<<

стр. 3
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Psychiatr., 1995, V.58, P.44–50.
18. Kahn DA, Sachs GS, Printz DJ. et al. Medication
treatment of bipolar disorder 2000: a summary of the
expert consensus guidelines. J Psychiatr Pract. 2000
Jul;6(4):197–211.

1490 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 22, 2005
cOCeeaeEau




e?EIAIAIEA iAIOU?OOEI‡
O?E IO„IEUE‚I?? I‡?U?AIE??
?‡AIE?IOE ?UEOIO„EE
C.C. a‡?‡?O‚
N.I.I.

aaA EIAIE a.a. eA?AIO‚‡




В последние годы все большее внимание неврологи храняют независимость и самостоятельность. Нако-
и врачи других специальностей уделяют наруше- нец, если вследствие когнитивных расстройств воз-
ниям когнитивных функций при различных заболева- никает частичная или полная зависимость от посто-
ниях головного мозга. Функционально–анатомиче- ронней помощи, речь идет о тяжелых когнитивных
ские исследования головного мозга свидетельствуют, нарушениях или деменции [18,21].
что ассоциативные зоны церебральной коры, связан- Причины когнитивных нарушений многообразны
ные преимущественно с обеспечением высших мозго- (табл. 1). В пожилом возрасте когнитивные расстрой-
вых функций, значительно превосходят по площади ства чаще всего являются симптомом дегенеративно-
первичные моторные и сенсорные корковые поля. го или сосудистого заболевания головного мозга. У
Поэтому закономерным является тот факт, что боль- пожилых лиц клинические и патоморфологические
шинство неврологических заболеваний, поражающих признаки нейродегенеративного процесса и сосуди-
центральную нервную систему, сопровождается нару- стой мозговой недостаточности часто сосуществуют,
шением когнитивных функций. Таким образом, ког- что принято обозначать термином «смешанная де-
нитивные расстройства являются таким же основопо- менция» или «смешанные когнитивные нарушения».
лагающим неврологическим симптомом, важным для Помимо нейродегенеративных и сосудистых заболе-
синдромальной, топической и нозологической диаг- ваний головного мозга, причинами когнитивных на-
ностики заболеваний нервной системы, как и двига- рушений могут быть черепно–мозговая травма
тельные, чувствительные и вегетативные нарушения. (ЧМТ), нейроинфекция, опухоли головного мозга,
В неврологии и нейропсихологии под когнитив- нормотензивная гидроцефалия, демиелинизирующие
ными функциями принято понимать наиболее слож- заболевания и другие органические поражения голов-
ные функции головного мозга, необходимые для осу- ного мозга. Кроме того, когнитивные нарушения не-
ществления процесса рационального познания мира. редко имеют дисметаболическую природу, связанную
К таким функциям относятся восприятие информа- с различными соматическими, эндокринными забо-
ции (гнозис), ее анализ и обработка (так называемые леваниями или внешними интоксикациями [9].
исполнительные функции), хранение информации Терапия когнитивных нарушений должна быть,
(память) и передача информации (праксис и речь). О по возможности, этиотропной или патогенетической.
когнитивных нарушениях говорят в тех случаях, когда При многих дегенеративных заболеваниях головного
отмечается ухудшение в одной или более из вышеука- мозга с клиникой когнитивных нарушений весьма хо-
занных сфер по сравнению с преморбидным уровнем, рошо зарекомендовали себя препараты, влияющие на
то есть снижение мнестико–интеллектуальных спо- нейрохимические основы когнитивных функций.
собностей относительно индивидуальной нормы для Так, в терапии деменции активно используются инги-
данного пациента [24]. биторы ацетилхолинэстеразы и модуляторы
В зависимости от тяжести когнитивные наруше- NMDA–рецепторов. При легких и умеренных когни-
ния разделяются на легкие, умеренные и тяжелые. тивных нарушениях преимущественно возрастного
Легкие когнитивные нарушения выявляются только с характера есть положительный опыт использования
помощью наиболее чувствительных нейропсихологи- агонистов постсинаптических рецепторов к дофами-
ческих тестов и не оказывают влияния на повседнев- ну [7,9,19].
ную активность, однако, как правило, субъективно Как при деменции, так и при менее выраженных
осознаются и вызывают беспокойство. При умерен- когнитивных нарушениях сосудистой этиологии оп-
ной выраженности когнитивных расстройств наруше- равданным и необходимым является лечение основ-
ния не только выявляются с помощью специальных ного сердечно–сосудистого заболевания и оптимиза-
методик, но и заметны в повседневном общении с ция церебральной микроциркуляции с помощью ва-
больным. При этом могут возникать затруднения в зоактивных препаратов. При дисметаболической эн-
наиболее сложных видах профессиональной или со- цефалопатии ключевым методом лечения является
циальной деятельности, хотя в целом пациенты со- адекватная терапия основного соматического или эн-


1491
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 22, 2005
cOCeeaeEau
докринного заболевания или же прекращение внеш- макологический механизм действия пирацетама оста-
ней интоксикации. Нейрохирургические методы ле- ется неизвестным. Однако в эксперименте установле-
чения используются при наличии опухоли мозга и но, что пирацетам способствует увеличению внутри-
нормотензивной гидроцефалии [7,9,19]. клеточного синтеза белка, утилизации глюкозы и ки-
Наряду с методами специфической терапии с слорода, стимулирует другие интранейрональные ме-
80–годов XX века в неврологической практике при таболические процессы. Показано также, что увели-
когнитивных нарушениях самой различной этиоло- чение церебрального метаболизма под влиянием пир-
гии и выраженности широко применяются так назы- ацетама приводит к вторичному увеличению крово-
ваемые ноотропные препараты. Первым ноотропным снабжения головного мозга [7,23].
препаратом, специально синтезированным для кор- Клинический опыт применения пирацетама сви-
рекции нарушений памяти и других высших мозговых детельствует о существенных различиях его эффек-
функций, был пирацетам. Несмотря на многолетний тивности при разной выраженности и этиологии ког-
опыт использования данного препарата, точный фар- нитивных нарушений. Так, при тяжелых и прогресси-
рующих когнитивных расстройствах, связанных с бо-
Oaaeeoa 1. Iniiaiua i?e?eiu
лезнью Альцгеймера, пирацетам и производные дан-
eiaieoeaiuo ia?ooaiee
ного препарата оказались недостаточно эффективны-
I. Нейродегенеративные заболевания
ми как в виде монотерапии, так и в сочетании с пред-
1. Aieaciu Aeuoaaeia?a
шественниками ацетилхолина [7,20,22,26].
2. Aaiaioey n oaeuoaie Eaae
Существенно более значимый клинический эф-
3. O?iioi–oaiii?aeuiay aaaaia?aoey (OOA)
фект ноотропных препаратов был получен при стаци-
4. Ia?ae?iay i?ia?anne?o?uay aoacey
онарном течении когнитивного дефицита, связанном
5. Ei?oeei–aacaeuiay aaaaia?aoey
с такими заболеваниями, как церебральный инсульт,
6. Caaieaaaiey n i?aeiouanoaaiiui ii?a?aieai
iiaei?eiauo aacaeuiuo aaiaeeaa черепно–мозговая травма, последствия перинаталь-
6.1. Aieaciu Ia?eeiniia ной патологии и др. При указанных состояниях при-
6.2. I?ia?anne?o?uee iaauyaa?iue ia?aee? менение ноотропов способствовало улучшению па-
6.3. Oi?ay Aaioeiaoiia мяти и обучаемости, регрессу речевых и других когни-
6.4. A?oaea aaaaia?aoeaiua ii?a?aiey aacaeuiuo aaiaeeaa
тивных расстройств [1,7,9, 20,22,26].
II. Сосудистые заболевания головного мозга.
В последние годы отмечена тенденция к сущест-
1. Iineaanoaey aaeie?iiai einoeuoa a «no?aoaae?aneie» ciia
венному увеличению используемых терапевтических
2. Ioeuoeeioa?eoiia ninoiyiea
доз пирацетама (вплоть до 12–36 г в сутки в виде вну-
3. Ninoaenoay aaiaioey, naycaiiay n o?iie?aneie oa?aa?aeuiie
тривенных вливаний). Показано, что в этих дозах
eoaieae
ноотропный эффект препарата значительно более вы-
4. Aieaciu Aeinaaiaa?a
ражен, в то время как переносимость в большинстве
III. Смешанные (сосудисто–дегенеративные)
когнитивные нарушения случаев остается хорошей [1,9]. Однако у пожилых па-
IV. Дисметаболические энцефалопатии циентов с клиникой выраженных когнитивных нару-
1. Aeeiaieeci шений употребление пирацетама иногда сопровожда-
2. Aeiiene?aneay yioaoaeiiaoey ется психомоторным возбуждением, раздражительно-
3. Niiaoiaaiiua ia?ooaiey:
стью и нарушениями сна. Кроме того, назначение
– Aeiienaiey (i?e auoaoaeuiie iaainoaoi?iinoe)
пирацетама (особенно в больших дозах) пациентам
– Ia?aii?iay yioaoaeiiaoey
пожилого возраста может сопровождаться обострени-
– Ii?a?iay yioaoaeiiaoey
ем коронарной недостаточности [16], а применение
– Aeiiaeeeaie?aneay yioaoaeiiaoey
пирацетама у больных с эпилепсией может спровоци-
4. Aeiioe?aic
ровать эпиприпадок, так как пирацетам снижает по-
5. Aaoeoeoa?iua ninoiyiey (aaoeoeo A1, A12, oieeaaie een?
рог судорожной готовности [13], что требует коррек-
eiou, aaeeia)
6. Eioieneeaoee nieyie iaoaeeia (ae?ieiee, oeie, iaau) ции дозы антиконвульсантов в сторону увеличения.
7. Eioieneeaoee eaea?noaaiiuie i?aia?aoaie Наряду с пирацетамом существуют другие произ-
(oieeiieeoeee, aa?aeoo?aou, aaiciaeacaieiu, водные пирролидина (этирацетам, оксирацетам,
iae?ieaioeee, niee eeoey e a?.) анирацетам и т.д.), но они не нашли широкого приме-
8. Aaiaoieaioeeoey?iay aaaaia?aoey
нения. В экспериментальных условиях было показа-
V. Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания
но, что фармакологическая модификация молекулы
1. AE?–annioee?iaaiiay yioaoaeiiaoey
пирацетама может существенным образом сказывать-
2. Aoa?aoue yioaoaeeo (aieaciu E?aeooaeuaa–?eiaa)
ся на профиле его эффективности и переносимости.
3. I?ia?anne?o?uea iaiyioaoaeeou
Одной из наиболее перспективных в плане тера-
4. Iineaanoaey ino?uo e iiaino?uo iaieiaiyioaoaeeoia
певтических возможностей разработок ноотропных
5. I?ia?anneaiue ia?aee?
препаратов последних десятилетий является Фено-
6. ?annayiue neea?ic
7. Ioeuoeoieaeuiay eaeeiyioaoaeiiaoey тропил (N–карбамоил–метил–4–фенил–2–пирро-
VI. Черепно–мозговая травма лидон). Фенотропил был синтезирован отечествен-
VII. Опухоль головного мозга ными учеными в конце 70–х годов XX века и в тече-
VIII. Ликвородинамические нарушения ние длительного времени использовался исключи-
Ii?iioaiceaiay (a?aci?aoeaiay) aea?ioaoaeey
тельно в космической медицине в качестве препарата,


