<<

стр. 3
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

обладает миотическим эффектом (Malfroy с соавт., 30 мин до полного удаления хрусталиковых масс.
неопубликованные данные, представленные на Еже- Техника выполнения ЭЭК включает следующие
годной встрече ARVO). этапы. Через корнеосклеральную пункцию, выпол-
Механизм действия биологически активных ве- ненную в положении на 12 часах, производится ци-
ществ, участвующих в возникновении хирургиче- стотомия и проникновение в переднюю камеру гла-
ского миоза, остается неясным. Было показано [10], за, затем выполнялась передняя капсулотомия. Пе-
что простагландины не обладают миотическим дей- редняя камера вскрывалась при помощи ножниц
ствием у кроликов, однако потенцируют действие вдоль корнеосклерального разреза , после чего уда-
других агентов, например, субстанции Р. Поэтому лялось ядро хрусталика. Затем хрусталиковые мас-
может быть оправдано клиническое применение ин- сы удалялись вручную с применением техники ир-
гибиторов циклооксигеназы (ИЦО), так как цикло- ригации-аспирации. Для ирригации хрусталиковых
оксигеназа является ферментом биосинтеза про- масс применялся сбалансированный солевой рас-
стагландинов [11]. Этот подход, однако, не доказы- твор. Во время операции не применялся раствор ад-
вает прямого действия простагландинов на развитие реналина. 1% гиалуронат натрия (Гиалон) исполь-
миоза у человека. зовался только после полного удаления хрусталико-
Индометацин, флурбипрофен и диклофенак яв- вых масс, непосредственно перед введением интрао-
ляются нестероидными противовоспалительными кулярной линзы, в соответствии с техникой ее им-
препаратами, блокирующими синтез простагланди- плантации.
нов путем ингибирования циклооксигеназы. Эффе- Степень мидриаза оценивалась до и во время
ктивность индометацина, а позднее и флурбипрофе- операции путем измерения горизонтального диа-
на для поддержания мидриаза во время ЭЭК была метра зрачка под микроскопом при помощи штан-
подробно описана [1, 2, 4, 6, 12, 13]. Диклофенак яв- генциркуля с точностью до 0,5 мм.
ляется новым препаратом, клинических данных о Хирурги не знали о том, к какой группе относил-
нем пока немного [5]. ся пациент ни до, ни во время операции.
Целью исследования было сравнение эффектив- Диаметр зрачка измерялся непосредственно пе-
ности 1% индометацина, 0,03% флурбипрофена и ред операцией, перед разрезом конъюнктивы (этап
1% диклофенака в виде глазных растворов для под- 0) и сразу после капсулотомии (этап I), удаления
держания мидриаза во время операции по поводу ядра хрусталика (этап II) и полного удаления хру-
катаракты. сталиковых масс (этап III).
Анализ данных основывался на потере мидриаза
Материалы и методы
В наше исследование вошли 164 пациента с воз- во время операции. Потеря мидриаза рассчитыва-
растной катарактой. Критериями исключения были: лась, как разность между горизонтальным диамет-
