стр. 1
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

К ЛИНИЧЕСКАЯ

О ФТАЛЬМОЛОГИЯ
Межрегиональная ассоциация
врачей-офтальмологов


iOaA ceaOeA: Современные способы диагностики
заболеваний органа зрения
Колонка главного редактора 137
Обзоры
Современное представление о слезной жидкости, значение её в диагностике 138
Л.К. Мошетова , О.А. Волков
Современные представления об этиопатогенезе, диагностике 140
и клинической картине возрастной макулярной дегенерации
Е.А. Егоров, А.В. Стрижкова, М.Г. Рабаданова, Т.В. Ставитская, Н.В. Гурьева
Ультразвуковая допплерография в офтальмологии 145
О.В. Чудинова, В.М. Хокканен
Значение ?-каротина для зрения 147
Н.Б Чеснокова

Оригинальные статьи
Оптическая когерентная томография сетчатки в диагностике 150
латентной стадии пигментного ретинита
С.И. Жукова, В.В. Малышев
Растворимая межклеточная молекула адгезии (sICAM-1): диагностическое 152
значение в офтальмологической практике
В.Ю. Максимов, О.Г. Дмитриева, М.В. Максимов
Морфологическая картина жидких сред глаза и аминокислотный спектр 153
сыворотки крови в патофизиологии факоморфической
и факолитической глаукомы
А.А. Девяткин, С.Н. Шатохина, Б.Ф. Черкунов, И.В. Малов,
В.Н. Шабалин, В.М. Малов, Е.Б. Ерошевская
Изменение морфологической структуры роговицы человека с возрастом 158
О.А. Румянцева, И.А. Спивак
Склеропластическая хирургия 161
регматогенной отслойки сетчатки
К.Н. Ахтямов
Оценка эффективности препарата Лютеин-комплекс в лечении центральных 163
инволюционных хориоретинальных дистрофий
И.Б. Максимов , С.И. Закиева, С.А. Савостьянова, С.Ю. Голубев
Клинический опыт имплантирования ирис–линзы Синг–Верста 165
(Singh–Worst Iris–claw IOL) в интраокулярной коррекции афакии
Кумар Винод, Н.В. Душин
Продолжительность действия некоторых препаратов «искусственной слезы» 170
после однократного применения
В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов

Лекции
Безнадежно ли лечение перипапиллярной географической хориопатии? 173
(описание клинических случаев)
С.Н. Устинов, И.Г. Голец

Новости
Научно-практическая конференция «Возрастная макулярная дегенерация» 176
Симпозиум «Глаукома - оптимизация подходов к лечению» 179
Учебные циклы для врачей-офтальмологов на 2005 год 180
IV Всероссийская школа офтальмолога 180



iea 5, 2004 ‹4
МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ
ВРАЧЕЙ-ОФТАЛЬМОЛОГОВ Действующие с 1999 года Московская и Санкт-Пе-
тербургская ассоциации врачей офтальмологов в 2004
году были объединены в Межрегиональную общест-
венную организацию - Ассоциацию врачей-офтальмо-
логов. Президентом межрегиональной ассоциации из-
бран академик РАМН, профессор А.П. Нестеров, ви-
це-президентами - профессора Ю.С. Астахов, Е.А. Его-
ров, академик РАМН Л.К. Мошетова.
По итогам российско-американских переговоров
принято решение о вступлении российских офтальмо-
логов в международную федерацию офтальмологиче-
ских сообществ (президент Gottfried O. Naumann), со-
гласованы планы научных и обучающих программ с
Американской Академией офтальмологии. Следует
отметить, что американская сторона предложила пе-
реиздать серию руководств для врачей на русском
Исполнительный вице-президент Американской Академии офтальмологии языке, представить гранты для обучения молодых оф-
тальмологов в американских клиниках по рекоменда-
H. Dunbar Hoskins вместе с профессорами Ю.С. Астаховым (Санкт-
Петербург) и Е.А. Егоровым (Москва) после подписания договора о сотруд- ции Ассоциации. Особое внимание было уделено воз-
ничестве между ААО (США) и МАВО (Россия) - Новый Орлеан (США),
можности введения ведущих российских ученых-оф-
25 октября 2004 года.
тальмологов в руководящие органы европейских и ме-
ждународных обществ и ассоциаций, редакций специализированных журналов.
Межрегиональная ассоциация врачей-офтальмологов является общественной организацией, открытой для вступле-
ния всех заинтересованных офтальмологических, оптометрических и оптических организаций.
Работа Ассоциации будет освещаться в ее официальных изданиях (журнал «Клиническая офтальмология», периоди-
ческое издание «EYE NEWS - Все новости офтальмологии» и сайт «EYE NEWS»).




Уважаемые авторы!
При направлении статей в редакцию просим соблюдать правила их оформления.
1. Статья должна быть представлена в двух экземплярах, а также на электронном носителе. Объем обзорных статей,
лекций - не более 10 страниц, сообщений - не более 5-7 страниц.
2. Статья должна быть напечатана через 1,5 интервала, включая таблицы, литературу, подписи под рисунками, без
лишних элементов (рамочек, линеек и др.). Обязательно просим соблюдать поля: слева 3,5 см, справа 1 см, сверху
и снизу 2,4 см.
3. В выходных данных указываются: а) название работы; б)инициалы и фамилии авторов; их ученая степень и
звание; в) название учреждения, в котором выполнена работа; город. К статье необходимо приложить данные с
указанием фамилии, имени и отчества автора, с которым редакция будет вести переписку, его адреса с
шестизначным почтовым индексом и номера телефона.
4. Статья должна быть тщательно выверена. Графики и схемы не должны быть перегружены текстовыми надписями.
Микрофотографии и фото могут быть черно-белыми или цветными. Подписи к рисункам даются на отдельном
листе.
5. В тексте и на полях статьи должны быть обозначены места рисунков и таблиц (рис.1 и т.д.).
6. Таблицы должны иметь название, быть компактными, наглядными, заголовки граф должны точно
соответствовать их содержанию. Все цифры в таблицах должны соответствовать цифрам в тексте и быть
обработаны статистически.
7. Сокращения (кроме общепринятых) не допускаются. Условные обозначения специальных терминов при первом
упоминании приводятся полностью.
8. К статье должно быть приложено краткое резюме.
9. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы.
10. Применяемые лекарственные вещества и методы их введения, приборы и инструменты должны иметь разрешение
соответствующих государственных органов.
11. Принятие статей к печати проводится после рецензирования. Рукописи, не принятые к печати, авторам не
возвращаются.
Статьи (рукописный вариант и на электронном носителе) следует направлять по адресу: 105064, Москва, а/я 399
или oganezova@wolga.msk.ru


5, № 4, 2004 137
Современное представление о слезной жидкости,
значение её в диагностике
Л.К. Мошетова, О.А. Волков
Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва
ацил- и моноацилглицериды, свободные жирные кислоты, фо-
Modern conception of lacrimal fluid, it’s role сфолипиды и другие продукты обмена жиров, в концентраци-
in diagnostics ях близких к таковым в плазме крови [3,7,38].
Из углеводов и продуктов их обмена основное значение
L.K. Moshetova, O.A. Volkov для клиники имеет глюкоза, так как общеизвестна актуаль-
ность болезни сахарный диабет. В СЖ здорового глаза содер-
Russian Medical Academy of postgraduation education, Moscow
жится 0,1-0,2 ммоль/л [16].
Из всех иммунологических компонентов СЖ наиболее
Lacrimal fluid is multicomponent, metabolically active biologic system, in
изученными являются защитные факторы, в первую очередь
which various metabolic, immunologic, regulatory, protective processes
неспецифической резистентности: лизоцим, лактоферрин,
and biochemical reaction are proceeded. Tear is biologic habitat, most
церулоплазмин, пропердин, ?-лизин, антикомплементарный
close to eye globe. Metabolic abnormalities in pathologic eye conditions
фактор, фракции комплемента СЗ и С4, простагландины
lead to altering of lacrimal characteristics. It’s available for examination
групп Е и F, а также факторы иммунологической реактивно-
and it’s possible to get it quickly, easily and no invasively in adequate
сти - иммуноглобулины классов A, в том числе и секретор-
amount. Authors give data of examination role of lacrimal fluid in diag-
ный Аs, D, G, M и Е [18,31,36].
nostics of various eye diseases.
К неспецифическим факторам защиты относятся ?- и ?-


С
лезная жидкость (СЖ) - это многокомпонентный сек- сиаловые кислоты, а так же ДНК-аза и гистамин, ингибито-
ры протеолитических ферментов: ?1-антипротеиназа, интер-
рет, находящийся в конъюнктивальной полости и по-
?1-антитрипсин, ?1-антихимотрипсин, ?2-макроглобулин.
стоянно увлажняющий наружную поверхность эпите-
лия роговицы и конъюнктивы [3,22]. При воспалительных заболеваниях к ним добавляются ме-
Объем слезы, постоянно находящийся в полости конъ- диаторы воспаления и белки плазмы крови: трансферрин, С-
юнктивы здорового глаза составляет 6-7 мкл. СЖ равномер- реактивный белок, гаптоглобин, а также интерферон, серото-
но распределена под влиянием сил поверхностного натяже- нин и др. В состав СЖ также входят: медиаторы вегетатив-
ния, гравитации и движения век. ной нервной системы-адреналин, норадреналин, ацетилхо-
Слеза здорового глаза, является прозрачной бесцветной лин, диоксифенилаланин, дофамин, простагландины групп
жидкостью слабощелочной реакции c рН 6,5-7,8. Осмотиче- Е и F, тироксин, трийодтиронин, витамины А, С [33].
ские характеристики СЖ соответствуют 0,9% раствору хло- В СЖ содержатся компоненты системы гемостаза. Среди
них обнаружены ?2-макроглобулин, продукты дегадации фи-
рида натрия. В состав слезы входит 1-2% неорганических
электролитов и органических веществ различной молеку- бриногена, тромбопластин, активаторы и проактиваторы
лярной массы и химических свойств, остальные 98-99% при- плазминогена и плазминоген [37]. Наибольшую практиче-
ходятся на воду [3,22]. скую ценность имеют комплексные, интегральные показате-
К неорганическим веществам слезы относятся ионы мик- ли, по которому можно судить о функциональной активно-
роэлементов: натрия, хлора, калия, кальция, меди, цинка, же- сти основных звеньев системы гемостаза. Такой показатель в
леза, марганца, бария, серебра, сурьмы, хрома, стронция и др. виде локального фибринолитического потенциала был вы-
Калий и хлор содержатся в СЖ в большем количестве, чем в числен и изучен В.В.Никольской и Л.А.Кацнельсоном [15].
плазме крови, а остальные микроэлементы в меньшем [5]. Таким образом, СЖ представляет собой поликомпонент-
Ионы металлов обеспечивают кислотно-щелочное равнове- ную метаболически активную биологическую систему, в ко-
сие и осмотический гомеостаз слезы. Они также являются торой активно протекают разнообразные метаболические,
важной составной частью ферментов, местных гормонов и иммунологические, регуляторные, защитные процессы и
других биологически активных веществ, отвечающих за ре- многие биохимические реакции.
гуляцию обмена веществ [22]. Основные физиологические функции СЖ выполняет
В органическом составе СЖ преобладают белки. Их основ- слезная пленка - трехслойная организованная композиция.
ное значение заключается в обеспечении нормальной кислот- Водянистый слой слезной пленки заключен между липид-
ности и онкотического давления. Они участвуют в иммуноло- ным и муциновым слоями, каждая из которых, в свою оче-
гических и ферментативных процессах, обладают бактерицид- редь, состоит из гидрофильной и гидрофобной частей и опре-
ным и бактериостатическим действием. Общее количество деляет ее основные функции [22].
белка базальной слезы составляет 20 г/л. В слезе определено Муциновый слой удерживает слезную пленку на поверх-
60 фракций белка, в основном альбумины и глобулины, а так- ностной мембране эпителия роговицы и обеспечивает ее ста-
же продукты белкового обмена, мочевина и креатинин. Наря- бильность путем увеличения адгезии мембраны. Липидный
ду с белками в СЖ содержатся около 20 аминокислот, причем слой снижает испаряемость слезной пленки путем пониже-
их уровень выше, чем в сыворотке крови в 3-4 раза [22]. ния давления на ее наружную поверхность, повышает ста-
Ферментный состав слезы разнообразен и включает в себя бильность слезной пленки посредством сцепления водяни-
такие ферменты, как оксидоредуктазы, трансферазы, гидрола- стого слоя полярными липидными молекулами и ,,смазывает’’
зы, синтетазы, дегидрогеназы и др., что указывает на активные края век, предотвращая вытекание СЖ. Водянистый слой,
метаболические процессы, происходящие в ней. В СЖ также уменьшая поверхностное натяжение с помощью растворен-
содержатся: липиды, холестерин, холестероиды, триацил-, ди- ных в нем веществ, повышает стабильность слезной пленки.

