<<

стр. 4
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

Проведение этиопатогенетической терапии, симпто
NEIA?IIA A IINEAIIA?AOEIIIII IA?EIAA O AIEUIUO
матической терапии, направленной на нормализацию
AAONEIAI AIC?ANOA
гомеостаза позволяет уменьшить частоту и выраженность
Oaioeia? E. I.
ДГС, приводит к улучшению лабораторных показателей,
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
уменьшению ирритации диэнцефальных структур, по
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
данным ЭЭГ. Улучшается качество жизни пациентов и
Совершенствование методов диагностики, развитие снижается летальность.
микрохирургической техники и нейроанестезиологии со
здало основу для успешного хирургического лечения но I?EIAIAIEA II?AA?AIAEEIA O AIEUIUO IINEA
вообразований диэнцефально селлярной локализации. EEEIE?IAAIE? A?OA?EAEUIUO AIAA?ECI NINOAIA
Однако до сих пор не до конца разработаны принципы AIEIAIIAI IICAA
патогенетической интенсивной терапии раннего после Ouieyeia A. E., Oa?aiei N. A., Aaeeia ?. I.
операционного периода. Одной из основных проблем IEE nei?ie iiiiue ei. I. A. Neeeoinianeiai, Iineaa
нейрореаниматологии остается борьба с диэнцефально
гиперреактивным синдромом (ДГС) и присущим ему ней В в е д е н и е . В послеоперационном периоде у больных,
роэндокринными нарушениями. ДГС развивается чаще перенесших операцию клипирования артериальных анев
и имеет более злокачественное течение у пациентов детс ризм сосудов головного мозга (АА), всегда высок риск
кого возраста. Впервые развивающиеся в раннем после развития вторичной ишемии головного мозга, как вслед
операционном периоде диэнцефальные нарушения мо ствие развития ангиоспазма после внутричерепных кро
гут быть в значительной степени связаны с интраопера воизлияний, так и вследствие интраоперационных техни
ционной травмой, снижением ПМД, с последующей ише ческих сложностей (временное клипирование, тракция
мией и реперфузией. мозга). На этом этапе становится актуальной ННН тера
Ретроспективно оценивался ранний послеоперацион пия (гипергидратация, гипертензия, гемодилюция). Для
ный период у 116 детей с супратенториальными базаль улучшения перфузии и оксигенации головного мозга ис
ными опухолями, оперированных в институте с 1990 по пользуется управляемая артериальная гипертензия, реа
1999 годы. лизуемая применением вазопрессоров. Однако часто эти
Тяжесть течения послеоперационного периода во мно больные в анамнезе имеют пароксизмальные нарушения
гом зависела от дооперационного состояния больного, сердечного ритма, хроническую сердечную недостаточ
локализации патологического процесса, объема и трав ность. Применение допмина, адреналина у таких больных
матичности оперативного вмешательства, вида анестези потенциально опасно из за снижения порога возбудимо
ологического пособия. сти миокарда и развития фатальных нарушений ритма. В
Развитие ДГС (центрогенные реакции в виде гиперди такой ситуации целесообразен симпатомиметик, не об
ладающий выраженной ? активностью.
намического типа кровообращения, нарушения дыхания
по гипоталамическому типу, гипертермия, изотермия, тро Целью работы явилось изучение возможностей исполь
фические нарушения, грубые нарушения гомеостаза) на зования норадреналина для поддержания достаточной
блюдалось на 14,7% реже с 1995 г., с момента широкого перфузии головного мозга у больных, оперированных по
применения микрохирургической техники и фентанил поводу внутричерепных артериальных аневризм.
клофелинового наркоза. Минимизация использования М а т е р и а л и м е т о д ы . В наших исследованиях был
нейролептиков (шиназин, дроперидол) для купирования использован норадреналин в дозе 0,2 0,4 мкг/кг/мин. Эта
диэнцефально гиперреактивных кризов с 1998 г. и более доза титровалась по уровню среднего артериального дав
широкое применение центральных адреноблокаторов ления (САД). САД повышалось на ˜30% от «рабочих»
(пирроксан, обзидан), ? 2 адреноагониста (клофелина) цифр пациентов. Для нивелирования возможного нефро
позволило уменьшить выраженность и длительность ДГС токсического эффекта и улучшения перфузии почечной
(р<0,005). Такая динамика может быть обусловлена тем, что паренхимы применяли параллельную инфузию допмина
частое применение нейролептиков у больных с поражени в дозе 1 2 мкг/кг/мин. По данной схеме проводили ин
ем гипоталамо гипофизарной области нередко провоци тенсивную терапию 10 больным, оперированным по по
рует развитие злокачественного нейролептического синд воду АА. Обязательным условием начала терапии вазоп
рома, усугубляющего течение ДГС. Использование цент рессорами являлись нормальные показатели водно элек
ральных адреноблокаторов (пирроксан, обзидан), ? 2 ад тролитного статуса. Всем больным проводили постоян
реноагониста (клофелина) является этиопатогенетической ный мониторинг АД, ЭКГ, spO2, etCO2, билатеральной
терапией при патологической центральной активизации церебральной оксиметрии (ЦОМ). Проводили ежесуточ
симпато адреналовой системы. При «злокачественном» ный контроль креатинина, мочевины крови, клиренса
течении ДКС использование для нейровегетативной ста креатинина, ежесуточную ультразвуковую допплерогра
билизации опиоидных анальгетиков и ? 2 адреноагонис фию (УЗДГ) с измерением линейных скоростей кровото
та (в нашей методике фентанила и клофелина) является ка (ЛСК) по симметричным интракраниальным артери

