<<

стр. 6
(всего 15)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Да
Да
Полиморфная
Энтеровирусное
везикулезная Ветряная оспа заболевание
экзантема



Поражение слизистых
Да Другие
оболочек, экзантема
Ящур поражения
в межпальцевых
слизистых
складках
оболочек


Да
Пребывание в Африке, Провести
Да
тяжелое течение, исследование
Необходимы
некроз слизистых на лихорадку
консультации
оболочек полости рта Лаоса
стоматолога,
дерматолога



То же самое,
но единичные Исключить
лихорадку
везикулезные
Марбурга
элементы
на слизистой оболочке


С х е м а 11. Алгоритм диагностического поиска при наличии
у больного поражения слизистой оболочки полости рта
Глава 5

ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ



При ряде инфекционных болезней отмечаются изменения глаз, что
можно использовать при проведении дифференциальной диагности-
ки. Для этой цели прежде всего необходим тщательный осмотр со-
стояния конъюнктив, склер, роговицы. Мы не касаемся здесь изме-
нений глаз при параличах глазодвигательных нервов (ботулизм, диф-
терия), а также поражений глубоких отделов глаза, для осмотра
которых необходима компетенция офтальмолога.
Изменения окраски склер происходят при повышении содержа-
ния билирубина в крови (более 40 мкмоль/л), за счет инъекции сосу-
дов конъюнктивы склер и кровоизлияний в склеру. На белом фоне
небольшая желтуха заметна значительно лучше, чем на коже или на
слизистых оболочках полости рта. Это важно при дифференциальной
диагностике желтух.
Инъекция сосудов конъюнктивы склер обусловливает красную
окраску глаз. Она сопровождается, как правило, гиперемией лица и
шеи. Имеется довольно большая группа инфекционных болезней, при
которых имеются инъекция сосудов склер и гиперемия кожи лица и
шеи («симптом капюшона»). Это лептоспироз, сыпной тиф и некото-
рые риккетсиозы, иерсиниоз, псевдотуберкулез, лихорадка денге,
грипп, почти все геморрагические лихорадки. Следовательно, этот
симптом позволяет лишь выделить группу болезней из общей массы
различных инфекций, а внутри этой группы проводить дифференци-
рование по другим проявлениям.
При некоторых инфекционных болезнях развиваются конъюнкти-
виты (аденовирусные, энтеровирусные, глазо-бубонные формы туля-
ремии, дифтерия глаз). Клиника их довольно своеобразна, и они име-
ют большое диагностическое значение.
Аденовирусный катаральный конъюнктивит является состав-
ным компонентом клинической формы аденовирусного заболевания,
которая получила название фарингоконъюнктивальной лихорадки. Она
проявляется в повышении температуры тела, симптомах общей ин-
токсикации, фолликулярном конъюнктивите (может быть и катараль-
168 Глава 5

ный) и лимфаденопатии. Конъюнктивит вначале обычно односторон-
ний, затем, через 2—3 дня, присоединяется воспаление конъюнкти-
вы и второго глаза, причем выражено оно обычно слабее, чем глаза,
пораженного первым. Лимфаденопатия характеризуется преимуще-
ственным увеличением шейных лимфатических узлов. Клиника этой
формы достаточно своеобразна, описание ее бьшо сделано до откры-
тия группы аденовирусов.
Пленчатый конъюнктивит также аденовирусной природы. Про-
текает он с высокой лихорадкой (39—40°С), которая длится от 3 до
10 дней, а также выраженными симптомами общей интоксикации.
Конъюнктива глаз резко изменена, гиперемирована, отечна, на этом
фоне затем появляются геморрагии и, наконец, фибринозная пленка.
К этому времени развивается блефароспазм, глаз не открывается, вос-
паление конъюнктивы достигает максимальной выраженности. По-
ражение начинается с одной стороны, второй глаз воспаляется спус-
тя несколько дней, воспаление в нем выражено меньше, чем в конъ-
юнктиве глаза, который первым был вовлечен в патологический
процесс. Фибринозные пленки держатся в течение 10—12 дней. Выз-
доровление полное без последствий.
Аденовирусный кератоконъюнктивит вызывается аденовирусом
типа 8. Помимо поражения конъюнктивы, в процесс вовлекается и
роговица. Начинается заболевание с одностороннего катарального или
фолликулярного конъюнктивита. На этом фоне по краю роговицы
появляются мелкие белесоватые очажки, которые затем увеличивают-
ся. Течение длительное, полное рассасывание инфильтратов рогови-
цы происходит через 1,5—2 мес. Стойкого помутнения роговицы аде-
новирусные кератоконъюнктивиты после себя не оставляют. В отли-
чие от герпетического кератита процесс не рецидивирует.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит обусловлен
энтеровирусом-70. Заболевание начинается остро. Сначала поражается
один глаз, а спустя 8—24 ч воспаление захватывает и другой глаз.
Больные жалуются на светобоязнь, слезотечение, ощущение инород-
ного тела. Общее состояние больного остается удовлетворительным.
Конъюнктива отечна, гиперемирована, веки также отечны. Выявля-
ются кровоизлияния в конъюнктиву, чаще верхнего века, отделяемое
скудное, слизисто-гнойное или серозное. Роговица поражается редко,
нормализация конъюктивы наступает через 10—14 дней. Заболева-
ние чаще наблюдается в виде групповых вспышек в организованных
коллективах. Болезнь контагиозна, поэтому больные изолируются в
инфекционных стационарах.
Для дифференциальной диагностики имеют значение эпидемио-
логические данные (наличие подобных больных в коллективе, кон-
такт с больным за 8—48 ч до заболевания), односторонний характер
ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ 169

поражения в начале болезни, резко выраженные болезненные ощу-
щения, появление кровоизлияний разного размера, иногда захваты-
вающих всю конъюнктиву, пленка не образуется. При соскобе отме-
чается значительная дистрофия эпителия, преобладают гистиоциты,
лимфоциты, часто выявляются базофильные и эозинофильныс вклю-
чения в цитоплазме.
Глазобубонная форма туляремии протекает с типичными изме-
нениями, чаще одного глаза. Характерно резко выраженное пораже-
ние конъюнктивы с некротическими изменениями, кровоизлияниями,
образованием язвочек, покрытых фибринозными пленками. Для диф-
ференциальной диагностики большое значение имеет наличие резко
увеличенного регионарного лимфатического узла (бубона) на сторо-
не пораженного глаза, чего никогда не наблюдается при других ин-
фекционных болезнях, протекающих с поражением глаз. Для подтвер-
ждения диагноза можно использовать внутрикожную аллергическую
пробу с тулярином или провести серологическое исследование (реак-
ция агглютинации с парными сыворотками).
Дифтерия глаза относится к редким формам дифтерии, обычно
развивается как вторичное поражение при дифтерии зева, реже — при
дифтерии носа. Заболевание начинается относительно постепенно.
Температура тела повышается до 38—39°С, развивается общая сла-
бость. Веки опухают, обильное гнойное отделяемое из глаз. На конъ-
юнктиве век серовато-желтые фибринозные налеты, при удалении
которых открывается кровоточащая поверхность. При крупозной фор-
ме воспаления роговица не страдает, при более тяжелой дифтерити-
ческой форме фибринозный налет может распространяться и на ро-
говицу. Для подтверждения диагноза необходимо выделение возбуди-
теля из отделяемого конъюнктив или из фибринозного налета.
Акантамебные поражения глаз развиваются у лиц, использую-
щих контактные линзы (преимущественно мягкие). Клинически на
первый план выступают признаки кератита, который характеризует-
ся повреждением эпителия, кольцевой инфильтрацией, длительным
течением, формированием рубцов, помутнением роговицы. В дальней-
шем требуется трансплантация роговицы.
Болезнь кошачьей царапины у 4—7% пациентов протекает в
виде глазных форм, напоминающих окуло-гландулярный синдром
Парино (конъюнктивит Парино). Поражается один глаз. Конъюнкти-
ва резко гиперемирована, отечна. На этом фоне появляется один или
несколько узелков, которые могут изъязвляться. Значительно увели-
чивается лимфатический узел, расположенный перед мочкой ушной
раковины (до 5 см в диаметре), иногда наблюдается его нагноение.
Паратрахома (конъюнктивит с включениями) развивается при
переносе серотипов D, Е, F, G, Н, I, К Chlamydia trachomatis (не яв-
170 Глава 5

