<<

стр. 4
(всего 15)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Да
Диагноз — скарлатина
Имеется ли тонзиллит?


Нет

Есть ли у больного
Да Диагноз —
гнойные очаги (артриты,
стафилококковая инфекция
остеомиелиты, абсцессы
и др.)?

Нет


Диагноз —
Да
Есть ли у больного скарлатиноподобная форма
симптомы мезаденита? псевдотуберкулеза


Нет

Да
Принимал ли больной Медикаментозный дерматит
сульфаниламиды?

Да

Диагноз —
Была ли раньше подобная Да скарлатиноформная
сыпь после приема рецидивирующая эритема
сульфаниламидов?
Фереоля—Бенье

Нет


Использовал ли больной Да V больного контактный
местно-раздражающие дерматит
мази?



С х е м а 2. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного мелкоточечной экзантемы
ЭКЗАНТЕМЫ 103

ПЯТНИСТАЯ СЫПЬ

Пятнистая экзантема встречается несколько реже, чем розеолез-
ная. Так же, как и розеолезная, сыпь макулезная может быть как при
инфекционных болезнях, так и при других заболеваниях, включая
лекарственную болезнь и сифилис."

Инфекционные болезни Неинфекционные болезни

Австралийский клещевой риккетсиоз . Сифилис вторичный
Болезнь Окельбо Розовый лишай
Волынская лихорадка Медикаментозный дерматит
Инфекционная эритема Розенберга
Инфекционная эритема
недифференцированная
Инфекционный мононуклеоз
Клещевой сыпной тиф Северной Азии
Корь
Краснуха
Лептоспироз
Лихорадка Цуцугамуши
Трихинеллез
Энтеровирусная (бостонская) экзантема
Эрлихиоз


Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики.
Корь. У всех больных, даже при легких формах болезни у при-
витых, корь протекает с экзантемой. Сыпь всегда носит макулопапу-
лезный характер. Именно эти данные (частота и отсутствие суще-
ственных вариаций сыпи) и определяют большое дифференциально-
диагностическое значение экзантемы при кори. В начальный период
(до появления сыпи) для кори характерен синдром катарального вос-
паления верхних отделов респираторного тракта, а также умеренное
повышение температуры тела. В конце начального периода темпера-
тура тела несколько снижается, затем вновь повышается до высоких
Цифр (39—40°С). В это время появляется сыпь. Длительность началь-
ного периода кори колеблется от 2 до 4 дней. У неиммунизированно-
го человека экзантема появляется точно на 13-й день после зараже-
ния (у иммунного позднее). Характерной особенностью сыпи при кори
является этапность ее высыпания. При других болезнях, которые ха-
рактеризуются появлением «кореподобной сыпи», такой этапности
104 Глава 3

никогда не бывает. У больных корью вначале сыпь появляется на
лице, затем на шее, на 2-й день высыпания она захватывает туловище
и руки и на 3-й день — нижние конечности. Своеобразна динамика
развития элементов сыпи. Вначале появляются папулы, они неболь-
шие (3—5 мм) и совсем не похожи на типичную коревую экзантему.
Но очень быстро папулы увеличиваются в размерах путем перифе-
рического роста, и образуется пятно диаметром 10—15 мм с неров-
ными фестончатыми краями. Отдельные пятна сливаются в сплош-
ную эритематозную поверхность, особенно на лице, где отмечается
наибольшая концентрация элементов сыпи, а также на верхних отде-
лах туловища. Непораженные участки кожи имеют нормальную ок-
раску. При очень обильном высыпании среди слившихся элементов
сыпи небольшие островки нормальной кожи выглядят как своеобраз-
ная белая «сыпь» на красном фоне. На 3-й день высыпания, когда
появляется сыпь на ногах, на лице экзантема уже бледнеет. На месте
исчезнувших элементов сыпи у больных корью остается гиперпиг-
ментация кожи бурого цвета, которая сохраняется в течение несколь-
ких суток. Типичная экзантема при кори позволяет уверенно осуще-
ствлять клиническую диагностику этой болезни. Наибольшее диаг-
ностическое значение при кори имеют следующие проявления:
высыпание происходит на 2—4-й день болезни, этапность высыпа-
ния, относительно крупные пятна, склонные к слиянию, пигмента-
ция на месте первичных элементов сыпи. Патогяомоничны для кори
пятна Вельского — Филатова — Коплика, которые появляются на
слизистой оболочке щек с первых дней болезни.
Реакция на противокоревую прививку. Противокоревая вакци-
нация производится живой ослабленной вакциной, т.е. используется
аттенуированный (ослабленный) вирус кори. Чаще всего прививка
протекает без выраженной реакции, но у некоторых лиц (около 20%)
появляются умеренно выраженная общая реакция (лихорадка, общее
недомогание, головная боль) и макулезная сыпь. В отличие от кори
нет этапности высыпания, пятна обычно мелкие (до 10 мм в диа-
метре), элементов сыпи относительно немного, они не сливаются друг
с другом. Может быть умеренно выраженный конъюнктивит. Пятна
Вельского — Филатова — Коплика не образуются. Только по виду
экзантемы иногда трудно решить вопрос о ее происхождении, но если
известно, что за 10 дней до появления сыпи больному сделана про-
тивокоревая прививка, то диагностика такой прививочной реакции
сложностей не вызывает. При обследовании детей с подобной маку-
лезной сыпью нужно уточнять у родителей, когда была сделана про-
тивокоревая прививка.
Краснуха. В настоящее время краснуха является одной из наибо-
лее частых инфекционных болезней. Профилактическая вакцинация
ЭКЗАНТЕМЫ 105

против кори привела к тому, что возрос удельный вес краснухи сре-
ди болезней, протекающих с макулезной сыпью. Дифференциальная
диагностика краснухи осуществляется преимущественно на основа-
нии клинических данных, хотя имеется возможность лабораторного
подтверждения диагноза. В клинической симптоматике основную роль
играет экзантема. Атипичные формы краснухи, протекающие без сыпи
(около 25% больных), клинически не распознаются. Экзантему у боль-
ных краснухой определяют как «мелкопятнистую», так как основным
элементом сыпи является пятно диаметром 6—10 мм. Краснуха про-
текает значительно легче, чем корь. Сыпь появляется с первых дней
болезни, иногда ее случайно замечает сам больной или окружающие,
так как самочувствие больного остается обычно хорошим, а темпера-
тура тела повышается только до субфебрильных цифр. Элементы сыпи
локализуются по всему телу. Развитие экзантемы идет одномомент-
но, лишь иногда на голове сыпь отмечается на несколько часов рань-
ше, чем на туловище. В отличие от кори выраженной этапности вы-
сыпания при краснухе нет. Элементы сыпи представляют собой мел-
кие округлые пятна розовато-красного цвета, не сливаются между
собой, исчезают через 2—3 дня бесследно, не оставляя после себя
пигментации и шелушения кожи. Для дифференциальной диагнос-
тики наибольшее значение имеют следующие данные: контакт с боль-
ным краснухой, легкое течение болезни, небольшое повышение тем-
пературы тела, мелкопятнистый характер сыпи без этапности высы-
пания, пигментации и шелушения. Из других признаков болезни
имеет значение увеличение лимфатических узлов, особенно затылоч-
ных и заднешейных. Из специфических лабораторных методов ис-
пользуют серологическое исследование, диагностическое значение
имеет нарастание титра антител в периоде реконвалесценции. Одно-
кратное обнаружение антител диагностического значения не имеет,
так как у большинства здоровых лиц в сыворотке крови определяют-
ся против окраснушные антитела.
Инфекционная эритема Розенберга. Как указывает название
болезни, основной экзантемой при ней является эритема. Однако в
начале болезни появляется макулезная сыпь, лишь при дальнейшем
развитии отдельные пятна сливаются и могут возникать эритематоз-
ные поля. Именно экзантема, ее особенности и служат основой для
диагностики эритемы Розенберга, так как никаких лабораторных ме-
тодов подтверждения диагноза нет, да и этиология ее остается пока
неизвестной.
Болезнь начинается остро с выраженной лихорадки (38—39°С) и
общей интоксикации. До появления экзантемы особых органных из-
менений выявить не удается. Сыпь появляется на 4—6-й день болез-
ни. Сыпь обильная, особенно много элементов сыпи на разгибатель-
106 Глава 3

