<<

стр. 2
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

медикации всем больным в день операции за 30 минут до ванного обезболивания с использованием клофелина и
наркоза внутримышечно вводили атропин (0,5 1 мг), ди рекофола при операциях по поводу травм позвоночника
медрол (10 20 мг), дормикум (0,1 мг/кг), промедол (0,2 мг/ и спинного мозга.
кг). Выделено две группы пациентов. В первой группе для
индукции в наркоз применяли внутривенно тиопентал I?IOEEAEOEEA EIOAEOEIIII-AINIAEEOAEUIUO
натрия (5 7мг/кг). Интубацию трахеи выполняли с при INEI?IAIEE IINEA IAE?IOE?O?AE?ANEEO IIA?AOEE
менением антидеполяризующего миорелаксанта ардуана O IAOEAIIA AAONEIAI AIC?ANOA
(0,02 0,03мг/кг). Для поддержания анестезии использо Ea?aiei E. I., Oaioeia? E. I.
вали фентанил с дроперидолом по общепринятой схеме, ?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
сочетая с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1). Во ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
второй группе индукцию в наркоз осуществляли внутри
венным введением клофелина (1,8 2,4 мкг/кг) + рекофол Гнойно септические процессы являются одними из
(2 4 мг/кг) + фентанил (1,5 2мкг/кг). Для поддержания наиболее тяжелых осложнений нейрохирургических опе
анестезии назначали рекофол (2 3 мг/кг/ч) + фентанил раций у детей, встречаются в 2 17% наблюдений (в сред
(3 5 мкг/кг/ч) +дормикум, который использовали дроб нем 5%). Они протекают в виде инфицирования после
но фракционно в дозе по 5 мг (суммарная доза за период операционных ран, менингита, менингоэнцефалита, вен
операции не превышала 30 мг). ИВЛ поддерживали в ре трикулита, сепсиса и др. воспалительных процессов. Важ
жиме нормовентиляции под контролем Еt СО2. В процессе нейшей задачей является профилактика гнойно воспали
операции и анестезии исследовали в динамике концент лительных осложнений. Для этого требуется выявление
рацию сахара крови, газовый состав капиллярной крови, факторов риска. Ретроспективный анализ результатов
определяли систолическое и центральное венозное дав исследования (1500 операций, катамнез от 1 до 20 лет)
ление, пульсоксиметрию (SpО2). Восполнение кровопо показал, что факторами риска развития инфекционных
тери, симптоматическую терапию в ходе операции про осложнений являются: 1) анамнез, клиническая картина,
водили по принятым в анестезиологии правилам. лабораторные данные не выявляют в предоперационном
Полученные результаты исследования свидетельству периоде очевидных или скрытых очагов воспаления; 2)
ют о стабильности систолического и центрального веноз анамнез, клиническая картина, лабораторные данные не
ного давления, газового состава крови и концентрации выявляют в предоперационном периоде очевидных или
сахара крови при использовании рекофола как компонен скрытых очагов воспаления, но в процессе оперативного
та общей анестезии при операциях у больных по поводу вмешательства планируется вскрытие возможно инфици
артериальных и артерио венозных аневризм. рованных воздухоносных пазух (лобные, гайморовы, ос
новная); 3) в анамнезе в течение последних 6 мес. имеют
ся указания на перенесенные пациентом гнойно воспа
EIIAEIE?IAAIIIA IAACAIEEAAIEA N ENIIEUCIAAIEAI
лительные процессы; 4) имеет место рецидивирующий
EEIOAEEIA E ?AEIOIEA I?E IIA?AOE?O II IIAIAO
очаг хронической инфекции в стадии ремиссии; 5) имму
O?AAI IICAIII?IEEA E NIEIIIAI IICAA
нодефицитные состояния; 6) дислокационный синдром;
Eaaioia I. A., Ieeaaieeia A. E., I?ieiiiaa E. I.,
7) пороки развития других органов и систем; 8) недоно
Naiieeiaa E. A.
шенность.
Ainoaa?noaaiiay iaaeoeineay aeaaaiey, Iiaineae?ne
Учитывая то, что практически у всех пациентов можно
Оперировано 74 больных в возрасте 17 55 лет под об выявить вышеперечисленные факторы риска, а также то,
щей анестезией по эндотрахеальному способу. Для пре что в нейрохирургии инфекционные осложнения в зоне
медикации всем больным в день операции за 30 минут до оперативного вмешательства досягаемы далеко не для всех
наркоза внутримышечно вводили атропин (0,5 мг), димед препаратов, практически недоступны для локальной са
рол (10 20 мг), дормикум (0,1 мг/кг), промедол (0,2 мг/ нации и с первых же часов своего развития представляют
кг). Выделено две группы пациентов. В первой группе серьезную угрозу для жизни больного, профилактическая
вводная анестезия выполнялась внутривенным введени антибиотикотерапия проводится всем больным.
ем оксибутирата натрия (100 мг/кг) с тиопенталом натрия Периоперационная профилактика (введение антиби
(2 3 мг/кг). Интубацию трахеи выполняли с применени отиков за 12 часов до проведения оперативного вмеша
ем антидеполяризующего миорелаксанта ардуана (0,02 тельства и/или во время операции и 1 сутки после опера
0,03 мг/кг). Для поддержания анестезии использовали ции) проводится больным с неосложненным соматичес
фентанил с дроперидолом по общепринятой схеме, соче ким анамнезом, при отсутствии воспалительных измене
тая с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1). Во вто ний в ликворе, нарушения сознания, дислокационного
рой группе индукцию в наркоз осуществляли внутривен синдрома, бульбарных нарушений. Более длительное вве
ным введением рекофола (2 4 мг/кг) + клофелин (1,5 2,1 дение антибиотиков (до 7 дней) проводится при сочета
мкг/кг) + фентанил (1,5 2 мкг/кг). Для поддержания ане нии двух и более факторов риска.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

411
Iae?iaianoaceieiaey

В РНХИ им. проф. А. Л. Поленова в течение последних – средняя скорость первого второго пиков допплерограм
двух лет для проведения периоперационной профилакти мы после прекращения компрессии ОСА.
ки используются цефалоспорины III и IV поколений в Проведен анализ связи состояния ауторегуляции моз
возрастной терапевтической дозировке с учетом их про гового кровообращения с исходом и природой тяжелой
хождения через ГЭБ и относительно невысокой токсич церебральной недостаточности при структурных пораже
ности, что особенно важно для пациентов детского воз ниях головного мозга. Выяснилось, что величина коэф
раста. При проведении антибактериальной терапии бо фициента овершута достоверно различается при благо
лее суток назначаются противогрибковые препараты приятном и неблагоприятном исходе как при сосудистой
(Дифлюкан–Pfizer) и парабиотики (бактисубтил, лакто природе (инсультах): 1,239±0,016 и 1,326±0,013, так и при
бактерин, бифидумбактерин). травматической (черепно мозговые травмы) природе ко
Наш опыт проведения профилактической антибиоти матозных состояний: 1,238±0,014 и 1,349±0,009 соответ
котерапии включает результаты ретроспективного анали ственно. Результаты данного анализа могут свидетельство
за лечения 410 больных (от 1 месяца до 69 лет). При прове вать о наличии высокой специфичности величины коэф
дении исследования выяснилось, что отказ от профилак фициента овершута для благоприятного и неблагоприят
тической антибиотикотерапии увеличивает количество ного исходов коматозных состояний при структурных
инфекционных осложнений (р<0,005). Исследования по поражениях головного мозга.
казывают, что применение данного метода позволяют Сравнительный анализ величин коэффициента овер
уменьшить частоту инфекицонных осложнений на 12,6%, шута у пациентов с неблагоприятным исходом выявил
улучшить результаты лечения, и снизить его стоимость. отсутствие достоверной разницы между группами паци
ентов с сосудистой природой (инсульты) и с травматичес
кой природой (черепно мозговые травмы) тяжелой цереб
AIIIEA?IA?AOE?ANEA? IOAIEA AOOI?AAOE?OEE
ральной недостаточности: 1,239 (0,016 и 1,238 (0,014 со
IICAIAIAI E?IAIIA?AUAIE? I?E EIIAOICIUO
ответственно. Аналогичный результат был получен после
NINOI?IE?O NO?OEOO?IIE I?E?IAU
сравнения этих групп пациентов при благоприятном ис
Ei?oeei N. I., Aeaoaaa A. I., Aaeeei A. A.
ходе церебральной недостаточности: 1,326 (0,013 при ин
Eeeieea ia?aiuo aieaciae e iae?ioe?o?aee O?aeuneie
сультах и 1,349 (0,009 при ЧМТ. Таким образом, можно
ainoaa?noaaiiie iaaeoeineie aeaaaiee,
считать, что величина коэффициента овершута при бла
ai?ianeay eeeie?aneay aieuieoa ? 40,
гоприятном и неблагоприятном исходе тяжелой цереб
Yenia?oiay neo?aa oa?ieiaeuiuo ninoiyiee IO
ральной недостаточности, обусловленной структурным
«Noaioey nei?ie iaaeoeineie iiiiue»,
поражением головного мозга, не зависит от этиологии
Aeaoa?eiao?a
данного бессознательного состояния.
Существует точка зрения, что нарушение церебральной Выводы.
гемодинамики и срыв ее ауторегуляции являются универ 1. Коэффициент овершута достаточно достоверно от
сальным механизмом формирования необратимого кома ражает состояние ауторегуляции мозгового кровообраще
тозного состояния, не зависящим от природы этиологи ния при коматозных состояниях, вызванных структурны
ческого фактора комы. Исходя из этого, мы предположи ми поражениями головного мозга.
ли, что состояние ауторегуляции может быть важным не 2. Величина коэффициента овершута информативна для
специфическим параметром ТКДГ мониторинга коматоз оценки динамики течения тяжелой церебральной недоста
ных состояний при структурных поражениях головного точности при структурных поражениях головного мозга.
мозга, так как позволяет корректировать прогноз и такти 3. Коэффициент овершута высоко специфичен для бла
ку лечения, оценивать динамику течения и установить мо гоприятного и неблагоприятного исходов коматозных со
мент, когда повреждение мозга становится необратимым стояний при структурных поражениях головного мозга.
и вероятность неблагоприятного исхода резко возрастает. 4. Коэффициент овершута неспецифичен для этиоло
Нам удалось подтвердить это предположение фактичес гии (природы) коматозных состояний при структурных
ким материалом, полученным при транскраниальной доп поражениях головного мозга.
плерографии (ТКДГ) пациентов с тяжелой церебральной
недостаточностью, обусловленной инсультами и черепно AIANOACE? E EIOAINEAIA? OA?AIE? (EO)
мозговыми травмами. Исследование осуществлялось пор IIEEO?AAIU N II?A?AIEAI OAIO?AEUIIE IA?AIIE
тативным аппаратом для транскраниальной допплерогра NENOAIU /OIN/ I?E AAEAOEIIIUO EAOANO?IOAO
фии «Companion» (Nicolet, USA) с программой мониторин Eaiaeia A. O., Ieiaaa E. I.
га. Использовался датчик 2 Мгц для диагностического ис Iaeanoiie iao?ii-i?aeoe?aneee oaio?
следования и специальный датчик такой же частоты для ainnoaiiaeoaeuiie o?aaiaoieiaee e i?oiiaaee,
мониторинга (для крепления применялся шлем Мюллера). Oeuyiiane
Обследовано 145 пациентов с инсультами и 294 пациента с
черепно мозговыми травмами. Из значительного числа па Проблема авиационных происшествий в медицине ка
раметров, которые регистрировались при ТКДГ, одним из тастроф в последние годы становится все более актуаль
наиболее информативных оказался коэффициент овершу ной. Сочетанные черепно мозговые травмы и поврежде
та (КО) (Свистов Д. В., Giller D.), получаемый расчетно, ния позвоночника оставшиеся в живых пассажиры полу
после проведения каротидного компрессионного теста. Ве чают в 60 80%, что сопровождается тяжелыми изменени
личина КО позволяла оценить степень сохранности ауторе ями гемодинамики, газообмена, гомеостаза, шоком и вы
гуляции (в частности вазодилататорного резерва) и адекват сокой летальностью.
ность мозговой перфузии, а снижение этого показателя яв Нами за последние 25 лет проанализированы резуль
лялось одним из главных и ранних признаков наступающей таты лечения 32 пострадавших при авиакатастрофах в раз
декомпенсации мозгового кровообращения. Расчет коэф ных городах нашей страны. Поражения ЦНС были свя
фициента овершута (КО) производился по формуле: КО=V2/ заны со скелетной, торакальной, тупой травмами живо
V1, где V1 – средняя скорость кровотока (исходная) до комп та, ожогами, отравлениями продуктами горения и пребы
рессии гомолатеральной общей сонной артерии (ОСА), V2 ванием в отделениях реанимации до 4 6 недель с леталь

