стр. 1
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Централизованная региональная модель
противоглаукомной работы – возможность
комплексного решения проблем
А.В. Золотарев, М.В. Шевченко , В.М. Малов ,
А.Г. Сапрыкина, Е.В. Карлова

Самарская клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского
Кафедра офтальмологии СамГМУ

Centralized Regional Model for Antiglaucomatous Work – раскладе в обществе. Кроме того, недостаточное финанси-
a Possibility of Complex Decision of the Problems рование отрасли диктует потребность поиска и внедрения
новых организационных решений, позволяющих эффек-
Zolotarev A.V., Shevchenko M.V., Malov V.M., тивно решать проблемы противоглаукомной работы в рам-
ках ограниченного бюджетного финансирования.
Saprykina A.G., Karlova E.V.
В этих условиях произошло повышение роли регионов
Due to the reconstruction of public health services in Russia the role
в принятии и реальном осуществлении конкретного управ-
of the regions in taking administrative decisions constantly increases. The
ленческого решения в системе здравоохранения. Регионам
recently established general practice service is expected to reveal glauco-
фактически предоставлена значительная самостоятель-
ma.
ность в решении организационных вопросов здравоохране-
The necessity of founding a regional coordinating structure which
ния в целом и противоглаукомной работы, в частности.
would assist the co-operation of all sections of antiglaucomatous work
На преимущества централизованной системы оказания
appears to be obvious.
квалифицированной медицинской помощи указывают мно-
The Samara regional glaucoma center is engaged in educational,
гие авторы. Только централизованная система позволяет
methodological, rehabilitational and medical activities.
разработать и соблюдать на практике отраслевые стандарты


C
реди всех проблем противоглаукомной работы противоглаукомной деятельности, быстро внедрять послед-
блок организационных вопросов является наи- ние научные разработки, обучать медицинский персонал ве-
более важным и практически значимым на теку- дению больных, пролеченных на основе последних техноло-
щий момент (Еричев В.П., 2004; Алексеев В.Н., Малеван- гий медицинской науки, позволит стандартизировать сбор
ная О.А., 2003). Тенденции неуклонного роста заболевае- информации о глаукоме, определить реальные потребности
мости глаукомой и слепоты от глаукомы в условиях зна- в диагностических и лечебных мероприятиях, в количестве
чительных социально-экономических изменений в обще- и номенклатуре медикаментов, оборудования, кадрах и т.д.
стве диктуют настоятельную необходимость поиска путей (Макаров П.Г., 1987; Южаков А.М. с соавт., 2000; Тахчи-
совершенствования организационной структуры противо- ди Х.П., Шпак А.А., 2004). Перечисленные факторы обусло-
глаукомной службы в каждом из ее разделов: организаци- вливают, на наш взгляд, необходимость централизации всей
онном, методическом, лечебном, диагностическом, систе- противоглаукомной работы в пределах субъекта Федерации,
ме выявления и диспансерного наблюдения больных глау- объединения ее в единую функциональную систему.
комой с учетом региональных особенностей. Необходимость централизации работы становится еще
В последние годы произошли значительные изменения более очевидной при анализе проблемы выявления глау-
в системе оказания медицинской помощи населению РФ. комы на современном этапе.
Появились и успешно развиваются страховая медицина, Раннее выявление глаукомы безусловно, один из самых
медицинские предприятия на основе частной собственно- болезненных вопросов противоглаукомной работы в теку-
сти, в практическое здравоохранение внедрена служба об- щее время в стране. Его проблемы делятся на диагностиче-
щеврачебной практики. Перестройка системы здравоохра- ские и организационные, причем ведущими в настоящее
нения разрушила многие отработанные ранее ее механиз- время являются вторые (Еричев В.П., 2004). В последние
мы (Мошетова Л.К. с соавт., 2004; Стародубов В.И. с со- годы произошли не только количественные изменения по-
авт., 1997; Шевченко Ю.Л., 2002). Проблема глаукомы, как казателей выявления глаукомы, но и значительные качест-
социально зависимого заболевания, в полной мере отра- венные изменения самой системы выявления. Анализ эф-
жает эти тенденции. фективности выявления глаукомы на современном этапе на
Практически не существует старая система активного примере Самарской области выявил следующие тенденции:
выявления глаукомы (профосмотры), система диспансер- 1. Прогрессирующий рост показателей выявляемости
ного наблюдения пациентов с глаукомой работает с боль- глаукомы по обращению, составивший 30% за последние
шими сбоями или не работает вовсе (Нестеров А.П., 2004). 5 лет.
Актуальность проблемы усиливается фактическим отсутст- 2. Рост абсолютного числа выявляемых в течение года
вием современных приказов федерального уровня, опреде- больных в 4 раза за последние 20 лет.
ляющих работу противоглаукомной службы в изменивших- 3. Снижение доли впервые выявленных пациентов в на-
ся экономических условиях и при современном социальном чальной стадии процесса с 54% до 36,3% за последние 5 лет

45
6, № 2, 2005
Схема 1. Оптимальная схема
выявления глаукомы с участием врачей общей практики


и увеличение в терминальной стадии с 4,2% до 8,2% за ана- сультантам, тесно взаимодействующим с врачами общей
логичный промежуток времени. практики и берущим на себя наиболее тяжелую патологию.
При анализе современного состояния проблемы выявле- Институт врача общей практики является централь-
ния глаукомы с организационной точки зрения в Самарской ным звеном в проводимой реформе здравоохранения в мас-
области следует отметить следующие важнейшие факторы: штабе РФ. Нормативно-правовые акты, регламентирую-
1. Снижение доли активных осмотров на глаукому в щие его работу (Приказы МЗ РФ №237 от 1992 г. и № 350
выявлении заболевания до 4,7%. Выявление глаукомы от 2002 г.) предписывают ВОП самостоятельно проводить
на текущий момент в массовом масштабе – это выявле- скрининг на социально значимые заболевания, к которым
ние по обращаемости, т.е. заведомо позднее выявление, отнесена и глаукома. Это придает особое значение законо-
что, и определяет неблагоприятную статистику инвалид- дательному и методическому определению взаимодейст-
ности. 2. Следующим важным элементом изменения ста- вия этой службы с узкими специалистами: в настоящий
рой схемы выявления глаукомы является уже произо- момент в литературе отсутствуют публикации, посвящен-
шедшее включение службы семейной медицины (обще- ные взаимодействию офтальмологов и врачей обшей прак-
врачебной практики) в этот процесс. тики в сфере выявления глаукомы.
Российское здравоохранение делает самые первые ша- Опыт Самарской области по внедрению института об-
ги по внедрению этой службы в практику оказания помо- щеврачебной практики в систему здравоохранения позво-
щи населению. С 1994 года началось поэтапное внедрение ляет сформулировать основные проблемы, препятствую-
врачей общей практики (ВОП) в практику здравоохране- щие на данный момент полноценному участию врачей об-
ния, одной из целей которого является частичное выведе- шей практики в выявлении глаукомы:
ние узких специалистов из амбулаторной сети. В связи с 1. Несоответствие нормативно-правовой базы и суще-
началом работы ВОП в Самарской губернии в 1999 г. были ствующей системы выявления глаукомы. Офтальмологи-
впервые сокращены ставки окулистов, а в 1997 г. впервые ческие приказы, касающиеся выявления глаукомы, безна-
зарегистрировано уменьшение числа посещений окулистов дежно устарели, а приказов, регламентирующих работу
за счет приема врачей общей практики. В новых условиях врача общей практики по выявлению глаукомы просто не
работы к окулистам предъявляются требования как к кон- существует.




Схема 2. Структура Самарского областного глаукомного центра



46 6, № 2, 2005
г




Схема 3. Взаимодействие всех уровней противоглаукомной работы


2. Отсутствие у сотрудников службы ВОП «насторо- центр, обладающий соответствующими полномочиями.
женности» в плане выявления глаукомы из-за отсутствия При наличии координирующего звена современная оп-
профессиональных контактов с окулистами и главными тимальная схема выявления глаукомы с участием врачей
специалистами-офтальмологами. общей практики выглядит следующим образом (схема 1).
3. Отсутствие необходимого оснащения для проведе- С учетом вышеперечисленных факторов нами разрабо-
ния скрининга на глаукому. Перечень офтальмологиче- тана и внедрена на территории Самарской области модель
ского оборудования, находящегося в распоряжении врача противоглаукомной службы на основе единой многоуровне-
общей практики включает только тонометр Маклакова и вой организационной системы. Центральным связующим и
офтальмоскоп (Приложение №5 приказа МЗ РФ от 2002 координирующим звеном системы является областной гла-
г.), в нем отсутствуют периметры. укомный центр, созданный приказом Министерства здраво-
4. Отсутствие у врачей и медсестер общей практики на- охранения Самарской области в 2002 г. на базе Самарской
выков скрининг-исследований на глаукому. офтальмологической клинической больницы им. Т.И.Еро-
Зарубежный опыт свидетельствует о возможности ус- шевского и обладающий соответствующими функциями и
пешного участия врачей общей практики в выявлении гла- полномочиями (схема 2).
укомы (Нобель Дж., 2004), однако с этой целью необходи- Кроме диагностической и лечебной деятельности, ос-
мо внесение серьезных организационных и методических новной задачей Центра является функциональное объеди-
корректив как на федеральном (приведение в соответствие нение всех медицинских учреждений области, независимо
нормативно-правовых актов, регламентирующих работу и от форм собственности, занимающихся выявлением и ле-
оснащение офтальмологов и врачей общей практики по чением глаукомы, координация их работы и соответствую-
выявлению глаукомы), так и на региональном уровнях. щее методическое обеспечение.
На региональном уровне очевидна необходимость коор- Основу центра составило специализированное глау-
динирующего образования, позволяющего интегрировать комное отделение на 70 коек. Для реализации всех функ-
службу ВОП в существующую практику выявления глауко- ций центра были введены следующие дополнительные
мы. Таким образованием может быть областной глаукомный ставки: заведующий центром, офтальмолог-консультант




Схема 4. Образовательная деятельность Центра



47
6, № 2, 2005
для амбулаторной работы, врач лазерного центра, врач- Формы деятельности: стационарные и выездные семи-
статистик, медицинский психолог. Необходимым струк- нары, лекции, «круглые столы», практические занятия.
турным подразделением глаукомного центра является Просветительская деятельность Центра представлена
дневной стационар. в виде «школы глаукомного больного», издании специаль-
Областной глаукомный центр работает, главным обра- ной литературы, телефона «Горячая линия – глаукома»,
зом, в рамках обязательного медицинского страхования, популяризации проблемы в СМИ.
подчиняется главному специалисту по офтальмологии ми- Крайне низкий уровень информированности пациен-
нистерства здравоохранения Самарской области. Финан- тов с глаукомой о своем заболевании отмечают многие ав-
совый механизм его работы полностью вписывается в схе- торы: Нестеров А.П. (2003), Фокин В.П. с соавт. (2004),
му работы больницы. Курзаева Н.С. с соавт.,(2004), что придает этой деятельно-
Многоуровневая система оказания помощи глаукомным сти особое значение.
больным в Самарской области с учетом появления област- В рамках работы Самарского областного глаукомно-
ного глаукомного центра выглядит следующим образом: го центра впервые внедрена поэтапная система психоло-
– служба общеврачебной практики; гической реабилитации глаукомных больных, разрабо-
– окулисты поликлиник; танная на основе изучения особенностей их психологи-
– межрайонные глаукомные центры; ческого статуса. Начальный этап психологической реа-
– глазные стационары; билитации больного глаукомой имеет место в рамках
– областной глаукомный центр; «школы глаукомного больного» и помогает ему адапти-
– главный офтальмолог. роваться к «пожизненному» диагнозу и научиться «жить
Схема взаимодействия этих структур имеет следую- с глаукомой», завершающий – в условиях глаукомного
щий вид (схема 3). Областной глаукомный центр запол- стационара позволяет сформировать положительные
няет пробел в координации всех уровней, который обра- мотивации в лечении и настроиться на хирургическое
зовался в настоящий момент, и позволяет адаптировать вмешательство.
систему противоглаукомной службы к реалиям сегод- Таким образом, централизованная система противоглау-
няшнего здравоохранения. Централизованная система комной помощи позволяет реализовать комплексный под-
противоглаукомной работы позволяет интегрировать ход к проблеме на территории региона: совершенствовать
службу ВОП в офтальмологическую систему выявления организацию диагностического и лечебного процесса, вне-
глаукомы. дрять новые формы работы, осуществлять меры по совер-
Рост значения глаукомы, как медико-социальной про- шенствованию льготной медикаментозной помощи боль-
блемы, диктует необходимость не только совершенствова- ным глаукомой.
ния существующих форм противоглаукомной работы и
разработки и внедрения новых ее форм. Важнейший вид
деятельности Центра – образовательная деятельность, ви-
ды которой представлены на схеме 4.




