<<

стр. 2
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

БОЛЬНЫХ движений глазных яблок1, но не в этом, повидимомуг заключается главная причина головокружения, наступающего-как при вращении тела, так и под влиянием гальванизации мозжечка, а равно и вообще при нарушении функции органов равновесия.
Мы знаем, в самом деле, что больные, страдающие периферическим нистагмом, уже вскоре после развития своей болезни не испытывают головокружения. Далее известно, что при головокружении, развивающемся под влиянием вращения вокруг оси тела, фиксирование глаз не прекращает кажущегося движения окружающих предметов. Некоторые авторы говорят даже об усилении головокружения при этом условии (Мах, Цион). Здесь уместно привести также интересный опыт Маха: если при вращении вокруг оси тела давлением на глазное яблоко вызвать в поле зрения фосфен, то оказывается, что последний участвует в кажущемся движении предметов даже и при том условии, если глаз фиксирован прочно и вследствие того все время остается неподвижным.
Бреннер, впрочем, и этот факт старался объяснить с точки зрения вышеупомянутой теории, допуская, что фосфен смещается в таких случаях под влиянием только одних иннерва-ционных ощущений, хотя бы при этом и не происходило действительного движения глазного яблока. Но Цион2 мог наблюдать смещение фосфена даже и в том случае, если во время опыта при закрытых глазах фиксируют близко отстоящий палец или кончик носа. Без сомнения, при подобном условии ощущения иннервации, как замечает сам Цион, могут дать только представление о неподвижности глаз и, следовательно, зрительное головокружение может происходить и без активного участия зрительных органов.
Здесь нельзя упустить из виду еще следующего обстоятельства: как известно, при вращении вокруг оси тела наступает не одно только зрительное головокружение, но также осязательное и слуховое; вряд ли при этом можно сомневаться в том, что все эти ложные ощущения, происходящие в различных органах
1 Примером могут служить, например, случаи развития головокружения, появляющегося при смотрении на движущиеся перед глазами предметы, на быстрое течение водопада и пр. В работе "К физиологии равновесия тела" (Pfluger's Arch., 1883, Bd. XXXI) я объясняю подобное головокружение непосредственным влиянием движений глазных яблок на функцию области третьего желудочка. Ввиду признания в настоящее время волокон, выходящих из зрительных нервов позади chiasma непосредственно в серое вещество области третьего желудочка (см. мои "Проводящие пути мозга"), можно думать и о возможности передачи при посредстве этих волокон к органу равновесия, заложенному в области третьего желудочка, самих зрительных импульсов, независимо от всяких движений глазных, яблок.
2 Ц и о н, Об отправлении полукружных каналов и т. д., Военно-медицинский журнал за июль 1879; также These pour le doctorat, Paris, 1878.
13?

•чувств, должны быть результатом одной и той же общей причины. Спрашивается теперь, как же мы должны объяснить происхождение осязательного и слухового головокружения при вращении тела, если кажущееся движение окружающих предметов мы поставим в зависимость от неправильного отклонения глазных яблок?
Наконец, я должен указать на многочисленные, известные всем клиницистам, факты из патологии человека, доказывающие, что при поражениях мозжечка и полукружных каналов характеристическое головокружение нередко обнаруживается при отсутствии каких-либо объективных явлений. Точно так же в приведенных выше опытах с вращением вокруг оси тела и в опытах с электризацией в области мозжечка, если только применяют слабый ток, явления головокружения обнаруживаются прежде, чем удается заметить какие-либо изменения в положении глазных яблок.
Все эти данные приводят нас к тому выводу, что симптом головокружения в указанных случаях в такой же мере составляет прямое последствие нарушения функции органов равновесия, как и своеобразные двигательные расстройства. Последние, быть может, служат только моментом, усиливающим до известной степени приступы головокружения, но ничуть не составляют главной причины его развития, как допускали некоторые авторы.
Итак, объективные и субъективные явления, обнаруживающиеся при нарушении функции или при разрушении органов равновесия, не относятся друг к другу как причина к следствию. Оба ряда явлений представляют собою только сочетанный симптом, будучи в то же время прямым следствием одной и той же причины. При разрушении органов равновесия, следовательно, мы имеем явления, совершенно аналогичные тому, что наблюдается при поражении других чувствующих органов: с одной стороны, прекращение известного ряда рефлексов, источником которых служит данный орган, с другой - нарушение восприятия определенных ощущений. Это в свою очередь говорит в пользу того, что органы равновесия не только служат в организме постоянным источником рефлекторных движений, направленных к цели поддержания равновесия тела, но •они должны быть также рассматриваемы и как органы, воспринимающие известные ощущения.
Здесь мы займемся еще на короткое время характером субъективных явлений, обнаруживающихся при тех или других влияниях на органы равновесия, а затем перейдем к выяснению тех •ощущений, которые воспринимаются этими органами.
Головокружение, обнаруживающееся при нарушении функции органов равновесия, как мы видели, состоит, собственно
J 38

говоря, из двоякого рода ложных ощущений: 1) из ощущений движения собственного тела в известном направлении и 2) из кажущегося движения в противоположном направлении всех предметов, которые мы в состоянии видеть, осязать и звуки которых мы слышим.
Спрашивается теперь: в каком отношении состоят друг к другу оба ряда ощущений и не существует ли между ними внутренней связи?
Я думаю, что в этом случае мы, действительно, имеем тесную связь одного явления с другим, т. е. что одно из них находится в прямой зависимости от другого. Это ясно уже из того обстоятельства, что ощущение движения собственного тела и кажущееся движение окружающих предметов прямо противоположны по направлению.
Известно, что пассивные движения своего тела мы обыкновенно переносим на окружающий нас мир, причем все предметы нам кажутся движущимися в противоположном направлении. •С другой стороны, и движение окружающих предметов мы нередко переносим на самих себя. Достаточно припомнить здесь всем известный пример, что во время остановки на станции железной дороги, при передвижении поездов мы нередко поражаемся следующим явлением: нам кажется, что видимые нами поезда стоят на одном месте, тогда как наш вагон пришел в движение.
Таким образом, легко представить себе, что если при известных влияниях на органы равновесия мы получим с самого начала ложное ощущение движения собственного тела в известном направлении, то вместе с тем все окружающие предметы нам должны казаться движущимися в обратном направлении. Наоборот, если бы при тех же условиях мы получили первичное ощущение в виде движения окружающих предметов, то мы перенесли бы его на самих себя и таким образом ощущали бы вместе с тем движение собственного тела.
Для нас важно поэтому выяснить - какое из двух упомянутых ощущений в данном случае мы должны считать первичным или основным? Этот вопрос представляется возможным разрешить на основании следующего соображения.
Если бы кажущееся движение окружающих предметов при нарушении функции органов равновесия было ощущением первичным или основным, то, без сомнения, как при опытах с вращением вокруг оси тела, так и при гальванизации в затылочной области головы ложное ощущение движения собственного тела должно было бы исчезать или по крайней мере уменьшаться в более или менее резкой степени вместе с закрытием глаз. Между тем опыт, как мы видели, показывает, что при подобных условиях чувство движения собственного тела не только не уменьшается, а, наоборот, еще в значительной степени усиливается.
139

Последнее обстоятельство заставляет нас с положительностью заключить, что при влияниях, действующих на органы равновесия, основным ощущением является чувство движения собственного тела в известном направлении, кажущееся же движение окружающих предметов в противоположную сторону есть неболее, как ощуще ниевтор и чное, составляющее прямое последствие первого ощущения.
Итак, различные нарушения в деятельности органов равновесия вместе с рефлекторными двигательными расстройствами возбуждают прежде всего ощущения движения тела в том или другом направлении. Выяснив этот факт, нам уже не трудно будет определить и специфическую энергию рассматриваемых органов, а вместе с тем выяснить себе и характер тех ощущений, которые в нормальном состоянии воспринимаются при посредстве этих органов.
Некоторыми авторами уже были предприняты попытки определить специфический характер ощущений одного из органов равновесия, именно -полукружных каналов. Упомянем здесь прежде всего о двух более распространенных мнениях Гольца, Маха и Бреннера. Первый автор высказался в том смысле, что полукружные каналы представляют собою чувствительные органы для равновесия головы и косвенным образом всего тела ("sind, so zu sagen, Sinnesorgane fur das Gleichgewicht des Kop-fes tmd mitlelbar des ganzen Korpers").
Нетрудно видеть, что подобное определение имеет в виду явления нарушения равновесия, следующие за разрушением каналов. Мы знаем, однако, что эти явления суть по преимуществу рефлекторной природы и не стоят в прямой зависимости от каких-либо ощущений.
Спрашивается поэтому, существует ли какая-либо возможность определять по этим явлениям специфический характер тех ощущений, которые воспринимаются при посредстве органов равновесия? Конечно, нет. В пояснение сказанного представим себе следующий пример: вместе с перерезкой зрительного нерва,. как известно, вполне прекращается рефлекторное сокращение зрачка под влиянием света; но можно ли заключать отсюда, что зрительный нерв представляет собою чувствующий орган для поддержания радужной оболочки в сокращенном состоянии?
Гипотеза Маха и Бреннера, без сомнения, представляет уже значительный шаг вперед, хотя и она имеет свои слабые стороны.
По мнению Маха, полукружные каналы суть органы, при посредстве которых мы определяем движение собственного тела и, следовательно, специфические ощущения этих органов суть ощущения движения тела. Главное основание, на которое опирается этот взгляд, очевидно, имеет в виду одно из положений
140

автора, а именно: как бы мы ни изменяли во время пассивных вращений характер тактильных и мышечных ощущений наблюдателя, последний тем не менее еще сохраняет способность определять направление движения. Отсюда автор и заключает, что в организме нашем должен существовать особый специфический орган, при помощи которого мы определяем направление движений нашего тела. Путем дедукции Мах приходит к заключению, что этот орган должен представлять собою полукружные каналы. В более полном развитии теории Маха и Бреннера, приписывая полукружным каналам задачу воспринимать ощущения вращения и движения тела вообще, признает вместе с тем за отолитами функцию, благодаря которой мы ориентируемся в пространстве. То и другое выполняется благодаря следующим условиям: каждый полукружный канал, как известно, представляет собою дугообразную полость, наполненную эндолим-фой. При всяком вращении головы, благодаря инерции, происходит обратное относительное движение жидкости, передающееся на выступающие в просвет нервные волоски, служащие нервными окончаниями п. vestibuli; благодаря этому механическому раздражению нервных окончаний, и сознается вращение жидкости, а вместе с тем и вращение головы. Так как далее человек обладает тремя полукружными каналами, расположенными в направлении трех перпендикулярно пересекающихся плоскостей, то, очевидно, таким образом при посредстве полукружных каналов воспринимается вращение вокруг каждой оси тела. С другой стороны, нервные окончания отолитов, как известно, вступают в желатинозную массу, образуя с последней пластинку, на которой покоится отолит. Каждое ускорение движения вызывает смещение отолита как более тяжелого тела, причем смещение отолита также производит механическое влияние на подлежащие нервные волоски. Таким образом, движения отолитов, механически раздражая нервные окончания, в свою очередь, дают нам возможность заключать о движении головы. Должно заметить, что теория эта подкрепляется опытными исследованиями над глухонемыми со стороны Джэмса и Крейдля1, но лишь в отношении влияния полукружных каналов на развитие головокружения и рефлекторных движений глаз, появляющихся при вращении тела вокруг оси. Это влияние, без сомнения, должно признать бесспорным, хотя уже из вышеприведенных данных представляется очевидным, что, кроме полукружных каналов, на развитие тех и других явлений обнаруживают влияние и деятельность других органов равновесия, по функции совершенно аналогичных полукружным каналам. Вышеприведенную гипотезу Маха и Бреннера мы считаем ошибоч-
1 S. А. К г е i d 1, Zur physiol. Bedeutung d. Ohrlabyrinthes, Wiener klin. Wschr., 1892, №2; ProtoK. d. K- K- Gescllsch. d. Aerzte in Wirnam, 12 Febr. 1892.
141

ной в той части, которая касается объяснения субъективных, явлений, обусловливаемых функцией полукружных каналов. Дело в том, что представление о движении нашего тела мы можем составить себе не иначе, как при посредстве ощущений положения его в пространстве. Без подобных ощущений немыслимо было бы и представление о движении тела. Иначе говоря, прежде чем ощущать движение тела, мы должны ощущать его положение.
Что ощущения положения тела действительно присущи нашему организму, мне кажется, не может подлежать сомнению. Известно, что в каких бы условиях равновесия мы ни находились, мы всегда в состоянии определить с известной точностью положение своего тела даже в том случае, если при этом мы не пользуемся ни зрительными, пи осязательными или мышечными ощущениями. Так, при пассивном погружении в воду с закрытыми глазами мы все еще в состоянии с известной точностью определить в каждую данную минуту как направление, так и величину уклонения своего тела по отношению к вертикальной линии. Вряд ли, кроме того, можно сомневаться в том, что в подобных случаях мы ощущаем прежде всего положение своей головы;, определение же положения других частей тела в отношении головы, очевидно, может быть уже достигнуто при посредстве ощущений, исходящих с нашей кожной поверхности и от мышц.
В действительности органы равновесия по своему устройству представляются в высшей степени хорошо приспособленными для ощущений положения головы, а вместе с тем и всего тела.
Если принять, что давление жидкости в полукружных каналах и в воронкообразной части третьего мозгового желудочка служит естественным раздражителем для нервных окончаний этих органов, в пользу чего, по моему мнению, существуют вполне веские соображения, то легко представить себе, что, сообразно положениям нашей головы, давление на те или другие чувствительные приборы, заложенные в стенках упомянутых органов, должно изменяться, что и служит нам источником специфических ощущений положения головы.
Что касается кожно-мышечпых органов равновесия, нормальным раздражителем которых, как следует думать, является прикосновение и вообще давление на кожную поверхность и суставы и растяжение мышц и связочного аппарата, то, очевидно, они более приспособлены к определению положения отдельных членов по отношению к положению головы. Весьма вероятно, что при посредстве этих именно органов мы и воспринимаем специфические ощущения положения своих членов, которые мы относим к так называемому мышечному чувству. Во всяком случае, ощущения, возникающие при посредстве кожно-мышечных органов равновесия, должны служить прямым дополнением к тем ощущениям поло-
142

жения головы, которые мы получаем на основании импульсов от полукружных каналов и области третьего желудочка.
Само собою разумеется, что эти ощущения положения головы и прочих частей тела, воспринимаемые при посредстве органов равновесия, лежат, между прочим, и в основе того чувства, которое мы называем чувством равновесия тела. С этой стороны Гольц, признававший в полукружных каналах чувствительные органы для равновесия головы и косвенным образом всего тела, без сомнения, был весьма близок к истине.
Допустив, что периферические органы равновесия служат нам прежде всего источником особых ощущений положения головы и тела вообще, мы вместе с тем должны'принять, что при посредстве тех же самых органов мы определяем и перемену этого положения, т. е. движение тела. Дело в том, что при всяком движении тела в наших органах равновесия должен возникать последовательный ряд импульсов, на основании которых создаются ощущения положения тела в различные промежутки времени. Это и дает нам возможность иметь представление о движении нашего тела.
Совершенно подобно тому, как наша сетчатка, будучи приспособлена для восприятия зрительных впечатлений, в состоянии определять не только положение окружающих предметов, но и движение их, так точно и наши органы равновесия, приспособленные для восприятия ощущений положения головы и прочих частей тела, в состоянии определять также и движение последнего, а равно и скорость этого движения.
Необходимо, впрочем, иметь в виду, что наша способность определять скорость движения тела представляется, вообще говоря, довольно ограниченною. Мах доказал своими опытами, что мы в действительности не способны определять постоянную скорость движения тела, а замечаем только ускорение этого движения. Следовательно, только колебания в скорости движения тела могут служить источником ощущений, по которым мы определяем направление этого движения1. Крайне медленное ускорение движения, повидимому, мы также не в состоянии определить с точностью; при более же быстром движении, в особенности при известной его форме, именно при вращении вокруг оси, мы начинаем испытывать головокружение, выражающееся ложным ощущением движения нашего тела.
1 "Путешествуя по железной дороге, - говорит Мах, - мы ощущаем только маленькие сотрясения, которые вызывают замедления или ускорения в движении нашего тела; но так как средняя скорость их остается неизменною при движении поезда вперед или назад, то эти сотрясения друг друга уравновешивают. И действительно, с закрытыми глазами мы можем легко представить себе то или другое движение поезда и даже без труда перейти от одного представления к другому. Последнее становится невозможным, когда поезд только что начинает двигаться или когда замедляет свой ход перед остановкой; в этом случае ускорение ие равно нулю и имеет определеннее направление.^ (Mach, 1/с, р. 23).
14Я

Таким образом, органы равновесия не могут считаться приспособленными к восприятию ощущений движения тела; они лишь воспринимают ускорение этого движения, а не самое движение, и лишь этим путем дают нам возможность определять направление движения.
То обстоятельство, что разрушение или угнетение функции того или другого органа равновесия на одной стороне, как мы видели, сопровождается ложным ощущением движения тела, еще ничуть не говорит в пользу гипотезы Маха. Дело в том, что органы равновесия, как уже я выяснил, при нормальных условиях находятся в непрерывно деятельном состоянии; при этом обычное покойное положение тела, например, вертикальное, предполагает почти одинаковые или тождественные ощущения от органов равновесия той и другой стороны. Всякая же перемена покойного положения вперед или назад, вправо или влево, а тем более вращение тела вокруг оси сопровождается уже усилением центростремительных импульсов в органах одной стороны и ослаблением их в органах другой стороны.
При одностороннем разрушении и вообще при угнетении функции одного из органов равновесия мы должны предполагать подобные же отношения: вместе с прекращением возникающих •в этом органе ощущений импульсы, посылаемые к центрам от органов равновесия другой стороны, не будут в достаточной мере уравновешиваться импульсами от неповрежденных органов равновесия на стороне разрушения, вследствие чего в этом случае должна произойти дисгармония в ощущениях, исходящих от органов равновесия той и другой стороны, совершенно такого же рода, как и при быстром движении в сторону и в особенности при вращении тела вокруг оси у здоровых животных.
Подобная же дисгармония в ощущениях должна произойти и при неполных двусторонних разрушениях одного из органов равновесия (перерезка передней или задней пары каналов, разрушение передней или задней стенки третьего желудочка и пр.). Естественно поэтому, что как одностороннее разрушение или вообще угнетение функции органов равновесия, так и двустороннее, но ограниченное их повреждение должны сопровождаться не чувством ненормального положения тела, а ложным ощущением движения, иначе говоря, ощущением непрерывной перемены положения тела. Напротив того, в случаях двусторонних и значительных разрушений органов равновесия мы должны предполагать более или менее полную утрату чувства положения головы и тела вообще. Таким образом, весь анализ фактов приводит нас к выводу, что такназываемыеперифе-рическиеорганы равновесия, являющиеся приводам имозжечк а, помимо их рефлектор-
144

ной функции, служат органами, восприн и мающими ощущения положения тела.
В пользу такой роли органов равновесия говорит, безусловно, и анализ явлений, наблюдаемых при головокружении, развивающемся как под влиянием вращения тела вокруг оси, так и при гальванизации в области затылочной части головы.
Мы уже видели выше, что явления головокружения в этих случаях зависят от нарушения функции органов равновесия. Мы выяснили, кроме того, что основное ощущение, возникающее под влиянием этого нарушения функции органов равновесия, именно субъективное чувство движения тела в известном направлении, переносится нами на внешний мир или объективируется, вследствие чего происходит кажущееся движение в противоположном направлении тех из окружающих предметов, которые мы видим, осязаем и звуки которых мы слышим; при этом само восприятие внешних впечатлений (зрительных, осязательных и слуховых) не страдает в значительной степени, за исключением только случаев сильного головокружения.
Но что же такое в действительности это кажущееся движение предметов окружающего мира, • как не постоянное нарушение проицирования наших специальных ощущений? Не значит ли это явление то, что мы в состоянии еще воспринимать внешние впечатления, которые возбуждают в нас зрительные, слуховые и осязательные ощущения, но что проекция этих ощущений представляется нарушенною? Иначе говоря, при головокружении вместо того, чтобы относить наши зрительные, слуховые и осязательные ощущения или образы в том направлении, в каком располагаются воспринимаемые нами объекты внешнего мира, мы относим эти ощущения в другие точки пространства, причем проекция их не представляется уже устойчивой, а как бы постоянно нарушается в известном направлении.
Так как все вообще органы равновесия функционируют одновременно, причем получаемые нами ощущения положения тела являются результатом их совместной деятельности, то естественно, что даже в том случае, когда мы имеем дело с поражением одного лишь органа равновесия (например, одних полукружных каналов), головокружение всегда является в виде нарушения проекции всех вообще пространственных ощущений (зрительных, слуховых и осязательных). С разрушением или поражением одного из этих органов, как было выяснено, нарушается гармония в доходящих до сознания импульсах, исходящих из органов равновесия, результатом чего, с одной стороны, являются рефлекторные движения, с другой - в нашем сознании возникает постоянное нарушение чувства положения тела и проекции наших ощущений в пространстве. Эти расстройства со временем, однако, могут выровняться благодаря тому, что неповрежденные органы равновесия принимают на себя функцию утраченного или поврежденного органа. В таком
10 В. М. Бехтерев
145

случае как двигательные расстройства, так и субъективные явления головокружения постепенно исчезают. Это и объясняет нам, почему в случаях старых поражений мозжечка и полукружных каналов головокружение иногда совершенно отсутствует.
Таким образом, в головокружении, зависящем от нарушения функции органов равновесия, мы встречаем самый поразительный пример восприятия наших ощущений, получаемых при посредстве специальных органов внешних чувств (зрения, слуха и осязания), с нарушением того именно процесса, который понимается под названием проекции ощущений и который лежит в основании всех наших пространственных представлений.
Но раз существует возможность изолированного нарушения проекции наших ощущений при нарушении функции органов равновесия, то очевидно, что процесс проицирования ощущений никак нельзя ставить в исключительную зависимость от функции специальных органов, которые служат для восприятия внешних впечатлений.
Проекция ощущений наружу, по нашему мнению, должна зависеть главнейшим образом отфункцииособых органов нервной системы, называем ыхнамиорганамиравно-в е с и я.
Это заключение само по себе представляет только неизбежный вывод из наблюдаемых фактов. Как на основании двигательного или чувствительного паралича, являющегося результатом повреждения определенных частей мозга, мы заключаем об отношении этих частей к функции движения или чувствительности, так и на основании нарушения в проекции ощущений при головокружении, составляющем последствие нарушения функции органов равновесия, мы заключаем, что эти последние органы играют выдающуюся роль в процессе отнесения наружу наших специальных ощущений.
Значение органов равновесия в отношении проицирования зрительных ощущений, между прочим, прекрасно выясняется на слепорожденных, подвергнутых операции. Известно, что такие лица уже с первых моментов после операции относят свои зрительные образы наружу или объективируют их, хотя и очень несовершенно, определяют форму, размеры и расстояние видимых ими предметов. Так как в этом случае воспри'ятию зрительных объектов не предшествовало никакого опыта со стороны органа зрения, то, очевидно, это обстоятельство говорит в пользу того, что в нашем организме должны существовать особые условия, благодаря которым сознание тотчас же убеждается, что дело идет о восприятии, источник которого находится вне нас. Эти-то особые условия и даны в ощущениях положения нашего тела, воспринимаемых органами равновесия.
Мы не говорили до сих пор о теоретических воззрениях Циона, близко относящихся к предмету нашего исследования,
146

только потому, что находили удобнее обсудить их вслед за указанными теориями.
Упомянутый автор в последней своей работе о полукружных каналах1 впервые довольно подробно изложил гипотезу об отношении этих органов к образованию наших представлений о пространстве. Он сам формулировал выводы этой части своей работы следующим образом: "полукружные каналы суть периферические органы пространственного чувства, т. е. ощущения, вызываемые раздражением нервных окончаний в ампулах, служат для образования наших понятий о трех измерениях пространства. Ощущения каждого каналасоответствуют одному из этих измерений. Помощью этих ощущений в нашем сознании образуется представление идеал ь-ногопространства, на котороепереносятся как все ощущения о расположении предметов в пространстве, доставляемые нам другимиорганами чувств, так и ощущения о положении нашего тела в пространств е".
Факты, на которых основывалась эта попытка объяснить образование наших представлений о пространстве, далеко не многочисленны и притом наиболее существенные из них, по моему мнению, не имеют того значения, которое приписывает им сам автор. Главнейшие основания, на которых покоится гипотеза Циона, им самим были выражены в следующих словах: "Раз несомненно, с одной стороны, что наши представления зависят прежде всего от бессознательных иннервационных ощущений или ощущений сокращения глазных мышц, с другой стороны,-* что каждое, даже минимальное, возбуждение полукружных каналов вызывает сокращение и иннервацию этих же мышц, то очевидно, что нервные центры, в которых оканчиваются нервные волокна, разветвляющиеся в полукружных каналах, должны со1 стоятьвинтимной связисглазодвигатель-ным центром, и что, следовательно, их возбуждение должно оказывать преобладающее влияние на образование наших пред-ставленийопространстве".
Хотя сам Цион, признавая это положение простым выра-1 жением фактов, считает его безупречным, тем не менее от внимательного читателя не может, однако, ускользнуть то обстоятельство, что если первая часть этого вывода, относящаяся до связи центральных окончаний нервных волокон, принадлежащих полукружным каналам, с глазодвигательным центром, в действительности не может подлежать сомнению,
1 Ц и о и, These pour le doctorat, Paris, 1878; Воеино-медицинский журнал,- 1879.
10*
147

то далеко нельзя сказать того же о второй части вывода. Трудно, в самом деле, понять, каким образом на основании связи центров для полукружных каналов с глазодвигательными нервами можно выводить заключение о влиянии каналов на образование представлений о пространстве.
Быть может, вследствие неубедительности представленных Ционом доводов в пользу своего взгляда или по каким-либо другим причинам его гипотеза не только не получила широкого распространения, но и упоминается только немногими из авторов, писавших о полукружных каналах позднее Циона.
Действительно, уже в основании своем эта гипотеза имеет одну слабую сторону, на которую я намерен здесь указать. Допуская прирожденную нам организацию для возникновения идеи о пространстве, гипотеза Циона в сущности вовсе не выясняет нам, каким образом полукружные каналы служат для восприятия пространства и создания пространственных представлений. Цион, правда, говорит в одном месте, что ощущения каждого канала соответствуют одному из трех измерений пространства; но какие это ощущения по существу и в каком отношении они соответствуют одному из трех измерений пространства -на это мы не находим ясного ответа.
С другой стороны, мы встречаем у Циона указание, что полукружные каналы представляют собою "специальный орган пространственного ощущения". По его воззрению, трудности, с которыми сталкиваются эмпирические и нативистические теории об образовании наших представлений о пространстве, "совершенно исчезают, если допустить существование органа чувств, специально предназначенного для того, чтобы доставлять ощущения, служащиепрямодля образов ания понятия о пространстве с тремя измерениям и". Подобный орган Цион и видит в системе полукружных каналов. Несколько ниже автор говорит: "Мы можем очень хорошо понять, каким образом рядволокон, расположенных в направлении трех измерений, дает нам при возбуждении ряд бессознательных ощущений о пространстве, имеющем подобные измерения". Однако вряд ли кто может согласиться с этими заключениями автора. Легко решить вековую задачу, сказав, что мы имеем "специальный орган пространственного ощущения", благодаря которому "в нашем сознании образуется представление идеального пространства", на которое переносятся все наши ощущения, но такой способ понимания весьма трудно помирить с нашими общими воззрениями об отправлениях нервной системы. Если бы мы, например, могли еще представить себе, что и другие органы чувств с самого уже начала дают в нашем сознании нечто готовое "идеальное", с чем бы только сравнивались остальные ощущения, то выше указан,-
148

ный взгляд еще мог бы иметь какую-нибудь почву под собою, а так как подобных органов мы не знаем, то самая сущность гипотезы Циона противоречит основным понятиям об отправлениях нервных центров вообще.
Помимо того, против гипотезы Циона может быть выставлено и множество других возражений. Если, в самом деле, в полукружных каналах мы обладаем органом пространственного чувства, при посредстве которого создается в нашем представлении идеальное пространство, на которое только переносятся ощущения, получаемые нами от органов внешних чувств, то как можно объяснить себе то обстоятельство, что одни ощущения мы локализируем во внешнем пространстве, другие же -нет?
Наконец, с чисто физиологической стороны гипотеза Циона не выдерживает критики уже потому, что в настоящее время мы знаем еще и другие органы, по функции совершенно сходные с полукружными каналами.
Высказывая эти замечания по поводу гипотезы Циона, мы, однако, ни на одну минуту не сомневаемся, что органы равновесия, действительно, играют известную роль в отношении образования наших представлений о пространстве, но роль их в этом отношении мы понимаем совершенно иначе. Прежде всего органы равновесия играют несомненную роль в том процессе, который может быть назван проекцией наших ощущений наружу и который лежит в основе всякого пространственного восприятия. В последнем, на наш взгляд, должно различать два процесса: а) проекцию ощущений наружу и б) локализацию их в окружающем пространстве. Первый процесс есть основной, так как на основании его впервые и создаются представления о "я", как субъекта, и "не я", или объекте, иначе говоря представления о внутреннем и внешнем мире. Без этого первоначального различения немыслима была бы и локализация ощущений в пространстве.
Объяснить закон проекции - значит объяснить первоначальное восприятие пространства. Большинство теорий локализации ощущений в пространстве предполагает проекцию ощущений как данную нам, между тем с нее собственно и следовало бы начинать исследование. В самом деле: почему мы воспринимаем ощущения в виде внешних образов, т. е. образов, относимых нами наружу, во внешний мир, а не в виде внутренних состояний, каковы, например, чувствования? Когда мы разрешим этот вопрос, то сделаем тем самым первый и существенный шаг в объяснении локализирования наших ощущений.
Проще всего, конечно, изучать явление на проекции предметов, доступных нашей руке. Представим себе, что мы осязаем данный предмет. Почему он кажется нам прикасающимся снаружи? Потому что, изменяя положение руки, мы изменяем и самое ощущение; мы отнимаем руку - оно исчезает, приближаем, и оно вновь является. Ясно, следовательно, что предмет
149

ощущения лежит вне нас. Следовательно, мы делаем здесь заключение, но это заключение возможно лишь благодаря ощущению положения своей руки. Подобную же роль должны играть и органы равновесия, дающие нам ощущения положения головы и тела. Очевидно, прежде чем относить ощущения наружу, мы должны иметь ощущение положения собственного тела. Без таких ощущений немыслимо и отнесение ощущений кнаружи от нас.
Но мы уже видели, что мы ощущаем с точностью положение своего тела при посредстве органов равновесия. Очевидно, таким образом, что, благодаря деятельности этих органов, мы и относим или проицируем наши ощущения наружу.
Так как органы равновесия даны нам от природы, то отсюда ясно, что закон проекций ощущений имеет для себя готовую органическую основу. С другой стороны, представляется более чем очевидным, что если мы имеем специальые органы, функция которых столь тесно связана с проекцией ощущений наружу, то эти же органы должны играть видную роль и в образовании наших представлений об окружающем пространстве.
Постоянно возбуждаясь при всех обыкновенных условиях и функционируя в общей гармонии друг с другом, органы равновесия, как мы видели, доводят до сознания в каждый данный момент ощущения положения головы и тела. Эти ощущения меняются с каждым перемещением нашего тела, благодаря чему это перемещение и воспринимается нами как таковое. Следовательно, благодаря нашим органам равновесия, мы непосредственно чувствуем, что мы двигаемся где-то, а это самое и служит нам первым шагом к образованию представлений об окружающем нас пространстве. Таким образом, с помощью непосредственно воспринимаемых нами ощущений положений головы и тела мы и с о-здаем понятие об окружающем нас пространстве с тремя измерениями, которое, согласно мнению Канта, является "необходимым предположением" и от которого сознание наше даже не может отрешиться ни на одну минуту.
В этом отношении черепные органы равновесия (полукружные каналы и область третьего желудочка) разделяют свою роль с тем сложным чувством, которое дает нам возможность отделять положение своих членов и которое, как мы видели, по всей вероятности, также должно быть сведено на функцию особых нервных аппаратов, которые мы называем кожно-мышечными органами равновесия. В самом деле: двигая своими членами вправо и влево, вверх и вниз, взад и вперед и получая каждый раз ощущения о положении своих членов, мы одинаковым образом убеждаемся, что вне нас имеется пространство, в котором движутся наши члены.
150

Трудно сказать, ощущения ли положения головы и тела, воспринимаемые нами главным образом при посредстве черепных органов равновесия, или же чувство положения членов играют более важную роль в отношении создания наших представлений о пространстве. Можно лишь сказать, что от первых органов мы получаем более интенсивные ощущения в том случае, когда наше тело испытывает массовое перемещение (например, при ходьбе), тогда как чувство положения членов дает нам особенно резкие ощущения при перемещении последних (например, при движениях рук. ног1. В известных случаях, как, например, при пассивном массовом передвижении тела, мы получаем ощущения перемещения тела только от черепных органов равновесия, но, с другой стороны, имеются также случаи, где мы получаем ощущения перемещения частей своего тела исключительно с помощью чувства положения членов, как, например, при простом передвижении глазных осей, при перемещении кисти или пальцев руки.
Очевидно, таким образом, что черепные органы равновесия и кожн о-м ышечные органы в отношении восприятия ощущений положения тела него членов взаимно до-полняютдругдругаислужатводинаковой мере к созданию наших представлений о пространстве.
В этом-то пространстве, т. е. в пространстве, созданном ощущениями положения тела и его членов, мы. и локализируем наши специальные ощущения, причем более точное размещение в пространстве зависит главным образом от соответствующих приспособлений в органах чувств и воспитания последних согласно учению эмпирической теории.
В чем же причина того, что наши ощущения мы неизбежным образом располагаем в пространстве по трем измерениям?
Когда общее представление пространства уже создалось на основании получаемых нами ощущений положения тела и его членов, то необходимость расположения в трех измерениях пространства наших специальных ощущений, получаемых нами от органов чувств, обусловливается уже тем, что вместе с перемещением нашего тела или его органов, следовательно, вместе с изменением ощущений нашего положения изменяется каждый раз и положение воспринимаемого впечатления в отношении соответствующего органа, а вместе с этим, следовательно, оно должно сопровождаться уже иными "местными знаками". Отсюда неизбежно устанавливается известное соотношение между ощущением положения нашего тела и его членов и определенным изменением местных знаков в ощущениях, воспринимаемых органами внешних чувств, а это в свою очередь дает сознанию ясное указание о направлении источника внешнего раздражения по отношению к нам самим. Следовательно, в соотношении между ощущениями положен ия с о б-
Г5Г

ственноготелаиегочленовиместнымиз на-ками в ощущениях и заключается причина того, почему мы располагаем свои ощущения по трем измерениям пространства.
Мы знаем, однако, что наши ощущения не только размещаются нами в окружающем пространстве по трем измерениям, т. е. относятся во внешний мир по тому или иному направлению, но некоторые из ощущений, как, например, зрительные и осязательные, мы локализируем также в известных пунктах окружающего нас пространства и можем в то же время определить с известной точностью как расстояния внешних предметов от нас самих, так и размеры этих предметов.
В этой части пространственного восприятия, кроме местных знаков, наиболее деятельную роль играет прежде всего чувство положения членов; но, очевидно, также и черепные органы равновесия принимают здесь некоторое участие.
Перемещаясь в пространстве и протягивая руку к окружающим предметам, мы получаем возможность на основании воспринятых нами ощущений определить расстояние того или другого из предметов до нас самих, следовательно, можем локализировать его в известной части окружающего пространства. С другой стороны, на основании ощущений о положении глаз в орбитах, дающих нам понятие о степени сведения глазных осей, и на основании напряжения аккомодации мы можем локализировать предметы в известном расстоянии от нас самих и не приближаясь к ним.
Но, как известно, и при неподвижном положении нашего тела и наших глазных осей мы до известной степени оцениваем относительное положение прикасающихся к нам и видимых нами предметов по тем местным знакам в соответствующих ощущениях, значение которых так прекрасно оценил Гельмгольц. Эти местные знаки играют, очевидно, также известную роль и в определении размеров окружающих предметов, в чем, впрочем, немаловажное значение должно принадлежать также чувству положения членов (обхватывание предметов, перемещение глазных осей на различные части предмета и т. п.), а также ощущениям положения головы и тела, воспринимаемым при посредстве черепных органов равновесия (перемещение головы и туловища при осматривании и прикосновении к различным частям предметов). Утрата чувства положения членов в пространстве лишает нас не только возможности оценивать размеры схватываемых нами предметов, но и возможности оценивать расстояние от нас и относительное положение по отношению к нам тех предметов, до которых мы касаемся. Точно так же и утрата того или другого из черепных органов равновесия лишает нас не только ощущения прочности нашего положения, но, как мы видели, сопровождается также нарушением проекции наших ощущений в пространстве, выражающемся сильным головокружением.
152'

Когда последнее достигает наибольшей степени развития, то мы временно утрачиваем даже способность объективировать наши ощущения, появляется потемнение в глазах и дело может дойти до помрачения сознания.
Таким образом, ощущения, получаемые нами от черепных органов равновесия, кожно-мышечные ощущения, в основе чувства положения членов, и местные различия в ощущениях, получаемые при раздражении различных частей того или другого из органовчувств, илитак называемые местные знаки, суть главнейшие виновники нашего пространственного восприятия.
Справедливость этого заключения, между прочим, выясняется и из того, что все те ощущения, как, например, центральные чувства, которые по самому характеру своему не вступают в постоянное соотношение с ощущениями положения тела и его членоч и в то же время лишены местных знаков, не могут быть относимы к внешнему пространству. Они суть вполне субъективные ощущения, лишенные всякой локализации даже и в нас самих, если не считать за таковую локализирование в определенных частях тела их периферических соощущений (чувство сжатия и стеснения в сердечной области при тоске и т. п.).
Уже в начале работы мы обращали внимание, между прочим, на близкое отношение периферических органов равновесия к высшим органам чувств (полукружных каналов - к органу слуха, области третьего желудочка - к органу зрения, кожно-мышечных органов - к чувству прикосновения и давления), что говорит с вероятностью в пользу функциональной связи между теми и другими. Существование такой связи выясняется в особенности из того обстоятельства, что впечатления, воспринимаемые тремя высшими органами внешних чувств, resp. зрительные, слуховые и осязательные импульсы, нередко оказывают прямое влияние на функцию равновесия. Последний факт в свою очередь может быть объяснен или путем непосредственной передачи упомянутых импульсов к соответствующим органам равновесия, или одновременным раздражением этих органов. В том и другом случае наши впечатления, служа, так сказать, внешними раздражителями органов равновесия, в свою очередь должны возбуждать в последних соответствующие ощущения.
Возможно и даже вероятно, что и эти ощущения, возбуждаемые при посредстве внешних раздражений органов равновесия, не остаются без значения в отношении локализации соответствующих им специальных ощущений, но во всяком случае вопрос этот нуждается еще в специальном исследовании.

О ТАК НАЗЫВАЕМОМ СУДОРОЖНОМ ЦЕНТРЕ
И О ЦЕНТРЕ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ ТЕЛА
НА УРОВНЕ ВАРОЛИЕВА МОСТА
Как известно, до настоящего времени большинством авторов признается существование особого "судорожного" пентра на уровне варолиева моста, которому.приписывают появление судорог при усиленной венозности крови (как, например, при задушении), под влиянием внезапной анемии тела (например, при быстрой перевязке обеих сонных и подключичных артерий, а также при обширных кровотечениях), наконец, при быстром венозном застое (например, вследствие перевязки выходящих из головы вен). Принимают обыкновенно, что этот же судорожный центр приходит в возбуждение при действии некоторых ядов, например, сердечных, а также при действии никотина, пикротоксина и пр. В пользу существования этого центра приводили также тот факт, что непосредственное раздражение продолговатого мозга химическими реагентами, электричеством и механическим путем вызывает общие судорожные явления. Возбуждению этого же центра приписывалось и развитие общих судорог в приступе падучей.
Учение о "судорожном" центре на уровне варолиева моста получило особенное развитие со времени исследования Нотна-геля, который в своих опытах над кроликами убедился, что путем вкола в область варолиева моста удается вызвать настоящий падучевидный приступ. При своих исследованиях этот автор пытался определить также границы описываемого им "судорожного" центра на уровне варолиева моста. По этим исследованиям, судорожный центр помещается в области дна четвертого желудочка над ala cinerea и простирается вверх до четверохолмия; внутреннюю его границу составляют eminentia teres; наружная определяется труднее, но она не заходит за locus cinereus и tub. acusticum.
В прежнее время, когда мы еще не имели прочных и вполне доказательных сведений о важном участии двигательной области мозговой коры в развитии судорог в течение падучного приступа, естественно было относить развитие этих судорог на счет возбуждения своеобразного "судорожного" центра, значение кото-
154

рого в организме, помимо участия в развитии падучевидных судорог, представлялось совершенно загадочным. В новейшее же время с выяснением важной роли двигательных областей мозговой коры в развитии падучевидных судорог возникает, естественно, вопрос, как должно смотреть на те падучевидные судороги, которые развиваются при раздражении судорожного центра?
Уже многие авторы, признававшие особо важное значение двигательных областей мозговой коры в развитии падучевидных судорог, выражали сомнение в том, что судороги, наблюдаемые при раздражении основных частей мозга, а следовательно, и области так называемого судорожного центра, имеют действительно падучевидный характер. Наблюдения над кроликами представлялись, между прочим, недостаточными потому, что у этих животных будто бы не удается вызвать даже и с мозговой коры типичного падучного приступа. Исследования же, производимые с этой целью на собаках, у которых производилось непосредственное раздражение области продолговатого мозга, как будто говорили в пользу упомянутого сомнения, так как вышеуказанным путем у них вызывались лишь общие тонические судороги, прекращавшиеся тотчас же вслед за прекращением раздражения. Эти данные, таким образом, как бы разрешали вопрос в том смысле, что раздражение судорожного центра само по себе не может дать настоящего падучного приступа. При этом существование самого судорожного центра не подвергалось сомнению, а исключалось лишь его участие в развитии судорог, наблюдаемых в течение падучного приступа.
Исследования, произведенные в заведываемой мною лаборатории первоначально доктором Сущинским, а затем доктором Вырубовым, которым они, собственно, и были доведены до конца, разъясняют самый вопрос по существу. Эти исследования подтверждают вполне тот факт, что путем вкола иглы в область варолиева моста у кролика вызывается настоящий падучевидный приступ. По описанию доктора Вырубова, вслед за указанным вколом у кролика тотчас же развивается приступ общих судорог, выражающихся первоначально резким спинным столбняком (opisthotonus) и тоническим вытяжением мышц конечностей, после чего развиваются клонические судороги, распространяющиеся на мышцы большей части тела. При этом глазные яблоки стоят неподвижно, роговица становится нечувствительной, зрачки расширяются и не реагируют на свет. Вместе с этим потухают совершенно или по крайней мере резко понижаются и другие рефлексы, как, например, коленные, которые, согласно ранее сделанным Говерсом и мною наблюдениям, а также наблюдениям доктора Васильева (из моей клиники), совершенно прекращаются или резко понижаются непосредственно вслед за падуч-ными приступами. Словом, у кроликов после вкола в варолисв мост существовали налицо все характерные признаки падучного
155

приступа, и есть полное основание думать, что и сознание при этом утрачивалось; в пользу этого говорит то обстоятельство, что при вышеуказанных приступах выражение лица животного становилось как бы безжизненным, маскообразным.
Таким образом, не подлежит сомнению, что у кроликов механическим раздражением области варолисва моста удается вызвать настоящий падучевидныи приступ, ничем по существу не отличающийся от обыкновенного падучного приступа.
Неоднократно присутствуя при опытах, производимых докторами Сущинским и Вырубовым, я могу с положительностью утверждать, что вызванные вышеуказанным образом судорожные приступы совершенно аналогичны по своим проявлениям и течению падучным приступам, вызванным у тех же животных иным образом, например, раздражением мозговой коры, с помощью которого, вопреки утверждению некоторых авторов, а у кроликов, подобно другим животным, могут быть вызваны настоящие падучные приступы. Но если даже иметь в виду сравнение вызванных у кролика вколом в область варолиева моста судорожных приступов с падучными приступами, например, собаки, то и в таком случае нельзя провести существенного различия между теми и другими приступами.
Надо, впрочем, заметить, что и у собак, у которых простой вкол в варолиев мост обычно не дает падучного приступа, электрическим раздражением области варолиева моста, произведенным путем вкола в него нескольких игл и соединения их с электродами от катушки Дюбуа-Реймона, доктору Вырубову удавалось вызывать настоящие падучные приступы. Ясно, следовательно, что нельзя более говорить о том, что путем раздражения варолиева моста у собак не могут быть вызваны падучные приступы, как это утверждали некоторые авторы.
Возникает, однако, вопрос, чем обусловливаются эти падучные приступы, которые с таким постоянством наблюдаются у кроликов при вколе в pons Varolii. Действительно ли здесь дело идет о раздражении особого "судорожного" центра и не участвуют ли в происхождении этих приступов двигательные области мозговой коры? Опыты, произведенные с этой целью в заведываемой мною лаборатории доктором Вырубовым, вполне разъясняют этот вопрос. Оказывается, что если предварительно животному произвести перерезку на уровне четверохолмия, то у него развивается резкий спинной столбняк (opisthotonus) и быстро исчезающие клонические судорожные подергивания.
Если вслед за тем кролику произвести вкол в область варолиева моста, то в этом случае весь эффект выражается лишь некоторым усилением спинного столбняка, клонических же судорог уже не наблюдается; иначе говоря, при данных условиях падучных приступов не наступает.
Равным образом, если у кролика предварительно удалить мозговые полушария, сохранив в целости узлы основания мозга,
156

то и в таком случае вкол в область варолиева моста не вызывает падучного приступа; появляется лишь несколько разбросанных судорожных подергиваний.
Из этих данных вытекает с несомненностью, что падучные или падучевидные приступы, развивающиеся у животных при раздражении области варолиева моста, ничуть не обусловливаются раздражением лежащего здесь "судорожного" центра, а вызываются благодаря передаче этого раздражения на мозговые полушария и, в частности, на двигательные области мозговой коры, что, собственно, и служит причиной развития падуче-видных приступов при раздражении области варолиева моста.
Другой ряд исследований с целью выяснения того же вопроса был произведен в заведываемой мною лаборатории доктором И. К- Мейером над токсической падучей, вызванной отравлением с помощью впрыскивания животным абсента и цинхонина.
Если у собак или кошек вызвать с помощью вышеуказанных средств падучный приступ и затем быстро, в момент самого приступа, произвести перерезку на уровне четверохолмия, то вслед за тем тотчас же клонические судороги прекращаются, и у животных остается лишь общий спинной столбняк и вытяжение конечностей, т. е. явления, которые вызываются операцией перерезки и без предварительного вызывания падучного приступа. С другой стороны, у животных, которым предварительно была произведена перерезка на уровне четверохолмия, а равно и в тех случаях, когда производилось полное и двустороннее удаление двигательных областей мозговой коры, введением вышеуказанных средств в кровь животных уже не удавалось вызвать настоящего падучного приступа.
Таким образом, эти исследования стоят в полном согласии с вышеизложенными данными и также, как и эти последние, не оставляют сомнения в том, что развитие судорог в течение падучных приступов обусловливается главным образом участием мозговой коры; основные же части мозга если и принимают какое-либо участие в развитии падучевидного приступа, то лишь в той его части, которая выражается развитием тонических судорог.
Спрашивается теперь, чем объяснить передачу раздражения с области варолиева моста на мозговую кору, когда вызывается падучный приступ вколом иглы в область варолиева моста? Ввиду того что произведенные в заведываемой мною лаборатории опыты доктора Тодорского и в последнее время доктора Боришпольского доказывают с несомненностью, вопреки взгляду других авторов, что в основе падучных приступов - будут ли они вызваны введением яда в кровь (например, абсента) или же электрическим раздражением мозговой коры - всегда лежат явления прилива крови к мозгу при активном сужении артериальных сосудов тела, я склонен думать, что при уколе в варолиев мост у кроликов дело идет также о приливе крови к мозгу при
157

активном сужении артериальных сосудов в остальных частях тела, что и обусловливает развитие падучного приступа.
Если у собаки не удается достичь того же результата с помощью простого вкола в варолиев мост, то это объясняется, по моему мнению, лишь тем, что у более высших животных, благодаря большим размерам мозга, простым вколом в варолиев мост нельзя привести в возбуждение сосудодвигательный центр; при более же значительном повреждении вовлекаются в последнее и двигательные проводники, что препятствует само по себе развитию падучных приступов. Ввиду этого и требуется у таких животных применение совершенно специального способа электрического раздражения области варолиева моста для вызывания падучного приступа, как делал в заведываемой мною лаборатории доктор Вырубов в отношении собак.
Но как бы ни смотреть на способ передачи раздражения с варолиева моста на область мозговой коры, не подлежит сомнению, что вышеуказанные опыты делают существование судорожного центра варолиева моста совершенно невероятным. В самом деле, какую же роль должен исполнять судорожный центр в организме, если даже общие падучевидные судороги зависят не от раздражения этого центра, а от раздражения мозговой коры? Ясно, что с этим вместе утрачивается наиболее веский довод в пользу существования особого судорожного центра на уровне варолиева моста.
Само собою разумеется, что этим мы ничуть не хотим сказать, что в основных частях мозга и, в частности, в области варолиева моста, не содержится вовсе двигательных элементов. Напротив того, мы считаем несомненным, что такие элементы существуют, но признавать их за особый судорожный центр было бы также неправильно, как неправильно называть судорожными центрами двигательные клетки передних рогов спинного мозга.
Не подлежит никакому сомнению, что на уровне верхних частей продолговатого мозга и варолиева моста имеется особый двигательный центр, но он представляет собою не судорожный центр, а центр передвижения. В самом деле, существование такого центра может быть доказано уже у лягушек.
Последние, как известно, могут еще ползать и прыгать даже и после удаления мозжечка, но лишь в том случае, если у них сохранена верхняя треть продолговатого мозга; с разрушением же последней лягушки совершенно лишаются способности передвижения. По Тарханову, даже в том случае, если у лягушки мы удалим вместе с соответствующей половиной мозжечка прилежащий отдел верхней части продолговатого мозга, животное еще не утрачивает способности ползать; последнее обстоятельство доказывает существование в этих областях мозга парного сочетательного механизма передвижения, причем от каждой половины этого механизма отходят нервные проводники ко всем четырем конечностям. Следует, однако, заметить, что опериро-
158

ванные вышеуказанным образом лягушки могут лишь ползать, но не могут производить прыжков, для которых, очевидно, требуется участие обеих половин сочетательного механизма передвижения. С другой стороны, определенными разрезами, нарушающими связь перекрестных путей в спинном мозгу, можно лишить лягушку, у которой верхние части продолговатого мозга сохранены, способности ползания, тогда как она будет еще в состоянии производить прыжки (Тарханов). Ясно, что последние хотя и требуют участия обоих парных центров передвижения, но могут происходить лишь при сохранении прямой их связи с нижележащими спинномозговыми центрами конечностей, тогда как ползание может происходить и при сохранении в целости одного из центров передвижения; но зато необходимым условием для этого движения является сохранение перекрестных связей в спинном мозгу.
Не подлежит никакому сомнению, что и у высших животных имеется такой же центр передвижения, как и у лягушек, на уровне варолиева моста. И здесь удаление всех частей мозга до уровня моста хотя и лишает животное способности стоять вследствие нарушения равновесия тела, благодаря отделению области третьего желудочка, содержащей особый орган равновесия1, но при всем том у животного еще сохраняется способность правильного сочетаннсго движения конечностей, как при беге под влиянием болевых раздражений. Между тем при перерезке на уровне продолговатого мозга вышеуказанная способность совершенно утрачивается. Таким образом, приблизительно в тех частях мозга, в которых признается существование так называемого "судорожного" центра, мы имеем, несомненно, особый парный центр для передвижения тела, который приводит в сочетательную деятельность все конечности животного.
Очевидно, что раздражением этого двигательного центра для перемещения животного и могут обусловливаться судорожные движения, развивающиеся после сильных кровотечений при перевязке всех четырех мозговых артерий и при перевязке мозговых вен даже у тех животных, которым предварительно были удалены все части мозга впереди варолиева моста. Но ввиду вышеприведенных опытов Вырубова и Мейера не подлежит сомнению, что возбуждение этого центра не может дать в результате падучевидных судорог, выражающихся правильной сменой общих тонических судорог общими же клоническими мышечными сокращениями. Самое большее, этот центр может принимать участие лишь в развитии тонического периода падучного приступа, а ничуть не в развитии мелких клонических судорог, являющихся последствием ненормального возбуждения двигательных областей мозговой коры.
1 См. мою работу в Военно-медицинском журнале, 1883, и в Pfluger's Archiv, 1883.
159

В согласии с этим стоит, без сомнения, и тот факт, что раздражение области варолиева моста, как и двигательных путей белого вещества других мозговых областей, вызывает всегда лишь тонические, а не клонические судороги. Этим я не хочу сказать, что клонические судороги обусловливаются везде и всюду исключительно лишь раздражением мозговой коры. Напротив того, я убедился, что большие размашистые судорожные движения членов с характером клонических судорог могут происходить под влиянием сотрясения мозга даже у животных, которым произведено удаление двигательных областей мозговой коры. Точно так же под влиянием раздражения внекорковых областей могут происходить и отдельные судорожные подергивания, как это доказывают случаи хореи у собак, не прекращающейся даже и после перерезки верхних отделов спинного мозга. Но мелкая клоническая судорога, столь характеристичная для возбуждения двигательных областей мозговой коры, без сомнения, не может быть вызвана ни раздражением варолиева моста, ни раздражением других подкорковых областей.