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

412
Iae?iaianoaceieiaey

ностью до 59%. Мониторинг кровообращения, газообме Результаты проведенных нами клинико биохимичес
на, кислотно основного состояния, гемокоагуляции, тем ких и клинико физиологических исследований подтвер
пературного режима, неврологического и электрофизио ждают заключение о том, что одним из эффективных ме
логического статуса, мозгового кровотока (МК), биохи тодов борьбы с вторично возникающими нарушениями
мических и иммунных показателей осуществлялся на раз церебрального кровообращения и гипоксии мозговой тка
личных этапах эвакуации, операции и ИТ различными ни является применение интракаротидной инфузии
методами. (ИКИ) лекарственных средств, реинфузии или отсрочен
После травмы у всех пострадавших отмечались призна ной аутогемотрансфузии и гипербарической оксигенации
ки шока со снижением сердечного выброса и объема цир (ГБО) в интенсивной терапии очагов размозжения голов
кулирующей крови при росте общего периферического ного мозга. Под влиянием интракаротидной инфузии,
сосудистого сопротивления. Во время иммобилизации, наряду с регрессом неврологической симптоматики и по
сортировки и эвакуации мы почти никогда не использо ложительной динамики биоэлектрической активности
вали наркотические аналгетики ввиду их угнетающего мозга, происходит достоверное уменьшение количества
влияния на ЦНС, а применяли доступные бензодиазепи недоокисленных продуктов обмена (лактат и пируват) в
ны, оксибутират натрия и лития, низкие дозы кетамина, церебральной крови и ликворе.
обладающие антигипоксантным и противошоковым эф Известно, что в патогенезе ТЧМТ существенную роль
фектами. Указанные препараты на фоне другой ИТ обес играют различные формы гипоксии, неизбежно приводя
печивали анестезиологическую защиту при хирургичес щие к развитию отека и дислокации мозга. Эффективным
кой коррекции в госпитальных базах. Нами были полно методом борьбы с гипоксией является ГБО, применяемая
стью исключены ингаляционные анестетики, в том чис нами в комплексе лечения больных с ТЧМТ и наличием
ле и закись азота, в связи с их отрицательным инотропиз очагов размозжения головного мозга. Положительное вли
мом, нарушением регионарного кровотока, газообмена, яние ГБО отмечалось у 75% больных, в 15% наблюдений
ДВС синдромом на фоне углубления явлений шока. эффект от использования ГБО отсутствовал, а у 10% пост
В последующем использовали в течение 7 10 суток про радавших применение ее приводило к ухудшению состоя
дленную ИВЛ преимущественно в режиме ВЧ, учитывая ния больных (прогностически неблагоприятный признак).
исходные легочные нарушения и перегрузку правых от Установлено, что в остром периоде ТЧМТ вслед за трав
делов сердца, с адекватным дренажем трахеобронхиаль матической ишемией возникает как местная, так и рас
ного дерева до нормализации газообмена, неврологичес пространенная по всему мозгу венозная гиперемия. Даже
кого статуса и других параметров гомеостаза. Гиповоле умеренный отек головного мозга значительно затрудняет
мия с повышенным внеклеточным объемом жидкости отток венозной крови из полости черепа, что в свою оче
сочеталась с тахикардией, снижением мощности и рабо редь усиливает дальнейшее развитие внутричерепной ге
ты миокарда, левожелудочковой недостаточностью, что матомы и отека мозговой ткани. Одним из эффективных
компенсировалось антагонистами кальция, ингибитора способов борьбы с интракраниальной гипертензией у
ми ангиотензинпревращающего фермента, бета блокато больных ТЧМТ является предложенный нами метод ре
рами. Выявлено положительное влияние этих препаратов инфузии или отсроченной аутогемотрансфузии. Во вре
на МК и метаболизм мозга (по продуктам обмена в арте мя и после реинфузии, наряду с регрессом неврологичес
риях и яремной вене) по сравнению с традиционными кой симптоматики и улучшением биоэлектрической ак
методами. тивности мозга, она приводит, как правило, к снижению
ИТ была направлена на стабилизацию ОЦК, воспол венозного давления во внутренней яремной вене и соот
нение ее компонентов, ликвидацию микроциркулятор ветственно к снижению внутричерепного давления.
ных нарушений, явлений мультиорганной недостаточно Помимо этого, в связи с тем, что в острейшем периоде
сти, сепсиса, иммуномодуляцию под контролем иммуно ТЧМТ отек мозга представляет собой в большей степени
граммы и бактериологического статуса. Применение ме набухание нервной клетки и дегидратационная терапия
тодов экстракорпоральной детоксикации ограничено не всегда эффективна, патогенетически обоснованным
циркуляторными нарушениями. средством лечения отека набухания головного мозга, на
Несмотря на комплекс проводимых мероприятий, ле наш взгляд, является моноамин дофамин. Дофамин, сти
тальность в ИТАР оставалась высокой, длительность пре мулируя специфические дофаминовые рецепторы в ЦНС
бывания в стационаре достигала 4 6 месяцев, что требовало и почечных артериях и вызывая в малых дозах (1 2 мкг/
больших экономических затрат до 4 5 тысяч долларов в сут кг/мин) сосудорасширяющий эффект, улучшает мозго
ки. Дальнейшие реконструктивные ортопедические опера вое кровообращение, ликвородинамику, снижает внутри
ции и реабилитация приводили к большим финансовым черепное давление, снижает периферическое сопротив
издержкам со стороны государства (из за инвалидизации), ление и соответственно уменьшает отек набухание моз
страховых компаний, авиапредприятий и пациентов. га. Известно, что повышение активности калликреин
кининовой системы при ТЧМТ приобретает самостоя
тельное патологическое значение, вызывая интра и эк
EIOAINEAIA? OA?AIE? O??AEIE
страцеребральные осложнения, приводящие в совокуп
?A?AIII-IICAIAIE O?AAIU
ности к развитию реактивного отека мозга, поэтому с 1 х
Eanoiia ?. A., A?aaa?iaa E. A.
суток после травмы и операции применяются ингибито
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
ры протеолиза (контрикал, гордекс, трасилол), вводимые
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
как интракаротидно, так и внутривенно.
Совершенствование хирургических аспектов лечения Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) в
тяжелой черепно мозговой травмы (ТЧМТ), безусловно, совокупности с воздействием других, сопутствующих
было бы недостаточно эффективным без разработки и ТЧМТ повреждающих факторов играет ключевую роль в
внедрения новых методов нейрореанимации и интенсив возникновении и развитии отека мозга, повреждения
ной терапии, направленных на предупреждение вторич ГЭБ, дезинтеграции процессов в ткани мозга, поэтому уже
ных необратимых поражений мозга и восстановление его в раннем периоде после операции вводятся ингибиторы
структурно функциональной целостности. ПОЛ (эмоксипин, альфа токоферол и т. д.).

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

413
Iae?iaianoaceieiaey

В комплексе интенсивной терапии ТЧМТ использует Анализ состояния симпатико адреналовой, гистами
ся также актовегин, основной механизм действия кото нореактивной и серотонинэргической систем показал
рого направлен на увеличение потребления и усвоения качественную перестройку реакции организма пострадав
глюкозы и кислорода клетками. шего на стресс в виде стабильного преобладания гормо
С целью улучшения кровообращения и перфузии моз нального, адреналового, звена симпатико адреналовой
га в комплекс лечения, начиная с 4 х 5 х суток вводятся системы над медиаторным норадреналовым. Анализ вы
вазотропные средства (инстенон, нимотоп, кавинтон), явил также выраженное дофаминстимулирующее дей
вводимые интракратоидно; глиатилин и т. д. ствие препарата, что позволило нам говорить о количе
Таким образом, используемая в отделении хирургии ственном усилениии стресс лимитирующих процессов в
травмы ЦНС методика интенсивной терапии ТЧМТ с организме под влиянием перфторана.
наличием очагов размозжения головного мозга позволи Мы не выявили значительного снижения уровня экс
ла существенно снизить летальность, инвалидизацию кретируемого с мочой гистамина под влиянием перфто
больных. рана. Однако он достоверно увеличивал уровень экскре
торного серотонина. На протяжении всего срока наблю
дения экскреция последнего колебалась от 6,4±1,6 нмоль/
YOOAEOEAIINOU IA?OOI?AIA A EIOAINEAIIE
сут до 16,4±1,9 нмоль/сут против 4,0±1,1 нмоль/сут –
OA?AIEE O??AEIE O?AAIU AIEIAIIAI IICAA
1,6±0,3 нмоль/сут в контрольной группе. Известно, что
Eeeaoiaiei A. I.
серотонин как нейромедиатор способствует восстановле
Ainoaa?noaaiiay iaaeoeineay aeaaaiey,
нию функционального состояния центральной нервной
Aiai?iiao?iane, Oe?aeia
системы. Поэтому в отдаленном периоде до трех лет от
Бурное развитие химии органических соединений, бу момента травмы у больных, получавших перфторан, пол
дучи неразрывно связано с фармацевтической промыш ная социально трудовая адаптация восстановилась на
ленностью, обусловило синтез целого ряда новых хими 21,5% случаев чаще, чем у больных контрольной группы,
ческих соединений, среди которых одно из первых мест работоспособность была снижена всего лишь на 15% (про
занимают перфторуглероды (ПФУ), обладающие способ тив 75,1% у больных контрольной группы), кратковремен
ностью активного переноса кислорода. Первая эмульсия ная память была снижена на 28,9% (против 39,9%), вни
ПФУ была создана в 1967 году, однако из за большого мание у всех больных восстанавливалось до нормы (про
размера частиц людям ее не вводили. 20% раствор Fluosol тив сниженного на 8,6% у больных контрольной группы).
ДА был создан в Японии в 1979 году и в том же году был В ы в о д ы . Клиническая эффективность перфторана,
впервые введен больному, перенесшему тяжелую ЧМТ и проявляющаяся укорочением длительности коматозного
находящемуся в апаллическом синдроме. В СССР в 1982 состояния, улучшением качества восстановления психи
году под руководством профессора Ф. Ф. Белоярцева был ческих процессов и уменьшением на 8,3% летальности у
создан плазмозаменитель кислорода с транспортными больных с тяжелой травмой головного мозга, позволяет
свойствами на основе ПФУ – препарат «Перфторан», считать однократное введение препарата обязательным
опыт работы с которым у автора исчисляется с 1984 года. компонентом алгоритма интенсивной терапии тяжелой
Для выявления клинической эффективности перфто травмы головного мозга.
рана мы обследовали 90 пациентов с тяжелой ЧМТ при
нарушении сознания по шкале ком Глазго не более 8 бал I?EIAIAIEA IOAAEIA A IAE?IAIANOACEIEIAEE
лов, доставленных в клинику до 6 часов от момента трав Eiceia A. A., Aeiaeia A. N.
мы. В обследование включались мужчины с открытой и Iao?iue oaio? iae?ioe?o?aee Ieienoa?noaa
закрытой травмой головного мозга, переломами костей ca?aaiio?aiaiey ?anioaeeee Ocaaeenoai, Oaoeaio
основания, свода или лицевого черепа. Исключались
больные с сопутствующей скелетной, абдоминальной или Облегчение боли является существенным элементом
спинальной травмой. Методом рандомизации больные медицинской практики и требует тщательного выбора
были разделены на 2 группы. Больные 1 группы (n=50) на типа лекарства, подбора необходимой дозы и постоянной
фоне стандартной интенсивной терапии получали для за объективной оценки анальгезии.
щиты головного мозга от гипоксии перфторан: однократ В настоящее время существует большое количество
но, внутривенно капельно в дозе 5 7 мл/кг в первые 6 ча анальгетических препаратов, как наркотических, так и
сов от момента поступления. Средняя продолжительность ненаркотических. К наркотическим относится морфин,
коматозного периода в этой группе больных составляла промедол, фентанил, омнопон, которые вызывают при
5,4 суток при летальности 34,8%. выкание и зависимость при длительном использовании.
Больные 2 группы (n=40) получали стандартную ин Другая группа – это ненаркотические анальгетики, куда
тенсивную терапию, состоящую из инфузии солевых ра и входит препарат нубаин, у которого отсутствует побоч
створов, плазмы или альбумина, введения неспецифичес ное действие в виде привыкания.
ких противовоспалительных препаратов типа глюкокор Целью настоящего исследования явилось применение
тикоидов, пентоксифиллина, раннего использования но препарата нубаина и сравнение его с наркотическими
отропов в сочетании с фармакологической защитой го анальгетиками.
ловного мозга от гипоксии субнаркотическими дозами Нами было исследовано 60 больных с нейрохирурги
тиопентала натрия и ГОМКа. Средняя продолжитель ческой патологией в возрасте от 20 до 65 лет, которых мы
ность коматозного периода у больных этой группы соста разделили на 2 сопоставимые группы по возрасту, антро
вила 6,5 суток, летальность – 43,1%. пометрическим данным и нозологии. Всем больным была
Мы исследовали состояние неспецифических стрес произведена многокомпонентная анестезия с примене
сорных систем пострадавших по уровню экскреции с су нием ИВЛ.
точной мочой адреналина, норадреналина, ДОФА, дофа В первую группу вошли 30 больных, из них 17 мужчин
мина, серотонина, гистамина. Провели регистрацию вы и 13 женщин, которым в качестве анальгетика применя
шеуказанных параметров в 1, 3, 5, 7, 10 и 14 сутки от мо ли фентанил. Во вторую группу вошли 30 больных, из них
мента поступления больного в клинику. 18 мужчин и 12 женщин, которым в качестве анальгетика

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

414
Iae?iaianoaceieiaey

применяли нубаин. Исследования проводили интраопе нейроанестезиологического пособия. Основу интраопера
рационно, основываясь на данные монитора Innocare LP ционной иммунотерапии могут составить интерлейкин 2
(Венгрия), с помощью которого наблюдали изменения и допамин. При доброкачественных опухолях мозга необ
ЭКГ, пульса, АД, температуры и SaO2. ходима стимуляция реакций местной иммунной системы
Фентанил использовался в дозе 2 мкг/кг х ч. ; нубаин – комплексными антигенными препаратами (солкотрихо
в дозе 0,25 0,3 мг/кг х ч. вак, имудон, бестатин, родилемид, паспат, бронхомунал).
Во время операции в обеих группах был получен хоро При злокачественных опухолях мозга – стимуляция Т лим
ший анальгетический эффект. Не отмечалось резких из фоцитов, натуральных киллеров, фагоцитоза (ронколей
менений центральной гемодинамики, тахикардии и сни кин, беталейкин, леакадин, тимусные препараты, церулоп
жения SaO2. Таким образом, оба препарата отвечают на лазмин, интерфероны, ликопид). Внутричерепные инфек
шим требованиям, но в случае с нубаином наблюдался ционные осложнения – стимуляция фагоцитоза, местных
более пролонгированный анальгетический эффект, а так иммунных реакций (ронколейкин, ликопид, имунофан).
же значительно снижалась потребность в миорелаксан Аномалии сосудов мозга – иммуномодуляторы адаптоге
тах и других компонентах анестезии. ны (милдронат, семакс, ронколейкин).
Учитывая продолжительность нейрохирургических При изучении иммунных реакций 103 больных с хро
вмешательств, повышенную травматизацию ЦНС и, как ническими гнойными заболеваниями среднего уха, опе
следствие, проведение пролонгированной ИВЛ и необ рированных в условиях различных методик анестезии:
ходимость проведения защиты головного мозга, препарат общая анестезия по эндотрахеальной методике с исполь
нубаин, на наш взгляд, является препаратом выбора, а зованием тиопентал натрия, кетамина, сочетания фента
также учитывая, что данный препарат не относится к груп нила и клофелина; анестезия с сохранением спонтанного
пе наркотических анальгетиков и не вызывает привыка дыхания: атаралгезия, сочетание фентанила и клофели
ния, это значительно расширяет возможность его исполь на, сочетание фентанила и клофелина с применением до
зования не только во время операции, но и в ранний пос и послеоперационной индивидуальной иммунотерапии,
леоперационный период. установлено, что операция в условиях внутривенной ане
стезии с сохранением спонтанного дыхания, решая зада
чу по освобождению организма от очага антигенной ак
I?IAEAIU EIIOIIEI??AEOEE A IAE?IAIANOACEIEIAEE
тивности, имеет два важнейших преимущества перед ме
Eiia?ao N. A., Noa??aiei A. A., Aeieo??e N. A.,
тодикой анестезии с ИВЛ – длительность операционно
I?eeoeiaa O. E.
го стресса снижается на неделю, и не происходит повреж
AIA ? 2, Iaaeoeineee Oaio? ?AII, Iineaa
дения местного гуморального иммунитета слизистых, что
Aiaiii-iaaeoeineay aeaaaiey, Naieo-Iaoa?ao?a,
очень важно именно для больных с предсуществующим
Целью работы является исследование изменений им его поражением. При этом анестезия с использованием
мунной системы организма при различных вариантах ней сочетания фентанила и клофелина и спонтанным дыха
роанестезиологического пособия и определение показа нием имеет минимальное иммуносупрессивное действие,
ний и принципов иммунокоррекции у больных с хирур способствует длительной компенсации первичного пато
гической патологией головного и спинного мозга. Иссле логического фактора – дефекта фагоцитоза и не наруша
дованиями 80 х годов установлено, что комбинация ане ет механизмов местной иммунной системы. Вместе с тем
стетиков и хирургической травмы приводит к уменьше отсутствие компенсации других патологических факторов
нию абсолютного числа циркулирующих Т лимфоцитов, требует привлечения методик иммунореабилитации. Опе
уменьшению Т лимфоцитарной пролиферации в ответ на рация в условиях анестезии фентанилом и клофелином с
митогены, снижению числа В лимфоцитов и их проли сохранением спонтанного дыхания и предварительной
феративного ответа на митогены, нарушению фагоцитар иммунотерапией приводит как к мощной компенсации
ных реакций. первичных патологических факторов со стороны иммун
В результате изучения иммунного статуса 305 нейрохи ной системы, так и к ликвидации некоторых из них.
рургических больных нами установлено следующее. 1. В па Оптимальной для больных с хроническим гнойным
тогенезе доброкачественных опухолей мозга существенную средним отитом при операции антромастоидотомии яв
роль играет формирование иммунодефицита в местном ляется внутривенная анестезия фентанилом и клофели
звене иммунной системы в ЦСЖ. Злокачественные опу ном с проведением предварительной индивидуальной
холи патогенетически связаны с системным вторичным иммунотерапии. Приемлимой, с точки зрения необходи
иммунодефицитом (клеточным, гуморальным и местным) мости миорелаксации, для больных с хроническим гной
на фоне развивающейся нейросенсибилизации. Острое ным средним отитом при радикальной операции на сред
воспаление головного мозга обусловлено резким сниже нем ухе является общая анестезия фентанилом и клофе
нием иммунных факторов в местной иммунной системе лином по эндотрахеальной методике с проведением пред
ЦСЖ на фоне системного вторичного иммунодефицита. варительной индивидуальной иммунотерапии.
Хронический воспалительный процесс в оболочках голов
ного мозга (арахноидит) связан с местным иммунодефи IAUA? AIANOACE? I?E IIA?AOEAIUO AIAOAOAEUNOAAO IA
цитом и развивающейся на его фоне аутонейросенсиби IICAIII?IEEA E NIEIIII IICAA O AAOAE
лизацией. Отличительной чертой реакций организма с ано Eiioaeaae? I. I., Aei?aeaa A. A., Aeaoi?oaaa E. A.
малиями сосудов мозга является сочетание активации про Aaoneay ineoiiaa?ieiae?aneay aieuieoa ? 18,
теазо антипротеазной системы крови и ЦСЖ с наличием Iineaa
в ликворе продуктов аутонейросенсибилизации. 2. Исполь
зуемые в широкой нейроанестезиологической практике Целью исследования являлась оценка возможности
фармакологические препараты и компоненты анестезио применения пропофола в сочетании с наркотическим
логического пособия оказывают существенное влияние на анальгетиком фентанилом для анестезии у нейрохирур
реакции различных звеньев иммунной системы. 3. Паци гических больных как способа многокомпонентного обез
енты с нейрохирургической патологией требуют специаль боливания, обеспечивающего адекватную защиту от опе
ной пред и интраоперационной иммунотерапии в составе рационного стресса.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

