<<

стр. 3
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

нистра здравоохранения и медицинской промышленно IEE iae?ioe?o?aee ei. aeaa. I. I. Ao?aaiei ?AII,
сти России № 304 от 28.12.1993 года димефосфон разре Iineaa
шен для применения по новому показанию в стерильной
ампульной форме при нейрохирургической операцион Гнойно воспалительные осложнения (ГВО) у больных
ной травме головного и спинного мозга, а также при че в остром периоде тяжелой черепно мозговой травмы
репно мозговой травме. представляют одну из важнейших проблем нейрореани
На основе наших экспериментально клинических ра матологии, решение которой способно в значительной
бот показано, что димефосфон обладает антигипоксичес степени снизить летальность, уменьшить продолжитель
кими и антиишемическими свойствами. Препарат увели ность пребывания больного на реанимационной койке и
чивает энергетический заряд мозга, уменьшая потребление существенно улучшить исходы заболевания.
кислорода мозговой тканью. Это позволяет применять пре Ц е л ь р а б о т ы . Анализ структуры ГВО и оптимиза
парат с первых минут после любой мозговой катастрофы, ция лечения больных с острой тяжелой ЧМТ, осложнен
не опасаясь негативных эффектов. Димефосфон восстанав ной гнойно воспалительными проявлениями.
ливает цереброваскулярную реактивность, он препятству М а т е р и а л и м е т о д ы . Всего обследовано 135 пост
ет развитию повреждающего действия ишемии головного радавших с острой тяжелой ЧМТ. ГВО выявлены у 102
мозга: нормализует кислотно основное состояние, умень больных (75,6%) по данным клинического, микробиоло
шает как вазогенный, так и цитотоксический отек голов гического, клинико лабораторного, эндоскопического и
ного мозга. Купируя энергетический дефицит, препарат рентгенологического обследования. Изучали частоту, сро
обладает мембраностабилизирующими эффектами. ки развития, факторы риска и структуру ГВО.
Кроме церебропротекторных свойств, димефосфон П о л у ч е н н ы е р е з у л ь т а т ы . Всех пациентов (102)
улучшает кровоток в легких, печени, почках, сердце и распределили на группы соответственно характеру ГВО.
нормализует функции этих органов. Препарат обладает Анализ показал, что наибольшее количество пациентов
иммуномодулирующим действием. было в группе с бронхо легочными ГВО (73 пострадав
Интегральная оценка полезности лекарства с позиции ших – 71,6%), у 45 (44%) – выявлены гнойные синуситы,
современной концепции доказательной медицины требу ГВО в почках и мочевыводящих путях – в 20%, а менин
ет обобщения многолетнего опыта применения препара гоэнцефалиты в 4% случаев.
та у большого контингента больных. Такой интегральной Мы изучили зависимость ГВО от уровня сознания по
оценкой терапевтической эффективности димефосфона страдавших при поступлении. Из 50 пострадавших, по
как средства лечения больных с черепно мозговой трав ступивших в отделение реанимации с уровнем сознания
мой является динамика летальности за длительный пери по ШКГ в 8 баллов и выше, только у 23 (46%) развились
од времени. ГВО. Из 54 пострадавших с уровнем сознания 6 7 баллов

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

428
Iae?iaianoaceieiaey

по ШКГ ГВО возникли у 52 (96,3%) больных. При уровне лидизации после травмы диктует необходимость совер
сознания, оцениваемом в 4 5 баллов по ШКГ, ГВО раз шенствования не только диагностических методов и опе
вились у 24 (88,8%), а при уровне сознания в 3 балла по ративной тактики, но и оптимизации мероприятий ин
ШКГ – у 75% пострадавших. тенсивной терапии. В этой связи представляет интерес
Сопоставление особенностей нарушения дыхания и раз обмен опытом и анализами результатов лечения между
вития бронхолегочных ГВО выявило, что из 50 пострадав крупными клиническими центрами, специализирующи
ших с уровнем сознания по ШКГ 8 баллов и выше спон мися в лечении больных с тяжелыми формами черепно
танная вентиляция легких осуществлялась у 20 больных. мозговыми травмами. Не менее важным вопросом явля
Из них ГВО выявлены в 4 наблюдениях (20% от количе ется также вопрос согласования взглядов по классифика
ства больных этой группы). При продолжительности ИВЛ ционным, терминологическим и диагностическим под
до 7 суток ГВО возникли в 40% случаев. Если ИВЛ прово ходам. Существующая очевидная противоречивость в
дилась до 15 суток, число ГВО достигает 94%, а при про предлагаемых различными авторами подходах по вопро
должительности ИВЛ более 16 суток в 100% наблюдений. сам интенсивной терапии у детей с тяжелыми черепно
С целью определения микробного фактора ГВО были мозговыми травмами, особенно на этапах оказания по
выполнены посевы спинномозговой жидкости, получен мощи, побудила нас обобщить собственный 5 летний
ной при вентрикулярной и люмбальной пункциях, кро опыт работы. В аспектах оптимизации экстренных так
ви, бронхиального секрета, отделяемого из ран, мочи. тико диагностических мероприятий обобщены выявлен
Анализ 230 патогенов, выделенных из трахеобронхиаль ные закономерности сочетания глубины расстройств со
ного дерева, показал преобладание грамотрицательной знания и нарушения функции жизненно важных органов
флоры (65,6%) с абсолютным доминированием в спектре при тяжелой черепно мозговой травме у детей различных
патогенов Pseudomonas aeruginosa (18,9%). Грамположи возрастных групп. Высказана собственная точка зрения
тельная флора была выделена в 28,4% случаев – основ на понятие «тяжелая черепно мозговая травма», а также
ные представители Staphylococcus spp. (8,3%) и собственный взгляд на феномен «взаимоотягощения» при
Enterococcus spp. (15,7%). Грибы рода Candida составили сочетанной травме и политравме. Проанализирована про
5,2% от общего числа микроорганизмов. При изучении гностическая ценность оценки по шкале комы Глазго в
антибиотикорезистентности выделенных патогенов обна динамике наблюдения за больным в условиях отделения
ружено, что большинство микроорганизмов (76%), обла реанимации и интенсивной терапии. Предложены реко
дает мультирезистентностью, т. е. имеет устойчивость к 7 мендации по вопросам:
и более из исследуемых современных антибиотиков. подходов к респираторной поддержке и обеспечения
Проведенные исследования показали, что у 102 анали проходимости дыхательных путей;
зируемых больных в 95,6% случаев посевы крови были сте инотропной и вазопрессорной поддержки, а также
рильными. В структуре патогенов бактериемий около по мониторинга показателей гемодинамики;
ловины (57,1%) составляли грамотрицательные бактерии оптимальной коррекции вводно электролитных на
семейства Enterobacteriaceae. Наиболее часто среди них вы рушений;
деляли Klebsiella pneumonia (28,6%), Esherichia coli (14,3%) и планирования и проведения поддерживающей инфу
Morganella morganii (14,3%). Грамположительные возбуди зионной терапии с использованием растворов на основе
тели были представлены Staphylococcus haemolyticus в 14,3% гидроксиэтилкрахмала;
случаев. Кроме перечисленных возбудителей, в 28,6% обна дегидратационной терапии;
ружены грибы Candida albicans. Таким образом, у анализи противосудорожной и седативной терапии;
руемой группы больных бактериемия по составу возбудите антибактериальной терапии и профилактике канди
лей была представлены типичной для ГВО микрофлорой, дозной инфекции;
развивающейся в госпитальных условиях нутритивной поддержке.
З а к л ю ч е н и е . Проведенные исследования показали, Нами проанализирован опыт собственных ошибок,
что в структуре ГВО в остром периоде ЧМТ ведущее мес ряд из которых мы предложили рассматривать как ти
то занимает респираторная инфекция. Частота возникно пичные. Высказаны предложения по мониторингу внут
вения бронхолегочных ГВО тесно связана с продолжи ричерепного давления с использованием прикроватно
тельностью ИВЛ. Обнаружена прямая зависимость раз го монитора «Eagle 3100», а также рекомендации по оп
вития ГВО от уровня сознания больного при поступле тимальному сохранению преемственности в поддержи
нии, оцениваемого по ШКГ. Наличие ГВО было сопос вающей терапии и нейрореабилитации при переводе
тавимо по срокам с бессознательным состоянием и в оп больного из отделения реанимации в профильное отде
ределенной степени соответствовало длительности пре ление. Проведен анализ результатов лечения больных
бывания больного на реанимационной койке. Проведен детей с тяжелыми формами тяжелой черепно мозговой
анализ структуры микробного фактора ГВО с учетом ан травмы за 5 лет.
тибиотикорезистентности выделенных патогенов, что
позволило с наибольшей эффективностью оптимизиро I?IOEEAEOEEA E EA?AIEA IIAAIIIEE
вать проводимую ИТ и улучшить результаты лечения. O AIEUIUO N AIOO?E?A?AIIUIE E?IAIECEE?IE?IE
Iao?eeia N. N., Oa?aiei N. A., E?ueia A. A.
NIA?AIAIIUA IIAOIAU A EIIIEAENIIE EIOAINEAIIE IEE nei?ie iiiiue ei I. A. Neeeoinianeiai, Iineaa
OA?AIEE O??AEIE ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIU O AAOAE
Развитие пневмонии у больных с внутричерепными
Ia?oei A. A., Eaaiia A. A., Oaoiaoaiei A. I.,
кровоизлияниями сопровождается дыхательной недоста
Ai?iiiae? N. Y., Nieuoe A. I.
точностью и приводит к возникновению вторичных ише
Iaeanoiay aaoneay eeeie?aneay aieuieoa,
мических поражений головного мозга, ухудшающих про
Naieo-Iaoa?ao?a
гноз заболевания.
Рост случаев тяжелых черепно мозговых травм в совре Целью работы явилось определение сроков возникно
менную эпоху, отмечаемый как отечественными, так и вения пневмонии, методов ее профилактики и лечения у
зарубежными авторами, а также высокий процент инва больных с внутричерепными кровоизлияниями.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

429
Iae?iaianoaceieiaey

М а т е р и а л ы и м е т о д ы . На базе отделения нейро с открытой черепно мозговой травмой на ранних сроках
реанимации НИИСП им. Н. В. Склифосовского с 1996 заболевания в два раза. Применение антибиотиков при ле
по 2001 г. проведено обследование 327 больных с внутри чении пневмонии должно базироваться только на резуль
черепными кровоизлияниями. Для изучения патогенети татах бактериологического исследования в связи с нарас
ческих механизмов развития пневмонии исследовали вли тающей лекарственной устойчивостью микробной флоры.
яние интубации трахеи на догоспитальном этапе на сро
ки и частоту возникновения пневмонии (n=50), возмож I?EIOEIEAEUIUA IIAOIAU A IOAIEA EIIIAINAOI?IUO
ность аспирации содержимым ротоглотки и желудка при ?AAEOEE I?E O??AEIE ECIEE?IAAIIIE E NI?AOAIIIE
раздутых манжетах интубационных и трахеостомических ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIA
трубок (n=51), изменения иммунного статуса в процессе Iieooei ?. N., Uaaieaa A. A.
развития легочных гнойно септических осложнений Eaoaa?a aianoaceieiaee e ?aaieiaoieiaee AIaaA,
(n=36). Оценили эффективность различных подходов к Naieo-Iaoa?ao?a
антибактериальной терапии пневмонии (n=190), в том
Стратегия и тактика интенсивной терапии (ИТ) при тя
числе предоперационной антибиотикопрофилактики
желой черепно мозговой травме (ЧМТ) строится на осно
цефтриаксоном (n=49).
вании закономерностей течения «травматической болез
Р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и я . Отмечена зависи
ни» головного мозга. Разработка новых подходов в боль
мость сроков развития пневмонии от объема помощи,
шинстве своем базируется на уже существующих концеп
оказанной на догоспитальном этапе. У пациентов, инту
циях. Многокомпонентность патогенетических механиз
бированных на догоспитальном этапе, пневмония разви
мов, полисистемность компенсаторных реакций, развива
валась на 7 10 сутки, а у больных, интубированных непос
ющихся в ответ на тяжелое повреждение мозга, не позво
редственно в реанимационном отделении – на 3 6 сутки.
ляют надеяться на тот факт, что воздействие на одно или
При использовании интубационных и трахеостомических
несколько патологических звеньев позволит оборвать по
трубок с манжетами низкого давления (давление в ман
стравматические изменения ЦНС. ИТ представляет собой
жете не ниже 25 см вод. ст.) попадания метиленового си
продолжение интраоперационного этапа лечения. Основ
него из ротоглотки и желудка в трахеобронхиальное дере
ная стратегическая задача заключается в сокращении зоны
во не происходило.
вторичного повреждения за счет контроля за естественны
Нарастанию тяжести пневмонии соответствовало по
ми саногенными механизмами (хирургическая санация,
вышение показателей функциональной активности ней
нормализация ауторегуляторной способности мозгового
трофилов и истощение резервов фагоцитоза (РФ). У вы
кровотока, медикаментозные средства и т. д.). Все это дол
живших больных наименьший уровень РФ отметили на
жно проводиться одновременно с уменьшением патоген
6 е сутки. Этот показатель не выходил за границы нормы
ной роли вторичных внутричерепных (профилактика и
и имел положительную динамику к 8 м суткам, что соот
лечение внутричерепной гипертензии, церебрального ва
ветствовало улучшению рентгенологической картины. В
зоспазма) и внечерепных (гипотония, гипоксия, гиперкап
группе умерших РФ с 1 х суток не достигали нормальных
ния, интоксикационный синдром) осложнений. Роль эк
значений. Пневмония в данной группе характеризовалась
стракраниальных факторов повреждения особенно демон
более тяжелым течением.
стративна при тяжелой сочетанной ЧМТ. Накопленный
В результате исследования эффективности различных
опыт позволил сформулировать стандартизированные под
схем антибактериальной тактики при лечении пневмонии
ходы в рамках обязательных и рекомендательных прото
установили, что эмпирическое применение широко ис
колов. Практическое применение протоколов – первый
пользуемой схемы, включающей цефотаксим и/или цефа
важный шаг, приведший к улучшению исходов комплекс
перазон в сочетании с гентамицином, являлось нецелесо
ного лечения тяжелой ЧМТ. Вместе с тем избирательность
образным, так как не позволяло добиться снижения удель
конкретных тактических приемов, используемых для дос
ного веса микроорганизмов с высокой частотой резистен
тижения стратегических целей, весьма высока.
тности к действию антибиотиков. К большинству широко
Организация специализированной нейрореаниматоло
используемых антибактериальных препаратов, кроме по
гической помощи позволяет видоизменять отдельные так
лимиксина, имелась выраженная устойчивость большего
тические приемы в рамках основных стратегических за
количества исследованных штаммов микрофлоры.
дач. Некоторая неудовлетворенность общими результата
Предоперационная антибиотикопрофилактика цефт
ми по исходам тяжелого повреждения мозга стимулирует
риаксоном, не использовавшимся ранее в данном отде
разработку методов, позволяющих достигать максималь
лении, позволила снизить частоту развития пневмонии с
ной эффективности при минимальном негативном влия
55 до 22,7% и не повлияла на сроки ее возникновения (4
нии на функционирование других органов и систем.
5 сутки после поступления в стационар).
Одним из перспективных направлений совершенство
З а к л ю ч е н и е . Пневмония у больных с внутричереп
вания качества и эффективности ИТ при тяжелой ЧМТ
ными кровоизлияниями развивалась на 3 6 сутки после на
является оценка состояния пострадавшего с позиции со
чала основного заболевания. Ранняя интубация трахеи эн
стоятельности церебральных и системных компенсатор
дотрахеальными трубками с манжетами низкого давления
ных реакций. Основой этой концепции являются пред
позволяла отсрочить развитие воспалительных изменений
ставления о вариантах формирования закономерных
в легких до 7 10 суток. Нарастанию тяжести пневмонии
сдвигов функционирования систем в ответ на изменив
соответствовало повышение показателей функциональной
шиеся интракраниальные взаимоотношения. Состояние,
активности нейтрофилов и истощение резервов фагоци
при котором регистрируются сдвиги, укладывающие в
тоза. Снижение резервных возможностей нейтрофилов
рамки естественного адаптационного синдрома, следует
явилось ранним признаком поражения иммунной систе
считать компенсированным. Сочетание необратимых
мы при внутричерепных кровоизлияниях, требующим сво
интракраниальных нарушений с характерными систем
евременной и целенаправленной иммунокоррекции. Про
ными проявлениями, обусловленными расстройством
филактическое использование цефтриаксона, не приме
функционирования жизненно важных отделов ЦНС, по
нявшегося ранее в отделении реанимации, позволяло дос
зволяет относить такие состояния к декомпенсирован
товерно снизить частоту развития пневмоний у пациентов