Мутации и полиморфизмы генов миоцилина
и оптиневрина: значение для ранней диагностики
первичной открытоугольной глаукомы
Ю.С. Астахов1, В.Б. Васильев2, В.В. Рахманов1
1
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова;
2
ГУ НИИ Экспериментальной медицины РАМН, Санкт-Петербург

onset POAG, including normal tension glaucoma (NTG) and 100
Mutations and polymorphisms inof myocilin and optineurin genes: importance for early
patients of the control group were examined. DNA collected from
diagnosismyocilin and optineurin as risk factors of primary open-angle glaucoma.
these patients in St. Petersburg with the primary open-angle glauco-
1 2 1
Yu.S. Astakhov , V.B. Vasilyev , V.V. Rakhmanov ma (POAG) was analyzed for single-strand conformation polymor-
phism (SSCP) as a marker of sequence variants in TIGR/MYOC
1
and OPTN genes. to reveal sequence variants in the myocilin
St.-Petersburg Pavlov State Medical University,
2
(MYOC/TIGR) and optineurin (OPTN) genes.. Since the major
NII of expiremental medicint
part of mutations so far described were so far found in exon 3 of
Myocilin (MYOC/TIGR) and optineurin (OPTN) genes were TIGR/MYOC gene and in exons 4 and 5 of OPTN gene, weauthors
investigated for presence of mutations and polymorphisms in a large also started the primary screening ofof these exons. We have select-
group of patients in St.-Petersburg with diagnosis of primary open- ed exon 3 of the myocilin gene and exons 4 and 5 of the optineurin
angle glaucoma. Totally, 170 patients with family history of adult- genes for the primary screening, since most of the mutations known

48 6, № 2, 2005
i‡·IE?‡ 1. e‡OO?A‰AIAIEA ·OI?I?? eeiE E O‡?EAIUO‚ „?UOO? IOIU?OI? OO ‚OA?‡OUU E OOIU

E?UOO‡ 1 (n=100) E?UOO‡ 2 (n=50) E?UOO‡ 3 (n=20) aOIU?OI?I‡?
„?UOO‡ (n=100)

UAI?EI?/IUE?EI? 53/47 48/52 90/10 54/46
(%) (?=0,89) (?=0,6) (?=0,006)
COA?‡OU (IAU) 66,1±1,0 65,8±1,6 70,4±2,7 68,24±0,9
(M±m) (?=0,12) (?=0,15) (?=0,35)



worldwide are localized in these exons. Mutation Q368X (c. 1102 чение. В этой связи особое значение имеют диагностические те-
C>T) in MYOC/TIGR was revealed in 1.2% (2/170) of probands сты, с помощью которых можно установить склонность к разви-
with POAG, which is almost the same occurrence as in other popu- тию глаукомы еще в преморбидном периоде.
lations. Four DNA polymorphisms were found in exon 3 of Значительная доля случаев ПОУГ генетически обусловлена
MYOC/TIGR. Distributions of these polymorphisms among the и составляет по данным разных авторов от 21 до 50% [14], а риск
POAG patients and in the control group did not differ significantly. развития этого заболевания среди потомков больных глаукомой
L41L (c. 433 G>A) polymorphism in exon 4 of OPTN gene was в десять раз выше, чем среднепопуляционный [17].
revealed in 2.9% probands. Frequency of M98K (c. 603 T>A) poly- ПОУГ относится к группе мультифакториальных заболе-
morphism in exon 5 of OPTN gene was significantly higher in POAG ваний с пороговым эффектом [1]. В некоторых случаях пред-
patients (6.5%) than in the control group (1%) (p=0.038, Fisher расположенность к развитию глаукомы наследуется по моно-
exact test). In our population we revealed no carriers of E50K muta- генному типу. Изучение семей с множественными случаями
tion (c. 458 G>A) in exon 4 of the OPTN gene that is most oftenfre- ПОУГ в роду позволило выявить специфические гены, ассоци-
quently detected in patients with normal tension glaucoma (NTG). ированные с развитием данного заболевания, получившие на-
Thus, determination of the disease-causing Q368X mutation along звания гена миоцилина (MYOC/TIGR) [15] и гена оптиневри-
with M98K polymorphism, associated with POAG and NTG pheno- на (OPTN) [12]. Кодируемые этими локусами белки миоцилин
types, can be used for early, pre-clinical diagnosis of POAG in St.- и оптиневрин важны для нормального развития и функциони-
Petersburg. рования глаза, однако их роль в патогенезе глаукомы до насто-
ящего времени не вполне ясна.
ПОУГ, обусловленная мутациями в генах MYOC/TIGR
Введение
(1q24.3-q25.2) и OPTN (10р14-р15), наследуется по аутосомно-
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является доминантному типу. Мутации в этих генах ответственны за раз-
наиболее частой формой глаукомы и составляет по разным витие от 2% до 20% случаев данного заболевания [38, 9, 4, 12], а
оценкам от 50 до 70 % [13]. Она же – одна из главных причин их носители имеют риск развития ПОУГ в течение жизни,
слабовидения и слепоты среди лиц трудоспособного возраста в варьирующий от 60 до 100%.
развитых странах [11], и несмотря на достигнутые успехи в её К настоящему времени охарактеризовано более 70 мутаций
лечении более половины больных продолжают терять зритель- в гене MYOC/TIGR и несколько мутаций в гене OPTN. Однако
ные функции. спектр описанных мутаций в этих генах является специфичным
Существующие в настоящее время диагностические мето- для отдельных популяций и этнических групп [2, 5], что делает
ды не всегда могут обеспечить раннее выявление данного забо- невозможным в России в целях диагностики опираться на дан-
левания. Подавляющее большинство диагностических тестов ные, полученные в других странах.
рассчитано на выявление уже имеющихся у пациента измене- Цель исследования. Изучить молекулярную вариабель-
ний, связанных с глаукомой. Так, обычные периметрические те- ность генов миоцилина (MYOC/TIGR) и оптиневрина
сты позволяют выявить изменения в полях зрения лишь при (OPTN) у больных ПОУГ в Санкт-Петербурге и определить
повреждении более 40% нервных волокон зрительного нерва диагностическое значение выявленных изменений.
[10]. Единственным способом профилактики слепоты от глау-
комы является ранняя диагностика и своевременно начатое ле- Материалы и методы

A. – O·?‡AA? Nca ·AA IUU‡?EE Всего нами было обследовано 170 пациентов с ПОУГ, а
A. – O·?‡AA? Nca O IUU‡?EAE Q368X также 100 человек группы контроля. Все пациенты были разде-
лены на 3 группы: 1-я группа – больные ПОУГ с семейным
анамнезом заболевания (100 человек); 2-я группа – больные
ПОУГ без семейного анамнеза заболевания (50 человек); 3-я
группа – больные глаукомой псевдонормального давления с
семейным анамнезом заболевания (20 человек) (таблица 1).
После подписания информированного согласия всем боль-
ным с целью верификации диагноза проводилось полное оф-
тальмологическое обследование с использованием общеприня-
тых методик, а также клинико-генетический анализ родослов-
ных с использованием генеалогического метода. Больного
включали в группу с отягощенным семейным анамнезом забо-
левания, если в родословной имелось не менее двух случаев
ПОУГ при степени родства больных не менее 50%. Родствен-
никам пробандов, у которых была обнаружена мутация, также
Рис 1. Графические данные SSCP-анализа с помощью меченных
предлагали пройти генетическое тестирование на наличие му-
флуорофором Cy5 праймеров на автоматическом секвенаторе
тации.
ALFеxpress II


49
6, № 2, 2005
“gain-of-function” мутаций. Jacobson N. с соавт. (2001), Liu Y. С
A. – U?‡„IAIU IIOIE?O‚‡IIOE OOOIA‰O‚‡UAI?IOOUE
соавт. (2004) показали, что мутантный белок становится нерас-
U?AU?A„O ?IAOI‡ „AI‡ MYOC/TIGR, OO‰A?E‡?EE IUU‡?E?
творимым, накапливается внутри клеток трабекулярной сети,
Q368X; A. – U?‡„IAIU IO?I‡I?IOE OOOIA‰O‚‡UAI?IOOUE
вызывая их дистрофические изменения и последующую ги-
U?AU?A„O ?IAOI‡ „AI‡ MYOC/TIGR.
бель клеток трабекулярной сети посредством апоптоза. След-
ствием этих процессов является увеличение сопротивления от-
току внутриглазной жидкости и повышение внутриглазного
давления (ВГД). Так как миоцилин экспрессируется в гангли-
озных клетках сетчатки, астроцитах, при мутации он может на-
прямую приводить к их апоптозу без повышения внутриглаз-
ного давления. В настоящее время показано, что аккумулиро-
вание и агрегация неправильно уложенного белка является
центральным звеном в инициации клеточной гибели при ряде
наследственных нейродегенеративных заболеваний (хорея
Хантингтона, болезнь Альцгеймера), которые, как и глаукома,
ассоциированная с мутациями в гене MYOC/TIGR, наследу-
ются по аутосомно-доминантному типу и имеют отсроченное
начало [7].
На долю мутации Q368X приходится 40% от всех найден-
ных в мире мутаций в гене MYOC/TIGR. Это изменение
встречается у 1,6% больных ПОУГ европеоидной расы [3, 4, 5].
Таким образом, встречаемость мутации Q368X в Санкт-Петер-
бурге близка к таковой в других популяциях. Такая повсемест-
ная распространённость этого изменения объясняется эффек-
том основателя и указывает на целесообразность её тестирова-
ния в первую очередь именно у лиц с семейным анамнезом
Рис. 2. Идентификация мутации Q368X (с. 1102C>T)
методом автоматического секвенирования ДНК. ПОУГ.
Известно, что для данной мутации характерно более позд-
нее возникновение заболевания и более «доброкачественное»
Молекулярно-генетические исследования, включающие
течение по сравнению с другими мутациями в гене миоцили-
выделение геномной ДНК, амплификацию исследуемых уча-
на, особенно P370L, для которой характерно развитие юноше-
стков генов методом полимеразной цепной реакции, анализ
ской глаукомы с агрессивным течением. Так, средний возраст
конформационного полиморфизма однонитевых фрагментов
постановки диагноза ПОУГ у носителей мутации Q368X со-
ДНК (SSCP-анализ), клонирование и последующее секвени-
ставляет 52,4±12,9 года, а среднее значение максимальных
рование проводились на базе отдела молекулярной генетики
цифр ВГД – 28,4±4,7 мм рт. ст. по Гольдману [5]. По нашим
НИИ экспериментальной медицины РАМН. Для поиска мута-
данным, средний возраст постановки данного диагноза у ее
ций были выбраны 3-й экзон гена TIGR/MYOC, 4-й и 5-й эк-
носителей (M±m) составил 61,0±2,0 года, а среднее значение
зоны гена OPTN, в пределах которых локализованы наиболее
максимальных цифр ВГД (по Маклакову) – 30,7±1,0 мм рт. ст.
часто встречающиеся в мире мутации, вызывающие ПОУГ [84,
Гомозиготных носителей редких аллелей какого-либо из
124].
этих полиморфизмов найдено не было.
Статистическая обработка полученных результатов выпол-
Другим объектом нашего исследования являлся ген OPTN.
нена с использованием программного пакета (SPSS, 11.0.1.).
Впервые мутация E50K (c. 458G>A) в четвертом экзоне гена оп-
тиневрина была найдена Rezaie T. с соавт. [12] в 2002 году у
Результаты и обсуждение
13,5% больных ПОУГ 13,5% больных ПОУГ, из которых 81,6 %
страдали глаукомой псевдонормального давления. Мы не обна-
В третьем экзоне гена миоцилина (MYOC/TIGR) были об-
ружили Е50К , которым свойственна эта мутация в нашей вы-
наружены пять ранее описанных вариантаов нуклеотидной по-
борке, что не удивительно, поскольку все известные носители
следовательности [144], а именно: нонсенс-мутация Q368X и
четыре полиморфизма Т285Т, T325T, Y347Y, и K398R.
Нонсенс-мутация Q368X (с. 1102 C>T) была выявлена при A. - ?O‰OOIO‚I‡? O‡?EAIU‡:
SSCP-анализе у двух пробандов с ПОУГ в первой группе (рис. 1, 1 – O?O·‡I‰ O IUU‡?EAE
2). Таким образом, частота данного изменения среди пациентов с Q368X (O·OAI‡?AI OU?AIIOE);
семейным анамнезом заболевания составила 2%, а среди всех па- 2 – ‚IUI O?O·‡I‰‡, IOOEUAI?
циентов с ПОУГ – 1,2% (таблица 2). Родственник одного из про- IUU‡?EE Q368X.
бандов (30 лет) унаследовал мутацию Q368X, однако на момент A. - SSCP-‡I‡IEA O?O‰UIUO‚
обследования клинические признаки глаукомы у него отсутство- ‡IOIEUEI‡?EE U?‡„IAIU‡
вали (рис. 3). U?AU?A„O ?IAOI‡ „AI‡
При мутации происходит замена цитозина на тимин и об- MYOC/TIGR:
разование стоп-кодона (рис. 2). Результатом этого является 1 – O·?‡AA? Nca O?O·‡I‰‡
синтез укороченного белка. Синтезируемый с мутантной м- O IUU‡?EAE Q368X;
РНК протеин содержит 367 аминокислотных остатков вместо 2 – O·?‡AA? Nca ‚IUI‡ ?UO„O
504. Таким образом, мутантный белок оказывается лишенным O?O·‡I‰‡;
значительной части ольфактомедин-подобного домена, необ- 3 – O·?‡AA? Nca ·AA IUU‡?EE.
ходимого для нормального функционирования миоцилина.
Имеются убедительные данные, что эффект мутации
Q368X связан с приобретением укороченной молекулой белка Рис. 3. Анализ наследования мутации Q368X в гене MYOC/TIGR
миоцилина новых свойств, что позволяет отнести ее к классу

50 6, № 2, 2005
i‡·IE?‡ 2. COU?A?‡AIOOU? ‚‡?E‡IUO‚ IUIIAOUE‰IOE OOOIA‰O‚‡UAI?IOOUE U?AU?A„O ?IAOI‡ „AI‡
IEO?EIEI‡ (MYOC/TIGR) U ·OI?I?? OA?‚E?IOE OUI??UOU„OI?IOE „I‡UIOIOE
aUU‡?E? / eOIEIO?UEAI oEOIO OIU?‡A‚ / o‡OUOU‡ ‚OU?A?‡AIOOUE EAIAIAIE? (%)
1-„?UOO‡ 2-„?UOO‡ 3-„?UOO‡ e?A‰E ‚OA? E?UOO‡
(100 ?AI.) 50 (?AI.) (20 ?AI.) ·OI?I?? IOIU?OI?
(170 ?AI.) (100 ?AI.)
Q368X (O. 1102 C>T) 2 (2%) 0 0 2 (1,2%) 0
i285i (c.855 G(T) 1 (1%) 0 0 1 (0,6%) 0
T325T (c. 975 G>A) 0 1 (2%) 0 1 (0,6%) 0
Y347Y (O. 1041 i>e) 16 (16%) 3 (6%) 2 (10%) 21 (12,4%) 7 (7%)
K398R (c. 1193 A>G) 1 (1%) 0 0 1(0,6%) 0




i‡·IE?‡ 3. COU?A?‡AIOOU? ‚‡?E‡IUO‚ IUIIAOUE‰IOE OOOIA‰O‚‡UAI?IOOUE
„AI‡ OOUEIA‚?EI‡ (OPTN) U ·OI?I?? OA?‚E?IOE OUI??UOU„OI?IOE „I‡UIOIOE
eOIEIO?UEAI oEOIO OIU?‡A‚ / o‡OUOU‡ ‚OU?A?‡AIOOUE EAIAIAIE? (%)
u
I 1-„?UOO‡ 2-„?UOO‡ 3-„?UOO‡ e?A‰E ‚OA? E?UOO‡
A
(100 ?AI.) 50 (?AI.) (20 ?AI.) ·OI?I?? IOIU?OI?
O
I (170 ?AI.) (100 ?AI.)
4 L41L (c. 433 G>A) 3 (3%) 2 (2%) 0 5 (2,9%) 1 (1%)

5
M98K (c. 603 T(A) 6 (6%) 3 (6%) 2 (10%) 11 (6,5%) 1 (1%)


этой мутации были британского происхождения [2]. // Hum. Mol. Genet. – 1999. – Vol. 8. – P. 899-905.
Полиморфизмный вариант L41L (c. 433 G>A) в 4-м экзоне 5. Gong G., Kosoko-Lasaki O., Haynatzki G.R., Wilson M.R. Genetic
гена OPTN найден у 5 (2,9%) пробандов с ПОУГ и у 1 (1%) в dissection of myocilin glaucoma // Hum. Mol. Genet. – 2004. – Vol.
группе контроля (р=0,42) – таблица 3. 13. – Р. 91R-102R.
Rezaie T. с соавт. (2002) впервые идентифицировал полимор- 6. Jacobson N., Andrews M., Shepard A.R. et al. Non-secretion of
физм M98K в гене оптиневрина и привел доказательства его mutant proteins of the glaucoma gene myocilin in cultured trabecular
ассоциации с повышенным риском развития глаукомы псевдо- meshwork cells and in aqueous humor // Hum. Mol. Genet. – 2001. –
нормального давления. Тем не менее, данные о связи М98К с Vol. 10. – P. 117–125.
наличием той или иной формы ПОУГ на сегодняшний день 7. Jana N.R., Tanaka M., Wang G., Nukina N. Polyglutamine lengthde-
противоречивы [16, 8]. pendent interaction of Hsp40 and Hsp70 family chaperones with trun-
Вывод. Таким образом, на сегодняшний день генетическое cated N-terminal huntingtin: their role in suppression of aggregation
тестирование пробандов с ПОУГ и их родственников позволя- and cellular toxicity // Hum. Mol. Genet. – 2000. – Vol. 9. – Р. 2009-
ет выявить, как минимум, две группы пациентов с высоким ри- 2018.
ском развития этого заболевания: носителей мутации Q368X в 8. Leung Y.F., Fan B.J., Lam D.S.C. et al. Different optineurin mutation
третьем экзоне гена миоцилина и носителей полиморфизма pattern in primary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis.
M98K в пятом экзоне гена оптиневрина, диспансерное наблю- Sci. – 2003. – Vol. 44. – P. 3880-3884
дение за которыми является непременным условием профила-
ктики слепоты, обусловленной данным заболеванием..
Авторы благодарят Мансура Сарфарази (Mansoor
Sarfarazi) и Тайебех Резайе (Tayebeh Rezaie) (Farmington,
USA) за любезно предоставленные последовательности прай-
меров для амплификации гена оптиневрина и помощь при про-
ведении нашего исследования. Данное исследование было под-
держано грантом Президента РФ для поддержки ведущих на-
учных школ России НШ-1730.2003.4.