наличие в анамнезе переднего увеита, герпетическо- ром зрачка при первом измерении (этап 0) и диамет-
го кератоувеита, глаукомы, травм и операций глаза, ром при измерении на этапах I, II и III. Статистиче-
атрофия радужки, прием кортикостероидов или ская оценка данных производилась параметриче-
препаратов против глаукомы или системное приме- скими методами: односторонний анализ вариаций и
нение НПВП или кортикостероидов. Также из ис- линейный анализ множеств с 95% доверительным
следования исключались пациенты, страдающие са- интервалом.
харным диабетом и заболеваниями сердца. Для доказательства рандомизации оценивалось
Все 164 пациента перенесли ЭЭК с имплантаци- распределение между группами таких признаков
ей интраокулярной линзы без осложнений. В иссле- как пол, цвет радужки, наличие псевдоэксфолиации,
дование не были включены шесть случаев разрыва возраст и начальное значение мидриаза (на этапе 0)
задней капсулы и один случай травмы радужки в хо- при помощи метода «хи-квадрат» или односторон-
де операции. Возраст пациентов – от 50 до 89 лет. него анализа вариаций.
Пациенты были случайным образом разделены Результаты
на группы, каждая из которых получала один из Вариабельные признаки – пол, цвет радужки, на-
НПВП в сочетании со стандартными средствами для личие псевдоэксфолиации – равномерно распреде-
расширения зрачка: группа А – 46 пациентов, полу- лялись между группами (тест «хи-квадрат», p>0,05).
чавших глазной раствор 1% индометацина, группа В Средний возраст пациентов (±стандартное откло-
– 40 пациентов, получавших 1% диклофенак, группа нение) составил 70,8±9,2 лет в группе А; 72,5±9 лет в
С – 44 пациента, получавших 0,03% флурбипрофен. группе В; 72,8±9,3 года в группе С; 72,7±10,1 лет в
Пациенты группы D (34 пациента, контрольная группе D.
группа) не получали никаких НПВП. Исследуемые Сразу после разреза конъюнктивы (этап 0) сред-
растворы вводились по одной капле 4 раза: за 3 часа, ний (±стандартное отклонение) горизонтальный
2 часа, 1 час и 30 минут до операции. диаметр зрачка (в мм) был равен 8,08±0,96 в группе
Для создания мидриаза вводились 0,5% тропика- А; 8,41±1,1 в группе В; 7,95±1,08 в группе С;
мид и 5% фенилэфрин 5 раз через равные интервалы 8,47±0,87 в группе D.
по 10 минут за 1 час до операции. Односторонний анализ вариаций показал, что
Для ретробульбарной анестезии применялась значимых различий между группами по среднему
смесь 0,5% бупивакаина гидрохлорида и 2% лидока- возрасту (F=0,43, р=0,72) и среднему горизонталь-
ина гидрохлорида с адреналином в соотношении ному диаметру зрачка на этапе 0 (F=2,42, р=0,06)
1:11/2. нет.
Операция выполнялась бригадой хирургов, име- Величины потери мидриаза в 4 группах во время
ющих большой опыт выполнения ЭЭК (во избежа- операции приводятся в таблице 1.
ние чрезмерного травмирования радужки). Дли- Статистически значимых различий средних зна-

