стр. 1
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Клиническая картина пиелонефрита у детей
Среди школьников, больных пиелонефритом, девочек в 3 - 5 раз больше, чем мальчиков, в то время как в раннем возрасте мальчики и девочки болеют пиелонефритом одинаково часто (в грудном возрасте больных пиелонефритом мальчиков даже больше, чем девочек).

Клиническая картина острого пиелонефрита в типичном случае характеризуется:
болевым синдромом (боли в пояснице или в животе);
дизурическими расстройствами (императивные позывы, поллакиурия, болезненность или ощущение жжения, зуда при мочеиспускании, никтурия, энурез);
симптомами интоксикации (повышение температуры с ознобом, головная боль, вялость, слабость, плохой аппетит, бледность с легким желтушным оттенком и др.).
Боль в пояснице неострая, скорее это чувство напряжения и натяжения. Боль заметно усиливается при резкой перемене положения тела, наклоне, прыжке, уменьшается при согревании области поясницы. Отеков у больных, как правило, нет, артериальное давление нормальное, диурез несколько увеличен. Моча часто бывает мутной, с неприятным запахом.

При обследовании можно обнаружить болезненность на стороне поражения при пальпации по ходу мочеточников, в области почек, в углу между позвоночным столбом и последним ребром, при поколачивании по поясничной области.

В анализах мочи отмечаются протеинурия (до 1%), нейтрофильная лейкоцитурия, микрогематурия (у 25-30% больных), большое количество клеточного эпителия и солей (иногда). Суточный диурез несколько увеличен. Относительная плотность мочи нормальная или несколько снижена. Реакция мочи может быть как щелочной, так и кислой (чаще). Цилиндрурии у большинства больных нет, так как у них отсутствует одно из важных условий образования цилиндров - уменьшение диуреза. В крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличенную СОЭ.

Пиелонефрит может протекать клинически бессимптомно, с минимальными изменениями в моче.

У большинства больных пиелонефритом имеются хронические очаги инфекции: хронический тонзиллит или аденоидит, кариес зубов, хронический холецистит, вульвовагинит и др.
Клиника пиелонефрита у детей в зависимости о возраста
У детей раннего возраста в клинической картине острого пиелонефрита доминируют общие симптомы: вялость или беспокойство, анорексия, высокая температура, похудание, рвота, запор или диспепсия, иногда желтуха, судороги, менингеальные симптомы. Дизурические явления могут быть выражены не резко. У грудных детей при остром пиелонефрите имеется выраженная склонность к генерализации инфекции, быстрому развитию нарушений со стороны водно-солевого, белкового и других видов обмена веществ, расстройству функции не только почек, но и печени, надпочечников, центральной нервной системы с последующим появлением признаков тяжёлой интоксикации и глубокого обезвоживания, коллапса. Клиническая картина напоминает сепсис. В то же время при хроническом пиелонефрите у детей раннего возраста могут отмечаться только такие общие симптомы, как снижение аппетита, недостаточное увеличение массы тела, роста, отставание в психомоторном развитии, субфебрилитет.

У детей старшего возраста в клинической картине хронического пиелонефрита также могут преобладать признаки интоксикации: апатия, вялость, головные боли, плохой аппетит, расстройство питания, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, неопределенной локализации боли в животе, реже - боли в пояснице при минимально выраженных дизурических расстройствах или даже при их отсутствии. У 1/3 больных все же имеется дизурия, а при обструктивном процессе иногда и недержание мочи.
Прислал Ломанов Андрей 24.05.2002
Lomanov_Andrey@rax.ru

