стр. 1
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>






Е. Д. Хомская






Нейропсихология



(издание второе, дополненное)



Допущено Министерством образования Российской Федерации
в качестве учебника для студентов, обучающихся по направлению
«Психология» и специальностям «Психология» и
«Клиническая психология»











Москва.
УМК «Психологи»
2002




УДК 612.821(075.8)
ББК 28.9

Рецензенты:
Е.Н.Соколов, доктор биологических наук;
Н.И.Чуприкова, доктор психологических наук

Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник. Издание второе,
Х767 дополненное. М.: УМК «Психология», 2002. 416 с., 13 цв. илл.


Во втором, дополненном издании учебника излагаются основы нейропсихологии – одной из нейронаук, возникшей на стыке психологии и медицины (неврологии, нейрохирургии) и созданной в нашей стране работами А.Р.Лурия и его учеников. В систематическом виде представлены основные разделы нейропсихологии: ее теоретические основы, связь с общей психологией, социальными и биологическим науками, сведения о формах нарушений высших психических функций (восприятия, памяти, мышления, речи и др.), эмоционально-личностной сферы и сознания при локальных поражениях мозга. Описываются основные нейропсихологические синдромы, возникающие при локальных поражениях коры больших полушарий и подкорковых С1руктур, методы нейро-психологической диагностики, разработанные школой А.Р.Лурия. Анализируется современное состояние отечественной нейропсихологии, ее отличие от зарубежных школ, ее достижения в решении различных научных и практических задач.
Учебник дополнен сведениями о новых направлениях и методах исследования, разработанных в отечественной нейропсихологии в послелуриевский период.



ISBN 5-93692-042-9
© Е.Д.Хомская, 2002.
© УМК «Психология», 2002.

















Моему дорогому учителю
Александру Романовичу Лурия
посвящаю


предисловие ко второму изданию

Со времени выхода в свет первого издания учебника «Нейропсихология» (1987 г.) прошло уже много лет. За эти годы произошли важные изменения и в нашей стране, и в науке. Перевернулась еще одна страница отечественной истории: вместо одного государства – СССР – возникло другое – Россия, – с другим политическим строем, с другой социальной и общественной идеологией. Не менее драматичны и те изменения, которые произошли в науке: из уважаемого и поддерживаемого государством вида деятельности наука перешла в разряд таких областей «капиталистического хозяйства», которые сами должны находить средства для своего «выживания». Теперь из массового занятия наука становится профессией лишь для относительно небольшого числа лиц. Прекратили свое существование многие научные учреждения, ушли из науки (или уехали из России) многие ученые и целые научные коллективы. Наука переживает кризис. В этой непростой ситуации психология – как научная дисциплина и область применения профессиональных знаний – не только смогла сохранить свои позиции, но даже повысила свой рейтинг. В современном обществе оказались востребованными различные отрасли психологии: детская, педагогическая, социальная и другие. Повысился социальный запрос и на клиническую психологию. В конце 1997 г. Министерством высшего и общего образования РФ была утверждена новая специальность – «Клиническая психология» (помимо специальности «Психолог. Преподаватель психологии»); было принято решение о массовой подготовке специалистов в этой области. Нейропсихология (общий и специальные курсы) входит в число основных курсов программы по подготовке клинических психологов. Созданная трудами А.Р.Лурия и его учеников, отечественная нейропсихология, как известно, получила широкое общественное признание и у нас в стране, и за рубежом задолго до «перестройки». Несмотря на все трудности, она довольно успешно развивается и в настоящее время. Более того, можно сказать, что признание клинической психологии в качестве важной дисциплины для современной медицины произошло в значительной степени благодаря успехам (теоретическим, а главное – практическим) отечественной нейропсихологии и патопсихологии.
Отечественная нейропсихология получила высокое признание и на международном уровне. На I Международной конференции, посвященной памяти А.Р.Лурия, которая состоялась в Москве в сентябре 1997 г. (по инициативе факультета психологии МГУ имени М.В.Ломоносова, Российского психологического общества и ряда других отечественных и зарубежных научных организаций), научная общественность разных стран высоко оценила вклад А.Р.Лурия в развитие мировой нейропсихологии и большую актуальность его работ в современных условиях [1 См. I Международная конференция памяти А.Р.Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е.Д.Хомской, Т.В.Ахутиной. М.: РПО,1998, а также «Тезисы...» этой конференции (М.: РПО, 1997).]
.
Таким образом, отечественная нейропсихология выдержала испытание временем и в новых условиях, когда от любой науки требуется немедленная практическая «отдача».
Второе издание учебника «Нейропсихология» стало необходимым не только из-за общих соображений, связанных с изменившейся ситуацией в нашей стране и, следовательно, с изменившимися социальными запросами к науке. Со времени выхода первого издания учебника произошли значительные изменения и в самой нейропсихологии. В эти годы отечественная нейропсихология развивалась в научном, методическом и практическом направлениях. Разрабатывались как общие теоретические и методологические проблемы нейропсихологии, так и частные научные проблемы, относящиеся к ее различным направлениям.
Развитие теоретического аспекта нейропсихологии в последние годы было посвящено анализу методологических и теоретических основ луриевской нейропсихологии, ее связи с естественнонаучными традициями отечественной психологии, физиологии и философии, с психологическими воззрениями Л.С.Выготского и его школы. Уточнялась история создания отечественной нейропсихологии, ее место в системе наук и отличие от западных нейропсихологических школ. Оценивался вклад отечественной нейропсихологии в решение ряда общепсихологических проблем (проблемы деятельности, системности, уровневой организации психических функций и др.); анализировался понятийный аппарат луриевской нейропсихологии (такие понятия как «нейропсихологический фактор», «психическая функция», «системность», «блоки мозга» и др). Впервые на русском языке была опубликована биография А.Р.Лурия, излагающая «биографию» его идей в хронологическом порядке (Е.Д.Хомская, 1992).
Во втором издании учебника было необходимо отразить этот этап развития теоретических основ нейропсихологии.
За последние годы существенно изменилось и содержание ряда конкретных направлений внутри нейропсихологии. Одной из центральных проблем, которая разрабатывалась различными ветвями нейропсихологии, стала проблема межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия.
В области клинической нейропсихологии изучались латеральные различия нейропсихологических синдромов и симптомов нарушений межполушарного взаимодействия при поражении как глубоких структур мозга, так и его конвекситальных отделов. Анализировалась специфика травматических, сосудистых синдромов. Описывались новые нейропсихологические синдромы при пограничных состояниях ЦНС (при «чернобыльской болезни» и др). Продвинулось за эти годы и изучение особенностей нейропсихологических синдромов в детском и старческом возрасте, в том числе и в контексте проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия.
Продолжалась разработка проблем экспериментальной нейропсихологии. Изучался вклад левого и правого полушарий головного мозга в различные когнитивные процессы (восприятие, память, речь, мышление). Разрабатывался нейропсихологический подход к изучению эмоционально-личностной сферы, а также и другие проблемы экспериментальной нейропсихологии (механизмы произвольной регуляции двигательных, когнитивных функций и др.).
В области реабилитационной нейропсихологии также были получены новые данные. Наиболее существенные из них относятся к реабилитации нарушений психических функций у детей с трудностями обучения. Интересные новые материалы были получены и при изучении социологических аспектов реабилитации больных с локальными поражениями мозга, связанных с восстановлением личности больного, и приспособлением его к труду.
Результаты перечисленных выше работ были обобщены в ряде сборников и монографий (Э.Г.Симерницкая, 1978, 1985; «А.Р.Лурия и современная нейропсихология», 1982; Н.К.Корсакова, Л.И.Моско-вичюте, 1985, 1988; Ж.М.Глозман, 1987; Б.С.Котик, 1992; Е.Д.Хомская, Н.Я.Батова, 1992; «Чернобыльский след», 1992; «Нейропсихология сегодня», 1995; Л.С.Цветкова, 1995 и др.).
Важным этапом развития отечественной нейропсихологии явилось формирование новых направлений клинической, экспериментальной и реабилитационной нейропсихологии – нейропсихологии детского возраста, нейропсихологии индивидуальных различий (или нейропсихологии нормы), нейропсихологии пограничных состояний, геронтонейропсихологии, психофармакологического направления (Е.Д.Хомская, 1997; «I Международная конференция памяти А.Р.Лурия», 1998; «Хрестоматия по нейропсихологии», 1999 и др.)- Новые материалы, накопленные этими направлениями, нашли отражение в соответствующих разделах настоящего издания.
Научно-исследовательская работа в отечественной нейропсихологии ознаменовалась и определенными методическими достижениями. Модернизировались луриевские методы нейропсихологической диагностики, разрабатывались новые тесты для оценки когнитивных, двигательных функций, эмоционально-личностной сферы (как клинические, так и аппаратурные). В частности, были разработаны методы реабилитации нарушенных функций у детей с трудностями обучения. Были созданы компьютерные тесты для оценки межполушарной асимметрии мозга, произвольной регуляции движений, серийной организации двигательных актов («Новые методы...», 1989; Э.Г.Симерницкая, 1991; Ю.В.Микадзе, Н.К.Корсакова, 1994; Е.Д.Хомская и др., 1995; Т.В.Ахутина и др., 1996 и др.). Методические аспекты нейропсихоло-гических исследований также нашли определенное отражение в соответствующих разделах учебника.
Наконец – как и в прежние годы, – научная и методическая работа в нейропсихологии сочеталась с практической. Следует отметить, что как в послелуриевский период в целом, так и за последние годы в особенности объем практической (диагностической и реабилитационной) работы в нейропсихологии существенно увеличился за счет появления ряда научно-практических центров: Московского центра патологии речи и нейрореабилитации (директор – проф. В.М.Шкловский), центров социально-психологической помощи детям и подросткам, медико-психологических консультаций и др.; это также освещено в настоящем учебнике [2 Подробно о постлуриевском периоде развития отечественной нейропсихологии см. Хамская Е.Д. Нейропсихологическая школа А.Р.Лурия // Вопросы психологии. 1997. № 5.]
.
Таким образом, дополнение разных разделов учебника новыми материалами, полученными современной нейропсихологией за последнее время, явилось основной задачей при подготовке настоящего издания. Речь идет прежде всего об отечественной нейропсихологии, поскольку и первое, и второе издания учебника имеют одну цель – ознакомить читателя с основами луриевской нейропсихологии и показать ее достижения и отличие от зарубежных школ.
Не менее важной задачей было и расширение материала учебника в виде включения в него новых глав – там, где это было возможно, – с целью сделать его более современным.
В учебнике несколько изменена общая структура изложения материала. Теперь он состоит из четырех разделов.
Первый раздел посвящен теоретическим основам и практическому значению нейропсихологии. Помимо пяти глав, вошедших в первое издание, в него включена и новая глава 6 («Отечественная нейропсихология – нейропсихология нового типа»). Содержание некоторых глав переработано. Введены новые материалы в главу 4 («Проблема межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия»).
Во второй раздел, посвященный анализу нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга, введена новая глава 7 («Проблема высших психических функций в нейропсихологии»), в которой рассматриваются общие теоретические представления Л.С.Выготского и А.Р.Лурия о высших психических функциях, их генезе, строении, свойствах. Дополнена и глава 16 («Нарушения мышления при локальных поражениях мозга»).
В данное издание вошел новый третий раздел, посвященный ней-ропсихологическому анализу нарушений эмоционально-личностной сферы и сознания. Он начинается с новой теоретической главы 17 («Эмоционально-личностная сфера и сознание как проблемы нейропсихологии») и содержит новую главу 19 («Нейропсихологический подход к изучению нарушений сознания при локальных поражениях мозга»).
В четвертый раздел, представляющий собой описание нейропсихо-логических синдромов при локальных поражениях мозга, также введены новые материалы.
Заключение также дополнено материалами об основных достижениях и «белых пятнах» современной отечественной нейропсихологии.
В настоящее издание учебника введены новые иллюстрации (в том числе и цветные), позволяющие читателю лучше представлять мозговые структуры, о которых идет речь в том или ином разделе.
Дополнен и обновлен литературный аппарат книги: во многие главы введены ссылки на новые литературные источники (как отечественные, так и зарубежные).
В целом, второе издание учебника должно дать читателю более полные сведения об основных положениях отечественной нейропсихологии, ее современном состоянии и тенденциях развития.
Несколько слов о названии учебника. В настоящее время нейропсихология превратилась в разветвленную область научного знания, где создан (или создается) целый ряд самостоятельных направлений. Если во времена А.Р.Лурия существовала только одна нейропсихология в трех своих основных «ипостасях» (в виде клинической, экспериментальной и реабилитационной нейропсихологии), то в настоящее вре-
мя можно говорить о формировании целого ряда новых направлений (каждое из которых также объединяет в себе эти три «ипостаси»), а именно: детской нейропсихологии, нейропсихологии нормы (или дифференциальной нейропсихологии), нейропсихологии пограничных состояний ЦНС, геронтонейропсихологии и др. Эти новые направления появились прежде всего в ответ на социальные запросы. Вследствие практической необходимости расширилась сфера применения нейропсихологических знаний – от исследования модели локальных поражений головного мозга до изучения других объектов (включая и здоровых людей – взрослых и детей). При этом методология и общий методический подход во всех исследованиях остаются одними и теми же: их основой являются теоретические позиции, сформулированные Л.С.Выготским и А.Р.Лурия, т.е. решается одна и та же научная задача – определение мозговой организации изучаемых психических явлений с использованием метода синдромного (факторного) анализа.
Процесс дифференциации нейропсихологии на новые направления явно не закончен. В соответствии с требованиями науки и практики он будет продолжаться. В связи с этим правомерно поставить вопрос о выделении основной дисциплины – общей нейропсихологии, в русле которой будут сконцентрированы основные теоретические положения луриевского подхода к решению различных вопросов нейропсихологии в контексте проблемы «мозг и психика».
Настоящий учебник по существу содержит именно эти основные сведения и мог бы быть назван «Общая нейропсихология». Однако я решила не менять названия. Время для этого еще не настало. Но это обязательно произойдет, как произошло с другими, более развитыми дисциплинами (физикой, биологией, физиологией и др.). Сейчас луриевской нейропсихологии, превратившейся из набора эмпирических сведений о последствиях локальных поражений головного мозга в единую научную дисциплину (т.е. в строгую систему знаний) чуть более 50-ти лет – это очень молодая наука, одна из самых молодых среди других нейронаук (или наук о мозге). Поэтому процесс структурирования всей области научного знания, обозначаемой как нейропсихология, еще не закончился. Логика развития любой науки, как известно, заключается, с одной стороны, во все большей дифференциации знаний, в расширении сфер ее приложения, в накоплении конкретных эмпирических сведений, а с другой – в выявлении общих зависимостей, закономерностей, объединяющих эти различные конкретные эмпирические данные, и – в конечном итоге – в формировании законченной непротиворечивой общей системы знаний. Для нейропсихологии – это уточнение разных форм нарушений (или изменений) тех или иных психических функций при различных патологических состояниях мозга и одновременно выявление общих закономерностей работы мозга как субстрата психических процессов, т.е. построение общей теории мозговой организации психики человека. Настоящий учебник является одной из первых ступеней в систематическом изложении этой теории, в создании новой дисциплины «Общая нейропсихология».
Учебник предназначается прежде всего для студентов университетов и других высших учебных заведений, которые готовят специалистов по специальности «Клиническая психология», и прежде всего по специализации «Нейропсихология», а также для студентов-психологов других специализаций как курс, входящий в цикл фундаментальных психологических дисциплин. В соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования к обязательному минимуму содержания основной образовательной программы подготовки бакалавра по направлению 521000 – «Психология» и дипломированного специалиста (по специальностям 020400 – «Психология» и 022700 – «Клиническая психология»), утвержденным Учебно-методическим объединением университетов РФ (1996), курс «Основы нейропсихологии» (наряду с курсом «Клиническая психология») входит в блок учебных программ, обозначенный как «Основные дисциплины специальности». Этот раздел, вместе с двумя другими («Общие гуманитарные и социально-экономические дисциплины», «Естественнонаучные дисциплины») составляет базовую основу подготовки не только клинических психологов, но и психологов других специализаций.
Нейропсихология занимает особое место среди фундаментальных психологических дисциплин по следующим основаниям.
Во-первых, это дисциплина, формирующая общее профессиональное мировоззрение психолога, расширяющая естественнонаучную основу материалистического понимания работы мозга как субстрата психических процессов.
Во-вторых, нейропсихология – отечественное достояние, созданное трудами А.Р.Лурия и его учеников. Мировая психологическая наука признает уникальность луриевской нейропсихологии, ее огромный научный потенциал, открывающий новые возможности для понимания соотношения мозга и психики. Отечественные психологи должны знать и ценить вклад А.Р.Лурия в мировую психологическую науку.
Настоящий учебник должен помочь психологам разного профиля (и прежде всего клиническим психологам) овладеть современными знаниями о мозговой организации психических процессов – центральной проблеме всех наук о мозге, включая и нейропсихологию.

Профессор Е.Д.Хомская





раздел I
нейропсихология: теоретические
основы и практическое значение

глава 1.
нейропсихология и ее место в ряду
СОЦИАЛЬНЫХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ НАУК

Успехи психологии, нейрофизиологии и медицины (неврологии, нейрохирургии) начала XX века подготовили почву для формирования новой дисциплины – нейропсихологии. Эта отрасль психологической науки начала складываться в 20–40-е годы XX века в разных странах и особенно интенсивно – в нашей стране.
Первые нейропсихологические исследования проводились еще в 20-е годы Л.С.Выготским, однако основная заслуга создания нейропсихологии как самостоятельной отрасли психологического знания принадлежит А.Р.Лурия (1902–1977).
Работы Л.С.Выготского в области нейропсихологии явились продолжением его общепсихологических исследований. На основе изучения различных форм психической деятельности Л.С.Выготский (1956, 1960) сформулировал основные положения о развитии высших психических функций, о смысловом и системном строении сознания. Исходя из этих теоретических положений, он обратился к исследованию изменений, возникающих в высших психических функциях при локальных поражениях мозга. Им было начато изучение роли различных отделов мозга в осуществлении разных форм психической деятельности. Л.С.Выготскому не удалось оставить законченных работ по вопросу о мозговых основах психической деятельности, однако того, что он сделал и частично опубликовал, достаточно, чтобы с полным основанием считать его, как и А.Р.Лурия, одним из основоположников отечественной нейропсихологии.
Ранние работы Л.С.Выготского по нейропсихологии были посвящены системным нарушениям психических процессов, возникающим в результате поражения отдельных участков коры головного мозга, и их особенностям у ребенка и взрослого человека. В первых нейропсихологических исследованиях Л.С.Выготского (проводившихся им совместно с А.Р.Лурия) делалась попытка установить, какие более элементарные нарушения (в зрительном восприятии, в организации простых двигательных актов и др.) наблюдаются при нарушении речевых процессов, т.е. выяснить на патологическом материале зависимость между относительно несложными формами психических процессов и наиболее высокими уровнями организации психической деятельности.
На материале поражений подкорковых структур при паркинсонизме Л.С.Выготский и А.Р.Лурия выделили особые формы компенсации двигательных дефектов, которые осуществляются при участии сложно опосредованных корковых уровней организации действия (с помощью смысловой системы опор).
Исследования Л.С.Выготского (1934, 1956 и др.) положили начало не только научному анализу системного строения различных психических процессов, но и разработке нейропсихологических путей компенсации нарушений психических функций, возникающих при локальных поражениях мозга. На основании этих исследований им были сформулированы принципы локализации высших психических функций человека. Л.С.Выготский впервые высказал идею о том, что мозг человека обладает новым принципом организации функций, который он обозначил как принцип «экстракортикальной» организации психических процессов (с помощью орудий, знаков и прежде всего языка). Он считал, что возникшие в процессе исторической жизни формы социального поведения приводят к формированию в коре головного мозга человека новых «межфункциональных отношений», которые делают возможным развитие высших форм психической деятельности без существенных морфологических изменений самого мозга. Позднее эту идею о новых «функциональных органах» развивал и А.Н.Леонтьев (1972). Положение Л.С.Выготского о том, что «человеческий мозг обладает новым по сравнению с животным локализационным принципом, благодаря которому он и стал мозгом человека, органом человеческого сознания» (Л.С.Выготский, 1982, т. 1, с. 174), завершающее его известные тезисы «Психология и учение о локализации психических функций» (опубликованные в 1934 г. уже после его смерти) относится, несомненно, к одному из самых фундаментальных положений отечественной нейропсихологии.
Идеи Л.С.Выготского о системном строении и системной мозговой организации высших форм психической деятельности составляют лишь часть того важного вклада, который он внес в нейропсихологию. Не менее важна и его концепция о меняющемся значении мозговых зон в процессе прижизненного развития психических функций.
Наблюдения над процессами психического развития ребенка привели Л.С.Выготского к выводу о последовательном (хронологическом)
формировании высших психических функций человека и последовательном прижизненном изменении их мозговой организации (вследствие изменения «межфункциональных» отношений) как основной закономерности психического развития. Л.С.Выготский сформулировал положение о разном влиянии очага поражения мозга на высшие психические функции в детском возрасте и у взрослого человека. В детском возрасте очаг поражения вызывает системное недоразвитие соответствующих высших психических функций. Так, нарушение первичных гностических зон коры (зрительной, слуховой, кинестетической) в раннем детстве приводит к глубокому недоразвитию высших форм соответствующей познавательной деятельности. Иная картина возникает при поражении этих же зон коры головного мозга у взрослого человека. Возрастные изменения в строении «межфункциональных отношений» приводят к тому, что роль соответствующих участков коры головного мозга в осуществлении сложных форм психической деятельности и их системное влияние существенно меняются. У взрослого человека решающее значение в организации психической деятельности приобретают вторичные и третичные отделы коры головного мозга, сохранность которых необходима и для осуществления относительно более простых, но зависимых от этих зон психических процессов. Поэтому поражение гностических зон коры в раннем детстве приводит к последовательному недоразвитию всех более высоких, надстраивающихся над ними уровней мозговой деятельности, а поражение этих же зон коры у взрослого человека вызывает нарушения в работе более элементарных, но зависимых от этих зон уровней сенсорных актов. Эти факты были обобщены Л.С.Выготским в известном положении о неодинаковом системном влиянии очаговых поражений мозга на высшие психические функции на разных этапах психического развития. Он отмечал, что «при расстройствах развития, вызванных каким-либо церебральным дефектом, при прочих равных условиях больше страдает в функциональном отношении ближайший высший по отношению к пораженному участку центр и относительно меньше страдает ближайший низший по отношению к нему центр; при распаде [у взрослого. – Е.Х.] наблюдается обратная зависимость: при поражении какого-либо центра при прочих равных условиях больше страдает ближайший к пораженному участку низший, зависящий от него, центр и относительно меньше страдает ближайший высший по отношению к нему центр, от которого он сам находится в функциональной зависимости» (Л.С.Выготский, 1982, т. 1, с.172–173). Идея о неодинаковом эффекте при поражении одних и тех же зон коры на разных этапах психического развития является одной из важнейших идей современной нейропсихологии, которая по-настоящему оценена лишь в последнее время в связи с развитием исследований в области нейропсихологии детского возраста.
Принципы, сформулированные Л.С.Выготским, послужили началом многолетних целенаправленных исследований последствий локальных поражений мозга, проводившихся А.Р.Лурия и его сотрудниками и сыгравших основополагающую роль в становлении отечественной нейропсихологической школы, занимающей сейчас одно из ведущих мест в мире в этой области знания.
Как в годы Великой Отечественной войны, так и в последующее время становление и развитие нейропсихологии было тесно связано с успехами неврологии и нейрохирургии, что позволило совершенствовать ее методический и понятийный аппарат и проверять правильность гипотез при лечении больных с локальными поражениями головного мозга.
В создание отечественной нейропсихологии определенный вклад внесли и исследования в области патопсихологии, проводившиеся в ряде психиатрических клиник Советского Союза. К ним относятся работы психиатра Р.Я.Голант (1950), посвященные описанию мнестических расстройств при локальных поражениях мозга, в частности при поражении диэнцефальной области. Важную роль сыграли исследования основных форм нарушений сознания при локальных поражениях мозга, проведенные известными отечественными психиатрами М.О.Гуревичем и А.С.Шмарьяном. М.О.Гуревич (1948) детально описал психосенсорные расстройства, возникающие при различных поражениях мозга, и дал их подробный неврологический и психоневрологический анализ. А.С.Шмарьян (1949), изучая больных с локальными поражениями мозга (опухолями), описал синдромы изменений сознания при диэнцефальных, базально-височных и лобных поражениях мозга. Эти работы не потеряли своего значения и в настоящее время.
Киевский психиатр А.Л.Абашев-Константиновский (1959) многое сделал для разработки проблемы общемозговых и локальных симптомов, возникающих при локальных поражениях мозга. Им описаны характерные изменения сознания, возникающие при массивных поражениях лобных долей мозга, и выделены условия, от которых зависит их появление.
Важный вклад в отечественную нейропсихологию сделала Б.В.Зей-гарник со своими сотрудниками. Ими были изучены нарушения мышления у больных с локальными и общими органическими поражениями мозга. Описаны основные типы патологии мыслительных процессов в виде различных нарушений самой структуры мышления в одних случаях, и нарушений динамики мыслительных актов (дефектов мотивации, целенаправленности мышления и т.д.) – в других. Большой интерес для нейропсихологии представляют работы Б.В.Зейгарник (1947, 1949), посвященные изучению патологии аффективной сферы при органических поражениях мозга, которые нашли свое продолжение в исследованиях особенностей нарушений эмоционально-волевой сферы у больных с различными локальными поражениями мозга (Т А.Доброхотова, 1974).
Безусловный интерес с позиций нейропсихологии представляют и работы грузинской школы психологов, исследовавших особенности фиксированной установки при общих и локальных поражениях мозга (Д.Н.Узнадзе, 1958).
Важные экспериментально-психологические исследования проводились и на базе неврологических клиник. К ним прежде всего относятся работы Б.Г.Ананьева и его сотрудников (1960 и др.), посвященные проблеме взаимодействия полушарий головного мозга и внесшие существенный вклад в построение современных нейропсихологических представлений о мозговой организации психических процессов. В этих исследованиях был получен обширный фактический материал, показывающий многообразие взаимодействий полушарий головного мозга в таких видах психической деятельности, как осязание, пространственная ориентировка, сложные виды праксиса и других.
Большую ценность для становления нейропсихологии представляют нейрофизиологические исследования, которые проводились и проводятся в ряде лабораторий страны. К ним относятся исследования Г.В.Гершуни и его сотрудников (1967), посвященные слуховой системе и выявившие, в частности, два режима ее работы: анализ длинных и анализ коротких звуков, что позволило по-новому подойти к симптоматике поражения височных отделов коры мозга у человека, а также многие другие исследования сенсорных процессов. Большой вклад в современную нейропсихологию внесли исследования таких крупных отечественных физиологов, как Н.А.Бернштейн, П.К.Анохин, Е.Н.Соколов, Н.П.Бехтерева и др. Концепция Н.А.Бернштейна (1947 и др.) об уровневой организации движений послужила основой для формирования нейропсихологических представлений о мозговых механизмах движений и их нарушениях при локальных поражениях мозга Положения Н.А.Бернштейна (1966) о физиологии активности явились одним из логических «блоков» в построении нейропсихологической модели целесообразного поведения человека. Концепция П.К.Анохина (1968, 1971) о функциональных системах и их роли в объяснении целесообразного поведения животных была использована А.Р.Лурия для построения теории системной динамической локализации высших психических функций человека. Работы Е.Н.Соколова (1958 и др.), посвященные изучению ориентировочного рефлекса, также были ассимилированы нейропсихологией (вместе с другими достижениями физиологии в этой области) для построения обшей схемы работы мозга как субстрата психических процессов (в концепции о трех блоках мозга для объяснения модально-неспецифических нарушений высших психических функций и др.). Большую ценность для нейропсихологии представляют исследования Н.П.Бехтеревой (1971, 1980), В.М.Смирнова (1976 и др.) и другие, в которых впервые в нашей стране с помощью метода вживленных электродов показана важная роль глубоких структур мозга в осуществлении сложных психических процессов – как когнитивных, так и эмоциональных. Эти исследования открывают новые широкие перспективы изучения мозговых механизмов психических процессов.
Таким образом, отечественная нейропсихология сформировалась на стыке нескольких научных дисциплин, каждая из которых внесла свой вклад в ее понятийный аппарат.
Комплексный характер знаний, на которые опирается нейропсихология и которые используются для построения ее теоретических моделей, определяется комплексным, многоплановым характером ее центральной проблемы – «мозг как субстрат психических процессов». Эта проблема является междисциплинарной и продвижение вперед по пути ее решения возможно лишь с помощью общих усилий многих наук, в том числе и нейропсихологии. Для разработки собственно нейропсихологического аспекта данной проблемы (т.е. для изучения мозговой организации высших психических функций прежде всего на материале локальных поражений головного мозга) нейропсихология должна быть вооружена всей суммой современных знаний о мозге и психических процессах, почерпнутых как из психологии, так и из других, смежных наук.
Современная нейропсихология развивается в основном двумя путями. Один из них – это отечественная нейропсихология, созданная трудами Л.С.Выготского, А.Р.Лурия и продолжаемая его учениками и последователями в России и за рубежом (в бывших советских республиках, а также в Польше, Чехословакии, Франции, Венгрии, Дании, Финляндии, Англии, США и др.); другой – это традиционная западная нейропсихология, наиболее яркими представителями которой являются такие нейропсихологи, как Р.Рейтан, Д.Бенсон, Х.Экаэн, О.Зангвилл и др.
Методологическими основами отечественной нейропсихологии являются общие методологические положения отечественной психологической науки, т.е. положения диалектического материализма как общей философской системы объяснительных принципов, к числу которых относятся постулаты о культурно-исторической обусловленности человеческой психики, принципиальной значимости социальных факторов для формирования психических функций, опосредованном характере психических процессов, ведущей роли речи в их организации, зависимости строения психических процессов от способов и: формирования и др. Как известно, А.Р.Лурия наряду с другими отече ственными психологами (Л.С.Выготским, А.Н.Леонтьевым, С.Л.Рубинштейном, А.В.Запорожцем, П.Я.Гальпериным и др.) непосредственно разрабатывал теоретические основы отечественной психологи ческой науки и на этой базе создал собственно нейропсихологическую теорию мозговой организации высших психических функций человека. Успехи отечественной нейропсихологии объясняются прежде всего ее опорой на научно разработанные с позиций материалистической философии общепсихологические концепции.
Сопоставляя пути развития отечественной и американской нейропсихологии, А.Р.Лурия отмечал, что американская нейропсихология, достигнув больших успехов в разработке количественных методов исследования последствий мозговых поражений, фактически не имеет общей концептуальной схемы работы мозга, общей нейропсихологической теории, объясняющей принципы функционирования мозга как целого (Luria A.R. et al, 1977). В теоретическом отношении американская нейропсихология исходит главным образом от бихевиоризма (основанного на методологии вульгарного механистического материализма) и неврологии (эмпирических данных), а также от психометрики. В результате она не идет дальше непосредственного (по существу, психоморфологического) сопоставления нарушений отдельных психических процессов с поражениями определенных участков мозга. Подобное «невнимание» к разработке нейропсихологической теории приводит к появлению в этой области чисто эмпирических работ, в которых прекрасный математический аппарат употреблен для констатации связи еще одного нарушения психических функций с еще одной структурой мозга.
Теоретические представления отечественной нейропсихологии определяют и общую методическую стратегию исследований. В соответствии с представлением о системном строении высших психических функций, согласно которому каждая из них представляет собой сложную функциональную систему, состоящую из многих звеньев, нарушения одной и той же функции протекают по-разному в зависимости от того, какое звено (фактор) оказывается пораженным. Поэтому центральной задачей нейропсихологического исследования является определение качественной специфики нарушения, а не только констатация факта расстройства той или иной функции. Качественный анализ нарушения психической функции («качественная квалификация» симптома) проводится с помощью специального набора методов с опорой на клинические данные. Таким образом, тщательно изучаются отдельные индивидуальные случаи заболевания.
В современной американской нейропсихологии главным методическим подходом к изучению больных с локальными поражениями мозга является применение стандартизированных количественных методов оценки отдельных функций. Используются различные батареи тестов, причем одни из них применяются для исследования любых больных, другие – для исследования отдельных категорий больных: например, с поражениями лобных долей мозга, афазией, перенесших психохирургические операции и т.д. Выбор тестов основан на эмпирическом опыте, т.е. не является следствием определенной стратегии, опирающейся на соответствующую нейропсихологическую теорию. Центральное место в этих исследованиях занимает определение индекса выполнения теста, т.е. констатация факта и степени нарушения той или иной функции. Исследование часто проводится «вслепую» (когда экспериментатор имеет дело только с результатами исследования, а не с самим больным), без предварительного анализа и использования клинических данных.
Следует отметить, что в настоящее время как теоретические положения, так и методы отечественной нейропсихологии приобретают все большую популярность у западных исследователей. Методы, разработанные А.Р.Лурия, подвергаются стандартизации, широко используются, обсуждаются на специальных конференциях. Научные труды А.Р.Лурия продолжают издаваться и переиздаваться не только у нас в стране, но и за рубежом (Golden С, 1978; Golden С. et al., 1979 и др.).
Богатое научное наследие, оставленное А.Р.Лурия, надолго определило развитие отечественной нейропсихологии и существенно повлияло на развитие нейропсихологии за рубежом.
В настоящее время отечественная нейропсихология представляет собой интенсивно развивающуюся отрасль психологической науки, в которой выделилось несколько самостоятельных направлений, объединенных общими теоретическими представлениями и общей конечной задачей, состоящей в изучении мозговых механизмов психических процессов.
Основным направлением является клиническая нейропсихология, главная задача которой состоит в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга, и сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания. Основными методами, используемыми в клинической нейропсихологии, являются методы клинического (неаппаратурного) нейропсихологического исследования, разработанные А.Р.Лурия и известные у нас и за рубежом под названием «луриевские методы нейропсихологической диагностики». За многие годы в школе А.Р.Лурия созданы теоретические основы нейропсихологической синдромологии и собран огромный фактический материал. Введено новое представление о нейропсихологическом синдроме как закономерном сочетании различны; нарушений психических функций (нейропсихологических симптомов), которое обусловлено нарушением (или выпадением) определенного звена (фактора) функциональной системы. Поражение той или иной зоны мозга приводит к появлению первичных симптомов и вторичных, системных влияний этого дефекта на всю функциональную систему в целом или на несколько функциональных систем сразу. Совокупность первичных и вторичных нейропсихологических симптомов составляет нейропсихологический синдром (подробнее см. в гл. 20).
Принципиально новым было введение в клиническую нейропсихологию представлений о высших психических функциях как сложных' функциональных системах, различные звенья которых связаны с разными аспектами психической функции, а также о нейропсихологических факторах как об определенных структурно-функциональных единицах работы мозга, патологическое изменение которых лежит в основе нейропсихологических синдромов. Таким образом, в русле отечественной нейропсихологии возникло принципиально новое, основанное на новых теоретических положениях направление – клиническая нейропсихология с новым методическим аппаратом.
В рамках клинической нейропсихологии А.Р.Лурия и его учениками описаны основные нейропсихологические синдромы поражения конвекситальных отделов коры и ближайших подкорковых структур (преимущественно левого полушария), глубинных подкорковых образований, расположенных по средней линии, а также синдромы, связанные с поражением медиобазальных отделов мозга (А.Р.Лурия, 1947, 1962, 1963, 1973 и др).
В настоящее время в рамках клинической нейропсихологии интенсивно изучаются новые синдромы, обусловленные поражением правого полушария, глубинных структур мозга, нарушением межполушарного взаимодействия; исследуется специфика синдромов, определяемая возрастом больного, характером поражения (сосудистое заболевание, травма, опухоль и др.), особенностями преморбида. Дальнейшая разработка этих проблем связана с успехами нейрохирургии (сосудистой, стереотаксической, микрохирургии), а также с развитием современных аппаратурных методов диагностики локальных поражений головного мозга (компьютерной томографии, метода ядерно-магнитного резонанса – ЯМР и др.) и внедрением математических методов анализа нейропсихологических симптомов и синдромов.
Другим направлением современной нейропсихологии является экспериментальная нейропсихология, в задачи которой входит экспериментальное (клиническое и аппаратурное) изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга и других заболеваниях ЦНС. В трудах А.Р.Лурия (1947, 1948, 1962, 1966, 19б8д, б, 1974а, 1976 и др.) были разработаны проблемы экспериментальной нейропсихологии познавательных процессов (речи, памяти, восприятия, мышления), а также произвольных движений и действий. Изучению нейропсихологии речи А.Р.Лурия посвятил несколько десятилетий. Начиная с «Травматической афазии» (1947), и кончая монографией «Язык и сознание» (1979), он последовательной разрабатывал различные проблемы нейропсихологии речи. В результате им была создана новая классификация афазий, основанная на представлении о речевой деятельности как о сложной, но единой функциональной системе, состоящей из многих афферентных и эфферентных звеньев. Был произведен систематический анализ афазий, а также псевдоафазических расстройств, возникающих при поражении глубинных отделов мозга. Исследовалась специфика речевых нарушений при поражении конвекситальных отделов правого полушария, велось изучение нейрофизиологической природы различных афазических симптомов (забывания, семантических расстройств речи, речевых персевераций и др.). А.Р.Лурия (19685, 1975а, 6) был разработан новый нейролингвистический подход к афазиям.
Значительные успехи достигнуты А.Р.Лурия и его сотрудниками в изучении нейропсихологии памяти – описаны модально-неспецифические нарушения памяти, связанные с поражением неспецифических срединных структур разных уровней, а также нарушения памяти как мнестической деятельности, характерные для больных с поражением лобных долей мозга. Проведено исследование нарушений модально-специфической слухоречевой памяти, а также семантической памяти (т.е. памяти на понятия) (А.Р.Лурия, 1966, 19685 1974а, 1976 и др.).
А.Р.Лурия и его сотрудниками экспериментально разрабатывались и проблемы нейропсихологии гностических процессов (зрительного, слухового восприятия), нейропсихологии интеллектуальной деятельности (А.Р.Лурия и др., 1965; А.Р.Лурия, Е.Д.Хомская, 1962, 1969; А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, 1966 и др.). В настоящее время наряду с изучением указанных выше проблем проводятся новые исследования, посвященные анализу нарушений познавательных процессов (пространственного восприятия, тактильного, цветового гнозиса, цветовой памяти, наглядно-образного и вербально-логического интеллекта) и эмоционально-личностной сферы с использованием новых методов экспериментальной нейропсихологии.
В экспериментальной нейропсихологии по инициативе А.Р.Лурия было создано еще одно новое направление, которое можно обозначить как психофизиологическое. Начиная с самых ранних работ в клинике локальных поражений головного мозга, А.Р.Лурия стремился использовать различные объективные психофизиологические методы исследования. Им впервые была применена «сопряженная моторная методика», направленная на объективизацию аффективных комплексов (A.R.Luria, 1932). Позже он и его сотрудники использовали в своих исследованиях различные физиологические показатели психической деятельности: механограмму и миограмму – для исследования произвольных движений; плетизмограмму – для изучения ориентировочного рефлекса как основы внимания; показатели движений глаз – для оценки зрительного восприятия; электрофизиологические показатели – для изучения процессов произвольной регуляции психических функций в норме и при локальных поражениях мозга, а также нарушений памяти, восприятия, интеллектуальной деятельности (А.Р.Лурия, 1975г, 1977а; «Проблемы нейропсихологии», 1977 и др.). А.Р.Лурия считал важнейшей задачей создание «психологически ориентированной физиологии», т.е. психофизиологии, изучающей сложные сознательные произвольно регулируемые формы психической деятельности, а не только элементарные сенсорные и моторные акты. Он предостерегал исследователей от «физиологического редукционизма» как одной из форм упрощенного представления о физиологических механизмах психических процессов, подчеркивая настоятельную необходимость развивать «психофизиологию локальных поражений головного мозга», в задачи которой входит изучение физиологических механизмов нарушений высших психических функций человека, возникающих вследствие поражения отдельных мозговых структур. А.Р.Лурия считал это направление исследований естественным продолжением экспериментальной нейропсихологии методами психофизиологии.
Как известно, А.Р.Лурия отрицал возможность непосредственного соотнесения психической функции и мозговой структуры (или многих структур), рассматривая подобное «наложение психического на морфологическую канву» (как говорил И.П.Павлов) в качестве основного порока психоморфологического решения проблемы «мозг и психика». Согласно концепции А.Р.Лурия (1962, 1977а и др.), важнейшим положением отечественной нейропсихологии является положение о том, что высшие психические функции надо сопоставлять не непосредственно с морфологическим субстратом, а с физиологическими процессами, которые осуществляются в тех или иных мозговых структурах во время реализации функций. Для обозначения этих локальных физиологических процессов (разной степени сложности и интегративности), которые совершаются в определенных мозговых структурах, А.Р.Лурия было введено понятие «фактор». Для исследования факторов в нейропсихологии используются клинические методы нейропсихологического синдромного анализа, а также психофизиологические методы, непосредственно направленные на изучение физиологических механизмов нарушений психических функций.
Исследования с помощью методов психофизиологии показали, что нарушения познавательных функций, возникающие при выполнении заданий по инструкции экспериментатора (счет сигналов, арифметический счет, вербальные ассоциации и др.), сопровождаются нарушениями преимущественно общемозговых (в виде генерализованных изменений биоэлектрической активности мозга) или локальных (в виде изменений биоэлектрической активности в определенных областях мозга) биоэлектрических процессов. Эти два типа нарушений биоэлектрических процессов коррелируют с различными аспектами выполняемого задания (первые – с его трудностью для испытуемого, вторые – с его содержанием), а также с локализацией очага поражения и различной психологической структурой нарушения познавательных процессов («Проблемы нейропсихологии», 1977; Е.Д.Хомская, 1972, 1976, 1978 и др.). Психофизиологические исследования помогли уточнить роль лобных долей мозга в произвольной регуляции познавательной психической деятельности, опосредованной речью, выяснить характер участия лобных и височных отделов мозга в регуляции эмоциональных состояний, уточнить роль движений глаз в нарушениях зрительного восприятия, проанализировать психофизиологические механизмы нарушений произвольных движений и действий и др. («Лобные доли...», 1966; «Проблемы нейропсихологии», 1977; «Функции лобных долей...», 1982; «А.Р.Лурия и современная психология», 1982 и др.).
В настоящее время развитие исследований в области психофизиологии локальных поражений головного мозга идет, с одной стороны, по пути расширения проблематики изучения системных физиологических механизмов различных нейропсихологических симптомов и синдромов в целом, а с другой – по пути усовершенствования методического аппарата (математическая обработка ЭЭГ-данных с помощью компьютера и др.).
Одним из важнейших направлений современной отечественной нейропсихологии является реабилитационное направление, посвященное восстановлению высших психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга.
Отечественная нейропсихология раскрыла новые возможности для такой важнейшей области практики, как восстановление функций, нарушенных вследствие локальных поражений мозга. Данное направление, исходя из общих нейропсихологических представлений о деятельности мозга, разрабатывает принципы и методы восстановительного обучения больных, перенесших локальные мозговые заболевания. Эта работа началась в годы Великой Отечественной войны, когда отечественные психологи (А.Р.Лурия, А.Н.Леонтьев, Б.В.Зейгарник, С.Я.Рубинштейн, А.В.Запорожец, Б.Г.Ананьев, В.М.Коган, Л.В.Зан-ков, С.М.Блинков, Э.С.Бейн и многие другие) активно включились в разработку проблемы восстановления речевых и двигательных функций после военной травмы. Центральную роль в этой работе играл коллектив психологов восстановительного госпиталя в г. Кисегаче (на Урале), возглавляемый А.Р.Лурия. Теоретические итоги этой работы – в виде общей концепции и принципов восстановления нарушенных психических функций – были сформулированы в обобщенном виде в монографиях А.Н.Леонтьева и А.В.Запорожца (1945), А.Н.Леонтьева и Т.О.Гиневской (1947) и А.Р.Лурия (1948).
В эти годы было выдвинуто центральное положение концепции нейропсихологической реабилитации о том, что восстановление сложных психических функций может быть достигнуто лишь путем перестройки нарушенных, функциональных систем, в результате которой скомпенсированная психическая функция начинает осуществляться с помощью нового «набора» психологических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию.
Для определения необходимого «набора» психологических средств требуется тщательный психологический анализ (квалификация) дефекта методами нейропсихологической диагностики (А.Р.Лурия, 1948, 1962, 1973 и др.).
После Великой Отечественной войны отечественные психологи (В.М.Коган, Э.С.Бейн, Л.С.Цветкова, Т.В.Ахутина, Е.Н.Винарская, В.М.Шкловский и др.) продолжали разрабатывать систему научно обоснованных методов восстановления нарушенных функций. Наиболее интенсивно велась работа по восстановлению речевой деятельности. Разработаны и успешно используются методы восстановления экспрессивной и импрессивной речи, а также памяти и интеллектуальной деятельности (Э.С.Бейн, 1964; Л.С.Цветкова, 1972, 1985, 1997; «Проблемы афазии...», 1975; В.М.Шкловский, 1998 и др.).
В настоящее время в этой области нейропсихологии происходит дальнейшее расширение тематики, распространение нейропсихологических принципов восстановления на другие, невербальные психические процессы, сложные двигательные функции, а также на личность больного в целом (В.Л.Найдин, 1980; «Нейропсихологические исследования...», 1981; Ж.М.Глозман, 1987 и др.). Большие успехи в области нейропсихологической реабилитации объясняются огромными возможностями нейропсихологического подхода к восстановлению психических функций и связаны прежде всего с разработкой нейропсихологической теории, что еще раз подтверждает справедливость крылатой фразы о том, что нет ничего более практичного, чем хорошая теория.
В 70-е годы XX века по инициативе А.Р.Лурия стало формироваться новое направление – нейропсихология детского возраста. Необходимость его создания диктовалась спецификой нарушений психических функций у детей при локальных мозговых поражениях. Как показывают клинические наблюдения, в раннем детском возрасте поражение коры левого полушария не сопровождается характерными для взрослых нарушениями речевых функций. Иными, чем у взрослых больных, являются и симптомы поражения правого полушария мозга. Возникла необходимость специального изучения «детских» нейропсихологических симптомов и синдромов, описания и обобщения фактов. Для этого потребовалась специальная работа по «приспособлению» к детскому возрасту методов нейропсихологического исследования и их усовершенствованию.
Систематическое нейропсихологическое исследование детей в возрасте от 5 до 15 лет с локальными мозговыми поражениями, проведенное Э.Г.Симерницкой (1978, 1985), обнаружило, что на разных ступенях онтогенеза поражение одного и того же участка мозга проявляется неодинаково. Выделены три возрастные группы (5–7, 7–12, 12–15 лет), каждая из которых характеризуется разными симптомами. Максимальные отличия от «взрослой» симптоматики обнаружили дети первой возрастной группы. Хотя поражение левого полушария у этих детей и ведет к речевым нарушениям, последние носят иной, чем у взрослых, неафазический характер. В то же время поражение правого полушария у них приводит к речевым дефектам (как правило, в виде вербально-мнестических нарушений) существенно чаще, чем у взрослых. Результаты дихотического исследования (одновременного предъявления слов в левое и правое ухо с целью их опознания и запоминания) свидетельствуют о том, что поражение правого полушария у детей часто вызывает билатеральное ухудшение восприятия словесного материала, что никогда не наблюдается у взрослых больных, У которых билатеральный эффект связан с левополушарными поражениями мозга. Эти факты указывают на качественное различие механизмов межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия у детей и взрослых. Как вербальные, так и невербальные (зрительно-пространственные) функции в детском возрасте имеют иную мозговую организацию, чем у взрослых.
Изучение особенностей мозговых механизмов высших психических функций у детей с локальными мозговыми поражениями позволяет выявить закономерности хроногенной локализации этих функций, о которой в свое время писал Л.С.Выготский (1934), а также проанализировать различное влияние на них очага поражения в зависимости от возраста («вверх» – на еще не сформировавшиеся функции и «вниз» – на уже сложившиеся). Детская нейропсихология открывает широкие возможности для изучения проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия, для решения вопроса о генетической и социальной детерминации этих фундаментальных закономерностей работы мозга. Велико и прикладное значение детской нейропсихологии, так как адаптированные к детскому возрасту нейропсихологические методы позволяют определять зону поражения мозга у детей столь же успешно, как и у взрослых.
Можно думать, что со временем будет создана и нейропсихология старческого возраста (геронтонейропсихология). Пока на эту тему имеются лишь отдельные публикации.
Наконец, в последнее время все более начинает утверждаться нейропсихология индивидуальных различий (или дифференциальная нейропсихология) – изучение мозговой организации психических процессов и состояний у здоровых лиц – на основе теоретических и методических достижений отечественной нейропсихологии. Актуальность нейропсихологического анализа психических функций у здоровых людей диктуется и теоретическими, и практическими соображениями. Важнейшей теоретической задачей, встающей в этой области нейропсихологии, является необходимость ответа на вопрос, возможно ли в принципе распространение общих нейропсихологических представлений о мозговой организации психики, сложившихся при изучении последствий локальных поражений головного мозга, на изучение мозговых механизмов психики здоровых лиц. Иными словами, насколько нейропсихологические представления отражают общие закономерности «устройства» мозга как субстрата психических процессов и могут ли они объяснить их индивидуальные особенности. Разработка этого направления позволит по-новому подойти к анализу типологии нормы – одной из важнейших проблем психологической науки.
Практические задачи, встающие перед дифференциальной нейропсихологией, связаны прежде всего с психодиагностикой, с применением нейропсихологических знаний в целях профотбора, профориентации и т.п.
В настоящее время в нейропсихологии индивидуальных различий сложилось два направления исследований.
Первое – это изучение особенностей формирования психических функций в онтогенезе с позиций нейропсихологии, т.е. рассмотрение разных этапов развития психических функций как результата не только социальных воздействий, но и созревания соответствующих мозговых структур и их связей (работы Э.Г.Симерницкой, Т.В.Ахутиной, В.В.Лебединского, Н.К.Корсаковой, Ю.В.Микадзе, Н.Г.Манелис и др.). Второе – это исследование индивидуальных особенностей психики взрослых людей в контексте проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия, анализ латеральной организации мозга как нейропсихологической основы типологии индивидуальных психологических различий (работы Е.Д.Хомской, В.А.Москвина, И.В.Ефимовой, Н.Я.Батовой, Е.В.Ениколоповой, Е.В.Будыка, А.Ж.Моносовой и др.). Наибольшее развитие в этом направлении получило изучение вариантов межполушарной асимметрии мозга (профилей латеральной организации мозга – ПЛО) у нормы и сопоставление их с познавательными, двигательными, эмоциональными процессами и личностными характеристиками. В настоящее время установлены корреляции между типом межполушарной асимметрии и успешностью в решении наглядно-образных и вербально-логических задач, особенностями произвольной регуляции движений и интеллектуальной деятельности, рядом эмоционально-личностных характеристик (Е.Д.Хомская и др., 1997; «Нейропсихология и психофизиология индивидуальных различий», 2000 и др.). Все эти данные свидетельствуют о большой значимости закономерностей парной работы больших полушарий мозга для реализации высших психических функций, и, следовательно, о необходимости их изучения для решения психодиагностических задач. Нейропсихологический подход к решению проблем психодиагностики весьма перспективен, и работу в этом направлении можно расценивать как самостоятельную линию развития отечественной нейропсихологии.
В последние годы складывается еще одно новое направление в нейропсихологии – нейропсихология пограничных состояний ЦНС, к которым относятся невротические состояния, заболевания мозга, связанные с облучением малыми дозами радиации («чернобыльская болезнь») и Др. Исследования в этой области показали существование особых нейропсихологических синдромов, присущих данному контингенту больных и большие возможности применения нейропсихологических методов для оценки динамики их состояния, в частности – для анализа изменений высших психических функций под влиянием психофармакологических препаратов («Чернобыльский след», 1992; Э.Ю.Костерина и др., 1996, 1997; Е.Д.Хомская, 1997 и др.).
Подводя итоги анализа основных направлений современной отечественной нейропсихологии, можно сказать, что центральная теоретическая проблема нейропсихологии – проблема мозговой организации (или локализации) высших психических функций человека – остается главной для каждого из них, только изучается на разном «материале» и разными методами.
В целом отечественная нейропсихология представляет собой качественно новую ступень в изучении проблемы «мозг и психика»; от простого собирания фактов о нарушениях психических процессов в результате локальных поражений головного мозга, которыми изобилует клиническая литература уже более 100 лет, она перешла к их систематизации, т.е. к научному знанию. А.Р.Лурия, развивая идеи Л.С.Выготского, создал научно обоснованную систему знаний в области нейропсихологии, способствуя ее выделению в самостоятельную научную дисциплину. Именно в этом состоит главная заслуга А.Р.Лурия перед мировой психологической наукой.
Помимо непосредственной ценности нейропсихологических знаний как таковых для решения ее собственных задач, нейропсихология как новая научная дисциплина имеет большое значение для решения проблем общей психологии. Этот аспект составляет второй «контур» проблем, постоянно разрабатываемых нейропсихологией. Как указывал А.Р.Лурия (1962, 1973). нейропсихология предоставляет уникальную возможность для изучения такой важной общепсихологической проблемы, как структура высших психических функций, ибо, как известно, в патологии обнажается то, что скрыто в норме. Нейропсихология позволяет изучать системный характер строения высших психических функций, состав и роль различных звеньев этих систем, возможности их замены, переделки, пластичности. Как известно, системный подход к анализу психических явлений разрабатывался в разных отраслях психологии (А.Р.Лурия, 1969; Б.Ф.Ломов, 1984; А.В.Петровский, М.Г.Ярошевский, 1996 и др.). Все эти вопросы имеют принципиальное значение для построения общепсихологической теории. К числу важнейших общепсихологических проблем, решаемых нейропсихологией, относятся также и такие, как уровневая (произвольная и непроизвольная) организация высших психических функций; структура межсистемных связей (т.е. характер взаимосвязи различных психических функций, входящих в единый синдром или плеяду функций); особенности пластичности высших психических функций, их перестройки под влиянием специального обучения и ряд других. Изучение этого круга вопросов имеет большое значение для дальнейшего продвижения в исследовании проблемы генеза и строения высших психических функций человека – проблемы, которая была поставлена Л.С.Выготским и плодотворно разрабатывается многими ведущими отечественными психологами. Нейропсихология может внести (и вносит) весомый вклад в любую из общепсихологических проблем, так как исследование нормальных закономерностей психики через патологию является одним из генеральных путей изучения психических явлений.
Таким образом, связь нейропсихологии с общей психологией двухсторонняя: с одной стороны, понятийный аппарат нейропсихологии сформировался на базе общепсихологической теории и является своего рода «приложением» общепсихологических представлений к анализу работы мозга, с другой – на патологическом материале может быть проверена почти любая из общепсихологических гипотез, что позволяет рассматривать нейропсихологию как один из плодотворных путей решения различных общепсихологических проблем. Союз нейропсихологии с общей психологией тесен и весьма плодотворен, что является залогом успешного развития нейропсихологии как отрасли психологической науки.
Велико общее методологическое значение нейропсихологии как одной из наук о мозге. Разрабатывая одну из глобальных проблем современного естествознания – проблему «мозг и психика» – нейропсихология вносит серьезный вклад в формирование естественнонаучного материалистического мировоззрения. Хотя в настоящее время естествознание в целом и нейропсихология в частности еще далеки от окончательного решения вопроса о материальном субстрате психики, нейропсихологическое изучение закономерностей работы мозга человека на модели локальных поражений его отдельных участков (структур) предоставляет уникальную возможность для изучения этой проблемы.
Нейропсихология дает ценную информацию для изучения такой важной философской проблемы, как роль социального и биологического факторов в психике человека. В настоящее время, как известно, справедливой критике подвергаются и чисто биологизаторские, и чисто социологизаторские концепции генеза психики, так же как и «теория двух факторов». Единственно правильное решение – положение о монизме, единстве биологического и социального в психике человека – нуждается в детальной конкретизации. Именно этот конкретный материал и предлагает нейропсихология, помогая решить вопрос о действительном соотношении биологических и социальных детерминант в генезе психики человека и в развитии его сознания.
Западные нейропсихологи и нейрофизиологи при решении основного вопроса философии о первичности или вторичности материи нередко стоят на позициях вульгарного материализма (бихевиоризм) или дуализма (Дж.Экклз и др.), или же полного отрицания самой возможности естественнонаучного решения этого вопроса, что неминуемо ведет к идеализму (К.Шеррингтон и др.)- Отечественная нейропсихология базируется на естественнонаучных позициях диалектического материализма, плодотворно развивая представления о соотношении материального (мозг) и идеального (психика). При этом, как считал А.Р.Лурия (1978), раскрывается содержание важнейшего положения общей психологии о том, что высшие формы сознательной деятельности человека осуществляются мозгом и опираются на законы высшей нервной деятельности. Однако они порождаются сложнейшими взаимоотношениями человека с общественной средой и формируются в условиях общественной жизни, которая способствует возникновению новых функциональных систем, в соответствии с которыми работает мозг. Поэтому обречены на неудачу попытки вывести законы сознательной деятельности из самого мозга, взятого вне социальной среды.
Таким образом, нейропсихология как самостоятельная научная дисциплина занимает особое положение в ряду биологических и социальных наук. Она в большей степени, чем другие психологические дисциплины, включена в разработку важнейшей проблемы естествознания «мозг и психика» и бесспорно является одной из успешно развивающихся наук о мозге. В этой своей «ипостаси» она тесно смыкается с медициной (неврологией, нейрохирургией), а также и с другими естественнонаучными дисциплинами (анатомией, физиологией, биохимией, генетикой и др.). Однако, с другой стороны, нейропсихология как ветвь психологической науки решает важнейшие общепсихологические и философские проблемы, непосредственно участвуя в формировании общего материалистического и профессионального психологического мировоззрения. И этот аспект нейропсихологии непосредственно сближает ее с общественными дисциплинами (философией, социологией и др.).
Нейропсихология – молодая наука. Несмотря на очень длительную историю изучения мозга как субстрата психических процессов, которая восходит еще к донаучным представлениям древних авторов о мозге как вместилище души, и на огромный фактический материал о о различных симптомах поражения мозга, накопленный клиницистами всего мира, нейропсихология как система научных знаний сложилась лишь в 40–50-е годы XX века. Решающая роль в этом процессе принадлежит отечественной нейропсихологической школе.
В настоящее время издается ряд международных журналов по нейропсихологии («Нейропсихология» – в Англии и США, «Клиническая нейропсихология», «Когнитивная нейропсихология», «Экспериментальная нейропсихология», «Нейропсихологическое обозрение» – в США, «Кор-текс», «Язык и мозг» – в Италии, «Нейролингвистика» – в Голландии и др.), созданы международное и зональные общества нейропсихологов.
В этой новой области научного знания отечественная нейропсихология занимает одно из ведущих мест. Ее успехи и высокий международный авторитет связаны прежде всего с именем одного из самых выдающихся психологов XX века – Александра Романовича Лурия.






