стр. 1
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>












ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
И ДИАЛИЗ У ДЕТЕЙ



Пособие для родителей детей c хронической почечной недостаточностью























Cанкт-Петербургская Государственная
педиатрическая медицинская академия

Детская городская больница № 1

Санкт-Петербург
2004










Составители: В. В. Архипов, Е. А. Береснева, Р. К. Куаншкалиев, А. Л. Шавкин, Т. А. Дурасова, М. К. Кручина, А. А. Гаврилина


Под редакцией главного детского нефролога Санкт-Петербурга, заведующего кафедрой факультетской педиатрии СПбГПМА, академика РАЕН, з.д.н., д.м.н., профессора А.В.Папаяна


Издание четвёртое, исправленное и дополненное












ПОСОБИЕ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Из этого пособия Вы узнаете о причинах развития хронической почечной недостаточности, проявлениях этого грозного осложнения болезней почек, методах лечения, работе нефрологов поликлинического и нефрологического отделений и регионального центра диализа при Детской городской больнице №1.
Наши пациенты и их родители помогли создать это пособие, поскольку оно отвечает на вопросы, задаваемые многими из них в процессе обследования и лечения.

1. ВСТУПЛЕНИЕ
Нефрологическое отделение и региональный центр диализа на базе Детской городской больницы №1 Санкт-Петербурга являются частью системы здравоохранения города и Северо-Западного региона России. Нефрологическое отделение существует с момента открытия больницы (1977 г.). Центр детского диализа был организован в Санкт-Петербурге (Ленинграде) в начале 70-х годов прошлого века и с тех пор является наиболее опытной организацией Северо-запада, обеспечивающей диализ для детей.
На поликлиническом и нефрологическом отделениях и в центре диализа производятся специальные исследования и лечебные процедуры, которые помогают врачам определять, предотвращать и лечить разнообразные состояния, характерные для пациентов с хронической почечной недостаточностью.
2. ПОЧКИ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Постоянство химического состава организма обеспечивается почками. У человека почки представляют собой пару бобовидных образований длиной от 4 до 10 см (в зависимости от возраста), расположенных по обе стороны позвоночника. От работы этих органов зависит наша жизнь.
Почки освобождают организм от избыточных продуктов обмена и лишней жидкости, регулируют потребность человека в воде и химических веществах, контролируют артериальное давление, стимулируют образование красных кровяных клеток.
Каждая почка содержит около миллиона крошечных фильтрующих элементов, называемых нефронами. Нефрон фильтрует кровь и удаляет из неё лишнюю жидкость, продукты обмена и ядовитые химические вещества. Жидкость и продукты обмена выводятся в виде мочи в мочевой пузырь через трубочки, называемые мочеточниками. Мочевой пузырь - это своеобразный "мешок", где накапливается моча. Мочеиспускание происходит при сокращении стенок мочевого пузыря и поступлении мочи в мочеиспускательный канал (рис.1).
Когда почки не способны выполнять работу по жизнеобеспечению организма из-за заболевания или повреждения, развивается состояние, которое называют почечной недостаточностью. Почечная недостаточность может быть острой и хронической.
Острая почечная недостаточность - это состояние, при котором снижается или прекращается выделение мочи в результате внезапного нарушения работы почек. Это состояние обычно обратимо, если устранена причина, его вызвавшая.
Хроническая почечная недостаточность или "хронический отказ почек" - необратимое состояние, при котором большая часть нефронов уничтожена заболеванием. Хроническая почечная недостаточность является конечной стадией разнообразных болезней почек. У детей к хронической почечной недостаточности могут привести пороки развития почек и мочевыводящих путей, гломерулонефрит (или воспаление "почечных фильтров"), системные заболевания (красная волчанка и другие). Расспросите своего врача о причине почечной недостаточности у Вашего ребенка.
Тяжесть хронической почечной недостаточности определяется состоянием ребенка и результатами анализов. Выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности (табл. 1).
Таблица 1
Стадии хронической почечной недостаточности
Стадия
Фильтрация крови в нефронах (клубочковая фильтрация), мл/мин
Сохранившиеся нефроны, %
Проявления хронической почечной недостаточности
I (компенсированная)
70 - 50
50 - 25%
Жалобы обычно отсутствуют
II (субкомпенсированная)
50 - 30
менее 30%
Полиурия, жажда, снижение аппетита, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, первые проявления анемии
III (декомпенсированная)
30 - 10
менее 10%
Уменьшением объема мочи, отчетливые признаки почечной недостаточности
IV (терминальная,конечная, уремия или диализная)
менее 10
менее 5%
Резкое уменьшение объема мочи, поражение всех органов и систем, требуется диализ или трансплантация почки.

Первая стадия может быть выявлена при лабораторных исследованиях, значительных изменений в состояния ребенка не происходит, отмечаются лишь признаки основного заболевания почек. Для ее определения пациенту с любым хроническим заболеванием почек необходимо регулярно сдавать анализы мочи и крови.
Вторая стадия проявляется задержкой роста, низкими прибавками массы тела, более тяжелым течением вирусных, кишечных и других инфекций, периодическими болями в костях, сухостью и шелушением кожи.
В третьей стадии к перечисленным симптомам присоединяются повышение артериального давления, головные боли, искривления костей, анемия, бледность, снижение аппетита, тошнота.
Первые три стадии хронической почечной недостаточности относят к додиализному периоду, когда ребенок может вести обычный образ жизни при соблюдении режима, диеты и выполнения назначений врача. Длительность этого периода от нескольких месяцев до нескольких лет.
К признакам четвертой стадии хронической почечной недостаточности относятся отеки на лице и ногах, тошнота, рвота, жидкий стул, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, головные боли, судороги, ухудшение зрения, кожный зуд, одышка, резкое отставание в росте, уменьшение или прекращение мочеотделения. Эти проявления хронической почечной недостаточности обусловлены накоплением в крови вредных для организма продуктов обмена и лишней жидкости, которые не могут быть выведены почками. Это состояние называют уремией (мочекровием). При уремии вода может скапливаться в легких, приводя к удушью. Нарушения минерального обмена (натрия, калия, кальция и магния) часто приводят к сбою в работе сердца. Накопление в крови уремических токсинов вызывает повреждение нервной системы и отравление. В эту стадию необходимо начинать лечение диализом, а затем проводить пересадку почки. Отказ от диализа приведет к смерти в период от нескольких дней до нескольких месяцев.
3. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
В процессе наблюдения и лечения ребенка с хронической почечной недостаточностью необходимо регулярно контролировать анализы крови и мочи, которые позволяют определить степень почечной недостаточности, оценить эффективность лечения, соответствие диеты и лекарственного лечения состоянию ребенка.
Наиболее часто выполняемые анализы приведены в табл.2. Результаты некоторых из них можно изменить с помощью диеты.
Таблица 2
Лабораторные исследования, выполняемые пациентам с хронической почечной недостаточностью
Лабораторные исследования
Цель проведения и оценка результатов
Частота проведения в зависимости от стадии хронической почечной недостаточности