За публикацию данного материала администрация сайта ответственности не несет. По всем вопросам обращаться по адресу: Lomanov_Andrey@rax.ru
СТРАНИЧКА ДЕТСКОГО ИММУНОЛОГА
ВРОЖДЕННАЯ ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ГИПЕРОКСАЛУРИЯ - ОСОБЕННОСТИ ФЕРМЕНТАТИВНОГО МАЛЬАБСОРБЦИОННОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Е. М. Витебский, А. И. Мельник, В. Л. Мельник
Донецкий медицинский институт, Украина
Генетически детерминированный дефицит a -кетоглутаратглиоксилаткарбоксилазы или D-глицератдегидрогеназы ведут к развитию оксалоза, сопровождающегося высокой оксалемией и оксалурией.
Наши наблюдения свидетельствуют, что отложение оксалата в различных органах и тканях у детей грудного возраста могут предшествовать появлению выраженной почечной симптоматики. У одной из двух девочек, наблюдаемых со дня рождения по поводу приступов метеоризма и диареи, нефролитиаз впервые обнаружен в возрасте 9 мес, у другой выделение с калом оксалата кальция в виде песчинок отмечено на третьей неделе жизни. В обоих случаях выраженная оксалурия и микрогематурия появились значительно позже. Предполагается связь энтеральных расстройств с отложением оксалатов в поджелудочной железе. Эхолокация зарегистрировала увеличение и уплотнение органа. У обеих девочек наблюдаются снижение активности трипсина в кале и стойкая стеаторея, определяются кристаллы оксалата кальция и уменьшение активности панкреатических ферментов в дуоденальном соке. В семьях в двух поколениях пробандов оксалурия сочетается с кишечным синдромом; в одном случае - с двусторонней пятнистой дегенерацией сетчатки, в другом - с нефро- и холелитиазом.
Тонкокишечная мальабсорбция и ускоренный пассаж содержимого в толстый кишечник может стимулировать всасывание в нем оксалатов, усугубляя оксалемию. Приведен комплекс терапии, позволивший замедлить прогрессирование болезни.
© Витебский Е.М., Мельник А.И., Мельник В.А. Врожденная дизметаболическая гипероксалурия - особенности ферментативного мальабсорбционного синдрома у детей раннего возраста//Проблемы детской нефрологии. Тезисы докладов IV симпозиума нефрологов- педиатров социалистических стран, Москва, 15 - 19 сентября 1986 г. - Москва, 1986. - С. 17.
Хроническая почечная недостаточность
В.М. Ермоленко
Из книги: Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 2-е изд., перераб. и доп. — с. 596-657.
С разрешения Валентина Михайловича Ермоленко
Методы внепочечного очищения крови
Хроническая почечная недостаточность у детей*
* Раздел написан Д.В. Зверевым
Частоту развития ХПН в детском возрасте трудно определить, и тем не менее, несмотря на неоднородность данных в разных странах и в различные годы, можно предположить, что ежегодно по крайней мере от 4 до 6 детей на 1 млн детского населения до 15 лет нуждаются в почечно-заместительной терапии (ПЗТ) [EDTA, Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Папаян А.В., Савенкова И.О., 1997]. С возрастом частота развития ХПН у детей увеличивается. В возрастной группе от 0 до 5 лет она составляет 1,6, у детей от 5 до 10 лет — 4,0, от 10 до 16 лет — 8,1 на 1 млн детского населения. По данным US Renal Data Systems, частота развития терминальной стадии ХПН у детей до 19 лет составляет 11 на 1 млн населения США в год, причем чаще встречается в возрасте от 15 до 19 лет.
У детей с ХПН наиболее часто выявляют наследственные и врожденные нефропатии, но с возрастом характер почечных заболеваний меняется, и на смену врожденной патологии приходят приобретенные заболевания почек. Для периода новорожденности характерны такие пороки развития мочевой системы, как агенезия или гипоплазия почек, поликистоз, мегауретер, внутри- и инфрапузырная обструкция, пороки развитая чашечно-лоханочной системы и структуры почек, кистозные дисплазии. В грудном возрасте сохраняют значение те же заболевания и присоединяются последствия перенесенной патологии (гемолитико-уремический синдром, канальцевый некроз, тромбоз почечных вен и пр.). В дошкольном и старшем возрасте все большую роль играют приобретенные заболевания.
По данным EDTA, среди заболеваний почек, приведших к ТХПН у детей в 1987-1991 г. в Европе, наибольшее число составили обструктивные уропатии; на долю почечной гипоплазии, дисплазии и пиелонефрита приходится 36 %. Далее следуют гломерулопатии — 26 %, фокально-сегментарный гломерулосклероз с нефротическим синдромом — 9,4 %. Наследственные нефропатии (поликистоз почек, нефронофтиз, цистиноз и пр.) составили 17,3 %, ГУС — 4,5 %.
Обмен веществ у новорожденных и грудных детей в 5 раз выше, чем у подростков, и любые хронические заболевания, особенно ХПН, сопровождаются выраженными метаболическими нарушениями. Клинически это проявляется анорексией, рвотой, метаболическим ацидозом, почечной остеодистрофией, задержкой умственного развития. При тяжелой степени врожденной ХПН указанные симптомы наблюдают уже с первых месяцев жизни. Поэтому новорожденные с гипоплазией почек и обструктивной уропатией часто нуждаются в интенсивной терапии уже в неонатальном периоде. При олигурии концентрация креатинина в сыворотке новорожденных может увеличиваться до 450-900 ммоль/л, но даже при остром повышении креатинина редко возникает необходимость в диализе, а объем мочи довольно быстро увеличивается. На 3-4-й неделе жизни почки постепенно адаптируются к внеутробным условиям, концентрация креатинина снижается обычно до 90-270 ммоль/л. Как правило, развивается полиурия с потерей солей. В этот период необходим тщательный контроль за балансом жидкости и электролитов. Это очень сложная задача, так как на фоне выраженного метаболического ацидоза у таких детей развивается анорексия, а съеденную пищу они плохо удерживают. Для обеспечения адекватного питания часто требуется кормление через желудочный зонд. В течение второго полугодия жизни симптомы интоксикации постепенно уменьшаются. Но достигнутое равновесие в обмене очень хрупкое, и любое интеркуррентное заболевание приводит к декомпенсации. Артериальное давление у новорожденных с гипоплазией почек обычно не повышается. Для детей с ХПН характерна мышечная слабость, которая является одним из симптомов почечной остеодистро-фии на фоне нарушения метаболизма витамина D. Считается, что периферическая нейропатия очень редко бывает у детей с ХПН, однако при тяжелых врожденных пороках мочевой системы возможны также нарушения в ЦНС. Практически все дети отстают в росте и речевом развитии от умеренной до тяжелой степени, но нет четкой взаимосвязи между возрастом, тяжестью ХПН и степенью этих нарушений [Fennell R.S. et al., 1990]. Очевидно, сама по себе уремия не является единственной причиной отставания, однако пороки ЦНС клинически проявляются в более поздние сроки на фоне длительного выживания с помощью ПЗТ.
Клинические проявления почечной остеодистрофии в растущем детском организме выражены сильнее, чем у взрослых. У маленьких детей изменения скелета сходны с поздними рахитическими (четки, харисонова борозда, увеличение запястий, лодыжек и костно-хрящевых соединений). Деформация конечностей отмечается чаще в метафизарных зонах, в то время как типичного искривления диафизарных отделов длинных костей нет. Довольно редки краниотабес, а также образование лобных бугров. В школьном и препубертатном возрасте у детей с ХПН возникают скелетные деформации типа Х-образного искривления коленных и девиация локтевых суставов, развивается "утиная походка". Все эти симптомы обусловлены миопатией и эпифизиолизом.
Эпифизиолиз — наиболее серьезное осложнение тяжелого гиперпаратиреоидизма и выраженной почечной фиброзной остеодистрофии [Krempien В. et al., 1974]. Интерпретация рентгенологических проявлений эпифизарной зоны роста у детей с ХПН из-за отсутствия достаточных гистологических исследований долгое время оставалась затруднительной. Изменения трактовались как проявления рахита, вызванного дефицитом витамина D или его активных метаболитов. Однако при ХПН повреждение метафизов обычно является результатом фиброзного остеита вследствие гиперпаратиреоза. Область субэпифизарного просветления на рентгенограмме — это не хрящевые ткани в зоне роста, как при витамин-D-дефицитном рахите, а деминерализация костной ткани или развитие фиброзной ткани в губчатом веществе метафиза кости [Krempien В. et al., 1974]. В участках скелета вне зон роста рентгенографические изменения у детей с уремией принципиально не отличаются от таковых у взрослых, но их интенсивность и скорость появления могут быть значительно выше.
За исключением содержания неорганического фосфора и щелочной фосфатазы, уровень которых в крови в детском возрасте выше, химический состав плазмы у детей при уремии такой же, как и у взрослых с ХПН. Кальцификаты в мягких тканях и сосудах встречаются у 60 % детей с ТХПН [Milliner V. et al., 1990]. Наиболее часто отложение кальция находят в легких, миокарде и коронарных артериях.
Принципы профилактики и лечения почечной остеодистрофии у детей такие же, как и у взрослых [Mehls О., Ritz E., 1987], и заключаются в сочетанном назначении активных метаболитов витамина D — 24,25-дигидроокси витамина D3 в дозе 10-25 мкг/сут вместе с кальцитриолом - 1,25(ОН)2 витамином D3 в дозе 0,25-1 мкг/сут или в сочетании с оксидевитом — ?(ОН)D3-дигидроокси витамином D3 — 0,25-1,5 мкг/сут, а также в назначении фосфатсвязывающих препаратов — карбоната или ацетата Са. Подобная терапия позволяет в большинстве случаев корригировать содержание Са и Р в крови и нормализовать уровень паратгормона [Цыбышева А.К., 1998]. При повышенном содержании в плазме паратиреоидного гормона предложено проведение пульс-терапии 1,25(ОН)2 витамином D3 в дозе 1-2 мг 3 раза в неделю, причем отмечено, что доза кальцитриола не коррелирует с размером и массой тела [Klaus G. et al., 1994] и ее подбирают эмпирически у каждого конкретного пациента на основе анализа эффекта терапии — уровню сывороточного паратиреоидного гормона. У пациентов, у которых развилась гиперкальциемия и нет адекватного ответа на терапию в течение 3 мес, можно предполагать гиперплазию паращитовидных желез, и тогда необходима их частичная резекция. Необходимо стремиться поддерживать нормальную концентрацию сывороточного фосфора и кальция, так как гиперфосфатемия и гипокальциемия стимулируют продукцию паратиреоидного гормона [Brown et al., 1993; Kilav et al., 1995a]. Длительное применение высоких доз кальцитриола может способствовать адинамическому или апластическому заболеванию костей. Клинической альтернативой такой терапевтической тактики являются эпифизиолиз бедренных костей и выраженные костные деформации. Ранние хирургические вмешательства по коррекции эпифизиолиза головки бедренной кости с использованием таких механических приспособлений, как проволоки, гвозди и винты, приводят к катастрофическим результатам. В настоящее время рекомендуется сначала корригировать метаболические нарушения в кости назначением витамина D3, с помощью которого удается стабилизировать положение даже "соскользнувшей" головки бедренной кости за несколько недель. От хирургической коррекции необходимо воздерживаться до тех пор, пока не будет достигнута положительная рентгенологическая динамика течения остеодистрофии. После этого может быть выполнена корригирующая остеотомия для предотвращения артрозов и некрозов головки бедренной кости [Mehls О. et al., 1981].
У детей при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 35 мл/мин/1,73 м2 заметно снижен уровень гемоглобина (менее 120 г/л). При одинаковой степени почечной недостаточности концентрация гемоглобина у взрослых больше, чем у детей [Scharer К., Muller-Wiefel D.E., 1987]. При уровне креатинина сыворотки у детей 350 мкмоль/л содержание гемоглобина у них будет около 90 г/л, при 900 мкмоль/л — 65 г/л. У взрослых при том же уровне креатинина гемоглобин выше приблизительно на 20 г/л.
Анемия является основной причиной астении, повышенной утомляемости и снижения аппетита у детей с ХПН. Коррекция анемии в какой-то степени снимает эти проблемы. Анемию можно предупредить назначением рекомбинантного эритропоэтина в дозах 100-400 ед на 1 кг массы тела в неделю. Как и у взрослых, при дефиците железа последнее назначают перорально и даже внутривенно.
У большинства детей по мере нарастания ХПН развивается та или иная степень артериальной гипертонии (АГ). K.Scharer и соавт. (1981) при обследовании 119 детей с умеренной и тяжелой ХПН установили, что у 79 % из них АД было повышено и они нуждались в медикаментозной терапии. Частота и тяжесть АГ варьирует в зависимости от причины заболевания, стадии ХПН и характера терапии. Тенденция к повышению АД при гломерулярной патологии, ГУС и рефлюкс-нефропатии выражена больше, чем при врожденных заболеваниях почек. В терминальной стадии ХПН АД редко остается в норме. Среди детей, находящихся на регулярном гемодиализе, 40 % нуждаются в антигипертензивной терапии, однако с увеличением продолжительности лечения эта потребность уменьшается. АД и после трансплантации повышено у 60-90 % пациентов. У детей с патологией почек часто возникает клиника гипертонического криза, это осложнение может развиться даже при "умеренном" повышении АД (до 150/100 мм рт.ст.).
По данным EDTA, гипертония встречается у 1/3 детей на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД). У детей на гемодиализе чаще отмечается диализзависимая гипертония: если до диализа АД повышено приблизительно у 50 % детей, то после сеанса диализа — у 15 %. Перегрузка жидкостью (до 20 % массы тела) — обычное осложнение для детей, находящихся на программном гемодиализе, так как потребление жидкости у них выше по сравнению со взрослыми. Удаление жидкости в объеме более 10 % массы тела во время одного сеанса гемодиализа весьма затруднительно. Если удается справиться с гипергидратацией, что очень затруднительно из-за жажды и недисциплинированности детей, то артериальную гипертонию удается контролировать обычными антигипертензивными средствами (сочетание пролонгированных ингибиторов АПФ с ?-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов). При этом с учетом всей необходимой общей терапии ребенку или подростку на диализе иногда требуется принимать 10 таблеток и более в сутки.
Кардиоваскулярные заболевания являются важной причиной смертности у детей с ХПН, 46 % всех осложнений у больных на ГД и у детей на ПАПД [Rizzoni et al., 1990].
Такие типичные для взрослых заболевания, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и бактериальный эндокардит, редко встречаются в детском возрасте, но сердечная недостаточность и перикардит — довольно частое явление у детей с уремией. Как правило, застойная сердечная недостаточность осложняет течение ХПН после того, как креатинин сыворотки достигает 450 мкмоль/л, и выявляется у 24 % детей на диализе [Coren A. et al., 1993]. Кардиомегалию находят почти у 2/3 детей на гемодиализе, но она является физиологической адаптацией на повышенный ударный объем, а не отражением истинной дилатации сердца. Возможно также нарушение и диастолической функции желудочков [Bosch A. et al., 1990].
У детей реже, чем у взрослых, выявляют изменения на ЭКГ, однако исследования показали, что они не столь необычны для детей. Признаки гипертрофии левого желудочка имеются у 1/3 детей, особенно при артериальной гипертонии [Morris et al., 1993]. По мнению авторов, по ЭКГ трудно определить степень гипертрофии левого желудочка, и необходимо выполнение Эхо-КГ. Довольно типично наличие шумов в сердце, которые могут имитировать врожденные заболевания сердца. Эти шумы, по-видимому, обусловлены сочетанием артериальной гипертонии, тяжелой анемии и гипергидратации. Частота уремического перикардита у детей при ХПН может достигать 10 % и зависит от качества ПЗТ. Профилактика и лечение сердечных осложнений такие же, как и у взрослых.
ХПН обычно осложняется замедлением или прекращением роста, несмотря на соответствующее лечение и успешную трансплантацию почки. В число основных причин задержки роста при ХПН входят первичные заболевания почек, недостаточное питание, остеодистрофия, эндокринные нарушения и ацидоз. На разных стадиях развития ребенка каждый из этих факторов вносит свой вклад.
Процесс скелетного роста делят на 3 фазы: фазу младенчества, фазу детства и пубертатную фазу. В младенческой фазе, которая охватывает первый год жизни, линейный рост весьма интенсивен, затем он снижается; последующий период роста прерывается пубертатным скачком. У девочек он начинается примерно в 11 лет, у мальчиков — на 2 года позже. Следовательно, дети в грудном и пубертатном периодах наиболее подвержены повреждающим воздействиям на рост.
На первом году жизни значительная доля энергетических затрат расходуется на рост, и любое заболевание, сопровождающееся нарушением питания и сокращением энергетических поступлений в этот период, существенно влияет на рост. В связи с этим при лечении ребенка в данном периоде основной задачей является организация рационального питания, основанного на принципе адекватного обеспечения энергией и ограничения в белке. При вскармливании нормального ребенка материнским молоком достигается максимально сбалансированное питание, которое обусловливает низкую экскреторную нагрузку, так как избыток нутриентов расходуется на рост и построение тела.
Если во время первой фазы на показатели роста главным образом влияет поступление питательных веществ, то во второй — скорость роста в основном связана с действием гормона роста. Скорость роста в этом периоде часто не нарушена, а отставание является следствием замедления роста в первой фазе. Этим объясняется интерес исследователей к уровню секреции гормона роста или эффективности его действия при ХПН.
Гормон роста (ГР) — пептидный гормон с молекулярной массой 21 500, секретируемый передней долей гипофиза. Его синтез контролируется гипоталамическим гормоном ГР-рилизинг-гормоном, он стимулирует продукцию инсулиноподобного фактора роста 1 (соматомедин С) печенью и другими периферическими тканями, является анаболическим и вызывает повышенную ретенцию белка. Во многих работах показано влияние рекомбинантного человеческого гормона роста (РЧГР) на скорость роста у детей с ХПН, хотя полностью механизм этого влияния остается неясным. Эффективность лечения РЧГР была также подтверждена у большой группы детей с задержкой роста с претерминальной ХПН [Fine R.N. et al., 1996]. Семь из 8 пациентов, лечившихся РЧГР более 36 мес, достигли соответствующего возрасту роста, но дети на диализе хуже отвечали на лечение РЧГР [Wuhl E., 1996].
Дети препубертатного периода с терминальной ХПН как на перитонеальном диализе, так и на гемодиализе также отвечали на лечение РЧГР [Mehls О., Вгоуег М., 1994], хотя ответ был менее выражен, чем у детей с предтерминальной ХПН. Причина этих различий не совсем понята; это может быть связано, по крайней мере частично, с более старшим возрастом пациентов в диализной группе и тяжестью уремии у этих детей. Для достижения оптимального эффекта лечение РЧГР необходимо начинать в раннем возрасте и в додиализный период.
Доза РЧГР в упомянутых исследованиях составила около 1 МЕД/кг или 0,5 мг/кг подкожно 1 раз в неделю.
Одними из осложнений уремии являются снижение половой функции и замедление полового созревания.
По данным G.Rizzoni и соавт. (1986), от 1/4 до 1/2 всех детей пубертатного возраста с ТХПН имеют отставание в развитии половых органов и задержку полового созревания. Результаты исследований свидетельствуют о том, что вызванные уремией повреждения репродуктивной системы, наступившие до созревания гонад и во время полового созревания, вызывают большие изменения в экзокринной тестикулярной функции, чем при развитии ХПН после созревания гонад. Однако при долгосрочных наблюдениях отмечено, что если ребенок в пубертатном периоде длительное время страдал ХПН, то даже в этом случае в дальнейшем возможно восстановление эндокринной функции гонад после успешной трансплантации почки.
Патогенез задержки полового развития у детей с ХПН до сих пор остается неясным: то ли пубертатное развитие задерживает недостаточность выработки андрогенов, то ли это следствие неадекватной стимуляции развивающейся репродуктивной системы. Возможно, уремия нарушает центральные механизмы, контролирующие пульсирующее высвобождение гонадотропин-рилизинг-гормона.
По данным EDTA, в 1992 г. в Европе примерно 2000 детей моложе 15 лет находились на ПЗТ: 25 % — на ГД, 18 % — на ПД, 57 % перенесли трансплантацию [Loirat С. et al., 1994].
В настоящее время не существует общих противопоказаний к диализу и трансплантации даже у очень маленьких детей, так как технически диализ можно провести и новорожденному [Bunchman Т.Е., 1995]. Однако диализную терапию у детей с ХПН начинают только с целью последующей трансплантации почек. На каком бы виде диализа дети ни находились, их длительная реабилитация и жизнь на диализе невозможны.
До начала 80-х годов ГД во всем мире был основным видом ПЗТ у детей.
Основные принципы проведения гемодиализа у детей такие же, как у взрослых, но имеются некоторые особенности в технике проведения и требованиях к аппаратуре. Большой проблемой у маленьких пациентов является создание сосудистого доступа. У младенцев для хронического ГД может быть использован силиконовый катетер с дакроновой манжеткой с внутренним диаметром от 1,6 до 2,6 мм. Катетер вводят через подключичную или внутреннюю яремную вену, манжетку фиксируют в подкожном канале. Эти катетеры могут оставаться на месте довольно длительное время. У детей грудного возраста с массой тела около 10 кг уже можно сформировать петлевую фистулу из v.saphena с созданием анастомоза между дистальным ее концом в бок a.femoralis. У старших детей обычно формируют артерио-венозную фистулу Cimino-Brescia. Для получения адекватного потока крови требуются фистульные иглы размеров 18-14. При очень короткой области, доступной для пункции, вполне адекватным может быть проведение диализа по системе "единственная игла". Экстракорпоральный объем не должен превышать 8 мл/кг МТ или 10 % ОЦК, поэтому для проведения ГД у детей требуются специальные педиатрические кровопроводящие системы и диализаторы с малым объемом заполнения и площадью поверхности от 0,25 до 0,9 м2. Нестабильная гемодинамика — одно из наиболее частых осложнений при проведении ГД у детей. В целях предотвращения эпизодов гипотонии необходимы бикарбонатный диализ, индивидуально подобранный и точно контролируемый режим ультрафильтрации. Желательно, чтобы объем ультрафильтрации за 1 сеанс не превышал 5 % МТ. При необходимости удалить большее количество воды следует прибегать к раздельной ультрафильтрации или гемофильтрации. Обычная продолжительность сеанса диализа у ребенка — 3-4 ч с кратностью 3 раза в неделю.
Острые осложнения у детей такие же, как у взрослых, но у них чаще развивается синдром нарушенного равновесия (disequilibrium syndrome), поэтому при вхождении в диализную программу первые сеансы диализа следует проводить ежедневно по 2 ч и с небольшим потоком по крови. Уровень натрия в диализате должен быть немного выше, чем в плазме.
В 80-е годы отмечается стремительный рост доли ПД среди других видов ПЗТ. Впервые у ребенка постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) был применен в Торонто в 1978 г. В Европе к 1982 г. было зарегистрировано 156 детей на ПАПД. К 1995 г. из 2000 детей, получавших диализ в США, 65 % были на ПД. У детей грудного возраста с ХПН в 97 % случаев применяется ПД. Это можно объяснить простотой, безопасностью, эффективностью, относительной дешевизной метода и тем фактом, что усовершенствование систем для ПАПД позволило снизить частоту перитонитов — наиболее частого и опасного осложнения ПД — с 1 случая за 1 мес лечения в 1970 г. до 1 случая за 35 мес (по данным 1990 г.). У детей частота перитонита выше — 1 раз за 16,5 мес лечения ПАПД [Verrina E., 1995]. Относительно высокий риск перитонита в детском возрасте может быть приемлем ввиду более короткого времени ожидания трансплантации почек.
У детей площадь брюшины по отношению к массе тела больше, чем у взрослых, однако клиренс очищения по мочевине примерно тот же. Это в какой-то степени связано с тем, что у детей значительно больше объем общей воды организма, и, следовательно, для снижения уровня мочевины в крови необходимо пропустить через мембрану больший объем воды. При соответствующем пересчете площадь эффективной мембранной поверхности и ее клиренс для большинства низкомолекулярных растворов практически одинаковые у взрослых и детей. Однако у детей в связи с относительно большим объемом залива (объем одного залива 35-45 мл на 1 кг массы тела) ПД все же эффективнее, чем у взрослых.
Наблюдение за детьми с ХПН на ПАПД подтвердило теоретические предпосылки, которые определяются биологической сущностью ПД. Действительно, у больных исчезают проблемы, связанные с биосовместимостью мембран, поддерживается сравнительно постоянный электролитный, водный и осмотический баланс организма. Возможно поэтому у больных с ХПН на ПД более длительно сохраняется остаточная функция почек, чем на ГД.
Цикличность ГД приводит к резким перепадам в наполнении кровеносного русла, в межклеточном и внутриклеточном пространствах, к быстрому падению осмолярности крови, массивному поступлению ацетата в кровь (при ацетатном ГД).
Клинически это проявляется:
во время ГД — ухудшением самочувствия больного, тошнотой и рвотой, эпизодами гипотензии, которые во время ГД могут быть очень тяжелыми вплоть до коллапса с нарушением мозгового кровообращения. Особенно тщательного контроля требует проведение ГД у детей. Несмотря на регулярно повторяющийся характер процедуры, каждый сеанс ГД — стресс для ребенка, связанный с болевыми ощущениями (пункция фистулы, тошнота, головная боль и пр.);
после диализа и в междиализном периоде у детей чаще, чем у взрослых, бывает синдром нарушенного равновесия, они тяжелее переносят жажду и чаще страдают от чрезмерного увеличения массы тела и артериальной гипертонии.
У детей на ПАПД практически не бывает внезапной гипотензии и синдрома нарушенного равновесия. Сама процедура смены пластиковых мешков с раствором для ПД, как правило, безболезненна, происходит дома, в привычной обстановке, и ее могут выполнять родители. Средняя длительность обучения родителей примерно 1-2 нед. Периодически (1 раз в 2 нед) производят анализы крови и осмотр ребенка врачом в клинике. Для ПАПД не требуется сложного электронного оборудования, частого посещения больницы. В связи с этим для детей, живущих на далеком расстоянии от диализного центра, ПАПД предпочтительней ГД.
Важным преимуществом является тот факт, что у детей при переходе с ГД на ПД увеличивается содержание гемоглобина. Это объясняется уменьшением кровопотери и гемолиза во время сеансов ГД, лучшим удалением токсинов с высокой молекулярной массой.
ПАПД позволяет жить практически без ограничения в диете, что важно для детей, которые трудно соблюдают диету и водный режим.
Обеспечение адекватного сосудистого доступа для проведения хронического ГД — очень сложная хирургическая проблема, иногда это калечащая операция, а риск ее часто неоправданно высок. В то же время перитонеальный доступ даже у новорожденных легко выполним, если же возникают осложнения, связанные с катетером, то они, как правило, не опасны для жизни.
Суммируя изложенное выше, можно сказать, что ПД является терапией выбора для детей, ожидающих пересадки почки, и тем более для тех, кому трансплантация временно не показана.
Результаты диализа и трансплантации у детей немного лучше, чем у взрослых. Трехлетняя выживаемость после первой труппой трансплантации возросла во всех странах с 89 % в 1980-1985 гг. до 94 % в 1986-1991 гг. Увеличение выживаемости наблюдалось во всех возрастных группах, хотя смертность остается несколько выше у детей младшей группы.
Из книги: Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 2-е изд., перераб. и доп. — с. 596-657.
С разрешения Валентина Михайловича Ермоленко
Литература
К разделу 39.1-39.5.4
Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ. — М.: Медицина, 1982. — С. 117-139.
Николаев А.Ю., Клепиков П.В., Лашутин С.В., Кухтевич А.В. Эффективность комбинации эритропоэтина с кальцитриолом у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе//Тер. арх. — 1995. — № 5. — С. 27-31.
Смирнов А., Козлов В. Клинические проявления атеросклероза у больных на гемодиализе//Нефрология. — 1998. — № 5(2). — С. 68-76.
Шостка Г.Д. Анемия и пути ее коррекции//В кн.: Лечение ХПН. — СПб. — 1997. — С. 242-274.
Шостка Г.Д. Анемия при почечной недостаточности//Нефрология. — 1997. — № 1. — С. 12-18.
Ahsan N. Intravenous infusion of total dose iron is superior to oral iron in treatment of anemia in peritoneal dialysis patients: a single center comparative study//J. Am. Soc. Nephrol. — 1998. — Vol. 9. — P. 664-668.
Albitar S., Genin R., Fen-Chong M. et al. High-dose alfacalcidol improves anaemia in patients on haemodialysis//Nephrol. Dial. Transplant. — 1997. — Vol. 12. — P. 514-518.
Amico G., Gentile M., Fellin G. et al. Effect of dietary protein restriction of renal failure: a prospective randomized trial//Nephrol. Dial. Transplant. — 1994. — Vol. 9 — P. 1590-1593.
Aparicio M., Combe C., Lafage M. et al. Метаболические эффекты низкобелковой низкофосфорной диеты у больных с хронической почечной недостаточностью//Клин. фармакол. и тер. — 1996. — № 5. — С. 15-18.
Ascer В., Кооmеn G., Koopman M. et al. Creatinine clearance during cimetidine administration for measurement of glomerular filtration rate//Lancet. — 1992. — Vol. 340. — P. 1326-1329.
Ashley C. The pharmacoeconomics of treating renal patients//J. Pharm. Pharmacol. — 1998. — Vol. 50. — P. 35.
Bonomini V., Coll L. Feliciangeli G., Nanni A. et al. Long-term comparative evaluation of synthetic and cellulosis membranes in dialysis//Int. J. Aitif. Organs. — 1994. — Vol. 17. — P. 397-398.
Brenner В., Meyer Т., Hosteller T. Dietary protein intake and the progressive nature of renal disease: the role of hemodynamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in ageing renal ablation and intrinsic renal disease//New Engl. J. Med. — 1982. — Vol. 307. — P. 6520-659.
Brox A., Zhang F., Guyda H., Gagnon P. Subtherapeutic erythropoietin and insulin-like growth factor-1 correct the anemia of chronic renal failure in the mouse//Kidney Int. — 1996. — Vol. 50. — P. 937-943.
Coli L., Manna G., Dalmastri V. et al. Evidence of profiled hemodialysis efficacy in the treatment of intradialytic hypotension//Int. J. Artif. Organs. — 1998. — Vol. 21. — P. 398-402.
Coresh J., Walser M., Hill S. Survival on dialysis among chronic renal failure patients treated with a supplemented low-protein diet//J. Am. Soc. Nephrol. — 1995. — Vol. 6. — P. 1379-1385.
Cruz D., Mahnensmith R., Brickel H., Perazella M. Midodrine is effective and safe therapy for intradialytic hypotension over 8 months of follow-up//Clin. Nephrol. — 1998. — Vol. 50. — P. 101-107.
Ditter I., Sharp D., McNulty C.A.M., Williams A., Banks R. et al. A prospective study of central venous hemodialysis catheter colonization and peripheral bacteremia//Clin. Nephrol. — 1999. — Vol. 51, N 1. — P. 34-39.
Dolson G. Do potassium deficient diets and K+ removal by dialysis contribute to the cardiovascular morbidity and mortality of patients with end stage renal disease?//Int. J. Artif. Organs. — 1997. — Vol. 20. — P. 134-13.
Drueke T., Barany P., Cazzola M. et al. Management of iron deficiency in renal anemia: guidelines for the optimal therapeutic approach in erythropoietin-treated patients//Clin. Neprol. — 1997. — Vol. 48. — P. 1-8.
Ducloux D., Fournier V., Rebibou J. et al. Hyperhomocyst(e)inemia in renal transplant recipients with and without cyclosporine//Clin. Nephrol. — 1998. — Vol. 49. — P. 232-233.
Dunea G., Swagel M., Bodiwala U., Arruda J. Intradialytic oral iron therapy//Int. J. Artif. Organs. — 1994. — Vol. 17. — P. 261-264.
Eidemark I., Friedberg M., Ladefoged S. et al. Intravenous versus subcutaneous administration of recombinant human erythropoietin in patients on haemodialysis and CAPD//Nephrol. Dial. Transplant. — 1991. — Vol. 7. — P. 526-529.
Erem C., Kulan K., Tuncer C. et al. Cardiac arrhythmias in patients on maintenance hemodialysis//Acta Cardiol. — 1997. — Vol. 52. — P. 25-36.
Fantuzzi S, Caico S., Amatruda O. et al. Hemodialysis-associated cardiac arrhythmias: a lower risk with bicarbonate?//Nephron. — 1991. — Vol. 58. — P. 196-200.
Farmer C, Goldsmith D., Sharpstone P., Kingsswood J. Maintenance of adequate dialysis in patient with peritoneal calcification using tidal peritoneal dialysis// Clin. Nephrol. — 1998. — Vol. 49. — P. 55-58.
Fenton S., Schaubel D., Desmeules M. et al. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates//Am. J. Kidney Dis. — 1997. — Vol. 30. — P. 334-342.
Fishbane S., Galgano C., Langley R. et al. Reticulocyte hemoglobin content in the evaluation of iron status of hemodialysis patients//Kidney Int. — 1997. — Vol. 52. — P. 217-222.
Fudin R., Jaichenko J., Shostak A., Bennett M., Gotloib L. Correction of uremic iron deficiency anemia in Hemodialyzed Patients: a prospective study//Nephron. — 1998. — Vol. 79. — P. 299-305.
Gastaldello K., Vereestraeten A., Nzame-Nze T. et al. Resistence to erythropoietin in iron-overloaded hemodialysis patients can be overcome by ascorbic acid administration//Nephrol. Dial. Transplant. — 1995. — Vol. 10. — Suppl. 6. — P. 44-47.
Gejyo F., Odani S., Yamada T. et al. ?2-Microglobulin: a new form of amyloid protein associated with chronic hemodialysis II//Kidney Int. — 1986. — Vol.30. — P. 385 -390.
Giordano C. Prolongation of survival for decade or more by low protein diet//In: Giordano C., Friedman E. (eds) Uremia. Pathobiology of patients treated for ten years or more. — Milan, 1981. — P. 4-7.
Giovannetti S., Maggiore Q. A low nitrogen diet with proteins of high biological value for severe chronic uremia//Lancet. — 1964. — Vol. 1. — P. 1000-1003.
Golan E., Radnay J., Goldman J. et al. Relation between transferrin saturation index and red cell size and haemoglobin content in haemodialysis patients//Nephrol. Dial. Transplant. — 1994. — Vol. 9. — P. 1030-1031.
Granolleras C., Zein A., Oules R. et al. Continuous administration of intravenous iron during haemodialysis //Nephrol. Dial. Transplant. — 1997. — Vol. 12. — P. 1007-1008.
Hasselwander O., Master D., Fogarty D. et al. Serum paraoxonase and platelet-activating factor acethydrolase in chronic renal failure//Clin. Chem. — 1988. — Vol. 44. — P. 179-181.
Horl W., Cavill I., Macdougall I.C. et al. How to diagnose and correct iron deficiency during r-huEPO therapy — a consensus report//Nephrol. Dial. Transplant. — 1996. — Vol. 11.— P. 246-250.
Ixkes M., Koopman M., Asker B. et al. Cimetidine improves GFR-estimation by the Cockcroft an Gault formula//Clin. Nephrol. — 1997. — Vol. 4. — P. 229-236.
Jaar B., Denis A., Viron B. et al. Effects of long-term treatment with recombinant human erythropoietin on physiologic inhibitors of coagulation//Am. J. Nephrol. — 1997. — Vol. 17. — P. 399-405.
Khan G., Lewis F., Dasgupta M. ?2-Microglobulin amyloidosis presenting as esophageal perforation in a hemodialysis patients//Am. J. Nephrol. — 1997. — Vol. 17. — P. 524-527.
Kimura K., Tabei K., Asano T., Hosoda S. Cardiac arrythmias in hemodialysis patients//Nephron. — 1989. — Vol. 53. — P. 201-207.
Klahr S., Levey A., Beck G. et al. The effects of dietary protein restriction and blood pressure control on progression of chronic renal disease//New Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 330. — P. 877-884.
Klefter R., Nielsen B. A hundred billion dollars a year on dialysis. How to calculate and what to compare?//Int. J. Artif. Organs. — 1998. — Vol. 21. — P. 319-320.
Kostner K., Clodi M., Bodlaj G. et al. Decreased urinary apolipoprotein (a) excretion in patient with impaired renal function//Europ. J. Clin. Invest. — 1998. — Vol. 28. — p. 447-452.
Kotaki M., Uday K., Henriquez M. et al. Maintenance therapy with intravenous iron in hemodialysis patients receiving erythropoietin//Clin. Nephrol. — 1997. — Vol. 48. — p. 63-64.
Labonia W. L-Carnitine effects on anemia in hemodialyzed patients treated with erythropoietin//Am. J. Kidney Dis. — 1995. — Vol. 26. — P. 757-764.
Lash J., Smith E. Is folate supplementation necessary in dialysis patients?//Int. J. Artif. Organs. — 1990. — Vol. 13. — P. 785-786.
Lima D., Fonseca J., Godoy D. Baseline variables associated with early death and extended survival on dialysis//Renal Failure. — 1998. — Vol. 20. — P. 581-587.
Locatelli F., Albert! D., Graziani G. et al. Prospective randomized multicentre trial of effect of protein restriction on progression of chronic renal failure// Lancet. — 1991. — Vol. 337. — P. 1299-1304.
Macdougall I., Hutton R.D., Cavill I. et al. Poor response to treatment of renal anemia with erythropoetin corrected by iron given intravenously//Brit. J. Med. — 1989. — Vol. 299. — P. 157-158.
Macdougall I. Poor response to erythropoetin: practical guideness on investigation and management//Nephrol. Dial. Transplant. — 1995. — Vol. 10. — P. 607-614.
Macdougall J. Merits of percentage hypochromic red cells as marker of functional iron deficiency//Nephrol. Dial. Transplant. — 1998. — Vol. 13. — P. 847-849.
Macdougall I. Meeting the challenges of a new millennium: optimizing the use of recombinant human erythropoietin //Nephrol. Dial. Transplant. — 1998. — Vol. 13. — Suppl. 2. — P. 230-270.
Magocsi M., Takacz Sz., Arati A. et al. Calcitriol enhances the effect of Rh-Epo on erythroid differentation//Int. J. Artif. Organs. — 1997. — Vol. 20. — P. 502.
Markowitz G.S., Kahn G.A., Feingold R.E. et al. An evaluation of the effectiveness of oral iron therapy in hemodialysis patients receiving recombinant human erythropoietin//CIin. Nephrol. — 1997. — Vol. 48. — P. 34- 40.
Minetti L. Erythropoietin treatment in renal anemia. How high should the target hematocrit be?//J. Nephrol. — 1997. — Vol. 10. — P. 117-119.
Mith W. The influence of the diet on progression of renal insufficiency//Ann. Rev. Med. — 1984. — Vol. 35. — P. 249-264.
Miyake T., Kung C.K.-H., Goldwasser E. Purification of human erythropoietin//J. Biol. Chem. — 1977. — Vol. 252. — P. 5558-5564.
Moore M., Eggers P. Minorities have the highest incidens of end stage kidhey disease in the U.S.//Hypertension. — 1993. — Vol. 21. — P. 591.
Moore M. End-stage renal disease: a southern epidemic //Southern Med. J. — 1994. — Vol. 87. — P. 1013-1017.
Morita T., Suzuki M., Kamimura A., Hirasawa Y. Amyloidosis of a possible new type in patients receiving long-term hemodialysis//Arch. Path. — 1985. — Vol. 109 — P. 1029-1032.
Muirhead N., Bagrman J., Burgess E. et al. Evidence-based recomendation for the clinical use of recombinant human erythropoietin//Am. J. Kidney Dis. — 1995. — Vol. 26. — Suppl. 1. — P. 1-24.
Musolino R., De Domenico P., Troilo G. et al. Cerebral atrophy and cognitive impairment in long-term hemodialyzed patients//New Trends Exp. and Clin. Psychiatry. — 1992. — Vol. 8. — P. 119-125.
Nahas A., Masters-Thomas A., Brady S. et al. Selective effects of low protein diets in chronic renal disease//Brit. Med. J. — 1984. — Vol. 289. — P. 1337-1341.
Nelson S., Hawkins P., Richardson S. et al. Imaging of hemodialysis-associated amyloidosis with ml-serum amyloid P component//Lancet. — 1991. — Vol. 338. — P. 3350-3390.
Omenn G., Beresford S., Motulsky A. Preventing coronary heart disease: B vitamins and homocysteine//Circulation. — 1998. — Vol. 97. — P. 421-424.
Oymak O., Akpolat T., Arik N. et al. Hyperammonemic encephalopathy due to vitamin D - induced hypercalcemia in a uremic patients//Nephron. — 1994. — Vol. 66. — P. 369.
Perry I., Refsum H., Morris H. et al. Prospective study of serum total homocysteine concentration and risk of stroke in middleagea british men//Lancet. — 1995. — Vol. 346. — P. 1395-1398.
Pietzak I., Czarnecki R., Baczyk K., Antoniewicz K. Uremic polyneuropathy in conservatively treated (non-dialyzed) or in dialyzed patients//Przeg. Lek. — 1996. — Vol. 53. — P. 544-548.
Potter G., Johnson R., Fink G. Role of endothelin in hypertension of experimental chronic renal failure//J. Am. Heart Ass. — 1997. — Vol. 30. — P. 1578-1584.
Ramirez G., Bruegeemeyer C., Newton J. Cardiac arrhythmias on hemodialysis in chronic renal failure patients//Nephron. — 1984. — Vol. 36. — P. 212-218.
Riley S., Rutherford S., Rutherford P. Low carnitine levels in hemodialysis patients: relationship with functional activity status and intradialytic hypotension//Clin. Nephrol. — 1997. — Vol. 48. — P. 392-393.
Ritz E., Amman K. Optimal haemoglobin during treatment with recombinant human erythropoietin//Nephrol. Dial. Transplant. — 1998. — Vol. 3. — Suppl. 2. — P. 16-22.
Rumble J., Cooper M., Soulis T. et al. Vascular hypertrophy in experimental diabetes: role of advanced glycation products//J. Clin. Invest. — 1997. — Vol. 99. — P. 1016-1027.
Savage T., Giles M., Tomson C. and A.E.Raine. Gender differences in mediators of left ventricular hypertrophy in dialysis patients//Clin. Nephrol. — 1998. — Vol. 49. — P. 107-112.
Shibagaki Y., Takaichi K. Significant reduction of the large-vessel blood volume by food intake during hemodialysis//Clin. Nephrol. — 1998. — Vol. 49. — P. 49-54.
Silver S. Cerebral edema after hemodialysis: the "reverse urea effect* lives//Int. J. Artif. Organs. — 1998. — Vol. 21. — P. 247-250.
Siniukhin K, Stetsyuk E. Furancarboxylic acid - factor of hemodialysys anemia?//Int. J. Artif. Organs. — 1992. — Vol. 15. — P. 541.
Smans K., Van Landeghem G., D'Hae P. et al. Is there a link between erythropoietin therapy and adynamic bone disease?//Nephrol. Dial. Transplant. — 1996. — Vol. 11. — P. 1248-1249.
Sobh N., Sheashaa H., Tantawy A., Ghonein M. Study of effects of optimization of dialysis and protein intake on neuromuscular function in patients under maintenance hemodialysis treatment//Am. J. Nephrol. — 1998. — Vol. 18. — P. 399-403.
Sombolos K., Tsitamidou Z., Kyriazis G. et al. Clinical evaluation of four different high-flux hemodialyzers under conventional conditions in vivo//Am. J. Nephrol. — 1997. — Vol. 17. — P. 406-412.
Stein G., Funfstuck R., Klemm A., Maiwald J. Protein-restriktion bei chronischer Niereninsuffizienz//Nieren und Hochdruckkrank. — 1997. — Bd 26. — S. 272-276.
Sulzbacher L., Delling G. Dialyseassoziierte Amyloidose als Ursache fur Schenkelhalsfrakturen//Nieren und Hochdruckkrank. — 1998. — Vol. 27. — S. 262-269.
Sumamoto M., Kuze K., Iehara N. et al. Expression of heat shock protein 47 is increased in remnant kidney and correlates with disease progression//Int. J. Exp. Path. — 1998. —Vol. 79. — P. 133-140.
Suzuki R., Tsumura K., Inoue T. et al. QT Interval prolongation in patients receiving maintenance hemodialysis//Clin. Nephrol. — 1998. — Vol. 49. — P. 240-244.
Tarng D., Huang T. Uraemic pericarditis: a reversible inflammatory state of resistance to recombinant human erythropoietin in haemodialysis patients//Nephrol. Dial. Transpl. — 1997. — Vol. 12. — P. 1051-1054.
Toto R., Shuits L. et al. Efficacy and tolerability of losartan in hypertensive patients with renal impairment// Hypertension. — 1998. — Vol. 31. — P. 684-691.
Vita G,, Savica V., Milone S. et al. Uremic autonomic neuropathy: recovery following bicarbonate hemodialysis/ /Clin. Nephrol. — 1996. — Vol. 45. — P. 56-60.
Wcishio M., Okida S., Mizoue T. et al. Risk factors for left ventricular hypertrophy in chronic hemodialysis patients//Clin. Nephrol. — 1997. — Vol. 47. — P. 362-366.
Welter J., Wu S., Ferguson C., Hawthorne V. End-stage renal disease in Michigan//Arn. J. Nephrol. — 1995. — Vol. 5. — P. 84-95.
Woittiez A., Huysmans F., Bailey R. et al. A comparison of the safety and efficacy of mibefradil and nifedipine SR in patients with renal disease and hypertension//Clin. Nephrol. — 1998. — Vol. 49. — P. 160-166.
Wu Z., Bao X. Effects of benazepril on insulin resistance and glucose tolerance in uremia//Clin. Nephrol. — 1998. —Vol. 50. — P. 108-112.
Zazgornic J., Biesenbach G., Forsteinlehner M., Stum-mvoll K. Profile of antihypertensive drugs in hypertensive patients on renal - replacement therapy (RRT)//Clin. Nephrol. — 1997. — Vol. 48. — P. 337-340.
K paзделу 39.5.5
Игнатова M.C., Beльтищев Ю.E. Детская нефрология. — Л.: Meдицина, 1989. — 456 c.
Папаян А.B., Caвeнкова H.Д. Kлиническая нефрология детского возраста. — CПб., 1997. — 637 c.
Цыбышева А.К. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей с хронической почечной недостаточностью//Coвременные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей. — 1998. — C. 103-107.
Bosch A., Ulmer H.E., Keller H.E. et al. Electrocardiographic monitoring in children with chronic renal failure //Pediatric Nephrology. — 1990. — Vol. 4. — P. 40-44.
Brown E.M., Gamba G., Riccardi R. et al. Cloning and charactirization of an extracellular Ca2-sensing receptor form bovine parathyroid//Nature. — 1993. — Vol. 366. — P. 575-580.
Bunchman T.E. Chronic dialysis in the infant less than 1 year of age//Pediatr. Nephrol. — 1995. — Vol. 9. — Suppl. 1.
Fennell R.S., Fennell E.B., Carter R.L. et al. Association between renal function and cognition in childhood chronic renal insufficiency//Pediatric Nephrology. — 1990. — Vol.4. — P. 16-20.
Fine R.N., Kohaut E., Brown D. et al. Long-term treatment of growth retarded children with chronic renal insufficiency with recombinant human growth hormone// Kidney Int. — 1990. — Vol. 49. — P. 781-785.
Goren A., Closer J., Drukker A. Diastolic function in children and adolescents on dialysis and after kidney transplantation: an echocardiographic assessment// Pediatric Nephrology. — 1993. — Vol. 7. — P. 725-728.
Kilav R., Silver J., Naveh-Many T. Parathyroid hormone gene expression in hypophosphatemic rats//Journ. Clin. Investig. — 1995. — Vol. 96. — P. 32-33.
Klaus G., Mehls O., Ritz E. Is intermittent calcitriol safe and effective in renal secondary hyperparathyroidism?// Lancet. — 1996. — Vol. 337. — P. 800-801.
Krempien B., Mehls O., Ritz E. Morphological studies on pathogenesis of ephiphyseal slipping in uremic children //Virchows Archiv. — 1974. — Vol. 362. — P. 129.
Loirat C. et al. Report on management of renal failure in children in Europe, XXIII, 1992//Nephrology Dialysis Transplantation. — 1992. — Suppl. 1. — P. 26-40.
Mehls O., Ritz E. Renal osteodystrophy//Pediatric nephrology (2nd edn)//Ed. M.A.Holliday, T.M.Barratt a. R.L.Vernier. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1987. — P. 852-879.
Mehls O., Broyer M. Growth response to recombinant human growth hormone in short prepubertal children with chronic renal failure with or without dialysis//Acta Paediatrica Suppl. — 1994. — Vol. 399. — P. 81-87.
Milliner D.S., Zingmeister A.R., Lieberman E., Landing B. Soft tissue calcification in pediatric patients with end-stage renal disease//Kidney Int. — 1990. — Vol. 38. — P. 931-936.
Morris K.P., Skinner J.R., Wren C. et al. Cardiac abnormalities in end-stage renal failure and anemia// Archives of Disease in Childhood. — 1993. — Vol. 68. — P. 637-643.
Rizzoni G. et al. Combined report on regular dialysis and transplantation of children in Europe 1985//EDTA Registration Committee. — 1986.
Rizzoni G., Broyer M., Ehrich J.H.H. et al. The use of continuous peritoneal dialysis in Europe for the treatment of children with end-stage renal failure//EDTA Registry, Nephrology Dialysis Transplantation. — 1990. — Vol. 5. — P. 985-990.
Scharer K., Rauh W., Ulmer H.E. The management of hypertension in children with chronic renal failure// Hypertension in children and adolescents//Ed. S.Giovannetti, M.I.New, S.Gorini. — New York: Raven Press, 1981. — P. 239.
Scharer K., Muller-Wiefel D.E. Haematological complication of renal failure//Pediatric nephrology (2nd edn.)//Ed. M.A.Holliday, T.M.Barratt, R.L.Vernier. — Baltimore: Williams a. Wilkins, 1987. — P. 880-886.
Verrina E., Zacchello G. et al. And Italian Registry of Pediatric CPD Italy. Clinical experience in the treatment of very young infants with CPD//Perit. Dial. Intern. — 1995.—Vol. 15.—Suppl. 1.
Wuhl E., Harmer D., Nissel R. et al. Short children on dialysis treatment respond less to growth hormone than patients with chronic renal failure prior to dialysis// Pediatr. Nephrol. — 1996. — Vol. 10. — P. 294-298.
Методы внепочечного очищения крови
Другие методы лечения ХПН
Гемофильтрация, гемодиафильтрация
Другие методы хронической замещающей терапии, бывшие популярными 10-15 лет назад, — гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ) в значительной степени утратили свое значение.
Например, в Европе, по данным EDTA, только 1,8 % больных терминальной уремией лечились ГФ. В Дании, Великобритании и Швейцарии в 1994 г. ГФ не значилась среди используемых методов заместительной терапии, а частота применения ГДФ составляла 0, 0 и 3%.
В основе гемодиализа, как упоминалось, лежат процессы диффузии в силу концентрационного градиента преимущественно низкомолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану. В то же время человеческая почка под влиянием гидростатического давления с одинаковой эффективностью очищает кровь как от креатинина (мол. масса 113), так и от инулина (мол. масса 5200). Аналогичный эффект наблюдают и при ГФ, во время которой жидкая часть крови фильтруется через высокопроницаемые мембраны со скоростью 70-80 мл/мин при трансмембранном градиенте гидростатического давления, равном 500 мм рт.ст. За 4 ч процедуры ГФ из организма элиминируется и возмещается 18-20 л жидкости (раствор Рингера).
Поскольку повышение содержания общего белка сыворотки и гематокрит снижают величину ультрафильтрации, часть жидкости предпочтительнее вводить до начала или в самом начале процедуры.
Клиренс веществ при ГФ зависит от скорости ультрафильтра и коэффициента проницаемости мембраны, который представляет собой соотношение концентрации данного вещества в плазме и ультрафильтрате. Значения коэффициента колеблются от 1,0 до 0, когда вещество практически не проходит через мембрану. В мембранах, чаще всего используемых для ГФ, коэффициент проницаемости для витамина В12 с мол. м. 1200 равен 1,0, а для инулина — 0,8. Альбумин не проходит через мембрану, его коэффициент проницаемости равен 0.
Во время ГФ клиренс мочевины в зависимости от скорости кровотока и способа введения замещающего раствора (пост- или преддилюция) колеблется от 60 до 200 мл/мин (в среднем 140 мл/мин), но остается более низким, чем во время гемодиализа, электролитный состав плазмы практически не изменяется, за исключением некоторого повышения содержания кальция и уменьшения хлора и фосфора; в ультрафильтрате обнаруживают большое количество средних молекул, а их концентрации в сыворотке уменьшаются.
С ультрафильтратом теряются белок (до 10 г за процедуру), аминокислоты (6,5 г), некоторые гормоны (тестостерон, гастрин, паратгормон, гастроинтестинальный пептид, соматомидин В), однако уровень этих гормонов в плазме остается неизмененным, что свидетельствует о значительных секреторных возможностях желез, продуцирующих эти гормоны. Гормон роста, кортизон и тиреотропный гормон в ультрафильтрате не находят. За счет элиминации липидов и гастроинтестинального пептида, стимулирующего секрецию инсулина у больных, нормализуется содержание липидов в сыворотке, что имеет значение для предупреждения развития атеросклероза.
У больных даже с рефрактерной к гемодиализу гипертонией в течение 1-7 мес лечения гемофильтрацией (ГФ) снижается активность ренина в плазме и нормализуется АД, хотя внеклеточный объем существенно не меняется. Таким образом, дегидратация во время ГФ достигается удалением не внеклеточной, а внутриклеточной жидкости.
Во время ГФ, несмотря на такую же, как при гемодиализе, нагрузку ацетатом, оказывающим сосудорасширяющее действие, общее периферическое сопротивление не уменьшается, а при выведении жидкости скорость восполнения объема внутрисосудистой жидкости более высокая. Учитывая изложенное, проводить ГФ целесообразно не только при гипертонии, рефрактерной к лекарственному лечению, но и при нестабильной гемодинамике, диабете с симпатической нейропатией, склонностью к снижению АД, при выраженном ацидозе (поскольку при ГФ лучше, чем во время гемодиализа, поддерживается кислотно-основной баланс), а также при гиперпаратиреозе.
В то же время у больных ХПН, длительно лечившихся ГФ, повышается содержание в крови мочевины, креатинина и мочевой кислоты по сравнению с этими показателями у больных, находящихся на гемодиализе. Тем не менее 5-летняя выживаемость пациентов молодого возраста, получающих гемодиализ и ГФ, примерно одинаковая, однако степень реабилитации у больных после ГФ выше, чем у больных, которым проводили гемодиализ, за счет уменьшения сроков госпитализации.
Основными причинами смерти больных после ГФ и гемодиализа являются сердечно-сосудистые и цереброваскулярные осложнения.
ГФ достаточно дорогая процедура, поскольку требует большего количества замещающих стерильных растворов. В последнее время предложены методы регенерации ультрафильтрата с его последующим введением больному. Это существенно уменьшает стоимость 1 процедуры.
Гемодиафильтрация (ГДФ), в основе которой лежит одновременный процесс диффузии и конвекции, сочетает 2 метода — гемодиализ и ГФ. ГДФ, проводимая с использованием гемофильтров с высокопроницаемыми мембранами, позволяет удалять из крови вещества как с низкой, так и со среднемолекулярной массой. Ультрафильтрат плазмы замещается 8-18 л стерильного раствора, содержащего электролиты.
Гипертоническая ГДФ, во время которой замещающий раствор содержит натрий в концентрации от 180 до 220 ммоль/л, практически предупреждает уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, а также останавливает прогрессирование периферической полинейропатии [Basile N. et al., 1987, 1988].
Показания к ГДФ по существу такие же, как к ГФ, она позволяет сократить время процедуры и количество замещающего раствора по сравнению с ГФ, однако стоимость ГДФ лимитирует ее широкое применение.
Методы внепочечного очищения крови
Другие методы лечения ХПН
Перитонеальный диализ
Для лечения больных с ТПН наряду с гемодиализом и трансплантацией почки все чаще в качестве первого метода лечения используют Перитонеальный диализ (ПД). Например, в Великобритании его широкое применение в середине 80-х годов позволило за короткий срок удвоить число диализных больных.
ПД, как и гемодиализ, служит для удаления из организма креатинина, мочевины и других веществ, накапливающихся в организме при уремии, однако роль полупроницаемой мембраны, через которую эти вещества диффундируют в диализирующий раствор, выполняет брюшина. Обычно 2 л диализата с различной периодичностью через специальный катетер вводят и удаляют из брюшной полости. Упаковки стерильного диализата, изготавливаемые промышленностью, содержат Na (132 мэкв/л), Са (2,5 мэкв/л), Mg (0,5 мэкв/л), лактата 40 и глюкозу в различной концентрации (1,5; 2,5 и 4,25 мг/дл), что изменяет осмолярность раствора (344; 395 и 483 мосм/л) и позволяет регулировать величину ультрафильтрации. Перед стерилизацией для предотвращения карамелизации глюкозы в диализат добавляют НСl и конечная рН раствора обычно бывает меньше 6,0, что в конечном итоге неблагоприятно влияет на свойства брюшины.
Исторически первой разновидностью ПД был интермиттирующий перитонеальный диализ (ИПД), который на современном этапе проводят 2 раза в неделю по 20 ч с автоматической сменой порций диализата каждые 30 мин. Между процедурами брюшная полость остается пустой.
Дневной амбулаторный перитонеальный диализ (ДАПД) продолжается 12-16 ч со сменой порций раствора через 3-4 ч. Процедуры ночного интермиттирующего перитонеального диализа (НИПД) длятся 8-12 ч каждую ночь и осуществляются специальным циклером. При укороченном режиме (8-10 ч) дополнительно назначают одну дневную смену диализата.
Наиболее распространен постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД), при котором раствор в брюшной полости сменяют через 6 ч (в ночное время интервал больше), а в брюшной полости постоянно находится диализат. Последнее обстоятельство помогает избегать свойственных гемодиализу и ИПД колебаний уровня мочевины и креатинина в крови больных, поддерживать постоянным водно-электролитный баланс, легче контролировать гиперфосфатемию и предупреждать эпизоды гиперкалиемии, несмотря на свободную в отношении калия диету. Вариантами ПАПД являются постоянный циклический перитонеальный диализ (ПЦПД), при котором 3 смены диализата выполняют ночью с помощью циклера, и ночной приливной (tidal) перитонеальный диализ (НППД), во время которого многократно обменивается примерно половина находящегося в брюшной полости диализата. Применение автоматизированного ПД и НППД позволяет интенсифицировать лечение.
В отличие от гемодиализа, элиминационную эффективность которого можно повысить, увеличивая площадь гемодиализатора, скорость кровотока и диализирующего раствора, возможности влиять на эффективность ПД ограничены и касаются в основном количества диализата. Поэтому в обеспечении адекватности ПД важную роль играет остаточная функция почек и, хотя показания для гемодиализа и ПД одинаковы, последний следует начинать при сохранном диурезе и более низких значениях креатинина сыворотки. Утрата остаточной функции почек и нарушение транспортных характеристик брюшины являются причинами ежегодного перевода 10 % больных с ПД на хронический гемодиализ.
Противопоказаниями для начала ПД служат спаечный процесс в брюшной полости, наличие абдоминальной грыжи, большая масса тела при отсутствии остаточной функции почек.
Лечение ПД предпочтительнее гемодиализа у детей, у которых трудно обеспечить сосудистый доступ, у пожилых, у больных с нестабильной гемодинамикой и диабетом, у которых применяемый во время гемодиализа гепарин способен усугубить проявления диабетической ретинопатии.
У больных на ПД практически отсутствуют кровопотери, вследствие чего у них ниже выраженность анемии, легче регулируется артериальное давление, диализирующий раствор можно менять не только в стационаре и дома, но и в других условиях, что делает больных мобильными и улучшает качество их жизни.
Вместе с тем лечение ПД не свободно от осложнений, важнейшими из которых являются перитонит, бактериальный, грибковый, химический, осложнения, обусловленные катетером (его дислокация, нарушение проходимости, инфекция выходного отверстия, колонизация микробной флорой), нарушение транспортных и ультрафильтрационных характеристик брюшины, различные метаболические расстройства в связи с ежесуточным поступлением в организм 200,0-400,0 г глюкозы. Как свидетельствуют литературные и собственные данные (табл. 39.3), это усугубляет свойственные уремии липидные нарушения, способствуя различным сердечно-сосудистым катастрофам.
Таблица 39.3 Динамика липидного спектра сыворотки крови у больных на ПАПД
Показатели, мг/дл
Срок печения, мес
0 (n = 19)
12 (n = 19)
24 (n = 12)
36 (n = 10)
ОХ (общий холестерин)
232,8±39,9
248,1±60
254,7±57,8
292±54,6
(р < 0,01)
ТГ (триглицериды)
130,9±49,8
157,5±89,4
204,7±96,4
243,6±120
(Р < 0,01)
ЛПВП (липопротеиды высокой плотности)
60,4±22,4
66,5±25,8
49,1±23,2
34,6±5,8
(р < 0,01)
ЛОНП (липопротеиды очень низкой плотности)
26,1±9,9
31,5±17,9
41,1±19,2
48,7±24,1
(р < 0,01)
ЛПНП (липопротеиды низкой плотности)
146,1±35,5
150±59,5
164,3±51,6
208,8±38,8
(р < 0,01)
ИА (индекс атерогенности)
2,8
2,7
4,2
7,4
Р - достоверность различия в сравнении с исходным уровнем.

