<<

стр. 14
(всего 15)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

ная ОДН (70—85) (28—42) (54—45) —70

12—17,3 5,9—4,7
Гиперкап- — — —
ническая (90—130) (44—35)
кома

Гипоксеми- 3,5—5,9 5,9—4,7 69—
— —
ческая (26—44) (39—30) —55
кома



газов крови в случаях выраженной клинической картины ОДН, оп-
ределение их имеет второстепенное значение перед экстренными те-
рапевтическими мероприятиями, обеспечивающими выведение боль-
ного из опасного для жизни состояния.
Особенности течения ОДН. Механизмы развития и особеннос-
ти течения ОДН обусловлены преимущественной локализацией па-
тологического процесса. При б о т у л и з м е возникает острая
вентиляционная дыхательная недостаточность в связи с параличом
основных дыхательных мышц, обусловленным нарушением переда-
чи возбуждения в холинергических синапсах, нарушением функции
мотонейронов шейного и верхнего грудного отделов спинного мозга.
Нарушения вентиляции легких усиливаются вследствие параличей
глотки и гортани. В надгортанном пространстве скапливается густая
СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ <Ш

вязкая слизь, препятствующая воздухопроводимости. У больных по-
является ощущение сжатия грудной клетки, невозможности сделать
вдох. Дыхательные экскурсии грудной клетки резко ограничены. Па-
ралич диафрагмы (односторонний или двусторонний) подтверждает-
ся рентгенологическим исследованием. Дыхание частое, появляется
цианоз. В результате тотальной миоплегии психомоторное возбужде-
ние не выражено. Дыхательная недостаточность может в значитель-
ной степени усилиться в связи с аспирацией жидкости и пищи, раз-
витием аспирационных пневмоний. Летальный исход наступает вне-
запно в результате паралича дыхания.
Клиническая картина дыхательной недостаточности у больных
п о л и о м и е л и т о м при бульварной форме болезни обуслов-
лена в основном нарушением ритма дыхания. Дыхательные движе-
ния беспорядочные, в тяжелых случаях появляется дыхание типа
Чейна — Стокса. В случаях бульбарных параличей происходит ас-
пирация слюны, слизи, мокроты, которая в значительной мере уси-
ливает вентиляционную дыхательную недостаточность. При разви-
тии аспирационной пневмонии развивается смешанная вентиляци-
онно-паренхиматозная дыхательная недостаточность.
При спинальной форме полиомиелита гиповентиляция легких
возникает в результате пареза дыхательных мышц. Дыхание частое,
поверхностное, сопровождается вовлечением вспомогательных
мышц, возбуждением больных. Довольно характерно парадоксаль-
ное дыхание, когда увеличение объема грудной клетки происходит
в фазу выдоха. Резко уменьшаются показатели внешнего дыхания,
нарастают гиперкапния, респираторный ацидоз. В терминальной
стадии развивается гиперкапническая кома.
При О ? 3 (грипп, PC-вирусная инфекция и др.) нередко разви-
вается обтурационный трахеобронхит. Воспалительный процесс обус-
ловлен, как правило, вирусно-бактериальной ассоциацией. Возника-
ет острая вентиляционная недостаточность в связи с обтурацией ды-
хательных путей патологическим содержимым и бронхоспазмом.
Появляется экспираторная одышка, которая сочетается с мучительным
кашлем. Аускультативно отмечаются неравномерная вентиляция от-
дельных участков легких, множество сухих свистящих хрипов, удли-
ненный выдох. По мере нарастания дыхательной недостаточности
усиливается цианоз, появляются гемодинамические расстройства,
может внезапно наступить кома с летальным исходом.
Бурно протекающая острая вентиляционная недостаточность на-
блюдается при остром стенозе гортани. В случаях д и ф т е р и и
г о р т а н и развивается так называемый истинный круп, при
котором нарушение воздухопроводимости на уровне гортани обус-
ловлено образованием фибринных пленок, отеком слизистой обо-
432 Глава 14

лочки и в меньшей степени — ларингоспазмом. В его течении раз-
личают 3 периода. Первая стадия — крупозного кашля — еще не
сопровождается вьфаженными признаками дыхательной недостаточ-
ности. Отмечаются осиплость голоса, грубый «лающий» кашель.
Во второй стадии (стеноза) наблюдается одышка. Дыхание ста-
новится шумным, «пилящим». В дыхательный акт вовлекаются вспо-
могательные мышцы, при вдохе отчетливо проявляется втяжение по-
датливых участков грудной клетки. Бледность кожи сменяется циа-
нозом. С нарастанием дыхательной недостаточности появляются
сильное беспокойство, чувство страха. Усиливается цианоз. На высо-
те вдоха отмечается выпадение пульса («парадоксальный пульс»). Ды-
хание учащается, становится все более поверхностным, менее шум-
ным. Наступает заторможенность, ОДН переходит в стадию асфик-
сии, кожа бледно-серая, распространенный цианоз, пульс частый
нитевидный, артериальная гипотензия, холодные конечности, зрачки
расширены. Временами наблюдаются судороги, могут быть непроиз-
вольные дефекация и мочеиспускание. Летальный исход наступает на
фоне коматозного состояния.
У больных к о р ь ю может развиться ложный круп в результате
острого отека гортани. Внезапно появляется чувство удушья, голос
хриплый, выраженное возбуждение, цианоз. Течение доброкачествен-
ное, купируется противовоспалительными средствами.
При с т о л б н я к е в механизмах вентиляционных дыхатель-
ных расстройств важная роль принадлежит ларингоспазму. Он воз-
никает на фоне судорожного синдрома. Дыхательная недостаточность
усиливается в связи с аспирацией слюны, пищи, которая не может
быть удалена в связи с затруднением откашливания. Бронхопневмо-
нии, ателектатические пневмонии, развивающиеся в подобных слу-
чаях, приводят к смешанному типу ОДН. Ларингоспазм иногда на-
блюдается в связи с изъязвлением голосовых связок при ветряной
оспе, кори.
При п н е в м о н и я х , в том числе осложняющих ОРЗ, разви-
вается преимущественно паренхиматозная ОДН. В случаях вовлече-
ния в воспалительный процесс плевры, в связи с болевым синдро-
мом, может нарушаться вентиляция легких (болевой тормоз дыхания).
При крайне тяжелом г р и п п е ОДН может быть обусловлена
отеком легких. В начальной фазе (интерстициальный отек) отмеча-
ются прогрессирующая одышка, тахикардия, цианоз губ, ногтей.
В течение нескольких часов состояние резко ухудшается. Возникает
чувство недостатка воздуха, беспокойство. Усиливаются цианоз и ге-
модинамические расстройства. Наступает II стадия (альвеолярного
отека), характеризующаяся появлением кашля. Вдох становится зат-
рудненным. Больные возбуждены, пытаются принять функциональ-
СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ 433

но выгодное положение (сидя). Над легкими прослушиваются мел-
копузырчатые, а в последующем средне- и крупнопузырчатые хри-
пы. Тотальный цианоз. Пенистая мокрота, часто с кровью. На фоне
падения артериального давления наступает кома.
Дифференциальный диагноз ОДН. Дыхательная недостаточ-
ность наблюдается у больных с ИТШ. При этом развивается синд-
ром шокового легкого, обусловленный нарушением микроциркуля-
ции в связи с закупоркой легочных капилляров микротромбами,
агрегатами клеток, жировыми и прочими эмболами, интерстициаль-
ным отеком, нарушением проницаемости альвеолярно-калиллярных
мембран. Появляются одышка, кашель с мокротой, иногда с приме-
сью крови, распространенный цианоз, который не исчезает даже
при дыхании кислородом, резко выраженная артериальная гипоксе-
мия. Рентгенологически выявляется интерстициальный отек в виде
диффузной двусторонней инфильтрации. Появляются признаки пра-
вожелудочковой, а затем и левожелудочковой недостаточности.
Прогноз неблагоприятный.
Тяжелый приступ бронхиальной астмы с резкими проявлениями
ОДН (астматический статус) может возникнуть у больных на фоне
острого воспаления дыхательных путей или при контакте с опреде-
ленными аллергенами. Он чаще начинается внезапно. Развивается
резко выраженное удушье, дыхание нечастое с коротким вдохом и
удлиненным выдохом. Свистящие, жужжащие хрипы слышны на рас-
стоянии. В момент приступа больной садится, фиксирует руки для
облегчения работы вспомогательных мышц. Отмечается вздутие груд-
ной клетки. Резко сокращается количество отделяемой мокроты.
В стадии компенсации снижается РаО2 и увеличивается РаСО2 раз-
вивается респираторный алкалоз. По мере нарастания дыхательной
недостаточности дыхание может не прослушиваться (стадия «немого
легкого»), развивается респираторный ацидоз. По мере нарастания
дыхательной недостаточности наступает третья стадия астматическо-
го статуса ( гипоксически гиперкапническая кома).
ОДН характерна для отравления фосфорорганическими соедине-
ниями. При этом отмечается специфический запах изо рта. Склеры
гаперемированы, слезотечение. Больные жалуются на головную боль.
Типичны гиперсаливация, сильно выраженная бронхорея (больной
«тонет» в собственной мокроте). Нарастают одышка, цианоз. В тер-
минальной стадии — токсический отек легких, спутанность созна-
ния. Симптомы дыхательной недостаточности протекают вначале на
фоне брадикардии и артериальной гипертензии, а затем гипотензии,
болей в желудке, тенезмов. Непроизвольная дефекация. Поражаются
почки и печень. Развивается кома.
Гл а в а 1 5

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ


Для проведения дифференциальной диагностики инфекционных
болезней используются данные различных лабораторных исследова-
ний (крови, мокроты, мочи, кала, дуоденального содержимого, спин-
но-мозговой жидкости и др.). Прежде всего имеются в виду данные
так называемых клинических анализов, которые выполняются не толь-
ко в условиях любого стационара, но и при амбулаторном обследова-
нии больного.



ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
При оценке гемограммы учитываются изменения количества эрит-
роцитов и гемоглобина, количества лейкоцитов лейкоцитарной фор-
мулы, а также СОЭ. Изменения красной крови проявляются чаще
всего в развитии анемии, реже наблюдаются увеличение количества
эритроцитов и гемоглобина. Определенное диагностическое значение
имеет также изменение формы эритроцитов.

Анемия
Анемия развивается при ряде острых инфекционных заболеваний,
характеризующихся как высокой лихорадкой и выраженными симп-
томами общей интоксикации (малярия, сепсис, лептоспироз, возврат-
ный тиф), так и при болезнях, протекающих без лихорадки (некото-
рые гельминтозы, надпеченочные желтухи).
Малярия обычно является «завозной» инфекцией, поэтому боль-
шое значение имеет указание больного на пребывания в малярийной
местности, однако в последние годы все чаще наблюдаются случаи
местного заражения в регионах, в которые ранее малярия не встреча-
лась. Анемия при малярии развивается не с первых дней болезни,
а после нескольких приступов болезни, что облегчает диагностику.
Приступ характеризуется потрясающим ознобом, сменяющимся опту-
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 435

щением жара и затем резкой потливостью. Приступ повторяется че-
рез день (трехдневная и овале-малярия). Реже встречается четырех-
дневная малярия при которой приступ повторяется через двое суток.
При тропической малярии приступ очень длительный, а период
апирексии между приступами очень короткий. При двукратном изме-
рении температуры тела период апирексии можно и не выявить.
К периоду развития анемии отмечается значительное увеличение
селезенки (она часто болезненна при пальпации) и печени.
При изучении мазков крови нередко отмечается пойкилоцитоз,
могут обнаруживаться паразиты, что позволяет поставить окончатель-
ный диагноз.
Сепсис, обусловленный различными возбудителями, характеризу-
ется быстрым развитием анемии. Однако нередко (в 20—30% случа-
ев) развитию типичной клинической симптоматики острого сепсиса
предшествует период так называемого предсепсиса. Он проявляется
или в длительном (2—3 недели) субфебрилитете или в появлении
кратковременных повышений температуры до высоких цифр («све-
чек»), которые характеризуются ознобом, слабостью, общей интокси-
кацией, однако продолжается это состояние всего несколько часов. По-
вторяются такие повышения температуры через 2—4 дня, в дальней-
шем приступы учащаются и болезнь переходит в развернутую форму.
Иногда сепсису предшествует повторные волнообразные подъемы тем-
пературы, сменяющиеся периодами апирексии. В дальнейшем разви-
вается характерная симптоматика сепсиса: бледность и небольшая
желтушность кожных покровов, проявления тромбогеморрагического
синдрома (петехии, экхимозы, пурпура, носовые кровотечения кро-
воподтеки в местах инъекций и т.д.). Отмечаются тахикардия,
учащение дыхания, увеличение печени и селезенки, температурная
кривая приобретает неправильный характер (реже отмечается лихо-
радка гектического типа). Развернутая клиническая симптоматика
включает и формирование вторичных гнойных очагов. В начальном
периоде сепсиса и при относительно легком течении выраженных
клинических проявлений может и не быть, но в этих случаях обыч-
но отсутствует и анемия.
Висцеральный лейшманиоз характеризуется резко выраженной
анемией. Заболевание начинается постепенно и характеризуется очень
Длительным течением. Инфицирование может наступить в ряде стран
Африки, Азии и Южной Америки, но инкубационный период может
Достигать 2—3 лет. Отмечается длительная волнообразная лихорад-
ка, резко выраженная гепатоспленомегалия. Может отмечаться поху-
Дание, доходящее порой до степени кахексии, а также язвенно-некро-
тические изменения в зеве полости рта. При исследовании крови от-
мечаются лейкопения и агранулоцитоз.
436 Глава 15

Бартонеллез может развиваться после посещения некоторых гор-
ных районов стран Южной Америки (Перу, Эквадор, Колумбия).
Инкубационный период до 40 дней (чаще около 3 недель). Генерали-
зованная лихорадка (лихорадка Оройя) характеризуется повышением
температуры тела (39—40 С), желтушностью кожи, лимфаденопати-
ей, увеличением печени и селезенки, резко выраженной прогресси-
рующей анемией. Число эритроцитов снижается до (1—0,5)10 12 /л
и почти во всех эритроцитах обнаруживаются бартонеллы.
Лептоспироз встречается значительно чаще, характеризуется уме-
ренной анемией, лейкоцитозом, поражением почек (вплоть до разви-
тия анурии), миозитом (преимущественно икроножных мышц), уве-
личением печени и селезенки. В некоторых случаях развивается вы-
раженная желтуха (желтушные формы) и геморрагический синдром.
Возвратный тиф (вшивый и клещевой) характеризуется умерен-
но выраженной анемией. При дифференциальной диагностике обра-
щают внимание на температурную кривую (в виде повторных при-
ступов), увеличение печени и селезенки, а также эпидемиологичес-
кие данные.
Анемия, не сопровождающаяся лихорадкой, может наблюдаться
при некоторых гельминтозах. При некоторых из них она выражена
умеренно (аскаридоз, дифиллоботриоз), при других же развивается
тяжелая гипохромная анемия (анкилостомидозы, дифиллоботриозы).
Для гельминтозов характерна также эозинофилия (иногда до 50—
60%), могут наблюдаться эозинофильные инфильтраты, уртикарная
сыпь. Диагноз уточняется при обнаружении яиц гельминтов.
Анемия без лихорадки и сопровождающаяся развитием желтухи
может наблюдаться при различных вариантах гемолитических жел-
тух (см. главу 2).

Увеличение количества гемоглобина
и эритроцитов
Увеличение количества гемоглобина и эритроцитов при инфекци-
онных болезнях как правило связано с дегидратацией, особенно час-
то это наблюдается при болезнях, сопровождающихся выраженными
поносом и рвотой (холера, ротавирусные заболевания, сальмонеллез),
иногда обезвоживание организма связано и с недостаточным поступ-
лением жидкости, особенно в жаркое время года. Клиническими при-
знаками дегидратации являются сухость кожи и слизистых оболочек,
иногда акроцианоз, снижение тургора кожи, тахикардия, гипотония,
осиплость голоса, судороги.
Порядок проведения дифференциальной диагностики изменений
красной крови представлен на схеме 27.
437
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ


Эритроциты. Гемоглобин



Увеличение Анемия
количества

Нет
Да Да
Лихорадка



Перемежающаяся,
Рвота, Эозинофилия
гепатоспленомегалия
понос
Да Да
Да Малярия Гельминтозы

Гипотония, Увеличение печени,
сухость кожи Гнойные очаги ТГС желтуха
и слизистых
Да Да
Да Микросфероцитоз
Сепсис

Дегидратация, Поражение почек, Характерные
сгущение миозит изменения,
крови
эриотропения
Да
Да
Лептоспироз
Стомацитоз
Возвратная
лихорадка,
увеличение печени Анизопойкилоцитоз,
и селезенки баэоф ильные
включения
Да
Возвратный тиф Да
Талассемия
Длительное течение,
гепатоспленомегалия

Да Консультация
гематолога
Висцеральный
лейшманиоз

С х е м а 27. Алгоритм диагностического поиска
при изменениях красной крови
438 Глава 15