О ВОЗБУДИМОСТИ МОЗГОВОЙ КОРЫ
у НОВОРОЖДЕННЫХ животных
Вопрос о возбудимости двигательных центров у новорожденных животных стал интересовать ученый мир со времени исследований Зольтмана1, который убедился в том, что у щенят они представляются вначале совершенно не возбудимыми и только с 10-го дня по рождении впервые удается получить раздражением коры у щенят двигательный эффект в передней конечности, а с 13-го дня появляются уже движения в задних конечностях; к 16-му же дню центры лица и конечностей представляются уже вполне сформировавшимися. Исследования эти в отношении позднего развития двигательных центров коры у щенят и некоторых других новорожденных животных, например, кроликов и кошек, были затем подтверждены проф. Тархановым2 и мною3. Первый к наблюдению Зольтмана присоединил тот факт, что кроме животных, родящихся с недоразвитыми двигательными центрами, имеются животные, как, например, морские свинки, обладающие хорошо развитыми двигательными центрами уже при самом рождении. Недоразвитие центров у первых животных, по Тарханову, должно стоять в зависимости от недоразвития волокон пирамидного пучка и пирамидальных клеток мозговой коры, а не от недоразвития органов чувств, например, зрения, как предполагал Зольтман. Мои наблюдения показали, что развитие корковых двигательных центров у щенят происходит далеко не в одинаковое время. У одних -возбудимость центров впервые обнаруживается уже на 10-й день, у других же двигательные центры представляются невозбудимыми до 12 - 14-го и даже до 15-го дня; при этом я убедился также, что недоразвитие двигательных центров коры ничуть не находится в прямой зависимости от органов зрения, так как не существует никакого соотношения между открытием глаз животного и развитием психомоторных центров; с другой стороны, я убедился, что в то время как на поверхности мозга взрослых животных мы имеем
1 Jahrb. f. Kinderheilk., 1876, 9.
2 О психомоторных центрах у новорожденных животных и развитие их под влиянием разных условий, СПБ, 1879; Arch, slaves de biol., 1886.
" Врач, 1886, № 34.
И В. М. Бехтерев
161

значительное количество строго диференцированных центров, вызывающих сокращения определенных мышечных групп, у новорожденных щенят в первое время мы находим ограниченное число возбудимых центров, причем раздражение каждого из них вызывает общее сокращение мышц соответствующего члена, а не отдельных мышечных групп. Лишь постепенно, с течением времени происходит диференцирование двигательных центров для отдельных мышечных групп, участвующих в тех или других движениях. Далее я убедился, что с коры новорожденных животных до известного возраста нельзя вызвать клонической судороги членов, столь характеристичной для раздражения коры взрослых животных, а получаются всегда лишь медленные и одноразовые сокращения целого члена. Из других явлений заслуживает внимания отмеченное мною последовательное нарастание возбудимости двигательных центров, начиная с первого их появления, и поразительная истощаемость, обыкновенно тем большая, чем моложе животное, и, наконец, полная невозможность до известного времени вызвать у них падучные приступы. Надо заметить, однако, что наблюдения Панета1, Маркаччи2 и Ле-муана3, также проверявших исследование Зольтмана, говорят в пользу того, что возбудимость двигательных центров мозговой коры у большинства щенят появляется сравнительно рано. Лемуан, исследуя 2 новорожденных щенят и 2 новорожденных котят, убедился даже, что эффект раздражения коры у них был тот же салый, что и у взрослых животных.
Ввиду этих разноречивых данных я предложил работающему в моей лаборатории доктору Бари заняться систематическим исследованием вопроса о развитии двигательных центров мозговой коры у новорожденных животных.
Сделав до сего времени большое число опытов преимущественно над новорожденными щенками и котятами, он убедился, что у новорожденных щенят в возрасте до 20 дней из 38 опытов положительный результат раздражения корковых центров был получен в 25 случаях, в 12 же случаях, т. е. приблизительно в 1/3 случаев, был получен отрицательный результат; при этом все отрицательные опыты приходились на возраст до 9 суток. Отрицательный результат, по его мнению, мог зависеть в известных случаях от мозговой грыжи, кровоизлияния или охлаждения мозговой поверхности, но тем не менее в 4 опытах эффект получился отрицательный, несмотря на все предосторожности при опытах. Что касается опытов с положительным результатом, то в отдельных случаях удавалось получать сокращения членов даже у щенят в возрасте одних суток. При этом считаю необходимым заметить, что некоторые из этих опытов были произве-
1 Arch. i. d. ges. Phys., Bd. XXXVII, S. 203.
2 Marcacci, Giorn. d. R. Acad, di Torino, 1882.
3 These de Paris, 1880.
162

дены при моем личном участии. Сравнивая эти результаты с ранее произведенными мною исследованиями, приходится признать, что возбудимость мозговой коры у новорожденных животных находится в зависимости от самых разнообразных, нередко даже случайных условий, между которыми вместе с большей или меньшей зрелостью новорожденного животного, следует, вероятно, иметь в виду, между прочим, также индивидуальные отклонения.
Таким образом, разноречия во взглядах авторов относительно времени появления возбудимости корковых двигательных центров у новорожденных щенят получают достаточное объяснение в непостоянстве упомянутых результатов раздражения коры у животных одного и того же вида, как это было выяснено выше.
Далее доктору Бари при своих исследованиях над новорожденными животными удалось показать, что, кроме медленного, вялого характера сокращения членов, получаемого раздражением мозговой коры, скрытый период коркового мышечного сокращения у новорожденных животных представляется значительно длиннее скрытого периода коркового мышечного сокращения взрослых и что у новорожденных животных в противоположность взрослым разница между скрытым периодом коркового мышечного сокращения и мышечного сокращения, вызываемого раздражением подкорковых областей, представляется ничтожной.
Ввиду вышеизложенных результатов необходимо притти к выводу, что безмякотные недоразвитые волокна пирамидного пучка, повидимому, не вполне лишены возбудимости, но они, очевидно, лишены возможности передавать изолированные возбуждения к мышцам, как это мы наблюдаем у более развитых животьых, пирамидные волокна которых уже обложены мякотью.
11*

О РЕПРОДУКТИВНОЙ И СОЧЕТАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ
В ДВИЖЕНИЯХ
В мае 1907 г. вместе с осуществлением мною особого чувствительного дыхательного прибора с воздушно-водяной передачей явилась возможность исследовать влияние различного рода привычных сочетаний на такие отправления, как дыхание.
В работе, сделанной совместно с доктором Спиртовым, мы показали, что если приучить собаку сидеть спокойно в станке в темной комнате и начать производить звуковые раздражения, возбуждающие вдыхательную реакцию, то вслед за тем, как этот звук мы будем производить известное числе раз совместно со светом, не возбуждающим вдыхательной реакции, мы уже после нескольких повторений будем получать вдыхательную реакцию на один свет, не возбуждавший ранее вдыхательной реакции. Эта вдыхательная реакция после нескольких повторений одного светового раздражения исчезает, но достаточно вновь дать несколько совместных раздражений звука со светом, чтобы вызвать вновь ту же реакцию на один свет. Нет надобности говорить, что вышеуказанный способ дает возможность изучить отношения вдыхательной реакции при всевозможных взаимных отношениях звукового раздражителя со световым.
Аналогичные явления можно получить, взяв за основной раздражитель кожное болевое раздражение, например, от электрического тока, тогда как совместным раздражителем может быть взят по желанию световой, звуковой или какой-либо иной. В дальнейшем при исследованиях доктора Протопопова (в нашей лаборатории) выяснилось, что, если вызывать у собак вдыхательную реакцию с помощью кожного электрического раздражения, совмещая его с тем или другим тоновым раздражением, то оказывается, что не только при одном тоновом раздражении, но и подставляя вместо него любой тон, мы можем получать совершенно одинаковый вдыхательный эффект.
Отсюда очевидно, что по отношению к тоновой реакции со стороны дыхания не существует никакой специфичности. Факт этот заслуживает особого внимания ввиду того, что, как известно, по исследованиям доктора Зеленого над слюноотделительными условными рефлексами из лаборатории И. П. Павлова, дока-
164

зывалась специфичность реакции собак по отношению к тонам любого числа колебаний.
Ясно, что специфичность по отношению к одной из реакций организма ничуть не обусловливает подобной же специфичности по отношению к какой-либо другой реакции. Отсюда очевидно, что и отсутствие специфичности на определенную реакцию по отношению к одним раздражителям (например, цветовым раздражителям на слюноотделение у собак) * ничуть не исключает существования специфичности на какую-либо иную реакцию по отношению к тем же раздражителям.
Аналогичные результаты по отношению к вызыванию сочетательной реакции на индиферентное кожное раздражение после того, как оно совмещалось со звуком (выстрел), получены в нашей лаборатории в одном случае и на человеке (доктор Анфимов).
Имея в виду вышеуказанные результаты в отношении дыхательной функции, казалось вполне естественным перенести исследование и на обыкновенную двигательную реакцию у людей.
Для этой цели мы обратились к сгибательному движению положенного на резиновый баллон пальца у человека, которое регистрировалось на вращающемся закопченном барабане, благодаря воздушной передаче. Самое же исследование велось таким образом, что предварительно условливались с испытуемым, чтобы он реагировал сгибательным движением пальцев всегда лишь на данный звук, повторяемый с известной скоростью друг за другом, и после того, как он привыкал кэтой реакции, прекращали звук через тот или другой промежуток времени.
Оказывается, что при известной скорости следования звуковых раздражений друг за другом после внезапного прекращения их мы получаем еще в течение некоторого времени репродуктивную двигательную реакцию со скоростью следования бывших звуков, но постепенно ослабевающую.
При этом, чем чаще давался звук, тем большее число воспроизведений двигательной реакции наступает после прекращения звука. С другой стороны, число воспроизведений стоит в прямом соотношении с количеством произведенных звуков и с интенсивностью звуковых раздражений.
Таким образом, число воспроизведений двигательной реакции стоит в прямой зависимости от скорости следования бывших звуковых раздражений, от интенсивности взятого звука и от числа предварительно произведенных звуковых раздражений.
Само собою разумеется, что при работах этого рода мы не можем не встретиться с индивидуальными особенностями орга- • низма, но во всяком случае заслуживает внимания известная законность, о которой сказано выше.
1 О р б е л и, Доклад в Обществе русских врачей, 1907.
165

Подобные опыты ныне производятся в нашей лаборатории слушательницей Женского медицинского института Васильевой и результаты их будут сообщены впоследствии подробно.
С другой стороны, в работе слушательниц Женского медицинского института Нерпин и Добротворской имелось в виду выяснить, как такого же рода двигательная реакция у людей обнаруживается при замещении последовательного ряда звуковых раздражений, на которые должна происходить двигательная реакция, рядом раздражений иного рода, например, световых.
При этом в опытах, произведенных Добротворской, имелось в виду три случая:
1. В одном ряде опытов вместе с повторяемым через известные промежутки времени основным звуковым раздражением, на которое испытуемый должен был реагировать, давался одновременно и свет от электрической лампочки, на который реакции не требовалось и который время от времени оставлялся один, без звукового раздражителя, но со скоростью последнего.
2. В другом ряде опытов при повторении через известные промежутки времени основного звукового раздражения сопут-ствуемый ему свет давался не одновременно со звуковым, а всегда предшествовал ему за некоторое время, причем, как и в предыдущем случае, световой раздражитель время от времени оставлялся один, без звукового раздражителя.
3. В третьем ряде опытов при повторении через известные промежутки времени основного звукового раздражения каждый раз предварительно давался свет, который длился вплоть до наступления звукового раздражения, причем и здесь время от времени оставлялся один световой раздражитель.
При всех опытах в виде звукового раздражителя был взят обыкновенный электрический звонок, а для светового раздражителя пользовались обыкновенной же электрической лампочкой в 25 свечей, устроенной на уровне глаз испытуемого. Отметка испытуемыми производилась всегда сгибанием пальца правой руки.
Опыты делались в одних случаях при сосредоточении испытуемого на основном звуковом раздражителе, в других случаях при отвлечении от него посторонними раздражителями. Для последней цели на тыльной стороне предплечья левой руки писались волосяной кисточкой различные фигуры, за которыми испытуемый должен был следить, называя рисуемые фигуры.
В иных опытах для отвлечения испытуемого пользовались другим приемом; ему давали три трехзначных числа, причем к первому заставляли его присоединять по единице, из последнего отнимать по единице, а ко второму снова прибавлять по единице.
При данных опытах имелось в виду выяснить как скорость образования, так и стойкость сочетательной двигательной реак-
166

ции, в зависимости от силы света, продолжительности его как раздражителя, продолжительности антрактов между светом и звуком, их равномерности или неравномерности при повторениях, скорости следования звуковых раздражений друг за другом, количества данных комбинаций обоих раздражителей, навыка к движениям и тех или других индивидуальных особенностей.
Все опыты производились при одинаковых условиях, причем испытуемые во время опытов помещались в темной комнате. В'общей сложности слушательницей Добротворской было произведено 145 опытов над 3 испытуемыми.
Результаты этих опытов пока дают возможность сделать следующие заключения:
1. Появлению сочетательных двигательных реакций благоприятствует число произведенных опытов, благодаря чему с нарастанием числа опытов количество сочетательных реакций на один свет увеличивается.
2. Эти сочетательные реакции при повторении одного светового раздражителя постепенно слабеют, прекращаясь совершенно то раньше, то позже. Нередко угасание сочетательной реакции является лишь временным, так как та же реакция может появиться вновь без всяких внешних поводов, при дальнейших световых раздражениях.
3. Для возобновления угасшей сочетательной реакции требуется новое комбинирование прежних раздражителей, которое числом может быть менее числа комбинаций, вызвавших первоначальную сочетательную реакцию на свет.
4. Интенсивность света благоприятствует развитию и обнаружению сочетательных двигательных реакций.
5. Большая частота следования комбинированных световых и звуковых раздражений друг за другом также благоприятствует развитию и обнаружению сочетательных двигательных реакций на свет.
6. Равным образом и абсолютное количество комбинированных раздражений стоит в прямом отношении к развитию и обнаружению сочетательных двигательных реакций.
7. Из всех вышеуказанных комбинаций наиболее благоприт-ным для развития и обнаружения сочетательных двигательных реакций на свет является тот случай, когда свет предшествует звуку за две секунды, тогда как менее благоприятным оказалась комбинация с одновременным раздражением света и звука.
8. В случае предшествующего длящегося до звукового раздражения света оказалось, что как слишком большая длительность света, например, в 10-15 секунд, так и незначительная его длительность, например, в 2 секунды, представляются менее благоприятными условиями для развития и обнаружения сочетательных двигательных реакций, нежели промежуточная между вышеуказанными пределами длительность света.
167

9. Предварительное приучение к производству двигательной реакции вообще благоприятствует развитию и обнаружению сочетательных двигательных реакций.
10. Отвлечение испытуемого другой работой также благоприятствует образованию сочетательных двигательных реакций.
11. Неравномерность антрактов между раздражениями в ряде опытов была неблагоприятным условием для развития и обнаружения сочетательных двигательных реакций. Но у одного из испытуемых эта неравномерность явилась возбуждающим моментом по отношению к развитию и образованию сочетательных двигательных реакций.
12. Индивидуальность при вышеуказанных исследованиях играет большую роль. Прежде всего минимум необходимых комбинаций для образования сочетательных двигательных реакций и для их проявления зависит в значительной мере от индивидуальных условий. С другой стороны, и большая или меньшая сила сочетательных двигательных реакций, помимо всех вышеуказанных условий, находится в зависимости от индивидуальных особенностей данного лица.'Далее, индивидуальность сказывается в более или менее неодинаковом влиянии тех или других из вышеуказанных условий опыта, например, предшествующего кратковременного и длящегося света, а также неодинакового влияния неравномерных антрактов между раздражениями и т. п.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ МОЗГОВОЙ КОРЫ
С ПОМОЩЬЮ ЕСТЕСТВЕННЫХ СОЧЕТАТЕЛЬНЫХ
РЕФЛЕКСОВ. ЗНАЧЕНИЕ ЭТОГО МЕТОДА
ПО ОТНОШЕНИЮ К ЦЕНТРАМ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
И РАЗЛИЧНЫХ СЕКРЕЦИЙ
Кроме обычных расстройств двигательной сферы, служащих выражением паралича движения и чувствительности, очень важными указателями нарушения функций мозговой коры являются,, с одной стороны, обыкновенные рефлексы, с другой -специальные сочетательные рефлексы.
Значение последних особенно важно при исследовании корковых центров для движения растительных органов и корковых секреторных центров, которые за последнее время были предметом исследования по методу раздражения преимущественно в нашей лаборатории. Ввиду этого мы остановимся здесь подробнее на применении метода сочетательных реакций к изучению упомянутых центров мозговой коры.
Специальные сочетательные рефлексы состоят во внешней реакции, обусловленной не силой и не качеством внешнего раздражения, а установившимся соотношением его с другим деятельным, т. е. возбуждающим известный эффект, раздражением,-благодаря бывшим ранее комбинациям этих раздражений. Так, звук бича возбуждает резкую двигательную реакцию не сам по-себе, так как другие подобной же силы и даже сходственные по характеру звуки не возбуждают аналогичной реакции, а как звук, сочетанный с бывшим ранее ударом по спине, произведенным таким же бичом или аналогичным орудием; равным образом шипение змеи возбуждает в нас известную двигательную реакцику не само по себе, а как звук, сочетанный с возможным укусом, так как всякое другое шипение ничуть не возбуждает подобной: же реакции. Вид ружья заставляет нас отвернуться от дула, так как дуло ружья, само по себе не содержащее ничего' страшного, сочетается с возможным выстрелом и следовательно, с известной опасностью. Звук тарелок возбуждает обильное-слюноотделение во время голода опять-таки не самим звуком^ а тем, что этот звук связан с бывшей едой. Звук того или другого слова возбуждает реакцию не силой звука, а благодаря сочета-
16?"

нию его с другими внешними раздражениями. Вид кошки возбуждает в собаке сильную двигательную реакцию опять-таки вследствие бывшего ранее действия когтей кошки на спине или морде собаки. Этот род рефлексов мы называем сочетательными рефлексами, именно благодаря тому, что они являются результатом сочетательной деятельности мозговой коры.
В лаборатории И. П. Павлова эти явления в области слюноотделения называют "естественными условными рефлексами"; но я не вижу никакого основания держаться этого термина, так как понятие "условности" в данном случае мало что-либо говорит в пользу характеристики этих рефлексов, -тем более, что связь эффекта с раздражением здесь вовсе не "рыхлая", как полагается это принимать по отношению к так называемым "искусственным условным рефлексам", а напротив того, эти рефлексы, развиваясь под влиянием бывших ранее сочетанных раздражений, в известных случаях могут отличаться поразительным постоянством.
Возьмем ту же реакцию на бич. Достаточно хотя однажды собаке почувствовать влияние бича на своей спине, чтобы вызванная им реакция затем повторялась многое число раз с поразительным постоянством.
В упомянутых сочетательных рефлексах, как показывают исследования, несомненно, принимает участие мозговая кора.
Если мы удалим у собаки височные доли с обеих сторон в области так называемого слухового центра, то оказывается, что животное становится безразличным к звукам бича, зову и пр., тогда как оно еще реагирует на звуки общей двигательной реакции (исследования Ферье, Мунка, Лючиани, мои и др.).
Точно так же, если у животного удалить обе затылочные доли, то хотя оно и может обходить препятствия, но оно не реагирует на поставленную перед ним пищу, а равно и не реагирует насвоего хозяина (исследования Ферье, Мунка, Лючиани, мои и других авторов).
В этом смысле говорят и многочисленные клинические исследования с так называемой "психической" глухотой и "психической" слепотой.
Должно, однако, иметь в виду, что так дело представляется лишь при удалении так называемых чувственных, resp. воспринимающих, центров мозговой коры, но ничуть не представляется возможным переносить полностью эти результаты и на двигательную сферу мозговой коры, расположенную на сигмовидных, resp. центральных, извилинах.
Дело в том, что двустороннее удаление двигательных областей не вполне устраняет осуществление этой реакции, так как животное в этом случае реагирует еще на звук бича и на вид пищи или своего хозяина, но так как двигательная его сфера утратила известную часть мимики и лишилось отдельных движений, то и не обнаруживается на звук бича в этом случае всей той полноты двигательной реакции, которая наблюдалась до операции.
170

Так, животное с удаленными двигательными областями при звуках бича убегает от него, а при виде хозяина подходит к нему, но не выражает испуга в первом случае, ни ласки во втором случае. Если бросить собаке кость, то она тотчас же набрасывается на нее, но не может пользоваться своими лапами, чтобы удерживать кость между ними.
Иначе говоря, в двигательной реакции на внешние раздражения животное испытало соответственный ущерб, выражающийся утратой части своей мимики и утратой отдельных движений, но реакция в более элементарном виде все еще проявляется. Факты эти объясняются, очевидно тем, что для движения мы имеем центры не в одной только сигмовидной извилине, но в других частях полушарий, так как удаление сигмовидной извилины не лишает животного ходьбы и бега.
Исследование сочетательных рефлексов приобретает особенную важность, между прочим, по отношению к изучению корковых центров, имеющих отношение к иннервации внутренних органов, а равно и по отношению к секреторным центрам мозговой коры.
Дело в том, что растительные и в том числе секреторные функции имеют назначение выполнять наиболее важные жизненные потребности организма, обеспеченные простыми рефлексами. Благодаря этому, удаление соответствующих корковых центров не отражается существенным образом на проявлении относящихся к ним элементарных функций организма, а между тем известный недочет в более сложных проявлениях нервной деятельности в отношении этих функций выступит тотчас же, как только мы обратимся к исследованию сочетательных рефлексов.
Возьмем дыхательные центры. Ныне не может подлежать сомнению, что, кроме спинномозговых и основного координирующего дыхательного центра, заложенного в продолговатом мозгу и управляющего дыханием при посредстве спинномозговых центров, имеются подкорковые центры, заложенные в области среднего и межуточного мозга, и, кроме того, имеются еще и корковые центры дыхания, указываемые рядом авторов и подробно исследованные у нас доктором Жуковским1.
Роль спинномозговых и основного координирующего центра продолговатого мозга в настоящее время представляется уже достаточно выясненной.
Имеются факты, говорящие в пользу важной рефлекторной деятельности и подкорковых дыхательных центров среднего и межуточного мозга 2.
Но роль корковых центров дыхания представлялась до позднейшего времени неясной, тем более, что вслед за их удалением не обнаруживается видимых расстройств в деятельности
1 Жуковский, Диссертация, СПБ, 1898.
2 В. Бехтерев, Основы учения о функциях мозга, в V.
171

дыхания. Однако исследования не оставляют сомнения в том, что корковые дыхательные центры играют известную роль в отношении сочетательных рефлексов.
Так, производившиеся у нас опыты показали, что вслед за удалением дыхательных корковых центров в обоих полушариях не только сохраняются общие рефлексы на дыхание, получающиеся, например, раздражением п. ischiadici и твердой оболочки, но и раздражение таких нервов, как обонятельного, электричеством и специфическими раздражителями (сероуглерод, жженое перо и пр.) вызывают еще экспираторную задержку дыхания. Равным образом и раздражение слухового и зрительного нервов вызывало инспирацию с замедлением дыхательного ритма.
Далее исследования показали, что в вышеупомянутом случае удаления у животного дыхательных корковых центров в обоих полушариях приближение кошки к собаке уже не производит того обычного эффекта на дыхание, который наблюдается у здоровых животных (Жуковский) 1.
Ясно, что мы имеем здесь дело с центрами, играющими известную роль в отношении так называемых психорефлекторных, точнее -сочетательно-рефлекторных движений со стороны дыхания.
Играют ли эти центры исключительную роль в деле передачи этих рефлексов или же, что вероятнее, возможно со временем образование для этих рефлексов других путей, которые постепенно компенсируют вышеуказанный недочет, -это нуждается еще в дальнейшем выяснении.
Не менее поучительные факты известны и по отношению к центрам половых органов, функция которых теснейшим образом связана с состоянием сосудистой системы.
Исследования, произведенные у нас (мною и доктором, Л. М. Пуссепом2), не оставляют сомнения в том, что в коре полушарий в пределах так называемой двигательной области имеется особый центр половых органов, существующий для обоих полов. У кобелей этот центр помещается в верхней трети gyr. posteruciati вблизи центра хвоста.
Роль полового центра опять-таки выясняется при испытании сочетательного полового рефлекса. Дело в том, что и после двустороннего удаления вышеуказанного центра, как показали у нас опыты доктора Пуссепа, половая возбудимость не исчезает, так как при механических раздражениях в области полового органа последний обнаруживает нормальную и даже повышенную возбудимость; но тем не менее естественные возбудители полового чувства в период течки у собак, как они даются в природе зри-
1 Жуковский, Диссертация, СПБ, 1908.
2 Бехтерев В., Основы учения о функциях мозг,), в. VI..
172

тельными раздражениями, оказываются уже недействительными, и кобель кажется при этих условиях, по крайней мере, вначале, утратившим свою половую возбудимость (Пуссеп) х-
Имеются положительные указания в пользу того, что и зрачковые центры, заложенные в передней части полушарий, играют известную роль при выполнении естественных сочетательных рефлексов. Известно, что зрачки расширяются при внешних раздражениях, приводящих животное в испуг. При этом оказывается, что предварительная перерезка п. oculomotorii не устраняет расширяющего зрачок влияния раздражений, возбуждающих аффект, откуда очевидно, что здесь дело идет об активном расширении зрачка, а не обусловленном одним только угнетающим действием на центры, сокращающие зрачки.
Если мы затем удалим у животного корковые центры зрачков в лобной области, то оказывается, что определенные внешние раздражения, приводящие животное в испуг, уже не вызывают расширения зрачков (Браунштейн)2.
При этом случае необходимо, однако, заметить, что вопрос ¦о зрачковых центрах в действительности не так прост, как это может показаться с самого начала, так как, кроме лобных зрачковых центров, имеются еще затылочные и теменные зрачковые центры 3, которые, без сомнения, также должны играть известную роль в отношении сочетательных зрачковых рефлексов, но какие именно рефлексы передаются при посредстве тех и других центров-этот вопрос мы должны предоставить еще будущим исследованиям.
Далее, как уже ранее упоминалось, метод специальных сочетательных рефлексов имеет применение и к исследованию секреторных центров мозговой коры.
По крайней мере, по отношению к нескольким исследованным у нас секреторным центрам удалось с успехом применить метод исследования специальных сочетательных рефлексов. Я говорю о слюноотделительном, желудочно-сокоотделительном и молочноотделительном центрах, роль которых в этом отношении была указана исследованиями, производившимися в нашей лаборатории (Бари4, Спиртов5, Белицкийв, Гервер7, Никитин 8).
1 Бехтерев В., Основы учения о функциях мозга, 1906, стр. 1055-1093.
2Браунштейн, К учению об иннервации движений зрачка. Диссертация, 1893.
3 Бехтерев В., Основы учения о функциях мозга, в. VII.
4 Бари, Неврологический вестник, 1899, VII. 'Спиртов, Научное собрание врачей клиники душевных болезней, май 1908.
6 Белицкий, Обозрение психиатрии, 1905.
7 Гервер, Обозрение психиатрии, 1906.
8 Никитин, Научные собрания врачей клиники душевных болезней, 1906; его же диссертация, СПБ.
173

Допустим, что мы удалили у собаки с выведенным наружу протоком слюнных желез (подчелюстной и parotis) установленный нами1 и затем более точно локализированный работой доктора Спиртова корковый слюноотделительный центр с обеих сторон2. Испытывая оперированное животное на обычные рефлексы, например, путем дачи ему еды, мы убеждаемся, что слюна течет из трубок каждый раз, когда животному дают что-нибудь съесть. Равным образом, если мы будем вливать животному слабый раствор соляной кислоты, слюна потечет из трубок каплями. Точно так же и обонятельные раздражения способны вызвать отделение слюны.
Но в отличие от нормальных животных, у оперированных вышеуказанным образом собак в ближайшие после операции дни, когда животное сделается доступным для исследования, обнаруживается следующий факт. Если мы будем показывать им на расстоянии непахучие пищевые продукты (сахар) или хотя бы и пахучие (мясо), но плотно закупоренные в банке, то животное, как бы голодно оно ни было, не обнаруживает слюноотделения. Равным образом, стук тарелки или склянки, из которой давалась пища оперированному животному, не будет вызыввть у него слюноотделения, несмотря на то, что в здоровом состоянии те и другие раздражения у животного в периоде голода возбуждали обильное слюноотделение, особенно после того, как вместе с показыванием пищи звуки посуды повторялись неоднократно при еде животного 3.
Только что указанный эффект наблюдается в течение первых 5-6 дней, после чего наступает постепенное восстановление нормальных отношений (доктор Спиртов).
Таким образом, здесь дело идет о временной утрате тех же сочетательных рефлексов, которые, как мы- видели выше, выпадают и при удалении корковых центров для движения внутренних органов.
Вышеуказанные данные относительно слюноотделительного центра оспаривались доктором Тихомировым при исследованиях с так называемыми искусственными условными, resp. сочетательными, рефлексами4,'но без достаточных оснований, так как и по описанию, и по рисункам, приложенным к работе, можно видеть, что автором не удалялся весь слюноотделител!--
1 В одном из майских заседаний научных собраний клиники душевных болезней за текущий год при большом собрании врачей и студентов была произведена демонстрация по методу раздражения упомянутого центра доктором Спиртовым (из нашей лаборатории), при исследованиях которого выяснилось, что наиболее деятельной частью коры в отмеченной нами области является gyr. сотр. anter.
2 Бехтерев иМиславский, Основы учения о функциях мозга, в. VI.
3 Доктор Белицкий.
4 Тихомиров, Опыт строго объективного исследования мозговых функций. Диссертация, СПБ.
174

ный корковый центр, а оставлялась неудаленной вполне самая важная его часть, именно: gyr. сотр. ant.
В устранение вышеуказанного возражения я предложил доктору Спиртову вновь проделать исследование над выяснением роли корковых слюноотделительных центров, причем в результате этого исследования факты, сообщаемые ранее из нашей лаборатории, вполне подтвердились.
При этих исследованиях прежде всего выяснилось, что из всей области, отмеченной ранее нами в виде слюноотделительной, чаще всего особенно деятельной в смысле вызывания слюноотделения является область gyri compositi ant. Если эту область устранить, причем, очевидно, дело идет об устранении ничуть не всей слюноотделительной области, а лишь ее наиболее деятельной части, то в течение вышеуказанного периода у животного не удается вызвать ранее хорошо получавшихся естественных слюноотделительных рефлексов на звуковые и на зрительные раздражения, тогда как на обоняние, а тем более на вкус они получаются хорошо.i
Предположение, что дело сводится здесь к одному угнетению подкоркового слюноотделительного центра, опровергается следующим образом: специальные исследования на раствор кислоты, возбуждающий подкорковый слюноотделительный рефлекс, показали, что у животного раствор кислоты в течение всего послеоперационного периода возбуждает слюноотделение, причем он должен быть вслед за операцией несколько усилен, но это продолжается лишь 2-3 дня в период общего угнетения собаки, после чего вполне восстановляется прежняя, т. е. бывшая до операции, возбудимость подкоркового слюноотделительного рефлекса, тогда как сочетательный корковый рефлекс на зрение и слух остается еще утраченным в течение, как упомянуто, 5-6 дней.
Должно иметь в виду, что вышеуказанный эффект относится только к естественным рефлексам, о чем и заявлялось ранее в работе доктора Белицкого; между тем как путем многократного вливания животному в рот кислоты и возбуждения этим путем подкоркового слюноотделительного центра одновременно со зрительным раздражением пищей удается через некоторое время снова привить животному сочетательный зрительный слюноотделительный рефлекс. Этот факт может быть объяснен тем, что и помимо корковых секреторных центров, имеющих в указанном отношении несомненное значение, упомянутый рефлекс при последовательном упражнении животного находит иные пути для своего обнаружения, очевидно передаваясь в этом случае непосредственно от зрительного и слухового коркового центра к подкорковому слюноотделительному центру.
Точно так же и по отношению к корковому центру желудочного сокоотделения, легко демонстрируемому по методу раз-
175

дражения, работой доктора Гервера (из нашей лаборатории) "было доказано, что вместе с удалением этого центра у животного прекращается отделение так называемого психического сока (по терминологии И. П. Павлова), которое обнаруживается при раздражении животными пищевыми продуктами на расстоянии, тогда как другие рефлексы на сокоотделение при этом остаются сохраненными.
И этот факт был оспариваем из лаборатории И. П. Павлова, но работа, производимая ныне у нас доктором Трекером со специальною целью еще раз проверить полученные результаты, вполне подтвердила ранее сообщенные данные, причем выяснилось, что отсутствие сочетательного сокоотделительного рефлекса на показывание пищи у оперированных собак наблюдается лишь в течение первых нескольких дней, приблизительно около 6-8, тогда как у контрольных животных, которым производилось удаление других, хотя бы и соседних частей мозговой коры, ничего подобного не наблюдалось. Но и с течением времени еще обнаруживается у некоторых животных, по наблюдениям доктора Трекера, заметная количественная разница между собакой с удалением коркового желудочного центра и собакой, оперированной в других областях коры, в смысле более позднего появления желудочного сока при раздражении пищей на расстоянии у первой собаки. Заслуживает внимания, что собаки с удаленным сокоотделительным центром в первое время вообще менее охотно едят по сравнению с оперированными в других частях мозговой коры и при показывании им пищи даже отворачиваются от нее.
Тот факт, что с течением времени эффект операции постепенно выравнивается, служит объяснением тому, почему другие авторы не наблюдали этих явлений при удалении коркового сокоотделительного центра. Дело в том, что, по заявлению И. П. Павлова в майском научном собрании врачей клиники душевных болезней, исследование сочетательного сокоотделительного рефлекса в его лаборатории начиналось лишь с 6-го дня, так как до этих пор оперированные собаки не принимали пищи вовсе.
Далее работой доктора Никитина из нашей лаборатории было доказано по методу раздражения в ряде опытов над молочными некураризированными и кураризированными овцами существование особого молочноотделителыюго центра в передних отделах мозговой коры, значение которого также было выяснено с помощью исследования сочетательных рефлексов. Оказалось, что вместе с удалением этих центров в обоих полушариях мозга у молочной овцы в первое время не выделяется молоко ни при виде сосущего ее ягненка, ни при обнаруживании им своего голоса, что наблюдалось с постоянством у того же животного до произведенной операции. Для выяснения того,
176

как долго длится этот эффект, должны быть поставлены еще особые опыты.
Все вышеизложенное не оставляет сомнения в том, что для исследования функций корковых центров метод испытания специальных сочетательных рефлексов получает особое значение: благодаря ему, удается выяснить физиологическое значение целого ряда корковых центров и в том числе секреторных, роль которых иначе оставалась бы совершенно неясною, так как с удалением их в более элементарных отправлениях нервной системы не происходит какого-либо нарушения в отправлениях организма.
12 В. М. Бехтерев

Ill
ТРУДЫ
по
НЕВРОПАТОЛОГИИ
12"

НАБЛЮДЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАССТРОЙСТВ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ1
1. Сыпи, распространяющиеся в области пораженных нервов
В смысле расширения наших знаний относительно трофического влияния нервной системы наиболее убедительными представляются те случаи поражения кожных покровов, которые ограничиваются определенными нервными участками. В особенности интересны в этом отношении некоторые формы сыпей. Так, с давних пор известно, что одна из пузырчатых сыпей -herpes zoster -распространяется весьма часто по ходу пораженных нервов. Впервые связь этой сыпи с поражением нервов была указана Парро в 1857 г.; вслед за тем то же самое было подтверждено прекрасными наблюдениями Руже, Шарко, Готара, Эсмарха, Береншпрунга и многих других. Действительно, указанное распространение этой сыпи настолько постоянно, что в настоящее время считается одним из наиболее характерных ее признаков. Почти всегда она ограничивается исключительно одной половиной тела, не переходя срединной линии как спереди, так и сзади. Далее, какая бы область тела ни была занята этой сыпью, она всегда следует довольно точно ходу нервных ветвей: так, на груди она распространяется по направлению межреберных нервов, и если занимает второе и третье пространство, то очень часто вместе с тем идет и по внутренней поверхности плеча, соответственно анастомозу, посылаемому вторым и третьим межреберными нервами в подкожную плечевую область. На шее сыпь идет по всем направлениям, соответственно веточкам plexus cervicalis, на лице -соответственно ветвям п. trigemini; на руках и на ногах -длинными рядами в направлении подкожных нервов. Кроме того, относительно этой сыпи известно, что она составляет весьма частый спутник невралгий, в особенности у взрослых; появление ее в этих случаях часто совпадает по времени с наступле-
1 Сообщение, сделанное на заседании Психиатрического общества 16 мая текущего года (с демонстрацией больных).
181

нием невралгического приступа, иногда незадолго предшествует или следует за ним. Но herpes zoster, несмотря на частоту ее появления при различных нервных поражениях, далеко не составляет единственную сыпь, распространяющуюся по ходу пораженных нервов. Положительные наблюдения указывают, что иногда подобное же распространение принадлежит сыпи, отличающейся всеми характерными признаками pemphigus. Сюда принадлежит известный случай Шарко \ Также Деже-рин 2 при симметричном склерозе боковых пучков наблюдал высыпание пузырьков этой сыпи в области sacrum, затем на обеих верхних и потом на нижних конечностях. При вскрытии этого субъекта, погибшего от маразма, были найдены патологические изменения в нервах конечностей на уровне развития пузырьков. Затем Бриссо сообщил наблюдение о гемиплегике, подверженном начинающейся атрофии мускулов плеча, у которого наступило высыпание пемфигоидных пузырьков на парализованной половине туловища; при этом конечности оставались не пораженными, никаких болей у больного не существовало. Положение и распространение сыпи в данном случае •было настолько характерно, что автор не без основания предложил дать этой редкой форме название "Pemphigus zoster". К той же категории фактов относятся наблюдения относительно других форм накожных сыпей и, между прочим, крапивной сыпи. Шарко по этому случаю говорит: "Нередко случается видеть, что кожа голени и бедра временно покрывается ¦более или менее сливною папулезною и лишаевидною сыпью вслед за приступами стреляющих болей, характеризующих атаксию (ataxie locomotrice). У одной женщины, находящейся на излечении в больнице Сальпетриер, каждый раз после приступа появляются большие бляшки крапивной сыпи на уровне тех мест, в которых ощущалась самая сильная боль" 3. Также Вуль-пиан 4 у своих больных наблюдал высыпание розеолезнои сыпи на туловище, совпадающее с наступлением crises gastriques. •Случаи, аналогичные предыдущим, известны и в истерии ?. При травматических же повреждениях периферических нервов эритематозные сыпи составляют явление далеко не редкое. Наконец, в тех же случаях весьма часто появляется страдание кожи, известное у английских писателей под названием glossy skin, выражающееся утончением кожи, особенною гладкостью и блеском эпидермиса. В других случаях, напротив, наблюдают чрезмерное утолщение с опуханием кожи и подкожного
1 Charcot, Journal de physiologie, 5 Janvier 1859, t. II; Болезни нервной системы, т. I, стр. 19.
2 D е j ё г i ? e, Paralysie generale, troubles trophiques cutanes. Pemphigus, Arch, de physiologie, 1876, p. 307.
3 Шарко, Болезни нервной системы, т. I, стр. 66.
4 V и 1 р i a ?, Maladies de la moelle, Observ. d'ataxaie locomotrice 6 Annales de dermatologie, 1880, 20.
182

слоя, нередко сопровождающееся более или менее значительным отеком.
Относительно экземы мы еще не имеем положительных данных с указаниями на связь ее с нервными поражениями. Впрочем, одно наблюдение, занесенное в литературу, заслуживает быть упомянутым. "Человек 60 лет никогда не страдал экземой. Сильный ушиб плеч. Боли, распространяющиеся по длине плеча; 40 часов спустя "появление, экземы по направлению п. га-dialis, быстро сделавшейся сливною и прошедшей в течение 15 дней без последовательного рецидива" х.
Зато несомненные сведения в том же направлении имеются относительно ichtyosis и ectimae. Уже американские хирурги наблюдали, что вследствие травматических поражений нервов кожа может принять вид настоящего ихтиоза. На основании некоторых данных Арнозан предполагает, что во всех подобных случаях ichtyosis соответствует развитию медленно идущего неврита 2. Лелуар 3 недавно сообщил также о двух случаях местного ихтиоза вследствие неполных ранений нервов. Мы не приводим здесь других аналогичных фактов, которых в литературе имеется множество. Также всем более или менее известны случаи появления ихтиоза у старых параплегиков. Но вот наблюдение, принадлежащее Дюге, которое заслуживает в этом отношении особенного внимания. Больной с детства страдал ichtyosis serpentina, представлявшей характерное расположение в форме лент параллельно межреберным пространствам. Поражение не переходило срединной линии ни спереди, ни сзади и занимало собою семь или восемь межреберных промежутков, оставляя между ними-параллельные участки здоровой кожи 4.
Что касается эктимы, то уже давно известно, что у табетиков она иногда распространяется соответственно различным нервам по коже нижних конечностей. Шарко передает следующий факт: женщина 61 года 8 лет тому назад была принята в больницу Сальпетриер с атрофией оптических нервов; в настоящее время она одержима чрезвычайно характеристической двигательной атаксиею. Болезнь развивалась очень быстро. Один из приступов болей, случившийся первого июня 1867 г. был особенно сильный. Жестокие боли в течение нескольких дней были ощущаемы больною на"пути кожных ветвей малого седалищного нерва и правого нерва m. levateris ani. В то же
1 Brouardel, cit. par Arnozan, De lesions trophiques consec. aux maladies du systeme nerveux, These, Paris, 1880, p. 124.
2 См. случаи Arnozan и Eulenburg в Deutsche klini-sche Wochenschrift, 1871; A r ? о z a ?, [Des lesions trophique, These, 1880, 151.
3 L e 1 о i r, Arch, de physiol. norm, et pathol., 1880, № 3, pp. 409 et 411.
4 Duguet, cit. par L e 1 о i r, Arch, de physiol. norm, et pathol., 1881, № 3, p. 411.
183

время соответствующие места кожи покрылись многочисленными, аналогичными с эктимой, пустулами, из коих некоторые превратились в глубокие изъязвления. Кроме того, в крестцовой области с правой стороны, на расстоянии нескольких сантиметров от срединной линии и непосредственно над оконечностью копчика, образовалась кругловатая эшара, имевшая около 5 см в диаметре и занимавшая почти всю толщу кожи. Эта язва по отделении омертвевших частей зажила только в конце второго месяца. В другой раз приступ стреляющих болей распространился по направлению вертикальной ветви п. sapheni interni sinistri и вскоре на этом пространстве появилась пустулезная сыпь" *.
Известны также другие примеры кожных поражений, находящихся в прямой зависимости от страданий нервной системы.
Что касается теории и патологоанатомической основы страдания во всех подобных случаях, то сведения наши в этом отношении крайне ограниченны. Тем не менее, для того чтобы интересующиеся могли лучше ориентироваться в этом предмете, считаю нужным привести здесь взгляды некоторых авторов и результаты вскрытий, которые до сих пор известны. Из того факта, что часть указанных изменений в коже нередко сопровождается сильными чувствительными раздражениями (как, например, стреляющими, молниеносными болями при tabes), выводили заключение, что причина их находится в раздражении трофических волокон. Такой взгляд по преимуществу был развиваем Шарко и его учениками. В пользу этого мнения приводили в особенности частое наступление трофических расстройств в коже при травматических повреждениях, неполных перерезках и ушибах нервов, вообще при всех условиях, производящих ирритативный процесс в нерве или воспаление, и указывали на появление herpes при невралгиях и neuritis. Но, с другой стороны, существуют несомненные как патологические, так и физиолого-экспериментальные факты, доказывающие, что аналогичные изменения в коже могут происходить и при условиях, в которых становится в высшей степени вероятным существование паралича трофических нервов. Таким образом, по всей вероятности, как функциональное возбуждение, так и инертность трофических волокон могут приводить к ну-тритивным изменениям в коже, хотя до сих пор мы не имеем возможности определить, в частности, какое участие при каждом из этих изменений принимает то или другое явление. Относительно анатомической стороны вопроса известные до сих пор факты приводят к следующим выводам. Периферические пути для трофических импульсов, идущих к коже, без сомнения, лежат в чувствительных волокнах. В пользу этого говорят с по-
1 Шарко, Болезни нервной системы, т. I, стр. 65 и 66.
184

ложительностью результаты многих вскрытий. При herpes zoster, например, нередко находили сдавливание нерва опухолями, как в случаях Гернера и Шиффера, абсцессом в случае. Эсмарха, раком в случае Оливье. Далее, Броун-Секар указал на менингит, который мог действовать раздражающим образом на задние корешки \ Наконец, известно множество случаев травматического миэлита, сопровождающегося появлением herpes на местах кожи, соответствующих распространению пораженного нерва 2. Вопрос наиболее важный и в то же время наиболее трудный, где помещаются трофические центры кОжи, в настоящее время еще не может быть решен утвердительно. Здесь достаточно только сказать, что французская школа, основываясь на результатах некоторых вскрытий, обращает внимание, с одной стороны, на серые задние столбы спинного мозга, на так называемые внутренние лучистые пучки (fais-ceaux radiculaires internes) 3, с другой стороны ¦-на спинномозговые ганглии 4.
Наблюдение, которое недавно мне удалось сделать, благодаря особенной любезности проф. Полотебнова, относится к случаю с несомненным трофическим поражением кожи в виде сыпи, распространяющейся по направлению нервов нижних конечностей. Случай этот, как мне кажется, не лишен интереса и заслуживает быть приведенным 'наряду со всеми вышеупомянутыми.
Больная П., женщина 50 лет, пришла на амбулаторный прием в клинику 7 мая. Мать ее умерла в холере, отец - от апоплексического удара; две сестры всегда были нервные; из них старшая умерла в чахотке. В детстве,будучи лет 10, больная перенесла какую-то общую болезнь с опуханием всего тела. Кроме того, она всегда страдала частыми головными болями и расстройством желудка, что продолжается и до сих пор. Наконец, с давних пор больная имеет припадки головокружения, сопровождавшиеся тошнотой и даже рвотой. В последние годы она начала жаловаться
1 В а г t h, Etudes de l'herpes, Mernoire pres. au concours pour les prix de Pinternat, 1878.
г Относительно pemphigus ср. цитированный случай Дежерина.
3 Ш а р к о, Болезни нервной системы, т. I, стр. 65.
4 Arnozan, De lesions trophiques consec. aux maladies du systeme nerveux, These, Paris, 1880, p. 130 e. suiv. В литературе имеется уже несколько счастливых вскрытий, в которых herpes zoster можно было поставить в связь с поражением спинномозговых ганглиев. Таковы случаи Шарко (Болезни нервной системы, т. I, стр. 69, 70), Висса (Arch. d. Heil-kunde, 1871, Bd. IV und V), Затлера (Vierteljahrschrift f. d. Mat. und Syph., 1878), Шанделе (Arch, de physiol. norm, et pathol., 1879, p. 674) и др.
В последнее время Лелуар (Contribution а 1 'etude des affections cuta-nees d'origine trophique, Arch, de physiol. norm, et pathol., 1881, № 3, p. 391), задавшись целью определить причинное нервное поражение, лежащее в основе трофических кожных изменений, находил в случаях ichtyosis и ectimae дегенеративные явления в кожных нервах и отчасти в задних корешках (последние, по предположению автора, может быть, составляют последствие поражения межпозвоночных ганглиев, которые, к сожалению, не были исследованы).
J 85

на частые судороги в нижних конечностях, в особенности в икрах, что иногда случается и теперь, но в слабой степени. Года четыре или пять тому назад появилась боль в пояснице, сопровождаемая чувством сдавли-• вания; боль особенно беспокоит больную при усидчивом труде. В последнее время, кроме того, довольно часто появляются боли в области живота, а с неделю тому назад боль распространилась на правую половину таза с наружной его стороны, продолжаясь в течение 4 дней кряду. Иногда невралгические боли появляются и в конечностях. Так, 3 дня тому назад больная испытывала сильную боль в стопе правой конечности. Прежде, до наступления этих болей нередко появлялись различного рода парестезии в виде ползающих мурашек в различных частях тела, преимущественно в спине и в конечностях. Год тому назад во время развития сильных опоясывающих болей в области живота наступило продолжительное задержание мочи, причем в течение около двух месяцев моча выходила каплями. Кроме того, с давних пор больная страдает сильными запорами. В настоящее время, кроме всех указанных симптомов, у больной иногда появляются приступы сердцебиения, случавшиеся и прежде. Головокружения в настоящее время почти вовсе не появляются, но иногда наступает тошнота. Чувство общей тягости постоянное. Больная чувствует слабость в конечностях и при ходьбе быстро утомляется. Сон всегда тревожный, и больная просыпается почти каждый час, чувствуя при этом общее недомогание и боли в руках, спине и ногах. Аппетит часто расстраивается. Регул больная не имеет уже два года. В последнее время у нее появилась сыпь на всей внутренней стороне правой ноги, сопровождаемая зудом; от расчесов, впрочем, больная строго воздерживалась.
П. женщина среднего роста, худощавая; слизистые оболочки губ и век довольно бледные, кожа повсюду сухая и вялая. На лице и в особенности на шее замечается легкая¦ темножелтоватая пигментация кожи которая, по словам больной, наступила в последние два года. Такого же рода пигментация замечается на плечах рук, на туловище и на ногах, но в меньшей степени. На правой стороне лба небольшой шрам вследствие сильного ушиба о мебель, случившийся года два тому назад. В волосах замечается незначительная седина. Небо слегка седлообразное, верхние резцы испорчены; язык покрыт маленькими язвочками. В легких прослушиваются хрипы и местами жесткое дыхание: в сердце ничего патологического. Печень выстоит на полтора пальца из-под края ребер по мамми-лярной линии и болезненна. Правая почка подвижна и прощупывается; в моче отсутствие белка и сахара. На пояснице, в области glutaei в особенности же в окружности anus и на местах, соответствующих гребешкам подвздошных костей, обращают на себя внимание густо рассеянные пятна темнобурого цвета в виде пигментированных рубцов; такого же рода пятна, местами сливающиеся, распространяются в виде полосы вдоль всей внутренней поверхности правой ноги. Начинаясь от паховой области, эти пигментированные пятна полосой спускаются вниз по внутренней поверхности бедра; затем, обходя с задне-внутренней стороны колена, переходят на задне-внутреннюю поверхность голени, оканчиваясь вершка на 3 выше malleolus internus; в виде продолжения этой полосы несколько рассеянных пятен замечается также на внутренней и верхней поверхности стопы. Точное исследование топографии этой полосы пигментированных Рубцовых пятен показало, что она соответствует распространению п. ileo-hypogastrici и кожных ветвей п. sapheni majoris, преимущественно п. cutaneus femoris interni и п. surae interni. Кроме столь характеристично расположенных пигментированных рубцовых пятен, в небольшом количестве встречаются подобного же рода пятна, рассеянными иа других частях правой, также левой нижних конечностях, в особенности ниже колен, на стопе и, наконец, в локтевых сгибах обеих верхних конечностей. Относительно характера этих пигментированных пятен я должен сказать следующее: больная в первый раз в начале апреля явилась на амбулаторный прием в клинику проф. Полотебнова с пигментированными пятнами на правой ноге в виде той же полосы, как мы ее видим теперь. В пояс-
186

яичной области, между тем, этих пятен не замечалось, а вместо них была замечена сыпь в виде плоских пупырышек со всеми характерными признаками lichen ruber и была диагносцирована за таковую профессором Поло-тебновым. Больной был назначен мышьяк в виде пилюль. Затем, в следующий раз, несколько недель спустя на месте указанной сыпи в поясничной области обнаружились такого же рода пигментные рубцовые, слегка углубленные пятна, как и на ноге. Следовательно, с большей вероятностью можно было заключить, что пигментированная полоса, начинающаяся в области кожных ветвей п. ileo-hypogastrici и спускающаяся вниз по направлению ветвей п. sapheni majoris, составляет след протекшего lichen ruber. Впоследствии вновь появившиеся незначительные высыпания по соседству с Рубцовыми пятнами вполне подтвердили точность сделанного заключения. Из явлений со стороны нервной системы, кроме данных, указанных в анамнезе, замечается еще следующее. На каждой ноге в отдельности при закрытых глазах больная удерживается заметно хуже, нежели при открытых. Также походка с закрытыми глазами немного шаткая и нетвердая. Сила обеих рук одинакова. В общей чувствительности кожи резких изменений не замечается. Сухожильные рефлексы с ligament, patellare заметно усилены. Спинные позвонки в поясничной области при давлении немного болезненны. Также получается довольно резкая боль в области, соседней с crista ilei, при давлении по направлению нервов поясничного сплетения и по всей правой ноге вдоль п. ischiadicus и в особенности cruralis.
Итак, у нашей больной, судя по анамнезу и данным исследования, можно с положительностью заключить о центральном спинномозговом страдании. Вместе с тем у ней замечаются пигментированные рубцы от бывшей lichen ruber в поясничной области и по всей вероятности такого же происхождения рубцы, распространенные преимущественно в направлении ветвей болезненного при давлении п. cruralis. Такое характеристическое распределение Рубцовых пятен как последствия протекшей сыпи по болезненным нервам правой нижней конечности доказывает с несомненностью их трофическую природу и совершенно аналогично вышеприведенным случаям с другими формами сыпей. Что касается характера самой сыпи, то, насколько мне известно, в литературе еще нет никаких указаний относительно распространения lichen ruber по направлению кожных нервов. Эта форма сыпи, впервые описанная Гебра, как болезнь sui generis еще до сих пор остается весьма мало изученною, в особенности со стороны ее этиологии. Мы знаем, что lichen ruber не обусловливается конституциональными моментами, так как поражает видимо здоровых людей. Кроме того, известно, что она не заразительна и не наследственна х. На основании же приведенного наблюдения возможно предполагать, что по крайней мере для некоторых случаев этой болезни, расстройство нервной системы играет видную роль в этиологии.
1 К а п о з и, Патология и терапия накожных болезней, перевод Кузнецова, Харьков, 1881, стр. 325.
187

II. А н о м а л и я кожного пигмента
Количественное изменение кожного пигмента в некоторых случаях поражений нервной системы обращало на себя внимание многих авторов. Наиболее замечательным примером в этом отношении может служить случай Ростана, приводимый Ли-коком х: женщина, приговоренная к смерти во время французской революции, быстро почернела под влиянием сильного нервного потрясения: окраска кожи в этом случае оставалась до самой ее смерти, наступившей 30 лет спустя после отмены смертного приговора. Барлоу2в доказательство влияния нервной системы на окраску кожи приводит следующего рода наблюдения. Человек год тому назад во время сильных болей приобрел темную пигментацию кожи (как у мулата) и почти одновременно с тем у него появилась параплегия нижних конечностей; при этом не замечалось ни явлений общей слабости, ни сильного душевного угнетения, что исключает возможность предположения о развитии бронзовой болезни. Другое наблюдение, сделанное тем же автором, относится к чернокожему, кожа которого на некоторых местах, как, например, в области бровей и на груди, сделалась белею. При этом не существовало никакой внутренней болезни, но замечалась необыкновенная слабость и упадок сил, как при бронзовой болезни. Кроме того, автор цитирует интересный случай Гэлла: женщина, страдавшая lepra anaesthetica, имела темную окраску кожи на местах анестезии. В той же статье приводится случай (опубликованный в Indian annales of med. science) анестезии пятой пары черепномозговых нервов, сопровождавшейся отложением пигмента в области ram. frontalis. Замечательно,, что при возвращении способности ощущения у больного снова восстановился нормальный цвет кожи. У помешанных, в особенности с симптомами мозгового возбуждения, Морселли 3 наблюдал особенную форму vitiligo, причем бесцветные пятна, резко пигментированные по окружности, захватывали симметричные участки кожной поверхности, преимущественно в области шейного симпатического нерва. Также у ипохондриков нередко встречают темную окраску кожи, которая, повидимому, не имеет никакой связи с расстройством отправления печени, а зависит, по всей вероятности, от нарушенной иннервации. Наконец, в последнее время были опубликованы весьма интересные случаи образования кожного пигмента (nigrities) у помешанных, в особенности при прогрессивном параличе 4. Су-
1 Britisch med. and foreign review, April 1861.
2 Barlow, Med. times and gaz., Nov. 1 1862: Schmidt's Jahrb., Bd. 126.
3 Мог sell i, Vitiligo des alienes, Rivista di freniatria, 1879, fasc. 12, p. 77.
4 См. случай Февра (Fdvre) в Annales med. psych., 1876, p. 26 et 197; 1877, p. 375.
188

ществуют также примеры аномалий кожного пигмента в течение различного рода чисто нервных расстройств. Так, местные обескрашивания кожи иногда наблюдались при существовании мозговых опухолей (случай Бурневиля) г. Дюмениль наблюдал изменения кожного пигмента при хроническом неврите. Куиба указывает на пигментацию, происходящую в направлении локтевого и срединного нервов при существовании гиперестезии в той же области 2. Деламар недавно описал случай травмы головы в лобно-теменную область. Вскоре после того у больного появилось темное пигментированное пятно соответственно foramen mentale с выпадением волос на правой брови отчасти на правом ухе и на подбородке с правой стороны, за исключением нижней его поверхности, обращенной к шее. Впоследствии присоединились явления прогрессивной атрофии, развились головные боли, и больной в конце концов помешался причем у него появилось другое пигментированное пятно с левой стороны, а также соответственно foramen mentale 3. Наконец, здесь следует упомянуть, что еще несколько лет тому назад Симон описал интересную форму naevus, названную им пае-vus nervosus, которая встречается большею частью на одной половине тела и располагается по ходу нервов 4. Подобные случаи наблюдались также Береншпрунгом, Томсоном, Рай-ером и др. Кроме того, во времени Бигеля стали известны случаи альбинизма и нигризма, ограничивающихся определенными нервными участками. Все эти случаи доказывают, что существует известное влияние со стороны нервной системы на образование и количественное отношение кожного пигмента8. Условия, при которых поражение нервной системы отражается на содержании кожного пигмента, нам пока еще малоизвестны, но нельзя не видеть здесь полной и несомненной аналогии с тем, что известно под названием питательных или трофических расстройств, в зависимости от поражений нервной системы. С этой стороны указанные факты имеют для нас живой интерес и побуждают к собранию наибольшего числа точных наблюдений, что заставляет меня опубликовать следующий случай.
Больная девица Н., 14 лет, для своего возраста малого роста, плохого сложения и мало упитанная. Родители больной в настоящее время живы и отличаются здоровьем; сифилиса и пьянства в семье не было. Мать имела роды 15 раз, но из всех детей только 7 родились живыми. Первые пять родов протекли нормальным образом; при следующей же беременности,
1 Bourneville et Poirier, Tumeur du lobe fronto-parie-tal gauche, Progres medical, 1879, N 24.
2 Arnozan, Des lesions trophiques, Paris, 1880, p. 153.
s Delamare, Virch. Iahresber., 1880, Art. Psychiatrie und Nervenkrankheiten, bearb. v. Westfahl.
4 Arch. f. Dermat. u. Syphilis, 1872.
5 В болезни, известной под названием бронзовой или аддисоновой, причина явления, по всей вероятности, заключается в подобном же влиянии со стороны нервной системы.
189

