<<

стр. 2
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

6, № 2, 2005
конце исследования на 14,9±1,56 мм рт. ст. (46,0%). Иссле-
in patients with III stage of glaucoma and high IOP level was the fol-
дование группы больных, получающих гипотензивную те-
lowing: after MDTLCC IOP decreasing was 46,2% and 9,9% accord-
рапию показало, что через три месяца ВГД снизилось в сре-
ingly; after SST – 44,7% and 4,8% and on the background of medica-
днем на 14,6±1,28 мм рт. ст. (42,0%), а в конце исследова-
mental treatment – 42,0% and 43,2%. In peripheral vision scheme
ния на 13,7± 1,32 мм рт. ст. (43,2%).
(PVS) in patients after MDTLCC the amount of scotoma decreased
У пациентов, страдающих ПОУГ в далекозашедшей
by 46,9% and 46,3%, accordingly, and on the medicamental treat-
стадии с умеренно повышенным ВГД, после проведения
ment – by 8,4% and 9,3%. In patients with III stage of glaucoma and
МДТЛЦК, ВГД через три месяца снизилось, в среднем, на
moderately increased IOP the amount of scotoma reduced after
8,9±1,12 мм рт. ст. (32,7%), а в конце исследования на
MDTLCC by 39,2% and 43,4%, after SST – 9,2% and 0,5%, on
7,5±0,96 мм рт. ст. (29,9%). У больных, которым была про-
medicamental treatment- by 9,6% and 9,1%. PVS dynamics in
ведена ССТ с митомицином, ВГД через три месяца снизи-
patients with III stage of glaucoma and high IOP level was the fol-
лось в среднем на 7,3±1,12 мм рт. ст. (29,3%), а в конце на-
lowing: after MDTLCC scotoma amount reduced by 42,6% and
блюдения на 6,5 ±0,86 мм рт. ст. (26,1%). Исследование
46,6%, after the SST – 9,2% and 7,7%.
группы пациентов, получающих гипотензивную терапию,
Conclusions: IOP reduction was apparent in all patients, but
показало, что через три месяца ВГД снизилось, в среднем,
after the MDTLCC IOP compensation was more stable and signifi-
на 6,9±0,84 мм рт. ст. (28,0%), а в конце исследования на 6,4
cant. Only in patients after MDTLCC significant improvement of
±0,89 мм рт. ст. (26,0%).
PV condition was observed.
При сравнении офтальмотонуса у пациентов с ПОУГ в
Актуальность
Повышенное внутриглазное давление (ВГД) является далекозашедшей стадии с высоким ВГД после выполнения
основным фактором развития первичной открытоугольной МДТЛЦК, офтальмотонус через три месяца снизился, в сре-
глаукомы (ПОУГ) и ведущим патогенетическим фактором, днем на 15,2±1,48 мм рт .ст. (46,2%). У пациентов, которым
вызывающим повреждения зрительного нерва и ухудшение была проведена ССТ с митомицином, ВГД через три месяца
зрительных функций. В связи с этим основные методы лече- снизилось, в среднем, на 14,4±1,52 мм рт. ст. (44,7%), а в кон-
ния глаукомы (медикаментозные, лазерные и хирургиче- це исследования на 13,8±1,39 мм рт. ст. (42,8%). Исследова-
ские воздействия) направлены на снижение офтальмотону- ние группы больных получающих гипотензивную терапию
са (М.М. Краснов 1982; А.П. Нестеров 1995). Разработка но- показало, что через три месяца ВГД снизилось, в среднем, на
вых эффективных методик лечения глаукомы продолжает 13,6±1,47 мм рт. ст. (42,0%), а в конце исследования на
сохранять свою актуальность и в настоящее время. 13,9±1,37 мм рт. ст. (43,2%).
У пациентов, страдающих ПОУГ в развитой стадии с вы-
Цель работы
Провести сравнительный анализ динамики ВГД и зри- соким ВГД, после выполнения МДТЛЦК острота централь-
тельных функций при хирургическом, лазерном и медика- ного зрения через три месяца увеличилась в среднем на
ментозном лечении ПОУГ. 0,14±0,01 единиц, а в конце на 0,12 ±0,01 единиц. При иссле-
довании двух других групп больных показатели остроты
Материалы и методы
Все пациенты были поделены на три группы. В первую зрения не изменялись. При сравнении центрального зрения
группу вошли 54 пациента (54 глаза) с развитой и далекоза- у пациентов, страдающих ПОУГ в далекозашедшей стадии с
шедшей стадиями глаукомы с высоким и умеренно повышен- умеренно повышенным ВГД, после проведения МДТЛЦК,
ным ВГД. Всем пациентам проводилась модифицированная через три месяца острота зрения увеличилась в среднем на
диодная транссклеральная лазерная циклокоагуляция 0,1±0,02 единицу, а в конце исследования на 0,08±0,01. Из-
(МДТЛЦК) по предложенной нами методике (патент РФ № менения остроты зрения группах, где применялось хирурги-
2149616 от 27.05.2000). Вторую группу составили 63 человека ческое и медикаментозное лечение, в ходе исследования не
(63 глаза) с далекозашедшей стадией глаукомы, из них 31 наблюдались. У пациентов, страдающих ПОУГ в далекоза-
больной (31 глаз) с умеренно повышенным ВГД и 32 боль- шедшей стадии с высоким ВГД, после применения
ных (32 глаза) с высоким ВГД. Всем пациентам проводилась МДТЛЦК, острота центрального зрения через три месяца
субсклеральная синусотомия с термотрабекулоспазисом с увеличилась в среднем на 0,09±0,01 единиц, а в конце иссле-
применением митомицина С (ССТ). Третью группу состав- дования – на 0,06±0,01 единиц.
лял 101 больной (101 глаз), из них 34 больных (34 глаза) с У пациентов с ПОУГ в развитой стадии с высоким ВГД
развитой стадией и умеренно повышенным ВГД, 67 человек после выполнения МДТЛЦК общее количество скотом в
(67 глаз) с далекозашедшей стадией из них 32 больных (32 ППЗ через три месяца уменьшилось в среднем на 46,9%, а в
глаза) с умеренно повышенным ВГД и 35 больных (35 глаз) с конце исследования на 46,3%. В ходе медикаментозного ле-
высоким ВГД. Всем пациентам назначалась гипотензивная чения общее количество скотом через три месяца уменьши-
терапия: 2-х разовые инстилляции раствора тимолола малеа- лось в среднем на 8,4%, а в конце исследования на 9,3%, что
та 0,5% и 3-х разовые инстилляции раствора пилокарпина 1%. может объясняться фактором декомпрессии зрительного
Всем пациентам проводилось определение остроты зре- нерва.
ния по стандартной методике, измерение офтальмотонуса При сравнении ППЗ у пациентов с ПОУГ в далекоза-
проводилось с помощью бесконтактного пневмотонометра шедшей стадии с умеренно повышенным ВГД, после про-
«NIDEK NT-1000», для определения периферического поля ведения МДТЛЦК общее количество скотом через три ме-
зрения (ППЗ) использовался автоматический сферопери- сяца уменьшилось в среднем на 39,2%, а в конце исследо-
метр «Периком» с программой обследования «Глаукома» до вания на – 43,4%. У пациентов, которым была проведена
и после проведения лечения через три месяца и в конце ис- ССТ с митомицином, через три месяца уменьшилось об-
следования через 18 месяцев, которые составляли срок на- щее количество скотом в среднем на 9,2%, а в конце иссле-
блюдения. дования на 10,5%. После гипотензивной терапии общее ко-
личество скотом в ППЗ через три месяца уменьшилось в
Результаты работы
При сравнении офтальмотонуса у пациентов, страдаю- среднем на 9,6%, а в конце исследования на 9,1%, что объ-
щих ПОУГ в развитой стадии с высоким ВГД после прове- ясняется декомпрессией зрительного нерва. У пациентов с
дения МДТЛЦК уровень офтальмотонуса через три меся- ПОУГ в далекозашедшей стадии с высоким ВГД при срав-
ца снизился, в среднем, на 15,6±1,43 мм рт. ст. (48,2%), а в нении ППЗ после проведения МДТЛЦК общее количест-

68 6, № 2, 2005
во скотом через три месяца уменьшилось в среднем на МДТЛЦК, хотя ВГД после лечения во всех группах соответ-
42,6%, в конце исследования на 46,6%. После проведения ствует норме. Значимое уменьшение количества скотом так-
ССТ с митомицином, общее количество скотом в ППЗ же имеет место в группе, где проводилась МДТЛЦК.
уменьшилось в среднем на 7,7%, в конце исследования на Полученные результаты свидетельствуют о том, что
9,2%; после гипотензивной терапии общее количество ско- МДТЛЦК не только влияет на ВГД, снижая его, но и оказы-
том в ППЗ через три месяца уменьшилось в среднем на вает положительный эффект на течение глаукомной оптиче-
8,4%, а в конце исследования на 8,9% за счет декомпрессии ской нейропатии.
зрительного нерва.
Литература:
Заключение
Таким образом, после проведения МДТЛЦК компенса- Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
ция ВГД остается стойкой и продолжительной, а уровень 1. Краснов М.М. \\ Микрохирургия глауком. – Москва – 1980.–
понижения офтальмотонуса более низким, чем в двух дру- 248 С.
гих группах. Положительное влияние на центральное зре- 2. Нестеров А.П. \\ Глаукома. – Москва – 1995.– 255 С.
ние выражено только в первой группе после проведения Контакты: тел.\факс (095) 375 23 11




Хирургическая активация увеосклерального оттока
в ходе экстракции катаракты у больных глаукомой
И.Б. Алексеев
ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва

уровня офтальмотонуса в результате одного оперативного вме-
Surgical activation of uveoscleral outflow during cataract extraction in glaucoma patients.
шательства, а также более доступная оценка стабилизации глау-
Alexeev I.B. комы в послеоперационном периоде. Разработаны и апробирова-
GOU DPO Russian Medical Academy of post diploma edu- ны различные способы хирургического лечения, но и на сегод-
cation, Moscow няшний день продолжается поиск наиболее оптимального метода
хирургического вмешательства при комбинации этих заболева-
Purpose: to work out an operation, which consists of cataract ний. Поэтому целесообразен дальнейший поиск методов повыше-
extraction in combination with cyclodialysis ab interno. ния эффективности лечения больных с сочетанием катаракты и
Materials and methods: Experimental trial is conducted in 5 rab- глаукомы путем усовершенствования методов хирургических
bits (10 eyes), in which cataract extraction was performed in combi- вмешательств.
nation with cyclodialysis ab interno. 210 patients were operated Одной из предпосылок для применения циклодиализа в каче-
using this method. стве антиглаукоматозного компонента при комбинированных вме-
Results: Morphological examination of eyes of experimental ani- шательствах послужили данные об особенностях строения капил-
mals showed that in 6 weeks after the operation enlarged supraciliar ляров цилиарного тела и сосудистой оболочки глаза. В эндотелии
space is preserved in effected area without signs of obliteration. их стенок находится множество фенестр, обусловливающих высо-
Statistically significant decrease of IOP level by 3 mm Hg on кую проницаемость этих капилляров для жидкости. Такая структу-
average was registered. IOP compensation was maintained during ра капилляров наряду с коллоидно-осмотическим давлением плаз-
observation period (2 years) in 77,14% of patients. Among complica- мы крови способствует резорбции камерной влаги.
tions in postoperative period the most frequent were hyphema and Супрахориоидальное пространство представляет собой узкую
exudative reaction. щель между сосудистой оболочкой и склерой, доходящей кпереди
Conclusions: the suggested method is an effective and safe way of до склеральной шпоры, кзади до зрительного нерва. Супрахориои-
treatment of patients with combination of cataract and glaucoma. дальное пространство пересекают сосуды, нервные стволики, пуч-
ки волокнистой ткани [6].
Сочетание глаукомы и катаракты диагностируется от 17 до Установлено, что увеосклеральный путь оттока проходит пря-
76% случаев (В.В. Шмелева, 1981; С.Г. Пучков,1991; Н.И. Куры- мо через цилиарное тело по интерстициальным пространствам
шева, 1997), а число больных глаукомой составляет 1,5-3% среди продольных мышечных волокон в супрахориоидальное простран-
взрослого населения старше 40 лет. Как медико-социальная про- ство. Далее по периваскулярным и периневральным пространст-
блема глаукома считается одной из основных в офтальмологии, вам часть жидкости фильтруется через склеру в орбиту. Интраск-
так как сохраняется высокий процент слепоты, слабовидения и леральные венозные сплетения и шлеммов канал связаны прямы-
первичной инвалидизации при этом заболевании. Современный ми анастомозами с венами цилиарного тела. Таким образом, часть
уровень развития офтальмохирургии позволяет осуществлять ре- жидкости через венозную сеть в наружном отделе цилиарного тела
абилитацию больных с сочетанием катаракты и глаукомы путем по анастомозам оттекает в шлеммов канал и в интрасклеральное
проведения одномоментных комбинированных вмешательств, венозное сплетение. Следует отметить, что супрахориоидальная
включающих в себя экстракцию катаракты, имплантацию задне- щель поддерживается в открытом состоянии за счет постоянного
камерной интраокулярной линзы и антиглаукоматозное вмеша- поступления внутриглазной жидкости из передней камеры через
тельство. Преимущества комбинированных вмешательств у боль- склеральную шпору и нижнюю часть цилиарного тела [7].
ных с сочетанием катаракты и глаукомы достаточно очевидны. Исследования по изучению увеосклерального оттока в норме и
Это и быстрое восстановление зрительных функций, снижение при глаукоме, проведенные Н.В. Косых, показали, что доля увеос-

69
6, № 2, 2005
Рис. 1. Циклодиализ ab interno –схематическое изображение сбоку Рис. 2. Циклодиализ ab interno –схематическое изображение сверху