Лейкоцитоз
Лейкоцитоз, наблюдающийся при ряде инфекционных болезней,
как правило сочетается с выраженной лихорадкой и симптомами
общей интоксикации. К ним относятся группа болезней, вызывае-
мых различной кокковой флорой (стрептококки, стафилококки,
пневмококки, менингококки), а также некоторыми другими бакте-
риями.
В частности сепсис характеризуется полиэтиологичностью (ста-
филококковый, стрептококковый, обусловленный эшерихиями, проте-
ем, сальмонеллами и др.). Для сепсиса характерны выраженная ин-
токсикация, лихорадка неправильного типа, наличие первичных и
вторичных очагов, анемия, тромбогеморрагический синдром (ТГС), та-
хикардия, одышка, повышение СОЭ и довольно выраженный лейко-
цитоз (15—25 ? 109/л) В наиболее тяжелых случаях лейкоцитоз мо-
жет смениться лейкопенией, что является прогностически неблагоп-
риятным признаком.
Острые пневмонии, вызванные различными бактериальными
агентами, также сопровождаются лейкоцитозом различной выражен-
ности, что позволяет дифференцировать от поражений легких, выз-
ванных хламидиями (орнитоз), которые протекают обычно с лейко-
пенией, реже с нормоцитозом. Дифференцирование пневмоний рас-
смотрено в главе 11.
Инфекционный мононуклеоз в отличие от большинства вирус-
ных болезней протекает с умеренным лейкоцитозом ((10—12)· 10 /л).
Клинически данное заболевание характеризуется лихорадкой, тонзил-
литом (иногда с образованием фибринозных пленок), генерализован-
ной лимфаденопатией, увеличением печени и особенно селезенки,
а также очень характерными изменениями лейкоцитарной формулы.
Ангина в большинстве случаев вызывается гемолитическим
стрептококком, реже пневмококком и стафилококком. Клинически
характеризуется лихорадкой, болями в горле, увеличением нёбных
миндалин, гиперемией слизистой оболочки зева и воспалительными
изменениями в регионарных лимфатических узлах. При исследова-
нии крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и умеренное по-
вышение СОЭ.
Лептоспироз характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом
9
((15—20)-10 /л) и повышением СОЭ уже в первые дни болезни. Из
других симптомов отмечаются гиперемия лица, инъекция сосудов
конъюнктив, желтуха (при тяжелых формах), поражение икронож-
ных мышц, поражение почек (вплоть до анурии), увеличение пече-
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 439

ни и селезенки. Из эпидемиологических предпосылок следует от-
метить, что в последние годы заражение наступает чаще всего от
собак (больных или здоровых бактерионосителей).
Гнойный менингит (менингококковый, реже пневмококковый)
характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом. Из клинических про-
явлений отмечается ригидность затылочных мышц, положительные
симптомы Кернига и Брудзинского, может быть выраженный гемор-
рагический синдром (крупные кровоизлияния в кожу и в слизистые
оболочки).
Если у больного выраженный лейкоцитоз при отсутствии лихо-
радки и признаков общей интоксикации, характерных для инфекци-
онных болезней, то необходима консультация гематолога.


Лейкопения
}• Лейкопения в сочетании с лихорадкой с симптомами общей ин-
токсикации наблюдается при многих вирусных заболеваниях (корь,
грипп и другие ОРЗ, краснуха и т.д.). Если лейкопения при этих
заболеваниях сменяется даже умеренным лейкоцитозом, то можно
думать о развитии осложнений, обусловленных наслоением вторич-
ной инфекции (например, развитие пневмонии на фоне кори или
ОРЗ).
С лейкопенией (реже с нормоцитозом) протекают легочные фор-
мы орнитоза. При отсутствии лихорадки лейкопения может быть
связана с радиационными поражениями, различными интоксикаци-
ями, приемом ряда медикаментов (сульфамиды, нестероидные про-
тивовоспалительные препараты, иммунодепрессанты, противоопухо-
левые средства, левомицетин и некоторые другие антибиотики). Для
уточнения диагноза целесообразна консультация гематолога.
Алгоритм диагностического поиска при изменениях количества
лейкоцитов представлен на схеме 28.


Лейкоцитарная формула
Лейкоцитарная формула также используется при проведении
Дифференциальной диагностики. Особое значение в данном случае
имеют гиперэозинофилия, нейтрофилез и лимфомоноцитоз.
Эозинофилия наиболее характерна для паразитарных болезней.
Резко выраженндя эозинофилия (до 50—60%) наблюдается при
трихинеллезе. Заболевание связано употреблением недостаточно
прожаренной свинины или соленого свиного сала с прожилками
мяса, реже — мяса диких животных. Через 2—3 недели появляется
лихорадка (до 39—40°С), отек лица, экзантема (чаще пятнистая),
440 Глава 15

Лейкоциты




Лейкопения
Лейкоцитоз




Нет Да Нет
Да Консультация Лихорадка
Лихорадка гематолога


Да
Гнойные очаги, анемия, Орнитоз,
Селсис
ТГС вирусные
болезни

Да Бактериальные
Кашель, одышка, боли
в боку пневмонии
Радиационные
поражения,
интоксикации,
в т.ч. ятрогенные
Тонзиллит, Да Инфекционный
лимфаденапатия, мононуклеоз
гематоспленомегалия
Консультация
гематолога

Желтуха, миозит,
Да
изменения со стороны Лептоспироз
почек
(вплоть до анурии)



Да
Менингеальный Гнойный
менингит
синдром


Да
Боли в горле, Ангина
тонзиллит


С х е м а 28. Алгоритм диагностического поиска
при изменениях количества лейкоцитов периферической крови
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 441
мышечные боли. Резкое уменьшение количества эозинофилов на
фоне выраженной клинической симптоматики прогностически не-
благоприятно.
Стронгилоидоз также характеризуется значительной эозинофи-
лией (до 70—80%). Болезнь начинается с повышения температуры
тела, появления кожного зуда, уртикарной экзантемы, могут быть
эозинофильные инфильтраты в легких. Затем появляются боли в
эпигастрии, тошнота, понос, может развиться обезвоживание.
Описторхоз широко распространен во многих регионах России
(инвазированность населения 30—50% и более). Заражение наступает
после употребления недостаточно просоленных или не прошедших
адекватную термическую обработку карповых рыб.
Признаки заболевания проявляются через 2—4 недели. Темпера-
тура тела обычно субфебрильная, появляются боли в правом подре-
берье и другие признаки холецистита. Эозинофилия обычно не пре-
вышает 10—15%.
Шистосомоз распространен в ряде стран Африки, Южной Амери-
ки и Юго-Восточной Азии. Инкубационный период около 4—6 недель.
В начальном периоде отмечается умеренная лихорадка, уртикарная
сыпь, боли в суставах, умеренная эозинофилия (до 15—20%). Затем, в
случае развития наиболее частого мочеполового шистосомоза, появля-
ются весьма характерные изменения: терминальная гематурия, боли в
нижних отделах живота, болезненное мочеиспускание.
Лямблиоз протекает в большинстве случаев без повышения тем-
пературы тела, но острые формы характеризуются выраженной кли-
нической симптоматикой. Появляется жидкий водянистый стул без
слизи и крови, с характерным неприятным запахом и примесью жира
на поверхности. Отмечаются также тошнота, боли в эпигастрии, ме-
теоризм. Эозинофилия достигает 10—12%. Следует помнить, что лям-
блиоз часто протекает в латентной форме без каких либо клиничес-
ких проявлений.
Многие гельминтозы могут протекать без лихорадки, поэтому при
выявлении эозинофилии даже при отсутствии выраженной клиничес-
кой симптоматики в первую очередь следует провести исследование
для исключения гельминтозов. В ряде случае следует помнить, что
эозинофилия может также быть проявлением аллергических заболе-
ваний (аллергические дерматиты, бронхиальная астма и др.), аллер-
гических реакций, в том числе и на различные лекарства.
Нейтрофилез наблюдается обычно при инфекционных болезнях,
протекающих с лейкоцитозом (кокковые инфекции, лептоспи роз
442 Глава 15

Лейкоцитарная формула


Лимфомоноцитоз
Эозинофилия Нейтрофилез


Кокковые Лихорадка
Лихорадка
инфекции,
Нет Да
Да
лептоспироз
Тонзиллит,
Эозинофилия
лимфаденопатия,
(до 60%), отек лица,
гепатоспленомегапия
миозит Понос, метеоризм
Да
Да
Трихинеллез
Инфекционный
Лямблиоз мононуклеоз
Эозинофилия
(до 80%), боли
Крапивница после
в животе, понос,
приема каких-либо
кахексия Тонзиллит, слабость,
лекарств, пищевых миалгия, симптомы
продуктов ОРЗ
Стронгилоидоз
Да
Да
Эозинофилия Возможное
Аллергические
(ДО 15%), ВИЧ-инфицирование
реакции
желчепузырные
симптомы

