стр. 1
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

IAE?IAIANOACEIEIAE?
Iae?iaianoaceieiaey

ваем как одно из основных мероприятий защиты мозга
?IEU AIIEA?IA?AOEE I?E IOAIEA
от ишемических вторичных повреждений. Если дыхание
YOOAEOEAIINOE AEIA?AAIOEE?OEE
больных синхронизируется с работой респиратора, не
Aeiaeia A. N., Ooeaaa O. A., Eoaaonia O. I.
обходимо проведение седации седуксеном, барбитурата
?anioaeeeaineee iao?iue oaio? iae?ioe?o?aee
ми, оксибутиратом натрия, промедолом. Оксибутират
?anioaeeee Ocaaeenoai, Eaoaa?a iae?ioe?o?aee e
натрия вводится в первоначальной дозе 40 50 мг/кг мас
AIO OaoAinIE-1, Oaoeaio
сы тела, а в дальнейшем по 2 г через каждые 2 часа. Тио
Выбор параметров и режимов ИВЛ имеет существен пентал натрия используется в дозе 2 мг/кг/ч. Так как дип
ное значение для пострадавших с тяжелой черепно моз риван оказывает дозозависимый эффект на внутричереп
говой травмой (ТЧМТ). Активная гипервентиляция с вы ное давление (ВЧД), то он применяется в концентрации
раженной гипокапнией благотворно влияет на состоя 1,5 2 мг/кг/ч. Необходимо помнить, что диприван, как
ние интракраниальной системы у пострадавших с ТЧМТ. и барбитураты, угнетает системную гемодинамику и у
Это происходит за счет вазоконстрикции мозговых со больных с некорригированной гиповолемией требует
судов на гипокапнию, которая уменьшает внутричереп осторожного применения. Наилучшие условия стабили
ной объем крови и тем самым приводит к снижению по зации гемодинамики и антигипоксический эффект обес
вышенного внутричерепного давления (ВЧД). Но в то же печивает оксибутират натрия. Он повышает содержание
время гипервентиляция усиливает ишемию головного АТФ в мозге на 33%, к тому же является дегидратантом,
мозга. диуретиком и антиоксидантом. Главным же условием
М а т е р и а л и м е т о д ы и с с л е д о в а н и я . Нами обеспечения синхронизации с аппаратом является хоро
были обследованы 64 больных, которым проводили ИВЛ шая санация трахеобронхиального дерева. Хорошая син
в режиме гипервентиляции (ГВ) со снижением рСО2 до хронизация дыхания больного с респиратором наблю
26 28 мм рт. ст. Мы брали больных только с односторон дается при проведении ВЧ ИВЛ. В последнюю очередь
ним полушарным поражением и локальным отеком, ко следует прибегать к миорелаксантам. По нашим данным,
торую установили с помощью компьютерной томографии. если в послеоперационном периоде у больных, опери
Состояние мозгового кровотока (МК) оценили с помо рованных в терминальной фазе, дыхание оставалось са
щью транскраниальной доплерографии (ТКДГ) аппара мостоятельным, то сроки их жизни сокращались в 3,6
том «Logidop 4». Осуществляли инсонацию М 1 2 сегмен раза, по сравнению с теми, кому проводилась ИВЛ
тов средне мозговой артерии из передне височного ульт (6,6±0,7 к 23,1±4,4 суток). Однако стандартная ИВЛ в
развукового окна. режиме умеренной гипервентиляции или нормовенти
Нарушение ауторегуляции сосудов головного мозга ляции респираторами обьемного типа не всегда способ
оценили по способу, предложенному Б. В. Гайдаром с ны обеспечить высокое содержание кислорода в крови.
соавт. (1998). Учитывали исходную среднюю линейной Комбинация обьемной и ВЧ ИВЛ в режиме 120 180 ин
скорости кровотока (ЛСК) (V1); среднюю ЛСК первого и стилляций в минуту явилась более эффективной. Так,
второго пиков после компрессии (V3). Рассчитывали ко при проведении обьемной ИВЛ у 7 больных мы наблю
эффициент Овершута (Д. В. Свистов, 1993): дали следующие показатели: рН (кап) – 7,43; рСО2 – 40,8;
КО = V3:V1. ВЕ +4, рО2 – 41,2 мм рт. ст. При подключении ВЧ ИВЛ
Р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и я . У 48 больных (75%) рН возросло до 7,46, рСО2 снизилось до 35,8 (р<0,05), ВЕ
наблюдалось асимметрия ЛСК при проведении ГВ режи не изменился, рО2 достоверно возросла до 58,4 мм рт. ст.
ма ИВЛ. Более выраженные повышение ЛСК отмечалось (р<0,01). У больных с сохраненным спонтанным дыха
в относительно интактном полушарие головного мозга. нием подключение ВЧ ИВЛ способно значительно улуч
При исследовании состояния ауторегуляции наблюда шить КОС даже без обьемной ИВЛ. Так, до проведения
лось, что именно у этих больных в стороне повреждения сеанса ВЧ ИВЛ у 8 таких больных показатели рН были
отмечаются более выраженные нарушения ауторегуля равны: рН – 7,29; рСО2 – 51,6; ВЕ +5,3, а после ВЧ ИВЛ
ции, хотя это является статистически недостоверным в рН – 7,43; рСО2 – 39,3; ВЕ – 0,7; рО2 – 58 мм рт. ст. (р<
общей количестве больных. 0,01)
На основании полученных данных мы пришли к вы Вопрос о целесообразности того или иного способа
воду, что применение гипервентиляции не всегда ока респираторной поддержки решается на основании респи
зывает выраженное отрицательное влияние на ишеми раторного мониторирования с помощью определения
зированные отдели головного мозга. При очаговом по КОС, пульсоксиметрии.
вреждении головного мозга ауторегуляция нарушена
больше в поврежденном стороне, а уменьшение кро ?AN?AO EIIIEAEINA O AIEUIUO
венаполнения головного мозга во время гипервенти N AIOO?E?A?AIIIE AEIA?OAICEAE
ляции происходит в основном в относительно здоро Aeaoaaa A. I., Aiiaineee A. N., Aa?aiia A. N.,
вой половине головного мозга. Мониторинг МК с по Ei?oeei N. I., Aaeeei A. A.
мощью ТКДГ может расширить показание к гипервен Eeeieea ia?aiuo aieaciae e iae?ioe?o?aee O?aeuneie
тиляции. ainoaa?noaaiiie iaaeoeineie aeaaaiee, ai?ianeay
eeeie?aneay aieuieoa ? 40, Aeaoa?eiao?a
ENEONNOAAIIA? AAIOEE?OE? EAAEEO
Внутричерепное давление (ВЧД) – один из основных
A IINEAIIA?AOEIIIII IA?EIAA O AIEUIUO N O??AEIE
параметров, требующий мониторинга и коррекции у ней
?A?AIII-IICAIAIE O?AAIIE A OACA AAEIIIAINAOEE
рореанимационных больных. Вторичное повреждение
Aeoeia I. N., Aaeyeia A. A., Iaeneiia A. A.,
мозга вследствие внутричерепной гипертензии (ВЧГ) зна
I?onaeiaa ?. A
чимо влияет на их исход.
IEE o?aaiaoieiaee e i?oiiaaee, Ie?iee Iiaai?ia
Принципиальным моментом для тактики ведения
Коматозным больным в послеоперационном перио является оценка степени компенсации кранио цереб
де требуется проведение ИВЛ для улучшения и стабили ральной системы дальнейшему нарастанию ВЧД. Из
зации неврологического дефицита. ИВЛ мы рассматри вестно, что у разных больных с ВЧГ одинаковое увели

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

394
Iae?iaianoaceieiaey

чение интракраниального объема приводит к различ I?IAIIC ENOIAIA AIAEEE?ANEIAI NINOI?IE? II
ному подъему ВЧД в зависимости от степени податли ?ACOEUOAOAI NOOI?IIAI IIIEOI?E?IAAIE? YYA
вости их кранио церебральной системы. Исследование Aeaenaaaa A. A., Aaeeei A. A., Aeaoaaa A. I.
вопроса о соотношении между ВЧД и объемом содер Eeeieea ia?aiuo aieaciae e iae?ioe?o?aee O?aeuneie
жимого черепа легли в основу концепция мозгового ainoaa?noaaiiie iaaeoeineie aeaaaiee, ai?ianeay
комплайнса. eeeie?aneay aieuieoa ? 40, Yenia?oiay neo?aa
Комплайнс определяется как производное отноше oa?ieiaeuiuo ninoiyiee IO «Noaioey nei?ie
ние величины изменения объема к величине измене iaaeoeineie iiiiue», Aeaoa?eiao?a
ния давления (?V/?P) и отражает текущее состояние
Актуальность проблемы прогнозирования исхода дли
компенсаторных возможностей внутричерепного со
тельного бессознательного состояния объясняется не
держимого по поддержанию постоянного уровня ВЧД
только научным, но и практическим интересом. Действи
на фоне роста одного или нескольких компонентов ин
тельно, до 15% пациентов в коматозном состоянии ока
тракраниального объема. При этом резкое падение ком
зываются в последующем в вегетативном статусе, при этом
плайнса может служить признаком близкой декомпен
у 3,5% это состояние оказывается персистирующим. Это
сации. Возможность определить этот момент в клини
значит, что такие пациенты длительное время будут на
ческой практике могла бы существенно облегчить ве
ходиться в реанимационном отделении, используя нема
дение больных с ВЧГ (М. В. Башкиров, А. Р. Шахно
лые материальные ресурсы и физические усилия персо
вич, А. Ю. Лубнин, 1999).
нала. Установление информативных признаков прогно
Исследование комплайнса – инвазивная методика.
за исхода подобных состояний позволит своевременно
После люмбальной пункции к павильону иглы через
сократить интенсивную терапию или, при благоприятном
трехходовой кран и венозную магистраль подсоединя
прогнозе, ее расширить.
ется прибор для измерения давления. Мы используем
Ц е л ь и с с л е д о в а н и я . Выявить связь между исхо
тонометр низких давлений «ТНД 01», позволяющий
дом вегетативного состояния и наличием циклической
регистрировать давление в пределах от 1 до 38 мм рт.
смены сна бодрствования.
ст. с погрешностью в 1 мм рт. ст. Тонометру передают
М е т о д ы о б с л е д о в а н и я . Клиническая оценка не
ся колебания воздушного столба венозной магистра
врологического статуса, КТ (МРТ) головного мозга, су
ли, что не требует дополнительной потери ликвора на
точный мониторинг ЭЭГ.
ее заполнение. После пункции ликвородинамически
Обследовано 16 пациентов (9 мужчин и 7 женщин) пос
ми пробами определяется проходимость ликворных
ле странгуляционной асфиксии, утопления, сердечно
путей и правильность расположения иглы. Измеряет
легочной реанимации, черепно мозговой травмы. Обсле
ся исходное давление (P0). Далее, если есть опасность
дование проводилось в первые 3 4 дня развития апалли
развития дислокационного синдрома, то эндолюм
ческого состояния (в среднем на 14 сутки от начала забо
бально вводится 2 3 мл 0,9% NaCl, иначе выводится
левания), В динамике исследование повторялось 2 3 раза
2 10 мл СМЖ. Этим мы изменяем объем содержимого
кранио церебральной системы на ?V, после чего ре с интервалом 1 4 недели. В качестве контрольной исполь
зована группа здоровых людей, проходивших обследова
гистрируем конечное давление (PX). В момент изме
ние в полисомнографической лаборатории по поводу дис
рения давления трехходовой кран установлен в поло
сомнических жалоб.
жение «игла момнометр», во время изменения объе
Р е з у л ь т а т ы . Паттерны сна были зарегистрированы
ма – в положение «игла шприц».
у 7 пациентов. У 9 пациентов какие либо признаки сме
Податливость кранио церебральной системы – расчет
ны фаз сна и бодрствования отсутствовали. Из 9 после
ная величина. Мы используем формулы Marmarou (A.
дних пациентов у 8 наступил летальный исход в течение
Marmarou, K. Shulman, J. La Morgese, 1976) для вычисле
14 64 дней от начала исследования, один пациент остает
ния индекса давление объем (PVI) и комплайнса (C). PVI
ся в вегетативном состоянии до настоящего времени. Из
представляет собой некий рассчитанный интракраниаль
семи пациентов, имевших паттерны сна, 6 вышли из апал
ный объем, при добавлении которого будет происходить
лического состояния на 13 63 сутки от его начала.
десятикратное увеличение исходного ВЧД.
Анализ полисомнограмм позволил сформулировать
PVI=?V:lg(Po:Px) (мл); C=0,434xPVI:Po (мл/мм рт. ст.).
критерии необратимости апаллического состояния на
Мы применили эту методику у 14 больных (всего 35 из
основании изменений архитектуры сна:
мерений) с различной нейрохирургической патологией.
снижение эффективности сна;
Расчет комплайнса проводился до и после коррекции
значительное удлинение времени бодрствования
ВЧГ. Также в динамике всем пациентам проводилось ис
внутри сна;
следование церебральной гемодинамики (ТК (УЗДГ) и
фрагментация сна;
нейровизуализация (КТ или МРТ) с оценкой степени дис
сокращения времени быстрого сна,
локации головного мозга.
практическое отсутствие признаков глубокого мед
Регресс общемозговой симптоматики сопровождался
ленного сна.
повышением комплайнса, что соответствовало снижению
В одном случае проведение ЭЭГ мониторинга и полу
ВЧД, улучшению церебральной перфузии и уменьшению
чение паттернов сна у пациента с ОНМК (внутримозго
дислокационного синдрома.
вая гематома, грубый правосторонний гемипарез, тоталь
Р е з ю м е . Комплайнс – расчетный параметр, основан
ная афазия) позволило провести дифференциальный ди
ный на инвазивном исследовании зависимости ликвор
агноз между апаллическим состоянием и тотальной афа
ного давления от интракраниального объема, отражаю
зией у больного с острым нарушением мозгового крово
щий податливость кранио церебральной системы даль
обращения.
нейшему нарастанию ВЧД.
Выводы.
Комплайнс позволяет не только решать тактические
1. Наличие паттернов определенных фаз медленного и
вопросы, но и объективно оценивать эффективность кор
быстрого сна при ночном и суточном мониторировании
рекции ВЧД, что убеждает в целесообразности его исполь
ЭЭГ у пациентов в ранних стадиях апаллического состо
зования для ведения больных с ВЧГ.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