Из 107 больных, лечившихся в отделении перитонеального диализа Больницы им. С.П.Боткина в течение 4 лет, умерло 14, в том числе 5 от острого нарушения мозгового кровообращения и 5 от острого инфаркта миокарда. Трое перенесли нефатальный инфаркт миокарда. Особенно часто сосудистые осложнения возникали у больных сахарным диабетом. У 2 из них развилась гангрена нижних конечностей, потребовавшая у одного ампутации большого пальца правой стопы и у второго — ампутации левой ноги до верхней трети бедра, у 4 диагностирована диабетическая стопа, 1 больной полностью потерял зрение на фоне прогрессирования диабетической ретинопатии.
Попытки замены глюкозы в диализирующем растворе другими осмотически активными веществами не получили широкого промышленного внедрения в основном из-за высокой стоимости, однако последняя все же заметно ниже стоимости гемодиализа, поскольку не требуется первоначальных затрат на оборудование.
Эпизоды перитонита, чаще всего вызываемые кокковой флорой, клинически проявляются болями в животе, повышением температуры, помутнением эвакуируемого из брюшной полости диализата. Перитонит лечат внутрибрюшинным введением антибиотиков первоначально широкого спектра, а после получения данных посева — с учетом чувствительности выделенного штамма. При грибковых перитонитах, плохо поддающихся даже современным антифунгинальным средствам, почти в 100 % случаев приходится заменять катетер. Частоту перитонитов, которая пропорциональна кратности доступа к брюшной полости, пытаются уменьшить применением специальных коннекторов, устройств для смены порций диализата, тщательным обучением больных, самостоятельно проводящих эту процедуру.
Наиболее тяжелым осложнением, препятствующим продолжению ПАПД, является, к счастью, редко встречающийся склерозирующий перитонит, заканчивающийся летально у 50-95 % больных из-за кишечной непроходимости.
В литературе также описано 6 случаев кальцификации брюшины у больных, находящихся на ПАПД, развитие которой связывают с длительно существующим гиперпаратиреозом [Farmer С. et al., 1998].
Выживаемость больных, леченных с помощью ПАПД и постоянного циклического перитонеального диализа, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и других факторов, в первые 2 года лечения превосходит выживаемость больных, находящихся на гемодиализе [Fenton S. et al., 1997; Foley R. et al., 1998]. Это обстоятельство в сочетании с меньшей стоимостью лечения делает ПД более привлекательным, чем гемодиализ, первичным методом замещающей терапии не только для определенных категорий пациентов (дети, пожилые, больные диабетом), но и для всех больных, находящихся на диализе.
В конце 1996 г. 85,2 % больных, находившихся на диализной терапии в Европе, лечились гемодиализом и 14,8 % — перитонеальным диализом. В странах Южной Америки, например в Мексике, превалирует ПД.
Методы внепочечного очищения крови
Реабилитация
При своевременно начатом лечении и отсутствии осложнений уже через несколько недель после начала лечения большинство больных становятся реабилитированными в медицинском отношении, а часть возвращается к прежней работе, если она не связана с существенной физической нагрузкой. В Европе 2/3 мужчин, которым гемодиализ проводят в стационаре, трудоспособны. Среди больных, находящихся на домашнем гемодиализе, процент трудовой реабилитации еще выше.
Согласно социологическим исследованиям, на полноту реабилитации не влияют семейное положение больных, число детей в семье, уровень интеллигентности. Индивидуальная способность к реабилитации определяется свойствами характера, которые присущи больному до начала заболевания, а также длительностью трудовой незанятости перед началом гемодиализа: чем продолжительнее этот период, тем меньше стремление к возобновлению трудовой деятельности. На современном этапе возможность трудовой реабилитации не рассматривается как непременное условие отбора больных на лечение. В большой степени восстановить трудоспособность удается, как правило, у больных с высокой профессиональной квалификацией.
Как и прежде, большое внимание уделяется психологической пригодности больных, которую рассматривают в качестве важнейшей предпосылки успешного лечения. Для больных, не способных соблюдать диетические рекомендации, заботиться о сосудистом доступе, аккуратно принимать антикоагулянты, антигипертензивные препараты, более перспективна трансплантация почки. Существенно хуже результаты лечения больных, слишком ушедших в свое заболевание, не имеющих личных или общественных целей, воплощение которых в жизнь прямо связано с самочувствием и определяет качество жизни больных. Например, данные опроса в Москве 269 диализных пациентов показали, что после начала гемодиализа продолжают трудиться на прежней или облегченной работе только 14 % из числа опрошенных (до начала работало 243 человека), а 81 % не работает по состоянию здоровья.
С учетом этих и упоминавшихся выше экономических предпосылок трансплантацию почки необходимо рассматривать в качестве оптимального метода лечения терминальной уремии. Хронический гемодиализ и другие методы замещающей терапии применяют больным, которым по каким-то причинам трансплантация почки не показана (преклонный возраст, аномалии мочевой системы, высокий титр предсуществующих антител и т.д.).
В настоящее время гемодиализ и трансплантация почек считаются взаимно дополняющими друг друга методами лечения больных с терминальной почечной недостаточностью. Успешная трансплантация невозможна без поставленного на современный уровень хронического гемодиализа, который необходим не только для подготовки больного к операции, но и для лечения его в послеоперационном периоде. Значение гемодиализа особенно велико при трансплантации трупной почки, когда зачастую требуется многократное проведение гемодиализа как в предоперационном периоде (прежде чем удастся подобрать подходящего донора), так и после операции, если вследствие длительной ишемии в трансплантате развиваются явления острой почечной недостаточности. Лечение гемодиализом вновь становится необходимым после отторжения почечного трансплантата. Вместе с тем удачная трансплантация почки обеспечивает больным более полную степень реабилитации и лучшее "качество жизни", чем гемодиализ.
Клиническая эффективность коррекции функции почки десмопрессином в лечении ночного энуреза у детей
А.А. Кузнецова, Ю.В. Наточин, А.В. Папаян
Cанкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия; Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН, Санкт-Петербург; Санкт-Петербургский государственный университет

Исследована функция почки у 70 детей с первичным ночным энурезом и у 20 здоровых детей в возрасте 6-15 лет. Ночью у детей с ночным энурезом по сравнению со здоровыми были выше диурез, реабсорбция воды в собирательных трубках, экскреция ионов, в том числе ионов натрия и магния. Прием вечером перед сном десмопрессина (адиуретин СД, Ферринг) в дозе 10,5-24,5 мкг интраназально восстанавливал до нормы диурез и экскрецию ионов. Во время лечения <мокрые ночи> полностью исчезали у 61,3% пациентов, их количество снижалось более чем вдвое у 24% детей. Таким образом, положительный эффект был отмечен у 85,3% детей. Высказано предположение, что в патогенезе первичного ночного энуреза ведущую роль в изменении функции почек играет снижение реабсорбции ионов в толстом восходящем отделе петли Генле, что приводит к большей загрузке собирательных трубок жидкостью, возрастанию диуреза и выделения электролитов. Лечение десмопрессином этой формы ночного энуреза является патогенетически обоснованным, так как устраняет основной дефект функции канальцев почки.
Ключевые слова:
дети, адиуретин СД, ночной энурез, почка, реабсорбция воды, салурез, экскреция натрия, экскреция магния.
Ночным недержанием мочи страдают до 10-15% детей в возрасте от 5 до 15 лет [1]. Поэтому неудивительно, что вопросы патогенеза и способы лечения ночного энуреза активно обсуждаются в новейшей литературе [2], особенно специалистами в области педиатрии [3], урологии [4] и невропатологии [5]. Имеются также данные, что у детей с ночным энурезом наблюдается инвертированный ритм секреции вазопрессина гипофизом [6] и снижена осмоляльность мочи [7]. Для устранения дефицита вазопрессина как предполагаемого ведущего компонента патогенеза ночного энуреза стал использоваться десмопрессин [8]. Эффективность лечения десмопрессином могла определяться как дефицитом вазопрессина, так и недостаточной чувствительностью почки к уровню этого гормона в крови. Тем самым причиной заболевания могла быть измененная деятельность почки при ночном энурезе, однако внимания на нефрологические аспекты этого заболевания не обращалось. Нельзя было исключить изменения функционального состояния почки, предопределяющего больший диурез в ночные часы, и вследствие этого при предрасположении к нарушению рефлекса мочеиспускания могли наблюдаться эпизоды ночного энуреза. Сказанное выше свидетельствовало о целесообразности разностороннего анализа функционального состояния почек у детей с ночным энурезом, а при наличии отклонений - разработки адекватных патогенетических подходов к лечению. Анализ этой проблемы явился задачей настоящей работы.
Клиническая характеристика детей и методы исследования
Обследовано 70 детей, страдающих первичным ночным недержанием мочи (56 мальчиков и 14 девочек в возрасте от 6 до 15 лет), и 20 практически здоровых детей такого же возраста - группа сравнения. У детей с первичным ночным недержанием мочи количество <влажных> ночей составляло 6 и более в течение 2 нед, но не было случаев недержания мочи в течение дня, отсутствовало нарушение концентрационной способности почек и не было патологических отклонений при бактериологическом исследовании мочи. В обследование не включались дети, получавшие медикаментозное лечение по поводу ночного энуреза в период менее чем за 2 нед до начала исследования, больные с аномалиями развития и инфекциями мочевыводящих путей, а также дети с психическими заболеваниями. Все обследуемые находились на обычном водном и пищевом режиме. Изучение функции почек у детей с ночным энурезом проводили дважды - в исходном состоянии и через 2 нед после начала лечения.
Пробы мочи собирали в течение суток при произвольном мочеиспускании, диурез рассчитывали в мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела. В каждой порции мочи и сыворотке крови определяли осмоляльность на осмометре МТ-2, концентрацию креатинина - по методу Поппера на спектрофотометре СФ-16, концентрацию натрия и калия - на пламенном фотометре (Corning 410), концентрацию кальция и магния - на атомном абсорбционном спектрофотометре (Hitachi 508).
Для лечения десмопрессином дети были разделены на две подгруппы в зависимости от площади поверхности тела: до 1 м2 (11 детей: 2 девочки и 9 мальчиков, средний возраст 6,5 года) и более 1 м2 (59 детей: 12 девочек и 47 мальчиков; средний возраст 11,5 года). Десмопрессин вводили интраназально однократно в сутки перед сном. Начальная доза десмопрессина для детей 1-й подгруппы составляла 2 капли (7 мкг), для детей 2-й подгруппы - 3 капли (10,5 мкг). Еженедельно проводилась оценка эффективности лечения на основе учета числа <влажных> ночей в дневнике пациента. При отсутствии <влажных> ночей в течение недели доза препарата оставалась прежней, при наличии более одной <влажной> ночи доза десмопрессина увеличивалась на 1 каплю (3,5 мкг). Максимальная доза десмопрессина в 1-й подгруппе составляла 6 капель (21 мкг), во 2-й - 7 капель (24,5 мкг). После подбора индивидуальной дозы лечение продолжалось в течение месяца.
Результаты и обсуждение
На фоне лечения проводился контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, массы тела, осмоляльности сыворотки крови, концентрации в ней ионов Na и K (cм. табл. 1). Все перечисленные показатели оставались стабильными в течение всего периода лечения.
Таблица 1. Состояние сердечно-сосудистой системы и биохимические показатели сыворотки крови у детей с ночным недержанием мочи при лечении десмопрессином (n = 70)
Показатели
До лечения
На фоне лечения
Частота сердечных сокращений в минуту
85,0 2,1
80,2 1,8
Артериальное давление, мм рт. ст.:
 
-систолическое
107 2,4
102 2,5
-диастолическое
65 2,6
61 2,1
Натрий, ммоль/л
143 0,8
142 1,2
Kалий, ммоль/л
4,20 0,09
4,4 0,2
Kреатинин, ммоль/л
0,068 0,02
0,067 0,04
Осмоляльность, мосмоль/кг Н2О
287 0,9
290 1,9
В ночные часы у детей с ночным недержанием мочи диурез был на 34% выше по сравнению с таковым у здоровых: 0,7 0,05 и 0,46 0,04 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела соответственно. Осмоляльность ночных проб мочи у детей с энурезом и у здоровых детей не имела достоверных различий: 676 35 и 637 34 мосмоль/кг Н2О соответственно.
Концентрация креатинина в сыворотке крови (см. табл. 1) и скорость клубочковой фильтрации (клиренс эндогенного креатинина) не отличались от аналогичных показателей у здоровых детей. Во время лечения десмопрессином ночью диурез снижался до 0,35 0,02 мл/мин на 1,73 м2. Осмоляльность мочи в ночных пробах увеличивалась на 34% и достигала 957 27 мосмоль/кг Н2О.
Осморегулирующая и ионорегулирующая функции почки оценивались по нескольким параметрам. Особенно существенным критерием реакции почки на вазопрессин служит объем реабсорбированной осмотически свободной воды. Этот показатель у детей с ночным недержанием мочи в любое время суток, включая ночные часы, был равен таковому у здоровых детей или превышал его [8]. Таким образом, на фоне одинаковой клубочковой фильтрации наблюдались большая, чем в группе сравнения реабсорбция осмотически свободной воды и больший диурез. Объяснение этого противоречия дает анализ показателей экскреции осмотически активных веществ и прежде всего отдельных ионов. Экскреция ночью ионов натрия и магния у детй с ночным недержанием мочи оказалась выше, чем у детей группы сравнения. У детей с нормальной функцией мочевого пузыря отмечался больший диурез и большая экскреция электролитов в ночные часы, чем у детей с гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря [9]. Выделение ионов калия и кальция не различалось по уровню экскреции и динамике выведения.
Интраназальное введение десмопрессина оказывало нормализующее действие на транспорт ионов в нефроне и их экскреция стала сопоставима с аналогичными показателями у здоровых детей. Полученные данные позволяют высказать предположение о локализации процесса сниженной реабсорбции ионов в почке на фоне нормальной клубочковой фильтрации. Деятельность почки ночью при энурезе происходит на фоне значительного уровня вазопрессина в крови. Наши данные свидетельствуют, что индекс осмотического концентрирования в равной степени высокий: в контроле 2,37 0,37, у детей с энурезом 2,46 0,07. Следовательно, стенка собирательных трубок проницаема для воды. Большая загрузка собирательных трубок жидкостью из вышележащих отделов канальцев сопровождается более высокой реабсорбцией воды при той же степени их проницаемости - в этом объяснение кажущегося парадокса: большего диуреза при одновременном увеличении экскреции электролитов и возрастания реабсорбции воды в собирательных трубках. Следовательно, для разгадки патогенеза этой формы ночного энуреза необходим поиск причин меньшей реабсорбции веществ в толстом восходящем отделе петли Генле, ибо все последующие события могут быть объяснены этим дефектом регуляции функции почки. Согласно нашим данным [10], одним из возможных дефектов системы регуляции реабсорбции ионов в этом отделе нефрона может быть нарушение секреции аутакоидов.
Такой подход дает возможность объяснить совокупность проявлений ночного энуреза и эффективность лечения десмопрессином. Как известно, вазопрессин увеличивает реабсорбцию ионов в толстом восходящем отделе петли Генле и реабсорбцию воды в собирательных трубках. При энурезе положительный эффект десмопрессина можно было ожидать в случаях, если: 1) снижена концентрация эндогенного гормона, 2) уменьшена реактивность рецепторов к гормону, 3) локально выделяются вещества, противостоящие действию этого гормона, 4) меняется кровоток в мозговом веществе почки, изменяется реакция V1- и V2-рецепторов на вазопрессин. Так как у детей с ночным энурезом не снижена реабсорбция воды, то вряд ли следует обсуждать вопрос о дефиците вазопрессина или дефекте реакции на него системы водного транспорта в клетках собирательных трубок. Скорее всего следует искать дефект в регуляции функции клеток толстого восходящего отдела петли Генле. Мы проанализировали возможность большей продукции (или действия на эти клетки) аутакоидов, в частности простагландина Е2. Это вещество, как известно, ингибирует эффект вазопрессина в клетках собирательных трубок. При лечении детей с ночным энурезом введением вечером перед сном диклофенака натрия, блокирующего синтез простагландинов, нормализовался транспорт ионов в почке, уменьшался диурез и салурез, у 1/3 детей устранялись симптомы ночного энуреза [10]. Эти данные позволяют высказать предположение, что одна из форм ночного энуреза может определяться измененной продукцией простагландинов, что приводит к снижению эффективности вазопрессина. Лечение с помощью введения десмопрессина усиливает реабсорбцию ионов в клетках петли Генле и устраняет дефект ионорегулирующей и осморегулирующей функций почки.
Очевидно, что только больший уровень мочеотделения не может привести к ночному недержанию мочи. При этом должно иметь место сочетание с определенной формой нарушения регуляции функции мочевого пузыря и (или) неадекватным с точки зрения нормы восприятием сигналов из этой сферы в центральной нервной системе. Другая проблема касается известного факта, что у большинства пациентов это заболевание проходит после периода полового созревания, а у взрослых оно встречается несравненно реже, чем у детей. Можно предположить исходя из полученных нами результатов, что одной из причин естественного излечения при данной форме патологии служит восстановление нормального соотношения между эффектом вазопрессина и аутакоидов, с возрастом формируется нормальный уровень функций простагландиновой системы, в итоге исчезают отклонения в деятельности почки, проходит и энурез.
При введении десмопрессина увеличение внутриклеточной концентрации цАМФ приводит к возрастанию реабсорбции ионов. В итоге меньшее количество ионов и жидкости поступает в собирательные трубки, уменьшается диурез и исчезают эпизоды ночного энуреза. Полное исчезновение эпизодов <влажных> ночей было отмечено у 43 (61,1%) из 70 детей, получавших лечение, значительное улучшение наблюдалось у 17 (24,2%) детей, не было эффекта у 10 (14,2%) детей. Отсутствие эффекта или неполное исчезновение ночного энуреза наблюдалось у детей с гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря, что подтверждает предположение о гетерогенности патогенеза ночного энуреза, меньшая эффективность отмечалась и у детей с патологией носоглотки из-за нарушения всасывания препарата. Высокая эффективность десмопрессина достигалась индивидуальным подбором его дозы. В большинстве случаев она составляла 3 капли (10,5 мкг); такую дозу получали более половины детей. Увеличение дозы десмопрессина чаще требовалось у детей моложе 10 лет.
Увеличение дозы при отсутствии эффекта проводилось еженедельно, чаще это приходилось делать у детей с дисфункцией мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу, поскольку не всегда удавалось уменьшить объем ночной порции мочи ниже порога возбудимости мочевого пузыря. Ночной энурез является генетически детерминированным заболеванием. Нами была выявлена отягощенная наследственность по ночному энурезу у 36 (51,4%) детей. Не было найдено зависимости между эффективностью лечения и неблагоприятной наследственностью. Среди обследованных детей ночной энурез чаще встречался у мальчиков (1:3).
Применение нами десмопрессина в течение 2,5 лет не выявило каких-либо побочных эффектов [11]. Полученные результаты позволяют заключить, что у детей с ночным энурезом лечение десмопрессином является высокоэффективным и безопасным, а индивидуальный подбор дозы позволяет добиться положительного эффекта у 85,3% больных детей.
Благодарность. Работа выполнена при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (проект 96-04-48622, 96-15-97847). Авторы искренне признательны компании Ферринг (Москва, Ferring - Lйciva a.s.) за предоставление адиуретина СДТ для проведения этих исследований.
Российский вестник перинатологии и педиатрии, N2-1999, с.50-52
Литература
1. Alon U.S. Nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol 1995; 9: 94-103.
2. Ковач Л., Панченко Е.Л. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему. Педиатрия 1998; 3: 56-61.
3. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Ст-Петербург 1997.
4. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология. М 1986.
5. Вейн А.М., Хехт К. Сон человека. Физиол и патол. М 1989.
6. Rittig S., Knudsen U.B., Norgaard J.P., Pedersen E.B., Djurhuus J.C. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patient with enuresis. Am J Physiol 1989; 256: 664-671.
7. Rushton H.G., Belman A.B., Zaontz M., Skoog S.J., Sihelnik S. Response to desmopressin as a function of urine osmolality in the treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis: a doubleblind prospective study. J Urol 1995; 154: 749-753.
8. Norgaard J.O., Jonler M., Ritting S., Djurhuus J.C. A pharmacodynamic study of desmopressin in patients with nocturnal enuresis. J Urol 1995; 153: 6: 1984-1986.
9. Kuznetzova A.A., Natochin Yu.V., Papajan A.V. Osmoregulatory function of the kidney in enuretic children. Scand J Urol Nephrol 1998; 28: 119-122.
10. Наточин Ю.В., Кузнецова А.А. Ночной энурез как проявление аутакоидоза. Тер арх 1997; 69: 12: 67-72.
11. Папаян А.В. Энурез у детей. Санкт-Петербург 1998.
Российская научно-практическая конференция «Инфекция мочевой системы у детей» (доклады)
Принципы антибактериальной терапии инфекций мочевой системы у детей
Н.А. Коровина, И.Н. Захарова
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
 
