СОДЕРЖАНИЕ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ЦЕНТР ПОСТДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ




Ю. Т. Цуканов

ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Избранные лекции)












Омск - 2000



ББК 54.5
Х50
УДК 617-089(075.8)
ISBN № 5-87367-096-Х





Рецензенты
К.К. Козлов - зав. кафедрой общей хирургии Омской медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор.
А.И. Мосунов - зав. кафедрой хирургии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института, доктор медицинских наук, профессор.
В.Н. Харитонов - главный хирург главного управления здравоохранения Омской области, кандидат медицинских наук.







В основу учебно-методического пособия положены лекции по хирургическим болезням, читаемые автором врачам-хирургам в циклах постдимпломного обучения. Они включают в себя болезни, наиболее часто встречающиеся в практической работе, а также малоизвестную патологию. В нем приведены классические данные и результаты исследований в области хирургии последнего десятилетия. Особое внимание уделено практической направленности представленного материала для каждодневного применения в хирургическом врачевании.
Предназначен для врачей-хирургов, клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов.




© Омская областная типография
Моей жене НАТАЛЬЕ ИВАНОВНЕ посвящается этот труд, создание которого было бы невозможно без ее многолетней заботливой и терпеливой поддержки.








ПРЕДИСЛОВИЕ
Важнейшим инструментом хирурга является интеллект наблюдающего и думающего врача, связывающего действия с логикой и опирающегося на многовековой опыт. Для подготовки зрелого специалиста требуется много времени и усилий. В этом процессе важное место занимает полноценное информационное обеспечение.
Идея пособия, в котором концентрированно были бы представлены и современные, и классические лечебно-тактические варианты, возникла на определенном этапе моей двухдесятилетней лечебно-педагогической деятельности, когда сформировался программный набор лекций для студентов, и стала актуальной задача эффективности усвоения знаний. Возглавив хирургическую клинику, я должен был ежедневно и многократно находить конкретные диагностические и тактические решения, обучая своих коллег и обучаясь сам. Это еще более показало необходимость четкой организации материала. Стимул для продолжения работы был получен, когда клиника встала перед задачей организовать постдипломное образование врачей-хирургов - задачей трудной и ответственной. Лекции были дополнены, переработаны с учетом новых данных и привлекли внимание хирургической общественности.
В представленных лекциях я старался сочетать основы, к сожалению, нередко забываемой хирургической классики и быстро развивающихся хирургических и парахирургических технологий, преломляя их через призму своей четвертьвековой хирургической практики. Надеюсь, что данный труд окажется полезным моим коллегам по профессии и жизни - хирургии.







