<<

стр. 11
(всего 15)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Употребление расстройство
грибов стула

Да
Сезонность
(весна), боли Возможны
в животе, желтуха эшерихиоз
или протеоз
Да
Отравление
строчками


Очень тяжелое Да Отравление
состояние,
бледной поганкой
обезвоживание

Да
Слюнотечение, Отравление
возбуждение мухоморами

Да
Контакт
Возможно отравление
с ядохимикатами

С х е м а 21. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного рвоты и диареи
332 Глава 12

Грибные отравления неспецифического характера могут быть
вызваны ложными опятами, свинушками, некоторыми млечниками
(горькушки, чернушки), особенно при неправильной кулинарной об-
работке. Заболевания начинаются через 1—2 ч после употребления
грибов и характеризуются болями в эпигастральной области, тошно-
той, рвотой, поносом. Прогноз благоприятный, выздоровление насту-
пает быстро. Диагностика трудностей не представляет.
Отравления ядохимикатами, солями тяжелых металлов, ле-
карствами отличаются тем, что при них отсутствуют признаки ин-
фекционного заболевания (повышение температуры тела, признаки
общей интоксикации и др.). Кроме того, удается выявить связь бо-
лезни с приемом каких-либо препаратов или с работой, связанной с
ядохимикатами.
Другие отравления, обусловливающие появление рвоты и поноса
(ядовитыми рыбами, моллюсками и пр.), в работе практического врача
встречаются очень редко.
Порядок проведения дифференциальной диагностики данной груп-
пы болезней приведен на схеме 21.




БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ
С СИМПТОМАМИ ЭНТЕРОКОЛИТА
(без рвоты и крови в испражнениях)

В эту группу входят многие инфекционные болезни, в частности
уже рассматривавшиеся сальмонеллез (гастроэнтеритическая форма),
дизентерия и эшерихиоз. Кроме того, такие проявления могут быть
при иерсиниозе, кампилобактериозе, иногда при лептоспирозе, рота-
вирусных и некоторых других болезнях.
Сальмонеллез, дизентерия и эшерихиоз могут протекать как в
виде гастроинтестинальных форм, так и в виде колитических. Прин-
ципы дифференциальной диагностики, о которых говорилось при
освещении гастроинтестинальных форм, могут применяться и при
диагностике других форм. Сальмонеллез характеризуется более вы-
раженной и длительной интоксикацией, эшерихиоз протекает наибо-
лее легко, а дизентерия занимает промежуточное положение. При
сальмонеллезе поражаются все отделы кишки, а при дизентерии и
эшерихиозе лишь дистальные отделы. Клинически дифференцировать
легкие формы дизентерии и эшерихиоза невозможно. Решает вопрос
ДИАРЕИ 333

бактериологическое исследование. При групповой заболеваемости
достаточно расшифровать этиологию у 1—2 человек.
Иерсиниоз. Очень часто иерсиниоз протекает с диареей, которая
отмечается при гастроэнтероколитической и аппендикулярной формах
болезни. Тошнота и рвота наблюдаются редко, очень редко бывает
примесь крови в испражнениях, так что чаще иерсиниоз протекает с
признаками энтероколита. Характерны лихорадка (38—39°С и выше),
выраженные симптомы общей интоксикации. Боль локализуется, как
правило, в нижних отделах живота, больше справа. Боль очень силь-
ная, нередко схваткообразная. При аппендикулярной форме отмеча-
ются выраженные признаки аппендицита. Тенезмы, спазм сигмовид-
ной кишки и ложные позывы к дефекации не отмечаются. Стул жид-
кий со зловонным запахом до 10 раз в сутки. В крови нейтрофильный
9
лейкоцитоз (до 15 10 /л), повышение СОЭ. Могут быть признаки ме-
заденита. Дифференцировать необходимо от сальмонеллеза, дизенте-
рии, эшерихиоза, псевдотуберкулеза, острого аппендицита. Лаборатор-
ным подтверждением диагноза служит выделение возбудителя из ис-
пражнений, из серологических методов используют реакцию
агглютинации и ????. Диагностическим считается титр 1:160 и выше
или нарастание титра антител в периоде реконвалесценции.
Кампилобактериоз может протекать с преобладанием признаков
как гастроэнтерита, так и энтероколита. Инкубационный период ко-
роткий (чаще 1—2 дня). Кампилобактериоз обусловливает от 3 до 31%
поносов у детей, у взрослых встречается реже. Заболевание начина-
ется остро. Повышается температура тела (38—39°С), появляются
боли в эпигастральной области, иногда рвота. Стул обильный, жид-
кий, пенистый, без примесей слизи и крови. Может развиться синд-
ром обезвоживания. У части больных кампилобактериоз принимает
хроническое течение. В этих случаях отмечаются слабость, астениза-
ция, субфебрилитет, снижение массы тела, аппетит снижен, поносы
чередуются с запорами. Помимо поражений желудочно-кишечного
тракта при хроническом кампилобактериозе развиваются поражения
ряда органов и систем (конъюнктивит, кератит, эндокардит и пр.).
Окончательный диагноз может быть установлен после выделения
возбудителя из испражнений или крови, а также серологически (РСК,
РТГА, реакция микроагглютинации).
Лептоспироз в некоторых случаях обусловливает расстройство
стула. Диарея появляется в разгаре болезни на фоне многообразных
клинических проявлений лептоспироза, что и создает возможность
клинической дифференциальной диагностики. Диарея при лептоспи-
розе в последние годы наблюдается редко.
Лямблиоз. В большинстве случаев лямблиоз протекает легко, без
выраженных клинических проявлений. Однако у некоторых больных
334 Глава 12

через 10—15 дней после инвазии лямблиями появляются общее не-
домогание, умеренно выраженные боли в животе, преимущественно
в эпигастральной области, отмечаются также урчание в животе и
жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови. Температура
тела остается нормальной. Даже без специфического противопарази-
тарного лечения через несколько дней все проявления болезни про-
ходят. Клинически диагноз лямблиоза поставить трудно. Доказатель-
ством его может служить обнаружение лямблий в виде вегетативных
форм (в дуоденальном содержимом и жидком стуле) или в виде цист
(в оформленном стуле). При более тяжелом течении болезни необхо-
димо учитывать возможность сочетания инвазии лямблиями с каким-
либо другим инфекционным заболеванием.
Ротавирусное заболевание. Это широко распространенное во всех
странах вирусное заболевание, поражающее преимущественно детей.
Взрослые болеют редко. Инкубационный период короткий (чаще 1—
2 дня). Заболевание начинается остро. На фоне субфебрилъной тем-
пературы и умеренно выраженных признаков общей интоксикации по-
является обильный жидкий водянистый стул без примесей слизи и
крови. Рвота бывает очень редко. Испражнения водянистые, иногда
мутновато-белесоватые, могут напоминать стул холерного больного.
Характерны громкое урчание в животе, позывы к дефекации импера-
тивного характера, тенезмов не бывает. Почти у всех больных разви-
вается дегидратация различной степени, у детей может быть очень
тяжелой с нарушением функции почек и декомпенсированным мета-
болическим ацидозом. При пальпации отмечаются болезненность в
эпигастральной и пупочной областях, грубое урчание в правой под-
вздошной области. При рекгороманоскопии выраженные воспалитель-
ные изменения не отмечаются. При проведении дифференциальной
диагностики учитываются зимняя сезонность, групповой характер за-
болеваний, отрицательные результаты обычных бактериологических
исследований, острое начало болезни, обильный водянистый стул до
10—15 раз в сутки, разной степени дегидратация больного, умерен-
но выраженная температурная реакция. Диагноз подтверждается об-
наружением ротавирусов в испражнениях (электронная микроскопия,
иммунофлюоресцентный метод и др.).
Брюшной тиф, паратифы А и В в периоде разгара болезни мо-
гут протекать с расстройством стула. Это наблюдается при более тя-
желом течении болезни примерно у 20% больных. Стул в виде ка-
шицы темно-зеленого цвета 3—5 раз за сутки без выраженных бо-
лей, тенезмов и ложных позывов. Диагноз облегчается тем, что этот
признак появляется на фоне развернутой клинической симптоматики
брюшного тифа в периоде разгара болезни (лихорадка, розеолезная
сыпь, гепатолиенальный синдром и др.).
ДИАРЕИ 335

БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ
С ПРИЗНАКАМИ КОЛИТА
И С КРОВЬЮ В ИСПРАЖНЕНИЯХ

Данная группа диарейных болезней четко дифференцируется от
других заболеваний. Появление крови в испражнениях обращает на
себя внимание больного, а также медицинского персонала. Этот при-
знак может наблюдаться при болезнях, вызванных простейшими (аме-
биаз, балантидиаз), бактериями (дизентерия, кампилобактериоз, саль-
монеллез, эшерихиоз), гельминтами (шистосомоз, анкилостомидоз),
а также неинфекционными болезнями (неспецифический язвенный
колит, новообразование кишечника, болезнь Крона, дивертикулярная
болезнь, пеллагра и др.).
Все эти заболевания необходимо иметь в виду при проведении
дифференциальной диагностики болезней, сопровождающихся выде-
лением крови с испражнениями.
Клостридиозный псевдомембранозный колит — болезнь, обус-
ловленная чрезмерным размножением Clostridium difficile, характери-
зуется острым началом, диареей, гиповолемическим шоком, токсичес-
ким расширением толстой кишки, перфорацией слепой кишки, тром-
богеморрагическим синдромом и при отсутствии адекватного лечения
приводит к гибели больного. Около 5% здоровых людей являются
носителями тосигенных клостридий. Заболевание возникает в резуль-
тате бурного размножения клостридий, что наблюдается при дисбак-
териозе, обусловленном длительным (от 1 до 6 недель) применением
антибиотиков широкого спектра действия (чаще всего это клиндами-
цин, ампициллин, цефалоспорины, аминогликозиды). Заболевание
начинается остро (на фоне той болезни, по поводу которой применя-
лись антибиотики). Появляется обильный жидкий водянистый зеле-
новатого цвета стул с резким гнилостным запахом и примесью кро-
ви. Появляются сильные схваткообразные боли в животе. Температу-
ра тела повышается до 39°С и выше. При пальпации отмечаются
спазм и болезненность толстого кишечника. Появляются и нараста-
ют признаки обезвоживания (снижение массы тела, цианоз, сухость
кожи и слизистых оболочек, осиплость голоса, тахикардия, артери-
альная гипотония и др.). Развивается гиповолемический шок. При рек-
тороманоскопии выявляется гиперемия, отечность и легкая ранимость
слизистой оболочки. Поверхность зернистая, отмечаются геморрагии
и слизистые псевдомембраны, моторика кишки повышена. Диагнос-
тическое значение имеет улучшение после отмены антибиотиков и
назначения метронидазола.
336 Глава 12

Амебиаз. Эта болезнь широко распространена в странах с жар-
ким климатом. В СНГ встречается преимущественно в республиках
Средней Азии и на Кавказе. Максимум заболеваний приходится на
август. Инкубационный период чаще 3—6 недель. Болезнь начинает-
ся остро. Появляются слабость, головная боль, умеренно выраженные
боли в животе, температура тела обычно не выше субфебрильной.
Вскоре присоединяется понос, стул жидкий с примесью стекловид-
ной слизи и крови. Стул типа «малинового желе» бывает редко.
При пальпации отмечается более выраженная болезненность в
области слепой и восходящей кишки. В отличие от дизентерии для
амебиаза характерны слабая выраженность общей интоксикации и
большая продолжительность кишечных расстройств, следует учиты-
вать, что примесь крови в стуле характерна для более тяжелых форм
болезни. Если больной не получает противоамебной терапии, то пос-
ле непродолжительной ремиссии наступает обострение, и далее раз-
вивается хроническая форма заболевания, которая имеет рецидиви-
рующее течение, и нередко возникают внекишечные осложнения (аб-
сцессы печени, легких и др.).
При ректороманоскопии в период кишечных расстройств можно
обнаружить характерные язвенные изменения слизистой оболочки
толстой кишки. Лабораторным подтверждением диагноза амебиаза
служит обнаружение большой вегетативной (тканевой) формы аме-
бы с фагоцитированными эритроцитами. Испражнения следует соби-
рать в тщательно вымытую посуду (малейшие примеси дезинфици-
рующих средств приводят к гибели амеб) и проводить исследование
в течение ближайших 20 мин. Серологические анализы имеют мень-
шее диагностическое значение.
Балантидиаз Это протозойная болезнь, при которой так же, как
и при амебиазе, развивается язвенное поражение толстой кишки. При
поздно начатом лечении летальность достигает 10%, в связи с чем
ранняя дифференциальная диагностика имеет большое практическое
значение. Болезнь встречается в виде спорадических случаев, инва-
зии балантидиями часто наступают при контакте со свиньями. Бо-
лезнь начинается остро. Появляются признаки общей интоксикации:
слабость, головная боль, снижение аппетита, повышается температу-
ра тела, хотя у отдельных больных она бывает субфебрильной. Пора-
жение кишечника проявляется болями в животе, метеоризмом, диа-
реей, могут быть тенезмы. Кал жидкий, с примесью слизи и крови.
При пальпации отмечаются утолщение, уплотнение, спазм и болез-
ненность толстой кишки на отдельных участках. Печень увеличена и
болезненна. При ректороманоскопии наблюдаются очаговые воспали-
тельные изменения и язвы кишки. Стул до 20 раз за сутки с гнилос-
тным запахом. Больные быстро худеют, развивается гипохромная ане-
мия. Подтверждением диагноза служит обнаружение балантидий в
ДИАРЕИ 337

Дизентерия. Примесь крови в ступе наблюдается при более тя-
желых формах болезни с четко выраженной клинической симптома-
тикой и признаками дистального колита (ложные позывы, тенезмы,
геморрагические изменения при ректороманоскопии и др.). Клиничес-
кий диагноз болезни в таких случаях не вызывает существенных труд-
ностей.
Сальмонеллез. Колитическая форма болезни характеризуется
высокой и более длительной лихорадкой (до 4—5 дней), примесь кро-
ви в стуле отмечается у 15—20% больных. У части больных может
быть увеличение печени и селезенки. Поражены все отделы толстой
кишки. При ректороманоскопии обнаруживаются изменения, сходные
с дизентерией.
Эшерихиоз. Колитическая форма эшерихиоза редко сопровожда-
ется кровянистым стулом. Клинически ее трудно отличить от легкой
формы дизентерии.
Кампилобактериоз характеризуется появлением у больного жид-
кого водянистого пенистого стула, иногда с примесью слизи и крови.
Испражнения более обильные, чем при дизентерии, колитических
формах сальмонеллеза и эшерихиоза.
Выражены синдромы общей интоксикации и обезвоживания, что
не характерно для колитических форм указанных выше бактериаль-
ных инфекций. Болезнь наблюдается чаще у детей. Характерная кли-
ническая симптоматика позволяет заподозрить кампилобактериоз и
затем подтвердить диагноз результатами специфических лаборатор-
ных исследований.
Анкилостомидозы. Этот термин объединяет два широко распро-
страненных гельминтоза: анкилостомоз и некатороз, клиника которых
очень сходна. Инвазии особенно широко распространены в странах с
влажным тропическим и субтропическом климатом. В странах СНГ
встречаются в западных районах Грузии, Ленкоранской низменности
Азербайджана и в среднеазиатских республиках. Яйца и личинки
гельминтов длительно сохраняются во внешней среде (в почве). Про-
никновение личинок в организм человека происходит перорально или
через кожу, в этом месте на коже развивается своеобразный дерматит
(зуд, жжение, отечность тканей, эритема, папуло-везикулезные эле-
менты). В ранней фазе болезни отмечаются симптомы, связанные с
миграцией личинок через дыхательные пути (сухой кашель, присту-
пы удушья, эозинофильный инфильтрат в легких). В крови эозино-
филия достигает 30—60%. В это же время появляются боли в живо-
те, понос у части больных с примесью слизи и крови.
Дифференциальная диагностика основывается на данных эпида-
намнеза (пребывание в эндемичных по гельминтозу районах), соче-
тании поражения дыхательных путей, органов пищеварения и высо-
338 Глава 12

кой эозинофилии. Подтверждением диагноза служит обнаружение яиц
гельминтов в испражнениях.
Шистосомозы. Некоторые формы шистосомоза (кишечный и
японский) протекают с поражением толстой кишки (диарея, примесь
слизи и крови в испражнениях). Шистосомозы очень широко распро-
странены в странах Африки, Азии и Южной Америки. Инвазия на-
ступает при купании в пресноводных водоемах, во время которого
личинки гельминта (церкарии) проникают через кожу. Острая стадия
кишечного шистосомоза Мэнсона развивается в течение 3 мес после
инфицирования. Повышается температура тела (лихорадка чаще ре-
миттирующего или неправильного типа), снижается аппетит, появля-
ется частый жидкий стул с примесью слизи и крови, могут быть те-
незмы, у некоторых больных наблюдаются тошнота и рвота. Отмеча-
ются кашель с мокротой, одышка. Печень и селезенка умеренно
увеличены. При исследовании крови регистрируется выраженная эози-
нофилия. В хроническом периоде болезни основные проявления
связаны с поражением органов пищеварения. Преимущественно
поражаются дистальные отделы толстой кишки. При обострениях раз-
вивается дизентериеподобный симптомокомплека стул учащен, с при-
месью слизи и крови, тенезмы, в периоде ремиссии — чаще запоры.
Отмечается значительное увеличение печени и селезенки, может раз-
виться портальная гипертензия. При ректороманоскопии выявляются
различной выраженности воспалительные изменения: отек и гипере-
мия слизистой оболочки, геморрагические изменения, язвы, полипы.
При дифференциальной иагностике учитывают эпидемиологические
предпосылки, увеличение печени и селезенки, эозинофилию, длитель-
ное течение. Подтверждением диагноза служит обнаружение яиц гель-
минта в испражнениях или в тканях кишки (эндобиопсия). Сероло-
гические исследования (РСК, РФА, РЭМА) имеют меньшее диагнос-
тическое значение.
Из неинфекционных болезней, протекающих с кишечными кро-
вотечениями, чаще приходится встречаться с неспецифическим язвен-
ным колитом. Он может иметь острое дизентериеподобное начало,
когда основная клиническая симптоматика развивается в течение 1—
3 дней (у 15% больных), или постепенное, при котором картина бо-
лезни полностью проявляется только через 1—2 мес. Дальнейшее
течение колита всегда длительное. У половины больных начальны-
ми признаками заболевания являются диарея и примесь крови в ис-
пражнениях. В периоде развернутой клинической симптоматики ки-
шечные кровотечения отмечаются почти у всех больных (у 96,5%),
очень часто наблюдаются также диарея (у 85,5%), тенезмы и ложные
позывы к дефекации (у 84%), боли в животе (у 67%). У многих боль-
ных снижается масса тела, умеренно повышается температура тела,
ДИАРЕИ 339