90 6, № 2, 2005
чений диаметра зрачка между этапами II и III среди групп выявлено не было (таблица 1).
Линейный анализ множеств для этапа III показал, что в двух гомогенных группах (А, С, В и В, D) значи-
тельное уменьшение диаметра зрачка наблюдалось, когда значения в группах А и С сравнивались с группой
D. Среднее значение хирургического миоза после удаления ядра был значительно ниже в группах, получав-
ших индометацин и флурбипрофен, по сравнению с контролем. Среднее значение хирургического миоза в
группе, получавшей диклофенак, значительно не отличалось от такового в группах, получавших индометацин
и флурбипрофен, а также в контрольной группе. На III этапе линейный анализ множеств. Показал, что в го-
могенных группах А, С и В, D значительное снижение диаметра зрачка наблюдалось тогда, когда группы А и
С сравнивались с группами В и D. Средняя величина хирургического миоза после удаления хрусталиковых
масс была значительно ниже в группах, получавших индометацин и флурбипрофен, по сравнению с группой,
получавшей диклофенак и с контрольной группой. Величина хирургического миоза в группе, получавшей ди-
клофенак, была ниже по сравнению с контролем, но различия не были статистически недостоверными.
В соответствии с таблицей 1, максимальная величина миоза (от начала операции) во всех группах
имело место перед ирригацией-аспирацией хрусталиковых масс, то есть после удаления ядра (этап II),
хотя между II и III этапами также происходило сужение зрачка, но в меньшей степени. Кроме того, важ-
но отметить, что в контрольной группе сужение зрачка было более выражено после удаления ядра и уда-
ления хрусталиковых масс, чем в группе, получавшей диклофенак. Однако, эти различия были менее
выражены на III этапе, тогда как различия между степенью хирургического миоза при использовании
диклофенака по вравнению с таковой при использовании индометацина или флурбипрофена были зна-
чительными (таблица 1).
Степень миоза зрачка во всех группах после полного удаления хрусталиковых масс приведены в табл. 2;
в большинстве случаев в группе А и С диаметр зрачка уменьшался не более чем на 2 мм, а в группах В и D –
(ДЗ) более чем на 2 мм.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что индометацин и флурбипрофен значительно более эффективны
для поддержания мидриаза во время операции по сравнению с диклофенаком.
Изменения диаметра зрачка в ответ на введение индометацина и флурбипрофена были практически оди-
наковы. Однако 1%-ный индометацин оказался несколько более эффективным по сравнению с флурбипро-
феном, (по крайней мере, в начале операции). Во время операции эффективность флурбипрофена постепен-
но нарастает и даже превышает таковую индометацина (таблица 1). Этот феномен может быть результатом
различий в фармакокинетических свойствах двух препаратов.
Меньшая эффективность диклофенака для поддержания адекватного мидриаза во время операции осо-
бенно очевидна после ирригации-аспирации хрусталиковых масс, что в большинстве случаев приводит к
трудностям при имплантации интраокулярной линзы (таблица 2).
Роль простагландинов в развитии миоза в результате травмы глаза сложна и отличается у разных видов
животных [7,14]. Недавно было обнаружено, что ингибиторы циклооксигеназы могут подавлять синтез про-
стагландинов, которые потенцируют вызванное субстанцией Р сужение зрачка в ответ на травму [10]. Одна-
ко остается неясным, каково клиническое значение влияния субстанции Р на развитие хирургического ми-
оза, как она взаимодействует с анестетиками, а также непосредственно с простагландинами [6, 10, 11, 15].
Эффективность различных ингибиторов циклооксигеназы (или НПВП) для подавления хирургическо-
го миоза варьирует в разных клинических исследованиях. На эффективность препаратов могут влиять ряд
факторов: биодоступность, фармакокинетические свойства, дозировка дополнительных препаратов (глав-
ным образом, адреналина, который применяется во время операции), вид анестезии, техника операции и
особенности пациентов [6, 11, 16, 18].
Поэтому в сравнительном исследовании, касающемся изучения эффективности НПВП по сравнению с
плацебо, должны гарантированно соблюдаться следующие условия: рандомизация, адекватное количество
пациентов и стандартные условия, то есть одинаковое лечение до операции, вид анестезии и проведение
операции (квалификация хирурга, техника и продолжительность операции, начало операции в определен-
ное время). Эти параметры очень важны для получения результатов, отражающих истинный эффект НПВП.
По нашим сведениям, исследований, посвященных сравнению антимиотического эффекта всех исполь-
зуемых в клинической практике НПВП (1% индометацина, 0,03% флурбипрофена, 0,1% диклофенака), не
проводилось, хотя имеется ряд сообщений о сравни-
тельных исследованиях индометацина и флурбипро-
фена [3, 17, 18].
i‡·IE?‡ 2. e‡OO?A‰AIAIEA ‚OU?A?‡AIOOUE
Результаты настоящего исследования в отношении
AI‡?AIEE UIAI??AIE? Na
эффективности индометацина или флурбипрофена
I‡ III ?U‡OA ‚ „?UOO‡?, OOIU?‡‚?E? ceCe
отличаются от результатов других исследований [3, 4,
E IOIU?OI?IOE „?UOOA (‚ %)
17, 19], особенно в тех случаях, когда интраопераци-
iIAI??AIEA E?UOO? (IOIE?AOU‚O O‡?EAIUO‚)
онно применялся адреналин, но сопоставимы с ре-
зультатами исследований, производившихся в сход-
Na (II) A C e D
(EI‰OIAU‡?EI) (‰EIIOUAI‡I) (UIU?·EO?OUAI ) (IOIU?OI?I‡?)
ных условиях [1, 3]. Эти наблюдения демонстрируют
>4 0 10 4 20 значение оценки влияния факторов, которые могут из-
>3-4 9 15 16 24 менять суммарный эффект НПВП для поддержания
>2-3 39 35 23 26 мидриаза.
>1-2 30 30 39 24 Ясно, что было бы некорректным пытаться экстра-
<1 22 10 18 6 полировать результаты изучения реакции зрачка на

