<<

стр. 2
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ

Рекомендуйте курящим пациентам бросить курить;
Пациентам с избыточной массой тела (ИМТ?25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса. Пациентам необходимо выполнять регулярные физические упражнения (например, умеренно интенсивная ходьба на воздухе в течение 30-45 мин, 3-4 раза в неделю);
Употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты уменьшить.
Литература
1. Beevers G, Lip GYH, O'Brien E. ABC of hypertension: blood pressure measurement, part I. Br Med J 2001;322:981-985;
2. British Hypertension Society. Blood Pressure Measurement. CD ROM Br Med J Books 1998;
3. British Hypertension Society Gudelines. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV;
4. Clinical practice guideline. Hypertension. MOH Clinical Practice Guideline 6/2000;
5. Essential hypertension: managing adult patients in primary care. Final Consultation Draft. National Guideline Research and Development Unit, University of Newcastle;
6. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension Guidelines Committee 2003;
7. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment 2003;
8. Mulrow CD. Evidence Based Hypertension. Br Med J Books 2001. ISBN 0727914383;
9. Scottish Intercollegiate Guideline Network. Hypertension in Older People. A National Clinical Guideline. January 2001;
10. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication # 3-5233, May, 2003;
11. Tanne J.H. European guidelines on hypertension more flexible than those in United States. BMJ 2004;328:1279
12. World Hypertension League. Measuring your blood pressure. Available at: http://www.mco.edu/org/whl/bloodpre.html.Accessed November, 2003
Венозный тромбоз: клиника и профилактика
Типичный случай
Тучная женщина 60 лет, с длительным стажем курильщика, предъявляющая жалобы на чувство тяжести в ноге, распирающие боли, отек голени
Признаки серьезного заболевания
* Тромбоэмболия легочной артерии: резкое нарушения кровообращения и внешнего дыхания
* Резко выраженный болевой синдром
* Конечность бледная или цианотичная с отсутствием или резким ослаблением пульсации периферических сосудов
* Формирование флегмоны конечности
* Венозная гангрена
* Признаки септикопиемии
* Отек конечности, распространяющейся на бедро, ягодичную область или таз
* Появление перитонеальных симптомов
* Признаки шока
Факторы риска
* Травмы и переломы нижней конечности
* Чрезмерное физическое напряжение
* Бактериальная инфекция; длительный постельный режим при различных заболеваниях
* Вынужденная неподвижность (например, при длительных авиаперелетах)
* Беременность и послеродовый период
* Ожирение
* Курение
* Нарушения свертывающей системы крови
* Острая или хроническая почечная недостаточность, заболевания печени
* Прием контрацептивных препаратов
* Опухоли малого таза; рак легких, желудка, поджелудочной железы и другие онкологические заболевания (паранеопластические флебиты)
* ДВС-синдром
Диагноз
Анамнез
Следует обратить внимание на:
* Наличие беременности (т.к. отечность и боль, даже односторонние, могут встречаться при отсутствии тромбоза) и послеродовый период
* Онкологические заболевания (особенно рак легких, желудка, поджелудочной железы)
* Наличие хирургических, неврологических или терапевтических заболеваний, требующих постельного режима
* Прием пероральных контрацептивов
* Прием лекарственных средств (например, отечность при применении блокаторов кальциевых каналов)
Осмотр
* Кожа глянцевая с четким рисунком подкожных вен (симптом Пратта)
* Усиление боли в голени при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса)
* Боль при сдавлении голени больной конечности манжетой аппарата для измерения артериального давления уже при давлении до 100 мм.рт.ст. (симптом Ловенберга)
* Распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра (симптом Пайра)
* Незначительное повышение температуры кожных покровов конечности
Лабораторные и инструментальные исследования
Дуплексное УЗИ. Используют датчики с частотой излучения 4 и 8 МГц, позволяющие сочетать допплеровское исследование с визуализацией сосудов. Позволяет отличить свежий растущий тромб от старого организованного. Диагностическая точность метода составляет 95%, чувствительность - 94%.
Допплеровское исследование позволяет подтвердить наличие венозного кровотока, зарегистрировать изменения кровотока во время фаз дыхательного цикла, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента.
Дистальная восходящая флебография. Рентгеноконтрастное вещество вводят в одну из дистальных вен и получают изображение проксимальной венозной сети.
Импедансная плетизмография. В основе метода лежит регистрация суммарного электрического сопротивления, отражающего кровенаполнение конечности. Высокочувствительный метод диагностики непроходимости подвздошных, бедренных и подколенных вен.
Сканирование с использованием фибриногена, меченого 125I. В диагностике тромбоза вен голени точность метода составляет 90%.
При наличии индикаторов серьезного заболевания
При наличии любого из индикаторов необходима неотложная госпитализация в стационар для осмотра сосудистым хирургом для решения вопроса о дальнейшем ведении больного
Профилактика и лечение
* Ранний двигательный режим после оперций, перенесенных болезней, родов
* Возвышенное положение конечности во время пребывания больного в постели
* Использование эластических чулок, гольф, колгот или бинтов, сдавливающих поверхностные вены и увеличивающие кровоток в глубоких венах
* Нормализация водного баланса - избегать дегидратации
* Периодическое проведение сеансов пневмокомпрессии конечностей, предотвращающих стаз крови
* Своевременная диагностика и лечение онкологических заболеваний и ДВС-синдрома, местное лечение язв нижних конечностей
* Использование венотоников, таких как детралекс, дигидроэрготомин, эскузан, троксивазин, гинкор-форт и др., увеличивающих скорость кровотока по глубоким венам
* Назначение доз гепарина подкожно через каждые 6-12 часов в дозе от 2500 до 5000 ЕД
* При высоком риске назначение низкомолекулярных гепаринов, таких как Dalteparin 5000 ЕД подкожно 1 раз в день
* Варфарин назначают через несколько суток после начала гепаринотерапии. Дозу препарата подбирают, измеряя ПВ, которое в ходе лечения должно в 1,5 раза превышать контрольное.
Литература
1. Gerotziafas GT, Samama MM. Prophylaxis of venous thromboembolism in medical patients. Curr Opin Pulm Med. 2004 Sep;10(5):356-365.
2. Cohen AT, Zaw HM, Alikhan R. Benefits of deep-vein thrombosis prophylaxis in the nonsurgical patient: The MEDENOX trial. Semin Hematol. 2001 Apr;38(2 Suppl 5):31-8.
3. Leizorovicz A., Cohen A.T., Turpie A.G., Olsson C.G., Vaitkus P.T., Goldhaber S.Z. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation. 2004 Aug 17;110(7):874-9.
4. Фицморис Д., Хоббс Ф.Д., МакМанус Р. Тромбоэмболические заболевания. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 73-76.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Типичный случай
Женщина 70 лет, стаж курильщика 30 лет, страдает ожирением, иммобилизирована в течение 1 месяца, после перенесенной операции по поводу пересадки коленного сустава. Предъявляет жалобы на острую боль, покраснение и припухание правой голени. Необходима срочная консультация у специалиста (сосудистый хирург, гематолог) всех пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен (ТГВ) в течение 24 часов после появления первых симптомов.
Факторы риска
Иммобилизация; хирургические вмешательства (ортопедические); злокачественные новообразования; лечение рака (гормональная терапия); прием гормональных контрацептивов; заместительная гормональная терапия; лечение сердечной недостаточности; курение; ожирение; возраст старше 40 лет; наследственные или приобретенные нарушения свертываемости крови со склонностью к тромбозам; перенесенный ТГВ в анамнезе; ТГВ у родственников; беременность; недавние роды.
Признаки серьезного заболевания
* Впервые выявленный острый ТГВ;
* Боль высокой интенсивности;
* Серьезная сопутствующая патология; тяжелая острая венозная окклюзия (phlegmasia cerulea dolens); тяжелое поражение почек (креатинин >200мкмоль/литр); неконтролируемая гипертензия (диастолическое>110 мм рт. ст., систолическое >200 мм рт. ст.);
* Аллергия на гепарин или тромбоцитопения, связанная с применением гепарина;
* Беременность;
* Кровотечение и высокий риск кровотечения: язвенная болезнь, заболевания печени; тромбоцитопения; ангиодисплазия;
* Недавно перенесенные офтальмологические или ЛОР операции (1 месяц), геморрагический инсульт (1 месяц),
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации
Низкая приверженность лечению, затруднения в общении (глухота, языковой барьер, отсутствие домашнего телефона); низкий социальный статус пациента; ограниченные возможности передвижения.