395
Iae?iaianoaceieiaey

яния может свидетельствовать о степени тяжести пора числа неблагоприятных исходов и летальности у постра
жения головного мозга и служить благоприятным прогно давших в группе II.
стическим признаком вероятного выхода пациентов из З а к л ю ч е н и е . Внедрение современных стандартов и
вегетативного состояния и повышения уровня сознания. рекомендаций в интенсивную терапию черепно мозговой
2. Представляется перспективным дальнейшее иссле травмы позволило уменьшить летальность и увеличить
дование особенностей архитектуры сна у больным с тя число благоприятных исходов травмы. Этому способство
желой церебральной недостаточностью с целью уточне вало раннее выявление и непрерывный контроль, а также
ния прогноза его исхода. своевременное устранение прогностически неблагопри
ятных факторов вторичного повреждения мозга в остром
периоде тяжелой ЧМТ.
NIA?AIAIIUA NOAIAA?OU E ?AEIIAIAAOEE
A EIOAINEAIIE OA?AIEE ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIU
?AOEIIAEUIA? I?AAIECAOE? –
Ai?aneaaneee A. A., Iioaiia A. A., Ia?oaiia A. E.,
INIIAA OA?AA?II?IOAEOEE
Iieaioaoaaa A. E., Aaeoo? Y. E., Ioi?ia A. A.,
Naoei A. I., Ai?oeia E. I. Ano?aeia N. A., ?ooii, A. A., ??ioii A. E.,
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII, ?aaeiiae? N. N., Aa?auaaei E. I.
Iineaa Ai?ianeay eeeie?aneay aieuieoa ? 34, Iiaineae?ne

В в е д е н и е . Совершенствование методов диагности Основной причиной смерти больных с тяжелой череп
ки и интенсивной терапии в остром периоде тяжелой че но мозговой травмой (ТЧМТ) являются вторичные по
репно мозговой травмы (ЧМТ) невозможно без представ вреждения головного мозга, возникающие уже на ранних
ления о механизмах первичного и вторичного поврежде этапах оказания медицинской помощи, в том числе и
ния мозга. Именно вопросам предупреждения и интен вследствие дефектов организации лечения.
сивной терапии вторичных механизмов повреждения моз Ретроспективный анализ 547 историй болезни показал,
га и посвящены стандарты и рекомендации по лечению что в остром периоде ТЧМТ причинно следственная пос
тяжелой ЧМТ опубликованные в 1996 году. В данной ра ледовательность церебральных и экстрацеребральных
боте представлен анализ результатов применения стандар факторов повреждения мозга не всегда очевидна, а воз
тов и рекомендаций в интенсивной терапии тяжелой ЧМТ никающие стрессорные реакции стереотипны в соответ
в институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко. ствии с биологическими законами. Поэтому лечебные
М а т е р и а л и м е т о д ы и с с л е д о в а н и я . Исполь мероприятия должны быть приведены к жесткому стан
зован банк данных (244 пострадавших с уровнем созна дарту, исключающему устранимые факторы риска.
ния 8 и менее баллов по шкале комы Глазго), созданный 1. Каждый больной с ЧМТ при поступлении в прием
до 1997 года без учета стандартов и рекомендаций (I груп ный покой должен быть осмотрен анестезиологом. Гра
па). Для оценки результатов применения стандартов и ницы критических параметров необходимо расширить.
рекомендаций в интенсивной терапии провели сравнение Это обеспечит вмешательство анестезиолога в лечение
с пострадавшими (160 пациентов), поступившими с уров пострадавших до, а не после клинической манифестации
нем сознания 8 и менее баллов по шкале комы Глазго в витальных расстройств. В наших наблюдениях раннее
период с 1997 по 2001 год (II группа). Всем пациентам про вмешательство анестезиолога требовалось 46% больным.
водили комплексную оценку состояния с момента поступ 2. Первоочередным является восстановление и поддер
ления в стационар, включавшую: 1) исследование цереб жание витальных функций. До их коррекции решения ане
ральных функций по данным КТ, МРТ, мониторинга стезиолога являются приоритетными. Коррекцию виталь
ВЧД, церебрального перфузионного давления, оксигена ных функций следует проводить в условиях превентивной
ции мозга инвазивным (SvjO2) и неинвазивным (rSO2) анестезиологической защиты. У больных в стадии грубой
методами, линейной скорости мозгового кровотока (ме клинической декомпенсации диагностические, санитарно
тодом транскраниальной допплерографии), биоэлектри гигиенические и лечебные мероприятия, потенциально
ческой активности мозга (ЭЭГ, вызванные потенциалы); опасные неконтролируемым ростом ВЧД, должны быть
2) мониторинг жизненно важных функций (с помощью отложены и проведены после перевода больного в условия
системы прикроватных мониторов) и внутреннего гоме адекватной антиноцицептивной защиты и профилактики
остаза (методом биохимической экспресс диагностики). дальнейшей дислокации головного мозга. Неврологичес
П о л у ч е н н ы е р е з у л ь т а т ы . Анализ показал, что кую оценку следует отложить до устранения жизнеопасных
наличие одного или более эпизодов гипоксии и артери сдвигов гемодинамики и внешнего дыхания. В противном
альной гипотензии к моменту поступлению в специали случае при неврологическом исследовании будут получе
зированный стационар было обнаружено практически у ны необъективные результаты, обусловленные экстраце
равного количества пострадавших обеих групп (96% – 1 ребральными факторами (гипоксией и артериальной дис
группа и 98,1% – 2 группа). Наиболее значимыми факто тензией), дезориентирующие врачей.
рами, влияющими на исход у больных группы I, в поряд 3. Принципиально важно соблюдение последователь
ности: превентивная защита > ноцицептивное воздей
ке убывания были: 1) повторные эпизоды нарушения га
зообмена, 2) снижения АД, 3) гипертермия, 4) наруше ствие.
ния водно электролитного обмена, 5) гипокапния. У 4. На раннем госпитальном этапе следует ориентиро
больных группы II мы не обнаружили столь значимого ваться на данные клинического наблюдения и неинвазив
влияния каждого из перечисленных выше факторов на ного мониторинга, дающего информацию в реальном
исходы. Исключением являлась группа пострадавших, у масштабе времени. Ставить анестезиологическую такти
которых имело место сочетание повторных эпизодов ар ку на предоперационном этапе лечения в зависимость от
териальной гипотензии (АД сист. < 90 мм рт. ст.), выяв результатов инвазивных исследований неоправданно, так
ленных до и при поступлении пострадавшего в стацио как такой анализ является ретроспективным, т. е. утрачи
нар, с повторными эпизодами гипоксии (РаО2 < 75 мм рт. вается управляемость.
ст.), что недостоверно увеличивало число неблагоприят 5. Интенсивная терапия не может быть отсрочена до
ных исходов. Одновременно было отмечено снижение окончания хирургической операции и перевода больного

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

396
Iae?iaianoaceieiaey

в отделение реанимации. В частности, блокирование пер Основные принципы построения стандарта:
вичных повреждающих реакций перекисного окисления 1. Разделение помощи на этапы: скорая помощь, пала
и протеолиза должно быть начато сразу после поступле та интенсивной терапии или отделение реанимации рай
ния больного в клинику. онной больницы, специализированная клиника нервных
6. По нашим данным, нецелесообразно использова болезней и нейрохирургии с 24 коечным отделением ней
ние в предоперационном периоде гипервентиляции и де рореанимации, мобильная Служба экспертизы терми
гидратации для уменьшения риска ишемического по нальных состояний (ЭСТС).
вреждения головного мозга. Это может быть допустимо 2. Регламентированность объема помощи мониторин
только у больных с клинической картиной прогрессиру га на каждом этапе оказания помощи с концентрацией
ющего дислокационного процесса. Почти у половины наиболее дорогостоящих методов лечения (инвазивный
больных с ТЧМТ на операции обнаруживается коллаби мониторинг, мультирежимная респираторная поддержка
рованный головной мозг, что является противопоказа и т. д.) и диагностики (нейрофизиологический монито
нием для профилактического использования вышеупо ринг, лучевая диагностика и т. д.) на этапе специализиро
мянутых методик. ванной клиники.
7. Следует исходить из того, что у больных с ТЧМТ все 3. Единая документация и информационное обеспече
гда имеется гиповолемия. Поэтому всем больным пока ние за счет межбольничной базы данных.
зана инфузионная поддержка, при необходимости с ис 4. Использование протоколов паллиативной помощи
пользованием дофамина и гипертонического раствора у больных с подтвержденным инструментальными иссле
хлористого натрия. Систолическое артериальное давле дованиями необратимым терминальным состоянием.
ние необходимо поддерживать на уровне 110 мм Hg. При Состояниями, квалифицируемыми как «синдром це
артериальной гипертензии показано использование цен ребральной недостаточности», являются:
тральных альфа 2 адреноагонистов. Такая тактика умень 1. Острое нарушение мозгового кровообращения.
шит риск реализации как цитотоксического, так и вазо 2. Черепно мозговая травма с угнетением сознания.
генного отека головного мозга. Цель терапии – поддер 3. Угнетение сознания не уточненной этиологии.
жание перфузионного давления мозга выше ишемичес 4. Энцефалопатия критических состояний (на фоне
кого порога. соматической патологии или постхирургических ослож
Соблюдение изложенных рекомендаций позволяет из нений)
бежать случаев снижения оценки по ШКГ и ухудшения 5. Постгипоксическая энцефалопатия.
неврологического статуса на предоперационном этапе, 6. Тяжелая инфекция нервной системы (менингиты,
обусловленных прогрессирующей дислокацией головного энцефалиты).
мозга. В ходе последующего оперативного вмешательства 7. Состояния, требующие респираторного протезиро
в 2,5 раза снижается потребность в фармакологической вания или поддержки (миастенический статус, острая
дегидратации и потребность в длительном замещении полинейропатия и т. д.).
витальных функций. В совокупности это способствует Использование указанного единого алгоритма в тече
уменьшению психоневрологического дефицита и числа ние 3 лет позволило:
послеоперационных осложнений, снижению инвалидно 1. Полностью обеспечить специализированной нейро
сти и летальности. реанимационной помощью всех нуждающихся больных
Упущенные в «Time Window» (время открытого тера в масштабах 1,5 миллионного города.
певтического окна) или «Gold Hour» (первый золотой час) 2. Обеспечить экстренное нейрохирургическое лечение
возможности по профилактике вторичного повреждения в первые 24 48 часов в 86% случаев, а при субарахноидаль
мозга невосполнимы при последующей, даже самой энер ном кровоизлиянии – в 96%.
гичной интенсивной терапии. 3. Снизить число больных с персиситирующим вегета
тивным состоянием до 0,6% (3% по состоянию на 1997 г.).
4. Снизить летальность при энцефалопатии критичес
NOAIAA?O EIOAINEAIIE OA?AIEE I?E OA?AA?AEUIIE
ких состояний на 20%.
IAAINOAOI?IINOE A A. AEAOA?EIAO?AA
5. Создать единое информационно методическое поле
Aaeeei A. A.
для всех субъектов оказания неотложной помощи при
Eeeieea ia?aiuo aieaciae e iae?ioe?o?aee O?aeuneie
церебральной патологии.
ainoaa?noaaiiie iaaeoeineie aeaaaiee, ai?ianeay
Следует считать приобретенный опыт в создании и вне
eeeie?aneay aieuieoa ? 40, Aeaoa?eiao?a
дрении единого алгоритма интенсивной терапии синдро
Церебральная недостаточность как отдельный реани ма церебральной недостаточности полезным и приемле
мационный синдром включена в перечень из 7 основ мым для распространения на территориях с аналогичны
ных неотложных состояний, входящих в свердловскую ми экономическими и демографическими условиями.
областную программу «Интенсивная терапия», которая
финансируется за счет средств Фонда обязательного ме IAINIIAAIEA ENIIEUCIAAIE? AAICIAEACAIEIIA
дицинского страхования под патронажем Областного AE? CAUEOU AIEIAIIAI IICAA IO AEIIENEE
министерства здравоохранения. Это означает, что все Aaeyeia A. A., Aeoeia I. N., Iaeneiia A. A.,
больные, соответствующие критериям данного состоя Caa?aeia A. E.
ния, гарантированно обеспечены всеми медикаментами IEE o?aaiaoieiaee e i?oiiaaee, Ie?iee Iiaai?ia
и расходными материалами, необходимыми для оказа
ния нейрореанимационной помощи независимо от уров В эксперименте установлено, что бензодиазепины ока
ня реанимационного отделения. Для реализации данной зывают положительное влияние на течение черепно моз
программы подготовлен «Стандарт интенсивной тера говой травмы. В частности, седуксен ослабляет выражен
пии при церебральной недостаточности», описывающий ность энергетических сдвигов, происходящих при отеке
лечебно диагностические и тактические действия, обя мозга и оказывает выраженное противосудорожное дей
зательные для любого лечебного учреждения и отдель ствие. По нашим данным, седуксен обладает выраженны
ного врача. ми антигипоксическими свойствами за счет активации