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

430
Iae?iaianoaceieiaey

ным. Наибольший клинический интерес представляет метрии, выборочного исследования газов в артериальной
группа пострадавших с так называемым субкомпенсиро крови, электрокардиоскопии и неинвазивного автомати
ванным состоянием. В данном случае главной особенно ческого измерения артериального давления.
стью, выявляемой при оценке компенсаторных реакций, В клиническом течении СЭА не было зафиксировано
следует считать прогрессирование (несмотря на стандар каких либо значимых осложнений. У одной трети боль
тно проводимые мероприятия) внутричерепных наруше ных наблюдались в момент формирования анестезии пе
ний при отсутствии адекватного системного ответа. Важ риоды снижения артериального давления и брадикардии,
но, что указанные типы компенсаторных реакций могут которые купировались введением 0,5 1 мг атропина и
быть установлены уже в 1 2 сутки, что позволяет придать инфузионным подпором кристаллоидами, а в отдельных
ИТ упреждающий характер. Последнее предусматривает случаях синтетических коллоидов (гелофузин). Необхо
использование действенных методов коррекции внутри димости в применении адреномиметиков не возникало.
черепных нарушений еще до периода их максимальной Несмотря на вынужденное положение больного на опе
выраженности, а также поддержание системных компен рационном столе, особенно в коленно локтевом положе
саторных реакций в таком диапазоне, когда роль экстрак нии, где с учетом массы тела больного и наличия исход
раниальных патогенных факторов минимальна. Взаимо ных вентиляционно перфузионных нарушений мы опа
зависимость всех патологических реакций, индивидуаль сались за счет ухудшения механики дыхания столкнуться
ная реактивность при течении травматической болезни и с прогрессирующими нарушениями газообмена, сниже
в ответ на проводимое лечение предопределяет необхо ние SpO2 регистрировалось на 1 2% и в среднем на фоне
димость прецензионного динамического мониторинга и инсуффляции кислорода оставалось на уровне 96 98%, а
своевременной коррекции терапии. PaO2 и PаCO2 не выходили за пределы 5 10% колебаний
По нашим наблюдениям, использование такого подхо от исходных значений и не сопровождались какими либо
да позволяет в максимальной степени конкретизировать вторичными изменениями показателей гемодинамики и/
объем и содержание ИТ. Наиболее информативными кри или поведения больного.
териями, позволяющими объективизировать направлен При выраженной лабильности психоэмоционального
ность течения компенсаторных реакций, являются: уровень фона использовалась седация препаратами бензодиазипи
и динамика ВЧД, податливость церебральной ткани, соот нового ряда (реланиум, сибазон, дормикум). В коленно
ношение насыщения крови в пробах, полученных из ярем локтевом положении, учитывая нежелательность угнете
ной (на стороне поражения) и центральной вен, состоятель ния дыхания, которые могут вызывать бензодиазипины и
ность ауторегуляторных механизмов мозгового кровотока, препараты барбитуратового ряда, седация в 5 случаях про
разовая и минутная производительность сердца, уровень водилась добавлением микродоз кетамина (0,5 0,7 мг/кг).
нарушения газообмена, податливость легочной ткани, уро Преимуществами СЭА по сравнению с эндотрахеаль
вень давления в легочной артерии. ным наркозом следует назвать:
При тяжелой сочетанной ЧМТ повышается значение относительная простота выполнения блокады;
экстракраниальных патогенных факторов. Это требует отсутствие ортостатических гемодинамических нару
увеличения прогностического ценза для внечерепных ос шений за счет стабильного положения больного на всех
ложнений, способствующих декомпенсации состояния в этапах анестезии и операции при условии адекватной ин
целом и внутричерепных расстройств при первоначаль фузионной коррекции;
но благоприятных гемо и ликвородинамических компен возможность контроля адекватности анестезии и со
саторных реакциях. Среди основных критериев – длитель стояния больного не только с помощью мониторинга, но
ный период гипоперфузии и гипоксии, массивная кро и вербального контакта;
вопотеря, необходимость респираторной терапии с ПДКВ по окончании операции возможность транспортиров
(аспирационный синдром, синдром острого повреждения ки больных непосредственно в палату (минуя блок пос
легких), неадекватная анальгезия, высокая вероятность ленаркозного наблюдения), но с условием послеопераци
повторных оперативных вмешательств. онного контроля гемодинамики;
при пролонгировании времени операции возмож
ность поддержания адекватной анестезии путем эпиду
NIEIAEUII-YIEAO?AEUIA? AIANOACE?
рального введения 1,5 2% раствора лидокаина через ка
I?E AENEYEOIIE?O IA II?NIE?II-E?ANOOIAII O?IAIA
тетер в объеме 6 10 мл через каждые 30 40 мин;
Ii?ioei A. A., Oeaaaeu E. A., Ianiiia E. ?.
обеспечение послеоперационной аналгезии путем
Ai?ianeay eeeie?aneay aieuieoa ? 1, A?oaiaaeune
эпидурального введения микродоз 0,005% раствора фен
С 2000 г. в практику ГКБ № 1 г. Архангельска была вне танила в дозе 50 мкг на физиологическом растворе 5 10
дрена спинально эпидуральная анестезия (СЭА) как аль мл до 2 4 раз в сутки;
тернатива ЭТН при операциях по удалению грыж на по возможность динамического ослабления или снятия
яснично крестцовом уровне, которая за прошедшие 2 года эффекта анестезии в интересах оперативной оценки ней
полностью вытеснила другие виды анестезиологическо рохирургом неврологического статуса в раннем послеопе
го пособия. К настоящему времени СЭА была применена рационном периоде.
у 99 больных и по общему мнению нейрохирургов и ней
роанестезиологов признана наиболее адекватной и сопо ?IEU NIAOEAEECE?IAAIIIAI IOAAEAIE?
ставимой тяжести и объему выполняемых операций, бо ?AAIEIAOEE A OEO?OAIEE ENOIAIA
лее экономичной по затратам медикаментов и времени EA?AIE? IAE?IOE?O?AE?ANEEO AIEUIUO
хирургической и анестезиологической бригад. Iino?eaaiu A. I., Oa?ceaa A. I., Ioceaaa A. A.
Нами используется 2 варианта выполнения СЭА в за E?aaaay eeeie?aneay aieuieoa, E?aniiaa?
висимости от операционного положения больного на сто
ле – на правом или левом боку с учетом локализации гры Отделение нейрореанимации Краснодарской краевой
жи (п 73), а при эндоскопических микродискэктомиях – клинической больницы имени проф. С. В. Очаповского
в коленно локтевом положении (п 26). Интраоперацион организовано для интенсивной терапии больных из отде
ный мониторинг осуществлялся с помощью пульсокси лений экстренной и плановой нейрохирургической помо

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

431
Iae?iaianoaceieiaey

щи (120 коек) и неврологического отделения (60 коек), а В нашей клинике с 1996 года выполнено более 200 ане
также тяжелых пациентов неврологического профиля из стезиологических пособий у больных средней возрастной
стационаров города и ЦРБ края. группы (до 50 лет) и больных старшей возрастной группы
В докладе представлена сравнительная оценка показа (более 50 лет). Самому старшему больному было 83 года.
телей работы отделения нейрореанимации краевой боль 40% больных в возрасте от 60 до 83 лет. Учитывались дли
ницы за 4 года самостоятельного существования (1998 тельность заболевания, интенсивность болевого присту
2001 гг.) и за 1996 год, когда лечение вышеперечисленных па и сопутствующая патология. Во время пособия конт
больных производилось в составе отделения общей реа ролировались параметры внешнего дыхания, уровень со
нимации. знания (состояние ЦНС), неинвазивный мониторинг ге
Организация самостоятельного отделения нейрореани модинамики, пульсоксиметрия, ЭЭГ. Из параклиничес
мации позволила увеличить количество пролеченных боль ких методов принимались во внимание изменение газо
ных (в 2001 на 30% больше, чем в 1996 году), в основном за вого состава крови, сахара, адреналина, лактата.
счет госпитализации больных с нейроонкологической па В нашей клинике хирургия невралгии тройничного не
тологией. Летальность в этой группе пациентов в первый рва выполняется двумя методами – перкутанная хемоде
же год была снижена в 3 раза и продолжает уменьшаться. струкция или микрокомпрессия Гассерова узла
Значительно, в 2 2,5 раза снизилась летальность у паци Embolectome Catheter (Fogerty’s) Size 4 F. Подтверждение
ентов с нейрососудистыми заболеваниями (аневризмы и локализации инструмента проводится по данным рент
мальформации головного мозга). На протяжении всех лет в геноскопии (ЭОП) и словесным контактом с больным (ха
нозологической структуре преобладают пациенты с сочетан рактер боли и появление гипестезии). Это делается для
ной, спинальной и черепно мозговой травмой (52 55%). того, чтобы уточнить локализацию инструмента относи
Заметно прогрессивное уменьшение показателей летально тельно ветвей тройничного нерва. Проведение данных
сти у больных с сочетанной травмой (43%; 41%; 33%; 27%). оперативных вмешательств ставит перед анестезиологом
Отмечается положительная динамика в картине летально ряд задач:
сти у пациентов с инсультами (от 50% в 1996 до 24% в 2000 г.). адекватность обезболивания;
В отделении внедрена оценка тяжести состояния боль снижение риска осложнений;
ных по GLASGOW COMA SCALE, широко используется выбор оптимального варианта мониторинга;
ИВЛ (до 60% больных) и энтеральное питание. В лечении обеспечение стресс лимитации и обездвиженности;
больных с черепно мозговой травмой мы следуем «Про минимальное применение препаратов для наркоза.
екту протокола лечения (СПб., 1998)»; с нейрососудистой Проводимые схемы пособий:
патологией – принципом «Triple H therapy». Премедикация состояла из атропина и димедрола.
Успешная работа стала возможной в результате прове 1. Бензодиазепины и ненаркотический анальгетик + м/
дения специализированных усовершенствований реани а (реланиум, дормикум, анальгин + лидокаин 2%)
матологов на базе ведущих клиник, внедрения современ 2. Бензодиазепины и препарат группы нестероидов +
ных методик ведения больных. м/а (реланиум, дормикум, кеторол + лидокаин 2%)
Концентрация в отделении нейрореанимации больных 3. Нейролептанальгезия (НЛА) + м/а (фентанил, дро
с грубой патологией центральной нервной системы, тре перидол + лидокаин 2%).
бующих ускоренной диагностики, круглосуточного мо Во всех случаях применялся метод «убеждения боль
ниторинга, специфических реанимационных мероприя ного».
тий (в том числе длительной респираторной поддержки), При применении первых двух схем отмечалась выра
позволяет создать высокопрофессиональный коллектив, женная реакция на болевой импульс (анальгезия не была
осуществлять лечение, максимально приближенное к эта достаточной). У пациентов третьей группы достигнут до
лонным стандартам и добиться улучшения результатов статочный уровень обезболивания проводимой процеду
лечения и исходов. ры.
Возможности дальнейшего улучшения показателей По нашему мнению, сочетание НЛА и местной анес
работы мы видим в должном оснащении отделения рес тезии является наиболее адекватной схемой анестезиоло
пираторной и следящей аппаратурой. гического пособия пункционных методов лечения триге
минальной невралгии.
AUAI? AIANOACEIEIAE?ANEIAI IINIAE? AI A?AI?
EA?AIE? O?EAAIEIAEUIIE IAA?AEAEE N?AAIEOAEUIA? OA?AEOA?ENOEEA N?AANOA NIEIAEUIIE
AIANOACEE I?E II?NIE?IUO IEE?IAENEYEOIIE?O
Iioaiei A. ?., Oa?oaaa? A. N., Eaa?iaa N. A.,
Ieeieaaa Y. E., Aoaneeo A. I. ?iai?eei N. A., ?aoaeia A. O., Iie?oeia A. ?.,
O?aeuneee ia?iaeanoiie iae?ioe?o?ae?aneee oaio? Iaaaeyaa A. A., Iaayiee E. A.
ei. i?io. A. A. Oaoa?a, O?aeuneay ainoaa?noaaiiay Iaeanoiay eeeie?aneay aieuieoa ei. I. A. Naiaoei,
iaaeoeineay aeaaaiey, AOC NIIA IIIO «Iieieiaey», Ie?iee Iiaai?ia
Aeaoa?eiao?a
С использованием спинномозговой анестезии проопе
Невралгия тройничного нерва – достаточно распрост рировано 570 больных обоего пола в возрасте 21 72 лет. В
раненное заболевание. Его частота в США и Англии со основном производились микродискэктомии по методи
ставляет, по данным ВОЗ, 2 4, а в нашей стране 5 случаев ке Caspar на уровнях L2 L3, L3 L4, L4 L5, L5 S1 (L5 L6,
на 100000 населения. Основным клиническим проявле L6 S1). Также выполнялись малоинвазивные, стандарт
нием данного заболевания является болевой синдром – ные и расширенные интерламинэктомии, гемиламинэк
«хроническая боль» с периодами обострения. Наиболее томии и ламинэктомии. В случае приобретенного стено
эффективным способом лечения остается хирургический. за спинального канала и/или больших срединных грыж
Целью работы является оптимизация анестезиологи производился разработанный в нашем отделении меж
ческой помощи при малоинвазивной хирургии при три дужково межостистый 2 сторонний доступ на 2 3 уров
геминальной невралгии и максимальное приближение к нях с флавотомией, фасетотомией, удалением имеющих
«стационару одного дня». ся грыж и остеофитов.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