Литература
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru .
1. Нестеров А. П. Патогенез и проблемы патогенетического
лечения глаукомы // Клиническая офтальмология. – 2003. – Т. 4,
№ 2. – С. 47-48.
2. Alward W.L., Kwon Y.H., Kawase K. et al. Evaluation of optineurin
sequence variations in 1048 patients with open-angle glaucoma // Am.
J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 136. – P. 904-910.
3. Faucher M., Anctil J.L., Rodrigue M.A. et al. Founder TIGR/myocilin
mutations for glaucoma in the Quebec population // Hum. Mol. Genet.
– 2002. – Vol. 11. – P. 2077–2090.
4. Fingert J. H., Heon E., Liebmann J.M. et al. Analysis of myocilin
mutations in 1703 glaucoma patients from five different populations

51
6, № 2, 2005
Роль апоптоза и метаболизма мюллеровских клеток
при экспериментальной глаукоме
1
В.Н. Алексеев, Е.Б. Мартынова, В.И. Садков, И.А. Самусенко
1
Кафедры офтальмологии и патологической анатомии
Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, г. Санкт–Петербург

The role of apoptosis and Muller cells metabolism in и их дендриты. Кроме того, они выполняют метаболиче-
experimental glaucoma. скую и трофическую функцию – нейтрализуют избыток
таких нейротрансмиттеров, как L–глутамат и L–аспартат,
Alexeev V.N., Martynova E.B., Sadkov V.I., регулируют количество оксида азота (Izumi Y., Kirby C.O.,
Benz A.M. et al., 1999; Winkler B.S., Matthew J.A., Brassel
Samusenko I.A.
M.A. et al., 2000).
Нужно отметить, что в обычных концентрациях глута-
State Medical Academy named after Mechnikov
мат является нейротрансмиттером и участвует в передаче
I.M.
нервных импульсов путем активации NMDA (N–метил
Departments of ophthalmology and pathological
D–аспартат) рецепторов. Эти рецепторы особенно выра-
anatomy
жены в ганглиозных и амакринных клетках сетчатки
St.- Petersburg
(Luo X., Heidinger V., Picaud S. et al., 2001). При повышен-
ной концентрации экстрацеллюлярного глутамата проис-
Purpose: to evaluate retina condition of rabbit eye in ходит перевозбуждение NMDA–рецепторов, неконтроли-
experimental glaucoma. руемый вход ионов кальция в клетку и ее гибель. Гибель
Materials and methods: trial was performed on 20 rabbits. ганглиозных клеток сетчатки приводит к выбросу содер-
The main group included 10 animals, in which adrenalin Р жащегося в них глутамата, что, в свою очередь, влечет ги-
induced glaucoma (AIG) was generated. Control group бель соседних ганглиозных клеток.
included 10 animals. Histologic, histochemical and immuno- Мюллеровские клетки могут регулировать концентра-
histochemical examinations were performed in 3 months after цию внеклеточного глутамата при помощи специфическо-
the onset of experiment. го фермента глутамин синтетазы, который переводит глу-
Results: In comparison with control group total amount of тамат в нетоксичный, даже в высоких концентрациях, глу-
ganglionary neurons decreased from 509,67?12,35 to тамин (Березов Т. Т., Коровкин Б. Ф., 1990). Повышенная
279,00?5,18. That is the loss was 45,3% on average, and концентрация активных форм кислорода может угнетать
formed 0,5% every day. Mainly decreased the amount of действие глутамин синтетазы.
minor neurons. The sickness of axon layer of ganglionary cells Другим соединением, воздействующим на ганглиозные
decreased. In group of AIG animals single cases of apoptosis клетки сетчатки, является NO (оксид азота). Оксид азота в
were detected with histochemical methods. глазном яблоке образуется под влиянием фермента
Immunohistochemical analysis showed increasing of glutamin NO–синтазы (NOS), который обнаружен в мюллеровских
synthetase synthesis in AIG animals. Besides, in these animals клетках всех позвоночных и имеет три изоформы. Оксид
slight expression of NO-sythetase and GFAP, vimentin and азота, с одной стороны, является мощным вазодилятато-
GRABP I were found. ром и дезагрегантом, поддерживая гомеостаз и улучшая ре-
Conclusions: Loss of ganglionary neurons is observed гиональную гемодинамику, но, с другой стороны, он может,
already in early stages of glaucoma. This neuron loss predom- соединяясь с супероксиданионом, образовывать стойкое и
inantly depends on apoptosis. Increasing of Muller cells func- очень токсичное соединение – пероксинитрит, которое
tional activity is observed in AIG. способно приводить к гибели ганглиозные клетки (Neufeld
A. H.,1999). Этот факт, по нашему мнению, говорит о том,
Глиальные макрофаги впервые были описаны Мюлле- что стимуляция продукции NO может проводиться только
ром и поэтому названы радиальными мюллеровскими при условии хорошей антиоксидантной защиты.
клетками сетчатки. Долгое время их функции были не до Гибель любой клетки в организме может происходить
конца понятны. Изучение этих образований активно про- как путем апоптоза, так и путем некроза. На наш взгляд,
должается и на сегодняшний день. при рассмотрении вопроса патогенеза глаукомы должны
Мюллеровские клетки были найдены в сетчатке всех учитываться оба механизма. Ускорение апоптоза при гла-
позвоночных, где они являлись преобладающими клетка- укоме приводит к повышению концентрации внеклеточ-
ми офтальмоглии. Исходя из современных представлений, ного глутамата и связанного с этим некроза прилежащих
мюллеровские клетки выполняют сразу несколько функ- клеток (вторичная клеточная смерть) (Schwartz M.,
ций: опорную – они проходят через все слои сетчатки в ви- Belkin M., Yoles E et al.,1996).
де стержня. Их ядра лежат на уровне биполярных клеток, Считается, что путем апоптоза в норме в глазу ежегод-
а отростки достигают наружной и внутренней погранич- но погибает 5 тысяч ганглиозных клеток (Jonas J., Schmidt
ных мембран (Хэм А., Кормак Д., 1983). Мюллеровские A., Muller–Bergh J et al., 1990), при глаукоме это количест-
клетки окружают своими аксонами все нейроны сетчатки во может увеличиваться вдвое (Jay J., 1997). Как указыва-

52 6, № 2, 2005
ют некоторые авторы (Хьюбел Д., 1990), в сетчатке имеет- гистологических препаратов. Исследования были прове-
ся один миллион ганглиозных клеток. Ежедневно здоро- дены у 10 интактных животных и у 10 с адреналин–инду-
вый глаз теряет 0,014 % популяции, а глаз с ПОУГ – цированной глаукомой.
0,028 %. Учитывая толщину среза гистологического пре- В сетчатой оболочке ганглиозного слоя интактных жи-
парата (3–5 мкм) в норме апоптоз может быть зарегистри- вотных клетки в зависимости от размеров ядра различа-
рован с вероятностью 0,0006 %, а при глаукоме – 0,0012 %, лись, как крупные, средние и мелкие. Цитоплазма клеток
что практически невозможно обнаружить даже в серийных была слабоэозинофильна, ядра хорошо прокрашивались
срезах. гематоксилином в синий цвет. Количество их распределя-
Мы провели исследование сетчатой оболочки глаз кро- лось следующим образом: всего клеток – 509,67±12,35, из
ликов с экспериментальной адреналин–индуцированной них – мелких – 184,00±5,00; средних – 229,17±12,41; круп-
глаукомой (АИГ), которая воспроизводилась по применя- ных – 96,50±3,58. Толщина слоя аксонов ганглиозных кле-
емой в нашей стране методике (Липовецкая Е.М., 1966). ток равнялась 129,15±1,86 мкм.
Гистологическое, гистохимическое и иммуногистохими- В контрольной группе кроликов (АИГ) наблюдалось
ческое исследования сетчатки проводились в светооптиче- разрежение клеток в ганглиозном слое: они значительно
ском микроскопе МИКМЕД–1 при различном увеличении, дальше располагались друг от друга, на некотором протяже-
иммуногистохимическое исследование проводили в микро- нии слой выглядел, как безъядерный, цитоплазма клеток не
скопах МИКМЕД–1, Axioskop – Zeiss, морфометрические визуализировалась. Общее количество ганглиозных клеток
показатели оценивались с помощью окуляр–и–объект – ми- было статистически достоверно снижено (р<0,001) по срав-
крометров «Reichert». Толщина слоя аксонов ганглиозных нению с группой интактных кроликов и составило
клеток сетчатки оценивалась при увеличении 400 на рассто- 279,00±5,18. Из них количество мелких – 93,50±2,74; сред-
янии 350 мкм от края решетчатой пластинки, а количество и них – 123,83±1,82; крупных – 61,67±3,91. Выяснилось, что
распределение ганглиозных клеток в сетчатке – при увели- при развитии глаукомы снижение количества ганглиозных
чении от 400 до 750. Математическую обработку получен- клеток сетчатки происходило за счет мелких, что согласовы-
ных морфологических данных проводили методами вариа- валось с данными отечественной литературы (Фельман Н.Г.,
ционной статистики на персональном компьютере IBM–PC 1951), но противоречило исследованию некоторых зарубеж-
Pentium II i 440 LX с пакетом прикладных программ и ис- ных авторов (Osborne N., Cazevieille C., Carvalho A., 1996).
пользованием программы «Microsoft Excel». Определяли Резкая атрофия клеток в ганглиозном слое с потерей их ак-
среднее значение (Х), стандартное отклонение (?), диспер- сонов заметно отразилась на толщине слоя аксонов, форми-
2
сию (? ), ошибку среднего (m), достоверность различий ме- ровавших зрительный нерв. Его толщина статистически до-
жду группами сравнения с вычислением критерия Стьюден- стоверно (р<0,001) снижена по сравнению с нормой и соста-
та (t) и уровня значимости (?), доверительный интервал (р), вляла 78,85±1,86 мкм. Важно заметить, что при развитии
который для медицинской статистики равен 0,05. глаукомы и атрофии ганглиозного слоя не страдал слой би-
Кролики выводились из опыта через 3 месяца после полярных клеток и фоторецепторов (рис. 1,2), что признает-
начала эксперимента. Нами исследовалась назальная ся некоторыми авторами (Фельдман Н.Г., 1951; Мартынова
часть сетчатки кролика от цилиарного тела до решетчатой Е.Б., Аничков Н.М., Алексеев В.Н. и др., 2000).
пластинки. Эта часть была менее подвержена артефици- Таким образом, потеря ганглиозных клеток в нашем
альной отслойке и фрагментации в процессе изготовления эксперименте за три месяца составила 45,3 %, что соответ-

