<<

стр. 4
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

венная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Повы-
сти и тяжелую.
шение секреторной и кислотообразующей функций желудка.
2. Язвенная болезнь с тяжелым течением в активной фазе (стадия При язвенной болезни с умеренно выраженными функцио-
неполной ремиссии). Хроническая незаживающая язва малой кривизны
нальными нарушениями ( л е г к а я ф о р м а ) болевой и дис-
желудка. Болевой и диспептический синдромы. Повторные желудочные
пептический синдромы выражены нерезко. Боли усиливаются
кровотечения. Повышение секреторной и кислотообразующей функций
лишь при значительном физическом напряжении. Аппетит
желудка. Пилороспазм.
хороший, рвота бывает нечасто. Вес больных нормаль-
Язвенная болезнь характеризуется цикличностью течения с
ный. Секреторная функция желудка повышена, моторно-
периодическими обострениями, которые наступают чаще все-
эвакуаторная не нарушена. Обострения редки и непродолжи-
го весной и осенью. Иногда она протекает бессимптомно,
тельны (не чаще одного раза в 1—2 года и не более трех
проявляясь кровотечением или прободением.
недель), обычно наблюдаются весной или осенью, хорошо
При обострении заболевания больные подлежат стационар-
поддаются консервативному лечению.
ному лечению. Лечение в амбулаторных условиях нежела-
Трудоспособность сохраняется во многих видах и условиях
тельно, в частности, потому, что никогда нельзя предвидеть
труда. Противопоказаны работы, не позволяющие соблюдать
возможность внезапного кровотечения и прободения. Кроме
режим питания, в горячих цехах, связанные со значительным
того, амбулаторное лечение дает значительно худшие резуль-
физическим напряжением, сотрясением, вибрацией, длитель-
ет незначительное и кратковременное улучшение или север-'
ной ходьбой, постоянным вынужденным положением тела,
шенно неэффективна. Больные, как правило, нуждаются в
контактом с гастротропными промышленными ядами (сви-
оперативном лечении.
нец, ртуть), заглатыванием паров жирных кислот, щелочей,
Трудоспособность при этой форме язвенной болезни в
металлической, хлопковой, угольной пыли и др. Доступны
большинстве случаев полностью утрачена. Иногда больные
работы с умеренным физическим напряжением, выполняемые
могут выполнять работы, связанные с незначительным физи-
стоя или сидя, профессии административно-хозяйственного,
ческим напряжением, преимущественно сидя, без обусловлен-
счетно-канцелярского и интеллектуального труда.
ного темпа, вблизи от места жительства или на дому. Высо-
Перевод больного на другую работу, в которой нет указан-
коквалифицированным работникам интеллектуального труда
ных выше вредных условий труда и противопоказанных фак-
может быть предоставлен сокращенный или нерегламентиро-
торов, осуществляется через ВКК лечебных учреждений. На
ванный рабочий день.
ВТЭК больных следует направлять только в тех случаях,
Трудоспособность при резекции желудка зависит от состо-
когда в результате этого теряется квалификация или значи-
яния больного до операции, наличия и выраженности функ-
тельно сокращается объем производственной деятельности.
циональных расстройств, возникших после операции и др.
ВТЭК устанавливает инвалидность III группы, рекомендуя
Временная нетрудоспособность после операции резекции
лицам молодого возраста приобрести новую квалификацию.
желудка продолжается в среднем 2 месяца. При наличии ос-
При язвенной болезни с выраженными функциональными
ложнений этот срок увеличивается.
нарушениями ( ф о р м а с р е д н е й т я ж е с т и ) болевой и
Больным, перенесшим резекцию желудка, при отсутствии
диспептический синдромы выражены значительно. Часто бы-
осложнений доступны все виды профессионального труда, за
вает рвота. Секреторная и моторно-эвакуаторная функции
исключением работ, связанных со значительным физическим
желудка нарушены. Бывает пилороспазм. Развиваются пери-
напряжением и невозможностью соблюдать режим питания.
висцериты. Вес больных понижается, дефицит веса достигает
После резекции желудка могут возникать различные ос-
10—15 кг. Обострения часты и продолжительны (1—2 раза в
ложнения: синдром культи желудка, гастрит, энтероколит,
год по 1'/2—2 месяца). Лечение дает удовлетворительные ре-
агастральная астения (демпинг-синдром), анемия, рецидив
зультаты, но не всегда позволяет добиться полной ремиссии.
язвенной болезни, перивисцериты и др.
Трудоспособность больных в большинстве случаев значи-
Синдром культи желудка (синдром малого желудка) свя-
тельно ограничена. Они не могут выполнять работы, связан-
зан в основном с выпадением резервуарной роли этого орга-
ные с умеренным физическим и незначительным нервно-пси-
на в результате резекции. Однако определенную роль игра-
хическим напряжением, предписанным темпом. Кроме того,
ют явления гастрита с секреторной недостаточностью и нару-
противопоказаны все виды и условия труда, перечисленные
шением моторно-эвакуаторной функции культи желудка. Эти
для легкой формы язвенной болезни. Доступны работы, тре-
больные не могут выполнять работы, связанные со значи-
бующие непостоянного умеренного физического напряжения,
тельным физическим напряжением, длительным вынужден-
выполняемые стоя или сидя, вблизи места жительства, про-
ным положением и сотрясением тела, невозможностью соб-
фессии административно-хозяйственного, счетно-канцелярско-
людать режим питания. Если перевод на другую работу соп-
го и интеллектуального труда небольшого объема. Иногда
ровождается снижением квалификации или значительным
может быть разрешено значительное сокращение объема
сокращением объема производственной деятельности, что в
производственной деятельности, сокращение рабочего дня
этих случаях бывает редко, больным определяют III группу
или работа через день при некоторых профессиях у лиц вы-
инвалидности.
сокой квалификации, например, врачей, юристов, преподава-
Перечисленные выше изменения, возникающие в культа
телей и др. Разумеется, во всех подобных случаях определя-
желудка, способствуют развитию хронического энтероколита.
ется инвалидность III группы.
При гастрогенном хроническом энтероколите больные могут
При язвенной болезни со значительно выраженными функ-
выполнять работы, связанные с непостоянным умеренным
циональными нарушениями ( т я ж е л а я ф о р м а ) болевой и
физическим напряжением, преимущественно сидя. К противо-
диспептический синдромы резко выражены и отличаются зна-
показаниям, имеющимся при синдроме культи желудка с
чительной стойкостью. Секреторная и моторно-эвакуаторная
явлениями гастрита, следует добавить работу с быстрым за-
функции желудка резко нарушены. Возникает большой де-
данным темпом, контакт со свинцом, ртутью, фосфором, за-
фицит веса. Это обычно связано с наличием каллезной язвы,
глатывание паров жирных кислот, щелочей, угольной, хлоп-
появлением различных осложнений (повторных кровотече-
ковой, цинковой, салициловой пыли и др. Если указанные
ний, пенетрации, стеноза и др.). Консервативная терапия да-
ровок, общественных поручений. Если при переводе на дру-
ограничения в труде влекут за собой потерю квалификации
гую работу снижается квалификация или объем производст-
или значительное сокращение объема производственной дея-
венной деятельности, то больным определяют III группу ин-
тельности, то больным определяют инвалидность III группы.
валидности.
При тяжелом течении заболевания, когда возникают значи-
Тяжелая степень демпинг-синдрома сопровождается выра-
тельный дефицит веса, гипопротеинемия и др., больные ста-
женными проявлениями вышеописанного симптомокомплекса
новятся нетрудоспособными в обычных профессиональных
после приема ! любой пищи, иногда даже глотка воды. При-
условиях.
ступ длится 1 /2—-2 часа. Пульс учащается на 15—20 ударов
Агастральная астения (демпинг-синдром) может быть раз-
в минуту, систолическое давление понижается на 10—
личной выраженности. В практике врачебно-трудовой экспер-
15 мм рт. ст. Гипергликемический коэффициент повышается
тизы принято различать три степени демпинг-синдрома: лег-
до 2—2,5. Эвакуация бариевой взвеси из культи желудка за-
кую, среднюю и тяжелую.
канчивается через 5—7 минут, из тонкого кишечника — через
Легкая степень демпинг-синдрома характеризуется нерезко
2—2'/2 часа. Дефицит массы тела может достигать 13—15кг.
выраженной общей слабостью, иногда шумом в ушах, голо-
Консервативное лечение обычно не дает эффекта; возника-
вокружением, сердцебиением, продолжающимися в течение
ют показания к повторным реконструктивным операциям.
20—30 м после приема пищи (преимущественно молочной,
Больные, как правило, нетрудоспособны в обычных профес-
сладкой, содержащей быстро всасывающиеся углеводы).
сиональных условиях (II группа инвалидности). Иногда раз-
Можно отметить учащение пульса в среднем на 10 ударов в
вивается резкое истощение (вплоть до кахексии), гипопроте-
минуту, понижение систолического давления на 5 мм рт. ст.
инемия, безбелковые отеки, анемия. В подобных случаях
При анализе сахарной кривой после нагрузки глюкозой мож-
больные прикованы к постели и требуют постоянного посто-
но отметить, что гиперглнкемнческий коэффициент не превы-
роннего ухода и помощи, что вызывает необходимость опре-
шает 1,5—1Д Эвакуация бариевой взвеси из культи желуд-
деления I группы инвалидности.
ка происходит в течение 15—20 минут; в тонком кишечнике
Анемии, возникающие после резекции желудка, носят обыч-
сернокислый барий находится не менее 5 часов. Возникает
но железодефицитный характер (агастрическая хлоранемия).
дефицит веса 3—5 кг.
Оценка трудоспособности при агастрических анемиях зави-
Больные нуждаются в дробном питании, отдыхе в горизон-
сит от выраженности клинических проявлений, характера те-
тальном положении после еды, что уменьшает выраженность
чения заболевания (длительность ремиссии, регенераторная
н сокращает продолжительность приступа. При соблюдении
способность костного мозга и т.д.), эффективности лечения,
диеты эти явления в дальнейшем обычна сглаживаются.
профессии больного и условий труда.
Больные трудоспособны, но им противопоказаны работы,
Противопоказаны работы, связанные с постоянным физи-
связанные с невозможностью соблюдать режим питания.
ческим напряжением, обусловленным темпом, контактом с
При демпинг-синдроме средней степени вышеперечислен-
промышленными ядами (мышьяк, фосфор, свинец), воздейст-
ные явления носят более выраженный и постоянный харак-
вием проникающей радиации. При головокружении следует
тер. Иногда появляется ощущение жара, сопровождающееся
освобождать больных от работ на высоте, у быстро движу-
покраснением или побледнением лица, дрожанием рук и ног,
щихся механизмов.
усиленным потоотделением. Могут быть тошнота, понос, за-
Перевод на другую работу может сопровождаться сниже-
пор. Демпинг-приступ возникает после приема не только
нием квалификации или значительным сокращением объема
углеводной, но и жирной пищи и продолжается 30—40 ми-
производственной деятельности. Тогда больных направляют
нут. Пульс учащается на 10—15 ударов в минуту, систоличе-
на ВТЭК для определения III группы инвалидности.
ское давление понижается на 5—10 мм рт. ст. Гиперглике-
Рецидивы язвенной болезни и развитие пептической язвы
мический коэффициент достигает 1,6—1,7. Бариевая взвесь
тощей кишки встречаются после резекции желудка очень
покидает культю желудка через 10—15 минут; в тонком ки-
редко, обычно при предшествующем тяжелом течении забо-
шечнике она находится 2—3'/2 часа. Наблюдается похудание
левания. Эти больные чаще всего нетрудоспособны в обыч-
больных с дефицитом массы тела до 8—10 кг.
ных профессиональных условиях.
