стр. 1
(всего 15)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Scanned by Shtrumpel
А.П. Казанцев, Т.М. Зубик,
К.С. Иванов, В.А. Казанцев




ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Руководство для врачей




Медицинское информационное
агентство
Москва • 1999
УДК 616.9 (035)
ББК 55.1
К14




Казанцев А.П. и др.
К14 Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. —
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. —
482 с : ил.
ISBN 5-89481-032-9
Книга построена по синдромальному принципу. Приводится дифференци-
альная диагностика наиболее важных синдромов, которые встречаются при
инфекционных заболеваниях (лихорадка, желтуха, энантемы и экзантемы, по-
ражения глаз, лимфаденопатия, миозиты, артриты, синдром ОРЗ, тонзиллиты,
пневмонии, диареи, менингиты и менингоэнцефалиты), а также синдромы кри-
тических состояний: инфекционно-токсический шок, энцефалопатии, дегидра-
тационный синдром, острая печеночная и почечная недостаточность и др.
Рассматривается также дифференциально-диагностическое значение ла-
бораторных и инструментальных исследований. В книге приведено свыше
30 алгоритмов диагностического поиска.
Для инфекционистов, терапевтов, педиатров, невропатологов, врачей об-
шей (семейной) практики, эпидемиологов.


УДК 616.9 (035)
ББК 55.1


© Казанцев А.П., 1999
© Зубик Т.М., 1999
© Иванов К.С., 1999
© Казанцев В.А., 1999
© ООО «Медицинское информационное
агентство», 1999

Все права защищены. Никакая часть данной
книги не может быть воспроизведена в какой
бы то ни было форме без письменного разре-
ISBN 5-89481-032-9 шения владельцев авторских прав.
Список сокращений


АлАТ — аланинаминотрансфераза
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
АШ — анафилактический шок
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ГЛСП — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДС — дегидратационный синдром
ДШ — дегидратационный шок
ИТШ — инфекционно-токсический шок
ИТЭ — инфекционно-токсическая энцефалопатия
КОД — коллоидно-осмотическое давление (крови)
КОС — кислотно-основное состояние (крови)
КТ — компьютерная томография
МКБ — международная классификация болезней
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОПечН — острая печеночная недостаточность
— острая почечная недостаточность
???
ОРЗ — острое респираторное заболевание
РаО2 — парциальное давление кислорода
РаСО2 — парциальное давление углекислого газа
РИФ — реакция иммунофлюоресценции
— реакция непрямой гемагтлютинации
????
РСК — реакция связывания комплемента
РТГА — реакция торможения гемагглютинации
СЛАЛ — синдром лимфаденопатии
СМЖ — спинномозговая жидкость
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
ХД/ПБД — реакция Хэнгенециу—Дейхера—Пауля—Бунеля—
Давидсона
ЦГ — церебральная гипертензия
ПРЕДИСЛОВИЕ


Ранняя диагностика инфекционных болезней имеет большое зна-
чение для своевременного и адекватного лечения больных, а также
для более эффективной организации профилактических мероприятий.
Как правило, первыми предварительный диагноз инфекционного за-
болевания приходится ставить врачам амбулаторных служб (участко-
вые терапевты, врачи общей практики) или в стационарах на различ-
ных отделениях терапевтического и хирургического профиля.
Диагностика инфекционных заболеваний при первичном осмот-
ре больного на ранних стадиях болезни представляет существенные
трудности, так как еще мало данных о динамике течения болезни,
возможности лабораторной диагностики ограничены рутинными ме-
тодами исследования крови и мочи (результаты бактериологических,
серологических, биохимических тестов поступают несколько позже).
В этих условиях огромное значение приобретает умение собрать анам-
нез (в том числе — эпидемиологический), оценить результаты кли-
нического обследования, данные простых лабораторных и инструмен-
тальных исследований. К сожалению, практика показывает, что час-
тота диагностических ошибок при некоторых нозологических формах
на догоспитальном этапе более 50%.
Для того чтобы как можно раньше выявить инфекционное забо-
левание, крайне важно провести дифференциальную диагностику, ос-
нованную на выявлении ведущего клинического признака и после-
довательном сопоставлении вариантов его проявления при различных
нозологических формах. Это позволяет со значительной степенью ве-
роятности сформулировать предварительный диагноз, исходя из ко-
торого назначить необходимое для верификации диагноза дообследо-
вание и как можно раньше начать терапию.
Предисловие

Указания о необходимости проведения дифференциальной диаг-
ностики можно найти в каждом руководстве или справочнике по ин-
фекционным болезням, однако предлагается дифференцировать
конкретные нозологические формы (брюшной тиф, амебиаз, холера
и т.д.).
Вместе с тем именно многие нозологические формы и не изве-
стны практическим врачам. Более того, ряд клинических признаков
(интоксикация, лихорадка, желтуха и т.п.) могут быть обусловлены
и неинфекционными заболеваниями.
Мы убеждены, что дифференциальная диагностика должна бази-
роваться на синдромальном принципе. Основой его является выделе-
ние какого-либо четко очерченного, выступающего на первый план
при сборе анамнеза и физикальном обследовании признака (лихорад-
ка, диарея, экзантема и т.д.), с последующим последовательным
исключением определенных инфекционных и неинфекционных забо-
леваний, для которых характерен этот синдром. При этом следует
использовать возможность сочетания с другими синдромами, эпиде-
миологические предпосылки, результаты наиболее доступных лабо-
раторных и инструментальных исследований.
Данный принцип был применен в нашей книге «Дифференци-
альная диагностика инфекционных болезней», изданной в 1991 г.
В отечественной литературе это был первый опыт подобного под-
хода к диагностике инфекционных болезней. Книга быстро разош-
лась и пользуется большой популярностью среди врачей различных
специальностей, что и явилось причиной ее переиздания.
В настоящей книге за счет сокращения малоинформативных раз-
делов существенно расширен объем сведений о возможностях при-
менения в дифференциальной диагностике простых, но информатив-
ных тестов, доступных в любой поликлинике или в стационаре. Пе-
реработаны все главы руководства, перечень описываемых инфекций
пополнился более чем на 20 нозологических форм. При этом даны
сведения о сравнительно недавно описанных инфекциях (акантамеб-
ные болезни, болезнь Окельбо, эрлихиоз, хламидийная пневмония,
риккетсиозный ангиоматоз, псевдомембранозный колит и др.). Суще-
ственно углублены разделы, посвященные диагностике СПИДа. Опи-
сана дифференциальная диагностика СПИД-ассоциированных инфек-
ционных болезней (саркома Капоши, пневмоцистная пневмония,
криптоспороидоз, генерализованная герпетическая инфекция и др.),
а также особенности диагностики инфекционных болезней, протека-
ющих на фоне ВИЧ-инфекции. Приведен ряд новых диагностичес-
ких алгоритмов. Вместе с тем авторы по-прежнему считают, что со-
зданные ими алгоритмы и таблицы не являются сутью монографии,
Предисловие
а лишь являются иллюстрацией порядка проведения, последователь-
ности дифференциально-диагностических мероприятий и не могут за-
менить текстовую часть руководства.
Авторы книги, имеющие большой лечебный и педагогический
опыт работы в клиниках инфекционных болезней и терапии Военно-
медицинской академии, убеждены в преимуществе синдромального
подхода к дифференциальной диагностике и надеются, что книга
вновь будет встречена с интересом и найдет практическое примене-
ние среди врачей различных специальностей.
Гл а в а 1
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛИХОРАДОК


Повышение температуры тела является одним из наиболее час-
тых и характерных проявлений многих инфекционных болезней.
Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную тем-
пературу тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание.
Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть
почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности
дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более что по-
вышение температуры тела является одним из самых ранних призна-
ков, когда еще нет других клинических проявлений болезни, в том
числе многих параметров лихорадки, имеющих дифференциально-
диагностическое значение (длительность, характер температурной
кривой и др.).
Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела
является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна имен-
но она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение
температуры тела, которое представляет собой организованный и ко-
ординированный ответ организма на болезнь, т.е. организм сам под-
нимает температуру тела выше нормы [Лоурин М. И., 1985].
Повышение температуры тела может быть обусловлено не только
регуляторными механизмами, но может возникнуть и в результате
дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к
повышению температуры тела вопреки попыткам организма поддер-
живать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела
называется гипертермией (не следует этот термин рассматривать как
синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе).
Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболе-
ваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.).
Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нор-
мальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое
повышение температуры тела может быть связано с циркадными рит-
мами (суточные колебания). Температура тела у здорового человека
обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бы-
8 Глава 1

вает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может на-
ступить после обильной еды и более значительное — после тяжелой
и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем гово-
рить о разных механизмах повышения температуры тела.

Гипертермия Лихорадка Нормальные колебания

Тепловой удар Инфекционные Физическая перегрузка
Гипертиреоз болезни После еды
Отравление Неинфекционные Циркадные ритмы
некоторыми болезни
ядами

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, од-
нако она может развиваться и при других болезнях (распадающие-
ся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани
и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) мо-
гут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать при
проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким
распространением лихорадки при многих болезнях дифференциаль-
но-диагностическое значение приобретает не столько сам факт на-
личия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей
(начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появле-
ния органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет
данных ни о длительности, ни о характере температурной кривой,
дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки
меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются
многие ее особенности. Повышение температуры тела может быть
быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала
заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении
температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной
выраженности — от познабливания до потрясающего озноба (при
малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает посте-
пенно (брюшной тиф, паратифы).
По выраженности повышения температуры тела выделяют субфеб-
рилитет (37—37,9°С), умеренную лихорадку (38—39,9°С), высокую
лихорадку (40—40,9°С) и гиперпирексию (41°С и выше). Учитывая
патогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следу-
ет рассматривать как лихорадку.
Характер температурной кривой. Наблюдение за динамикой ли-
хорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение.
При некоторых инфекционных болезнях температурная кривая на-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 9

столько характерна, что определяет диагноз (малярия, возвратный
тиф). Принято выделять ряд типов температурной кривой, которые
имеют диагностическое значение.
Постоянная лихорадка (febris continue) характеризуется тем, что
температура тела постоянно увеличена, чаще до 39°С и выше, суточ-
ные колебания ее менее 1°С (наблюдается при тифо-паратифозных
заболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.).
Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f. remittens) отли-
чается суточными колебаниями температуры тела свыше 1 °С, но не
более 2°С (орнитоз и др.).
Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens) проявляется правиль-
ной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры
тела с суточными колебаниями в 3—4°С (малярия и др.).
Возвратная лихорадка (f. recurrens) характеризуется правильной
сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длитель-
ностью по несколько дней (возвратный тиф и др.).
Волнообразная, или ундулирующая, лихорадка (f undulans) отли-
чается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и
затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нор-
мальной; через 2—3 недели цикл повторяется (висцеральный лейш-
маниоз, бруцеллез, лимфогранулематоз).
Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica) — длительная
лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3—5°С) со
снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис,
генерализованные вирусные инфекции и др.).
Неправильная (атипическая) лихорадка (f. irregularis) характери-
зуется большими суточными размахами, разной степенью повышения
температуры тела, неопределенной длительностью. Ближе стоит к гек-
тической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.).
Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa) отличает-
ся тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя.
Помимо этих общепринятых типов мы считаем целесообразным
выделение еще двух: острая волнообразная лихорадка и рецидивиру-
ющая.
Острая волнообразная лихорадка (f. undulans acuta) в отличие от
ундулирующей характеризуется относительно кратковременными вол-
нами (3—5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычно
температурная кривая представляет собой ряд затухающих волн, т.е.
каждая последующая волна менее выражена (по высоте и длитель-
ности), чем предыдущая (брюшной тиф, орнитоз, мононуклеоз и др.);
когда последующая волна обусловлена присоединением осложнения,
наблюдаются обратные соотношения, т.е. вторая волна более выра-
жена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).
10 Глава 1

Рецидивирующая лихорадка (f. recidiva) в отличие от возвратной
лихорадки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии)
характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который раз-
вивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после окон-
чания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептос-
пироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10—20%).
В связи с этим если рецидив имеет важное диагностическое значе-
ние, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанных
выше болезней.
Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты тем-
пературной кривой, среди которых есть наиболее частые, типичные для
той или иной нозологической формы. Иногда они даже позволяют до-
статочно надежно поставить диагноз (трехдневная малярия и др.).
Длительность лихорадки имеет важное значение для дифферен-
циальной диагностики. Ряд заболеваний характеризуется кратковре-
менным повышением температуры тела (герпангина, малая болезнь,
острая дизентерия и др.). И если, например, лихорадка продолжается
свыше 5 дней, то это уже позволяет исключить такие часто встреча-
ющиеся болезни, как грипп, и другие острые респираторные вирус-
ные заболевания, ангину (конечно, если нет осложнений).
Наоборот, длительное повышение температуры тела (свыше ме-
сяца) наблюдается относительно редко и лишь при некоторых инфек-
ционных болезнях, склонных к затяжному или хроническому течению
(бруцеллез, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, туберкулез и
др.). Таким образом, выраженность лихорадки, характер температур-
ной кривой и длительность лихорадки позволяют разграничить от-
дельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифферен-
циальная диагностика осуществляется с учетом других параметров.
Для дифференциальной диагностики имеет значение, в частно-
сти, интервал между началом лихорадки и появлением органных
поражений. При некоторых инфекционных болезнях этот период
менее 24 ч (герпетическая инфекция, скарлатина, краснуха, менин-
гококкемия и др.), при других он длится от 1 до 3 сут (корь, ветря-
ная оспа и др.), и, наконец, при ряде болезней он свыше 3 сут
(брюшной тиф, вирусный гепатит и др.).
Имеют значение также характер и уровень инфекционной забо-
леваемости. Например, любое повышение температуры тела во вре-
мя эпидемии гриппа заставляет думать прежде всего о возможности
гриппа. Важно указание на контакт с больными корыт, скарлатиной,
ветряной оспой, краснухой и другими воздушно-капельными инфек-
циями. Эти данные сопоставляются со сроками инкубационного
периода. Имеют значение и другие эпидемиологические данные (пре-
бывание в местности, эндемичной по малярии, и пр.).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 11