I - II стадии
III стадия
IV (при лечении диализом)
Мочевина*
Измерение азота продуктов обмена веществ, которые образуются при распаде белка
1 раз в 6 месяцев и по показаниям
1 раз в 3 месяца и по показаниям
1 раз в месяц и по показаниям
Креатинин*
Указывает на накопление в крови ядовитых веществ. Используется для определения работоспособности почек
1 раз в 6 месяцев и по показаниям
1 раз в 3 месяца и по показаниям
1 раз в месяц и по показаниям
Кальций*
Определение уровня кальция в крови. Недостаток кальция может вызвать судороги, нарушение работы сердца и повышенную ломкость костей
1 раз в 6 месяцев и по показаниям
1 раз в 3 месяца и по показаниям
1 раз в месяц и по показаниям
Общий белок или альбумин *
Указывает на образование белков крови. Снижается при истощении
1 раз в 6 месяцев и по показаниям
1 раз в 3 месяца и по показаниям
1 раз в 3 месяца и по показаниям
Сахар *
Оценка работы эндокринных желез и состояния обмена углеводов
1 раз в 6 месяцев и по показаниям
1 раз в 3 месяца и по показаниям
1 раз в месяц и по показаниям
Калий*
Необходимый элемент крови. Повышение или снижение уровня калия в крови может неблагоприятно сказаться на сердечной деятельности
1 раз в 6 месяцев и по показаниям
1 раз в 3 месяца и по показаниям
1 раз в месяц и по показаниям
Натрий*
Необходимый элемент крови. Низкий уровень может сопровождаться судорогами, высокий - повышением давления и/или жаждой
1 раз в 6 месяцев и по показаниям
1 раз в 3 месяца и по показаниям
1 раз в месяц и по показаниям
Щелочная фосфатаза*
Повышается при поражении костей
1 раз в год
1 раз в 6 месяцев
1 раз в 3 месяца
Антиген вируса гепатита (HbsAg, HCV)*
Указывает на заражение вирусом гепатита В и С
1 раз в 6 месяцев и по показаниям
1 раз в 3 месяца и по показаниям
1 раз в 3 месяца и по показаниям
Аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ)*
Повышение уровня АлАТ и АсАТ наблюдается при поражении печени
1 раз в 6 месяцев и по показаниям
1 раз в 3 месяца и по показаниям
1 раз в месяц и по показаниям
Вирус иммунодефицита человека*
Указывает на наличие у пациента вируса СПИД
по показаниям
по показаниям
1 раз в 3 месяца и по показаниям
Кислотно-основное состояние*
Определение соотношения кислот и оснований в крови
1 раз в год
1 раз в 3 месяца
Клинический анализ крови
Оценка гемоглобина, числа красных и белых клеток крови
1 раз в 6 месяцев и по показаниям
1 раз в 3 месяца и по показаниям
1 раз в месяц и по показаниям
Анализ мочи
Определение мочевой инфекции и потерь белка, оценка функции почек по концентрации мочи
1 раз в месяц и при заболеваниях
по показаниям
Посев мочи
Выявление в моче бактерий, вызывающих мочевую инфекцию.
1 раз в 6 месяцев и по показаниям
Определение процесса фильтрации крови в почках (клубочковой фильтрации) по формуле Шварца** или
"пробе Реберга"
Оценка работоспособности почек
1 раз в 6 месяцев и по показаниям
* содержание в крови;
** Сcr = K ? L/Cr, где Сcr - фильтрация крови в нефронах (клубочковая фильтрация), мл/мин; Cr - креатинин сыворотки (мг%); L - рост (см); K - коэффициент, равный 0,55; Сcr показывает какой объем крови очищается нефронами от "шлаков" в 1 минуту, норма 80 - 120 миллилитров/мин.
Ваш врач может составить индивидуальный план наблюдения и обследования ребенка.
Все пациенты с хронической почечной недостаточностью проходят периодическую диспансеризацию (1 раз в 6 - 12 месяцев), когда различные специалисты (ЛОР, окулист, невропатолог, хирург) осматривают ребенка. Проводится также ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, печени, селезенки, сердца и других органов.
Состояние желудочно-кишечного тракта контролируется по результатам фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). ФГДС - это исследование слизистой желудка и начального отдела кишечника с помощью гибкого световода.
Артериальное давление измеряется всем пациентам при каждом осмотре врача, а детям, получающим гемодиализ, до, во время и после каждого сеанса диализа.
Данные электрокардиографического исследования (ЭКГ) помогают врачу оценить состояние сердца и установить отклонения в содержании калия и кальция в крови.
По назначению врача может проводиться рентгенологическое исследование различных органов.
4. Основные проявления хронической почечной недостаточности и их лечение
Хроническая почечная недостаточность, даже в тяжелой форме, иногда хорошо переносится пациентом, но у него могут появиться осложнения со стороны различных органов и систем организма.
Необходимо сообщать врачу о появлении первых признаков осложнений, что поможет доктору своевременно предотвратить развитие тяжелых последствий.
4.1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (высокое артериальное давление)
Состояние, при котором артериальное давление стойко превышает норму, называют артериальной гипертензией. Высокое артериальное давление может быть как причиной, так и следствием заболевания почек. Лишняя жидкость, принятая пациентом, не может быть удалена больными почками. В этом случае повышается объем циркулирующей в сосудах крови, что приведет к артериальной гипертензии. Соль, как известно, содержит много натрия, а он будет удерживать в организме воду, что также будет способствовать гипертензии.
Некоторые больные с хронической почечной недостаточности могут избежать артериальной гипертензии, если ограничат прием соли и жидкости. Ваш врач подскажет, сколько соли и жидкости должен получать ребенок в течение дня. Большинство родителей и детей понимают важность регуляции приема жидкости и соли, но советы врача по их ограничению часто не выполняются. Погрешности в приеме жидкости и соли являются основной причиной большой прибавки массы тела в период между диализами и повышения артериального давления, хотя некоторые пациенты и их родители пытаются скрыть от персонала отделения эти нарушения.
Многие больные до начала диализа страдают от гипертензии. У большинства из них после диализа, проведенного с удалением лишней жидкости и солей, артериальное давление снижается.
Артериальная гипертензия обычно проявляется головной болью, тошнотой, рвотой и ухудшением зрения.
Для пациента важно контролировать давление крови, поскольку гипертензия вызывает большую нагрузку на сердце, что может привести к сердечной недостаточности. Тяжелое осложнение выраженной гипертензии - кровоизлияние в мозг.
Необходимо помнить о том, что прием 9 граммов соли приводит к задержке в организме около 1 литра воды. В междиализный период можно позволить себе прием 2 - 3 граммов соли в день, что обернется увеличением массы тела за этот период всего на 200 - 300 граммов.
Высокое артериальное давление, если оно не снижается при ограничении приема жидкости и соли, можно регулировать лекарственными препаратами. Врач подберет Вам медикаменты, которые будут способствовать нормализации давления.
4.2. АНЕМИЯ
Хроническая почечная недостаточность протекает с анемией (малокровием). У пациентов, имеющих анемию, уменьшено число эритроцитов и /или снижено содержание в них гемоглобина.
Одной из основных причин развития тяжелой анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью является недостаточная продукция эритропоэтина. Эритропоэтин - это вещество, которое вырабатывается почками и играет важную роль в процессе образования красной крови (эритропоэзе).
Помимо нарушения кроветворения, при почечной недостаточности усилено кроверазрушение: продолжительность жизни эритроцитов снижена до 25 - 30 дней (в норме 100 - 120 дней).
У диализных пациентов анемии способствуют небольшие кровопотери во время каждого сеанса гемодиализа.
Проявляется анемия утомляемостью, слабостью, бледностью, появлением одышки, повышенной раздражительностью, снижением аппетита. Некоторые пациенты могут переносить анемию без каких-либо жалоб, свойственных этому осложнению.
В настоящее время для лечения анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью используется человеческий ЭРИТРОПОЭТИН, полученный искусственным путем (метод генной инженерии). При дефиците собственного эритропоэтина этот препарат стимулирует образование эритроцитов, действуя на органы кроветворения. Обычно эритропоэтин вводится три раза в неделю. Пациентам с додиализными стадиями хронической почечной недостаточности ЭРИТРОПОЭТИН вводится подкожно, а с началом диализа внутривенно после каждого сеанса гемодиализа или подкожно 1 раз в неделю. Доза препарата для каждого пациента подбирается индивидуально.

Для лечения анемии у больных хронической почечной недостаточностью в отделении диализа ДГБ №1 в течение 7 лет использует отечественный препарат эритропоэтина "ЭПОКРИН" (производитель ГНЦ ГосНИИ особо чистых биопрепаратов совместно с ООО "Протеиновый контур"). "ЭПОКРИН" имеет удобную для практического использования лекарственную форму и, в отличие от других препаратов эритропоэтина, меньшую стоимость. Препарат "ЭПОКРИН" вводится внутривенно или подкожно. Применение "ЭПОКРИНА" позволило значительно уменьшить число переливаний крови и поддерживать уровень гемоглобина у пациентов на должном уровне. При этом не отмечено каких-либо побочных эффектов. Нефрологическое отделение ДГБ №1 также имеет успешный опыт применения "ЭПОКРИНА" для лечения анемии у пациентов с додиализными стадиями хронической почечной недостаточности.
Таким образом, "ЭПОКРИН" - эффективное средство для лечения анемии у больных хронической почечной недостаточностью.
Для лечения анемии также используются витамины и, при необходимости, препараты железа.
Некоторым пациентам могут понадобиться переливания крови (гемотрансфузии), если отсутствует эффект от лекарственного лечения.
4.3. ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА
У пациентов с хронической почечной недостаточностью в диализную стадию может развиться перикардит (воспаление оболочки, окружающей сердце). Это осложнение проявляется постоянной болью в области сердца, которая уменьшается в положении сидя и возрастает при глубоком вдохе. При появлении подобных симптомов немедленно сообщите об этом Вашему врачу.
4. 4. ГИПЕРКАЛИЕМИЯ
Гиперкалиемия или высокое содержание калия в крови - состояние, при котором могут отмечаться тяжелые нарушения в работе сердца, определяемые по электрокардиограмме. Клинически это осложнение проявляется болями в конечностях, тошнотой, рвотой, болями в животе.
Повышение уровня калия в крови чаще связано со злоупотреблением пищей, богатой калием (овощи и фрукты, кофе, соки и др.). Обычно гиперкалиемия не представляет проблемы для пациентов, которые соблюдают диету.
4.5. ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ
При хронической почечной недостаточности отмечаются разнообразные повреждения костей, которые обозначаются как "почечная остеодистрофия". В качестве причин этого осложнения рассматриваются высокая активность околощитовидных желез, нарушения обмена витамина D и равновесия между содержанием кальция и фосфора в организме.
Остеодистрофия проявляется болями в костях, мышцах, коленных и голеностопных суставах, мышечной слабостью, искривлением и ломкостью костей, задержкой роста и изменением походки.
Для лечения остеодистрофии используются препараты кальция, витамин D и лекарственные средства, которые связывают в кишечнике фосфор, препятствуя его всасыванию в кровь.
4.6. ИНТОКСИКАЦИЯ
У пациентов с хронической почечной недостаточностью почки не способны выводить продукты обмена (уремические токсины). Их накопление в организме приводит к вялости, слабости, раздражительности, снижению аппетита. Частично токсины выводятся через кожу, поэтому необходимо ежедневно принимать гигиеническую ванну. В диализную стадию почечной недостаточности этих мероприятий недостаточно, и для очистки организма от токсинов требуется диализ.
4.7. АЦИДОЗ
Ацидоз - это накопление в крови кислых продуктов обмена веществ. Ацидоз характерен для хронической почечной недостаточности и проявляется серым оттенком кожи, снижением аппетита, шумным и частым дыханием (одышкой). Для лечения ацидоза применяются раствор соды и цитратная смесь. Дозы этих препаратов подбираются индивидуально для каждого больного. Лечение проводится под контролем анализа крови на кислотно-основное состояние (табл.2).
4.8. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Нервные расстройства у пациентов с хронической почечной недостаточностью могут проявляться мышечными подергиваниями, головными болями, бессонницей или поверхностным сном, раздражительностью, обидчивостью, утомляемостью, монотонной речью, дрожанием рук и судорогами.
К нервным расстройствам относятся также повреждения нервов рук, ног и позвоночника (нейропатии). Пациенты с нейропатией обычно жалуются на чувство ползания мурашек, "прохождения тока" в стопах, голенях и кистях.
Если у ребенка появятся симптомы повреждения нервной системы, сообщите об этом Вашему врачу.
Соблюдение диеты, адекватный диализ являются основой предупреждения и лечения повреждений нервной системы.
4.9. КРОВОТОЧИВОСТЬ
Кровоточивость у пациентов с хронической почечной недостаточностью может проявляться синяками, кровотечением из носа или желудка, кровью в стуле или черным его цветом, длительными кровотечениями после порезов. Эта кровоточивость обусловлена сложными изменениями в свертывающей системе крови.
О любых проявлениях кровоточивости сообщайте Вашему врачу.
Некоторые лекарственные препараты уменьшают свертывание крови, способствуя кровоточивости. К ним относится аспирин. НЕЛЬЗЯ принимать аспирин и любые лекарства, в состав которых он входит, без назначения врача.
4.10. ЗАДЕРЖКА РОСТА
Задержка роста характерна для пациентов с хронической почечной недостаточностью, вызванной врожденными и наследственными заболеваниями почек. Чем раньше проявляется клиническая картина ХПН, тем более выражено отставание в росте. Необходимо регулярно контролировать рост ребенка. Правильно подобранная диета, лечение ацидоза и почечной остеодистрофии могут помочь в решении этой проблемы. В III и IV стадии хронической почечной недостаточности по назначению эндокринолога может применяться гормон роста.
4.11. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Пациентам с хронической почечной недостаточностью необходимо принимать некоторые медикаменты для сохранения химического равновесия в организме. Эти лекарства назначаются лечащим врачом и помогут сохранить хорошее самочувствие.
Большая группа лекарственных средств выводится из организма почками. При почечной недостаточности их удаление замедлено или не происходит, а избыток лекарства в организме может вызвать серьезные осложнения. Избежать нежелательных реакций можно, следуя приведенным ниже правилам:
1. Не давайте ребенку лекарств без назначения лечащего врача.
2. Если лекарства ребенку назначают другие врачи, поставьте их в известность, что ребенок страдает хронической почечной недостаточностью. Известите Вашего врача о новых медикаментах, назначенных ребенку.
3. Если Вы собираетесь показать ребенка стоматологу, хирургу или гинекологу, сообщите об этом вашему врачу.
4. Узнайте дозу лекарства и цель его назначения.
5. Не стесняйтесь задавать врачу вопросы о назначенных ребенку лекарственных препаратах.