по счету шестой, мать была испугана и ребенок родился мертвым и недоношенным. Все следующие 5 детей родились также мертвыми недоносками. После того родилась наша больная доношенною; за год до этих родов мать перенесла тиф, а во время беременности страдала воспалением печени; в остальном была здорова, и роды, вообще говоря, протекли правильным образом. После того мать имела еще двух детей, которые в. настоящее время здоровы. Вообще все оставшиеся в живых дети теперь здоровы и не страдают никакими нервными явлениями. В детстве наша больная перенесла корь, коклюш и страдала рахитизмом с явлениями незначительной головной водянки. Затем до десятилетнего возраста оставалась почти совершенно здоровою и, по словам матери, развивалась в умственном и физическом отношении довольно правильно, но отставала от других своим ростом; только в последние годы рост ее значительно подвинулся вперед. Девочка всегда отличалась резвым и веселым характером. С давних пор у нее стали замечать неправильность стула, которая в последнее время начала усиливаться. Два года назад в первый раз, без видимой причины, начались частые головные боли; около того же времени мать заметила темножелтоватую окраску кожи, в виде пятна на спине, между лсттками. Пятно со временем стало разливаться, и темножелтоватая окраска распространилась в виде пятен на ббльшую часть спины, живота, а затем и на другие части тела. Среди этой пигментированной кожи местами выделялись пятна, резко отличавшиеся своей белизною. В результате иа некоторых частях тела, в особенности на животе, получилась картина пестрой "тигровой кожи", как ее называли домашние. Кроме того, вместе с развитием головных болей у девочки обнаружилась седина среди ее черных густых волос, сопровождавшаяся выпадением их. Желтоватая окраска кожи, между тем, постепенно делалась более и более интенсивною, в особенности на животе, груди, спине, шее, и в последнее время захватила ббльшую часть тела. Зубы также пожелтели и затем многие из них искрошились. Белки глаз и ногти всегда оставались с нормальной окраской. Вместе с развитием болезни девочка начала худеть, сделалась вялою, а в последнее время раздражительною. От умственных занятий она была освобождена по совету врачей и об успешности их мать не может сказать ничего определенного. Месяца три назад присоединились нервные расстройства: больная стала испытывать парестезии, чаще всего в виде ползания мурашек в кистях обеих рук, также в щеках и в кончике носа, вскоре затем время от времени начали появляться настоящие судороги и контрактуры в пальцах обеих рук, вследствие чего некоторое время больная не могла их ни разогнуть, ни согнуть и совершенно лишалась свободного употребления конечностей. Описанные явления судорог и контрактур, всегда начинаясь ощущением мурашек, наступали почти ежедневно, без исключения, и продолжались по нескольку часов кряду, а в последнее Время иногда даже по целым дням. Ночью, когда больная просыпалась, она тоже часто жаловалась матери на судороги в пальцах. Кроме того, в последнее время стали замечать судорожные подергивания в губах и дрожание век. Головные боли в настоящее время повторяются довольно часто; попрежнему постоянные гастрические расстройства, слабит чрезвычайно жидко. Тошноты и рвоты никогда не замечалось. Общая слабость заметно усиливается; больная легко устает при ходьбе и при всяком физическом усилии; умственные занятия служат ей в тягость. Сон большей частью не совсем спокойный и сопровождается грезами.
При исследовании на амбулаторном приеме в клинике в первых числах апреля месяца найдено следующее: больная представляется недостаточно развитою соразмерно своему возрасту. Рост ее едва превышает 2 аршина; телосложение вообще слабое, слизистые оболочки бледны, вся мышечная система в плохом развитии; грудные железы малы и не вполне сформировались. Регул до сих пор еще не появлялось. На лице обращает на себя внимание общий бледновато-желтый оттенок кожи, в особенности заветный под глазами, около носа и в области верхней и нижней губ. Кожа лба представляется желтого цвета, местами с белыми пятнами,
190

лишенными пигментов; шея пигментирована гораздо сильнее: вся задняя часть ее, отчасти и передняя, темножелтоватой окраски, также с белыми пятнами. При обнажении тела оказывается, что подобная окраска имеет весьма обширное распространение. Вся кожа спины, также груди, обоих боков и в особенности поясничной области и живота имеет сплошную тем-ножелтую окраску, за исключением нескольких, различной величины, кругловатого очертания пятен, лишенных пигмента; плечи также пигментированы, но слабее; на предплечьях же и кистях рук пигментации или вовсе не замечается, или только весьма слабая. Эта окраска не изменяется при давлении пальцем и не исчезает при поверхностном царапании: при этом никакого шелушения и вообще видимых изменений в ткани самой кожи не замечается. Вниз темножелтоватая окраска распространяется до колен; кожа обеих голеней представляется бледнорозового цвета; на ступнях же снова замечается явственная желтоватая окраска. При исследовании полости рта оказывается, что спинка языка и в особенности, края его пигментированы в розоватожелтый цвет; кроме того, в языке замечаются слабые фибриллярные сокращения мышц. Из зубов верхние резцы совершенно испорчены, так же как и многие из коренных зубов; нижние резцы совершенно желтые, и мать уверяет, что они выпадут, так как верхние сначала также пожелтели, а затем начали крошиться. Белые пятна, о которых сказано выше, в особенности распространены по коже передней и задней стенки груди и на животе; здесь они достигают от едва заметной величины до 2 - 3 пальцев в поперечнике. По большей части эти пятна имеют симметричное распределение. Так, замечается несколько маленьких пятен на обеих сторонах шеи среди темножелтоватой окраски и по одному большому пятну в обеих подмышечных областях; кроме того,, оба соска представляются совершенно обескрашенными; затем несколько различной величины пятен встречается на обеих сторонах задней части грудной клетки, в особенности в области лопаток; далее - 3 пятна, величиной с копейку, симметрично расположены по обеим сторонам Ппеа alba, на боковых стенках живота; по одному большому пятну (в ладонь величиною) замечается в области больших вертелов и, наконец, несколько маленьких пятен в обеих подколенных ямках. Почти все остальные пятна расположены по средней линии тела преимущественно в верхней части позвоночника, также по sternum, вдоль linea alba и одно пятно в области pubis. На некоторых из этих пятен почти вовсе не замечается признаков существования волос; на других только весьма слабое проявление светлого пушка. Чувствительность, как на местах пигментированных, так и лишенных пигмента, не обнаруживает резких изменений. На волосистой части головы обращает на себя внимание довольно значительная седина среди темных волос. Кроме того, на макушке головы заметна плешина, величиною с двугривенный, появившаяся недели две тому назад; другая, меньшей величины, плешинка расположена в середине теменной области. Кожа на местах плешин совершенно чистая, гладкая; матово-белая, не шелушится и с нормальной чувствительностью. В других частях головы волосы довольно редкие. Подмышками также замечается несколько поседевших волос. Мне остается прибавить, что кожа у нашей больной повсюду сухая и вялая; подкожный слой жира чрезвычайно тощий. Общая худоба в особенности резко обнаруживается на туловище: ключицы, ребра и лопатки обрисовываются рельефно; на реберных хрящах прощупываются четкооб-разные утолщения. Сухожильные и мышечные рефлексы повсюду нормальны. При исследовании внутренних органов не замечено никаких патологических изменений ни в грудных, ни в брюшных органах, в области живота никакой болезненности. Пульс большей частью слабый, около ста ударов в 1 минуту. В моче отсутствие белка и сахара. Назначено: мышьяк с железом в виде solut. arsen. Fowled cum tinct. tonicae Bestuch., бромистый калий и питательная диэта.
23 апреля - судороги и контрактуры в пальцах не повторялись уже с неделю; также последние дни не было ощущений мурашек в кистях рук,. но еще бывают на несу и щеках. В последние дни нередко случались голов-
191,

ные боли. Сон попрежнему с грезами, но крепкий. Во время амбулаторного приема иногда замечаются дрожание век и судорожные подергивания губ.
8 остальном все попрежнему.
25 апреля. В прошедший раз больная на приеме за короткое время утомилась настолько, что еще дорогой начала испытывать большую наклонность ко сну. Затем в тот же день к вечеру появилось колотье в правом боку, которое, впрочем, скоро прекратилось само собою. Ни судорог, ни ощущения мурашек до сих пор не появлялось. Окраска кожи в прежней степени, но белые, не пигментированные пятна в некоторых местах заметно расширились.
5 мая. За последнее время у больной развилась otitis externa subacute в обоих ушах, замечается незначительная течь из левого уха. Больная держится бодрее прежнего; раздражительности не замечается.
9 мая - девочка жалуется на головную боль, вялая и скучная. По словам матери, вчера она утомилась в игре со своими товарками. Снова замечается раздражительность и по временам ощущение мурашек в руках. Течь из левого уха продолжается. Слух с этой стороны немного ослаблен.
12 мая. Больная снова с головной болью, по временам появляется ощущение мурашек в пальцах рук. Сегодня во время снятия гипсового слепка со стана девочки у ней появились кратковременные судороги в пальцах, захватывающие преимущественно экстензорные мышцы предплечья.
В течение второй половины мая месяца больная почти все время жаловалась на головную боль. Кроме того, время от времени у девочки появлялись приступы судорог в обеих руках и ощущение мурашек как в руках, так и в лице. Под влиянием нескольких приемов хинина все эти явления начали снова уменьшаться. Пигментация кожи у больной в прежней степени; на местах же головы, лишенных волос, появился довольно густой белый пушок. Неправильность стула попрежнему. Все лето больная провела на даче, исполняя соответствующие указания терапии (приемы железа, мышьяка, хинина и питательная диэта). Я мог видеть ее снова только
9 сентября. Больная в это время представлялась пополневшей; вес ее тела увеличился на несколько фунтов. Сама она чувствовала себя гораздо бодрее сравнительно с прежним временем; угнетенного состояния давно уже не замечалось. Головные боли также прошли; ни ощущения мурашек, ни судорог больная не испытывала уже в течение около двух месяцев; желудок исправился почти совершенно, так что больная считает себя значительно поправившеюся. Пигментация кожи почти в прежнем положении, но только интенсивность окраски сделалась немного слабее. Точно так же области, лишенные пигмента, остались почти в том же положении или только немного расширились. Пигментация слизистой оболочки языка выражена еще в значительной степени и зубы попрежнему остаются интенсивно желтыми. На голове седина значительно увеличилась, в особенности в лобно-теменной и височной областях, а бывшие две плешинки совершенно заросли нежными белыми волосами. В последнее время больная имела в первый раз регулы, протекшие совершенно нормальным образом.
Как мы видели, у больной Н. существовал совершенно особенный симптомокомплекс нервных явлений, выражающихся ненормальной раздражительностью, общей слабостью, головными болями, судорогами и парестезиями в конечностях вместе с нутритивными изменениями общих покровов -усиленной пигментацией кожи и слизистых оболочек рядом с местной атрофией пигмента, преждевременным поседением и облысением головы на известных местах. Случай этот нас интересует в данную минуту главным образом в отношении рас-
.192

стройств питания кожи и прежде всего в отношении аномалии кожной пигментации. Здесь мы имеем как распространенную гипертрофию кожного пигмента, более или менее разлитую, так и местную атрофию его (vitiligo). Известно, что в обыкновенных случаях гипертрофия кожного пигмента может происходить: 1) как последствие различного рода сыпей, в особенности сопровождающихся зудом (вследствие чесания); 2) пигментация кожи усиливается под влиянием некоторых раздражителей, действующих непосредственно на кожу (солнечные лучи), и, наконец, 3) развитие пигмента находится в некотором отношении с известными физиологическими состояниями организма, как, например, с развитием половой деятельности у женщин (так называемые печеночные пятна или chloosmata uterina). О первых двух из этих источников образования кожного пигмента по отношению к нашей больной не может быть и речи. Что касается третьего, то, помимо того, что chloosmata uterina, локализируясь преимущественно на лице, почти никогда не достигают столь обширного распространения, как у нашей больной, необходимо еще иметь в виду, что появление этих пятен обыкновенно находится в известном отношении с развитием половой сферы, тогда как наша больная при начале болезни не имела даже менструаций.
Итак, в данном случае мы не находим другого источника для развития ненормальной пигментации кожи и слизистой оболочки языка, помимо нервной системы, влияние которой в этом отношении, как мы видели на многих цитированных случаях, может быть доказано с очевидностью. Следовательно, ненормальную пигментацию покровов у нашей больной мы рассматриваем как трофоневроз. Справедливость этого взгляда, с одной стороны, подтверждается также существованием различного рода нервных симптомов у нашей больной, с другой стороны -одновременным появлением других, несомненно, трофических, расстройств, к рассмотрению которых мы сейчас перейдем *.
1 Здесь необходимо сказать, что понятие о трофоневрозе в отношении к аномалиям кожного пигмента в настоящее время не может считаться лишенным патологоанатомической основы. Мы подразумеваем в данном случае недавние исследования Лелуара (Arch, de physiologie normal, et patholog., 1881, N 3, p. 391), который в двух случаях vitiligo (наблюдавшимися также и в нашем случае) находил кожные нервы измененными: волокна их представляли с большой ясностью явления атрофического неврита; в некоторых из них осевой цилиндр совершенно исчез, миэлин представлялся разломанным и в каплях, кроме того, замечалось размножение ядер, и шванновское влагалище содержало вещество, окрашивающееся пикрокармином в желтый цвет, которое обыкновенно встречается в нервах, подверженных регенерации. На основании этих положительных данных, автор присоединяется к взгляду Алибера, Райера, Гебра, Робина, Неймана, Дюжарден-Бомеца, Февеоля, Морселли, Бурневиля, Пуарье, Бьюкли, Гаскойна и Висса, считающих vitiligo заявление трофического свойства.
13 В. М. Бехтерев
193

III. Преждевременное поседение и выпадение волос
В приведенном наблюдении, как мы видели, кроме аномалий кожного пигмента, замечалось еще преждевременное поседение волос, сопровождавшееся местным выпадением их. Явление это, наступившее в нашем случае почти одновременно с развитием головных болей и других нервных симптовов, как мы уже сказали, принадлежит к числу трофических изменений. В литературе вообще существует немало примеров относительно нутритивных изменений волос при различных патологических процессах в нервной системе. Так, при травматических невралгиях, преимущественно лицевых нервов, нередко замечают большую их ломкость, грубость и весьма часто особенную болезненность. В других, менее частых, случаях наблюдали изменение цвета волос. Известен пример Энети, который на себе самом наблюдал, что каждый раз во время приступа надглазничной невралгии волосы соответственной брови с той же стороны седели. Это изменение цвета продолжалось всегда в течение нескольких дней и затем волосы снова принимали прежний цвет (без малейшего выпадения) г. Гюблер и Бордье наблюдали замечательный случай местного обесцвечения волос на голове во время приступа мигрени, которое впоследствии еще более усилилось. По истечении нескольких месяцев, на большей части головы больного можно было наблюдать вперемежку поясы белых и черных волос 2. Но еще более поразительными представляются те случаи, когда изменение цвет?! волос наступает быстро, под влиянием сильного нервного потрясения, например, страха 3. Весьма интересным представляется также случай Целера -с периодическим душевным расстройством, где во время отдельных приступов болезни цвет волос менялся с черного на серебристый 4. Ландау описывает другой случай, где у больного, страдавшего белою горячкою, уже на второй день после приступа буйства темные волосы поседели. Выпадение волос точно так же наблюдали в таких случаях, где связь с поражением нервной системы представлялась
1 См. Эйленбург, Руководство к нервным болезням, в отделе о мигрени.
2 G О b 1 е г et Bordier, Art. Migraine, Diet, encycl., t. VII, 2 serie, p. 630.
3 См. интересные случаи, собранные Пуше в Revue des deux mondes, Janvier 1872.
Капози (Патология и терапия накожных болезней, Харьков, 1881) в недавнее время высказал сомнение в возможности существования подобного рода случаев потому только, что он считает их невозможным для себя удовлетворительно объяснить. Между тем факты такого рода были засвидетельствованы такими авторитетными и осторожными наблюдателями, как Шарко (De la conitie rapide, Gaz. nebdom., 1861), Пинкус (Virch. Arch., Bd. 43, 44), и др.
4 См. Ill ю л е, Руководство Цимсена, т. 16, стр. 156.
194

очевидною. Так, довольно обыкновении случаи выпадения волос вследствие травматического неврита или при невралгиях, в особенности на конечностях. В таких случаях выпадение волос почти всегда бывает временным и исчезает вместе с прекращением нервного страдания г. Описаны также, случаи выпадения волос при травматических повреждениях спинного мозга на всей парализованной поверхности тела 2. О случае Деламара, где выпадение волос осталось последствием травмы головы, было уже сказано выше. Здесь следует упомянуть еще, что Раватон вслед за сотрясением головы наблюдал развитие амавроза на одном глазу и выпадение волос с головы, бровей и ресниц на больной стороне. Ромберг приводит случай одностороннего выпадения волос при paralisis facialis. Далее всем известно, что под влиянием угнетающих аффектов, тяжелых душевных испытаний, забот и также вследствие усиленной умственной деятельности весьма нередко наступает преждевременное выпадение волос. В этом отношении Фреде опубликовал замечательное наблюдение одной девочки, у которой вслед за внезапным испугом в течение несколько дней выпали волосы не только на голове, но также и на теле. Данные, подобные предыдущим, были подтверждены также и экспериментальной физиологией. Известно, что перерезка седалищного нерва у животных почти всегда вызывает последовательное выпадение волос, которые, впрочем, снова вырастают как в случаях, где нерв возрождается, так и в случаях противоположных. Наконец, выпадение волос в болезни, известной под названием alopecia areata s. area celsi (la pelade), наблюдавшейся также у нашей девочки, из-давна считалось большинством дерматологов за явление трофического свойства, вследствие расстройств нервной системы, В недавнее время, впрочем, явились некоторые опровержения (Бюхнер, Гарди) упомянутого взгляда в пользу паразитической теории, -опровержения, до сих пор, однако, не имеющие твердой фактической почвы. Во всяком случае, факты, когда выпадение волос без всякой внешней причины и воспалительных явлений в коже наступает рядом с развитием или в течение нервных расстройств, сохраняют свою положительную силу и значение в смысле трофических изменений, тем более, что влияние нервной системы на выпадение волос, как мы видели, подтверждается также экспериментальной физиологией. Для иллюстрации я желал бы привести здесь еще один поразительный по своим последствиям случай выпадения волос (alopecia) с ясной этиологией со стороны нервной системы 3.
1 Poinsot (cit. par Arnozan), Des lesions trophiques, 1880, p. 155.
a Jelly, Britisch. med. journ., 1873.
8 Случай этот в течение прошедшего года можно было наблюдать в клинике профессора Полотебнова,_ куда больной был впоследствии помещен. Подробное исследование его было призведено там же.
13* 195

Мальчик крепкого сложения, довольно полный на вид, 11 лет, был приведен в конце мая месяца нынешнего года в Георгиевскую общину для совета с доктором Томашевским относительно общего выпадения волос. Из рассказа отца можно узнать следующее. Мальчик был блондин. Волосы начали выпадать с великого поста прошедшего 1880 года. Раньше мальчик почти никогда ничем не страдал; только четыре года тому назад он перенес какую-то лихорадочную болезнь, сопровождавшуюся сыпью по телу, но волосы после нее не падали и оставались совершенно крепкими, как и прежде. Ушибов в голову никогда не было. Недели за четыре до выпадения волос он изредка начал жаловаться отцу на головные боли и частые головокружения. Сам больной в настоящее время, впрочем, отрицает головные боли, но говорит, что в течение всего великого поста страдал чрезвычайно сильными головокружениями. По его словам, вдруг вокруг него все закружится; его самого начинает шатать из стороны в сторону, иногда он падает и на некоторое время теряет сознание. Такого рода припадки с ним происходили почти каждый день в течение нескольких недель. Вскоре начали выпадать волосы целыми прядями, и в короткое время выпали совершенно. Несколько времени спустя на гладкой поверхности головы появился темный пушок, но затем снова выпал совершенно. Позднее начали выпадать волосы на бровях, подмышками и на других частях тела. Почти одновременно с этим появились парестезии в области глаз, в виде ощугцения холода, - как он выражается "глаза как будто мерзли", на что больной нередко жаловался своему отцу.
Во время исследования кожа головы представлялась совершенно гладкою и чистою, без всякого следа волос; ни малейшего признака воспалительных явлений на ней не замечается. Точно так же на бровях, подмышками, в области genitalia и вообще на всей поверхности тела нельзя различить ни одного волоска, за исключением ресниц, которые остались почти в целости. Других каких-либо аномалий не замечено. Подробное исследование чувствительности не указало никаких патологических уклонений.
Случай этот, помимо своей редкости, в особенности интересен в отношении своей этиологии. Как мы видели, кроме чисто нервных расстройств, выражавшихся головными болями и весьма сильными и частыми головокружениями в течение многих недель, нельзя было отыскать у нашего больного никакой причины для наступившего выпадения волос. Будущее, может быть, разъяснит нам как значение вышеуказанных этиологических моментов в подобных случаях, так, может быть, и точнее укажет патологическую основу рассматриваемого страдания.

ОДЕРЕВЕНЕЛОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА С ИСКРИВЛЕНИЕМ ЕГО КАК ОСОБАЯ ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ
В течение последних лет я имел возможность наблюдать заболевание, выражающееся в развитой форме искривлением кзади и неподвижностью или одеревенелостью позвоночного столба и целым рядом расстройств со стороны нервной системы. Так как при обзоре подходящей литературы я не нашел более или менее подробных и вообще точных указаний по поводу этого своеобразного страдания, то, интереса ради, я и считаю не лишним сообщить свои наблюдения по сделанным мною записям о больных этого рода, из которых трое были пользуемы мною на домашнем приеме.
I. Больная Ш., 56 лет, явилась ко мне на прием с жалобами на мучительное чувство тяжести в задней части шеи, отдающееся в спинной хребет и в заднюю часть головы; кроме того, по временам больная испытывает ощущение стягивания в горле и ее как бы душит. Более же всего она жалуется на то, что за последнее время ей стало трудно поддерживать голову, которую постоянно клонит вперед. С первого же раза у больной обращает на себя внимание резкое искривление позвоночника кзади в верхней его части, в особенности в нижней шейной и лопаточной областях, причем голова представляется как бы выдвинутой вперед и слегка опущенной. Мать больной тоже страдала искривлением позвоночника кзади, хотя и более, слабым; затем подобным же искривлением позвоночника страдала сестра больной и, кроме того, с детства страдает им и ее дочь.
Сама больная была несколько сутуловата еще с молодости, но в пос-следние годы искривление позвоночника, как она замечает, стало резко усиливаться. Вместе с этим усилением искривления вначале были боли в правой руке; кроме того, в течение последних 5 лет больная нередко испытывала чувство тяжести в голове, которое усилилось в особенности за последнюю зиму. Теперь тяжесть обнаруживается преимущественно в затылочной области головы и в задней части шеи. Сверх того, в последнее время больную стало постоянно беспокоить своеобразное и тягостное чувство стягивания в боковых частях шеи, преимущественно под нижней челюстью, в особенности слева. Из других явлений следует отметить, что прежде у больной бывали сильные мигрени. Лет 20 назад она мгновенно ослепла на правый глаз, но затем зрение ее стало возобновляться, хотя еще и в настоящее время правый глаз видит хуже левого. Явлений истерии не было никогда.
Status praesens. Выпуклая горбатость (искривление кзади) позвоночника в нижней шейной и верхней грудной областях, благодаря чему голова сильно выдвинута вперед. Лордоз в нижней части позвоночника если и есть, то весьма незначительный. При более внимательном осмотре тулс-
197

вища замечается лишь некоторое опущение лопаток и как бы расхождение их в стороны, но ясной атрофии мышц, поддерживающих лопатки, под жировым покровом незаметно; только на шее справа заметно некоторое исхудание мыши по сравнению с левой стороной. Болевая чувствительность в лопаточных областях спины незначительно понижена; никаких других расстройств чувствительности нет, кроме упомянутого выше чувства стягивания под нижней челюстью и ощущения тяжести в задней части шеи и затылочной области головы. При выпрямлении, т. е. поднятий головы кверху, чувство тяжести в ней всегда усиливается. Точно так же, по заявлению больной, чувство тяжести заметно усиливается и при ходьбе. Самородных болей в спине больная не испытывает; при надавливании на позвоночник и при постукивании по нем боли тоже не ощущает. Органы чувств в порядке, за исключением ослабления зрения на правый глаз, которым видит неясно, причем верхние части предметов кажутся как бы затянутыми легкой пеленой. В области движения главная жалоба больной сводится на то, что голову тянет вперед, так что трудно поддерживать ее в естественном положении. Выпрямлять голову ей тоже трудно; И, как я уже сказал, при этом всегда является чувство тяжести в задней части шей и головы. Движения шеи в стороны довольно свободны. Тип дыхания исключительно брюшной: плоская грудь больной почти вовсе не участвует в дыхательных движениях. Позвоночник* в грудной области поразительно мало подвижен. Повороты в сторону, выпрямление и сгибание его чрезвычайно ограничены В лежачем положении горбатость не исправляется. Других двигательных расстройств незаметно. Сухожильные рефлексы без существенных изменений. В течение последнего года у больной стали обнаруживаться запоры. В остальном никаких расстройств. Лечилась электричеством, но улучшения не было; скорее даже от электричества ей стало хуже.
Во время наблюдения, продолжавшегося около месяца, больная принимала йодистый калий, а против болезненных ощущений -временам хинин с антифебрином. Кроме того, делались прижигания по позвоночнику в шейной области. Прочного улучшения не последовало, но прижигания, несомненно, облегчали, хотя и временно, тягостные ощущения стягивания в шейной области.
II. Больная М., 52 лет, обратилась ко мне за советом в начале августа 1890 г. по поводу приступов сердцебиения, тоски и бессонницы, которыми она страдает уже несколько месяцев. Резкое искривление позвоночника кзади, преимущественно в верхней части грудинной области. Из расспросов по этому поводу выяснилось, что она уже более 10 лет стала замечать, что верхнюю часть ее туловища постепенно клонит вперед. Незадолго перед этим (лет 12 назад) больная упала в бане и сильно ушибла спину, которая после того была черного (кровоподтек). Вслед за тем больная стала испытывать боль в нижних шейных позвонках, если долго оставалась в сидячем положении. В то же время стала обнаруживаться впервые небольшая сутуловатость. Эти болезненные явления сама больная относила к тому, что, живя без прислуги, она должна была много хлопотать по хозяйству, причем часто приходилось работать в согнутом положении. Два года назад, отворяя дверь, она случайно упала на спину и ушибла себе руку, после чего почувствовала боль в спине с месяц и должна была лежать в постели. От боли она не могла даже повертываться в кровати без посторонней помощи; кроме того, полученные при падении повреждения руки осложнились рожею. Во время лежания в постели у больной появились месячные, которых ранее не было уже 8 лет. Через месяц больная поправилась настолько, что при лежании уже не чувствовала боли в спине, но при ходьбе и сидении боль еще была. Эта боль в меньшей степени продолжается и по сие время, вследствие чего больная и не может подолгу сидеть. Со времени падения сутуловатость стала быстро усиливаться до резкегэ искривления позвоночника кзади, причем это искривление, по заявлению больной, и в настоящее время постепенно усиливается все более и более. Из анамнеза больной выясняется далее, что ее мать тоже стра-
198

дала искривлением позвоночника кзади, но в меньшей степени, тетка же больной страдала подобным искривлением в крайне резкой степени. Больная заявляет, что в настоящее время она чувствует по временам жар в теле, не исключая и головы, сопровождающийся потением. Это явление обыкновенно наступает внезапно, в различное время дня и, продолжаясь не более 10 минут, сопровождается чувством общей слабости в такой степени, что больная в это время не может сидеть. Только что указанное явление в особенности стало обнаруживаться после второго падения; теперь оно бывает иногда по нескольку раз в день. После второго падения у больной бывает также сильная бессонница и тоска. Что же касается до сердцебиения, то больная! страдает им уже с давних пор. Следует еще упомянуть, что в руках нередко появляется чувство онемения, а по временам бывает и дрожание; в последнее время в руках стала обнаруживаться даже некоторая слабость. Кроме того, больная чувствует, как будто голову €е гнет вперед, так что нужно некоторое усилие, чтобы поддержать ее в прямом положении.
Первое, что бросается в глаза, - это упомянутое уже резкое искривление позвоночника, преимущественно в верхней грудной области. При осмотре туловища сбоку можно сказать, что верхняя часть позвоночника образует выпуклую кзади дугу с радиусом приблизительно в 2/4. Вместе •с тем голова больной заметно выдвинута вперед, шея кажется укороченной, подбородок же слегка опущен. В поясничной области ясного уравновешивающего лордоза нет. Таз стоит более прямо и как бы несколько выдвинут вперед; расстояние же между мечом и лобком укорочено, причем живот как бы выпячен вперед, тогда как грудь, наоборот, предствляется плоскою, почти впалою. Выпрямление позвоночника невозможно ни при каких условиях, даже и при лежании. Небольшое наклонение туловища вперед и назад возможно лишь благодаря некоторой сгибаемости позвоночника в нижней грудной и поясничной частях. Повороты позвоночника возможны также лишь в слабой степени, благодаря подвижности его нижней части. Верхняя же половина грудной и нижняя часть шейной областей позвночника почти совершенно неподвижны. При попытках к поворачиванию туловища чувствуется некоторая боль в шейной области. Поднятие головы кверху и повороты ее в стороны заметно ограничены; последние совершаются почти исключительно за счет сочленения атланта со вторым позвонком, вследствие чего движение головы делает впечатление флюгера, движущегося на неподвижной оси. На спине заметна некоторая атрофия мышц в надлопаточных областях. Подостные мышцы тоже слегка атрофированы, в особенности правая. Шея и руки кажутся несколько исхудавшими. Реберные промежутки почти всюду ясно очерчены. Лопатки и наружные части ключиц сильно опущены, благодаря чему плечи стоят несколько ниже обыкновенного. Чувствительность всех родов, не исключая и болевой, ясно понижена на спине, в особенности соответственно уровню первых 4 грудных нервов. В меньшей степени понижение чувствительности обнаруживается и в верхней половине груди, а также в надключичных областях шеи; в нижней части груди ясного понижения чувствительности нет. Из субъективных расстройств чувствительности обращает на себя внимание по временам бывающее чувство ползания мурашек по спине и онемение в руках. Кроме того, у больной уже с давних пор по временам бывают боли в ногах, в особенности в подколенных областях и в вертлугах. Органы чувств в порядке. В позвоночнике самородных болей не чувствует вовсе; лишь при сильном постукивании в области 4 верхних грудных позвонков обнаруживается некоторая болезненность, остальные же позвонки и при постукивании безболезненны. В области движений обнаруживается уже упомянутое ослабление силы рук. Хотя все движения рук и возможны, но движения их, в особенности вверх, за голову и кзади, за спину, крайне слабы и вызывают обыкновенно общую усталость. Фарадическая и гальваническая возбудимость мышц не изменена; лишь в мышцах лопаточных областей заметно некоторое ослабление электрической возбудимости. В походке заметных расстройств
199

нет. На левой ноге два пальца согнуты и обнаруживают неподвижность суставов. Дыхание исключительно брюшное: грудная клетка почти вовсе не участвует в дыхании. Сухожильные рефлексы без существенных изменений, но при ударе молоточком по внутреннему краю нижнего угла лопатки не получается отраженного движения руки, бывающего у людей здоровых. Мочевой пузырь работает совершенно правильно. С давних пор больная страдает запорами. В матке - полип. В остальном ничего патологического.
За время наблюдения, продолжавшегося около 3 недель, больная принимала против тоски и сердцебиения бромистый натрий с кодеином и настойкой ландышей, а против бессонницы и запоров - бромистый хинин с ревеием; кроме того, были назначены общие спиртные растирания, тепловатые ванны в 28°Р с солью и прижигания по позвоночнику в верхней грудной области. Под влиянием этого лечения тоска стала значительно меньше, серцебиение совершенно прекратилось, бессонница прошла, запоры уменьшились. Неповоротливость же спины и все другие явления остались без изменения.
III. Больной Г., 39 лет, много раз падал и ушибал спину, 15 лет тому назад получил ушиб вьюком в левое плечо, так что упал и не мог сам подняться. Кроме того, нужно упомянуть, что, служа с 1870 по 1888 г. составителем поездов, больной часто должен был работать с наклоненным туловищем. Мало-помалу у него стало развиваться искривление позвоночника кзади, а несколько позднее, лет 10 назад, впервые появились и боли в туловище, руках и ногах. Боли эти частью были стреляющие и блуждающие, а частью сосредоточивались в локтевых и бедренных сочленениях, вследствие чего и признавались врачами за ревматические. Вследствие боли в суставах больной года \г/2 ходил с трудом. Спустя год появились и поясничные боли, затем года четыре спустя к поясничным болям присоединились боли в боках, столь сильные, что больной почти не мог ездить на извозчиках вследствие тряски. Кроме того, временами бывали парестезии в подошвах в виде щекотания.
Так как все боли, как упомянуто, признавались за ревматические, то в 1889 г. больной врачами был послан из Казани в Астрахань на Тина-кские грязи, но, как и следовало ожидать, никакого улучшения на грязях не последовало; скорее даже боли обострились и общее состояние ухудшилось. Между прочим, после Тинакских грязей появились приступы сердцебиения и боли в грудной доске и в левой половине груди, продолжающиеся и по сие время. Суставные боли были еще прошлой зимой, но облегчились от горчичников и в настоящее время бывают лишь изредка и на минуту, ие более. Чаще всего больного беспокоят теперь боли в пояснице и в боковых частях живота, бывающие приступами на довольно продолжительное время (до нескольких дней). Слета прошлого года,т. е. с год i:a-зад, больной стал замечать общую слабость, выражающуюся усталостью при ходьбе.
Мать больного, которой в настоящее гремя 70 лет, за последние 15 лет сгорбилась, подобно сыну, причем и у нее по временам бывают бели в ногах и чувство щекотания в подошвах; отец больного, повидимому, в чахотке; о других родных больной не межет дйть точных сведений. Status pracsens 12 мая 1891 г.; больной среднего роста, довольно порядочного сложения, с умеренным развитием подкожного жира. Рсзгая горбатость спины с выпуклостью кзади, преимущественно в лопаточной области; вследствие этого голова, благодаря уравновешивающему отклонению шеи вперед, кажется выдвинутой кпереди и слегка опущенной. В поясничной области ясного лордоза нет; скорее можно бы говорить об уплощении поясничной части хребта. Таз как бы несколько выдвинут вперед, и потому живот кажется выпяченным. Передняя часть груди резко уплощена и даже кажется несколько вдавленной. Лопатки заметно выстоят кзади Еследхт-вие исхудания мышц. Дыхание исключительно брюшное, г следствие чего живот в верхней его части постоянно втягивается и выпячивается. Грудная же клетка придыхгнии остается неподвижной; даже и при уст ленном вды-
200

хании она не принимает заметного участия в дыхательных движениях.. Вместе с тем обращают на себя внимание поразительная неподвижность-позвоночника, который не сгибается ни взад, ни вперед, ни вправо, ни влево. При попытках согнуться больной лишь слегка сгибает туловище. Движения головы кверху ясно ограничены. В лежачем положении разгибания позвоночника не происходит. По заявлению больного, сгибать спину ему что-то не дает, несмотря на то, что при попытках к сгибанию особенной боли в позвоночнике он не чувствует. При постукивании позвоночника особенной болезненности не обнаруживается; лишь в нижней грудной области чувствуется при этом некоторая боль в глубине. Больной заявляет, что его туловище как бы клонит вперед и что ему трудно выпрямиться и приподнять голову. Вместе с тем он жалуется на общую слабость и слабость ног в частности. Хотяпоходка его и не представляется резко расстроенной, но, вследствие неподвижности позвоночника при ходьбе и стоянии, колени подгибаются, а потому и самая походка кажется совершенно своеобразной. Благодаря той же неподвижности позвоночника и частью вследствие слабости ног больному трудно подниматься с постели и даже со стула; при этом больной обыкновенно помогает себе руками. В особенности трудно больному вставать после долгого сидения. При этом вставании почти всегда появляется боль то в пояснице, то в боках. Мышцы рук и ног худы и дряблы на ощупь.Болевая и осязательная анестезии на спине, начиная с области II грудного и до области нижних поясничных нервов, но на уровне XI - XII грудного нерва чувствительность значительно лучше, нежели в выше- и нижележащих областях, и может даже считаться повышенной. При этом на левой стороне спины чувствительность вообще притуплена более, нежели на правой. На ягодицах и в нижних конечностях чувствительность сохранена; в плечевых же областях замечается некоторое притупление болевой чувствительности. На груди ниже области II грудного нерва хотя и обнаруживается анестезия, но в значительно меньшей степени, нежели на спине. На животе нижняя граница анестезии определяется линией, идущей над остями подвздошных костей, ниже пупка приблизительно пальца иа три.
Из субъективных расстройств обращают на себя внимание: почти постоянное чувство как бы электризации в шейной области, направляющееся от головы вниз, затем ощущение тяжести в груди ("как бы доска положена на грудь") и чувство опоясывания, появившиеся за последнее время. Креме того, во время сидения и лежаиия больной испытывает почти постоянное неприятное щекотание в подколенных областях, при усилении которого он невольно делает иногда дергающее движение негой (судорожное сокращение).Подобное же щекотание ощущается в локтях, причем больной нередко, чтобы облегчить себя, тоже производит дергающие движения рукой. Далее, у него "можжат" голени, в особенности после ходьбы. С другой стороны, при сидении или неловком шаге чувствуется некоторая боль в области бедренного нерпа под пупартоьой связкой, с той или другой стороны, но более с левой. При давлении в этой области, действительно, обнаруживается болезненность. Позвоночник при постукивании безболезнен, кроме области, соответствующей уровню XI и XII позвонков, где сильное постукивание сопровождается ясною болью. На этом же уровне чувствуется глубокая боль и при давлении по обеим сторонам позвоночника, причем всегда является и потребность вдохнуть или задержать воздух в груди, как бы для облегчения болезненного ощущения. Точно так же чувство боли в вышеуказанных областях и та же своеобразная потребность задержать воздух в груди появляются и при езде на извозчике. Органы чувств без изменений; 'зрачки несколько неравномерны, но на свет реагируют правильно. Деятельность мочевого пузыря не нарушена. С некоторых пор заметна половая слабость. Коленные рефлексы на обеих сторонах повышены.
Во время наблюдения, продолжавшегося около недели, больной принимал йодистый калий и хинин с фенацетином. Кроме того, производились прижигания по позвоночнику прибором. Паклена. Существен-
201

''лого улучшения за такой короткий срок, конечно, последовать не могло, но прижигания, все-таки, несомненно, на некоторое время облегчали признаки раздражения чувствительных нервов.
В дополнение к приведенным наблюдениям считаю необходимым заметить, что еще прежде я наблюдал 2 больных с подобными же явлениями, но, к сожалению, ке сохранил о них подробных записей. Тем не менее,, в связи с предыдущими наблюдениями, и эти случаи не лишены интереса.
В одном из них у душевнобольного более 10 лет существовала выпуклая горбатость позвоночного столба в плечевой и шейной областях, достигавшая такой степени, что подбородок почти прикасался к грудной доске. При этом совершенно безболезненный позвоночный столб отличался полной неподвижностью: больной не мог не только повертывать туловища, но даже повертывать и выпрямлять голову, вследствие чего он производил впечатление человека, с упорством смотрящего на свои ноги. Достойно также внимания, что грудная клетка не принимала никакого участия в дыхании, которое совершалось исключительно благодаря Сокращениям грудобрюшной преграды. Чувствительность была значительно притуплена почти на всей поверхности тела, в особенности же в области шеи, спины и боковых частей груди. Мышечная сила рук была Заметно ослаблена. О субъективных ощущениях больной не мог давать показаний вследствие своего психического расстройства. Анамнеза получить не удалось. Больной умер от присоединившейся бугорчатки легких; вскрытия не было.
В другом случае были явления paralysis agitans и вместе с тем крайне резкая горбатость позвоночника в грудной и шей--ной областях, благодаря чему голова в сидячем и стоячем положениях представлялась опущенной прямо вниз, а взор устремлялся в пол. При этом замечалась поразительная неподвижность позвоночного столба: больной был лишен возможности сгибать и поворачивать туловище в стороны в сидячем или стоячем положениях, не мог поднимать головы и только слегка .двигал ею в стороны. По той же причине больной не мог без посторонней помощи повертываться в постели с одного бока на другой или переменить лежачее положение на сидячее; вставать же на ноги он мог, только помогая себе руками. В чувствительной сфере у больного наблюдались частые и разнообразные парестезии в области спины, груди и рук и ясное притупление чувствительности преимущественно на спине. Вместе с тем бросалось в глаза общее исхудание, в особенности же мышц лопаточных областей. Боли в позвонках не было ни при постукивании, ни при попытках сгибания. Дыхание было исключительно брюшным. Сила рук значительно ослаблена; да и в ногах заметна была паретическая слабость. Коленные рефлексы с обеих сторон были повышены. С течением времени паретическая слабость рук и ног значително усилилась, и развились
202

сгибательные сведения нижних, а затем и верхних конечностей. Впоследствии, как я слышал, больной умер от какого-то осложнения, причем вскрытие сделано не было. К сожалению, в этом случае причина, вызвавшая одеревенелость и искривление позвоночника, как и в предыдущем случае, осталась не выясненной; явления же paralysis agitans впервые начали обнаруживаться, как это часто случается с подобными больными, после внезапного и сильного душевного потрясения.
Из приведенных наблюдений ясно, что тяжесть болезни у моих больных была далеко не одинакова. Наименее тяжелую картину представляла первая больная, у которой заболевание в то же время было и более свежее по времени; последний же случай следует признать самым тяжелым. Тем не менее, не подлежит сомнению, что во всех приведенных случаях мы имели одно и тоже заболевание. В этом убеждает нас то, что во всех случаях картина и развитие болезни представляли много общего между собою. Так, почти во всех случаях существовали: 1) большая или меньшая неподвижность или, по крайней мере, недостаточная подвижность всего или только известной части позвоночного столба при отсутствии в нем резкой болезненности при постукивании и сгибании; 2) дугообразное искривление позвоночника кзади, преимущественно в верхней грудной области, причем голова представлялась выдвинутой вперед и опущенной; 3) паретическое состояние мышц туловища, шеи и конечностей, большею частью с небольшою атрофией спинных и лопаточных мышц; 4) небольшое притупление чувствительности преимущественно в области разветвления кожных ветвей спинных и нижних шейных нервов, а иногда и поясничных; наконец, 5) разнообразные признаки раздражения со стороны тех же нервов, в виде парестезии, даже местных гиперестезии и болей в спине и в шейной области, а также в конечностях и в позвоночном столбе; в последнем в особенности при долговременном сидении. В некоторых случаях были, очевидно, и признаки раздражения со стороны двигательных нервов. Так, в одном случае был род судорожного подергивания рук и ног; появлявшегося вслед за чувством щекотания в локтевых и подколенных областях; в другом случае имелись сведения верхних и нижних конечностей.
Что касается до этиологии болезни, то выдающимися причинами в тех трех случаях, в которых имеются анамнестические данные, были наследственность и травматическое повреждение спины. Последнее, очевидно, играло существенную роль в развитии болезни в 2 случаях; к сожалению, в третьем случае при собирании анамнеза на это обстоятельство не было обращено внимания больного, и потому остается неизвестным, не имела ли эта причина и в данном сучае известного значения? Наследственность отмечена во всех трех случаях. В дальней-
20J

шем обсуждении вышеприведенных наблюдений прежде всего возникает вопрос о причине искривления позвоночного столба. Так как об английской болезни здесь не может быть и речи, то уже из того обстоятельства, что во всех случаях было дугообразное, а не угловое искривление позвоночника и не было сколько-нибудь резкой местной болезненности его при давлении и постукивании, следует заключить, что мы имели дело с так называемым мышечным искривлением позвоночника. Мышечные формы искривления позвоночного столба, как мы знаем, в свою очередь, делятся по своему происхождению на привычные, ревматические и паралитические. О привычном искривлении позвоночника в моих случаях, конечно, не может быть и речи. Хотя некоторые больные и указывали, что им приходилось, много нагибаться при своих занятиях, но, без сомнения, правильнее всего смотреть на эти объяснения лишь как на желание больных подыскать наиболее доступную их пониманию причину для искривления позвоночного столба. Дело в том, что другие проявления болезни, как-то: боли, парестезии, анестезии, па-ретическая слабость, заметная, хотя и слабая атрофия мышц,, неподвижность позвоночного столба и совершенная невозможность произвольного его выпрямления положительно исключает мысль о привычном искривлении позвоночника. Надо думать поэтому, что указываемая некоторыми из больных необходимость частого сгибания спины, быть может, до некоторой степени только способствовала усилению искривления; основная же причина этого искривления во всяком случае должна быть иная. С другой стороны, в моих случаях не может быть речи и о ревматическом мышечном искривлении, которое обыкновенно развивается более или менее быстро, почти внезапно,, после простуды, одновременно с болями в спине, причем исправление кривизны позвоночного столба становится невозможным даже и на короткое время вследствие болей, появляющихся при малейшем сокращении произвольных мышц. Таким образом, путем исключения я прихожу к выводу, что в описанных выше случаях горбатость, по всей вероятности, обусловлена параличной слабостью мышц спины. В пользу этого, без сомнения, говорят: паретическая слабость в мышцах шеи, спины и конечностей (в особенности верхних), анестезия кожи и некоторая атрофия спинных мышц. Но в обыкновенных случаях паралитической горбатости имеются два существенно важные и характерные признака, отличающие это заболевание от всех других форм горбатости: отсутствие боли и неспособности выпрямлять позвоночник вследствие паралича мышц 1. В моих же случаях были налицо боли и парестезии в области спины,, шеи и отчасти в конечностях, а невозможность выпрямления позвоночного столба обусловливалась, повидимому, не столько-
1 Eulenburg, Real-Enzyklopadie. Bd. XI, ?. 5 ГА
204

•параличной слабостью мышц, сколько неподвижностью самого позвоночного столба. В самом деле, мои больные одинаково не могли ни выпрямлять, ни сгибать своего позвоночника в грудной области, так что при необходимости они нагибались всем туловищем, и притом всегда в несовершенной степени. Точно так же и боковые повороты позвоночника были резко ограничены или почти совсем невозможны. Достойно внимания, что, несмотря на значительную горбатость позвоночника кзади, не было заметного лордоза поясничной части или, по крайней мере, не было такого лордоза, как в обыкновенных случаях горбатости, зависящей от паралича спинных мышц х.
Очевидно, что в моих случаях была не простая параличная горбатость, т. е. не горбатость, обусловленная параличом спинных мышц, подобно описанной, например, Эйленбургом, а совершенно своеобразное заболевание, поразившее не только нервы шейных и спинных мышц и частью мышц конечностей, но также и самый остов позвоночного столба. Спрашивается, что же это за поражение?
Вопроса этого нельзя решить с положительностью до тех пор, пока случаи, подобные вышеприведенным, не будут исследованы и патологоанатомически. Тем не менее, руководясь клиническими данными, я желал бы высказать здесь свои соображения о патогенезе болезни, причем я хорошо сознаю, что соображения эти не могут иметь иного значения, как гипотезы, нуждающейся в патологоанатомической проверке.
Прежде всего необходимо иметь в виду, что ранними признаками болезни является чувство тяжести головы и невозможность поддерживать туловище в прямом направлении; поэтому уже в ранних периодах болезни развивается искривление позвоночника кзади. Рядом с этим очень рано же появляются и признаки раздражения со стороны шейных и спинных нервов, поражением которых, без сомнения, объясняются не только вышеуказанные паретические расстройства, с течением времени все более и более усиливающиеся, но и небольшая атрофия пораженных мышц. Но так как в то же время развивается и поразительная малоподвижность позвоночного столба, то, очевидно, что болезненный процесс, гнездясь в позвоночном канале, должен вовлекать в страдание одновременно как корешки, дающие начало спинным и шейным нервам, так и соединительнотканные части позвоночного канала.
Возможно, конечно, что с течением времени может присоединиться и поражение самого спинного мозга как последовательное заболевание. Этим, по всей вероятности, и объясняется бывшая в третьем случае местная болезненность позвоночника на уровне XI и XII грудных позвонков, паретическая слабость ног и усиление сухожильных коленных рефлексов.
См., например, известный случай Эйленбурга.
205

С вышеуказанным предположением о патологоанатомической основе поражения вполне согласуется и этиология страдания. Мы видели, что, кроме наследственности, предрасполагающей к заболеванию, травма спины играет роль важной непосредственной причины; и нельзя отрицать, что именно травма может сделать для нас легко понятным происхождение разлитого воспалительного процесса в клетчатке, окружающей твердую оболочку спинного мозга.
Что же касается до течения этого своеобразного болезненного процесса, то все больные, относительно которых имелись анамнестические сведения, единогласно свидетельствуют, что болезнь развивалась, хотя и медленно, но, повидимому, прогрессивно. Вероятно, в дальнейшем течении она оканчивается параличами и сведениями: по крайней мере, так можно заключить из третьего и пятого случаев, представлявших более развитую форму, нежели остальные.
Относительно лечения мои наблюдения, к сожалению, слишком неполны, чтобы можно было сделать какие-либо заключения. Могу лишь отметить благотворное влияние местных отвлекающих, в виде прижиганий прибором Паклена, на субъективные болезненные ощущения. Руководясь чисто теоретическими соображениями, можно было бы испытать и подвеши* вания, или вообще вытяжение позвоночника, но я, к сожалению, не имел возможности применить этот способ в моих случаях.

ОБ АНКИЛОЗИРУЮЩЕМ ВОСПАЛЕНИИ
ПОЗВОНОЧНИКА И БОЛЬШИХ СУСТАВОВ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Несколько наблюдений особой формы заболевания, приводящей к одеревенелости позвоночного столба, опубликованных мною со времени 1892 г. в двух работах (см. "Врач", 1892, и "Neurologisches Zentralblatt", 1893, и "Deutsche Zeitschrift fur Nervenheilkunde", 1897), между прочим, побудили профессора Мари вместе с Асти х и профессора Штрюмпеля 2 заявить о своих наблюдениях, относящихся к поражениям позвоночного хребта с характером одеревенелости. Как ни приятно для меня сознание, что столь известные клиницисты по поводу моей статьи сделали со своей стороны публикацию своих наблюдений, я должен, однако, заметить, что наблюдения Штрюмпеля в этой области несколько отличаются от моих. Это обстоятельство отмечается и самим Штрюмпелем, вследствие чего он не решает окончательно Еопроса, вполне ли относятся его случаи к категории опубликованных мною наблюдений.
В общем страдание, о котором говорит проф. Штрюмпель, выражается процессом, постепенно и без болей приводящим к совершенному анкилозу позвоночного столба и бедренных суставов, так что голова, туловище и бедра плотно связываются друг с другом и совершенно одеревеневают, тогда как все другие суставы сохраняют свою нормальную подвижность. Само собою разумеется, что вследствие этого получается своеобразное изменение положения тела и походки. В наблюдении, приводимом Штрюмпелем в упомянутой статье, необходимо отметить, что и при глубоком хлороформном наркозе одеревенелость позвоночника не изменилась. Равным образом и движения в правом бедренном суставе оставались затрудненными, причем при вращении бедра чувствовалась теперь ясная крепитация. Достойно также внимания, что произведенные с терапевтической целью значительные пассивные движения не остались без вли-* яния на состояние больного. После наступившей первое время лихорадочной реакции и при лечении теплыми ваннами со-,
1 Marieet Astie, Presse med., Octobre 1898, № 89.
2 S t r u m p e 1 1 , Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., 1897.
20?