Ведение пациента
Диагностика
Анамнез
Необходимо обратить внимание на симптомы (их выраженность и продолжительность) и индикаторы серьезного заболевания, психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации.
Физикальное исследование
Припухание дистальных отделов нижних конечностей (голеней).
Боль и повышенная чувствительность в проекции глубоких вен голени, местное повышение температуры кожных покровов.
Растяжение поверхностных вен нижних конечностей, изменение цвета нижних конечностей (красные или багровые).
Положительный симптом Хомана - боль в икроножных мышцах и в подколенной области при сгибании стопы в сторону большеберцовой кости - недостоверный симптом, который не может быть рекомендован для диагностики ТГВ.
Инструментальные исследования
Проводят во вторичном звене здравоохранения для безотлагательно (в течение 24 часов после появления первых симптомов) всем пациентам с подозрением на ТГВ с целью уточнения диагноза и предупреждения необоснованного назначения антикоагулянтов.
Ультразвуковое исследование (компрессионное или дуплексное) или импедансная плетизмография эффективно диагностируют тромбоз и растяжение проксимальных отделов нижних конечностей. При диагностике дистальных локализаций ТГВ имеют меньшую точность. Для мониторирования состояния рекомендуется проведение серии ультразвуковых исследований с интервалом в 7 дней.
Контрастная венография - золотой стандарт диагностики ТГВ проксимальных и дистальных отделов нижних конечностей. Проводится при условии отсутствия окклюзии глубоких вен проксимальных отделов нижних конечностей, в случае неинформативности неинвазивных диагностических процедур, а также отсутствия объективного подтверждения диагноза ТГВ дистальных отделов нижних конечностей.
D-димер - наиболее чувствительный метод лабораторной диагностики ТГВ. Используется в случае неинформативности ультразвукового исследования. Исследование проводится также для принятия решения о целесообразности дальнейшего ультразвукового мониторирования состояния пациента с ТГВ.
Лечение
Гепарин (нефракционированный гепарин, (НФГ)) - препарат выбора для начала лечения ТГВ. Он должен быть назначен (если нет серьезных противопоказаний) еще до направления к специалисту и инструментального подтверждения диагноза ТГВ (в течение 24 часов). Наиболее эффективен подкожный путь введения. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) - более эффективная и безопасная альтернатива НФГ. Эффективнее предупреждает тромбоз легочных вен, ниже частота тяжелых кровотечений и смертности. НМГ характеризуется более высокой приверженностью пациентов к лечению - введение под кожу 1 раз в день, отсутствие необходимости постоянного мониторинга показателей свертываемости крови.
Пероральные антикоагулянты. Варфарин должен быть назначен сразу после установления диагноза и начала терапии НМГ, на срок от 3 до 6 месяцев. Противопоказан во время беременности. Более длительное назначение не показано в связи с высоким риском развития остеопороза и тромбоцитопении. Сочетанное назначение пероральных антикоагулянтов и гепарина необходимо первые 4-6 дней до нормализации показателей Международного нормализованного отношения (МНО). Норма МНО - 2,5-3,0 в течение двух дней подряд. Контроль МНО должен проводиться каждые 4-8 недель.
Если индикаторов серьезного заболевания нет
Сочетание НМГ+Варфарин может использоваться в амбулаторной практике у лиц без осложнений, после начала лечения в условиях стационара. Дозы и продолжительность лечения зависят от состояния пациента.
При противопоказаниях к лечению варфарином (беременность) возможно проведение только терапии подобранной дозой НФГ или НМГ
Эластичное бинтование нижних конечностей (эластичные чулки) необходимо всем пациентам в течение первых 2-3 недель после развития ТГВ. Желательно дальнейшее постоянное использование в течение 2 лет и дольше.
Ежедневные прогулки и приподнятое положение ног лежа и сидя для профилактики рецидивов ТГВ и улучшения циркуляцию крови в нижних конечностях.
Если присутствуют психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации
Неотложная консультация специалиста (сосудистый хирург, гематолог, др.) для выработки тактики ведения.
Литература:
1. Фицморис Д., Хоббс Ф.Д., МакМанус Р. Тромбоэмболические заболевания. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 73-76;
2. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting With Suspected Lower-Extremity Deep Venous Thrombosis. Ann Emerg Med. 2003;42:124-135;
3. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Venous Thromboembolism (Адрес в Интернете: www.icsi.org Дата последнего доступа 22.07.2004);
4. Prodigy Guidance - Deep vein thrombosis (Адрес в Интернете: www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Deep%20vein%20thrombosis Дата последнего доступа 22.07.2004);
5. Ramzi D.W., Leeper K.V. DVT and Pulmonary Embolism: Part I. Diagnosis. American Family Physician. 2004; 69 (12):2829-2836 (Адрес в Интернете: www.aafp.org/afp Дата последнего доступа 22.07.2004);
6. Ramzi D.W., Leeper K.V. DVT and Pulmonary Embolism: Part II. Treatment and Prevention. American Family Physician. 2004; 69 (12):2841-2848 (Адрес в Интернете: www.aafp.org/afp Дата последнего доступа 22.07.2004);
7. The diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and D-dimer assays to reduce the need for diagnostic imaging. British Journal of Haematology. 2004; 124:15-25;
8. Winter M., Keeling D.M., Sharpen F., et al. Procedures for the Outpatient Management of Patients with Deep Venous Thrombosis (Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Committee for Standards in Haematology) (Адрес в Интернете: www.bcshguidelines.com/pdf/OutpatientDVT_211003.pdf Дата последнего доступа 22.07.2004).
Антитромботическая терапия
Антитромботические средства
предотвращают возникновение тромба в просвете сосудов (антикоагулянты, антиагреганты) и вызывают разрушение уже образовавшегося тромба (фибринолитические средства)
Доказано, что применение антитромботических средств у пациентов с высоким риском возникновения тромбозов с целью профилактики, а также с целью лечения пациентов с острыми тромбозами не только снижает нетрудоспособность и смертность, но также является экономически выгодным
Антикоагулянты
предотвращают тромбообразование за счет влияния на плазменные факторы свертывания крови (ФСК)
Терапия антикоагулянтами (короткий курс гепарина или варфарина) эффективна с точки зрения предотвращения (профилактики) серьезных сосудистых событий у группы пациентов высокого риска, а также при лечении острых артериальных или венозных тромбозов
Состояния, требующие применения антикоагулянтов
Раннее лечение при признаках нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда; профилактика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); процедуры ангиопластики/стентирования коронарных артерий; кардиоверсия у больных с затянувшемся пароксизмом мерцательной аритмии, когда при чреспищеводном ЭхоКГ не обнаружено тромбов в полости левого предсердия; протезирование клапанов сердца; острая тромботическая окклюзия периферических артерий; гемодиализ; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме
Противопоказания: гемофилия и другие геморрагические диатезы, тромбоцитопения, активные язвы желудка и кишечника, тяжелая неконтролируемая АГ, тяжелое заболевание печени, тяжелая травма или недавно перенесенное хирургическое вмешательство, тяжелые кровотечения, бактериальный эндокардит, аллергические реакции, беременность.
В общей врачебной практике допустимо начинать неотложную терапию или проводить профилактику в соответствии с рекомендациями специалиста.
А. Антикоагулянты прямого действия
Из-за угрозы образования гематом внутримышечное введение противопоказано. Антикоагулянты прямого действия предполагают применение в условиях стационара в связи с необходимостью контроля лабораторных показателей свертывающей системы крови.