ной поверхности конечностей со сгущением в области крупных сус-
тавов, а также на ягодицах, тогда как на туловище лишь единичные
элементы, а на лице сыпи нет. Элементы экзантемы вначале пред-
ставляют собой некрупные пятна, расположенные отдельно друг от
друга, помимо пятен встречаются единичные папулезные элементы.
В последующие дни пятна увеличиваются в размерах, сливаются друг
с другом и в местах сгущения сыпи образуют сплошные эритематоз-
ные поля с фестончатыми краями. Элементы сыпи вначале ярко-ро-
зовой окраски, затем становятся пурпурно-красными. Они сохраня-
ются в течение 5—6 дней, и затем на их месте отмечается отрубе-
видное или пластинчатое шелушение.
Из других проявлений болезни характерны гиперемия лица и шеи,
инъекция сосудов склер, увеличение печени и селезенки.
Дифференциальная диагностика основывается на клинических
данных, основными являются лихорадка и выраженная общая инток-
сикация, появление типичной, вначале макулезной, затем эритематоз-
ной, сыпи со сгущением в области крупных суставов на 4—6-й день
болезни, увеличение печени и селезенки.
Диагностика типичных клинических форм не представляет труд-
ностей.
Если же острое заболевание, протекающее с высокой лихорадкой,
симптомами общей интоксикации, пятнистой экзантемой, которая
становится эритематозной, но без ее типичной локализации и с дру-
гими отклонениями в симптоматике (от инфекционной эритемы Ро-
зенберга), то в таких случаях болезнь диагностируют как недиффе-
ренцированную инфекционную эритему (описал А.И. Иванов).
Пятна, наряду с другими элементами сыпи (папулы, пузыри),
могут наблюдаться и при многоформной экссудативной эритеме, но
они среди прочих элементов имеют небольшой удельный вес, и в
связи с этим не возникает необходимость дифференциальной диаг-
ностики с болезнями, протекающими с макулезной сыпью.
Инфекционный мононуклеоз обычно протекает без экзантемы,
но отмечаются случаи, протекающие с сыпью, чаще всего с корепо-
добной (макулопапулезной). В данном случае мы рассматриваем воп-
росы диагностики не вообще инфекционного мононуклеоза, а лишь
тех случаев, которые протекают с макулезной сыпью.
В диагностике этого заболевания важно помнить не только об
обычном его течении, но и об атипичных вариантах болезни.
Экзантема при инфекционном мононуклеозе чаще напоминает
коревую. Элементы сыпи яркие, представляют собой пятна (6—15 мм
в диаметре) неправильной формы, более обильно сыпь расположена
на лице, отдельные элементы могут сливаться друг с другом. После
исчезновения сыпи могут быть пигментация и шелушение кожи.
ЭКЗАНТЕМЫ 107

Имеется ряд клинических особенностей, которые позволяют диф-
ференцировать эту форму мононуклеоза от кори. При мононуклеозе
экзантема может появляться в те же сроки, что и при кори, но чаще
позднее. В момент появления сыпи и перед высыпанием нет сниже-
ния и нового повышения температуры тела, как это наблюдается при
кори. Очень важным отличием является отсутствие этапности высы-
пания. У больных инфекционным мононуклеозом сыпь в течение
нескольких часов захватывает все тело. Отсутствуют характерные для
кори признаки: конъюнктивит, катар верхних дыхательных путей,
пятна Вельского — Филатова — Котика.
При мононуклеозе появляется ряд признаков, совсем не характер-
ных для кори. Это прежде всего тонзиллит, более выраженная, чем
при кори, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Особен-
но характерны изменения периферической крови: умеренный лейко-
цитоз, значительное увеличение количества лимфоцитов, моноцитов
и появление атипичных мононуклеаров, количество нейтрофилов сни-
жается до 12—15%.
Для диагностики используются различные модификации реакции
гетерогемагглютинации. В сомнительных случаях для исключения
кори могут быть использованы специфические серологические иссле-
дования парных сывороток
Клещевой сыпной североазиатский тиф характеризуется в ос-
новном розеолезной сыпью, но в некоторых случаях на первый план
выступает пятнистая сыпь. Для дифференциальной диагностики име-
ют значение пребывание в эндемичной по этому риккетсиозу мест-
ности, наличие первичного аффекта на месте укуса клеща, обильная
сыпь с наличием пятен и розеол.
Лептоспироз протекает чаще без экзантемы. В тяжелых случаях,
когда развивается геморрагический синдром, появляется геморраги-
ческая сыпь. В некоторых же случаях лептосгшроз протекает с появ-
лением пятнистой сыпи. Характерно позднее появление сыпи (6—
7-й день болезни), локализуется она по всему телу относительно рав-
номерно. Элементы сыпи состоят из крупных пятен (10—20 мм в ди-
аметре), которые могут сливаться и иногда образуют эритематозные
поля.
Кроме пятнистой сыпи, могут появляться отдельные уртикарные
элементы, в этих случаях больные обычно жалуются на зуд кожи в
области локализации экзантемы. Сыпь сохраняется в течение 4—
6 дней, после ее исчезновения отмечается шелушение кожи, чаще от-
рубевидное.
Из других проявлений лептоспироза диагностическое значение
имеют значительное поражение икроножных мышц, раннее увеличе-
ние печени и селезенки, поражение почек, может быть желтуха.
108 Глава 3

При исследовании крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз
и резкое повышение СОЭ.
Энтеровирусная (бостонская) экзантема обусловлена чаще ви˜
русами ECHO. Характеризуется острым началом, высокой лихорад-
кой (до 39°С и выше), появлением макулезной сыпи. Экзантема чаще
«краснухоподобная». Она состоит из мелких пятен (6—10 мм в диа-
метре) розовато-красного цвета, элементы сыпи не сливаются. Болезнь
отличается от краснухи более тяжелым течением, выраженной лихо-
радкой, более яркой сыпью, которая появляется не сразу, а через 24—
48 ч от начала. Сыпь сохраняется 3—4 дня и исчезает бесследно.
В других случаях сыпь напоминает коревую. Элементы сыпи в
виде крупных пятен (10—20 мм в диаметре), могут сливаться в эри-
тематозные поля, сыпь гуще расположена на туловище. В отличие от
кори нет этапности высыпания, экзантема появляется раньше ( 1 —
2-й день болезни), отсутствуют конъюнктивит и пятна Вельского —
Филатова — Коплика. После исчезновения сыпи могут оставаться
пигментация, а также отрубевидное шелушение в местах локализа-
ции экзантемы.
Иногда при энтеровирусной экзантеме отмечаются и другие про-
явления энтеровирусной инфекции — симптомы серозного менинги-
та, эпидемической миалгии. Все это позволяет на основании клини-
ческих данных дифференцировать энтеровирусную экзантему от кори
и краснухи.
Болезнь Окельбо (карельская лихорадка) встречается летом в
районах, где очень много комаров. Характеризуется умеренно выра-
женной лихорадкой и общей интоксикацией. Наиболее характерны-
ми симптомами являются боли и припухание суставов, а также эк-
зантема. Сыпь обильная, появляется в первые 3 дня болезни, лока-
лизуется по всему телу. Вначале появляются пятна (до 10 мм в
диаметре), затем на некоторых из них отмечаются папулы, часть из
которых превращается в везикулы.
Пятнистая сыпь наблюдается при ряде риккетсиозов. Экзантема
обыяно полиморфная, но наиболее заметными являются пятна.
Лихорадка цуцугамуши характеризуется появлением на 4—
7 день болезни пятен (диаметром до 10 мм) и единичных розеол.
Затем на некоторых пятнах образуются папулы, реже кровоизлия-
ния. Заболевание протекает обычно тяжело с высокой лихорадкой.
Из клинических особенностей отмечается генерализованная лимфа-
денопатия.
Эрлихиоз человека впервые описан только в 1986 г., однако он
распространен довольно широко во многих странах (в США заболе-
ваемость эрлихиозом колеблется в пределах 3,3 — 5,3 на 100 000
населения в год). Заражение наступает от собак, переносчиком явля-
ЭКЗАНТЕМЫ 109

ется клещ (Rhipicephalus sanguineus). Заболевание начинается остро,
характеризуется лихорадкой (38—39°С), общей интоксикацией. На
коже иногда обнаруживается первичный аффект. Сыпь наблюдается
не у всех больных, носит макуло-папулезный характер, отдельные
элементы могут сливаться в эритематозные поля.
У большинства больных отмечается выраженная лейкопения, ане-
мия и тромбоцитопения.
Австралийский клещевой риккетсиоз и волынская лихорад-
ка также характеризуются обильной макуло-папулезной сыпью.
Трихинеллез. Острый трихинеллез часто протекает с макулезной
экзантемой, напоминающей коревую. Элементы сыпи представляют
собой крупные и мелкие пятна, при обильном высыпании они могут
сливаться между собой. Экзантема сохраняется около недели, на ме-
сте высыпания могут оставаться пигментация и отрубевидное шелу-
шение кожи. Иногда беспокоит зуд кожи. Этапности высыпания, конъ-
юнктивита, пятен Вельского — Филатова — Коплика нет.
Решающее значение для диагностики имеют другие проявления
болезни. Прежде всего учитываются эпидемиологические данные
(употребление за 1—\ недели до болезни недостаточно термически
обработанного мяса свиньи, медведя или дикого кабана), из клини-
ческих признаков характерно появление на фоне лихорадки отека и
одутловатости лица, болезненности мышц и значительной эозинофи-
лии (до 30—40% и выше).
При других инфекционных болезнях макулезная сыпь появляет-
ся очень редко и не имеет существенного значения в дифференци-
альной диагностике.
Из неинфекционных болезней, при которых встречается макулез-
ная сыпь, наибольшее практическое значение имеют медикаментоз-
ные дерматиты, пятнистый сифилис и розовый лишай.
Макулезный (пятнистый) сифилис представляет собой один из
вариантов вторичного сифилиса. Элементы сыпи появляются при
хорошем самочувствии больного и обычно при нормальной или суб-
фебрильной температуре тела. Сыпь обильная, наиболее выражена на
туловище. Основными элементами являются пятна, но наряду с ними
выявляются единичные розеолы и папулы. Отдельные макулезные
элементы могут сливаться, но обширные эритематозные поля при
сифилисе не образуются. Элементы сыпи сохраняются длительно —
До 2—3 недель, затем постепенно бледнеют и исчезают без следа.
Для дифференциальной диагностики от других болезней, проте-
кающих с макулезной сыпью, имеют значение анамнез, наличие ос-
таточных явлений первичных сифилидов (твердого шанкра), появле-
ние сыпи при относительно хорошем самочувствии больного, длитель-
ное сохранение сыпи без динамики. Для подтверждения диагноза
ПО Глава 3