ляющимися возбудителями трахомы) с половых органов на коъюнк-
тиву. Поражение глаз начинается остро, захватывая обычно один глаз,
на котором появляются признаки фолликулярного конъюнктивита.
Может развиться поражение роговицы, но выражено оно значитель-
но слабее, чем при трахоме. Последняя наблюдается в странах Аф-
рики и на Ближнем Востоке.
При онхоцеркозе развивается хронический конъюнктивит. В ме-
сте перехода роговицы в склеру образуется валик гиперемированной
конъюнктивы толщиной 2—3 мм. Появляются небольшие серо-белые
пятна в поверхностных слоях роговицы.
При лихорадке паппатачи отмечается сильная боль при подни-
мании пальцами верхнего века (первый симптом Тауссига) и болез-
ненность при давлении на глазное яблоко (второй симптом Таусси-
га). У наружного угла глаза отмечается резко выраженная гиперемия
конъюнктивы в форме треугольника, обращенного вершиной к рого-
вице (симптом Пика).
У больных лихорадкой Рифт — Валли помимо фотофобии и
геперемии конъюнктив может наступить потеря зрения в результате
отека желтого пятна, ретинита, кровоизлияний. У половины больных
зрение не восстанавливается. Болезнь встречается в ряде стран Аф-
рики (Кения, Египет и др.).
Резко выраженный конъюнктивит наблюдается у больных корью,
однако характерная клиническая симптоматика кори обычно доста-
точна для клинической диагностики.
При сыпном тифе на переходных складках конъюнктив отмеча-
ются розово-красного или оранжевого цвета петехии и розеолы раз-
мером от 0,1 до 1,5 мм в диаметре. Это симптом Киари — Авцына,
имеющий важное диагностическое значение [Лобан К.М., 1980].
Для синдрома Рейтера характерно сочетание конъюнктивита с
моноартритом и уретритом. Болезнь Бехчета характеризуется мно-
гообразными поражениями глаз (ирит, увеит, конъюнктивит, кератит,
помутнение стекловидного тела, гипопион и др.), афтозным стомати-
том и появлением эрозивных элементов на половых органах и в об-
ласти заднего прохода.
При инфекционных болезнях могут быть и другие поражения глаз.
Например, при заболеваниях, вызываемых спирохетами (лептоспироз,
возвратные тифы, содоку), типичными осложнениями являются ири-
ты и иридоциклиты. При токсоплазмозе, бруцеллезе — хориоретини-
ты и увеиты, однако выявление этих изменений возможно лишь при
консультации офтальмолога, и при обычном клиническом обследова-
нии врачом-инфекционистом они нередко остаются нераспознанны-
ми. Необходима консультация офтальмолога и при распознавании
герпетических поражений глаз. Детально дифференциальная диагно-
ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ 171

стика инфекционных поражений глаз рассматривается в специальных
руководствах [Майорчук Ю.Ф., 1981].
Порядок проведения дифференциальной диагностики представлен
в алгоритме на схеме 12.
Да Большая группа болезней,
Инъекция сосудов склер
протекающих с «симптомом
капюшона»
Нет

Да
Да Экзантема, пятна
Воспаление Катаральное
Вельского—Филатова
конъюнктивы
Да Да
Корь
Имеются фибрионозные пленки

Односторонний
процесс, фарингит,
Да
Да лимфаденопатия
Туляремия
Имеется бубон
Да
Нет
Фарингоконъюнкти
Пленки вальная лихорадка
Да
на слизистой
Дифтерия
оболочке зева,
носа

Контакт с больным,
Нет
кровоизлияния
в склеры, без пленок
Высокая
Аденовирусные
Да Да
лихорадка,
пленчатые
последовательное
конъюнктивиты
поражение глаз Эпидемический
геморрагический
Нет конъюнктивит

Имеется
поражение
роговицы
Афтозный стоматит,
Да эрозии в области
половых органов
и заднего прохода
Возможен аденовирусный
кератоконъюнктивит,
Да
необходимо обследовать
на герпетическую инфекцию
Болезнь Бехчета



Моноартрит, уретрит

Да
Синдром Рейтера

С х е м а 12. Алгоритм диагностического поиска
при инфекционных поражениях глаз
Глава 6

ЛИМФАДЕНОПАТИИ




При многих инфекционных болезнях в процесс вовлекается лим-
фатическая система. В связи с этим изменения лимфатических узлов
имеют дифференциально-диагностическое значение. Могут быть раз-
ные варианты изменений. В одних случаях изменения касаются лишь
регионарных к очагу поражения (воротам инфекции) лимфатических
узлов, в других случаях это разной выраженности генерализованная
лимф аденопатия.
Степень поражения регионарных лимфатических узлов может су-
щественно различаться. Может быть значительное их увеличение, т.е.
развиваются бубоны, а иногда процесс ограничивается умеренным
увеличением.
Лимфатические узлы при дальнейшей динамике инфекционного
процесса могут подвергаться нагноению, склерозироваться, или же
размеры их нормализуются.
При ряде инфекционных болезней с алиментарным путем инфи-
цирования страдают мезентериальные лимфатические узлы, регионар-
ные по отношению к воротам инфекции.
При проведении дифференциальной диагностики приходится учи-
тывать, что лимфатические узлы могут изменяться не только не только
при инфекционных, но и при других болезнях (новообразования, бо-
лезни крови, гнойные лимфадениты и др.).
Конечно, как и при дифференциальной диагностике других син-
дромов, важнейшее значение имеет умение выявить изменения лим-
фатических узлов.
Состоянию лимфатических узлов практические врачи нередко не
уделяют должного внимания и не всегда правильно проводят обсле-
дование больных.
Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики отдель-
ных вариантов поражения лимфатической системы.
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 173

БУБОНЫ

Под бубонами понимают значительное увеличение лимфатичес-
ких узлов (до 3—5 см в диаметре), которое нередко сопровождается
их распадом (нагноением). Бубоны развиваются в лимфатических
узлах, регионарных к воротам инфекции. Они могут возникать как
при инфекционных, так и при неинфекционных болезнях. Из числа
инфекционных болезней бубоны образуются при чуме, туляремии,
содоку, болезни кошачьей царапины. При неинфекционных болезнях
значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается в слу-
чае развития гнойного лимфаденита, метастазов опухолей в лимфа-
тические узлы, при лимфосаркоме, некоторых болезнях крови и др.
Бубонная форма чумы может развиться в результате заражения
в природных очагах чумы, которые имеются в 50 странах Европы,
Азии, Африки и Америки, в том числе и в странах бывшего СССР
(Забайкалье, Закавказье, районы Каспийского и Аральского морей
и др.). Заболевание начинается остро, протекает с высокой лихорад-
кой и выраженной интоксикацией. В месте будущего бубона появля-
ется «болевая точка», когда еще нет заметного увеличения размеров
лимфатического узла. Затем начинает выявляться увеличенный лим-
фатический узел или же конгломерат из группы лимфатических уз-
лов, спаянных между собой. Чаще развиваются паховые и бедрен-
ные бубоны, реже подмышечные и еще реже — шейные, что при-
мерно коррелирует с величиной площади кожи, с которой лимфа
собирается. Характерен периаденит. Это приводит к тому, что конту-
ры чумного бубона нечеткие, отдельные лимфатические узлы спая-
ны между собой и с кожей. Развитие чумного бубона идет быстро.
Уже к концу недели может наступить нагноение бубона, что прояв-
ляется во флюктуации, а нередко и в образовании свища. Лихорадка
и симптомы общей интоксикации выражены значительно сильнее, чем
при других болезнях, протекающих с развитием бубонов. В месте
ворот инфекции иногда возникает небольшая эрозия или язва, но чаще
особых изменений нет. У больных чумой могут быть первичные бу-
боны первого порядка (поражение ближайших лимфатических узлов
к месту внедрения возбудителей) и второго порядка (поражение сле-
дующей группы лимфатических узлов). Для других болезней это не
характерно.
Наконец, могут быть вторичные бубоны. В этих случаях помимо
первичных бубонов появляются увеличение и болезненность (не та-
кие выраженные, как первичного бубона) многих групп лимфатичес-
ких узлов. Это нужно рассматривать как проявление гематогенной
диссеминации инфекции, которая наблюдается при более тяжелом
174 Глава 6

течении заболевания. Чума является карантинной болезнью. Диагноз
этой болезни должен быть обязательно подтвержден выделением воз-
будителя из материалов, взятых от больного (пунктат бубона, отделя-
емое язвы, кровь, мокрота). Доставка и работа с материалом должны
проводиться с соблюдением всех существующих инструкций по ра-
боте с особо опасными возбудителями.
Бубонная форма туляремии встречается во многих странах. При-
родные очаги и заболевания туляремией есть во многих районах на-
шей страны. Бубоны при туляремии развиваются чаще в подмышеч-
ных и шейных лимфатических узлах, что связано с механизмом за-
ражения. Это или контакт с грызунами (снятие и обработка шкурок),
или укусы кровососущих насекомых (открытые участки кожи кистей
или лица), инфицирование через глаза (глазобубонная форма) или
через миндалины (ангинозно-бубонная форма) при употреблении
воды, содержащей возбудителей. На коже в месте ворот инфекции
нередко бывает первичный аффект в виде пустулы, эрозии, язвы. Если
возбудитель проникает через конъюнктиву или нёбную миндалину, то
на соответствующей стороне развивается поражение глаза и минда-
лины. В некоторых случаях на месте ворот инфекций особых изме-
нений выявить не удается. Туляремийный бубон в отличие от бубона
при чуме имеет четкие контуры, не спаян с кожей и соседними лим-
фатическими узлами, так как явления периаденита отсутствуют.
Бубон развивается медленно, достигает больших размеров к кон-
цу недели, нагноение, если оно происходит, выявляется лишь на 3-й
неделе болезни. Обратное развитие происходит медленно, при скле-
розировании бубона увеличение лимфатического узла сохраняется и
после выздоровления. Лихорадка и симптомы общей интоксикации
при туляремии выражены умеренно.
При дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологи-
ческие предпосылки (контакт с грызунами и др.), наличие местных
изменений в области ворот инфекции, медленное развитие бубона,
отсутствие периаденита, умеренно выраженные симптомы интокси-
кации и невысокая лихорадка. Для подтверждения диагноза исполь-
зуются аллергическая проба с тулярином или серологические иссле-
дования.
Содоку, или болезнь укуса крысы. Именно факт укуса крысы
имеет очень большое диагностическое значение. Инкубационный пе-
риод длится от 2 до 20 дней при заражении стрептобациллой и 10—
14 дней — при заражении спирохетой. Заболевание начинается ост-
ро. Повышается температура тела (39—40°С), лихорадка длится око-
ло недели, через 3—7 дней приступ лихорадки может повториться.
На месте укуса крысы появляется воспалительный инфильтрат, а за-
тем образуется язва. Чаще она локализуется на пальцах кисти.
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 175

