<<

стр. 3
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

вентиляцией легких (поступление воздуха в альвеолы и вы-
в домашней работе, в питании и т. д. В этом отношении
ведение его наружу), диффузией газов (проникновение
большое значение приобретает наблюдение поликлиники,
кислорода из альвеол в кровь и углекислоты из крови в
тем более, что по большинству болезней системы кровооб-
альвеолы) и перфузией (кровоток по легочным капиллярам).
ращения, вызывающих инвалидность, больные должны быть
В нормальных условиях в легких имеется корреляция
взяты на диспансерный учет. Таким образом, задачи реаби-
между объемами легочной вентиляции и кровотока. Преоб-
литации и диспансеризации тесно переплетаются.
ладание вентиляции над кровотоком приводит к синдрому
гипервентиляции, существенной чертой которого является
гипокапния, приводящая к падению тонуса вен, сужению
сосудов мозга, что клинически проявляется слабостью и го- зубца Р и желудочкового комплекса). Изменяются зубцы
ловокружением. При преобладании кровотока (или отстава- рентгенокимограммы. Насыщение артериальной крови кисло-
нии альвеолярной вентиляции) возникает гипоксемия, а в родом может быть несколько понижено. Появляются недо-
дальнейшем и гиперкапния. окисленные продукты обмена, что видно из увеличения вакат-
При заболеваниях легких в зависимости от характера по- кислорода. Меняется биоэлектрическая характеристика ды-
ражения наблюдается преимущественно тот или иной тип хательных мышц: активность их повышается при усилении
нарушения дыхания, а при некоторых из них — сочетание дыхания, а в покое остается без изменений. Развивается
различных механизмов. хроническое легочное сердце, но еще компенсированное.
Для изучения тяжести заболевания и степени легочной не- Многие из перечисленных функциональных проб в покое не
достаточности при болезнях системы дыхания, наряду с дают отклонений от нормы. Поэтому их следует проводить
обычным клиническим обследованием необходимо приме- после дозированной физической нагрузки, что дает более
нять специальные методы функционального исследования правильное представление о трудоспособности больных.
состояния аппарата внешнего дыхания и кровообращения. При легочной недостаточности I степени трудоспособность
Для выявления отмеченных выше нарушений и их количест- несколько снижена. Противопоказаны работы, связанные со
венной оценки существует большое число физиологических значительным физическим напряжением, вдыханием пыли,
проб и показателей. раздражающих газов, воздействием токсических веществ,
Следует указать, что ряд исследований функции внешнего различных бронхо- и пульмотропных ядов, пребыванием в
дыхания и легочного кровотока доступен в хорошо оснащен- неблагоприятных метеорологических условиях. Доступны все
ных специализированных лечебных учреждениях. Поэтому виды интеллектуального труда.
часто приходится ограничиваться несколькими наиболее При легочной недостаточности II степени одышка появля-
важными методиками: определением жизненной емкости ется при умеренной физической нагрузке, даже эпизодиче-
легких, минутного объема дыхания и максимальной венти- ской, имеется цианоз. Некоторые функциональные исследо-
ляции легких для суждения об эластичности легочной ткани, вания выявляют нарушения внешнего дыхания уже в со-
скоростью форсированного выдоха на спирографе и пневмо- стоянии покоя. Жизненная емкость легких составляет
тахометрией для определения бронхиальной проходимости, 30—40% должной. Минутный объем дыхания после физиче-
капнометрией и капнографией, позволяющими оценивать со- ской нагрузки увеличивается в среднем всего лишь до 118%.
держание углекислого газа в выдыхаемом воздухе, оксиге- Максимальная вентиляция легких снижается в среднем до
мометрической пробой с физической нагрузкой для диагно- 45% должной. При рентгеновском исследовании отмечается
стики скрытой дыхательной недостаточности и др. расширение правого сердца, а рентгенокимография дает
Следует заметить, что оценка функционального состояния указания на поражение и правого, и левого сердца. На элек-
легких возможна только на основании использования комп- трокардиограмме появляются признаки диффузного пораже-
лекса функциональных проб. Такое комплексное обследова- ния миокарда. Насыщение крови кислородом падает до 80% и
ние в значительной мере способствует уточнению вопроса о даже после вдыхания кислорода не приходит к норме. Со-
наличии и степени дыхательной недостаточности и трудо- держание в крови углекислоты находится на верхней грани-
способности больных с заболеваниями системы дыхания. це нормы, а при физической нагрузке превышает ее. Био-
В оценке трудоспособности важно установить не только
электрическая активность дыхательных мышц несколько по-
наличие легочной недостаточности, но и степень ее выра- вышена даже в покое и значительно увеличивается при
женности. Различают три степени легочной недостаточности.
физической нагрузке. Развивается декомпенсированное хро-
При легочной недостаточности I степени больные жалуют- ническое легочное сердце с недостаточностью кровообраще-
ся на быструю утомляемость. В состоянии покоя одышки и ния I—ПА стадии.
цианоза нет, но они появляются при значительной физиче- При легочной недостаточности II степени противопоказа-
ской нагрузке, быстрой ходьбе, подъеме по лестнице. ны виды и условия труда, перечисленные выше. Доступны
Жизненная емкость легких уменьшена до 70—80% долж-
работы, связанные лишь с незначительным физическим на-
ной. Минутный объем дыхания после физической нагрузки пряжением. Лица интеллектуального труда могут выполнять
увеличивается в среднем лишь до 172%. Максимальная
только кабинетную работу. В связи с этим трудоспособность
вентиляция легких составляет в среднем 65% должной.
больных значительно ограничена (инвалидность III группы),
Скорость кровотока не изменена. На электрокардиограмме
а иногда они становятся нетрудоспособными в обычных
появляются черты преобладания правого сердца (изменения профессиональных условиях.
В дальнейшем, в связи с присоединением различных ос-
При легочной недостаточности III степени одышка наблю-
ложнений (перибронхит, бронхоэктазии, эмфизема легких
дается даже в покое и усиливается при малейшем физиче-
и др.), может наступить значительное снижение трудоспо-
ском напряжении. Имеется значительный цианоз. Жизненная
собности, требующее перевода больных на инвалидность.
емкость легких снижается до 30% должной. Максималь-
В этих случаях трудоспособность определяется тяжестью
ная вентиляция легких не превышает 20—30% должной. На
клинической картины присоединившегося к хроническому
рентгенокимограммах появляются диафрагмальные зубцы.
бронхиту заболевания (осложнения) и степенью легочной
Биоэлектрическая активность дыхательных мышц при
(дыхательной) недостаточности (см. ниже).
электромиографии изменена даже в покое. Отмечается ги-
пертрофия правого и левого желудочков, развивается
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
декомпенсированное хроническое лёгочное сердце с недоста-
точностью кровообращения ПБ — III стадии.
Еще в недалеком прошлом пневмонии являлись одной из
При легочной недостаточности III степени больные нетру-
основных причин смертности взрослых и детей. Начиная с
доспособны в обычных профессиональных условиях (инва-
40-х годов нашего века в связи с широким внедрением в
лидность II группы), а иногда требуют постоянного посто-
практику здравоохранения различных сульфаниламидных
роннего ухода и помощи.
препаратов и антибиотиков исходы заболевания улучши-
При прогрессирующих хронических диффузных заболева-
лись. Однако эта проблема остается весьма актуальной и в
ниях легких развивается легочное сердце, и вслед за легоч-
настоящее время, так как острые пневмонии занимают зна-
ной недостаточностью появляется недостаточность кровооб-
чительное место в структуре заболеваемости населения и
ращения. часто вызывают временную потерю трудоспособности. Не-
редко острые пневмонии принимают затяжное течение и пе-
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ реходят в хроническую форму с последующим развитием
пневмосклероза и в конечном итоге — легочно-сердечной
Заболевание длится годами, а иногда и десятками лет,
недостаточности, а это уже чревато стойкой утратой трудо-
особенно при продолжающемся воздействии факторов, спо-
способности.
собствующих его возникновению и обострению.
Крупозная пневмония. В последние годы в связи с транс-
Даже в начале своего развития,'когда нет еще осложне-
формацией микрофлоры, ранним началом лечения антибио-
ний, хронический бронхит сказывается на трудоспособности
тиками и сульфаниламидами и т. д., клиника и течение
больных. При обострениях заболевания, кочюрые сопровож-
крупозной пневмонии значительно изменилась. В преобладаю-
даются усилением кашля, увеличением количества выделяе-
щем большинстве случаев воспалительный процесс охваты-
мой мокроты, появлением одышки, а иногда повышением
вает не всю долю легкого, а лишь 1—2 сегмента, температу-
температуры, лейкоцитоза и СОЭ, больные временно нетру-
ра падает в первые 3—5 дней, быстрее ликвидируются яв-
доспособны. Отпуск по больничному листу для амбулатор-
ления интоксикации и улучшается самочувствие больных,
ного, реже стационарного лечения необходим еще и потому,
сокращаются сроки обратного развития всех классических
что активная терапия обострения хронического бронхита с
симптомов заболевания. Чаще, чем раньше, встречаются
освобождением от работы является обязательным условием
абортивные формы крупозной пневмонии; реже наблюда-
профилактики возникновения острой и хронической пнев-
ются такие осложнения, как плеврит, эмпиема плевры, абс-
моний. цесс и гангрена легкого.
Больным хроническим бронхитом противопоказаны рабо-
Больные крупозной пневмонией подлежат стационарному,
ты, связанные со значительным физическим напряжением,
а в периоде реконвалесценции — амбулаторному лечению.
особенно с участием аппарата дыхания, воздействием не-
Критериями восстановления трудоспособности является хо-
благоприятных метеорологических факторов, пыли, раздра-
рошее самочувствие, ликвидация лихорадки, физикальных
жающих газов, различных бронхо- и пульмотропных ядов.
и рентгенологических изменений со стороны легких, норма-
В случае необходимости лечебные учреждения (ВКК) да-
лизация состава крови и СОЭ, стабилизация показателей
ют соответствующие рекомендации в переводе на работу, не
гемодинамики. Преждевременная выписка больных на рабо-
связанную с воздействием указанных вредностей. Поскольку
ту способствует развитию хронических пневмоний.
при этом квалификация и объем производственной деятель-
Очаговая пневмония. Это заболевание встречается в
ности обычно не снижается, вопрос о переводе на инвалид-
настоящее время чаще крупозного воспаления легких. Вслед-
ность не возникает.
ствие раннего применения антибиотиков и сульфаниламид- ких и ряд последовательных функциональных расстройств
ных препаратов отмечавшиеся ранее резкие различия между со стороны системы дыхания и кровообращения. В наиболее
симптоматологией и течением крупозной и очаговой пневмо- выраженных случаях имеется налицо весь комплекс клини-
ний в значительной степени сгладились. Так же, как, и при ческих проявлений хронической пневмонии, но часто на пер-
крупозной пневмонии, у преобладающего большинства боль- вый план выступает то или иное звено патологического про-
ных длительность лихорадочного периода не превышает цесса. Приводим примеры оформления диагноза.
3—5 дней; иногда субфебрильная температура держится в 1. Х р о н и ч е с к а я п н е в м о н и я с л о к а л и з а ц и е й в 8 сег-
течение 6—10 дней и лишь затем снижается до нормы. Вслед м е н т е п р а в о г о л е г к о г о , I с т а д и я , ф а з а о б о с т р е н и я . Хро-
нический бронхит с явлениями перибронхита,
за этим быстро ликвидируются явления интоксикации и
2. Х р о н и ч е с к а я п н е в м о н и я с л о к а л и з а ц и е й во 2 и 6
другие субъективные и объективные симптомы заболевания. с е г м е н т а х левого легкого, II стадия, фаза ремиссии.
Реже встречается интерстициальная очаговая пневмония, Диффузный пневмосклероз. Бронхоэктазии. Эмфизема легких. Хроничес-
которая протекает вяло, торпидно и имеет тенденцию к пере- кое легочное сердце. Легочная недостаточность II степени. Недостаточ-
ность кровообращения ПА стадии.
ходу в хроническую форму с развитием пневмосклероза.
Во время эпидемий гриппа появляются вирусные и вирус- Для врачебно-трудовой экспертизы при хронической пнев-
но-бактериальные пневмонии. Течение их более тяжелое, монии большое значение приобретает выявление развития
длительность лихорадочного периода 5—11 дней, наиболее пневмосклероза. Следует подчеркнуть, что распознавание
частые осложнения — сухой и экссудативный плевриты. пневмосклероза в настоящее время базируется почти исклю-
Больные очаговыми пневмониями, как правило, подлежат чительно на применении рентгенологического исследования.
стационарному лечению. Критерии восстановления трудо- Рентгенологическая характеристика хронической пневмонии
способности такие же, как и при крупозной пневмонии. и пневмосклероза должна отражать морфологическую сущ-
Больных, перенесших крупозную или очаговую пневмонию ность патологического процесса с разнообразием его локали-
(в последнем случае — при тяжелом ее течении), рекоменду- зации, распространения и другими особенностями. В эксперт-
ется временно переводить на работу, не связанную со зна- ной практике нельзя ограничиваться обычной рентгеноско-
чительным физическим напряжением, пребыванием в не- пией и рентгенографией легких, а всегда следует дополнять
благоприятных метеорологических условиях, вдыханием пы- рентгенологическое исследование комплексом рентгенофунк-
ли и раздражающих газов, что мо^кет быть сделано через циональных и других функционально-диагностических мето-
дов исследования внешнего дыхания.