клерального оттока, составляющая в среднем до трети общего отто- ментацией зоны трабекул и шлеммова канала. Гипотензивная
ка, при глаукоме увеличивается. При этом обнаружено, что у здоро- операция производилась на заключительном этапе: после прове-
вых людей с возрастом роль увеосклерального оттока также увели- дения экстракции катаракты под визуальным контролем осуще-
чивается. При глаукоме процесс затруднения оттока начинается с ствляли надрез трабекулы с внутренней стенкой склерального
дренажной системы глаза, при этом увеосклеральный путь оттока синуса по передней пограничной линии Швальбе. По данным ав-
компенсаторно увеличивается, сохраняя офтальмотонус в течение торов, эффективность предлагаемой операции составляет
некоторого времени на нормальном уровне. В определенный мо- 63,76%.
мент этот путь оттока может обеспечить до 80% общего оттока. Предложен новый способ лечения глаукомы афакичного гла-
Кроме того, автором работы осуществлен клинический способ оп- за – ультразвуковой циклодиализ (авторы В.П. Еричев, Ф.Е.
ределения коэффициента легкости увеосклерального оттока внут- Фридман, М.Б. Кодзов; патент №2021797 от 30 октября 1994 го-
риглазной жидкости. Сущность способа заключается в блокаде да). Авторами экспериментально-морфологически, а в последую-
дренажной системы глаза при помощи перилимбального вакуум- щем и клиническими исследованиями подтвержден механизм
компрессионного кольца с одновременным проведением электрон- гипотензивного действия фокусированного ультразвука: угнете-
ной тонографии. В результате проведенных исследований Н.В. Ко- ние продукции камерной влаги, транссклеральный отток внут-
сых сделал вывод: при блокировании дренажной системы глаза, риглазной жидкости, улучшение дренажа водянистой влаги че-
весь отток осуществляется по дополнительным путям [3,4]. рез трабекулярную стенку шлеммова канала. Нормализация вну-
триглазного давления в отдаленные сроки наблюдения достигает
Процедуры ab interno. Диатермогониопунктура ab interno бы-
58,8%. Механизм гипотензивного действия обусловлен улучше-
ла предложена профессором Е.А. Егоровым [1]. Данная методика
нием оттока камерной влаги в 2,5 раза и угнетением ее продук-
предлагается для лечения далекозашедших стадий открытоуголь-
ции на 44,7%. Авторы методики рекомендуют применение ульт-
ной глаукомы, а также различных форм вторичной глаукомы. Авто-
развукового циклодиализа для лечения одной из разновидностей
рами было произведено экспериментально-клиническое обоснова-
рефрактерных глауком – глаукомы афакичного глаза [2].
ние применения диатермогониопунктуры. При контроле гистоло-
гических препаратов через месяц отмечается деструкция склераль- Целью нашего исследования явилась разработка операции экс-
ных волокон в области входного отверстия с умеренно выраженной тракции катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno.
клеточной инфильтрацией в зоне выхода раневого канала. Клини- Экспериментальные исследования.
ческое исследование показало, что у пациентов, которым была про- С целью отработки методики и оценки эффективности предла-
изведена диатермогониопунктура ab interno, нормализация офталь- гаемой операции были проведены экспериментальные исследова-
мотонуса произошла в 86% случаев. Таким образом, анализ резуль- ния с последующей морфологической оценкой глаз животных.
татов хирургического лечения свидетельствует, что операция диа- Экспериментальная часть работы выполнена на глазах 5 кро-
термогониопунктура ab interno является достаточно эффективной. ликов (10 глаз) породы «шиншилла» массой 2,5-3,5 кг, находя-
Авторы заключают, что безопасность, отсутствие серьезных ослож- щихся в одинаковых условиях содержания, без признаков пато-
нений позволяют рекомендовать применение данной операции для логии со стороны органов зрения.
лечения далекозашедших и терминальных стадий открытоугольной Методика проведения экспериментальных исследований: опе-
и вторичной (неоваскулярной) глаукомы. ративное вмешательство производилось с применением микрохи-
Трабекулотомия ab interno в сочетании с экстракцией ката- рургической техники под внутривенным обезболиванием: S.
ракты была предложена в качестве одномоментного хирургиче- Calypsoli, S. Rometari. В эксперименте произведена экстракция ка-
ского вмешательства при катаракте и глаукоме [5]. По данной таракты в комбинации с циклодиализом ab interno.
методике было прооперировано 86 больных (86 глаз) преимуще- Техника оперативного вмешательства: производился корнеос-
ственно с начальной (68,6%) и развитой (25,5%) стадиями глау- клеральный или роговичный разрез протяженностью (по хорде) 7
комы. Отбирались пациенты с открытым широким углом перед- мм; в переднюю камеру вводился вискоэластик; последовательно
ней камеры, высоким профилем и достаточно выраженной пиг- выполнялись передний капсулорексис, гидродиссекция и выведе-

i‡·IE?‡ 1. aO?O‰I?E U?O‚AI? OUU‡I?IOUOIUO‡ E OOI‡A‡UAIAE „E‰?O‰EI‡IEIE „I‡A‡
eOI‡A‡UAIE „E‰?O‰EI‡IEIE
oEOIO EI‡A
E?UOO‡ eU‡‰EE a±I
i?O‚AI?
·OI?I?? A‡·OIA‚‡IE? OUU‡I?IOUOIUO‡ C
P0 F
Mm Hg (a±I) II3/IEI/II ?U. OU II3/IEI
II ?U. OU.

42
I 25,14±0,43 0,15±0,006
20,86±0,61 1,74±0,12
eO?UI‡?
120
„?UOO‡ II 26,25±0,60 0,14±0,006
22,92±0,53 1,91±0,14

48
III 27,50±0,89 0,14±0,07
23,71±1,10 1,93±0,10


70 6, № 2, 2005
Диаграмма 1
Количество случаев развития осложнений(%)

ние ядра, ирригация-аспирация хрусталиковых масс. При прове- ной пролиферации фибробластов, связанных с активацией репа-
дении циклодиализа ab interno использовался интраоперационный ративных процессов, а также наличие круглоклеточной воспали-
гониоскоп специальной конструкции (А.С. №1785651 кл. МКИ: тельной инфильтрации (рис. 3).
А61F 9/00 1992 г.). Пространство между гониоскопом и углом пе- Морфологические исследования показали, что через 6 недель
редней камеры заполнялось физиологическим раствором. Пло- после операции в зоне воздействия сохраняется расширенное суп-
скость гониоскопа устанавливалась под углом, обеспечивающим рацилиарное пространство без признаков облитерации, а также
наилучший обзор угла передней камеры. Под визуальным контро- сформирован послеоперационный рубец без признаков воспале-
лем шпателем осуществлялся локальный циклодиализ (рис. 1,2). ния (рис. 4).
Далее восстанавливалась и герметизировалась передняя каме- Таким образом, результатами экспериментальных исследова-
ра. Клинически глаза исследовались в течение 6 недель. ний была обоснована целесообразность применения предлагаемой
методики, что позволило перейти к клиническому применению
Результаты морфологических исследований.
Анализ полученных результатов проводился по данным мор- данного вида комбинированного вмешательства.
фологического исследования. Изучено 10 глаз, энуклеированных в Клинико-функциональные результаты.
разные сроки после оперативного вмешательства (3 и 6 недель). В условиях клиники экстракция катаракты в комбинации с ци-
Энуклеированные глаза кроликов фиксировали в 10% растворе клодиализом ab interno проводится с 1997 года. По данной методи-
формалина. Далее фиксированный глаз разрезался на 3 колодки – ке прооперировано 210 пациентов с различными стадиями откры-
центральную и две боковые. Направление разрезов было обуслов- тоугольной глаукомы и катаракты различной степени зрелости.
лено зоной оперативного вмешательства. Дегидратацию материала Средний возраст больных составил 74,51±0,85 лет, из них мужчин
проводили в спиртах восходящей концентрации и заливали в цел- – 96 (45,71%), женщин – 114 (54,29%).
лоидин. Серийные срезы толщиной 20 мкм окрашивали гематок- Обследование пациентов включало следующие стандартные
силином и эозином. Полученные препараты исследовали под све- методы исследования: визометрия, биомикроскопия, офтальмо-
товым микроскопом. скопия, гониоскопия, периметрия, тонометрия, тонография, ульт-
Критериями для оценки результатов морфологических исследо- развуковая эхография, офтальмометрия, электрофизиологические
ваний препаратов служили: наличие расширенного супрацилиарного исследования.
пространства, достигнутого оперативным путем; сохранение цикло- Распределение больных по степени зрелости катаракты выгля-
диализной щели в различные сроки наблюдения; наличие или отсут- дело следующим образом: незрелая катаракта диагностирована у
ствие признаков облитерации. При морфологическом исследовании в 150 пациентов, зрелая катаракта – у 60.
различные сроки наблюдения отмечалось наличие послеоперацион- С целью оценки гидродинамики глаза всем пациентам до и по-
ного рубца с воспалительной инфильтрацией различной степени вы- сле оперативного вмешательства проводилась электронная тоно-
раженности. графия. Исходные данные приводятся в таблице 1.
По сравнению с контролем в оперированных глазах через 3 не- С начальной стадией глаукомы было 42 пациента, с развитой
дели в проекции раневого канала выявлялось расширенное супра- –120, с далекозашедшей – 48. С компенсацией внутриглазного да-
цилиарное пространство в области плоской части цилиарного тела. вления на миотическом режиме – 84 пациентов, с субкомпенсаци-
В зоне оперативного вмешательства отмечалось наличие выражен- ей – 126.




1




1 2



Рис. 3. Глаз кролика через 3 недели после операции, окраска гемато- Рис. 4. Глаз кролика через 6 недель после операции,
ксилином и эозином X 125. 1-расширенное супрацилиарное простран- окраска гематоксилином и эозином X 320.
ство, 2– послеоперационный рубец с воспалением.

71
6, № 2, 2005
Рисунок 5. Динамика истинного внутриглазного давления до и в различные сроки после циклодиализа ab interno

Подавляющее большинство оперативных вмешательств про-
больными прослеживается тенденция к некоторому повышению
изводилось с имплантацией ИОЛ (187 пациента). Тем не менее,
истинного уровня внутриглазного давления. В начальной стадии
имплантация интраокулярной линзы не являлась самоцелью и
разница между этим показателем в первый месяц после операции
проводилась по строгим показаниям. Причинами отказа от им-
и через два года составила 3,14 мм рт.ст. В развитой стадии разни-
плантации ИОЛ были: высокая осложненная миопия (12 пациен-
ца составила 2,88 мм рт.ст., в далекозашедшей стадии – 3,05 мм
тов), афакия парного глаза (12 пациентов). рт.ст.
Частота и характер послеоперационных осложнений влияют
Данные о динамике истинного внутриглазного давления пред-
на результативность любого хирургического вмешательства (диа-
ставлены на рисунке 5.
грамма 1). Следует отметить, что снижение истинного внутриглазного да-
Гифема является наиболее частым осложнением, возникаю-
вления произошло за счет улучшения оттока камерной влаги. Коэф-
щим как во время оперативного вмешательства, так и в раннем по-
фициент легкости оттока значительно увеличился, составив в на-
слеоперационном периоде. А.И. Горбань и О.А. Джалиашвили [8]
чальной стадии 0,28±0,008, в развитой стадии – 0,26±0,008, в дале-
в разделе «Операционные осложнения в свете хирургической ана-
козашедшей – 0,25±0,01 мм3мин/ мм рт.ст.
томии глаза» подчеркивают то, что передние цилиарные артерии
Колебания коэффициента легкости оттока в течение всего сро-
входят в полость глаза не над склеральной шпорой, от которой от-
ка наблюдения были незначительными, хотя имели некоторую тен-
ходит радужка, а примерно в 1 мм кзади от склеральной шпоры.
денцию к снижению (рис. 6).
Таким образом, если при проведении циклодиализа со стороны пе-
Характеризуя данные о динамике продукции камерной влаги
редней камеры не проводить шпатель далее 1 мм за склеральную
(F), следует отметить незначительное снижение этого показателя.
шпору, то гифема практически не возникает. Тем не менее, частота
В начальной стадии продукция камерной через месяц снизилась по
возникновения гифем превысила частоту возникновения прочих
сравнению с исходным уровнем на 0,65 мм3/мин, в развитой на 0,39
осложнений. Возможно, это связано с трудностями в дозировании
мм3/мин, в далекозашедшей на 0,29 мм3/мин. В начальной стадии
воздействия при проведении циклодиализа. Фактором риска в воз-
после 1-го и 3-го месяцев исследования снижение продукции ка-
никновении гифемы во время и после оперативного вмешательст-
мерной влаги (F) было статистически достоверным (р<0,01), а при
ва служит наличие у больных таких соматических заболеваний, как
дальнейшем наблюдении в период от 6 до 24 месяцев колебания
сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др., требующих до-
данного показателя не существенны и статистически не достовер-
полнительной предоперационной подготовки. ны. Возможно, это объясняется тем, что угнетение продукции вну-
Одним из ранних послеоперационных осложнений комбини-
триглазной жидкости не входит в механизм действия предлагае-
рованных вмешательств являлось развитие экссудативной реак-
мой операции.
ции. Возникновению данного осложнения способствовало дли-В сроки от 10 месяцев до двух лет у семи пациентов истинное
тельное применение пациентами миотиков на догоспитальном
внутриглазное давление превышало предел верхней границы нор-
этапе и, как следствие этого, необходимость воздействия на ра-
мы. К концу срока наблюдения еще у 27 по данным тонометрии,
дужку в ходе операции для достижения адекватного объему вме-
электронной тонографии можно было отметить отсутствие стой-
шательства размера зрачка. кой нормализации офтальмотонуса. Ухудшение гидродинамиче-
Характеризуя данные исследования гидродинамики глаз
ских показателей выражалось в повышении истинного внутриглаз-
больных глаукомой, следует отметить статистически достоверное
ного давления на фоне снижения оттока камерной влаги. Эти паци-
снижение истинного внутриглазного давления (р<0,01%). Как
енты составили 22,86% (48 пациентов). По всей видимости, это
видно из диаграммы, по мере увеличения срока наблюдения за
объясняется тем, что вновь созданный путь оттока внутриглазной
жидкости не смог обеспечить
полной и стойкой нормализации
офтальмотонуса. Возникшее в
i‡·IE?‡ 2. eOU?OU‡ A?AIE? ‰O E ‚ ?‡AIE?I?A O?OIE OOOIA
разные сроки наблюдения отсут-
?IOU?‡I‡OOUI??IOE ?IOU?‡I?EE I‡U‡?‡IU?
ствие компенсации офтальмото-
O EIOI‡IU‡?EAE aea ‚ IOI·EI‡?EE O ?EIIO‰E‡IEAOI ab interno
нуса удалось нормализовать ин-
стилляциями местных гипотен-
eOU?OU‡ A?AIE? a±I aOIE?AOU‚O „I‡A
зивных препаратов.
Обобщая данные по исследо-
NO OOA?‡?EE 0,02±0,003 210
ванию динамики офтальмотону-
oA?AA 3-5 ‰IAE 0,39±0,023 210
са и данных гидродинамики гла-
oA?AA 3 IAO??‡ 0,51±0,026 202
за, можно судить о гипотензив-
oA?AA 6 IAO??A‚ 0,69±0,027 184
ной эффективности предлагае-
oA?AA 1-2 „O‰‡ 0,64±0,079 168
мого оперативного вмешательст-
oA?AA 3-5 IAU 0,52±0,063 127