¦стояние больного заметно улучшилось, и он уже мог свободнее ходить.
Существенным отличием этих случаев от моих наблюдений является то обстоятельство, что в последних совершенно не было поражения больших суставов и вместе с тем имелась ки-фотическая горбатость позвоночника в верхней грудной области и более или менее резко выраженные корешковые симптомы (боли, парестезии и пр.), тогда как в случае Штрюмпеля обращала на себя внимание, наоборот, поразительная прямота позвоночника, отсутствие резких корешковых симптомов и соучастие в поражении бедренных суставов. Штрюмпель, между прочим, выделяет свой случай от arthritis deformans позвоночника, описываемого Оппенгеймом, так как в этом случае дело идет о частном явлении общей формы заболевания и к тому же на первый план выступали боли и корешковые симптомы. Вслед за мною и Штрюмпелем были опубликованы подобные же наблюдения фон-Колером \ Веером 2, Беймлером 3, Н. Шаталовым 4, С. Поповым 6 и др.
Кроме того, в последнее время останавливается подробно на подобном же заболевании и Мари 6, описывая его в двух случаях под названием: "Spondylose rhizomelique". Еще ранее того (в сентябре 1897 г.) мне представилась возможность демонстрировать результаты патологоанатомического исследования в одном случае одеревенелости позвоночника7 . Последним сюда относящимся наблюдением, опубликованным уже после работы Мари, является случай Муттерера 8.
По взгляду Мари, характеристикой его "spondylose rhizomelique" является сопутствование полного сращения позвоночного столба более или менее ясно выраженным анкилозом суставов "корней конечности" при целости малых суставов конечностей.
В его случаях суставной анкилоз был вполне выражен собственно в бедренном суставе, который находился в несколько согнутом положении и обнаруживал полную одеревенелость. В плечевых же суставах обнаруживалось лишь затруднение движения. Спинной хребет был совершенно анкилозирован, причем в верхней его части существовало сильное кифотическое
1 Kohl er V., Charite-Annalen, 1887, v. XII.
2 Beer, Wiener med. Blatter, 1897, N 8 и 9.
3 В a u m 1 e r, Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., Bd. XII, Hft. 2.
4 Шаталов Н., Три случая так называемого натяжного анкило-зирующего воспаления позвоночника, Отчет о заседении Московского общества неврологов и психиатров, Обозрение психиатрии, 1898, № 9.
6 П о п о в С, Случай анкилоза позвоночника. Отчет о заседании Московского общества неврологов и психиатров, Обозрение психиатрии, 1899, № 1.
"Marie, Revue de medecine, 10 avril 1898.
7 Обозрение психиатрии, 1898, № 3.
? Mutterer, Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., Bd. XIV, Hft. 1и 2, стр. 144.
208

искривление, в то время как нижняя половина представлялась совершенно прямою. Небольшое уменьшение подвижности наблюдалось также в коленах. Кроме того, у больных существовали экзостозы в сакральной области и в телах шейных позвонков (пальпация через pharynx), уплощение грудной клетки и таза, неподвижность грудной клетки при дыхании и атрофии в спинных мышцах и в мышцах ягодиц.
Хотя описываемые Мари случаи и не вполне тождественны с вышеприведенными случаями, однако между ними и нет достаточно существенных различий для выделения их в совершенно самостоятельное заболевание. Повидимому, дело идет здесь о разновидности того самого заболевания, на которое указал Штрюмпель и которое, как я указал выше, отличается несущественными чертами от моих наблюдений, в которых не наблюдалось ни анкилоза больших сочленений, ни экзостозов позвоночника и в которых с резкостью выступали корешковые симптомы. Со своей стороны могу заметить, что я неоднократно имел случай наблюдать болезненное поражение с характеристическими признаками, указываемыми Штрюмпелем и Мари, которое, однако, я всегда отличал от того поражения, которое было описано мною под названием: "одеревенелости с искривлением позвоночного столба". Интереса ради я приведу здесь два таких наблюдения.
Больной Б., 34 лет, женатый, поступил в клинику 14 сентября 1896 г. Он сын чиновника, происходит из семьи, отличавшейся хорошим здоровьем, но отец его страдал запоем, хотя и дожил до глубокой старости. Сам больной всегда был здоров; на 21-м году жизни, т. е. в 1883 г., больной поступил на военную службу, где сначала служил писарем, а затем через 5 месяцев был переведен в Петербург в Артиллерийское управление. Через две недели по приезде в Петербург у него появилась впервые опухоль правого коленного сустава, вследствие чего он поступил в военный госпиталь, где пробыл около 8 месяцев. После этого, поправившись, ои снова поступил на службу. До 1886 г. по временам у него снова появлялась опухоль в том же суставе, исчезавшая под влиянием лечения. С этого времени и до настоящего заболевания больной вообще ничем не хворал, но иногда под влиянием простуды у него появлялась опухоль в коленных суставах, скоро, однако, исчезавшая. Сифилис отрицает. На 27-м году больной женился. Причину своего заболевания больной относит к простуде, так как ему подолгу приходилось заниматься счетоводством в плохо устроенном помещении, где он подвергался действию сквозного ветра. За два года до поступления в клинику он начал замечать боль в левом плечевом суставе, усиливавшуюся при поднимании и отведении руки. Вскоре появилась опухоль в том же суставе, которая распространилась быстро на шею и на правую руку. Больной лечился в Старой Руссе солеными ваннами, но особенного улучшения от этого лечения не было. За 3 месяца до поступления в клинику начала обнаруживаться слабость в нижних конечностях и болезненность в них при движении, вследствие чего при ходьбе он стал прибегать к палке.
При исследовании в клинике найдено следующее. Больной среднего роста, плохого питания. Костная и мышечная система развиты слабо. Общее исхудание тела. Замечается атрофия мышц в области шеи, верхних и нижних конечностей, причем в мышцах и тех, и других изредка удается заметить фибриллярные сокращения. В тазо-
14 В. М. Бехтерев
209

бедренных сустрвах обнаруживается почти совершенный анкилоз в полусогнутом положении, в плечевых суставах замечается значительная туго-подвижность. Неполные движения здесь возможны только вперед и немного в сторону, назад движения совершенно невозможны. При насильственном движении в плечевом суставе чувствуется резкая боль; равным образом при произвольных движениях верхними конечностями больной чувствует боль в плечевых суставах. Позвоночник почти совершенно неподвижен как в своей нижней части, так и в верхней; шея сгибается с трудом; туловище может лишь слегка нагнуться кпереди на счет поясничного его отдела. Положение туловища больного, благодаря анкилозу в тазобедренных суставах, согнутое вперед под тупым углом. Колени в сидячем положении слегка согнуты. Ходьба крайне затруднена вследствие малоподвижности и болезненности в суставах. Грудь плоская и почти не участвует в дыхательных экскурсиях, межлопаточный и кремастеровый рефлексы отсутствуют, брюшной и надчревный несколько усилены, равно как и подошвенный. Локтевые и коленные сухожильные рефлексы равномерно усилены. Мышечная реакция в атрофированных мышцах слегка ослаблена, но без следов извращения.
Из субъективных ощущений больной жалуется лишь на чувство стягивания в бедрах и болезненные ощущения в плечевых суставах. Следует отметить, что во время пребывания в клинике у больного без видимой причины появилась опухоль и болезненность, сначала в правом, а затем в левом голеностопном суставе, которая держалась в течение около 3-4 недель и затем постепенно исчезла. Спустя некоторое время появилась болезненность в тазобедренных и коленных суставах, причем правый коленный сустав начал обнаруживать припухлость. Со временем эти боли то опять затихали, то снова возобновлялись. Из терапевтических мер больному применялись соленые ванны, массаж и фарадизация пораженных конечностей; по временам при болях согревающие компрессы на суставах и смазывание их t-rae jodi, внутрь Natrium salicylicum и Kalium jodatum.
В конце концов под влиянием вышеозначенной терапии состояние больного заметно улучшилось, боли в суставах уменьшились и подвижность их увеличилась, так что к концу марта следующего года больной выписался из клиники в улучшенном состоянии.
Второй случай заключается в следующем.
Больной А., художник, 27 лет, холост, обратился ко мне за советом 17 мая 1898 г.
Отец умер 63 лет от апоплексии. Отец вел скромный образ жизни, был человек религиозный, алкоголизмом не страдал, сифилиса не имел. В отцовской линии не было ни нервных, ни душевных больных. Дед по матери был за несколько лет до смерти душевнобольным, умер от гангрены. Мать умерла на 52-м году от крупозного воспаления легких. Всех детей было 6; 2 умерли от случайных болезней в раннем возрасте и 4 живы. Две сестры замужние. Обе пользуются хорошим здоровьем, но старшая из них 5 лет тому назад страдала истерией. Младшая - незамужняя, здорова. Туберкулезных в родне не было. С детства наш больной был здоровым ребенком, зубы прорезались во-время и во-время больной начал ходить, золотухой не страдал и вообще тело было чистое; 8 лет перенес легкую форму натуральной оспы. 9 лет однажды по ошибке вместо воды проглотил цианистого и едкого кали в азотной кислоте (отец был фотограф по профессии). После отравления 13 часов находился в бессознательном состоянии, затем в течение недели были боли в животе. До 15 лет затем больной чувствовал себя здоровым. Сношений с женщинами больной никогда не имел и сифилисом не страдал. 15 лет начал чувствовать боли в коленных суставах, то в правом, то в левом. Через год эти боли приняли более острый характер, появилась водянка суставов; при дотрагивании чувствовалась болезненность. На 17-м году, через полгода после водянки, появились в мышцах судорожные
210

подергивания, затем появилась атрофия в левом бедре и голени. Коленные суставы были припухшими; опухоль белого цвета и тестоватая иа ощупь; при дотрагивании до опухоли появлялись рефлекторные подергивания. С появлением судорог, мешавших малейшему движению и сопровождавшихся резкой болезненностью, больной принужден был лечь в постель. Пролежал он 2 года. В эти два года левая нога резко атрофировалась. Благодаря массажу и ваннам страдание стало несколько регрессировать и спустя 2J/2 года от начала заболевания больной снова встал на ноги, но ходил на костылях. 3 месяца спустя после того, как больной стал ходить на костылях, заболевает без видимой причины и правая нога; в ией также стала обнаруживаться опухоль колейного сустава, появились судороги и боли молниеносного характера и очень резкое напряжение мышц бедра; по временам напряжение в бедре было таково, что больной не мог им сделать ни малейшего движения. Правая нога тоже в течение 2 лет не поддавалась никакому лечению; больной лежал в кровати почти неподвижно, так как всякое движение вызывало рефлекторно судороги в бедрах и болезненность по ходу п. ischiadici. Затем больной лечился на одесских грязевых курортах. Перед этим еще он стал ходить на костылях. После двухмесячного грязевого лечения судорожные подергивания и боли уменьшились, движение увеличилось, опухоли рассосались. После грязевых ванн было назначено купанье в море, но после 18-го купанья дело приняло очень скверный оборот: вдруг появилось напряжение в мышцах обоих бедер и сильная болезненная рефлекторная возбудимость; больной слег в постель; до ног его нельзя было дотронуться. В таком положении он вернулся в Петербург. Здесь по назначении ванн и иода состояние несколько улучшилось, но все же больной снова пролежал в кровати около 2 лет. Когда больной встал на костыли, то, как он говорит, "при освидетельствовании нижний отдел позвоночника оказался неподвижным". Тазобедренные суставы почти стали неподвижными; затем после применения гимнастики движение тазобедренных суставов несколько улучшилось. В 1894 г. больной был в Саках, а потом поселился в Крыму. Все эти три года обострений не было. Каждое лето больной был в Саках. За три года состояние улучшилось.
Советовался с Вельяминовым, Склифосовским, Мультановским, Шер-шевским, Ратимовым, Субботиным, Захарьиным, Дьяконовым, Мочут-ковским, Поповым, Павловым, Гопадзи и другими. Одни из них, как Вельяминов и Домбровский, предполагали страдание оболочек спинного мозга, тогда как большинство других признавали воспаление суставных сумок ревматического характера.
Все время заболевания температура была не выше 37,1° и 37,2°, во время припадков понижалась до 36° с десятыми, иногда даже до 35,8°. Желудок работал хорошо, анализы мочи не давали никаких особых патологических данных. Мочеотделение все время было нормально.
Status praesens. При осмотре больного левая нижняя конечность кажется несколько короче правой. Когда больной стоит, то пятка, левой ноги не совсем касается пола. Вместе с тем левая конечность кажется несколько худее правой. Точное измерение окружностей бедер и голеней дало следующие цифры:
Правое бедро .... 51 см, левое......50 см
Правая голень .... 34,5 " левая......34 "
Правое плечо .... 32,5 " левое......32 "
Правое предплечье . 26 " левое......26 "
Измеряя длину правой и левой конечности, можно убедиться, что левая нога короче правой на 0,5-1 см. Голеностопные суставы оба нормальны и все движения в них возможны. Движения в коленных суставах ограничены, именно ограничено несколько сгибание; согнуть колени больной может только до прямого угла, разгибание свободно. В обоих тазобедренных суставах движения резко ограничены: ни сгибание, ни разгибание
14* 21.1

невозможно. Приведение и отведение бедер совершаются в самых незначительных размерах. Движения позвоночника возможны только в шейной части и небольшое движение в верхне-грудной области, остальная часть позвоночника совершенно неподвижна, больной не может нагнуться вперед, назад, а равно отсутствуют и боковые, и вращательные движения позвоночника. При этом позвоночник представляется равномерно изогнутым кзади; при постукивании безболезнен. Стоит больной, слегка нагнувшись вперед, с полусогнутыми коленями. При ходьбе позвоночник неподвижен, движения таза незаметны, тазобедренные суставы как бы не функционируют и движения ног происходят только в коленных и голеностопных суставах; при этом, ступая на левую стопу, больной становится более на носок, пятка же совсем пола не касается. Если больного, когда он стоит, попросить сесть, то, садясь, он держится руками за ручки кресла и таким образом опускается в кресло, причем таз, поясница и нижне-грудная часть позвоночника остаются совершенно неподвижными; вместе с тем больной не может и встать иначе, как поднимаясь с кресла на руках. По словам больного, его позвоночник к постукиванию не был болезнен во все время заболевания. Нервные стволы к давлению тоже не болезненны, при этом больной заявляет, что ??. ischiadici бывают болезненны к давлению лишь во время обострения процесса; то же делается и с бедренным нервом.
Мышечная сила по динамометру правой руки 120 - 100 фунтов, левой 80 - 90 фунтов. Мышечная сила нижних конечностей довольно хороша. Исследование чувствительности тактильной, болевой и температурной показало, что все три вида чувствительности вполне нормальны. Мышечное чувство тоже не представляет уклонений от нормы. Электрическая возбудимость нервов и мышц не дала особенных данных, фарадическая возбудимость мышц левого бедра и голени несколько ниже, чем на правой стороне, гальваническая одинакова и равна 1,5- 2 тА; при этом при замыкании катода сокращение мышц повсюду получается при меньшей силе тока, чем замыкание анода (КЗС>АЗС). Мышцы бедер напряжены. Кожные рефлексы: подошвенный левый выражен резко, правый слабее, такое же отношение представляет рефлекс cremaster; ягодичный рефлекс выражен слабо вследствие напряжения ягодиц. Брюшной и надчревный рефлексы выражены слабо, подреберья втянуты и мышцы живота сокращены. Лопаточного рефлекса нет.
Сухожильные рефлексы верхних конечностей нормальны, коленные рефлексы умеренно повышены, слева сильнее, чем справа, рефлекс с ахиллова сухожилия с левой стороны получается сильнее, чем с правой; клонуса коленной чашки, а равно и клонуса стоп вызвать не удается.
Больной заявляет, что он может ходить в настоящее время около 5 часов в сутки, причем если он ходит меньшее время,то чувствуется в ногах напряжение, если большее и устанет, то в ногах на другой день появляются боли. Стоять долго не может тоже вследствие болей. Органы чувств нормальны. Мочеотделение правильно, равно как и отправления кишечника. Половых сношений не имел, но эрекции и поллюции наблюдаются в месяц 1-2 раза.
Оба случая, из которых наблюдение над первым относится еще к 1896 г., в существенных частях повторяют почти все характеристические особенности наблюдений, представленных Мари и Штрюмпелем; но в то же время они представляют резкое отличие от формы болезни, описанной мною под названием одеревенелости позвоночного столба с его искривлением в том отношении, что здесь выступает участие в поражении больших сочленений. В моих случаях этой формы заболевания дело даже начало развиваться с поражения сочленений, предшествовавшего еще задолго до развития самой болезни и временно
212

то обострявшегося, то снова затихавшего, пока не развилось постоянное поражение бедренных суставов, перешедшее затем и на позвоночник. Судя потому, что при рассматриваемой форме дело доходит до анкилоза суставов, необходимо признать, что сущность заключается в оссифицирующем процессе, поражающем суставные поверхности больших сочленений и позвонков. Взгляд этот получает подтверждение, между прочим, в том обстоятельстве, что в случае Мари костное сращение бедренного сустава было констатировано при резекции этого сустава. Кроме того, в наблюдениях того же Мари отмечается присутствие экзостозов в крестцовой области и в телах шейных позвонков.
Надо, впрочем, заметить, что суставной процесс иногда вовлекает в поражение и соседние мягкие части, благодаря чему. развивается своеобразная ригидность мышц, соседних с пораженными суставами, и как последствие поражения сустава появляется атрофия мышц х.
Далее, в отличие от случаев описанной мною одеревенелости позвоночника, в которых первенствующую роль в этиологии играет наследственность, травма и, может быть, сифилис, должно заметить, что в рассматриваемой форме заболевания очевидную роль играют так называемые ревматические причины. Это ясно, между прочим, выразилось в случае Мутте-рера, в котором больной кузнец обвинял в происхождении своей болезни необходимость частых переходов из жаркой мастерской в холодный фабричный двор. В одном из моих случаев также больной приписывает происхождение своей болезни постоянным сквознякам, которым он подвергался в помещении, где он должен был подолгу сидеть, занимаясь счетоводством. С другой стороны, влияние наследственности, травма и сифилис в обоих случаях отсутствовали.
Наконец, и течение болезни в настоящем случае представляет особенности, не свойственные описанной мной одеревенелости позвоночника. В то время как в этих случаях анкилоза позвоночника и больших сочленений болезнь постепенно распространяется по позвоночнику снизу вверх, в описанных мною случаях одеревенелости обыкновенно раньше и сильнее всего поражалась верхне-грудная область позвоночника.
Упомянем также, что при описываемом заболевании, по-видимому, не обязательно кифотическое искривление позвоночника, как показывает по крайней мере случай Штрюмпеля; кроме того, и корешковые симптомы здесь обычно не представляются резко выраженными.
Итак, присутствие оссифицирующего поражения больших сочленений, восходящее распространение болезненного процесса, ревматоидные условия происхождения болезни, непостоянство
1 Беер (Wiener med. Blatter, 1897, № 8 и 9) придает даже главное значение поражению мягких частей, с чем, однако, нельзя согласиться.
213

кифоза, нерезкое выступление или даже отсутствие корешковых симптомов, не говоря о многих других частностях, отличают настоящее заболевание от описанной мною формы под названием "одеревенелости позвоночника с его искривлением".
В заключение нельзя не отметить, что при рассматриваемом заболевании поражаются не только те суставы, которые находятся в корнях конечностей, но и другие, как, например, коленный и голеностопный. В обоих наших случаях болезнь даже начала развиваться с поражения коленных суставов, а в первом случае поражение голеностопного и коленного суставов с болями и припухлостью обнаружилось даже в течение полного развития болезни. Отсюда ясно, что название spon-dylose rhizomeli que, данное этой болезни Мари, не совсем отвечает действительности; равным образом и название Штрюм-пеля неудовлетворительно в том отношении, что указывает на ограничение болезни бедренными суставами и позвоночником, вследствие чего я предпочитаю ему название хронического анкилозирующего воспаления больших суставов и позвоночного столба.

О ЗВУКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ ПРИ ПОСТУКИВАНИИ
КОСТЕЙ ЧЕРЕПА И ПОЗВОНОЧНИКА КАК МЕТОДЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
В последнее время были опубликованы две работы, относящиеся к исследованию звуковой проводимости черепных костей, - д-ра В. Н. Окунева и Г. Н. Габричевского. Первый автор х применял исследование звуковой проводимости главным образом для определения гнойного воспаления сосцевидного отростка височной кости при страданиях среднего уха. Для этой цели он пользуется обыкновенной отоскопической трубкой, наконечник которой он вставляет себе в ухо, каучуковую же воронку ставит на сосцевидный отросток височной кости. Затем, ударив камертоном по какому-либо предмету, он ставит его или на темя или немного впереди и ниже теменного бугра. При исследовании на месте пораженного сосцевидного отростка звук камертона через отоскопическую трубку, по автору, слышится всегда менее ясно, нежели на месте здорового сосцевидного отростка.
Все результаты своего исследования автор сводит к следующим главным положениям:
1. При решении вопроса о трепанации сосцевидного отростка височной кости всегда следует испытывать и костную проводимость.
2. Изменение силы звука камертона при передаче через кости в смысле ослабления или заглушения ее должно считаться несомненным признаком глубокого страдания кости (гнойное гнездо, костоеда, новообразование и т. д.).
3. Такие же изменения костной звукопроводимости должны наблюдаться, по всей вероятности, и при глубоких страданиях всех остальных костей человеческого тела, но, по неимению подходящего материала, мне еще не удалось проверить это предположение.
4. Указываемый мною признак изменения костной звукопроводимости позволяет трепанировать раньше, особенно в сомнительных случаях с вялым, хроническим течением болезни.
1 Врач, 1893, № 48 и 49.
215

Поэтому он должен способствовать более, благоприятному исходу после трепанаций, так как позволяет определять страдания костей еще тогда, когда в них нет видимых изменений.
Д-р Габричевский 1 исследовал звукопроводимость черепа с помощью особого аппарата "пневматоскопа", предназначенного первоначально для исследования звуковых колебаний воздуха, заключенного в дыхательных путях. Воронка этого прибора приставляется к открытому рту и звуковые волны, получаемые с поверхности грудной коробки и черепа или обыкновенным постукиванием, или приставлением звучащего камертона на грудь или череп, выслушиваются исследователем с помощью двух резиновых трубок, сообщающихся с воронкой прибора. Еще в 1890 г. в Берлинском медицинском обществе автор высказал мысль, что с помощью его прибора можно исследовать не только грудь, но и голову. Вскоре затем автор на практике убедился в возможности распознавать с помощью своего метода гнойное воспаление сосцевидного отростка височной кости, обусловливающее слабое звучание камертона. Впоследствии автор мог убедиться в распознавательном значении своего метода и в других случаях, между прочим и при мозговых опухолях. Д-р Габричевский в своей статье вскользь замечает, что при исследовании звукопроводимости черепных костей он нередко пользовался обыкновенным двуушным американским стетоскопом, который приставлялся им к средней линии головы, причем сравнивалось звучание камертона на симметричных частях черепа. Автор отдает преимущество своему методу, так как звучание камертона гораздо слышнее при пнев-матоскопическом исследовании, чем с помощью стетоскопа. При первом способе, однако, получаются дыхательные шумы, которые надо исключать или путем навыка со стороны врача, или же задержкой дыхания со стороны больного на время исследования.
В заключение своей статьи автор заявляет, что 1) способ (пневматоскопический и стетоскопический) исследования звуковой проводимости черепных костей и костей вообще был выработан впервые им и что 2) с помощью этого способа ему первому удалось показать возможность распознавания определенных патологических изменений мозга и черепа.
Оставляя совершенно в стороне вопрос о приоритете как менее всего интересный для читателей, я со своей стороны должен заметить, что исследование звукопроводимости черепных костей заслуживает большого внимания в нервной патологии. Я думаю даже, что вряд ли найдется какой-либо невропатолог, у которого не проскользнула когда-либо мысль относительно желательности непосредственного выслушивания головы при черепных заболеваниях.
1 Врач, 1893, № 52.
216

Что касается меня, то уже почти с первых шагов своей врачебной деятельности, следовательно, задолго до вышеприведенных исследований, я пытался применить метод выслушивания к 'голове и уже давно пользуюсь для этой цели обыкновенным стетоскопом, который я приставляю к средней части темени; самое же постукивание произвожу пальцем по тем частям головы, которые желаю исследовать, причем выслушиванием сравнивается звукопроводимость симметричных или соседних частей головы.Там, где нужно исследовать самое темя, я отодвигаю стетоскоп ближе кпереди и ставлю его несколько выше лба, после чего выслушиваю звук, получаемый при постукивании пальцем по теменным областям головы. При этом методе мне удавалось неоднократно убедиться в изменении звуковой проводимости не только в тех случаях, где дело касалось поражения самой кости, но и в тех случаях, где можно было на основании клинических данных локализировать место мозгового поражения. При этом звук, получаемый при постукивании областей, соответствующих поражению, представлялся всегда заметно притуплённым, менее громким и во всяком случае не отдавался так в ухо, как звук, получаемый при постукивании здоровых частей головы.
Сейчас я наблюдаю случай с гнездным поражением мозжечка, где таким способом удается обнаружить ясное притупление звука в задней части головы, в ближайшем соседстве с затылочным бугром. В другом случае меньеровой болезни обнаруживается подобное же притупление на сосцевидном отростке пораженной стороны.
Я не привожу здесь других случаев, бывших под моим наблюдением, так как не считаю свои наблюдения законченными. Но я бы очень рекомендовал лицам, желающим посвятить свой труд исследованию звуковой проводимости черепа, не забывать и столь простого приема исследования с отоскопической трубкой, доступного решительно всякому практическому врачу, которому более сложный аппарат составляет всегда, некоторое бремя в практической деятельности. Здесь же добавляю, что с неменьшим удобством можно пользоваться методом выслушивания и в ином направлении, а именно: стетоскоп может быть помещаем на исследуемых местах черепа, постукивание же пальцем в таком случае следует производить по одному из удаленных участков черепа по направлению передне-задней линии; в этом случае звук на месте поражения слышится заметно слабее, нежели на соседних местах, а равно и на симметричных местах здоровой стороны.
Что касается камертонного исследования звукопроводимости черепных костей, то нельзя не признать, что этот метод дает в руки врача очень удобное, средство выслушивания звукопроводимости черепных костей. Но так как при этом выслушивается передаточный звук камертона, то я придаю значение не столько
217

тем аппаратам, с помощью которых выслушивается этот звук, сколько тому, чтобы самый звук камертона отличался необходимым постоянством. В этом отношении точность исследования очень мало гарантируется приставлением к черепу обыкновенного камертона, который заставляют • звучать предварительным ударом о тот или другой предмет. С целью устранения возможных в этом отношении неточностей я озаботился устройством постоянно звучащего камертона, который в то же время весьма удобно и легко приставляется к костям черепа. Модель такого камертона недавно по моей мысли была приготовлена д-рами Жуковым и Добротворским и затем выполнена
в окончательном виде в электротехнической мастерской Подобедова (рис. 1).
Прибор представляет собой не что иное, как обыкновенный камертон (а), при одной вилке которого, на особом деревянном штативе (Ь), укреплена катушка с электромагнитом. Ради удобства приставления к черепу такого камертона к деревянному штативу его приделана ручка (с), за которую и держит наблюдатель, исследующий звукопроводимость черепа.
Всякому понятно, что, соединив катушку электромагнита с гальванической батареей, мы заставим камертон звучать непрерывно и равномерно, а это и нужно для исследования звуковой проводимости головы. Поставив такой звучащий камертон на теменную область головы, мы можем обыкновенным или двойным стетоскопом (что, на мой взгляд, несущественно) обойти всю голову, выслушивая ее различные области. В этом случае распознавательным признаком поражения черепных костей и подлежащих областей мозга является белее или менее явственное заглушение тона, что выясняется путем сравнения звукопроводимости симметричных и соседних областей черепа. Между прочим, в вышеупомянутых случаях с поражением мозжечка и с меньеровой болезнью на месте притупления костного звука обнаруживалось вполне явственное заглушение тона. Подобное же заглушение тона на месте сосцевидного отростка я нахожу и в одном из наблюдаемых мною случаев с новообразованием, развившимся в глубине височной кости.
Должно при этом заметить, что оба вышеуказанных метода применимы к исследованию не только костей черепного свода, но и к исследованию позвоночного столба.

Рис.
218

В месте с выслушиванием звукопроводимости головы в своей клинической практике я обычно пользуюсь и методом постукивания для выяснения местной болезненности головы и позвоночника.
Как известно, уже давно местная болезненность черепа и костей позвоночника принималась во внимание при постановке местного диагноза черепно- и спинномозговых заболеваний, но, несмотря на то, до настоящего времени в этом отношении произведено весьма мало исследований.
Сколько мне известно, на немецком языке несколько лет тому назад появилась специальная работа относительно значения местной болезненности головы, сделанная под руководством профессора Э. Менделя; в отечественной же литературе я не могу припомнить себе ни одного исследования, специально посвященного этому предмету. Между тем не подлежит сомнению, что в указанном отношении существует еще много невыясненного и неустановленного, в силу чего я и считаю нелишним сообщить здесь вкратце результаты своих наблюдений по этому предмету.
На мой взгляд прежде всего заслуживает внимания самый способ постукивания черепа и позвоночного столба. В этом отношении я различаю поверхностную и глубокую перкуссию. В первом случае производится слабое постукивание врачебным молотком или пальцем непосредственно по позвоночнику, тогда как во втором случае постукивание производится с большой силою и обязательно должно производиться через плессиметр.
Постукивание первого рода открывает нам болезненные процессы, гнездящиеся преимущественно в самых позвонках (например, местный туберкулез, периостит, сифилитический склероз кости и т. п.); ввиду этого самое постукивание должно быть производимо с большею осторожностью, так как нередко бывает уже достаточно не только слабого постукивания, но даже некоторого надавливания пальцем на кости черепа или на позвонки, чтобы вызвать у больного резкую боль в месте давления.
Только что указанный способ исследования, а равно и диагностическое его значение, конечно, достаточно хорошо известны невропатологам и потому нет надобности здесь распространяться по этому предмету. Иначе дело обстоит с глубокой перкуссией черепа и позвоночного столба, которая, сколько мне известно, мало или вовсе не практикуется для выяснения местного диагноза черепно- и спинномозговых поражений. Между тем значение ее в только что указанном отношении, как я убедился на основании личных наблюдений, неоспоримо.
Само собой разумеется, что глубокая перкуссия неприменима там, где по причине поражения самого черепа или позво-
219

ночника имеется резкая болезненность их ко всякому, даже незначительному постукиванию; во всех же других случаях глубокая перкуссия может быть применима совершенно безнаказанно и с большой пользою. При этой перкуссии, благодаря сотрясению значительной части черепа или позвоночного столба с их содержимым, нередко является возможность открыть болезненность там, где обыкновенным способом поверхностного постукивания не удается обнаружить даже и малейших следов болезненности. Так, мне неоднократно удавалось этим путем открывать у эпилептиков болезненность той или другой теменной области, точно так же при поражении задних частей мозга мне удавалось открывать болезненность затылочной области головы и т. д.
Не менее полезным метод глубокой перкуссии оказывается при тех или других спинномозговых поражениях.
Как известно, при хронических поражениях спинного мозга с местным характером, не затрагивающих самый позвоночный столб, обыкновенное, т. е. сравнительно слабое, постукивание по позвоночнику в огромном большинстве случаев не открывает в нем никакой чувствительности или болезненности. При более же сильном постукивании через плессиметр удается и в этих случаях открыть чувствительную область в той или иной части позвоночника, причем я неоднократно убеждался в одних случаях на основании сопровождающих клинических явлений, в других -на основании результатов последующего вскрытия, что чувствительная или болезненная область в общем соответствовала месту поражения спинного мозга. Таким путем мне удавалось во многих случаях открывать более или менее точно место застаревших сифилитических процессов в спинном мозгу и его оболочках, место старого миэлитического процесса и т. п.
Диагностическое значение глубокой перкуссии выясняется в особенности в тех случаях, где по другим проявлениям болезни мы не имеем возможности судить даже с приблизительной точностью о месте спинномозгового поражения.
Как известно, важнейшим указателем на место поражения спинного мозга, кроме распределения расстройств чувствительности и двигательного паралича, служат результаты исследования сухожильных и кожных рефлексов; но первые легко и с особенным постоянством вызываются только с сухожилий мышц нижних конечностей, на верхних же конечностях они получаются у здоровых менее постоянно; что же касается кожных рефлексов, то в нормальном состоянии многие из них нередко совершенно отсутствуют или по крайней мере ослаблены в такой степени, что исследование их не может дать никаких более или менее точных указаний относительно места поражения спинного мозга. В этих-то случаях, определяя местную чувствительность или болезненность позвоночного столба с помощью
220

глубокой перкуссии (через плессиметр), мы имеем возможность открыть локализацию спинномозгового поражения даже при том условии, если для решения вышеуказанной задачи мы не можем руководствоваться какими-либо другими данными клинического исследования.
Мне, разумеется, нет надобности пояснять здесь, что более точное определение места спинномозгового поражения имеет не один лишь теоретический интерес, но и чисто практический, так как вместе с установлением локализации спинномозгового поражения является возможность применения, кроме общей, еще и местной терапии того или иного характера.

О ЗНАЧЕНИИ СОВМЕСТНОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ БРОМИДОВ И ADONIS VERNALIS ПРИ ПАДУЧЕЙ
При падучей, как известно, применяется целый арсенал средств, оказывающих в известных случаях благотворное действие. Из всех этих средств заслуженною славою пользуются бромистые препараты, которые, будучи применяемы в больших дозах, во многих случаях оказывают, несомненно, благодетельное влияние на течение эпилепсии. Должно, однако, заметить, что лишь в сравнительно небольшом числе случаев при одном лечении бромидами припадки эпилепсии исчезают совершенно; в значительно большем числе случаев они лишь ослабляются в интенсивности и частоте, в других же случаях лечение бромидами вовсе не оказывает благотворного результата на течение эпилепсии, а в исключительных случаях, чему примеры я встречал неоднократно, даже оказывается прямо вредным, усиливая и учащая приступы. Если даже не принимать в соображение последние случаи, как случаи исключительные, то все же прославляемое лечение эпилепсии бромидами далеко не составляет верной панацеи от этого тяжелого недуга. Так как другие средства (атропин и пр.), применяемые при эпилепсии, обладают еще менее верным действием, то не без основания за последнее время стали обращаться к совместному применению бромидов с другими средствами. Так, В. Пуле г предложил лечение эпилепсии совместным употреблением бромидов с калабарским бобом или сернокислым эзе-рином, с пикротоксином, с белладонной или сернокислым атропином и с наперстянкой, причем последнее средство автором применяется в случаях, когда дело идет о "сердечной эпилепсии" с одновременным повышением кровяного давления. Поэтому автору, каждое из упомянутых средств в отдельности приносит гораздо менее пользы, чем какое-либо из них в соединении с бромидами, равно как и последние без какого-либо из упомянутых средств. В тяжелых случаях эпилепсии автор советует прямо начинать с одной из этих комбинаций. Что же касается выбора той или другой комбинации в каждом данном случае, то в этом отношении лишь отчасти можно руководиться состоя-
1 Р о и 1 е t V., Bull. gen. de therap., 1891, № 10; Новости терапии, 1891, стр. 249.
222

нием зрачков, т. е. их расширением или же сужением, в большинстве же случаев приходится действовать ощупью, на что требуется в крайнем случае не свыше 3 месяцев. Между прочим, как преимущество такой комбинации бромидов с выше названными средствами автор выставляет то обстоятельство, что благодаря ей можно значительно уменьшить дозу бромидов. В доказательство действительности выше названного способа лечения автор приводит 5 случаев эпилепсии с благоприятным результатом такого лечения.
Затем в позднейшее время, а именно в апреле прошедшего (1893) года, проф. Пауль Флексиг х опубликовал метод лечения эпилепсии, состоящий из комбинации лечения опием и лечения бромидами. В этом случае начинают с лечения опием, который назначается первоначально в малых приемах (порошка или экстракта 2-3 х 0,05 pro die), и постепенно возвышает до 1,0 pro die и даже еще выше в дозах от 0,25 до 0,35. После приблизительно 6 недель опий внезапно отменяется и тотчас же взамен того назначают бром в больших дозах (7,5 pro die). После продолжительного применения больших доз бромистых препаратов (около 2 месяцев) приемы последних постепенно уменьшаются до 2,0 pro die. Автор придает особое значение внезапной смене опия бромом. Обыкновенно припадки прекращаются со времени замены опия бромом, хотя в некоторых случаях они исчезают или ослабевают еще во время лечения опием. Вообще же лечение опием, повидимому, является, подготовительным в том смысле, что оно облегчает действие брома, т. е. делает его более интенсивным. По автору, этот метод в 2 случаях застарелой эпилепсии приостановил приступы совершенно и на продолжительное время, в других же случаях, в которых по другим основаниям лечение опием не могло быть достаточно продолжительным, был ясный, хотя только преходящий успех. В заключение своей статьи автор приводит один случай старой и упорной эпилепсии, излеченный по вышеуказанному методу.
Со своей стороны я должен заявить, что уже в течение многих лет мне удавалось применять с большим успехом при эпилепсии смесь бромидов с Adonis vernalis. К этой комбинации я пришел на основании того соображения, что в основе припадков эпилепсии должны лежать вазомоторные изменения в черепном мозгу с характером активной гиперемии черепной полости 2, тогда как действие бромидов при эпилепсии, повидимому, сводится главным образом к понижению возбудимости мозговых центров и, в частности, мозговой коры. Ввиду этого мне и казалось наиболее целесообразным соединить действие бромидов с таким средством, которое, повышая кровяное давление, сжимает до некоторой
х F1 ее h s i g P., Neurol. Zbl., 1893 (Orig. Mitt.).
2 См. МОЮ статью на основании произведенных в моей лаборатории исследований д-ра А. Ф. Тодорского в № 22 Neurolog. Zbl., 1891, и статью д-ра Тодорского в "Медицинском обозрении" за 1894 г.
223

степени просвет самих сосудов, а таковым является, между прочим, Adonis vernalis.
Доза последнего в моих случаях равнялась от ? 3 ДО oj при sjj-ajjj бромидов на gvj воды с таким расчетом, чтобы микстура принималась от 4 до 6 раз, а в иных случаях и до 8 раз в день. Как sedativum я присоединяю к этой микстуре нередко кодеин в количестве gr. jj - jjj на з-vj микстуры. В таком размере мои больные переносили лечение без всяких дурных последствий в течение многих месяцев беспрерывно.
На основании наблюдения многих случаев эпилепсии я могу сказать, что вышеуказанное лечение нередко почти сразу прерывает приступы эпилепсии, в других случаях оно резко уменьшает число и силу приступов. За много лет своей практики я не видел собственно ни одного случая эпилепсии, где бы систематически проведенное лечение вышеназванной смесью не оказало своего благотворного влияния в том или ином отношении.
В доказательство сказанного я позволю себе привести два следующих наблюдения, взятых ради примера.
Больной Г., 17 лет, наследственно предрасположенный со стороны отца, перенесшего психоз. Будучи совершенно здоровым мальчиком, на 9-м году жизни он упал с гимнастики, ударившись затылком о стену. Ушиб, повидимому, прошел бесследно, но на 15-м году жизни в марте 1892 г. с ним неожиданно происходит во сне судорожный приступ эпилепсии. В том же году впервые домашние заметили ненормальное возвышение кости на темени, которое, по словам больного, он замечал у себя и за несколько времени перед тем. В апреле развился второй приступ и вслед за тем припадки стали повторяться сначала довольно редко, а со временем, в особенности в течение 1893 г., они резко участились. Припадки большею частью случались во сне, хотя бывали и днем, причем вспоследствии они стали сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием. При исследовании в ноябре 1893 г. найдено правильное сложение организма и отсутствие каких-либо изменений со стороны внутренних органов, зрачки слегка неравномерны; на темени обнаруживается довольно значительное разлитое местное возвышение кости, не болезненное к давлению и постукиванию, расположенное большею своею частью справа от стреловидного шва. Впрочем, при повторном постукивании удается иногда обнаружить местную болезненность в задней части опухоли. Надобно заметить, что родители больного обратились ко мне за советом по поводу предложенной им операции трепанирования черепа в теменной области, после того как систематическое лечение бромидами и другими средствами не оказало никакого влияния на течение болезни.
Осмотрев больного, я сказал родным, что с операцией можно еще и повременить, так как предварительно следовало бы испытать, кроме применявшихся средств, еще и другие способы лечения. Мать неохотно согласилась на новую "проволочку" времени, тем не менее не отклонила сделанного предложения. Больному были предварительно назначены для испытания большие дозы бромидов с йодистым потассием, но они не оказали никакого влияния на ход болезни, так что мать уже отказывалась продолжать лечение. Ввиду этого вместо прежней микстуры больному было назначено Inf. Adonis vernalise бромидами. С трудом можно было уговорить мать больного продолжать фармацевтическое лечение, от которого она пока не видела никаких результатов и потому настаивала на операции. С назначением Inf. Adonis vernalis с бромидами дело, однако, быстро изменилось к лучшему и припадки вскоре совершенно прекратились. Обозре-
224

ниё припадков в хронологическом порядке лучше всего пояснит сказанное:
1892 г. Лечение бромидами и другими средствами. 28 марта 1 судорожный припадок во сне.
12 октября замечена крайняя слабость, какая бывает после припадка, который мог быть просмотрен.
30 октября 1 судорожный припадок во время игры на рояле.
4 декабря 1 судорожный припадок на катке. Целый день после того бред.
1893 г.
10 января 2 припадка.
28 " 1 припадок во сне.
6 апреля 1 припадок во сне.
29 " 4 припадка вечером. 15 июня 1 припадок во сне. 19 " 1 припадок во сне.
7 июля 1 припадок во сне.
2 сентября 1 припадок во сне.
22 " 1 припадок во сне. 2 октября 1 припадок во сне.
Назначено мною лечение большими дозами бромидов с йодистым по-тассием.
19 октября 1 припадок во сне.
1 ноября 1 припадок во сне.
6 " 1 припадок во сне.
Лечение Inf. Adonis vernalis 3s - §vj, Potassii bromati 3JJS. Potas-sii jodati gjs - no 4 раза вдень.
4 декабря 1 припадок во сне очень слабый.
23 " тот же раствор увеличен до 6 приемов в день. 1 припадок во сне также очень слабый.
22 января Кратковременный туман в голове с легкими судорогами в горле, но без потери сознания. Затем припадки прекратились совершенно.
Последний раз я видел больного 24 мая. У него попрежнему опухоль на темени, зрачки слегка неравномерны, но самочувствие превосходное и припадков не обнаруживается вовсе. Он уже начал умственно заниматься, тогда как прежде заниматься совершенно не мог, вследствие вызываемого этим обострения припадков.
Больной Ш., 25 лет, из Нижнего Новгорода, происходит от нервной матери. Припадки эпилепсии с 10-месячного возраста. Отчего они произошли, больной сказать не может. Припадки обыкновенно начинаются чувством безотчетного страха и сердцебиением. Иногда припадок этим и ограничивается. В таком случае больной, почувствовав внезапный испуг, прижимается к матери и затем через 2 минуты совершенно освобождается от приступа, сохраняя сознание о происшедшем. В других случаях припадки сопровождались потерей сознания и судорогами с прикусом языка. Кроме того, время от времени с больным случались судорожные приступы в течение ночи, сопровождавшиеся сначала чмоканием, а затем общими судорогами с пеной у рта и прикусыванием языка. Приступы малой эпилепсии с больным случались обыкновенно по нескольку раз в день. Судорожные же приступы с больным случались раза по 2, по 3 в месяц. После приступа больной быстро оправляется, не чувствуя большею частью и головной боли. Объективно замечается лишь некоторая неравномерность зрачков. В июле 1890 г. с больным случился без видимой причины сильный приступ, во время которого больной оставался в бесчувственном состоянии с полчаса. С этого времени больной обратился ко мне в Казань за советом, причем ему были назначены бромистые препараты в больших приемах, ванны в 28° R и души -от 27° до 25°R. После того приступы заметно ослабели в силе и стали реже, но тем не менее продолжались еще довольно часто. Так, 7 августа с больным было 4 приступа; 8 августа-2; 10 августа-1; 11 августа-1; 20 августа-2; 22 августа-1;
13 В. М. Бехтерев
225

23 августа - 1. Большею частью припадки выражаются сердцебиением, страхом и сопровождаются помрачением сознания.
С конца aerycia больной начал вместе с бромидами принимать Inf. digitalis в следующей микстуре: Inf. herbae digitalis е. gr. vjjj-vjjj-Svj Natrii bromati 3]'jj, Aq. laurocerasi 3jj , no 4 ложки в день.
Приступы вначале совершенно приостановились: лишь 7и8 сентября случилось по одному приступу сердцебиения без потери сознания. С9 сентября ввиду появления этих слабых припадков сердцебиения lnf, digitalis в бромистой микстуре заменен Inf. Adonis vernalis в следующей пропорции: Inf. Adonis ve^naii; зЭ - svj, а с 14 сентября в пропорции эй -gvj. С тех пор приступы прекратились совершенно. Больной уехал от меня из Казани пред окончанием навигации в сентябре без припадков. По возвращении домой в Нижний Новгород больной снова стал подвергаться припадкам, но лишь очень слабым, выражавшимся мимолетным чувством страха, большею частью даже незаметным дл-я окружающих. Впрочем, изредка с больным случались и более сильные приступы. Хотя больной и дома продолжал принимать бромиды с Inf. Adonis vernalis, но, повидимому, он не мог пользоваться хорошим препаратом последнего. Это выяснилось весной 1891 г., когда больной проводил поочередно по 4 недели в Казани к по 4 недели в Нижнем Новгороде.
В Казани его приступы всегда прекращались, при переезде же в Нижний Новгород они снова появлялись. Ввиду этого 17 июня, когда больной вновь приехал ко мне в Казань, ему предложено остаться в Казани на более долгое время. Незадолго до этого с больным было несколько сильных приступов с падением, а именно: 12 и 26 мая и 4 июля. Кроме того, за тот же период времени было 3 припадка, выражавшихся страхом и сердцебиением. Больному назначено попрежнему Inf. Adonis vernalis из эjj - Jvj с бромистыми препаратами и кодеином по 6 приемов в день. 19 июня появился лишь слабый приступ, состоявший из сердцебиения и страха без потери сознания. Приемы микстуры увеличены до 8 раз в день. С этих пор припадки прекратились, и больной вернулся домой здоровым. Здесь опять возобновились припадки, выражавшиеся лишь страхом и сердцебиением. С новым назначением микстуры из Inf. Adonis vernalis э j j - Svj, Kalii bromati g j J j и t-rae Convallariae majalis g j j j no 6 - 8 столовых ложек в день припадки вновь прекратились.
Приведенные наблюдения представляют собою убедительные примеры успешного лечения эпилептических приступов с помощью Inf. Adonis vernalis, в соединении с бромистыми препаратами. Я не привожу здесь других наблюдений подобного же рода, так как полагаю, что и приведенных достаточно для того, чтобы составить понятие о действии смеси на приступы падучей. Замечу здесь, что в некоторых случаях я видел успех и от назначения Inf. digitalis в смеси с бромистыми препаратами; но ввиду того, что Digitalis обладает кумулятивным действием, затрудняющим продолжительное его применение, я большею частью предпочитал в своих случаях назначать Inf. Adonis vernalis, тем более что успех при лечении Inf. digitalis, по моим наблюдениям, представляется менее верным, чем при лечении Adonis vernalis. Присоединение к вышеуказанной смеси кодеина я нахожу также крайне полезным при лечении падучей и думаю, что и другие опиаты совместно с бромом могут быть применяемы при этой болезни с большим успехом.

О ХОРЕИЧЕСКОЙ ПАДУЧЕЙ
Отношение между пляской и общими судорожными неврозами, как истерия и падучая, до настоящего времени представляется еще весьма мало изученным. Правда, уже давно известно, что существует известная связь между истерией и обыкновенной пляской, которую в последнее время стали называть пляской Сиденгама, в отличие от хронической пляски Гентингтона. Так, нередко у больных, страдающих пляской Сиденгама, а равно и у их родителей, удается обнаружить те или другие проявления истерии. Как известно, многие авторы различают даже особую форму под названием истерической пляски.
Далее, в тех случаях пляски, где не удается обнаружить явных проявлений истерии, иногда можно найти гемианестезию и яичниковую болезненность даже у детей \ а по учению Шарко и его школы, эти явления, как известно, должны быть отнесены к постоянным признакам истерического' невроза. Наконец, и у родителей лиц, страдающих истерией, можно иногда отметить существование пляски. Словом, имеющиеся в настоящее время сведения по этому вопросу говорят, безусловно, в пользу прямого и наследственного отношения многих случаев пляски Сиденгама к истерии.
Напротив того, по отношению к другой форме пляски, известной под названием хронической пляски Гентингтона, наши сведения в указанном отношении еще весьма скудны. Повидимому, однако, здесь уже нельзя установить строгого соотношения между пляской и истерией. По крайней мере исследование доктора Гюэ 2 привели в этом отношении к отрицательным результатам. Автор не мог обнаружить как в своих, так и в опубликованных до сего времени случаях пляски Гентингтона, никаких указаний на истерическую наследственность. Точно так же и у самих больных не было найдено признаков истерического невроза. Расстройства чувствительности при хронической пляске наблюдаются лишь исключительным образом. Они были указаны лишь в небольшом числе наблюдений и к тому же в этих случаях дело идет о таком ослаблении умственных способностей у больных, что
1 MarieP., Progr. med., 1896, p. 39.
2 E. Hiiet, De la choree chronique, Paris, 1883 - 1889.
}:>*
ГЛ

представляется довольно трудным решить с точностью, в какой мере чувствительность была поражена.
Что касается до отношения пляски к падучей, то этот вопрос представляется еще более темным; в особенности наши сведения недостаточны об отношении хронической пляски к падучей.
Однако исследования доктора Гюэ доказывают наследственное отношение падучей и хронической пляски, так как в семьях больных, страдающих хронической пляской, автор неоднократно находил существование падучей. Так, в одном из наблюдений мать больного, страдавшая пляской, была в то же время в течение многих лет падучной. В другом наблюдении пляска существовала в материнской линии, а падучая в отцовской. Что касается самих больных, то иногда у них были наблюдаемы приступы падучей. Однако случаи подобного рода отличаются редкостью.
Из 16 больных доктора Гюэ в двух случаях приступы падучей были за несколько месяцев или несколько лет до начала болезни. У одной больной подобные приступы, повидимому, существовали почти в течение 18 месяцев перед началом ее болезни. Они прекратились вместе с поступлением больной в Сальпетриер и во время всего ее пребывания в больнице, в течение почти 10 месяцев, они не обнаруживались. У другого больного падучные приступы предшествовали за два года появлению пляски и продолжались в течение многих*лет. Они исчезли около трех лет назад. Следует заметить, что у(обоих больных была поздняя падучая. У больного Гофмана также существовало совпадение падучей с хронической пляской; но в этом случае падучая появилась рано, еще в детстве, вскоре после потрясения, пляска же обнаружилась несколько лет спустя, но много ранее, чем обыкновенно появляется хроническая пляска, так как болезнь начала обнаруживаться еще в возрасте, когда больной посещал пшколу.
Один больной Гофмана х заслуживает особого внимания в отношении занимающего нас вопроса. Он сделался падучным спустя много лет после начала своей пляски, тогда как ни его мать, ни обе его сестры никогда не страдали пляской, но получили позднюю падучую. Должно, однако, заметить, что некоторые особенности этого случая выделяют его из ряда других наблюдений с хронической пляской вследствие существования атрофии некоторых мест на руках, благодаря чему многие авторы не считают этот случай за случай действительной пляски.
Что касается до более тесного соотношения между пляской и падучей во всех вышеуказанных случаях, где обе болезни существовали одновременно, то мы не замечаем в этом отношении ничего особенного. Соотношение обеих болезней друг с другом ничем существенным не проявляется и можно сказать, что и та, и другая болезнь существует в одном организме как бы независимо друг от друга.
1 Hoffmann, Virch. Arch., 1888, Bd. Ill, S. 832.
228

Но в литературе указывалось и на возможность совместного существования пляски и падучей, где напряженность одной болезни обратно пропорциональна напряженности другой болезни. Случаи такого рода на мой взгляд представляют исключительный интерес. К такому сочетанию пляски в виде судорожных подёргиваний в разных частях тела с падучей должен быть отнесен, между прочим, нижеследующий случай
Больной М., 21 года, крестьянин, православного вероисповедания, х олост, родился в Новгородском уезде (Новгородской губернии), где живет все время и занимается печением баранок (бубликов).
Отец больного более 20 лет злоупотребляет спиртными напитками, бывая почти ежедневно пьяным; он вспыльчив и раздражителей; ему теперь 46 лет и он всегда был здоров. Мать больного страдает катарром желудка и имеет 43 года от роду. У больного в живых одна сестра, 17 лет, которая никогда ничем не страдала. Кроме того, у него была еще одна сестра и один брат, которые умерли в раннем детстве.
В детстве больной не помнит никаких болезней, если не считать воспаления подчелюстных желез, наблюдавшегося у больного на 4-м году жизни в течение 2 - 3 недель. Судорог у больного не было. На котором году стал ходить и говорить, ие помнит, но знает, что не позже других детей. На 7-м году больной поступил в сельское училище, в котором хорошо учился и которое окончил с наградой. Будучи в училище, больной в наказание был поставлен на колени и в это время у него обнаружились подергивания в руках, которые потом распространились на все туловище. Было это в 1888 г. Год спустя (в 1889 г.) после непродолжительного сна на солнце у больного наблюдался эпилептический приступ. По словам матери больного, у него бывали эпилептические приступы по ночам еще с детства, но они бывали так редко, что на них не обращали внимания, да и сам больной о них ничего не знает. После приступа в 1889 г. следующий был через год, затем приступы стали повторяться чаще: раз в 3 месяца, позже раз в месяц, а с 1894 г. они бывают почти каждую неделю, притом чаще во сне, но больной о них знает, так как чувствует себя на следующее утро разбитым. Перед приступом начинаются подергивания, которые быстро усиливаются и приступ обыкновенно наступает во время сильных подергиваний. В виде ауры больной при сильных подергиваниях начинает чувствовать особое ощущение в пальцах левой руки и ноги, причем, по словам больного, ему иногда удается предупредить и даже остановить развитие приступа или перетягиванием конечности, или растиранием ее. Если же эти средства не помогают, то ощущения, начавшиеся в пальцах, распространяются выше и доходят до головы, после чего начинается уже самый приступ судорогою в той конечности, где впервые начались ощущения, а затем больной уже теряет сознание. После приступа хореические подергивания на некоторое время ослабевают.
Что касается подергиваний, то они с течением времени стали все более и более усиливаться и заняли постепенно все большую и большую часть тела; так, сначала они были в руках, затем появились в ногах, лице и, наконец, захватили все тело. Особенно тяжелы для больного подергивания в ногах, так как они нередко служат причиною падения больного: "Точно кто-то ударяем меня под колена, и я должен падать", говорит больной. Кроме того ; у больного наблюдаются частые головокружения с кратковременными потерями сознания. С жалобами на подергивания во всем теле, на припадки и головокружения с потерею сознания больной и поступил в клинику 24 января 1896 г.
Что касается образа жизни больного, то он всегда был умеренный. Больной онанизмом не занимался (исключая короткого времени в школе), abusus in Baccho et Venere (излишки в увлечении вином и женщинами) не было, переутомления также не было, наконец, больной отрицает и сифилис. Условия жизни также были удовлетворительны.
229

Status p г a e s'e ? s. Больной среднего роста, умеренного тело сложения и питания. Кожа чиста, нигде нет ни язв, ни сыпи, ни рубцов, ни пятен. Костная и мышечная система развиты хорошо и правильно. Суставы функционируют правильно, железы не прощупываются. Череп асимметрии не представляет: бугров, рубцов и чувствительных мест на нем нет. Позвоночник по форме и подвижности отклонений от нормы не представляет; позвонки при постукивании молотком нечувствительны. Паренхиматозные органы (печень, почки, селезенка, желудок и кишечник) при исследовании видимых отклонений от нормы не обнаруживают. Сердце работает хорошо, тоны чисты, пульс правильного ритма, хорошего наполнения, 76 в минуту. Легкие ни при перкуссии, ни при аускультации не обнаруживают ничего ненормального. Психическая сфера представляется нормальной. Что касается речи больного, то нужно отметить, что она по поеменам прерывается и больной как бы заикается. Прерывание речи по времени совпадает с подергиваниями в других частях тела.
Походка больного вне судорог вполне правильная, но во время судорог и подергиваний в ногах больной часто падает, как будто кто-то ударяет его под колени. Пассивные движения совершаются правильно. Тонус мышц несколько повышен. Сила мышц правой руки 90 ф., левой -¦ 80 ф. Симптом Ромберга отсутствует, в пальцах вытянутой руки замечается слабое дрожание. У больного существуют подергивания во всем теле, которые появляются беспрерывно, непроизвольно и порывисто; подергивания эти усиливаются при волевых движениях и при волнении больного и характеризуются неправильным и быстрым характером; при психическом возбуждении они до того усиливаются, что больной лишается возможности ходить, сидеть и стоять. Кроме этих подергиваний, у больного наблюдаются эпилептические приступы, сопровождающиеся общими судорогами, длящиеся от 5 до 7 минут, в виде ауры наблюдается усиленное сердцебиение. Кожные рефлексы повышены, причем они особенно резко выражены, если больной не ждет прикосновения к телу. Сухожильные рефлексы также повышены резко. Особенно резко повышены коленные рефлексы. Клонус стопы отсутствует.
Чувствительность больного во всех ее видах не изменена: она одинакова на симметричных местах, нигде нет ненормальных ощущений, равно как нет нигде болей. Мышечное чувство на нарушено.
Со стороны вазомоторной системы нужно отметить существующий у больного дермографизм.
После применения гипнотических внушений больной спит спокойнее и подергивания в течение многих часов довольно значительно ослабевают. Нужно еще добавить, что во время долговременного пребывания больного в клинике в общем его состояние представлялось стационарным.
Мы видим, таким образом, что наше наблюдение не похоже на большинство других опубликованных до сих пор случаев совпадения пляски с падучей. Здесь дело идет не о простом совпадении одной формы с другой, а о действительном соотношении между падучей и пляской в виде судорожных подергиваний членов, выражающемся, между прочим, и в течении болезни, так как подергивания постепенно нарастают в своей степени впредь до развития приступа падучей, после же последнего они на некоторое время почти совершенно прекращаются, а затем начинают снова нарастать до следующего приступа падучей. Если приступ падучей вследствие той или другой причины долго не наступает, то и подергивания членов усиливаются до необычайной степени. Самый приступ является как бы простым усилением этих подергиваний до настоящих судорог, сопровождающихся потерей
<5ЧП

сознания. Более сильные приступы падучей обыкновенно на более долгое время и более резким образом облегчают и судорожные подергивания у больного.
Таким образом, представляется несомненным, что пляска в виде судорожных подергиваний здесь не только осложняет падучую, но она имеет и причинную связь с ней, являясь как бы выражением одного и того же раздражения в центрах.
Ближайшее рассмотрение случая нас убеждает в том, что основной формой здесь является падучая, которая существовала у больного еще с раннего возраста и некоторое время не сопровождалась пляской, затем падучая на время затихла до тех пор, пока больной не получил, лежа на солнце, нового приступа. Незадолго до последнего после сильного нравственного волнения у больного впервые появились судорожные подергивания и толчки в теле, которые со временем стали постепенно усиливаться.
В силу тесного соотношения судорожных подергиваний с приступами падучей мы и называем болезненное состояние нашего больного хореической или плясковой падучей (epilepsia chronica). Наш больной, таким образом, представляет как бы особый вид падучей, причем соотношение пляски в виде судорожных подергиваний с падучными приступами в данном случае может быть вполне уподоблено тому отношению, которое представляют постоянные судороги к приступу падучей при постоянной частичной падучей, описанной Кожевниковым.
Возникает теперь вопрос, как мы можем объяснить себе сочетание судорожных подергиваний с падучей, иначе говоря, имеем ли мы здесь действительно заболевание с одной патологоанатоми-ческой основой или же мы имеем в нашем случае какое-либо иное соотношение двух болезненных форм.
В этом отношении нужно прежде всего иметь в виду, что па-дучные приступы, как теперь выяснено путем обстоятельных и точных исследований, произведенных в заведываемои мною лаборатории докторами Тодорскимг и Боришпольским2, сопровождаются активным приливом крови к мозгу, обусловленным, повидимому, сильным сжатием сосудов тела. Таким образом, приходится допустить, что в основе падучных приступов лежит активная гиперемия мозга, вызванная вторичным образом, вследствие общего сосудодвигательного спазма в теле. Столь резкие изменения мозгового кровообращения, лежащие в основе падучных приступов, без сомнения, не остаются вполне бесследными для питания ткани мозга, в силу чего в известных случаях могут происходить более стойкие изменения ткани мозга, особенно мозговой коры и мозговых оболочек, которые и могут служить при-
1 Тодорский, Врач, 1895, № 25. Медицинское обозрение, 1894, № 10; см. также Бехтерев, Неврологический вестник, 1894, т. II, в. 3.
2 Боришпольский, Обозрение психиатрии, 1897, № 6; его же диссертация, СПБ, 1896.
2.11

чиной более или менее постоянных судорожных подергиваний в различных частях тела, напоминающих хореические судороги. Вместе с этим не трудно объяснить и колебания в степени этих судорог, в зависимости от развития падучных приступов. Естественно, что вместе с постепенным нарастанием возбудимости мозговой коры, предшествующим развитию падучного приступа, хореические судорожные подергивания постепенно усиливаются как в своей интенсивности, так и в отношении распространенности. С наступлением же падучного приступа, когда возбудимость мозговой коры, как показывают физиологические исследования, более или менее значительно падает, и хореические подергивания временно прекращаются совершенно или же более или менее значительно ослабевают.