ВКК лечебных учреждений. Это имеет значение для пре-
дупреждения развития хронических пневмоний и, следова- При хронической пневмонии с сегметарным пневмосклеро-
тельно, для профилактики инвалидности. Важную роль при- зом, как правило, нет выраженных нарушений функции
обретает наблюдение участкового (цехового) врача, который внешнего дыхания (легочной недостаточности). Если нет
должен определить дальнейший профессиональный маршрут обострения заболевания, то не отмечается и признаков об-
щей интоксикации. В таких случаях больных следует счи-
реконвалесцента.
тать трудоспособными. При обострении в течении заболева-
ния больные временно нетрудоспособны и нуждаются в
ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ И ПНЕВМОСКЛЕРОЗ
амбулаторном или стационарном лечении. Критериями вос-
Хроническая неспецифическая пневмония и связанные с становления трудоспособности следует считать улучшение
ней пневмосклероз, бронхоэктазии и т. д. имеют большой самочувствия больного, прекращение лихорадки, исчезнове-
удельный вес в группе хронических нетуберкулезных заболе- ние физикальных, рентгенологических и лабораторных при-
ваний легких. Нужно помнить, что клиническая картина хро- знаков воспалительного процесса в легких, стабилизацию
нической пневмонии, заболевания, которое отличается волно- показателей функции внешнего дыхания (если были явления
образностью течения, складывается из отдельных звеньев легочной недостаточности). Для предупреждения развития
патологического процесса. Первым звеном этой обычно инвалидности небходимо предпринимать меры к рациональ-
длинной цепи является клинически выявляемый хронический ному трудоустройству этих больных (перевод на работу, не
бронхит, затем рентгенологически определяемый сегментар- связанную с охлаждением, вдыханием пыли и т. д.). Эти
ный или диффузный пневмосклероз и клинико-рентгенологи- трудовые рекомендации, касающиеся лишь некоторых про-
чески устанавливаемые бронхоэктазии. Сложную и много- тивопоказанных условий труда, дают обычно ВКК лечебных
ликую картину патологического процесса при хронической учреждений. Но если подобные ограничения влекут за собой
пневмонии дополняют затем развивающаяся эмфизема лег- снижение квалификации или уменьшение производственной
значительном большинстве случаев не могут выполнять рабо-
деятельности, то больных следует направлять на ВТЭК и
ту, связанную даже с умеренной физической или речевой
признавать инвалидами III группы.
нагрузкой. Они обычно признаются ограниченно трудоспособ-
При хронической пневмонии с диффузным пневмосклеро-
ными в профессиональных условиях (III группа инвалиднос-
зом в большинстве случаев возникает та или иная степень
ти), а иногда и нетрудоспособными (II группа инвалидности).
легочной, а затем и легочно-сердечной недостаточности, что
При этом III группа инвалидности, как правило, опре-
по сути и является основным фактором, определяющим тру-
деляется больным, занятым легким физическим или интел-
доспособность и возможности трудоустройства этих больных.
лектуальным трудом, связанным с речевой нагрузкой или
Стадии недостаточности кровообращения, развивающиеся
пребыванием в противопоказанных метеорологических усло-
при хронической пневмонии и пневмосклерозе, не обяза-
виях (работа в экспедициях, частые командировки в осенне-
тельно совпадают со степенями легочной недостаточности.
зимний период и т. д.).
Поэтому считается более правильным в целях облегчения
При прогрессировании заболевания легочная недостаточ-
врачебно-трудовой экспертизы отмечать в функциональной
ность усиливается и достигает иногда III степени. Эксперти-
части диагноза раздельно степень легочной недостаточности
за трудоспособности у этих больных не встречает особых за-
и стадию недостаточности кровообращения (см. выше при-
труднений. Как правило, в таких случаях и при первичном,
меры оформления диагноза).
и при повторном освидетельствовании во ВТЭК определяется
При первичном освидетельствовании во ВТЭК больные
II группа инвалидности. Более того, наличие резких наруше-
хронической пневмонией с пневмосклерозом и легочной не-
ний функции органов дыхания и кровообращения иногда на-
достаточностью I степени при условии, что нет обострения
столько отягощает состояние больного, что они требуют по-
процесса и осложняющих моментов (например, бронхоэкта-
стоянного постороннего ухода и помощи. Таким больным оп-
зией, бронхиальной астмы), в большинстве случаев призна-
ределяется I группа инвалидности.
ются трудоспособными, но нуждаются в рациональном тру-
Присоединение к имеющейся легочной недостаточности
доустройстве с учетом противопоказанных условий труда.
кровообращения, ухудшает состояние больных хрониче-
Это положение полностью применимо ко всем лицам, зани-
ской пневмонией и диффузным пневмосклерозом и требует
мающимся умственным, легким физическим и даже уме-
соответствующей экспертной оценки. Конечно, возникно-
ренным физическим трудом. Что касается тяжелого физиче-
вение на фоне легочной недостаточности 1 степени таких
ского труда, то даже при I степени ^легочной недостаточности
же начальных явлений недостаточности кровообращения,
он противопоказан. Этих больных следует переводить на ра-
как правило, еще не служит основанием для ограничения
боту с легкой и средней физической нагрузкой. Круг доступ-
трудоспособности при умеренном и легком физическом, а
ных профессий для больных хронической пневмонией и
также интеллектуальном труде. Однако при присоединении
диффузным пневмосклерозом с I степенью легочной недо-
даже I стадии недостаточности кровообращения у больных,
статочности остается еще широким как в отношении квали-
занимающихся тяжелым физическим трудом, их часто прихо-
фицированного, так и неквалифицированного труда. Если
дится признавать ограниченно трудоспособными, т.е. инва-
профессиональное перемещение не связано со снижением
лидами III группы, ввиду необходимости перевода на более
квалификации или уменьшением объема производственной
легкую работу, что, как правило, связано со снижением ква-
деятельности, то оно может быть сделано по заключению
лификации или уменьшением объема производственной дея-
ВКК лечебного учреждения, где лечился больной. Но если
тельности. При возникновении на фоне имеющейся легочной
эти ограничения приводят к снижению квалификации, умень-
недостаточности кровообращения ПА или ПБ стадии, в за-
шению объема работы или сопровождаются затруднениями
висимости от конкретных условий и характера труда, опре-
в трудоустройстве, больные направляются на ВТЭК для оп-
деляется III или II группа инвалидности. Следует подчерк-
ределения III группы инвалидности. Если это касается лиц
нуть, что уже при развитии недостаточности кровообращения
молодого возраста, то, учитывая длительность течения забо-
ПБ стадии прогноз у больных хронической пневмонией и
левания, следует ставить вопрос о профессиональном обуче-
диффузным пневмосклерозом становится крайне серьезным.
нии или приобретении непротивопоказанной квалифициро-
Еще более тяжелый контингент составляют больные с
ванной профессии. В этих случаях на период обучения боль-
III стадией недостаточности кровообращения, у которых
ные, как правило, должны также получать III группу инва-
имеются уже необратимые изменения со стороны сердечно-
лидности.
сосудистой системы и внутренних органов. Это, как правило,
Больные хронической пневмонией и диффузным пневмоск-
инвалиды Н, а часто и I группы.
лерозом при наличии II степени легочной недостаточности в
Для хронической пневмонии характерно длительное волно- ния. Однако часто бронхоэктазы выступают на передний плач
образное течение, при котором периоды ремиссии сменяют- в клинической картине, приобретая ведущее, даже самодов-
ся обострениями. Эти обострения требуют амбулаторного, а леющее значение. Тогда с клинической и экспертной точки
часто и стационарного лечения, в связи с чем больным вы- зрения можно говорить о бронхоэктатической болезни как о
дается больничный лист. При редких обострениях заболева- самостоятельном заболевании.
ния больные нуждаются в рациональном трудоустройстве, В клинической картине бронхоэктатической болезни важ-
которое осуществляется через ВКК лечебных учреждений. ное значение имеет наклонность к обострениям, которые сле-
При этом учитывается необходимость устранения таких не- дует рассматривать как определенные этапы прогрессирова-
благоприятных факторов, как охлаждение, сырость, запылен- ния заболевания. На фоне обострения бронхоэктатической
ность воздуха и др. Вопрос об инвалидности III группы болезни или даже в период ремиссии могут наблюдаться
возникает в этих случаях лишь тогда, когда перемещение с од- кровохарканья и легочные кровотечения, которые также име-
ной работы на другую влечет за собой снижение квалифика- ют большое значение для врачебно-трудовой экспертизы. На-
ции или уменьшение объема работы, либо трудоустройство конец, для решения вопросов трудоспособности и трудоуст-
наталкивается на большие трудности. Клинический опыт и ройства больных бронхоэктатической болезнью колоссальное
экспертная практика говорят о том, что при часто повторяю- значение приобретает развитие легочной, а затем и легочно-
щихся обострениях хронической пневмонии речь должна сердечной недостаточности.
идти не о временной, а уже о стойкой утрате трудоспособ- Во многих случаях вопросы трудоспособности и трудоуст-
ности. Если обострения хронической пневмонии повторяются ройства могут решаться В К К без направления на ВТЭК. Это
4—6 раз в год и носят затяжной характер (более месяца), прежде всего касается случаев, когда необходимо продление
то в общем, хотя и с перерывами, больные очень долго нахо- временной нетрудоспособности, например, при затянувшемся
дятся на больничном листе. В таких случаях больные долж- обострении заболевания. Критериями наступления ремиссии
ны признаваться ограниченно трудоспособными (III группа является улучшение самочувствия больного, уменьшение ко-
инвалидности) или еще чаще нетрудоспособными, т. е. инва- личества выделяемой мокроты, ликвидация лихорадки, обрат-
лидами II группы. Если динамическое наблюдение покажет, ное развитие физикальных и рентгенологических изменений
что состояние больного улучшилось, обострения стали редки- со стороны легких, нормализация лабораторных данных, ста-
ми, а ремиссии удлинились, то возможно снова включение в билизация показателей функции внешнего дыхания и крово-
труд с переводом из II в III группу инвалидности. обращения. Кратковременные обострения в течении заболе-
Таким образом, динамика инвалидности у больных хрони- вания (длительностью около месяца I—2 раза в год или по
ческой пневмонией и пневмосклерозом завйеит от ряда фак- 10—15 дней 2—3 раза в год), как правило, не приводят
торов: прогрессирования основного патологического процес- к стойкой утрате трудоспособности. Однако здесь многое
са, частоты, длительности и выраженности обострений, изме- зависит от рационального трудоустройства и правильных
нений выраженности легочной недостаточности и недостаточ- трудовых рекомендаций, даваемых ВКК лечебных учреж-
ности кровообращения и т. д. При некотором улучшении дений.
функции дыхания и кровообращения в связи с длительным Редкие и незначительные кровохарканья (1—2 раза в год
отдыхом и лечением возможен переход (обычно временный) длительностью 1—2 дня) у большинства больных также не
из II группы в III группу инвалидности с включением в лег- приводят к стойкой потере трудоспособности.
кий физический или интеллектуальный труд. С другой сторо- Развитие легочной недостаточности I степени и недостаточ-
ны, как показывает длительное динамическое наблюдение, ности кровообращения I стадии само по себе также не явля-
очень часто заболевание прогрессирует, и такие больные по- ется основанием для установления инвалидности, если при
степенно приковываются к постели, требуя постоянного по- этом нет оснований для перемены профессии и не возникает
стороннего ухода и помощи, т. е. становятся инвалидами каких-либо существенных ограничений в труде. В этих слу-
1 группы. чаях по заключению ВКК больные бронхоэктатической бо-
лезнью могут быть освобождены от ночных смен, от работ,
связанных с воздействием неблагоприятных метеорологиче- ,
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
ских факторов. В своих заключениях ВКК должны оговари- *
Как уже указывалось, бронхоэктазии могут быть осложне- вать противопоказанность сверхурочных работ, необходи-
нием хронической неспецифической пневмонии и пневмоскле- мость предоставления ряда облегченных или измененных
роза, накладывая свой отпечаток на течение этого заболева- условий труда без потери основной профессии и снижения ква-
лификадии. Все это часто дает больному возможность про- Подводя итог сказанному, следует указать", что больные
должать работу без перевода на инвалидность. бронхоэктатической болезнью признаются ограниченно тру-
Ведущим критерием в установлении инвалидности у боль- доспособными, т.е. инвалидами III группы, в тех случаях,
ных бронхоэктатической болезнью является выраженная на- когда на общем фоне легочной недостаточности I или I—
клонность к обострениям заболевания. II степени, особенно при неблагоприятных условиях труда,
При частых, хотя и кратковременных (примерно 4—6 раз выявляется наклонность к частым и кратковременным или
в год по 10—15 дней), или при редких, но затяжных обост- редким, но длительным обострениям. Подобную же роль иг-
рениях бронхоэктатической болезни (например, 2—3 раза в рает наличие частых и небольших или редких, но зато обиль-
год по 30—40 дней) больные должны направляться на ных кровохарканий. У таких больных трудовые возможности
ВТЭК и признаваться ограниченно трудоспособными, т.е. резко суживаются, что приводит к снижению квалификации
инвалидами III группы. Это связано с тем, что в таких слу- или к необходимости сокращения объема производственной
чаях при профессиях физического и даже интеллектуального деятельности и другим ограничениям в труде.