Обследовать
Описторхорз Озноб, эритема,
на гельминтозы
лимфаденит

Да
Цистит, гематурия
Листериоэ

Мочеполовой
шистосомоз
Озноб, слабость,
миалгия,
спленомегапия
Постинфекционный
Изменения в легких
Да
лимфоцитоз
инфильтративнога
характера без других Цитомегаловирусная
признаков пневмонии Нет инфекция
Консультация
гематолога
Эозинофильные легочные
инфильтраты

С х е м а 29. Алгоритм диагностического поиска
при изменениях лейкоцитарной формулы
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 443

и др). В это число входят и разнообразные гнойные хирургические
инфекции.
Лимфомоноцитоз. Увеличение числа одноядерных лимфоцитов
(лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) наблюдается при
раде острых инфекционных болезней, протекающих с лихорадкой и
выраженными симптомами интоксикации.
Инфекционный мононуклеоз характеризуется высокой лихорад-
кой, ярко выраженным тонзиллитом (иногда с язвенно-некротически-
ми изменениями, с фибринозными пленками), генерализованной лим-
фаденопатией, увеличением печени и селезенки (вплоть до ее разры-
ва в тяжелых случаях). В крови на фоне умеренного лейкоцитоза
отмечается увеличение числа лимфоцитов, моноцитов и появление
атипичных мононуклеаров. Соответственно нейтропения может дос-
тигать 15—20%.
ВИЧ-инфекция ПА (стадия первичных изменений) может на-
поминать мононуклеоз. Проявляется умеренной лихорадкой, воспа-
лительными изменениями со стороны зева и верхних дыхательных
путей, артралгией и миалгией, лимфаденопатией. Наличие подоб-
ных изменений указывает на необходимость исследования на ВИЧ-
инфекцию.
Острый листериоз (ангинозно-септическая форма) помимо лим-
фоцитоза характеризуется высокой лихорадкой, тяжелым течением,
частым появлением эритематозной (реже крупнопятнистой) сыпи сгу-
щающейся в области суставов. Наблюдаются также тонзиллит, лим-
фаденопатия, иногда гнойный менингит.
Цитомегаловирусная инфекция, в частности острая мононук-
леозная форма, помимо характерной лейкоцитарной формулы (по-
вышение числа лимфоцитов, моноцитов, появление атипичных мо-
нонуклеаров до 10% и более) проявляется выраженной лихорадкой,
миалгией, увеличением селезенки. В отличие от инфекционного мо-
нонуклеоза отсутствуют тонзиллит и генерализованная лимфадено-
патия.
Увеличение числа лимфоцитов нередко наблюдается в период ре-
конвалесценции после многих инфекционных заболеваниях (постин-
фекционный лимфоцитоз). Если выраженный лимфоцитоз наблюда-
ется на фоне нормальной температуры тела и нет указаний о перене-
сенных недавно инфекционных заболеваниях, то больного следует
проконсультировать у гематолога (см. диагностический алгоритм
на схеме 29).
444 Глава 15

ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ

При проведении дифференциальной диагностики инфекционных
болезней используются не только данные анализов крови, но и ре-
зультаты лабораторных исследований мочи. Имеются в виду данные
так называемого клинического анализа мочи, который осуществим не
только в условиях любого стационара, но и при амбулаторном обсле-
довании больного. Прежде всего это определение суточного объема
мочи, наличие и количество форменных элементов (эритроциты, лей-
коциты, цилиндры), паразитов (яйца шистосом, трихомонады и др.),
изменение состава мочи (белок, желчные пигменты). Все эти данные
можно получить в течение первых суток наблюдения больного в ста-
ционаре. Рассмотрим диагностическое значение отдельных парамет-
ров мочи.
Определение с у т о ч н о г о о б ъ е м а мочи не представляет
какой-либо сложности, но, к сожалению, не всегда проводится.
В норме суточный диурез колеблется от 600 до 1600 мл у женщин и
от 800 до 1800 мл у мужчин. Диагностическое значение имеет как
повышение, так и уменьшение диуреза.
Повышение диуреза может быть обусловлено многими фактора-
ми. Объем мочи повышается при использовании диуретиков, при ряде
хронических неинфекционных болезней (сахарный и несахарный
диабет, миеломная болезнь, саркоидоз, синдром Шегрена, серповид-
ноклеточная анемия и др.). Все эти болезни отличаются длительнос-
тью течения, отсутствием лихорадки и признаков инфекционной ин-
токсикации. Из инфекционных болезней повышение диуреза отмеча-
ется в полиурической стадии лептоспироза и геморрагической
лихорадки с почечным синдромом.
Всю группу неинфекционных болезней можно легко дифферен-
цировать от инфекционных. Основным критерием является длитель-
ность их течения и отсутствие лихорадки и других признаков инфек-
ционного процесса в течение последних 2 недель. Полиурическая
стадия лептоспироза и геморрагической лихорадки с почечным син-
дромом отмечается, как правило, после снижения температуры тела
до нормы. Важным является указание на наличие острого лихорадоч-
ного заболевания в течение 7—10 дней до наступления полиурии.
Дифференцировать эти два заболевания можно по наличию желтухи
и увеличению печени при лептоспирозе и сильных болей в животе и
пояснице — при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.
Различается и картина крови. Для лептоспироза характерны нейтро-
фильный лейкоцитоз и резкое повышение СОЭ, что нетипично для
геморрагической лихорадки.
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 445

После перенесенного энцефалита в результате поражения гипо-
таламуса может развиться длительная полиурия вследствие избыточ-
ного потребления жидкости. Это своеобразные резидуальные явления
энцефалита, и для диагностики острой фазы болезни полиурия зна-
чения не имеет.
Уменьшение объема мочи (олигурия и анурия) имеет значи-
тельно большее значение для дифференциальной диагностики инфек-
ционных болезней. Уменьшение объема мочи может быть следстви-
ем нарушения преренальной перфузии. Это наблюдается при дегид-
ратации (гипогидратации), кровопотерях, шоке. Эти состояния могут
быть проявлениями или осложнениями ряда инфекционных болезней,
в частности тяжелых и осложненных форм. Олигурия развивается при
сердечной недостаточности и циррозе печени.
Причиной уменьшения диуреза могут быть различные неинфек-
ционные поражения паренхимы почек (острый канальцевый некроз,
гломерулонефрит, системная красная волчанка, дерматомиозит и др.),
а также некоторые инфекционные болезни. Олигурия развивается при
следующих заболеваниях:

Неинфекционные болезни
Инфекционные болезни
Дерматомиозит
Синдром дегидратации
при холере, сальмонеллезе, Системная красная волчанка
дизентерии Узелковый периартериит
Геморрагическая лихорадка Сердечная недостаточность
с почечным синдромом Саркоидоз
Гломерулонефрит Цирроз печени
стрептококковый Тяжелые травмы
Лептоспироз Недостаточность белкового питания
Синдром ДВС Отравления
Сепсис Действие нефротоксических
Инфекционно-токсический шок лекарственных препаратов
при брюшном тифе, малярии

Для дифференцирования преренальной и ренальной олигурии
используются результаты лабораторных исследований: при пререналь-
ной олигурии экскреция Na + с мочой менее 20 ммоль/л, величина
соотношения креатинина мочи и плазмы более 40, фракционной экс-
креции Na+ меньше 1; при ренальной олигурии экскреция Na + боль-
ше 40 ммоль/л, величина соотношения креатинина в моче и плазме
меньше 20, а фракционная экскреция Na + больше 1.
Следует учитывать, что ряд лечебных и диагностических препа-
ратов обладает нефротоксическим действием и применение их при-
водит к уменьшению суточного диуреза:
446 Глава 15

Полимиксины В-и ?
Аналгетики
Рифампицин
Амидопирин Сульфаниламиды
Бутадион Тетрациклины
Нестероидные Цефалоридин
противовоспалительные средства Эритромицин
(ибупрофен, индометацин,
напроксен и др.) Рентгеноконтрастные средства
Салицилаты (при внутривенном введении)
Фенацетин
Прочие препараты
Аминокапроновая кислота
Антибактериальные препараты
Аминогликозиды (амикацин, Борная кислота
гентамицин, канамицин, неомицин, Декстран
тобрамицин, стрептомицин) Препараты тяжелых металлов
Амфотерицин В (висмут, медь, мышьяк и др.)
Бактрим (бисептол) Циклофосфан
Ванкомицин
Пенициллины (ампициллин,
метициллин, оксациллин)