138 5, № 4, 2004
К физиологическим функциям СЖ относятся: защитная, ванию Ig слезы посвятили свои работы ряд авторов - Т.В. Му-
метаболическая, светопреломляющая и саморегулирующая. равьева, Fox P.D. et all., Л.Т. Архипова, Insler M.S. et al. и др.
На протяжении нескольких последних десятилетий в ди- Наличие в СЖ вирус-специфического Ig As важно для
агностике заболеваний большое внимание уделяется изуче- диагностики инфекции вируса простого герпеса глаза, а при-
нию биохимического состава различных жидкостей и тканей. сутствие IgA и IgG практически не имеет диагностической
Предпочтительно использовать биохимически максимально ценности. В послеоперационном периоде и при воспалении
приближенную к исследуемому объекту биологическую сре- глаза количество IgAs в СЖ снижается [10].
ду. Для глаза этой средой является слезная жидкость. Слеза Для прогноза рецидива герпеса роговицы и предположе-
- это постоянная микросреда переднего отдела глаза, участву- ния степени тяжести поражения используется определение
ющая в метаболических процессах глазного яблока и орбиты. активности антипротеаз, гликозидаз, ЛДГ. У больных сахар-
Это универсальный индикатор нарушения обменных про- ным диабетом выявлено изменение соотношения изофер-
цессов при патологических состояниях органа зрения ментов ЛДГ крови и слезной жидкости [17,25].
[16,19,22,27,30,38]. При травмах, инфекции, после химического ожога, при
Важно отметить, что слеза является довольно доступной изъязвлении роговицы в СЖ определение коллагеназы имеет
биологической жидкостью для исследования и получить ее диагностическое значение. Активность эластазы слезы при яз-
возможно быстро, просто и неинвазивно в достаточном для ве роговицы увеличивается в несколько раз по сравнению с
исследования количестве. нормой. При травмировании роговицы и конъюнктивы воз-
Современные методы исследования СЖ включают в растает активность лизосомальных ферментов [8,26,35]. При
себя количественный и качественный анализ. Задачами бактериальных инфекциях и язве роговицы уровень ингиби-
количественного анализа являются определение общей, торов протеаз в СЖ повышен, а при офтальмогерпесе содер-
базальной и стимулированной секреции, ее структура, ис- жание их снижено [30]. При воспалительных заболеваниях ро-
паряемость и стабильность. Качественный анализ СЖ говицы ожогового генеза показано, что величина трипсинопо-
добной и антитриптической активности, а также уровень ?2-
включает в себя биохимические методики, цитологию сле-
зы и кристаллографическое исследование. Методы коли- макроглобулина в слезе являются объективными показателя-
чественного анализа СЖ отображают функционирование ми, позволяющими прогнозировать течение воспалительного
слезных желез и малоинформативны в отношении диагно- процесса, определять необходимость коррекции протеолиза
стики различных патологических процессов, развиваю- [28]. Весьма информативны биохимические показатели СЖ:
щихся в глазном яблоке. Биохимические методы исследо- протеолитических систем, калликреин-кининовой, ренин-ан-
гиотензиновой систем, гранулоцитарной эластазы, ?1-протеи-
вания представляют собой специфический и высокоточ-
ный способ диагностики, с чем связано постоянное расши- назного ингибитора при диабетической ретинопатии, показа-
рение их использования в клинике. телей коагуляционной и фибринолитической активности при
Одними из первых применившие исследования СЖ бы- различных гемоциркуляторных расстройствах в сосудах сет-
ли В.В. Бржеский с соавт.,1985, методика для определения чатки и хориоидеи [11,14,15]. Калликреин-кининовую систе-
концентрации глюкозы в слезе; В.В. Никольская, 1986, спо- му в СЖ исследовали при ожогах роговицы, кератитах, близо-
соб оценки коагуляционной и фибринолитической активно- рукости, катаракте, проникающих ранениях, дегенерации сет-
сти СЖ; Н.А. Терехина с соавт., 1988, метод количественно- чатки, контузиях глазного яблока, диабетической ретинопатии
го определения ферментов в СЖ с целью прогноза течения, [1,8,13,20]. Ряд авторов подчеркивают важность исследования
вероятности рецидива и оценки эффективности лечения гер- ККС в СЖ при воспалительных в процессах сосудистой обо-
петических кератитов [15]. лочке - эндогенных и травматических увеитах [1,12,24].
На сегодняшний день в литературе достаточно много ра- Изучалось содержание глюкозы в СЖ при различных па-
бот посвящено изучению биохимии слезы при различной па- тологических состояниях [21]. В норме уровень глюкозы в сле-
тологии органа зрения [3,4,7,16,27,29]. зе значительно ниже, чем в сыворотке крови - 2,5 и 99,2 мг% со-
В СЖ больных бактериальными конъюнктивитами и ответственно. При иритах и иридоциклитах концентрация
блефароконъюнктивитами содержание ионов кальция, маг- глюкозы уменьшается, а при конъюнктивитах, химических
ния и цинка увеличивается в 2 раза, а при иритах и иридоци- ожогах, бактериальных и вирусных кератитах увеличивается;
клитах уменьшается [13]. в то же время, уровень глюкозы в крови остается постоянным.
При исследовании СЖ больных с сосудистыми заболе- При глаукоме содержание адреналина, норадреналина и
ваниями сетчатки были получены данные о повышенном дофамина уменьшается. Замечено, что у больных с глауко-
содержании плазминогена и антитромбина 3 и их корреля- мой содержание в слезе ацетилхолина снижено. Есть предпо-
ция с патологическими изменениями всех гемореалогиче- ложение, что в патогенезе глаукомы важную роль играет по-
ских показателей [32]. вышение функциональной активности симпатической нерв-
Наибольшие изменения содержания белка и баланса бел- ной системы. Длительная активность этой системы посте-
ковых фракций в СЖ наблюдаются при воспалительных за- пенно истощает ее возможности, сопровождаясь снижением
болеваниях переднего отрезка глаза. После химического концентрации катехоламинов в СЖ [28].
ожога роговицы или УФ облучения глаза уровень общего Важно отметить, что СЖ может быть использована для
белка в СЖ повышается в 1,5-2 раза [29]. После экстракции оценки эффективности различных лекарственных
катаракты и при ношении жестких контактных линз содер- средств. Пенициллин, эритромицин и другие антибиотики
жание общего белка также умеренно повышается. При ви- легко выявляются в СЖ, что позволяет с помощью анали-
русном кератите и конъюнктивите, ирите и иридоциклите за слезы судить о фармакодинамике лекарственных пре-
резко уменьшается количество альбуминов слезного проис- паратов [6,23].
хождения [34]. При бактериальном конъюнктивите, УФ об- Таким образом, литературные данные убедительно говорят
лучении и ожоге щелочью происходит наоборот [31]. о том, что исследование СЖ имеет диагностическое и, что осо-
Воспалительный процесс в глазу сопровождается повы- бенно важно, прогностическое значение в офтальмологии.
шением концентрации Ig A, G и М в слезе. В диагностике ви-
Список литературы Вы можете найти на сайте
русных заболеваний роговицы имеет значение определение
http://www.rmj.ru
показателей местной иммунной системы [9,10,25]. Исследо-

139
5, № 4, 2004
Современные представления об этиопатогенезе,
диагностике и клинической картине возрастной
макулярной дегенерации Е.А. Егоров, А.В. Стрижкова,
М.Г. Рабаданова, Т.В. Ставитская, Н.В. Гурьева
РГМУ
Modern concepts of etiology and pathogenesis, ский дистрофический процесс, с преимущественным по-
diagnostics and clinical picture of age-related macular ражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха и
degeneration (literary review) пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) с последующим
вовлечением фоторецепторов (В.С. Лысенко и соавт.,
E.A. Egorov, A.V. Strizhkova, M.G. Rabadanova, 2001). Степень тяжести процесса и потери центрального
зрения зависит от формы АМD и близости дистрофиче-
T.V. Stavitskaya, N.V. Gureva
ского процесса к центральной ямке сетчатки. АМD чаще
Department of Eye Diseases of medical faculty, Russian State,
является двусторонним процессом. Замечено, что второй
Medical University
глаз поражается не позднее, чем через пять лет после пер-
вого (H.C. Zweng , 1977).
Article presents wide review of modern concepts of etiology, patho-
Проблема этиологии АМD на протяжении длительно-
genesis, clinical picture and modern diagnostic methods of age-relat-
го времени остается дискутабельной. Так, S.H. Sarks
ed macular degeneration (AMD). Authors reveal in details heredi-
(1976) относил ряд изменений в макулярной области к
tary, biochemical and histological factors, which may lead to AMD
процессам нормального старения. A.L. Kornzweing (1965)
development. Detailed description of clinical picture of various forms
отметил развитие макулярной дегенерации лишь у 30%
of disease and methods of early diagnostics are of interest for practi-
лиц старше 60 лет, когда выявляются основные клиниче-
cal ophthalmologists.
ские проявления заболевания, в частности нарушение зри-


С
реди заболеваний, ведущих к стойкому снижению тельных функций, в то время как друзы обнаруживают у
зрительных функций и слепоте, возрастные маку- пациентов 12-18 лет.
лярные дегенерации (ВМД) занимают одно из ли- В последние годы увеличение диагностического потен-
дирующих положений в мире (J. Evans, C. Rooney, циала и генетические исследования позволили по-новому
F. Ashood, 1996). ВМД - одно из самых сложных для лече- оценить этиологию, патогенез и клинику АМD. Обнару-
ния заболеваний глаз (Л.Н. Марченко, 2001). Согласно жено, что 80-90% циркулирующей крови в глазу сосредо-
данным Центрального института экспертизы трудоспо- точено в хориоидее (A. Alm, A. Bill, 1973). В связи с этим,
собности и инвалидности за 1997 г., среди сосудистых за- существует точка зрения, что развитие АМD связано с на-
болеваний сетчатки, обусловивших инвалидизацию по рушением гемодинамики в капиллярах хориоидеи
зрению, неэкссудативные формы возрастной макулярной (Ю.И. Кийко, 2002). Вместе с тем выявлено, что у 20%
дегенерации составляют 39,4%, экссудативные - 9,1%, на- больных АМD имеет наследственную предрасположен-
рушение кровообращения в магистральных сосудах сет- ность, что является главным фактором риска (J.M.D. Gass,
чатки - 51,5%. В Западной Европе 25 лет назад возрастная 1973). Предполагают, что АМD обусловлена наличием
макулярная дегенерация составляла около 10% зарегест- специфических генов. Вероятной причиной развития за-
рированной слепоты, в настоящее время эта эта цифра болевания является мутация гена RmP-белка
возросла до 50% (В.С. Акопян, 2004). Тенденция к преоб- (R. Allikments еt al., 1997). Наиболее распространенной яв-
ладанию лиц пожилого возраста среди населения приво- ляется теория, согласно которой АМD наследуется, как
дит, по данным ВОЗ (1986) к ежегодному увеличению за- сложный признак с вероятным вовлечением множества ге-
болеваемости данной патологией. нов и факторов окружающей среды (K. Evans, A.C. Bird,
История проблемы макулярной дегенерации берет на- 1996 ; R. Allikments et al., 1997). Факторами риска разви-
чало в 1855 г., когда F.S. Donders были описаны макуляр- тия являются гиперметропия, курение, гипертония, гипер-
ные друзы. Впервые термин «сенильная макулярная деге- холестеринемия (А.С. Измайлов, Л.И. Балашевич, 2001).
нерация» применил O. Haab в 1885 г. Далее, C. Behr (1920) На основании данных M.L. Klein и соавт. (1998) можно
и H.F. Falls (1949) отнесли данную патологию к наследст- предполагать аутосомно-доминантный тип наследования
венным семейным заболеваниям. Учитывая многообразие АМD. Идентификация генов, ответственных за развитие
клинических и офтальмоскопических данных, возрастная АМD, должна помочь в понимании развития патологиче-
макулярная дегенерация описывалась в зарубежной и оте- ского процесса и обеспечении развития правильных под-
чественной литературе под различными терминами. К на- ходов в лечении и профилактике.
стоящему времени офтальмологи пришли к единому мне- Самым ранним морфологическим признаком АМD
нию, что все эти виды патологии - проявление одного за- является образование базальных ламинарных и линейных
болевания, которое в настоящее время в мировой литера- отложений кнаружи от пигментного эпителия сетчатки
туре чаще обозначают, как «связанная с возрастом маку- ПЭС (Л.Н. Марченко, 2001). В этой стадии офтальмоско-
лярная дегенерация» (АМD - age related macular degenera- пическое исследование малоинформативно, поэтому она
tion). Далее нами будет использоваться этот термин. чаще протекает незамеченной. Хотя тщательная обследо-
АМD является патологией центральной фотоактивной вание может показать начало снижения зрительных
зоны сетчатки. Заболевание представляет собой хрониче- функций. Изменения на глазном дне можно обнаружить

140 5, № 4, 2004
на следующей стадии, в момент образования друз и изме- флюоресциином, очаг гиперфлюоресценции с четкими
нения ПЭС. границами);
Друзы (от нем. «druze» - железа) представляют собой - серозная отслойка нейроэпителия (медленное про-
желтовато-белые отложения, локализующиеся в мембране крашивание флюоресциином, отсутствие четких границ);
Бруха и пигментном эпителии сетчатки (В.С. Лысенко и 2. Стадия геморрагической отслойки - включает разви-
соавт., 2001). В литературе встречается термин «доми- тие неоваскуляризации, образование субретинальной не-
нантные друзы». Он используется в случае обнаружения оваскулярной мембраны, которая определяется на ранних
друз у членов одной семьи (в том числе у лиц раннего воз- фазах ФАГ в виде «кружева», и приводит к: - геморрагиче-
раста) и подчеркивает наследственную природу друз с ау- ской отслойке ПЭС, и также к геморрагической отслойке
тосомно-доминантным типом наследования (В.С. Лысен- нейроэпителия (распространение крови в субретинальное
ко и соавт., 2001). Друзы рассматривают, как начальную пространство); -распространению крови в сетчатку:
стадию АМD. Почти у всех людей старше 50 лет встреча- -распространению крови в стекловидное тело.
ется хотя бы одна макулярная друза (В.С. Акопян, 2004). 3. Репаративная стадия:
Из множества предложенных теорий их образования гис- - разложение и абсорбация крови и экссудата; - орга-
тологическое подтверждение имеют две: трансформацион- низация крови с вторичной дегенерацией ПЭС.
ная - образование друз в результате трансформации кле- 4. Вторичные геморрагии и экссудация.
ток ПЭС, и депозитная (или секреторная), которая пред- В основе классификации, предложенной Л.А. Кац-
полагает образование друз в результате секреции и отло- нельсоном (1998 ), лежат особенности клинической кар-
жения аномальных клеток ПЭС. Важное значение прида- тины АМD. Автор подразделил АMD на формы:
ют изучению роли белков плазмы в образовании друз 1. Неэксудативная (предисциформная) - включает
(D. Pauleikhoff, S. Zuels, G.S. Sheraidah, 1992). Выделяют клинические проявления: ретинальные друзы, дефекты
следующие основные типы друз —твердые друзы - малень- ПЭС, перераспределение пигмента, атрофия ПЭС и хори-
кие, круглые, невыраженные желто-белые пятна, бессим- окапиллярного слоя.
птомные у большинства пациентов — мягкие друзы - боль- 2. Экссудативная (дисциформная) подразделяется на
ше твердых, имеют нечеткие границы, могут увеличивать- стaдии:
ся и сливаться, ассоциируются с диффузными дисфунк- - экссудативной отслойки ПЭС;
циями сетчатки и увеличением риска развития неоваску- - экссудативной отслойки нейроэпителия;
ляризации — слоисто-расположенные на базальной мемб- - неоваскулярная стадия;
ране - немногочисленные, однородные, круглые субрети- - стадия экссудативно-геморрагической отслойки ПЭС
нальные узелки, редко ассоциируются с неоваскуляриза- и нейроэпителия.
цией; кальцифицированные друзы - имеют «блестящий» 3. Рубцовая форма.
вид, благодаря дистрофической кальцификации. Гистоло- Предисциформная (неэкссудативная) форма наблю-
гические исследования друз показали что они состоят из дается у 80% больных АМD. По данным F. Ferrise и соав-
двух основных компонентов: мукополисахаридного (сиа- торов (1984), эта патология встречается лишь у 10%
ломуцина) и липидного (цереброзида). Эти субстанции больных с доминантными друзами. Неэкссудативная
являются продуктом нарушенного метаболизма ПЭС, ре- форма обычно является результатом медленно прогрес-
зультатом его аутофагальной деструкции. Считается, что сирующей атрофии ПЭС и фоторецепторов. В ряде слу-
поведение друзы определяется липидами, входящими в ее чаев она может возникать после рассасывания экссуда-
состав, и состоянием прилегающей к друзе части мембра- тивной отслойки ПЭС и нейроэпителия. Основными
ны Бруха (Y. Donall, M. Gass 1997). Накопление друз в ос- клиническими проявленими данной формы являются:
новном в центральной зоне сетчатки объясняется током перераспределение пигмента, дефекты пигментного эпи-
жидкости от периферии сетчатки к заднему полюсу глаза телия и формирование четко очерченных очагов атрофии
(W.H. Havender, S.C. Banes, 1986). В конечной стадии дру- ПЭС, нейроэпителия и хориокапилляров (В.С. Лысенко
зообразования дегенерированные клетки ПЭС сливаются и соавт., 2001). Зрение снижается умеренно и постепенно
с друзами, образуя участки, на которых отсутствует пиг- в течение нескольких месяцев и лет. Степень снижения
ментный эпителий (T.G. Farkas et al., 1971). В результате зрения зависит от близости атрофического процесса к
происходит смещение и дистрофические изменения фото- центральной ямке сетчатки. В поле зрения выявляют
рецепторов. Исходом этого патологического процесса мо- центральные и парацентральные скотомы, которые могут
жет стать развитие предисциформной неэкссудативной предшествовать снижению зрения и появлению видимых
либо дисциформной экссудативной формы АМD. изменений на глазном дне. Центральные скотомы пред-
Отечественными и зарубежными офтальмологами ставляют собой тяжелые нарушения в связи с тем, что де-
предложено много вариантов классификаций АМD. Наи- тали окружающих предметов не попадают в сохранный
более удобными и информативными считаются две, на ко- центральный островок поля зрения (Sunness с соавт.
торых мы остановимся более подробно. 1997). Кроме того, в начальных фазах атрофического
Основываясь на показателях флюоресцентной ангио- процесса отмечаются другие изменения зрительных
графии J.D.M. Gass (1967 г.) подразделил АМD на следу- функций - нарушение сумеречного зрения, замедленная
ющие стадии: темновая адаптация, снижение контрастной чувствитель-
I. Предисциформная - включает образование друз, ко- ности (Л.Н. Марченко, 2001).
торые начинают флюоресцировать в ранних фазах с нара- Патогенез атрофического процесса при неэкссудатив-
стающей интенсивностью, отмечается исчезновение хори- ной форме АМD до конца не изучен. На основании совре-
окапиллярного слоя, зоны гиперфлюоресценции в местах менных методов исследования механизм атрофии без раз-
атрофии ПЭС и зоны гиперфлюоресценции в местах его вития отслойки ПЭС выглядит следующим образом: рас-
атрофии. тущие друзы стекловидной пластинки давят на пигмент-
II. Дисциформная, имеющая четыре стадии развития. ный эпителий, вследствие этого происходит его истонче-
1. Стадия серозной отслойки: ние, исчезает пигмент, а между друзами происходит его ги-
- серозная отслойка ПЭС (раннее прокрашивание перплазия. Одновременно в области друзы мембрана Бру-