используют реакцию Вассермана и более специфичную реакцию им-
мобилизации трепонем.
Медикаментозные дерматиты. Среди разнообразных кожных
поражений, обусловленных приемом лекарственных препаратов, раз-
виваются и дерматиты с макулезной «кореподобной» сыпью. Чаще это
бывает связано с приемом сульфаниламидов, но может быть и при
назначении других препаратов (антибиотиков, транквилизаторов, про-
тивомалярийных препаратов и др.).
Экзантема может появиться уже в первые дни после приема пре-
паратов. Иногда это сопровождается общим недомоганием, повыше-
нием температуры тела, чаще до субфебрильной, могут быть зуд кожи,
припухание периферических лимфатических узлов, умеренная эози-
нофилия и другие проявления лекарственной аллергической реакции.
Кроме того, нужно иметь в виду клиническую симптоматику тех бо-
лезней, по поводу которых назначались лекарственные препараты.
Лекарственный дерматит может протекать при нормальной темпера-
туре тела. В отличие от кори нет воспаления верхних дыхательных
путей, конъюнктивита, этапности высыпания, пятен Вельского —
Филатова — Коплика.
Розовый лишай обусловливает иногда ошибочную диагностику
какого-либо инфекционного заболевания, и такие больные нередко
направляются в инфекционный стационар. Болезнь чаще наблюдает-
ся у взрослых. Иногда появляется после перенесенного гриппа, анги-
ны. Вначале на груди появляется розово-красное пятно овальной фор-
мы, в центре которого заметно небольшое шелушение («материнская
бляшка»). Затем по всему телу появляется довольно обильная маку-
лезная сыпь.
Элементы сыпи чаще 0,5—1,5 см в диаметре в виде пятен оваль-
ной формы с четкими границами. В центре пятна окраска менее ин-
тенсивная, по периферии отмечается яркая красная кайма, некоторые
пятна слегка приподнимаются над уровнем кожи. В центре их отру-
бевидное шелушение. Самочувствие больных остается хорошим, тем-
пература тела нормальная. Элементы сыпи постепенно бледнеют, не-
которое время сохраняется неяркая пигментация. Общая длительность
болезни около 1,5 мес. Для дифференциальной диагностики важны
следующие особенности: хорошее самочувствие больного, нормаль-
ная или субфебрильная температура тела, наличие материнской бляш-
ки на груди, элементы сыпи в виде овальных пятен диаметром 0,5—
1,5 см с четкими более интенсивно окрашенными краями, отрубевид-
ным шелушением в центре. Существенная динамика экзантемы в
течение нескольких дней не выявляется. Порядок дифференциальной
диагностики болезней, протекающих с макулезной сыпью, представ-
лен на схеме 3.
ЭКЗАНТЕМЫ 111


Пятнистая сыпь



Нет Температура нормальная
Высокая лихорадка
или субфебрильная

Да
Да

Да
Этапность Сыпь Да
Корь Краснуха
высыпания мелкопятнистая

Нет Нет

Пятна овальные
Поражение Да
Лептослироз до 15 мм Розовый
Да
почек
в центре лишай
шелушения
Нет
Нет

Тонзиллит Да
Да
Лимфаденопатия Сыпь из пятен, Сифилис
розеол, папул

Мононуклеоз
Нет
инфекционный
Нет

Сыпь сливается,
этапности нет
Отек лица
Эозинофилия более
10% Да

Принимал ли
Да сульфаниламиды

Да
Трихинеллез
Вероятный диагноз:
медикаментозный
дерматит

С х е м а 3. Алгоритм диагностического поиска
при выявлении у больного пятнистой сыпи
112 Глава 3

ПАПУЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА

При инфекционных болезнях папулезная экзантема является
лишь кратковременной стадией развития элементов сыпи. По суще-
ству, нет инфекционных болезней, при которых была бы только
папулезная сыпь в течение всего периода высыпания. Папулы яв-
ляются или компонентом в полиморфной сыпи, или стадией разви-
тия. При брюшном тифе и паратифах А и В элементы сыпи очень
своеобразные, занимающие как бы промежуточное положение меж-
ду розеолами и папулами (roseola elevata, или розеоло-папула). При
клещевых риккетсиозах папулы встречаются в полиморфной сыпи,
сочетаясь с розеолами, пятнами и даже везикулами (при везикулез-
ном риккетсиозе). При болезнях группы оспы папула занимает свое
место в ряду превращений элементов сыпи: пятно — папула —
везикула — пустула — корка. При кори папулезная сыпь через не-
сколько часов превращается в макулопапулезную.
Главным отличием группы инфекционных болезней, протекающих
с папулезной сыпью, является наличие высокой лихорадки и выра-
женных симптомов общей интоксикации. Именно это и позволяет
дифференцировать всю ? руину инфекционных папулезных экзантем
от многочисленной группы неинфекционных папулезных дерматозов.
Для дифференциальной диагностики болезней последней группы не-
обходима консультация дерматолога, тем более что специфических ла-
бораторных методов для их диагностики практически нет. Исключе-
ние в этой группе представляет лишь папулезный сифилис.
Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики инфек-
ционных папулезных экзантем. Розеолы при брюшном тифе и пара-
тифах А и В приподнимаются над уровнем кожи, в зависимости от
выраженности этой особенности они стоят ближе к розеолам или же
папулам. Особенностью этой экзантемы является позднее появление
(7—9-й день болезни) на фоне выраженной лихорадки и общей ин-
токсикации. Элементов сыпи немного, характерна мономорфность
сыпи. Через 2—4 дня элементы сыпи бесследно исчезают.
Клещевые риккетсиозы (марсельская лихорадка, везикулезный
риккетсиоз, клещевой сыпной североазиатский тиф) характеризуют-
ся тем, что сыпь при них обильная, полиморфная, состоит из розеол,
пятен и папул.
Для диагностики имеют значение эпидемиологические предпосыл-
ки (пребывание в эндемичной для риккетсиозов местности, сезон-
ность, укус клеща), наличие первичного аффекта в месте укуса кле-
ща, регионарного лимфаденита, раннее появление сыпи (2—4-й день
болезни), при везикулезном риккетсиозе типичным является превра-
ЭКЗАНТЕМЫ 113

щение папул в везикулы. Имеются специфические лабораторные ме-
тоды подтверждения диагноза.
Болезни группы оспы (натуральная оспа, ветряная оспа, пара-
вакцина, оспа обезьян) отличаются образованием вначале папул, за-
тем везикул, но срок существования папул относительно небольшой.
При ветряной оспе можно одновременно наблюдать разные стадии
развития экзантемы (пятна, папулы, везикулы, корки).
Корь. Папулезная сыпь наблюдается у коревых больных на лице
только в первые часы высыпания, затем сыпь здесь становится маку-
лопапулезной, а папулы отмечаются (при этапности высыпания) на
границе появления сыпи: на 2-й день высыпания — на туловище, на
3-й день — на нижних конечностях. Для диагностики кори большое
значение имеют другие признаки болезни: выраженный конъюнкти-
вит, воспаление верхних дыхательных путей, наличие пятен Вельс-
кого — Филатова — Коплика. Таким образом, дифференциальная
диагностика внутри этой группы клинически вполне возможна и боль-
ших трудностей не представляет.
Из неинфекционных заболеваний, протекающих с папулезной
экзантемой, наибольшее практическое значение имеет папулезный
сифилис (Syphilis papulesa). Подобные больные нередко направляют-
ся в инфекционный стационар с ошибочными диагнозами. Папулез-
ная сыпь появляется при вторичном сифилисе. Размеры папул могут
быть различными. У ослабленных больных нередко появляются мел-
кие («милиарные») папулы диаметром всего лишь 1—2 мм, конусо-
видной формы, цвет их медно- или буровато-красный. Они обычно
образуются вокруг устьев волосяных фолликулов. В то же время на-
блюдаются и более крупные лентикулярные сифилитические папулы
(диаметром до 5 мм и более), которые не сливаются между собой,
имеют буровато-красный («ветчинный») цвет, поверхность их покрыта
чешуйками, располагающимися по периферии в виде воротничка
Биетта.
Локализуются папулы на туловище, конечностях и на лице. Сыпь
довольно обильная. Самочувствие больных в период высыпания обыч-
но хорошее, температура тела нормальная, но у части больных в са-
мом начале высыпания могут быть повышение температуры тела
(даже до фебрильной) и нарушение общего состояния. В этот период
чаще и допускаются диагностические ошибки. В дальнейшем темпе-
ратура тела нормализуется, самочувствие больного улучшается, а сыпь
сохраняется без существенной динамики. При подозрении на сифи-
лис обязательно проводятся соответствующие лабораторные исследо-
вания (реакция Вассермана, иммобилизации трепонем).
Насчитывается довольно много нозологических форм кожных бо-
лезней, которые относятся к группе папулезных дерматозов [Студни-
Глава 3
114


Папулезная сыпь




Температура тела нормальная
Высокая лихорадка или субфебрильная


Да
Да

Единичные
Сыпь полиморфная,
Да
розеоло-папулы, Брюшной тиф длительно
появились позже и паратифы сохраняется
7-го дня