развивается анемия. Болезнь отличается длительным, как правило,
прогрессирующим течением. Для диагностики используются, поми-
мо клинических данных, результаты рентгенологического исследова-
ния и данные рекгороманоскопии (при необходимости — фиброко-
лоноскопии).
Болезнь Крона может протекать с поражением толстой кишки и
кишечным кровотечением. Часто заболевания возникают у лиц в воз-
расте 15—21 года. Наиболее частыми проявлениями болезни Крона
являются боли в животе, диарея, снижение массы тела, лихорадка и
ректальные кровотечения [Alexander S., McNeish, 1985]. Эти прояв-
ления могут имитировать неспецифический язвенный колит. Неред-
ко наблюдаются различные внекишечные проявления болезни Кро-
на, такие, как артриты, узловатая эритема, гангренозная пиодермия,
стоматит и афтозные язвы в полости рта. Могут развиться трещины
заднего прохода, ректальные свищи. Для уточнения диагноза исполь-
зуются контрастная рентгеноскопия, эндоскопия, а также гистологи-
ческие исследования биоптатов прямой кишки.
Дивертикулярная болезнь широко распространена в развитых
странах. Обусловлено это характером питания, в частности дефици-
том растительной клетчатки в течение длительного времени. Встре-
чается у лиц старше 50—60 лет. До 30 лет наблюдается очень редко.
Кишечные кровотечения при дивертикулярной болезни возникают пе-
риодически в виде небольших потерь крови с калом или более мас-
сивных острых кровотечений. Для распознавания дивертикулярной
болезни имеют значение другие ее проявления: нарушение кишечной
проходимости, образование свищей, расширение толстой кишки, пер-
форации дивертикулов и пр. Решающее значение в диагностике име-
ет рентгенологическое исследование [Smith ? . , 1985].
Пеллагра возникает вследствие дефицита никотиновой кислоты,
что бывает обусловлено длительным приемом пищи с малым содер-
жанием этого витамина или триптофана, который в организме мета-
болизируется в никотиновую кислоту. Поражение толстой кишки при
пеллагре проявляется в поносе, примеси крови в стуле, болезненнос-
ти толстой кишки при пальпации. Болезнь развивается преимуще-
ственно в тропических странах.
Новообразования кишечника протекают с кишечными кровоте-
чениями, а иногда и с расстройством стула, что нередко служит по-
водом для направления таких больных в инфекционный стационар.
Рак толстой кишки чаще локализуется в области прямой, сигмовид-
ной и нисходящей кишки. Отсутствие лихорадки и выраженных про-
явлений общей интоксикации, преобладание кровотечения над диа-
реей заставляет думать о возможности новообразований. Примерно в
половине случаев они обнаруживаются во время ректороманоскопии,
Глава 12
340

Кровь в кале

Нет Да Высокая температура
Лихорадка
тела
Да
Длительное течение Да Неспецифический
Тенезмы, ложные
язвы кишечника язвенный колит
позывы
Да
Возраст свыше Возможна
Да
дивертикулярная
50 лет, кишечные Дизентерия
кровотечения болезнь.
Рентгенологическое
обследование
Водянистый стул,
Длительное обезвоживание
течение, кишечное
Да
кровотечение, Новообразования Да
отсутствие кишечника
воспалительных Кампилобактериоз
изменений

Контакт
Тропический регион, со свиньями
признаки
гиповитаминозов Да
Балантидиаз
Да
Пеллагра
Боли в животе,
артрит, узловатая
Связь эритема
с менструальным
циклом Да
Субфебрилитет
Болезнь Крона
Да
Да
Эндометриоз
Затяжное течение,
толстой кишки
язвы в кишечнике
Да
Амебиаз
Боли в животе,
геморрагический
синдром
Да Анкилостомидоз
Эозинофилия
Да
Возможна болезнь
Шистосомоз
Шенлейна—Геноха

С х е м а 22. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного крови в испражнениях
ДИАРЕИ 341

при более высоких локализациях используются фиброколоноскопия
и рентгенологическое исследование. Помимо рака могут наблюдать-
ся злокачественная лимфома толстой кишки, лимфогранулематоз ки-
шечника, при которых чаще поражается область слепой кишки.
Кишечные кровотечения могут быть следствием эндометриоза
толстой кишки (обычно поражается сигмовидная кишка). Характерна
связь болей и кишечных кровотечений с менструальным циклом (по-
являются только во время менструаций).
Боли в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови могут быть
проявлением абдоминального синдрома при болезни Шенлейна —
Геноха, реже наблюдаются другие причины (туберкулез кишечника,
диффузный семейный полипоз, гемангиома толстой кишки и др.).
Порядок проведения дифференциальной диагностики всех рассмот-
ренных заболеваний приведен на схеме 22.
Глава 13
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ



Синдромальный или этиологически недифференцированный ди-
агноз менингита устанавливается на основании сочетания следующих
клинико-патогенетических синдромов: менингеального (оболочечно-
го); синдромов инфекционного заболевания; изменений спинномоз-
говой жидкости.
Менингеальный синдром складывается из общемозговых и соб-
ственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам от-
носятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающе-
го, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тош-
ноты, не приносящая больному облегчения; при тяжелом течении —
психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, перио-
дически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушен-
ность, сопор, кома). Собственно менингеальные симптомы можно
разделить на 4 группы.
К 1 -й группе относится общая гиперестезия — повышенная чув-
ствительность к раздражителям органов чувств — световым (свето-
боязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным.
Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся мышечные
тонические напряжения. Наиболее важные из них: ригидность заты-
лочных мышц (затруднение при попытке наклонить голову больного
к груди), симптом Кернига (затруднение и болевая реакция при по-
пытке распрямить согнутую в коленном и тазобедренном суставах
ногу), симптомы Брудзинского — верхний (попытка наклонить голо-
ву больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в ко-
ленных и тазобедренных суставах), средний (надавливание на лобок
приводит к такой же реакции) и нижний (максимальное пригибание
согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается
автоматическим сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном
суставах). Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что
больной изогнут кзади и не может согнуться вперед.
При тяжелом течении менингита очень характерна поза больно-
го: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 343

приведены к животу, живот втянут, у новорожденных и грудных де-
тей выявляется симптом Лессажа («подвешивания»), при котором
приподнимание ребенка за подмышечные впадины приводит к сги-
банию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их
к животу и длительной фиксации в таком положении (у здорового
ребенка ножки свободно двигаются). У детей отмечаются также на-
пряжение и выпячивание большого родничка как проявление внут-
ричерепной гипертензии.
При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифферен-
цировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности
мышц, обусловленной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая
может симулировать ригидность мышц затылка. В этих случаях ре-
шающим является методически правильное выявление симптома: при
медленном и плавном сгибании головы вперед, без применения зна-
чительных усилий со стороны врача, ригидность затылочных мыши
не отмечается, она появляется при быстром и интенсивном сгибании
головы в результате болевой реакции.
К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные
болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яб-
локи, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах
выхода больших затылочных нервов (точки Керера); на переднюю
стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление
головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (сим-
птом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).
К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести измене-
ния брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их
оживление, а затем неравномерное снижение.
При менингитах нередко выявляются признаки энцефалита или
миелита, диагностика и оценка симптомов энцефалита должна про-
водиться с участием невропатолога.
При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд клинико-
патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфек-
ционных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема и энан-
тема, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменение
функций различных органов и систем. Это позволяет уже на догос-
питальном этапе провести дифференциальную диагностику менин-
гита от неинфекционных заболеваний с менингеальным синдромом
(схема 23).
Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследова-
ние спинномозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения
спинномозговой пункции служит появление менингеальных симпто-
мов, даже если они слабо выражены. В норме СМЖ прозрачна и бес-
цветна, вытекает при поясничном проколе в положении больного лежа
344 Глава 13


Наличие менингеального синдрома



Нет
Да


Дифференциальная
диагностика не проводится
Острое начало болезни,
синдромы и симптомы,
свойственные инфекционному
заболеванию, молодой возраст Да
Вероятно, менингит


Нет


Внезапное начало после
физических и нервных Да
перегрузок, бессознательное Вероятно, кровоизлияние
состояние, гемиплегии, в мозг
нарушение речи, пожилой
возраст


Нет


Острейшее приступообразное
начало болезни («кинжальный Да Вероятно,
удар в голову»), появление субарахноидальное
кровоизлияние
лихорадки через 12...24 ч,
любой возраст больного




С х е м а 23. Диагностический алгоритм менингеального синдрома


под давлением от 100 до 200 мм вод. ст. (0,98—0,96 кПа), содержит
(2—10)10 6 /л лимфоцитов, 0,23—0,33 г/л белка, хлоридов 120—
130 ммоль/л, сахара от 0,42 до 0,6 г/л (т.е. не ниже 50% уровня в
сыворотке крови).
Воспалительные изменения в СМЖ имеют решающее значение
для диагностики менингита. Определение плеоцитоза, клеточного
состава, уровня белка, концентрации сахара и хлоридов является пер-
вым этапом в дифференциальной диагностике менингитов (схема 24).
345
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ


Наличие менингеальных и общемозговых симптомов


Нет Да


Нет менингита Наличие воспалительных изменений СМЖ



Нет Да


Менингит
Менингизм



Да Да


Преобладает
Преобладает
пимфоцитарный нейтрофильный
плеоцитоз
плеоцитоз



Да Да

Гнойный менингит
Серозный менингит




С х е м а 24. Алгоритм диагностического поиска при наличии
у больного менингеальных и общемозговых симптомов



Менингизм — состояние, характеризующееся наличием клини-
ческой и общемозговой менингеальной симптоматики без воспали-
тельных изменений ликвора. При спинномозговой пункции жидкость
прозрачная и бесцветная, вытекает под повышенным давлением до
300—400 мм вод. ст. (2,9—3,9 кПа), часто струей, однако содержа-
ние клеток, белка, хлоридов и сахара нормальное. Клинические при-
знаки менингизма вызваны не воспалением мозговых оболочек, а их
токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления.
Менингизм может наблюдаться у больных гриппом и другими ОРЗ,
менингококковым назофарингитом, ангиной, брюшным тифом и дру-
гими болезнями (схема 25).
Глава 13
346

Наличие клинических признаков менингизма

Да Нет
Лихорадка и синдром ОРЗ Дифференциальная диагностика
(ринит, фарингит, трахеит) не проводится

Нет Да
Вероятно, менингизм при гриппе
или другом ОРЗ


Острое начало, лихорадка, Да Вероятно, менингококковый
выраженный назофарингит, назофарингит с менингизмом
лейкоцитоз

Нет

Лихорадка, тонзиллит,
лимфаноденопатия, Да Вероятно, инфекционный
гепатолиенапьный синдром, мононукпеоз с менингизмом
мононуклеарный лейкоцитоз

Нет

Лихорадка, гнойный тонзиллит,
Да
регионарный лимфаденит, Вероятно, ангина с менингизмом
нейтрофильный лейкоцитоз


Нет

Да Вероятно, сальмонеллез
Лихорадка, острый гастроэнтерит
с менингизмом

Нет

Острое начало, лихорадка, Вероятно, острая дизентерия
Да
гемоколит с менингиэмом

Нет

Постепенное начало, лихорадка,
Да Вероятно, брюшной тиф
роэеолеэная сыпь с 7...9-го дня,
с менингизмом
гепатолиенальный синдром


С х е м а 25. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного признаков менингизма
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 347
Этиологическая расшифровка этих болезней проводится с ис-
пользованием клинических и лабораторных методов. Менингизм,
как и менингит, чаще встречается у детей. Проявляется обычно в
остром периоде болезни и держится, как правило, не более 1—
3 дней.
После первой же спинномозговой пункции и выпускания СМЖ
до нормального давления состояние больных быстро улучшается, и
менингеальные признаки вскоре исчезают. Однако явления менингиз-
ма всегда должны настораживать врача, так как нередко они предше-
ствуют воспалению мозговых оболочек, которое может развиться уже
через несколько часов после выявления менингизма.
Если менингеальные явления не исчезают, а тем более нараста-
ют, необходимо делать повторные диагностические спинномозговые
пункции. Наличие прозрачной или опалесцирующей СМЖ с уме-
ренным плеоцитозом (от нескольких десятков до нескольких сотен
клеток в 1 мм 3 , преимущественно лимфоцитов) свидетельствует о се-
розном менингите. Мутная СМЖ с высоким нейтрофильным плео-
цитозом и повышенным содержанием белка дает основание диагнос-
тировать гнойный менингит.
Серозные менингиты могут быть вирусной или бактериальной
природы, подразделяются на первичные и вторичные. К первичным
серозным менингитам относятся заболевания вирусной природы, про-
текающие без клинических признаков поражения внутренних орга-
нов. К вторичным серозным менингитам и менингоэнцефалитам от-
носятся заболевания, протекающие с поражением не только нервной
системы, но и других органов и систем.




ВТОРИЧНЫЕ СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ
(МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ)

Выявление сочетания серозного менингита и менингоэнцефали-
та с другими проявлениями вторичных серозных менингитов помо-
гает практическому врачу проводить целенаправленный поиск нозо-
логических форм, при которых поражение нервной системы является
одним из синдромов болезни или осложнением.
Паротитный менингит (менингоэнцефалит) занимает по частоте
одно из первых мест среди острых серозных менингитов (40—75%).
Паротитная природа серозного менингита не вызывает сомнений при
348 Глава 13

выявлении клинических признаков эпидемического паротита. Пора-
жение слюнных, поджелудочной и половых желез наблюдается у 70—
80% больных. Диагностическое значение имеют также сведения о кон-
такте с больными эпидемическим паротитом.
Поражение нервной ткани возникает, как правило, при среднетя-
желом и тяжелом течении болезни. В этих случаях отмечается ост-
рое начало с повышения температуры тела до 38—40°С, лихорадка
длится 4—7 дней. Воспаление других железистых органов (орхиты,
панкреатиты и др.) чаще происходит на 4—7-й день после пораже-
ния слюнных желез. Развитие осложнения сопровождается новым
повышением температуры тела до 39°С и выше и усилением призна-
ков интоксикации. Орхиты чаще наблюдаются у взрослых, характе-
ризуются увеличением и резкой болезненностью яичек, гиперемией
и отечностью мошонки. Поражение поджелудочной железы не всегда
сопровождается картиной выраженного панкреатита (боли в эпигаст-
рии, рвота), чаще отмечается только повышение активности амилазы
мочи, которое сохраняется до 3—4 недель.
Симптомы поражения нервной системы появляются, как прави-
ло, после воспаления слюнных желез, но могут быть и одновремен-
но с ним (у 25—30%). У части больных (10%) менингит развивается
раньше клинически выраженного воспаления слюнных желез, а у
некоторых больных паротитным менингитом изменения слюнных
желез вовсе не выявляются (возможно, они были раньше, но не об-
наруживались).
Менингит характеризуется бурным развитием с появлением озно-
ба, сильной головной боли, рвоты, слабости, миалгии и умеренно
выраженного менингеального синдрома. Спинномозговая жидкость
прозрачная, вытекает под повышенным давлением, содержание бел-
ка нормальное или повышенное до 2,5 г/л, цитоз от нескольких сот
до 2000-106/л за счет лимфоцитов (85—95%), содержание хлоридов
и сахара не изменено, иногда может выпасть пленка фибрина. Люм-
бальная пункция улучшает самочувствие больного. Симптомы менин-
гита и лихорадка исчезают через 10—12 дней. Особенностью паро-
титных менингитов в последние годы является затяжная санация
СМЖ (до 40—60 дней).
Поражение нервной системы характеризуется в основном воспа-
лением оболочек мозга, однако в последние годы отмечено учащение
паротитных менингоэнцефалитов, протекающих более тяжело. При-
знаки энцефалита или энцефаломиелита развиваются одновременно
с менингеальными симптомами.
У больных отмечаются признаки поражения глазодвигательных,
лицевых и слуховых нервов, неравномерность сухожильных и пери-
остальных рефлексов, пирамидные знаки, гемипарезы, нарушения
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 349

сознания, психические расстройства, судороги. У некоторых больных
признаки поражения мозга (моста, продолговатого и спинного мозга,
мозжечка), обусловленные аутоиммунным механизмом, появляются
после исчезновения общеинфекционных признаков и менингеальных
симптомов. При типичном клиническом течении заболевания право-
мерен клинический диагноз: эпидемический паротит, осложненный
серозным менингитом (менингоэнцефалитом).
В трудных для диагностики случаях используются лабораторные
методы. Методом флюоресцирующих антител вирус паротита в лим-
фоцитах ликвора может быть обнаружен в разгаре болезни. Ретрос-
пективно диагноз можно подтвердить серологически (РСК, РТГА)
путем исследования парных сывороток. Диагностическим является
нарастание титра антител в 4 раза и более. Реже используются внут-
рикожная аллергическая проба с паротитным антигеном и выделение
вируса из спинномозговой жидкости.
При некоторых инфекционных болезнях серозный менингит (ме-
нингоэнцефалит) развивается в сочетании с синдромом поражения
верхних дыхательных путей (грипп, парагрипп, аденовирусные, РС-
вирусные, энтеровирусные заболевания, микоплазмоз). Первое место
по частоте и тяжести течения занимают гриппозные менингиты и
менингоэнцефалиты (до 24% всех вирусных менингитов).
Гриппозные менингиты (менингоэнцефалиты). Частота поражений
нервной системы во время эпидемий гриппа в среднем составляет от
0,3 до 6,5% общего числа больных. Диагноз гриппа при типичном
течении болезни во время эпидемии не представляет затруднений.
Диагностическое значение имеет выявление признаков поражения
верхних дыхательных путей, особенно выраженным бывает трахеит,
тогда как ринит иногда может отсутствовать (так называемая аката-
ральная форма гриппа).
При среднетяжелом и тяжелом течении гриппа всегда резко вы-
ражены симптомы общей интоксикации: лихорадка, слабость, голов-
ная боль, миалгия, боли в глазных яблоках при их движении. В те-
чение первых двух дней могут выявляться признаки менингизма,
обусловленные отеком мозговых оболочек. При этом у больного по-
являются тошнота, рвота, нарушения сна в виде сонливости или бес-
сонницы, менингеальные симптомы, ортостатические обморочные
состояния, рефлексы орального автоматизма, а иногда психомоторное
возбуждение, клонико-тонические судороги, нарушения сознания.
Однако, несмотря на выраженность перечисленных признаков, они
оказываются нестойкими и быстро регрессируют под влиянием люм-
бальной пункции и дегидратационной терапии. При исследовании
крови отмечаются лейкопения, нейтропения, эозинопения, моноцитоз,
СОЭ ч нормальная.
350 Глава 13