труда, почти как правило, требуется ряд ограничений, кото- На определенном этапе течения заболевания, особенно при
рые сопровождаются снижением квалификации или умень- неблагоприятных условиях труда, бронхоэктатическая бо-
шением объема производственной деятельности. лезнь вступает в фазу очень частых и длительных обостре-
Следующим по значимости признаком, играющим важную ний (до 5—б раз в год длительностью по 30—40 дней) с
роль в оценке трудоспособности больных бронхоэктатической краткими ремиссиями между отдельными вспышками. Такие
болезнью, является кровохарканье (легочное кровотечение). больные должны признаваться нетрудоспособными (II груп-
Выше уже говорилось, что при редких и незначительных па инвалидности) при первичном обращении во ВТЭК.
кровохарканьях больные обычно являются временно нетру- На фоне обострений бронхоэктатической болезни бывают
доспособными. Однако при резко выраженных кровохаркань- кровохарканья или небольшие кровотечения, которые вызы-
ях или легочных кровотечениях (по нескольку раз в месяц вают временную нетрудоспособность с выдачей больничного
от 100 до 200 мл крови) больные бронхоэктатической бо- листа. Но иногда эти кровотечения приобретают характер
лезнью нуждаются в значительных ограничениях в труде, что весьма обильных и угрожающих. Если они происходят часто,
соответствует III группе инвалидности. то постепенно отягощают клиническую картину и способству-
Третьим по степени значимости обстоятельством, играю- ют утрате трудоспособности (инвалидность II группы).
щим роль при экспертизе трудоспособности у больных брон- При прогрессировании бронхоэктатической болезни разви-
хоэктатической болезнью, является легочная недостаточность. вается диффузный пневмосклероз, а это в свою очередь
Если она не превышает I—II степени, то са%а по себе не яв- приводит к нарастанию легочной недостаточности. При ле-
ляется решающей для ограничения трудоспособности. Одна- гочной недостаточности II или II—III степени больные часто
ко наличие II или II—III степени легочной недостаточности полностью нетрудоспособны (инвалидность II группы), либо
уже резко влияет на трудоспособность больных. В опреде- труд им доступен лишь в специально созданных условиях,
ленных профессиональных условиях больные бронхоэктати- чаще — на дому, реже — на производстве. На поздних этапах
ческой болезнью со II степенью легочной недостаточности развития заболевания к легочной недостаточности присоеди-
являются ограниченно трудоспособными (III группа инвалид- няется недостаточность кровообращения, иногда достигаю-
ности), а иногда, особенно при II—III степени легочной не- щая стадии ПБ или III. Это также само по себе служит ос-
достаточности, их приходится признавать нетрудоспособными нованием для признания больных нетрудоспособными, т. е.
в обычных профессиональных условиях, т. е. инвалидами инвалидами II группы.
II группы. С течением времени при бронхоэктатической болезни мо-
Клинический опыт показывает, что чаще всего при бронхо- жет развиваться такое осложнение, как амиловдоз поче
эктатической болезни имеет место сочетание наклонности к На первом, раннем, предотечном этапе течения амилоидоз
обострениям и кровохарканьям при той или иной степени ле- почек еще не отражается на трудоспособности больных. Од-
гочной недостаточности и недостаточности кровообращения. нако в дальнейшем, в отечном периоде и особенно при раз-
Если даже указанные изменения выражены умеренно, их со- витии почечной недостаточности, трудоспособность больных
четание требует ряда ограничений в профессиональном тру- резко снижается. В профессиях физического труда, а также
де, что сопровождается снижением квалификации или умень- при неблагоприятных условиях и в других профессиях эти
шением объема производственной деятельности (III группа больные полностью нетрудоспособны (инвалидность II груп-
инвалидности). пы). Лишь иногда они могут выполнять самую легкую физиче-
систем дыхания и кровообращения, которые наблюдаются
скую и не напряженную интеллектуальную работу в специ*
при этом заболевании.
ально созданных условиях на производстве или дома.
С точки зрения экспертизы трудоспособности, в соответст-
Резюмируя, следует указать, что больные бронхоэктатиче-
вии с периодами течения, различают т р и с т е п е н и тяжести
ской болезнью признаются нетрудоспособными при всех
эмфиземы легких. Начальному периоду или начальной фазе
условиях и видах труда, т. е. инвалидами II группы в тех слу-
течения заболевания без явлений или с явлениями легочной
чаях, когда заболевание протекает с очень частыми и дли-
недостаточности I степени соответствует I степень эмфиземы
тельными обострениями, а также при частых легочных кро-
легких. Выраженным проявлением заболевания с симпто-
вотечениях или обильных частых кровохарканьях. Равным
мами легочной недостаточности II степени при недостаточно-
образом наличие легочной недостаточности II или II—III сте-
сти кровообращения от I до I—ПА или ПА стадии соответ-
пени и недостаточность кровообращения ПБ или III стадии
ствует II степень эмфиземы легких. Резко выраженным про-
исключает возможность продолжения регулярного труда в
явлением заболевания с легочной недостаточностью III сте-
производственных условиях. Несомненным основанием для
пени при недостаточности кровообращения ПБ, ИБ—III или
определения инвалидности II группы, особенно при неблаго-
III стадии соответствует III степень эмфиземы легких. Одна-
приятных условиях труда является развитие у больных брон-
ко эта классификация весьма схематична и, как всякая иная
хоэктатической болезнью амйлоидоза почек. Нередко тяжесть
схематизация, является сугубо условной.
состояния больных бронхоэктатической болезнью в далеко
Ориентировочно схему экспертных решений при эмфиземе
зашедших стадиях заболевания усугубляется развитием ле-
легких можно представить следующим образом. При 0—I
гочной недостаточности II и III степени и недостаточности
или I степени легочной недостаточности, сочетающейся с 0—
кровообращения ПБ и III стадии. Такие больные нуждаются
I или I стадией недостаточности кровообращения, больным
в госпитализации или лечении на дому в течение длительно-
эмфиземой легких противопоказан даже эпизодический тя-
го времени и являются инвалидами I группы, поскольку тре-
желый физический труд. Они могут выполнять физический
буют постоянного постороннего ухода и помощи.
труд умеренной тяжести и легкий физический труд, а также
Присоединение почечной патологии, осложняющей бронхо-
все виды интеллектуального труда, если работа не протекает
эктатическую болезнь на финальном этапе ее течения, резко
в противопоказанных условиях (холод, сырость, наличие пы-
ухудшает состояние больных, приковывает их к постели, де-
ли и раздражающих веществ). Обычно при профессии и ус-
лает их нуждающимися в посторонней помощи и постоянном
ловиях труда, удовлетворяющих этим требованиям, больных
уходе. Это инвалиды I группы без переосвидетельствования,
удается трудоустроить через ВКК лечебных учреждений,
так как у них (согласно перечню заболеваний, при которых
указав на противопоказанность некоторых условий труда.
группа инвалидности устанавливается В*?ЭК без указания
В направлении на ВТЭК такие больные не нуждаются.
срока переосвидетельствования) выражены явления почечной
При эмфиземе легких с легочной недостаточностью II сте-
недостаточности, легочной недостаточности и недостаточности
пени противопоказан не только тяжелый физический труд,
кровообращения.
но даже физический труд умеренной тяжести. Этим больным
Итак, при установлении больным бронхоэктатической бо-
противопоказана работа, связанная с длительной ходьбой,
лезнью инвалидности I группы наибольшее значение приоб-
воздействием неблагоприятных метеорологических условий,
ретают следующие факторы: 1) почти не затихающие обостре-
пылевого фактора и раздражающих веществ. Такие требова-
ния с явлениями интоксикации и выделением значительного
ния к условиям труда, а главное противопоказанность даже
количества гнилостной макроты; 2) очень частые значи-
умеренной физической нагрузки приводят часто к необходи-
тельные легочные кровотечения (обычно также на фоне обо-
мости перехода на работу, связанную со снижением квали-
стрений); 3) развитие легочной недостаточности III и II—
фикации либо с необходимостью уменьшения объема произ-
III степени и недостаточности кровообращения III и ПБ—
водственной деятельности. Кроме того, иногда в связи с
•III стадии; 4) присоединение амйлоидоза почек с развитием
этим, особенно в сельских районах, возникают затруднения в
почечной недостаточности.
трудоустройстве. Иными словами, наличие II степени легоч-
ной недостаточности у лиц физического труда чаще всего да-
. ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
ет основание к определению III группы инвалидности. Для
%

лиц интеллектуального труда, кроме вышеперечисленных ог-
Эмфизема легких нередко обусловливает инвалидность,
раничений, противопоказана также работа, связанная с рече-
что объясняется не только данными, характеризующими мор-
вой нагрузкой (профессии лекторов, педагога, певца, артис-
фологический субстрат процесса, но и нарушениями функции
та и др.)- Все же применительно к лицам интеллектуального наличия и степени легочно-сердечноя недостаточности и т. д. обелено*
труда при II степени легочной недостаточности вопрос об оп- вать больного в условиях стационара, особенно если он впервые направ-
ляется на ВТЭК.
ределении группы инвалидности встает значительно реже.
При приближении легочной недостаточности III степени, Деление по тяжести течения весьма удобно для целей
когда присоединяется уже и недостаточность кровообраще- врачебно-трудовой экспертизы, но каждая из выделенных
ния ПА—ПБ стадии, больным эмфиземой легких противопо- степеней тяжести требует более подробной характерис-
казана всякая физическая нагрузка. По сути дела им проти- тики.
вопоказаны все виды труда как физического, так и интеллек- Легкое течение бронхиальной астмы характеризуется ред-
туального в производственных условиях (II группа инвалид- кими обострениями заболевания (2—3 раза в год). Присту-
ности). В финальной фазе течения заболевания, когда легоч- пы удушья кратковременны (не более получаса). Иногда
ная недостаточность достигает III степени и развивается не- они носят стертый, нечеткий характер и проявляются в виде
достаточность кровообращения ПБ или III стадии, больные затрудненного дыхания и небольшого количества сухих хри-
оказываются прикованными к постели и как требующие по- пов в легких. Обычно приступы удушья при легком течении
стоянного ухода и посторонней помощи являются инвалидами бронхиальной астмы купируются эфедрином, теофедрином,
1 группы без указания срока переосвидетельствования. антастманом и др. при приеме их внутрь. Вне приступа ды-
хание свободное, астматическое состояние отсутствует. На
фоне хронического бронхита обычно обнаруживается хрони-
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
ческая пневмония I стадии. При длительном течении заболе-
Это распространенное заболевание, при котором довольно вания выявляется незначительная или умеренно выраженная
часто возникает временная и постоянная потеря трудоспособ- эмфизема легких в базальных отделах, которая редко приво-
ности. Формы и течение болезни при бронхиальной астме дит к развитию легочной недостаточности.
представляют большое разнообразие. Приступы удушья отли- У большинства больных легкой формой бронхиальной аст-
чаются разной степенью тяжести, различной частотой появле- мы жизненная емкость и максимальная вентиляция легких
ния и различной длительностью интервалов между ними. не изменены или незначительно снижены, насыщение артери-
Нередко в течении бронхиальной астмы наблюдается циклич- альной крови кислородом, содержание углекислоты в крови
ность: период частых приступов удушья, т. е. обострение за- и альвеолярном воздухе нормальны. Минутный объем дыха-
болевания, сменяется светлым промежутком или относитель- ния, как правило, незначительно увеличен. Проба Тиффно
ным благополучием. Внешние факторы, способствующие по- не дает отклонений от нормы. При появлении признаков ле-
явлению приступов удушья, в большинстве'Члучаев остаются гочной недостаточности эти показатели иногда отклонены от
неясными. Длительные ремиссии в течении бронхиальной нормы, что обусловлено развитием эмфиземы легких. У части
астмы создают иногда впечатление полного клинического больных с длительным сроком заболевания при электроки-
выздоровления, но оно не вполне достоверно. мографическом исследовании отмечается увеличение скорости
Выделяют предастматическое состояние и две формы брон- распространения пульсовой волны, что обусловлено повыше-
хиальной астмы — инфекционно-аллергическую и неинфекци- нием давления в системе легочной артерии. Это подтвержда-
онно-аллергическую (атоническую). При обеих формах брон- ется данными электрокардиографического исследования, при
хиальной астмы течение может быть легким, среднетяже- котором выявляются довольно характерные изменения: высо-
лым и тяжелым. В диагнозе отмечают также фазу течения кие зубцы Р и депрессия сегмента 5—Т во II, III и правых
заболевания (обострение или ремиссия), наличие патологии позициях грудных отведений при отклонении электрической
со стороны легких и др. Приводим примеры оформления оси сердца вправо.