432
Iae?iaianoaceieiaey

В качестве анестетиков использовались официнальные тодов интенсивной терапии сохраняют свою актуальность.
изобарические растворы лидокаина (ксилокаина), скан Одной из причин вторичных ишемических нарушений
дикаина (мепивакаина), маркаина (бупивакаина). С при могут явиться, при определенных обстоятельствах, изме
менением скандикаина прооперировано 100 человек, мар нения в системе гемостаза, и это следует учитывать при
каина – 153 человека, лидокаина – 317. хирургическом лечении артериальных аневризм головно
Для усиления эффекта и увеличения продолжительно го мозга. Изменения в соотношении коагуляционно ре
сти обезболивания у 28 пациентов мы применили эндо ологических показателей нередко сопровождаются изме
люмбальное комбинированное введение лидокаина с нениями общединамических и церебро васкулярных ха
фентанилом, у 41 – с клофелином и у 34 анестетик вво рактеристик в периоперационном периоде и характери
дился с клофелином и фентанилом. зуются разнонаправленными сдвигами реологических и
В ходе накопления практического опыта были опреде коагуляционных свойств крови с изменением взаимоот
лены средние дозировки анестетиков для стандартной ношений ферментов каскада свертывания крови, антико
микродискэктомии. Они составили: для 2% раствора ли агулянтов и фибринолиза.
докаина – 3 мл, для 0,5% раствора маркаина – 3 мл, для Ц е л ь р а б о т ы . Исследование состояния коагуляци
1% раствора скандикаина – 6 мл. Длительность операций онных и реологических свойств крови и плазмы, сопос
в среднем составила 1 1,5 часа, максимальная при опера тавление их с состоянием центральной гемодинамики, то
циях большего объема – 4,5 часа. Максимальные суммар нусом сосудов, артериальным и венозным кровообраще
ные дозы при дробном введении препаратов составили: нием мозга путем факторного анализа для выявления и
для 2% раствора лидокаина – 8 мл, для 0,5% раствора мар коррекции патогенетических механизмов методами ин
каина – 7 мл, для 1% раствора скандикаина – 12 мл. При тенсивной терапии.
сравнительном анализе клинических характеристик рабо O б ь е к т и м е т о д ы и с с л е д о в а н и я . Исследования
чих доз используемых препаратов были получены следу крови проведены в дооперационном периоде до проведе
ющие данные: ния предоперационной подготовки, в раннем послеопе
Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин): быстрое начало (1 5 рационном периоде, 1 е, 2 е, 3 и, 8 е, 12 е, 14 е сутки про
минут), короткое операционное обезболивание (1 1,5 часа), ведения интенсивной терапии в выбранных группах боль
непродолжительный обезболивающий эффект (2 2,5 часа). ных. В группе 48 больных (28 женщин и 20 мужчин в воз
Мепивакаин (карбокаин, скандикаин): относительно расте от 24 до 62 лет), поступивших в клинику от 1 до 8
медленное начало (5 8 минут), длительное операционное суток после диагностированного САК, обусловленного
обезболивание (3,5 5 часов), более длительный анальге разрывами артериальных аневризм. Проведено исследо
тический эффект, чем у лидокаина (4 6 часов); меньшая вание и оценка коагулограмм крови в периоперационном
моторная активность. периоде лечения артериальных аневризм. Оценивался
Бупивакаин (маркаин, карбостезин, анекаин): медлен клинико неврологический статус, проводился компью
ное начало (7 10 минут), длительная операционная анес терно томографический контроль (2 е, 3 и, 4 е, 14 е сут
тезия (2 4 часа), длительное обезболивающее действие (3 ки), допплерографическое исследование.
4 часа), сенсорный блок более выраженный и длительный, Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е . Период заболевания
чем моторный. между 5 ми и 13 ми сутками после разрыва АА считается
Клинически было установлено, что наиболее предпоч интервалом функционально значимого спазма. Вмеша
тительным из трех препаратов является скандикаин. Его тельства на АА проводились с 1 х суток заболевания, до
действие более мягкое и длительное, он не вызывает «об развития или на фоне умеренного сегментарного вазос
вальной» гипотензии, он обладает наименьшим мотор пазма. Во время операции устранялись сгустки крови, рас
ным блоком, он фармакологически более безопасен. положенные в базальных цистернах головного мозга, яв
Именно поэтому мы использовали скандикаин при опе ляющиеся одним из основных причин развития спазма.
рациях большей длительности. 57 пациентам с резко вы Изменения показателей гемостаза при АА сопровожда
раженным болевым корешковым синдромом этот препа лись в послеоперационном периоде разнонаправленны
рат вводился дополнительно в конце операции для про ми сдвигами реологических и коагуляционных свойств
дленного (до 6 часов) послеоперационного обезболива крови и чаще наблюдались как полисиндромные рас
ния. Для операций длительностью до 2 х часов клиничес стройства системы гемостаза.
ки достаточным и экономически выгодным препаратом 1. Нормокоагуляция отмечалась у 42% пациентов.
является лидокаин. 2. Синдром гиперкоагуляции и гиперагрегации уста
При комбинированном эндолюмбальном введении новлен в 29% случаев, что сопровождалось укорочением
лидокаина с фентанилом и клофелином (по 50 мкг каж времени коагуляционных тестов (ПТВ, ТВ), увеличени
дого) удалось добиться операционной анестезии длитель ем ФГ, а также повышением АТ выше величин этого по
ностью до 3 3,5 часов и увеличения до 5 7 часов после казателя в группе сравнения. Для профилактики и лече
операционной анальгезии с одновременным уменьшени ния ишемии мозга, развивающегося из за сосудистого
ем дозы анестетика в среднем на 25%. спазма, в этой группе больных нами применялся метод 3
Н терапии (гемодилюция, гиперволемия, гипертензия)
после клипирования артериальных аневризм. При при
AA?EAIOU AAIINOACEIEIAE?ANEEO
менении метода управляемой гипертензии и гипертони
NEIA?IIIA O AIEUIUO N A?OA?EAEUIUIE
ческой гемодилюции нам удалось снизить показатель ге
AIAA?ECIAIE AIEIAIIAI IICAA
матокрита до 0,35 0,38 л/л, избежать нарастания сосуди
?iiaiaiei E. E., Oeiaeei I. A., Eaaoeia A. A.
стого спазма и углубления ишемии в послеоперационном
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. aeaa. A. I. ?iiiaaiiaa
периоде.
AII Oe?aeiu, Eeaa, Oe?aeia
3. Гиперагрегация и угнетение фибринолиза определя
В в е д е н и е . На современном этапе изучения реологии лась в 26% случаев. Нарушение агрегации тромбоцитов у
мозгового кровообращения определение значения нару больных с данной патологией в течение 6 недель после
шений гемореологических параметров в патогенезе цереб возникновения ишемических расстройств дает основание
ральной ишемии, сосудистого спазма для разработки ме для использования антиагрегантной терапии.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

433
Iae?iaianoaceieiaey

4. Синдром гипокоагуляции с удлинением времени направленной интенсивной терапии, характерные для
коагуляционных тестов, активацией фибринолиза и сни больных детского возраста.
жением агрегации выявлен у 1% больных в крайне тяже Заключение. Были выявлены варианты течения, соот
лом состоянии на фоне артериальной гипертензии. У этих ветственно особенности комплекса ИТ, раннего после
больных в тяжелом состоянии гиперкоагуляция в 1 2 сут операционного периода в зависимости от топографо ана
ки после разрыва аневризм сменялась гипокоагуляцией томического варианта поражения головного мозга, воз
на 3 5 7 сутки. раста, осложняющих факторов.
5. Гиперкоагуляция, положительные паракоагуляцион 1. В ранние сроки после операции независимо от топог
ные тесты, выявление ранних продуктов фибринолиза, рафии и характера новообразований, наряду с клиникой
повышение агрегации, что свидетельствует о развитии первичного поражения (соответствующей зоне оператив
ДВС синдрома, обнаружено у 2% больных. Мы можем ного вмешательства), постоянно присутствует патология
предположить в остром периоде разрыва АА наличие фаз других уровней мозга разной степени выраженности.
ности хронического внутрисосудистого свертывания кро 2. Больных с опухолями базально диэнцефальной ло
ви в зависимости от времени, прошедшего после САК. кализации характеризует особое сочетание гомеостати
Максимальные колебания мы отметили между 3 ми и 12 ческих, соматических нарушений с пангипопитуитариз
ми сутками с момента САК. В этой группе больных мы мом. Основым звеном ИТ является специфическая, на
вынуждены были применить в комплексе лечения анти правленная гормональная терапия.
коагулянтную терапию с введением фраксипарина в до 3. Для больных с поражением структур ЗЧЯ характер
зах, рассчитанных по массе тела. но раннее развитие особых нарушений дыхания в сочета
В ы в о д ы . В ходе проведенных исследований в перио нии с бульбарным синдромом, гемодинамики, с последу
перационном периоде лечения артериальных аневризм ющим присоединением гормонально гомеостатических.
головного мозга нам удалось типировать и установить ва Основным звеном ИТ в этой группе является обеспече
рианты гемостазиологических нарушений. Системный ние стабильности основных витальных функций (дыха
анализ и комплексная оценка отдельных звеньев гемос ние, гемодинамика).
таза предоставили возможности для их коррекции мето
дами интенсивной терапии. Применение метода гипер I?IOEEAEOEEA IICIEIIEAEUIIE IIAAIIIEE
волемической гемодилюции позволило добиться благо O AIEUIUO N O??AEIE ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIIE
приятных результатов лечения. Naa?eoaeiia I. A., Oaeeeia A. A., Aeiaoaeiia A. E.,
Oaeeeiaa A. ?., Ionoaoei I. N.
INIAAIIINOE EIOAINEAIIE OA?AIEE Aieuieoa nei?ie iaaeoeineie iiiiue, Ooa
O AAOAE N IIOOIE?IE IICAA A ?AIIAI
Пневмония, связанная с проведением искусственной
IINEAIIA?AOEIIIII IA?EIAA
вентиляции легких (ИВЛ), относится к тяжелому ослож
Naaei E. A., Ai?aneaaneee A. A., A?aaeia I. I.
нению, частота которого колеблется от 9 до 70%, а леталь
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
ность – от 25 до 70% (Fabregas N. еt al., 1996; Fagon J. еt al.,
Iineaa
1995). У больных, которым проводится ИВЛ, летальность
Интенсивная терапии в раннем послеоперационном от пневмонии на 40% выше, чем у пациентов, находящих
периоде у детей с опухолями мозга – актуальная, требую ся на спонтанном дыхании. (Fagon J. еt al., 1993). Суще
щая дальнейшейшей разработки проблема. Ее развитие ствует прямая зависимость между частотой возникнове
определяется изучением особенностей гомеостатических ния пневмонии и длительностью ИВЛ (Гельфанд Б. Р. и
и адаптивных реакций детского организма. Наименее изу соавт., 2000). Особую актуальность данная проблема со
чены эти реакции при первичном очаговом поражении го ставляет в нейрореаниматологии, поскольку высок про
ловного мозга. цент больных длительно находящихся на ИВЛ. Выделе
Ц е л и и з а д а ч и . Разработка стандартов диагности ны две группы больных с тяжелой черепно мозговой трав
ки и интенсивной терапии в послеоперационном перио мой (ЧМТ), рандомизированные по возрасту, тяжести со
де у детей с опухолями головного мозга. стояния, структуре антибактериальной терапии и дина
М а т е р и а л ы и м е т о д . С нейрореанимационных по мике основного патологического процесса. Респиратор
зиций проведен анализ раннего послеоперационного пе ная поддержка проводилась от момента поступления ап
риода в 300 наблюдениях, детей, оперированных в Инсти паратами «Puritan 740» и «Siemens 900C» и в среднем со
туте с 1995 по 2001 год, по поводу опухолей головного моз ставила 12,8±5,2 суток. В основной группе – 23 больных,
га. Акцент сделан на осложненном течении послеопера в дыхательном контуре использовались бактериально
ционного периода. Данную группу составили больные с вирусные гидрофобные фильтры фирм «Portex» и «Pall».
различными топографо анатомическими и гистологичес Ввиду тепло и влагообменных свойств указанных филь
кими вариантами поражения головного мозга: полушар тров ИВЛ проводилась без увлажнителя. Замена дыхатель
ные (80 наблюдений), базально диэнцефальные (120 на ного контура проводилась один раз в неделю. Дополни
блюдений) и опухоли задней черепной ямки (100 наблю тельно в этой же группе больных использовалась закры
дений). Всем больным осуществлялся мониторинг кли тая система «Стерикат» для санации трахеобронхиально
нического состояния, показателей гомеостаза по приня го дерева. Контрольная группа состояла из 19 человек –
той в нейрореаниматологии схеме. ИВЛ без фильтра, без системы «Стерикат», с увлажните
Собственные наблюдения: Были обобщены особенно лем и ежедневной заменой дыхательного контура.
сти клиники и гомеостатических реакций раннего после Р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и я . В контрольной груп
операционного приода, типичные для детского возраста пе частота нозокомиальной пневмонии составила 63,2%
при первичном поражении мозга. Эти данные позволили (12 человек), из которых 66,7% (8 человек) умерло. При
дифференцировать особенности: 1) клинического тече бактериологическом исследовании бронхиального секре
ния раннего послеоперационного периода при опухолях та выделены: в 41,7% P. aeruginosa, 25% Acinetobacter, 8,3%
базально диэнцефальной, задней черепной, глубинно Staphylococcus aureus, 8,3% Klebsiella pneumonia, 16,7%
полушарной локализации; 2) осложняющих факторов; 3) полимикробная флора. В основной группе частота пнев