Для дифференциальной диагностики имеет значение изменение
температурной кривой под влиянием этиотропных лечебных препа-
ратов (малярийные приступы купируются делагилом, при сыпном
тифе температура тела быстро нормализуется после приема тетрацик-
линов и пр.). Таким образом, несмотря на то что лихорадка развива-
ется почти при всех инфекционных болезнях, имеется ряд особенно-
стей этого синдрома, которые можно использовать для дифференци-
альной диагностики. Дифференциальный диагноз лихорадки нужно
начинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температуры
тела другой природы.
Гипертермия. При работе в помещении с повышенной темпера-
турой воздуха или на солнце может развиться простая гипертермия,
при которой отмечается лишь повышенная температура тела. Каких-
либо клинических проявлений болезни у таких лиц нет.
Тепловое истощение характеризуется тем, что помимо умеренно-
го повышения температуры тела отмечаются слабость, головная боль,
головокружение, жажда, бледность, может быть обморочное состоя-
ние. Человек не в состоянии продолжать работу.
Тепловой удар представляет собой наиболее тяжелую форму теп-
лового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрез-
мерном повышении температуры тела [Лоурин М. И., 1985). При нем
развивается термическое поражение многих систем организма, в час-
тности ЦНС. Очень высокая температура тела связана с дисбалан-
сом между теплопродукцией и теплоотдачей. Помимо повышения теп-
лопродукции (физическая работа и др.), имеет значение усиленное
поступление тепла за счет высокой температуры воздуха, а также
радиационного поступления тепла. Высокая температура внешней
среды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком теплового
удара является прекращение потоотделения.
Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозревать
у больного при температуре окружающей среды 40°С и выше, если он
внезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздей-
ствия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела при
тепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2°С. Выраженность из-
менений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности созна-
ния в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картине
болезни. Нередко наблюдаются судороги. Могут появиться признаки
отека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характерна тахикардия,
артериальное давление может быть как сниженным, так и умеренно
повышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больных
развивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, что
проявляется повышением активности аспартатаминотрансферазы и
аланинаминотрансферазы (АсАТ, АлАТ), а затем и желтухой. У части
12 Глава 1

больных развивается геморрагический синдром (диссеминированное
внугрисосудистое свертывание), а также острая почечная недостаточ-
ность как следствие канальцевого некроза в почках. При лабораторных
исследованиях часто выявляются гипернатриемия, гипокалиемия, азо-
темия, метаболический ацидоз.
Способствуют повышению температуры тела путем ухудшения
теплоотдачи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарствен-
ных препаратов: производные фенотиазина (аминазин, пропазин, али-
мемазин и др.), трициклические антидепрессанты (имизин, амитрип-
тилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид),
амфетамины (фенамин) и др.
Своеобразную разновидность повышения температуры тела пред-
ставляет так называемая злокачественная гипертермия. Это относи-
тельно редкая разновидность теплового удара. Она характеризуется
катастрофическим расстройством мышечного метаболизма, возника-
ющим под влиянием общей анестезии или применения мышечных
релаксантов. Это своеобразная «фармакогенетическая миопатия», обус-
ловленная гечетически. Иногда она связана с субклинической мио-
патией, которая проявляется лишь повышением активности сыворо-
точной креатининфосфокиназы. У детей злокачественная гипертермия
наблюдается при симптомах аномального развития: кифоз, лордоз,
короткий рост, крипторхизм, недоразвитая нижняя челюсть, складча-
тая шея, птоз, низко посаженные ушные раковины. Злокачественная
гипертермия может возникнуть после применения следующих лечеб-
ных препаратов: дитилин, кофеин, сердечные гликозиды, средства для
общей анестезии. Злокачественная гипертермия является тяжелым
осложнением, которое появляется во время или вскоре после оконча-
ния общей анестезии, характеризуется гипертермическим кризом, во
время которого температура тела повышается на 1°С каждые 5 мин.
Иногда температура тела доходит до 43—46°С. Появляются тахикар-
дия, цианоз, мышечная ригидность, если больной после анестезии был
уже в сознании, то характерна потеря сознания. Летальность при зло-
качественной гипертермии достигает 80%. Лабораторным подтверж-
дением этого осложнения служит резкое повышение активности в
сыворотке крови креатининфосфокиназы, лакгатдегидрогеназы и ас-
партатаминотрансферазы. Почти у всех больных развиваются призна-
ки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
Повышение температуры тела, обусловленное нормальными
физиологическими процессами, также нужно учитывать при диф-
ференциальной диагностике лихорадки. Наиболее выраженное повы-
шение температуры тела может быть после тяжелой длительной фи-
зической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никаких
клинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повыше-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 13

ние температуры тела может достигать 38—39°С. Небольшое повы-
шение температуры тела (до субфебрильной) может наступать после
употребления обильной белковой пищи, особенно если это совпадает
с циркадным ритмом. Кратковременность повышения температуры
тела, четкая связь с определенными физиологическими процессами,
отсутствие каких-либо клинических проявлений тепловых болезней
позволяют дифференцировать эти повышения температуры тела как
от гипертермии, так и от лихорадки.
Дифференциальная диагностика гипертермии и лихорадки также
не особенно сложна, если учитывать условия внешней среды, харак-
тер деятельности больного перед заболеванием. Наиболее трудным для
дифференциальной диагностики представляется случай повышения
температуры тела, вызываемого как лихорадкой, так и перегревани-
ем организма. Это может обусловить развитие признаков теплового
удара у инфекционного больного, особенно при развитии у него де-
гидратации и при высокой температуре воздуха (в тропических рай-
онах). Однако тщательный анализ анамнестических и клинических
данных позволит решить и этот вопрос.
Таким образом, если у больного имеется повышенная температу-
ра тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у
больного действительно лихорадка или же повышение температуры
тела обусловлено другими причинами.
После установления факта наличия у больного лихорадки прово-
дится дифференциальная диагностика ее по многим параметрам с
учетом того, что лихорадка может быть обусловлена как инфекцион-
ными, так и неинфекционными болезнями. Мы хорошо представляем
условность такого подразделения.
Как инфекционные болезни мы рассматриваем лишь те, которые
наблюдаются инфекционистами, а больные ими при необходимости
госпитализируются в инфекционный стационар. Среди болезней, про-
текающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекцион-
ные», многие обусловлены также инфекционными агентами (гнойные
хирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Однако эти болез-
ни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болезни,
протекающие с лихорадкой.

