения капиллярных гемангиом и первичных сосудистых дис- хими плотно прилегающими чешуйками и корочками (при попытках
плазий применялся лазерный аппарат «Яхрома–Мед», параметры: жел- удаления – кровоточит), под которыми может быть виден истонченный
тая длина волны 578 нм; мощность: 0,6–0,7 Вт; время экспозиции 0,2 с. кожный покров с телеангиэктазиями. Со временем опухоль медленно
Благодаря тому, что у этого прибора размер пятна 0,6 мм, имеется воз- увеличивается в размерах, становится несколько болезненной, приобре-
можность лечения вблизи ресничного края, буквально по краю век, что тает темно–розовую, серую окраску, с изъязвлением в центре.
делает этот прибор уникальным для терапии в периорбитальной области Для успешного лечения данной патологии предпочтительно приме-
– рис. 6А и Б. нять лазеротерапию (рис. 8А и Б, 9А и Б). Нами использовался лазер на
Результаты фотокоагуляции сосудов проявляются непосредственно парах меди «Яхрома–Мед» при длине волны 578 нм. Параметры лазерно-
во время сеанса. го воздействия: мощность 1,2 Вт, время экспозиции 0,3 с.


A A




Рис. 1. А. Множественные папилломы век у мужчины 60 лет (до лечения) Б. Тот же пациент после лечения.


25
6, № 1, 2005
A A




Рис. 2. А. Пациент 15 лет с множественными папилломами век (до лечения). Б. Тот же пациент после лечения.




A A




Рис. 3. А. Кератопапиллома нижнего века у пациентки 48 лет (до лечения). Б. Та же пациентка после лечения.




A A




Рис. 4. А. Остроконечная кондилома конъюнктивы у пациента 23 лет (до лечения).
Б. Тот же пациент непосредственно после лазерной эксцизии.



A A




Рис. 5. А. Капиллярная гемангиома области переносицы с переходом на верхнее веко у пациентки 27 лет (до лечения).
Б. Та же пациентка после лечения.


26 6, № 1, 2005
A A




Рис. 6. А. Сосудистая дисплазия в области наружного угла глаза у пациентки 23 лет (до лечения). Б. Та же пациентка после лечения.




A A




Рис. 7. А. Базально–клеточный рак кожи в области нижнего века глаза, кератома, фиброма и гистиоцитома
в периорбитальной области у пациентки 52 лет. Б. Та же пациентка после лечения.



A A




Рис. 8. А. Базально–клеточный рак кожи – язвенно–узловая форма в периорбитальной области у пациентки 58 лет (до лечения).
Б. Та же пациентка после лечения – через 1 неделю.



A A




Рис. 9. А. Базально–клеточный рак кожи – узловая форма в области внутреннего угла глаза у пациентки 59 лет (до лечения).
Б. Та же пациентка через 1 месяц после лечения.


27
6, № 1, 2005
Рецидивов заболевания в сроки от 3 мес. до 1,5 года отмечено не бы- 6. Шумай Н.И. Эпидемиология опухолей кожи. //Вестник дерматологии и
ло. венерологии. – 1993. – № 5. – С.26 – 31.
7. Antony du Vivier. Dermatology in practice. – Philadelphia: J.B.Lippincott
Compahy, 1990. – 253 c.
Заключение

Таким образом, использование различных вариантов лазерного высо-
коэнергетического воздействия при лечении пациентов с НОК, располо-
женными в непосредственной близости от глаз, позволяет существенно
расширить спектр услуг, предоставляемых врачами–офтальмологами в
клинической и амбулаторной практике. Применение лазеров неабляцион-
ного типа воздействия, в частности, лазера на парах меди, в амбулаторных
условиях обеспечит этому методу лечения НОК целый ряд преимуществ,
способствующих его внедрению в повседневную медицинскую практику
(процедура занимает мало времени, бескровна, не требует анестезии). Мы
убеждены в том, что абластические свойства лазерного излучения с дли-
ной волны 578 нм, минимальная зона термического повреждения, отсут-
ствие раневой поверхности и, следовательно, минимальные косметиче-
ские потери предоставят ему значительные преимущества перед другими
методами терапии новообразований. Это особенно актуально с учетом
возможности использования метода импульсного лазерного излучения во
всех возрастных группах, а также у пациентов, обремененных сопутству-
ющей соматической патологией.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru




Литература
1. Беренбейн Б.А., Студницин А.А. Дифференциальная диагностика кож-
ных болезней. – М.: Медицина, 1989. – 672 с.
2. Беренбейн Б.А., Коган М.Г., Кусов В.В. Комплексный метод лечения
предраковых дерматозов и эпителиальных новообразований кожи с ис-
пользованием криогенного воздействия и лазерных лучей. //Вестник дер-
матологии и венерологии. – 1995. – №5. – С.46–47.
3. Кубанова А.А., Панова О.С. Оценка качества оказания квалифициро-
ванной медицинской помощи в дерматокосметологической практике.
//Медицинская косметология. – 2002. – № 1. – С.72–76.
4. Ключарева С.В. Лечение эпиталиальных образований кожи лазерным
медицинским аппаратом на парах меди «Яхрома–Мед». С.Петербург,
2004. – 52 с.
5. Снарская Е.С., Молочков В.А. Базалиома. – М.: Медицина, 2003. – 136 с.



Применение Фезама для стабилизации зрительных
функций больных первичной открытоугольной глаукомой
с нормализованным внутриглазным давлением*
В.П. Еричев, М.Н. Ефимова, Л.В. Якубова
Московский Научно–исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца


Л
Application of Phezam for stabilization of visual function ечение глаукоматозной оптической нейропатии
for the patients with primary open–angled glaucoma and (ГОН) является одной из составляющих комп-
with normalized intraocular pressure лексного лечения глаукомы. Ранее с этой целью
широко применялись циннаризин (антагонист кальция)
V.P. Erichev, M.N. Efimova, L.V. Yakoubova и пирацетам (ноотропный препарат). Появление в кли-
нической практике препарата Фезам (Balkanpharma),
Preliminary data about the use of Phezam for the treatment of glauco-
представляющего собой комбинацию циннаризина 25 мг
matous optic neuropathy is presented in the article. After the treatment
course of Phezam considerable part of the patients hasn’t been noted to
* Перепечатано из журнала «Глаукома» № 4–2004, стр. 32–35 с согласия
have a depression of visual field for one year.
редакции