415
Iae?iaianoaceieiaey

Нами обобщены собственные результаты использования AAIIAEA?IAEIAIE?ANEEE IIIEOI?EIA
внутривенной анестезии на основе пропофола и фентани O IAE?IOE?O?AE?ANEEO AIEUIUO
ла. Проведено 99 внутривенных анестезий у детей в возрас A EIO?AIIA?AOEIIIII IA?EIAA
те от 2,5 до 15 лет, оперированных в плановом порядке за Ei?inoaeaa ?. I., Ia?aeiia A. E., Oeiioaaa A. A.,
период с 1994 по 2000 г. В 30 случаях проведено общее обез Uaaieaa A. A., Oe?ieia A. I.
боливание при репластике спинномозговой грыжи, в 69 слу Aiaiii-Iaaeoeineay Aeaaaiey, Naieo-Iaoa?ao?a
чаях – коррекционно стабилизирующие операции на по
Ц е л ь . Изучить изменения показателей центральной
звоночнике с менингомиелорадикулолизом.
гемодинамики (ЦГ) у больных нейрохирургического про
По физическому состоянию дети относились по клас
филя во взаимосвязи с их гидратационным статусом.
сификации АSA к II III классу.
М е т о д ы . Объемы общей (ООЖ), внеклеточной
За 30 40 минут до операции все дети получали внутри
(ОВнЖ) и внутриклеточной (ОВкЖ) жидкости, показа
мышечную премедикацию метацином 0,01 мг/кг, мида
тели ЦГ оценивались с помощью реоанализатора «Диа
золамом 0,15 0,2 мг/кг, фентанилом 1 2 мкг/кг или 1%
мант» (Санкт Петербург). Из 113 пациентов (17 69 лет)
раствором промедола 0,1 0,2 мг/кг.
без выраженной сопутствующей сердечно сосудистой
Индукция в наркоз осуществлялась внутривенным бо
патологии, оперированных по поводу объемных образо
люсным введением пропофола 2,5 4 мг/кг и фентанила
ваний и сосудистых заболеваний головного мозга, выде
5 6 мкг/кг, интубацию трахеи выполняли на фоне болюс
лено: «А» – 27 (23,9%) гипогидратированных больных (от
ного внутривенного введения атракуриума 0,5 мг/кг, ис
клонение ОВнЖ – 12,8±1,9% от должного значения), «Б»
кусственную вентиляцию легких проводили смесью заки
– 69 (61,1%) нормогидратированных (ОВнЖ – 4,7±0,6%)
си азота с кислородом (2:1 или 1:1) в режиме умеренной
и «В» – 17 (15%) гипергидратированных (ОВнЖ –
гипервентиляции.
11,4±1,1%). Индукцию анестезии после стандартной пре
Поддержание анестезии осуществлялось постоянной
медикации осуществляли введением кетамина в дозе 1,5
инфузией пропофола в дозах: пропофол первые 10 минут
мг/кг, затем дипривана (1,5 мг/кг), фентанила (5 6 мкг/
– 10 мг/кг/час, следующие 10 минут – 8 мг/кг/час, далее
кг) и ардуана (4 6 мг) в разведении. Поддержание анесте
– 6 мг/кг/час, при длительности анестезии более 3 х ча
зии, включая использование N2O, осуществлялось по об
сов скорость инфузии пропофола снижалась до 4 мг/кг/
щепринятой схеме.
час, анальгезия поддерживалась болюсным введением
Результаты. Несмотря на коррекцию водного дисба
фентанила – 50 100 мкг/кг каждые 25 30 минут и мидо
ланса инфузионной терапией, гидратационный профиль
заламом 0,05 02 мг/кг каждые 60 минут. Ведение аналь
пациентов всех групп во время анестезии статистически
гетика прекращали за 35 40 минут до окончания опера
значимо не изменялся. Традиционные показатели состо
тивного вмешательства, а инфузию пропофола – во вре
яния кровообращения (АД, ЧСС) у больных всего масси
мя ушивания кожи.
ва не выходили за допустимые пределы. В то же время
Контроль состояния гемодинамики на всех этапах опе
показатели ЦГ у гипер и дегидратированных пациентов
рации проводили в режиме непрерывного неинвазивно
на этапе индукции анестезии претерпевали более серьез
го мониторинга аппаратом Cardiocap II фирмы Datex.
ные изменения, чем у нормогидратированных пациентов
Исследовались: частота сердечных сокращений, артери
(р<0,05). Например, в группе «А» СИ снижался с 3,29±0,11
альное давление, насыщение гемоглобина кислородом
до 2,23±0,16 л/м2, а в группе «В» СИ снижался с 3,43±0,17
(SpO2), электрокардиограмма (ЭКГ), конечно выдыхае
до 2,24±0,25 л/м2, р<0,05. Динамика ОПС и КИТ свиде
мая концентрация углекислого газа (ЕТСО2).
тельствовала об активизации компенсаторных механиз
После введения индукционной дозы пропофола у боль
мов в виде прессорной реакции, направленной на поддер
шинства детей отмечалось кратковременное апноэ и дви
жание адекватного перфузионного давления и кровоснаб
гательное возбуждение, что потребовало вентиляции меш
жения мозга. Вместе с тем к основному этапу изменения
ком наркозного аппарата. На 2 5 минуте отмечалось дос
ЦГ уже носили однонаправленный характер, статистичес
товерное снижение частоты сердечных сокращений на
ки значимых различий по СИ, УИ, ОПС, КИТ у пациен
19,9% и артериального давления на 12,3% от исходного,
тов с различным гидратационным профилем не было.
на дальнейших этапах анестезии показатели гемодинами
Сами же изменения были, скорее всего, обусловлены вли
ки оставались стабильными до окончания хирургическо
янием медикаментов, использованных для анестезии.
го вмешательства. Показатели сатурации кислорода, кон
Таким образом, коррекцию нарушений ЦГ во время
центрации углекислого газа в конце операции не имели
анестезии у де и особенно гипергидратированных боль
выраженных отклонений от исходного этапа. Восстанов
ных нейрохирургического профиля, учитывая нежела
ление спонтанного дыхания и экстубация осуществлялись
тельность интраоперационной инфузии больших объемов
на операционном столе. У 96% детей полноценное само
жидкости, следует проводить с помощью инотропных
стоятельное дыхание восстановилось в течение 15 25 ми
средств.
нут после прекращения инфузии пропофола.
Проведенное исследование свидетельствует о том, что
наиболее адекватной для применения в нейроанестезио AANEIIOAEOIA? YEAEO?IIAAIEOII-?ACIIAINIA?
логии является методика внутривенной анестезии, соче EIIAAAINIIAO?E? – IIAUE YENI?ANN-IAOIA
тающая инфузию пропофола с введением фентанила – AEAAIINOEEE E IIIEOI?EIAA IOAEA AIEIAIIAI IICAA
либо струйно, либо также инфузионно. Избранная мето Eaa?aiei I. A., Naa?aiei A. ?., Noaiaiia E. I.,
дика проста для применения и позволяет легко регулиро Ie?iaia A. A.
вать глубину анестезии в зависимости от интраоперацион Ainoaa?noaaiiay iaaeoeineay aeaaaiey, Iine
ной ситуации, а также селективно управлять анальгетичес
Одной из наиболее актуальных проблем нейрохирур
ким и гипнотическим компонентами анестезиологическо
гии является проблема отека мозга. Отек головного мозга
го пособия. Общее обезболивание на основе пропофола –
– частое и грозное осложнение нейрохирургической па
фентанила не вызывает отрицательных гемодинамических
тологии, в том числе опухолей мозга, инсультов, тяжелой
эффектов у данной категории нейрохирургических боль
черепно мозговой травмы.
ных и позволяет быстро пробудить их после операции.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

416
Iae?iaianoaceieiaey

С помощью метода бесконтактной электромагнитной чалось снижение тотальной и локальной диэлектричес
резонансной импедансометрии (БЭМРИМ) обследовано кой проницаемости более чем на 30% от нормальных по
263 человека, из которых 230 человек составили конт казателей. В проведенных исследованиях отмечено, что
рольную группу, и 42 пациента клиники неврологии и изменение диэлектрической проницаемости нередко
нейрохирургии с различными заболеваниями головного предшествует изменениям в неврологическом статусе.
мозга, сопровождающимися развитием отека различной Таким образом, БЭМРИМ является информативным
степени выраженности и распространенности. Возраст методом диагностики и мониторинга отека головного мозга
обследованных от 6 до 71 года. С учетом анатомо физио и может быть использован наравне с другими параклини
логических особенностей в контрольной группе было вы ческими методами для диагностики, мониторирования и
делено 5 возрастных групп: от 7 до 8 лет; от 9 до 11 лет; от прогнозирования водно электролитных изменений.
12 до 14 лет; от 15 до 16 лет; от 17 лет и старше. Группу
заболеваний у пациентов с поражением центральной не ECIAIEAIE?ANEA? AAIIAEE?OE? I?E
рвной системы составили следующие нозологические IAE?IOE?O?AE?ANEEO IIA?AOE?O O AAOAE
единицы: опухоли головного мозга (глиального, менин Eaiaiaaa I. A., Ni?ieei A. N., A?iiiaa A. A.,
гососудистого и метастатического рядов), закрытая череп Eoaiei A. ?.
но мозговая травма (субдуральные гематомы, ушибы го Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
ловного мозга), нарушения мозгового кровообращения по Iineaa
ишемическому и геморрагическому типам. Верификация
Несмотря на значительный технический прогресс со
отека мозга проводилась на основании данных невроло
временной нейрохирургии, значительная по объему опе
гического статуса, данных магнитно резонансной томог
рационная кровопотеря продолжает оставаться серьезной
рафии и компьютерной томографии.
проблемой. Эта проблема особенно актуальна при ней
БЭМРИМ – новый метод экспресс диагностики и мо
рохирургических вмешательствах у детей. Низкие абсо
ниторирования состояния водно электролитного обмена
лютные значения ОЦК и толерантность к кровопотере,
и верификации отека мозга. Метод основан на определе
быстрое развитие декомпенсации кровообращения, сис
нии диэлектрической проницаемости в высокочастотном
темных гемодинамических и метаболических нарушений
электромагнитном поле. Методика является неинвазив
– вот далеко не полный перечень причин, делающих опе
ной и безопасной для пациента.
рационную кровопотерю у детей с нейрохирургической
В связи с тем, что исследование ведется в переменном
патологией постоянной головной болью для анестезио
электромагнитном поле, максимальная амплитуда вноси
лога, работающего с такими больными. Серьезность про
мых в него биологическим объектом изменений регист
блемы кровопотери и осознание принципиальных и прак
рируется на резонансной частоте, при которой частота
тически непреодолимых осложнений, связанных с при
колебательного контура совпадает с собственной часто
менением донорских компонентов крови, используемых
той объекта.
для компенсации операционной кровопотери, заставля
Исследование ведется без гальванического контакта
ют все большее количество клиницистов использовать в
электродов с биологическим объектом на высоких часто
своей работе различные кровесберегающие методы. Од
тах (в диапазоне 100 500 кГц). Измеряется на резонанс
ной из наиболее просто реализуемых, дешевых и эффек
ной частоте величина электрического сопротивления ка
тивных методик кровесбережения является острая изово
тушки датчика за счет вносимого исследуемым биологи
лемическая гемодилюция (ИВГД). Метод ИВГД в насто
ческим объектом дополнительного индуктивного сопро
ящее время широко и с успехом используется в различ
тивления.
ных областях хирургии (Н. А. Кузнецов и соавт.; М. В.
Исследование проводится с помощью двух датчиков:
Сывороткин и соавт.; Klovekorn et al.; Messmer et al.), и в
первым датчиком определяется тотальная диэлектричес
том числе в нейрохирургии (Г. И. Тома). Однако опыт его
кая проницаемость головного мозга, вторым датчиком
применения ограничен взрослыми больными, информа
определяется диэлектрическая проницаемость опреде
ция же о применении как метода ИВГД, так и других кро
ленных отделов, условно соответствующих лобной, те
весберегающих методов в детской нейрохирургии крайне
менной и затылочной долям. На основании сопоставле
ограничена. Так, при использовании современных поис
ния полученных показателей между собой и известными
ковых систем за последние 5 лет нам удалось обнаружить
критериями нормального состояния водно электролит
всего 12 публикаций по данной теме, одна из которых яв
ного обмена делаются выводы о степени выраженности
ляется аналитическим обзором. Неизученность пробле
отека мозга.
мы и ожидаемый положительный эффект в виде сниже
Среди здоровых людей в каждой возрастной группе
ния необходимой трансфузионной нагрузки на опериру
были определены среднее значение и стандартное откло
емых детей заставили нас заняться данной проблемой.
нение для каждого показателя. Полученные результаты
Наш опыт проведения ИВГД у детей с нейрохирурги
характеризовали нормальное состояние водно электро
ческой патологией основывается на проведении 34 про
литного обмена и использовались в дальнейшем для ве
цедур. Подбор больных для проведения ИВГД основы
рификации отека мозга и оценки его степени выражен
вался на двух моментах: 1. Прогнозируемая значительная
ности.
по объему операционная кровопотеря. 2. Весо возрастные
Анализ проведенных исследований среди пациентов с
ограничения. Прогнозирование кровопотери производи
различными заболеваниями головного мозга показал, что
лось на основании комплекса клинико рентгенологичес
у пациентов с наличием ограниченного отека головного
ких данных – большой объем опухоли, близость к круп
мозга отмечалось статистически значимое снижение по
ным сосудам, выраженное накопление контрастного ве
казателя тотальной и локальной диэлектрической прони
щества (КТ, МРТ), наличие собственной сосудистой сети
цаемости над зоной развития отека головного мозга, дос
опухоли (ЦАГ), информация о кровопотере при преды
тигающее 15 25% от нормальных показателей.
дущих операциях. В соответствии с этими критериями
У пациентов с выраженным тотальным отеком голов
основной контингент составили дети с богато васкуляри
ного мозга, сопровождающимся значительными измене
зированными опухолями ЦНС (опухоли менинго сосу
ниями в неврологическом статусе (кома, судороги) отме