Инфекция мочевой системы (ИМС) - широко распространенная патология у детей, часто имеющая латентное или рецидивирующее течение.
В течение многих десятилетий в этиологии ИМС у детей и взрослых преобладают грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae. E. соli, обладая большим набором факторов патогенности, является наиболее частой причиной пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей. Частота обнаружения Е. coli в моче зависит от характера течения пиелонефрита: при остром процессе она преобладает, тогда как при хроническом пиелонефрите частота высева Е. coli снижается до 56% и ниже [11,12]. «Высеваемость» протея и клебсиеллы из мочи у больных ИМС по данным различных клиник колеблется от 2% до 17,8% [23,31]. Нередко длительное течение ИМС обусловлено инфицированием при диагностических и лечебных манипуляциях Pseudomonas aeruginosa. Принято считать, что Pseudomonas aeruginosa всегда нозокомиальна и часто является причиной латентно текущего пиелонефрита [26]. S. saprophyticus определяется в 3-5% случаев неосложненного течения ИМС, чаще у девочек-подростков, имеющих половые контакты.
Наши исследования показали, что при пиелонефрите у детей раннего возраста наиболее часто в моче обнаруживают кишечную палочку, тогда как у детей старшего возраста увеличивается частота высева клебсиеллы, синегнойной палочки и протея (соответственно 21,7%, 10,2%, 6,4%).
Определенную роль в развитии и рецидивировании ИМС могут играть микоплазмы, уреаплазмы и хламидии, которые часто протекают как микст-инфекции [1,9,10,14].
Изучение региональных особенностей микробного спектра мочи, их микробиологических и биохимических свойств, генной структуры позволяет определить особенности течения ИМС, причины резистентности к антибактериальным препаратам и сделать правильный выбор терапевтической тактики.
К сожалению, лечение пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей (ИМП) успешно далеко не у всех больных. Их рецидивирующее течение определяется у 30-50% пациентов, причем у 90% из них рецидив возникает в течение ближайших 3 месяцев после первого эпизода [29]. Нередко больным пиелонефритом требуется проведение повторных курсов антибактериальной терапии. Оттого, насколько правильно выбрана эмпирическая антимикробная терапия ИМС, зависит в конечном итоге эффективность лечения и прогноз заболевания в дальнейшем.
Не вызывает сомнений, что основной задачей в лечении больных ИМС является ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях [5]. При этом успех лечения во многом определяется рациональной антимикробной терапией.
Принципы рациональной антибактериальной терапии ИМС у детей:
1. Выбор антибактериального препарата должен основываться на:
высокой чувствительности возбудителя к данному препарату (то есть отсутствии, бактериальной резистентности);
способности антибиотика не только быстро проникать в пораженные воспалением органы мочевой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче;
наименьшей токсичности препарата по сравнению с другими, обладающими такой же антимикробной активностью и создающими такие же терапевтически эффективные концентрации в моче;
отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретному пациенту (возраст, фоновая патология, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии);
хорошей переносимости детьми;
отсутствии выраженного влияния на микробиоценоз кишечника;
доступности приобретения и использования.
2. Способ введения и режим дозирования антибиотика должны предусматривать создание его эффективной концентрации в очаге воспаления и поддержание ее на необходимом уровне до стабильного терапевтического эффекта.
3. Выбор продолжительности курса антибактериальной терапии зависит от особенностей цикла развития и размножения возбудителей, характера течения заболевания и тяжести обострения, а также от индивидуальной переносимости антибактериальных препаратов.
Основные причины роста резистентности микрофлоры мочи к антибиотикам:
нерациональная антибактериальная терапия с применением двух и более антибиотиков;
неправильный подбор дозы препарата и недостаточная длительность терапии;
длительное нахождение пациента в условиях стационара;
частое, бесконтрольное использование антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях.
 В настоящее время в качестве главного фактора, определяющего резистентность микрофлоры мочи к антибиотикам рассматривается изменение биологических свойств микроорганизмов и продукция ими бета-лактамаз, разрушающих антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). Известно, что от 20 до 71% штаммов кишечных палочек, 58-100% клебсиелл, 10-20% синегнойных палочек, 23% протея, 80% стафилококков продуцируют бета-лактамазы.
Рост резистентности бактерий к антибиотикам приводит к тому, что лечение ИМС становится более сложным, диктуя необходимость поиска все новых терапевтических средств и внедрения их в педиатрическую практику.
При заболеваниях мочевой системы у детей вопрос о выборе препарата и его дозе определяется не только характером почечной патологии, микрофлорой мочи, спектром действия антибиотика и чувствительностью к нему флоры, но и функциональным состоянием почек.
Факторами, снижающими эффективность терапии и затрудняющими выбор антибактериального препарата при ИМС, являются:
рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам;
нарастание частоты «проблемных» инфекций (синегнойная палочка, клебсиелла, протей, цитробактер), заболеваний, обусловленных внутриклеточными микроорганизмами, которые плохо контролируются антибактериальными препаратами;
рост аллергической патологии;
нарушение микробиоценоза организма (желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и слизистых).
Это определяет необходимость постоянного поиска новых антимикробных препаратов, высоко эффективных для лечения, прежде всего, грамотрицательных инфекций. В тоже время, необоснованное назначение антибиотиков может быть причиной нарастания резистентности к целому ряду препаратов.
У большинства больных с ИМС до выделения возбудителя «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату [8,19,28]. В тоже время, в связи с ростом бактериальной резистентности терапия не должна проводиться «вслепую», необходим обязательный бактериологический контроль через 3-4 дня от начала лечения.
При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через три дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности ее препаратам.
Согласно рекомендациям Оксфордского Справочника по клинической фармакологии и фармакотерапии [3] в качестве эмпирической терапии цистита у взрослых применяют:
ко-тримоксазол или триметоприм;
амоксициллин или амоксициллин клавуланат;
ципрофлоксацин (фторхинолон).
В Федеральном Руководстве для врачей по использованию лекарственных средств [17] в качестве основных антибактериальных препаратов при остром цистите у взрослых рекомендуются:
амоксициллин/клавуланатили ампициллин/сульбактам;
норфлоксацин (фторхинолон);
ко-тримоксазол;
нитрофурантоин.
Следует отметить, что ципрофлоксацин и норфлоксацин относятся к фторхинолонам, применяющимся в детской практике только по жизненным показаниям. Фторхинолоны не показаны при остром цистите у детей.
Некоторые исследователи продолжают рекомендовать при остром неосложненном цистите ампициллин. Однако большинство зарубежных и отечественных ученых свидетельствуют о низкой чувствительности Е. coli к ампициллину. По нашим данным, устойчивость Е. coli к ампициллину у стационарных больных составляет 96,9%. Наиболее оправданным при цистите у детей является применение «защищенных пенициллинов» на основе амоксициллина с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав). Almendral-Doncel R. с соавт. [21] показали, что чувствительность Е. coli к амоксициллину с клавулановой кислотой составляет 97%. Проведенные нами сравнительные клинико-бактериологические исследования, а также литературные данные свидетельствуют о высокой чувствительности практически всех выделенных штаммов к фосфомицину трометамолу (монуралу) [2,4,8].
Ниже приведен применяемый нами алгоритм антибактериальной терапии острого цистита у детей.
Таблица 1
Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия острого цистита у детей
Препараты первого выбора
Препараты второго выбора
«Защищенные пенициллины»:
— амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав)
— амоксициллин/ сульбактам (уназин)
Цефалоспорины 2 поколения (пероральные):
— цефуроксим аксетил (зиннат)
— цефаклор (цеклор, верцеф и др.)
Фосфомицин трометамол (монурал)
Цефалоспорины 3 поколения:
— цефтибутен (цедекс)
Нитрофурановые препараты (фурагин, фурадонин)
Ко-тримоксазол (бисептол, бактрим и др.)
Ко-тримоксазол в некоторых странах Европы рассматривают как препарат первого ряда при лечении инфекции мочевыводящих путей у детей. Однако в Великобритании, например, применение его ограничивают только теми случаями, где имеется бактериологическое подтверждение чувствительности микроорганизма к данному препарату [24]. В то же время, американское общество инфекционных болезней в 1999 году провело анализ 76 рандомизированных исследований (в том числе 32 двойных слепых), которые показали, что триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) в 93% случаев обеспечивал полную эрадикацию бактерий у женщин при остром цистите [13]. В России появились сообщения о нарастании резистентности микрофлоры мочи к ко-тримоксазолу [16].
Наш опыт свидетельствует о нецелесообразности применения при острых циститах препаратов из группы нефторированных хинолонов (налидиксовой и пипемидиновой кислот, 8-оксихинолинов) в силу их низкой эффективности.
Основным критерием продолжительности антибиотикотерапии при остром цистите у детей является преморбидное состояние больного, сроки исчезновения бактериурии, наличие или отсутствие факторов риска осложнения микробно-воспалительного процесса. Минимальный курс лечения острого цистита не должен составлять менее 7 дней. Не оправдано у детей лечение острого цистита большой дозой препарата однократно (например, ко-тримоксазол однократно).
Необходимо подчеркнуть целесообразность использования при остром цистите у детей пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно через почки и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре.
Для выбора оптимального антибактериального препарата для эмпирической терапии острого неосложненного цистита у детей необходимо иметь информацию о чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам в регионе, где проживает пациент [4,18,20].
При отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии цистита необходимо углубить дополнительное обследование ребенка для уточнения причины ее неэффективности.
Успех лечения пиелонефрита у детей во многом зависит от своевременности назначения и правильного выбора химиотерапевтического средства, способа его введения, режима дозирования и курсовой продолжительности. Среди многих антимикробных средств выбирается препарат с учетом аллергологического анамнеза ребенка, его возраста, тяжести течения пиелонефрита, характера диуреза, риска развития побочных реакций и нежелательных взаимодействий с другими препаратами (рис. 1).
 
 
Рис. 1. Эффективность терапии пиелонефрита
Антимикробная терапия пиелонефрита должна проводиться до получения стойкого клинико-бактериологического эффекта. Низкая эффективность антибактериальной терапии при лечении пиелонефрита обусловлена в ряде случаев наличием аномалий развития органов мочевой системы, нарушений уродинамики, а также постоянным изменением характера свойств бактериальной флоры мочи.
При тяжелом течении пиелонефрита успех терапии во многом может определяться своевременным бактериологическим исследованием мочи. Планирование антибактериальной терапии пиелонефрита в условиях стационара целесообразно проводить на основании регулярного «локального» мониторинга внутрибольничной флоры [18].
Исследования большинства отечественных и зарубежных ученых свидетельствуют о низкой чувствительности Е. coli к ампициллину при пиелонефрите. По нашим данным, устойчивость Е. coli к ампициллину у стационарных больных пиелонефритом составляет 96,9%. В то же время, к амоксициллину с клавулановой кислотой сохраняется высокая чувствительность Е. coli, высеваемой из мочи (до 97%) [21].
Письменный опрос 1200 педиатров Бельгии показал, что в качестве эмпирической терапии острого пиелонефрита 44% педиатров назначают амоксициллин клавуланат, а 22% - ко-тримоксазол [27].
Стартовая терапия пиелонефрита предусматривает применение антибиотиков, вводимых парентерально или перорально в зависимости от остроты и тяжести течения микробно-воспалительного процесса в почечной ткани. Парентеральное введение антибиотика используется при тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита с последующим переводом на пероральное его применение («ступенчатая терапия»). Ступенчатая терапия предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в почечной ткани парентеральное введение антибиотика в течение 3-5 дней с последующим переводом на пероральный путь введения антибиотика той же группы. Так, возможно парентеральное введение амоксициллин/клавуланата внутривенно с последующим переводом на прием внутрь этого же антибиотика [7]; цефтриаксона из расчета 50 мг/кг массы внутривенно, затем цефексима внутрь из расчета 4 мг/кг массы тел а [25].
Наиболее оправданными в качестве эмпирической терапии манифестного течения пиелонефрита, независимо от возраста больных, являются «защищенные» пенициллины и цефалоспорины II-III генераций [2,6,7,8]. К ним относятся амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав, клавоцин), ампициллин с сульбактамом (уназин), тикарциллин с клавулановой кислотой; пиперациллин с тазобактамом. Клавулановая кислота и сульбактам необратимо связываются бета-лактамазами бактерий, и антибиотик получает возможность воздействовать на клеточную мембрану возбудителя [15].
В рандомизированном многоцентровом исследовании, проведенном Begue et al. [22] показано, что внутривенная монотерапия аугментином при тяжелом течении острого пиелонефрита оказалась также эффективной, как и комбинация амоксициллина с нетилмицином. В тяжелых случаях возможна комбинация амоксициллин клавуланата с аминогликозидами.
Препараты нефторированных хинолонов в обычных дозировках не достигают необходимой концентрации в паренхиме почечной ткани и не рекомендуются при тяжелом течении пиелонефрита у детей [18].
При тяжелом течении микробно-воспалительного процесса в почечной ткани показана комбинированная терапия.
Комбинированная антимикробная терапия пиелонефрита у детей показана:
при тяжелом септическом течении микробно-воспалительного процесса в почечной ткани с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов;
при тяжелом варианте течения заболевания, вызванного микробными ассоциациями;
для преодоления резистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии «проблемных» инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и др.);
для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы,уреаплазмы).
Чаще всего эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия используется для расширения спектра антимикробного действия, что особенно важно при тяжелом течении заболевания и отсутствии данных о возбудителе.
Сравнительная оценка эффективности эмпирической антибактериальной терапии, проведенная Е. Levtchenco et al. [27], показала, что при 3 недельном общем курсе лечения пиелонефрита внутривенное введение антибиотика в течение 7 дней сопровождалось в отдаленные сроки наблюдения (через 6 месяцев) более редкими признаками сохраняющегося воспаления в почечной ткани по данным радиоизотопного исследования с Tc99m-DMSA (24%), чем при 3 дневном внутривенном введении антибиотика (у 44% больных). Это исследование подтверждает необходимость интенсивной и достаточной по длительности терапии больных пиелонефритом в дебюте заболевания.
После получения результатов бактериологического исследования мочи терапия пиелонефрита может быть скорректирована в соответствии с видом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Таблица 2
Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия острого течения пиелонефрита у детей
Препараты первого выбора
Препараты второго выбора
«Защищенные» пенициллины:
— Амоксициллин/клавуланат
— Ампициллин/сульбактам
Аминогликозиды:
— гентамицин
— нетилмицин
Цефалоспорины II поколения:
— цефуроксим
— цефомандол
Цефалоспорины IV поколения:
— цефепим, цефпиром
Цефалоспорины III поколения:
— цефотаксим
— цефтазидим
— цефтриаксон
Карбопенемы:
— имипинем
— меронем
 Длительность антибактериальной терапии при пиелонефрите определяется сроками полного подавления микробной флоры мочи и активности пиелонефрита (при остром пиелонефрите и обострении хронического в условиях стационара антибактериальные препараты обычно назначаются непрерывно в течение 4 недель со сменой препарата каждые 7-10-14 дней). Основным критерием продолжительности антибиотикотерапии при пиелонефрите является преморбидное состояние больного, наличие или отсутствие нарушений уродинамики, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или метаболических нарушений, которые требуют коррекции. У детей, в отличие от взрослых, несмотря на потенциальную экономическую выгоду, нет клинических и бактериологических свидетельства об эффективности коротких курсов антибактериальной терапии [30].
После курса непрерывной антибактериальной терапии пиелонефрита у детей проводится противорецидивное лечение в течение 4- 6 недель в зависимости от тяжести течения микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и наличия нарушений уродинамики. При этом могут быть использованы антибактериальные препараты с учетом чувствительности микробной флоры мочи (фурановые, ко-тримоксазол) по 10 дней каждого месяца (до 1-2 недель). При отсутствии бактериурии показана возможность противорецидивного применения одной возрастной дозы антибактериального препарата на ночь в течение 2-4 недель. Длительная антибактериальная терапия больных пиелонефритом требует контроля за функциональным состоянием почек, печени, биоценозом кишечника и слизистых полости рта.
Несмотря на огромный арсенал антибактериальных препаратов, позднее их назначение   и шаблонный подход к их выбору при ИМС у детей может способствовать увеличению резистентности возбудителя и хронизации бактериального воспаления в почечной ткани.
Таблица 3
Этиотропная терапия пиелонефрита у детей
Микроорганизм
Препараты первого выбора
Альтернативная терапия
Е. coli
«Защищенные» пенициллины
ЦФ** II—III поколения
Нитрофурановые препараты
Ко-тримоксазол
Аминогликозиды
Фторхинолоны*
Карбопенемы
 
Proteus
Карбенициллин
«Защищенные» пенициллины
ЦФ II поколения Пероральные ЦФ III покол.
Ко-тримоксазол
Нитрофурановые препараты
ЦФ III поколения
Аминогликозиды
Фторхинолоны *
Карбопенемы
Уреидопенициллины
 
Klebsiella
«Защищенные» пенициллины
ЦФ II поколения
Пероральные ЦФ III поколения (цефтибутен)
Ко-тримоксазол
Нитрофурановые препараты
ЦФ III поколения
Аминогликозиды
Фторхинолоны *
Карбопенемы
Уреидопенициллины
 
Enterobacter
Ко-тримоксазол
 
 
Фторхинолоны
Карбопенемы
Уреидопенициллины
ЦФ III—IV поколения
Pseudomonas
Карбенициллин
Аминогликозиды (амикацин, нетромицин)
Цефтазидим
Цефтриаксон
Фторхинолоны
Уреидопенициллины
Карбопенемы
 