28 6, № 1, 2005
и пирацетама 400 мг, позволяет достичь одновременного УГ обследовано 15 (I–я группа), с развитой стадией – 28
сочетания положительных качеств двух препаратов в од- (II–я группа) и с далекозашедшей стадией – 19 глаз (III–я
ном медикаментозном средстве. Терапия комбинирован- группа).
ным препаратом Фезам позволяет уменьшить количест- Средний уровень ВГД в начале исследования составил
во таблеток по сравнению с раздельным приемом цинна- 18,2±1,4 мм рт.ст. ВГД было нормализовано в 28 случаях
ризина и пирацетама и тем самым сократить затраты на при применении местной гипотензивной терапии, в 6 слу-
лечение, повысить коплаентность больных к назначен- чаях – после лазерной трабекулопластики и в 28 случаях –
ной терапии. после антиглаукоматозной операции.
Известно, что Фезам обладает многокомпонентным Всем пациентам до и после лечения проводили комп-
действием: антигипоксическим, метаболическим (ноо- лексное обследование по общепринятой методике, вклю-
тропным) и сосудорасширяющим. В неврологической пра- чавшее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и
ктике препарат широко используется для лечения боль- тонометрию.
ных с хроническими формами нарушения мозгового кро- Поля зрения исследовали методом кинетической пери-
вообращения, а также для профилактики мигрени и голов- метрии на полушаровом периметре (Carl Zeiss, Jena). По
ных болей различного генеза. Допплерографические ис- полученным схемам рассчитывали суммарную величину
следования, проведенные при применении Фезама, пока- поля зрения в градусах по 8 меридианам.
зали статистически достоверное улучшение гемодинами- Статическую периметрию с целью определения состо-
ческих параметров в мозговых сосудах [1]. яния центрального поля зрения проводили на зрительном
Цель настоящего исследования – изучить влияние Фе- анализаторе Humphrey II 750 (США).
зама на стабилизацию зрительных функций больных гла- Центральный пороговый тест (программа Central
укомой. 30–2) проводился дважды для установки базового уровня
и каждый раз дважды для контрольных исследований. Те-
Материал и методы сты, выполненные с потерей фиксации 20% или более и с
33% или более ложных положительных и отрицательных
В исследование были включены 46 больных первичной ответов, исключались, как не обладающие достоверно-
открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с нормализованным стью. Результаты теста оценивали в числовом формате и
внутриглазным давлением (ВГД). Всего было обследовано формате шкалы оттенков серого цвета, стандартных для
62 глаза. Средний возраст пациентов составил 68±2,4 лет, результатов порогового тестирования анализатора поля
из них 18 мужчин и 28 женщин. С начальной стадией ПО- зрения.
Общую депрессию полей зрения оценивали по 4 квад- не местной гипотензивной терапии, что связано с ес-
рантам, как сумму пороговых значений всех протестиро- тественным течением глаукомного процесса. Один
ванных точек в дБ по распечаткам в числовом формате. пациент прекратил лечение из–за возникших побоч-
Контрольные обследования проводили непосредствен- ных эффектов.
но после окончания курса лечения, затем через 6 и 12 мес. В результате проведенного лечения Фезамом досто-
по завершении курса лечения. верного повышения остроты зрения (ОЗ) не отмечено
У 22 больных (34 глаза) как сопутствующая патология вне зависимости от стадии глаукомного процесса (табл.
диагностирована на основании анамнестических и клини- 1). При этом клинически значимое снижение остроты
ческих признаков цереброваскулярного заболевания (го- зрения на 0,2 наблюдалось у 2–х больных с далекозашед-
ловные боли, шум в голове, головокружение, нарушение шей стадией ПОУГ, подвергшихся ранее хирургическо-
сна и настроения, повышенная утомляемость, раздражи- му лечению по поводу глаукомы. Ухудшение ОЗ в дан-
тельность, снижение памяти) хроническая ишемия голов- ном случае может быть связано с прогрессированием ка-
ного мозга, протекавшая на фоне артериальной гипертен- таракты, имевшейся до начала исследования, так как
зии и атеросклероза сосудов мозга и сердца с ишемиче- других объективных данных, в том числе и существен-
ской болезнью сердца, а также преходящих нарушений ных изменений полей зрения при проведении кинетиче-
мозгового кровообращения в анамнезе. ской и статической периметрии, у этих пациентов обна-
Фезам назначался по 1 капсуле 3 раза в день в течение ружено не было.
3 мес. При оценке влияния Фезама на суммарную величину
При статистическом анализе использовали Student’s полей зрения больных ПОУГ были получены следующие
test. результаты (табл. 2). Как видно из приведенных данных,
курсовой прием Фезама не оказал статистически досто-
Результаты и обсуждение верного влияния на изучаемый показатель у больных с на-
чальной и далекозашедшей стадиями глаукомы (I и III
Исследование успешно закончили 43 пациента (58 группы) за весь период наблюдения. Однако анализ внут-
глаз). Два пациента выбыли из исследования в связи ри групп показал некоторое улучшение этого показателя у
с отсутствием нормализации офтальмотонуса на фо- отдельных пациентов.
В отличие от пациентов I и III групп, у больных с раз-
витой стадией глаукомы (II группа) отмечено статистиче-
i‡·IE?‡ 1. CIE?IEA iAA‡I‡ I‡ OOU?OUU A?AIE?
ски достоверное увеличение суммарной величины полей
·OI?I?? eeiE ‚ A‡‚EOEIOOUE OU OU‡‰EE
зрения после окончания курса лечения Фезамом. Расши-
A‡·OIA‚‡IE? (OO „?UOO‡I)
рение периферических границ поля зрения на 20–40 гра-
E?UOO? ·OI?I??
дусов (в среднем на 25,0±2,8) к концу курса лечения отме-
e?OIE I‡·I?‰AIE?
I (n = 14) II (n = 26) III (n = 18)
чено в 19 случаях (73%).
aO?O‰I?A ‰‡II?A 0,84±0,05 0,71±0,05 0,48±0,06
Изменение общей депрессии полей зрения на фоне ле-
eOOIA IU?O‡ IA?AIE?:
чения Фезамом оценивалось по четырем квадрантам. Сум-
3 IAO. 0,88±0,03 0,73±0,04 0,51±0,04
ма пороговых значений всех протестированных точек, оп-
6 IAO. 0,80±0,05 0,69±0,04 0,47±0,06
ределяемым по четырем квадрантам в зависимости от ста-
12 IAO. 0,85±0,03 0,73±0,07 0,46±0,07
дии ПОУГ в различные сроки наблюдения, представлена в
таблице 3.
Данные, приведенные в таблице 3, показывают, что об-
i‡·IE?‡ 2. CIE?IEA iAA‡I‡ I‡ OUII‡?IU?
щее снижение чувствительности центрального поля зре-
‚AIE?EIU OOIAE A?AIE? ·OI?I?? eeiE
ния по четырем квадрантам во всех группах за весь период
‚ A‡‚EOEIOOUE OU OU‡‰EE A‡·OIA‚‡IE? (‚ „?‡‰UO‡?)
наблюдения существенно не изменилось. Однако анализ
E?UOO? ·OI?I?? этих изменений у отдельных пациентов показал уменьше-
e?OIE I‡·I?‰AIE?
I II III ние общей депрессии чувствительности у больных с раз-
NO IA?AIE? 505,4±5,0 426,5±7,8 316,6±13,8 витой глаукомой (8 наблюдений, 34%) за счет уменьшения
eOOIA IU?O‡ IA?AIE?: количества относительных дефектов различной глубины
3 IAO. 508,6±6,9 452,7±8,8* 326,6±21,1 интенсивности (от 25 до 40 дБ), особенно поверхностных
6 IAO. 502,1±6,1 440,3±13,8 296,6±24,7 скотом.
12 IAO. 501,3±9,1 430,2±17,6 320,1±10,1 У пациентов с начальной стадией глаукомы изменение
* p<0,05 общей чувствительности было небольшим. Это представ-

i‡·IE?‡ 3. CIE?IEA iAA‡I‡ I‡ OUIIU OO?O„O‚?? AI‡?AIEE ?U‚OU‚EUAI?IOOUE
OO I‚‡‰?‡IU‡I (‚ ‰A) ‚ A‡‚EOEIOOUE OU OU‡‰EE „I‡UIOI? (OO „?UOO‡I)
CA??IA–‚EOO?I?E CA??IA–I‡A‡I?I?E cEEIA–‚EOO?I?E cEEIA–I‡A‡I?I?E
e?OIE I‡·I?‰AIE? E?UOO? E?UOO? E?UOO? E?UOO?
I II III I II III I II III I II III
423 210 145 428 383 161 452 458 327 495 447 375
NO IA?AIE?
±14,5 ±16,5 ±19,4 ±10,3 ±17,5 ±12,3 ±18,6 ±22,4 ±16,8 ±16,5 ±14,6 ±12,6
435 302 187 470 488 206 512 491 352 568 516 413
3 IAO.
eOOIA ±18,6 ±11,9 ±21,0 ±13,8 ±11,6 ±10,9 ±14,2 ±18,9 ±14,6 ±16,4 ±19,5 ±14,8
IU?O‡ 402 296 162 463 399 142 463 438 342 517 499 327
6 IAO.
IA?AIE? ±16,2 ±17,3 ±16,6 ±11,6 ±18,7 ±14,5 ±18,6 ±21,4 ±10,8 ±18,3 ±14,2 ±16,5
418 186 138 445 420 158 454 440 325 536 463 314
12 IAO.
±10,5 ±11,4 ±18,4 ±10,9 ±23,5 ±13,9 ±16,5 ±14,3 ±11,2 ±12,8 ±18,9 ±18,4