Нефракционированный гепарин (НФГ)
Подбор дозы НФГ (за исключением профилактического п\к введения малых доз) осуществляется с помощью определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ; через 4-6 ч после каждого изменения дозы и как минимум 1 раз в сутки при стабильных значениях показателя)
С лечебной целью - постоянная в/в инфузия (в отдельный случаях п/к инъекции); с профилактической - п/к инъекции
В лечении нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда (ОИМ) без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ - в/в болюсно 60-80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12-18 ЕД/(кг ч)
Лечение ОИМ с подъемом ST на ЭКГ, обширный ОИМ - в сочетании с фибринолитиком в/в инфузия как минимум 48 ч с поддержанием АЧТВ в 1,5-2 раза выше нормального
Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА - в/в болюсно80 ЕД/кг, затем сразу вслед за этим постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/(кг ч)
Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины
Дозируют в МЕ активности против фактора Ха. Дозы подбирают, ориентируясь на массу тела больного. Вводят п/к в переднюю брюшную стенку, иногда в/в болюсно.
Наиболее широкий спектр показаний имеют далтепарин (фрагмин), надропарин (фраксипарин) и эноксапарин (клексан).
Лечение нестабильной стенокардии и ИМ без подъемов сегмента ST на ЭКГ - далтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут; надропарин в/в болюсно 86 МЕ/кг, сразу за этим п/к 86МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут; эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2 - 8 сут.
Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА - п/к долтепарин 200 МЕ/кг 1 раз/сут, надропарин 86МЕ/кг 2 раза/сут или 171 МЕ/кг, эноксапарин 150 МЕ/кг 1 раз/сут или 100 МЕ/кг 2 раза/сут как минимум 5-7 сут.
Б. Антикоагулянты непрямого действия
предназначены для приема внутрь. Семейный врач может осуществлять профилактику острых тромбозов путем назначения антикоагулянтов непрямого действия по рекомендациям специалиста.
Для развития эффекта требуется не менее 4 суток. Необходимо контролировать эффективность и безопасность лечения по международному нормализованному отношению (МНО). Обычная начальная доза варфарина натрия составляет около 5 мг/сут, аценокумарола (синкумар)- 2-4 мг/сут.
Положительные (снижение шансов развития сердечно-сосудистых заболеваний) и отрицательные (внутричерепные кровоизлияния, кровотечения иной локализации) эффекты приема низких доз антикоагулянтов в отсутствие симптомов сердечно-сосудистых заболеваний уравновешивают друг друга
Состояния, требующие применения антиагрегантов
ОИМ, профилактика повторного ИМ, стабильная и нестабильная стенокардия, проведенная чрескожная реваскуляризация миокарда, шунтирование коронарных артерий, первичная (при стенозе сонной артерии) и вторичная профилактика ишемического инсульта, предупреждение тромботических осложнений при периферическом атеросклерозе.
За счет снижения агрегации тромбоцитов антиагреганты более эффективно, чем антикоагулянты, предотвращают образование тромбов в артериальных сосудах. Эффективность антиагрегантов при венозных тромбозах существенно ниже.
При наличии показаний семейный врач в своей практике может и должен использовать антиагреганты с учетом противопоказаний к их применению
Терапия антиагрегантами (обычно аспирин) является эффективной с точки зрения снижения смертности от ОИМ и ишемического инсульта, а также предотвращения серьезных сосудистых событий в качестве вторичной профилактики у пациентов с клинически доказанными сердечными заболеваниями
Ацетилсалициловая кислота (АСК)
АСК внутрь 75 - 160 мг 1 раз/сут неопределенно долго. Для достижения более быстрого эффекта таблетку, содержащую более высокую дозу (160-325 мг) и не покрытую оболочкой, перед проглатыванием следует разжевать.
Противопоказания: гиперчувствительность, геморрагический диатез, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ в фазе обострения, продолжающееся тяжелое кровотечение.
Клопидогрель и тиклопидин
Профилактика артериальных тромбозов при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта, как альтернатива АСК при невозможности ее применения, в сочетании с АСК во время и после стентирования коронарных артерий, в течение 9-12 мес после эпизода НС или острого ИМ без подъемов сегмента ST на ЭКГ (клопидоглель)
Клопидогрел - внутрь 75 мг 1 раз/сут независимо от приема пищи. Для более быстрого наступления эффекта первая доза должна быть более высокой (300-600 мг)
Противопоказания: активное кровотечение, кормление грудью
Тиклопидин - внутрь 250 мг 2 раза/сут во время еды. Для более быстрого наступления эффекта первая доза должна быть более высокой (500 мг)
Противопоказания: гемморагический диатез, недавнее кровотечение, острый геморрагический инсульт, активные язвенные поражения ЖКТ, лейкопения, тромбоцитопения в анамнезе, гиперчувствительность, беременность и кормление.
Польза от приема антиагрегантов в отсутствие симптомов сердечно-сосудистых заболеваний сомнительна
Состояния, требующие применения фибринолитических средств
ОИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ, массивная ТЭЛА
Противопоказания: кровотечение, травма или хирургическое вмешательство, геморрагический диатез, нарушение мозгового кровообращения, тяжелая неконтролируемая АГ, острый панкреатит, тяжелое заболевание печени
В некоторых странах при обнаружении ЭКГ-признаков и при клинике ОИМ вводят однократно стрептокиназу или алтеплазу еще до транспортировки в стационар, поскольку тромболитическая терапия - самое эффективное средство лечения ОИМ - неэффективна через 3 часа после начала приступа. В большинстве стран, в том числе в России, подозрение на ОИМ (острый коронарный синдром) требует немедленной госпитализации в кардиологическое отделение (лучше - специализированное), где и должна проводиться такая терапия.
Доказано, что фибринолитическая терапия при ОИМ снижает заболеваемость и смертность (включая инсульт и сердечную недостаточность)
Стрептокиназа
Острый ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ - в/в инфузия 1 500 000 МЕ в течение 30 - 60 мин
Массивная ТЭЛА - в/в инфузия 250 000 МЕ за 30 мин, затем 100 000 МЕ/ч в течение 24 ч
Алтеплаза
Острый ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ - у больных с массой тела 65 кг и более - 15 мг в/в болюсно, затем в/в инфузия 50 мг в течение 30 мин, далее инфузия 35 мг за 60 мин; у больных с массой тела менее 65 кг - 15 мг в/в болюсно, затем в/в инфузия 0,75 мг/кг в течение 30 мин, далее инфузия 0,5 мг/кг за 60 мин
Массивная ТЭЛА - в/в 10 мг в течение 1-2 мин, затем в/в инфузия 90 мг в течение 2 ч (у больных с массой тела менее 65 кг максимальная доза 1,5 мг/кг)
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
При проведении терапии антикоагулянтами - злоупотребление алкоголем, пожилой и старческий возраст, низкий уровень комплаентности (плохое соблюдение медицинских рекомендаций). Низкая комплаентность в отсутствие возможности постоянного контроля родственником или медицинским работником является противопоказанием для применения антикоагулянтов.

Литература
1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Москва, Медиа Сфера, 2002, с 308 - 311.
2. Электронная медицинская библиотека (раздел кардиология). Москва, Практика, 2000.
3. П.А. Воробьев Актуальный гемостаз. Москва, "Ньюдиамед", 2004, с 55 - 59
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск V. - М.: "Эхо", 2004. - с 100 - 115.
5. Antithrombotic Therapy. SIGN Publication No. 36. ISBN 1899893 76 8, Published March 1999.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ)
ОИМ - это некроз участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения или острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
Врач общей практики при наличии у пациента симптомов ОИМ должен незамедлительно приступить к лечению и вызвать бригаду скорой помощи, по возможности специализированной, но не терять времени, если таковая недоступна.
Признаки серьезного состояния
* Аритмии;
* Кардиогенный шок;
* Отек легких;
* Трансмуральный ИМ (Q-инфаркт, см. ЭКГ)
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
* Пожилой и старческий возраст;
* Низкий уровень образования;
* Низкий уровень комплаентности (плохое соблюдение медицинских рекомендаций);
* Отягощенная наследственность;
* Вредные привычки (курение, алкоголизм).
