<<

стр. 8
(всего 15)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Из других инфекционных артритов можно отметить поражения
суставов при некоторых арбовирусных болезнях, например при ли-
хорадке чикунгунья, а также при кокцидиоидомикозе. Однако в этио-
логической структуре артритов они занимают, пожалуй, последнее
место и в практике врачей почти не встречаются.
Выше рассмотрены основные инфекционные артриты, связанные
с определенными нозологическими формами. Однако в некоторых
случаях диагноз определенной инфекционной болезни установить не
удается, так как серозные артриты появляются спустя 2—3 недели от
начала заболевания, а к этому времени основные клинические про-
явления основного заболевания уже проходят. В таких случаях нередко
ставят диагноз «инфекционно-аллергический артрит». По своему те-
чению он действительно напоминает серозные артриты инфекцион-
но-аллергического генеза, которые наблюдаются при ряде инфекци-
онных болезней. Основными критериями для подобного артрита
являются: указание на перенесенное за 2—3 недели какое-то лихора-
дочное заболевание, благоприятное течение артрита и полная репа-
рация без остаточных явлений в течение 2—4 недель. Конечно, в каж-
дом конкретном случае, хотя и ретроспективно, нужно постараться
диагностировать ту нозологическую форму, с которой связано возник-
новение артрита. Следует учитывать также, что ошибочный диагноз
инфекционно-аллергического артрита нередко устанавливается в на-
чальном периоде других поражений суставов (ревматоидный артрит,
подагрический артрит и др.).
Артриты наблюдаются при многих болезнях, не входящих в ком-
петенцию инфекционистов и которые весьма условно мы называем
неинфекционными. Рассмотрим их дифференциальную диагностику.
Ревматический полиартрит возникает через 2—3 недели после
какой-либо стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, рожа). Он
отличается летучестью своих проявлений, когда изменения в одном
суставе в короткие сроки проходят, но быстро развиваются воспали-
232 Глава 8

тельные изменения в другом суставе. Эти изменения могут развить-
ся в течение нескольких часов, появляются припухлость и резкая бо-
лезненность, усиливающаяся при малейшем движении. Кожа над
пораженным суставом гиперемирована и горячая на ощупь. Харак-
терны симметричность поражения суставов и такое же быстрое об-
ратное развитие даже без специального лечения. Все суставные яв-
ления в дальнейшем проходят бесследно. Повышение температуры
тела и признаки общей интоксикации отмечаются лишь в начале раз-
вития артрита того или иного сустава.
Основное отличие ревматического полиартрита заключается в том,
что артриты являются лишь одним из проявлений ревматизма. К та-
ким более постоянным признакам ревматизма относятся миокардит
и эндокардит (последний в дальнейшем приводит к развитию поро-
ков сердца). Могут поражаться и другие органы и системы. При ис-
следовании крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, повыше-
ние СОЭ, положительные острофазовые реакции. Дифференциальный
диагноз ревматического полиартрита основывается на следующих
данных: перенесенная стрептококковая инфекция (ангина и др.), сво-
еобразный «летучий» полиартрит, поражение сердца, изменения кро-
ви, положительные острофазовые реакции (С-реактивный белок, си-
аловые кислоты и др.).
Ревматоидный артрит. Эта болезнь характеризуется системным
воспалительным поражением соединительной ткани. К ревматизму и
другим стрептококковым болезням отношения не имеет. Ревматоид-
ный артрит является самым распространенным поражением суставов
(болеет 0,5—1% всего населения), чаще встречается у женщин.
В связи с этим при развитии хронического поражения суставов нуж-
но думать прежде всего о возможности ревматоидного артрита. Обыч-
но болезнь начинается постепенно, появляются боли в суставах, ощу-
щение скованности, затем больные замечают припухлость суставов.
В начале болезни чаще поражаются мелкие суставы стоп и кистей,
затем в процесс вовлекаются голеностопные и коленные суставы. По-
ражение их, как правило, симметричное. Моноартрит встречается
редко. Более трудным для дифференциальной диагностики является
вариант острого начала, когда проявления болезни развиваются вско-
ре после перенесенной ангины, гриппа или других инфекций. Одна-
ко дальнейшее течение болезни и в этих случаях соответствует кли-
нической картине ревматоидного артрита.
Основным отличием ревматоидного артрита является прогресси-
рование болезни и даже его агрессивность. В начальном периоде мо-
жет быть чередование обострений и относительно спокойных перио-
дов, что может напоминать даже рецидивирующее течение. Но в даль-
нейшем и в периоде ремиссии сохраняются стойкие и выраженные
АРТРИТЫ 233

изменения суставов. При ревматоидном артрите могут поражаться
многие суставы, но наиболее ранними, выраженными и более посто-
янными являются поражения суставов кистей обеих рук. В результа-
те воспалительного процесса в суставах и сухожилиях пальцы ста-
новятся веретенообразной формы, развивается атрофия мышц, умень-
шается функциональная активность кисти, могут быть ее деформации
(«ревматоидная кисть»). Эти изменения имеют большое дифферен-
циально-диагностическое знамение.
Из других клинических проявлений диагностическое значение
имеет появление подкожных и субпериостальных плотных небольших
безболезненных узелков, чаще на предплечьях по ходу локтевой кос-
ти, реже в области суставов кисти. Бруцеллезные фиброзиты (целлю-
литы) отличаются более крупными размерами и болезненностью при
пальпации, локализуются чаще на голенях, пояснице.
Поражение внутренних органов при ревматоидном артрите быва-
ет значительно реже, чем при ревматизме. В отличие от бруцеллеза
не поражается крестцово-подвздошное сочленение. В отличие от син-
дрома Рейтера, характерны симметричность суставных поражений и
отсутствие воспаления глаз и уретры. Лабораторные данные не явля-
ются специфичными: отмечаются повышение СОЭ, положительные
острофазовые реакции. Как правило, обнаруживается ревматоидный
фактор. Лейкоцитоз может появляться лишь при обострениях, иногда
умеренно увеличивается число эозинофилов. Таким образом, диффе-
ренциальная диагностика ревматоидного артрита осуществляется на
основании клинических данных. Для исключения бруцеллеза (имен-
но от него чаще приходится дифференцировать ревматоидный арт-
рит, если иметь в виду инфекционные болезни) можно поставить
пробу Бюрне, а также серологические реакции.
Клиническая диагностика ревматоидных артритов во многих стра-
нах проводится на основе критериев Американской ревматологичес-
кой ассоциации.
Она включает 11 показателей:
1) утренняя скованность;
2) боли при движении или болезненность хотя бы одного сустава;
3) припухлость сустава;
4) припухлость хотя бы еще одного сустава, устанавливаемая с
интервалом не более 3 мес;
5) симметричность припухания суставов;
6) подкожные узелки (критерии с 1-го по 6-й должны длиться не
менее 6 недель, критерии со 2-го по 6-й должны быть зарегистриро-
ваны врачом);
7) типичные рентгенологические изменения суставов, которые
должны включать околосуставной остеопороз;
234 Глава 8

8) обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови;
9) характерные свойства синовиальной жидкости;
10) характерные гистологические изменения синовиальной обо-
лочки;
11) характерная гистология ревматоидных узлов.
При наличии семи критериев устанавливается диагноз «класси-
ческого» ревматоидного артрита, пяти — «определенного» ревмато-
идного артрита и трех критериев — диагноз «вероятного» ревмато-
идного артрита. Для дифференциальной диагностики, кроме клини-
ческого обследования, необходимо провести следующие исследования:
рентгенография суставов стоп и кистей, общий анализ крови, опре-
деление ревматоидного фактора. Этот комплекс исследований явля-
ется минимальным.
Наиболее информативными для дифференциальной диагности-
ки являются следующие проявления: полиартрит с симметричным
поражением пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых и
плюснефаланговых суставов, прогрессирование суставного синдро-
ма с вовлечением в процесс новых суставов, наличие «костных эро-
зий» на рентгенограммах, наличие ревматоидного фактора в крови
в средних и высоких титрах, наличие подкожных ревматоидных
узелков. Важно динамическое наблюдение, в самом начале болез-
ни, когда многие симптомы ее еще не появились, диагноз может
вызывать затруднения.
Системная красная волчанка. Эта болезнь протекает с пора-
жением суставов, которое имеет некоторые общие черты с ревмато-
идным артритом. Чаще болеют молодые женщины.
Болезнь, как правило, начинается постепенно, появляется общая
слабость, затем выявляется припухлость суставов. Однако в неко-
торых случаях может начаться остро с высокой лихорадки, общей
интоксикации, одновременно возникают припухлость и резкая бо-
лезненность суставов. Этот вариант течения в начальной стадии
болезни может напоминать другие инфекционные артриты. Пораже-
ние суставов отмечается почти у всех больных системной красной
волчанкой. Поражаются, как и при ревматоидном артрите, преиму-
щественно мелкие суставы кисти, лучезапястные, голеностопные,
значительно реже — крупные суставы. Отмечается припухлость
суставов, в них может быть выпот, артриты иногда сопровождают-
ся миозитами.
Дифференциальная диагностика от бруцеллезных артритов и
ревматоидного артрита основывается на наличии кожных пораже-
ний (на лице фигура «бабочки»), а также признаков поражения дру-
гих органов. Для диагностики нередко используют критерии, раз-
работанные Американской ревматологической ассоциацией:
АРТРИТЫ 235