30 6, № 1, 2005
лей как в целом по группам, так и у отдельных пациентов
i‡·IE?‡ 4. eU‡·EIEA‡?E? A?EUAI?I?? UUII?EE через 6 мес. от начала лечения.
U ·OI?I?? eeiE OOOIA IU?O‡ IA?AIE? iAA‡IOI У пациентов с развитой стадией глаукомы (II группа)
(OO „?UOO‡I) отмечено статистически достоверное увеличение суммар-
ной величины полей зрения после окончания 3–месячно-
eOOIA E?UOO?
го курса лечения Фезамом.
IU?O‡ IA?AIE? I (n=12) II (n=23) III (n=16)
2. Проведенное исследование показало хорошую пере-
6 IAO. 12 (100%) 21 (91%) 15 (93%)
носимость и безопасность Фезама. Отмена препарата по-
12 IAO. 10 (83%) 18 (78%) 9 (56%)
требовалась только у 1 пациента из–за возникшего нару-
ляется логичным, если учесть, что у большинства больных шения сна.
начальной стадией глаукомы при клинических проявле- 3. Полученные данные позволяют предположить, что
ниях ГОН наблюдалась только общая депрессия поля зре- повторное курсовое применение Фезама через 5–6 мес. по-
ния без обнаружения локализованных глубоких дефектов сле окончания первого курса лечения позволит добиться
или участки сниженной чувствительности в области Бьер- более выраженного и стабильного клинического эффекта.
рума [3,4]. В связи с этим считаем целесообразным дальнейшее про-
Назначение Фезама позволило говорить о стабилиза- ведение исследований препарата Фезам в комплексной те-
ции зрительных функций в течение 12 месяцев после рапии больных ПОУГ.
окончания курса лечения у 83% больных с начальной, 78%
– с развитой и 56% – с далекозашедшей стадией глауком-
Литература
ного процесса (табл. 4).
1. Кабанов А.А., Бойко А.Н., Еськина Т.А. и др. Применение Феза-
Выводы ма у больных с хроническими формами нарушения кровообраще-
ния //Неврологический журнал – 2004. – №2. – С.30–36.
1. Влияние однократного курса приема Фезама в тече- 2. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы иссле-
ние 3 мес. на зрительные функции больных ПОУГ вне за- дования в офтальмологии.– М.: Медицина, 1998.– 415 с.
висимости от стадии заболевания можно рассматривать, 3. Flammer J. Glaucoma. – Huber, Bern, 2001. – Р. 118
как устойчивую положительную тенденцию. Тем не менее 4. Mikelberg E., Drance S. The mode of progression of visual field defects
отмечена положительная динамика изученных показате- in glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 1984. – Vol. 106. – P. 443–445.




Отечественный опыт применения препарата
Траватан в лечении пациентов с первичной
открытоугольной глаукомой
Т.Е. Егорова
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет,
Кафедра глазных болезней лечебного факультета

Domestic experience of Travatan® usage in patients with betaxolol solution, combination of 0,5% timolol and 1% pilocarpine dur-
primary open–angle glaucoma (POAG) ing 2 weeks before travoprost addition.
In long–term studies visometry, opthalmoscopy, Goldman tonometry,
T.E. Egorova tonography, perimetry, reography, electrophysiological study (EPS), cal-
Russian State Medical University culation of individual tolerated IOP level and laser polyarimetry were
performed before and after treatment.
Department of eye diseases of medical faculty
Results: Medium IOP reduction in healthy volunteers was 23,2% from
Purpose: Study of efficiency and safety of new analogue of prostaglandine initial level, in patients with POAG– 32,1%. The most evident hypoten-
F2? 0,004% travoprost solution (Travatan®) in long–term period (3 sive effect after one instillation was reached in travoprost combination
months) in monotherapy, in combination with 0,5% timolol maleate and with 0,5% timolol maleate, the IOP reduction was 39,3% from initial
in comparison with Xalacom® (0,005% latanoprost + 0,5% timolol level. In long–term studies medium IOP reduction in travoprost group
maleate). Study of one instillation of 0,004% travoprost solution in was 26,6 % from initial level, in group of travoprost and timolol maleate
healthy volunteers, in patients with POAG as monotherapy and in com- – 42,7%, in Xalacom group– 34%. There was positive dynamics in reog-
raphy indices (F/P0, ?1/?2) in all three groups (p< 0, 0001). Scanning
bination with other hypotensive ophthalmologic drugs.
Materials and methods: 205 patients with POAG and healthy volunteers laser polyarimetry showed no difference between initial thickness of
(383 eyes). Age of healthy volunteers ranged from 23 to 65 years. Age of nerve fibers and thickness after treatment. EPS showed no statistically
patients with POAG was 37–79. significant changes of studied indices. Dynamics of visual functions was
Study of usage of travoprost once daily included IOP Goldman tonome- positive in all three groups.
try before drug instillation and in 1, 2, 3, 6, 12, 24 hours after. In groups, Conclusion: These data allows to recommend 0,004% travoprost as effec-
where combined treatment was used, patients received 0,5% timolol tive hypotensive drug both in monotherapy and in combination with
maleate solution, 1% pilocarpine solution, 2% proxodolol solution, 0,5% other hypotensive drugs for treatment of patients with POAG.



31
6, № 1, 2005
П
овышение офтальмотонуса при глаукоме выступа- мость в назначении дополнительных гипотензивных
ет в качестве основного патогенетического меха- средств [16]. Поэтому поиск новых эффективных и безо-
низма, вызывающего специфическую глаукомную пасных комбинаций остается актуальным направлением.
оптическую нейропатию и ухудшение зрительных функ- Препарат Ксалаком включает в себя латанопрост и
ций [1]. В связи с этим основные медикаментозные, лазер- 0,5% раствор тимолола малеата в виде фиксированной
ные и хирургические методы лечения глаукомы направле- комбинации. Такое сочетание дает дополнительное сни-
ны на снижение ВГД. жение ВГД по сравнению с раздельным применением ла-
Другим фактором, играющим важную роль в патогене- танопроста и 0,5% раствора тимолола малеата [17].
зе глаукомы, является состояние внутриглазного кровооб- Учитывая, что использование комбинаций препаратов
ращения. с доказанной эффективностью позволит значительно
Среднестатистические показатели нормы ВГД не все- улучшить качество лечения глаукомы, в настоящем иссле-
гда соответствуют индивидуальному оптимальному уров- довании предпринята попытка оценить выраженность
ню пациента, при котором не наблюдается изменений зри- влияния комбинации нового аналога простагландина F2?
тельных функций и прогрессирования оптической глау- травопроста в сочетании с тимололом малеатом на уро-
комной нейропатии. вень ВГД и безопасность его применения в сравнении с
При разработке методики определения толерантного препаратом Ксалаком. Также проводилось изучение влия-
внутриглазного давления при первичной открытоугольной ния травопроста на уровень ВГД и переносимость лечения
глаукоме на Кафедре глазных болезней лечебного факуль- пациентами с ПОУГ как в монотерапии при длительном
тета [2] учитывалась зависимость кровоснабжения отдель- применении, так и при однократном закапывании в соче-
ных органов от общей гемодинамики, подтверждаемая ра- тании с другими гипотензивными средствами.
ботами различных авторов [3,4,5,6,7]. Зависимость офталь- Учитывая важность гемодинамических нарушений в
мотонуса от значения кровяного давления является вели- развитии глаукомы, также является целесообразным вы-
чиной постоянной [3]. Уровень ВГД, соответствующий оп- яснение особенностей воздействия аналогов простаглан-
ределенной величине среднего АД, можно назвать предпо- динов F2? на кровообращение глаза.
лагаемым толерантным или индивидуально переносимым.
Материалы и методы исследования
Учитывая вышесказанное, целью лечения глаукомы
можно считать достижение уровня индивидуально пере-
носимого давления, при котором не наблюдается тенден- Клинические исследования проводились на Кафедре
ции к ухудшению зрительных функций и сведения к ми- глазных болезней лечебного факультета Российского госу-
нимуму колебаний суточного уровня ВГД. дарственного медицинского университета на базе 15 Город-
Следует отметить, что медикаментозная терапия имеет ской клинической больницы Москвы. Всего в исследовании
наибольшее значение в лечении глаукомы. Как правило, участвовали 205 человек (383 глаза) – здоровые добровольцы
медикаментозное лечение назначается на длительный пе- и больные первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ)
риод времени, поэтому гипотензивные средства должны различных стадий. Из них 149 женщин и 56 мужчин. Отдель-
обладать не только эффективностью в отношении сниже- но выделялась группа больных с глаукомой нормального да-
ния ВГД, но и хорошей переносимостью, минимумом по- вления (ГНД). В эту группу вошли 20 пациентов (32 глаза).
бочных эффектов, удобством применения. В группе здоровых добровольцев возраст колебался от
Аналоги простагландина F2? относятся к средствам, 23 до 65 лет. В группе больных ПОУГ участвовали паци-
приводящим к снижению уровня офтальмотонуса за счет енты в возрасте 37–79 лет.
активизации оттока внутриглазной жидкости по увеоскле- Пациенты были распределены на следующие группы:
ральному или дополнительному (заднему) пути. Высокая В первую группу вошли здоровые добровольцы с нор-
эффективность воздействия средств данной группы на мальным уровнем ВГД, у которых проводилось изучение
уровень ВГД, хорошая переносимость и отсутствие суще- влияния на суточную динамику офтальмотонуса и пере-
ственных системных побочных эффектов способствуют их носимости однократного применения травопроста.
все более широкому применению. Во второй группе проведено изучение воздействия на
Аналог простагландина F2? латанопрост, прочно вошед- динамику уровня ВГД в течение суток и переносимость
ший в клиническую практику, вызывает снижение ВГД на однократной инстилляции травопроста у больных ПОУГ
25–35% от исходного по данным различных авторов различных стадий с повышенным уровнем ВГД.
[8,9,10,11,12,13]. Однако латанопрост обладает рядом мест- В третью группу вошли больные, получавшие лече-
ных побочных эффектов. Разработки, направленные на по- ние 0,5% раствором тимолола малеата 2 раза в день в тече-
вышение эффективности и безопасности лечения глауко- ние 2–х недель. Через две недели оценивалось влияние на
мы, привели к созданию нового аналога простагландина F2? уровень ВГД дополнительного однократного закапывания
– травопроста. Травопрост выпускается компанией Alcon в травопроста.
виде 0,004% раствора под торговым названием Траватан. В четвертой группе пациенты с ПОУГ получали ле-
Травопрост обладает высоким сродством к FP – рецеп- чение 0,5% раствором бетаксолола 2 раза в день в течение
торам, отвечающим за снижение ВГД. Являясь их полным 2–х недель. Через 2 недели проводилась оценка влияния
агонистом, травопрост в большей степени, чем латано- на уровень ВГД дополнительного однократного примене-
прост, влияет на снижение уровня офтальмотонуса [14]. ния травопроста.
Травопрост поддерживает ВГД на определенном уровне в Пятая группа включала пациентов с ПОУГ, получав-
течение 24 часов и более после однократного закапывания. ших комбинацию лекарственных средств: 0,5% раствор ти-
Остаточный гипотензивный эффект травопроста сохраня- молола малеата 2 раза в день и 1% раствором пилокарпина
ется до 84 часов после закапывания [15]. Травопрост так- 3 раза в день в течение 2–х недель. Определение влияния
же обладает относительно малой способностью вызывать на уровень ВГД дополнительного однократного закапыва-
системные побочные эффекты. ния травопроста проводилось через 2 недели.
Монотерапия при глаукоме оказывается недостаточ- В шестой группе оценивалась эффективность допол-
ной примерно в 27–33% случаев, когда есть необходи- нительного однократного применения травопроста у боль-