72 6, № 2, 2005
Рисунок 6. Динамика коэффициента легкости оттока до и в различные сроки после циклодиализа ab interno

ва. Компенсация офтальмотонуса была достигнута в 77,14% случа- больных с сочетанием катаракты и глаукомы по предложенному
ев (рис. 7). способу показывает его эффективность. Он позволяет достичь
О стабилизации или прогрессировании глаукоматозного про- стойкого гипотензивного эффекта, быстрого восстановления зри-
цесса судят прежде всего по динамике данных периметрии. Вслед- тельных функций в ходе одного оперативного вмешательства.
ствие выраженного помутнения хрусталика периметрия в предо- Сокращение времени и уменьшение объема хирургического
перационном периоде не проводилась. Границы периферического вмешательства, снижение травматизации тканей глазного ябло-
поля зрения определялись, по возможности, до операции и в раз- ка, техническая простота выполнения, позволяют уменьшить
ные сроки после операции суммарно по 8 меридианам. В основном риск возникновения интра– и послеоперационных осложнений,
границы поля зрения сравнивались в разные сроки послеопераци- позволяют улучшить функциональные исходы хирургического
онного периода. Расширение полей зрения отмечалось у 63 паци- лечения и уменьшить сроки временной нетрудоспособности и ме-
ентов, что составило 30%. Стабилизация зрительных функций по дико-социальной реабилитации.
оценке полей зрения была достигнута у 111 (52,86%) пациентов.
Суммарное поле зрения ухудшилось у 36 (17,14%) пациентов.
Больные, у которых было отмечено ухудшение полей зрения, в ос- Список литературы
новном имели далекозашедшую стадию глаукомы и, как правило, 1. Егоров Е.А., Аль-Хаважи Я.М. Экспериментально-клиническое
сопутствующую соматическую патологию (сахарный диабет, со- обоснование диатермогониопунктуры ab interno // Вестн.
судисто-склеротические заболевания и т.д.), что, возможно, объяс- офтальмол. – 1994. - №2. – С.1-5.
няет сужение полей зрения и дальнейшее прогрессирование глау- 2. Еричев В.П. Хирургическое и ультразвуковое лечение основных
коматозного процесса. форм рефрактерной глаукомы:Дис. Едокт.мед.наук. – М., 1998. –
Преимущество экстракции катаракты, сочетаемой в большин- 172 с.
стве случаев с интраокулярной коррекцией, заключается в получе- 3. Косых Н.В., Логинова Н.Е., Матненко Т.Ю., Пастухова А.Н.
нии высокого визуального результата, что позволяет улучшить Тонографическое исследование увеосклерального оттока // VII
функциональные исходы хирургического лечения, сокращает сро- Съезд офтальмологов России: Тез. Докл.-М., 2000. – Ч.1. – 560 с.
ки временной нетрудоспособности и медико-социальной реабили- 4. Косых Н.В. Хирургическая активация внедренажного оттока
тации. внутриглазной жидкости при глаукоме: Автореф. дис. Едок. мед.
Данные об остроте зрения до и в различные сроки после опера- наук – М.,1992.
тивного вмешательства представлены в таблице 2. 5. Махмуд Х.Ю. Современная экстракапсулярная экстракция
В таблицу были включены больные (24 человека опытной катаркты с одномоментной антиглаукоматозной операцией:
группы), которым в ходе комбинированного вмешательства интра- Дис. Е канд. мед. наук. – М., 1987. – 137 с.
окулярная коррекция не проводилась. Острота зрения этих боль- 6. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное
ных учитывалась с очковой коррекцией афакии. давление. Физиология и патология. – М.:Наука, 1974. – 380 с.
7. Нестеров А.П. Глаукома. – М.:Медицина, 1995. – 255 с.
8. А.И. Горбань, О.А. Джалиашвили Микрохирургия глаза Ошибки
и осложнения. – Санкт-Петербург: «Гиппократ», 1993. – 270 с.




Рисунок 7. Гониоскопическая картина через 5,5 лет после экстракции
катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno.
Хорошо видна зияющая циклодиализная щель.

Таким образом, анализ результатов хирургического лечения

73
6, № 2, 2005
Использование политетрафторэтиленовых
эксплантатов в ходе гипотензивных операций.
Техника и результаты лечения первичной
терминальной глаукомы
В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов
Городская многопрофильная больница № 2,
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова


Use of polytetrafluoroethylene setons in glaucoma Операции предшествовало письменное информи-
surgery. Technique and results of surgical treatment of рованное согласие пациента на вмешательство с ис-
primary end-stage open-angle glaucoma. пользованием политетрафторэтиленового пленчатого
дренажа.
V.P. Nikolajenko, Yu.S. Astakhov Глубокая склерэктомия с эксплантодренированием
выполнялась следующим образом.
The aim of this study is the assessment of clinical outcomes in 93
За 1 час до начала операции осуществлялась 4-
patients with primary end-stage open-angle glaucoma who were treated
кратная инстилляция 1 % раствора пилокарпина, обес-
with the polytetrafluoroethylene setons. Follow-up of 68 men ranged
печивавшая снижение ВГД и поддержание миоза даже
from 6 to 48 months. ЂComplete successї (at the last postoperative visit)
после выполнения ретробульбарной анестезии.
was achieved in 32 patients (47.1 %), Ђqualified successї Ц in 25 patients
Операционное поле обрабатывалось 1 % водным
(36.8 %), Ђqualified failureї Ц in 2 patients (2.9 %), Ђcomplete failureї Ц
раствором йодопирона. Ретробульбарная анестезия до-
in 9 patients (13.2 %). Thus, a successful outcome of glaucoma surgery
стигалась введением 2,0 мл 2 % раствора лидокаина,
(intraocular pressure less than 26 mm Hg with or without adjunctive
акинезия по Ван-Линту – наднадкостничным введени-
medical therapy) was achieved in 83.9 % of the patients.
ем 8,0 мл 2 % раствора лидокаина. Эпибульбарная ане-
he most common early postoperative complication was serous
стезия осуществлялась трехкратной инстилляцией
choroidal detachment (15.1 %), late Ц loss of filtration (19.1 %) and seton
препарата «Инокаин», десятиминутная дозированная
exposure (11.8 %).
окулокомпрессия с помощью резинового мячика на
Терминальная стадия первичной глаукомы счита- эластичной ленте «Super Pinkie».
ется одной из трудно поддающихся лечению («рефра- На верхнюю прямую мышцу накладывался уздеч-
ктерных») форм данного заболевания. Причиной яв- ный шов из шелка 4/0. В нижне-наружном или нижне-
ляется грубое рубцевание, приводящее к облитерации внутреннем квадранте в 4 мм от лимба выполнялась
сформированных в ходе гипотензивной операции пу- задняя склерэктомия.
тей оттока внутриглазной жидкости. Одним из немно- В 9 – 10 мм от лимба в меридиане 11 – 1 часа произ-
гих способов поддержания тока камерной влаги у этих водился разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, из
пациентов является использование дренажей – моно- которых формировался лоскут основанием к лимбу.
литных (неполых) линейных имплантатов, предотвра- В стороне от места выполнения антиглаукоматоз-
щающих адгезию поверхностного склерального лоску- ного вмешательства формировался парацентез.
та к ложу и тем самым поддерживающих интраскле- Выкраиванию поверхностного склерального лоску-
ральное щелевидное пространство, по которому осу- та предшествовал тщательный гемостаз путем диатер-
ществляется отток внутриглазной жидкости. мокоагуляции сосудов склеры в местах предполагае-
Данная работа посвящена итогам применения раз- мых надрезов. В меридиане 12 часов формировался че-
работанных нами дренажей из политетрафторэтилено- тырехугольный лоскут склеры основанием к лимбу ве-
вой пленки при хирургическом лечении первичной личиной 4 x 4 мм на половину ее толщины [2]. Рассло-
терминальной глаукомы. ение фиброзной капсулы заканчивалось только тогда,
Материалы и методы. Исследуемую группу со- когда обнажалась не только вся голубовато-серая зона
ставили 93 человека (37 женщин и 56 мужчин), нахо- лимба, но и примерно 1 мм роговицы [16]. В результа-
дившихся в период с мая 2001 г. по май 2004 г. на ста- те становились видны все основные опознавательные
ционарном лечении в городской многопрофильной точки лимба.
больнице № 2 Санкт-Петербурга по поводу данной Далее из средних слоев склеры резецировался ра-
разновидности рефрактерной глаукомы. диально ориентированный прямоугольный лоскут 4 x 2
Дооперационное обследование включало в себя мм, толщина которого равнялась трети фиброзной
биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию, аппла- капсулы глаза. Затем в глубоких слоях склеры и лимба
национную тонометрию по Маклакову, гониоскопию, выкраивалось отверстие величиной 2 x 2 мм. Передний
при необходимости В-сканирование. разрез проходил по десцеметовой оболочке, идущие

74 6, № 2, 2005
а б




в г
Рис. 1. Эксплантодренирование политетрафторэтиленовой пленкой:
а – расположение дренажа под поверхностным склеральным лоскутом;
б – шовная фиксация лоскута к ложу; в – разлитая фильтрационная подушка;
г – отсутствие явной фильтрационной подушки в отдаленные сроки после операции


назад радиальные инцизии достигали склеральной вводились 0,05 г цефазолина и 0,002 г дексаметазона.
шпоры, а задний разрез проходил непосредственно пе- Асептическая повязка. Постельный режим в течение
ред ней параллельно лимбу и переднему разрезу. Если 2 – 3 часов после операции.
при этом возникало кровотечение, то передняя камера Во время пребывания пациента в стационаре осу-
заполнялась большим пузырьком воздуха, а кровото- ществлялись ежедневные субконъюнктивальные инъ-
чащие сосуды аккуратно коагулировались [16]. При екции 0,05 г цефазолина и 0,002 г дексаметазона, а так-
выполнении базальной иридэктомии ножницы обяза- же инстилляции глазных капель «Макситрол». После
тельно располагались параллельно лимбу. В результа- выписки из больницы лечение ограничивалось исполь-
те формировалась широкая округлая колобома, что зованием препарата «Макситрол» на протяжении двух
препятствовало блокаде ее просвета эксплантатом или месяцев.
волокнами радужки. Диспансерное динамическое наблюдение осущест-
Затем под поверхностный лоскут укладывался за- влялось на базе ГМПБ № 2 в течение 6-48 месяцев.
ранее выкроенный политетрафторэтиленовый пленча- Контрольные осмотры проводились ежедневно на про-
тый эксплантат размерами 6 x 2 x 0,3 мм, ориентиро- тяжении всего периода пребывания в стационаре (4-5
ванный перпендикулярно лимбу. Проксимальный суток), а затем через 2 недели, 1, 3, 6, 9, 12 месяцев и
край дренажа выдавался на 1 мм в переднюю камеру, далее через каждые 3 месяца.
дистальный край на 0,5 мм выступал за границу лоску- Результаты операции оценивались по принятым
та. Для предупреждения гифемы передняя камера за- большинством офтальмологов критериям [5, 6, 9, 10,
полнялась вискоэластиком или воздухом (рис. 1 а). 14, 17].
Фиксация поверхностного склерального лоскута к К «полному успеху» относятся те случаи, когда ис-
ложу осуществлялась с помощью пяти узловых швов тинное ВГД находится в пределах 6–21 мм рт. ст. на
(шелк 8/0). Первый шов накладывался в середине по- протяжении минимум шести месяцев послеоперацион-
перечного разреза и одновременно фиксировал экс- ного периода без гипотензивного лечения и тяжелых
плантат к склере. Два шва накладывались на углы лос- (например, эндофтальмит, отслойка сетчатки, обшир-
кута, еще два – посередине между углами лоскута и ная геморрагическая отслойка сосудистой оболочки)
лимбом (рис. 1 б). осложнений. Если к моменту вмешательства истинное
Операция завершалась тщательным послойным ВГД было ниже 21 мм рт. ст., то критерием полного ус-
ушиванием теноновой капсулы и конъюнктивы непре- пеха считается снижение давления после операции ми-
рывным швом из шелка 8/0 [16, 21]. Под конъюнктиву нимум на 30 % [1, 5].