1) эритема на лице («бабочка»);
2) дискоидная волчанка;
3) синдром Рейно;
• 4) алопеция;
5) фотосенсибилизация;
6) изъязвления в полости рта или носоглотки;
7) артрит без деформации;
8) LE-клетки;
9) ложноположительная реакция Вассермана;
10) протеинурия (больше чем 3,5 г в сутки);
11) цилиндрурия;
12) плеврит, перикардит;
13) психоз, судороги;
14) гемолитическая анемия и/или лейкопения, и/или тромбоцито-
пения.
При наличии любых четырех критериев диагноз системной крас-
ной волчанки является достаточно достоверным. Трудности возника-
ют в начальном периоде болезни и при сочетании ее с другими забо-
леваниями.
Склеродермия системная. Эта болезнь также проявляется сус-
тавным синдромом, который выступает на первый план по частоте и
нередко является одним из начальных признаков болезни. В связи с
этим и возникает необходимость иметь в виду это заболевание при
проведении дифференциальной диагностики артритов. Болеют чаще
женщины. Заболевание характеризуется многообразием симптомати-
ки, поражением многих органов и систем.
Поражение суставов при системной склеродермии проявляется в
трех вариантах: полиартралгия; склеродермический полиартрит с пре-
обладанием экссудативно-пролиферативных или фибринозно-индура-
тивных изменений; псевдоартрит или периартрит с деформацией су-
ставов и развитием контрактур за счет поражения периартикулярных
тканей, сухожилий и мышц.
Дифференциальная диагностика системной склеродермии прово-
дится не столько по характеристике поражений суставов, хотя и это
имеет значение, сколько по другим проявлениям болезни. Из этих
проявлений наиболее характерными и информативными для диагно-
стики являются изменения кожи, которые обращают на себя внима-
ние и нередко меняют внешний вид больного, да и название болезни
связано именно с этим синдромом. Изменения кожи складываются из
стадий отека, индурации и атрофии. Изменения чаще локализуются
на лице и кистях. Могут развиваться трофические нарушения с об-
разованием язв, деформация ногтей, гиперпигментация. Частым при-
знаком болезни является синдром Рейно. Нередко поражаются внут-
236 Глава 8

ренние органы (базальный пневмосклероз, крупноочаговый первич-
ный кардиосклероз и др.). Становятся положительными острофазовые
реакции. Комбинация этих проявлений служит основой для диффе-
ренциальной диагностики от других хронических артритов. Опреде-
ленное диагностическое значение имеет гистологическое исследова-
ние биоптатов кожи. Выявляются фиброзная трансформация тканей
и другие характерные морфологические изменения.
Артрит псориатический развивается далеко не у каждого боль-
ного, страдающего псориазом (примерно у 5%). Нередкой диагности-
ческой ошибкой является трактовка любого артрита, возникающего у
больного псориазом, как псориатического поражения суставов. Таким
образом, при проведении дифференциальной диагностики нужно ис-
ходить из того, что далеко не каждый артрит у больных псориазом
является псориатическим, но без поражения кожи не бывает псориа-
тических артритов. Псориатические артриты развиваются у лиц, дли-
тельно страдающих псориазом. Характерно поражение межфаланго-
вых суставов пальцев рук и ног, особенно типично — суставов боль-
ших пальцев стоп. В области сустава развивается плотная болезненная
припухлость, выходящая за пределы сустава, кожа в области припух-
лости багрово-синюшной окраски («редискообразный» палец), пора-
жаются также ногти. В более поздний период болезни в процесс мо-
гут вовлекаться и крупные суставы (коленные, голеностопные). В от-
личие от ревматоидного артрита нет симметричности поражения,
отсутствует ревматоидный фактор. Возникают иногда трудности в
дифференцировании от синдрома Рейтера. От хламидийных артри-
тов псориатический отличается преимущественным поражением мел-
ких суставов, прогрессирующим течением. Бруцеллезные артриты
характеризуются поражением преимущественно крупных суставов и
довольно быстрым обратным развитием изменений в одном суставе
и появлением их в другом. При необходимости ставят пробу Бюрне
и проводят серологические исследования (реакция Райта, РСК с бру-
целлезным антигеном и др.).
Сифилитические артриты чаще развиваются при врожденном
и третичном (гуммозном) сифилисе. У больных с врожденным сифи-
лисом синовиальный артрит может быть спровоцирован травмой.
Поражается обычно один сустав (чаще коленный, реже — локтевой).
Появляются припухлость и выпот в суставе, но кожа над ним не ме-
няется в окраске, болезненность выражена слабо или отсутствует.
Трудности в дифференциальной диагностике возникают при разви-
тии сифилитического артрита после травмы или какого-либо инфек-
ционного заболевания (ОРЗ и др.). Однако у больного отмечаются
другие проявления сифилиса. Это могут быть признаки врожденного
сифилиса (кератит, глухота, специфические изменения зубов и др.),
АРТРИТЫ 237

а при третичном сифилисе вначале образуется гумма в эпифизе кос-
ти, лишь затем процесс переходит на сустав, отмечается характерная
деструкция кости. Температура тела остается нормальной, общее со-
стояние относительно удовлетворительное. Функция сустава, несмот-
ря на деструкцию хрящей и костей, нарушается мало.
При дифференциальной диагностике учитывают своеобразие ар-
трита (моноартрит, серозный характер выпота, отсутствие гиперемии
и болезненности, хорошая функция сустава, деструкция кости), от-
сутствие лихорадки и признаков общей интоксикации. Как правило,
выявляются и другие внесуставные признаки сифилиса. При подо-
зрении на сифилитический характер артрита проводят специальные
исследования.
Туберкулезный артрит приходится дифференцировать от хрони-
ческого бруцеллеза и других артритов, характеризующихся длитель-
ным течением. Туберкулезный артрит может протекать в двух вари-
антах: первично-костный, первично-синовиальный. Чаще наблюдается
1-й вариант, при котором туберкулезные микобактерии заносятся в
губчатое вещество эпифизарных отделов длинных трубчатых костей,
где вначале возникает остит, а затем процесс переходит на сустав. При
прорыве распавшегося казеозного очага в сустав происходит его мас-
сивное обсеменение, может возникнуть абсцесс, который может при-
вести к образованию свища с гнойным отделяемым.
При первично-синовиальной форме туберкулезных артритов раз-
вивается лимфоидная инфильтрация синовиальной оболочки, казеоз-
ный распад не происходит, следовательно, свищи не образуются. Ту-
беркулезные артриты развиваются у больных туберкулезом с длитель-
ным течением. Туберкулезный остит долгое время может оставаться
бессимптомным. Прорыв в сустав иногда провоцируется травмой или
острой инфекцией. В этих случаях возникают диагностические труд-
ности.
Течение туберкулезного артрита очень своеобразно. Чаще болеют
мужчины в возрасте 40—50 лет. Для туберкулеза характерен моноар-
трит крупного сустава (коленного, тазобедренного, голеностопного,
лучезапястного). При переходе туберкулезного процесса на сустав
появляются припухлость, болезненность его, выпот в суставе, функ-
ция ограничивается из-за рефлекторных мышечных контрактур. Мо-
гут развиться деформация сустава, мышечные атрофии, свищи, что в
последние годы наблюдается редко. В последнее время не встречает-
ся и туберкулезный полиартрит. Это так называемый туберкулезный
полиартрит Понсе, аллергической природы, протекающий в виде си-
новита преимущественно мелких суставов конечностей.
Дифференциальная диагностика туберкулезных поражений суста-
вов основывается на следующих данных: наличие туберкулеза в анам-
238 Глава 8

незе или в момент обследования, положительные реакции на тубер-
кулин, моноартрит, отсутствие ревматоидного фактора, данные рент-
генологических исследований (поражение костей). Из специфических
методов используется гистологическое исследование биопсированной
синовиальной оболочки, где могут быть обнаружены типичные тубер-
кулезные бугорки, делается также посев синовиальной оболочки на
питательные среды или же проводится заражение материалом из них
морских свинок
Гонорейный артрит является результатом гематогенного заноса
микробов — возбудителей гонореи в сустав. Возникает обычно на
фоне острого гонорейного уретрига. За 2—3 дня до развития артрита
повышается температура тела (38—39°С), появляются симптомы об-
щей интоксикации (головная боль, озноб, общая слабость), отмеча-
ются лейкоцитоз и повышение СОЭ. Поражается один, реже — два
сустава. Чаще это коленные и голеностопные, однако могут иногда
поражаться локтевые и лучезапястные суставы. Появляются резко
выраженная болезненность сустава, отечность его, кожа гиперемиро-
вана, функция сустава нарушена, может быть выпот в суставе. При
рентгенологическом исследовании выявляется резко выраженный эпи-
физарный остеопороз, при разрушении хряща может развиться дест-
рукция суставных концов костей. Исходом гонорейного артрита час-
то является деформирующий остеоартроз.
При проведении дифференциальной диагностики большое значе-
ние имеет выявление уретрита. В отличие от хламидийного синдро-
ма Рейтера нет поражений глаз, а признаки острого уретрита более
выражены. В отличие от других гнойных артритов при гонорейном
отсутствуют клинические признаки сепсиса. Диагностическое значе-
ние имеет быстрое уменьшение проявлений артрита при назначении
достаточных доз пенициллина. До начала антибиотикотерапии в крови
(при высокой лихорадке) и в синовиальной жидкости пораженного
сустава можно обнаружить гонококк. Серологические реакции мало-
информативны.
Подагра. Поражения суставов при подагре нередко вызывают
диагностические трудности. Для подагры характерно постоянное по-
вышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (выше
325 мкмоль/л). В результате в суставах откладываются ураты и воз-
никает реактивный синовит. Подагрический артрит начинается остро
(даже внезапно) в виде приступа. Он может быть спровоцирован трав-
мой, переохлаждением, так называемыми простудными заболевания-
ми, в связи с чем возникает необходимость дифференцировать его от
острых инфекционных артритов. Приступ подагрического артрита
длится 3—10 дней, после чего функция сустава полностью восста-
навливается. Первый приступ подагрического артрита чаще связан с
АРТРИТЫ 239