32 6, № 1, 2005
и безопасности длительного (3 месяца) применения
ных с ПОУГ, получавших в течение 2–х недель лечение
препаратов Ксалаком и комбинации 0,004% раствора
2% раствором проксодолола 2 раза в день.
травопроста с 0,5% раствором тимолола малеата
В седьмую группу были включены больные, в течение
2–х недель находящиеся на лечении 1% раствором пило-
карпина 3 раза в день. Через 2 недели изучалось влияние Для длительного исследования эффективности и
на уровень ВГД дополнительного однократного закапыва- безопасности препаратов Ксалаком и травопрост в со-
ния травопроста. четании с тимололом малеатом было набрано 60
В восьмую группу вошли пациенты с диагнозом больных.
ПОУГ различных стадий с повышенным уровнем ВГД. В После проведения дополнительных методов исследо-
течение 3–х месяцев проводилась оценка эффективности вания (электроретинографии, реографии, сканирующей
и безопасности применения препарата Ксалаком. Ксала- лазерной поляриметрии) проводилась рандомизация па-
ком назначался однократно утром. циентов по методу случайных чисел. После этого пациен-
Девятая группа была сформирована из пациентов с там первой группы назначалась терапия в виде препарата
ПОУГ различных стадий с повышенным уровнем ВГД, по- Ксалаком 1 раз в сутки утром, а пациентам второй группы
лучавших в течение 3–х месяцев однократно на ночь пре- – лечение 0,004% раствором травопроста 1 раз в сутки ве-
парат травопрост в виде 0,004% раствора. Оценивались чером и 0,5% раствором тимолола малеата 2 раза в сутки.
эффективность и безопасность его применения. Через 2 недели во время первого обследования произ-
В десятую группу включались пациенты с различными водилась оценка жалоб, визометрия, тонометрия, тоногра-
стадиями ПОУГ с повышенным уровнем ВГД, получавшие фия, офтальмоскопия, измерение АД и ЧСС.
в течение 3–х месяцев комбинированное лечение 0,5% рас- Через 6 недель назначалось 2–е обследование, во вре-
твором тимолола дважды в день и 0,004% раствором траво- мя которого выполнялись визометрия, тонометрия, пери-
проста однократно на ночь. метрия, тонография, офтальмоскопия, измерение АД и
ЧСС.
Методика изучения эффективности и безопасности Через 10 недель выполнялся комплекс исследований,
однократного применения 0,004% раствора аналогичный проводимому во время предварительного об-
травопроста в монотерапии у здоровых добровольцев следования: визометрия, тонометрия, периметрия, гонио-
и больных ПОУГ скопия, тонография, офтальмоскопия, измерение АД и
ЧСС, электроретинография, реография, сканирующая ла-
Проводилось определение остроты зрения с коррекцией зерная поляриметрия.
и биомикроскопия переднего отдела глаза до инстилляции
Методика сравнительного изучения эффективности и
травопроста и через 6 и 24 часа после нее. Измерение оф-
безопасности длительного (3 месяца) применения
тальмотонуса производилось с помощью тонометра Гольд-
0,004% раствора травопроста
мана до закапывания травопроста и через 1, 2, 3, 6, 12 и 24 ча-
са после него. Первое исследование ВГД и инстилляция пре-
парата выполнялись в 8 часов утра. Для длительного исследования эффективности и безо-
Также проводилось измерение системного артериаль- пасности 0,004% раствора травопроста был набрана группа
ного давления, частоты сердечных сокращений, местной из 30 больных ПОУГ.
переносимости по описанной выше методике. После проведения дополнительных методов исследо-
вания (электроретинографии, реографии, сканирующей
Методика изучения эффективности и безопасности лазерной поляриметрии) пациенту назначалась терапия
однократного применения 0,004% раствора травопро- 0,004% раствором травопроста один раз в сутки вечером.
ста в сочетании с 0,5% раствором тимолола малеа- После незначения препарата повторные обследования
та, 0,5% раствором бетаксолола, 2% раствором про- проводились в том же объеме и последовательности, что и
ксодолола, 1% раствором пилокарпина гидрохлорида, в предыдущей методике.
комбинацией 0,5% раствора тимолола малеата и 1% При длительных исследованиях также рассчитывался
раствора пилокарпина гидрохлорида у больных ПОУГ уровень толерантного ВГД по формуле:
ВГД = 6+0,1 Ср АД, где
Пациентам с впервые выявленной ПОУГ проводилась ВГД – внутриглазное давление
тонометрия до начала лечения. Затем назначались препа- Ср АД– среднее артериальное давление
раты: 0,5% раствор тимолола малеата, 0,5% раствор бетак- Расчет СрАД производился с помощью формулы,
солола, комбинация 0,5% раствора тимолола малеата и 1% предложенной Wezler и Boger в 1936 году:
раствора пилокарпина гидрохлорида, 2% раствор проксо- Ср АД= Диаст АД+ 0,42(Сис АД– Диаст АД)
долола сроком на 2 недели.
Результаты исследования
Через 2 недели проводилось однократное закапывание
травопроста. Оценка остроты зрения с коррекцией и био-
Однократные исследования
микроскопия переднего отдела глаза до инстилляции тра-
вопроста и через 6 и 24 часа после нее. Измерение офталь- При сравнительном анализе результатов монотерапии
мотонуса производилось с помощью тонометра Гольдмана 0,004% раствором травопроста в группе здоровых добро-
до закапывания травопроста и через 1, 2, 3, 6, 12 и 24 часа вольцев и больных ПОУГ более выраженный эффект на-
после него. Первое исследование ВГД и инстилляция пре- блюдался в группе пациентов с ПОУГ. Максимальное
парата выполнялись в 8 часов утра. снижение ВГД в первой группе через 12 часов составило
Также измеряли системное артериальное давление, ча- 32,1% от исходного уровня, тогда как у здоровых добро-
стоту сердечных сокращений, оценивали местную перено- вольцев максимальное снижение ВГД достигло лишь
симость по описанной выше методике. 23,2% по сравнению с исходным значением (рис. 1).
Учитывая уровень снижения ВГД от исходного до на-
Методика сравнительного изучения эффективности значения медикаментозного лечения, была определена