75
6, № 2, 2005
При истинном ВГД в пределах 6–21 мм рт. ст., но на В отдаленном послеоперационном периоде у 50 че-
фоне местного лечения гипотензивными препаратами ловек (73,5 %) в зоне гипотензивного вмешательства
(миотиками, бета-блокаторами, ингибиторами карбо- сформировалась плоская локализованная аваскуляр-
ангидразы и др.) результат вмешательства оценивает- ная фильтрационная подушка (ФП). Второе место по
ся, как «относительный успех». частоте встречаемости (15 чел., 22,1 %) заняла такая
«Относительная неудача» – истинное ВГД свыше классификационная категория, как отсутствие явной
21 мм рт. ст. даже на фоне медикаментозной терапии, ФП (рис. 1, в, г). По-видимому, в этих случаях стой-
но при этом последующие гипотензивные вмешатель- кий гипотензивный эффект обусловлен оттоком жид-
ства не предполагаются [13]. Подъем ВГД должен быть кости по расположенным рядом с зоной вмешательст-
зафиксирован в ходе, как минимум, трех последова- ва лимфатическим путям и водяным венам [16], а не
тельных осмотров [2]. Спорадические повышения оф- только по щелевидным пространствам вдоль имплан-
тальмотонуса не учитываются. тата. Плоские разлитые фильтрационные подушки
«Полная неудача» предполагает наличие у пациен- были отмечены всего у двух пациентов (что объясня-
та хотя бы одного из перечисленных ниже критериев. ется выраженной фибробластической активностью
Среди них: тканей глаза), локализованная кистозная – у одного
– истинное ВГД свыше 21 мм рт. ст., сопровождаю- человека.
щееся утратой светоощущения из-за прогрессирова- Глубина передней камеры оставалась неизменной
ния глаукоматозного процесса; на протяжении всего отдаленного послеоперационного
– выполнение повторного гипотензивного вмеша- периода у 66 наблюдавшихся (97,1 %). Отсутствие па-
тельства (или наличие показаний к его выполнению); тологических включений в камерной влаге при всех
– развитие тяжелых послеоперационных осложне- контрольных осмотрах зафиксировано у 68 пациентов.
ний (отслойка сетчатки, обширная геморрагическая Хрусталик сохранил имевшуюся до операции степень
отслойка сосудистой оболочки, эндофтальмит); прозрачности в 100 % случаев.
– стойкая гипотония (истинное ВГД ниже 5 мм рт. По данным последнего контрольного осмотра оф-
ст. при, как минимум, двух последовательных конт- тальмотонус находился в полосе нормы без медика-
рольных осмотрах); ментозной поддержки у 32 пациентов (47,1 %). В 25
– развитие субатрофии глазного яблока. случаях (36,8 %) для нормализации внутриглазного
Пациенты, состояние которых по результатам очеред- давления (ВГД) требовались инстилляции бета-блока-
ного контрольного осмотра подпадало под понятие «пол- торов и холиномиметиков. ВГД по данным последнего
ной неудачи», исключались из последующего динамиче- осмотра составило в среднем 16,5 ± 0,45 мм рт. ст.
ского наблюдения, как лица с определившимся исходом Осложнения, сопутствовавшие выполнению опера-
[5], и вносились в список осложнений или неудач [14]. ций, подразделялись в зависимости от сроков их воз-
«Недостаточным динамическим наблюдением» никновения на: интраоперационные, ранние (развив-
считался срок менее 6 месяцев, на протяжении которо- шиеся в течение первого месяца) и поздние [12, 13, 16,
го состояние пациента укладывалось в понятие «пол- 21].
ного успеха» [1, 5, 9, 10, 17]. Интраоперационное кровотечение в переднюю ка-
Результаты и обсуждение. Возраст оперирован- меру встречалось относительно редко (6 чел., 6,5 %).
ных пациентов составил от 53 до 89 лет (в среднем 70,1 Еще у 5 человек (5,4 %) внезапное исчезновение перед-
± 0,9 лет). У 30 обследованных заболевание было впер- ней камеры и повышение офтальмотонуса, выпадение
вые выявлено уже в терминальной стадии. стекловидного тела в склеростому (3 чел., 3,2 %) были
Всего 10 пациентам ранее были выполнены гипо- расценены, как начинающаяся экспульсивная геморра-
тензивные операции, 3 человека подверглись лазер- гия, в связи с чем полость глазного яблока герметизи-
ным процедурам, направленным на снижение ВГД. ровалась с максимальной скоростью. Предотвратить
Лишь 40 пациентов непосредственно перед опера- завершение экспульсивной геморрагии удалось во всех
цией получали максимальную переносимую консерва- случаях, однако фистула оказалась блокированной во-
тивную терапию, зачастую в сочетании с пероральным локнами стекловидного тела, а в позднем послеопера-
приемом ингибиторов карбоангидразы. Количество ционном периоде у двух пациентов развилась отслойка
инстилляций миотиков и бета-блокаторов на протяже- сетчатки.
нии суток составило до операции от 0 (у 30 пациентов) Интраоперационное развитие злокачественной гла-
до шести (у 49), в среднем 3,2 ± 0,28. Поэтому при по- укомы отмечено у 1 пациента (1,1 %) с подвывихом
ступлении в стационар 47 человек закономерно предъ- хрусталика. Для купирования данного осложнения
являли жалобы на боли в глазу. Среднее ВГД до опера- пришлось выполнить субтотальную витрэктомию.
ции составило 36,6 ± 0,78 (18 – 58) мм рт. ст. В раннем послеоперационном периоде у 7 человек
Из 93 прооперированных пациентов 25 человек посеща- (7,5 %) зафиксирована гифема 1, рассасывание кото-
ли врачебные осмотры менее 6 месяцев и составили группу рой сопровождалось кратковременным подъемом ВГД.
«недостаточного динамического наблюдения». В итоге под Еще у 3 пациентов (3,2 %) офтальмогипертензия была
контролем на протяжении 6-42 месяцев после операции (в обусловлена нахождением в передней камере воздуха
среднем 13,1 ± 0,65 месяцев) остались 68 человек. или вискоэластика.
В результате хирургического лечения пациентов Серозная отслойка сосудистой оболочки (ОСО)
(по данным последнего осмотра) «полный успех» дос- считалась осложнением, если она требовала хирурги-
тигнут в 32 случаях (47,1 %), «частичный успех» в 25 ческого лечения [17]. Подобная ситуация развилась у
случаях (36,8 %) «частичная неудача» в 2 (2,9 %), 10 пациентов (10,8 %) и послужила основанием для
«полная неудача» в 9 (13,2 %) случаях. выполнения задней склерэктомии.
Еще в 4 случаях (4,3 %) высокая ОСО сочеталась с
1
чрезмерной фильтрационной подушкой, выраженной
Гифема – скопление крови в передней камере
гипотонией, что свидетельствовало об избыточной
высотой не менее 2 мм [2].

76 6, № 2, 2005
фильтрации. В этой ситуации дренирование супрахо- танный регресс «высокой фильтрационной подушки»
роидального пространства дополнялось наложением [15]. Ее эволюция не сопровождалась ни существен-
узловых швов на склеральный лоскут, восстановлени- ным повышением ВГД, ни подсыханием и лизисом ро-
ем 3 передней камеры воздухом, перфторпропаном говицы рядом с высокой подушкой, которые иногда
8
(С F ) или вискоэластиком. возникают из-за нестабильности слезной пленки в
Геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, этой зоне.
обнаруженная у 1 человека (1,1 %), явилась абсолют- Поздняя ОСО зафиксирована после 5 гипотензив-
ным показанием к безотлагательному выполнению ных операций (7,4 %).
задней склерэктомии [19]. Заключение. Эксплантодренирование с послеопе-
Отмечен один случай (1,1 %) развития злокачест- рационным консервативным лечением привело к нор-
венной глаукомы на третьи сутки послеоперационного мализации ВГД у 83,9 % пациентов исследуемой груп-
периода, успешно излеченной при помощи субтоталь- пы, что не уступает отдаленным результатам использо-
ной витрэктомии. Таким образом, у двух оперирован- вания наиболее распространенных устройств – шунтов
ных удаление стекловидного тела явилось самостоя- Baerveldt [7, 8, 18] и Molteno [1, 4, 5], клапанов Krupin-
тельным хирургическим пособием, направленным на Denver [11] и Ahmed [3].
лечение злокачественной глаукомы, развившейся в 1-3 Таким образом, применение политетрафторэтиле-
сутки после эксплантодренирования. новых дренажей в ходе гипотензивных операций, несо-
Из поздних послеоперационных осложнений чаще мненно, сопровождается усилением оттока внутриглаз-
всего встречалась блокада лимбальной фистулы ной жидкости, что очень важно, без особого риска из-
(13 чел., 19,1 %), причины которой можно разделить быточной фильтрации. Однако небольшая вероятность
на три группы [20]. чрезмерной фильтрации (и связанных с ней ОСО и от-
Внутриглазные причины обтурации сформирован- сутствия передней камеры) в ранние сроки после вме-
ных путей оттока обнаружены у 6 пациентов (8,7 %). шательства оборачивается достаточно высокой часто-
Из них в 2 случаях (2,9 %) отмечалось подтягивание той блокады вновь сформированных путей оттока во-
радужки к имплантату, еще в двух (2,9 %) ущемление дянистой влаги в отдаленном послеоперационном пе-
волокон стекловидного тела в фистуле. Интраскле- риоде. Поэтому основным поздним осложнением ГСЭ с
ральные факторы (2 чел., 2,9 %) заключались в обту- эксплантодренированием явился подъем ВГД, потребо-
рации относительно небольшой фистулы сравнитель- вавший выполнения циклодеструктивной процедуры.
но крупным эксплантатом.
Экстраокулярные причины (рубцевание зоны
фильтрации на уровне эписклеры, теноновой капсулы
или конъюнктивы, обусловленное геморрагическими
осложнениями и выраженным послеоперационным
воспалением) выявлены у 7 человек (10,4 %) и сопро-
вождались значительным подъемом ВГД.
Так как у 2 из 7 пациентов с блокадой фильтрации
на экстрасклеральном уровне стойкое повышение дав-
ления в слепом глазу не сопровождалось болями, то
дальнейшие попытки нормализации офтальмотонуса
не предпринимались, и пациенты были отнесены к ка-
тегории «частичной неудачи».
Гипертензия и упорный болевой синдром явились
показанием для выполнения диод-лазерной трансскле-
ральной коагуляции цилиарного тела (ДЛТКЦ) ос-
тальным 5 пациентам с потерей фильтрации, обуслов-
ленной субконъюнктивальным рубцеванием. Выпол-
нение циклодеструктивной процедуры означало «пол-
ную неудачу» гипотензивной операции.
Обнажение имплантата в позднем послеоперацион-
ном периоде зафиксировано в 8 случаях (11,8 %). От-
мечено, что если над конъюнктивой появлялся хотя бы
край дренажа, то в течение 3-6 месяцев он обнажался
практически полностью. Отторгающаяся пленка дос-
таточно легко извлекалась пинцетом. Отсутствие врас-
тания соединительной ткани в толщу полимера под-
тверждено гистологическими исследованиями семи
образцов. Примечательно, что несмотря на удаление
эксплантатов, ВГД оставалось в норме на протяжении
всего последующего периода наблюдения, (по-видимо-
му, благодаря сохранению в зоне операции интраскле-
ральной щели).
Инкапсулированная фильтрационная подушка (так
называемая киста теноновой капсулы) возникла через
1 – 3 месяца после операции у трех пациентов (4,4 %).
Лечение включало инстилляции бета-блокаторов и
глюкокортикоидов до тех пор, пока не наступал спон-

77
6, № 2, 2005
О тактике подхода
к лечению больных глаукомой
Л.К.Мошетова, Ю.М.Корецкая
РМАПО, Москва,

On tactics of approach of treatment of glaucoma patients. зывающим повреждение зрительного нерва и ухудшение зри-
тельных функций, является повышение офтальмотонуса.
Причин, объясняющих создавшееся положение имеется дос-
таточно.
Moshetova L.K., Koretskaya Yu.M.
В.Н.Алексеев с соавт. предлагает различать:
GOU DPO Russian Medical Academy of post diploma
– статистическую норму ВГД;
education, Moscow – индивидуальный уровень ВГД;
– толерантное давление;
– давление «цели».
Purpose: to perform analysis of visual functions and refraction dynam-
Существенно большую ценность имеет информация по-
ics in patients with myopia and glaucoma.
казателя индивидуального ВГД, измеренного один, (а жела-
Materials and methods:116 patients at the age from 10 to 67 years were
тельно несколько раз) в период отсутствия глаукоматозного
examined. Patients were divided into 2 groups. 1 group included 68 patients
процесса. Поэтому практически важным является выявление
with combination of myopia and glaucoma. 2 group included 48 patients
асимметрии ВГД в одном и парном глазу.
with combination of myopia, cataract and glaucoma.
Авторы пришли к выводу, что все пространство статисти-
Results: Secondary myopia was observed in 41.3% of cases in
ческой нормы ВГД следует разделить на три зоны. Зона вы-
patients with cataract. In both groups of patients late diagnostics of
сокой нормы от 23 до 26 мм рт. ст.; зона средней нормы от 19
glaucoma took place. In both groups usage of beta-adrenoblockers or
до 22 мм рт.ст. и, наконец, зона низкой нормы – 18 мм рт.ст.
their combination with prostaglandins allowed to compensate IOP
и ниже. Приведенные данные свидетельствуют о том, что у
level. Early cataract extraction in patients of the second group
72,2% здоровых лиц ВГД равно в диапазоне средней зоны –
allowed to reach good functional results.
19-22 мм рт. ст.
Conclusions: It is essential to perform tonometry 1 time per 3 months
У лиц с миопической рефракцией ВГД в диапазоне низ-
in all patients with myopic refraction irrespective of age. When myopia is
кой нормы 18 мм рт. ст. и ниже.
coupled with cataract, extraction of cataract is expedient at most early
Поэтому было принято решение о пересмотре классифи-
period.
кации глаукомы в связи с появившимися публикациями по
Проблема глаукомы по праву считается одним из приори- изучению патогенеза и клиники глаукомы.
тетных направлений в офтальмологии, прежде всего, в силу Классифицировать глаукому ученые стали еще с 1857
своей медико-социальной значимости. До сих пор это заболе- года. Последняя классификация предложена в 2001г. ака-
вание является причиной необратимой слепоты и слабовиде- демиком РАМН профессором А.П.Нестеровым и профес-
ния, занимая ранговое место в перечне инвалидизирующих сором Е.А.Егоровым. К сожалению, в этой классифика-
заболеваний органа зрения. ции среди принятых 5 основных групп не упоминается
Следует отметить, что частота слепоты от глаукомы в ми- глаукома миопического глаза. Лишь в классификации
ре за последние 30 лет практически не изменилась и составля- В.В.Волкова в 2001 году выделены три клинические фор-
ет 14 – 15% от общего числа всех слепых. Е.С.Либман отмеча- мы, среди которых есть форма с ослаблением прочности
ет резкое увеличение роли глаукомы среди причин первич- решетчатой пластинки склеры при миопической болезни.
ной инвалидности за последнее десятилетие, которая возрос- Не потеряли своей актуальности и десять заповедей
ла с 12 до 20%, а распространенность – с 0,1 до 0,8 на 10 тысяч Dr.Sugar (1979). об отношении офтальмологов к первичной
взрослого населения. глаукоме и правил подхода к лечению больных первичной
Как известно, ведущим патогенетическим фактором, вы- открытоугольной глаукомой:

78 6, № 2, 2005
1. Систематически и тщательно проводить тонометрию, коррекции или переходит на пресбиопическую коррекцию
так как этот метод исследования обеспечивает наиболее объ- и часто меняет очки.
ективную информацию о состоянии офтальмотонуса. Все вышеизложенное побудило нас провести анализ
2. Тщательно собирать анамнез, обращать особое внима- динамики зрительных функций и уровня офтальмотонуса
ние на такие сопутствующие глаукоме заболевания, как ди- у больных глаукомой и миопией.
абет, анемия, системная артериальная гипер – и гипотония, Всего было включено 116 больных в возрасте от 18 до
цереброваскулярные нарушения, кровоточащая язва желуд- 67 лет.
ка, а также идиосинкразия к лекарственным средствам. Всех больных разделили на две группы: миопия + гла-
3. Тщательно следить за зрительным нервом, выявлять укома; миопия + глаукома+ катаракта. В первой группе—
ход сосудов и отношение экскавации к диаметру диска и от- 68– больных были лица молодого возраста от 18 до 29 лет.
мечать асимметрию дисков в одном и парном глазу. Миопия была средней степени от 3,0 д до 6,0 д – 32 чело-
4. Систематически исследовать поля зрения. Избегать века; от 6,5 д до 12,0 д – 36 больных. Уровень ВГД коле-
ошибки: при выраженном миозе фиксировать внимание на бался от 17,0 мм рт.ст. до 30,0 мм рт.ст.
верхне-внутренний квадрант (не пропустить формирование Во второй группе было 48 пациентов в возрасте от 32 до 67
«ступеньки»). лет. Уровень ВГД – в пределах от 15 мм рт.ст. до 38 мм рт.ст.
5. Назначать лечение с учетом возраста, общего состо- Особое внимание уделялось срокам возникновения
яния здоровья, наследственности, анамнеза, (помнить о миопии, динамике рефракции в течение жизни пациента ,
феномене упреждения, когда глаукома развивается в пос- периодам усиления рефракции и взаимосвязи этого явле-
ледующих поколениях в более раннем возрасте). Гипотен- ния с возникновением и динамикой развития глаукомы и
зивные средства применять при ВГД выше ранее перечис- катаракты в глазу с миопией.
ленных трех зон статистической нормы. Помнить об уров- Наличие глаукомы в миопическом глазу выявлено в
не ВГД у лиц с миопической рефракцией в зоне низкой 58,6% (1 группа ) наблюдений, а вторичная миопия в 41,3% у
нормы – 18 мм рт. ст. и ниже. Начинать лечение с 0,25% р- пациентов миопией, катарактой и глаукомой ( 2 группа). Кро-
ра тимолола, 0,5% и 1% эпинефрина. ме общеизвестных методов офтальмологического обследова-
6. Начинать терапию с назначения одного препарата ис- ния были использованы ультразвуковые исследования: ПЗО,
пользовать наиболее эффективную его концентрацию. Боль- биометрические особенности толщины хрусталика. Все боль-
ной должен соблюдать точный график введения лекарствен- ные наблюдались длительно у районных окулистов по поводу
ного препарата. прогрессирующей миопии. У 14 пациентов молодого возрас-
7. Лечение корректировать в зависимости от его результа- та глаукома была впервые выявлена в пубертатном периоде
тов и сроков наблюдения за больным. ВГД измерять каждые роста. Причем у 9 из них в анамнезе установлено заболевание
1 – 3 месяца. глаукомой и миопией в семье ( у 7 призывников диагностиро-
8. Предупреждать больных о возможных общих ослож- вана глаукома у отца, а у 2 – у матери) Все молодые пациенты
нениях, которые могут вызывать гипотензивные препара- пользовались очковой коррекцией зрения.
ты ( урежение пульса –брадикардии, астматические брон- У всех пациентов была первичная открытоугольная
хиты и др.). глаукома в развитой стадии заболевания с уровнем оф-
9. Не назначать миотические средства больным глау- тальмотонуса в среднем 20,0 мм рт.ст., а на глазном дне вы-
комой, сочетающейся с развивающейся катарактой, увеи- являлась глаукоматозная экскавация. Только 4 больных
тами, рубеозом радужки т.е. при рефрактерной глаукоме получали гипотензивную терапию.
различного генеза. Во второй группе усиление рефракции привело больных
10. Своевременно назначать либо хирургическое либо к окулисту вследствие ухудшения зрения вблизи или вслед-
лазерное лечение при отсутствии эффективности медика- ствие отказа от коррекции зрения вблизи. Этот период со-
ментозной терапии. зревания катаракты приводил к миопизации глаза, которое
Приведенные 10 заповедей мы несколько расширили, сопровождалось повышением внутриглазного давления. Ди-
что может способствовать более тщательному изучению агностику глаукомы облегчало знание больного о результа-
патологии глаз при глаукоме. тах ранее проводимой тонометрии, а также выявленная
В данном сообщении мы обратили внимание на особую асимметрия ВГД на больном и парном глазу. Средний уро-
разновидность глаукомы – в глазу с миопической рефрак- вень ВГД в этой группе был = 28 мм рт.ст.± 2,4.мм рт.ст.
цией. Приведенные данные свидетельствуют о поздней диаг-
В последние годы появилась серия научных исследова- ностике глаукомы в миопических глазах вследствие изме-
ний, посвященных миопии и глаукоме. ( Бару Е.Ф. 1986 г.; нений глазного дна при миопии и миопической болезни и
Нерсесов Ю.Э., 1987 г.; Стерхов А.В. 1998 г.; Захлюк наличии непрозрачных сред глаза, обусловливающих от-
М.2000 г.; Филиппова О.М. и др., 2003 г.). сутствие контроля за диском зрительного нерва.
Все публикации в основном касаются разработки мето- Лечение глаукомы миопического глаза представляет
дов хирургического лечения при сочетанной патологии. значительные трудности, т.к. использование пилокарпина
Однако, трудности возникают в ранней диагностики глау- нередко приводит и является одной из основных причин
комы в миопическом глазу. Это обстоятельство объясняет- отслойки сетчатки у больных глаукомой. Поэтому в насто-
ящее время успешно используются ?- и ?-адреноблокато-
ся тем, что пациенты, имеющие миопическую рефракцию
длительное время не фиксируют внимание на ухудшение ры, ингибиторы карбоангидразы, адреномиметики, анало-
зрения и считают необходимым провести смену очковой ги простагландина.
коррекции зрения. Поэтому следует четко различать глау- Назначая лечение глаукомы в миопическом глазу сле-
кому в миопическом глазу и миопизацию глаза при созре- дует учитывать эффективность препарата, его безопас-
вании катаракты. ность и удобства для пациента( Трубилина М.А., 2003 г)
Во-первых, глаукома в миопическом глазу развивается [ 8 ]. Автор приводит данные длительного лечения боль-
в молодом работоспособном возрасте, а миопизация при ных первичной открытоугольной глаукомой ( 209 паци-
созревании катаракты– в возрасте, когда больной начина- ентов), среди которых более 33% были больные с миопи-
ет пользоваться меньшей диоприйностью миопической ческой рефракцией.

79
6, № 2, 2005
Наши исследования подтверждают концепцию автора о Острота зрения без коррекции = 0,7±1,2
целесообразности использования ?- и ?- адреноблокаторов у У 15 больных были имплантированы задне-камерные
больных глаукомой миопического глаза. ИОЛ . Острота зрения 0,5 ±1,8. Офтальмотонус был нормали-
Так, в 1 группе наблюдаемых нами больных была на- зован у всех оперированных больных и был = 17,0±2,3 мм
значена монотерапия бетаксололом, с помощью которого рт.ст. Отдаленные результаты были прослежены в течение
удалось купировать повышенный офтальмотонус, стаби- 18 месяцев.
лизировать глаукомный процесс и сохранить поле зрения Таким образом, наши исследования позволяют сделать
( срок наблюдения 18 месяцев). следующее заключение:
Во 2 группе больных проводилось лечение комбини- – всем пациентам с миопической рефракцией необходимо
рованной медикаментозной терапией ( 1 месяц тимолол+ проводить тонометрию 1 раз в 3 месяца;
латанопрост, затем перерыв 1 месяц заменяя монотерапи- – при сочетанной патологии миопия+ катаракта+глауко-
ей – проксодололом, а затем вновь комбинированное ле- ма рекомендовать хирургическое лечение, не ожидая созрева-
чение). 22 пациента были оперированы по-поводу катара- ния катаракты – ЭЭК с имплантацией ИОЛ и антиглаукома-
кты с имплантацией ИОЛ и антиглаукоматозным компо- тозным компонентом.
нентом.
В результате операций 7 больных получили высокую Список литературы Вы можете найти на сайте
http://www.rmj.ru
остроту зрения (имплантирована «реверсная» ИОЛ).



К вопросу о дифференцированном хирургическом
лечении основных форм рефрактерной глаукомы
А.М. Бессмертный
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

ния стойкого гипотензивного эффекта, если бы данному пациенту выполнялось тради-
TO THE QUESTION ON THE DIFFERENTIATED SURGICAL TREATMENT OF BASIC FORMS REFRACTORY GLAUCOMA
ционное фистулизирующее вмешательство.
A.M. Bessmertny
I степень рефрактерности.
Purpose: to work out criteria for differentiated choice of surgical operation in various Сюда мы относим больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), у
forms of refractive glaucoma. которых присутствует один или более факторов риска: далеко зашедшая стадия заболе-
Results and discussion: 3 degrees of refractory glaucoma were singled out. Patients вания, псевдоэксфолиативный синдром, возраст моложе 50 лет, неуспех фистулизиру-
with first degree of refractory glaucoma have one of risk factors: severe stage of glaucoma, ющей операции на парном глазу. При использовании традиционной антиглаукоматоз-
pseudoexfoliative syndrome, age younger than 50 years, absence of IOP level compensation ной операции – синустрабекулэктомии (СТЭ) – у таких пациентов вероятность до-
after the operation on pair eye. In this degree of refractory glaucoma usage of sinustra- биться нормализации ВГД достаточна велика. Основная причина отсутствия стойко-
beclectomy in combination with methods which decrease risk of scarring (we use the sutur- го гипотензивного эффекта – рубцевание вновь созданных путей оттока. Как хирурги-
ing of scleral base) is expedient. Second degree of refractory glaucoma includes patients ческая профилактика склеро-склеральных сращений, нами широко используется СТЭ
with operated glaucoma, aphakia and pseudophakia, juvenile and uveal glaucoma (without с прошиванием склерального ложа (Еричев В.П., Бессмертный А.М., Лобыкина Л.Б.,
neovascularization). In these patients is necessary to use operations with forming of full fis- Червяков А.Ю. «Способ хирургического лечения глаукомы». Патент РФ № 2181373 от
tula. Third form of refractory glaucoma is characteristic for repeatedly operated glaucoma 20.04.2002) [6, 8]. Суть операции состоит в том, что после формирования поверхностно-
patients and secondary glaucoma with neovascularization. In these patients is worthwhile to го склерального лоскута зигзагообразно прошиваются боковые края склерального ло-
use drainage implantation. But in neovascular glaucoma operations on ciliar body offer an жа. Прошивание производится с помощью нити из синтетического абсорбируемого ма-
advantage. териала Викрил 8/0. Абсорбция нити происходит за 2-3 мес. Таким образом, в самый
Conclusions: Stage-by-stage treatment of refractory glaucoma allows increasing effi- вероятный для рубцевания ранний послеоперационный период отсутствует прямой
ciency of treatment and decreasing the number of repeated operations. контакт между склеральным лоскутом и ложем, создаются хорошие условия для пасса-
жа внутриглазной жидкости по вновь созданным путям оттока.
Глаукома занимает во всем мире и в России, в частности, одно из главных мест в Оперативное вмешательство у больных с далекозашедшей глаукомой, выполнен-
структуре слепоты и слабовидения. Среди способов лечения – медикаментозный, ла- ное по данной методике, позволило добиться нормализации ВГД в 90,4% случаев при
зерный, хирургический, последний играет ведущую роль, особенно в случаях если сроке наблюдения 2 года. Классическая СТЭ, проведенная в клинически сопостави-
речь идет о так называемой рефрактерной глаукоме (РГ). В литературе нет общепри- мой группе пациентов, дала нормализацию офтальмотонуса только 81,7%.
нятого определения РГ, но обычно под этим термином подразумевается состояние, ко- II степень рефрактерности.
гда с помощью традиционной хирургии не удается добиться долговременной норма- В эту группу входят больные с оперированной ПОУГ, афакичной (артифакич-
лизации внутриглазного давления (ВГД) или когда это представляется маловероят- ной), юношеской, увеальной (без проявлений неоваскуляризации) глаукомой. Только
ным. Кроме стойкой нормализации ВГД, в каждом конкретном случае РГ перед вра- в 50-60% случаев у этих пациентов можно ожидать нормализации ВГД при традици-
чом могут стоять задачи сохранения остаточных зрительных функций, сохранения онной хирургии. Для повышения эффективности хирургического лечения больных
глаза как органа, купирования болевого синдрома. данной группы нами используется полностью фистулизирующая операция (ПФО)
В последние годы нами применяется дифференцированный поэтапный подход к [2, 4, 5]. Основными ее этапами являются: формирование склерального лоскута на 2
лечению РГ, в основе которого лежат методики, разработанные в отделении глаукомы мм выше лимба, выкраивание трабекулярного блока через все слои склеры и прикры-
Института тие фистулы инвертированным склеральным лоскутом (Бессмертный А.М. «Способ
Мы предлагаем условно разделить больных РГ на три группы – по степени «реф- хирургического лечения глаукомы». Патент РФ № 2126671 от 27.02.1999). Таким об-
рактерности». В основе деления лежит вероятность (высокая, средняя, низкая) получе- разом, фистула прикрывается интактной склерой, что позволяет уменьшить вероят-