От язвы до регионарного лимфатического узла (обычного подмышеч-
ного) заметен лимфангит. Развивается бубон в области регионарного
(чаще подмышечного) лимфатического узла. При повторных присту-
пах лихорадки нередко на туловище и конечностях появляется маку-
лопапулезная или уртикарная сыпь.
При дифференциальной диагностике наиболее информативными
являются следующие данные: укус крысой в сроки инкубационного
периода, развитие первичного аффекта (язвы) и регионарного лим-
фаденита (бубона), повторные приступы лихорадки, пятнистая или
уртикарная сыпь. Для специфической диагностики содоку, вызванной
спирохетой, достаточно микроскопии. Исследуют кровь и материал из
первичного аффекта, делают мазок и толстую каплю, как при маля-
рии. Для выделения стрептобациллы используют заражение живот-
ных. Обычно бывает достаточно исследования мазка из первичного
аффекта, в котором хорошо заметны морфологически своеобразные
возбудители.
Болезнь кошачьей царапины (доброкачественный лимфорети-
кулез, абактериальный лимфаденит) встречается довольно часто,
однако правильная диагностика этой болезни осуществляется далеко
не всегда. Уже название болезни указывает на обязательный контакт
с кошкой. Заражение чаще наступает в результате царапины, реже
укуса. В некоторых случаях инфицирование наступает в результате
попадания слюны кошки на микротравмированный участок кожи.
Другие животные не являются источниками инфекции. Человек опас-
ности для окружающих не представляет. Инкубационный период чаще
длится 1—2 недели. На месте уже зажившей царапины (укуса) появ-
ляется небольшое красное пятно, затем оно превращается в папулу,
везикулу, пустулу и, наконец, образуется язвочка, обычно небольших
размеров. Иногда пустула подсыхает и образуется корка без форми-
рования язвы. Через 15—30 дней после заражения развивается реги-
онарный лимфаденит, который является наиболее постоянным при-
знаком данного заболевания. В период болезни от появления первич-
ного аффекта до развития лимфаденита состояние больного остается
хорошим. При развитии бубона повышается температура тела (38—
40°С) и появляются признаки общей интоксикации. Отмечается уве-
личение печени и селезенки, иногда развивается миокардит, может
быть поражение центральной нервной системы.
Воспалительный процесс чаще развивается в локтевых и подмы-
шечных лимфатических узлах (регионарных к месту инфицирования),
реже шейных. У двух больных мы наблюдали лимфаденит бедрен-
ных лимфатических узлов (первичный аффект был в области стопы).
Лимфатические узлы постепенно увеличиваются в размерах, дости-
гая 3—5 см в диаметре. У половины больных в дальнейшем (через
176 Глава 6

2—3 недели после появления бубона) появляются флюктуация и раз-
мягчение увеличенных лимфатических узлов. Может образоваться
свищ с выделением густого зеленоватого гноя. Если гной взять с по-
мощью шприца, то при посеве на питательные среды выделить мик-
роорганизмы не удается, так как риккетсии (возбудители этого забо-
левания) на бесклеточных питательных средах не растут.
Для дифференциальной диагностики основное значение имеют
следующие данные: указание на царапину или укус кошки, наличие
первичного аффекта, длительный период от появления первичного
аффекта до развития лимфаденита, доброкачественное течение. Для
подтверждения диагноза можно использовать РСК с орнитозным ан-
тигеном (диагностические титры 1:16 и выше) или внутрикожную
пробу с орнитозным аллергеном. Однако эти реакции не всегда бы-
вают положительными, так как возбудители болезни кошачьей цара-
пины и орнитоза в антигенном отношении несколько различаются.
Гнойный лимфаденит. Подобный диагноз нередко фигурирует
при первичном осмотре больных с болезнью кошачьей царапины,
содоку и даже кожно-бубонной формой туляремии. В связи с этим
почти всегда возникает необходимость дифференциальной диагнос-
тики гнойных лимфаденитов от рассмотренных выше инфекционных
болезней. Гнойный лимфаденит чаще бывает вторичным заболевани-
ем. Первичным очагом могут быть инфицированные раны, фурункул,
карбункул, мастит, абсцесс, флегмона кисти, панариций и другие гной-
ные заболевания. Лимфаденит нередко сопровождается поверхност-
ным или глубоким лимфангитом (гиперемия кожи над воспаленным
лимфатическим сосудом, уплотнение тканей и болезненность по ходу
его). Нужно учитывать, что к моменту развития лимфаденита первич-
ный очаг уже может быть малозаметным (на месте его остается не-
большой рубец), хотя в других случаях сохраняется выраженная кли-
ническая симптоматика первичного очага. Гнойный лимфаденит про-
является в значительном увеличении и болезненности регионарного
к месту первичного очага лимфатического узла. Кожа над лимфати-
ческим узлом гиперемирована. При нагноении узла появляется флюк-
туация. При периадените отдельные лимфатические узлы спаивают-
ся в конгломерат. При расплавлении воспаленного лимфатического
узла гной может выходить за его пределы и обусловливать гнойное
воспаление окружающих тканей (абсцессы, флегмоны) и даже раз-
витие сепсиса. Температура тела, как правило, повышена, темпера-
турная кривая характеризуется большими суточными размахами. От-
мечаются признаки общей интоксикации. При исследовании перифе-
рической крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение
СОЭ. При посеве гноя, полученного при пункции нагноившегося узла,
можно выделить возбудитель (стафилококк, стрептококк и др.). Од-
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 177

нако при раннем и массивном применении антибиотиков и химиоте-
рапевтических препаратов посев может быть стерильным.
Дифференциальная диагностика гнойного лимфаденита основы-
вается на следующих данных: характерный вид первичного очага
(панариций, фурункул, карбункул и др.), резко отличающийся от кли-
нической симптоматики первичного аффекта при туляремии, содоку,
болезни кошачьей царапины, более выраженное и быстрое развитие
воспаления в области лимфатического узла, картина периферической
крови. Выделение гноеродных микробов из лимфатического узла не
всегда подтверждает обычный гнойный лимфаденит (особенно если
образовался свищ), так как может быть наслоение гноеродной инфек-
ции и на специфические процессы. С другой стороны, как указыва-
лось, отрицательный результат посевов не позволяет иногда исклю-
чить возможность гнойного лимфаденита.
Опухолевое поражение лимфатических узлов. Значительное
увеличение лимфатических узлов может быть обусловлено новообра-
зованиями (лимфосаркома, метастазы опухолей, лимфогранулематоз).
В этих случаях существенным отличием от инфекционных пораже-
ний лимфатических узлов является отсутствие местных воспалитель-
ных проявлений. Увеличенные лимфатические узлы плотные, иногда
деревянистой плотности, малоболезненные или безболезненные, от-
сутствуют гиперемия кожи и воспалительные изменения окружающих
лимфатический узел тканей. Нередко в процесс вовлекается не один,
а несколько лимфатических узлов. При лимфогранулематозе и при
распаде опухолей могут быть повышение температуры тела и симп-
томы общей интоксикации. Особенностью лимфогранулематоза явля-
ется то, что повышение температуры тела (до 38—39°С) переносится
больными относительно легко. Опухолевые поражения лимфатичес-
ких узлов характеризуются отсутствием нагноения лимфатических
узлов, нарастанием плотности и увеличения их размера.
Лимфогранулематоз паховой (лимфогранулематоз венеричес-
кий, четвертая венерическая болезнь, болезнь Никола — Фав-
ра) обусловлен хламидиями, передается половым путем. Инкубаци-
онный период от 10 до 60 дней. Первичное поражение на половых
органах имеет вид небольшой безболезненной эрозии, которая быстро
проходит и часто остается не замеченной больным. Общее состояние
больных в этот период остается хорошим, температура тела нормаль-
ная. Спустя 1,5—2 мес в паховой области появляется увеличенный
лимфатический узел. Иногда увеличиваются несколько лимфатичес-
ких узлов, которые спаиваются между собой и с окружающими тка-
нями. Кожа над бубоном краснеет. Затем наступает размягчение лим-
фатического узла, могут образоваться свищи, из которых вытекает
желтовато-зеленый гной. При посеве гноя, взятого с соблюдением
Глава 6
178


Значительное увеличение
регионарных лимфоузлов



Нет
Высокая лихорадка, Бубон плотный, Да
Опухоли
симптомы интоксикации без нагноения

Нет
Да

Царапина (укус)
Имеется размягчение
кошки
Да Да

«Болезнь Да
Ранее были проявления
кошачьей
сифилиса
царапины»

Нет
Да
Провести
Укус крысы Сод оку Проверить на
исследование
сифилис
на туберкулез


Да
Тяжелое течение, был Обследовать на чуму
в очаге чумы, периаденит




Контакт с грызунами, бубон Да Обследовать
без периаденита, нагноение на туляремию
к 3-й неделе