Поскольку лекарства, которые получает ребенок, играют важную роль в сохранении его здоровья, необходимо иметь сведения о каждом из них. Названия лекарств, их основное действие и возможные побочные явления приведены в табл. 3.
Таблица 3
Лекарственные средства для пациентов с хронической почечной недостаточностью
Лекарственные средства
Основное действие
Возможные побочные явления
ПАРАЦЕТАМОЛ
Уменьшает боль, снижает температуру тела
Слишком частый прием и большие дозы могут вызвать зависимость
ГЕПАРИН
Предотвращает свертывание крови в сосудистом доступе
Кровотечения из носа, черный стул, появление синяков
ЭРИТРОПОЭТИН (ЭПОКРИН)
Стимулирует образование эритроцитов
Редко усугубление артериальной гипертензии, снижение уровня калия в крови
КАПТОПРИЛ,
ЭНАЛАПРИЛ,
КОРИНФАР,
АТЕНОЛОЛ
Снижают высокое артериальное давление, когда не помогает регуляция приема воды и соли
Вялость, слабость,
головокружение
КАРБОНАТ КАЛЬЦИЯ
Кальций сохраняет прочность костей
Тошнота, высокий уровень кальция в крови
ВИТАМИН D
Способствует всасыванию кальция
Высокий уровень кальция в крови
ПОЛИВИТАМИНЫ
Способствуют обмену веществ
Аллергические реакции
АНТИБИОТИКИ:
ПЕНИЦИЛЛИН,
АМПИЦИЛЛИН,
АМОКСИЦИЛЛИН,
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I - IV поколения,
ЭРИТРОМИЦИН,
ЛЕВОМИЦЕТИН,
ЦИПРОФЛОКСАЦИН
Препятствуют росту и размножению бактерий в организме. Применяются при присоединении инфекционных заболеваний
Аллергические реакции, тошнота, нарушения стула и другие
КУРАНТИЛ,
АСПИРИН
Снижают свертываемость крови
Кровоточивость
ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА
Ликвидируют недостаток железа в организме
При приеме внутрь редко боли в животе, аллергические реакции. При внутривенном введении аллергические реакции


5. ВЫБОР МЕТОДА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Больным с IV (диализной) стадией хронической почечной недостаточности могут быть предложены различные методы заместительного лечения (рис.2).
Рис. 2
Методы заместительного лечения

Чаще всего терапия диализом предшествует трансплантации, что позволяет уменьшить выраженность уремии, анемии, нарушений электролитного и кислотно-основного состояния, а также снизить риск возможных оперативных вмешательств.
Диализ - это процесс фильтрации жидкости через мембрану, который используется для очищения крови от продуктов обмена и регуляции ее химического состава.
Диализ проводится в виде гемодиализа или перитонеального диализа.
Во время гемодиализа кровь фильтруется через устройство с искусственной мембраной. Перитонеальный диализ проводится без искусственной мембраны, поскольку ее роль выполняет брюшина - тонкая оболочка, выстилающая брюшную полость.
5.1. ГЕМОДИАЛИЗ
Гемодиализ - это процесс удаления из крови ядовитых веществ и избыточной жидкости путем продолжительной циркуляции крови через фильтр, который называют диализатор или "искусственная почка".
Диализатор имеет два отделения, разделенных полупроницаемой мембраной, через которую могут проходить только частицы определенного размера. Раствор, называемый диализатом, циркулирует с одной стороны мембраны, а кровь с другой. Во время диализа происходят процессы диффузии, осмоса и ультрафильтрации, посредством которых удаляются токсины и избыточная вода (Рис.3).
Рис.3. Механизмы диализа
Принцип диффузии состоит в том, что две жидкости с различным числом частиц, помещенные по разные стороны полупроницаемой мембраны, стремятся к самопроизвольному выравниванию их содержания. Во время диализа мельчайшие частички, которые должны быть выведены из организма, перемещаются через полупроницаемую мембрану из крови в диализат. Диализат имеет такой состав, что продукты обмена из крови переходят в диализат до тех пор, пока ее не покинет большая их часть.
Осмос сходен с диффузией, но при этом процессе через мембрану движется жидкость.
Ультрафильтрация - это процесс удаления жидкости из крови с использованием давления. Изменяя давление по обе стороны полупроницаемой мембраны, врач регулирует количество жидкости, удаляемой во время сеанса гемодиализа.
После нескольких часов гемодиализа кровь пациента относительно "чиста", а лишняя жидкость удалена.
Обычно пациент получает гемодиализ 3 раза в неделю. Каждый сеанс длится от 2 до 4 часов. Частоту и продолжительность диализа определяет Ваш врач.

5.1.1. СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП
Для того, чтобы кровь могла поступать из сосудов к диализатору и обратно, необходимо обеспечить доступ к сосудам, которые имеют хороший кровоток. Сосудистый доступ формируется на руке или ноге с помощью хирургической операции. Операция по формированию сосудистого доступа производится врачом, который владеет навыками сосудистой хирургии.
Обычно сосудистый доступ делается в виде фистулы. Фистула формируется путем подшивания вены к артерии. При этом увеличивается количество крови, протекающей через вену, что приводит к ее расширению. Чаще всего фистула формируется на предплечье.
Временный сосудистый доступ создается с помощью катетера. Катетер - это гибкая трубка, которая помещается в большую вену. Катетер сохраняется в вене между сеансами гемодиализа. Для катетеризации используются подключичная и бедренная вены. Подключичная вена расположена ниже ключицы, а бедренная в паховой области.

5.1.1.1. УХОД ЗА ФИСТУЛОЙ
Первый сеанс гемодиализа с использованием фистулы проводится не ранее, чем через 3 - 4 недели после операции по их формированию, когда сосудистый доступ "созреет", то есть станет годным для проведения гемодиализа. Для "созревания" сосудистого доступа назначаются специальные упражнения.
Если область доступа слегка припухла, то необходимо держать руку или ногу, на которой находится фистула, в приподнятом положении. Если сосудистый доступ распух, кровоточит, покраснел или болит, если у ребенка повысилась температура тела, немедленно сообщите об этом Вашему врачу!
Для лучшей работы сосудистого доступа не носите тесную одежду, вещи с манжетами или резинками, часы, браслеты, повязки, ручные часы.
Следует оберегать конечность с фистулой от травм, не пережимать ее во время сна, избегать работы, связанной с большой нагрузкой на оперированную руку или ногу. Никто не должен измерять вам артериальное давление или брать кровь на анализ из руки, на которой находится сосудистый доступ!
Необходимо проверять работу фистулы, чтобы убедиться в том, что кровь хорошо проходит через нее. Способ проверки прост: кончики пальцев помещаются на кожу в область фистулы. При нормальной работе фистулы чувствуется "дрожание", вызванное движением крови. Если фистула вдруг перестанет "дрожать", срочно сообщите об этом Вашему врачу!
Врач центра гемодиализа предоставит Вам дополнительные рекомендации по уходу за сосудистым доступом.

5.1.2. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ
Гемодиализ является инвазивной, то есть требующей проникновения во внутреннюю среду организма, процедурой. При его проведении открывается доступ в кровь вирусам и бактериям, что может привести к инфекционному заболеванию. В связи с этой опасностью, работа отделения диализа организована таким образом, чтобы пациент не подвергался воздействию инфекции. Инфекция предупреждается частым мытьем рук, использованием защитных масок, стерильных инструментов, материалов, перчаток, одноразовых шприцев и систем для проведения диализа.
Многое для предупреждения заражения может сделать сам пациент. Необходимо мыть руку, на которой находится сосудистый доступ, с мылом перед поездкой на гемодиализ и непосредственно перед началом сеанса. Всегда тщательно мойте руки перед едой, после еды и посещения туалета.

5.1.3. ПРОВЕДЕНИЕ СЕАНСА ГЕМОДИАЛИЗА
Когда ребенок прибывает в центр гемодиализа, врач оценивает его состояние, измеряет артериальное давление. После осмотра и необходимых лабораторных исследований начинается гемодиализ. Врач или медицинская сестра вводят в фистулу две иглы. По одной игле кровь поступает в диализатор, а через другую очищенная кровь возвращается в организм.
Перед началом гемодиализа и во время его проведения через сосудистый доступ вводится гепарин - лекарство, которое предотвращает свертывание крови в диализаторе и системе трубок. При поступлении в центр гемодиализа сообщите врачу о кровотечении, ранении, если они имели место, посещении стоматолога, поскольку эти сведения необходимы для правильного подбора дозы гепарина. Действие гепарина после сеанса гемодиализа должно быть незначительным, но будет разумным, если вы сразу после лечения постараетесь избежать действий, которые могут стать причиной кровотечения.
Врач познакомит вас с устройством "искусственной почки", расскажет о неприятных ощущениях, которые могут появиться во время сеанса гемодиализа или в междиализный период.
Во время сеанса диализа врач и медицинская сестра контролируют состояние пациента и его артериальное давление, работу аппарата искусственной почки.
После окончания сеанса гемодиализа из сосудистого доступа удаляются иглы, а на места уколов накладывается повязка, которую можно снять через несколько часов. Если места уколов будут кровоточить, необходимо остановить кровотечение. Для этого прижмите пальцами к месту кровотечения стерильную салфетку. Если кровотечение продолжится и после этого, ребенка следует показать врачу.
Во время следующего посещения центра гемодиализа сообщите врачу о наблюдавшемся кровотечении.

5.1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ГЕМОДИАЛИЗОМ
Между сеансами гемодиализа содержание в крови некоторых химических веществ повышается, а во время диализа их уровень резко снижается. Эти изменения в химическом составе крови могут сказаться на самочувствии ребенка. У него могут появиться головокружение, тошнота, рвота, головная боль, а у некоторых больных судороги. Эти осложнения редко возникают у пациентов, которые соблюдают режим гемодиализа, заботятся о сосудистом доступе, не нарушают диету и принимают назначенные врачом лекарства.
Врачи и сёстры отделения гемодиализа будут контролировать состояние пациента во время лечения. Немедленно сообщайте персоналу о тошноте и других необычных для вас ощущениях, если они появляются во время проведения гемодиализа.
Ниже рассмотрены некоторые осложнения, связанные с гемодиализом. Обычно они хорошо поддаются лечению.

5.1.5.1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ (низкое артериальное давление)
Ваше артериальное давление повышается или понижается в соответствии с содержанием жидкости в организме. Гипотензия может быть связана с удалением лишней жидкости из организма во время гемодиализа, если ее объем был большим. Поэтому чрезвычайно важно выполнять рекомендации врача по приему жидкости и соли, чтобы избежать избытка жидкости в организме. Это, в свою очередь уменьшит объем жидкости, подлежащей удалению во время сеанса гемодиализа, что сделает риск развития гипотензии во время или после диализа минимальным.
Гипотензия проявляется слабостью, головной болью, тошнотой, а в серьезных случаях и обмороком. Если у вас появятся эти симптомы, немедленно позовите врача или сестру, которые предпримут меры для ликвидации гипотензии. Гипотензия может быть временно уменьшена поднятием ног или опусканием головы. Необходимо немедленно сесть или лечь, если вы почувствовали слабость после сеанса гемодиализа.