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

446
Iae?iaianoaceieiaey

ям. У 4 х больных измерялось внутричерепное давление торого входит получать информацию о больных по теле
(ВЧД) датчиком, установленным интрапаренхиматозно. фону, назначая рекомендации по лечению. Это самый
У остальных 6 ти больных признаки внутричерепной ги опытный врач бригады. На каждого больного заводится
пертензии определяли косвенно по наличию дислокаци формализированная история болезни (ФИБ) в электрон
онной неврологической симптоматики, а также межпо ном варианте. История болезни включает паспортные
лушарной ассиметрии ЛСК более 20%. данные больного, анамнез жизни, анамнез данного забо
Р е з у л ь т а т ы . В ходе терапии вазопрессорами цереб левания и данные клинического обследования больного,
ральное перфузионное давление увеличивалось на 29±4 включающие 52 максимально объективизированных при
мм рт. ст. и было выше «ишемического» порога 60 80 мм знака.
рт. ст. ВЧД при этом сразу практически не изменялось (±2 В зависимости от тяжести состояния больного врач
мм рт. ст.), что свидетельствовало о сохранной ауторегу консультант может принять одно из трех решений.
ляции мозгового кровотока. В дальнейшем происходило 1) Консультация больного по телефону с конкретны
снижение ВЧД до нормальных цифр (12 15 мм рт. ст.), ми рекомендациями по проведению интенсивной тера
исчезала дислокационная неврологическая симптомати пии в условиях районного ЛПУ. Количество сеансов свя
ка в течение 1 4 суток, что служило окончанием терапии зи с реаниматологом ЛПУ зависит от динамики развития
симпатомиметиками. Церебральная артерио венозная заболевания и регламентируется «Положением об РКЦ».
разница по О2 (АВРО2) снижалась, причем больше над Этот вид деятельности РКЦ носит название «динамичес
оперированным полушарием, за счет соответствующего кои интенсивного наблюдения» (ДИН) и продолжается
роста показателя ЦОМ rSO2. (АВРО2=spO2 rSO2). При до тех пор, пока больной находится на отделении реани
УЗДГ нивелировалась разница ЛСК по симметричным мации районного ЛПУ.
интракраниальным артериям. Все это свидетельствовало 2) Выезд к больному специализированной реанимаци
об улучшении перфузии и оксигенации оперированного онно консультативной бригады (РКБ) с целью консуль
полушария головного мозга. В ходе исследований не было тации на месте реаниматологов ЛПУ или выполнения
зарегистрировано ни одного пароксизма нарушения сер сложных методов интенсивной терапии и манипуляций.
дечного ритма, увеличения экстрасистолии. ЧСС по дан В состав РКЦ входят две круглосуточный РКБ. Каждая
ным мониторинга колебалась от 84 до 96 в минуту. Уро из них состоит из врача реаниматолога, медицинской се
вень азотистых соединений в крови и клиренс креатини стры анестезистки и водителя. Транспортным средством
на свидетельствовали о нормальной почечной функции является «реанимобиль», переделанный из автомобиля
больных. Отмеченное увеличение диуреза у этих больных «скорой помощи» и имеющий необходимое оборудова
до 7 л/сут, в связи с повышением перфузии почечной па ние для проведения интенсивной терапии как в условиях
ренхимы, фильтрации и натрийуреза, потребовало увели районного ЛПУ, так и в пути.
чения волемической нагрузки на пациентов. 3) Выезд с целью перегоспитализации больного с ви
З а к л ю ч е н и е . Использование схемы терапии норад тальными нарушениями или высоким риском их разви
реналином и допмином в малой дозе позволяет поддер тия в стационары более высокого уровня.
живать адекватную перфузию и оксигенацию головного Особенности оказания помощи детям с нейрохирур
мозга у больных, оперированных по поводу АА. Приме гической патологией, находящимся в ЛПУ региона.
нение такой комбинации вазопрессоров в целях осуще 1) Все больные, по поводу которых обращаются в РКЦ,
ствления профилактики вторичной церебральной ише находятся в отделениях реанимации, то есть состояние их
мии эффективно и безопасно, однако требует дополни соответствует тяжелому или очень тяжелому).
тельной водно электролитной нагрузки на пациентов. 2) Большинство районных ЛПУ не имеют штатного
нейрохирурга и комьютерного томографа.
3) Из за территориальной удаленности осмотр больно
?IEU ?AAIEIAOEIIII- EIINOEUOAOEAIIAI OAIO?A
го нейрохирургом санавиации часто не может быть осу
EAIEIA?AANEIE IAEANOIIE AAONEIE EEEIE?ANEIE
ществлен в течение первых часов от момента травмы.
AIEUIEOU A IEACAIEE IIIIUE AAO?I
4) Терапия у детей в условиях ОРИТ районных ЛПУ
N IAE?IOE?O?AE?ANEIE IAOIEIAEAE IAOIA?UEON?
может проводиться в течение ограниченного времени из
A EIO EAIEIA?AANEIE IAEANOE
за слабой материально технической оснащенности.
?a?aaaoaiei ?. E., Nieuoe A. I.
5) Перегоспитализация диагностически неясного боль
Eaieia?aaneay iaeanoiay aaoneay eeeie?aneay
ного в стационар более высокого уровня имеет крайне
aieuieoa, Naieo- Iaoa?ao?a
высокую степень риска из за возможности развития дис
Реанимационно консультативный центр (РКЦ) – это локационного синдрома, связанного с внутричерепным
структурное подразделение областной детской клиничес объемом.
кой больницы, предназначенное для оказания помощи Технология работы РКЦ при оказании помощи детям
детям с витальными нарушениями или высоким риском с нейрохирургической патологией.
их развития, находящихся в районных ЛПУ области. Воз 1) При появлении в ОРИТ районного ЛПУ ребенка с
раст больных – от периода новорожденности до 15 лет. нейрохирургической патологией врач консультант немед
Целью существования данной службы является снижение ленно докладывает о больном дежурному нейрохирургу
детской и неонатальной смертности и больничной леталь ОДКБ.
ности в регионе. 2) Нейрохирург ОДКБ непосредственно консультиру
Работа РКЦ строится следующим образом. Ребенок, ет специалистов районного ЛПУ по телефону. По окон
имеющий витальные нарушения или высокий риск их чании консультации сообщает реаниматологу консуль
развития, поступает в ОРИТ ЦРБ. Врач интенсивист танту РКЦ о принятом решении.
(анестезиолог, имеющий специализацию по педиатрии) 3) При необходимости выезда на место лечения, в со
проводит минимальное обследование и лечение, направ став выездной бригады РКЦ входит нейрохирург для про
ленное на поддержание витальных функций и только пос ведения консультации на месте.
ле этого обращается в РКЦ. В составе дежурной бригады 4) При проведении в ЛПУ области нейрохирургичес
РКЦ присутствует врач консультант, в обязанности ко кой операции реаниматолог выездной бригады РКЦ мо