53
6, № 2, 2005
ствует 0,5 % ежедневно. Эти данные существенно превы-
шают расчетные данные для здоровых (0,014 %) и глау-
комных (0,028 %) человеческих глаз. Такая большая раз-
ница может объясняться только «форсированным» фор-
мированием экспериментального глаукоматозного про-
цесса на фоне введения значительных доз адреналина.
Формирование ПОУГ идет значительно медленнее, что
очень хорошо известно из клинической практики.
Попытка выявить апоптоз в сетчатке гистохимически
по методу Мозер не удалась. Для обнаружения апоптоза
был применен TUNEL–метод (Terminal desoxynucleotidyl
transferase – mediated desoxyuridine triphosphate (UTP) –
nick end – labeling), который позволял регистрировать
межнуклеосомные повреждения ДНК с помощью меченых
нуклеотидов. Наши исследования, проведенные в объеме дуцибельной NO–синтазы, которая катализировала выра-
30 парафиновых гистологических срезов, позволили вы- ботку оксида азота, оказывает положительное влияние на
явить следующее: только в группе АИГ были обнаружены тонус сосудов при возбуждении адренорецепторов.
2 ганглиозные клетки в разных препаратах, гибнущие пу- Увеличенная экспрессия iNOS и повышенный синтез
тем апоптоза. В группе интактных животных этого явле- NO, имели положительное влияние на снижение уровня
ния зарегистрировано не было. Следовательно: ВГД, увеличение коэффициента легкости оттока водяни-
– апоптоз в ганглиозных клетках при хроническом тече- стой влаги и снижение ее минутного объема в группе АИГ.
нии такого заболевания, как глаукома, пусть даже и экспери- Нейротоксический же эффект NO в сетчатке, очевидно, не
ментальная, – явление,чрезвычайно трудно регистрируемое; имел столь тяжелых последствий.
– возможно, что интенсивность апоптоза при глаукоме, NO сам по себе оказывает положительное влияние на
(вопреки данным литературы), имеет большие показате- гемо– и гидродинамику глаукоматозного глаза. Однако
ли, чем увеличение его в 2 раза. наличие избыточного количество активных форм кисло-
Следующим этапом работы было иммуногистохими- рода могут переводить оксид азота в пероксинитрит –
ческое исследование активности мюллеровских клеток стойкое токсическое соединение. Этот факт еще раз под-
сетчатки с помощью моно– и поликлональных антител черкивает целесообразность применения антиоксидант-
для ферментов глутамин синтетазы (Glutamin syn- ной терапии при глаукомном процессе (рис. 5).
thetase), индуцибельной фракции NO–синтазы (iNOS), Исследование GFAP.
которые специфичны для мюллеровских, ганглиозных и При окрашивании препаратов поликлональными ан-
амакринных клеток, а также: глиального фибриллярного тителами в разведении 1:1500 получены следующие ре-
кислого белка (Glial Fibrillary Acidic Protein – GFAP), зультаты: В группе интактных кроликов экспрессии гли-
виментина – белка промежуточных нитей в клетках ме- ального фибриллярного кислого белка не выявлено. В
зенхимального происхождения, белка, связывающего группе АИГ получена слабая экспрессия GFAP в мюлле-
клеточную ретиноевую кислоту – Cellular Retinoic Acid ровских клетках, расположенных на экваторе глаза.
Binding Protein I (CRABP I), являющихся маркерами Исследование виментина.
мюллеровских клеток. При выявлении виментина моноклональными антите-
лами в титре 1:1500 установленно, что в группе интактных
Исследование глутамин синтетазы.
Флюоресцентное иммуногистохимическое исследова- кроликов его экспрессии не обнаружено. В группе АИГ
ние на глутамин синтетазу проводилось с использованием имелось слабое окрашивание мюллеровских клеток.
моноклональных мышиных антител в разведении 1:600. Исследование GRABP I.
В группе интактных кроликов мюллеровские клетки При выявлении GRABP I с помощью кроличьих анти-
прокрасились и имели слабое флюоресцентное свечение тел в титре 1:3000 в группе интактных кроликов выявлена
во всей сетчатке. В группе АИГ клетки прокрасились ин- слабая экспрессия GRABP I. В группе АИГ GRABP I экс-
тенсивнее, чем в группе интактных кроликов на экваторе прессировался на экваторе в стволах мюллеровских кле-
глаза, а в заднем полюсе глаза имелось лишь очаговое ок- ток, в заднем полюсе в области ядер мюллеровских клеток.
рашивание ядер мюллеровских клеток (рис.3,4). По результатам исследования сетчатки глаза на содер-
Таким образом, эти данные позволяли говорить об жание GFAP, виментина и GRABP I наблюдалась общая
увеличении активности мюллеровских клеток за счет тенденция: усиление экспрессии субстратов, специфич-
повышенного синтеза глутамин синтетазы при экспери- ных для мюллеровских клеток при индукции глаукомы;
ментальной глаукоме, особенно на экваторе глаза. Не- экспрессия белков GFAP, виментина и GRABP I была вы-
значительная экспрессия фермента в заднем полюсе гла- ражена в области экватора глаза, где, возможно, представ-
за, возможно, косвенно свидетельствовала о низком со- лено наибольшее количество клеток данной популяции.
держании здесь мюллеровских клеток. А высокое содер- Заключение: в эксперименте установлено, что гибель
жание здесь глутамата влекло увеличенный расход глу- ганглиозных клеток сетчатки развивалась на ранних эта-
тамин синтетазы, например, в данном случае в «критиче- пах формирования глаукомы. Одной из форм гибели кле-
ском» месте – в области деформации решетчатой пла- ток в глазу являлся апоптоз, усиление интенсивности кото-
стинки. рого резко возрастало при заболевании. Обнаруженная им-
муногистохимическим исследованием экспрессия маркер-
Исследование iNOS.
Для этого применялись поликлональные кроличьи ан- ных ферментов и белков мюллеровских клеток свидетель-
титела в разведении 1:500. ствовала о топографии их распределения в сетчатке глаза и
В группе интактных кроликов iNOS не обнаружено. В увеличении их функциональной активности при АИГ.
группе АИГ выявлялась слабая экспрессия фермента в
мюллеровских клетках на экваторе глаза. Экспрессия ин-

54 6, № 2, 2005
Некоторые аспекты прогнозирования течения
первичной открытоугольной глаукомы
С. Ю. Анисимова
Глазной Центр “Восток-Прозрение”, г. Москва.
1. Возраст пациента. Возрастные, инволюционные процессы во
Some aspects of primary open-angle glaucoma.
многом определяют сам патогенез первичной открытоугольной
S.Y. Anisimova глаукомы.
Eye center “East Sight Recover” 2. Активность процесса – показатель, характеризующий ско-
Purpose: to work out the prognostic coefficient (CP) for evalua- рость развития глаукомы.
tion of glaucoma process activity. 3. Манифестантность – наличие симптомов глаукомы соотно-
Materials and methods: The following formula was used: сительно с выраженностью общих инволюционных процессов в
CP = (4-S) (13-M-N-Z-F) : (AXB) глазу и в организме.
Where 4. Наследственный фактор. Влияние наследственности на воз-
S –stage of glaucoma, Z-diseanse никновение глаукомы неоспоримо.
M- manifestation 5. Сопутствующие сердечно-сосудистые или обменные заболе-
N- inheritance вания, отрицательное влияние которых на течение этого заболева-
F- form of glaucoma ния общеизвестно.
A- activity of visual functions decreasing Таким образом, в прогнозе первичной открытоугольной фор-
B- age мы глаукомы, по нашему мнению, имеют значение и подлежат фор-
Results and discussion: We created the coefficient of prognosis мализации следующие факторы:
(CP) for evaluation of glaucoma process activity. CP had been cal- I. Возраст пациента при выявлении глаукомы (В).
culated in 2 groups of OAG patients. First group of patients includ- П. Активность (А), которую оценивали по трем градациям:
0
ed 52 patients (62 eyes), which were on long-term follow –up before 1– скорость прогрессирования до 5 в 3 года;
0
surgical treatment. Second group consisted of 22 patients (24 eyes), 2 – скорость прогрессирования до 5 в год;
0
which were on 5 year follow-up period after operation of nonpene- 3 – скорость прогрессирования до 10 в год.
trating deep sclerotomy with nonabsorbable collagen implant intro- Ш. Манифестантность (М): применялись три степени оценки:
duction. CP in the post-operative period kept strong correlation with 1 – биомикроскопические изменения соответствуют возрас-
the stage of glaucoma. тным изменениям;
2 – биомикроскопические изменения умеренно превышают
В настоящее время в клинической офтальмологической практике возрастные критерии;
принята динамическая классификация глаукомы [1]. Она полно 3 – инволюционные изменения глаза значительно отклонены
отражает состояние зрительных функций и уровень ВГД у больно- от обычной возрастной картины;
го и описывает стадию развития заболевания. Безусловно, класси- IV. Наследственность (Н) также имела три градации :
фикация очень удобна и проста в интерпретации и является свое- 1 – у близких родственников нет глаукомы;
образным «инструментом» уже не одного поколения офтальмоло- 2 – глаукома у одного из родителей;
гов. 3 – глаукома у обоих родителей;
Вместе с тем она, как и любая классификация, носит элементы V. Заболевания сопутствующие (З) разбиты на три группы :
упрощения и не имеет в явном виде показателей, по которым мож- 1 – сопутствующие заболевания отсутствуют;
но было бы составить прогноз развития глаукоматозного процесса. 2 – пациент страдает гипертонической болезнью, сахарным ди-
Целью исследования явилась разработка прогностического абетом;
коэффициента для оценки активности глаукомного процесса. 3 – в анамнезе отмечается артериальная гипотония, сердечно-
сосудистая недостаточность и т.п., сочетание нескольких обменных
Материалы и методы
Общеизвестно, что глаукомный процесс протекает у разных па- или сердечно-сосудистых недугов;
циентов с различной скоростью прогрессирования, а также опреде- VI. Форма глаукомы (Ф):
ляется индивидуальной устойчивостью к проводимому лечению. 1. ПОУГ;
Это побудило нас к попытке формализовать несколько характери- 2. Пигментный, эксфолиативный синдром;
стик пациента и патологического процесса для выведения прогно- 3. +Вторичная, сочетанная.
стического показателя течения глаукомного процесса. VII. Исходная стадия (С) (1, 2, 3, 4).
Таким образом, запись исходного для прогноза статуса боль-
ного глаукомой имеет следующий вид:
i‡·IE?‡ 1. aO?UUE?EAIU? O?O„IOA‡
(В) возраст, А (1,2,3), М (1,2,3), Н (1,2,3), З (1,2,3), Ф (1,2,3), С
O?E ?‡AIE?I?? OU‡‰E?? „I‡UIOI?
(1,2,3,4).
Для получения единого показателя, отражающего прогноз за-
eU‡‰EE „I‡UIOI? ae ‚ „?UOO‡? (a±?)
болевания, использовали следующую формулу вычисления коэф-
1 „?UOO‡ 2 „?UOO‡
фициента прогноза (КП):
КП = (4– С) (13– М-Н-З-Ф) : (АxВ), где
I 0,384±0,088 0,282±0,064
– математический член (4-С) отображает количество не прой-
денных стадий глаукомы у данного больного;
II 0,150±0,085 0,215±0,034
– разность (13-М-Н-З-Ф) показывает отклонение от макси-
III 0,049±0,037 0,087±0,024 мально возможного отрицательного набора факторов у данного

55
6, № 2, 2005
Рис.2. График зависимости между КП
Рис.1. График зависимости между КП
и стадией глаукомного процесса в группе 2
и стадией глаукомного процесса в группе 1


больного. шение перспектив пациентов на сохранение зрения после хирурги-
(АxВ) временные факторы развития заболевания. ческого лечения.
Чем меньше полученная величина КП, тем хуже прогноз забо- Корреляционные связи показателей, характеризующих глау-
левания. комный процесс, отражены в корреляционной матрице (таблица
КП вычисляли в 2 группах пациентов с первичной открыто- 2).
угольной глаукомой и одинаковым возрастным распределением. Из таблицы 2 видно, что предложенный нами показатель КП
1 группа – пациенты, которые находились под длительным на- имеет сильную отрицательную связь между активностью глауко-
блюдением. КП вычислялся у них за период до прохождения хи- мы, манифестантностью, наследственностью, наличием сопутству-
рургического лечения (52 пациента, 62 глаза). ющих заболеваний и стадией процесса. Из всех этих связей наи-
2 группа – пациенты, которых наблюдали до 5 лет после опера- большее практическое значение имеет корреляция КП со стадией
ции непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией но- глаукомного процесса.
вого стойкого к биодеструкции коллагенового дренажа (22 пациен- Для большей наглядности зависимость между КП и стадией
та, 24 глаза). глаукомы отображена в виде графика линейной регрессии на рис.1.
Все полученные показатели обрабатывались статистическими Из графика видно, что резкое уменьшение КП может происхо-
методами с использованием пакета SPSS.10. дить в промежутке между первой и второй стадией глаукомы, что
свидетельствует о необходимость активных действий на ранних
Результаты и их обсуждение.
В первой группе пациентов КП в среднем составлял стадиях.
0,157±0,159, а во второй – 0,178±0,092. Хотя различия в группах по Аналогичная корреляционная матрица, составленная для вто-
этому коэффициенту статистически не достоверны, обращает на рой группы представлена в виде таблицы.
себя внимание большое различие в вариабельности данного пока- Из представленной матрицы следует, что КП в послеопераци-
зателя в разных группах. Стандартное отклонение во второй груп- онном периоде сохраняет сильную отрицательную связь со стади-
пе почти в 2 раза меньше, чем в первой. Т.е. во второй группе мень- ей глаукомы. Это отражает объективный процесс прогрессирова-
ше флюктуации указанного коэффициента. ния глаукомы на фоне проводимого лечения. Для более детально-
Анализ КП в подгруппах пациентов, распределенных по стади- го анализа этой зависимости на рис. 2 отображен график линейной
ям глаукомы отображен в таблице 1. регрессии зависимости между КП и стадией заболевания.
Из таблицы следует, что в группе послеоперационных пациен- Обращает на себя внимание, что величина КП в интервале ме-
тов наблюдается тенденция к увеличению КП, что отражает улуч- жду первой и третьей стадией увеличилась по сравнению с графи-


i‡·IE?‡ 2. aO??AI??EOII‡? I‡U?E?‡ OOI‡A‡UAIAE
‰I? UO?IE?O‚‡IE? ae U O‡?EAIUO‚ O OUI??UOU„OI?IOE „I‡UIOIOE
CeaeAei AaiaCc. aAcai. cAea. aAAea. ieeaA eiANau ae
CeaeAei 1,000 -0,244 0,207 -0,166 0,637** 0,009 0,232 -0,240
AaiaCc. 1,000 0,353** 0,604** 0,105 0,007 0,591** -0,729**
aAcai. 1,000 0,259* 0,318* 0,206 0,380** -0,480**
cAea. 1,000 0,175 0,212 0,266* -0,412**
aAAea. 1,000 0,014 0,349** -0,464**
ieeaA 1,000 0,089 -0,121
eiANau 1,000 -0,846**
ae 1,000

** aO??AI??E? AI‡?EI‡ ‰I? U?O‚I? 0,01
*aO??AI??E? AI‡?EI‡ ‰I? U?O‚I? 0,05


56 6, № 2, 2005
i‡·IE?‡ 3. aO??AI??EOII‡? I‡U?E?‡ OOI‡A‡UAIAE ‰I? UO?IE?O‚‡IE? ae U O‡?EAIUO‚
O OUI??UOU„OI?IOE „I‡UIOIOE OOOIA cEeu O EIOI‡IU‡?EAE IOII‡„AIO‚O„O ‰?AI‡E‡

Ceae Aai aAcai cAea aAAea ieeaA eiANau ae
CeaeAei 1,000 0,194 0,164 -0,212 -0,231 -0,405** 0,024 -0,162
Aai. 1,000 0,043 0,274 0,056 -0,147 0,315 -0,313
aAcai. 1,000 0,113 0,111 0,147 0,057 -0,284
cAea. 1,000 -0,227 0,274 0,358 -0,408**
aAAea. 1,000 0,047 -0,165 0,137
ieeaA 1,000 0,288 -0,288
eiANau 1,000 -0,912**
ae 1,000