5.1.4.2. СУДОРОГИ
Судороги обычно вызваны быстрым изменением во время гемодиализа содержания в организме воды и солей. Можно свести опасность их возникновения к минимуму, контролируя прием жидкости и соли между диализами, что позволит избежать удаления большого объема жидкости во время диализа.

5.2. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
Перитонеальный диализ также является методом очистки крови. При перитонеальном диализе обмен жидкости и растворенных в ней веществ совершается через полупроницаемую выстилку брюшной полости - брюшину (рис. 4).
Рис.4. Катетер для перитонеального диализа
Брюшная полость самой природой создана как резервный орган очищения. Она может служить резервуаром для очищающей жидкости, помещаемой в неё и заменяемой через определенные промежутки времени. Брюшина имеет хорошее кровоснабжение и видимые под микроскопом поры, которые пропускают воду и токсины наподобие диализной мембраны. Брюшина - самая большая мембрана в теле человека и ее площадь ненамного меньше площади тела, поэтому она хорошо выполняет функцию "диализной" мембраны. Переход веществ из крови в раствор, как и при гемодиализе, происходит под действием процессов диффузии, ультрафильтрации и осмоса.
Для проведения перитонеального диализа в полость брюшины через подкожный канал на передней брюшной стенке вводится стерильный катетер. Операция по введению катетера проводится под наркозом. Для этого у детей младшего возраста разрез кожи обычно выполняется справа или слева от пупка, у старших детей - ниже пупочной ямки, чтобы конец катетера располагался в малом тазу.
При перитонеальном диализе стерильная диализная жидкость, приготовленная в промышленных условиях, через катетер заливается в брюшную полость и оставляется там. Через определенный промежуток времени, определяемый врачом, она удаляется. Эту процедуру можно проводить на дому и тем самым избавиться от частого посещения центра диализа.
Варианты проведения перитонеального диализа определяет врач диализного центра. Наиболее распространен непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD), включающий 3 - 5 замен диализной жидкости в течение дня. Одна замена диализного раствора занимает от 20 до 30 минут. Объем диализного раствора для проведения сеанса определяется врачом в зависимости от веса ребенка. Основным компонентом диализного раствора является глюкоза, которая "притягивает" воду. Схема устройства для проведения перитонеального диализа представлена на рис.5.
Рис.5 Схема устройства для проведения перитонеального дилиза.

Смена диализирующего раствора производится с использованием удобной и безопасной системы. Врач отделения диализа научит Вас пользоваться системой. Процедура замены диализата требуют от участника этого процесса особой педантичности в проведении этого мероприятия. Длительность обучения методике смены диализной жидкости составляет 1 - 2 недели. После уверенного овладения родителями методикой, ребенок может быть переведен на амбулаторный режим.
Родители ребенка, получающего лечение перитонеальным диализом, должны вести лист наблюдения, куда вносятся следующие данные: артериальное давление, температура, вес пациента, количество мочи (диурез), объемы нового и использованного растворов.
Крайне важно оценить прозрачность использованного раствора, так как его помутнение указывает на воспаление в брюшной полости.

Показателями эффективности перитонеального диализа являются: улучшение самочувствия, исчезновение вялости и извращений вкуса, улучшение аппетита, хороший сон, стабильные артериальное давление и вес тела (при соблюдении жидкостного режима), нормализация показателей эритроцитов и гемоглобина, снижение выраженности уремии, нормализация электролитов крови.

5.2.1. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА
При перитонеальном диализе, в отличие от гемодиализа, очищение организма происходит непрерывно, что не приводит к резким изменениям объема и биохимического состава крови. Но перитонеальному диализу свойственны свои, специфические осложнения, которые подразделяются на инфекционные и неинфекционные.

5.2.1.1. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

5.2.1.1.1. ВОСПАЛЕНИЕ У МЕСТА ВЫХОДА КАТЕТЕРА
При правильном уходе место выхода катетера должно быть сухим, без отделяемого и крови, покраснения и болей. При появлении любого из этих признаков необходимо сразу обратиться к лечащему врачу!
Периодически вокруг катетера может наблюдаться отделение желтоватой сыворотки крови с последующим образованием тонкой корочки. Удалять ее нельзя - корочку необходимо "бережно хранить".
Во избежание воспаления необходимо соблюдать правила ухода за катетером:
1. Ежедневно принимайте душ с мылом и обрабатывайте место выхода катетера специальными растворами, которые выдаются в центре диализа;
2. Не травмируйте кожу у входного отверстия;
3. Никогда не углубляйте и не подтягивайте катетер;

5.2.1.1.2. ПЕРИТОНИТ
Одно из наиболее грозных осложнений перитонеального диализа. Первыми признаками перитонита являются боли в животе, помутнение использованного диализного раствора (через раствор нельзя прочитать газетный текст), тошнота, нарушение стула, повышение температуры тела. При появлении этих симптомов необходимо срочно обратиться в диализный центр!
При возникновении перитонита назначаются антибиотики.
Повторные перитониты ухудшают проницаемость брюшины и приводят к снижению эффективности перитонеального диализа, могут потребовать удаления перитонеального катетера и перевода ребенка на лечение гемодиализом.
Строгое соблюдение правил ухода за катетером и техники замены диализной жидкости позволяют свести риск инфекционных осложнений к минимуму.

5.2.1.2. НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
К таким осложнениям относят утечку диализной жидкости из брюшной полости с отеком передней брюшной стенки, промежности и половых органов; образование грыж, боли в тазу и кровотечения (минимальные после первых сеансов диализа), нарушение оттока диализного раствора по катетеру вследствие изменения его положения в брюшной полости или других причин.
Не пытайтесь самостоятельно восстанавливать нарушенный отток диализной жидкости по катетеру!
О любых осложнениях необходимо сразу сообщить в диализный центр!

5.3. ВЫБОР МЕТОДА ДИАЛИЗНОЙ ТЕРАПИИ
Гемодиализ и перитонеальный диализ являются альтернативными методами заместительной почечной терапии. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания, достоинства и недостатки (табл.4).
Талица 4
Достоинства и недостатки методов диализа

Гемодиализ
Перитонеальный диализ
Метод требует хирургического вмешательства: формирования артерио-венозной фистулы;
Цикличность метода (сеансы диализа 3 раза в неделю по 3 - 4 часа). Возможны перепады в объеме крови с неконтролируемой артериальной гипертензией;
Посещение центра диализа 3 раза в неделю;
Ниже риск инфекционных осложнений;
Необходимость соблюдения диеты и водного режима;
Кровопотери и разрушение эритроцитов во время диализа.

Метод требует хирургического вмешательства: введения в брюшную полость катетера;
Выведение жидкости и продуктов обмена происходит постоянно, что позволяет избежать резких перепадов в объеме крови и неконтролируемой артериальной гипертензии;
Проводится дома и требует около 2 - 2,5 часов ежедневно (4 - 5 смен диализной жидкости по 20 - 30 мин.);
Посещение центра диализа 1 раз в месяц для исследования крови и осмотра врача;
Процедура замены диализной жидкости, как правило, безболезненна;
Меньше ограничений в диете и водном режиме;
Дольше сохраняется остаточная функция почек, анемия менее выражена;
Происходит без непосредственного контакта с кровью, не требует введения гепарина;
Выше риск инфекционных осложнений.


Показания к перитонеальному диализу:
* Дети младшего возраста, малый рост и вес пациента;
* Затруднение создания сосудистого доступа (фистулы);
* Выраженная патология сердечно-сосудистой системы;
* Удаленность места жительства от диализного центра.

Противопоказания к перитонеальному диализу:
* Повторные операции на брюшной полости;
* Ряд заболеваний внутренних органов;
* Неудовлетворительные социальные и санитарно-гигиенические условия жизни.

По показаниям больные могут быть переведены с одного метода лечения на другой (с перитонеального диализа на гемодиализ при повторных перитонитах, неадекватности метода и др.; с гемодиализа на перитонеальный диализ при плохой переносимости, повторных тромбозах фистулы и др.).
Выбор метода лечения определяется врачом, родителями и пациентом в каждом конкретном случае индивидуально.

5.4. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ
Трансплантация - это пересадка пациенту здоровой донорской почки. Собственные почки пациента обычно оставляются на своем месте, но в некоторых случаях они могут быть удалены до пересадки (рис.6).

Рис.6. Пересаженная почка (из книги Д.А.Шейман. Патофизиология почки, 1997).

Успешная трансплантация не приводит к выздоровлению от хронической почечной недостаточности, но она освобождает пациентов от диализа.
Для пересадки может использоваться почка живых доноров (обычно это кровные родственники), либо трупная почка. Для пересадки нужна только одна почка, поскольку человек сохраняет здоровье с одной хорошо работающей почкой.
Донор должен иметь одинаковую с пациентом группу крови и сходную "группу тканей". Если эти показатели несовместимы, пересадка производиться не может. Для определения группы крови и "группы тканей" выполняется серия анализов крови. Эти исследования называются "типированием тканей" и "определением совместимости".
Кроме "типирования тканей" потенциальный живой донор проходит полное медицинское обследование, чтобы удаление почки не сказалось на его здоровье.
Только после выбора подходящего донора планируется хирургическая операция по пересадке почки.
Пациенты, которые ожидают совместимую почку от неживого донора, заносятся в специальный список Центра пересадки органов и тканей (лист ожидания). Период ожидания может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.
Всегда существует опасность, что организм пациента отторгнет чужую пересаженную почку. Поэтому после пересадки больному необходимо ежедневно принимать лекарства, которые будут препятствовать отторжению. Эти средства подавляют иммунитет, что делает пациента более восприимчивым к инфекционным заболеваниям.
Время, в течение которого будет работать пересаженная почка, зависит от совместимости пациента и донорской почки. Если, несмотря на прием лекарств, произойдет отторжение, больной возвращается на лечение диализом, и его вновь заносят в лист ожидания.
6. ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Почки обеспечивают постоянство внутренней среды организма. При хронической почечной недостаточности происходит накопление в организме продуктов обмена и жидкости, опасное для пациента, поэтому важное место в лечении почечной недостаточности придается диетическим мероприятиям. Можно быть сытым даже на диете. Следуя индивидуальному плану питания, можно выбрать продукты из любого предложенного набора. Если Вы отмечаете семейный или какой-нибудь другой праздник, можно уменьшить объем порции за завтраком, чтобы больше съесть во время обеда. Обсуждайте с врачом изменения в рационе ребенка.