глава 2.
теория системной динамической
ЛОКАЛИЗАЦИИ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

Отечественная нейропсихология сформировалась на основе положений общепсихологической теории, разработанной Л.С.Выготским и его последователями – А.Н.Леонтьевым, А.Р.Лурия, П.Я.Гальпериным, А.В.Запорожцем, Д.Б.Элькониным и рядом других психологов. Основные положения этой теории вошли в теоретический понятийный аппарат нейропсихологии, составив его общепсихологический «каркас». Успехи отечественной нейропсихологии в значительной степени обусловлены ее непосредственной связью с общепсихологической теорией и использованием адекватных общепсихологических моделей для анализа патологических явлений.
В понятийном аппарате нейропсихологии можно выделить два класса понятий. Первый – это понятия, общие для нейропсихологии и общей психологии; второй – это собственно нейропсихологические понятия, обусловленные спецификой ее предмета, объекта и методов исследования.
К первому классу понятий относятся такие, как «высшая психическая функция», «психическая деятельность», «психологическая система», «психический процесс», «речевое опосредование», «значение», «личностный смысл», «психологическое орудие», «образ», «знак», «действие», «операция», «интериоризация» и многие другие. Содержание этих понятий излагается в ряде руководств и монографий, посвященных общепсихологическим проблемам (Л.С.Выготский, 1960, А.Н.Леонтьев, 1972, 1977; А.Р.Лурия, 1973, 1979; Б.Ф.Ломов, 1984; А.В.Петровский, М.Г.Ярошевский, 1996 и др.).
Второй класс понятий составляют собственно нейропсихологические понятия, в которых нашло отражение применение общепсихологической теории к нейропсихологии – конкретной области знания, предметом которой является изучение мозговой организации психических процессов, эмоциональных состояний и личности на материале патологии и прежде всего – на материале локальных поражений головного мозга. Все вместе эти понятия составляют определенную систему знаний или теорию, с единых позиций объясняющую закономерности нарушений и восстановления высших психических функций при локальных поражениях мозга и обосновывающую представления об их мозговой организации. Данная теория, с одной стороны, способна объяснить разнообразную клиническую феноменологию нарушений психических функций, а с другой – удовлетворительно предсказывать новые факты и закономерности.
Общепсихологическую основу этой теории составляет положение о системном строении высших психических функций и их системной мозговой организации. Понятие «высшие психические функции» – центральное для нейропсихологии – было введено в общую психологию и в нейропсихологию Л.С.Выготским (1956, 1960 и др.) [3 Помимо высших психических функций Л.С.Выготский, как известно, выделял и элементарные психические функции. Одним из критериев их разделения в 20-е годы XX века было представление о том, что высшие психические функции возникают прижизненно, на базе элементарных, врожденных функций Однако впоследствии Л.С.Выготским и другими авторами было показано, что и элементарные психические функции также претерпевают качественные изменения в процессе социального развития]
, а затем подробно разработано А.Р.Лурия (1962, 1963, 1973 и др.) и другими авторами. В нейропсихологии, как и в общей психологии, под высшими психическими функциями понимаются сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности. Как указывал А.Р.Лурия (1962), высшие психические функции обладают тремя основными характеристиками: они формируются прижизненно, под влиянием социальных факторов, опосредованы по своему психологическому строению (преимущественно с помощью речевой системы) и произвольны по способу осуществления.
В основе представлений о высших психических функциях как социально детерминированных психических образованиях, или сознательных формах психической деятельности, лежат теоретико-методологические положения общей психологии об общественно-историческом происхождении психики человека и определяющей роли трудовой деятельности в формировании его сознания.
Социальные воздействия детерминируют способы формирования высших психических функций и тем самым их психологическую структуру. Высшие психические функции опосредованы различными «психологическими орудиями» – знаковыми системами, являющимися продуктами длительного общественно-исторического развития. Среди «психологических орудий» ведущую роль играет речь. Поэтому речевое опосредование высших психических функций представляет собой наиболее универсальный способ их формирования.
Высшие психические функции – сложные системные образования, качественно отличные от других психических явлений. Основные характеристики высших психических функций – опосредованность, осознанность, произвольность – представляют собой системные качества, характеризующие эти функции как «психологические системы» (по определению Л.С.Выготского), которые создаются путем надстройки новых образований над старыми с сохранением последних в виде подчиненных структур внутри нового целого. Высшие психические функции как системы обладают большой пластичностью, взаимозаменяемостью входящих в них компонентов. Неизменными (инвариантными) в них являются исходная задача (осознанная цель или программа деятельности) и конечный результат; средства же, с помощью которых реализуется данная задача, весьма вариативны и различны на разных этапах и при разных способах и путях формирования функции.
Закономерностью формирования высших психических функций является то, что первоначально они существуют как форма взаимодействия между людьми (т.е. как интерпсихологический процесс) и лишь позже – как полностью внутренний (интрапсихологический) процесс. По мере формирования высших психических функций происходит превращение внешних средств осуществления функции во внутренние, психологические (интериоризация). В процессе развития высшие психические функции постепенно «свертываются», автоматизируются. На первых этапах формирования высшие психические функции представляют собой развернутую форму предметной деятельности, которая опирается на относительно элементарные сенсорные и моторные процессы; затем эти действия и процессы «свертываются», приобретая характер автоматизированных умственных действий (П.Я.Гальперин, 1959, 1976 и др.). Одновременно изменяется и психологическая структура высших психических функций (подробнее см. в гл. 7).
Представления о высших психических функциях как о сложных психологических системах было дополнено А. Р.Лурия представлениями о них как о функциональных системах. Под функциональной системой в нейропсихологии понимается морфофизиологическая основа высших психических функций (т.е. совокупность различных мозговых структур и протекающих в них физиологических процессов, которая обеспечивает их осуществление).
Характеризуя высшие психические функции как функциональные системы, А.Р.Лурия (1962, 1973 и др.) отмечал, что особенностью таких функциональных систем является их сложный состав, включающий целый набор афферентных (настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов или звеньев.
Таким образом, высшие психические функции, или сложные формы сознательной психической деятельности, системны по своему психологическому строению и имеют сложную морфофизиологическую основу в виде многокомпонентных функциональных систем. Данные положения являются центральными для теории системной динамической локализации высших психических функций – теоретической основы современной отечественной нейропсихологии.
Ко второму классу понятий – собственно нейропсихологических – можно отнести следующие.
Нейропсихологический симптом – нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга (или вследствие иных патологических причин, приводящих к локальным изменениям в работе мозга).
Первичные нейропсихологические симптомы – нарушения психических функций, непосредственно связанные с поражением (выпадением) определенного нейропсихологического фактора.
Вторичные нейропсихологические симптомы – нарушения психических функций, возникающие как системное следствие первичных нейропсихологических симптомов по законам их системных взаимосвязей.
Нейропсихологический синдром – закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, обусловленное поражением (выпадением) определенного фактора (или нескольких факторов).
Нейропсихологический фактор – структурно-функциональная единица работы мозга, характеризующаяся определенным принципом физиологической деятельности (modus operandi), нарушение которого ведет к появлению нейропсихологического синдрома.
Синдромный анализ – анализ нейропсихологических синдромов с целью обнаружения общего основания (фактора), объясняющего происхождение различных нейропсихологических симптомов; изучение качественной специфики нарушений различных психических функций, связанных с поражением (выпадением) определенного фактора; качественная квалификация нейропсихологических симптомов (синоним – факторный анализ).
Нейропсихологическая диагностика – исследование больных с локальными поражениями головного мозга с помощью клинических нейропсихологических методов с целью установления места поражения мозга (топического диагноза).
Функциональная система – морфофизиологическое понятие, заимствованное из концепции функциональных систем П.К.Анохина (1968, 1971 и др.) для объяснения мозговых механизмов высших психических функций; совокупность афферентных и эфферентных звеньев, объединенных в единую систему для достижения конечного результата. Функциональные системы, лежащие в основе психической сознательной деятельности человека, характеризуются большей сложностью (более сложным составом звеньев, иерархической организацией и т.п.) по сравнению с функциональными системами, лежащими в основе физиологических функций и даже поведенческих актов животных. Различные по содержанию высшие психические функции (гностические, мнестические, интеллектуальные и др.) обеспечиваются качественно разными функциональными системами.
Мозговые механизмы высшей психической функции (морфофизио-логическая основа психической функции) – совокупность морфологических структур (зон, участков) в коре больших полушарий и в подкорковых образованиях и протекающих в них физиологических процессов, входящих в единую функциональную систему и необходимых для осуществления данной психической деятельности.
Локализация высшей психической функции (мозговая организация высшей психической функции) – центральное понятие теории системной динамической локализации высших психических функций, объясняющее связь мозга с психикой как соотношение различных звеньев (аспектов) психической функции с разными нейропсихологическими факторами (т.е. принципами, присущими работе той или иной мозговой структуры – корковой или подкорковой).
Полифункциональность мозговых структур – способность мозговых структур (и прежде всего ассоциативных зон коры больших полушарий) перестраивать свои функции под влиянием новых афферентных воздействий, вследствие чего происходит внутрисистемная и межсистемная перестройка пораженных функциональных систем.
Норма функции – понятие, на котором базируется нейропсихоло-гическая диагностика нарушений высших психических функций; показатели реализации функции (в психологических единицах продуктивности, объема, скорости и т.д.), которые характеризуют средние значения в данной популяции Существуют варианты «нормы функции», связанные с преморбидом (полом, возрастом, типом межполушарной организации мозга и др.).
Межполушарная асимметрия мозга – неравноценность, качественное различие того «вклада», который делают левое и правое полушария мозга в каждую психическую функцию; различия в мозговой организации высших психических функций в левом и правом полушариях мозга.
функциональная специфичность больших полушарий – специфика переработки информации и мозговой организации функций, присущая левому и правому полушариям мозга и определяемая интегральными полушарными закономерностями.
Межполушарное взаимодействие – особый механизм объединения левого и правого полушарий мозга в единую интегративную целостно работающую систему, формирующийся под влиянием как генетических, так и средовых факторов.
Перечисленные понятия (как и ряд других) входят в основной понятийный аппарат теории системной динамической локализации высших психических функций человека, разработанной в отечественной нейропсихологии Л.С.Выготским и А.Р.Лурия. Создание логически непротиворечивой теоретической концепции, объясняющей (с учетом различных современных знаний о мозге) общие принципы локализации (или мозговой организации) высших психических функций человека, является бесспорным достижением отечественной нейропсихологии, важнейшим вкладом в современные представления о соотношении мозга и психики.
Проблема локализации высших психических функций, или проблема «мозг и психика», относится к числу важнейших проблем современного естествознания. Она принадлежит к числу междисциплинарных проблем, которые разрабатываются целым рядом дисциплин: нейроанатомией, нейрофизиологией, неврологией и др. Нейропсихология изучает эту проблему со своих позиций, исследуя особенности нарушений психических процессов преимущественно у больных с локальными поражениями мозга. Данная проблема, как известно, всегда была предметом острой борьбы между идеалистическими и материалистическими взглядами. Ее актуальность не снизилась и в настоящее время.
Теория системной динамической локализации высших психических функций сформировалась в борьбе с двумя основными направлениями в решении проблемы «мозг и психика»: узким локализационизмом (или психоморфологическим направлением) и антилокализационизмом (или концепцией эквипотенциальности мозга). Подробный обзор этих направлений дан в ряде монографий А.Р.Лурия (1962, 1973 и др.), а также в работах С.А.Саркисова (1964), И.Н.Филимонова (1974 и др.), В.М.Смирнова (1976), О.С.Адрианова (1980, 1983) и ряда других авторов. Критика этих направлений остается актуальной и в настоящее время.
Узкий локализационизм исходит из представлений о психической функции как о неразложимой на компоненты единой психической «способности» (говорить, писать, читать, считать и тд), которая должна быть целиком соотнесена с определенными морфологическими структурами мозга. Сам мозг, и прежде всего кора больших полушарий, рассматривается данным направлением как совокупность различных «центров», каждый из которых целиком «заведует» определенной психической способностью, в связи с чем поражение какого-либо мозгового «центра» ведет к необратимому нарушению (или выпадению) соответствующей способности. Локализация психической функции («способности») понимается как непосредственное соотнесение психического и морфологического (или непосредственное «наложение» психического на морфологическое), в связи с чем это направление и получило название «психоморфологического». Следует отметить, что и в настоящее время психоморфологические представления отнюдь не изжиты и прежде всего в сознании некоторых врачей-клиницистов, отождествляющих локализацию того или иного симптома нарушений психической функции с локализацией этой функции. Наиболее яркими и последовательными представителями этого направления в разное время были неврологи, изучавшие последствия локальных поражений головного мозга (П.Брока, К.Вернике, Ф.Галль, В.Бродбент, К.Кляйст и многие другие). Френологическая карта Ф.Галля и локализационная карта К.Кляйста представляют собой логическое завершение идей узкого локализационизма о работе коры больших полушарий как совокупности различных «центров психических способностей».
Другое направление – антилокализационизм– сходно с узким ло-кализационизмом и по своему отношению к психическим функциям как к неразложимым психическим «способностям», и по своему пониманию локализации как непосредственного соотнесения психического и морфологического. Однако мозг, и прежде всего кора больших полушарий, трактуется данным направлением как однородное (эквипотенциальное) целое, равноценное и равнозначное по отношению к психическим функциям во всех своих отделах. Психические функции («способности») связаны равномерно со всем мозгом (и прежде всего с корой больших полушарий), и любое его поражение приводит к пропорциональному величине патологического очага нарушению всех психических функций одновременно (или к общему ухудшению сложных «символических функций», по К.Гольдштейну). Степень нарушения психической функции не зависит от локализации поражения, а определяется только массой пораженного мозга. Наиболее яркими представителями данного направления были физиологи (П.Флуранс, Ф.Гольц, К.Лешли и др.) и психологи-идеалисты (А.Бергсон и другие представители Вюрцбургской школы).
Клинические наблюдения за больными с локальными поражениями мозга как будто бы подкрепляли фактами оба указанных направления, с одной стороны, поражение отдельных участков мозга (преимущественно коры больших полушарий) приводит к различным нарушениям психических процессов, с другой – при локальных поражениях мозга нередко наблюдаются факты высокой компенсации возникших нарушений, указывающие на возможность осуществления нарушенных функций и другими отделами мозга. Ни та, ни другая концепция не могли объяснить эти противоречия.
В истории изучения проблемы локализации психических функций существовали (и существуют) и другие направления. Довольно распространенной является эклектическая концепция, сохранившаяся до настоящего времени и объединяющая психоморфологические и антилокализационные представления. Согласно данной концепции (которую разделяли такие исследователи, как К.Монаков, К.Гольдштейн, Г.Хед и др.), можно и следует локализовать (соотносить с определенными участками мозга) лишь относительно элементарные сенсорные и моторные функции. Однако высшие психические функции связаны со всем мозгом равномерно (или с центральными эквипотенциальными отделами коры, по К.Гольдштейну).
Наконец, история науки знает и откровенное отрицание проблемы локализации высших психических функций человека, т.е. самой возможности связывать мозг и психику. Этой откровенно идеалистической позиции придерживались такие крупные физиологи, как Г.Гельмгольц, Ч.Шеррингтон, Э.Эдриан, Р.Гранит – естествоиспытатели в науке, но идеалисты по своему философскому мировоззрению.
В конце XX века таких взглядов придерживался крупнейший физиолог Дж.Экклз, который известен своими работами по изучению синаптической передачи импульсов. В своих монографиях «Мозг и психический опыт», «Лицом к лицу с реальностью» Дж.Экклз выступает как субъективный идеалист, считающий первичной реальность собственного сознания, субъективный опыт, а весь остальной внешний мир – вторичным и рассматривающий человеческое сознание как «акт творений бога», а материалистическое понимание сознания как «болезнь науки» [4 Подробнее об этом см.: Лурия А.Р. Философские приключения известного нейрофизиолога (рецензия на кн.: Экклз Дж. Лицом к лицу с Реальностью. Нью-Йорк, 1970// Вопросы психологии. 1972. № 6.]
.
Теория системной динамической локализации высших психических функций человека создавалась в борьбе с этими направлениями, с опорой на достижения отечественной психологии, с одной стороны, и материалистической физиологии – с другой.
В отечественной нейропсихологии было пересмотрено понятие «функция». Высшие психические функции как психологические образования стали рассматриваться с позиций отечественной психологической науки как социальные по генезу (т.е. прижизненные, обусловленные социально-историческими факторами); опосредованные психологическими орудиями (главным образом, речью); системные по строению; осознанные, динамичные по своей организации (т.е. различные по психологической структуре на разных этапах онтогенеза); произвольные по способу управления. Таким образом, представление о недифференцированных психических функциях как о далее неразложимых «способностях» было заменено современными представлениями о психических функциях как о «психологических системах», обладающих сложным психологическим строением и включающих много психологических компонентов (звеньев, фаз и т.д.).
Опираясь на достижения отечественной материалистической физиологии (на работы И.М.Сеченова, И.П.Павлова, П.К.Анохина, Н.А.Бернш-тейна, Н.П.Бехтеревой, Е.Н.Соколова и других физиологов), нейропсихология рассматривает психические функции как образования, имеющие сложную рефлекторную основу, детерминированную внешними стимулами, или как сложные формы приспособительной деятельности организма, направленной на решение определенных психологических задач.
В отечественной нейропсихологии пересмотрено и понятие «локализация». Локализация психических функций рассматривается как системный процесс. Это означает, что психическая функция (как и физиологическая, например, дыхание) соотносится с мозгом как определенная многокомпонентная система, различные звенья которой связаны с работой разных мозговых структур. А.Р.Лурия (1962) считал, что высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны опираться на сложные системы совместно работающих зон, располагающихся в различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление психических процессов.
Системная локализация высших психических функций предполагает их многоэтапную иерархическую многоуровневую мозговую организацию. Это неизбежно вытекает из сложного многокомпонентного состава функциональных систем, на которые опираются высшие психические функции.
Одним из первых исследователей, указавших на иерархический принцип локализации высших психических функций, был отечественный невролог И Н.Филимонов (1940, 1974), назвавший его принципом «поэтапной локализации функций».
Локализация высших психических функций характеризуется также динамичностью, изменчивостью. Этот принцип следует из основных свойств функциональных систем, опосредующих высшие психические функции – пластичности, изменчивости, взаимозаменяемости входящих в их состав звеньев, что подтверждается клиническими, физиологическими и анатомическими данными. Обобщая результаты многолетних клинических наблюдений, И.Н.Филимонов сформулировал положение о функциональной многозначности мозговых структур, согласно которому многие из них при определенных условиях могут включаться в выполнение новых функций. Это положение защищали и другие исследователи (У.Пенфилд, Г.Джаспер и др.). И.П.Павлов также поддерживал положение о функциональной многозначности мозговых структур. Он выделял в коре больших полушарий «ядерные зоны» анализаторов и «рассеянную периферию», имеющую пластические функции.
Существуют многочисленные физиологические доказательства справедливости идеи о динамичности, изменчивости мозговой организации функций. К ним относятся прежде всего экспериментальные исследования П.К.Анохина и его учеников (1968, 1971 и др.), показавшие, что не только относительно сложные поведенческие акты (пищедобывательные, оборонительные и др.), но и сравнительно простые физиологические функции (например, дыхание) обеспечиваются сложными функциональными системами, где возможно замещение одних звеньев другими.
В трудах Н.А.Бернштейна (1947, 1966) также находят дальнейшее развитие идеи пластичности, динамичности мозговой организации Функций. Изучая физиологию движений, Н.А.Бернштейн сформулировал ряд принципиальных положений о построении любой функции. К их числу относится положение о том, что двигательная система (как и любые функции, включая и психические) построена по «топологическому», а не по «метрическому» принципу, где инвариантны задача и конечный результат, но вариативны способы решения задачи.
Принцип динамической локализации высших психических функций человека опирается и на современные анатомические сведения. Работами Института мозга РАМН с помощью прецизионных методов исследования установлена изменчивость под влиянием различных воздействий микросистем (или микроансамблей), составляющих основные макросистемы мозга .(проекционные, ассоциативные, интегративно-пусковые и лимбико-ретикулярные). Как одно из основных положений, эти данные вошли в концепцию о структурно-системной организации функций мозга, разработанную О.С.Адриановым (1976, 1983).
Принцип динамической локализации функций впервые был сформулирован И.П.Павловым (1951) и А.А.Ухтомским (1962). Он противопоставлялся идее локализации функции в определенном фиксированном «центре»; причем А.А.Ухтомский при рассмотрении механизмов динамической локализации функций большое значение придавал временным показателям работы разных элементов, входящих в «динамическую систему».
Идеи И.П.Павлова и А.А.Ухтомского о динамической локализации (или мозговой организации) функций получили подтверждение и в работах Н.П.Бехтеревой и ее коллектива (1971, 1980 и др.)- Эти исследования, проведенные методом регистрации импульсной нейронной активности различных глубоких структур головного мозга, показали, что любая сложная психическая деятельность (запоминание слов, решение задач и т.п.) обеспечивается работой сложных констелляций мозговых зон, составляющих звенья единой системы. Некоторые из этих звеньев являются «жесткими», т.е. принимают постоянное участие в реализации психической функции, другие – «гибкими», т.е. включаются в работу лишь при определенных условиях. «Гибкие» звенья системы составляют тот подвижный динамический аппарат, благодаря которому достигается изменчивость функции.
В нейропсихологии принцип динамической мозговой организации высших психических функций получил подтверждение на различном фактическом материале и вошел – как важнейший – в теорию системной динамической локализации функций.
Перечисленные выше принципы являются общими для организации как психических, так и физиологических функций. Именно поэтому А.Р.Лурия для аргументации положений теории локализации высших психических функций привлекал анатомические и физиологические данные, полученные на животных.
Однако высшие психические функции человека обладают не только большей сложностью по сравнению с психическими функциями животных, а тем более – с физиологическими функциями; они характеризуются качественными отличиями – осознанностью, опосредованностью речью, произвольным способом управления, решающим значением социальных факторов в их формировании. Эти качественные отличия высших психических функций человека проявляются и в особенностях их мозговой организации. Еще Л.С.Выготский (1934) отмечал, что сравнительное изучение одних и тех же локальных мозговых поражений в детском и взрослом возрасте обнаруживает различные нарушения высших психических функций, и что эти факты могут трактоваться лишь как следствие различий в мозговой организации высших психических функций у ребенка и взрослого. В современной нейропсихологии накоплено множество данных о специфике нарушений психических функций и нейропсихологических синдромов в целом у детей по сравнению со взрослыми (Э.Г.Симерницкая, 1985 и др.), которые подтверждают справедливость представлений Л.С.Выготского и А.Р.Лурия о хроногенном принципе локализации высших психических функций человека. Формируясь прижизненно, под влиянием социальных воздействий, высшие психические функции человека меняют свою психологическую структуру и соответственно – свою мозговую организацию. Наиболее демонстративно это проявляется на примере речевых функций. Если у взрослого грамотного человека (правши) корковые поля средних отделов левого полушария играют ведущую роль в мозговом обеспечении речевых процессов, то у детей, еще не владеющих грамотой (до 5–6 лет), речевые процессы (понимание устной речи и активная речь) обеспечиваются мозговыми структурами и левого, и правого полушарий. Поражение корковых «речевых зон» левого полушария не ведет у них к выраженным речевым расстройствам. Таким образом, принцип динамической локализации функций у человека конкретизируется также в виде хроногенной локализации, т.е. в изменении мозговой организации высших психических функций в онтогенезе.
Мозг человека характеризуется четко выраженной межполушарной асимметрией, которую можно рассматривать в качестве важнейшей фундаментальной закономерности его работы. Хотя межполушарная асимметрия не является уникальной особенностью мозга человека, как это предполагалось раньше, а присуща и мозгу животных (В.Л.Бианки, 1975, 1989 и др.) [5 Эту точку зрения разделяют не все авторы. Ее отрицает, например В.М.Мосидзе и др. (1977).]
, однако у человека она достигает максимального развития. Между человеком и животными (даже высшими приматами) в этом отношении существует не только количественное, но и качественное различие. Межполушарная асимметрия проявляется и в моторных, и в сенсорных функциях, но наиболее отчетливо – в высших психических функциях.
Межполушарные различия в мозговой организации высших психических функций многократно описаны в клинической и нейропсихологической литературе как различия симптомов и синдромов, связанных с поражением симметричных отделов больших полушарий. С позиций теории системной динамической локализации функций эти различия можно обозначить как принцип различной локализации (или мозговой организации) всех высших психических функций в левом и правом полушариях мозга, или принцип латеральной специализации мозговой организации психических функций. Изучение конкретной мозговой организации каждой из высших психических функций (у детей и взрослых) в значительной степени является делом будущего, так же как и изучение качественных различий мозговой организации психических процессов, свойственных левому и правому полушарию. Однако современный уровень знаний о межполушарной асимметрии мозга, достигнутый нейропсихологией и другими науками (физиологией, анатомией, неврологией и др.), подтверждает бесспорное значение данного принципа для понимания общих закономерностей локализации высших психических функций у человека.
Возможно, этот принцип справедлив в отношении мозговой организации определенных психических функций и у животных, как об этом пишут некоторые авторы (В.Л.Бианки, 1975, 1989 и др.), однако у человека он приобретает универсальное значение, характеризуя мозговую организацию любой психической функции. И значение этого принципа в онтогенезе, по-видимому, возрастает.
Человеческий мозг характеризуется мощным развитием лобных долей. По площади, занимаемой корой лобных долей, человек превосходит всех остальных представителей животного мира. «Лобный мозг» у человека продолжает развиваться в онтогенезе и окончательно формируется лишь к 12–14 годам или даже позже. Являясь прежде всего мозговым субстратом произвольных, сложно-программируемых форм поведения, «лобный мозг» постепенно, по мере созревания, включается в реализацию всех высших психических функций человека как одно из важнейших звеньев функциональных систем. О прогрессирующем участии передних отделов мозга в осуществлении гностических, мнестических и интеллектуальных функций свидетельствуют, в частности, ЭЭГ-данные, полученные методом пространственной синхронизации потенциалов у детей разных возрастов (Т.П.Хризман, 1978; Д.А.Фарбер и др., 1998 и др.), а также материалы сравнительных клинических наблюдений за больными (детьми и взрослыми) с поражением лобных долей мозга (Э.Г.Симерницкая, 1985 и др.). Безусловное участие лобных долей мозга в мозговой организации всех высших психических функций (т.е. сознательных, социально-детерминированных, опосредованных речью, произвольно управляемых форм психической деятельности) доказано многочисленными исследованиями последствий поражения лобных долей мозга (особенно левой лобной доли) У взрослых больных. Решающее значение среди этих исследований имеют работы А.Р.Лурия (1962, 1966, 1973 и др.) и его учеников («Лобные доли...», 1966; Е.Д.Хамская, 1972; «Проблемы нейропсихологии», 1977, «Функции лобных долей...», 1982; «Нейропсихология сегодня», 1995 и др.).
С позиций теории системной динамической локализации высших психических функций человека эту закономерность можно сформулировать как принцип обязательного участия лобных префронтальных отделов коры больших полушарий в мозговом обеспечении высших психических функций. Этот принцип специфичен для мозговой организации всех сознательных форм психической деятельности человека.
Итак, согласно теории системной динамической локализации высших психических функций человека, каждая высшая психическая функция обеспечивается мозгом как целым, однако это целое состоит из высоко дифференцированных структур (систем, зон), каждая из которых вносит свой вклад в реализацию функции. Непосредственно с мозговыми структурами (факторами) следует соотносить не всю психическую функцию и даже не отдельные ее звенья, а те физиологические процессы, которые осуществляются в этих мозговых структурах и обеспечивают реализацию определенных аспектов (параметров) функции. Нарушение этих физиологических процессов ведет к появлению первичных дефектов, а также взаимосвязанных с ними вторичных дефектов (первичных и вторичных нейропсихологических симптомов), составляющих в целом закономерное сочетание нарушений высших психических функций – определенный нейропсихологический синдром. Теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанная Л.С.Выготским и А.Р.Лурия, составляет Центральный раздел в понятийном аппарате отечественной нейропсихологии. Она обладает большой эвристической ценностью, позволяя не только объяснять разнообразную клиническую феноменологию, но и предсказывать новые факты и планировать новые исследования. Вместе с тем, безусловно, эта теория – лишь один из первых реальных этапов в решении сложнейшей проблемы мозгового субстрата психических процессов, изучением которой занимается почти все современное естествознание.
























Глава 3.
Основные принципы строения мозга

Мозг, как субстрат психических процессов представляет собой единую суперсистему, единое целое, состоящее, однако, из дифференцированных отделов (участков или зон), которые выполняют различную роль в реализации психических функций. Это главное положение теории локализации высших психических функций человека опирается не только на сравнительно-анатомические, физиологические данные и результаты клинических наблюдений, но и на современные сведения об основных принципах строения мозга человека.
Что такое мозг как субстрат высших психических функций? Какие отделы мозга играют ведущую роль в их реализации? Все данные (и анатомические, и физиологические, и клинические) свидетельствуют о ведущей роли коры больших полушарий в мозговой организации психических процессов. Кора больших полушарий (и прежде всего новая кора) является наиболее дифференцированным по строению и функциям отделом головного мозга. В недавнем прошлом коре больших полушарий придавалось исключительное значение, ее считали единственным субстратом психических процессов. Эта точка зрения подкреплялась учением об условных рефлексах И.П.Павлова, считавшего кору больших полушарий единственным мозговым образованием, где могут замыкаться условные связи – основа психической деятельности.
Подкорковым структурам отводилась вспомогательная роль, за ними признавались прежде всего энергетические, активационные функции. Однако по мере накопления знаний о подкорковых образованиях представления об их участии в реализации различных психических процессов изменились. В настоящее время общепризнанной стала точка зрения о важной и специфической роли не только корковых, но и подкорковых структур в психической деятельности при ведущем участии коры больших полушарий. Эти представления подкрепляются материалами стереотаксических операций на глубоких структурах мозга и результатами электрической стимуляции различных подкорковых образований (Н.П.Бехтерева, 1971, 1980; В.М.Смирнов, 1976 и др.), а также клиническими наблюдениями за больными с поражениями различных подкорковых структур (А.Р.Лурия, 1974а; Л.И.Московичюте, А.Л.Кадин, 1975; Л.И.Московичютеи др., 1982б; Т.Г.Гогошидзе, Е.Д.Хомская, 1983; Н.К.Корсакова, Л.И.Московичюте, 1985; С.Б.Буклина, 1998; Г.Н.Болдырева, Н.Г.Манелис, 1998 и др.). Таким образом, все высшие психические функции имеют и горизонтальную (корковую), и вертикальную (подкорковую) мозговую организацию.
Следует, однако, отметить, что эти два аспекта мозговой организации высших психических функций изучены в разной степени. Значительно лучше изучены корковые механизмы психической деятельности., в меньшей степени – подкорковые структуры и их роль в обеспечении высших психических функций, однако и в этой области за последние годы в нашей стране достигнуты существенные успехи, главным образом благодаря работам академика Н.П.Бехтеревой и ее коллектива и сотрудников Института нейрохирургии РАМН.
Важнейшим достижением современных нейроморфологических исследований является утверждение нового подхода к изучению принципов организации мозга. Этот подход объединяет, с одной стороны, тщательное изучение микроструктуры разных мозговых образований (клеток, синапсов и др.) с использованием современных прецизионных технических методов исследования, с другой – общие представления об интегративной системной работе мозга как целого. Данный подход, развиваемый Институтом мозга РАМН, открывает широкие возможности для анатомического образования нейропсихологических знаний о функциях мозга.
Понимание соотношения мозга и психики существенно зависит от уровня анатомических знаний, от успехов нейроморфологии. Современные методы исследования строения мозга (электронная микроскопия, цитохимия, регистрация работы отдельных клеток и др.) позволяет не только обнаруживать статические характеристики нервных элементов, но и фиксировать их функциональные динамические изменения, что дало основание для выделения новой дисциплины – функциональной нейроморфологии (Э.Н.Попова и др., 1976; О.С.Адрианов, 1983 и др.). В ее русле открываются широкие возможности для понимания не только общей, но и индивидуальной изменчивости мозга, индивидуальных особенностей мозговой организации психических процессов.
Как известно, головной мозг (encephalon) – высший орган нервной системы – как анатомо-функциональное образование может быть условно подразделен на несколько уровней, каждый их которых осуществляет собственные функции: I-й уровень (кора головного мозга) осуществляет высшее управление чувствительными и двигательными функциями, преимущественное управление сложными когнитивными процессами; II-й уровень (базальные ядра полушарий большого мозга) осуществляют управления непроизвольными движениями и регуляцию мышечного тонуса; III-й уровень (гиппокамп, гипофиз, гипоталамус, поясная извилина, миндалевидное ядро) осуществляет преимущественное управление эмоциональными реакциями и состояниями и эндокринную регуляцию; IV-й – низший – уровень (ретикулярная формация и другие структуры ствола мозга) осуществляет управление вегетативными процессами (Р.Д.Синельников, Я.Р.Синельников, 1996).
Головной мозг подразделяется на ствол, мозжечок и большой мозг. Как анатомическое образование, большой мозг (cerebrum) состоит из двух полушарий – правого и левого (hemisphererum cerebri dextrum et sinistrum); в каждом из них объединяются три филогенетически и функционально различные системы: 1) обонятельный мозг (rhinencephalori); 2) базальные ядра (nuclii basales); 3) кора большого мозга (cortex cerebri) – конвекситальная, базальная, медиальная.
В каждом полушарии имеется пять долей: лобная (lobus frontalis), теменная (lobus parietalis), затылочная (lobus occipitalis), височная (lobus temporally и островковая – островок (lobus insularis, insule) (см. рис. 1, А, Б и рис. 2, А, Б).





Рис. 1. Большой мозг, cerebrum, и головной мозг, encephalon (полусхематично:
А – большой мозг, вид сверху; Б – головной мозг, вид справа (по Р.Д.Синельникову,
Я.Р.Синельникову, 1996)









Рис. 2. Большой мозг, cerebrum (полусхематично): А - правое полушарие,
медиальная поверхность (свод мозга и сосцевидно-таламическии пучок
отпрепарированы.); Б - вид снизу, нижняя поверхность
(по Р.Д.Синельникову, Я.Р.Синельникову, 1996)

Как известно, у человека по сравнению с другими представителями животного мира существенно больше развиты филогенетически новые отделы мозга, и прежде всего кора больших полушарий.
Кора большого мозга (cortex cerebri) – наиболее высокодифференцированный раздел нервной системы – подразделяется на древнюю (paleocortex), старую (archeocortex), среднюю, или промежуточную (mesocortex) и новую (neocortex) кору. У человека новая кора – наиболее сложная по строению – по протяженности составляет 96% от всей поверхности полушарий. Наиболее типична для человека новая шестислой-ная кора, однако в разных отделах мозга число слоев различно. По морфологическим критериям выделены разные цитоархитектонические поля, характеризующиеся различным строением клеток (см. рис. 3, А, Б).




Рис. 3. Цитоархитектонические поля коры полушарий большого мозга. Данные Института мозга РАМН:
А – верхнелатеральная поверхность; Б – медиальная поверхность. 1 – area postcentralis intermedia; 4 – area gigantopyramidalis; 3 – area postcentralis oralis; 2 – area postcentralis caudalis; 40s – subarea supramarginalis; 40 – area supramarginalis; 39s – subarea angularis superior; 40p – subarea supramarginalis posterior; 7a – subarea parietooccipitalis; 40i– subarea supramarginalis inferior; 39 – area angularis; 39p – subarea angularis posterior; 79 – area preoccipitalis; 18 – area occipitalis; 37ac – area temporoparietooccipitalis posterior; 37b – area temporoparietooccipitalis centralis; 37a – area temporoparietooccipitalis inferior; 37c – area temporoparietooccipitalis superior; 37ab – area temporoparietooccipitalis anterior; 22 – area temporalis superior; 21 – area temporalis media; 40op – subarea supramarginalis opercularis; 20b – area temporalis basalis; 43 – area postcentralis subcentralis; 20/38 – area temporalis basalis polaris; 27/38 – area temporalis media polaris; 22/38 – area temporalis superior polaris; 474 – subarea orbitalis; 475 – subarea orbitalis; 45a – subarea triangularis; 70 – area frontopolaris; 45 – area triangularis; 46 – area frontalis media; 44 – area opercularis; бор – subarea opercularis; 8 – area frontalis intermedia; 6 – area frontalis agranularis; 6a – sub-area anterior; 6p – subarea posterior (по Р.Д.Синельникову, Я.Р.Синельникову, 1996)

Наибольшее признание получила цитоархитектоническая карта полей Бродмана, согласно которой выделяются 52 поля. В пределах многих полей выделены подполя (см. рис. 4, А, Б).
В пределах новой коры у человека наибольшее развитие получили ассоциативные отделы. Одновременно отмечается усложнение и дифференцировка ассоциативных таламических ядер, подкорковых узлов, а также филогенетически новых отделов мозгового ствола. Существенно более развиты у человека по сравнению со всеми представителями животного мира, включая и высших приматов, лобные доли мозга как их корковые отделы, так и подкорковые связи.
Ассоциативные отделы коры больших полушарий у человека не только больше по занимаемой площади, чем проекционные (в абсолютных и относительных размерах), но и характеризуются более тонким архитектоническим и нейронным строением. Применение современных математических критериев совершенства организации мозга, (созданных на основе использования оптико-электронных устройств ЭВМ) подтвердило предположение о более высокой степени клеточной организации ассоциативных полей по сравнению с филогенетически более старыми проекционными области коры и, что особенно интересно, факт большей упорядоченности структурной организации лобных отделов коры левого полушария у правшей по сравнению с теми же отделами правого полушария (О. С.Адрианов, 1979; «Методологические аспекты...», 1983 и др.).
На основании анализа новых экспериментальных данных, полученных в Институте мозга РАМН и в других научных учреждениях, а также обобщения огромного литературного материала О.С.Адриановым (1983 и др.) была разработана концепция структурно-системной организации мозга как субстрата психической деятельности. В соответствии с этой концепцией, деятельность мозга обеспечивается проекционными, ассоциативными, интегративно-пусковыми и лимбико-ретикулярными системами, каждая из которых выполняет свои функции.