Лекция 1
КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Клинический метод был, есть и будет базовым в европейской медицинской системе. Его центр - ВРАЧ, его интеллект, его профессиональная и житейская мудрость. ОН САМ является постоянно совершенствующимся медицинским инструментом.
Основу клинического метода составляет сбор анамнеза. Это профессиональный врачебный опрос, ведущийся по специальной методике с определенной конечной медицинской целью (А. В. Древаль, 1994).
Ценность клинического метода:
- гибкое и приоритетное обеспечение процесса постановки рабочего диагноза;
- практически единственный источник информации о развитии болезни;
- высокая надежность получаемой информации (примат над информацией параклинических методов);
- всегда под рукой;
- уникальная дешевизна;
- деонтологическое обеспечение лечебного процесса: а) завоевание доверия пациента и его родственников, б) создание психологического портрета пациента, в) субъективный мониторинг эффективности лечения.
Недостатки:
- субъективизм и отсутствие независимой от врача регистрации (в условиях роста всеобщего недоверия друг другу это недостаток);
- необходимость длительного тренинга и хорошего интеллекта (достоверность получаемой информации пропорциональна величине практики и на каком-то ее этапе становится уникальной).
Правила поведения врача при клиническом обследовании:
- называть больного по имени (отчеству);
- не быть моралистом для больного;
- искренне сочувствовать нездоровью пациента;
- создать обстановку, слушать со вниманием, не торопясь;
- управлять беседой, не использовать медицинских терминов;
- не выглядеть “странным”, скорее немного консервативным.
Целью первичного клинического обследования - построение максимально возможного числа рабочих диагнозов в короткое время как ключа к индивидуализированному дообследованию и выбору тактики лечения.
Диагностика - это сложный интеллектуальный процесс. Возможны два варианта диагноза: прямой и дифференциальный. Прямая диагностика удается редко и тогда, когда выявляется патогномоничный симптом или типичная совокупность признаков. Много чаще приходится идти по пути дифференциальной диагностики, когда параллельно или последовательно анализируются ряд диагностических гипотез.
Алгоритм диагностического процесса:
определение абсолютно достоверного синдрома или симптома;
составление списка заболеваний с данным синдромом;
последовательный анализ возможности каждого из заболевания;
установление вероятного диагноза или следующей исследовательской программы.
Роль диагностических гипотез (рабочих диагнозов) исключительно важна, так как диагностировать можно ТОЛЬКО ТО, что подозреваешь. Современная диагностическая база, коммуникационные возможности позволяют подтвердить или отвергнуть ЛЮБОЙ диагноз, родившийся в голове врача (принципиально важно, чтобы он появился). В этом процессе неоспорим несомненный приоритет клинических методов, которые преимущественно обеспечивают рождение диагностической мысли.
Как сегодня современны и свежи слова великого С. П. Боткина: “Врач должен всячески упражнять и развивать в себе способность логического размышления, эту медицинскую гимнастику ума. Врач не должен допускать, чтобы в нем незаметно атрофировались божественные дары острой зрительной памяти, практической наблюдательности и тонкого анализа, пытаясь гордиев узел сложных защитных явлений рассечь одним ударом - каким-либо новейшим приемом в лаборатории или рентгеновском кабинете”.
Феноменальные возможности клинициста в сути своей состоят в умении детализировать нюансы симптомов и, прежде всего, симптома боли - центрального симптома в лечебной медицине и в ургентной хирургии живота, в частности. ”Тысячу раз был прав старина Шерлок Холмс, с гордостью заявлявший, что в его профессии нет ничего важнее пустяков”. Мелкая деталь может раскрыть всю картину, как в детективном жанре, так и в медицинской практике, где также осуществляется поиск преступника. Только этот преступник - болезнь.
Сколько чудесных исцелений было достигнуто в медицине благодаря профессиональному применению такого гениального по простоте и эффективности клинического инструмента, как РАССПРОС! “В продолжение 35 лет аудитория слушала, поучалась и наслаждалась гармонией такого расспроса. Этот расспрос являлся главным ключом всей медицинской деятельности покойного Захарьина. Это составляло гордость и оригинальность терапевтической школы Московского университета” (В. Ф. Снегирев). И до сих пор этот метод в сочетании с наблюдательным глазом и нежной рукой являются без преувеличения самыми совершенными и самыми надежными врачебными инструментами.
БОЛЬ.
1. Характер боли.
Абдоминальные боли могут быть висцеральными (тупые, диффузные, плохо локализуются) и соматическими (острые, постоянные, легко локализуются).
Колики (спастическая боль) - реакция трубчатого органа на препятствие (например, камень в пузырном протоке или мочеточника, ущемление тонкой кишки). Остро возникают (внезапно), быстро приобретают чрезвычайно резкий, невыносимый характер и могут быстро исчезать (может быть спазм червеобразного отростка). Уменьшаются после применения тепла и антиспастических средств. Поведение больного при этом характеризуется возбуждением и беспокойством. Приступообразный характер болей обусловлен напряженной перистальтикой.
Боли от растяжения полых органов (дистензионные): ноющие, тянущие, распирающие, давящие и часто не имеют четкой локализации, например, при парезе кишечника.