О МАЛОИЗВЕСТНЫХ РАННИХ СИМПТОМАХ СПИННОЙ СУХОТКИ
Известно, в какой степени важно в практическом отношении распознавать спинную сухотку в ранних ее стадиях. Ввиду этого уже давно стали обращать внимание на ранние проявления спинной сухотки, которая чаще всего характеризуется классической триадой симптомов -отсутствием сухожильных рефлексов, молниеносными болями и вялостью реакции и сужением зрачков на свет. Известно, впрочем, что это сочетание ранних симптомов далеко не отличается постоянством и, с другой стороны, в числе ранних проявлений спинной сухотки отмечается также и много других симптомов, встречающихся,'однако, с меньшим постоянством, нежели только что указанные.
Ввиду этого вышеуказанное классическое сочетание симптомов в практическом отношении представляется наиболее важным. Надо, однако, заметить, что из числа трех поименованных симптомов боли представляют собою субъективное явление и притом не отличающееся большим постоянством в своей силе, что затрудняет иногда должную оценку этого симптома. С другой стороны, и вялость реакции и сужение зрачков нередко бывают выражены в такой степени слабо, что представляются трудно уловимыми. Ввиду этих данных изучение других ранних признаков tabes представляется, вообще говоря, в высшей степени важным. В этом отношении уже Шар ко и другими авторами были указаны некоторые из ранних признаков tabes (например, кризы, артропатия и пр.); но эти признаки отличаются уже много меньшим постоянством, нежели предыдущие.
В этом отношении уже много лет тому назад я обратил внимание на своеобразное соотношение при tabes некоторых кожных рефлексов, особенно брюшного и надчревного, и сухожильных коленного и ахиллова рефлексов. Первые обыкновенно долго сохраняются при tabes и нередко даже в начальных стадиях болезни представляются повышенными, тогда как сухожильные рефлексы нижних конечностей (коленный и ахилловый), как известно, уже в начале болезни совершенно потухают г.
1 На усиление брюшных рефлексов указал, между прочим, и О. Ро-зенбах в 1892 г., приписывая ему известное диагностическое значение (см. Zbl. f. Nervenheilk., 1894, № 4).
233

Вышеуказанное соотношение было в последнее время предметом обстоятельного исследования со стороны ассистента нервной клиники доктора II. А. Останкова1, который на основании целого ряда собранных им наблюдений в заведываемой мною клинике пришел к выводу, что рассматриваемый симптом встречается нередко в весьма ранних периодах tabes и отличается довольно значительным постоянством. Ввиду этого при диагнозе ранних степеней tabes, между прочим, необходимо обращать внимание не на одни только сухожильные рефлексы нижних конечностей, но и на совместное состояние кожных, особенно брюшных и надчревных рефлексов. Значение этого симптома особенно ценно ввиду того, что мы имеем дело с объективным явлением и притом легко уловимым, с другой стороны, ввиду того, что уже одно сочетание усиления кожных и угасания сухожильных рефлексов нижней половины тела само по себе представляется характеристичным для ранних периодов tabes. Повидимому, такое соотношение вышеуказанных рефлексов может получить также известное значение и для отличия истинной tabes от pseudotabes, но в этом отношении нужны еще особые наблюдения.
Не очень давно доктор Бернацкий2 описал своеобразный симптом при tabes dorsalis, который состоит в том, что поколачивание молоточком по п. ulnaris позади локтевого сгиба представляется во многих случаях tabes безболезненным. Симптом этот, как известно, был наблюдаем и другими авторами при tabes. Некоторыми авторами (Крамер 3, Бедекер и Фалькенберг 4, Гебель 5), кроме того, отмечалось присутствие этого симптома в прогрессивном параличе помешанных и даже в других формах душевных болезней, а Гесс 6 находил его у эпилептиков в послеприпадоч-ном состоянии.
Впрочем, некоторыми из авторов (например, доктором Орханским 7) умалялось диагностическое значение вышеуказанного симптома для tabes dorsalis. В последнее время, однако, наблюдения доктора А. Сарбо8 вновь отмечают диагностическое значение как аналгезии п. ulnaris, так и п. peronei для tabes. Последний нерв автор исследовал в том предположении, что при tabes аналгезия п. peronei, казалось бы, должна встречаться чаще, чем аналгезия п. ulnaris, что, однако, не оправдалось в случаях автора.
1 См. доклад в Научных собраниях врачей С.-Петербургской клиники душевных и нервных болезней, Врач, 1897, № 33.
2 Бернацкий, Analgesie des Ulnarisstammes als Tabessymptom, Neurol. Zbl., 1894, № 7.
3 Cramer, Neurol. Zbl., 1894, № 13.
4 Boedecker und. Falkenberg, Alg. Zschr. f. Psychiatrie, 1896. S. 196.
5 Gdbel, Neurol., Zbl., 1895, № 6.
6 Hess, Neurol Zbl., 1896, № 1.
7 Orchansky, Inaug. Diss., 1895; Neurcl. Zbl., 1895, № 8.
8 S a r b о Л., Neurol. Zbl., 1896, № 8.
23-*

Что касается моих наблюдений относительно симптома Бер-нацкого' при tabes, то я должен сказать, что его обыкновенно удается найти в большинстве затянувшихся случаев, но в ранних периодах tabes он нередко отсутствует. Как известно, исследовать этот симптом удается не только путем поколачивания молоточком по нерву, но и просто путем придавливания его пальцами к кости. Последний способ, на мой взгляд, во многих отношениях представляется даже удобнее первого.
Исследуя чувствительность нервных стволов к давлению при различных нервных заболеваниях, я, между прочим, уже давно обратил внимание на особенную доступность к сдавливанию у здоровых лиц, кроме п. ulnarisH ?. peroneus, также и п. popli-teus в подколенной области. Эта доступность к сдавливанию п. popliteus объясняется анатомическим положением этого нерва в подколенной области, благодаря чему при полусогнутом положении коленного сустава простым надавливанием одного или нескольких пальцев п. popliteus легко придавливается к подлежащей кости, вследствие чего ощущается ясная боль на месте давления, иногда сопровождающаяся эксцентрическими ощущениями, распространяющимися по направлению нерва к периферии. То же явление можно получить и поколачивавшем с помощью молоточка по подколенной области при полусогнутом положении конечности.
Наблюдения, произведенные мною относительно" этого симптома, убеждают меня в том, что при tabes он встречается, повиди-мому, еще с большей частотой, нежели симптом Бернацкого, причем в некоторых случаях я мог наблюдать его появление в ранних периодах tabes, когда у больных еще не обнаруживался симптом Бернацкого. На мой взгляд в этом отношении желательны сравнительные наблюдения на большом числе случаев, что. может быть сделано лишь с течением времени.
Не лишена также известного диагностического значения у табетиков и безболезненность к давлению мышц, особенно нижних конечностей и, в частности, икроножных. Известно, что если те или другие мышцы, например, двуглавую, икроножные и пр., мы сдавливаем между пальцами, то тем самым мы вызываем в них ясное болевое ощущение, которое становится особенно резким, если мы сдавливаем мышцы в расслабленном их состоянии. У табетиков я неоднократно наблюдал резко пониженную болезненность или даже совершенную безболезненность к давлению мышц нижних и даже верхних конечностей, особенно же икроножных. Явление это, наряду с безболезненностью п. poplitei, наблюдается иногда даже в ранних периодах tabes, когда еще не обнаруживается в ясной степени ни нарушения мышечного чувства, ни даже резких изменений кожной чувствительности.

АПОПЛЕКТИЧЕСКАЯГЕМИТОНИЯ
В клинической патологии издавна известен целый ряд судорожных расстройств движения, следующих за развитием геми-плегии; из них наиболее известны контрактуры, гемихорея, атетоз и дрожание. Обычно эти расстройства следуют за развитием гемиплегии лишь спустя более или менее продолжительное время. Лишь изредка некоторые из этих расстройств, как, например, гемихорея, предшествуют развитию инсульта и гемиплегии. Но, хотя в этих случаях гемихорея и предшествует гемиплегии, тем не менее последняя и здесь, как и в предыдущих случаях, составляет основное страдание, которое лишь осложняется судорожными расстройствами. Но есть случаи, в которых гемипле-гия или вовсе не развивается, или имеются лишь слабые явления пареза, тогда как судорожные движения выступают с необычайною силою или уже тотчас же вслед за инсультом, или же спустя известное время после его наступления, когда паретические явления уже в значительной мере ослабели. Во всяком случае судорожные явления в этих случаях составляют главный фон болезненного расстройства в течение всего позднейшего времени. При этом в отдельных случаях даже и явления апоплексии нередко почти совершенно отсутствуют или же представляются лишь слабо выраженными. Эти состояния по их клиническим особенностям мы имеем полное основание выделять от других более обычных форм послегемиплегических судорожных расстройств движения. Ввиду особого интереса этих состояний я приведу здесь несколько наблюдений подобного рода, которые, на мой взгляд, заслуживают внимания. История первого больного, которого я наблюдал еще около восьми лет тому (назад, заключается в следующем.
1. Больной С, 21 года, с наследственным предрасположением; обратился ко мне за советом в сентябре 1891 г. Его отец человек нервный, давно и часто страдает кашлем. Дед больного по матери страдал припадками эпилепсии. Мать сообщила, что с детства С. был крепким, здоровым ребенком. На шестом году С. перенес тиф. Как только он стал от него оправляться, не более 10 дней спустя после того, как встал с постели, он, сидя однажды на стуле, потянулся с него за монеткой, упавшей на пол, но при этом получил тотчас же головокружение и свалился со стула левым боком. Испуганный и сильно кричащий ребенок был осторожно поднят и
236

перенесен на кровать. Несколько минут, по словам матери, он был без па-мя,ти. Тотчас после этого падения окружающие заметили, что у ребенка перекосило рот и опустилось левое верхнее веко, явления пареза в конечностях левой стороны, что, впрочем, опровергается матерью. Первые дни после падения он был настолько слаб, что с трудом мог сидеть в кровати, но потом, приблизительно через 5 - 7 дней, почувствовал себя более крепким и начал ходить, причем никаких объективных изменений в его движениях родители не заметили. По поводу его состояния тогда же родители обращались к врачу, который посоветовал делать теплые ванны; последние делались ребенку в продолжепие^.целого года, причем парети-ческие явления вскоре исчезли
совершенно. Спустя месяц после "^,,____ ___ .....,-._,.^_",..,
падения у него начало сводить • - ....-".. .
мизинец левой ноги, а потом постепенно это сведение распространилось на всю ногу и на руку, а затем на всю половину тела, причем особенно резкой степени судороги достигли месяцев через 8-12 после происшествия. Через некоторое время судороги вновь ослабели; но затем в 1882 г. тонические мышечные сокращения в левой половине тела сделались крайне интенсивными и на этот раз уже постоянными, благодаря чему больной не мог иначе ходить, как только при помощи костыля. В этом году с целью улучшения его походки сделана была проф. Студенским тенотомия ахиллова сухожилия на левой ноге; улучшения, однако, не последовало. Судорожные сокращения конечностей становились все сильнее и •сильнее и дошли до степени более или менее постоянной контрактуры,что обнаруживается и в настоящее время. Из прошлого больного следует еще упомянуть, что в 1887 г. в продолжение двух месяцев он был на серных водах; но и это лечение не оказало влияния на ход болезни. В последнее время больной перенес инфлюэнцу, после которой судороги еще более усилились и теперь не дают больному покоя и даже доводят его до бессонницы, сопровождаясь ч\г"ством неприятной тяготы в левых членах.
Status praesens. В настоящее время больной (см. рисунок) представляет собою довольно истощенного субъекта 166 см росту с узкой грудью, обхват которой едва достигает 71 см; подкожный жировой слой развит очень слабо: телосложение плохое. Мышечная система развита недостаточно; цвет покровов и слизистых оболочек бледный. Лопатки сильно выстоят, причем левая лопатка и плечо опущены. При первом же взгляде на больного обращает внимание то обстоятельство, что мышцы левой руки и левой ноги, m. sternocleidomastoideus, mm. pectorales, мышцы лопатки и cucullaris слева сильно тонически напряжены и резко увеличены в объеме и выстоят в виде больших выпуклостей, благодаря чему в обыкновенном положении с опущенными руками плечевая часть левой руки более сильно, чем правая, прижимается к грудной клетке, дыхательная экскурсия с левой стороны слабее, чем с правой, m. biceps резко выстоит, предплечье полусогнуто и находится в положении supinatio, кисть согнута в тыльном

Рис. 1.
237

направлении, пальцы сильно пригнуты к ладони за исключением большого, который оттянут в сторону. В таком же тоническом сокращении находятся мышцы бедра, голени и стопы, вследствие чего нога полусогнута в колене, стопа сильно вытянута, тогда как пальцы сильно согнуты. Кроме всего этого, наружный край стопы приподнят и она отведена кнаружи. Левый sternocleidomastoideus хотя и напряжен умеренно, но видимого влияния на положение головы не оказывает. Гипертрофированные мышцы уже при ощупывании отличаются необычайной плотностью,^особенно в сокращенном состоянии. В мышцах правых конечностей никаких вообще аномалий не обнаруживается. В лицевых мышцах изменения в покойном положении заметны слабо, но при разговоре и свисте, в особенности же, если это сопровождается волнением, тоническое сокращение выступает довольно ясно, вследствие чего левый угол рта несколько оттягивается кнаружи и кверху и на щеке получаются морщины, идущие сверху и снаружи вниз и кнутри. При ударах перкуссионным молоточком по лицевым мышцам эти сокращения не усиливаются и болей не обнаруживается; при ударах же молоточком по мышцам левых конечностей получается усиление сокращения и болезненность. При поглаживании рукой по мышцам бедра, голени, предплечья или плеча судорога мышц несколько ослабевает, но никогда не прекращается совершенно.
Вследствие тонического сокращения в мышцах конечностей больной не может вовсе пользоваться своей левой рукой и вместе с тем походка больного сильно затрудняется, так как, благодаря тоническому напряжению мышц, обнаруживается сильная тугоподвижность во всех вообще сочленениях ноги, вследствие чего во время ходьбы больной своеобразно прихрамывает. Само собою разумеется, что больной сильно утомляется при ходьбе и страшно потеет. Надо, однако, заметить, что вышеописанное положение конечностей не отличается постоянством: хотя все вообще упомянутые мышцы левой стороны находятся в беспрерывном тоническом сокращении, но степень этого сокращения бывает, повидимому, не одинакова, причем в одно время преобладающее влияние оказывает одна их группа, в другое время другая, причем преобладают то сгибатели, то разгибатели; это в особенности обнаруживается в мышцах ноги, благодаря чему стопа время от времени и притом довольно быстро, помимо всякого участия со стороны больного, переходит из состояния сильного вытяжения в положение крайнего тыльного сгибания. В последнем случае походка больного еще более затрудняется благодаря тому, что его левая нога становится на пятку. В руке также обнаруживается по временам преобладание других мышц, благодаря чему ручная кисть из состояния тыльного сгибания внезапно переходит в состояние ладонного сгибания. В настоящее время, впрочем, эти самопроизвольные в общем довольно редкие перемены положения ручной кисти стали случаться еще реже, чем в прежнее время. Никаких явлений атетоза в пальцах не обнаруживается. Если насильственно расправить пальцы руки до известного предела, приблизительно до образования прямого угла с ладонью, то, благодаря сильному сокращению ан-тагонически действующих мышц, пальцам можно придавать те или другие положения и они удерживают его продолжительное время без изменения. Если пальцы вывести из упомянутого полусогнутого положения в сторону сгибания, то сгибатели тотчас же берут перевес над разгибателями и пальцы туго складываются в кулак: если же производить тыльное разгибание пальцев, то вслед за выведением их за вышеописанный предел тотчас же берут перевес разгибатели, кисть сильно отклоняется к тылу, причем более резко выступает действие разгибателя II и V пальца. То же явление обнаруживается и при сгибании и разгибании ручной кисти. Обыкновенно то или другое положение конечности без постороннего вмешательства держится от нескольких дней до нескольких недель и даже нескольких месяцев. Причины этой перемены больной указать не может и обыкновенно даже не замечает сё. Никакой периодичности в перемечах положения конечностей не сущестцует. Они происходят быстро, почти внезапно и совершенно неожиданно для больного.
1'.Й

I'lto уверению родителей больного такое тоническое сокращение мышц у него наблюдается только в течение дня, ночью же, когда он спит, такого сокращения нет и движения во всех суставах левых конечностей настолько же свободны, как и в правых. Точно так же и днем состояние напряжения этих мышц неодинаково. В то время, когда больной сосредоточивает внимание на своих больных конечностях, в особенности же при волнении, а также при врачебном осмотре эти сокращения достигают наибольшего напряжения; при отведении же внимания больного судорожные сокращения заметно ослабевают в своей силе. Больной сам рассказывает, что у него бывают такие минуты, когда он забывает о своем страдании и совершенно свободно идет по улице. Но если в это время ему попадется знакомый человек и каким-нибудь ничтожным жестом или взглядом напомнит ему о его страдании, то он далее уже не в состоянии будет продолжать так же свободно свой путь вследствие усиления судороги.
При измерении мышц той и другой стороны получены следующие цифры. Окружность левого бедра на уровне мошонки 41 см, правого-ЗЭ1/" см; на середине бедра слева - 41 см, справа - 39 см, на 3 см выше patellae, левое бедро-29^ см, правое - 28 см. Окружности голеней в верхней части справа и слева по 26 см,на середине голени справа 23 см,слева-211/3см, подмышками справа - 18 см, слева-17 см; кости левой ручной кисти и левой стопы представляются меньше развитыми по сравнению с правыми. При исследовании рефлексов на здоровой правой стороне уклонений от нормы не замечается, на левой же при сокращенных мышцах их получить почти ие удается, но если путем поглаживания или отвлечения внимания больного тоническую судорогу удается несколько расслабить, то коленный и локтевые рефлексы оказываются даже повышенными сравнительно с правой стороной. Временами при ослаблении мышечного сокращения удается даже получить стопный феномен (clonus) слева. При вызывании подошвенного рефлекса слева усиливается клоническое сокращение мышц всей ноги. Другие кожные рефлексы, не исключая и crernaster, получаются слева, как и справа, в одинаковой степени. Идиомышечная сократительность слева заметно повышена. Фибриллярных сокращений нет. Равным образом никаких уклонений в болевой, термической и осязательной чувствительности не замечается. При надавливании на нервные стволы болезненных точек не обнаруживается и мышечные сокращения не усиливаются. Язык не дрожит и не отклонен. Зрачки равномерны, болевая и световая реакция их нормальны. В зрении никаких уклонений нет. При исследовании слуха оказалось, что левым ухом больной слышит очень плохо, впра-вом же слух в пределах нормы. Костная проводимость на левой стороне в области лобного бугра и переднего края теменной кости ослаблена. • При исследовании мышц и нервных стволов гальваническим током обнаруживалось лишь некоторое ослабление гальванической возбудимости мышц; для получения наименьшего сокращения в левых конечностях при замыкании катода всегда требовался более сильный ток, нежели для такого же сокращения на правой стороне. С другой стороны, при исследовании фарадическим током для получения наименьшего сокращения на левой руке почти всегда требовался более сильный ток, нежели для такого же сокращения в мышцах правой половины тела. Так, для получения наименьшего сокращения в мышцах расстояние катушки Дюбуа-Реймона было следующим: на предплечье справа 18,5 см, слева - 18,14 см, на середине бедра справа -18 см, слева -17,3 см; па внутренней части голени справа - 18,3 см, слева - 18 см; при исследовании других органов обнаружен лишь слабый шум при верхушке сердца.
В заключение следует упомянуть, что больной вскоре после нашего исследования заболел катарралыюй пневмонией и легкой степенью дизентерии и должен был слечь в больницу. Оба вышеуказанных процесса сопровождались высокой температурой и бредом, но, несмотря на то, судорожные явления у больного оставались без малейших изменений и по выздоровлении от вышеуказанных болезней остались в том же положении, как обнаруживались и ранее.
239

2. Больной Н., 26 лет, крестьянин, родился в Петербургской губернии, где и жил, помогая своему отцу в хозяйстве все время, впредь до поступления больного в клинику в начале 1897 г. Отец больного здоров, 50 лет, злоупотреблял спиртными напитками и в молодости страдал какою-то венерической болезнью (по словам матери больного, сифилисом). Мать- 50 лет, раньше страдала маточным кровотечением, а теперь страдает припадками головной боли, сопровождающимися чувством жара и холода в теле и повторяющимися каждую неделю. Припадки эти начались у матери 13 лет назад. Кроме того, она слаба, раздражительна и всякое волнение может у нее вызвать появление припадка. У больного 4 брата, все здоровы. Два брата и одна сестра умерли в раннем детстве (от каких болезней, не знает). О здоровье своих родственников больной не имеет сведений.
Раннее детство больного протекало нормально и он считался здоровым ребенком; на котором году стал ходить и говорить, не помнит точно, но ие позже 3-го года. На 7-м году жизни больной осенью (в октябре) отправился босой в соседнюю деревню; возвратившись к вечеру того же дня домой также босым, он заболел какою-то лихорадочною болезнью, сопровождавшейся сильным жаром и потерей сознания в течение 3 суток, причем во все это время и днем и ночью больной кричал, жалуясь на боли и колики во всем теле. На 4-й день жар стал уменьшаться, но в продолжение 4 месяцев больной не мог вставать с кровати. К концу 4-го месяца болезни больной впал в глубокий сон или, вернее, кому, в которой находился целые сутки, так что окружающие считали его умершим. Когда он проснулся, то у него отнялся язык и появилось "параличное состояние в правой руке и правой ноге". Через день речь стала возвращаться. В конечностях у больного был парез, так как, по его словам, он не мог правой рукой поддерживать струг при работе. Через 2 месяца, когда парез уже ослабел, в руке начала обнаруживаться тоническая судорога, благодаря которой рука вытянулась кверху выше головы; спустя некоторое время и ногу стало тянуть и она согнулась в колене. С течением времени нога сделалась более подвижной и выпрямилась, причем больной стал ходить при согнутых пальцах правой ноги; рука же осталась без всякого улучшения. На 10-м году больной стал учиться грамоте и научился писать левой рукой. На 14-м году больной стал заниматься онанизмом, что продолжалось до 20 лет. С женщинами больной до сих пор не имел сношений. Спиртные иапитки начал употреблять последние 2-3 года, но злоупотреблений в этом отношении не было. Лет 5 назад больной заболел какою-то лихорадочною болезнью, сопровождавшейся в течение 2 недель высокою температурой и продержавшей больного около 8 недель в кровати. Года 4 назад он упал с лошади и пролежал около 2 часов без чувств. Года 3 назад у больного была сильная рвота, и с тех пор у него начали являться тошнота и боли в животе после еды, равно как и постоянные запоры.
Но главные жалобы больного заключаются в невозможности владеть правой рукой и ногой, в чувстве сильного "стягивания" этих конечностей, которое усиливается по ночам и во время дурной погоды, и в судорогах в них, особенно при волнении и неприятных известиях, так что больной не может тогда ни стоять, ни сидеть, а только лежать. С этими жалобами больной и поступил 7 февраля 1897 г. в клинику.
Status praesens. Больной роста выше среднего, умеренного телосложения и достаточного питания. Кожа чиста, нигде нет ни язв, ни рубцов,ни сыпи и пятен. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Костная система развита хорошо и правильно; суставы функционируют хорошо, железы нигде не прощупываются. Череп представляет небольшую асимметрию, как бы скошен влево; бугров, вдавлений и рубцов на нем нет. В лице заметна небольшая асимметрия, лицо как бы скошено влево, но при волнении нередко у больного развивается род тонической судороги в мышцах правой щеки, вследствие чего она оттягивается кзади и получается резкая носогубная складка с правой стороны.
В обычном состоянии у больного правый угол рта несколько опущен, ио при открытом рте лицо стягивается заметно в правую сторону; мышцы
240

лица сокращаются правильно, ио иа левой стороне эти сокращения лучше выражены сравнительно с правой. Речь больвого немного затруднительна, причём язык, по словам больного, часто "цепляется за зубы" (вследствие судорожных сокращений) и не дает ему говорить.
Походка паретически-спастическая: больной волочит правую ногу, которая не сгибается в колене и как бы приклеена к полу; при походке видно, что больной ступает только на концы пальцев правой ноги, по временам же заметны судороги в правой ноге. При быстрой походке слышно, как больной скребет пол носком правой ноги. Правая йога представляется несколько атрофированной. Размеры правой ноги в окружности бедра 49 см, левой йоги - 49,5 см, размер правой голени 34,5 см, левой- 35,0 см.
Мышцы правой ноги (особенно бедра) напряжены. Нога обычно находится в вытянутом положении вследствие тонического состояния ее мышц, которое по временам заметно усиливается. Судороги замечаются как во флексорах, так и в экстензорах. Благодаря судороге, пассивные движения затруднены в голеностопном и коленном суставах этой ноги, особенно же затруднено сгибание и в коленном суставе. При этих движениях замечается весьма резкая ригидность мышц. Активные движения в коленном, голеностопном и пальцевых суставах правой ноги значительно затруднены. .Мышечная сила правой ноги значительно ослаблена.
Правая рука постоянно приподнята, отведена в сторону и вперед, предплечье пронировано, кисть сжата в кулак, флексирована и отведена, большой палец вытянут, экстензирован и отведен. Мышцы правой руки и правого плечевого пояса напряжены, muse, cucullaris правой стороны также обнаруживает заметное напряжение. Вследствие напряжения мышц правого плечевого пояса правая лопатка отстоит от позвоночника дальше, чем левая: правая отстоит на 11 см, левая на -7 см. Правая рука представляется несколько и притом неравномерно атрофированной (особенно при сравнении с левой). Размер правой руки в окружности плеча 24 см, левой- 26,2 см, размер правого предплечья 25,5 см, левого-26,5 см, но в верхней трети плеча окружность его представляется большей, нежели слева.
Тонус мышц правой руки значительно повышен. Сокращенные мышцы (deltoideus, triceps и пр.) обыкновенно выстоят в виде выпуклин. Пассивные движения совершаются с большим трудом, за исключением плечевого сустава, где движения эти более свободны, особенно вверх. При производ" стве пассивных движений замечается значительная ригидность мышц этой руки. Кисть сжата; чтобы разжать ее, нужно употребить значительное усилие, причем в мышцах предплечья (особенно в экстензорах) появляется судорога. Сам больной пальцы правой руки разгибает с помощью другой руки; особенно трудно согнуть большой палец, который всегда разогнут. Активные движения в правой руке почти невозможны вследствие сильного напряжения мышц. Несмотря на огромное противодействие пассивным движениям в судорожно сокращенных мышцах предплечья и плеча, мышечная сила кисти правой руки значительно ослаблена: динамометр справа показывает 40 кг, на левой руке 105 кг.
Судорога в правых конечностях всегда усиливается при волнении при обращении внимания на больного, при пассивных движениях, при попытках к активным движениям и пр., при этом, как упомянуто, появляется иногда судорожное стягивание и в правой щеке; при других же условиях судорога заметно ослабевает, но вполне, повидимому, никогда не оставляет больного, по крайней мере в бодрственном состоянии; благодаря усилению судорожных сокращений при вышеуказанных условиях, изредка у больного обнаруживаются самостоятельные перемещения судорожно сокращенной правой руки и йоги в пространстве.
Кожные рефлексы сохранены, лопаточный справа резче выражен, нежели слева, ягодичные, яичковые и подошвенный значительно повышены на обеих сторонах.
Сухожильные рефлексы m. bicipitis повышены, рефлексы т. tricipiti s справа вызвать трудно вследствие тонического напряжения, слева ие
16 В. М. Бехтерев
241




Правая
сторона
Р.К.
Левая
сторона!
Р.К.
85
85
65
75
75
75
55
70
70'
84
65
65
75
75
60
60
понижен. Коленрый рефлекс повышен на обеих сторонах, но справа сильнее; с ахиллова сухо килия рефлекс также повышен, причем справа получается 3-4 клониче<_ких сокращения икроножных мышц. Попытка вызвать справа клонус стопы сопровождается усилением тонического напряжения в мышцах всей ноги. Механическая возбудимость мышц на правых конечностях значительно повышена. Фарадическая возбудимость дает следующее;
N, medianus ..........
N. radialis ...........
N. ulnaris............
N. peroneus...........
M. biceps............
M. extens, digit, com.......
M. fcex. digit, subl........
M. rectus femoris........
Чувствительность во всех ее видах, не исключая и мышечного чувства, сохранена.
Зрачки расширены, причем правый представляется более широким, чем левый. Реакции световая и аккомодативная сохранены. Функция мочевого пузыря правильная. У больного частые запоры. Со стороны половой функции нужно отметить частые поллюции и эрекции. Со стороны вазомоторной сферы заслуживает внимания резко выраженный дермографизм, причем реакция долго продолжается и по окончании раздражения. Внутренние органы здоровы; атероматоза сосудов нет.
Из субъективных ощущений больного нужно отметить ощущение "стягивания" в правых конечностях, которое усиливается по ночам и во время дурной погоды, равно как и при всяком заболевании больного. Ни головокружений, ни головных болей у больного нет: психическая сфера нормальна.
3. Больная В., 14 лет, уроженка Витебской губернии. 5 лет тому назад, весною, внезапно наступило бессознательное состояние, в то время, когда она шла по полю; бессознательное состояние продолжалось 5 дней. Когда она пришла в себя, то стала замечать стягивание мышц в правой половине лица, в правой руке и правой ноге. Правостороннего же паралича, по ее словам, не было. Степень сокращения мышц в пораженных частях остается за все время одною и тою же, нисколько не ослабевая и не усиливаясь. 3 года тому назад перенесла какую-то лихорадочную болезнь (была лихорадка, головная боль, боль в животе). В детстве никакими болезнями-не страдала.
Сестре больной теперь 7 лет, она совершенно здорова. Оба брата больной (одному было 3 года, другому - 5 лет) умерли от коклюша. Одна сестра больной умерла 2 лет, от какой болезни-неизвестно. Отец больной умер год тому назад от катарра желудка на 40-м году жизни. Мать здорова.
Status praesens. Больная хорошего телосложения. Подкожный жирный слой развит хорошо. Мышечная и костная системы развиты нормально. Правое плечо стоит выше левого. Правая лопатка стоит выше левой и более приближена к позвоночнику. Позвоночник в верхне-груд-
242

ном'своем отделе искривлен вправо. Правую верхнюю конечность держит разогнутою в локтевом и кистевом суставах, а I палец в положении аддукции. Все мышцы ее, особенно плеча, напряжены и выстоят в виде выпуклостей. Желая ослабить тоническое сокращение мышц, она с явным усилием сгибает правую верхнюю конечность левой рукой и прижимает ей в согнутом виде (в локте и кисти) к туловищу.
Правый m. cucullaris и sterno-cleido-mastoideus тонически напряжен. Когда больная стоит, то не чувствует стягивания в правой ноге, хотя видно, что мышцы'ее напряжены более мышц левой нижней конечности. Когда больная стоит на одной левой ноге, то происходит тыльное сгибание правой стопы вследствие тонического сокращения сгибателей голени и поворот ее киаружи. Тоническое сокращение мышц для больной в общем болезненно; во время сна оно будто бы не исчезает. Левый коленный рефлекс выражен резче правого. Рефлекс с ахиллова сухожилия получается только слева. Рефлексы с mm. biceps, triceps, с мышц предплечья справа выражены весьма слабо. Кожные рефлексы надбрюшной и брюшной справа выражены резче; правый подошвенный рефлекс выражен лучше левого. Левой рукой выжимает динамометр 55 кг. Правой рукой сжимать динамометр не может. Мышечная сила в правых конечностях несколько слабее. Вкус, обоняние и слух сохранены. Зрение в порядке. Реакции зрачков на свет и аккомодацию сохранены. Язык отклонен вправо. Чувствительность без изменений.
Во всех трех приведенных наблюдениях имеется много общего между собою как в этиологическом, так и в клиническом отношениях. Прежде всего во всех случаях поражение развилось в детстве еще до 10-летнего возраста и началось во всех трех случаях апоплексией. Эта апоплексия, видимо, была очень слабо выражена в первом случае, так как потеря чувств продолжалась всего лишь несколько минут, значительно более резко выраженной она представлялась во втором случае, где больной пролежал в коме около суток, и еще резче в третьем случае, где больная оставалась в бессознательном состоянии около 5 дней. Во всех трех случаях инсульт развился внезапно, без всяких предшествовавших явлений. Надо, впрочем, заметить, что лишь в последнем случае настоящее расстройство, выражающееся судорожным сокращением мышц, развилось непосредственно вслед за инсультов, в двух же предыдущих случаях вслед за инсультом с самого начала развилось паретическое состояние одной половины тела и затем, спустя некоторое время (в первом случае около одного месяца, во втором случае -около двух месяцев), уже в том периоде, когда паретические явления в значительной мере ослабели и сделались почти незаметными, у больных начинает более или менее быстро развиваться тоническое стягивание пораженных членов, которое постепенно охватывает всю или почти всю половину тела.
Надо, впрочем, заметить, что и в третьем случае паретическое состояние, повидимому, не отсутствует совершенно, так как при исследовании обнаружено, что мышечная сила в пораженных правых конечностях слабее, нежели в левых, причем, например., правой рукой больная не может сжимать динамометр, тогда как левой рукой выжимает его до 55 фунтов.
16*
24:.

Тем не менее интерес вышеприведенных наблюдений заключается в том, что упорная тоническая судорога, распространяющаяся на всю правую половину тела и в особенности резко выраженная в конечностях, обнаруживается при весьма слабых проявлениях параличных расстройств.
В первом случае, например, судорожные явления у больного стали обнаруживаться в том периоде, когда уже заметных явлений пареза не обнаруживалось. Больной, казалось, уже совершенно оправлялся от бывшего с ним инсульта, как вдруг у него начинает судорожно сводить мизинец левой ноги, после чего тоническая судорога распространилась на всю левую нижнюю и верхнюю конечность, а частью и на лицо.
В этиологическом отношении достойно внимания, между прочим, то обстоятельство, что в двух первых случаях инсульт развился после перенесенной болезни общего характера, сопровождавшейся жаром, очевидно инфекционного происхождения. В третьем же случае предшествующие заболеванию условия остались неизвестными.
Что касается собственно тех явлений, которыми обнаруживается болезненное состояние в период наблюдения, то оказывается, что у всех больных дело идет о сильной тонической судороге членов одной стороны, которая распространяется даже и на соответствующую сторону лица. Эта судорога обнаруживается у больных с постоянством в течение бодрственного состояния, ослабевая при отвлечении внимания, при легком поглаживании и усиливаясь при каждом случае обращения с больным, при механическом раздражении мышц (ударами врачебного молотка), при волнениях и т. п. При этом нарастании судороги, естественно, происходит соответствующее смещение членов (отведение и поднимание руки, ротация ее кнаружи и т. п.). Иногда даже вследствие преобладания судорожных сокращений тех или других мышечных групп, развивающегося под влиянием непроизвольных импульсов, происходит самостоятельное перемещение судорожно сокращенных членов и изменение характера контрактуры. Таким образом, стопа переходит из резко ]вытянутого положения в крайнюю степень тыльного сгибания или кисть руки переходит из крайней флексии в положение резкого разгибания и т. п. Эти перемещения и изменения положения членов, однако, случаются лишь по временам в неправильные промежутки времени, более или менее быстро и лишь изредка и вообще имеют мало общего с тем явлением, которое известно под названием атетоза. При этом случае следует упомянуть, что упомянутые смещения обнаруживаются не в пальцах, где чаще всего атетоз, а в других частях конечностей.
В отличие от постоянных пассивных мышечных контрактур, эти тонические судороги отличаются тем, что судорожно сокращенные члены, например, пальцы, кисть руки, стопа и пр., могут быть выведены из своего ненормального положения
244

и некоторое время остаются в новом положении, будучи удерживаемы в нем судорожным сокращением антагонистов, как это обнаруживалось в особенно резкой степени в нашем первом случае. Надо иметь в виду, что в случаях, описанных нами, дело идет сб активных судорожных состояниях, поражающих не одну только группу мышц, а значительное число мышц, нередко действующих антагонистически, и потому то преобладание судороги в той или другой мышечной группе, обусловленное непроизвольными психическими или иными импульсами, приводит иногда к перемещению судорожно сокращенных членов. Эта судорога, повидимому, не вполне исчезает и во время сна. Хотя в первом из наших случаев родители больного и удостоверяют, что во время сна его судороги исчезают, но двое других больных жаловались на чувство мучительного стягивания членов и во сне.
Другое отличие наших случаев от вторичных контрактур - это отсутствие классического положения конечностей.
Как известно, при гемиплегиях вторичная контрактура обычно выражается преобладанием сгибателей верхней конечности, разгибателей нижней конечности. Этим обусловливается всем известное обычное положение конечностей у гемиплегиков, именно: рука приведена и слегка пронирована, предплечье полусогнуто, пальцы сильно согнуты в своих суставах и нередко впиваются в ладонь. В более редких случаях наблюдается преобладание разгибателей и тогда картина представляется иною, рука отведена от туловища и вытянута, плечо обращено кнаружи: и пальцы в пястно-фаланговых суставах разогнуты, а в фалан-говых более или менее согнуты. Рука вообще или пронирована или супинирована. Преобладание же разгибателей над сгибателями Бюшаром отмечалось всего в 5 случаях из 31.
Что касается нижней конечности, то обыкновенно контрактуры выражаются вытянутым положением ноги, причем стопа представляет собою подошвенное сгибание, вследствие чего пере-ст-упание сильно затрудняется. В более редких случаях наблю-да'ют преобладание сгибателей нижней конечности. Что касается мышц лица, то вторичные контрактуры в них вообще составляют крайне редкое явление.
Если мы обратимся к нашим случаям, то мы увидим, что такого постоянного положения членов, как при обыкновенных контрактурах, здесь не бывает. В некоторых случаях даже трудно сказать, преобладает ли у больных тоническое напряжение сгибателей или разгибателей. Так, например, в нашем первом случае нельзя говорить о значительном преобладании судороги одних мышц над другими, так как кисть его руки, находясь обыкновенно в согнутом положении, может быть насильственно выведена из этого положения и тогда остается уже разогнутою и то же самое замечается в отношении стопы. Дальнейшая особенность наших случаев заключается в том, что имеется сильное колебание п силе судороги в зависимости от внимания больных:
245

когда внимание их отвлечено, то и судорога заметно ослабевает, но при малейшем обращении внимания на свои члены, а равно и при волнении судорога тотчас же резко усиливается. Очевидно, что в нашем случае дело идет о настоящей тонической судороге, а не о вторичной стационарной контрактуре тех или других мышечных групп.
Надо заметить, что рядом с сильными тоническими судорогами пораженных членов у больных обнаруживается обыкновенно небольшой парез мышц для произвольных движений. Парез этот легко констатировать, заставив больного, например, сжимать динамометр; при отсутствии же специального исследования на силу произвольного сокращения мышц парез легко может быть просматриваем. Чувствительность ни в одном из наблюдаемых случаев не обнаруживала заметных уклонений от нормы.
Под влиянием постоянного или частого судорожного сокращения некоторые из мышц подвергаются функциональной гипертрофии и выделяются в сокращенном состоянии, как плотные выпуклины, поражающие всякого наблюдателя. Надо, впрочем, заметить, что, наряду с этой функциональной гипертрофией пораженных судорогой мышц, вследствие развития гемипареза в раннем возрасте, в двух наших случаях обнаруживалась атрофия костного скелета конечностей и их мышц, мало или вовсе не пораженных судорогой. Если в третьем случае эта атрофия еще не обнаружилась в ясной степени, то это, быть может, объясняется еще неполным возрастом больной (14 лет) и сравнительно недавним развитием болезни (5 лет). К тому же у этой больной как раз явления пареза оставались все время почти незаметными и вообще значительно слабее выраженными, нежели в двух остальных случаях.
Из других явлений следует отметить повышенную механическую возбудимость мышц пораженной стороны и некоторое повышение фарадической реакции, хотя возбудимость к гальваническому току в первом случае на пораженной стороне оказалась пониженной. Что касается рефлексов, то в случае если удастся тем или иным способом достигнуть расслабления мышц, то обы'чно сухожильные рефлексы представляют некоторое повышение. При напряженном же состоянии мышц их обнаружить не удается.
Так как тоническая судорога одной половины тела в вышет описанных случаях развивалась уже в короткое время вслед за развитием мозгового инсульта и представляла собою наиболее выдающееся болезненное явление, сопровождающее же его; а в некоторых случаях предшествующее ему паретическое состояние членов пораженной стороны представлялось в общем лишь слабо выраженным и вообще мало заметным до той степени, что обычно не вызывало почти никаких жалоб со стороны больных, то я и полагаю правильным называть это состояние апоплектяческой гемктонией.
9,16

Случаи такого рода по их характерны м особенностям, на мой взгляд, следует выделять из общей группы послегемиплеги-чгских расстройств движения, к которым они до сих пор причислялись. Дело в том, что гемиплегии в настоящем смысле слова в этих случаях нет, а вслед за апоплексией обыкновенно обнаруживается лишь относительно слабый парез мышц одной стороны, за которым затем и развивается тоническая судорога членов пораженной стороны, иногда уже в том периоде, когда гемипарез почти исчез или ослабел в значительной степени; в других же случаях, как было в нашем третьем случае, тоническая судорога наступает даже немедленно вслед за апоплексией и совершенн о затемняет присутствие гемипареза, который может быть обнаружен лишь при специальном исследовании больных.
Во всяком случае, уже преобладание судорог над гемипаре-зом вслед за развитием мозгового инсульта указывает на то обстоятельство, что в данном случае дело идет о таком поражении, которое, если и нарушает проводимость пирамидного пучка,' то лишь в слабой мере, главным же образом приводит его волокна в состоянии патологического возбуждения.
Обращаясь к вопросу о патогенезе описываемого страдания, необходимо иметь в виду, что по отношению к гемиплегическим расстройствам движения наибольшей распространенностью пользуется гипотеза Бриссо1, по которому разнообразные непроизвольные двигательные явления у гемиплегиков (контрактуры, гемихорея, атетоз) обусловливаются неполным или полным склерозом пирамидных пучков. Надо, однако, заметить, что для раз вития судорожных явлений, как известно, нет надобности в пере рождении пирамидных пучков, так как достаточно для этого и простого раздражения пирамидных пучков патологическим процессом, как доказывают, например, случаи предгемиплеги-ческих расстройств движения.
Ввиду того, что в наших случаях дело обыкновенно начинается с апоплексии, есть основание думать, что патологический процесс представляется, всего вероятнее, в виде более или менее ограниченного мозгового кровоизлияния, развивающегося, как надо думать, в ближайшем соседстве с волокнами пирамидного пучка, которые, подвергаясь сдавливанию, обнаруживают некоторое нарушение в своей проводимости, главным же образом приводятся в состояние более или менее постоянного патологического возбуждения. Если не всегда тоническая судорога развивается непосредственно вслед за развитием инсульта, а лишь спустя несколько недель, то это, очевидно, объясняется тем, что раздражение проводников в таких случаях начинается лишь в периоде рубцевания мозговой раны, благодаря вовлечению волокон пирамидного пучка в этот процесс последовательного развития мозгового поражения, обусловленного кровоизлиянием Усло-
1 В г is s a u'd, These de Paris, 1880.
247

Еием, способствующим развитию кровоизлияния в двух из наших случаев, могла быть предшествующая лихорадочная, вероятнее всего, инфекционная болезнь, в третьем же случае развитию кровоизлияния могло содействовать продолжительное передвижение и телесное напряжение, вызванное ходьбой в поле.
Само собою разумеется, что при вовлечении в поражение пирамидного пучка должно быть и вторичное перерождение его волокон, которое, вероятнее всего, не остается без влияния на развитие судорожных явлений, но вряд ли это перерождение играет главную роль в патогенезе рассматриваемого страдания.
Что касается до вопроса о локализации кровоизлияния в направлении цереброспинальной оси, то надо иметь в виду прежде всего, что кора мозга не может быть принимаема в расчет, так как раздражение коркового вещества двигательной области, как мы знаем из экспериментальных исследований, вызывает клоническую судорогу членов противоположной стороны. Поэтому является полное основание думать, что в случаях подобных выше описанным, процесс гнездится где-либо по протяжению пирамидного пучка. Локализация в подкорковом веществе мозговых полушарий также представляется мало вероятной ввиду того, что здесь волокна пирамидного пучка образуют довольно обширный венец. Таким образом, принимая во внимание односторонность поражения, распространяющегося на целую половину тела, следует признать, что болезненное гнездо при апоплектической гемитонии должно помещаться на уровне мозговых узлов, по соседству с задним отделом внутренней капсулы, где проходят пирамидные волокна в виде одного сплоченного пучка.

О ПОДЧРЕВНОМ РЕФЛЕКСЕ
До сих пор в числе рефлекторных сокращений мышц живота различали два рефлекса-чревный, или брюшной, и надчревный. По Говерсу \ брюшной рефлекс зависит от сокращения мышц живота, которое может быть вызвано механическим раздражением кожи книзу от края ребер по бокам живота и зависит от спинного мозга на уровне VIII-XII грудного нерва. Надчревный рефлекс, выражающийся втягиванием области epigastrii на соответствующей стороне и выражающийся, по Говерсу, сокращением самих высоких волокон recti abdominis вызывается раздражением боковых частей груди на шестом, пятом, а иногда на четвертом межреберном промежутке и исходит от спинного мозга на уровне IV-VI или VII пары грудных нервов.
Позднейшие авторы обращали внимание главным образом на. чревный рефлекс, несмотря на его меньшее постоянство по сравнению с надчревным рефлексом. Так, профессор Оппенгейм. в своем известном руководстве говорит: "Хотя рефлексы можна вызвать с любого места тела, тем не менее для диагностики особенное значение приобрели рефлексы: 1) подошвенный, 2) чревный и 3) кремастера". Что касается чревного рефлекса, то в том же-руководстве говорится, что "чревный рефлекс исследуют, быстро-проводя по коже живота или подреберья пальцем или тупым инструментом; при этом происходит втягивание живота вследствие сокращения брюшных мышц". Так же приблизительно определяют., этот рефлекс и другие авторы и, между прочим, доктор А. Зла-таров в диссертационной работе, вышедшей в 1900 г. "Для этого. рефлекса характерно сокращение мышц брюшной области, наступающее при поверхностном раздражении этой области"2.
В докладе проф. Штрюмпеля на XXIV собрании юго-западных немецких неврологов и психиатров 3 мы встречаем указание на
1 Г о в е р с, Диагностика болезней спинного мозга.
! Dr. A. Zlataroff, Valeur semiologique de quelques reflexes cutanes et muqueux, 1900; см. также работу: E. G a ? a u 1 t, Contribution a l'etude de quelques reflexes dans l'hemiplegie d'origine orga nique, These de Paris, 1898.
8 Prof. A. Striimpell, Ueber das Verhalten der Haut-und Sehnenreflexe bei N erven kran ken, Bd. XXIV. Wandversammlung der Sudwestdeutschen Neurologen und irrenarzte zu Baden-Baden am 3 und. 4 Juni 1899, Neur. Zbl., 1899, Nr. 13, S. 617.
249'

то, что рефлексоггчные области, т. е. области кожи, с которых вызывается рефлекс, при некоторых состояниях расширяются в большей или меньшей степени: "Для обыкновенного сгибатель-ного рефлекса ноги рефлексогенная область у паралитиков распространяется вверх различно, иногда только до области колена, часто до паховой области, но часто и еще много выше. Для брюшного рефлекса рефлексогенная кожная область спускается часто на бедро, для кремастерового рефлекса до области стопы". В нормальном состоянии, повидимому, однако, такого расширения рефлексогенных областей не замечается, если не принимать во внимание, по крайней мере, случаи чрезмерного повышения рефлексов, являющиеся выражением общего невроза в виде истерии или неврастении.
Мои личные наблюдения приводят к тому заключению, что в патологических случаях надчревный рефлекс всегда следует исследовать, наряду с чревным или брюшным, потому, что имеются случаи, где чревный рефлекс отсутствует, в то время как надчревный вызывается легко и может служить объектом исследования для сравнения силы его на той и на другой стороне, например, у гемиплегиков. Но независимо от того, в области живота необходимо иметь в виду еще один рефлекс, на который до сего времени не обращали внимания авторы. Рефлекс этот легко получается при механическом раздражении кожи внутренней поверхности бедра вблизи паховой области (например, быстрым проведением рукояткой молоточка под паховой складкой), результатом чего является сокращение мышц нижнего отдела живота, выражающееся ясным западением надпаховой области живота.
Надо думать, что подчревный рефлекс выполняется при посредстве сокращения нижнего отдела m. obliqni abdominis. Уровень же его передачи должен быть тотчас ниже чревного или абдоминального рефлекса и соответствует нижней грудной области спинного мозга. Ввиду этого, в зависимости от уровня поражения спинного мозга, он может быть сохранен, в то время как чревный рефлекс представляется угасшим, и наоборот. С другой стороны, и в нормальном состоянии этот рефлекс, как я убедился, отличается, повидимому, несколько большим постоянством, нежели чревный рефлекс. А так как отношение его при черепно-мозговых поражениях такое же, как и отношение чревного рефлекса, т. е. и тот, и другой рефлексы в этих случаях представляются большею частью пониженными на стороне гемиплегии, то, очевидно, является необходимым, кроме исследования чревного рефлекса, иметь в виду в каждом случае и исследование описываемого мною подчревного рефлекса.

О НАСИЛЬСТВЕННОМ СМЕХЕ В ВИДЕ ПРИСТУПОВ,
СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ТОНИЧЕСКОЙ СУДОРОГОЙ
И ЧУВСТВОМ ЩЕКОТАНИЯ В ЛЕВОЙ РУКЕ
В работе под заглавием "Насильственный или неудержимый смех и плач при мозговых поражениях"1 я указал впервые на случаи насильственного смеха при органических гнездовых процессах мозга. Там же я указал на случаи эпилепсии, где приступы стереотипно каждый раз начинались смехом, причем больные впоследствии не сохраняли никакого воспоминания как о приступах, так и о смехе. В этих случаях смех, как я отметил тогда же, служит одним из проявлений эпилептического приступа, являясь автоматическим смехом с характером насильственного.
Недавно мне встретился случай, где при органическом мозговом поражении имелись приступы смеха, вызванного внезапно появлявшимся вслед за тонической судорогой чувством сильного щекотания в левой руке, причем обыкновенно эти приступы не сопровождались даже и помрачением сознания.
Наблюдение это представляет большой научный интерес, а потому я приведу его здесь подробно по истории болезни, любезно составленной для меня доктором П. Останковым.
Элеонора М., 15 лет, уроженка города Одессы. Родилась в срок, доно* шенным ребенком и до года и восьми месяцев отличалась хорошим здоровьем; у ией во-время прорезались зубы, около года и двух недель она начала ходить и в это время говорила уже довольно хорошо. Около года и восьми месяцев однажды без видимой причины Элеонора упала с качелей, вскрикнула, имела рвоту и затем потеряла сознание; ее подняли и перенесли на кровать, причем она сильно в продолжение нескольких часов (от 6 часов утра до 8 часов вечера), кричала, часа через два после падения с качелей в левой руке, а отчасти и в левой ноге появились судороги, которые затихали на некоторое время, после чего возобновлялись с прежней силой. Только через несколько часов к ребенку вернулось сознание, но она не могла некоторое время сказать ни одного слова, хотя и делала видимые к тому усилия. При осмотре врачом было установлено, что вся левая половина тела парализована, больная не видела левым глазом, не слышала левым ухом, повидимому, не могла жевать на этой же стороне, левая рука и нога лежали как пласт. В течение года и двух месяцев не было заметно никакого улучшения,причем ежедневно по нескольку раз в день секундами у больной появлялись приступы тонической судороги в левой руке,причем
1 См. Неврологический вестник за 1893 г. и мои "Нервные болезни в отдельных наблюдениях", в. I, Arch. f. Psych., Bd. XXXVI, 3.
251

левая рука разгибалась во всех сочленениях и отводилась кнаружи. Иногда в левой руке у нее развивалась столь сильная боль, что она, по" словам матери, почти задыхалась от нее. Эти приступы продолжаются с тех пор и до настоящего времени. Во время приступов она не теряет сознания, но, по словам матери, делается какой-то странной, смеется и начинает иногда говорить машинально совершенно не относящиеся к делу вещи. Только, когда было больной 3 года, она постепенно стала видеть, появились движения в руке и ноге, и больная начала опять ходить и говорить; слух также постепенно стал улучшаться. С тех пор улучшение продолжалось, хотя рост парализованной ноги и руки стал несколько замедляться и, кроме того, кисть левой руки осталась с самого начала в сгибательной контрактуре; в такой же контрактуре находятся до сих пор и пальцы той же руки; с тех пор осталось и косоглазие.
На психическом развитии до 10 лет заболевание сказывалось мало. 11 лет больная перенесла корь. 12 лет после усиленных занятий у ней появилась сильная головная боль, сопровождаемая рвотой и повышением температуры, причем зрение в течение трех суток было сильно понижено. Лечивший больную врач, по словам матери, распознал "воспаление мозга", хотя заболевание продолжалось всего несколько дней. Матери кажется, что после этого заболевания психическое развитие пошло медленнее и-вместе с тем медленнее же стало происходить и физическое развитие.
В настоящее время больная жалуется на бывающие с ней по ночам припадки замирания сердца, на судорожные приступы в левой руке, как они выше описаны, причем в последнее время во время судороги в руке бывают ощущения сильного щекотания в ней вместе с явлениями со стороны зрения, так как во время припадков днем у ней темнеет в глазах,а ночью кажется, что комната, где она находится, освещена, как днем; явление это продолжается от нескольких секунд до 1-2 минут. Больная жалуется также, что при усиленных занятиях у ией появляется головная боль. Левым глазом больная видит хуже, чем правым и вовсе не видит снаружи. Кисть и пальцы левой руки совершенно не владеют. В семье отца были нервно-и душевнобольные. Дед со стороны отца умер от порока сердца,, отец тоже страдает пороком сердца, родной брат отца умер душевнобольным, двоюродная сестра отца умерла также душевнобольной. Со стороны матери наследственности нет, лишь брат ма'тери обладал очень плохой памятью и не мог учиться. Алкоголиков не было в родне, не было и падучных.
Наша больная - второй ребенок, всего у матери было трое детей. Старшей дочери было 15 лет, когда она умерла от дифтерита. Мать в детском возрасте была очень хворым ребенком и страдала костоедой, которая перешла к ней будто бы от няньки-кормилицы.
Status praesens. Объем черепа 53 см, кости черепа к постукиванию болезненны, особенно в области лобной кости с левой стороны. Зрачки расширены, световая реакция их выражена резко, левый зрачок несколько шире правого. Если источник света расположен снаружи, т. е. в наружном поле зрения левого глаза, то световой реакции зрачка не получается, но как только освещается внутренняя половина зрачка, реакция световая делается явственной. На правом глазу реакция световая слабее, чем на левом, но разницу при освещении глаза с наружной и внутренней стороны установить труднее. Острота зрения довольно хорошая. Поле зрения при исследовании обнаруживает левостороннюю одноименную ге-мианопсию; обоняние на левой стороне ясно повышено. В лице заметна асимметрия: левый угол рта опущен, левая носогубная складка сглажена, при открытом рте овал его скошен. Язык не отклонен. При ходьбе больной левая нога обнаруживает паретически-спастические явления, причем она волочится по полу носком. Стоять на одной левой ноге больная не может. Левая рука согнута в локтевом сочленении, приведена к туловищу, кисть руки согнута, пальцы полусогнуты, предплечье пронировано. Объем правого плеча 24,5 см, левого - 23,5 см, правого предплечья - 22 см, левого - 20 см; объем правой кисти 19 см., левой- 15 см; объем правого бедра- 33 см; левого-30 см, правой голеии-20 см, левой-19 см. Левая рука и ле-
252

вая нога значительно отстали в развитии от правых конечностей, причем правые конечности длиннее левых на 3-5 см. Особенно недоразвита костная система верхнего плеча елевой стороны, причем левая лопатка значительно меньше правой. Мышечная сила правой руки 45 фунтов, левой-О (по динамометру). Мышечная сила сгибания предплечья, сгибания плеча, приведения и отведения плеча резко ослаблена с левой стороны, супинация же предплечья не получается почти вовсе.
Мышечная сила левой нижней конечности значительно ослаблена. Стопа находится в положении pes equinus.
Если попытаться сделать быстрое разгибание предплечья с левой стороны, то в первый момент встречается препятствие, а затем разгибание совершается легко. При попытке быстро согнуть ногу в левом колене получается тоже в первый момент сопротивление. При исследовании болевой чувствительности обнаруживается довольно значительное повышение ее на всей левой половине тела. Тактильная и температурная чувствительность тоже повышена на всей левой половине.
Механическая мышечная возбудимость не повышена. Сухожильные рефлексы с сухожилия mm. bici pit is и tricipitis, а равно и лопаточно-плечевой рефлекс резко повышены на левой стороне; коленные рефлексы, особенно слева, также повышены, а равно повышен и рефлекс с ахиллова сухожилия. Кожные рефлексы несколько вялы на левой стороне, кроме подошвенного. С левой стороны клонус стопы вследствие ригидности в голеностопном сочленении не получается; симптом Бабинского выражен ясно.
По ночам в последнее время стали происходить приступы страха как бы перед смертью, сопровождаемые сильным сердцебиением.
Что касается вышеописанных приступов с вытяжением руки, то они и до сих пор выражаются тем, что левая рука больной вдруг иа мгновение вытягивается и в ней появляется резкое ощущение щекотания, которое распространяется с руки на область шеи и иногда достигает даже левой половины лица. Под влиянием этого щекотания больная начинает неудержимо и громко смеяться, пока длится это ощущение, что обыкновенно случается с 1/2 минуты и более, после чего она совершенно успокаивается. Помрачения сознания при этом не бывает, последовательного сна также. Припадки такого рода с больной случаются ежедневно в различное время дня без всяких предвестников. Такие припадки случались даже на моих глазах во время приема больной в моем кабинете.
Однажды больная, сидя на кресле, вдруг неожиданно вытянула на мгновение свою левую руку в сторону и начала сильно смеяться и хохотать, хотя рука ее в это время, уже опустилась; на мой вопрос, отчего она смеется, она тотчас же живо ответила, не прекращая смеха, объяснив, что чувствует сильное щекотание в левой руке, при котором она не может воздержаться от смеха, несмотря на все ее желание. Через J/2 или 3/4 минуты смех ее прекратился, она чувствовала себя вновь бодрой и на расспросы отвечала, что во время приступа не испытывала ни головокружения, ни помрачения сознания.
Другой, совершенно подобный же, но лишь более кратковременный приступ случился с больной также на моих глазах во время приема больной. И в этот раз приступ начался вытяже* нием левой руки, ощущением сильного щекотания в ней и неудержимым, как бы судорожным, смехом без всяких явлений головокружения и помрачения сознания. Мать, впрочем, предполагает, что у больной эти приступы иногда сопровождаются и некоторым помрачением сознания, так как будто бы она в это время не всегда отвечает правильно, но сама больная категорически (придает даже слабое помрачение сознания во время своих приступов.
253

Не подлежит,- конечно, сомнению, что у больной дело идет об органическом поражении правой половины мозга в основных его областях, в пользу чего говорит с положительностью левосторонняя гемианопсия с гемиопической реакцией зрачков на свет. Так как вместе с тем у больной имеется левосторонний геми-парез с контрактурой верхней конечности, то является необходимым предположить поражение в области, соседней с задней частью зрительного бугра, где одновременно должен быть поражен как зрительный тракт, так и пирамидный двигательный путь. Вместе с э№м у больной вовлечены в раздражение и чувствительные волокна, что очевидно не только из того, что больная имеет левостороннюю гемигиперестезию, но и из того факта, что во время приступов, наряду с развитием тонической судороги в левой верхней конечности, появляется крайне резкое чувство щекотания, ранее же у больной существовали сильные боли в левой руке, очевидно, являвшиеся симптомом раздражения чувствительных проводников.
Само собою разумеется, что и чувство щекотания в левой руке, ныне наблюдаемое во время приступов и приводящее к судорожному смеху, также обусловливается временным раздражением со стороны мозгового поражения чувствительных проводников, распространяющимся на рефлекторные центры мимических движений, которые, как я показал впервые в других своих работах, расположены в зрительном бугре1.
Самые приступы смеха в данном случае имеют несколько другой характер, нежели в ранее описанных мной и другими авторами случаях мозговых поражений, при которых наблюдался насильственный Смех. Там дело шло о неудержимом смехе, который, правда, развивался насильственным образом, но в развитии его обыкновенно играл роль тот или другой, хотя бы и незначительный, психологический момент, тогда как в вышеприведенном случае развитие смеха происходило рефлекторным путем под влиянием внезапно развивающегося чувства щекотания в левой руке и, очевидно, имело тот же судорожный характер, каким отличается смех, наблюдаемый при обыкновенном щекотании человека.
Хотя приступы в данном случае начинались тонической судорогой левой верхней конечности и, по словам матери, иногда сопровождались даже помрачением сознания, что, впрочем, решительно отрицается самой больной, но так как смех у нее развивался уже по прекращении тонической судороги в левой руке, когда в ней появлялось ощущение сильного щекотания, всегда ясно сознаваемого больной, то этим самым данный случай, очевидно, отличается и от эпилептических приступов с насильственным смехом, который обыкновенно больными не сознается.
1 Бехтерев, Об отправлении зрительных бугров у животных и челопека, Вестник психиатрии, 1885; Virch. Arch., 1887,
254

ОБ АКРОМИАЛЬНОМ ИЛИ ВЕРХУШЕЧНОМ-РЕФЛЕКСЕ1
Исследование рефлексов верхней конечности далеко не полу-, чило такого диагностического значения, как исследование рефлексов нижних конечностей, главным образом благодаря непостоянству их в нормальном состоянии 2. Но,, несмотря на то,, в патологических состояниях при повышении рефлекторной возбудимости рефлексы верхних конечностей выступают часто с необычайным постоянством и представляются более или менее резко выраженными. Даже такие рефлексы, которые обычно не наблюдаются в нормальном состоянии, как известно, обнаруживаются с ясностью в патологическом состоянии, в силу чего они могут получить то или другое диагностическое значение. Руководясь, этим, я хотел бы обратить внимание на один рефлекс, который в подходящих случаях может быть вызван ударами врачебного молоточка по акромиальной части надплечья и по ргос. сога-. coideus. Этот рефлекс обыкновенно состоит из легкого сгибатель-ного движения предплечья, иногда легкого поворота руки внутрь, в отдельных же случаях, при особенном повышении этого рефлекса я наблюдал при этом и сгибательное движение пальцев верхней конечности.
/Рефлекс этот, очевидно, обусловливается сокращением m. coraco-brachialis. и т. bicipititis, короткая головка которого, срастаясь с m. coraco-brachialis, начинается вместе с последним от ргос. coracoideus ключицы, длинная же головка начинается от верхнего края сочленовой поверхности лопатки. Но в известных патологических случаях, сопровождающихся резким повышением рефлекторной возбудимости, рефлекс этот может распространяться и на другие мышечные группы (например, сгибатели пальцев).
Судя по анатомическим данным, рассматриваемый рефлекс должен быть причислен к периостальным рефлексам. Как упомянуто, он вызывается чаще всего при повышении рефлекторной воз-
1 Из сообщения, сделанного в заседании научных собраний врачей клиники душевных и нервных болезней за 1901 г.
2 Литература вопроса о рефлексах верхних конечностей приведена, между прочим, в статье Л. Мора: Zur Physiologie und Pathologie der Sehnen-phanomene an den oberen Extremitaten, Dtsch. Zschr. f. Nervenh., 1901, Bd. XIX, Hft. 2-4.
255

•будимости, особенно при органических гемипарезах и гемиплегиях, а равно и при атрофических параличных состояниях, сопровождающихся повышенною рефлекторной возбудимостью, как, например, при атрофическом боковом склерозе, при функциональных же гемиплегиях повышения этого рефлекса обыкновенно не наблюдается.
При исследовании вышеуказанного рефлекса нужно иметь в виду, что при многократном повторении удары врачебным молоточком по акромиальнои части надплечья иногда сопровождаются ясными болезненными ощущениями. В устранение этого, удары молоточком для вызывания рефлекса можно производить не непосредственно по акромиальнои части надплечья, а через плесси метр.

О ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ПОСТУКИВАНИЮ СКУЛОВОЙ ДУЖКИ КАК ПРИЗНАКЕ ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЧАСТЕЙ МОЗГА И ЕГО ОБОЛОЧЕК
Как известно, чувствительность черепных покровов головы к постукиванию может давать в некоторых случаях указание на существование в полости черепа и позвоночника органического болезненного процесса. Еще в работе "О звуковой проводимости и постукивании костей черепа и позвоночника" \ относящейся к этому предмету, я обратил внимание на тот факт, что если метод простого постукивания молоточком по костям черепа и позвоноч ника в тех или других случаях мозговых поражений оказывается недостаточным, то нередко местную болезненность при постукивании черепа и позвоночника обнаруживает применяемый мною метод глубокого постукивания, т. е. постукивания, производимого молоточком через плессиметр с большею силою. Применяя тот или другой метод постукивания при исследовании своих больных, я убедился, что в случаях мозговых поражений, лежащих в основных частях мозга и его оболочек, особенной чувствительностью к постукиванию отличается скуловая дужка. Иногда даже тщательное обстукивание головы при глубоких мозговых процессах не дает никаких указаний на местную болезненность черепных покровов и только постукивание скуловой дужки на стороне поражения вызывает легкую чувствительность, а при многократном постукивании даже и болезненность. В других случаях можно открыть болезненность при постукивании скуловой дужки на обеих сторонах, но на стороне поражения она всегда выступает сильнее.
Нередко вместе с тем чувствительность к постукиванию обнаруживается во всей вообще височной области черепа; но и в таких случаях обычно постукивание скуловой дужки представляется резлО болезненным. Как было уже упомянуто выше, ос-бенно часто удается отметить чувствительность или болезненность при постукивании скуловой дужки в случаях поражения основных частей мозга, например, при сифилитических поражениях с характером менинго-энцефалита и при поражениях сосу-
1 В. Бехтерев, Вестник неврологии, 1894,
J7 В. м. Бехтерев
257

дистого происхождения. Иногда даже в старых патологических процессах в основных частях мозга путем постукивания скуловой дужки удается отметить более или менее заметную болезненность; в более же свежих случаях она всегда выступает с ясностью.
Мне кажется, что эта особенная чувствительность скуловой дужки при патологических процессах, локализующихся в основных частях черепной полости, может объясняться тем, что скуловая дужка, упираясь своими концами в две области черепа, при постукивании вовлекает в сотрясение довольно' значительную часть основания черепных покровов.
Во всяком случае описываемый мною признак может иметь известное диагностическое значение, так как, опираясь на него, мне приходилось иногда открывать гнездный болезненный процесс мозга в таких случаях, в которых остальные симптомы могли быть истолкованы в пользу разлитого или даже функционального расстройства. Особенного внимания заслуживает исследование чувствительности к постукиванию скуловой дужки у лиц, у которых подозревается сифилитическое поражение основных частей мозга и его оболочек.

PSEUDOMELIA PARAESTHETICA КАК СИМПТОМ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОГО ПОРАЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ
N. LENTICULARIS
После того как мной был описан в особой статье * симптом, выражающийся чувством ложного положения конечности у больного с поражением боковых частей нижнего отдела продолговатого мозга и переходной области между продолговатым и спинным мозгом, у которого имелись вместе с явлениями двигательного паралича также расстройства общей чувствительности и, между прочим, мышечного чувства, упомянутый симптом послужил предметом исследования приват-доцента П. Останкова (из нашей клиники2) у больного, страдающего сифилитическим менингомиэлитом. В случае, описанном этим автором, дело шло, как и в нашем случае, о поражении шейного отдела спинного мозга с участием и нижнего отдела продолговатого мозга. Этот интересный случай в отношении проявления вышеуказанного симптома во многом предствлял аналогию с первоначально мной описанным случаем, причем интересующий нас симптом распространялся на обе руки и обе ноги. "Как убедится читатель из нижеизложенной истории болезни, -говорит автор рассматриваемой работы, -ощущения нашего больного представляют большую аналогию с ощущениями больного проф. В. М. Бехтерева. И там, и здесь конечность чувствуется в согнутом положении; и там, и здесь в конечности ощущается чувство тяжести; наконец, в обоих случаях коррекция зрения нисколько не устраняет тягостные для больного ощущения. Поразительно также постоянство ложного ощущения: в течение нескольких недель оно держится у больного, не испытывая почти никаких перемен. Одну особенность мы не можем оставить не отмеченной •-это то, что локализация процесса как в случае проф. В.'М. Бехте-
1 В. Бехтерев, Своеобразное распределение паралича чувствительности и движения при поражении боковых частей нижнего отдела продолговатого мозга и переходной области между продолговатым и спинным мозгом, Неврологический вестник, 1894, т. II, в. 1, стр. 1, см. также: В. Бехтерев, Нервные болезни, 1894, в. 1.
2 П. Останков, Чувство ложных конечностей (pseudomelia paraesthetica) как симптом поражения шейной части спинного и нижнего отдела продолговатого мозга, Обозрение психиатрии, 1904, № 9.
259

рева, так а в нашем очень близка: и там, и здесь задеты шейная часть спинного мозга и прилегающая к нему непосредственно область продолговатого мозга".
Ввиду клинического интереса, возбуждаемого вышеуказанным симптомом, мы приведем здесь давно бывший под моим наблюдением случай черепно-мозгового поражения, при котором равным образом наблюдался тот же самый симптом. Интерес этого случая увеличивается тем, что наблюдение это проводилось вплоть до вскрытия.
Больной В., 38 лет, православный, сын псаломщика, занимался письмоводством; вдов. Отец злоупотреблял спиртными напитками, о других родственниках сведений не собрано. Сам больной злоупотреблял спиртными напитками, пил запоем по неделе и больше. С 1873 г. у. него появились головные боли, шум в голове и по временам он стал слышать "голоса". С 1883 г. слуховые галлюцинации стали более стойки, но все-таки выпадали светлые промежутки, когда он бывал свободен от них. В последнее время "голоса" стали слышаться чаще, назойливее, с неприятным характером для больного, так что он даже выработал идеи преследования. В 1884 г. около недели находился в Саратовской психиатрической лечебнице, 8 лет тому назад болел горячкой в продолжение 3 недель; через полгода после этого опять лежал в горячке в продолжение месяца.
В лечебницу поступил 28 января 1887 г. Исследование больного, произведенное на другой день по поступлении в лечебницу врачом последней, обнаружило следующее: В. среднего роста, телосложения посредственного, питания удовлетворительного.
Рефлексы пателлярные и мышечные заметно повышены. Со стороны чувствительности уклонений нет; обоняние, слух, вкус - сохранены.
С психической стороны больной обладал довольно разнообразными и рельефными слуховыми галлюцинациями, которые преимущественно имели неприятный для больного характер, в силу чего настроение духа иногда было раздраженное, больной становился озлобленным, требовательным, придирчивым.
Приблизительно с июля 1887 г. больной начал кашлять, потерял аппетит, питание понемногу расстраивалось, явились ночные поты, в легких обнаружились признаки каверн, хронического бронхита и плеврита.
В феврале J888 г. больной был очень слаб. 29 февраля в истории болезни
отмечено следующее: "Вечером больной внезапно упал с кровати. После
падения у него замечены: парез правого верхнего века, отклонение языка
в левую сторону, расширение левого зрачка, затрудненный выговор слова,
бщий упадок сил с потемнением сознания".
2 февраля с утра "замечено судорожное тоническое сокращение мышц в левой верхней и нижней конечности".
3 февраля "судорожное сокращение в мышцах конечностей левой половины прошло, но наступило параличное состояние этих же конечностей".
6 апреля. Наблюдения, сделанные ассистентом Васильевым в заве-дываемой мною клинике, куда больной поступил в начале апреля 1888 г., состояли в следующем.
Заметная атрофия мышц левых конечностей при резко выраженной общей худобе. Fossa supra-et intraspinalis слева почти не покрыты соответствующими мышцами; заметна также значительная атрофия и вялость в mm. cucularis, pectoralis, во всех мышцах плеча и предплечья (разгибатели атрофированы больше), в mm. interossei; thenar, hypothenar с левой стороны. Левая верхняя конечность в полусогнутом положении, хотя пассивное разгибание возможно, пальцы все полусогнуты. В лице (в области разветвления нижней ветви п. facialis) парез с левой стороны. Ни в языке, ни в губах атрофии не заметно. Движений в левой руке нет и больной только немного приподнимает плечо.
260

Нижняя левая конечность обнаруживает приведение и "сгибание в тазобедренном и коленном суставах, но очень слабые; отведения и разгиба-нья нет. В стопе нет никакого движения. Конечность резко атрофирована, причем m. quadriceps и adductores более сохранены сравнительно с другими мышцами. Мышцы голени спереди все резко атрофированы, промежуток между костями резко углублен. Сзади на голени мышцы еще несколько сохранены, но более атрофированы, чем другие.
Фарадический ток слева соответственно атрофированным мышцам обнаруживает количественное ослабление возбудимости. Постоянный ток на левых конечностях также обнаруживает ослабление возбудимости по сравнению с правыми, но реакция нормального типа. Механическая возбудимость мышц и мышечный валик слева живее, нежели справа; сухожильные рефлексы слева живее; костные рефлексы также слева повышены; коленный рефлекс справа передается на левую ногу, тогда как с левой ноги иа правую подобной передачи не наблюдается. Механическая возбудимость вообще повышена, но больше в аддукторах, в то время, как подошвенный и кремастеровый, а равно и другие кожные рефлексы, в том числе и рефлексы живота, ослаблены на левой половине тела. Мышечное чувство в верхней левой конечности совершенно утрачено; больной совершенно не может определить ее местоположение. В нижней левой конечности мышечное чувство резко ослаблено. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены на обеих сторонах.
Измерение конечностей, произведенное в начале апреля 1888 г., дало следующее:
Нижняя часть предплечья правой руки......13,5 см
" " " левой " ......12,5 "
Верхняя часть предплечья правой " ..... 20 "
" " " левой " ......17 "
На уровне m.biceps правой руки.........18 "
" " " " левой руки.........14,5 "
Голень правая .................. 24 "
" левая...................24 "
Бедро правое...................29 "
" левое...................29 "
Верхняя часть бедра с правой стороны......32 "
" " " " левой " ......28 "
Должно отметить у больного существовавшее в периоде развития его паралича особое, чрезвычайно упорное, не покидавшее больного до последних дней жизии ложное ощущение двигающейся руки слева. Больной, не имея возможности двигать своей левой рукой, чувствует, однако, присутствие двигающейся левой верхней конечности, которая иногда закидывается за спину и как бы сдавлена лежащим на ней туловищем, в другой раз лежит на его груди или животе. Больной вполне сознает, что это чувство ложное, так как знает, что его левая рука вполне парализована и тем не менее не может отделаться от своего ощущения даже и в том случае, когда смотрит на свою неподвижно лежащую, парализованную левую верхнюю конечность.
24 июля 1888 г. В. умер. Протокол его вскрытия гласит следующее.
Кости черепа тонки, dyploe плохо развито, местами отсутствует, sulci meningei достаточно развиты. Твердая мозговая оболочка по sinus longitudinalis с наружной стороны ииъицирована, особенно сзади; самый синус содержит небольшой сгусток крови, легко отделяющийся; в сииусе имеются множественные сухожильные перемычки. С внутренней поверхности dura mater ничего особенного не представляет. Processus falciformis истончен и продырявлен. Твердая мозговая оболочка по sinus longitudinal's сращена с мягкой. Вес мозга 1 537г. Вес левогополушария 634 г,
261

правого - ЫО г. Вес ствола с мозжечком 224 г; вес мозгового ствола 70 г, мозжечка - 153 г. Мягкая мозговая оболочка помутнена, отечна, местами сращена с веществом мозга; сосуды основания мозга ничего особенного не представляют. Мозг вообще полнокровен. В правом полушарии имеется размягчение в передней части бокового желудочка; размягченная масса серовато-желтого цвета. При ближайшем исследовании оказалось, что размягчению подверглась большая часть п. lenticularis, за исключением незначительного переднего его отдела с прилежащей частью белого вещества. Не пораженным остался весь thalamus, равно и corpus caudatum. В спинном мозгу, в грудной части, начиная с шейного утолщения до поясничного, заметно резкое уменьшение размеров переднего рога с левой стороны.
Листки плевры по всей поверхности сращены, в нижней доле правого легкого каверны величиною с голубиное яйцо. Обе почки плотны, узловаты; поверхность разреза усеяна конгломератами туберкулов. Сердце увеличено в объеме, жирно; клапаны нормальны. Печень полнокровна. В почках пассивная гиперемия. Селезенка увеличена в объеме, полнокровна. На слизистой оболочке тонких кишок при переходе их в толстые - отдельные туберкулы. На слизистой же оболочке толстых - поперечные язвы с подрытыми краями.
Микроскопическое исследование спинного мозга обнаружило атрофию клеток переднего рога с левой стороны, особенно заметную на уровне утолщений. Боковые столбы атрофированы и перерождены.
Мы не будем здесь останавливаться на интересе этого случая в смысле оценки фокусного поражения в nucl. lenticularis и прилежащих областей белого вещества полушарий, приведшего сначала к развитию тонической судороги, а затем к развитию паралича движения противоположной половины тела вместе с анестезией мышечного чувства в парализованных членах при сохранении всех других видов кожной чувствительности. Не будем также останавливаться и на резко выраженной в нашем случае церебральной амиотрофии, обусловленной поражением п. lenticularis и последовательной атрофией клеток передних рогов. Но нельзя не обратить здесь внимания на развитие у больного того своеобразного симптома в парализованной левой стороне, который может быть назван pseudomelia paraesthetica и который в данном случае выражался ложным ощущением движения парализованной верхней конечности при полной неподвижности последней.
Заслуживает внимания, что рассматриваемый здесь симптом сопутствовался со стороны чувствительной сферы одной лишь анестезией мышечного чувства, тогда как в ранее описанном мною случае, а равно и в случае приват-доцента П. Останкова, нечувствительность была общею и захватывала все вообще виды чувствительности. С другой стороны, заслуживает внимания, что рассматриваемый симптом обнаружился при строго ограничен ном поражении в области п. lenticularis с прилежащей частью белого вещества.
Уже в первой своей работе я сравнивал испытываемое больным ощущение с тем ложным чувством существования конечности у ампутированных лиц, у которых чувствуемая конечность давно отнята. Аналогия тем более представляется полной, что
262

и в случаях ампутаций ложное ощущение присутствия конечности не исправляется ни сознанием произведенной операции удаления конечности, ни зрением, которое также убеждает в отсутствии ампутированной конечности. Равным образом у ампутированных под влиянием раздражения перерезанных нервов нередко испытывается не только отсутствие удаленной конечности, но иногда и ощущение движения отсутствующей конечности, которое как я мог убедиться в одном из случаев, отличается иногда необычайным упорством и даже мучительностью. Между гем нарушением мышечного чувства при tabes dorsalis, приводящем к обманам в отношении положения конечностей, вышеописанное явление имеет мало общего, так как иллюзии, основанные на анестезии мышечного чувства при tabes, наблюдаются лишь при закрытых глазах и тотчас же исчезают, как только больной открывает свои глаза.
Руководясь вышеприведенным нашим наблюдением, первоначально мною описанным случаем, наблюдением приват-доцента П. Останкова и теми случаями, которые наблюдаются, как последствие ампутаций, мы убеждаемся, что рассматриваемый симптом pseudomelia paraesthetica может обнаруживаться как при церебральных, так и при спинномозговых, а равно и при периферических поражениях, причем, судя по крайней мере по вышеописанному случаю, рассматриваемый симптом должен находиться в теснейшем соотношении с поражением проводников мышечно-суставного чувства, на основании которого создаются ощущения положения различных частей тела и его конечностей.

ОБ ОСОБОМ СГИБАТЕЛЬНОМ РЕФЛЕКСЕ НОЖНЫХ ПАЛЬЦЕВ
В заседании научных собраний клиники душевных и нервных болезней от 22 февраля 1901г. мной был демонстрирован и описан1 в числе нескольких новых рефлексов особый "предплюснопаль-цевой рефлекс, выражающийся легким сгибанием пальцев при постукивании по тыльной поверхности предплюсневых костей и по основанию плюсневых". Этот "сгибательный рефлекс ножных пальцев", как я тогда же отметил, наблюдается лишь при патологическом повышении рефлексов, причем больные, на которых демонстрировался этот рефлекс, представляли собою органическое поражение мозга
В "Neurologisches Zentralblatt", № 5 за 1904, доктор К. Мендель под названием: "Ein Reflex am Fussriicken" описал, очевидно, тот же рефлекс, который мной был описан для патологических случаев, с органическим поражением мозга; но вместе с тем автор указал на то, что рефлекс этот наблюдается и у здоровых лиц, выражаясь здесь не подошвенным, а тыльным сгибанием II-V пальцев, как и в случаях функциональных параличей нижних конечностей; при органических же параличах в одних случаях этот рефлекс может выражаться тыльным сгибанием, в других же подошвенным сгибанием пальцев, причем это последнее видоизменение наблюдается в тех же случаях, в которых обнаруживается и рефлекс Бабинского.
По этому поводу я должен заметить, что разгибательное движение ножных пальцев при постукивании тыльной части стопы наблюдалось также и мной в некоторых случаях у здоровых лиц, хотя и не с абсолютным постоянством, а иногда также и в патологических случаях, но такого рода разгибательное движение пальцев, по моим предположениям, должно было зависеть от механического раздражения m. extensor digit, comm. longus, частью же от непосредственного раздражения подлежащего m. extensor digit, comm. brevis, тогда как сгибательный рефлекс
1 См. Отчеты научных собраний врачей С.-Петербургской клиники душевных и нервных болезней за 1900-190J гг., стр. 44-47.
264

ножных пальцев представляет собою совершенно особый рефлекс, происходящий на счет действия мышц, сгибающих пальцы, и наблюдаемый исключительно только в патологических случаях.
В этом отношении рассматриваемый рефлекс имеет более или менее полную аналогию в описанном мною же сгибательном рефлексе ручных пальцев \ который получается при постукивании молоточком области тыла запястья и основания пястных костей ручной кисти и наблюдается обыкновенно также при патологическом повышении рефлексов (например, при органических гемиплегиях).
Вышеуказанное сообщение доктора Менделя выдвигает, между прочим, важное диагностическое значение сгибательного рефлекса ножных пальцев, которое автором отмечается в двух направлениях: 1) для отличия органических параличей и 2) для определения стороны паралича при коме.
В первом случае существование подошвенного сгибания пальцев при вызывании рефлекса постукиванием говорит, по автору, за органическое поражение, во втором случае, т. е. при коме, то же явление говорит за существование органического паралича на стороне этого явления.
Что касается своих наблюдений, относящихся до описанного мною сгибательного рефлекса ножных пальцев, то я должен заметить, что ни однажды этот рефлекс не был мной отмечен у совершенно здоровых лиц.
При истерической гемиплегии его также не удалось мне отметить ни в одном случае, но он почти с постоянством наблюдался мною при тех из органических параличей (например, при гемиплегиях, при миэлитах и пр.), при которых вобще наблюдается более или менее значительное повышение рефлекторной деятельности.
При этом в резко выраженных случаях описанный мною рефлекс характеризуется не просто лишь подошевенным сгибанием ножных пальцев, но и более или менее ясным растопыриванием пальцев, вследствие их отведения; вызывается же он в таких случаях не только постукиванием с тылу стопы в области предплюсневых и плюсневых костей, но и постукиванием по наружной стороне заднего конца пятой плюсневой кости.
Что касается до отношения сгибательного рефлекса ножных пальцев к рефлексу Бабинского, то на основании своих наблюдений я могу заметить, что почти во всех случаях, где имелся рефлекс Бабинского, я мог наблюдать и вышеуказанный сгибательный рефлекс ножных пальцев; но в круге моих наблюдений имелись случаи с органическим поражением двигатель-
1 В. Бехтерев, О запястно-пальцевом рефлексе, Обозрение психиатрии, 1903; Ueber carpo-metacarpalen Reflex, Neurol. Zbl., 1903, S. 195.
235-

ных проводников, где рефлекс Бабинского отсутствовал или был выражен неясно, тогда как сгибательный рефлекс ножных пальцев существовал налицо.
Таким образом, сгибательный рефлекс ножных пальцев, наряду с рефлексом Бабинского, может служить полезным диагностическим признаком органического поражения двигательных пирамидных путей и притом он может быть использован для доказательства органического поражения двигательных проводников иногда даже в тех случаях, в которых рефлекс Бабинского отсутствует или выражен неясно.

О НАСИЛЬСТВЕННОМ ПЛАЧЕ ПРИ МОЗГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
В работе "Насильственный смех и плач при мозговых поражениях" х я обратил внимание на то, что в известных случаях мозговых параличей развивается беспричинный насильственный смех. Тогда же я указал и на случаи мозговых параличей, в которых подобным же образом обнаруживался насильственный плач.
Так как в выражении эмоций, согласно моим экспериментальным исследованиям2, играют роль зрительные бугры и принадлежащие им системы волокон, то очевидно, что такой симптом, как насильственный смех и плач, не может происходить без отношения к его проявлению систем зрительных бугров.
Вслед за мной на случаи мозговых поражений с насильственным смехом и плачем стали обращать внимание и другие авторы (Бриссо, Федоров, Минганзини). Между прочим, Бриссо 3 вскоре опубликовал подобные же случаи, причем подобно мне отнес причину своеобразного симптома к зрительному бугру.
Вышеописанные случаи, как мне кажется, не совсем правильно называть спазмодическим или судорожным смехом, как делает Бриссо и некоторые другие авторы, так как в сущности в этих случаях дело идет о смехе, который, правда, развивается с непреодолимой силой, которого больные удерживать не могут и при котором больные часто даже не могут указать определенно повода к смеху, но тем не менее они всегда определенно утверждают, что им "смешно".
Следовательно, здесь имеется налицо психический импульс, побуждающий к смеху, но нет лишь соответствующей задержки и потому смех в этих случаях развивается при незначительней-
1 В. Бехтерев, Нервные болезни, 1894, в. 1, стр. 49 и след.; см. также: В. Б е х т е р е в, Об отправлении зрительных бугров у животных и человека, Вестник психиатрии, 1885, и Virch. Arch., 1887, Bd. 110 и Arch. f. Psychiatrie, 1897.
8 В. Б e x т е р е в, Об отправлении зрительных бугров у животных и человека, Вестник психиатрии, 1885; Virch. Arch., 1887.
8 Brissaud, Sur le rire et le pleurer spasmodique, Lesons, 1895; см. также. Rf.vue rclentif., 1894, N 2.
267

шем поводе вопреки желанию больного, как навязчивое душевное состояние, подобно навязчивой эмоции.
Но от вышеуказанных состояний навязчивого или насильственного смеха следует, по моему мнению, отличать действительно спазмодический или судорожный смех. Под этим названием следует разуметь такой смех, который развивается без психических поводов, как настоящая судорога. Он действительно наблюдается иногда в более редких случаях эпилепсии в форме ауры при начале приступа. К случаям судорожного смеха следует отнести также не очень давно описанное мной наблюдение Ч
В этом случае дело шло об органическом поражении основных частей мозга с односторонним параличом и развитием односторонних судорог, которые всегда начинались судорожным смехом. Приступам предшествовали каждый раз аура в форме щекотания парализованной левой руки, и самый смех протекал в бессознательной сфере, являясь в настоящем смдсле слова судорожным, как и тоническое напряжение парализованной руки, развивавшееся с постоянством в течение этих приступов. Руководясь тем, что у больной имелась гемианопсия с гемиопической реакцией зрачков, что могло быть объяснено поражением tractus optici или наружного коленчатого тела, я пришел к выводу, что дело идет в этом случае о поражении зрительного бугра, раздражение которого и служило причиной развития спазмоди-ческого смеха.
Особенностью такого судорожного или спазмодического смеха, кроме отсутствия для него соответствующего психического импульса, служит также тот факт, что смех в этом случае сопутствует приступу эпилепсии и развивается в виде его предвестника, безразлично, будет ли дело итти о приступе большой или малой эпилепсии.
Руководясь всем вышесказанным, можно признать, что судорожный или спазмодический смех, о котором здесь идет речь, может быть уподоблен настоящей судороге, тогда как насильственный смех, описанный мною при мозговых параличах, представляет собою явление, психически обусловленное, т. е. наступившее вследствие известных ассоциаций, но развивающееся неудержимо против воли и желания больного, следовательно, может быть уподоблен навязчивым движениям.
Первоначально мной2, а затем и Бриссо3 был высказан взгляд, что такое состояние объясняется устранением задерживающего влияния со стороны произвольно-двигательного пути для facialis, проходящего в переднем отделе внутренней капсулы. Но впоследствии я отказался от этого взгляда, особенно когда мне встретились случаи развития насильственного смеха при
1 В. Бехтерев, Обозрение психиатрии, 1901, стр. 121.
! Тая же.
3 Е г i s s a u d. 1. с.
268

мозговых поражениях без паралича facialis. Такой случай был представлен мною несколько лет назад в одном из научных собраний клиники душевных и нервных болезней 1.
Наряду со случаями насильственного смеха при мозговых поражениях встречаются и случаи насильственного плача при мозговых процессах. На эти случаи насильственного плача я обратил внимание еще в 1894 г. в своей книге "Нервные болезни" (в. 1, стр. 73), где я говорю по поводу этого следующее: "Необходимо заметить, что насильственный или неудержимый плач наблюдается довольно нередко при мозговых поражениях. Мне удавалось его видеть в прогрессивном параличе, при мозговом сифилисе и в случаях мозговых опухолей и при размягчениях. Как известно, насильственный или неудержимый плач встречается нередко и при неврозах, являясь обычным спутником истерии. Но мне случалось видеть насильственный или неудержимый плач как совершенно самостоятельное явление при отсутствии всяких явлений истерии. В этом случае плач, повторявшийся приступами, не сопровождался рыданиями, но приводил всегда к обильному слезоотделению" 2.
Наибольшего интереса в отношении выяснения патогенеза этого своеобразного симптома, как мне кажется, заслуживают случаи гнездовых поражений мозга с развитием насильственного плача. При этом должно иметь в виду, с одной стороны, случаи насильственного плача, обнаруживающегося наряду с существованием насильственного смеха, которые мною уже ранее были описаны3, и затем случаи, в которых при наличности мозгового поражения обнаруживается только насильственный плач без соответственных явлений насильственного смеха.
Такие случаи не часты, но мне встречались уже несколько раз. Одним из типических случаев этого рода может служить, между прочим, следующий случай.
Больной Ш., около 60 лет. Лет 7 тому назад после воспаления легких имел какое-то заболевание, при котором обнаруживалась параличная слабость в конечностях с болями. Со временем больной оправился, но с тех пор у него обнаруживается общая слабость и в особенности слабость ног, которая стала особенно заметно прогрессирвать последние три года.
Перед пасхой 1904 г. больной без видимой причины ослабел в такой степени, что ходить уже не мог, но затем мало-помалу несколько оправился и стал передвигаться, хотя и с трудом. Вместе с развитием слабости ног у больного стал обнаруживаться насильственный плач, появляющийся без всякой причины или при самом незначительном поводе. Достаточно сказать, что во время разговора с врачом больной начинает по многу раз плакать, всхлипывая, не будучи в состоянии удержаться от плача.
1 См. Отчеты научных собраний клиники душевных и нервных бо^ лезней, 26 октября 1900 г.
2 В. Бехтерев, Нервные болезни, в 1. стр. 73.
11 Там же.
269

Когда больной перешел под мое наблюдение, я нашел у него явления склероза артерий, ясно выраженного в лучевых, височных и сонных артериях, резкую глухость сердечных тонов с нечистым оттенком первого-тона. Исследование других органов не дало никаких существенных уклонений. Но у больного имелась параличная слабость нижних конечностей, особенно левой, вследствие чего походка больного представляется паретической, с мелким шагом в виде семенящей походки. По той же причине больной с трудом садится и должен придерживаться руками за что-нибудь, прежде чем сесть. В руках можно также обнаружить некоторую слабость, особенно слева. Складки лица сглажены, язык высовывается прямо. Чуствительность без изменений. Сухожильные рефлексы на нижних конечностях слева повышены. Мочеиспускание ослаблено, на ночь подкладывается утка.
В психическом отношении никаких явлений не обнаруживается, кроме некоторой слабости памяти.
Особенностью больного является неудержимый плач, который появляется без достаточного внешнего повода, иногда при одном виде вновь пришедшего к нему знакомого человека, при первом его слове, притом плач нередко развивается приступами, сменяя один приступ другим, так что правильная беседа с больным становится невоможной. О причине плача больной не дает никаких пояснений, да и не может их дать, так как с каждым вопросом на счет плача последний развивается с такой неудержимой силой, что ни о каком объяснении не может быть и речи. Достаточно больного спросить, почему он плачет, чтобы он начал неудержимо плакать. Когда он успокоится, новый вопрос вызывает тот же неудержимый плач. Лишь иногда больной на вопрос скажет "не знаю" и заплачет.
В обыкновенной домашней обстановке больной также часто и- по самому незначительному поводу плачет. Новое лицо, пришедшее к нему, также возбуждает в нем плач. Всякое радостное событие, а тем более в какой-либо мере печальное, вызывает также неудержимый и продолжительный плач.
Бывают дни, когда больной буквально не в состоянии сказать ни сдова из-за неудержимого плача.
В беседе с больным при веселом его настроении он обнаруживает иногда улыбку и даже смех, но насильственного смеха вовсе не замечается; напротив того, часто начавшаяся улыбка переходит в плач.
С течением времени все явления, обнаружившиеся в физической сфере, стали медленно прогрессировать, мало-помалу у больного развилась столь значительная параличная слабость, что он стал ходить только с поддержкой и вместе с тем голос ослабел в такой степени, что больной мог давать почти шопотом короткие ответы на задаваемые вопросы; насильственный плач продолжался в прежней степени.
После перенесенной пневмонии слабость еще более усилилась, у больного время от времени начали появляться припадки зыбывчивости и недостаточной ориентировки в окружающем, что, впрочем, обычно не продолжалось более нескольких часов и самое большее день-два. В последний период времени у больного развилось апоплектоидное состояние с повышением температуры, после которого слабость достигла такой степени, что больной хотя и мог еще удерживаться на ногах, но почти совершенно не мог ходить, не мог говорить и вместе с тем у него обнаружилось резкое затруднение глотания, чейн-стоксовское дыхание и резко ухудшилась деятельность мочевого пузыря.
Хотя состояние больного с течением времени вновь стало несколько улучшаться, но затем спустя несколько недель у него развилась задержка мочи, присоединился катарр мочевого пузыря, а затем острый пиэлит, от которого он и скончался при высокой температуре в сопорозном состоянии. За последний период болезни до развития сопорозного состояния у больного также обнаруживался неудержимый плач в крайне резко выраженной степени, вследствие чего правильные расспросы об его состоянии представлялись невозможными.
270

Данный случай, в котором имелся насильственный плач без насильственного смеха, представляет собой явления общего прогрессирующего пареза нижних и частью верхних конечностей с преобладанием паретической слабости на левой стороне, - явления, развившиеся на почве обширного склероза мозговых сосудов, повлекшего, очевидно, к гнездовым размягчениям в мозговых полушариях, как это нередко бывает в старческом возрасте.
Но подобные же случаи насильственного плача встречаются и при более ограниченных гнездовых поражениях мозга, как показывает, например, следующий случай, исследование которого было произведено по моей просьбе доктором П. А. Останковым.
Больной 3., 64 лет; себя считает больным около года. 17 августа 1905 г. в 2 часа ночи с ним вдруг сделалось худо, но, оправившись и не потеряв сознания, он лег в постель; через полчаса при позыве к мочеиспусканию он встал, но затем вдруг упал, причем у него скривило рот на сторону и отнялась левая рука и нога. С этих пор больной слег в постель и вылежал около трех месяцев. Дня 3 - 4 после паралича ему плохо повиновался язык. Только спустя три месяца появились движения в ноге, а затем немного и в руке; первое время больной не мог ни стоять, ни ходить, руки висели, как плеть. Впоследствии, кроме полупаралича, у больного еще развилось недержание мочи и стал появляться насильственный или неудержимый плач.
Из анамнестических сведений о больном известно, что отец его умер от мозгового паралича, мать - от водянки; одна из сестер - от чахотки.
В семье нервных и душевнобольных не было. Сифилис отрицает, пил одну меленькую рюмочку водки перед обедом, курил много. Из болезни хворал только в молодости "горячкой", о которой много не помнит и рассказать не умеет.
Status praesens. Зрачки неравномерны, левый зрачок несколько шире правого, световая реакция их выражена хорошо. В лице заметна резкая асимметрия, левая носогубная складка сглажена, левый угол рта опущен; при высовывании языка он немного отклоняется влево. Движения глазных яблок нормальны. Зрение, слух и вкус хороши. Обоняние ослаблено. Левая рука полусогнута и приведена к туловищу; движения в ней ограничены, мышечная сила ослаблена резко. Походка больного паретическая, при ходьбе он приволакивает левую ногу, на одной левой ноге стоит с трудом, мышечная сила в ней ослаблена. При исследовании чувствительности замечается небольшое понижение болевой чувствительности на левой руке, ноге и на левой половине лица.
Коленные рефлексы резко повышены на левой ноге. Слабо выраженный симптом Бабинского. Подошвенный рефлекс получается резко. Со стороны тазовых органов следует отметить запоры и недержание мочи.
Во внутренних органах: гипертрофия сердца (увеличение его границ), диастолический шум, притупление на месте выслушивания аорты. Акцент на a. carotis с правой стороны особенно. Аритмия пульса. Склероз венечных артерий. Полный замедленный пульс.
Что касается насильственного плача, то он у больного появляется уже при простом опросе о его состоянии. Достаточно его спросить о здоровье, чтобы он тотчас же расплакался. Нечего говорить, что один намек на его плач тотчас же приводит к развитию неудержимого плача. На вопрос о причине плача он поясняет, что у него в груди сразу как бы стесняет и приливает к голове, возбуждая наклонность к плачу.
Исследование его физического состояния также обыкновенно приводит к неудержимому плачу. Иногда кажется, что больной плачет без видимой причины, но при расспросах больной обыкновенно указывает тот или иной незначительный повод, например, говорит о своем неизле-
271

чимом состоянии или что-либо подобное. Вообще больной обнаруживает плач почти при каждом обращении к нему с расспросами, иногда в виде многократных приступов и, кроме того, обнаруживает нередко плач и в то время, когда он предоставлен самому себе. Во время представления его мной на лекции слушательницам Женского медицинского института, приступы плача почти не прекращались в течение всего времени, пока больной оставался в аудитории.
Как и в предыдущем случае, здесь дело идет, очевидно, так же]р склерозе мозговых сосудов, но самое поражение должно быть поставлено в связь с местной закупоркой, как надо думать, в области центральных ветвей правой a. fossae Sylvii, чем и объясняется развившийся у больного половинный паралич, к которому затем присоединилось недержание мочи и насильственный плач.
Заслуживает внимания, что как в этом, так и в предыдущем случае насильственный смех сопутствовался недержанием мочи. Этот факт обращает на себя внимание в том отношении, что подкорковые центры мочеиспускания, как показали наши исследования 1, заложены в thalamus opticus, вследствие чего является возможным предположить, что область поражения в подобного рода случаях так или иначе вовлекает в поражение и зрительный бугор. Это же обстоятельство объясняет нам и появление насильственного плача у больных, так как зрительный бугор содержит в себе центры мимических движений 2.
Таким образом, по отношению к патогенезу насильственного плача как симптома мозговых поражений я должен, собственно, повторить то, что сказано мной еще в статье: "Насильственный или неудержимый смех и плач при мозговых поражениях"3.
"Что касается* физиологических условий появления плача, то, без сомнения, они представляют собой много общего с подобными же условиями появления смеха. Плач, возбуждаемый психическими импульсами, без сомнения, обусловливается сочетанной деятельностью мимического центра facialis и центров слезоотделения. Отсюда очевидно, что центрами и проводниками, служащими для импульсов, ведущих к обнаружению плача, являются также зрительные бугры и принадлежащая им система волокон. Таким образом, мы принимаем, что и насильственный плач, встречаемый при мозговых поражениях, имеет в общем туже физиопатологическую основу, как и насильственный смех; следовательно, он обусловливается или устранением задерживающих импульсов или же вызывается раздражением соответствующих центров и проводников".
1 В. Бехтереви Н. Миславский, Центры мочевого пузыря в головном мозгу, Архив психиатрии, 1888, и Neurol. Zbl., 1889.
2 В. Бехтерев, Об отправлении зрительных бугров у животных и человека, Вестник психиатрии, 1885; Virch. Arch., 1887; Основы учения о функциях мозга, в. IV, 1905.
3 Нервные болезни, Казань, 1894, стр. 73.

О РЕФЛЕКТОРНЫХ ЯВЛЕНИЯХ ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ ЦЕНТРАЛЬНОГО НЕВРОНА И О НОВОМ ТЫЛЬНО-СТОПНОМ СГИБАТЕЛЬНОМ РЕФЛЕКСЕ НОГИ
Как известно, в современной невропатологии было выдвинуто значение некоторых рефлекторных явлений как признаков, дающих возможность отличать органические поражения мозга от так называемых функциональных.
Особенно в этом отношении посчастливилось параличам центрального нейрона, захватывающим нижнюю конечность.
Как верный указатель органического паралича был выявлен прежде всего всем известный клонус стопы, обусловленный пассивным растяжением икроножных мышц при тыльной флексии стопы. Явление это, как было указано мною и некоторыми другими авторами, встречается, хотя и крайне редко, и при истерии \
Но, как недавно было доказано исследованиями в заведывае-мой мной клинике Женского медицинского института (М. П. Никитин), имеется возможность отличить путем графической записи "органический" клонус как более или менее равномерный от истерического, не отличающегося такой равномерностью.
Явление другого порядка, но также относящееся к рефлекторному эффекту пассивного мышечного растяжения, было уже давно описано мной при параличах центрального нейрона на верхних конечностях, причем оно, как показали мои же наблюдения, обнаруживается при одинаковых условиях и на нижних конечностях 2.
Явление это заключается в том, что если парализованную верхнюю конечность сгибать и разгибать, то при известной быстроте этого разгибания испытывается препятствие на определенном пункте (приблизительно на середине расстояния между положением предплечья под прямым углом и полным его разгибанием), после чего разгибание продолжается свободно. Иногда то же явление можно обнаружить при сгибании предплечья, ? в более редких случаях и при супинации. Аналогичное явление со стороны нижней конечности состоит в том, что если парализо-
1 См. В. Бехтерев, Невропатологические и психиатрические наблюдения и исследования, СПБ, 1910, вып. 1, стр. 237. 'Там же.
18 в. М. Bex-rep?!}
273

ванную нижнюю конечность быстро согнуть в коленном суставе, то она не сгибается сразу, а обнаруживает при известном угле сгибания рефлекторное противодействие, после которого сгибание продолжается уже беспрепятственно.
То же нередко обнаруживается и при пассивном разгибании ноги в коленном суставе, причем как при сгибании, так и при разгибании рефлекторное противодействие обычно обнаруживается всегда в определенном пункте сгибания и разгибания ноги, большей частью при положении ноги, образующей в коленном сгибе угол больше прямого. При этом вышеуказанное препятствие обнаруживается лишь при том условии, когда самое сгибание или разгибание производится быстро; при медленном же сгибании и разгибании это явление не обнаруживается совсем.
Затем, как известно, получил особое значение всем известный ныне рефлекс Бабинского, получающийся при механическом раздражении подошвы и состоящий в тыльном сгибании большого пальца ноги, сопровождаемом нередко разгибанием и растопыриванием других пальцев, тогда как в нормальном состоянии, за исключением младенческого возраста и вообще возраста первого детства, подошвенное раздражение вызывает обыкновенно подошвенное же сгибание пальцев стопы.
Как видоизменение рефлекса Бабинского, состоящее в вызывании его раздражением других областей, следует рассматривать рефлекс Оппенгейма, заключающийся в том же разгибательном движении большого пальца, но вызываемый штриховым раздражением рукояткой молотка наружных покровов голени.
Аналогичное значение должен иметь и рефлекс Шеффера, представляющий то же явление со стороны большого пальца ноги, но вызываемое простым сдавливанием ахиллова сухожилия.
Со своей стороны я могу указать еще на один из способов вызывания разгибательного движения большого пальца, а иногда и других пальцев ноги, состоящий в сильном сдавливании мышц голени и бедра, которое я описал еще несколько лет назад. Явление, о котором идет речь, состоит в том, что, если захватить рукой толщу икроножных мышц у больного с поражением центрального нейрона и затем сильно сдавить их, то получается раз-гибательное движение пальцев ноги, особенно большого. Аналогичное же рефлекторное разгибание большого пальца получается иногда и при сдавливании мышц бедра.
Совершенно другого порядка явление, наблюдаемое также при параличах центрального нейрона, представляет описанный мной сгибательный рефлекс малых пальцев ноги, вызываемый механическим ударом молотка по наружной части тыла стопы *.
1 К. Мендель, описавший этот же рефлекс несколько лет позднее меня, признавал его извращением нормального рефлекса, получающегося при постукивании тыла стопы и состоящего в разгибательном движении пальцев. Однако с тыла стопы у нормальных лиц можно получить.
L74

Тот же сгибательный пальцевой рефлекс может быть вызван иногда и при механическом раздражении ударом молотка с других частей стопы, например, с пятки или с наружного края стопы
II ПОДОШВЫ.
В нашей же клинике (д-р Жуковский) было выяснено, что вышеописанный рефлекс с особенным постоянством вызывается ударом по средней части подошвы стопы, где он иногда вызывается с большей силой, нежели с тыла стопы 1.
Другое явление, которое мной было описано в "Образовании психиатрии" и в "Neurologisches Zentralblatt" несколько лет тому назад при органических параличах центрального нейрона, представляет собой общий оборонительный рефлекс ноги, вызываемый быстрым подошвенным сгибанием ее пальцев и стопы 2.
В резко выраженных случаях тотчас вслед за быстрым подошвенным сгибанием пальцев и стопы происходит обратное тыльное разгибание пальцев и стопы и последовательное сгибание голени и бедра иногда с небольшим отклонением его кнаружи. В зависимости, однако, от меньшей степени выраженности этого явления и от меньшей силы и быстроты производимого подошвенного сгибания пальцев и стопы, дело может ограничиваться в отдельных случаях только тыльным разгибанием пальцев и стопы или даже одного большого пальца и не сопровождаться дальнейшим эффектом в виде сгибания голени и бедра.
Это описанное мной явление вошло уже в такие руководства по неврологии, как Левандовского, хотя оно истолковывается им почему-то не как рефлекс, а как совместное движение, что, на мой взгляд, неправильно. Затем недавно это явление было доложено Фуа в Парижском неврологическом обществе и затем в Казанском обществе невропатологов и психиатров3, хотя в нашей клинике это явление, как уже давно изученное и описанное мною в литературе, исследуется постоянно у больных и уже в течение многих лет служит для установления диагноза параличей центрального двигательного нейрона.
только разгибательное движение отдельных пальцев (одного или двух) при ударе по соответствующему промежутку плюсневых костей, обусловливаемое, очевидно, непосредственным раздражением подлежащих мышц, вследствие чего я не могу согласиться с мнением Менделя.
1 Аналогично сгибательному рефлексу пальцев стопы мной был списан на кисти руки запястно-пальцевой рефлекс, обнаруживающийся также при параличах центрального нейрона и выражающийся сгибательным движением пальцев руки при ударе молоточком по тылу запястья, особенно ближе к наружной его стороне. И этот рефлекс, который при резком повышении рефлексов может быть вызван также и с других частей кисти руки и, между прочим, с нижнего конца локтевой кости, как оказывается, может быть вызван с особенной легкостью также и ударом молоточка по средней части ладонной поверхности руки.
2 См. В. Бехтерев, Обозрение психиатрии, 1905, стр. 571.
3 В е с е л и т с к и и, Обозрение психиатрии, 19! 1.
18* 275

Заслуживает внимания, что в резко выраженных случаях достаточно быстро подогнуть большой палец стопы, чтобы он тотчас же разогнулся в тыльном направлении.
Очевидно, здесь дело идет о явлении, аналогичном предыдущему, но как бы частичном, а не столь общего характера, как при вышеуказанном приеме подошвенного сгибания пальцев стопы.
В последнее время я имел возможность отметить еще одно явление, которое может служить достоверным признаком органического поражения центрального двигательного нейрона и которое в то же время представляется явлением крайне своеобразным. Оно состоит в том, что если мы станем ударять молоточком по тылу стопы, безразлично в какой именно области, то обычно после нескольких ударов стопа обнаруживает тыльное сгибание, причем пальцы, особенно большой, разгибаются и происходит сгибательное движение всей ноги в коленном суставе.
Речь идет, таким образом, о совершенно своеобразном костном рефлексе, развивающемся под влиянием многократного постукивания по костям тыла стопы как результат суммирования их раздражения.
Мне кажется, что описанный мною же несколько лет тому назад костный рефлекс, получающийся у больных с параличом центрального неврона при многократном постукивании молоточком по передней поверхности большой берцовой кости и состоящий в сгибательном движении ноги в коленном, бедренном и голеностопном сочленении, представляет собою аналогичное с вышеуказанным явлением.
Надо, впрочем, заметить, что описываемый ныне сгибатель-ный рефлекс ноги не представляется исключительно костным, так как в тех случаях, где он вызывается постукиванием молоточка по тылу стопы, нередко он может быть вызван одинаково, и при уколах в тыл и другие части стопы и вообще при нанесении болевых раздражений, причем обращает на себя внимание, что в этом случае рефлекс не носит характера движения, отстраняющего стопу от колющего орудия, а, напротив того, как бы направляющего стопу на колющее орудие.
Нет надобности входить здесь в сравнительную оценку каждого из вышеуказанных симптомов, служащих признаками параличей центрального неврона. Необходимо лишь иметь в виду, что ни один из этих признаков, не исключая клонуса и рефлекса Бабинского, не составляет абсолютно постоянного признака при параличах центрального неврона.
Случается, наоборот, чаще всего так, что налицо имеется один или два из вышеуказанных признаков, другие же отсутствуют. Неоднократно отмечалось, например, отсутствие рефлекса Бабинского при существовании сгибательпого пальцевого рефлекса стопы и, наоборот, может существовать рефлекс Бабинского и отсутствовать сгибательный пальцевой рефлекс.
276

Отсюда понятно, почему нельзя довольствоваться в диагно" стических целях одним каким-либо признаком, а приходится принимать во внимание все вообще признаки, которые могут иметь в каждом отдельном случае известное значение.
Что касается вновь описываемого признака, состоящего в сгибательном движении нижней конечности при постукивании молоточком по тылу стопы, то он принадлежит, вообще говоря, к числу более или менее постоянных признаков параличей центрального нейрона, обнаруживаясь как при миэлитах и других поражениях спинного мозга выше поясничного утолщения, так и при поражениях головного мозга (размягчение, кровоизлияние и пр.), прерывающих двигательные пути.
При этом мне встречались случаи, когда рассматриваемый рефлекс обнаруживался в параличах центрального нейрона при отсутствии рефлекса Бабинского и даже клонуса стопы, а равно и описанного мною сгибательного пальцевого рефлекса. Это убеждает меня в том, что вновь описываемый рефлекс не лишен диагностического значения в подходящих случаях.