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

417
Iae?iaianoaceieiaey

дистого ряда, внутрижелудочковые опухоли), а также стуральной гипотонии обычно применяется инфузия
больные с обширными кранио пластическими реконст большого объема жидкости (в т. ч. гидроксиэтилкрахма
рукциями. Весо возрастные ограничения были следую ла, альбумина, нативной плазмы) сразу после вводного
щими: возраст менее 10 лет, вес менее 40 кг. У детей млад наркоза. Иногда для устранения возникшей гипотонии
ше 10 лет и с весом менее 40 кг использовался только ги используются малые дозы вазопрессоров.
перволемический вариант гемодилюции без эксфузии Нами проведен анализ показателей гемодинамики во
аутокрови как более безопасный. Методика проведения время анестезии у 14 нейрохирургических больных детс
ИВГД в целом соответствовала описанной нами ранее (Г. кого возраста, оперированных в положении сидя, из них
И. Тома), но, учитывая отсутствие номограмм рассчета 10 пациентов с опухолями ЗЧЯ и 4 пациента с опухолями
эксфузии для детей, мы использовали простой поэтапный средней линии мозга.
контроль концентрационных показателей красной кро Индукция анестезии проводилась смесью фентанила (3
ви. Максимальный объем забора составил 2 дозы (2 х 400 мкг/кг) и клофелина (1,45 мкг/кг) в сочетании с гипноти
мл). Минимально допустимыми цифрами Hb и Ht счита ком диприваном (2 2,5 мг/кг). Для поддержания анесте
ли значения 8 г/дл и 25% соответственно. В качестве ге зии вводились смесь фентанила (2 4 мкг/кг в час) и клофе
модилютанта была использована комбинация кристалло лина (0,5 1 мкг/кг в час), а также диприван (2 6 мг/кг в час).
идов (физиологический раствор) и коллоидов (10 или 20% Интраоперационный мониторинг показателей гемоди
растворы альбумина и 6% раствор HAES steril). Продол намики включал постоянную регистрацию артериально
жительность периода гемодилюции определялась состо го (систолического, диастолического и среднего) давле
янием гемодинамики и текущими значениями Hb и Ht ния, частоты сердечных сокращений, электрокардиограм
(интенсивность кровопотери), но по возможности ретран мы, фотоплетизмограммы.
сфузию заготовленной аутокрови стремились проводить Инфузионная терапия до перевода больного в опера
на этапе хирургического гемостаза. Этап ретрансфузии ционную позицию включала использование изотоничес
аутокрови предваряли стимуляцией диуреза малыми до кого раствора натрия хлорида в объеме от 15 до 25 мл/кг
зами салуретика (лазикс) для предупреждения объемной массы тела (в зависимости от возраста ребенка), а также
перегрузки кровообращения. В случае развития острой раствора гидроксиэтилкрахмала (ХАЕС стерила 6% или
массивной кровопотери ретрансфузию начинали неза Рефортана 6%) в объеме 10 15 мл/кг массы тела.
медлительно вне зависимости от этапа операции. При По результатам анализа течения анестезии при пере
исчерпании резерва аутокрови вынужденно использова воде больного в положение сидя наблюдались незначи
ли донорские компоненты крови под контролем концен тельные изменения показателей гемодинамики: среднее
трационных показателей крови и параметров гемостаза. артериальное давление снижалось на 5 7%, частота сер
Донорские компоненты были использованы у 21 больно дечных сокращений увеличивалась на 5% от исходных
го. Снижение трансфузионной нагрузки было достигну показателей. Данные изменения не потребовали увели
то у всех детей. У 12 детей в связи с массивностью крово чения объема инфузионной терапии, а также применения
потери была применена комбинация ИВГД и метода ап вазопрессоров.
паратной реинфузии аутоэритроцитов (селл сейвер Таким образом, ТВВА с использованием дипривана,
САТS, Фрезениус). От острой сверхмассивной кровопо фентанила и клофелина позволяет проводить операции в
тери на операционном столе погиб один ребенок с менин положении больного сидя без значимых постуральных
госаркомой передней черепной ямки. изменений со стороны гемодинамики, т. к. при данной
Наш опыт свидетельствует, что применение ИВГД в методике компенсаторные реакции симпатической не
детской нейрохирургии принципиально возможно и оп рвной системы остаются практически сохранными.
равдано с учетом указанных выше ограничений. Этот ме
тод позволяет существенно уменьшить объем фактичес IIAUA AICII?IINOE IAOIAAIAOE?ANEIAI
кой операционной кровопотери и, соответственно, необ EA?AIE? EAAEIE ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIU
ходимую трансфузионную нагрузку на больного. Eeaoeo E. ?., Ieiaeu A. A., Aoaaoaeee A. E.
IEE o?aaiaoieiaee e i?oiiaaee, Na?aoia
I?IAEAIA IINOO?AEUIIE A?OA?EAEUIIE
Высокие темпы урбанизации и технизации современ
AEIIOAICEE I?E IAE?IOE?O?AE?ANEEO
ного общества – одна из главных причин неуклонного
IIA?AOE?O O AAOAE A IIEI?AIEE NEA?
роста уровня травматизма населения. Это особенно вер
Eanoaaa I. A.
но в отношении нейротравматизма, в структуре которого
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
удельный вес легкой черепно мозговой травмы (ЛЧМТ)
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
составляет более 80%. Известно, что в неврологических,
Положение сидя является предпочтительным для уда общехирургических, травматологических и даже нейро
ления больших и срединно расположенных опухолей зад хирургических стационарах лечение пострадавших с
ней черепной ямки, а также некоторых образований сред ЛЧМТ в большинстве случаев сводится лишь к назначе
него мозга. Данное положение способствует улучшению нию кратковременного постельного режима и медикамен
оттока венозной крови и ликвора из полости черепа, а так тозной коррекции некоторых, наиболее ярких симптомов
же расширяет обзор операционного поля для хирурга. острого периода травмы (головная боль, тошнота и др.).
Однако одновременно возникает целый ряд проблем, в Между тем такой подход явно не отвечает патогенетичес
том числе и для анестезиолога. Одной из проблем являет кому принципу лечения, являющемуся основой оказания
ся постуральная артериальная гипотония, которая может помощи больным, например, с тяжелой ЧМТ. Во многом
развиться при переводе больного в операционное поло именно с неполноценным лечением в остром периоде
жение, т. к. у нейрохирургических больных часто снижен ЛЧМТ следует связывать часто наблюдающиеся стойкие
ОЦК вследствие приема диуретиков. Общая анестезия ее «последствия», вплоть до инвалидности.
уменьшает компенсаторные реакции симпатической не Нашими предыдущими исследованиями (Лившиц Л. Я.
рвной системы, которые в обычных условиях активиру с соавт., 1993) было установлено, что применение совре
ются в вертикальном положении. Для профилактики по менных вазоактивных нейрометаболических препаратов

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

418
Iae?iaianoaceieiaey

многокомпонентного действия, таких как актовегин и остром периоде ЛЧМТ способствует более быстрой нор
инстенон, целенаправленно воздействующих на обмен мализации нарушенных функции ЦНС и ВНС. Исполь
ные процессы в нервной клетке и улучшающих церебраль зованный нами лечебный комплекс отличается хорошей
ную микроциркуляцию, целесообразно при реабилитации переносимостью, технической простотой, неинвазивнос
больных, перенесших ЧМТ. В дальнейшем оказалось воз тью, а самое главное, дает возможность заметно оптими
можным дополнить инфузионный и пероральный пути зировать конечные результаты лечения больных с ЛЧМТ.
введения этих препаратов не менее эффективным, щадя
щим и более экономичным вариантом – эндоназальным I?IOEEAEOEEA O?IIAICA AEOAIEEO AAI
электрофорезом (ЭЭ). Одновременно с фармакотерапи E O?IIAIYIAIEEE EAAI?IIE A?OA?EE
ей специальному изучению подверглись возможности O IAE?IOE?O?AE?ANEEO AIEUIUO.
рефлекторных методов лечения больных с ЧМТ, в част I?AAAA?EOAEUIUA ?ACOEUOAOU IEEIOIIAI ENNEAAIAAIE?
ности электростимуляция биологически активных зон Eoaiei A. ?., Ia?eeia I. N., Ei?ooiia A. A.,
головы – скальптерапия (СТ). Iaai?neee N. A., Ai?y?aa A. N., Naaei E. A.,
Настоящее сообщение содержит анализ применения Eo?a?iiaa I. A.
лечебного комплекса, включавшего ЭЭ актовегина и ин Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
стенона и СТ у 78 пострадавших с ЛЧМТ (лиц мужского Iineaa
пола – 52, женского – 26) в возрасте от 16 до 53 лет. Лече
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и
ние проводили, начиная со вторых суток с момента трав
последующая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
мы после исключения необходимости хирургического
являются относительно частым и тяжелым осложнением
вмешательства. Сеансы ЭЭ инстенона и актовегина про
периоперационного периода у хирургических больных
водили ежедневно один раз в сутки. Длительность проце
различного профиля. Частота этого осложнения особен
дуры составляла 15 мин, сила тока равнялась 0,2 2 мА, курс
но высока у ортопедо травматологических больных, аку
лечения состоял из 10 14 сеансов. СТ осуществляли ме
шерских пациенток, онкологических больных. У нейро
тодом чрескожной электростимуляции, для чего исполь
хирургических больных частота этого осложнения счита
зовали стандартный портативный противоболевой элек
ется относительно невысокой: от 3 до 12% по данным раз
тростимулятор типа «Элиман 206». Сеансы продолжи
личных исследований (В. С. Савельев и соавт.; В. С. Мо
тельностью 15 мин повторяли ежедневно по 2 3 раза, курс
исеев; А. И. Кириенко и соавт.; Raggueneau et al.; De Wet
лечения состоял из 10 14 дней. Конкретные величины
et al.; Hamilton et al.). Однако особую группу риска состав
параметров подбирали индивидуально, ориентируясь на
ляют больные с отдельными видами нейрохирургической
появление у пациента «предусмотренных» адекватных
патологии, частота развития ТЭЛА у которых может дос
ощущений в виде тепла, покалывания, пощипывания
тигать 25%. К этой группе риска относятся больные с ин
приятного, успокаивающего характера.
тракраниальными менингеомами, внутримозговыми и
О динамике состояния больных судили по данным не
метастатическими опухолями, а также спинальной пато
врологического, рентгенологического, ликворологичес
логией. Особым фактором риска, специфическим для
кого, ультразвукового, электрофизиологического (ЭЭГ и
нейрохирургических больных, является наличие паретич
РеоЭГ) исследований; проводились повторные пробы,
ных конечностей.
направленные на исследование состояния вегетативной
Следует отметить, что в настоящее время практически
нервной системы (ВНС), осуществлялось поэтапное ней
во всех областях хирургии разработаны и активно приме
ропсихологическое тестирование. Результаты примене
няются эффективные методы профилактики осложнения,
ния вышеописанного варианта лечения ЛЧМТ у пациен
основанные прежде всего на профилактическом приме
тов основной группы сравнивали по аналогичным пока
нении прямых антикоагулянтов (гепарина, а в последнее
зателям у больных группы сравнения, получавших толь
десятилетие – различных низкомолекулярных гепари
ко «традиционную» терапию (постельный режим, аналь
нов). К сожалению, есть две области хирургии, примене
гетики, антигистаминные, вазоактивные и ноотропные
ние антикоагулянтов в которых является противопоказа
препараты).
ным из за риска тяжелых геморрагических осложнений
Было отмечено, что у пациентов, получавших в остром
– это офтальмо и нейрохирургия. Интересно, что в ли
периоде ЛЧМТ ЭЭ инстенона и актовегина в сочетании с
тературе по данному вопросу нет единого мнения, и ре
СТ, достоверно раньше исчезали жалобы на головную
комендации варьируют от применения гепарина в суточ
боль, головокружение, тошноту, быстрее регрессировала
ной дозе 15 тыс. Ед. до полного запрета применения ка
неврологическая симптоматика. К концу второй недели
ких либо антикоагулянтов в послеоперационном перио
результаты нейропсихологического тестирования у этих
де после интракраниальных вмешательств (Raggueneau et
пациентов были существенно лучше, чем в группе срав
al.; Hamilton et al.; Lazio et al.; Swann et al.; Zelikowski et al.;
нения. Это сопровождалось положительной динамикой
Brosnan et al.). Нерешенность данной проблемы и ее не
ЭЭГ у 24 таких больных: уже через 2 недели комплексно
сомненное клиническое значение (анализ архивных дан
го лечения картина биоэлектрической активности голов
ных института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко пока
ного мозга была явно предпочтительней. Оценка состоя
зал, что послеоперационном периоде от массивной тела
ния ВНС, по данным спектрального анализа вариабель
погибает от 3 до 11 больных в год) побудили нас заняться
ности сердечного ритма, также показала, что у всех паци
разработкой эффективной и в то же время достаточно бе
ентов, получавших СТ и ЭЭ инстенона и актовегина в ос
зопасной схемы профилактики осложнения. Нами была
тром периоде ЛЧМТ, существенно быстрее нарастала об
использована следующая схема профилактики, которая
щая мощность, нормализовалось соотношение мощнос
и была подвергнута клинической проверке:
ти высокочастотного и низкочастотного диапазонов, что
1. Периодическая пневматическая компрессия нижних
свидетельствовало о восстановлении нормального веге
конечностей с помощью специального устройства
тативного тонуса и снижении избыточной вегетативной
(Huntleg Healthcare), которую начинали на операционном
реактивности.
столе сразу же после индукции анестезии и продолжали
Таким образом, есть основания считать, что назначение
до утра третьих суток послеоперационного периода.
инстенона и актовегина в сочетании со скальптерапией в