Факторы риска развития ОИМ
* Артериальная гипертония;
* Сахарный диабет;
* Курение;
* Нарушение пуринового обмена (подагра);
* Ожирение.
Группа высокого риска
Больные с персистирующей СН, выраженным нарушением функции ЛЖ, рано появившейся стенокардией покоя или стенокардией при минимальных физических нагрузках, рецидивирующей аритмией. Эти больные чаще всего пожилые люди со множеством факторов риска, в анамнезе обычно имеется ИМ. Функцию ЛЖ оценивают с помощью ЭХОКГ или сцинтиграфии.
Группа среднего риска
Больные старше 55 лет, имеют преходящую СН, ИМ в анамнезе, или имеют такие факторы риска, как АГ или диабет. У этих больных следует оценивать дисфункцию ЛЖ и остаточную ишемию. Последнюю можно оценить с помощью нагрузочной ЭКГ, радиоизотопной вентрикулографии на фоне нагрузки или нагрузочной ЭХОКГ.
Группа низкого риска
Больные моложе 55 лет, нет ИМ в анамнезе. Наиболее полезное исследование - нагрузочная ЭКГ. Она может быть проведена в виде пробы с субмаксимальной физической нагрузкой или как тест на тредмиле или на велоэргометре через 3-8 недель после ИМ.
Ведение больного
Диагноз
Клинические признаки
Боль локализована в груди, в предсердечной области (в легких случаях - за грудиной, в более тяжелых случаях - разлитая, распространяется на плечо, верхние конечности, шею, нижнюю челюсть и в межлопаточное пространство)
Характер - внезапное появление, постепенное нарастание, давящая или сжимающая
Длительность - 30 мин и более. Часто сопровождается страхом приближающейся смерти
Боль отличается от таковой при стенокардии - большей интенсивностью и продолжительностью, не снимается нитратами а иногда и наркотиками. Возможны случаи безболевого ОИМ или с атипичными болевыми симптомами, например, с преобладающими болями в эпигастральной области. Остро развившийся отек легких или потеря сознания могут быть первыми проявлениями инфаркта миокарда.
Инструментальные
Изменения ЭКГ
В большинстве случаев инфаркта обнаруживаются: некротический участок, зона повреждения и зона ишемии, которые проявляются на ЭКГ. Объем изменений на ЭКГ отражает объем пораженного миокарда.
Крупноочаговый ИМ характеризуется подъемом сегмента ST выше изолинии в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т. Для трансмурального ИМ характерно исчезновение зубца R. Вместо нормального комплекса QRS формируется патологический комплекс QS.
Интрамуральный ИМ диагностируется по появлению "коронарного" зубца Т, при этом патологический зубец Q не появляется.
Мелкоочаговый ИМ характеризуется небольшим смещением сегмента ST вверх (при субэпикардиальном ИМ) или вниз (при субэндокардиальном ИМ) и инверсией зубца Т.
Повторная запись ЭКГ в течение первых часов помогает выяснить иднамику процесса. Точнее оценить ЭКГ позволяет сравнение с более ранними записями.
ОИМ с патологическими зубцами Q. Тромботическая окклюзия коронарной артерии возникает у 80% больных с инфарктом миокарда и ведет к трансмуральному некрозу миокарда и появлению зубца Q на ЭКГ.
ОИМ без патологических зубцов Q. Чаще всего возникает при спонтанном восстановлении перфузии или хорошо развитых коллатералях. В результате размер инфаркта - меньше, функция левого желудочка страдает не столь сильно, больничная летальность - ниже. Однако в связи с тем, что такие инфаркты миокарда - "незавершенные" (то есть оставшийся жизнеспособным миокард снабжается пораженной коронарной артерией), частота повторных инфарктов миокарда больше, чем при инфаркте миокарда с патологическими зубцами Q; к концу первого года летальность уравнивается. Поэтому при инфаркте миокарда без патологических зубцов Q придерживаются более активной лечебно-диагностической тактики.
ОИМ с депрессией сегмента ST. При инфаркте миокарда с депрессией сегмента ST летальность составляет 10-18%, вероятность многососудистого поражения выше, а фракция выброса левого желудочка ниже, чем при инфаркте миокарда без депрессии ST. При лечении тромболитиками отмечена тенденция к увеличению летальности, поэтому в этой группе их обычно не назначают.
ОИМ с подъемом сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса. При ИМ с подъемом ST >1 мм (в двух и более смежных отведениях) или блокадой левой ножки пучка Гиса восстановление перфузии дает эффект, если это сделано в первые 12 ч от появления симптомов. Получены некоторые данные о том, что тромболитики или баллонная коронарная ангиопластика предпочтительны для лечения различных подгрупп больных, но единства мнений на этот счет пока нет.
При случайном обнаружении у пациента отсутствовавших ранее признаков ИМ или указаний на возможно перенесенный ИМ пациента следует направить на консультацию к кардиологу.
Лабораторные
Сердечные тропонины Т и I - кардиоспецифические белки; повышение их концентрации с первых часов ИМ и последующее снижение (до 20 дня) - маркер некроза миокарда, более специфичные и надежные, чем традиционно определяемые креатинфосфокиназа и ее МВ фракции.
Сердечная фракция КФК (МВ - фракция КФК) - начинает повышаться через 4-5 ч после начала болевого синдрома и достигает своей максимальной величины на 3-6 ч раньше, чем общая активность КФК.
Креатинфосфокиназа (КФК) - начинает повышаться через 4-6 ч от начала болезни. Спустя 6-8 часов от начала болезни активность ее превышает исходный уровень в 4-8 раз. Максимальная активность КФК определяется через 15-26 ч после начала болезни.
АсАт - начинает повышаться в первые часы после инфаркта и достигает максимума на 2-е сутки. ЛДГ - начинает повышаться приблизительно через 6-8 ч и достигает максимума в конце 3-х суток после возникновения ИМ. АсАт и ЛДГ - неспецифические признаки ИМ, имеют низкую диагностическую точность.
ЭхоКГ Проводят при затяжном болевом синдроме и отсутствии типичных изменений на ЭКГ. Нарушения локальной сократимости указывают на ишемию или инфаркт миокарда (перенесенный или острый).
Экстренная коронарная ангиография (КА) Проводится при наличии факторов риска ИБС и затяжном болевом синдроме, когда изменения ЭКГ не дают полной уверенности в диагнозе (депрессия сегмента ST, инверсия зубца T). Нарушения локальной сократимости левого желудочка (по данным вентрикулографии) и тромботическая окклюзия коронарной артерии подтверждают диагноз инфаркта миокарда. Нередко КА является первым шагом к баллонной коронарной ангиопластике.
Лечение
При наличии признаков серьезных проблем
Пациент должен быть незамедлительно транспортирован в специализированное отделение стационара.
При отсутствии признаков серьезных проблем
Транспортировка в стационар, где может быть оказана квалифицированная кардиологическая помощь, предпочтительно специализированной бригадой скорой помощи, укомплектованной дефибриллятором, электрокардиографом, время транспортировки не более 120 мин. При ограничении доступа к транспортировке специализированной бригадой использовать обычную.
Медикаментозное лечение
При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, немедленно ввести наркотические анальгетики (только в/в), морфина гидрохлорид 10 мг развести в 10 мл 0,9% раствора NaCl и в/в медленно около 5 мг, далее при необходимости по 2-4 мг с интервалами как минимум 5 мин до достижения эффекта.
При сохранении боли - нитроглицерин внутривенно (5 мл 1% нитроглицерина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида), используют при уровне АД выше 90 мм рт ст.
Аспирин - как средство против распространения тромбоза в дозе ? 160 мг разжевать и проглотить немедленно. Противопоказания - кровоточащая язва желудка или 12-перстной кишки.