6, № 1, 2005
наиболее эффективная комбинация из двух препаратов – С целью получения дополнительных данных об особен-
травопрост в сочетании с 0,5% раствором тимолола малеа- ностях изменения гемодинамики глаза при лечении аналога-
та (рис. 2). ми простагландинов как в монотерапии, так и в комбинации
с бета–блокаторами в протокол исследования было включе-
Длительные исследования но реографическое исследование до лечения и через 3 меся-
При оценке гипотензивного действия во всех трех груп- ца после его начала. Оценка гемодинамики проводилась с
пах длительного исследования было выявлено, что наи- изучением показателей перфузии и микроциркуляции.
большее увеличение остроты зрения по сравнению с исход- При анализе показателей периметрии во всех трех
ными значениями наблюдается в группе, получавшей ле- группах отмечалась положительная динамика показателей
чение препаратом Ксалаком – 9,8%. В группе травопроста чувствительности сетчатки (MS) , снижение количества
улучшение остроты зрения составило 8,6%, а в группе, по- скотом (MD), показателя нарушения локальной чувстви-
лучавшей лечение травопростом и тимололом– 6,5%. тельности (LV).
Уровень снижения ВГД был самым высоким в группе, Наибольшее снижение показателя MD было достигну-
получавшей комбинацию травопроста и тимолола малеата то при лечении травопростом в сочетании с тимололом ма-
– 42,7% по сравнению с исходным уровнем. Несколько леатом – 43,8%. Этот показатель сравним с группой траво-
меньшее снижение ВГД наблюдалось в группе больных, по- проста, где он составил 34,6% от исходного.
лучавших препарат Ксалаком – 34% от исходного. В группе Показатель LV в наибольшей степени уменьшился по-
пациентов, получавших 0,004% раствор травопроста, сниже- сле применения травопроста – на 35,7% и оставался в пре-
ние ВГД составило 26,6% от исходного. В проведенном нами делах нормальных значений. В группе пациентов, получа-
исследовании в группе травопроста уровень ВГД ниже 17 ющих травопрост в сочетании с тимололом малеатом, LV
мм рт.ст. был достигнут у 74, 2 % пациентов через 3 месяца через 3 месяца снизился на 20,5%, но остался выше нормы.
лечения. При сравнительном анализе гипотензивного эффе- У больных ПОУГ, которым назначался Ксалаком, показа-
кта комбинации травопроста с тимололом малеатом и пре- тель LV к концу лечения также превышал норму, а его
парата Ксалаком было установлено, что в первой группе ко- снижение составило 3,3% от исходного значения (табл. 1).
личество пациентов, у которых удалось достичь ВГД менее При анализе общей ЭРГ наблюдалось снижение амп-
17 мм рт.ст., превышает таковое во второй группе на 0,5% . литуды и латентности как а–волны, так и в–волны во всех
С помощью электроретинографии предполагалось уточ- трех группах по сравнению со средними данными до нача-
нить характер воздействия исследуемых препаратов на зри- ла лечения (разница недостоверна).
тельно–нервную передачу, активность фоторецепторного Для выявления зависимости между изменениями рео-
слоя сетчатки, нейронов второго клеточного уровня сетчат- графических показателей, кровообращением глаза и про-
ки (биполяров, горизонтальных и амакриновых клеток) и гнозом для зрительных функций были использованы зна-
мюллеровских глиоцитов. В настоящее время нет достаточ- чения истинного ВГД до и после лечения, показатель F,
ных данных литературы, которые свидетельствовали бы о характеризующий объем крови, который транспортирует-
позитивном или негативном изменении параметров элект- ся в исследуемую область в единицу времени. Также рас-
сматривался показатель ?1/?2, определяющий пропорцию
роретинографии при лечении аналогами простагландинов.
между периодами быстрого и медленного кровенаполне-
ния. Для характеристики изменения перфузии до и после
лечения был введен коэффициент F/P0, показывающий
O?iaaiu AAA, ii ?o.no.




изменения кровоснабжения в соответствии с уровнем
ВГД. В норме его значение составляет примерно 0,99–0,1.
Наилучший прогноз для зрительных функций дает со-
четание снижения ВГД, увеличения перфузионного кро-
вотока, улучшения показателя микроциркуляции, то есть
снижения значения ?1/?2. Такое соотношение было отме-
Cai?iaua aia?iaieuou
чено у пациентов со II стадией ПОУГ, получавшей траво-
Aieuiua IIOA
прост, пациентов со 2 стадией ПОУГ, получавших траво-
прост и тимолол, и пациентов со 2 стадией ПОУГ, полу-
?anu
чавших Ксалаком. Наибольшее увеличение перфузии по
Рис. 1. Сравнительная характеристика гипотензивного эффекта
однократного применения травопроста 0,004% в группе здоровых сравнению с исходным отмечалось в группе Ксалакома –
добровольцев и больных ПОУГ
на 1,02. Оно было меньше в группе травопроста – на 0,11.
В группе травопроста и тимолола – на 0,08.
Различие между средним уровнем тонометрического и
N?aaiaa nie?aiea AAA, ii ?o.no.




индивидуально переносимого ВГД у пациентов с ГНД и
ПОУГ, полученным при измерении во время 3 визита не
превышает рекомендованных значений (3,0 мм рт.ст.),
ieeiea?iei + oeiieie




O?aaii?ino + oeiieie




i‡·IE?‡ 1. NEI‡IEI‡ OOI‡A‡UAIAE OA?EIAU?EE
O?aaii?ino +




O?aaii?ino +




O?aaii?ino +




O?aaii?ino +
i?ieniaieie




‚ „?UOO‡? ‰IEUAI?IO„O I‡·I?‰AIE?
ieeiea?iei
aaoaenieie




eUAOAI? eUAOAI? eUAOAI?
e?AO‡?‡U U‚AIE?AIE? OIEEAIE? OIEEAIE?
MS,% MD,% LV,%
i?‡‚OO?OOU 3,9 34,6 35,7
Рис. 2. Сравнительная характеристика гипотензивного эффекта i?‡‚OO?OOU
5,2 43,8 20,5
однократного применения травопроста 0,004% на фоне лечения
+ UEIOIOI
тимололом, бетаксололом, пилокарпином, проксодололом,
aO‡I‡IOI 10,6 27 3,3
комбинацией тимолола малеата и пилокарпина