Боли в виде жжения наблюдаются при процессе в слизистых.
Переход висцеральной боли в соматическую говорит о переходе воспаления с внутренних органов на париетальную брюшину.
Соматические боли отличаются четкой локализацией. Сотрясения тела усиливают ее. Внезапнейшая интенсивная боль - ожог здоровой брюшины при прободении.
Постепенно разворачивающаяся в пространстве боль, остающаяся постоянной, говорит о распространении воспалительного процесса per contituitatum. При деструкции и гибели нервных окончаний боли могут ослабевать, но прогрессирование перифокального процесса вызывает следующую волну усиления болей. При злокачественной онкологии развертывание болей в пространстве происходит в течение длительного времени.
2. Локализация боли, её перемещение, степень концентрации в ощущении и при пальпации.
Локализация болей не всегда соответствует расположению пораженного органа. Только соматические боли дают точную локализацию.
Важен феномен перемещения болей из верхнего этажа брюшной полости в правую подвздошную область. При прободной язве начало болей острое (“удар кинжалом”) с последующим снижением интенсивности болей. При аппендиците начало неопределенное, неясное часто как чувство давления с последующим увеличением интенсивности при локализации в правой подвздошной области. При холецистите (непременно деструктивном) причиной перемещения болей является, как и при прободной язве, передвижение экссудата по правому фланку. В зависимости от того, возникло ли прободение желчного пузыря или нет, начало болей будет острое или постепенное, но обязательно отчетливое.
Миграция боли при поворачивании в положении пациента лежа обуславливается мезаденитом.
Расширение болевой зоны во времени свидетельствует о распространении процесса островоспалительного (при часовой динамике) или онкологического (при недельно-месячной динамике).
3. Иррадиация боли, основанная на анатомическом строении нервной системы, отличается стабильностью. Варианты иррадиаций:
- по диафрагмальным нервам (при процессе в подпеченочном или поддиафрагмальном пространстве, не обязательно за счет холецистита);
- в спину и опоясывающего характера (при забрюшинной верхнеэтажной локализации процесса: в дуоденум, в панкреас),
- в паховую область и яички (при болезнях почек и мочеточников);
- в левую половину грудной клетки при поражении селезеночного угла и нисходящего отдела толстой кишки.
Иррадиация может указывать на локализацию поражения органа. Так, процесс в головке pancreas дает правостороннюю иррадиацию в поясницу, подреберье, правое плечо, лопатку. Поражение хвоста - левостороннюю: в левую лопатку, левый реберно-позвоночный угол.
Процесс в нижней части пищевода и кардиальном отделе желудка иррадиирует в шею, челюсть или плечо.
4. Интенсивность, эмоциональная окраска (ноющие, давящие, шоковые и др.) и реакция пациента на боль.
Шоковая (морфинная) характерна для острой ишемии различной локализации, при панкреонекрозе.
Тупая пульсирующая - это острое воспаление внутри органа с нерастягивающейся капсулой или фасцией.
Боли могут быть в виде чувства давления, неудобства, дискомфорта - висцеральные.
Подробное красочное и скорее театральное описание больным болей больше говорит об отсутствии серьезных причин.
5. Начало болей (внезапное, острое, постепенное) мы считаем одной из ключевых характеристик, так как сравнительная острота их начала при заболеваниях различна.
Внезапная боль среди полного здоровья, по мнению старых хирургов, свидетельствует об острых хирургических заболеваниях (перфорация органа в брюшинную полость, заворот полого органа с прекращением кровотока, колика).
6. Динамика от начала болезни (нарастание, уменьшение, волнообразное и др.). Требует точной детализации во времени и сопутствующих обстоятельствах. Предоставляет уникальную информацию о течении, первичном и вторичных поражениях, путях развития.
7. Чем сопровождаются (тошнотой и рвотой, ознобом, поносом и др.), какова последовательность возникновения симптомов во времени. Острые хирургические заболевания, как правило, начинаются с болей. Начало болезни с озноба и подъема температуры тела с последующим присоединением болей подозрительно на пневмонию, пиелонефрит и др. Важно выяснение времени появления и динамики развертывания синдрома интоксикации относительно других симптомов и внешних обстоятельств.
8. Положение больного может быть вынужденное, вплоть до окаменелости с боязнью движений. Противоположным является невозможность больному найти место.
9. После чего появились боли, что влияет на интенсивность болей (уменьшаются или усиливаются). Боли, усиливающиеся в горизонтальным положении (симптом Ваньки-встаньки) могут быть при травме селезенки и рефлюкс-эзофагите. Усиление боли при движении наблюдается при распространенном перитоните.
Боли могут купироваться применением тепла, спазмолитиков, соды и др. Прием пищи уменьшает боль при язве дуоденум и усиливает при язве желудка.
Боли после острой, жареной, жирной, копченой пищи, приема алкоголя указывают на заинтересованность секреторных органов (желудок, поджелудочная железа, желчновыделительная система), а время появления (ранние через 20-30 минут, поздние - 1-2 часа) - на расположение этого органа.
Кишечные боли могут уменьшаться после отхождения газов и дефекации.
10. Зоны повышенной чувствительности кожи (Захарьина-Геда).
11. Наличие подобных болей в прошлом (приступы печеночной, почечной колик, периодические сезонные боли при язве желудка и дуоденум). Дополнительную информацию о развитии заболевания можно получить при сравнении болевых приступов в динамике.