Инфекционные

Бактериальные
Ангина. Ботулизм. Бруцеллез. Дизентерия. Дифтерия. Иерсиниоз.
Кампилобактериоз. Коклюш и паракоклюш. Легионеллез. Лептоспи-
роз. Листериоз. Мелиоидоз. Менингококковая инфекция. Паратифы А
и В. Псевдотуберкулез. Рожа. Сальмонеллез. Сап. Сепсис. Сибирская
14 Глава 1

язва. Скарлатина. Содоку. Стафилококкозы. Столбняк. Тиф брюшной.
Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Туляремия.
Чума. Эризипелоид. Эшерихиозы.
Вирусные
Аденовирусные болезни. Бешенство. Вирусные гепатиты. Гемор-
рагические лихорадки. Герпетическая инфекция. Грипп. Денге. Желтая
лихорадка. PC-вирусные болезни. Колорадская клещевая лихорадка.
Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Ласса.
Лихорадка Марбург. Лихорадка паппатачи. Мононуклеоз инфекцион-
ный. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Оспа натуральная. Па-
рагрипп. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Риновирусное забо-
левание. Ротавирусное заболевание. Цитомегаловирусная инфекция.
Энгеровирусные болезни. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский.
Энцефалиты прочие. Ящур. Синдром приобретенного иммунодефи-
цита (СПИД). Синдром лимфаденопатии (СЛАП).
Риккетсиозы
Болезнь Брилла. Лихорадка Ку. Лихорадка марсельская. Лихорад-
ка цуцугамуши. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз ве-
зикулезный. Тиф клещевой сибирский. Тиф сыпной вшивый. Тиф
блошиный (крысиный).
Протозопные
Амебиаз Бабезиоз. Балантидиаз. Лейшманиозы. Малярия. Крип-
тоспороидоз. Токсоплазмоз. Трипаносомозы.
Микозы
Актиномикоз. Аспергиллез. Гистоплазмоз. Кандидоз. Кокцидиои-
домикоз. Нокардиоз.

Прочие
Микоплазмоз. Орнитоз. Хламидиозы (антропонозные). Гельмин-
тозы.

Неинфекционные

Неврологические
Абсцесс головного мозга. Абсцесс субдуральный. Абсцесс эпиду»
альный. Внутричерепная травма. Церебральный тромбоз.

Хирургические
Абсцесс легких. Абсцесс печени. Абсцесс почки. Аппендицит.
Воспаление подкожной клетчатки. Гнойный тиреоидит. Инвагинация
кишки. Кишечная непроходимость. Лимфангит гнойный. Медиасти-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 15

нит. Подкожный абсцесс. Пиогенный миозит. Панкреатит. Паранеф-
рит. Парапроктит. Перитонит.

ЛОР и стоматологические
Средний отит. Острый синусит. Стоматит. Паратонзиллярный аб-
сцесс. Ретрофарингеальный абсцесс.

Терапевтические
Бронхит острый. Пневмония. Миокардит. Плеврит. Перикардит.
Эндокардит. Холангит. Холецистохолангит. Ревматизм. Ревматоидный
артрит. Системная красная волчанка. Дерматомиозит. Узелковый пе-
риартериит. Эмболия легкого. Пиелит. Пиелоцистит. Пиелонефрит.
Простатит. Эпидидимит.

Гематологические болезни
Трансфузионная реакция. Острый гемолиз. Серповидноклеточная
анемия. Лекарственная лихорадка. Сывороточная болезнь. Синдром
Стивенса — Джонсона. Анафилактическая пурпура. Лейкоз. Лимфог-
ранулематоз. Агаммаглобулинемия.

Прочие болезни
Туберкулез. Сифилис. Периодическая болезнь. Саркоидоз. Лим-
фома. Нейробластома. Отравления фосфорорганическими вещества-
ми. Отравление атропином. Укусы пчел, скорпиона, пауков, ожоги
от медуз.

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпанги-
на, фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия,
геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а даны
лишь групповые названия. Не включен также ряд болезней, протека-
ющих с повышением температуры тела, но не имеющих большого
значения в дифференциальной диагностике.
При проведении дифференциальной диагностики болезней, про-
текающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим
параметрам:
1. Высота лихорадки.
2. Длительность лихорадки.
3. Тип температурной кривой.
4. Длительность периода от начала лихорадки до появления ха-
рактерных органных поражений.
5. Характер поражений органов.
6. Эпидемиологические предпосылки.
7. Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.
16 Глава 1

Выраженность (высота) лихорадки не очень существенна для
дифференциальной диагностики большинства инфекционных болез-
ней. Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно про-
текающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное
повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих
с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, мо-
жет быть высокая лихорадка. Однако можно выделить группу болез-
ней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера,
лейшманиоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или суб-
фебрильной (ботулизм, риновирусная инфекция и др.).
Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее
частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но
не забывать и о возможности других вариантов.
Ниже приведем выраженность лихорадки при различных бо-
лезнях.

Субфебрилитет

Аденовирусные болезни
Актиномикоз
Бешенство
Ботулизм
Болезни РС-вирусные
Бруцеллез
Вирусные гепатиты
Герпетическая инфекция
Кандидозы
Коклюш, паракоклюш
Краснуха
Малая болезнь
Менингококковый назофарингит
Микоплазмоз
Описторхоз
Парагрипп
Пастереллез
Паравакцина
Риновирусное заболевание
Ротавирусное заболевание
Стафилококковое пищевое отравление
СПИД
СЛАЛ
Токсоплазмоз
Трихинеллез
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 17

Хламидиоз
Холера
Цитомегаловирусная инфекция
Эризипелоид


При 38—40°С

Ангина
Аспергиллез
Бабезиоз
Балантидиаз
Болезнь Брилла
Болезнь кошачьей царапины
Блошиный сыпной тиф
Венесуэльский энцефалит лошадей
Восточный энцефаломиелит лошадей
Герпангина
Гистоплазмоз
Грипп
Денге
Дифтерия
Западный энцефаломиелит лошадей
Иерсиниоз
Калифорнийский энцефалит
Кампилобактериоз
Клещевой сыпной тиф
Колорадская клещевая
лихорадка
Корь
Кьясанурская лесная болезнь
Лимфоцитарный хориоменингит
Лептоспироз
Листериоз
Лихорадка Западного Нила
Лихорадка Ку
Лихорадка паппатачи
Лихорадка геморрагическая омская
Лихорадка Рифт — Валли
Мелиоидоз
Мононуклеоз инфекционный
Нокардиоз
Опоясывающий лишай
18 Глава 1