1492 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 22, 2005
cOCeeaeEau
позволяющего космонавтам преодолевать высокие синдром различной выраженности и нарушения сна.
нагрузки космического полета. В последние два года На фоне терапии был отмечено значительное восста-
препарат стал широко применяться в клинической новление нарушенных функций ЦНС – двигатель-
практике, в том числе для терапии когнитивных нару- ных, мнестических, чувствительных. Результат лече-
шений различной этиологии. Согласно проведенным ния Фенотропилом оценивался как хороший, удовле-
к настоящему времени экспериментальным и клини- творительный, неудовлетворительный. Хороший ре-
ческим исследованиям Фенотропил значительно пре- зультат (полное восстановление функций, значитель-
восходит аналогичные дозы пирацетама по ноотроп- ный регресс неврологической симптоматики) отме-
ной активности и оказывает дополнительные психо- чался у 40% больных 1–й группы и у 85% больных 2–й
стимулирующий и анксиолитический эффекты. Так, группы. Удовлетворительный результат (уменьшение
по данным Ахапкиной В.И и соавт. [3], антиамнести- выраженности неврологической симптоматики) был
ческое действие Фенотропила в дозах 25–100 мг/кг в зафиксирован у 50% и 15% больных, соответственно,
12,5–40 раз превышает действие пирацетама в дозе 1–й и 2–й групп. Неудовлетворительный эффект (от-
300–1200 мг/кг. В то же самое время Фенотропил не сутствие динамики) определялся только у 10% боль-
вызывает психомоторного возбуждения и нарушений ных 1–й группы. Клинической эффективности пре-
сна. Известны и другие фармакологические эффекты парата соответствовала положительная динамика им-
Фенотропила. Показано, что данный препарат стиму- мунологических показателей. Особенно значимым
лирует окислительно–восстановительные процессы, при сравнении с контрольной группой было сниже-
увеличивает утилизацию глюкозы, повышает энерге- ние титра антител к основному белку миелина [6].
тический потенциал за счет ускорения оборота АТФ, С.Ю. Филиппова и соавт. исследовали эффектив-
повышает активность аденилатциклазы и глутаматде- ность Фенотропила при отдаленных последствиях
карбоксилазы, усиливает синтез ядерной РНК. В до- ЧМТ. 16 пациентов в возрасте от 37 до 43 лет получа-
зах 100–300 мг/кг увеличивает содержание дофамина, ли Фенотропил в дозе 100 мг в сутки в течение 30
норадреналина и серотонина [3]. дней. Контрольную группу составили подобранные
Ноотропный эффект Фенотропила в отношении по возрасту и тяжести неврологической симптомати-
когнитивных нарушений различной этиологии изу- ки 10 пациентов, которые получали пирацетам в дозе
чался в целом ряде клинических исследований. Так, 800 мг в сутки. В результате исследования было полу-
Г.Н. Бельская и соавт. [5] оценивали эффективность чено, что Фенотропил оказывает более выраженное
Фенотропила в остром периоде нетяжелого ишемиче- воздействие на память, внимание и интеллектуальные
ского инсульта. 30 пациентов (средний возраст процессы пациентов с посттравматической энцефа-
56,2±2,4 года) получали Фенотропил в дозе 100 мг в лопатией. Кроме того, на фоне применения Фенотро-
сутки в течение 30 дней. Контрольную группу соста- пила был отмечен значительный регресс психических
вили 12 пациентов (средний возраст 55,6±2,4 года), нарушений астенического и депрессивного ряда [15].
которые получали пирацетам в дозе 1600 мг в сутки. Одинак М.М. и соавт. [10] продемонстрировали
Между группами не было достоверных отличий по более выраженный ноотропный эффект Фенотропила
полу, возрасту и тяжести инсульта. Проведенное на- по сравнению с пирацетамом при лечении последст-
блюдение показало, что на фоне лечения Фенотропи- вий ЧМТ. В исследование были включены две группы
лом отмечался более выраженный регресс когнитив- больных по 24 человека (возраст от 19 до 50 лет; дав-
ных и других неврологических нарушений, чем на фо- ность ЧМТ от 1 года до 10 лет) с признаками по-
не терапии пирацетамом. Кроме того, на фоне приме- сттравматической энцефалопатии. Пациенты первой
нения ноотропных препаратов по данным электроэн- группы получали пирацетам в дозе 800 мг в сутки, па-
цефалографии была зафиксирована оптимизация циенты второй – Фенотропил в дозе 100 и 200 мг в су-
биоэлектрической активности головного мозга в виде тки. Положительный терапевтический эффект Фено-
уменьшения выраженности медленноволновой и па- тропила особенно был отмечен у больных с астениче-
роксизмальной активности и увеличения выраженно- ским и судорожным синдромами. На фоне приема
сти нормальных ЭЭГ–ритмов. Указанная тенденция Фенотропила больные отмечали прилив сил, улучше-
достигала статистической значимости только в группе ние настроения, зрения. Положительная динамика
Фенотропила [5]. была получена и по данным нейрокартирования.
Эффективность Фенотропила в восстановитель- В исследовании А.Ю. Савченко и соавт. эффек-
ном периоде ишемического инсульта исследовали тивность Фенотропила оценивалась при когнитивных
также М.М. Герасимова и соавт. Данные авторы при- нарушениях стационарного характера, которые воз-
меняли Фенотропил в дозе 100 мг в сутки у 20 пациен- никли в результате различных по этиологии острых
тов после острого периода церебрального инсульта в повреждений головного мозга. Указанный препарат
течение 30 дней. Больных разделили на две группы с применялся в дозе 200 мг в сутки у пациентов с пос-
учетом выраженности неврологического дефицита. В ледствиями церебрального ишемического инсульта,
1–ю группу вошли 7 пациентов (старше 60 лет) с вы- ЧМТ, а также у пациентов после нейрохирургическо-
раженным неврологическим дефицитом (синдром го вмешательства по поводу опухоли головного мозга.
внутренней капсулы, афазия, эмоционально–воле- Во всех исследуемых группах было обнаружено значи-
вые расстройства). Во 2–ю группу вошли 13 пациен- тельное улучшение памяти, внимания, счета, способ-
тов (31–60 лет), у которых отмечались пирамидный ности к самообслуживанию, уменьшение выраженно-
cOCeeaeEau
сти депрессии и тревоги, улучшение самочувствия. ратом, Фенотропил в то же самое время лишен побоч-
Данные сдвиги в большинстве случаев сочетались с ных эффектов, свойственных классическим психо-
положительной динамикой биоэлектрической актив- стимуляторам. Так, на фоне применения данного пре-
ности головного мозга по данным электроэнцефало- парата не было отмечено эпизодов психомоторного
графии [12]. возбуждения или нарастания диссомнических рас-
Важной особенностью терапевтического действия стройств. Применение Фенотропила не вызывает
Фенотропила является сочетание ноотропного и дру- привыкания, отмена данного препарата не приводит к
гих благоприятных психотропных эффектов. По мне- усугублению или возобновлению астено–депрессив-
нию разных исследователей, Фенотропил оказывает ных нарушений. Экспериментальный и клинический
клинически значимые антиастенические, анксиоли- опыты свидетельствуют, что Фенотропил у животных
тические и антидепрессивные влияния, что сущест- предупреждает развитие судорог и предотвращает ги-
венно расширяет терапевтические возможности его бель от них, а у человека не вызывает усиления эпи-
применения [2]. Хорошо известно, что когнитивные лептиформной активности головного мозга [3]. На-
нарушения очень часто сочетаются с другими психи- против, как уже указывалось выше, по данным Г.Н.
ческими расстройствами, особенно в эмоциональ- Бельской и соавт., применение Фенотропила способ-
но–аффективной и поведенческой сферах. В частно- ствует уменьшению выраженности пароксизмальных
сти, сочетание легкой или умеренной когнитивной биоэлектрических церебральных ритмов [2].
недостаточности и снижение фона настроения типич- Сочетание ноотропного и легкого психостимули-
но для ранних проявлений сосудистой мозговой недо- рующего эффектов делает Фенотропил весьма пер-
статочности. При этом нередко на первый план кли- спективным препаратом для применения при когни-
нической картины выходят не столько сами наруше- тивных нарушениях, в структуре которых важное ме-
ния памяти, внимания и других когнитивных функ- сто занимает недостаточность внимания. Помимо со-
ций, сколько сопутствующие им субъективные невро- судистой мозговой недостаточности, о которой уже
логические симптомы, такие как общая слабость, по- шла речь выше, подобное сочетание весьма характер-
вышенная утомляемость, боль или тяжесть в голове, но для нейродегенеративных процессов с поражением
нарушение сна и т.д. Указанные жалобы астено–де- подкорковых базальных ганглиев (таких как болезнь
прессивного характера патогенетически связаны с со- Паркинсона, прогрессирующий надъядерный пара-
судистыми когнитивными нарушениями, так как в их лич, множественная системная атрофия и др.) [8] Не-
основе также лежит дисфункция передних отделов го- достаточность и колебания уровня внимания являют-
ловного мозга [17]. Фармакологический профиль те- ся одними из наиболее существенных клинических
рапевтического воздействия Фенотропила делает дан- признаков деменции с тельцами Леви. Указанная па-
ный препарат весьма удобным для клинического при- тология, по некоторым данным, является второй по
менения при сочетании когнитивных и эмоциональ- частоте причиной деменции в пожилом возрасте [25].
но–аффективных нарушений. Изучение эффективности Фенотропила при вышепе-
О благоприятном эффекте Фенотропила при хро- речисленных патологических состояниях является
нической сосудистой мозговой недостаточности со- весьма актуальной задачей будущих исследований.
общают также А.А. Скоромец и соавт. По их данным, Таким образом, применение препаратов ноотроп-
через 1 месяц приема Фенотропила в дозе 150–200 мг ного ряда патогенетически обосновано и имеет кли-
в сутки у 20 пациентов с дисциркуляторной энцефа- нические подтверждения эффективности при когни-
лопатией было зафиксировано достоверное уменьше- тивных нарушениях различной этиологии. При этом
ние выраженности когнитивных и других неврологи- наиболее выраженный терапевтический эффект ука-
ческих нарушений по сравнению с пациентами конт- занных препаратов отмечается при стационарном те-
рольной группы (11 человек) уменьшилась выражен- чении когнитивных нарушений в восстановительном
ность депрессии [13]. периоде ишемического инсульта, после перенесенной
Дополнительные психотропные эффекты Фено- ЧМТ, других острых повреждений головного мозга, а
тропила позволяют использовать данный препарат также при непрогрессирующей или медленно про-
при астено–депрессивных нарушениях различной грессирующей когнитивной недостаточности возрас-
этиологии. Так, В.И. Ахапкина и соавт. использовали тного характера. Весьма перспективным лекарствен-
Фенотропил у 68 пациентов молодого возраста (от 21 ным средством ноотропного ряда является синтези-
до 40 лет) с диагнозом астенический синдром или рованный российскими учеными оригинальный пре-
синдром хронической усталости. Группы сравнения парат Фенотропил. Данный препарат сочетает в себе
составили 65 пациентов с аналогичной патологией, ноотропный, антиастенический и антидепрессивный
получавших пирацетам в дозе 1200 мг в день, и 37 па- эффекты. Указанный терапевтический профиль Фе-
циентов, получавших плацебо. Исследование проде- нотропила делает его применение наиболее оправдан-
монстрировало достоверно более значимую эффек- ным при сочетании когнитивных и эмоциональ-
тивность Фенотропила по сравнению с контрольны- но–аффективных нарушений, а также при значитель-
ми группами как в отношении показателей памяти и ной выраженности нарушений внимания и других
внимания, так и в отношении психопатологической когнитивных расстройств нейродинамического хара-
симптоматики и самочувствия пациентов [2,4]. ктера.
Будучи эффективным антиастеническим препа-