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

434
Iae?iaianoaceieiaey

монии составила 34,8% (8 человек), из которых умерло 3 из них – массивное САК сочеталось с внутримозговым
50% (4 человека). При бактериологическом исследовании травматическим кровоизлиянием.
выделены: в 37,5% P. aeruginosa, 25% Acinetobacter, 12,5% У 3 пострадавших третьей группы (18% от общего чис
Klebsiella pneumonia, 25% полимикробная флора. Не было ла пациентов) в течение всего острого периода ЛСК реги
случаев выделения Staphylococcus aureus. стрировалась в пределах нормальных значений. САК был
В ы в о д . Использование бактериально вирусных гид выявлен у всех пострадавших этой группы.
рофобных фильтров в сочетании с закрытой системой для В заключение можно отметить, что в группе пострадав
санации трахеобронхиального дерева позволяет достовер ших с развившимся церебральным вазоспазмом наличие
но снизить частоту нозокомиальной пневмонии при тя САК выявлено в 50% наблюдений, тогда как среди постра
желой ЧМТ с 63,2 до 34,8% (p<0,001). давших с умеренно повышенными или нормальными зна
чениями ЛСК у всех имело место различной степени вы
раженности САК. 25% пострадавших в группе с церебраль
IOAIEA OA?AA?AEUIIAI E?IAIOIEA II AAIIUI
ным вазоспазмом погибли в остром периоде, в то время как
OEUO?ACAOEIAIAI AOIEAENIIAI NEAIE?IAAIE?
в других группах пострадавших этого не произошло.
O AIEUIUO N O??AEIE ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIIE
Таким образом: 1) церебральный вазоспазм является
Naoei A. I., Ai?aneaaneee A. A., Iaai?neee N. A.,
фактором риска неблагоприятных исходов в остром пе
Eiceiaa A. A., Ia?oaiia A. E., Ioi?ia A. A., Oo?eei A. I.
риоде тяжелой ЧМТ; 2) развитие церебрального вазоспаз
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
ма в 50% наблюдений не связано с САК, и поиск причин
Iineaa
его развития является объектом для дальнейших иссле
Интенсивная терапия в остром периоде тяжелой череп дований.
но мозговой травмы (ЧМТ, в современных условиях не
возможна без всесторонней оценки состояния мозга. С AIAEEC AAAEAAOIINOE I?IAAAAIE? ?ANIE?AOI?IIE
этой целью, приоритетным является использование в IIAAA??EE IA AIAINIEOAEUIII YOAIA IAOEAIOAI
комплексе мультимодального церебрального мониторин N II?A?AIE?IE AIEIAIIAI IICAA
га неинвазивных методов, позволяющих многократно или Noi?i?aiei E. I., Aaoieoeay A. A.
непрерывно оценивать церебральные функции с мини IAINO, IEE nei?ie iiiiue ei I. A. Neeeoinianeiai,
мальным риском развития осложнений. К таковым, по Iineaa
мимо КТ и МРТ, относится метод ультразвукового дуп
лексного сканирования. Известно, что у пострадавших с Острые заболевания и травмы головного мозга отме
тяжелой ЧМТ происходят значительные изменения моз чаются среди лиц наиболее активного и трудоспособного
гового кровообращения, а у 30 40% из них развивается возраста, причем число умерших от этих заболеваний и
церебральный вазоспазм, являющийся фактором риска травм среди 35 44 летнего населения составляет 30 36%,
вторичных ишемических поражений мозга. в возрасте 45 54 лет – 48 50% (Ермолов А. С., Абакумов
Исследования церебральной гемодинамики на основе М. М. и др., 2000). Вследствие этого проблема оказания
измерения линейной скорости кровотока (ЛСК) в сред помощи таким пациентам на догоспитальном этапе (ДГЭ)
ней мозговой артерии (СМА) были проведены с помощью имеет особую актуальность и большую социально эконо
ультразвуковой системы «SONOS 5500, НР, США» пос мическую значимость.
ледовательно и по протоколу у 17 пострадавших в остром Ц е л ь р а б о т ы . Анализ адекватности проведения рес
периоде ЧМТ, с уровнем сознания ниже 8 баллов по шка пираторной поддержки на ДГЭ больным и пострадавшим
ле комы Глазго. В динамике оценивали неврологический с острыми заболеваниями и травмами головного мозга.
статус, данные КТ, МРТ исследований, газовый состав М а т е р и а л и м е т о д ы . Ретроспективно была про
крови в условиях продолженной ИВЛ. Критерием для анализирована тактика оказания помощи больным с ост
прекращения исследования служил выход пострадавше рой нейрохирургической патологией на ДГЭ по сопрово
го из коматозного состояния и/или нормализация ЛСК. дительным листам скорой медицинской помощи (СМП)
В результате проведенного исследования все постра и историям болезни 258 пациентов с тяжелой ЧМТ и це
давшие были распределены на 3 группы: 1 – с разитием реброваскулярными заболеваниями за период 1996 2001
церебрального вазоспазма; 2 – с умеренным повышени гг., лечившихся в отделении нейрохирургической реани
ем ЛСК в церебральных сосудах; 3 – с нормальными циф мации НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. Средний воз
рами ЛСК в церебральных сосудах. У 13 (76%) из 17 пост раст больных составил 43,5±24,4 (от 19 до 68) лет. Из них
радавших по КТ и МРТ данным было выявлено наличие было 152 мужчины и 106 женщин.
САК различной степени выраженности, 4 – признаки Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е . В НИИ СП в 62%
САК отсутствовали. случаев пациенты поступали в состоянии сопора или по
Церебральный вазоспазм (ЛСК по Vs=251 (37 см/сек) верхностной комы, в 23% случаев – в состоянии глубо
развился у 8 из 17 пострадавших (47%) в период времени кой комы, в 15% – в состоянии запредельной комы. В со
со 2 по 7 сут после травмы. Длительность его варьировала стоянии клинической смерти поступил 1 пострадавший.
от 2 до 15 сут. Двое пострадавших (11,8% от общего числа У 197 из 258 обследованных состояние было тяжелым и
и 25% от числа пациентов с церебральным вазоспазмом) крайне тяжелым – более чем 20 баллов по шкале APACHE
скончались на 4 и 12 сут после травмы при явлениях вы – II. У 92 пациентов балл по APACHE II превышал 25, что
раженного церебрального вазоспазма. У 4 из 8 пациентов соответствует более чем 50% ной летальности среди этих
в группе с церебральным вазоспазмом. по данным КТ и больных.
МРТ, отсутствовали признаки САК. Анализ показал, что помощь пациентам на ДГЭ часто
6 пациентов второй группы (36% от общего числа) со оказывалась не вполне адекватно. По нашим данным, рес
ставили группу пострадавших с умеренным повышением пираторная поддержка была необходима 196 пациентам
ЛСК от 140 до 180см/сек (М=158±22), которое сохраня (степень угнетения сознания – сопор и кома), а проводи
лось до 6 сут после травмы с последующим снижением и лась она у 149 (76% всех нуждавшихся). При этом лишь у
нормализацией церебрального кровотока к 9 сут. В этой 59 больных (23% от общего количества) проводилась ок
группе у всех пострадавших был выявлен САК, при том у сигенотерапия: 6 больным через лицевую маску, 15 – че

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

435
Iae?iaianoaceieiaey

рез интубационную трубку совместно с ИВЛ и 31 через М е т о д ы . Проведен мета анализ результатов лечения
воздуховод. Основным методом коррекции дыхательных 117 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием
нарушений, примененным у 94 больных, являлось введе вследствие разрыва артериальных аневризм. Среди них
ние воздуховода без оксигенации. 11 интубированным мужчин было 63 человека, женщин – 54. Возраст больных
пациентам ни ИВЛ, ни оксигенация не проводились. 108 колебался от 25 до 74 лет, составляя в среднем 36 лет. Все
больным (43%) дыхательные расстройства не лечили. больные поступили в клинику в течение первых трех не
Если коррекция дыхательных расстройств не проводи дель после возникновения САК. Из них в течение первой
лась или ограничивалась введением воздуховода, по дан недели – 39 пациентов. Диагноз САК был подтвержден
ным анализа КЩС и газов крови, возникал смешанный данными компьютерной томографии или люмбальной
ацидоз, гипоксемия, гиперкапния, что крайне опасно для пункции. Ангиографически верифицированы 162 артери
больных с острой нейрохирургической патологией. У па альные аневризмы. В 103 случаях в пределах одного каро
циентов, которым на ДГЭ была проведена интубация тра тидного бассейна, в 14 – в различных каротидных и/или
хеи, нарушения легочного газообмена и кислотно щелоч вертебробазилярном бассейнах. Исследование мозгового
ного состояния были незначительными. Пневмония у них кровообращения проведено методом транскраниальной
развивалась на 5 8 сутки от момента поступления в НИИ допплеросонографии (ТКДСГ) с динамическими проба
СП. При более поздней интубации рентгенологические ми для оценки состояния резерва ауторегуляции. Ангиос
признаки пневмонии регистрировались уже к 3 5 м сут пазм выявлен у 20 пациентов. Однако только у 17 из них
кам, а в 52 случаях – к концу 1 х – началу 3 х суток от отмечены цифры кровотока, по данным ТКД, выше 160 см/
момента госпитализации. сек. В целом тяжесть состояния больных коррелировала не
У пациентов, медицинская помощь которым проводи столько с цифрами скоростей кровотока, сколько с состо
лась на ДГЭ в полном объеме, летальность составляла янием резерва ауторегуляции. Больные с вазоспазмом рас
38,46%. Если адекватное оказание помощи начиналось с пределялись следующим образом. Основную группу соста
момента поступления в стационар, летальность составля вили 9 человек, подвергнутые хирургическому лечению в
ла 49,51%, а через 12 часов после поступления (переводы остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Ше
из непрофильных стационаров, поздний вызов бригады сти пациентам клипирование шейки аневризмы было до
к пациенту и пр.) – 51,61%. полнено наложением анастомоза между поверхностной
По нашим данным, в полном объеме терапия на ДГЭ височной артерией и корковой ветвью средней мозговой
проводится специализированными бригадами и лишь артерии с использованием венозной вставки. В трех случа
в 10 12% случаев, что можно объяснить как недооцен ях было решено ограничиться клипированием аневризмы.
кой тяжести состояния пациента, так и отсутствием ал Пациенты этой группы после выключения аневризм по
горитма оказания помощи данному контингенту. Не лучали медикаментозную терапию согласно тому Прото
достаточный объем проводимой терапии, не устраня колу 3H терапии, к которому они были отнесены по сте
ющий патологические синдромы, приводит к форми пени исходной гиповолемии и массе тела. Всего разрабо
рованию вторичного повреждения головного мозга. тано четыре варианта таких протоколов. В контрольной
Кроме того, отсутствие интубации трахеи не позволяет группе из 7 больных с ангиоспазмом была выбрана выжи
предупредить аспирацию и способствует раннему раз дательная тактика: стандартная инфузионная терапия и
витию пневмонии. хирургическое лечение в холодном периоде САК после раз
В ы в о д ы . На ДГЭ терапия пациентов с тяжелой инт решения вазоспазма. Мультимодальный физиологический
ракраниальной патологией в настоящее время проводит мониторинг осуществлялся при помощи мониторов
ся не вполне адекватно. Отсутствие реальной разницы «Helliga» и «Veridia 24». Для контроля ВЧД применялся
между летальностью пациентов, помощь которым начата «ICP Еxpress». Каждые 6 ч исследовались Ht, Hb, Er, элек
сразу при поступлении, и теми, кто получил ее отсроче тролиты и осмолярность крови, а также уровень лактата в
но, указывает на настоятельную необходимость респира венозной и артериальной крови. ТКДСГ проводилась 1 2
торной поддержки, а также проведения полного объема раза в сутки. Контрольные ангиограммы, КТ и рентгено
интенсивной терапии уже на ДГЭ. графия легких выполнялись по показаниям, в зависимос
ти от динамики состояния пациента. Результаты лечения
тесно коррелировали со степенью выраженности цереб
I?EIAIAIEA 3H-OA?AIEE A EA?AIEE
рального вазоспазма и распространенностью вторичных
OA?AA?AEUIIAI AACINIACIA
ишемических поражений мозга, а также тактикой и мето
Oa?aiiaa E. E., E?eaioaieei A. E., Eaiuaei A. A.,
дами хирургического вмешательства и послеоперационной
Iaeeae A. A., Naiei I. A.
терапией. В основной группе скончалась одна больная,
Iae?ioe?o?ae?aneee oaio? AO AEA, Iiaineae?ne
перенесшая повторный дооперационный разрыв аневриз
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – одна из мы на фоне тотального вазоспазма преимущественно в вер
наиболее распространенных форм сосудистой церебраль тебробазилярном бассейне. Регресс неврологической сим
ной патологии. Наиболее значимым по влиянию на тя птоматики у больных с ЭИКМА наступал в первые 6 ч пос
жесть и исход САК фактором является ишемия мозга, воз ле операции и носил стойкий характер. Уже на вторые сут
никающая вторично вследствие сосудистого спазма у 14% ки отмечено существенное снижение линейной скорости
пациентов. Поиск новых эффективных методов лечения кровотока в заинтересованных артериях мозга с хорошей
церебрального вазоспазма и вызываемых им ишемичес функцией анастомоза по данным ТКДСГ. На контрольных
ких повреждений мозга является одним из приоритетных ангиограммах, выполненных после стабилизации состоя
направлений нейрохирургии в целом и нейрореанимато ния больных к концу 3 недели после операции, отмечено
логии в частности. разрешение вазоспазма при хорошей работе анастомоза. КТ
Ц е л ь и с с л е д о в а н и я . Оценить клиническую исследованием выявлено закономерное обратное развитие
пользу применения 3H терапии (управляемая гипертен ишемических очагов. Четверо больных продемонстриро
зия, гиперволемия и гемодилюция) у больных с симптом вали функциональное восстановление уже на момент вы
ным вазоспазмом при субарахноидальном кровоизлиянии писки из стационара, двое других – в процессе последую
вследствие разрыва артериальной аневризмы. щего наблюдения. В отсутствие ЭИКМА положительная