диагноза. При легком течении бронхиальной астмы больные в пери-
од приступов временно нетрудоспособны, причем длитель-
1. Б р о н х и а л ь н а я а с т м а , инфекционно-аллергическая форма, тя-
ность пребывания на больничном листке не превышает 3—
желое течение, фаза обострения. Хроническая пневмония, II стадия.
6 дней. В тех случаях, когда бронхиальная астма осложня-
Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Хроническое легочное серд-
ется хроническим бронхитом, хронической пневмонией и др.,
це. Легочная недостаточность II степени. Недостаточность кровообраще-
ния ПА стадии. длительность временной нетрудоспособности зависит от сро-
2. Б р о н х и а л ь н а я а с т м а , неинфекционно-аллергическая (ато-
ков ликвидации обострения этих заболеваний.
ническая) форма, легкое течение, фаза ремиссии.
Учитывая патогенетические механизмы бронхиальной аст-
Следует отметить, что в практике врачебно-трудовой экспертизы при-
мы, даже при легком ее течении противопоказаны работы,
нято для уточнения формы, стадии, тяжести течения бронхиальной астмы,
связанные со значительным физическим напряжением, повы- В тех случаях, когда у больных в основной профессии нет
шенной нагрузкой на аппарат дыхания, воздействием пыли, противопоказанных факторов, они длительное время трудо-
раздражающих веществ и газов, пребыванием в неблагопри- способны. Однако круг доступных видов и условий труда у
ятных метеорологических условиях, а также контакт с аллер- этих больных значительно ограничен не только из-за присту-
генами, вызывающими приступы удушья. В тех случаях ког- пов удушья, но и наличия бронхита, хронической пневмонии,
да в основной профессии имеются противопоказанные фак- пневмосклероза, эмфиземы легких, легочно-сердечной недо-
торы, больных следует переводить на показанные виды и статочности, В этих случаях доступна работа, связанная с
условия труда по заключению ВКК лечебных учреждений, незначительным физическим или умеренным нервно-психиче-
имея в виду, что им доступен широкий круг профессий и ви- ским напряжением в сухом, теплом и не запыленном поме-
дов труда, протекающих в благоприятных санитарно-гигиени- щении. Поэтому больные с бронхиальной астмой средней тя-
ческих условиях. Иногда на время переобучения больных, жести чаще являются ограниченно трудоспособными, т. е.
особенно молодых лиц, следует признавать ограниченно тру- инвалидами III группы. В более редких случаях их призна-
доспособными, т. е. инвалидами III группы. В части случаев, ют нетрудоспособными в обычных профессиональных услови-
главным образом при большой длительности заболевания, ях, т. е. инвалидами II группы.
когда имеются явления хронического бронхита, хронической Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется ча-
пневмонии, эмфиземы легких, легочной недостаточности, а в стыми обострениями (5 раз в год и более). У некоторых
основной профессии есть противопоказанные факторы, боль- больных заболевание рецидивирует почти непрерывно. При-
ным также дается инвалидность III группы. ступы удушья протекают тяжело, купируются с трудом,
Среднетяжелое течение бронхиальной астмы характеризу- лишь при повторном парентеральном введении бронхолитиче-
ется более частыми обострениями (3—4 раза в год). Присту- ских и других средств. Между приступами остается выражен-
пы удушья более продолжительны (от 1 до 3 часов), проте- ное астматическое состояние. У больных, как правило, диа-
кают тяжелее и купируются только при парентеральном вве- гностируется хроническая пневмония III стадии, диффузный
дении адреналина, эфедрина, эуфиллина и др. Между при- пнемосклероз с бронхоэктазиями, эмфизема легких. Отмеча-
ступами может сохраняться легкое астматическое состояние. ется выраженная легочно-сердечная недостаточность. Жиз-
Отмечаются явления хронического бронхита, хронической ненная емкость и максимальная вентиляция легких резко
пневмонии II стадии, пневмосклероза, эмфиземы легких. Раз- снижены. Насыщение артериальной крови кислородом сни-
вивается легочная недостаточность' I, I—II и даже III степе- жено, а количество углекислоты в крови и альвеолярном воз-
ни. Значительно снижается жизненная емкость легких, насы- духе повышено, хотя минутный объем дыхания значительно
щение артериальной крови кислородом, максимальная венти- увеличен. Проба Тиффно составляет 35—50% жизненной
ляция легких. Повышение содержания углекислоты в крови емкости легких. На электрокардиограмме, особенно при вы-
и альвеолярном воздухе наблюдается сравнительно редко, раженной легочной недостаточности, наблюдается отклонение
что объясняется значительным увеличением минутного объе- электрической оси сердца вправо и характерные признаки
ма дыхания (гипервентиляция). Проба Тиффно составляет диффузного поражения гипертрофированного миокарда пра-
БО—60% жизненной емкости легких. При электрокардиогра- вого желудочка. При электрокимографическом исследовании
фическом исследовании часто наблюдается отклонение элек- отмечается удлинение фазы изометрического сокращения же-
трической оси сердца вправо с характерными изменени- лудочков, преимущественно правого, значительное увеличение
ями' зубцов Р и Т и смещением сегмента — Т во II, III скорости распространения пульсовой волны в легких и сни-
и правых позициях грудных отведений. Отмечается зна-
жение амплитуды кривой электрокимограммы. Это ускорение
чительное увеличение скорости распространения пульсовой
распространения пульсовой волны обусловлено не только по-
волны в легких, что связано не только с гипертензией в ма- вышением тонуса сосудов легочной артерии, но и морфологи-
лом круге кровообращения, но в части случаев и с морфоло-
ческими ее изменениями.
гическими изменениями в системе легочной артерии. При тяжелом течении бронхиальной астмы больные, как
При среднетяжелом течении бронхиальной астмы длитель- правило, нетрудоспособны (II группа инвалидности). Иногда
ность временной нетрудоспособности обусловлена частотой и им можно рекомендовать легкие виды ручного труда на до-
выраженностью приступов удушья, обострением хронической му. При прогрессировании легочно-сердечной недостаточно-
пневмонии, развитием легочно-сердечной недостаточности сти больные прикованы к постели и нуждаются в постоянном
и др. Она обычно не превышает 7—15 дней, что повторяется постороннем уходе и помощи, т. е. должны признаваться ин-
в среднем 3—4 раза в год. валидами I группы.
торов, пыли, раздражающих веществ и аноксемических ядов.
В заключение следует указать, что больные с предастмати-
Если при переводе на другую работу снижаются квалифика-
ческим состоянием и те, у которых впервые возник приступ
ция и заработок, возникает необходимость установления
бронхиальной астмы, должны быть подвергнуты детальному
III группы инвалидности. В остальных случаях, особенно при
клиническому обследованию и настойчивому лечению при
интеллектуальном труде, больные трудоспособны.
условии обязательного диспансерного наблюдения. Необходи-
При форме средней тяжести, с обострениями не чаще 2—
мо уделять внимание выявлению и санации хронических оча-
3 раз в год, умеренно выраженной интоксикацией и упадком
гов инфекции. Иногда проведенное лечение может привести
питания, развитием легочной недостаточности I или I—II сте-
к излечению заболевания и полностью восстановить трудо-
пени противопоказана работа с умеренным физическим и
способность больного, особенно если он выполняет работу, не
значительным нервно-психическим напряжением, воздействие
связанную со значительным физическим напряжением, или
неблагоприятных метеорологических факторов, работа в ус-
занимается интеллектуальным трудом в благоприятных метео-
ловиях высоких и низких температур, вдыханием пыли, раз-
рологических условиях, вне контакта с токсическими веще-
дражающих газов. В большинстве случаев трудоспособность
ствами.
больных значительно ограничела, и им должна устанавли-
В тех случаях когда основная профессия и условия труда
ваться инвалидность III группы. Иногда при тяжелых обост-
больного связаны с факторами, обладающими способностью
рениях, значительной интоксикации, развитии пнемосклероза
аллергизировать или раздражать верхние дыхательные пути,
эмфиземы легких, выраженной легочно-сердечной недоста-
и больной признается инвалидом, причиной инвалидности
точности больные нетрудоспособны в обычных производст-
следует считать профессиональное заболевание. При этом
венных условиях (II группа инвалидности).
руководствуются списком профессиональных заболеваний,
При тяжелой форме хронического абсцесса легкого, харак-
утвержденных Министерством здравоохранения СССР и
теризующейся прогрессирующим течением заболевания с ча-
ВЦСПС в 1970 г.
стыми обострениями, резко выраженной интоксикацией, на-
растанием анемии, легочной и сердечно-легочной недостаточ-
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
ности, развитием амилоидоза внутренних органов, больные
нетрудоспособны (II группа инвалидности). Иногда состоя-
Заболевание обычно протекает остро, иногда волнообразно
ние больных настолько тяжело, что они прикованы к постели
и при благоприятном течении чецез 2—4 недели заканчива-
и требуют постоянного ухода и посторонней помощи. В этих
ется излечением. Но о полном выздоровлении можно гово-
случаях они должны признаваться инвалидами I группы.
рить лишь в тех случаях, когда исчезаю^ все клинические
проявления заболевания, а рентгенологические данные ука-
зывают на ликвидацию полости с развитием на ее месте сое- ПЛЕВРИТЫ
динительной ткани.
Чаще всего, примерно в 90% случаев, плевриты являются
При остром абсцессе легкого больные временно нетрудо-
следствием туберкулеза бронхолегочных лимфатических уз-
способны в среднем 2—3, реже 4 месяца. При неблагоприят-
лов или легких. Реже причиной плевритов служат ревматизм,
ном течении примерно в 30—40% случаев заболевание пере-
пневмонии, легочные нагноения, инфаркты, рак легкого и т. д.
ходит в хроническую форму.
Наиболее часто встречающийся туберкулезный плеврит мо-
Оценка трудоспособности при хроническом абсцессе лег-
жет быть сухим и экссудативным. Сухой плеврит протекает
кого зависит от частоты обострений заболевания, наклонно-
сравнительно легко. Боль в боку, лихорадка, шум трения
сти к кровохарканьям, выраженности интоксикации, разви-
плевры и др. Держатся в среднем 7—10 дней. Иногда в плев-
тия пневмосклероза, эмфиземы легких, легочной и легочно-
ральной полости появляется выпот, и сухой плеврит перехо-
сердечной недостаточности, анемии, истощения. Иногда
дит в экссудативный. Но плеврит с самого начала может про-
абсцесс легкого дает метастазы в мозг, осложняется гнойным
текать как экссудативный; в этом случае клиническая картина
плевритом. С течением времени при хроническом абсцессе
заболевания будет значительно более тяжелая и больные под-
легкого может развиться амилоидоз почек.
лежат стационарному лечению. Экссудат рассасывается в
При легкой форме заболевания, с редкими обострениями
среднем через 1—1!/2 месяца, однако это не всегда указыва-
(не более 1 раза в год) и незначительно выраженной инток-
ет на полное выздоровление, особенно при наличии активно-
сикацией, противопоказаны тяжелый и даже умеренный фи-
го туберкулеза легких. В последнем случае отпуск по боль-
зический труд. Больные не могут выполнять работу, связан-
ничному листу для стационарного (амбулаторного) лечения
ную с воздействием неблагоприятных метеорологических фак-
продлевается на более длительные сроки (иногда до 10. ме- чаях перевод на другую работу часто связан со снижением
сяцев). При отсутствии явных туберкулезных изменений в квалификации или уменьшением объема производственной
легких критериями восстановления трудоспособности являют- деятельности что требует определения III группы инвалид-
ся хорошее самочувствие больных, ликвидация лихорадки, ности.
выпота в плевральной полости, нормализация лейкоцитоза, При развитии плеврогенного пневмосклероза с возникнове-
СОЭ, показателей гемодинамики. нием легочной недостаточности II и II—III степени, а затем
Иногда плевриты осложняют течение ревматизма, пневмо- и легочно-сердечной недостаточности больные становятся не-
ний, рака легкого и т. д. Особенностью плеврита ревматичес- трудоспособными в обычных производственных условиях
кого происхождения является его быстрая ликвидация под (II группа инвалидности).
влиянием лечения противоревматическими средствами и глю- Медицинский и трудовой прогнозы еще более ухудшаются
кокортикоидами. В общем же трудоспособность при перечис- при появлении парадоксального пульса, связанного с разви-
ленных формах плевритов определяется течением основного тием мощных плевро-перикардиальных сращений.
заболевания (см. соответствующие разделы).