1494 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 22, 2005
cOCeeaeEau
нально–аффективные нарушения при дисциркуля-
торной энцефалопатии. // Русский медицинский
журнал. – 2002. – Т.10. – № 12–13. –С.539–542.
18. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные рас-
стройства в пожилом возрасте. // Неврологический
Литература
журнал. – 2004. – Т.9. – № 1. – С.4–8.
1. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И.и со-
19. Bartus R.T. Drug to treat age related neurodegenera-
авт. Анализ зарубежных исследований ноотропных
tive problems. // J Am Ger Soc. – 1990. – V.38. –
препаратов (на примере пирацетама). // Российский
P.680–687.
психиатрический журнал. – 2001. – № 1. – С.57–63.
20. Claus J.J., Ludvig C., Mohr E., et al. Nootropic
2. Аведисова А.С. Антиастенические препараты как
drugs in AD. // Neurology. – 1991. – V.41. – P.570–574.
терапия первого выбора при астенических расстрой-
21. Golomb J., Kluger A., P.Garrard, Ferris S. Clinician’s
ствах. // Русский медицинский журнал. – 2004. – Т.12.
manual on mild cognitive impairment. // London: Science
– № 22. – С.1290–1292.
Press Ltd. – 2001. – P.56.
3. Ахапкина В.И., Воронина Т.А. Сравнительная хара-
22. Growdon J.S.,Corkin S., Huff J., Rosen T.J.
ктеристика ноотропной активности препарата фено-
Piracetam combined with lecitin in treatment of AD. //
тропил. // ХI Российский национальный конгресс
Neurobiol Ageing. – 1986. – V.7. – P.269–273.
«Человек и лекарство» (19–23 апреля 2004). Тезисы
23. Heiss W.D., Hebold I., Klinlhammer P.et al. Effect
докладов. – М. – 2004. – С.70.
of piracetam on cerebral glucose metabolism in AD as
4. Ахапкина В.И., Федин А.И., Аведисова А.С., Ахап-
measured by PET. // J Cereb Blood Flow Metab. – 1988.
кин Р.В. Эффективность фенотропила при лечении
– V.8. – P.613 –617
астенического синдрома и синдрома хронической ус-
24. Lezak M.D. Neuropsychology assessment. // N.Y.
талости. // Атмосфера. Нервные болезни. – 2004. – №
University Press. – 1983. – P.768.
3. – С.28–32.
25. Perry R., I.McKeith, E.Perry. Dementia with Lewy
5. Бельская Г.Н., Деревянных Е.А., Макарова Л.Д.и
bodies. clinical, pathological and treatment issues. //
соавт. Опыт применения фенотропила при лечении
Cambridge University Press. – 1996. – P.510.
больных в остром периоде инфаркта головного мозга.
26. Smith R.S., Vroulis R., Johnson A., et al. Therapeutic
// Атмосфера. Нервные болезни. – 2005. – №.1. –
response to long treatment of lecithin versus piracetam plus
С.25–28.
lecithin in AD patients. / /Psychjpharmacol Bul. – 1984. –
6. Герасимова М.М., Чичановская Л.В., Слезкина
V.20. – P.542–547.
Л.А.. Клинико–иммунологические аспекты влияния
фенотропила на последствия церебрального инсульта.
// Ж Неврологии и Психиатрии. – 2005. – Т.5. –
С.63–64.
7. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Медика-
ментозная терапия деменций. // Клиническая фарма-
кология и терапия. – 1994. – Т.3. – № 4. – С.69–75.
8. Захаров В.В. Нарушения когнитивных функций
при болезни Паркинсона и симптоматическом пар-
кинсонизме. // ДиссЕ докт. мед наук. – М. – 2003.
9. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. // Мо-
сква: ГеотарМед. – 2003. – 150 с.
10. Одинак М.М., Емельянов А.Ю., Ахапкина В.И.
Применение фенотропила при лечении последствий
черепно–мозговых травм. // ХI Российский нацио-
нальный конгресс «Человек и лекарство» (19–23 ап-
реля 2004). Тезисы докладов. – М. – 2004. – С.278.
11. Пилипович А.А., Захаров В.В., Дамулин И.В.. Лоб-
ная дисфункция при сосудистой деменции. // Клини-
ческая геронтология. – 2001. – Т.5. – № 6. – С.35–41.
12. Савченко А.Ю., Захарова Н.С., Степанов И.Н..
Лечение последствий заболеваний и травм головного
мозга с помощью фенотропила. // Ж Неврологии и
Психиатрии. – 2005. – Т.5. (в печати).
13. Скоромец А.А., Мельникова Е.В. Изучение эффе-
ктивности и переносимости фенотропила у пациен-
тов с хронической недостаточностью мозгового кро-
вообращения. // Электронная публикация: www.phe-
notropil.ru.
14. Регистр лекарственных средств России. Электрон-
ная версия.
http://www.rlsnet.ru/opisdrug/MNNDescr.php?mnnid=5
10.
15. Филиппова С.Ю., Алешина Н.В., Степанов В.П.
Фенотропил в лечении астенодепрессивных синдро-
мом при отдаленных последствиях черепно–мозго-
вых травм. // Медицинская кафедра. – 2005. – Т.3. –
№.15. – С.158–160.
16. Энциклопедия лекарств – 12 вып./ Гл.ред. Выш-
ковский Г.Л. – М.: РЛС–2005, 2004.– 1440с. (Серия
Регистр Лекарственных Средств России РЛС) Стр.
706–707.
17. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоцио-


1495
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 22, 2005
cOCeeaeEau

aOI?AO?E? „AUA?O„AIIOOUE
‚ ?‡?EOI‡I?IOE UA?‡OEE
E?AIE?AOIO„O EIOUI?U‡
a.C. eUUEIEI‡, c.C. E?OI‡‰OI‡?, c.O. a‡A‰‡I, c.u. O?IO?IEI‡
eEai


С осудистые заболевания головного мозга остаются од- копления информации об этиологии, патогенезе и особен-
ной из острейших медико–социальных проблем, нано- ностях клинических проявлений инсульта.
сящих огромный экономический ущерб обществу. Особое В настоящее время возросла роль гемореологических
место среди них занимает церебральный инсульт – в связи с изменений при развитии цереброваскулярной патологии,
высоким уровнем летальности, значительной инвалидиза- что, несомненно, привело к повышению удельного веса ге-
цией и социальной дезадаптацией пациентов [3,4]. По дан- модинамического подтипа инсульта. Основными причина-
ным ВОЗ, в прошедшем десятилетии от церебрального ин- ми гемодинамического инсульта служат изменения магист-
сульта умерло более 5 млн. человек, а из 15 млн. выживших ральных артерий головы или интракраниальных сосудов, а
более 80% остались инвалидами. В России каждые 1,5 ми- также факторы, вызывающие нестабильность системной ге-
нуты констатируется инсульт, ежегодно регистрируются модинамики с последующей редукцией церебральной пер-
около 450 тыс. случаев этого заболевания [4]. фузии [4,10]. В патогенезе данного подтипа инсульта также
Современная концепция инсульта рассматривает его имеет значение деформация мелких внутримозговых арте-
как клинический синдром острого сосудистого поражения рий, характерная для артериальной гипертонии. Тяжесть и
мозга [2]. Инсульт является исходом различных по характе- обратимость заболевания зависят от состояния церебраль-
ру патологических состояний системы кровообращения со- ного сосудистого резерва и особенностей гемореологии и
судов, сердца, крови. При этом проявляется его гетероген- гемостаза. При недостаточном коллатеральном кровообра-
ность – многообразие этиологических и патогенетических щении компенсация гемодинамических нарушений осуще-
механизмов развития. Это обусловливает выраженный по- ствляется за счет ауторегуляторных механизмов: миогенно-
лиморфизм клинической картины. На сегодняшний день в го, нейрогенного, нейрогуморального и метаболического
структуре ишемического инсульта выделяют следующие [5]. Развитие острой «сосудистой катастрофы» предполагает
подтипы: атеротромботический, кардиоэмболический, ла- разбалансировку данной системы. Наличие выраженных ге-
кунарный, гемодинамический, гемореологической окклю- мореологических изменений и нарушений в системе гемо-
зии. Вероятно, число подтипов будет возрастать по мере на- стаза и фибринолиза (повышенные показатели гемотокри-

Oaaeeoa 1. Aeiaieea ?aeia o iaoeaioia ai e iinea ea?aiey
Основная группа Контрольная группа
Жалобы
До лечения, % После лечения, % До лечения, % После лечения, %
Aieiaiay aieu 100 20 95 50
Aieiaie?o?aiea 20 0 30 20
Ooi a aieiaa 66 10 70 35
Ooi a ooao 66 10 70 35
Iioaouaaiea i?e oiauaa 100 20 100 66
Ia?ooaiea ?a?e 60 10 60 50
?aca?a?eoaeuiinou 60 22 64 54
O?aai?iinou 100 10 100 60
Nie?aiea iaiyoe 96 10 90 78
Aaeaaoaeuiua ia?ooaiey 60 30 60 50
Nie?aiea ?aaioiniiniaiinoe 100 33 100 80
Ia?ooaiea nia 55 0 51 33

Oaaeeoa 2. Aeiaieea n?aaieo iieacaoaeae
eeeie?aneiai ninoiyiey aieuiuo ai e iinea ea?aiey
Показатель, баллы Контрольная группа Основная группа
До лечения После лечения До лечения После лечения
Oeaea NIH 12,3±0,4 9,1±0,9* 12,0±0,1 7,3±0,9*
Oeaea ea?anoaa ?ecie (SF–36) 34,0±1,3 53,8±1,3* 33,8±2,4 68,0±1,6*
Eiaaen Aa?oaeu 42,3±0,4 55,0±0,1* 42,3±0,1 68,1±0,8*
* ?<0,05



1496 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 22, 2005
cOCeeaeEau
эритроцитов, повышая эластичность и осмотическую рези-
та, фибриногена, агрегации тромбоцитов) связывают гемо-
стентность последних. Галидор снижает вязкость крови,
динамический инсульт с атеротромботическим инсультом.
нормализует внутриклеточный метаболизм глюкозы, досто-
Инсульт – патологическое состояние, требующее комп-
верно усиливает оксигенацию тканей. В исследованиях
лексного подхода к диагностике и коррекции последствий.
Kohlmeyer (1972) доказано позитивное влияние Галидора на
Правильно построенный алгоритм позволяет определить
мозговой кровоток в ишемизированной ткани. При хрони-
основную причину возникновения и механизмы развития
ческой недостаточности мозгового кровообращения моно-
острой ишемии мозга и, следовательно, своевременно на-
терапия Галидором 400 мг в сутки в течение 8 недель была
чать патогенетическую терапию. Вместе с тем некоторые
эффективной у 86% пациентов [6]. Проведенное в 1980 году
принципы лечения разных подтипов ишемического ин-
Eckman и Schneider двойное слепое плацебо–контролируе-
сульта могут быть общими, что объясняется существовани-
мое исследование эффективности Галидора при остром на-
ем универсальных патогенетических процессов в развитии
рушении мозгового кровообращения выявило клиническое
ОНМК.
улучшение у 80% больных. Особенностью данного лекарст-
Большое значение для определения подтипа инсульта
венного средства является сочетание сосудорасширяющего,
имеют инструментальные методы диагностики. С их помо-
спазмолитического эффектов с мягким вегетокорректирую-
щью определяют основную причину ишемии и механизм ее
щим и седативным влиянием [8, 9].
развития. Выбор оптимального метода лечения конкретно-
Целью проведенного исследования явилось изучение
го больного базируется не только на особенностях патоло-
эффективности препарата Галидор у пациентов с гемодина-
гического процесса, но и на знании преморбидного фона –
мическим подтипом ишемического инсульта в остром пери-
соматического состояния пациента до развития острого на-
оде.
рушения мозгового кровообращения. Таким образом, сов-
ременное представление о терапии инсульта должно вклю-
Материалы и методы
чать понятие о гетерогенности клинического синдрома
ОНМК и времени его развития.
Под наблюдением находилось 60 пациентов в остром
Лечение ОНМК требует комплексного подхода в ис-
периоде ишемического инсульта в возрасте от 43 до 76 лет
пользовании лекарственных средств. С одной стороны, не-
(средний возраст 60,1±1,3 года). Характер инсульта был ве-
обходимо медикаментозное воздействие на систему гемо-
рифицирован по данным магниторезонансной томографии.
стаза, вазодилатацию и метаболические процессы, с другой
Срок инсульта составил от 3 до 6 дней. Критериями включе-
– возрастает необходимость особого контроля применения
ния в исследование явилось наличие у пациентов:
фармпрепаратов для избежания риска развития «синдрома
1) изменений гемореологических показателей;
обкрадывания» с углублением перфузионного дефицита
2) гипертонической болезни и атеросклероза или их со-
[8–11]. При нарушении гемодинамических процессов жела-
четания.
тельно использовать препараты, не вызывающие гиперпер-
Из исследования исключались пациенты с тяжелым ин-
фузию, «обкрадывание» и ортостатическую гипотонию,
сультом, выраженной соматической патологией, сосуди-
особенно у пациентов пожилого возраста. Одним из таких
стой деменцией, выраженной сердечной патологией (для
средств является Галидор (бенциклана фумарат). Галидор
исключения кардиоэмболического подтипа инсульта), а
имеет многонаправленный механизм действия, обусловлен-
также с изменением полей зрения вследствие нарушения
ный блокадой фосфодиэстеразы, антисеротониновым дей-
кровообращения в бассейне задней мозговой артерии. Ле-
ствием, кальциевым антагонизмом. Он тормозит агрегацию
чение всех пациентов первые три дня пребывания в стацио-
и адгезию тромбоцитов, препятствует агрегации и адгезии