?-блокаторы - в отсутствие противопоказаний в/в введение в первые несколько часов после развития ИМ, затем прием в течение нескольких лет (атенолол - в/в 5 мг в течение 5 мин, через 10 мин возможно введение еще 5 мг, через 15 мин внутрь 50 мг, через 12 ч еще 50 мг, далее 50 - 100 мг 2 раза/сут; метопролол - в/в 5 мг каждые 2 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин внутрь 50 мг, далее по 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, далее длительно 200 мг/сут в 2-3 приема; пропранолол - в/в первоначально 2-3 мг в течение 1 мин, далее по 1 мг с интервалами минимум 2 мин, максимальная доза 0,1 мг/кг, через 1-2 ч внутрь 40 мг 4 раза/сут в течение 2-3 сут, поддерживающая доза 80 мг 3 раза/сут)
Ингибиторы АПФ - применение в первые 24 часа после развития ИМ, а затем ежедневно в течение приблизительно месяца или при развитии сердечной недостаточности в течение нескольких месяцев (каптоприл - начальная доза 6,25 мг, при хорошей переносимости через 2 ч 12,5 мг, затем 25 мг через 10-12 ч, поддерживающая доза 50 мг 2-3 раза/сут; лизиноприл - начальная доза 2,5 - 5 мг, затем 5 мг через 24 ч, затем при хорошей переносимости 10 мг 1 раз/сут; трандолаприл - первоначально 2 мг 1 раз/сут, поддерживающая доза 4 мг 1 раз/сут; эналаприл - первоначально 2,5 мг 2 раза/сут, поддерживающая доза 10 мг 2 раза/сут)
Тромболизис и вмешательства на коронарных сосудах
Доступны только в специализированных стационарах.
Тромболизис - введение разрушающих тромб препаратов (стрептокиназы или тканевого активатора плазминогена), обычно в комбинации с антикоагулянтами и антиагрегантами. Чем раньше начат тромболизис, тем он эффективнее. При тромболизисе повышается частота развития инсультов, а также внутричерепного кровоизлияния и тяжелых кровотечений. Соответственно, тромболизис противопоказан при геморрагическом инсульте в анамнезе, инсульте в предшествующие 6 мес, новообразовании или травме ЦНС, геморрагических диатезах, подозрении на расслаивающуюся аневризму аорты.
Баллонная коронарная ангиопластика (БКА) - эндохирургическое вмешательство, при котором через бедренную артерию под местной анестезией специальный катетер проводится по аорте до устьев коронарных артерий. Далее в коронарные артерии вводится "лечебный" катетер с баллончиком на конце. В области сужения (стеноза) коронарного сосуда сердца атеросклеротической бляшкой этот баллончик раздувается, механически разрушая бляшку и этим восстановливается проходимость артерии. Для улучшения результатов лечения в области вмешательства имплантируется стент (протез, не дающий сосуду вновь сузиться). Эта лечебная процедура проводится одномоментно с диагностической коронаро- и вентрикулографией. В отдельных случаях может проводиться аорто-коронарное шунтирование.
При наличии психосоциальных факторов риска
Организация наблюдения на дому, уход, реабилитация. Проведение вмешательств, направленных против отдельных факторов риска (сахарного диабета, гипертензии, гиперлипидемии, курения, подагры)
Литература
1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Москва, Медиа Сфера, 2002, с 260 - 273.
2. Электронная медицинская библиотека (раздел кардиология). Москва, Практика, 2000.
3. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: справочное руководство для врачей - 3-е издание. Москва, "Медицинское информационное агентство", 2001, с 116-130.
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск V. - М.: "Эхо", 2004. - с 149 - 153.
5. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (European Heart Journal, 1996; 17: 43-63)
Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST
Типичный случай
Мужчина 45-ти лет с жалобами на сжимающие боли за грудиной, впервые возникшие на фоне физической работы в саду 2 дня назад. Боли длились 3 минуты и самостоятельно прошли на фоне физического покоя. Сегодня при подъёме по лестнице на 3-й этаж болевой эпизод повторился. Это насторожило пациента и заставило немедленно обратиться к врачу.
Признаки серьезного заболевания
Ангинозные боли, длящиеся более 15 -20 минут, несмотря на приём нитратов. Без подъема сегмента ST по данным ЭКГ (на ЭКГ может быть депрессия ST и инверсия зубца Т).
Ангинозные боли впервые возникли, на ЭКГ изменений нет.
Ангинозные боли стали появляться в покое или при незначительных физических нагрузках, которые ранее симптоматики не вызывали, на ЭКГ изменений нет.
Ангинозные боли возникли впервые после реваскуляризации
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
Депрессия, тревожность
Факторы риска
Курение, сахарный диабет, гиперлипидемии, артериальная гипертензия, ожирение
Ведение пациента
Диагноз
Анамнез
Анамнез является ключевым источником информации для диагноза стенокардии, однако точность диагностики по клиническим проявлениям зависит от пола (у мужчин 90%, а у женщин только 50%)
Типичны сжимающие боли за грудиной на фоне физических нагрузок или после приёма пищи, и/или при выходе на холод; длящиеся 5-10 минут и более, купирующиеся приемом нитратов и/или других сосудорасширяющих препаратов или ограничением провоцирующих факторов. При затяжном приступе боли продолжаются, несмотря на указанные мероприятия. Боли могут иметь иррадиацию левую руку, нижнюю челюсть, могут проявляться дискомфортом, сопровождаться слабостью, потливостью, тошнотой и одышкой, а также беспокойством, страхом смерти.
Атипичная симптоматика: нарушение сознания, абдоминальная локализация болей, одышка (характерна для пожилых старше 75 лет и пациентов женского пола, больных диабетом, а также для молодых лиц 25-40 лет).
Инструментальное обследование
* Снять ЭКГ в 12 отведениях для анализа, полезно мониторировать ритм сердца постоянно
* Оценить состояние сознания
* Определить уровень АД
Лечение
Наладить венозный доступ
Взять кровь для биохимического анализа (электролиты, маркеры некроза миокарда: тропониновый тест, КФК, миоглобиновый тест, показатели свертываемости крови) - при возможности. Обычно биохимические анализы используют для уточнения диагноза в приемном отделении стационара или в кардиологическом отделении.
Контролировать дыхание, желательно проводить пульсоксиметрию при возможности.
Учесть возможность развития болей в грудной клетке в результате расслаивающей аневризмы аорты, острого перикардита, острого миокардита, спонтанного пневмоторакса, тромбоэмболии легочной артерии, заболеваний пищевода, гипертрофической кардиомиопатии, язвы желудка. Выполнить рентген грудной клетки при возможности.
При наличии индикаторов серьезного заболевания
Если признаки ишемии миокарда на ЭКГ есть - вызвать бригаду скорой помощи для эвакуации в специализированное кардиологическое отделение и начать лечение:
Нитроглицерин сублингвально или внутривенно (5 мл 1% нитроглицерина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида), используют при уровне АД выше 90 мм рт. ст.
Аспирин 160-325 мг per os (разжевать для ускорения действия) в последующие дни 75-160 мг/день. При непереносимости аспирина клопидогрель 75 мг/день, для достижения быстрого эффекта назначают 300-600 мг однократно в начале лечения.
?-адреноблокаторы.
Гепарин 60-70 ед./кг (максимум 5 000 ЕД) в/в.
В специализированном отделении применяют
При подтверждении диагноза ОИМ (положительный тропониновый тест, динамика на ЭКГ) показана коронарография для решения вопроса о реваскуляризации. Назначают гепарин, аспирин (клопидогрель если аспирин противопоказан), ?-блокаторы, ингибиторы IIb/IIIa рецепторов гликопротеина показаны, если планируется коронаропластика без установки стента.
При нестабильной стенокардии, если при мониторировании выявлены транзиторные ишемические изменения на ЭКГ, сомнительные результаты тропонинового теста (повышение, недостаточное для диагноза ОИМ), рассматривают вопрос об оперативном лечении.
При отрицательном тропониновом тесте мониторируют ЭКГ и повторяют тропониновый теста с целью оценки риска. Если ни ЭКГ, ни биохимических признаков ишемии не выявлено, показано выполнение нагрузочных проб (велоэргометрия, фармакологические пробы, стресс-ЭХО-КГ). Если толерантность к физическим нагрузкам низкая, или в ходе выполнения нагрузочной пробы выявлены признаки сердечной недостаточности или снижение АД показана ангиография с последующей реваскуляризацией.