Очень тяжело протекают гнойные плевриты, при которых РАК ЛЕГКОГО
временная нетрудоспособность длится обычно не менее 3 ме-
сяцев. Если развивается хроническая эмпиема плевры, то При ранней диагностике рака легкого радикальная опера-
способность к профессиональному труду полностью утрачива- ция дает удовлетворительные отдаленные результаты: 30%
ется. При благоприятном течении заболевания процесс за- больных живут после пневмонэктомии более 3 лет, 28% —
канчивается развитием плевральных спаек. более 5 лет. В связи с улучшением клинического, а следова-
Плевральные спайки, остающиеся после серозных плеври- тельно, и трудового прогноза вопросы трудоспособности и
тов, обычно невелики и не приводят к нарушению функции трудоустройства больных раком легкого занимают все боль-
дыхания. После гнойных плевритов могут развиваться об- шее место в практике В КК и ВТЭК-
ширные плевро-диафрагмальные, а иногда и плевро-перикар- ' По клиническим проявлениям и течению рак легкого делят
на 4 стадии.
диальные сращения. В некоторых случаях наступает полная
облитерация плевральной полости. При этом в связи с вовле- Н а ч а л ь н а я , I с т а д и я как центрального, так и пери-
чением в воспалительный процесс,.кортикальных отделов лег- ферического рака легкого в большинстве случаев малосимп-
кого, появлением ателектазов иногда развивается пневмо- томна или бессимптомна. Иногда отмечается сухой кашель
склероз (плеврогенный цирроз легкого). или выделение небольшого количества слизистой мокроты. Ча-
Трудоспособность при плевральных спайках определяется сто больные отмечают немотивированную утомляемость, общее
в основном функциональным состоянием системы дыхания. недомогание, однако при физическом исследовании каких-ли-
При небольших плевральных спайках функция внешнего бо отклонений от нормы со стороны легких выявить не уда-
дыхания не нарушается, поэтому трудоспособность больных ется. Крайне скудна и рентгенологическая картина: лишь
не снижается. Но при обширных плевральных сращениях, а иногда в случае бронхогенного рака легкого при динамиче-
ском наблюдении удается выявить начальные проявления ате-
тем более при облитерации плевральной полости развивается
легочная недостаточность различных степеней. лектаза. В этих случаях уточнению диагноза может помочь
При обширных плевральных сращениях с наличием легоч- бронхография, бронхоскопия с одновременной биопсией и
ной недостаточности I степени противопоказаны работы, свя- цитологическое исследование мокроты. Вследствие сложности
занные со значительным физическим напряжением, воздейст- диагностики, в начальной стадии рака легкого заболевание
вием промышленных газов, пыли, неблагоприятных метеоро- трактуется как хронический бронхит и т. п. С другой сторо-
логических факторов. Однако ввиду широкого круга доступ- ны, трудоспособность больных, как правило, еще не снижена.
ных профессий перемена работы в этих случаях редко ведет Поэтому больные с I стадией рака легкого на ВТЭК обычно
не попадают.
к значительному снижению квалификации и необходимости
Рак легкого II с т а д и и характеризуется более богатой кли-
установления инвалидности.
При развитии легочной недостаточности I—II или II степени нической симптоматологией, что связано в основном с разви-
противопоказана работа, связанная с умеренной физи- тием частичного или полного ателектаза соответствующего
ческой нагрузкой, длительной ходьбой. Кроме противопока- легочного сегмента. Клиническая картина часто напоминает
заний, перечисленных выше, следует учитывать нежелатель- хроническую неспецифическую пневмонию. Кашель приобре-
тает мучительный приступообразный характер. Мокрота ста-
ность воздействия высоких и низких температур. В этих слу-
Вопросы трудоспособности при раке легкого разработаны
иовится слизисто-гнойной или гнойной, количество ее возра-
недостаточно и в литературе почти не освещены. На эксперт-
стает, нередко появляется примесь крови. Развивается выра-
ные решения накладывает свой отпечаток представление о
женная одышка. Течение заболевания характеризуется
раке легкого, как о безнадежном заболевании, приводящем
следующими друг за другом вспышками пневмонии с лихорад-
к фатальному концу. Это нацеливает врачей ВТЭК на при-
кой, лейкоцитозом, необычным увеличением СОЭ (до 60—
знание больных раком легкого инвалидами I группы, незави-
70 мм в час). Часто вовлекается в процесс плевра, что со-
симо от формы и стадии болезни. Такая тактика не может
провождается появлением резких болей в грудной клетке,
быть признана правильной хотя бы потому, что при этом
вначале сухого, а затем выпотного плеврита.
травмируется психика больного, получающего как бы офици-
Клиническая картина III—IV с т а д и й рака легкого в це-
альное признание обреченности. Кроме того, эта тактика не
лом определяется типичными, быстро развивающимися ослож-
оправдана в связи с тем, что в начале заболевания, иногда
нениями. Общее состояние больных ухудшается, нарастает
довольно длительное время, больные остаются трудоспособ-
слабость, снижается вес тела. Постепенно развивается рако-
ными. Клинический и трудовой прогноз при раке легкого, как
вая кахексия и адинамия, приковывающая больных к постели.
уже говорилось, в последнее время улучшился в связи с ус-
Температура периодически резко повышается, часто наблю-
пехами грудной хирургии. Наконец, как показывает опыт,
даются кровохарканья. Наиболее тяжелым клиническим про-
такая тактика при экспертизе трудоспособности у больных
явлением этих стадий течения заболевания является прогрес-
раком легкого не оправдана и в связи с довольно частыми
сирующая легочная недостаточность.
диагностическими ошибками. \
В последней, IV с т а д и и рака легкого, в связи с инфильт-
Ори прогрессировании заболевания, во II стадии рака лег-
рирующим ростом опухоли и ее метастазированием, появля-
кого и в начальном периоде III стадии, когда ухудшается
ются симптомы, весьма отягощающие клиническую картину
общее состояние и возникают тяжелые изменения со стороны
(метастазы в плевру, головной мозг, кости, сдавление пище-
самого легкого, плевры и т. д., больные становятся нетрудо-
вода и т.д.).
способными, независимо от их профессии и условий труда.
Во II, III и IV стадиях бронхогенного рака легкого опу-
ВТЭК должны определять таким больным II группу инва-
холь выявляется при рентгенологическом исследовании, ко-
лидности. При дальнейшем развертывании клинической кар-
торое позволяет установить размеры поражения легочной
тины, характерной для III и IV стадий рака легкого, когда
ткани, вовлечение в процесс плевры, изменения регионарных
появляются соответствующие осложнения и метастазирова-
лимфатических узлов и т. п. *'
ние, больные обычно прикованы к постели и требуют посто-
Если при бронхогенном (центральном) раке легкого рент-
янного ухода и помощи. Это вызывает необходимость опре-
генологическое исследование наталкивается на ряд трудно-
деления I группы инвалидности без указания срока переос-
стей, то рентгенодиагностика при периферическом располо-
видетельствования.
жении опухоли более проста. Уже в I стадии периферическо-
Иногда при установлении инвалидности у больных раком
го рака легкого опухоль хорошо видна в виде округлого или
легкого встает вопрос о трактовке заболевания как профес-
овального затемнения. Еще более четкая рентгенологическая
сионального. Если профессия больного связана с вдыханием
картина наблюдается во II, III и IV стадиях периферическо-
пыли радиоактивных руд или руд, содержащих хром, то рак
го рака легкого.
легкого признается профессиональным заболеванием в соот-
Однако и при центральном, и при периферическом раке
ветствии со списком профессиональных заболеваний, утверж-
легкого часто возникают диагностические трудности, что тре-
денным Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС в
бует проведения дифференциального диагноза и порождает
1970 г.
известные сомнения и колебания у клиницистов и врачей-эк-
спертов. Особенно часто приходится проводить дифференци-
альный диагноз между раком легкого и хронической пневмо- РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКОГО И ПНЕВМОНЭКТОМИЯ
нией, абсцессом, туберкулезом легких (прикорневой аденит,
Проблема восстановления трудоспособности после резек-
туберкулома), эхиноккоком. Трудности диагностики и диффе-
ции легких и пневмонэктомий в связи с увеличением количест-
ренциальной диагностики приводят иногда к тому, что диа-
ва производимых операций по поводу нагноительных заболе-
гноз рака легкого не устанавливается или, наоборот, ставит-
ваний, рака, туберкулеза легких и т. д. приобретает важное
ся там, где рака нет. Это, естественно, влечет за собой
значение. Следует указать, что врачи нередко переоцени-
ошибки и нестабильность в экспертных решениях и трудо-
вают факт перенесенной больным резекции легкого или пнев-
устройстве больных раком легкого.
монэктомии, а иногда недостаточно уделяют внимания опре- При вполне благоприятном исходе оперативного лечения и
делению степени функциональных нарушений со стороны отсутствии у больных признаков легочной недостаточности
органов дыхания и кровообращения. Это приводит к непра- направление во ВТЭК для установления группы инвалидно-
вильным экспертным решениям как в сторону завышения <*,ти не является обязательным. Если в основной профессии
так и занижения группы инвалидности. т противопоказанных факторов, то больных можно считать
При экспертизе трудоспособности у больных, перенесг :-•- •щоспоеобньшй. При наличии легочной недостаточности
операцию резекции легкого или пневмонэктомии, необход*˜*» ''оге'лгени к перечисленным выше противопоказаниям следует
учитывать следующие моменты: 1) диагноз заболевания,-. ? ' Азвить тяжелый физический труд. Если при переводе на
поводу которого производилась операция; 2) длительное.^'. >"угую работу теряется квалификация, значительно умень-
и характер течения болезни до операции; 3) объем оперт,;; - ется объем производственной деятельности или встречают-
тивного вмешательства; 4) наличие осложнений в послеопё-- • ˜я затруднения в трудоустройстве, то больных следует на-
рационном периоде; 5) функциональное состояние систем правлять на ВТЭК для определения III группы инвалид-
ности.
дыхания и кровообращения. Наряду с этим необходимо учи-
тывать возраст больного, его материально-бытовые условия, При легочной недостаточности II степени больные в боль-
шинстве случаев не могут выполнять работу, связанную
образование, специальность, условия труда, трудовые навыки
даже с умеренной физической или речевой нагрузкой. Они
и трудонаправленность.
После резекции легкого и тем более пневмонэктомии вклю- обычно признаются ограниченно трудоспособными (инвалид-
ч-аются приспособительные механизмы, позволяющие компен- ность III группы) или нетрудоспособными в обычных профес-
сировать нарушения, возникающие в связи с операцией. сиональных условиях (инвалидность II группы). Если после
В ближайшие сроки после операции пневмонэктомии остав- пневмон- или лобэктомии развивается легочная недостаточ-
шееся легкое сильно увеличивается в объеме, -но изменения^ ность III степени, то больные должны признаваться инвали-
дами II группы.
развивающиеся в нем, нельзя трактовать как эмфизему. При
этом раскрываются так называемые физиологические ателек- В. подобных случаях наличие резких нарушений функции
тазы, т.е. участки легкого со спавшимися альвеолами, кото- органов дыхания и кровообращения часто настолько отяго-
рые в норме не участвуют в дыхании. В отличие от того, что щает состояние больных, что они требуют постоянного посто-
бывает при эмфиземе, в оставшемся легком отмечается зна- роннего ухода и помощи. Таким больным определяют I груп-
пу инвалидности. Последнюю устанавливают также при на-
чительная перестройка сосудов: расширение просвета капил-
личии, например, эмпиемы плевры, бронхоплеврального сви-
ляров и истинное увеличение количества их петель. Такая пе-
ща, сочетающегося со значительным костным дефектом груд-
рестройка сосудистого русла в легких сл^кит основой для
ной клетки (при условии нуждаемости больных в постоян-
развития приспособительных механизмов со стороны системы
ном постороннем уходе и помощи).
кровообращения.
В дальнейшем больных, у которых после пневмон- или
Однако следует иметь в виду, что часто достигнутое функ-
лобэктомии наступило стойкое улучшение общего состояния
циональное равновесие сохраняется лишь в условиях покоя
и легочная недостаточность уменьшилась до I степени, через
или при минимальной нагрузке. Специальные исследования
2—3 года после операции переводят в III группу инвалидно-
показывают, что при физической нагрузке или в условиях
сти.
гипоксии (например, при задержке дыхания) у этих больных
После сегментарных резекций легкого трудовой прогноз
нередко возникают отчетливые функциональные нарушения
является наиболее благоприятным, поскольку функции си-
со стороны систем дыхания и кровообращения.
стем дыхания и кровообращения восстанавливаются быстрее.
После пневмон-лобэктомии и сегментарной резекции лег-
Это часто позволяет больному приступить к труду через б—
кого противопоказаны работы, связанные со значительным
8 месяцев после операции (если работа требует незначитель-
напряжением систем дыхания и кровообращения, воздейст-
ного физического напряжения). При этом устанавливается
вием неблагоприятных метеорологических факторов, вдыха-
I I I группа инвалидности. Если имеются противопоказанные
нием пыли и раздражающих газов.
виды и условия труда или же у больных после операции воз-
После пневмонэктомии временная нетрудоспособность про-
никли явления легочной недостаточности II степени, то уста-
должается 4—8 месяцев, после лобэктомии —3—5 месяцев —
навливается II группа инвалидности. Причиной признания
срок, необходимый для формирования послеоперационных
больного нетрудоспособным после сегментарной резекции
топографоанатомических изменений в положении органов
легкого может явиться также .развитие в послеоперационном
грудной клетки и брюшной полости.