?en. 2. Aieuiay N., 70 eao;
?en. 1. Aieuiay N., 70 eao;
I?O iinea eo?na ea?aiey Aaeeai?ii
I?O ai ia?aea ea?aiey



1497
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 22, 2005
cOCeeaeEau
цитов производилась фотометрически, по методу Борна.
наре проводилось по классическим канонам терапии ост-
Пациенты обследовались в первые дни пребывания в
рейшего периода инсульта. Учитывая ведущую роль сосуди-
стационаре и перед выпиской. Оценка эффективности ле-
стого фактора в патогенезе ишемического инсульта, боль-
чения – степени потенциального улучшения – рассчитыва-
ные получали базовую терапию, улучшающую реологиче-
лась по следующей формуле:
ские показатели крови. Все пациенты были поделены на 2
группы, сопоставимые по всем показателям. С 3–6 дня пре-
(А–B)
бывания в стационаре основная группа (30 человек) получа-
Oэ = .100 (%)
ла Галидор в дозе 400 мг, внутривенно капельно в течение 10 Max–Min
дней, затем 2 раза в день по 200 мг перорально в течение 21
дня. Дополнительно по показаниям назначались сахаропо- где: А – оценка в баллах при выписке больного; В –
нижающие и гипотензивные средства. Больным контроль- оценка в баллах при поступлении; Max – максимальная
ной группы лечение проводилось по стандартным методи- оценка в баллах при поступлении; Min – минимальная
кам, включавшим применение антиагрегантных, вазоак- оценка в баллах при поступлении. Субъективная оценка эф-
тивных и ноотропных препаратов. фективности терапии проводилась пациентами по следую-
Для оценки эффективности лечения использовали: щей схеме: «хорошо» – 4 балла, «удовлетворительно» – 3
клинико–неврологическое обследование (шкала NIH, ин- балла, «неудовлетворительно» – 0 баллов.
декс Бартель), анкетный метод оценки психо–вегетативных
нарушений, нейропсихологическое исследование (шкала Результаты исследования
MMSE), оценку качества жизни (шкала SF–36), тесты
Спилбергера, шкалу Сандоз, пробу Шульте, определение После проведенного лечения у пациентов уменьшилось
среднего балла уровня депрессии по шкале HADS, тест «де- количество жалоб на головную боль, раздраженность, плак-
сяти слов». сивость, снижение внимания, плохой сон, причем в основ-
Степень и уровень поражения магистральных сосудов ной группе данные изменения были более выражены (табл.
головы определяли с помощью ультразвуковой допплеро- 1).
графии экстра– и интракраниальных артерий. Для уточне- Регистрировалась положительная динамика когнитив-
ния характера и локализации инсульта использовалась маг- ных и эмоционально–аффективных расстройств. Все боль-
нитно–резонансная томография. ные отмечали улучшение настроения, понимания обращен-
С целью выяснения патогенетического подтипа ОНМК ной речи, уменьшении «страха» перед исходом болезни, ис-
(концепция гетерогенности) определялись реологические и чезновение негативного отношения к окружающим. Коли-
биохимические показатели крови (общий холестерин, про- чество пациентов с жалобами на головную боль достоверно
тромбин, фибриноген, индекс атерогенности, глюкоза, уменьшилось в основной группе, что, вероятно, связано с
МНО), проводилось изучение функциональной активности выраженным сосудорасширяющим действием Галидора.

Oaaeeoa 3. Aeiaieea n?aaieo iieacaoaeae iae?iineoieiae?aneiai
oanoe?iaaiey aieuiuo ai e iinea ea?aiey
Показатель, в баллах Контрольная группа Основная группа
До лечения После лечения До лечения После лечения
Oeaea MMSE 22,3±0,1 25,8±0,1* 22,0±0,3 24,1±0,2*
Oeaea Naiaic 30,3±0,1 23,8±0,6* 30,1±0,1 15,7±0,2*
Noauaeoeaiay oeaea
ioaiee naii?oanoaey 43,2±0,2 47,2±0,1* 42,9±0,3 57,3±0,1*
O?iaaiu aai?annee (HADS) 13,4±0,2 11,2±0,1* 13,2±0,4 9,8±0,5*
* ?<0,05
тромбоцитов. Оценка агрегационной способности тромбо- Полученные данные подтверждаются рядом зарубежных
Oaaeeoa 4. Aeiaieea eciaiaiee iieacaoaeae OCAA ai e iinea ea?aiey
Показатель Контрольная группа Основная группа
До лечения После лечения До лечения После лечения
O?iaaiu noaiica, % 54,1±1,3 48,4±0,2 56,0±1,2 43,3±0,1
Eeiaeiay nei?inou
49,0±0,1 58,3±0,1* 46,1±0,8 70,0±0,1*
e?iaioiea NIA E, ni/n
Eeiaeiay nei?inou
44,4±0,1 52,1±0,2* 43,3±0,1 64,3±0,1*
e?iaioiea NIA I, ni/n
Eeiaeiay nei?inou
21,3±0,3 22,1±0,1 20,3±0,2 22,4±0,3*
e?iaioiea IA E, ni/n
Eeiaeiay nei?inou
18,2±0,1 19,1±0,1 19,1±0,3 19,3±0,1
e?iaioiea IA I, ni/n
Eeiaeiay nei?inou
49,4±0,4 58,3±0,2* 48,7±0,1 72,7±0,1*
e?iaioiea IA, ni/n
* ?<0,05



1498 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 22, 2005
исследователей [7–11], получивших аналогичные результаты при использовании этого препарата у больных с нарушения-
ми мозгового кровообращения. Стабилизация цифр артериального давления также, по–видимому, связана с этим механиз-
мом действия препарата. Следует отметить тот факт, что у 50% больных, получавших Галидор, на 14 сутки от начала лече-
ния не требовалось дополнительное назначение гипотензивных средств. Остальным проводилась индивидуальная коррек-
ция артериального давления с помощью гипотензивных препаратов. Выраженных резких падений цифр АД зафиксирова-
но не было, что свидетельствует о возможности сочетанного применения Галидора с препаратами, понижающими АД.
В неврологическом статусе у пациентов обеих групп регистрировалась положительная динамика, что отразилось в сни-
жении выраженности дизартрии, атаксии и двигательных нарушений, увеличении силы мышц конечностей. В основной
группе уже к 7 дню лечения наметилась тенденция к нарастанию силы в конечностях, улучшению показателей координа-
торных проб, исчезновению сглаженности носогубной складки. В то же время в контрольной группе только на 14 день ле-
чения появились аналогичные сдвиги клинической картины. Этот процесс нашел достоверное подтверждение в показате-
лях шкалы NIH. Одновременно с уменьшением выраженности неврологического дефицита повысился индекс социальной
адаптации по шкале Бартель (табл. 2), а также уменьшилась степень инвалидизации пациентов на фоне существенного по-
вышения уровня качества жизни.
Нейропсихологическое тестирование зафиксировало улучшение когнитивных функций у всех больных. После приме-
нения Галидора у пациентов выявилась тенденция к улучшению высших психических функций по данным шкалы MMSE
(табл. 3).
Следует особенно отметить тот факт, что если балльная оценка шкалы MMSE в основной группе в среднем увеличи-
лась на 1–2 балла (в контрольной группе до 5 баллов), то такие функции, как ориентировка во времени и месте, концент-
рация внимания, речевые функции, качественно изменились более чем на 50% по сравнению с исходным состоянием. Этот
феномен, возможно, связан с антисеротониновым и антифосфодиэстеразным механизмами действия Галидора [11].
По–видимому, такое сочетание нейрофизиологических эффектов препарата усиливает ассоциативные связи поврежден-
ных нейронов головного мозга. В то же время использование ноотропных препаратов активизирует сложную иерархиче-
скую систему, отвечающую за высшие психические функции. Такие выводы косвенно подтверждаются исследованием спо-
собности пациентов к запоминанию и воспроизведению вербального материала с помощью методики «десяти слов». В
группе больных, получавших Галидор, отмечалось увеличение объема кратковременной памяти при повышении способно-
сти к заучиванию слов. Полученные результаты были сопоставимы с показателями контрольной группы, получавшей ноо-
тропные препараты. Однако точность кратковременной памяти, нарушения семантического опосредования и обобщения
были ниже у пациентов основной группы. У всех больных после лечения улучшились сомнологические характеристики:
сократился период засыпания, исчезли ночные пробуждения, увеличилась субъективная балльная оценка сна. В основной
группе динамика этих показателей была более выраженной, что, вероятно, определяется вегетокорригирующим действи-
ем Галидора.
Состояние церебральной гемодинамики в обеих группах до начала лечения характеризовалась выраженным стенозом
от 50% до 60% в экстракраниальных отделах сонных артерий. Спектр кровотока был диффузно изменен по атеросклероти-
ческому типу. В интракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий гемодинамически значимого препятствия кро-
вотоку не определялось. Регистрировалось снижение линейной скорости артериального кровотока. К 21 дню пребывания
в стационаре положительная динамика показателей церебрального кровотока была более значима у пациентов, получав-
ших Галидор (табл. 4).
Степень выраженности стеноза в среднем уменьшилась на 15%, в контрольной группе на 5%. В исследованиях, прове-
денных ранее, у 20 пациентов со стенозом средней мозговой артерии увеличение скорости общего мозгового кровотока за-
регистрировано на 20%, а в зоне ишемии на 40% после внутривенного введения 150 мг препарата [9]. У пациентов с ише-
мическим инсультом по атеротромботическому или гемодинамическому типу Галидор использовался в дозе 400 мг, что по-
зволило усилить реперфузионный эффект. При этом скорость общего мозгового кровотока в среднем увеличилась на 50%
(в контрольной группе – на 20%). Во время приема препарата не было зафиксировано синдрома «обкрадывания».
Нейровизуализация с помощью метода МРТ подтвердила локализацию и характер очага ишемии. После проведенной
терапии регистрировалось уменьшение зоны перифокального отека и зон лакунарной ишемии (рис. 1, 2). Оценка динами-
ки мозговой перфузии не проводилась.
Известно, что препарат Галидор активно воздействует на реологические свойства периферической крови [8,11]. До ле-
чения у пациентов обеих групп были увеличены показатели общего холестерина, фибриногена, протромбинового индек-
са, индекса атерогенности, на фоне усиленной агрегации тромбоцитов (табл. 5, 6).
Анализ полученных результатов выявил улучшение всех исследуемых параметров у пациентов обеих групп. В конт-
рольной группе в ряде случаев данные были недостоверны. На фоне лечения Галидором количество больных с нарушени-
ями гемореологических свойств уменьшилось с 90 до 30%. Особенно выраженное действие препарата было зафиксирова-
но при исследовании свертывающей системы крови и скорости агрегации тромбоцитов. Уровень фибриногена понизился
на 25% по сравнению с исходными цифрами (в контроле на 15%); протромбиновый индекс уменьшился на 18% (в контро-
ле на 10%); индекс атерогенности изменился в сторону снижения на 37% (в контроле на 10%). Скорость агрегации тром-
боцитов была достоверно меньшей при всех концентрациях АДФ после курса терапии Галидором.
Широкое использование любого лекарственного средства в неврологической практике определяется не только его вы-
сокой клинической эффективностью, но и отсутствием или наличием минимального количества побочных эффектов и ос-
ложнений. В основной группе у одного пациента после приема Галидора появились единичные экстрасистолы, у двух боль-
cOCeeaeEau
броваскулярной недостаточностью. // Клин. фармак. и тер.
ных отмечались тошнота и боли в эпигастральной области.
2003, (12) 4/
Все симптомы купировались после отмены препарата. Дру- 7. Hoeft H.J. Fludilat im Doppelblinderversuch/ Therapiewoche,
гих нежелательных явлений зафиксировано не было. Хоро- 22(11), 905 (1972)
8. Maklari H Tratamento da insuficiencia vascular cerebral com
шая переносимость препарата зарегистрирована у 90%
Benciclan / Folha Medica, 1974, 68 (2), 191–194.
больных. Расчетная эффективность терапии составила 83%
9. G. Van Vlasselaer and Vanhulle. Double–blind study of bency-
в основной группе и 50% в контрольной. Субъективная
clane versus placebo in an older population with symptoms of
оценка проведенному курсу лечения составила 90% в основ- cerebrovascular insufficiency. // Clinical evaluations and psycho-
ной группе и 50% в контрольной. sometric testes/ Folia Angiologica Suppl. Vol. V11 (1980).
Полученные результаты исследования свидетельствуют
о возможности эффективного и безопасного применения
Галидора у пациентов в острой стадии ишемического ин-
сульта. Препарат положительно влияет на состояние цереб-
роваскулярной реактивности и улучшает перфузионный ре-
зерв. В первую очередь Галидор назначается больным с ате-
ротромботическим и гемодинамическим подтипами ише-
мического инсульта. При кардиоэмболическом типе он не
используется, так как может вызвать неадекватные измене-
ния гемодинамики и сердечного ритма.
Таким образом, концепция лечения острого периода
ишемического инсульта в настоящее время включает в себя
теорию гетерогенности. Выбор стратегии терапии больных
с ОНМК должен основываться на знании патогенетических
механизмов и рациональном использовании вазоактивных
препаратов.