Да
Имеется первичный
Гнойный лимфаденит
гнойный очаг



Вероятный диагноз:
Паховой лимфаденит, венерическая
Да
нет первичного аффекта, лимфогранулема,
случайные половые связи провести соответствующие
исследования

С х е м а 13. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного бубона
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 179

правил асептики, на питательные среды бактериальная микрофлора
не выявляется. После вскрытия нагноившегося лимфатического узла
размеры его постепенно уменьшаются, на месте свищей остаются
рубцы. В результате лимфостаза может возникнуть слоновость. В пе-
риод нагноения лимфатических узлов повышается температура тела
и выявляются симптомы общей интоксикации. Для диагностики мож-
но использовать РСК с орнитозным антигеном (хламидии орнитоза
и венерической лимфогранулемы имеют антигенное сродство). Диаг-
ностический титр 1:16 и выше. Можно использовать серологические
реакции и со специфическим антигеном.
Увеличение лимфатических узлов (единичных или групп близко
расположенных узлов) может наблюдаться и при других заболевани-
ях — туберкулезе, мягком шанкре, сифилисе, некоторых микозах и
гельминтозах. Однако при этих болезнях не возникает столь значи-
тельного увеличения, которое отмечается при рассмотренных выше
болезнях. Лишь в начальном периоде болезней, при которых затем
образуются бубоны, может возникнуть необходимость дифференци-
рования и с этой группой болезней. Порядок проведения дифферен-
циальной диагностики болезней, протекающих с формированием бу-
бонов, представлен в диагностическом алгоритме на схеме 13.




ПЕРВИЧНЫЙ АФФЕКТ В СОЧЕТАНИИ
С РЕГИОНАРНЫМ ЛИМФАДЕНИТОМ

Ряд инфекционных болезней характеризуется тем, что при них
развиваются первичный аффект в области ворот инфекции и регио-
нарный умеренно выраженный лимфаденит. Как правило, от первич-
ного поражения до лимфатического узла наблюдается лимфангит.
Первичный аффект обычно хорошо заметен и обращает на себя вни-
мание при осмотре больного. Это участок гиперемии кожи диамет-
ром 3—5 см, ближе к первичному аффекту определяется также вос-
палительная инфильтрация кожи. В середине воспаленного участка
отмечается темное пятно коричневого или буроватого цвета диамет-
ром 6—8 мм. Это корка, после удаления которой образуется эрозия
или небольшая язва. Регионарный лимфатический узел умеренно уве-
личен (1,5—2 см в диаметре), болезненный при пальпации. В отли-
чие от бубонов при этом варианте лимфаденопатий не бывает раз-
мягчения (расплавления, нагноения) лимфатического узла.
180 Глава 6

В период выздоровления размеры лимфатического узла обычно
восстанавливаются до исходного уровня. От первичного аффекта не-
редко тянется к лимфатическому узлу красная полоска, а в глубине
может определяться болезненность при пальпации по ходу глубоких
лимфатических сосудов. Этот симптомокомплекс может наблюдаться
при ряде инфекционных болезней, в частности передающихся транс-
миссивно при укусах клещей, — клещевых риккетсиозах и клеще-
вом энцефалите. При других инфекционных болезнях, а также и при
неинфекционных заболеваниях этот синдром не наблюдается, что
имеет большое значение для проведения дифференциальной диагно-
стики. Однако этот синдром может возникать иногда у чувствитель-
ных (аллергизированных) к укусам насекомых людей. На месте уку-
са клещей через несколько дней появляется инфильтрат с небольшим
участком некроза в центре, на котором образуется темная корочка
диаметром 3—5 мм, увеличивается регионарный узел. Общее состо-
яние у таких лиц остается хорошим.
Синдром «первичный аффект — регионарный лимфаденит» при
всех перечисленных выше болезнях имеет сходную симптоматику,
поэтому дифференциальная диагностика проводится с учетом других
проявлений заболеваний.
Марсельская лихорадка. Первичный признак — «черное пятно»
и регионарный лимфаденит наблюдаются почти у всех больных. Рик-
кетсиоз распространен в странах бассейна Средиземного моря, в на-
шей стране может встречаться по побережью Черного моря. Болезнь
начинается остро с высокой лихорадки (39—40°С), выраженной об-
щей интоксикации. Рано (на 2—4-й день) появляется экзантема. Сыпь
обильная, сначала появляется на груди и животе, затем распростра-
няется на шею, лицо, конечности, захватывая у всех больных ладони
и подошвы, часто отмечается и в межпальцевых складках. Сыпь со-
стоит из розеол, пятен, папул, часть которых превращается в везику-
лы, могут быть отдельные петехии. Сыпь сохраняется в течение все-
го лихорадочного периода (8—10 дней). Печень и селезенка увеличе-
ны, в крови чаще лейкопения, СОЭ умеренно повышена.
Дифференциальная диагностика основывается на следующих дан-
ных: пребывание в эндемичной местности, короткий инкубационный
период (3—7 дней), раннее появление первичного аффекта, лимфа-
денита и полиморфной сыпи по всему телу с распространением на
ладони и подошвы, пигментация после исчезновения сыпи. Для под-
тверждения диагноза используют серологические реакции (РСК и
????) со специфическим диагностикумом.
Клещевой сыпной тиф Северной Азии распространен как при-
родноочаговое заболевание в некоторых районах Сибири (Новосибир-
ская и Тюменская области, Красноярский край) и Дальнего Востока
ЛИМФАДЕНОПАТИИ Ш

(Хабаровский и Приморский края), реже в других районах. Резервуа-
ром инфекции являются мелкие грызуны, передача осуществляется
клещами. Заболеваемость наблюдается в весенне-летний период в
виде спорадических случаев. Инкубационный период чаще 4—5 дней.
Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39—
40°С, развиваются признаки общей интоксикации. Рано появляются
первичный аффект и регионарный лимфаденит.
По клинической симптоматике болезнь в начальном периоде очень
сходна с марсельской лихорадкой (кроме района распространения).
Лихорадка длится чаще 7—10 дней (если не назначать антибиоти-
ки). Экзантема обычно появляется на 2—4-й день, но в некоторых
случаях бывает и более позднее ее появление (5—6-й день). Сыпь
обильная по всему телу, но в отличие от марсельской лихорадки
отсутствует на кистях и стопах, кроме того, сыпь не такая поли-
морфная. Экзантема состоит в основном из розеол и папул, пятен и
везикулезных элементов обычно нет. На месте элементов сыпи дли-
тельно сохраняется пигментация (до 12—14-го дня от начала болезни).
Репарация регионального лимфаденита и первичного аффекта затя-
гивается до 1—2 мес.
Основные данные для дифференциальной диагностики: пребыва-
ние в эндемичной местности (лес, кустарник) в весенне-летний пе-
риод, укусы клещей, острое начало, раннее появление первичного
аффекта и регионарного лимфаденита, розеолезно-папулезной сыпи
(не захватывающей ладони и подошвы). Для подтверждения диагно-
за исследуются парные сыворотки с помощью РСК и ???? со спе-
цифическим антигеном. Диагностическим является нарастание тит-
ра антител в 4 раза и более.
Лихорадка цуцугамуши относится к риккетсиозам с природной
очаговостью. Распространена в странах Юго-Восточной Азии, в Рос-
сии может встречаться в южных районах Приморского края. Переда-
ется личинками краснотелковых клещей, в которых риккетсии сохра-
няются длительное время. Заболеваемость чаще регистрируется в
июле — сентябре (период наибольшей численности клещей).
Инкубационный период 1—3 недели. Развитие первичного аффек-
та и регионарного лимфаденита начинается во время инкубационно-
го периода. Болезнь начинается внезапно и протекает довольно тяже-
ло (без лечения антибиотиками летальность доходила до 40%). С оз-
нобом повышается температура тела (40—41°С), появляются резко
выраженные головная боль, артралгия, миалгия, астенизация. Лицо
и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Экзантема по-
является на 4—7-й день болезни и состоит из розеол и папул, вези-
кул не образуется. Сыпь сохраняется 3—5 дней. Помимо регионар-
ных увеличены и другие группы лимфатических узлов, часто отме-
182 Глава 6