поражением плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Но
могут поражаться и другие суставы — голеностопный, коленный,
крайне редко в процесс вовлекаются локтевые и суставы кистей.
Пораженный сустав быстро (за несколько часов) распухает, кожа
над ним блестящая, напряженная, синевато-багрового цвета, горя-
чая на ощупь. Даже в покое больной испытывает резкие боли,
пальпация сустава крайне болезненна. Температура тела повыша-
ется до 38—39°С. В течение последующего времени приступы по-
вторяются (1—2 раза в год) с аналогичной клинической симптома-
тикой. При прогрессировании процесса приступы учащаются и на-
ступают через 1—2 мес. Постепенно могут развиться симптомы
хронического полиартрита.
При дифференциации от острых инфекционных артритов имеют
значение появление острых приступов артрита и указание а подоб-
ные приступы в анамнезе.
Диагностически важно обнаружение кристаллов уратов в синови-
альной жидкости (в виде тонких игл, палочек), повышенное содер-
жание мочевой кислоты в сыворотке крови и в суточном количестве
мочи (свыше 700 мг в сутки).
При длительном течении болезни в процесс вовлекаются почки.
Эти данные в совокупности позволяют надежно дифференцировать
подагрические артриты от поражений суставов другой природы.
Саркоидоз. Диагностика саркоидозных артритов, как и самого
заболевания, вызывает нередко большие трудности. Изменения в су-
ставах развиваются на фоне других проявлений саркоидоза и наблю-
даются не у всех больных (до 25% к общему числу больных). Обыч-
но поражаются несколько мелких суставов кистей и стоп, реже зат-
рагиваются лучезапястные и коленные суставы. Появляются боли,
небольшое припухание. Иногда с развитием артрита повышается тем-
пература тела. У части больных наблюдается узловатая эритема. Ос-
трые проявления сохраняются 2—3 недели, затем температура тела
нормализуется, исчезают боли в суставах. При назначении кортикос-
тероидов обратное развитие идет быстрее.
В некоторых случаях процесс затягивается и переходит в длитель-
ный вялотекущий хронический полиартрит с деформацией суставов.
По сравнению с другими артритами артрит при саркоидозе протека-
ет с менее выраженной симптоматикой.
Диагностическое значение имеют результаты рентгенологическо-
го исследования суставов. В начальном периоде при относительно
остром течении артрита развивается остеопороз, кортикальный слой
истончается, но надкостница не повреждается. При переходе в хро-
ническое течение в головке фаланг пальцев рук и стоп выявляются
единичные или множественные четко очерченные округлые кисты,
240 Глава 8

окаймленные склеротической зоной («пробойниковая» форма), отдель-
ные деструктивные очаги могут сливаться, выявляются деформации,
характерно, что суставные хрящи не поражаются. Из других прояв-
лений саркоидоза имеют диагностическое значение генерализованная
лимфаденопатия и характерные изменения в легких. Учитывается
также значительная эффективность кортикостероидной терапии.
Порядок проведения дифференциальной диагностики артритов
инфекционной и неинфекционной природы представлен на схемах
16, 17.


Острые артриты


Артриты:
иерсиниозный
Появились на фоне Да
краснушный
признаков острых
паротитный
инфекционных болезней
псевдотуберкулезный
сальмонеллезный
скарлатинозный
тифозный

Тяжелое состояние, Сепсис.
септическая Да .Листериоз. Бактериологическое
лихорадка, гнойные подтверждение
Мелиоидоз.
очаги (в том числе
Сап
артриты)


Да
Да Уретрит Гонорейный артрит
Моноартриты
крупных суставов
Да
Конъюнктивит, Синдром Рейтера
уретрит


Моноартрит пальцев кисти


Да Да
Чинга
Контакт с тюленями


Да
Контакт со свиньями Эризипепоид

С х е м а 16. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного острого артрита (полиартрита)
АРТРИТЫ 241


Хронические артриты

Моноартриты
Полиартриты
Да Да
Приступообразное
Поражение периферической нервной
обострение, резкие боли;
системы, положительная проба повышение содержания
Бюрне мочевой кислоты в крови
Да Да
Бруцеллез Подагрический артрит


Положительные критерии Болел ли ранее
ревматоидного артрита туберкулезом, поражение
костей
Да
Да
Ревматоидный артрит
Туберкулезный артрит

Положительные критерии системной
красной волчанки
Признаки сифилиса,
отсутствие общей
Да
интоксикации,
болезненности
Системная красная
волчанка
Да
Сифилитический артрит
Склеротические изменения кожи,
синдром Рейно
Да
Склеродермия системная


Длительный псориаз, поражение
суставов пальцев ног
Да
Псориатический артрит


Да
Клинические и рентгенологические
Саркоидозный артрит
признаки саркоидоза


С х е м а 17. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного хронического моно- или полиартрита
Глава 9
СИНДРОМ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ
СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Среди болезней, протекающих с воспалением верхних дыхатель-
ных путей, наиболее распространенными являются острые респира-
торные заболевания (ОРЗ) — общее название ряда клинически сход-
ных острых инфекционных болезней, вызываемых преимущественно
вирусами, передающимися воздушно-капельным путем; характеризу-
ются воспалением слизистых оболочек дыхательных путей при уме-
ренных явлениях интоксикации; термин используется только до ус-
тановления этиологического диагноза лабораторными методами. Од-
нако на практике лабораторный анализ делают весьма редко, а в
некоторых случаях даже комплекс самых своевременных методов не
дает результатов. В этих случаях термин ОРЗ — уже не общее назва-
ние ряда болезней, а обозначение конкретного заболевания, хотя та-
кой нозологической формы не существует. Следует помнить, что не-
дифференцированное ОРЗ — лишь вынужденный синдромальный
диагноз, и в каждом конкретном случае мы должны по возможности
установить этиологию, что очень важно для терапии. Например, по-
ражения верхних дыхательных путей бактериальной и микоплазмен-
ной этиологии хорошо поддаются антибиотикотерапии, а при гриппе
назначение антибиотиков лишь способствует развитию дисбактерио-
за в дыхательном тракте и кишечнике, вследствие чего — более не-
благоприятному течению болезни.
Клиническая дифференциальная диагностика синдрома катара
дыхательных путей трудна и не всегда дает возможность определять
конкретную по этиологии нозологическую форму, лабораторные же
исследования, в частности серологические, могут дать ответ только
через 2—3 недели от начала заболевания, т.е. позволяют лишь рет-
роспективно поставить правильный диагноз.
Терминологическую путаницу вносят некоторые синонимы терми-
на ОРЗ, которые еще имеют хождение, особенно в педиатрической
практике. В частности, вместо термина ОРЗ иногда используют тер-
мин «острые респираторные инфекции» (ОРИ), хотя эти понятия со-
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 243

всем не равнозначны. Термин «инфекция» включает не только мани-
фестные формы (заболевания), но и бессимптомные (инаппарантные,
субклинические) случаи инфекции, а последние в обычной повсед-
невной практике, как правило, остаются не выявленными (если не
проводится специальное научное исследование). Следовательно, врач
имеет дело лишь с той частью острых респираторных инфекций, ко-
торые проявляются в виде заболевания, т.е. с ОРЗ, и подменять один
термин другим не следует. Еще более неудачен укоренившийся среди
педиатров термин «острые респираторные вирусные инфекции»
(ОРВИ), который используется вместо термина ОРЗ. Как уже указы-
валось, это заболевание, а не инфекция. Кроме того, ОРЗ являются
не только вирусными болезнями, так как среди них большой удель-
ный вес занимают заболевания, вызванные микоплазмами и бакте-
риальными агентами, которые к вирусам не относятся.
Если проводить даже полные серологические и вирусологические
исследования с учетом всех известных возбудителей ОРЗ, всегда
у части больных этиологию расшифровать не удается, хотя с каждым
годом выявляются все новые и новые возбудители ОРЗ. Следователь-
но, термин «ОРЗ недифференцированное» включает и диагнозы
у больных, которые специально не обследовались, а также больных,
этиология заболевания которых остается нерасшифрованной даже при
проведении специальных исследований.
Что же объединяет ряд болезней и позволяет выделить их в спе-
циальную группу ОРЗ? Это не только общий путь передачи инфек-
ции (воздушно-капельный), так как им передается много других бо-
лезней (эпидемический паротит, ветряная оспа и др.). Группа ОРЗ
характеризуется преимущественным поражением дыхательных путей.
Однако нужно иметь в виду, что поражение верхних дыхательных пу-
тей наблюдается и при других болезнях (корь, краснуха и др.), при
которых поражение дыхательных путей не играет ведущей роли,
а является лишь одним из многих рядовых признаков.
Болезни, относящиеся к группе ОРЗ, являются самыми распрост-
раненными. Ежегодно ими переболевает свыше 25% всего населения,
а если возникает эпидемия гриппа, то заболеваемость значительно
повышается. Этим объясняется большая роль ОРЗ в дифференциаль-
ной диагностике инфекционных болезней. Очень часто практические
врачи ставят ошибочный диагноз ОРЗ при многих других инфекци-
онных болезнях, которые не имеют к ОРЗ никакого отношения. На-
пример, при ангине ошибочная диагностика достигает 40%, и чаще
всего болезнь смешивают с ОРЗ, а ведь лечение вирусных болезней
и ангины совершенно различное. Даже в клинических классифика-
циях некоторых инфекционных болезней иногда выделяют так назы-
ваемые «гриппоподобные» формы (сальмонеллез, орнитоз и др.), хотя
244 Глава 9

при этих формах полностью отсутствуют признаки поражения рес-
пираторного тракта, являющиеся обязательными для всех болезней из
группы ОРЗ.
Кратковременные болезни, протекающие с лихорадкой, но без
признаков воспаления дыхательных путей, вызываются различными
этиологическими агентами. Это могут быть легкие формы брюшного
тифа и паратифов, орнитоза, лептоспироза, лихорадки Ку и многих
других заболеваний. Легкость течения, стертость симптоматики,
отсутствие характерных признаков и определенных эпидемиологичес-
ких данных часто не позволяют клинически обосновать нозологичес-
кую диагностику этих инфекций.
К сожалению, в номенклатуре болезней нет синдромального ди-
агноза для обозначения кратковременных лихорадочных состояний,
протекающих без выраженных органных проявлений. В связи с этим
на практике все эти болезни чаще всего ошибочно относят к ОРЗ.
В литературе имеются термины «малая болезнь», «недифференциро-
ванная лихорадка», но они относятся лишь к легким, стертым и ати-
пичным формам энтеровирусных заболеваний. При дифференциро-
вании синдрома воспаления дыхательных путей мы не будем рассмат-
ривать эти кратковременные лихорадки.
Порядок проведения дифференциальной диагностики болезней,
сопровождающихся синдромом воспаления дыхательных путей, сле-
дующий. Вначале нужно выделить болезни с поражением респира-
торного тракта, затем решить вопрос, относится ли данная болезнь
к группе ОРЗ или это другая нозологическая форма, протекающая
с воспалением дыхательных путей. Если болезнь относится к группе
ОРЗ, то нужно попытаться выяснить ее этиологию. В тех случаях
когда природу возбудителя установить не удается, диагноз формули-
руется как «ОРЗ недифференцированное».
Для дифференциальной диагностики очень важно при обследо-
вании больного не только выявить синдром воспаления дыхательных
путей, но и охарактеризовать его. Этим, к сожалению, нередко пре-
небрегают. При обследовании больного нужно определить наличие,
характер и интенсивность воспаления в различных отделах респира-
торного тракта, преимущественную локализацию патологических из-
менений, так как на этом базируется возможность проведения кли-
нической дифференциальной диагностики ОРЗ и всех других болез-
ней, сопровождающихся синдромом воспаления дыхательных путей.
Синдром воспаления дыхательных путей включает следующие
изменения: ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, которые
могут возникать изолированно, но чаще наблюдаются в различных
сочетаниях. Рассмотрим возможности распознавания отдельных ком-
понентов этого синдрома.
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 245