Рис. 4. Карта цитоархитектонических полей коры головного мозга:
А - конвекситальная кора; Б – медиальная кора. Цифрами обозначены отдельные
корковые поля; цифрами и буквами – подполя (по данным Института мjзга РАМН)

Проекционные системы обеспечивают анализ и переработку соответствующей по модальности информации; ассоциативные системы связаны с анализом и синтезом разномодальных возбуждений; для интегративно-пусковых систем характерен синтез возбуждений различной модальности с биологически значимыми сигналами и мотивационными влияниями, а также окончательная трансформация афферентных влияний в качественно новую форму деятельности, направленную на быстрейший выход возбуждений на периферию (т.е. на аппараты, реализующие конечную стадию приспособительного поведения); лимбико-ретикулярные системы обеспечивают энергетические, мотивационные и эмоционально-вегетативные влияния. Все перечисленные выше системы мозга работают в тесном взаимодействии друг с другом по принципу либо одновременно, либо последовательно возбужденных структур.
Работа каждой системы, а также процессы взаимодействия систем имеют не жестко закрепленный, а динамический характер. Эта динамика определяется особенностями поступающих афферентных импульсов и спецификой реакции организма. Динамичность этих взаимоотношений проявляется на поведенческом, нейронном, синаптическом и молекулярном (нейрохимическом) уровнях. Условием, способствующим этой динамичности, является свойство мультифункциональности (или функциональной многозначности), присущее различным системам мозга в разной степени. Согласно концепции О.С.Адрианова (1976, 1979, 1983, 1999), различным образованиям и системам мозга в разной степени свойственны две основные формы строения и деятельности – инвариантные, генетически детерминированные и подвижные, вероятностно-детерминированные. Эти представления хорошо согласуются с идеями Н.П.Бехтеревой (1971, 1980 и др.) о существовании «жестких» и «гибких» звеньев систем мозгового обеспечения психической деятельности человека.
Таким образом, в соответствии с концепцией О.С.Адрианова, несмотря на врожденную, достаточно жесткую организацию макроконструкций и макросистем, этим системам присуща определенная приспособительная изменчивость, которая проявляется на уровне микроструктур (микроансамблей, микросистем) мозга. Доказательства этого получены при исследовании мозга на синаптическом, субмикроскопическом и молекулярном уровнях и составляют содержание функциональной нейроморфологии как особого направления исследования мозга. Пространственные и временные изменения микроансамблей мозговых систем зависят от внешних и внутренних влияний. В целом каждая микросистема, входящая в ту или иную макросистему, динамична по своей структуре нервных и глиальных клеток, по их метаболизму, си-наптическим связям, кровоснабжению, т.е. по тем элементам, из которых она складывается. Эта динамичность микросистем – важнейшее условие реализации как простых, так и более сложных физиологических процессов, лежащих в основе психической деятельности.
Известно, что число исходных типов нервных клеток сравнительно невелико, однако характер объединения нейронов в микро- и макроансамбли, их расположение, связи друг с другом и другими ансамблями позволяют формировать бесчисленное количество вариантов связей, входящих в макросистемы с различными индивидуальными характеристиками. Таким образом, в организации мозга можно вычленить как общие принципы строения и функционирования, присущие всем макросистемам, так и динамически изменяющиеся индивидуальные особенности этих систем, определяемые индивидуальными особенностями составляющих их микросистем.
Установлено, что головной мозг человека обладает значительной изменчивостью. Различают этническую, половую, возрастную и индивидуальную изменчивость. Этнические различия, сохраняющиеся от поколения к поколению, относятся к общему весу (массе) головного мозга, его размерам, организации борозд и извилин. Считается, однако, что средний вес мозга, свойственный одной этнической группе – весьма условный показатель, так как индивидуальная изменчивость может перекрывать средние величины. Масса мозга коррелирует с весом тела и формой черепа.
Установлены различия между мужским и женским мозгом: 1375 г Для мужчин и 1245 г для женщин – средние показатели веса мозга в Европе. С возрастом масса мозга и морфологическое строение отдельных структур и проводящих волокон (мозолистого тела, передних комиссур и др.) изменяются, причем у женщин эти изменения менее заметны, чем у мужчин. С момента рождения головной мозг постепенно увеличивается и достигает максимальной массы к 20-ти годам; после 50-ти лет происходит постепенное уменьшение массы мозга (примерно на 30 г каждые 10 лет жизни).
Описана значительная индивидуальная морфологическая изменчивость мозга. Это относится и к массе мозга, и к другим его характеристикам. Современная нейроанатомия признает существование пороговых значений веса мозга для нормы: по одним данным минимальная масса мозга равна 900 г, по другим – 750–800 г (С.В.Савельев, 1996). При объеме мозга 246–622 см3 (микроцефалия) наблюдается явное снижение умственных способностей. Максимальная масса мозга здорового человека равна 2200–2300 г. Еще большая масса, как правило, является следствием патологического процесса (гидроцефалии и др.).
Помимо веса, индивидуальные морфологические различия! относятся и к организации мозга. Существует высокая изменчивость в строении поверхности полушарий переднего мозга, что отражается в изменчивости строения его борозд и извилин. По данным Института мозга РАМН, существуют индивидуальные варианты не только строения борозд и извилин, но и расположения цитоархитектонических полей (см. рис. 5, А, Б, В).
Достаточно велика индивидуальная изменчивость и подкорковых образований, что не связано ни с объемом мозга, ни с полом, ни с национальной принадлежностью. Так, объем подкорковых ядер (скорлупа, хвостатое ядро и др.) у разных людей может различаться в 2–3 раза.
Таким образом, современные нейропсихологические представления о мозге как субстрате психических процессов должны учитывать не только общие характеристики его строения, но и фактор большой изменчивости, вариантивности его морфологических показателей.
Весьма важным принципом структурной организации мозга как субстрата психической деятельности является также принцип иерархическом соподчиненности различных систем мозга, благодаря которому уменшается число степеней свободы каждой нижележащей системы и осуществляется управление одного уровня иерархии другими, а также контроль за этим управлением (на основе прямых и обратных связей). Вместе с тещ подобная иерархия допускает определенную избыточность в структурной организации мозга за счет вовлечения в ту или иную его функцию большого числа нервных элементов, что приводит к повышению надежности работы мозга и служит основой для компенсации функций при его поражениях. Принцип иерархии систем, как и другие принципы организациимозга, обеспечивает его ингегративную целостную деятельность.

Рис. 5. Варианты расположения цитоархитектонических полей на поверхности
мозга человека (по данным Института мозга РАМН)

Наконец, современная нейропсихология выдвигает как один из важнейших принципов структурно-системной организации мозга принцип многоуровневого взаимодействия вертикально организованных (подкорко-1 во-корковых) и горизонтально организованных (корково-корковых) nyt тей проведения возбуждения, что дает широкие возможности для различ-1 ных типов переработки (трансформации) афферентных сигналов и так-1 же является одним из механизмов интегративной работы мозга.
Таким образом, согласно современным анатомическим представлениям об основных принципах организации мозга как субстрата психики, мозг представляет собой сложную метасистему, состоящую из различных макросистем (проекционных, ассоциативных, интегративно-пусковых, лимбико-ретикулярных); каждая из них строится из разных микросистем (микроансамблей). Интегративная деятельность систем разных уровней обеспечивается их иерархической зависимостью, а также горизонтально-горизонтальными (см. рис. 6 и рис. 7, А, Б) и вертикально-горизонтальными (см. рис. 8) взаимодействиями. Динамичность мозговых структур, их индивидуальная изменчивость достигаются за счет динамичности и изменчивости составляющих их макро- и особенно микросистем. Качества динамичности и изменчивости присущи разным системам в разной степени.



Рис. 6. Ассоциативные (корково-корковые) связи (по С.Б.Дзугаевой)



Рис. 7. Ассоциативные пути. Проекция волокон на поверхность полушария
(полусхематично): А – верхнелатеральная поверхность правого полушария.
Б – медиальная поверхность правого полушария
(по Р.Д.Синельникову, Я.Р.Синельникову, 1996)



Рис. 8. Вертикальная организация основных анализаторных систем: 1 – двигательная
область; 2–соматосенсорная область; 3 – теменная кора; 4 – зрительная область; 5 –
слуховые пути; 6 – пути мышечной чувствительности; 7 – пути кожной
чувствительности; 8 – ухо; 9 – зрительное сияние; 10 –ядра зрительного бугра; 11 –
зрительный путь; 12 – глаз; 13 – орбитальная кора; 14 – префронтальная кора
(по Д.Пейпецу)

Данная концепция дает анатомическое обоснование двум основным принципам теории локализации высших психических функций, разработанной в нейропсихологии: принципу системной локализации функций (каждая психическая функция опирается на сложные взаимосвязанные структурно-функциональные системы мозга) и принципу динамической локализации функций (каждая психическая функция имеет динамическую, изменчивую мозговую организацию, различную у разных людей и в разные возрастные периоды).
Перечисленные выше главные принципы структурно-фукциональ-
ной организации мозга сформулированы на основе анализа нейроана-
томических данных (включая и материалы функциональной нейро-
морфологии мозга).
В нейропсихологии на основе анализа клинических данных (т.е. изучения нарушений психических процессов при различных локальных поражениях мозга) была разработана общая структурно-функциональная модель работы мозга как субстрата психической деятельности. Эта модель, предложенная А.Р.Лурия (1973), характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и является основой для объяснения его интегративной деятельности. Согласно данной модели, весь мозг может быть подразделен на три основных структурно-функциональных блока: I-й – энергетический – блок, или блок регуляции уровня активности мозга; II-й блок – приема, переработки и хранения экстероцептив-ной (т.е. исходящей извне) информации; Ш-й блок – программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности. Каждая высшая психическая функция (или сложная форма сознательной психической деятельности) осуществляется при участии всех трех блоков мозга, вносящих свой вклад в ее реализацию. Блоки мозга характеризуются определенными особенностями строения, физиологическими принципами, лежащими в основе их работы, и той ролью, которую они играют в осуществлении психических функций (см. рис. 9, А, Б, В).

Рис. 9. Структурно-функциональная модель интегративной работы мозга
(по 1 А.Р.Лурия, 1970):
А – 1-й блок – регуляции общей и избирательной неспецифической активации мозга – включающий ретикулярные структуры ствола, среднего мозга и диэнце-фальных отделов, а также лимбическую систему и медиобазальные отделы коры лобных и височных долей мозга: 1 – мозолистое тело, 2 – средний мозг, 3 – теменно-затылочная борозда, 4 – мозжечок, 5 – ретикулярная формация ствола, 6 – крючок, 7 – гипоталамус, 8 – таламус; 6 – 11-й блок – приема, переработки и хранения экстероцептивной информации – включающий основные анализаторные системы (зрительную, кожно-кинестетическую, слуховую), корковые зоны которых расположены в задних отделах больших полушарий: 1 – премоторная область, 2 – прецентральная извилина, 3 – центральная извилина, 4 – моторная область, 5 – префронтальная область; S – Ш-й блок – программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности – включающий моторные, пре-моторные и префронтальные отделы мозга с их двухсторонними связями. Обозначения те же, что и на рис. 9, Б

Первый – энергетический – блок включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальных отделов, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей мозга. Данный блок мозга регулирует процессы активации: общие генерализованные изменения активации, являющиеся основой различных функциональных состояний, и локальные избирательные изменения активации, необходимые для осуществления высших психических функций. Первый тип процессов активации связан с длительными тоническими сдвигами в активационном режиме работы мозга, с изменением уровня бодрствования; второй тип процессов активации – это преимущественно кратковременные фазические изменения в работе отдельных структур (систем) мозга. Разные уровни неспецифической системы вносят различный вклад в обеспечение длительных, тонических и кратковременных фазических процессов активации. Нижние уровни неспецифической системы (ретикулярные отделы ствола и среднего мозга) обеспечивают преимущественно первый тип процессов активации; уровни неспецифической системы (диэнцефальный, лимбический и особенно корковый), расположенные выше, связаны преимущественно с регуляцией кратковременных фазических, избирательных форм процессов активации. Медио-базальные отделы коры больших полушарий обеспечивают регуляцию избирательных селективных форм процессов активации, которая осуществляется с помощью речевой системы (А.Р.Лурия, Е.Д.Хомская, 1969; Е.Д.Хомская, 1972; «Проблемы нейропсихологии», 1977 и др.). Первый тип процессов активации связан преимущественно с работой медленно действующей системы регуляции активности, в изучение которой большой вклад внесли работы Н.А.Аладжаловой (1962, 1979); второй тип процессов активации обеспечивается механизмами быстро действующей ак-тивационной системы, регулирующей протекание различных ориентировочных реакций, изучение которых в нашей стране связано прежде всего с именем Е.Н.Соколова и его сотрудников (Е.Н.Соколов, 1958, 1974, 1997; Н.Н.Даншова, 1985, 1998 и др.).
Неспецифические структуры первого блока по принципу своего действия подразделяются на восходящие (проводящие возбуждение от периферии к центру) и нисходящие (проводящие возбуждение от центра к периферии). Восходящие и нисходящие отделы неспецифической системы включают и активационные, и тормозные пути. В настоящее время установлено, что активационные и тормозные неспецифические механизмы являются достаточно автономными и независимыми по своей организации на всех уровнях, включая и кору больших полушарий.
Анатомические особенности неспецифической системы состоят прежде всего в наличии в ней особых клеток, составляющих ретикулярную (сетчатую) формацию и обладающих, как правило, короткими аксонами, что объясняет сравнительно медленную скорость распространения возбуждения в этой системе. Однако в неспецифических структурах обнаружены и длинноаксонные клетки, участвующие в механизме быстрых 1ктивационных процессов. Корковые структуры первого блока (поясная кора, кора медиальных и базальных, или орбитальных отделов лобных долей мозга) принадлежат по своему строению главным образом к коре древнего типа, состоящей из пяти слоев.
Функциональное значение первого блока в обеспечении психических функций состоит, как уже говорилось выше, прежде всего в регуляции процессов активации, в обеспечении общего активационного фона, на котором осуществляются все психические функции, в поддержании общего тонуса ЦНС, необходимого для любой психической деятельности. Этот аспект работы первого блока имеет непосредственное отношение к процессам внимания – общего, неизбирательного и селективного, а также сознания в целом. Внимание и сознание с энергетической точки зрения связаны с определенными уровнями активации. С качественной, содержательной точки зрения они характеризуются набором различных действующих систем и механизмов, обеспечивающих отражение разных аспектов внешнего и внутреннего мира.
Помимо общих неспецифических активационных функций, первый блок мозга непосредственно связан с процессами памяти (в их модально-неспецифической форме), с запечатлением, хранением и переработкой разномодальной информации. Решающее значение этого блока в мнестической деятельности подтверждено многочисленными наблюдениями за больными с поражением срединных неспецифических структур мозга, причем высшие уровни этих структур связаны преимущественно с произвольными формами мнестической деятельности (А.Р.Лурия, 1974а, 1976; Н.К.Киященко и др., 1975 и др.).
Первый блок мозга является непосредственным мозговым субстратом различных мотивационных и эмоциональных процессов и состояний (наряду с другими мозговыми образованиями). Лимбические структуры мозга, входящие в этот блок (область гиппокампа, поясной извилины, миндалевидного ядра и др.), имеющие тесные связи с орбитальной и медиальной корой лобных и височных долей мозга, являются полифункциональными образованиями. Они участвуют в регуляции различных эмоциональных состояний и прежде всего – сравнительно элементарных (базальных) эмоций (страха, удовольствия, гнева и др.), а также мотивационных процессов, связанных с различными потребностями организма. В сложной мозговой организации эмоциональных и мотивационных состояний и процессов лимбические отделы мозга занимают одно из центральных мест. Первый блок мозга воспринимает и перерабатывает разную интероцептивную информацию о состояниях внутренней среды организма и регулирует эти состояния с помощью нейрогуморальных, биохимических механизмов.
Таким образом, первый блок мозга участвует в осуществлении любой психической деятельности и особенно – в процессах внимания, памяти, регуляции эмоциональных состояний и сознания в целом.
Второй блок – блок приема, переработки и хранения экстероцептивной (т.е. исходящей из внешней среды) информации – включает основные анализаторные системы: зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую, корковые зоны которых расположены в задних отделах больших полушарий головного мозга. Работа этого блока обеспечивает модально-специфические процессы, а также сложные интег-ративные формы переработки экстероцептивной информации, необходимой для осуществления высших психических функций. Модально-специфические (или лемнисковые) пути проведения возбуждения имеют иную, чем неспецифические пути, нейронную организацию, им присуща четкая избирательность, проявляющаяся в реагировании лишь на определенный тип раздражителей.
Все основные анализаторные системы организованы по общему принципу: они состоят из периферического (рецепторного) и центрального отделов. Центральные отделы анализаторов включают несколько уровней, последний из которых – кора больших полушарий. Периферические отделы анализаторов осуществляют анализ и дискриминацию стимулов по их физическим качествам (интенсивности, частоте, длительности и т.п.). Центральные отделы анализируют и синтезируют стимулы не только по физическим параметрам, но и по сигнальному значению. В целом анализаторы – это аппараты, подготавливающие ответы организма на внешние раздражители. На каждом из уровней анализаторной системы происходит последовательное усложнение процесса переработки информации. Максимальной сложности и дробности процессы анализа и переработки информации достигают в коре больших полушарий. Анализаторные системы характеризуются иерархическим принципом строения; при этом нейронная организация их уровней различна.
Кора задних отделов больших полушарий обладает рядом общих особенностей, позволяющих объединить ее в единый блок мозга. В ней выделяют «ядерные зоны» анализаторов и «периферию» (по терминологии И.П.Павлова), или первичные, вторичные и третичные поля (по терминологии А.В.Кэмпбелла). К ядерным зонам анализаторов относят первичные и вторичные поля, к периферии – третичные поля. В ядерную зону зрительного анализатора входят 17, 18 и 19-е поля, в ядерную зону кожно-кинестетического анализатора – 3, 1, 2-е, частично 5-е поля; в ядерную зону звукового анализатора – 41, 42 и 22-е поля; из них первичными полями являются 17, 3 и 41-е, остальные -вторичные (см. рис. 4, А).
Первичные поля коры по своей цитоархитектонике принадлежат к кониокортикальному, или пылевидному, типу, который характеризуется широким IV-м слоем с многочисленными мелкими зерновидными клетками. Эти клетки принимают и передают пирамидным нейронам III-го и V-ro слоев импульсы, приходящие по афферентным проекционным волокнам из подкорковых отделов анализаторов.
Так, первичное 17-е поле коры содержит в IV-м слое крупные звездчатые клетки, откуда импульсы переключаются на пирамидные клетки V-ro слоя (клетки Кахала и клетки Майнерта). От пирамидных клеток первичных полей берут начало нисходящие проекционные волокна, поступающие в соответствующие двигательные центры местных двигательных рефлексов (например, глазодвигательных). Эта особенность строения первичных корковых полей (см. рис. 10) носит название «первичного проекционного нейронного комплекса коры» (Г.И.Поляков, 1965).


Рис. 10. Системы связей первичных, вторичных и третичных полей коры (по Г.И.Полякову):
1 – первичные (центральные) поля; II – вторичные (периферические) поля; III – третичные поля (зоны перекрытия анализаторов). Сплошной линией выделены системы проекционных (корково-подкорковых) проекционно-ассоциативных и ассоциативных связей коры; пунктиром – другие связи. 1 – рецептор; 2 – эффектор; 3 – нейрон чувствительного узла; 4 – двигательный нейрон; 5, 6 – переключательные нейроны спинного мозга и ствола; 7–10 – переключательные нейроны подкорковых образований; 11, 14 – афферентные волокна из подкорки; 13 – пирамида V-ro слоя; 16– пирамида подслоя Ш3; 18–пирамиды подслоев Ш2 и III1; 72, 15, 17 – звездчатые клетки коры

Все первичные корковые поля характеризуются топическим принципом организации («точка в точку»), согласно которому каждому участку рецепторной поверхности (сетчатки, кожи, кортиевого органа) соответствует определенный участок в первичной коре, что и дало основание называть ее проекционной. Величина зоны представительства того или иного рецепторного участка в первичной коре зависит от функциональной значимости этого участка. Так, область fovea представлена в 17-м поле коры значительно более широко, чем другие области сетчатки. Первичная кора организована по принципу вертикальных колонок, объединяющих нейроны с общими рецептивными полями. Первичные корковые поля непосредственно связаны с соответствующими реле-ядрами таламуса.
Функции первичной коры состоят в максимально тонком анализе различных физических параметров стимулов определенной модальности, причем клетки-детекторы первичных полей реагируют на соответствующий стимул по специфическому типу (не проявляя признаков угашения реакции по мере повторения стимула).
Вторичные корковые поля по своей цитоархитектонике характеризуются большим развитием клеток, переключающих афферентные импульсы IV-ro слоя на пирамидные клетки III-го слоя, откуда берут свое начало ассоциативные связи коры. Этот тип переключений носит название «вторичного проекционно-ассоциативного нейронного комплекса». Связи вторичных полей коры с подкорковыми структурами более сложны, чем связи первичных полей. К вторичным полям афферентные импульсы поступают не непосредственно из реле-ядер таламуса, как к первичным, а из ассоциативных ядер таламуса (после их переключения). Иными словами, вторичные поля коры получают более сложную, переработанную информацию с периферии, чем первичные. Вторичные корковые поля функционально объединяют разные анализаторные зоны, осуществляя синтез раздражений и принимая непосредственное участие в обеспечении различных гностических видов психической деятельности.
Третичные поля коры задних отделов больших полушарий находятся вне «ядерных зон» анализаторов. К ним относятся верхнетеменная область (поля 7-е и 40-е), нижнетеменная область (39-е поле), средневи-сочная область (21-е и 37-е поля) и зона ТРО – зона перекрытия височной (temporalis), теменной (parietalis) и затылочной (occipitalis) коры (37-е и частично 39-е поля). Цитоархитектоника этих зон определяется в известной степени строением соседних ядерных зон анализаторов. Для третичных полей коры характерен «третичный ассоциативный комплекс», т.е. переключение импульсов от клеток П-го слоя к клеткам III-го слоя (средним и верхним подслоям). Третичные поля не имеют непосредственной связи с периферией и связаны горизонтальными связями лишь с Другими корковыми зонами.
Третичные поля коры многофункциональны. С их участием осуществляются сложные надмодальностные виды психической деятельности – символической, речевой, интеллектуальной. Особое значение среди третичных полей коры имеет зона ТРО, обладающая наиболее сложными интегративными функциями.
Третий блок – блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности – включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга. Лобные доли характеризуются большой сложностью строения и множеством двухсторонних связей с корковыми и подкорковыми структурами. К третьему блоку мозга относится конвекситальная лобная кора с ее корковыми и подкорковыми связями.
Как уже говорилось выше, медиальные и базальные отделы коры лобных долей входят в состав первого – энергетического – блока мозга. Конвекситальная кора лобных долей мозга занимает 24% поверхности больших полушарий. В ней выделяют моторную кору (агра-нулярную – 4, 6-е поля и слабогранулярную – 8, 44, 45-е поля) и \ немоторную (гранулярную – 9, 10, 11, 12, 46, 47-е поля). Эти области коры имеют различное строение и функции. Моторная агранулярная лобная кора составляет ядерную зону двигательного анализатора и характеризуется хорошо развитым V-м слоем, содержащим моторные клетки-пирамиды.
Различные участки 4-го первичного поля двигательного анализатора, построенного по соматотопическому принципу, иннервируют разные группы мышц на периферии. В 4-м поле представлена вся мышечная система человека (и поперечно-полосатая, и гладкая мускулатура). Раздражая различные участки 3-го и 4-го полей, У.Пенфилд и Г.Джаспер (1958) уточнили конфигурацию «чувствительного» и «двигательного» человечков – зоны проекции и представительства различных мышечных групп (см. рис. 11, А, Б).


Рис. 11. Схема соматотопической проекции общей чувствительности и двигательных
функций в коре головного мозга (по У.Пенфилду): А – корковая проекция общей
чувствительности; Б – корковая проекция двигательной системы. Относительные
размеры органов отражают ту площадь коры головного мозга, с которой могут быть
вызваны соответствующие ощущения и движения

Как видно из рис. 11, Б, «двигательный» человечек имеет непропорционально большие губы, рот, руки, но маленькие туловище и ноги – в соответствии со степенью управляемости тех или иных групп мышц и их общим функциональным значением. В V-м слое 4-го поля содержатся самые большие клетки ЦНС – моторные клетки Беца, дающие начало пирамидному пути. В 6-м и 8-м полях коры V-й слой менее широк, но по типу своего строения (наличию пирамид в V-м и 111-м слоях) эти поля также относятся к моторным агранулярным корковым полям. 44-е поле (или «зона Брока») имеет хорошо развитые V-й и 111-й слои, моторные клетки которых управляют оральными движениями и движениями речевого аппарата. Прецентральная моторная и премоторная кора (4, 6, 8-е поля) получает проекции от вентролатеральных ядер зрительного бугра; префронтальная конвекситальная кора является зоной проекции мелкоклеточной части ДМ (дорсомедиального) ядра таламуса. В прецентральной (моторной) и премоторной коре берут начало пирамидный и экстрапирамидный пути. Эти области коры тесно связаны с различными базальными ганглиями: стриопаллидарной системой, красным ядром, Льюисовым телом и другими подкорковыми звеньями экстрапирамидной системы. Префронтальная конвекситальная кора связана многочисленными связями с корой задних отделов больших полушарий и с симметричными отделами коры лобных долей другого полушария.
Таким образом, многочисленные корково-корковые и корково-подкорковые связи конвекситальной коры лобных долей мозга обеспечивают возможности, с одной стороны, переработки и интеграции самой различной афферентации, а с другой – осуществления различного рода регуляторных влияний. Анатомическое строение третьего блока мозга обусловливает его ведущую роль в программировании замыслов и целей психической деятельности, в ее регуляции и осуществлении контроля за результатами отдельных действий, а также всего поведения в целом.
Общая структурно-функциональная модель организации мозга, предложенная А.Р.Лурия, предполагает, что различные этапы произвольной, опосредованной речью, осознанной психической деятельности осуществляются с обязательным участием всех трех блоков мозга.
Как известно, согласно современным представлениям каждая психическая деятельность имеет строго определенную структуру: она начинается с фазы мотивов, намерений, замыслов, которые затем превращаются в определенную программу (или «образ результата») деятельности, включающую представления о способах ее реализации, после чего продолжается в виде фазы реализации этой программы с помощью определенных операций. Завершается психическая деятельность фазой сличения полученных результатов с исходным «образом результата». В случае несоответствия этих данных психическая деятельность продолжается до получения нужного результата. Эта схема (или психологическая структура) психической деятельности, многократно описанная в трудах А.Н.Леонтьева (1972) и других отечественных и зарубежных психологов (В.П.Зинченко, 1967; К.Прибрам, 1975 и др.), в соответствии с моделью «трех блоков» может быть соотнесена с мозгом следующим образом.
В начальной стадии формирования мотивов в любой сознательной психической деятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной) принимает участие преимущественно первый блок мозга. Он обеспечивает также оптимальный общий уровень активности мозга и осуществление избирательных, селективных форм активности, необходимых для протекания конкретных видов психической деятельности. Первый блок мозга преимущественно ответствен и за эмоциональное «подкрепление» психической деятельности (переживание успеха–неуспеха). Стадия формирования целей, программ деятельности связана преимущественно с работой третьего блока мозга, также как и стадия контроля за реализацией программы. Операциональная стадия деятельности реализуется преимущественно с помощью второго блока мозга. Поражение одного из трех блоков (или его отдела) отражается на любой психической деятельности, так как приводит к нарушению соответствующей стадии (фазы, этапа) ее реализации. Данная общая схема функционирования мозга как субстрата сложных сознательных форм психической деятельности находит конкретное подтверждение при нейропсихологическом анализе нарушений высших психических функций, возникающих вследствие локальных поражений головного мозга.







































глава 4.
проблема межполушарной
асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия

Проблема межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия – одна из наиболее актуальных в современном естествознании. В настоящее время она разрабатывается разными нейронаука-ми: нейроанатомией, нейрофизиологией, нейробиологией и др. Весьма продуктивно она изучается и нейропсихологией. Локальные поражения мозга в качестве основной модели для нейропсихологических исследований открывают уникальные возможности изучения данной проблемы на человеке. Все возрастающее число публикаций, посвященных оценке функций левого и правого полушарий мозга у человека, их роли в различных видах психической деятельности, свидетельствует о широком научном интересе к этому направлению исследований.
Межполушарная асимметрия представляет собой одну из фундаментальных закономерностей работы мозга не только человека, но и животных (В.Л.Бианки, 1975, 1989; О.С.Адрианов, 1979; С.Спрингер, Г.Дейч, 1983 и мн. др.). Однако, несмотря на сравнительно длительную историю изучения данной проблемы (ее начало можно отнести к 1861 году, когда П.Брока открыл «центр» речевой моторики в левом полушарии головного мозга) и огромное количество современных публикаций по различным ее аспектам (биологическим, морфологическим, физиологическим, экспериментально-психологическим, клиническим, лингвистическим и др.), сколько-нибудь законченной теории, объясняющей функциональную асимметрию больших полушарий и учитывающей действие как генетических, так и социокультурных факторов в ее формировании, пока не существует.
Фактические данные, полученные на разном клиническом и экспериментальном материале, многочисленны и нередко противоречивы. Можно сказать, что накопление фактического материала по данной проблеме явно опережает его теоретическое осмысление.
В настоящее время получено множество фактов о неравнозначности левого и правого полушарий головного мозга по различным показателям. Это и анатомические, и физиологические данные, и материалы наблюдений за больными, имеющими сходные поражения левого и правого полушарий.
Анатомические данные, полученные Институтом мозга РАМН, а также результаты зарубежных автс job свидетельствуют, что уже у животных (крыс, кошек, обезьян и др.) имеются анатомические различия в строении левого и правого полушарий мозга. Наиболее отчетливы они в височной области. Так, было показано, что у шимпанзе и макаки резус длина Сильвиевой борозды в левом полушарии больше, чем в правом (О.С.Адрианов, 1976, 1983 и др.).
В Институте мозга РАМН специально изучался вопрос о «структурных предпосылках» межполушарной асимметрии мозга человека (в соответствии с терминологией, введенной О.С.Адриановым). Еще в 30–40-е годы XX века сотрудники этого института (Е.П.Кононова, И.А.Станкевич, С.М.Блинков и др.) обнаружили структурные различия полей правого и левого полушарий. При оценке размеров и площадей полей новой коры левого и правого полушарий было установлено, что общая площадь нижней лобной извилины (45-е поле) у правшей слева больше, чем справа. В нижнетеменных областях коры (39-е и 40-е поля) слева увеличены размеры коры в глубине борозд. Островковая область слева больше, чем справа. Рядом авторов (L.E.Longstrech, 1980 и др.) показано, что у правшей при очень высокой вариабельности борозд и извилин в левом и правом полушариях задняя оперкулярная зона (или зона Вернике) в височной области в левом полушарии на одну треть больше, чем в правом (см. рис. 12, А, Б). Отмечается морфологическая асимметрия сосудов средней мозговой артерии в левом и правом полушариях. По данным И.Н.Боголеповой (1981), длина левого полушария превышает длину правого более, чем в 54% случаев. Степень вертикальной упорядоченности поперечника коры, и прежде всего III-го слоя (богатого ассоциативными связями), достоверно выше в корковых полях мозга человека по сравнению с высшими приматами и существенно выше в нижнелобных (44, 45-е поля) и височных (22, 41-е поля) областях левого полушария по сравнению с правым.


Рис. 12. Анатомическая асимметрия коры мозга человека: А – Сильвиева борозда,
которая определяет верхнюю границу височной доли (1), поднимается более круто
в правом полушарии по сравнению с левым; 2 – височная область; Б – верхняя часть
височной доли (1) обычно значительно больше в левом полушарии по сравнению
с правым. Эта область в левом полушарии составляет часть зоны Вернике (2),
играющей важную роль в мозговой организации речевых процессов (по Н.Гешвинду)

Изучение структуры полей коры у человека на нейронном уровне также выявило латеральные различия. Установлено, что размеры нейронов III-го и IV-ro слоев в 44-м и 45-м полях в левом полушарии больше, чем в правом; размеры гигантских пирамидных клеток Беца в v-m слое 4-го моторного поля в левом полушарии также превышают размеры этих нейронов в правом полушарии («Asymmetrical...», 1978: R.C.Truex, М.В. Carpenter, 1964 и др.).
Имеются данные о морфологическом различии в организации левого и правого таламуса, а также левого и правого хвостатого ядра. Особенно четкая асимметрия строения наблюдается в ядрах таламуса, связанных с речевыми функциями (например, заднем латеральном ядре, которое имеет проекции к задней височно-теменной и к нижнетеменной коре).
Таким образом, хотя некоторые авторы сомневаются в существовании морфологической основы функциональной асимметрии мозга, большинство исследователей убеждены в том, что морфологические Различия между полушариями существуют и являются структурной основой функциональных различий.
Межполушарная асимметрия мозга является также объектом многочисленных физиологических исследований, которые проводятся как у нас в стране, так и за рубежом.
Многими авторами изучаются ЭЭГ-проявления функциональной Межполушарной асимметрии мозга как в состоянии покоя, так и во время психической деятельности. При изучении межполушарных различий ЭЭГ в состоянии покоя одни исследователи отмечают большую выраженность депрессии альфа-ритма в левом полушарии по сравнению с правым, другие считают альфа-компоненты спектра ЭЭГ относительно симметричными. Однако по данным многих авторов при интеллектуальной деятельности межполушарная асимметрия по показателям альфа-ритма усиливается. Большинство авторов утверждают, что во время интеллектуального напряжения альфа-ритм по амплитуде, индексу или суммарной энергии выражен в левом полушарии слабее, чем в правом. М.В.Сербиненко и Г.Н.Орбачевская (1977) выявили правостороннее доминирование альфа-депрессии при наглядно-образных формах деятельности и левостороннее – при вербальных. По данным А.Н.Соколова и его сотрудников (Е.И.Щебланова, 1980 и др.), у здоровых испытуемых наблюдаются различные паттерны межполушарной асимметрии (по показателям альфа- и бета-ритмов) при выполнении разных видов деятельности. При переходе от невербальных заданий к вербальным происходит уменьшение правополушарного доминирования реакции активации или смена правополушарного доминирования на левополушарное. Усиление межполушарной асимметрии биопотенциалов и связь паттернов активации с характером интеллектуальной деятельности были выявлены и при использовании показателей пространственной синхронизации биопотенциалов («Проблемы нейропсихологии», 1977 и др.).
Важное место в физиологических исследованиях проблемы функциональной асимметрии полушарий занимает метод регистрации вызванных потенциалов (ВП). По данным Э.А.Костандова (1983 и др.), ВП в задних отделах правого полушария опережают по времени ВП в тех же отделах левого полушария. Это расценивается как доказательство осуществления в правом полушарии первичного зрительно-пространственного анализа стимулов. Уровень межполушарной асимметрии ВП (при прочих равных условиях) зависит от характера стимула и области регистрации ответа: при предъявлении как вербальных, так и пространственно-структурных стимулов асимметрия ВП максимально выражена в височных областях коры. Асимметрия зрительных ВП на сложные стимулы (предметные изображения, наложенные друг на друга) обнаружена и в теменно-затылочных, и в премоторных областях мозга, причем при трудных для испытуемого заданиях степень асимметрии ВП возрастает («Проблемы нейропсихологии», 1977 и др.).
Асимметрия биоэлектрической активности левого и правого полушарий мозга в настоящее время изучается в разных научных центрах с использованием новых современных методов: метода измерения локального мозгового кровотока, томографических методов (позитронно-эмиссионной, магнитно-резонансной томографии), метода термоэн-цефалоскопии и др. (см. Н.Н.Данилова, 1998). Полученные современной психофизиологией данные свидетельствуют о том, что лево-правая асимметрия биопотенциалов характерна для нормы и проявляется особенно четко в условиях психической деятельности (см. рис. 13).

Рис. 13. Один из методов выявления межполушарных различий состоит в измерении кровотока в различных участках мозга при разных видах деятельности. Для этого в кровь вводятся радиоактивные изотопы и их передвижение регистрируется компьютером, который выдает изображения вроде представленных на этом рисунке. Средней скорости кровотока соответствует зеленый цвет, ниже средней – оттенки синего, выше средней – оттенки красного. Вверху: левое и правое полушария во время покоя при закрытых глазах. Лобные доли обоих полушарии активны, как будто человек думает и что-то планирует. Внизу: левое и правое полушария говорящего человека. Хотя они оба находятся в активном состоянии, зона рта–языка–глотки в правом полушарии менее активна и не отличается в этом отношении от слуховой коры (по Ф.Блуму, А.Лейзерсону, Л.Хофстедтеру, 1988)
Асимметрия биопотенциалов носит региональный характер и зависит от характера выполняемой деятельности. Безусловна связь типа и степени асимметрии биопотенциалов с индивидуальным «профилем латеральнос-ти» испытуемого (правшеством–левшеством).
Клинические наблюдения за больными с локальными поражениями левого и правого полушарий мозга дают богатый фактический материал о функциональной неравноценности полушарий. Начиная с открытия П.Брока «моторного» центра речи в левой нижнелобной области и до настоящего времени, клиника локальных поражений головного мозга предоставляет все новые разнообразные доказательства функциональной асимметрии полушарий. К ним относятся прежде всего многочисленные данные о появлении речевых нарушений (афазий) при поражении левого полушария (преимущественно у правшей), факты о ведущей роли левого полушария в осуществлении не только речевых, но и других, связанных с речью функций. Результаты этих исследований обобщены в работах А.Р.Лурия (1962, 1973 и др.), в которых на большом клиническом материале обосновывается функциональное значение различных отделов левого полушария головного мозга в организации речи и других высших психических функций. Специальному анализу подвергались клинические материалы о связи между доминантностью полушария по речи и ведущей рукой. Выяснилось, что далеко не во всех случаях эти функции совпадают и что возникновение афазии при поражении левого полушария наблюдается не только у правшей, но и у некоторых левшей и амбидекстров.
Клинические наблюдения специфики нарушений психических функций при локальных поражениях левого и правого полушарий в последние годы подкрепляются и специальными исследованиями с использованием хирургических методов, направленных на «расщепление мозга» (см. рис. 14, А, Б), метода односторонней электрошоковой терапии, метода Вада (введение амитала натрия в одну из сонных артерий). Эти методы открывают новые возможности для изучения Функций левого и правого полушарий мозга и роли объединяющих их комиссур (мозолистого тела и др.).
Таким образом, в настоящее время собран огромный эмпирический материал, подтвержденный данными анатомии, физиологии, а также клиническими исследованиями, свидетельствующий о неравнозначности структур и функций левого и правого полушарий головного мозга человека.
Развитие теории межполушарной асимметрии мозга происходило в несколько этапов.




Рис. 14. Межполушарные связи: А – основные межполушарные комиссуры:
1 – мозолистое тело, 2 – гиппокампальная комиссура, 3 – уздечка, 4 – задняя
комиссура, 5 – связи четверохолмия, 6 – мозжечок, 7 – промежуточная масса,
8–зрительная хиазма, 9 – передняя комиссура, 10 – линия рассечения комиссур
мозга (по Р.У.Сперри); Б – поступление зрительной информации от каждого
глаза в оба полушария в норме (а), нарушение взаимодействия полушарий
после рассечения хиазмы (б); прекращение взаимодействия полушарий после
рассечения и других комиссур (в) (по Д.Брэдшоу и Н.Нетлетону)

На первом этапе многие ученые считали, что левое полушарие является полностью доминантным по отношению к речи, мануальным функциям, а также другим высшим психическим процессам. Правому полушарию отводилась второстепенная, подчиненная роль в реализации всех психических процессов (J.G.Beaumont, 1974; «Lateralization...», 1977; E.A.Zillmeretal, 2001 и др.). Концепция левополушарной доминантности была основана на положении об абсолютной противоположности функций левого и правого полушарий мозга; при этом сама доминантность понималась как исключительная роль левого полушария в обеспечении речи и других высших психических функций, связанных с ней.
Накопление фактов относительно участия правого полушария головного мозга в речевой деятельности, а левого – в невербальных, перцептивных формах психической деятельности пошатнуло концепцию абсолютной доминантности левого полушария. На смену ей пришли представления об относительной доминантности левого полушария (у правшей) по отношению к речевым функциям и опосредованным речью психическим процессам и относительной доминантности правого полушария в реализации невербальных гностических функций («Asimmetrycal...», 1978; M.P.Bryden, 1982 и др.).
В настоящее время проблема межполушарной асимметрии мозга по отношению к вербальным и невербальным функциям изучается прежде всего как проблема функциональной специфичности полушарий, т.е. как проблема специфичности того вклада, который делает каждое полушарие в любую психическую функцию (А.Р.Лурия, Э.Г. Симерницкая, 1975; «Нейропсихологический анализ...», 1986; «Нейропсихология сегодня», 1995; «I Международная конференция...», 1998 и др.).
Специфичность левого и правого полушарий по отношению к различным функциям (элементарным и сложным) изучена в разной степени. Если по преимуществу левосторонняя мозговая организация речевых функций, так же как и преимущественное участие правого полушария в обеспечении невербальных гностических процессов, являются давно установленными фактами, то функциональная специфичность полушарий по отношению к другим познавательным и эмоциональным процессам изучена меньше. Недостаточно ясна и считавшаяся ранее безусловной связь между ведущей рукой и ведущим по речи полушарием, поскольку целый ряд методов (например, химическая инактивация одного полушария) показал, что и у левшей (как и у правшей) Речевые функции часто обеспечиваются преимущественно левым полушарием мозга.
В настоящее время можно считать установленными несколько основных положений, касающихся межполушарной асимметрии мозга.
1. Межполушарная асимметрия головного мозга, понимаемая как различное по характеру и неравное по значимости участие левого или правого полушарий в осуществлении психических функций, имеет не глобальный, а парциальный характер. В различных системах характер функциональной асимметрии может быть неодинаков. Как известно, выделяют моторные, сенсорные и «психические» асимметрии, причем каждая из них подразделяется на множество видов (Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина, 1977; Н.Н.Брагина, ТАДоброхотова, 1981; «Нейропсихологический анализ...», 1986 и др.). К моторной асимметрии относятся ручная (мануальная), ножная, оральная, глазодвигательная и другие виды. Ведущей среди моторных асимметрий считается ручная; другие виды моторных асимметрий и их связь с ручной асимметрией изучены пока недостаточно. К сенсорным формам асимметрии относятся зрительная, слуховая, тактильная, обонятельная и др. К «психическим» – асимметрия мозговой организации речевых и других высших психических функций (перцептивных, мнестических, интеллектуальных).
Анализируя соотношение только трех видов асимметрий (рука–глаз-ухо), А.П.Чуприков и его сотрудники (1994 и др.) выделили в нормальной популяции 8 вариантов межполушарной асимметрии мозга. Если учитывать другие виды моторных и сенсорных асимметрий, таких вариантов будет значительно больше.
Таким образом, при оценке только элементарных моторных и сенсорных процессов может быть выделено множество вариантов нормальной функциональной асимметрии больших полушарий. Еще большее разнообразие вариантов асимметрии можно выявить, если учесть особенности всех высших психических функций. Представление о правшах (с ведущей правой рукой) как об однородной группе населения неправомерно. Существуют «чистые» правши (с ведущими правой рукой, ухом и глазом) и праворукие (у которых при ведущей правой руке ведущими ухом и/или глазом являются левые). Сложными и неоднородными являются также группы левшей (с ведущей левой рукой) и амбидекстров (с ведущими обеими руками) («Нейропсихологический анализ...», 1986; Е.Д.Хомская и др., 1997; «I Международная конференция...», 1998).
Реальная картина асимметрий и их комбинаций в норме, по-видимому, очень сложна. Безусловно, что «профили асимметрий» (т.е. определенные сочетания, паттерны асимметрий разных функций) весьма разнообразны. Их изучение – одна из важнейших задач современного естествознания, в том числе и нейропсихологии.
2. Каждая конкретная форма межполушарной асимметрии характеризуется определенной степенью, мерой. Учитывая количественные показатели, можно говорить о сильной или слабой асимметрии (моторной или сенсорной). Для точной характеристики степени выраженности той или иной асимметрии некоторые авторы пользуются такими показателями, как коэффициент асимметрии. Поэтому парциальные характеристики асимметрии должны быть дополнены количественными данными (Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина, 1994; Е.Д.Хомская и др., 1997).
3. Межполушарная асимметрия мозга у взрослого человека – продукт действия биосоциальных механизмов. Как показали исследования, проведенные на детях (Э.Г.Симерницкая, 1985 и др.), основы функциональной специализации полушарий являются врожденными, однако по мере развития ребенка происходит усовершенствование и усложнение механизмов межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Это подтверждается показателями биоэлектрической активности мозга, а также экспериментально-психологическими данными, в частности, полученными с помощью методики дихотического прослушивания. Раньше других проявляется асимметрия биоэлектрических показателей в моторных и сенсорных, позже – в ассоциативных (префронтальных и задне-теменно-височных) зонах коры головного мозга. Имеются данные о снижении ЭЭГ-показателей асимметрии в старческом возрасте. Таким образом, существует возрастной фактор, определяющий характер межполушарной асимметрии мозга.
В целом проблема межполушарной асимметрии мозга, восходящая к работам неврологов конца XIX–начала XX веков, в настоящее время разрабатывается с новых теоретических позиций и новыми методами. Важное место среди научных дисциплин, исследующих эту проблему, занимает нейропсихология.
В современной нейропсихологии наметились два основных направления в изучении проблемы межполушарной асимметрии мозга.
Первое направление – это экспериментальное изучение специфики нарушений отдельных (вербальных и невербальных) психических функций при поражении симметричных отделов левого и правого полушарий мозга. Сопоставление конкретных форм нарушений высших психических функций при левосторонних и правосторонних патологических очагах позволяет выявить нейропсихологические симптомы, характерные для поражения только левого или только правого полушария. Подобное сопоставление показало, в частности, что различные звенья мнестической деятельности связаны с работой разных полушарий. Так, звено отсроченного воспроизведения запоминаемого материала преимущественно связано с работой левого полушария, а непосредственного воспроизведения – с работой правого полушария. Нейро-психологическое изучение нарушений различных психических функций (памяти, интеллектуальной деятельности, произвольных движений и действий и др.) показало, что произвольный уровень управления психическими функциями реализуется преимущественно структурами левого полушария, а непроизвольный, автоматизированный – структурами правого полушария (у правшей). Описаны также латеральные особенности нарушений и других познавательных и эмоциональных процессов (Л.Я.Балонов, В.Л.Деглин, 1976; «Нейропсихологический анализ...», 1986; Е.Д.Хомская, Н.Я.Батова, 1992; «I Международная конференция...», 1998 и др.).
Вторым направлением изучения проблемы межполушарной асимметрии мозга является сопоставление целостных нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении симметрично расположенных структур левого и правого полушарий. Этот путь исследования является традиционным для нейропсихологии. Как известно, нейропсихологическая синдромология первоначально развивалась на материале анализа особенностей нейропсихологических синдромов, возникающих при локальных поражениях различных структур (преимущественно коры левого полушария).
Основные нейропсихологические синдромы и их варианты, описанные в широко известных монографиях А.Р.Лурия «Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга» (1962, 1969, 2000), «Мозг человека и психические процессы» (1963, 1970), «Потерянный и возвращенный мир» (1971) и в ряде других, – это преимущественно синдромы поражения левого полушария головного мозга. Систематическое изучение нейропсихологических синдромов правого полушария началось сравнительно недавно.
Различие левополушарных и правополушарных нейропсихологических синдромов очевидно, однако точная качественная квалификация и точная количественная оценка нарушений психических функций, возникающих при поражении тех или иных структур правого полушария, встречаются еще с рядом трудностей, что связано с недостаточной разработкой новых теоретических представлений и новых методов, адекватных поставленной проблеме функциональной специфичности правого полушария.
Разработанные в нейропсихологии методы нейропсихологической диагностики адресуются главным образом к произвольным, осознанным и в значительной мере «оречевленным» (т.е. опосредованным речью системой) уровням реализации высших психических функций. Однако при анализе правополушарных симптомов и синдромов в ряде случаев требуются новые методические приемы, выявляющие характер реализации функций на непроизвольном или автоматизированном уровнях. Требуют дальнейшей разработки и методы изучения различных звеньев (этапов) психической деятельности, поскольку они по-разному связаны со структурами левого и правого полушарий. Подобный подход показал свою эффективность при изучении мозговой организации мнестической деятельности (Н.К.Киященко и др., 1975; Э.Г.Симерницкая, 1978; Ю.В.Микадзе, 1979; Н.К.Корсакова, Ю.В.Микадзе, 1982 и др.). В настоящее время он распространяется на изучение и других видов психических процессов. Однако в целом для определения специфики правополушарных синдромов необходима дальнейшая разработка проблемы специфики нейропсихологических факторов, обусловливающих правополушарные нейропсихологические синдромы, что входит в общие теоретические задачи современной нейропсихологии.
Изучение межполушарной асимметрии, или межполушарных различий мозговой организации психических функций, составляет лишь одну сторону проблемы функциональной специализации полушарий. Второй, не менее важный, но менее изученный аспект этой проблемы связан с изучением процессов межполушарного взаимодействия как основы осуществления разных и прежде всего высших психических функций. Однако, если проблема функциональной специфичности больших полушарий, или межполушарной асимметрии мозга, привлекает внимание большого числа исследователей, то разработка проблемы межполушарного взаимодействия еще только начинается.
Для дальнейшего обсуждения данной проблемы вспомним некоторые анатомические особенности межполушарного взаимодействия.
Взаимодействие полушарий головного мозга обеспечивается ко-миссурными (спаечными) нервными волокнами (см. рис. 14). Левое и правое полушария объединяются тремя комиссурами, из которых самая большая – мозолистое тело (corpus callosum). Волокна мозолистого тела соединяют все гомотипические области коры левого и правого полушарий (за исключением первичных проекционных полей). В мозолистом теле выделяют клюв, колено, или ствол, валик, а также передние (малые) и задние (большие) щипцы. В белом веществе полушарий волокна мозолистого тела расходятся веерообразно, образуя лучистость мозолистого тела (radiatio corpus callosi). Комиссуральные волокна, идущие в клюве и частично в колене мозолистого тела, соединяют аналогичные участки коры левой и правой лобных долей. Ствол (колено) мозолистого тела содержит волокна, соединяющие аналогичные участки коры центральных извилин, теменной и височной долей обоих полушарий. Валик мозолистого тела состоит из комиссуральных волокон, соединяющих кору затылочных и заднетеменных отделов левого и правого полушарий. Кроме мозолистого тела, комиссуры проходят в составе передней спайки и спайки свода. Передняя спайка соединяет передние медиальные участки коры височных долей и супраростральные участки лобной коры обоих полушарий, а спайка свода (гиппокампова комиссура) – гиппокампальные образования, ножки свода, а также височную кору левого и правого полушарий.
Изучение механизмов межполушарного взаимодействия значительно продвинулось после публикаций Р.Сперри, М.Газзаниги и их сотрудников (R. W.Sperry, 1966/1968; M.S.Gazzaniga, 1970, 1987; М.Газзанига, 1974; M.S.Gazzaniga, J.E. Le Doux, 1978; J.E.Bogen, 1995; «Хрестоматия по нейропсихологии», 1999 и др.), в которых описывались результаты пересечения мозолистого тела. Подобные операции, проводившиеся сначала на животных, а с 1961 г. – на больных людях, позволили выяснить роль разных комиссур в реализации психических функций.
Операция по перерезке комиссур (главным образом – мозолистого тела) была разработана американскими нейрохирургами с целью хирургического лечения эпилепсии. Модель «расщепленного мозга» открыла широкие возможности для изучения механизмов межполушарного взаимодействия, а также работы левого и правого полушарий мозга в условиях их относительно изолированного функционирования. Исследование комиссуротомированных больных обнаружило у них целый комплекс нарушений высших психических функций, получивший в литературе название синдрома «расщепленного мозга». После операций на мозолистом теле, как указывают М.Газзанига, Р.Сперри и другие исследователи, нет каких-либо отчетливых изменений темперамента, личности и общего интеллекта больного. Однако при специальном исследовании обнаруживаются характерные симптомы нарушений психических функций. К ним относятся сенсорные, речевые, двигательные и конструктивно-пространственные феномены, которые не встречаются ни при какой либо другой патологии мозга. Эти данные и послужили основанием для выделения специального синдрома «расщепленного мозга».
Сенсорные феномены состоят в том, что зрительные стимулы, предъявленные в левое поле зрения (т.е. проецируемые в правое полушарие) больные (правши) как бы не замечают и не могут их назвать. Однако вспышка света в левом поле зрения ими замечается, т.е. передача зрительной информации через зрительную хиазму сохранна. Тот же эффект наблюдается и при ощупывании предметов левой рукой. Этот феномен получил название аномия. Аномия не имеет ничего общего с амнестической афазией, так как те же объекты, «воспринимаемые» левым полушарием мозга (т.е. подаваемые в правое поле зрения или на правую руку), опознаются и называются правильно. Таким образом, аномия – это невозможность называния предметов, «воспринимаемых» правым полушарием (т.е. предъявленных в левую половину поля зрения или на левую руку) у правшей.
Менее изучены в работах Р.Сперри и М.Газзаниги сенсорные звуковые феномены, характерные для синдрома «расщепленного мозга».
Речевые феномены проявляются и в невозможности прочесть слово, предъявленное в левое поле зрения (т.е. в правое полушарие) или написать его. Те же слова, предъявленные в правое поле зрения (в левое полушарие) больной может прочесть и написать правильно. Однако исследователи отмечают, что правое полушарие, хотя и является «неграмотным», но все же обладает определенными лингвистическими способностями. Если больному предлагается найти предмет, который обозначает предъявленное слово, среди прочих предметов, то он или находит его, или выбирает предмет из того же семантического поля (ручка – карандаш, сигарета – пепельница и т.п.). Отмечается значительная вариабельность лингвистических способностей у разных больных.
Двигательные феномены весьма демонстративны. Они выражаются в нарушении реципрокных (совместных) движений рук или ног, совершаемых по разным программам (печатание на машинке, езда на велосипеде и др.). Нарушения реципрокных движений наблюдаются и у обезьян с «расщепленным мозгом». Авторы указывают также на отключение внимания больного от левой руки и в обыденных движениях. При изучении письма и рисунка правой и левой руками у больных с «расщепленным мозгом» был выявлен симптом дископии–дизграфии. Если до операции больной мог писать и рисовать обеими руками (правой – лучше, и левой – хуже), то после пересечения мозолистого тела левой рукой он может только рисовать, а правой – только писать. Это относится и к самостоятельному письму или рисунку, и к копированию рисунка по образцу (см. рис. 15, А, Б).