Литература
1. Вейн А.М., Филатова Е.Г., Суркова Н.А. Галидор в лече-
нии больных хронической цереброваскулярной недостаточ-
ностью // Лечение нервных болезней, 2003, № 4, с.25–26.
2. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с пози-
ций клинициста // Журнал неврол. и психиатр., 2003, №9,с.
8–9.
3. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Журнал неврол.
и психиатр., 2003, №9,с. 3–5.
4. В.И.Скворцова Механизмы повреждающего действия це-
ребральной ишемии и новые терапевтические стратегии //
Журнал неврол. и психиатр., 2003, №9,с.20–22.
5. Хасанова Д.Е. Рахматуллина Э.Ф. и др. Опыт применения
Галидора в лечении больных с хронической ишемией мозга
на фоне стеноза магистральных сосудов головы // Клин.
фармак. и тер., 2005 № 14 с.16–20.
6. Novis S., Bertoni E., Tosman M. Двойное слепое следова-
Oaaeeoa 5. Aeiaieea ?aieiae?aneeo e aeioeie?aneeo iieacaoaeae e?iae ai e iinea ea?aiey
Показатель, в баллах Контрольная группа Основная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения
Iauee oieanoa?ei, iiieu/e 5,9±1,2 5,7±1,0 6,2±1,3 5,6±0,8*
Oea?eiiaai, iiieu/e 4,8±0,8 4,3±0,2 4,7±0,6 3,6±0,1*
Ae?eica, iiieu/e 7,0±1,5 5,2±1,0* 7,1±1,2 5,2±1,0*
Eiaaen aoa?iaaiiinoe, % 5,5±0,2 5,0±0,2* 5,7±0,3 3,6±0,1**
I?io?iiaeiiaue eiaaen, % 110,5±1,8 100,3±1,3* 110,8±1,0 90,3±1,0*
III 1,6±0,1 1,2±0,03** 1,7±0,2 1,2±0,5**
* ?<0,01; ** ?<0,05.

Oaaeeoa 6. Aeiaieea eciaiaiey nei?inoe aa?aaaoee o?iiaioeoia ai e iinea ea?aiey
Концентрация АДФ, мкмоль/л Скорость агрегации тромбоцитов, %
Контрольная группа Основная группа
До лечения После лечения До лечения После лечения

0,6 40,1±1,03 38,1±0,3* 41,2±1,1 32,1±0,3**
1,25 44,6±0,7 42,6±0,5* 45,3±0,8 38,7±0,8*
2,5 60,3±0,6 59,1±0,3 61,1±0,8 49,1±0,9**
5,0 78,0±1,2 74,0±1,3* 76,9±1,2 68,8±0,7*
* ?<0,01; ** ?<0,05.
ние эффективности Галидора (бенциклана) у больных цере-
1500 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 22, 2005
cOCeeaeEau

eO‡OUE?IOOU?: O‡UO„AIAA
E OO‚?AIAII?A OO‰?O‰? I IA?AIE?
C.e. A‡??‡UO‚‡, O?OUAOOO? a.A. a‡‚‡IE?EI, A.C. eA?AOA‰O‚‡
Ei caa IA‚?OIO„EE eAac, aOOI‚‡


С сорные и когнитивные функции. Основным возбуждаю-
пастичность в сочетании с парезом является одним из
щим трансмиттером в мозге человека считается глутамат.
наиболее частых неврологических синдромов и разви-
Показана глутаматергическая природа кортико–спи-
вается в результате поражения супраспинальных или спи-
нальных систем, начинающихся от двигательных областей
нальных нисходящих двигательных систем с обязательным
коры и составляющих у человека примерно 60% всех воло-
вовлечением кортикоспинального тракта. Развитие спа-
кон пирамидного тракта. Остальные волокна этого тракта
стичности в значительной степени снижает функциональ-
начинаются от постцентральной, теменной и других ассо-
ную активность и увеличивает инвалидизацию пациентов,
циативных областей мозговой коры [10,25]. При этом зна-
ухудшая качество их жизни. В связи с этим изучение патоге-
чительная часть пирамидного тракта оканчивается в раз-
неза спастичности и разработка новых подходов к ее патоге-
личных подкорковых образованиях, многие из которых, в
нетическому лечению являются актуальной проблемой.
свою очередь, посылают проекции к спинному мозгу. Ней-
Большой прогресс, достигнутый в настоящее время в
ротрансмиттерная природа этих проекций во многом оста-
понимании патофизиологических механизмов двигатель-
ется невыясненной. На активность спинальных интерней-
ных нарушений, в том числе спастичности, а также в разра-
ронов и мотонейронов влияют также глутаматергические
ботке подходов к их лечению, связан с идентификацией и
системы проекционных нейронов ядер мозжечка, возмож-
исследованием функциональной роли нейротрансмиттер-
но, идущие в составе руброспинального и ретикулоспи-
ных систем, участвующих в регуляции двигательных функ-
нального путей [16,21]. В спинном мозге возбуждающие
ций. Показано, что организация двигательного поведения,
трансмиттеры, которые вовлекаются в сегментарную реф-
в том числе нейротрансмиттерная анатомия так называемых
лекторную активность, секретируются также из пресинап-
двигательных центров – церебральных структур, вовлечен-
тических терминалей первичных афферентных систем и
ных в двигательный контроль, является чрезвычайно слож-
глутаматергических интернейронов.
ной и во многом требует дальнейших исследований.
Установление ключевой роли в развитии спастичности
С учетом современных достижений в области нейрохи-
повышения активности возбуждающих глутаматергических
мии и нейрофизиологии спастичность можно рассматри-
систем привело к попыткам блокировать спинальные пост-
вать, как результат нарушения взаимодействия различных
синаптические глутаматные рецепторы с целью уменьше-
супраспинальных и спинальных нейротрансмиттерных сис-
ния спастичности. Однако несмотря на положительные ре-
тем, связанного с центральным повреждением и последую-
зультаты в экспериментальных моделях [20], применение
щими адаптивными изменениями всех структур, участвую-
антагонистов глутаматных рецепторов у человека требует
щих в генерации и регуляции движений [13]. Изменение су-
дальнейших исследований и создания препаратов, оказыва-
праспинальных и/или афферентных импульсов от мышц и
ющих селективное действие на спинальные сегментарные
кожных покровов к спинному мозгу приводит, в свою оче-
структуры без снижения сохранных двигательных возмож-
редь, к изменению чувствительности и функциональной ак-
ностей и других функций, опосредуемых возбуждающими
тивности спинальных сегментарных интернейронов и мо-
нейротрансмиттерами. Уменьшение спастичности было от-
тонейронов, что лежит в основе нарушения их взаимодейст-
мечено у больных боковым амиотрофическим склерозом
вия и способности интегрировать нисходящие и перифери-
при лечении рилузолом – препаратом, блокирующим глута-
ческие афферентные импульсы. Развивающаяся в результа-
матергическую трансмиссию. Предполагается, что действие
те этого гиперактивность рефлекторных реакций на спи-
рилузола является сложным и включает как торможение
нальном сегментарном уровне, которая является патофи-
пресинаптического высвобождения глутамата, так и воздей-
зиологическим механизмом спастичности, приводит к раз-
ствие на постсинаптические рецепторные механизмы, в том
витию ее клинических проявлений, таких как характерное
числе на экспрессию потенциал–зависимых натриевых
скорость–зависимое повышение мышечного тонуса, свя-
канaлов и G белков [4,12]. При повреждениях спинного
занное с пассивным растяжением мышц, повышение и ир-
мозга показано также антиспастическое действие антихоли-
радиация сухожильных рефлексов, флексорные спазмы
нергического препарата орфенадрин цитрата, который, как
[1,2,10,15].
было установлено, является неконкурентным антагонистом
Установлено, что ключевая возбуждающая трансмиссия
глутаматных NMDA рецепторов [6,12].
в ЦНС, в том числе в супраспинальных и спинальных дви-
Основным ингибиторным трансмиттером в ЦНС явля-
гательных системах, осуществляется дикарбоновыми ами-
ется g–аминомасляная кислота (ГАМК). Она осуществляет
нокислотами глутаматом и аспартатом, которые выполняют
нейрональную трансмиссию в 1/3 всех синапсов головного
функции нейрональных трансмиттеров в 40% всех синапсов
и спинного мозга. Имеющиеся данные свидетельствуют о
головного и спинного мозга и, таким образом, в основном
важной роли ГАМК в регуляции двигательных функций.
являются ответственными за осуществление важнейших це-
При этом особенностью нейротрансмиттерной организа-
ребральных функций, таких как память, двигательные, сен-