 
* Фторхинолоны используются у детей моложе 14 лет в исключительных случаях.
**ЦФ - Цефалоспориновые антибиотики 
Литература
Аковбян В.А. Рациональная терапия инфекций, передаваемых половым путем. Consilium medicum. 2000; 2; 4: 159-161.
Белобородова Н.В., Меноещикоеа Л.Б. Рекомендации по рациональному применению антибиотиков у детей с урологической патологией. Consilium medicum. 2000; 2; 4: 162-166.
Грэхам-Смит Д.Г., Аронсон Дж.К. Оксфордский справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. М.: Медицина, 2000; 740.
Деревянко И.И. Антибактериальная терапия острого цистита. Consilium medicum. 2000; 2; 4: 152-155.
Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. Л.: Медицина, 1989; 306-308.
Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Формуляр диагностики и лечения пиелонефрита у детей. Владимир: Посад, 1999; 48.
Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей. М.: Принт-Партнер, 2000; 48.
Коровина Н.А., Захарова И.К., Мумладзе Э.Б., Заплатников А.Л. Антимикробная терапия инфекции мочевой системы у детей. М., 1998; 57.
Лупан И.Н., Минина Г.П., Шмелева Н.И., Куликов И.Н., Самарина О.Н. Роль хламидийной инфекции в развитии пиелонефрита у детей. Тез. 1 съезда нефрологов. М., 1996; 291.
Мальцева Е.С. Клиническое значение микоплазменной инфекции при хронических пиелонефритах у детей: Дисс. ... канд. Казань, 1996.
Мунхалова Я.А. Рациональная антибактериальная терапия пиелонефрита у детей: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. СПб., 1999; 27.
Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология. -СПб.: СОТИС, 1997; 450-501.
Рекомендации по противомикробной терапии не осложненного бактериального цистита и острого пиелонефрита у женщин. Американское общество инфекционных болезней. Клин, фармакология и терапия 2: 2000; 10-13.
Соха Л.П. Значение субклинических форм герпетической и хламидийной инфекции в рецидивирующем течении пиелонефрита у детей: особенности лечения и реабилитации: Дисс. ... канд. М., 1994.
Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Пенициллины. Ч. 2. Ингибиторозащищенные и комбинированные пенициллины. Клиническая антимикробная терапия. 2000; 2; 2: 67-70.
Страчунский Л.С., Шевелев А.Н. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у детей. Детский доктор. 2000; 5: 32-33.
Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. Раздел 5 «Противомикробные средства». Выпуск 1.М., 2000.
Яковлев С.Б. Антибактериальная терапия пиелонефрита. Consilium midicum. 2000; 2; 4: 156-159.
Яковлев С.Б., Яковлев В.П. Современная антимикробная терапия в таблицах и схемах. Consilium medicum. 2001; 3; 1: 4-50.
Яковлев С.Б., Деревянко И.Н. Схемы диагностики и лечения урогенитальных инфекций в амбулаторной практике. Инфекции и антимикробная терапия. 2000; 2; 2: 59-60.
Almendral-Doncel R., Cuesta-Vizcaino E., Dias-Torres M.C. et al. Antibiotics in urinary tract infections: a problem of choice. ATEN PRIM, 2000; Vol. 25/3; 196-197.
Begue et al. Proc. 27 the international Congress of antimicrobial agents and chemotherapy. Berlin. 1988; 453.
Begue et al. Proc. 27 the international Congress of antimicrobial agents and chemotherapy. Berlin. 1991; 301.
British National Formulary. London. The Pharmaceutical Press. 1997; 33: 253.
Girardin E., Neuhaus T. Et al. Acute pyelonephritis: comparison of 3 vs 10 days i.v. antibiotic treatment. The 33r Annual Meeting of European Society for Paediatric Nephrology 2-5 September 1999; Czech Republic.
Guttbert J. Bacteriologie des germts urinairis responsablts des pyelonephrites. Rev. Prat. 1993; 43(9); 1081-1085.
Levtchenco E., Lery J., Ham H., Piepsz A. National audit: Diagnosis and treatment of acute pyelonephritis. The 33rd Annual Meeting of European Society for Paediatric Nephrology. 2-5 September 1999; Czech Republic.
Martinez-Suarez V., Cimadevilla-Suarez R., Ordonez-Alvarez F.A. et al. Treatment of urinary tract infections in children. ACTA PEDI-ATR ESP, 2000; Vol. 58/4; 214-222.
Mangiaotti P., Pizzini C., Fanos V. Antibiotic prophylaxis in children with relapsing urinary tract infections: review. J. Chemoth-er. 2000; Vol. 12/2; 115-123.
Moffatt M., Embree J., Grimm P. et al. Short- course antibiotic therapy for urinary tract infections in children. Am. J. Dis. Child. 1988; 142; 57-61.
Thanassi M. Utiliti of urine and blood cultures in pyelonephritis. Acad-Emerg-Med. 1997; 4(8); 797-800.
Ферментативные признаки раннего поражения почек у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом
Е.В. Мелехина, В.А. Таболин, И.Э. Волков, Э.А. Юрьева, И.М. Османов, И.А. Сумакова, В.В. Длин
Российский государственный медицинский университет, кафедра детских болезней N2
Поражение органов мочевыделительной системы при ИЗСД встречается у детей от 17,5% до 50% [1]. Наиболее часто из них встречаются пиелонефрит (15,2%), дисметаболическая нефропатия (10,1%), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (6,7%). Дисметаболическая нефропатия, в частности кальциурия и фосфатурия, развивается у 4% здоровых детей и у 23-27% - детей с ИЗСД, что часто сочетается с МАУ [7].
Так, по данным отделения диабетологии РДКБ, в результате наблюдения за 300 детьми, проведенного в 1993-1998 гг. было выявлено, что около 40% из них страдают различной патологией органов мочевыделительной системы. Причем, более, чем у 80% детей развиваются дисметаболические расстройства в мочевой системе (чаще всего в виде оксалатно-кальциевой, фосфатно-кальциевой и смешанной кристаллурии). Следует отметить, что у части детей обменные нарушения сочетались с микроальбуминурией (МАУ), которую принято относить к ранним признакам диабетической нефропатии. Это сопоставимо с имеющимися в литературе данными.
Однако еще в 60-70-е годы высказывались предположения о том, что появление МАУ свидетельствует не столько о начальном поражении клубочков, сколько о деструкции проксимальных канальцев и их неспособности реабсорбировать повышенное количество альбумина, поступающее из уже поврежденного клубочкового фильтра. Гистологические исследования почек у детей с ИЗСД выявляют повреждение клубочков через несколько лет после начала диабета, но только у около 30% детей развивается диабетическая нефропатия [10]. В пользу предположения о начальном поражении тубулярных структур говорят результаты исследования МАУ у детей с ИЗСД, проводимых с нагрузкой (физические упражнения, велоэргометрия в сравнении с экскрецией альбумина до и после нагрузки у здоровых детей) [2, 4]. Проводились сравнительные исследования скорости экскреции альбумина с мочой у детей с различным стажем ИЗСД в сравнении с группой здоровых детей. В ходе этого исследования было показано, что скорость экскреции альбумина с мочой увеличивается после нагрузки примерно у 30% больных ИЗСД и зависит от стажа ИЗСД [10]. В этой связи, актуальной проблемой для современной нефрологии и эндокринологии является изучение характера поражения почечных структур при ИЗСД и разработка критериев ранней диагностики диабетической нефропатии. Исследования последних лет (экскреция с мочой ферментов проксимальных почечных канальцев -N-ацил-бета-D-глюкоуронидазы, низкомолекулярных белков) показали, что при сахарном диабете на различных стадиях течения, в том числе и на ранних, имеется поражение почечных канальцев, не всегда связанное с развивающейся диабетической нефропатией или же являющееся первичным поражением почечных структур, возникающим до изменений в клубочке [3, 4, 5, 6, 8, 9, 11]. Известно, что в проксимальных почечных канальцах происходит реабсорбция большинства минеральных веществ, низкомолекулярных белков, а также глюкозы и кетоновых тел. Все эти процессы являются активными и требуют больших затрат энергии, что объясняет большую интенсивность энергетического обмена в клетках проксимальных канальцев. Последние имеют токсическое действие на ткань почки. Поэтому, как было показано в работах зарубежных ученых, поражение канальцев часто зависит не столько от качества метаболического контроля, сколько от наличия кетоза.
Целью настоящего исследования явилось выявление изменения экскреции ферментов с мочой у детей с ИЗСД.
Нами обследовано 14 детей (8 девочек, 6 мальчиков) с ИЗСД в возрасте от 4 до 15 лет, среди них наблюдались две пары сибсов (брат и сестра) с семейным СД, остальные случаи - спорадические. Среди осложнений преобладали липодистрофии (у 10 детей), также выявлялся синдром Мориака (в 2 случаях), диабетическая нефропатия была установлена у 3-х девочек, ретинопатия и нейропатия - в одном Наблюдении. Из сопутствующих заболеваний преобладала патология ЖКТ, лимфоглоточного кольца (по типу хронического тонзиллита и аденоидных вегетаций), ВСД, обменная нефропатия (в трех наблюдениях).
У 8 детей стаж ИЗСД был до 5 лет, у 5 детей - 5-10 лет, у 1 мальчика - 13 лет. Уровень HbA1c колебался в пределах от 8,4 до 16,5% (в среднем 11,2%). Потребность в инсулине была в среднем около 1 ед/кг (1 ед/кг - у 7, более 1 ед/кг - у 3, менее 1 ед/кг - у 6 детей).
Для оценки состояния детей мы использовали следующие общеклинические и лабораторные методы: степень метаболической компенсации (HbA1c, динамика среднесуточной гликемии, наклонность к кетозу) выраженность мочевого синдрома (лейкоцитурия, кристаллурия, микроальбуминурия) исследования ферментов мочи (щелочная фосфатаза (ЩФ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), г-глютамилтрансфераза (г-ГТ), креатинкиназа), оценка фильтрационной и выделительной функции почек (анализ мочи по Зимницкому, клиренс по эндогенному креатинину), показатели нестабильности почечных цитомембран (тест на кальцификацию, анти-кристаллобразующая способность мочи к оксалатам, фосфатам и трипельфосфатам Са, тест на перекиси), УЗИ почек и оценку вегетативного гомеостаза (по данным клинортостатической пробы и кардиоинтервалограммы).
При исследовании мочевой системы были получены следующие результаты. Микроальбуминурия превышала 30 мг/сут у 6 обследованных детей, у 3-х из них наблюдалось нарастание МАУ на фоне лабильного течения ИЗСД, что расценивалось как проявление диабетической нефропатии. У остальных детей МАУ носила транзиторный характер. Кристаллурии в этой группе обнаружено не было. Все дети с МАУ имели увеличение активности ЛДГ в моче в 3-5 раз, г-ГТ - на верхней границе нормы в 1 наблюдении, и при увеличении массивности МАУ было выявлено повышение ЛДГ в 1-2 раза при нарастании г-ГТ. Существенных различий в экскреции ферментов с мочой у детей с ДНП и без нее не наблюдалось.
У 5 детей была повторно выявлена оксалатно-фосфатно-кальциевая кристаллурия. Фосфатурия впервые обнаружена у 2-х , а оксалурия - у 4-х детей.
Соответственно отмечалось изменение анти-кристаллобразующей способности мочи к фосфатам и оксалатам, а также отмечался положительный тест на кальцификацию. Следует отметить, что сочетание МАУ с кристаллурией не наблюдалось.
В этой группе детей отмечено также повышение активности ЛДГ в 2-6 раз, а при появлении кетоновых тел в моче наблюдалось также увеличение активности ЩФ и креатинкиназы.
Таким образом, в результате проведенных исследований можно предположить, что у детей с поражением почек при сахарном диабете любого генеза (диабетического или вторичных обменных нарушений) первой на изменения в почечной ткани реагирует ЛДГ. При дальнейшем течении сахарного диабета с развитием нефропатии происходит поражение проксимальных канальцев, о чем свидетельствует повышение г-ГТ. Возникновение кетоза при декомпенсации ИЗСД вызывает поражение канальцев почек, сопровождающееся повышением в моче таких ферментов, как ЩФ, креатинкиназа и ЛДГ.
Литература
1. Нежданова М.В., Качан М.Н., Самошкина Е.С. Состояние почек у детей, страдающих сахарным диабетом. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Материалы 8-го российского симпозиума. Саранск, 1997. -с.189-190.
2. Маджова В., Делийш М., Цанева В. Начальный диабетический гломерулосклероз у детей с ИЗСД. // Асклепейон, 1996. -N1-4 -с. 31-34.
3. Asami Т, Nakano Т, Sakai К. Study on the relation between renal tubular disorders and glomerular dysfunction in the early phase of insulin-dependent diabetes mellitus in children. // Nippon Jinzo Gakkai Shi. -1992 Jan; 34(1):57-63
4. Brouhard BH, Alien K, Sapire D, Travis L.B. Effect of exercise on urinary N-acetyl-beta-D-glucosaminidase activity and albumin excretion in children with type I diabetes mellitus. Diabetes Care. -1985, Sep-0ct; 8(5):466-72.
5. Caliskan S, Ficicioglu C, Hacibekiroglu M, Mikia S, Kasapcopur O, Sever L, Aydin A, Arisoy N. Tubular markers in children with insulin-dependent diabetes meffitus. // Turk. J. Pedtatr. -1997, Apr-Jun: 39(2):213-8 8.
6. Golubovic E, Stefanovic V, Zivic S. Diagnosis of renal tubular dysfunction in insulin-dependent diabetes mellitus. // Srp. Arh. Celok Lek. -1996; 124 Suppl 1:43-4.
7. Hasan Yuksel. Sukran Darcan, Caner Kabasakai, Alphan Cura, Sevgi Mir, and Erol Mavi. Efffect of enalapril on proteinuria, phosphaturia, and calciuria in msuhn-dependent diabetes. // Pediatr. Nephrol. -1998, 12: 648-650.
8. Hosoi H, Asakura Y, Irie M, Hataya N, Tsunoda M, Ohki Y, Mineda Т, Teshirogi T. The 24 h-urinary excretions of albumin, beta-2-microglobulin and N-acetyl-beta-D-glucosaminidase activity in children with IDDM. // Nippon Ika Daigaku Zasshi. -1989, Jun; 56(3):241-4.
9. Ikenaga H, Suzuki H, Isbii N, ltoh H, Saruta T. Ensymuria in non-insulin-dependent diabetic patients: signs of tubular cell dysfunction. Clin Sci (Colch) 1993 Арг; 84(4):4б9-75
10. Marcus Kruger, Nader, Gordjani, Rainer Burghard Postexercise albuminuria in children with different duration of type I diabetes mellitus. // Ped. Neph. -1996, 10: 594-597.
11. Rowe DJ, Anthony F, Polak A, Shaw K, Ward CD, Watts GF. Retinol binding protein as a small molecular weight marker of renal tubular function in diabetes mellitus // Ann. Clin. Biochem. -1987, Sep; 24 (Pt 5):477-82
Бадалян С. С. Осморегулирующая функция почек плода при беременности, осложненной сахарным диабетом // Вопр. охр. мат. — 1986.— Т. 31, № 5.— С. 57—60.
Берхин Е. Б. Секреция органических веществ в почке. — Л., Наука. — 1979.—157 с.
Берхин Е. Б. Некоторые итоги изучения фармакологии почек. // Регуляция функции почек и вод но-солевого обмена.— Вып. 6.— Барнаул, 1983.— С. 4—13.
Брой-Каррэ Т. А. Метаболизм железа в эритроидных клетках костного мозга при хронической почечной недостаточности // Клин, мед.—1982.—№ 1.—С. 45—49.
Бурков И. В., Назаров Г. К.., Моцаров О. П. и др. Анестезиологическое обеспечение операции аллотрансплантации трупной почки у детей с хронической почечной недостаточностью // Материалы II республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии.— Тбилиси. Сабчота Сакартвело, 1981.— С. 44—46.
Валькович Э. И. Морфологические изменения почек детей при вирусных респираторных инфекциях и микоплазме: Автореф. дис. докт.— Л., 1978.—250 с.
Волкова О. В., Пекарский М. И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека.— М.: Медицина, 1976.— С. 300—339.
Гармашова Н. Л., Константинова Н. Н., Бадалян С. С. Значение функции почек плода для его развития // Акуш. и гин.— 1988.—№ 1.—С. 6—10.
Гинецинский А. Г. Функция почек в раннем постнатальном периоде//Успехи соврем, биол.—1952.—Т. 33, вып. 2.—С. 233—259.
Гинецинский А. Г. Физиологические механизмы водно-солевого равновесия.—М.—Л.: Изд. АН СССР, 1963.—428 с.
Гудим В. И., Сигалла Р., Дево 3. Клиническое значение средних молекул в патогенезе нефрогенной анемии // Тер. арх.—1983.— № 6.— С. 78—82!
Длоуга Г., Кршечек И., Наточин Ю. В. Онтогенез почки.— Л.: Наука, 1981.—184 с.
Ермоленко В. М. Хронический гемодиализ.— М.: Медицина, 1982.— 130 с.
Жуковская Е. С., Бондарь В. Н. Влияние гепарина на агрегационную функцию тромбоцитов // Фармакол. и токсикол.— 1984.— Т. 47, № 5.— С. 36—40.
Зуфаров К. А. Новые данные о пищеварительно-всасывательных функциях кишки и почки у новорожденных.— Ташкент: Медицина, 1978.— С. 2—37.
Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е. Характер нарушения метаболических процессов у детей при формировании хронической почечной недостаточности, связанной с различными нефропатиями // Материалы III Пленума правления Всесоюзного научного общества нефрологов.— Киев, 1976.— С. 22.
Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е. Детская нефрология.— Л.: Медицина, 1989.—452 с.
Игнатова М. С., Гроссман П. Г. Хроническая почечная недостаточность у детей.— М.: Медицина, 1986.—223 с.
Изликова Т. Н., Макарова В. А. Хирургическое лечение острой почечной недостаточности у детей. Современные тенденции развития здравоохранения.— Ульяновск, 1986.— G. 362—363.
Исаева М. И. Течение и исход смешанной формы хронического гломерулонефрита у детей. Автореф. дис. канд.— М., 1986.— 20 с.
Исаков Ю. Ф., Бурков И. В., Моцаров О. П., Осипов Ю. Н. Гемосорбция в комплексе терапии почечной недостаточности у детей // Урол. и нефрол.—1980.—№ 5.—С. 55—59.
Каврайский Ю. Р., Лукичев Б. Г., Смирнов А. В. Применение энтеросорбции для лечения ХЛН. Тезисы докладов III Всесоюзн. съезда нефрологов.— Киев, 1986.— С. 137.
Клар С. (Klahr С.) Неэкскреторные функции почек // Почки и гомеостаз в норме и патологии / Под ред. С. Клар. Пер. с англ.— М.: Медицина, 1987.—С. 11—38.
Клейза В. И. и др. Наш первый опыт трансплантации почки у детей // Педиатрия.— 1978.— № 2.— С. 82—85.
Клейза В. И., Дюшените Д. Э., Стенайтите Н. И., Дайнис Б. Э. Гемодиализ и трансплантация почки у детей // Программный гемодиализ и трансплантация почки / Рига: Зинатне, 1978.— С. 44—50.
Кулаков Г. П. Хроническая почечная недостаточность / Болезни почек / Под ред. С. М. Рябова.— Л.: Медицина, 1979.—254 с.
Ладодо К- С., Кистенева Г. С., Наумова В. И., Кутафина Е. К. Болезни почек и мочевыводящих путей // Основы рационального питания детей / Под ред. К. С. Ладодо, В. Д. Отт, Е. М. Фатеевой.— Киев: Наукова Думка, 1987.— С. 55—59.
Маслов М. С., Валентинович А. А. Болезни почек у детей / Руководство по педиатрии.— М., Медицина, 1963.-Т. 1.— С. 354—356.
Милехин А. П., Бурков И. В., Осипов Ю. Н. и др. Эхотомография в диагностике осложнений после трансплантации почки // Трансплантация органов и тканей. Тез. докл. IX Всесоюзн. конференции по пересадке органов и тканей.— Тбилиси, 1982.— С. 35.
Наточин Ю. В. Основы физиологии почки.— Л.: Медицина, 1982,— 208 с.
Наумова В. И., Сергеева Т. В. Состояние некоторых парциальных функций почек при хронической почечной недостаточности у детей // Пат. физиол.— 1982, № 5.— С. 35—38.
Наточин Ю. В. Ионорегулирующая функция почки.— Л.: Наука, 1976.— 268 с.
Наумова В. П., Мызина Н. В., Ларенышева Р. Д. Анемический синдром у детей с хронической почечной недостаточностью // Педиатрия.—1982.—№ 6.—С. 15—18.
Осипов Ю. Н., Дроздов В. А., Цыбышева А. К., Филипцев П. Я. Проблема трансплантации почки у детей // Вести. АН СССР.— 1984.—№ 9.—С. 19—22.
Панченко Е. Л. Клиническое значение изменений гомеостаза интра-ренального транспорта кальция при хронических болезнях почек у детей: Автореф. дис. канд.— М., 1987.—170 с.
Папаян А. В. Роль диссеминированного внутрисосудистого свертыш вания в патогенезе поражения почек у детей: Автореф. дисс. докт.— Л., 1974.—34 с.
Папаян А. В., Валькович Э. И. Гемолитико-уремический синдром у детей // Здравоохр. Белоруссии.—1976.— № з.— С. 19—22.
Папаян А. В. О патогенезе геморрагического синдрома при геморрагическом васкулите у детей//Педиатрия.—1976.— № 8.— С. 62—65.
Папаян А. В., Валькович Э. И., Цыбулькина Г. И. и др. Особенности диагностики различных вариантов острой почечной недостаточности у детей//Вопр. охр. мат.—1981.— № 4.— С. 29—32.
Папаян А. В. Гемолитико-уремически синдром у детей // Анемии у детей (руководство для врачей) / Под ред. В. И. Калиничевой.— Л.: Медицина.— 1983.— С. 301—313.
Папаян А. В., Цыбулькина Г. И. Болезни почек и мочевыводящей системы//Справочник неонатолога/Под ред. В. А. Таболина, Н. П. Шабалова.—М.: Медицина, 1984.—С. 177—184.
Папаян А. В., Цыбулькин Э. К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте.— М.: Медицина, 1984.—230 с.
Папаян А. В., Шабалов Н. П. Геморрагические диатезы у детей.— Л.: Медицина, 1982.—288 с.
Петровский Б. В. и др. Пересадка почки.— М.: Медицина и Гос. Польское мед. изд-во: Варшава, 1969.— 38 с.
Перешеина Л. П. Особенности функции почек и действие диуретиков у детей первого года жизни: Автореф. дис. канд.— Л., 1975.— 14 с.
Перитонеальный диализ / Пер. с англ. Под ред. Р. К. Аткинса, Н. М. Томсона, П. К. Феррелла (R. К- Atkins, W. М. Tomson, P. R. Ferrell).—М.: Медицина, 1984.—399 с.
Пишулина В. Г., Луцкий И. М., Лебедев В. П., Бельмер С. В. Нефро-патии при острых лекарственных интоксикациях: (Обзор литературы) // Педиатрия.—1986.— № 9.— С. 64—67.
Ратнер М. Я., Ершова Т. М. Диетическая терапия больных нефритом // Врач, дело.—1964.— № 4.— С. 22—27.
Раупов А. Особенности течения и тактика лечения детей с каль-кулезным пиелонефритом в функционально-компенсированной стадии и в период хронической почечной недостаточночти: Автореф. дис. докт.— М., 1986.—50 с.
Руснак Ф. И., Наумова В. И., Спиричев В. Б. и др. Уровень 25 (OH)Ds в крови и его связь с показателями фосфорно-кальциевого обмена при ренальных остеопатиях у детей // Вопр. охр. мат.—1984.— № 4.— С. 36—40.
Руснак Ф. И., Наумова В. И., Сергеева И. Н. и др. Влияние лечения I — гидроксивитамином D3 на лимфоцитарные рецепторы 1,25 (ОН)2Оз у детей с гломерулонефритом//Тезисы докл. всесоюз. конф. «Актуальные вопросы патфизиологии почек и водно-солевого обмена».— Калуга, 1989.—112 с.
Рябов С. И. Болезни почек.— М.: Медицина, 1982.—250 с.
Рябов С. И., Шостка Г. Д. Эритрон и почка.— Л.: Медицина, 1985.—170 с.
Сергеева Т. В. Состояние некоторых канальцевых функций почек при гломерулонефрите и пиелонефрите у детей: Автореф. дисс. канд.— М., 1970.—48 с.
Серов В. В., Ярыгин С. В. Морфо- и патогенез нефросклероза: клинико-морфологический анализ // Тер. арх.—1986.— № 8.— С. 4—10.
Спиричев В. Б., Алексеева И. А. Влияние активных метаболитов витамина D на состояние фосфорно-кальциевого обмена и костной ткани при экспериментальной уремии // Регуляция фосфорно-кальциевого обмена в норме и патологии.— Рига: Зинатне, 1989.— С. 209—216.
Тареев Е. М. Гломерулонефриты // Клиническая нефрология / Под ред. Е. М. Тареева.—М.: Медицина, 1982.—Т. 2.—С. 5—99.
Тареев Е. М., Ермоленко В. М. Хроническая почечная недостаточность // Клиническая нефрология / Под ред. Е. М. Тареева.— М.: Медицина, 1983.—Т. 1.—С. 230—275.
Терехов Н. Г., Левченко И. В., Липкан Г. Н. О нарушении обмена аминокислот при почечной недостаточности // Врач. дело.— 1982.—№ П.—С. 12—16.
Тиу Н. У. Клиническая оценка лабораторных тестов.— М.: Медицина.—1986.—480 с.
Финкелыитейн Я. Д. Осморегулирующая система организма высших животных.— Новосибирск.— Наука.— 1983.—126 с.
Хакбердыев Н. Б. Малокровие и особенности эритропоэза у больных гломерулонефритом и пиелонефритом // Тер. арх.—1980.— № 4.— С. 76—80.
Ходасевич Л. С. Гемолитико-уремический синдром у детей.— Педиатрия.—1988.—№ 1.—80—81 с.
Цибель Б. Н. Морфология почечной недостаточности // Хроническая почечная недостаточность / Под ред. С. И. Рябова.— М.: Медицина.— С. 74—77.
Цыбышева А. К.., Гингольд А. И., Бурков И. В. и др. Клинико-рентгенологические параллели остеодистрофии у детей с хронической почечной недостаточностью // Педиатрия.—1983.— № 8.— С. 8—12.
Шостка Г. Д. Метаболизм железа и эритропоэз в терминальной стадии заболевания почек: Автореф. дисс. докт.— Л., 1981.—8 с.
Шостка Г. Д. Всасывание железа у больных с хронической почечной недостаточностью // Урол. и нефрол.— 1987.— № 6.— С. 42—45.
Шумаков В. И., Левицкий Э. Р., Порядин Н. Ф. и др. Синдром отторжения при трансплантации почки.— М.: Медицина.— 1982.— 270 с.
Шумаков В. И., Ярмолинский И. С., Невзорова Т. Н. Отдаленные наблюдения после пересадки почки.— Рига: Зинатне, 1976.—146 с.
Abramow М., Benyuens R., Cogan E. Cellular events in vasopressin action // Kidn. Int.— 1987.— Vol. 32. Suppl. 21.— P. 556—566.
Aral I., Hara I., Furuda S. et al. Metabolic conversion of L-Ketovaline to valine in patients with chronic renal failure // Clin. Nephrol.— 1985.— Vol. 23, № 5.— P. 236—240.
A standart nomenclature for structure of the Kidney // Kidn. Int. 1988.—Vol. 33, № 1.—P. 17.
Banomini V., Feletli C., Vangelista A. Progression rate of residual renal function in conservative treatment and early dialysis // Int. J. Artif. Organs.— 1982.— Vol. 5.— P. 93.
Barrotti G., Marelli E., Guiducci F. et al. Reversal of hyperparthyroi-dism in severe uremics following verx low protein and low-phosphorus diet //Nephron.— 1988.— Vol. 30, № 4.— P. 310—316.
Bergstrom J. Discovery and rediscovery of low protein diet // Clin. Nephrol.— 1984.—Vol. 21, № l._ p. 29—35.
Berlyne G. Calcium carbonate treatment of uremia acidosis // J. Med. Sci.— 1971.—Vol. 7, № 11.—P. 1235—1239.
Beurton D., Vu Ph., Terdjan S., Canties D. et al. Derivalions urinale et
greffans intestinaux en transplantation renale cher Pentant rapport
de huit cas // Ann. Urol.— 1987.— Vol. 21, № 1.— P. 49—51. Broyer M., Gagnadoux M., Beurton D. Resultas de la transplantation
renale cher L'entant. Apros de 213 greffes // Ann. Pediat.— 1982.—
Vol. 29, № 9.— P. 635—636. Braunlich H. Postnatal development and inducibility of renal tubular
transport processes in rats // Int. J. Pediatr. Nephrol.— 1985.— Vol.
6, № 3.—P. 177—182. Byrnes J., Maake J. Thrombolic Thrombocytopenic Purpura and the
Haemolytic-Uraemic Syndrone // Clin. Haemat.— 1986.— Vol. 15,
№ 2.— P. 413—442. Chesnex R., Hamstra A., Phelps M. et al. Vitamin D metabolites in
renal insufficiency and other vit D disorders of children // Kidn.
Int.— 1983.—Vol. 24, Suppl. 15.—P. 63—69. Chevalier R., Campbell F., Norman A. et al. Prognostic factors in
neonatal acute renal failure // Pediatrics.— 1984.— Vol. 74.—
P. 265—272. Curtis J., Luke R., Dubovsky E. et al. Ciclosporin in the terapeutic doses
in creasen renal allograft vascular resistance // Lancet.— 1986.—
Vol. 2, № 8505.— P. 477—479. Dabbadgh Sh., Chesney R. Treatment of renal osteodystrophy during
childhood. In End stage Renal Disease in childhood / Eds. Fine
R. Gruskin A., 1984. Dalton R. Metabolism of orally administered branched — chain L-Keto-
acidosis//Kidn. Int.—1983.—Vol. 24, Supbl. 15.—P. 11—15. D'Amaro J. et al. Renal transplantation: pediatric recipients, v. 5652 //
Dial. Transp.- 1983.—Vol. 12, № 2. P. 88—91. Devaux S., Grossman P. Hemo dialysea niereninsiffizienter Kinder in
der DDR // Z. Urol.— 1980.— Bd. 73.— S. 799—804. Devaux S., Gellerrt S., Shreichan F. Eine neur Methode zur Bestim-
mung des PAH ohne Uninuters uchung bei nierentransplantation
Kinder // Z. Urol.— 1984.— Bd. 77.— S. 639—646. Edelmann C. Pediatric Kidney Disease / Eds. Edelman C., Barnett
H.— Vol. I.— Boston.— 1978,— 533 p.
Ellis E., Arnold W. Use of urinary indexes in renal failure in the newborn // Amer. G. DIS Child.— 1982.—Vol. 136.— P. 615—617. Engle W. Development of fetal and neonatal renal function // Sem.
Perinat.—1986.—Vol. 10, № 2.—P. 113—124. Erslev A. Anemia of chronic renal failure // Hematology.— Williams
et al.,—New York.— 1970.— 228 p. Feld Z., Springate, Fildes R. Acute renal failure. J. Pathophisiology
and diagnosis // J. Pediat.— 1986.— Vol. 109.— P. 401—408. Fisher J. Mechanism of the anemia of chronic renal failure // Nep-
hron.— 1980.—Vol. 25, № 3.— P. 106—112. Folin P. Laws governing the chemical composition of urine // Amer.
J. Physiol.— 1985.—Vol. 13.— P. 66—72. Giordano G., De Santo N. Di Того The imbalance effect of aminoacid
and ketoacid diet for growth of the uremic intant. //Proc. 7-th Int.
Congr. Nephrol.— 1978.— P. 476.
Gleason C. Prostoglandins and the developing Kidney // Sem. Perinat— 1987.—Vol. 11, № 1.—P. 12—21. Goldberg A., Findira C., Hosier H. Coronary risk in patients with ensta-
ge renal disease interaction of hypertension with hyperlipidemia //
G. cardiovasc. Pharmacol.— 1982. Vol. 4, Suppl. 2.—P. 257—261. Hendler E., Solomon L. Androgen therapy in hemodialysis patients //
Kidn. Intern.—1987.—Vol. 31, № 1.—P. 100—106.
-Hodson E., Dunstan C., Hills E. et al. Pediatric renal osteodystrophy //
Pediat. Res.—.1980.—Vol. 14.— P. 990—995.
Humes H. Role of calcium in pathogenesis of acute renal failure Editorial Review//Pediatrics.— 1986.—Vol. 259, Suppl. 19.—P. 579. Ivanovo L., Solyenov E., Zelenina M., Khegay J. Decrease in the response to ADH of the rat Kidney as a result of early postnatal treatment with cortisol // Pflugers Arch.— 1987.— Vol. 408.— P. 328—
332. Jones /?.,• Dalton N., Turner Ch. et al. Oral essential aminoacid and
ketaacid supplements in children with chronic renal failure // Kidn.
Int.— 1983.—Vol. 24, № 1.—P. 95—103. Klahr S., Slatopolsky E. Toxicity of parathiroid hormone in uremia //
Ann. Rev. of Med.— 1986.—Vol. 37.—P. 71—78. Kleinknecht C., Broyer M., Huot D. et al. Growth and development
of non — dialysed children with chronic renal failure // Kidn. Int.—
1983.— Vol. 24, Suppl. 6.— P. 40—49. Koushanpour E., Kriz W. Renal physiology.— New York, Springer.—
1986.— 390 p. Kramer P., Broyer M., Brunner F., Bringer H. et al. Combined Report
on regular dialysis and transplantation in Europe, XIV 1985 in Proc.
E. D. T. A.— ERA.—/ Ed. A. Davison.— London.— 1985.— 212 p. Lee H., Talbot S. Dietary management of chronic renal failure with
oral amino acids // Nutr. Metabol.— 1980.— Vol. 24.— P. 50—63. Levy J., Potter D. The management of dialysis and transplantation
in children //J. Dialysis.— 1976.—Vol. 1—75 p. Lillo-Ferer M., Allain В., Dupommereule C. et al. Uneficacy of vitamin
E supplementation on anemia in hemodialysis patients // Nephron.—
1987.—Vol. 45, № L—P. 79—80. Lucas R. Form of late richets associated with albuminuria, richets of
adolescents //, Lancet.— 1983.—Vol. 1.—P. 993—996. Maschio G., Oldrizzi Z., Pessitore N. et al. Early dietary protein and
phosphorus restriction in effective in delaying progression of chronic
renal failure//Kidn. Int.—1983.—Vol. 24, Suppl. 16.—P. 272—
276. Massry S. Reguirements of vit D metabolites in patients with renal
disease // Amer. J. clin. Nutr.— 1980.— Vol. 3319.— P. 1530—1535. Mathew P., Mathews D., Hobs J., Kincaid-Smith P. Glomerular lisions
after renal transplantation//Amer. J. Med.—1975.— Vol. 59.
P. 177. Mauer S., Howard R. Renal transplantation children // Pediatric
Kidney Disease.— Vol. I. / Ed. Edelman C.— Boston, 1978.— P.
503—531. Mehls O., Salusky J. Recent advances and controversies in childhood
renal osteodystrophy//Pediat Nephrology.— 1987.— Vol. 1.—
P. 212—223. Meyer Т., Andersen S. Dietary protein intake and progressive glome-
rular sclerosis the role of capillary hypertension and hyperperfusion
in the progression of renal disease//Ann. intern. Med.— 1983.—
Vol. 98, № 15.— Suppl.— P. 832—838. Mitch W., Wilcox C. Disorders of body fluids, sodium and potassium
in chronic renal failure. // Amer. J. Med.— 1982.— Vol. 72.—
P. 536—550. Moore E. Mineral Homeostasis During Maturation an overview Semin//
Nephron.— 1983.—Vol. 3, № 2.— P. 77—80.
Moore S. The enigma of blood transfusions and kidney transplantation //Mayo Clin. Proc.— 1982.—Vol. 57, № 7—8.— P. 431—438.
Mounjer F., Foidart J. M., Cubler M., Bezian A., Lacost H. Distribution of Extracellular Matrix Glycoproteins during normal development of human Kidney // Lab. Invest.— 1986.— Vol. 54, № 4.— P. 394—401."
Myers В., Chui F., Hilterman M. et al. Transtubular blokade of glome-rular filtrate in human acute renal failure // Amer. J. Pediatrics.— 1979.—Vol. 237, № 4.—P. 319—325.
Novic A., Karamooz M., Braun W., Steinmuller D. Results of renal transplantation in children//J. Urol. (Baltimore].— 1980.— Vol. 124, № 6.— P. 787—789.
Oldrizz M. Effects of dietary protein and phosphorus restriction on the progression of early renal failure // Kidn. Int.— 1982.— Vol. 22, № 4.—P. 371—377.
Oldrizzi L., Rugin C., Valvo E. et al. Progression of renal failure in patients with renal disease of diverse etiology on protein restricted diet // Kidn. Int.— 1985.— Vol. 27.— P. 553—557.
Ono K. Effects of large doses vit E supplementation on anemia in hemo-dialysis patients // Nephron.— 1985.— Vol. 40, № 4.— P. 440—445.
Parker P., Jzard M., Maker J. Therapy of iron defeciency anemia in patients on maintenance dialysis // Nephron.— 1979.— Vol. 23. № 2.— P. 181 — 186.
Per-Ola A., Bucht H., Ycaksson B. et al. Nitrogen balance studiesin patients with, uremia during treatment with protein-redused diet and supplementation with essential amini acids or Ketoacids // Ann. Nutr. Metabol.— 1984.— Vol. 28.— P. 29—36.
Potter D., Teduska N., Nalzer S. et al. Twenty yers of renal transplantation in children // Pediatrics.— 1986.— Vol. 77, № 4.— P. 465— 470.
Ramirez G., Chen M., Boyce H. et al. Longitudinal follow wup of chronic hemodialysis patients without vitamin supplementation // Ridn. Jnt.— 1986.—Vol. 30, Mb 1.— P. 99—106.
Remuzzi G., Genigni A., Dodesini P. et al. Parathyroid hormone inhibits human platelet function//Lancet.—1981.—Vol. 2.—P. 1321 — 1324.
Ritz E., Malluche H., Krenhien B. et al. Calcium metabolism in renal failure. Jn: Brenner F., Caburn — Disorders of mineral metabolism, 1981.—Vol. 3.—P. 152—163.
Sandoz P., Bidmann D., Mitratsch M. et al. Value of urinary sediment in the diagnosis of interstitial rejection in renal transplants // Transplantation.— 1986.—Vol. 41.—P. 343—348.
Savdie E., Gibson Y. Jmpaired plasma triglyceride clearance as a feature of both uremic and posttransplantant triglyceridemic // Kidn. Int.— 1980.— Vol. 38, № 6.— P. 774—782.
Scharer B. Hypertension in children and adolescents. // Pediat. Nephrol.— 1987.—Vol. 1, № 1.—P. 50—59.
Scharer R., Mehis O., Dreicom L. et al. Nierentransplantation bei kinder and judendlichen // Nieren — Hochdrackkranh.— 1983.— Vol. 12, № 1.—P. 1—10.
Siegel N. Acute renal failure // Pediatr. Nephrol.— 1984.—Vol. 12.— P. 297—320.
Siegel N., Gandio K., Cooper K., et al. Accelerating recovery of acute renal failure: exogenous metabolic augmentation molecular // Phy-siol. Rew.— 1985.— Vol. 8.— P. 593—598.
Siegel S. Hormonal and renal interaction in body fluid regulation in newborh infant // Clin. Perinatol.— 1982.— Vol. 9, № 3.— P. 535— 557.
Sigstrom L., Attman P., lodal U. Growth during treatement with low —
protein diet in children with renal failure // Clin. Nephrol.— 1984.—
Vol. 1, № 3.—P. 152—158.
Trompeter R., Bewick M., Haycock G., Chanter G. Renal transplantation in very young children // Lancet.— 1983.— № 321.— P. 373—
375. Tschappeler H. Urological and vascular complications after renal
transplantation in children // Ann. Radiol.— 1985.— Vol. 26,
№ 2.—P. 210—215. Tsukamoto V., Okubo M. Effects of a polyunsaturated fatty acidrich
diet on serum lipids in patients with chronic renal failure // Neph-
ron.— 1982.—Vol. 31.—P. 236—241. Walle A., Weiland E., Prophe D. Medermayer W. The erythropoetin-
hematocrit feedback control operative in chronic renal failure //
Nephron.— 1982.—Vol. 31. № 3.—P. 229—235. Warshaw В., Edelbrock H., Ettinger R. et al. Renal transplantation
in children with obstructive uropathy//J. Urol. (Baltimore).—
1980.—Vol. 123.—P. 737—741. Wintour E., Congiu M., Hardy K., Hennessy D. Regulation of urine
osmolality in fetal sheep // Quart. J. Exp. Physiol.— 1982.— Vol.
67.— P. 427—435.