Рис. 15. Влияние комиссуротомии на рисунок и письмо: А – рисование куба до и после комиссуротомии: до операции больной (правша) может рисовать куб каждой рукой, после операции рисование куба правой рукой грубо нарушено (по M.S.Gazzaniga, J.E. LeDoux, 1978); Б – синдром дископии– дизграфии и его динамика после пересечения задних отделов мозолистого тела (по Л.И.Московичюте и др., 1982б)
Зрительно-конструктивная деятельность (в виде выполнения тестов на комбинирование кубиков и т.п.) существенно лучше выполняется левой, а не правой рукой (как и рисунок). В этой деятельности, также как при письме и рисовании, отмечаются большие индивидуальные различия.
У больных с синдромом «расщепленного мозга» также отмечены латеральные различия и в эмоциональном реагировании на эмоционально значимые стимулы.
Симптомы «расщепленного мозга» динамичны, со временем выраженность описанных феноменов уменьшается. И главное – у больных исчезают общие эпилептические припадки, для чего и производятся операции по перерезке комиссур.
Изучение модели «расщепленного мозга» впервые со всей очевидностью показало, что полушария головного мозга представляют собой единый парный орган, нормальное функционирование которого возможно лишь при их взаимодействии.
В клинике локальных поражений головного мозга нарушения межполушарного взаимодействия возникают при различных поражениях Мозолистого тела (вследствие опухоли, кровоизлияния и т.д.), а также и других спаечных структур, объединяющих оба полушария. Симптоматика поражения мозолистого тела в целом сходна с синдромом расщепленного мозга. Специальное исследование больных с частичным рассечением передних, средних и задних отделов мозолистого тела (вследствие операции по удалению артериовенозных аневризм, локализованных в этих областях) обнаружило у них разные нарушения высших психических функций (Л.И.Московичюте и др., 1982о, би др.). Для всех больных с частичной перерезкой мозолистого тела (как и для больных с комиссуротомией, описанных Р.Сперри и М.Газзанигой) характерны явления аномии, игнорирование левой половины тела, левой половины зрительного пространства, явления дископии–дизграфии. Особенностью последствий частичной перерезки мозолистого тела являются нарушения межполушарного взаимодействия лишь в одной модальности (зрительной, тактильной или слуховой). Модально-специфический характер этих нарушений зависит от места и объема перерезки волокон мозолистого тела (передние, средние, задние отделы). Так, при перерезке средне-задних отделов мозолистого тела возникает тактильная аномия в виде нарушения называния стимулов при тактильном восприятии их левой рукой (при сохранности называния тех же объектов при ощупывании их правой рукой), что объясняется разобщением задних отделов больших полушарий. При более каудальной перерезке мозолистого тела нарушения межполушарного взаимодействия проявляются только в зрительной сфере, что иногда сочетается с гомонимной гемианопсией – выпадением полей зрения слева (чаще) или справа. Называние объектов, информация о которых поступает в правое полушарие, также невозможно. Больные могут писать только правой, а рисовать – только левой рукой, хотя до операции они могли выполнять эти действия обеими руками. Нарушение взаимодействия слуховых систем проявляется в виде невозможности воспроизведения слов, подаваемых в левое ухо (по методике дихотического прослушивания), и наблюдается при повреждении передних и средних отделов мозолистого тела. При частичном поражении только передних отделов мозолистого тела нарушается реципрокная координация движений и запаздывает время переноса кожно-кинестетической информации слева направо и наоборот – при его оценке по методике, разработанной С.М.Блинковым (1973).
Таким образом, результаты нейропсихологических исследований показали, что мозолистое тело представляет собой дифференцированную систему, различные участки которой выполняют разную роль в механизмах межполушарного взаимодействия.
Другой особенностью синдрома частичной перерезки мозолистого тела является нестойкость появляющихся симптомов, т.е. сравнительно быстрое восстановление психических функций. Скорость восстановления различных функций неодинакова: сначала восстанавливается вербальная оценка тактильных стимулов, наносимых на левую половину тела, позже исчезают игнорирование левой половины зрительного поля и явления дископии–дизграфии (Л.И.Московичюте и др., 1982б).
Специальным направлением исследований проблемы межполу-Шарной асимметрии и межполушарного взаимодействия являются исследования закономерностей формирования парной работы полушарий в онтогенеза, начатые в нашей стране Э.Г.Симерницкой (1985) и ее сотрудниками. Теперь их продолжают Т.В.Ахутина, Н.К.Корсакова, Ю.В.Микадзе, Н.Г.Манелис и другие. В работах Э.Г.Симерницкой было показано, что функциональная неравнозначность полушарий проявляется уже на самых ранних ступенях онтогенеза. У детей одностороннее поражение левого или правого полушария приводит к различным по характеру расстройствам высших психических функций, как это наблюдается и у взрослых людей. Однако у детей речевые нарушения проявляются менее отчетливо, чем у взрослых, и в наибольшей степени страдают вербально-мнестические процессы. В ходе онтогенеза роль левого полушария в обеспечении речевых функций возрастает по мере изменения психологической структуры самой речевой деятельности (обучения грамоте, письму, чтению). В то же время поражение правого полушария в детском возрасте приводит к более грубым пространственным нарушениям, чем у взрослых. Для детского мозга характерна высокая пластичность, вследствие чего нейропсихологические симптомы поражения левого или правого полушария отчетливо проявляются лишь при быстро развивающихся патологических процессах или непосредственно сразу после поражения. Иначе протекают у детей и процессы межполушарного взаимодействия: при их нарушении вследствие патологического очага в мозолистом теле полный синдром расщепленного мозга не возникает, что объясняется неразвитостью структур, объединяющих левое и правое полушария. В то же время поражение гипоталамо-диэнцефальной области у детей дает более «богатую» симптоматику, чем у взрослых. Из-за позднего созревания мозолистого тела взаимодействие полушарий у детей происходит иначе, чем у взрослых, при более широком вовлечении экстракаллозальных комиссур.
Изучение закономерностей межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия проводилось и на детях с аутическими расстройствами (Н.Г.Манелис, 2000). Сравнительный анализ процесса формирования высших психических функций у здоровых детей и детей с аутизмом (5-ти–10-ти лет) показал, что в норме существует определенная последовательность включения различных мозговых структур в общую интег-ративную деятельность мозга. Фунции, связанные с работой правого полушария мозга, формируются раньше, связанные с работой левого – позже. Функции, обеспечиваемые задними мозговыми структурами (особенно правого полушария), формируются раньше, чем функции, обеспечиваемые передними лобными отделами. Таким образом, становление межполушарной асимметрии имеет возрастные особенности и происходит в разных отделах мозга по-разному.
Было установлено, что важнейшим этапом формирования межполушарного взаимодействия является установление доминантности правой (или левой) руки, причем взаимодействие полушарий в разных отделах мозга происходит по-разному. У детей с аутизмом наряду с функциональной недостаточностью в работе задних отделов правого полушария и невыраженностью специализации полушарий наблюдается несформированность межполушарного взаимодействия, что и лежит в основе этого заболевания.
У детей с трудностями в обучении (в виде явлений дизлексии– дизграфии и других) также обнаружены нарушения динамики формирования межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия и функциональная недостаточность в работе разных отделов мозга (Н.К.Корсакова и др., 1997; Т.В.Ахутина, 1998 и др.).
Таким образом, как показали нейропсихологические исследования здоровых и больных детей, в ходе онтогенеза изменяется как функциональная специализация полушарий, так и механизмы их взаимодействия. Следовательно, парная работа полушарий формируется под влиянием и генетических, и социальных факторов.
В целом проблема межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия в отечественной нейропсихологии разрабатывается с тех же теоретических позиций, что и другие проблемы, и прежде всего–с позиции теории системной динамической мозговой организации (или локализации) высших психических функций. Знания о специфике работы левого и правого полушарий мозга и закономерностях их взаимодействия, полученные с помощью экспериментальных и клинических исследований, подтверждают справедливость основного положения этой теории, согласно которому в осуществлении любой психической функции – как относительно элементарной, так и сложной – принимает участие весь мозг в целом (и левое, и правое полушария), однако разные мозговые структуры и разные полушария выполняют различную роль в ее обеспечении. В этом дифференцированном участии разных мозговых образований и разных полушарий в реализации психических функций и состоит системный характер мозговой организации психической деятельности. Ни одно из полушарий не может рассматриваться как доминирующее по отношению к какой бы то ни было психической деятельности или функции в целом. Каждое полушарие доминирует лишь по свойственному ему принципу работы, по тому вкладу, который оно вносит в общую мозговую организацию любой психической деятельности.
А.Р.Лурия считал, что нужно «отказаться от упрощенных представлений, согласно которым одни (речевые) процессы осуществляются только левым (у правшей) полушарием, в то время как другие (неречевые) – только правым полушарием; <...> существует теснс взаимодействие обоих полушарий, причем роль каждого из них может меняться в зависимости от зада» и, на решение которой направлена психическая деятельность, и от структуры ее организации» (А.Р.Лурия, 1978а, с.6).
Эти общие положения концепции системной динамической локализации высших психических функций находят свое подтверждение и дальнейшее развитие в нейропсихологических исследованиях, посвященных изучению проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия.

































глава 5.
нейропсихология и практика

Современный этап развития психологии характеризуется интенсивным внедрением психологических знаний в практику. Решение разных практических задач методами психологии имеет большое значение не только с точки зрения эффективности различных отраслей общественной практики – одним из важнейших результатов слияния науки и практики является развитие самой психологической науки. Практические задачи, выполняемые психологической наукой, в значительной степени стимулируют развитие психологической теории. Таким образом, связь психологической науки с практикой обогащает и науку, и практику, отвечая интересам общества в целом.
Охрана здоровья людей является одной из важнейших областей общественной практики, требующей участия психологов, в том числе и специалистов в области нейропсихологии, что неоднократно обсуждалось в психологической литературе (А.Р.Лурия и др., 1978; М.М.Кабанов, Б.Д.Карвасарский, 1978; Б.Д.Карвасарский, 1996, 2000; В.Н.Краснов, 1998; Ю.Ф.Поляков, 1998 и др.).
Помощь больному человеку – взрослому, ребенку – при самых различных заболеваниях мозга (сосудистых, травматических, опухолевых и др.) в современных медицинских учреждениях оказывают не только врачи, но и психологи. Тесную связь нейропсихологии с практикой здравоохранения можно проследить с самых первых шагов ее становления.
Отечественная нейропсихология сформировалась как самостоятельная наука прежде всего под воздействием потребностей практики – необходимости диагностики локальных поражений головного мозга и восстановления нарушенных психических функций.
Уже первые нейропсихологические исследования, которые проводились в нашей стране Л.С.Выготским и А.Р.Лурия в конце 20-х– начале 30-х годов XX века (в клинике нервных болезней им. Г.И.Россолимо в Москве и в клиниках психоневрологического института в Харькове), были направлены не только на изучение структуры нарушений психических процессов у больных, страдающих паркинсонизмом и речевыми расстройствами (афазией), но и на выяснение путей компенсации этих нарушений. Эти исследования показали, что у больных с афазией частное речевое расстройство ведет к сложным системным изменениям многих психических функции, а у больных с паркинсонизмом распад относительно «элементарного» уро низации движений может быть в определенной мере скомп ван путем включения сложно опосредованных речевого и смыслового уровней организации движений. Таким образом, было установлено, что высшие психические функции могут нарушаться на разных уровнях и что существуют два основных типа нарушении психической деятельности: а) нарушения относительно «элементарных» уровней, которые могут быть скомпенсированы включением высших форм организации психической деятельности, связанных с речью; б i нарушения высших форм организации психических процессов и системно с ними связанных «элементарных» форм, требующие иных методов компенсации. Это положение впоследствии вошло в концепцию восстановления высших психических функций, разработанную А.Р. рия и его учениками (А.Р.Лурия, 1948, 1962; Л.С.Цветкова, 1972, 1985; В.М.Шкловский, 1998 и др.).
В годы Великой Отечественной войны практические задачи, вставшие перед нейропсихологией, неизмеримо возросли. Возникла настоятельная необходимость в окончательной разработке методов неиро-психологической диагностики локальных поражений головного мозга и нейропсихологических принципов восстановления нарушенных психических функций. В эти годы большой коллектив психологов под научным руководством А.Р.Лурия занимался изучением очаговых поражений мозга и разработкой методов восстановления речевых, двигательных и других функций. Этот период работы отечественных психологов нашел отражение в целом ряде публикаций (А.Н.Леонтьев, А.В.Запоро-жец, 1945; Э.С.Бейн, 1947; Б.В.Зейгарник, 1947, 1949 и др.). В годы войны А.Р.Лурия, одновременно с огромной практической работой, интенсивно разрабатывал проблемы мозговой организации речи, нарушений и восстановления речевых функций у больных с очаговыми поражениями мозга. Итогом изучения этих проблем явилась подготовка монографий «Травматическая афазия» (1947) и «Восстановление функций после военной травмы» (1948), вошедших в основной фонд отечественной нейропсихологии.
В эти годы становления нейропсихологии как самостоятельнс научной дисциплины А.Р.Лурия пришел к твердому убеждению, с шему аксиомой для его учеников и последователей, что постоянное участие нейропсихологов в практической работе в тесном сотрудничестве с невропатологами и нейрохирургами является основой поступательного развития нейропсихологии. Решение прикладных задач дает уникальную возможность для проверки нейропсихологических гипотез, что крайне необходимо для создания адекватных теоретических представлений о мозговой организации психических процессов, т.е. для развития нейропсихологии как науки.
В эти же годы и сложилось такое взаимодействие нейропсихологов с клиническими работниками – невропатологами, нейрохирургами, морфологами, физиологами и другими специалистами, ставшее традиционным для отечественной нейропсихологии.
В 50-е годы XX века развитие нейропсихологии в значительной степени было связано с состоянием неврологической и нейрохирургической службы. Возникла необходимость дополнить методы неврологии новыми приемами исследования, позволяющими получить значительно большую информацию о нарушенных функциях мозга. Как известно, неврология, изучая главным образом сравнительно элементарные сенсорные и моторные функции, располагает методами топической (или локальной) диагностики поражений преимущественно «чувствительных» и «двигательных» зон мозга (включая и кору больших полушарий). Однако эти зоны составляют лишь незначительную часть коры головного мозга. Огромные области коры мозга (почти две трети ее – вторичные и третичные поля) с точки зрения классической неврологии являются «немыми», так как их поражение не приводит к каким бы то ни было нарушениям чувствительности, рефлекторной сферы, мышечного тонуса и самих движений (мышечной силы различных двигательных органов). Однако при поражении этих областей мозга возникают сложные дефекты в виде нарушений высших психических функций (речи, разных форм восприятия, памяти, мышления и др.). Анализ этих нарушений экспериментально-психологическими методами и стал основой нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга.
Именно для целей диагностики локальных поражений мозга А.РЛу-рия были разработаны нейропсихологические методы изучения высших психических функций, которые позволили с большой точностью определять зону поражения мозга («Схема нейропсихологического исследования», 1973; «Нейропсихологическая диагностика», 1994 и др.). Эти методы направлены на изучение познавательных психических процессов (речи, восприятия, памяти, мышления), произвольных движений и действий (элементарных и сложных) и эмоционально-личностных характеристик больного. Они позволяют охарактеризовать состояние изучаемых функций и тем самым – состояние тех мозговых структур, которые обеспечивают их протекание. В основу этих методов, которые, как уже указывалось выше, стали называться «луриевскими методами диагностики», была положена теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанная Л.С.Выготским и А.Р.Лурия. Использование данных методов позволяет давать точную квалификацию особенностей (т.е. качественной специфики) нарушений высших психических функций и выделять фактор (или факторы), нарушение которого лежит в основе нейро-психологического синдрома (т.е. определять зону поражения мозга).
Данные методы являются основным инструментом клинической ней-ропсихологической диагностики. В настоящее время на основе «луриевс-ких методов» создаются и апробируются на больных с различными локальными поражениями мозга новые методы нейропсихологической диагностики: методы анализа нарушений различных пространственных функций, мышления, эмоционально-личностной сферы; методы ней-ропсихологического обследования детей с локальными поражениями мозга и др. Методы нейропсихологической диагностики в 40-е–50-е годы XX века были внедрены сначала в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко АМН СССР, где около 30 лет проработал А.Р.Лурия с коллективом своих сотрудников. В настоящее время они широко используются в различных неврологических и нейрохирургических клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону, Волгограда, Иркутска, Владивостока и других городов России, а также и за рубежом.
Многолетнее применение методов нейропсихологической диагностики в клинике локальных поражений головного мозга показало их высокую эффективность. Так, за период с 1968 по 1978 годы, согласно результатам нейропсихологических исследований, проводившихся в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко АМН СССР, правильность нейропсихологического диагноза подтверждалась в 95–97% случаев.
Следует отметить, что в настоящее время наблюдается тенденция распространения методов нейропсихологической диагностики на все более широкий контингент больных.
Как известно, эти методы были разработаны А.Р.Лурия преимущественно на материале травматических и опухолевых поражений головного мозга. Однако они оказались адекватными для изучения и других форм локальных мозговых поражений. Так, данные методы сейчас широко используются для изучения различных сосудистых поражений головного мозга (при артериовенозных аневризмах, субарахноидальных кровоизлияниях, тромбозе мозговых сосудов и др.). С их помощью удалось выделить новые нейропсихологические синдромы, связанные с поражением основных магистральных сосудов мозга (передней, средней и задней мозговых артерий) и описать новую симптоматику спазма мозговых сосудов, динамических нарушений кровообращения (Л.И.Московичюте и др., 1982a и др.). Применение нейропсихологических методов для исследования больных с сосудистыми поражениями головного мозга показало, что возможно выявление не только грубых изменений мозговой ткани при инсультах (типа некроза), но и сравнительно тонких изменений, связанных с нарушением кровотока, что позволило использовать эти методы для топической диагностики в случаях окклюзии сосудов и динамических нарушений мозгового кровообращения (например, при прединсультных состояниях, связанных с гипертонической болезнью). Важно отметить, что нейропсихологическая симптоматика при сосудистых поражениях мозга наблюдается и в тех случаях, когда неврологическое исследование не обнаруживает никакой патологии.
Нейропсихологические методы исследования, разработанные А.Р.Лурия, оказались адекватными и для изучения мозговых заболеваний, сопровождающихся локальной симптоматикой – менингоэнцефалита, эпилепсии различной этиологии, инфекционных, паразитарных заболеваний мозга и многих других.
Находят свое применение нейропсихологические методы и в стерео-таксической клинике. Так, исследование больных с подкорковыми диски-незиями до и после стереотаксических операций показало большую перспективность использования нейропсихологических методов для контроля за эффективностью операций и выбора оптимальной хирургической тактики (определения структур, подлежащих деструкции).
Специальную область применения нейропсихологических методов составляет клиника локальных поражений головного мозга у детей. Как известно, методы нейропсихологической диагностики были разработаны для определения зоны поражения мозга у взрослых больных. Они предназначались для выявления системных нарушений уже сложившихся психических процессов и адресовались к уже сформированным Функциональным системам. Однако оказалось, что после определенной адаптации нейропсихологические методы с успехом могут быть использованы и для нейропсихологического анализа последствий локальных поражений мозга у детей. Предпринятое еще в 70-е годы XX века в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко АМН СССР исследование больных детей выявило четкую специфику нейропсихологических синдромов в детском возрасте (Э.Г.Симерницкая, 1978, 1985 и ДР.). В исследованиях Э.Г.Симерницкой на материале 300 наблюдений Установлено, что нейропсихологическая симптоматика в детском и взрослом возрасте четко различается. Прежде всего это относится к симптоматике поражения левого полушария мозга. В таких случаях у Детей до 6–7 лет нарушения речевых процессов проявляются значительно менее отчетливо, чем у взрослых, причем наиболее уязвимыми в детском возрасте являются вербально-мнестические функции. Роль левого полушария в обеспечении речевых функций в онтогенезе возрастает. Разные синдромы возникают у детей и у взрослых также и при поражении правого полушария. У детей нарушения перцептивных (прежде всего пространственных) функций в этих случаях выступают более отчетливо, чем у взрослых. Поражение гипоталамо-диэнцефальных структур у детей приводит к отчетливым нарушениям и вербально-мнестических, и перцептивных функций, что связано со спецификой межполушарного взаимодействия в детском возрасте (несфор-мированностью межполушарного взаимодействия).
В настоящее время методы нейропсихологического исследования детей все более широко внедряются в практику детских медицинских учреждений Москвы, Санкт-Петербурга и других городов. Детская нейропсихология в последние годы интенсивно развивается, что объясняется не только большим числом детей с теми или иными нарушениями психического развития, но и высокой эффективностью нейропсихологического подхода к их диагностике и коррекции. Наряду с «луриевскими методами диагностики» в нейропсихологии применяются и многие другие батареи методов (см. например, «The Neuropsychology Handbook», 1997); однако они не объединены в единую систему и не определяются единой концепцией.
Следует отметить, что в последние годы в связи с развитием технических средств диагностики локальных поражений головного мозга (ангиографии, пневмо- и вентрикулографии, компьютерной томографии и др.) изменилась роль нейропсихологического диагностического исследования в общей системе диагностических мероприятий. На современном этапе развития медицины Нейропсихологические методы исследования все больше начинают использоваться для оценки динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периодах заболевания. Как известно, Нейропсихологические симптомы, отражающие функциональное состояние как всего мозга в целом, так и разных его отделов, появляются раньше и исчезают позже, чем какие-либо другие симптомы, что и позволяет судить о динамике состояния пораженных участков мозга (и общего состояния больного) по особенностям протекания различных психических процессов.
Естественно, что методы нейропсихологической диагностики не потеряли и своего первоначального назначения как инструмента постановки топического диагноза – особенно в тех случаях, когда неврологическое или нейрохирургическое учреждение еще не располагает всеми техническими средствами определения зоны поражения мозга с помощью современной аппаратуры (прежде всего компьютерной томографии).
Важно отметить также, что в ряде случаев нейропсихологическое исследование обнаруживает иную (как правило, более широкую) симптоматику, свидетельствующую о поражении более широкой зоны мозга, чем это следует из результатов контрольных рентгенографических (в первую очередь, томографических) исследований (см. рис. 16, А, Б).



Подобные расхождения не случайны. Они указывают на то, что нейропсихологические симптомы возникают не только при грубых органических очаговых поражениях мозга, но и при более тонких функциональных изменениях состояния мозговой ткани (т.е. при изменении физиологического режима их работы). Нейропсихологические методы исследования «чувствительны» к самым разным изменениям функционального состояния мозга, в частности, к перифокальным нарушениям кровообращения, и более тонко, чем технические средства диагностики, отражают патологическое состояние мозговых структур. Дальнейшее изучение характера и динамики нарушений высших психических функций и их сопоставление с данными контрастной рент-гено- и томографии позволит ответить на вопрос о границах «чувствительности» нейропсихологических методов исследования в клинике локальных поражений головного мозга.


Рис 16. Компьютерный томограф:
А – схема устройства; Б – компьютерная томограмма. Видна большая зона патологи-
ческого очага в средне-задних отделах левого полушария. Нейропсихо-логическая
симптоматика указывает на вовлечение в патологический очаг и соседних
теменно-затылочных, и височных отделов левого полушария

Наконец методы нейропсихологического исследования показали свою эффективность и в клинике психических заболеваний, прежде всего при лечении старческой деменции, старческих психозов, связанных с паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика и других заболеваний имеюшк органическую основу. Нейропсихологические исследования больн>гх с различными психическими заболеваниями, проведенные за последние годы, показали большие диагностические возможности нейропсихологических методов в психиатрии (Н.К.Корсакова, 1998; В.Н.Крсснов, 1998 и др.).
Особую область применения нейропсихологических методов составляет использование их в целях контроля за ходом лекарственной терапии больных, перенесших нейрохирургические операции (О.Л.Кроткова, 1982; В.Л.Насдин и др., 1982 и др.), а также оценки успешности того или иного хирургического приема или типа операции (Л.И.Московичюте и др., 1982а, б). В этих случаях по динамике изменения (восстановления или регресса) высших психических функций можно судить об эффективности того или иного лечебного мероприятия.
Нейропсихология оказалась состоятельной и при решении экологических проблем. Опыт применения нейропсихологических знаний к анализу последствий радиационного облучения малыми дозами, не вызывающими лучевой болезни, но уже влияющими на ЦНС (у людей, участвовавших в ликвидации последствий Чернобыльской аварии), показал, что нейро-психологические методы позволяют выделить больных «группы риска» (т.е. наиболее нуждающихся в помощи), а также контролировать успешность их фарм!колечения (Э.Ю.Костерина и др., 1997 и др.).
Диагностические возможности «луриевских методов диагностики» подтверждены и в щркологических клиниках. С их помощью показано преимущественное поражение ассоциативных зон коры больших полушарий у хронических алсоголиков по сравнению с контрольной группой больных (C.L.Chmielewcii, C.J.Golden, 1980).
Методы клинической нейропсихологии, разработанные А.Р.Лу-рия, в настояаее время нашли широкое практическое применение не только в России, но и за рубежом. В США, Дании, Финляндии, Швеции Англии, Польше и других странах эти методы используются в неврологических и в психиатрических клиниках для дифференциации неврологических (органических) и психических (неорганических, функциональных) заболеваний.
С помощь» стандартизированных нейропсихологических методов исследования (С.Golden, 1978 и др.) можно дифференцировать самые разные континенты больных и прежде всего больных с мозговыми поражениями, a iaoce и с другими заболеваниями, не затрагивающими мозг При помоци дискриминантного анализа удалось отдифференцировать больных с мозговыми поражениями от контрольных больных с точностью до 93% (C.L.Chmielewcki, C.J.Golden, 1980). Эти и другие зарубежные работы подтверждают высокие диагностические возможности нейропсихологических методов, разработанных в отечественной нейропсихологии. Несмотря на то, что в этих работах отсутствует качественный («факторный») анализ результатов, они убедительно свидетельствуют в пользу «луриевских методов диагностики» поражений мозга по сравнению с другими методами. Все это определяет возрастающую роль этих методов в современных неврологических, нейрохирургических и психиатрических учреждениях (для взрослых и детей).
В практике нейропсихологической диагностики в последние годы все чаше стали использоваться различные психофизиологические методы исследования, направленные на изучение особенностей протекания биоэлектрической активности мозга во время выполнения когнитивных, эмоциональных или двигательных задач. Сопоставление характера общих и локальных изменений биоэлектрической активности мозга (спектра ЭЭГ, показателей пространственной синхронизации биопотенциалов, вызванной активности и др.) во время выполнения разных нейропсихологических тестов (на опознание объекта, различение сигналов, запоминание слов, цифр, решение арифметических задач и т.д.) в норме и у больных с локальными поражениями мозга позволяет определить психофизиологические механизмы нарушений высших психических функций при таких заболеваниях (Е.Д.Хомская, 1972, 1976, 1978; «Проблемы нейропсихологии...», 1977; «Функции лобных долей...», 1982; «I Международная конференция памяти А.Р.Лурия», 1998 и др.). Данные методы положительно зарекомендовали себя в ряде трудных диагностических случаев, например при дифференциации первичного и вторичного «лобного» синдрома, определении уровня поражения срединных неспецифических структур мозга, выявлении особенностей формирования биоэлектрической активности в онтогенезе и др.
Таким образом, важнейшим направлением практического применения различных нейропсихологических методов исследования (клинических и психофизиологических) является диагностическое направление. Его целями являются определение зоны поражения мозга и оценка Динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периоде заболевания. Это направление успешно зарекомендовало себя как в отечественной практике, так и за рубежом.
Другим направлением практического применения нейропсихологии, получившим не меньшую известность, является реабилитационное направление, посвященное восстановлению высших психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений мозга. Данное направление разрабатывалось в отечественной нейропсихологии одновременно и в тесной связи с диагностическим. Как уже говорилось выше, в годы Великой Отечественной войны впервые в массовом масштабе начали использоваться нейропсихологические методы восстановления нарушенных психических процессов (прежде всего речи). В эти годы А.Р.Лурия с сотрудниками были разработаны теоретические основы и методика восстановительного обучения больных с травматической афазией и сформулированы основные принципы восстановления высших психических функций человека, составившие теоретическую базу последующих научных исследований и практической работы в этой области (А.Р.Лурия, 1947, 1948). Эти принципы основаны на обще- и нейропсихологических представлениях о психологическом строении высших психических функций и их мозговой организации. Вопреки положениям о необратимости нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга, выдвигавшимся сторонниками психоморфологической концепции, отечественная нейропсихология впервые заявила о принципиальной возможности восстановления нарушенных психических функций путем перестройки функциональных систем, на которых они базируются, замены нарушенных звеньев сохранными и т.д. Именно научный подход к выбору путей и методов восстановления высших психических функций отличает нейропсихологическую школу А.Р.Лурия от ряда зарубежных школ, пренебрегающих разработкой научных основ нейрореабилитации и использующих для восстановления нарушенных психических функций у больных с локальными поражениями мозга без достаточного научного обоснования методы, заимствованные из других областей практики.
В годы войны А.Р.Лурия и другими отечественными психологами (А.В.Запорожцем, Э.С.Бейн, Б.Г.Ананьевым, А.Н.Леонтьевым и др.) разрабатывались научно обоснованные методы восстановления различных психических функций – речевых, двигательных, гностических, интеллектуальных (А.В.Запорожец, С.Я.Рубинштейн, 1942; А.Н.Леонтьев, А.В.Запорожец, 1945; Э.С.Бейн, 1947 и др.). Было установлено, что при организации восстановительного обучения необходим предварительный тщательный нейропсихологический анализ психологической структуры расстройства речевых и других высших психических функций. Только после этого анализа могут быть выбраны соответствующая программа и методика восстановительного обучения. В этот период был сформулирован ряд принципов восстановительного обучения: принцип опоры на сохранную афферентацию; принцип опоры на смысловое содержание речевой деятельности; принцип использования развернутого набора внешних средств с постепенным их «свертыванием»; «этапный» принцип и др. (А.Р.Лурия, 1948 и др.).
В настоящее время практическая работа по восстановлению нарушенных психических функций и реабилитации личности больного с помощью иейропсихологических методов проводится в ряде медицинских учреждений нашей страны. Центральное место среди них занимает Московский центр патологии речи и нейрореабилитации (руководитель – профессор В.М.Шкловский). Одной из ведущих является лаборатория экспериментальной и прикладной нейропсихологии факультета психологии МГУ имени М.В.Ломоносова, работающая на базе клиники нервных болезней I MMA им. И.М.Сеченова (руководитель – доктор психологических наук Т.В.Ахутина). Работа по восстановлению психических (прежде всего речевых) функций у больных с локальными поражениями мозга ведется и в ряде других лабораторий Москвы, Санкт-Петербурга и других городов России. Контингент больных, нуждающихся в восстановительном обучении, очень велик: это больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга, операции по поводу удаления опухолей головного мозга, разного рода аневризм и т.д.
Как известно из неврологии, функции пораженного мозга могут восстанавливаться разными путями: путем постепенного спонтанного восстановления угнетенного функционального состояния мозга – по механизму диашиза (вследствие растормаживания инактивных нервных структур); путем спонтанного изменения межполушарных отношений в организации функции или замещения разрушенных участков мозговой ткани соседними (т.е. путем викариата) и путем перестройки мозговой организации функции, т.е. введения новых звеньев в функциональную систему, лежащую в основе психической функции (А.Р.Лурия, 1948, 1962; Л.С.Цветкова, 1972, 1985). Именно последний путь и является основным в нейропсихологии, хотя в восстановительной работе с больными используются и фармакологические средства, улучшающие общее функциональное состояние мозга (первый путь); в процессе восстановления увеличивается, по-видимому, и роль областей, симметричных пораженным участкам в контралатеральном полушарии (второй путь). А.Р.Лурия и его сотрудники разработали методы перестройки функциональных систем. Были выделены два типа перестроек функции: внутрисистемная (усиление роли сохранных звеньев функции или опора на них) и межсистемная (включение в функциональную систему новых звеньев). К настоящему времени отечественные нейропсихологи накопили большой опыт по разработке методов внутрисистемной и межсистемной перестройки психических функций (особенно речевых).
В последние годы разработан и апробирован целый ряд новых методов восстановления речи: методы восстановления устной экспрессивной и импрессивной речи при разных формах афазии; аудиовизуальный метод; методы восстановления номинативной функции речи; «предупреждающий метод» восстановления речи, эффективный на Ранних стадиях заболевания; групповые методы работы с больными, обеспечивающие благоприятные условия для развития вербальной и невербальной коммуникации, и ряд других. Разработаны и внедрены в практику новые методы оценки эффективности различных способов восстановительного обучения (Л.С.Цветкова и др., 1979, 1981; Цветкова, 1997; В.М.Шкловский и др., 1982; М.Краковская, 1998). Результаты практической работы по восстановлению речевых функции детельствуют о высокой эффективности этих методов. По результатам, полученным в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, лаборатории экспериментальной и прикладной нейропсихологии факультета психологии МГУ имени М.В.Ломоносова и в лаборатории восстановления речи Института неврологий РАМН, до 70–80% больных, прошедших курс восстановительного обучения, обнаруживают определенное улучшение речевых функций.
Помимо речи, в последнее время объектами восстановительной работы становятся и другие высшие психические функции: разные виды мнестической и интеллектуальной деятельности, личностные качества больного.
В Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН разработаны методы оценки спонтанного восстановления мнестических функций в процессе медикаментозного лечения больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, а также методы направленного восстановления мнестических функций (О.А.Кроткова, 1982; В.Л.Наидин и др., 1982 и др.). Это позволило выявить количественные и качественные особенности восстановления мнестических функций в результате применения разных методов лечения и рекомендовать наиболее оптимальные способы компенсации мнестических нарушений.
Одной из наиболее сложных областей восстановительного ^обучения является восстановление отдельных аспектов интеллектуальной деятельности, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга. Однако и в этой области достигнуты определенные успехи. Установлено, например, что процесс решения счетных задач (как одной из моделей интеллектуальной деятельности) в известной степени может быть скомпенсирован, если методы восстановительного обучения соответствуют локализации очага поражения и, следовательно, структуре нарушения процессов мышления. В случае поражения лобных долей мозга методы восстановительного обучения направлены на преодоление дефектов внимания, общей инактивности поведения, на восстановление мотивов и контроля за своими действиями. В случае поражения теменно-затылоч ных отделов мозга восстановительное обучение направлено на преодоление нарушений пространственной ориентировки, пространственного восприятия, понимания логико-грамматических конструкций (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, 1966; Л.С.Цветкова, 1985,1995).
Разработаны методы восстановления деятельности решения счетных задач при разных формах акалькулии (первичной, вторичной), а также конструктивной деятельности при разных формах ее нарушений, что свидетельствует о принципиальной возможности целенаправленного компенсирующего воздействия и на интеллектуальные функции (Л.С.Цветкова, 1985, 1997).
Получены доказательства возможностей целенаправленного воздействия и на эмоционально-личностные качества больных с локальными поражениями мозга. Для этой цели используются групповые занятия с больными. Несмотря на то, что прямое назначение этих занятий – компенсация речевых нарушений, одновременно в процессе групповой терапии возникают изменения и в эмоционально-личностной сфере больных в виде уменьшения фобии речи, улучшения общего эмоционального состояния, формирования адекватных социальных установок (Л. С.Цветкова и др., 1979; Ж.М.Глозман, 1987; Л.С.Цветкова, 1997 и др.).
Таким образом, нейропсихологические методы диагностики локальных поражений головного мозга и методы восстановления нарушенных психических функций, основанные на современных нейро-психологических представлениях о системной динамической локализации высших психических функций, выдержали длительную и всестороннюю проверку практикой. Более того, в настоящее время все более расширяется спектр их применения, так как они адекватны во всех случаях, когда возникает необходимость в оценке локальных (системных) патологических изменений в работе мозга. Эта тенденция четко прослеживается как в России, так и за рубежом.
Наконец, существует еще одна из возможных областей практического применения нейропсихологических знаний, которую можно обозначить как нейропсихологический подход к изучению здорового человека. В настоящее время в этом направлении эффективно разрабатывается проблема вариантов межполушарной асимметрии в норме и корреляции между «профилем латеральности» (т.е. соотношением моторных и сенсорных функций, оцениваемых с помощью стимулов, адресующихся к правой и левой стороне тела) и высшими психическими функциями (разными видами восприятия, мышления, особенностями речевых процессов, произвольных движений и др.), а также эмоционально-личностными характеристиками (Е.Д.Хомская, 1996; Е.Д.Хомская и др., 1997; «I Международная конференция...», 1998). Уже первые исследования такого рода показали существование четкой зависимости между «профилем латеральности» и особенностями протекания высших психических функций: скоростью сенсомоторных реакций, динамическими характеристиками интеллектуальной деятельности, особенностями эмоционально-личностной сферы. Дальнейшее продвижение в этом направлении будет иметь безусловное значение для разработки новых психодиагностических методов изучения здорового человека, основанных на нейропсихологических представлениях о мозговой организации психических процессов.
Итак, современная отечественная нейропсихология для решения практических задач пользуется широким набором различных методов – как клинических неаппаратурных, так и сложных аппаратурных (компьютерных, ЭЭГ и др.). Применяются как старые (классические), так и новые методы. Разработка новых методов идет в следующих направлениях.
В клинической нейропсихологии «луриевские методы диагностики» совершенствуются посредством введения количественных оценок – в виде балльной системы, применения различных математических методов обработки результатов исследования и др., что позволяет более точно оценивать исходное состояние психических функций и их изменение в процессе хирургического или фармакологического лечения. Идет разработка специальных методов исследования, предназначенных для решения конкретных задач. Так, для нейропсихологической диагностики лиц с пограничными психическими заболеваниями (с последствиями радиационного облучения и др.) разрабатываются специальные сенсибилизированные методы исследования когнитивных и двигательных функций, а также тесты для оценки эмоционально-личностной сферы.
Детская клиническая нейропсихология также обогащается новыми методами. К их числу относится батарея методов, разработанных Э.Г.Си-мерницкой (1991), Т.В.Ахутиной (1998) и другими авторами для диагностики детей с трудностями обучения («Лурия-90» и др.); ряд методов для оценки общего нейропсихологического статуса детей; специальные тесты для изучения пространственных представлений у детей с отклонениями в развитии; тесты для оценки особенностей двигательной и эмоциональной сфер у детей и некоторые другие.
В реабилитационной нейропсихологии создаются новые методы восстановления психических функций: внимания, памяти, интеллектуальных процессов. Разрабатываются различные приемы воздействия на личность больного, в частности, методы невербальной коммуникации. Апробируются новые способы реабилитации больных с алалиями, заиканием. Разрабатываются новые методы коррекции трудностей в обучении у детей, показывающие, что в связи с различиями психологического строения психических функций у взрослых и детей способы эффективного воздействия на эти функции различны.
В целом, практическое применение нейропсихологических знаний в диагностике, восстановлении функций и реабилитации больных с различными патологиями ЦНС (как взрослых, так и детей) постоянно совершенствуется и прежде всего это относится к методическому аппарату нейропсихологии.