Орнигоз
Оспа ветряная
Оспа обезьян
Паратифы А и В
Паротит эпидемический
Полиомиелит
Псевдотуберкулез
Пятнистая лихорадка
Скалистых гор
Риккетсиоз везикулезный
Рожа
Сальмонеллез
Сибирская язва
Скарлатина
Стафилококковый энтерит
Тиф брюшной
Тиф возвратный вшивый
Тиф возвратный клещевой
Тиф сыпной
Трихинеллез
Туляремия, бубонная форма
Чума, бубонная форма
Энтеровирусный менингит
Энцефалит японский
Эритема Розенберга
Эритема узловатая
Эритема многоформная
Синдром Стивенса — Джонсона
Эшерихиозы
Ящур


Свыше 40°С

Аргентинская геморрагическая лихорадка
Боливийская геморрагическая лихорадка
Бруцеллез, септическая форма
Геморрагическая лихорадка крымская
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Желтая лихорадка
Легионеллез
Лихорадка Ласса
Лихорадка Марбург
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 19

Малярия
Менингококковая инфекция
Сап
Сепсис
Сибирская язва, легочная форма
Туляремия, легочная форма
Чума, легочная форма.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что суб-
фебрильная температура тела может наблюдаться при многих неин-
фекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая ин-
фекция, пиелиты, холецистохолангиты, миокардиты, инфаркт миокар-
да, распадающиеся новообразования и др.).
Длительность лихорадки имеет более важное значение для диф-
ференциальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней ди-
агностики этот параметр не пригоден, так как при обследовании боль-
ного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлит-
ся лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка
сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, ко-
торые могли бы обусловить такое продолжительное повышение тем-
пературы тела.
При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длит-
ся всего 2—3 дня, и если, например, повышенная температура тела
сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исклю-
чить многие инфекционные болезни (грипп и другие острые респи-
раторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь
и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых харак-
терна более длительная лихорадка (например, &—10 и даже 11—20
дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихо-
радка продолжается всего 2—3 дня. Это может быть в результате ес-
тественного течения болезни, а также нередко вследствие уменьше-
ния лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов
(антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие
средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится
свыше 5 (10—20) дней, это позволяет исключить болезни с длитель-
ностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковре-
менная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью ис-
ключить болезни, для которых характерна более длительная лихорад-
ка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать
с лихорадкой длительностью менее 5 дней, но это бывает редко и
является скорее исключением, чем правилом.
При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что
при болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться ослож-
20 Глава 1

нения, которые существенно удлиняют период повышенной темпера-
туры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка
продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (пара-
тонзиллярный абсцесс, миокардит, гломерулонефрит, ревматизм) она
будет длиться значительно дольше. Однако в этих случаях речь идет
уже о других нозологических формах, которые наслоились на стреп-
тококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишь
условно можно подразделить болезни на следующие группы: лихо-
радка длительностью до 5 дней, от 6 до 10 дней, от 11 до 20 дней и
свыше 20 дней. Ниже приведена наиболее частая длительность ли-
хорадки при различных болезнях.

Инфекционные
Длительность Неинфекционные
болезни болезни
Аденовирусные болезни Инфаркт миокарда
До 5 дней
Ангина Острый аппендицит
Бешенство Острый панкреатит
Вирусные гепатиты Острый холецистит
Герпангина
Герпетическая инфекция
Грипп
Дизентерия
Дифтерия
PC-вирусные болезни
Коклюш, паракоклюш
Краснуха
Лихорадка паппатачи
Малая болезнь
Менингококковый
назофарингит
Микоплазмозные ОРЗ
Опоясывающий лишай
Оспа ветряная
Парагрипп
Паравакцина
Рожа
Ротавирусное
заболевание
Сальмонелл ез
Сибирская язва, кожная
форма
Скарлатина
Стафилококковое
отравление
Чинга
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 21
длительность Неинфекционные
Инфекционные
болезни болезни
Эризипелоид
Эшерихиоз
Ящур

Острая пневмония
6—10 дней Балантидиаз
Болезнь Брилла
Болезнь кошачьей
царапины
Боливийская
геморрагическая
лихорадка
Блошиный сыпной тиф
Кьясанурская лесная
болезнь
Венесуэльский
энцефаломиелит
лошадей
Восточный
энцефаломиелит
лошадей
Геморрагическая
лихорадка крымская
Геморрагическая
лихорадка с почечным
синдромом
Гистоплазмоз
Денге
Западный
энцефаломиелит
лошадей
Иерсиниоз
Калифорнийский
энцефалит
Кампилобактериоз
Квинслендский
тиф сыпной
Клещевой сыпной тиф
Северной Азии
Колорадская клещевая
лихорадка
Корь
Лептоспироз
Лимфоцитарный
хориоменингит
Глава 1
22

Инфекционные
Длительность Неинфекционные
болезни болезни
Лихорадка Западного
Нила
Лихорадка марсельская
Лихорадка
геморрагическая омская
Лихорадка Рифт —
Валли
Лихорадка цуцугамуши
Менингококковая
инфекция
Микоплазмозная
пневмония
Мононуклеоз
инфекционный
Некробациллез
Оспа обезьян
Паротит эпидемический
Полиомиелит
Псевдотуберкулез
Пятнистая лихорадка
Скалистых гор

Риккетсиоз везикулезный Ревматизм, обострение
Стафилококковый
энтерит
Столбняк
Трихинеллез
Туляремия бубонная
Хламидиоз
Цитомегаловирусная
инфекция
Чума
Энтеровирусная
экзантема
Эпидемическая миалгия
Энцефалит японский
Инфекционная эритема
Розенберга

Бабезиоз
11—20 дней
Бруцеллез
остросептический
Легионеллез
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 23

Неинфекционные
Инфекционные
Длительность
болезни болезни
Листериозный менингит
Лихорадка Ку
Лихорадка Лаоса
Лихорадка Марбург
Малярия
Орнитоз
Оспа натуральная
Пастереллез
Паратифы А и В
Тиф брюшной
Тиф возвратный вшивый
Тиф сыпной
Туляремия, легочная
форма
Эритема узловатая
Эритема многоформная
Синдром Стивенса —
Джонсона

Туберкулез
Актиномикоз
Свыше
20 дней Амебиаз Бронхэктатическая
Аспергиллез болезнь
Бруцеллез хронический Дерматомиозит
Кампилобактериоз Ревматоидный артрит
хронический Системная красная
Кокцидиоидомикоз волчанка
Лейшманиоз Узелковый периартериит
Периодическая болезнь
висцеральный
Листериоз хронический Хронический гепатит
Мелиоидоз Агаммаглобулинемия
Нокардиоз Хронический панкреатит
Описторхоз Хронический холецистит
Пастереллез септический Регионарный энтерит
Сап Саркоидоз
Сепсис Опухоли, лейкоз
СПИД Лимфогранулематоз
Тиф возвратный
клещевой
Токсоплазмоз