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

419
Iae?iaianoaceieiaey

2. С момента прекращения пневмокомпрессии нижних 4. Наркотические анальгетики. Это место в схемах ком
конечностей переходили на профилактическое примене бинированной анестезии в настоящее время в России за
ние низкомолекулярного гепарина (Фрагмин фирмы нимает фентанил, который не является оптимальным.
Pharmacia) в дозе 2,5 тыс. Ед под кожу живота один раз в Здесь возможны два направления дальнейшего развития
сутки. Выбор этого препарата был обусловлен двумя при – дешевый и дорогой. Первый – это использование мощ
чинами: наиболее низкий геморрагический потенциал и ных и длительно действующих анальгетиков по схеме на
стоимость. грузочного болюса. Второй – применение ультракорот
3. С момента полной активизации больного – Тромбо кого анальгетика ремифентанила по инфузионной схеме.
Асс по 100 мг в день. Изучение последнего будет проведено в ближайшее вре
Исследование эффективности и безопасности данной мя. Роль нестероидных противовоспалительных препара
схемы профилактики было проведено у 32 больных, опе тов и ингибиторов протеаз в схеме достижения анальге
рированных по поводу различной нейрохирургической тического компонента у нейрохирургических больных
патологии (внутричерепные менингеомы, внутримозго также пока не исследована.
вые и метастатические опухоли, спинальная патология). 5. Местные анестетики. Сейчас в нашей клинике во
Все больные в нашем исследовании имели дополнитель зобновился интерес к этому подходу, но уже как компо
ный фактор риска, выявляемый при предоперационном ненту общей анестезии. Так, при использовании нового
осмотре, в виде наличия выраженных варикозных вен анестетика ропивакаина удается обеспечить полноцен
нижних конечностей, тромбофлебитов и эпизодов тром ный анальгетический компонент при 6 часовой интрак
боэмболии мелких ветвей легочной артерии в анамнезе. раниальной операции, используя дополнительно не бо
Анализ клинических результатов в нашей серии наблю лее 0,2 мг фентанила за операцию. Естественно, что при
дений показал, что: такой схеме анестезии больные быстро пробуждаются, их
1. Примененная нами схема профилактики тромбоза удается быстрее экстубировать, а следовательно, легче
глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у ней контролировать ближайший п/о период. Снижается так
рохирургических больных позволила во всех наблюдени же частота и выраженность побочных эффектов нарко
ях предотвратить развитие этого осложнения в периопе тических анальгетиков.
рационном периоде. 6. Периоперационная инфузионная терапия. Коллоиды.
2. Геморрагических осложнений в послеоперационном Доступность новых для нас коллоидных растворов (гелофу
периоде, которые могли бы быть связаны с нашей схемой зин, гидроксиэтилкрахмал и, в особенности, волювен) тре
профилактики, и прежде всего фрагмина, нами отмечено бует определения отношения к ним, формулирование по
не было. казаний и противопоказаний для их применения у нейро
Все это позволяет рекомендовать нашу схему профи хирургических больных. Один из основных аспектов – это,
лактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легоч бесспорно, влияние на систему гемостаза и частоту п/о ге
ной артерии к применению в клинике у нейрохирурги моррагических осложнений. Отношение к человеческому
ческих больных группы высокого риска, а при наличии альбумину также остается в целом неоднозначным. Крис
соответствующих возможностей у клиники, у всех ней таллоиды. Отношение к клиническому применению такого
рохирургических больных. раствора, как гипертонический раствор NaCl, в целом не
определено. Специальные растворы – это прежде всего ком
поненты донорской крови (СЗП, эритромасса, тромбкон
IAE?IAIANOACEIEIAE?: IAEIOI?UA IA?AOAIIUA
центрат), используемые для коррекции специфических от
I?IAEAIU E AEE?AEOEA IA?NIAEOEAU ?ACAEOE?
клонений (гипокоагуляция, снижение КТФК). В НА в це
Eoaiei A. ?., Naeaeueei A. E.
лом воспринимается современная генеральная концепция
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
максимального ограничения использования донорских
Iineaa
трансфузионных сред. Но при этом возникает серьезный
Настоящая работа посвящена анализу некоторых не вопрос о триггерах для применения донорских компонен
решенных проблем общего порядка и связанным с этим тов, специфических для нейрохирургических больных. На
ближайшими перспективами развития специальности. пример, результаты нашего предварительного исследования
1. Предоперационное обследование. В литературе от по параллельному мониторингу SvO2 и rSO2 у нейрохирур
сутствуют четкие рекомендации в отношении необходи гических больных на фоне глубокой ИВГД позволяют пред
мого спектра предоперационных обследований для ней полагать наличие триггерных значений для Hb.
рохирургического больного. Этот вопрос требует специ 7. Температурный режим больного в ходе нейрохирур
ального анализа. гических вмешательств. Умеренная гипотермия уровня
2. Премедикация. Для большинства нейрохирургических 32 33°С кажется решением проблемы для нейрохирурги
больных седатация, достигаемая с помощью таблетирован ческих больных. Но вопрос требует комплексного анали
ных препаратов, является вполне достаточной. Однако есть за. Например, проблема индуцированных гипотермией
три группы больных, у которых премедикация должна быть нарушений в системе гемостаза.
иной: это ажитированные больные, больные с артериаль 8. Оптимизация нейромониторинга. В целом это про
ными аневризмами (контроль гемодинамики) и дети до 12 блема, требующая специального рассмотрения. Можно
лет. Выбор оптимальных препаратов и их комбинации у отметить лишь, что даже в ведущих нейрохирургических
больных этих групп требует специальной разработки. клиниках мира отношение к использованию различных
3. Применение тотальной в/в анестезии (ТИВА) или модальностей нейромониторинга абсолютно различается.
ингаляционных анестетиков. Анализ данных литературы Причиной тому – серьезные проблемы, в том числе прин
и фармако экономических моментов свидетельствует о ципиального характера. Например, корректное определе
преимуществах ТИВА в нейрохирургии. Рабочие схемы ние end point при анализе прогностических результатов
ТИВА – это гипнотик (барбитураты или пропофол) + нар мониторинга той или иной модальности. Отсюда вытека
котический анальгетик. Каждому препарату присущи ют некорректные представления о позитивной и негатив
свои положительные и отрицательные моменты, поэто ной прогностической значимости различных модальнос
му необходим взвешенный анализ показаний. тей, значение которых для практики далеко не одинаково.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

420
Iae?iaianoaceieiaey

Таков далеко не полный перечень проблем современ Гормональное обследование у всех больных выявило
ной НА, который, по видимому, и будет определяющим гиперактивацию симпато адреналовой и угнетение тире
в перспективах ее развития на ближайшие 5 10 лет. оидной систем. Изменения уровня гормонов имели свои
особенности в зависимости от варианта течения после
операционного периода.
IA?OOAIE? IICAIAIAI E?IAIIA?AUAIE?
Нарушения ЛСК в большинстве наблюдений соответ
A ?AIIAI IINEAIIA?AOEIIIII IA?EIAA O AIEUIUO
ствовали осложненному послеоперационному периоду
N IIOOIE?IE AEIIOAEAII-AEIIOECA?IIE EIEAEECAOEE
при опухолях гипоталамо гипофизарной локализации.
Iaai?neee N. A., Oiaeeiaa I. A., Ai?iieia E. A.,
Степень нарушения, а также выраженность ассиметрии
Ai?aneaaneee A. A., Naoei A. I., Iaoaaiaa A. A.,
кровотока в сочетании с ареактивностью в ответ на функ
Oaiaaeaaa A. A., O?oaeia E. A.
циональные пробы соответствовали тяжести послеопера
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
ционного течения и особенностям изменений различных
Iineaa
звеньев гормонального статуса. Следует подчеркнуть, что
Нами изучены особенности церебральной гемодина нарушения ЛСК и гормонального статуса опережали раз
мики в 1 14 сутки у 68 последовательно оперированных витие очаговой неврологической симптоматики и явля
больных по поводу опухолей гипоталамо гипофизарной лись значимыми с точки зрения прогноза и определения
локализации: аденомы гипофиза, менингеомы бугорка тактики интенсивной терапии в послеоперационном пе
турецкого седла, краниофарингиомы. Все больные разде риоде при опухолях данной локализации.
лены на три группы по характеру клинического течения
послеоперационного периода: 1 – с неосложненным кли AIANOACEIEIAE?ANEIA IAANIA?AIEA
ническим течением послеоперационного периода (35 I?E OAAEAIEE AIOO?E?A?AIIUO YENO?A-
больных); 2 – с осложненным клиническим течением E EIO?AOA?AA?AEUIUO IIOOIEAE
послеоперационного периода и последующей стабилиза Iaa?iaa I. A., Nooiae A. A., Oaa?aiei A. I.
цией состояния (59 больных); 3 – с осложненным клини IEE o?aaiaoieiaee e i?oiiaaee, Iiaineae?ne
ческим течением послеоперационного периода и леталь
ным исходом (6 больных). Анестезиологическое обеспечение во многом опреде
Линейную скорость кровотока (ЛСК) исследовали ме ляет исход нейрохирургического вмешательства. Обще
тодом транскраниальной дуплексной допплерографии на признаны преимущества тотальной внутривенной анес
аппарате Sonos 5500. Одновременно исследовался гормо тезии (ТВВА) в нейрохирургии. Оперативные вмешатель
нальный статус больных (гормоны гипофиза, надпочеч ства по поводу экстра и интрацеребральных опухолей
ников, щитовидной и поджелудочной желез) в целях изу (внутримозговые глиомы и менингиомы различной лока
чения возможного влияния гуморальных механизмов на лизации, аденомы гипофиза, невриномы слухового нерва
нарушения ЛСК. и опухоли шишковидной железы) выполнены у 285 боль
В 70% наблюдений после оперативного вмешательства ных. Использованы три варианта ТВВА: препараты НЛА
на гипоталамо гипофизарной области были выявлены из с кетамином (191 больной), фентанил с клофелином (12
менения ЛСК, характерные для нарушения мозгового кро больных), пропофол с фентанилом (76 больных).
вообращения. В 1 группе больных с неосложненным после Использование анестетика определялось его наличи
операционным периодом не выявлялось изменений ЛСК ем. Несмотря на существующее сдержанное отношение к
по артериям Виллизиева круга, в том числе при пробах с кетамину в нейроанестезии, мы исходили из того, что каж
нитроглицерином, гипо и гиперкапнией. При осложнен дая техника анестезии характеризуется своими положи
ном течении послеоперационного периода (2 группа) в 73% тельными моментами и проблемами.
наблюдений на 1 3 сутки выявлялся преходящий спазм це ИВЛ проводилась 50% кислородо воздушной смесью
ребральных сосудов. В 23% наблюдений повышение ЛСК аппаратами «РО 6» или «Тitus» фирмы «Drager» в режиме
отмечалось в одном из сосудистых бассейнов, как правило, нормо или легкой гипервентиляции (ETCO2 от 32 до 36
в бассейне передней мозговой артерии. Повышение ЛСК в мм рт. ст.). Поддержание анестезии осуществляли инфу
этих наблюдениях было кратковременным, не превышало зией анестетиков через дозаторы. Проводился интраопе
значений 150 см/сек и не сопровождалось развитием очаго рационный мониторинг аппаратом «Cardiocap II» фирмы
вого неврологического дефицита. При нитроглицериновой «Datex» следующих параметров: А/Дсист., А/Ддиаст., А/
пробе отмечали снижение ЛСК на 30 40%, также как и фи Дсред., ЧСС, ЭКГ, SaO2, ETCO2.
зиологические изменения ЛСК при пробах с гипо и гипер Обеспечение гемодинамической стабильности было
капнией. В 77% наблюдений ангиоспазм наблюдался в бас одной из главных задач. Изменения гемодинамики на эта
сейнах двух артерий основания мозга (передней и средней пах оперативных вмешательств при всех вариантах анес
мозговой артериях). Развиваясь на 1 3 сутки, ангиоспазм тезии были типичны и предсказуемы. Наиболее травма
достигал наибольшей степени выраженности к 7 14 суткам тичным этапом нейрохирургических операций является
после операции в 27% наблюдений. На пике его выражен хирургический доступ – разрез кожи и мягких тканей, уда
ности присоединялась очаговая неврологическая симпто ление костного лоскута и рассечение твердой мозговой
матика, что свидетельствовало о формировании ишемии ве оболочки. На этом этапе отмечались прессорные гемоди
щества мозга. На стороне ишемии в бассейне СМА наблю намические реакции, что требовало увеличения дозы ане
дали колебания амплитуды ЛСК с частотой 6 8 в 1 мин. В стетиков. Особое внимание уделялось поддержанию ста
группе больных с осложненным послеоперационным пери бильного уровня среднего А/Д в пределах 70 110 мм рт.
одом и летальным исходом (3 группа) у 80% больных выяв ст. как одного из факторов, способствующих адекватно
лялись регионарные олигемические очаги ангиоспастичес му перфузионному давлению мозга.
кого генеза, а в 20% наблюдалось общее снижение ЛСК на Операции по поводу супратенториальных и супра суб
фоне симптомов внутричерепной гипертензии. Этому со тенториальных менингиом различной локализации (62
ответствовала выраженная асимметрия ЛСК. Средние ве больных) были наиболее продолжительны по времени (до
личины ЛСК превышали 220 см/сек. Отсутствовало сниже 9 часов) и иногда сопровождались массивными кровопо
ние ЛСК при проведении нитроглицериновой пробы. терями (до 3000 3500 мл). При удалении базальных ме