глава 6.
отечественная нейропсихология – нейропсихология нового типа

Решение междисциплинарной проблемы «мозг и психика» зависит от успехов многих нейронаук и в значительной степени – от успехов нейропсихологии. На современном этапе изучения данной проблемы есть все основания считать, что нейропсихологические представления о соотношении мозга и психики, предложенные А.Р.Лурия, являются наиболее адекватными современному уровню знаний и наиболее продуктивными по сравнению с другими нейропсихологическими концепциями.
Подводя итоги сказанному выше (см. гл. 1–5) следует определить наиболее существенные отличия нейропсихологии, созданной А.Р.Лурия и его учениками, от других нейропсихологических школ и прежде всего – от западных.
А.Р.Лурия и его ученики создали нейропсихологию нового типа, которая не имеет аналогов за рубежом. Новизна и оригинальность луриевской нейропсихологии, отличающие ее от других нейропсихологических школ, состоят в следующем.
1. Прежде всего – это непосредственная связь луриевской нейропсихологии с общепсихологическими идеями Л.С.Выготского и его школы. Это идеи о культурно-историческом генезе, опосредованности, системности и иерархическом строении всех психических процессов – и прежде всего высших психических функций, или «психологических систем» (где инвариантна лишь задача, а способы ее достижения – вариативны). Единицей анализа психики и ее нарушений, согласно взглядам А.Р.Лу-рия и его учеников, являются именно высшие психические функции – сложные виды психической деятельности, системные по своему строению, прижизненно сформированные, опосредованные знаками-символами (прежде всего – речью), произвольно регулируемые. Западная нейропсихология не имеет подобных тесных теоретических связей с психологией. Она берет свое начало из медицины и представляет собой своего рода «высшую неврологию», построенную на непосредственном сопоставлении нарушений психических процессов и поражений мозга. Психология обогатила ее преимущественно своими психометрическими количественными методами оценки психических дефектов. В качестве основной психологической концепции в ней используется концепция «психических способностей», понимаемых как целостные, далее не разложимые на элементы единицы психики. Именно они и являются в западной нейропсихологии объектами непосредственного сопоставления с работой мозга.
2. А.Р.Лурия предложил новый подход к решению проблемы «мозг и психика», в центре которого – идеи о системной (многозвенной, многоэтапной) психологической структуре высших психических функций и их системной мозговой организации. Согласно этому подходу, каждая высшая психическая функция – как определенная психологическая система – реализуется с помощью сложных системных мозговых механизмов, или функциональных систем. Последние характеризуются большим числом афферентных и эфферентных звеньев, каждое из которых связано с определенным аспектом (параметром, звеном) высшей психической функции. Таким образом, с работой мозга сопоставляется не вся психическая функция как единое целое, а отдельные ее аспекты (параметры, звенья). Поэтому в качестве мозговой организации высших психических функций следует рассматривать не совокупность «мозговых центров», ответственных за различные психические функции (узкий локализационализм), и не мозг в целом как единообразно организованную массу, равноценную по своим возможностям во всех своих отделах (антилокализационизм), Мозговой основой высших психических функций являются дифференцированные по составу и способам работы системные мозговые образования, обеспечивающие различные компоненты (аспекты, параметры, звенья) психических функций. Эти положения вошли в созданную А.Р.Лурия новую теорию – системной динамической локализации высших психических функций человека.
3. А.Р.Лурия ввел новый для нейропсихологии способ анализа последствий локальных поражений головного мозга, известный как синд-ромный (или факторный) анализ. Синдромный анализ нарушений высших психических функций непосредственно связан с теорией их системной динамической локализации. Его цель состоит в поиске основной причины нарушений (нейропсихологического фактора), определяющей весь характер синдрома. В соответствии с результатами синдромного анализа каждое нарушение высшей психической функции (восприятия, памяти, речи и др.), или нейропсихологический симптом, помимо количественной – степени выраженности симптома – получает также качественную характеристику. Благодаря синдромному анализу появилась возможность определять форму нарушения той или иной психической функции. Введение в нейропсихологию синдромного анализа, т.е. анализа структуры нейропсихологического синдрома, не просто обогатило ее теоретический аппарат, но и открыло широкие возможности для практического применения нейропсихологических знаний.
Положение об особых нейропсихологических факторах как основе
нейропсихологических синдромов, разработанное А.Р.Лурия, принципиально изменило понимание соотношения мозга и психики и позволило преодолеть не только концепции узкого локализационизма и антилокализационизма, но и опровергнуть господствующие представления об исключительной роли коры больших полушарий как единственном субстрате высших психических функций. Хотя основные работы А.Р.Лурия по нейропсихологии были посвящены изучению роли коры и «ближайшей подкорки» в мозговом обеспечении психических функций (преимущественно – левого полушария), однако он показал, что в качестве нейропсихологических факторов – или синдромообразующих мозговых структур – могут выступать не только корковые структуры, но и различные подкорковые образования. Он ввел в нейропсихологию, помимо «горизонтального», «вертикальный» принцип анализа мозговых основ психических процессов, показав, что подкорковые структуры мозга также могут быть синдромообразующими, т.е. выступать в качестве нейропсихологических факторов. При их поражении возникают особые подкорковые нейропсихологические синдромы. До А.Р.Лурия в науках о мозге господствовал взгляд на исключительную роль коры больших полушарий в мозговой организации психических процессов. Таким образом, было установлено многообразие нейропсихологических факторов. Были описаны различные корковые нейропсихологические синдромы и соответствующие им корковые нейропсихологические факторы и начато изучение ряда подкорковых нейропсихологических синдромов (связанных преимущественно с поражением неспецифических срединных структур разных
уровней).
В нейропсихологическую концепцию о работе мозга как субстрата высших психических функций А.Р.Лурия ввел физиологические
процессы в качестве необходимого звена их мозговой организации. Его
представления о нейропсихологических факторах включают не только
конкретные мозговые структуры, но и происходящие в них физиологические процессы, обеспечивающие особые способы их работы (modus operandi). А.Р.Лурия отрицал возможность непосредственного сопоставления психических явлений с мозгом (т.е. психоморфологический
подход к решению проблемы «мозг и психика») и предлагал (вслед заИ.М.Сеченовым, И.П.Павловым и другими физиологами) изучать системные физиологические механизмы, лежащие в основе нормального и патологического протекания психических процессов. Последовательная естественнонаучная позиция в этом вопросе четко отличает отечественную нейропсихологию от всех зарубежных нейропсихоло-гических концепций.
А.Р.Лурия предложил новую структурно-функциональную модель работы мозга как субстрата психических процессов, согласно которой мозг состоит из трех блоков: первого – энергетического, к которому относятся срединные неспецифические структуры мозга; второго – блока переработки внешней (экстероцептивной) информации, который объединяет структуры задних отделов больших полушарий и третьего – блока программирования и контроля за психической деятельностью, который включает все структуры, расположенные кпереди от Роландовой борозды. Реализация любой высшей психической
функции осуществляется при участии всех трех блоков, каждый из
которых выполняет в интегративной работе мозга свою специфическую роль. Эта модель работы мозга позволила по-новому подойти к анализу мозговых механизмов различных видов психической деятельности и разных стадий их осуществления (мотивации, намерения, программирования, исполнения программы, контроля за полученным результатом). Открылась возможность соотнесения разных блоков мозга с разными звеньями психической деятельности и, следовательно, возможность нового подхода к анализу ее нарушений.
Применение луриевского теоретического подхода к изучению проблемы мозговой организации высших психических функций позволило по-новому рассмотреть проблему классификации их нарушений - одну из основных в нейропсихологии. А.Р.Лурия разработал новую классификацию нарушений речи (афазий), произвольных движений и действий (апраксий), памяти (амнезий), внимания, интеллектуальных процессов. По-новому были интерпретированы и гностические нарушения (агнозии). В основе этих классификаций и интерпретаций лежит единый факторный принцип анализа дефектов, т.е. выделения
различных форм нарушений высших психических функций в соответствии с нарушенным нейропсихологическим фактором. Этот подход дает возможность систематизировать уже известные нарушения психических функций и открывает пути для классификации других психических дефектов, имеющих органическую морфофункциональную основу.
А.Р.Лурия разработал новые методы изучения нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга, известные как «луриевские методы нейропсихологической диагностики». Они представляют собой систему тестов (часть из них – оригинальные), направленных на оценку состояния различных психических процессов (когнитивных и двигательных) и позволяющих определить характер их нарушений и, следовательно, поражение соответствующей области мозга. «Луриевские методы нейропсихологической диагностики», непосредственно связанные с его пониманием мозговой организации психических процессов, дают возможность определить качественную специфику нарушений высших психических функций, а не только констатировать их наличие и степень выраженности. Этим они отличаются от многочисленных западных батарей тестов, имеющих психометрическую основу и ориентированных на количественную оценку нарушений, а не на качественный их анализ. Примат качественного анализа нарушений над количественным нередко ставится в вину луриевским методам, однако до сих пор – по всеобщему признанию – они являются наиболее эффективными методами топической диагностики (по сравнению со всеми другими). Введение количественных критериев в луриевскую диагностическую систему -актуальная задача современной отечественной нейропсихологии, требующая нетривиального подхода. Пока различные попытки стандартизировать «луриевские методы нейропсихологической диагностики» существенным успехом не увенчались.
Можно выделить и другие отличия луриевской нейропсихологии от западных направлений, относящиеся как к теоретическим положениям, так и к методическому аппарату.
А.Р.Лурия создал не только отечественную нейропсихологию нового типа, но и научную школу, состоящую из его непосредственных учеников и учеников второго и третьего поколений, работающих как в России, так и в других странах. «Ядро» этой школы составляют сотрудники кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ имени М.В.Ломоносова (организованной А.Р.Лурия в 1966 г.), а также нейропсихологи, работающие в разных медицинских учреждениях Москвы (в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, в Центре психического здоровья РАМН, в Институте неврологии РАМН, в НИИ психиатрии МЗ РФ, в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, медико-психологических консультациях и др.) и ряда других городов России.
Как известно, научная школа – особое, весьма ценное и сравнительно редкое явление в науке. Далеко не каждый выдающийся ученый оставляет научную школу, что объясняется не только объективной значимостью его научных взглядов, но и его личными качествами. А.Р.Лурия сочетал в себе и высокий научный авторитет, и выдающие способности Учителя, воспитателя молодежи. Он всегда трудился вместе с коллективом сотрудников, аспирантов и студентов. На протяжении почти 50-ти лет работы в области нейропсихологии он воспитал многих Учеников. Некоторые из них работают в других областях психологии, но большинство сохранили верность свои интересам и составили луриев-скую нейропсихологическую школу. В эту школу входят не только отечественные, но и зарубежные ученые из разных стран: США, Англии, Финляндии, Франции, Польши, Дании и др. Учениками А.Р.Лурия являются и многие нейропсихологи, работающие теперь за пределами России в странах СНГ. В основном – это его бывшие сотрудники или студенты, аспиранты и стажеры, учившиеся в свое время на факультете психологии МГУ имени М.В.Ломоносова и подготовившие под его руководством диссертации, а также их ученики. Всех их объединяет не только признание высокого научного авторитета своего учителя, но – главное – общее понимание основных проблем нейропсихологии и способов их решения. Школа А.Р.Лурия сложилась при его жизни и продолжает работать после его кончины [6 См. Хамская Е.Д. Нейропсихологическая школа А.Р.Лурия // Вопросы психологии. 1997. № 5.]
.
В 80-е и 90-е годы XX века нейропсихологи луриевской школы, составляющие ее «ядро» – сотрудники факультета психологии МГУ имени М.В.Ломоносова и связанных с ним учреждений Москвы (а также ряда других городов России) продолжали работать в русле луриевских идей – в научном, методическом, практическом и учебно-педагогическом направлениях.
Нейропсихологическая школа А.Р.Лурия – одна из немногих психологических отечественных школ, выдержавших испытание временем. Она отвечает всем международным критериям научных школ, к числу которых относятся следующие:
объединение представителей школы общими научными идеями,
признанными и российским, и мировым научными сообществами;
значительный и оригинальный вклад представителей школы в соответствующую область знания;
постоянное пополнение школы посредством учебно-педагогической деятельности;
тесная связь с различными областями практики, высокий социальный запрос на практическое применение соответствующих знаний.
К этим критериям можно добавить высокий научный потенциал и эвристичность научных идей, объединяющих представителей школы, их способность к саморазвитию.
Луриевская Нейропсихологическая школа интенсивно развивается, открывая все новые и новые перспективы научной и практической деятельности.
Высокая оценка научного наследия А.Р.Лурия и его школы была дана на I Международной конференции памяти А.Р.Лурия, которая состоялась в Москве в сентябре 1997 года. На этой конференции, в которой участвовали представители 19-ти стран, обсуждались различные аспекты научного творчества А.Р.Лурия и его роль в развитии психологической науки и прежде всего – нейропсихологии. Многие ведущие иностранные ученые (К.Прибрам, Г.Гудгласс, М.Коул, Д.Таппер, А.Пуанте, П.Шонле и др.) говорили о большой популярности работ А.Р.Лурия и ее росте в последние годы. Память об А.Р.Лурия переживает сейчас на Западе «второе рождение» (подобно памяти о Л.С.Выготском). В США, Германии, Англии, Франции и других странах растет новое поколение нейропсихологов, осваивающих луриевское наследие и оценивающих преимущества его подхода к решению нейропсихологических проблем перед другими подходами. Если при жизни А.Р.Лурия его высокий международный авторитет проявлялся прежде всего в виде многочисленных переводов его работ на разные языки и их переизданий, которые предназначались для сравнительно узкого круга специалистов, то теперь идеи А.Р.Лурия стали широко использоваться в западной нейропсихологии как в практической, так и в научно-исследовательской работе. Как отмечали американские участники конференции, большое влияние идей А.Р.Лурия на западную нейропсихологию проявляется и в высоком ежегодном индексе цитирования его работ. По данным Д.Таппера (1998) в североамериканских, британских, канадских научных журналах по психологии А.Р.Лурия цитируется в два раза чаще, чем другие российские психологи. В разных странах работы А.Р.Лурия рекомендуются для лиц, изучающих нейропсихологию (для построения специальных учебных программ). Во многих учебных заведениях, готовящих нейропсихологов, труды А.Р.Лурия входят в список обязательной литературы.
За рубежом высоко оцениваются два основных аспекта научного наследия А.Р.Лурия в области нейропсихологии. Это – теоретическая основа предложенного А.Р.Лурия подхода к изучению проблемы «мозг и психика» и разработанные им методы нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга. По мнению ведущих западных нейропсихологов, А.Р.Лурия внес в нейропсихологию четкие «метатеоретические перспективы», разработав новую психологическую доктрину, восходящую к работам Л.С.Выготского и его школы, определенную общепсихологическую платформу, кото-Рой не существует в западной нейропсихологии. На современном уровне развития нейропсихологии эту доктрину заново оценили западные исследователи; произошло «новое прочтение» луриевских работ, чему способствовали усилившиеся контакты между представителями луриевской школы и западными нейропсихологами.
Практические нейропсихологи Америки и Европы высоко ценят методы луриевского нейропсихологического исследования. На базе луриевского методического подхода в 90-е годы XX века на Западе были разработаны различные батареи тестов: «Луриевское нейропсихологическое обследование» (LNR), Нейропсихологическая батарея «Лурия–Небраска» (LNNB), «Нейропсихологическая оценка детей» (NPSY) и другие, в которых делаются попытки совместить луриевс-кий (качественный) и психометрический (количественный) подходы к топической диагностике поражений головного мозга. Одной из наиболее известных на западе является версия стандартизации «луриевского нейропсихологического обследования», предложенная А.Л.Кристенсен [7 Этот вариант стандартизации луриевских методов был опубликован на западе А.Л.Кристенсен еще при жизни А.Р.Лурия. Сам он считал его упрощенным, не полностью отражающим его подход к диагностике
локальных поражений головного мозга]. Однако следует отметить, что многим практическим психологам за рубежом более известны «луриевские методы нейропсихологической диагностики», чем его теоретические работы.
В целом научное наследие А.Р.Лурия оказало существенное влияние не только на теоретические основы и методический арсенал современной западной нейропсихологии, но и на разработку ряда конкретных направлений, таких, как афазиология, нейролингвистика, нейропсихология памяти, изучение проблемы вербальной регуляции поведения (проблемы функций лобных долей), реабилитационное направление и других [8 Подробнее см. I Международная конференция памяти А.Р.Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е.Д.Хомской, Т.В.Ахутиной. М.: РПО, 1998, а также «Тезисы...» этой конференции (М.: РПО, 1997).]
что позволяет говорить о мировом значении достижений А.Р.Лурия и его школы.





























раздел II
нейропсихологический анализ
нарушений высших психических функций при ЛОКАЛЬНЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

глава 7.
проблема высших психических
функций В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

Как уже говорилось выше (см. гл. 2) в понятийном аппарате отечественной нейропсихологии можно выделить два класса понятий: 1) вошедшие в нейропсихологию из общей психологии, и 2) сформированные в самой нейропсихологии. Среди понятий первого класса центральное место занимает понятие «высшие психические функции». Именно высшие психические функции рассматривались Л.С.Выготским и А.Р.Лурия как основная психическая реальность, которую следует сопоставлять с работой мозга. Принципы соотношения психики и мозга были сформулированы А.Р.Лурия в виде теории системной динамической локализации (мозговой организации) высших психических функций. Как известно, луриевская концепция мозговых основ психики, основанная на понятии «высшие психические функции», оказалась более адекватной современным анатомическим и физиологическим знаниям о работе мозга, более продуктивной по сравнению с другими теоретическими построениями в этой области, и – что очень важно – более эффективной при анализе конкретных нарушений различных психических процессов, возникающих вследствие очаговых поражений головного мозга. Большое значение, которое имеет понятие «высшие психические функции» для отечественной нейропсихологии, требует более подробного его рассмотрения.
Как известно, термин «высшие психические функции» был введен в психологию Л.С.Выготским, который различал «элементарные» (или «натуральные») и «высшие психические функции» (логическое мышление, логическая память, произвольное внимание, запоминание, речь и др.). Л.С.Выготский считал, что в отличие от «натуральных» психических процессов, свойственных и животным, высшие психические функции представляют собой специфически человеческие ] формы психики. На основе диалектико-материалистической методе- I логии Л.С.Выготским была разработана теория культурно-историчес- I кого развития психики человека и общественного, культурного, социального формирования высших психических функций в онтогенезе. Эта теория является основной в творчестве Л.С.Выготского и ценность ее прежде всего в противопоставлении идей общественно-исторического генеза психики идеям «натурализма» в его разных формах.
Л.С.Выготским и его коллективом (в который входили сначала А.Р.Лурия и А.Н.Леонтьев, а затем А.В.Запорожец, Л.И.Божович, Н.Г.Морозова, Л.С.Славина, Р.Е.Левина) были проведены многочисленные экспериментальные исследования динамики формирования высших психических функций у детей (памяти, произвольного внимания, конструктивного и вербального мышления, речи и др.) с помощью знаков и символов. Эти исследования, выполненные в 20-е–30-е годы XX века, положили начало развитию ряда самостоятельных отраслей отечественной психологической науки – детской, педагогической психологии, дефектологии и др. Группу сотрудников Л.С.Выготского, а также его учеников и последователей, позже стали называть школой Выготского. Проблемы, которые разрабатывались этой школой, не потеряли своей актуальности и в настоящее время; центральной среди них является проблема генеза, строения, механизмов реализации, нарушений и компенсации высших психических функций.
Л.С.Выготским и его сотрудниками было показано, что первоначально элементарные психические функции у детей опосредуются с помощью различных знаков, символов и главным образом речи и изменяют свое строение в процессе деятельности и общения. По выражению Л.С.Выготского они «интеллектуализируются», «оречевляются» и «волюнтаризируются», т.е. включаются в механизмы мышления, речи и произвольного управления. Таким образом, в процессе развития в онтогенезе происходят качественные изменения и в структуре отдельных высших психических функций, и в межфункциональных связях и отношениях. В результате возникают новые межфункциональные структуры или новые группировки психических процессов, которые Л.С.Выготский и называл высшими психическими функциями, или психологическими системами. Высшие психические функции – специфические для человека психологические образования, подчиняющиеся иным закономерностям, чем элементарные функции.
Согласно Л.С.Выготскому, существует не только культурно-историческая, общественная линия развития психики, но и биологическая, физиологическая. Он считал, что в онтогенезе, с одной стороны, происходит усвоение ребенком языка, культурных эталонов, знаний, а с другой – изменение различных нервных аппаратов, обеспечивающих протекание этих формирующихся психических образований.
А.Р.Лурия, как известно, был соратником и последователем Л.С.Выготского. Их объединяла прежде всего общепсихологическая платформа, единые представления о предмете психологической науки, о высших психических функциях как специфически человеческих формах психики.
В 20-е годы XX века А.Р.Лурия совместно с Л.С.Выготским разрабатывал теорию культурно-исторического развития психики человека. Позже – на протяжении всей своей научной деятельности – он развивал идеи Л.С. Выготского о системном строении высших психических функций, их социальной, общественно-исторической детерминации, их опосредованности (главным образом речью), произвольности, осознанности.
А.Р.Лурия сумел конкретизировать декларируемые в общей психологии положения, теоретически и экспериментально доказать справедливость концепции высших психических функций, выдвинутой Л.С.Выготским.
Положение о системности – как важнейшей характеристике высших психических функций – А.Р.Лурия развивал в своих исследованиях, посвященных системным закономерностям развития этих функций в онтогенезе, системным принципам их мозговой организации и их нарушений при локальных поражениях мозга, а также системным закономерностям их восстановления.
Как показал А.Р.Лурия, системное строение высших психических функций проявляется в сложном – одновременно устойчивом и подвижном – составе их компонентов, при котором выполняемая задача остается инвариантной, а средства ее достижения – вариативными. Системные закономерности развития высших психических функций состоят, согласно А.Р.Лурия, в том, что каждый этап развития психики ребенка характеризуется изменением системы средств, на которые опирается та или иная функция, с одной стороны, и изменением системы межфункциональных отношений между различными психическими функциями – с другой. Системные закономерности мозговой организации, нарушений и восстановления высших психических функций составляют, как известно, основное содержание нейропсихологических исследований А.Р.Лурия, доказавшего справедливость положенных в их основу теоретических постулатов высокой точностью нейропсихологической топической диагностики.
Положение о социальной, общественно-исторической детерминации высших психических функций А.Р.Лурия развивал и теоретически, и экспериментально.
В 30-е годы XX века А.Р.Лурия в своих совместных с Л.С.Выготским работах (Л.С.Выготский, А.Р.Лурия, 1930, 1931) обосновывал идею качественного изменения познавательных процессов под влиянием культурно-исторического опыта, зафиксированного в языке и других знаковых системах, а также в предметах труда и искусства. Позже – во многих работах – А.Р.Лурия обосновывал положение о том, что каждая высшая психическая функция – не врожденная «способность», полностью обусловленная наследственно закрепленной организацией мозга, а сложное прижизненное образование, формирующееся только в процессе овладения языком и «присвоения» культурно-исторического опыта человечества. Высшие психические функции формируются под влиянием предметного мира, который имеет общественное (культурно-историческое) происхождение, и образующиеся в процессе психического развития рефлекторные связи отражают эту объективную реальность. Необходимым условием формирования высших психических функций у ребенка является его общение со взрослыми. Действия, сначала разделенные между ребенком и взрослым, затем становятся способом индивидуального поведения, что также свидетельствует о социальном генезе высших психических функций (А.Р.Лурия, 1958, 1970, 19715, 1973, 1979 и др.).
В 20-е годы XX века проблема социальной, общественно-исторической детерминации высших психических функций изучалась А.Р.Лурия совместно с Л.С.Выготским на детях, развивавшихся в разных социальных условиях. Было установлено, что речевые процессы у деревенских и городских детей различаются по ряду параметров, в частности по характеру ассоциаций.
В 30-е годы XX века А.Р.Лурия изучал особенности структуры и содержания психической деятельности у взрослых людей, живших в разных социальных условиях. В своей монографии «Об историческом развитии познавательных процессов» (1974) он обобщил результаты экспериментальной работы, проводившейся в 1930–1931 годах в Средней Азии и посвященной анализу особенностей познавательных процессов у жителей разных территорий Узбекистана. Исследовались вербальные и невербальные функции (гностические, интеллектуальные); способы обозначения и классификации геометрических фигур, формы и цвета объектов; процессы абстрагирования, решения словесных задач, а также способность к самоанализу. Обнаружено, что у жителей отдаленных деревень – неграмотных, не вовлеченных в общественные социальные формы жизни – отсутствуют типичные зрительные иллюзии. Мышление их носит образный конкретный характер, а при решении логических задач наблюдается тенденция использовать лишь свой собственный личный опыт. У жителей других территорий Узбекистана – грамотных, ведущих иной социальный и экономический образ жизни – результаты были сходны со среднестатистическими. Эти и ряд других особенностей познавательных процессов, свойственных первой категории жителей Узбекистана, показывают, что не только содержание, но и структура познавательных процессов в значительной степени определяются социально-общественными, культурными условиями жизни. Таким образом, А.Р.Лурия сумел экспериментально доказать положение об общественно-исторической, культурной детерминации высших психических функций. Это исследование положило начало новому направлению в психологии – исторической, или «кросскультурной», психологии.
В исследованиях А.РЛурия специальный раздел был посвящен изучению биологических основ психики. Положение о биологической детерминации высших психических функций разрабатывалось А.Р.Лурия в нескольких направлениях.
А.Р.Лурия, как и Л.С.Выготский, считал абсолютно неприемлемым сведение детерминант психического развития человека к действию только социальных или только биологических факторов (он отрицал также и теорию «двух факторов»). А.Р.Лурия утверждал, что нельзя резко разделять эти факторы, так как не существует «чисто биологических» психических процессов, которые бы не подвергались влиянию социальной, общественной формы жизни человека. В статье «О месте психологии в ряду социальных и биологических наук» (1977) он отмечал, что «высшие формы сознательной деятельности человека <...> конечно, осуществляются мозгом и опираются на законы высшей нервной деятельности. Однако они порождаются сложнейшими взаимоотношениями человека с общественной средой и формируются в условиях общественной жизни, которая способствует возникновению новых функциональных систем, в соответствии с которыми работает мозг, и поэтому попытки вывести законы этой сознательной Деятельности из самого мозга, взятого вне социальной среды, обречены на неудачу» (А.Р.Лурия, 19776, с.75).
В то же время А.Р.Лурия категорически выступал против Редукционизма в решении вопроса о роли биологического фактора в психике человека, в каких бы формах он не проявлялся (рефлексологии, физиологической психологии, бихевиоризма), также, как и против социологизаторских концепций, отрицавших важную роль биологических детерминант психики (А.Р.Лурия, 1962, 1963, 1970, 1973 и др.).
Для выявления роли наследственных (генетических, биологических) и средовых (социальных, культурных) факторов в психическом развитии человека А.Р.Лурия было проведено сравнительное изучение психических процессов у монозиготных и дизиготных близнецов. Анализировались перцептивные, мнемические, речевые и конструктивные функции. Близнецам разного возраста предъявлялись задания, различные по степени участия в них «естественных» (наследственных) и «культурных» (социальных) факторов. Получено три основных результата: а) у монозиготных близнецов результаты исследования сходны в большей степени, чем у дизиготных; б) продуктивность невербального запоминания геометрических фигур у монозиготных близнецов младшего и старшего возраста сходна; следовательно, биологический фактор проявляется независимо от возраста; в) результаты опосредствованного запоминания у старших детей выше, чем у младших; следовательно, с возрастом усиливается действие социального фактора. «Естественные» – невербальные – формы запоминания более сходны у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными, несмотря на сходство социальной среды. Опосредствованные – «культурные» – формы различались только у монозиготных близнецов младшего возраста, у старших результаты были почти одинаковы.
Особенно отчетливо эта закономерность проявилась в конструктивной деятельности. Даже при сходстве генетической основы эта сложная форма невербального мышления обнаруживает четкую зависимость от влияния среды (т.е. от способов формирования этой деятельности).
Таким образом, А.Р.Лурия были получены экспериментальные доказательства генетической обусловленности высших психических функций, различного влияния генетического и социального факторов в разных возрастных группах, увеличения роли социального фактора с возрастом.
Положение о речевой опосредованности высших психических функций разрабатывалось А.Р.Лурия с разных точек зрения. Подробно анализируя динамику формирования различных психических функций у здоровых и умственно отсталых детей А.Р.Лурия показал, что участие речи является обязательным условием нормального развития психических функций в онтогенезе, и что у умственно отсталых детей эта закономерность нарушается. Он подчеркивал, что «включение системы речевых связей в значительное число процессов, которые раньше имели непосредственный характер, является важнейшим фактором формирования высших психических функций, которыми человек отличается от животного и которые тем самым приобретают характер сознательности и произвольности» (А.РЛурия, 1962, с.32).
В целом, согласно определению А.Р.Лурия, «высшие психические функции человека с точки зрения современной психологии представляют собой сложные рефлекторные процессы, социальные по своему происхождению, опосредованные по своему строению и сознательные, произвольные по способу своего функционирования» (1962, с.29).
Таким образом, можно констатировать общность позиций А.Р.Лурия и Л.С.Выготского по всем аспектам проблемы высших психических функций. Они рассматривали высшие психические функции как сложные системные образования, отличающие человека от животных, активно выступая за культурно-историческое и против «натуралистического» (как и против идеалистического или «спиритуалистического») понимания их природы. Совпадали их взгляды и на роль социального и биологического факторов в развитии высших психических функций. По их мнению, не только сложные, но и относительно элементарные психические функции изменяются под влиянием языка, социальной среды (что на примере звуковысотного слуха было доказано, в частности, работами А.Н.Леонтьева).
Эти общие представления о природе, путях формирования, особенностях высших психических функций вошли в основной теоретический фонд отечественной психологической науки и дали начало развитию многих «частных» психологических дисциплин – в том числе и нейропсихологии.
Как считали Л.С.Выготский, А.Р.Лурия и их последователи, существуют два основных пути изучения высших психических функций. Первый – это анализ закономерностей их формирования в онтогенезе; второй – анализ закономерностей их нарушения при различных формах патологии мозга. А.Р.Лурия показал несомненную плодотворность изучения высших психических функций (их структуры, состава звеньев, уровневой организации, пластичности, механизмов компенсации и др.) на материале локальных поражений головного мозга, что и позволило ему создать новую дисциплину – отечественную нейропсихологию. Выбор локальных очаговых поражений головного мозга в качестве основной патологической модели в значительной степени обеспечил успех нейропсихологических исследований, проводившихся А.Р.Лурия и его сотрудниками, поскольку только при точной верификации локального поражения той или иной мозговой структуры можно выявить ее роль в общей мозговой организации исследуемой психической деятельности.
Разрабатывая теоретические основы нейропсихологии, А.Р.Лурия существенно обогатил представления о высших психических функциях новым пониманием их мозговой основы. Он более широко и в новом контексте стал использовать в нейропсихологии понятие «функциональная система», разработанное в физиологии П.К.Анохиным (1968, 1971 и др.). Уточняя содержание понятия «функция», А.Р.Лу-рия к выводу, что между физиологическими и высшими психическими функциями существуют как сходства, так и различия. По мнению А.Р.Лурия, любые физиологические функции (такие, например, как пищеварение или дыхание), так же как и высшие психические функции, нельзя представлять упрощенно как отправления той или иной ткани (или органа). Каждая функция – это сложная функциональная система, состоящая из многих звеньев и реализующаяся при участии многих сенсорных, моторных и иных нервных аппаратов. Подобным образом организованы не только функциональные системы, осуществляющие вегетативные и соматические процессы, но и те, которые управляют движениями, включая и самые сложные – произвольные, как об этом свидетельствуют работы Н.А.Бернштейна (1947, 1966 и др.). Характеризуя основные черты физиологических функциональных систем, А.Р.Лурия отмечал, что они имеют сложное строение, включая множество афферентных (настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов, обладающих большой подвижностью, гибкостью, вариативностью.
Сходной особенностью обладают и функциональные системы, обеспечивающие реализацию высших психических функций, или сложных сознательных форм психической деятельности. С физиологическими функциями их объединяет наличие множества афферентных и эфферентных звеньев, имеющих высокую изменчивость и подвижность; однако, согласно А.Р.Лурия, функциональные системы, с помощью которых осуществляются высшие психические функции, неизмеримо сложнее по организации. Этот тип функциональных систем он называл «высшими, или сложнейшими функциональными системами».
Введение в нейропсихологию представлений о сложных функциональных системах как мозговых механизмах высших психических функций потребовало пересмотра и проблемы их локализации. По мнению А.Р.Лурия, «совершенно естественно, что такие психически процессы как восприятие и запоминание, гнозис и праксис, речь и мышление, письмо, чтение и счет не являются изолированными и неразложимыми "способностями" и не могут рассматриваться как непосредственные "функции" ограниченных клеточных структур, "локализованные" в определенных участках мозга» (1973, с.72–73). Следовательно, высшие психические функции как сложнейшие функциональные системы «не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга» (там же, с.74).
Функциональные системы, обеспечивающие реализацию высших психических функций, помимо более сложного состава, обладают и большей пластичностью, гибкостью, взаимозаменяемостью звеньев по сравнению с системами обеспечения физиологических функций. Это их свойство особенно наглядно проявляется при компенсации нарушений высших психических функций. Именно оно легло в основу концепции А.Р.Лурия о нейропсихологических механизмах восстановления нарушенных психических функций. Как показали многочисленные нейропсихологические исследования, такое восстановление достигается за счет перестройки соответствующих функциональных систем. А.Р.Лурия (1948, 1962 и др.) выделил два типа перестроек – внутрисистемные и межсистемные, благодаря которым нарушенная функция начинает осуществляться с помощью новых звеньев. При перестройке функциональных систем, помимо замены пораженных звеньев сохранными, происходит также перевод психического процесса на более высокий, осознанный уровень реализации или включение его в другую систему смысловых связей (т.е. в другую функциональную систему). Справедливость этой концепции была многократно доказана ней-ропсихологическими работами, посвященными восстановлению нарушенных функций, главным образом – речи (Л.С.Цветкова, 1972, 1985; Т.В.Ахутина, 1975; Ж.М.Глозман, 1987 и др.).
Наконец, функциональные системы, с помощью которых осуществляются высшие психические функции, не появляются в готовом виде в момент рождения ребенка, а формируются постепенно, проходя ряд последовательных стадий. Первоначально высшие психические функции появляются на основе относительно элементарных сенсорных и моторных процессов. Эта «чувственная основа» отчетливо выступает лишь на ранних этапах развития функциональных систем, обеспечивающих осуществление высших психических функций. Затем она «свертывается», что и составляет одну из важнейших закономерностей формирования этих функциональных систем (и их отличие от физиологических).
Таким образом, состав звеньев (афферентных и эфферентных) и их взаимная связь внутри функциональных систем, реализующих высшие психические функции, с возрастом изменяются. Следовательно, на разных этапах онтогенеза функциональные системы, являющиеся мозговыми механизмами высших психических функций, имеют различную структуру. Иными словами, мозговая организация (или локализация) высших психических функций имеет динамический характер. Из этого следует, что последствия поражения одних и тех же мозговых зон в разном возрасте будут различны, что и доказано, в частности, работами в области детской нейропсихологии (Э.Г.Симерницкая, 1985 и др.).
В целом, как указывали Л.С.Выготский и А.Р.Лурия, при поражении определенного участка мозга на ранних этапах онтогенеза преимущественно страдают высшие по отношению к нему структуры и процессы (вследствие их недоразвития); на стадии уже сложившейся психической функции – низшие структуры и процессы (вследствие их распада). А.Р.Лурия отмечает, что «нарушение относительно элементарных процессов чувственного анализа и синтеза, необходимого, например, для дальнейшего формирования речи, имеет в раннем детстве решающее значение, вызывая недоразвитие всех функциональных образований, которые надстраиваются на его основе. Наоборот, нарушение этих же форм непосредственного, чувственного анализа и синтеза в зрелом возрасте, при уже сложившихся высших функциональных системах, может вызвать более частный дефект, компенсируясь за счет других дифференцированных систем связей» (1962, с.34).
А.Р.Лурия ввел в нейропсихологию идею «вертикальной» (уровне-вой) организации высших функциональных систем. Хотя свою основную монографию по нейропсихологии он назвал «Высшие корковые (курсив мой. – Е.Х.) функции и их нарушения при локальных поражениях мозга» [9 Эта монография выдержала несколько изданий на разных языках. На русском языке она была опубликована в 1962 г. (1-е изд.), в 1969 г. (2-е изд.) и в 2000 г. (3-е изд.).]
, в предисловии к первому изданию он отмечает, что использует термин «высшие корковые функции» вместо «высшие психические функции» потому, что «так принято говорить в неврологической литературе» (поскольку он предполагал, что среди читателей этой книги будет много невропатологов). Однако далее он подчеркивает: «мы <...> ясно понимаем, что высшие психические процессы являются функцией всего мозга и что работу мозговой коры можно рассматривать лишь в тесной связи с анализом более низко расположенных нервных аппаратов» (А.Р.Лурия, 1962, с.З). Рассматривая сложную «вертикальную» организацию функциональных систем, обеспечивающих протекание высших психических функций, А.Р.Лурия ссылается на работы Г.Джексона (H.Jackson, 1932 и др.), считавшего, что каждая психическая функция представлена в ЦНС как минимум трижды (на спинальном, или стволовом, уровне, на уровне сенсорных и моторных отделов коры головного мозга и в лобных долях), а также на работы Н.А.Берштейна (1947, 1966 и др.), показавшего многоуровневую организацию двигательной системы человека. Концепция А.Р.Лурия о высших функциональных системах как механизмах, обеспечивающих реализацию высших сознательных форм психической деятельности, является непосредственным развитием и конкретизацией идей Л.С.Выготского (1960) о локализации психических функций с помощью сложных межцентральных связей и отношений.
Разрабатывая проблему «высшие психические функции как функциональные системы», А.Р.Лурия, как известно, ввел в нейропсихологию новое понятие – «фактор». Определяя сущность синдром-ного анализа, он отмечал, что при поражении определенного звена функциональной системы возникают первичные нарушения психических процессов, непосредственно связанные с работой этого звена (или с его «собственной функцией») и вторичные нарушения, возникающие по законам системной организации функций и зависящие от первичных. Пораженное звено функциональной системы, вызывающее целый комплекс нарушений психических функций (или целостный «нейропсихологический синдром»), обозначалось А.Р.Лурия как фактор. Обнаружение этого патологического звена, или фактора, и является целью синдромного (или факторного) анализа (подробнее см. в гл. 20).
Согласно представлениям А.Р.Лурия, в качестве фактора может выступать только звено, общее для нескольких функциональных систем. Это происходит потому, что функциональные системы, обеспечивающие реализацию разных психических функций, имеют в своем составе и специфические, и общие звенья, т.е. как специальные, так и общие мозговые механизмы. Поражение именно этих общих звеньев и приводит к одновременному нарушению нескольких психических функций по одному основанию (радикалу), связанному с пораженным звеном. В таких случаях страдает определенный параметр (аспект) психических функций. Синдромный анализ позволяет выделить общее пораженное звено ряда функциональных систем (фактор), и по соответствующему нейропсихологическому синдрому определить зону поражения мозга.
Согласно концепции А.Р.Лурия, каждая высшая психическая функция «опирается» на несколько разных факторов, поэтому ее нарушения могут быть различны по качеству (форме) в зависимости от того, какой именно фактор поражен.
Введение в нейропсихологию понятия «фактор» существенно обогатило прежние представления о мозговых механизмах высших психических функций, различных формах их нарушений и нейропсихологическом синдроме. Это понятие можно рассматривать как центральное в теоретическом аппарате всей отечественной нейропсихологии.
Итак, в школе Л.С.Выготского можно выделить два направления исследований высших психических функций.
Первое направление – психологическое, изучающее высшие психические функции как сложные психологические системы, характеризующиеся своей логикой возникновения и развития, согласно которой они имеют культурно-историческое происхождение, социально детерминированы в онтогенезе и при формировании сначала опираются на внешние, а потом на внутренние опоры, т.е. «свертываются», что происходит вследствие процесса их интериоризации. Согласно данной логике, социальный генез, опосредованность, осознанность, произвольность – важнейшие характеристики высших психических функций, а деятельность, труд, общение – необходимые условия их формирования.
Другое направление исследований высших психических функций – собственно нейропсихологичесюое. Оно посвящено изучению их мозговой организации (в основном на материале локальных поражений головного мозга). Данное направление изучает высшие психические функции как особые (высшие) функциональные системы. Эти функциональные системы, включающие множество совместно работающих зон мозга, и являются конкретными мозговыми механизмами высших психических функций. Они обладают рядом специфических черт, отличающих их от физиологических функциональных систем. К ним относятся: более сложная структура (большее число звеньев и более сложный характер их взаимодействия); большая пластичность, изменчивость и взаимозаменяемость звеньев; большая зависимость от прижизненных условий формирования, что ведет к возможности перестройки функций этих систем. Различные звенья этих систем, общие с со звеньями других функциональных систем, ответственны за разные параметры (аспекты) высших психических функций, поэтому их поражение приводит к различным по форме нарушениям психических функций, т.е. к различным нейропсихологическим синдромам.
Данная нейропсихологическая логика исследования высших психических функций тесно связана с общепсихологической, однако она составляет совершенно самостоятельное направление, которое входит в контекст проблематики «мозг и психика».
Оценивая вклад А.Р.Лурия в изучение высших психических функ ций, следует отметить, что он разрабатывал оба рассмотренные выше направления. Им были существенно развиты общепсихологическ идеи Л.С.Выготского о высших психических функциях как сложных психологических системах, имеющих культурно-историческое происхождение. Однако главной заслугой А.Р.Лурия в изучении этой проблемы являются его работы по нейропсихологии, обогатившие современные науки о мозге новыми знаниями о функциональных системах как мозговых механизмах высших психических функций. Анализируя особенности нарушений разных видов психической деятельности (восприятия, памяти, речевых процессов, мышления и др.) и различных локальных поражениях мозга, А.Р.Лурия раскрыл роль ногих общих звеньев функциональных систем в реализации психических функций, обосновал концепцию нейропсихологических фак-todob и построил общую модель работы мозга как субстрата психических процессов.
А.Р.Лурия не считал эту работу завершенной, подчеркивая, что нейропсихология находится лишь в самом начале пути, который должен привести ее к полному познанию мозговых основ психики. Он отмечал, что для успешного продвижения в этом направлении необходимо дальнейшее тщательное исследование различных конкретных форм нарушений психических процессов (с привлечением клинических, экспериментально-психологических, психофизиологических и других методов). Однако уже накопленный в отечественной нейропсихологии материал о конкретных формах нарушений различных высших психических функций при локальных поражениях мозга дает серьезные основания для утверждения о справедливости ее теоретических положений, и – главное – ее основного постулата о том, что закономерности работы мозга как субстрата психики принципиально соотносимы с психологическими закономерностями, которым подчиняются высшие психические функции. Высшие психические функции – это не абстрактная категория, а психологическая реальность, которая может быть сопоставлена с работой мозга, и механизмами их осуществления являются особые (высшие) функциональные системы. Если в 30-е–50-е годы XX века в нейропсихологии в качестве мозговых основ высших психических функций рассматривались относительно абстрактные «межфункциональные связи» (Л.С.Выготский) или «функциональные органы» (А.Н.Леонтьев), то работы А.Р.Лурия и его сотрудников обогатили эти понятия реальным конкретным содержанием. Реальность и достоверность пред-гавлений отечественной нейропсихологии о функциональных системах как мозговых основах высших психических функций, как уже говорилось выше, подтверждается, с одной стороны, высокой точностью иропсихологической топической диагностики, а с другой – большей эвристичностью нейропсихологических знаний, их хорошей «применимостью» к различным областям практики, например, к практике диагностики и коррекции школьной неуспеваемости. Таким образом, теоретические представления общей психологии о высших психических функциях как сложных формах психической деятельности, направленные на решение определенных психологических задач, нашли в отечественной нейропсихологии убедительное подтверждение.
Как отмечал А.Р.Лурия, в категорию высших психических функций «входит большой диапазон явлений, начиная от относительно элементарных процессов восприятия и движения и кончая сложными системами речевых связей, приобретаемых в процессе обучения, и высших форм интеллектуальной деятельности» (1962, с.34–35). Эти разные формы психической деятельности и были объектами специальных многолетних нейропсихологических исследований самого А.Р.Лурия и его сотрудников в 40-е–70-е годы XX века (А.Р.Лурия, 1947, 1948, 1962, 1963, 1970, 1973, 19745, 19755, г, в, 1976, 1979; «Лобные доли...», 1966; «Нейропсихологические исследования», 1969– 1979; «Проблемы нейропсихологии», 1977; «Функции лобных долей...», 1982 и мн. др.). Их изучение в школе А.Р.Лурия было подчинено единой стратегии синдромного анализа, т.е. поиску связанных с определенной локализацией поражения мозга нейропсихологических симптомов, синдромов и обусловливающих их факторов и их квалификации с позиций теории системной динамической локализации высших психических функций. На материалах этих исследований были разработаны важнейшие разделы отечественной нейропсихологии: нейропсихология восприятия (зрительного, слухового, тактильного), нейропсихология памяти, внимания, речи, мышления, а также произвольных движений и действий. Общим в интерпретации всех нарушений высших психических функций были теоретические представления об их системной психологической организации, их системной мозговой основе (в виде определенных морфофизиологических функциональных систем) и факторном принципе классификации этих нарушений.

































глава 8.
сенсорные и гностические зрительные расстройства. зрительные агнозии

Общие принципы работы
анализаторных систем

Мы переходим к той части раздела, которая посвящена нейропсихо-логическому анализу сенсорных и гностических расстройств, возникающих при поражении разных уровней основных анализаторных систем.
Во всех главах этого раздела мы кратко остановимся на основных принципах строения каждого анализатора и рассмотрим вклад каждого из уровней той или другой анализаторной системы в мозговую организацию высших психических функций.
Как известно, анализаторные системы человека – сложные многоуровневые образования, направленные на анализ сигналов определенной модальности. Можно выделить несколько общих принципов строения всех анализаторных систем:
а) принцип параллельной многоканальной переработки информации, в соответствии с которым информация о разных параметрах сигнала одновременно передается по различным каналам анализаторной системы;
б) принцип анализа информации с помощью нейронов-детекторов, направленного на выделение как относительно элементарных,
так и сложных, комплексных характеристик сигнала, что обеспечивается разными рецептивными полями;
в) принцип последовательного усложнения переработки информации от уровня к уровню, в соответствии с которым каждый из них осуществляет свои собственные анализаторные функции;
г) принцип топического («точка в точку») представительства периферических рецепторов в первичном поле анализаторной системы:
д) принцип целостной интегративной репрезентации сигнала в ЦНС во взаимосвязи с другими сигналами, что достигается благодаря
существованию общей модели (схемы) сигналов данной модальности
(по типу «сферической модели цветового зрения»).
На рис. 17 и 18, А, Б, В, Г показана мозговая организация основных анализаторных систем – зрительной, слуховой, обонятельной и кожно-кинестетической. Представлены разные уровни анализаторных систем – от рецепторов до первичных зон коры больших полушарий.






Рис. 17. Нерасчлененный мозг: показаны структуры, участвующие в сенсорных
процессах и внутренней регуляции, а также структуры лимбической системы и
ствола мозга (по Ф.Блуму, А.Лейзерсону, Л.Хофстедтеру, 1988)

Как известно, работу анализаторных систем изучают многие дисциплины и прежде всего нейрофизиология. Нейропсихологический аспект изучения данной проблемы особый, – это анализ нейропсихо-логических симптомов, возникающих при поражении разных уровней анализаторной системы и построение общих теоретических представлений о работе всей системы в целом. При нейропсихологическом изучении работы анализаторных систем следует различать два типа расстройств: 1) относительно элементарные сенсорные расстройства, в виде нарушений различных видов ощущений (светоощущений, цветоощущений, ощущений высоты, громкости, длительности звука и др.) и 2) более сложные гностические расстройства, в виде нарушений разных видов восприятия (восприятия формы предмета, пространственных отношений, символов, звуков речи и т.д.). Первый тип расстройств связан с поражением периферического и подкорковых уровней анализаторной системы, а также первичного коркового поля соответствующего анализатора; второй тип расстройств обусловлен прежде всего поражением вторичных корковых полей, хотя в мозговой организации гностической деятельности принимают участие многие другие корковые и подкорковые структуры, в том числе префронтальные отделы коры больших полушарий.


Рис. 18. Зрительная, слуховая, обонятельные системы и ощущения с поверхности тела: А – зрительная система. Показаны связи, идущие от первичных рецепторов сетчатки через передаточные ядра таламуса и гипоталамуса к первичной зрительной зоне коры; Б – слуховая система. Показаны связи, идущие от первичных рецепторов улитки через таламус к первичной слуховой зоне коры; В – обо нятельная система. Показаны связи, идущие от рецепторов слизистой носа через обонятельные луковицы и базальные ядра переднего мозга к конечным пунктам в обонятельной коре; Г– ощущения с поверхности тела. Представлены связи, идущие от кожных рецепторов через вставочные нейроны спинного мозга и таламуса к первичной сенсорной зоне коры (по Ф.Блуму, А.Леизерсону, Л.Хофстедтеру, 1988).

Гностические расстройства, возникающие при корковых очагах поражения, носят название агнозий. В зависимости от пораженного анализатора различают зрительные, слуховые и тактильные агнозии [10 Другие виды агнозий (обонятельные, вкусовые и др.) в настоящем учебнике не рассматриваются вследствие их пока недостаточной изученности.]
. Каждый вид агнозий подразделяется на различные формы, подробное описание которых можно найти в ряде монографий (H.L.Teuber, 1960; Е.П.Кок, 1967; А.Р.Лурия, 1969; J.W.Brown, 1972; И.М.Тонконогий, 1973; Н.Несаеп, MAlbert, 1978; А.Я.Меерсон, 1982, 1986; Clinical Neuropsychology, 1993; Neuropsychology Handbook, 1997 и мн. др.).

Зрительный анализатор.
Сенсорные зрительные расстройства

Человек, как и все приматы, относится к «зрительным» млекопитающим; основную информацию о внешнем мире он получает через зрительные каналы. Поэтому роль зрительного анализатора для психических функций человека трудно переоценить.
Зрительный анализатор, как и все анализаторные системы, организован по иерархическому принципу. Основными уровнями зрительной системы каждого полушария являются: сетчатка глаза (периферический уровень); зрительный нерв (П-я пара); область пересечения зрительных нервов (хиазма); зрительный канатик (место выхода зрительного пути из области хиазмы); наружное, или латеральное, коленчатое тело (НКТ, или ЛКТ); подушка зрительного бугра, где заканчиваются некоторые зрительные пути; путь от наружного коленчатого тела к коре (зрительное сияние) и первичное 17-е поле коры мозга (см. рис. 19, А, Б, В и рис. 20).
Работа зрительной системы обеспечивается II, III, IV и VI-й парами черепно-мозговых нервов.
Поражение каждого из перечисленных уровней, или звеньев, зрительной системы характеризуется особыми зрительными симптомами, особыми нарушениями зрительных функций.
Первый уровень зрительной системы – сетчатка глаза – представляет собой очень сложный орган, который называют «куском мозга, вынесенным наружу».
Рецепторный строй сетчатки содержит два типа рецепторов: колбочки (аппарат дневного, фотопического зрения) и палочки (аппарат сумеречного, скотопического зрения). Когда свет достигает глаза, возникающая в этих элементах фотопическая реакция преобразуется в импульсы, передающиеся через различные уровни зрительной системы в первичную зрительную кору (17-е поле). Количество колбочек и палочек неравномерно распределено в разных областях сетчатки; колбочек значительно больше в центральной части сетчатки (fovea) – зоне максимально ясного зрения. Эта зона несколько сдвинута в сторону от места выхода зрительного нерва – области, которая называется слепым пятном (papilla n. optici).