периоде массивных плевральных наложений, бронхоэктазов, не связанную с запыленностью и загазованностью производ-
фиброза, приводящих к выраженным нарушениям функции ственной среды, значительным физическим напряжением и
органов дыхания и кровообращения. воздействием неблагоприятных метеорологических факторов.
Если перевод на другую работу, не связанную с професси-
ПНЕВМОКОНИОЗЫ ональными вредностями, приводит к снижению квалифика-
ции, то тогда на период переквалификации ВТЭК может
К пневмокониозам относят группу профессиональных фиб- установить III группу инвалидности профессионального ха-
розов легких, развивающихся в результате длительного вды- рактера.
хания пыли, содержащей двуокись кремния в свободном (или При пневмокониозах с уже имеющимися признаками ле-
связанном) состоянии, и некоторых других видов производст- гочной и сердечной недостаточности II и III стадии вопрос о
венной пыли (угольной, железосодержащей, алюминиевой трудоспособности и, следовательно, группе инвалидности ре-
и др.). В «Списке профессиональных заболеваний» (1956) шается в зависимости от характера и выраженности функци-
приведены примеры профессий, в которых пневмокониозы ональных нарушений.
встречаются преимущественно или исключительно. Это — В отдельных случаях (медленно развивающийся пневмоко-
горнорабочие (проходчики, бурильщики, взрывники, крепиль- ниоз, пожилой возраст и др.) больные могут быть оставлены
щики, откатчики, забойщики, рабочие у врубовых машин и на прежнем месте работы, но при условии тщательного вра-
угольных комбайнов, навалоотбойщики), пескоструйщики, чебного наблюдения.
рабочие по добыче и обработке камня и асбеста, рабочие ке- Вообще же трудоспособность, а следовательно, и группа
рамического производства, земледельцы, формовщики, инвалидности должны оцениваться строго индивидуально.
стерженщики, выбивщики, обрубщики, чистильщики литья, Всегда должны учитываться возраст больного, профессия,
рабочие фарфоро-фаянсовых производств, шлифовщики, конкретные санитарно-гигиенические условия труда, возмож-
электросварщики и др. ность переквалификации и рационального трудоустройства.
Особенности этиологии и клинико-морфологической кар- Важное значение им_еют вид пневмокониоза, быстрота раз-
тины заболеваний позволяют выделить несколько основных вития, стадия заболевания, выраженность клинико-рентге-
видов пневмокониозов. нологических изменений, степень функциональных изменений
1. Силикоз. Вызывается кварцевой пылью, являющейся со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
кремниевой кислотой (5Ю2—двуокись кремния). Силикоз. В практике экспертизы трудоспособности боль-
2. Силикатозы. Вызываются силикатами, т. е. солями дву- ных силикозом большое значение имеет правильный клиниче-
окиси кремния; это — асбестоз, талькоз, цементный силика- ский диагноз, отражающий рентгено-морфологическую фор-
тоз, нефелиновый, оливиновый и др. му, стадию, течение, наличие осложнений, степень функцио-
3. Антракоз, или угольный пнемокониоз. нальных нарушений.
4. Пневмокониозы от смешанной пыли: антрако-силикоз, Больным I стадией силикоза противопоказана работа в
сидеро-силикоз, от электросварочного аэрозоля, от пыли го- контакте с производственной пылью, а также с газообразными
рючих сланцев и их золы и др. веществами раздражающего действия и в неблагоприятных
5. Другие пневмокониозы: аппатитоз, алюминоз и др. метеорологических условиях. Нежелательна и большая физи-
Пневмокониозы относятся к хроническим заболеваниям. ческая нагрузка. Если перевод на другую работу связан со
Скорость развития патологического процесса лежит в широких снижением квалификации, то больные подлежат направле-
пределах от нескольких лет до двух-трех десятилетий и зави- нию на ВТЭК для установления профессиональной III груп-
сит от степени запыленности производственной среды, агрес- пы инвалидности. В этих случаях инвалидность дается
сивности пыли, индивидуальной реактивности организма и временно для переквалификации. Однако, учитывая возмож-
других факторов, как ускоряющих, так и замедляющих раз- ность спонтанного прогрессирования силикотического процес-
витие заболевания. Пневмокониоз, являясь медленно теку- са, следует проявлять осторожность и не снимать этих боль-
щим легочным заболеванием, длительное время может оста- ных с инвалидности, даже если они переквалифицировались.
ваться компенсированным как в смысле функционального Больные II стадией силикоза являются ограниченно трудо-
состояния организма, так и его трудоспособности. Однако, способными, и им устанавливается III группа профессиональ-
чтобы предотвратить прогрессирование заболевания, больных ной инвалидности.
некоторыми видами пневмокониоэов даже в начальной ста- В случае присоединения туберкулеза, перехода заболева-
дии заболевания необходимо переводить на другую работу, ния в III стадию рабочие полностью утрачивают трудоспо-
собность и имеют право на профессиональную инвалидность Антракоз развивается медленно и обнаруживается обычно
II группы. В некоторых случаях III стадии силикоза больные у рабочих, имеющих контакт с угольной пылью 15—20 лет.
Практически наиболее часто встречается пневмокониоз от
нуждаются в постоянном уходе.
Асбестоз и другие силикатозы. Больные асбестовом даже в воздействия смешанной пыли —антрако-силикоз или силико-
начальной его стадии должны быть переведены на работу антракоз (в зависимости от преобладания кварцевой или
вне воздействия пыли, раздражающих газов, неблагоприят- угольной пыли) и это необходимо учитывать при проведении
экспертизы трудоспособности.
ных метеорологических условий и тяжелого физического тру-
да. Если перевод на другую работу связан со снижением Больные I с т а д и е й антракоза при отсутствии осложне-
квалификации, больные подлежат направлению во ВТЭКдля ний сохраняют трудоспособность. При наличии большого
установления группы инвалидности. профессионального стажа они могут быть оставлены на сво-
При оценке трудоспособности, помимо стадии заболевания, ей работе, при условии перевода на менее запыленный уча-
характера течения и степени функциональных изменений, сток и тщательного врачебного наблюдения. При быстром
учитываются также возраст больного, его профессия, стаж развитии заболевания, особенно в молодом возрасте, при на-
работы, реальная возможность рационального трудоустрой- личии хронического бронхита, признаков дыхательной недо-
ства. статочности дальнейшая работа в контакте с угольной пылью
В случае выраженного асбестоза, наличия дыхательной не- противопоказана. На период переквалификации (в случае
достаточности, осложнения хронической пневмонией или ту- снижения квалификации при переводе на другую работу)
беркулезом больные утрачивают трудоспособность, направ- больному устанавливают III группу профессиональной инва-
лидности.
ляются во ВТЭК, и им устанавливается группа инвалидности
профессионального характера. Рак легких у рабочих, имею- При II и III стадии антракоза или при сочетании любой
щих длительный стаж работы с асбестовой • пылью, должен стадии антракоза с туберкулезом противопоказан труд в кон-
быть признан также профессиональным 'заболеванием. такте с любой пылью, раздражающими газами, в неблаго-
При силйкатозах, вызванных воздействием относительно приятных метеорологических условиях и со значительным фи-
менее агрессивных видов пыли (тальк, нефелин и др.), про- зическим напряжением. Трудоспособность и, следовательно,
цесс длительное время остается компенсированным. Поэтому установление группы профессиональной инвалидности зави-
больные с начальными стадиями ^заболевания могут 'быть сят от общего состояния больных и, в частности, от сгепени
оставлены на работе под тщательным врачебным наблюде- функциональных расстройств органов дыхания и кровообра-
щения.
нием.
При тенденции к прогрессированию процесса необходимо Электросварочный пневмокониоз. Пневмокониозы электро-
трудоустройство рабочего вне контакта с пылью, раздража- сварщиков следует относить к смешанным формам кониозоз
ющими дыхательные пути веществами, а также исключение (сидеро-силикоз).
влияния неблагоприятных метеорологических условий и зна- Электросварщики с пневмокониозом I стадии ввиду добро-
чительного физического напряжения. качественного течения заболевания с медленным развитием
При снижении квалификации в связи с переводом на дру- легочного фиброза без существенных нарушений функции
гую работу больные подлежат направлению во ВТЭК для внешнего дыхания, при удовлетворительном общем состоя-
установления инвалидности, временной или постоянной в за- нии могут быть оставлены на прежней работе. Но они нуж-
висимости от возможности переквалифицироваться. даются в постоянном врачебном наблюдении. Электросвар-
При экспертизе трудоспособности в случае цементного щики, у которых диагностирован более выраженный пневмо-
пневмокониоза обязательно учитывают сорт цемента, с кото- кониоз или имеются нарушения функции внешнего дыхания,
рым контактирует рабочий. При большом содержании в це- должны быть трудоустроены на работу вне замкнутых прост-
менте свободной двуокиси кремния вопросы экспертизы рабо- ранств— на открытом воздухе или в больших цехах. При
тоспособности решаются как и при силикозе, а при малом присоединении хронического бронхита, эмфиземы легких,
содержании — как, например, при нефелиновом пневмоко- туберкулеза работа электросварщика противопоказана. На
ниозе. • период переквалификации может быть установлена времен-
Антракоз. Угольный пневмокониоз характеризуется отно- ная профессиональная инвалидность.
сительно доброкачественным клиническим течением, прояв- Алюминоз. Вопросы врачебно-трудовой экспертизы при
ляющимся медленным развитием легочного фиброза, кото- этом пневмркониозе решаются применительно к антракозу.
рый редко достигает значительной степени.
Г л а в а IX азот крови колеблется в пределах нормы, но чаще на ее
верхней границе.
Т р е т ь я с т е п е н ь — нарушения функции почек близки к
ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
абсолютной почечной недостаточности. У больных обычно
ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК
отмечается значительное повышение артериального давления,
ангиоспастический нейроретинит. Почки почти полностью те-
ряют способность к концентрации и разведению мочи. При
пробе Зимницкого относительная плотность мочи не подни-
мается выше 1,013. Отмечается гипоизостенурия. Остаточный
азот крови повышен. Здесь уже четко снижается клубочковая
фильтрация, при резком падении которой развивается азоте-
мическая уремия.

ОСТРЫЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
При определении трудоспособности больных с заболевани-
ями почек, кроме клинических данных, большое значение Заболевание может длиться от нескольких недель до нес-
имеет оценка функциональных нарушений со стороны систе- кольких месяцев. О полном выздоровлении можно говорить
мы мочеотделения. в тех случаях, когда самочувствие больных становится удов-
В практике врачебно-трудовой экспертизы нарушения летворительным, исчезают отеки, гипертония и изменения в
функции почек принято делить на три степени. моче. Из всех клинических проявлений заболевания наиболее
П е р в а я с т е п е н ь — нарушения функции почек клиниче- стоек мочевой синдром: протеинурия и микрогематурия мо-
ски проявляются наличием непостоянного (обычно по утрам) гут продолжаться в течение многих месяцев. При такой затя-
отека лица. Иногда наблюдаются небольшое повышение арте- нувшейся протеинурии (до 1 г/л) и микрогематурии говорят о
риального давления и незначительные изменения на глазном «выздоровлении с дефектом». Клинические наблюдения по-
дне. Имеется нарушение проницаемости клубочковой мемб- казывают, что в большинстве случаев эти остаточные измене-
раны, которое выражается в появлении в моче белка, эрит- ния в моче у больных, перенесших острый нефрит, со време-
роцитов, цилиндров. Способность почек к разведению и кон- нем исчезают.
центрации мочи существенно не нарушена. При проведении Поэтому при наличии подобных остаточных явлений боль-
пробы Зимницкого относительная плотность^мочи поднима- ной может приступить к работе, если в ней нет противопока-
ется выше 1,023, правда, количество мочи в отдельных пор- занных факторов и условий труда. К ним относятся длитель-
циях колеблется мало, что указывает на понижение адапта- ное переохлаждение, резкая смена температуры, повышенная
ционной способности почек. Может отмечаться небольшая влажность, значительное физическое перенапряжение. Таким
никтурия. Снижается почечный кровоток, секреция диодра- образом, лица, перенесшие острый диффузный гломеруло-
ста, но клубочковая фильтрация остается удовлетворитель- нефрит, особенно при «выздоровлении с дефектом», часто
ной. Остаточный азот крови в пределах нормы. подлежат переводу на другую работу, что делается по за-
В т о р а я с т е п е н ь — нарушения функции почек клиниче- ключению ВКК лечебных учреждений. Такие больные долж-
ски характеризуются тем, что иногда появляются небольшие, ны находиться под диспансерным наблюдением.
но стойкие отеки, нередко повышено артериальное давление,
при исследовании глазного дна часто определяются отечность
ХРОНИЧЕСКИЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
соска зрительного нерва, сужение и извитость артерий сетчат-
ки, реже — точечные кровоизлияния. Наряду с нарушением Заболевание является следствием острого нефрита, кото-
проницаемости клубочковой мембраны отмечается снижение рый в части случаев протекает латентно, малосимптомно.