Симптомы гриппозного менингоэнцефалита и менингита разви-
ваются позже — на 4—6-й день болезни, характеризуются стойкос-
тью, а во многих случаях и нарастанием выраженности, несмотря на
проводимую терапию. Они обусловлены кровоизлияниями в мозго-
вые оболочки и прилежащие участки головного мозга. Давление СМЖ
6
высокое, цитоз небольшой — (11—200)-10 /л, содержание белка по-
вышено до 0,99—3,3 г/л. Цитоз обусловлен не воспалительным
процессом в мозговых оболочках, а их реакцией на выход эритроци-
тов в спинномозговую жидкость. При тяжелых геморрагических ме-
нингоэнцефалитах ликвор кровянистый или ксантохромный. Харак-
терным признаком является диффузность церебральных расстройств
на фоне слабо выраженных менингеальных проявлений. При крово-
излияниях в вещество мозга могут наблюдаться тяжелые очаговые
поражения, характер проявления которых зависит от локализации ге-
моррагии.
При типичной клинической картине в период эпидемии гриппа
диагноз трудностей не вызывает, однако необходимо вирусологичес-
кое подтверждение диагноза, что наиболее быстро может быть осу-
ществлено с помощью иммунофлюоресцентного метода. Серологичес-
кое подтверждение диагноза (с помощью РСК, РТГА в парных сыво-
ротках) возможно лишь ретроспективно.
Аденовирусные серозные менингиты наблюдаются редко. Аде-
новирусную природу болезни можно заподозрить у больных с симп-
томами ринофарингита, конъюнктивита, лимфаденопатии. При харак-
терных клинических формах (фарингоконъюнктивальная лихорадка,
пленчатый конъюнктивит, кератоконъюнктивит), а также во время
эпидемической вспышки в коллективе диагноз поставить легче.
Поражение нервной системы развивается в период разгара болез-
ни. Появление менингеального и менингоэнцефалитического синдро-
мов приводит к значительному ухудшению состояния больного, од-
нако общемозговые и оболочечные симптомы выражены не всегда
отчетливо.
Ригидность затылочных мышц умеренная, симптомы Кернига и
Брудзинского выражены слабо, иногда могут не выявляться совсем.
Давление СМЖ повышается нерезко, плеоцитоз небольшой — (100—
200)106/л, преобладают лимфоциты (90—95%), содержание белка,
сахара и хлоридов не изменяется. У детей могут отмечаться менин-
гополиневриты и полиомиелитоподобные формы поражения
нервной системы. Течение заболевания в основном доброкачествен-
ное. Для раннего лабораторного подтверждения диагноза используют
обнаружение специфического антигена в СМЖ и клетках слизистой
оболочки носоглотки с помощью РИФ. Для ретроспективной диагно-
стики используют РСК с аденовирусным антигеном в парных сыво-
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 351

ротках. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза
и более.
Парагриппозные серозные менингиты встречаются редко, про-
текают в основном благоприятно. Начало болезни относительно по-
степенное, лихорадка и интоксикация выражены слабее, чем при грип-
пе, преобладает поражение гортани (см. дифференциальную диагно-
стику синдрома острого воспаления дыхательных путей). На этом
фоне развивается менингит, который проявляется чаще всего на 5—
7-й день болезни ознобом, головной болью, тошнотой, рвотой, слабо
выраженными оболочечными симптомами. Давление СМЖ повыше-
но до 400 мм вод. ст. (3,9 кПа). Лимфоцитарный плеоцитоз колеб-
лется от 20 до 600-106/л при нормальном содержании белка, сахара и
хлоридов. Этиологический диагноз устанавливается с помощью об-
наружения антигена в СМЖ или клетках слизистой оболочки носа
иммунофлюоресцентным методом. Ретроспективная диагностика осу-
ществляется серологически (РСК и РТГА с парными сыворотками).
PC-вирусные серозные менингиты встречаются исключитель-
но редко. Чаще болеют дети, у которых отмечаются высокая лихорадка
(до 39°С), бронхит, бронхиолит с астматическим компонентом, пнев-
мония. У взрослых также часто наблюдаются бронхит и осложнение
пневмонией. Серозный менингит развивается в периоде разгара бо-
лезни, общемозговые и оболочечные симптомы выражены умеренно.
Диагностическое значение имеет наличие групповой РС-вирусной
заболеваемости в коллективе. Окончательный этиологический диаг-
ноз устанавливается вирусологически и серологически.
Серозные менингиты могут развиться при смешанных инфек-
циях, вызванных ассоциацией респираторных вирусов (гриппа, па-
рагриппа, аденовирусов и др.). В клинической симптоматике обычно
превалируют признаки какого-либо одного заболевания. Этиологичес-
кий диагноз в этих случаях устанавливается лабораторно.
Серозный менингит полиовирусной природы является одной из
стадий развития полиомиелита. Это заболевание встречается редко,
в виде небольших вспышек и спорадических случаев, обусловленных
дефектами вакцинации детей. Полиомиелитные менингиты состав-
ляют 0,9—1,8% всех серозных менингитов.
Развитию серозного менингита всегда предшествует синдром «ма-
лой болезни», который появляется через 2—6 дней после контакта
с больным полиомиелитом. Клиническая симптоматика его сходна
с синдромом острого воспаления дыхательных путей. Болезнь начи-
нается с кратковременной лихорадки (2—4 дня), ринофарингита, иног-
да бывают диспепсические явления (тошнота, рвота). Температура
тела чаще субфебрильная, но может быть высокой (39—40°С), с при-
знаками общей интоксикации и менингеальным синдромом. Иногда
352 Глава 13

появляется мелкопятнистая экзантема на туловище и конечностях.
Часто на этом болезнь и заканчивается.
У некоторых больных после ремиссии длительностью от 1 до
7 дней (чаще 2—4 дня), когда клинические симптомы отсутствуют,
развивается «большая болезнь». Появляется вторая волна лихорадки
с резким ухудшением состояния и развитием менингеального синд-
рома.
Эта препаралитическая (менингеальная) стадия болезни длится
3—5 дней. Температура тела повышается до 39—40°С, появляются
головная боль, потливость, рвота, адинамия, сонливость, боли в спи-
не и конечностях, иногда спутанность сознания, тонические и кло-
нические судороги. Менингеальные симптомы выражены нерезко,
чаще всего выявляется умеренная ригидность затылочных мышц,
иногда другие симптомы. Отмечается болезненность при натяжении
и пальпации периферических нервов, вегетативные расстройства (ги-
пергидроз, «гусиная кожа» и др.). Давление СМЖ несколько повы-
шено, цитоз умеренный (15—200)-106/л, с преобладанием лимфоци-
тов (60—70%), содержание белка и сахара нормальное или слегка
повышенное. У многих больных заболевание заканчивается на этой
стадии развития (менингеальная форма полиомиелита).
Параличи появляются на 4—6-й день серозного менингита и раз-
виваются очень быстро, у большинства больных в течение несколь-
ких часов. Наиболее часто при паралитическом полиомиелите встре-
чается спинальная форма болезни: ведущими в картине болезни яв-
ляются вялые параличи мышц конечностей, чаще ног, а в некоторых
случаях — рук, туловища, шеи, межреберной мускулатуры и диаф-
рагмы. С развитием параличей возникают спонтанные боли в мыш-
цах (длятся до 1—2 мес), могут быть расстройства тазовых органов.
Выпадения чувствительности не наблюдается. Могут наблюдаться:
понтинная форма — с изолированным параличом лицевого нерва —
и бульбарные формы, проявляющиеся в центральных нарушениях
дыхания и глотания. Встречается сочетание тех или иных поражений,
обусловливающее бульбоспинальную, понтинноспинальную и буль-
бопонтинную формы паралитического полиомиелита.
В паралитической стадии болезни в СМЖ наблюдается белково-
клеточная диссоциация — цитоз уменьшен, тогда как содержание
белка увеличено. Летальность при паралитическом полиомиелите со-
ставляет около 10%, у 25—40% больных остаются стойкие атрофи-
ческие параличи, сопровождающиеся отставанием роста конечностей,
искривлением позвоночника и контрактурой суставов. Клинический
диагноз в паралитической стадии болезни обычно не вызывает со-
мнений. В менингеальной стадии распознать полиовирусную приро-
ду болезни трудно. Для подтверждения диагноза можно выделить
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 353
вирус из СМЖ, крови, фекалий. Используются и серологические
методы.
Микоплазмозные менингиты (менингоэнцефалиты) встречают-
ся редко. Болезнь начинается подостро с субфебрильной температу-
ры, умеренной миалгии, нерезко выраженными явлениями острого
воспаления дыхательных путей (ринит, фарингит, бронхит), которые
держатся 7—12 дней. Признаки менингита наблюдаются при более
остром начале болезни и высокой лихорадке (39°С), выраженных из-
менениях органов дыхания (бронхит, пневмония), могут быть уме-
ренный лейкоцитоз и повышение СОЭ до 20—40 мм/ч. Менингеаль-
ный синдром развивается на 6—14-й день болезни. Ухудшается со-
стояние больного, появляются головная боль, тошнота и рвота,
светобоязнь и своеобразные менингеальные симптомы в виде выра-
женной ригидности затылочных мышц и слабого или сомнительного
симптома Кернига. Лимфоцитарный плеоцитоз в СМЖ колеблется от
80 до 400-106/л, иногда повышается содержание белка (в 2—3 раза).
Обращает на себя внимание контраст между тяжестью состояния в
начале болезни (оглушенность, резкая ригидность мышц затылка) и
быстрым выходом из этого состояния с полным исчезновением ме-
нингеальных симптомов через 2—4 дня от начала лечения тетрацик-
линами. Без лечения признаки менингита сохраняются довольно дол-
го, как и изменения СМЖ (до 30 дней). Признаки энцефалита и ми-
елита появляются через 4—5 дней после развития менингеального
синдрома, в патологический процесс могут вовлекаться полушария
головного мозга, стволовые отделы мозга и спинной мозг. Несмотря
на тяжелое поражение нервной системы, исходы в отношении как
жизни, так и отдаленных результатов, благоприятные. Для раннего
подтверждения диагноза используется обнаружение микоплазм в лик-
воре иммунофлюоресцентным методом. Для ретроспективной диаг-
ностики применяются серологические методы (РСК с микоплазмоз-
ным антигеном в парных сыворотках).
Орнитозный серозный менингит встречается редко, может про-
текать в сочетании с поражением легких (менингопневмония). Болезнь
начинается остро, с первых дней отмечаются лихорадка (38—39°С),
слабость, головная боль, миалгия, признаки пневмонии, возможны
галлюцинации, бред. В конце 1-й — начале 2-й недели болезни раз-
вивается менингеальный синдром. Ухудшается состояние больного,
усиливается общая интоксикация, еще больше повышается темпера-
тура тела (40°С и выше), появляются бессонница, сильная головная
боль, резкая слабость. Отмечаются выраженная ригидность затылоч-
ных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, ослабление брюшных
рефлексов, могут наблюдаться признаки поражения черепных нервов
(чаще лицевого) и патологические рефлексы. Давление СМЖ повы-
354 Глава 13