Рис. 19. Зрительный нерв (пучок) и зрительный путь: А – микроскопическая
структура сетчатки; Б – повреждение зрительного пути на различных уровнях;
6 – соответствующие изменения полей зрения (по Л.Дуусу,1997)



Рис. 20. Схематическое изображение зрительных путей (вид сверху). Образы,
воспринимаемые палочками и колбочками носовой (внутренней) половины
каждой сетчатки, передаются ганглиозным клеткам, аксоны которых
перекрещиваются в хиазме. Образы, воспринимаемые рецепторами височной
(наружной) половины каждой сетчатки, передаются ганглиозным клеткам, аксоны
которых не перекрещиваются. Таким образом, правая сторона зрительной
системы получает информацию об объектах, расположенных слева от средней
линии и наоборот (по Ф.Блуму, А.Лейзерсону, Л.Хофстедтеру, 1988)

Человек относится к числу так называемых «фронтальных» млекопитающих, т.е. животных, у которых глаза расположены во фронтальной плоскости. Вследствие этого зрительные поля обоих глаз (т.е. та часть зрительной среды, которая воспринимается каждой сетчаткой отдельно) перекрываются. Это перекрытие зрительных полей является очень важным эволюционным приобретением, позволившим человеку выполнять точные манипуляции руками под контролем зрения, а также обеспечившим точность и глубину видения (бинокулярное зрение). Благодаря бинокулярному зрению появилась возможность совмещать образы объекта, возникающие в сетчатках обоих глаз, что резко улучшило восприятие глубины изображения, его пространственных признаков.
Зона перекрытия зрительных полей обоих глаз составляет приблизительно 120°. Зона монокулярного видения составляет около 30° для каждого глаза; эту зону мы видим только одним глазом, если фиксировать центральную точку общего для двух глаз поля зрения.
Зрительная информация, воспринимаемая двумя глазами или только одним глазом (левым или правым), проецируется на разные отделы сетчатки и, следовательно, поступает в разные звенья зрительной системы. В целом участки сетчатки, расположенные к носу от средней линии (нозальные отделы), участвуют в механизмах бинокулярного зрения, а участки, расположенные в височных отделах (темпоральные отделы), – в монокулярном зрении.
Кроме того, важно помнить, что сетчатка организована и по верхненижнему принципу: ее верхние и нижние отделы представлены на разных уровнях зрительной системы по-разному. Знания об этих особенностях строения сетчатки позволяют диагносцировать ее заболевания (см. рис. 21).



Рис. 21. Когда зрительная информация, получаемая ганглиозными клетками
сетчатки, передается первичной зрительной коре, она распределяется там в
соответствии с локализацией ее источников в сетчатке. Образы, воспринимаемые
в районе центральной ямки – в зоне максимальной плотности палочек и
наивысшей остроты зрения, – проецируются на значительно большую область
зрительной коры, чем образы, воспринимаемые периферией сетчатки
(по Ф.Блуму, А.Лейзерсону, Л.Хофстедтеру, 1988)

Поражения сетчаточного уровня зрительной системы разнообразны: это разные формы дегенерации сетчатки; кровоизлияния; различные заболевания глаз, в которых поражается также и сетчатка (центральное место среди этих поражений занимает такое распространенное заболевание, как глаукома). Во всех этих случаях поражение, как правило, одностороннее, т.е. зрение нарушается только в одном глазу; далее – это относительно элементарное расстройство остроты зрения (т.е. остроты светоощущения) или полей зрения (по типу скотомы), или цветоощущения. Зрительные функции второго глаза остаются сохранными. Отсутствуют и более сложные зрительные расстройства.
Второй уровень работы зрительной системы – зрительные нервы (П-я пара). Они очень коротки и расположены сзади глазных яблок в передней черепной ямке, на базальной поверхности больших полушарий головного мозга. Разные волокна зрительных нервов несут зрительную информацию от разных отделов сетчаток. Волокна от внутренних участков сетчаток проходят во внутренней части зрительного нерва, от наружных участков – в наружной, от верхних участков – в верхней, а от нижних – в нижней. Поражения зрительного нерва встречаются в клинике локальных поражений головного мозга довольно часто в связи с различными патологическими процессами в передней черепной ямке – опухолями, кровоизлияниями, воспалительными процессами и др. Поражение зрительного нерва приводит к расстройству сенсорных зрительных функций только в одном глазу, причем в зависимости от места поражения страдают зрительные функции соответствующих участков сетчатки. Важным симптомом поражения зрительного нерва является отек начала (соска) зрительного нерва (слева или справа), который может привести к его атрофии.
Область хиазмы составляет следующее звено зрительной системы. Как известно, у человека в зоне хиазмы происходит неполный перекрест зрительных путей. Волокна от нозальных половин сетчаток поступают в противоположное (контралатеральное) полушарие, а волокна от темпоральных половин – в ипсилатеральное. Благодаря неполному перекресту зрительных путей зрительная информация от каждого глаза поступает в оба полушария. Важно помнить, что волокна, идущие от верхних отделов сетчаток обоих глаз, образуют верхнюю половину хиазмы, а идущие от нижних отделов – нижнюю; волокна orfovea также подвергаются частичному перекресту и расположены в центре хиазмы. При поражении хиазмы возникают различные (чаще симметричные) нарушения полей зрения обоих глаз (гемианопсии) вследствие поражения соответствующих волокон, идущих от сетчаток. Поражение разных отделов хиазмы приводит к появлению разных видов гемианопсий: битемпоральной, бинозальной, верхней квадрантной, нижней квадрантной, а также односторонней нозаль-ной гемианопсии (при разрушении наружной части хиазмы с одной стороны). Гемианопсия может быть полной или частичной; в последнем случае возникают скотомы (частичное выпадение) в соответствующих отделах полей зрения. Все перечисленные виды гемианопсий характерны только для поражения хиазмального уровня зрительной системы (см. рис. 19).
При поражении зрительных канатиков (tractus opticus), соединяющих область хиазмы с наружным коленчатым телом, возникает гомо-нимная (односторонняя) гемианопсия, сторона которой определяется стороной поражения. Гомонимные гемианопсии в этих случаях могут быть полными или неполными. Особенностью этого типа гемианопсий является то, что вследствие поражения волокон, идущих от области fovea, граница между пораженным и сохранным полем зрения проходит в виде вертикальной линии.
Следующий уровень зрительной системы – наружное, или латеральное коленчатое тело (НКТ, или ЛКТ). Это часть зрительного бугра, важнейшее из таламических ядер, представляет собой крупное образование, состоящее из нервных клеток, где сосредоточен второй нейрон зрительного пути (первый нейрон находится в сетчатке). Таким образом, зрительная информация без какой-либо переработки поступает непосредственно из сетчатки в НКТ. У человека 80% зрительных путей, идущих от сетчатки, заканчивается в НКТ, остальные 20% идут в другие образования (подушку зрительного бугра, переднее двухолмие, стволовую часть мозга), что указывает на высокий уровень кортикализации зрительных функций.
НКТ, как и сетчатка, характеризуется топическим строением, т.е. различным областям сетчатки соответствуют различные группы нервных клеток в НКТ. Кроме того, в разных участках НКТ представлены области зрительного поля, которые воспринимаются одним глазом (зоны монокулярного видения), и области, которые воспринимаются двумя глазами (зоны бинокулярного видения), а также область центрального видения. При полном поражении НКТ возникает полная односторонняя гемианопсия (левосторонняя или правосторонняя), при частичном поражении – неполная, с границей в виде вертикальной линии.
В том случае, когда очаг поражения находится рядом с НКТ и раздражает его, иногда возникают сложные синдромы в виде зрительных галлюцинаций, связанных с нарушениями сознания.
Как уже было сказано выше, помимо НКТ существуют и другие инстанции, куда поступает зрительная информация – это подушка зрительного бугра, переднее двухолмие и стволовая часть мозга. При их поражении никаких нарушений зрительных функций как таковых не возникает, что указывает на иное их назначение. Переднее двухолмие, как известно, регулирует целый ряд двигательных рефлексов (типа старт-рефлексов), в том числе и тех, которые «запускаются» зрительной информацией. По-видимому, сходные функции выполняет и подушка зрительного бугра, связанная с большим количеством инстанций, в частности с областью базальных ядер. Стволовые структуры мозга участвуют в регуляции общей неспецифической активации мозга через коллатерали, идущие от зрительных путей. Таким образом, зрительная информация, идущая в стволовую часть мозга, является одним из источников, поддерживающих активность неспецифической системы (см. гл. 3).
Следующий уровень зрительной системы – зрительное сияние (пучок Грациоле) – довольно протяженный участок мозга, находящийся в глубине теменной и затылочной долей. Это широкий, занимающий большое пространство веер волокон, несущих зрительную информацию от разных участков сетчатки в разные области 17-го поля коры. Эта область мозга поражается весьма часто (при кровоизлияниях, опухолях, травмах и др.), что приводит к гомонимной гемианопсии, т.е. выпадению полей зрения (левого или правого). Из-за широкого расхождения волокон в пучке Грациоле гомонимная гемианопсия часто является неполной, т.е. слепота не распространяется на всю левую (или правую) половину поля зрения.
Последняя инстанция – первичное 17-е поле коры больших полушарий – расположено главным образом на медиальной поверхности мозга в виде треугольника, который направлен острием вглубь мозга. Это значительная по протяженности площадь коры больших полушарий по сравнению с первичными корковыми полями других анализаторов, что отражает роль зрения в жизни человека. Важнейшим анатомическим признаком 17-го поля является хорошее развитие IV-ro слоя коры, куда приходят зрительные афферентные импульсы; IV-й слой связан с V-м слоем, откуда «запускаются» местные двигательные рефлексы, что характеризует «первичный нейронный комплекс коры» (Г. И. Поляков, 1965).
17-е поле организовано по топическому принципу, т.е. разные области сетчатки представлены в его разных участках. Это поле имеет две координаты: верхне-нижнюю и передне-заднюю. Верхняя часть 17-го поля связана с верхней частью сетчатки, т.е. с нижними полями зрения; в нижнюю часть 17-го поля поступают импульсы от нижних участков сетчатки, т.е. от верхних полей зрения.
В задней части 17-го поля представлено бинокулярное зрение, в передней части – периферическое монокулярное зрение.
При поражении 17-го поля в левом и в правом полушариях одновременно (что может быть, например, при ранениях затылочного полюса) возникает центральная слепота. Когда же поражение захватывает 17-е поле одного полушария, возникает выпадение полей зрения с одной стороны, причем при правостороннем очаге возможна «фиксированная» левосторонняя гемианопсия, когда больной как бы не замечает своего зрительного дефекта. При поражении 17-го поля граница между «хорошим» и «плохим» участками полей зрения проходит не в виде вертикальной линии, а в виде полукруга в зоне/ovea, так как при этом сохраняется область центрального видения, которая у человека представлена в обоих полушариях, что и определяет контур пограничной линии. Эта особенность позволяет различать корковую и подкорковые гемианопсии (см. рис. 19).
Как правило, у больных имеется не полное, а лишь частичное поражение 17-го поля, что приводит к частичному выпадению полей зрения (скотомам); при этом участки нарушенных полей зрения по форме и величине в обоих глазах симметричны. При менее грубых поражениях 17-го поля возникают частичные нарушения зрительных функций в виде снижения (изменения) цветоощущения, фотопсий (т.е. ощущений ярких вспышек, «искр», иногда окрашенных, появляющихся в определенном участке поля зрения). Все описанные выше нарушения зрительных функций относятся к сенсорным, относительно элементарным нарушениям, которые непосредственно не связаны с высшими зрительными функциями, хотя и являются их основой.

Гностические
зрительные расстройства

Высшие гностические зрительные функции обеспечиваются прежде всего работой вторичных полей зрительной системы (18-е и 19-е) и прилегающих к ним третичных полей коры больших полушарий.
Вторичные 18-е и 19-е поля расположены как на наружной конвек-ситальной, так и на внутренней медиальной поверхности больших полушарий. Они характеризуются хорошо развитым Ш-м слоем, в котором осуществляется переключение импульсов из одного участка коры в другой.
При электрическом раздражении 18-го и 19-го полей возникает не локальное, точечное возбуждение, как при раздражении 17-го поля, а активация широкой зоны, что свидетельствует о широких ассоциативных связях этих областей коры.
Из исследований, проведенных на человеке У.Пенфилдом, Г.Джаспером (1959) и рядом других авторов, известно, что при электрическом раздражении 18-го и 19-го полей появляются сложные зрительные образы. Это уже не отдельные вспышки света, а знакомые лица, картины, иногда какие-то неопределенные образы. Основные сведения о роли этих участков коры больших полушарий в зрительных функциях получены из клиники локальных поражений головного мозга. Клинические наблюдения показывают, что поражение этих областей коры и прилегающих к ним подкорковых зон («ближайшей подкорки», по выражению А.Р.Лурия) приводит к различным нарушениям зрительного гнозиса. Эти нарушения получили название зрительные агнозии. Этим термином обозначаются расстройства зрительного восприятия, возникающие при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекающие при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения). При всех формах агностических зрительных расстройств элементарные сенсорные зрительные функции остаются относительно сохранными, т.е. больные достаточно хорошо видят, у них нормальное цветоощущение, часто сохранны и поля зрения; иными словами, у них как будто бы есть все предпосылки, чтобы воспринимать объекты правильно. Однако у них нарушен именно гностический уровень работы зрительной системы.
В некоторых случаях у больных, помимо гностических, имеются нарушения и сенсорных функций. Но это, как правило, относительно тонкие дефекты, которые не могут объяснить выраженность и характер нарушений высших зрительных функций.
Первое описание зрительной агнозии принадлежит Г.Мунку (1881), который, работая с собаками, имеющими поражения затылочных долей мозга, обнаружил, что «собака видит, но не понимает» того, что видит; собака как будто бы видит предметы (так как не наталкивается на них), но «не понимает» их значения.
Естественно, что у человека нарушения зрительных функций протекают значительно сложнее. В клинике локальных поражений головного мозга описаны разнообразные формы нарушений высших зрительных функций, или разные формы зрительных агнозий. Термин «агнозия» впервые использовал З.Фрейд (1891), который был не только основателем психоанализа, но и крупнейшим невропатологом, занимавшимся изучением функций нервной системы. Описанные им случаи нарушений высших зрительных функций были обозначены как «зрительная агнозия». После З.Фрейда изучением зрительных агнозий занимались многие авторы; можно сказать, что из всех нарушений психических процессов, которые наблюдаются при локальных поражениях мозга, на феноменологическом уровне лучше всего изучены именно зрительные агнозии.
В проблему изучения зрительных агнозий внесли вклад Д.Нильсен (J.M.Nielsen, 1946), Г.Л.Тойбер (H.L.Teuber, 1960), А.Р.Лурия (1962), О.Зангвилл (O.L.Zangwill, 1964), Е.П.Кок (1967), Г.Экаэн (Н.Несаеп, 1969), Д.Браун (J.W.Brown, 1972), И.М.Тонконогий (1973), Я.А.Меерсон (1986) и мн. другие.
Следует отметить, что как отечественные, так и зарубежные публикации посвящены главным образом описанию того, что происходит с больными при поражении отдельных участков «широкой зрительной сферы» – затылочно-теменных областей коры, т.е. первичному изучению нарушений зрительных функций на феноменологическом уровне.
Значительно менее изучены природа и структура психических нарушений при зрительных агнозиях и их мозговые механизмы. До сих пор отсутствует общая теория, объясняющая возникновение разных форм нарушений высших зрительных функций, что непосредственно отражается на существующих в нейропсихологии и клинической неврологии классификациях зрительных агнозий. Все они основаны на феноменологическом различении типов нарушений зрительных функций, т.е. на знании того, что именно не воспринимает (или ошибочно воспринимает) больной. Таким образом, в настоящее время не существует единой классификации зрительных агнозий, поскольку нет и единого объяснения природы этих нарушений. Одни авторы объясняют зрительные агнозии интеллектуальными дефектами, снижением «абстрактной установки», другие рассматривают их как следствие речевых нарушений и т.д.
Большинство авторов, исходя из клинической феноменологии, выделяют шесть основных форм нарушений зрительного гнозиса.
Если больной, правильно оценивая отдельные элементы объекта (или его изображения), не может понять его смысла в целом – это называется предметной агнозией; если он не различает человеческие лица (или фотографии) – лицевой агнозией; если он плохо ориентируется в пространственных признаках изображения – оптико-пространственной агнозией; если он, правильно копируя буквы, не может их читать – буквенной агнозией; если он различает цвета, но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, т.е. не может вспомнить цвет знакомых предметов – цветовой агнозией. Как самостоятельная форма выделяется и симультанная агнозия – такое нарушение зрительного гнозиса, когда больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения, причем этот дефект наблюдается и при сохранности полей зрения.
Очевидно, что такой принцип выделения разных форм зрительных агнозий весьма примитивен; данная классификация лишена единого основания, что отражает недостаточный уровень развития этой области знания.
Клинические наблюдения показывают, что форма нарушений зрительного гнозиса связана как со стороной поражения мозга, так и с локализацией поражения внутри «широкой зрительной сферы» – кон-векситальной коры затылочных и теменных отделов мозга, где выделяют две основные подобласти: нижнюю и верхнюю части (А.Р.Лурия, 1962; Е.П.Кок, 1967 и др.).
Рассмотрим несколько подробней разные формы зрительных агнозий.
Предметная агнозия – одна из самых распространенных форм нарушений зрительного гнозиса, которая в той или иной степени встречается у большинства больных с поражением затылочно-теменных отделов мозга. В грубой форме предметная агнозия наблюдается лишь при двухстороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга, т.е. при двухстороннем поражении 18-го и 19-го полей.
Предметная зрительная агнозия связана с поражением нижней части «широкой зрительной сферы». Она характеризуется тем, что больной видит как будто бы все, он может описать отдельные признаки предмета, но не может сказать, что же это такое. Особенно грубое нарушение возможности правильно оценить предмет возникает при двухстороннем поражении нижней части широкой зрительной сферы: больной, глядя на предмет, не может его опознать, но при его ощупывании часто правильно решает эту задачу. В своей повседневной жизни такие больные ведут себя почти как слепые, и хотя они не натыкаются на предметы, но постоянно ощупывают их или ориентируются по звукам. Однако в такой грубой форме предметная агнозия встречается сравнительно редко, чаще она проявляется в скрытой форме при выполнении специальных зрительных задач: например, при распознавании контурных, перечеркнутых, наложенных друг на друга, перевернутых изображений и т.д.
Так, при совмещении 3-х, 4-х, 5-ти контуров (проба Поппельрейтера) здоровый человек видит контуры всех объектов; у больных эта задача вызывает большие трудности: они не могут выделить отдельные контуры и видят просто путаницу линий.
При предметной агнозии трудности опознания формы объектов являются первичными и в наиболее «чистом» виде они проявляются при опознании именно контуров объектов; в то же время копирование рисунков у них может быть сохранным (см. рис. 22).


Рис. 22. Копирование рисунков больным с предметной зрительной агнозией
ссоциативной» агнозией). Правильно копируя рисунки, больной не может их знать
(по А.Рибенсу и Д.Венсону)

У больных с предметной агнозией (как и с другими формами нарушений зрительного гнозиса) грубо изменяются временные характеристики зрительного восприятия. Тахистоскопическими исследованиями установлено, что у таких больных резко увеличиваются пороги узнавания изображений; причем, как правило, они возрастают на несколько порядков. Если здоровый человек воспринимает простые изображения за 5–10 мс (без фонового стирающего изображения), то у больных время опознания простых изображений возрастает до 1 с и больше. Таким образом, при зрительных агнозиях наблюдается совсем другой режим работы зрительной системы, что и вызывает большие сложности в переработке зрительной информации.
Оптико-пространственная агнозия связана преимущественно с поражением верхней части «широкой зрительной сферы». В особенно грубой форме она наблюдается при двухстороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Однако и при одностороннем поражении эти нарушения выражены достаточно четко.
При оптико-пространственной агнозии у больных теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. У них нарушается лево-правая ориентировка; они перестают понимать ту символику рисунка, которая отражает пространственные качества объектов. Такие больные не понимают географическую карту, у них нарушена ориентировка в странах света. Описанию подобного нарушения посвящена книга А.Р.Лурия «Потерянный и возвращенный мир» (1971), где рассказывается о больном, в прошлом топографе, получившем ранение затылочно-темен-ной области левого полушария мозга.
В грубых случаях у больных нарушается ориентировка не только в лево-правых, но и в верхне-нижних координатах. У больных с оптико-пространственной (как и с предметной) агнозией, как правило, нарушается способность рисовать (при относительной сохранности способности копировать изображение). Они не умеют передавать на рисунке пространственные признаки объектов (дальше–ближе, больше–меньше, слева–справа, сверху–снизу). В некоторых случаях распадается даже общая схема рисунка. Так, больные, рисуя человека, отдельно изображают части его тела (руки, ноги, глаза, нос и т.д.) и не знают, как их соединить. Чаще нарушается рисунок при поражении задних отделов правого полушария (см. рис. 23, А, Б).
В ряде случаев (как правило, при правополушарных очагах) наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия, когда больные, даже копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета или грубо искажают изображение одной (чаще левой) стороны (см. рис. 24). Одновременно у них часто нарушается также и возможность зрительной афферентации пространственно-организованных движений, т.е. «праксис позы». Такие больные не могут скопировать позу, показанную им экспериментатором; не знают, как расположить руку по отношению к своему телу; у них отсутствует та непосредственная легкость восприятия пространственных отношений, которая присуща здоровым людям, и это затрудняет копирование поз (выполняемых одной или двумя руками) по зрительному образцу.


Рис. 23. Рисунки больных с оптико-пространственной агнозией: А – рисунки куба больных с поражением правой затылочно-теменной области мозга; Б – рисунки больных с поражением левой теменной области мозга (по Т.Ш.Гагошидзе, 1984)


Рис. 24. Копирование рисунков больным с поражением задних отделов правого
полушария, имеющим одностороннюю оптико-пространственную агнозию.
Больной игнорирует левую сторону рисунков (по С.Спрингеру и Г.Дейчу)

С этим связаны различные трудности в бытовых двигательных актах, в которых требуется пространственная ориентация движений. Эти больные плохо выполняют движения, требующие элементарной зрительно-пространственной ориентировки, например, не могут постелить покрывало на постель, надеть пиджак, брюки и т.п. Подобные нарушения получили название «апраксии одевания». Сочетания зрительно-пространственных и двигательно-пространственных расстройств называют «апрактоагнозией».
Оптико-пространственные нарушения влияют иногда и на навык чтения. В этих случаях возникают трудности прочтения таких букв, которые имеют «лево-правые» признаки (например. К, Л, Р, Ч и др.). Больные не могут различить правильно и неверно написанные буквы, и это задание может быть одним из тестов на определение зрительной ориентировки в пространственных признаках объектов. В подобных случаях нарушения опознания букв с зеркальными пространственными признаками, как правило, отражают общий дефект пространственной ориентировки в объектах.
Особой формой зрительных агностических расстройств является буквенная агнозия. В чистом виде буквенная агнозия проявляется в том, что больные, совершенно правильно копируя буквы, не могут их назвать. У них распадается навык чтения (первичная алексия).
Подобное нарушение чтения встречается изолированно от других нарушений высших зрительных функций, что и дает основание выделить этот дефект в самостоятельную форму агнозии. Такие больные правильно воспринимают предметы, правильно оценивают их изображения и даже правильно ориентируются в сложных пространственных изображениях и реальных объектах, однако они «не понимают» буквы и не могут читать.
Такая форма агнозии, как правило, встречается при поражении левого полушария мозга – нижней части «широкой зрительной сферы» (У правшей).
Цветовая агнозия также представляет собой самостоятельный тип зрительных гностических расстройств. Различают собственно цветовую агнозию и нарушение распознавания цветов как таковых (цветовая слепота или дефекты цветоощущений). Цветовая слепота и нарушение цветоощущений могут иметь как периферическое, так и центральное происхождение, т.е. быть связанными с поражением как сетчатки, так и подкорковых и коркового звеньев зрительной системы. Известно, что цветоощущение возникает при действии трех различных типов колбочек (сетчаточных детекторов), которые чувствительны к различным цветам: сине-зеленым, красно-зеленым и желтым. Эта способность колбочек быть реактивными на определенные цветовые раздражения является основой цветоощущения, и дефект этой способности может быть вызван разного типа поражениями сетчатки (дегенерацией и т.п.).
Известны нарушения цветоразличения, связанные с поражением НКТ и затылочной коры (17-го поля), что указывает на существование в зрительной системе специального канала (или каналов), предназначенного для проведения информации о цвете объекта.
Цветовая агнозия, в отличие от нарушений цветоразличения, является нарушением высших зрительных функций. В клинике описаны нарушения цветового гнозиса, которые наблюдаются на фоне сохранности цветоощущения. Такие больные правильно различают отдельные цвета и правильно их называют. Однако им трудно, например, соотнести цвет с определенным предметом и наоборот; они не могут вспомнить, каков цвет апельсина, моркови, елки и т.д. Больные не могут назвать предметы определенного конкретного цвета. У них отсутствует обобщенное представление о цвете, и поэтому они не в состоянии выполнить процедуру классификации цветов, что связано не с трудностями различения цветов, а с трудностями их категоризации. Известно, что человек воспринимает огромное количество оттенков Цветов, но названий цветов (категорий) сравнительно мало. Поэтому в обычной жизни здоровый человек постоянно решает задачу на категоризацию цвета. Именно эта категоризация цветовых ощущений затруднена у больных с цветовой агнозией.
Особую форму зрительной агнозии составляет симультанная агнозия. Долгое время она была известна как «синдром Балинта». Эта форма нарушения зрительного гнозиса проявляется в том, что больной одновременно не может воспринимать двух изображений, так как т него резко сужен объем зрительного восприятия. Больной не может воспринять целое, он видит только его часть (или части).
Возникает вопрос: почему больной не может перевести взор и рассмотреть все изображение последовательно? Это происходит потому, что синдром Балинта всегда сопровождается сложными нарушениями движений глаз, которые называются «атаксией взора».
Взор больного становится неуправляемым, глаза совершают непроизвольные скачки, постоянно находясь в движении. Это создает трудности в организованном зрительном поиске, вследствие чего больной не может рассматривать объект последовательно. Предполагается, что причиной симультанной агнозии является слабость корковых зрительных клеток, которые способны лишь на узко локальные очаги возбуждения. Связь «синдрома Балинта» со стороной поражения и локализацией очага внутри «широкой зрительной сферы» пока не установлена.
Лицевая агнозия – особая форма нарушений зрительного гнозиса, которая проявляется в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или их изображения (на фотографиях, рисунках и т.п.).
При грубой форме лицевой агнозии больные не могут различить женские и мужские лица, а также лица детей и взрослых; не узнают лица своих родных и близких. Такие больные узнают людей (включая и самых близких) только по голосу. Лицевая агнозия четко связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), в большей степени – нижних отделов «широкой зрительной сферы».
В целом вопрос о связи разных форм зрительных агностических расстройств со стороной и зоной поражения затылочно-теменных отделов мозга окончательно не решен. Многие авторы указывают, что различные формы зрительных агнозий проявляются особенно отчетливо при повреждении комиссуральных волокон валика мозолистого тела, соединяющих 18-е и 19-е поля левого и правого полушарий головного мозга.
Особый интерес для понимания механизмов зрительных агнозий представляют исследования движений глаз (регулируемых III, IV и VI-й парами черепно-мозговых нервов) при различных формах нарушения зрительного восприятия. Нарушения зрительного гнозиса коррелируют с различными нарушениями глазодвигательной активности, сопровождающей зрительное восприятие объекта. Это могут быть явления инактивности движений глаз, глазодвигательные персеверации (см. рис. 25, А), игнорирование одной стороны зрительного поля (см. рис. 25, Б) и др.

Рис. 25. Движения глаз при нарушениях зрительного восприятия: А – траектория движений глаз при рассматривании лица девочки: а– здоровый испытуемый, б – больной с менингеомой фалькс-тенториального угла слева, снижена частота движений глаз, в – больной с менингеомой мозжечкового намета супра-тенториального расположения слева, «зацикливание» взора на отдельных деталях изображения; Б – движения глаз при чтении текста: а – текст, предъявлявшийся для чтения, разделенный на два столбца, б – траектория движений глаз здорового человека, в – больного с поражением теменно-затылочно-височных отделов правого полушария, г – больного с поражением задне-теменно-затылочных отделов левого полушария, д – больного с двухсторонним поражением заднелобных областей мозга, больше слева (по Т.В.Тимофеевой и А.Д.Владимирову)
Вопрос о роли движений глаз в нарушениях зрительного гнозиса является дискуссионным. Согласно одной точке зрения, движения глаз, обводящие контур объекта, – обязательный механизм зрительного восприятия (А.Л.Ярбус, 1965 и др.). Однако, как показали исследования, многие формы зрительных агнозий протекают при сохранной глазодвигательной активности.
В литературе, посвященной проблеме зрительных агнозий, дискутируется также вопрос о роли височных отделов мозга в их происхождении. По мнению одних авторов, нарушения зрительного гнозиса возникают не только при затылочно-теменных очагах, но и при поражении нижневисочных отделов больших полушарий; другие авторы отрицают эти данные, давая им иное объяснение. Все это говорит о большой сложности проблемы мозговой организации зрительного восприятия,
В целом, как показывают клинические наблюдения, нарушения зрительного гнозиса неоднородны. Характер агнозии зависит, по-видимому, и от стороны поражения мозга, и от расположения очага в пределах «широкой зрительной сферы», и от степени вовлечения в патологический процесс комиссуральных волокон, объединяющих задние отделы левого и правого полушарий. Важно отметить, что разные формы нарушений зрительного гнозиса встречаются изолированно. Это свидетельствует о существовании раздельно, автономно функционирующих каналов, перерабатывающих разные типы зрительной информации. Однако всегда следует помнить, что разные формы зрительного восприятия не реализуются только с помощью специальных зрительных каналов; во всех случаях в осуществлении высших зрительных функций (или зрительной гностической деятельности) принимает участие весь мозг в целом, все его три основных блока, как это следует из теории системной динамической локализации высших психических функций. Поэтому нарушения зрительного гнозиса могут возникать, например, при поражении лобных долей мозга; тогда они имеют вторичный характер и обозначаются как псевдоагнозии.
Таким образом, нейропсихологические данные подтверждают общую концепцию о том, что зрительная система организована как многоканальный аппарат, одновременно перерабатывающий разнообразную зрительную информацию, различные «блоки» (каналы) которого могут поражаться изолированно при сохранной работе других «блоков» (каналов). Вследствие этого возможно появление нарушений восприятия только предметов, или лиц, или цветов, или букв, или пространственно-ориентированных объектов. Феноменология нарушений зрительного восприятия при локальных поражениях мозга дает важные сведения для понимания общих принципов строения и функционирования зрительной системы.







глава 9.
сенсорные и гностические кожно-
КИНЕСТЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА.
ТАКТИЛЬНЫЕ АГНОЗИИ

Кожно-кинестетический анализатор
Сенсорные кожно-кинестетические
расстройства

Кожно-кинестетическая, или общая чувствительность, занимает особое место среди разных видов чувствительности. Она, по-видимому, биологически более значима, чем специальные виды чувствительности – зрение, слух, обоняние, вкус. Отсутствие специальных видов чувствительности совместимо с жизнью, отсутствие же общей, кожно-кинестетической чувствительности –- нет. Если представить существо, лишенное способности воспринимать окружающий мир через кожную и кинестетическую рецепции, то такое существо просто не смогло бы остаться в живых, не имея возможности уберечься от вредных, опасных для жизни воздействий, о которых сигнализируют болевые ощущения. Кроме того, у такого существа резко разладились бы движения, так как кинестетическая чувствительность является основой движений всех видов.
Кожно-кинестетическая чувствительность филогенетически является самой древней – это комплексное понятие, объединяющее несколько видов чувствительности. В целом эти виды чувствительности можно разделить на две категории:
а) связанные с рецепторами, содержащимися в коже;
б) связанные с рецепторами, находящимися в мышцах, суставах
и сухожилиях.
Известно, что и в коже, и в мышцах, и в сухожилиях, и в суставах человека сосредоточено огромное количество рецепторов.
Виды кожной рецепции разнообразны. Можно выделить по крайней мере четыре самостоятельных вида рецепции – это тепловая и холодовая (или температурная), тактильная и болевая чувствительности. Некоторые исследователи выделяют еще вибрационную чувствительность; другие считают, что она является комплексной и не представляет собой специального вида чувствительности.
Четырем основным видам кожной чувствительности соответствуют различные рецепторные аппараты, которые сосредоточены в коже человека. Установлено, что они очень разнообразны и по форме, и по принципу своего действия. Гистологически описано множество рецепторов, причем назначение некоторых из них до сих пор остается неизвестным.
К числу основных рецепторных аппаратов кожи относятся: колбочки Краузе, раздражение которых дает ощущение холода; цилиндрические рецепторы Руффини, при раздражении которых возникают тепловые ощущения; корзинчатые сплетения и тельца Мейснера, которые находятся около волосяных луковиц и обеспечивают возникновение ощущений прикосновения и давления; так называемые свободные нервные окончания, которые, по-видимому, связаны с болевыми ощущениями.
Предполагается, что вибрационная чувствительность обеспечивается работой всех, и прежде всего тактильных, рецепторов, а также возможно болевых и температурных.
Помимо кожных рецепторов, существуют рецепторы мышц, суставов и сухожилий, связанные с кинестетической (или проприоцептивной) чувствительностью. Это ощущения, которые поступают от мышечно-суставного аппарата в момент, когда человек принимает какую-либо позу или совершает движение.
Передача этих ощущений осуществляется с помощью трех видов рецепторов:
а) мускульные веретена, которые находятся в мышцах и раздражаются в момент их сокращения;
б) сухожильный орган Голъджи – рецептор, находящийся в сухожилиях и воспринимающий разную степень их натяжения, т.е. регистрирующий момент начала движения;
в) Паччиниевы тельца, находящиеся в суставах, которые реагируют на смену положения суставов относительно друг друга и обеспечивают так называемое «суставное чувство».
Существует и ряд других рецепторов мышечно-суставного аппарата, назначение которых пока не определено.
В целом кожа человека и его опорно-мышечный аппарат представляют собой огромный рецептор – периферический отдел кожно-ки-нестетического анализатора, который вынесен наружу для первичной оценки контактных воздействий.
Из работ по физиологии сенсорных систем хорошо известно, что кожа неоднородна по количеству и характеру представленных в ней рецепторов. В ней есть места, очень чувствительные к прикосновению к температурным и болевым воздействиям, и места, менее чувствительные. Наиболее чувствительными являются ладонь руки, область вокруг рта, язык; наименее чувствительна средняя зона спины: в этой области чувствительность во много раз ниже, чем в области ладони. В соответствии с разной функциональной значимостью этих областей в них содержится различное количество рецепторов.
Афферентные раздражения, идущие от рецепторов кожи и опорно-двигательного аппарата, проводятся по трем типам волокон (А, В и С), являющихся отростками клеток, расположенных в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток делятся на две ветви, одна из которых вступает в задний спинномозговой корешок, а другая – в периферический нерв. Эти волокна проводят разные виды чувствительности и различаются по степени миелинизации, а следовательно, по скорости проведения возбуждения; они различаются также по своему диаметру, что тоже оказывает прямое влияние на скорость проведения возбуждения.
Волокна типа А хорошо миелинизированы, их диаметр равен 8–12 мк; они проводят возбуждение со скоростью 120 м/с. Эти волокна проводят тактильные и кинестетические ощущения, идущие от мышц, сухожилий и суставов.
Волокна типа В, снабженные тонкой миелиновой оболочкой, имеют меньший диаметр (4–8 мк), и проводят возбуждения со скоростью 15–40 м/с. По этим волокнам идут в основном температурные и болевые раздражения, но с меньшей скоростью, чем по волокнам типа А.
Волокна типа С – без миелиновой оболочки – имеют наименьший диаметр (меньше 4 мк) и проводят возбуждение с наименьшей скоростью – 0,5–15 м/с. По данным волокнам проводятся болевые и частично температурные ощущения.
Таким образом, наблюдается определенная специализация волокон по отношению к разным видам чувствительности, но она, по-видимому, не абсолютна. Так, болевая чувствительность преимущественно проводится самыми тонкими и хуже всего миелинизированны-ми волокнами, а тактильные ощущения, главным образом, наиболее крупными и хорошо миелинизированными. Температурная чувствительность проводится, вероятно, разными типами волокон.
От рецепторов, сосредоточенных в коже и в различных мышцах, сухожилиях и суставах, волокна типов А, В, С поступают в задние рога спинного мозга. Наиболее крупные волокна (типов А и В), которые проводят тактильную и проприоцептивную чувствительность, поступают через задние рога спинного мозга, не прерываясь, в пучки Голля и Бурдаха, находящиеся в задних столбах спинного мозга. Далее волокна этих пучков переходят в волокна нежного и клиновидного пучков продолговатого мозга и кончаются в их ядрах. Здесь начинается второй нейрон пути, волокна которого, перекрещиваясь по средней линии, идут через продолговатый мозг, варолиев мост и четверохолмие к ядрам зрительного бугра (в составе медиальной петли). Волокна медиальной петли заканчиваются в вентральных ядрах зрительного бугра, где находится третий нейрон этого пути.
Таким образом, первый нейрон пути находится в спинальном ганглии, второй – в продолговатом мозге, а третий – в зоне таламуса. От вентральных ядер таламуса волокна идут в постцентральную область коры к 3-му первичному полю коры больших полушарий.
Волокна С и частично В-типов, которые проводят в основном болевую и температурную чувствительность (и в меньшей степени – тактильную), поступают через задние рога в спинной мозг. Здесь в сером веществе задних рогов находится второй нейрон, волокна которого переходят на противоположную сторону и образуют передние и боковые столбы в составе так называемого пути Говерса. Волокна этого пути заканчиваются в ядрах зрительного бугра, где находится третий нейрон пути. Таким образом, перекрест волокон С и частично В-типов идет на большом протяжении спинного мозга. Путь Говерса состоит из двух самостоятельных путей: а) спинно-таламического пути, идущего от спинного мозга к тала-мусу; внутри спинно-таламического пути кнаружи располагаются волокна, идущие от нижних сегментов тела, а кнутри – от верхних, и б) спинно-церебеллярного пути, который идет к мозжечку.
Таким образом, через путь Говерса, т.е. через передние и боковые столбы спинного мозга, проводится болевая, температурная и частично тактильная чувствительность.
Знание основных принципов строения кожно-кинестетического анализатора – и особенно проводящих путей – очень важно для понимания симптоматики, связанной с поражением различных отделов этих путей, и прежде всего спинного мозга (например, вследствие травмы). При повреждении передних и боковых частей спинного мозга в первую очередь нарушается болевая и температурная чувствительность при относительной сохранности тактильных ощущений. Поскольку переход на противоположную сторону спинного мозга волокон С и В типов происходит не в месте их проникновения в спинной мозг, а значительно выше, поражение спинного мозга в поясничной и крестцовой областях ведет к нарушению чувствительности на той же стороне, а не на противоположной (так как перекрест путей еще не произошел). При поражении шейной и грудной частей спинного мозга расстройства чувствительности происходят на противоположной стороне. При поражении задних столбов спинного мозга, где проходят пути Голля и Бурдаха, нарушается проприоцептивная (глубокая) и в некоторой степени болевая чувствительность. Вследствие перекрытия (при разрушении) одних путей проведения возбуждения чувствительность может частично восстановиться за счет других путей. Этим объясняется явление гиперпатии (повышение болевой чувствительности), возникающее при поражении задних столбов спинного мозга.
Все виды афферентации, ответственные за тактильную, температурную, болевую и проприоцептивную чувствительность поступают в зрительный бугор соответствующего полушария (в вентральные, задние, медиальные группы ядер, а также в центральное и чашковидное ядра). Главным приемником различных видов афферентации являются вентральные ядра таламуса.
Кожно-кинестетический анализатор, как и зрительный, организован по соматотопическому принципу. Это означает, что сигналы от разных участков кожи, а также от разных по расположению комплексов мышц, суставов и сухожилий проецируются в различные нервные образования, расположенные на разных уровнях кожно-кинестетичес-кой системы.
Этот принцип четко представлен в области таламуса. Различные зоны таламуса (т.е. разные таламические ядра и участки внутри ядер) связаны с переработкой афферентных импульсов, поступающих от разных участков тела. Таким образом, уже здесь можно видеть того миниатюрного «сенсорного человечка», который потом в развернутом виде будет представлен в коре больших полушарий (в 3-м поле постцентральной коры) (см. рис. 11).
Поражение этой зоны мозга известно в неврологии под названием «таламического синдрома», или «синдрома Дежерина» (в честь английского невропатолога Дежерина, впервые его описавшего).
Это синдром не поражения, не выпадения функций таламической области, а ее раздражения. В случае полного поражения области таламуса возникает грубое нарушение всех видов чувствительности на противоположной стороне тела. При синдроме Дежерина, который развивается при раздражении вентролатерального ядра зрительного бугра, наблюдается Целый комплекс расстройств чувствительности. Выпадают или резко ослабляются тактильная и глубокая чувствительности, а температурная и болевая резко изменяются. При данном синдроме на одной стороне тела, противоположной пораженному таламусу (или только на руке, ноге), пороги болевых и температурных ощущений резко повышаются; когда ощущение возникает (при большой интенсивности раздражителя), оно субъективно характеризуется как максимальное по интенсивности (по принципу «все или ничего»). Болевые и температурные ощущения локализуются больными неточно, хотя и проецируются на периферию. Одновременно эти ощущения широко генерализованы. Так, укол в предплечье вызывает ощущение боли во всей руке. Кроме того, эти ощущения имеют аффективный характер, они крайне неприятны для больного. Повышена также длительность болевых и температурных ощущений.
На основании описания этого синдрома можно сделать некоторые выводы относительно функций коркового звена кожно-кинестетичес-кого анализатора. Во-первых, кора больших полушарий вносит в наши ощущения точность локализации прикосновений. Далее, в функции коры входит различение ощущений прикосновения по силе. Наконец, корковые влияния, по-видимому, тормозят аффективный компонент ощущений. На уровне коры больших полушарий ощущения приобретают сигнальное значение,
Таким образом, при изучении клинической модели таламического синдрома возникает возможность дифференциации подкорковых и корковых функций кожно-кинестетического анализатора.
Следующий уровень кожно-кинестетического анализатора – 3-е первичное сенсорное поле коры, расположенное вдоль Роландовой борозды и непосредственно примыкающее к 4-му первичному двигательному полю (см. рис. 4, А). Некоторые современные исследователи (П.Дуус, 1997) к первичным соматосенсорным рецепторным полям относят также 1-е и 2-е поля Бродмана, расположенные в задних отделах постцентральной извилины, однако большинство авторов это отрицают.
3-е поле, как и 17-е, имеет четкую соматотопическую организацию, т.е. в разных участках этого поля представлены разные участки тела. Однако зона представительства соответствует не размеру данной части тела или органа, а его функциональной значимости, в связи с чем рука, лицо, язык и стопы представлены в 3-м поле в значительно большей степени, чем остальные части тела. Вследствие этой неравномерности «сенсорный человечек» (по У.Пенфилду и Г.Джасперсу) очень дисгармоничен: у него огромный язык, рот, руки, стопы и маленькое тело.
Все виды чувствительности представлены в одних и тех же участках 3-го поля, т.е. в нем нет участков, которые были бы связаны только с холодовой, тепловой, тактильной или болевой рецепциями. Все виды чувствительности перекрывают друг друга. 3-е поле каждого полушария мозга связано с противоположной половиной тела, однако есть и ипси-латеральные связи. Наиболее значимые отделы тела (мышцы и кожа лица, языка, глаз, кистей руки и стоп) представлены, по-видимому, одновременно в обоих полушариях (как и зона fovea в сетчатке), поскольку известно, что при одностороннем поражении 3-го поля анестезия возникает в обеих кистях и стопах (больше – в противоположных очагу поражения).
3-е поле, как и 17-е, характеризуется хорошо развитым IV-м слоем афферентных клеток, которые принимают афферентные импульсы, идущие через таламус от различных частей тела.
Как известно, 3-е поле работает в тесной связи с 4-м полем, составляя с ним единую систему (сенсомоторную область коры мозга), играющую центральную роль в регуляции двигательных актов. Схема кожно-кинестетического анализатора представлена на рис. 26.





Рис. 26. Схема строения кожно-кинестетического анализатора. Представлены эфферентные нейроны с длинным аксоном: 1 –окончания чувствительных нервных волокон в коже и в мышцах; 2 – чувствительные периферические нейроны межпозвоночных узлов; 3 – переключательные ядра в продолговатом мозгу; 4 – переключательные (реле) ядра в зрительном бугре; 5 – кожно-кинестетическая зона коры; 6 – двигательная зона коры; 7 – путь от двигательной коры к двигательным «центрам» головного и спинного мозга (пирамидный путь); 8 – эффекторный нейрон спинного мозга; 9 – двигательные нервные окончания в скелетных мышцах (по Г.И.Полякову, 1965)







При раздражении разных участков 3-го поля электрическим током возникают ощущения прикосновения, покалывания, иногда – онемения в определенном участке тела, которые воспринимаются как идущие извне (У.Пенфилд, Г.Джаспер, 1959 и др.).
Поражение первичной соматосенсорной коры вызывает значительное снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности, а также ощущений давления. Возникает потеря дискриминационной чувствительности и ощущений позы в противоположной части тела; реже – частичные изолированные нарушения в разных участках тела (своего рода «чувствительные скотомы»).
Все описанные выше нарушения составляют класс относительно элементарных сенсорных расстройств в работе кожно-кинестетическо-го анализатора.