способности почек к разведению и концентрации мочи. При Основными проявлениями заболевания являются отеки, арте-
проведении пробы Зимницкого относительная плотность мочи риальная гипертония, изменения з моче, нарушения функции
обычно меньше 1,020, амплитуда колебаний его снижена. Как почек.
правило, отмечается никтурия. Снижается почечный кровоток, В зависимости от преобладания тех или иных проявлений
секреция диодраста. Клубочковая фильтрация может оста- различают следующие клинические формы хронического диф-
ваться удовлетворительной, но чаще понижена. Остаточный фузного гломерулонефрита:
ездов и командировок. Иногда ввиду быстрой утомляемости
!. Нефротическая форма, характеризующаяся наличием больные к тому же нуждаются в предоставлении сокращен-
массивных и упорных отеков, больших количеств белка в мо- ного рабочего дня. Вследствие этого они обычно признаются
че, гиперхолестеринемией. Однако с течением времени начи- инвалидами III группы. При присоединении высокой артери-
нают постепенно выявляться артериальная гипертония и на- альной гипертонии, значительных отеков больные, как пра-
рушение азотвыделительной функции почек. вило, становятся нетрудоспособными в обычных профессио-
2. Гипертоническая форма, при которой в течение длитель- нальных условиях, и им должна определяться II группа
ного времени основным проявлением заболевания является инвалидности. Лишь в редких случаях им можно рекомендо-
артериальная гипертония, а мочевой синдром выражен мало. вать работу в специально созданных условиях на производ-
Отеки при этой форме хронического гломерулонефрита обыч- стве или дома.
но отсутствуют. В дальнейшем развивается почечная или При хроническом нефрите с нарушением функции почек
сердечно-сосудистая недостаточность, бывают кровоизлияния III степени обострения приводят к быстрому прогрессирова-
в мозг. нию заболевания, развитию высокой гипертонии, выраженной
3. Смешанная отечно-гипертоническая форма. При ней од- недостаточности кровообращения, анемии. В связи с этим
новременно имеются липоидно-нефротический и гипертониче- больные не способны к регулярному профессиональному тру-
ский синдромы. Это наиболее тяжелая форма хронического ду (II группа инвалидности). Вследствие развивающейся в
диффузного гломерулонефрита, при которой довольно быст- терминальном периоде азотемической уремии они обычно
ро развивается почечная недостаточность, а иногда и недо- прикованы к постели и требуют постоянного постороннего
статочность кровообращения. ухода и помощи. Все это вызывает необходимость определе-
4. Латентная форма, при которой обычно имеется лишь ния I группы инвалидности.
слабо выраженный мочевой синдром без артериальной гипер-
тонии и отеков. Эта форма хронического диффузного гломе-
ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ
рулонефрита характеризуется длительным течением (10—
20 лет и более), поздним развитием почечной недостаточно- Причиной заболевания чаще всего является сифилис, ту-
сти.
беркулез; встречается очень редко. Основными клиническими
При обострениях хронического диффузного гломерулонеф- проявлениями липоидного нефроза являются отеки, гипопро-
рита возникает временная потеря трудоспособности, которая теинемия, гиперхолестеринемия, протеинурия, липоидурия.
длится 2—3 месяца и более. В течение этого времени обычно В безотечном периоде болезни трудоспособность больных
удается установить тяжесть и особенности речения обостре- обычно не нарушена. Однако им противопоказаны работы,
ния у данного больного, эффективность проводимого лечения, связанные со значительным физическим напряжением и воз-
медицинский и трудовой прогнозы. В дальнейшем трудоспо-
действием неблагоприятных метеорологических факторов.
собность зависит от степени нарушения функции почек, на-
Перевод на показанную работу осуществляется по "заключе-
личия изменений со стороны сердечно-сосудистой системы
нию ВКК. Если при этом снижается квалификация или
и т. д.
уменьшается объем трудовой деятельности, то возникают ос-
У больных хроническим нефритом с нарушением функции
нования для определения III группы инвалидности.
почек I степени трудоспособность сохранена по отношению
В отечной стадии липоидного нефроза, если лечение не да-
ко многим видам труда. При трудоустройстве этих больных
ет эффекта, больные становятся нетрудоспособными в обыч-
нужно иметь в виду, что им противопоказаны работы, свя-
ных профессиональных условиях, что влечет за собой опреде-
занные со значительным физическим напряжением, воздей- ление II группы инвалидности.
ствием неблагоприятных условий микроклимата (охлажде-
ние, перегревание, большая влажность), промышленных
АМИЛОИДНЫЙ НЕФРОЗ
ядов.
При хроническом нефрите с нарушением функции почек
Заболевание является одним из проявлений общего амило-
II степени, если к тому же наблюдаются частые обострения,
идоза, когда амилоид откладывается в ряде органов — селе-
приводящие к прогрессированию заболевания, больные нуж-
зенке, печени, кишечнике и др. Особой разновидностью ами-
даются в значительных ограничениях в труде. Они могут вы-
лоидоза почек является его сочетание с липоидным нефро-
полнять работу, связанную с небольшим физическим или
зом — амилоидно-липоидный нефроз. Амилоидный нефроз
умеренным нервно-психическим напряжением, в теплом су-
чаще всего развивается при туберкулезе, гнойном остеомие-
хом помещении, без воздействия токсических веществ, разъ-
в оценке морфологического и функционального состояния
лите или нагноительных процессах в легких, при сифилисе,
единственной почки, а единого взгляда на оценку трудоспо-
малярии.
собности этих больных еще пока нет.
Симптоматология амилоидного нефроза зависит прежде
При оценке трудоспособности больных с единственной поч-
всего от глубины почечного поражения, а также от наличия
кой, наряду с социальным фактором следует учитывать сле-
сопутствующих изменений в других органах.
дующие моменты: причину нефрэктомии, время, прошедшее
Для начального периода амилоидного перерождения почек
от момента заболевания до операции; срок, прошедший по-
весьма характерны изменения мочи. Это прежде всего про-
сле нефрэктомии; наличие и степень морфологических и функ-
теинурия, достигающая 3—10 и даже 15 г/л. Зато осадок при
циональных изменений и нарушений со стороны оставшейся
амилоидном нефрозе бывает очень скудным (так называе-
почки.
мый немой осадок).
Наиболее частыми причинами нефрэктомии являются гидро-
В нем обнаруживаются небольшое количество эритроцитов,
и пионефроз (32%), камни почки (31%); туберкулез (14%);
единичные гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры.
гораздо реже в анамнезе отмечаются травма почки (8%),
Ранним симптомом является также гипопротеинемия.
опухоли (5%), аномалии развития (4%).
Типичным признаком амилоидного нефроза являются воз-
В зависимости от заболевания, по поводу которого была
никающие в дальнейшем упорные отеки. Они появляются
произведена нефрэктомия, состояние и компенсаторные воз-
обычно на нижних конечностях и постепенно распространя-
можности оставшейся почки могут быть различными. Так,
ются по всему телу.
после нефрэктомии в связи с гидро- или пионефрозом остав-
Амилоидный нефроз постепенно, но неуклонно прогресси-
шаяся почка обычно хорошо справляется с задачами компен-
рует. В результате гибели значительного количества клубоч-
сации. Если у больного был моче-половой туберкулез, то ком-
ков, в петлях которых отложился амилоид, функция почек
пенсация осуществляется хуже. Наименьшие компенсаторные
понижается. В конечном счете, при развитии сморщенной
возможности отмечаются после нефрэктомии по поводу кам-
почки, возникает выраженная почечная недостаточность и
ней почки. Следует отметить, что после нефрэктомии по по-
азотемическая уремия.
воду любого хронического заболевания со стороны оставшей-
В начальном периоде амилоидного нефроза, когда отеков
ся почки отмечается снижение резервных возможностей при
еще нет, а функция почек вполне удовлетворительна, трудо-
повышенной нагрузке, даже при отсутствии явного ее пора-
способность больных определяется^ основным заболеванием,
жения.
вызвавшим амилоидоз, и наличием* амилоидного перерожде-
Для врачебно-трудовой экспертизы особое значение приоб-
ния других органов.
ретает морфологическое и функциональное состояние единст-
В дальнейшем, когда возникают выраженные отеки, боль-
венной почки. Довольно часто (у 23% больных) обнаружива-
ные становятся нетрудоспособными в обычных профессио-
ется поражение оставшейся почки, что имеет первостепенное
нальных условиях (II группа инвалидности). Развитие тя-
значение для клинического и трудового прогноза. Наиболее
желой почечной недостаточности также вызывает необходи-
частыми заболеваниями оставшейся единственной почки яв-
мость определения II группы инвалидности. В конечной
ляются хронический нефрит, пиелонефрит и наличие камней.
стадии заболевания больные обычно прикованы к постели и
Трудоспособность лиц со здоровой единственной почкой.
нуждаются в постоянном постороннем уходе и помощи, им
Большинство лиц, перенесших нефрэктомию, предъявляет
должна определяться I группа инвалидности.
жалобы на боли в пояснице, причем приблизительно одина-
ково часто боли отмечаются как на стороне удаленной, так
ТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ТРУДОУСТРОЙСТВО
и здоровой почки. Наличие болей на стороне нефрэктомии
ПРИ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКЕ
объясняется развитием спаечного процесса. Во втором слу-
чае это связано с компенсаторной гипертрофией оставшейся
Статистических данных об инвалидности у лиц, перенесших
здоровой почки и небольшим растяжением ее капсулы. Боли
нефрэктомию, нет, однако практический опыт показывает,
при этом непостоянные, нерезкие, ноющего характера.
что таких больных довольно много и в общих, и в специали-
Обычные методы функционального исследования почек не
зированных, особенно туберкулезных, ВТЭК. Поэтому вопрос
выявляют существенных нарушений. В некоторых случаях
о трудоспособности и трудоустройстве больных с единствен-
отмечается незначительная никтурия и монотонность коли-
ной почкой является весьма актуальным. Актуальность этого
честв мочи в отдельных порциях при пробе Зимницкого, что
вопроса подчеркивается также тем, что в практике лечебной
указывает на снижение адаптационной способности почки.
и экспертной работы зачастую возникают большие трудности
В то же время удельный вес мочи и амплитуда его колеба- Таким образом, больным с пораженной единственной поч-
ний остаклся удовлетворительными, остаточный азот крови кой необходимы значительные ограничения в труде; они, как
не повышен. Однако с помощью более сложных методов ис- правило, нуждаются в установлении инвалидности. В частно-
следования можно обнаружить снижение резервных возмож- сти, они подходят под категорию лиц с выраженным анато-
ностей оставшейся почки, особенно после нефрэктомии по мическим дефектом и уже по одному этому признаку им
поводу длительных хронических заболеваний почек и моче- должна определяться III группа инвалидности.
выводящей системы. При определении степени утраты трудоспособности у боль-
Учитывая вышеизложенное, лицам с единственной здоро- ных с пораженной единственной почкой особое внимание сле-
вой почкой должна считаться противопоказанной работа, дует уделять наличию и степени нарушения функции почки.
сязанная со значительным физическим напряжением, пребы- Больных со II степенью нарушения функции единственной
ванием в неблагоприятных санитарно-гигиенических услови- почки следует считать инвалидами II группы, поскольку при
ях: отрицательные температурные воздействия, высокая этом клинический и трудовой прогноз становится крайне не-
влажность, пониженное или повышенное атмосферное давле- благоприятным. Лишь иногда им можно рекомендовать ра-
ние, влияние радиоактивных и токсических веществ, особенно боту в специально созданных условиях на производстве и
ртути, свинца, цинка, мышьяка, бензола, анилина и др. Если дома.
в условиях труда нет противопоказанных факторов, эти лица
могут продолжать работу по специальности, т. е. являются
трудоспособными в своей профессии.
Перевод на показанную работу может осуществляться че-
рез ВКК. Но в ряде случаев при этом снижается квалифи-
кация или объем производственной деятельности. Кроме то-
го, некоторые лица, особенно молодого возраста, нуждаются
в переобучении. В этих случаях ВТЭК должна определять
I I I группу инвалидности.
Инвалидность приходится устанавливать у 40% больных с
единственной непораженной почкой. При этом больным, не-
давно перенесшим нефрэктомию, кбторые и до операции бы-
ли инвалидами, а затем длительно пользовались больничным
листком и уже потеряли право на оплату ив временной не-
трудоспособности, приходится устанавливать даже II группу
инвалидности. В этих случаях необходимо проводить дина-
мическое наблюдение в течение 3—6 месяцев.
Трудоспособность больных с пораженной единственной
почкой. Поражение единственной почки значительно ухудша-
ет клинический и трудовой прогноз, особенно при хроничес-
ком нефрите, пиелонефрите и почечнокаменной болезни. При
поражении единственной почки ухудшаются функциональные
показатели, значительно снижаются компенсаторные и ре-
зервные ее возможности. Эти больные требуют систематиче-
ского наблюдения и лечения.