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

447
Iae?iaianoaceieiaey

жет выступить в качестве анестезиолога. По окончании 1. Послеоперационный отек в зоне ложа удаленной
операции он определяет терапию на месте. опухоли, являющийся следствием сложных компенсатор
5) Все дети с нейрохирургической патологией перенес ных реакций на операционную травму (важен не столько
шие оперативное вмешательство в районных ЛПУ, после сам факт наличия отека, сколько его распространенность).
стабилизации состояния переводятся в ОРИТ ОДКБ си 2. Спазм сосудов, особенно артериальных, в зоне опе
лами выездной бригады РКЦ. ративного вмешательства вследствие хирургических ма
Результаты работы РКЦ ОДКБ при оказании помощи нипуляций и воздействия продуктов распада крови, по
детям с нейрохирургической патологией в 2001 году. падающей в субарахноидальное пространство во время
Среди больных, наблюдавшихся в РКЦ ОДКБ в 2001 удаления новообразования. В свою очередь, сосудистый
году, 63 больных имели нейрохирургическую патологию, спазм обусловливает гипоксию и даже ишемию в приле
что составило 8% от всех больных. жащих отделах мозга.
Из них 7 детей имели областную прописку и нуждались 3. Редислокация мозговых структур после удаления
в проведении межгоспитальных плановых перегоспита новообразования, которая приводит к значительным фи
лизаций в условиях Санкт Петербурга. зиологическим нарушениям, проявляющимся расстрой
Непосредственно в районных ЛПУ региона наблюда ствами электрофизиологических параметров в тканях,
лось 56 больных. Подавляющее большинство из них име прилежащих к ложу удаленной опухоли.
ли черепно мозговые травмы различной степени тяжес Влияние этих звеньев патогенеза на формирование
ти. 8 из них скончались на месте, что составило 14,2% от клинической картины раннего послеоперационного пе
всех больных, находящихся в ЛПУ. Смерть наступала риода тем значительнее, чем меньше объем т. н. «резерв
после развития дислокационного синдрома, в первые ных пространств» в тех или иных отделах полости черепа.
часы после травмы. В одном случае в течение предопе Медикаментозная коррекция указанных нарушений не
рационной подготовки через 30 минут после поступле всегда бывает достаточно эффективна, что обусловлива
ния в отделение реанимации. Ни в одном случае опера ет поиск новых путей и способов лечения.
тивное вмешательство не осуществлялось ранее 2 часов Гипербарическая оксигенация (ГБО) используется
с момента перевода ребенка в ОРИТ. 24 больных дис нами как дополнительный метод лечения после удаления
танционно наблюдались РКЦ в условиях районных ЛПУ. субтенториальных околостволовых менингиом и неври
Оперативное вмешательство не проводилось ни в одном ном преддверно улиткового нерва III IV стадии при сред
случае. Все дети выжили без тяжелых неврологических нетяжелом и тяжелом течении послеоперационного пе
последствий. риода, что определяется наличием клинических призна
24 больных были перегоспитализированы силами реа ков поражения ствола головного мозга. Противопоказа
нимационных бригад РКЦ в ОДКБ и ДГБ№ 5. Все они ниями являются только грубые нарушения витальных
имели черепно мозговую травму, за исключением одно функций, требующие ИВЛ и постоянного мониторинга.
го больного с гидроцефалией. Оперированы в области 5 ГБО назначается через 3 6 часов после окончания хирур
из них, еще 5 потребовалась операция в ОДКБ. Таким гического вмешательства и выхода больного из наркоза.
образом, оперативное вмешательство потребовалось 10 Режимы проведения определяются индивидуально, обыч
больным. Из 24 больных, переведенных в больницы но в пределах от 1,2 до 1,5 ати, продолжительностью от 40
Санкт Петербурга, умер 1 больной и 3 стали глубокими до 60 минут, один раз за сутки. Всего метод был применен
инвалидами. Остальные больные выздоровели без тяже в лечении 115 больных.
лых неврологических последствий. Таким образом, из всех Повышенное насыщение тканей кислородом, которое
детей с нейрохирургической патологией, наблюдавших создается при ГБО, хотя и не сохраняется длительное вре
ся в РКЦ, умерло 9 больных (16%), у 3 развились тяжелые мя, но обеспечивает реализацию механизмов, способству
неврологические нарушения (5,3%), 44 выздоровело без ющих снятию сосудистого спазма, уменьшению тканевого
тяжелых неврологических нарушений (78,5%). отека, снижению риска послеоперационных воспалитель
ных осложнений. Параклиническими исследованиями
(электронистагмография, регистрация акустических ство
AAAAIEA ?AIIAAI IINEAIIA?AOEIIIIAI
ловых вызванных потенциалов и др.) установлено более
IA?EIAA I?E OAAEAIEE NOAOAIOI?EAEUIUO
раннее наступление компенсации или переход в более
IEIEINOAIEIAUO IIOOIEAE
высокую стадию компенсации по сравнению с больны
Oaiuei ?. A.
ми контрольной группы (30 человек). По данным конт
IEE iaa?ieiaee, iae?ioe?o?aee e oeceioa?aiee IC ?A,
рольных КТ, на 3 5 и 10 12 сутки после операции уста
Iaaeoeineay aeaaaiey iineaaeieiiiiai ia?aciaaiey,
новлено, что применение метода ГБО способствует уско
Ieine, Aaea?onu
рению обратного развития отека мозга в зоне хирургичес
Исходы лечения у нейрохирургических больных опре кого вмешательства, а также приводит к более быстрому
деляются не только видом и объемом хирургического вме лизису субарахноидальных и интрацеребеллярных гемор
шательства, но и возможностями терапии раннего после рагий.
операционного периода. Однако в этом вопросе мнения Во всех случаях отмечен положительный клинический
специалистов весьма разноречивы. Некоторые рекомен эффект: нормализация внутричерепного давления, что
дации по построению схемы послеоперационного лече делало возможной раннюю отмену дегидратационной те
ния включают 80 и более различных медикаментозных рапии, ранняя активизация больных, ускорение регресса
препаратов, что, по нашему мнению, не оправдано и все бульбарных, псевдобульбарных и мозжечковых наруше
гда затруднительно. ний, отсутствие гнойно воспалительных осложнений. К
Принципы построения схемы лечебных мероприятий моменту снятия швов значительных жалоб больные не
после удаления субтенториальных околостволовых опу предъявляли, отличались активным поведением. К сожа
холей должны определяться своеобразием патогенетичес лению, несопоставим анализ летальности у больных ос
кого механизма течения раннего послеоперационного новной и контрольной групп, поскольку, как указывалось
периода. Среди основных его звеньев, прежде всего, не выше, тяжелые витальные нарушения исключали возмож
обходимо учитывать следующие. ность проведения ГБО.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