141
5, № 4, 2004
ха истончается, в ряде случаев с кальцификацией ее эла- как результат дисфункции пигментного эпителия или как
стической и коллагеновой порций. В хориокапиллярном транссудат из хориокапилляров (J.D.M. Gass, 1973). В ис-
слое происходит утолщение и гиалинизация стромальной ходе этого процесса образуются дефекты в мембране Бру-
ткани. Крупные хориоидальные сосуды остаются интакт- ха и атрофия ПЭС.
ными. Таким образом, формируются очаги атрофии пиг- На мембране Бруха встречаются единичные лейкоци-
ментного эпителия и хориокапиллярного слоя (В.С. Лы- ты, макрофаги и многоядерные гигантские клетки
сенко и соавт., 2001). (K. Dastheib, W.R. Green, 1994). Транссудат через дефекты
Эволюция отслойки пигментного эпителия сетчатки в мембране Бруха проникает под ПЭС, приводя к его
различна. транссудативной отслойке, отслойке нейроэпителия, при-
Это может быть спонтанное рассасывание без остаточ- водящей в свою очередь к гипоксии ретинальной ткани.
ных изменений или с развитием географической атрофии. Именно гипоксия в сочетании с дисбалансом пептид-сиг-
Возможна отслойка сенсорного слоя, как результат повре- нализирующих молекул, локальной воспалительной реак-
ждения гематоретинального барьера, что приводит к про- цией рассматривается как пусковой механизм развития
никновению жидкости в субретинальное пространство неоваскуляризации. Рост новых сосудов вызывается ише-
и снижению адгезии между ПЭС и сенсорным слоем. мией, и гипоксическая ткань является потенциальным ис-
В 30-60% случаев отслойки ПЭС исходом ее становится точником ангиогенных факторов при АМD (N. Ashton,
неоваскуляризация. Разрыв ПЭС в месте его отслойки мо- 1957). Образование новых кровеносных сосудов из суще-
жет возникнуть спонтанно или во время лазеркоагуляции ствующих микрососудов (неогенез) является кризисной
на границе отслоенной и неизмененной его части и обыч- точкой в развитии АМD (Л.Н. Марченко, 2001). Для обра-
но сопровождается появлением субретинальной неова- зования нового сосуда необходимы миграция и пролифе-
скулярной мембраной (J.D.M. Gass, 1997). рация эндотелиальных клеток из микрососудов, выделе-
В начальных стадиях неэкссудативной АМD при оф- ние протеолитических ферментов, разрушение внеклеточ-
тальмоскопии выявляется перераспределение пигмента в ного матрикса и процесс образования эндотелиальной
макулярной зоне, мелкие дефекты ПЭС и друзы (рис. 1). трубочки (E. J. Battegay, 1995). Новообразованные сосуды
Далее образуются атрофические участки различной фор- врастают со стороны хориоидеи через дефекты в мембране
мы - от единичных округлых до полиморфных. Площадь Бруха, в результате чего происходит формирование суб-
распространения атрофии варьирует от одного диаметра ретинальной неоваскулярной мембраны. В ряде случаев
ДЗН до обширных, сливных атрофических очагов. По их развитие субретинальной неоваскулярной мембраны мо-
границе определяется грубое отложение пигмента, стано- жет предшествовать отслойке ПЭС и ишемии тканей, т. е.
вятся видимыми крупные хориоидальные сосуды. Отс- быть первичным (S.H. Sarks, 1973). Субретинальная не-
лойка пигментного эпителия офтальмоскопически выгля- оваскулярная мембрана (СНМ) служит причиной появле-
дит как округлая приподнятость различного размера в зад- ния геморрагического компонента - геморрагической от-
нем отрезке глаза. Диагностика отслойки нейроэпителия слойки ПЭС и нейроэпителия, появлений твердого экссу-
сложнее, так как субретинальная жидкость распространя- дата, богатого липидами. Организация последних сопро-
ется более широко. вождается фиброзными изменениями, а затем формирова-
Далекозашедшую стадию неэкссудативной формы нием фиброваскулярной мембраны и образованием рубца
AMD некоторые авторы выделяют в отдельную форму, на- (В.С. Лысенко и соавт., 2001) (рис. 3).
зываемую «географической атрофией» (Л.Н. Марченко, Клиническая картина экссудативной формы АМD ос-
2001). Встречается она у 3,5% людей старше 75 лет. Остро- нована на данных офтальмоскопии и флюоресцентной ан-
та зрения может снижаться значительно. Гистологически гиографии (ФАГ). Офтальмоскопические проявления
выявляют отсутствие ПЭС в зоне географической атро- разнообразны. Это может быть экссудативная отслойка
фии с вторичной потерей находящихся в проекции фото- ПЭС и нейроэпителия, хориоидальная или субретиналь-
рецепторов. Хориокапилляры могут исчезать, а крупные ная неоваскуляризация, отложение твердого липидного
хориоидальные сосуды проминировать в зоне атрофии. экссудата и геморрагические осложнения. Экссудативная
При офтальмоскопии определяются обширные атрофиче- отслойка ПЭС выглядит, как проминирующий очаг округ-
ские очаги, картина глазного дна напоминает географиче- лой формы, чаще локализуется в макулярной или парама-
скую карту. кулярной области. На ФАГ определяется раннее прокра-
Неэкссудативная АМD является двусторонним про- шивание серозной жидкости флюоресцеином. Экссуда-
цессом, но на одном глазу могут быть атрофические изме- тивная отслойка ПЭС может быть долгое время без дина-
нения, а на другом - экссудативные. мики. Снижение зрительных функций незначительно, вы-
Дисциформная (экссудативная) форма характеризует- являются относительные скотомы, метаморфопсии. При
ся появлением более тяжелых экссудативных и геморра- отслойке нейроэпителия снижение остроты зрения может
гических изменений на глазном дне с частым развитием быть более значительно, появляются не только относи-
хориоидальной или субретинальной неоваскулярной мем- тельные, но и абсолютные скотомы. Отслойка нейроэпите-
браны и фиброзными отложениями (рис. 2). Ранее эта па- лия возникает вследствие нарушения барьерной функции
тология была известна в литературе как самостоятельное ПЭС, при офтальмоскопии не имеет четких границ. На
заболевание «дистрофия Кунта-Юниуса». Экссудатив- ФАГ наблюдается медленное прокрашивание транссудата
ная форма развивается у 10% больных АМD, но в 90% и отсутствие четких границ.
случаев является главной причиной значительного ухуд- В диагностике СНМ основную роль играет ФАГ, где
шения зрения (А.С. Измайлов, Л.И. Балашевич, 2001). Па- мембрана определяется в ранних стадиях в виде кружева
тогенез развития экссудативной формы АМD является или «колеса велосипеда» (Л.А. Кацнельсон, В.С. Лысенко,
спорным вопросом до настоящего времени. Наличие друз Т.И. Балишанская, 2004). Новообразованные сосуды об-
и коллоидной субстанции между ПЭС и мембраной Бруха разуют классический, кружевной фон. На поздних фазах в
приводит к их разобщению. Причем риск развития дисци- области неоваскуляризации отмечается длительная яркая
формной формы АМD значительно выше при наличии экстравазальная гиперфлюоресценция. Таким образом,
мягких сливных друз. Происхождение коллоида возможно ФАГ позволяет наблюдать эволюцию субретинальной не-

142 5, № 4, 2004
Рис. 1. Неэкссудативная форма АМD Рис. 2. Экссудативная форма АМD. Экссудативно-геморрагическая
отслойка нейроэпителия в центральной зоне глазного дна




Рис. 3. Рубцовая форма АМD


оваскуляризации. Ангиография с индоцианином зеленым
может быть использована для ее ранней диагностики. Оф- Рис. 4. ФАГД. Ранняя артериальная фаза. Гиперфлюоресценция
тальмоскопическая диагностика субретинальной неова- субретинальной неоваскулярной мембраны в центральной зоне в
скулярной мембраны, скрытой под экссудатом, затрудне- виде кружева
на. Ее наличие можно заподозрить по изменению цвета от-
слоившегося нейроэпителия, который приобретает гряз- моррагическая отслойка нейроэпителия развивается через
но-серый или зеленоватый оттенок, появлению перифо- 1-2 недели после попадания крови в субретинальное про-
кальных геморрагий и отложению твердого экссудата. Ес- странство, когда офтальмоскопически определяется фокус
ли мембрана прорастает в субретинальное пространство ярко-красного цвета. Кровоизлияние в стекловидное тело
(под сенсорный слой), то она выглядит как просвечиваю- в результате прорыва крови через сенсорную сетчатку
щийся бледно-розовый или желтовато-белый очаг. Ново- встречается редко. Субретинальное рубцевание возникает
образованные сосуды склонны расти по направлению к после эпизода кровоизлияний, сопровождается организа-
центру макулы, подвержены разрывам; из них происходит цией крови и экссудата с разрастанием фиброзной ткани.
выраженная транссудация, следствием чего являются кро- Офтальмоскопически определяется дисковидный проми-
воизлияния в оболочки глазного дна, отек сетчатки и от- нирующий желтоватый очаг с кистовидно измененной над
ложение твердых экссудатов (А.С. Измайлов, Л.И. Бала- ним сетчаткой. Формирование дисковидного рубца при-
шевич, 2001). В зависимости от локализации СНМ их под- водит к полной потере центрального зрения. Распростра-
разделяют на три основные группы: экстрафовеолярную - нение процесса по площади связано с формированием вто-
расположена далее 200 мкм от центра фовеолы; юкстафо- ричной экссудативно-геморрагической отслойки нейроэ-
веолярную - 1-200 мкм; субфовеолярную - менее 1 мкм. пителия (В.С. Лысенко и соавт., 2001).
Выделяют также перипапиллярную и периферическую Диагностику и дифференциальную диагностику
(расположенную за пределами сосудистых аркад) хориои- АМD и ее различных форм начинают с исследования зри-
дальную неоваскуларизацию. Последствия ее различны, тельных функций. С помощью визометрии можно опреде-
но всегда имеют серьезный прогноз для зрительных функ- лить степень их снижения, что зачастую пропорционально
ций. В результате разрыва новообразованного сосуда про- тяжести патологического процесса. Исследование цент-
исходит геморрагическая отслойка пигментного эпителия, рального поля зрения в пределах 5-10 градусов от точки
что выглядит как темно-красный, почти черный очаг. Ге- фиксации позволяет оценить количество относительных и