При отсутствии признаков серьезных проблем
Если признаков ишемии на ЭКГ нет - госпитализировать с диагнозом нестабильная стенокардия.
После выписки пациента из стационара необходимо проинформировать больного о факторах риска ИБС (рекомендовать отказаться от курения, если пациент курит, мотивировать к соблюдению гиполипидемической диеты; при наличии сахарного диабета и/или артериальной гипертензии - проводить соответствующее лечение).
Назначить аспирин, и/или клопидогрель и ?-блокаторы если нет противопоказаний.
Рекомендовать лечебную физкультуру. Нагрузки должны дозироваться под контролем пульса. Частота сердечных сокращений на фоне тренировки не должна превышать (220-возраст)*0,65. Продолжительность занятий на первых этапах составляет 10 минут. Через 2-6 недель длительность выполнения упражнений может достигать 30-45 минут и более.
Литература
ACLS Provider Manual / Ed. by R.O.Cummins.- American Heart Association.- 2001.- 252 с.
Diagnosis of chest pain. Institute for Clinical Systems Improvement - Private Nonprofit Organization. 1995 Jul (revised 2002 Oct). 50 pages. NGC:002900
ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). American College of Cardiology Foundation - Medical Specialty Society. American Heart Association - Professional Association. 2000 (revised online 2002 Mar). 95 pages. NGC:002416
Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST- segment elevation. European Society of Cardiology - Medical Specialty Society. 2000 Sep (revised 2002 Dec). 32 pages. NGC:002744
Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST: Острый инфаркт миокарда
Типичный случай
Мужчина 56-ти лет с жалобами на сжимающие боли за грудиной, длящиеся 15 минут, профузный пот, выраженную слабость.
Индикаторы серьезного заболевания
Данное состояние - всегда крайне серьезное.
Ангинозные боли, длящиеся более 10-15 минут несмотря на приём нитратов при выявлении следующих изменений на ЭКГ: подъём сегмента ST на 1 мм и более выше изолинии как минимум в двух соседних отведениях от конечностей и на 2 мм и более в грудных отведених; впервые зарегистрированная блокада левой ножки пучка Гиса; депрессия сегмента ST, составляющая 2 мм и более в отведениях V1, V2.
Остановка сердца.
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
Депрессия, тревожность
Факторы риска
Курение, сахарный диабет, гиперлипидемии, артериальная гипертензия, ожирение
Ведение пациента
Диагноз
Анамнез
Сжимающие давящие боли за грудиной, длящиеся 15-30 минут, несмотря на приём антиангинальной терапии (нитроглицерин и т.п.). Боли могут иметь характерную иррадиацию, могут проявляться дискомфортом, сопровождаться слабостью, потливостью, тошнотой и одышкой, а также беспокойством, страхом смерти. Возможно бессимптомное течение заболевания.
При наличии характерной симптоматики данные анамнеза не так важны как результаты инструментального обследования, особенно в остром периоде. В дальнейшем важна информация о факторах риска ИБС, и переносимости лекарственных средств. Если клинических проявлений нет, сбор анамнеза поможет установить причину выявленных изменений на ЭКГ или выявить атипичный (в т. ч. безболевой) вариант течения ОИМ.
Инструментальное обследование
Снять ЭКГ в 12 отведениях для анализа и мониторировать ритм постоянно
Оценить состояние сознания
Определить уровень АД
Наладить венозный доступ, взять кровь для биохимического анализа (электролиты, маркеры некроза миокарда - тропониновый тест, КФК, миоглобиновый тест, показатели свертываемости крови)
Контролировать дыхание, проводить пульсоксиметрию.
Выполнить рентген грудной клетки.
Учесть возможность развития болей в грудной клетке в результате расслаивающей аневризмы аорты, острого перикардита, острого миокардита, спонтанного пневмоторакса, тромбоэмболии легочной артерии, заболеваний пищевода.
Лечение
Вызвать бригаду скорой помощи и безотлагательно начать лечение:
Если боли в грудой клетке не купированы, то:
* Морфин 2-4 мг внутривенно струйно через каждые 5 минут до исчезновения болевого синдрома.
* Аспирин 160-325 мг per os (желательно дать пациенту разжевать для ускорения действия, противопоказание - обострение язвенной болезни).
* Нитроглицерин сублингвально или внутривенно (5 мл 1% нитроглицерина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида), используют при уровне АД выше 90 мм рт ст.
Кислород 4 л/минуту через назальную канюлю. Если у пациента хроническое обструктивное заболевание легких, кислородотерапия проводится с осторожностью под контролем пульсоксиметрии, так как снижение концентрации углекислоты к плазме крови может привести к подавлению дыхательного центра.
При остановке сердца (сознание отсутствует, нет дыхания и пульса) приступить к проведению сердечно-легочной реанимации (непрямой массаж сердца, ИВЛ), оценить ритм сердца:
* при фибрилляции желудочков дефибрилляция (при отсутствии дефибриллятора проводить непрямой массаж сердца и ИВЛ до прибытия скорой помощи с необходимым оборудованием)
* при асистолии дефибрилляция противопоказана, введение адреналина 1 мг через каждые 3-5 минут внутривенно струйно (через центральный или периферический венозный доступ), возможно применение наружного кардиостимулятора (если есть)
* при электрической активности без пульса (ЭАБП) (ритм на ЭКГ регистрируется а пульса нет) лечение направлено на устранение обратимых причин ЭАБП (дисэлектролитные нарушения, гипоксию, гиповолемию, тампонаду сердца, пневмоторакс, передозировку лекарственных средств, тромбоэмболия легочной артерии).
В стационаре возможны тромболизис и реваскуляризация.
После выписки пациента из стационара
Проинформировать больного о факторах риска ИБС (рекомендовать отказаться от курения, если пациент курит, мотивировать к соблюдению гиполипидемической диеты; по показаниям назначить гиполипидемическую терапию статинами при наличии сахарного диабета и/или артериальной гипертензии - проводить соответствующее лечение).
Назначить аспирин, и/или клопидогрель и ?-блокаторы если нет противопоказаний (например, атенолол внутрь 50-100 мг/сут, анаприлин 120-240 мг/сут в 2-3 приема, метопролол 100 мг/сут в 2 приема). По показаниям ингибиторы АПФ (капотен 25 - 50 мг/сут в 2 -3 приема, фозиноприл 20-40 мг/сут в 1 приём)
Рекомендовать лечебную физкультуру. Нагрузки должны дозироваться под контролем пульса. Частота сердечных сокращений на фоне тренировки не должна превышать (220-возраст)*0,65. Продолжительность занятий на первых этапах составляет 10 минут. Через 2-6 недель длительность выполнения упражнений может достигать 30-45 минут и более.
При сердечной недостаточности показана терапия ингибиторами АПФ.
При отсутствии индикаторов серьезного заболевания
При наличии жалоб на ангинозные боли на фоне отсутствия отчетливых данных на ЭКГ необходимо оценить электрокардиограмму в динамике. Назначить нитраты, нормализовать АД, купировать болевой синдром с помощью нестероидных противовоспалительных средств и выполнить повторно ЭКГ. В сомнительных случаях показана госпитализация с диагнозом "нестабильная стенокардия".
Литература
1. ACLS Provider Manual / Ed. by R.O.Cummins.- American Heart Association.- 2001.- 252 с.
2. Treatment of Acute Myocardial Infarction. Institute for Clinical Care Improvement.
Клиническая ЭКГ: ишемия миокарда
Типичный случай
Женщина 65-ти лет с жалобами на схимающие боли за грудиной, впервые возникшие на фоне быстрой ходьбы. Боли длились 2 минуты и самостоятельно прошли на фоне физического покоя. Ожирение, артериальная гипертензия.
Признаки наличия серьезных проблем
Подъем сегмента ST как минимум в двух соседних отведениях: 2 мм и более в грудных и 1 мм и более в отведениях от конечностей по данным стандартной ЭКГ.
Снижение сегмента ST как минимум 1 мм в двух соседних отведениях.