Гностические кожно-кинестетические
расстройства

Более сложные гностические расстройства, характеризующиеся сложной нейропсихологической симптоматикой, связаны с поражением вторичных –1,2, 5-го и частично 7-го (верхняя теменная область) – и третичных (39-го и 40-го) полей теменной коры (нижняя теменная область).
Как известно, теменная область коры больших полушарий занимает огромную площадь. Функции этой зоны мозга разнообразны и изучены еще далеко не полностью. Анализ нейропсихологических симптомов и синдромов, возникающих при поражении различных отделов теменной коры, может дать о них важные сведения.
Вторичные соматосенсорные поля расположены кзади от постцентральной извилины; электрическое раздражение того или другого участка тела не вызывает в них четкого соматотопического ответа.
Поражение вторичных полей коры теменной области мозга сопровождается нарушениями высших тактильных функций, или тактильными агнозиями. Этим термином в нейропсихологии обозначаются нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. сенсорной основы тактильного восприятия. История изучения тактильных агнозий начинается с 1884 г., когда впервые было описано неузнавание предметов на ощупь. С тех пор к этой теме обращались многие авторы -Е.Бай (Е.Вау, 1944, 1957), И.Ажуриагерра, Г.Экаен (J.Ajuriaguerra, Н.Несаеп, 1960), Г.Тойбер (H.L.Teuber, 1960, 1965), А.Р.Лурия (1962), И.М.Тонконогий (1973) и многие другие.
В клинической литературе описаны два основных синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной.
Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в 1, 2, 3-м, а также в примыкающих к ним 39-м и 40-м полях. При этом происходит нарушение сложных форм тактильного гнозиса, известное под названием астереогноза, или тактильной предметной агнозии. Это нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта. Астереогноз может проявляться как при относительной сохранности разных видов чувствительности (т.е. на фоне сохранной сенсорной основы тактильного восприятия), так и на фоне изменений чувствительности, однако обычно степень их выраженности не коррелирует с тяжестью астереогноза.
Это явление многократно описано в клинической литературе. Важно отметить, что больной правильно воспринимает предмет зрительно, но не узнает его при ощупывании с закрытыми глазами. Ощупывая мелкие предметы, например, ключ, карандаш, резинку, больной говорит, что у него в руке что-то длинное, острое, или мягкое, т.е. правильно оценивает отдельные признаки предмета, однако не может опознать предмет в целом. В некоторых случаях неверно опознаются и отдельные признаки объекта.
Таким образом, различают две формы этого нарушения: в одних случаях больной правильно воспринимает разные признаки предмета, но не может их синтезировать в единое целое, в других – нарушено опознание и этих признаков.
Встречаются трудности опознания самого материала, из которого сделан предмет, т.е. таких качеств объекта, как шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т.п. Этот тип нарушения тактильного гнозиса получил название тактильной агнозии текстуры объекта.
При поражении нижнетеменной коры наблюдаются и другие формы нарушений тактильного восприятия. Нередко нарушается способность называния пальцев руки, контралатеральной очагу поражения, а также их узнавания с закрытыми глазами (синдром Герштмана, обозначаемый иногда как пальцевая агнозия). При поражении этих областей коры (особенно левого полушария) возникают трудности опознания цифр или букв, написанных на кисти руки, противоположной очагу поражения.
Здоровый человек опознает цифры, написанные на кисти руки, почти безошибочно, поскольку алфавит цифр состоит всего из девяти элементов; буквы опознаются с большим трудом из-за большего алфавита знаков, но тоже обычно довольно хорошо. Эта способность тактильного опознания иифр или букв специально не вырабатывается, она возникает вторично после обучения грамоте. У больных-правшей с поражением нижнетеменных отделов коры левого полушария опознание цифр и букв, написанных на коже, нарушается. Этот феномен получил в клинической литературе название тактильной алексии.
Некоторые авторы выделяют как специальную форму тактильную амнестическую афазию, или тактильную асимболию – невозможность назвать с закрытыми глазами ощупываемый объект при возможности правильного описания вида объекта и его назначения. Однако другие авторы считают этот симптом проявлением амнестической афазии.
Нижнетеменной синдром, помимо гностических кожно-кинесте-тических нарушений, включает в себя еще две группы симптомов: а) речевые нарушения, связанные с расстройствами кинестетической основы речи – речевые кинестезил, что приводит к появлению афферентной моторной афазии (подробнее см. в гл. 13) и б) нарушения произвольных движений и действий, имеющие ту же основу – кинестетические расстройства, что приводит к появлению кинестетической апраксии (подробнее см. в гл. 11).
При поражении верхней теменной области коры мозга, примыкающей к той части первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, куда проецируется информация, поступающая от разных частей тела, наблюдается другая клиническая картина. В этих случаях чаще всего возникают симптомы нарушения «схемы тела» (или соматоагнозия), т.е. расстройство узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу. Обычно больные плохо ориентируются в одной (чаще левой) половине тела (гемисоматоагнозия), что сопровождает поражение правой теменной области мозга. Больные игнорируют левые конечности, иногда как бы «теряют» их. При этом часто возникают ложные соматические образы (соматопарагнозия) в виде ощущений «чужой» руки, увеличения, уменьшения частей тела (руки, головы), удвоения конечностей и т.п.
Таким образом, при поражении теменных отделов мозга существуют четкие латеральные особенности нарушений тактильных функций. Нижнетеменной и верхнетеменной синдромы поражения левого и правого полушарий мозга различны. Предметная тактильная агнозия (ас-тереогноз), пальцевая агнозия и соматоагнозия более грубо выражены при поражении правого полушария мозга, чем левого (см. рис. 27, А, Б). Тактильная алексия чаще связана с левосторонним поражением теменной коры (у правшей).


Рис. 27. Показатели выполнения пробы на узнавание фигур на ощупь (проба Сегена) с закрытыми глазами больными с поражением теменных отделов мозга:
А – результаты опознания фигур (по числу ошибок) больными с поражением правой теменной доли (ПТД); ЛТД – то же у больных с поражением левой теменной доли; Б – результаты выполнения пробы больными с поражением передних отделов правой теменной доли (Г7Г7О); ПЗО – то же у больных с поражением задних отделов правой теменной доли; ЛПО и ПЗО – те же обозначения для левой теменной доли; Л– выполнение пробы левой рукой; П – правой, Л+П – обеими руками. Опознание фигур на ощупь в большей степени страдает при поражении правой теменной доли, особенно передних ее отделов (по Н.Р.Бабаджановой, 1984)

Существуют и передне-задние различия, т.е. различия синдромов поражения передних и задних отделов теменной области. Способность нарисовать фигуру, предварительно опознанную на ощупь, в большей степени страдает при поражении задних отделов теменной коры, примыкающих к затылочной доле, а тактильные гностические расстройства в большей степени проявляются при поражении передних отделов теменной коры (Н.Р.Бабаджанова, 1984).
В настоящее время изучение высших тактильных функций находится в основном на стадии описания различных форм тактильных агнозий при разных очагах поражения, но отнюдь не объяснения механизмов этих нарушений. Необходимы точные экспериментальные исследования, которые могли бы объяснить психологические и физиологические механизмы возникновения разного рода нарушений тактильного гнозиса.
Как уже упоминалось, особую группу симптомов составляют симптомы поражения задних отделов теменной коры, примыкающих к затылочным и задневисочным областям мозга. Эти отделы принимают непосредственное участие в анализе и синтезе пространственных признаков среды; их поражение ведет к различным формам оптико-пространственных нарушений – оптико-пространственной агнозии (двухсторонней, односторонней), апрактоагнозии или к нарушениям сложных символических пространственных функций (счета, ориентации в карте, рисунках, понимания определенных логике-грамматических конструкций и т.д.), которые входят в синдром поражения зоны ТРО (подробнее см. гл. 16 и 21).
В целом, как считал И.М.Сеченов, и затылочная, и теменная кора работают по общему принципу, осуществляя симультанный анализ афферентации, или анализ «групп раздражений», на основе которого происходит ориентация во внешнем и внутреннем пространстве.



















глава 10.
сенсорные и гностические слуховые расстройства. слуховые агнозии

Слуховой анализатор
Сенсорные слуховые расстройства

Слуховая система, или слуховой анализатор [11 В физиологической литературе используются как синонимы два термина: «слуховой анализатор» и «звуковой анализатор», но чаще – первый (см. Физиология сенсорных систем. Л.: Наука, 1972. Ч. 2.]
человека, – совокупность нервных структур, воспринимающих и дифференцирующих звуковые раздражения и определяющих направление и степень удаленности источника звука, т.е. осуществляющих слуховую ориентировку в пространстве.
Как и все анализаторные системы, звуковой анализатор имеет уров-невое строение. Основные уровни его организации: рецептор (кортиев орган улитки); слуховой нерв (VIII-я пара); ядра продолговатого мозга; мозжечок; средний мозг (нижние бугры четверохолмия); медиальное (МКТ), или внутреннее коленчатое тело; слуховое сияние (пути, идущие от МКТ в кору больших полушарий); первичное поле коры (41-е поле височных долей мозга по Бродману), находящееся в извилине Гешля (см. рис. 28 и рис. 18, Б).

Рис. 28. Схема строения слухового анализатора. Слуховая система имеет не только
много уровней, но и большое число перекрестных комиссур, благодаря которым
каждое ухо проецируется в оба полушария мозга: 1 – мозолистое тело;
2 – комиссура нижних бугров четверохолмия; 3– комиссура Пробста
Только из перечисления уровней слуховой системы уже видно, что она в отличие от зрительной и кожно-кинестетической систем характеризуется большим количеством звеньев. Это существенный факт, определяющий особенности работы слуховой системы. Существуют и другие анатомические особенности слухового анализатора.
Слуховая система очень древняя. Она сформировалась первоначально как система анализа вестибулярных раздражений и только постепенно из нее выделилась специальная подсистема, занимающаяся анализом звуков. Однако принцип работы вестибулярной и слуховой систем в целом остался одним и тем же. Он основан на превращении механического колебания в нервный импульс путем воздействия эндолимфы на нервные окончания клеток, расположенных в лабиринте (часть внутреннего уха).
История возникновения слухового анализатора зафиксирована не только в общем принципе работы вестибулярной и слуховой систем, но и в тесном анатомическом единстве их организации. Как известно, периферическая часть слуховой системы находится в лабиринте – там же, где находятся и периферические рецепторы, воспринимающие вестибулярные раздражения, сигнализирующие о положении тела в пространстве.
Анатомическое сходство этих двух систем состоит и в том, что VIII-я пара черепно-мозговых нервов, которые передают возбуждения, идущие от кортиевого органа, содержит не только слуховые волокна, но и волокна, передающие вестибулярные раздражения. Это хорошо известно из клиники, так как при поражении слухового нерва возникают как вестибулярные, так и слуховые симптомы (головокружение и одностороннее нарушение слуха).
Как известно, звук характеризуется четырьмя основными физическими параметрами, которым соответствуют определенные физиологические параметры слуховых ощущений, К физическим параметрам звука относится частота звука; ей соответствует физиологическое качество, которое определяет высоту звука.
Человеческое ухо способно воспринимать звуки широкого диапазона – от 16–20 до 16000–20000 Гц (по данным разных авторов). Этот разброс характеризует большие индивидуальные различия слуховой чувствительности у людей (в зависимости от возраста и др.). Звуки ниже 16 Гц (инфразвуки) и выше 20000 Гц (ультразвуки) ухом человека не воспринимаются – в отличие от многих животных.
Известно, что существует зона максимальной чувствительности к определенным частотам, которая охватывает от 1000 до 3000 Гц. Это именно тот диапазон, в котором в основном происходит речевое общение людей.
Вторым физическим параметром является интенсивность звука; ей соответствует физиологический параметр – громкость звука. Третий параметр – длительность. Он одинаково обозначается и в физических, и в физиологических единицах. Важным параметром звуковых раздражений является также звуковой спектр. Обычно звуки не являются одиночными, т.е. состоящими из одного-единственного компонента; как правило, это набор различных компонентов – тонов или обертонов (т.е. тонов, которые находятся в кратном отношении к основному тону). Весь звуковой спектр стимула определяет такой физиологический параметр, как тембр звука.
Слуховой анализатор способен не только анализировать звуки по частоте, интенсивности, длительности и тембру, т.е. выполнять непосредственно функцию анализа различных физических качеств звукового стимула, но и участвовать в ориентации в пространстве. Мы знаем, что ориентировка в пространстве чрезвычайно сложная функция, в которой принимают участие различные анализаторные системы. Основной системой, обеспечивающей пространственную ориентировку, является зрительная. Однако и другие анализаторы также вносят свой вклад в эту функцию.
Вклад слухового анализатора в пространственную ориентировку очень существен, что особенно четко проявляется у слепых людей, которые хорошо ориентируются в пространстве преимущественно с помощью звуковых раздражений.
С помощью слуховой системы определяется направление звука; это означает, что звуковое пространство характеризуется такими же пространственными координатами, как и зрительное: левая–правая сторона, верх–низ; по звуку человек способен определить и угол отклонения звука от средней линии, и, конечно, степень удаленности источника звука от слушателя. Эти две характеристики – направление и степень удаленности звука – дают человеку сведения о пространственных характеристиках источника звука.
Слуховая система в отличие от других анализаторных систем имеет еще одну очень существенную характеристику, а именно: на ее основе формируется человеческая речь. Поэтому внутри слуховой системы вы-
деляют две самостоятельные подсистемы: неречевой слух, т.е. способность ориентироваться в неречевых звуках (в музыкальных тонах и шумах), и речевой слух, т.е. способность слышать и анализировать звуки речи (родного или других языков).
Эти две системы имеют общие подкорковые механизмы. Однако в пределах коры больших полушарий они различаются. Это хорошо известно из нейропсихологических исследований, показавших (на материале локальных поражений головного мозга), что при поражении левой и правой височных областей коры наблюдаются различные симптомы. Речевой слух как способность к анализу звукового состава слов родного или других языков нарушается преимущественно при поражении левой височной области, а неречевой – правой (у правшей).
Речевой слух не однороден. В нем выделяют фонематический слух, т.е. способность различать фонемы, или смыслоразличительные звуки данного языка, на которых основан звуковой анализ отдельных звуков речи, слогов и слов, и интонационный компонент, специфический для каждого языка. Так, интонационные особенности построения английской фразы совершенно иные, чем русской. Существуют и индивидуальные особенности интонации. С помощью интонаций передается большой объем информации: не только нормативные признаки данного языка, но и эмоциональное содержание высказывания, и, конечно, отношение самого субъекта к тому, что именно он говорит. Эта интонационная характеристика речевого сообщения имеет много общего с музыкальным слухом. Не случайно она нарушается отдельно, независимо от фонематических особенностей речи, преимущественно при правосторонней локализации поражения мозга (у правшей).
Остановимся подробнее на неречевом слухе и его нарушениях при поражении разных уровней слуховой системы.
Как уже говорилось выше, слуховая система характеризуется большим количеством звеньев (см. рис. 28). Слуховой путь насчитывает не менее шести нейронов, следовательно, в нем происходит значительно больше переключений, чем в других анализаторных системах.
Важно отметить также, что слуховая афферентация от одного рецептора (в отличие от зрительной и кожно-кинестетической) поступает не только в противоположное, но и в ипсилатеральное полушарие. Далее почти на всех уровнях слуховой системы (начиная с продолговатого мозга) происходит частичный перекрест слуховых путей, что обеспечивает интегративный характер слуховой афферентации. Наконец, слуховая афферентация – как и афферентации других модальностей – участвует в различных безусловных рефлексах (рефлексах равновесия и др.).
Периферическую часть слуховой системы составляет кортиев орган, находящийся в улитке (часть внутреннего уха), откуда берет начало VIII-я пара черепно-мозговых нервов.
Кортиев орган представляет собой лабиринт, расположенный внутри улитки, который содержит наружные и внутренние слуховые клетки, погруженные в эндолимфу. Эти клетки являются специализированными чувствительными рецепторами, трансформирующими механические волновые колебания в электрические сигналы. При звуковых колебаниях они приходят в движение, что и приводит к возникновению нервного импульса. В зависимости от того, какова частота колебания, возбуждаются слуховые клетки, расположенные в разных местах кор-тиевого органа, что и создает ощущение различной высоты звука.
Раздельное представительство звуков имеется не только на периферическом уровне в кортиевом органе, но и на всех других уровнях слуховой системы, включая и кору больших полушарий. Первичное 41-е поле височной коры принципиально организовано так же, как и первичное зрительное 17-е поле, или первичное тактильное 3-е поле: в разных его участках представлены различные участки звуковой тон-шкалы. Тоното-пическая организация присуща всей слуховой системе, начиная от кортиева органа, улитки и кончая первичным 41-м полем коры больших полушарий.
При поражении кортиевого органа (вследствие воспалительных или травматических процессов, в частности из-за болезни Миньера) у человека нарушается нормальное восприятие громкости звуков; они или вызывают ощущение боли, или вообще не воспринимаются. В клинике выделяют две основные формы снижения слуха: одна из них связана с патологическими процессами в среднем ухе (кондуктивная глухота), другая – с патологическими процессами во внутреннем ухе (невральная глухота). Последняя возникает при поражении кортиева органа (а также улиткового нерва). Для нее характерно «явление рекрутмента» – неожиданное появление сильного звукового ощущения (вплоть до болевых ощущений) при плавном нарастании интенсивности звука.
VIII-я пара черепно-мозговых нервов – очень короткий участок слуховой системы. При поражении VIII-го нерва (например, при неврино-мах), который имеет в своем составе и вестибулярные, и слуховые волокна, возникают определенные симптомы, позволяющие однозначно Диагносцировать поражение этого уровня слуховой системы. К ним относятся различные посторонние звуковые ощущения: шорохи, писк, скре-Жет и т.п., и одновременно с ними – головокружение. При этом больной хорошо понимает, что реального внешнего источника этих звуков Нет, они возникают в его собственном ухе. Иными словами, эти ощущения воспринимаются больным как слуховые обманы. Полная перерезка VIII-го нерва приводит к полной глухоте на соответствующее ухо.
Следующий уровень слуховой системы – продолговатый мозг (дорсальные и вентральные кохлеарные ядра, где находится второй нейрон слухового пути). В продолговатом мозге происходит первый перекрест путей слуховой системы (переход большинства волокон, несущих слуховую афферентацию, из кохлеарных ядер в ядра верхней оливы и трапециевидного тела своего и противоположного полушария), откуда в составе боковой петли слуховая афферентация попадает в средний мозг, где находятся следующие переключательные ядра слухового пути.
Уровень продолговатого мозга, где находятся несколько ядер, связанных со слуховой рецепцией, очень важен для организации разнообразных безусловных рефлексов, в которых принимают участие звуковые ощущения: рефлекторных движений глаз в ответ на звук, старт-рефлексов в ответ на опасный звук и ряда других безусловных моторных актов, связанных со звуком.
Поражение этого уровня слуховой системы не вызывает нарушений слуха как такового, но ведет к симптомам, связанным с рефлекторной сферой.
Следующее звено слуховой системы – мозжечок, представляющий своего рода коллектор, собирающий самую различную афферентацию, прежде всего проприоцептивную. Однако в мозжечок поступает и зрительная, и слуховая афферентация. Последняя также имеет большое значение для выполнения основной функции мозжечка – регуляции равновесия. Таким образом, слуховая система, наряду с вестибулярной, участвует и в такой важной функции, как поддержание равновесия.
Важным звеном слуховой системы является средний мозг (нижние бугры четверохолмия). Нижние и верхние бугры четверохолмия тесно взаимодействуют. Здесь на уровне среднего мозга происходит переработка слуховой информации, а также интеграция слуховой и зрительной аф-ферентации. В области среднего мозга происходит частичный перекрест слуховых путей и часть слуховой информации поступает в противоположное полушарие. Именно этот уровень слуховой системы прежде всего участвует в биноуралъном слухе, т.е. в способности одновременно оценивать и удаленность, и пространственное расположение источника звука, что делается с помощью сопоставления ощущений, поступающих от левого и правого уха. Нарушение биноурального слуха является основным симптомом поражения среднего мозга (нижних бугров четверохолмия).
Медиальное, или внутреннее коленчатое тело (МКТ), как известно, входит в состав таламической системы, представляющей собой важнейший коллектор различного рода афферентаций, в том числе и слуховой. В разных участках МКТ представлены разные участки тон-шкалы. При поражении МКТ возникают различные нарушения работы слуховой системы, которые, к сожалению, недостаточно хорошо описаны в клинической литературе. Они выражаются прежде всего в снижении способности воспринимать звуки ухом, противоположным очагу поражения, а также в появлении слуховых галлюцинаций.
Следующий уровень – слуховое сияние (пучок Грациоле) – волокна, которые идут из МКТ к 41-му первичному полю коры височной области мозга. Слуховое сияние – достаточно большой по протяженности участок слуховой системы, который довольно часто поражается тем или иным патологическим процессом (опухолями, травмой и т.д.); при этом отмечается снижение слуха на противоположное ухо. Имеются указания и на появление в этих случаях (как и при поражении МКТ) слуховых галлюцинаций.
Предполагается, что слуховые галлюцинации (как и зрительные) связаны не с поражением таламического или надталамического уровней слуховой системы, а с раздражением этих областей. В отличие от элементарных звуковых обманов, которые возникают при поражении слухового нерва, в этих случаях появляются сложные слуховые симптомы в виде окликов, бытовых, музыкальных звуков и т.п., т.е. в виде «оформленных», имеющих смысл, звуковых образов.
Последняя инстанция слухового пути – 41-е первичное поле коры височной области мозга, организованное по топическому принципу – расположена в извилине Гешля, в глубине височной коры, и не выходит на поверхность. Во время электрического раздражения первичной слуховой коры больные слышат простые звуки (высокой или низкой частоты), но не слова.
Очаг поражения, расположенный в 41-м поле одного полушария, не приводит к центральной глухоте на соответствующее ухо, так как слуховая афферентация поступает одновременно в оба полушария (преимущественно – в противоположное полушарие). Однако при этом появляются другие симптомы.
По данным ряда авторов (Г.В.Гершуни, 1967; А.В.Бару, Т.А.Карасе-ва, 1973 и др.), корковый уровень слуховой системы связан прежде всего с анализом коротких звуков (меньше 4-х мс), что проявляется в виде невозможности восприятия и различения коротких звуков при его поражении; причем этот симптом характерен для поражения как левой, так и правой височных областей (см. рис. 29, А, Б).
Все описанные выше нарушения относятся к относительно элементарным сенсорным слуховым расстройствам.





Рис. 29. Пороги восприятия коротких звуков левым и правым ухом: А – зависимость
обнаружения звуковых стимулов – тонов 1000 Гц (а) и белого шума (б) от их
длительности у здоровых испытуемых; сплошная линия – результаты измерения
порогов на левом ухе, пунктирная -–то же на правом ухе; Б–зависимость порогов
обнаружения звуковых стимулов (тон 1000 Гц) от их длительности у больной с
резекцией верхней и средней височных извилин правого полушария в связи с
опухолью (а); 6 – аудиограмма больной. На схеме мозга заштрихованный участок
означает место резекции. 1 – результаты измерения на правом ухе, ипсилатеральном
очагу поражения; 2 – то же на правом ухе, контралатеральном очагу поражения.
По оси абсцисс – длительность сигнала в /ис; по оси ординат – величина порогов в
дБ от условного уровня. За нулевой уровень отсчета дБ принят порог для сигналов
длительностью 1200 мс (по А.В.Бару, Т.А.Карасевой, 1973)

Гностические слуховые расстройства

Гностические слуховые расстройства связаны с поражением ядерной зоны слухового анализатора (куда кроме 41-го поля входят 42-е и 22-е поля). В клинической и нейропсихологической литературе многократно описаны нарушения слуховых функций, возникающие при поражении ядерной зоны слуховой системы правого и левого полушарий (А.Р.Лу-рия, 1947, 1962, 1973, 1974а, 1976; А.Б.Бару, Т.А.Карасева, 1973 и др.).
При поражении вторичных корковых полей слуховой системы правого полушария (42-го и 22-го) больные (правши) не способны определить значение различных бытовых (предметных) звуков и шумов. Это нарушение носит название «слуховая, или акустическая агнозия».
В грубых случаях слуховая агнозия выражается в том, что больные не могут определить смысл самых простых бытовых звуков, например, скрипа дверей, шума шагов, звука льющейся воды и т.п., т.е. всех тех звуков, которые мы привыкли различать без специального обучения. Подобные звуки перестают для больных быть носителями определенного смысла, хотя слух как таковой у них сохранен и они могут различать звуки по высоте, интенсивности, длительности и тембру. В этих случаях наблюдается принципиально такое же нарушение, которое возникает и при зрительной агнозии, когда при полной сохранности остроты и полей зрения нарушается способность понимать увиденное (см. рис. 30, А, Б, В).

Рис. 30. Нарушение неречевого слуха у больных после односторонней электрошоковой терапии: А – распределение ответов различного типа при опознании неречевых (предметных) звуков: а – до электросудорожной терапии, б – в период инактивации правого и в – левого полушарий; ? – количество узнанных и правильно названных звуков, ? – количество узнанных, но не названных звуков, - –количество неузнанных звуков; Б – распределение ответов различного типа при опознании интонаций речи: а –до электросудорожной терапии, б– в период инактивации правого ив–левого полушарий; ? –самостоятельное определение интонаций,?– ответы на вопросы в альтернативной форме, - – ответы на прямые вопросы; 6 – распределение ответов различного типа при опознании мелодий: а – до электросудорожной терапии, б – после, в период инактивации правого и в–левого полушарий; ?–количество узнанных и правильно названных мелодий;?– то же узнанных, но не названных мелодий; - – то же неузнанных мелодий. Площадь секторов означает количество ответов каждого типа в % (по Л.Я.Балонову, В.Л.Деглину, 1976а)
Подобные случаи сравнительно редки. Выраженная слуховая агнозия наблюдается при обширном поражении правой височной области. Описаны случаи грубой слуховой агнозии при двухстороннем поражении височных областей мозга. По данным некоторых авторов, слуховая агнозия наблюдается при поражении не только субдоминантного, но и доминантного (левого для правшей) полушария. Чаще встречается более стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти.
Дефекты слуховой памяти проявляются в специальных экспериментах, показавших, что такие больные, способные различать звуко-высотные отношения, не могут выработать слуховые дифференциров-ки, т.е. запомнить два (или больше) звуковых эталона. У больных с височными поражениями нарушается также способность к различению звуковых комплексов разной сложности, особенно состоящих из серии последовательных звуков (Н.Н.Трауготт и др., 1982 и др.).
При поражении височной области мозга возникает аритмия. Ее симптомы, хорошо изученные А.Р.Лурия и его сотрудниками (А.Р.Лурия, 1947, 1962, 1963; М.Климковский, 1966 и др.), состоят в том, что больные не могут правильно оценить и воспроизвести относительно простые ритмические структуры, которые предъявляются им на слух.
В качестве эталонов больным предъявляются наборы звуков, чередующихся через разные промежутки времени (или сгруппированных в определенные структуры по 2–3–4–5 звуков в пачке); внутри пачки отдельные удары акцентируются. Больной должен различить и запомнить структуру ритмов и «узор» стимулов внутри пачки.
Различение и воспроизведение подобных элементарных ритмических структур для любого здорового человека не представляет никаких сложностей. Больные с поражением височных областей мозга, как правило, не способны оценить количество звуков: они либо переоценивают, либо недооценивают количество ударов, не различая, сколько звуков было в пачке и как они чередовались друг с другом. Эта проба выявляет дефект сенсорной слуховой памяти как таковой, а также дефект различения последовательных комплексных стимулов.
Нужно отметить, что и здоровые испытуемые довольно сильно различаются своими способностями оценки и воспроизведения ритмических структур, особенно если последние предъявляются в быстром темпе. Не случайно этот тест используется в музыкальных школах при отборе музыкально одаренных или просто способных к обучению музыке детей.
В клинике используются сравнительно простые звуковые тесты, иначе можно принять за симптом аритмии немузыкальность испытуемых, что является не дефектом, а лишь вариантом нормы.
Один из хорошо описанных в психологической литературе дефектов неречевого слуха называется амузией. Это нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую или только что услышанную мелодию, а также отличать одну мелодию от другой.
Симптом амузии не совпадает с афазическими расстройствами, что, в частности, было описано А.Р.Лурия и его сотрудниками (1968б), показавшими, что у больного может быть резкое расхождение музыкальных и речевых способностей в виде грубой афазии при сохранности музыкального слуха.
Больные с амузией не только не могут узнать мелодию, но и оценивают музыку как болезненное и неприятное переживание. Они рассказывают, что не узнают любимых мелодий, музыка для них потеряла смысл и вызывает приступы головной боли, т.е. стала для них активно неприятной (см. рис. 30, Б).
Амузия, по-видимому, связана с нарушением не столько звуковы-сотного слуха, сколько более сложной способности к музыкальной комбинаторике и к музыкальной грамоте. Больные, обучавшиеся ранее музыке и знавшие музыкальную грамоту, теряют и эти знания.
Важно отметить, что симптом амузии проявляется главным образом при поражении правой височной области, а явления аритмии могут наблюдаться не только при правосторонних, но и при левосторонних височных очагах (у правшей).
Наконец, симптомом поражения правой височной области является, как уже говорилось выше, нарушение интонационной стороны речи. Больные с поражением правой височной области часто не только не различают речевых интонаций, но и не очень выразительны в собственной речи, которая лишена модуляций, интонационного разнообразия, свойственного здоровому человеку. У таких больных часто нарушено пение. Известны описания больных с поражением правой височной области, которые, правильно повторяя отдельную фразу, не могли ее пропеть, ибо при пении интонационный компонент речи усиливается. Нарушения восприятия интонационных компонентов речи отмечаются и в тех случаях, когда после односторонней электрошоковой терапии угнетаются функции всего правого полушария мозга (Л.Я.Балонов, В.Л.Деглин, 197ба). В этих случаях человек иногда не может определить на слух даже принадлежность голоса мужчине или женщине (см. рис. 30, Б).
Если при затормаживании левого полушария вследствие электросудорожной терапии человек становится нечувствительным, невнимательным к речевым звукам, он как бы не слышит того, что ему говорят, хотя полная словесная глухота отсутствует, то при затормаживании правого полушария он слышит речь, но не знает, кто это говорит (мужчина или женщина) и не понимает интонационных характеристик высказывания (вопросительных, утвердительных, восклицательных и т.д.). Эти факты хорошо согласуются с наблюдениями, полученными в клинике. Для больных с поражениями правой височной области мозга также характерно нарушение «эмоционального слуха» – плохое различение интонаций речи, отражающих разные эмоциональные состояния (радость, печаль, гнев и др.) (подробнее см. гл. 18).
Следует отметить, что описанные выше нарушения неречевого слуха установлены на основании клинических наблюдений. Как сенсорные, так и гностические дефекты неречевого слуха нуждаются в дальнейшем специальном экспериментальном изучении методами экспериментальной психологии, психофизики, нейрофизиологии и др. Необходимо изучение как физиологических, так и психологических механизмов работы слуховой системы.
Нейропсихологический анализ нарушений работы разных уровней слухового анализатора важен, с одной стороны, для уточнения сведений о строении и функциях слуховой системы человека, а с другой – для обогащения современных представлений об особенностях слухового восприятия – одного из сложных и пока мало изученных гностических процессов.
Нарушения речевого фонематического слуха и другие симптомы нарушения речи будут описаны в главе 13.







































глава 11.
нарушения произвольных движений
и действий. проблема апраксин

Двигательный анализатор: афферентные и
эфферентные механизмы Элементарные
двигательные расстройства

Произвольные движения и действия (как совокупность произвольных движений, объединенных единой целью) относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Их морфофизиологической основой являются сложные функциональные системы – иерархически организованные, включающие много уровней и подуровней, характеризующиеся сложным и многозвенным афферентным и эфферентным составом, условнорефлекторные по своему происхождению, формирующиеся полностью прижизненно, как и другие высшие психические функции.
Современные психологические представления о произвольных движениях сложились в борьбе как с идеалистическим подходом, так и с вульгарно-материалистическими, механистическими концепциями (бихевиоризмом и др.). Важный вклад в современное понимание произвольных движений внесли отечественные физиологи (И.М.Сеченов, И.П.Павлов, Н.А.Бернштейн, П.К.Анохин и др.) и психологи (Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев, А.Р.Лурия, А.В.Запорожец и мн. др).
Произвольные движения и действия могут быть как самостоятельными двигательными актами, так и средствами, с помощью которых реализуются самые различные формы поведения. Произвольные движения входят в состав устной и письменной речи, а также многих других высших психических функций.
Произвольные движения включены в разнообразные моторные акты человека, составляя лишь определенную часть (уровень) внутри них. С физиологической точки зрения к произвольным движениям относятся движения поперечнополосатой мускулатуры рук, лица, ног, всего туловища, т.е. обширнейший класс движений.
Современная физиология располагает разнообразными сведениями относительно большой сложности как афферентного, так и эфферентного механизмов произвольн лх движений. О большой сложности и многообразии афферентных механизмов произвольных движений писали И.М.Сеченов, И.П.Павлов и многие другие отечественные физиологи, показавшие, что произвольные движения – это сложно афферентированные системы, включающие разные виды афферентации, среди которых базальной является кинестетическая афферентация. Тем самым была опровергнута вульгарно-материалистическая точка зрения на природу произвольных движений как чисто эффекторных процессов, возникающих вследствие активации только моторных клеток коры больших полушарий (клеток Беца) и мотонейронов спинного мозга.
На принципиально важную роль афферентации в регуляции произвольных движений и действий указывали НА.Бернштейн и П.К.Анохин, внесшие огромный вклад в развитие материалистического понимания генеза произвольного акта и тем самым – в общую теорию произвольных актов. Н.А.Бернштейн показал принципиальную невозможность реализации произвольного двигательного акта с помощью только одних эфферентных импульсов. Концепция Н.А.Бернштейна (1947) о построении движений имела огромное значение для создания теории произвольного двигательного акта. Согласно данной концепции, любое движение – сложная многоуровневая система, где каждый уровень (или определенные анатомические структуры) характеризуется «ведущей афферентацией» и собственным набором регулируемых движений. Выделенные НАБернштейном пять уровней регуляции движений (рубро-спи-нальный, таламо-паллидарный, пирамидно-стриальный, теменно-пре-моторный и корковый «символический») объединяют непроизвольные и произвольные движения в единую систему. Первый и второй уровни ответственны за регуляцию непроизвольных движений (к ним относятся движения гладкой мускулатуры, тремор, тонус, синергии, автоматизмы и др.); третий–пятый уровни связаны с регуляцией произвольных двигательных актов, в которых участвуют как движения всего туловища (ходьба, бег, прыжки и др.), так и отдельных частей тела: рук (действия с предметами, письмо, рисование, различные мануальные навыки), лица (мимика), речевого аппарата (устная речь) и т.д.
Таким образом, согласно Н.А.Бернштейну, произвольные движения – это целый набор различных двигательных актов, регулируемых разными уровнями (структурами) нервной системы и управляемых разного рода афферентными импульсами (и различной «ведущей афферентацией»). Поражение любого из перечисленных уровней ведет к нарушениям движений данного уровня, а также тех двигательных актов, куда эти движения включаются как «фоновые». Тип афферентации, а также соответствующие анатомические структуры, являются критериями для выделения класса движений (это относится как к произвольным, так и к непроизвольным движениям). Иными словами, афферентация является важнейшим фактором, определяющим тип движения.
На принципиальную важность афферентации в регуляции всех поведенческих актов животных (куда входят «так называемые произвольные движения», по терминологии И.П.Павлова) указывал П.К.Анохин, разработавший концепцию функциональных систем. Конечный двигательный акт предопределяется и афферентным синтезом («предпусковой афферентацией»), и текущей афферентацией, поступающей от двигающегося органа, и подкреплением («обратной афферентацией»), без которых полезный результат не может быть достигнут (П.К.Анохин, 1968, 1971 и др.).
А.Р.Лурия, анализируя наблюдения над больными с локальными поражениями головного мозга, описал конкретный состав корковых зон, участвующих в мозговой организации произвольных двигательных актов, включив в понятие «двигательный организатор» не только моторные, но и сенсорные, и ассоциативные корковые поля. В статье «Двигательный анализатор и проблема корковой организации движений» А.Р.Лурия (1957) отмечал, что помимо собственно двигательных, моторных зон коры больших полушарий, в корковое звено двигательного анализатора следует включать и многие другие зоны коры, а именно: постцентральную теменную кору, обеспечивающую анализ кожно-кинестетической афферентации, поступающей от органов движения; задние затылочные и теменно-затылочные отделы коры больших полушарий, которые обеспечивают движение с помощью зрительной афферентации, а также ответственны за пространственную организацию движений; височную кору (прежде всего левого полушария), обеспечивающую не только слухоречевую аф-ферентацию речевой моторики, но и участвующую во всех оречевленных (внешней и внутренней речью) двигательных актах. Наконец, в корковое звено двигательного анализатора следует включать и передние отделы коры больших полушарий (премоторную и префронтальную кору), с помощью которых осуществляется программирование движений, организация движений во времени и контроль за выполнением программы.
Следовательно, согласно концепции А.Р.Лурия, произвольные движения человека обеспечиваются самыми различными видами афферентации и поэтому в корковое звено двигательного анализатора следует включать почти всю кору больших полушарий.
В целом, в современной нейрофизиологии и нейропсихологии сложились представления о том, что произвольные движения – это очень сложно афферентированные системы, которые реализуются при участии почти всей коры больших полушарий.
Каковы эфферентные механизмы произвольных движений? К эфферентным (исполнительным) механизмам произвольных движений и действий относятся, как известно, две взаимосвязанные, но в определенной степени автономные эфферентные системы: пирамидная и экстрапирамидная, корковые отделы которых составляют единую сенсомоторную зону коры.
Пирамидная система. Согласно традиционной точке зрения – это основной механизм, реализующий произвольные движения; начинается от моторных клеток Беца, находящихся в V-м слое моторной коры (4-е поле), продолжается в виде корково-спинномозгового или пирамидного тракта, который переходит на противоположную сторону в области пирамид, и заканчивается на мотонейронах спинного мозга (на 2-м нейроне пирамидного пути), иннервирующих соответствующую группу мышц.
К этим представлениям о пирамидной системе как об основном эфферентном механизме произвольных движений добавились новые данные современной анатомии и физиологии.
Во-первых, не только 4-е поле является моторным. Это первичное моторное поле коры, разные участки которого связаны с иннервацией различных групп мышц (см. схему «двигательного человечка» У.Пенфилда и Г.Джаспера на рис. 11).
Как известно, первичное моторное поле коры больших полушарий характеризуется мощным развитием V-ro слоя, содержащего самые крупные клетки головного мозга человека (клетки Беца). Эти клетки («гигантские пирамиды») обладают специфическим строением и имеют самый длинный аксон в нервной системе человека (его длина может достигать двух метров), заканчивающийся на мотонейронах спинного мозга.
Моторные клетки пирамидного типа обнаружены не только в 4-м поле, но и в 6-м и 8-м полях прецентральной коры и во 2, 1-м, и даже в 3-м полях постцентральной коры (и в ряде других областей коры). Следовательно, пирамидный путь начинается не только от 4-го поля, как это предполагалось ранее, а со значительно больших площадей коры больших полушарий. По данным П.Дууса (1997) только 40% всех волокон пирамидного пути начинается в 4-м поле, около 20% – в постцентральной извилине; остальные – в премоторной зоне коры больших полушарий. Раздражение 4-го поля вызывает сокращение соответствующих групп мышц на противоположной стороне тела. Иными словами, 4-е поле построено по соматотопическому принципу.
Во-вторых, установлено, что пирамидный путь содержит волокна различного типа (по диаметру и степени миелинизации). Хорошо ми-елинизированные волокна составляют не более 10% всех пирамидных волокон, которые идут от коры к периферии. По-видимому, с их помощью осуществляется физический (непосредственно исполнительный) компонент произвольных движений. Подавляющее большинство слабо миелинизированных волокон пирамидного пути имеет, вероятно, иные функции и регулирует прежде всего тонические (фоновые, настроечные) компоненты произвольных движений.
В-третьих, если ранее предполагалось, что существует единый пирамидный или кортико-спинальный путь (латеральный), который идет с перекрестом в зоне пирамид от коры больших полушарий к мотонейронам спинного мозга, то в настоящее время выделен другой кортико-спинальный путь (вентральный), идущий без перекреста в составе пирамид на той же стороне. Эти два пути имеют различное функциональное значение.
Наконец, пирамидный путь оканчивается не непосредственно на мотонейронах, расположенных в передних рогах спинного мозга, как считалось ранее, а главным образом на промежуточных (или вставочных) нейронах, с помощью которых модулируется возбудимость основных мотонейронов и тем самым оказывается воздействие на конечный результат – произвольные движения.
Все эти данные свидетельствуют о сложности пирамидной системы как исполнительного механизма (см. рис. 31).
Следует отметить, что кроме 4-го моторного поля (о моторных функциях которого известно уже очень давно, после опытов Г.Фритча и Е.Гитцига, раздражавших у животных электрическим током эту зону мозга), у человека обнаружен еще целый ряд моторных зон, при стимуляции которых также возникают двигательные эффекты. Эти зоны, получившие название дополнительных моторных зон, описаны Г.Джаспером, У.Пенфилдом и другими крупнейшими физиологами.






Рис. 31. Строение пирамидной и экстрапирамидной систем (по Д.Лейпецу): FG–NG–ML–VP–SP – проводящие пути и переключения кожно-кинестетических рецепций; CS–BC–NR -связи коры мозга с мозжечком; CR–MN – корково-двига-тельный пирамидный путь; CR–RN–PTS – связи коры с ядрами ретикулярной формации; CR–SNR – связи коры с черной субстанцией; Sfr– подкорковые узлы больших полушарий









Существуют две основные дополнительные моторные зоны коры. Одна из них находится вдоль края Сильвиевой борозды; ее стимуляция вызывает движения рук и ног (как ипсилатеральных, так и контралатеральных). Другая расположена на внутренней медиальной поверхности полушарий кпереди от моторной зоны, в прецентральных отделах мозга. Раздражение этой зоны также приводит к различным двигательным актам.
Важно отметить, что при раздражении дополнительных моторных зон возникают не элементарные сокращения отдельных мышечных групп, а целостные комплексные движения, что говорит об их особом функциональном значении (У.Пенфилд, Г.Джаспер, 1958).
Описаны и другие дополнительные моторные зоны коры. Все эти данные говорят о том, что современные знания о корковой организации произвольных движений еще далеко не полны.
Помимо моторных зон коры больших полушарий, раздражение которых вызывает движения, существуют и такие зоны коры, раздражение которых прекращает уже начавшееся движение (подавляющие области коры). Они расположены кпереди от 4-го поля (поле 4s) на границе 4-го и 6-го полей; кпереди от 8-го поля (поле 8s); кзади от 2-го поля (поле 2s) и кпереди от 19-го поля (поле 19s). На внутренней поверхности полушария находится подавляющее поле 24s (см. рис. 4).
Поля 8s, 4s, 2s и 19s – это узенькие полоски, разграничивающие основные области коры, связанные с проекциями ядер зрительного бугра на кору больших полушарий. Как известно, задние отделы коры (17, 18, 19-е поля) являются зоной проекции латерального коленчатого тела; сенсомоторная область – зона проекции вентральных таламических ядер; префронтальная область – зона проекции ДМ ядра зрительного бугра. Таким образом, подавляющие полоски коры разграничивают сферы влияния разных реле-ядер таламуса.
В коре больших полушарий имеются еще особые адверзивные зоны. Это области коры, хорошо известные нейрохирургам и невропатологам. Их раздражение (электрическим током или болезненным процессом) вызывает адверзивные эпилептические припадки (начинающиеся с адверзии – поворота туловища, глаз, головы, рук и ног в сторону, противоположную расположению возбуждающего агента). Эпилепсия, протекающая с припадками этого типа, известна как «эпилепсия Джексона».
Существуют две адверзивные зоны коры: премоторная и теменно-затылочная (поля 6, 8 и 19-е на границе с 37, 39-м полями). Предполагается, что эти поля коры участвуют в сложных реакциях, связанных с вниманием к раздражителю, т.е. в организации сложных двигательных актов, опосредующих внимание к определенному стимулу.
Экстрапирамидная система – второй эфферентный механизм реализации произвольных движений и действий. Экстрапирамидной системой называются все двигательные пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга (см. рис. 32).
Как уже говорилось выше, пирамидная система не является единственным механизмом, с помощью которого осуществляются произвольные двигательные акты. Экстрапирамидная система более древняя, чем пирамидная. Она очень сложна по своему составу. До настоящего времени идут споры о том, какие именно структуры относить к экстрапирамидной системе и, главное, каковы функции этих структур.
В экстрапирамидной системе различают корковый и подкорковый отделы. К корковому отделу экстрапирамидной системы относятся те же поля, которые входят в корковое ядро двигательного анализатора. Это 6-е и 8-е, а также 1-е и 2-е поля, т.е. сенсомоторная область коры. Исключение составляет 4-е поле, которое является корковым звеном только пирамидной системы. 6-е и 8-е поля по строению принадлежат к полям моторного типа, в III-м и V-м слоях этих полей расположены пирамидные моторные клетки, но меньшего размера, чем клетки Беца.


Рис. 32. Базальные ганглии – скопления серого вещества, входящие в
экстра-пирамидную часть двигательной системы. Информационные
взаимодействия между базальными ганглиями координируют крупные
мышечные движения, запуская и останавливая их (по Ф.Блуму,
А.Лейзерсону, Л.Хофстедтеру, 1988)

Строение подкоркового отдела экстрапирамидной системы довольно сложное. Он состоит из целого ряда образований. Прежде всего это стриопаллидарная система – центральная группа образований внутри экстрапирамидной системы, куда входит хвостатое ядро, скорлупа и бледный шар (или паллидум).
Эта система базальных ядер располагается внутри белого вещества (в глубине премоторной зоны мозга) и характеризуется сложными Двигательными функциями (см. рис. 33).


Рис. 33. Стриопаллидум и его эфферентные связи, базальный аспект. Хвостатое ядро
(с. caudatus), скорлупа (putamen) и бледный шар (pailidum), составляющие единую
систему (striapallidum), тесно связаны с глубокими структурами: зрительным бугром,
гипоталамической областью, красным ядром, черной субстанцией и корой головного
мозга (по О.Криигу)

Следует отметить, что по современным данным стриопаллидарная система участвует в осуществлении не только моторных, но и ряда других сложных функций.
В экстрапирамидную систему входят и другие образования: поясная кора, черная субстанция, Льюисово тело, передне-вентральные, интрала-минарные ядра тсигамуса, субталамические ядра, красное ядро, мозжечок, различные отделы ретикулярной формации, ретикулярные структуры спинного мозга. Конечной инстанцией экстрапирамидных влияний являются те же мотонейроны спинного мозга, к которым адресуются и импульсы пирамидной системы (см. рис. 34).


Рис. 34. Организация моторных функций на спинальном уровне: А – латеральный и вентромедиальный пути; Б – окончание латерального и вентрального путей на мотонейронах передних отделов спинного мозга и на промежуточных нейронах промежуточной зоны; В – проекция промежуточных нейронов на мотонейроны и проекция мотонейронов на мускулатуру тела. Латеральная система проецируется на дистальную мускулатуру, а вентро-медиальная – на проксимальную. 1 – латеральный кортико-спинальный тракт; 2 – рубро-спинальный тракт; 3 – медиальный тракт; 4 – латеральный ретикуло-спинальный тракт; 5 – вестибуло-спинальный тракт; 6 – медиальный ретикуло-спинальный тракт; 7 – текто-спинальный тракт; 8 – вентральный кортико-спинальный тракт; 9 – промежуточная зона; 10 – вентральная зона; 11 – промежуточные (вставочные) нейроны; 12 – мотонейроны; 13 – пальцы; 14 – руки; 15 – тело (по Л.Лауренсу и Д.Куперсу)

Четкая анатомическая граница между пирамидной и экстрапирамидной системами отсутствует (см. рис. 35). Они обособлены анатомически только на участке пирамид, в продолговатом мозге. Однако функциональные различия между этими системами достаточно отчетливы. И особенно ясно они проявляются в клинике локальных поражений головного мозга.
Нарушения двигательных функций, возникающие при различных локальных поражениях мозга, можно подразделить на относительно элементарные, связанные с поражением исполнительных, эфферентных механизмов движений, и более сложные, распространяющиеся на произвольные движения и действия и связанные преимущественно с поражением афферентных механизмов двигательных актов.