6, № 2, 2005
i‡·IE?‡ 1. iIAI??AIEA Na (O?A‰IAA AI‡?AIEA (ee) OOOIA I‡OOUIOUOIEE (?U‡O I), U‰‡IAIE? ?‰?‡ (?U‡O II)
E U‰‡IAIE? ??UOU‡IEIO‚?? I‡OO (?U‡O III) U 164 O‡?EAIUO‚ O?E EOOOI?AO‚‡IEE ?‡AIE?I?? ceCe
‚ IOI·EI‡?EE O U?‡‰E?EOII?IE O?AO‡?‡U‡IE ‰I? ?‡O?E?AIE? A?‡?I‡

uU‡O? E?UOO? (IOIE?AOU‚O O‡?EAIUO‚) e‰IOOUO?OIIEE ‡I‡IEA
‚‡?E‡?EE

A (46) C (40) e (44) D (34) F p
I 0,60±0,53 0,67±0,53 0,78±0,72 0,68±0,6 0,61 0,6
II 1,32±0,8 1,66±1,08 1,66±1,06 2,11±1,24 3,81 0,01
III 2,23±0,96 2,77±1,34 2,25±1,1 3,11±1,16 5,71 0,001

Na – ‰E‡IAU? A?‡?I‡, ee – OU‡I‰‡?UIOA OUIIOIAIEA, ceCe – IAOUA?OE‰I?E O?OUE‚O‚OOO‡IEUAI?I?E O?AO‡?‡U
E?UOO‡ A – EI‰OIAU‡?EI, „?UOO‡ C – ‰EIIOUAI‡I, „?UOO‡ e – UIU?·EO?OUAI, „?UOO‡ D – IOIU?OI?I‡?.



травму у кроликов на другие виды животных, (а тем
более на человека).
Фармакология индометацина и флурбипрофена
подробно изучалась [11, 16, 20, 21], а диклофенак для
предотвращения хирургического миоза используется
недавно. Наши результаты, касающиеся его эффек-
тивности по сравнению с контролем, отличаются от
таковых, полученных в экспериментах с кроликами
[22] и клинического исследования [5]. Недавно было
показано, что при использовании диклофенака за вре-
мя операции диаметр зрачка сокращается на 2,22 мм,
что значительно меньше, чем в контрольной группе
(3,21 мм). Средняя величина хирургического миоза в
группе, получавшей диклофенак, также ниже, чем в
остальных группах исследования, но оценка различий
(значимы или нет) не может быть выполнена, так как
не учитывалось стандартное отклонение. Однако эти
различия могут быть связаны с разными режимами
приема препаратов (например, диклофенак дополни-
тельно назначался на ночь перед операцией), и в ряде
случаев (10%) – с дополнительным использованием
Гиалона для защиты радужки при хирургическом
вмешательстве, что приводило к поддержанию мид-
риаза у пациентов, получавших диклофенак, в выше-
описанных исследованиях.
В заключение мы бы хотели сказать, что исполь-
зование 1% индометацина или 1% флурбипрофена
предпочтительнее для поддержания мидриаза при
ЭЭК. Что касается диклофенака, мы считаем, что не-
обходимы дополнительные исследования, касающи-
еся его фармакологических параметров (то есть до-
зировки, биодоступности, фармакокинетических
свойств).

Перевод предоставлен фармацевтическим де-
партаментом «Бауш энд Ломб»




92 6, № 2, 2005

<<

стр. 3
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