Диетотерапия, медикаментозное и санаторно-курортное ле-
Перивисцериты после резекции желудка могут сопровож-
чение приводит к улучшению состояния больных. Они могут
даться незначительным, умеренным и выраженным болевым
выполнять работы, связанные с умеренным физическим и
синдромом. Поэтому больным противопоказаны виды и ус-
нервно-психическим напряжением. Можно рекомендовать
ловия труда, которые могут вызывать усиление болей (рабо-
удлинение обеденного перерыва, освобождение от команди-
ты, связанные со значительным физическим напряжением, рушение функции анастомоза, хронические гастрогенные эн-
вынужденным положением и сотрясением тела, напряжением тероколиты и гепатиты, агастрическая анемия, послеопераци-
онные перивисцериты и др. Но, учитывая, что в последнее
мышц брюшного пресса, длительной ходьбой). При выражен-
ном болевом синдроме больные чаще всего ограниченно тру- время отдаленные результаты радикального лечения рака
желудка стали более благоприятными, возникает задача ра-
доспособны.
В заключение следует указать, что тотальная резекция же- ционального трудоустройства этих больных в соответствии
лудка сама по себе является основанием для пожизненного с их состоянием, специальностью и квалификацией.
определения инвалидности III группы по признаку выражен- При определении трудоспособности больных, перенесших
резекцию желудка по поводу рака, необходимо учитывать
ного анатомического дефекта.
следующие моменты: стадию развития раковой опухоли и ло-
кализацию ее в момент операции; прорастание опухоли в
РАК ЖЕЛУДКА
прилегающие органы и ткани; данные гистологического ис-
следования опухоли; характер операции (радикальная или
Рак желудка — заболевание довольно частое и составляет
паллиативная); срок, прошедший после операции; результат
около '/з всех локализаций рака. По данным И. В. Давыдов-
лучевой терапии (если она проводилась); общее состояние
ского, основанным на материале 100000 вскрытий умерших
больного и функциональные изменения в момент обследова-
от рака, 35—40% всех злокачественных опухолей приходится
ния и в динамике; профессию, условия труда и быта, уста-
на рак желудка.
новку больного на труд.
В СССР принято различать четыре стадии рака желудка
Клинические наблюдения показывают, что большая часть
по клиническому течению.
больных возвращается к трудовой деятельности в течение
С т а д и я I. Клинические данные мало характерны и ди-
первого—второго года после операции резекции желудка. Од-
агноз устанавливается исключительно рентгенологически.
нако в ближайшие послеоперационные сроки трудно предска-
Опухоль обычно небольшая, четко отграниченная, занимает
зать возможность рецидива или метастазов рака желудка
незначительный участок слизистой оболочки или подслизис-
и т.д. Вследствие неясности прогноза, а также необходимо-
того слоя желудка, не прорастая его стенку; метастазы в ре-
сти развития и стабилизации компенсаторно-приспособитель-
гионарных лимфатических узлах отсутствуют.
ных механизмов, можно считать допустимым определение
С т а д и я II. Проявляются местные и общие симптомы за-
II группы инвалидности в течение первых 2 лет после опера-
болевания. Опухоль занимает значительный участок, прора-
ции больным, оперированным в III стадии рака желудка.
стает подслизистый и мышечный слои желудка, доходит до
Лишь в отдельных случаях может быть рекомендована рабо-
серозного покрова и не спаяна с соседними органами; наблю-
та в специально созданных условиях: в цехах для инвалидов,
даются одиночные метастазы в ближайших регионарных
где предусмотрены индивидуальные нормы выработки, сокра-
лимфатических узлах.
щенный рабочий день, дополнительные перерывы в работе,
С т а д и я III. Имеются выраженные функциональные рас-
(что позволяет соблюдать диету), осуществляется системати-
стройства. Опухоль больших размеров, прорастает все слои
ческий врачебный контроль и т. д. Некоторым больным мож-
стенки желудка и его серозный покров, распространяясь на
но разрешить работу на дому, с доставкой туда сырья и прие-
окружающие органы и ткани, малоподвижна; имеются мно-
мом готовой продукции, без обязательных норм выработки.
жественные метастазы в регионарных лимфатических уз-
Больные, занимающиеся умеренным физическим или интел-
лах.
лектуальным трудом, оперированные в I и II стадиях рака
С т а д и я IV. Характеризуется наличием терминальных
желудка, при отсутствии данных о рецидиве или метастази-
расстройств. Имеется обширное или тотальное поражение же-
ровапии опухоли могут быть признаны частично нетрудоспо-
лудка с переходом на соседние органы. Наблюдаются мета-
собными и даже трудоспособными уже через год после опе-
стазы в отдаленные лимфатические узлы, в кости, в легкие
рации.
и т.д.
В последующие годы далеко не исключается возмож-
Клинический прогноз при раке желудка является неблаго-
ность полного восстановления трудоспособности у многих
приятным; даже после радикальной операции он остается
больных, особенно в профессиях нефизического труда. Иск-
сомнительным. Кроме того, после резекции желудка могут
лючением являются больные, подвергшиеся тотальной гастр-
возникнуть ранние или поздние осложнения, связанные с са-
мой операцией. К ним относятся, например, агастральная эктомии, после которой определяют III группу инвалидно-
сти бессрочно.
астения (демпинг-синдром), синдром приводящей петли, на-
Больным, перенесшим резекцию желудка по поводу рака больничному листу, а иногда и стационарного лечения. Ча-
более 2 лет назад, при отсутствии рецидива, метастазов, пе- сто отмечаются невротические расстройства со склонностью
ривисцерита с болевым синдромом, гастрогенных нарушений к депрессивному состоянию.
со стороны кишечника, анемии, упадка питания и других Больным противопоказана работа, связанная со значитель-
осложнений можно рекомендовать работу, не связанную со ным физическим напряжением, охлаждением, сотрясением
значительным физическим и нервно-психическим напряжени- тела, воздействием энтеротропных промышленных ядов (сви-
ем, предписанным темпом, длительным вынужденным поло- нец, ртуть, фосфор и др.). Они не могут выполнять работу,
жением, сотрясением тела, напряжением мышц брюшного связанную с длительными разъездами и командировками, так
пресса, воздействием высоких температур и проникающей как это затрудняет соблюдение диетического режима.
радиации. Важным условием является возможность соблюде- Перевод на другую работу может осуществляться ВКК ле-
ния диеты. Если трудоустройство больного связано со сни- чебных учреждений. Однако если при этом снижается квали-
жением квалификации или значительным сокращением объе- фикация или значительно сокращается объем производствен-
ма производственной деятельности, то ВТЭК определяет ной деятельности, то больных следует направлять во ВТЭК
III группу инвалидности. При наличии перечисленных выше для определения III группы инвалидности.
осложнений больных часто признают нетрудоспособными При т я ж е л о й ф о р м е хронического энтероколита боле-
(инвалидность II группы), а при рецидиве и метастазах ра- вой синдром резко выражен, стоек. Стул жидкий, частый, до
ка, учитывая тяжелый прогноз,— инвалидами I группы. 5—8 раз в сутки. Аппетит снижен, нарушено общее питание,
Иногда в виде исключения при быстро прогрессирующем часто развивается анемия. Обострения заболевания часты и
течении заболевания, чтобы не травмировать психику боль- длительны. Кроме тяжелого энтероколита, у больных неред-
ных, их не направляют во ВТЭК для определения I группы ко обнаруживаются гастрит, гепатит, холецистит, астениче-
инвалидности, а продолжают освобождать от работы по ские и невротические реакции с ипохондрическим фоном.
больничному листу. Такие больные нетрудоспособны в обычных профессиональ-
ных условиях, т. е. являются инвалидами II группы. Реже
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ они признаются ограниченно трудоспособными (инвалид-
ность III группы).
В практике врачебно-трудовой ^кспертизы, в зависимости
от тяжести течения заболевания, склонности к обострениям,
выраженности функциональных нарушений различают три
формы хронического энтероколита: легкую, среднюю и тяже-
лую.
При л е г к о й ф о р м е хронического энтероколита боли
наблюдаются главным образом во время обострения болез-
ни. Стул неустойчив: запор сменяется поносом, но могут быть
периоды, когда стул нормален. В кале часто обнаруживается
слизь. Обычно отмечается вздутие живота. Общее питание
не нарушено. Обострения заболевания наблюдаются редко.
Больные, как правило, трудоспособны в своей профессии,
но им противопоказана работа, не позволяющая соблюдать
диетический режим. В периоды обострения они нуждаются в
освобождении от работы по больничному листу для соот-
ветствующего лечения. Иногда с учетом выраженности функ-
циональных нарушений и характера трудовой деятельности
лечение можно проводить без освобождения от работы.
При хроническом энтероколите с р е д н е й т я ж е с т и боле-
вой синдром выражен нерезко, но довольно стоек. Стул не-
устойчив, нормализация его кратковременна. Аппетит плохой,
общее питание снижено. Обострения заболевания возникают
несколько раз в год и требуют освобождения от работы по
Г л а в а XI 1. Хронический гепатит с благоприятным течением и уме-
ренными нарушениями функциональной способности печени.
Боли и диспептические нарушения у этих больных незначи-
ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
тельны, понижения питания нет. Склеры могут быть субик-
ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
теричными, печень увеличена, болезненна; в '/з случаев уве-
И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
личена и селезенка. Изменений со стороны крови нет. Обост-
рения редки (примерно 1 раз в 3 года), кратковременны (до
3 недель). Имеются нарушения одной — двух функций печени.
Трудоспособность сохраняется ко многим видам труда. Не
рекомендуется находиться на работе, связанной со значи-
тельным физическим напряжением, длительным вынужден-
ным положением и сотрясением тела, контактом с гепато-
тропными ядами, невозможностью соблюдать диету. Лица
интеллектуального труда могут оставаться на своей работе,
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
если в ней нет перечисленных выше противопоказанных фак-
При оценке трудоспособности больных хроническими гепа- торов. Перевод на другую работу может быть произведен че-
титами и циррозами печени нужно учитывать следующие мо- рез ВКК. Однако, если при этом снижается квалификация
менты: клинические проявления болезни, в том числе выра- или значительно сокращается объем производственной дея-
женность болевого и диспептического синдромов, морфологи- тельности, больного следует направить на ВТЭК, которая оп-
ческие изменения, наличие нарушений функции печени, ределяет инвалидность III группы.
особенности течения заболевания, состояние портального кро- 2. Хронический гепатит с наклонностью к обострениям и
вообращения, наличие гиперспленизма, характер работы и выраженными нарушениями функциональной способности
условия труда. печени (предцирротическая стадия).
Временная нетрудоспособность возникает у больных хрони- Больные жалуются на общую слабость, боли в области пе-
ческими гепатитами при обострении в течении заболевания. чени, диспептические расстройства. Отмечается субиктерич-
При этом появляются общая слабость, утомляемость, боли в ность видимых слизистых и кожи, могут быть сосудистые
подложечной области и в правом верхнем квадранте живота, звездочки. Печень увеличена, уплотнена, безболезненна. Селе-
диспептические расстройства. Определяется увеличение и бо- зенка увеличена в 50% случаев. Со стороны крови изменений
лезненность печени, иногда селезенки. При более выражен- нет. Имеются нарушения функций печени. Обострения забо-
ных обострениях отмечается повышение температуры, появ- левания часты (1—2 раза в год) и продолжительны (3 не-
ление звездчатых телеангиэктазий, желтухи, зуда, похудание. дели и более).
Больные подлежат стационарному или амбулаторному лече- Этим больным противопоказаны работы, связанные даже с
нию и могут быть выписаны на работу при ликвидации или умеренным физическим и значительным нервно-психическим
значительном уменьшении перечисленных явлений. напряжением, предписанным темпом, длительной ходьбой,
Физическое напряжение вызывает у больных хроническими воздействием высокой температуры, а также факторы и ус-
гепатитами и циррозами печени усиление болей. Рабочая по- ловия труда, перечисленные выше. Трудоспособность этих
за также имеет значение: этим больным нельзя находиться больных значительно снижена.