6.1. БЕЛОК
Белок требуется для роста и жизни тканей тела (костей, мышц, кожи, волос и т.д.). Он также помогает бороться с инфекциями и поддерживать баланс жидкости организма. Недостаток белка приводит к снижению мышечной массы, замедлению роста, повышению восприимчивости к инфекционным заболеваниям. Недостаток белка в рационе приведет к снижению альбумина крови. Количество белка в диете определяется возрастом, ростом, массой тела и стадией хронической почечной недостаточности. Пациенты с I и II стадиями могут иметь в диете содержание белка, позволительное здоровым детям. Больным с III и IV стадиями белок ограничивается, но только до начала диализа (приложение 1). В рационе ребенка, получающего диализ, должно содержаться больше белка, чем у сверстников, поскольку во время диализа некоторые белки "вымываются" из организма (табл. 5). Узнайте у врача, сколько белка должен содержать рацион Вашего ребенка.
Таблица 5
Рекомендуемое содержание белка и калорий в рационе детей с хронической почечной недостаточностью
Стадия ХПН
Дневное потребление белка, г/кг массы тела/сут
Калории, ккал/кг массы тела/сут
I - II
4,0 - 2,0
в зависимости от возраста и пола
120 - 42
в зависимости от возраста
III
2,0 - 0,8
в зависимости от возраста и пола
120 - 42
в зависимости от возраста
IV
1,5 - 0,5
в зависимости от возраста и пола до начала диализа,
4,0 - 2,0
с началом диализа
120 - 42
в зависимости от возраста

Богаты белком продукты животного происхождения: мясо, рыба, птица, яйцо, молоко, молочные продукты. Много растительного белка в сое. Важно включать в пищу полноценный белок с незаменимыми аминокислотами (белки куриных яиц и мясо птицы). Одно яйцо содержит суточную норму аминокислот. Однако, многие полноценные белковые продукты содержат много калия и фосфора (например, молоко, сыр и другие молочные продукты).
6.2. КАЛОРИЙНОСТЬ (ЭНЕРГИЯ)
Калории нужны организму для выработки энергии, которая расходуется на физическую активность и построение тканей тела. Если употреблять пищу с низкой калорийностью, белок мышц будет "сгорать", обеспечивая организм энергией. Поэтому диета должна содержать продукты с большим количеством калорий, что предотвратит потерю веса тела и истощение мышц (табл. 5).
Хорошим источником калорий является пища с большим содержанием углеводов и жиров (растительное и сливочное масло, сахар, сладости, мед, мороженое, сливки). Диета с этими продуктами, позволит использовать пищевые белки для роста и развития ребенка. В рацион подростков в качестве дополнительного источника энергии можно включать красное виноградное вино в объеме 50-100 миллилитров в день.
6.3. НАТРИЙ
Хлорид натрия - это обычная поваренная соль. При хронической почечной недостаточности организм не может избавиться от лишнего натрия, и он задерживается в тканях организма. При накоплении натрия возрастает потребность в жидкости (усиливается жажда), нарастают отеки, повышается артериальное давление. В случаях, когда почки не теряют способности выводить соль (при этом у ребенка нормальное артериальное давление и нет отеков), натрий в диете не ограничивается.
Натрий содержится во всех продуктах, но особенно много его в молоке, яйцах, мясе, рыбе и домашней птице. Фрукты бедны натрием. Главным источником натрия является поваренная соль. Поскольку соль наполовину состоит из натрия, она строго ограничивается в рационе пациентов, получающих лечение гемодиализом. Очень много соли содержат в продукты промышленного изготовления (колбасы, консервы, чипсы, крекеры, гамбургеры и др.), поэтому их можно включать в рацион в небольшом количестве непосредственно перед сеансом диализа. Дневной рацион не должен содержать более 2 - 3 граммов соли, но лучше не применять соль вовсе. Вместо нее можно использовать в небольших количествах специи, пряности, травы, чеснок, лук, слабый раствор уксуса.
6.4. ЖИДКОСТЬ
Жидкость будет задерживаться в организме, если нарушена работа почек, что проявляется снижением объема мочи. Задержка жидкости приводит к увеличению веса тела, одышке, усталости, повышению артериального давления, отекам и нарушению работы сердца.
Жидкость поступает в организм с водой, напитками и пищей. К жидкости необходимо относить пищу, которая принимает жидкое состояние при комнатной температуре (студень, мороженое), а также фрукты и овощи.
В начальные стадии хронической почечной недостаточности, когда объем суточной мочи больше нормы (полиурия), ограничивать ребенка в жидкости не следует. В III-IV стадии при снижении объема мочи жидкость ограничивается. В этом случае жидкость, которую можно принять в течение суток, рассчитывается по формуле: 300 - 500 миллилитров + объем выделенной за предыдущие сутки мочи (в миллилитрах). При лихорадке, повышении температуры окружающего воздуха пить можно больше, но этот вопрос необходимо обсудить с Вашим врачом. Особенно тщательно необходимо следить за объемом жидкости пациентам, получающим диализ. Нарастание массы тела, обусловленное приемом жидкости между сеансами диализа, не должно превышать цифры, которую назовет Ваш врач.
6.5. КАЛИЙ
В конечную стадию хронической почечной недостаточностью почки больных теряют способность удалять из организма калий, и его уровень в крови повышается. Излишек калия может быть выведен в процессе диализа. Значительное накопление калия в крови между сеансами диализа крайне опасно и грозит остановкой сердца. В междиализный период можно предотвратить повышение уровня калия в крови единственный способом, который заключается в соблюдение диеты. Из рациона пациента необходимо исключить продукты богатые калием: сухофрукты (особенно курагу и изюм), цитрусовые, некоторые овощи (в первую очередь картофель в мундире), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья, отруби. Для уменьшения содержания калия в картофеле и других овощах их рекомендуется очистить, мелко нарезать и вымачивать в воде в течение 6 - 10 часов, несколько раз сменяя воду. Такая процедура позволяет снизить количество калия в овощах на две трети.
Задержка калия в организме возможна и в додиализный период хронической почечной недостаточности, что потребует соблюдения диеты. Узнайте у врача уровень калия в крови Вашего ребенка.
6.6. КАЛЬЦИЙ И ФОСФОР
Кальций и фосфор находятся в крови во взаимосвязанном положении, когда уровень одного повышается, содержание другого снижается, и наоборот. При нормальной работе почек между содержанием кальция и фосфора сохраняется равновесие. При хронической почечной недостаточности фосфор накапливается в организме, вызывая снижение уровня кальция, что приводит к выходу кальция из костей, и они становятся хрупкими.
Пациентам на гемодиализе необходимо ограничить продукты, содержащие много фосфора. К ним относятся молоко и молочные продукты, рыба, мясо, орехи, бобовые, зерновые. В молоке и сыре большое количество кальция и фосфора, но фосфор из них всасывается хорошо, а кальций очень плохо. Поэтому употребление этих продуктов надо свести к минимуму. Однако, современные диализаторы позволяют контролировать уровень фосфора в крови, и строгих ограничений в диете может не потребоваться, но включать в диету продукты с высоким содержанием фосфора можно только с разрешения врача!
Для устранения опасностей, связанных с низким уровнем кальция в крови (судороги, нарушение работы сердца), врач может рекомендовать ребенку лекарственные препараты, содержащие кальций. Препараты кальция также способствуют связыванию фосфора в кишечнике, способствуя снижению их содержания в крови.
Источником кальция, наряду с лекарственными средствами, может служить яичная скорлупа, содержащая карбонат кальция. Рецепт приготовления порошка из скорлупы прост. Свежие куриные яйца отварить вкрутую, снять скорлупу и удалить выстилающую пленку. Подсушить скорлупу в проветриваемом месте в течение нескольких часов, измельчить в фарфоровой ступке до состояния пудры. Перед приемом порошка добавить несколько капель лимонного сока. Ребенку необходимо 2 грамма яичной скорлупы в сутки.
6.7. ВИТАМИНЫ
Потребность в витаминах у больных с хронической почечной недостаточностью возрастает. Этим детям приходится принимать дополнительное количество витаминов в виде порошков или таблеток. Необходимо помнить, что бесконтрольный прием современных витаминных препаратов опасен и может вызвать тяжелые осложнения. Все витаминные добавки пациент должен принимать только по назначению врача!
6.8. ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ГЕМОДИАЛИЗ
Во время сеанса гемодиализа удаляется большая часть продуктов обмена, но в междиализный период их содержание в организме вновь увеличивается. Накопление продуктов обмена можно уменьшить, если придерживаться специальной диеты. Диета является важной составляющей лечения. Соблюдение диеты позволит улучшить самочувствие ребенка и предотвратить многие опасные осложнения. Для этого необходимо следовать основным положениям, которые являются общими для всех пациентов, получающих гемодиализ:
1. Меньше жидкости;
2. Меньше натрия (соли);
3. Меньше калия;
4. Меньше фосфора;
5. Достаточно белка;
6. Много энергии.

Рекомендуемые продукты и примерное меню для пациентов, получающих гемодиализ, представлены в приложениях 2 и 3.
6.9. ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
Диета на перитонеальном диализе точно такая же, как на гемодиализе (смотри раздел 6.8). При лечении перитонеальным диализом диета ребенка может быть менее строгой, но необходимо следить за потреблением натрия, калия, жидкости и белка.
Количество жидкости и соли, которое может принять пациент, зависит от колебаний веса тела и артериального давления. Обычно пациенты на перитонеальном диализе должны пить больше жидкости, чем дети на гемодиализе, при условии ежедневного контроля веса тела и артериального давления. Если Вы отметили прибавку массы и повышение давления, уменьшите потребление натрия и жидкости. Если ребенок теряет в весе тела и артериальное давление снижается, необходимо увеличить прием жидкости и натрия. Для этого ребенку можно предложить бульон из кубика или пакета, соленые крекеры, чипсы, ветчину или консервы.
Калий крови должен оставаться на допустимом уровне (3,5 - 5,0 ммоль/л). При более высоком уровне калия необходимо соблюдать строгую диету. Если калий очень низкий, то диету можно расширить.
Любые предполагаемые изменения в диете предварительно обсудите с лечащим врачом.
Рекомендации по содержанию в рационе кальция, фосфора и энергии не отличаются от таковых для детей, получающих гемодиализ.
6.10. ПРОБЛЕМА ПЛОХОГО АППЕТИТА
Ниже приводятся рекомендации, которые помогут улучшить аппетит.
1. Принимайте пищу малыми порциями и часто. Высококалорийные закуски держите под рукой, чтобы всегда можно было перекусить (булочки, пирожки, конфеты, крутое яйцо, отварное мясо, бутерброды, сливочный сырок и др.).
2. Используйте специи, чтобы улучшить вкус и аромат пищи.
3. Покидайте кухню во время приготовления пищи, так как резкие запахи могут "отбить" аппетит.
4. Пища должна быть теплой.
5. Украшайте пищу.
6. Принимайте пищу с семьей или друзьями.
7. Больше двигайтесь, гуляйте, выполняйте легкие упражнения и работу по дому.
6.11. КОНТРОЛЬ ПИТАНИЯ БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Пациент с хронической почечной недостаточностью и его родственники должны научиться контролировать режим питания, следить за энергетической ценностью пищи, содержанием в ней белков, углеводов, жиров, натрия, калия и фосфора.
Для этого необходимо соблюдать ряд общих правил:
1. Употребляйте рекомендованные врачом продукты питания;
2. Вводите в рацион новые продукты только после совета с врачом;
3. Внимательно читайте этикетки на упаковке и не покупайте продукты с большим содержанием соли, калия, фосфора;
4. Измеряйте объем и вес пищи перед ее приемом. Желательно приобрести для этой цели весы, набор измерительных чашек для сухих продуктов, чашку для измерения объема жидкостей и набор мерных ложек;
5. Периодически заполняйте пищевой дневник и обсуждайте с врачом рекомендации по коррекции режима питания. Для самостоятельной оценки содержания в диете белков, жиров, углеводов, энергии, калия, натрия и фосфора используйте приложения 4 и 5.