Нет Да


Сыпь переходит
Папулезный
в макулопапулезную,
дерматоз
имеются пятна
Филатова

Нет


Сыпь Да Сыпь медно-красная,
—*j папулезно-везикулезная, папулезная на лице,
полиморфная туловище,
конечностях,
шелушение

Ветряная оспа
Нет

Да



Вероятный диагноз —
Сыпь обильная, папулезный сифилис.
Да
полиморфная Клещевые Провести
со 2—4 дня, риккетсиозы специальные
первичный аффект
исследования


С х е м а 4. Алгоритм диагностического поиска
при налички у больного папулезной сыпи
ЭКЗАНТЕМЫ 115

цин А.А. и др., 1983]. К ним относятся болезни, характеризующиеся
эпидермальными папулами (псориаз, парапсориаз, красный отрубе-
видный лишай, бородавки, болезнь Дарье), эпидермо-дермальными
папулами (красный плоский лишай, нейродермит, шиловидный ли-
шай и др.), дермальными папулами (фолликулярный муциноз, болезнь
Фокса — Фордайса, кольцевидная гранулема, папулезный туберкулез
се о н и
и др.)· В протекают при нормальной температуре тела, хоро-
шем самочувствии больного и отличаются длительностью течения.
Это позволяет без труда дифференцировать данную группу болезней
от инфекционных заболеваний, а для уточнения диагноза и дальней-
шего наблюдения такие больные передаются под наблюдение дерма-
тологов. Порядок проведения диагностики представлен на схеме 4.




ЭРИТЕМА

Эритема (гиперемия обширных участков кожи, образующаяся
путем слияния крупных пятен) может наблюдаться как при инфек-
ционных заболеваниях, так и значительно чаще при других болез-
нях. Среди кожных болезней довольно много разновидностей эри-
тем, для дифференциальной диагностики которых требуется компе-
тенция дерматолога.
Для синдромальной дифференциальной диагностики инфекци-
онных болезней важно из большого числа различных эритем выде-
лить те, которые наблюдаются при инфекционных заболеваниях.
Таких инфекций относительно немного, и все они характеризуются
высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интокси-
кации.
Среди инфекционных болезней, при которых отмечается гипере-
мия кожи, можно выделить 2 группы. В одной из них наблюдается
собственно эритема, т.е. гиперемия кожи за счет слияния крупных
пятен в эритематозные поля, в другой группе болезней отмечается
гиперемия кожи в области местных воспалительных изменений кожи
(рожа, эризипелоид, сибирская язва). Лишь при некоторых хроничес-
ких инфекционных заболеваниях эритематозные изменения кожи
Могут протекать без лихорадки и выраженного токсикоза (туберкуло-
идный тип лепры, кожный лейшманиоз, филяриозы с кожными из-
менениями и др.).
Сыпь в виде эритемы наблюдается в основном при болезнях, ко-
торые так и называются — «инфекционные эритемы».
116 Глава 3

Инфекционные эритемы
Инфекционная эритема Розенберга характеризуется острым на-
чалом, высокой лихорадкой (до 39°С и выше), выраженными призна-
ками общей интоксикации. Сыпь появляется на 4—6-й день болез-
ни. Вначале возникают пятна, которые в ближайшие сутки сливают-
ся в эритематозные поля, однако хорошо заметно, что эритема
образуется путем увеличения размеров пятен (до 15 мм и более в ди-
аметре). Типична локализация экзантемы со сгущением сыпи на раз-
гибательной поверхности конечностей, в области крупных суставов
(коленные, локтевые, лучезапястные, голеностопные) и в области яго-
диц. В эритему сливаются пятна лишь в области сгущения сыпи, на
остальных участках отмечаются рассеянные единичные элементы в
виде пятен (чаще 10—15 мм в диаметре). Окраска элементов сыпи
вначале ярко-розовая, затем пурпурно-красная, которая постепенно
бледнеет и исчезает через неделю после появления. На месте экзан-
темы возможно шелушение кожи. Лихорадка длится в течение 1—2
недель. Для подтверждения диагноза нет никаких лабораторных ме-
тодов, и дифференциальная диагностика всегда основывается на кли-
нических данных.
Инфекционная эритема Чамера была описана около 100 лет
назад на основании характерной клинической симптоматики. Забо-
левание возникает преимущественно у детей в возрасте от 2 до
15 лет, протекает легко, температура тела повышается обычно до 38°С,
но у части больных бывает и высокая лихорадка (39—40°С). Наибо-
лее типичным проявлением болезни является экзантема. Сыпь появ-
ляется в 1-й день болезни в виде красноватых пятен на щеках. Эле-
менты сыпи вначале мелкие, но уже через несколько часов сливают-
ся в сплошную эритему с фестончатыми краями, нередко у основания
носа также появляются элементы сыпи, в результате на лице образу-
ется характерная фигура «бабочки». Внизу граница эритемы доходит
до носогубной складки, носогубный треугольник остается бледным.
Однако на подбородке (в отличие от скарлатины) могут быть отдель-
ные элементы сыпи. В ближайшие 2—3 дня экзантема появляется и
на туловище, но здесь она не такая обильная, как на лице, и состоит
в основном из пятен. На ягодицах и заднебоковой поверхности бедер
сыпь может сгущаться, отдельные элементы сливаются, образуя не-
большие эритематозные поля.
Относительно хорошее самочувствие больных, незначительное
повышение температуры тела, быстрая динамика экзантемы (в отли-
чие от кожных болезней), характерная фигура «бабочки» на лице де-
лают клиническую диагностику эритемы Чамера не очень трудной.
В последние годы эта болезнь встречается редко.
ЭКЗАНТЕМЫ 117

Многоформная экссудативная эритема протекает обычно с вы-
сокой лихорадкой (38—39°С) и выраженными признаками общей
интоксикации. Появление болезни связывают с приемом сульфани-
ламидных и некоторых других лечебных препаратов. Однако опреде-
ленные данные, в частности сезонность (весна, осень), групповой
характер заболеваемости, позволяют говорить об инфекционной при-
роде многоформной экссудативной эритемы. Экзантема появляется в
первые 5 дней болезни, при первичном заболевании обычно на 4—
5-й день болезни, а при повторном (рецидивирующем) заболевании
уже в 1—2-й день болезни. Основными элементами сыпи являются
пятна размерами до 15 мм, которые увеличиваются, сливаются в эри-
тему, иногда образуя кольцевидные фигуры (в середине пятна несколь-
ко бледнее). Сыпь гуще расположена на разгибательных поверхнос-
тях конечностей.
Особенностью многоформной экссудативной эритемы является
разнообразие элементов сыпи, что отчетливо обнаруживается уже со
2-го дня высыпания. Наблюдаются пятна, сливающиеся между собой,
и рассеянные папулы, волдыри и пузыри. Эта полиморфность сыпи
имеет решающее значение в дифференциальной диагностике и отра-
жена в названии болезни.
Недифференцированная инфекционная эритема характеризует-
ся высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интокси-
кации и цикличностью течения, что свидетельствует об ее инфекци-
онной природе. На этом фоне появляется экзантема без типичной
локализации и вариабельная по интенсивности высыпания. Симпто-
матика ее не укладывается в клиническую картину приведенных выше
эритем. Возможно, это сборная группа различных по этиологии бо-
лезней. Диагностика недифференцированной эритемы — только кли-
ническая.
Системная красная волчанка протекает также с лихорадкой и
симптомами общей интоксикации, но отличается длительным хрони-
ческим течением. Экзантема полиморфная как по характеру элемен-
тов, так и по локализации (лицо, конечности, туловище). Помимо
эритемы могут быть рассеянные пятнистые и узелковые элементы.
Характерно поражение суставов, мышц, внутренних органов.
Кольцевидная эритема (мигрирующая эритема) является харак-
терным проявлением клещевого Лайм-боррелиоза (болезни Лайма). На
месте укуса клеща появляется вначале пятно (реже папула), зона крас-
ноты вокруг пятна постепенно расширяется, достигая в диаметре до
30—50 см и более, в центре окраска кожи светлее. Отмечаются оз-
ноб, лихорадка, мышечные боли, иногда менингеальные симптомы.
Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса) также характе-
ризуется кольцевидной эритемой, но размеры ее обычно не превы-
Глава 3
118

Эритема



Нет
Имеется ли лихорадка Кожные болезни
(выше 38°С)
Да



Экзантема в виде слившихся пятен Гиперемия кожи в очагах воспаления

Да
Да
Воспаление в области
Сгущение сыпи в области
кистей и суставов
крупных суставов и ягодиц
Да
Да
Инфекционная эритема Эриэипелоид
Розенберга


Развиваются
На лице фигура «бабочки»
инфильтрация и
воспаление кожи
Да
Да
Инфекционная эритема
Чамера
Рожа

Экзантема состоит из
сливающихся пятен, папул,
Образуется язва
волдырей, пузырей

Да Да
Кожная форма
Многоформная
экссудативная эритема сибирской язвы


Эритема других Хроническое течение
локализаций

Да Да
Недифференцированная Системная красная
волчанка
инфекционная эритема

С х е м а 5. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного эритемы
ЭКЗАНТЕМЫ 119

тают 5 см в диаметре. Отмечаются также генерализованная лимфа-
денопатия, катаральный или геморрагический конъюнктивит. Иногда
конъюнктивит односторонний с отечностью век (симптом Романа).
Наличие лихорадки и симптомов общей интоксикации позволя-
ет дифференцировать описанные выше болезни от эритем, относя-
щихся к кожным болезням. При последних температура тела нор-
мальная, признаки общей интоксикации отсутствуют, и состояние
больного остается относительно хорошим. Болезни отличаются дли-
тельностью течения с обострениями и ремиссиями, элементы сыпи
иногда кольцеобразные, нередко отмечается шелушение кожи.
В этой группе очень много болезней: центробежная кольцевидная
эритема Дарье, гирляндообразная мигрирующая эритема Гамеля,
хроническая мигрирующая эритема Ацелиуса — Липшютца, фик-
сированная сульфаниламидная эритема, кольцевидная ревматичес-
кая эритема Лендорффа — Лейнера, стойкая фигурная эритема
Венде и другие кожные болезни, протекающие с эритемами. Для
уточнения диагноза в этих случаях требуется компетенция дермато-
лога. Задачей инфекциониста является исключение инфекционной
природы болезней. Если же отмечаются признаки инфекционного
процесса (лихорадка, общая интоксикация и др.), тогда необходимо
проведение дифференциальной диагностики до определенной нозо-
логической формы. Диагностический алгоритм эритем приведен на
схеме 5.
Некоторые инфекционные заболевания, протекающие с лихорад-
кой и симптомами общей интоксикацией, сопровождаются также та-
ким признаком, как гиперемия кожи в местах воспаления.