шено, при исследовании ликвора цитоз небольшой, содержание бел-
ка нормальное или немного повышенное, количество сахара и хло-
ридов — без отклонения от нормы. Описаны случаи тяжелого тече-
ния болезни с признаками рассеянных и грубых очаговых пораже-
ний головного мозга, диэнцефальным синдромом, парезами
конечностей, пирамидными знаками с длительным течением и иног-
да с летальным исходом. Однако менингогшевмонии могут протекать
не только в тяжелой, но и в форме средней тяжести. Последние ха-
рактеризуются относительно быстрым выздоровлением больных при
лечении тетрациклинами.
При дифференциальной диагностике учитываются эпидемиоло-
гические данные (контакт с птицами), развитие пневмонии, к кото-
рой затем присоединяются менингеальные признаки, гепатолиеналь-
ный синдром, лейкопения (реже нормоцитоз) и повышенная СОЭ. Все
это дает достаточно оснований для клинической диагностики.
Диагноз подтверждается специфическими лабораторными метода-
ми (РТГА и РСК с орнитозным антигеном). Диагностическим тит-
ром для РТГА является 1:512, для РСК — 1:16 и выше или же нара-
стание титров в ходе болезни. Меньшее значение имеют внутрикож-
ная проба с орнитозным аллергеном (переход отрицательной в первые
дни реакции в положительную) и выделение возбудителя, которое
разрешается только в специально оборудованных лабораториях.
Коревые менингиты и менингоэнцефалиты вегречаются редко
(0,1—0,6% всех больных корью). Менингеапьный синдром обычно
развивается в разгаре болезни, сразу после образования экзантемы,
реже — после исчезновения сыпи. Появление менингеальных симп-
томов сопровождается резким ухудшением состояния больного, повы-
шением температуры тела (до 40°С и больше), тошнотой, рвотой,
сильной головной болью, гиперестезией кожи. Объективно отмечаются
ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, снижение или от-
сутствие сухожильных рефлексов, особенно на нижних конечностях.
Брюшные рефлексы отсутствуют или снижены. СМЖ вытекает под
повышенным давлением, цитоз (60—150)106/л, преобладают лимфо-
циты. Содержание белка несколько повышено (в 1,5 раза). Темпера-
тура тела нормализуется через 3—4 дня, менингеальные признаки
исчезают через 9—14 дней.
Менингоэнцефалиты и энцефаломиелиты чаще развиваются на
4—9-й день после появления сыпи, иногда позже. Через 1—5 дней
после нормализации температура тела вновь повышается (до 39—
40°С), резко ухудшается состояние больного, появляются возбужде-
ние, бред, судороги конечностей, обычно тех, которые в дальнейшем
парализуются. У детей раннего возраста могут быть общие судороги.
Наиболее частыми поражениями при энцефалитах являются парали-
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 355

чи по типу гемиплегии или моноплегии, развивающиеся инсульто-
образно. Наблюдаются гиперкинезы, атаксия, поражения лицевого,
зрительного и слухового нервов, иногда с последствиями в виде сле-
поты и глухоты. При энцефаломиелитах могут развиться параплегии,
расстройства сфинктеров и чувствительности. При поражении груд-
ного отдела спинного мозга возникают параличи центрального типа
(гипертонические), поясничной области периферического типа (вялые
параличи). Энцефалиты протекают тяжело, с высокой летальностью
(10—25%).
Клинический диагноз кори и ее осложнений трудностей не пред-
ставляет (характерная макулопапулезная экзантема с этапным высы-
панием, пятна Вельского — Филатова — Коплика). При необходимо-
сти могут быть использованы специфические лабораторные методы
(выделение вируса кори из СМЖ, крови, а чаще серологические ре-
акции — РСК и РТГА в динамике с парными сыворотками).
Краснушный менингоэнцефалит встречается очень редко (0,02—
0,05% всех больных краснухой). Признаки менингоэнцефэлита по-
являются вскоре после исчезновения сыпи, реже — на фоне экзанте-
мы. Клиника и течение энцефалита и менингоэнцефалита весьма
сходны с подобными осложнениями при кори, летальность достигает
10—15%. Распознавание типичных клинических форм краснухи и ее
осложнений трудностей не представляет. Характерны субфебрильная
температура тела, слабо выраженная интоксикация, мелкопятнистая
экзантема, лимфаденопатия, особенно увеличение задних шейных и
затылочных узлов, лейкопения, увеличение числа плазматических
клеток в крови. Все это позволяет уверенно ставить клинический
диагноз. В сомнительных случаях используют реакцию нейтрализа-
ции и РТГА, диагностическим является нарастание титров антител в
4 раза и более. Вирусологические методы (выделение вируса из кро-
ви и др.) используются редко.
Энтеровирусные серозные менингиты встречаются часто (12—
56% всех серозных менингитов). Значительно реже наблюдаются эн-
цефаломиелиты. Болеют преимущественно дети и лица молодого
возраста, среди которых обычно возникают небольшие вспышки в кол-
лективах. Характерны летне-осенняя сезонность, высокая контагиоз-
ность больных. Серозный менингит является одной из наиболее час-
тых форм энтеровирусной инфекции. Диагноз не вызывает сомнений,
когда менингит сочетается с другими проявлениями инфекции (гер-
пангина, эпидемическая миалгия и др.). Однако в большинстве слу-
чаев, как во время эпидемических вспышек, так и при спорадичес-
кой заболеваемости, серозный менингит развивается как самостоятель-
ная форма. В течение 2—5 дней до развития менингеального
синдрома у больного отмечается ринофарингит, затем состояние ухуд-
356 Глава 13

шается, температура тела повышается до 39—40°С, появляются силь-
ная головная боль, тошнота, рвота. Характерно наличие у многих
больных двух- и трехволновой лихорадки с интервалами между от-
дельными волнами в 1—5 дней. Ведущие клинические признаки —
внутричерепная гипертензия и менингеальный симптомокомплекс.
Иногда при тяжелых формах болезни нарушается сознание, возника-
ют судороги. Через 1—2 дня возможно появление мелкопятнистой или
макуло-папулезной экзантемы, а иногда и признаков эпидемической
миалгии. При люмбальной пункции отмечается повышенное давле-
6
ние, цитоз до (100—200)10 /л, лимфоцитов более 50%, содержание
белка нормальное или сниженное. В некоторых случаях присоединя-
ются признаки энцефалита, обусловленные некротическими измене-
ниями ганглиозных клеток в коре головного мозга и подкорковой об-
ласти. Могут наблюдаться потеря сознания, судороги, гемипарезы,
поражения черепных нервов. При развитии патологического процес-
са в покрышке ствола мозга появляются расстройства глотания, ды-
хания, сердечно-сосудистой деятельности.
Как правило, энтеровирусные менингиты и энцефалиты имеют
благоприятное течение и заканчиваются выздоровлением в течение
2—4 недель, обычно без остаточных явлений.
У новорожденных описаны случаи энцефалита в сочетании с тя-
желым миокардитом, протекающие с лихорадкой, тахикардией, рас-
ширением границ сердца, увеличением печени и селезенки, судоро-
гами, комой и дающие высокую летальность (до 60—80%). У детей
отмечаются случаи миелита (с параличами), напоминающие полиоми-
елит, но протекающие гораздо легче.
Парезы и параличи проходят относительно скоро. Для диагнос-
тики используют выделение вирусов (из СМЖ, крови, слизи зева,
кала) и серологические методы (РСК, РТГА, реакции нейтрализации,
преципитации в геле). Диагностическим является нарастание анти-
тел в парных сыворотках в 4 раза и более.
Ветряночный менингит и менингоэнцефалит являются редким
осложнением ветряной оспы. На фоне типичного течения ветряной
оспы (лихорадка, полиморфная везикулезная сыпь, энантема) в раз-
гаре болезни появляются признаки менингита, чаще это происходит
при тяжелых формах. Температура тела еще более повышается (39—
40°С), появляются сильная головная боль, тошнота, рвота, общая ги-
перестезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Давле-
ние СМЖ высокое, лимфоцитарный цитоз до 200-106/л клеток.
Прогноз при ветряночных менингитах благоприятный, при энце-
фалитах серьезный. Клинический диагноз ветряночного менингита
обычно не вызывает затруднений. При необходимости в содержимом
везикул и спинномозговой жидкости можно обнаружить вирус с по-
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 357