1503
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 22, 2005
cOCeeaeEau
ские проекции к спинному мозгу начинаются от клеток
ции супраспинальных двигательных центров (в первую оче-
вентральной норадренергической системы, расположенных
редь базальных ганглиев и коры мозжечка) является боль-
в продолговатом мозге и мосту мозга, и главным образом от
шое количество ГАМК–ергических нейронов, оказываю-
locus coeruleus, которое входит в состав дорсальной норад-
щих тормозное влияние на активность спинальных интер–
ренергической системы и считается основным норадренер-
и мотонейронов через ингибиторные ГАМК–ергические
гическим центром мозга [18]. В спинном мозге норадренер-
системы, которые, переключаясь в зрительном бугре, цере-
гические системы идут в составе пирамидного тракта и
бральной коре и/или двигательных ядрах мезодиэнцефаль-
оканчиваются в сером веществе, включая мотонейроны, по
ной области и мозгового ствола, идут в составе руброспи-
всему длиннику спинного мозга. Показаны диффузный ха-
нального, вестибулоспинального и ретикулоспинального
рактер облегчающего влияния этих систем на мотонейроны
трактов [23,7,11]. В спинном мозге ГАМК выполняет функ-
и их участие в различных спинальных как двигательных, так
ции ингибиторного трансмиттера как на пресинаптических
и чувствительных функциях. Норадреналин, высвобождае-
рецепторах, локализованных на терминалях афферентных
мый из терминалей супраспинальных норадренергических
проекций, так и на постсинаптических рецепторах мото-
проекций, активирует адренорецепторы – a1 и альa2, кото-
нейронов и интернейронов. Идентифицировано два типа
рые локализуются на интернейронах, мотонейронах и тер-
этих рецепторов – ГАМК–А и ГАМК–В, которые различа-
миналях афферентных путей от мышц, суставов и кожных
ются как по фармакологическим характеристикам, так и по
покровов, и могут опосредовать как возбуждение (a1–ре-
механизмам функционирования [9,10]. ГАМК–А рецепто-
цепторы), так и торможение (a2–рецепторы) [16].
ры («классические» ГАМК рецепторы) – это сложные мак-
О роли норадреналина в спинальных рефлекторных ме-
ромолекулярные структуры, связанные с бензодиазепино-
ханизмах свидетельствуют данные о наиболее благоприят-
вами рецепторами. Они активируются ГАМК и некоторыми
ном влиянии на спастичность агониста a2–адренорецепто-
ее агонистами (мусцимол) и блокируются специфическим
ров тизанидина. Тизанидин – релаксант скелетной мускула-
антагонистом ГАМК бикукуллином. Активация этих рецеп-
туры центрального действия, который, активируя a2– адре-
торов связана с открытием Cl– каналов. В то же время аго-
норецепторы, тормозит высвобождение возбуждающих
нистами ГАМК–В рецепторов являются ГАМК и баклофен.
нейротрансмиттеров из афферентных проекций и интер-
Эти рецепторы не блокируются бикукуллином, входят в
нейронов [10]. Посредством этого механизма тизанидин по-
группу G–белков и связаны с Са2+ и К+ каналами.
давляет реактивность спинальных интернейронов, умень-
Потенцирование ГАМК–ергической ингибиторной си-
шает полисинаптические спинальные рефлексы и облегча-
наптической трансмиссии, приводящее к снижению спи-
ет действие спинального ингибиторного трансмиттера гли-
нальной сегментарной рефлекторной активности, является
цина. Наряду с этим тизанидин может уменьшать облегчаю-
важным подходом к лечению спастичности. С этой целью,
щее норадренергическое влияние на спинальные мотоней-
начиная с 1965 г., широко применяются бензодиазепиновые
роны, действуя на тормозные a2–ауторецепторы норадре-
препараты, которые усиливают пре– и постсинаптическое
нергических нейронов в locus coeruleus или их терминалей в
торможение, опосредуемое ГАМК–А рецепторами путем
спинном мозге. В большом количестве клинических плаце-
связывания со специфическими местами, входящими в
бо–контролируемых исследований показана антиспастиче-
ГАМК–А рецепторный комплекс. При этом получены дан-
ская эффективность тизанидина при рассеянном склерозе,
ные, свидетельствующие о том, что повышенное пресинап-
спинальной патологии, а также спастической гемиплегии,
тическое торможение в спинном мозге больных со спастич-
развившейся в результате инсульта или черепно–мозговой
ностью уменьшает высвобождение возбуждающих транс-
травмы [12]. При болезненном мышечном спазме препарат
миттеров из первичных афферентных терминалей и тем са-
назначают по 2 или 4 мг 3 раза/сут. В тяжелых случаях на
мым снижает активность рефлекторных реакций [10]. Сни-
ночь дополнительно назначают 2 или 4 мг тизанидина.
жение мышечного тонуса, очевидно, является следствием
При спазме скелетных мышц, обусловленном невроло-
этого эффекта бензодиазепиновых препаратов. Имеются
гическими заболеваниями, дозу тизанидина следует устана-
также данные о повышении бензодиазепинами сродства
вливать индивидуально. Начальная суточная доза не долж-
ГАМК–А рецепторов к ГАМК. Наряду с этим в эксперимен-
на превышать 6 мг, разделенных на 3 приема. Дозу можно
те на животных показано, что основным местом действия
повышать постепенно, на 2–4 мг, с интервалами от 3–4 до 7
бензодиазепиновых препаратов может быть ретикулярная
дней. Обычно оптимальный терапевтический эффект дос-
формация мозгового ствола, что, по–видимому, лежит в ос-
тигается при суточной дозе от 12 до 24 мг, распределенной
нове их седативного эффекта. В настоящее время в клини-
на 3 или 4 приема через равные промежутки времени. Не
ческой практике используются следующие бензодиазепи-
следует превышать дозу 36 мг/сут.
новые препараты: диазепам, антиспастическое действие ко-
Тизанидин эффективен как при остром болезненном
торого является наиболее изученным, клоназепам, клоразе-
мышечном спазме, так и при хронической спастичности
пат, кетазолам и тетразепам, различающиеся по сродству к
спинального и церебрального генеза. Он снижает сопроти-
ГАМК рецепторам и продолжительности действия [12].
вление пассивным движениям, уменьшает спазмы и клони-
В отличие от бензодиазепиновых препаратов основным
ческие судороги, а также повышает силу произвольных со-
местом действия баклофена – агониста ГАМК–В рецепто-
кращений скелетных мышц.
ров, также широко применяемого для лечения спастично-
При выраженной спастичности, когда обычное перо-
сти, является спинной мозг [10].
ральное применение антиспастических препаратов не эф-
В настоящее время интенсивно изучается роль моно-
фективно, показано интратекальное введение баклофена,
аминергических нейротрансмиттерных систем в патогенезе
которое впервые было предложено в 1984 г. R. Penn [14,17].
двигательных нарушений и, в частности, в развитии спа-
Важное значение в ингибиторных механизмах в спин-
стичности. Установлено, что нисходящие норадренергиче-

1504 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 22, 2005
cOCeeaeEau
3. Barbeau A.,Roy M.,Chouza C. – Pilot study of threonine sup-
ном мозге и мозговом стволе имеет также глицин, высвобо-
plementation in human spasticity.
ждаемый глицинергическими интернейронами, действие Can.J.Neurol.Sci.,1982,9(2),p.141–145.
которого опосредуется пресинаптическими чувствительны- 4. Bensimon G.et al. – A controlled trial of Riluzole in amy-
otrophic lateral sclerosis. New
ми к стрихнину рецепторами. Установлено, что приблизи-
Engl.J.Med.1994,v.330,p.585–591.
тельно 25% спинальных пресинаптических терминалей яв-
5. Bormann J.,Hamill O.P.,Sakmann B. – Mechanism of anion
ляются глицинергическими. При этом показано, что инги-
permeation through channels gated by glycine and
биторное действие глицина, также как активация ГАМК–А gamma–aminobutyric acid in mouse cultured spinal neurons.
рецепторов, связано с открытием Cl– каналов [5,10]. В на- J.Physiol.London,1987,v.385,p.243–286.
6. Casale R.,Glynn C.,Buonocore M. – Reduction of spastic
стоящее время в спинном мозге идентифицированы два
hypertonia in patients with spinal cord injury: a double–blind
глицинергических пути к мотонейронам – от клеток Рен-
comparison of intravenous orphenadrine citrate and placebo.
шоу и ингибиторных интернейронов, получающих проек-
Arch.Phys.Med.Rehabil.,1995,76,p.660–665.
ции от мышц–антагонистов. Таким образом, глицин явля- 7. Chesselet M.a.Delfs J.M. – Basal ganglia and movement dis-
ется медиатором возвратного и реципрокного (сегментар- orders. Trends Neurosci.,1996,v.19,p.417–422.
8. Cotman C.W.,Iversen L.L. – Excitatory amino acids in the
ного) торможения. Заслуживает внимания также тот факт,
brain – focus on NMDAreceptors. Trends
что наряду с этим глицин, являясь коагонистом NMDA–ре-
Neurosci.,1987,v.10,p.263–265.
цепторов, может потенцировать действие возбуждающих
9. Davidoff R.A. – Actions of antispastic drugs. In: “Spasticity.
аминокислот, действуя на нечувствительное к стрихнину The current status of research and
«глициновое» место, входящее в состав NMDA–рецептор- treatment.”Ed.M.Emre,R.Benecke. USA,1989,p.115–124.
10. Davidoff R.A. – Spinal neurotransmitters and the mode of
ного комплекса [8]. Имеются данные о пониженном высво-
action of antispasticity drugs. In: “The origin and treatment of
бождении глицина при экспериментальной спинальной
spasticity.”Ed.R.Benecke,M.Emre a.R.A.Davidoff,
спастичности и о благоприятном влиянии перорального
USA,1990,p.63–91.
приема глицина и его предшественника треонина на сим- 11. Glickstein M. – How are visual areas of the brain connected
птомы спастичности у больных [3,19]. to motor areas for the sensory guidance movement? Trends
Neurosci.,2000,v.23,p.613–617.
– Менее изучено клиническое действие антиспастиче-
12. Gracies J–M,Elovic E.,Mc Guire J.,Simpson D. –
ского препарата клонидина, который также является агони-
Tradicional pharmacological treatments for spasticity.Part 2:gen-
стом a2–адренорецепторов и действует на рецепторы, лока-
eral and regional treatments. Muscle a.
лизованные преимущественно в мозговом стволе и желати- Nerve,suppl.6,1997,p.92–120.
нозной субстанции задних рогов спинного мозга [22,12]. 13. Gracies J–M, – Pathophysiology of spastic paresis.
Emergence of muscle overactivity. Muscle a.
Сообщалось о благоприятном действии клонидина на спа-
Nerve,2005,p.552–570.
стичность в комбинации с баклофеном, а также о возмож-
14. Lazorthes Y.,Sol J–C,Sallerin B.a.Verdie J–C. – The surgical
ности его применения в виде кожных апликаций [24].
management of spasticity. Europ.J.Neurol.,2002,9
С воздействием на катехоламинергические системы, (suppl.1),p.35–41.
очевидно, следует связывать благоприятное влияние на спа- 15. Noth J. – Trends in the pathophysiology and pharmacother-
apy of spasticity. J.Neurol.,1991,v.238,p.131–139.
стичность фенотиазиновых препаратов, которые являются
16. Oertel W.H. – Distribution of synaptic transmitters in motor
мощными антагонистами дофаминовых и адренергических
centers with reference to spasticity. In: “Spasticity. The current
рецепторов, а также других a– и b–адреноблокаторов [9,12].
status of research and treatment.”Ed.M.Emre a.
В отличие от перечисленных выше антиспастических R.Benecke,USA,1989,p.27–44.
средств действие дантролена является периферическим. Он 17. Penn R.D.,Kroin J.S. – Intrathecal baclofen alleviates spinal
cord spasticity (Letter),Lancet,1984,1:1078.
влияет непосредственно на мышечные волокна, нормали-
18. Smith B.H.,Sweet W.H. – Monoaminergic regulation of cen-
зуя ионный гомеостаз и активность ионных каналов в ске-
tral nervous system function. 1. Noradrenergic Systems.
летных мышцах.
Neurosurgery,1978,v.3,p.109–119.
В заключение следует отметить, что несмотря на значи- 19. Stern P.,Bokonjic R. – Glycine therapy in 7 cases of spastici-
тельные успехи патофизиологические механизмы спастич- ty. Pharmacology 1974,v.12,p.117–119.
20. Turski L.et al. – Muscle relaxant action of excitatory amino
ности остаются недостаточно выясненными. Не установле-
acid antagonists. Neurosci.Lett.,1985,v.53,p.321–326.
на природа и функциональная роль многих супраспиналь-
21. Voogd J.a.Glickstein M. – The anatomy of the cerebellum.
ных и спинальных нейротрансмиттерных систем, контро-
Trends Neurosci. 1998,v.21,p.370–375.
лирующих двигательное поведение, в том числе активность 22. Whyte J., Robinson K.M. – Pharmacologic management. In:
спинальных рефлекторных реакций. Дальнейшее выясне- Glenn M.,Whyte J.(eds): The practical management of spasticity
in children and adults. Philadelphia,Lea a.Febiger,1990.
ние нейротрансмиттерных механизмов двигательных нару-
23. Wichman T.,De Long M.R. – Functional and pathophysio-
шений как на супраспинальном, так и на спинальном сег-
logical models of the basal ganglia. Current opinion in
ментарном уровне имеет важное значение для разработки
Neurobiol.,1996,v.6,p.751–758.
наиболее эффективных методов патогенетического лечения 24. Yablon S.A.,Sipski M.L. – Effect of transdermal clonidine on
спастичности, которая вызывает тяжелую инвалидизацию spinal spasticity:a case series.
Am.J.Phys.Med.Rehabil.,1993,v.72,p.154–157.
больных.
25. Glutamate or aspartate as a possible neurotransmitter of the
cerebral cortico–fugal fibers in the monkey.
Neurology,1983,v.33,p.1513–1516.
Литература
1. Завалишин И.А., Бархатова В.П. – Спастичность. Ж. ев-
рол. и психиатр.,1997, 3, с.68–72.
2. Завалишин И.А., Бархатова В.П., Шитикова И.Е. – Спа-
стический парез. В кн.”Рассеянный склероз.
М.2000,с.436–455.