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

397
Iae?iaianoaceieiaey

ГАМК ергической системы в аспекте повышения интен печить хорошие условия для интубации трахеи и в то же
сивности пентозного цикла. Так, у больных с ацидозом время избежать одной из основных причин роста ВЧД при
после введения препарата рН достоверно возрастает на использовании деполяризующих миорелаксантов – ми
0,03 lg (моль/л) Н+, содержание эксцесс лактата достовер офибрилляций, проводят прекураризацию небольшими
но снижается в 1,24 раза. Ключевым механизмом антиги дозами недеполяризующих релаксантов. Мы смогли убе
поксического эффекта седуксена является его воздействие диться, что более чем у 1/3 всех наблюдений прекурари
на регуляцию углеводного обмена. При снижении содер зация является неэффективной и не предупреждает вы
жания инсулина, говорящего о наличии у больных гипок раженных миофибрилляций. Нами разработана методи
сии, его рост составлял 74,5%. В то же время наблюдается ка, предусматривающая введение сначала недеполяризу
и рост содержания глюкагона на 37,8%, что с очевиднос ющих миорелаксантов – наименее длительного действия
тью говорит о переходе окисления на экономичный пен – мивакрона или при его отсутствии – тракриума, с пос
тозный цикл. Мы полагаем, что и рогипнол и мидазолам ледующим, через 2 3 мин, введением листенона в дозе 1,5
обладают такими же свойствами антигипоксантов за счет 2 мг/кг веса. Примененная более чем у 100 больных, эта
аналогичных механизмов. По данным Нижегородского методика оказалась в 100% эффективной как в смысле
нейрохирургического центра (Бакунин Л. М. и соавт., отсутствия миофибрилляций, так и в создании оптималь
1995), рогипнол у больных с компрессией головного моз ных условий для проведения ларингоскопии и интубации
га снижает скорость мозгового кровотока (МК) в интакт трахеи: голосовая щель зияла, ни в одном случае не было
ной зоне мозга, улучшая микроциркуляцию, что способ «фокации». С введением в анестезиологическую практи
ствует лучшей утилизации доставленного кислорода и ку пропофола мы вообще отказались от релаксантов для
удалению метаболитов из мозговой ткани. Вместе с тем интубации трахеи. Мы используем седуксен (0,15 0,3 мг/
повышается скорость кровотока в ложе гематомы после кг) – оксибутират натрия (50 70 мг/кг) – фентаниловую
ее удаления, препарат не препятствует восстановлению (средняя доза 0,2 мг) индукцию. После засыпания боль
там кровообращения по устранению сдавления. ного внутривенно болюсно вводим пропофол в дозе 1 1,5
Мидазолам снижает потребление мозгом кислорода. In мг/кг, Это приводит к тотальной миорелаксации, апноэ,
vitro установлено, что он защищает нейроны гиппокампа зиянию голосовой щели и возможности ввести интуба
от аноксии путем поддержания должного уровня АТФ и ционную трубку в трахею без каких либо миорелаксан
снижения выброса кальция. В эксперименте на крысах тов в наиболее благоприятных условиях. ВЧД в этих слу
установлено, что мидазолам обладает защитным действи чаях снижается на 30,4% по сравнению с исходными зна
ем и при тотальной ишемии. По данным M. A. Cheng et al. чениями без существенных изменений гемодинамики.
(1993), мидазолам снижает МК на 30 40% с соответствен Мы полагаем, что эта методика заслуживает внедрения в
ным снижением уровня метаболизма по кислороду. нейрохирургическую клинику.
Таким образом, бензодиазепины обладают защитным
противоишемическим действием и их использование при AICII?IINOE EIIOIIOA?IIEI??AEOEE
тяжелой черепно мозговой травмой является обоснован EAEEEIOA?IIII A IAE?IOE?O?AEE
ным. Мы их используем в сочетании с оксибутиратом на Aeeoeie?ia ?. A., Ea?eia E. A., ?oiaeia A. A.,
трия у самой тяжелой категории нейрохирургических Ea?yeei I. I., Eenaeaa A. I.
больных. Iaeanoiie iao?ii-enneaaiaaoaeuneee eeeie?aneee
einoeooo, Iineaa
I IAEIOI?UO IA?AO I?IOEEAEOEEE IIAUOAIE?
Целесообразность использования иммуномодуляторов
AIOO?E?A?AIIIAI AAAEAIE? I?E AAIAIII IA?EICA
в комплексном лечении нейрохирургических больных не
E EIOOAAOEE O?AOAE O IAE?IOE?O?AE?ANEEO AIEUIUO
вызывает сомнений, так как большинство нейроонколо
Aaeyeia A. A., Aeoeia I. N., Iaeneiia A. A.,
гической патологии имеет признаки вторичного иммуно
?a?ei I. I.
дефицита, а вопросы госпитальной инфекции также оста
IEE o?aaiaoieiaee e i?oiiaaee, Ie?iee Iiaai?ia
ются актуальными. В послеоперационном периоде суще
Основным фактором повышения внутричерепного ствует возможность возникновения таких осложнений, как
давления (ВЧД) на этапе индукции считаются деполяри менингиты, менингоэнцефалиты, вентрикулиты – после
зующие мышечные релаксанты. Повышение ВЧД при их удаления опухолей головного мозга, а причинами возник
использовании достигает иногда крайне высоких цифр новения их является нарушение иммунного статуса в свя
(Greenbaum R et al.). Рост ВЧД значительно менее выра зи с основным заболеванием, а также вследствие назначе
жен при использовании недеполяризующих миорелак ния глюкокортикоидов в дооперационном периоде.
сантов. Однако условия для интубации под недеполяри Ц е л ь р а б о т ы . Изучение использования лейкинфе
зующими миорелаксантами гораздо хуже:менее выраже рона (ЛФ) как наиболее активного иммунокоррегирую
на релаксация, голосовая щель «фонирует», голосовые щего препарата в комплексном лечении больных с раз
связки в ряде случаев могут сомкнуться в ответ на при личной нейрохирургической патологией.
косновение эндотрахеальной трубки и, наконец, если ин Лечение ЛФ проводилось у 91 больного в возрасте от
тубация является невозможной, анестезиологу достается 24 до 72 лет, из них мужчин было – 52, женщин – 39. До
нелегкая участь вентилировать больного через наркозную операции 7 больным с опухолями головного мозга вво
маску в течение длительного времени, в среднем 40 70 дился ЛФ в связи с длительным назначением глюкокор
минут. Даже самый кратковременно действующий неде тикоидов и наличием хронических очагов инфекции.
поляризующий миорелаксант мивакрон, эффект которого В послеоперационном периоде ЛФ назначался боль
длится 9 25 мин, может поставить анестезиолога в затруд ным с опухолями головного мозга различной гистострук
нительное положение. По нашим данным, мивакрон туры, осложненных воспалительными изменениями со
обеспечивает хорошие и удовлетворительные результаты стороны мозга, мозговых оболочек, ликвора (Л), а также
для интубации трахеи только у 87% больных, а у 13% го больным, оперированным по поводу межпозвонковых
лосовая щель «играет», что заставляет прибегать к допол грыж диска на нижне поясничном уровне, осложненных
нительному введению листенонаа. Для того, чтобы обес явлениями дисцита.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

398
Iae?iaianoaceieiaey

У пациентов с внутримозговыми опухолями головного САД) аппаратом МПР 01 «Тритон», неврологического
мозга и вовлечением в патологический процесс желудоч статуса с оценкой по ШКГ, водно электролитного балан
ковой системы мозга воспалительные изменения в ликво са ионоселективным анализатором AVL 998 и кислотно
ре отмечались чаще. До назначения ЛФ всем больным про щелочного состояния газовым анализатором AVL 910.
водилось комплексное лечение, направленное на санацию Отмечена четкая закономерность между применением
Л, уменьшение ликвороциркуляции, массивная антибак гипертонического раствора натрия хлорида и снижением
териальная терапия со сменой антибиотиков, глюкокор внутричерепного давления в среднем на 8 10 мм рт. ст., а
тикоиды с целью уменьшения послеоперационного отека также улучшение неврологического статуса от 1 до 3 бал
и дисгемических нарушений в мозговой ткани. Несмотря лов. Из побочных эффектов нами отмечено повышение
на проводимую терапию, у больных длительно сохранялся уровня натрия в среднем на 10 15 ммоль/л. Кроме того,
нейтрофильный цитоз в Л с отсутствием роста флоры при снижение внутричерепного давления при изолированном
неоднократных посевах, температурная реакция, явления применении гипертонического раствора натрия хлорида
интоксикации, нарастание общемозговой, реже очаговой носит нестойкий характер и имеет тенденцию к повтор
неврологической симптоматики. При назначении ЛФ у ному повышению внутричерепного давления, но не бо
большинства больных 84 (92%) отмечалось улучшение со лее чем на 2 3 мм рт. ст. через 3 4 часа.
стояния, регресс неврологических симптомов, уменьше Таким образом, гипертонический раствор натрия хло
ние цитоза и уровня нейрофилов в Л. У 15 (16,5%) больных рида является препаратом, эффективно снижающим
в связи с длительным назначением антибиотиков дальней внутричерепное давление у больных с ТЧМТ, поэтому
шая терапия проводилась только с использованием ЛФ. возможно его применение в комплексной терапии гипер
При внутримышечном введении ЛФ через день (7 10 инъ тензионно дислокационного синдрома при условии нор
екций) достигнута положительная динамика в течение пос монатриемии.
леоперационных осложнений, удалось добиться нормали
зации температуры, показателей периферической крови, I?EIAIAIEA AEEAOEEEIA I?E EA?AIEE O?AAI
регресса неврологических нарушений, санации Л. У 3 па OAIO?AEUIIE E IA?EOA?E?ANEIE IA?AIIE NENOAIU
циентов (3,3%) курс лечения составил более 10 введений в Aaeaaa A. E.
связи со стойким лимфоцитарным цитозом в ликворе, курс Iao?ii-enneaaiaaoaeuneee oaio? Oaoa?noaia
инъекций (до 15) с назначением ЛФ 1 раз в неделю. Боль «Ainnoaiiaeoaeuiay o?aaiaoieiaey e i?oiiaaey»,
ные были выписаны с улучшением состояния, нормализа Eacaiu
цией температуры, регрессом неврологической симптома
При травматическом поражении головного и спинно
тики, но стойким цитозом около 100/3 с преобладанием
го мозга наибольшие изменения претерпевает метаболизм
лимфоцитов.
нервной ткани, крово лимфообращение, нейротрансмис
При лечении дисцита ЛФ назначался в курс терапии,
сия, что является пусковым механизмом развития необра
обычно не ранее 8 суток после операции.
тимых процессов.
Применение ЛФ как в сочетании с антибиотиками, так
Глиатилин, способный проникать через гематоэнцефа
и самостоятельно улучшили результаты при комплексном
лический барьер и служить донором для биосинтеза ней
лечении больных с опухолями головного мозга, а также в
ротрансмиттера ацетилхолина в пресинаптических мем
терапии дисцитов после удаления межпозвонковых грыж
бранах холинергических нейронов, делает его приоритет
диска на поясничном уровне.
ным при острой церебральной патологии.
Экспериментальные и клинические исследования,
IAO?AAEOEIIIIA EA?AIEA
выполненные в Военно медицинской академии, показа
AIOO?E?A?AIIIE AEIA?OAICEE O AIEUIUO N O?IO
ли, что глиатилин, оказывая положительное воздействие
Aiaiiieiaa A. ?., Iiiiaa ?. A.
на все звенья периферической нервной системы, способ
Ai?ianeay o?aaiaoieiae?aneay aieuieoa ? 36,
ствовал сохранению структуры оболочек, осевых цилин
Aeaoa?eiao?a
дров, стимулируя ремиелинизацию.
В последние годы особое внимание уделяется изуче Целью настоящей работы явилось изучение влияния
нию факторов вторичного повреждения головного моз глиатилина на течение тяжелой спинномозговой травмы
га. Одним из таких факторов является внутричерепная ги и при повреждениях периферических нервов.
пертензия. Под нашим наблюдением находилось 28 больных с
Целью настоящего исследования явилась оценка эф компрессионными переломами тел грудопоясничных
фективности применения гипертонического раствора позвонков, сопровождавшихся ушибами спинного мозга
натрия хлорида в комплексной терапии внутричерепной и 5 больных с повреждениями периферических нервов.
гипертензии у больных с ТЧМТ. При ушибах спинного мозга у пострадавших имели ме
Проведено лечение 10% раствором натрия хлорида у 20 сто нижний глубокий парапарез (20 случаев) или парапле
больных с ТЧМТ. Возраст больных варьировал от 18 до 45 гия (8). У 3 больных с повреждением лучевого нерва в сред
лет. Уровень сознания по ШКГ составлял от 3 до 9 бал ней трети плеча и 2 – с повреждением седалищного нерва
лов. Всем больным были выполнены декомпрессивные имелись клинические признаки полного перерыва.
краниотомии по поводу объемного процесса. После выполнения нейрохирургических вмешательств
Терапия гипертоническим раствором натрия хлорида на спинном мозге и периферических нервах в комплекс
проводилась при внутричерепной гипертензии выше 20 мм лечебных мероприятий пациентом включали препарат
рт. ст. и клинике ГДС при уровне натрия в плазме не более глиатилин в дозировке 1г 4 раза в сутки в/в (при травме
140 ммоль/л и уровне белка не менее 60 г/л. Гипертоничес нервов 1г 2 раза в сутки в/м) в течение 10 дней, а в после
кий раствор натрия хлорида вводился через центральную дующем до двух месяцев в капсулах по 1200 мг в день.
вену в количестве 200 мл со скоростью 5 10 мл/мин. Анализ полученных результатов показал, что:
Анализ эффективности лечения включал: мониторинг 1. а) у больных с нижним глубоким парапарезом начи
внутричерепного давления тонометром низких давлений ная с 3 5 суток стало восстанавливаться чувствительность,
ТН 01 «Тритон», центральной гемодинамики (АД, PS, а в последующем увеличивался и объем движений;