** aO??AI??E? AI‡?EI‡ ‰I? U?O‚I? 0,01
*aO??AI??E? AI‡?EI‡ ‰I? U?O‚I? 0,05


ком до операционных показателей, что отражает некоторое улуч- виде непрерывного менеджмента (контроль ВГД и динамики зри-
шение прогноза глаукомы после проведенной антиглаукоматозной тельных функций, медикаментозное, лазерное, хирургическое ле-
операции. чение с последующим постоянным медикаментозным сопровожде-
По величине КП можно подразделить течение глаукомы на три нием, нейропротекторной терапией).
вида:
1. Вялотекущая ( КП> 2,2) по всем признакам – предпочтение
можно отдать медикаментозному лечению.
2. Умеренно прогрессирующая ( 2,2>КП>1,2) – выбор метода Литература.
1.Нестеров А.П., Егоров Е.А.// Классификация глауком.- Клиническая
лечения определяется по основным клиническим признакам: вну-
офтальмология.- 2001.- том 2.-с.35-37.
триглазному давлению, стадии процесса, соотношением величины
2. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. и др. Новый
экскавации к площади диска зрительного нерва.
нерассасываемый коллагеновый дренаж для повышения эффективности
3. Агрессивная (КП < 1,2) – настоятельно показана антиглау-
непроникающей глубокой склерлимбэктомии // Глаукома.- 2003.-№1.-С
коматозная операция, медикаментозное сопровождение и нейро-
19-24.
протекторная терапия. Some aspects of primary open-angle glaucoma prognosis.
Однако следует отметить, что с развитием глаукомы ее агрес- S.Y.Anisimova
сивность только увеличивается, поэтому активные действия по ее
лечению необходимо начинать как можно раньше и проводить их в



Визоконтрастопериметрия в оценке восстановления
функционального состояния зрительной системы
на единственном функциональном глазу
при артифакии и афакии
И.В. Алференко, И.Б. Алексеев

Российская академия медицинских наук, Российская медицинская академия
последипломного образования, г. Москва
ond group included 41 patients without IOL implantation. In every group patients
Visocontrastoperimetry in evaluation of restoration of eye system condition in glaucoma patients in single function-
were divided into 5 subgroups according to visual acuity.
ing eye in pseudophakia and aphakia.
Results: Indices of SCS in glaucoma patients with pseudophakia were signifi-
Alferenko I.V., Alexeev I.B.
cantly higher on all spatial frequencies than in patients with aphakia. Improvement
GOU DPO Russian Medical Academy of post diploma education, Moscow of visual acuity is possible when visual acuity is more than 0,1-0,2. This magnitude
Purpose: to compare the condition of spatial contrast sensitivity (SCS) in of visual acuity should be taken as criteria of expediency of IOL implantation on
glaucoma patients with pseudophakia and aphakia. single eye in glaucoma patients.
Materials and methods: Examination of SCS was performed in 146 glaucoma Conclusions: level of preservation of objective vision in glaucoma patients with
patients in 3,6 and 12 months after the cataract extraction on single eye. Patients pseudophakia is significantly higher than in patients with aphakia and visual acuity
were divided into 2 groups : first group Р 105 patients after IOL implantation, sec- more than 0,1.


57
6, № 2, 2005
Рис. 1. Показатели ПКЧ у больных глаукомой при артифакии. Рис. 2. Показатели ПКЧ у больных глаукомой при афакии.

цикл/град).



В
осстановление зрительных функций, оптимально отвечающих требованиям При функциональной несостоятельности одного глаза стереоскопическое зрение
медико-социальной реабилитации пациентов, возможно только при хирур- невозможно, но остаётся способность к локализации объекта в пространстве и определе-
гии катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) [3]. ния глубины пространства [4]. Отсутствие бинокулярного зрения затрудняет точное
При афакии чувствительность зрительных клеток и клеток пигментного эпите- восприятие удаления объектов, находящихся в поле зрения. Этот недостаток со време-
лия увеличивается до шести раз. В таких условиях эти доступные свету структуры нем компенсируется за счет включения адаптационных механизмов, когда объем про-
глаза легко подвергаются не только фотоокислению, но и получают значительное фо- странства анализируется по ряду косвенных признаков. К ним относятся: линейная и
топовреждение при световой волне короче 400 нм [10]. Поэтому у больных глаукомой воздушная перспектива, образование теней, параллакс движения [1, 2]. Сохранение спо-
на единственном функционально сохранном глазу (ЕФСГ) после удаления катаракты собности глаза к различению оттенков перехода серого и белого цветов, составляющих
необходимо имплантировать искусственный хрусталик, поглощающий ультрафиоле- колориметрические свойства света и тени при определении глубины пространства, осо-
товую и частично фиолетово-синюю часть спектра [8]. бенно важно и необходимо для адаптации в повседневной жизни.
У пациентов с афакией отмечается психоэмоциональный стресс при использова- При утрате функций одного глаза происходит увеличение нагрузки по обработ-
нии очков и контактных линз. Нарушение зрительных функций оказывает отрица- ке информации на сохранный глаз, вследствие чего страдает его зрительная работо-
тельное влияние на все показатели качества жизни [11, 12, 13]. Имплантация ИОЛ по- способность.
зволяет изменить рефракцию афакичного глаза на эмметропическую, что создаёт для ВКПМ позволяет оценить функциональные возможности зрительной системы,
пациента в послеоперационном периоде наиболее комфортные условия для зритель- что имеет принципиальное значение у монокулярных больных [1, 2, 5, 6, 7, 9].
ного восприятия. Цель работы – по методу визоконтрастопериметрии провести сравнительное ис-
Результативность рефракционных операций рекомендуется оценивать не только следование пространственно – контрастной чувствительности единственного функци-
по остроте зрения (ОЗ), но и по состоянию частотно-контрастной чувствительности. онального глаза больных глаукомой в условиях артифакии и афакии для определения
ОЗ – недостаточный показатель функционального исхода операции и не может слу- результативности исхода экстракции катаракты.
жить оптимальным критерием оценки качества коррекции [6]. ОЗ, определяемая тра-
диционным способом при высоком уровне освещенности и контраста, характеризует Материал и методы
зрительное восприятия только при одном контрасте, лишь частично отражая светоте-
невые особенности зрения. Исследования ПКЧ выполнены для анализа качественных функциональных спо-
В физиологической оптике визоконтрастопериметрия (ВКПМ) с помощью сину- собностей единственного глаза при равной остроте зрения у 146 больных глаукомой в
соидальных решеток характеризуется как изменение модуляционных передаточных сроки 3, 6 месяцев, 1 год после оперативного лечения катаракты. Средний возраст боль-
функций зрительной системы или определение пространственно -контрастной чувст- ных – 73,6 лет. Мужчин 86, женщин 60.
вительности (ПКЧ) [6]. В основе метода лежит спектральный подход к исследованию В основную группу вошли 105 пациентов, которым при экстракции катаракты на
зрения. ПКЧ характеризует как сам предмет, попавший в поле зрения, так и качество ЕФСГ имплантировали ИОЛ, в контрольную – 41 пациент, которому была выполне-
его восприятия. С помощью данного метода характеризуется передача пространствен- на экстракция катаракты, а гиперметропию высокой степени корригировали очками в
ной информации к мозгу не по одному признаку, а по всему пространственно - частот- послеоперационном периоде.
ному диапазону. В норме его граница равна нулевой пространственной частоте, а верх- Основной причиной функциональной несостоятельности парного глаза больных
няя, при максимальном контрасте и адекватной яркости 64 цикл/град. Единицу изме- глаукомой определена терминальная стадия глаукоматозного процесса (88,5 %).
рения цикл/град можно представить, как число чередующихся чёрно-белых полос, Начальная стадия глаукоматозного процесса установлена 2 (1,9 %) больным ос-
пространственных периодов в одном угловом градусе. ПКЧ зрительного анализатора новной и 1 (2,5%) контрольной групп. Развитая стадия глаукомы определена соответ-
включает данные с вариациями контрастной частоты по всему диапазону (от 0,4 до 19 ственно у 54 (51,4 %) и у 18 (45 %) пациентов. Далеко зашедшая стадия – у 50 (47,6 %)




афакия
артифакия

Рис. 4 . ПКЧ у больных глаукомой при артифакии и афакии на един-
Рис. 3 . ПКЧ у больных глаукомой при артифакии и афакии на един-
ственном глазу в условиях остроты зрения 0,1.
ственном глазу в условиях остроты зрения 0,9 - 1,0.


58 6, № 2, 2005
На высоких частотах ПКЧ определялась у пациентов обеих групп с ОЗ от 0,2. Но
показатели были существенно ниже при афакии (29,2 %, 19,1 %, 5,2 %) – (рис.2), чем
у пациентов с такой же ОЗ при артифакии (48 %, 32,3 %, 10,8 %, рис.1).
Таким образом, на высоких частотах, при ОЗ от 1,0 до 0,2 зарегистрировано
значимое снижение показателей ПКЧ у пациентов с афакией по сравнению с арти-
факией (рис.2).
При максимальной ОЗ 1,0 - 0,9 уровень ПКЧ был существенно выше у больных
глаукомой на ЕФСГ после имплантации искусственного хрусталика, чем при афакии
(рис. 3). Так, на высоких частотах, среднее значение ПКЧ составило 60,8 % и 26,2 % со-
ответственно.
Таким образом, ОЗ 0,1 является пороговой, поскольку при данном показателе,
было определено достоверно значимое улучшение уровня тонких зрительных функ-
Рис. 5. ПКЧ у больных глаукомой на единственном глазу
ций у больных глаукомой на ЕФСГ с артифакией в сравнении с афакией (рис. 4).
при развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы
в условиях артифакии и афакии. Улучшение качества работы зрительного анализатора при артифакии воз-
можно при ОЗ 0,1 - 0,2. Данное значение ОЗ может служить критерием в реше-
пациентов основной и у 21 (52,5 %) пациентов контрольной группы. На момент про- нии вопроса о целесообразности имплантации ИОЛ при хирургии катаракты у
ведения исследования внутриглазное давление соответствовало «а» - уровню компен- больных глаукомой на ЕФСГ. При ОЗ 0,1 - 0,2 очевидны оптические преимуще-
сации офтальмотонуса. ства интраокулярной коррекции афакии на единственном глазу, обеспечиваю-
В пределах каждой группы пациенты были разделены на 5 подгрупп в зависимо- щие более комфортные условия для монокулярного зрения.
сти от ОЗ: Показатели визопериметрии находились в прямой зависимости и от стадии гла-
1 группа – острота зрения 1,0 - 0,9 – 15 больных с артифакией и 2 с афакией; укомы (табл.2, рис.5).
2 группа – острота зрения 0,8 - 0,5 – 31 больной с артифакией и 9 с афакией; При развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы у пациентов основной груп-
3 группа – острота зрения 0,4 - 0,2 –35 больных с артифакией и 12 с афакией; пы (артифакия) в сравнении с контрольной (афакия) ПКЧ была выше на всех часто-
4 группа – острота зрения 0,1 – 19 больных с артифакией и 10 с афакией; тах.
5 группа – острота зрения < 0,1 – 5 больных с артифакией и 8 с афакией. У 2 пациентов основной группы с начальной стадией глаукомы показатели ПКЧ
Исследование ПКЧ было проведено и с учетом стадии глаукоматозного процес- были значительно более высокими (105, 96, 80 %), чем в контрольной (1 больной) –
са. соответственно: 35,6, 28,6 и 5,8 %.
ПКЧ регистрировали по черно-белым решеткам из атласа для ВКПМ (всего 16 ПКЧ не определялась в основной группе при развитой стадии глаукомы у 3 (6,4
таблиц) [6]. В видеограмме выделяли диапазон низких (0,4 - 0,9 цикл /град), средних %) из 47 больных, при далекозашедшей – у 3 (7,1 %) из 42 только в условиях ОЗ ниже
(1,3 - 1,7 цикл /град) и высоких (9,4 - 19 цикл /град) частот. 0,1.
Результаты и обсуждение. У больных глаукомой на ЕФСГ в условиях артифа- В контрольной группе ПКЧ не регистрировалась уже на средних частотах при
кии по сравнению с афакией показатели контрастной чувствительности были значи- развитой стадии глаукомы у 1 (5,6 %) из 18 больных, при далекозашедшей – у 2 (9,5 %)
тельно выше на всех пространственных частотах (табл.1). из 21 (ОЗ была 0,1). На средних и высоких частотах ПЧК не определялась у 9 больных
На фоне значительных изменений электрофизиологических и функциональных при далекозашедшей стадии с ОЗ 0,4 - 0,2, при развитой стадии у 12 пациентов с ОЗ
показателей, при ОЗ менее 0,1, ПКЧ не определялась. 0,4 - 0,2, у 1 пациентов с ОЗ 0,6.
В условиях ОЗ 0,1 не удалось зарегистрировать ПКЧ на высоких частотах (6
цикл/град - 1 цикл/град) у пациентов обеих групп. При этом выявлено снижение по- Выводы.
казателей ПКЧ на низких и средних частотах.


i‡·IE?‡ 1. eOI‡A‡UAIE eao U ·OI?I?? „I‡UIOIOE
‚ UOIO‚E?? ‡?UEU‡IEE E ‡U‡IEE I‡ A‰EIOU‚AIIOI „I‡AU
eOU?OU‡ A?AIE? E?UOO‡ ·OI?I?? eao, % ?‡OUOU? (?EII/„?‡‰)
cEAIEA O?A‰IEA ‚?OOIEA

1,0 – 0,9 OOIO‚I‡? 82,7±10,11 77,04±8,92 60,8±7,57
IOIU?OI?I‡? 75±11,2 54,2±9,61 26,2±9,23
0,8 – 0,5 OOIO‚I‡? 72,9±9,31 64,2±10,02 31,6±8,36
IOIU?OI?I‡? 65,5±7,12 58,1±8,76 22,9±7,2
0,4 – 0,2 OOIO‚I‡? 48±5,35 32,3±11,23 10,8±2,4
IOIU?OI?I‡? 29,2±6,23 19,1±11,3 5,2±1,2
0,1 OOIO‚I‡? 31±4,2 24,2±5,63 0
IOIU?OI?I‡? 26,5±5,1 19,8±3,2 0
IAIAA 0,1 OOIO‚I‡? – – –
IOIU?OI?I‡? – – –


i‡·IE?‡ 2. eao ‚ UOIO‚E? ‡?UEU‡IEE E ‡U‡IEE O?E ?‡A‚EUOE
E ‰‡IAIOA‡?A‰?AE OU‡‰E?? „I‡UIOI?
eU‡‰E? „I‡UIOI? E?UOO‡ ·OI?I?? eao, % ?‡OUOU? (?EII/„?‡‰)
cEAIEA O?A‰IEA ‚?OOIEA

?‡A‚EU‡? OOIO‚I‡? 66,7±11,3 57,3±9,6 40,5±7,5
IOIU?OI?I‡? 38,6±14,2 30,5±10,3 10,2±8,9
‰‡IAIOA‡?A‰?‡? OOIO‚I‡? 57,2±12,1 44,9±8,5 19,3±6,3
IOIU?OI?I‡? 33,4±11,5 26,4±10,2 3,9±2

59
6, № 2, 2005
1. Исследование визоконтрастопериметрии у больных глаукомой на ЕФСГ симпозиума, посв. 80-лет. Со дня рожд. Проф. Б.Л.Поляка. -Л.-1979.- С.47-48.
после экстракции катаракты доказывает улучшение тонких зрительных функций 9. Сухина Л.А., Голубов К.Э.Функциональные возможности единственного зрячего
в условиях артифакии по сравнению с афакией при получении в послеоперацион- глаза и вопросы реабилитации лиц с неизлечимой монокулярной слепотой вследствие
ном периоде остроты зрения от 0,1 и выше. У пациентов с афакией определены травмы // Юбилейная науч. конф.; посв. хир. леч. катаракты, М.-2000. - С.143 -145.
значительно более низкие функциональные возможности единственного глаза. 10. Janz N.K., Wren P.A. et at. Quality of life innewly diagnosed glaucoma patients - The
2. При остроте зрения после операции менее 0,1 не достигнуто качественного CIGTS.// Ophthalmology.- 2001.- V.108.- N5.-P.154- 163.
улучшения зрения как при артифакии, так и при афакии. 11. Lee B.L., Wilson M.R. Health- related Quality of Life in patients with cataract and
3. Уровень сохранности предметного зрения при остроте зрения 0,1 - 0,2 позволя- Glaucoma.// J Glaucoma.- 2000.-Vol.9.-N1.- P.87-94.
ет определить данный показатель как пороговый в решении вопроса целесообразности 12. Perfetti S., Varotto A., Massagrandi S. et al. Glaucoma and quality of the life//
интраокулярной коррекции афакии у больных с сочетанием глаукомы и катаракты на Acta ophthlmol Scand Suppl.- 1998.-Vol.227.-P.52.
единственном функциональном глазу.