© Н.Б.Киреева, Л.А.Хафизова, В.В. Паршиков,
М.Ю.Заугаров, Д.Я.Алейник, 2003 г.
УДК 616.62—009.1—053.2—072.1
Поступила 19.06.2003 г.
Н.Б.Киреева, Л.А.Хафизова, В.В. Паршиков,М.Ю.Заугаров, Д.Я.Алейник
Нижегородская государственная медицинская академия;
Областная детская клиническая больница, Нижний Новгород
Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием ауто- или аллофибробластов

  Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), представляющий собой ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути, встречается с частотой 1% среди здорового детского населения, 21% — у детей, страдающих инфекцией мочевыводящих путей, 50—70% — у больных с хроническим пиелонефритом. При несостоятельности уретеровезикального соустья ток мочи ведет к повышению внутримочеточникового и внутрилоханочного давления, угнетению сократительной активности мочеточника и лоханки, лоханочно-почечному рефлюксу. Указанные расстройства уродинамики способствуют возникновению и рецидивирующему течению пиелонефрита с нарушением структуры и функции почки, развитию рефлюкс-нефропатии с наличием локальных или генерализованных рубцов в паренхиме почки, артериальной гипертензии. Все это обусловливает необходимость своевременного лечения ПМР. Основным способом лечения ПМР является оперативный, преимущество которого заключается в быстром достижении прекращения регургитации мочи [1]. Однако при всем многообразии методов антирефлюксных операций, частота рецидивирования рефлюкса, по данным литературы, колеблется от 3 до 40%, причем ближайшие результаты при некоторых видах операций лучше отдаленных. Частота стеноза мочеточника в отдаленные сроки после операции достигает 5,1%; возникновение рефлюкса в контрлатеральное устье — от 8 до 15—20%; обострение хронического пиелонефрита — до 6% [2].
  Кроме того, сама операция, а при необходимости — повторная, является сложным, травматичным и дорогим вмешательством. Оперативное лечение предполагает также длительные сроки госпитализации.
  Эндоскопическая коррекция, предложенная в 1981 г. E.Matoushek, является альтернативой оперативному лечению ПМР. В качестве фиксирующих веществ, вводимых под устье мочеточника, применяют тефлоновую пасту [3, 4], силикон [5], препараты гиалуроновой кислоты [6], гель «Интерфалл» [7], гель «Формакрил» [8, 9].
  Изучение отдаленных результатов показало, что тефлон опасен в применении, так как является канцерогенным веществом. Имеется риск сосудистой миграции препарата в жизненно важные органы: головной мозг, печень, легкие. Кроме того, возможен стеноз мочеточника в месте его введения [10]. Силикон также является синтетическим материалом, имеет те же недостатки, что и тефлон, в связи с чем его применение в практике также должно быть ограничено.
  Наиболее широко в качестве фиксирующего вещества при эндоскопическом лечении ПМР применяют коллаген [11—13]. A. Haferkamp с соавт. используют бычий коллаген в концентрации 35 мг/мл на 1,5—1,6 мл раствора, который вводится субуретерально [13]. Для пролонгированного действия препарат вводят двухкратно. Но и его применение имеет большое число неудач [10, 14, 15]. В связи с частым рецидивом рефлюкса коллаген приходится вводить двух– и трехкратно. Поскольку вещество имеет животное происхождение, возможно развитие иммунной реакции на его внедрение. Кроме того, определенные ограничения вызывает высокая стоимость препарата.
  Иногда при эндоскопическом лечении ПМР используют аутологичные субстанции: хондроциты, мышечные клетки [16]. A.A. Caldamone, D.A.Diamond применили эндоскопическое трансуретеральное введение аутологичных хондроцитов в тригональную зону у 29 детей с ПМР II—IV степени с хорошим эффектом [17].
  Эндоскопическое субуретеральное введение культуры ауто– или аллофибробластов человека является альтернативой использования бычьего коллагена или других чужеродных материалов, эффект от применения которых непродолжителен [18—20]. Обладая минимальной инвазивностью, эти препараты делают простой и эффективной процедуру коррекции ПМР, как впервые выявленного, так и при рецидиве рефлюкса после неудачного оперативного лечения.
  В норме фибробласты продуцируют компоненты экстрацеллюлярного матрикса, одним из которых является коллаген I типа, и более 140 различных факторов роста. Безусловно, естественные коллагеновые волокна более резистентны к ингибированию протеазами, чем, например, используемый бычий коллаген, в котором телопептиды «разрезаны». В эксперименте in vitro показано, что культивированные фибробласты сохраняют способность размножаться и продуцировать коллаген и не являются онкогенными in vivo для животных. У пациентов введение культивированных фибробластов внутрикожно не вызывает образования рубцов и фиброза [20]. Живой клеточный трансплантат будет длительно продуцировать необходимое количество коллагена.
  Культуру ауто– или аллофибробластов человека наряду с одногруппной плазмой и коллагеном с целью коррекции ПМР мы в клинике НГМА применяем с 2001 г. (заявка на изобретение № 2002 129065, приоритет от 31.10.2002 г.). Исходный материал для культивирования фибробластов получаем из биоптата собственной кожи пациента за 3—4 нед до операции. Биоптат размером 5—10 мм забирается с кожи предплечья или заушной области после анестезии 0,5% раствором новокаина во флакон со средой «Игла» с антибиотиком и антимикотином. Источником аллогенных фибробластов служит здоровая кожа, полученная после операции «circumcisio». Кожа, удалённая во время операции, помещается во флакон со средой «Игла» и доставляется в лабораторию. Кровь больного перед операцией обследуется на HbsAg, ВИЧ, RW.
  Клеточные культуры получаем традиционным методом. Для трансплантации используем культуры 4—10 пассажей, стерильные, неконтаминированные микоплазмами и вирусами. Стерильность контролируется ежедневно микроскопически, контаминация — с помощью полимеразной цепной реакции в лаборатории Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии перед трансплантацией культуры.
  Для трансплантации применяются культуры хорошего качества, сформировавшие конфлюэнтный монослой, клетки должны быть четко очерченными, с плотными ядрами, выраженными отростками. В день операции клетки снимаются с поверхности культурального сосуда с помощью трипсинизации, дважды отмываются стерильным физиологическим раствором хлористого натрия, концентрация клеток доводится в объеме до 3,5—7 млн./мл, они помещаются в стерильную пробирку и в стерильном биксе доставляются в операционную. Ауто– и аллофибробласты человека получают в лаборатории консервации тканей научно-лабораторного отдела Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ.

На эхограмме — подслизистый бугорок в области левого устья мочеточника на 3-и сутки после эндоскопического введения культуры аллофибробластов у больной Н., 12 лет
  Для выполнения операции используются цистоскопы ф. «Karl Shtorz» соответствующих возрастных диаметров. Эндоскопия проводится под внутривенным наркозом калипсолом. С помощью специальной инъекционной иглы, проведенной через рабочий канал цистоскопа, ауто– и аллофибробласты человека в количестве 3,5—7 млн. клеток, содержащихся в 1,5—2,0 мл физиологического раствора, вводятся под слизистую оболочку мочеточника на расстоянии 4—5 мм ниже его отверстия, в бессосудистой зоне, на 5—6—7-м эндоскопических часах, до полного смыкания устья на вершине образовавшегося подслизистого бугорка. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером Фолея осуществляется в течение 24 ч. УЗИ почек и мочевого пузыря проводится на 1—2-е сутки после манипуляции. Выписывают больных на 2—3-и сутки. Контрольная цистография выполняется через 6 мес.
  Эндоскопическое введение культуры аллофибробластов человека выполнено 20 больным с ПМР II—IV степени (II степени — 10 больных, III степени — 9 больных, IV степени — 1 больная). У 4 детей отмечен рецидив ПМР после антирефлюксной операции Коэна, а у 5 — после эндоскопической фиксации одногруппной плазмой. Возраст детей варьировал от 2 до 12 лет. Девочек было 19, мальчиков — 1. Правосторонний рефлюкс наблюдался у 11 больных, левосторонний — у 8, у 1 девочки был двухсторонний ПМР. Первичный ПМР установлен у 13 больных (65%). У 6 больных он был вторичным на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или хронического цистита. У 1 больной ПМР сочетался с удвоением верхних мочевых путей.
  Ни у кого из больных в процессе лечения не возникло кровотечений, обострения хронического пиелонефрита. При контрольном УЗИ явлений обструкции с расширением верхних мочевых путей не наблюдалось. В области устья мочеточника у всех больных сформирован подслизистый бугорок, зафиксированный при эхолокации (см. рисунок).
  При анализе результатов лечения учитывался характер рефлюкса: первичный или вторичный, а эффективность оценивалась по изменению степени рефлюксации и течению воспалительного процесса через 6 мес — 1 год после эндоскопической коррекции. При этом наилучшие результаты были достигнуты при лечении первичного ПМР. Положительный эффект от коррекции культурой аллофибробластов составил 80%. У 1 больной с рецидивом ПМР повторно введён коллаген с хорошим непосредственным результатом.
  Не удалось устранить ПМР IV степени у 1 больной с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, дисплазией мочевых путей. Отсутствие или резкое снижение числа обострений пиелонефрита отмечено у всех больных.
  Применение ауто– или аллофибробластов при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей обеспечивает более длительную защиту пузырно-мочеточникового соустья. Эти живые фибробласты производят коллаген в месте введения, служа препятствием для регургитации мочи.
  Использование человеческих клеток, тем более собственных, позволяет значительно снизить число иммунных реакций. Кроме того, немаловажную роль играет экономический эффект — получение фибробластов во много раз дешевле использования коллагена.
  Таким образом, применение ауто– или аллофибробластов при эндоскопическом лечении ПМР повышает эффективность коррекции порока вследствие пролонгированного действия препарата, отсутствия или снижения иммунных реакций, невысокой стоимости. Полученные результаты их использования у детей с ПМР позволяют рекомендовать их для внедрения в широкую клиническую практику.


Литература
  Джавад-заде М.Д., Гусейнов Э.Я. Сравнительная характеристика антирефлюксных операций, причины рецидивирования пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Урология и нефрология 1998; 6: 16—19.
  Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М: Медицина; 1990; 208 с.
  Неменова А.А., Чепуров А.К. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса инъецированием тефлоновой пасты. Урология и нефрология 1993; 2: 7—10.
  Kumar R., Puri P. Endoscopic correction of vesicoureteral reflux in failed reimplantated ureter. Eur Urol 1998; 33(1): 98—100.
  Herz D., Hafez A. et al. Efficacy of endoscopic subureteral polydimethylsiloxane injection for treatment of vesicoureteral reflux in children: a north american clinical report. J Urol 2001; 166 (5): 1880—1886.
  Lackgren G., Wahlin N., Stenberg A. Endoscopic treatment of children with vesico-ureteric reflux. Acta Paediatr Suppl 1999; 88 (431): 62—71.
  Соловьев А.Е. Этюды детской урологии. Запорожье; 2001.
  Островский Н.В., Долгов Б.В. и др. Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей субуретеральной инъекцией полиакриламидного геля «Формакрил». Анналы хирургии 2000; 6: 68—72.
  Осипов И.Б., Лебедев Д.А., Соснин Е.В., Осипов А.И. Результаты эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. В кн.: Материалы X Российского съезда урологов. М; 2002; с. 763.
  Dodat H. Endoscopic treatment of vesicorenal reflux in children. Arch Pediatr 1994; 1(1): 93—100.
  Бабанин И.Л., Казанская И.В., Коноплёв В.Д. Эффективность эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием биоимплантатов. В кн.: Материалы X Российского съезда урологов. М; 2002; с. 698—699.
  Байбиков Р.С., Ахунзянов А.А., Тахаутдинов Ш.К. Эндоколлагенопластика устья мочеточника при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. В кн.: Материалы I Всероссийского конгресса 16—19 октября 2002 г. М; 2002; с. 388—389.
  Haferkamp A., Mohring K. et al. Pitfalls of reped subureteral boving collagen injection for the endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. J Urology 2000; 163(6): 1919—1921.
  Haferkamp A., Contractor H. et al. Failure of subureteral bovine collagen injections for the endoscopic treatment primary vesicoureteral reflux in long-term follow-up. J Urology 2000; 55(5): 759—763.
  Trsinar B., Cotic D., Oblak C. Possible causes of unsuccessful endoscopic collagen treatment of vesicoureteric reflux in children. Eur Urol 1999; 36 (6): 635—639.
  Diamond D.A., Caldamone A.A. Endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children using autologic chondrocytes: preliminary results. J Urol 1999; 162 (3, Pt 2): 1185—1188.
  Caldamone A.A., Diamond D.A. Long-term results of the endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children using autologous chondrocytes. J Urology 2001; 165 (6, Pt 2): 2224—2227.
  Саркисов Д.С., Фёдоров В.Д. и др. Использование культивированных фибробластов для восстановления кожных покровов у тяжелообожжённых. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 1995; 6: 566—570.
  Воздвиженский С.И., Клембовский А.И. и др. Лечение глубоких ожогов у детей с применением культуры аллофибробластов. Педиатрия 1996; 4: 50—56.
  Келлер Г. Сохранность инъецируемых аутологичных человеческих фибробластов. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2000; 130 (8): 203.




Ссылка для списка литературы:
Н.Б.Киреева, Л.А.Хафизова, В.В. Паршиков,М.Ю.Заугаров, Д.Я.Алейник  Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием ауто- или аллофибробластов. Нижегородский медицинский журнал 2003; 3-4: 8-12
ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У ДЕТЕЙ С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА КОМПЬТЕРНОЙ ДЕРМОГРАФИИ
М.Н.Пономарева, С.П.Олимпиева, Е.В.Мелехина, И.Э.Волков, В.В.Киликовский
РГМУ и РДКБ,
г. Москва, ул.Островитянова д.1,
Российский Государственный Медицинский Университет. Кафедра медкибернетики.;
Тел: 434-8546, 131-0371;
E-mail: vkilikov@mail.ru, vkilikov@mtu-net.ru, mc@rsmu.ru
Микроальбуминурия, появляющаяся при инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД-1), рассматривается как ранний признак диабетической нефропатии, предшествующий развитию альбуминурии и нефротического синдрома (Папаян А.В.,1998).. Однако, в результате своевременно начатого лечения.возможно обратное развитие ранних сосудистых поражений почек Для этого в последние годы наряду с различными ангиопротекторами активно используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые, как показано в большом числе отечественных и зарубежных исследований, являются эффективными ренопротекторами.
Известно, что после выявления микроальбуминурии (МАУ) через 5-6 лет развивается стойкая альбуминурия, вслед за которой через 10-15 лет развивается угрожающая жизни почечная недостаточность. Возможность компенсации микрососудистых нарушений на ранних стадиях позволяет отодвинуть период развития альбуминурии на несколько лет.
Таким образом, чрезвычайно актуальной является проблема раннего выявления микроальбуминурии, как важного показания к началу коррекции микрососудистых нарушений в почках у детей с ИЗСД-1.
Следует отметить, однако, что лабораторная диагностика микроальбуминурии (МАУ) проводится далеко не во всех ведущих детских стационарах даже при обследовании детей с ИЗСД-1. Поэтому актуальным направлением является поиск новых, в том числе и косвенных, методов, позволяющих с высоким уровнем достоверности выявлять группу детей с повышенным риском развития микрососудистых нарушений в почках, проявляющихся в форме микроальбуминурии.
К числу таких методов можно отнести неинвазивный метод компьтерной дермографии (КД), показавший высокую информативность и специфичность при топической диагностике патологических очагов в органах и системах организма в гастроэнтерологии, пульмонологии и кардиологии (Пономарев Ю.В., 1993. Липкин Ю.Г. 1993, Либерман 1991). Метод КД основан на анализе распределения электрокожного сопротивления наружной поверхности ушных раковин и принципиально отличается от известных аурикулопунктурных методик. Исследование с использованием компьютерного дермографа хорошо переносится детьми любого возраста и занимает не более 10 минут.
На базе отделения диабетологии и эндокринологии РДКБ было проведено пилотное исследование информативности метода КД для выявления детей с МАУ; исследование проведено в группе детей с ИЗСД-1 (11 детей с МАУ и группа сравнения из 34 детей без МАУ). Применение КД позволило диагносцировать группу детей с МАУ в 100% случаев и в 94% случаев в группе сравнения, что свидетельствует о перспективности продолжения исследования информативности этого метода для выявления микрососудистой патологии почек у детей с ИЗСД-1 на ранних стадиях.
Литература
Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. СПб.,1997
Пономарев Ю.В. Применение компьютерной дермографии для диагностики острых хирургических заболеваний. Автореферат дисс.канд.мед.наук., Владивосток., 1993
Липкин Ю.Г. Исследование метода компьютерной дермографии в клинике заболеваний органов дыхания. Автореферат дисс.канд.мед.наук., Москва., 1993
Либерман Т.П. Использование метода компьютерной дермографии для определения информативных критериев диагностики ишемической болезни сердца. Автореферат дисс.канд.мед.наук., Москва., 1991
Возможности метода допплерографии
в диагностике
пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей
Шабалин И.В., Шабалин А.В.
"Нижегородская областная детская клиническая больница"
Нижний Новгород
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс относится к наиболее тяжелым заболеваниям органов мочевыделения у детей, которое протекая часто латентно, может стать причиной возникновения пиелонефрита, устойчивого к антибактериальной терапии и нередко принимающего хроническое течение. Однако ПМР может иметь скрытое течение без клинико-лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей. Cтруктурно — функциональные изменения в почках возможны и в стерильных условиях, т.к. у группы детей с данным патологическим состоянием после ликвидации рефлюкса путем оперативной коррекции, т.е. после устранения патологического воздействия на паренхиму почки, в ближайшие 6-8 мес. было констатировано значительное улучшение ее функции. Только у 18-23% детей выявляются клинические проявления инфекции мочевого тракта, у остальных детей ПМР протекает без видимых клинических проявлений, но может привести к уменьшению размеров почки, возникновению пиелоэктазии, а в некоторых случаях и постепенной атрофии паренхимы с развитием хронической почечной недостаточности. По различным данным односторонний процесс наблюдается в 56-60% случаев, двухсторонний в 35-38% случаев [1, 6].
В настоящее время основными методами диагностики ПМР являются рентгенологические, в частности, экскреторная урография и цистография, бесспорно являются информативными при любой степени ПМР. Однако в связи с лучевой нагрузкой на пациента при проведении вышеназванных исследований, по нашему мнению, нецелесообразно широкое применение данных методик. С появлением ультразвуковых приборов высокого разрешения, работающих в режиме "реального времени" разработаны методики диагностики ПМР с использованием ультразвукового исследования [2, 3]. Суть методик заключалась в введении через тонкий катетер в наполненный жидкостью или контрастным веществом мочевой пузырь небольшого количества воздуха под давлением. В результате введения воздух образует большое количество микропузырьков газа, которые видны при ультразвуковом исследовании. При наличии ПМР пузырьки можно визуализировать по ходу расширенного мочеточника или в лоханке почки. Точность метода составила по различным данным от 50% до 75% при 2-4 степенях ПМР [5]. Предложен также метод введения в пустой мочевой пузырь физиологического раствора, при этом расширение лоханки на стороне поражения находилось в прямой зависимости от выраженности процесса. Точность этого метода при 3-4 степени была абсолютной, а при 2 степени 95%. Обе методики нечувствительны к 1 степени ПМР, при которой практически отсутствует расширение мочеточников и собирательных систем почек [7].
Целью настоящей работы явилась разработка критериев скрининг диагностики ПМР при плановых ультразвуковых исследованиях, и выявление показаний для последующего рентгеноурологического исследования с целью уточнения степени ПМР и методов лечения процесса.
Эхографические исследования проводились с использованием прибора Aloka SSD-630 оснащенным доплеровским блоком UGR-38. Для сканирования применялись конвексные датчики 3,5/5,0 MHz, для доплерографии применялись секторные датчики 3,0/5,0 MHz.
У всех детей исследование органов мочевыделения осуществлялось при среднем наполнении мочевого пузыря (80-170мл). В начале проводилось сканирование мочевого пузыря по стандартной методике. Следующим этапом исследования была визуализация мочеточников [4]. В случае дилатации мочеточников, проводили исследование каждого в течении 3-5 мин. При визуализации циклических изменений диаметра мочеточника (перистальтической волны) проводилось доплерографическое исследование. Пробный объем устанавливался на проекцию просвета мочеточника, проводилась коррекция угла, диапазон скоростей устанавливался на минимальные значения. Нормальный поток мочи от почки к мочевому пузырю при небольшом расширении мочеточника зарегистрировать затруднительно, в связи с исчезновением просвета мочеточника в момент прохождения перистальтической волны. Обратный ток мочи от мочевого пузыря к почке удается зарегистрировать, т.к. просвет мочеточника в этот момент вновь расширяется. Анализ наблюдений позволяет установить скорость и продолжительность фазы обратного тока мочи. По нашим данным диапазон скоростей составил 0,03-0,22 m/s, продолжительность фазы обратного тока мочи составила 0,3-1,54 s.
Следующим этапом было исследование почек по стандартной методике с последующей оценкой степени расширения лоханки и верхней трети мочеточника. При расширении мочеточника проводилось сканирование в течении 3-5 мин с целью выявления цикличности изменения диаметра, и доплерографическое исследование по указанной выше методике. При получении ретроградного потока мочи проводили измерения скоростных и временных показателей. По нашим данным диапазон скоростей и временные показатели укладываются в приведенные выше примеры, однако скорость и время обычно приближаются к низшим значениям. Необходимо отметить, что у части детей не зарегистрировано расширение нижних отделов мочеточников, верхние отделы были расширены незначительно. В этом случае проводилась доплерография верхних отделов мочеточников при наличии циклического изменения диаметра. В данном случае только у единичных больных был зарегистрирован обратный ток мочи, показатели скорости и времени соответствовали низшим значениям.
После исследования при среднем наполнении мочевого пузыря, проводили повторный осмотр после микции. В данном случае визуализация мочевого пузыря и нижних отделов мочеточника невозможна и основная оценка проводилась при исследовании почек и верхних отделов мочеточника. У части детей после микции сохранялось умеренное расширение лоханок и расширение верхних отделов мочеточников с сохранением циклического изменения диаметра, чаще диаметр мочеточника и лоханки после микции уменьшался, в некоторых случаях, до полного исчезновения просвета.
Из 11 обследованных детей у 2 детей не выявлено никаких изменений за исключением умеренной гипотонии лоханки при максимальном наполнении мочевого пузыря, у 3 детей выявлено расширение лоханок и верхних отделов мочеточника с циклическим изменением просвета, но доплерографически поток мочи зарегистрировать не удалось. У 6 детей удалось доплерографически зарегистрировать обратный поток мочи в нижней трети мочеточника, из них у 4 поток регистрировался одновременно и в верхней трети мочеточника.
Таким образом у 81% обследованных детей получены ультразвуковые признаки ПМР, из них у 54% получено доплерографическое подтверждение ретроградного потока мочи в мочеточнике.
На приведенных сканограммах показаны возможности доплерографического исследования мочеточников при ПМР.