34 6, № 1, 2005
причем уровень тонометрического ВГД был ниже уровня 4. Краснов М.М. К анализу особенностей внутриглазной гемодина-
индивидуально переносимого ВГД. мики и возможности терапевтического воздействия на нее при
Чувствительность сетчатки увеличилась в группе па- глаукоме и дефиците кровоснабжения. // Вестник офтальмоло-
циентов с ПОУГ на 4,8% больше, а острота зрения на гии, 1989, №6, с.36–43.
11,1% больше, чем в группе пациентов с ГНД. Общее сни- Полный список литературы Вы можете найти на сайте
жение количества скотом было более выражено в первой http://www.rmj.ru
группе пациентов с ГНД – на 56,5%. Однако общая поло-
жительная динамика зрительных функций наблюдалась в
обеих группах.
После 3–месячного наблюдения во всех трех группах
уровень тонометрического ВГД не превышал уровень рас-
считанного толерантного ВГД более чем на 2,2 мм рт. ст. 5. Кунин В.Д. Перфузионное давление глаза и его изменение в зави-
Положительная динамика зрительных функций была от- симости от стадии глаукомы и уровня офтальмотонуса.// Глау-
мечена также во всех трех группах. кома, 2002, №1, С.10–15.
Побочные эффекты, которые отмечались при длитель- 6. Toris C.B., Koepsell S.A., Yablonski M.E., Camras C.V. Aqueous
ном исследовании, включали в себя гиперемию конъюнк- humor dynamics in ocular hypertensive patients.// J. Glaucoma
тивы различных степеней в сочетании с симптомами аллер- –2002.– V.11– N.3.– P.253–258.
гической реакции (зуд, отек, слезотечение) или не сопрово- 7. Tielsch J.M., Katz J., Sommer A., Quigley H.A., et al. Hypertension,
ждавшейся таковыми, а также усиление роста ресниц. perfusion pressure and primary open–angle glaucoma.// Arch.
В группе пациентов, получавших травопрост, в 6,2 % слу- Ophthalm.– 1995.–V.113.–P.216–221.
чаев отмечалась гиперемия тяжелой степени, сопровождав- 8. Егоров Е.А., Нестеров А.П., Романова О.В. Перспективы приме-
шаяся зудом, отеком век и слезотечением. Явления купиро- нения аналога простагландина F2 альфа латанопроста в гипо-
вались через 2 дня после отмены препарата и назначения до- тензивной терапии глаукомы.// Вестник офтальмоло-
полнительной местной противоаллергической терапии. гию.–1998.– Т.114.– №4.–С.19–20.
В группе пациентов, где применялся травопрост в соче- 9. Романова О.В. Производные простагландина F2альфа – лата-
тании с тимололом малеатом, наблюдалась гиперемия конъ- нопрост и унопростон– новые гипотензивные препараты для ле-
юнктивы легкой и средней степени тяжести, не сопровож- чения глаукомы./ Диссертация на соискание ученой степени
давшаяся дополнительными симптомами и купировавшаяся канд.мед. наук.– М.:1999–С.60.
без отмены препаратов через 4 дня после начала лечения. 10. Попова З.С., Терехина Т.Н. Опыт применения аналога про-
В группе, где длительно использовался Ксалаком, в стагландина F2 альфа – латанопроста (ксалатана) в терапии
3,3% случаев отмечалось усиление роста ресниц. глаукомы.// Кремлевская медицина.– 2000.– №4.–С. 78–79.
Наибольшая выраженность побочных явлений отмеча- 11. Mishima H., Masuda K., Kitasawa Y. et al. A comparison of
лась в группе, получавшей травопрост в монотерапии, что latanoprost and timolol in primary open–angle glaucoma and ocular
соотносится с данными литературы. Несколько меньшая hypertension: a 12 week study./ Arch. Ophthalmol. 1996; 114:
выраженность местных побочных реакций наблюдается 929–932.
при назначении травопроста и тимолола малеата. В группе 12. Watson P., Stjernschantz J. The Latanoprost Study Group.
Ксалакома не зарегистрировано каких–либо симптомов Comparison of Latanoprost and timolol in patients with ocular hyper-
непереносимости препарата. tension and glaucoma: a six– month, masked, multicenter trial in the
United States./ Ophthalmology. 1996; 103: 126–137.
Заключение 13. Aquino M.V., Lat–Luna M. The effect of latanoprost vs timolol on
intraocular pressure in patients with glaucoma and ocular hyperten-
Травопрост является эффективным и безопасным пре- sion./ Asian J. Ophthalmol. 1999; 1: 3–7.
паратом, который с успехом может применяться при лече- 14. Al–Jazzaf A.M., Desantis L., Netland P.A. Travoprost: a potent ocu-
нии глаукомы как в монотерапии, так и в комбинации с lar hypotensive agent./ /Drugs of today. –2003.–V. 39.–P. 1–14.
гипотензивными препаратами других групп. 15. Dubiner H.B., Sircy M.D., Landry T., Bergamini M.V.W., Silver
Сочетание травопроста с 0,5% раствором тимолола ма- L.H., Turner F.D., Robertson S., Andrew R.M., Weiner A., Przydryga J.
леата отличалось выраженной клинической эффективно- Comparison of the diurnal ocular hypotensive efficacy of travoprost
стью в отношении снижения уровня ВГД и превосходило and latanoprost over a 44–hour period in patients with elevated
гипотензивное действие комбинированного препарата intraocular pressure./ Clinical Therapeutics.–2004.–V. 26.–P. 84–91.
Ксалаком. 16. Mills K.B. Blind randomized non–crossover long–term trial com-
Длительное назначение препаратов группы аналогов pating topical timolol 0.25% with timolol 0.5% in the treatment of sim-
простагландинов F2? оказывает положительное влияние ple chronic glaucoma.// Br.J. Ophthalmol.– 1983.– V.67.– N.4.–P.
на гемодинамику глаза. 216–219.
Для пациентов с ПОУГ следует стремиться к макси- 17. Kalamozoo I. Data on file. Integrated summary of efficacy data
мальному соответствию уровня тонометрического и инди- (ISE) for the fixed combination. Pharmacia & Upjohn
видуально переносимого ВГД для достижения положи- Company–1995.
тельной динамики зрительных функций.

Литература
1. Teng C.C.// Amer. J. Ophthalmol.– 1964.– Vol 58.– P. 379–407.
2. Хадикова Э.В., Егорова Т.Е. О способе определения индивидуаль-
но переносимого внутриглазного давления у больных глаукомой./
Клиническая офтальмология.– 2004.– Т.5.–№2.–С.51–54.
3. Сазонов С.Я. Зависимость внутриглазного давления от общего
кровяного давленияю. // Физиологический журнал СССР им. И.М.
Сеченова.–1965.– №5.–С. 585–592.

35
6, № 1, 2005
Фотил как препарат выбора в гипотензивной
терапии глаукомы у больных, имеющих
мотивированный отказ от хирургического лечения
В.П. Еричев
Московский Научно–исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца
риглазное давление. Детально изучен механизм его гипотен-
Fotil as first rank medicine in hypotensive treatment зивного действия у больных глаукомой, влияние на гидро– и
of glaucoma patients with motivated refuse from surgery гемодинамику, аккомодацию, состояние хрусталика и внут-
ренних оболочек глаза. Существенным достоинством пило-
V.P. Erichev карпина является то, что действуя физиологично, он улуч-
шает отток внутриглазной жидкости по естественным путям,
Moscow NII GB of Gelmgoltsa
и может использоваться практически при всех формах и ста-
Purpose: study of efficiency and expediency of Fotil usage in patients
диях заболевания. И только лишь введение в офтальмологи-
with remote stages of glaucoma.
ческую практику ?–блокаторов стало наиболее крупным до-
Materials and methods: Study was performed in 42 patients with prima-
стижением в медикаментозном лечении глаукомы. Среди
ry open–angle glaucoma (POAG). 9 patients with developed glaucoma,
препаратов этого ряда наибольшее распространение получил
29– with remote stage of glaucoma and 4 – with almost terminal stage.
неселективный ?–адреноблокатор тимолол малеат.
All patients were given Fotil twice daily.
Широкое использование тимолола и его аналогов в оф-
Results: Fotil once daily led to intraocular pressure (IOP) reduction by
тальмологической практике обусловлено выраженным и
5–16 mm Hg. IOP decrease level was 32,5% from initial level. Outflow
длительным снижением внутриглазного давления у боль-
facility increased by 30%. Stable IOP level was reached in 18,5% of
ных глаукомой, а также отсутствием влияния на аккомо-
patients during 8 months. There was certain influence on the pupil diam-
дацию и ширину зрачка.
eter, secret function of lachrymal glands and 8 patients noted side effects.
Однако наряду с положительными свойствами ?–ад-
Введение реноблокаторы обладают существенным недостатком: их
гипотензивный эффект обусловлен угнетением продук-
Глубокие исследования патогенеза глаукомы позволили ции камерной влаги при отсутствии существенного влия-
ученым придти к пониманию того, что глаукома – многофа- ния на ее отток.
кторное заболевание. Все многочисленные причины, приво- Между тем известно, что снижение внутриглазного дав-
дящие в конечном итоге к распаду зрительных функций, ления, обусловленное угнетением активной секреции водя-
можно объединить в три большие группы: повышенный вы- нистой влаги, менее продолжительно и стойко, чем гипо-
ше толерантного уровень внутриглазного давления, гемоди- тензивный эффект, вызванный улучшением оттока. Адди-
намические расстройства и нарушение метаболических про- тивный эффект двух лекарственных средств (пилокарпина
цессов. Но до тех пор, пока офтальмологам не будут извест- и тимолола) при одновременном их применении и позво-
ны все звенья сложнейшего процесса патогенеза глаукомы, лил создать комбинированный препарат. По действию на
все усилия, направленные на достижение стойкой нормали- офтальмотонус оба препарата демонстрируют синергизм.
зации внутриглазного давления, следует считать вполне оп- Цель настоящего исследования – изучить эффектив-
равданными. Это логично и с практической точки зрения: ность и медицинскую целесообразность применения Фо-
тила® (фирма Santen) у больных с продвинутыми стадия-
внутриглазное давление – единственный фактор, который
мы можем точно регистрировать, оказывать на него влияния ми глаукомы.
и контролировать наши усилия в этом направлении.
Материал и методы
В рекомендациях Европейского глаукомного общества
есть указания о тактике медикаментозной гипотензивной
терапии больных глаукомой, в основе которой лежит необ- Исследования проведены на 42 больных (42 глаза)
ходимость начинать лечение вновь выявленных больных с первичной открытоугольной глаукомой. Из них 9 больных
назначения препаратов первой линии. Проводить замену в с развитой, 29 – с далекозашедшей и 4 – с почти абсолют-
случае неэффективности одного препарата на другой, и ной глаукомой. Средний возраст больных 71,4 года. Всем
больным был назначен Фотил® в режиме: по 1 капле два
только потом рекомендовать комбинированные препараты.
Эти рассуждения абсолютно логичны, когда речь идет о раза в день. Основанием для назначения такой терапии
начальной стадии заболевания, когда есть достаточно основа- был повышенный уровень внутриглазного давления, пси-
ний рассчитывать на успех от монотерапии. Но есть пациен- хологическая неготовность больных к хирургическому ле-
ты, прежде всего с далекозашедшими стадиями заболевания, чению или устойчивое нежелание оперироваться вообще.
где уверенно можно сформулировать медицинские показа- Средний уровень исходного внутриглазного давления рав-
ния для прямого назначения комбинированных препаратов. нялся 29,8±0,91 мм рт.ст. Состояние гидродинамических пока-
В офтальмологической практике используется более зателей также характеризовалось повышенным уровнем ис-
пяти комбинированных препаратов. Но самое широкое тинного внутриглазного давления и выраженной ретенцией.
распространение получил Фотил. Это объясняется осо- До начала и в разные сроки лечения всем больным про-
бенностью фармакологической характеристики входящих водили следующие исследования: визометрию, тонометрию
в эту композицию препаратов. по Маклакову, электронную тонографию, периметрию, из-
Уже более ста лет пилокарпин сохраняет за собой проч- мерение ширины зрачка. Детальная биомикроскопия давала
ные позиции, как эффективное средство, снижающее внут- полную картину состояния переднего отрезка глаза. Проба