чаются трахеобронхит и пневмония. Лихорадка (без антибиотикоте-
рапии) длится 2—3 недели.
Дифференциальная диагностика основывается на следующих дан-
ных: пребывание в эндемичной местности в соответствующий сезон,
внезапное начало, высокая лихорадка, тяжелое течение, розеолезно-
папулезная сыпь, первичный аффект, регионарный лимфаденит и ге-
нерализованная лимфаденопатия. Подтверждением диагноза служит
РСК со специфическим антигеном или реакция Вейля — Феликса с
диагностиком из протея ОХК.
Везикулезный риккетсиоз наблюдался в ряде городов США и в
некоторых районах бывшего СССР (Молдова, Донбасс). В последние
годы не регистрировался. Резервуаром инфекции являются крысы,
переносчиками — гамазовые клещи.
Пик заболеваемости — в мае — июне. Заболевание начинается
остро повышением температуры тела и появлением симптомов общей
интоксикации (головная боль, слабость, артралгия и миалгия). Уже в
первый день болезни выявляются первичный аффект (диаметром до
1 см) и регионарный лимфаденит. Сыпь появляется рано (на 2—3-й
день болезни). Экзантема необильная, локализуется по всему телу,
иногда отмечается на ладонях и подошвах. Элементы сыпи представ-
ляют собой вначале пятна, которые превращаются в папулы и, нако-
нец, в везикулы. В дальнейшем на месте везикул образуются корки.
Лихорадка длится 5—8 дней. Течение болезни благоприятное. Диф-
ференциальный диагноз проводится на основании эпидемиологичес-
ких данных, раннего появления первичного аффекта и регионарного
лимфаденита, характерной везикулезной сыпи. Лабораторные мето-
ды мало информативны, так как возбудитель везикулезного риккет-
сиоза имеет антигенное сродство к другим риккетсиям (возбудителям
марсельской лихорадки и клещевого сыпного тифа Северной Азии).
Клещевой энцефалит также характеризуется появлением первич-
ного аффекта в месте укуса клеща и регионарным лимфаденитом.
Однако клиника его резко отличается от перечисленных выше рик-
кетсиозов, так что дифференциальная диагностика его не представ-
ляет трудностей. Основное отличие — отсутствие экзантемы и выра-
женные изменения центральной нервной системы (энцефалит, менин-
гит, парезы и параличи в более поздние стадии болезни).
«Клещевая эритема» — это первичный аффект в месте укуса
клеща и регионарный к нему лимфаденит без каких-либо признаков
инфекционного заболевания. Следовательно, это просто реакция на
укус клеща здорового человека. При наличии «клещевой эритемы»
необходимо проводить наблюдение (около 2 недель) для выявления
симптомов развивающегося инфекционного процесса в случае зара-
жения каким-либо из рассмотренных выше заболеваний.
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 183

Дифференциальная диагностика этой группы болезней представ-
лена в табл. 1.
Таблица 1
Дифференциально-диагностические признаки болезней,
протекающих с синдромом первичного аффекта
и регионарного лимфаденита


кэт
кст кэ
ц
МЛ ВР
Признаки

VII — IX Весенне-
Сезонность Весенне- Весенне-
Весенне- —
летняя летняя
летняя летняя

2—3
7—21 11
10—12
Инкубационный 4 4—5
период (в днях)

+++
++ ++ +
Выраженность
лихорадки
и токсикоза

2—4-й Нет
Нет
Сроки появления 2—4-й 4—7-й 2—3-й
сыпи (дни болезни)


Характер сыпи Розеолы, Везикулы
Розеолы, Розеолы, — —
петехии
пятна, папулы
папулы,
везикулы

8—10 7—10 14—20 5—8 3—5
3—14
Длительность
лихорадки (в днях)

+++
Признаки — ˜-

менингита,
энцефалита

++ +++
«Симптом — —
— —
капюшонах

++
Трахеобронхит — —
— —

++
Генерализованная — — — — —
лимфаденопатия



О б о з н а ч е н и я : МЛ — марсельская лихорадка; КСТ — клещевой
сыпной тиф Северной Азии; Ц — лихорадка цуцугамуши; ВР — везикулез-
ный риккетсиоз; КЭТ — клещевой энцефалит; КЭ — «клещевая эритема».
Выраженность: ( — ) — нет; (+) — слабо; (++) — умеренно; ( + + + ) —
сильно.
184 Глава 6

МЕЗАДЕНИТЫ

Воспаление мезентериальных лимфатических узлов является
своеобразным регионарным лимфаденитом при алиментарном ин-
фицировании и проникновении возбудителя через слизистую обо-
лочку тонкой кишки. Это наблюдается как при острых инфекцион-
ных болезнях (брюшной тиф, паратифы А и В, псевдотуберкулез,
абдоминальная форма туляремии, иерсиниоз), так и при хроничес-
ких (токсоплазмоз, туберкулез).
Однако в отличие от предыдущего синдрома поражение мезенте-
риальных лимфатических узлов выявить значительно труднее. Важ-
но установить, что это именно мезаденит, а не изменения окружаю-
щих органов (острый и хронический аппендицит, воспаление придат-
ков матки и др.). Лишь затем можно проводить дифференциальную
диагностику болезней, протекающих с проявлением мезаденита. Про-
щупать увеличенные мезентериальные лимфатические узлы удается
лишь при их значительных размерах и плотной консистенции. Паль-
пация таких опухолеподобных мезентериальных лимфатических уз-
лов обычно свидетельствует против мезаденита; это, скорее, метастазы
опухоли или проявление дессеминированного лимфогранулематоза.
Основным проявлением мезаденита является болевой синдром.
Болевые ощущения, иногда очень сильные, появляются при значитель-
ном увеличении мезентериальных лимфатических узлов, когда паке-
ты их вызывают натяжение брыжейки или сдавливание кишечных
петель. Для мезаденита характерны боли в правой подвздошной,
а также в пупочной областях, преимущественно ниже и правее пуп-
ка. Боли носят постоянный характер, меняется лишь их интенсив-
ность, когда они то усиливаются, то уменьшаются. При острых
инфекционных болезнях, а иногда и при обострении хронических воз-
никают нередко внезапные приступообразные боли в животе, симу-
лирующие острую хирургическую патологию. Боли при мезаденитах
не связаны с приемом пищи.
При пальпации живота болезненность, связанная с воспалением
мезентериальных лимфатических узлов, локализуется чаще в точке
Мак-Бернея (точка на передней брюшной стенке справа между пуп-
ком и верхней передней подвздошной остью, в 5 см от последней) и
на 2—3 см выше нее; несколько реже отмечается болезненность при
пальпации вокруг пупка (симптом Мак-Фэддена). При острых инфек-
ционных болезнях иногда бывает положительным симптом Клиина
(смещение болезненной зоны при перемещении больного на левый
бок), при хронических болезнях, например при токсоплазмозе, он
остается отрицательным.
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 185_

Рассмотрим дифференциальную диагностику отдельных болезней,
протекающих с синдромом мезаденита.
Тифо-паратифозные заболевания (брюшной тиф, паратифы А
и В), тифоподобные формы сальмонеллеза протекают, как прави-
ло, с явлениями мезаденита. Иногда таких больных лаже оперируют
с подозрением на острый аппендицит. Признаки мезаденита иногда
появляются раньше развернутой клинической картины брюшного тифа
или паратифов. Чаще это происходит на 3—6-й день болезни, когда
еще нет экзантемы, увеличения печени и селезенки, и при отсутствии
других органных поражений, которые могли бы послужить объясне-
нием причины повышения температуры тела и появления симптомов
общей интоксикации. Наличие локальной болезненности при паль-
пации живота нередко и обусловливает диагностические ошибки.
Нозологическая диагностика в этот период достаточно трудна.
Поэтому вполне обоснованным является положение, согласно кото-
рому в случае повышения температуры тела, при длительности ее
5 дней и более, если причину лихорадки установить не удается, не-
обходимо проводить исследования крови больного на тифо-паратифоз-
ную группу (посев крови на желчный бульон).
В отличие от хирургических нарушений в брюшной полости при
тифо-паратифозных заболеваниях нет лейкоцитоза, а СОЭ в первые
дни остается нормальной. В начальном периоде брюшного тифа иног-
да отмечается грубое усиленное урчание в области слепой кишки,
могут выслушиваться сухие хрипы как проявление брюшнотифозно-
го бронхита (это иногда обусловливает ошибочный диагноз острой
пневмонии).
В период разгара болезни (с 7—9-го дня) диагноз тифо-парати-
фозного заболевания уже не представляет особой сложности. В этот
период появляются характерные для брюшного тифа и паратифов
признаки. Возникает экзантема (у 70—75% больных), у большинства
больных выявляется увеличение печени и селезенки (около 80%),
отмечаются метеоризм кишечника, общая заторможенность больного
и другие симптомы. Сыпь розеолезная, мономорфная, элементов не-
много, они слегка возвышаются над уровнем кожи.
Появление элементов сыпи в типичные для брюшного тифа сро-
ки очень важно для дифференциальной диагностики, так же как и
увеличение печени и селезенки. При исследовании крови чаще отме-
чаются лейкопения, анэозинофилия, СОЭ может быть умеренно по-
вышена (12—15 мм/ч).
Подтверждается диагноз выделением возбудителя брюшного тифа
или паратифов из крови, в более поздние сроки (после нормализа-
ции температуры тела) микробы можно выделить из испражнений и
желчи, но удается это реже. Дифференцировать брюшной тиф от па-
186 Глава 6