143
5, № 4, 2004
ЭРГ, как правило, отсутствуют. Кроме того, для
диагностики патологий макулярной области ис-
пользуется электроокулография, позволяющая
выявить патологические изменения фоторецеп-
торов и ПЭС. При АМD могут быть выявлены
изменения зрительных вызванных потенциалов
(ЗВП), особенно при использовании простран-
ственно-структурных стимулов в виде шахмат-
ных паттернов и решеток с прямоугольным про-
филем освещенности (А.М. Шамшинова,
В.В. Волков, 1999). Особое значение в вопросах
диагностики и патогенеза поражений сетчатки и
хориоидеи приобрел метод флюоресцентной ан-
гиографии, благодаря возможности фотографи-
рования контрастированных флюоресцеином
сосудов глазного дна. Для исследования приме-
няют различные модели фотокамер и флюорес-
цеин, являющийся слабой двуосновной кисло-
той из группы ксантенов. Молекула флюорес-
цеина, имеея небольшой размер и низкую моле-
кулярную массу, легко проникает через боль-
шинство биологических мембран путем диффу-
Рис. 5. Субретинальная неоваскулярная мембрана (ОСТ)
зии. Функционирующие в норме барьеры для
проникновения этого препарата в сетчатку раз-
рушаются при патологических состояниях, что
имеет принципиальное значение для интерпри-
тации флюоресцентных ангиограмм (Л.А. Кац-
нельсон, В.С. Лысенко, Т.И. Балишанская,
2004). Широкое применение в диагностике па-
тологии макулярной области нашел новый ме-
тод - оптической когерентной томографии
(OCT). Он позволяет бесконтактным способом
получить томограммы оптических микро-
структкр глаза (A.F. Fercher, C.K. Hitzenberger,
W. Drexler et al., 1993). В основу работы прибо-
ра положен принцип В-сканирования. Лазер-
ный луч от суперлюминесцентного диода 810
nm, проходя через структуры глаза, по-разному
отражается от их границ. Отраженный луч вос-
принимается фотоэлементом, переводится в
электронный сигнал, который обрабатывается
компьютером, входящим в состав ОСТ. В ре-
зультате получают послойную цветную томо-
грамму исследуемой структуры. Разрешающая
способность прибора - 10 микрон (D. Huang,
E.A. Swanson,1991). Необходимым условием ра-
Рис. 6. Субретинальная неоваскулярная мембрана с кистовидным отеком (ОСТ)
боты прибора является прозрачность сред. Вы-
сокая разрешающая способность данной методи-
абсолютных скотом, а также следить за изменением цент- ки позволяет выявлять структурные изменения на самых
рального поля зрения в динамике. Наиболее информатив- ранних стадиях дегенерации сетчатки. На томограммах
ной представляется статическая автоматическая перимет- видны друзы, твердые экссудаты, отслойки пигментного и
рия, которая позволяет оценить особенности изменений нейроэпителия, субретинальная неоваскулярная мембра-
ЦПЗ с указанием количественного или процентного соот- на сетчатки (рис. 5,6). Ультразвуковой метод исследова-
ношения абсолютных и относительных скотом. Данные ния структур глазного яблока базируется на способности
офтальмоскопии в большинстве случаев позволяют диаг- ультразвука отражаться от поверхности раздела двух
ностировать АМD и провести дифференциальный диагноз сред, имеющих различную плотность. Ценность ультра-
с другой макулярной патологией. звуковой локации возрастает при наличии помутнений
Большое распространение в диагностике макулярной оптических сред глаза (А.М. Шамшинова, 2002).
патологии получили электрофизиологические методы ис- В заключение можно сказать, что современные ульт-
следования. Для диагностики АМD наиболее информа- ратонкие методы исследования открывают большие воз-
тивными являются: регистрация ритмической электроре- можности для изучения этиологии и патогенеза АМD. В
тинограммы (ЭРГ), изменения которой наиболее выраже- связи с этим появляются новые подходы к ее профилакти-
ны при отечных формах заболевания, а также макулярная ке и лечению.
электроретинография, снижение амплитуды и увеличе-
ние латентности которой наблюдается на ранних стадиях Список литературы Вы можете найти на сайте
заболевания. Следует отметить, что изменения общей http://www.rmj.ru

144 5, № 4, 2004
Ультразвуковая допплерография
в офтальмологии
О.В. Чудинова, В.М. Хокканен*
Курганская областная больница,
Санкт - Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России*

Doppler ultrasonography in ophthalmology скорость кровотока в них составляла от 14 до 28 см/c. Таким об-
разом, спектральная и цветная допплерография являются пер-
O.V. Chudinova, V.M. Hokkanen спективными методиками, при длительном наблюдении позво-
ляющими неинвазивно обеспечить более точную дооперацион-
Kurgan Regional Hospital, St.-Petersburg NII of phthisiopul-
ную гистологическую диагностику опухолевого процесса
monology of MH of Russia
[57,71]. К тому же при сравнении изображений полученных с
помощью компьютерного сканирования в В-режиме (Acoustic
Doppler ultrasonography (USDG) gained great popularity in ophthal-
Tissue Typing ATT) и системы цветового допплера (Quantum
mology as method of diagnostic confirmation.because of it’s high effica-
Philips), первая не позволяет визуализировать малые анатоми-
cy and noninvasiveness. Wide usage of USDG of arteria ophthalmica
ческие изменения, например, полученные после консерватив-
and it’s branches opens new perspectives in the study of ophthalmic
ной лучевой терапии меланомы [44,46]. Облученные опухоли
diseases, that are caused mainly by hemodynamic abnormalities.
имеют меньшее количество поддающихся визуализации сосу-
For the different groups of healthy participants at the age of 19-40 and
дистых сетей и большее сосудистое сопротивление [81]. В слу-
41-76 years standards of blood circulation based on the duplex impulse
чаях с хориоидальной гемангиомой внутриопухолевый крово-
spectrum analysis are determined. This method allows to carry out both
ток визуализируется в виде искрящихся паттернов, а спектраль-
noninvasive evaluation of blood supply abnormalities in retinal vessels
ный анализ регистрирует волны как артериального, так и веноз-
and orbit and quantitatively define the presence of blood vessels in
ного кровотока [93].
intraocular and orbital tumors. Authors give data of USDG role in diag-
Цветная допплерография является важным методом в диаг-
nostics and control of treatment efficacy in various eye diseases: circu-
ностике эмболии, как причины окклюзии ЦАС, когда эмбол не
latory injuries in retinal vessels, ischemic neuropathy, retinal detach-
виден в ретинальной сети кровообращения. При проведении
ment and vitreoretinal proliferation, myopia, glaucoma, tumors.
УЗДГ у 31% пациентов с окклюзией ЦАС были обнаружены ги-


У
льтразвуковая допплерография (УЗДГ) в офтальмоло- перэхогенные ретробульбарные бляшки, что позволило диффе-
гии, как метод диагностического подтверждения, прочно ренцировать эмболию с окклюзией артерии, вызванной атеро-
завоевал большую популярность благодаря своей высо- склерозом, ангиоспазмом или васкулитом в результате гиганто-
кой эффективности и неинвазивности [4,11,41,48,54,64,90]. Ши- клеточного артериита [45].
рокое применение УЗДГ глазничной артерии и ее ветвей откры- При окклюзии ЦВС обнаруживаются существенные нару-
вает новые перспективы в изучении глазных заболеваний, в па- шения артериального кровотока в виде снижения систолическо-
тогенезе которых ведущая роль принадлежит нарушениям ге- го пикового кровотока и отсутствия диастолического кровотока.
модинамики [29,95]. В то время как при окклюзии ЦАС в ней наблюдается затухание
На основе дуплексного импульсного спектрального анализа сигнала допплера, особенно в случаях тяжелого стеноза или ок-
определены стандарты скорости кровотока у здоровых лиц для клюзии внутренней каротидной артерии [36,75].
различных возрастных групп - 19-40 и 41 - 76 лет [39,49]. Данная Пациенты с гемодинамически выраженной окклюзией ка-
методика позволяет проводить не только неинвазивную оценку ротидной артерии (стеноз > 75%) имеют более низкие систоли-
нарушений кровотока в сосудах сетчатки глаза и орбиты, но и ческие скорости кровотока (8 см/с в ЦАС и 29 см/c в глазнич-
количественно определять наличие кровеносных сосудов во ной артериии (ГА) и более высокие индексы пульсации [55].
внутриглазных и глазничных опухолях [91]. Так, при двухсто- Кроме того, наблюдается прямая корреляция между изменени-
ронней глиоме зрительного нерва регистрируется снижение пи- ями кровотока в ГА и степенью стеноза внутренней сонной ар-
ковой систолической скорости в центральной артерии сетчатки терии [25]. Исследование кровотока в ГА и ЦАС у пациентов с
(ЦАС) с обеих сторон, в то время как при менингиоме оболочки гемодинамически значимым стенозом каротидных артерий по-
зрительного нерва отмечается относительно низкая скорость зволило выделить два типа глазного ишемического синдрома:
кровотока по ЦАС и прерывистый кровоток по центральной ве- острый и первично-хронический; при последнем отмечается
не сетчатки (ЦВС) с пораженной стороны. Наличие фазового снижение систолической скорости кровотока (Vs) - в 1,5 раза,
кровотока в ЦВС авторы объясняют формированием хориои- диастолической скорости кровотока (Vd) - в 3 раза по сравне-
дально-венозных анастомозов в сетчатке [59]. При визуализа- нию с нормой [15]. Причем у 60% пациентов отсутствовали яв-
ции сосудистой сети внутриглазных опухолей сигнал кровотока ные признаки хронической ишемии глаза. Однако, если хрони-
был обнаружен в ретинобластоме, хориоидальной меланоме, хо- ческий ишемический синдром был диагностирован, у пациен-
риоидальной ангиоме, ангиоме диска зрительного нерва, болез- тов выявлялась полная окклюзия одноименной каротидной ар-
ни Coats, метастатических хориоидальных опухолях (при хо- терии с отсутствием кровотока по центральным сосудам сетчат-
риоидальной остеоме и меланоме диска зрительного нерва он ки [65], либо изменение кровотока в ГА, расцененное как колла-
отсутствовал). Причем скорость кровотока в хориоидальной ме- теральный кровоток с пониженным сопротивлением [56]. УЗДГ
ланоме была значительно быстрее, чем в хориоидальной ангио- позволяет идентифицировать и точно локализовать участок сте-
ме (р < 0,05). Следовательно, полученные данные можно ис- ноза [70]. Выполненная эндартерэктомия улучшает показатели
пользовать в дифференциальной диагностике этих опухолей кровотока [89]. Значит, кровоснабжение в глазнице следует счи-
[34,58]. Кроме того, при допплерографическом сканировании тать высокоадаптивным, даже при наличии серьезных наруше-
сосудов хориоидальных меланом максимальная систолическая ний проксимального кровотока [28,68].

145
5, № 4, 2004
При регистрации линейной скорости кровотока (ЛСК) в ние сосудорасширяющих препаратов, усиливающих глазной
надблоковой артерии (НА) у беременных женщин с различ- кровоток, типа блокаторов кальциевых каналов, привело к
ными типами системной гемодинамики [16] было выявлено, улучшению микроциркуляции на уровне зрительного нерва
что к третьему триместру беременности происходит значи- [74]. При анализе кровотока в ГА до и после курса лечения пре-
тельное снижение уровня гемоциркуляции. Следствием этого паратом «Пантогам» в группе пациентов с ПОУГ было выявле-
явилось прогрессирование зон периферической витреохори- но заметное улучшение гемодинамических показателей в виде
оретинальной дистрофии (ПВХРД) (33,8%), особенно при на- увеличения средней скорости кровотока и снижения индекса
личии миопии слабой и средней степени (78,1%). Данные из- периферического сопротивления. Это свидетельствует о сниже-
менения были наиболее выражены при гипокинетическом ти- нии хронического дефицита кровоснабжения и может быть эф-
пе гемодинамики. фективно в комплексной терапии этого заболевания [10].
Передняя ишемическая нейрооптикопатия (ПИН) сопрово- Оценка глазничной васкуляризации при болезни Грейвса с
ждается статистически достоверным снижением Vs в ГА, Vs, и помощью цветной допплерографии с компьютерно-томографи-
Vd в ЦАС, а оптический неврит повышением систоло-диасто- ческой корреляцией выявила, что показатели скорости кровото-
лического отношения в задних коротких цилиарных артериях ка в ГА, ЦАС и ЦВС при наличии офтальмопатии выше, а в
(ЗКЦА) на больном глазу по сравнению со здоровым [21,22]. верхней глазничной вене - ниже по сравнению с больными без
Таким образом, данная методика является полезной в диффе- офтальмопатии [31,42].
ренциальной диагностике оптических нейропатий. Данная методика также эффективно применяется у боль-
У лиц с близорукостью высокой степени был определен по- ных с офтальмопатологией при каротидно-кавернозном соустье
рог дефицита кровотока, за пределами которого происходит и ишемической болезни сердца [30,40,67,82]. Опыт Schmelzeisen
формирование центральной либо периферической хориорети- R. et Reimer P. [84] показал, что метод УЗДГ позволяет визуали-
нальной дистрофии, частичной атрофии зрительного нерва [9]. зировать инфильтрацию стенок сосудов злокачественными опу-
Ультразвуковая допплерография может также использо- холями или метастатическими лимфатическими узлами и реги-
ваться для определения положения сетчатки, особенно когда стрирует гемодинамические последствия этих патологических
имеется ее отслойка либо пролиферативная витреоретинопатия процессов. Варикозное расширение вен орбиты, имитирующее
[73,88]. C целью повышения точности дифференциальной диаг- экзофтальм, также легко обнаружить с помощью УЗДГ [87].
ностики отслоения сетчатки от мембраны стекловидного тела Единичные публикации посвящены применению УЗДГ в
предлагается эффект УЗДГ усилить введением в кубитальную диагностике псевдоопухолевых заболеваний орбиты [7], при
вену контрастного вещества Levovist (Берлин). Диагностиче- блефаропластике, для определения места взятия оптимального
ская точность и чувствительность при данной методике возрас- кожного лоскута [1], объемных образований орбиты различного
тают от 57% до 97% [53]. В то же время в случаях с увеальными морфогенеза [12], а также у пациентов с хронической почечной
меланомами усиление контрастным веществом лишь немного недостаточностью [19].
улучшает визуализацию мелких сосудов, но не помогает в диф- Как в отечественной литературе, так и в зарубежных публи-
ференцировке нормальных сосудов от сосудов, пораженных кациях встречается лишь небольшое количество работ, посвя-
опухолью [66]. щенных изучению регионарной гемодинамики при увеитах
Атравматичность и быстрота методики позволяют широко [13,14,38,51]. Так, при периферических увеитах отмечено замед-
использовать ее в педиатрической практике, так как она помога- ление ЛСК в бассейне задних длинных цилиарных артерий
ет выявить слабые структурные изменения не видимые на КТ и (ЗДЦА) [2], снижение Vs в бассейне ЗКЦА [20]. Степень выра-
ЯМРТ [37,52]. Так у младенцев в раннем возрасте можно избе- женности гемодинамических изменений в регионарных сосудах
жать биопсии с анестезией и диагностировать капиллярную ге- при травматических увеитах коррелирует с тяжестью, давно-
мангиому [86], ретинобластому, псевдоопухоли орбиты [83]. стью и выраженностью воспаления [6,18]. Оценка гемодинами-
В случаях с первичной персистирующей гиперплазией сте- ческих изменений в группе больных с увеитами различной
кловидного тела регистрируется лентообразный артериальный этиологии, включая болезнь Бехчета, выявила, что увеит при
кровоток, проходящий от диска зрительного нерва до задней по- последней связан со значительным снижением скорости крово-
верхности хрусталика в стекловидной полости [72]. Эта особен- тока в ЦАС и ЗЦА, появляющихся уже в ходе заболевания [32].
ность является дополнением к микроофтальмии и помогает в Исследование показателей кровотока методом цветового
постановке диагноза [94]. допплера является достаточно новым в офтальмологической
Многочисленные публикации посвящены допплерографи- практике [78], и широкому внедрению данного метода могут
ческим исследованиям в клинике глаукомы [3,23,63,76]. Иссле- способствовать лишь сопоставимость и повторяемость резуль-
дования, проведенные различными авторами в группах пациен- татов [69], полученных различными авторами. Так специальное
тов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), а также исследование, проведенное Quaranta L. и соавторами [77], вы-
при глаукоме на фоне нормального внутриглазного давления явило высокий процент совпадений результатов допплеровско-
(ГНД), выявили снижение Vd в ГА и повышение индекса рези- го исследования , проведенных у одного и того же больного раз-
стентности в ГА и ЦАС [5,33,79,85,92]. К тому же эти изменения ными специалистами. Pазброс при измерении систолического
были асимметричны и коррелировали с тяжестью заболевания минимума кровотока не превышал 5,6 %, при оценке диастоли-
[80]. Однако у больных с ГНД было выявлено более существен- ческого минимума - 11,4 % соответственно. По данным Baxter
ное нарушение гемодинамики в хориоидальных и ЗКЦА по G.M. et al., Williamson T.H. [35], наиболее надежными и репро-
сравнению с пациентами с ПОУГ, у которых были отмечены дуцируемыми сосудами являются: глазная артерия, централь-
лишь незначительные изменения [8,61]. Результаты исследова- ная артерия и вена сетчатки. Наибольшие расхождения параме-
ния Goh K. с соавт. [47] являются подтверждением сосудистой тров кровотока были зарегистрированы в задних цилиарных со-
теории патогенеза глаукомы. Высказывается также предполо- судах, верхней глазной и vortex венах. Kay M.D. [62] считает,
жение, что глаукоматозное повреждение зрительного нерва мо- что полученные данные следует оценивать осторожно и крити-
жет быть связано с гипоперфузией непосредственно в области чески, основываясь на серийных исследованиях. При интерпре-
диска [43]. Изучение сосудистого компонента у пациентов с от- тации полученных допплерографических данных необходимо
крытоугольной глаукомой с нормализованным давлением вы- также учитывать наличие у исследуемого вредных привычек,
явило взаимосвязь между папилло-периметрическим ухудше- так как, например, курение приводит к увеличению скорости
нием зрения и индексом сосудистого сопротивления. Назначе- кровотока в ГА, ЦАС, латеральной ЗКЦА [60]. Кроме того, ка-