Следует подчеркнуть, что восприятие боли осуществляется корой головного мозга. При резкой гипоксии или интоксикации мозга, а также психическом заболевании ощущения боли притупляются или отсутствуют вообще.
РВОТА - второй по значимости диагностический симптом. Выделяют центральный, токсический и висцеральный механизмы. В диагностике имеют значение характер и количество рвотных масс, повторяемость, наличие или отсутствие чувства облегчения после рвоты.
Рефлекторная рвота возникает на высоте болевого приступа и тесно с ним связана.
Токсигенная рвота, как и центрального генеза, возникает от каждого глотка воды, не связана с болями.
Фазовая рвота, когда в первых порциях содержимое съеденная пища, далее желчь, и затем кишечное содержимое - указывает на непроходимость кишечника.
Рвота желчью, приносящая облегчение, наблюдается при воспалительном раздражении внепеченочных желчных путей, например, при холецистите.
Рвота неукротимая, не приносящая облегчения, характерна для панкреонекроза (вторичный солярит в сочетании с тяжелой интоксикацией).
При рвоте центрального происхождения отсутствует тошнота и улучшение самочувствия после рвоты (при гипертонических кризах, нарушениях мозгового кровообращения, травмах, менингитах, энцефалитах, глаукоме, при мигрени).
Вид рвотных масс часто точно указывает на болезнь или соответствующий синдром: бесцветные (острая пищевая интоксикация), окрашенные желчью (при холецистите), темно-бурые, зловонные (при перитоните), кровяные (гастродуоденальное кровотечение).
ДИСФУНКЦИЯ КИШЕЧНИКА двоякая. Воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве чаще вызывает задержку дефекации (ее нужно отличать от запора, разворачивающегося в течение нескольких суток).
Большее диагностическое значение имеет детализация ПОНОСА. Трех-четырех кратный кашицеобразный или нормально оформленный стул, возникающий рефлекторно (следствие усиленной перистальтики из-за вторичного содружественного энтерита), важно отличать от многократных послаблений, связанных с первичным острым энтеритом.
Частый жидкий стул со слизью, сочетаясь с рвотой, указывает на острую пищевую токсикоинфекцию.
Об острой кишечной непроходимости свидетельствует ускорение перистальтики при отсутствии дефекации. Перистальтику при кишечной непроходимости “можно видеть, слышать, осязать” (Мондор).
СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ - обязательное проявление острых воспалительных заболеваний. Для хирурга принципиально важны, во-первых, констатация факта эндотоксикоза и, во-вторых, динамика интоксикации с учетом проводимой лечебной детоксикации, в том числе, относительно других симптомов и синдромов.
Существует ряд известных параклинических параметров (температура, лейкоцитоз, С-реактивный белок, количество средних молекул). Однако достаточно ранними и надежными, позволяющими проводить диагностику и мониторинг интоксикации, являются клинические симптомы: сухость во рту и губах, жажда, тахикардия, специфический запах изо рта. Выраженное нарушение водно-электролитного обмена, сопровождающее интоксикацию проявляется снижением тургора кожи (кожная складка после взятия расправляется не сразу) и тонуса глазных яблок, снижением наполнения яремных вен.
СИНДРОМ ОСТРОЙ АНЕМИИ сопровождает кровотечения. Диагностика его достаточно очерчена и вызывает затруднения только при отсутствии признаков внешнего кровотечения. Это имеет место при дифференциальной диагностике между гастродуоденальным кровотечением до первой мелены и инфарктом миокарда. Следует отметить, что нарушения системной гемодинамики возникают при потере более 20% крови.
ОСМОТР ЖИВОТА дает наблюдательному врачу очень много: ограниченность участия в акте дыхания, асимметрию, наличие распространенного или локального вздутия, а также западения. Выявление неподвижности живота очень важно, так как свидетельствует о катастрофе. Его можно уточнить, предлагая больному покашлять. Нахождение неподвижности брюшной стенки у оперированного больного не раз давало нам аргумент для поиска послеоперационного перитонита или гнойника и находить их.
ПАЛЬПАЦИЯ. Среди пальпаторных симптомов на первом месте стоит без сомнения симптом мышечной защиты. Его нахождение требует длительного тренинга и чувствительных рук. Однако “врач, который впервые знакомится с симптомом сокращения мускулатуры брюшной стенки, получает в руки несравненный рабочий инструмент, с помощью которого он спасает людей от смертельной опасности” - Mondor.
Как и дефанс мышц передней брюшной стенки, полезно определять напряжение мышц боковых стенок. Это осуществляется в положении больного на здоровом боку. Указывает на процесс в забрюшинной клетчатке.
Важно помнить о псевдосиндроме мышечной защиты при базальной пневмонии, травме позвоночника, диабетической прекоме, и др.
Наш многолетний опыт свидетельствует, что руки хирурга не уступают, а в ряде случаев и преобладают над инструментальными визуализационными методами в выявлении воспалительных и невоспалительных образований брюшной полости.
Отдельно среди пальпаторных симптомов стоит исследование per rectum моно- и бимануально. Не случайно профессор Мыш посвятил ему целый трактат. Помимо всего прочего оно предоставляет уникальную возможность (как и при больших вентральных и пупочных грыжах) прощупать брюшину.
В заключение темы важно вспомнить слова профессора Payr: “Симптомы нужно не считать, их нужно оценивать”.