длительно в горизонтальном или согнутом положении, на Наиболее надежные данные для дифференцирования цир-
корточках и т. п. Нельзя допускать сотрясения тела, толчков, розов печени по морфологическому признаку можно полу-
воздействия вибрации. Противопоказан ускоренный темп в чить путем прижизненного морфологического исследования
работе. Необходимо исключить возможность контакта с гепа- (лапароскопия, биопсия). Однако в большинстве случаев
тотропными промышленными ядами (фосфор, мышьяк, четы- симптоматология, свойственная тому или иному морфологи-
реххлори-стый углерод, тринитротолуол, галовакс, дихлор- ческому типу цирроза, позволяет определить его вид на осно-
этан, тетрахлорэтан и др.), которые вызывают деструктивные ве клинической картины.
изменения в печени. Противопоказаны работы, не позволяю- Существует несколько стадий цирроза печени.
щие соблюдать режим питания, ночные смены, командировки. Стадия компенсации. Самочувствие удовлетворительное,
В практике врачебно-трудовой экспертизы больных хрони- результаты основных функциональных проб печени нормаль-
ческими гепатитами делят на две группы: ные; печень нормальных размеров или увеличена, плотная;
3. Б и л и а р в ы й ц и р р о з п е ч е н и а результате стриктуры общего
лапароскопически — редкие узлы регенерации; пункционная желчного протока, функционально декомпенсированный (стадия обратимой
биопсия — неполное нарушение дольковой структуры сое- декомпенсации), без портальной гипертензии гиперспленизма, со стабиль-
ным течением.
динительнотканными тяжами, небольшое число узлов реге-
нерации. Временная нетрудоспособность у больных циррозами пе-
Стадия обратимой декомпенсации. М а л а я с т е п е н ь чени возникает в связи с обострениями заболевания, разви-
функциональной недостаточности: снижена работоспособ- тием осложнений и др. При этом отмечается усиление слабо-
ность, слабость, результаты основных функциональных проб сти, утомляемости, болей, ухудшение аппетита и других дис-
печени нормальны или близки к норме; печень увеличена или пептических расстройств, появление или увеличение желтухи,
нормальных размеров, плотная; лапароскопически — узлы лихорадки, носовых кровотечений, пурпуры, звездчатых те-
регенерации, не нарушающие форму печени; биопсия — бел- леангизктазий и др. Иногда внезапно возникает кровотече-
ковая дегенерация клеток I—II степени, узлы регенерации, ние из расширенных вен пищевода и желудка, обостряются
нарушение дольковой структуры печени перегородками, воз- явления ангиохолита и др. Больные подлежат госпитализа-
можны отдельные фокальные некрозы, признаки интенсивной ции для комплексного проведения лечения. Они могут быть
регенерации печеночных клеток. выписаны на работу, если в ней нет противопоказанных фак-
С р е д н я я с т е п е н ь функциональной недостаточности: вя- торов и условий труда, после того как наступит ремиссия.
лость, анорексия, диспепсия, иногда желтуха; показатели ос- При нерезко выраженных явлениях портального цирроза
новных функциональных проб печени отклонены от нормы; печени больные могут выполнять легкую работу и все виды
печень увеличена или уменьшена в размерах, плотная, могут интеллектуального труда. Но если наблюдаются обострения
прощупываться узлы регенерации; лапароскопически —де- заболевания, появляются кровотечения из расширенных вен
формация печени узлами регенерации, размеры одной иля пищевода, асцит, значительные нарушения функционального
обеих долей уменьшены; биопсия — дегенерация печеночных состояния печени, то больные полностью утрачивают трудо-
клеток высоких степеней, распространенные фокальные и способность в обычных профессиональных условиях (II груп-
центральные некрозы. па инвалидности). На заключительном этапе течения заболе-
Тяжелая степень функциональной недостаточности: вания больные часто прикованы к постели и требуют посто-
синдром интоксикации с изменениями сознания (прекома, янного постороннего ухода и помощи. В связи с этим должна
кома); значительные изменения показателей основных функ- определяться инвалидность I группы. Однако при порталь-
циональных проб печени; печень уменьшена в размерах; иног- ном циррозе печени трудоспособность в показанных ви-
да асцит; биопсия — дегенерация печеночных клеток высоких дах труда сохраняется более длительное время, чем при
степеней, распространенные фокальные и центральные нек- постнекротическом и смешанном циррозах. Это объясняется
розы. особенностями течения портального цирроза печени, в част-
Стадия необратимой декомпенсации (с выраженными ди- ности более медленным развитием нарушений функциональ-
строфическими изменениями): проявления эндогенной дист- ной способности печени.
рофии— истощение, полигиповитаминоз; результаты основ- При билиарном циррозе печени в начальном периоде, ког-
ных функциональных проб печени резко отклонены от нор- да клинические проявления заболевания выражены нерезко,
мы; нарушение функции почек; олигурия; печень уменьшена а функциональные пробы дают небольшие отклонения от
в размерах; асцит; лапароскопически —выраженная дефор- нормы, больным противопоказаны работы, связанные с тяже-
мация печени с множественными узлами регенерации, умень- лым физическим напряжением, воздействием гепатотропных
шение обеих долей, выраженная портальная гипертензия; би- ядов, сотрясением тела, длительной ходьбой. Благодаря ши-
опсия — полная замена дольковой структуры печени, выра- рокому кругу доступных профессий они могут быть переве-
женное уменьшение общего объема печеночной ткани, дены на показанные работы по рекомендации ВКК. Однако,
обширный диффузный фиброз. если это связано с потерей квалификации или значительным
Приводим примеры диагнозов. сокращением объема производственной деятельности, боль-
ных признают инвалидами III группы.
1. П о с т н е к р о т и ч е с к и й ц и р р о з п е ч е н и вследствие болезни
Боткина, функционально декомпенсированный (стадия необратимой деком- В дальнейшее, когда боли приобретают постоянный харак-
пенсации) с Портальной гипертензией, гиперспленизмом и прогрессирую-
тер, возникают диспептические расстройства, резкое увели-
щим течением,
чение и уплотнение печени, желтуха, более выраженные на-
2. П о р т а л ь н ы й ц и р р о з п е ч е н и на почве болезни Боткина и
рушения функциональной способности печени, больные могут
алкоголизма, функционально компенсированный, с портальной гипертен-
зией, гиперспленизмом и прогрессирующим течением.
выполнять лишь легкую физическую и интеллектуальную ра- хронического холецистита: легкую, средней тяжести и
боту небольшого объема. Им противопоказаны работы, требу- тяжелую.
ющие вынужденного согнутого положения туловища, контакт При л е г к о й ф о р м е хронического холецистита болевой и
с гепатотропными ядами. При необходимости перевода на диспептический синдромы выражены умеренно, обострения
менее квалифицированную работу или значительном сокра- редки (1—3 раза в год) и непродолжительны, возникают
щении объема производственной деятельности устанавливает- обычно при грубых нарушениях режима питания, злоупот-
ся III группа инвалидности. При развитии портальной гипер- реблении алкоголем и др.
тензии, асцита, резких нарушений функций печени больных • Больные могут выполнять работы, не связанные со значи-
тельным физическим напряжением, невозможностью соблю-
признают инвалидами II, иногда I группы.
У больных циррозами печени наблюдаются выраженные дать диету. Перевод на другую работу, если он необ-
изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: глухость ходим, не сопровождается особыми затруднениями и мо-
тонов сердца, появление систолического шума над верхуш- жет быть осуществлен по заключению ВКК лечебных учреж-
дений.
кой, диффузные и очаговые изменения мышцы сердца. Здесь
При с р е д н е т я ж е л о й ф о р м е хронического холецисти-
имеют значение нарушения электролитного обмена (гипока-
та наблюдаются выраженный болевой синдром и диспептиче-
лиемия), инфекция, которая может привести к развитию ми-
ские расстройства. Обострения заболевания часты и длитель-
окардита.
ны (3—5 раз в год по 2—3 недели), связаны с нарушениями
Отмечаются изменения со стороны нервной системы: асте-
ритма питания, качественного и количественного состава пищи,
но-невротический синдром (адинамия, бессонница и т. д.), по-
употреблением алкоголя, переутомлением, воздействием ин-
ражения вегетативной нервной системы (аллергические ре-
теркуррентной инфекции и т. д. Иногда развивается парци-
акции, стойкий красный дермографизм, слюнотечение и др.),
альный гепатит (образование так называемой риддеровской
поражения периферической нервной системы (радикулиты,
доли печени), ангиохолит.
полирадикулоневриты и т.д.).
_ Противопоказаны работы, связанные со значительным фи-
Эти изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной
зическим напряжением, даже непостоянным, вынужденным
систем отягощают клинический и трудовой прогнозы и их
положением и сотрясением тела, длительной ходьбой, трав-
нужно учитывать при вынесении экспертных решений.
матизацией и напряжением мышц брюшного пресса, невоз-

можностью придерживаться диеты. В связи со значительным
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
сужением круга доступных профессий трудоспособность боль-
ных часто ограничена.
Временная утрата трудоспособности Наступает у боль-
При т я ж е л о й ф о р м е хронического холецистита отмеча-
ных хроническим холециститом при обострении заболевания,
ется резко выраженный и стойкий болевой синдром, сопро-
появлении осложнений. Больные подлежат амбулаторному
вождающийся значительными диспептическими расстройст-
или стационарному лечению. Критериями восстановления
вами. Обострения заболевания часты и длительны, наступа-
трудоспособности являются прекращение или значительное
ют даже после незначительных погрешностей в диете, иногда
уменьшение болей и диспептических явлений, нормализация
без видимых причин. Заболевание часто осложняется ангио-
температуры, лейкоцитоза, СОЭ, исчезновение желтухи. Если
холитом, панкреатитом и т.д. -
последняя связана с закупоркой общего желчного протока
Больные становятся нетрудоспособными в обычных про-
камнем, то чаще всего показано хирургическое лечение.
фессиональных условиях. Иногда может быть рекомендована
При экспертизе стойкой утраты трудоспособности у боль-
работа в специально созданных условиях на производстве
ных хроническим холециститом следует учитывать клиниче-
(чаще при интеллектуальных видах труда) или на дому.
скую форму заболевания, характер течения болезни, условия
При калькулезном холецистите заболевание может проте-
труда. Этим больным противопоказаны работы, связанные со
кать более тяжело, что осложняет клинический и трудовой
значительным или постоянным физическим напряжением,
прогноз.
длительной ходьбой, вынужденным положением тела, частыми
При редких приступах печеночной колики, умеренных вос-
нагибаниями, травматизацией верхней половины живота, со-
палительных явлениях со стороны желчных путей, отсутствии
трясением тела, невозможностью соблюдения режима пита-
или незначительных функциональных нарушениях печени
ния.
больным доступен широкий круг профессий, в связи С чем
В практике врачебно-трудовой экспертизы в зависимо-
они, как правило, трудоспособны.
сти от тяжести течения заболевания различают три формы
пресса, охлаждением, длительными разъездами, командиров-
При умеренно выраженном, но стойком болевом синдроме,
ками, невозможностью соблюдать пищевой режим. Если ра-
на фоне которого периодически возникают приступы печеноч-
бота не противопоказана, то больные должны считаться тру-
ной колики, при явлениях перихолецистита, холангита, на-
доспособными. В других случаях ограничения труда могут
рушениях функции печени круг доступных профессий значи-
быть определены ВКК. Но если переход на другую работу
тельно суживается. В связи с этим часто требуется перевод
связан с потерей квалификации, уменьшением объема произ-
на другую работу, и если это сопровождается снижением
водственной деятельности, то больные направляются на ВТЭК
квалификации или значительным сокращением объема про-
и признаются ограниченно трудоспособными (III группа ин-
изводственной деятельности, то ВТЭК определяет инвалид-
валидности).