Гиперемия кожи в местах воспаления
Эризипелоид характеризуется появлением красно-фиолетовой
бляшки (чаще на пальце), в области которой отмечается зуд и пуль-
сирующая боль. Гиперемия и отек кожи быстро распространяются по
периферии (2—3 см в сутки). Кожные изменения часто сопровожда-
ются поражением суставов.
Рожа. Воспаленный участок кожи характеризуется гиперемией,
отеком и болезненностью. Края пораженного участка четко выраже-
ны и поднимаются над уровнем кожи. Иногда на фоне гиперемии
образуются пузыри (эритематозно-геморрагическая форма).
Сибирская язва. При кожной форме данного заболевания гипе-
ремия и отек кожи локализуются вокруг характерной язвы, покрытой
темным струпом. Характерно снижение или полное отсутствие чув-
ствительности в области язвы.
120 Глава 3

Некробациллез начинается с появления крупного пятна в облас-
ти ворот инфекции, затем на этом месте формируется некротическая
язва, из которой выделяется большое количество гнойно-некротичес-
кого экссудата. Состояние больного тяжелое, температура тела дости-
гает 39—40°С, может развиться картина тяжелого анаэробного сеп-
сиса с формированием вторичных очагов в различных органах.
Пастереллез развивается после укуса животными (чаще кошек и
собак). Сами животные не болеют. На месте внедрения возбудителя
появляется припухлость и покраснение кожи, болезненность при паль-
пации. Затем появляются пустулы, язвы. Иногда процесс захватыва-
ет кости и суставы.
Воспалительная гиперемия кожи, протекающая без лихорадки,
может быть обусловлена механическими повреждениями (потертос-
ти, ссадины и т.д.), термическими и химическими ожогами. :




БУГОРКОВАЯ ЭКЗАНТЕМА

Бугорковая экзантема при инфекционных болезнях наблюдается
относительно редко. Такая сыпь характерна для кожного и висцераль-
ного лейшманиозов, а также для некоторых вариантов лепры. Из дру-
гих болезней бугорковая сыпь отмечается при туберкулезе кожи, мел-
коузелковом саркоидозе и бугорковом сифилисе. Все эти болезни
(в обеих группах) отличаются длительным хроническим течением, от-
сутствием лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации.
Дифференциальная диагностика их может представлять определен-
ные трудности.
Кожный лейшманиоз начинается с появления бугорка на месте
укуса инфицированного москита. Это чаще открытые участки кожи
(лицо, предплечье, голень). При сборе анамнеза необходимо уточнять,
был ли больной в эндемичной по лейшманиозу местности. В стра-
нах СНГ это некоторые районы Туркмении и Узбекистана. Лейшма-
ниоз широко распространен в странах Африки, Центральной и Юж-
ной Америки. При антропонозном лейшманиозе (1-й тип болезни
Боровского, поздно изъявляющаяся язва, городской тип, ашхабадская
язва) вначале появляется бугорок величиной 2—3 мм без признаков
воспаления вокруг, он немного возвышается над уровнем кожи. При
тщательном изучении (через лупу) можно обнаружить на бугорке цен-
тральную ямку, заполненную, как пробочкой, сухой чешуйкой. Буго-
рок растет медленно, через 2—3 мес размеры его увеличиваются до
ЭКЗАНТЕМЫ 121

5—10 мм, он различается как буроватая чечевица, вставленная в вер-
хние слои дермы. Цвет может быть и красновато-желтым. Появляют-
ся небольшая морщинистость краев бугорка, очень тонкий ободок
гиперемии кожи. Через 3—6 мес в центре бугорка возникает темная
буро-коричневая корка, после отторжения (или удаления) которой
формируется язва.
Зоонозный тип кожного лейшманиоза (сельский тип, остро не-
кротизирующаяся форма, пендинская язва) характеризуется коротким
инкубационным периодом (чаще 2—4 недели). На месте укуса кома-
ра вначале появляется небольшой конусовидный бугорок диаметром
2—4 мм, который быстро растет и через несколько дней достигает
10—15 мм в поперечнике. В центре бугорка происходит некроз, а пос-
ле отторжения некротических масс открывается язва диаметром 2—
4 мм с обрывистыми ровными краями, с отеком и гиперемией кожи
вокруг язвы. Язва быстро расширяется за счет некротизации бугор-
ков по краям инфильтрата. Число бугорков (а следовательно, и язв)
колеблется от 1 до 5, редко больше.
При обоих типах кожного лейшманиоза возможно развитие ту-
беркулоидной формы, напоминающей по течению и клиническим
проявлениям туберкулезную волчанку. Процесс может тянуться свы-
ше 10 лет. Общее самочувствие больного остается хорошим. Основ-
ным элементом является бугорок диаметром 2—5 мм желтовато-бу-
рого цвета. Бугорки обычно локализуются на лице в виде одиночных
элементов или чаще сливаются в сплошную неровную поверхность.
Отдельные бугорки могут изъязвляться и рубцеваться, а по краям
инфильтрата образуются все новые бугорки, и инфильтрат медленно
растет по периферии.
Висцеральный лейшманиоз характеризуется тем, что в области
ворот инфекции также образуются бугорки, но они не изъязвляются,
довольно быстро исчезают и чаще остаются незамеченными. Болеют
преимущественно дети. Под наблюдение врача они поступают при
развитии общих клинических проявлений (лихорадка, анемизация),
в это время кожных проявлений уже нет. Начальный бугорок может
быть обнаружен при случайном обследовании.
Туберкулоидный тип лепры является относительно доброкаче-
ственным по течению. Характеризуется высыпанием относительно
немногочисленных бугорков на различных участках кожного покрова.
Бугорки мелкие, плоские, красновато-синюшного цвета, сливаются в
сплошные очаги поражения, имеющие четкие границы. Участки по-
ражения кожи увеличиваются за счет периферического роста, где обра-
зуются все новые и новые бугорки. В центре инфильтрация умень-
шается, возникают кольцевидные, полициклические элементы, для
которых характерна гипопигментация. Течение длительное, в очагах
122 Глава 3

поражения и рядом с ними отмечаются анестезия кожи, отсутствие
потоотделения, выпадение волос. Из других проявлений болезни, важ-
ных для дифференциальной диагностики, можно отметить пораже-
ние периферических нервов (локтевого, радиального, малоберцового,
лицевого), что приводит к развитию трофических и двигательных
нарушений (парезы, параличи, атрофии и пр.). Микобактерии при
этой форме лепры обнаруживаются редко, в периоды обострения
процесса.
Туберкулезная волчанка появляется впервые в детском возрас-
те (иногда в юношеском). Процесс локализуется обычно на коже лица,
значительно реже на конечностях или в перианальной области и край-
не редко на туловище. На коже лица, а иногда и на слизистой обо-
лочке носа появляются бугорки (люпомы) диаметром 2—5 мм с чет-
кими границами. Бугорки желтовато-красного или красновато-корич-
невого" цвета, а при диаскопии (надавливании на элемент стеклянной
пластинкой, часовым стеклом и пр.) цвет элементов меняется на жел-
товато-коричневый (симптом «яблочного желе»). Бугорки имеют мяг-
кую консистенцию, в связи с чем при надавливании пуговчатым зон-
дом возникает стойкое углубление или же зонд разрывает бугорок, что
сопровождается выраженной болезненностью и кровотечением (сим-
птом «проваливания зонда»). Люпомы характеризуются периферичес-
ким ростом, слиянием и образованием сплошных очагов. Поверхность
очагов вначале гладкая, в дальнейшем появляется шелушение. Мо-
гут образоваться небольшие язвочки с мягкими подрытыми краями,
в дальнейшем формируются рубцы.
Мелкоузелковый саркоидоз чаще локализуется на коже лица и
конечностей. Появляются четко ограниченные мелкие бугорки полу-
шаровидной формы, плотной консистенции, возвышающиеся над
уровнем кожи. Цвет элементов вначале розовато-красный, затем ста-
новится синюшным и желтовато-коричневым. При диаскопии выяв-
ляется характерный феномен «запыленности», выражающийся в на-
личии мелких пылевидных желтоватых и желтовато-бурых пятнышек
в ткани бугорков. На поверхности бугорков отмечаются также теле-
ангиэктазии. Болезнь характеризуется длительным течением, при от-
сутствии поражения внутренних органов (легких и др.) прогноз бла-
гоприятный. Элементы сыпи могут бесследно регрессировать.
Бугорковый сифилис может быть проявлением третичного си-
филиса и развивается у нелеченных или плохо леченных больных
через 3—4 года после заражения. Процесс локализуется на коже носа,
лба, разгибательных поверхностей конечностей, спины. Часто поража-
ются и слизистые оболочки. При появлении бугорки как бы
погружены в толщу кожи, и на поверхности кожи нет каких либо ви-
димых изменений. Постепенно бугорки увеличиваются в размерах
ЭКЗАНТЕМЫ 123