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

399
Iae?iaianoaceieiaey

б) у больных с нижней параплегией некоторый регресс осмоляльности плазмы крови. Градиент осмотического
неврологической симптоматики появлялся через 14 дней давления между кровью и мозгом поддерживают натрий
и имел тенденцию к дальнейшему улучшению. и глюкоза, поэтому при проведении интенсивной тера
2. У больных с повреждениями периферических нервов пии ЧМТ необходимо корректировать гипоосмоляль
(по сравнению с пациентами, которые не получали пре ность крови коррекцией потерь натрия.
парат) имело место более ранее появление клинических Ц е л ь . Определение зависимости между уровнем ги
признаков регенерации. понатриемии и летальностью при тяжелой ЧМТ.
Таким образом, глиатилин является препаратом выбо М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Проводилось ретроспек
ра в комплексной терапии при поражениях спинного моз тивное исследование зависимости уровня гипонатриемии
га и периферических нервов. Препарат способствует бо и летальности. Проанализировано 106 историй болезней
лее раннему регрессу неврологической симптоматики, что пациентов с тяжелой ЧМТ (уровень угнетения сознания
значительно сокращает сроки реабилитации больных. по шкале ком Глазго составлял 4 8 баллов), которые пер
вые 14 суток после травмы лечились в нейрореанимаци
онном отделении НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. У
IIUO I?EIAIAIE? O?AOEIIIIIAIOIIE
всех больных ежедневно контролировали уровень натрия
AAEOEIU A IAE?IOE?O?AE?ANEIE I?AEOEEA
в плазме крови, проводили мониторинг пульсоксиметрии,
Aaeeoei ?. A., Naoei O. I., Eo?aioei A. O.,
церебральной оксиметрии, капнометрии, АД, ВЧД, ЧСС.
Eoiyaeia I. A.
Р е з у л ь т а т ы . Концентрация натрия в плазме при по
?anioaeeeaineay eeeie?aneay aieuieoa ei. A. A.
ступлении у всех пострадавших была в пределах физио
Eoaaoiaa, III «Eiioiii?aia?ao», Ooa, ?anioaeeea
логической нормы и равнялась 146,3±3,4 ммоль/л. По
Aaoei?oinoai
дальнейшим изменениям уровня натрия в крови все па
Проблема профилактики и лечения инфекционных циенты ретроспективно были разделены на три группы.
осложнений (ИО) после нейрохирургических вмеша Первую группу составили 24 пациента. К 3 м суткам
тельств, остается серьезной проблемой, несмотря на при после травмы у них развивалась гипонатриемия с концен
менение современных антибиотиков с широким спект трацией электролита 133,7±2,2 ммоль/л. Она плохо под
ром действия и иммуномодуляторов. ИО являются одной давалась коррекции, хотя проводили активную инфузи
из распространенных причин послеоперационной леталь онную терапию в объеме до 2,5 3,0 мл/кг/ч (200 400 мл/
ности. В структуре нозокомиальной инфекции у больных ч) с введением растворов натрия хлорида со скоростью 2
с нейрохирургической патологией в послеоперационном 2,5 мэкв/л в час. Но гипонатриемия прогрессировала: к
периоде преобладают ассоциации грамположительных и 5 м суткам она составляла 126,9±2,4 ммоль/л, к 7 м –
грамотрицательных микроорганизмов. Антибиотикопро 121,2±1,9 ммоль/л, а к 10 м суткам – 118,4±1,7 ммоль/л.
филактика, по данным различных авторов, в 5 15% слу Летальный исход к 7 м суткам наступил у 83% пациен
чаев не приносит желаемого результата, а иммуномоду тов, а к 10 м – у 100% на фоне декомпенсированных элек
ляторы действуют только на неспецифическое звено им тролитных расстройств, нарастания отека, ишемии и дис
мунитета. В связи с этим применение ассоциированных локации головного мозга.
вакцин позволяет в короткие сроки создать стойкий пас Во вторую группу вошли 38 пациентов. У них уровень
сивный иммунитет к значительному числу микроорганиз натрия к 3 м суткам составил 135,2±2,6 ммоль/л и про
мов. Целью нашего исследования было изучение приме должал снижаться до 5 х суток – 128,1±2,3 ммоль/л. К 7
нения трехкомпонентной вакцины (стафилло протейно м суткам, на фоне коррекции электролитных расстройств
синегнойная адсорбированная вакцина – СПСА) для и проведения необходимого комплекса интенсивной те
иммунизации нейрохирургических больных. рапии, показатель возрастал до 131,6±1,6 ммоль/л, а к 10
В РКБ им. Г. Г. Куватова с 2000 года проводится актив м суткам – до 137,4±2,1 ммоль/л. Нормализация показа
ная иммунизация нейрохирургических больных трехком теля наступала к 14 м суткам. Все пациенты этой группы
понентной вакциной. Всего за 2000 01 гг. вакцинировано выжили.
36 больных, мужчин 21, женщин – 15, в возрасте 18 67 лет. В третьей группе было 44 пациента. Колебания концен
С опухолями головного мозга было 17 человек, с тяжелой трации натрия в плазме крови в первые 14 суток после
изолированной и сочетанной ЧМТ – 11 и 5 соответствен получения ЧМТ у них были наименьшими среди трех
но, с аномалиями ЦНС – 3 человека. В исследуемой груп групп: на 3 и сутки – 138,2±1,4 ммоль/л, на 5 е сутки –
пе не отмечалось случаев ИО в послеоперационном пери 135,3±2,1 ммоль/л, на 7 е – 136,4±2,3 ммоль/л, а к 10 м
оде. Выявлено достоверное повышение показателей кле суткам – 141,9±1,9 ммоль/л. Состояние этих пациентов
точного и гуморального иммунитета на 5 сутки после вак быстрее стабилизировалось, они требовали менее агрес
цинации, а также повышение специфических антител к сивной интенсивной терапии. Летальных исходов в этой
трем основным возбудителям госпитальной инфекции. группе не было.
Таким образом, применение трехкомпонентной вак В ы в о д ы . При выраженной прогрессирующей гипо
цины является одним из наиболее перспективных реше натриемии (концентрация натрия в плазме менее 126
ний проблемы ИО в нейрохирургии. ммоль/л), плохо поддающейся коррекции, у пострадав
ших велика вероятность летального исхода в первые 14
суток после получения ЧМТ. Если гипонатриемия к 7 сут
AEIIIAO?EAIE? A INO?II IA?EIAA
кам поддавалась коррекции и появлялась тенденция к
?A?AIII-IICAIAIE O?AAIU
росту концентрации Na+ в плазме, то больные пережива
Aaoieoeay A. A., Noi?i?aiei E. I., Ea?cei A. A.
ли 14 сутки от начала заболевания. Нормализация уровня
IEE nei?ie iiiiue ei I. A. Neeeoinianeiai,
натрия быстрее наступала у пациентов без значительных
IAINO, Iineaa
витальных расстройств или если эти расстройства хоро
Традиционно лечение отека головного мозга является шо поддавались коррекции.
приоритетным направлением интенсивной терапии боль Установлена сильная прямая корреляционная связь
ных с черепно мозговой травмой (ЧМТ). Содержание (коэффициент корреляции Rxy=0,718, t=5,543, т. е. степень
воды в мозге в большей степени зависит от изменений вероятности составляет 99,9%) между вероятностью ле

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

400
Iae?iaianoaceieiaey

тальности в первые 14 суток после получения ЧМТ и кон ЦПД с 69±10 mm Hg до 78±7 (p<0,001). Эти эффекты не
центрацией натрия в плазме. расценивали как положительные, так как они достигались
за счет снижения кровенаполнения мозга и церебрально
го кровотока, что отражало увеличение АВРО2.
ECIAIAIE? OA?AA?AEUIIE AAIIAEIAIEEE I?E
Применение синхронизированной перемежающейся
ENEONNOAAIIIE E ANIIIIAAOAEUIIE AAIOEE?OEE EAAEEO
принудительной вентиляции предшествовало переводу
Aaoieoeay A. A., Oa?aiei N. A., Noi?i?aiei E. I.
пациентов на спонтанное дыхание. Этот режим опасен
IEE nei?ie iiiiue ei. I. A. Neeeoinianeiai, IAINO,
возможным развитием гиперкапнии при истощении па
Iineaa
циента. Нежелательно не только повышение уровня уг
Основой интенсивной терапии в нейрохирургии явля лекислоты выше 38 42 mm Hg, но и быстрая «нормализа
ется профилактика и лечение вторичных церебральных ция» величины рСО2 после периода длительной гипокап
ишемических атак. Для профилактики их возникновения нии, например, при применении миорелаксантов и седа
большое значение имеет обеспечение функции внешне тивных препаратов для синхронизации больного с аппа
го дыхания, адекватной потребностям пораженного моз ратом ИВЛ. Развитие гиперкапнии или нормокапнии пос
га. Недостаточный минутный объем дыхания может вы ле гипокапнии вызывало повышение исходного ВЧД с
зывать гипоксию, в то же время опасной может быть и 13±3 mm Hg до 29±9 mm Hg, уменьшение АВРО2 с 34±5%
гипервентиляция из за гипокапнии и спазма церебраль до 22±2% (изменения статистически значимы, р<0,05).
ных сосудов. Уменьшение АВРО2, очевидно, было проявлением гипе
Ц е л ь . Изучить влияние искусственной (ИВЛ) и не ремии мозга в результате расширения церебральных со
которых видов вспомогательной вентиляции легких судов, что и явилось причиной повышения ВЧД.
(ВИВЛ) на церебральную гемодинамику. Выводы. Проведенные исследования подчеркивают
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Исследование выполнено в необходимость контроля состояния церебральной перфу
нейрореанимационном отделении НИИ СП им. Н. В. зии и оксигенации, а также величины ВЧД для выбора
Склифосовского у 106 больных с тяжелой черепно мозго оптимальных параметров обеспечения функции внешне
вой травмой (ЧМТ) и разрывом аневризм (АА) церебраль го дыхания и предупреждения возможных осложнений у
ных артерий. 77 больных поступили в НИИ СП в состоя пациентов с ЧМТ и разрывом АА.
нии сопора или комы (менее 10 баллов по шкале ком Глаз
го (ШКГ)). Показаниями к ИВЛ и ВИВЛ являлись не толь 4I-OA?AIE? I?E NOAA?AOIIEAAEUIII E?IAIECEE?IEE
ко нарастание дыхательной недостаточности, но и прогрес AE? EA?AIE? OA?AA?AEUIIAI AACINIACIA E
сирование неврологических расстройств. У всех пациен I?IOEEAEOEEE INEI?IAIEE
тов мониторировали АД, внутричерепное давление (ВЧД), Aaooeia N. A., Eaaei A. A., Ii?ioei A. A.,
ЭКГ, пульсоксиметрию, церебральную оксиметрию Aaeueia A. ?., Aieuoaa N. A.
(ЦОМ). Динамику мозгового кровотока оценивали ульт IO «Ia?aay ai?ianeay aieuieoa», A?oaiaaeune
развуковой допплерографией (УЗДГ) с регистрацией ли
нейных скоростей кровотока (ЛСК) по интра и экстрак Проблемы, связанные с выбором того или иного пути
раниальным магистральным артериям головы (МАГ). терапии при субарахноидальном кровоизлиянии (САК)
Р е з у л ь т а т ы . Режим управляемой механической вен на протяжении многих лет оставались и остаются пред
тиляции использовали только в первые часы после опе метом дискуссии. В недалеком прошлом в базисной тера
ративного вмешательства и у больных, находящихся в глу пии САК одним из основных элементов являлось назна
бокой коме (балл по ШКГ менее 5). Дыхательный объем чение антифибринолитиков (АФЛ) с целью предупреж
составлял 4 8 мл/кг. После появления попыток самосто дения рецидива кровоизлияния. В последние годы высо
ятельного дыхания наблюдался рост АД до 105±9 mm Hg кая частота осложнений на фоне терапии АФЛ свела их
и ВЧД до 32±3 mm Hg. Это приводило к несущественно применение при САК практически к нулю. Во многих
му росту ЦПД с 67±8 mm Hg до 73±6 (p<0,001), но сопро неврологических клиниках, не связанных с нейрохирур
вождалось снижением показателя ЦОМ и увеличение гической службой, консерватизм и опасения повторного
АВРО2. Возникавшая при этом тенденция к росту ЛСК кровоизлияния заставляют прибегать к антифибриноли
по интракраниальным артериям пострадавшей стороны тической терапии как единственно реальной спаситель
и межполушарной асимметрии ЛСК расценивалась как ной мере. Однако, несмотря на то, что терапия АФЛ су
признак углубления церебрального ангиоспазма. щественно снижает частоту повторных кровоизлияний,
Применение ВИВЛ на фоне восстанавливающегося ее применение не оказывает достоверного влияния на
спонтанного дыхания приводило к нормализации пока окончательный исход ввиду высокой частоты развития
зателей АД, ВЧД, ЦПД, пульсоксиметрии, ЦОМ. Сни осложнений (Пирадов М. А., 1997; Vermeulen et al., 1984;
жались ЛСК по интракраниальным МАГ и их межполу Roos et al., 1985).
шарная разница. Однако этот режим опасен возникнове Контроль гемодинамики, адекватная аналгезия, регу
нием гипервентиляции, например, при гипертермии, лярное исследование уровня тромбоцитов крови и фиб
аутоциклировании аппарата. Концентрация углекислого ринолиза – ключевые звенья предупреждения рецидива
газа в конечно выдыхаемом воздухе в такой ситуации сни САК. При корректном клинико лабораторном монито
жалась до 23±4 mm Hg. Это вызывало увеличение АВРО2 ринге мы считаем более целесообразной 4Н терапию: ги
с 26±4% до 39±6% (разница статистически значима, перволемия, гипертензия, гемодилюция, гепарин с пер
р<0,05), сохранявшееся до 120 150 минут после нормали вых суток заболевания. Помимо компонентов 4Н тера
зации МОД и устранениz причин, вызвавших его повы пии, в лечении САК должны использоваться дезагреган
шение. ВЧД снижалось с 28±4 mm Hg до 14±4 mm Hg (раз ты. Необходимость использования антикоагулянтов и де
ница статистически значима, р<0,05). ВЧД на 3 5 минуте загрегантов при САК диктуется риском развития цереб
после возникновения гипервентиляции снижалось. Эф рального вазоспазма (ЦВ) с последующей ишемизацией
фект сохранялся на протяжении 18±6 мин., а затем по мозга и формированием инфаркта, кроме того, уменьша
степенно исчезал. Снижение ВЧД и несущественное ется частота развития другого раннего осложнения САК
уменьшение АД способствовало временному повышению – гидроцефалии.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