1505
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 22, 2005
cOCeeaeEau



aA„AI‰? O OIA?UE cEIOI‡? I
a.O. EO?AIO‚‡
e?OUAOOO?

aaA EIAIE a.a. eA?AIO‚‡


18 Особенно плохо он себя чувствовал в 1844–1845 годах – у
февраля 1855 года* внезапно скончался Николай I.
него болели и пухли ноги, и врачи боялись, что начнется во-
Официально было объявлено, что государь просту-
дянка. Он поехал лечиться в Палермо (Италия).
дился на параде и умер от воспаления легких.
Весной 1847 года у Николая Павловича начались силь-
24 марта 1855 года вышла книга графа Д.Н. Блудова
ные головокружения. Он мрачно смотрел на свою личную
(главноуправляющего II Отделением) «Последние часы
жизнь, на будущее России и на судьбу Европы. Император
жизни Императора Николая Первого». В этой книге полно-
тяжело переживал смерть многих деятелей его царствования
стью исключалась возможность самоубийства императора
– князя А.Н. Голицына, М.М. Сперанского, А.Х. Бенкен-
«как достойного члена Церкви Христовой». Была опублико-
дорфа.
вана официальная причина смерти Николая I. «Сей драго-
Политические и военные события Европы тяжело отра-
ценной жизни положила конец простудная болезнь, внача-
зились на России. Французская революция 1848 года не
ле казавшаяся ничтожною, но, к несчастью, соединившаяся
могла прибавить здоровья русскому царю. Но последнюю
с другими причинами расстройства, давно уже таившимися
точку в жизни Николая I поставила Крымская кампания,
в сложении лишь по–видимому крепком, а в самом деле по-
история которой всем известна. 11 сентября 1854 года нача-
трясенном, даже изнуренном трудами необыкновенной де-
лась оборона Севастополя. Крымская кампания была про-
ятельности, заботами и печалями, сим общим уделом чело-
играна. Угнетенное состояние императора усиливалось.
вечества и, может быть, еще более Трона».
Вот как представлено в мемуарной литературе состоя-
Но в первые дни после кончины Николая I и возникли
ние императора за месяц до смерти. «Поставленный в такое
легенды о внезапной смерти императора, которые стали
тяжкое положение, как ни старался Его Величество превоз-
распространяться с молниеносной быстротой. Первая ле-
мочь себя, скрывать внутреннее свое терзание, – пишет В.
генда – Николай I не мог пережить поражения в Крымской
Панаев (директор канцелярии Императора), оно стало об-
кампании и покончил с собой; вторая – лейб–медик Мандт
наруживаться мрачностью взора, бледностью, даже ка-
отравил царя.
ким–то потемнением прекрасного лица его и худобою все-
Обратимся к истории жизни Николая I.
го тела. При таком состоянии его здоровья малейшая про-
В 1826 году вскоре после вступления на престол так
студа могла развернуть в нем болезнь опасную. Так и случи-
представлялся современникам Николай I: «Император Ни-
лось. Не желая отказать гр. Клейнмихелю в просьбе быть
колай Павлович был тогда 32 лет. Высокого роста, сухощав,
посаженым отцом у дочери его, государь поехал на свадьбу,
грудь имел широкую, руки несколько длинные, лицо про-
несмотря на сильный мороз, надев красный конно–гвар-
долговатое, чистое, лоб открытый, нос римский, рот уме-
дейский мундир с лосиными панталонами и шелковые чул-
ренный, взгляд быстрый, голос звонкий, подходящий к те-
ки. Этот вечер был началом его болезни: он простудился.
нору, но говорил несколько скороговоркой. Вообще он был
Возвратясь, ни на что не жаловался, но ночь провел без сна,
очень строен и ловок. В движениях не было заметно ни над-
стараясь объяснить это Гримму (камердинеру) не болезнью,
менной важности, ни ветреной торопливости, но видна бы-
а неловким положением в постели и простынею, которая
ла какая–то неподдельная строгость. Свежесть лица и все в
под ним часто скидывалась и не давала спать: другую и тре-
нем выказывало железное здоровье и служило доказательст-
тью ночь провел тоже беспокойно, но продолжал выезжать.
вом, что юность не была изнежена и жизнь сопровождалась
Ни в городе, ни даже при дворе не обращали внимания на
трезвостью и умеренностью».
болезнь государя; говорили, что он простудился, нездоров,
И в дальнейшем современники обращали внимание на
но не лежит. Государь не изъявлял опасения на счет своего
«железное здоровье императора». Неприятности со здо-
здоровья, потому ли только, что в самом деле не подозревал
ровьем у Николая I начались с 1843 года. Во время путеше-
никакой опасности, или же, вероятнее, и для того, чтобы не
ствия по России, по дороге из Пензы в Тамбов, опрокину-
тревожить любезных своих подданных. По сей последней
лась государева коляска, и царь сломал себе ключицу. С это-
причине он запретил печатать бюллетени о болезни его. Сия
го времени здоровье вообще стало изменять Николаю Пав-
болезнь продолжалась с разными изменениями от послед-
ловичу, и, главное, появилась нервная раздражительность.
них чисел Генваря до 9–го Февраля».
Такие истории, как холерный бунт на Сенной площади в
Из записей в камер–фурьерском журнале известно, что
Петербурге или пожар Зимнего дворца, когда погибло нема-
император, проболев 5 дней, окреп и выехал в Михайлов-
ло ценностей и важных документов, отрицательно повлия-
ский Манеж на осмотр войск. Возвратившись, император
ли на здоровье царя. После пожара каждый раз при виде ог-
почувствовал себя хуже: кашель и одышка увеличились. Но
ня, или почуяв запах дыма, Николай Павлович бледнел, у
на другой день Николай I выехал опять в Манеж для осмот-
него кружилась голова и он жаловался на сердцебиение.
ра маршевых батальонов Преображенского и Семеновского
* Aaou oeacaiu ii noa?iio noee?


1506 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 22, 2005
cOCeeaeEau
жизнью без лишних страданий, достаточно быстро, но не
резервных полков. 11 февраля он уже не мог встать с посте-
внезапно (чтобы не вызвать кривотолков)». В воспомина-
ли.
ниях А. Савицкого Мандт отказывается дать яд, ссылаясь на
Из записей камер–фурьерских журналов явствует, что с
профессию и совесть.
10 по 15 февраля недомогание императора то усиливается,
Этот разговор состоялся вечером 17 февраля, а в ночь на
то убывает. «Его В–ство ночью на 14–е число февраля мало
18 февраля 1855 года император скончался. Уже к утру нача-
спал, лихорадка почти перестала. Голова свободна». 15 фев-
лось быстрое разложение тела. На суровом лице усопшего
раля, вторник: «Его В–ство провел ночь на 15–е февраля
выступили желтые, синие, фиолетовые пятна. Уста были
немного лучше, хотя вчера волнение было. Пульс сегодня
приоткрыты, видны были редкие зубы. Черты лица, сведен-
удовлетворителен. Кашель: извержение мокроты не силь-
ного судорогой, свидетельствовали, что император умирал в
ное». 16 февраля, среда: «Вчера после лихорадочного движе-
сильных мучениях.
ния, сопровождаемого с ревматической болью под правым
Утром государь–наследник Александр ужаснулся, уви-
плечом, Его В–ство в эту ночь спал, но не так спокойно. Го-
дя отца таким обезображенным, и вызвал двух медиков:
лова не болит, извержение мокроты свободно, лихорадки
Здеканера и Мяновского – профессоров Медико–хирурги-
нет».
ческой академии, повелел им любым путем убрать все при-
Необходимо обратить внимание на еще один важный
знаки отравления, чтобы в надлежащем виде выставить че-
факт, а именно гнетущее впечатление, которое произвела на
рез четыре дня тело для всеобщего прощания согласно тра-
Николая телеграмма, полученная им 12 февраля, о пораже-
диции и протоколу. Ведь все эти фатальные признаки неоп-
нии русских войск под Евпаторией. Эти дни, с 12 по 17 фев-
ровержимо подтвердили бы молву, уже гулявшую по столи-
раля, вносят новый элемент в настроение почти оправив-
це, об отравлении императора. Два вызванных ученых, что-
шегося от гриппа Николая; физически здоровый, он пере-
бы скрыть подлинную причину смерти, буквально перекра-
живает психологический кризис, физическое недомогание
сили, подретушировали лицо и его надлежащим образом
сменяется душевным надломом. Его охватывает отчаяние,
обработали и уложили в гроб. Исследованный ими новый
что для Николая, гордившегося своей невозмутимостью,
способ бальзамирования тела не был еще отработан долж-
состояние необычное.
ным образом и не предотвратил быстрое разложение тела;
По–видимому, это известие наносит императору пос-
тогда обложили последнее ароматическими травами, чтобы
ледний психологический удар. «Сколько жизней пожертво-
заглушить зловоние.
вано даром», – эти слова он повторял в последние дни жиз-
Последней волей Николая I был запрет на вскрытие и
ни.
бальзамирование его тела, он опасался, что вскрытие откро-
В ночь с 17 на 18 февраля Николаю I стало резко хуже.
ет тайну его смерти, которую хотел унести с собой в могилу.
У него начался паралич. Что вызвало паралич? Вот это и ос-
Мы привели только некоторые данные, касающиеся
тается тайной. Если император покончил с собой, то кто дал
смерти Николая I. Но загадка остается загадкой, и вряд ли
ему яд? Два лейб–медика находились поочередно у постели
она теперь будет разрешена. Его царствование началось тра-
больного императора: доктор Карелль и доктор Мандт. В
гедией (манифестом от 13 июля 1826 года, объявившем при-
мемуарной и исторической литературе подозрение падает
говор декабристам) и окончилось катастрофой. Крымскую
на доктора Мандта, хотя в начале развития паралича его при
катастрофу он не пережил; она осталась в памяти потомков
Николае не было. Публикаций о самоубийстве императора
одним из наиболее мрачных периодов российской истории.
в то время было достаточно. «Колокол» в 1859 году («Пись-
ма русского человека») сообщал, что Николай I отравился с
помощью Мандта.
Факт самоубийства подтверждается и воспоминаниями
Литература
полковника И.Ф. Савицкого, адъютанта царевича Алексан-
1. Пресняков А.Е. Николай I//Пресняков А.Е. Российские
дра. Савицкий пишет: «Немец Мандт – гомеопат, любимый
самодержцы. –М., 1990.–С. 265,268,261.
царем лейб–медик, которого народная молва обвинила в
2. Смирнов А.Ф. Разгадка смерти императора//Пресняков
гибели (отравлении) императора, вынужденный спасаться А.Е. Российские самодержцы. –М., 1990.–С. 435–462.
бегством за границу, так мне поведал о последних минутах 3. Смирнов А. Загадочная смерть Николая I//Дорогами ты-
сячелетий: Сб. ист. ст. и очерков. Кн. 4 / Сост. В.П.Ян-
великого повелителя:
ков.–М.: Мол. гвардия, 1991.–С. 134–160.
«После получения депеши о поражении под Евпатори-
4. Чулков Г.И. Николай Первый//Императоры: Психологи-
ей (Крымская война, поясняет специально Савицкий, была
ческие портреты. –М.: Моск. Рабочий, 1991.–С. 167–220.
борьбой за гегемонию в Европе. И Николай I воспринял не-
удачу генерала Хрулева под Евпаторией как предвестницу
полного краха своего величия) вызвал меня к себе Николай
I и заявил: «Был ты мне всегда преданным, и потому хочу с
тобою говорить доверительно – ход войны раскрыл оши-
бочность всей моей внешней политики, но я не имею ни
сил, ни желания измениться и пойти иной дорогой, это про-
тиворечило бы моим убеждениям. Пусть мой сын после мо-
ей смерти совершит этот поворот. Ея не в состоянии и дол-
жен сойти со сцены, с тем и вызвал тебя, чтоб попросить по-
мочь мне. Дай мне яд, который бы позволил расстаться с