Лекция 2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ,
СИМУЛИРУЮЩИХ “ОСТРЫЙ ЖИВОТ”

Морфологическими основами сходства клинической картины этих различных групп заболеваний являются следующие:
1) между органами грудной и брюшной полостей существует общая зона иннервации межреберными, симпатическими, блуждающими и диафрагмальными нервами. В результате сегменты иннервации органов грудной и брюшной полостей (сердца, легких, диафрагмы, желудка, дуоденум и желчного пузыря) совпадают. Спинальные нервы D10 - L1, иннервирующие париетальную брюшину, проходят через грудную клетку и воспринимают отраженную боль в соответствующих отделах париетальной брюшины;
2) лимфатическая система организма функционально едина;
3) поражение при ряде заболеваний системно.

СИНДРОМ Brennemann - абдоминальный симптомокомплекс при остром воспалении верхних дыхательных путей. Описан в 1927 г. Чаще в детском возрасте. В основе лежит возникающий вслед инфекционному заболеванию верхних дыхательных путей (тонзиллиту) лимфаденит мезентериальных или забрюшинных лимфоузлов или аппендицит (“брюшная миндалина”). При этом за неделю до появления болей в животе имелось опережающее поражение верхних дыхательных путей. Клиника “псевдо-аппендицита”: острая боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, рвота, тошнота, лихорадка. Однако после острой инфекции верхних дыхательных путей возможен и истинный аппендицит.
ПНЕВМОНИЯ может сопровождаться острой болью в животе, повторной рвотой, метеоризмом. Но абдоминальный синдром наблюдается только в начале пневмонии (непременно базальной), которая возникает необязательно в первый день инфекционного процесса. При пневмонии больной не может фиксировать момента, отделяющего периода здоровья от начала тяжелой болезни. Хирургическое же заболевание, как правило, начинается с болей в животе.
Сложность в том, что боль в животе при пневмонии появляется раньше её физикальных и рентгенологических признаков. Но ригидность передней брюшной стенки при пневмонии и разлитая болезненность верхних отделов живота локализуются в одной половине соответственно стороне пневмонического очага. Она непостоянна, усиливаясь или ослабевая, в зависимости от динамики воспалительного процесса в легких. Пневмония начинается с лихорадки, нередко с ознобами. Возможна герпетическая сыпь и румянец на лице. Сопровождается одышкой, цианозом, затруднением дыхания. Характерно сохранение перистальтических шумов кишечника (центр аускультации живота - на 1-2 см правее и ниже пупка) и свободное положение больного в постели. Ректальное исследование при пневмонии безболезненно. Важно, что клиника не лечимого перитонита неуклонно прогрессирует.
ПЛЕВРИТ, СУХОЙ И ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ. Плеврит, сопровождаемый раздражением 6 нижних межреберных нервов, может давать боль в верхних отделах живота. Особые трудности диагностики при диафрагмальном плеврите. Важно, что шум трения диафрагмальной и медиастинальной плевры не выслушивается. Однако боль при нем усиливается при кашле и глубоком дыхании. В дифференциальной диагностике помогает то, что плеврит вторичен и есть предшествующая клиника пневмонии, инфаркта легкого и др.
Боль в животе может быть при сухом и в начале экссудативного перикардита в случае заинтересованности диафрагмальной части перикарда. Основные клинические симптомы - боли, шум трения перикарда, изменения ЭКГ. При накоплении экссудата - расширение сердечной тупости, притупление слева ниже лопатки, ослабление тонов сердца. Позже появляется правожелудочковая недостаточность и гепатомегалия.
ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕБЕР И ЛЕГКИХ с травмой межреберных нервов, развитием пневмоторакса и гемоторакса могут сопровождаться болью в брюшной полости и напряжением мышц передней брюшной стенки. При этом фиксируется локальная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, одышка, кашель.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
Гипертонический криз в его абдоминальном варианте наряду с общими симптомами (головная боль, головокружение, сердцебиение, дрожь и т.д.) сопровождается болями в животе вследствие ангиоспазма, быстро исчезающего после гипотензивных препаратов.
Гастралгическая форма инфаркта миокарда (наблюдается у 4% инфарктных больных). Описана В. П. Образцовым и П .Д. Стражеско в 1910 г. Может быть пищеводная форма с явлениями дисфагии. Диагноз затруднен тем, что при этом могут наблюдаться также рвота, лихорадка и лейкоцитоз.
Кроме болей в животе при инфаркте миокарда почти всегда имеются боли в груди, шее, левой руке. Протекает с нарушением сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия, гипотония вплоть до коллапса). Больные беспокойны. В анамнезе могут быть приступы стенокардии. Важный диагностический прием (Ф. Г. Углов): при осторожной длительной глубокой пальпации мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, а выраженная болезненность отсутствует. Кроме того, симптом Щеткина-Блюмберга не столь выраженный. Прием нитроглицерина, валидола снимает боль.
Ключ - ЭКГ и состояние живота в динамике. Креатинфосфокиназа максимальна в первые сутки болезни. Через 16-20 часов повышается активность аспартатаминотрансферазы.
Значительные трудности имеют место при сочетании острого панкреатита и инфаркта миокарда.
Узелковый периартериит (болезнь Куссмауля-Майера) - системное поражение аллергической природы артерий среднего и мелкого калибра. Поражение артерий (четкообразные утолщения, иногда с тромбами и облитерацией просвета) с обязательным вовлечением микроциркуляторного русла носит сегментарный характер. Аллергизация, как пусковой фактор, вызывается различными экзо- и эндогенными факторами. Протекает тяжело с высокой летальностью. Абдоминальный синдром (по частоте после почечного и сердечного занимает третье место) обусловлен поражением артериол органов брюшной полости, ведущим к множественным ишемиям, кровоизлияниям, язвенно-некротическим изменениям. Стоит на третьем месте после поражения почек и сердца. Клиника полиморфна, зависит от локализации и глубины поражения. Тяжелые изменения в тонкой кишке. Нередки инфаркты поджелудочной железы, печени, селезенки.
Начинается с острых болей в животе на фоне гектической лихорадки, головной боли, крапивницы, анемии, лейкоцитоза. Могут сочетаться с тошнотой и рвотой. За счет разрывов аневризм артерий возникают желудочно-кишечные кровотечения. При перфорации развивается перитонит.
Диагноз базируется на полисиндромности и труден при изолированном абдоминальном проявлении. Помогает анамнез. Специфических лабораторных показателей нет. Эндоскопия при кровотечениях выявляет эрозивные и некротически-язвенные процессы слизистой. Ключ диагностики в биопсии. Важно думать и проводить гистологическое исследование артерий, хотя и оно не абсолютно.