146 5, № 4, 2004
чественному исследованию способствует хорошее знание ана- ЦВС), в артериальном круге Цинна-Галлера, в решетчатой пла-
томии и патологии, а также большой опыт в исследовании ульт- стинке и хориоидее и соотносить полученные результаты с био-
развуковым допплером [50]. метрическими параметрами исследуемых тканей [26].
В последнее время благодаря появлению ультрасовремен- Таким образом, ультразвуковая допплерография является
ных диагностических технологий появилась возможность на- достаточно современным, объективным, высокоэффективным и
блюдать достаточно тонкие структуры глаза и прижизненно неинвазивным методом, диагностические возможности которо-
оценивать происходящие в них изменения. К таким методам от- го далеко еще не исчерпаны. Однако необходимы дальнейшие
носится лазерная допплерография сетчатки, которая позволяет исследования с целью изучения возможной роли нарушений ге-
оценивать кровообращение и фиксировать кровоток в ретро- модинамики в патогенезе различных глазных заболеваний, а
бульбарном орбитальном пространстве (ЗКЦА и ЗДЦА), про- следовательно, и разработки новых методов хирургической и
слеживать формирование динамического кровотока вокруг фармакологической коррекции.
зрительного нерва и в сосудах, проходящих через него (ЦАС и Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru




Значение ?-каротина для зрения
Н.Б. Чеснокова
Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца

?-carotene influence on the metabolic processes in eye tissues and се с транспортным ретинолсвязывающим белком (РСБ), кото-
рый обеспечивает солюбилизацию гидрофобной молекулы ре-
photoreception
тинола, защиту ее от окисления и поступление ретинола в клет-
N.B. Chesnokova ки, а также защиту тканей от мембранолитического действия
MNII of Gelmgoltsa свободного ретинола. Проникновение в клетку осуществляется
путем связывания этого комплекса со специфическими рецеп-
торами, находящимися в цитоплазматической мембране.
Article presents data of structure, natural sources and bioavailability of
Всасываемый в тонком кишечнике нерасщепленный
carotinoids. Author describes role of carotinoids in anti-oxidant system in
?-каротин довольно быстро обнаруживается в кровотоке, где он
general. Besides, the influence of carotinoids on photoreception and possi-
транспортируется липопротеидами. Большая часть ?-каротина
bility of it’s usage for the treatment of various eye diseases: cataract, AMD,
встраивается в атерогенные липопротеиды - хиломикроны (ХМ),
glaucoma etc. is revealed. Author gives interesting data of various drug influ-
липопротеиды низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности
ence on the carotinoid bioavailability. Article is of interest for practical oph-
(ЛПОНП) и небольшая часть обнаруживается в антиатерогенных
thalmologists.


?
липопротеидах высокой плотности (ЛВП) [16]. Встраивание ?-ка-
-каротин относится к классу каротиноидов - соединений, ротина непосредственно в структуру липопротеидов препятствует
построенных из 8 изопреновых цепей, содержащих по 40 уг- окислительной модификации липопротеидов и увеличивает срод-
леродных атомов. Впервые каротиноиды были выделены из ство к холестерину, что в основном и определяет антиатерогенные
свойства ?-каротина. Включение ?-каротина в диету человека при-
моркови, благодаря чему и получили свое название от латинско-
го наименования этого корнеплода. Каротиноиды синтезируют- водит к ингибированию реакции окислительной модификации
ся растениями и некоторыми микроорганизмами и в организм ЛНП [15]. В экспериментах на животных показано, что включение
?-каротина в рацион питания на фоне атерогенной диеты значи-
человека поступают с пищей. Наиболее распространен в приро-
де ?-каротин, он имеется в зеленых частях растений, в плодах и тельно снижает степень атерогенного поражения сосудов [21].
овощах оранжевого цвета, в водорослях, грибах, бактериях, а так- Большинство биологических эффектов каротиноидов в животном
же содержится в тканях животных и человека. Каротиноиды организме связано с их способностью воздействовать на свобод-
растворимы в жирах и нерастворимы в воде. Основной функци- норадикальную модификацию биологических мембран и макро-
ей каротиноидов в растительной клетке является защита ее стру- молекул. Свободные радикалы - это атомы или молекулы, имею-
ктур от повреждающего действия свободных радикалов, образу- щие на своей внешней орбитали неспаренный электрон, что опре-
ющихся в процессе фотосинтеза. Усваиваемый из пищи в тон- деляет их нестабильное состояние, в котором они стремятся вос-
ком кишечнике ?-каротин примерно на 50 % превращается в ре- полнить недостающий электрон за счет других молекул. Первич-
тиноиды, относящиеся к группе витамина А. Наиболее распро- ные радикалы постоянно вырабатываются в организме в ходе раз-
страненными и функционально активными в организме челове- личных биохимических процессов и выполняют жизненно важные
ка являются ретинол (витамин А - спирт), ретиналь (витамин А функции переноса электронов в дыхательной цепи (убихинон), за-
- альдегид), ретиноевая кислота (витамин А - кислота). Молеку- щиты от микроорганизмов (супероксид), регуляции сосудистого
лы присутствующих в организме человека ретиноидов в основ- тонуса (оксид азота), и др. Свободные радикалы вступают в
ном находятся в транс-форме. Только в сетчатке имеются цис- реакции с белками, нуклеиновыми киcлотами, липидами, модифи-
формы этих соединений. цируют их свойства. В нормально функционирующем организме
Потребляемый с пищей ?-каротин поступает в организм в постоянно протекают свободнорадикальные реакции, которые
основном в стенке тонкого кишечника, где большая часть его контролируются многочисленными антиоксидантами, ингибиру-
(60-80%) расщепляется ферментом ?-каротин-15,15’ - диоксик- ющими развитие свободно радикальных процессов на всех стадиях
сигеназой на две молекулы ретинола. Основным депо ретинола от инициации в водной фазе до конечных этапов перекисного
является печень, где он находится в этерифицированной форме окисления липидов (ПОЛ) в липидных структурах - клеточных и
в виде ретинилпальмитата. В кровоток он поступает в комплек- внутриклеточных мембранах. Усиление образования свободных

147
5, № 4, 2004
радикалов, которое может быть вызвано как внутренними причи- сигнал в этом процессе с помощью каскада ферментативных ре-
нами (патологические процессы), так и внешними воздействиями акций усиливается почти в миллион раз. Хромофорной группой
(например, ионизирующее излучение), и/или снижением антиок- всех без исключения зрительных пигментов человека и позво-
сидантной защиты приводит к чрезмерной интенсификации сво- ночных и беспозвоночных животных является альдегидная фор-
боднорадикальных процессов - окислительному стрессу, лежаще- ма витамина А, или ретиналь, находящийся в изогнутой 11-цис-
му в основе многих патологических процессов. К гидрофильным форме. Наиболее изучен зрительный пигмент родопсин, кото-
антиоксидантам, работающим в водной фазе, относят аскорбино- рый находится в палочках сетчатки человека и позвоночных. Ро-
вую кислоту, мочевую кислоту, тиомочевину, аминокислоты, со- допсин является хромогликопротеидом и состоит из хромофор-
держащие SH- группу (цистеин), белки - акцепторы супероксидно- ной группы, двух олигосахаридных цепочек и водонераствори-
го аниона: церрулоплазмин, лактоферрин и трансферрин, фермен- мого мембранного белка опсина. Единственной фотохимической
ты - супероксиддисмутазу, глутатионпероксидазу, глутатионреду- реакцией в процессе фоторецепции является изомеризация ре-
ктазу, каталазу и др. В липидной фазе действуют в основном токо- тиналя - превращение 11-цис ретиналя полностью в транс-фор-
ферол, убихиноны, эстрогены и каротиноиды, которые в этой груп- му, которая может начинаться под действием одного кванта све-
пе соединений обладают наибольшей антиоксидантной активно- та и протекает с огромной скоростью, что определяет чувстви-
стью. Высокая антиоксидантная активность ?-каротина определя- тельность и быстроту восприятия света. Процесс фотопревра-
ется наличием у него 11 двойных сопряженных связей, в которых щения родопсина заканчивается высвобождением свободного
?-электроны делокализованы по всей длине цепочки. Энергетиче- транс-ретиналя в фоторецепторную мембрану, которая содер-
ские характеристики такой структуры позволяют ей связывать не- жит, как известно, большое количество фосфолипидов. Если
спаренные электроны или пероксидрадикал. Показано, что кароти- транс-ретиналь недостаточно быстро преобразуется снова в цис-
ноиды увеличивают свой антирадикальный потенциал при совме- форму в процессе зрительного цикла, который происходит в тем-
стном действии с другими жирорастворимыми антиоксидантами, ноте (темновая адаптация), то он накапливается в мембране, что
например, ?-токоферолом [5,14]. представляет опасность, во-первых, из-за его фотоксичности, а
В многочисленных эпидемиологических исследованиях по- во-вторых, взаимодействие с фосфолипидами мембраны приво-
казано снижение риска развития онкологических заболеваний дит к образованию липофусциновых гранул (ЛГ). ЛГ содержат
при включении в диету каротиноидов. Полагают, что способ- флуорофлоры, которые могут проявлять детергентные свойст-
ность ?-каротина к регуляции клеточного роста и дифференци- ва, повреждая наружную митохондриальную мембрану клеток и
ровки, синтеза цитокинов в нормальных и опухолевых клетках запуская апоптоз клеток. Кроме того, флуорофоры ЛГ являются
определяется их ферментативным расщеплением до ретиноидов. фотосенсибилизаторами свободно-радикального повреждения
В основе антимутагенной активности ?-каротина лежит его ан- клеток, т.к. под действием света образуют активные формы кис-
тиоксидантная активность и способность к гашению свободных лорода - синглетный кислород и его супероксидные радикалы
радикалов. Кроме того показано иммуномоделирующее дейст- [7]. Этот процесс приводит к нарушению структуры фоторецеп-
вие ?-каротина, которое заключается в активации синтеза Т- за- торной мембраны, образованию в ней необратимых белковых аг-
висимых антител, цитокинов и интерлейкинов. Как предполага- регатов, утрате способности родопсина к регенерации. Вышеука-
ется, это действие осуществляется на уровне регуляции транс- занные процессы лежат в основе дегенеративных процессов в
крипции генов [4]. Физиологическая роль витамина А в орга- сетчатке, например, при возрастной макулярной дегенерации.
низме связана с процессами размножения и роста, дифференци- Участие свободнорадикальных процессов в развитие многих
ровки эпителиальной и костной ткани, в поддержании иммуно- глазных болезней, особенно возрастных, находит все новые под-
логического статуса, а также в осуществлении зрительной функ- тверждения. Ткани глаза подвергаются воздействию света, спо-
ции - фоторецепции [8]. собствующего образованию свободных радикалов, в гораздо
Недостаточность витамина А приводит к нарушениям, в осно- большей степени, чем ткани других органов. Проходя через про-
ве которых лежит генерализованное поражение эпителия, выра- зрачные бессосудистые ткани с относительно низким уровнем
жающееся в его метаплазии и кератинизации. Поражаются кож- обмена веществ (роговицу, водянистую влагу, хрусталик и стек-
ные покровы, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мо- ловидное тело), световые лучи попадают внутрь глаза и падают
чевыводящие пути. Нарушение барьерной функции эпителия и на сетчатку - васкуляризованную ткань, в которой потребление
нарушение иммунитета приводят к снижению устойчивости к ин- кислорода самое высокое среди всех тканей организма.
фекции. Первые симптомы недостаточности витамина А прояв- К настоящему времени доказано участие свободно радикаль-
ляются в нарушениях со стороны органа зрения. Самым первым ных процессов в патогенезе многих заболеваний глаза, таких как
симптомом является нарушение темновой адаптации, что связано центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки (ЦХРД), ди-
с непосредственным участием витамина А в механизмах фоторе- абетическая ретинопатия , глаукома, катаракта, ретинопатия недо-
цепции. Затем появляется сухость конъюнктивы и снижение сек- ношенных и воспалительные процессы различной этиологии.
реции слезных желез, утолщение, покраснение и складчатость Поэтому сетчатка особенно подвержена оксидативному стрессу
конъюнктивы, выявляются бляшки Бито, разбросанные по склере из-за высокого потребления кислорода, высокого содержания по-
между веками, такие же ксеротические бляшки появляются в суб- линенасыщенных жирных кислот и освещения. Каротиноиды,
пальпебральной склере, появляется помутнение роговицы, а так- присутствующие в тканях глаза, выполняют роль светофильтра и
же гипостезия роговицы и склеры, далее появляется светобоязнь, участвуют в антиоксидантной защите тканевых структур.
отек и лейкоцитарная инфильтрация и некротическое размягче- В патогенезе микроциркуляторных нарушений при сахар-
ние роговицы (стадия кератомаляции). По мере развития гипови- ном диабете, в том числе диабетической ретинопатии, одна из ве-
таминоза А процесс может привести к перфорации роговицы и па- дущих ролей отводится окислительному стрессу, приводящему
нофтальмиту. Исследование темновой адаптации, полей зрения, к увеличению перекисного окисления липидов и истощению ме-
биомикроскопия глаза, а также электроретинографическое иссле- ханизмов антиоксидантной защиты [1]. При диабете апоптоз эн-
дование являются важнейшими функциональными тестами для дотелиальных клеток и перицитов сосудов сетчатки индуцирует
раннего выявления гиповитаминоза А. развитие диабетической ретинопатии. В экспериментальных ис-
Особое значение имеет роль ?-каротина как провитамина А следованиях показано, что добавление в диету антиоксидантов, в
том числе ?-каротина, ингибирует индуцированного диабетом
в механизмах фоторецепции. Этот уникальный процесс проис-
ходит в наружном сегменте зрительной клетки, содержащем све- повышение в сетчатке содержания глютамата - индуктора кле-
точувствительные молекулы зрительного пигмента. Световой точного апоптоза [17]. В многоцентровых исследованиях пока-