401
Iae?iaianoaceieiaey

Дезагреганты (трентал, диклофенак, аспирин, тикло больных. Среди них чаще других высевались различные
пидин, курантил и др.) подавляют интенсивность синте штаммы золотистого и коагулазонегативных стафилокок
за простагландинов, препятствуя тем самым формирова ков. Они были обнаружены у 37,2 и 32,1% больных соот
нию ЦВ. Уменьшается пролиферативно некротическая ветственно. Удельный вес грамотрицательных бактерий
ангиопатия, что обусловлено противовоспалительным составил 34,6%, среди которых наиболее часто встреча
эффектом дезагрегантов на основе НПВП. Иммунное лись энтеробактерии – у 21,8% больных. На долю гриб
воспаление эндотелия, индуцируемое ПОЛ, также может ковой микрофлоры приходилось 1,6%. Необходимо отме
корригироваться применением дезагрегантов. Гепарин тить, что микроорганизмы были выделены не только в
ингибирует тромбоцитарный фактор клеточного роста, виде монокультур, но и в составе различных ассоциаций.
стимулирующий пролиферацию тромбоцитов, предохра Диско диффузионным методом была исследована чув
няет вводимые дезагреганты от нейтрализации. ствительность стафилококков к антибиотикам различных
Критериями адекватности проводимой 4Н терапии групп. При этом были выделены 3 группы штаммов мик
при развившемся САК являются: поддержание гематок роорганизмов: чувствительные к пенициллину и оксацил
рита крови в пределах 0,33 0,35, что обеспечивается ге лину; резистентные к пенициллину, но чувствительные к
модилюцией коагулянтных показателей крови – АЧТВ 80 оксациллину, что может быть связано с продукцией бета
120", фибринолиз 75 85", антитромбин III >80% и др. Не лактамаз класса А; устойчивые к пенициллину и оксацил
обходимы, особенно при наличии ЦВ, контрольные ис лину. К первой группе, по нашим наблюдениям, относи
следования церебрального кровотока с помощью транс лось 13,8% штаммов золотистого стафилококка, ко второй
краниальной допплерографии (ТКДГ) и корреляция их с 55,2%, и к третьей 31,0%. Коагулазонегативные стафило
динамикой неврологического статуса. кокки распределились следующим образом: пенициллин
Применение с первых суток САК 4Н терапии позво чувствительные и оксациллинчувствительные штаммы со
лило нам существенно снизить частоту возможных ослож ставили 39,3%, пенициллинрезистентные, но оксациллин
нений заболевания с 30,8% в контрольной группе (n 52) чувствительные 32,1%, пенициллинрезистентные и окса
до 23,3% в исследуемой группе больных (n 43). Риск по циллинрезистентные 28,6%. Все штаммы стафилококков
вторного кровоизлияния на фоне используемых антико были распределены по группам следующим образом: в пер
агулянтов как компонента 4Н терапии не возрастал. Осо вой 26,3%, во второй 43,9%, и в третьей 29,8%.
бенно целесообразной 4Н терапию следует считать в слу На основании полученных данных можно сделать вы
чаях клипирования аневризмы головного мозга в остром вод о целесообразности применения при проведении эти
геморрагическом периоде САК. Наличие тяжелого ЦВ и/ отропной терапии в качестве препаратов выбора цефалос
или неврологического дефицита как противопоказания к пориновых антибиотиков, с обязательным контролем их
этой операции требует начинать 4Н терапию с первых проникновения через гематоэнцефалический барьер в цен
суток. В наших наблюдениях отмечено снижение часто тральную нервную систему. В случае выявления штаммов
ты ишемии с 26,9 до 16,3% и гидроцефалии с 13,5 до 4,7% микроорганизмов, относящихся к третьей группе, терапия
в контрольной и исследуемой группах соответственно. должна быть дополнена ванкомицином. При обнаружении
Снижение частоты тяжелых осложнений САК сопро у пациентов грамотрицательной микрофлоры вследствие
вождалось снижением летальности с 25,0% в контрольной недостаточной активности к ним бета лактамных препа
группе до 18,6% при использовании 4Н терапии. ратов необходимо назначение аминогликозидов.
Таким образом, вопреки распространенной тактике
применения антифибринолитической терапии в остром INIAAIIINOE IAOAAIEE?ANEIAI
периоде САК, по нашему мнению, использование на этой NOAOONA IAE?IOE?O?AE?ANEEO AIEUIUO
стадии заболевания 4Н терапии, как до, так и после кли A IINEAIIA?AOEIIIII IA?EIAA
пирования аневризмы головного мозга представляется Aaa?eaaa I. O., Eaeaa?iai E. I., Aaeeei A. A.
более патогенетически обоснованным. 4Н терапия позво Eeeieea ia?aiuo aieaciae e iae?ioe?o?aee O?aeuneie
ляет снизить частоту осложнений, инвалидизации боль ainoaa?noaaiiie iaaeoeineie aeaaaiee, ai?ianeay
ных, а также общую летальность при САК. eeeie?aneay aieuieoa ? 40, Yenia?oiay neo?aa
oa?ieiaeuiuo ninoiyiee IO «Noaioey nei?ie
IAEIOI?UA INIAAIIINOE YOEIO?IIIIE OA?AIEE AIIEIUO iaaeoeineie iiiiue», Aeaoa?eiao?a
AAEOA?EAEUIUO IAIEIAEOIA E IAIEIAIYIOAOAEEOIA O
Ц е л ь и с с л е д о в а н и я . На основании исследования
IAE?IOE?O?AE?ANEEO AIEUIUO
особенностей нутритивного статуса нейрохирургических
Ai?iauaa N. A.
больных в послеоперационном периоде разработать ком
Aiaiii-iaaeoeineay aeaaaiey
плексную программу ранней диагностики и своевремен
Известно, что послеоперационные и посттравматичес ной адекватной коррекции расстройств белкового и энер
кие гнойные бактериальные менингиты и менингоэнце гетического обмена на фоне развития системной воспа
фалиты являются одной из наиболее тяжелых форм пато лительной реакции у больных нейрохирургического про
логии в нейрохирургии, зачастую определяющих клини филя.
ческий исход. Поэтому проведение адекватной антибак Имеющиеся данные российских и зарубежных иссле
териальной терапии этих состояний является задачей пер дователей по проблеме белково энергетической недоста
воочередной важности. точности у больных нейрохирургического профиля сви
Нами установлено, что гнойные менингиты развива детельствуют о наличии гиперметаболической и гиперка
лись в среднем у 7,0% нейрохирургических больных. При таболической реакции у большинства пациентов перенес
этом после интракраниальных оперативных вмешательств ших обширные интракраниальные оперативные вмеша
гнойный менингит (менингоэнцефалит) был диагности тельства.
рован у 4,9% больных, а после тяжелой открытой череп Однако при проведении интенсивной терапии у таких
но мозговой травмы у 18,5%. Наиболее часто причиной пациентов необходимо учитывать целую группу факторов,
инфекционных осложнений являлись грамположитель значительно влияющих на степень гиперметаболизма. К
ные кокки, которые были высеяны из проб ликвора 75,7% ним относят: тяжесть травмы или сопутствующих повреж

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

402
Iae?iaianoaceieiaey

дений, объем выполненного оперативного вмешательства модинамику. Артериальная гипотензия и гиповолемия –
(травматичность, механические повреждения витально это основные причины снижения перфузионного давле
важных органов), степень мышечной активности, появ ния мозга в первые вторые сутки и вторичного повреж
ления трофических расстройств (пролежней), развивши дения мозга.
еся инфекционные осложнения (пневмония, бронхит), Ц е л ь и с с л е д о в а н и я . Повысить эффективность
глубокую седацию, тотальную миоплегию. Существенную интенсивной терапии периоперационного ведения у боль
роль может сыграть также тип и режим выбранной рес ных с ЧМТ путем включения в ее комплекс кетамина,
пираторной поддержки. Типичными метаболическими широко используемого в клинической практике общего
характеристиками у подобных больных является: увели анестетика у пациентов с низким исходным АД при гипо
ченная энергопотребность до 2500 3500 ккал/сутки, ги волемии, низком насыщении крови кислородом.
перкатаболизм, повышенные потери азота (могут дости М а т е р и а л и м е т о д ы и с с л е д о в а н и я . Проведе
гать до 30 г в сутки – 180 200 белка или 750 грамм мышеч но динамическое исследование показателей гемодинами
ной массы), спонтанная гипергликемия как проявление ки у 5 больных, которым осуществлялась интенсивная
феномена инсулинорезистентности, вторичный иммуно терапия и анестезиологическое пособие в периопераци
дефицит. К факторам, усугубляющим расстройства мета онном и первые сутки послеоперационного периодов вве
болизма, следует отнести: психомоторное возбуждение, дением кетамина в дозе 1 мг/кг в час, фентанила 5 мкг/кг
стойкую гипертермию центрального генеза, повреждение и бензодиазепинового препарата. Ретроспективно анали
стволовых структур мозга с расстройствами дыхательной зировались истории болезни у 10 пациентов, где анесте
функции, бульбарный и псевдобульбарный синдромы, зиологическое пособие проводилось в комбинации фен
развитие расстройств гипоталамо гипофизарной системы танила с препаратом барбитурового ряда – тиопенталом
(несахарный диабет). Дисфункция желудочно кишечно натрия.
го тракта у таких пациентов наиболее часто проявляется Интраоперационный мониторинг включал постоян
парезом желудка и кишечника, развитием эрозивного га ную регистрацию артериального давления (АД), (систо
стрита, стресс язв, желудочно пищеводного рефлюкса. лического, диастолического, среднего), частоты сердеч
М е т о д ы о б с л е д о в а н и я . Исследование уровней сы ных сокращений (ЧСС), ЦВД, электрокардиографию в
вороточного альбумина, общего белка крови, экскреции трех отведениях, ЧСС, ФПГ пульсоксиметрия.
азота суточной мочи, КЩС, электролитного состава кро Результаты исследования и их обсужде
ви, гемодинамический мониторинг, КТ, МРТ, ТК УЗДГ. н и е . Состояние всех пострадавших, включенных в ана
Р е з у л ь т а т ы . Обследовано 20 больных ОРИТ в кли лиз, оценивалось как тяжелое и характеризовалось нару
нике нейрохирургии ГКБ № 40: шениями сознания с признаками очаговой и общемозго
6 – в остром периоде ЧМТ с удалением внутричереп вой симптоматики и довольно выраженным угнетением
ных гематом; основных витальных функций.
6 – после клипирования АВМ на фоне САК; Возмещение ОЦК проводилось изотоническим раство
5 – после удаления в/мозговых гематом; ром (0,9% NаСl) и раствором Рингера. У пациентов 1 груп
3 – с новообразованиями головного мозга после на пы наблюдалась стабильность сердечно сосудистой сис
ложения ВПШ. темы АД в пределах 100 120/60 70 мм рт. ст., ЧСС 70 80
У всех больных имели место в послеоперационном пе ударов в минуту. У больных 2 группы часто встречались
риоде признаки гиперметаболизма и гиперкатаболизма, колебания АД и ЧСС и преобладала тенденция к артери
такие как гипоптротеинемия, гипоальбуминемия, абсо альной гипотонии (уровень АД 70 80 мм рт. ст.) и тахи
лютная лимфопения, быстро прогрессирующая мышеч кардии. Из 5 пациентов первой группы умер один, тогда
ная дистрофия, отрицательный азотистый баланс, поте как во второй группе – 8 пациентов.
ря массы тела. Расстройства белково энергетического Выводы.
обмена у всех больных сопутствовали развитию тяжелой 1. Наше исследование подтверждает опубликованное
реакции системного воспалительного ответа (ССВО) и ранее положительные результаты применения кетамина,
наиболее часто сочетались с дыхательной дисфункцией, так как кетамин является веществом с поливалентными
требующей механической респираторной поддержки. фармакологическими свойствами: гипнотическим, аналь
В ы в о д ы . Расстройства белкового и энергетического гетическим, амнестическим, а также нейропротекторно
обмена в виде синдрома гиперкатаболизма гиперметабо го действия.
лизма являются неотьемлимой метаболической составля 2. Предложенная методика характеризуется простотой
ющей реакций системного воспалительного ответа, раз реализации, уменьшением количества используемых во
вивающихся у больных после выполнения обширного время операции дополнительных препаратов, примене
интракраниального оперативного вмешательства. ние кетамина стабилизирует гемодинамику без примене
ния вазопрессоров и инотропных препаратов.
ENIIEUCIAAIEA EAOAIEIA A EIIIEAENIII EA?AIEE
O AIEUIUO N O??AEIE ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIIE O?IIE?ANEIA AAAAOAOEAIIA NINOI?IEA
IINEA O??AEIE ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIU
Aaeeeaaa ?. N., Aaa?aaaa E. I.
?EA, Iaeu?ee Aieiaauaiei I. A.
442 Ie?o?iie aiaiiue eeeie?aneee ainieoaeu,
Неуклонно растет количество повреждений черепа и Naieo-Iaoa?ao?a
головного мозга, которые, составляя более трети всех
травм, занимают первое место среди причин смерти по В медицинской литературе констатируется, что боль
страдавших и их инвалидизации. При черепно мозговой ные с хроническим вегетативным состоянием, возника
травме, сопровождаемой повреждением головного моз ющим после перенесенных заболеваний и травм голов
га, развивается травматическая болезнь последнего. Те ного мозга, нуждаются лишь в поддерживающей терапии.
чение ТБГМ сопровождается дискоординацией регули Это утверждение можно отнести к лицам пожилого воз
рующей роли головного мозга по отношению к систем раста, перенесшим заболевания головного мозга. Однако
ному функционированию организма, в том числе на ге по отношению к лицам молодого возраста, получившим

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

403
Iae?iaianoaceieiaey

тяжелую травму черепа и головного мозга, ограничиваться вая силы и средства для неотложной и плановой работы.
поддерживающей терапией не вполне обосновано. Если в мирное время такие наблюдения бывают единич
Нами среди пострадавших с тяжелой травмой черепа и ными, то, вероятно, в периоды природных, техногенных
мозга наблюдалось 9 больных в возрасте 19 45 лет, у кото катастроф, военных действий, когда количество травм
рых после реанимационных мероприятий, хирургическо черепа и головного мозга тяжелой степени возрастает, тен
го и медикаментозного лечения в остром периоде трав денция к росту количества хронических вегетативных со
мы, после комы возникло хроническое вегетативное со стояний будет увеличиваться. В силу этого следует пре
стояние, продолжавшееся в сроки от 2 до 10 месяцев. дусмотреть готовность для организации помощи таким
Первая группа – 6 больных (IV тип ушибов мозга) с пе больным в условиях стационаров на основе уже приобре
реломом костей черепа, множественными очагами уши тенного начального опыта.
бов полушарий мозга, эпидуральной, субдуральной, внут
римозговой гематомой, субарахноидальным кровоизли IIUO I?EIAIAIE? EIO?AIIA?AOEIIIIE IAUAE
янием, что верифицировано при диагностике краниогра OIA?AIIIE AEIIOA?IEE A IAE?IOE?O?AEE
фией, КТ головного мозга, находками при выполнении Aii?a?iaa A. A., Iaeaoia A. A., Aeouaiei A. A.,
операций. Из этой группы один больной со стойким хро Iaoaaaa A. E., Iae?oeia I. A., Aaeiai?iaiaa E. E.
ническим вегетативным состоянием умер через шесть Iaeanoiay eeeie?aneay aieuieoa, Ai?iia?
месяцев после травмы.
Проблема использования гипотермии (ГТ) в нейрохи
Вторая группа – 3 больных (V тип ушибов мозга) без
рургии вызывает интерес в течение нескольких последних
повреждения костей черепа по данным КТ головного моз
десятилетий и является актуальной в настоящее время.
га с аксиональным ушибом головного мозга, у которых и
Впервые этот метод получил признание в кардиохирургии,
при люмбальной пункции не выявлено признаков суба
благодаря чему накоплен большой практический опыт ее
рахноидального кровоизлияния и спинномозговое давле
применения, отработаны интраоперационные методики.
ние определялось в пределах 180 250 мм водяного столба.
ГТ является важным компонентом обеспечения целого
У 8 больных с хроническим вегетативным состоянием при
ряда кардиохирургических операций, требующих создания
проводимом лечении постепенно наступило восстановле
кардиопульмонального обхода. Церебропротективное дей
ние сознания. Возвращение личностных качеств позволяло
ствие ГТ позволяет использовать ее в различных клиничес
расширить объем активных психолого педагогических ме
ких ситуациях. В нейрохирургии ГТ чаще всего применя
роприятий для обретения утраченных навыков, ранее при
ется интраоперационно во время цереброваскулярных вме
обретенных знаний, а также чтения, письма и других актив
шательств и при удалении базальных опухолей, зачастую
ных способов коммуникации с окружающими. Возрастала
сопровождающихся развитием ретракционного поврежде
вера в выздоровление и в возвращение к трудовой деятель
ния мозга. Помимо этого, ГТ используют в комплексном
ности. В последующем эти больные были выписаны. Отда
лечении тяжелой черепно мозговой травмы, при обшир
ленные наблюдения 5 больных в сроки от 2 до 8 лет свиде
ных ишемических инсультах головного мозга, вызванных
тельствуют о возвращении их к полному самообслуживанию
окклюзией магистральных церебральных артерий.
и даже к трудовой деятельности с облегченной нагрузкой.
Существуют различные методики проведения ГТ. Раз
Следует отметить, что чем менее продолжительным был в
личают общую (системную) и локальную (селективную)
этой группе выздоровевших период хронического вегетатив
ГТ. Системная ГТ достигается посредством погружения
ного состояния, тем быстрее восстанавливались функции
пациента в ванну с охлажденной водой, применения во
интеллекта, активизировалось участие больного в укрепле
дяного терморегулируемого матраца, конвекционно ох
нии своего физического состояния.
лажденным воздухом, экстракорпоральным охлаждени
Эти немногочисленные наблюдения приводят к выво
ем крови с последующей ее перфузией. Локальная ГТ тре
ду о том, что стойкие вегетативные состояния в противо
бует использования шлемов гипотермогенераторов, фа
вес сложившемуся мнению не столь фатальны. Мы пола
рингеальных термоидов; также описана методика интра
гаем, что требуется дальнейшее более глубокое изучение
вентрикулярной перфузии охлажденным раствором. У
патогенеза этих состояний, так как в настоящее время
каждой из перечисленных методик имеются как преиму
различные авторы подходят к лечению этой сложной па
щества, так и недостатки: некоторые из них инвазивны и
тологии эмпирическим путем.
сопряжены с риском развития различных осложнений,
Трудности лечения больных со стойкими хроническими
другие не позволяют развить необходимый темп пониже
вегетативными состояниями заключаются в следующем:
ния температуры (Т) и управления ею.
необходим постоянный расчет энергозатрат и воспол
Существует четкая градация применяемой гипотермии:
нение их за счет повышенного питания больных с приме
умеренная ГТ (УГТ) с охлаждением ядра тела до 32 35°С,
нением пищеварительных ферментов, так как у них про
средняя ГТ 24 32°С, глубокая ГТ – охлаждение ниже 24°С.
грессивно развивается высокой степени алиментарная
Снижение Т тела неизбежно вызывает ряд компенсатор
дистрофия;
ных, а затем и патофизиологических реакций. На этапе
должна проводиться профилактика пролежней и воз
умеренной ГТ еще реализуются механизмы теплопродук
можного развития при их возникновении септических
ции (дрожательный термокинез), перераспределение кро
состояний;
ви, приводящее к сохранению тепла. При дальнейшем
необходима профилактика возможных желудочно
охлаждении с падением Т ядра тела ниже 32°С, помимо
кишечных кровотечений и своевременное их хирургичес
существенных сдвигов гомеостаза, развивается угроза
кое и консервативное лечение;
фибрилляции предсердий с последующей фибрилляци
предупреждение контрактур и порочно фиксирован
ей желудочков, что чаще всего является наиболее опас
ных положений тела;
ным и вполне реальным анестезиологическим осложне
широкое привлечение специалистов других профи
нием. Глубокая ГТ требует серьезной кардиопротекции и
лей в организации реабилитационного лечения.
обычно применяется в кардиохирургической практике,
В условиях нейрохирургического стационара даже еди
дополняя методику экстракорпорального кровообраще
ничный больной с хроническим вегетативным состояни
ния. Управляемая ГТ имеет положительные аспекты при
ем значительно отягощает работу всего персонала, отры