Лечение зависит от осложнений. При их отсутствии лапаротомия ухудшает течение. При наличии перфоративного перитонита, гангрены кишки - неотложная операция.
ОСТРЫЙ ГИДРОНЕФРОЗ И ПРИСТУПЫ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ сопровождаются интенсивными болями в пояснице и животе за счет растяжения почечной лоханки. Сложности у беременных и при ретроцекальном аппендиците. Помогает наличие почечного анамнеза и, прежде всего, колик с отхождением камней. Приступ почечной колики начинается внезапно, боль схваткообразная, сопровождается рвотой, вздутием живота. Боль из мочеточника может быть постоянной. Иррадиация в пах, в яичко, во влагалище, дизурия (учащенное, болезненное мочеиспускание). Больной мечется. Со временем развивается гектическая лихорадка, озноб и другие симптомы септической интоксикации (головная боль, слабость). Помогает диагнозу обнаружение гематурии, наблюдающейся в 80-90% (отсутствует лишь при полной закупорке мочеточника). Однако гематурия возможна и при ретроцекальном аппендиците.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ - проявление острого ревматического полисерозита. Описан в 1895 г Genoch и в 1901 г Still. Поражение брюшины при ревматизме у 11% больных. Чаще страдает верхний этаж. Nicolan и Chitz (1961) выделяли: аппендикулярную, почечную и печеночную формы заболевания. Аппендикулярные формы часто у детей.
Остро развивающиеся боли носят более разлитой характер. В динамике быстро ослабевают. Повторные рвоты. Задержка стула и газов. Живот несколько вздут, ригидность мышц передней брюшной стенки. Есть ревмокардит, полиартрит. М. А. Ясиновский (1939) описал отсутствие разницы в степени боли при глубокой и поверхностной пальпации.
Положительны результаты ревмотестов. Под влиянием противоревматического лечения быстро наступает положительный эффект. Но на фоне ревматизма может быть и истинный аппендицит.
АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ПУРПУРА ШЕЙНЛЕЙН-ГЕНОХА - форма геморрагического капилляротоксикоза. Шейнлейн описал в ее 1837 г., а Генох в 1868 г. Проявляется острой и сильной болью в животе, рвотой и поносом с примесью крови и слизи в связи с остро возникающими геморрагическими высыпаниями в пищеварительном канале, брюшине. Помогает диагностике наличие параллельно кожных высыпаний (на симметричных участках тела, чаще обильная, мелкоточечная). Последние возникают позже болей. В связи с обширными внутристеночными гематомами может возникать некроз стенки кишки. В 30% случаев отмечен подострый или хронический нефрит. В крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом, ускоренное СОЭ, тромбоцитопения. Может быть гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперальфа-глобулинемия.
Консервативное лечение: витамины В1, В2, С, К, Р, гормональные и антигистаминные препараты. Внутривенно плазма, кровь, глюкоза, хлорид кальция.
При некрозе кишки и сопутствующих гнойных заболеваниях, проявляющихся перитонитом - операция.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Известна боль в животе при эпилепсии (абдоминальная эпилепсия по Moore, 1955). Начало с болей в животе, тошноты, рвоты, вздутия, что создает иллюзию острого хирургического страдания, однако в дальнейшем развивается типичный эпилептический припадок.
Больные истерией весьма убедительно симулируют кишечную непроходимость с жалобами на боль в животе, рвоту, задержку газов. Должно настораживать преобладание субъективных проявлений. “Лезут” на операцию. При этом состояние их остается удовлетворительным. Часто имеется много послеоперационных рубцов на брюшной стенке и большое количество операций в анамнезе.
При повреждении позвоночника, туберкулезном спондилите, остеомиелите, после симпатэктомии могут возникать упорные парезы кишечника с задержкой газов и стула.
Поздним проявлением сифилиса являются желудочные и кишечные кризы. Отмечаются у 8-10% больных спинной сухоткой. Желудочные кризы проявляются сильной болью в надчревной области и рвотой, кишечные - болью и поносом. Приступ длится от часов до недель. Но общее состояние не ухудшается, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, перистальтика сохранена. Отчетливая неврологическая симптоматика и специфический анамнез имеют решающее значение в диагностике.
Опоясывающий лишай - поражение межреберных и поясничных нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку. Колющая боль по ходу межреберного нерва от позвоночного столба. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо. Помогает развитие эритемы и кожных высыпаний.
ОТРАВЛЕНИЯ. Пищевые отравления возникают при приеме микробов, грибов, химических соединений (окиси цинка, меди, свинца, соединений мышьяка, ртути и др.), ядовитых растений, их плодов и ядовитых органов животных.
Чаще причиной являются патогенные микробы. Заболевание начинается с тошноты, рвоты, поноса, как проявлений сильной экзогенной интоксикации, а затем появляется сильная коликообразная боль в животе. Стул очень частый, испражнения жидкие, есть слизь и кровь. Токсический шок. Но мягкий живот диссоциирует с сильнейшей интоксикацией.
Свинцовое отравление чаще профессиональное (добыча свинцовых руд, фарфорофаянсовое и полиграфическое производство, изготовление свинцовых красок). Депонирование в костях свинца возникает при пользовании глиняной посуды, покрытой глазурью. Алкоголь, пищевая интоксикация провоцируют свинцовую колику у таких пациентов. Проявляется сильной схваткообразной болью в животе, сопровождающейся рвотой и тошнотой, запором и олигурией. Живот при этом втянут с разлитой болезненностью. Характерно для диагноза: 1) надавливание на живот уменьшает боль; 2) свинцовая кайма вдоль краев десен и зубов; 3) рентгенологически спазм и атония кишечных петель; 4) анемия, ретикулез, увеличение базофилов; 5) в моче порфиринурия и свинец.
Лечение: атропин, платифиллин, согревающие компрессы. Внутривенно хлористый кальций, двууглекислый натрия бикарбонат, йодид калия, раствор хлористоводородной кислоты для мобилизации и перевода свинца в растворимые соли.
ОСТРАЯ ГЕПАТОМЕГАЛИЯ при острой правожелудочковой недостаточности сопровождается выраженной болью за счет растяжения глиссоновой капсулы печени. Сложности дифференциации с холециститом, особенно когда нет указаний на предшествующее заболевание сердца. Помогают увеличение обеих одинаково болезненных долей печени, отсутствие синдрома интоксикации. Развернута картина поражения сердца: расширение границ сердца, тахикардия, аритмия, шумы, дефицит пульса. При тотальной сердечной недостаточности: выраженная одышка, мелкопузырчатые хрипы в легких. Отек легких подтверждает диагноз. Дигитализация быстро приводит к улучшению самочувствия.