ратифов и тифоподобных вариантов сальмонеллеза можно также по
результатам серологических исследований.
Псевдотуберкулез характеризуется довольно выраженным синд-
ромом мезаденита, который, как правило, сочетается с проявлениями
так называемого терминального илеита. В некоторых случаях специ-
фический воспалительный процесс (вызванный иерсиниями) захва-
тывает и червеобразный отросток. В этом случае мезаденит сочета-
ется с клиническими проявлениями острого псевдотуберкулезного
аппендицита, который требует хирургического лечения так, как и ап-
пендициты другой этиологии. Все это осложняет проведение диффе-
ренциальной диагностики. Около 10% больных псевдотуберкулезом
нуждаются в консультации хирурга для решения вопроса о необхо-
димости срочного оперативного вмешательства.
Помимо симптомов мезаденита, выраженных более остро, чем при
брюшном тифе, нередко отмечаются напряжение мышц брюшной стен-
ки и симптомы раздражения брюшины. При выраженном илеите мож-
но проследить болезненность по ходу дистального отдела тонкой киш-
ки. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза облегчается
сочетанием признаков мезаденита с другими проявлениями этой болез-
ни. Наиболее информативным является развитие характерной мелкото-
чечной «скарлатиноподобной» экзантемы (у 70—80% больных). Осо-
бенно важно, что сыпь появляется рано (2—4-й день болезни). Иногда
наряду с мелкоточечными элементами появляются отдельные более
крупные розеолы. Может быть кожный зуд в области экзантемы, а по-
зднее — шелушение кожи. В период рецидива (а при псевдотуберкуле-
зе он развивается у 40—50% больных) появляются элементы узлова-
той эритемы на голенях, нередко они сочетаются с поражением суста-
вов. В остром периоде часто отмечаются отграниченная гиперемия и
отечность кожи кистей и стоп (симптомы «перчаток», «носков»), а так-
же «симптом капюшона». Этих проявлений никогда не бывает при
брюшном тифе и паратифах, так же как и «малинового» языка, кото-
рый наблюдается при псевдотуберкулезе с 4—5-го дня болезни. Увели-
чение печени и селезенки у больных псевдотуберкулезом наступает
несколько раньше, чем при тифо-паратифозных заболеваниях, а у час-
ти больных (15—37%) развивается и желтуха. При исследовании кро-
ви чаще выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоци-
тарной формулы влево, а со 2-й недели начинается величение количе-
ства эозинофилов (до 10—15%), у половины больных выявляется
повышение СОЭ.
Для дифференциальной диагностики имеют значение и эпидеми-
ологические данные, в частности сезонность (конец зимы — весна),
употребление сырых овощей (капуста, морковь) или «витаминных»
салатов из них, групповой характер заболеваний.
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 187

Симптоматика псевдотуберкулеза своеобразна и позволяет прово-
дить клиническую диагностику (болезнь была описана по клиничес-
кой картине раньше, чем установлен ее возбудитель). Специфичес-
кие лабораторные исследования служат в основном для ретроспектив-
ной диагностики. Выделение возбудителей из испражнений занимает
много времени, а серологические исследования нужно проводить с
парными сыворотками, чтобы выявить нарастание титров антител.
Кишечный иерсиниоз, как псевдотуберкулез, вызывается иерси-
ниями, что, видимо, и обусловливает некоторые общие черты в про-
явлениях этих болезней. Инфицирование происходит алиментарно,
возбудитель внедряется в нижних отделах тонкой кишки. Инкубаци-
онный период продолжается 1—2 дня. В месте ворот инфекции раз-
вивается язвенно-некротический илеит.
Лимфогенно иерсинии достигают мезентериальных лимфатичес-
ких узлов и обусловливают развитие острого мезаденита с тенденци-
ей к абсцедированию. Нередко в воспалительный процесс вовлекает-
ся также червеобразный отросток, и развивается катаральный или
гнойный аппендицит. При тяжелом течении иерсиниоза следующей
стадией болезни может быть развитие септического процесса (септи-
ческая форма иерсиниоза). Таким образом, при всех манифестных
формах иерсиниоза: гастроэнтеритической, аппендикулярной и сеп-
тической — развиваются признаки мезаденита, которые в первом
случае сочетаются с проявлениями острого гастроэнтероколита
(рвота, понос, боли в эпигастрии, стул с примесью слизи, а иногда и
крови), во втором — с признаками аппендицита и в наиболее тяже-
лой — с проявлением сепсиса. В последнем случае заболевание про-
текает с высокой лихорадкой, большими суточными размахами тем-
пературной кривой, чередованием ознобов и проливных потов. Иер-
синиоз, так же как и псевдотуберкулез, может протекать с желтухой.
Могут наблюдаться рецидивы (реже, чем при псевдотуберкулезе), при
которых наблюдаются артриты, а иногда и элементы сыпи в виде
узловатой эритемы на голенях. В некоторых случаях болезнь прини-
мает затяжное течение.
Общность возбудителей, эпидемиологических предпосылок (упот-
ребление продуктов, инфицированных грызунами, зимне-весенняя
сезонность), патогенеза и клинических проявлений обусловливает
трудности при дифференциальной диагностике этих двух болезней.
Важными являются отсутствие мелкоточечной «скарлатиноподобной»
сыпи при иерсиниозе и очень частое ее появление при псевдотубер-
кулезе. При иерсиниозе чаще наблюдаются явления как гастроэнте-
рита (боли в эпигастрии, многократная рвота), так и энтероколита
(болезненность по ходу толстой кишки, частый жидкий, зловонный
стул со слизью, иногда с кровью), что бывает очень редко при псев-
188 Глава 6

дотуберкулезе. При иерсиниозе чаще развивается (особенно у детей)
тяжелое септическое течение болезни. Картина периферической кро-
ви при обоих заболеваниях существенно не различается.
Для лабораторного подтверждения диагноза иерсиниоэа исполь-
зуют выделение и идентификацию возбудителя, а также нарастание
титра антител против иерсиний (серологические варианты 09, 03, 05,
08). Используют реакции агглютинации и ????. Следует учитывать
возможность перекрестных положительных реакций с возбудителями
пс евдотуберкулез а.
Абдоминальная (кишечная) форма туляремии может возник-
нуть при алиментарном заражении, при котором мезентериальные
узлы будут регионарными по отношению к воротам инфекции. Пе-
риферические лимфадениты (туляремийные бубоны) в этих случаях
не развиваются. Диагностика подобных форм болезни очень трудна,
и они нередко остаются нераспознанными. Заболевание протекает с
вьфаженной и длительной лихорадкой, симптомами общей интокси-
кации. Рано появляются и бывают резко выраженными симптомы
мезаденита. Больных беспокоят постоянные, а иногда и режущие
схваткообразные боли в животе. При объективном обследовании от-
мечаются выраженный метеоризм, болезненность в области мезенте-
риальных лимфатических узлов.
У большинства больных и довольно рано выявляется увеличение
печени, а к концу недели увеличивается и селезенка. Желтуха разви-
вается редко. Картина крови своеобразна. В начальный период болез-
ни отмечается лейкопения, в дальнейшем количество лейкоцитов нор-
мализуется и может даже смениться лейкоцитозом, СОЭ повышена.
В отличие от тифо-паратифозных заболеваний розеолезной сыпи нет.
В периоде реконвалесценции иногда появляется экзантема типа уз-
ловатой эритемы. Симптомы мезаденита при туляремии значительно
более выражены, чем при брюшном тифе. Для специфического под-
тверждения диагноза можно использовать пробу с тулярином в дина-
мике (в течение 1-й недели она отрицательная, а к концу 2-й недели
становится резко положительной). Выделение возбудителя в диагно-
стической практике используется редко.
Все рассмотренные выше болезни являются острыми, и симпто-
мы поражения мезентериальных узлов при этих заболеваниях выра-
жены резко, а иногда в клинической симптоматике выступают на пер-
вый план. Длительное сохранение (в течение ряда месяцев) призна-
ков мезаденита отмечается в основном при двух болезнях — при
туберкулезном мезадените и хроническом токсоплазмозе. Дифферен-
цировать их подчас довольно сложно. Сходство проявляется не толь-
ко в длительном хроническом течении, но и в характере воспаления.
Даже при гистологических исследованиях биоптатов, взятых при ди-
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 189

агностической лапаротомии, иногда возможны диагностические ошиб-
ки из-за гранулемы при этих двух заболеваниях.
Туберкулезный мезаденит протекает в виде отдельных обостре-
ний, во время которых температура тела может повышаться до 38 и
даже 39°С, чего никогда не бывает при токсоплазмозном мезадените.
Туберкулезный мезаденит часто сочетается с туберкулезом кишечни-
ка и экссудативным перитонитом, при которых образуются спайки в
брюшной полости. Иногда приходится прибегать к диагностической
лапаротомии и взятию материала для гистологических исследований.
Токсоплазмозный мезаденит наблюдается примерно у половины
больных хроническим токсоплазмозом. Для диагностики важно то, что
он сочетается с другими проявлениями токсоплазмоза. Более выраже-
ны признаки токсоплазмозного мезаденита в первые месяцы (а иногда
в первые 1—2 года) от начала первично-хронической формы токсоплаз-
моза. Чаще такие формы наблюдаются у подростков. В дальнейшем
симптомы мезаденита постепенно уменьшаются и затем у части боль-
ных они перестают обнаруживаться несмотря на то, что другие прояв-
ления хронического токсоплазмоза сохраняются. При очередном обо-
стрении хронического токсоплазмоза признаки мезаденита могут возоб-
новиться, но чаще всего их выявить не удается. Таким образом, у
больных хроническим токсоплазмозом признаки мезаденита выражены
умеренно в виде самостоятельных несильных болей в животе и болез-
ненности при пальпации в соответствующих точках.
Для дифференциальной диагностики важно наличие других прояв-
лений хронического токсоплазмоза. Это прежде всего длительный суб-
фебрилитет. Он может быть постоянным, без ремиссий в течение ряда
месяцев, иногда в виде волн разной длительности, чередующихся с
периодами апирексии также различной длительности. При обострени-
ях преобладают периоды повышенной температуры тела, при переходе
в латентное состояние длительность волн субфебрилитета уменьшает-
ся, а апирексии — увеличивается. Субфебрилитет выявляется у 90%
больных хроническим токсоплазмозом. С такой же частотой выявляет-
ся и генерализованная лимфаденопатия. Больные очень часто отмеча-
ют миалгию и артралгию. У 20% больных можно выявить кальцифи-
каты в мозге, у 16% — симптомы хориоретинита (свежие очаги или
старые рубцовые изменения). У большей части больных выявляются
изменения миокарда по данным ЭКГ (тахикардия, экстрасистолия, на-
рушения проводимости, очаговые и диффузные изменения миокарда).
При исследовании крови отмечаются лейкопения, нейтропения, отно-
сительный лимфомоноцитоз, СОЭ — нормальная. В отличие от тубер-
кулезного мезаденита все острофазовые реакции остаются нормальны-
ми (С-реактивный белок, сиаловая кислота и др.). При наличии комп-
лекса приведенных признаков и положительных результатов реакций на
190 Глава 6