Рис. 35. Различные системы афферентаций чувствительных (кинестетических)
и двигательных (кинетических) отделов коры (по Д.Пейпецу)

Относительно элементарные двигательные расстройства возникают при поражении подкорковых звеньев пирамидной и экстрапирамидной систем. При поражении коркового звена пирамидной системы (4-го поля), расположенного в прецентральной области, наблюдаются двигательные расстройства в виде парезов или параличей определенной группы мышц: руки, ноги или туловища на стороне, противоположной поражению. Для поражения 4-го поля характерен вялый паралич (когда мышцы не сопротивляются пассивному движению), протекающий на фоне снижения мышечного тонуса. Но при очагах, расположенных кпереди от 4-го поля (в 6-м и 8-м полях коры), возникает картина спастического паралича, т.е. выпадений соответствующих движений на фоне повышения мышечного тонуса. Явления парезов вместе с чувствительными расстройствами характерны и для поражения постцентральных отделов коры.
Эти нарушения двигательных функций подробно изучаются неврологией. Наряду с этими неврологическими симптомами поражение коркового звена экстрапирамидной системы дает также нарушения сложных произвольных движений, о которых речь будет идти ниже.
При поражении пирамидных путей в подкорковых областях мозга (например, в зоне внутренней капсулы) возникает полное выпадение движений (паралич) на противоположной стороне. Полное одностороннее выпадение движений руки и ноги (гемиплегия) появляется при грубых очагах. Чаще в клинике локальных поражений мозга наблюдаются явления частичного снижения двигательных функций на одной стороне (гемипарезы).
При пересечении пирамидного пути в зоне пирамид – единственной зоне, где пирамидный и экстрапирамидный пути анатомически обособлены – произвольные движения реализуются только с помощью экстрапирамидной системы. В 40-е годы XX века эксперименты по пересечению пирамид проводились английским физиологом С.Тоуэром на обезьянах. Оказалось, что обезьяна способна выполнять целый ряд сложных движений (захватывания, манипуляции с предметами и др.). Однако в подобных условиях движения становятся менее дискретными (т.е. более грубыми). В захватывании предметов начинает участвовать большее количество мышц. Кроме того, в движениях, где требуется участие всех мышц (типа прыжка), что характерно для моторики обезьян, исчезает точность и ко-ординированность. Подобные нарушения движений протекают на фоне повышения мышечного тонуса.
Эти данные свидетельствуют о том, что пирамидная система участвует в организации преимущественно точных, дискретных, пространственно-ориентированных движений и в подавлении мышечного тонуса.
Поражение корковых и подкорковых звеньев экстрапирамидной системы приводит к появлению различных двигательных расстройств. Эти расстройства можно подразделить на динамические (т.е. нарушения собственно движений) и статические (т.е. нарушения позы). При поражении коркового уровня экстрапирамидной системы (6-е и 8-е поля премоторной коры), который связан с вентролатеральным ядром таламу-са, бледным шаром и мозжечком, в контралатеральных конечностях возникают спастические двигательные нарушения. Раздражение 6-го или 8-го полей вызывает повороты головы, глаз и туловища в противоположную сторону (адверзии), а также сложные движения контра-латеральных руки или ноги.
Поражение подкорковой стриопаллидарной системы, вызванное различными заболеваниями (паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика, опухолями, кровоизлияниями в область базальных ядер и др.), характеризуется общей неподвижностью, адинамией, трудностями передвижения. Одновременно появляются насильственные движения контралатеральных руки, ноги, головы – гиперкинезы. У таких больных наблюдается и нарушение тонуса (в виде спастичности, ригидности или гипотонии), составляющего основу позы, и нарушение двигательных актов (в виде усиления тремора – гиперкинезов). Больные теряют возможность себя обслуживать и становятся инвалидами.
В настоящее время разработаны хирургические (стереотаксические) и консервативные (фармакологические) методы лечения паркинсонизма. Суть первых состоит в разрушении одной из «больных» экстрапирамидных структур (например, вентралатерального ядра таламуса) и прекращении патологического возбуждения, циркулирующего по замкнутым экстрапирамидным путям. В зависимости от формы паркинсонизма разрушают также либо зону паллидума, либо зону стриатума (в области хвостатого ядра или скорлупы).
Зона паллидума (бледный шар) имеет отношение к регуляции медленных плавных движений и к поддержанию тонуса (позы), в то время как зона стриатума (скорлупа и хвостатое ядро) в большей степени связана с физиологическим тремором, переходящим при патологии в гиперкинезы.
Избирательное поражение зоны паллидума (более древней части, чем стриатум) может привести к атетозу или хорео-атетозу (патологическим волнообразным движениям рук и ног, подергиванию конечностей и т.д.). Эти заболевания хорошо изучены и описаны в неврологических руководствах.
Поражение стриопаллидарных образований сопровождается еще одним видом двигательных симптомов – нарушением мимики и пантомимики, т.е. непроизвольных моторных компонентов эмоций. Эти нарушения могут выступать либо в форме амимии (маскообразное лицо) и общей обездвиженности (отсутствие непроизвольных движений всего тела при различных эмоциях), либо в форме насильственного смеха, плача или насильственной ходьбы, бега (пропульсии). Нередко у этих больных страдает и субъективное 'переживание эмоций.
Наконец, у таких больных нарушаются и физиологические синергии – нормальные сочетанные движения разных двигательных органов (например, размахивание руками при ходьбе), что приводит к неестественности их двигательных актов.
Последствия поражения других структур экстрапирамидной системы изучены в меньшей степени (за исключением, конечно, мозжечка). Мозжечок представляет собой важнейший центр координации различных двигательных актов, «орган равновесия», обеспечивающий целый ряд безусловных моторных актов, связанных со зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, вестибулярной афферентацией. Поражение мозжечка сопровождается разнообразными двигательными расстройствами (прежде всего расстройствами координации двигательных актов). Их описание составляет один из хорошо разработанных разделов современной неврологии.
Поражение пирамидных и экстрапирамидных структур спинного мозга сводится к нарушению функций мотонейронов, вследствие чего выпадают (или нарушаются) управляемые ими движения. В зависимости от уровня поражения спинного мозга нарушаются двигательные функции верхних или нижних конечностей (на одной или на обеих сторонах), причем все местные двигательные рефлексы осуществляются, как правило, нормально или даже усиливаются вследствие устранения коркового контроля. Все эти нарушения движений также подробно рассматриваются в курсе неврологии.
Клинические наблюдения за больными, у которых имеется поражение того или иного уровня пирамидной или экстрапирамидной системы, позволили уточнить функции этих систем. Пирамидная система ответственна за регуляцию дискретных, точных движений, полностью подчиненных произвольному контролю и хорошо афферентирован-ных «внешней» афферентацией (зрительной, слуховой). Она управляет комплексными пространственно-организованными движениями, в которых участвует все тело. Пирамидная система регулирует преимущественно фазический тип движений, т.е. движения, точно дозированные во времени и в пространстве.
Экстрапирамидная система управляет в основном непроизвольными компонентами произвольных движений; к ним, кроме регуляции тонуса (того фона двигательной активности, на котором разыгрываются фазические кратковременные двигательные акты), относятся поддержание позы, регуляция физиологического тремора, физиологические синергии, координация движений, общая согласованность двигательных актов, их интеграция, пластичность тела, пантомимика, мимика и т.д.
Экстрапирамидная система управляет также разнообразными двигательными навыками, автоматизмами. В целом экстрапирамидная система менее кортиколизована, чем пирамидная, и регулируемые ею двигательные акты в меньшей степени произвольны, чем движения, регулируемые пирамидной системой.
Следует, однако, помнить, что пирамидная и экстрапирамидная системы представляют собой единый эфферентный механизм, разные уровни которого отражают разные этапы эволюции. Пирамидная система, как эволюционно более молодая, является в известной степени «надстройкой» над более древними экстрапирамидными структурами, и ее возникновение у человека обусловлено прежде всего развитием произвольных движений и действий.

Нарушения произвольных
движений и действий

Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые в первую очередь связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот тип нарушений двигательных функций получил в неврологии и нейропсихологии название апраксий. Под апраксиями понимаются такие нарушения произвольных движений и действий, которые не сопровождаются четкими элементарными двигательными расстройствами – параличами и парезами, явными нарушениями мышечного тонуса и тремора, хотя возможны сочетания и сложных, и элементарных двигательных расстройств. Апраксиями обозначают прежде всего нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами. История изучения апраксий насчитывает многие десятилетия, однако до настоящего времени эту проблему нельзя считать решенной окончательно. Сложности понимания природы апраксий нашли отражение в их классификациях. Наиболее известная классификация, предложенная в свое время Г.Липманном (H.Liepmann, 1920) и признаваемая многими современными исследователями, выделяет три формы апраксий: идеаторную, предполагающую распад «идеи» о движении, его замысла; кинетическую, связанную с нарушением кинетических «образов» движения; идеомоторную, в основе которой лежат трудности передачи «идей» о движении в «центры исполнения движений». Первый тип апраксий Г.Липманн связывал с диффузным поражением мозга, второй – с поражением коры в нижней премоторной области, третий – с поражением коры в нижней теменной области. Другие исследователи выделяли формы апраксий в соответствии с пораженным двигательным органом (оральная апраксия, апраксия туловища, апраксия пальцев и т.п.) (Н.Несаеп, 1969 и др.) или с характером нарушенных движений и действий (апраксия выразительных движений лица, объектная апраксия, апраксия подражательных движений, апраксия походки, аграфия и т.д.) (J.M.Nielsen, 1946 и др.). До настоящего времени нет единой классификации апраксий. А.Р.Лурия разработал классификацию апраксий, исходя из общего понимания психологической структуры и мозговой организации произвольного двигательного акта. Суммируя свои наблюдения за нарушениями произвольных движений и действий, используя метод синдромного анализа, вычленяющий основной ведущий фактор в происхождении нарушений высших психических функций (включая и произвольные движения и действия), он выделил четыре формы апраксий (А.Р.Лурия, 1962, 1973 и др.).
Первую он обозначил как кинестетическую апраксию. Эта форма апраксий, впервые описанная Ферстером (O.Foerster, 1936) в 1936 г.,
а позже изучавшаяся Г.Хедом (H.Head, 1920), Д.Денни-Брауном (D.Denny-Brown, 1958) и другими авторами, возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий (т.е. задних отделов коркового ядра двигательного анализатора: 1, 2, частично 40-го полей преимущественно левого полушария). В этих случаях нет четких двигательных дефектов, сила мышц – достаточная, парезов нет, однако страдает кинестетическая основа движений. Они становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом – «рука-лопата»). У больных нарушаются движения при письме, возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы); они не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие (например, как наливают чай в стакан, как закуривают сигарету и т.п.). В этих случаях при сохранности внешней пространственной организации движений нарушается проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательного акта. При усилении зрительного контроля движения можно в определенной степени скомпенсировать. При поражении левого полушария кинестетическая апраксия обычно носит двухсторонний характер, при поражении правого полушария – чаще проявляется только в одной левой руке.
Вторая форма апраксий, выделенная А.Р.Лурия, – пространственная апраксия, или апрактоагнозия, – возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при поражении левого полушария или при двухсторонних очагах (у правшей). Основой данной формы апраксий является расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх–низ», «правое–левое» и т.д.). Таким образом, в этих случаях страдает зрительно-пространственная афферентация движений. Пространственная апраксия может протекать и на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается в сочетании со зрительной оптико-пространственной агнозией. Тогда возникает комплексная картина апрактоагнозии. Во всех случаях у больных наблюдаются апраксия позы, трудности выполнения пространственно-ориентированных движений (например, больные не могут застелить постель, одеться и т.п.). Усиление зрительного контроля за движениями им не помогает. Нет четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия – трудности конструирования целого из отдельных элементов (кубики Кооса и т.п.). При левостороннем поражении теменно-затылочных отделов коры нередко возникает оптико-пространственная аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве.
Третья форма апраксий – кинетическая апраксия – связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6, 8-го полей – передних отделов «коркового» ядра двигательного анализатора). Кинетическая апраксия входит в премоторный синдром, т.е. протекает на фоне нарушения автоматизации (временной организации) различных психических функций. Проявляется в виде распада «кинетических мелодий», т.е. нарушения последовательности движений, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации (элементарные персеверации, по определению А.Р.Лурия), проявляющиеся в бесконтрольном продолжении раз начавшегося движения (особенно серийно выполняемого; см. рис. 36, А). Эта форма апраксии изучалась рядом авторов – К.Кляйстом (K.Kleist, 1907), О.Ферстером (O.Foerster, 1936) и другими. Особенно подробно она исследовалась А.Р.Лурия (1962, 1963, 1969 и др.), установившим при данной форме апраксии общность нарушений двигательных функций руки и речевого аппарата в виде первичных трудностей автоматизации движений, выработки двигательных навыков. Кинетическая апраксия проявляется в нарушении самых различных двигательных актов – предметных действий, рисования, письма, в трудностях выполнения графических проб, особенно при серийной организации движений (динамическая апраксия). При поражении нижне-премоторных отделов коры левого полушария (у правшей) кинетическая апраксия наблюдается, как правило, в обеих руках.
Четвертая форма апраксии – регуляторная, или префронтальная апраксия – возникает при поражении конвекситальной префронталь-ной коры кпереди от премоторных отделов; протекает на фоне почти полной сохранности тонуса и мышечной силы. Она проявляется в виде нарушений программирования движений, отключения сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. При грубом распаде произвольной регуляции движений у больных наблюдаются симптомы эхопраксии в виде бесконтрольных подражательных повторений движений экспериментатора. При массивных поражениях левой лобной доли (у правшей) наряду с эхопраксией возникает эхолалия – подражательные повторения услышанных слов или фраз.
Для регуляторной апраксии характерны системные персеверации (по определению А.Р.Лурия), т.е. персеверации всей двигательной программы в целом, а не ее отдельных элементов (см. рис. 36, Б). Такие больные после письма под диктовку на предложение нарисовать треугольник обводят контур треугольника движениями, характерными для письма и т.п. Наибольшие трудности для этих больных вызывает смена программ движений и действий. В основе этого дефекта лежит нарушение произвольного контроля за осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов. Данная форма апраксии наиболее демонстративно проявляется при поражении левой префрон-тальной области мозга у правшей.



Рис, 36. Персеверации движений у больных с поражением передних отделов
головного мозга: А – элементарные персеверации движений при рисовании и
письме у больного с массивной внутримозговой опухолью левой лобной доли:
а – рисование круга, б – написание цифры 2, в – написание цифры 5; Б –
персеверации движений при рисовании серий фигур у больного с
внутримозговой опухолью левой лобной доли (по А.Р.Лурия, 1963)

Классификация апраксии, созданная А.Р.Лурия, основана главным образом на анализе нарушений двигательных функций у больных с поражением левого полушария головного мозга. В меньшей степени исследованы формы нарушения произвольных движений и действий при поражении различных корковых зон правого полушария; это – одна из актуальных задач современной нейропсихологии.















глава 12.
нарушения произвольной
РЕГУЛЯЦИИ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ
ФУНКЦИЙ И ПОВЕДЕНИЯ В ЦЕЛОМ

Нарушения произвольных движений и действий составляют лишь сть дефектов произвольной регуляции психической деятельности горые наблюдаются у больных с локальными поражениями головного мозга. Нередко эти нарушения распространяются и на познавательные процессы, и на поведение в целом.
Произвольная регуляция высших психических функций является одной из форм динамической организации психической деятельности в соответствии с общими представлениями о структуре высших ихических функций, разработанными отечественными психологами: Выготским, А.Н.Леонтьевым, А.РЛурия и др.), все высшие психические функции произвольны по способу своего осуществления. Эти представления основываются на деятельностном подходе к пониманию природы психических функций. Произвольность высших психических функций (или сложных форм психической деятельности) означает возможность сознательного управления ими (или отдельными их фазами, этапами); наличие программы, в соответствии с которой протекает та или иная психическая функция (выработанная стоятельно или данная в виде инструкции); постоянный контроль за ее выполнением (за последовательностью операций и результами промежуточных фаз) и контроль за окончательным результами деятельности (для которого необходимо сличение реального результата с предварительно сформированным «образом результата»). Произвольное управление психическими функциями предполагает наличие соответствующего мотива, без которого ни одна сознательная психическая деятельность невозможна. Иными словами, произвольное управление возможно лишь при сохранной структуре психической деятельности.
Важнейшее значение в произвольной регуляции высших психических функций имеет речевая система. Как известно, речь является центральным по своей значимости «психологическим орудием», опосредующим психические функции. В процессе формирования высших психических функций происходит все большее их опосредование речью, их «оречевление» (по выражению Л.С.Выготского). Поэтому произвольная регуляция в значительной степени опирается на речевые процессы, т.е. является прежде всего речевой регуляцией.
Произвольный контроль за высшими психическими функциями тесно связан с их осознанностью. Как указывал И.М.Сеченов, произвольному контролю подчиняются только те процессы, которые достаточно отчетливо осознаются. Степень осознания, т.е. возможность дать полный речевой отчет о разных этапах (или фазах) реализации деятельности, различна. Как показали многие исследования, лучше всего осознаются цель деятельности и конечный результат, сам же процесс психической деятельности, как правило, протекает на бессознательном уровне.
И произвольность, и опосредованность речью, и осознанность представляют собой сложные системные качества, присущие высшим психическим функциям как сложным «психологическим системам» (Л.С.Выготский, 1960). Поэтому нарушение произвольной регуляции высших психических функций, или сложных форм сознательной психической деятельности, тесно связанное с нарушением их речевой опосредованности и осознанности, свидетельствует о нарушении их структуры.
В соответствии с концепцией А.Р.Лурия о структурно-функциональной организации мозга, с произвольным контролем за высшими психическими функциями связан III-й структурно-функциональный блок мозга – блок программирования и контроля за протеканием психических функций. Мозговым субстратом этого блока являются лобные доли мозга, их конвекситальная кора. Лобные доли представляют собой сложное образование, включающее много полей и подполей. Как уже говорилось выше, в лобной конвекситальной области коры больших полушарий выделяют моторную (агранулярную и слабо гранулярную) и немоторную (гранулярную) кору.
В моторной – агранулярной – коре хорошо развиты V-й и Ш-й слои, где сосредоточены моторные клетки-пирамиды, и слабо развит IV-й слой – слой афферентных клеток (гранул). В немоторной – гранулярной – коре Ш-й и V-й слои менее развиты, чем IV-й. Агра-нулярная и гранулярная кора связаны с различными подкорковыми структурами: агранулярная моторная кора получает проекции от вентролатерального ядра таламуса, гранулярная – от мелкоклеточной части ДМ-ядра таламуса (см. рис. 37, А, Б). Однако есть анатомические (структурные) основания отнести всю конвекситальную лобную кору к двигательному анализатору, как об этом писали в свое время И.П.Павлов (1951) и другие авторы. В отличие от медиальной и базальной лобной коры, конвекситальная лобная кора в целом характеризуется вертикальной (т.е. эфферентным типом строения), а не горизонтальной (т.е. афферентным типом строения) исчерченностью, которая присуща и медиальной, и базальной лобной коре, и задним отделам коры больших полушарий.
Общий моторный тип строения кон векеитальной лобной коры отражает отношение этих отделов мозга к регуляторным процессам. Об этом же свидетельствуют и связи конвекситальной лобной коры с подкорковыми образованиями. Конвекситальные отделы лобной коры посылают свои проекции к подкорковым ядрам экстрапирамидной системы и являются по существу обширной областью коры, управляющей двигательными механизмами мозга.
Одной из важнейших особенностей лобных долей мозга, и прежде всего конвекситальной префронтальной коры, является большая индивидуальная изменчивость в расположении отдельных корковых полей. Более постоянно по отношению к бороздам и извилинам левой и правой лобной доли расположение 44, 45, 47, 11 и 32-го полей; расположение остальных полей (6, 8, 9, 10 и 12-го) очень вариабельно.



Рис. 37. Дифференциация коры головного мозга человека в соответствии с таламо-кортикальными проекциями: А – конвекситальная; Б – медиальная поверхности правого полушария; 1 -центральная область коры, получающая проекции от передневентрального и латерально-вентрального ядер таламуса; 2 – центральная область коры, получающая проекции от задневентрального ядра; 3 – лобная область коры, получающая проекции отдорсомедиальногоядра; 4–теменно-височно-затылочная область коры, получающая проекции от латерально-дорсального и латерально-заднего ядер; 5–теменно-височно-затылочная область коры, получающая проекции от подушки зрительного бугра; б–затылочная область коры, получающая проекции от наружного коленчатого тела; 7 – надвисочная область коры, получающая проекции от внутреннего коленчатого тела; 8 – лимбическая область коры, получающая проекции от передних ядер зрительного бугра; CF – центральная борозда (по Т.Л.Риилю)

Другой важной особенностью лобной коры является ее позднее развитие (см. рис. 38, А, Б). Ребенок рождается с незрелыми лобными структурами, однако к 12–14 годам площадь лобной коры увеличивается на 360% (Г.И.Поляков, 1966). Медленное постнатальное созревание лобной коры коррелирует с медленным формированием у ребенка произвольных форм управления психическими функциями и поведением в целом.

Рис. 38. Карта последовательного созревания различных отделов коры и
миелинизации связанных с ними путей: крупными точками обозначены наиболее
рано созревающие отделы коры; мелкими – наиболее поздно созревающие
отделы; средними – отделы, занимающие промежуточное положение.
Префронтальные отделы, так же как и теменно-височно-затылочные,
формируются у ребенка наиболее поздно. А – наружная; Б – внутренняя
поверхность левого полушария (по К.Фогту, О. Фогту)

Об огромном значении лобных долей мозга в регуляции целенаправленного поведения свидетельствуют и опыты на животных. Еще В.М.Бехтерев (1905, 1907), удаляя лобную кору у собак, отмечал, что у них появляется двигательное беспокойство, отсутствие целесообразности движений, потеря «целенаправленного выбора движений, связанного с оценкой внешних впечатлений». И.П.Павлов (1951) также считал, что нарушение целесообразности, целенаправленности поведения является главной чертой поведения животных (собак) после удаления лобных долей мозга. В.Л.Бианки (1980), производя удаление лобных долей мозга у обезьян, обнаружил у них наряду с психическими расстройствами потерю инициативы, появление автоматизмов, нецелесообразности двигательных актов. Все авторы отмечают, что у высших животных (приматов) после экстирпации лобных долей наблюдаются более грубые дефекты поведения, чем у животных, находящихся на более низких ступенях эволюционного развития.
У человека поражение лобных долей мозга характеризуется многими симптомами, среди которых центральное место занимают нарушения произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и целесообразности поведения в целом. У данной категории больных страдает сама структура психической деятельности. В то же время у них остаются сохранными отдельные частные операции («умственные действия»), сохранен и запас знаний (и житейских, и профессиональных), однако их целесообразное использование в соответствии с сознательно поставленной целью оказывается невозможным. Наиболее отчетливо эти симптомы проявляются у больных с массивными поражениями лобных долей мозга (двухсторонними очагами). В этих случаях больные не могут не только самостоятельно создать какую-либо программу действий, но и действовать в соответствии с уже готовой программой, данной им в инструкции.
В менее грубых случаях нарушается преимущественно способность к самостоятельной выработке программ и относительно сохранно выполнение программ, данных в инструкции. Большое значение, конечно, имеет и содержание этих программ, т.е. степень их сложности (и знакомости для больного того задания, которое ему предъявляется).
Как уже говорилось выше, поражение конвекситальных отделов коры лобных долей мозга ведет к нарушениям произвольной (преимущественно речевой) регуляции двигательных функций – к регуляторной апраксии, проявляющейся при ее крайних степенях в виде эхопраксии (подражательных движений), а также в виде эхолалии (повторения услышанных слов).
Специальные исследования произвольных движений у больных с поражением лобных долей мозга показали, что и в условиях эксперимента у них можно обнаружить признаки ослабления или нарушения речевой регуляции двигательных актов, а именно:
а) медленное, после нескольких повторений инструкции, включение в задание (типа «поднимите руку», или «сожмите руку в кулак»);
б) частая «потеря программы» при выполнении серийных движений (например, «на один стук – поднимите руку, на два – не поднимайте»); для правильного выполнения серийных заданий требуется постоянное «речевое подкрепление»;
в) патологическая легкость образования двигательных стереотипов при выполнении различных двигательных программ (например, если больному 2–3 раза повторить сочетание положительного и тормозного сигналов, то затем он будет независимо от этих сигналов чередовать поднимание и опускание руки);
г) отсутствие компенсирующего эффекта от сопровождения дви
гательных реакций громкой речью (типа «надо нажимать» – «не надо»),
который наблюдается у больных с другой локализацией поражения
мозга;
д) отсутствие компенсирующего эффекта при предъявлении «обратной афферентации» от движений (например, при сопровождении движений звуковым сигналом);
е) невозможность выполнять требуемые двигательные реакции
в конфликтных ситуациях вследствие высокой «полезависимости»,
т.е. уподобление движений стимулам – по количеству, интенсивности, длительности и т.п. (например, после инструкции: «когда
будет два удара, поднимите руку один раз, а один удар – два раза» больные в ответ на два удара поднимают руку два раза, а в ответ на один удар – один раз и т.п.);
ж) замена относительно сложных (например, асимметричных) двигательных программ более простыми (например, симметричными) и т.д.
Столь же четко нарушения произвольной регуляции движений проявляются и в таких сложных двигательных актах, как рисование и письмо. При попытках нарисовать замкнутую геометрическую фигуру больные вместо одного штриха проводят по одному и тому же месту несколько раз (по механизму простых двигательных персевераций) или вместо требуемой фигуры (например, квадрата) рисуют другую (например, треугольник) – ту, которую они только что рисовали (по механизму системных двигательных персевераций). При написании слов, особенно тех, где имеются однородные элементы (например, «машина», «тишина»), больные пишут лишние штрихи или буквы (например, «машииина», «тишиииина»). Нарушения произвольной регуляции движений описывались многими авторами (А.Р.Лурия, 1962, 1963, 1973, 1982с; «Лобные доли...», 1966; Е.Д.Хомская, 1972; «Функции лобных долей», 1982 и др.).
Имеются трудности и при выполнении зрительных гностических задач. «Лобные» больные не могут выполнить задания, требующие последовательного рассматривания изображения: например, сравнить два похожих изображения и найти, в чем их отличие; они не в состоянии отыскать скрытое изображение в так называемых загадочных картинках. В грубых случаях – на фоне общей инактивности – больные вообще не могут понять смысл изображения и делают ошибочные умозаключения о целом по его отдельным фрагментам. Особенно демонстративны подобные нарушения зрительного восприятия у больных с поражением правой лобной доли. Одновременно такие больные плохо воспринимают эмоциональный смысл картины. В крайних случаях нарушения зрительного восприятия имитируют агностические дефекты (предметную зрительную агнозию) и могут расцениваться как псевдоагностические. От истинных агнозий эти нарушения отличаются меньшей стабильностью и при соответствующей организации эксперимента они могут быть полностью скомпенсированы.
В слуховом восприятии дефекты произвольной регуляции выступают в виде трудностей оценки и воспроизведения звуков (например, ритмов). При оценке и воспроизведении ритмов у больных легко появляются персевераторные ответы. Так, при задании оценить количество ударов в пачке они после одной – двух пачек по 3 удара отвечают «3», «3», «3» (независимо от реального количества ударов) вследствие отключения внимания и нарушения контроля за своей деятельностью. Появлению персевераций способствует ускорение темпа подачи сигналов, а также общее утомление больного.
В тестах на воспроизведение заданных по слуховому образцу ритмов больные, начав выполнять задание правильно (лучше, чем по словесной инструкции), обычно быстро теряют программу и переходят к беспорядочной серии ударов.
В тактильном восприятии нарушения произвольной регуляции проявляются в трудностях опознания на ощупь серии тактильных образцов (фигур доски Сегена и т.п.); в этом случае, как и при оценке звуковых стимулов, у больных появляются ошибочные персевераторные ответы, не корригируемые ими самими (по типу тактильной псевдоагнозии). Сходные явления обнаруживаются и при выработке тактильной установки по методике Д.Узнадзе.
Нарушения произвольной регуляции у больных с поражением лобных долей мозга проявляются и в мнестических процессах.
При массивном поражении лобных долей мозга нередки особые нарушения мнестической деятельности, протекающие по типу псевдоамнезий. Эти нарушения проявляются в трудностях произвольного запоминания и произвольного воспроизведения любых по модальности стимулов и сочетаются с трудностями опосредования или семантической организации запоминаемого материала. Далеко не у всех больных с поражением лобных долей мозга нарушения мнестической деятельности достигают такой степени. Однако у всех «лобных» больных, особенно в специальных условиях эксперимента, можно выявить дефекты произвольной регуляции мнестической деятельности. Прежде всего, они проявляются в диссоциации между пассивным (посредством узнавания) и активным (посредством самостоятельного называния) воспроизведением запоминаемого материала. Существенно лучше воспроизводится материал путем узнавания. Во всех случаях наблюдается также диссоциация между продуктивностью произвольного и непроизвольного запоминания. Продуктивность непроизвольного запоминания у «лобных» больных всегда выше, чем произвольного, и почти не отличается от соответствующих показателей здоровых людей. Для этой категории больных характерно также снижение продуктивности процесса произвольного заучивания материала при его неоднократном предъявлении, что отражает истощение механизмов произвольной регуляции мнестической деятельности.
У больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга (особенно левой лобной доли) наблюдаются отчетливые нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности. Изучение особенностей интеллектуальной деятельности у больных с патологическим процессом в лобных долях мозга на примерах решения счетных задач показало, что они не могут самостоятельно проанализировать условия задачи, сформулировать вопрос и составить программу действий (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, 1966; Л.С.Цветкова, 1995 и др.). Больные повторяют лишь отдельные фрагменты задачи, не усматривая связи между ними. Иными словами, у них распадается ориентировочная основа интеллектуальных действий. При попытках решить задачу они производят случайные действия с числами, не сличая полученные результаты с исходными данными. Ошибки больными не замечаются и не исправляются. В тяжелых случаях весь процесс решения задачи представляет собой хаотическое, случайное манипулирование с числами. Однако решение тех же задач может стать доступным для больных, если им оказывается помощь в организации выполнения задания в виде предъявления письменного текста, где изложены условия задачи и указана последовательность действий (операций), необходимых для ее решения, т.е. если созданы внешние опоры, помогающие скомпенсировать дефекты программирования интеллектуальной деятельности.
Одним из важных симптомов нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности, характерных для этой категории больных, является появление интеллектуальных персевераций, т.е. инертное повторение одних и тех же интеллектуальных действий в изменившихся условиях. Так, например, при решении нескольких однотипных задач, в которых для получения ответа необходимо было произвести действие умножения (где одно число в несколько раз больше другого), больные при переходе к новому типу задач – на сложение (где одно число на столько-то больше другого) – продолжают выполнять действие умножения.
Подобную инертность интеллектуальных действий можно выявить и при выполнении как вербальных, так и наглядно-образных интеллектуальных задач. Интеллектуальные персеверации у больных с поражением лобных долей мозга были обнаружены и при решении ими задач на классификацию наглядных изображений (В.Мilner, 1971). В этих условиях инертность интеллектуальных действий проявилась в виде их «застревания». Интеллектуальные персеверации отражают нарушения произвольного контроля за ходом интеллектуальной деятельности, отключение произвольного внимания от объекта осмысления.
Нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности весьма демонстративно проявляются и при выполненли различных серийных интеллектуальных операций. Так, при серийном вычитании (например, 100 – 7 и т.п.) больные с поражением лобных долей мозга делают несколько (два–четыре) правильных действий (100 - 7 = 93; 93 - 7 = 86; 86 - 7 =79), но затем начинают давать стереотипные ошибочные ответы (79 – 7 = 69; 69 - 7 = 59; 59 – 7 = 49), не замечая своих ошибок. Продолжительное интеллектуальное напряжение, требующее длительного удержания произвольного внимания, им недоступно.
Стереотипия ответов проявляется у таких больных и в вербальных заданиях, например, в речевом ассоциативном эксперименте, где на слово-стимул надо ответить словом-ассоциацией. В этих случаях больные отвечают одним и тем же словом-ассоциацией на различные слова-стимулы. Особенно четко этот симптом возникает при ускорении темпа серийной интеллектуальной деятельности (Е.В.Ениколопова, 1992).
Таким образом,'для больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга характерны нарушения произвольной регуляции различных высших психических функций – двигательных, гностических, мнестических, интеллектуальных. При сохранности отдельных частных операций (двигательных навыков, «умственных действий» и т.п.), у них нарушается сама структура сознательной произвольно регулируемой психической деятельности, что и проявляется в трудностях образования и реализации программ, нарушениях контроля за текущими и конечными результатами деятельности. Все эти дефекты протекают на фоне личностных нарушений – нарушений мотивов и намерений к выполнению деятельности.
При поражении лобных долей мозга наблюдаются нарушения произвольной регуляции не только отдельных видов психической деятельности – эти нарушения распространяются и на все поведение больного в целом. А.Р.Лурия и многие другие исследователи (В.М.Бехтерев, И.П.Павлов, П.К.Анохин, А.С.Шмарьян, К.Прибрам и др.) подчеркивали ведущее значение лобных долей мозга в обеспечении целенаправленного поведения человека и высших животных.
А.Р.Лурия указывал, что лобные доли мозга являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека. Причем при поражении лобных долей мозга преимущественно нарушаются те формы сознательной деятельности и поведения в целом, которые направляются мотивами, опосредованными речевой системой. Сознательное, целенаправленное поведение у таких больных распадается и заменяется более простыми формами поведения или инертными стереотипами. Так, больной с тяжелым двухсторонним поражением лобных долей, случайно дотянувшись до кнопки звонка, нажимает на нее, но не может сказать пришедшей медицинской сестре, зачем он ее вызвал. Другой тяжелый «лобный» больной, увидев дверь, открывает ее и входит внутрь... шкафа, и не может объяснить, зачем он это сделал. Таково поведение тяжелых «лобных» больных с массивным (часто двухсторонним) поражением лобных долей мозга. Однако и у более легких «лобных» больных наблюдаются отчетливые нарушения произвольной регуляции собственного поведения, особенно в трудных для них ситуациях. Так, еще в ранних работах У.Пенфилда и Дж.Эванса (W.Penfield, J.Evans, 1935) описывалось поведение одной больной, перенесшей операцию налобных долях мозга: оно было внешне сохранно, однако, приглашенные ею гости, придя в назначенный час, обнаружили, что'в доме полнейший беспорядок, хозяйка не одета и ничего не готово к их приему. Подобные примеры бесконтрольного поведения приводятся в работах многих авторов, изучавших последствия поражения лобных долей мозга у человека. Во всех этих примерах общим является нарушение управления собственным поведением посредством программ, созданных на основе полноценных мотивов и намерений. Неустойчивость программ поведения, их потеря и замена более простыми программами типичны для таких больных.
Условиями, способствующими потере программ поведения, являются сильные внешние раздражители. У «лобных» больных обычно повышена реактивность на изменения, происходящие вокруг них, в особых случаях переходящая в «полевое поведение», основой которого является патологически усиленное непроизвольное внимание и неустойчивость собственных программ поведения. Такие больные вмешиваются в разговоры соседей по палате, отвечают на вопросы, которые адресуются другим больным, однако не отвечают на вопросы, заданные лично им, поскольку это требует определенного напряжения произвольного внимания. Высокая «полезависимость» больных с поражением лобных долей мозга отражает слабость собственных внутренних регулирующих влияний.
Таким образом, поражение конвекситальных отделов лобных долей мозга приводит к генеральному нарушению механизмов произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и сознательного целесообразного поведения. Страдает произвольное, сознательное, опосредованное речью подчинение психических процессов и поведения в целом различным программам – не только сложным или только что заданным в инструкции, но и относительно простым и часто встречавшимся в прошлом опыте.
Механизм произвольной регуляции высших психических функций можно рассматривать как самостоятельный принцип работы мозга, нарушение которого вызывает целую совокупность дефектов, или «лобный» нейропсихологический синдром. Как показали наблюдения и специальные исследования, произвольная речевая регуляция высших психических функций связана преимущественно с работой левой лобной доли. Этот факт установлен по отношению к двигательным функциям, произвольному запоминанию, интеллектуальной деятельности («Лобные доли...», 1996; «Функции лобных долей...», 1982 и др.). Различное отношение левого и правого полушарий мозга к произвольной регуляции высших психических функций в настоящее время изучается в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия. В соответствии с целым рядом данных, полученных при изучении произвольной регуляции двигательных, мнестических и интеллектуальных процессов, не только левая лобная область, но и левое полушарие в целом имеет большее отношение к произвольному контролю, чем правое («Нейропсихологический анализ...», 1986; «Нейропсихология сегодня», 1995 и др.).
Преимущественное участие левого полушария (у правшей) в механизмах произвольного контроля объясняется прежде всего его связью с речевыми процессами. Произвольное управление психическими функциями и поведением в целом в значительной степени опосредуется речью и в большей степени нарушается при поражении мозговых структур, обеспечивающих речевые процессы. Правое полушарие, и прежде всего правая лобная доля, преимущественно связано с другими – образными и эмоциональными – формами регуляции поведения, которые изучаются пока в основном на феноменологическом уровне. Несмотря на то, что проблема роли левого и правого полушарий мозга в произвольной регуляции психических функций еще далека от окончательного решения, тот уровень знаний, которым располагает современная нейропсихология, является важным этапом в изучении мозговой организации произвольного акта – одной из центральных задач не только нейропсихологии, но и других наук о мозге.







глава 13.
нарушения речи при локальных
поражениях мозга. проблема афазий

Речь и ее нарушения изучаются целым рядом дисциплин (общей, детской психологией, лингвистикой, физиологией, дефектологией, акустикой и др.).
В задачи нейропсихологии входит исследование разных форм патологии речи, возникающих при локальных поражениях мозга. Отечественная нейропсихология рассматривает эти нарушения с общих теоретических позиций, разработанных А.Р.Лурия.
Как известно, речь представляет собой очень сложную психическую деятельность, подразделяющуюся на различные виды и формы. Речь – специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка. Согласно общим психологическим представлениям, речь, как и все высшие психические функции человека, является продуктом длительного культурно-исторического развития. Формируясь у ребенка по мере овладения языком, речь проходит несколько этапов развития, превращаясь в развернутую систему средств общения и опосредования различных психических процессов.
Современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную речь в качестве двух основных самостоятельных видов (Н.И.Жинкин, 1964; А.Р.Лурия, 1948, 1962, 19755, 1979 и др.), которые характеризуются разным психологическим строением.
Экспрессивная речь – или процесс высказывания с помощью языка – начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и, наконец, переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной речи или письма).
Импрессивная речь – или процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного) – начинается с восприятия речевого сообщения (слухового или зрительного), затем проходит стадию декодирования сообщения (т.е. выделения информативных моментов) и, наконец, завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сооощения, ее соотнесением со смысловыми семантическими структурами и включением в определенный смысловой контекст (собственно пониманием).
С точки зрения лингвистики в речи могут быть выделены следующие единицы:
а) фонемы (смыслоразличительные звуки речи);
б) лексемы (слова или фразеологические словосочетания, обозначающие отдельные предметы или явления);
в) семантические единицы (обобщения в виде системы слов, обозначающие понятия);
г) предложения (сочетания слов, обозначающие определенную мысль);
д) высказывания (законченные сообщения).
Лингвистический анализ применим как к импрессивной, так и к экспрессивной, внешней речи.
Внутренняя речь имеет иное психологическое строение, характеризуясь большей свернутостью, предикативностью и недоступностью для прямого наблюдения (А.Р.Лурия, 19686, 1973, 19755, 1979 и др.; Л.С.Цветкова, 1972, 1985; Т.В.Ахутина, 1975, 19895 и др.).
В целом можно выделить четыре самостоятельные формы речевой деятельности, две из которых относятся к экспрессивной речи, а именно: устная и письменная речь, а две – к импрессивной: понимание устной речи и понимание письменной речи (чтение). Каждая из перечисленных форм речевой деятельности включает несколько речевых функций. Так, устная речь может быть активной (монологическая или диалогическая речь) или повторной; называние (объектов, действий и т.п.) тоже можно выделить в самостоятельную речевую функцию. Письменная речь может быть самостоятельной или под диктовку – и тогда это разные речевые функции, имеющие различное психологическое строение.
Таким образом, речевая система – это целая совокупность речевых функций, объединенных в единое целое.
Все эти формы речи представляют собой сложную, но единую функциональную систему (вернее – суперсистему), обладающую многими характеристиками, отличающими ее от других функциональных систем. Сложность этой системы связана прежде всего с тем, что каждая из четырех входящих в нее подсистем имеет определенную автономность и различные сроки формирования в онтогенезе.
Как известно, основные закономерности понимания устной речи и устного речевого высказывания формируются уже на самых ранних этапах онтогенеза (до двух–трех лет), в то время как формирование других форм речевой деятельности – чтения и письма, связанных с овладением грамотой, – происходит существенно позже и строится по иным психологическим законам. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм речевой деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Однако наличие общих закономерностей объединяет все четыре формы речевой деятельности в единую систему – об этом свидетельствуют как данные общей психологии речи, так и клинические наблюдения, показывающие, что при локальных поражениях мозга (преимущественно левого полушария у правшей) нарушения распространяются на все формы речевой деятельности, т.е. возникает системный дефект с преобладанием нарушения того или иного аспекта речи (т.е. того или иного нейропсихологического фактора, на котором основана речевая система).
Как сложная функциональная система, речь включает много афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный и др.; каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Поэтому мозговая организация речи очень сложна, а нарушения речи – многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате мозгового поражения.
Большой класс речевых расстройств носит название «афазии». Под афазиями в современной нейропсихологии понимают нарушения уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры (и «ближайшей подкорки» – по выражению А.Р.Лурия) левого полушария (у правшей) и представляющие собой системные расстройства различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях: дизартрии (нарушений произношения без расстройства восприятия устной речи, чтения и письма); аномии (трудностей называния стимулов определенной модальности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия); алалий (нарушений речи в детском возрасте в виде недоразвития всех форм речевой деятельности); моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов; мутизма (нарушений речи, связанных с психическими расстройствами) и др.
Зоны коры левого полушария (у правшей), поражение которых приводит к той или иной форме афазии, называются «речевыми зонами». К ним относятся средние отделы конвекситальной поверхности коры левого полушария мозга у правшей (см. рис. 39, А, Б).
В соответствии с классификацией А.Р.Лурия, базирующейся на теории системной динамической локализации высших психических функций, существует 7 форм афсшй', каждая из них связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной локализации патологического процесса. Все афазии можно разделить на два класса, а именно: речевые нарушения, связанные с выпадением (нарушением) афферентных звеньев речевой функциональной системы и афазии, возникающие вследствие поражения ее эфферентных звеньев.
При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы возникают следующие формы афазий (у правшей).
Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т.е. способности различать звуковой состав слов.
Речевой слух является главным афферентным звеном речевой системы. Как уже говорилось выше, человек, помимо неречевого слуха обладает и специализированным речевым слухом. Речевой и неречевой слух представляют собой две самостоятельные формы работы слуховой системы.



Рис. 39. Области коры левого полушария головного мозга, связанные с речевыми
функциями: А – «речевая зона» коры левого полушария: а – зона Брока, б– зона
Вернике, с – «центр» зрительных представлений слов (по Д.Дежерину); Б – области
коры левого полушария, электрическое раздражение которых вызывает разные
нарушения речи в виде ее остановки, заикания, повторения слов, моторных
дефектов речи, а также неспособности назвать предмет (по У.Пенфилду, Л. Робертсу)

Речевой слух – всецело прижизненное образование – образуется только в определенной речевой среде и формируется по ее законам. Высказанные некоторыми авторами гипотезы о существовании врожденных прототипов языка, которые после рождения лишь развертываются под влиянием речевых воздействий (N.Chomsky, 1957 и др.), не получили экспериментального подтверждения. Большинство крупнейших лингвистов считают, что в качестве врожденных задатков речи можно рассматривать лишь некоторые особенности работы слухового анализатора, например, способность к большему или меньшему запечатлению слуховой информации, к более или менее быстрому овладению речью как таковой, но отнюдь не какие-то врожденные безусловные речевые рефлексы, которые после рождения только проявляются под влиянием речевых воздействий.
Речевой слух – это фонематический слух, т.е. способность к анализу и синтезу речевых звуков, к различению фонем данного языка.
Каждый язык (русский, английский, немецкий и др.) характеризуется своим набором фонематических признаков, которые создают звуковую структуру языка, т.е. имеет свою фонематическую систему. Фонемами обозначаются совокупности звуковых различительных признаков языка, сочетания определенных признаков звуков речи, которые позволяют различать слова данного языка. Фонемы – это различительные единицы звукового строя языка. Таким образом, в каждом языке одни звуковые признаки выступают как смысло-различительные, а другие – как не существенные с точки зрения смысла слов.
В русском языке фонемами являются, во-первых, все гласные звуки и их ударность. Это означает, что смена гласной или ее ударности приводит к смене смысла слова. Такие признаки, как длительность гласного звука, его открытость или закрытость, а также высота тона не важны для понимания русской речи (в отличие, например, от немецкого языка, где смысл слова меняется в зависимости от длительности гласных, или вьетнамского языка, где различительным признаком является высота гласного звука).
В русском языке десять гласных звуков (а, е, ё, и, ы, о, у, э, ю, я), которые обозначаются на письме десятью буквами; каждому из них соответствует определенная форманта, т.е. основная частота звука: самая высокая – у звука «и» (4000 Гц), самая низкая – у звука «у» (250 Гц).
Во-вторых, фонемами являются согласные звуки, которые противопоставляются по таким признакам, как звонкость–глухость, твердость–мягкость (т.е. по месту и способу образования). В русском языке слова «палка» и «балка», «пыл» и «пыль» имеют разный смысл, хотя различаются только по одному фонематическому признаку (оппозиционные фонемы). Фонемами являются и все остальные согласные, входящие в алфавит русского языка и различающиеся по нескольким фонематическим признакам (дизъюнктные фонемы).
Таким образом, смена гласных или их ударности и смена согласных, различающихся по одному или по нескольким признакам – по их звонкости (глухости) и твердости (мягкости) – меняет смысл русского слова. Умение различать эти звуковые признаки и называется речевым, или фонематическим слухом – по отношению к русскому языку.
Фонематический слух формируется у ребенка в процессе его обучения пониманию устной речи как первичная форма речевой деятельности. Овладение фонематическим строем языка предшествует другим формам речевой деятельности – устной речи, письму, чтению, поэтому фонематический слух является основой всей сложной речевой системы. Ранняя потеря слуха (или врожденная глухота) ведет у детей к недоразвитию всей речевой системы (глухонемоте) в отличие от ранней потери зрения, которая не ведет к речевым расстройствам. Таков нормальный ход формирования родного языка. Овладение иностранным языком подчиняется иным законам. Однако и в этом случае слуховая афферентация является базальной для овладения разговорной речью. По мере овладения иностранным языком человек учится его слышать, так как у него формируется фонематический слух по отношению к данному языку.
Речевой, или систематизированный слух – весьма сложное образование. Существуют два уровня восприятия звукового состава речи (А.Р.Лурия, 1962, 19686, 19756, и др.). Один из них характеризуется как уровень имитации звуков, не требующий отнесения их к определенным буквам, т.е. речевой квалификации звуков. При имитации звуков речи латентные периоды речевых ответов равны приблизительно 200 мс. Это очень быстрые ответы, если учесть, что время простой двигательной реакции в условиях, когда нет никакой проблемы выбора, равно 150–180 мс. Когда же стоит задача не просто воспроизводить звуки, а относить их к определенным звукам речи (буквам или категориям), то латентные периоды ответов резко возрастают. Испытуемому требуется 400 мс и больше, чтобы определить тот или иной звук речи как букву. В этом случае восприятие звуков осуществляется на фонематическом уровне – на уровне квалификации звуков.
При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора (41, 42 и 22-го полей) левого полушария возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи (т.е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности.
41-е первичное и 42-е и 22-е вторичные поля слухового анализатора по классификации А.Р.Лурия входят в зону Т1, при поражении которой возникает сенсорная афазия. Описанию случаев поражения этой зоны вследствие огнестрельного ранения посвящена монография А.Р.Лурия «Травматическая афазия» (1947). Основанием для выделения этой зоны послужил анализ 800 случаев травматической афазии (см. рис. 40, А).
В классической неврологии эта область коры носит название «зона Вернике» – по имени немецкого невролога, впервые в 1874 г. описавшего больного с сенсорными нарушениями речи вследствие поражения этой зоны (C.Wernieke, 1874).
Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека полностью исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое или несколько людей), т.е. речь в усложненных условиях. Особенно затруднено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос», «холост», «колоз» и т.п., так как звуки «г– к–х» и «с–з» они не различают; слова «забор–собор–запор» звучат для них как одинаковые. Дефект понимания устной речи является центральным в этом заболевании. Однако, поскольку все формы речевой деятельности связаны между собой, нарушение одного звена влияет на всю речевую систему, т.е. вторично страдают и все другие формы речевой деятельности.


Рис. 40. Расположение очагов поражения в левом полушарии мозга при различных
формах афазии: А – при сенсорной афазии; Б – при акустико-мнестической афазии; В
– при афферентной моторной афазии; Г– при «семантической» афазии; Д – при
эфферентной моторной афазии; Е– при динамической афазии (по А.Р.Лурия, 1947)

В грубых случаях у больных отсутствует активная спонтанная устная речь. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные по своему звуковому составу слова или набор звуков. Иногда они правильно произносят только привычные слова. Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название литеральных парафазии (замена одного звука или буквы другим). Реже встречаются вербальные парафазии (замена одного слова другим). Для сенсорной афазии более характерны не вербальные, а литеральные парафазии, так как при этой форме афазий распадается первичный звуковой состав слова, т.е. восприятие тех элементов (звуков), из которых оно складывается.
У больных с сенсорной афазией резко нарушено письмо под диктовку, потому что для них не ясен образец, который подлежит написанию; у них резко затруднено повторение услышанных слов; наруше-нх> также и чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения фонематического слуха распадается вся речевая система. В то же время у больных с сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранна артикуляция; им доступны любые оральные движения (по образцу).

стр. 1
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>