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

421
Iae?iaianoaceieiaey

нингиом при анестезии с использованием пропофола в (СМА). Простота и доступность, высокая эффективность
ряде случаев отмечалась стойкая выраженная брадикар и способность вызывать релаксацию, относительная де
дия до 55 48 уд/мин. В двух случаях стойкая выраженная шевизна выгодно отличают метод от других современных
брадикардия на фоне резкого снижения амплитуды слу способов обезболивания.
ховых стволовых вызванных потенциалов, выявленных К применению спинномозговой анестезии при мало
при интраоперационном мониторировании, указывала на инвазивных оперативных вмешательствах на дистальных
превышение границ физиологической дозволенности отделах позвоночника мы обратились в 1999 году, руко
оперативного вмешательства с развитием комы в первые водствуясь стремлением к уменьшению агрессивности
часы послеоперационного периода. анестезиологического пособия, оптимизации соотноше
В положении сидя выполнены операции у 82 больных ния «польза/риск», сокращению финансовой стоимости
по поводу неврином слухового нерва, менингиом в обла анестезии. По сравнению с многокомпонентной анесте
сти мостомозжечкогового угла, опухолей мозжечка, ство зией по эндотрахеальной методике, СМА лишена многих
ла мозга и шишковидной железы. В 3 случаях после вскры опасностей и осложнений.
тия ТМО развилась тяжелая воздушная эмболия, которая Первоначально использовалась методика СМА с соче
была успешно купирована. Отмечены случаи нестабиль танным применением лидокаина и морфина, что позво
ности гемодинамики и выраженной брадикардии до 52 ляло обеспечивать высокую адекватность и длительность
58 уд/мин при выделении и удалении медиальных отде интраоперационной анестезии и продолжительное после
лов опухолей, интимно связанных со стволом мозга или операционное обезболивание. По мере накопления опыта
при вскрытии больших туморозных кист мозжечка, при и отработки методики, появления собственных статисти
водящих к дислокации ствола мозга. ческих данных о средней длительности оперативного вме
В течение операционного периода проводилась постоян шательства и потребности в послеоперационной аналгезии
ная корригирующая медикаментозная симптоматическая мы пришли к выводу о возможности отказа от примене
терапия. Интраоперационное состояние головного мозга ния наркотических анальгетиков при СМА и ограничились
при всех видах анестезии было оптимальным для работы применением лидокаина в общепринятых дозах.
хирурга. Этому способствовала умеренная дегидратация, Предоперационная подготовка проводились по обыч
превентивное введение мощного противоотечного препа ным принципам. С целью профилактики артериальной
рата целестона в случаях выраженного перифокального оте гипотензии в премедикацию включался кофеин, а в тече
ка и масс эффекта. Однако в группе больных (101 человек), ние 30 минут перед началом анестезии выполнялось внут
оперированных по поводу экстрацеребральных и внутри ривенное введение 600 800 мл кристаллоидных растворов
мозговых опухолей теменно височно затылочной локали с последующей постоянной медленной инфузией в тече
зации в положении на боку, потребовалась разгрузочная ние операции в режиме гиперволемической гемодилю
люмбальная пункция: у 20 больных при анестезии на осно ции. Для введения анестетика выполнялась стандартная
ве кетамина и у 3 больных – на основе пропофола. В этой люмбальная пункция на уровне L2 L3 или L3 L4, приме
группе у некоторых больных при МРТ исследовании отме нялся официнальный изобарический 2% раствор лидока
чен выраженный перифокальный отек и масс эффект. Не ина из расчета 1 мг/кг массы тела изолированно или в со
смотря на оптимальную укладку в боковой позиции, иногда четании с 1% раствором морфина гидрохлорида в дозе 0,05
имело место затруднение венозного оттока из вен головы. мг. При необходимости продления анестезии оперирую
После операции мы стремились к наиболее быстрому щий хирург выполнял повторное введение анестетика,
восстановлению самостоятельного дыхания и пробужде пунктируя дуральный мешок на уровне вмешательства.
нию больного на операционном столе. При первом вари Состояние пациента контролировалось путем клиничес
анте анестезии самостоятельное дыхание восстановилось кого наблюдения, субъективной оценки самочувствия и
у 68,6% больных, а сознание – у 28,3% больных. При вто непрерывного мониторинга ЭКГ, ЧСС, ЧД, SpO2, изме
ром варианте анестезии дыхание восстановилось у 83,3% рения АД каждые 5 мин (монитор «Siemens SC 6000»).
больных, сознание – у 27,8% больных. При анестезии на Операции выполнялись в положении больных на ин
основе пропофола на операционном столе дыхание вос тактном боку, при максимальном сгибании позвоночни
становилось у 88,1% больных, а сознание – у 43,4% боль ка, с приведенными к животу ногами. Все вмешательства
ных. Отсроченное пробуждение больных через 2 8 часов осуществлялись с применением оптического увеличения
было связано с удалением больших опухолей и с индиви (х3,3 или х6,0, лупа «ЛБВО» или «Медилен») и микрохи
дуальной чувствительностью к анестетикам. рургической техники. Длительность операций от 50 ми
Таким образом, современные методики анестезии по нут до 2 часов 15 минут.
зволяют обеспечить оптимальное течение операционно Оперировано всего 149 больных в возрасте от 23 до 67
го периода и выполнить сложные нейрохирургические лет, из них 39 женщин и 110 мужчин. Сочетание морфина
вмешательства в полном объеме. Несмотря на то, что те и лидокаина применялось в 1999 2000 годах у 98 больных
чение анестезии, восстановление дыхания и пробуждение (25 женщин и 73 мужчин). Начиная со второй половины
после операции, а также исход вмешательств при трех ви 2000 года и в 2001 году для СМА применялся только лидо
дах анестезии были почти идентичны, предпочтение сле каин у 51 больных (14 женщин и 37 мужчин). В большин
дует отдать препарату выбора – пропофолу. стве случаев хирургические вмешательства выполнялись
по поводу грыж межпозвонковых дисков, у 3 больных –
по поводу стеноза позвоночного канала, у одного паци
NIEIIIIICAIAA? AIANOACE? A IEE?IOE?O?AEE A?U?
ента удалена металлоконструкция на уровне 3 5 пояснич
II?NIE?IUO AENEIA
ных позвонков.
Iacaaa A. I., Aan?eia A. A. Ianeeoei A. A, Auai?ia N. I.
В абсолютном большинстве случаев продолжитель
Aeaaiue ainieoaeu Oeoiieaaineiai oeioa,
ность действия лидокаина в качестве монопрепарата для
Aeaaeainoie
спинномозговой анестезии оказывается достаточной для
В последние годы появилась тенденция к возрождению адекватного обеспечения хирургического вмешательства
регионарных способов обезболивания. Среди них опре по поводу грыж межпозвонковых дисков в поясничном
деленное место занимает спинномозговая анестезия отделе. Существенных различий в мониторируемых па

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

422
Iae?iaianoaceieiaey

раметрах жизнедеятельности, субъективной оценке сво мг/кг массы тела (МТ), ОБН – 60 70 мг/кг и седуксена –
его самочувствия и восприятии болевых ощущений меж 0,2 0,3 мг/кг МТ. Данная методика при засыпании боль
ду группой пациентов, которым для СМА применялось ного обеспечивает снижение АД на 6,6 (2,8 мм рт. ст, сон
сочетание морфина с лидокаином, и группой пациентов, наступает через 50 70 с после введения препаратов. Ме
которым выполнялась анестезия лидокаином, в интрао тодика может быть рекомендована для введения в наркоз
перационном периоде не отмечалось. больных с исходным нормальным или повышенным уров
Справедливости ради следует отметить, что в случаях нем АД. При исходной гипотонии или гиповолемии из
применения морфина повторное субдуральное введение схемы индукции устраняется дроперидол. При примене
анестетиков не потребовалось ни разу. При применении нии седуксен ОБН фентаниловой анестезии обеспечива
только лидокаина повторная люмбальная пункция для вве ется достаточная антиноцицептивная защита мозга от
дения анестетика с целью пролонгации анестезии потре хирургического стресса. Как показали исследования, ОБН
бовалась в 12 случаях, что было обусловлено продолжитель у нейрохирургических больных является эффективным
ностью вмешательства, превышавшей средние значения. анестетиком:
В послеоперационном периоде длительность аналгезии 1) ОБН, в отличие от других сильных анестетиков, улуч
у пациентов, которым применялось для СМА сочетание шает процессы окислительного фосфорилирования, обес
морфина с лидокаином, была значительно больше, по печивает новый способ достижения хирургического нар
требность в дополнительном обезболивании возникала коза путем направления метаболизма клеток. 2) ОБН вы
только к концу первых суток и удовлетворялась введени зывает облегчение и улучшение синаптической передачи
ем среднетерапевтических доз ненаркотических анальге возбуждения в афферентных и эфферентных системах
тиков (анальгин). У пациентов, которым для СМА при головного мозга с увеличением амплитуды вызванных
менялся только лидокаин, длительность послеопераци потенциалов, переводит мозг на более высокий уровень
онной аналгезии не превышала 1,5 2 часов, в связи с чем функционирования. При низком АД препарат повышает
в течение первых суток послеоперационного периода тре АД на 51 100% от уровня гипотензии, оказывает положи
бовалось двух трехкратное введение средних доз ненар тельный гемодинамический эффект. 3) ОБН является
котических, а в немногочисленных случаях наркотичес эффективным антигипоксантом и противошоковым пре
ких (промедол) анальгетиков. паратом, он предотвращает необратимые изменения в
Осложнения и побочные эффекты СМА в виде артери организме при гипоксии. На высоте его действия уровень
альной гипотензии, брадикардии, головной боли наблю рО2 в мышцах повышается на 80 97%, а в мозге – на 28
дались с одинаковой частотой в обеих группах больных 46% от уровня гипотонии, редокс потенциал в мозге по
(13,2%), не превышали легкой степени тяжести и купиро вышается на 24 47%. 4) ОБН способствует нормализации
вались симптоматическими средствами. Транзиторная за водно электролитного баланса при гиповолемии. Внекле
держка мочеиспускания отмечалась у 12 (12,2%) больных точный ион калий переходит в клетки взамен натрия. Со
из группы с применением морфина, также не представив держание калия в клетках увеличивается на 13 15%, а на
значительной клинической проблемы. Более серьезных трия – уменьшается на 13 18%. Градиент К/Na в клетках
осложнений не отмечалось. Неудовлетворительные резуль увеличивается до 2,2 2,6, что свидетельствует об усилении
таты в виде «мозаичности» анестезии или отсутствия спи биологических процессов в клетках. ОБН вызывает кле
нального блока отмечены у 8 (5,4%) больных и были обус точную дегидратацию и увеличение ОЦК. При этом со
ловлены техническими или тактическими погрешностями держание воды в плазме крови увеличивается на 23 30%,
при выполнении методики на этапе ее освоения. в мышцах снижается на 17 20%, а в мозге – уменьшается
Таким образом, спинномозговая анестезия является на 4 7,3% по сравнению с нормой. ОБН действует как
блокатор Са+ каналов. На высоте действия ОБН развива
адекватным, безопасным, щадящим и экономичным ме
тодом обезболивания при малоинвазивных нейрохирур ется внеклеточная гиперкальциемия с уменьшением уров
ня Са+ в клетках на 26%. 5) ОБН препятствует углубле
гических вмешательствах на пояснично крестцовом от
деле позвоночника. При микрохирургических операциях нию метаболических расстройств при гипоксии, умень
по поводу грыж межпозвонковых дисков вполне эффек шает уровень ацидоза и лактацидемии в организме, не
тивной является спинномозговая анестезия лидокаином уменьшает поглощения кислорода тканями, активирует
в общепринятых дозах. При планируемой длительности процессы тканевого дыхания. 6) ОБН стабилизирует фун
свыше 1,5 часов или повышенной травматичности опе кцию почек, оказывает диуретический эффект за счет уве
ративного вмешательства сочетанное применение морфи личения в 3 4 раза клубочковой фильтрации при неизмен
на и лидокаина более предпочтительно. ной канальцевой реабсорбции (авторское свидетельство
№ 1009465). 7) После введения ОБН наблюдается значи
тельное улучшение микроциркуляции, ускорение крово
OIOAEUIA? AIOO?EAAIIA? AIANOACE? IA INIIAA
тока по артериолам, капиллярам, ликвидируются явления
IENEAOOE?AOA IAO?E? O IINO?AAAAOEO N ?A?AIII-
стаза и сладж синдрома, характерные для выраженной
IICAIAIE O?AAIIE
гиповолемии и гипоксии, снижается активность дыха
Iaeneiia A. A., Aaeyeia A. A., Aeoeia I. N., Eaea?aa N. A.
тельных ферментов МДГ и СДГ. 8) ОБН приостанавли
IEE o?aaiaoieiaee e i?oiiaaee, Ie?iee Iiaai?ia
вает процесс усиленной дегрануляции больших альвео
На основании многолетнего (c 1966 г.) клинического лярных клеток при гипоксии, предохраняет сурфактант
опыта (более 1100 операций) и экспериментальных иссле от распада, нормализует внешнее дыхание, что важно с
дований мы считаем, что наиболее рациональным спосо практической точки зрения при проведении длительной
бом анестезии у нейрохирургических больных при экст ИВЛ.
ренных оперативных вмешательствах является сбаланси По сути дела, ОБН вызывает сдвиги в организме и го
рованная анестезия с использованием анестетика окси ловном мозге, противоположные тем, которые возника
бутирата натрия (ОБН), транквилизатора релаксанта се ют при гипоксии и выраженной гиповолемии. Непосред
дуксена и средств для НЛА на фоне управляемой ИВЛ и ственная послеоперационная летальность при внутривен
инфузионно трансфузионной терапии. Индукция в нар ной анестезии в сравнении с ингаляционной анестезией
коз обеспечивалась сочетанием таламонала в дозе 0,06 0,1 снижается в 5 раз, а выживаемость в целом возрастает в