Ринит — это воспаление слизистой оболочки носа, которое
субъективно проявляется ощущением заложенности носовых ходов и
затруднением дыхания через нос, чиханьем, выделениями из носа.
При объективном обследовании наблюдается водянистое или сли-
зистое, слизисто-гнойное, кровянистое отделяемое. Слизистая оболоч-
ка носа набухшая или отечная, гиперемирована, иногда покрыта ко-
рочками, могут быть и фибринозные налеты. Осмотр слизистой обо-
лочки носа не представляет технических трудностей.
Фарингит субъективно проявляется ощущением першения в гор-
ле, умеренными болями при глотании, реже отмечается жжение. Жа-
лобы на болезненность при глотании и гиперемия задней стенки глот-
ки нередко служат обоснованием ошибочного диагноза катаральной
ангины, хотя в данном случае воспалены не миндалины, а слизистая
оболочка глотки.
При осмотре (фарингоскопии) фарингит характеризуется разной
выраженности признаками воспаления слизистой оболочки глотки.
Воспаление проявляется в гиперемии слизистой оболочки, причем при
стрептококковых фарингитах гиперемия обычно яркая (влияние эрит-
рогенного токсина); при катаральной дифтерии зева — с цианотич-
ным оттенком.
Степень гиперемии пропорциональна выраженности воспаления.
Признаком воспаления является также отечность слизистой оболоч-
ки: она утолщена, складки ее сглажены, при ряде ОРЗ, кроме того,
выявляется своеобразная зернистость слизистой оболочки глотки,
у некоторых больных можно заметить мелкие кровоизлияния.
Диагностическое значение имеет и характер отделяемого, оно
может быть слизистым, слизисто-гнойным, иногда гнойным, причем
гной может стекать сверху из носоглотки, например при менингокок-
ковом назофарингите. В некоторых случаях отделяемого нет, наобо-
рот, отмечается своеобразная сухость слизистой оболочки. Для пра-
вильной оценки изменений слизистой оболочки глотки важно иметь
хорошее освещение (дневной свет или лампы дневного света). Иног-
да заметны белые налеты (дифтерийные пленки, ожог слизистой обо-
лочки, кандидоз).
Методика фарингоскопии и выявление признаков фарингита не
представляет трудностей, сразу же нужно определить, имеется ли
фарингит (воспаление слизистой оболочки глотки) или тонзиллит
(воспаление нёбных миндалин).
Ларингит нередко бывает компонентом синдрома ОРЗ, обычно в
сочетании с воспалением других отделов респираторного тракта, реже
изолированным.
Острый ларингит часто развивается при многих инфекционных
болезнях (грипп, парагрипп, аденовирусные заболевания, корь, кок-
246 Глава 9

люш и др.). Ларингит может возникнуть и под влиянием неинфек-
ционных факторов: переохлаждения, раздражения парами химичес-
ких веществ, дыма при курении, злоупотребления алкоголем и др.
Симптомы: ощущение першения, саднения, царапанья в горле,
кашель. Важным для диагностики и частым проявлением ларингита
является изменение голоса. Он становится хриплым, грубым и даже
беззвучным (афония). Иногда беспокоит небольшая боль при глота-
нии. Характерен также особый грубый «лающий» кашель, который
имеет большое значение для диагностики ларингита.
При ларингоскопии (к сожалению, она редко проводится прак-
тическими врачами) можно выявить гиперемию и отечность слизи-
стой оболочки гортани, утолщение и гиперемию истинных голосо-
вых связок
Стенозирующий ларингит, или ложный круп (истинный круп —
это дифтерия гортани), наблюдается при ряде ОРЗ (грипп, аденови-
русные заболевания, парагрипп и др.), а также при кори.
По выраженности выделяют 4 степени стеноза: стеноз I степени
характеризуется кратковременным затруднением дыхания, оно стано-
вится слышным, но дыхательная недостаточность не выявляется; при
стенозе II степени приступы затрудненного дыхания возникают час-
то, отмечается втяжение при вдохе податливых участков грудной клет-
ки (яремная ямка, над- и подключичное пространство, эпигастраль-
ная область), дыхание шумное, «пилящее», слышимое на расстоянии.
Отмечается умеренно выраженная дыхательная недостаточность. При
стенозе Ш степени помимо значительного затруднения дыхания с втя-
жением податливых участков грудной клетки наблюдаются цианоз губ,
конечностей, повышенная потливость, беспокойство больного, дыха-
ние в легких почти не выслушивается. Резко выражена дыхательная
недостаточность. При стенозе IV степени развивается асфиксия.
Стенозирующий ларингит наблюдается преимущественно у детей.
Острый ларингит нужно дифференцировать от обострения хрони-
ческого, которое может быть обусловлено разными причинами, в том
числе и инфекционными болезнями, для которых ларингит не харак-
терен (т.е. не входящими в группу ОРЗ). Это может обусловить диаг-
ностическую ошибку.
Например, ангина и вызванное этой болезнью обострение хрони-
ческого ларингита может быть расценено как ОРЗ и не назначено
соответствующей антибиотикотерапии.
Хронический ларингит проявляется в охриплости и быстрой
утомляемости голоса, ощущении першения в горле, саднения, сухо-
сти. Может развиться афония. Из анамнеза удается установить, что
подобные состояния уже наблюдались у больного. При ларингоско-
пии отмечаются умеренная гиперемия и утолщение слизистой обо-
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 247

лочки гортани, а при афонической форме — истончение слизистой
оболочки. Для уточнения диагноза необходима консультация ЛОР-
специалиста.
Трахеит. При многих ОРЗ в процесс вовлекается трахея, но кли-
ническая симптоматика трахеита очень скудна. Больные ощущают
иногда саднение за грудиной. Объективные данные о воспалитель-
ных изменениях в трахее можно получить при фибротрахеобронхос-
копии, однако при относительно легком и кратковременном ОРЗ эту
процедуру вряд ли стоит рекомендовать.
Бронхит и бронхиолит рассматриваются как компонент ОРЗ, если
они сочетаются с поражением верхних отделов респираторного трак-
та. При отсутствии таких изменений и при сочетании с пневмонией
бронхит и бронхиолит не относят к ОРЗ.
Для ОРЗ характерен только острый бронхит. Необходимо сразу же
дифференцировать его от обострения хронического бронхита, который
никакого отношения к ОРЗ не имеет. Обострение бронхита может
быть обусловлено самыми различными причинами. При ОРЗ брон-
хит, как правило, сочетается с более или менее выраженными прояв-
лениями воспаления верхних отделов респираторного тракта, но при
некоторых ОРЗ именно симптомы бронхита выступают на первый
план (PC-вирусная инфекция).
При остром бронхите нередко наступают разной выраженности на-
рушения бронхиальной проходимости. Они обусловлены следующи-
ми причинами: набуханием и утолщением слизистой оболочки брон-
хов за счет развития в ней воспалительного процесса; скоплением
вязкой мокроты, находящейся на стенках бронхов, в некоторых слу-
чаях происходит полная закупорка отдельных бронхов слизистой
«пробкой» [Казанцев В.А., 1985]; наличием разной выраженности
бронхоспазма.
Клиническим проявлением острого бронхита является кашель,
вначале обычно сухой, затем с отделением слизистой или слизисто-
гнойной мокроты. Могут быть явления общей интоксикации. Объек-
тивно отмечаются сухие хрипы, иногда выслушиваются влажные хри-
пы (среднепузырчатые, реже мелкопузырчатые).
Нарушения бронхиальной проходимости проявляются в удлине-
нии выдоха, затруднении дыхания, но лучше это определить с помо-
щью спирографии или пневмотахометрии (пикфлуометрии).
Бронхиолит является более тяжелой формой острого бронхита, при
которой в процесс вовлекаются и бронхиолы. В этих случаях более
выражены признаки общей интоксикации и нарушения бронхиаль-
ной проходимости, что может проявляться в одышке, развитии об-
структивной эмфиземы, дыхательной недостаточности. Больных силь-
но беспокоит мучительный кашель со скудной мокротой.
248 Глава 9
Для проведения дифференциальной диагностики синдрома острого
воспаления дыхательных путей очень важно тщательно выявить на-
личие и выраженность каждого из перечисленных его составных эле-
ментов, так как отдельные нозологические формы различаются по
преобладанию воспалительных изменений в том или ином отделе рес-
пираторного тракта.
Как уже указывалось, синдром воспаления дыхательных путей
может быть проявлением какого-либо острого респираторного забо-
левания, а может быть только одним из признаков какой-то другой
нозологической формы (корь, краснуха и др.), не входящей в группу
ОРЗ.
Нужно иметь в виду также другие причины воспаления дыхатель-
ных путей и возможность обострения различных хронических забо-
леваний респираторного тракта.
Таким образом, при выявлении воспалительных изменений верх-
них дыхательных путей нужно дифференцировать следующие груп-
пы заболеваний:
— ОРЗ;
— воспаление дыхательных путей как признак другого инфекци-
онного заболевания;
— воспаление дыхательных путей как следствие химико-токси-
ческих воздействий;
— обострение хронических воспалительных заболеваний дыха-
тельных путей (хронический ринит, вазомоторный ринит, хроничес-
кий ларингит, хронический бронхит и др.).
Для инфекциониста наибольшее практическое значение имеет
проведение дифференциальной диагностики в первых двух группах
болезней; перечень их приведен ниже.