ность III группы.
При тяжелом течении заболевания, наличии частых обост-
При выраженном стойком болевом синдроме с частыми и
рений, выраженного болевого синдрома, упорных поносов,
тяжелыми приступами печеночной колики, явлениями ангио-
истощения больные нетрудоспособны (II группа инвалидно-
холита, панкреатита и др. больные обычно независимо от
сти).
профессии становятся нетрудоспособными (II группа инва-
Присоединение механической желтухи или сахарного диа-
лидности).
бета обычно ухудшает состояние больных, еще более ограни-
При тяжелом течении хронического холецистита, особенно
чивая их трудоспособность. Часто указанные осложнения вы-
калькулезного, и неэффективности консервативного лечения
ступают на первый план в клинической картине заболевания
возникают показания к операции холецистэктомии. Хирурги-
и приобретают самостоятельное значение для определения
ческое лечение во многих случаях дает хорошие результаты
трудоспособности больных (см. соответствующие разделы).
и способствует профилактике инвалидности.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Клиническая картина заболевания, в зависимости от лока-
Течение хронического панкреатита может быть очень дли-
лизации опухоли в головке, теле или хвостовой части подже-
тельным, медленным, вялым с периодическими обострениями.
лудочной железы, различна. Так при раке головки развива-
При выключении значительной части паренхимы поджелудоч-
ется стойкая желтуха, при раке тела характерны боли опо-
ной железы развивается ее функциональная недостаточ-
ясывающего характера (в результате сдавления солнечного
ность с наличием характерных упорных поносов, истощением
сплетения) и т. д. Рак поджелудочной железы довольно бы-
и даже кахексией. Резко выраженная индурация головки под-
стро дает метастазы в печень, сальник, брюшину (с развитием
желудочной железы может привести к сдавливанию общего
ракового перитонита), кишечник и т.д. Болезнь длится обыч-
желчного протока и развитию механической желтухи. При
но несколько месяцев. При ранней диагностике рака воз-
вовлечении в процесс инсулярного аппарата возникает сахар-
можна операция с иссечением опухоли или всей железы. По-
ный диабет.
сле радикальной операции описаны единичные случаи выздо-
При обострении хронического панкреатита больные времен-
ровления с давностью наблюдения до 5 лет и более.
но нетрудоспособны в связи с необходимостью амбулаторно-
В практике врачебно-трудовой экспертизы больные раком
го или стационарного лечения. Они могут быть выписаны на
поджелудочной железы встречаются редко. Так как болезнь
работу после прекращения или значительного уменьшения
прогрессирует очень быстро, больные, получающие освобож-
болей и диспептических расстройств, нормализации темпера-
дение от работы по больничному листу, часто не переводят-
туры, лейкоцитоза, ликвидации желтухи и т. д. При развитии
ся на инвалидность. В случае более, длительного течения
сахарного диабета трудовой прогноз ухудшается.
заболевания больные направляются на ВТЭК, которая, учи-
Постоянная и длительная потеря трудоспособности при
тывая тяжелый клинический и трудовой прогноз, должна оп-
хроническом панкреатите зависит от тяжести заболевания,
ределять I группу инвалидности.
частоты обострений, наличия функциональной недостаточно-
сти поджелудочной железы, присоединения сахарного диабе-
та и т. д.
При легком течении заболевания с редкими его обострени-
ями противопоказана работа с тяжелым или умеренным, но
постоянным физическим напряжением, сотрясением, вынуж-
денным положением тела, напряжением мышц брюшного
ФУНКЦИЯ СУСТАВОВ
Г л а в а XII
А. Сохранена
ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Б. Нарушена I. Профессиональная способность сохранена.
ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ
II. Профессиональная способность утеряна.
(ЭВОЛЮТИВНОМ) ПОЛИАРТРИТЕ III. Утеряна возможность самообслуживания.

Более детальной, учитывающей задачи врачебно-трудовой
экспертизы, является схема нарушения функции суставов,
учитывающая конфигурацию сустава, объем активных и пас-
сивных движений в нем, болевой синдром в покое и при на-
грузке. Соответствующее значение придается данным рентге-
нологического и лабораторного исследований.
При нарушении функции сустава I степени движения в
Инфекционный неспецифический (эволютивный) полиарт-
нем ограничены в небольших пределах. Так, в плечевом и
рит (инфектартрит, ревматоидный полиартрит) — заболева-
тазобедренном суставах ограничение движений не превыша-
ние, характеризующееся системным поражением соединитель-
ет 20—30° и происходит преимущественно за счет отведения.
ной ткани, главным образом опорно-двигательного аппарата.
В локтевом, коленном, луче-запястном и голено-стапном су-
Инфектартрит отличается тенденцией к прогрессирующему
ставах возможны движения не менее чем на бв^уг исходно-
течению с анкилозированием и последовательным развитием
го функционально выгодного положения. Болевой синдром
глубоких нарушений трофики многих органов и систем.
при этом выражен в различной мере, в зависимости от ак-
Инфекционный неспецифический полиартрит по тяжести
тивности воспалительного процесса. Что касается кисти, то
клинической картины и своим последствиям (анкилозирова-
амплитуда движений в суставах пальцев изменена незаметно,
ние) не имеет себе равных среди других форм артритов.
имеется легкая инфильтрация мягких тканей. Наконец, при
Инфектартритом болеют преимущественно лица молодого
нарушениях функций стопы I степени обнаруживаются едва
и среднего возраста: среди взрослых 70—80% составляют
уловимые деформации суставов и незначительные ограниче-
люди в возрасте 20—50 лет. Болезнь Бехтерева (анкилозиру-
ния движений при почти полном сохранении опорной функ-
ющий спондилартрит), которую советские авторы также от^-
ции.
носят к инфектартриту, часто поражает еще более молодой
Для нарушения функции сустава II степени характерны
возраст 20—25 лет. Все это подчеркивает важность и актуаль-
значительные ограничения движений во всех направлениях.
ность вопросов врачебно-трудовой экспертизы при инфек-
При поражениях плечевого и тазобедренного суставов амп-
ционном неспецифическом полиартрите. Каждая форма ин-
литуда движений в разных направлениях не превышает 50°.
фектартрита может протекать с преобладанием экссудатйв-
Для локтевого, коленного, луче-запястного и голено-стопного
ных или пролиферативных изменений в суставах, что и долж-
суставов характерно снижение амплитуды движений до 45—
:
но быть отображено в диагнозе.
20°. При поражении кисти, когда наблюдаются значительные
Острый и подострый по началу болезни инфектартрит мо-
деформации с отклонением пальцев в ульнарном направле-
жет в дальнейшем приобрести хроническое, рецидивирующее
нии, а также дегенерация суставных хрящей пястно-фаланго-
течение; такое же рецидивирующее течение может иметь ин-
вых и межфаланговых суставов, отдельные виды схвата зна-
фектартрит с медленным, «хроническим», началом болезни.
чительно ограничены. При нарушениях функций стопы II сте-
Эти клинические особенности артрита должны быть указаны
пени наблюдаются ограничения движений в суставах с
в диагнозе. Пользуясь результатами клинического исследо-
резким отклонением пальцев кнаружи и их подвывихом, но с
вания и наблюдения, а также данными лабораторного иссле-
умеренным ухудшением опорной функции.
дования (лейкоцитоз, СОЭ, диспротеинемия, С-реактивный
Нарушения функции сустава III степени характеризуются
белок, дифиниламиновая проба и др.), в диагнозе врач дол-
резко выраженным ограничением движений во всех направ-
жен отразить степень активности процесса (высокая, умерен-
лениях с сохранением их амплитуды в пределах 15°, при ус-
ная, минимальная), а также степень нарушения функции су-
ловии функционально выгодного положения сустава или его
ставов по принятой в СССР трехбалльной схеме А. И. Несте-
неподвижности в этом положении. При нарушениях функции
рова, основанной на учете профессиональной способности и
кисти III степени пределы возможных колебаний отдельных
возможности самообслуживания больных.
видов схвата снижаются до 2 см. Особенно страдает схват воды на пораженные суставы. Недоступны также работы,
цилиндрических и плоских тел. связанные с длительной ходьбой или стоянием. Важно, что-
Нарушения функций сустава IV степени характеризуются бы место жительства не находилось далеко от предприятия,
теми же показателями, но при условии фиксации сустава в так как транспортная проблема нередко выступает на перед-
функционально невыгодном положении. ний план в жизни и трудовой деятельности этих больных.
Приводим примеры диагнозов: При остром и подостром начале инфектартрита больные
являются временно нетрудоспособными до исчезновения ме-
1. Инфекционный неспецифический полиартрит, преимущественно су-
стных явлений со стороны пораженных суставов, нормализа-
ставная форма, с медленно прогрессирующим течением и преобладанием
ции температуры и СОЭ.
экссудативных явлений в суставах. Активность II степени. Функциональ-
При легком течении инфектартрита, характеризующемся
ная недостаточность суставов II степени.
длительными ремиссиями, нерезко выраженным болевым
2. Инфекционный неспецифический полиартрит, суставно-висцеральная
(септическая) форма, с быстро прогрессирующим течением и экссудатив- синдромом, без стойких изменений со стороны суставов (в
но-пролиферативными явлениями в суставах. Ревматоидный полисерозит.
том числе и рентгенологических) или с нерезкими изменения-
Активность III степени. Функциональная недостаточность суставов III
ми в одном — двух суставах, при нарушении их функции
степени.
3. Инфекционный неспецифический полиартрит, сочетанная форма, с I степени больные могут выполнять работы, связанные с не-
медленно прогрессирующим течением и преобладанием пролиферативных значительным физическим напряжением, в благоприятных
явлений в суставах. Активность I степени. Функциональная недостаточ-
метеорологических условиях. Доступны также различные ви-
ность суставов I степени. Обменно-дистрофический полиартрит.
ды интеллектуального труда без разъездов и юэмандировок.
Ввиду сужения круга доступных профессий перевод на дру-
При суставно-висцеральных формах поражение суставов и
гую работу нередко приводит к снижению квалификации или
внутренних органов имеет одинаковую природу.
уменьшению объема производственной деятельности. В этих
С точки зрения клинического течения и эволюции болезни
случаях ВТЭК должна определять инвалидность III группы.
выделяют два основных варианта инфектартрита: а) медлен-
Если заболевание протекает с частыми и длительными, обо-
но прогрессирующую и б) быстро прогрессирующую форму
стрениями, развитием выраженных деформаций суставов,
болезни. Использование этого определения не может быть
иногда анкилозов, что сопровождается функциональной не-
еще стандартизовано; оно характеризует крайние типы тече-
достаточностью суставов II степени, то больные становятся
ния болезни и в основном отражает опыт врача. Наконец,
нетрудоспособными в обычных профессиональных условиях
общая картина болезни должна получить оценку и с точки
(II группа инвалидности). При преимущественном пораже-
зрения ее тяжести: легкая, средняя и тяжелая. При этом
нии кистей и нарушении их функций II—III степени даже
должно быть принято во внимание не только состояние сус-
лица интеллектуального труда не всегда справляются с пол-
тавов, но и общее состояние больного, состояние его внут-
ным объемом работы, а иногда становятся нетрудоспособны-
ренних органов, обмена веществ, питания и иммунитета.
ми в обычных профессиональных условиях.
Для оценки трудоспособности больных инфекционным не-
При тяжелом быстро прогрессирующем течении заболева-
специфическим полиартритом весьма важно учитывать дан-
ния, приводящем к обезображиванию суставов и резкому на-
ные о выраженности и характере поражения суставов, рас-
рушению их функции (функциональная недостаточность III
пространенности поражения (количество пораженных суста-
и IV степени), больные приковываются к постели, требуют
вов), о преимущественном вовлечении в процесс различных
постоянного постороннего ухода и помощи. В этих случаях
групп суставов (проксимальные или дистальные суставы),
ВТЭК определяет инвалидность I группы.