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

423
Iae?iaianoaceieiaey

1,8 раза (Беляков В. А. и соавт., 1993). Полученные дан (шунтирующие и нейроэндоскопические операции), 12
ные указывают на эффективность использования ОБН у детей, оперированных по поводу субтенториальных опу
пострадавших с тяжелой черепно мозговой травмой. холей мозга, экстракраниальной патологии, которым про
водили УС сканирования при обезболивании. Обезболи
вание проводилось на основе кетамина. Вм контрольной
ENNEAAIAAIEA AAAEAAOIINOE IA?EICA EAOAIEIII
группе из 8 детей кетамин не использовали.
O AAOAE N IAE?IOE?O?AE?ANEIE IAOIEIAEAE
Измерение ликворных пространств и соотношений
Iaeueianeay Y. A.
внутричерепных объемов не выявило ни в одном случае.
Eeeieea IEE Io?aiu cai?iauy iaoa?e e ?aaaiea IC,
Изучение внутрижелудочкового давления показало, что
Eeoeiaa, ?anioaeeea Iieaiaa
увеличение ВЧД возникло только у 10% пациентов. При
Для оценки адекватности и дозволенности того или чем все эти дети были в возрасте 5 лет и оперированы по
другого метода обезболивания нейрохирургических опе поводу опухолей субтенториальной локализации в стадии
рациях наибольшее значение имеет внутричерепное дав декомпенсации. У остальных детей ВЧД не изменялось.
ление (ВЧД), мозговой кровоток и биоэлектрическая ак Нейросоноденсиометрические исследования выявили до
тивность мозга. Надежных клинических симптомов ост стоверное нарастание плотности только сосудистых спле
рого повышения ВЧД мало, инструментальные методы тений мозга, а также расширение основания гистограммы
являются инвазивными и сопровождаются различными плотности таламуса без повышения его плотности. Даль
осложнениями. Кроме того, они требуют специальных ре нейшие исследования показали, что повышение плотнос
гистрирующих устройств. Регистрация ВЧД в детской ти сосудистых сплетений возникает после операций, кото
нейрохирургии проводится только по специальным по рые сопровождались большими ликворными потерями, и
казаниям. Минимально инвазивным и в то же время не связано с особенностями вида обезболивания. Расши
объективно качественным методом является ультросоног рение основания гистограммы плотности таламуса проис
рофия (УС) головного мозга у детей. Известно, что при ходит и у детей, которые не имели внутричерепной пато
появлении признаков отека мозга изменяется ультразву логи. Наиболее вероятно, что этот признак связан с фак
ковая плотность мозговой ткани с тенденцией к увеличе том обезболивания и операции, независимо от их вида и
нию. Изменения соотношения внутричерепных объемов имеет в основе изменения микроциркуляции мозга.
отражаются на размерах ликворных пространств.
Осторожное применение кетамина (К) у больных с ней INIAAIIINOE I?IIEOAAIINOE AAIAOIYIOAOAEE?ANEIAI
рохирургической патологией обусловлено его свойством AA?UA?A O AAOAE N O??AEIE ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIIE
повышать ВЧД. Однако в последние годы это положение Iaeueianeay Y. A., Neai?oiaa E. A.
рассматривается неоднозначно. С целью изучения дина IEE Io?aiu cai?iauy iaoa?e e ?aaaiea IC,
мики ВЧД при обезболивании возможности развития или Eeoeiaa, ?anioaeeea Iieaiaa
нарастания отека набухания головного мозга мы исполь
зовали нейросонографические исследования, а также из Изменение целостности гематоэнцефалического барь
мерение ликворного давления в желудочках головного ера (ГЭБ) позволяет расшифровать звенья патогенеза
мозга. Последнее с целью исключения дополнительной травматической болезни мозга. С этой точки зрения ин
операционной травмы применяли лишь в тех случаях, тересным представляется,изучение содержания биологи
когда интровентрикулярное введение катетера являлось ческих субстратов в спинномозговой жидкости (СМЖ).
обязательным этапом хирургического вмешательства. Ре В доступной литературе сообщений о влиянии стероид
гистрацию производили следующим образом. В боковой ных половых гормонов на нетрадиционные органы у де
желудочек вводили мягкую мозговую канюлю, после тей с тяжелой черепно мозговой травмой (ТЧМТ) не най
днюю соединяли с градуированной стеклянной трубкой дено. В настоящее время установлено наличие внутрикле
(внутренний диаметр 1 мм). Первую регистрацию ВЧД точных рецепторов стероидных половых гормонов в клет
осуществляли сразу после введения катетера в боковой же ках некоторых структур головного мозга (Bucusoodlu,
лудочек мозга (инициальное давление), затем в течение Krieder, 1996; Vensov et аl., 1996), что доказывает много
10 мин после внутривенного введения очередной дозы К образие их биологической роли в регуляции процессов це
(1мг/кг в/в), сравнивая инициальное давление (ИД) с кон лостного организма. Повышение в крови эстрагенов при
трольным давлением (КД). В качестве КД принимали дав инфаркте миокарда, причем у мужчин (Klaiber et al.,1982;
ление, зарегистрированное в течение 10 мин после изме Spratt et al., 1993), является тонкой гранью между патоло
рения ИД и введения К, причем при нарастании давле гией и адоптацией патогенеза ишемических повреждений.
ния после введения К за КД принимали максимальную Согласно данным других авторов (Сергеев П. В. и соавт.,
величину ВЧД, а при снижении – минимальный показа 1996; Weglicki, Male, 1991), уже в концентрациях, близких
тель давления. Рассчитывали градиент давления (ГД). Из к физиологическим, эстрагены проявляют себя как «ис
нейросонографических исследований применяли соно тинные» антиоксиданты.
денситометрию и анализ изображения мозга в режиме Исследования посвящены анализу концентрации не
«В» сканирования. УС сканирования проводились через которых гормонов в крови и СМЖ одновременно у 24 де
естественные (роднички, швы) или «ультразвуковые ок тей с ТЧМТ. В зависимости от глубины нарушения со
на».Проводились денситометрические исследования в знания и тяжести травмы сформированы 2 группы. Пер
режиме «hist» по показаниям «L». Изучалась плотность вая группа – 10 детей с ТЧМТ и нарушением сознания до
следующих образований головного мозга: кора мозга, бе глубины сопора. Вторая – 14 пациентов с ТЧМТ, созна
лого вещества, таламуса и сосудистых сплетений. Срав ние нарушено до глубины комы. Возраст детей колебался
нивали данные исследований, проведенных непосред от 3 до 14 лет, по полу группы были сопоставимы. Иссле
ственно до и сразу после обезболивания. дования концентрации гормонов проводили на аппарате
Исследование включает анализ 17 случаев регистрации «Amersham». Изучали следующие гормоны: Е2 (эстради
ликворного давления и динамики сонографической плот ол); ФСГ (фоликулостимулин); ЛГ (лютинизируюций
ности структур мозга у детей с нейрохирургической пато гормон); СТ3 (свободный трииодтеранин); СТ4 (свобод
логией: 5 детей, оперированных по поводу гидроцефалии ный тироксин); F (кортизол).

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

424
Iae?iaianoaceieiaey

Полученные результаты содержания гормонов у паци подинамический тип кровообращения, КИТ в этой груп
ентов I группы не выявил их увеличения в СМЖ по срав пе больных также был снижен. Допплерографические
нению с кровью. СТ3 и СТ4 имели тенденцию к сниже данные указывали на выраженное затруднение венозно
нию в крови и росту концентрации в СМЖ у детей обеих го оттока – значительное увеличение ЛСК в прямом си
групп. нусе до 78 83 см/с.
У больных II группы отмечено увеличение концентра Проведение противоотечной терапии в 1 группе с при
ции гормонов в СМЖ по сравнению с кровью: ФСГ уве менением маннитола и лазикса вело к нормализации кро
личивался в 6 раз больше, нормальных концентраций его вообращения (уменьшение выраженности спазма внут
в крови у взрослых женщин; Е2 исчезал из крови, при этом римозговых артерий, нормализация ПИ, уменьшение
его концентрации к СМЖ была очень высока. ЛСК в прямом синусе) без дополнительной коррекции
ЛГ не имело определенной зависимости от глубины центральной гемодинамики. Оперативное вмешатель
нарушения сознания. Содержание F в крови носило адек ство, проведенное в этой группе больных, в большинстве
ватный травме характер, независимо от группы, в СМЖ случаев давало положительный результат.
существенно не увеличивалось. Таким образом, предва У больных 2 группы противоотечная терапия и регресс
рительный анализ результатов позволяет говорить о по неврологической симптоматики достигался после вклю
вышении половых гормонов в СМЖ по сравнению с кро чения в комплекс лечебных мероприятий препаратов с
вью как о пусковом механизме стресс реакции ГЭБ и не кардиотоническим действием. Причем отсутствие эффек
благоприятном аклиническом аспекте – признаке при та по данным ИРГТ и ТКД на введение препаратов явля
ТЧМТ у детей. лось плохим прогностическим признаком.

I?IAIINOE?ANEEE ANIAEO OAIO?AEUIIE E IICAIAIE NINOI?IEA NO?OAEOAIOIIE NENOAIU EAAEEO O AIEUIUO
AAIIAEIAIEEE I?E O??AEIE ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIA N O??AEIE ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIIE E AA EI??AEOE?
I?AIA?AOII ANOANOAAIIIAI NO?OAEOAIOA «NOE?EI»
Ie?caaaaa I. A., Ie?caa?aiiaa C. A., Aeiaeia A. N.
?anioaeeeaineee iao?iue oaio? iae?ioe?o?aee, Iiaeea A. A., Caai?oeuei A. E., Iaeuie?aiei I. A.
Eaoaa?a iae?ioe?o?aee e AIO OaoAinIE-1, E?uineee Ainoaa?noaaiiue Iaaeoeineee
Oaoeaio, ?anioaeeea Ocaaeenoai Oieaa?neoao, eaoaa?a iae?ioe?o?aee n eo?nii
?aaieiaoieiaee, Oe?aeia
Наиболее грозным осложнением клинической карти
ны тяжелой черепно мозговой травмы (ТЧМТ) является Тяжелая черепно мозговая травма (ТЧМТ) всегда со
развитие отека головного мозга. Немаловажное значение провождается расстройствами газообмена, которые свя
в развитии отека мозга имеет сосудистый фактор. заны как с нарушением центральных механизмов регуля
В связи с этим целью исследования явилось изучение ции дыхания, так и с паренхиматозными легочными ос
центральной и церебральной гемодинамики у больных с ложнениями. Осложнения в легких часто протекают по
ТЧМТ, выявление особенностей мозгового и системного типу синдрома острого легочного повреждения (СОЛП).
кровообращения, характера сосудистых реакций на про Наиболее тяжелым проявлением СОЛП является острый
тивоотечную терапию и оперативное вмешательство. респираторный дистресс синдром (ОРДС). СОЛП при
Обследовано 47 больных в возрасте 16 58 лет. Больные водит к нарушению метаболических функций легких, в
были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 24 том числе альвеоцитами 2 го типа липидно белково уг
больных без грубых стволовых расстройств, вторая груп леводного комплекса, определяемого как сурфактант лег
па – 23 больных с признакими дислокации ствола на фоне ких, который обеспечивает минимальную величину по
отека мозга. верхностного натяжения в легочных альвеолах.
Оценка мозгового кровотока проводилась с помощью Исследовали состояние сурфактантной системы легких
транскраниальной допплерографии (ТКД). Состояние у 38 больных мужского и женского пола в возрасте от 17
центральной гемодинамики оценивалось методом интег до 58 лет с ушибами головного мозга тяжелой степени.
ральной реографии по М. И. Тищенко. Исследование проводилось следующими методами: изу
Анализ полученных данных выявил у больных 1 груп чали в динамике фосфолипидный спектр сурфактанта
пы преимущественно гиперкинетический тип кровооб методом тонкослойной хромотографии конденсатов вы
ращения с повышением как УИ (53,2±1,4), так и СИ дыхаемого воздуха (КВВ) и эндобронхиальных смывов
(5,23±0,85). У всех больных данной группы наблюдалось (ЭБС); поверхностную активность системы сурфактанта
повышение коэффициента интегральной тоничности легких по величине минимального поверхностного натя
КИТ (82,5±0,9), что указывало на спазм периферических жения (ПНмин) и индекса стабильности (ИС).
сосудов. На ТКД у 80% больных спазм различной степе У всех больных с ТЧМТ определяется снижение повер
ни выраженности в бассейне нескольких внутримозговых хностно активных свойств СЛ, о чем свидетельствует по
артерий, а также повышение пульсационного индекса ПИ вышение ПНмин к третьим суткам на 22,1% (р<0,05) в
>1,1 до 3,8, что свидетельствовало о значительном повы КВВ и на 26,5% (р<0,05) в ЭБС. Индекс стабильности
шении периферического сосудистого сопротивления и снизился с 18,2% (р<0,05) в КВВ и 10,5% (р<0,01) в ЭБС.
коррелировало с выраженностью отека мозга при компь Уровень фосфатидилхолина (фх), являющегося основным
ютерно томографическом исследовании. При локации поверхностно активным компонентом СЛ, достоверно
прямого синуса у 67% больных отмечалось значительное снижался к третьим суткам на 28% (p<0,01) по сравнению
увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) до 75 см/ с исходным уровнем.
с, обусловленное нарушением венозного оттока с повер У 26 больных с ТЧМТ в качестве заместительной сур
хности мозга в верхний сагиттальный и поперечный си фактантной терапии использовали препарат естественно
нусы по мостиковым венам, проходящим в субарахнои го сурфактанта «Сукрим», созданный в Крымском Госу
дальном пространстве. дарственном Медицинском Университете (регистрацион
При наличии вклтнения ствола отмечено падение сер ный номер Np. 04. 00/01610). Препарат вводили в первые,
дечной деятельности – снижение УИ (24,6±1,3) сочета третьи и седьмые сутки после травмы методом инстилля
лось со снижением СИ (2,76±0,67), что указывало на ги ции в трахею и долевые бронхи. Дозу расчитывали по фор

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

425
Iae?iaianoaceieiaey

муле (доза в мг = 0,37 х Х х R) где Х – масса пациента в кг, мечалась в среднем в 2% наблюдений, за исключением ане
R – половой массовый коэффициент, определяющий пе мий, которые были зарегистрированы у почти 5% пациен
ревод массы тела пациента в килограммах в массу легкого тов. С кровотечениями различной интенсивности из желу
в граммах: для мужчин – 27, для женщин – 23. дочно кишечного тракта мы столкнулись в 3,7% случаев.
Субъективно у этих больных отмечалось значительное При анализе послеоперационной летальности больных
улучшение общего состояния за счет нормализации про в зависимости от исходного состояния по шкале Hunt
цессов газообмена. Так сатурация SaО2 увеличивалась в Hess мы выяснили, что она существенно не отличалась от
первые и третие сутки после введения расчетной дозы пре литературных данных и составляла: 15,8% в группе по
парата соответственно на 8,4% (p<0,05) и 11,2% (р<0,01). Hunt Hess III, 36% в группе по Hunt Hess IV.
Объективно показатели поверхностной активности и В ы в о д ы . Таким образом, ведущими в остром перио
уровня ФХ улучшились. Так, ФХ через 24 ч. после каждо де САК являются специфичные осложнения, обусловлен
го введения повышался в среднем на 22±2,2%, ИС возра ные непосредственно разорвавшейся аневризмой и воз
стал на 19,2±1,3%, ПНмин уменьшалось на 22,1±2,5%. действием на мозг крови и продуктов ее распада. Среди
Таким образом, использование препарата естественно осложнений периода интенсивной терапии преобладали
го сурфактанта «сукрим» у больных с ТЧМТ способству связанные с сопутствующей и присоединившейся пато
ет улучшению дыхательной функции легких, предотвра логией сердечно сосудистой системы и пневмонии.
щает развитие легочных осложнений.
IIUO ENIIEUCIAAIE? IAOIAA «AA?AEOO?IAA? EIIA»
AIAEEC NO?OEOO?U INEI?IAIEE INO?IAI O AIEUIUO IAE?IOE?O?AE?ANEIAI I?IOEE?
IA?EIAA NAE N IICEOEE ?AAIEIAOIEIAA Ieeieaaa Y. E., ?a?eania A. A., Aii?a?ia A. A., Iioaiei A. ?.,
Iieaioaoaaa A. E., Eo?a?iiaa I. A., Oieei I. N., Ieeeoei A. A., Aaiuyieiiae? I. E., ?cia I. A.
Ai?aneaaneee A. A. O?aeuneee ia?iaeanoiie iae?ioe?o?ae?aneee oaio?
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII, ei. i?io. A. A. Oaoa?a,
Iineaa AOC NIIA IIIO «Iieieiaey», Aeaoa?eiao?a