448
Iae?iaianoaceieiaey

Таким образом, включение метода ГБО в схему после ным МРТ и низкий уровень сознания: 28±5,7 баллов по
операционного лечения у больных после удаления субтен шкале А. Р. Шахнович. В этой группе через 12 часов с
ториальных околостволовых опухолей, наряду с традици момента травмы начинали инфузию фраксипарина в
темпе 4000 анти Ха ЕД/м2 в сутки. Контрольная группа
онными методами медикаментозной терапии, способ
ствует скорейшему регрессу послеоперационных невро – 27 больных, по возрасту и критериям тяжести была
логических нарушений и улучшению результатов хирур сопоставима с основной. В этой группе фраксипарин не
гического лечения этих заболеваний. применяли. В остальном схемы интенсивной терапии
полностью совпадали.
В качестве показателей динамики процесса использо
AANOA?AE EAE N?AANOAI I?IOEEAEOEEE ?AIA?OOCEIIIUO
вали ликворо капиллярную разницу по глюкозе (?Г).
INEI?IAIEE O AAOAE, IIA?E?IAAIIUO II IIAIAO
Критерием эффективности считали выживаемость.
IIOOIEAE AIEIAIIAI IICAA
Утилизация глюкозы была снижена (?Г=0,95±0,06 в
Oiaeia A. I., Ieeaaieeia A. E., Eioii A. I., Naeia I. E.
основной группе и 0,96±0,08 в контрольной). Через сутки
Ainoaa?noaaiiay Iaaeoeineay Aeaaaiey, Iiaineae?ne
в основной группе ?Г=0,74±0,09, в контроле ?Г=0,94±0,07
Активация железа является ключевым моментом ре (Р<0,001, критерий Манна Уитни). Умерло 2 больных в
ализации так называемого кислородного парадокса ре основной группе (5,88%) и 5 в контрольной (18,52%).
перфузии, поскольку именно перферрильный радикал Таким образом, применение фраксипарина способ
инициирует образование активных форм кислорода с ствует восстановлению энергетического обмена в голов
последующим избыточным перекисным окислением ном мозге, что снижает летальность при тяжелой череп
липидов. но мозговой травме.
Десферал (Дефероксамин) – специфический комплек
сообразующий антидот железа. Нами было доказано за IOAIEA AICII?IINOAE IOEUOEIIAAEUIIAI
щитное действие десферала на клетки Купфера при эн IAE?IIIIEOI?EIAA I?E EA?IOEAIIE YIAA?OA?YEOIIEE
дотоксиновом шоке, а также накоплен клинический опыт Oieaaeuneee A. A., Iao?oiaa A. A., Naciiiaa I. A.,
применения десферала у детей при тромбозах каверноз Oaoiiae? A. A., Ona?aa A. ?., Eoeoei A. A., Eoaiei A. ?.
ного синуса, синдроме длительного сдавления, постанок Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
сических энцефалопатиях. Iineaa
Для профилактики реперфузионных повреждений пос
ле удаления больших по объему опухолей головного моз Проведение операции каротидной эндартерэктомии
га десферал применен у 12 больных в возрасте от 7 до 14 под комбинированным эндотрахеальным наркозом (т. е.
лет. Контрольная группа – 15 больных, не получавших в условиях выключенного сознания больного) ставит пе
десферал, сопоставимых по возрасту и характеру опера ред врачом целый ряд проблем, ключевой из которых яв
ции. Тактика интенсивной послеоперационной терапии ляется оценка состояния головного мозга при временном
была идентичной. выключении одного из магистральных сосудов. Время
Препарат вводили за 6 12 часов до операции в вену со выключения зависит от типа проводимой операции и ис
скоростью 15 мг/ кг в час до суммарной дозы 80 мг/кг. пользования временного внутрипросветного шунта
Через 24 часа после операции оценивалась ликворо ка (ВВШ). В нашем исследовании оно варьировало от 16 до
пиллярная разница по глюкозе, среднесуточная темпера 60 мин (в среднем 33 мин).
тура и необходимость проведения ИВЛ свыше 12 часов. Исследование проведено у 30 больных (1 больной опе
Оказалось, что детям, получавшим десферал, необходи рирован с двух сторон) со стенозирующими поражения
мость проведения ИВЛ свыше 12 часов возникла в 3 слу ми и петлеобразованием сонных артерий (66% муж.), сред
чаях (7 в контрольной группе), была выше ликворо ка ний возраст – 58,7 лет. Все исследуемые больные пере
пиллярная разница по глюкозе (0,77±0,06, в контроле несли ОНМК различной степени тяжести. 97% больных
0,56±0,07), среднесуточная температура не изменялась. страдали ГБ, ИБС, 94% пневмосклерозом и эмфиземой
По всем показателям различия достоверны (Р<0,05). легких. В 19% имел место постинфарктный кардиоскле
Таким образом, применение десферала, по нашим дан роз, в 13% сахарный диабет, а также были отмечены: рас
ным, способствует смягчению отрицательных эффектов пространенный атеросклероз (стенозы почечных артерий,
реперфузии после удаления опухолей головного мозга у и артерий нижних конечностей), гастродуоденит, язвен
детей. ная болезнь желудка и 12 п. к., эмфизема легких. У 3 боль
ных в послеоперационном периоде отмечалось нараста
ние неврологической симптоматики. Все больные были
I?IOEEAEOEEA AEIIIA?OOCEE IICAIAUO EAIEEE??IA
оперированы в условиях общей анестезии и мультимо
I?E O??AEIE ?A?AIII-IICAIAIE O?AAIA
дального нейромониторинга, включающего:
Oiaeia A. I., Ieeaaieeia A. E., Ia?eia A. A.
1) транскраниальную допплерографию (ТКДГ) (реги
Ainoaa?noaaiiay Iaaeoeineay Aeaaaiey, Iiaineae?ne
стрировалась линейная скорость кровотока (ЛСК) по
Снижение внутричерепного давления в остром перио СМА ипсилатерально стороне операции;
де черепно мозговой травмы считается необходимым ус 2) церебральную оксиметрию (ЦО) (транскраниально
ловием поддержания адекватного церебрального перфузи регистрировалось насыщение Нb О2 (rSO2) (сенсор рас
онного давления. При этом суммарный мозговой крово полагался в лобной области на стороне операции);
ток снижается, что увеличивает риск гипоперфузии моз 3) ЭЭГ (регистрация на 10 канальном электроэнцефа
говых капилляров вследствие развития «сладж синдрома». лографе).
Нами использовались фраксипарин (низкомолекуляр В анализируемую группу вошли только те больные, у
ный гепарин) для снижения тромбогенного риска без су которых успешно провели все три компонента нейромо
щественного влияния на коагуляционный потенциал. ниторинга – 31 исследование.
Основная группа состояла из 34 больных в возрасте Всем больным во время операции также мониториро
от 5 до 12 лет с тяжелой черепно мозговой травмой. Кри вались: ЭКГ в 3 отведениях, Et СО2, SpO2, АД прямым
терии тяжести: обширные контузионные очаги по дан методом, температура.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