токсоплазмоз можно диагностировать токсоплазмозныи мезаденит.
Дифференциальная диагностика всей группы болезней представлена
в табл. 2.
Таблица 2
Дифференциально-диагностическая таблица мезаденитов
Иерси- Туляре- Токсо-
Признаки Брюш- Псевдоту- Тубер-
неоз кулез
ной тиф беркулез плазмоз
Нет Нет
Лето
Сезонность Осень Зима- Зима—
весна весна

1—2 3—7
8—10
Инкуба- 7—21 Течение Течение
ционный хрони- хрони-
период ческое ческое
(в днях)

Нет Нет
Экзантема Розеолы Мелкото- Узлова- Узлова-
чечная тая тая
эритема эритема
в поздние в поздние
периоды периоды

Нет
Нет
Сроки 3-я 3-я
7—9-й 2—4-й
появления неделя неделя
экзантемы
(дни
болезни)

Лихорадка 3*—40*С 38—39*С 39—<И°С 39—«ГС Субфеб- Субфеб-
рилитет рилитет

Нет Нет Нет
Нет
Артриты При Поздние
рецидивах

Нет Нет Нет
Лимфаде- Редко Может Часто
нопатия быть (90%)

80%
70% 80% Нет
Увеличе- Часто Селе-
ние печени зенка
и селе- редко,
зенки печень
часто

Нет Нет Нет Нет
Хориоре- У 20%
Редко
тинит

Лейко-
Анализ Лейко- Лейко- Лейко- Лейко- Лейко-
крови цитоз
пения цитоз пения цитоз пения

СОЭ Норма Повышена Повы- Повы- Норма
Повы-
шена шена шена
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 191

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ

Увеличение большинства периферических лимфатических (и ча-
сто не только периферических) узлов возникает при раде острых и
хронических инфекционных болезней, а также при многих неинфек-
ционных болезнях, что значительно усложняет их дифференциальную
диагностику:

Хронические
Острые
Инфекционный Бруцеллез
мононуклеоз Токсоплазмоз
Корь Синдром лимфаденопатии
Краснуха Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
Аденовирусные Микрофагальные лейкозы
болезни Хронический лимфолейкоз
Парагрипп Макроглобулинемия Вальденстрема
Брюшной тиф Лимфосаркома
Листериоз Лимфогранулематоз
Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные
реакции
Острый лимфобластный лейкоз


Лимфаденопатия может быть при некоторых тропических
гельминтозах, но мы не рассматриваем их здесь. Увеличение ре-
гионарных к миндалинам передних верхних шейных (углочелюст-
ных) лимфатических узлов, которое возникает при ангинах и тон-
зиллитах, описывается в разделе, посвященном дифференцирова-
нию тонзиллитов.
Рассмотрим вначале возможности дифференциальной диагнос-
тики перечисленных выше острых лимфаденопатии.
Инфекционный мононуклеоз. Среди острых инфекционных бо-
лезней наиболее выраженная генерализованная лимфаденопатия от-
мечается при инфекционном мононуклеозе. Это наиболее типичное
и характерное проявление болезни. При инфекционном мононуклео-
зе увеличиваются все группы периферических лимфатических узлов,
доступных для пальпации, а при рентгенологическом исследовании
может быть выявлено увеличение бронхиальных лимфатических уз-
лов. У отдельных •больных могут наблюдаться признаки мезаденита,
но это является скорее исключением.
Увеличение лимфатических узлов при инфекционном мононук-
леозе выявляется с первых дней и сохраняется на всем протяжении
192 Глава 6

болезни, а иногда и в периоде реконвалесценции. Лимфатические
узлы эластической консистенции — чувствительные или болезнен-
ные при пальпации. Увеличение лимфатических узлов средней вы-
раженности, до формирования бубонов дело не доходит. Не происхо-
дит также и нагноение лимфатических узлов.
Степень увеличения отдельных групп лимфатических узлов нео-
динакова, причем у разных больных преобладает увеличение разных
групп. Например, у одних больных увеличены больше паховые лим-
фатические узлы, у других шейные или подмышечные, иногда быва-
ет, что все группы лимфатических узлов правой половины тела уве-
личены сильнее, чем левой, и наоборот. Все же более часто наиболь-
шее увеличение отмечается в области шейных и подмышечных
лимфатических узлов. В результате шейной лимфаденопатии может
наблюдаться лимфостаз, что приводит к одутловатости лица. После
нормализации размеров лимфатических узлов признаки лимфостаза
исчезают. Стойкий лимфостаз и слоновость после инфекционного
мононуклеоза не развиваются.
Клиническая симптоматика инфекционного мононуклеоза настоль-
ко своеобразна, что дифференцирование его от других инфекционных
лимфаденопатии больших трудностей не представляет. Помимо уве-
личения лимфатических узлов наиболее типичными проявлениями
этой болезни являются лихорадка, увеличение печени и селезенки,
тонзиллит и изменения периферической крови.
Длительность лихорадки при мононуклеозе может колебаться в
широких пределах, характер температурной кривой может быть так-
же различным (постоянная, волнообразная и др.). Лихорадка чаще
продолжается от 1 до 3 недель. Характерно, что антибиотики и анти-
бактериальные химиопрепараты не оказывают существенного влия-
ния на длительность лихорадки и характер температурной кривой.
Увеличение печени и селезенки выявляется иногда уже со 2—
3-го дня болезни, реже в конце первой недели. Характерно значи-
тельное увеличение селезенки, за счет быстрого увеличения и рас-
тяжения ее капсулы появляются боли в области левого подреберья,
а также выраженная болезненность органа при пальпации. В ред-
ких случаях летальных исходов основной причиной смерти служит
разрыв селезенки. Печень также увеличена более значительно, чем
при тифо-паратифозных заболеваниях. Может развиться желтуха
(мононуклеозный гепатит). Активность сывороточных ферментов
(АлАТ, АсАТ) даже у больных без желтухи повышена, постоянно
отмечается и повышение активности щелочной фосфатазы.
Тонзиллит при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти
у всех больных. Однако сроки его возникновения могут колебаться.
У одних больных он появляется с первого дня болезни, у других раз"
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 193

вивается на 3—4-й день, а иногда и в более поздние сроки. Характер
поражения миндалин бывает различным. У одних больных может
быть катаральный воспалительный процесс, у других развиваются
некротические изменения с фибринозными налетами, весьма напо-
минающими дифтерийные. Однако в отличие от дифтерии зева на-
леты не выходят за пределы миндалин. При инфекционном мононук-
леозе налеты более рыхлые и более желтоватого цвета. Типичных
фолликулов (мелких гнойничков в толще тканей небных миндалин,
просвечивающих через слизистую оболочку) при инфекционном мо-
нонуклеозе не бывает, хотя в литературе пишут иногда о возможнос-
ти подобных изменений. После отторжения фибринозного налета
образуются эрозии, на поверхности которых скапливается гнойное
отделяемое, возникающее за счет наслоения бактериальной микрофло-
ры. Иногда видно гнойное отделяемое из лакун, т.е. при фарингоско-
пии отмечается картина, характерная для лакунарной ангины. Одна-
ко при этом не наблюдается стадии фолликулярного тонзиллита, ко-
торая является обязательной для стрептококковой лакунарной ангины.
При использовании антибиотиков, в частности пенициллина, изме-
нения в зеве не претерпевают особой динамики.
Изменения крови при этой болезни являются настолько характер-
ными и постоянными, что они и послужили основанием для назва-
ния «мононуклеоз». Количество лейкоцитов увеличивается, как пра-
вило, уже с первых дней болезни (до 12—15-109/л). Наиболее суще-
ственными изменениями являются резкое уменьшение количества
нейтрофилов (до 10—15%) и преобладание одноядерных элементов.
Причем помимо моноцитов и лимфоцитов появляются так называе-
мые атипичные мононуклеары. Изменения лейкоцитарной формулы
длительно сохраняются и в период выздоровления (до 3 мес и
более).
Сочетание этих проявлений болезни является достаточным для
дифференциальной диагностики. Для подтверждения диагноза инфек-
ционного мононуклеоза используются различные варианты реакции
гетерогемагглютинации (Пауля — Буннеля, ХД/ПБД, Ловрика, Гоф-
фа и Бауера, Ли-Давидсона и др.). Специфическая реакция (РСК с
антигеном из вируса Эпстайна — Барр) пока еще не вошла в широ-
кую практику.
Корь протекает с лимфаденопатией, причем в большей степени
увеличены шейные, затылочные, подмышечные лимфатические узлы.
Симптоматика кори настолько типична, что дифференцировать ее от
других лимфаденопатий не представляет сложности.
Иногда возникают трудности при дифференцировании кори от
атипичных форм инфекционного мононуклеоза, при котором появля-
ется макулопапулезная кореподобная сыпь. Однако при мононуклео-
194 Глава 6