Отрицательный глубокий симметричный зубец Т
Высокий, заостренный зубец Т
Впервые возникшая блокада ЛНПГ
Клинические признаки нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогрессирующая, стенокардия в состоянии покоя, постинфарктная стенокардия)
Факторы риска
Курение, сахарный диабет, гиперлипидемии, артериальная гипертензия, ожирение
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
Депрессия, тревожность - показана плановая консультация психотерапевта
Ведение пациента
Анамнез
Сжимающие давящие боли за грудиной на фоне физических нагрузок или после приёма пищи, а также при выходе на холод; длящиеся 5-10 минут и более, купирующиеся приемом нитратов и/или других сосудорасширяющих препаратов или ограничением првоцирующих факторов или продолжающиеся несмотря на указанные мероприятия. Боли могут иметь характерную иррадиацию, могут проявляться дискомфортом, сопровождаться слабостью, потливостью, тошнотой и одышкой, а также беспокойством, страхом смерти.
Атипичная симптоматика: нарушение сознания, абдоминальная локализация болей, одышка (характерна для пожилых старше 75 лет и пациентов женского пола, а также для молодых лиц 25-40 лет).
Возможна безболевая ишемия микарда (отсутствие симптоматики), чаще бывает у пожилых и больных сахарным диабетом, не является признаком лучшего прогноза.
Инструментальное обследование
Учесть возможность наличия псевдоинфарктных изменений на ЭКГ.
Учесть вероятность отсутствия изменений на ЭКГ у больных с поражением нескольких областей миокарда в связи с тем, что реципрокные изменения на одной стенке желудочка могут уравновешивать прямые изменения на противоположной стенке.
При подозрении на инфаркт правого желудочка снять дополнительно правые грудные отведения, а при подозрении на инфаркт задней локализации снять дополнительно отведения по Небу
Учесть, что диагностическая точность ЭКГ для выявления ишемических изменений низка в слудующих ситуациях: признаки ранее перенесенного инфаркта, нарушения внутрижелудочковой проводимости, ритм кардиостимулятора при стимуляции желудочков, аневризма сердца.
Для оценки транзиторных ишемических изменений показано суточное мониторирование ЭКГ. Назначают в случае, если по данным ЭКГ в покое признаков ишемии миокарда не выявлено.
Нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмил) применяют при отсутствии данных за острый коронарный синдром.
Взять кровь для биохимического анализа (электролиты, маркеры некроза миокарда: серия тропониновых тестов, КФК, миоглобиновый тест, показатели свертываемости крови, СРБ, СОЭ).
Рентген грудной клетки.
ЭХО-КГ (зоны акинезии, дискинезии, аневризма).
При наличии индикаторов серьезного заболевания
Показана госпитализация. Золотым стандартом диагностики ИБС является коронарография, она показана только в случае решения вопроса об оперативном лечении.
При отсутствии индикаторов серьезного заболевания
Провести обследование по выше изложенной схеме с целью оценки риска развития острого коронарного синдрома (ОКС). При высоком риске (транзиторные ишемические эпизоды при 24 часовом мониторировании, особенно безболевые; положительные результаты лабораторных тестов, низкая толерантность к физическим нагрузкам при роведении нагрузочных проб) показаны госпитализация и плановая коронарография с последующим оперативным лечением с целью выполнения реваскуляризации.
При гипертрофической кардиомиопатии на ЭКГ псевдоинфарктные изменения, однако, это не исключает возможности развития коронарной недостаточностию В связи с этим при наличии клиники ОКС целесообразно госпитализировать пациента. Особенностью лечения является необходимость избегать назначения нитратов. Предпочтительнее назначение ?-блокаторов.
Миокардит и перикардит сопровождаются подъёмом сегмента ST во всех отведениях кроме AVR и V1. Характерным является нарушения ритма и проводимости. В случае выраженной симптоматики (боли в грудной клетке, одышка) показано стационарное лечение.
Если выявленный подъём сегмента ST не сопровождается характерной симптоматикой ОКС, провести дифференциальный диагноз с аневризмой левого желудочка (сравнить с предыдущими ЭКГ если таковые имеются и/или выполнить ЭХО-КГ), использовать тропониновый тест. При подтверждении аневризмы показана терапия в амбулаторных условиях с целью снижения риска тромбоэмболических осложнений, так как аневризма является источником формирования тромбов.
Выявление синдрома WPW с псевдоинфарктными изменениями не требует исключения ИБС при отсутствии характерных жалоб. Как правило, это молодые люди и требуется плановая консультация кардиолога для дальнейшего ведения пациента (WPW способствует развитию аритмий).
При выявлении псевдоинфарктных изменений в виде синдрома ранней реполяризации (подъем сегмента ST в отведениях V1-V3, V4) c высоким зубцом Т, что не характерно для ишемии миокарда, специального наблюдения и обследования не требуется.
При почечной недостаточности возможно появление псевдоифарктных изменений на фоне электролитных нарушений. Требуется патогенетическое лечение.
Литература
1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е издание под ред. Денисова И. Н. И др. Геотар-Мед.-2002.
2. ACLS Provider Manual / Ed. by R.O.Cummins.- American Heart Association.- 2001.- 252 с.
Стабильная стенокардия
Типичный случай
Мужчина 58-ми лет с жалобами на сжимающие боли за грудиной, при подъёме на 3-ий этаж, купируются приёмом нитроглицерна в течение 2-3 минут, курит. Болен в течение года.
Индикаторы серьезного заболевания
Затянувшийся приступ стенокардии
Признаки сердечной недостаточности.
Угрожающие жизни аритмии (нарушения ритма и проводимости, сопровождающиеся потерей сознания, стенокардией, признаками сердечной недостаточности)
Неконтролируемая артериальная гипертензия (признаки гипертонического криза, АД свыше 220/120 мм рт ст)
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
Депрессия, тревожность, низкая исполнительность предписанного лечения.
Факторы риска
Курение, сахарный диабет, дислипидемии, артериальная гипертензия, ожирение, гиподинамия
Ведение пациента
Диагноз
Анамнез
является ключевым источником информации для установки диагноза. Точность диагностики по клиническим проявлениям зависит от пола (у мужчин 90%, а у женщин 50%).
Определить функциональный класс стенокардии напряжения (в зависимости от толерантности к физическим нагрузкам).
Исключить нестабильную стенокардию.
Установить поведенческие факторы риска (курение, гиподинамия)
Симптомы
Сжимающие давящие боли за грудиной на фоне физических нагрузок или после приёма пищи, а также при выходе на холод; длящиеся 5-10 минут и более, купирующиеся приемом нитратов и/или других сосудорасширяющих препаратов или ограничением провоцирующих факторов или продолжающиеся, несмотря на указанные мероприятия. Боли могут иметь характерную иррадиацию в нижнюю челюсть, например, могут проявляться дискомфортом.
Эквиваленты стенокардии (атипичная симптоматика): нарушение сознания, абдоминальная локализация болей, одышка.
Необходимость дифференцировать с обострением язвы желудка (больной описывает жалобы, характерные как для стенокардии, так и для язвенной болезни желудка: например, боли в эпигастрии, связанные с приёмом пищи).
Анемия, требующая немедленного лечения (когда поступление кислорода к миокарду не соответствует потребности по причине выраженного снижения гемоглобина, например при остром кровотечении)
Инструментальное обследование
ЭКГ в 12 отведениях (ишемические изменения вне приступа обычно отсутствуют).
Определить АД, индекс массы тела (ИМТ).
Взять венозной крови для биохимического анализа (гемоглобин, электролиты, показатели свертываемости крови, общий холестерин, липидный спектр, сахар крови)
Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер) для выявления ишемических эпизодов, включая безболевую ишемию, ЭХО-КГ (диастолическая дисфункция миокарда, зоны акинезии и дискинезии), нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмил) - показаны для освидетельствования или оценки показаний к оперативному лечению.
Лечение
При высоком функциональном классе стенокардии (III-IV) и при снижении толерантности к физическим нагрузкам по результатам нагрузочных проб показано выполнение коронарографии для решения вопроса об оперативной реваскуляризации.