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

404
Iae?iaianoaceieiaey

менения: понижение Т тела приводит к значительному Все больные поступали в коматозном состоянии с час
угнетению тканевого метаболизма, подавлению альтера тичными нарушениями витальных функций и были опе
тивных процессов с торможением образования свободных рированы в неотложном порядке при подтверждении на
радикалов и перекисного окисления липидов. ГТ влечет личия гематомы.
за собой снижение мозгового кровотока, уменьшение Применялась комплексная диагностика, включающая
внутричерепного давления и объема мозга, повышение его клинические и параклинические методы исследования
резистентности к механическому воздействию. Все это (эхоэнцефалоскопия, рентгенография черепа в 2 х проек
способствовало применению управляемой вызванной ГТ циях, каротидная аниография, компьютерная томография,
в обеспечении нейрохирургических операций. магнитно резонансная томография головного мозга).
В нашей клинике имеется многолетний опыт исполь Лечение больных в послеоперационном периоде про
зования ГТ в кардиохирургии: в Воронежском межобласт водилось в условиях отделения реанимации и интенсив
ном кардиохирургическом центре применение общей ГТ с ной терапии. Оно включало в себя назначение антибак
охлаждением в ванне начато в 1976 г., с 1978 г. использует териальной, сосудистой, противоотечной, общеукрепля
ся экстракорпоральное охлаждение крови. Отработанная ющей терапии с проведением санационной бронхоско
методика, квалифицированный персонал, наличие соот пии, вибрационного массажа грудной клетки, электрофи
ветствующего оборудованного зала позволили нам начать зиолечения. У всех больных на 3 4 сутки производилась
применение общей УГТ в нейрохирургии с конца 1999 г. К операция нижняя трахеостомия для санации трахеоброн
настоящему времени произведены 23 нейрохирургические хиального дерева.
операции в условиях общей УГТ: оперированы пациенты Коррекция в лечении проводилось под контролем рен
с артериальными аневризмами (АА) ВСА и ее ветвей (9), с тгенографии легких, церебрального кровообращения с
парастволовыми опухолями (9), с опухолями хиазмально помощью ультразвуковой допплерографии, электрокар
селлярной области (5). Показаниями к использованию диографии, анализов биологических жидкостей (кровь,
интраоперационной ГТ у больных с АА явилась необходи моча, ликвор).
мость дополнительной церебропротекции при проведении Отмечено, что на 10 11 день в группе больных, опери
временного клипирования ВСА или ее ветвей. Удаление рованных по поводу эпидуральной гематомы, были вы
опухолей парастволовой и хиазмально селлярной локали явлены у 8 больных клинические и рентгенологические
зации в условиях УГТ позволило избежать развития рет признаки формирующейся деструкции легкого, чего не
ракционного ишемического повреждения мозга. отмечалось в группе больных с субдуральными гематома
В используемой нами методике пациента после введе ми. К началу 3 недели клинически и рентгенологически
ния в наркоз и достижения тотальной миорелаксации, по четко подтверждалось наличие абсцесса легкого у 5 паци
гружали в ванну с водой, охлажденной до 8 10°С. Контроль ентов (13,8%). В то же время у 3 больных (8,3%) наметил
Т ядра тела осуществлялся посредством термодатчиков ся регресс клинической и рентгенологической симптома
(нами отдано предпочтение назофарингеальному и эзофа тики, что может быть объяснено ранним дренированием
геальному как наиболее достоверно отражающим Т ядра трахеобронхиального дерева и адекватной антибактери
тела). Информативным является мониторинг Т ядра, по альной терапией.
средством контроля ее в луковице яремной вены или ле Все 5 пациентов с абсцессами легких переведены в то
гочной артерии, но это требует дополнительного оснаще ракальное отделение для оказания специализированной
ния и инвазии. При охлаждении учитывалось инерцион помощи.
ное падение Т ядра тела; конечная Т в пищеводе – 30 32°С. С учетом клиники и проводимого мониторинга в пос
Применялась тотальная внутривенная анестезия тиопен леоперационном периоде складывается впечатление, что
талом натрия с двухкомпонентной анальгезией фентани механизм подобных осложнений, вероятнее всего, обус
лом и морфием. Особое внимание уделялось диагностике, ловлен особенностями патогенеза при формировании
профилактике и своевременному купированию сердечных эпидуральной и субдуральной гематом. При эпидураль
аритмий. Согревание больного путем обдувания теплым ной гематоме клиника заболевания развивается в доволь
воздухом начиналось по прекращения ретракции мозга. но сжатые сроки до 12 часов и обусловлена наличием гру
Тотальная кураризация поддерживалась на протяжении бой компрессии мозга с тяжелыми дисциркуляторными
всего периода ГТ, включая этап согревания. расстройствами гипоталамо гипофизарно стволовых
Выполнение операций в условиях УГТ способствова структур мозга.
ло предотвращению развития у больных послеопераци В этой связи в паренхиме легких, как подтверждают
онного неврологического дефицита вследствие ишеми многие исследования (А. А. Тикк, 1975; Крючкова В. И.,
ческого повреждения мозга. В заключение следует отме 1992; Будашевский Б. Г., 1982), возникает спазм мелких
тить, что выбранная нами методика проведения интрао сосудов, нарушается проницаемость сосудистой стенки,
перационной УГТ не требует сложного дорогостоящего развивается отек тканей. Структурные изменения в лег
оборудования и позволяет избежать осложнений, свой ких не только приводят к ухудшению их функциональ
ственных инвазивным методикам. ных показателей, но и являются хорошей средой для раз
вития микрофлоры в пораженном участке. Это в конеч
ном счете сопряжено с такими тяжелыми легочными ос
AANOANNU EAAEEO I?E YIEAO?AEUIUO
ложнениями, как абсцесс легкого, формирующийся к
O?AAIAOE?ANEEO AAIAOIIAO
началу 3 недели. Поэтому при подозрении на деструктив
Ai?eei A. A., Ai?eeia A. ?., Oia?eineee E. E.,
ные изменения в легких при рентгенологическом конт
?u?eo A. A., Aaieaae? I. A.
роле показана томография подозрительных участков для
Ai?ianeay eeeie?aneay aieuieoa nei?ie iaaeoeineie
исключения или подтверждения абсцесса.
iiiiue ? 1, Iine
Опыт работы показывает, что больные, оперированные
Представлен сравнительный анализ результатов диаг по поводу эпидуральной гематомы, требуют тщательного
ностики и хирургического лечения постравматических лабораторного и рентгенологического контроля за состо
гематом на примере 117 больных, из них 36 с эпидураль янием легких и назначения своевременной адекватной
ными гематомами, 81 с субдуральными гематомами. терапии. Лечение должно складываться из назначения

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

405
Iae?iaianoaceieiaey

антибиотиков широкого спектра действия в ранние сро бульбарных нарушений. Больные оставались канюляра
ки заболевания, а на последующих этапах с учетом чув ми с самостоятельным дыханием, но у них были необхо
ствительности микрофлоры, эндолимфатическое введе димы трахеостомические трубки с герметизирующими
ние антибиотиков. Антибактериальная терапия обяза манжетами в течение периода от нескольких недель до
тельно подкреплялась проведением экстракорпоральных нескольких месяцев.
методов детоксикации: лазеротерапия, ксеноселезенка, Анализ данной группы больных позволил системати
ультрафиолетовое облучение крови, плазмоферез. зировать и обобщить показания к ранней трахеостомии и
Таким образом, анализ клинического материала под описать варианты бульбарных нарушений, при которых
тверждает большую частоту (13,8%) формирования абс реабилитация без длительного канюленосительства невоз
цесса легких в ближайшем послеоперационном периоде можна.
у больных, оперированных по поводу эпидуральных ге Заключение.
матом в сравнении с субдуральными. Первые признаки 1. Сформулированы показания для ранней трахеосто
возможного формирования абсцесса, по рентгенологи мии (клинические, выявляемые при ЛОР осмотре и эн
ческим данным, проявляются на 10 11 сутки, что требует доскопии).
проведения томографии легких в процессе динамическо 2. Создан алгоритм принятия решения о целесообраз
го наблюдения. С профилактической целью требуется на ности наложения трахеостомы.
значение антибиотиков широкого спектра действия, 3. Обосновываются преимущества ранней трахеостомии.
включая и эндолимфатическое их введение в сочетании с
экстракорпоральной детоксикацией. OIOAEUIA? AIOO?EAAIIA? AIANOACE? O AIEUIUO
N IAUAIIUIE II?A?AIE?IE AIEIAIIAI IICAA
IIEACAIE? E ?AIIAE O?AOAINOIIEE A?eaeia A. A., Naeaeueei A. E., E?aaao E. ?.
O AIEUIUO N AOEUAA?IUIE IA?OOAIE?IE Eaoaa?a aianoaceieiaee, ?aaieiaoieiaee e
A ?AIIAI IINEAIIA?AOEIIIII IA?EIAA IINEA o?ainooceieiaee Aiaiii-iaaeoeineiai einoeoooa
OAAEAIE? IIOOIEAE CAAIAE ?A?AIIIE ?IEE OIN ?O, IEE o?aaiaoieiaee e i?oiiaaee, Ie?iee
Ai?y?aa A. N., Naaei E. A., Ai?aneaaneee A. A., Iiaai?ia
Ieuoeia A. A., Aieeiaa I. A.
Современные достижения нейрохирургии при опера
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
циях на головном мозге неразрывно связаны с совершен
Iineaa
ствованием методов анестезиологического пособия. В
Бульбарные нарушения, осложняющие течение после настоящее время концепция тотальной внутривенной
операционного периода у больных с опухолями задней анестезии стала занимать главенствующее значение в ней
черепной ямки, повышают риск аспирационных и нозо роанестезиологии.
комиальных бронхо легочных осложнений, ухудшая про Изучено влияние различных вариантов тотальной внут
гноз, усложняя и значительно удлиняя послеоперацион ривенной анестезии на внутричерепное и церебральное
ный период. Показанием для трахеостомии в послеопе перфузионное давление, системную гемодинамику и моз
рационном периоде, прежде всего являются нарушения говой кровоток у 317 больных с травматическим сдавле
глотания. Наш опыт лечения данной категории больных нием и опухолями головного мозга.
позволил сформулировать алгоритм принятия решения о Внутричерепное давление измерялось прямым мето
трахеостомии в ранние сроки после операции и показать дом при помощи эпидурального датчика оригинальной
его преимущества. конструкции или субдурального датчика фирмы
М а т е р и а л и м е т о д . Произведен ретроспективный «Codman». Мозговой кровоток исследовали транскрани
анализ трахеостомий в комплексе с ИТ у 150 больных с альным допплером в бассейне средней мозговой и (или)
опухолями задней черепной ямки, оперированных в НИИ базилярной артерии. Были исследованы следующие ва
нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко в 2000 2001 гг. Стан рианты тотальной внутривенной анестезии:
дартные методики ЛОР контроля бульбарных нарушений 1. Тиопентал натрия + препараты НЛА.
дополнялись эндоскопическими. Трахеостомия выполня 2. Бензодиазепины – а) седуксен+НЛА, б) рогипнол
лась больным пункционно дилатационным способом. К +НЛА, в) дормикум+НЛА
ранним трахеостомиям относятся операции, выполнен 3. Оксибутират натрия + НЛА.
ные в 1 3 сутки после нейрохирургического вмешатель 4. Пропофол+НЛА.
ства. 5. Оксибутират натрия + пропофол + НЛА.
Ц е л ь и з а д а ч и и с с л е д о в а н и я . Разработать по Проведенный анализ полученных результатов показал,
казания к ранней трахеостомии по данным клиническо что на этапе трепанации черепа до вскрытия твердой моз
го и инструментального обследования. Создать алгоритм говой оболочки основной задачей анестезиологического
принятия решения возможности экстубации больных с обеспечения является борьба с внутричерепной гипертен
бульбарными нарушениями или необходимости выпол зией и поддержание адекватной перфузии мозга. Установ
нения трахеостомии. лена корреляционная связь между уровнем внутричереп
Результаты исследования и их обсужде ной гипертензии и индексом Гослинга (PI) на всех этапах
н и е . По нашим и литературным данным, у больных с анестезиологического пособия. Отмечено также наличие
бульбарными нарушениями, развившимися или усугубив взаимосвязи между подъемом ВЧД и снижением реактив
шимся в раннем послеоперационном периоде после уда ности мозговых сосудов при проведении гипер и гипо
ления опухолей задней черепной ямки, сроки канюлено капнических тестов. У больных с тяжелой ЧМТ тиопен
сительства колебались от от 30 суток до 6 месяцев. Дека тал натрия и пропофол оказывают выраженное депрес
нюляция больного фактически соответствовала регрессу сивное влияние на сердечно сосудистую систему и моз
бульбарных нарушений. говой кровоток, что осложняет проведение самой анесте
Необходимо отметить, что в абсолютном большинстве зии и регуляции внутричерепного давления. При этом
наблюдений восстановление функции дыхания, с возмож наиболее часто отмечается синдром «затрудненной пер
ностью автономизации от респиратора, опережало регресс фузии» мозгового кровотока.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