80 6, № 2, 2005
ность рубцовой блокады в зоне вмешательства, а искусственно созданная щель между лий» были проведены санитарно-химические, токсикологические и биологические
интактными слоями склеры гарантирует стойкий отток внутриглазной жидкости. При испытания in vitro и in vivo и по их итогам получено разрешение Комитета по новой
использовании ПФО нормализация ВГД при двухгодичном сроке наблюдения дос- медицинской технике МЗ РФ (протокол № 6 от 13.09.01) на проведение клиниче-
тигнута при первичной повторно оперированной глаукоме – в 87,1%, афакичной – в ских испытаний дренажного устройства.
84,2%, увеальной – в 82,3% случаев. Разработанная нами техника имплантации предусматривает создание комбини-
рованного оттока влаги из передней камеры (Еричев В.П., Бессмертный А.М., Робу-
III степень рефрактерности.
Сюда мы включили пациентов с многократно оперированной первичной и вто- стова О.В., Севастьянов В.И., Перова Н.В., Довжик И.А. «Способ хирургического ле-
ричной (афакичной, увеальной) глаукомой, неоваскулярной глаукомой (НВГ), уве- чения тяжелых форм глаукомы». Патент РФ № 2234902 от 26.02.2004). Для этого дре-
альной глаукомой с неоваскуляризацией, глаукомой при иридо-корнеальном син- наж частично рассекается вдоль его продольной оси. Выполняется СТЭ и в 3 мм от
дроме (прогрессирующей дистрофией радужки, синдромами Когана-Риза, Чандле- лимба через дополнительный разрез шпателем осуществляется циклодиализ. Дренаж
ра). Традиционная хирургия у данных пациентов в большинстве случаев не прино- нерассеченной стороной имплантируется в переднюю камеру, а рассеченная часть по-
сит желаемого результата. Причинами этого являются: выраженные процессы руб- мещается через склеральный разрез в циклодиализную щель (одна ножка) и под скле-
цевания (многократно оперированная глаукома, иридо-корнеальный синдром) ральный лоскут (другая ножка). Методика обеспечивает создание двух путей оттока
и/или прогрессирование основного процесса (усиление неоваскуляризации при водянистой влаги из передней камеры: субконъюнктивального и супрахориоидально-
НВГ). Соответственно у первой категории больных мы применяем имплантацию го, а наличие импланта в склеральном ложе препятствует образованию склеро-скле-
клапанного гидрогелевого дренажа, у второй – криопексию цилиарного тела и сет- ральных сращений.
чатки дополняя ее для уменьшения осложнений и повышения гипотензивной эф- В настоящее время вмешательство с использованием дренажа произведено огра-
фективности ПФО. ниченному контингенту больных, однако полученные результаты внушают оптимизм
Конструкция дренажа была разработана нами совместно с сотрудниками Цен- в отношении его дальнейшего использования [3].
тра по исследованию биоматериалов (руководитель – проф. Севастьянов В. И.) Одним из основных направлений лечения НВГ является использование вмеша-
НИИ трансплантологии и искусственных органов (Севастьянов В.И., Бессмертный тельств на цилиарном теле. В настоящее время в арсенале офтальмохирургов суще-
А.М., Еричев В.П., Перова Н.В., Довжик И.А. «Дренаж для лечения глаукомы». Па- ствуют различные методики проведения циклодеструктивных операций, различаю-
тент РФ № 2192821 от 20.11.2002) [9]. Дренаж представляет собой конструкцию, щиеся по источникам, производящим деструкцию, по способам, с помощью которых
состоящую из двух компонентов корпуса из гидрогеля с содержанием воды 70-76% энергия достигает цилиарных отростков – диодная, ИАГ-лазерная транссклеральная
и вставленных в корпус микротрубочек. Гипотензивная функция дренажа основы- циклокоагуляция, эндофотокоагуляция [10-12]. Но при использовании лазерной ци-
вается на способности изделия поддерживать гидростатическое давление в замкну- клодеструкции, невозможно воздействовать на сетчатку, ишемия внутренних слоев
той системе. Микротрубочки обеспечивают отток жидкости из передней камеры, а которой является основным патогенетическим звеном в развитии НВГ. Проведение
корпус дренажа выполняет функцию клапана. При повышении внутриглазного да- панретинальной лазеркоагуляции сетчатки очень часто бывает затруднено из-за со-
вления он начинает пропускать влагу за счет ограниченной сорбционной емкости стояния оптических сред глаза. Поэтому у данного контингента больных мы исполь-
гидрогеля. В соответствии с международными стандартами серии ГОСТ Р ИСО 10 зуем сочетание криопексии цилиарного тела и сетчатки. Чтобы избежать гипертен-
993 «Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изде- зии в раннем послеоперационном периоде, которая может вести к утрате остаточных

Рис 1. Схема поэтапного лечения основных форм рефрактерной глаукомы




81
6, № 2, 2005
зрительных функций, мы сочетаем криодеструкцию с ПФО [1, 7]. Использование офтальмологии»: Тез. докл. - Самара, 2002. - С. 61-62.
тройной процедуры (транссклеральной криопексии цилиарного тела, сетчатки и 7. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Робустова О.В. Комбинированный метод лечения
ПФО) у больных с НВГ позволило нормализовать офтальмотонус и сохранить име- неоваскулярной глаукомы // Федоровские чтения.– Тр. научно-практич. конфер.
ющееся зрение в 83,3% случаев при среднем сроке наблюдения 13 мес. «Современные технологии лечения глаукомы». – М., 2003. – С. 252-256.
В целом предложенный нами подход к лечению РГ можно представить в виде 8. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Робустова О.В. Хирургическая профилактика
схемы (рис). Как видно из схемы при неуспехе частично-фистулизирующей хирургии, склеро-склеральных сращений у больных рефрактерной глаукомой // Актуальные
например при ПОУГ, следует переходить к полностью фистулизирующей операции и проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - М., 2003. - С. 214-215.
при отсутствии эффекта от нее – к вмешательству с использованием дренажа. На наш 9. Перова Н.В., Довжик И.А., Севостьянов В.И. и др. Медико-биологические
взгляд, лучше выполнить более «серьезную» операцию (например, у больного 45 лет с исследования дренажа для лечения тяжелых форм глаукомы // Глаукома. – 2003. –
далекозашедшей псевдоэксфолиативной глаукомой) ПФО, чем СТЭ, чем наоборот (у № 4. – С. 40-44.
больного после неудачной СТЭ снова производить СТЭ, пусть даже и в модифициро- 10. Schuman J.S., Puliafito C.A., Allingham R.R. et al. Contact transscleral continuous wave
ванном варианте). neodymium: YAG laser cyclophotocoagulation // Ophthalmology. – 1990. – Vol. 97. – No.
Таким образом, система поэтапного лечения рефрактерной глаукомы позволяет 5. – P. 571-580.
повысить эффективность ее лечения и сократить число повторных вмешательств. 11. Threlkeld A.B., Johnson M.H. Contact transscleral diode cyclophotocoagulation for
refractory glaucoma // J. Glaucoma. – 1999. – Vol. 8. – No. 1. – P. 3-7.
Литература 12. Uram M. Ophthalmic laser microendoscope ciliary process ablation in the management
1. Бессмертный А.М., Робустова О.В. Комбинированное хирургическое of neovascular glaucoma // Ophthalmology. – 1992. – Vol. 99. – No. 12. – P. 1823-1828.
неоваскулярной глаукомы у пациентов с наличием предметного зрения // Глаукома.
– 2004. – № 2. – С. 34-37.
2. Бессмертный А.М., Робустова О.В. Эффективность полностью
фистулизирующей операции при различных формах рефрактерной глаукомы //
Актуальные вопросы офтальмологии. Мат. 7-й научно-практ. конф. ФУ
«Медбиоэкстрем». - М., 2004. - С. 11-12.
3. Бессмертный А.М., Еричев В.П., Перова Н.В. и др. Экспериментально-клиническое
исследование применения нового дренажного устройства в лечении рефрактерной
глаукомы // Инновационные технологии медицины ХХI века: Мат. Всероссийского
научного форума. – М., 2005. – С. 506-507.
4. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Двухгодичные результаты
применения новой фистулизирующей операции у больных рефрактерной глаукомой
// Вестн. офтальмологии.- 2001.- № 1.- С. 39-40.
5. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Полностью фистулизирующая
операция, как способ повышения эффективности хирургического лечения
рефрактерной глаукомы // Клинич. офтальмология.- 2002.- № 2.- С. 59-60.
6. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Лобыкина Л.Б. Активизация вновь созданных
путей оттока в хирургии глаукомы при псевдоэксфолиативном синдроме //
Ерошевские чтения: Всерос. научно-практ. конф. «Геронтологические аспекты




Об организации выявления глаукомы
в Республике Татарстан
А.Н. Амиров

Республиканская клиническая офтальмологическая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань


П
рофилактические осмотры населения старше 40 лет
On organization of glaucoma detection in Tatarstan на глаукому регламентировались приказом МЗ
Republic. СССР № 925 от 22.09. 1976 г. «Об усилении меро-
приятий по раннему выявлению и активному наблюдению
Amirov A.N. больных глаукомой» и соответствующему ему приказу МЗ
Republic Clinical Ophthalmological Hospital of ТАССР от 27.12. 1976 года № 875. Осмотры проводились
Ministry of Health of Tatarstan Republic силами средних медицинских работников общей сети
Kazan (ФАП, ФП, здравпунктов, кабинетов доврачебного осмот-
ра, назначенных ответственных лиц участковых больниц) и
сотрудников офтальмологических кабинетов центральных
Author analyses changes of organization of regular medical check-up
районных больниц и городских поликлиник. Все лечебно-
of glaucoma patients, which took place in Tatarstan Republic during
профилактические учреждения ежегодно представляли от-
last years. It is noted that co-operation of ophthalmologists and other
четы по глаукоме в организационно-методический кабинет
specialists with the purpose of glaucoma detection allowed increasing
Республиканской офтальмологической больницы Мини-
the detection of disease by 18,9%.
стерства здравоохранения Республики Татарстан. В после-
Efficiency of complex treatment of patients with non-stable open-
дующие годы в связи с проведением реорганизации здраво-
angle glaucoma with ТnormalizedУ intraocular pressure.

82 6, № 2, 2005
отчетные формы по глаукоме, как приложение к статисти-
75.9
ческим годовым отчетам медицинских учреждений респуб-
74.7
80 69.3
лики.
63.2
57.2
60
Дополнительные годовые отчетные формы по глаукоме
позволили ежегодно проводить подробный анализ прове-
40
денной на местах работы по раннему выявлению и активно-
му наблюдению больных глаукомой, рассчитывать средне-
20
республиканские показатели охвата профосмотрами насе-
ления старше 40 лет и выявляемости глаукомы на ранних
0
стадиях.
2000 2001 2002 2003 2004
Однако переход к страховой медицине, дефицитное фи-
Распространенность
нансирование учреждений здравоохранения в системе ОМС
глаукомы
и ограниченные возможности офтальмологической службы
Рис.1. Динамика распространенности
Республики Татарстан не позволили обеспечить высокие
глаукомы среди взрослого населения Республики Татарстан по
темпы выполнения требований приказа в части полного ох-
обращаемости в медицинские учреждения ( на 1000 чел.)
вата населения старше 40 лет профилактическими осмотра-
охранения почти во всех поликлиниках Республики Татар- ми на глаукому.
стан были сокращены ставки медсестер-тонометристов, ли- Для усиления мероприятий по профилактике неизлечи-
квидированы кабинеты доврачебного осмотра и был запре- мой слепоты у населения приказом Министерства здраво-
щен сбор неутвержденных годовых отчетных форм. охранения Республики Татарстан № 1022 от 09.10.2002 г.
Приказ МЗ СССР № 770 от 30.05. 1986 г. «О порядке «О совершенствовании первичной и вторичной профилак-
проведения всеобщей диспансеризации населения» не смог тики заболеваний населения Республики Татарстан» в пе-
в Республике Татарстан в полной мере обеспечить проведе- речень мероприятий по профилактике заболеваний, прово-
ние профилактических осмотров населения на глаукому, в димых в рамках Программы государственных гарантий ока-
результате чего к 1997– 1999 г.г. глаукома вышла на первое зания гражданам Республики Татарстан бесплатной меди-
место среди причин первичного выхода на инвалидность цинской помощи при первичном обращении взрослого насе-
(24-27% от общего числа) за счет преобладания этой причи- ления в территориальные амбулаторно-поликлинические
ны слепоты в группе пенсионного возраста (более 35%). В учреждения были включены обязательные ежегодные про-
группе трудоспособного возраста глаукома как причина вы- верки остроты зрения и измерение ВГД у лиц старше 40 лет
хода на инвалидность занимала 4-5 места и не превышала (на фельдшерско-акушерских пунктах, врачебных амбула-
10%. Среди инвалидов по зрению по поводу глаукомы доля ториях, поликлинических отделениях участковых, цент-
городского населения составляла 70%. ральных районных больниц и городских поликлиниках). В
Для улучшения работы по организации выявления у на- 2004 г. увеличилось число кабинетов доврачебного осмотра,
селения глаукомы в мае 2000 г. было проведено аппаратное открытых в амбулаторно-поликлинических учреждениях
совещание Министерства здравоохранения Республики Та- республики (в 2001 г. – 51 кабинет, в 2004 г. – 78 кабинетов).
тарстан. Во исполнение решений аппаратного совещания Для повышения результативности профилактической
был подготовлен и издан приказ Министерства здравоохра- работе по глаукоме приказом Министерства здравоохране-
нения Республики Татарстан № 640 от 14.07.00. 2000г. «О ния Республики Татарстан №1050 от 20.07.2004 г. в крите-
повышении эффективности работы по раннему выявлению рии оценки профилактической деятельности врача общей
и активному наблюдению больных глаукомой», обязываю- практики включен показатель «Полнота охвата профилак-
щий руководителей здравоохранения ввести должности тическими осмотрами на выявление глаукомы у лиц старше
медсестер-тонометристов за счет имеющейся штатной чис- 40 лет».
ленности учреждения и обеспечить проведение тонометрии Первые результаты совместной работы врачей-офталь-
глаз лицам старше 40 лет; утверждены Министерством мологов и других медицинских работников, привлеченных к
здравоохранения Республики Татарстан дополнительные работе по выявлению у населения глаукомы: число охвачен-

i‡·IE?‡ 1. eU?UIUU?‡ O?OUEI‡IUE?AOIE? OOIOU?O‚ I‡ „I‡UIOIU
‚A?OOIO„O I‡OAIAIE? eAOOU·IEIE i‡U‡?OU‡I OU‡??A 40 IAU A‡ 2002-2004 „„.
eOI‡A‡UAIE 2002 „. 2003 „. 2004 „.

eO‰IAE‡IO O?OUEI‡IUE?AOIEI 525228 671842 633658
OOIOU?‡I I‡ „I‡UIOIU ‚OA„O
eOIOU?AIO I‡ „I‡UIOIU 338042 399417 396880
(64,4%) (59,5%) (62,6%)
C??‚IAIO ·OI?I?? „I‡UIOIOE 1359 1774 1616
O?E O?OU. OOIOU?‡? (0,4%) (0,4%) (0,4%)



i‡·IE?‡ 2. NEI‡IEI‡ OA?‚E?IOE A‡·OIA‚‡AIOOUE E ?‡OO?OOU?‡IAIIOOUE „I‡UIOI? O?A‰E ‚A?OOIO„O
I‡OAIAIE? eAOOU·IEIE i‡U‡?OU‡I OO O·?‡?‡AIOOUE ‚ IA‰E?EIOIEA U??AE‰AIE? ‚ 2000-2004 „.„.
eOI‡A‡UAIE I‡ 10000 U?O. ?AI. 2000 „. 2001 „. 2002 „. 2003 „. 2004 „.
‚A?OOIO„O I‡OAIAIE? ei
a‡·OIA‚‡AIOOU? „I‡UIOIOE 6,9 8,3 9,3 9,1 8,9
e‡OO?OOU?‡IAIIOOU? „I‡UIOI? 57,2 63,2 69,3 74,7 75,9


83
6, № 2, 2005
i‡·IE?‡ 3. eU?UIUU?‡ ‚IO‚? ‚A?U?? I‡ NEOO‡IOA?I?E U?AU ·OI?I?? „I‡UIOIOE OO OU‡‰E?I
‚ IA‰E?EIOIE? U??AE‰AIE?? eAOOU·IEIE i‡U‡?OU‡I A‡ 2002-2004 „„.
eOI‡A‡UAIE 2002 „. 2003„. 2004 „.