При проведении дифференциальной диагностики прежде всего
нужно исключить неинфекционные болезни. В этой группе могут
быть и заболевания, протекающие с лихорадкой (системная красная
волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит), но все они харак-
теризуются в отличие от инфекционных длительным течением. По
клиническим и анамнестическим данным исключаются отравления
нефротоксическими ядами (этиленгликоль и др.) и лекарственными
препаратами. Этот этап диагностики, как правило, не представляет
сложности.
Далее проводится дифференциальная диагностика группы инфек-
ционных болезней, протекающих с олигурией. Она может быть обус-
ловлена дегидратацией (холера, гастроинтестинальная форма сальмо-
неллеза, дизентерии). Для выделения этой подгруппы основанием
служат признаки обезвоживания: повышенная жажда, сухость кожи
и слизистых оболочек, цианоз, судороги и др.
Внутри подгруппы болезни дифференцируют по другим проявле-
ниям. Холера характеризуется отсутствием лихорадки, болей в живо-
те, появлением сначала поноса, затем рвоты. При сальмонеллезе на-
блюдаются выраженная лихорадка, признаки общей интоксикации,
рвота, обильный жидкий стул, увеличение печени и селезенки, в то
время как симптомы поражения толстой кишки отступают на второй
план или отсутствуют совсем. При дизентерии лихорадка и токсикоз
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 447

выражены меньше и сохраняются более короткий срок, не характер-
но увеличение печени и селезенки, отмечается поражение дисталь-
ных отделов толстой кишки — тенезмы, ложные позывы, затянувший-
ся акт дефекации, изменения слизистой оболочки кишки по данным
ректороманоскопии.
При ряде инфекционных болезней олигурия связана с поражени-
ем почек (стрептококковый гломерулонефрит, геморрагическая лихо-
радка с почечным синдромом, лептоспироз). Дальнейшая дифферен-
циальная диагностика этой подгруппы инфекционных болезней про-
водится по другим клиническим признакам.
Стрептококковый гяомерулонефрит может развиться через 10—
15 дней после перенесения какой-либо стрептококковой инфекции
(скарлатина, ангина, рожа). Распознавание клинически выраженных
форм этих болезней не вызывает сложностей. Трудности могут воз-
никнуть в тех случаях, когда стрептококковые болезни протекали в
легкой или стертой формах, а больные не обращались ранее за меди-
цинской помощью. При тщательном расспросе необходимо уточнить,
были ли тонзиллит, лихорадка (обязательные для ангины и скарла-
тины), мелкоточечная сыпь или изменения кожи, характерные для
рожи. При осмотре можно иногда выявить остаточные явления этих
болезней (увеличение и чувствительность регионарных лимфатичес-
ких узлов, шелушение кожи, насыщенная окраска естественных скла-
док кожи и др.).
Геморрагическая лихорадка характеризуется тяжелым течением,
геморрагическим синдромом, сильными болями в животе и поясни-
це, отсутствием желтухи и увеличения печени. При лептоспирозе
отмечаются острое начало, быстрое повышение температуры до
39°С и выше, сильные боли в икроножных мышцах, затрудняющие
передвижение, увеличение печени и селезенки, желтуха с 3—5-го
дня болезни.
Наконец, остается группа инфекционных болезней, при которых
уменьшение объема мочи обусловлено развитием какого-либо синд-
рома критических состояний (инфекционно-токсический шок, синд-
ром ДВС и др.), что возможно при сепсисе, тяжелых формах генера-
лизованного сальмонеллеза и брюшного тифа, малярии и при других
инфекционных болезнях (см. гл. 14). Порядок проведения дифферен-
циальной диагностики олигурии (анурии) дан на схеме 30.
При м и к р о с к о п и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и мочи
выявляются наличие и количество эритроцитов, лейкоцитов, цилинд-
ров, а также паразитов.
Эритроциты. В норме эритроцитов 0—2 в поле зрения микро-
скопа, до 1 тыс. в 1 мл мочи по Нечипоренко, до 1 млн в сутки по
методу Каковского — Аддиса и до 1 тыс. в 1 мин по Амбюрже. По-
448 Глава 15

Уменьшение объема мочи


Да Да Длительное течение,
Лихорадка признаки системного
заболевания
Признаки обезвоживания соединительной ткани
Нет
Да Да
Понос, рвота
Возможны:
Да дерматомиозит,
Выраженная системная красная
интоксикация, волчанка, узелковый
Холера
увеличение периартериит
печени, селезенки
Увеличение печени,
Да
длительное течение
Сальмонеллез
Да
Да
Признаки
Дизентерия Возможен цирроз
дистального колита
печени

Признаки поражения почек
Прием
нефротоксических
Да лекарств или ядов
(этиленгликоль и др.)
Лихорадка, тонзиллит,
мелкоточечная сыпь или воспаление Да
кожи за 10...15 дней
Токсическое
Да поражение почек
Стрептококковый гломерулонефрит

Геморрагический синдром, боли Другие причины:
в животе и пояснице, тяжелое состояние тяжелая травма,
сердечная
Да недостаточность
Геморрагическая лихорадка
с почечным синдромом

Да
Мышечные боли, желтуха, увеличение
Лептоспироз
печени

Признаки инфекционно-токсического шока, Да
См. главу 14
синдрома ДВС, тяжелое состояние

С х е м а 30. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного олигурии и анурии
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 449

вышение количества эритроцитов отмечается при риде инфекцион-
ных и неинфекционных болезней, при приеме некоторых лекарств:
Неинфекционные болезни
Инфекционные болезни

Геморрагические лихорадки Системная красная волчанка
Гломерулонефрит Узелковый периартериит
стрептококковый Почечнокаменная болезнь
Инфекционный мононуклеоз Туберкулез почки
Лептоспироз Опухоль почки
Оспа натуральная Травма почки
Малярия Подострый септический эндокардит
Шистосомоз Аппендицит острый
Сепсис Сальпингит острый
Гиповитаминоз С
Подагра
Введение лекарственных препаратов:
амфотерицина, антикоагулянтов,
ацетилсалициловой кислоты,
индометацина, сульфаниламидов,
пенициллинов


Гематурия может наблюдаться при различных болезнях почек
[Мухин Н.А., Тареева И.Е., 1985] и других неинфекционных заболе-
ваниях. Большинство из них отличаются длительным течением, от-
сутствием лихорадки и признаков общей интоксикации. Исключения
составляют острый аппендицит, сальпингит и подострый септичес-
кий эндокардит. Симптоматика этих болезней учитывается при про-
ведении дифференциальной диагностики.
Из инфекционных болезней гематурия имеет диагностическое
значение при различных формах сепсиса, при стрептококковом гло-
мерулонефрите (скарлатина, ангина, рожа). Резко выраженная гема-
турия при относительно хорошем общем состоянии больного наблю-
дается при мочеполовом шистосомозе.
Гематурия отмечается при всех геморрагических лихорадках, при
геморрагическом синдроме и поражениях почек (лептоспироз), может
развиться при тяжелых формах многих инфекционных болезней. Все
это снижает дифференциально-диагностическое значение гематурии.
Лейкоциты. В норме лейкоцитов 0—3 в поле зрения микроско-
па, до 2 тыс. в 1 мл мочи по Нечипоренко и за 1 мин по Амбюрже,
до 2 млн в сутки по методу Каковского — Аддиса. Повышение коли-
чества лейкоцитов отмечается почти при всех болезнях почек и мо-
чеполовых органов, при лихорадке, физических упражнениях, при-
450 Глава 15