406
Iae?iaianoaceieiaey

В развитии внутричерепной гипертензии на начальном денные курсы плазмофереза у этих больных приводили к
этапе оперативного вмешательства ведущую роль играет быстрому и стойкому регрессу неврологической симпто
недостаточная глубина анестезии и аналгезии. Особенно матики. Соответственно, можно заключить, что если в
важно купировать прессорные реакции на интубацию тра описанных случаях удаление достаточно большого объе
хеи и наложение трепанационных отверстий. ма плазмы в лечебных целях имеет большей частью поло
Внутривенная анестезия не только влияет на исходный жительный эффект, то проведение данной процедуры в
паттерн мозгового кровотока, но и способна видоизме донорских целях у больных с эписиндромом также не
нять его. Все вышеуказанные варианты внутривенной имеет абсолютных противопоказаний. Наши клиничес
анестезии снижают внутричерепное давление на 25 30% кие наблюдения вполне подтвердили это теоретическое
от исходного уровня, за счет чего возрастает церебраль заключение.
ное перфузионное давление, что является благоприятным Целью нашей работы явились разработка и максималь
фактором. Однако скорость и величина снижения ВЧД в ное усовершенствование кровосберегающей методики
каждом конкретном случае зависят не столько от дозы предоперационного аутодонорского плазмофереза с пос
вводного анестетика, сколько от характера, локализации ледующей реинфузией свежезамороженной аутоплазмы
и распространенности поражения головного мозга. Нами при нейрохирургических вмешательствах, осложненных
разработана оригинальная методика ГОМК пропофоло массивной кровопотерей. Мы стремились также выявить
вой анестезии, при которой в значительной степени ни возможный риск развития эпиприпадка во время проце
велируются отрицательные эффекты обоих базисных ане дуры аутодонорства у больных с эпилептическими при
стетиков при одновременном снижении их дозировки. падками в анамнезе и разработать меры профилактики
Введение в наркоз осуществляется последовательным вве этого осложнения.
дением ГОМК в дозе 40 50 мг/кг массы тела, пропофо Мы провели 9 процедур аутодонорского плазмофереза
лом в дозе 2 мг/кг массы тела и фентанилом 0,2 мг. Ука 10 больным, оперированным по поводу нейроонкологи
занная методика позволяет выполнить интубацию трахеи ческой патологии. Для сепарации аутокрови использова
без введения мышечных релаксантов. Также установле ли центрифугу «Allegra 6» (Beckman Coulter, Inc., США).
но, что атракуриум хлорид обладает наименьшим воздей С целью плазмозамещения применяли стерильные ра
ствием на внутричерепное давление и мозговой кровоток створы Рингера и аминокапроновой кислоты. За одну
по сравнению с другими миорелаксантами, что делает его процедуру аутодонорского плазмофереза в среднем заго
наиболее перспективным препаратом в методиках нейро тавливалось 350 мл аутоплазмы больного. Мы изучали
анестезии. Поддержание анестезии осуществляется по основные параметры электрической активности головно
стоянной инфузией пропофола в дозе 2 3 мг/кг/час с го мозга (до и во время процедуры), гемодинамики, гемо
дробным введением препаратов НЛА. Указанная методи стаза, цитологический состав и кислотно щелочное со
ка позволяет наиболее эффективно и безопасно управлять стояние крови больного до и после процедуры
внутричерепным давлением и мозговым кровотоком в плазмофереза, перед операцией, а также до и после реин
период оперативного вмешательства на головном мозге. фузии аутоплазмы и в первые сутки послеоперационного
периода. Средняя кровопотеря у обследованных больных
составила 2,5 литра, средний объем возвращенной свеже
I?EIAIAIEA I?AAIIA?AOEIIIIAI AOOIAIII?NEIAI
замороженной аутоплазмы – 450 мл.
IEACIIOA?ACA A EIIIEAENA O?AINOOCEIEIAE?ANEIAI
Больные с большими внутримозговыми опухолями с
IAANIA?AIE? IAE?IOE?O?AE?ANEEO AIAOAOAEUNOA
наличием эпиприпадков в анамнезе обычно хорошо пе
A?iiiaa A. A., Eoaiei A. ?., Naciiiaa I. A.,
реносили как однократные, так и повторные процедуры
Iao?oiaa A. A.
аутодонорского плазмофереза. При взятии крови суще
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
ственной динамики в картине ЭЭГ не выявлялось. Не
Iineaa
было зафиксировано и каких либо значительных отличий
В практике нейрохирургической клиники практичес биоэлектрической активности мозга во время процедуры
ки ежедневно возникает необходимость в трансфузии тех от показателей фоновой ЭЭГ.
или иных компонентов крови. В свете новейших данных Сочетание трансфузии заготовленной при этих проце
об опасности переливания донорской крови крайне ак дурах свежезамороженной аутоплазмы и аутоэритромас
туальной становится разработка комплексной стратегии сы, получаемой при интраоперационной аппаратной ре
кровосбережения. Таким образом, задачей современного инфузии, позволило полностью компенсировать массив
нейроанестезиолога и трансфузиолога становится разра ную операционную кровопотерю и отказаться от транс
ботка алгоритма периоперационного трансфузионного фузии компонентов донорской крови. Таким образом,
обеспечения нейрохирургических вмешательств, в кото можно сделать положительный вывод о клинической воз
ром минимальная гомологичная трансфузия рациональ можности предоперационной заготовки свежезаморо
но сочеталась бы с максимальным применением крово женной аутоплазмы больных с интракраниальной пато
сберегающих методик. Одной из таких безопасных, эф логией, имеющих в анамнезе эпилептические припадки,
фективных и удобных для применения в повседневной при условии правильно подобранной противосудорожной
практике методик может явиться предоперационное ауто терапии.
донорство нейрохирургических больных. Однако боль Полученные результаты свидетельствуют, что для ком
шинство инструкций по организации донорства опреде пенсации интраоперационной кровопотери у нейрохи
ляет наличие органических поражений центральной не рургических больных целесобразно использовать как соб
рвной системы и психиатрической патологии, в частно ственно аутоплазмодонорство, так и сочетание аутоплаз
сти судорожного синдрома, как абсолютные противопо модонорства с интраоперационной аппаратной реинфу
казания для проведения донорского плазмофереза. Но в зией и с изоволемической гемодилюцией. Эта схема по
настоящее время эта точка зрения оспаривается. Так, в зволяет адекватно компенсировать интраоперационную
мировой литературе описаны наблюдения случаев эпи кровопотерю величиной до 50% объема циркулирующей
лепсии, ассоциированной с антифосфолипидным синд крови и более и не вызывает выраженных изменений ге
ромом, резистентным к традиционному лечению. Прове мокоагуляционного статуса больного.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

407
Iae?iaianoaceieiaey

Предоперационная заготовка и последующая интрао осложнений, усугубляющих гипоксическое повреждение
перационная реинфузия свежезамороженной аутоплазмы травмированного мозга.
является эффективной, безопасной, кровосберегающей Мы также подвергли анализу динамику экскреции ги
методикой, позволяющей у нейроонкологических боль стамина (Г) и серотонина (С), активно влияющих на моз
ных компенсировать интраоперационную кровопотерю говой кровоток и тургор тканей головного мозга в остром
без применения донорской свежезамороженной плазмы. периоде ЧМТ. Нами выявлено значительное возбуждение
реализующей стресс гистаминореактивной системы без
достоверной разницы по возрастным группам на протя
AEIAAIIUA AIEIU EAE IA?EA?U I?IAIICA
жении первой недели после травмы. Пик подъема Г был
ENOIAA O??AEIE ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIU
отмечен на 3 и 7 сутки наблюдения. Но у лиц в возрасте
Acye E. A., Cicoey I. A.
20 40 лет максимальная угроза развития отека головного
Iaaeoeineay aeaaaiey, Aiai?iiao?iane, Oe?aeia
мозга возникала к 3 суткам, тогда как у лиц в возрасте 41
Целью настоящего исследования было изучить возра 60 лет она смещалась к 7. Анализ состояния ограничива
стные особенности обмена биогенных аминов при тяже ющей стресс, серотонинэргической системы также пока
лой ЧМТ и выявить вероятные маркеры неблагоприят зал значительное возбуждение ее у больных обеих групп в
ного течения и исхода травматической болезни головно течение 14 суток после тяжелой ЧМТ. У пострадавших 1
го мозга. й группы уровень экскреторного С, высоких значений
Мы обследовали 280 пострадавших с тяжелой ЧМТ, достигал к 3 суткам при снижении в дальнейшем и мак
уровень нарушения сознания по шкале ком Глазго у всех симуме на 14 сутки. У больных II группы пик активности
пострадавших не превышал 8 10 баллов, все пациенты системы соответствовал 10 14 суткам посттравматическо
были мужского пола в возрасте от 20 до 60 лет. По возрас го периода. При этом отношение Г/С превышало норму в
ту пострадавшие были разделены на две группы – 20 40 и 3 и 7 сутки, будучи более выраженным на 3 сутки. Досто
41 60 лет, с последующим выделением в каждой группе верная разница в значениях Г и С между группами и под
подгрупп выживших и умерших пациентов. Количествен группами в 1 сутки после травмы позволила отнести их к
ный анализ по возрастным группам выявил, что леталь биохимическим маркерам прогноза ее исхода.
ность у пaциентов 20 40 лет составляла 40,2%, а у пациен Таким образом, проведенные исследования позволи
тов 41 60 лет – 60,1%. Пик летальности приходился на 7 ли сделать нам следующие выводы:
14 сутки после травмы без убедительной разницы по воз 1. Особенности обмена биогенных аминов у больных с
растным группам. Однако длительность коматозного пе тяжелой ЧМТ определяются возрастом пострадавших. По
риода у пострадавших 20 40 лет была до 3 суток, тогда как мере увеличения возраста больных до 60 лет снижаются
в 41 60 лет, даже при благоприятном исходе тяжелой ЧМТ, резервные возможности систем биогенных аминов по
была выражена тенденция к увеличению его продолжи адаптации такого длительного стрессорного фактора, как
тельности до 7 14 суток. травматическая болезнь головного мозга.
Анализ обмена катехоламинов (КА) показал, что тяже 2. Резкое возбуждение гистаминореактивной системы
лая ЧМТ является сильным и длительно воздействующим и сопровождающий его отек головного мозга к 3 суткам
стрессогенным фактором, обуславливающим не зависящее обуславливают смерть 16% всех умерших больных в воз
от возраста значительное возбуждение симпатико адрена расте 20 40 лет. До 61% случаев смерти связано с вторич
ловой системы (САС) на протяжении всего периода наблю ной ишемией мозга, возникающей на 7 10 сутки после
дения. Экскреторный адреналин (А) имел высокие значе травмы за счет стимуляции норадреналового звена САС.
ния в 1 сутки посттравматического периода при тенденции 3. У пострадавших с тяжелой ЧМТ в возрасте 41 60 лет
к снижению в дальнейшем, но у лиц молодого возраста угроза неблагоприятного исхода травматической болез
после 7 суток отмечался рост А, с максимумом к 14 суткам. ни головного мозга формируется к 7 10 суткам посттрав
Анализ уровня экскреторного НА, как основного стресс матического периода, когда умирает до 70,4% от всех умер
реализующего амина САС, у больных молодого возраста ших больных. Это обусловлено резким возбуждением ги
выявил пикообразный подъем его на 7 сутки, при стабиль стаминореактивной системы и сопровождающим его оте
но высоких значениях в 1 5 посттравматические сутки. ком головного мозга в сочетании с вторичной ишемией
Кроме того, на 7 сутки после травмы отмечалось статисти травмированного мозга, формирующейся под влиянием
чески достоверное зависимое от исхода отличие НА у по возбуждения стресс реализующего норадреналового зве
страдавших разных возрастных групп. У лиц старшего воз на САС.
раста максимально высокие значения НА зарегистрирова 4. К биохимическим маркерам прогноза исхода ЧМТ
ны на 5 и 10 сутки. Анализ отношения А/НА выявил, что у относятся уровни Г и С в 1 сутки, НА – в 7 сутки после
пострадавших в возрасте 20 40 лет первые 5 суток после травмы.
травмы реализация стресса шла через оба звена САС с не
значительным преобладанием медиаторного. И только на EIEI?AAEIIA?IA? AIANOACE?
7 cyтки после травмы значения его были снижены, подтвер EAE EIIIIIAIO AIANOACEIEIAE?ANEIAI
ждая резкую активацию норадреналового, стресс реализу IAANIA?AIE? I?E IAE?IOE?O?AE?ANEEO
ющего, звена САС к этому сроку и свидетельствуя об угро AIAOAOAEUNOAAO IA AIEIAIII IICAA
зе возникновения вторичных ишемических повреждений Aia?iaaaa A. N., Naeaeueei A. E., Oaiaaeaaa A. A.
головного мозга к концу первой недели от начала заболе Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
вания даже при благоприятном исходе. У пострадавших II Iineaa
группы коэффициент А/НА имел другую динамику. Так,
наибольшее отклонение его от нормы было характерным Локорегионарная анестезия долгие годы была одним из
для 5 и 10 суток после травмы. Т. е. у лиц 41 60 лет угроза основных методов анестезиологического обеспечения при
вторичного ишемического повреждения и отека головно интракраниальных вмешательствах, но затем с внедрени
го мозга возрастала к 5 суткам после травмы и, что особен ем методов общей анестезии была забыта, и, как нам пред
но важно, к концу 2 недели заболевания, что могло быть ставляется, незаслуженно. Доступность в настоящее вре
связано с присоединением вторичных, экстракраниальных мя таких местных анестетиков с большой продолжитель