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

436
Iae?iaianoaceieiaey

неврологическая динамика характеризовалась нестабиль В ходе исследования и исходя из анализа предыдущего
ностью, склонностью к рецидивированию симптоматики опыта, была выработана оптимальная схема проведения
вазоспазма. Для достижения необходимых гемодинамичес курса ГБО, который состоял из двух серий по 5 сеансов в
ких параметров требовалась более агрессивная и более до каждой с интервалом в 2 3 дня. Ежедневно проводился
рогостоящая терапия, существенно увеличивалось время один сеанс длительностью 45 50 минут при давлении кис
пребывания больного на реанимационной койке. Прове лорода 1 2 АТИ. Использовались одноместные барокаме
дение 3H терапии в указанном режиме не приводило к ры «Ока МТ», «Иртыш МТ» и многоместная барокаме
появлению осложнений, значимо ухудшающих состояние ра «Волга МТ».
больных. Лишь в двух случаях в ответ на увеличение дозы В результате проведенных исследований было установ
дофамина выше 5 мкг/кг в минуту отмечено появление лено, что в группе больных, получавших ГБО в комплекс
синусовой тахикардии с редкими суправентрикулярными ной терапии черепно мозговой травмы, уже после первого
экстрасистолами. Снижением дозы препарата и инфузией сеанса отмечался эффект в виде быстрого регрессирования
калия хлорида нарушения ритма были купированы. Одна общемозговых симптомов, улучшения вегетативного ста
пациентка умерла в отдаленном периоде от генерализован туса, нормализации сна и улучшения нейропсихологичес
ной инфекции. В контрольной группе – одна смерть до ких показателей. После окончания курса лечения, по дан
операции (V градация). Один больной погиб в послеопе ным электроэнцефалографии, акустических стволовых
рационном периоде. Пятеро выписаны с выраженным не вызванных потенциалов, реоэнцефалографии, компьютер
врологическим дефицитом. ной и магнитно резонансной томографии, нейропсихоло
В ы в о д ы . 1. Применение предложенного варианта про гического исследования и др., отмечались значительно бо
ведения 3Н терапии у больных с САК вследствие разрыва лее выраженные и возникавшие в более ранние сроки по
артериальных аневризм дает возможность уменьшить ле ложительные изменения в группе исследования по срав
тальность в этой группе больных и существенно улучшить нению с контрольной группой. Проведенная математичес
функциональные исходы заболевания. 2. Уменьшение аг кая обработка результатов исследования с использовани
рессивности применяемой методики сокращает число воз ем методов математического моделирования и системного
можных осложнений и длительность пребывания больно многофакторного анализа показала статистически значи
го в отделении реанимации. 3. Наложение экстра интрак мое улучшение показателей у 95% больных.
раниального анастомоза позволяет осуществить эффектив Таким образом, гипербарическая оксигенация являет
ную реваскуляризацию мозга при проведении 3 Н терапии ся эффективным, патогенетически направленным мето
на более низких цифрах системного АД. дом, который может использоваться в комплексной тера
пии больных с закрытой черепно мозговой травмой в ос
тром периоде заболевания.
AEIA?AA?E?ANEA? IENEAAIAOE? A EIIIEAENIIE
OA?AIEE CAE?UOIE ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIU
AIAEEC AEIAIEEE YEAEO?E?ANEIE AEOEAIINOE
Oa?aniaa N. A., Iiaa?aiiiaa E. A.
AIEIAIIAI IICAA A INO?II IA?EIAA EIIU
Ainoaa?noaaiiue iaaeoeineee oieaa?neoao, Naia?a
Oei?aiei I. I., E?ueia A. A., Noineee E. E.
Одним из важных патогенетических механизмов воз НИИ скорой помощи им Н. В. Склифосовского, Мос
действия черепно мозговой травмы является ишемичес кваДо настоящего времени электроэнцефалография ос
ки гипоксический фактор и развивающиеся вследствие тается наиболее распространенным методом исследова
этого дизметаболические нарушения в мозговой ткани. ния функциональной активности центральной нервной
Поэтому использование гипербарической оксигенации системы у больных в коматозном состоянии.
(лечение кислородом в барокамере под давлением) в ком Целью работы являлось исследование динамики элек
плексной терапии больных в остром периоде закрытой трической активности головного мозга у больных в ост
черепно мозговой травмы является патогенетически оп ром периоде комы (до 7 ми суток).
равданным и практически целесообразным (Петровский Динамически обследовано 27 больных в коме, которая
Б. В., 1976; Ефуни С. Н., 1978). развилась в результате тяжелой черепно мозговой трав
В клинике травматологии, ортопедии и экстремальной мы, разрыва артериальных аневризм сосудов головного
хирургии Самарского государственного медицинского мозга, острого нарушения мозгового кровообращения.
университета накоплен колоссальный опыт проведения Уровень расстройства сознания расценивался по шкале
ГБО терапии более чем у 500 больных с черепно мозго ком Глазго (ШКГ). Всем больным проводилось топогра
вой травмой. Целью настоящего исследования явилось фическое картирование.
изучение клинической эффективности гипербарической Расстройство уровня сознания расценивалось от 7 до 3
оксигенации в комплексной терапии больных с закрытой баллов по ШКГ при проведении каждой регистрации
черепно мозговой травмой в остром периоде. электроэнцефалограммы. Количество проведенных элек
Были проведены комплексные клинические, электро троэнцефалографических исследований насчитывало от
физиологические, нейровизуализационные и другие ис двух до пяти.
следования до, во время и после курса ГБО терапии у 31 Электроэнцефалографическая картина была различ
больного с сотрясением головного мозга и ушибом лег ной. На всех кривых отсутствовал альфа ритм, зональных
кой и средней степени тяжести в остром периоде травмы. различий не определялось. У всех больных отмечалась
Группа сравнения состояла из 33 больных, сопоставимых межполушарная асимметрия по амплитуде (амплитуда
по полу, возрасту и тяжести травмы, которым также про была ниже на стороне пораженного полушария). Локаль
ведены комплексные исследования, но в схему их лече ные изменения отмечались у трех больных в лобной об
ния не входила гипербарическая оксигенация. ласти. В основном преобладала тета и дельта активность
Исследования проводились на кафедре неврологии и различной амплитуды и мощности.
нейрохирургии, на кафедре травматологии, ортопедии и По динамике клинической картины больные были раз
экстремальной хирургии СамГМУ и в нейрохирургичес делены на три группы. В первую группу были включены
ком отделении городской больницы № 1 им Н. И. больные с углублением уровня комы от 7 до 3 баллов за
Пирогова. время исследований (отрицательная динамика). Во вто

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

437
Iae?iaianoaceieiaey

рую группу были объединены больные с повышением зывают влияние на внутриклеточную концентрацию цик
уровня сознания (положительная динамика), и в третью лических нуклеотидов, улучшает реологические свойства
группу вошли больные без динамики сознания с момента крови. Диавитол – это депротеинизированный гидроли
первого исследования. Произведено сопоставление изме зат сыворотки плодов коров, обладающий выраженной
нения уровня сознания и изменения электроэнцефалог антигипоксической активностью, регулирующий энерге
рафической картины. В первой группе на момент перво тические процессы в клетках и стимулирующий репара
го исследования отмечалось доминирование тета и дель тивные и трофические процессы. Задачей настоящего
та активности различных частотно амплитудных харак исследования явилось сравнительное изучение эффектив
теристик на фоне нерегулярной низкоамплитудной актив ности комплексного лечения отечественными нейропро
ности. При анализе динамики отмечены следующие ва текторами: эмоксипином и диавитолом, и базисной схе
рианты электроэнцефалографической картины: мы лечения.
1) постепенное снижение частоты, амплитуды и мощ М а т е р и а л и м е т о д ы . В клинике неврологии и ней
ности колебаний до изолинии; рохирургии Минского медицинского университета обсле
2) снижение частоты колебаний, сопровождающееся довано 165 больных с ОТПМ, которые были разделены
нарастанием их амплитуды и, как следствие, мощности, а по возрасту: 1 группа – 53 пациента пожилого и старчес
в дальнейшем уменьшением амплитуды и мощности и кого возраста (старше 60 лет), 2 группа – 41 больной сред
переходом на уровень изолинии; него возраста (от 45 до 59 лет), 3 группа – 71 больной мо
3) без динамики по сравнению с первым исследованием. лодого возраста (от 20 до 44 лет). Традиционную медика
Электроэнцефалографические данные больных с по ментозную терапию получало 82 пациента контрольных
вышением количества баллов по ШКГ и, следовательно, групп; 83 пациента основных групп дополнительно к ба
уровня сознания (вторая группа) на момент первой реги зисной терапии получали эмоксипин 1,5 2,5 мг/кг и диа
страции отличались наличием тета и дельта колебаний витол 10,0 15,0 мг/кг в сутки в течение 10 15 суток. КТ
в более высоких поддиапазонах данных спектров по срав головного мозга проводилось в 1 2 сутки, на 14 21 сутки
нению с первой группой. При анализе динамики выделе и через 6 12 месяцев после травмы. При этом определя
но также три варианта: лись объемы ОТПМ при поступлении и церебровентри
1) со снижением амплитуды и мощности колебаний кулярные индексы при контрольных обследованиях, для
при повышении их частоты; объективизации посттравматических атрофических про
2) с нарастанием частоты колебаний, их амплитуды и цессов в мозге. Исходы оценивались по шкале исходов
мощности; Глазго (ШИГ).
3) без динамики электроэнцефалографической карти Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е . Анализ результатов
ны за время исследований. клинического применения эмоксипина и диавитола вы
У всех больных без изменения уровня сознания (третья явил достоверный положительный лечебный эффект пре
группа) при первом исследовании в электроэнцефалогра паратов при ЧМТ у пациентов всех возрастных групп уже
фической картине отмечалась дельта и тета активность к 10 суткам и к исходу 3 4 недели, выписки больных из
различных амплитудно частотных характеристик. Суще стационара. Темп восстановления уровня сознания у
ственной динамики электроэнцефалографической карти больных, получавших нейропротектлоры, достоверно ус
корялся на 3,5±1,1суток (p<0,05, ?2=5,012, ?=1), головная
ны по сравнению с первой регистрацией не установлено.
При сопоставлении динамик клинической картины и боль, головокружение регрессировали на 5,1±0,9 суток
(p<0,05, ?2=4,605, ?=1) быстрее, менингиальные симпто
электрической активности головного мозга отмечено, что
мы – на 4,6±1,8 суток (p<0,05, ?2=4,108, ?=1), спонтан
изменения в электроэнцефалограмме могут опережать
ный нистагм – на 4,0±0,8 суток (p<0,025, ?2=5,991, ?=1),
клиническую динамику на несколько часов.
и очаговые симптомы – на 5,8±2,1 суток (p<0,05, ?2=3,841,
Полученные данные позволяют предположить, что из
?=1) быстрее.
менения электроэнцефалографической картины отчетли
во коррелируют с изменением уровня сознания. Динами Положительное действие нейропротекторной терапии
ка уровня сознания сопровождается соответствующими на морфологические изменения в мозге больных с ОТПМ,
изменениями электрической активности головного мозга. выявляемые при КТ исследовании, определялись во всех
возрастных группах. Регресс КТ признаков масс эффекта
по сравнению с контрольными группами ускорялся на
AEE?IEA IAE?II?IOAEOI?IA IA OA?AIEA I?AAIAUO
6,5±1,2 суток (p<0,05, ?2=12,592, ?=5), внутримозговые
O?AAIAOE?ANEEO IIA?A?AAIEE AIEIAIIAI IICAA
кровоизлияния по данным КТ исследований рассасыва
Oieiaeei A. E., Oaaoeia A. N., Ieaoeaae? O. A., Oaa?on I. I.
лись быстрее на 6,1±0,9 суток (p<0,01, ?2=16,266, ?=5), нор
Ainoaa?noaaiiue iaaeoeineee oieaa?neoao,
мализация томоденситометрических показателей, харак
Aaea?onu, Ieine
теризующих выраженность отека головного мозга, проис
ходила быстрее на 3,8±0,8 суток (p<0,01, ?2=16,013, ?=5).
Первичные необратимые структурные повреждения
мозга являются пусковыми механизмами развития гипок Положительное влияние эмоксипина и диавитола на
сии мозга и активации вторичных факторов поражения нейродегенеративный процесс в мозге после ЧМТ особен
мозга: нарушения ионного дисбаланса и последующей но важен у пациентов старше 60 лет. У них увеличение
экспрессии генома, появлению свободных радикалов и размеров желудочков и субарахноидальных пространств
перекисному окислению липидов. Именно эти вторичные может быть как возрастным, так и являться выражением
механизмы развития гипоксии, нарушения энергетичес патологического процесса в мозге при ЧМТ. При приме
кого обмена, а также дефицит нейротрофических факто нении эмоксипина и диавитола у пациентов старше 60 лет
ров, стали основными мишенями патогенетической ме минимальные посттравматические КТ изменения (при
дикаментозной терапии, в которой основная роль отво определении церебровентрикулярных индексов: норма и
дится нейропротекторам. В экспериментальных и клини легкая степень) наблюдались в 75% случаев, в конт
ческих исследованиях установлено наличие нейропротек рольной группе – в 44%, у пациентов среднего возраста –
торных свойств у препаратов эмоксипин и диавитол. 90% против 80%, у молодых пациентов – 97% против 94%
соответственно (p<0,05 ?2=11,389, ?=5).
Эмоксипин обладает антиоксидантным действием, ока

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

438
Iae?iaianoaceieiaey

Анализ результатов лечения и отдаленных исходов радикуломиелоишемиями и в 25 (43,1%) случаях после
ОТПМ (спустя 6 12 месяцев) в основных и контрольных операционного ведения больных с компрессионными
группах разных возрастных групп показал, что при при радикулоишемиями. Патогенетическим обоснованием
менении нейропротекторного комплекса хорошее восста для использования ГБО считали улучшение периферичес
новление (ШИГ) наблюдалось у пациентов старше 60 лет кого кровообращения, усиление транспорта кислорода,
в 56%, в контрольной группе этого возраста в 31% случа снижение вязкостных и повышение агрегационных
ев, у больных от 45 до 59 лет эти показатели были 65% и свойств крови (Ромасенко М. В., 1992, 1995), а также по
38% соответственно, и у молодых пациентов – 83% и 60%. тенциирование под воздействием ГБО фармакодинами
Общая летальность в основных группах – 4%, в конт ки вазоактивных, ноотропных и нейростимулирующих
рольных – 12%. средств (Ефуни С. Н., 1986).
В ы в о д ы . Нейропротекторы антиоксидантного – При подтвержденном радикуломиелоишемическом
эмоксипин и антигипоксического – диавитол действия синдроме пробные сеансы ГБО начинали уже в 1 е сутки,
являются препаратами выбора при лечении ЧМТ в ост спустя 3 5 часов после операции. В случае хорошей пере
ром периоде. Использование их в комплексном лечении носимости пробных сеансов ГБО проводили ежедневно
нейротравматологических больных улучшает исходы, в режиме 1,2 1,5 ата в течение 45 минут периода изопрес
уменьшает летальность и выраженность посттравматичес сии. Больным с радикулоишемическими поражениями и
ких нейродегенеративных изменений головного мозга. венозной радикуломиелоишемией курс ГБО проводили
в течение 8 10 дней, у больных с артериальной радикуло
миелоишемией – 10 12 дней, а у части больных – 15 дней.
AEIA?AA?E?ANEA? IENEAAIAOE? A EIIIEAENIIE
Контрольную группу составили 55 пациентов, которым
IINEAIIA?AOEIIIIE OA?AIEE AIEUIUO N AENEIAAIIUIE
ГБО терапия не проводилась в связи с наличием сомати
EIII?ANNEIIIUIE II?NIE?II-E?ANOOIAUIE
ческих (грубая сердечно легочная патология) и невроло
?AAEEOEIIEAEIEOAIE?ANEEIE II?A?AIE?IE
гических (эпилептиформный синдром в анамнезе) про
Oiiouaei N. A., Uaaieaa A. A., Iaeneiao A. A.
тивопоказаний, либо проведение курса пришлось отме
Eeeieea iae?ioe?o?aee, eeeieea aianoaceieiaee,
нить из за непереносимости или клаустрофобии. 12 боль
?aaieiaoee e eioaineaiie oa?aiee AIaaA,
ных этой группы имели верифицированный артериаль
Naieo-Iaoa?ao?a
ный радикуломиелоишемический синдром, 10 – веноз
Радикуломиелоишемические поражения представля ную радикуломиелоишемию, у 33 пациентов в доопера
ют собой закономерное осложнение неустраненной дис ционном периоде диагностирована компрессионная ра
когенной компрессии невральных и сосудистых структур дикулоишемия.
пояснично крестцовой локализации. Актуальность сво Об эффективности применения ГБО судили по дина
евременной диагностики и адекватного лечения данного мике и степени регресса неврологических расстройств в
осложнения обусловлена высокой вероятностью невро сравнении с таковыми в контрольной группе. В группе
логических нарушений, наступающих вследствие ишемии больных с компрессионными радикулоишемиями крите
корешков конского хвоста и поясничного утолщения, что риями эффективности послеоперационной терапии яв
может приводить к стойкой утрате трудоспособности и лялись: регресс болевого синдрома; восстановление объе
значительной инвалидизации пациентов. ма и силы спонтанных движений, а также степень регрес
В клинике нейрохирургии Российской Военно Меди са чувствительных нарушений. Критериями эффективно
цинской Академии в период с 1992 по 2000 год сти послеоперационной терапии у больных с радикуло
обcледованы и оперированы 116 больных с дискогенны миелоишемическими поражениями считали: регресс бо
ми пояснично крестцовыми радикуломиелоишемичес левого синдрома (если таковой имелся); увеличение объе
кими поражениями. Радикуломиелоишемические ослож ма и силы (вплоть до полного восстановления) спонтан
нения дискогенной компрессии составили 21,4% от всех ных движений в ногах; исчезновение чувствительных рас
больных с данной патологией, оперированных в клинике стройств в сакральных дерматомах и сужение зон нару
за указанный период. В исследуемой группе больных ком шений чувствительности на ногах, а также степень и сро
прессионные корешково сосудистые (радикулоишеми ки восстановления функции тазовых органов. Исходы
ческие) расстройства верифицированы у 58 (50,0%) паци комплексного лечения больных оценивали в соответствии
ентов, сосудистые корешково спинальные ишемические с рекомендациями А. М. Хелимского (2000 г.).
поражения в виде артериальных радикуломиелоишеми Отличные результаты комплексного лечения больных
ческих нарушений диагностированы у 33 больных (28,5%), данной категории отмечены нами у 65 пациентов (56,1%),
а венозные радикуломиелоишемические синдромы отме хороший исход достигнут в 37 случаях (31,9%), удовлет
чены у 25 пациентов (21,5%). ворительный – у 11 (9,4%) больных и неудовлетворитель
Оперативные вмешательства предприняты в сроки от ный у 3 пациентов (2,6%). При прочих равных условиях
нескольких часов до 5 ти суток с момента манифестации (длительность предоперационного периода от момента
ишемических поражений, обусловленных дискогенной возникновения осложнения, степень выраженности ра
компрессией. В первые сутки оперировано 43 (37,1%) дикуломиелоишемического поражения и его генеза, сро
больных, 73 (62,9%) пациента поступили в клинику и опе ки и объем оперативного пособия, а также содержание и
рированы спустя 24 часа. объем медикаментозной послеоперационной терапии)
В послеоперационном периоде все больные получали результаты комплексного лечения в рассматриваемых
комплексную восстановительную терапию, включавшую группах больных значимо отличались.
вазоактивные и противоотечные средства, ноотропные, Так, в группе больных с артериальными радикуломие
нейростимулирующие препараты, массаж, лечебную физ лоишемиями, оперированных в первые сутки после раз
культуру и физиотерапевтическое лечение. Дополнитель вития осложнения, применение ГБО позволило достичь
но в комплекс послеоперационной терапии у 61 больного отличного результата у всех 7 (100%) пациентов. В то вре
(52,6%) была включена гипербарическая оксигенация мя как у трех больных с артериальными радикуломиелои
(ГБО). Из них у 21 (63,6%) пациента с артериальной ра шемиями, не получавших ГБО терапию после операции,
дикуломиелоишемией, у 15 (60%) больных с венозными осуществленной в первые сутки, отличный результат по