148 5, № 4, 2004
зано, что прием ?-каротина совместно с витаминами С и Е и цин- нозу при совместном приеме этих препаратов. При длительном
ком снижает скорость падения зрительных функций при возрас- приеме тетрациклинов совместно с витамином А может возник-
тной макулярной дегенерации сетчатки [12, 19, 20]. нуть внутричерепная гипертензия. Гидрокортизон в больших до-
зах снижает содержание витамина А [11]. ?-каротин, как поли-
Получены данные о том, что прием каротиноидов снижает
риск развития задней субкапсулярной катаракты у женщин, ко- еновый липид, способен легко окисляться при действии свобод-
торые никогда не курили [18]. К основным патогенетическим ных радикалов и выступать в роли прооксиданта, провоцирую-
факторам развития глаукомы относят нарушение оттока водя- щего свободнорадикальное окисление других ненасыщенных
нистой влаги из глаза, и ишемию и гипоксию головки зрительно- липидов в биомембранах. Поэтому возможна дозозависимая ин-
версия антиоксидантного эффекта ?-каротина в прооксидант-
го нерва. Оба фактора взаимосвязаны с усилением свободнора-
ный, т.е. в дозе превышающей допустимую ?-каротин может уси-
дикальных процессов и ослаблением антиоксидантной защиты
[2]. Кроме того,ферменты семейства карбоксиангидраз, обнару- ливать свободнорадикальные процессы, что может быть опас-
живаемые в цилиарном теле, ответствены за образование водя- ным при передозировках [6]. Особенно важно в этом смысле со-
вместное применение ?-каротина с витаминами С и Е, которые
нистой влаги и подвержены оксидативному повреждению и
вследствие этого - инактивации [13]. предотвращают его прооксидантный эффект, что показано в не-
Были предприняты успешные попытки включить в лечение скольких исследованиях [22-24].
глаукомы различные антиоксиданты, в том числе ?-каротин. По-
казано, что включение ?-каротина в комплексную терапию глау- Литература
комы приводит к улучшению темновой адаптации, расширению 1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. // Терапевт. архив. - 2000. -
полей зрения и повышению остроты зрения [3, 9]. т.73, №4. - С. 3-8.
Продолжительность жизни увеличивается, и число пожилых 2. Бунин А.Я // Вестн. Офтальмол. - 2000. - № 5. - С. 24-27
людей, у большинства из которых по той или иной причине сни- 3. Давыдова Н.Г., Филина А.А., Абдулкадырова М.Ж., Познанская
жено зрение, постоянно возрастает. Возрастным изменениям, А.А., Малахова М.А., Ковлер М.А. // Глаукома. Сб. науч. тр. - М.,
приводящим к ослаблению зрения, способствует усиление с воз- 1998. - Вып.3 - С. 194-197
растом процессов перекисного окисления липидов на фоне сни- 4. Капитанов А.Б., Пименов А.М. // Успехи совр. биологии - 1996.
женной антиоксидантной защиты. - т. 116, вып. 2. - С.179-193
По данным института питания РАМН, повседневный рацион 5. Коновалова Г.Г., Лисина М.О., Тихазе А.К., Ланкин В.З. // Бюлл.
здоровых взрослых людей, проживающих в России, не обеспечи- эксперим. биол. и мед.. - 2003. - т.135, №2, 166-169
вает достаточное поступление витаминов, причем особенно хара- 6. Ланкин В.З., Тихазе А.К., Коновалова Г.Г., Козаченко А.И.//
ктерна недостаточность каротиноидов и витаминов группы В. Бюлл. экспер. биол. мед. - 1999. - т. 128, 9. - С. 314-316.
Пониженное по сравнению со средним уровнем содержание ви- 7. Островский М.А // Клиническая физиология зрения. М., 2002,
тамина А, отмечаемое в крови больных с сердечно-сосудистыми С.38-69
заболеваниями, относят к гиповитаминозам эндогенного проис- 8. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А.//
хождения, вызванного повышенным расходом, а также наруше- Микронутриенты в питании здорового и больного человека. М.
нием функции печени - основного депо витамина А [10]. Потреб- «Колос», 2002, С.82-89
ность в витамине А в нашей стране принято выражать в микро- 9. Филина А.А // Вестник офтальмол. - 1994. - Т. 110, №1, С. 33-35.
граммах (мкг) ретинолового эквивалента. Один мкг ретинолово- 10. Ших Е.В. // Ведомости Научного центра экспертизы и
го эквивалента равен 1 мкг ретинола или 6 мкг ?-каротина. Такое государственного контроля лекарственных средств Минздрава
соотношение рассчитано исходя из того, что из растительной пи- России. - 2000. - N 3 (4). - С. 76-78
щи усваивается примерно 30% ?-каротина и примерно половина 11. Ших Е.В. // Ведомости Научного центра экспертизы и
его метаболизируется в витамин А. Для взрослых людей приня- государственного контроля лекарственных средств Минздрава
тая суточная норма составляет около 1000 мкг ретинолового эк- России. - 2002. - N 1 (9). - С.86-90
вивалента, что соответствует 1000 мкг (1 мг) ретинола или 6000 12. Аge-Related Eye Disease Study Research Group.
мкг (6 мг) ?-каротина [8]. У женщин эта потребность несколько //Arch.Ophthalmol. - 2001. - 119(10) - Р. 1417-1436
ниже, чем у мужчин, но увеличивается до 1400 мкг ретинолового 13. Cabiscol E., Levine R.L. // J. Biol. Chem. - 1995. - 270. - Р. 14742-
эквивалента в период кормления грудью. На усвоение витамина 14747
А оказывает влияние качество потребляемых жиров. Если по- 14. Chen H., Pellet L.J., Andersen H.J., Tappel A.L.// Free
требляются жиры прогоркшие или с большим содержанием по- Rad.Biol.Med. 1993. - V.14. - P. 473
линенасыщенных жирных кислот, то ретинол окисляется. Анти- 15. Esterbauer H., Striegl G., Puhl H., Rotheneder M.// Free
окислительное действие на ретинол и каротиноиды оказывают Radic.Res.Commun. - 1989. - V.6. - P.57-75
витамины Е и С. Причиной плохой усвояемости витамина А мо- 16. Johnson E.J., Rusell R.M.// Am.J.Clin.Nutr. - 1992. - v.56, No.1, Р.
жет быть нарушение его всасывания в кишечнике, недостаточное 128-132
потребление белка, что приводит к нарушению синтеза в печени 17. Коwluru R.A., Engerman R.L., Case G.L., Kern T.S. // Neirochem.
РСБ. Усвоение ?-каротина из растительной пищи зависит от сте- Int. - 2001. - 38 (5). - Р. 385-390
пени полноты разрушения цитоплазматической мембраны, поэ- 18. Taylor A., Jaques P.F., Hankinson S.E., Khu P., Rogers G., Friend
тому лучше усваивается ?-каротин из соков. Ретинол и каротин J.,et al. // Am. J. Nutr.. - 2002. - 75 (3). - Р. 540-549
разрушаются под действием света, при тепловой обработке. Поэ- 19. Seddon J.M., Ajani U.A., Sperduto R.D., Hiller R., Blair N., Burton
тому для профилактики недостаточности витамина А и ?-кароти- T.C. // JAMA. - 1994. - 272. - Р. 1413-1420
на применяют соответствующие витаминные препараты. Буду- 20. Snodderly D.M. // Am. J. Clin. Nutr. - 1995. - 62(Suppl.). Р. 1448-
чи жирорастворимыми веществами ?-каротин и витамин А луч- 11461
ше усваиваются при совместном приеме с жирами. Отечествен- 21. Ziemlanski S., Panczenko-Kresowska B.// Atherosclerosis. - 1994. -
ными учеными разработана водорастворимая форма ?-каротина, V.109, No 1,2. - Р.4-10
которая легко усваивается в кишечнике. 22. Mortensen A., Skibsted L.H. // FEBS Lett. - 1998. - 426. - P. 392-396
Имеются данные о взаимодействии витамина А с лекарст- 23. Burke M., Edge R., Land E.J., Truscott T.G. J. Phochem. Photobiol. -
венными препаратами. Эстрогены, содержащиеся в контрацеп- 2001. - 60 - P. 1-6
тивных препаратах, могут повышать концентрацию в крови ре- 24. Edge R, McGarvey DJ, Truscott TG. J. Phochem. Photobiol. - 1997.
тинолсвязывающего белка, что может привести к гипервитами- - 41. - 189-200.

149
5, № 4, 2004
Оптическая когерентная томография сетчатки в
диагностике латентной стадии пигментного
ретинита
С.И. Жукова, В.В. Малышев
Иркутский филиал ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова
Optic coherent retinal tomography in diagnostics of latent кон, пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), хориокапил-
stage of pigmental retinitis ляров, низкая - для стекловидного тела и фоторецепторов.
Наружный край сетчатки при ОСТ ограничен высокофо-
S.I. Zhukova, V.V. Malysheva, торефлектирующим ярко-красным слоем. Он представляет
собой единый комплекс пигментного эпителия сетчатки и
Irkutsk department of GU MNTK «Eye Microsurgery» of Fedorov
слоя хориокапилляров, однако под fovea, где пигментация
S.N., Irkutsk
наиболее насыщена, отмечается диссоциация этих слоев.
Надо отметить, что in vivo толщина слоя хориокапилляров
During complex examination of 45 closest relatives of patients with pig-
больше, чем это определяется при гистологических иссле-
mental retinitis using optic coherent retinal tomography, choroidal and
дованиях, так как посмертное прекращение кровотока в со-
retinal structural and functional changes, pathognomic for this disease
судах и нарушение обменных процессов в тканях приводит
and reflecting abnormality of structure and methabolic processes in the
к их истончению [5,12,13]. Более темная полоса, определя-
retina on the latent stage were revealed.
емая на томограмме непосредственно перед комплексом


П
игментный ретинит (ПР) является наиболее рас- «пигментный эпителий - хориокапилляры», представлена
пространенной наследуемой формой слепоты. Осо- фоторецепторами. Резкий контраст между ними позволяет
бенностью патологического процесса является не- производить измерение толщины ретинальной ткани. В
заметное начало, сопровождающееся постепенным сниже- центре желтого пятна она составляет в среднем 150 мкм, у
нием зрительных функций [1,2,4,6]. края макулы - 250 мкм. Ярко-красная линия на внутрен-
Последние десятилетия характеризуются многочис- ней поверхности сетчатки соответствует слою нервных во-
ленными исследованиями, направленными на разработку локон. Стекловидное тело в норме оптически прозрачно и
эффективных методов диагностики, профилактики и ле- на томограмме имеет черный цвет (рис.1).
чения пигментного ретинита [3,5,7,8,11,14]. Однако проб- Исследование выполнялось на аппарате ОСТ-2000
лема ПР на сегодняшний день далека от разрешения. Ди- производства фирмы Carl Zeiss Meditec (Humphrey divi-
агностика его на ранних стадиях заболевания и в раннем sion). Длина скана устанавливалась равной 3 мм. Мощ-
детском возрасте до сих пор затруднена. Не всегда, (чаще ность излучателя - 750 мВт и 500 мВт. Проводилось скани-
из-за маленького возраста ребенка и его неадекватного по- рование центральных отделов сетчатки в пределах 30 гра-
ведения), возможно проведение функциональных методов дусов от точки фиксации. На томограммах оценивалась
исследования. Поэтому на сегодняшний день остается ак- толщина слоя фоторецепторов, нервных волокон и ней-
туальной разработка объективных критериев определения роглии сетчатки. Кроме того, оценивались прозрачность
скрытых, доклинических стадий заболевания. Это и опре- слоев сетчатки относительно стандартной цветовой шка-
делило необходимость поиска дополнительных методов лы прибора, состояние пигментного эпителия и слоя хори-
исследования и изучения самых ранних признаков ПР. окапилляров.
Основной целью работы явилась оценка диагностиче- В комплекс обследования кроме ОСТ были включены:
ской информативности оптической когерентной томогра- — рефрактометрия и кератометрия (авторефрактоке-
фии сетчатки (Optical Coherent Tomography - ОСТ) в вы- ратометр КR-3500 «Topcon»);
явлении ПР на доклинических стадиях в комплексе с дру- — эхобиометрия, проводимая в режиме А-сканирова-
гими методами исследования. ния для измерения переднезадней оси, глубины передней
камеры, толщины хрусталика (Mentor A/P III);
Материал и методы — биомикроскопия переднего отрезка глаза, позволяю-
щая оценить состояние роговицы, радужки, хрусталика и
Для выявления скрытых доклинических стадий ПР, передних отделов стекловидного тела;
учитывая наследственный характер заболевания, было об- — офтальмоскопия с использованием трехзеркальной
следовано 45 ближайших родственников больных линзы Гольдмана для детальной оценки состояния сетчат-
(24 мальчика, 21 девочка) в возрасте от 5 до 14 лет, не ки, зрительного нерва и хориоидеи.
предъявлявших жалоб на зрение. Всем пациентам прове- — определение остроты зрения вдаль без коррекции и с
дена оптическая когерентная томография сетчатки. Высо- максимальной коррекцией с использованием сменяющих-
кая точность данного вида исследования позволяет рассмо- ся оптотипов (фороптер АСР-С «Topcon»);
треть и оценить состояние всех слоев сетчатки. Информа- — тонометрия по Маклакову;
ция о состоянии ткани, получаемая с помощью ОСТ, явля- — исследование темновой адаптации на приборе «Никто-
ется прижизненной, т.е. отражает не только структуру, но и скоп -01» (Л.С. Урмахер, Л.И. Айзенштат, 1988) при помощи
ее функциональные особенности соответственно показате- тестов 5 и 6 (контрастность 15%), время засвета 1 минута;
лям их обратного рассеивания (или отражения) [13]. Высо- — периметрия, проводимая на сферопериметре
кая степень отражения характерна для слоя нервных воло- (Ziess), освещенность 4, диаметр пятна IV (данные пери-

150 5, № 4, 2004
Рис. 2. Томограмма сетчатки пациента М.
Рис. 1. Томограмма сетчатки здорового ребенка К. 11 лет
11 лет с латентной стадией ПР.
(объяснение в тексте).