их функциональной недостаточности, а также об активности
Поскольку инфекционным неспецифическим полиартритом
патологического процесса, выраженности и упорстве болевого
болеют преимущественно лица молодого и среднего возраста,
синдрома. Следует подчеркнуть, что сочетанное поражение
а заболевание часто имеет медленно прогрессирующее тече-
крупных проксимальных суставов — плечевых, тазобедрен-
ние, актуальным является вопрос о необходимости уже на
ных, коленных — значительно чаще ведет к полной утрате
ранних этапах изменения профиля труда. Для этого может
трудоспособности, чем дистальных — голено-стопных суста-
быть использовано переобучение больных в профессионально-
вов, стоп, луче-запястных и даже суставов кистей.
технических училищах и на курсах, а также индивидуальное
Больным инфекционным неспецифическим полиартритом
ученичество на предприятиях. Это является важным меро-
противопоказаны работы, связанные с пребыванием в сы-
приятием на пути профилактики инвалидности больных ин-
ром, холодном помещении, на улице (в холодном климате).
фекционным неспецифическим полиартритом.
Способствует обострениям заболевания воздействие холодной
такая.же, как при форме средней тяжести, но резко выраже-
Глава XIII
на. Одним диетическим лечением не удается устранить де-
компенсацию. Только инсулинотерапия замедляет прогресси-
ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА рование заболевания и предупреждает развитие диабетиче-
ПРИ НЕКОТОРЫХ БОЛЕЗНЯХ ской комы. Часты сопутствующие заболевания; снижается
сопротивляемость организма и в связи с этим нередко возни-
ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
кают и тяжело протекают интеркуррентные заболевания
(пневмонии и др.).
Больные сахарным дебетом в легкой форме сохраняют
трудоспособность. Однако, учитывая, что у больных сахар-
ным диабетом энергетические ресурсы ограничены, расход их
должен производиться экономно. Поэтому всем больным са-
харным диабетом, в том числе и легкой формы, противопока-
зан тяжелый физический труд и виды труда, связанные с
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
большим нервно-психическим напряжением. Кроме того, не
При экспертизе трудоспособности больных сахарным диа- рекомендуется работа в ночные смены, командировки и дру-
гие виды труда, нарушающие пищевой режим^Указанные ог-
бетом различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму
раничения в трудовой деятельности успешно осуществляют
заболевания. Следует также учитывать сопутствующие забо-
левания, которые отягощают течение сахарного диабета, ВКК.
При средней тяжести диабета трудоспособность больных
ухудшают трудовой прогноз.
часто сохранена. Однако при трудоустройстве этих больных
К легкой форме сахарного диабета надо отнести случаи
им необходимо предоставить такие условия труда, которые
заболевания с нерезко выраженным нарушением углеводного
обеспечили бы возможность строго соблюдать режим пита-
обмена. Содержание сахара в крови натощак не превышает
ния и получать инсулин.
1,8—2,0 г/л. Глюкозурия может быть непостоянной или
Ввиду того что при приеме инсулина может развиться ги-
держаться на невысоких показателях, не больше 5% по от-
погликемическое состояние, иногда с потерей сознания, та-
ношению к сахарной ценности пип^и. Явления ацидоза (аце-
тонемия, ацетонурия, пониженная резервная щелочность) не ким больным не рекомендуются работы вблизи огня и дви-
жущихся механизмов, на высоте, водительские и некоторые
наблюдаются. Иногда заболевание выявляется случайно при
другие профессии.
исследовании мочи и обнаружении глюко^рии. Чаще же
Ограничения на работе и трудоустройство у части больных
больные жалуются на небольшую слабость, повышенную
этой формой диабета могут быть осуществлены решением
утомляемость, сухость во рту.
ВКК. Но в ряде случаев в связи с необходимостью перехода
Диетотерапией удается устранить глюкозурию.
на другую работу снижается квалификация, что обусловли-
При диабете средней тяжести гликемия достигает средних
вает установление больным сахарным диабетом средней тя-
степеней, но не превышает 2,5 г/л. Суточная глюкозурия
жести III группы инвалидности.
более 5% сахарной ценности пищи и ее нельзя устранить од-
При декомпенсации обмена, сопровождающейся обостре-
ними диетическими мероприятиями. Регуляция нарушенного
нием всех симптомов диабета, временно может наступить
углеводного обмена и предупреждение ацидоза возможны
полная утрата трудоспособности. Правильные, своевременно
лишь при приеме внутрь сульфамидных сахароснижающих
назначенные охранительный режим и лечение ликвидируют
препаратов или введением инсулина с одновременным соб-
обострение и восстанавливают прежнюю трудоспособность
людением целесообразно построенной диеты.
в течение 1—3 недель в зависимости от тяжести заболе-
При этой форме сахарного диабета больные жалуются на
вания.
слабость, сухость в полости рта, жажду, обильное мочеиспус-
Временная нетрудоспособность у больных сахарным диа-
кание, повышенный аппетит, кожный зуд (иногда гениталь-
бетом может наступить также в результате интеркуррентных
ный). Кожа сухая, грубая, часто шелушащаяся.
заболеваний и наблюдается не чаще, чем у лиц, не болею-
Для тяжелой формы сахарного диабета характерна гипер-
щих сахараным диабетом. Однако в связи с пониженной со-
гликемия свыше 2,5 г/л и выраженная глюкозурия, приво-
противляемостью организма больных сахарным диабетом ин-
дящая к упадку питания. Нередко наблюдаются ацидоз и
теркуррентные заболевания у них могут протекать более
гипогликемические состояния. Субъективная симптоматика
длительно, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом. являться ориентирами при временной нетрудоспособности в
В подобных случаях количество дней временной нетрудоспо- случае указанной сочетанной патологии.
собности определяется лечащим врачом в зависимости от интер- Клинические наблюдения показывают, что у большинства
куррентного заболевания с учетом формы сахарного диабета. больных сахарным диабетом легкой формы в сочетании с
У больных тяжелой формой сахарного диабета при пра- гипертонической болезнью I стадии трудоспособность сниже-
вильном лечении иногда сохраняется работоспособность, нос на. Эти больные могут продолжать работу, если она связана
большими ограничениями. В таких случаях могут быть до- с умеренным физическим и нервно-психическим напряже-
ступны лишь работы с незначительным физическим или нием.
нервно-психическим напряжением в благоприятных, специ- Больные, страдающие легким или средней тяжести диабе-
ально созданных для таких больных условиях. Но большин- том и гипертонической болезнью II стадии, часто не могут
ству больных тяжелой формой сахарного диабета регуляр- продолжать свою профессиональную деятельность в обычных
ный профессиональный труд противопоказан и в связи с этим производственных условиях. Таким больным, если они вы-
им устанавливают II группу инвалидности. полняли тяжелый физический труд или интеллектуальный
Определение трудоспособности больных сахарным диабе- труд с большим нервно-психическим напряжением, необходи-
том обязательно решается с учетом осложнений и сопутству- мо устанавливать II группу инвалидности.
ющих заболеваний. Больным с диабетической гангреной нижних конечностей
При несвоевременно начатом и несистематически проводи- устанавливается II группа инвалидности, а в некоторых слу-
мом лечении, часто наступающих состояниях декомпенсации чаях они нуждаются в постоянном постороннем уходе и
сахарного диабета могут возникнуть осложнения и сопутст- должны быть отнесены к инвалидам I группы.
вующие заболевания со стороны следующих систем и орга-
нов: сердечно-сосудистой системы — гипертоническая болезнь, ТИРЕОТОКСИКОЗ
атеросклероз, особенно сосудов сердца и головного мозга,
облитерирующий эндартериит, гангрена; органов дыхания — Улучшение эндокринологической помощи в СССР дает
туберкулез легких, пневмония; органов пищеварения — аль- возможность своевременно выявлять больных тиреотоксико-
веолярная пиорея, раннее выпадение зубов, жировая инфильт- зом и после успешного лечения восстанавливать их трудо-
рация и цирроз печени; мочеполовой системы — нефропатия, способность.
1
характеризующаяся протеинурией, типертонией и ретинопа- Однако у сравнительно небольшого числа больных не уда-
тией, цистит, пиелит, пиелонефрит, импотенция у мужчин, ется достичь максимального лечебного эффекта и они пере-
бесплодие, самопроизвольные аборты у женй|ин; нервной си- водятся на инвалидность. Это в значительной степени обус-
стемы—неврастения, парестезии, невралгия, невриты, пара- ловлено несвоевременным и несистематическим лечением, а
личи; органов зрения — ретинопатия, катаракта; кожи — дер- также развитием осложнений.
матит, экзема, фурункулез и т. д. Таким образом, позднее обнаружение болезни, несвоевре-
Наиболее опасным спутником сахарного диабета является менное, несистематическое и непродолжительное лечение яв-
сосудистая патология. Частота этой сочетанной патологии, по ляются одной из основных причин наступления инвалидности
статистическим данным разных авторов, близка 70%. у больных тиреотоксикозом. Кроме лечения, решающим фак-
Для врачебно-трудовой экспертизы важно установить, в тором для выздоровления больных является правильное
какой степени комплексное лечение компенсирует эту соче- трудоустройство.
танную патологию и на какой срок. Комплексная терапия В экспертной практике тиреотоксикоз по степени выражен-
принципиально не отличается от обычной терапии этих забо- ности клинических симптомов с преобладанием того или ино-
леваний в отдельности, но достижение хорошего эффекта го синдрома принято делить на три формы.
представляет определенную трудность и закрепление на дли- Легкая форма характеризуется стертостью клинической
тельный срок достигнутого успеха от комплексного лечения картины, нерезко выраженными явлениями тиреотоксикоза:
также очень затруднительно. раздражительность, быстро наступающая утомляемость, пло-
Комплексное лечение больных сахарным диабетом, сочетан- хой сон, потливость, иногда субфебрилитет, нерезкая тахи-
ным с гипертонической болезнью, коронарным атеросклеро- кардия (до 100 сокращений в 1 минуту). Глазные симптомы
зом с хронической коронарной недостаточностью, приступами отсутствуют или нерезко выражены. Щитовидная железа не-
стенокардии в течение 21—24 дней приводит к улучшению значительно увеличена. Основной обмен повышен до +15%,
субъективных и объективных показателей. Эти сроки могут + 30%.
Больным этой формой базедовой болезни противопоказан веденного консервативного лечения, так как оно нередко Да-
тяжелый физический труд, работы со значительным нервно- ет хороший эффект и повышает трудоспособность больных.
психическим напряжением и при высокой температуре окру- Но наибольший эффект дает оперативное лечение. Субто-
жающей среды. Ввиду широкого круга доступных профессий тальная струмэктомия приводит к восстановлению трудоспо-
перемена работы в этих случаях редко ведет к снижению собности у 85—90% больных.
квалификации и установлению группы инвалидности. Трудо- Трудоэкспертные заключения после оперативного лечения
устройство осуществляется решением ВКК. больных тиреотоксикозом зависят от формы болезни и обра-
При обострении заболевания временная нетрудоспособ- тимости нарушенных функций тех или иных органов и си-
ность не превышает 7—10 дней и в дальнейшем лечение про- стем.
водится без отрыва от производства. При форме средней тяжести после успешного оперативно-
П р и ф о р м е с р е д н е й т я ж е с т и явления тиреотокси- го лечения в течение 1'/2—2 месяцев больные временно не-
коза более выражены. Щитовидная железа заметно увеличе- трудоспособны, а затем возвращаются к привычному труду,
на, глазные симптомы выражены. Основной обмен повышен которым они занимались до заболевания. Лица, занятые тя-
до +40%. В клинике, помимо вегетативных расстройств,, мо- желым физическим трудом или другими противопоказанны-
гут занимать преобладающее место один или несколько из ми видами труда, после операции на щитовидной железе
нижеперечисленных синдромов: а) нервно-психический синд- подлежат временному отнесению (на 1—2 года) Кхинвали-
ром: возбудимость, раздражительность, беспокойное поведе- дам III группы. N.