бугорковая сыпь




Единичные (до 5) элементы
Множественные элементы
на туловище и конечностях на лице

Да Да
Кольцевидные элементы,
анестезия кожи, выпадение Быстрое изъязвление
волос, поражение нервов

Да
Да
Зоонозный
Лепра лешманиоз



Бугорки мягкие, В центре бугорка
углубление, закрытое
положительные симптомы
«проваливания зонда» чешуйкой. Изъязвление
и «яблочного пюре» через несколько месяцев

Да Да
Туберкулезная Антропонозный
волчанка лейшманиоз
(городской тип)

Элементы мелкие, плотные,
имеется феномен
«запыленности»

Да
Мелкоузелковый
саркоидоз




Элементы крупные, Вероятный диагноз:
Да
множественные (лоб, нос, бугорковый сифилис.
конечности), изъязвляются, Провести специфические
исследования
рубцуются


С х е м а 6. Алгоритм дифференциальной диагностики болезней,
сопровождающихся бугорковой сыпью
124 Глава 3

до 10—15 мм и выступают над поверхностью кожи в виде полуша-
ровидных образований с четкими границами, плотной консистенции.
Цвет бугорков вначале темно-красный, затем появляется буроватый
оттенок. Поверхность элементов гладкая, могут быть чешуйки. Изъяз-
вившиеся бугорки покрываются корками. Если даже бугорки и не
изъязвились, в дальнейшем формируется рубец. При сифилисе отсут-
ствует периферический рост экзантемы, отдельные элементы не сли-
ваются. Рубцы после бугоркового сифилиса очень характерны: неров-
ная поверхность за счет неодинаковой глубины локализации бугор-
ков, участки неизмененной кожи между отдельными рубчиками,
участки депигментации кожи, окруженные венчиком гиперемии. Эта
картина позволяет поставить диагноз спустя многие годы после ис-
чезновения других клинических проявлений сифилиса. Бугорковый
сифилис сохраняется несколько месяцев, затем под влиянием лече-
ния или самопроизвольно проходит (рубцуется).
Клинические проявления перечисленных болезней, протекающих
с бугорковой сыпью, довольно характерны и позволяют провести до-
статочно надежную клиническую дифференциальную диагностику.
Порядок проведения дифференциальной диагностики приведен на
схеме 6.




УЗЛОВАТАЯ ЭКЗАНТЕМА

Образование узлов может быть проявлением некоторых инфекци-
онных болезней, а также ряда дерматозов, доброкачественных и зло-
качественных опухолей кожи. Среди инфекционных болезней нет та-
ких, которые бы постоянно проявлялись узловатой экзантемой. Од-
нако при многих инфекционных болезнях у отдельных больных может
наблюдаться картина острой узловатой эритемы. Это своеобразный
вариант инфекционно-аллергического васкулита. Узловатая эритема
может встречаться при многих инфекционных болезнях: ангине, скар-
латине, бруцеллезе, туляремии, псевдотуберкулезе, ревматизме, тубер-
кулезе и др. Но ни для одного из этих заболеваний она не является
частым и характерным проявлением, в связи с чем дифференциаль-
но-диагностическое значение ее невелико.
Узловатая экзантема, как и другие аллергические осложнения,
появляется поздно — не ранее 2—3-й недели от начала инфекцион-
ного заболевания. Иногда узловатая эритема может быть проявлени-
ем лекарственной аллергии, которая развивается на фоне какого-либо
ЭКЗАНТЕМЫ 125

хронического заболевания. Таким образом, узловатую эритему следует
рассматривать не как нозологическую форму, а как синдром, который
может развиваться при многих инфекционных болезнях, особенно тех,
в патогенезе которых большое значение имеет аллергический компо-
нент. Кроме того, узлы могут появляться при ряде неинфекционных
болезней (кальциноз кожи, олеогранулемы, подагрические узлы, ли-
помы, саркоматоз и др.), детальное дифференцирование которых не
входит в задачу настоящей книги.
Острая узловатая эритема характеризуется острым началом,
которое обычно приходится на период спада выраженности симпто-
матики основного инфекционного заболевания. Появляются и быст-
ро увеличиваются плотные воспалительные полушаровидные узлы,
возвышающиеся над уровнем кожи. Они болезненны при пальпации.
Размеры узлов от 1 до 3—4 см. Окружающие ткани отечны, что не-
сколько затрудняет определение границ узла. Кожа над узлами вна-
чале ярко-розовая, затем принимает застойный синюшный цвет. Бо-
лезненность узлов нарастает. Иногда может быть не только болезнен-
ность при пальпации, но и спонтанные боли. Количество узлов
обычно не более 10. Через 3—5 дней начинается разрешение узлов,
уменьшается их болезненность, стихают воспалительные изменения.
Окраска из синюшной становится буроватой, затем желтовато-зеле-
ной, а через 2—3 недели узлы полностью и, как правило, бесследно
исчезают. Лишь в некоторых случаях на месте узлов сохраняются
небольшая гиперпигментация и шелушение кожи. Узлы обычно ло-
кализуются на передних поверхностях голеней.
Своеобразным вариантом является мигрирующая узловатая эри-
тема. Она отличается подострым течением, склонностью к рециди-
вам. Узлы немногочисленные, воспалительные явления менее выра-
жены, чем при острой узловатой эритеме, они малоболезненны и
могут быть даже безболезненными при пальпации.
Отличаются тенденцией к периферическому росту и размягчению
инфильтрата в центральной части. Этот вариант для острых инфек-
ционных болезней не характерен.
Таким образом, синдром узловатой эритемы при различных ин-
фекционных болезнях существенно не различается, поэтому нужно
знать, при каких инфекционных заболеваниях он может возникнуть,
а дифференциальную диагностику между ними следует проводить по
другим клиническим проявлениям той или иной инфекционной бо-
лезни.
Особую группу представляют болезни (все они обусловлены гри-
бами), при которых узлы являются следствием специфического воз-
действия возбудителя. В этих случаях у больных микозами узлы име-
ют большое диагностическое значение.
126 Глава 3

Кокцидиоидомикоз. Узлы при этом заболевании являются след-
ствием генерализации инфекции. Поражается не только кожа, но и
внутренние органы, лимфатические узлы. Как в узлах кожи, так и в
пораженных регионарных лимфатических узлах развиваются некро-
тические процессы, которые обусловливают развитие язв. Окончатель-
ный диагноз можно установить после микологического исследования
патологического материала и обнаружения в нем гриба. Использует-
ся также внутрикожная проба со специфическим аллергеном.
Бластомикоз также может обусловить появление узлов в подкож-
ной клетчатке на любом участке тела. Узлы быстро вскрываются и
превращаются в язвы с папилломатозными разрастаниями на повер-
хности. Язвы отличаются рубцеванием в центре и периферическим
ростом. Узлы и язвы могут сливаться, образуя обширные некротичес-
кие очаги. Диагноз решает выделение возбудителя из патологическо-
го материала узлов и язв.
Актиномикоз может обусловить возникновение плотных «дере-
вянистых» узлов и инфильтратов в коже и в подкожной клетчатке.
Кожа над узлами вначале не меняется, затем становится красной или
синюшно-багровой. При вскрытии узлов образуются свищи с гной-
ным отделяемым, в котором можно обнаружить акгиномицеты, что и
является основанием для окончательного диагноза.
Саркома Калоши была описана более 100 лет тому назад, счи-
талась относительно редким заболеванием пожилых лиц. С появле-
нием ВИЧ-инфекции заболеваемость резко увеличилась, случаи сар-
комы Калоши стали наблюдаться у молодых лиц. В настоящее время
генерализованная саркома Калоши у лиц моложе 60 лет считается
одним из основных СПИД-индикаторных заболеваний. Установлено,
что появление данного заболевания связано с человеческим вирусом
герпеса 8 типа. Наиболее характерным клиническим проявлением
саркомы Калоши является поражение кожи. Вначале появляются крас-
новато-синюшные или красновато-бурые пятна диаметром 1—2 см.
Постепенно они увеличиваются в размерах (до 2—5 см в диаметре),
поверхность их становится темно-бурой, отмечается инфильтрация
кожи, развиваются опухолеобразные образования, узлы, папилломы.
Число опухолей увеличивается, отдельные инфильтраты некротизи-
руются, образуются язвы. Наряду с опухолями на коже выявляются
кровоизлияния различной величины.
Риккетсиозный ангиоматоз описан в 1992—1993 гг. Заболева-
ют в основном ВИЧ-инфицированные лица. Возбудителем является
недавно открытая риккетсия, относящаяся к роду Rochalimeae henselae.
Источником инфекции являются кошки, воротами инфекции — кожа
в местах царапин и укусов. Может развиться первичный аффект (ве-
зикула, на месте которой затем образуется язвочка), отмечается реги-
ЭКЗАНТЕМЫ 127

онарный лимфаденит. Затем развиваются поражения кожи, которые
могут напоминать саркому Калоши. Появляются темные пятна, кото-
рые представляют собой ангиомы или кровоизлияния в кожу. В цен-
тре гемангиом образуются зоны некроза. В грануляциях может быть
обнаружен возбудитель (окраска серебрением). Для диагностики имеет
значение контакт с кошками, наличие первичного аффекта.
Таким образом, узловатая экзантема может быть проявлением
синдрома узловатой эритемы, который наслаивается на ряд инфекци-
онных болезней, узлы могут быть проявлением самого инфекцион-
ного заболевания (микозы), и, наконец, узлы без признаков воспале-
ния наблюдаются при ряде кожных заболеваний, дифференцирование
которых может осуществить дерматолог или онколог (при саркомато-
зе и др.).
Осуществляя дифференциальную диагностику, необходимо внача-
ле определить группу болезней, затем в первых двух группах прово-
дится дифференциальная диагностика с учетом клинических и лабо-
раторных данных, полученных от конкретного больного.