449
Iae?iaianoaceieiaey

Исходя из данных нейромониторинга, все обследован к данным ЦО и ЭЭГ. На основании этих данных 5 боль
ные больные были разделены на 4 группы: ным из 3 группы был установлен ВВШ (16,1% от всей ис
1. В первую группу выделено 14 больных, у которых не следуемой группы). Кроме того, эти методы являются не
отмечалось существенных сдвигов ни одного из монито заменимыми в выявлении неадекватности шунта (непра
рируемых параметров. вильном подборе размера шунта, его интраоперационном
2. Во вторую группу вошли 5 больных, у которых дина тромбозе и др.). В 3 наблюдениях методом ЦО удалось
мика мониторируемых показателей была расценена как выявить недостаточность кровотока по шунту, которая
свидетельство субкомпенсации коллатерального кровото подтвердилась на ЭЭГ (что составило 25% от общего ко
ка (эти больные были оперированы без установки (ВВШ)). личества установленных шунтов).
3. К третьей группе были отнесены 7 больных, у кото Полученные данные подтверждают возможность про
рых, по данным нейромониторинга, все показатели име ведения именно мультимодального нейромониторинга
ли существенную динамику, и один или два из них указы для обеспечения безопасности пациента во время опера
вали на изменения, соответствующие декомпенсации ций у больных, страдающих стенозирующими поражени
коллатерального кровотока (эти больные были опериро ями и петлеобразованием сонных артерий.
ваны с установкой ВВШ).
4. Четвертую группу составили 5 больных, у которых ?AAOE?OE? E?IAIIA?AUAIE? I?E IAE?IOE?O?AE?ANEEO
по всем показателям нейромониторинга отмечались гру IIA?AOE?O A IIEI?AIEE NEA?
бые изменения, указывающие на декомпенсацию колла Ooaei A. N.
терального кровотока. Этим больным во время операции Iao?ii-enneaaiaaoaeuneee einoeooo iaa?ieiaee
также был установлен ВВШ. ?AII, Iineaa
Таким образом, мы попытались интраоперационно
Настоящее сообщение является результатом 35 летне
оценить три основных параметра, характеризующих со
го опыта личного участия в проведении около 1,5 тысяч
стояние головного мозга: кровоток, метаболизм и функ
наркозов у больных с различной патологией головного и
цию. Для правильной трактовки получаемых данных на
спинного мозга, оперированных в положении сидя в ин
предоперационном этапе производилось оценка состоя
ституте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко в 1965 1973
ния сосудов артериального круга и всех магистральных со
годах и в отделении нейрохирургии института неврологии
судов головного мозга (ТКДГ, в, ангиография). На осно
в 1980 2000 годах. Большинство операций было проведено
ве этого и сопоставления интраоперационной динамики
по поводу онкологических и сосудистых заболеваний у
мониторируемых показателей принималось решение о
больных обоего пола в возрасте от 4 до 72 лет. Обычно опе
тактике проведения операции.
рационное положение сидя являлось методом выбора для
Критерием для установки ВВШ служили показания
нейрохирургов из за того, что облегчался подход к области
ТКДГ при пробном временном выключении оперируемо
расположения предмета оперативного вмешательства, а для
го сосуда. Состояние коллатерального кровотока при сни
анестезиологов из за уменьшения кровопотери. Наряду с
жении значений ЛСК по СМА до 40% от исходного расце
преимуществами, операционное положение сидя имеет
нивалось как компенсированное. При снижении ЛСК от
некоторые недостатки. Для хирургов не очень удобно вы
40 до 60% от исходного или снижении ЛСК ниже 60 см/сек
сокое расположение операционного поля, которое созда
расценивалось как субкомпенсированное. Снижение ЛСК
ет дополнительную нагрузку на плечевой пояс. Для анес
более чем на 60 70% от исходного или снижение ЛСК ниже
тезиологов – опасность постуральной гипотонии, коллап
30 см/сек расценивалось как декомпенсация.
са и воздушной венозной эмболии (ВВЭ).
Были выявлены также критерии оценки изменения
Клинические наблюдения и специальные исследова
показателей ЦО. Изменения rSO2 относительно фоново
ния показывают, что даже 5 сантиметровый гравитаци
го в первой группе было не более 3,5%, во второй группе
онный градиент может привести к воздушной эмболии
не превышало 8%, тогда как в 3 и 4 группах было более
через поврежденную вену, а для остановки сердечной де
9%. Также следует отметить, что повышение значений
ятельности может оказаться достаточным попадание 0,2
rSO2 в проекции бассейна ПМА на стороне операции при
куб. см газа в коронарную артерию. Поэтому теоретичес
выключенной ВСА и функционирующей передней соеди
ки ВВЭ может иметь место при самых разных условиях
нительной артерии не является показателем развития це
хирургического или травматического повреждения сосу
ребральной ишемии.
дов. С введением в повседневную практику прекордиаль
Критериями отрицательной динамики ЭЭГ являлось
ного допплера существенно увеличилась частота диагно
нарастание общемозговых проявлений, а также появле
стики прохождения воздушных эмболов почти до 50%, что
ние локальных изменений в виде межполушарной асим
не всегда имеет клиническое значение.
метрии, признаков ирритации или медленной активнос
В вертикальном положении туловища нормальная цир
ти на стороне операции, преимущественно в височно те
куляция крови обеспечивается за счет активации компен
менных областях.
саторных механизмов, направленных на поддержание
При пробном временном выключении кровотока по
адекватного возврата крови к сердцу, минутного выброса
оперируемому сосуду параметры ЭЭГ и ЦО, и в особен
сердца, артериального давления и кровотока по жизнен
ности ЦО, не всегда успевали реагировать из за кратков
но важным органам. К числу таких механизмов относит
ременности манипуляции. По видимому, для развития
ся быстрое возрастание активности симпатического от
метаболических и функциональных изменений должно
дела нервной системы, проявляющееся в увеличении ча
пройти значительно больше времени. Этим же объясня
стоты сердечных сокращений, сужении артериальных и
ются иногда незначительные изменения данных монито
венозных сосудов, уменьшении диуреза и увеличении
ринга ЦО и ЭЭГ при быстрой установке ВВШ в условиях
объема циркулирующей крови.
даже субкомпенсированного коллатерального кровотока.
Переход в вертикальное положение приводит к значи
Тем не менее, оба этих метода нашли свое применение
тельному напряжению компенсаторных механизмов и не
при решении спорных случаев. Когда по данным ТКДГ
каждый больной в состоянии перенести ортостатическую
коллатеральный кровоток оценен как субкомпенсирован
нагрузку. Большинство больных, длительное время при
ный и установка ВВШ является спорной, мы обращались

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

450
Iae?iaianoaceieiaey

кованных к постели, а также и здоровые испытуемые пос Такая методика позволяла нам быстро справляться с
ле длительной гиподинамии тяжело переносят ортоста нежелательно низким артериальным давлением, которое
тическую нагрузку, особенно на ротационном столе, ког особенно опасно у больных с внутричерепной гипертен
да выключен такой механизм, как активное сокращение зией; создавать управляемую венозную гипотонию и
мышц конечностей и брюшного пресса. По существу, при уменьшать кровенаполнение головы, что весьма важно на
операциях под общей анестезией с мышечными релаксан этапе трепанации черепа, когда хирург не полностью кон
тами мы имеем дело с аналогичными условиями. Для ком тролирует кровопотерю; и, таким образом, сводить опе
пенсации этих потерь предлагается применять антигра рационную кровопотерю к минимуму, не требующему
витационные костюмы и бинтование ног. Однако не толь гемостранфузии; а также избегать воздушной эмболии,
ко эти приемы, но и применение повышенного сопротив которая бы проявила себя клинически.
ления выдоху и турникетов на шее не всегда спасают от
венозной эмболии. E AII?INO IA ECAE?AOAEUIINOE ENIIEUCOAIUO
В условиях отсутствия специализированного оборудо NI?AAIOIA I?E YENO?AEI?II?AEUIIE I?ENOEA
вания для фиксации туловища и головы больного, при EEEAI?A O IAE?IOE?O?AE?ANEEO AIEUIUO
боров и методик постоянного контроля изменений газо ??aieiaa N. I., Oa?eoiiiaa O. A.
обмена, гемодинамики и регистрации прохождения газо ?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
вых эмболов по сосудам профилактика ВВЭ может быть ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
достигнута созданием положительного давления в систе
В нейрохирургической клинике при ряде серьезных
ме верхней полой вены. Основным принципом, обеспе
нейрохирургических и неврологических заболеваний де
чивающим оптимальные условия для заполнения вен опе
токсикация и коррекция спинномозговой жидкости иг
рационного поля кровью, по нашему мнению, является
рает важную роль в обеспечении жизни больного. При
соответствие емкости сосудистого русла объему циркули
этом особую роль играет восстановление нормального
рующей крови. Для достижения этого соответствия мы
состава ликвора, включающее как устранение патологи
применяли в первую очередь медикаментозные средства,
ческих белков, так и сохранение при этом физиологичес
регулирующие сосудистый тонус (дроперидол, кордиа
ки нужных транспортных белковых систем, белков мо
мин, допмин) и работу сердца (фентанил, атропин, обзи
дуляторов клеточной активности, белков, обеспечиваю
дан), а также изменения объема циркулирующей крови с
щих защитные функции организма.
помощью ее депонирования в конечностях и разведения
Проведенные нами исследования белкового состава
изотоническими растворами и декстраном.
спинномозговой жидкости показали, что при нейрохирур
При осмотре больных перед операцией особое внима
гических заболеваниях (тяжелая черепно мозговая трав
ние обращали на клинические признаки гиповолемии:
ма, субарахноидальные кровоизлияния различного гене
бледность кожных покровов, плохое заполнение подкож
за) в ликворе значительно увеличивается содержание об
ных вен конечностей, артериальная гипотония, слабое
щего белка, причем большую часть белкового пула состав
наполнение пульса и тахикардия. Лежачие больные, у ко
ляют иммуноглобулины, которые, выступая в качестве
торых перевод в вертикальное положение приводит к вы
активных конкурентноспособных лигандов за связь с ре
раженной и стойкой артериальной гипотонии, головок
цепторами на ликвороконтактирующих поверхностях го
ружению и тошноте, представляют категорию с повышен
ловного и спинного мозга, мешают нормальной регуля
ной степенью риска для операций в горизонтальном по
ции функций ЦНС, осуществляемой через ликвор, и, та
ложении, а в положении сидя их можно оперировать лишь
ким образом, становятся патологическими для последне
после успешной предоперационной подготовки.
го. Кроме того, длительное присутствие иммуноглобули
Все операции были проведены под комбинированным
нов в ликворе создает условия для образования иммун
эндотрахеальным наркозом. Предоперационная подго
ных комплексов с мозговыми белками антигенами и до
товка состояла из 100 мг фенобарбитала в таблетках на
полнительного запуска реакций повреждения. Известные
ночь накануне операции и внутримышечного введения
способы очистки ликвора, осуществляемые путем пропус
атропина, седуксена и димедрола перед транспортиров
кания ликвора через различные сорбенты (активирован
кой в операционную. Введение в наркоз у большинства
ный уголь, оксид алюминия, оксид кремния и др.), дос
больных проводили 2,5% раствором гексенала или тио
тигают либо снижения содержания общего белка, либо
пентала с последующей мышечной релаксацией листено
уменьшения содержания других, низкомолекулярных
ном и интубацией трахеи. Больным с низким сосудистым
продуктов (мочевина, остаточный азот). Однако ни один
тонусом введение в наркоз проводили 1% раствором бар
из них не обеспечивает специфической, избирательной
битуратов до 100 мг с последующим введением 200 мг ка
очистки ликвора от патологических для него белков (им
липсола.
муноглобулинов), сохраняя при этом физиологически
Поддерживали анестезию дроперидолом и фентанилом
нужные транспортные белки (альбумин, преальбумин,
с искусственной вентиляцией легких смесью закиси азо
трансферрин).
та и кислорода в соотношении 2:1 объемными респира
Представлено изобретение (патент № 2087158, 1997 г.,
торами отечественного производства в режиме умеренной
авторы: Васильева Т. Г., Юренкова С. П.), направленное
гипервентиляции с положительно нулевым давлением в
на создание способа экстракорпоральной очистки ликво
дыхательном контуре аппарата. Если после введения на
ра, обеспечивающее специфическую очистку ликвора от
чальной дозы дроперидола и фентанила отмечалась арте
патологических для него белков (иммуноглобулинов) и
риальная гипотония и тахикардия, то увеличивали ОЦК
основанное на свойстве этого класса веществ связывать
переливанием декстранов и только после стабилизации
ся со стафилококковым белком А. Способ апробирован
гемодинамики переводили больного в положение сидя.
при изучении ликвора 16 ти нейрохирургических боль
В начале работы гемоделюцию проводили под контро
ных: 11 ти больных с тяжелой черепно мозговой травмой
лем центрального венозного давления в верхней полой
и 5 ти больных с субарахноидальными кровоизлияния
вене, а потом ориентируясь на показатели гемодинами
ми различного генеза. Исследование белкового состава
ки, кровенаполнение подкожных вен конечностей и ус
ликвора, полученного при люмбальной (или вентрикуляр
ловия кровообращения в операционной ране.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