CIO‚? ‚A?UO I‡ N U?AU ·OI?I?? 2465 2635 2622
„I‡UIOIOE ‚OA„O, ‚ UOI ?EOIA OO OU‡‰E?I:
I‡?‡I?I‡? 1140 1131 1208
?‡A‚EU‡? 717 794 763
‰‡IAIOA‡?A‰?‡? 316 374 356
UA?IEI‡I?I‡? 160 177 169
‚UO?E?I‡? 158 159 126


ных профилактическими осмотрами на глаукому лиц стар- щее время проходит согласование проект приказа МЗ РТ
ше 40 лет увеличилось на 17,4% (в 2002 г. осмотрено 338042 «Об организации диспансеризации взрослого населения в
чел., в 2004 г. – 396880 чел.), число выявленных больных Республике Татарстан», которым будут утверждены формы:
глаукомой при профосмотрах – на 18,9% (в 2002 г. выявле- – отчета врача-офтальмолога по основным показателям
но 1359 больных, в 2004 г. –1616 больных)(табл.1). организации диспансеризации прикрепленного населения
Целенаправленная работа офтальмологической службы (включает 12 заболеваний органа зрения);
республики позволила в течение 5 лет добиться значитель- – отчета врача общей практики по основным показате-
ных улучшений среднереспубликанских показателей по гла- лям организации диспансеризации прикрепленного населе-
укоме. Показатели заболеваемости и распространенности ния (включает 4 заболевания органа зрения, в том числе гла-
глаукомы среди взрослого населения Республики Татарстан укому);
растут из года в год, что свидетельствует о повышении каче- – унифицированного журнала результатов тонометри-
ства проводимых профилактических осмотров лиц старше ческого исследования (на ФАП, в кабинете поликлиники).
40 лет на выявление глаукомы. В 2000-2004 гг. заболевае- Таким образом, в новых исторических условиях вновь
мость глаукомой по обращаемости в медицинские учрежде- объединены усилия всех звеньев здравоохранения для ре-
ния республики возросла на 28,9% ( с 6,9 на 10000 чел. взрос- шения главной задачи по сохранению зрения взрослого на-
лого населения в 2000 г. до 8,9 в 2004 г.), распространенность селения Республики Татарстан.
глаукомы – на 35,8% ( с 57,2 в 2000 г. до 75,9 в 2004 г.) В результате планомерной работы органов здравоохра-
(Рис.1. Табл.2). В последние 3 года при общем росте числа нения РТ по профилактике болезней глаза и повышению ка-
больных глаукомой, взятых на диспансерный учет число чества офтальмологической помощи населению в 2003 году
больных глаукомой, взятых на учет в начальной стадии за- первичный выход на инвалидность взрослого населения РТ
болевания стабильно составляет в среднем по республике с заболеваниями органа зрения на 10 тыс. среднегодовой
46% (Табл. 3). численности снизился в целом на 19,2% (с 5,62 в 2000 г. до
В 2001-2004 гг. число больных глаукомой, состоящих на 4,54 в 2003 г.).
диспансерном учете у врача-офтальмолога, возросло на Примечание: в связи с монетизацией льгот гражданам,
20,2% (с 14798 чел. в 2001 г. до 17786 чел. в 2004г.). имеющим право на получение набора социальных услуг, по-
В целях повышения ответственности, исключения слу- казатель первичного выхода на инвалидность взрослого на-
чаев формального подхода и улучшения эффективности селения Республики Татарстан в 2004 г. не подлежит срав-
проводимых мероприятий в 2005 г. подготовлен и в настоя- нению.



Применение точечного массажа параорбитальной
области в комплексном лечении первичной
открытоугольной глаукомы
В.Я. Мельников, О.В. Мирошниченко, Н.Н. Фадеева
Владивостокский государственный медицинский университет
POAG with IOP compensated on drug treatment. Dotty massage of
Usage of dotted massage of paraorbital zone in complextreatment of primary open-angle
paraorbital zone was made in 47 patients of the main group (94 eyes)
glaucoma.
during follow Рup period. Control group included 50 patients (100
Melnikov V.Ya., O.V. Miroshnichenko , Fadeeva N.N. eyes). Intraocular pressure, visual acuity and condition of peripher-
al vision (PV) were evaluated.
Vladivostok State Medical University
Results: IOP level in the first group was normal during all fol-
low-up period. 3,1% of patients of control group had IOP increasing.
Purpose: to evaluate influence of dotty massage of paraorbital Statistically significant visual acuity improvement was detected in
zone on the proceeding of glaucoma process. the 1group. There were no significant changes in PV condition.
Materials and methods: in the trial were included patients with Conclusions: Dotty massage of paraorbital zone in complex

84 6, № 2, 2005
Целью данной работы явилась клиническая оценка эф-
фективности применения массажа биологически активных
точек (БАТ) параорбитальной области в комплексном ле-
чении нестабилизированного течения первичной открыто-
угольной глаукомы с нормализованным внутриглазным да-
влением (ВГД).
Материалы и методы. Генеральная совокупность на-
блюдаемых нами с 2000 г. пациентов составила 97 (194 гла-
за) человек, страдающих I, II и III стадиями ПОУГ с норма-
лизованным ВГД в возрасте 55–75 лет (средний возраст –
61,3 ±8,4 года), жителей г. Владивостока. Из них женщин –
58 (56,3 %), мужчин – 42 (43,7 %). Сроки наблюдения – от
6 месяцев до 3 лет. С целью репрезентативности исследова-
ния больные были разделены на две однородные группы с
идентичным внутригрупповым распределением стадий гла-
Рис. 1. Расположение БАТ
укомы. В первую группу вошли 47 пациентов (94 глаза), ко-
glaucoma treatment may influence positively on the disease course. торые ежедневно проводили самомассаж БАТ параорби-
тальной области. Вторую контрольную группу составили
Несмотря на значительные достижения клинической 50 пациентов (100 глаз), которым точечный массаж не на-
офтальмологии, проблема лечения глаукомы в настоящее значали. Все пациенты получали стандартное лечение пер-
время еще далека от окончательного решения. Это связано вичной глаукомы: препараты, нормализующие офтальмото-
с большим разнообразием течения ее клинических форм и нус и улучшающие кровоток в артериях сетчатки и зри-
трудностями ранней диагностики, что, в свою очередь, при- тельного нерва.
водит к росту слепоты и слабовидения от этого грозного за- Массаж глаз проводили в положении сидя. Комплекс
болевания (Нестеров А.П., 1995). В целом по Российской включал 4 упражнения.
Федерации за 1985 – 2000 гг. уровень слепоты и слабовиде- Упражнение 1.
ния вырос с 13,6 до 17,0, а распространенность слепоты – с Легкое нажатие точки Цин-мин (V), которая находится
7,0 до 7,8 (на 10000 населения) (Либман Е.С., 2004). Про- внутри от внутреннего угла глаза на 0,3 см (рис. 1). (Лувсан
цент слепоты от глаукомы как в нашей стране, так и за ру- Г.,1991). Большими пальцами обеих рук слегка надавлива-
бежом устойчиво держится на уровне 14 – 15 от общего ем 8 раз эти точки в сторону переносицы.
числа всех слепых (Либман Е.С. и др., 1989). Таким обра- Упражнение 2.
зом, разработка новых методов лечения первичной откры- Круговой массаж орбиты. Большие пальцы обеих рук
тоугольной глаукомы (ПОУГ) не теряет своей актуально- устанавливаем на точку Тай-ян (РС9). Она располагается
сти. Ученые всего мира изучают феномен китайского то- на горизонтальной линии от середины расстояния между
чечного массажа. В самом Китае традиционная медицина латеральным углом глаза и концом брови на 1 цунь в углуб-
возведена в ранг официальной, что позволяет широко на- лении на виске (рис. 1) (Лувсан Г.,1991). 4 раза проводим
значать точечный массаж при различной патологии органа нажатие подушечками больших пальцев на эти точки, а по-
зрения, в том числе при ПОУГ (Краснопольский Г.И., душечками указательных пальцев 4 раза обводим вокруг
1961). глаз.

i‡·IE?‡ 1. NEI‡IEI‡ A?EUAI?I?? UUII?EE I‡ UOIA O?EIAIAIE? UO?A?IO„O I‡OO‡E‡
M G2 M G2

eOI‡A‡UAI? ‹ O?A‰IAA ‚‡?E‡?E? ‹ O?A‰IAA ‚‡?E‡?E? k t

eOU?OU‡ A?AIE? (‰O IA?AIE?) 92 0,52 0,07 87 0,50 0,09 174,51 0,67

eOU?OU‡ A?AIE? (OOOIA IA?AIE?) 92 0,71 0,09 86 0,53 0,10 176,94 3,79

eeE (‰O IA?AIE?) 85 402,71 24554,50 79 411,20 22327,70 163,89 0,36

eeE (OOOIA IA?AIE?)85 85 415,35 24776,06 79 411,96 22347,06 163,93 0,14

CEN (‰O IA?AIE?) 91 15,04 13,11 80 12,62 8,06 168,81 4,89

CEN (OOOIA IA?AIE?) 91 12,31 8,26 80 12,64 10,31 161,77 0,71

eOU?OU‡ A?AIE?
(OOOIA IA?AIE? - ‰O IA?AIE?) 92 0,18 0,01 87 0,03 0,01 169,63 10,43

eeE(OOOIA IA?AIE? - ‰O IA?AIE?) 85 12,65 104,52 79 0,76 3,26 89,76 10,54

CEN (OOOIA IA?AIE? - ‰O IA?AIE?) 91 -2,74 3,80 80 0,02 0,80 130,91 12,10

C?‰AIAI? AI‡?EI?A ?‡AIE?E?
k – ?EOIO OUAOAIAE O‚O·O‰?
t – AI‡?EI?E I?EUA?EE
p – <0,05


85
6, № 2, 2005
3. Сочетание массажа БАТ параорбитальной области со
Упражнение 3.
Слегка надавливаем на точку Сы-бай (Е2), которая рас- стандартной медика ментозной терапией при глаукоме с
положена вертикально ниже зрачка на 1 цунь ниже центра нормализованным ВГД можно рассматривать как метод
нижнего края орбиты (рис. 1) (Лувсан Г.,1991), подушечка- профилактики распада зрительных функций и рекомендо-
ми указательных пальцев 4 раза по направлению кнутри, 4 вать для практического применения в комплексном консер-
раза – кнаружи. вативном лечении ПОУГ.
Упражнение 4.
«Сухое умывание». Пальцами обеих рук проводим кру-
говые движения от рта к носу, ко лбу и по точке Тай-ян сбо- Литература
ку. Упражнение повторяем 4 раза. 1. Гигиеническая общеукрепляющая гимнастика системы
Ежедневное применение точечного массажа параорби- «До-ин» // Журн. Восточной медицины. – 1993. – № 1 – С.
тальной области у пациентов с ПОУГ позволяет значитель- 97 – 102.
но повысить качество зрения. Исчезает затуманивание при 2. Красносельский Г.И. Китайская гигиеническая гимнасти-
напряженной работе, реже беспокоит слезотечение. ка. – М., – 1961. – 63 с.
Всем пациентам перед началом и после окончания ле- 3. Либман Е.С., Мелкумянц Т.А., Шахов Е.В. и др. Значение
чения выполняли визометрию, компьютерную периметрию, диспансеризации в профилактике и снижении инвалидности
тонометрию, тонографию по Нестерову, биомикроскопию, вследствие патологии органа зрения // Офтальмол. журн. –
офтальмоскопию. При обследовании пациентов I группы 1989. – №1. – С. 1 – 3.
нами не было отмечено повышения офтальмотонуса. Уро- 4. Либман Е.С. Современные позиции клинико – социальной
вень ВГД находился в пределах 8,0-15,0 мм рт.ст. Убеди- офтальмологии // Вестник офтальмологии – 2004. – №1. –
тельного расширения поля зрения мы не наблюдали. Гидро- С. 10–12.
динамические показатели оставались без изменения. У 43 5. Лувсан Г. Очерки методов восточной рефлексотерапии. –
больных (47,5%) с начальными стадиями глаукомы выяв- 3 – е изд. перераб. и доп.– Новосибирск: Наука. Сиб. отд-
лено достоверное повышение остроты зрения (табл. 1). В ние, 1991.– 432 с.
контрольной группе у 3 пациентов (3,1 %) с III стадией гла- 6. Нестеров А.П. Глаукома. – М.: Москва, 1995. – 256 с.
укомы были отмечены повышение внутриглазного давле-
ния до 23-25 мм рт.ст., тенденция к сужению поля зрения и
снижению остроты зрения. Ввиду того, что этим больным
не удалось консервативно компенсировать процесс, была
проведена антиглаукоматозная операция.
Выводы
1. Ежедневный массаж БАТ параорбитальной области
позволяет повысить качество зрения у пациентов с ПОУГ.
2. Назначение точечного массажа параорбитальной об-
ласти у 47,5% больных с начальными стадиями глаукомы
способствовало достоверному повышению остроты зрения.