36 6, № 1, 2005
Ширмера позволяла получить информацию об общей слезо- раза и почти на 30% снизилась секреция водянистой влаги.
продукции. Уделялось внимание оценке общего состояния Устойчивая нормализация внутриглазного давления со ста-
пациентов, в связи с чем проводили измерение системного бильным улучшением гидродинамических показателей по-
кровяного давления и частоты сердечных сокращений. лучена у 18,5% пациентов в сроки лечения до 8 мес.
Весьма существенным оказалось влияние Фотила® на
Срок наблюдения – до 8 месяцев.
ширину зрачка у тех больных (17 глаз), которые раньше не
Результаты и обсуждение получали пилокарпин – сужение зрачка составило 48%. У
тех же больных, которые до назначения Фотила® получа-
Однократная инстилляция Фотила® вызывала снижение ли пилокарпин, усиление миоза оказалось незначитель-
офтальмотонуса у всех больных на 5–16 мм рт.ст. (в среднем ным: всего на 19% от исходного.
на 7,8±0,6 мм рт.ст., рис. 1) Большее снижение внутриглазно- Известно влияние тимолола на секреторную функцию
слезных желез. По нашим данным, Фотил® при длительном
го давления отмечено у больных с развитой стадией заболе-
вания и у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, его применении существенно влияет на общую слезопродук-
где исходный уровень офтальмотонуса был несколько ниже. цию, на что указывает проба Ширмера. Снижение продукции
В течение всего периода наблюдения за больными отме- слезы составило 39,8% от исходного уровня. В тех случаях, ко-
чали устойчивое снижение офтальмотонуса (табл. 1). Гипо- гда больные предъявляли жалобы, характерные для состояния
тензивная эффективность подтверждалась данными элек- «сухого» глаза, рекомендовали инстилляции искусственных
тронной тонографии, объясняющей пути снижения внутри- слезозаменителей или корнеопротекторов (Офтагель).
глазного давления под действием препарата. Истинное вну- У ряда пациентов были отмечены побочные проявле-
триглазное давление снизилось на 32,5% от исходного. При- ния в виде жжения, гиперемии конъюнктивы, рези
чем это снижение достигалось как за счет улучшения отто- (8 больных). Эти явления проходили самостоятельно в те-
ка камерной влаги, так и за счет угнетения ее продукции. чение 3–5 мин после закапывания препарата. Только у од-
Показатель С к исходу наблюдения увеличился почти в два ного больного была выраженная аллергическая реакция,
потребовшая отмены препарата несмотря на хороший ги-
потензивный эффект. Ни у одного больного не отмечено
каких–либо проявлений общего характера.

Заключение
При далекозашедших стадиях ПОУГ, когда по тем или
иным причинам невозможно выполнение антиглаукома-
тозных операций, но требуется энергичное снижение вну-
триглазного давления, Фотил® оказывает выраженный ги-
потензивный эффект у подавляющего большинства боль-
ных. Устойчивая компенсации гидродинамических пока-
зателей делает Фотил® препаратом выбора, особенно в тех
случаях, когда, кроме медицинской целесообразности, воз-
никает необходимость принимать во внимание экономи-
Рис. 1. Среднее снижение ВГД под действием Фотила®
ческие возможности пациента.

i‡·IE?‡ 1. CIE?IEA iOUEI‡® I‡ OOOUO?IEA OUU‡I?IOUOIUO‡ E OOI‡A‡UAIE „E‰?O‰EI‡IEIE
·OI?I?? „I‡UIOIOE (M ± m)
e‡?‡IAU?? aO?O‰I?A ‰‡II?A (n = 42) oA?AA 3 IAO. (n = 40) oA?AA 8 IAO. (n = 33) p
CEN 29,8±0,8 20,8±0,7 23,9±0,4 > 0,2
e0 25,3±0,5 17,3±0,6 18,6±0,8 > 0,2
e 0,09±0,007 0,18±0,004 0,17±0,006 > 0,5
F 1,91±0,6 1,58±0,3 1,11±0,8 > 0,2




Профилактика и лечение спазма аккомодации у детей
С.А. Коротких, Е.А. Степанова, Н.А. Шеломенцев
УрГМА,
Государственное учреждение здравоохранения детская больница восстановительного лечения
«Научно-практический реабилитационный центр «Бонум»
Prophylaxis and treatment of accommodation cramp Materials and methods: 35 patients with myopia and accommo-
in children dation cramp were included. In the control group 1% phenile-
phrine solution (Mesatonum) was used. Both drugs were instilled
Korotkih S.A., Stepanova E.A. 1 time a day in the evening during 1 month. Besides, some
Purpose: Study of possibilities of usage of 2,5% phenilephrine solu- patients along with Irifrin instillations were taken to the instru-
tion (Irifrin) in treatment of accommodation cramp in children. mental treatment.