Дополнительные рекомендации, если ребенок получает диализ:
1. Ежедневно контролируйте вес тела на бытовых весах. У пациентов, получающих диализ, в междиализный период прибавка веса тела не должна превышать 5% от массы после сеанса гемодиализа. При лечении перитонеальным диализом вес должен оставаться стабильным.
2. При приготовлении пищи не используйте поваренную соль.
3. Ежедневно измеряйте объем выделенной за сутки мочи и рассчитывайте суточную потребность в жидкости.
6.12. ПРАВИЛА ПИТАНИЯ В НЕПРЕДВИДЕННЫХ СИТУАЦИЯХ
В непредвиденных ситуациях (стихийное бедствие и другие), когда временно невозможно провести диализ, необходимо соблюдать строгую диету.
При возникновении непредвиденной ситуации для питания в течение суток можно использовать 20 граммов несоленого мяса, 70 грамм сгущенного, цельного или консервированного молока, высококалорийные продукты и хлеб по желанию. Объем принимаемой жидкости надо уменьшить наполовину.
Если не работают холодильник и морозильная камера, необходимо открывать их только перед приготовлением пищи, что позволит сохранять продукты в течение недели. В первую очередь для приготовления пищи должны использоваться скоропортящиеся продукты.
К непредвиденным ситуациям необходимо подготовиться заранее. Имейте запас воды для питья, полоскания рта и храните в морозильной камере холодильника 500 граммов хлеба.
7. ЖИЗНЬ С ДИАЛИЗОМ
Перед пациентом, получающим диализ, и его родителями встает ряд проблем. Они касаются повседневной жизни, психологических вопросов, жизни в семье, организации питания и ухода, режима дня и учебы.
Родители часто просят помощи в следующих вопросах:
* составление расписания диализа;
* организация поездок на диализ;
* проведение диализа при переездах и путешествиях.
Персонал центра диализа поможет пациенту и его родителям приспособиться к длительному лечению гемодиализом. Ваш врач готов дать совет, обеспечить эмоциональную поддержку, помочь в решении возникающих проблем.
7.1. ПСИХО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
В жизни ребенка, страдающего хронической почечной недостаточностью, забота о физическом состоянии является основной проблемой. В то же время не стоит забывать, что он остается членом общества, и для полноценной жизни ему необходимо помочь адаптироваться в социальной среде. Несмотря на сложности, связанные с заболеванием, пациент может реализовать себя как самостоятельная личность и найти место в жизни. На пути к этому у каждого развивающегося человека возникают проблемы. У пациента с хронической почечной недостаточностью их может быть несколько больше, а поэтому он нуждается в дополнительной помощи. Из истории человечества известна масса примеров, когда сила духа помогала людям преодолевать значительные трудности и выходить победителем из, казалось бы, безнадежных ситуаций. Несмотря на физические трудности, необходимо помочь ребенку в развитии внутренних сил и душевных возможностей.
Важная психологическая проблема пациентов состоит в том, что их состояние постоянно контролируют другие люди. Для того чтобы помочь ребенку в его самореализации, целесообразно учесть следующие моменты. Для формирования зрелой личности пациент с хронической почечной недостаточностью, как и любой ребенок или подросток, нуждается в общении со сверстниками, в приобретении собственного опыта взаимодействия с людьми. Если ребенок находится на индивидуальном обучении, ему необходимо помочь создать круг общения. Для этого его можно записать в какой-либо кружок или клуб по интересам, либо помочь найти другие формы общения в соответствии с его физическими возможностями и желанием.
Чтобы научиться принимать самостоятельные решения, ребенку необходимо почувствовать ответственность за какое-либо дело. Можно понять желание родителей во всем контролировать ребенка, но для его полноценной адаптации необходимо передать ему самому часть ответственности за себя и, возможно, часть общих семейных забот. Хроническая почечная недостаточность во многом ограничивает ребенка, поэтому важно максимально использовать имеющиеся возможности. Это поможет ребенку поверить в свои силы, а значит более полно проживать жизнь.
По нашим наблюдениям, у подростков, получающих лечение диализом, часто возникают сложности с самоопределением после окончания школы. "Сидение дома" не будет способствовать полноценной реализации личности ребенка. Первым шагом в такой реализации может быть любое дело, которое ребенок выполняет самостоятельно. И чем больше самостоятельных дел будет у ребенка, тем ярче и интереснее будет его жизнь, и тем более полноценным человеком он будет.
Если у Вас возникли психологические проблемы, с которыми сложно справиться самостоятельно, обращайтесь за профессиональной помощью к психологу или психотерапевту. В большинстве районов Санкт-Петербурга существуют психолого-педагогические медико-социальные центры. Адрес и телефон такого центра в вашем районе Вы можете узнать в районном отделе образования. Психологическая помощь также оказывается в организациях:
1. Кризисная служба для подростков (Московский проспект, д.72);
2. Подростковый консультативный центр института им. В.М.Бехтерева;
3. Институт психотерапии и консультирования "Гармония";
4. Районный психоневрологический диспансер;
5. Центр лечения детских неврозов.
7.2. УЧЕБА
Пациенту, получающему диализ, рекомендуется продолжать образование при условии сокращения учебного дня или домашнего обучения. Время проведения диализа будет согласовано с расписанием занятий. Если ребенок не может посещать школу, займите его интересными видами отдыха или самообразованием.
7.3. ПУТЕШЕСТВИЯ
Если ребенок получает гемодиализ, это не значит, что ему нельзя путешествовать. Необходимо планировать проведение гемодиализа в клинике города, который Вы собираетесь посетить. Организовать гемодиализ во время путешествия Вам поможет врач отделения гемодиализа.
7.4. ФИНАНСОВАЯ ПОМОЩЬ
Финансовую поддержку семьям пациентов оказывают органы социального обеспечения. Ваш врач подготовит документы, которые дают право на получение этой помощи.
8. РАБОТА НЕФРОЛОГОВ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО И НЕФРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЙ И ВРАЧЕЙ ЦЕНТРА ДИАЛИЗА
Нефрологи поликлинического и нефрологическое отделений, центра диализа ДГБ №1 входят в состав детской нефрологической службы Санкт-Петербурга.
Нефролог ведет прием в поликлиническом отделении больницы, где проводятся мероприятия по наблюдению детей с додиализными стадиями хронической почечной недостаточности. Для записи на прием к нефрологу необходимо иметь документы о наличии у ребенка городской регистрации, полиса медицинского страхования и направления от врача детской поликлиники, а родителям паспорт с регистрацией. При отсутствии этих документов помощь оказывается на коммерческой основе. Обследование поликлинических пациентов на базе лабораторий ДГБ №1 выполняется на коммерческой основе.
Городской телефон для записи к нефрологу ДГБ №1 и справок: 135-97-36
На нефрологическом отделении ведется работа по лечению и обследованию больных с хронической почечной недостаточностью. Госпитализация на отделение может быть экстренной и выполняться любым врачом через направление ребенка в любое время дня и ночи в приемное отделение больницы (тел. 135-44-44). Плановая госпитализация осуществляется по направлению врачей-нефрологов и участковых педиатров. Медицинские работники или родители (после направления врача) должны согласовать дату плановой госпитализации на нефрологическое отделение (тел. 135-87-16). Плановая помощь оказывается бесплатно при наличии городской регистрации и медицинского полиса компаний, действующих на этой территории. При иных условиях лечение и обследование проводится на коммерческой основе. Срочная помощь детям, не имеющим регистрации или медицинского полиса, оказывается за счет средств городского бюджета и предусматривает только необходимые методы обследования и лечения.
Центр диализа на базе Детской городской больницы №1 города Санкт-Петербурга принимает на лечение всех детей, нуждающихся в диализе (тел.135-48-38). Все виды помощи, обеспечиваемые центром, доступны пациентам, если имеется заключение врача.
При поступлении на отделение диализа каждый пациент осматривается врачом и на него заполняется медицинская документация. Пациенты, получающие диализ, наблюдаются врачом диализного центра.
Лечащий врач сообщит Вам часы работы центра диализа и расписание Вашего диализа. Во внимание будут приняты назначения врача, время работы центра и школьное расписание.
Длительность сеанса гемодиализа определяется Вашим врачом. Пропуск очередного сеанса гемодиализа грозит серьезными осложнениями для здоровья пациента.
Если по какой-то причине Вы решили отказаться от лечения ребенка с применением диализа или сократить его продолжительность и частоту, то Вы должны подписать документ "Против совета врача", в котором указывается, что Вы принимаете на себя ответственность за последствия этого решения.
Пациентам и родителям нельзя приносить в больницу ценные вещи. Личные вещи, оставленные пациентом в больнице, записываются в историю болезни и хранятся в специальном помещении.
Во время сеанса гемодиализа пациентам не разрешается пользоваться личными электроприборами. Опасность поражения электрическим током пациента и персонала повышается, если во время диализа ребенок пользуется обогревателем, электрической грелкой или вентилятором.
Поликлиническое, нефрологическое отделения и центр диализа больницы являются местом, где производится не только лечение больных, но и обучение студентов и врачей под руководством профессора, доцента и ассистентов кафедры факультетской педиатрии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. Сотрудники кафедры участвуют в процессе обследования и лечения детей.

9. Права и обязанности пациентов
В соответствии с "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22.07.99 года при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор лечащего врача с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.
Основы законодательства Российской Федерации также регламентируют положение о лечащем враче, которые необходимо знать родителям больного ребенка.
Лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования. Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.
Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.
Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней.
Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.
С этими правилами родители ребенка должны знакомится при поступлении в стационар и расписывать об этом в истории болезни. Пациент обязан соблюдать распорядок дня, чистоту и порядок в помещениях, находиться во время врачебных обходов в палате, не курить, не употреблять алкоголь, не играть в азартные игры, не нарушать общественный порядок, принимать лекарства согласно предписаниям врача и т.д.
10. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Персонал центра диализа обучен мероприятиям, которые необходимо проводить при неотложных состояниях. Если пациент находится вне больницы и ему нужна неотложная помощь, необходимо срочно доставить больного в центр диализа. Для перевозки пациента в больницу можно воспользоваться услугами скорой или неотложной помощи.
10.1. НОМЕРА ТЕЛЕФОНОВ ДЕТСКОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №1 ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ

1. Центр диализа 135-48-38
2. Нефрологическое отделение 135-87-16
3. Приемное отделение 135-44-44

Запишите эти номера телефонов на карточку, чтобы они всегда были у Вас под рукой.
Ваша карточка может выглядеть так:

Я - ПАЦИЕНТ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ПОЛУЧАЮ ПОСТОЯННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАЛИЗОМ, КОТОРОЕ НЕ ДОЛЖНО ПРЕРЫВАТЬСЯ
Более полную информацию вы можете получить по телефонам больницы 135-48-38, 135-44-44

11. МЕСТНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Пациенты и их родители могут вступить в ассоциацию "Детский гемодиализ", которая обеспечивает информационные и гуманитарные услуги больным с хронической почечной недостаточностью и их семьям. Подробную информацию о работе ассоциации Вы можете получить в центре диализа.