Таким образом, по длительности лихорадки болезни можно раз-
делить на отдельные группы, что используется при проведении диф-
ференциальной диагностики. Однако этот параметр не позволяет до-
Глава 1
24
вести диагностику до конкретных нозологических форм, а лишь ог-
раничивает круг болезней, внутри которого необходимо продолжать
дифференциальную диагностику по другим показателям.
Типы температурной кривой. Характер температурной кривой
издавна используется при диагностике инфекционных болезней. Од-
нако нужно учитывать, что каждая нозологическая форма не имеет
постоянной коррелятивной связи с каким-то определенным типом тем-
пературной кривой. Можно говорить лишь о наиболее характерном
для той или иной болезни типе температурной кривой, от которого
могут быть различные отклонения. Как и при оценке длительности
лихорадки, тип температурной кривой не может быть использован для
ранней диагностики. В первые дни повышения температуры тела
трудно предугадать, какого типа будет температурная кривая в даль-
нейшем. В связи с этим тип температурной кривой может быть ис-
пользован в дифференциальной диагностике только в разгаре болез-
ни или даже в период ее обратного развития. При ряде болезней тем-
пературную кривую трудно отнести к какому-либо типу, это касается
прежде всего болезней, где повышение температуры сохраняется всего
2—3 дня. Около 30 нозологических форм с длительностью лихорад-
ки до 5 дней, приведенных выше, имеют, как правило, одну волну с
относительно быстрым повышением и снижением температуры тела.
Подобную «кратковременную лихорадку» трудно отнести к какому-
либо типу температурной кривой. Остальные болезни можно сгруп-
пировать в соответствии с типами температурной кривой, некоторые
болезни могут оказаться в двух группах. Например, брюшной тиф без
рецидива имеет постоянную лихорадку, с рецидивом — рецидивиру-
ющую.

Типы температурной кривой Инфекционные болезни
Постоянная лихорадка Болезнь Брилла
Гистоплазмоз
Лихорадка Ку
Лихорадка Лэсса
Лихорадка Марбург
Лихорадка марсельская
Псевдотуберкулез
Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Сальмонеллеэ тифоподобный
Тиф брюшной
Паратифы А и В
Сыпной тиф
Сыпной тиф блошиный
Эритема инфекционная Розенберга
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 25

Типы температурной кривой Инфекционные болезни
Аргентинская геморрагическая
Ремиттирующая лихорадка
лихорадка
Боливийская геморрагическая
лихорадка
Бруцеллез острый
Венесуэльский энцефаломиелит
лошадей
Восточный энцефаломиелит лошадей
Геморрагическая лихорадка крымская
Геморрагическая лихорадка
с почечным синдромом
Денге
Желтая лихорадка
Западный энцефаломиелит лошадей
Иерсиниоз
Калифорнийский энцефалит
Кампилобактериоз
Квинслендский сыпной тиф
Клещевой сыпной тиф северо-
азиатский (риккетсиоз)
Колорадская клещевая лихорадка
Корь
Легионеллез
Лептоспироз
Лимфоцитарный хориоменингит
Листериоз
Лихорадка Западного Нила
Лихорадка геморрагическая омская
Лихорадка Рифт — Валли
Лихорадка цуцугамуши
Мелиоидоз, легочная форма
Менигококковый менингит
Микоплазмозная пневмония
Мононуклеоз инфекционный
Опоясывающий лишай
Орнитоз
Оспа натуральная
Оспа обезьян
Сибирская язва
Трихинеллез
Хламидиозы
Чума бубонная
Энцефалит клещевой
Глава 1
26

Инфекционные болезни
Типы температурной кривой
Энцефалит Сен-Луи
Энцефалит японский
Эритема узловатая
Эритема многоформная
Ящур

Малярия трехдневная
Перемежающаяся лихорадка
Малярия овале
Малярия четырехдневная
Клещевой возвратный тиф
Вшивый возвратный тиф

Содоку
Возвратная лихорадка
Бруцеллез, остро-септическая форма

Висцеральный лейшманиоз
Ундулирующая лихорадка
Бруцеллез, остро-септическая форма

Гектическая и септическая Генерализованная герпетическая
лихорадки инфекция
Генерализованная ветряная оспа
Кампилобактериоз, септическая
форма
Легионеллез
Листериоз, ангинозно-септическая
форма
Мелиоидоз, септическая форма
Сальмонеллеэ, септическая форма
Сап
Сепсис
Цитомегаловирусная
генерализованная инфекция
Токсоплазмоз генерализованный

Грипп осложненный
Волнообразная острая
лихорадка Денге
Желтая лихорадка
Корь осложненная
Мононуклеоз инфекционный
Орнитоз
Оспа натуральная
Оспа обезьян
Парагрипп осложненный
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 27


Типы температурной кривой Инфекционные болезни
Паротит эпидемический осложненный
Паратифы А и В
Сальмонеллез тифоподобный
Тиф брюшной
Энтеровирусная экзантема
Эпидемическая миалгия

Лептоспироз
Рецидивирующая лихорадка
Бруцеллез, остро-септическая форма
Орнитоз
Паратифы А и В
Псевдотуберкулез
Сальмонеллез, тифоподобная форма
Тиф брюшной



Инфекционные болезни, протекающие с гектической и неправиль-
ной (септической) лихорадками, объединены в одну группу, так как
эти два типа тесно связаны между собой. Название «септическая»
достаточно обоснованно — такой тип лихорадки действительно чаще
бывает при сепсисе, а также при заболеваниях, протекающих в сеп-
тических формах (ангинозно-септическая форма листериоза, мелио-
идоз, сап и др.), при генерализованных вирусных (герпетическая,
цитомегаловирусная и др.) и протозойных болезнях (токсоплазмоз).
В начальный период температурная кривая с большими суточными
размахами имеет довольно правильный характер и соответствует
гектической лихорадке. Когда же температурная кривая теряет эту рав-
номерность (цикличность) и когда в течение одного дня может на-
блюдаться несколько кратковременных повышений («свечек»), сопро-
вождающихся ознобами, тогда говорят о неправильной, или септи-
ческой, лихорадке.
В списке отсутствует извращенная лихорадка, так как при инфек-
ционных болезнях она наблюдается очень редко. При трехдневной
малярии повышение температуры тела начинается, как правило, в
утренние часы, днем достигает высоких цифр, а к вечеру температу-
ра тела падает до нормы (приступ заканчивается). В этом случае мож-
но говорить об извращенной температурной кривой. Однако при ма-
лярии овале приступ начинается во второй половине дня и вечерняя
температура тела значительно выше утренней. При неправильной
лихорадке в отдельные дни вечерняя температура тела может быть
ниже утренней, в другие дни, наоборот, вечерняя температура тела
28 Глава 1