О РЕФЛЕКТОРНОЙ ЭПИЛЕПСИИ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЗВУКОВЫХ РАЗДРАЖЕНИЙ
Как известно, давно установлено существование так называемой рефлекторной эпилепсии, обусловленной болезненными рубцами травматического происхождения. В этом отношении литература обладает немалым числом убедительных случаев, в которых не только развитие падучих приступов началось после травматического повреждения, обусловливавшего развитие болезненного рубца, не только самый приступ начинался чувством особого раздражения в области этого рубца в форме ауры, после чего судорога, начавшись с того органа, который пострадал при травме, постепенно распространяется на другие части тела и, наконец, на все тело, сопровождаясь в конце потерей сознания, но и тем, что с удалением раздражающего рубца оперативным путем прекращались и судорожные припадки.
Имея в виду, что в иных случаях не менее раздражающие периферические повреждения не вызывают совершенно аналогичных явлений, необходимо признать, что в этих случаях дело идет, очевидно, об особой возбудимости корковых центров, находящей себе объяснение в причинах общего характера.
Недавно в русской литературе было обращено внимание на то, что и зрительные раздражения в известных случаях могут вызывать развитие эпилептических припадков, причем моментом, возбуждающим припадки, являлось быстрое смещение света и тени, приводившее к утомлению органа зрения, за которым следовало развитие бессознательного состояния и судорог. •
Заслуживает, далее, внимания вопрос с развитии эпилептических припадков вследствие раздражения органа слуха специфическими раздражениями. В своей практике я встретился уже в двух случаях с развитием падучих приступов в связи с телефонированием. В этих случаях уже дребезжание телефонного звонка было достаточно для возбуждения эпилептического приступа.
Но несомненно, что и музыка сама по себе способна вызывать в некоторых случаях развитие эпилептических приступов. В этом отношении в литературе мы имеем указание на развитие падучих приступов под влиянием музыки в описании профессора И. П. Мержеевскогс. Мне встретилось уже два случая, в ко-
:-/8

торых эпилептические приступы вызывались музыкой. В виду особого интереса такого рода случаев я могу привести здесь описание одного очень характерного случая этого рода, который тем более поучителен, что относится к интеллигентному лицу, известному литератору Б. Никонову. В этом случае развитие болезненного состояния подвергнуто им же самим подробному анализу в рукописи, любезно предоставленной в мое распоряжение, что еще более увеличивает ценность этого наблюдения.
Ввиду особого интереса этого случая я приведу самую рукопись полностью, без малейших сокращений.
Она озаглавлена им:
Страх музыки
"Я был гимназистом второго или третьего класса, когда со мной впервые произошло то неприятное ощущение от музыки, которое устрашает и угнетает меня ныне.
Я очень люблю музыку и часто бывал в опере и в концертах. И вот, когда однажды я был на представлении "Гугенотов", и когда на сцене шел второй акт, в котором очень долго поет в начале акта королева Маргарита, я почувствовал странное и испугавшее меня ощущение какого-то внезапного удара, или судорожного сжатия в горле и одновременно с тем подергивания в левом глазу. Это ощущение было весьма непродолжительно и по существу ничего неприятного и страшного собою не представляло, но оно испугало меня как нечто никогда дотоле со мной иебывавшее и необычное.
Мне казалось, что оно произошло от продолжительного и напряженного созерцания блестяще одетой королевы, ярко освещенной театральным солнцем. Поэтому я решил совсем не смотреть на сцену и чем-нибудь отвлечь свое внимание от сценического действия и музыки. Я стал рассматривать ряды лож и кресел, прислушиваться к посторонним звукам, рассматривать свои карманные часы. Поуспокоившись, я опять занялся созерцанием оперы -и на этот раз совершенно благополучно. Испугавшее меня подергивание в глазу и удар в горле уже не повторялись.
После того я не запомню в течение очень долгого периода времени, чтобы со мной случались подобные явления на оперных представлениях. Может быть, это и бывало, но не оставило точного воспоминания. Во всяком случае, до зрелого возраста (при близительно лет до 20-22) я мог бы насчитать очень большое число спектаклей и концертов, на которых я присутствовал очень благополучно. Но я должен отметить следующее обстоятельство: совершенно благополучно проходили те сеансы музыки, на которых я присутствовал не один, но с кем-либо из знакомых Мне лиц, с которыми я мог во время музыки перекинуться словом и таким образом отвлечь свое внимание от непрерывного гула
279

музыки. А такие спектакли и концерты, на которых я присутствовал совершенно один -насколько я могу помнить -даже в то сравнительно благополучное для меня время (т. е. до 20 - 22 лет) иной раз сопровождались пугавшими меня ощущениями, не в такой степени, однако, чтобы я серьезно обращал на эти ощущения внимание.
Тогда я не боялся слушать оперную и вообще массовую громогласную музыку. Но вот наступила эпоха, когда я стал бояться музыки.
Это было, когда я был студентом, уже оканчивавшим курс. Несмотря на то, что неприятные ощущения к этой поре стали учащаться, и неизбежно случались, когда я присутствовал на музыке один, т. е. без сопровождения кого-либо из близких лиц, я храбро посещал спектакли и ничуть не придавал рокового значения упомянутым ощущениям. Они обычно приходили ко мне в середине спектакля (конец второго или начало третьего акта). Я, правда, приходил в волнение от загадочных подергиваний глаза и ударов в горле, покрывался от волнений испариной и даже, кажется, дрожал, но принятыми мерами (отвлечение внимания, затыкание ушей, временный уход из залы) успокаивал себя, и после пережитого в середине спектакля кризиса ощущения проходили, и я благополучно и с удовольствием досиживал спектакль до конца и стремился затем на новые спектакли.
Но нижеследующий случай внушил мне настоящий страх к музыке, после чего я уже стал избегать ее.
В описываемый период времени я однажды присутствовал (в одиночестве) на представлении "Пророка" в Мариинском театре. Я уже был на "Пророке" за несколько дней до этого спектакля и так как в тот первый раз я был вместе с сестрой, то ничего удручающего со мной не произошло. Но не то ожидало меня на этом втором представлении "Пророка". Я сидел (собственно, стоял, чтобы лучше видеть сцену) в боковой галле-рее на самом верху. Первые акты прошли благополучно. Начался балет (кажется, в третьем акте), изображавший катанье на коньках. Я уже замечал до этого случая, что балетное мелькание пестрых фигур в связи с ритмически-однообразной музыкой чаще всего вызывало у меня страшное ощущение... То же случилось и в этот раз: едва только замелькали пестрые танцовщики, катаясь из угла в угол по сцене, как у меня задергало левый глаз частыми подергиваниями. Горло стала схватывать судорога. Я пришел в волнение, заткнул уши и зажмурил с усилием левый глаз, но удары усиливались. И вдруг я почувствовал, что теряю сознание. Подергивание глаза и удары в горло, все усиливаясь, перешли в такое ощущение, как будто кто-то изо всей силы ударял меня тяжелым предметом по темени. Я погрузился в тьму и с мыслью, что это наступил мой конец, утратил сознание.
280

Я очнулся в коридоре. Меня вели под руки и давали мне пить. В голове я ощущал резкую боль - я ушибся при падении. Зернувшись к жизни, я не сразу сообразил, что такое со мной произошло... Но когда я отлежался в приемной у театрального врача (к сожалению, я совершенно не помню, о чем он расспрашивал меня и расспрашивал ли), я выразил желание итти в зал дослушивать оперу, чему врач весьма энергически воспротивился. Страха к музыке у меня в те минуты не было, быть может, отчасти потому, что ко мне еще не вполне вернулось ясное понимание всего происходящего. Я только потом -спустя несколько дней, вспомнил свое "умирание" и погружение в тьму, а в те минуты просто недоумевал, каким образом я очутился в коридоре и у врача, и мне хотелось использовать до конца свое пребывание в театре.
Как бы то ни было, однако, с этой поры у меня возник уже настоящий страх к музыке. И хотя я еще несколько раз и после того бывал в опере и на концертах, но уже с большой опаской, и едва только начинались роковые подергивания глаза, я убегал из залы, а иногда и совсем покидал спектакль. И мало-по-малу пришел к заключению, что мне совершенно не следует бывать в опере и слушать музыку. Обмороки с той поры со мной уже не случались, но, очевидно, только потому, что я старался не доводить себя до состояния, близкого к обмороку. Если я и бывал в опере, то не иначе, как с кем-нибудь из знакомых и преимущественно в ложе, откуда было удобнее убегать в критические моменты начавшихся подергиваний.
Страх к музыке у меня рос по мере того, как росли неприятные ощущения от нее. Вначале я боялся громкой и близкой музыки. Но потом оказалось, что я имею основание бояться также музыки далекой и тихой: она так же дурно действовала на меня, как и громогласная музыка. Наконец, временами на меня дурно действует даже обыкновенная игра на рояли, и даже в том случае, когда игра звучит за стеной в соседней квартире. А однажды у меня начались подергивания и удары в горле от простой гармоники, на которой играл мальчишка на пароходе, и притом вскоре после того, как я услышал эту игру.
Страх, который охватывает меня, когда я слышу музыку, сопровождается (иногда) сердцебиением и испариной. Если мне приходится встречаться на улице с полковой музыкой, то я проявляю картину полного малодушества: бегу от нее куда глаза глядят -в боковую улицу, в ворота чужого дома или в подвернувшийся магазин, где мне приходится совершать по этому случаю какую-нибудь ненужную покупку. В оперу и на концерты (как общее правило) я, конечно, не хожу теперь, но часто вижу сон, будто мне почему-то приходится сидеть в Мариинском театре, и сон этот мне кажется довольно страшным. Недавно мне пришлось наяву побывать в этом театре на оперном представлении, и хотя действительность оказалась несколько менее страш-
28!

ною, чем сон, но страх все-таки не покидал меня все время, пока я присутствовал на спектакле. Впрочем, понятие "присутствовал" в данном случае уместнее заменить противоположным понятием- "отсутствовал": я часто уходил из залы, а когда сидел в зале, то тщательно затыкал уши, так что звуки воспринимались мною довольно слабо.
Позволю себе сделать кое-какие выводы касательно моего страха музыки.
На меня действует преимущественно непрерывная и притом в достаточной степени продолжительная по времени музыка. Неприятные ощущения никогда не возникают сразу, одновременно с восприятием первых музыкальных звуков. Необходимо привыкнуть к струящейся звуковой волне, чтобы слух освоился с нею, и тогда упомянутые ощущения неизбежны. Теперь, когда я испытываю страх перед музыкой и когда я начинаю волноваться уже в первые же мгновения после того, как услышу музыку, этот предварительный период "привыкания" чрезвычайно сокращается. Томительное состояние страха и желания провалиться сквозь землю, чтобы только спастись от звуков, приближают ко мне роковой момент. Если музыка сопровождается частыми перерывами, то эти перерывы несколько успокаивают меня и позволяют мне кое-как дослушать пьесу до конца. И чем продолжительнее и чаще перерывы, тем легче ознакомиться мне с музыкой без роковых для меня последствий. Но всего убийственнее зато для меня так называемый "звуковой фон", принятый в современных операх (особенно у Вагнера) - непрерывное течение звуков, являющееся как бы канвой, на которой рисуются различные индивидуальные мелодии и музыкально-драматические сцены. От этого фона нет возможности спастись, он проникает все существо и держит меня в настоящей кабале, единственное спасение от которой -стремительное бегство куда глаза глядят.
Что касается характера звука в зависимости от того или иного инструмента, то я должен сказать, что всего убийственнее на меня действует музыка громкая, какая бы она ни была по свойству самого музыкального инструмента. Если же принять за норму среднюю громкость звука, то я хуже переношу духовые инструменты и несколько лучше струнные, причем опять-таки приходится сделать исключение для скрипок, которые для меня несносны своим зудением и назойливостью своего звука. Рояль и арфа наиболее для меня переносимы. Пение слушаю легче, чем музыку.
-По своему характеру, музыка действует на меня приблизительно одинаково, какая бы она ни была: бравурная или элегическая. Вся суть в силе звука и в его продолжительности. Можно, впрочем, сделать еще маленькое замечание касательно темпов музыки: медлительный темп для меня переносимее, чем темпы быстрые (танцовальные) и притом прерывистые. На-
282

сколько вредно действует на меня непрерывность самого звука и насколько облегчается для меня слушание музыки, разделенной известными паузами молчания и отдыха, настолько легче для меня продолжительный и ровный темп музыки и тяжелее темп прерывистый и беспокойный, обусловленный частыми интервалами, скачками и вибрацией звука. Маршеобразная и танцевальная музыка -самая непереносимая и страшная для меня.
Я считаю совершенно неправильными предположения, будто я обязан своими ощущениями тому душевному волнению, которое производит на меня музыка сама по себе или в связи с драматическим сценическим действием (в опере). Наоборот, если что иногда и спасает меня и позволяет мне кое-как слушать музыку, то именно душевная приподнятость от качества и сюжета музыки. В тех редких случаях, когда мне кое-как удается побороть панический страх пред музыкой и заставить себя слушать ее, и если в таких случаях музыка оказывается приятной для моего слуха или вызывает во мне известное волнение чувства, то я слушаю ее довольно безнаказанно. Если же музыка не будит во мне никакого чувства и оставляет меня совершенно пассивно плавать в ее волнах, то я неизбежно и в весьма непродолжительном времени испытаю свои тягостные ощущения. Эту пассивность слушания, т. е. отсутствие сочувствия к музыке, не следует смешивать с невнимательным отношением к музыке, т. е. с неслушанием ее, с отвлечением от нее. Но я должен оговориться: воздействие музыки на мое чувство и ее приятность для моего слуха вовсе не спасают меня от тягостных ощущений. Они только несколько отсрочивают их.
Было бы крайне желательно поднять вопрос об ограничении пользования музыкой когда попало и где попало. Практикующееся в нашем обществе неумеренное пользование музыкой приводит к тому, что таким лицам, как я, от музыки, в сущности, нет нигде спасенья. Мы слушаем ее тогда, когда не хотим слушать и боимся слушать. Звуки музыки насильно вторгаются R самые сокровенные углы нашего жилища и всюду настигают нас От музыки невозможно спастись, как мы спасаемся от неприятных явлений искусств другого порядка: живописи, поэзии и т. п. Излишне музыкальные соседи ввергают нас в кабалу своему искусству каждое мгновение -иногда даже глубокой ночью. Это крайне тяжело и антиобщественно...".
К сделанному описанию считаю необходимым добавить, что дело идет в данном случае о лице около сорока лет, с наследственным расположением (отец умер от удара), с детства отличавшемся известной нервностью, но в остальном человеком совершенно здоровым, удовлетворительного сложения и довольно упитанным. Его страх к музыке вторичного происхождения и обусловлен, как видно из описания, исключительно наступающим каждый раз появлением тягостных ощущений, как бы удара
283

в голову, и появлением судороги в левом глазу и в горле, являющейся в форме предвестника эпилептического приступа.
Надо заметить, что эпилептический приступ с больным был не единственный, но он всегда являлся последствием слушания музыки, которую больной вообще чрезмерно любит, будучи человеком с хорошим музыкальным слухом.
В последнее время больной начал лечиться, принимая, по моему совету, предложенную мною смесь из адониса, брома и кодеина с содой, и оказалось, что под влиянием этого лечения он освободился как от эпилептических приступов, вызываемых музыкой, так и от страха перед последней. В последнее время он сделался даже завсегдатаем оперных театров, выполняя обязанности музыкального критика.
Заслуживает внимания, что появлению первого эпилептического припадка у больного содействовало "балетное мелькание пестрых фигур" в связи с ритмически однообразной музыкой. Стало быть зрительное мелькание, как агент, играющий роль вообще в развитии эпилептических припадков у некоторых лиц, не остался без значения и в нашем случае. Но во всяком случае наиболее существенную роль в развитии припадков, как видно из предыдущего описания, играла в нашем случае музыка.
Заслуживает внимания, что в данном случае дело шло об эпилептических приступах, вызывавшихся музыкальным воздействием у лица, которое раньше никогда эпилептическими приступами не страдало.
Что касается характера музыки, то на больного больше всего действует громкая музыка, особенно духовая, а также скрипка своим протяжным звуком. Темп быстрый и прерывистый, вообще беспокойный, с частыми интервалами, скачками и вибрацией звуков действует вообще хуже, чем ровный и спокойный темп. В особенности же неблагоприятно действует на больного музыка с темпом маршей и танцев и прямо убийственно музыкальный фон или непрерывное течение звуков в виде звуковой канвы для мелодий, как это принято в современных операх.
После всего сказанного ясно, что мы имеем здесь дело с рефлекторной эпилепсией под влиянием звукового раздражения, как в других случаях мы имеем рефлекторную же эпилепсию под влиянием светового и кожного раздражений.
Что касается сущности самого действия звуковых, в частности музыкальных, раздражений на развитие эпилептических приступов, то оно должно быть поставлено в связь с влиянием слухового раздражения на состояние мозгового кровообращения, что может быть доказано и опытным путем.

О ДВИГАТЕЛЬНОМ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОМ ФЕНОМЕНЕ ЛОКТЕВОГО НЕРВА1
Повышенная механическая возбудимость нервных стволов до сих пор мало была использована при нервных болезнях в целях диагностики. В этом отношении можно указать на старые исследования Шарко о нервно-мышечной возбудимости в глубоких степенях гипноза у истеричных, причем те демонстрации, которые мне удалось видеть у самого проф. Шарко в Париже в начале 80-х годов, были в сущности явлениями повышенной мышечной возбудимости к механическим раздражениям. Еще раньше был отмечен Труссо при тетании симптом нервно-мышечной возбудимости при общем сжатии нервных стволов и мышц в нижней плечевой части руки, в результате которого получается напряжение в мышцах кисти и пальцев (рука акушера). Затем при тетании же была отмечена повышенная возбудимость ствола лицевого нерва (Хвостеком) наряду с повышенной нервно-мышечной гальванической возбудимостью, отмеченной Эрбом. Наконец, мною при той же тетании была отмечена нарастающая реакция, или реакция возбуждения, получающаяся как при многократно повторяющемся замыкании гальванического тока на мышцах и нервах, так и при повторном механическом раздражении ударом молоточка, производимым по мышцам и нервным стволам.
В менее выраженных случаях тетании в моей клинике была констатирована и неполная реакция возбуждения (доктор М. С. Добротворский), состоящая в том, что реакция при последовательном ряде замыканий током постепенно нарастает в силе, после чего почти внезапно ослабевает и затем вновь начинает нарастать, но через некоторое время вновь ослабевает, после чего опять начинает нарастать и т. д. То же самое я мог констатировать в подобных случаях и притом не только в отношении электрической, но и в отношении механической реакции мышц. Последняя, подобно первой, нарастая при последовательном ряде ударов по нервам и мышцам, затем быстро ослабевает, после чего вновь начинает нарастать до известного предела и т. д. Такую
1 Доложено в заседании врачей нервной клиники Института медицинских знаний, 1924.
285

реакцию я предложил бы назвать уступающей реакцией возбуждения или, мол-сет быть, еще лучше, "лестничной реакцией".
Если мы отметим затем особую чувствительность нервных стволов при невритах к давлению и, наоборот, отмеченную доктором Бернацким нечувствительность локтевого нерва при его поколачивании, наблюдаемую при спинной сухотке и описанный мною еще более ранний симптом спинной сухотки в виде безболезненности п. poplitci и икроножных мышц при их сдавлении1, то этим почти исчерпываются паши сведения о механической возбудимости нервных стволов.
За несколько последних лет в целом ряде общих неврозов и других случаев нервных заболеваний, характеризующихся спазмофильными проявлениями, обусловленными нарушением функции желез внутренней секреции с преобладанием, повиди-мому, гипофункции околощитовидных желез, я убедился в существовании очень характерного феномена, относящегося также к повышенной возбудимости нервных стволов. Если согнуть предплечье верхней конечности до прямого угла с плечевой частью руки, то, став кнаружи от руки больного, мы легко нащупаем указательным пальцем желобок плечевой кости при локтевом сочленении, в котором лежит локтевой нерв. Если затем пальцы своей руки мы поставим непосредственно на желобке и будем прокатывать под указательным пальцем легко ощупываемый при таких условиях локтевой нерв, зацепляя его, наподобие струны, ногтем своего пальца, то каждый раз, когда локтевой нерв будет проскальзывать, как шнурок, под указательным пальцем, мы получим более или менее резко выраженное сгибателыюе двил<ение пальцев руки, особенно IV и V, а в более слабой мере проявляющееся и в других пальцах кисти, включая и большой палец; в случае же более резко выраженной спазмофильности молеет появляться далее легкое сгибание и всей кисти, а иногда, при особенно повышенной возбудимости, рефлекс обобщается на вышележащие области в виде общего вздрагивания руки, распространяясь иногда и на другую сторону. Этот сгибательный двигательный феномен, наблюдаемый в ряде случаев то в большей, то в меньшей степени, сопровождается более или менее резким ощущением пробегания как бы электрического тока, ползания мурашек и онемения, а иногда и болевой реакцией той или другой степени. При этом чувствительный эффект в виде тока, мурашек или онемения распространяется вдоль предплечья до пальцев кисти включительно, а в более редких случаях идет и вверх в направлении плеча.
Вышеуказанное явление с характером двигательного и чувствительного ' компонента можно вызывать описанным путем любое число раз, причем там, где это явление резко выражено, можно иногда видеть, как вместе с многократным вызыванием
1 ССозренье ьсп.м'^трш!, I'JU-I. Л:< Z, и Neurol. Zbl., 1915, № 21, S. 978.
:.i>6

данного феномена двигательный эффект несколько нарастает до той или иной степени, наподобие описанной мною в свое время при тетании механической и гальванической реакции возбуждения1.
Не может подлежать сомнению, что вышеуказанное явление не исключительно представляет собою механическое раздражение локтевого нерва, но также является и эффектом рефлекторного характера. Это очевидно из того, что в случаях с слабо выраженным явлением мы имеем только эффект сгибания двух последних пальцев руки, тогда как в случаях с более резко выраженным явлением мы имеем не только сгибание двух последних пальцев, но и сгибание других пальцев руки и в том числе большого пальца, и даже легкое сгибание кисти, а иногда и обобщение рефлекса на всю руку и на другую сторону. Эти явления, таким образом, должны быть поставлены насчет участия в раздражении срединного и других нервов, очевидно, путем рефлекса через спинной мозг с распространением его в более редких случаях даже на другую сторону. Наконец, в особо редких случаях я наблюдал извращенный феномен, состоящий при механическом раздражении локтевого нерва в разгибании пальцев руки, зависящем, как известно, от возбуждения лучевого нерва, а иногда и своеобразное перебирание пальцев руки.
Из вышеизложенного очевидно, что описываемый мною "феномен" не является результатом одного механического раздражения локтевого нерва, а является симптомом смешанного характера в смысле прямого механического раздражения нерва и рефлекторного эффекта, осуществляемого через спинной мозг. Что вышеописанный феномен не обусловлен только передачей возбуждения через спинной мозг, это, мне кажется, вытекает из того, что при более слабо выраженной спазмофильности сгиба-тельный эффект может ограничиваться только сгибанием двух последних пальцев. С другой стороны, и чувствительная реакция во многих случаях сопровождается обыкновенно ощущением, идущим от места нажатия к периферии, и только в более резких случаях мы имеем своеобразное ощущение, пробегающее и в центральном направлении по плечевой части руки. Это и заставляет нас склониться к мысли, что в указанном феномене мы имеем явление смешанного характера, т. е. как непосредственное механическое раздражение локтевого нерва, так и рефлекторную передачу возбуждения от места раздражения через спинной мозг.
Во многих сотнях исследованных мною случаев нервнобольных в своей практике и затем у многих больных, исследованных позднее в патолого-рефлексологическом институте совместно с докторами Гаккель и Ратнер, вышеуказанное явление по степени своего развития оказывалось неодинаковым в различных
1 В. Бехтерев, Тетания, Неврологический вестник, т. II, в. 2; Die Tetanie, Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., Bd. VI.
287

случаях. В ряде их двигательного эффекта при вышеуказанных условиях вовсе не наблюдается, несмотря на то, что испытуемые в этих случаях заявляли о движении мурашек или онемении, распространяющемся по ходу нерва, а иногда и болевом эффекте, на месте раздражения. В других же случаях двигательный эффект был выражен, хотя и вполне ясно, но все же едва намечен в IV и V пальцах и часто в большом, а в третьих случаях он выявляется с необычайной резкостью и обнаруживает иногда еще, при многократном повторении опыта, ясную реакцию возбуждения, т. е. постепенного возрастания двигательного эффекта до тою или другого предела1. Последних лиц мы причисляем к категории резко спазмофильных, первых к категории неспазмо-фильных, остальные занимают между теми и другими промежуточную группу, являясь слабо спазмофилы ыми.
Необходимо здесь же отметить, что спазмофильность представляет собою явление функционального характера, а потому она не может отличаться каким-либо особым постоянством и может характеризовать временное состояние того или другого лица. При вызывании феномена локтевого нерва вышеописанным •способом эффект нередко представляется неодинаковым на той и другой стороне, что должно быть поставлено на счет главным образом неодинаковой возбудимости нерва той и другой стороны. В какой мере неравномерность двигательного эффекта на той и другой стороне зависит от анатомических причин, остается еще выяснить.
Вызывание феномена локтевого нерва чаще всего не сопровождается болезненной восприимчивостью или лишь слегка выраженной болезненностью, обыкновенно легко переносимой. Однако у некоторых лиц, при слабом двигательном эффекте или даже вовсе без него, чувствительность к механическому сдавливанию локтевого нерва бывает настолько велика, что больные неохотно его переносят. Это говорит в пользу того, что возбудимость центростремительных и центробежных волокон нерва не идет параллельно одна другой. Особенно часто наблюдается повышенная восприимчивость к механическому раздражению центростремительных волокон локтевого нерва у детей.
Заслуживает внимания, что в случаях крайне резко выраженного феномена локтевого нерва я имел возможность вызывать аналогичным приемом, т. е. таким же механическим раздражением, производимым снаружи и над локтевым сочленением, двигательный эффект с лучевого нерва, сопровождающийся сокращением мышц, иннервируемых этим нервом. Точно так же можно было получить соответствующие явления со срединного нерва, сдавливая его вышеуказанным приемом снутри плечевой части руки над локтевым сочленением и даже при механическом
1 Обратный эффект ослабления двигательного эффекта до полного его прекращения также наблюдался мною, но сравнительно редко.
538

раздражении тем же приемом общего пучка нервов внутренней поверхности плечевой части руки. Наконец, в отдельных случаях я наблюдал сокращения соответствующих мышц при аналогичном механическом раздражении малоберцового нерва. Однако все же наиболее показательным вследствие легкости вызывания самого феномена должно быть признано выявление повышенной механической возбудимости локтевого нерва, что, повидимому, объясняется по крайней мере частью, более благоприятной для механического раздражения топографией этого нерва.
Интересно с этим сопоставить, что, по исследованиям Р. Я. Гол акт1, отношение порогов гальванического тетануса
/КЗТ АЗС\ к порогу быстрых гальванических сокращений I t/gr и "от 1 >
характеризующее симпатическую иннервацию нервно-мышечного аппарата, неодинаково для различных нервов, причем это отношение является наименьшим для локтевого и малоберцового нервов и наибольшим для лицевого.
Надо заметить, что и поколачивание молоточком локтевого нерва сопровождается при повышенной его возбудимости соответствующими явлениями в отношении мышечных сокращений, но прием этот далеко не так удобен на практике, и потому в своей клинике я предпочтительно пользуюсь вышеописанным приемом механического раздражения нерва.
Давно известен симптом Хвостека, состоящий в сокращении лицевых мышц при поколачивании ствола лицевого нерва впереди уха. Спрашивается, в какой мере симптом Хвостека и мною описанный феномен являются совпадающими друг с другом. На основании целого ряда своих наблюдений могу сказать, что особого параллелизма между тем и другим явлением не существует, ибо часто имеется резко выраженный локтевой феномен, тогда как симптома Хвостека обнаружить не удается или он крайне слабо выражен. Ясно, что описываемый мною феномен является более чувствительным показателем спазмофилии, нежели симптом Хвостека, хотя при тетании имеются обычно налицо и тот и другой симптом.
Я убедился, кроме того, что очень важно отличать настоящий феномен Хвостека, состоящий в мышечных сокращениях лицевых мышц при поколачивании самого лицевого нерва впереди ушной раковины, от рефлекторного явления, которое получается при поколачивании по мышцам лица вообще, например, в области щеки. Последнее в случаях спазмофилии нередко сопровождается рефлекторными, иногда довольно распространенными, сокращениями мышц лица, захватывающими в более редких
1 Р. Я. Г о л а н т, Журнал психологии, неврологии и психиатрии. Приложения, т. 11, 1925; Р. Я. Гол ант и Я. А. Р а т н е р, Врачебная газета, 1924; Klin. Wschr., 1924, N 37.
19 В. .4. Бехтерев
289

случаях и верхние отделы лицевого нерва, тогда как самый ствол лицевого нерва ььереди уха оказывается механически не возбудимым. Дело идет здесь, очевидно, не столько о прямом сокращении ветвей лицевого нерва, сколько о рефлекторном эффекте с центростремительных ветвей тройничного нерва, который при многократном поколачивании по мышцам иногда даже начинает возрастать подобно описанной мною реакции возбуждения при тетании. С этим рефлекторным явлением, получающимся при поколачивании мышц лица, вышеописанный локтевой феномен не имеет строгого соответствия, а наоборот, даже нередко на стороне более резко выраженного феномена локтевого нерва рефлекторные явления с мышц лица на соответствующей стороне оказываются выраженными относительно слабее.
Спрашивается, в каких же случаях наблюдается феномен локтевого нерва? Прежде всего мы наблюдали его в разной степени развития у целого ряда эпилептиков, где он наблюдается с поразительной частотой и иногда представляется выраженным в крайне резкой степени. У эпилептиков мы встречаемся и с колебаниями в силе этого симптома, которые стоят в известной степени в связи с их припадками. Но и другие общие неврозы могут^ сопровождаться выявлением рассматриваемого феномена, поскольку смазмофильность является свойством их конституции. Необходимы, однако, еще дальнейшие наблюдения относительно частоты этого симптома при тех или других неврозах.
Но что заслуживает внимания -это то, что и при органических церебральных заболеваниях этот симптом может быть выражен с достаточной ясностью или даже может оказаться резко повышенным. Несколько лет тому назад я представил ряд больных с энцефалитом на конференции ленинградских врачей, у которых рассматриваемый феномен был резко выражен1. С другой стороны, я находил его резко выраженным и при джексоновской эпилепсии с односторонними судорогами и односторонним парезом на стороне последнего. В свежих случаях гемиплегии, если оно не маскируется контрактурой, мы также встречаемся иногда с повышением локтевого феномена. Эти факты вполне объяснимы, если подходить к описанному явлению с точки зрения спинномозгового рефлекса, который, естественно, должен повышаться при недеятельности и перерождении двигательного пути.
Отсюда очевидно, что повышение локтевого феномена может зависеть, с одной стороны, от гормональных условий в случаях спазмофилии и, с другой стороны, от особенной иннервации двигательного цереброспинального пути.
В заключение следует сказать, что и в других случаях (например, при эпилепсии и общих неврозах) локтевой феномен представляется далеко не редко неравномерным, и причем более резким он оказывается обычно на стороне более резко выражен-
1 В. Бехтерев, Конференция врачей по энцефалиту в 1924 г.
290

ной симпатикотонии, характеризующейся расширением зрачка на этой же стороне и другими явлениями; наоборот, вышеуказанный рефлекс с мышц лица представляется повышенным часто на противоположной стороне.
Все вышеизложенное заставляет нас притти к следующим выводам:
1. Описанный мною двигательный феномен локтевого нерва, получающийся при механическом раздражении локтевого нерва, представляет собою явление смешанного характера и обусловливается частью прямым механическим раздражением локтевого нерва, на счет чего следует поставить сгибательное движение V и IV пальцев, частью является рефлекторным актом, обусловленным передачей возбуждения с центростремительных проводников этого нерва через спинной мозг, на счет чего следует поставить сгибательное движение других пальцев руки и сокращение целого ряда мышц, иннервируемых другими нервами.
2. Феномен локтевого нерва при отсутствии органических поражений обычно является выражением общей спазмофильности и потому стоит в прямой зависимости от гормональных условий, связанных, повидимому, прежде всего с недостаточным отделением околощитовидных желез.
3. При односторонних парезах и параличах феномен локтевого нерва, где он существует вообще, представляется сильнее выраженным на соответствующей стороне, что следует отнести на счет недеятельности и перерождения центрального двигательного пути.
4. Феномен локтевого нерва является для огромного ряда случаев более чувствительным показателем спазмофильности, нежели симптом Хвостека на лицевом нерве и рефлексы с лицевых мышц.
5. В резких случаях спазмофильности феномен локтевого нерва может нарастать при многократном механическом раздражении нервного ствола.
6. Феномен локтевого нерва в случае его неравномерности всегда более выражен на стороне более резко выраженной симпатикотонии.
7. От двигательного феномена локтевого нерва следует отличать "чувствительный" локтевой феномен, который служит выражением повышенной возбудимости центростремительных волокон локтевого нерва.
8. При чрезмерно повышенной спазмофильности аналогичные явления двигательного и чувствительного характера могут быть обнаружены при механическом раздражении и других нервов, например, лучевого, срединного, малоберцового и т. п.
19*

ТАХИФЕМИЯ, ТАХИБАЗИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЕ
ТОПТАНИЕ НА МЕСТЕ КАК ПОСТЭНЦЕ-
ФАЛИТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ
В научной литературе мало выясненным представляется пост-энцефалитический симптом, характеризующийся прогрессирующим или временным ускорением темпа движений. Сколько я мог проследить за все более и более растущей литературой энцефа-литических и постэнцефалитических расстройств, до сих пор были опубликованы лишь одиночные наблюдения с обращением Бнимания на вышеуказанное расстройство движений. Один такой случай с подробным выяснением природы этого расстройства был опубликован И. Герстманом и П. Шильдером1, где водном случае у постэнцефалитической пациентки наблюдался этот симптом в отношении речи: больная начинает говорить нормальным темпом, затем происходит очень быстрое ускорение речи, которое становится все более непреодолимым и тягостным, причем ни артикуляция, ни содержание речи при этом не нарушаются. Поразительно, что пациентка в отношении такой области, как еда и жевание, представлялась акинетичной. Заслуживает упоминания, что при особом напряжении внимания она могла на короткое время подавлять этот симптом. Вместе с тем общее поведение пациентки с характером своеобразной привязчивости юношеских энцефалитиков, отличающихся чрезмерной подвижностью, распространялось и на речь.
Из французских авторов Клод в Парижском неврологическом обществе заявляет о расстройстве речи под названием прогрессивной tachyphemie paroxystique в числе энцефалитических симптомов. Дело идет в этом случае об ускорении речи с повторением слов и фрагментов фраз и в быстром его нарастании до полной их неразборчивости. Симптом этот наблюдался как при передаче прошлых происшествий, так и при счете.
Равным образом и мне приходилось наблюдать подобное же явление при послеэнцефалитическом заболевании. В моем случае при явлениях амимии и паркинсонизма тахифемия проявлялась каждый раз, как больной начинал говорить, отвечая на вопросы.
1 I. Gerstmann u. P. Schilder, Zschr. f. d. ges. Neurol, u. Psych., Bd. 81, Hft. 4 - 5, S. 570 - 582.
292

Начав свою речь обыкновенным темпом, больной затем начинал произносить ответ с каждым словом все скорее и скорее и, наконец, произносил начальный слог последнего слова, повторяя его многократно, наподобие постепенно затихавшей барабанной дроби, чем обыкновенно и заканчивался его ответ.
Здесь дело шло, очевидно, о прогрессивном ускорении темпа речи, воздержаться от которого больной не был в состоянии никаким образом. Совершенно аналогичное явление я наблюдал и в другом, подобном вышеуказанному случае.
И в том, и в другом случае обращало на себя внимание то обстоятельство, что сами больные вовсе не были словоохотливыми, наоборот, больные были обычно молчаливы, их уста были скованными так же, как и другие части тела, но, начав говорить, они как бы выпаливали словами, преодолевая скованность речевых мышц, после чего каждое произносимое слово является как бы стимулом для ускорения следующих слов в той же фразе.
Дело идет, таким образом, о больных, у которых, наряду с явлениями общей скованности и напряженности мышц (паркинсонизм) и одновременной акинезии, наступают расстройства речи с характером прогрессирующего ее ускорения до той степени, что произношение целых слов становится уже невозможным н, в конце концов, начинает повторяться только один слог при постоянном затихании голоса. При этом самое произношение отличается все время своеобразной однотонностью голоса. Ясно, что здесь при однотонности речи имеется акинезия голоса и речевых движений вообще и вместе с тем ускорение темпа речевых движений до автоматического повторения скороговоркой одного и того же слога при постепенном замирании голоса. Однотонность речи следует объяснить скованностью или статическим напряжением мышечного аппарата, что может стоять в связи с устранением тормозящих влияний, осуществляемых церебральными связями мозжечка. Ускорение темпа речи может быть поставлено также в связь с ослаблением тормозных процессов, играющих роль в каждом вообще движении, при котором сокращение одной группы мышц сменяется сокращением другой группы.
Нужно затем иметь в виду, что начальные речевые движения, подкрепляемые, как и все вообще движения, произвольной иннервацией, отличаются в смысле известного усилия достаточными двигательными импульсами, тогда как дальнейшее произношение слов, осуществляемое более автоматично, постепенно все более и более слабеет вследствие имеющейся акинезии движений вообще.
Эта акинезия, или ослабление нервной иннервации, ввиду отсутствия признаков участия в поражении пирамидных путей, очевидно, должна быть поставлена в этих случаях в связь с парс-тическим состоянием внепирамидных двигательных проводников, проходящих через стриальные образования.
293

Последние, как я высказался уже много лет тому назад в своих "Проводящих путях" (СПБ, изд. Риккера, т. 2), представляют внутреннюю извилину мозга, протягивающуюся от переднего дырчатого пространства в нижний рог до миндалевидного ядра височной доли, которая, как мы можем установить, имеет, подобно другим корковым областям, парную систему центростремительных и центробежных проводников. Первая идет от полукружных каналов, поднимаясь с преддверным нервом и его дальнейшими продолжениями в мозжечке и в его передней ножке, и от периферических нервно-мышечных приборов, поднимающихся по спинному мозгу через мозжечок и его переднюю ножку, красное ядро до стриопаллидальных образований и лобной доли мозга; центробежная же система идет через лобно-мостовые системы и описанный мною центральный пучок покрышки.
На основании своих наблюдений я убедился, что явления, аналогичные тому, что мы наблюдали в речи больных, могут быть наблюдаемы при постэнцефалитическом паркинсонизме и в отношении ходьбы. Такого рода больные, начав ходьбу с нормальной скоростью, все более и более ускоряют темп смены своих шагов и, кажется, вот-вот могут упасть от непрерывного ускорения передвижения, но они успевают обыкновенно достичь стены или другого какого-либо препятствия, в которое они и упираются с известной стремительностью. Есть основание полагать, что это болезненное явление, которое можно бы назвать как трафтом, стоит в прочной связи с антеропульсией, ибо во всех такого рода случаях оба явления обнаруживались большей частью совместно.
Вообще в походке паркинсоников, как и в данном случае, обращает, между прочим, особое внимание тот факт, что эти больные, начав ходить медленно, все более и более ускоряют свое движение. Это можно было бы объяснить тем, что ригидность, развивающаяся в статическом положении, лишь постепенно уступает динамизму мышц. Но в данном симптоме, несомненно, играет роль и ослабление тормозных влияний, ибо, как известно, в этих случаях больные сами не могут остановить своего движения. В этих случаях механизм ходьбы, начавший работать, не может быть сдержан самим больным, несмотря на то, что он вводится в действие не без некоторого активного усилия.
Если, однако, по отношению к передвижению может представляться еще для кого-либо вопросом: не играет ли здесь роль перемещение в направлении кпереди центра тяжести во время ходьбы, то аналогичное явление, наблюдаемое в таких автоматических движениях, как речь, не может оставлять никакого сомнения в отношении недостаточности тормозов по отношению к развернувшемуся автоматизму.
Что в непрерывном ускорении ходьбы играет роль самый механизм ходьбы, а не нарушение равновесия, сопровождающееся
294

произвольными усилиями с целью подпереть перемещающийся вперед центр тяжести тела, доказывает, между прочим, тот факт, что такого рода больные лучше ходят не по ровной поверхности пола, а при том случае, если больным приходится перешагивать через препятствия. Это своеобразное явление обратило мое внимание лишь в самое последнее время, а потому я не могу сказать, насколько оно отличается постоянством в подобного рода случаях. Но во всяком случае оно может быть крайне резко выраженным. Вот, например, больной, около 45 лет, с резко выраженным paralysis agitans с явлениями паркинсонизма с отсутствием указаний на энцефалитическое происхождение. Лицо его маскообразно, речь монотонная, верхние конечности слегка полусогнуты в локтевых сгибах, в руках резко выраженное дрожание, отсутствие патологических рефлексов в нижних конечностях, больной представляет явления тонической астазии, но тем не менее он поднялся ко мне во второй этаж, пройдя свободно два марша лестницы. Когда я предложил ему пройтись по комнате, он начал быстро ускорять свою ходьбу, пока не уперся почти с разбегу в противоположную стену. Но он сам обратил мое внимание на то, что он гораздо лучше ходит при условии, если ему приходится переходить через препятствия.
Тотчас же было приступлено к проверке этого заявления. Для этой цели были расставлены по направлению его ходьбы четыре стула в боковом положении, и оказалось, что он отлично прошел правильно то же расстояние, перешагивая через каждый стул, ставя свои ноги между ножками стульев и выводя их оттуда, причем в этом случае не обнаруживалось и постоянного ускорения ходьбы, которое всегда наблюдается у больного при обыкновенном беспрепятственном передвижении. Облегчение ходьбы при перешагивании через препятствия в данном заболевании и, очевидно, объясняется тем, что встречающиеся на пути препятствия вынуждают в гораздо большей мере участвовать в передвижении корковые импульсы, которые, будучи осуществляемы с помощью пирамидной системы, путем тормозящих влияний на автоматический механизм ходьбы улучшают его работу, замедляя темп движения.
Но есть и еще своеобразный тип расстройства в передвижении больных с послеэнцефалитическим процессом, который мне встретился пока в небольшом числе случаев, но в чрезвычайно эксквизитной форме. В некоторых случаях у больных, перенесших энцефалит, наблюдается симптом непреодолимого многократного переступания с ноги на ногу во время ходьбы, пере-ступания, напоминающего шаг на месте и наблюдаемого время от времени при передвижении, особенно же с начала ходьбы, а также перед порогом, который больные должны перешагнуть, затем при поворотах. Таким образом, у некоторых больных имеется своеобразный симптом, который характеризуется тем, что больной, начав ходить обычным по размеру шагом, начинает
295

совершенно неожиданно семенить, быстро проделывая некоторое время небольшие шажки почти на одном месте или в пределах небольшого пространства, после чего больные снова начинают ходить обыкновенным шагом.
Так как такое явление в походке чаще всего обнаруживается в случаях необходимости делать поворот во время ходьбы и в случае необходимости пройти через двери, перешагнуть через порог и т. п., то, повидимому, это изменение походки является результатом каких-то импульсов, исходящих из коры мозговых полушарий; этот симптом пароксизматического быстрого переступания с ноги на ногу наблюдался мною уже в нескольких случаях и всегда со стереотипным постоянством. Поразительно, что симптом этот, повидимому, до сих пор не отмеченный в научной литературе, я встретил в одном случае, где выступали с особенною резкостью астенические явления, явившиеся следствием бывшего ранее энцефалитического заболевания.

О СЛОЖНЫХ РЕФЛЕКТОРНЫХ ЯВЛЕНИЯХ В НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЯХ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОГО
ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕВРОНА
(Рефлексы спинномозгового автоматизма)
За последние полтора-два десятка лет стали заниматься особенно много рефлексами спинномозгового автоматизма (reflexes d'automatisme medulla ire) и в том числе так называемыми защитными рефлексами (reflexes dits"de defense"). Этим явлениям были посвящены работы П. Мари и Ш. Фуа1, Андре Томаса2, И. Бабинского, Венсана и Жарконского3, В. фон Веркома4, И. Маринеско и Д. Нуака5, И. Бабинского и Жарконского6, Андре Строля7 и многих других.
Ввиду этого интереса к рефлекторным явлениям, имеющим особую практическую важность, считаю необходимым указать,, что в русских невропатологических клиниках вышеуказанные рефлекторные явления уже давно вошли в методику исследования нервнобольных, благодаря исследованиям, которые были сделаны мной значительно раньше, чем появились в литературе вышеуказанные работы французских авторов.
Так, еще в 1900 г. в русской литературе я опубликовал сообщение под заглавием "о сложных сухожильно-мышечных реф-
1 P. Marie et Ch. Foix, Les reflexes d'automatisme medul-laire et le phenomene des raccourcisseurs etc., Revue neurol., mai 1912; Онн же, Reflexes d'automatisme medullaire et reflexes dits "de defense" etc., Sem. med. du 22 oct 1913.
2 A ? d r 6 Thomas, La paraplegie spasmatique avec contracture variable etc., La clinique, 20 et 27 juin, 1913.
3Babinski, Vincent etJarkonski, Les reflexes cutanes de defense dans la maladie de Friedreich, Societe de neurol de Paris, Seance du 7 mars 1912.
* W. von Woerkom, Sur la signification physiologique des reflexes cutanes des membres inferieurs etc., Revue neurol., 15 sept. 1912.
5 I. Marinesco et D. Noica, Sur les reactions des membres inferieurs etc., Revue neurol., 30 avril 1913.
•I. Babinski et Jarkonski, Sur la possibilite de determiner la hauter de la lesion dans les paraplegies etc., Societe de neurol. de Paris, 12 mai 1910; Revue neurol., 30 mai 1910.
'Andre Strohl, Les reflexes d'automatisme medullaire, Paris, 1913.
297

лексах нижних конечностей при миэлитах1. В этом сообщении я описываю при повышенной рефлекторной возбудимости нижних конечностей разгибательный рефлекс ноги, при котором "одновременно и совместно сокращаются как разгибатели бедра, так и икроножные мышцы, как будто бы это была одна группа мышц, выполняющая определенное движение". Этот рефлекс "легче и удобнее всего вызывается быстрым пассивным сгибанием ноги в колене, при котором разгибатель бедра подвергаются пассивному растяжению". Но "иногда этот рефлекс удается вызывать и тыльным сгиба1 ием стоп, приводящим в пассивное растяжение икроножные мышцы". Очевидно, что это пассивное и притом всегда лишь быстрое растяжение разгибателей и служит раздражителем, возбуждающим этот рефлекс, между тем как медленно производимые пассивные сгибания бедра при вытянутой стопе удаются свободно, не вызывая разгибательного рефлекса.
Другим, так же часто наблюдаемым рефлексом, хотя и менее постоянным, является "сгибательный рефлекс ноги"; "этот рефлекс выражается одновременным сокращением сгибателей бедра и сгибателей голени (tibialis anticus, peroneus), вследствие чего нога сгибается в коленном сочленении, стопа же и пальцы, особенно большой, производят тыльное сгибание". "Движение это вызывается легче всего подошвенным сгибанием стопы, но оно также легко может быть вызвано простым сжатием бедренных и икроножных мышц между пальцами руки, а иногда даже простым смещением коленной чашки вытянутой ноги, вызывающим растяжение разгибателей бедра, которое, очевидно, рефлекторным путем передается на сгибатели конечностей. И здесь "сгибатели бедра и стопы действуют совместно при вызывании выше указанного сгибательного рефлекса ноги".
"В некоторых случаях даже тыльное сгибание стопы вызывает то же движение, благодаря, очевидно, тому, что происходящее при этом растяжение икроножных мышц рефлекторно вызывает сокращение антагонистов, главным образом tibialis anticus и peronei. В последнем случае вслед за произведенным сгибанием стопы вместе с возвращением стопы в прежнее положение обнаруживается тотчас же разгибательное движение пальцев ноги, особенно большого, причем ясно напрягается и сухожилие последнего". Это рефлекторное движение в сущности представляет собою так называемое"парадоксальное сокращение".
"Наконец, третьим сложным рефлексом является ,,приводящий рефлекс ноги", который получается в том случае, когда ноги больного при полусогнутом положении колена быстро и пассивно разгибаются. Этим самым приводятся в пассивное растяжение аддукторы бедра, что приводит тотчас же к рефлекторному их сокращению, благодаря чему обе нижние конечности приво-
1 Обозрение психиатрии, 1900, № 9.
298

дятся. Рефлекс этот большею частью, впрочем, представляется далеко не столь резко выраженным, как разгибательный и сгиба-тельный рефлекс нижних конечностей, и встречается в общем сравнительно редко".
Достойно внимания, что вышеуказанные рефлексы, особенно первые два, при известных условиях могут быть вызываемы и кожными раздражениями, например, раздражением с помощью губки, смоченной холодной водой, или щипком кожи нижних конечностей, а равно и другими кожными раздражениями.
В то время как писались эти строки, были известны только некоторые данные Штрюмпеля, сообщенные им в докладе "Кожные и сухожильные рефлексы при заболеваниях нервной системы" (собрание юго-западных неврологов и психиатров в Баден-Бадене 3 и 4 июня 1899 г.) и затем phenomene des orteils, Бабинского, рефлекс Шеффера и некоторые другие. Обсуждая разногласие между обоими этими авторами относительно природы рефлекса Шеффера1, в той же работе я говорю: "нетрудно видеть, что рефлекс антагонистов, описанный Шеффером и отождествляемый Бабинским с описанным им phenomene des orteils в сущности представляют собою тот же тип рефлекторного движения, который мы наблюдаем при нашем разгибательном и сгибательном рефлексах нижних конечностей". Но эти рефлексы вызываются, как мы видим, в одних случаях мышечными раздражениями (сдавливанием их и растяжением), в других случаях кожными раздражениями.
Из этой работы ясно, что еще в 1900 г. мной был описан как Ie phenomene des allongeurs, так и phenomene des raccourcis-seurs, причем мной указан был и прием сильного сгибания пальцев стопы, вызывающий появление этого рефлекса, а также иные приемы, приводящие к появлению тех же рефлексов.
Позднее к этому способу вызывания сгибательного рефлекса ноги, ныне обычно обозначаемого французскими авторами защитным рефлексом (reflexe de defense), я возвращаюсь в других работах, помещенных и в русской в 1905 г.2 и немецкой печати в 1906 г.3.
Я привожу здесь текстуально то, что было сказано мной по поводу этого рефлекса в только что указанной работе, опубликованной в "Neurologisches Zentralblatt" в 1906 г.
"В числе признаков органического паралича центрального неврона нужно отметить одно явление, которое наблюдается
1 Soc. neurol. de Paris, 11 janv. 1900.
2 В. Бехтерев, О рефлекторных явлениях при органических параличах центрального неврона и о новом тыльно-стопном сгибательном рефлексе ноги, Обозрение психиатрии, 1905, стр. 771.
3 В. Бехтерев, Ueber eine eigentumliche Reflexerscheinung bei Plantarflexion des Fusses und Zehen in Fallen von Affektion des zentra-len motorischen Neurons, Neurol. Zbl., 1906, N 7, и Обозрение психиатрии, 1906.
299

иногда при патологически повышенной рефлекторной возбудимости. Это явление заключается в следующем: если взять в руки стопу больного и произвести сильное подошвенное сгибание как ее самой, так и пальцев, то вслед за таким подошвенным сгибанием стопы и пальцев происходит тотчас же тыльное сгибание стопы и пальцев, а в более резко выраженных случаях и при более сильном подошвенном сгибании стопы вместе с последовательным тыльным сгибанием стопы и пальцев происходит даже сгибание ноги в коленном и бедренном суставах".
Здесь дело идет, очевидно, о своеобразном рефлекторном явлении, развивающемся вследствие растяжения сухожилий тыльных сгибателей стопы и разгибателей пальцев, и приводящем к сокращению соответствующих мышц, вследствие чего и происходит последовательное тыльное сгибание стопы и пальцев. При этом в случае более сильного подошвенного сгибания стопы и пальцев рефлекс распространяется не только на те мышцы сухожилия, которые подвергаются растяжению, но и на сгибателей колена и бедра.
Рассматриваемый феномен вызывается вообще без труда там, где он имеется. До сих пор он наблюдался мною при травматических поражениях спинного мозга, при спинномозговом сифилисе, при миэлитах с резким повышением рефлексов; равным образом он наблюдается иногда и при церебральном поражении двигательного неврона.
Служа выражением общего повышения рефлекторной возбудимости, рассматриваемый феномен должен быть принимаем во внимание при диагнозе поражений, захватывающих те или другие части центрального двигательного неврона наряду с другими явлениями, как клонус стопы, рефлекс Бабинского, феномен Оппенгейма, описанное мною и затем К. Менделем подошвенное сгибание пальцев при постукивании молоточком по тылу стопы, описанное мною нарастание рефлекторной возбудимости при вызывании костного рефлекса частым постукиванием молоточком и т. п.
"Уступая по частоте появления клонусу стопы и рефлексу Бабинского, вышеописанный феномен имеет особенную ценность как указатель поражения центрального неврона там, где вследствие контрактуры и ригидности мышц нижних конечностей не удается вызвать в них ни клонуса стопы, ни даже рефлекса Бабинского, тогда как вышеуказанный феномен может обнаруживаться с ясностью".
Таким образом, из предшествующих работ, из которых первая относится к 1900 г., а другие к 1905-1906 гг., можно вполне убедиться, что общий сгибательпый рефлекс был мною уже в самом начале текущего столетия не только описан, но и оценен по достоинству в смысле его диагностического значения как указателя на органическое поражение центрального двигательного неврона.
300

Поэтому когда в Казанском обществе невропатологов и психиатров было сделано указание об этом рефлексе на основании данных Фуа доктором Фаворским, что сочлен этого же общества, бывший ассистентом клиники нервных болезней Казанского университета, доктор И. А. Веселитский1 сделал в русской печати в особой статье под заглавием "Рефлекс будто бы П. Мари и Фуа" сообщение следующего содержания (привожу, конечно, содержание статьи в кратком извлечении).
"В заседании 7 июля 1910 г. Общества неврологии в Париже (Societe de neurologie de Paris) П. Мари и Фуа демонстрировали (вернее, демонстрировал собственно Фуа) новое наблюдавшееся ими явление, рефлекс оттягивания нижних конечностей при некоторых поражениях центрального неврона двигательного пути. Сообщая об этом обществу, авторы, очевидно, находились в приятном заблуждении, что этот рефлекс наблюдался ими впервые, так как иначе они не могли бы умолчать о прежних наблюдениях, сюда относящихся. Феномен этот так представлен авторами, судя по отчетам заседания. Они сообщают, что при более или менее форсированной флексии пальцев ноги с трансвер-зальной прессией стопы нормально не вызывается никакого движения; в случаях же поражения пирамидного пути при этом наблюдается: 1) флексия бедра к тазу, 2) флексия голени к бедру и 3) флексия стопы к голени с приведением ее и ротацией внутрь.
Доктор Фаворский, имевший удовольствие во время своей заграничной командировки видеть этот новый рефлекс, так сказать, в собственном исполнении П. Мари, под свежим впечатлением и несомненным обаянием таланта этого ученого, поспешил поделиться этой новинкой в первом же заседании общества невропатологов и психиатров по возвращении своем из-за границы.
Слушая это сообщение, я никак не мог отделаться от смутных воспоминаний, вызванных им, что как будто что-то совершенно подобное когда-то и где-то мне уже встречалось; что тут дело идет о чем-то уже известном и знакомом. Несмотря на все усилия восстановить с полной ясностью эти смутные воспоминания, это мне не удалось именно тогда, когда нужно - явление, обычное у людей моего возраста. Конечно, об этих мучащих меня сомнениях я говорить в обществе не мог и сделал некоторые другие замечания по поводу сообщения, о которых речь будет ниже. На другой же день после доклада мне пришлось с очевидностью убедиться, что мои смутные воспоминания меня не обманули. Я довольно скоро нашел коротенькое сообщение о том же предмете нашего почтенного академика В. М. Бехтерева, помещенное в распространенном немецком журнале (см. ,.Обозрение Психиатрии и пр.", 1905, стр. 571 и "Neurologi-sches Zentralblatt" за 1906 г.,№ 7, стр. 290), где описан как раз
1 Д-р Веселитский, Обозрение психиатрии, 1910, № 12.
301

тот же рефлекс, который через четыре года мне пришлось встретить в нашем обществе под другой этикеткой в сообщении доктора Фаворского, в качестве совершенно свежей новости. Для убедительности позволю себе сделать здесь несколько выдержек из упомянутой статьи В. М. Бехтерева. Уже самое заглавие "Ueber eine eigentumliche Reflexerscheinung bei Plantarflexion des Fusses und Zehen in Fallen von Affektion des zentralen moto-rischen Neurons" доказывает, что дело здесь идет как раз о том, что в этом году наблюдали впервые П. Мари и Фуа.
Дальнейшее убеждает в этом еще более и представляет только незначительную разницу в приемах, способах, но с одной и той же сутью дела. Между симптомами органического паралича центрального неврона, говорит В. М. Бехтерев, достойно внимания одно явление, которое наблюдается иногда при патологически повышенной возбудимости рефлексов... если обхватить стопу больного и приводить ее, как и пальцы, в форсированное подошвенное сгибание, то за этим следует тотчас дорзальное сгибание стопы и пальцев, а при более форсированном подошвенном сгибании - также сгибательное движение в колене и бедре. Автор дает краткие объяснения сути этого феномена, где, с одной стороны, приходят в сокращение мускулы, сухожилия которых подвергаются растяжению и дают дорзальное сгибание стопы и пальцев, с другой -последовательно вызывается сокращение мускулов вышележащих, сухожилия коих не подвергаются растяжению. Затем перечисляет те случаи, где ему приходится наблюдать этот феномен: травматическое поражение спинного мозга, спинальный сифилис, миэлиты и иногда церебральные заболевания. В заключение он выражает надежду, что наблюдаемый симптом как выражение общего повышения рефлексов может быть полезен при диагнозе поражений центрального двигательного неврона и может быть поставлен наряду с другими симптомами: клонус стопы Бабинского, Оппенгейма, пальцевой рефлекс его же -Бехтерева, к которому как-то удалось пристроиться и Курту Менделю. Этот феномен, по его мнению, хотя и стоит позади упомянутых других, в некоторых случаях, соединенных с контрактурой и ригидностью, вызывается легче.
Из этого сопоставления сообщений академика В. М. Бехтерева (четыре года тому назад) и сообщения П. Мари и Фуа в этом году не подлежит ни малейшему сомнению, что дело тут идет об одном и том же явлении и что будто бы только что открытый П. Мари и Фуа феномен на самом деле уже был раз открыт и притом четыре года тому назад В. М. Бехтеревым1. Отсюда явствует, что этикетку, под которой он явился в обществе невропатологов и психиатров в Казани в изложении доктора Фаворского, надлежит снять и заменить ее более соответствующей и
В действительности, как видно из вышесказанного, более 10 лет назад, т. е. ранее описания Фуа и П. Мари.
302

справедливой, т. е. именовать, если это нужно, феноменом В. М. Бехтерева. На долю парижских наблюдателей в этом деле досталось только подтверждение (хотя и самостоятельно) верности наблюдения В. М. Бехтерева и некоторые несущественные подробности с некоторой модификацией приемов, на мой взгляд, менее удачных. Модификация эта заключается в применении вместо подошвенной флексии стопы трансверзальной прессии ее, что, по свидетельству самих Мари и Фуа, представляется менее чувствительным приемом и не всегда ведет к цели. Я думаю, что этим актом справедливости, т. е. восстановлением несомненного приоритета В. М. Бехтерев относительно описываемого феномена, мы, конечно, нисколько не умаляем высокое положение,, бесспорно занимаемое такой крупной величиной в невропатологии, как П. Мари. Напротив, критическое отношение, а не рабская слепая вера во все, что исходит от таких деятелей, только может повысить интерес к их исследованиям, а не умалять их". Лично я, по получении реферата о прочитанном Фуа сообщении в Парижском неврологическом обществе, тотчас же выслал П. Мари и Фуа отдельный оттиск моей работы из "Neurologi-sche's 2епгга1ЫаИ:"для их ознакомления с указанием на страницы руководства Левандовского, в котором упомянутый рефлекс был также описан на основании моих исследований. К сожалению, ни письменного отклика на мою посылку, ни ссылок в позднейших работах (Фуа и П. Мари) на мои исследования по указанному предмету я не встретил.
Руководясь этим, в 1911 г. специально для ознакомления русских врачей-неврологов с описанными мною рефлексами и в том числе со сгибательным рефлексом ноги, вызываемым с помощью подошвенного сгибания стопы и ее пальцев, было сделано мною в обществе врачей клиники душевных и нервных болезней1 сообщение с демонстрацией нескольких больных, у которых упомянутый симптом представлялся резко выраженным и давал определенные диагностические указания о характере центрального поражения. Одновременно были демонстрированы и больные с защитными рефлексами при уколах в тыл и другие части стопы, а также рефлекс подобного же рода, получающийся при многократном постукивании врачебным молоточкам по тылу стопы.
Вслед за этим мной было опубликовано в том же году исследование под заглавием: "О рефлекторных явлениях при органических параличах центрального неврона и о новом тыльно-стоп-ном рефлексе ноги", которое было помещено мною и в русской2, и в немецкой печати3.
В этой работе, кроме дальнейших указаний насчет того же рефлекса, вызываемого насильственным сгибанием пальцев,
1 См. отчеты этих собраний за вышеуказанный год.
2 В. Бехтерев, Обозрение психиатрии, 1911, № 7. 8 W. В е с h t e r e w, Neurol. Zbl., 1911.
303