Литература
1. Аветисов С.Э., Липатов Д.В. Функциональные результаты различных методов
коррекции афакии // Вестн. офтальмол. – 2000. – № 4. – С. 12 – 15.
2. Аветисов Э.С., Фочилова С.Д., Мац К.А., Розенблюм Ю.З. Вопросы зрительной
работоспособности. Эргономика. // М. – 1971. – Вып.2. – С.63 – 72.
3. Алексеев Б.Н., Сибай С. А. Эндокапсулярная имплантация интраокулярных линз
при некоторых формах осложненных катаракт. // Вестн. офтальмол. – 1996.- №
5. – С. 6 – 8.
4. Волков В.В. Глазодвигательный аппарат и бинокулярное зрение. //
Функциональные методы исследования в офтальмологии. – М., Мед. – 1999. – С.367
– 370.
5. Волков В.В., Шелепин Ю.Е., Колесникова Л.Н.,Макулов В.Б,Паук В.Н., Павлов Н.Н.,
Мяло Н.М.Пособие по визоконтрастометрии.-М.-1988.-13 с.
6. Игнатьев С.А., Зозуля Т.А., Александров А.С., Кабалин А.П., Анисимов Г.В., Гольман
В.А. Визоконтрастометрия в диагностике заболеваний и травм глаз. //
Методические рекомендации. – М. – 1999. – С.10 – 13.
7. Иошин И.Э. Сравнительная оценка различных способов коррекции афакии у
больных тапеторетинальной абиотрофией. // Офтальмоэргогомика: итоги и
перспективы. – Тез. док. – М. – 1991. – С.46.
8. Сомов Е.Е. Зрительная работоспособность и методы её
исследования.//Офтальмоэргономика операторской деятельности. Материалы




Фармакоэкономическая оценка применения Фотила
и Фотила форте для лечения глаукомы
Л.Н. Геллер , А.А. Худоногов , Н.В.Федорова , О.В. Машукова

Иркутский государственный медицинский университет (кафедра управления и экономики фармации, кафедра глазных болезней),
Иркутская областная детская клиническая больница

Pharmacoeconomic evaluation of Fotil and Fotil forte in Fotil and Fotil forte, in comparison with combined usage of timolol
glaucoma treatment. maleate and pilocarpine.
Results: Cost of one bottle of Fotil and Fotil forte corresponds with
Geller L.N., Hudonogov A.A., Fedorova N.V., cost of timolol maleate and pilocarpine simultaneous usage. But fixed
Mashukova O.V. combinations are more efficient and less influence the quality of life and
patient’s compliance.
Irkutsk State Medical University (department of

П
роблема рационального подбора лекарственных
management and pharmacy economics and depart-
средств является особенно актуальной при лече-
ment of child’s diseases) нии больных с хронической патологией. Фарма-
Irkutsk regional child’s clinical hospital коэкономическая оценка этих средств должна отражать
оптимальное сочетание следующих параметров: эффек-
тивность, безопасность и относительно невысокая стои-
Purpose: to evaluate pharmacoeconomicaspects of Fotil and Fotil
мость. Немаловажным критерием является и социаль-
forte usage in glaucoma treatment.
ный фактор, от которого зависит качество жизни паци-
Materials and methods: economic analysis of cost of treatment with

60 6, № 2, 2005
ента. С этой целью нами был проанализирован основной бочные действия и противопоказания соответствуют та-
спектр лекарственных препаратов, применяемых для ле- ковым обоих препаратов в отдельности.
чения глаукомы. Фотил позволяет добиться стойкой компенсации
Глаукома – хроническое заболевание глаз, характери- внутриглазного давления за счет потенцирующего дей-
зующееся нарушением внутриглазного давления. Слепота ствия входящих в него компонентов – тимолола и пило-
от глаукомы за последние десятилетия практически не из- карпина. Возможность эффективного воздействия ред-
менилась и составляет 14-15% от общего числа всех сле- ких инстилляций объясняется двумя факторами: во-пер-
пых [1]. Исходя из этого лечение глаукомы направлено на вых, в состав Фотила и Фотила форте входит метилцел-
нормализацию внутриглазного давления, предотвращая люлоза, пролонгирующая время действия ингридиентов,
тем самым распад зрительных функций. Диапазон исполь- а во-вторых, проведенные исследования показали, что
зуемых лекарственных средств включает разнообразные пилокарпин не метаболизируется во внутриглазной
препараты с различным механизмом гипотензивного дей- жидкости, а удаляется из глаза вместе с ней через суще-
ствия. Препараты, используемые для лечения глаукомы, ствующие пути ее оттока. Поэтому при снижении про-
можно разделить на две основные группы: дукции водянистой влаги под воздействием тимолола
средства, улучшающие отток внутриглазной жидко- осуществляется дополнительное пролонгирование мио-
сти; тического действия пилокарпина. [6].
средства, уменьшающие ее продукцию. Комплексная оценка выбора препаратов включает и
В лечении глаукомы для улучшения оттока жидко- анализ его экономической стороны.
сти используется миотик холиномиметического дейст- В таблице 1 приведены стоимостные характеристики
вия пилокарпин. Пилокарпин применяется в виде 1% вышеуказанных препаратов производства фирмы
водного раствора, а с целью пролонгации действия пре- Santen.
парата дополнительно используют 0,5% – 1% раствор Из приведенных данных следует, что совокупная сто-
метилцеллюлозы, а также 5-10 % раствор поливинило- имость тимолола и пилокарпина адекватна стоимости
вого спирта [3]. Благодаря этим добавкам гипотензивное Фотила и Фотила форте. Однако немаловажным факто-
действие сохраняется в течение 8–10 часов. В лечении ром является то, что пилокарпин отечественного произ-
глаукомы он используется многие десятилетия, однако водства выпускается в виде 1% раствора, в то время как
постоянное и длительное применение пилокарпина не- потенцирующий эффект, как было установлено в ходе
желательно, так как приводит к выраженному миозу и клинических испытаний, достигается при 2% -ной его
спазму цилиарной мышцы. концентрации, каковая и является оставляющей Фотила
К средствам, угнетающим продукцию внутриглазной и Фотила форте.
жидкости, относится ряд препаратов, в том числе несе- В большинстве случаев для достижения лечебного
лективные ? – адреноблокаторы, представителем кото- эффекта достаточно использования Фотила 1–2 раза в
рых является тимолола малеат в виде 0,5% и 0,25% рас- день по одной капле. При таком режиме применения
творов. Гипотензивный эффект при его использовании препарата в глаз попадает меньше консервантов, чем при
продолжается до 24 часов. Необходимо учитывать, что у сочетанном закапывании тимолола и пилокарпина, а
пациентов с сопутствующей соматической патологией удобство использования повышает качество жизни па-
он неблагоприятно действует на гладкую мускулатуру циентов [6].
бронхов и проводимость миокарда. Нами проанализирована стоимость тимолола малеа-
По данным литературы приблизительно у 30 % боль- та и пилокарпина отечественного производства. Сред-
ных глаукомой, получающих монотерапию гипотензив- няя стоимость 10 мл 0,25% раствора тимолола составля-
ными препаратами, выявляется необходимость исполь- ет 25 руб., а 5 мл 1% раствора пилокарпина – 9 руб.
зования дополнительных лекарственных средств для 80 коп. Очевидно, что экономическая сторона в данном
нормализации внутриглазного давления [2]. Наиболь- случае при использовании отечественных составляющих
ший гипотензивный эффект наблюдается при совмест- Фотила выигрывает. Однако эффективность и безопас-
ном применении препаратов, действие которых обуслов- ность не обеспечены в полной мере. Используя раствор
лено различным воздействием на гидродинамику глаза. пилокарпина гидрохлорида совместно с тимололом, па-
Таким комбинированным препаратом является Фотил, циент не может строго дозировать препараты, так как
представляющий комбинацию 0,5 % раствора тимолола отечественные флаконы не снабжены дозаторами. Это
малеата и 2 % раствора пилокарпина, а также Фотил увеличивает расход лекарств и в итоге повышает стои-
форте, содержащий 0,5 % раствор тимолола малеата и мость лечения.
4 % раствор пилокарпина (Santen). Кроме того, по наблюдению ряда авторов [5], до 70 %
В Иркутске препарат используется с 1998 года. больных, использующих сразу несколько лекарственных
После инстилляции препарата снижение глазного да- средств, не соблюдают лечебный режим, путают глазные
вления происходит со 2-го часа и длится не менее 12 ча- капли, самостоятельно, без консультации с врачом, пре-
сов. Рекомендуемый режим применения Фотила и Фо- кращают их использование, что приводит к декомпенса-
тила форте – по 1 капле 1-2 раза в день. Возможные по- ции глазного давления. При применении комбинирован-
ных препаратов Фотил и Фотил форте все вышеперечис-
ленные причины исключаются, так как препараты фир-
i‡·IE?‡ 1. eUOEIOOU? O?AO‡?‡UO‚ Santen
мы Santen имеют оригинальную упаковку, которая поз-
воляет удобно дозировать препарат и максимально со-
c‡EIAIO‚‡IEA iO?I‡ nAI‡ (?U·.)
хранить стерильность, удобна при транспортировке, что
O?AO‡?‡U‡ ‚?OUOI‡
способствует соблюдению лечебного режима.
iOUEI iI‡IOI? OO 5 II 130
Таким образом, препарат Фотил нашел широкое
iOUEI UO?UA iI‡IOI? OO 5 II 140
применение в клинической практике. Препарат ре-
iEIOIOI 0,25 % ?-? OO 5 II 50
комендуется к использованию при различных фор-
iEIOIOI 0,5 % ?-? OO 5 II 55
мах глаукомы, так как он значительно улучшает ка-
eEIOI‡?OEI 1 % ?-? OO 5 II 75


61
6, № 2, 2005
чество жизни этой категории больных, поскольку 3. Егоров Е.А. Медикаментозная терапия глаукомы // РМЖ.
сочетает все вышеперечисленные параметры: эффе- 1999; 7(1: 23-26)
ктивность, безопасность и относительно невысокую 4. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В. Современные аспекты гипотензивно-
стоимость. го лечения глаукомы // РМЖ. – 2000. – т. 8 – № 3 – 4 – с. 13-15.
5. Рябцева А.А. с соавт. Некоторые современные гипотензивные
Литература. препараты для лечения офтальмогипертензии и глаукомы //
1. Нестеров А.П. Глаукома. – М. : Медицина, 1995.-356с. РМЖ, клиническая офтальмология, – 2001. – т. 2 – № 2 . –
2. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Медикаментозное гипетензивное ле- с. 70-73.
чение глаукомы // Клиническая фармакология и терапия. – 6. Рефракционная хирургия и офтальмология – 2003. –
1994.– т. 3 – №2 – с. 86-88. т. 3 (№ 1). – с. 92.




Эффективность комплексной терапии больных
первичной нестабилизированной открытоугольной
глаукомой с «нормализованным» офтальмотонусом
С.Н.Басинский, А.С.Басинский
Медицинский институт Орловского государственного университета

мают эксайтотоксическое повреждение третьего нейрона сетчатки и активация свобод-
Efficiency of complex treatment of patients with non-stable open-angle glaucoma with “normalized” intraocular
но-радикальных процессов в сетчатке и зрительном нерве (N.Osborn, 1999, Н.И.Куры-
pressure.
шева, 2002, В.Н.Ермакова, 2004), мы посчитали целесообразным включить в комплекс
лечения препараты и методы лечения, которые, с одной стороны, улучшают метабо-
Basinskii S.N., Basinskii A.S.
лизм, с другой стороны, нейтрализуют негативное влияние ряда факторов и, с третьей
Medical Institute of Orel State University
стороны, стимулируют активность нейронов сетчатки и восстанавливают проводи-
The results of treatment patients with non-stabilized primary open angle glaucoma мость нервных волокон. По нашему мнению, такой комплекс мог бы включать такие
(POAG) with normal pressure are given. The complex treatment including a chronoelectros- препараты и методы, как пирацетам, обладающий нейрометаболическим действием,
timulation Piracetam and Emoxipin injections in the Tenor space and taking per os Ginkgo эмоксипин – препарат, который тормозит перекисное окисление липидов, активирует
biloba preparation was used. 52 patients (61 eyes) with normal intraocular pressure have been антиоксидантные системы, препятствует повреждению биомембран и повышает устой-
examined. чивость нейронов к гипоксии (М.Д.Машковский, 2000, В.Н.Ермакова, 2004). Препарат
The results are as follows: directly after the treatment some improvement of visual func- Гинкго билоба, который оказывает выраженное антиоксидантное действие при этом
tion was observed: visual acuity has increased for 47 %, borders of a peripheral field of vision нейтрализует нитроокислы, улучшает гемореологические показатели, подавляет актив-
for 19%, the critical frequency of flashing for 26 % in comparison with the initial level. ность тромбоцитов, снижая уровень фибриногена и вязкость плазмы крови (P. Rich,
Hemodynamics indices have increased for 34 % from the initial level. 2000). Существенный интерес для восстановления функции третьего нейрона предста-
Stabilization of results in 89 % was observed in 12 months, the obtained results practi- вляет хронофизиотерапия (ХФТ), главной особенностью которой является согласова-
cally did not change and made: visual acuity, a field of vision, critical frequency of flashing (51 ние интенсивности и частоты электрического воздействия с ритмами организма
%, 18,5 %, 21 % accordingly) from initial. (В.И.Баранов, 2000; Л.Г.Землянских, 2002).
In 3 eyes visual acuity has decreased because of cataract progressing. In 5 cases the bor- В случае наличия ВГД, приближающегося к верхней границе нормы, для сниже-
ния давления целесообразно назначать селективный ?-блокатор Бетаксалол 0,5%, учи-
ders of a vision field have narrowed on the background of hypotonia or disturbance of perme-
ability in main vessels. In other cases they were stable or have extended. тывая наряду с гипотензивным его нейропротекторное воздействие (Osborne N.N. et
Thus, application of a complex of medical actions allows to achieve stabilization of the al.,1999).
process in 89 % per cent of patients. Цель: оценить эффективность стабилизации зрительных функций после комп-
лексного лечения больных первичной нестабилизированной глаукомой с «нормализо-