При решении вопросов трудоустройства необходимо учиты-
вать все перечисленные выше противопоказанные условия и
виды труда. Кроме того, этим больным противопоказана не
только значительная, но и умеренная физическая нагрузка.
Заболевание единственной почки нередко сопровождается
симптоматической гипертонией, поэтому ряду больных про-
тивопоказано и значительное нервно-психическое напряже-
ние.
Современные классификации хронического гастрита исхо-
Глава X
дят из четырех принципов: этиологического, морфологическо-
го, функционального и клинического.
ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Классификация хронических гастритов

/. По этиологическому признаку
1. Экзогенные гастриты:
а) при длительных нарушениях режима питания — качественного и
количественного состава пищи, а также ритма питания;
б) злоупотребление алкоголем и никотином;
в) действие термических, химических, механических и др. агентов;
г) влияние профессиональных вредностей систематического употреб-
ления густо приправленного пряностями сырого мяса (консервная
промышленность), глотание щелочных паров и жирных кислот (мы-
ловаренные, маргариновые и свечные заводы), хлопковой, угольной,
Болезни системы пищеварения занимают большое место в
металлической пыли, работа в горячих цехах и др.
общей заболеваемости населения. 2. Эндогенные гастриты:
Заболевания желудочно-кишечного тракта длятся многие а) нервно-рефлекторный (патологическое рефлекторное воздействие с
годы и отличаются постоянной наклонностью к рецидивам и других пораженных органов — кишечника, желчного пузыря, под-
желудочной железы); '
обострениям. Они могут давать различные, иногда тяжелые
б) гастрит, связанный с нарушениями вегетативной нервной системы
осложнения. Все это вместе взятое ведет к возникновению и эндокринных органов — гипофиз — надпочечник, щитовидная
временной, реже — постоянной утраты трудоспособности. железа;
Для диагностики заболевания и изучения функционального в) гематогенный гастрит (при хронических инфекциях, нарушениях
обмена веществ);
состояния органов пищеварения применяется исследование
г) гипоксемический гастрит (хроническая недостаточность кровообра-
секреторной, моторно-эвакуаторной, экскреторной, кроветвор- щения, пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце);
ной и Некоторых других функций желудка и кишечника. д) аллергический гастрит (при аллергических заболеваниях).
С этими целями в настоящее время используются исследова-
П. По морфологическому признаку
ние желудочного сока по Н. И. Лепорскому (объем секреции,
1. Поверхностный гастрит.
кислотность, пепсин, гастромукопротеид), беззондовое опреде-
2. Гастрит с поражением желез без атрофии.
ление кислотности, рентгенологическое исследование, элект- 3. Атрофический гастрит:
рогастрография, гастроскопия и гастрофотография, аспира- а умеренный;
ционная биопсия желудка и кишечника, лапароскопия, радио- б выраженный;
в с явлениями перестройки эпителия;
телеметрия, радиоизотопная диагностика, ректороманоско-
г) атрофически-гиперпластический гастрит;
пия и др. д) прочие редкие формы атрофического гастрита (с явлениями жиро-
Некоторые из этих методов довольно сложны, требуют на- вой дегенерации, с отсутствием подслизистого слоя, с образовани-
личия специальной аппаратуры и подготовленного персонала, ем кист).
4. Гипертрофический гастрит.
поэтому для практических целей, имея в виду задачи врачеб-
5. Антральный гастрит.
но-трудовой экспертизы, можно ограничиться изучением же- 6. Эрозивный гастрит.
лудочной секреции (при наличии противопоказаний для зон-
///. По функциональному признаку -,•
дирования— беззондовым определением по ацидотесту),
рентгеноскопией (графией) желудочно-кишечного тракта, 1. Гастрит с нормальной секреторной функцией.
2. Гастрит с секреторной недостаточностью, умеренно выраженной: отсут-
ректороманоскопией.
ствие свободной соляной кислоты натощак, снижение ее концентрации
после пробного раздражителя ниже 20 титр, ед.; уменьшение концент-
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ рации пепсина после пробного раздражителя от 0,025 до 0,01 г/л, концен-
трации мукопротеида ниже 0,23 г/л, положительная ответная реакция
Это часто встречающееся заболевание системы пищеварения. на гистамин (после первого или повторного его введения) з нормаль-
ное содержание уропепсиногена.
Кроме того, хронический гастрит нередко сопутствует другой 3. Гастрит с секреторной недостаточностью, резко выраженной: отсутствие
патологии со стороны внутренних органов: язвенной болезни, свободной соляной кислоты во всех порциях желудочного сока, сни-
болезням печени и желчных путей, почек и др., иногда ос- жение концентрации пепсина как до введения, так и после введения
пробного раздражителя ниже 0,01 г/л или полное его отсутствие; отсут-
ложняя их течение.
ски отмечается поверхностный, иногда — гипертрофический
ствие или следы мукопротеида; гистаминорефрактерная реакция (пос-
гастрит, гастрит с поражением желез без 'атрофии. Секретор-
ле первого и повторного введения гистамина); снижение содержания
уропепсиногена. ная функция желудка нормальна или повышена. Обострения
при грубых нарушениях режима питания, употреблении ал-
I V . По принципу клинического течения
коголя. Вес больных не снижается.
1. Компенсированный гастрит (или фаза ремиссии): отсутствие клиничес-
Больные могут выполнять работы, не связанные со значи-
ких симптомов, нормальная секреторная функция или умеренно выра-
тельным физическим напряжением, позволяющие соблюдать
женная секреторная недостаточность.
2. Декомпенсированный гастрит (или фаза обострения): наличие отчетли- диетический режим питания. Доступны все виды интеллекту-
вых клинических симптомов (с тенденцией к прогрессированию), стой-
ального труда. В случае необходимости соответствующие ог-
ких, трудно поддающихся терапии, резко выраженная секреторная не-
раничения могут быть реализованы через ВКК лечебных уч-
достаточность.
реждений.
V. Специальные формы хронических гастритов
При с р е д н е т я ж е л о й ф о р м е хронического гастрита
1. Ригидный гастрит. диспептический и болевой синдромы выражены умеренно.
2. Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менентри).
Морфологически определяется нерезко выраженный атрофи-
3. Полипозный гастрит.
ческий гастрит, иногда с явлениями перестройки эпителия.
VI. Хронический гастрит, сопутствующий другим заболеваниям Имеется умеренно выраженная секреторная недостаточность.
Обострения связаны с нарушениями ритма питания, качест-
1. Хронический гастрит при анемии Аддисона—Бирмера.
2. » » > язве желудка. венного состава пищи, употреблением алкоголя, зло-
3. » » » раке » .
употреблением курением и др. Вес больных несколько по-
нижен.
Приводим примеры диагнозов.
Больным доступны работы, связанные с умеренным физи-
1. Хронический гастрит, связанный» с •9№рувюях1Шт реМимак-литання,
ческим и различным нервно-психическим напряжением, по-
с выраженной атрофией слизистой, с резко выраженной секреторной недо-
зволяющие соблюдать режим питания. Противопоказаны ра-
статочноетрю,» в фазе обострения. . - ..,
боты в составе экспедиций, разведывательных партий, в ноч-
2. Хрощмеский нервно-рефлекторный гастрит, с поражением, желез без
атрофии^ с.нормальной секреторной функцией желудка, в фазе ремиссии. ные смены, в горячих цехах, не допускается контакт со
свинцом, ртутью, заглатывание паров, жирных кислот, щело-
При обострении хронического цастрита может наступать
чей, угольной, хлопковой, цинковой, салициловой пыли и др.
временная нетрудоспособность, связанная в одних случаях с
Перевод на другую работу может быть произведен по заклю-
появлением выраженного диспептического, в других — боле-
чению ВКК лечебных учреждений. Если при этом теряется
вого синдрома, в третьих — одновременно ^испептических и
квалификация или значительно сокращается объем производ-
болевых ощущений и т. д. В связи с этим больные нуждают-
ственной деятельности, то больных следует признавать огра-
ся в амбулаторном, реже — стационарном лечении и могут
ниченно трудоспособными. Однако ввиду широкого круга
быть выписаны на работу после ликвидации или значитель-
доступных профессий вопрос об инвалидности возникаег
ного уменьшения явлений обострения. Больных хроническим
редко.
гастритом берут на диспансерный учет с проведением широ-
При т я ж е л о й ф о р м е хронического гастрита, диспепти-
кого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, что
ческий и болевой синдромы выражены резко и отличаются
одновременно является одним из важных условий профилак-
стойкостью. Морфологически обнаруживается выраженный
тики инвалидности.
атрофический гастрит, часто с явлениями мета- и гиперпла-
Инвалвддость при хроническом гастрите возникает относи-
зии, иногда — эрозивный гастрит. Имеется резко выражен-
тельно редаш. При решении вопроса о стойкой утрате трудо-
ная секреторная недостаточность. Часто присоединяется га-
способности следует ориентироваться на характер течения
строгенный энтероколит. Обострения могут возникать даже
болезни, выраженность морфологических и функциональных
при небольших погрешностях в диете. Вес больных значи-
нарушений, наличие осложнений, эффективность проводивше-
тельно понижается.
го лечения. Учитывая вышеизложенные критерии, а также
При тяжелой форме хронического гастрита, в особенности
задачи врачебно-трудовой экспертизы, можно выделить три
с явлениями гастрогенного энтероколита, к вышеизложенным
формы хронического гастрита: легкую^ среднетяжелую и тя-
противопоказаниям следует добавить охлаждение, сотрясение
желую.
тела, контакт с фосфором и др., что более суживает круг до-
При л е г к о й ф о р м е хронического гастрита диспептиче-
ступных профессий. В связи с этим при переводе на другую
ский и болевой синдромы выражены нерезко. Морфологиче-
работу часто теряется квалификация или значительно сокра-
таты и в конечном итоге увеличивает сроки временной нетру-
щается объем производственной деятельности, что требует
доспособности. В неосложненных случаях язвенной болезни
определения III группы инвалидности.
больные могут быть выписаны на работу после ликвидации
обострения, т. е. болевого синдрома и большинства диспепти-
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ческих проявлений. Но иногда, несмотря на активное комп-
лексное лечение, полной ремиссии добиться не удается (что
Это одно из наиболее частых заболеваний желудочно-ки-
и предусмотрено в приведенной выше классификации). Это
шечного тракта. Общепризнанной классификации язвенной
бывает чаще при тяжелом течении заболевания, наличии кал-
болезни нет, что затрудняет конструирование развернутого
лезной язвы, появлении таких осложнений, как пенетрация
диагноза.
и др., что в дальнейшем приводит к стойкой утрате трудоспо-
Рабочая классификация язвенной болезни
собности.
1. Тяжесть болезни: легкая, средней тяжести, тяжелая. Больных язвенной болезнью ставят на диспансерный учет
II. Фаза болезни:
с последующим активным наблюдением, проведением лечеб-
1) активная (острые формы и стадия неполной ремиссии после них,
но-профилактических и социальных мероприятий для предот-
а также хронические формы в стадии обострения и неполной ре-
вращения рецидивов и осложнений заболевания. Диспансер-
миссии) ;
2) неактивная (стадия полной ремиссии после острых форм, а также ные осмотры и курсы профилактического лечения проводят
хронические формы 2а и 26 в стадии полной ремиссии).
обычно 2 раза в год: в начале весны и осени, т. е. в периоды,
III. Форма болезни:
потенциально предшествующие обострению. Планомерное и
1) острые и рецидивные острые гастродуодениты и язвы;
настойчивое проведение в жизнь всего комплекса диспансер-
2) хронические: а) хронический гастродуоденит; б) хроническая пери-
одически заживающая язва; в) хроническая длительно незаживаю- ных мероприятий способствует значительному снижению чис-
щая (каллезная) язва;
ла обострений и осложнений язвенной болезни и в ряде слу-
3) состояние после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.
чаев приводит к полному излечению заболевания. В то же
IV. Локализация язвы или послеязвенных изменений (желудок, двенад-
время диспансеризация является одним из важных условий
цатиперстная кишка, пищевод, тощая кишка).
V. Основные клинические синдромы: болевой, диспептический, скрытое профилактики инвалидности при язвенной болезни.
течение.
При экспертизе стойкой нетрудоспособности у больных яз-
VI. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, раковое
венной болезнью следует учитывать выраженность болевого
перерождение, болезни оперированногЬ желудка и др.
и диспептического синдромов, частоту и длительность обост-
VII. Нарушения функционального состояния желудка (секреторной, кис-
лотообразующей, пепсинообразующей, гастромукопротеидообразую- рений, наличие осложнений и др., а также характер работы
щей, моторно-эквакуаторной функций). •
и условия труда. В практике врачебно-трудовой экспертизы
принято дифференцировать язвенную болезнь в зависимости
Приводим примеры диагнозов, сформулированных в соот-
от тяжести течения заболевания. При этом в соответствии
ветствии с этой классификацией.
со степенью выраженности функциональных нарушений раз-
1. Язвенная болезнь с легким течением в неактивной фазе. Послеяз-
личают три формы язвенной болезни: легкую, средней тяже-

<<

стр. 3
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>