В в е д е н и е . Проблема интенсивной терапии в остром Существующая на сегодняшний день концепция по
периоде САК, несмотря на сложность и противоречи вреждения головного мозга предполагает, что в результа
вость, имеет ряд общих черт, характерных для всех боль те воздействия патологического процесса в веществе мозга
ных в критическом состоянии. Тем не менее, основным образуется зона первичного повреждения (зона
условием успеха в лечении у этих больных является под «Penluzida»). Тактика в отношении зоны первичного по
держание адекватной перфузии мозга с учетом опасности вреждения чаще всего хирургическая. В непосредствен
развития его ишемии. Выполнение этой задачи, безуслов ной близости прилежит зона вторичного повреждения
но, осложняется наличием таких факторов острого пери (зона «Penumbra»), которая является своеобразной зоной
ода САК, как опасность повторного разрыва аневризмы, морфологически целых, но функционально выключен
церебральный вазоспазм, отек головного мозга. ных нейронов. В зоне вторичного повреждения в резуль
М а т е р и а л и м е т о д ы . Проведенное исследование тате нарушения ауторегуляторной способности церебро
посвящено анализу послеоперационных осложнений и васкулярного русла и перенесенного эпизода ишемии раз
летальности с позиций реаниматолога у 267 больных в вивается синдром реперфузии. В совокупности с водно
остром периоде САК. Все выявляемые осложнения услов электролитными нарушениями и чрезмерной проницае
но были разделены на 2 группы: 1 я группа – осложне мостью гематоэнцефалического барьера такие реперфу
ния, специфичные для острого периода САК, 2 я – те ос зионные реакции приводят к отеку мозгового вещества.
ложнения, которые были обусловлены соматическим со Одновременно с этим отмечается повышение внутриче
стоянием пациентов, а также присоединились в ходе про репного давления (ВЧД), что может привести к неконт
водимой интенсивной терапии. ролируемой внутричерепной гипертензии и генерализо
Анализ осложнений 1 группы с учетом их влияния на ванной потере ауторегуляторной способности мозгового
исход показал, что на первом плане стоят такие факторы, кровотока, вплоть до прекращения церебральной перфу
как: прямое воздействие крови (по данным КТ и МРТ) на зии. Учитывая то, что максимальная выраженность внут
мозг и его оболочки, а также вазоспазм (по данным ТКДГ ричерепной гипертензии наблюдается в период с 3 по 5
и ангиографии) и повторное кровоизлияние, соответству сутки от момента воздействия травмирующего агента
ющие каждый из них в отдельности 7% летальности. Пос (ишемия мозга, внутричерепные гематомы, операции по
ледующая глубокая инвалидизация составила соответ поводу опухолей головного мозга и др.), мы используем
ственно 3,6, 6,3 и 0,8%. Развитие острых нарушений лик методы контроля ВЧД, одним из которых является «бар
вороциркуляции и осложнения в ходе операции состави битуровая кома» (БК).
ли соответственно 1,7, 4,0% от общего числа развивших За 11 месяцев 2001 года через реанимационное отделе
ся осложнений, специфичных острому периоду САК. ние нейрохирургического центра прошло 436 больных.
Во второй группе на первом плане стоит патология сер Искусственная вентиляция легких проводилась:
дечно сосудистой и дыхательной систем. Так, артериаль До суток – 373 пациентам.
ная гипертензия или артериальная гипотония встречались Более суток – 28 пациентам.
у 29,0 и 18,0% больных соответственно, аритмии, инфаркт Более 10 суток – 13 пациентам.
миокарда и приступы стенокардии – у 5,7, 0,1 и 0,8% па Более 1 месяца – 5 пациентам.
циентов. Пневмонии встречались в 7,0% случаев, тогда как ИВЛ с применением метода БК проводилась у 11 боль
у 2% пациентов нами диагностировались ателектазы и ных. Основную группу (n=11) составили больные с опу
РДСВ синдром. Отек легких развился в 1,7% наблюдений. холями парастволовой и стволовой локализации, гигант
В 0,8% наблюдений была диагностирована массивная скими артериовенозными мальформациями и внутриче
тромбоэмболия легочной артерии. репными кровоизлияниями. Контрольную группу (n=18)
Реакция со стороны других органов в виде почечной, пе составили больные со схожей патологией, получавшие
ченочной недостаточности, анемии, сахарного диабета от стандартное лечение.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

426
Iae?iaianoaceieiaey

БК инициировали и поддерживали тиопенталом натрия, Многие исследования указывают на то, что недоеда
тем самым добивались снижения кислородной и метабо ние изменяет защитные силы организма по отношению к
лической активности нервной ткани и предотвращали инфекции. При этом нарушается функция Т клеток, син
отек набухание за счет прямого церебрального вазоконст тез Ig, ухудшается бактерицидная функция лейкоцитов.
рикторного действия на сосуды головного мозга. Длитель Гипоальбуминемия оказывает отрицательное воздействие
ность применения БК составляла 7 14 суток, средняя доза на заживление ран, увеличивает риск возникновения оте
тиопентала натрия колебалась от 10 до 15 г/сутки. Учиты ков и пролежней. У больных онкологического профиля
вали кардиодепресивное действие препаратов этой груп снижается толерантность к химиотерапии и лучевой те
пы. Основополагающим был принцип поддержания пер рапии.
фузионного давления на уровне 80 90 мм рт. ст., адекватно Основную группу (n=18) составили больные с опухо
восполненного ОЦК, подключения инотропной поддер лями парастволовой локализации, краниофарингеомами,
жки. Всем больным, находившимся в БК, для оценки со у которых в послеоперационном периоде предполагалась
стояния внутричерепных структур и церебрального крово продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) или
тока проводились КТ или МРТ, УЗДГ исследования, так имелся высокий риск развития дисфункции каудальной
как оценить неврологический статус на этапе ведения па группы черепных нервов. Контрольная группа (n=16) –
циентов в БК не представляется возможным. больные со схожей патологией, получавшие обычное пи
Применение метода БК у больных нейрохирургичес тание. Критериями включения в исследование являлось
кого профиля подразумевает продленную ИВЛ. Прове наличие у больного нутритивной недостаточности сред
дение искусственной гипервентиляции, сопровождаю ней степени тяжести по клинико лабораторным показа
щееся умеренной артериальной гипокапнией, приводит телям: Альбумин < 27 г/л, Лимфоциты <1200 абс., Дефи
к церебральной вазоконстрикции и уменьшению крове цит массы тела 21 30% от идеальной массы тела (ИМТ),
индекс масса/рост2 – 18, количество баллов по шкале
наполнения мозга. Этот метод позволяет быстро и эффек
тивно контролировать ВЧД. Считаем, что оптимальный MNA 17 20. Больные, вошедшие в контрольную группу,
уровень рСО2 должен быть в диапазоне 30 35 мм. рт. ст. получали 15 стол в предоперационном периоде и по по
Резкий переход от гипокапнии к нормо или гиперкап казаниям спустя 1 3 суток по окончании ИВЛ и стабили
нии чреват осложнениями. Одно из них – «синдром от зации состояния; в период ИВЛ – стандартный зондовый
дачи», проявляющийся вазодилятацией и резким повы стол. Больные основной группы в предоперационном пе
шением ВЧД, поэтому переход от гипервентиляции дол риоде 3 5 суток получали в качестве дополнительного
жен быть плавным. нутритивного питания продукт «Нутридринк» в режиме
После сравнительной оценки полученных данных свиппинга – 900 ккал/сут. В качестве терапии сопровож
дения нами применялись ? токоферола ацетат – 900 мг/
можно констатировать следующее:
1. В группе с использованием метода БК по сравнению сут и полиен до 10 капс/сут как источник омега 3 жир
с контрольной группой восстановление сознания было ных кислот. С 1 суток после операции больным проводи
получено на более высоком уровне. лось энтеральное зондовое кормление в постоянном ре
2. Более быстрое восстановление дооперационного жиме – изонитрогенными безлактозными смесями в изо
неврологического статуса отмечалось в группе больных, калорическом разведении. Дозировка – 30 40 ккал/сут,
в лечении которых применялся метод БК. исходя из показателей основного обмена, рассчитывае
3. Уровень послеоперационной летальности был выше мого по уравнению Харриса Бенедикта с поправкой на
в контрольной группе, чем в исследуемой. температурный фактор, двигательный режим и клиничес
Таким образом, метод «барбитуровой комы», приме кую ситуацию. В качестве терапии сопровождения нами
применялись ? токоферола ацетат – 900 мг/сут и бакти
няемый у пациентов, оперированных по поводу серьез
ной нейрохирургической патологии с прогнозируемым субтил в случае проведения антибактериальной терапии.
тяжелым послеоперационным выходом, имеет ряд суще Сроки проведения энтеральной нутритивной терапии в
ственных преимуществ. Контролируемое ВЧД, снижение этой группе от 2 суток до 5 месяцев.
кислородной и метаболической активности нервной тка После выполненной операции всем больным проводи
ни позволяет предотвращать развитие отека головного лись оптимизация кислородных режимов, нормализация
мозга, сохранять ауторегуляцию и церебральную перфу сердечного выброса и периферического кровообращения,
зию, что положительно влияет на конечный результат антибактериальная терапия – по показаниям.
оперативного лечения. На 1, 3, 5 и 7 сутки проводилась оценка эффективнос
ти терапии по клинико лабораторным критериям, при
веденным выше. На 7 сутки оценивалось количество бал
I?AAIIA?AOEIIIA? E ?AIIA? IINEAIIA?AOEIIIA?
лов по MNA.
IOO?EOEAIA? OA?AIE? O AIEUIUO IAE?IOE?O?AE?ANEIAI
После сравнительной оценки полученных данных
I?IOEE?
можно констатировать следующее:
Ieeieaaa Y. E., ?cia I. A.
1. Более ранняя нормализация показателей сывороточ
O?aeuneee ia?iaeanoiie iae?ioe?o?ae?aneee oaio?
ного альбумина у пациентов 1 группы (1 сутки – 25,63 г/л,
eiaie i?io. A. A. Oaoa?a, AOC NIIA IIIO
5 сутки – 30,38 г/л) по сравнению со 2 группой (1 сутки –
«Iieieiaey», Aeaoa?eiao?a
25,57 г/л, 5 сутки – 26,10 г/л).
Трофологический гомеостаз, наряду с кислородными 2. Продолжительность проявлений синдрома систем
режимами организма, составляет основу жизнедеятельно ного воспалительного ответа (СВО) в 1 группе – 3,75 су
сти и является одним из важнейших факторов преодоле ток, во 2 группе – 4,68 суток.
ния многих критических состояний и постагрессивных 3. Продолжительность ИВЛ 4,84 суток в 1 и 5,88 суток
реакций. Однако, около 40 65% пациентов хирургичес во 2 группе.
ких стационаров США и Европы, проявляют признаки 4. Частота поздних вентилятор ассоциированных пнев
недоедания. После госпитализации состояние больных моний 43% в 1 группе и 52% во 2 группе.
может ухудшиться в связи с воздержанием от пищи в пе 5. Число органных дисфункций 1,5 в 1 группе и 2,3 во 2
риод проведения ряда исследований и общей анестезии. группе.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

427
Iae?iaianoaceieiaey

6. Длительность пребывания в палате интенсивной те Анализ опыта применения димефосфона в отделении
рапии (ПИТ) 9,6 суток в 1 группе и 12,8 во 2 группе. реанимации больницы скорой медицинской помощи г. Ка
7. Количество баллов по MNA к 7 суткам терапии 23,5 зани в качестве вазоактивного средства нормализации фун
в 1 группе и 20,2 во 2 группе. кций нервной системы, включенного в комплексную тера
8. Летальность 16% в 1 группе и 23,6% во 2 группе. пию, показал четко регистрируемое снижение летальности.
Выводы. Так, за последние 7 лет в отделении проведено лечение 2324
1. Нутритивная недостаточность и гиперметаболичес больных с тяжелой черепно мозговой травмой. Все они по
кая инверсия обмена веществ в раннем постагрессивном лучали димефосфон в комплексе с общепринятой медика
периоде обусловливает высокий риск неблагоприятного ментозной терапией. У этой группы больных средний про
исхода и осложнений интенсивной терапии. цент летальности составил 27,0%, тогда как при использо
2. Предложенная схема предоперационной и ранней вании базовой терапии без димефосфона он составлял 38,6%.
послеоперационной нутритивной терапии позволяет до Включение димефосфона в комплексную терапию постра
биться более быстрого снижения тяжести нутритивной давших с тяжелой черепно мозговой травмой снизило сред
недостаточности по MNA, положительной динамики бел ний процент летальности более чем на 25%.
кового обмена и показателей «белой крови»; сокращения Сравнивая клиническую картину на фоне применения
длительности реакции СВО, выраженности органной дис димефосфона и без него, можно также констатировать
функции, снижения сроков ИВЛ, частоты возникнове более быструю положительную динамику нормализации
ния пневмоний и длительности интенсивной терапии. сознания, адекватности поведения, восстановления реф
лексов у больных, получавших димефосфон. Ускоряется
нормализация дыхания и системной гемодинамики, пре
I OAEANIIA?ACIINOE AEE??AIE? AEIAOINOIIA A
парат способствует быстрому восстановлению очаговой
NOAIAA?O EA?AIE? AIEUIUO N ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIIE
стволовой и полушарной симптоматики. Существенное
Iaieiaa A. I., Aaieeia A. E., Nooaaioiaa E. A., Aecaeu A. I.
улучшение клинических исходов интенсивного лечения
Eacaineee ainoaa?noaaiiue iaaeoeineee
пострадавших в отделении реанимации в результате вклю
oieaa?neoao, Aieuieoa nei?ie iaaeoeineie iiiiue
чения димефосфона в комплексную терапию больных с
a. Eacaie, Einoeooo i?aaie?aneie e oece?aneie
тяжелой черепно мозговой травмой убедительно подтвер
oeiee ei. A. A. A?aociaa Eacaineiai iao?iiai oaio?a
ждает клиническую эффективность применения препа
?AI, Oaoa?noai
рата. На основании вышеизложенного включение диме
Димефосфон – диметиловый эфир 1,1 диметил 3 ок фосфона – оригинального отечественного препарата – в
собутил фосфоновой кислоты разработан в Институте стандарт лечения больных с черепно мозговой травмой
органической и физической химии им. А. Е. Арбузова Ка представляется целесообразным и необходимым.
занского научного центра РАН и на кафедре фармаколо
гии Казанского государственного медицинского универ AIIEII-AINIAEEOAEUIUA INEI?IAIE?
ситета. Он внедрен в медицинскую практику в 1983 году O AIEUIUO N INO?IE O??AEIE ?IO
как антиацидотическое средство в лекарственной форме Ia?oaiia A. E., Ai?aneaaneee A. A., Naoei A. I.,
15% водного раствора для приема внутрь. Приказом ми Oaoai?yi A. ?., Aeaenaia?iaa E. A., Aaa?eeia A. A.

<<

стр. 2
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>