ние больного; б) сердечный синдром: стойкая тахикардия (до Больным тяжелой формой тиреотоксикоза на послеопера-
120 сокращений в минуту), расширение сердца, систоличе- ционный период, продолжительностью до 6—12 месяцев, сох-
ский шум у верхушки сердца, повышение систолического дав- раняется II группа инвалидности. По истечении указанного
ления; в) желудочно-кишечный синдром: упорные поносы, периода эти больные после переосвидетельствования перево-
иногда рвота, упадок питания; г) мышечный синдром в виде дятся обычно в III группу инвалидности и включаются в
слабости скелетной мускулатуры и ее гипотрофия. трудовую деятельность. Еще в течение длительного времени
Больным с формой средней тяжести противопоказаны ви- таким больным противопоказан тяжелый физический труд и
ды труда с умеренным физическим и значительным нервно- значительное нервно-психическое напряжение. При непроти-
психическим напряжением, с предписанными темпами, требу- вопоказанных профессиях ВТЭК решает вопрос о признании
ющие постоянного напряжения внимания и частого его пере- этих больных трудоспособными.
ключения. Эти больные плохо переносят пребывание на солн-
це и в горячих цехах. ^
В связи с вышеизложенным работоспособность этой кате-
гории больных значительно снижена и при противопоказан-
ных условиях и видах труда им может быть установлена
III группа инвалидности.
Временная нетрудоспособность в зависимости от выражен-
ности обострения может быть продлена до 4 месяцев.
Д л я т я ж е л о й ф о р м ы базедовой болезни характерно
наличие нескольких выраженных синдромов. Наблюдаются
резкое исхудание, выраженная мышечная слабость, расстрой-
ство сердечного ритма, выраженная недостаточность крово-
обращения, иногда профузные поносы, гепатит с желтухой,
значительные изменения со стороны психической сферы
вплоть до психоза. Основной обмен резко повышен (до
+ 50%, +70% и выше).
Больные тяжелой формой базедовой болезни ни к какому
труду не пригодны, а в кахектической или дистрофической
стадии нуждаются в постоянном уходе.
Окончательные трудоэкспертные решения в отношении
больных тиреотоксикозом следует выносить только после про-
Г л а в а XIV При определении трудоспособности, помимо основного за-
болевания и степени тяжести хронической постгеморрагиче-
ской анемии, учитывается также эффективность лечения ос-
ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
новного заболевания и самого малокровия.
ПРИ НЕКОТОРЫХ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ
При легкой форме хронической постгеморрагической ане- ^
мии трудоспособность большинства больных сохраняется.
Некоторые ограничения в трудовой деятельности успешно
осуществляют ВКК.
При форме средней тяжести больным противопоказаны
работы с кровяными ядами (свинец, мышьяк) и источниками
ионизирующей радиации, вблизи движущихся механизмов.
Также противопоказаны виды работ, требующие даже уме-
ренного физического и значительного нервно-психического
Болезни системы крови занимают сравнительно небольшое напряжения.
место среди причин инвалидности. Трудоспособность больных в большинстве случаев значи-
тельно ограничена и нередко возникает необходимость в ус-
тановлении III группы инвалидности.
АНЕМИИ
При тяжелой форме больные полностью утрачивают трудо-
Приводим определение трудоспособности при некоторых способность и им устанавливается II группа инвалидности.
видах анемий, наиболее часто встречающихся в экспертной Обнаружив хроническую постгеморрагическую анемию, в
практике. зависимости от степени ее тяжести начинают проводить ам-
Хроническая постгеморрагическая анемия. Тудоспособ- булаторное или стационарное лечение.
ность зависит от основного заболевания, приведшего к хро- При формах средней тяжести и тяжелой больные с впер-
нической постгеморрагической анемии, и степени тяжести вые обнаруженной хронической постгеморрагической анеми-
анемии. Поэтому до вынесения трудоэкспертных решений не- ей признаются временно нетрудоспособными и им выдается
обходимо диагностировать основное заболевание, так как ис- больничный лист на срок до получения положительного
следование крови констатирует гипЪхромную анемию, но не эффекта от лечения, но не более чем на 4 месяца. За этот
дает указания на ее происхождение. период окончательно определяется клинический и трудовой
По тяжести клинической картины и гематологического ис- прогноз, устанавливается длительность и степень утраты
следования различают легкую, средней тяжести и тяжелую трудоспособности, намечается и осуществляется реабилита-
форму хронической постгеморрагической анемии. ция больных.
Л е г к а я ф о р м а : снижение числа эритроцитов до 3,5• 106 Пернициозная анемия (болезнь Аддисона—Бирмера, В!2-
и гемоглобина до 100—80 г/л с цветовым показателем 0,7— фолиеводефицитная анемия). Для пернициозной анемии ха-
0,8. Качественные изменения эритроцитов отсутствуют или рактерна цикличность течения, рецидивы болезни чередуют-
нерезко выражены. Функция сердечно-сосудистой и других ся с периодами ремиссии.
систем и органов не нарушена. Прогноз при пернициозной анемии в настоящее время
Ф о р м а с р е д н е й т я ж е с т и : число эритроцитов сниже- благоприятный. Современный метод этиологической и пато-
но до 3,5 • 106—2,5-106, гемоглобина — до 80—60 г/л; качест- генетической терапии витамином В^ при рецидиве относи-
венные изменения эритроцитов (анизоцитоз и поикилоцитоз, тельно быстро приводит к гематологической ремиссии, а под-
полихромазия); незначительная лейкопения с относитель- держивающая терапия витамином Ег2 в периоде ремиссии
ным лимфоцитозом и тромбоцитопения; небольшой ретику- предупреждает наступление рецидива. В связи с этим боль-
лоцитоз. Недостаточность кровообращения I—II А стадии. ные длительное время сохраняют трудоспособность. Однако
Т я ж е л а я ф о р м а : число эритроцитов уменьшается до они нуждаются в ограничении трудовой деятельности, так
2,5 • 106 и менее, а содержание гемоглобина — до 50—40 г/л как болезнь неизлечима и состояние больного даже при пол-
с цветовым показателем 0,5—0,4; выраженные качественные ной компенсации следует отличать от состояния практически
изменения эритроцитов; нередко ретикулоцитопения. В кли- здорового человека. Тем более что у больных даже при ге-
нической картине манифестируют нарушения функций сер- матологической ремиссии могут оставаться изменения со сто-
дечно-сосудистой и нервной систем. роны органов пищеварения, сердечно-сосудистой и нервной
систем. Все это обязательно учитывается при определении 30 г/л; цветовой показатель достигает 1,5—1,8. Наблюдается
тяжести заболевания при проведении экспертизы трудоспо- большое количество примитивных эритроцитов, имеется вы-
раженная лейкопения.
собности.
Легкая форма пернициозной анемии характеризуется про- Характерна картина фуникулярного миелоза: резкая атак-
должительными ремиссиями, длящимися 1—2 года и более. сия, затрудняющая передвижение больного, нарушение функ-
Во время рецидивов заболевания число эритроцитов падает ции сфинктеров, спастические парапарезы и параличи, а
до 3,5-106 — 2,5-106, гемоглобин — до 80—60 г/л, цветовой иногда бульварные симптомы. Анемизация приводит к выра-
показатель равен единице или приближается к ней. Качест- женному нарушению кровообращения.
венные изменения эритроцитов нерезко выражены. Наблю- При своевременном, правильном лечении тяжелые формы
дается небольшая лейкопения с относительным лимфоцито- пернициозной анемии встречаются редко.
зом и наклонность к тромбоцитопении. Больные тяжелой формой пернициозной анемии полностью
Ранним симптомом заболевания является глоссит. Значи- утрачивают работоспособность и им устанавливается II груп-
тельных нарушений функций нервной и сердечно-сосудистой па инвалидности, а в некоторых случаях I группа в связи
с нуждаемостью в постоянном постороннем уходе.
систем не наблюдается.
Больные легкой формой пернициозной анемии обычно со- Гемолитическая анемия. Различают три степени тяжести.
храняют трудоспособность. Противопоказаны лишь тяжелый Легкая форма характеризуется нерезкой, но стойкой желту-
хой, незначительно выраженной анемией и умеренным увели-
физический труд и контакт с кровяными ядами. При проти-
чением селезенки. Гемолитических кризов нет или они возни-
вопоказанных условиях может быть установлена III группа
кают редко (с интервалом в несколько лет).
инвалидности.
Трудоспособность больных сохранена. Противопоказаны
Во время рецидивов заболевания больным предоставляет-
виды труда, связанные с охлаждением и контактом с кро-
ся освобождение от работы по временной нетрудоспособно-
вяными ядами. Поэтому, в отдельных случаях, при вы-
сти в среднем на 2 недели с последующим лечением без от-
нужденном переводе на другую работу со снижением ква-
рыва от производства.
лификации может быть установлена III группа инвалидности.
При пернициозной анемии средней тяжести ремиссии ме-
При гемолитических кризах — временная нетрудоспособ-
нее длительны (6—8 месяцев). Обострения заболевания соп-
ность.
ровождаются снижением числа эритроцитов до 2,5-106—
1,5-106 и гемоглобина до 50 г/л, цветовой показатель больше При форме средней тяжести наблюдаются более выражен-
ная желтуха, умеренная анемия 3,5-106—2,5-10е эритроци-
единицы . (1,1—1,2). Эритроциты неоднородна, появляются
тов), значительная спленомегалия и гемолитические кризы
эритробласты, мегалобласты, значительное количество мик-
по нескольку раз в году со снижением числа эритроцитов до
роцитов и пойкилоцитов. Имеется лейкопения. е
2,5.10 —1,5-10».
Наблюдаются умеренные изменения со стороны нервной
Трудоспособность больных снижена. Кроме работ, проти-
системы в виде парестезии, нарушений глубокой чувстви-
вопоказанных при легкой форме, они не должны выполнять
тельности и снижения коленных рефлексов. Развивающаяся
работы со значительным физическим и нервно-психическим
дистрофия миокарда приводит к недостаточности кровообра-
напряжением. При противопоказанных условиях труда уста-
щения! и ПА стадии, а нарушения функций со стороны желу-
навливается III группа инвалидности; во время обострения
дочно-кишечного тракта проявляются гастрогенными поно-
заболевания — временная нетрудоспособность. Гормональная
сами.
терапия рецидива приводит к ликвидации острых гемолити-
Трудоспособность больных пернициозной анемией средней
ческих явлений и наступлению ремиссии в течение 1—2 не-
тяжести значительно ограничена. Им противопоказаны виды
дель, что может явиться ориентировочным сроком временной
труда со значительным, в ряде случаев даже умеренным фи-
нетрудоспособности.
зическим напряжением, а также работа в неблагоприятных
Для тяжелой формы характерны частые гемолитические
метеорологических условиях. В связи с этим нередко возни-
кризы с прогрессированием анемии, резкая спленомегалия,
кает необходимость установления III группы инвалидности.
истощение больных, нарушение функции печени, сердечно-
При рецидивах — временная нетрудоспособность сроком на
сосудистой системы и др.
1 месяц до наступления гематологической ремиссии.
Больные с тяжелой формой гемолитической анемии полно-
Для тяжелой формы характерно прогрессирующее течение
стью утрачивают трудоспособность и нуждаются в установ-
заболевания с кратковременными ремиссиями. Число эрит-
лении II группы инвалидности.
роцитов снижается до 1 млн. и ниже, гемоглобин — до 40—
оценивается через 3—4 месяца. Эти сроки могут служить
ЛЕЙКОЗЫ
ориентирами для временной нетрудоспособности в периоды
обострения.