более высокая. Это также не может рассматриваться как извращен-
ная лихорадка. Чаще она отмечается при туберкулезе. При других
(неинфекционных) болезнях типы температурных кривых очень ва-
риабельны и обычно мало используются для проведения дифферен-
циальной диагностики. При туберкулезе и болезнях соединительной
ткани температурная кривая чаще постоянного типа, при других бо-
лезнях преобладает ремиттирующая лихорадка.
При некоторых инфекционных болезнях температурные кривые
настолько характерны, что приобретают решающее значение в диф-
ференциальной диагностике. Однако таких болезней немного. К ним
можно отнести малярию. При трехдневной малярии правильные при-
ступы лихорадки наступают через день ровно 48 ч от начала одного
приступа до начала следующего. При малярии овале приступы очень
сходны, но начинаются не утром, а во второй половине дня. При че-
тырехдневной малярии после приступа наблюдается двухдневная апи-
рексия, затем приступ повторяется. Своеобразие приступа тропичес-
кой малярии можно выявить лишь при трехчасовой термометрии.
В начале приступа температура тела с ознобом повышается до 39—
40°С, затем следует небольшое снижение ее (не достигающее нормаль-
ной температуры) и новое повышение до более высокого уровня, чем
в начале. В результате получается своеобразная температурная кри-
вая, напоминающая букву «М». При длительном наблюдении выяв-
ляется довольно специфичная температурная кривая лри клещевом
возвратном тифе. Назначение антибиотиков и других этиотропных
препаратов может существенно изменять типы температурных кри-
вых при отдельных болезнях, что также учитывается при проведении
дифференциальной диагностики.
Длительность начального периода. При дифференцировании ли-
хорадок под начальным периодом мы понимаем время от начала по-
вышения температуры тела до возникновения типичных для того или
иного заболевания органных поражений. Длительность этого перио-
да колеблется в широких пределах. Например, у больных скарлати-
ной уже в течение первых 12 ч появляется типичная экзантема («скар-
латинозная» сыпь), которая в сочетании с другими признаками (яр-
кая гиперемия слизистой оболочки зева, тонзиллит, тахикардия и др.)
позволяет уверенно поставить диагноз скарлатины. В других случаях
этот период продолжается до недели и более. Например, у больных
брюшным тифом характерные для него симптомы (розеолезная сыпь,
увеличение печени и селезенки и др.) можно выявить лишь на 7—
9-й день болезни. При некоторых же инфекционных болезнях каких-
либо характерных органных поражений выявить так и не удается. Эти
заболевания в литературе обозначают различными терминами: «ма-
лая болезнь», «недифференцированная лихорадка» и др. Чаще всего
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 29

в этой группе оказываются легкие, стертые и атипичные формы са-
мых различных болезней: брюшного тифа, лихорадки Ку, орнитоза,
энтеровирусных заболеваний и др. Следовательно, отсутвие типич-
ных для какой-либо болезни органных поражений не позволяет ис-
ключить эту нозологическую форму, тогда как появление в характер-
ные для каждой инфекционной болезни сроки типичных органных
поражений имеет важное значение для дифференциальной диагнос-
тики этого заболевания.
По длительности начального периода инфекционные болезни
можно распределить на следующие группы: типичные органике по-
ражения появляются в течение 1—2 дней болезни; характерные сим-
птомы появляются на 3—5-й день болезни; органные изменения раз-
виваются на 6-й день болезни и позже.


6 дней и более
1—2 дня 3—5 дней
Аденовирусные Амебиаз Актиномикоз
болезни Аргентинская Аспергиллез
Ангина геморраги ческая Бруцеллез
Герпангина лихорадка Вирусные гепатиты
Герпетическая Бабезиоз Ги сто плазм оз
инфекция Балантидиаз Кандидоз
Грипп Бешенство Коклюш, паракоклюш
Дифтерия Болезнь Брилла Кокцидиоидоз
Денге Болезнь кошачьей Лейшманиозы
Дизентерия Нокардиоз
царапины
PC-вирусные болезни Боливийская Описторхоз
Кампилобактериоз геморрагическая Мелиоидоз
Корь лихорадка Паратифы А и В
Краснуха Блошиный сыпной Полиомиелит
тиф Сап
Лимфоцитарный
хориоменингит Кьясанурская лесная Сепсис
Листериоз болезнь Септическая форма
Легионеллез Венесуэльский бруцеллеза
Лихорадка паппатачи энцефаломиелит СПИД
Лихорадка лошадей СЛАП
геморрагическая Восточный Тиф брюшной
омская энцефаломиелит Токсоплазмоз
Менингококковая лошадей Трихинеллез
инфекция Геморрагическая
Микоплазмоз лихорадка крымская
Мононуклеоз Геморрагическая
инфекционый лихорадка
Оспа ветряная с почечным
_ Парагрипп синдромом
30 Глава 1

3—5 дней б дней и более
1 — 2 ДНЯ

Желтая лихорадка
Паротит
эпидемический Западный энцефалит
Риновирусное лошадей
заболевание Иерсиниоз
Рожа Калифорнийский
Ротавирусное энцефалит
заболевание Квинслендский тиф
Сальмонеллез сыпной
Сибирская язва Клещевой сыпной
Скарлатина тиф
Стафилококковое Северной Азии
пищевое отравление Колорадская
Стафилококковый клещевая лихорадка
энтерит Лептоспироз
Столбняк Лихорадка Западного
Чума бубонная Нила
Чума легочная Лихорадка Ку
Энтеровирусный Лихорадка Ласса
менингит Лихорадка Марбург
Эпидемическая Лихорадка
миалгия марсельская
Энцефалит клещевой Лихорадка
Энцефалит японский цуцугамуши
Эризипелоид Малярия
Ящур Опоясывающий
лишай
Орнитоз
Оспа натуральная
Оспа обезьян
Псевдотуберкулез
Пятнистая лихорадка
Скалистых гор
Риккетсиоз
везикулезный
Тиф возвратный
вшивый
Тиф возвратный
клещевой
Тиф сыпной
Туляремия
Инфекционные
эритемы
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 31

Мы не выделили группу болезней, при которых на всем протяже-
нии заболевания характерные органные изменения не выявляются.
Такие варианты течения могут быть при большинстве инфекционных
болезней (хотя и с различной частотой), обычно это легкие, стертые
и атипичные формы заболевания. К ним относятся и случаи, когда
изменения остались невыявленными.
Характер органных поражений. Для дифференциальной диаг-
ностики имеют значение не только сроки органных поражений, но в
большей мере характер их. Следует учитывать, что при легких (стер-
тых, атипичных) формах инфекционных болезней характерные для
них органные поражения могут отсутствовать (безжелтушные формы
вирусного гепатита, акатаральные формы гриппа и пр.). В связи с
этим отсутствие какого-либо симптома (например, розеолезной сыпи
при брюшном тифе) не может служить основанием для исключения
диагноза этой болезни, тогда как наличие того или иного органного
поражения в соответствующие сроки имеет важное значение для по-
становки диагноза.
Из органных поражений особое дифференциально-диагности-
ческое значение имеют те, которые более характерны для инфекци-
онных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам
можно отнести следующие:
1) экзантема;
2) энантема;
3) гиперемия кожи лица и шеи;
4) желтуха;
5) геморрагический синдром;
6) воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
7) пневмония;
8) тонзиллит;
9) диарея;
10) увеличение печени и селезенки;
11) лимфаденопатия;
12) изменения ЦНС (менингиты и энцефалиты).
Детальная дифференциальная диагностика этих синдромов и
симптомов будет освещена в соответствующих главах книги. Здесь
мы рассмотрим диагностическое значение лишь факта появления
того или иного синдрома (симптома) на фоне лихорадки.
Экзантема. Появление сыпи на коже (экзантемы) наблюдается
при очень многих инфекционных болезнях. Дифференциально-ди-
агностическое значение отдельных видов экзантемы будет рассмот-
рено в специальной главе. В этом разделе обращается внимание на
те инфекционные болезни, при которых может быть экзантема (не-
зависимо от характера элементов сыпи), и на сроки ее появления.
32 Глава 1