П
ервичная глаукома, несмотря на достижения в офтальмологии, по-прежнему ванным» давлением.
занимает одно из первых мест среди причин слепоты во всем мире. Материал и методы. Мы изучили эффективность лечения, предложенным ме-
тодом у 52 больных (61 глаз) первичной открытоугольной глаукомой в далекозашед-
Уровень первичной инвалидности в России вследствие глаукомы в период с 1997 шей стадии с компенсированным внутриглазным давлением. Средний возраст боль-
по 2002 год вырос в 3 раза – с 0,7 до 2,0 на 10000 взрослого населения (Е.С.Либман и со- ных – 67,5±4,7 лет.
авт., 2004). Комплексное офтальмологическое обследование проводилось до, после лечения,
Нормализация внутриглазного давления не всегда может обеспечить стабилиза- через 6 и 12 месяцев. Для оценки зрительных функций использовали следующие ме-
цию глаукомного процесса, и часто зрительные функции продолжают падать на фоне тодики: визометрия, периметрия, определение критической частоты слияния мелька-
успешно выполненной антиглаукоматозной операции. ний, реография глаза. Наряду с этим проводили исследование электрочувствительно-
В связи с этим проблема лечения глаукомной оптической нейропатии весьма ак- сти и электролабильности зрительного нерва и сетчатки, регистрацию зрительно вы-
туальна. При этом многие авторы приходят к мнению, что необходимо комплексное званных кортикальных потенциалов (ЗВКП).
воздействие, направленное на улучшение трофики зрительного нерва, снижение нега- Лечение состояло из следующих этапов: хирургического, хронофизиотерапевти-
тивного воздействия перекисей, стимулирующего воздействия на проводимость нерв- ческого и медикаментозного. Больным выполнялась операция субтеноновой имплан-
ных волокон (Е.А.Егоров и соавт., 2001; Н.И.Курышева, 2002; Сеннова Л.Г., Лумпова тации коллагеновой инфузионной системы (А.П.Нестеров, С.Н.Басинский, 1991).
Т.Н., 2004). Учитывая метаболические нарушения, среди которых ведущее место зани- После операции больным проводился прямой электрофорез с электростимуляцией


62 6, № 2, 2005
i‡·IE?‡ 1. NEI‡IEI‡ A?EUAI?I?? UUII?EE U ·OI?I?? „I‡UIOIOE,
OOIU?‡‚?E? IOIOIAIOIU? UA?‡OE? (M±m)
C?AI? I‡·I?‰AIE? eOU?OU‡ A?AIE? eOIA A?AIE? aoea (E?) eAOOUU‡I?IO-
(OUII‡ „?‡‰UOO‚ „?‡UE? R (%o)
OO 8 IA?E‰E‡I‡I)

NO OOA?‡?EE 0,32 ± 0,06 307 ± 31,0 23,0 ± 6,0 1,52 ± 0,07
eOOIA OOA?‡?EE 0,47 ± 0,07 365 ± 44,0 29,0 ± 7,0 2,04 ± 0,14
oA?AA 6 IAO. 0,45 ± 0,08 371 ± 43,0 31,0 ± 7,50 2,10 ± 0,17
OOOIA OOA?‡?EE
oA?AA 12 IAO. 0,42 ± 0,07 363 ± 41,0 27,5 ± 5,0 2,07 ± 0,15
eOOIA OOA?‡?EE

заднего отдела глаза и зрительного нерва (Патент №2147216 на изобретение – С.Н.Ба- различие статистически недостоверно.
синский, Э.А.Михальский, 2000). Электрофорез с электростимуляцией выполнялись В результате проведенного лечения выявлена положительная динамика состоя-
с помощью электростимулятора «Сердолик 10-04» MIKOF. Для достижения макси- ния зрительных функций по данным исследования ЗВКП. Амплитуда компонента Р
мального результата мы использовали синусоидальные модулированные токи в вы- 100 увеличилась с 11,7±4,7 до 14,3± 5,1 мкВ.
прямленном режиме, которые были синхронизированы с пульсом больного. Обсуждение результатов. По нашему мнению, в основе положительного эф-
Методика выполнялась следующим образом: через силиконовую трубку вводил- фекта комплексного лечения лежит несколько факторов: стимуляция сетчатки и
ся 20% раствор пирацетама 1 мл), а затем через ту же трубку в теноново пространст- зрительного нерва в сочетании с электрофорезом пирацетама способствует восста-
во к заднему полюсу глаза вводился гибкий электрод толщиной 0,5 мм. Второй пассив- новлению функционального состояния нервных волокон. На биофизическом уров-
ный электрод укреплялся в области лба повязкой. Воздействие на глаз осуществляли не во время сеанса происходит правильное чередование соотношения ионов у кле-
синусоидальными модулированными токами в выпрямленном режиме, что позволяло точной мембраны, что ведёт к её деполяризации и распространению возбуждения
одновременно проводить электростимуляцию с электрофорезом. Синусоидальный по клетке, пробуждая её из состояния парабиоза. В эксперименте при электриче-
ток был синхронизирован с пульсом больного. Дозировка составляла 4 микрокулона. ском воздействии на зрительный нерв отмечается увеличение концентрации меж-
+
Плавно увеличивая амплитуду стимулирующих импульсов, добивались появления у клеточного калия (К ), приводящее к деполяризации клетки (Roitbak A.J. et al.
пациентов ощущения сжимания и расслабления глазного яблока. При возникновении 1992). Высказывается гипотеза об увеличении направленных ионных потоков в
адаптации к электрическому току (исчезновение субъективных признаков) амплиту- зрительном пути (Salzman C.D. et. al., 1992) и количественном росте глиальных кле-
ду стимулирующих импульсов повышали до возникновения первичных ощущений. ток и восстановления миелиновых оболочек зрительного нерва под воздействием
Время проведения процедуры было индивидуальным у каждого больного, пока стимуляции (Mack C.J. et al., 1994). Весьма важен эффект от хронофизиотерапии
он не получал 4 микрокулона электрического заряда. использованной нами, главной особенностью которой является согласование ин-
Во второй половине дня через трубку в теноново пространство вводили 1 мл 1% тенсивности и частоты электрического воздействия с ритмами капиллярного кро-
раствора эмоксипина. вотока в тканях, что в итоге приводит к усилению всех указанных выше эффектов
Курс лечения включал 7-10 сеансов. По окончании лечения трубку удаляли, кол- электростимуляции, а стабильность результатов связана с возникновением эффек-
лагеновую губку оставляли с целью биостимуляции сетчатки и зрительного нерва. та «тканевой памяти» за счет образования временной связи по типу условного реф-
Внутрь с первого дня всем больным назначался препарат Гинкго билоба по 40 мг лекса второго порядка (В.И.Баранов, 2000; Л.Г.Землянских, 2002). Коллагеновая
3 раза в день в течение 4 недель. Через 6 месяцев курс лечения Гинкго билоба повто- губка, которая остается в теноновом пространстве способствует созданию времен-
рялся. ного депо препарата в послеоперационном периоде и обладает биостимулирующим
Результаты: непосредственно после лечения наблюдалось некоторое улучшение воздействием в ранние сроки наблюдения в результате дозированного асептическо-
зрительных функций: острота зрения повысилась с 0,32± 0,06 до 0,47±0,07 (p<0,05), го воспаления и формирования сосудистой сети.
границы периферического зрения (сумма градусов по 8 меридианам) с 307 ± 31° до 365 Пирацетам влияет на метаболические и биоэнергетические процессы в клетке:
± 44 (p<0,05), КЧСМ с 23 ± 6,0 до 29 ± 7,0 (p<0,05) после лечения. Это составило со- активация синтеза белка и РНК, улучшение утилизации глюкозы, усиление синтеза
ответственно 47 %, 19 %, 26 % от исходного уровня. аденозинфосфата, антигипоксическое и мембраностабилизирующее действие, улуч-
На фоне повышения зрительных функций мы отмечали улучшение гемодинами- шает регионарный кровоток в ишемизированных тканях, повышает интегративные
ческих показателей. Реографический коэффициент увеличился с 1,52±0,07 до функции.
2,04±0,14%o (p<0,05) после лечения (34 % от исходного показателя). Заключение. Таким образом, применение комплекса лечебных мероприятий,
Через 6 месяцев показатели зрительных функций у большинства больных не- направленных на поддержание зрительных функций у больных нестабилизирован-
сколько повышались и составляли: острота зрения 0,45±0,08; поля зрения 371±43°; ной глаукомой, направленных на различные звенья патогенеза глаукомной оптиче-
КЧСМ – 31,0±0,08 Гц. На 3 глазах острота зрения снизилась из-за прогрессирования ской нейропатии и включающих прямую хроноэлетростимуляцию с электрофоре-
катаракты. В 5 случаях границы полей зрения снизились в среднем на 36,0±5,0° в сум- зом препарата пирацетам, парабульбарное введение эмоксипина и поддерживаю-
ме по 8 меридианам на фоне гипотонии или нарушения проходимости в магистраль- щее лечение препаратом гинкго билоба позволяют добиться стабилизации процес-
ных сосудах головы и шеи. В остальных случаях они были стабильны или расшири- са у 89% больных далеко зашедшей нестабилизированной глаукомой в течение
лись. года.
Через 12 месяцев наблюдалась стабилизация результатов у 89% больных. Полу-
Список литературы:
ченные результаты практически не изменялись и составляли: острота зрения, поле
зрения, КЧСМ (31 %, 18 %, 21 % соответственно) от исходного. 1. Баранов В.И. Новые подходы к терапии амблиопии у детей// Материалы VII
На фоне повышения зрительных функций мы отмечали улучшение гемодинами- съезда офтальмологов России. М., 2000. С. 329.
ческих и электрофизиологических показателей. 2. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Харьковский А.О. Патогенетические
Реографический коэффициент увеличился с 1,52±0,07 до 2,07±0,14%o (p<0,05) , аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы.- М., 2001.- 118 с.
что составило 36 % от исходного показателя. 3. Ермакова В.Н. О воздействии инстилляций эмоксипина на циркуляцию водянистой
Снижение порога электрического фосфена составило 21,1 мкА после лечения и влаги и состояние поля зрения больных первичной открытоугольной глаукомой//
24,2 мкА через 12 месяцев динамического наблюдения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома проблемы
Установлено достоверное повышение показателя электролабильности зритель- и решения». – М., 2004.- С. 197-201.
ного нерва в среднем на 2,3 Гц после лечения. Через год динамического наблюдения 4. Землянских Л.Г. Биоуправляемая хронофизиотерапия амблиопии различного
показатель равен 3,5 Гц, что составляет 13 % от первоначального уровня, однако это генеза. Автореф. ДисЕ. канд. мед. наук. М., 2002. 19 с.


63
6, № 2, 2005
5. Курышева Н.И. Механизмы снижения зрительных функций при первичной Physiol.- 1992.- Vol. 170, N 3.- P. 327-333/
открытоугольной глаукоме и пути их предупреждения. Автореф. ДиссЕ. докт. мед. 15. Salzman C.D., Murasugi C. M. Britten K. H. Newson W.T. Progression of visual defects
наук. М., 2001. 47 с. in ischemic optic neuropathy// J.Neurosci.- 1992.- Vol. 12, N.6- P. 2331-2355.
6. Курышева Н.И. Механизмы повреждения зрительного нерва при первичной 16. Quaranta L., Betelli S., Uva M.G. et al., Effect of Ginkgo biloba extract on preexisting
глаукоме//Глаукома. 2001. №1. С. 36-41. field damage in normal tension glaucoma// Ophthalmology.-2003.- Vol. 110.-P. 359-364.
7. Либман Е.С., Шахова Е.В., Чумаева Е.А., Елькина Я.Э.// Материалы Всероссийской
научно-практической конференции «Глаукома проблемы и решения». – М., 2004.- С.
430-433.
8. Машковский М.Д. Лекарственные средства.- М.: Медицина, 2000.-Ч. 1.- С. 185-
186.
9. Сеннова Л.Г., Лумпова Т.Н. Возможности комплексной медикаментозной терапии
у больных первичной открытоугольной глаукомой// Материалы Всероссийской
научно-практической конференции «Глаукома проблемы и решения». – М., 2004.- С.
223-224.
10. Способ лечения атрофий зрительного нерва методом электрофореза с
электростимуляцией: Патент РФ №2147216 / Басинский С.Н., Михальский Э.А. -.
Заявл. 11.11.1997. Опубл. 10.04.2000- Бюл. № 10.
11. Mack C.J. Kriegler S., Chang S., Chin S.J. A hereditary chiasmal optic neuropathy//
Brain Res.- 1994.- Vol. 23, N 1-2.- P. 73-80.
12. Osborne N.N., Chidlow Nach M.S., Wood J.P. The potential of neuroprotection in glau-
coma treatment// Surv. Ophthalmol., 1999; 10 (2):82-92.
13. Ritch R./ Potential role for Ginkgo biloba extract in treatment of glaucoma// Med.
Hypothesis, 2000; 54(2):221-35.
14. Roitbak A.J. Ocherashivili E.V., Zaming P. R., Roitbak T.A. Optic nerve sheath decom-
pression in the treatment of progressive nonarteritic ischemic optic neuropathy// Comp.