УРТИКАРНАЯ ЭКЗАНТЕМА

Уртикарная сыпь свидетельствует об аллергическом генезе экзан-
темы и наблюдается при различных вариантах крапивницы, а также
при ряде инфекционных и паразитарных болезней.
Хронические заболевания
Острые заболевания
Пищевая крапивница Хроническая рецидивирующая
Медикаментозная крапивница крапивница неясного генеза
Солнечная крапивница Аскаридоз
Контактная крапивница Трихоцефалез
Сывороточная болезнь Стронгилоидоз
Трихинеллез
Филяриозы:
Острые инфекционные болезни
Лептоспироз вухерериоз
Этеровирусная экзантема бругиоз
Полиморфная экссудативная онхоцеркоз .
эритема лоаоз
Шистосомозы:
Вирусный гепатит
кишечный
японский
128 Глава 3

Аллергенами могут быть различные продукты (пищевая аллергия),
медикаменты, средства бытовой химии. В инфекционной патологии
следует учитывать возможность появления уртикарной сыпи при вве-
дении гетерогенных сывороток и иммуноглобулинов (сыворочная бо-
лезнь). При инфекционных и паразитарных болезнях уртикарная сыпь
обусловлена различными аллергенами возбудителей.
Уртикарная сыпь имеет очень характерные проявления, и диффе-
ренцировать ее от других экзантем никаких трудностей не представ-
ляет. При обширной экзантеме и слиянии волдырей в сплошные поля
страдает общее самочувствие больных и повышается температура
тела. При установлении уртикарного характера экзантемы проводит-
ся дифференциальная диагностика заболеваний, при которых возмож-
но появление подобной сыпи.
Прежде всего необходимо исключить различные варианты острой
крапивницы. Она может развиваться при пищевой или лекарствен-
ной аллергии (больной обычно знает о непереносимости им опреде-
ленных продуктов — земляники, цитрусовых или же лекарственных
препаратов). Крапивница характеризуется ощущением зуда, жжения,
образованием волдырей.
Солнечная крапивница наблюдается у лиц с нарушением пор-
фиринового обмена и выраженной сенсибилизацией к ультрафиоле-
товому освещению. Уртикарные элементы появляются на открытых
участках кожи после пребывания на солнце. Характерна сезонность
(весна, лето). Сами больные обычно знают о своей фотосенсибили-
зации.
Контактная крапивница возникает через несколько минут пос-
ле контакта с определенными (для каждого больного) аллергенами.
Сыпь появляется лишь в зоне контакта. Подобную крапивницу мо-
гут вызывать ткани (синтетика, реже шерсть, шелк), чешуйки и шерсть
животных, косметические средства (лаки, краски, дезодоранты), ме-
дикаменты (антибиотики, сульфаниламиды и др.), растения (крапива
и др.), средства бытовой химии (стиральные порошки и пр.). Следу-
ет отметить, что искусственная крапивница, под которой понимают
появление уртикарных элементов при механическом раздражении (на-
пример, при вызывании дермографизма), зудом и жжением не сопро-
вождается.
Сывороточная болезнь. Одним из проявлений этой болезни слу-
жит уртикарная экзантема. Сывороточная болезнь возникает при вве-
дении гетерогенных сывороток (противодифтерийной, противоботули-
нической, противостолбнячной и др.) и иммуноглобулинов (противо-
лептоспирозного, противосибиреязвенного и др.). Введение
человеческих иммуноглобулинов не приводит к развитию сывороточ-
ной болезни.
ЭКЗАНТЕМЫ 129

Сывороточная болезнь развивается через 7—14 дней после вве-
дения чужеродного белка. Быстрее развивается и более тяжело про-
текает болезнь после внутривенного введения препаратов. Сывороточ-
ная болезнь характеризуется повышением температуры тела до вы-
соких цифр, симптомами общей интоксикации и появлением обильной
уртикарной сыпи, а иногда и отеком Квинке. Более выраженные из-
менения кожи наблюдаются в месте введения сыворотки (иммуногло-
булина). Отмечается снижение АД, может быть понос (аллергичес-
кий энтерит), повышается количество эозинофилов в периферичес-
кой крови. Сывороточная болезнь продолжается обычно 3—5 дней.
Большинство этих вариантов острой крапивницы относительно
легко можно дифференцировать между собой и от сывороточной бо-
лезни. Основным в диагностике является выяснение аллергена, с ко-
торым связано появление уртикарной сыпи.
Хроническая рецидивирующая крапивница возможна при дли-
тельном воздействии аллергена и продолжительной сенсибилизации.
Эта форма часто связана с хроническими очагами инфекции. Реци-
дивы с образованием волдырей и мучительным зудом сменяются от-
носительным улучшением (ремиссией), длительность рецидивов и
ремиссий колеблется в широких пределах. В крови, как правило, вы-
сокая эозинофилия. Именно от хронической крапивницы чаще при-
ходится дифференцировать болезни (инвазии), протекающие с обра-
зованием уртикарной сыпи. Это в основном различные гельминтозы,
как местные, так и завозные из тропических стран. Сама уртикарная
сыпь при этих болезнях существенно не различается. Появление по-
добной экзантемы заставляет подумать о возможности подобных за-
болеваний (инвазий), а окончательная дифференциальная диагностика
основывается не на особенностях экзантемы, а на других проявлени-
ях того или иного заболевания.
Аскаридоз является одним из широко и повсеместно распростра-
ненных гельминтозов. Клинические проявления ранней (миграцион-
ной) фазы болезни обусловлены аллергической перестройкой организ-
ма. Они выражаются нередко в появлении обильной уртикарной сыпи,
сопровождающейся сильным зудом. Из других аллергических прояв-
лений нередко развивается эозинофильный инфильтрат в легких.
Эозинофилия начинается за 1—2 дня до его появления или одновре-
менно с признаками инфильтрата в легких. Количество эозинофилов
в
периферической крови достигает 60% и более. В это время могут
быть умеренно выраженные явления общей интоксикации, повыше-
ние температуры тела (до 38°С), несильная артралгия и миалгия,
°бщая слабость. Иногда самочувствие больного остается хорошим,
"ртикарная сыпь при аскаридозе ничем особенным не отличается от
Эк
зантем при других уртикарных болезнях, некоторые авторы отме-
5
˜2384
130 Глава 3

чают, что при этом заболевании она чаще захватывает кожу кистей и
стоп.
Диагностика аскаридоза в стадии миграции иногда вызывает труд-
ности, так как в испражнениях больных яйца гельминтов еще не об-
наруживаются. От момента инвазии до начала откладывания самка-
ми яиц проходит 10—11 недель. Сама миграция продолжается около
15 дней. В начальной (миграционной) стадии аскаридоза при нали-
чии эозинофильного инфильтрата в легких в мокроте можно обнару-
жить не только эозинофилы и кристаллы Шарко — Лейдена, но иног-
да и личинки аскарид.
Для диагностики могут быть использованы разные иммунологи-
ческие реакции (????, латекс-агглютинации, реакции ускорения осе-
дания эритроцитов в присутствии аскаридного антигена и др.), но они
не вошли пока в широкую практику. При переходе аскаридоза в ки-
шечную стадию могут появиться клинические проявления разных
изменений со стороны желудочно-кишечного тракта (вплоть до ки-
шечной непроходимости). В этой стадии диагностика аскаридоза ста-
новится очень простой и надежной — в кале обнаруживаются яйца
аскарид.
Трихинеллез встречается во многих странах, в том числе и в ре-
гионах бывшего СССР (Белоруссия, Прибалтика, Украина, Приморс-
кий и Хабаровский края и др.). Заболевание наступает при употреб-
лении сырого или недостаточно прогретого мяса свиней, диких каба-
нов, бурых медведей, реже других животных. Инкубационный период
1—4 недели. Эти данные уточняют из анамнеза. Аллергические про-
явления, в том числе и уртикарная экзантема, характерны для началь-
ного периода острого трихинеллеза. Элементы сыпи, как правило,
смешанные. У больного обнаруживаются розеолы, мелкие и крупные
пятна и на этом фоне — уртикарные элементы. Характерными при-
знаками являются острое начало, лихорадка, сильные боли в мыш-
цах, отеки лица, век («одутловатка», «болезнь большой головы»), вы-
сокая эозинофилия. Эпидемиологические и клинические данные при
трихинеллезе настолько характерны, что позволяют диагностировать
это заболевание, не прибегая к сложным иммунологическим или ги-
стологическим исследованиям.
Стронгилоидоз распространен в основном в тропических и суб-
тропических странах с влажным климатом. В странах бывшего СССР
он наблюдался в Закавказье, Молдове, республиках Средней Азии,
единичные случаи описаны в районах умеренного климата России и
на Украине. Паразит обитает в почве, филяриевидные личинки про-
никают в организм через кожу, после стадии миграции поселяются в
основном в кишечнике. При аутоинвазии заболевание может длиться
до 25 лет. В ранней миграционной стадии преобладают различные
ЭКЗАНТЕМЫ 131