Инфекционные болезни
Появление экзантемы
Герпетическая инфекция
1—2-й день болезни
Краснуха
Менингококцемия
Оспа ветряная
Псевдотуберкулез
Скарлатина
Энтеровирусная экзантема
Эритема инфекционная Чамера
Эритема узловатая

Аргентинская геморрагическая
3—5-й день болезни
лихорадка
Боливийская геморрагическая
лихорадка
Болезнь Брилла
Блошиный сыпной тиф
Геморрагическая лихорадка крымская
Геморрагическая лихорадка с
почечным синдромом
Денге
Квинслендский сыпной тиф
Клещевой сыпной тиф Северной Азии
Колорадская клещевая лихорадка
Корь
Лихорадка Ласса
Лихорадка Марбург
Лихорадка марсельская
Омская геморрагическая лихорадка
Опоясывающий лишай
Оспа натуральная
Оспа обезьян
Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Сепсис
Тиф сыпной
Эритема инфекционная Розенберга
Эритема многоформная

Лептоспироз
6-й день болезни
и позже Лихорадка цуцугамуши
Мононуклеоз инфекционный
Паратифы А и В
Сальмонеллез, генерализованные формы
Тиф брюшной
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 33

Появление сыпи в соответствующие сроки имеет большое значе-
ние для диагностики, особенно если экзантема возникает в началь-
ный период заболевания.
Энантема. Поражение слизистых оболочек встречается реже, но
также имеет большое значение для диагностики кори, ветряной оспы
и др· Некоторые энантемы (пятна Вельского — Филатова — Коплика
при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите, афты при
герпангине) являются патогномоничными признаками.
Приведем инфекционные болезни, при которых наблюдается энан-
тема:
Герпангина Оспа натуральная
Герпетическая инфекция Опоясывающий лишай
Кандидоз слизистых оболочек Паротит эпидемический
Корь Синдром Стивенса — Джонсона
Оспа ветряная Тиф сыпной
Гиперемия кожи лица и шеи. Появление этого синдрома наблю-
дается при многих инфекционных болезнях. Важным для проведе-
ния дифференциальной диагностики является то, что этот признак
выявляется с первых дней болезни. Выраженность этого симптома
довольно четкая, и выявление его не представляет особых трудностей.
Гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов туловища («симптом
капюшона») обычно сочетается с инъекцией сосудов конъюнктивы
склер и умеренной гиперемией слизистой оболочки зева. Наличие
перечисленных симптомов позволяет выделить группу инфекционных
болезней и далее дифференцировать их по другим проявлениям. При-
ведем болезни, протекающие с гиперемией лица и шеи:
Болезнь Брилла Лихорадка Ку
Боливийская геморрагическая Лихорадка Марбург
лихорадка Лихорадка паппатачи
Геморрагическая лихорадка Лихорадка цуцугамуши
с почечным синдромом Лептоспироз
Грипп Псевдотуберкулез
Денге Сыпной тиф
Желтая лихорадка Сыпной тиф блошиный
Клещевой сыпной тиф Северной Азии
Внутри этой группы инфекционные болезни можно подразделить
на мелкие подгруппы. Например, болезни с кратковременной лихо-
радкой (грипп, паппатачи), завозные болезни тропических стран (бо-
ливийская геморрагическая лихорадка, лихорадка Марбург, желтая
лихорадка), наличие в анамнезе перенесенного сыпного тифа (болезнь
Брилла). Затем проводится дифференциальная диагностика внутри
этих подгрупп.
34 Глава 1

Желтуха. Желтушное окрашивание кожи встречается при многих
болезнях, как инфекционных, так и неинфекционных. При некото-
рых инфекционных болезнях желтуха появляется относительно рано,
но чаще она выявляется лишь на 7-й день болезни и позже. При не-
которых инфекционных болезнях желтуха развивается очень часто
(вирусные гепатиты, малярия, желтая лихорадка), при других реже
(описторхоз, псевдотуберкулез), а при некоторых очень редко (орни-
тоз, сальмонеллез). Дифференциальная диагностика желтух будет
подробно рассмотрена в следующей главе.
Геморрагический синдром. При ряде инфекционных болезней
может развиться геморрагический синдром. Он наблюдается преиму-
щественно у больных с тяжелыми и, реже, среднетяжелыми форма-
ми заболеваний. В одних случаях геморрагический синдром являет-
ся преимущественно результатом вазотропного действия инфекцион-
ного агента, в других — следствием нарушений свертывающей и
фибринолитической систем гемостаза. Развивается разной выражен-
ности диссеминированное внугрисосудистое свертьшание. Проявления
геморрагического синдрома могут быть различными: от мелких то-
чечных кровоизлияний (первичные и вторичные петехии при сыпном
тифе и болезни Брилла) до массивных кровоизлияний в кожу диа-
метром до нескольких сантиметров (менингококцемия), появления
кровавой рвоты (желтая лихорадка, печеночная кома при вирусном
гепатите В). При одних инфекционных болезнях геморрагический
синдром наблюдается часто, при других является лишь редким ис-
ключением; различными могут быть и сроки его появления.

Появление
геморрагического Инфекционные болезни
синдрома

Аргентинская геморрагическая
1—5-й день болезни
лихорадка
Боливийская геморрагическая
лихорадка
Блошиный сыпной тиф
Геморрагическая лихорадка
крымская
Геморрагическая лихорадка
с почечным синдромом
Дифтерия токсическая
Желтая лихорадка
Корь
Кьясанурская лесная болезнь
Легион ел лез
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 35

Появление
геморраги ческого Инфекционные болезни
синдрома

Лептоспироз
Лихорадка Ласса
Лихорадка Марбург
Лихорадка омская геморрагическая
Лихорадка цуцугамуши
Менингококцемия
Мелиоидоз септический
Оспа натуральная
Сап
Сепсис
Сибирская язва легочная
Скарлатина
Чума бубонная и легочная

Дизентерия
6-й день и позже
Листериоз
Псевдотуберкулез

стр. 1
(всего 15)

СОДЕРЖАНИЕ

>>