Острые респираторные заболевания

Грипп
Парагрипп
Аденовирусные болезни
Респираторно-синтициальная
инфекция (PC-вирусные болезни)
Коронавирусные респираторные болезни
Энтеровирусные ринофарингиты
Герпетические респираторные болезни
Риновирусное заболевание
Менингококковый назофарингит
Микоплазмозное воспаление верхних дыхательных путей
Бактериальные ринофарингиты
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 249

(стрептококковые, стафилококковые и др.)
Прочие ОРЗ (недифференцированные)

Инфекционные болезни, протекающие
с признаками воспаления дыхательных путей

Герпангина
Коклюш и паракоклюш
Корь
Краснуха
Лихорадка Ку
Оспа ветряная
Оспа натуральная
Паратиф А
Сибирская язва (легочная форма)
Дифтерия носа
Прочие болезни

Токсико-химические воспалительные изменения слизистых
оболочек верхних дыхательных путей протекают без выраженной
лихорадки и признаков общей интоксикации. Важными для диагнос-
тики являются указание на возможность отравления (вдыхание па-
ров и токсичных газов), профессиональный характер заболевания;
короткий инкубационный период. В необходимых случаях нужна кон-
сультация профпатолога или токсиколога.
При обследовании больного с воспалением дыхательных путей
необходимо сразу же исключить эту группу заболеваний.
Обострение хронических воспалительных изменений респира-
торного тракта может иногда имитировать ОРЗ. Для исключения
подобных заболеваний необходимо тщательно изучить анамнез, в
частности выявить перенесенные болезни, которые бы имели сход-
ную симптоматику, сезонность (аллергический насморк, бронхит, ва-
зомоторный ринит). Для данной группы характерно более длитель-
ное течение болезней. Как правило, дифференцирование болезней
этой группы от ОРЗ и других инфекционных заболеваний не пред-
ставляет трудностей.
Основной задачей является дифференциальная диагностика болез-
ней, перечисленных в первой группе таблицы, т.е. собственно ост-
рых респираторных заболеваний. Необходимо постараться выявить
конкретную нозологическую форму.
Диагностика должна проводиться с учетом не только клиничес-
ких, но и эпидемиологических данных. Рассмотрим отдельные нозо-
логические формы.
250 Глава 9

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ


Грипп. Диагноз не вызывает особых трудностей во время эпиде-
мических вспышек гриппа. Конечно, и во время эпидемии гриппа
могут быть болезни, вызванные другими возбудителями, однако удель-
ный вес их очень мал и такой возможностью обычно пренебрегают,
выставляя в период эпидемии диагноз «грипп» всем больным с син-
дромом острого воспаления дыхательных путей. Проведенные мно-
гочисленные клинико-лабораторные сопоставления убеждают в том,
что подобная диагностическая тактика вполне себя оправдывает, так
как почти у всех больных лабораторно (серологически и вирусологи-
чески) подтверждается грипп.
Наблюдение за динамикой клинической симптоматики в ходе эпи-
демий гриппа показало, что в начале эпидемии грипп протекает бо-
лее тяжело, с типичными клиническими проявлениями, а в конце
эпидемии начинают преобладать легкие формы болезни, напомина-
ющие по клинической картине ОРЗ другой этиологии, и проводить
дифференциальную диагностику становится труднее. В начале эпи-
демии клиническая симптоматика позволяет выделить грипп из чис-
ла других респираторных заболеваний. Болезнь начинается остро,
температура тела с ознобом уже в первые сутки достигает максималь-
ного уровня (39—40°С). Резко выражена головная боль с локализа-
цией в лобной области, надбровных дугах. Только для гриппа харак-
терна боль в глазных яблоках (ретроорбитальная), которая появляет-
ся при движении глазами, при надавливании на глазные яблоки.
Слезотечение и светобоязнь также наблюдаются при гриппе, но они
могут быть и при других ОРЗ. Только при гриппе отмечаются силь-
ные боли в мышцах всего тела. При других ОРЗ (аденовирусные за-
болевания, парагрипп и пр.), даже при наличии высокой лихорадки,
мышечных болей не бывает. Общая интоксикация проявляется также
в адинамии, повышенной потливости, снижении артериального дав-
ления. При высокой лихорадке и резко выраженном токсикозе может
наблюдаться раздражение мозговых оболочек (менингизм, энцефало-
патия).
Очень важным для дифференциальной диагностики является то,
что лихорадка при гриппе в подавляющем большинстве случаев (85%)
не продолжается более 2—4 дней. Если же лихорадка сохраняется
свыше 5 дней, то это не грипп или же начинается какое-либо ослож-
нение гриппа (пневмония и др.). От других ОРЗ грипп отличается
прежде всего более выраженными проявлениями общей интоксика-
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 2М

ции и тем, что он протекает в виде эпидемий, захватывающих мно-
гие страны, и даже пандемий, особенно если появляется новый ан-
тигенный вариант вируса гриппа А.
Тяжесть течения болезни при циркуляции различных штаммов
вируса гриппа, частота осложнений при разных эпидемических
вспышках существенно различаются. Уже первые больные при на-
ступлении эпидемии гриппа могут быть как бы эталоном, по которо-
му можно судить об особенностях гриппа во время этой конкретной
эпидемической вспышки.
Для гриппа наиболее характерно наличие выраженного трахеита.
Это место наиболее сильного воспалительного процесса. У больных
гриппом отмечаются изменения и других отделов респираторного
тракта (ринит, фарингит, ларингит). Ввиду того что трахеит очень
беден клиническими проявлениями, а симптомы ринита, фарингита
и ларингита у некоторых больных выражены слабо, в таких случаях
нередко устанавливается диагноз акатаральной формы гриппа. В дей-
ствительности же такой формы болезни не бывает. Это важно для
дифференциальной диагностики. При гриппе всегда можно найти,
пусть даже слабо выраженные, воспалительные изменения слизистых
оболочек дыхательных путей, прежде всего трахеит. Это особенно
важно для отличия гриппа от так называемых гриппоподобных форм
других инфекционных болезней (орнитоз, сальмонеллез и др.).
В межэпидемическое по гриппу время вирусы гриппа в структу-
ре заболеваемости ОРЗ занимают очень небольшое место, составляя
всего 1—5% всей заболеваемости острыми респираторными болезня-
ми. Следовательно, в это время вероятность гриппа очень невелика.
Кроме того, в межэпидемическое время клиническая симптоматика
гриппа существенно меняется. Заболевания протекают преимуще-
ственно в легкой форме со слабо выраженной интоксикацией, отсут-
ствуют такие важные проявления, как мышечные боли, боли в глаз-
ных яблоках, высокая лихорадка, повышенная потливость. Клиничес-
кая картина гриппа в этот период как бы сближается с симптоматикой
ОРЗ другой этиологии. В межэпидемический период надежно диф-
ференцировать грипп от других ОРЗ можно только на основании ла-
бораторных данных. Однако небольшой удельный вес гриппа среди
других ОРЗ в межэпидемическое время обычно сдерживает проведе-
ние подобных исследований.
Лабораторное подтверждение гриппа возможно путем обнаруже-
ния вируса в слизи зева и носа с помощью метода флюоресцирую-
щих антител. Этот метод пригоден для экспресс-диагностики, так как
ответ можно получить уже через несколько часов. Серологические же
методы могут быть использованы лишь для ретроспективной диаг-
ностики, так как необходимо исследовать парные сыворотки (первую
252 Глава 9

берут до 6-го дня болезни, вторую — спустя 10—14 дней). К этому
времени все проявления гриппа уже проходят и исследования часто
имеют лишь научное значение. Проводят такие исследования при
атипичных формах гриппа. В основном диагностика гриппа остается
клинической.
Парагрипп. В отличие от гриппа не имеет такой четкой клини-
ческой картины, не наблюдается и столь больших эпидемических
вспышек, особенности которых можно было бы использовать для
дифференциальной диагностики. Гриппозная эпидемическая вспыш-
ка развивается остро, даже взрывообразно, так как инкубационный
период при гриппе очень короткий (12—24 ч), а при парагриппе —
3—6 дней, и вспышка болезни развивается медленно. Относительно
небольшое число заболевших, медленное развитие вспышки, смешан-
ный ее характер (т.е. помимо парагриппа в это же время наблюдают-
ся и ОРЗ другой этиологии) не дают возможности столь же эффек-
тивно, как при гриппе, использовать эпидемиологические данные.
В то же время, если взять суммарную годовую заболеваемость, число
заболевших парагриппом может приближаться к числу лиц, перенес-
ших грипп (по крайней мере в организованных коллективах). Виру-
сами парагриппа бывает обусловлено до 20% всех ОРЗ у взрослых и
до 30% — у детей, заболеваемость наблюдается в холодный период
года с повышением ее в конце зимы и в начале весны.
Клиническая картина парагриппа существенно отличается от та-
ковой при гриппе. Заболевание чаще начинается постепенно, и мак-
симальной выраженности клиническая симптоматика достигает в те-
чение 2—3 дней. На всем протяжении болезни температура тела, как
правило, остается субфебрильной (до 38°С), симптомы общей инток-
сикации выражены слабо. Лишь у отдельных больных температура
может достигать фебрильных цифр, но и тогда не развиваются выра-
женные симптомы токсикоза. Не наблюдаются, в частности, боли в
глазных яблоках, мышечные боли, повышенная потливость. Эти осо-
бенности могут быть использованы при дифференциальной диагнос-
тике парагриппа от гриппа. Температура тела при парагриппе норма-
лизуется также к 3—5-му дню болезни.
Воспалительные изменения слизистых оболочек дыхательных
путей представлены в виде ринита, фарингита и особенно ларинги-
та. В гортани наиболее выражены воспалительные изменения, осо-
бенно у детей, у которых может развиться даже картина парагрип-
позного ложного крупа (стеноз гортани I — II степени). У взрослых
больных круп не бывает. Трахеобронхит отмечается редко. Осложне-
ния пневмониями возникают реже, чем при гриппе.
Дифференциальная диагностика парагриппа от аденовирусных
заболеваний затруднена тем, что как при том, так и при другом забо-
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 253