аллергические реакции. На туловище образуются удлиненной и зиг-
загообразной формы волдыри ярко-розового цвета с центральной бе-
лой зоной. Через 1—2 недели могут появиться новые элементы. Об-
щее состояние больного в это время остается удовлетворительным,
температура тела обычно субфебрильная. Иногда наблюдаются урти-
карные элементы в перианальной области (место внедрения парази-
тов при аутоинвазии). В дальнейшем развиваются изменения желу-
дочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, энтероколит). В крови от-
мечается высокая эозинофилия (до 70—80%), повышается СОЭ.
Окончательный диагноз устанавливается на основании нахождения
личинок кишечной угрицы в фекалиях, дуоденальном содержимом,
реже — в мокроте и моче. Подобное исследование необходимо на-
значать больным, у которых сочетаются признаки поражения желу-
дочно-кишечного тракта, крапивница и эозинофилия, особенно если
они были в тропических странах с влажным климатом или в южных
районах нашей страны.
Вухерериоз — филяриоз, относящийся к тропическим гельмин-
тоам. Чаще встречается в экваториальной Африке, Индокитае, Япо-
нии, странах Центральной и Южной Америки. Промежуточными хо-
зяевами и переносчиками являются комары. Взрослые филярии и их
личинки паразитируют в лимфатических сосудах и узлах. Икубаци-
онный период у неиммунизированных лиц может затягиваться до 1—
1,5 лет, т.е. с момента выезда из тропической страны до развития
первых клинических проявлений болезни может пройти свыше года,
что необходимо учитывать при сборе анамнеза. Для ранней стадии
гельминтоза характерны проявления аллергических реакций, особен-
но часто поражается кожа с развитием уртикарной экзантемы, кото-
рая сочетается с регионарным отеком, лимфаденитом и лимфангитом.
Поражаются чаще лимфатические сосуды нижних конечностей и по-
ловых органов и соответствующие регионарные лимфатические узлы.
Может развиться эозинофильный инфильтрат в легких. Отмечается
увеличение печени и селезенки, характерно развитие эозинофилии.
Эта стадия протекает волнообразно с чередованием усиления аллер-
гических реакций и ремиссий. Длиться она может от 2 до 7 лет. Для
последующих II и III стадий характерны симптомы лимфостаза, асеп-
тических абсцессов, развития слоновости, чаще нижних конечностей
и половых органов. Диагноз вухерериоза в поздних стадиях трудно-
стей не представляет. В начальном периоде болезни, когда основны-
ми проявлениями бывают уртикарная экзантема и умеренные изме-
нения лимфатических сосудов и узлов, диагноз вызывает трудности,
и нередко допускаются диагностические ошибки (обычно врач не
Думает о возможности данного заболевания). Для диагностики иссле-
дуют кровь (брать обязательно ночью) на наличие в ней микрофиля-
132 Глава 3

рий. Для диагностики вухерериоза, как и других филяриозов, исполь-
зуют пробу с диэтилкарбамазином (дитразином). Больному дают 50
мг этого препарата, и через 1 ч берут кровь в количестве 0,1 мл из
пальца или 1 мл из вены для обнаружения в ней микрофилярий. Если
микрофилярий не обнаружены, то проба считается положительной в
тех случаях, когда в течение 2—24 ч после приема препарата появ-
ляется аллергическая уртикарная сыпь (следствие разрушения пара-
зитов и выделения из них аллергенов).
Таким образом, для дифференциальной диагностики наиболее
важными данными являются: пребывание в эндемичной местности,
уртикарная сыпь, поражение лимфатических сосудов и узлов, увели-
чение печени и селезенки, эозинофилия, обнаружение паразитов или
положительная проба с дитразином (тест Маззотти). Однако нужно
учитывать, что эта проба может быть положительной и при других
филяриозах.
Бругиоз также относится к филяриозам, по своим проявлениям
близок к вухерериозу. Распространен в странах Юго-Восточной Азии,
передается комарами. По клинической симптоматике очень сходен с
вухерериозом, могут поражаться не только нижние, но и верхние ко-
нечности. Слоновость развивается лишь на нижних конечностях. Диф-
ференцировать от вухерериоза можно только после выделения пара-
зита.
Онхоцеркоз — филяриоз, характеризующийся поражением кожи,
подкожной клетчатки, лимфатических узлов и глаз. Распространен в
тропических странах между 15° с. ш. и 13° ю. ш. в основном в стра-
нах Африки, Центральной и Южной Америки. В России возможны
лишь завозные случаи. Передается мошками, инкубационный пери-
од около года. Ранними проявлениями чаще бывают поражения кожи
в области бедер и голеней. Беспокоит очень сильный зуд кожи, появ-
ляется экзантема, состоящая из волдырей, пятен, папул и даже пус-
тул. При длительном течении могут появиться индурация кожи, уча-
стки депигментации и атрофии кожи. Развиваются также стаз и отек
в результате поражения лимфатической системы. Очень характерным
является образование в подкожной клетчатке плотных, подвижных,
иногда умеренно болезненных, узлов — онхоцерком размером до 3—
5 см. Может развиться тяжелое поражение глаз, приводящее иногда
к слепоте. Вначале появляются светобоязнь, слезотечение, зуд век,
блефароспазм, конъюнктива отечна и гиперемирована, в дальнейшем
появляются признаки кератита.
Дифференциальный диагноз онхоцеркоза основывается на следу-
ющих данных: пребывание в эндемичных по онхоцеркозу странах,
поражение кожи нижних конечностей, лимфатических сосудов и уз-
лов, появление онхоцерком в подкожной клетчатке. Диагноз подтвер-
ЭКЗАНТЕМЫ 133

ждается обнаружением микрофилярий в поверхностных биоптатах
(«бескровных») или срезах пораженных участков кожи. При офталь-
москопии можно обнаружить микрофилярий в передней камере гла-
за. Диэтилкарбамазиновая проба (тест Маззотти) при онхоцеркозе не
рекомендуется, так как она может вызвать тяжелые аллергические
реакции.
Лоаоз — филяриоз, распространенный в некоторых странах эк-
ваториальной Африки (Нигерия, Камерун, Габон, Заир и др.). Пере-
дается слепнями. От заражения до появления первых признаков бо-
лезни может проходить от 1 до 4 лет. Миграция паразитов в подкож-
ной клетчатке обусловливает ряд аллергических реакций: уртикарная
экзантема, кожный зуд, парестезии. Из других проявлений типичен
так называемый «калабарский отек», который является ранним и по-
стоянным признаком лоаоза. Это внезапно развивающийся плотный
отек кожи и подкожной клетчатки, чаще на конечностях. Развивают-
ся и локальные отеки, ограниченные небольшими участками в виде
«укуса пчелы», «куриного яйца», отек в области суставов может ог-
раничивать движения. Длительность подобных отеков 3—5 дней. Про-
никновение паразитов в конъюнктиву глаза обусловливает сильные
боли в глазу, отек конъюнктив. Проникший под конъюнктиву пара-
зит хорошо заметен при осмотре невооруженным глазом. Количество
эозинофилов в крови существенно повышено.
Диагноз лоаоза не представляет больших трудностей (если врач
учитывает возможность завоза этого заболевания). Наиболее инфор-
мативными для дифференциальной диагностики являются следующие
данные: пребывание в эндемичной местности, зуд кожи, уртикарная
экзантема с наличием и других элементов (пятен, папул), появление
местных отеков, миграция паразитов в глаза. В мазках и толстых кап-
лях крови можно обнаружить микрофилярий, что и является подтвер-
ждением окончательного диагноза.
Шистосомоз кишечный Мансона распространен во многих стра-
нах Африки, Аравийского полуострова, Центральной и Южной Аме-
рики. Заражение наступает в результате контакта с водой пресно-
водных водоемов, в которых могут содержаться церкарий шистосом,
способные проникать через неповрежденную кожу. Начальные аллер-
гические реакции в месте внедрения церкариев выражены очень сла-
бо или даже отсутствуют. Заболевание начинается в течение первых
3 мес после инвазии паразитов. Острый шистосомоз характеризуется
лихорадкой неправильного типа, тошнотой, рвотой, жидким стулом с
примесью слизи в крови. Могут быть боли в животе, тенезмы, пе-
чень и селезенка умеренно увеличены. На фоне этих клинических
признаков появляется зудящая уртикарная сыпь, могут быть перифе-
рические отеки. В крови повышается содержание эозинофилов.
134 Глава 3

В дальнейшем все эти явления постепенно стихают. При переходе ши-
стосомоза в хроническую форму в основном беспокоят боли в живо-

<<

стр. 4
(всего 15)

СОДЕРЖАНИЕ

>>