37
6, № 1, 2005
ность миопии у современных дошкольников может быть
Results: Positive effect was registered in the group which was given
объяснена повышением распространенности, скорее, при-
2,5% Irifrin. Visual acuity increased in 0,1; power of correcting glass
обретенной миопии, чем врожденной. Наиболее вероят-
decreased in 0,5 dioptry. In the group which received 1% Mesatonum
ной причиной можно считать раннее и непрофессиональ-
visual acuity increased in 0,03: power of correcting glass – in 0,1. In
ное начало подготовки детей к школе, которую родители
the third group, in which medicament and instrumental methods of
начинают задолго до 6–летнего возраста. Данная тема тре-
treatment were combined, visual acuity was more then initial by
бует дополнительного изучения, дальнейших совместных
0,1–0,2 and accommodation volume also increased.
исследований офтальмологов, педиатров, психологов и пе-
Введение дагогов по определению оптимальных сроков, темпов и
программ профессиональной подготовки детей к школе,
Прогрессирование миопии, несмотря на присталь- реальных путей их массового внедрения в практику.
ное внимание специалистов, остается серьезной соци- Коррекция неблагоприятных дошкольных факторов
альной проблемой. Существенно возросла зрительная необходима в группах детей, посещающих подготовитель-
нагрузка за счет увеличения школьных программ, осо- ные занятия в школах. Врач–офтальмолог должен оценить
бенно в образовательных учреждениях нового типа. Де- состояние дошкольных факторов у каждого ребенка, сфор-
ти зачастую не справляются с чрезвычайно высокой мировать профилактическую группу детей, требующих
зрительной и эмоциональной нагрузкой и находятся на коррекции неблагоприятных дошкольных факторов и их
грани срыва защитных механизмов, что нередко заста- последствий в качестве первоочередной профилактиче-
вляет родителей переводить своих детей в обычные ской меры. Особенно необходимы такие мероприятия при
школы. Помимо этого, проблема прогрессирования ми- диагностике ранней эмметропии и миопии у детей млад-
опии тесно связана с увеличивающейся компьютериза- шего школьного возраста, и особенно у дошкольников.
цией общества. Структура миопии среди учащихся современного об-
Основной причиной снижения зрительных функций у щеобразовательного учреждения имеет следующие осо-
школьников является близорукость, что определяет ее бенности: большая ее часть представлена миопией слабой
значение среди причин ограничения жизнедеятельности степени (75–79%), доля миопии средней степени состав-
и, в частности, профессиональной деятельности (Аветисов ляет 15–19 %, миопии высокой степени – 5–6%.
Э.С., 1975, Абрамов В.Г., 1993, Федоров С.Н., 1990, Шерст- Ежегодный прирост количества детей с миопией в сов-
нева Л.В. и соавт., 1998, Jager М. et al., 1988). Начинающа- ременном общеобразовательном учреждении составляет в
яся с миопии слабой степени, высокая осложненная бли- среднем 5%. В основном это учащиеся младших и средних
зорукость занимает одно из ведущих мест в структуре ин- классов, реже – старшеклассники. Процесс прогрессиро-
валидности по зрению. вания миопии характеризуется средним значением
По данным исследований, миопия среди детей дошко- 0,4 D/год. С увеличением школьного стажа прогрессиро-
льного возраста, посещавших подготовительные группы вание миопии достоверно замедляется, что соответствует
гимназии, составила 3,3–5,0% среди мальчиков и 6,6% сре- коэффициенту корреляции – 0,30–0,50 при заданном
ди девочек (В.М. Петухов, А.В. Медведев 2004).Учитывая уровне р<0,05. Периодами наибольшего прогрессирова-
известные литературные данные (Л.П. Хухрина, 1970 – ния миопии, усиления рефракционных показателей у де-
1–1,4%, А.П. Грес, 1972 – 0,44%), полученные значения тей с любыми видами рефракции, по данным ряда лет на-
распространенности миопии среди детей дошкольного блюдений, оказались 1–й и 3–й годы обучения в школе.
возраста можно рассматривать как весьма высокие. У всех Таким образом, периоды дошкольной подготовки и
обследованных детей дошкольного возраста эта аномалия обучения детей в младших классах являются не менее
рефракции была представлена только слабой степенью (не важными этапами профилактики, чем все последующие
более 1,5 D по сферическому эквиваленту глаза с наиболее периоды, характеризующиеся фактическим приростом
сильной рефракцией), поэтому высокая распространен- распространенности миопии.

i‡·IE?‡ 1. aAIAIAIEA OUU‡I?IOIO„E?AOIE? OOI‡A‡UAIAE ‚ „?UOO‡? O O?EIAIAIEAI
a?EU?EI‡ 2,5% E IAA‡UOI‡ 1%
Sol. Irifrini 2,5% Sol. Mesatoni 1%
e‡?‡IAU?
NO IA?AIE? eOOIA IA?AIE? NO IA?AIE? eOOIA IA?AIE?
aAIAIAIEA OOU?OU? A?AIE? 0,55±0,280 0,64±0,38 0,45±0,33 0,47±0,32
A‚UO?AU?‡IUOIAU?E? –2,9±1,820 –3,0±1,37 –2,76±2,32 –3,02±2,29
eEI‡ IO??E„E?U??A„O OUAII‡ –2,77±1,74 –2,14±1,74 –2,51±2,26 –2,39±2,28
a.e.A. –1,96±1,61 –2,17±1,40 1,82±1,83 1,58±1,45
N‡I?I.UO?I‡ ?OIO„O ‚E‰AIE? 9,00±1,59 9,79±1,46 9,39±2,34 9,81±2,35
AIEE. UO?I‡ ?OIO„O ‚E‰AIE? 2,84±1,84 2,99±1,45 3,03±1,83 3,04±1,98

i‡·IE?‡ 2. aAIAIAIEA OUU‡I?IOIO„E?AOIE? OOI‡A‡UAIAE ‚ „?UOOA O‡?EAIUO‚ O O?EIAIAIEAI
a?EU?EI‡ 2,5% E ‡OO‡?‡UI?? IAUO‰EI IA?AIE?
Sol. Irifrini 2,5% Sol. Irifrini 2,5% E ‡OO‡?‡UI?A IAUO‰?
e‡?‡IAU?
NO IA?AIE? eOOIA IA?AIE? NO IA?AIE? eOOIA IA?AIE?
aAIAIAIEA OOU?OU? A?AIE? 0,55±0,28 0,64±0,38 0,45±0,33 0,67±0,32
A‚UO?AU?‡IUOIAU?E? –2,9±1,82 –3,0±1,37 –2,76±2,32 –3,02±2,29
eEI‡ IO??E„E?U??A„O OUAII‡ –2,77±1,74 –2,14±1,74 –2,51±2,26 –1,59±2,28
a.e.A. –1,96±1,61 –2,17±1,40 1,82±1,83 3,58±1,45
N‡I?I.UO?I‡ ?OIO„O ‚E‰AIE? 9,00±1,59 9,79±1,46 9,39±2,34 9,81±2,35
AIEE. UO?I‡ ?OIO„O ‚E‰AIE? 2,84±1,84 2,99±1,45 3,03±1,83 3,04±1,98

38 6, № 1, 2005
Поэтому в комплексе массовых профилактических ме- странства, что сопровождается ухудшением питания ци-
роприятий особое внимание следует уделять учащимся лиарного тела и заднего отдела склеры.
младших и средних классов, а также дошкольникам. Важ- В результате всех вышеперечисленных причин возни-
но при этом учитывать, что в младших классах процесс кает необходимость стимуляции дезаккомодационных
миопизации может быть замаскирован происходящей эм- мышц цилиарного тела.
метропизацией. В 1974 году Р.Г. Маликовой было предложено приме-
В миопическом глазу изображение формируется перед нение адреномиметиков (1% раствора мезатона), который
сетчаткой. Различаются осевая близорукость, при которой инстиллировался в конъюнктивальный мешок для норма-
увеличено расстояние от вершины роговицы до сетчатки лизации работоспособности цилиарной мышцы. В даль-
(ось глаза), рефракционная близорукость, при которой нейшем развитие этого взгляда получило в работах
радиус кривизны роговицы мал и световые лучи преломля- А.В.Свирина, использовавшего различные адренэргетики.
ются сильнее, и ложная близорукость (спазм аккомода- В настоящем методическом пособии предложена раз-
ции), при которой глаз становится миопичным вследствие работанная в отделении методика лечения спазма аккомо-
зафиксированного сокращения цилиарной мышцы, приво- дации и миопии слабой степени новым препаратом 2,5%
дящего к увеличению толщины хрусталика. Возможно со- Ирифрином.
четание этих видов близорукости в одном глазу.
Формула метода
В механизме происхождения миопии можно выделить
три основных звена: 1) зрительная работа на близком рас-
стоянии – ослабленная аккомодация; 2) наследственная Новизна метода заключается в применении нового
обусловленность; 3) ослабленная склера – повышение препарата 2,5% Ирифрина. Каждый мл этого препарата со-
внутриглазного давления. Первые два звена сложно взаи- держит: фенилэфрина гидрохлорид – 25 мг и бензалкония
модействуют уже на начальном этапе развития близору- хлорид – 0,1 мг в качестве консерванта. Он обладает выра-
кости, причем степень участия каждого из них может быть женной альфа–адренэргической активностью и при мест-
различной. Третье звено обычно находится в потенциаль- ном применении в глазной практике расширяет зрачок и

<<

стр. 2
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>