451
Iae?iaianoaceieiaey

ной) пункции, проводили методом электрофореза в по щихся на ИВЛ, вентиляция легких осуществляется вруч
лиакриламидном геле (ЭФ в ПААГ). Было показано, что ную мешком «АМБУ». Обследование противопоказано
значительную часть белкового пула составляет зона им пациентам в тяжелом состоянии с нестабильной гемоди
муноглобулинов. После того, как ликвор был пропущен намикой, некоторыми видами аритмий сердца, на ИВЛ с
через колонку с сорбентом стафилококковым белком А, FiO2 более 22% из за возможного ухудшения состояния.
а затем его белковый состав был повторно исследован Выводы.
методом ЭФ в ПААГ, было установлено полное отсутствие 1. Для проведения исследований на КТ детей младше
иммуноглобулиновой зоны. го возраста, пациентов в тяжелом состоянии, неадекват
Таким образом, используя в качестве сорбента инерт ных больных, поступивших из экстренного приемного
ный носитель с иммобилизованным стафилококковым покоя, и по линии санавиации должна привлекаться ане
белком А, можно избирательно воздействовать на белко стезиологическая бригада.
вые компоненты спинно мозговой жидкости и разраба 2. Обследование на МРТ пациентов в тяжелом состоя
тывать дифференцированные способы детоксикацион нии и/или на ИВЛ должно проводиться по строгим пока
ных мероприятий у нейрохирургических больных. заниям.
3. Возможно использование пропофола при проведе
нии диагностических КТ и МРТ у детей младше 3 лет.
AIANOACEIEIAE?ANEIA IAANIA?AIEA AIEUIUO
IAE?IOE?O?AE?ANEIAI I?IOEE? I?E I?IAAAAIEE EO E
I?O N?AAIEOAEUIA? IOAIEA AEIAIEEE IAA?IEIAE?ANEIAI
AAOEOEOA I?E ?ACEE?IUO AEAAO IAE?IIAOAAIEE?ANEIE
?iieeiaa O. E., ?inoiaoaa I. A., Aiaaaiiaa E. A.,
OA?AIEE EOAIE?ANEIAI EINOEUOA
?annioiaa I. A., Ueieiaa A. A.
?aeyaeineay iaeanoiay eeeie?aneay aieuieoa, ?ieoaaneee N. I., Aici?e E. A.
Iaeanoiie aeaaiinoe?aneee oaio?, ?aeyaeine Eaoaa?a ia?aiuo aieaciae AIaaA