метрии по 8 меридианам суммировались и затем вноси- вспышки белого цвета (частота 2 Гц), измерения проводи-
лись в таблицы для дальнейшей статистической обра- лись в комплексе волн Р 100.
ботки); Статистический анализ результатов исследования
— общая электроретинография и зрительно-вызван- проводился на персональном компьютере с использова-
ные потенциалы, исследуемые на специализированной нием пакета прикладных программ «Statistic for
электрофизиологической системе «Neuropta» фирмы Windows 5.0». Результаты исследований представлены в
Medelec (Великобритания). Применялась методика таблице1.
Ganzfeld ERG. При исследовании ЗВП использовались
Результаты и обсуждение
При анализе данных ОСТ выявлены признаки, кото-
рые впоследствии были расценены, как характерные для
ПР изменения сетчатки у 14 пациентов из 45 обследован-
ных (31,1 %). У них наблюдалось уменьшение толщины
слоя фоторецепторов парамакулярно, что обусловлено
либо уменьшением длины наружных сегментов, либо ис-
чезновением клеток [10] и подтверждает предположение
о том, что первичный дефект находится на фоторецеп-
торном уровне [6,9]. В то же время на томограммах сет-
чатки выявлялось увеличение толщины слоя пигментно-
го эпителия, что можно объяснить усиленным обновле-
нием наружных сегментов и повышенным метаболизмом
пигментного эпителия [4,9]. У всех пациентов отмеча-
Рис. 3. Томограмма сетчатки пациента С.
лось также снижение прозрачности слоя фоторецепто-
12 лет с латентной стадией ПР.
ров, которое выражалось в изменении цветовой палитры

i‡·IE?‡ 1. eAAUI?U‡U? EOOIA‰O‚‡IEE
Показатели Контроль M±m Латентная стадия ПР M±m Р
Переднезадняя ось (мм) 22,88± 0,17 22,25 ± 0,25
Глубина передней камеры (мм) 3,16 ± 0,05 3,28 ±0,08
Толщина хрусталика (мм) 3,76 ± 0,04 3,75 ±0,09
Рефракция (диоптрии) 0,77 ± 0,08 0,82 ±0,16
толщина сетчатки по краю макулы (мкм) 250,83 ± 0,9 259,3 ±5,02
Толщина сетчатки в центре (мкм) 147,08 ± 0,7 153,64 ±8,4
Толщина фоторецепторов парамакулярно (мкм) 90,08 ± 1,17 72,43 ±2,6 <0,05
Толщина пигментного эпителия (мкм) 53,08 ± 0,8 62,36 ±2,2 <0,05
Толщина слоя хориокапилляров (мкм) 51,08 ± 0,4 53,71 ±2,1
Толщина слоя нервных волокон (мкм) 64,29 ± 0,5 61,57 ±2,5
Острота зрения (ед.) 0,99 ± 0,01 0,98 ±0,01
Поле зрения по 8 меридианам (градусы) 535,42 ± 1,9 483 ± 7,13 <0,05
Фотостресс (мин) 15,25 ± 0,8 48,36 ±5,5 <0,05
Внутриглазное давление (мм рт. ст.) 18,17 ± 0,4 18,0 ±0,4
Латентное время а- волны (мс) 18,83 ± 0,3 18,43 ±0,6
Амплитуда а-волны (мкВ) 76,42 ± 1,5 55,36±3,5 <0,05
Латентное время b- волны (мс) 37,16 ± 0,3 39,63 ±0,33 <0,05
Амплитуда b-волны (мкВ) 247,42 ± 8,4 148,43 ±5,6 <0,05
Латентное время ЗВП (мс) 97,83 ± 0,5 99,14 ±1,4
Амплитуда ЗВП (мкВ) 68,67 ± 2,02 62,14 ±2,64

151
5, № 4, 2004
данного слоя в сторону белого цвета (рис. 2,3). Эти при- Несмотря на то, что патологический процесс при ПР
знаки были определены, как ОСТ-критерии латентной начинается, как правило, на средней периферии, что под-
стадии пигментного ретинита. тверждается данными электрофизиологии, результаты
Дальнейшее направленное обследование пациентов с ОСТ регистрируют изменения и в центральных отделах,
ОСТ-признаками ПР позволило выявить изменения и (это подтверждает нашим предположением [5] о вовлече-
функциональных показателей зрительной системы нии в патологический процесс центральных отделов сет-
(табл. 1). Наблюдалось статистически значимое сужение чатки уже на ранних стадиях заболевания.
поля зрения, повышение порога темновой адаптации, уве-
Заключение
личение периода времени до пика b-волны и снижение ам-
плитуды а- и b-волн ЭРГ.
Таким образом, основываясь на данных ОСТ в сово- На основании результатов ОСТ и функциональных
купности с функциональными методами исследования, исследований состояния зрительной системы у 45 бли-
впервые выявлены критерии латентной стадии пигмент- жайших родственников больных ПР у 14 из них (31,1%)
ного ретинита. В эту стадию заболевания пациенты не выявлены структурно-функциональные изменения хорио-
предъявляют никаких жалоб, острота зрения не снижена. ретинального комплекса, патогномоничные для пигмент-
Вместе с тем у них наблюдаются структурно-функцио- ного ретинита и отражающие нарушение структуры и ме-
нальные изменения хориоретинального комплекса, пато- таболических процессов в сетчатке на доклинической (ла-
гномоничные для пигментного ретинита и отражающие тентной) стадии развития заболевания.
нарушение метаболических процессов в сетчатке.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru


Растворимая межклеточная молекула адгезии
(sICAM-1): диагностическое значение
в офтальмологической практике
В.Ю. Максимов, О.Г. Дмитриева, М.В. Максимов
ГУЗ «Областная офтальмологическая больница», г. Саратов

Soluble intercellular adhesive molecule, it’s role in (1994) использовали тест sICAM в качестве маркера тече-
diagnostics in ophthalmology ния и прогноза идиопатических увеоретинитов. Обращала
на себя внимание высокая степень достоверности полу-
V.Yu. Maximov, O.T. Dmitrieva, M.V. Maximov ченных автором результатов - (p = 0,00003).
Таким образом, тест определения сывороточной
GUZ Regional ophthalmologic Hospital, Saratov
sICAM-1 при различной офтальмологической патологии,
по данным большинства авторов, является высокочувст-
sICAM-1 concentration, reflecting activation of endothelial cells and
вительным и информативным в плане оценки течения за-
systemic inflammatory reaction, is significantly raised in the blood
болевания и его прогноза. Тем не менее в литературе пра-
serum in some ophthalmologic diseases. In this study efficacy of labo-
ктически отсутствуют сведения об эффективности приме-
ratory test for detection of sICAM-1 in the blood serum for postoper-
нения данного метода для прогноза постоперационных
ative iridocyclitis prediction in patients with intraocular aphakia cor-
воспалительных реакций у больных с интраокулярной
rection was evaluated. It was revealed that it’s possible to predict post-
коррекцией афакии.
operative inflammatory process with high reliability in patients who
Цель: Оценить эффективность применения лаборатор-
had higher level of sICAM-1 before operation.
ного теста определения sICAM-1 в сыворотке крови для


К
онцентрация sICAM-1, отражающая активацию прогноза постоперационных иридоциклитов у больных с
клеток эндотелия и системную воспалительную ре- интраокулярной коррекцией афакии.
акцию, значительно возрастает в сыворот-
ке крови при некоторых офтальмологических за- i‡·IE?‡.1. eO‰A?E‡IEA sICAM (ng/ml) ‚ O?‚O?OUIA I?O‚E
болеваниях. Повышенное содержание sICAM-1 ·OI?I?? ‰O E OOOIA OOA?‡?EE O EIU?‡OIUI??IOE
отмечается при интермедиарных увеитах. Увеи- IO??AI?EAE ‡U‡IEE
ты различной этиологии характеризуются раз-
ной степенью повышения sICAM-1 (Klok A.M. et Группа А Группа Б
al., 1999). Uchio E. с соавт. (1999) рекомендуют Неосложненное течение Осложненное течение
определение sICAM-1 в качестве оценочного послеоперационного периода послеоперационного периода
критерия тяжести воспалительного процесса при До операции После операции До операции После операции
различных формах аутоиммунных увеитов. По- 252,28±20,77 289,41±18,17 427,29±32,31 595,64±35,84
вышение содержания sICAM-1 в сыворотке кро- p1>0,05 p1<0,05 p1>0,05 p1<0,05
ви и непосредственно в стекловидном теле у p2>0,05 p2<0,05
больных с увеитами является плохим прогности- Здоровые лица 213,34±26,45 ng/ml
ческим фактором в отношении эффективности p1 - по сравнению с группой здоровых лиц
терапии и возможной отслойки сетчатки p2 - по сравнению с данными полученными после операции
(Webster L. et al., 1998). Zaman A.G. с соавт.

152 5, № 4, 2004
Материалы и методы: Под наблюдением находились 68 обследовании здоровых лиц. На вторые сутки после операции
пациентов после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ наблюдалось незначительное повышение уровня sICAM в
фирмы U.S.Optics, которые были разделены на две группы: А сыворотке крови (289,41± 18,17) как, по сравнению со значе-
(34 человека) - с неосложненным течением раннего после- ниями, зарегистрированными до операции (на 14%), так и об-
операционного периода и Б (34 человека) - с наличием экссу- наруженными у здоровых лиц (35%). Однако указанные
дативных реакций II-III степени в раннем послеоперацион- сдвиги не имели статистической достоверности. У больных с
ном периоде. Средний возраст больных составил 62 года, осложненным послеоперационным периодом (группа Б) уро-
(мужчин и 30, 38 женщин) . В этих группах было проведено вень сывороточной sICAM был 427,29 ± 32,31, что достовер-
сравнительное исследование маркера воспаления sICAM до и но выше контрольных цифр здоровых лиц до операции (на
после (вторые сутки) операции. 100%) и после (на 179%). В этой же группе больных увеличе-
Концентрацию sICAM-1 в сыворотке крови определяли ние содержания sICAM (595,64 ± 35,84) на вторые сутки пос-
иммуноферментным методом с помощью коммерческого на- ле операции (по сравнению со значениями до операции) со-
бора («Bedneer Med System», Австрия). Образцы сыворотки ставляло 40% и было статистически значимо (табл. 1).
разбавляли физиологическим раствором в соотношении 1:100 Выводы: 1.При регистрации у больных до операции
и помещали в лунки микропланшета, покрытые мышиными содержания sICAM в пределах доверительного интервала
моноклональными антителами против человеческой sICAM- контрольных значений (у здоровых лиц) с высокой степе-
1. Затем добавляли конъюгат и инкубировали исследуемые нью достоверности можно прогнозировать течение после-
пробы в течение 2 часов при комнатной температуре. После операционного периода без осложнений. Повышенные
этого лунки тщательно промывали и на 10 минут вносили суб- цифры sICAM могут означать (р<0,05) высокий риск раз-
страт для развития ферментативной реакции. Останавливали вития послеоперационного воспалительного процесса.
реакцию с помощью 4 N серной кислоты. Оптическую плот- 2. Лабораторный тест определения sICAM-1 в сыво-
ность образцов определяли на спектрофотометре при длине ротке крови можно рекомендовать в качестве высокочув-
волны 450 мм. Используя калибровочную кривую, рассчи- ствительного и высокоинформативного метода оценки и
тывали количество sICAM-1 в 1 мл сыворотки (нг/мл). прогноза воспалительных осложнений у пациентов с инт-
Результаты: У больных с неосложненным послеопера- раокулярной коррекции афакией.
ционном периодом (группа А) содержание sICAM в сыворот-
ке до операции составило 252, 28±20,77 ng/ml, что статисти- Список литературы Вы можете найти на сайте
чески достоверно не отличалось от значений, полученных при http://www.rmj.ru


Морфологическая картина жидких сред глаза
и аминокислотный спектр сыворотки крови
в патофизиологии факоморфической
и факолитической глаукомы
А.А. Девяткин, С.Н. Шатохина, Б.Ф. Черкунов, И.В. Малов,
В.Н. Шабалин, В.М. Малов, Е.Б. Ерошевская

Российский НИИ геронтологии Министерства здравоохранения и социального развития России
Самарский государственный медицинский университет

Morphologic picture of eye liquid medium and morphous glaucoma was diagnosed and in 4– phakolytic glaucoma. 2
aminoacid spectrum of blood serum in pathophysiology group (control) included 21 patients with immature senile cataract
of phacomorphous and phacolytic glaucoma with no signs of swelling. Lacrimal fluid, aqueous humor and lens fluid
were taken as material for morphologic examination with the help of
A.A. Devyatkin, S.N. Shatohina, B.F. Cherkunov,
method of wedge–shaped dehydratation by Shabalin V.N.–Shatohina
I.V. Malov, V.N. Shabalin, V.M. Malov,
S.N. Aminoacid spectrum of blood serum in examinated patients was
E.B. Eroshevskaya
studied with micromethod of chromatography on paper.
Russian Scientific Research Institute of Gerontology of Results: It was found that morphologic picture of eye liquid medium
Ministry of health and social development of Russia, reflects molecular processes which exist in phakomorphous and
Samara State Medical University phakolytic glaucoma. Pathologic crystal structures, argumentative
Purpose: Present work was devoted to development of theoretic of acute and deep methabolic disorders in eye, which characterize
statements of pathogenesis of phakomorphous and phakolytic glau- pathophysiologic mechanisms of their development were detected.
coma based on the comparison of morphologic picture of eye liquid The leading place is given to increase of synthesis of one of the main
medium, mechanisms of glutamate neurotoxicity and role of guani- representative of guanilatcyclase messenger system– nitric oxide.
latcyclase messenger system components. These changes begin stabilizing in 3 days from surgery and don’t have
Objective: 64 patients were divided into 2 groups. 1 group (main) statistically significant differences with analogous indices in control
included 43 patients at the age of 56–73 years, in 39 patients phako- group by 10 day of postoperative period. Surgical treatment of

153
5, № 4, 2004
вано через ц–ГМФ–зависимую протеинкиназу, именуе-
phakomorphous and phakolytic glaucoma is pathogenically directed
мую протеинкиназой G [2]. Кроме того, получены данные,
to normalization of glutamate synthesis and stabilization of biosyn-
свидетельствующие об участии различных видов физи-
thesis of main components of glutamatcyclase messenger system.
ко–химических взаимодействий биологических жидко-