Современные методы лечения удлинили течение острого
При экспертизе трудоспособности больных эритремией,
лейкоза. Поэтому в практике врачебно-трудовой экспертизы
кроме периодов обострений и улучшений, во время ремис-
приходится решать вопрос о трудоспособности при остром
сий следует учитывать гематологические показатели, со-
лейкозе. Как правило, больные острым лейкозом нетру-
стояние сердечно-сосудистой системы и мозгового кровооб-
доспособны и им устанавливают II и I группы инвалид-
ращения.
ности.
Легкая форма заболевания характеризуется увеличением
Для проведения экспертизы трудоспособности больных
числа эритроцитов до 6-Ю 6 —8-10 6 , гемоглобина—до 160—
хроническим миелолейкозом и лимфолейкозом следует учи-
180 г/л, лейкоцитов — 9-Ю 3 —10-Ю 3 , небольшим тромбоциго-
тывать циклический характер течения заболеваний, когда
зом и нерезким увеличением селезенки.
периоды ухудшений клинического состояния и картины кро-
В большинстве случаев легкой формы эритремии больные
ви сменяются ремиссиями. Кроме того, необходимо разли-
сохраняют трудоспособность. Противопоказан тяжелый физи-
чать медленно и быстро прогрессирующее течение с продол-
ческий труд, контакт с сосудистыми ядами, работы при не-
жительностью жизни от 10 лет и более до 1 года. Продол-
нормальном барометрическом давлении и в условиях воздей-
жительность жизни зависит от рациональной терапии и у
ствия высоких температур. В этих случаях, при необходи-
больных хроническим лимфолейкозом в общем больше, чем
мости перевода на другую работу, может быть установлена
при хроническом миелолейкозе.
инвалидность III группы.
В случаях относительно благоприятного течения заболева-
Форма средней тяжести: эритроцитов — 9-Ю 6 —1,2-10 е , ге-
ний с редкими обострениями и отсутствием выраженной ане-
моглобина—200—230 г/л, лейкоцитов—ЫО4—1,24, тромбо-
мии больные длительно сохраняют трудоспособность, но им
цитов— 6-Ю 5 . При недостаточности кровообращения I—ПА
противопоказаны виды труда, требующие даже умеренного
стадии и нерезких изменениях со стороны нервной системы
физического и нервно-психического напряжения, в условиях
трудоспособность больных значительно ограничена и им уста-
различных профессиональных вредностей, а также в небла-
навливается III группа инвалидности. Доступны лишь рабо-
гоприятных метеорологических условиях. В связи с резким
ты с небольшим физическим и нервно-психическим напряже-
ограничением круга доступных рабо? эти больные подлежат
нием.
отнесению к инвалидам III группы. Только в самом начале
При более значительном нарушении кровообращения и
болезни и при отсутствии указанных выше рудовых проти-
особенно при резком расстройстве мозгового кровообраще-
вопоказаний больные полностью сохраняют трудоспособ-
ния, которым характеризуется тяжелая форма эритремии,
ность.
больные нетрудоспособны, подлежат отнесению к инвалидам
В периоды обострения заболеваний — временная нетрудо-
II группы^ а при нуждаемости в постоянном постороннем
способность, продолжительность которой колеблется в пре-
уходе — к инвалидам I группы.
делах 3—6 недель; при быстро прогрессирующем течении
заболевания, с частыми обострениями, выраженной анемией
и упадком питания больные нетрудоспособны, нуждаются в ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
установлении II, а иногда I группы инвалидности.
Прогноз неблагоприятный. Современные методы лечения
не приводят к ликвидации болезни, а дают возможность по-
лучить ремиссию различной продолжительности. Больных
ЭРИТРЕМИЯ
следует считать ограниченно трудоспособными даже в ста-
дии ремиссии. Степень ограничения зависит от характера те-
Болезнь неизлечимая, неуклонно прогрессирующая, с пе-
чения процесса и стадии заболевания (см. ниже классифи-
риодами обострений и улучшений.
кацию лимфогранулематоза).
Лечение радиоактивным фосфором улучшило прогноз, бо-
Острые и подострые формы отличаются быстрым развити-
лезнь стала более доброкачественной, продолжительность
ем лимфогранулематоза с генерализацией процесса и выра-
жизни больных значительно увеличилась. У большинства
женной анемией, приводящими больных к смерти в течение
больных в периоде обострения клиническая и гематологиче-
1—2 лет. При этих формах лимфогранулематоза больные не-
ская ремиссия наступает после первого курса лечения ради-
трудоспособны.
оактивным фосфором. Курс лечения 2—3 недели, результат
Медленно текущая форма: процесс долго остается локали- В случаях относительно частых обострений противопоказа-
ны также работы со значительным физическим напряжением.
зованным, обострения сменяются длительными ремиссиями,
продолжительность жизни различная—3—5—8 лет и в неко- На период рецидива заболевания больному предоставляет-
ся освобождение от работы по временной нетрудоспособности
торых случаях больше.
на 1—2 недели до наступления ремиссии.
В экспертной практике наиболее часто встречается реци-
Классификация лимфогранулематоза
дивирующая тромбоцитопения с ремиссиями, во время кото-
рых не наступает полного восстановления нормального со?
Деление лимфогранулематоза по скорости течения
става крови.
Острая форма лимфогранулематоза.
П р и л е г к о й ф о р м е наблюдаются редкие и короткие пе-
Быстро текущая (подострая) форма.
Медленно текущая (хроническая) форма. риоды кровоточивости. В межприступном периоде отмечает-
ся незначительное снижение числа тромбоцитов и небольшое
Стадии развития заболевания (только при хроническом течении)
удлинение времени кровотечения. Рецидивы заболевания
Первая стадия — очаговые формы и первично генерализованная форма
сопровождаются снижением числа тромбоцитов до 8-Ю 4 —
в стадии компенсации. 4 6 6
6-10 , число эритроцитов падает до 2,5-10 —3-Ю , а гемогло-
Шейная форма.
бин— до 80—1-00 г/л. Время кровотечения может удлиняться
Надключичная форма.
до 10 минут.
Подмышечная форма.
Паховая форма.
Больным этой формой заболевания противопоказаны виды
Мезентериальная форма.
труда со значительным физическим напряжением, в контакте
Вторая стадия — генерализации.
с сосудистыми ядами и в условиях высокой температуры.
Третья стадия — кахектическая.
В этих случаях при необходимости перевода на другую ра-
В первой стадии часто единственным проявлением заболе-
боту может устанавливаться III группа инвалидности. В ос-
вания является шейный лимфаденит. В течение ряда лет
тальных случаях больные трудоспособны и только во время
больные могут сохранять трудоспособность. Таким боль-
рецидивов заболевания они являются временно нетрудоспо-
ным противопоказана лишь работа со значительным физи-
собными в течение 1—2 недель.
ческим напряжением, в неблагоприятных метеорологических
Ф о р м а с р е д н е й т я ж е с т и характеризуется более дли-
условиях и в контакте с сосудистым^ ядами. В этих случаях
тельными и частыми периодами кровоточивости (несколько
при необходимости перемены профессии со снижением ква-
раз в год) с падением числа тромбоцитов до 4-Ю 4 —3-Ю 4 и
лификации устанавливается III группа инвалидности. При
ниже, эритроцитов—до 1-10е, гемоглобина —до 60—40 г/л.
обострении заболевания — временная нетрудоспособность.
Во время ремисий число тромбоцитов хотя и повышается, но
остается значительно пониженным, не восстанавливается до
нормального уровня и число эритроцитов.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
При этой форме тромбоцитопенической пурпуры круг до-
Наиболее часто встречающейся в экспертной практике ступных профессий значительно сужается, так как больным
формой геморрагического диатеза является тромбоцитопени- противопоказаны работы со значительным и умеренным фи-
ческая пурпура. зическим напряжением, а также со значительным нервно-
Трудоэкспертные заключения по отношению к больным, психическим напряжением, работа на высоте и в условиях
страдающим тромбоцитопенической пурпурой, зависят от повышенного и пониженного атмосферного давления. В боль-
различных вариантов течения этого заболевания. шинстве случаев возникает необходимость в установлении
III группы инвалидности.
При наиболее часто встречающейся скрытой форме гемор-
рагического диатеза, проявляющейся только синяками и кро- П р и т я ж е л о й ф о р м е наблюдаются частые и тяжелые
воподтеками на теле, трудоспособность больных ничем не кровотечения, приводящие к истощению регенеративной спо-
ограничена, за исключением работ в контакте с сосудистыми собности костного мозга. Наблюдаются стойкая и выражен-
ядами. То же относится и к рецидивирующей тромбоцитопе- ная тромбоцитопения, нейтропения, гипохромная анемия и
нии с редкими и короткими (1—2 недели) периодами крово- явления выраженной сердечно-сосудистой недостаточности.
точивости, сменяющимися ремиссиями, продолжительностью Больные тяжелой формой тромбоцитопенической пурпуры
от нескольких месяцев до нескольких лет с полным восста- нетрудоспособны и им устанавливают II группу инвалидно-
сти.
новлением нормального состава крови.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
При хронической интоксикации свинцом увеличивается ко-
личество ретикулоцитов и эритроцитов с базофильной зерни-
Экспертиза трудоспособности при профессиональных забо-
стостью, нарушается синтез гемоглобина и развивается
леваниях системы крови встречает ряд затруднений. Слож-
хроническая сидеремическая железоахрестическая анемия. Ха-
ность решения этих вопросов, в частности, состоит в том, что
рактерно нарушение порфиринового обмена, функций нерв-
в преобладающем большинстве профессиональные этиологи- ной системы и других органов и систем.
ческие факторы, вызывающие поражение системы крови, об-
Вопросы экспертизы трудоспособности решаются примени-
ладают политропным действием и могут обусловить одновре-
тельно к форме интоксикации и выраженности клинических
менное поражение других систем и органов. Нужно учиты- синдромов.
вать возможность развития патологических синдромов после
В случаях носительства свинца (обнаружение свинца в
острых интоксикаций ядами крови, которые в таких случаях
моче, наличие каймы при отсутствии симптомов интоксика-
должны быть отнесены к профессиональным.
ции) трудоспособность сохранена, необходимо динамическое
При решении вопросов экспертизы трудоспособности реко- врачебное наблюдение.
мендуется пользоваться классификацией профессиональных
При легкой форме интоксикации, характеризующейся лег-
заболеваний системы крови, предложенной А. М. Рашевской
кообратимыми гематологическими сдвигами (ретикулоци-
(табл. 5).
тоз—20—30%о, увеличение количества эритроцитов с базо-
Таблица 5
фильной зернистостью до 1—5 в поле зрения, без заметного
Классификация профессиональных заболеваний системы крови
снижения количества гемоглобина), астеиовегетативным
синдромом, копропорфиринурией, показаны амбулаторное
Патогенетическая Основные Этиологические
лечение и временный перевод на работу вне контакта со
группировка клинические формы факторы
свинцом и другими токсическими веществами по профессио-
нальному больничному листу. При исчезновении указанных
Заболевания, обуслов- Хроническая сидеремиче- Свинец
гематологических сдвигов и отсутствии изменений со стороны
ленные поражением ко- ская железоахрестичес-
нервной системы допустимо возвращение на прежнюю рабо-
стного мозга (нарушение кая анемия. Нарушение
синтеза гемоглобина, порфиринового обмена ту при условии тщательного динамического наблюдения.
процессов пролиферации
При повторных легких интоксикациях — постоянный пе-
клеток) *,
ревод на другую работу, а если это связано со снижением
Заболевания, обуслов- Гипопластические и ап- Бензол, ксилол, то квалификации, то временно, на период переквалификации,
ленные токсическим уг- ластические состояния лу%ч, ионизирующа?
можно установить профессиональную III группу инвалид-
нетением костного мозга радиация и др.
ности.