Рис. 1. Больная С. 5 лет.
Сканирование левого мочеточника через мочевой пузырь. На доплерограммах отчетливо видна кривая ретроградного потока мочи. Скорость потока 0,22 m/s, время потока 2,38 s.
Рис. 2. Больной К. 11 лет.
Сканирование левого мочеточника через мочевой пузырь. На доплерограммах отчетливо видна кривая ретроградного потока мочи. Скорость потока 0,52 m/s, время потока 1,16 s.

Принимая во внимание изложенные результаты, можно высказать мнение о достаточно высокой чувствительности метода ультразвукового исследования с доплерографией мочеточников в диагностике ПМР 2,3 и 4 степени и выделить следующие признаки ПМР у детей при ультразвуковом исследовании при отсутствии признаков воспалительных заболеваний органов мочевыделения:
1). Дилатация мочеточника в нижних и верхних отделах при среднем или максимальном наполнении мочевого пузыря.
2). Циклическое изменение диаметра мочеточника в верхнем или (и) нижнем отделах.
3). Доплерографическая регистрация обратного тока мочи в мочеточнике.
4). Стабильное расширение лоханки (в некоторых случаях и верхнего отдела мочеточника) независимо от наполнения мочевого пузыря.
5). Уменьшение размеров почки на стороне поражения.
В заключении необходимо отметить, что указанная методика ультразвукового исследования достаточно проста, и может использоваться как для диагностики, так и динамического наблюдения за больными ПМР 2, 3, 4 степени. Недостатком метода является невозможность выявления ПМР при отсутствии или малой дилатации мочеточника.
Однако полученные данные позволяют в настоящее время считать ультразвуковое исследование с доплерографией мочеточников достаточно информативным методом ранней диагностики ПМР у детей.
ЛИТЕРАТУРА
Босин В.Ю., Ватолин К.В., Нечволодова О.Л. и др. Рентгенодиагностика в педиатрии // М.: Медицина, 1988.- С. 81-84.
Власов П.В., Котляров П.М. Современные достижения и тенденции развития лучевой диагностики заболеваний области живота и забрюшинного пространства // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1994.- № 6.- С. 43-48.
Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей // М.: Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, 1994.- С. 261-262.
Джавад-Заде М.Д., Соколенко И.Н., Бабаев А.К. Роль ультразвуковых исследований в диагностике обструктивного мегауретера у детей // Урология и нефрология.- 1994.- № 3.- С. 2-5.
Материалы 2-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 27-30 июня 1995 года, г. Москва.- С. 108.
Пугачев А.Г. Современные проблемы детской урологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 1995.- № 4.- С. 4-9.
Ческис А.Л., Виноградов В.И., Тульцев А.И. О классификации пузырно-почечного рефлюкса и тактике его лечения // Педиатрия.- 1994.- № 2.- С. 43-48.
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ (ЭТИЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА). (Часть 1)
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
доц., к.м.н. С.С. Паунова
Кафедра детских болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Москва

Инфекция мочевой системы у детей (ИМС) занимает ведущее место в структуре заболеваний детского возраста после острой респираторной вирусной инфекции. К 7-летнему возрасту 7-9% девочек и 1,6-2% мальчиков имеют, как минимум, один эпизод ИМС, подтвержденный бактериологически. Следует отметить, что начало ИМС чаще всего, приходится на первый год жизни независимо от пола, и, как правило, протекает в виде острого пиелонефрита. Если в этом возрасте ребенку не поставлен правильный диагноз и не проведено соответствующее лечение, то очень высока вероятность рецидивирующего течения ИМС с последующим формированием очагов нефросклероза. Так, 30% девочек в течение года и 50% - в течение 5 лет переносят обострение о. пиелонефрита. У мальчиков частота рецидивов ИМС в течение года несколько ниже - 15-20%. В дальнейшем для них не характерно развитие обострения пиелонефрита. Обструктивные уропатии встречаются в 2% случаев ИМС у девочек и в 10% - у мальчиков. Клинические проявления острого цистита встречаются, в основном, у девочек 2-6 лет.
Для ИМС характерна бактериурия. Рост более 100 000 колониеобразующих единиц в свежевыделенной моче является основным отличием истинной бактериурии от простой контаминации. У новорожденных этот уровень не достигается, в связи с более коротким временем присутствия бактерий в моче, поэтому повторный высев одного и того же возбудителя у детей раннего возраста, независимо от количества, должен рассматриваться как бактериурия, особенно при наличии других симптомов инфекции мочевого тракта. Используемый во многих зарубежных странах метод получения мочи у детей в возрасте до года путем надлобковой пункции мочевого пузыря позволяет любой рост бактерий считать ИМС.
Симптоматическая бактериурия сопровождается клиническими проявлениями воспаления органов мочевой системы (ОМС), в ряде случаев - признаками общеинфекционного характера. Наряду с этим существует асимптоматическая бактериурия, которая выявляется, как правило, у детей, не предъявляющих каких-либо жалоб, при профилактических осмотрах или обследовании по поводу других заболеваний.Большинство исследователей не рекомендуют лечение асимптоматической бактериурии.
ИМС может иметь клинические признаки поражения как непосредственно почек (острый пиелонефрит с основным симптомом - лихорадкой), так и нижних мочевых путей (острый цистит с выраженной дизурией и энурезом).
Под острым пиелонефритом следует понимать острый деструктивный микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек. По данным популяционного исследования, проведенного в 1980г. (всего обследовано 90 тыс. детей), распространенность пиелонефрита представляет 4,8-35,1 на 1000 детей. В структуре болезней мочевой системы воспалительный процесс в почках встречается в 23-79%.
Острый цистит представляет собой микробно-воспалительное поражение слизистой мочевого пузыря. Эта классификация важна с практической точки зрения, т.к. инфекция верхних отделов мочевыводящей системы (МВС) требует более серьезного обследования, лечения и дальнейшего наблюдения, чем процесс, локализованный в нижних отделах МВС.
На основании анамнеза и простых лабораторных исследований в 10-20% ИМС не может быть отнесена ни к острому пиелонефриту, ни к циститу и называется, поэтому ИМС неуточненной локализации. Однако в этих случаях в интересах больного назначают лечение соответствующее острому пиелонефриту.
Хронический пиелонефрит - длительно (более 6 мес) текущий воспалительный процесс, как правило, на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции, сопровождающийся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы.
Предрасполагающими факторами развития ИМС являются, в первую очередь, аномалии органов мочевой системы и нарушение пассажа мочи вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса или обструкции мочевых путей.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Различают первичный и вторичный ПМР. Первичный ПМР является врождённым и связан с нарушением антирефлюксного механизма вследствие аномального развития пузырно-мочеточникого соустья. Эффективность антирефлюксного механизма непосредственно коррелирует с длиной подслизистого отдела мочеточника. Поэтому его значительное укорочение в первую очередь ведёт к нарушению этого механизма. Длина подслизистого отдела мочеточника может быть генетически детерминирована. Вторичный ПМР является следствием нарушения динамики мочевого пузыря, с последующим расстройством нормального антирефлюксного механизма, в результате обструкции мочеточника, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлекторный и гипорефлекторный тип), длительно текущего цистита и т.д.
ИМС может привести к сморщиванию почек. Так у 10-20% больных с рецидивирующим течением пиелонефрита происходит формирование нефросклероза, который рентгено - или радиологически представляет собой очаговое или генерализованное повреждение почечной паренхимы с ее уменьшением и деформацией чашечек. Как правило, сморщивание связано с предшествующим пузырно-мочеточниковым рефлюксом (рефлюкс-нефропатией), но может развиться и в его отсутствие.
У детей с односторонним процессом развивается компенсаторная гипертрофия контралатеральной почки, что не приводит к нарушению почечных функций в целом. Однако двустороннее поражение почек часто приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации и, в дальнейшем, к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Так, 10-20% больных с первичным диагнозом ИМС в последствии требуют проведения диализа и трансплантации почки.
У 5-20% детей с ПМР формируется рефлюкс-нефропатия (РН) - заболевание, характеризующееся формированием очага склероза в почечной паренхиме (в одной или обеих почках), ассоциирующееся с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфекцией мочевой системы (ИМС). Из этого числа больных 10% страдают артериальной гипертензией (АГ). Вероятность развития АГ возрастает до 30% у больных с двусторонним нефросклерозом.
Следует помнить также о том, что женщины, перенесшие в детском или подростковом возрасте ИМС, и склонные к рецидивированию процесса, представляют группу риска по развитию пиелонефрита и нефропатии во время беременности. У женщин с нефросклерозом возрастает вероятность повышения артериального давления, что также осложняет течение беременности.
Патогенез ИМС определяется сочетанным действием факторов, относящихся к возбудителю (вирулентность, адгезивность, резистентность к антимикробным субстанциям, патогенность, иммуногенность и т.д.) и к организму хозяина, то есть больного.
В большинстве случаев ИМС вызывается микробами семейства Enterobacteriaceae, главным образом кишечной палочкой, источником которой служит, в основном, кишечник (запоры и дисбактериоз).
Существует два основных пути инфицирования мочевой системы: восходящий и гематогенный, который чаще встречается у новорожденных. Убедительных данных о наличии лимфогенного пути передачи инфекции до настоящего времени нет.
Предрасполагающими факторами к развитию ИМС могут служить анатомо-функциональные особенности развития органов мочевой системы, приводящие к нарушению уро - или гемодинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс и обструкция мочевыводящих путей).
Высока вероятность инфицирования мочевых путей при проведении трансуретральных медицинских манипуляций. Так, при отсутствии профилактического назначения антибактериальных препаратов, до 10% микционных цистографий осложняются развитием ИМП.
Развитию воспалительного процесса в мочевом пузыре и в верхних отделах мочевой системы в норме противостоят несколько факторов защиты:
механический: простое "вымывание" микробов током мочи. При этом следует обращать внимание не только на частоту, но и на полноту мочеиспусканий. Так, детям раннего возраста физиологически свойственно неполное опорожнение мочевого пузыря. Это является одним из предрасполагающих факторов развития у них ИМС, что приводит к необходимости включить этих детей в группу риска развития инфекции мочевой системы до достижения ими 4-5 -летнего возраста, когда окончательно устанавливается корковый контроль над функцией мочевого пузыря. Помимо этого, неполное опорожнение мочевого пузыря часто наблюдается на фоне хронических запоров.
химический: пленка мукополисахарида - гликозаминогликана покрывает переходный эпителий мочевого пузыря и препятствует контакту бактерий с уроэпителием. Это затрудняет адгезию микроорганизмов к слизистой мочевых путей. Наряду с этим, сама моча обладает определенными антимикробными свойствами (кислая реакция, высокая осмолярность, большое содержание мочевины и органических кислот).
гуморальный: секреторный IgA, способен снижать бактериальную адгезию. У детей, находящихся на грудном вскармливании определяется более высокий уровень секреторного IgA в моче. Поэтому они в меньшей степени предрасположены к развитию ИМП, чем получающие искусственное вскармливание.
Официально общепризнанной классификации ИМС в России не существует. За рубежом наибольшее распространение получила классификация Winberg J (1987) (Табл.1).
Она основана на нескольких критериях:
наличие клинических проявлений, сопутствующих истинной бактериурии,
морфологические или функциональные изменения органов мочевой системы (ОМС)
локализация воспалительного процесса в ОМС
Таблица 1. Классификация инфекции мочевой системы
Вид ИМС
Характер ИМС
Локализация ИМС
Не осложненная
Асимптоматическая
Пиелонефрит
Симптоматическая
Цистит
Осложненная
Асимптоматическая
Симптоматическая
Уретрит
Под осложненной формой ИМС следует понимать развитие инфекционного процесса в ОМС на фоне аномалий развития почек и мочевыводящих путей, приводящих в большинстве случаев к нарушению уродинамики.
Не осложненная ИМС характеризуется отсутствием каких-либо существенных изменений ОМС при обследовании больного.
С декабря 1980 г. по настоящее время в СССР и России действует рабочая классификация пиелонефрита (Табл.2), принятая в Москве на Всесоюзном симпозиуме "Хронический пиелонефрит у детей".
Таблица 2. Классификация пиелонефрита (Москва, 1980).
Формы пиелонефрита
Первичный
Вторичный (при обменных и обструктивных нефропатиях)
Формы пиелонефрита по течению
Острый
Хронический
рецидивирующий
латентный
Активность болезни
Активная стадия
Частичная клинико-лабораторная ремиссия
Полная клинико-лабораторная ремиссия
Функции почек
Сохранные функции почек
Нарушение функций почек
Хроническая почечная недостаточность
Под первичным пиелонефритом следует понимать микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить факторы и условия, способствующие фиксации микроорганизмов и развитию воспаления в тубуло-интерстициальной ткани почек.
Вторичный пиелонефрит характеризуется возникновением бактериально-воспалительных изменений почек у детей, имеющих аномалии ОМС, нарушения уродинамики и/или обменные нефропатии. Выделение указанных форм пиелонефрита представляются целесообразным в связи с необходимостью определения адекватной тактики лечения.
Разделение пиелонефрита на острый и хронический обосновывается различиями в их исходах, что имеет прогностическое значение. Так, острый пиелонефрит характеризуется обратным развитием симптомов в течение 6 месяцев от начала болезни. При этом можно добиться выздоровления в 80-90% случаев. Сохранение признаков активности процесса дольше 6 мес или при наличии не менее 2 рецидивов за этот период свидетельствует о развитии хронического пиелонефрита, при котором выздоровление происходит всего в 35%. Правомерность разделения хронического пиелонефрита на латентный (только мочевой синдром) и рецидивирующий (развернутые клинико-лабораторные проявления) подтверждается необходимостью тщательного диспансерного наблюдения за больными с малосимптомной формой пиелонефрита, который наряду с рецидивирующим, может привести к тяжелым последствиям (вплоть до хронической почечной недостаточности).
Выделение активной и неактивной фаз заболевания обусловлено различием в тактике врачебного наблюдения за больными. В активной фазе пиелонефрита проводят антибактериальную терапию, в период клинико-лабораторной ремиссии - профилактику рецидивов. Для поздних стадий пиелонефрита характерно преобладание снижения канальцевых функций над изменением скорости клубочковой фильтрации. При неблагоприятном течении процесса развивается хроническая почечная недостаточность.
У детей, особенно старшего возраста, ИМС может проявляться в виде цистита. При этом девочки страдают данной формой инфекции в 3-5 раз чаще, чем мальчики. Это можно объяснить анатомо-функциональными особенностями нижних мочевых путей и промежности, эндокринными изменениями, особенно в период пубертата. Цистит - воспаление слизистой мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением его функций.
Диагностика не представляет трудности при наличии характерных дизурических явлений, локальной болезненности при пальпации надлобковой области, изменений в анализах мочи в виде лейкоцитурии, иногда, гематурии, реже - умеренных проявлений интоксикации. Эндоскопический метод исследования позволяет установить локализацию и морфологическую характеристику цистита.
Клинико-лабораторные проявления острого цистита при благоприятном течении и правильном лечении исчезают через 7-14 дней без осложнений. Хронический длительно текущий цистит может приводить к нарушению функции пузырно-мочеточникового соустья и недостаточности замыкательного механизма этого отдела мочеточника. Как следствие, возникает ПМР и развивается вторичный пиелонефрит. С другой стороны, при хроническом цистите могут происходить необратимые структурные изменения стенки мочевого пузыря с развитием фиброзной деформации и нарушения гистоархитектоники пучков мышечных волокон. Это приводит к стойкому нарушению функций мочевого пузыря, уменьшению его объема, недержанию мочи, что представляет собой не только медицинскую, но и психосоциальную проблему.
Все вышеизложенное представлено в рабочей классификации циститов, объединившей многочисленные данные по проблеме.
Таблица 3. Классификация циститов.
Предрасполагающие факторы
Первичные
Вторичные
Этиология
Бактериальная
Микотическая
Вирусная
Лекарственная
Лучевая
Локализация процесса
Очаговая
шеечная
тригониты
Диффузная
Морфологические признаки
катаральные
геморрагические
буллезные
катарально-буллезные
грануляционные
инкрустирующие
некротические
Течение
Острое
Хроническое
латентное
рецидивирующее
Осложнения
ПМР
Пиелонефрит
Уретро-везикальные конфликты
Неудержание мочи, энурез
 
Клинические проявления инфекции мочевой системы зависят как от локализации воспалительного процесса (преимущественно верхние или нижние отделы), так и от возраста больного. Эти различия представлены в таблицах 4 и 5.
Таблица 4. Клинические проявления ИМС в зависимости от локализации воспалительного процесса.
 
Признаки
Острый пиелонефрит
Острый цистит
Температура тела
Выше 380 С
Редко выше 380 С
Явления интоксикации
+++
±
Боли в животе (пояснице)
+++
±
Дизурические явления.
±
+++
L-урия
Умеренная-выраженная
Чаще умеренная
Er-урия
±
+/+++
Бактериурия истинная
+++
+++


Таблица 5. Клинические проявления пиелонефрита в зависимости от возраста больного (Коровина Н.А. с соавт, 1999)
 
Признаки
Дети 1-го года жизни
Дети старшего возраста
Пол
Различий нет (чаще мальчики?)
Чаще девочки
Дебют
Симптомы общеинфекционного характера
Сочетание "общих" и "местных" симптомов
Интоксикация
Вплоть до нейротоксикоза
Зависит от течения ПН, возраста, обструкции
Лихорадка
Фебрильная (реже субфебрильная). Возможны беспричинные подъемы t
Фебрильная, субфебрильная, часто беспричинные подъемы t
Рвота
Частые срыгивания, рвота
Возможна при выраженной интоксикации
Цвет кожи
Бледно-серый, возможна субиктеричность
Бледность, периорбитальный цианоз
Аппетит
Слабое сосание, отказ от еды
Чаще снижен
Боли в животе, пояснице
Эквивалент - беспокойство
Характерны, по ходу мочеточников
Нарушения мочеиспускания
Учащенное или редкое, до острой задержки мочи
Недержание мочи, учащенное или редкое, безболезненное
Очевидно, что для постановки диагноза не следует ориентироваться только на указанные клинические и возрастные различия форм ИМС. Большое значение в диагностике инфекции мочевой системы имеет тщательно собранный нефрологический анамнез (с учетом наследственности) и комплекс необходимых лабораторно-инструментальных методов обследования больного.
Так, существует ряд обязательных исследований и дополнительных методик для уточнения диагноза.
Для определения активности воспалительного процесса необходимо исследовать: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (белок, фракции, мочевина, CRP), общий анализ мочи и, при необходимости, анализ мочи по Нечипоренко.
Следует помнить, что основой успешного лечения ИМС и предупреждения осложнений заболевания считается наиболее ранняя диагностика симптомов инфекции. Для этого существует перечень показаний для клинического исследования анализа мочи:
Температура тела выше 380C или длительный субфебрилитет без видимых причин (всем детям, особенно раннего возраста)
Дети, госпитализированные с лихорадкой и направляющим диагнозом, не связанным с поражением МВС.
Необъяснимая рвота и боли в животе
Частые мочеиспускания, дизурия, энурез
Снижение или потеря аппетита
Затянувшаяся желтуха у новорожденных
Неопределенные признаки нарушения самочувствия
Гематурия и гипертония
Важным диагностическим методом является посев мочи на флору.
Это исследование следует проводить до начала этиотропного лечения. Известно, что даже при однократном применении антибактериального препарата при достаточной чувствительности к нему микрофлоры через 24 часа бактериурия становится отрицательной.
При получении диагностически значимого роста микрофлоры мочи необходимо определение чувствительности ее к антибактериальным препаратам. Это помогает решить вопрос о стартовой и поддерживающей терапии ИМС.
К дополнительным методам определения активности воспалительного процесса в мочевой системе относятся уролейкоцитограмма, исследование мочи на наличие более редких возбудителей инфекции (хламидии, микоплазму, уреаплазму, грибы) с применением цитологических, серологических методов диагностики, полимеразно-цепной реакции.
Учитывая высокую распространенность туберкулеза в последние годы среди детей, в ряде случаев необходимо исследования для выявления микобактерии ТВС в моче (посев мочи, экспресс-диагностика).
Исследование гуморального и клеточного иммунитета также относится к дополнительным методам диагностики при ИМС.
Для оценки функционального состояния органов мочевой системы следует в первую очередь исследовать азотовыделительную и концентрационную способность почек. С этой целью необходимо определение концентрации мочевины и креатинина в крови (при необходимости - исследование клиренса эндогенного креатинина) и проведение пробы Зимницкого. Также необходима оценка реакции (рН) мочи и контроль диуреза. Определение объема и ритма спонтанных мочеиспусканий позволяют судить о функциональном состоянии мочевыводящих путей.
К дополнительным методам обследования относятся: определение экскреции с мочой beta2-микроглобулина, осмолярности и ферментов мочи (мембрано-связанные, лизосомальные, митохондриальные), проба Зимницкого с сухоедением.
Помимо клинико-лабораторных исследований существует комплекс инструментальных методов оценки функций почек и мочевыводящих путей. Каждому ребенку с ИМС при первом обследовании необходимо измерить артериальное давление и провести ультразвуковое обследование органов мочевой системы, лежа и стоя в условиях физиологической гидратации, до и после мочеиспускания. Далее у детей раннего возраста (особенно первого года жизни) после санации мочи следует обязательно выполнить микционную цистографию (МЦГ) в связи с высокой вероятностью выявления ПМР в младшей возрастной группе больных.
Показаниями для проведения МЦГ у детей дошкольного и младшего школьного возраста являются рецидивирующее течение инфекции, изменения верхних отделов мочевой системы по данным УЗИ или радиоизотопного исследования почек, отягощенный по ПМР или рефлюкс- нефропатии семейный анамнез. Для более детального изучения состояния органов мочевой системы могут быть использованы методы диагностики, позволяющие оценить внутрипочечную гемодинамику (допплерография ренальных сосудов), состояние и степень поражения почечной паренхимы (динамическая и статическая нефросцинтиграфия с радиофармпрепаратами, меченными технецием), слизистой нижних мочевых путей (цистоскопия).
В ряде случаев необходимо применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. По показаниям проводятся консультации уролога, хирурга, окулиста, невропатолога, отоларинголога, стоматолога и фтизиатра.



©Паспорт печатной работы
N- Уч. метод. пос. 010
Издана:
Медицинский научный и учебно - методический журнал
N 9 [август 2002 года]
Раздел - Учебно-методические пособия
Название работы - ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ (ЭТИЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА). УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Авторы С.С. Паунова
Объем машинописного текста- 16 стр*
СТР. с 56 по 72
Журнал зарегистрирован Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
Эл №77-4337 от 31 января 2001 г.