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

439
Iae?iaianoaceieiaey

лучен у 1 (33,3%) пациента, у 2 (66,7%) больных результат возраст – 45,2 лет. Все больные клинически имели тяже
был хорошим. У пациентов данной группы, оперирован лую (8 баллов и менее по ШКГ при поступлении), изоли
ных спустя сутки после манифестации радикуломиелои рованную (по результатам аутопсии) черепно мозговую
шемии, получавших ГБО, отличный результат получен у травму и субарахноидальное кровоизлияние различной сте
8 (57,1%) больных, хороший – у 2 (14,3%), удовлетвори пени выраженности. Из анализа были исключены постра
тельный – у 1 (7,2%) и неудовлетворительный – у 3 (21,4%) давшие, имевшие тяжелую сопутствующую патологию и
пациентов. Неудовлетворительный исход отмечен у боль умершие в первые сутки после ЧМТ и поступления в боль
ных, оперированных спустя 7 суток после развития арте ницу. Все больные находились в отделении реанимации и
риальной радикулоишемии. Без ГБО в комплексе после интенсивной терапии, где проводилось патогенетическое
операционной терапии пролечены 9 больных данной лечение, направленное на поддержание адекватной перфу
группы. У 3 (33,3%) из них получен отличный результат, зии головного мозга, нормализацию показателей систем
хороший у 5 (55,6%) пациентов, у 1 (11,1%) больного дос ного гомеостаза, предупреждение вторичного повреждения
тигнут удовлетворительный исход. мозга. По показаниям по поводу травматического сдавле
В группе больных с венозными радикуломиелоишеми ния головного мозга были оперированы 44 человека. Ле
ями, оперированных в первые сутки, получавших ГБО тальный исход наступал в сроки от 7 до 12 суток (в среднем
терапию, отличный результат достигнут у 4 (66,7%) паци 10 суток) с момента получения травмы.
ентов, у 2 (22,3%) больных отмечен хороший исход. У опе Материалом анализа были показатели содержания
рированных после суток отличные результаты получены эритроцитов в спинномозговой жидкости, полученной в
у 4 (44,4%) пациентов, хороший исход у 3 (33,3%) и удов ходе диагностических и лечебных люмбальных пункций,
летворительный – у 2 (22,2%) больных. Без применения и показатели коагулограмм. Анализ произведен с помо
ГБО в послеоперационном периоде пролечены 10 паци щью прикладной программы Microsoft Excel 2000, с пост
ентов данной группы. У 1 (20,0%) больного оперирован роением графиков динамики указанных показателей.
ного в первые сутки достигнут отличный результат, у 4 Выявлены «критические» временные промежутки, в ко
(80,0%) пациентов – хороший исход. У оперированных торые изменения достигали максимальных значений:
спустя 24 часа после развития радикулоишемии отличный На 2 3 сутки после травмы наблюдается быстрое нара
и хороший исходы получены у 9 (39,1%) пациентов соот стание концентрации эритроцитов в СМЖ и быстрое син
ветственно, у 5 (21,8%) больных достигнут удовлетвори хронное уменьшение АВР и АПТВ, отражающее актива
тельный результат. цию системной гемокоагуляции в острейший период
Анализ результатов комплексного лечения 116 больных ЧМТ.
с компрессионными корешково сосудистыми и сосуди На 5 6 сутки отмечается повторное, более выраженное
стыми корешково спинальными поражениями позволя по амплитуде нарастание интенсивности тСАК и плавное
ет сделать следующие выводы: 1. ГБО терапия является увеличение значений АВР и АПТВ, что свидетельствует о
патогенетически обоснованным и действенным методом, тенденции к гипокоагуляции.
позволяющим в составе комплексной послеоперацион На 7 сутки определяется плавное уменьшение концен
ной терапии существенным образом улучшить исходы трации эритроцитов в ликворе и выраженное напряже
радикуломиелоишемических осложнений. 2. Результаты ние системы гемостаза (одновременное уменьшение АВР
лечения улучшаются при максимально раннем подклю и АПТВ).
чении метода. Наступление эффекта от терапии наблю На 9 10 сутки на фоне быстрого, но нестойкого во вре
дается после 4 5 сеанса. 3. Низкая эффективность ГБО мени развития системной гипокоагуляции вновь быстро
терапии наблюдается при длительно существующих ар нарастает содержание эритроцитов в СМЖ. Особенным
териальных радикуломиелоишемических поражениях. является факт несинхронного во времени изменения по
казателей гемостаза (о чем свидетельствует увеличения
значений сначала АПТВ, и лишь спустя сутки – АВР). И
OAIAOIEIAE?ANEEA ANIAEOU O?AAIAOE?ANEIAI
как правило, на данном этапе наступал летальный исход.
NOAA?AOIIEAAEUIIAI E?IAIECEE?IE?
Таким образом, выявленная фазность изменений по
O?ioeiia A. I., Coaia A. A., Ioei?eeia N. A., Nooiae ?. A.
казателей системной гемокоагуляции совпадает во време
IEE o?aaiaoieiaee e i?oiiaaee, Ie?iee Iiaai?ia,
ни с динамикой выраженности тСАК. Однако адекват
Aieuieoa Nei?ie Iaaeoeineie Iiiiue,
ность реакций организма на чрезмерное повреждение
Ai?ianeay Aieuieoa ? 3, Aca??eine
мозговой ткани сохраняется лишь до определенного мо
Проблема субарахноидального кровоизлияния всегда мента (по нашим данным, до 7 х суток) В дальнейшем
привлекала большое внимание исследователей, занима вышеуказанные процессы начинают носить разнонаправ
ющихся лечением тяжелой черепно мозговой травмы. В ленный характер и перестают коррелировать между собой,
последние годы глубоко изучено влияние травматическо что свидетельствует о глубокой дезорганизации системо
го субарахноидального кровоизлияния на формирование образующей функции головного мозга.
факторов, приводящих к вторичному повреждению моз
га. Однако лишь отдельные работы посвящены роли на N?AAIEOAEUIUE AIAEEC IAOIAIA
рушений системного гемостаза в развитии вторичных ге E?AIEIOA?AA?AEUIIE AEIIOA?IEE
моррагических осложнений (в частности – повторных су Ooeaaa O. A., Aeiaeia A. N., Eiceia A. A., Eoaaonia O. I.
барахноидальных кровоизлияний) и летальном исходе у Iao?iue oaio? iae?ioe?o?aee Ieienoa?noaa
пострадавших с тяжелой ЧМТ. ca?aaiio?aiaiey ?anioaeeee Ocaaeenoai, Oaoeaio
Нами изучена динамика показателей системной гемо
коагуляции в сравнении с динамикой содержания эрит Защита мозга при черепно мозговой травме остается
роцитов в спинномозговой жидкости у больных средней одной из актуальных и не до конца разрешенных проблем.
возрастной группы, умерших от тяжелой изолированной Одним из методов, способных замедлить развитие нео
ЧМТ. братимых гипоксических изменений в головном мозге,
Был произведен ретроспективный анализ 62 историй является искуствення краниоцеребральная гипотермия
болезни пациентов. Мужчин было 56, женщин 6. Средний (КЦГ).

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

440
Iae?iaianoaceieiaey

В клинической практике существует несколько мето ных – с апаллическим синдромом. Причины постгипок
дов краниоцеребральной гипотермии. Нашей целью яви сической энцефалопатии были различны: от остановки
лось выбрать наиболее оптимальный метод краниоцереб сердца в операционной и вследствие удушения в завале
ральной гипотермии в эксперименте. Опыты проводились до последствий тяжелой черепно мозговой травмы.
у 16 здоровых собак. Применяли 3 методики КЦГ под об У всех больных первые недели – до 1,5 месяцев после
щей анестезией: 1) охлаждение головы пузырями со льдом; поступления наблюдалась выраженная ирритация ствола
2) наружное охлаждение каротидных сосудов; 3) внутри головного мозга (как по данным ЭЭГ, так и по ВП), и вся
каротидная инфузия охлажденной крови, взятой из бед терапия была направлена на коррекцию этого состояния
ренной артерии через роликовый насос. Температуру в (постоянная инфузия фентанила, клофелина, фенитои
мозге определяли датчиком, установленным на твердой на и т. д.).
мозговой оболочке через предварительно наложенное После стабилизации функций ствола головного мозга
фрезевое отверстие. начиналась мощная сенсорная полимодальная стимуля
Сравнение разницы температур показало, что в первой ция мозга на фоне терапии, обеспечивающей оптималь
группе разница температуры в мозге и в прямом кишеч ный мозговой кровоток и метаболизм. Для формирова
нике не выявляется. Во второй группе изменение темпе ния защитных функциональных систем ЦНС при прове
ратуры в мозге ниже на 0,8°С. В третьей группе разница дении лечебного наркоза мы использовали сочетанное
составила 3,4°С. воздействие опиоидных анальгетиков и альфа 2 адрено
На основании результатов наших исследований мы агонистов. У 5 больных получен хороший результат –
пришли к выводу, что при применении наружного охлаж практически полное восстановление психических и не
дения головы не получится регионарного краниоцереб врологических функций – I градация по шкале GOS. Одна
рального охлаждения. Снижение температуры головного больная умерла от гнойно септических осложнений – V
мозга происходит одновременно со снижением общей градация по GOS. Один больной в настоящее время по
температуры тела. лучает терапию с положительным эффектом – III IV гра
Введение в сонную артерию охлажденной крови спо дация по GOS.
собствует снижению температуры головного мозга на Своевременно начатая полимодальная стимуляция го
3,4°С, чем температуры тела. ловного мозга, по видимому, позволяет либо избежать
формирования устойчивой патологической системы,
либо подавлять генератор патологического возбуждения.
I?EIOEIU AINNOAIIAEOAEUIIE OA?AIEE O AIEUIUO
N IINOAEIIENE?ANEIE YIOAOAEIIAOEAE
I?EIAIAIEA NINA-AAEOEIU N OAEU? I?IOEEAEOEEE
Oaaaaaa O. I., Eiia?aouaa A. I., Eiia?aouaaa A. A.
IINEAIIA?AOEIIIUO AIIEII-NAIOE?ANEEO INEI?IAIEE
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
O IAE?IOE?O?AE?ANEEO AIEUIUO
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
Oaeeeia A. A., Aaooiai A. A., Ionoaoei I. N.,
В последние годы успехи нейрохирургии, анестезио Eo?aioei A. O., Eoiyaeia I. A.
логии и реаниматологии позволяют сохранять жизнь Aieuieoa nei?ie iaaeoeineie iiiiue,
больным с тяжелой ЧМТ, постгипоксической энцефало ?anioaeeeaineay Eeeie?aneay Aieuieoa
патией. После тяжелого повреждения головного мозга все ei. A. A. Eoaaoiaa, Ainoaa?noaaiiia Oieoa?iia
больные, как правило, находятся в состоянии комы с пос I?aai?eyoea «Eiioiii?aia?ao», Ooa, ?anioaeeea
ледующим переходом в вегетативное состояние. Измене Aaoei?oinoai
ния головного мозга по данным компьютерной и магнит
но резонансной томографии у больных, находящихся в Проблема гнойно воспалительных осложнений (ГВО)
вегетативном состоянии, не однотипны, варьируют в ши после операций на головном мозге, несмотря на успехи,
роких пределах, во многих наблюдениях обнаруженны достигнутые за последние годы в нейрохирургии, остает
ми анатомическими повреждениями трудно объяснить ся до конца не решенной. Инфекционные осложнения
тяжелое состояние больного, характеризующееся полным являются одной из главных причин послеоперационной
подавлением психической деятельности. летальности и служат препятствием на пути прогресса
По видимому, после завершения некробиоза, обуслов нейрохирургии. Развитию послеоперационных инфекци
ленного вторичным повреждением головного мозга в ре онных осложнений в нейрохирургии способствуют:
зультате ишемии, гипоксии, избыточной реперфузии воз 1. Снижение иммунологической резистентности, обус
никающие длительные нарушения высшей нервной дея ловленное основным заболеванием, будь то опухоль го
тельности обусловлены формированием устойчивой па ловного мозга или тяжелая ЧМТ.
тологической системы в ЦНС. Деятельность этой систе 2. Cложность, длительность оперативных вмеша
мы для организма больного имеет отрицательное значе тельств, особенно проводимых через пазухи свода и ос
ние, так как либо растормаживаются физиологические нования черепа.
системы и их деятельность не соответствует потребнос 3. Использование в работе новейшей техники и инст
тям организма, либо возникают генераторы патологичес рументария (микроскоп, нейроэндоскопическая и ульт
ки усиленного возбуждения. Результаты деятельности розвуковая техника, краниотом и. т. д).
патологической системы многообразны, и прежде всего 4. Вынужденное, длительное применение наружных
эта патологическая система подавляет связанные с ней дренажных систем.
физиологические системы, что клинически проявляется 5. Повторные хирургические операции.
дезорганизацией деятельности и различными выпадени 6. Сопутствующая экстракраниальная инфекционная
ями функций ЦНС. патология.
Под нашим наблюдением находилось 7 больных с вто 7. Открытая, проникающая, сочетанная черепно моз
ричным поражением головного мозга – постгипоксичес говая травма.
кой энцефалопатией. Больные поступали в сроки от 2 3 8. Посттравматическая, послеоперационная ликворея.
дней до 1 месяца после инцидента. 5 больных были в ко 9. Появление и циркуляция в стационаре лекарствен
матозном состоянии с оценкой 4 6 баллов по GCS, 2 боль но устойчивых форм условно патогенных микроорганиз