еме некоторых лекарств (ацетилсалициловая кислота, ампициллин, ка-
намицин и др.). В связи с этим повышение числа лейкоцитов в моче
не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике.
Определенное диагностическое значение имеют лейкоциты в моче,
свидетельствующие об уретритах (данные трехстаканной пробы).
Изолированные уретриты могут быть обусловлены многими этиоло-
гическими агентами (гонококки, трихомонады, микоплазмы, хлами-
дии и др.), и диагностикой их занимаются урологи.
Значение в диагностике инфекционных болезней уретриты при-
обретают лишь в тех случаях, когда они сочетаются с лихорадкой,
интоксикацией и другими признаками общего инфекционного забо-
левания. Это возможно при болезни Бехчета, синдроме Рейтера и
ящуре.
В качестве крайне редких форм можно отметить дифтерийные
уретриты при дифтерии половых органов и лепрозные уретриты, воз-
никающие в результате распада специфических инфильтратов.
Болезнь Бехчета, кроме признаков уретрита, характеризуется пора-
жением глаз (иридоциклит, помутнение стекловидного тела, гипопион,
конъюнктивит и др.), афтозным стоматитом. Нередко появляются эро-
зии в области заднего прохода и половых органов. Болезнь протекает с
высокой лихорадкой, могут быть поражения внутренних органов и
ЦНС. Диагностика основывается только на клинических данных. Спе-
цифические лабораторные методы диагностики не разработаны.
Синдром Рейтера (болезнь Рейтера, уретроокулосиновиальный
синдром) относится к хламидиозам. Наблюдается преимущественно
у молодых мужчин. Постоянными симптомами болезни являются
уретрит и поражения суставов, несколько реже — поражения глаз.
Болезнь протекает с лихорадкой и симптомами общей интоксикации.
Характерен моноартрит крупного сустава (чаще коленного). В начале
болезни могут быть не все компоненты указанной триады, обычно
уретрит и артрит, позднее присоединяются глазные изменения. Диаг-
ноз устанавливается на основании клинической симптоматики.
Ящур относится к вирусным зоонозам, поэтому при дифференци-
альной диагностике учитываются эпидемиологические данные (нали-
чие ящура у сельскохозяйственных животных, контакт с животными,
употребление сырого молока). Эпидемиологической опасности боль-
ной не представляет. Клинически помимо уретрита отмечается резко
выраженное поражение слизистой оболочки полости рта (афтозный
стоматит), а также пузырьковые изменения кожи в межпальцевых
складках и около ногтей. В начальный период болезни появляются
лихорадка и признаки общей интоксикации.
Цилиндры. В норме при микроскопии осадка мочи отмечаются
лишь единичные гиалиновые цилиндры (1—2 в поле зрения). Повы-
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 451

шение числа гиалиновых цилиндров наблюдается почти при всех бо-
лезнях, сопровождающихся выраженной лихорадкой и протеинурией,
и поэтому не имеет существенного значения для дифференциальной
диагностики.
Эритроцитарные цилиндры в норме отсутствуют. Появляются они
при остром постстрептококковом нефрите, при подостром бактериаль-
ном эндокардите, хрониосепсисе и, следовательно, имеют определен-
ное значение в диагностике этих болезней. Кроме того, они появля-
ются при ряде болезней почек (инфаркт почки, тромбоз почечной вены
и др.). Лейкоцитарные цилиндры чаще обнаруживаются при пиело-
нефритах, в дифференциальной диагностике инфекционных болезней
особого значения не имеют. Зернистые цилиндры наблюдаются при
болезнях, протекающих с высокой лихорадкой, при вирусных инфек-
циях, при интенсивной физической нагрузке, интоксикациях и при
многих болезнях почек; следовательно, этот симптом мало информа-
тивен для дифференциальной диагностики отдельных инфекционных
болезней.
Очень длинные (в несколько полей зрения) восковидные цилинд-
ры определяются при геморрагической лихорадке с почечным синд-
ромом. Для цитомегаловирусной инфекции характерно появление
эпителиальных цилиндров.
Паразиты. При микроскопии мочи можно обнаружить некоторых
паразитов, что имеет большое диагностическое значение. В частно-
сти, при мочеполовом шистосомозе обнаружение яиц глистов являет-
ся убедительным подтверждением диагноза. Такое же значение име-
ет выявление трихомонад при трихомонадных уретритах. В некото-
рых случаях обнаруживается большое количество грибов рода
кандида, что используется при диагностике некоторых клинических
форм кандидоза. При микроскопии мочи можно обнаружить цитоме-
галические клетки («цитомегалы»). Они представляют собой крупные
клетки овальной или округлой формы. В ядре отмечается включение,
окруженное светлым ободком («совиный глаз»). Диаметр этих клеток
достигает 25—40 мкм. Обнаружение подобных клеток является до-
казательством цитомегаловирусной инфекции.

Из х и м и ч е с к и х м е т о д о в исследования мочи некото-
рое значение имеет определение белка. Однако протеинурия наблю-
дается при очень многих болезнях почек, при повышении темпера-
туры тела («лихорадочная протеинурия»), поэтому этот показатель
трудно использовать при дифференциальной диагностике инфекци-
онных болезней. Более значимо определение желчных пигментов в
моче (билирубина, уробилиногена), в частности при дифференциаль-
ной диагностике желтух (см. главу 2).
452 Глава 15

Таким образом, обычный клинический анализ мочи, который
можно провести в первые сутки наблюдения больного в стациона-
ре, имеет существенное значение для дифференциальной диагнос-
тики ряда инфекционных болезней. Мы не касаемся здесь специ-
альных микробиологических исследований, которые позволяют вы-
делить возбудителей ряда инфекционных болезней (лептоспироз,
брюшной тиф и др.).




ОБНАРУЖЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ПОСРЕДСТВОМ МИКРОСКОПИИ
Этот метод не только помогает проводить дифференциальную
диагностику, но и при положительных результатах анализов позво-
ляет уточнить окончательный диагноз. Если выделение возбудителей
на питательных средах, культурах тканей, биологическими и други-
ми методами требует довольно длительного времени (иногда до не-
скольких недель), то обнаружение возбудителей с помощью микро-
скопии относится к экспресс-методам, что в обычной практике край-
не важно для ранней диагностики инфекционных заболеваний. Этот
метод эффективен, когда морфология возбудителя после обработки
мазка имеет характерную форму и окраску, позволяющую дифферен-
цировать его от других компонентов препарата.
Идентификация возбудителей производится путем микроскопии
всех доступных материалов (крови, мочи, кала, мокроты, спинномоз-
говой жидкости, пунктатов костного мозга, тканевой жидкости, кож-
ных язв и т.д.).
Микроскопия крови чаще производится для обнаружения малярий-
ных плазмодиев.
Малярия в большинстве случаев является «завозной» инфекцией,
поэтому обследованию подлежат в первую очередь лихорадящие боль-
ные из эндемичных регионов (находившиеся там не более 2 лет до
заболевания).
Исследование крови проводится не только при наличии у боль-
ного типичных малярийных приступов, но и у больных с другими
типам лихорадки. В частности, в начальном периоде малярии (трех-
дневной, «овале» или четырехдневной) инициальная лихорадка мо-
жет носить неправильный характер.
При тропической малярии не всегда выявляются кратковременные
периоды апирексии. При тропической малярии мазки рекомендуется
брать несколько раз в течение всего приступа.
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 453

Исследуют как мазки крови, так и «толстую кашпо». Плазмодии
чаще всего обнаруживаются в мазке крови, взятой в периоде апирек-
сии незадолго до начала приступа. В этот момент в эритроцитах об-
наруживаются крупные шизонты, заполняющие практически всю
клетку. Помимо шизонтов в мазках (так же как и в «толстой капле»)
можно обнаружить мужские и женские гаметоциты.
При отсутствии достаточного опыта легче всего найти плазмодии
в эритроцитах мазка крови, однако приходится просматривать до 100
и более полей зрения. В «толстой капле» плазмодии обнаруживаются
гораздо быстрее. Однако в этих типах препарата наряду с малярий-
ным плазмодиями вне эритроцитов (разные стадии развития шизон-
тов, меразоиты, гаметоциты) обнаруживаются также лейкоциты и
тромбоциты, что затрудняет идентифицирование паразита неопытно-
му врачу.
Лептоспироз. В начальном периоде болезни (до начала антибио-
тикокотерапии) лептоспиры в 40% случаев обнаруживаются в «тем-
ном поле».
Через 1 ч после добавления в пробу крови антикоагулянта из вер-
хней (прозрачной) части пробирки берут материал и микроскопиру-
ют в «темном поле». Для окончательного суждения просматривают
не менее 3—5 капель. Обнаружение в крови лептоспир является бес-
спорным подтверждением диагноза.
Возвратный тиф. При обычной окраске по Романовскому — Гим-
зе можно выявить возбудитель (Borrelia recurrentis Obermeieri), что
является подтверждением диагноза вшивого возвратного тифа.
При клещевом возвратном тифе концентрация возбудителей в крови
(всего описано до 15 видов боррелий) значительно меньше, поэтому
кровь приходится брать 3 раза в день с интервалами в 4—6 ч. Ок-
раска по Романовскому — Гимзе.
При микроскопии крови можно обнаружить и некоторые простей-
шие. В частности, при остром генерализованном токсоплазмозе (толь-
ко при данной форме) обнаруживаются токсоплазмы.
Трипаносомозы. При использовании окраски по Романовскому —
Гимзе можно обнаружить как Tripanosoma gambiense (сонная болезнь
или африканский трипаносомоз), так и Tripanosoma crusi (болезнь
Шагаса или американский трипаносомоз).
Микроскопия крови используется также для диагностики некото-
рых гельминтозов (филяритозов). При подозрении на вухерериоз (эн-
демичен для многих стран Африки, Азии, Центральной и Южной
Америки) или бругиоз (Индия, Вьетнам, Китай, Япония и др. страны
Азии) кровь необходимо брать ночью, а при подозрении на лоаоз (эн-
демичен для африканских стран) — в дневное время. При исключе-
нии акантохейлонематоза (также встречается в Африке) кровь мож-
454 Глава 15