Применение Ирифрина как стимулятора
аккомодации для дали
Е.М. Волкова, В.В. Страхов

Кафедра глазных болезней Ярославской государственной медицинской академии

physiotherapeutic procedures and exercises for accommoda-
Irifrin usage as stimulator of distant refraction. tion training. Visual acuity, refraction and accommodation
reserve were examined.
Volkova E.M., Strahov V.V. Results: weakening of refraction was observed in all
groups. In the 1 group- by 0,17 dioptres in weak myopia and
by 0,46 dioptres in medium myopia; in the second group- by
Department of eye diseases of Yaroslavl State
0,52 and 0,3, accordingly; in the third group- by 0,28 and 0,2
Medical Academy
dioptres. Increasing of accommodation reserve was observed
Purpose: to evaluate Irifrin influence on accommodation in 1 group- by 3,1 dioptres and by 2,4 dioptres in the third
and possibility of itХs usage in miopia. group.
Materials and methods: 53 patients at the age from 7 to 53 Conclusions: Irifrin usage contributes to eye condidtion
years were examined. They were divided into 3 groups: in the in myopia objects. The greatest efficiency was detected when
first group only Irifrin was used, in the second- combination of Irifrin instillations were used in combination with physio-
Irifrin usage and physiotherapeutic procedures and exercises therapeutic procedures and exercises for accommodation
for accommodation training and in the third group Р only training.

86 6, № 2, 2005
Б
лизорукость остается актуальной клиниче- лось стандартное лечение без Ирифрина (физиоле-
ской и социальной проблемой, связанной с ее чение и функциональные тренировки аккомодации).
широким распространением, прогрессирова- Раствор Ирифрина 2,5% назначался 2 раза в день
нием и частым развитием осложнений. В современ- (в качестве экспресс-метода). Курс лечения состав-
ных напряженных условиях зрительной работы, с лял в среднем 12-14 дней. Всем пациентам определя-
развитием компьютеризации роль зрительной на- ли субъективную остроту зрения, величину макси-
грузки в этиопатогенезе миопии существенно воз- мальной коррекции, проводили авторефрактомет-
росла. А объяснение механизмов аккомодации яв- рию, исследовали состояние аккомодационного ап-
ляется одним из самых неоднозначных и обсуждае- парата (запасы аккомодации).
мых вопросов современной офтальмологии. Вместе
Результаты и обсуждение
с тем структуры глаза, участвующие в аккомода-
ции, стали доступны для исследования при появле-
нии ультразвуковой биомикроскопии (UBM). С В течение всего срока наблюдения была отмечена
помощью этого метода в нашей клинике было за- хорошая переносимость препарата и исчезновение
фиксировано изменение цилиарного тела и связоч- симптомов аккомодативной астенопии. В некоторых
ного аппарата хрусталика на медикаментозных мо- случаях пациенты отмечали чувство жжения, кото-
делях различных тонических состояний цилиарной рое самостоятельно проходило через некоторое вре-
мышцы и подтверждено наличие активного меха- мя.
низма аккомодации глаза как для близи, так и для Полученные результаты оказались клинически
дали. Биомеханизм, обеспечивающий весь объем значимыми во всех группах наблюдения.
аккомодации от дальнейшей до ближайшей точки Динамика рефракции в исследуемых группах от-
ясного зрения и, наоборот, от ближайшей точки яс- ражена в таблице.
ного зрения до дальнейшей находится под влияни- Было установлено, что изменение рефракции в
ем симпатического и парасимпатического отделов сторону ослабления происходит во всех исследуе-
вегетативной нервной системы и реализуется через мых группах. В группе, получавшей инстилляции
активный и пассивный мышечные компоненты за Ирифрина, отмечено ослабление рефракции на 0,17
счет сокращения радиальной мышцы Иванова Д при миопии слабой степени и на 0,46 Д при мио-
(симпатическая иннервация) и расслабления мери- пии средней степени; в группе, применявшей Ириф-
диональной мышцы Брюкке (парасимпатическая рин со стандартным лечением – на 0,52 Д при мио-
иннервация). пии слабой степени и на 0,3 при миопии средней сте-
В качестве стимулятора аккомодации для дали пени, а в группе, получавшей стандартное лечение –
через воздействие на симпатическую нервную сис- на 0,28 Д при миопии слабой степени и на 0,2 Д при
тему нами был выбран адреномиметик Ирифрин. миопии средней степени.
Ирифрин 2,5% (Промед Экспортс Пвт. Лтд. Ин- Для исследования состояния аккомодации отби-
дия) содержит в 1 мл 25 мг фенилэфрина гидро- рались пациенты с резервами аккомодации до лече-
хлорид и 0,1 мг бензалкония хлорид. Препарат об- ния, не превышающие 2,0 диоптрий.
Резервы аккомодации повышались во всех иссле-
ладает выраженной альфа-адренергической актив-
дуемых группах: в группе, в которой назначался
ностью и при местном применении в офтальмоло-
Ирифрин совместно с тренировками аккомодацион-
гии суживает сосуды, расширяет зрачок, не вызы-
ного аппарата, резервы аккомодации повысились в
вая циклоплегии. Ирифрин легко проникает в тка-
среднем на 3,1 Д, получавшей только Ирифрин – на
ни глаза, мидриаз наступает в течение 10-60 минут
0,5 Д, в группе, применявшей стандартное лечение
и сохраняется 4-6 часов после однократной ин-
– на 2,4 Д (таблица 2).
стилляции.
Целью настоящего исследования стало изучение Более выраженный положительный эффект на-
влияния препарата Ирифрин на состояние аккомо- блюдался у пациентов, применявших инстилляции
дационного аппарата глаза и оценка эффективности Ирифрина в сочетании с функциональными трени-
его применения в лечении миопии. ровками и физиолечением. Так, некорригированная
острота зрения у них повысилась на 0,14, в то время
Задачи:
– изучить влияние препарата ирифрин на дина- как в группе пациентов, получавших только Ириф-
мику рефракции и резервы аккомодации; рин – на 0,06, а в контрольной группе без Ирифрина
– разработать практические рекомендации к при- лишь на 0,03 (таблица 3).
менению данного препарата в лечении миопии сла- Таким образом, медикаментозная стимуляция
бой и средней степени. симпатической нервной системы положительно воз-
действует на аккомодационный аппарат глаза, уве-
Пациенты и методы личивая резервы аккомодации. В группе, получав-
шей только инстилляции ирифрина, обнаружено
Под наблюдением находилось 53 пациента в воз- увеличение резервов аккомодации в среднем на 0,5
расте 7-23 лет с миопией слабой и средней степени Д. Этот интересный факт можно связать с активаци-
и нередко с астенопическими жалобами. ей процесса аккомодации вдаль и рассмотреть его,
как клиническое подтверждение.
Пациенты были разделены на 3 группы, в одной Наилучшие результаты отмечены при одновре-
из которых закапывался только Ирифрин, в другой менном воздействии на парасимпатическую нерв-
– инстилляции Ирифрина сочетали с физиопроце- ную систему (функциональные тренировки аккомо-
дурами и функциональными тренировками аккомо- дации при предъявлении стимула для близи), сим-
дации в условиях стационара (типовое для исследу- патическую нервную систему (медикаментозная
емых), в третьей контрольной группе использова- стимуляция ирифрином аккомодации для дали),

87
6, № 2, 2005
i‡·IE?‡ 1. NEI‡IEI‡ IEOOE?AOIOE ?AU?‡I?EE ‚ EOOIA‰UAI?? „?UOO‡?
e?A‰IAA AI‡?AIEA
e?A‰IAA AI‡?AIEA IEOOEE
E?UOO? eUAOAI? IEOOEE
IEOOEE ‰O IA?AIE? OOOIA IA?AIE?

1,17 N±0,46 1,0 N±0,42
a?EU?EI cI‡·‡? (n=6)
3,8 N±0,81 3,34 N±0,72
O?A‰I?? (n=4)

1,45 N±0,62 0,93 N±0,54
a?EU?EI + OU‡I‰‡?UIOA IA?AIEA cI‡·‡? (n= 10)
4,3 N ±0,63 4,0 N±0,69
(UUII?EOI. U?AIE?O‚IE E UEAEOIA?AIEA) O?A‰I?? (n=10)


2,04 N±0,59 1,76 N±0,64
eU‡I‰‡?UIOA IA?AIEA OI‡·‡? (n=12)
4,1N±0,74 3,9 N±0,73
(UUII?EOI. U?AIE?O‚IE E UEAEOIA?AIEA) O?A‰I?? (n=11)


улучшение состояния гемодинамики глаза (физио- при астенопии – на ночь через день в период ма-
лечение). ксимальной зрительной нагрузки;
Клиническая эффективность препарата Ириф- при миопии слабой и средней степени – 1 раз ка-
рин проявлялась в следующем: ждый день на ночь. В период максимальной зритель-
– повышение резервов аккомодации; ной нагрузки – ежедневно.
– ослабление миопической рефракции;
– увеличение некорригированной остроты зре-
Литература
ния вдаль.
Данный эффект был более выраженным в группе, 1. В.В.Страхов « Проблемы аккомодации глаза» – Яро-
получавшей инстилляции ирифрина со стандартным славль. – 2004. – 32 с.
лечением (увеличение некорригированной остроты 2. В.В. Страхов, А.Ю. Суслова, М.А. Бузыкин « Аккомодация
зрения на 0,14, повышение резервов аккомодации на и гидродинамика глаза» Русский Медицинский журнал 2004 г.
3,1 Д и изменение рефракции в сторону ослабления 3. Э.С. Аветисов « Охрана зрения детей» – Москва. – Ме-
при миопии слабой степени на 0,52 Д, средней степени дицина 1975 г.
на 0,3 Д). 4. Ю.Е. Батманов, С. И. Макаров « Ирифрин 2,5% – стиму-
лятор дезаккомодационных мышц цилиарного тела». « Но-
Выводы вое в офтальмологии» 2, 2003 г.
5. В.В. Бакуткин, Н.Н. Александрова « Спазм аккомодации
1. Применение препарата Ирифрин 2,5% являет- и его профилактика». Методическое письмо. Кафедра глаз-
ся эффективным средством воздействия на аккомо- ных болезней Саратовского государственного медицинского
дацию глаза, приводящее к повышению резервов ак- университета. 2003 г.
комодации, некоторому ослаблению степени реф-
ракции и увеличению некорригированной остроты
зрения вдаль.
2. Наибольшая эффективность препарата наблю-
дается, если его использовать в сочетании с функци-
ональными тренировками аккомодационного аппа-
рата и физиолечением.
3. По данным клинических наблюдений была от-
мечена хорошая переносимость препарата, систем-
ного воздействия на сердечно-сосудистую систему
зафиксировано не было.
Рекомендации
Мы рекомендуем использовать Ирифрин 2,5%
по следующей методике:

i‡·IE?‡ 2. aAIAIAIEA ?AAA?‚O‚ i‡·IE?‡ 3. aAIAIAIEA IAIO??E„E?O‚‡IIOE
‡IIOIO‰‡?EE ‚ EOOIA‰UAI?? „?UOO‡? OOU?OU? A?AIE? ‚ EOOIA‰UAI?? „?UOO‡?

cAIO??E„E?. cAIO??E„E?. i‚AIE?AIEA
E?UOO? eAAA?‚? eAAA?‚?
OOU?OU‡ OOU?OU‡ OOU?OU?
‡IIOIO‰‡?EE ‡IIOIO‰‡?EE E?UOO? A?AIE? A?AIE? OOOIA A?AIE?
‰O IA?AIE?, ‰OU? OOOIA IA?AIE?, ‰OU? ‰O IA?AIE? IA?AIE?

a?EU?EI (n=10) 1,0 1,5
a?EU?EI
0,25 0,06
0,31
(n=10)
a?EU?EI
a?EU?EI +
+ OU‡I‰‡?UIOA 0,83 3,93 OU‡I‰‡?UIOA
0,16 0,3 0,14
IA?AIEA (n=20) IA?AIEA
(n=20)
eU‡I‰‡?UIOA
eU‡I‰‡?UIOA 1,86 4,26 0,19 0,21 0,03
IA?AIEA
IA?AIEA (n=23) (n=23)


88 6, № 2, 2005
Эффективность индометацина, диклофенака
и флурбипрофена для поддержания мидриаза во время
экстракапсулярной экстракции катаракты
K. Psilas, C. Kalogeropoulos, E. Loucatzicos, I. Asproudis, G. Petroutsos
Университетская глазная клиника, Иоаннина, Греция


Results: Difference between pupil diameter on step 0 and various
Efficiency of Indometacin, Diclofenac and flurbiprofen for steps of operation, which was taken as index of pupil contraction, was
mydriasis maintenance during extracapsular cataract evaluated in 4 groups. Not that evident pupil contraction was
extraction. observed in groups A, C in comparison with group D between steps 0
and II (p = 0.01) and in groups А and С in comparison with groups
Psilas K., Kalogeropoulos C., Loucatzicos E., В and D between steps 0 and III (p = 0.001).
Asproudis I., Petroutsos G. Conclusion: According to our data, 1% Indometacin and 0,03%
Flurbiprofen are more efficient for mydriasis maintenance during
University Eye Clinic, Ioannina, Greece operation of cataract extraction in comparison with Diclofenac or
control group.
Purpose: evatuation of efficiency of 3 nonsteroidal anti-inflam-
matory drugs, NSAID – 1% Indometacin, 1% Diclofenac и 0,03% Введение
Уменьшение диаметра зрачка во время операции
Flurbiprofen in local usage before extracapsular cataract extraction
по поводу катаракты является серьезной проблемой
(ECE) for mydriasis maintenance during the operation.
и препятствует адекватной передней капсулотомии,
Materials and methods: Patients were divided into groups
полному удалению хрусталиковых масс и создает
according to the type of NSAID, which was used in combination with
трудности при имплантации интраокулярной лин-
standard mydriatics : group a- included 46 patients, which received
зы.
Indometacin, group B – 40 patients, who receieved Diclofenac, group
Ранее уже описывалось применение НПВП для
C- 44 patients, which received Flurbiprofen, group D – was taken as
уменьшения хирургического миоза (ХМ) во время
control group , in which patients haven’t received any of NSAIDs.
ЭЭК и имплантации интраокулярной линзы [1-6].
Horizontal pupil diameter was sized with the help of trammel direct-
Ряд исследователей показали в экспериментах на
ly before the operation (step 0), after the capsulotomy (step I), after
животных, что на сфинктер радужки влияют про-
extraction of the lens nucleus (step II) and after the irrigation- aspi-
стагландины (ПГ) и субстанция Р. Однако, только
ration of lens masses (step III).

89
6, № 2, 2005
недавно было показано, что у человека субстанция Р тельность операции во всех случаях не превышала

<<

стр. 2
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>