Лекция 3
ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД СЕГОДНЯ И ЗАВТРА

Хирургический метод, давший название медицинской профессии, состоит в механическом воздействии на ткани. День рождения современной хирургии - 16 октября 1846 года, когда в Главной больнице Массачусетса Willam Morton усыпил молодого человека, а John Warren удалил субмандибулярную сосудистую опухоль.
Последнее десятилетие в хирургии характеризуется стремительным технологическим взрывом. Меняются привычные методы. Меняется, наконец, лицо профессии.
Современная хирургия - это сложнейший комплекс составных элементов. Доминирующая тенденция в значительном снижении травматичности вмешательства, повышении надежности и его косметических характеристик.
Квинтэссенцией современной хирургии является “виртуальная хирургия”. Под этим термином понимают хирургическую технологию, позволяющую манипулировать в тех пространствах, тех объемах, которые мы не видим, по крайне мере, в начале операции. Подразумевает использование компьютерных технологий, базирующихся на неинвазивных визуализирующих методах (КТ, ЯМР), воссоздающих трехмерное изображение. При этом манипуляции производятся в некотором компьютерном пространстве, привязанном к конкретному организму пациента. Такая работа началась в США. Приговоренный к смертной казни дал согласие на использование в научных целях своего тела. Были сделаны тождественные срезы с шагом 1 мм при КТ, ЯМР и замороженные срезы по типу Пироговских. Затем произведено компьютерное совмещение всех трех изображений с созданием виртуальной модели организма - базовой структурной модели мужского тела. Позже аналогичная модель сделана для женского организма.
Работающим направлением в этой уже не фантастической области является виртуальная эндоскопия - воссоздание эндоскопической картины пациента без процедуры эндоскопии. Следующая новейшая хирургическая технология - хирургические роботы, в том числе с чувствующими элементами, препятствующими травматичным действиям.
Уже реальность дистанционная компьютерная хирургия по спутниковой связи, когда пациент с введенными в брюшную полость манипуляторами находится в одном городе, а оператор (как-то непривычно назвать его хирургом) перед экраном компьютера - в другом. Как вариантное направление - виртуальные тренажеры для отработки лапароскопических операций, выполненные по типу компьютерных игр.

Лапароскопическая хирургия уже стала в глазах хирургов-профессионалов и обывателей символом ХХ1 века. Пациенты быстро возвращаются к удовлетворительному статусу с минимальным болевым синдромом и хорошим косметическим эффектом. По Европе и Америке, а теперь и у нас до сих пор катится волна “спортивных” рекордов отдельных хирургов - выполнить лапароскопически такое вмешательство, которое еще никто не делал. 6-8 и более часов работы. Достоинства технологии - малая травматичность - не заслоняют недостатков: длительность операции, тромбоопасность, отсутствие нормального обзора, дороговизна. На сегодняшний день, со слов Ю.И. Галлингера, только холецистэктомии выполняются лапароскопически легче, чем открытым способом, но и это дисскуссионно.
Развитие направления пошло по пути лапароскопически дополненных операций, когда лапароскопически выполняется часть вмешательства, дополняемое локальным небольшим разрезом для введения сшивающего аппарата, руки хирурга или удаления мобилизованного органа.
Совершенно неожиданно конкурентной альтернативой стала открытая эндохирургия из минидоступа, получающая на наших глазах распространение в России и США. Это синтетическая технология, вобравшая в себя элементы классической открытой и лапароскопической хирургии.

ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА
Любое вмешательство складывается из доступа и собственно работы на пораженном органе. Хирургическая операция всегда повреждает ткани. Травме подвергаются зона доступа и область оперирования, включая: массу тканей, сдавленных руками хирургов, инструментами и обкладочными материалами, область неблагоприятных воздействий воздуха, температуры электрических эффектов и агрессивных сред. В случае широкой лапаротомии повреждается большинство тканей и органов брюшной полости, в которых после операции закономерно возникают воспалительные изменения. При увеличении разреза вдвое, травма возрастает в 4-8 раз (М. И. Прудков, 1999). Даже после эксплоративной лапаротомии пациенты минимум неделю восстанавливаются.
Коррективы были внесены практикой ларапоскопической хирургии. Увеличение зоны внутренней травмы при снижении внешней не утяжелило, а наоборот облегчило послеоперационный период. Объяснение может быть в различии иннервации. В связи с этим травму брюшной стенки нужно выделить как приоритетную в тяжести послеоперационного состояния.
Сегодня можно говорить о принципиально следующих вариантах доступа.
1. Классический открытый доступ. Ориентирован на размер кисти хирурга и предполагает возможность ревизии брюшной полости введением рук в глубину раны.
2. Противоположный вариант - рана охватывает введенный инструмент и смыкается после его извлечения, чтобы создать искусственное операционное пространство в условиях напряженного пневмоперитонеума (классическая видеолапароскопическая хирургия). Суперсовременный вариант - минисайт, при котором диаметр прокола 2 мм.
3. Промежуточный доступ - небольшая по размерам открытая рана, размеры которой не позволяют хирургу вводить руки (минидоступная эндохирургия). При этом обследование и контроль за манипуляциями проводится непосредственно визуально.
4. Пункционные вмешательства (пункции, катетеризации) под контролем УЗИ, КТ, ЯМР
5. Эндоскопическая хирургия с манипуляциями в естественных полостях организма, открывающихся во внешнюю среду и потому доступных для инструментального вмешательства (пищеварительный тракт от полости рта до ануса, мочевыводящие, дыхательные пути).

Минимизация разреза была на протяжении истории хирургии инстинктивным и часто наказуемым стремлением хирургов. Так, в начале века были энтузиасты, оперировавшие из малых доступов (так называемых, пуговичных разрезов), когда холецистэктомия выполнялась из разреза длиной 6 и менее см. Меньший травматический эффект этих операций отмечал Сlеrmont. В 1928 году он писал "Я нахожусь под впечатлением, что мне пришлось бы потерять целый ряд случаев, если бы при них я пользовался широким разрезом" и далее - "малый разрез представляется весьма стеснительным, но зато в послеоперационном периоде гораздо более выгодным для больного". Мы знаем омских хирургов, производивших как и в других частях света из таких миниразрезов аппендэктомии. Однако не подкрепленная соответствующей технической базой эта идея была весьма рискованной. Немногочисленные операции остались уделом отдельных мастеров, способных оперировать на грани возможного, а для хирургической общественности - поводом для острой критики.
История поучительна. Идея малоинвазивных доступов родилась на рубеже ХIХ и ХХ веков, причем сразу в двух вариантах. Первый, собственно лапароскопический, предложен Ке11ing в 1901 году и опубликован в 1902. Но реализован был лишь в 1910 г. Jacobeus. Основой послужила цистоскопия. Различия заключались в том, что органы брюшной полости раздвигались газом, а не жидкостью.
А первым исторически был другой способ. В 1901 году за 10 лет до Jacobeus и почти за год до публикации эксперимента Ке11ing русский гинеколог Дмитрий Оскарович Отт опубликовал результаты осмотра органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища. Осмотр производился с помощью узких длинных зеркал при освещении через налобный рефлектор. В том же 1901 году Д. О. Отт, а в 1907 году Якобсон и Сережников опубликовали результаты хирургических операций. Они и сегодня кажутся фантастичными эти вмешательства по поводу трубной беременности, кист и фибромиом с удалением матки и придатков. Чтобы достичь того же, методу Ке11ing пришлось ждать почти 70 лет.
Современные открытые эндохирургические операции из минидоступа на желчном пузыре в России - это бесспорный приоритет хирургической династии Прудковых (Екатеринбург) - отца Иосифа Давыдовича и сыновей Михаила Иосифовича и Александра Иосифовича. В 1968 году впервые в мировой практике с помощью лапароскопии И. Д. Прудковым выполнена холецистостомия при остром холецистите. В 1981 году впервые была выполнена холедохотомия с установкой Т-образного дренажа, в 1986 году - холецистэктомия, а в 1991 - наложен первый холедоходуоденоанастомоз. Первые операции выполнялись инструментами для ретроперитонеоскопии по Зильберману. С 1990 г. при лидерстве М. И. Прудкова возникает творческая кооперация институтов, конверсионных предприятий, отдельных фирм, и в результате сегодня в России имеется уже второе поколение инструментов - "Мини-Ассистент". Они стали более функциональными, эргономичными и надежными.



СОДЕРЖАНИЕ