но брать в любое время суток Внаяале свежую каплю крови рассмат-
ривают под покровным стеклом при малом увеличении. Подвижные
микрофилярии выявляются довольно легко. Для идентификации вида
микрофилярий исследуются капли или мазки крови, окрашенные по
Романовскому — Гимзе.
Бартонеллез (лихорадка Оройя) относится к редким инфекци-
онным заболеваниям, встречающимся в некоторых регионах Перу,
Эквадора и Колумбии. Острая форма данного заболевания протека-
ет тяжело (без антибиотикотерапии 50%-ная летальность) с высо-
кой лихорадкой и анемизацией. При микроскопии окрашенных маз-
ков крови в 70—90% случаев в эритроцитах обнаруживаются бар-
тонеллы.
Сепсис. При тяжелом течении в мазках крови могут обнаружи-
ваться стафилококки или стрептококки.
Микроскопия кала используется для обнаружения простейших и
яиц гельминтов. Данные исследования проводятся как рутинные ана-
лизы (часто гельминтозы протекают латентно), так и при наличии
определенных показаний: наличие эозинофилии, анемии, диареи,
болей в животе, гипотрофии и т.д.
Лямблиоз характеризуется клиническими признаками — острое
начало, боли в эпигастрии, тошнота, метеоризм, жидкий стул с при-
месью жира. Тем не менее заболевание часто протекает латентно. При
анализе кала могут обнаруживаться как вегетативные формы (в жид-
ких испражнениях), так и цисты (в оформленном стуле).
Балантидиаз. Диагноз подтверждается обнаружением балантидий
в испражнениях или в мазках, взятых с поверхности язв на слизис-
той толстой кишки. Исследовать испражнение нужно не позже 20 мин
после дефекации.
Амебиаз. Подтверждается обнаружением тканевых форм дизенте-
рийной амебы (эритрофагов) в испражненениях. Обнаружение про-
светных форм и цист может наблюдаться и при паразитоноситель-
стве. Испражнения или мазки с поверхности язв толстой кишки ис-
следуются не позднее 20 мин после взятия материала.
Криптоспороидоз. Наблюдается у детей до 5 лет, а также у
взрослых лиц с выраженным иммунодефицитом (в частности при
ВИЧ-инфекции). Клинически проявляется в виде жидкого водянис-
того стула со зловонным запахом. Диагноз подтверждается обнару-
жением ооцист криптоспоридий в жидких испражнениях (в оформ-
ленном стуле они выявляются редко). Мазки окрашиваются карбол-
фуксином (по Циль — Нильсену), софранином (по Кестеру), по
Романовскому — Гимзе и т.д.
При микроскопии испражнений нередко обнаруживаются раз-
личные непатогенные простейшие (Entamoeba coli, Iodamoeba buts-
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 455

chli, Endolimax nana, Entamoeba hartmanni и др.). Сами непосред-
ственно они заболеваний не вызывают, однако могут способство-
вать затяжному течению дизентерии и других кишечных инфекций.
В испражнениях больных холерой иногда можно обнаружить име-
ющие характерные морфологические особенности скопления холер-
ных вибрионов.

Спинномозговая жидкость. При микроскопии окрашенных маз-
ков ликвора могут обнаруживаться различные возбудители. Наиболее
часто обнаруживаются диплококки. Это могут быть менингококки или
пневмококки (по одной только морфологии дифференцировать их
трудно). При специальной окраске можно выявить микобактерии ту-
беркулеза, иногда обнаруживается гемофильная палочка, реже другие
бактерии. Из простейших при помощи прямой микроскопии можно
обнаружить акантамебы, вызывающие тяжелейший заканчивающий-
ся летально менингоэнцефалит. При остром генерализованном ток-
соплазмозе в мазках ликвора, окрашенных по Романовскому — Гим-
зе, обнаруживаются токсоплазмы.

Алгоритм диагностического поиска возбудителей инфекционных
болезней представлен на схеме 31-а. В диагностике процессе исполь-
зуется также микроскопическое исследование мокроты (смывов из
верхних дыхательных путей, жидкости бронхоальвеолярного лаважа),
пунктатов костного мозга, дуоденального содержимого, мазков со сли-
зистой зева и с поверхности кожных язв (см. схему 31-6).

Мокрота. При микроскопии специально окрашенного мазка мо-
гут быть обнаружены микобактерии туберкулеза, причем использова-
ние люминисцентного микроскопа повышает эффективность иссле-
дования в 3 раза.
У больных с легочной формой чумы в мокроте обнаруживается
большое количество биполярно окрашенных возбудителей данного
заболевания. При легочной инфекции, протекающей в форме пнев-
монии существенное значение имеет исследование окрашенного по
Граму мазка мокроты, трахеобронхиального смыва или браш-биоптата
(при фибробронхоскопии).
При помощи этого метода выявляются грамположительные кокки
(Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Str. viridans, Staph, aureus, Staph,
haemolyticus) и грамотрицательные палочки ( ?. coli, Ps. aeruginosa,
Klebsiella), очень часто являющиеся возбудителями бактериальных
пневмоний.
Выявляются также дрожжеподобные грибы и друзы актиномице-
тов. Более чем у 50% больных ВИЧ-инфекцией развивается пневмо-
Глава 15
456


Микроскопия


Спинномозговая
Кровь Испражнения жидкость

Яйца
Плазмодий Диплококки
Малярия
в мазке гельминтов

Лептоспиры Микобактерии
Лептоспироз Лямблии туберкулеза
в темном поле

Другие
Спирохеты Возвратный
Балантидии бактерии
в мазке тиф

Дизентерийные
Острый Акантамебы
Токсоплазмы токсоплазмоз амебы


Цисты Токсоплазмы
Микрофилярии

Просветные
формы
Кровь Кровь
взята взята Да
Тканевые
днем ночью Амебиаз
формы
Да Да
Бругиоз,
Лоаоз вухериоз
Непатогенные
простейшие



Холерные вибрионы


Криптоспородии


Криптоспороидоз


С х е м а 31-а. Алгоритм диагностического поиска
возбудителей болезни посредством микроскопии
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 457


Микроскопия


Дуоденальное
Мокрота содержимое


Микобактерии Лямблии
туберкулеза



Яйца гельминтов
Возбудители чумы



Лейкоциты
Пневмоцисты



Другие
микроорганизмы




Костный мозг Мазки из зева Мазки из язв



Веретенообразная Возбудитель
Лейш мании палочка сибирской язвы



Грибы рода Candida
Токсоплазмы Лейшмании



Микрофилярии
Возбудитель
сифилиса при онхоцеркозе




С х е м а 31-6. Алгоритм диагностического поиска
возбудителей болезней посредством микроскопии (продолжение)
458 Глава 15

цистоз. В мокроте пневмоцисты обнаружить трудно, но в промывных
водах (жидкость бронхоальвеолярного лаважа) возбудитель обнаружи-
вается в 90% случаев.

Основным методом подтверждения висцерального лейшманиоза
является обнаружение лейшманий в окрашенных мазках костного
мозга. При микроскопии костного мозга можно обнаружить и ток-
соплазмы, однако это не всегда является свидетельством активного
токсоплазмоза, так как это наблюдается и при латентных формах.
Микроскопия мазков из зева, окрашенных по Романовскому —
Гимзе, является основным методом подтверждения диагноза ангины
Симановского — Венсана. Болезнь характеризуется высокой темпе-
ратурой, отсутствием симптомов интоксикации, односторонним язвен-
ным поражением миндалин. В материале, взятом с поверхности язв,
обнаруживается сочетание веретенообразных палочек — спирохет
(Fuso-bacterium Plaut-Vincenti, F.nucleatum, Borrelia Vincenti). При рас-
пространенном кандидозе слизистых оболочек полости рта, зева и
ротоглотки обнаруживается большое количество грибов рода Candida.
При язвенных поражениях слизистых оболочек иногда обнаружива-
ются возбудители сифилиса.
При анализе дуоденального содержимого можно обнаружить
вегетативные формы лямблий, а также яйца глистов (описторхоз).
При исследования материала, взятого с поверхности кожных язв,
могут быть обнаружены возбудители сибирской язвы (крупные палоч-
ки с утолщенными концами, располагающиеся в виде цепочек). Вме-
сте с тем следует помнить, что иногда встречаются сапрофитные ан-
тракоиды, имеющие сходную морфологию.
При кожной форме лейшманиоза в содержимом язвы (гной, кровь,
детрит) возбудитель, как правило, не определяется. Лейшманий мож-
но обнаружить в тканевой жидкости (взятой по возможности без при-
меси крови) из бугорка или края язвы, которые сдавливают пальца-
ми или делают поверхностный надрез и соскабливают ткань и тка-
невую жидкость для приготовления мазка.
Микрофилярии при онхоцеркозе обнаруживают в тонком срезе
кожи, взятой в области фиброзного узла.
К более сложным методам относятся электронная микроскопия,
а также иммунолюминисцентные методы обнаружения возбудителей.
Г л а в а 16
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ


В дифференциальной диагностике инфекционных болезней поми-
мо клинических и лабораторных методов обследования используют-
ся также и инструментальные. Некоторые из них, например рекгоро-
маноскопия, используются давно и довольно широко, другие, более
сложные (компьютерная томография, термовидение, УЗИ и пр.), толь-
ко начинают входить в диагностическую практику врача-инфекцио-
ниста. Методы различаются по сложности и доступности для прак-
тического использования. Некоторые из методов можно использовать
уже в первые дни болезни, т.е. одни относятся к экспресс-методам,
другие требуют более сложной и длительной подготовки. Наблюда-
ется общая тенденция к увеличению роли инструментальных мето-
дов в диагностике болезней, однако подобный «техницизм» не дол-
жен умалять значения обычного клинического обследования больного.
Инструментальные методы должны рассматриваться как дополне-
ние к клиническому обследованию больного.
Издавна подчеркивалось, что в диагностике болезней наиболее
информативными являются данные, получаемые с помощью органов
зрения. Это касается и инструментальных методов обследования, по-
зволяющих рассмотреть участки организма, недоступные для непос-
редственного осмотра. Речь идет об эндоскопии, возможности кото-
рой за последнее время существенно расширились в связи с внедре-
нием в практику волоконной оптики. Однако в инфекционном
стационаре давно используются относительно простые по аппарату-
ре и технике проведения методы исследования.
Ректороманоскопия. Этот метод широко используется в инфек-
ционных стационарах. Он был в какой-то мере дискредитирован тем,
что необоснованно применялся в эпидемиологических целях для мас-
сового обследования (работники пищевых предприятий, переболев-
шие дизентерией и др.). Ректороманоскопия (РРС) должна использо-
ваться строго по показаниям. Метод весьма информативен и может
быть использован для дифференциальной диагностики болезней, про-
текающих с поражением кишечника (диареи, примесь крови в испраж-
460 Глава 16

нениях и др.). При проведении обследования должна проводиться
тщательная дезинфекция инструмента для предупреждения передачи
инфекции (вирус гепатита В, ВИЧ и др.). При РРС обычно берется
материал для бактериологического исследования, что обусловливает
необходимость применения приспособлений для взятия материала и
питательных сред для посевов, проводится также паразитологическое
исследование.
Техника РРС достаточно подробно изложена в руководствах.
Обычно рекомендуют проводить подготовку больного к процедуре
(очистительные клизмы), однако при этом могут возникнуть нежела-
тельные изменения. В частности, постановка клизмы может обусло-
вить гиперемию слизистой оболочки толстой кишки, смыть имеющи-
еся наложения (слизи, гноя, фибрина), наконечником клизмы можно
нанести повреждения слизистой оболочки, имитирующие эрозии и
даже язвы.
При осмотре слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки
может быть нормальной (на глубину до 25—30 см), однако это не
исключает наличия изменений в верхних отделах толстой кишки (аме-
биаз, опухоли и пр.). В этих случаях показано проведение фиброко-
лоноскопии.
При РРС осматривают и оценивают состояние слизистой обо-
лочки, в частности, могут быть следующие изменения:
1) признаки атрофии слизистой оболочки;
2) воспаление различной интенсивности;
3) геморрагические изменения;
4) повреждения слизистой оболочки в виде эрозий или язв;
5) прочие патологические изменения (полипы, опухоли, рубцы).
Рассмотрим дифференциально-диагностическое значение отдель-
ных проявлений.
Атрофия слизистой оболочки кишки. Признаками атрофии яв-
ляются:
а) бледность слизистой оболочки кишки;
6) истончение складок слизистой оболочки; ;.
в) четко просвечивающая сосудистая сеть;
г) зияние просвета толстой кишки.
Атрофия слизистой оболочки является исходом воспалительных
изменений, чаще при хронической дизентерии. При обострениях ди-
зентерии могут быть ограниченные очаги воспаления. Атрофия без
признаков воспаления может наблюдаться при постдизентерийной
диспепсии (постдизентерийном хроническом колите).
Катаральное воспаление слизистой оболочки толстой кишки.
Проявляется в виде разной выраженности гиперемии слизистой обо-
лочки, утолщения складок, усиления слизеобразования и наложений
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 461
мутноватой или прозрачной слизи на поверхности. Выраженность
изменений варьирует в широком диапазоне. Небольшое воспаление
(слабая гиперемия и умеренная отечность слизистой оболочки) мо-
жет наблюдаться при многих заболеваниях, сопровождающихся ко-
литическими или энтероколитическими изменениями (см. главу 12).
Чаще это — легкие формы дизентерии, энтероколитические формы
салъмонеллеза, легкие формы эшерихиоза и др. Помимо упомянутых
инфекционных болезней слизистая оболочка дистальных отделов тол-
стой кишки может быть изменена при острой почечной недостаточ-
ности (уремический колит), а также при отравлении сулемой. Кроме
того, нужно помнить о возможности гонорейного проктита (сигмовид-
ная кишка обычно не изменена), в начальной стадии которого и при
хроническом течении процесс может ограничиться катаральными из-
менениями. При сифилитическом проктите помимо катаральных про-
явлений нередко обнаруживаются характерные папулы в области зад-
него прохода. Гиперемия слизистой оболочки прямой кишки может
также наблюдаться у больных, страдающих запорами, при частом
применении очистительных клизм или при злоупотреблении слаби-
тельными средствами.
Геморрагические изменения. Появление кровоизлияний в слизис-
тую оболочку дистальных отделов толстой кишки может быть как при
наличии, так и при отсутствии выраженных воспалительных изме-
нений. Появление геморрагии без признаков воспаления может быть
результатом тромбогеморрагического синдрома, гиповитаминоза С и
не имеет существенного дифференциально-диагностического значе-
ния. Для диагностики инфекционных болезней более информативно
появление геморрагии на фоне выраженного воспалительного изме-
нения слизистой оболочки. Геморрагии могут быть различных раз-
меров — от точечных до кровоизлияний диаметром 2—5 мм. На ме-
сте крупных кровоизлияний в дальнейшем могут развиться эрозии,
которые нельзя отождествлять с кровоизлияниями. При геморрагиях
в толщу слизистой оболочки поверхность ее не нарушена, а при эро-
зиях имеется неглубокое повреждение слизистой оболочки. Мелкие
кровоизлияния обычно располагаются группами и локализуются чаще
на вершинах складок. Геморрагические изменения характерны преж-
де всего для острой дизентерии, хотя могут иногда наблюдаться при
колитической форме сальмонеллеза и очень редко — при эшерихио-
зе. При обострении рецидивирующей формы хронической дизенте-
рии также иногда наблюдаются кровоизлияния, но воспалительные
признаки менее выражены, носят очаговый характер.
Эрозивные изменения. В некоторых руководствах не подразделя-
ют эрозии и язвы и употребляют термин «эрозивно-язвенная форма
эндоскопических изменений». Однако это неверно. Эрозии и язвы —
462 Глава 16

это не одно и тоже, они имеют различное дифференциально-диагно-
стическое значение. Эрозии являются поверхностными дефектами
слизистой оболочки, возникающими обычно на фоне резко выражен-
ного воспалительного процесса с наличием геморрагических элемен-
тов, яркой гиперемии, наложений фибринозных или слизистых масс.
Размеры эрозированной поверхности могут быть от 3—5 мм до не-
скольких сантиметров. Главное отличие от крупных геморрагии — на-
рушение целости поверхности слизистой оболочки, в отличие от язв
это поверхностные дефекты. Эрозивные (эрозивно-катарально-гемор-
рагические) изменения наиболее характерны для дизентерии, при
диареях другой этиологии (сальмонеллез, иерсиниоз, ротавирусные
болезни и пр.) подобные изменения практически не наблюдаются.
Не характерны они и для хронических болезней (амебиаз, хроничес-
кая дизентерия). Таким образом, наличие эрозивных изменений на
фоне выраженного воспаления слизистой оболочки является важным
диагностическим признаком, чаще наблюдается при дизентерии, выз-
ванной шигеллами Флекснера. Обычно подобные изменения выявля-
ются при среднетяжелых и тяжелых формах шигеллеза. Как прави-

<<

стр. 14
(всего 15)

СОДЕРЖАНИЕ

>>