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

441
Iae?iaianoaceieiaey

ного гормона (АКТГ) и ? эндорфина в плазме крови, по
мов, среди которых ведущая роль принадлежит ассоциа
циям стафилококк, клебсиелла, протей, синегнойная па лученной из локтевой вены у 48 больных с опухолями го
лочка. ловного мозга. Забор крови осуществлялся до операции,
С целью профилактики экстра и интракраниальной после вводного наркоза, на этапе разреза твердой мозго
инфекции в послеоперационном периоде больным с ней вой оболочки, в наиболее травматичный момент опера
рохирургической патологией проводилась специфическая ции: удаление опухоли, на этапе окончания операции – в
иммунизация ассоциированной СПСА вакциной, кото момент гемостаза. Контрольную группу составили боль
рая представляет собой высокоочищенный, концентри ные, оперированные по поводу заболеваний перифери
рованный комплекс сорбированных на гидроокиси алю ческой нервной системы.
миния 1 мг цитоплазматического антигена стафилокок Установлено, что в группе больных с заболеваниями
ка, 7 ЕС стафилококкового анатоксина, 50 мкг протей головного мозга в 44% наблюдалось параллельное изме
нение АКТГ и ? эндорфина в периферической крови, в
ной поливалентной химической вакцины и 30 мкг ана
токсина синегнойной палочки. Проведено клинико им то время как в 56% случаев наблюдалась разнонаправлен
мунологическое исследование 53 вакцинированных боль ность в реакции изученных пептидов. Следует подчерк
ных. Из них с изолированной ЧМТ – 12 человек, с соче нуть, что у всех обследованных больных в наиболее трав
танной ЧМТ – 4, с опухолями головного мозга – 33, с ано матичный период операции наблюдалось возрастание
концентрации ? эндорфина. В контрольной группе на
малией Арнольда Кияри – 4. Для сравнительной оценки
всех этапах операции изменения АКТГ и ? эндорфина
эффективности специфической иммунопрофилактики
выделена контрольная группа из 70 больных. В конт были параллельны, а в наиболее травматичный момент
рольную группу вошли оперированные больные по пово оперативного вмешательства во всех случаях наблюдалось
ду опухолей головного мозга – 29 человек, с тяжелой че уменьшение концентрации обследованных пептидов в
репно мозговой травмой 41 человек (29 человек с изоли сравнении с исходным уровнем.
рованной черепно мозговой травмой и 12 человек с соче Явления разобщения в системе проопиомеланокорти
танной травмой). на, проявляющеися разнонаправленностью изменений
концентрации АКТГ и ? эндорфина в процессе операции
Частота ГВО в группе вакцинированных больных с
ЧМТ уменьшилась в 3,4 раза, с опухолями головного мозга у больных с заболеваниями головного мозга и отсутстви
в 2,3 раза. Летальность от инфекционных осложнений в ем подобного явления у больных, оперированных по по
контрольной группе составила 17,4%. В группе иммуни воду заболеваний периферической нервной системы, яв
зированных больных смертельных случаев не зафиксиро ляются следствием воздействия непосредственно на
вано. Иммунизация СПСА вакциной способствовала уве структуры головного мозга, в которых происходят процес
личению абсолютного количества Т лимфоцитов (Е сы ограниченного протеолиза в системе проопиомелано
РОК) с 0,8х109/л±0,55 до 1,6х109/л±0,58 (p<0,001). Также кортина, а не результатом периферического выделения
отмечалось возрастание относительного количества В периферическими звеньями эндокринной и параэндок
лимфоцитов (Ем РОК) с 4,1±0,13% до 7,2±0,2% ринной системы вышеназванных пептидов.
(p<0,001). Содержание IgМ повысилось с 1,1±0,1 до
1,89±0,12 г/л (p<0,001), IgG с 10,3±0,1 до 15,6±0,86 г/л I IAEIOI?UO IAOAIECIAO ECIAIAIE?
(p<0,001). Изучение динамики антителообразования в AOII?AEUIIAI EIIOIEOAOA O IAE?IIIEIEIAE?ANEEO
группе иммунизированных больных показало поступа AIEUIUO A I?IOANNA EEEAI?INI?AOEE
тельное возрастание титров антибактериальных антител, Oa?eoiiiaa O. A., Ai?iaeiaa I. A., Oeaeeaa A. N.
максимально выраженное к 12 14 суткам поствакциналь ?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
ного периода. Титры антител к стафилококку достоверно ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
превышали исходные значения в 4,5, синегнойной палоч
Патологическое течение раннего послеоперационного
ки в 3, протею в 2 раза. Уровень антистафилолизина уве
периода нейроонкологических больных в значительной
личился в 3 раза.
мере обусловлено сопровождающейся эндогенной инток
Таким образом, обоснована возможность и целесооб
сикацией (ЭИ). Особенностью ЭИ центральной нервной
разность применения СПСА вакцины в комплексном
системы при повреждении головного мозга является на
плане предоперационной профилактики ГВО у нейрохи
личие местной иммунной системы цереброспинальной
рургических больных. Доказано снижение частоты ГВО
жидкости и возникновение аутоиммунных реакций, лежа
и уменьшение числа летальных исходов в послеопераци
щих в основе ЭИ, за пределами гематоэнцефалического
онном периоде.
барьера. В раннем комплексе реанимационных меропри
ятий у нейрохирургических больных целесообразно при
E AII?INO I IAOAIECIA EIO?AIIA?AOEIIIIAI
менение метода, который мог бы непосредственно влиять
?ACIAUAIE? A NENOAIA I?IIIEIIAEAIIEI?OEIA
на местную иммунную систему ЦСЖ. Таким методом мо
O IAE?IOE?O?AE?ANEEO AIEUIUO
жет в настоящее время явиться ликворосорбция. Ликво
Oa?eoiiiaa O. A.
росорбция как один из методов эфферентной терапии была
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
выполнена 22 больным, оперированным по поводу опухо
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
лей головного мозга. Иммуннобиохимическое исследова
Компоненты системы проопиомеланокортина вносят ние ликвора и крови заключалось в определении факторов
значительный вклад в формирование различных физио гуморального иммунитета: иммуноглобулинов классов G,
логических и патофизиологических реакций организма, М, А, альбумина. Содержание иммуноглобулинов и аль
в том числе и в систему адаптационного гомеостата. Вы бумина определяли методом твердофазного иммунофер
шеуказанное делает важным исследование этой системы ментного анализа у всех больных в начале сорбции и сразу
в процессе нейрохирургических операций по поводу за же после окончания этой процедуры.
болеваний головного мозга. Иммунологический анализ ЦСЖ показывает, что в
Радиоиммунологическим методом проведено парал ликворе до проведения ликворосорбции отмечается дос
лельное исследование концентраций адренокортикотроп товерное увеличение уровней IgG, IgA, IgМ у большей

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

442
Iae?iaianoaceieiaey

части больных, что, возможно, связано с включением ме Ликворосорбция представляет собой саногенетичес
ханизма саногенеза, основной целью которого является кий вариант эфферентной иммунотерапии, преследую
инактивация образовавшихся в ходе оперативного вме щий основную цель – прерывание развития патобиохи
шательства эндотоксинов. В крови уровни иммуноглобу мической «послеоперационной болезни».
линов были снижены примерно у половины больных, что,
по нашему мнению, отражает влияние на организм не IAINIIAAIEA I?EIAIAIE? EAIEEOAEA
только операционного стресса, но и является следствием A INO?II IA?EIAA ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIU
опухолевого процесса. Таким образом, процесс повреж Oiieoeay O. A., Eeaoiee E. Y., Nii A. N.
дения головного мозга достоверно изменяет реакцию ме Ainoaa?noaaiiue iaaeoeineee oieaa?neoao,
стной иммунной системы по пути аутоиммунной реакции. Iaanna, Oe?aeia
После проведения ликворосорбции во всех случаях им
Проблема травматической эпилепсии остается чрезвы
муноглобулины в ЦСЖ достоверно снизились на 60%, а в
чайно важной. Пароксизмальные состояния относятся к
крови динамика количества IgG, IgA, IgM имела тенден
распространенным и тяжелым последствиям черепно
цию как в сторону повышения, так и в сторону снижения.
мозговой травмы, приводящим к стойкой инвалидизации,
Повышение содержания ликворных иммуноглобулинов
остающимися проблемами лечения и социальной адап
может рассматриваться и как следствие увеличения барь
тации пострадавших.
ерной проницаемости, и как результат их интенсивного
В настоящее время в литературе широко обсуждается
интратекального синтеза. Чтобы определить ведущий ме
целесообразность применения антиконвульсантов в ост
ханизм изменения состава ликвора у нейроонкологичес
ром периоде черепно мозговой травмы для профилакти
ких больных в процессе ликворосорбции и оценить степень
ки травматической эпилепсии.
проницаемости ГЭБ до и после проведения ликворосорб
Идеального антиконвульсанта не существует, ибо он
ции, нам представляется более удобным использование
должен обладать высокой эффективностью при всех ви
некоторых белковых коэффициентов, а именно альбуми
дах приступов, быть удобным в применении и не обла
нового коэффициента и коэффициента IgG, применение
дать побочными свойствами. Опыт последнего десятиле
которых позволяет делать заключение об уровне проница
тия указывает на наличие определенного пртивоэпилети
емости ГЭБ и степени интратекального синтеза белков.
ческого действия у многих антиконвульсантов (карбама
Определение альбумина проводится в связи с тем, что он,
зепин, вальпроаты), примененных в качестве средств,
являясь белком крови, не синтезируется местно и поэтому
предупреждающих развитие травматической эпилепсии.
может являться «маркером» нарушенной проницаемости
Как известно, одним из звеньев патогенеза черепно
ГЭБ. Ведущим показателем интратекального синтеза бел
мозговой травмы является выброс и активация возбужда
ков считается коэффициент IgG.
ющих аминокислот, что увеличивает возможность разви
В нашем исследовании до проведения ликворсорбции
тия травматической эпилепсии. Поиск медикаментозных
у нейроонкологических больных альбуминовый коэффи
средств, способных нормализовать глутамат медиатор
циент был изменен и в сторону повышения, и в сторону
ный гомеостаз в остром периоде черепно мозговой трав
понижения, а значения коэффициента IgG при этом были
мы и тем самым снизить риск развития пароксизмальных
высокими.
состояний в периоде последствий, является актуальным.
Можно предположить, что попадание крови в ликвор
Однако до настоящего времени самостоятельное про
в ходе операции, возможно, обеспечило условия для ини
тивосудорожное свойство в сочетании с нормотимичес
циирования аутоиммунного конфликта против мозговой
ким эффектом описано только у ламиктала. Ламиктал –
ткани с выработкой иммуноглобулинов непосредствен
принципиально новый по химическому составу и меха
но в ликворе. Таким образом, изменение альбуминового
низму действия противоэпилептический препарат из
коэффициента и высокие значения коэффициента IgG
группы фенилтриазинов. Ламиктал селективно ингиби
свидетельствуют о нарушении транссудации через ГЭБ и
рует высбождение глутамата – возбуждающей кислоты с
возрастании интратекального синтеза иммуноглобулинов.
токсическим эффектом, которая играет ключевую роль в
После ликворосорбции отмечалось снижение и альбу
возникновении эпилептического очага. Учитывая меха
минового коэффициента, и коэффициента IgG. Однако,
низм действия ламиктала, принципиально отличающий
несмотря на однонаправленное изменение белковых ко
ся от механизма действия традиционных антиконвульсан
эффициентов ликвора в виде снижения коэффициентов
тов, совместимость с другими фармакоагентами, его ран
альбумина и IgG, первый был ниже нормальных величин
няя интервенция в остром периоде черепно мозговой
или имел близкие к норме значения, а второй оставался
травмы, мы полагаем, обоснована.
повышенным или имел близкие к норме значения. Нужно
Целью нашей работы явилось изучение целесообраз
отметить, что снижение коэффициентов альбумина и IgG
ности применения ламиктала в остром периоде черепно
является прогностически благоприятным фактором, так
мозговой травмы для профилактики посттравматическо
как это указывает на возрастание активности ГЭБ и одно
го судорожного синдрома.
временно снижение его проницаемости, в результате чего
М а т е р и а л и м е т о д ы . Выполненная работа рас
прекращается доступ в субарахноидальные пространства
сматривается как открытое, клиническое, несравнитель
агрессивных к мозговым антителам иммунокомпетентных
ное исследование. В задачи исследования не входило срав
клеток периферической крови, а также возрастает роль
нение других антиковульсантов в качестве средств про
интратекального синтеза иммуноглобулинов.
филактики травматической эпилепсии.
Таким образом, наблюдавшийся в результате ликворо
Под наблюдением находились 53 пациента с ушибами
сорбции положительный эффект, по видимому, во мно
головного мозга средней и тяжелой степени в возрасте от
гом обусловлен ранней нормализацией показателей, от
18 до 40 лет в остром периоде ЧМТ. Ушибы головного
ражающих состояние ГЭБ, а также неспецифическим сти
мозга верифицированы методом компьютерной томогра
мулирующим влиянием на количественно функциональ
фии. Группу составили 15 женщин и 38 мужчин. С откры
ные характеристики местной иммунной системы вслед
той ЧМТ наблюдались 11 пациентов, в том числе с вдав
ствие скорейшего удаления из мозговой ткани эндоток
ленным переломом свода черепа – 4 (все больные опери
синов (свободных антигенов).