О
сложнением прогрессирующей катаракты может стей в патогенезе как первичной открытоугольной глауко-
быть резкое повышение внутриглазного давления. мы, так и развитии набухающей катаракты в процессе ин-
Вторичная глаукома может развиться при бурном волютивного катарактогенеза [3, 7]. Из приведенных выше
оводнении хрусталика в незрелую (фаза первичного набу- данных видно, что имеющиеся на сегодняшний день рабо-
хания – факоморфическая глаукома и перезрелую фаза ты, относятся в основном к вопросам глутаматовой нейро-
вторичного набухания – факолитическая глаукома) ста- токсичности, повреждающему действию высоких концен-
дию старческой катаракты. В эти периоды заболевания траций оксида азота и участию биологических жидкостей
хрусталик значительно увеличивается в объеме, за счет ак- в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы. По-
кумуляции в себе водянистой влаги, блокирует угол пе- добных исследований, посвященных проблеме патогене-
редней камеры, вызывая повышение внутриглазного дав- тических механизмов развития факоморфической и фако-
ления. Развивается типичная картина острого приступа литической глаукомы, в доступной нам литературе не
закрытоугольной глаукомы [4]. В настоящее время в лите- встретились.
ратуре имеются сообщения о ведущей роли метаболиче- Учитывая это, целью настоящей работы явилась раз-
ских факторов, приводящих к развитию патофизиологи- работка теоретических положений патогенеза факомор-
ческих процессов в глазу при первичной открытоугольной фической и факолитической глаукомы на основе сопоста-
глаукоме [1, 6]. Ведущая роль в нейротоксическом повре- вления морфологической картины жидких сред глаза, ме-
ждении ганглиозных клеток сетчатки и снижении зри- ханизмов глутаматовой нейротоксичности и роли компо-
тельных функций, по мнению исследователей, принадле- нентов гуанилатциклазной мессенджерной системы.
жит глутаминовой кислоте и нитросоединению – оксиду Объект, материал и методы. Объектом исследова-
азота [1, 8, 9, 10]. Оксид азота является действующим ком- ния явились 64 пациента, которые были разделены на
понентом эндотелиального фактора EDRF (Endothelium 2 группы. 1 группа (основная) – 43 больных в возрасте от
derived relaxation factor), который входит в состав актива- 56 до 73 лет: у 39 пациентов была диагностирована фако-
торов растворимой формы гуанилатциклазы – одного из морфическая глаукома, у 4 – факолитическая. 2 группу
ключевых ферментов гуанилатциклазной мессенджерной (контрольная) составил 21 больной незрелой старческой
системы. Роль оксида азота в этой системе заключается в катарактой, не имеющий клинических признаков набуха-
том, что при взаимодействии с гемом гуанилатциклазы ния хрусталика. Всем пациентам было проведено обще-
молекула нитрорадикала способствует быстрому образо- клиническое и офтальмологическое обследование, выпол-
ванию вторичного мессенджера – циклического гуанозин- нена факоэмульсификация катаракты с имплантацией
монофосфата, большинство эффектов которого опосредо- эластичных интраокулярных линз Acrisof.
Материалом для морфологиче-
ского исследования служила слез-
ная жидкость, водянистая влага и
хрусталиковая жидкость. Для про-
ведения морфологического иссле-
дования производили забор слез-
ной жидкости у больных основной
группы трижды: при поступлении,
на 3–й и 10–й день после операции.
Водянистую влагу получали в мо-
мент операции (перед заполнением
передней камеры вискоэластиками)
у пациентов через парацентез рого-
вицы в прозрачной части лимба ин-
Рис. 1. Морфологическая картина хрусталиковой жидкости при факоморфической глаукоме:
сулиновым шприцом.
а – вид фации сверху; б – вид фации в профиль.
Используя современные хирур-
Микроскопия в обычном свете, ув. 20
гические приемы, удается получить
аккумулированную хрусталиком
водянистую влагу (хрусталиковую
жидкость для проведения ее лабо-
раторного исследования). Для ее
взятия у больных основной группы
выполняли прокол иглой инсули-
нового шприца передней капсулы
хрусталика и делали забор хруста-
ликовой жидкости. Морфологиче-
ская картина жидких сред глаза
изучена методом клиновидной де-
гидратации по В.Н. Шабалину –
С.Н. Шатохиной [7].
Аминокислотный спектр сыво-
Рис. 2. Морфологическая картина хрусталиковой жидкости при факолитической глаукоме:
ротки крови у обследованного кон-
а – вид фации сверху; б – вид фации в профиль.
тингента больных исследован нами
Микроскопия в обычном свете, ув. 20


154 5, № 4, 2004
микрометодом при помощи хроматографии на бумаге [5]. Обращают на себя внимание особенности структуро-
Статистическая обработка полученных результатов осу- построения фаций хрусталиковой жидкости при факоли-
ществлялась на персональном компьютере в программе тической глаукоме, заключающиеся в кратерообразном уг-
«Microsoft Excel» при использовании методов вариацион- лублении в центре фации, присутствие в той или иной сте-
ной статистики с выявлением достоверности различий по пени пигментированных участков в области «corona radi-
t–критерию Стьюдента. atа» (рис. 2б).
Результаты и обсуждение. Метод клиновидной де- Структуропостроение слезной жидкости и водя-
гидратации жидких сред глаза позволяет перераспреде- нистой влаги у больных факоморфической и факоли-
лить их основные компоненты в определенные зоны де- тической глаукомой. Морфологическая картина фаций
гидратированной капли, которая носит название фация, в слезной жидкости, взятой при поступлении, у всех боль-
соответствии с их физико–химическими параметрами, ных основной группы характеризовалась феноменом па-
что дает возможность оценить участие определенных тологической кристаллизации солей в краевой (белко-
структур биологической жидкости в том или ином пато- вой) зоне, в сочетании данного феномена с наличием
логическом процессе [7]. То есть фактически можно на- маркера застойных явлений (трехлучевые трещины)
блюдать интегральный метаболический портрет слезной (рис. 3а). На 3–й и 10–й день после операции морфоло-
жидкости, водянистой влаги и хрусталиковой жидкости, гия слезной жидкости была представлена аморфно–кри-
в котором отражены все особенности их системной орга- сталлическим типом фаций (рис. 3в), то есть имела мес-
низации. то краевая аморфная зона, маркер застойных явлений
Ранее нами была исследована морфологическая картина (трехлучевые трещины) отсутствовал; центральная зона
хрусталиковой жидкости только при факоморфической глау- была представлена папоротникообразными кристаллами
коме. Впервые была показана ее ячеистая структура с центром солей.
в виде грубого органо–минерального конгломерата. Это были Системная организация водянистой влаги у больных
исследования, которые продемонстрировали возможность об- основной группы характеризовалась глыбчато–кристал-
разования данной патологической жидкости в глазу [3]. лическим типом фаций. Особенностью системной органи-
Структуропостроение хрусталиковой жидкости у зации водянистой влаги при этом состоянии было нали-
больных факоморфической и факолитической глауко- чие множества трехлучевых трещин в краевой зоне фаций
мой. Нами установлено формирование ячеистой структу- (маркера застойных явлений – рис. 3б), что свидетельст-
ры хрусталиковой жидкости при факоморфической глау- вовало о выраженных гидродинамических нарушениях в
коме у 39 больных. Фация хрусталиковой жидкости боль- глазу, связанных с изменением топографии переднего от-
ных факоморфической глаукомой представлена на рис. 1. дела. В отличие от фаций слезной жидкости и водянистой
Как видно из рис. 1а, краевая зона выполнена множеством влаги у больных основной группы, маркер застойных яв-
трехлучевых трещин. В центральной зоне определяется лений (трехлучевые трещины) не выявлялся в изученных
грубый конгломерат, выступающий над поверхностью фа- биологических жидкостях у обследованных пациентов
ции (рис. 1б). Эта морфологическая картина характерна группы контроля (рис. 4).
для застойной жидкости, гетерогенной по своему физи-
ко–химическому составу.
Морфологическая картина хру-
сталиковой жидкости больных фа-
колитической глаукомой, представ-
ленная на рис. 2, имеет следующие
особенности структуропостроения.
Из рис. 2а видно, что ячеистость
фации хрусталиковой жидкости
больных факолитической глауко-
мой утрачивается, а основным ком-
понентом становятся аморфизиро-
ванные образования типа «corona
radiatа» («лучистый венец») с соле-
Рис. 4. Морфологическая картина слезной жидкости и водянистой влаги
вым центром в виде множествен- у обследованных контрольной группы:
ных мелких папоротникообразных а – фрагмент фации слезной жидкости; б – фрагмент фации водянистой влаги.
структур. Микроскопия в обычном свете, ув. 100




Рис. 3. Морфологическая картина слезной жидкости и водянистой влаги у больных основной группы:
а – фрагмент фации слезной жидкости, взятой до операции; б – фрагмент фации водянистой влаги; в – фрагмент фации слезной жидкости,
взятой на 3–й день после операции.
Микроскопия в обычном свете, ув. 100


155
5, № 4, 2004
продуктов свободно–радикального окисления осуществ-
Механизмы глутаматовой нейротоксичности и
ляется в связи с тем, что они являются результатом взаи-
роль компонентов гуанилатциклазной мессенджерной
системы в развитии факоморфической и факолитиче-
ской глаукомы. Как было сказано выше, глутаминовая ки-
слота является потенциально нейротоксической субстан-
цией, если ее концентрация превышает физиологический
уровень. Нами проведено исследование содержания дан-
ной аминокислоты в сыворотке крови больных основной
группы в динамике заболевания. Концентрация глутами-
новой кислоты в сыворотке крови определялась при по-
ступлении, на 3–й и 10–й день после операции. Результа-
ты проведенных исследований представлены на диаграм-
ме 1. Видно, что дооперационный уровень глутаминовой
кислоты был выше данного показателя по сравнению с
контрольной группой в 1,5 раза (р<0,05). После проведен-
ного хирургического лечения, уже на 3–й день послеопе-
рационного периода этот показатель снизился на 15,7% по
сравнению с дооперационным уровнем (р<0,05). На 10–й Диаграмма 1. Средний уровень глутаминовой кислоты сыворотки
крови у больных основной группы в динамике заболевания
день после операции уровень глутаминовой кислоты не
имел статистически значимых различий по сравнению с
этим показателем среди пациентов контрольной группы.
В отношении участия глутаминовой кислоты в патоге-
незе первичной открытоугольной глаукомы работами раз- Концентрация в мкг/мл
ных авторов было установлено следующее: происходит
усиление свободно–радикальных процессов в тканях и
жидкостях организма, вследствие активации глута-
мат–кальциевого каскада [6]. В качестве ответной реакции
на ишемию нервной ткани накапливаются ионы кальция
внутри клетки, в результате чего наступает перевозбужде-
ние NMDA–рецепторов, которые контролируются нейро-
трансмиттером глутаматом [2]. Повышенное образование
Контрольная До 3–й день 10–й день
группа операции после операции после операции
i‡·IE?‡ 1. e?A‰IEE U?O‚AI? O‚O·O‰I?? Группы пациентов
‡IEIOIEOIOU O?‚O?OUIE I?O‚E
Диаграмма 2. Средний уровень аргинина сыворотки крови
U O·OIA‰O‚‡II?? IOIU?OI?IOE „?UOO? у больных основной группы в динамике заболевания
‹ aOI?AIU?‡?E?
AIEIOIEOIOU‡
i‡·IE?‡ 2. aAIAIAIEA OO‰A?E‡IE? O‚O·O‰I??
O/O ‚ II„/II
‡IEIOIEOIOU O?‚O?OUIE I?O‚E U ·OI?I??
aI‡OO 1: ‡IEU‡UE?AOIEA
OOIO‚IOE „?UOO? ‚ ‰EI‡IEIA A‡·OIA‚‡IE?
1 EIE?EI (Gly) 11,76±0,61
2 AI‡IEI (Ala) 27,00±1,61
‹ NO 3–E ‰AI? 10–E ‰AI?
3 C‡IEI (Val)* 7,30±1,32
O/O OOA?‡?EE* OOOIA OOOIA AIEIOIEOIOU‡
4+5 aAE?EI+EAOIAE?EI (Leu+Ile)* 24,77±0,91
OOA?‡?EE* OOA?‡?EE*
aI‡OO 2: OA?OOO‰A?E‡?EA
iAIEI‡I‡IEI
^ ^ v
6 nEOUAEI+?EOUEI (Cys+?EOUEI) 28,95±0,20 1
EEOUE‰EI
7 aAUEOIEI (Met)* 6,82±1,41
nEOUAEI+?EOUEI
aI‡OO 3: ‡?OI‡UE?AOIEA
v v ^
2 AOO‡?‡„EI
8 iAIEI‡I‡IEI (Phe)* 20,55±1,65
EIUU‡IEI
9 iE?OAEI (Tyr) 17,01±0,64
C‡IEI
10 i?EOUOU‡I (Trp)* 10,20±0,97
^ v v
3 aAUEOIEI
aI‡OO 4: EIEIOIEOIOU?
i?EOUOU‡I
11 e?OIEI (Pro) 23,88±0,18
EIE?EI
^ v
aI‡OO 5: IAEU?‡I?I?A 4 –
eA?EI
12 eA?EI (Ser) 15,51±0,54
iE?OAEI
13 i?AOIEI (Thr)* 19,99±0,93
v ^
5 – e?OIEI
14 AOO‡?‡„EI (Asn) 20,15±0,84
i?AOIEI
15 EIUU‡IEI (Gln) 41,12±1,77
AI‡IEI
aI‡OO 6: IEOI?A
aAE?EI +
16 AOO‡?‡„EIO‚‡? IEOIOU‡ (Asp) 30,82±0,28
v v v
6 EAOIAE?EI
17 EIUU‡IEIO‚‡? IEOIOU‡ (Glu) 13,63±0,48
AOO‡?‡„EIO‚‡?
aI‡OO 7: OOIO‚I?A
IEOIOU‡
18 EEOUE‰EI (His) 13,77±0,71
aEAEI
19 aEAEI (Lys)* 19,11±1,18
iOIO‚I?A O·OAI‡?AIE?:
20 A?„EIEI (Arg) 17,16±0,13 ^ – U‚AIE?AIEA IOI?AIU?‡?EE,
v – UIAI??AIEA IOI?AIU?‡?EE,
e?EIA?‡IE?: AI‡?IOI * OUIA?AI? IAA‡IAIEI?A
‡IEIOIEOIOU?; ‚ OIO·I‡? UI‡A‡IO IAE‰UI‡?O‰IOA – – IOI?AIU?‡?E? IA EAIAI?AUO?
I‡A‚‡IEA ‡IEIOIEOIOU? (*OO O?‡‚IAIE? O IOIU?OI?IOE „?UOOOE ?<0,05)


156 5, № 4, 2004
модействия глутамата с NMDA–рецепторами ганглиоз- Из представленных выше данных можно сделать за-
ных клеток сетчатки [1]. ключение о том, что в патофизиологии факоморфической
Следовательно, с позиции современных представле- и факолитической глаукомы важную роль играют компо-
ний о биохимических свойствах глутаминовой кислоты, ненты гуанилатциклазной мессенджерной системы, мета-
хирургическое лечение факоморфической и факолитиче- болический дисбаланс которых нивелируется к 10–му
ской глаукомы оказывает патогенетически ориентирован- дню после проведенного хирургического лечения заболе-
ный эффект, проявляющийся угнетением активности па- вания.
тофизиологических механизмов глутаматовой нейроток- В отношении других представителей свободных ами-
сичности при данном заболевании. нокислот сыворотки крови у больных основной группы
Другим биохимическим профилем, участвующим в па- нами установлены 6 статистически значимых закономер-
тогенезе факоморфической и факолитической глаукомы, ностей в изменении их содержания в динамике заболева-
является гуанилатциклазная мессенджерная система меж- ния (табл. 1, 2).

стр. 1
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>