мощью иммунофлюоресцентного метода. С помощью светового мик-
роскопа выявляются специфические внутриклеточные включения
(тельца Арагана), используется РСК со специфическим антигеном.
Герпетические менингиты и менингоэнцефалиты встречают-
ся часто (16—20% всех серозных вирусных менингитов) и возника-
ют в результате генерализации латентной герпетической инфекции под
влиянием различных ослабляющих организм факторов. Вначале по-
является локализованное поражение кожи и слизистых оболочек, раз-
виваются симптомы общей интоксикации, на фоне которых и возни-
кают неврологические расстройства.
Менингит при опоясывающем лишае развивается на 4—5-й день
после появления характерной сыпи. Повышается температура тела до
38—39°С, возникают резкие головные боли, многократная рвота, об-
щая слабость, выраженные менингеальные симптомы, иногда крат-
ковременные судороги и преходящие очаговые неврологические рас-
стройства. Выявляется умеренное повышение давления СМЖ до
250—300 мм вод. ст. (2,45—2,94 кПа). СМЖ бесцветная, прозрачная
с лимфоцитарным плеоцитозом (100—200)-106/л, нормальным содер-
жанием белка, сахара и хлоридов. Санация ликвора происходит в
сроки до 1 мес, менингеальные симптомы исчезают быстрее. Может
отмечаться тяжелое течение некротического геморрагического энце-
фалита с выраженной очаговой симптоматикой, тяжелым течением,
при котором без применения противовирусных препаратов леталь-
ность превышает 60%. Этиологическое подтверждение — как и при
ветряной оспе.
Менингит и менингоэнцефалит, обусловленные вирусом просто-
го герпеса, начинаются с распространенного герпетического пораже-
ния кожи и слизистых оболочек, поражения глаз. На этом фоне появ-
ляются признаки серозного менингита, который протекает менее бур-
но, чем при менингите, вызванном вирусом ветряная оспа-зостер, но
с явной тенденцией к затяжному течению. Менингеальный синдром
часто оказывается диссоциированным, т.е. отмечаются значительная
ригидность мышц затылка при нерезко выраженном симптоме Кер-
нига в СМЖ, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и повышенное
содержание белка (в 2—3 раза).
У ряда больных развиваются общие и местные симптомы фо-
кального поражения нервной системы. Характерно преобладающее
поражение коры мозга, чаще в височной, лобной и теменных долях
и в коре основания лобной доли. Иногда начальными проявления-
ми заболевания являются нарушения со стороны психики (спутан-
но-галлюцинаторное состояние). Могут возникнуть судороги и ге-
мипарезы, сопор и кома. Течение болезни тяжелое, летальность до-
стигает 30%.
358 Глава 13

У взрослых симптомы энцефалита могут протекать и без первич-
ных кожных поражений. Однако в большинстве случаев именно на-
личие первичных и характерных поражений кожи и слизистых обо-
лочек имеет большое диагностическое значение. Экспресс-диагностика
проводится методом иммунофлюоресценции, может применяться вы-
деление вирусов и РСК с герпетическим антигеном в парных сыво-
ротках. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза
и более.
Лептоспирозные менингиты наблюдаются часто (до 34% обще-
го числа больных лептоспирозом). Менингеальный синдром разви-
вается на 4—7-й день болезни. Появляются рвота, кожная гипересте-
зия, светобоязнь, усиливается головная боль, развиваются ригидность
мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, могут поражаться
черепные нервы. СМЖ вытекает под высоким давлением — 400—
800 мм вод. ст. (3,9—7,8 кПа), часто опалесцирует или даже мутно-
ватая, содержит (800—4000)10б/л клеток и 0,6—1,2 г/л белка, внача-
ле преобладают нейтрофилы (55—70%), в дальнейшем цитоз стано-
вится лимфоцитарным. В крови выявляются нейтрофильный
лейкоцитоз, повышение СОЭ, уровня остаточного азота, в моче —
белок, лейкоциты, эритроциты.
Клиническая диагностика типичных форм заболевания не вызы-
вает трудностей (острое начало, поражение мышц, желтуха, геморра-
гический и гепатолиенальный синдромы, поражение почек), учиты-
ваются при этом и эпидемиологические предпосылки (контакт с жи-
вотными, купание в пресноводных водоемах).
Лабораторно диагноз подтверждается обнаружением лептоспир
(микроскопия в темном поле) в крови, моче, СМЖ, можно выделять
возбудителя (посевы на питательные среды, заражение животных) и
проводить серологические исследования.
Листериозный менингит (менингоэнцефалит) развивается на
3—6-й день лихорадочного периода болезни и проявляется в резкой
головной боли, многократной рвоте, менингеальном синдроме. Неред-
ко наблюдаются признаки энцефалита — нарушение сознания, кло-
нические судороги, парезы, психические расстройства. СМЖ прозрач-
ная, вытекает под повышенным давлением, отмечаются лимфоцитар-
ный цитоз, повышение концентрации белка, нормальное содержание
сахара и хлоридов. Позднее (при отсутствии лечения) СМЖ стано-
вится гнойной.
У новорожденных детей и лиц старше 60 лет менингит обычно
гнойный, протекает тяжело и заканчивается летально. Клиническая
диагностика трудна. Заподозрить листериозную природу болезни мож-
но на основании следующих данных: острое начало, высокая лихо-
радка, ознобы, боли в мышцах, экзантема, генерализованная лимфа-
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 359

денопатия, тонзиллит, гепатолиенальный синдром, учитывается кон-
такт с животными (грызуны, свиньи и др.).
Для обнаружения возбудителя (в СМЖ, в крови) используются
посевы и иммунофлюоресцентный метод. Серологические реакции
(РСК, реакция агглютинации) менее информативны, так как могут
давать неспецифические результаты.
Бруцеллезные менингиты и менингоэнцефалиты могут раз-
виться при септико-метастатической и хронических формах бруцел-
леза, встречаются редко (1—5% больных бруцеллезом). Характерны-
ми являются слабая выраженность симптомов поражения оболочек и
вещества мозга, вялое длительное течение. Наиболее постоянные сим-
птомы менингита — умеренная головная боль, легкая тошнота, из-
редка рвота, повышение температуры тела. В дальнейшем головная
боль усиливается, рвота учащается. Ригидность затылочных мышц,
симптомы Брудзинского и Кернига выражены слабо, рефлексы сни-
жены. Сознание не нарушено, отмечаются подавленное настроение,
апатия, сонливость. СМЖ вытекает под небольшим давлением, про-
зрачная, цитоз (40—100)-106/л за счет лимфоцитов, содержание бел-
ка нормальное или несколько повышенное.
Поражение II и VIII пар черепных нервов может привести к зна-
чительному снижению зрения и слуха. Поражение подкорковых об-
разований мозга проявляется диэнцефальным синдромом. В случаях
тяжелого течения могут наблюдаться менингомиелиты с развитием
стойких параличей. Сравнительно тяжелым течением отличаются
бруцеллезные арахноидиты. Длительное хроническое течение болез-
ни приводит к развитию неврозоподобных состояний, поражению
периферических нервов (моно- и полиневриты, радикулиты).
При дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологи-
ческие предпосылки (контакт с животными), характерные клиничес-
кие проявления бруцеллеза (микрополиаденит, гепатолиенальный син-
дром, поражение опорно-двигательного аппарата, половых желез). Для
подтверждения диагноза используются специфические методы: серо-
логические реакции (Райта, РСК, РТГА и др.) и аллергическая проба
Бюрне.
Сифилитические менингиты встречаются очень редко, обычно
во вторичном периоде, реже в первичном и третичном. Ранние сифи-
литические менингиты начинаются постепенно на фоне субфебриль-
ной температуры, розеолезной или папулезной экзантемы, через
2—40 мес от начала болезни. Появляются нерезкие головные боли,
головокружение, раздражительность, слабость, бессонница. Менинге-
альные симптомы выражены нерезко, решающее значение для диаг-
ностики имеет исследование СМЖ. Она вытекает под слегка повы-
шенным давлением, прозрачная, бесцветная, регистрируется неболь-
Глава 13
360

Признаки вторичного серозного менингита
(менингоэнцефалита)