Современные методы лучевой диагностики (КТ и Высокая медицинская и социальная значимость ост
МРТ) широко распространены в нейрохирургической рой сосудистой патологии головного мозга обеспечивает
практике благодаря своей неинвазивности и высокой ин приоритетность научных изысканий, связанных с созда
формативности. нием оптимальных схем оказания экстренной помощи и
При обследовании на КТ и МРТ необходимым усло курсового лечения. Существующая неудовлетворенность
вием является полная иммобилизация пациента на вре результатами современной терапии острой ишемии моз
мя исследования для исключения артефактов от движе га объясняется сохранением высокого уровня летальнос
ний. Этого трудно добиться у детей до 6 лет, пациентов с ти, значительной инвалидизацией и социальной дезадап
психомоторным возбуждением, неадекватных больных. тацией пациентов, перенесших инсульт. Попытки струк
Поэтому обследование этих категорий пациентов прово турно морфологического и биохимического обоснования
дится под общим наркозом. теории «терапевтического окна» позволяют подвести базу
В штат отделения лучевой диагностики введена анес для создания алгоритмов дифференцированного лечения.
тезиологическая бригада – врач анестезиолог, медсестра Уменьшение объема ишемического повреждения голов
анестезистка. Кабинеты оснащены необходимым обору ного мозга, своеобразная борьба за выживаемость клеток
дованием и медикаментами. Выделено помещение для в зоне ишемической полутени, несомненно, приводит к
преднаркозной подготовки, наблюдения в блжайший по снижению степени неврологических нарушений и, соот
стнаркозный период и оказания экстренной помощи. ветственно, уровня нетрудоспособности и инвалидности
Мы пришли к выводу, что оптимальным методом ане среди выживших больных.
стезии у детей с неврологической и нейрохирургической Целью нашего исследования явилась сравнительная
патологией на КТ является масочный наркоз фторотаном клиническая оценка нейропротективной эффективнос
(по обычной методике). У пациентов с психомоторным ти некоторых препаратов, используемых при ишемичес
возбуждением, гиперкинезами – сочетание бензодиазе ком инсульте. У 214 пациентов с острым нарушением моз
пинов с пропофолом (0,5 3 мг/кг) внутривенно. Всем па гового кровообращения были оценены неврологический
циентам в тяжелом состоянии, находящимся под нарко и соматический статусы, данные методов инструменталь
зом, обязательно проводится мониторинг ЧСС, SpO2. ной диагностики, позволившие оценить состояние жиз
Проведение анестезиологического пособия при МРТ ненно важных функций, характер и степень повреждения
затруднено из за отсутствия оборудования из немагнит мозгового вещества. С помощью оценочных шкал MAST,
ных материалов. Glasgow и Оригинальной проводился мониторинг изме
Возможно проведение только внутривенных и внутри нения уровня сознания больных и выраженности невро
мышечных видов анестезии. Мы отдаем предпочтение логических симптомов на протяжении курса терапии.
такой методике: в наркозной комнате проводится преме Контроль эффективности лечения осуществляли в четы
дикация – внутримышечно вводится атропин 10 мкг/кг, рех группах. В 1 й группе больным в качестве нейропро
антигистаминные препараты – в возрастной дозировке, тективного препарата назначали глиатилин (препарат с
бензодиазепины – 0,2 0,5 мг/кг. Затем устанавливается выраженными холиномиметическим и нейротрофичес
ангиокат в периферическую вену, проводится вводный и ким свойствами), во 2 й – церебролизин (нейротрофи
базовый наркоз пропофолом 0,5 4 мг/кг. Больной транс ческий перепарат), в 3 й пирацетам (классический пред
портируется в кабинет МРТ на каталке под наблюдением ставитель группы ноотропов рацетамов), пациентам 4 й
анестезиолога. Во время исследования осуществляется группы назначали кавинтон (ноотроп смешанного дей
только визуальный контроль за состоянием пациента. Мы ствия).
используем пропофол для анестезии детей младшего воз Полученные данные свидетельствуют о том, что в ост
раста от 3 месяцев. Для анестезии детей младше 3 месяцев рейшую фазу инсульта лучший клинический эффект име
используем оксибутират натрия 50 100 мг/кг, бензодиа ли лекарственные вещества, обладающие нейротрофичес
зепины. Осложнений не было. ким и нейромедиаторным действием по сравнению с но
При необходимости обследования пациентов, находя отропными средствами. У больных 1 й группы (глиати

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

452
Iae?iaianoaceieiaey

лин) почти всегда отмечалось достоверно более раннее NO?AOAAEE AIANOACEE AE? CAUEOU
снижение степени комы. При использовании препарата AIEIAIIAI IICAA I?E EA?AIEE AIAA?ECI
в первые третьи сутки от начала развития инсульта мы на Caeuiai A., Oaeoaeuaaoi A. I., Ea?nai A. A.,
блюдали «доза зависимый» эффект, проявлявшийся ко Aia? A. I., A?eaiiiooa N. E.
лебаниями уровня сознания в течение дня. Активное вос Ioaaeaiea aianoaceieiaee e iae?ioe?o?aee
становление сознания наступало через 25 30 минут после Iaaeoeineie oeieu Eae,
начала инфузии и сохранялось 4 5 часов. «Пробуждение» Oieaa?neoao ??iie Eaeeoi?iee,
сознания на фоне использования церебролизина и пира Ein Ai?aean, Eaeeoi?iey, NOA
цетама наступало позднее (через 60 80 минут) и было ме
нее ярким. С изменением уровня сознания тесно корре ANESTHESIA STRATEGIES FOR BRAIN PROTECTION DURING
лировала динамика изменения дыхания (r=0,99), что от ANEURYSM TREATMENT
ражало активизирующее действие препаратов на стволо Zelman V., Teitelbaum G. P., Larsen D. W., Amar A. P.,
вые структуры, вторично вовлеченные в процесс диффуз Giannotta S. L.
ного гипоксического повреждения. При введении кавин Department of Anesthesiology and Neurosurgery,
тона эффекта активизации сознания не отмечалось. У Keck School of Medicine,
больных 1 й (глиатилин) и 2 й (церебролизин) групп от University of Southern California,
мечалось более раннее восстановление мышечного тону Los Angeles, California, USA
са, появление активных движений, быстрее регрессиро
После конца 60 х годов произошла революция в нашем
вали нарушения черепной иннервации. В этих же груп
понимании патогенеза субарахноидальных кровотечений,
пах отмечался лучший контакт с больными, восстанавли
в связи с ролью внутричерепных аневризм, а также ише
валось продуктивное мышление, они увереннее ориенти
мии мозга. Это привело к выработке новых подходов к
ровались в собственной личности, месте и времени. По
защите функции мозга до, во время и после оперативного
усредненным данным, стояние и ходьба у кровати восста
лечения церебральных аневризм.
навливались на 4 день при применении глиатилина, на 5
Применение микрохирургической техники, совершен
день на фоне использования церебролизина, на 7 день при
ствование конструкций зажимов и повышение безопас
лечении кавинтоном и пирацетамом. Доказательством
ности ангиографии в 60 е годы нашего века позволили
различной эффективности использованных препаратов
улучшить показатели послеоперационной выживаемос
также служит анализ частоты возникновения у больных
ти пациентов. Применение барбитуратной комы и гипо
одного из наиболее распространенных осложнений ост
термии отражало первые попытки защитить мозг от вли
рого периода заболевания – гипостатической пневмонии.
яния субарахноидальных кровоизлияний. Успехи ранней
Количество больных с этим осложнением распределилось
диагностики этих кровоизлияний с помощью компьютер
следующим образом: 1 я группа – 12 больных (16%), 2 я
ной томографии в 70 е годы способствовали более своев
группа – 11 больных (25%), 3 я – 18 больных (36%), 4 я –
ременному началу лечения таких больных. Однако, воз
16 больных (38%). Этот показатель тесно коррелировал с
можно, что самое заметное продвижение вперед в лече
уровнем двигательной активности, определявшей степень
нии внутричерепных аневризм было достигнуто за счет
гипостатической гиповентиляции. При изучении общих
углубления нашего понимания патогенеза и клинического
тенденций в изменении состояния больных при различ
течения церебрального вазоспазма. Причину этого нару
ных видах нейрометаболической терапии с использова
шения, десятилетиями ускользавшую от ученых, теперь
нием статистической функции предсказания лучшие ре
относят к проникновению оксигемоглобина в окись азо
зультаты были определены у пациентов 1 й группы.
та в механизме вазодилятации церебральных артерий.
Глиатилин, таким образом, может характеризоваться
Этот прогресс в понимании вазоспазма позволил отка
как безопасный и высокоэффективный препарат для ле
заться от гипотензивной терапии на постгеморрагическом
чения больных острым нарушением мозгового кровооб
этапе заболевания в пользу гипердинамической терапии.
ращения, обладающий свойствами метаболической защи
Совершенствование техники ультразвукового исследова
ты мозга. Он способен лучше, чем другие лекарственные
ния также создало условия для более приемлемого мони
вещества, сокращать период и снижать степень выражен
торинга постгеморрагического вазоспазма при трансче
ности тяжелого расстройства сознания за счет активиза
репной допплерографии.
ции корковых и стволовых структур головного мозга, со
Другие достижения как в инвазивных (включая изме
кращать длительность течения инсульта, снижать степень
рение внутричерепного давления), так и неинвазивных
инвалидизации пациентов за счет возможности более ран
методов наблюдения позволили оптимизировать цереб
ней активизации больных.
ральную перфузию при постгеморрагических и послеопе
рационных состояниях. Еще одним крупным достижени
ем в лечении внутричерепных аневризм была разработка
методик оперативных вмешательств в мозг, в особеннос
ти, внедрение внутричерепного баллона и техники кате
теризации, предложенной Сербиненко из Института Бур
денко. Эти методики были позднее, в 80 е годы, приме
нены Зувковым для непосредственного лечения вазоспаз
ма с помощью баллонной ангиопластики. Позже, в 1991
г., эндососудистые методы использовались Guglielmi для
впервые проведенной эмболизации человеческой анев
ризмы с помощью съемных спиралей.
Возрастающая роль эндососудистой хирургии являет
ся примером развивающихся путей лечения церебральных
аневризм. Мы попытались оценить влияние этого метода
на лечение внутричерепных аневризм с разрывами и без