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

408
Iae?iaianoaceieiaey

ностью действия (до 6 часов), как маркаин (бупивакаин) и ликемия до 7,1 и 8,8 ммоль/л. Параметры гормонального
наропин (ропивакаин), и в то же время отсутствие строй статуса оставались при этом в пределах нормы. Потреб
ной классификации схем локорегионарной анестезии мяг ность в фентаниле приблизилась к 0,0014 мг/кг/час, что в
ких тканей головы при нейрохирургических вмешатель 1,4 раза меньше, чем в группе с маркаином и в 2,1 раза
ствах на головном мозге подтолкнуло нас к отработке ме меньше, чем при изолированной НЛА. Расход дропери
тодики локорегионарной аналгезии в сочетании с общим дола сократился до 0,033 мг/кг/час, что в 1,8 раза меньше
обезболиванием. Задача данной работы: 1) выработать схе потребности в нейролептиках при использовании бупи
мы инфильтративно проводниковой анестезии как ком вакаина и в 4,2 раза менее таковой при НЛА. В среднем
понента сбалансированного обезболивания при нейрохи интенсивность болевого синдрома составила 1,53 балла.
рургических операциях на головном мозге в зависимости У 70% больных головной боли в раннем п/о периоде не
от локализации процесса и хирургического доступа; 2) оце отмечено.
нить качество анестезиологической защиты на основании З а к л ю ч е н и е . На фоне локорегионарной аналгезии
гемодинамических и метаболических показателей (глюко в сочетании с НЛА, помимо клинической адекватности
за), гормонального статуса (ТТГ, Т3, Т4, свободный T3, 4, анестезии, достигается и нейроэндокринная блокада, со
кортизол, ТСГ), изменении потребности в общих анесте кращается потребность в общих анестетиках, уменьша
тиках, эффективности п/о аналгезии. ется интенсивность п/о болевого синдрома.
В исследование были включены 45 больных – 31 жен
щина, 14 мужчин в возрасте от 15 до 72 лет, первично опе I?AAIECAOE? YOAIA EIOAINEAIIE
рированных по поводу нейрохирургической патологии в OA?AIEE A IAE?IOE?O?AE?ANEII
период с 28.10.2000 по 15.12.2001 г. В зависимости от при IOAAEAIEE IIIAII?IOEEUIIE AIEUIEOU
меняемого местного анестетика все больные были разде Ai?ioaaa ?. E., I?ioea O. A.
лены на две группы: группа 1 с использованием маркаина Iaeanoiay eeeie?aneay i?oiiaai-oe?o?ae?aneay
(29 больных) включала в себя 4 больных с патологией aieuieoa ainnoaiiaeoaeuiiai ea?aiey,
ПЧЯ, 10 больных с патологией СЧЯ и 15 больных с пато EocIEEO?, I?ieiiuaane
логией ЗЧЯ; группа 2 с использованием наропина (16
Современные требования медико экономических
больных) состояла из 4 больных с патологией ПЧЯ, 5 боль
стандартов диктуют необходимость выделения этапов ле
ных с патологией СЧЯ и 7 больных с патологией ЗЧЯ.
чения больных, в том числе и нейрохирургического про
Премедикация мидазоламом и индукция общей анес
филя. Больные с повреждением или заболеванием ЦНС
тезии тиопенталом и фентанилом с интубацией трахеи и
в отдельных случаях нуждаются в длительном интенсив
ИВЛ с N2О+О2 (2:1) проводились по общепринятой схе
ном лечении, постоянном наблюдении медицинским пер
ме. Мониторинг включал в себя ЭКГ, неинвазивное и
соналом и в индивидуальном уходе. Данные условия труд
прямое измерение АД, пульсоксиметрию, капнографию,
новыполнимы при нахождении больного в общей палате
термометрию. Перед наложением скобы Мэйнфилда точ
среди прочих пациентов, не нуждающихся в постоянном
ки введения шипов инфильтрировали 2% раствором ли
наблюдении и интенсивной терапии. Длительное нахож
докаина. Блокада черепных нервов 0,25% раствором мар
дение данной категории больных в реанимационном от
каина или 0,18% раствором наропина; инфильтрация по
делении экономически не обосновано, так как суточная
линии кожного разреза 0,33% раствором маркаина или
стоимость реанимационной койки в нашем стационаре
0,18% раствором наропина. В растворы МА добавляли
составляет 410,98 рублей. Тогда как стоимость койки па
адреналин в соотношении 1:200000. Схемы анестезии
латы интенсивной терапии в сутки – 268,35 рублей. Сни
были следующими: ЗЧЯ: парамедианный окципитальный
жение стоимости достигается за счет сокращения исполь
доступ – большой и малый затылочный, задний ушной
зуемого оборудования и ставочного фонда среднего ме
нервы; медианный доступ – те же нервы с обеих сторон.
дицинского персонала.
СЧЯ: птериональный доступ – оба надблоковых нерва,
С 1966 года в нейрохирургическом отделении Област
орбито зигоматический, поверхностный ушной и задний
ной клинической ортопедо хирургической больницы вос
ушной нервы с глубокой инфильтрацией области височ
становительного лечения развернута палата интенсивной
ной мышцы. ПЧЯ: орбито зигоматический двухлоскут
терапии на 7 стационарных коек с отдельным медсестрин
ный и субвисочный доступы – оба надблоковых, надглаз
ским постом. За это время в палате интенсивной терапии
ничных, орбито зигоматических и поверхностных ушных
нейрохирургического отделения пролечено 10000 паци
нервов. Суммарная доза маркаина составляла 1,5 2 мг/кг.
ентов, что составило приблизительно 21% от всех боль
Доза наропина колебалась от 1,12 до 1,85 мг/кг. У 15 ти
ных, прошедших через нейрохирургическое отделение. На
больных из 29 ти в группе маркаина проводился троек
7 коек палаты задействовано 7,8 ставок медицинской се
ратный забор крови с определением уровня глюкозы и
стры в сутки и 5,25 ставки младшего медицинского пер
гормонального статуса: 1) после индукции анестезии; 2)
сонала. В отделении реанимации на такое же количество
разрез мягких тканей головы; 3) сшивание мягких тканей.
развернутых коек необходимо 12,25 медсестринских став
В группе наропина аналогичное исследование проводи
ки и столько же ставок младшего медицинского персона
лось у 3 х пациентов из 16 ти. В раннем п/о периоде вы
ла на сутки, согласно штатным нормативам.
раженность болевого синдрома оценивали по 10 балльной
При палате интенсивной терапии имеется отдельный
визуально аналоговой шкале интенсивности боли.
процедурный кабинет и 2 полубокса для больных с вос
В группе с маркаином уровень глюкозы и гормонов
палительными осложнениями и трахеостомическими ка
крови на трех этапах оказался нормальным. Расход фен
нюлями, оборудованные индивидуальными электроаспи
танила составил 0,00195 мг/кг/час, что в 1,5 раза меньше,
раторами. Оборудован реанимационный уголок. Санитар
чем при НЛА. Расход дроперидола составил 0,06 мг/кг/
но эпидемиологический режим данной палаты позволя
час, что в 2,3 раза меньше, чем при НЛА. Интенсивность
ет проводить на месте лечебно диагностические проце
болевого синдрома в раннем п/о периоде в среднем со
дуры, такие как катетеризация центральных вен и арте
ставила 2,9 балла. У 50% пациентов головной боли не от
рий, пункцию субарахноидального пространства, наложе
мечалось вообще. В группе с наропином в двух наблюде
ние трахеостомы и другие манипуляции.
ниях из трех на этапе зашивания незначительная гиперг

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

409
Iae?iaianoaceieiaey

Показаниями для помещения в палату интенсивной F, достоверное улучшение, то есть прирост баллов по шка
терапии являются тяжелое состояние больного, не требу ле MAST регистрировался на третий день; по шкале
ющее реанимационных мероприятий, при наличии само Barthella – на четвертый день. У больных, получавших ге
стоятельного адекватного дыхания, стабильных гемоди парин, достоверное улучшение состояния было зафикси
намических показателей или психоэмоциональные нару ровано по шкале MAST на пятые сутки, по шкале Bartella
шения. Кроме того, этап интенсивной терапии в услови на шестые сутки, у больных третьей группы по шкале
ях отдельной палаты является переходным при переводе MAST и Barthella – на пятые сутки. При использовании
пациента из отделения реанимации. Облегчается посто шкалы была установлена достоверная значимость в по
янное наблюдение медицинским персоналом за тяжелы ложительном влиянии лекарств на неврологический де
ми больными, сконцентрированными в одном помеще фицит только при сравнении больных, получавших Вес
нии, что позволяет своевременно и адекватно корриги сел Дуэ F с леченными Тренталом, в остальных группах
ровать лечение. Отсутствие умирающего больного среди достоверной значимости терапевтического эффекта вы
выздоравливающих пациентов также благотворно сказы явить не удалось. Мы пришли к выводу, что достоверная
вается на эмоциональном настрое последних. значимость во влиянии лекарств в группе больных, полу
Таким образом, развертывание палаты интенсивной чавших Вессел Дуэ F, и группе леченных Тренталом по
терапии при нейрохирургическом отделении в условиях шкалам MAST и Bartella появляется на шестые и седьмые
многопрофильного стационара имеет следующие преиму сутки. Свертывающие функции крови исследовались че
щества: рез 1, 3, 6, 9, 12 часов от начала лечения. Оказалось, что
1. Освобождение реанимационной койки и удешевле Вессел имеет пиковую активность через 2 2,5 часа после
ние суточной стоимости лечения тяжелой категории боль введения, затем длительное плато на уровне увеличения
ных, нуждающихся в интенсивной терапии, длительном показателей проб на 60 70% и снижение активности к 12
постоянном наблюдении медицинским персоналом и в му часу. При двухкратном введении мы ни у одного боль
индивидуальном уходе. ного не наблюдали увеличения длительности кровотече
2. Облегчает работу медицинского персонала, обслу ния более, чем на 80%. Параллельно проводимые иссле
живающего разные категории нейрохирургических боль дования показателей коагулограммы выявили снижение
ных. протромбинового индекса на более, чем на 12 14%. Тогда
3. Избавляет пациентов, находящихся в компенсиро как при применении Гепарина выяснилось, что после вве
ванном состоянии, от присутствия умирающего больно дения эффект его наступает быстро – через 15 30 минут и
го, что благоприятно сказывается на психоэмоциональ сохраняется в течение всего приблизительно 6 часов, что
ный настрой и настраивает на выздоровление. требует 4 кратного введения в течение суток. Было заре
гистрировано резкое снижение протромбинового индек
са на 25 30% и увеличение длительности кровотечения
IAOIEIAE? E EI??AEOE? NAA?OUAA?UAE
более чем на 100%, что подтверждает опасность развития
E OEA?EIIEEOE?ANEIE NENOAIU E?IAE
ятрогенных кровотечений (по нашим наблюдениям, из 8
I?E EOAIE?ANEII EINOEUOA
пациентов с кровотечением из острых язв желудка – 6
Aneiiaa I. A., Iaeiae I. I.
получали лечение гепарином), а также гемморагической
Eaoaa?a ia?aiuo aieaciae ei. Anoaaoaoo?iaa
трансформации ишемического инсульта. При примене
AIaaA, Naieo-Iaoa?ao?a
нии трентала практически не отмечалось реакция со сто
Сосудистые заболевания головного мозга были и оста роны тестов на время свертываемости, тогда как в пока
ются наиболее актуальной проблемой современной анги зателях коагулограмма было отмечено минимальное (на
оневрологии. Нарушение мозгового кровообращения за 5 10%) снижение уровня фибриноген. По данным УЗДГ,
нимает одно из ведущих мест среди всех причин инвалид у всех обследованных при поступлении отмечалось уве
ности и смертности населения. Проблема лечения ише личение индекса Пурсело и систоло диастолического
мических нарушений мозгового кровообращения весьма индекса (RI и S/D), что свидетельствовало о повышении
актуальна в связи с увеличением их распространенности периферического сопротивления и сосудистого тонуса в
в структуре цереброваскулярных заболеваний. острой стадии инсульта. Значения ЛСК в СМА достовер
Целью нашей работы было желание объективизировать но были снижены у пациентов III группы – 44,5±7,9 см/
подход к выбору группы препаратов, способных улучшить с, у больных других групп существенно не отличались от
церебральный кровоток в условиях постишемической нормальных показателей. При повторном проведении
реперфузии, анализируя их антиагрегантные, антикоагу УЗДГ выявлено увеличение ЛСК во внутренних сонных
лянтные, фибринолитические свойства. Нами были про и средних мозговых артериях, которое по СМА в I и III
изведены клинические исследования свойства веществ, группе было достоверным (p<0,05). При межгрупповом
представителей двух классов – антикоагулянтов (Вессел сравнении обнаружено статистически достоверное пре
Дуэ Ф, Гепарин) и антиагрегантов (Трентал). Было обсле обладание значений ЛСК, зарегистрированных в процессе
довано 186 пациентов с недостаточностью мозгового кро лечения, у пациентов I группы над II группой. RI и S/D у
вообращения. Средний возраст пациентов составил 66,5 больных, получавших трентал, изменились несуществен
лет. Оценка эффективности лечения проводилась с по но, а у пациентов, в терапии которых использовался су
мощью УЗДГ, исследования коагулограммы, времени лодексид, снизились достоверно значимо (с 0,63±0,05 до
свертывания по Бюркеру и Ли Уайту и оценочных шкал 0,58±0,04). Таким образом, по данным УЗДГ, примене
MAST, Бартелла и Глазго. Препараты вводились в соот ние сулодексида (Вессел Дуэ Ф) является наиболее эф
ветствии с рекомендациями фармакологических фирм их фективным в коррекции церебральной гемодинамики у
производящих: Вессел Дуэ Ф 600 липопротеинлипазных больных с ишемическим инсультом.
единиц 2 раза в сутки внутримышечно; Гепарин по тра В ы в о д ы . Таким образом, наше исследование, осно
диционной методике 5 тысяч единиц 4 раза в сутки под ванное на клиническом материале, показало, что благо
кожно; Трентал по 10 мл в сутки внутривенно капельно. даря сочетанию мягких антикоагулянтных свойств (в от
Проводя внутригрупповое сравнение состояния больных, личие от гепарина), наиболее выраженного эндотелиоп
удалось установить, что у больных, получавших Вессел Дуэ ротективного эффекта, антиагрегантного воздействия

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

410
Iae?iaianoaceieiaey

препаратом первого выбора в лечении ишемического ин стезии назначали рекофол (2,5 5 мг/кг/ч) + калипсол (1
сульта в группе вазопротекторов следует рассматривать 1,5 мг/кг/ч) + клофелин (0,7 мг/кг/ч). ИВЛ поддержива
Вессел Дуэ Ф. ли в режиме нормовентиляции под контролем ЕtСО2. В
процессе операции и анестезии исследовали в динамике
концентрацию сахара крови, газовый состав капиллярной
AIANOACEIEIAE?ANEIA IAANIA?AIEA IIA?AOEE
крови, определяли среднее АД и центральное венозное
II IIAIAO A?OA?EAEUIUO E A?OA?EI-AAIICIUO
давление (ЦВД), пульсоксиметрию (SpO2). Восполнение
AIAA?ECI AIEIAIIAI IICAA
кровопотери, симптоматическую и патогенетическую те
Eaaioia I. A., Ieeaaieeia A. E., I?ieiiiaa E. I.,
рапию в ходе операции проводили по принятым в анесте
Naiieeiaa E. A.
зиологии правилам.
Ainoaa?noaaiiay iaaeoeineay aeaaaiey, Iiaineae?ne
Полученные результаты исследований свидетельству
Оперировано 35 больных в возрасте 15 50 лет под об ют о стабильности среднего АД, ЦВД, газового состава и
щей анестезией по эндотрахеальному способу. Для пре концентрации сахара крови при проведении комбиниро

стр. 1
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>