Нет
Да
Дифференциальная
Лихорадка и поражения диагностика не проводится
железистых органов
(паротит, орхит и др.) Да
Вероятно, паротитный менингит
(менингоэнцефалит)
Нет

Вероятно, менингит связан
Да
Синдром ОРЗ (ринит, трахеит,
с ОРЗ (грипп, микоплазмоз
ларингит, и др.), эпидемия гриппа
ИДР)

Нет
Да
Лихорадка, токсикоз, поражение
Вероятно, орнитозный менингит
легких, контакт с птицами

Нет
Да Вероятно, коревой менингит
Экзантема макулопапулезная,
(менингоэнцефалит)
пятна Филатова, конъюнктивит

Нет
Да Вероятно,герпетический
Герпетическая сыпь, стоматит,
кератит менингит

Нет
Первичный синдром экзантемы Да Вероятно, лептоспирозный
(геморрагии, эритема), поражения
или листериозный менингит
почек, печени, лейкоцитоз

Нет
Длительное течение
Да
микрополиаденит, Вероятно, бруцеллезный
гепатолиеначальный синдром, менингит (менингоэнцефалит)
контакт с животными

Нет
Длительное течение,
Да Вероятно, сифилитический
субфебрилитет, длительно
не исчезающая экзантема, менингит
проявления сифилиса


С х е м а 26. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного признаков вторичного серозного
менингита (менингоэнцефалита)
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 361_

шой цитоз, содержание белка может быть увеличено. Заподозрить
сифилитическую природу в этих случаях можно по наличию других
проявлений сифилиса (твердый шанкр, длительно сохраняющаяся
сыпь и др.).
В третичном периоде (через 3—4 года после заражения) могут
развиваться различные сифилитические поражения нервной системы.
Чаще встречается базальный гуммозный менингит. Болезнь развива-
ется при нормальной или субфебрильной температуре, характеризу-
ется сильными головными болями, нарастающими в ночное время,
поражением III, IV, VI пар черепных нервов. Патогаомоничным яв-
ляется синдром Аргайлла — Робертсона. Температура тела нормаль-
ная, течение болезни хроническое, менингеальный синдром слабо
выражен или отсутствует. В СМЖ — лимфоцитарный цитоз (150—
1500)-106/л, увеличенное содержание белка до 1—2 г/л.
Подозрение на сифилитическую этиологию менингита может воз-
никнуть на основании постепенного развития менингеального синд-
рома с ранним поражением черепных нервов и зрачковыми расстрой-
ствами, а также наличия других проявлений сифилиса. Диагноз под-
тверждается специфическими исследованиями (РИФ, реакция
иммобилизации бледной трепонемы и др.).
Диагностический алгоритм вторичных серозных менингитов при-
веден на схеме 26.




ПЕРВИЧНЫЕ СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ
(МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ)

К первичным серозным менингитам (менингоэнцефалитам) от-
носятся лимфоцитарный хориоменингит, токсоплазмозный менинго-
энцефалит, клещевой и японский энцефалиты, туберкулезный ме-
нингит.
Острый лимфоцитарный хориоменингит составляет 2—5% всех
серозных менингитов. У 60% больных заболевание начинается как
изолированный менингит или менингоэнцефалит. У 30% больных
появлению менингеального синдрома предшествуют высокая лихорад-
ка в течение 4—6 дней и симптомы общей интоксикации. У 10%
больных менингеальный синдром развивается после начального пе-
риода в виде острого воспаления слизистых оболочек верхних дыха-
тельных путей. Первоначальная лихорадка длится лишь 2—3 дня,
затем после короткой ремиссии температура тела с ознобом снова
362 Глава 13

повышается до более высоких цифр (39°С и выше), появляются силь-
ная головная боль, рвота, боли в глазных яблоках, миалгия. В тече-
ние нескольких часов развивается менингеальный синдром — ригид-
ность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинсюого. Нередко
быстро нарастают признаки отека головного мозга (сомноленция
вплоть до сопора), могут выявляться изменения на глазном дне, пе-
реходяшие парезы глазных и мимических мышц. СМЖ вытекает под
повышенным давлением (до 300—400 мм вод. ст.), прозрачная, реже
опалесцирующая, цитоз до 2000106/л с преобладанием лимфоцитов
(70—90%), повышается (в 2—4 раза) содержание белка, уровень са-
хара несколько снижен, хлоридов — без изменений.
После люмбальной пункции состояние больных существенно
улучшается. У отдельных больных, кроме того, могут быть нерезко
выраженные объективные признаки энцефалита: пирамидные знаки,
парезы черепных нервов, чаще лицевого, снижение и неравномерность
сухожильных рефлексов и др. Иногда наблюдается более тяжелое те-
чение болезни, при этом могут отмечаться признаки энцефаломиели-
та и полирадикулоневрита, в крови выявляются небольшой лейкоци-
тоз, (9—10)· 107л, повышение СОЭ.
У большинства больных температура нормализуется через 4—
10 дней, менингеальные симптомы проходят через 6—15 дней (иногда
сохраняются до 1 мес), СМЖ нормализуется через 15—35 дней. Оча-
говые выпадения (парезы и др.) также проходят относительно быст-
ро. Однако описана и хроническая форма лимфоцитарного хориоме-
нингита. После острой формы (фазы) болезни наступает некоторое
улучшение, но сохраняются и в дальнейшем нарастают общая сла-
бость, головная боль, головокружение, снижение памяти, затем при-
соединяются поражения черепных нервов, парезы и параличи конеч-
ностей. Болезнь может длиться до 10 лет и заканчиваться смертью.
Клиническая диагностика лимфоцитарного хориоменингита очень
трудна. Заподозрить болезнь можно при учете эпидемиологических
данных (контакт с мышевидными грызунами, хомяками), клиничес-
ких особенностей, состава СМЖ (преобладание лимфоцитов с пер-
вых дней болезни). Диагноз должен быть подтвержден лабораторно
выделением вируса или выявлением нарастания титра специфичес-
ких антител в 4 раза и более (с помощью РСК и других серологичес-
ких реакций).
Токсоплазмозный менингоэнцефалит может развиться у лиц с
хроническим токсоплазмозом или даже с латентной инфекцией в ре-
зультате ее генерализации, которая наступает при ослаблении имму-
нитета (лучевая терапия, использование иммунодепрессантов, цитос-
татиков, больших доз кортикостероидов, при СПИДе и др.). Повы-
шается температура тела (до 39—40°С), появляются сильная головная
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 363
боль, рвота, судороги, галлюцинации, менингеальный синдром. На-
рушаются функции черепных нервов, развиваются парезы и парали-
чи конечностей, афазия. В некоторых случаях менингит принимает
подострое течение, заболевание медленно прогрессирует по типу ме-
нингоэнцефалита с преимущественным поражением перивентрикуляр-
ной зоны. СМЖ вытекает под давлением 210—220 мм вод. ст. (2—
2,2 кПа), иногда ксантохромна, цитоз (100—1000)-106/л с преоблада-
нием лимфоцитов, большое содержание белка (до 6 г/л). Из других
проявлений болезни, имеющих значение для диагностики, можно
отметить генерализованную лимфаденопатию, миозит, мезаденит,
увеличение печени, хориоретинит, кальцинаты в головном мозге.
В диагностике иногда используют обнаружение токсоплазм в СМЖ,
а также серологические реакции (РСК и др.).
Клещевой энцефалит передается клещами и встречается в ве-
сенне-летний период. Инкубационный период 8—23 дня (чаще 10—
12). Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела
(38—40°С), появления головной боли, часто пульсирующего характе-
ра, озноба, тошноты, рвоты, болями в конечностях. У детей иногда
бывают эпилептиформные приступы. У части больных могут быть
продромальные явления (слабость, недомогание и др.). Лихорадка
длится 2—10 дней. Отмечаются гиперемия лица, шеи, инъекция со-
судов склер. Заболевание может протекать только с общеинфекцион-
ными проявлениями или же с синдромом серозного менингита, по-
лиэнцефаломиелита, менингоэнцефалита.
При синдроме серозного менингита развиваются умеренная ри-
гидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского, общая
гиперестезия, неравномерность кожных и сухожильных рефлексов.
Выражена общемозговая симптоматика (от оглушенности до комы).
Болезнь часто протекает в легких и стертых формах с коротким
лихорадочным периодом. Клинические формы с общемозговым и
менингеальным синдромом протекают благоприятно. Тяжелые фор-
мы энцефалита протекают длительно (до 2 лет), часто с неполным
восстановлением функций в периоде реконвалесценции и инвалид-
ностью. Летальность составляет от 5 до 30%. У 20% больных разви-
вается синдром полиэнцефаломиелита, обусловленный поражением
нервных клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга и ядер
продолговатого мозга. Наиболее типичны вялые параличи и парезы
шейно-плечевой мускулатуры (симптом «свисания головы»), пораже-
ние IX, X, XII пар черепных нервов, бульбарные расстройства (нару-
шения глотания, речи, дыхания), изредка развиваются восходящие
параличи. У 14% больных развивается гемипаретический синдром.
Двигательные расстройства варьируют от легкого гемипареза до пол-
ного половинного паралича, наблюдается афазия моторного типа.
364 Глава 13

Могут возникать эпилептиформные припадки, единичные или в виде

<<

стр. 11
(всего 15)

СОДЕРЖАНИЕ

>>