* ЛИСТАЖ ВЫПОЛНЕН ПО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ВАК, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ К ДИССЕРТАЦИОННЫМ РАБОТАМ (ПО МАШИНОПИСНОМУ ВАРИАНТУ)
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ (ЛЕЧЕНИЕ). (Часть 2)
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
(ПРОДОЛЖЕНИЕ-первая часть в № 9)
доц., к.м.н. С.С. Паунова
Кафедра детских болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Москва

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ИМС должно быть комплексным и проводиться по нескольким направлениям: общие принципы (режим, диета, ЛФК, массаж, гигиенические мероприятия), антибактериальная терапия и дополнительные методы лечения.
Ограничение физической активности ребенка (назначение постельного или полупостельного режима) оправдано только в период выраженной активности ИМС. В дальнейшем увеличение подвижности больного будет способствовать нормализации уродинамики и сокращению сроков стационарного лечения. Диета, в целом, не предусматривает существенных ограничений. Однако необходимо уменьшение потребления соли до 2-3 г/сутки и увеличение приема жидкости на 50% по сравнению с возрастной потребностью.
Обязательным является назначение режима принудительных (иногда повторных) мочеиспусканий. Это помогает вовремя опорожнить мочевой пузырь, что препятствует дальнейшему размножению патогенной флоры в мочевой системе. ЛФК, массаж (особенно при мышечной гипотонии) воздействуют на организм больного, как в целом, так и местно, улучшая регионарную гемодинамику и тонус мускулатуры. Гигиенические мероприятия (особенно у девочек) препятствуют повторному инфицированию мочевых путей периуретеральной флорой.
Антибактериальная терапия должна быть этиотропной (табл.6) и бактерицидной. Препараты должны соответствовать форме и активности процесса, состоянию функции почек и возрасту больного. Способ введения антибиотиков и длительность их назначения должны быть оптимальны для каждого больного. Возможна <ступенчатая> схема лечения (один препарат назначается сначала парентерально, а затем перорально).
Таблица 6. Этиотропная терапия пиелонефрита у детей
(Коровина Н.А. и соавт., Москва, 1999).
Микроорганизм
Препараты первого выбора
Альтернативная терапия
E.Coli

"Защищенные" пенициллины ЦФ** 2-3 поколения
Препараты налидиксовой кислоты
8-оксихинолоны
Нитрофурановые препараты
Котримоксазол
Аминогликозиды
Фторхинолоны*
Карбопенемы
Proteus
Карбенициллин
"Защищенные" пенициллины ЦФ 2 поколения
Пероральные ЦФ 3 поколения
Котримоксазол
Препараты пипемидиновой кислоты
Препараты налидиксовой кислоты
8-оксихинолоны
Нитрофурановые препараты
ЦФ 3 поколения
Аминогликозиды
Фторхинолоны*
Карбопенемы
Уреидопенициллины
Klebsiella
"Защищенные" пенициллины ЦФ 2 поколения
Пероральные ЦФ 3 поколения (цеф-тибутен)
Котримоксазол
Препараты пипемидиновой кислоты
Препараты налидиксовой кислоты
8-оксихинолоны
Нитрофурановые препараты
ЦФ 3 поколения
Аминогликозиды
Фторхинолоны
Карбопенемы
Уреидопенициллины
Enterobacter
Котримоксазол
Фторхинолоны
Карбопенемы
Уреидопенициллины
ЦФ 3-4 поколения
Pseudomonas
Карбенициллин
Аминогликозиды
Цефтазадим
Цефтриаксон
Препараты пипемидиновой кислоты
Фторхинолоны
Уреидопенициллины
Аминогликозиды (амикацин, нетромицин)
Карбопенемы
Enterococcus
Полусинтетические пенициллины
8-оксихинолоны
8-оксихинолины
Streptococcus
Котримоксазол
Феноксиметилпенициллин
Полусинтетические пенициллины ЦФ 1-2 поколения
Макролиды
"Защищенные" пенициллины
Ванкомицин
Рифампицин***
Staphylococcus
Котримоксазол
Феноксиметилпенициллин
Полусинтетические пенициллины ЦФ 1-2 поколения
Макролиды перорально
Линкомицин
Аминогликозиды
"Защищенные" пенициллины
Ванкомицин
Рифампицин***
Макролиды парентеральные (клацид)
Chlamidia
Макролиды перорально
Тетрациклины****
Фторхинолоны
Рифампицин
Макролиды парентеральные (клацид)
Mycoplasma
Макролиды перорально
Тетрациклины
Фторхинолоны
Рифампицин
Макролиды парентеральные (клацид)
Candida
Флуконазол
5-НОК
Амфотеррицин В
Кетоконазол
* - Фторхинолоны используются у детей младше 14 лет в исключительных случаях
** - ЦФ - цефалоспориновые антибиотики
*** - Рифампицин назначается в исключительных случаях, ввиду того, что он нефротоксичен и относится к противотуберкулезным препаратам резерва с быстрым развитием резистентности микобактерий туберкулеза
**** - Тетрациклины используются у детей старше 8 лет
Для достижения максимальной эффективности антибактериальных препаратов следует учитывать кислотность мочи, оптимальную для их действия (табл.7).
Таблица 7. Оптимальные величины pH мочи для антибактериальных перпаратов
(Коровина Н.А. с соавт, Москва, 1999).
Препарат
Оптимальная рН мочи
Бензилпенициллин
6.0-6.5
Тетрациклин
5.5-6.7
Ампициллин
5.5-6.0
Левомицетин
2.0-9.7
Амоксициллин
5.5-6.0
Налидиксовая кислота
5.0-6.0
Карбенициллин
6.0-8.0
Нитрофураны
5.5
Цефалоспорины
6.0-8.5
Сульфаниламиды
6.0-7.5
Гентамицин
7.0-8.0
Антибактериальная терапия, как правило, проводится одним препаратом 7-14 дней (без комбинации с уросептиками).
Показаниями к комбинированию антибиотиков являются:
Тяжелое септическое течение пиелонефрита для повышения синергизма действия антибактериальных препаратов
Тяжелое течение ИМС, обусловленное микробными ассоциациями
Полирезистентность <проблемной> микрофлоры к антибиотикам
Выявление в качестве причины воспалительного процесса внутриклеточных микроорганизмов (хламидий, микоплазмы, уреаплазмы)
В таблице 8 и 9 представлены принципы антибактериальной терапии ИМС амбулаторно и в стационаре в зависимости от вида и степени тяжести воспалительного процесса в мочевой системе (Коровина Н.А. с соавт. Формуляр диагностики и лечения пиелонефрита у детей, Москва 1999 г).
Таблица 8. Эмпирическая (стартовая) а/б терапия ИМС.
Пиелонефрит, фаза выраженной активности (тяжелая и среднетяжелая форма)

Парентеральное введение а/б препаратов (в/в, в/м)

Возможна "ступенчатая" схема
"Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав)
ЦФ 2 поколения (зинацеф, мандол)
ЦФ 3 поколения (клафоран, фортум, роцефин, максепим)
АГ (гентамицин, нетромицин)
Пиелонефрит, фаза стихания (тяжелая и среднетяжелая форма)

Преимущественно пероральный путь введения
"Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав)
ЦФ 2 поколения (цеклор, зиннат)
ЦФ 3 поколения (цедекс)
Нитрофураны (фурагин)
Триметоприм
Нефторированные хинолоны (неграм, палин, 5-НОК)
 
Таблица 9. Антибактериальная терапия ИМС (амбулаторно).
Пиелонефрит, активная фаза (среднетяжелая и легкая форма)
Обострение хрон. пиелонефрита
А/б парентерально (в/м) или per os
"Ступенчатая" схема
Полусинтетические пенициллины (ампиокс и др.)***
"Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав)
ЦФ 2 поколения (зинацеф, мандол, цеклор, зиннат)
ЦФ 3 поколения (цедекс)
Триметоприм
Пиелонефрит, фаза стихания
Пероральный путь введения
Полусинтетические пенициллины (ампиокс и др.)***
"Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав)
ЦФ 2 поколения (цеклор, зиннат)
Нитрофураны (фурагин)
Триметоприм
Нефторированные хинолоны (неграм, палин, 5-НОК)
ЦФ - цефалоспорины, АГ - аминогликозиды,
***Полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс и др.) амбулаторно используются только в случае первой "атаки" заболевания
К дополнительным методам лечения относятся:
Инфузионная терапия (при выраженной интоксикации, особенно у грудных детей)
Антиоксидантная терапия (вит. Е, С, бета-каротин, селен-содержащие препараты-селцинк, триовит) на 3-4 недели после стихания процесса
Бактериофаги (при стойкой изолированной бактериурии)
Фитотерапия (в период ремиссии).
Таблица 10. Спектр действия трав, применяющихся при микробно-воспалительныхзаболеваниях органов мочевой системы
(Коровина Н.А. с соавт., Москва, 1999).
Название растения
Механизм действия
Арбуз обыкновенный
Мочегонное
Брусничный лист
Регенерирующее, противовоспалительное, мочегонное, антисептическое
Брусника плоды
Антисептическое, противовоспалительное, мочегонное
Василек полевой (лист)
Антисептическое, противовоспалительное, мочегонное
Дуб обыкновенный (кора)
Противовоспалительное
Зверобой продырявленный
Антибактериальное, спазмолитическое
Земляника лесная (плоды, листья)
Седативное, мочегонное, коррекция обменных нарушений, желчегонное
Золототысячник зонтичный
Тонизирующее, мочегонное, стимуляция секреции желудка и кишечника
Календула лекарственная
Антибактериальное, седативное, гипотензивное
Клевер пашенный
Антисептическое, мочегонное, вяжущее
Клюква болотная
Бактерицидное, противовоспалительное, жаропонижающее, мочегонное
Крапива двудомная
Противовоспалительное, кровоостанавливающее, регенерирующее, мочегонное
Кукуруза обыкновенная
Мочегонное, кровоостанавливающее, нормализующее обмен
Кубышка желтая
Антисептическое, противогрибковое
Ламинария сахаристая
Нормализующее обмен, общеукрепляющее, слабительное
Лапчатка гусиная
Антисептическое, обезболивающее, мочегонное, вяжущее
Лен посевной
Противовоспалительное, слабительное, обволакивающее
Липа сердцевидная
Противовоспалительное, жаропонижающее, седативное, спазмолитическое, мочегонное
Малина обыкновенная
Противовоспалительное, жаропонижающее, седативное, спазмолитическое, мочегонное
Мать-и-мачеха
Противовоспалительное, мочегонное, спазмолитическое, вяжущее
Овес посевной
Корригирующее обменные нарушения
Петрушка огородная
Мочегонное, общеукрепляющее, противовоспалительное
Подорожник большой
Противовоспалительное, мочегонное, бактериостатическое, кровоостанавливающее, ранозаживляющее, гипотензивное
Почечный чай
Сильное мочегонное, гипотензивное, выводит из организма соли мочевой кислоты, хлориды, мочевину, спазмолитическое
Пырей ползучий
Мочегонное, нормализующее обмен, слабительное
Ромашка аптечная
Противовоспалительное, вяжущее, седативное, обезболивающее, кровоостанавливающее, потогонное, слабительное, антисептическое
Рябина обыкновенная
Мочегонное, кровоостанавливающее, слабительное, нормализующее обмен
Солодка голая
Противовоспалительное, мочегонное, спазмолитическое, слабительное
Сосна обыкновенная
Мочегонное, дезинфицирующее, потогонное
Стальник полевой
Противовоспалительное, мочегонное, кровоостанавливающее, гипотензивное
Спорыш
Мочегонное, противовоспалительное, вяжущее, кровоостанавливающее, гипотензивное, нефролитическое, антисептическое
Татарник колючий
Бактерицидное, мочегонное, кровоостанавливающее, гипотензивное, тонизирующее
Толокнянка обыкновенная (медвежьи ушки)
Сильное мочегонное, антисептическое, кровоостанавливающее, противовоспалительное
Тополь черный
Противовоспалительное, обезболивающее, антисептическое
Туя западная
Мочегонное, нормализующее обмен
Тысячелистник обыкновенный
Вяжущее, кровоостанавливающее, тонизирующее, противовоспалительное, местное анестезирующее
Укроп огородный
Мочегонное, гипотензивное, спазмолитическое, слабительное
Фасоль обыкновенная
Мочегонное
Фиалка трехцветная
Мочегонное, противовоспалительное, снижение сосудистой проницаемости
Хвощ полевой
Противовоспалительное, мочегонное, кровоостанавливающее, выведение токсических веществ
Хмель обыкновенный
Противовоспалительное, противогрибковое, спазмолитическое, регенераторное
Черника обыкновенная
Противовоспалительное, мочегонное, спазмолитическое, кровоостанавливающее, нормализующее обмен
Чеснок посевной
Противовоспалительное, антисептическое, противогрибковое, гипотензивное, спазмолитическое, нормализующее обмен
Шалфей лекарственный
Противовоспалительное, антисептическое, кровоостанавливающее
Шиповник коричный
Противовоспалительное, вяжущее, седативное, противовоспалительное, кровоостанавливающее, мочегонное
Яснотка белая
Вяжущее, противовоспалительное
Ячмень обыкновенный
Регенерирующее
Большую роль в предупреждении развития осложнений ИМС играет последующее амбулаторное наблюдение больных в ремиссии воспалительного процесса мочевой системы и проведение противорецидивной терапии.
Наблюдение больных в ремиссии ИМС подразумевает контроль:
Клинического анализа крови - 1раза в 6-12 мес,
Биохимического анализа. крови - 1 раз в 6-12 мес
Общего анализа мочи - 1 раз в 3 мес. в течение 1-го года болезни (далее по показаниям)
Анализ мочи по Нечипоренко -1 раз в 6-12 мес
Посева мочи на флору - по показаниям
Биохимический анализ мочи - по показаниям
Также необходимо:
Измерение АД - 1 раз в 3-6 мес. (при повышении АД - мониторинг)
УЗИ почек и мочевыводящих путей (стоя и лежа, до и после мочеиспускания) - 1 раз в 3-6 мес
Радионуклидные исследования-1 раз в год
Рентгено-контрастные исследования: микционная цистография и экскреторная урография) проводятся по показаниям.
Для профилактики обострений ИМС существует несколько вариантов противорецидивного лечения:
Триметоприм (бисептол) в дозе 2мг/кг 1 раз/сут в течение 4 недель
Уросептики (неграм, палин, нитроксалин) по 10 дней каждого мес. 3-4 мес. в возрастных дозировках
Следует отметить, что все вышеизложенное представляет собой лишь примерную схему диагностики, лечения и профилактики ИМС у детей. Очевидно, что каждый ребенок с патологией почек и мочевых путей требует индивидуального подхода к обследованию и лечению.


Список литературы:
Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. <Детская нефрология>, Ленинград, "Медицина", 1989.
Папаян А.В., Савенкова Н.Д. <Клиническая нефрология детского возраста>, С.-Петербург, 1997
Пугачев А.Г., Ешмухамбеков С.Н. <Цистит> в кн: Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. <Детская урология>. Руководство. М., Медицина, 1986, с.314-331
Пытель А.Я. <Пиелонефрит> в кн.: <Основы нефрологии>. Под ред. Е.М.Тареева, М.,Медицина, 1972, т.1, с.494-528
Римарчук Г.В. с соавт. <Основные принципы выявления заболеваний, наблюдения и диспансеризации детей с заболеваниями органов мочевой системы> (учебное пособие), Москва, 1999
Силина Э.М., Алфутова Л.А. <Клинико-рентгенологическая диагностика пиелонефрита у детей раннего возраста>, <Урол. и нефрол>.,1969 (1), с.15-20.
Студеникин М.Я., Думнова А.Г. <Пиелонефрит> в кн.: <Болезни почек в детском возрасте>. Под ред. М.Я. Студеникина, М., Медицина, 1976, с.190-233.
Студеникин М.Я., Наумова В.И., Мурванидзе Д.Д. <Классификация пиелонефрита у детей>, <Педиатрия>, 1982 (3), с.5-7.
Barratt M, Avner E, Harmon W. Pediatric Nephrology, Lippincott Williams and Wilkins, 1999
Dillon M. Investigation and management of hypertension in children: A personal perspective, Pediatr Nephrol 1987, 1: 59-68
Dillon M., Chulananda G. Reflux Nephropathy, JASN 1998, 9:2377-83
Hansson S., Martinell J., Stokland E., et.al, The natural history of bacteriuria in childhood, Infect Dis Clin North Am 1997, 11: 499-512
Jodal U., Winberg J., Management of children with unobstructive urinary tract infection, Pediatr Nephrol 1987,1:647-29
Marild S., Jodal U., Incidence rate of first time symptomatic urinary tract infection in children under 6 years of age, Acta Paediatr 1998 May, 87(5):549-52
Martinell J., Jodal U., Lidin-Janson G., Pregnancies in woman with and without renal scarring after urinary tract infections in childhood, Br Med J 1990,300:840-44
Wennerstrom M., Hansson S., Hedner T. et al., Ambulatory blood pressure 16-26 years after the first urinary tract infection in childhood, J Hypertens, 2000 Apr, 18(4):485-91



©Паспорт печатной работы
N- Уч. метод. пос. 012
Издана:
Медицинский научный и учебно - методический журнал
N 10 [октябрь 2002 года]
Раздел - Учебно-методические пособия
Название работы - ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ (ЛЕЧЕНИ). УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Авторы С.С. Паунова
Объем машинописного текста- 19 стр*
СТР. с 40 по 59
Журнал зарегистрирован Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
Эл №77-4337 от 31 января 2001 г.

* ЛИСТАЖ ВЫПОЛНЕН ПО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ВАК, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ К ДИССЕРТАЦИОННЫМ РАБОТАМ (ПО МАШИНОПИСНОМУ ВАРИАНТУ)
Эффективность противорецидивной терапии пиелонефрита у детей
В. Г. Майданник, член-корреспондент АМН Украины, кафедра педиатрии № 4 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, г. Киев
Предметом острых дискуссий до настоящего времени остается вопрос о принципах противорецидивной терапии и ее эффективности у детей, больных пиелонефритом. Единой точки зрения в клинической педиатрии по этой проблеме нет. Нередко высказываются противоположные мнения. При этом в предлагаемых рекомендациях длительность противорецидивной терапии колеблется от 1–2 недель до 4–5 лет [1, 4, 5, 9, 10].
Ранее была показана возможность применения для противорецидивного лечения пиелонефрита препарата бисептол, который характеризуется широким антимикробным спектром [2]. Как известно, бисептол (ко-тримоксазол) — это комбинированный препарат, в состав которого входят синтетический химиотерапевтический компонент триметоприм и сульфонамид сульфаметоксазол в соотношении 1:5. Препарат обладает бактерицидным эффектом, который проявляется благодаря синергизму действия обоих компонентов, каждый из которых обладает бактериостатическим действием. Механизм действия бисептола связан с торможением синтеза в бактериальной клетке тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза тимидина, пуринов и, следовательно, нуклеиновых кислот. Следует отметить, что оба компонента препарата влияют на разные этапы этого синтеза. Сульфаметоксазол тормозит образование дигидрофолиевой кислоты путем антагонизма встраивания парааминобензойной кислоты (ПАБК) в частицу фолиевой кислоты. Триметоприм тормозит редуктазу дигидрофолиевой кислоты, препятствуя синтезу тетрагидрофолиевой кислоты [3]. Такой двухэтапный механизм действия бисептола повышает его эффективность, противодействуя возникновению лекарственной устойчивости.

Бисептол характеризуется широким спектром антимикробного действия. Препарат активен в отношении большинства аэробных грамотрицательных бактерий. Одновременно следует иметь в виду значительные колебания в степени чувствительности к бисептолу клинических штаммов аэробных грамотрицательных бактерий. За последние годы регистрируется рост числа штаммов, устойчивых к препарату, что непосредственно связано с его широким, часто бесконтрольным, применением в клинической практике более 30 лет. Бисептол активен в отношении грамположительных кокков с наибольшей активностью в отношении стафилококков, а также в отношении ряда типичных внутриклеточных патогенов. Такой широкий антимикробный спектр бисептола может служить основой для его применения при пиелонефрите у детей.
Целью настоящей работы явилась оценка эффективности различных схем противорецидивной профилактики пиелонефрита у детей.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 275 детей, больных пиелонефритом. У 66,9% больных течение заболевания было хроническим, в том числе у 16% латентным, у 50,9% рецидивирующим. У 29,9% больных пиелонефрит верифицирован как вторичный. Большинство детей (75,6%) было в возрасте 4–12 лет. Длительность заболевания к началу обследования у 46,5% детей составляла 1–3 года. Верификацию диагноза пиелонефрита проводили на основании данных клинического, лабораторно-биохимического, термографического, рентгенорадиологического и урологического исследования по общепринятым критериям.
Больные получали противорецидивную терапию, включавшую антибактериальные и антигистаминные препараты, а также фитотерапию. Антибактериальные препараты назначали с учетом чувствительности к ним микрофлоры мочи и ее рН. Для коррекции реакции мочи в период приема антибактериальных препаратов использовали соответствующую диету. Для подкисления мочи употребляли такие продукты, как белый хлеб, твердый сыр, печень, говядину, ветчину, крупы, лимонный сок. Для ощелачивания мочи рекомендовали употреблять в пищу следующие продукты: картофель (особенно запеченный или сваренный в «мундире»), свиное сало, свежие яблоки, капусту, арбузы, тыкву, морковь, молоко, минеральную воду (боржоми, славянская, нафтуся).
В период между курсами антибактериальной терапии применяли фитотерапию, используя следующие сборы (по схеме чередования):
сбор № 1 — зверобой, лист брусники, крапива, кукурузные рыльца;
сбор № 2 — лист толокнянки, почечный чай, плоды шиповника, спорыш;
сбор № 3 — хвощ полевой, березовые почки, корень солодки, тысячелистник;
сбор № 4 — плоды можжевельника, лист шалфея, цветы ромашки, трава золототысячника.
Динамичное наблюдение за больными включало клинические, лабораторно-биохимические и бактериологические исследования. Интенсивность реакции ацетилирования оценивали по активности N-ацетилтрансферазы, инактивирующей изониазид после приема тест-дозы 10 мг на 1 кг массы тела. Концентрацию изониазида в суточной моче определяли на полярографе 1.Р-7е (Чехия). Связывающую способность альбумина сыворотки крови определяли по методике С. И. Чегера [8], а его конформационные изменения — по методике Г. В. Троицкого и соавт. [6].
 


Рис. 1. Электрофореграммы сыворотки крови здоровых детей и больных острым и хроническим пиелонефритом до и после обработки трихлоруксусной кислотой и этанолом
Условные обозначения:
А — здоровые дети;
Б — больные острым пиелонефритом;
В — больные хроническим пиелонефритом;
1 — без обработки;
2 — после обработки ТХУ кислотой и этанолом
 
Для определения модифицированной формы сывороточного альбумина электрофореграммы обрабатывали 10% трихлоруксусной кислотой и этанолом. Адгезивность эпителиальных клеток определяли по A. Schaeffer и соавт. [13]. Адгезивную способность эпителиальных клеток оценивали по коэффициенту адгезивности (процент эпителиальных клеток, имеющих на своей поверхности прикрепленные бактерии) и среднему показателю адгезии (среднее количество микробов, прикрепившихся к одной эпителиальной клетке, при условии подсчета не менее 25 клеток и не более 5 клеток в поле зрения микроскопа).
Результаты и их обсуждение
Первоначально для профилактики рецидивов пиелонефрита мы использовали прерывистое назначение антибактериальных препаратов (АБ) по схеме чередования на 7–10 дней каждого месяца в течение 6 месяцев (1-я группа). Оценка эффективности данной схемы показала (табл. 1), что рецидивы заболевания, как правило, возникали в течение первых 3 месяцев после выписки детей из стационара. В связи с этим в дальнейшем антибактериальные препараты назначали по схеме чередования на 7–10 дней каждого месяца, но в течение 3 месяцев после окончания основного курса лечения (2-я группа). Через 6 месяцев после выписки из больницы полная клинико-лабораторная ремиссия (ПКЛР) сохранялась у 44 (78,6%) детей 1-й группы и у 97 (82,8%) детей 2-й группы, что свидетельствовало об отсутствии преимущества 6-месячного прерывистого назначения химиопрепаратов перед 3-месячным (р > 0,05). Спустя 1 год полная клинико-лабораторная ремиссия сохранялась у 36 (64,3%) детей 1-й группы и у 86 (73,5%) детей 2-й группы. Средняя частота рецидивов заболевания в этих группах на фоне противорецидивного лечения составляла соответственно 0,32 и 0,24 случаев в год на 1 больного.
 
Таблица 1. Эффективность разных схем антибактериальной профилактики рецидивов и реинфицирования при пиелонефрите у детей
Метод антибактериальной профилактики
ПКЛР через 6 мес., %
ПКЛР через 12 мес., %
Количество рецидивов на 1 больного
АБ препараты по схеме чередования на 7–10 дней каждого месяца, 6 мес. (n = 56)
78,6
64,3
0,32
АБ препараты по схеме чередования на 7–10 дней каждого месяца, 3 мес. (n = 116)
82,8
73,5
0,24
Бисептол по 1/4–1/2 суточной дозы однократно на ночь, 3 мес. (триметоприм 2–4 + сульфаметоксазол 10–20 мг/кг/сут.) (n = 52)
94,2*
90,0*
0,11*
Примечание: звездочкой (*) обозначены статистически достоверные различия (р < 0,05).
 
В последнее время в литературе появились сообщения [2, 10, 14] об эффективности лечения таких больных с помощью малых доз химиопрепаратов, в частности бисептола.
Мы применили бисептол как средство химиопрофилактики рецидивов пиелонефрита у 52 больных (у 30 с латентным, у 22 с рецидивирующим течением заболевания). Препарат назначали однократно на ночь в дозах, составляющих 1/4–1/2 суточной, непрерывно в течение 3 месяцев. Бисептол как средство противорецидивной профилактики пиелонефрита оказался эффективным у 27 (90%) больных с латентным течением заболевания и только у 13 (59,1%) больных с рецидивирующим течением. При этом только у 2 больных с вторичным хроническим пиелонефритом сохранялась частичная клинико-лабораторная ремиссия в течение 1 года.
Чем же обусловлена терапевтическая эффективность малых доз бисептола и других препаратов при профилактике пиелонефрита у детей? Показано, что однократный прием некоторых химиопрепаратов в дозах, составляющих 1/4–1/2 суточной, создает достаточно высокие их концентрации в течение суток [2]. Согласно полученным данным это может быть обусловлено, прежде всего, низким уровнем метаболизма лекарственных средств, поскольку бисептол, как и другие сульфаниламидные препараты, превращается в организме в неактивные метаболиты, подвергаясь ацетилированию с помощью N-ацетилтрансферазы. Однако у большинства детей, больных пиелонефритом (78,8%), наблюдается низкая активность N-ацетилтрансферазы и, соответственно, медленный тип реакции ацетилирования. Это особенно касается детей с хроническим течением заболевания, поскольку медленный тип реакции ацетилирования был выявлен у 85% из них.
Следовательно, низкая активность N-ацетилтрансферазы способствует более медленному метаболизму ряда химиопрепаратов, поддерживая их концентрации в организме на высоком уровне в течение длительного времени.
Другим важным фактором, влияющим на концентрацию антибактериальных препаратов, является их связывание с белками крови [3, 7]. Среди белков плазмы эту функцию выполняет в основном сывороточный альбумин, обеспечивающий связывание и транспорт различных эндо- и экзогенных низкомолекулярных веществ, в том числе и лекарственных препаратов [8]. Связывающая способность альбумина оказывает значительное влияние на фармакокинетику, фармакодинамику и терапевтическую эффективность антибактериальных препаратов, применяемых для лечения заболевания [3, 7, 8]. В связи с этим мы сочли необходимым изучить связывающую способность альбумина и его конформационные изменения у детей, больных пиелонефритом.
Определение относительного содержания альбумина в белковых фракциях сыворотки крови показало, что при пиелонефрите перераспределение различных фракций белка не приводит к изменению среднего уровня альбуминов как при остром, так и при хроническом течении заболевания. У больных хроническим пиелонефритом наблюдалась только тенденция к более высокому (56,3 ± 0,9%), чем при остром течении заболевания (52,8 ± 3,4%), содержанию альбумина (р > 0,05). Однако связывающая способность альбумина у больных пиелонефритом оказалась сниженной по сравнению с таковой у здоровых детей (табл. 2). Так, у детей, больных острым пиелонефритом, связывающая способность альбумина составляла 0,191 ± 0,013 ед. экстинкции (в контроле 0,27 ± 0,012 ед. экстинкции (р < 0,05), а при хроническом — 0,146 ± 0,008 ед. экстинкции (р < 0,01)). У детей с хроническим пиелонефритом связывающая способность альбумина оказалась достоверно более низкой, чем при остром (р < 0,01). Связывающая способность альбумина у больных хроническим первичным и вторичным пиелонефритом не различается (р > 0,05). Снижение связывающей способности альбумина у детей с пиелонефритом может быть обусловлено конформационными изменениями, возникающими при синтезе альбумина. Содержание модифицированного альбумина в сыворотке крови у больных пиелонефритом было увеличено в 5–8 раз (14,5 ± 2,8%, р < 0,05) по сравнению с этим показателем у здоровых детей (2,5 ± 0,35%). Особенно возрастало количество модифицированного альбумина у больных хроническим пиелонефритом с давностью заболевания более 3 лет (21,3 ± 2,4%, р < 0,001).

стр. 1
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ

>>