левании часто развивается конъюнктивит (у 50% больных) и отмеча-
ется умеренное увеличение периферических лимфатических узлов.
Для экспресс-диагностики используется обнаружение вируса па-
рагриппа в слизи зева и носа с помощью иммунофлюоресцентного
метода. Для ретроспективной диагностики применяются серологичес-
кие реакции (РСК, РТГА), которые проводят с парными сыворотка-
ми. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и
более. При развитии эпидемической вспышки в каком-либо коллек-
тиве положительные результаты серологических исследований, полу-
ченные с сыворотками первых больных, позволяют с большой степе-
нью вероятности устанавливать этиологию у позднее поступающих
больных, так как вспышка парагриппа (из-за более продолжительно-
го инкубационного периода) развивается медленно и протекает дли-
тельно.
Таким образом, при умеренном повышении заболеваемости в кон-
це зимы и начале весны в каком-либо коллективе, относительно по-
степенном развитии болезни, преобладании катара верхних дыхатель-
ных путей, выраженном ларингите, субфебрильной температуре тела
и относительно хорошем самочувствии больного можно думать о воз-
можности парагриппозного заболевания. Диагноз становится весьма
вероятным, когда у первых больных из этого коллектива лабораторно
установлена парагриппозная этиология.
Аденовирусные болезни встречаются примерно с такой же час-
тотой, как грипп и парагрипп, протекают чаще в виде эпидемичес-
ких вспышек, во время которых в отдельных коллективах на их долю
приходится до 50% и более от общего числа ОРЗ, тогда как в меж-
эпидемическое время не более 3% ОРЗ у взрослых и около 7% —
у детей.
Вспышки аденовирусных заболеваний отмечаются в течение пер-
вых 3 мес во вновь сформированных коллективах. Объясняется это
тем, что аденовирусов циркулирует довольно много (свыше 30) и в
антигенном отношении они существенно различаются. Во вновь сфор-
мированном коллективе идет как бы «перемешивание», т.е. взаимный
обмен разными типами аденовирусов. Инкубационный период при
аденовирусных заболеваниях довольно длительный (чаще 5—7 дней),
и вспышка, как и при парагриппе, развивается медленно. Заболева-
ния встречаются преимущественно в холодное время года.
Аденовирусные заболевания в отличие от парагриппа начинают-
ся обычно остро, температура тела чаще повышается до лихорадоч-
ных цифр (свыше 38°С). Повышенная температура тела сохраняется
более длительно (иногда до 10 дней и более). Даже при высокой ли-
хорадке самочувствие больных остается относительно удовлетвори-
тельным, общая интоксикация выражена слабее, чем у больных грип-
254 Глава 9

пом. Отсутствуют такие проявления токсикоза, как боли в глазных
яблоках (ретроорбитальные), хотя и бывает светобоязнь и ощущение
«песка» в глазах при развитии аденовирусного конъюнктивита. Нет
также сильных болей в мышцах, повышенной потливости. У части
больных наблюдается двухволновая температурная кривая (даже при
отсутствии осложнений). У взрослых аденовирусные заболевания
нередко протекают в легкой форме с кратковременным повышением
температуры тела до субфебрильного уровня.
Местные воспалительные изменения при аденовирусных ОРЗ
проявляются преимущественно в ринофарингите, иногда наблюда-
ется ларингит, а у детей может даже развиться ложный круп со сте-
нозом гортани II степени. Однако у большинства больных воспали-
тельные изменения захватывают лишь слизистую оболочку носа и
глотки.
Своеобразной клинической формой аденовирусного ОРЗ являет-
ся так называемая фаринго-конъюнктивальная лихорадка. При этой
болезни характерны следующие проявления: повышение температу-
ры тела; ринофарингит; увеличение периферических лимфоузлов;
конъюнктивит (чаще фолликулярный). Своеобразная клиническая
симптоматика фаринго-конъюнктивальной лихорадки позволяет диф-
ференцировать ее от других ОРЗ, а если такие больные выявляются
во время вспышки ОРЗ, то можно думать об аденовирусной природе
этой вспышки. Медленное развитие вспышки аденовирусных забо-
леваний, длительность ее, относительно невысокий уровень заболе-
ваемости обусловливают то, что эти вспышки носят, как правило,
смешанный характер, т.е. помимо аденовирусных заболеваний в это
время встречаются и ОРЗ, вызванные другими этиологическими аген-
тами. Однако 50—80% всех заболеваний в этот период являются тем
не менее аденовирусными, что может быть использовано при прове-
дении дифференциальной диагностики.
Особенностью аденовирусных болезней является то, что при них
часто отмечается поражение глаз, обычно в виде конъюнктивитов.
Аденовирусные конъюнктивиты часто начинаются с поражения од-
ного глаза, спустя несколько дней присоединяется воспаление и дру-
гого глаза, причем поражение его обычно менее выражено. Вероят-
но, это объясняется тем, что к этому времени уже начинает сказы-
ваться влияние защитных реакций организма.
Изолированное поражение глаз (без симптомов со стороны рес-
пираторных органов) встречается при аденовирусных заболеваниях
редко. У взрослых это может быть кератоконъюнктивит, у детей —
пленчатый конъюнктивит. Такие проявления аденовирусной инфек-
ции не относятся к ОРЗ, однако если во время вспышки респиратор-
ных заболеваний возникают подобные поражения глаз у отдельных
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 255

больных, то это дает основание думать, что вспышка ОРЗ обусловле-
на аденовирусами.
Пневмонии при аденовирусных болезнях бывают реже, чем при
гриппе, у детей могут протекать тяжело. По этиологии это — вирус-
но-бактериальные пневмонии, они мало отличаются от пневмоний при
других ОРЗ и поэтому не имеют большого дифференциально-диаг-
ностического значения.
Для быстрого обнаружения специфического антигена в ранние
сроки болезни используют иммунофлюоресцентный метод. Вирус-
ные включения определяются в клетках слизистой оболочки носог-
лотки. Серологически диагноз аденовирусного ОРЗ можно подтвер-
дить с помощью РСК со специфическим антигеном. Исследуют
парные сыворотки (первую берут до 5-го дня болезни, вторую —
спустя 10—14 дней). Диагностическим является нарастание титра;
антител в 4 раза и более.
Респираторно-синцитиальная инфекция встречается преимуще-
ственно у детей, у которых обусловливает до 30—70% острых брон-
хитов и бронхиолитов и 10—30% — острых пневмоний. У взрослых
PC-вирусные болезни наблюдаются редко в виде спорадических слу-
чаев, протекают относительно легко, но часто (около 25%) осложня-
ются пневмониями. Неосложненные PC-вирусные ОРЗ протекают
с небольшим повышением температуры тела (до 38°С) и слабо вы-
раженными проявлениями общей интоксикации. Характерной особен-
ностью этих болезней является преимущественное поражение брон-
хов и бронхиол. Другие отделы респираторного тракта поражаются
умеренно. При ОРЗ другой этиологии также могут наблюдаться брон-
хиты, но развиваются они обычно спустя несколько дней от начала
болезни, в то время как при PC-вирусных заболеваниях возникают
с первых дней и очень быстро захватывают не только бронхи, но и
бронхиолы, особенно у детей. Это проявляется в выраженных нару-
шениях дыхания (цианоз, одышка, сухие свистящие и влажные мел-
копузырчатые хрипы). У взрослых больных недостаточности дыха-
ния и цианоза не отмечается, но с самого начала болезни на первый
план выступает бронхит, протекающий с нарушениями бронхиальной
проходимости. Течение болезни более длительное, чем при других
ОРЗ, даже если не развивается осложнение пневмонией.
Клиническая симптоматика этого заболевания довольно своеоб-
разна как у детей, так и у взрослых. Она дает достаточно оснований
для проведения дифференциальной диагностики. Подтверждение ди-
агноза, как и при других вирусных ОРЗ, может осуществляться
обнаружением специфического антигена в мазках из носоглотки с по-
мощью иммунофлюоресцентного метода (экспресс-метод) и сероло-
гически путем исследования парных сывороток (РСК со специфичес-
256 Глава 9

ким антигеном). Диагностическим является нарастание титров анти-
тел в 4 раза и более.
Риновирусное заболевание. До открытия риновирусов это забо-
левание называли заразным насморком. Болезнь встречается преиму-
щественно в осенне-зимний период и обусловливает 15—25% всех
ОРЗ. Клиника риновирусной инфекции довольно характерна и позво-
ляет диагностировать это заболевание на основании одних клиничес-
ких данных, особенно во время эпидемической вспышки в каком-либо
коллективе. Особенностью болезни является отсутствие или очень
слабо выраженная общая интоксикация. Температура тела остается
нормальной, реже отмечается небольшой субфебрилитет.
Основным проявлением болезни является ринит. Воспаление дру-
гих отделов респираторного тракта отсутствует или выражено очень
слабо. Больные жалуются на заложенность носа, затруднение носо-
вого дыхания и обильные водянистые выделения из носа (как при
вазомоторном рините). Через 2—3 дня выделения из носа уменьша-
ются, становятся слизистыми, а иногда и слизисто-гнойными, затем
насморк проходит.
Некоторые больные отмечают периодическое слезотечение, чиха-
нье, неприятные ощущения в горле и небольшой сухой кашель. Очень
редко наблюдаются симптомы бронхита, и крайне редко развивается
осложнение пневмонией.
Заразный насморк как своеобразная форма болезни был известен
до открытия риновирусов, уже это указывает на возможность клини-
ческой дифференциальной диагностики. Действительно, если мы
имеем дело с групповыми заболеваниями в каком-либо коллективе или
в семье, где все заболевания протекают легко и проявляются преиму-
щественно в виде ринита с обильным серозным отделяемым из носа
при отсутствии лихорадки и общей интоксикации, то имеются все
основания для диагноза риновирусного заболевания. Актуальность
клинической дифференциальной диагностики обусловлена и тем, что
специфические лабораторные методы распознавания риновирусной
болезни пока не вошли в практику.
Наиболее часто риновирусное заболевание приходится дифферен-
цировать от вазомоторного ринита. Однако лица, болеющие им, как
правило, указывают, что они болеют давно и что стоит им переохла-
диться, как сразу же из носа появляются водянистые выделения, в
теплом помещении выделения прекращаются.
Коронавирусные респираторные болезни по клиническим про-
явлениям имеют сходство с риновирусным заболеванием, но встре-
чаются реже (4,2—9,4% всех ОРЗ). Протекают, как правило, легко
(71%) или в форме средней тяжести (20%), однако более тяжело, чем
риновирусное заболевание. Отмечаются умеренно выраженные при-
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 257