зе отсутствует этапность высыпания, нет выраженного конъюнктиви-
та, пятен Вельского — Филатова — Коплика и других проявлений
кори. При кори, наоборот, отсутствует увеличение печени и селезен-
ки и нет типичных для мононуклеоза изменений гемограммы.
Может быть сочетание генерализованной лимфаденопатии и пят-
нистой кореподобной сыпи при лекарственной токсино-аллергической
реакции (аллергическая таксидермия). Но в этом случае нет выражен-
ной лихорадки, признаков общей интоксикации, этапности высыпа-
ния, пятен Вельского — Филатова — Коплика, а также других кли-
нических проявлений кори.
Краснуха почти всегда протекает с лимфаденопатией. Для этой
болезни характерно преимущественное увеличение задних шейных и
затылочных лимфатических узлов. В некоторых случаях приходится
дифференцировать от кори, при которой эти группы лимфатических
узлов также бывают увеличенными. Однако при краснухе увеличены
в основном упомянутые группы лимфоузлов, а при кори в процесс
вовлечены и другие группы. При проведении дифференциальной ди-
агностики основное значение имеют другие проявления кори и крас-
нухи. Краснуха протекает легче, чем корь, сыпь появляется с первого
дня (при кори — с 4-го дня) сразу по всему телу, мелкопятнистая, не
имеет тенденции к слиянию и не оставляет после себя пигментации.
Конъюнктивит отсутствует или слабо выражен, менее выражены вос-
палительные изменения верхних отделов респираторного тракта, нет
пятен Вельского — Филатова — Коплика.
Для специфического подтверждения диагноза как при кори, так и
при краснухе можно использовать серологические реакции (исследу-
ются парные сыворотки), однако в подавляющем большинстве слу-
чаев различить эти болезни можно на основании клинической симп-
томатики, учитывая при этом и эпидемиологические данные (контакт
с больными, заболеваемость в коллективе или в семье).
Аденовирусные и парагриппозные острые респираторные
заболевания часто (больше чем у половины больных) сопровожда-
ются умеренно выраженным увеличением лимфатических узлов, пре-
имущественно углочелюстных, заднешейных, затылочных. Это харак-
терно не только для фаринго-конъюнктивальной лихорадки, но и для
других форм аденовирусной инфекции и для парагриппа. Значитель-
но реже лимфаденопатия может наблюдаться при ОРЗ, вызванных
РС-вирусами.
Картина острого воспаления дыхательных путей (ринит, фарин-
гит, ларингит, трахеит, бронхит) позволяет выделить эту группу бо-
лезней из числа других заболеваний, протекающих с лимфаденопа-
тией. Особенности отдельных ОРЗ позволяют дифференцировать их
между собой. Например, при аденовирусных респираторных заболе-
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 195

ваниях в процесс часто вовлекаются таза (КОНЪЮНКТИВИТ, реже кера-
тит), при парагриппе часто поражается гортань, а при РС-вирусных
заболеваниях на первый план выступают признаки бронхита и брон-
хиолита.
Брюшной тиф, несколько реже паратифы А и В могут также
протекать с генерализованной лимфаденопатией, при которой, поми-
мо мезаденита, вовлекаются в процесс почти все группы перифери-
ческих лимфатических узлов. Вероятно, это происходит в результате
гематогенной диссеминации микробов. Лимфаденопатия появляется
рано (на 3—5-й день болезни), когда нет еще характерных для тифо-
паратифозных заболеваний проявлений (экзантемы, увеличения пе-
чени и селезенки). Это вызывает большие трудности при проведении
дифференциальной диагностики в начальный период болезни. В ча-
стности, сходная картина может наблюдаться в начальном периоде
инфекционного мононуклеоза. Однако при тифо-паратифозных забо-
леваниях в начальном периоде отсутствуют поражения зева (ангина
Дюге наблюдается очень редко и развивается в более поздние сроки
болезни). Резко различается картина крови: лейкоцитоз и преоблада-
ние мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе, лейкопения и
нейтропения при брюшном тифе. В начальный период диагноз брюш-
ного тифа и паратифов может быть надежно установлен лишь при
выделении возбудителей из крови. В разгаре (с 7—9-го дня болезни)
диагноз брюшного тифа и паратифов может устанавливаться на ос-
новании характерной клинической симптоматики, что значительно
облегчает проведение дифференциальной диагностики.
Листериоз часто протекает с увеличением лимфатических узлов,
преимущественно периферических, хотя у отдельных больных могут
появляться и симптомы мезаденита. Иногда лимфаденопатия в кли-
нической картине выступает на первый план и в классификации кли-
нических форм выделяются даже железистые формы листериоза [Ка-
занцев А.П., Матковский B.C., 1986]. Однако увеличение перифери-
ческих лимфатических узлов отмечается и при других клинических
формах листериоза (ангинозно-септической, глазожелезистой и тифо-
подобной).
Ангинозно-септическая форма листериоза характеризуется нали-
чием лихорадки, тонзиллита и увеличением печени и селезенки, на-
поминая тем самым инфекционный мононуклеоз. Одно время счита-
ли даже, что возбудителями мононуклеоза являются листерии. Суще-
ственным отличием листериоза от мононуклеоза являются более
тяжелое течение болезни, гектическая или неправильная лихорадка с
большими суточными размахами, повторными ознобами и потами.
Могут быть вторичные септические очаги в виде эндокардита, ме-
нингита и др.
196 Глава 6

Железистые формы листериоза характеризуются лимфаденопа-
тией, высокой лихорадкой (39—40°С), симптомами общей интокси-
кации (головная боль, бессонница, мышечные боли). Начало забо-
левания острое, иногда внезапное, повышение температуры тела
сопровождается выраженным ознобом (при тифо-паратифозных забо-
леваниях начало более постепенное). Уже на первой неделе болезни
у многих больных выявляется крупнопятнистая экзантема, нередко
сливающаяся в эритематозные поля в области крупных суставов,
а на лице образующая фигуру «бабочки». В отличие от инфекцион-
ного мононуклеоза при железистой форме нет поражения миндалин.
Тифоподобная форма листериоза в отличие от ангинозно-сеггги-
ческой протекает несколько легче, при ней не появляются вторичные
гнойные очаги, отсутствует тонзиллит. От железистых форм отлича-
ется более тяжелым течением и менее выраженной степенью увели-
чения периферических лимфоузлов. При дифференциальной диагно-
стике необходимо исключить тифо-паратифозные заболевания, основ-
ными отличиями листериоза являются более острое начало болезни,
раннее увеличение печени и селезенки (3—4-й день болезни), отсут-
ствие характерной для брюшного тифа экзантемы.
Листериоз отличается от инфекционного мононуклеоза характе-
ром гемограммы (нет выраженного преобладания мононуклеарных
элементов и отсутствуют атипичные мононуклеары), отрицательны-
ми реакциями гетерогемагглютинации. Окончательным подтвержде-
нием диап-.'эза является выделение листерий, для чего проводят ис-
следование различных материалов (кровь, спинномозговая жидкость,
смывы из зева, моча) в зависимости от клинической формы болезни.
Серологическое исследование проводят с парными сыворотками, взя-
тыми с интервалами в 10—14 дней. Используется реакция агглюти-
нации и РСК с листериозным антигеном. Диагностическим считает-
ся нарастание титра антител в 4 раза и более. Выпускается также
специальный листериозныи аллерген для постановки внутрикожнои
пробы, который вводят по ОД мл внутрикожно, результаты аллерги-
ческой пробы учитывают через 24 ч. Положительной считается про-
ба при наличии гиперемии и инфильтрации кожи на участке диамет-
ром 10 мм и более.
Хронические инфекционные лимфаденопатии характеризуются
длительным многомесячным течением. Степень увеличения лимфа-
тических узлов может быть умеренной (бруцеллез, токсоплазмоз) или
резко выраженной (синдром лимфаденопатии и синдром приобретен-
ного иммунодефицита). Кроме того, длительные лимфаденопатии
наблюдаются и при неинфекционных болезнях.
Бруцеллез всегда протекает с лимфаденопатией как в острый
период (остросептическая форма бруцеллеза), так и при хроническом
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 197

течении. Остросептическая форма бруцеллеза характеризуется высо-
кой лихорадкой (39—40°С), однако она переносится больным отно-
сительно удовлетворительно, других признаков общей интоксикации
почти нет. Больной с высокой температурой тела может ходить, чи-
тать книги, иногда продолжает работать. К концу первой недели
болезни появляется лимфаденопатия, в то же время отмечается уве-
личение печени и селезенки. Лимфатические узлы в отличие от хро-
нических форм бруцеллеза мягкоэластической консистенции, болез-
ненные или чувствительные при пальпации. Увеличены все группы
лимфатических узлов и довольно равномерно. Признаки мезаденита
при бруцеллезе не выявляются.
При переходе остросептического бруцеллеза во вторично-хрони-
ческую метастатическую форму размеры лимфатических узлов не-
сколько уменьшаются, отдельные узлы склерозируются, становятся

<<

стр. 6
(всего 15)

СОДЕРЖАНИЕ

>>