я отмечаю уже упомянутое при демонстрации особое явление рефлекторного характера, выражающееся тем же сгибательным рефлексом ноги с отгибанием к тылу стопы и большого пальца, но вызываемом многократным постукиванием врачебного молотка по тылу стопы. В этом случае уже "после нескольких ударов стопа обнаруживает тыльное сгибание, пальцы, особенно большой, разгибаются и происходит сгибательное движение всей йоги в тазобедренном, коленном и голено-стопном суставе".
В упомянутой работе я указываю, что и ранее описанный мною при центральных параличах сгибательный рефлекс ноги, получающийся при многократном постукивании врачебным молоточком по передней поверхности большеберцовой кости, представляет собою аналогичное с вышеуказанным рефлексом явление.
Кроме того, я указываю, что описываемый сгибательный защитный рефлекс ноги с отгибанием стопы и большого пальца к тылу вызывается не только вышеуказанными приемами, но еще и "уколами в области тыла стопы" -явление, которое было демонстрировано мною не только в указанном сообщении в обществе клинических врачей психиатров и неврологов, но и много ранее того па своих клинических лекциях.
При этом поразительным является то обстоятельство, что в последнем случае "рефлекс не носит характера движения, отстраняющего орудия, а напротив того, как бы направляющего стопу на колющее орудие".
Надо, впрочем, заметить, что уколы и в другие части стопы, например, боковые части и пр., не говоря об уколах в подошву, способны вызывать появление того же самого сгибательного рефлекса, но с отгибанием к тылу стопы и большого пальца, который вызывается и штриховым раздражением подошвы стопы в виде известного феномена Бабинского.
В остальном работа касается клинического значения вышеуказанного рефлекса, который, как я говорю в упомянутой работе, "принадлежит, вообще говоря, к числу более или менее постоянных признаков параличей центрального неврона, обнаруживаясь как при миэлитах и других поражениях спинного мозга выше поясничного утолщения, так и при поражениях головного мозга (размягчение, кровоизлияние и пр.), прерывающих двигательные пути".
При этом я отметил тот факт, что вышеуказанный рефлекс стопы может быть получен при поражениях пирамидного пути иногда даже и в тех случаях, когда не имеется налицо ни ярко выраженного рефлекса Бабинского, ни описанного мною сгибательного пальцевого рефлекса, ни даже клонуса стопы. Этим определяется его диагностическое значение в подходящих случаях.
Ввиду всего приведенного в России вызывает только удивление, что описанные мною рефлексы во французской литера-
304

.туре обозначают рефлексами Фуа и П. Мари, несмотря на то, что эти авторы обратили внимание на этот рефлекс много лет спустя после меня. По примеру французов это заблуждение переносится и в другие страны, что и вынуждает меня еще раз осветить этот вопрос в печати. Дополнительно к сделанным мною ранее сообщениям нахожу нужным добавить, что в отношении внешнего выявления рефлекса от подошвенного сгибания стопы и пальцев мои данные стоят в согласии с результатами исследований Гольдфлама1, ибо в хорошо выраженных случаях наступает с постоянством не только сгибание стопы, колена и бедра, но и большого пальца. Этот рефлекс в моих случаях наблюдался со всеми признаками в случаях пирамидных поражений как церебрального характера (гемиплегии), так и при спинномозговых поражениях над поясничным утолщением, таких, как миэлит, рассеянный склероз и др. В случаях сдавления спинного мозга (опухоль, смещение позвонков) рассматриваемый рефлекс выражен был в моих случаях чрезвычайно ярко. В случаях коматозных состояний его также можно наблюдать, но в очень слабой степени. В нормальном состоянии рефлекс этот не наблюдается вовсе.
Вообще все мои наблюдения приводят к тому, что здесь мы имеем дело с рефлекторным явлением, связанным с дегенерацией пирамидных путей, ибо ни в одном случае с поражением вне пирамидных путей его наблюдать не удалось. В этом смысле рассматриваемый рефлекс должен быть поставлен в семью стопных патологических рефлексов, наблюдаемых в случаях поражений пирамидного пути.
Наряду с вышеуказанным рефлексом, заслуживает не меньшего внимания отмеченное выше рефлекторное явление, которое наблюдается в случаях поражения пирамидных путей и которое вызывается уколами в ту или другую часть стопы. Вполне понятно, что если мы произведем укол в подошву стопы, то произойдет соответствующий защитный рефлекс, характеризующийся отдергиванием стопы, сгибанием колена и бедра с заметным отведением последнего. Но в случаях поражения пирамидного пути мы получаем при уколе подошвы стопы вместе с резко выраженным тыльным сгибанием стопы еще и тыльное же отгибание большого пальца. Интереснее всего, что и при уколе в тыл стопы последняя производит резкое тыльное сгибание вместе с отгибанием к тылу большого пальца (а иногда и остальных) сгибанием колена и бедра с легким отведением последнего, вследствие чего, вопреки природе защитных реакций, обычно отстраняющих орган от колющего орудия, в данном случае стопа как раз отгибается в сторону колющего орудия. Дело идет здесь, таким образом, о явлении, явно не соответствующем природе
1 G о 1 d f 1 а ш, Ein Beitrag zur Semiologie d. Verkiirzungsreflexes, Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., 1923, Bd. 80, Hft. 3/4, S. 238 - 269.
20 В. М. Бехтерев
305

рефлексов, вызываемых кожными болевыми раздражениями, которые в нормальном состоянии всегда имеют защитный характер и приводят к устранению соответствующего органа от колющего, как и всякого другого разрушающего раздражения. Очевидно, что патологически извращенный характер рефлекса в этом случае обусловливается тем, что проведение нервного импульса здесь происходит по установившемуся пути наименьшего сопротивления.
Что касается защитного рефлекса, получающегося при параличах центрального двигательного неврона при многократном постукивании по тылу стопы врачебным молоточком, то дело идет здесь о рефлексе, обусловливаемом суммарным раздражением костей тыла стопы, которое, постепенно нарастая, достигнет той степени, когда разрешение рефлекса становится неизбежным" Но и здесь рефлекс, как и в предыдущих случаях, выявляется в определенной форме в виде тыльного сгибания пальцев, особенно большого, тыльного сгибания стопы, сгибания колена и бедра с отведением последнего, благодаря обособлению рефлекторного участка спинного мозга от тормозящих двигательных областей мозговой коры. Что дело идет здесь о суммировании раздражения, очевидно из того, что те же удары молоточком, произведенные в одиночку, ни производимые, хотя и многократно, но с сравнительно редкими ударами, неспособны вызывать подобного же рефлекса.
На появление костных рефлексов от суммарных раздражений при параличах центрального двигательного неврона я обратил внимание еще более трех с половиной десятков лет тому назад и в свое время демонстрировал и описал эти рефлексы, вызывая их многократными последовательными ударами молоточка по передней поверхности большеберцовой кости (tibia). В этих случаях рефлекс, состоящий в откидывании голени кпереди, может вовсе не получаться при однократном постукивании молоточком по передней поверхности большеберцовой кости, но если мы будем производить последовательные многократные удары молоточком по одному и тому же месту tibiae, то при параличе центрального неврона, например, в случае центральной гемипле-гии или при миэлитическом поражении спинного мозга, мы получим через то или другое число ударов, в одних случаях через 4-6, в других, менее выраженных случаях через 16-18, отдергивание голени кпереди, между тем в нормальном состоянии, как и в случае гемиплегии, на непораженной стороне таких рефлексов от суммарных раздражений мной никогда не наблюдалось.
Как я показал в свое время, рефлекс с передней поверхности tibiae может быть вызываем, не отличается постоянством в нормальном состоянии, ибо в одних случаях он может быть вызываем одиночным ударом врачебного молотка, в других случаях он может отсутствовать. Но при церебральных гемиплегиях может
306

быть появление костного рефлекса в первом случае и повышение его во втором случае. В этих случаях мы можем наблюдать, что повторные и последовательно производимые удары молоточком по tibiae вызывают через то или другое число ударов молоточка усиленный рефлекс в виде более значительного по силе отдергивания голени кпереди.
Аналогичное явление при повторном постукивании молоточком по коленному сухожилию можно наблюдать при церебральных гемиплегиях на стороне поражения и при миэлитах также в отношении коленного рефлекса. В этих случаях, повторяя многократно удары молоточком по коленному сухожилию, мы получаем через то или другое число ударов рефлекс большей силы по сравнению с обычно вызываемым коленным рефлексом, что характеризуется большим отскакиванием кпереди голени. Последняя в таких случаях как бы подпрыгивает кпереди. В более редких случаях многократное механическое раздражение коленного сухожилия приводит к тому, что голень совершенно расправляется вследствие тонического напряжения прямой мышцы бедра.
Совершенно аналогичные явления мы можем наблюдать иногда и при гемиплегиях и при многократном ударе молоточком по локтевому сухожилию. И в этом случае предплечье при многократно производимых ударах по сухожилию biceps время от времени подпрыгивает с большей силой по сравнению с тем, как это наблюдается обычно.
В ряде случаев я наблюдал, что при таком способе исследования рефлекс сопровождался тоническим напряжением сокращающихся мышц, благодаря чему многократными ударами молоточком предплечье удерживалось в горизонтальном положении, принимая положение прямого угла, или даже поднималось еще выше под влиянием непрерывно поддерживаемого сокращения сгибателей предплечья.
Здесь, таким образом, дело идет не только о суммировании раздражений, но и о суммировании самого рефлекторного эффекта под влиянием многократно производимого раздражения сухожилия m. biceps.
Но особенно резко выраженный эффект суммарного рефлекторного эффекта в виде тетанического сокращения мышц руки и в том числе дельтовидной мышцы я наблюдал в некоторых случаях гемиплегии при многократном вызывании описанного мною в свое время акромиального рефлекса путем многократного постукивания молоточком по области acromion. Ввиду особого интереса такого рода явлений я приведу здесь в кратком изложении один ИЗ'случаев, наблюдавшийся мною несколько лет тому назад.
Дело идет о молодом Лице, в возрасте около 25 лет перенесшем несколько лет назад lues и получившем вследствие бывшего с иим инсульта правосторонний гемипарез с своеобразными явлениями ночной слепоты. Потери сознания во время инсульта не было. Больной мог ходить, при-
20*
307

храмывая на правую ногу и слегка волоча носком; правая рука представляется ослабленной, двигать ею больной может, но производит лишь ограниченные движения. Правая половина лииа слегка опущена. Язык не отклонен. В речи расстройств не имеется, но больной не может петь правильно по нотам, хотя заученное ранее поет превосходно и может сам написать ноты для спетого им. Слух с обеих сторон сохранен. Цифры читает также с трудом. Все остальное читает удовлетворительно. При исследовании рефлексов было констатировано ясное повышение коленного и локтевых рефлексов с правой стороны. Состояние болезни до времени исследования в течение нескольких месяцев не представляло существенных перемен, последовало лишь некоторое ослабление параличных явлений. Подробное исследование рефлексов показало, что у больного обнаруживается резкое нарастание рефлекторной возбудимости преимущественно в правой руке. Особенно демонстративно это нарастание обнаруживается при исследовании акромиального и лопаточно-плечевого рефлексов. Если мы будем испытывать акромиальный рефлекс на той и другой стороне, как обыкновенно, одиночными ударами молотка, то мы убедимся, что на правой стороне он получается хорошо, представляясь резко повышенным, тогда как на левой стороне этого рефлекса мы обнаружить не можем, что не представляет какого-либо патологического явления ввиду относительного непостоянства этого рефлекса. Но если мы на правой стороне будем исследовать тот же рефлекс ие однократными ударами молоточка по acromion, а многократным поколачиванием, то повышенный акромиальный рефлекс тотчас же быстро нарастает до той степени, что рука больного постепенно поднимается все выше и выше и доходит до уровня значительно выше плеча вследствие тонического сокращения главным образом m. deltoideus. В конце концов конечность может принять столь приподнятое положение, что предплечье сваливается на голову.
Совершенно аналогичное явление, хотя и в менее резко выраженной степени, можно обнаружить и при исследовании путем многократного поколачивания лопаточно-плечевого рефлекса. Далее, если мы будем подобным же образом исследовать локтевые рефлексы на biceps и triceps, то и здесь мы можем наблюдать нарастание рефлексов, хотя и в сравнительно умеренной степени. Исследование коленного рефлекса, наряду с повышением, также обнаруживает нарастание его силы при многократном поколачивании, но лишь на короткое время, ие более как по истечении нескольких ударов, после чего возбудимость рефлекса временно ослабевает, но затем вновь начинает нарастать, после чего снова временно ослабевает. Таким образом, если мы будем равномерно методически поколачивать молоточком по коленному сухожилию в течение известного времени, то мы получим то усиление, то ослабление рефлекса, периодически сменяющие друг друга. До развития же контрактуры всей конечности, как это бывает во многих случаях, ранее демонстрированных мною в наших собраниях, и как мы имеем в нашем случае в верхней конечности, здесь дело не доходит. Таким образом, нарастание рефлекторной возбудимости в нашем случае обнаруживается наиболее резким образом в верхней конечности и сравнительно слабо выражено в нижней конечности.
Из других явлений отметим, что в верхней конечности быстрое пассивное сгибание руки в локте происходит с рефлекторным препятствием (в два темпа), причем свободно рука разгибается до размера 60 - 70°, и внезапно на этом пункте замечается ясное противодействие временной приостановкой движения вследствие сокращения m. biceps, после чего разгибание вновь происходит даже беспрепятственно. Точно так же и быстрое пассивное сгибание в локте происходит с препятствием на определенном уровне. Первоначально пассивное сгибание происходит вполне свободно приблизительно до уровня, когда предплечье к плечу подогнется приблизительно до уровня прямого угла, на каковом пункте чувствуется ясное противодействие и остановка движения от сокращения m. triceps, после чего дальнейшее сгибание происходит опять свободно.
308

Подобные же явления, хотя и в более слабой степени, можно наблюдать и при пассивном сгибании или разгибании в колейном суставе правой ноги.
Только что отмеченные явления служат особым признаком церебральных органических параличей, что было отмечено мной уже и раньше.
Наконец, существование органического паралича у нашего больного характеризуется еще и тем, что на правой нижней конечности можно обнаружить ясный рефлекс Бабинского.
Ввиду ряда характерных явлений со стороны рефлексов нет надобности говорить, что в данном случае дело идет об органическом поражении мозга, очевидно, развившемся на люэтической почве.
Но для нас не лишено интереса то обстоятельство, что, ввиду явлений музыкальной афазии, правосторонний паралич у нашего больного должен быть признан корковым с возможным участием подкоркового белого вещества.
Так как ранее я имел возможность привести наблюдения, убеждающие в том, что нарастание рефлекторной возбудимости наблюдается в известных случаях спинномозговых заболеваний, а также при церебральных параличах капсулярного происхождения, то, приняв во внимание только что приведенный случай, мы можем с положительностью заключить, что поражения, лежащие на уровне всего центрального двигательного нерва, начиная от его коры до клеток передних рогов спинного мозга, могут сопутствоваться нарастанием рефлекторной возбудимости в большей или меньшей степени.
Так как вышеуказанное нарастание рефлекторной возбудимости не наблюдается, как показывают мои наблюдения, при функциональных поражениях, то представляется очевидным, что этот феномен в свою очередь представляет важный диагностический признак, дающий возможность в известных случаях отличить органический паралич от функционального. В этом отношении нарастание рефлекторной возбудимости получает тем большее практическое значение, что оно составляет, как я убедился, далеко не редкое явление при церебральных параличах, как и описанное мною ранее возбуждение рефлекторного противодействия при пассивном сгибании и разгибании парализованных конечностей в локтевом сгибе и в коленном суставе.
В заключение заметим, что вышеописанные "нарастающие" рефлексы доказывают, что освободившиеся от влияния церебральных центров нижележащие рефлекторные области подвергаются соответствующим функциональным изменениям не только в отношении степени рефлекторной возбудимости, но и в отношении повышения свойственной всем вообще центрам способности суммировать притекающие к ним возбуждения. Отсюда ясно, что вышележащие и, в частности, корковые центры оказывают тормозящее влияние не только на степень возбудимости, но и на способность суммирования возбуждений, притекающих к центрам.
309

Выводы
1. В 1910 г. П. Мари и Ш. Фуа был описан защитный рефлекс гёНехе de defense, а позднее, в 1912 г., и так называемые рефлексы спинномозгового автоматизма - reflexes d'automatisme me-dullaire. Но те же рефлекторные явления описывались мною значительно раньше, в 1900 г., в работе, помещенной в "Обозрении психиатрии" (№9, 1900) и в 1905 г. в том же"Обозрении" (стр. 771).
2. В первой работе я установил, что при повышенной рефлекторной возбудимости при спинномозговых процессах вместе с "быстрым пассивным сгибанием ноги в колене", при котором разгибатели бедра подвергаются пассивному растяжению, "одновременно и совместно сокращаются как разгибатели бедра, так и икроножные мышцы, как будто бы это была одна группа мышц, выполняющая определенное движение". "Иногда этот рефлекс удается вызывать и тыльным сгибанием стопы, приводящим в пассивное растяжение икроножные мышцы". Таким образом, быстрое пассивное растяжение разгибателей приводит к их сокращению в виде разгибательного рефлекса ноги.
3. Другой, менее постоянный рефлекс, обнаруживающийся в тех же случаях, есть "сгибательный рефлекс ноги", вызываемый лучше всего подошвенным сгибанием стопы, а менее часто простым сжатием бедренных и икроножных мышц рукою или даже смещением коленной чашки вытянутой ноги. И в этом случае сгибатели бедра и стопы действуют совместно. Даже тыльное сгибание бедра и стопы может вызвать аналогичный сгибательный рефлекс в виде так называемого парадоксального сокращения мышц.
4. Третьим рефлексом является приводящий рефлекс ноги. Он получается в некоторых случаях при быстром раздвигании ног при согнутых коленях у больных с поражением спинного мозга над уровнем поясничного утолщения. Позднее, в 1905 г. (в "Обозрении психиатрии", стр. 771), я вновь останавливаюсь на сгибательном рефлексе, обусловленном подошвенным сгибанием стопы и пальцев. Его диагностическое значение должно быть поставлено в ряд с другими патологическими рефлексами стопы, как симптомы Бабинского, Оппенгейма, мой сгибательно-пальцевой рефлекс и др., а также описанное мною нарастание костных рефлексов, вызываемых частым и многократным постукиванием молоточком.
5. Кроме вышеуказанного рефлекса, в работе, опубликованной в 1911 г. ("Обозрение психиатрии" и Neurologisches Zent-ralblatt, 1911), я описал еще рефлекс, характеризующийся тем же сгибательным движением ноги с отгибанием к тылу стопы и большого пальца, вызываемых многократным постукиванием врачебным молоточком по тылу стопы.
6. Подобный же рефлекс вызывается и уколами стопы и при. том не в подошву только, но и в тыл стопы и в боковые ее части.
310

7. Вышеуказанные рефлексы как последствие прерывания двигательного пирамидного неврона наблюдается иногда даже в тех случаях, где нет ни клонуса стопы, нет рефлекса Бабин-ского или когда последний едва намечен.
8. Заслуживает внимания разивающийся под влиянием суммирования раздражения рефлекс, вызываемый многократным постукиванием молоточком по тылу стопы, ранее того это нарастание силы рефлексов отмечалось мною по отношению к костным, сухожильным рефлексам, что приобретает вообще известное диагностическое значение.
9. Суммирование раздражения выявляется не только соответствующим рефлекторным эффектом, но и в других случаях и нарастанием самого рефлекторного эффекта, что мы видим в некоторых случаях с крайней резкостью при исследовании акромиаль-ного и лопаточно-плечевого рефлекса, в некоторых случаях геми-плегий до такой степени, что при рефлекторном сокращении мышц руки она приподнимается при многократном постукивании даже выше плеча и падает плетью на голову.
10. Нарастание рефлексов в той или другой мере как патологический симптом наблюдается и при исследовании в иных случаях сухожильных рефлексов у гемиплегиков, миэлитиков, и, между прочим, сюда относится описанное мною же явление, состоящее в том, что при быстром пассивном разгибании и сгибании парализованных конечностей происходит в определенный момент рефлекторное временное мышечное противодействие, вследствие чего и то, и другое происходит в два темпа.

ВРЕМЕННОЕ ОЦЕПЕНЕНИЕ ИЛИ ЗАТОРМАЖИВАНИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ КАК ПОСЛЕДСТВИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОДКОРКОВЫХ МОЗГОВЫХ УЗЛОВ
Еще несколько десятков лет тому назад в клинике душевнобольных Военно-медицинской академии помещался больной с своеобразным двигательным расстройством в виде временного застывания членов. Этот симптом заключался в том, что больной, который мог свободно передвигаться по комнатам, внезапно как бы застывал на некоторое время в той позе, в которой заставал его приступ оцепенения. Это своеобразное явление у больного представлялось настолько стереотипным и своеобразным, что обращало на себя внимание всех вообще окружающих. К сожалению, анамнез этого больного совершенно отсутствовал. Несколько лет спустя в Казанской окружной лечебнице я имел возможность, опять же с неясным анамнезом, наблюдать больную с головными болями, явлениями гипомимии и резко выраженной сонливостью, у которой обнаруживалось временами полное на тот или другой период застывание (затормаживание) всех активных движений. Даже во время еды случалось, что больная внезапно становилась неподвижной на некоторое время, застывая с куском во рту. Много позднее, когда был изучен энцефалити-ческий симптомокомплекс, явилась возможность наблюдать много случаев послеэнцефалитического, а иногда, по анамнестическим данным, и послетифозного заболевания, при котором обнаруживались явления гипомимии, причем, если больных заставить поднять брови, то они застывают в приподнятом положении на то или другое время (доктор Мартеновский); с другой стороны, если таких больных рассмешить, то обнаруживается на некоторое время своеобразное застывание улыбки. У одной девушки, перенесшей брюшной и сыпной тифы, при таком же застывании улыбки при явлениях общей скованности, не исключая и мышц лица, имелась некоторая ригидность членов. Все эти симптомы сами по себе не оставляли сомнения, что дело идет в данном случае о протекшем остром инфекционном заболевании с поражением мозговых узлов. У этой больной, помещавшейся в заведываемом мною Воспитательно-клиническом институте под ближайшим наблюдением доктора Д . И. Пескер, между
31?

прочим, вышеуказанный симптом застывания всего тела во время-' движения обнаруживался в необычно резкой степени. Время от времени, повидимому, без всякого внешнего повода больная останавливалась во время передвижения, как вкопанная, и в таком, положении она оставалась долгое время, пока не укладывали ее-в кровать. При этом члены ее при намерении вывести ее из этого состояния обнаруживали напряжение и тугоподвижность. В другие разы у больной те же явления временной оцепенелости происходили в кровати, и в таком положении она оставалась по нескольку часов, оказывая активное сопротивление всякой попытке вывести ее из оцепенелого состояния. При этом больная обнаруживала во время всего припадка явления мутизма. Когда припадок оканчивается, больная встает с постели, проявляя лишь свои обычные болезненные явления. Подробное наблюдение-этой больной приведено ниже.
Совсем недавно я встретился с другой больной, у которой этот симптом временного оцепенения в отдельных членах во время их движения обнаруживался также в ярком виде, причем все сопутствующие явления указывали на поражение основных мозговых ганглиев, хотя определенных указаний на протекшее эн-цефалитическое заболевание здесь и не имелось. Ввиду того что эти явления не являются тождественными с описанным в литературе брадителеокинезисом, а представляют вполне своеобразный симптом, я и считаю возможным описать его в следующих наблюдениях.
Наблюдение 1. Анамнез этого случая, собранный 26/1X 1926 г., заключается в следующем.
Больная Л. И. К-она родилась в Ставрополе на Кавказе в 1901 г. Отец был алкоголиком, перед смертью ослеп и умер от разрыва сердца, а мать скончалась от паралича и водянки. В 1926 г. периодические тяжелые моральные переживания, а именно: 1) муж находился в тюрьме 2 месяца; 2) вслед за тем семья находилась в тяжёлом материальном положении из-за безработицы в течение 9 месяцев; 3) волнения и вспыльчивость семейного характера на почве ревности к мужу, что продолжается и до сего времени.
В 1923 г. впервые прн ходьбе руки не стали двигаться, дальше началось закатывание глаз, вначале раза два в неделю после нервного волнения, теперь ежедневно почти без всякого нервного волнения, а просто после продолжительной ходьбы или переутомления. С тех пор болезнь протекает, постепенно прогрессируя. При этом власть над своими членами стала теряться, например, поднятая ею самой рука не опускается, асе-тается в приподнятом положении до тех пор, пока она не сосредоточит на этом своего внимания или пока ей не укажут на это другие. Взор ее сосредоточен в одну точку с медленной сменой направления, движения при ходьбе стали медленными; больная не может быстро поворачиваться, корпус клонит назад, когда она стоит, паркинсоническое дрожание рук и ног, делать почти ничего не может, а когда кушает, часто застывает в одной позе; иногда при сильном закатывании глаз появляются боли, что сопровождается истерикой.
Начала лечиться в 1924 г. в Физиотерапевтическом институте под наблюдением доктора Венгерова; принимала вначале 15 полуванн с обертыванием и последовательным окутыванием; после этого приняла еще 40 общих водяных ванн. В 1925 - 1926 г. приняла 40 сеансов франклини-
313

'зации и 46 душей Шарко. Никакого улучшения в состоянии здоровья от указанного леч^.йя ie последовало. Лечение кончила в июле месяце нынешнего года вследствие закрытия института на лето. В 1925 г. была у сестры на Кавказе, где без медицинского наблюдения купалась в течение месяца в холодной воде Кубани и принимала солнечные ванны. Никакого улучшения пребывание на Кавказе также не дало. Болезнь особенно заметно прогрессировала за последние два месяца.
По характеру больная очень себялюбивая, капризная и настойчивая, как и все ее сестры, и очень мнительная. Дома все время нервничает и любит ко всему придираться, отсюда частые нервные расстройства. Очень ревнива и любит мужа безгранично, все время беспокоится о том, чтобы муж ее не разлюбил. Когда мужа нет дома, нервничает и не спит по ночам, с приходом его домой успокаивается и спокойно засыпает. В половом отношении до сего времени страстная. Все время скучает, когда она одна, и любит развлечения, читать не может. Еще когда была она здорова, в моменты ревности и семейных разногласий доходила до того, что ломала 'и рвала вещи, выбегала зимой голая на двор. В последнее время боится остаться одна дома и часто устраивает семейные сцены.
Из объективных симптомов, кроме вышеуказанных явлений, отметим, что зрачки хорошо геагируют на свет, в лице гипомимия, обращает на •себя внимание умеренная ригидность мышечной системы и скованность движений при явлениях общего ритмического дрожания рук. Если больной предложить поднять брови, то они застывают на некоторое время в приподнятом положении, как застывает и улыбка. Коленные рефлексы слегка повышены, но никаких патологических рефлексов (Бабинского, моего и др.), указывающих на поражение пирамидного пути, не обнаруживается. Каталепсии при поднятии рук у больной во время исследования не обнаружено.
Наблюдение 2. Приведу еще случай с подобными же явлениями, как и в предыдущем случае. Больной X., около 26 лет, родители здоровы. В 1916 г. падение с лошади, но утраты ориентировки в окружающем не было и больной тотчас же встал на ноги. В 1920 г. заболевает симптомами инфлюэнцы, за которой, по мнению родных, последовал тиф, тогда как на самом деле большого поднятия температуры не существовало, но в течение многих недель имелось длительное состояние бессонницы, а затем в течение нескольких недель была склонность ко сну. Однажды больной На 7 часов оказался в обморочном состоянии без видимой причины. После перенесенной болезни стали развиваться симптомы общей слабости с явлениями паркинсонизма, причем с течением времени в стопе и голени левой конечности временами стала обнаруживаться во время ходьбы судорожная оцепенелость с подгибанием стопы внутрь, препятствующая дальнейшему хождению. Общая слабость, сопровождающаяся ясно выраженной утомляемостью, давала повод наблюдавшим врачам признавать существование миа-•стении, но подробное исследование электрическим током не обнаружило никаких данных, говорящих в пользу этого мнения. Так же и исследование на утомляемость при мышечных сокращениях не дало указаний на миастению. Между тем паркинсонизм у больного выражен тугоподвижностью членов, гипомимией и резко выраженными пульсиями. Достаточно лишь несколько потянуть больного кзади, как он, пятясь, валится назад, также и толчок вперед, а оттягивание за руку в сторону приводит больного к движению в сторону до падения. Во всех движениях обнаруживается резко выраженная брадикинезйя. При поднятии бровей оказывается, что левая бровь недостаточно поднимается, тогда как правая застывает на более или менее долгое время в приподнятом положении, речь слабая, монотонная. Кроме того, совершенно ясно выраженный симптом Кернига в ногах. Сухожильные рефлексы хорошо выражены, мышечные заметно повышены. Дрожания мышц почти нет, за исключением некоторого дрожания языка. Зрачки равномерны, глазных симптомов не имеется. Из двигательных явлений обнаруживает-
•314

ся своеобразный, недавно описанный мною симптом при передвижении, состоящий во временном появлении мелких шажков. Когда больному приходится начинать ходьбу, когда он вынужден поворачиваться или переходить через порог, он временно останавливается и начинает семенить ногами, делая мелкие шажки, после чего он продолжает итти обыкновенным шагом. Бывающая иногда судорожная оцепенелость левой стопы не имеет никакой прямой связи с этим своеобразным расстройством ходьбы. Заметим, что означенный симптом у нашего больного имеет многолетнюю давность, не подвергаясь существенным изменениям.
Наблюдение 3. Больная девочка Ф., 11 лет, была принята в Воспитательно-клинический институт в июне 1921 г. с явлениями в виде припадков сонливости и пароксизмами своеобразной выдыхательной одышки, случающимися по нескольку раз в день. Больная характеризуется педагогами как девочка нервная, раздражительная, легко возбуждающаяся, причем всякое противоречие ее раздражает, и она начинает драться.В ее поведении отмечено, что обыкновенно тихая и вялая она вдруг оживлялась, начинала драться и бить детей меньше ее. За занятиями большую часть времени она дремала и не раз падала со скамейки в период засыпания. Однажды изрезала работу, оставленную возле нее, видимо не отдавая себе в том отчета. В анамнезе отмечается, что со стороны семьи нет указаний на нервные или душевные болезни. В детстве перенесла корь, скарлатину. В 1919 г. перенесла брюшной и сыпной тиф. Последний протекал очень тяжело, с осложнениями. После него девочка сделалась раздражительной, лишилась сна, появились приступы тяжелого дыхания и общей раздражительности. В период последней набрасывалась иногда без всякой причины на окружающих, царапала их и избивала или забивалась в угол, тяжело дыша и не разговаривая.
Объективное исследование показало следующее: больная среднего роста, умеренного питания, вес 1 пуд 35 фунтов, телосложение правильное, кожные и слизистые бледны, грудные железы умеренно развиты, довольно обильная волосистость на лобке, подмышками умеренная, высокое небо, широкие зубы, выстояние верхней челюсти, щитовидная железа в средней доле не прощупывается, а только в боковых долях, небольшая общая ригидность, движения головы назад ограничены, вызывают головокружение и ретропульсию. Кроме того, обращает на себя внимание своеобразная поза больной с приподнятием плеч и приведением их вперед, благодаря чему спина в плечевом поясе кажется округленной, лицо с явлениями гипомимии, чаще всего с полузастывшей улыбкой и полуоткрытым ртом. При покойном положении и опущенных руках обнаруживается дрожание рук и частью ног, больше справа, с паркинсоническими движениями пальцев. Зрачки без существенных изменений в смысле ширины и реакции на свет, но аккомодация вялая. При повороте глаз вправо непостоянный нистагм. На правом глазу симптом Мебиуса. Диплопия. Недостаточность trochlearis. Язык дрожит с незначительной асимметрией, причем правая половина слегка слабее развита. Коленные и ахилловы рефлексы повышены, справа сильнее нежели слева. Ни Бабинского, пи моего рефлекса не имеется. Все виды чувствительности сохранены. Мышечная сила рук и ног без существенных изменений. Симптом Ромберга отсутствует. Походка без изменений. Нет ни антеропульсии, ни ретропуль-сии. Речь с носовым оттенком, смех громкий, отрывочный. Временами повышенное слюнотечение и частое отплевывание. Внутренние органы без существенных изменений.
Во время пребывания в учреждении с июля 1921 г. обнаруживались первоначально плохой сон, отчуждаемость от других детей, раздражительность. Пароксизмами бывает одышка с шумным выдыханием. В это время девочка очень раздражительна и набрасывается на других детей при малейшем поводе. Вместе с тем стали обнаруживаться временами состояния, когда девочка закатывает глаза кверху, приостанав-ливаетсяна месте и остается в таком положении
315

неподвижной, ие реагируя на окружающих и ие отвечая на вопросы.
К концу 1922 г. раздражительность и состояние одышки ослабели,. но стали замечать, что девочка подолгу лежит в кровати и при всякой попытке поднять ее обнаруживалось с ее стороны сопротивление с характером негативизма. В 1923 г. стали вновь обнаруживаться припадки всле-дующем виде: внезапно девочка становится неподвижной, взгляд устремляется в пространства ивтаком состоянии она остается без движения вт. ечение некоторого времени, причем зрачковый и конъюнктивный рефлексы сохранены и надавливанием на подложечную область в одном из первых припадков удалось вызвать живую общую реакцию.
Постепенно эти припадки стали учащаться и удлиняться до 2 -4 часов. Застигнутая припадком в постели, больная сохраняет позу, в которой оиа находилась в момент начала припадка. В таком положении она лежит неподвижно с открытыми-глазами, веки при этом моргают, глазные яблоки отклонены вправо и представляют нистагмообразные движения. Все члены находятся в состоянии, резкой ригидности. Иногда во время припадка она повернет голову и застонет, пожалуется на головную боль, отвернется и снова примет ту же позу. После припадка бывают жалобы на головную боль, но никакого воспоминания о припадке, повидимому, не сохраняет. Большая сонливость вие припадка, общая вялость и малоподвижность, неустойчивость настроения, легкая возбудимость и упрямство. Приемы тиреоидина, повидимому, ослабили припадки, но сонливое состояние осталось попрежнему. С начала 1925 г. припадки вновь учащаются, вне же припадков больная спит по. целым дням. Когда же будят, плачет, прося оставить ее в покое. Одно время припадки повторялись приблизительно по одному в 6 - 7 дней продолжительностью от 2 до 8 часов. Затем припадки становятся, хотя и продолжительнее, - от 5 до 12 часов, но более редкими, повторяясь от 2 до-3 раз в месяц.
Во время лета 1925 г. припадки стали редкими, но сонливость продолжается. Кроме того, больная временами дурашливо произносит разные непонятные слова и выражения, часто плюется, проявляет различные странности, неуместно смеется, хрустит пальцами, плачет, когда пытаются-ее поднять с постели. Со временем саливация и отплевывание прекратились. При явлениях негативизма замечается повышенная внушаемость. Так, больная, встав с постели, пошла в уборную, но там ее застал припадок. Она в с я одеревенела, голова придвинута к груди,, руки приподняты, пальцы коснулись рта, ивтаком положении она оставалась неподвижной. Ее уложили в кровать, в которой она приняла то же положение. После соответствующего внушения в течение х/2 часа мышцы расслабли и конечностям можно было уже пассивно придавать любое положение. Тем не менее, последующие внушения не оказывали на общее состояние больной никакого влияния.
После такого припадка на другой день девочка встала довольная, что ей назначено новое лечение в виде ионофореза Calci chloratii.
Улучшения от ионофореза, однако, не замечается. "Столбняки" снова частые и продолжительные, один из них, например, длился с 3V2 до И часов вечера; 2/V отмечен столбняк в стоячем положении с яйцом в руке. Девочка остановилась на несколько минут, как бы окоченевшая, с прижатыми кгруди. руками. Постепенно голова ее склонялась вперед и, когда лицо достигло горизонтального положения, девочка стала терять равновесие. Ее уложили, в кровать. Глаза были подняты кверху, обнаруживался вертикальный нистагм, хотя на просьбу "посмотреть в глаза" она реагирует и несколько-раз взглядывает на врача, но ригидность мышц остается прежняя.
С июня 1926 г. припадки снова стали реже, сонливость также улучшилась, до обеда уже не спит, а часто и после обеда. В поведении неряшлива
316

я проявляет резкий негативизм при попытках остановить от того или другого несоответствующего действия. Припадки по 6 - 7 в месяц. Пьет вообще довольно много, особенно после впрыскивания triplex и применения лечебных ванн.
21/VIII 1926г. девочка в улучшенном состоянии переведена в вспомогательную школу.
Не касаясь других интересных особенностей данного случая, мы привели его только с целью иллюстрации временного парок-сизмального затормаживания всех активных движений с проявлениями ригидности членов и негативизма у больной с явлениями паркинсонизма.
Итак, у всех наших больных, наряду с другими явлениями, указывавшими на поражения основных мозговых ганглиев, обнаруживался своеобразный симптом временного затормаживания движений и застывания членов и даже всего тела при активных движениях. Этот симптом следует отличать от каталептических явлений, нередко наблюдаемых у больных, страдающих энцефалитическими и послеэнцефалитическими явлениями, ибо каталепсия характеризуется сохранением положения при пассивном смещении членов, тогда как застывание тела или членов в определенном положении наблюдается при активных движениях, и притом совершенно неожиданно для больных, ибо это застывание застает больных иногда в неудобной позе, которую они выдерживают подолгу, после чего это застывание самостоятельно прекращается. В том случае, когда застывание проявляется в отдельных движениях, например, в застывании поднятых бровей, в застывании улыбки и в застывании отдельной конечности во время ее движения, это застывание обыкновенно прекращается с тем вместе как обратить внимание больного на это застывание, которое тогда под влиянием активного сосредоточения и прекращается.
Дело идет в этих случаях, очевидно, о совершенно особом и своеобразном симптоме, более или менее полном, причина которого еще неясна и который заслуживает специального изучения. Есть все основания полагать, что дело идет здесь о временном возбуждении внепирамидной системы проводников, которая, временно сковывая активно движущиеся члены, приводит их на время в состояние оцепенелости. Играет ли в этом случае какую-либо роль вегетативная (парасимпатическая и симпатическая) нервная система, выяснят дальнейшие наблюдения.
Выводы
1. У больных с явлениями паркинсонизма и вообще явлениями, связанными с поражением мозговых узлов, обнаруживается иногда своеобразный симптом временного затормаживания членов или даже всего тела в определенном положении на то или другое время в периоды активных движений.
317

2. Этот симптом следует отличать от каталепсии, наблюдаемой нередко при той же болезни в форме удерживания членов в том или ином положении при пассивных смещениях их, а не при активных движениях членов тела.
3. Вышеуказанное затормаживание движений, развиваясь внезапно, застает больных в той или другой, часто даже неудобной, позе, которую они выдерживают подолгу, после чего оно мало-помалу ослабляется само собой или же прекращается вместе с тем, как обращалось внимание больных на это застывшее, своеобразное положение членов больных.
4. Патогенез симптома пока неясен. Но возможно полагать, что здесь дело идет о временном возбуждении внепирамидной. системы проводников.

IV ТРУДЫ ПО ПСИХИАТРИИ]

СЛУЧАЙ ПОЛНОЙ СЛЕПОТЫ, СОПРОВОЖДАЕМОЙ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯМИ ЗРЕНИЯ
(Протоколы заседаний общества психиатров в Петербурге 10 декабря 1883 г.)
Д-р В. М. Бехтерев демонстрировал случай полной слепоты, сопровождаемой галлюцинациями зрения.
Больная около 30 лет от роду. В половине июня прошлого года у нее без особенной причины развились сильные стреляющие боли в задней части головы, сопровождающиеся головокружением. Вместе с этим начало развиваться ослабление зрения на обоих глазах. Головные боли в особенности были сильны в течение первых двух недель, затем они ослабели, но и до сих пор все еще появляются приступами в сопровождении головокружения. Ослабление зрения возрастало до сентября, когда оно достигло степени полной слепоты на оба глаза. Около того же времени начали появляться двигательные расстройства в виде нарушения равновесия и наклонности отклоняться при движении влево; наконец, присоединились зрительные галлюцинации. Ни сифилиса, ни травматических повреждений головы у больной не было.
Status praesens. Полная слепота на оба глаза, причем отсутствует даже количественное восприятие света. Несмотря на это, оба зрачка, хотя и представляются расширенными, но еще вполне ясно сокращаются под влиянием сильного света; на акко-модативные импульсы, когда больную заставляют направить глазные оси на кончик своего носа, зрачки также ясно сокращаются. В обоих глазах замечается резкий нистагм. Офталмоско-пически - обоюдосторонний застойный сосок. Из двигательных расстройств обращает на себя внимание только то обстоятельство, что больная слегка колеблется на ногах; это колебание еще немного усиливается с закрытием глаз.Кроме того, при ходьбе больная отклоняется в левую сторону, после же нескольких пассивных или активных вращений тела она почти не в состоянии удерживаться на ногах. Из субъективных симптомов, кроме временно появляющихся головных болей, больная жалуется на чувство головокружения, сопровождающееся чувствомр пово-
21 В. М. Бехтерев
321

рачивания головы и туловища вправо. Галлюцинации зрения,, продолжающиеся i до настоящего времени, состоят в самых разнообразных видениях. Вначале перед ее глазами мерцали искры и светлые круги; она видела движущихся перед нею животных (собак и лошадей), затем женщин и детей в разноцветных платьях, наконец, целые пейзажи: улицу, покрытую снегом, по которой двигаются сани, блеск луны на небе и т. п. Во время приступов головокружения предметы галлюцинаций нередко двигаются в одном направлении, большей частью слева направо, т. е. в направлении, противоположном субъективному или кажущемуся движению ее тела. Ни в чувствительной, ни в двигательной сфере нет резких изменений. На основании всех существующих явлений д-р Бехтерев допускает, что в этом случае дело идет о поражении четверохолмия, причем патологический процесс захватил также и подлежащие волокна, связывающие центральное серое вещество третьего желудочка с мозжечком. По мнению В. М. Бехтерева, сообщенное наблюдение приобретает особенный интерес в отношении того, что при слепоте, зависящей от поражения четверохолмия, во-первых, еще возможна реакция зрачков на свет, а во-вторых, могут появляться сложные зрительные галлюцинации. Последний факт, таким образом, может служить веским доводом против теорий, по которым происхождение галлюцинаций обязано возбуждению инфракорти-кальных центров (в данном случае - четверохолмия) или органов перцепции, по выражению некоторых авторов. Кроме того, В. М. Бехтерев указывает на то интересное обстоятельство, что головокружение, испытываемое больной, отражается на локализации ее галлюцинаций во внешнем пространстве.

О ЛЕЧЕНИИ НАВЯЗЧИВЫХ ИДЕЙ ГИПНОТИЧЕСКИМИ
ВНУШЕНИЯМИ
Не очень давно я напечатал клиническую лекцию, в которой изложил применяемый мною способ лечения навязчивых идей самовнушениями в начальных периодах гипноза и привел тяжелый случай навязчивых идей, кончившийся выздоровлением, благодаря применению только что сказанного лечения1. Между прочим, в этой лекции я упомянул, что "в течение нескольких последних лет в своем курсе психиатрии при изложении учения о навязчивых идеях я всегда обращал внимание слушателей, между прочим, и на применение послегипнотических внушений с целью лечения навязчивых идей".
В то время, когда я писал эти слова, мне еще не удалось провести на практике лечение навязчивых идей послегипноти-ческими внушениями, так как у наблюдавшихся мною больных с навязчивыми идеями хотя и могли быть вызываемы самые начальные явления гипноза, но ни один из больных не мог быть приведен в более глубокие степени последнего, в которых, как известно, лучше всего удаются послегипнотические внушения.
С тех пор, однако, мне представилось несколько случаев с вышеуказанным поражением, в которых можно было вызывать степени гипноза, вполне позволявшие применение с лечебными целями и гипнотических внушений. При этом я вполне убедился в могущественном влиянии гипнотических внушений на навязчивые идеи. Последние при всем своем упорстве заметно ослабевали уже после первого же сеанса и в благоприятных случаях окончательно исчезали после нескольких сеансов; в менее же благоприятных случаях лечение хотя и затягивалось на более продолжительный срок, но все же рано или поздно приводило к благоприятному исходу. При этом успех лечения обусловливался собственно не только степенью развития, продолжительностью и упорством навязчивых идей, но и тем обстоятельством,
1 В. М. Бехтерев, Случай навязчивых идей, излеченный самовнушениями в начальных периодах гипноза (клиническая лекция), Вестник клинической и судебной психиатрии и невропатологии, 1890, т. VII, вып. 2.
21*
323

какая степень гипноза могла быть вызвана у больного, в зависимости от чего, без сомнения, изменялось и действие гипнотических внушений. Так как собирание подходящего материала в указанном направлении продолжается мною и по сие время, то я пока и не имею в виду приводить здесь все случаи навязчивых идей, пользованные мною гипнотическими внушениями, и ограничусь лишь одним наблюдением, которое прекрасно поясняет целебное значение гипнотических внушений по отношению к навязчивым идеям.
К-, замужняя, 40 лет, дочь очень нервной матери и отца, злоупотреблявшего спиртными напитками. Две сестры ее отличались нервностью. Сама больная в молодости была нервной и в девицах страдала бледною немочью. Года 4 спустя после выхода замуж, т. е. лет 18 тому назад, у нее впервые обнаружились припадки большой истерии, бывшие, впрочем, всего раза два или три. Но с тех пор время от времени случаются припадки малой истерии, выражающиеся давлением в горле, сердцебиением и слезами, а изредка и хохотом. Кроме того, больная с давних пор обнаруживает чисто болезненную боязнь некоторых животных, например, кошек и мышей, боязнь привидений, а иногда и боязнь нечистоты, в силу которой она принуждена часто мыть свои руки. Вместе с тем она поразительно нерешительна во всем и тревожится по всяким пустякам. Поводом к тревогам нередко служат даже такие маловажные события, как посылка куда-нибудь прислуги с самым обыденным поручением. Наконец, по временам у больной бывали и более резкие навязчивые идеи; так, если она бывала в обществе, то ей нередко казалось, будто она обидела то или иное лицо своим разговором. Эти мысли об обиде кого-либо обыкновенно подолгу преследовали больную и нередко приводили ее в сильное волнение. Но особенно резко состояние ее ухудшилось недели за три до первого ее визита ко мне в конце декабря. Совершенно неожиданно с ней случилось следующее происшествие, послужившее поводом к развитию мучительных навязчивых идей: она посоветовала одной из своих родственниц, г-же М., страдавшей уже лет 16 чахоткой, поехать на поклонение мощам святого Германа в Свияжск. Г-жаМ., действительно, послушалась ее совета, но случилось так, что приехав из Казани в Свияжск, она умерла как раз у цели своего путешествия, в самой церкви. Известие об этом сильно поразило нашу больную. С тех пор ее стала преследовать мысль, что ее родственница умерла благодаря ее неуместному совету. Несмотря на внутреннее разубеждение самой больной, эта мысль с того времени не оставляла ее в покое почти ни одной минуты: она часто и подолгу оплакивала как свою родственницу, так и свой поступок. Беспокоившие ее ранее мысли, вечные сомнения, тревоги и различные страхи теперь отошли на второй план и как бы перестали существовать для больной. Ни развлечения, ни занятия ее уже не успокаивают. Будучи в обществе, она не слышит, что говорят кругом ее, и все думает об одном и том же; хозяйство тоже не идет ей в голову вследствие той же причины. Даже ночью больная нередко видит свою несчастную родственницу в сновидениях; вместе с тем ей часто представляются те или другие события, касавшиеся смерти последней. Поэтому больная спит в высшей степени беспокойно, часто просыпается, тревожась и ночью той же мыслью.
При объективном исследовании (17 января) найдено следующее. Больная несколько ниже среднего роста, правильного телосложения, с довольно бледными покровами, но достаточно развитым подкожным жировым слоем. Легкие в порядке. В сердце замечается лишь некоторая возбудимость и наклонность к учащеннрй деятельности. Со стороны кишечника можно отметить некоторую вздутость. Никаких других расстройств внутренних органов не замечается. Чувствительность и двигательная сфера, а равно и рефлексы без существенных изменений.
324

Назначив больной бромистый натрий, который, впрочем, она и раньше принимала без особенного успеха, я предложил ей, кроме того, лечение гипнозом, на которое она решилась не без колебаний. При первой попытке гипнотизирования больная, наслышавшаяся много о гипнозе, начала обнаруживать сильное волнение; появились даже признаки предстоящего истерического припадка. Ввиду этого, я воспользовался самой слабой степенью сна, применив на первый рал описанный мною ранее способ самовнушения. Как только больная сомкнула веки под влиянием пассов, я заставил ее повторять за мною следующие слова: "отныне я не должна более тревожиться смертью М., потому что она умерла не вследствие моего совета, а вследствие того, что была больна уже давно и могла бы одинаково умереть и дома точно таким же образом". Последствием этого самовнушения было то, что уже на следующий день (18 января) больная чувствовала себя лучше, не плакала совсем и хорошо спала ночью. Навязчивая мысль, по ее словам, как бы отдалилась от нее. Правда, она еще приходит на ум, но уже не так беспокоит больную и скоро исчезает из сознания. Дальнейшим последствием самовнушения было то, что больная теперь относилась к гипнозу уже без всякого волнения и могла быть, действительно, в короткое время загипнотизирована с помощью пассов, причем во время гипноза ей было внушено не мучиться более мыслью о смерти г-жи М. Явления гипноза заключались в том, что больная не могла произвольно открыть глаз; вместе с тем у нее появлялось резкое притупление чувствительности к болевым раздражениям и некоторое расслабление членов.
Для испытания силы внушения в этом относительно легком гипнотическом состоянии я приказал больной сжать в кулак кисть правой руки, заявив после того, что она не может более расправить пальцы; и, действительно, больная некоторое время вовсе не могла раскрыть кулака, а затем хотя и раскрыла его, но лишь после долгих усилий. Следует, впрочем, заметить, что подобные же внушения, хотя и в значительно меньшей степени, удаются у больной и в бодрственном состоянии.
На следующий после гипноза день (19 января) больная заявила, что после вчерашних внушений весь день до вечера чувствовала себя хорошо, но с 8 часов вечера вновь появилась мысль о смерти г-жи М., по ее мнению, вследствие того, что она целый вечер оставалась одна. Ночью в сновидении больная тоже видела М., но утром чувствовала себя довольно покойно. Следует заметить, что со вчерашнего дня у больной открылись месячные, во время которых прежде она всегда чувствовала себя несколько хуже и страдала сильнее навязчивыми идеями. Гипноз вызывается теперь заметно глубже прежнего. Внушения сделаны те же.
20 января больная, явившись ко мне на прием, заявила, что весь вчерашний день после гипноза чувствовала себя очень хорошо и навязчивые идеи в течение дня'совсем не появлялись. Ночью спала с 11 до 3 часов, затем проснулась и некоторое время тревожилась прежней мыслью о г-же М., к 5 часам заснула, однако хотя и видела снова во сне М., но, проснувшись утром, чувствовала себя так же хорошо, как и с вечера. Так как больная должна была дней на пять уехать домой в деревню, то, загипнотизировав ее, я внушил ей, чтобы во время своей отлучки из Казани она не думала вовсе о г-же М., и чувствовала себя также и ночью покойно, не видя вовсе М. и во сне. Гипнотический сон у больной теперь получался уже глубже прежнего, и сила внушений вследствие того изменилась: теперь у больной в состоянии гипноза повторными внушениями можно было вызвать параличи, сведения и полную анестезию, что прежде не удавалась.
Уехав после 20 января, больная вернулась ко мне лишь 12 марта с заявлением, что прежние мысли о г-же М. у ней совершенно исчезли вслед за последним сеансом. По ее словам, от прежнего у ней осталось лишь нервное состояние; но зато в последнее время больную вновь стали беспокоить явления, бывавшие у нее до навязчивой идеи о смерти г-жи М. Так, ее смущает поразительная нерешительность во всем: если, например, ей нужно сделать какое-либо распоряжение по хозяйств-у, то она постоянно
325

сомневается, как правильнее поступить, и долго не может на что-нибудь решиться; решившись же, меняет свои распоряжения раза по три. Кроме того, она попрежнему стала бояться некоторых животных (кошек, мышей) возвратилась также и боязнь привидений и нечистоты. В силу последней она постоянно мост руки, иногда бессчетное число раз в сутки; часто даже моется и вся раза по три в день.
Несмотря на усиленные просьбы больной начать немедленно же гипнотическое лечение для избавления ее от только что перечисленных явлений, я должен был, за недостатком времени, отклонить ее просьбу до ближайшего времени, назначив ей микстуру из 5JJJ бромистого калия, 3J3 антипирина и зjj лавровишневой воды на 5vj перегнанной воды по 6 столовых ложек в сутки.
В течение следующих 5 дней больная чувствовала себя, однако, во всех отношениях хуже, отчасти, может быть, под влиянием месячных. Сомнения беспокоили ее уже до того, что она не могла написать даже и простого письма без многочисленных колебаний. Ей казалось, что она все перепутала, написала не то, что следует, и потому должна была даже просить других лиц прочесть ее письма для проверки. Под влиянием тех же сомнений больная по многу раз запечатывает и распечатывает свое письмо, прежде чем решается его послать.
Вместе с тем все ей кажется нечистым: платье, руки и даже то, что она ест; при этом она испытывает нередко безотчетный страх по самому незначительному поводу; так, если ей нужно пойти в другую комнату, то она боится отправиться туда одна; ей кажется, что там кто-нибудь стоит и может ее напугать. Сверх того, по временам больная подвергается сильной реактивной тоске.
Ввиду такого состояния больной я решил уже не медлить гипнотическим лечением и 17 марта, загипнотизировав ее, внушил, чтобы она более не мучилась сомнениями, не тосковала и вообще не испытывала никакой боязни, между прочим, и боязни нечистоты.
Через день, 19 марта, больная сообщила мне, что сомнения ее уже не беспокоят в такой мере, как прежде; боязнь нечистоты меньше, и вообще она чувствует себя лучше. Снова сделано внушение в состоянии гипноза.
21 марта, прибыв на прием, больная заявила, что последние 2 дня она чувствовала себя сравнительно очень хорошо; и если прежние яления еще и обнаруживаются, то лишь в весьма слабой степени. Снова сделано внушение в гипнозе и опять с благоприятным результатом.
Оправившись совершенно от мучивших ее навязчивых идей, больная уехала к себе в деревню, где остается и до настоящего времени, не чувствуя потребности в дальнейшем лечении.
Итак, в первый раз, в январе, потребовалось всего 4 гипнотических сеанса (из которых один с самовнушением), чтобы освободиться от мучительной навязчивой мысли, а второй раз, в марте, было достаточно трех гипнотических сеансов, чтобы устранить из сознания больной целый ряд навязчивых идей.
Результат этот, безусловно, говорит сам за себя и не нуждается в особых пояснениях. Во всяком случае способ лечения навязчивых идей гипнозом, на мой взгляд, заслуживает самого серьезного внимания со стороны врачей-специалистов.

О СЛЫШАНИИ СОБСТВЕННЫХ МЫСЛЕЙ
В последнее время в психиатрической литературе, благодаря сообщению д-ра Кеппена х было обращено внимание на своеобразный симптом при душевных болезнях, который может быть назван слышанием собственных мыслей.
Этот симптом, известный уже и ранее, представляет, на мой взгляд, совершенно особый интерес, в силу чего он уже давно служил предметом моего внимания. Еще более 7 лет тому назад, во время моей профессорской деятельности в Казанском университете, я посвятил клиническую лекцию одному из больных, у которого вышеуказанный симптом обнаруживался в крайне резкой степени. Этот больной, бывший чиновник, человек в общем довольно интеллигентный, представляет собой старого алкоголика, пившего водку в продолжение 35 лет и только в 1886 г. совершенно оставившего эту пагубную привычку. Он сделал, между прочим, собственное описание своих обманов чувств, из которого я извлеку прежде всего все существенное, относящееся к его болезненному состоянию.
"Я житель Самарской губернии, был 25 лет на государственной службе, с 1872 г. проживал в своем небольшом имении, занимаясь сельским хозяйством; но хозяйство расстроилось и имение продано в 1875 г. В этот -год, проживая несколько месяцев в Самаре один без семьи, я заболел от последствий алкоголизма и, главное, к ужасу своему почувствовал, что при мне находится какое-то существо, благодаря которому в левом ухе как будто бы раздается металлический звонок; последний, не давая мне покоя ясным голосовым звуком, но как будто издалека, говорил о моем дурном семейном положении и производил в то же время страдание действием на нервы всего тела, причем я чувствовал то подергивание нервов, то осыпание тела сверху огненными искрами, . отчего я приходил в состояние беспокойства. В таком виде я поступил в самарскую больницу и, не получивши облегчения, оставил оную через месяц.

<<

стр. 2
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>