Результаты использования препарата
Лютеин-комплекс для лечения
глаукомной оптической нейропатии
Л. К. Мошетова, И. Б. Алексеев, А. В. Ивашина

Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва

Results of Lutein- Complex usage in treatment of glauco- Conclusion: Lutein-Complex may be used for complex treatment of
ma optic neuropathy. glaucoma optic neuropathy.
Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) составляет
L. K. Moshetova, I.B. Alexxev, A. V. Irashina суть заболевания первичной глаукомы. Наряду с офталь-
могипертензией и специфическими изменениями полей
зрения ГОН входит в триаду основных симптомов этого
GOU DPO Russian Medical Academy of post diplo-
заболевания. Патогенез развития ГОН включает несколь-
ma education, Moscow
ко факторов. Биомеханический фактор – это прогиб ре-
шетчатой мембраны вследствие повышения внутриглазно-
Purpose: to evaluate efficiency of Lutein-Complex in the treat-
го давления выше толерантного и сдавление аксональных
ment of glaucoma optic neuropathy.
пучков зрительного нерва в просветах микротубул с на-
Materials and methods: 60 patients with POAG, with surgical
рушением аксонального тока; сосудистый фактор – на-
operations because of glaucoma in anamnesis, were examined. 30
рушения микроциркуляции в области головки зритель-
patients were given Lutein- Complex in 1 month after the operation
ного нерва (склонность к вазоспазмам, реологические на-
by 1 tablet 2 times per day during 2 months. Patients of the control
рушения, венозный стаз, снижение перфузионного дав-
group received course of vasodilators and vitamins. Visometry,
ления); метаболический фактор – образование избытка
perimetry, critical frequency of flicker fusion (CFFF) detection,
свободных радикалов вследствие ишемии и усиление пе-
tonography and laser scanning ophthalmoscopy with Heidelberg
рекисного окисления липидов Заключительным звеном
retinal tomograph were performed before treatment onset and in 4
в цепи глаукоматозного повреждения является атрофия
months.
аксонов и апоптоз ганглиозных клеток сетчатки.
Results: Visual acuity increased by 19,6% and peripheral field
Современная офтальмология располагает значитель-
widened by 10%in main group. Control group demonstrated less
ным количеством способов лазерного, хирургического и
percent of indices improvement.

64 6, № 2, 2005
i‡·IE?‡ 1. eAAUI?U‡U? EOOIA‰O‚‡IE? A?EUAI?I??
UUII?EE E aoea

eOIO‚I‡? „?UOO‡ aOIU?OI?I‡? „?UOO‡

‰O ?A?AA 4 IAO. ‰O ?A?AA 4 IAO.
eOU?OU‡ A?AIE? 0,61 ± 0,09 0,73 ± 0,05 0,59 ± 0,08 0,61 ± 0,07
O IO??AI?EAE
eOIA A?AIE?
OO 8 IA?E‰E‡I‡I, „?‡‰. 311,3 ± 13,7 342,5 ± 10,4 372,2 ± 19,4 386,3 ± 18,9


aoea, E? 31,1 ± 4,2 35,6 ± 3,5 32,9 ± 3,7 39,7 ± 2,9


медикаментозного устранения офтальмогипертензии. – витамин Е – обладает выраженными антиокси-
Однако, даже при успешном снижении внутриглазного дантными свойствами, предохраняет ткани от разруши-
давления (ВГД) до «давления цели», далеко не всегда тельного действия свободных радикалов, сохраняет эла-
удается стабилизировать течение глаукомы. Предполо- стичность кровеносных сосудов, предотвращает разру-
жительно причиной отсроченной гибели ганглиозных шение эритроцитов, уменьшает свертываемость крови;
клеток является апоптоз, а также остаточные гемодина- – витамин С – сильнейший водорастворимый анти-
мические и реологические нарушения. оксидант, обладает выраженными восстановительными
Достичь успеха в стабилизации глаукомного процес- свойствами, участвует в синтезе коллагена и нормализу-
са при наличии нормализованной гидродинамики можно ет проницаемость капилляров;
путем улучшения кровообращения в диске зрительного – селен – выполняет антиоксидантную функцию в
нерва (ДЗН), повышения уровня метаболизма в опорных качестве активатора глутатионпероксидазы;
структурах решетчатой мембраны, а также с помощью – таурин – аминокислота; участвует в передаче фото-
нейропротекторного воздействия на сохранные аксоны. сигналов, стимулирует регенерацию и метаболизм тканей;
Мы предприняли попытку использовать препарат способствует нормализации функции клеточных мембран
«Лютеин-комплекс» (производитель – компания Эко- и активации энергетических обменных процессов.
мир, Россия) для лечения больных глаукомой с норма- Сочетание перечисленных компонентов обусловлива-
лизованным ВГД. ет общий антиоксидантный эффект, улучшение микро-
В состав препарата «Лютеин-комплекс» входят: циркуляции, ангиопротекторное действие, улучшение тка-
– лютеин – каротиноид, который защищает глаз от невого метаболизма и регенерации поврежденных тканей.
чрезмерного проникания света в синей и УФ части спек- Материалы и методы. В исследование включили 60
тра, является антиоксидантом, поглощающим свободные пациентов (60 глаз) с первичной открытоугольной глау-
радикалы; комой (ПОУГ) в возрасте от 46 до 81 года, в среднем 62,5
– экстракт черники – содержит флавоноиды, способ- ± 9,4 года. Из них 27 мужчин и 33 женщины. На 24 глазах
ствующие укреплению стенки сосудов, стимулирующие диагностирована начальная стадия глаукомы, на 23 –
процесс биосинтеза белка и репаративные процессы, и развитая стадия, на 13 глазах – далекозашедшая стадия.
антоцианозиды, обладающие противовоспалительным и На всех глазах была выполнена операция синустрабеку-
антиоксидантным действием, улучшающие обмен в све- лэктомии или непроникающей глубокой склерэктомии.
точувствительных элементах сетчатки и реологические В раннем послеоперационном периоде отмечались ос-
свойства крови; ложнения – гифема (8 глаз), цилиохориоидальная от-
– витамин А – участвует в возникновении и переда- слойка (6 глаз), послеоперационная гипертензия (1 глаз).
че нервного импульса в элементах фоторецепторов; Все осложнения купировались консервативно.
– бета-каротин – поставщик витамина А. Участвует в Через 1 месяц после выписки из стационара у боль-
процессе восстановления родопсина после фотоактива- шинства больных истинное ВГД было в нормальных пре-
ции. делах и составляло в среднем 14,3 + 1,2 мм рт. ст., у 4 па-
– цинк – участвует в транспорте ретинола из печени циентов наблюдалось повышение ВГД, которое было
в ткани глаза, является компонентом фермента дегидра- нормализовано после проведения транспальпебрального
зы ретинола, осуществляющего превращение ретинола в массажа. Все больные были разделены на основную (30
начальную форму – ретинал; он необходим для функци- глаз) и контрольную (30 глаз) группы. Распределение
онирования ДНК– и РНК-полимераз, контролирующих больных по полу, возрасту, стадиям глаукомы, структуре
процессы передачи наследственной информации и био- послеоперационных осложнений в обеих группах было
синтез белка, а тем самым и репаративные процессы, вхо- одинаково.
дит в структуру ключевого антиоксидантного фермента Основной группе больных спустя 1 месяц после опе-
– (Zn, Cu) – супероксиддисмутазы и индуцирует био- рации назначали препарат «Лютеин-комплекс» в дозе по
синтез защитных белков клетки – металлотионеинов, в 1 таблетке 2 раза в день в течение двух месяцев. Пациен-
силу чего цинк является антиоксидантом репаративного там контрольной группы был рекомендован курс кон-
действия; сервативного поддерживающего лечения в условиях ста-
– медь – вместе с цинком входит в структуру ткане- ционара в плановом порядке. До начала исследования и
вого антиоксиданта – супероксиддисмутазы и антиокси- по истечении 4 месяцев всем больным проводилось об-
данта плазмы крови – церрулоплазмина, регулирует об- следование, которое включало визометрию, кинетиче-
мен катехоламинов, участвует в биосинтезе гемоглобина; скую периметрию, определение КЧСМ, тонографию и
участвует в формировании структуры белков коллагена лазерную сканирующую офтальмоскопию с помощью
и эластина, в образовании миелиновых оболочек нервов; гейдельбергского ретинального томографа.

6, № 2, 2005
Рис. 1. Ретинальная томография
после антиглаукоматозной операции (а) и после проведения лечения, через 4 месяца после операции


Результаты тонографии свидетельствовали о норма- прогрессирование ГОН и связанное с этим ухудшение
лизации офтальмотонуса и гидродинамических показа- зрительных функций.
телей на протяжении всего срока наблюдения в обеих По результатам ретинальной томографии в основной
группах. группе не выявлено достоверно значимых изменений то-
Результаты обследования пациентов основной и кон- пографических параметров головки зрительного нерва,
трольной групп приведены в табл. 1 и 2. что подтверждает стабилизацию глаукоматозного про-
Различия показателей в основной группе достоверны цесса.
(р < 0,05), в контрольной группе – недостоверны. В контрольной группе отмечалось небольшое сниже-
Различия параметров до и после лечения недостовер- ние площади и объема НРП, а также истончение слоя
ны в обеих группах (р > 0,05). нервных волокон, главным образом за счет двоих пациен-
В основной группе 10 больных отметили улучшение тов, у которых было клинически выявлено прогрессиро-
зрения, 2 больных отметили уменьшение дискомфорта от вание ГОН.
плавающих помутнений, 1 человек заметил расширение В основной группе пациентов не было отмечено ка-
поля зрения, 4 человека отмечали улучшение темновой ких-либо побочных эффектов, связанных с приемом пре-
адаптации, 1 больной жаловался на ухудшение зрения. парата «Лютеин-комплекс».
При обследовании у этого пациента выявлено прогрес- В качестве иллюстрации предлагаем описание истории
сирование катаракты, однако состояние ДЗН и КЧСМ болезни пациента П., 60 лет. Обратился в клинику 09.10.04
г. с диагнозом ОД о/уг.1 a глаукома, ОS – о/уг. II b глауко-
указывали на отсутствие прогрессирования ГОН.
В контрольной группе двое пациентов отмечали ухуд- ма. ОU – начальная катаракта. Острота зрения ОS=0,7, ВГД
шение зрения в связи с прогрессированием катаракты. ОS=30 мм рт.ст., поле зрение ОS=280о. Была произведена
Двое больных отмечали улучшение зрительных функций синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией. Опера-
оперированного глаза. При контрольном осмотре через 4 ция прошла без осложнений. Истинное ВГД в послеопера-
месяца у 2 пациентов контрольной группы, имеющих да- ционном периоде и на протяжении всего срока наблюдения
лекозашедшую стадию глаукомы, выявлялось снижение было в пределах 13 -15 мм рт. ст. Все гидродинамические
остаточных функций оперированного глаза в связи с показатели оставались в пределах нормы. Через 1 месяц по-
прогрессированием ГОН. сле операции острота зрения была 0,7, поле зрения 290о,
В целом в основной группе отмечалось статистически КЧСМ – 30 Гц. Назначен курс приема препарата «Лютеин-
достоверное повышение зрительных функций и КЧСМ. комплекс» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 месяцев.
Острота зрения повысилась в среднем на 19,6 %, поля Острота зрения увеличилась до 0,85, поле зрения расшири-
зрения расширились в среднем на 31,2 градуса (10 %) по лось до 335о, КЧСМ составила 35 Гц. Контрольное обследо-
сумме восьми меридианов. КЧСМ увеличилась на 4,5 Гц. вание проведено через 4 мес. Острота зрения – 0,85. Поле
В контрольной группе у 28 пациентов состояние зри- зрения – 320о. КЧСМ – 34 Гц. По данным ретинальной то-
тельного анализатора оставалось стабильным на протя- мографии (рис. 1) отсутствие отрицательной динамики в
жении всего срока наблюдения, у 2 пациентов произошло состоянии зрительного нерва. Рекомендованы повторные

i‡·IE?‡ 2. eAAUI?U‡U? EOOIA‰O‚‡IE? UOOO„?‡UEE
„OIO‚IE A?EUAI?IO„O IA?‚‡ OO ‰‡II?I ?AUEI‡I?IOE UOIO„?‡UEE
eOIO‚I‡? „?UOO‡ aOIU?OI?I‡? „?UOO‡
‰O ?A?AA 4 IAO. ‰O ?A?AA 4 IAO.
2
eIO?‡‰? cee, II
1,23±0,32 1,23±0,23 1,36±034 1,31±0,29
3
e·?AI cee, II 0,29±01,7 0,31±0,2 0,26±0,18 0,2±0,19
iOI?EI‡ OIO? IA?‚I??
‚OIOIOI ‚‰OI? 0,297±0,132 0,306±0,124 0,326±0,116 0,303±0,108
IOIUU?IOE IEIEE, II


66 6, № 2, 2005
приемы препарата курсами по 2 месяца с интервалами в 2
месяца с контролем гидродинамики и функций глаз.
Заключение. Препарат «Лютеин-комплекс» бла-
годаря своим компонентам, обладающим антиокси-
дантными, репаративными и вазоактивными свойст-
вами, оказывает заметное благоприятное воздействие
на состояние зрительного нерва и всего зрительного
анализатора в целом. При достижении нормального
ВГД исследуемый препарат способен стабилизиро-
вать течение ГОН и даже улучшить зрительные
функции.
Назначение препарата «Лютеин-комплекс» в дозе по
1-3 таблетки в день в течение 2 месяцев повторными кур-
сами может быть рекомендовано больным глаукомой в
условиях нормализованной гидродинамики в виде мо-
нотерапии или в добавление к традиционным курсам
консервативного лечения.




Сравнительный анализ динамики офтальмотонуса
и зрительных функций при использовании
различных методов лечения первичной
открытоугольной глаукомы
Д.В. Кац, М. И. Прокофьева, Э. М. Касимов*, А. Ахмедова*, Е. А. Егоров

Российский государственный медицинский университет, г. Москва
* Азербайджанский институт глазных болезней им. акад. З. А. Алиевой, г. Баку


Comparative analysis of intraocular pressure and visual Materials and methods: Patients wee divided into 3 groups. In
functions dynamics when using various methods of treat- first group (54 patients, 54 eyes) modified diod transscleral cycloco-
ment of primary open-angle glaucoma. agulation (MDTLCC) was made. Subscleral sinusotomy (SST) with
trabeculospasis with intraoperative mitomycin usage was performed
in the second group (63 patients, 63 eyes). In the third group patients
Kats D.V., Prokof’evaM.I., Kasimov E. M., (101 patients, 101 eyes) received 0,5% timolol maleate solution 2
Ahmedova A., Egorov E.A. times per day and 1% pilocarpine solution 3 times per day.
Ophthalmometry and static automatic perimetry was made before
treatment and in 3 and 18 months.
Russian State Medical University,Moscow
Results: In patients with II stage of glaucoma after MDTLCC
Azerbaijan Institute of eye diseases anmed after
IOP level decreased by 48,2% in 3 months period and by 46,0% in 18
acad. Alieva Z.A., Baku months. Decreasing of IOP was 42,0% and 43,2% when treated with
eye drops, accordingly. In patients with III stage of glaucoma with
Purpose: to perform comparative analysis of IOP and visual func- moderately increased IOP after MDTLCC decreasing of IOP level
tions dynamics when using surgical, laser and medicamental methods was 32,7% and 29,9% , accordingly and 29,3% nd 26,1% after SST,
of treatment of POAG. and 28,0% and 26,0% when treated medicamentally. IOP dynamics

67

стр. 1
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>