знаки общей интоксикации в виде общего недомогания (у 40—60%
больных), головной боли (у 60—85%), может быть озноб (у 20—30%).
Поражение верхних дыхательных путей проявляется в виде каш-
ля, заложенности носа, слизистых и слизисто-гнойных выделений из
носа. У большинства больных, кроме ринита, отмечается фарингит,
реже ларингит и трахеит. Начальный период коронавирусных болез-
ней характеризуется более выраженным токсикозом и более распрос-
траненным воспалением верхних дыхательных путей по сравнению
с риновирусными заболеваниями. Однако общая продолжительность
их несколько короче (5—7 дней), чем риновирусных болезней (7—
10 дней). Наиболее выраженным признаком этих двух инфекций яв-
ляется профузный насморк. Больным коронавирусными ОРЗ за сутки
приходится менять много носовых платков, в 2—3 раза больше, чем
при риновирусном заболевании.
У детей, помимо указанной симптоматики, в процесс часто вов-
лекается гортань и наблюдается увеличение шейных лимфатических
узлов. У некоторых больных отмечается кратковременное увеличение
размеров печени.
Описанные особенности коронавирусных заболеваний выявляются
при общей оценке клинической симптоматики всей группы больных,
но если рассматривать проявления болезни у какого-либо конкретно-
го больного, то бывает трудно дифференцировать коронавирусные
заболевания от риновирусных (легкие формы) и от парагриппа (фор-
мы средней тяжести и тяжелые). Точная диагностика коронавирусных
болезней возможна лишь на основании специфических лабораторных
исследований, но они пока еще не вошли в широкую практику.
Энтеровирусные ринофарингиты. Среди многообразных про-
явлений энтеровирусных болезней есть клинические формы, проте-
кающие в виде ринофарингитов, например заболевания, вызывае-
мые вирусами Коксаки А21, но могут вызывать ОРЗ и некоторые
другие энтеровирусы. Клиническая картина таких энтеровирусных
заболеваний включает симптомы общей интоксикации и признаки
воспаления верхних дыхательных путей. Протекают они обычно
легко, реже — в форме средней тяжести. Повышение температуры
тела более 38°С отмечается лишь у 15—40% больных, иногда ли-
хорадка сопровождается ознобом. У большей части больных темпе-
ратура тела нормальная или субфебрильная. Умеренная головная
боль отмечается лишь у половины больных. Воспалительные изме-
нения слизистых оболочек респираторного тракта проявляются у
большинства больных в виде ринита или ринофарингита. У части
больных (у 20%) отмечается умеренно выраженная гиперемия конъ-
юнктив. Довольно редко отмечается ларингит. Трахеит и бронхит
почти не встречаются.
258 Глава 9

Таким образом, по клиническим проявлениям энтеровирусные ОРЗ
мало чем отличаются от респираторных заболеваний другой этиоло-
гии. Однако они имеют существенное отличие в сезонности: пик за-
болеваемости приходится на конец лета — начало осени, т.е. еще на
теплое время года, а все остальные ОРЗ появляются в холодный пе-
риод года. В связи с этим вспышки ОРЗ в коллективах (пионерских
лагерях, детских садах и др.) в летнее время, так называемый лет-
ний грипп, и есть обычно вспышки энтеровирусных болезней. Кро-
ме того, во время групповой заболеваемости энтеровирусными болез-
нями в отличие от других ОРЗ выявляется своеобразная пестрота
клинической симптоматики, когда наряду с типичными ОРЗ отмеча-
ются и другие клинические формы (эпидемическая миалгия, энтеро-
вирусная экзантема, герпангина и др.). Эти болезни не относятся к
ОРЗ, но являются своеобразными индикаторами энтеровирусной при-
роды вспышки. Таким образом, клинико-эпидемиологические данные
позволяют с большой долей вероятности диагностировать энтерови-
русные ОРЗ при наличии групповой заболеваемости. Спорадические
случаи во внеэпидемическое время клинически распознать трудно.
Специфические лабораторные методы диагностики энтеровирусных
заболеваний являются довольно сложными и трудоемкими и пока еще
не вошли в широкую практику.
Герпетические респираторные болезни. Вирусы простого гер-
песа типа 1 обусловливают от 5 и 7% всех ОРЗ. Эта форма возника-
ет при первичной инфекции, заболевают преимущественно дети.
В дальнейшем вирус сохраняется в виде латентной инфекции и при
рецидивировании обусловливает появление кожных поражений, но без
признаков воспаления дыхательных путей. Следовательно, наличие
герпетических высыпаний у больных ОРЗ не является доказатель-
ством герпетической этиологии респираторного заболевания. При пер-
вичной инфекции герпетическое ОРЗ протекает чаще всего в виде
фарингита, который ничем не отличается от вирусных фарингитов
другой этиологии. Симптомы общей интоксикации выражены слабо.
Точная диагностика герпетических ОРЗ возможна лишь с помощью
специфических лабораторных методов.
Герпетическая сыпь наблюдается часто при ОРЗ другой природы,
которое провоцирует обострение латентной герпетической инфекции.
Такое сочетание зависит во многом от этиологии основного заболе-
вания. Частота сыпи колеблется от 1,5% (при парагриппе) до 14% (при
заболеваниях, обусловленных микоплазмой пневмонии). Существен-
ного дифференциально-диагностического значения наличие герпети-
ческой сыпи не имеет.
Микоплазменное воспаление верхних дыхательных путей. Эта
клиническая форма бывает обусловлена М. pneumoniae, хотя в опы-
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 259

тах на добровольцах показана возможность возникновения экссуда-
тивного фарингита при инфицировании М. hominis, Микоплазмы обус-
ловливают около 5% всех ОРЗ. Микоплазменные болезни чаще на-
блюдаются в первые 2—3 мес после сформирования нового коллек-
тива (учебные центры, новобранцы и др.), по своим клиническим
проявлениям имеют много общего с ОРЗ другой этиологии, поэтому
дифференциальная диагностика их трудна.
Сопоставлялось течение заболеваний у 6 групп больных с лабо-
раторно установленными моноинфекциями: микоплазменной, адено-
вирусной, гриппом В, гриппом А2, PC-вирусной и парагриппом (по
100 больных в каждой группе). В результате статистического анали-
за удалось выявить некоторые различия (с доверительной вероятнос-
тью от 95 до 99,9%). Начало мишплазменного заболевания относи-
тельно редко бывает острым (у 19% больных), чаще оно подострое
(у 39%) или постепенное (у 42%). При других ОРЗ (в меньшей сте-
пени это относится к парагриппу) начало болезни острое. Для ми-
коплазмоза характерно более продолжительное течение болезни. Если
основная масса больных с ОРЗ немикогшазмозной этиологии госпи-
тализируются на 1—3-й день болезни, то 38% больных микоплазмо-
зом направляются в стационар только на 4—6-й день, а 34% боль-
ных — даже позже 7-го дня, когда больные другими ОРЗ, как прави-
ло, уже выздоравливают. В связи с этим существенно различаются и
сроки максимальной выраженности синдрома общей интоксикации.
Если у больных гриппом максимальная выраженность токсикоза в
94% случаев отмечается в 1 -й день болезни, а у остальных 6% — на
2-й день, при PC-вирусной и парагриппозной инфекции свыше 80%
больных имеют максимальную выраженность общей интоксикации в
первые 2 дня и лишь 7—20% — на 3-й день болезни, то при микоп-
лазменном ОРЗ около половины больных (48%) имеют наиболее вы-
раженный токсикоз только на 4—11-й день болезни. Эта особенность
микоплазменного ОРЗ может быть использована при проведении диф-
ференциальной диагностики: если максимальная выраженность ток-
сикоза на 4-й день и позже, то более вероятно, что это микоплазмен-
ное заболевание.
Дифференциально-диагностическое значение отдельных призна-
ков интоксикации различно. Например, головная боль почти при всех
рассматриваемых ОРЗ встречается одинаково часто (у 90—95% боль-
ных), хотя своеобразной по локализации и наиболее выраженной она
бывает при гриппе. Болезненность в глазных яблоках характерна для
гриппа и крайне редко отмечается при ОРЗ другой этиологии. Резко
выраженный озноб характерен для гриппа и фактически отсутствует
у больных микоплазмозом. Однако все эти различия имеют большое
значение для дифференцирования групповых заболеваний и менее
260 Глава 9