Заболевания, обуслов- Метгемоглобинемия Амидо- и нитросое
При интоксикации средней тяжести, для которой харак-
ленные изменением пиг- динения бензола:
терны ретикулоцитоз 30—40%о и выше, увеличение количест-
мента крови анилин, нитробензол
динитробензол, три ва эритроцитов с базофильной зернистостью, а также анемия
нитротолуол, нитри!
с количеством гемоглобина от 100 до 80 г/л, нерезко выра-
натрия и др.
женная свинцовая колика, токсический гепатит, астено-веге-
Карбоксигемоглобине- Окись углерода тативный синдром и чувствительная форма полиневритов,
мия
больные временно нетрудоспособны и подлежат лечению в
Заболевания, обуслов- Острые анемии, обуслов- Мышьяковистый во стационаре.
ленные гемолитическим ленные внутрисосудис- дород, фенил-гидра
Следует учесть, что трудоспособность у больных может
действием тым гемолизом. Острые зин и др. Метгемогло
быть сниженной в течение 6—12 месяцев, а иногда и более.
и хронические анемии, бинообразователи,
обусловленные внутри- свинец Такие лица в дальнейшем подлежат переводу на работу вне
клеточным гемолизом
контакта со свинцом. При снижении квалификации необхо-
(вторичный гемолиз)
димо направление во ВТЭК. Возвращение на прежнюю рабо-
ту допустимо только при полном восстановлении нормально-
Хроническая интоксикация свинцом. Изменения со стороны го состава крови и отсутствии других симптомов свинцовой
крови являются наиболее ранним и частым синдромом хро- интоксикации.
нического воздействия свинца и обычно предшествуют изме- При тяжелой форме интоксикации наблюдаются анемия с
нениям других органов и систем. количеством гемоглобина меньше 80 г/л, выраженная свинцо-
заболевания наблюдаются при остром воздействии Ыбггшог
вая колика, энцефалопатия и периферические «свинцовые»
глобинообраэователей (нитросоединения бензола) и карбон-
параличи. Трудоспособность стойко снижена или даже уте^
сигемоглобинообразователя (окиси углерода).
ряна. Больные после длительного стационарного лечения на-
правляются во ВТЭК для установления соответствующей Так как это острые интоксикации, вопросы экспертизы
группы профессиональной инвалидности. трудоспособности должны решаться под углом зрения вре-
Хроническая интоксикация бензолом и его гомологами. менной ее утраты.
В клинике профессиональных заболеваний бензол и его го- В легких случаях острых интоксикаций, когда количество
мологи (ксилол, толуол и др.) известны как кровяные образовавшегося метгемоглобина или карбоксигемоглобина
яды, вызывающие токсическое угнетение костного мозга незначительно и не сопровождается развитием выраженных
с развитием гипо- и апластического состояния кроветво- и стойких изменений со стороны других систем и органов,
рения. временная нетрудоспособность ограничивается 3—5 днями.
При начальных формах хронической интоксикации с коли- При полном обратном развитии процесса больной может
3 8
чеством лейкоцитов не ниже 4-Ю —3,8-10 в 1 мкл и при возвратиться к прежней работе.
отсутствии других сопутствующих синдромов трудоспособ- Для форм средней тяжести характерно 60—80 г/л метгемо-
ность сохранена. Однако дальнейший контакт с бензолом и глобина или карбоксигемоглобина и временная нетрудоспо-
его гомологами временно противопоказан. Необходим обяза- собность колеблется в пределах 10—15 или 15—20 дней соот-
тельный временный перевод на работу вне контакта с дан- ветственно острой интоксикации нитросоединениями бензола
ными вредными агентами с предоставлением трудового или окиси углерода.
больничного листа. В дальнейшем, при отсутствии гемато- При наличии остаточных изменений проводится лечение до
логических изменений и хорошем общем состоянии, можно полного восстановления трудоспособности и в связи с этим
приступить к выполнению прежней работы при условии тща- сроки временной нетрудоспособности удлиняются.
тельного динамического наблюдения. Рекомендуется пользоваться трудовым больничным лис-
При повторении легкой степени интоксикации — постоян- том с временным переводом на работу вне контакта с ток-
ное прекращение контакта с токсическими факторами. сическими веществами сроком до двух месяцев.
Трудоспособность больных со средней степенью интоксика- При полной ликвидации патологических явлений и хоро-
ции, проявляющейся лейкопенией 1 (3-10 3 —2-Ю 3 в 1 мкл), шем общем состоянии пострадавшие могут продолжать свою
тромбоцитопенией (1,2-10 4 —8-Ю 4 в*1 мкл), выраженным ас- работу.
тено-вегетативным синдромом и геморрагическими явления- Тяжелые формы характеризуются образованием большого
ми, ограничена. После длительного соответствующего лече- количества метгемоглобина или карбоксигемоглобина (100 г/л
ния, даже если оно приводит к полной нормализации крови и более), что ведет к развитию артериальной гипоксемии
и восстановлению общей трудоспособности, обязателен пе- (содержание кислорода в артериальной крови падает до
ревод на работу, не связанную с воздействием токсических 8 об.% и ниже). Клинически — кома.
веществ. Эти ограничения суживают круг доступных работ, и Своевременное и правильно проводимое лечение у боль-
если в связи с этим возникает снижение квалификации, то шинства больных вызывает регрессию заболевания и мед-
возникает необходимость направления таких лиц во ВТЭК. ленное восстановление трудоспособности. Сроки временной
При более стойком характере патологических изменений нетрудоспособности—1'/2—2 месяца и более.
наблюдается длительное снижение трудоспособности и уста- При наличии остаточных явлений со стороны нервной, сер-
навливается группа профессиональной инвалидности с уче- дечно-сосудистой систем, печени противопоказана работа с
том выраженности остаточных явлений, а также степени по- токсическими веществами и это служит основанием для на-
тери квалификации. правления больных во ВТЭК.
Тяжелые формы интоксикации характеризуются стойким Нередко остаточные явления острых интоксикаций нитро-
поражением всех исходных элементов кроветворения, а в вы- соединениями бензола и окисью углерода ведут к снижению
раженных случаях — полной аплазией. или полной утрате трудоспособности. В зависимости от вы-
В этой стадии больные полностью утрачивают трудоспо- раженности и стойкости остаточных патологических явлений
собность, а в ряде случаев нуждаются в постоянном посто- устанавливается соответствующая группа профессиональной
инвалидности.
роннем уходе.
Экспертиза трудоспособности при заболеваниях, обуслов- Острые гемолитические анемии токсико-химической этио-
ленных изменением пигмента крови — гемоглобина. Такие логии. К профессиональным факторам, вызывающим острый
Г л а в а XV
внутрисосудистый гемолиз, относятся мышьяковистый водо-
род, фенилгидразин и др.
При легких острых интоксикациях, характеризующихся ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
умеренными, легко обратимыми гематологическими сдвигами ПРИ ДИЭНЦЕФАЛЬНОМ СИНДРОМЕ
без наличия сопутствующих поражений других органов и
систем, продолжительность временной нетрудоспособности
исчисляется обычно 7—10 днями. При полном обратном раз-
витии патологических явлений можно разрешить возвраще-
ние к прежней работе.
При более тяжелых формах интоксикации, сопровождаю-
щихся выраженными явлениями гемолиза и содружествен-
ным токсическим поражением печени, почек, сердечно-сосу-
дистой и нервной систем, утрата трудоспособности длится Диэнцефальный синдром — название не точное. Когда го-
обычно 4—6 недель, а иногда и больше. Нередко при тяже- ворят о патологии диэнцефальной области, обычно подразу-
лых формах интоксикации продолжительность восстанови- мевают гипоталамус и гипофиз (гипофизарно-гипоталамиче-
ская область).
тельного периода исчисляется 2—3 месяцами. Целесообразно
в этом периоде пребывание в санатории или доме отдыха. Большое значение имеют особенности строения и рани-
До возвращения на прежнюю работу рекомендуется времен- мость гипоталамуса. Он тесно связан с гипофизом, стволом,
ный перевод на работу вне контакта с токсическими вещест- корой головного мозга и т. д. Гипоталамус участвует в регу-
вами по трудовому больничному листу. При полном обрат- ляции жирового, минерального, водного обмена, температуры,
ном развитии процесса можно оставлять на прежней работе. сосудистого тонуса, функции эндокринных желез, голода и
жажды и т. д.
При остаточных явлениях, ограничивающих трудоспособ-
ность, больному устанавливают инвалидность по профессио- В этиологии диэнцефальных нарушений играют роль сле-
нальной причине. Весьма часто наблюдающееся обратное дующие моменты: инфекции (грипп, ангина, эпидемический
энцефалит, ревматизм и др.); травмы черепа, токсоплаз-
развитие процесса при правильном и упорном лечении, даже
моз, патология периферической вегетативной нервной систе-
в случаях тяжелой интоксикации, приводит лишь к временно-
мы, шейный остеохондроз, беременность и роды, опухоли
му пенсионированию больных.
головного мозга, при которых наблюдается прогредиентное
Значительно реже в клинике профессиональных болезней,
течение.
а следовательно, и в экспертно-трудовой практике, наблюда-
В патогенезе диэнцефальных расстройств, наряду с пато-
ются хронические гемолитические анемии, обусловленные
логией со стороны гипоталамуса и гипофиза, придают значе-
длительным воздействием субтоксических доз метгемоглоби-
ние изменениям в лобной доле, ретикулярной формации
нообразователей.
В большинстве случаев патологический процесс обратим и и других неспецифических структурах головного мозга.
Для диагностики диэнцефального синдрома, уточнения его
трудоспособность восстанавливается. Однако продолжение
формы необходимо проводить вегетативные пробы и тесты:
работы с токсическими веществами является противопока-
измерять кожную температуру, делать амидопириновую, ин-
занным.
еулиновую, адреналиновую пробы, исследовать сахар крови
и сахарную кривую, основной обмен, снимать электроэнце-
фалограмму, консультироваться с психиатром и т. д.
В клинической картине диэнцефального синдрома большое
место занимают боли в области сердца, снижение или повы-
шение артериального давления, игра вазомоторов. При этом
боли в области сердца могут сопровождаться обширной ир-
радиацией. Отмечаются тахикардия, экстрасистолия, повыше-
ние температуры тела, потоотделение. Все это может возни-
кать в виде приступов (диэнцефальные кризы) длитель-
ностью в несколько часов. В конце криза часто бывает
обильное выделение светлой мочи.
Имеют место эндокринно-обменные расстройства с нару- Г л а в а XVI
шениями углеводного, минерального, водного обмена, могут
возникать гипер- или гипотиреоз, сахарный диабет, наруше- ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ния со стороны надпочечников. Могут быть трофические рас-
ПРИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ
стройства: кератиты, плешивость, полная алопеция, выпаде-
ние зубов. Иногда возникает глаукома.
Отмечаются двигательные расстройства, адинамия, миа-
стения, миаплегия, связанные с патологией ретикулярной
формации. При нарушениях со стороны ствола мозга появля- В список профессиональных заболеваний, утвержденный
ется поражение черепно-мозговых нервов. Бывают наруше- Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС в 1970 г.,
ния сна и бодрствования, например, нарколепсия — засыпание входит лучевая болезнь.
в любое время дня, в любой обстановке. Для этого синдрома Острая лучевая болезнь в производственных условиях мо-
характерна катаплексия: внезапная потеря тонуса мышц, жет возникнуть в аварийной ситуации при эксплуатации
когда больной вдруг падает, чаще после эмоций, например, атомных реакторов, ускорителей и пр. В этих случаях причи-
радости. Бывает при этом свешивание головы (парциальная ной развития острой лучевой болезни является одномомент-
катаплексия). Отмечаются гипногогические состояния: гал- ное внешнее облучение всего тела или значительной его части
люцинации перед сном, во время засыпания и др. Бывают (особенно живота и грудной клетки) дозой ионизирующего
приступы спячки, из которой больного невозможно вывести. излучения свыше 100 Р.

<<

стр. 4
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>