1507
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 22, 2005
eeaiaAieau

aAU‡·OIE?AOIEA I‡?U?AIE? O?E UA?‡OEE
‡IUEOOE?OUE?AOIEIE O?AO‡?‡U‡IE:
?AIOIAI‰‡?EE OO ‰E‡„IOOUEIA E OO‰·O?U UA?‡OEE
(O·AO? IEUA?‡UU??)
N.C. uOU?A·O‚
a.I.I.
Ecn OO?E‡I?IOE E OU‰A·IOE OOE?E‡U?EE EI. C.e. eA?·OIO„O, aOOI‚‡

Введение группы лекарственных средств. В частности, появление информа-
ции об одном из таких изменений (нарушение внутрисердечной
Появление нового поколения антипсихотических препаратов проводимости, проявляющееся удлинением QT–сегмента на ЭКГ)
– атипичных нейролептиков, также называемых антипсихотиками привело к резкому снижению назначений зарубежными психиатра-
второго поколения (SGA), определило переход к новым стандартам ми большинства фенотиазиновых антипсихотиков в конце 1990–х
переносимости и безопасности для препаратов этой группы. Обла- годов [J. Reilly и соавт., 2000; Prescorn S.H., 2001].
дая сравнимыми с типичными нейролептиками показателями тера- Подтверждением указанной тенденции является повышение
певтической эффективности, SGA являются предпочтительными интереса к часто встречающимся у больных, получающих антипси-
на всех этапах фармакотерапии (основном, поддерживающем и хотическую терапию, метаболическим нарушеням, таким как мета-
профилактическом) благодаря значительно более низкому уровню болический синдром («синдром X (икс)», синдром резистентности
клинически значимых побочных эффектов. Вместе с тем с появле- к инсулину)1. Эти нарушения могут служить факторами развития
нием этих стандартов существенное внимание специалистов стало кардиоваскулярной патологии и нарушения толерантности к глю-
уделяться выявляющимся в процессе проведения антипсихотиче- козе.
ской терапии изменениям, диагностируемым преимущественно
инструментальными или лабораторными методами, и не проявля- Диагностика метаболического синдрома и его распространенность
ющимся клинически или проявляющимся минимально. Несмотря
на то, что однозначное отнесение подобного рода доклиниче- Традиционно это понятие в определении Американской диа-
ских/субклинических феноменов за счет проведения антипсихоти- бетической ассоциации включает в себя такие проявления, как:2
ческой терапии весьма затруднено и возможно лишь по результатам – абдоминальное ожирение (окружность талии более 102 см у
анализа многочисленных всесторонних и тщательно спланирован- мужчин и 88 см у женщин или оценка с использованием BMI3);
ных исследований (позволяющих исключить влияние других фак- – гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов более 150
торов), сама постановка этого вопроса может иметь фатальные по- мг/дл);
следствия для «судьбы» того или иного препарата или даже целой – ЛПВП (HDL) менее 40 мг/дл у мужчин и менее 50 мг/дл у
женщин;
Oaaeeoa 1. Noaiaiu annioee?iaaiiinoe – гипертония (АД 130/85 мм рт.ст. и более);
?acee?iuo SGA n i?eaaaeie aana – содержание глюкозы в крови натощак более 110 мг/дл.
(ii iaoa?eaeai Eiioa?aioee По данным Американской диабетической ассоциации, нали-
ii aioeineoioe?aneei i?aia?aoai чие большинства проявлений метаболического синдрома является
e i?e?aie?, e aeaaaoo, 2004)
фактором, предполагающим развитие сахарного диабета и сущест-
Препарат (генерическое и торговое названия): венно увеличивающим риск появления сердечно–сосудистых на-
Acaeaioei, Eaiiiaen, Eeica?ee (eeicaiei) +++ рушений, однако конкретный вклад каждого из вышеуказанных
Cei?aena (ieaicaiei) +++
симптомов неизвестен [G.S. Kabinoff и соавт., 2005; J.H. Thakore,
Na?ieaaeu (eaaoeaiei) ++
2005].
?eniieaio, ?enia?aaeu (?enia?eaii) ++
В целом метаболический синдром является достаточно рас-
Aaiaii, Caeaien (cei?aceaii) ±
пространенным в общей популяции явлением (встречается при-
Aaeeeoae (a?eiei?acie) ±
мерно у одного из пяти взрослых человек с избыточным весом и у
Nieeai (aienoeui?ea) ±
+++ – i?aiu au?a?aiiue yooaeo; 40% людей старше 60 лет).
++ – caiaoiue yooaeo; Основные рекомендации для лиц с проявлениями метаболиче-
± – iacia?eoaeuiue eee ionoonoao?uee yooaeo
ского синдрома – повышение физической активности, борьба с из-

Oaaeeoa 2. ?anoioa ?aaeno?aoee aeaaaoa o aieuiuo, iieo?a?ueo aioeineoioe?aneo? oa?aie?
a n?aaiaiee n aaiiuie iauae iiioeyoee, iieo?aiiuie a iaeiaeiaia a?aiy
a i?ioaioao [ii T. Lambert e L. Chapman, 2004]
Пациенты с психозами Общая популяция
FGA 17 3,4
SGA 19 7,5
1
Aiaeiycu?iua oa?ieiu: metabolic syndrome, syndrome X, insuline resistance syndrome
2
Ni. oae?a e?eoa?ee AIC a i?eei?aiee
3
BMI = m/h2, aaa m – ianna oaea (a ea), h – ?ino (a i!) BMI > 25 naeaaoaeunoaoao ia ecauoi?iii aana, > 30 – ia i?e?aiee.
I?eia?: ?ino – 173 ni, aan – 82 ea. BMI = 82/1,732 = 82/2,99 = 27,4


1508 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 22, 2005
eeaiaAieau
быточным весом, повышенным давлением и курением (ухудшаю- Гипергликемия и развитие
щим его проявления). сахарного диабета при терапии SGA


Увеличение массы тела Вопрос о нарушениях метаболизма глюкозы при психической
при терапии SGA патологии имеет давние корни. Уже в первой половине XX века су-
ществовали работы, подтверждавшие повышенную частоту подоб-
При диагностике метаболического синдрома в оценке массы ных нарушений при шизофрении [Lorenz, 1922; Freeman, 1946].
тела существенное внимание должно уделяться локализации жиро- Современные представления по этой проблеме предполагают, что
вых отложений (рис. 1). Наибольшее значение имеет их количество ведущую роль в развитии интолерантности к глюкозе играют внут-
в области живота (абдоминальный жир). Для оценки этого показа- ренние механизмы шизофренического процесса в сочетании со
теля можно использовать соотношение объема талии к объему бе- специфическим образом жизни больных щизофренией (малопод-
дер (WHR)4. Пороговое значение WHR, позволяющее оценить ко- вижный образ жизни, курение, несоблюдение диеты – Brown c со-
личество абдоминального жира как избыточное, составляет более авт., 1999; P.M. Haddad, 2004).
0,9 для мужчин и более 0,85 для женщин. Впервые сообщения о сахарном диабете как осложнении, воз-
Увеличение массы тела вплоть до ожирения является одним из
наиболее известных побочных явлений терапии атипичными ней-
ролептиками со времени появления первого их представителя –
клозапина. SGA различаются между собой по способности вызы-
вать прибавку веса (табл. 1), причем выраженность этого эффекта
может варьировать в значительной мере (рис. 2).
Считается, что метаболические изменения, происходящие в
организме пациента при проведении антипсихотической терапии,
вызывают быстрое увеличение массы тела (в течение нескольких
месяцев от начала применения), в то время как длительная прибав-
ка (в течение нескольких лет) предположительно вызывается пове-
денческими факторами, такими как диетарные предпочтения и
уровень физической активности [D. Allison и соавт., 1999]. Для объ-
яснения возможных взаимоотношений антипсихотических препа- ?e? eieaeeciaai
aaaiieiaeuiue ?e?
a iaeanoe aaaa?
ратов с указанными вариантами прибавки веса T. Lambert (2002) «oeao?a–yaeiei»
«oeao?a–a?ooa»
была предложена теория «[скорости] зайца и черепахи», предпола-
гающая, что некоторые препараты имеют свойство вызывать быст- ?en. 1. Aa?eaiou eieaeecaoee ?e?iauo ioei?aiee
рую (в течение нескольких месяцев) прибавку веса с последующим
выходом на «плато» («скорость зайца»), в то время как другие, не
обладающие таким потенциалом, в результате длительного приме-
нения также приводят к увеличению массы тела вследствие воздей-
ствия на образ жизни пациента («скорость черепахи»). Целенапра-
вленные исследования длительного (в течение ряда лет) примене-
ния антипсихотических препаратов позволят уточнить и сравнить
степень влияния SGA на указанные варианты (краткосрочный и
длительный) увеличения массы тела при терапии, в то время как су-
ществующие в настоящее время данные позволяют с определенной
долей уверенности говорить лишь о воздействии SGA на первое
звено этой цепи.
?en. 2. Eciaiaiea iannu oaea i?e iacia?aiee ?aciuo SGA.
Aaiiua i?aanoaaeaiu a aeaa aeiaieee n?aaiae aaee?eiu a
?aaiuo auai?eao (ii 186 ?ae.) aieuiuo ino?ie oecio?aieae
Oaaeeoa 3. ?ene ?acaeoey aeaaaoa i?e i?eaia i?e oa?aiee ieaicaieiii ( ¦ ) e aienoeui?eaii ( G )
?acee?iuo iae?ieaioeeia (ii iaoa?eaeai (ii aaiiui A. Mortimer n niaao., 2004)
Eiioa?aioee ii aioeineoioe?aneei i?aia?aoai
e i?e?aie? e aeaaaoo, 2004)
I?eei?aiea. E?eoa?ee iaoaaiee?aneiai
Препарат Степень риска neia?iia, ii?aaaeaiiua AIC
Eeicaiei + (oeo. ii Alberti K.G., Zimmet P.Z.)
Ieaicaiei +
Резистентность к инсулину и/или нарушение уровня глюкозы
?enia?eaii I
натощак и/или нарушение толерантности к глюкозе а также
Eaaoeaiei I
два и более следующих признаков:
Cei?aceaii –
A?eiei?acie – a) WHR > 0,90 (io??eiu) > 0,85 (?aiueiu) или BMI > 30 ea/i2;
Aienoeui?ea (Nieeai) – b) o?iaaiu o?eaeeoa?eaia > 1,7 iiieu/e или EAI < 0,9 iiieu/e
+ – ?ene iiauoai (io??eiu), < 1,0 iiieu/e (?aiueiu);
I – i?ioeai?a?eaua aaiiua
c) a?oa?eaeuiia aaaeaiea > 140/90 ii ?o.no.
– – ?ene ia iiauoai eee aaiiua ionoonoao?o
(eee eiio?iee?oaiay eaea?noaaie aeia?oaicey);
d) iee?iaeuaoieio?ey.
4
I?eia?: iauai oaeee – 60 ni, aaaa? – 90 ni. WHR = 60/90 = 0,67


1509
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 22, 2005
eeaiaAieau
никающем с началом антипсихотической терапии и разрешающем- с 1,2–9,0% в общей популяции [Tabata и соавт., 1987; Adams,
ся при ее завершении, возник уже вскоре после внедрения первых Marano, 1995; Mukherjee и соавт., 1996; Dixon и соавт., 2000,
FGA [Cooperberg и Eidlow, 1956; Hiles, 1956]. А в течение десяти лет Subramaniam, 2003]5. Показатели распространенности интолерант-
их использования определенное количество полученного материа- ности к глюкозе среди больных шизофренией достигают 30,9% в
ла позволило ряду исследователей говорить о феномене «фенотиа- сравнении с 15,0% в общей популяции. Таким образом, видно, что
зинового диабета» (табл. 2) [Thonnard–Neumann, 1968] . Тем не ме- встречаемость обоих указанных нарушений у больных шизофрени-
нее до недавнего момента научный интерес к этому вопросу был не- ей примерно в 2 раза превышает показатели общей популяции, од-

<<

стр. 3
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>