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

443
Iae?iaianoaceieiaey

рованы). Больные с закрытой ЧМТ составили группу из нию были признаки частичного или полного разобщения
42 пострадавших, ушиб головного мозга средней степени спинномозгового и внутричерепных ликворных про
тяжести диагностирован у 29 больных, а тяжелой степени странств. У 7 пациентов проведено дренирование цистерн
– у 13 больных. основания мозга (межножковой, конечной пластинки,
Все больные в комплексной терапии острого периода хиазмы и сонных артерий), а также третьего и боковых же
ЧМТ с первого дня с целью профилактики развития пост лудочков. При возможности создания искусственного тока
травматического судорожного синдрома получали ламик ликвора проводили постоянное введение 0,005% раствора
тал в дозировке 25 мг 1 раз в сутки в течение 3 х недель. диоксидина. При невозможности проточного введения
Эффективность препарата оценивалась клинико не антисептиков производили фракционное выведение и вве
врологическим, электрофизиологическим методами. дение антибактериальных препаратов. Из за ургентности
Катамнестические данные по применению препарата ситуации интратекально применяли антибиотики, исходя
прослежены на протяжении одного года. Спустя 12 меся из данных мониторинга микрофлоры отделения реанима
цев судорожные приступы отсутствовали у 51 пациента. ции. Данные литературы позволяли ориентироваться толь
По данным ЭЭГ (спустя 2, 6 и 12 месяцев), у 41 больных – ко на использование устаревших антибиотиков, к которым
уменьшение общемозговых изменений биоэлектрической утеряна чувствительность микрофлоры. Поэтому по жиз
активности, выражающееся в нормализации альфа рит ненным показаниям использовали современные антиби
ма, но функциональные нагрузки продолжали провоци отики. Максимальную суточную дозу препарата рассчиты
ровать пароксизмальную активность стволовых структур. вали, исходя из того, что объем ликвора в 30 раз меньше
У 12 больных на ЭЭГ регистрировались очаги патологи объема циркулирующей крови. Эффективными оказались
ческой активности, а функциональные нагрузки подчер амикацин в дозе 100 200 мг/сут., тазоцин – 200 400 мг/сут.,
кивали ирритацию всего паттерна. таривид в дозе 20 60 мг/сут., максипим – 100 300 мг/сут,
Таким образом, наши клинические данные показали, фортум 100 3000 мг/сут., меронем 50 150 мг/сут. При не
что ламиктал в структуре базовой терапии острого перио достаточной эффективности лечения применяли комби
да черепно мозговой травмы оказывает выраженное про нацию с ванкомицином 2,5 5 мг/сут. или диоксидином 10
тивосудорожное действие и способствует социальной 50 мг/сут. Побочные явления отмечены нами в 3 наблюде
адаптации пострадавших. ниях (1,3%). В одном случае при введении 100 мг максипи
ма отмечен судорожный приступ. В двух случаях развилась
нижняя параплегия на фоне эндолюмбального введения
EEEAI?IOA?AC E EIO?AOAEAEUIIA AAAAAIEA
диоксидина. В обоих случаях менингит был излечен, у од
OEIEIOA?AIAAOE?ANEEO N?AANOA I?E EA?AIEE
ного пациента движения восстановились через месяц, у
IINO?AAIAOE?ANEEO E IINEAIIA?AOEIIIUO IAIEIAEOIA
другого параплегия сохранялась через 3 мес. наблюдения.
Oa?aiei N. A., E?ueia A. A., Oei?aiei I. I., A?iaia N. I.
Мы не смогли связать это осложнение только с побочным
IEE nei?ie iiiiue ei I. A. Neeeoinianeiai, Iineaa
эффектом диоксидина, т. к., возможно, причиной был
В в е д е н и е . Посттравматические и послеоперацион слипчивый процесс в оболочках спинного мозга. Разрабо
ные менингиты являются серьезным осложнением череп танная методика позволила за 5 лет снизить летальность от
но мозговой травмы и экстренных нейрохирургических менингита в отделении нейрохирургической реанимации
вмешательств. Обычным способом лечения является па НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского с 90 до
рентеральное, в том числе и внутриартериальное, приме 10%. У пациентов, умерших от других причин, при патоло
нение антимикробных средств. Однако эти методы лече гоанатомических исследованиях макроскопических при
ния имеют неудовлетворительные результаты, возможно, знаков менингита не выявлялось, и только микроскопи
из за нарушенной проницаемости гемато энцефаличес чески можно было обнаружить помутнение мозговых обо
кого барьера для антибиотиков. лочек, свидетельствовавшее о перенесенном воспалении.
Целью работы стала разработка принципиально новой В ы в о д ы . Ликвороферез с интратекальным введени
концепции лечения гнойных менингитов. Двумя осново ем антибиотиков является эффективным методом лече
полагающими положениями явились интратекальное вве ния менингитов. Полученные данные нуждаются в про
дение химиотерапевтических средств, а также дрениро верке в рамках проспективного рандомизированного ис
вание и выведение гнойного ликвора (ликвороферез). следования. Однако высокая эффективность терапии ста
М а т е р и а л и м е т о д ы . За период с 1996 по 2000 г. в вит под сомнение этичность проведения исследования, в
отделении нейрореанимации проведено лечение более котором группой сравнения должны быть пациенты без
4200 больных. У 92 пациентов был посттравматический интратекального введения антибиотиков.
менингит и у 18 больных – послеоперационный.
Р е з у л ь т а т ы . При начальных признаках менингита CAUEOA IICAA I?E IIA?AOE?O EEEIE?IAAIE?
производили одно или двухкратное введение антибиоти AIOO?E?A?AIIUO AIAA?ECI: INIIAIUA I?EIOEIU E
ка эндолюмбально, что оказалось достаточным для купи I?AAAA?EOAEUIUA ?ACOEUOAOU
рования менингита у 65 пациентов в течение 4 5 дней. На Oaeoeei A. I., Eoaiei A. ?.
растающие проявления менингита при отсутствии аксиаль Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
ной дислокации мозга были показанием к установке люм Iineaa
бального дренжа. Из люмбального дренажа выводили 5 10
мл ликвора – не менее 6 раз в сутки с последующим заме В ходе операции клипирования внутричерепных анев
щением выведенного объема теплым физиологическим ризм высок риск эпизодов ишемии мозга. Самой частой
раствором с антибактериальным препаратом. При сниже причиной ишемии является временное клипирование
нии цитоза менее 100 лейкоцитов в 1 мл удаляли дренаж, питающей аневризму артерии в попытке уменьшить риск
при наличии менее 50 лейкоцитов в 1 мл – прекращали разрыва аневризмы или остановить кровотечение при
введение антибиотиков. При неэффективности лечения интраоперационном разрыве. Прочие причины включа
производили смену антибактериального препарата или ют хирургическую и ретракторную травму (риск которой
рассматривали вопрос о дренировании других ликворных возрастает при выраженном отеке и напряжении мозга),
пространств. Показанием к дополнительному дренирова порочное положение клипса и т. д. Кроме того, даже в от

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

444
Iae?iaianoaceieiaey

сутствие временного клипирования манипуляции на со хирургических больных является высокой, составляя 38%.
судах часто ухудшают состояние больного в послеопера Частота ПОТР у больных, оперируемых по поводу пато
ционном периоде, потенциируя вазоспазм. Все эти небла логии ЗЧЯ, еще выше – 49%, а детский возраст является
гоприятные факторы вызывают очаговую ишемию, кото дополнительным фактором риска ПОТР. У нейрохирур
рая сопряжена с высоким риском послеоперационного гических больных ПОТР может привести к увеличению
инфаркта мозга и неврологического дефицита. Следова внутричерепного давления и мозгового кровотока, что
тельно, при операциях клипирования внутричерепных сопряжено с риском опасных для жизни дислокаций го
аневризм недостаточно стандартного проведения анесте ловного мозга и формирования гематомы. Кроме того, при
зии. Необходимо предпринять специальные меры, позво нарушенных рефлексах в дыхательных путях (что часто
ляющие защитить мозг от ишемии. встречается при нейрохирургической патологии ЗЧЯ)
В мировой практике существует ряд мероприятий, в ПОТР может послужить причиной легочной аспирации.
отношении которых известно, что в ходе операции они в Из вышеприведенного следует, что риск ПОТР у де
той или иной степени могут защитить мозг от очаговой тей, оперируемых по поводу опухолей ЗЧЯ, весьма велик,
ишемии и являются достаточно безопасными. Эти мероп и может в свою очередь послужить причиной иных по
риятия включают умеренную гипотермию (целевая тем тенциально опасных для жизни осложнений. Опухоли
пература в носоглотке 33°С), применение высоких доз ЗЧЯ являются распространенной нейрохирургической
тиопентала во время эпизода ишемии, управляемую ар патологией детского возраста, что делает проблему ПОТР
териальную гипертензию, отказ от применения закиси у этого контингента больных особенно актуальной. В мно
азота, выявление и устранение гипергликемии. гочисленных исследованиях показано, что ондансетрон,
С августа 2000 года при операциях на внутричерепных селективный антагонист 5НТ3 серотониновых рецепто
аневризмах, в ходе которых высок риск ишемии мозга, ров, эффективно предупреждает ПОТР в различных по
начата отработка протокола противоишемической защи пуляциях больных высокого риска.
ты мозга, включающего приведенные выше компоненты. Нами проведено двойное слепое рандомизированное
За это время защита мозга была проведена 67 больным. плацебо контролируемое исследование для оценки эф
Оказалось, что эта методика позволяет эффективно защи фективности ондансетрона в предотвращении ПОТР у
тить мозг при длительном временном клипировании, зна детей, оперируемых по поводу опухолей ЗЧЯ.
чительно снижая риск неврологического дефицита. Во Проспективное двойное слепое плацебо контролиру
многих случаях неврологический дефицит либо не возни емое исследование проведено у 22 детей в возрасте от 2 до
кал, либо был неглубоким и быстро регрессировал. Осо 16 лет, которые подвергались операции удаления опухо
бое внимание мы обращали на случаи длительной времен лей ЗЧЯ. Двое больных были исключены из исследова
ной окклюзии средней мозговой артерии (СМА), кото ния, поскольку послеоперационный период у них ослож
рая, как известно, не имеет развитых коллатералей. Ока нился формированием гематомы, потребовавшей повтор
залось, что при клипировании СМА продолжительностью ной операции. Протокол поддержания анестезии был оди
30 мин в условиях вышеуказанного протокола защиты наков у всех больных: пропофол/фентанил/О2/пипекуро
мозга неврологический дефицит не развивается. Един ний. Все операции выполнялись в положении больного
ственный вид очаговой ишемии мозга, при котором эта сидя в условиях нормотермии и нормотонии. Интраопе
методика малоэффективна – перманентное повреждение рационный мониторинг включал в себя ЭКГ, пульсокси
перфорантных артерий (например, передней ворсинча метрию, капнографию, пищеводную термометрию, неин
той, Гюбнеровской). Побочные эффекты методики вклю вазивное и инвазивное АД. 20 больных были случайным
чают замедленное пробуждение (при использовании вы образом распределены в две группы. При зашивании твер
соких доз тиопентала), дрожь при пробуждении, надже дой мозговой оболочки 9 больных получили ондансетрон
лудочковую аритмию (возникла в одном случае, разреши в/в (0,1 мг/кг, не более 4 мг; применяли оригинальный
лась в течение 2 х часов). Побочные эффекты ни в одном препарат Зофран фирмы GlaxoWellcome), в то время как
случае не были причиной осложнений. остальным 11 ти ввели плацебо. Момент введения пре
Мы считаем методику защиты мозга от очаговой ише парата относительно начала операции был обусловлен
мии по приведенной выше схеме эффективной и доста значительной продолжительностью нейрохирургических
точно безопасной. Дальнейшее совершенствование ком вмешательств на ЗЧЯ. Между группами не было обнару
понентов, входящих в протокол защиты мозга (нюансы жено каких либо достоверных отличий в отношении веса,
индукции гипотермии, мониторинга центральной темпе пола, продолжительности операции и периоперационных
ратуры, профилактики дрожи при согревании, тактики осложнений (за исключением ПОТР). Шприцы, запол
применения тиопентала) позволят оптимизировать эту ненные ондансетроном или плацебо (0,9% NaCl), не име
методику. ли визуальных различий. Персонал, вовлеченный в про
ведение исследования в операционной и отделении реа
нимации, не был осведомлен о содержании шприца. Пос
I?EIAIAIEA IIAAINAO?IIA AE? I?IOEEAEOEEE
ле завершения операции и экстубации у всех больных учи
IINEAIIA?AOEIIIIE OIOIIOU E ?AIOU O AAOAE,
тывали возникновение ПОТР в течение 24 ч.
IIA?E?OAIUO II IIAIAO IIOOIEAE CAAIAE
В группе, получавшей ондансетрон, в течение 24 ч после
?A?AIIIE ?IEE: I?INIAEOEAIIA AAIEIIA NEAIIA
операции ПОТР возникла у 2 больных из 9 (22,2%). В груп
?AIAIIECE?IAAIIIA IEAOAAI-EIIO?IEE?OAIIA
пе, получавшей плацебо, в течение того же промежутка
ENNEAAIAAIEA
времени ПОТР возникла у 8 больных из 11 (72,7%). В от
Oaeoeei A. I., Eoaiei A. ?., Ni?ieei A. N.,
ношении 2 х больных из первой группы, у которых ПОТР
Eaiaiaaa I. A., Ai?aneaaneee A. A., Naaei E. A.
развились, несмотря на применение ондансетрона, мож
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
но сказать следующее: у одного из них на послеопераци
Iineaa
онной КТ была выявлена выраженная пневмоцефалия. У
Послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР) являют второго ребенка, страдавшего опухолью продолговатого
ся распространенным осложнением у нейрохирургичес мозга, выраженная тошнота и рвота наблюдались и в бли
ких больных. Частота ПОТР в общей популяции нейро жайшем предоперационном периоде.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

445
Iae?iaianoaceieiaey

Результаты данного исследования позволяют заклю патогенетической оправданной и клинически эффектив
чить, что: ной терапией. Лечебный эффект, вероятно, связан с моду
1. Риск ПОТР у детей, оперируемых по поводу опухо ляцией естественного для организма уровня ауторегуляции;
лей задней черепной ямки, является высоким, составляя поддержанием баланса между опиоидными, дофаминэр
72,7%. Следовательно, проблема профилактики ПОТР в гическими, холинэргическими и адренергическими систе
этой группе больных актуальна. мами, а следовательно, и нейромедиаторной регуляцией
2. Применение ондансетрона в дозе 0,1 мг/кг (макси деятельности гипоталамуса; созданием интегративных свя
мум 4 мг) на этапе наложения швов на твердую мозговую зей между системами; снижением уровня метаболизма в
оболочку значительно снижает риск ПОТР у детей, опе клетках головного мозга и соответственно уменьшением их
рируемых по поводу опухолей ЗЧЯ. энергетических потребностей и активности окислительно
восстановительных процессов, что ограничивает образо
вание токсических недоокисленных веществ.
OAEOEEA OA?AIEE AEYIOAOAEUII-AEIA??AAEOEAIIAI

<<

стр. 3
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>