СЛОВАРЬ СПЕЦИАЛЬНЫХ ТЕРМИНОВ
А
АНЕМИЯ (малокровие) - заболевание, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и содержания в них гемоглобина.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ - лекарственные средства, препятствующие свертыванию крови и образованию тромбов (например, гепарин).
АНТИГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ - понижающий артериальное давление.
АРИТМИЯ - нарушение ритма сердцебиения.
АРТЕРИЯ - кровеносный сосуд, несущий кровь от сердца к органам и тканям.
Б
БИОХИМИЯ КРОВИ - состав крови, структура, свойства, локализация и роль обнаруживаемых в ней соединений, пути их преобразования и превращения.
БЕЛЫЕ КЛЕТКИ КРОВИ (лейкоциты) - бесцветные подвижные клетки крови, способные захватывать и переваривать микроорганизмы и инородные тела; в 1 кубическом миллиметре крови здорового человека содержится 4 - 9 тысяч лейкоцитов.
БЕЛОК - основной компонент клеток животных и растений, кроме того, он содержится в тканевой жидкости и в крови.
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ - полость живота.
БРЮШИНА - оболочка, выстилающая стенки брюшной полости.
В
ВОСПАЛЕНИЕ - местная реакция кровеносных сосудов, тканей и нервной системы на повреждение.
ВРЕМЯ СВЕРТЫВАНИЯ - время в минутах, в течение которого происходит свертывание крови. Все методы, существующие для определения времени свертывания, основаны на установление интервала между взятием крови и образованием в ней сгустка.
ВЕНА - кровеносный сосуд, несущий кровь от органов и тканей к сердцу.
Г
ГЕМОГЛОБИН - красный железосодержащий пигмент крови, играющий роль переносчика кислорода от легких к тканям организма.
ГЕМОДИАЛИЗ - метод прижизненного очищения крови больного посредством избирательной диффузии с помощью искусственной почки.
ГЕМОДИАЛИЗАТОР - устройство, в котором через полупроницаемую мембрану происходит процесс диффузии из крови в диализный раствор различных веществ.
ГЕМОРРАГИЯ - истечение крови из сосудов, кровотечение, кровоизлияние.
ГЕПАРИН - вещество, препятствующее свертыванию крови.
ГИПЕРТЕНЗИЯ - повышенное давление крови в сосудах.
ГИПЕРПАРАТИРЕОИДИЗМ - повышенная деятельность околощитовидных желез.
ГИПОТЕНЗИЯ - пониженное давление крови в сосудах.
Д
ДИАЛИЗ - метод лечение, позволяющий устранить из организма определенные вещества.
ДИФФУЗИЯ - проникновение молекул одного вещества в другое при их непосредственном соприкосновении или через пористую перегородку (самопроизвольное выравнивание концентрации веществ в системе).
З
ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - состояние, при котором нагрузка, падающая на сердце, превышает его возможность выполнять работу.
И
ИММУНИТЕТ - невосприимчивость организма по отношению к возбудителям болезней.
ИНФЕКЦИЯ - проникновение в организм болезнетворных микроорганизмов и возникновение заражения.
ИНФИЛЬТРАЦИЯ - процесс проникновения в ткани организма и пропитывания их клетками и жидкостями (кровь и др.).
ИСКУССТВЕННАЯ ПОЧКА - аппарат для очищения крови методом гемодиализа.
К
КАЛИЙ - химический элемент, символ К, широко распространен в природе. В организме калий находится преимущественно внутри клеток.
КАЛОРИЙНОСТЬ - энергия, которую организм получает из пищевого продукта.
КАЛОРИЯ - единица количества теплоты.
КАЛЬЦИЙ - химический элемент, символ Са, в виде соединений широко распространен в природе (мел, мрамор, гипс) и является основным веществом костей человека и животных.
КАНЮЛЯ - полая трубка, используемая для введения каких-либо веществ в полость органов и кровеносных сосудов, выведения из них крови и секретов.
КАРДИАЛЬНЫЙ - связанный с сердцем.
КАТЕТЕР - полая трубка, вводимая в каналы и полости тела для их опорожнения, промывания или с диагностической целью.
КЛЕТКИ КРОВИ - красные кровяные клетки (эритроциты), белые кровяные клетки (лейкоциты) и кровяные пластинки (тромбоциты).
КОАГУЛЯЦИЯ - свертывание, сгущение.
КРАСНЫЕ КЛЕТКИ КРОВИ (эритроциты) - клетки крови, содержащие красный пигмент и участвующие в переносе кислорода и углекислого газа в организме. В 1 кубическом миллиметре крови здорового человека содержится 4-5 миллионов эритроцитов.
КРЕАТИНИН - продукт распада белка мышц, выводится из организма с мочой.
КРОВЯНОЕ (АРТЕРИАЛЬНОЕ) ДАВЛЕНИЕ - давление, которое кровь оказывает на стенки сосудов.
М
МЕМБРАНА - тонкая пленка; работа мембран - проницаемость для различных веществ.
МЕТАБОЛИЗМ - обмен веществ; совокупность процессов распада и образования органических веществ - составных частей клеток и тканей.
МИНЕРАЛЫ - физически и химически однородные вещества, возникшие в результате естественных физико-химических процессов.
МОЧЕВИНА - конечный продукт азотистого обмена, выделяется почками.
Н
НАТРИЙ - химический элемент, символ Na. В природе натрий широко распространен и встречается в виде поваренной соли (хлорид натрия) и других соединений, которые являются главными составными частями организма.
НЕВРОПАТИЯ - нарушение нервной системы.
НЕФРИТ - воспаление почек с поражением почечных клубочков.
НЕФРОН - основная рабочая часть почек.
О
ОСМОС - медленное проникновение растворителя через разделяющую два раствора тонкую перегородку (мембрану), непроницаемую для растворенных веществ.
ОСТЕОДИСТРОФИЯ - изменения в костях с деформацией скелета.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - внезапное выключение работы почек.
ОТЕК - скопление и задержка жидкости в тканях.
П
ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИЯ - удаление околощитовидных желез.
ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ (околощитовидные железы) - четыре овальных образования, составляющих в массе 0,1-0,5 граммов. Их работа связана с обменом кальция и фосфора.
ПЕРИКАРДИТ - воспаление оболочки, покрывающей сердце.
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ - метод прижизненного очищения крови больного с почечной недостаточностью посредством избирательной диффузии через брюшину.
ПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ - брюшная полость, образованная двумя листками брюшины - внутренним и наружным.
ПЕРИТОНИТ - воспаление брюшины.
ПЛАЗМА - жидкая часть крови.
ПОЛИУРИЯ - выделение большого объема разбавленной мочи; один из первых признаков нарушения работы почек.
ПОЛУПРОНИЦАЕМАЯ МЕМБРАНА - пленка с определенным размером пор, через которые проходят молекулы соответствующей величины.
С
СУДОРОГИ - непроизвольные сокращения мышц
Т
ТИПИРОВАНИЕ ТКАНЕЙ - пробы на совместимость тканей донора и больного.
ТКАНИ ОРГАНИЗМА - структурные единицы, состоящие из сходных клеток, выполняющих общую работу.
У
УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ - фильтрация жидкой части крови под влиянием гидростатического давления через полупроницаемую мембрану.
УРЕМИЯ (мочекровие) - самоотравление организма веществами, накапливающимися в крови при болезни почек.
Ф
ФИСТУЛА - канал, при помощи которого полость тела или сосуды соединяются с поверхностью тела. Искусственные фистулы делают по медицинским показаниям.
Х
ХРОНИЧЕСКИЙ - затяжной, постоянный.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - необратимое нарушение работы почек, связанное с тяжелым почечным заболеванием.

ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Диета с умеренным ограничением белка
(Справочник по детской диететике./Под ред. И.М.Воронцова, А.В.Мазурина. - 2-е изд., доп и перераб. - Л.: Медицина, 1980)
Показания: III-IV стадии хронической почечной недостаточности до начала диализа.
Цель назначения: обеспечение сбалансированным питанием с учетом особенностей обмена веществ при тяжелой недостаточности почек.
Общая характеристика: умеренное ограничение белка (50-55% от нормы), но в III стадии хронической почечной недостаточности мясо, рыба, творог не исключаются (до 100 г в день). Диета повышенной энергоценности за счет жиров и углеводов. При отсутствии артериальной гипертензии и отеков и достаточном объеме суточной мочи ограничения соли и жидкости не требуется. Кулинарная обработка без механического щажения. Мясо и рыбу отваривают. Вкус блюд улучшают соусами, пряностями, лимонной кислотой. Температура блюд обычная.
Режим питания: 5 раз в день.
Примерное меню:

1-й завтрак:
Каша манная



Яйцо
Кофе, 200 мл

35 г манной крупы
100 мл молока
10 г сливочного масла
8 г сахара
Яйцо, 1шт.
3 г кофе
100 мл молока
15 г сахара
10 г сливочного масла
2-й завтрак:
Фрукты

200 г фруктов
Обед:
Суп с зеленым горошком, 300 мл




Картофельные котлеты с соусом, 200 г




Кисель яблочный, 180 мл

200 г картофеля
20 г моркови
10 г перловой крупы
10 г сметаны
2 г сливочного масла
300 г картофеля
15 г лука
30 мл молока
2 г пшеничной муки
10 г сметаны
15 г растительного масла
50 г яблок
10 г сахара
10 г варенья
8 г крахмала
Полдник:
Кефир

Фрукты

200 мл кефира
10 г сахара
200 г фруктов
Ужин:
Блинчики с вареньем, 200 г




Картофель отварной

Чай, 200 мл

60 мл молока
10 г масла
50 г пшеничной муки
5 г сахара
30 г варенья
150 г картофеля
20 г сливочного масла
0,2 г чая
15 г сахара
10 г масла
Хлеб на день
200 г пшеничного хлеба

Приложение 2
Диета № 7 г
Показания: конечная стадия хронической почечной недостаточности при гемодиализе.
Цель назначения: обеспечение сбалансированным питанием с учетом особенностей обмена веществ при тяжелой недостаточности почек и побочных эффектов гемодиализа.
Общая характеристика: повышенное количество белка, резкое ограничение натрия, жидкости, калия и фосфора. Диета повышенной энергоценности за счет жиров и углеводов. Пищу готовят без соли, хлеб бессолевой. При отсутствии артериальной гипертензии и отеков больному выдают 2 - 3 грамма соли. Кулинарная обработка без механического щажения. Мясо и рыбу отваривают. Вкус блюд улучшают соусами, пряностями, лимонной кислотой. Температура блюд обычная.
Режим питания: 6 раз в день.