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

453
Iae?iaianoaceieiaey

них по данным нашего учреждения за последние 7 лет. agement of intracranial aneurysms has been our increased un
Проанализированы истории болезни начиная с 1995 г. (в derstanding of pathogenesis and clinical course of cerebral va
этом году клиническое применение съемных спиралей для sospasm. Although elusive for decades, the cause of this condi
лечения аневризм получило одобрение Американской tion is now thought to be related to deoxyhemoglobin’s inter
комиссией по пищевым и лекарственным средствам) до ference with the nitric oxide vasodilatation mechanism of cer
2001 г. По каждому году сравнивалось число церебраль ebral arteries. This greater understanding of vasospasm led to
ных аневризм, леченных с помощью краниотомии и мик the abandonment of hypotensive therapy in the post hemor
рохирургии (окклюзия поврежденного сосуда или выбо rhage stage in favor of hyperdynamic therapy. Improvements
рочная перевязка сосудов) и с помощью эндоваскуляр in ultrasound technology also made possible more reliable post
ной хирургии (окклюзия сосуда или выборочная эмболи hemorrhagic vasospasm monitoring with transcranial Doppler.
зация аневризмы спиралью). Анализ данных производил Other advancements in both invasive (including ICP measure
ся с учетом локализации аневризмы (сравнивались сис ment) and noninvasive patient monitoring resulted in optimi
темы передней и задней циркуляции). Число церебраль zation of cerebral perfusion in the post hemorrhagic and post
ных аневризм, пролеченных в нашем учреждении, соста operative state. Another major advancement in the treatment
вило от 104 до 139. Процент аневризм, пролеченных эн of intracranial aneurysms was the development of neurointer
доскопическим методом, стабильно возрастал до 2001 г. ventional techniques, especially the intracranial balloon and
(рис.1). Это верно для аневризм как передней (рис. 2), так catheterization techniques introduced by Serbinenko of the
и задней (рис. 3) локализации. Расширение диапазона Burdenko Institute. These techniques were later applied by
эндососудистых методик (например, новые модели бал Zuvkov in the 1980’s for direct treatment of vasospasm using
лонов, эмболизация с помощью спиралей, соединенных balloon angioplasty. Later, in 1991, endovascular techniques
со стентами), а также совершенствование конструкций were used by Guglielmi to perform the first human aneurysm
спиралей (в частности, трехразмерных) повысило потен coil embolization using detachable coils.
циал выбора методов для хирурга, да и симпатии больных The increasing role of endovascular surgery is an example of
и их родственников к этому подходу способствовали его the evolving paradigms in the management of cerebral aneu
популяризации. rysms. We sought to assess the impact of this modality on the
В заключение следует отметить, что эффективная ней management of ruptured and unruptured intracranial aneu
роанестезия важна как для открытых, так и для эндоско rysms treated at our institution over the past 7 years. The surgi
пических подходов к хирургии мозговых аневризм. Ней cal records from 1995 (the year detachable aneurysm coils
рофизиологический мониторинг в реальном времени, а gained approval of the US Food and Drug Administration) to
также сочетание гемодинамических, фармакологических 2001 were reviewed. The numbers of cerebral aneurysms treat
и гипотермических методик определяют сегодняшнюю ed by craniotomy and microsurgery (parent vessel occlusion or
практику обезболивания, что способствовало улучшению selective clip ligation) versus endovascular surgery (parent ves
исходов оперативных вмешательств. Во время операции sel occlusion or selective aneurysm coil embolization) were
применяется либо нормотензивная, либо незначительно compared for each year. The analysis was stratified according
гипертензивная терапия. Барбитураты вытеснены соче to aneurysm location (anterior vs. posterior circulation). The
танием дипривана и кетамина, оказывающими более бы number of cerebral aneurysms treated at our institution ranged
строе действие. Умеренная гипотермия, осуществляемая from 104 139. The percentage of aneurysms treated by endovas
неинвазивными методами, способствует снижению це cular surgery increased steadily until 2001 (Figure 1). This was
ребральной потребности в кислороде. В настоящее время true of both anterior circulation (Figure 2) and posterior circu
успех клинического исхода лечения зависит от раннего lation (Figure 3) aneurysms. Refinements of endovascular tech
вмешательства, грамотной до и операционной анестезии, niques (e.g. balloon remodeling, stent assisted coil emboliza
совершенных методик эндососудистой хирургии и специ tion), evolution of coil designs (e.g. three dimensional coils),
ализированного послеоперационного ведения больного. increased awareness of treatment options among referring phy
sicians, and patient/family preference were all factors underly
Since the late 1960’s there has been a revolution in our un ing this trend.
derstanding of the pathophysiology related to the effects of sub In conclusion, effective neuroanesthesia is vital to both open
arachnoid hemorrhage due to intracranial aneurysms as well as and endovascular surgical approaches to brain aneurysms. Real
brain ischemia. This has led to new approaches in the protec time neurophysiologic monitoring as well as a combination of
tion of brain function before, during, and following surgery for hemodynamic, pharmacological, and hypothermic technique
treatment of cerebral aneurysms. are the hallmark of current anesthesia practice that has lead to
The use of microsurgical techniques, improvements in sur improved surgical outcomes. Intraoperatively, either a normo
gical clip design, and safer angiography in the 1960’s led to im tensive or slightly hypertensive technique is used. Barbiturates
proved operative survival rates. The introduction of barbiturate have been replaced by a shorter acting combination of diprivan
coma and hypothermia represented the first attempts at brain and ketamine. Moderate hypothermia by noninvasive means
protection from the effects of subarachnoid hemorrhage. Ad leads to a reduced cerebral oxygen demand. Successful clinical
vances in the early diagnosis of subarachnoid hemorrhage with outcomes now are dependent on early intervention, expert peri
CT imaging in the 1970’s led to more timely treatment of these operative anesthesia, experienced surgical/endovascular tech
patients. However, possibly the greatest advance in the man niques, and specialized post operative care.




III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

454

<<

стр. 4
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