достоверны при дифференциальной диагностике синдрома ОРЗ у от-
дельных больных при спорадической заболеваемости.
Бактериальные ОРЗ. Острое воспаление слизистых оболочек вер-
хних отделов респираторного тракта может быть обусловлено не толь-
ко вирусными и микоплазменными, но также и бактериальными аген-
тами, в частности стрептококками, стафилококками, менингококками,
реже пневмококками. Речь идет об изолированных поражениях верхних
дыхательных путей без других проявлений указанных инфекций. Вы-
деление из общей группы бактериальных ОРЗ важно в том отношении,
что при этих болезнях весьма эффективна антибиотикотерапия, тогда
как при вирусных неосложненных ОРЗ антибиотики терапевтически не
эффективны. Кроме того, после менингококкового назофарингита мо-
гут развиться более тяжелые генерализованные формы менингококко-
вой инфекции, а после стрептококкового фарингита — ревматизм, ми-
окардит, нефрит и другие метатонзиллярные болезни.
Стрептококковый фарингит обусловлен ?-гемолитическим стреп-
токкоком группы А, и поэтому в периоде реконвалесценции (при от-
сутствии антибиотикотерапии) могут развиться поздние осложнения,
характерные и для других стрептококковых болезней (скарлатины,
ангины, рожи). В острый период болезни стрептококковый фарингит
характеризуется яркой гиперемией зева (за счет эритрогенного токси-
на гемолитического стрептококка), причем гиперемия захватывает
заднюю стенку глотки, мягкое нёбо, миндалины. На гиперемирован-
ной и отечной слизистой оболочке задней стенки глотки могут быть
единичные мелкие кровоизлияния. Иногда стрептококковый фарин-
гит сочетается с умеренно выраженным ринитом, реже с ларингитом.
Однако в клинической симптоматике преобладает фарингит, что важно
для дифференциальной диагностики от других ОРЗ. Кроме того, на-
значение пенициллина уже в ближайшие сутки приводит к нормали-
зации температуры тела и уменьшению общей интоксикации, а в те-
чение 72 ч проходят и изменения в зеве. При исследовании крови
выявляется умеренный лейкоцитоз. Таким образом, изолированный
фарингит, яркая гиперемия слизистой оболочки глотки, умеренный
лейкоцитоз и быстрый эффект от пенициллинотерапии позволяют
выделить это заболевание из числа других ОРЗ.
Менингококковый назофарингит (ринофарингит) характеризует-
ся воспалением слизистой оболочки носа и глотки. Он может пред-
шествовать развитию генерализованных форм менингококковой ин-
фекции: у подобных больных спустя несколько дней могут появить-
ся признаки менингита или менингококкемии. Очень важно на стадии
назофарингита распознать болезнь и начать антибиотикотерапию, что
позволяет предупредить развитие генерализованных форм менинго-
кокковой инфекции.
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 261_

Клинические проявления этой болезни имеют много общего с
ринофарингитами вирусной природы. Больные отмечают общую сла-
бость, умеренную головную боль, заложенность носа, насморк, вы-
деления из носа с самого начала слизисто-гнойные, быстро становятся
гнойными, иногда с примесью крови. У некоторых больных появля-
ются кашель и умеренные боли при глотании. Температура тела нор-
мальная (у 40% больных) или субфебрильная, без антибиотикотера-
пии субфебрилитет сохраняется около недели. При фарингоскопии
отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки носоглотки,
наложения слизисто-гнойного характера. У части больных бывает
умеренно выраженная инъекция сосудов склер. При исследовании
крови выявляются небольшой нейтрофильный лейкоцитоз (при ви-
русных ОРЗ чаще лейкопения) и повышение СОЭ. Назначение пени-
циллина довольно быстро приводит к улучшению общего состояния
и нормализации слизистой оболочки глотки. Менее эффективно дей-
ствуют другие антибиотики.
Точный этиологический диагноз может быть установлен при бак-
териологическом исследовании слизи из носоглотки на менингококк.
Однако это возможно лишь до применения антибиотиков. Отрицатель-
ный анализ не исключает возможности менингококкового назофарин-
гита. О менингококковой природе его можно судить, если в ближай-
шие дни развиваются симптомы менингита или менингококкемии.
Необходимо учитывать и эпидемиологические данные. Если в кол-
лективе, из которого поступил больной, имелись случаи менингокок-
ковой инфекции, то менингококковый характер назофарингита ста-
новится более вероятным. Важно для диагностики и то, что при этом
заболевании не поражаются другие отделы респираторного тракта, в
частности не бывает ларингитов, трахеитов, бронхитов. Описаны спе-
цифические менингококковые пневмонии, но они наблюдаются лишь
при тяжелых формах менингококковой инфекции.



ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА ПРИ БОЛЕЗНЯХ,
НЕ ВХОДЯЩИХ В ГРУППУ ОРЗ
Это группа инфекционных болезней, при которых воспаление
слизистых оболочек дыхательных путей входит в клиническую сим-
птоматику наряду с другими проявлениями. При дифференциальной
диагностике необходимо установить, что это не ОРЗ, а другая нозо-
логическая форма.
262 Глава 9

Дифтерия носа является своеобразным специфическим воспале-
нием слизистой оболочки носа. Характеризуется относительно посте-
пенным началом, отсутствием лихорадки и признаков общей инток-
сикации (в первые дни болезни), а также сукровичными выделения-
ми обычно из одной ноздри с мацерацией кожи вокруг носового хода
и на верхней губе. При осмотре слизистой оболочки носа можно за-
метить застойную гиперемию, утолщение слизистой оболочки и на-
личие на ней фибринозных пленок, после удаления которых появля-
ется кровоточащая поверхность. Процесс может распространяться на
слизистую оболочку глотки (распространенная дифтерия), тогда по-
являются и признаки общей интоксикации, может развиться миокар-
дит и другие проявления дифтерии.
Диагноз дифтерийного поражения слизистой оболочки носа дол-
жен быть обязательно подтвержден выделением токсигенной дифте-
рийной палочки.
Коклюш и паракоклюш. Эти болезни клинически почти не раз-
личаются и дифференцируются лишь бактериологически. Начальный
период болезни называется катаральным, так как проявляется в виде
воспаления слизистой оболочки респираторного тракта (катара верх-
них дыхательных путей). Общее состояние больного в это время ос-
тается удовлетворительным, температура тела обычно субфебрильная
(может быть и нормальной), отмечается лишь общее недомогание.
Больного беспокоят насморк и кашель, вначале небольшой, затем он
все усиливается, и лишь в конце 2-й недели болезни появляются ти-
пичные приступы судорожного кашля, которые делают диагноз кок-
люша нетрудным.
В начальном периоде болезни на первый план выступают ринит
и ларинготрахеит, позднее присоединяются признаки бронхита. В этот
период очень часто ставят ошибочный диагноз ОРЗ.
Клиническими особенностями коклюша являются: отсутствие
выраженной лихорадки и относительно хорошее самочувствие боль-
ного, упорный и все нарастающий кашель (даже и после нормализа-
ции температуры тела), длительность течения болезни (свыше неде-
ли, когда другие ОРЗ обычно уже заканчиваются). Имеют значение
для диагностики эпидемиологические данные: отсутствие прививок
против коклюша, заболеваемость коклюшем в коллективе и в семье.
Специфическое подтверждение диагноза коклюша (паракоклюша)
возможно путем выделения возбудителя или серологически (реакция
агглютинации, РСК, ????). Диагностическими являются титры ан-
тител 1:80 и выше или нарастание титров антител при исследовании
парных сывороток.
Корь. До появления характерной экзантемы врачи часто тракту-
ют болезнь как ОРЗ. Действительно, в это время отмечаются умерен-
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 263

ное повышение температуры, относительно удовлетворительное об-
щее состояние и выраженный синдром катара верхних дыхательных
путей (ринит, фарингит, ларингит). Однако и в начальный период корь
можно отличить от острых респираторных заболеваний. Помимо вос-
паления верхних дыхательных путей при кори отмечается резко вы-
раженный двухсторонний конъюнктивит с яркой гиперемией, отеком
конъюнктивы и отделяемым. Кроме того, в этот период на слизистой
оболочке полости рта появляются пятна Вельского — Филатова —
Коплика (они даже более выражены, чем в период разгара болезни).
Эти пятна являются патогномоничными и бывают только при кори,
и если врач уверен, что это пятна Вельского — Филатова — Копли-
ка, то он может быть уверенным и в диагнозе кори. Отсутствие пя-
тен не является достаточным основанием для исключения кори.
На 4-й день болезни появляется типичная коревая экзантема и диаг-
ноз кори становится очевидным. Ошибочные диагнозы ОРЗ в началь-
ном периоде кори обычно бывают следствием невнимательности,
а не незнания.
Краснуха. По клинической симптоматике краснуха может очень
напоминать ОРЗ. Во время вспышки краснухи в организованном кол-
лективе мы неоднократно наблюдали, что больные атипичной крас-
нухой (без экзантемы) поступали в стационар с диагнозом ОРЗ. Дей-
ствительно, у подобных больных отмечались признаки легко проте-
кающего острого ринофарингита, небольшая гиперемия конъюнктив,
субфебрильная температура тела и умеренное увеличение шейных
лимфатических узлов (сходная лимфаденопатия бывает при парагрип-
пе и аденовирусных заболеваниях). Следовательно, клиническая сим-
птоматика соответствовала легкой форме ОРЗ. Лишь по эпидемиоло-
гическим показаниям (вспышка краснухи в коллективе) проводилось
серологическое исследование на краснуху. И нередко среди этих, ка-
залось бы явных, больных с ОРЗ выявлялись лица с атипичной крас-
нухой (нарастание титров противокраснушных антител в 4 раза и
более). Эти данные показывают, что когда речь идет о так называе-
мых недифференцированных ОРЗ, то нужно помнить и о возможности
атипичной краснухи, на которую приходится до 25—30% всех забо-
леваний краснухой. Такая настороженность особенно важна, когда
краснуху нужно исключать у беременной женщины.
В типичных случаях краснухи помимо умеренного конъюнктиви-
та и синдрома катара дыхательных путей выявляется характерная
неяркая мелкопятнистая сыпь на коже. В отличие от кори экзантема
образуется рано, общее состояние больного нарушается мало, темпе-
ратура тела повышается незначительно. Из других проявлений крас-
нухи, важных для диагностики, нужно отметить увеличение задне-
шейных и затылочных лимфатических узлов. Если имеется генера-
264 Глава 9

лизованная лимфаденопатия, то эти узлы изменены более значитель-
но, чем остальные.
В сомнительных случаях (это в основном касается возможнос-
ти краснухи у беременных женщин) проводятся специфические ис-
следования на наличие противокраснушных антител. Наличие ан-
тител в первой сыворотке (если она взята рано) говорит, как пра-
вило, о ранее перенесенном заболевании краснухой и исключает
свежую инфекцию. Диагностическим является нарастание титра
антител в 4 раза и более в периоде реконвалесценции.
Герпангина характеризуется своеобразным воспалением слизис-
той оболочки полости рта. Одновременно отмечаются явления фарин-
гита. Лихорадка и симптомы общей интоксикации выражены более
сильно по сравнению с относительно умеренными изменениями ды-
хательных путей. Температура тела может доходить до 40°С, в это
время отмечаются и другие проявления общей интоксикации (озноб,

<<

стр. 8
(всего 15)

СОДЕРЖАНИЕ

>>