Рекомендуемые продукты
Исключаемые продукты
1
2
Хлеб и мучные изделия
Хлеб пшеничный и ржаной бессолевой, домашняя выпечка и пирожные без соли, макароны
Соленое печенье, крекеры промышленного изготовления
Супы
Вегетарианские и мясные с разными овощами, борщи, щи из свежей капусты, фруктовые
Мясные, рыбные, грибные бульоны
ограниченно молочные
Мясо, рыба, птица
Говядина, телятина, кролик, курица, индейка, свинина, рыба в вареном виде с последующим запеканием или поджариванием куском или рубленые
Ограниченно колбасы, сосиски, соленую рыбу, копчености, консервы, икру
Молочные продукты
Сливки, сметана, творог, сливочные сырки, кефир
Яйца
Яйца всмятку, омлеты, запеканки, яичница с картофелем и для приготовления других блюд
Крупы (ограниченно)
Рис, саго (плов с фруктами, запеканки)
Бобовые, отруби
Овощи
Капуста, морковь, свекла, огурцы, томаты, лук, укроп, петрушка, картофель в виде различных блюд и гарниров (предварительно вымачивают, сменяя воду)
Бобовые, соленые, квашеные, маринованные овощи, ревень, шпинат, щавель
1
2
Фрукты и ягоды в сыром, вареном и запеченном виде, муссы, желе, кисель
сахар, мед, варенье, мармелад
Ограничивают персики, абрикосы, виноград, черешню, черную смородину, инжир, бананы
исключают сухофрукты, шоколад
Соусы, пряности
Молочный, сметанный, томатный
сладкие и кислые подливы, лимонная кислота, ванилин, в небольших количествах хрен, горчица, перец, корица
Мясные, рыбные, грибные соусы
Напитки
Чай, некрепкий кофе, отвар шиповника, компоты и соки из рекомендованных овощей и фруктов
Какао
Жиры
Масло растительное и сливочное
Маргарины

Примерное меню для больного на гемодиализе
(из книги: Лечебное питание при хронической почечной недостаточности: Рекомендации для больных/ А.Г.Кучер, И.Г.Каюков, А.М.Есаян, Ю.А.Ермаков. - СПб.: Эскулап, 1997)
Обратите внимание! Очищенный и нарезанный накануне картофель вымачивать в сменяемых не менее 10 раз порциях воды в течение 24 часов.
1-й завтрак:
Белый хлеб, масло, мед, чайная колбаса.
80 г белого хлеба
20 г масла
30 г пчелиного меда
30 г чайной колбасы
20 мл сливок для кофе
2-й завтрак:
Рисовый пудинг с яблоками.
100 мл воды
30 г риса
100 г яблок
15 г сахара
корица
Обед:
Яичница-глазунья, жареный картофель, салат ассорти
5 г подсолнечного масла
150 г вымоченного картофеля
10 г подсолнечного масла
10 г лука
перец
50 г вымоченной моркови
50 г вымоченной цветной капусты
3 г подсолнечного масла
пряности
Полдник:
Бисквитное печенье
50 г бисквитного печенья
Ужин:
Белый хлеб, масло, отварной язык, творог с луком, салат из краснокочанной капусты
80 г белого хлеба
25 г масла
100 г языка
70 г творога
30 мл сливок
5 г лука
5 г подсолнечного масла
100 г вымоченной краснокочанной капусты
5 г подсолнечного масла
луковица, уксус, перец, сахар
Содержание веществ: белки - 65 г, жиры - 123 г, углеводы - 238 г, энергия - 2400 ккал, натрий - 790 мг, калий - 1540 мг, фосфор - 927 мг, кальций - 270 мг, вода - 975 мл.
Рисовый пудинг с яблоками
Яблоко промыть, очистить и нарезать кружочками, сварить в небольшом количестве сладкой воды, затем перемешать с выпаренным рисом и недолго варить на слабом огне, оставить набухать, приправить корицей и посыпать сахаром.
Жареный картофель
Вымоченный картофель проварить до готовности в достаточном количестве воды, слить воду, картофель остудить и нарезать кружочками. разогреть подсолнечное масло, положить в него кружочки картофеля, нарезанный кубиками лук и, помешивая, поджарить до золотисто-желтого цвета, приправить перцем и небольшим количеством соли.
Салат ассорти
Очищенные овощи отварить во многих водах (до 10 раз). Приготовить маринад из малого количества воды с пряностями и растительным маслом, добавить измельченные овощи. Отвар не использовать!
Отварной язык
Язык промыть, залить кипятком и варить до готовности в подсоленной воде. Быстро обдать холодной водой, снять кожу и нарезать кружочками.
Творог с луком
Творог перемешать с обильным количеством сливок и подсолнечным маслом, подмешать кубики лука, приправить небольшим количеством соли.
Салат из краснокочанной капусты
Приготовленную краснокочанную капусту мелко нарезать, ошпарить, меняя воду 10 раз, оставить настояться и, затем, слить воду из кастрюли. Приправить капусту уксусом, сахаром, перцем и луком. После охлаждения добавить подсолнечное масло.

Приложение 3
Содержание основных питательных веществ в продуктах
на 100 г съедобной части
(из книги: Лечебное питание при хронической почечной недостаточности: Рекомендации для больных/ А.Г.Кучер, И.Г.Каюков, А.М.Есаян, Ю.А.Ермаков. - СПб.: Эскулап, 1997)

Продукт
Белки, г
Жиры, г
Углеводы, г
Натрий, мг
Калий, мг
Фосфор, мг
Энергетическая ценность, ккал


1
2
3
4
5
6
7
8
Жиры и жировые продукты:



Жир бараний топленый
0.0
99.7
0.0
1
1
2
897.3
Жир свиной топленый
0.1
99.7
0.0
1
1
2
897.7
Майонез
3.1
67.0
2.6
1
48
50
625.8
Маргарин бутербродный
0.5
82.0
1.0
187
19
12
744.0
Маргарин молочный
0.3
82.3
1.0
187
13
8
745.9
Маргарин сливочный
0.3
82.3
1.0
187
13
1
745.9
Масло любительское несоленое
0.7
78.0
0.1
0
15
20
705.2
Масло сливочное бутербродное
2.5
61.5
1.0
150
15
19
567.5
Масло сливочное несоленое
0.7
82.5
0.9
5
16
20
748.9
Масло растительное
0.2
99.7
0.0
0
0
0
898.1
Масло топленое
0.3
98.0
0.6
0
0
0
885.6
Шпиг (мясной; соленый и копченый)
9.1
87.0
0.0
1770
225
110
819.4
Рыба и рыбопродукты:



Горбуша
22.9
7.8
0.0
315
0
147
161.8
Горбуша натуральная, консервы
20.9
22.3
0.0
389
260
230
284.3
Зубатка полосатая
15.8
3.5
0.0
106
280
180
94.7
Икра кеты зернистая
31.6
13.8
0.0
6
165
49
250.6
Икра минтаевая пробойная
23.4
1.9
0.0
6
3
23
130.7
Икра осетровая паюсная
36.0
10.2
0.0
5
37
236
235.8
Камбала
17.5
3.5
0.0
105
310
200
101.5
Камбала речная
18.3
3.3
0.0
90
330
200
102.9
Камбала в томатном соусе
12.6
5.4
6.3
327
355
299
124.2
Карась
17.7
1.8
0.0
43
251
152
87.0
Карп прудовый
16.0
3.6
0.0
22
101
123
96.4
Кильки балтийские
13.3
10.5
0.0
320
300
248
147.7
Лещ
16.6
4.1
0.0
56
284
152
103.3
Лещ в томатном соусе консервированный
15.3
7.4
2.6
293
367
320
138.2
Лосось
19.9
5.6
0.0
50
370
265
130.0
Минтай
17.6
1.0
0.0
80
290
260
79.4
Налим
18.8
0.6
0.0
34
270
191
80.6
Окунь
18.4
5.2
0.0
45
330
200
120.4
Окунь морской
17.6
5.2
0.0
25.
246
213
117.2
Осетр
15.8
15.4
0.0
0
0
0
201.8
Палтус
20.1
1.0
0.0
65
445
200
89.4
Печень трески
4.2
65.7
0.0
120
212
230
608.1
Пикша
17.2
0.2
0.0
43
201
98
70,6
Сайра бланширов. в масле
18.3
23.3
0.0
353
342
280
282.9
Сардины
19.4
10.8
0.0
100
0
260
174.8
Сардины в масле
17.9
19.7
0.0
505
395
430
248,9
Сельдь
18.2
7.2
0.0
115
360
250
137,6
Сельдь жареная
16.8
17.0
3.5
570
180
240
234.2
Сельдь копченая
21.2
16.0
0.0
155
320
255
228.8
Сельдь маринованная
16.5
11.0
2.4
1030
100
150
174.6
Сельдь-иваси
17.5
11.4
0.0
4900
278
354
172.6
Сельдь балтийская
18.1
8.0
0.0
115
360
250
144.4
Сиг (ряпушка)
17.8
0.3
0.0
80
310
200
73.9
Скумбрия атлантическая
18.0
9.0
0.0
64
283
278
153.0
Сом
15.3
1.2
0.0
35
305
100
72.0
Ставрида
18.5
5.0
0.0
0
350
225
119.0
Ставрида копченая
17.1
2.8
0.0
345
213
150
93.6
Ставрида в томатн. соусе консерв.
14.8
2.3
7.3
76
123
220
109.1
Судак
19.0
0.8
0.0
21
187
89
83.2
Судак в томатном соусе консерв.
14.0
5,3
3.7
112
111
246
118.5
Треска (навага)
17.7
0.7
0.0
70
355
185
77.1
Форель речная
19.5
4.2
0.0
40
465
240
115.8
Хек
16.6
2.2
0.0
78
257
0
86.2
Шпроты консервы
17.4
32.4
0.0
341
349
348
361.2
Щука
18.4
0.7
0.0
46
220
82
79.9
Мясо и мясопродукты:



Баранина (кострец; рулька)
18.0
15.3
0.0
80
380
215
209.7
Баранина (толстый филей)
20.4
9.0
0.0
95
290
160
162.6
Говядина вырезка
21.6
12.4
0.0
75
335
155
198.0
Говядина (подбедерок)
20.8
7.0
0.0
75
325
135
146.2
Говядина (филе)
19.2
12.4
0.0
50
340
165
188.4
Говяжий язык
13.6
12.1
0.0
98
236
162
163.3
Говяжье сердце
16.8
2.6
0.0
110
285
215
90.6
Говяжьи почки
16.6
1.8
0.0
235

стр. 1
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>