При наличии индикаторов серьезного заболевания
Пациент нуждается в госпитализации
При отсутствии индикаторов серьезного заболевания
Терапия антиангинальными средствами: препарат выбора - нитраты (пролонгированные для предотвращения приступа и формы короткого действия для купирования), ?-адреноблокаторы (например, атенолол внутрь 50-100 мг/сут, анаприлин 120-240 мг/сут в 2-3 приема, метопролол 100 мг/сут в 2 приема), если нитраты противопоказаны или оказывают недостаточный эффект. Блокаторы кальциевых каналов назначают в случае, если комбинированная терапия нитратами и ?-адреноблокаторами оказалась неэффективной или же выше указанные группы препаратов противопоказаны. По показаниям ингибиторы АПФ (капотен 25 - 50 мг/сут в 2 -3 приема, фозиноприл 20-40 мг/сут в 1 приём)
Аспирин 0,165-0,325 в день, если нет противопоказаний.
Необходимо информировать больного о факторах риска ИБС (рекомендовать отказаться от курения если пациент курит, мотивировать к соблюдению гиполипидемической диеты; при наличии сахарного диабета и/или артериальной гипертензии - проводить соответствующее лечение). Рекомендовать лечебную физкультуру. Нагрузки должны дозироваться под контролем пульса. Частота сердечных сокращений на фоне тренировки не должна превышать (220-возраст)*0,65. Продолжительность занятий на первых этапах составляет 10 минут. Через 2-6 недель длительность выполнения упражнений может достигать 30-45 минут и более.
Развитие стенокардии напряжения у пациента с аортальным стенозом является поводом для консультации кардиохирурга. Стенокардия у пациента с ГКМП требует назначения ?-адреноблокаторов, применение нитратов исключено.
При язвенной болезни антиагреганты и ?-адреноблокаторы назначаются только вне периода обострения, их с осторожностью комбинируют с противоязвенной терапией (H2 гистаминовые блокаторы).
При хронической сердечной недостаточности антиангинальную терапию комбинируют с ингибиторами АПФ и мочегонными средствами
При выявлении нарушений ритма и проводимости необходимо осуществлять подбор антиангинальной терапии с учетом вариантов нарушений ритма (не назначать верапамил и ?-адреноблокаторы пациентам с нарушениями проводимости, а также с брадикардией, в этой ситуации предпочтительнее блокаторы кальциевых каналов дигидроперидинового ряда (коринфар); при наличии тахикардии показаны ? - адреноблокаторы). При развитии синкопальных состояний на фоне нарушений ритма показана консультация кардиолога с целью выполнения ЭФИ.
При наличии семейной гиперхолестеринемии показана показана плановая консультация кардиолога, возможно проведение гиполипидемической терапия.
Литература
1. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina http://www.acc.org/clinical/guidelines/stable/update_explantext.htm
Синдром красного глаза, коньюнктивит
Типичный случай
Женщина 40 лет с жалобами на зуд, раздражение и отек век.
Симптомы
Покраснение глаз, отделяемое, зуд, боль, светобоязнь, нарушение зрения, один или два глаза вовлечены в процесс.
Признаки наличия серьезных проблем
* Умеренная или сильная боль в области глаза
* Экзофтальм
* Перикорнеальная инъекция
* Снижение остроты зрения
* Гнойное отделяемое
* Отсутствие ответа на терапию
* Резкая гиперемия и отек век
* Повторные эпизоды конъюнктивита
* Герпес
* Механическая, химическая травмы, ультрафиолетовое поражение
* Новорожденный
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
* Аллергические реакции
* Неблагоприятные социально - гигиенические условия
* Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) - причина конъюнктивита (гонококк, хламидии)
* Инфекционный конъюнктивит, вызванный ЗППП среди детей
* Красный глаз как признак системной болезни
* ВИЧ и другие иммунодефицитные состояния
* Курение, профессиональные вредности, путешественники
Ведение пациента
Анамнез
Оценить симптомы и их длительность
Осмотр
Наружный осмотр глаз и микроскопя, измерение внутриглазного давления
Диагностические тесты - мазки на культуру
Биопсия проводится в случаях, когда конъюнктивит не поддается лечению для исключения неоплазмы.
При признаках серьезных проблем
Срочная консультация специалиста офтальмолога, в большинстве случаев лечение возможно в амбулаторных условиях. Госпитализация обычно необходима, если планируется хирургическое вмешательство.
При отсутствии признаков серьезных проблем
Антибиотики должны применяться местно при бактериальном воспалении. Ахромицин, Окуфлокс, Тобрекс применяются каждые 2 - 4 часа. Курс лечения 5 - 7 - 14 дней, в зависимости от процесса выздоровления. 5-7-дневный курс антибиотиками широкого спектра действия более эффективен. Если вовлечены в процесс веки - обрабатывают теплым влажным тампоном, чтобы смягчить сухое отделяемое, перед использованием антибиотиков. Создавать дренаж при ячмене или халязионе, влажным компрессом (в дополнение к лечению антибиотиками), в случае неэффективного консервативного лечения используют хирургический надрез.
Если причиной красного глаза является хламидия или гонококк - необходима системное лечение.
Инфекции аденовирусами или вирусами Коксаки лечатся симптоматически, не требуют специального лечения
Конъюнктивиты в сочетании с инфекционным мононуклеозом, гриппом, болезнью Лайма, лихорадкой кошачьей царапины, эпидемиологическим паротитом, краснухой, фарингоконъюнктивальной лихорадкой и связанные с применением вирусных вакцин лечат искусственной слезой, холодным компрессом, антигистаминными препаратами, специального лечения не требуют.
Лечение кортикостероидами сомнительно (т.к. может явиться причиной распространения вируса). Пациенты, применяющие кортикостероиды, должны быть проинструктированы о распространении вируса в течение 2 недель.
Аллергический дерматит или конъюнктивит:
* Вазоконстрикторы и антигистаминные. Комбинация Антазолина и Нафазолина (Naphcon - A) более эффективна.
* Стабилизаторы тучных клеток. Лодоксамид 0,1%(Alomide) или кромолин 4% (Кролом) эффективны в лечении в острый период.
* Нестероидные и противовоспалительные. Кеторолак 0,5% (Acular) или Диклофенак (Вольтарен) могут быть эффективными
* Кортикостероиды. Преднизолон, медризон, дексаметазон или флуорометолон 2 - 4 раза в день наиболее эффективны.
При наличии психосоциальных факторов риска
Пациенты должны быть информированы о путях передачи: через руки, сексуальный контакт, полотенца и внешних воздействиях (курение, промышленный дым)
Пациенты с аллергическими реакциями должны избегать контакта с аллергенами
Если заболевание связано с ЗППП, лечение должно проводится и у полового партнера
Врач должен быть настороженным в отношении ЗППП у детей
Пациенты с системными заболеваниями (сахарный диабет, гипотиреоз и т.д.) или ВИЧ и другие иммунодефицитные состояния, должны быть консультированы специалистами.
Литература
1. Conjunctivitis. American Academy of Ophthalmology.- 2003
2. http://www.eyesite.ca/7modules/Contents.html
3. http://www.vh.org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter19/02-19.html
4. http://www.oki.med.navy.mil/download/RedEye/0-%20Executive%20Summary.doc
Травма глаза
Типичный случай
Мужчина 32 лет с жалобами на светобоязнь, слезотечение, болезненность глазного яблока, ощущение инородного тела.
Симптомы
Слезотечение, блефароспазм, светобоязнь, боль
Признаки наличия серьезных проблем
* проникающее ранение роговицы, склеры
* инородные тела внутри глазного яблока
* прободение глазного яблока
* воздействие химических веществ, щелочей, кислот, горячих жидкостей
* контузия глазного яблока
* ожог век и конъюнктивы 3-4 степени
* ожог глазного яблока со значительным помутнением роговицы
* сквозная рана фиброзной оболочки глаза
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
Работа, связанная с испарениями едких веществ, образованием быстро движущихся фрагментов (рубка, дробление, сварка) или излучением интенсивного света, в том числе в ультрафиолетовом диапазоне.
Ведение пациента
Анамнез
Установить механизм возникновения травмы
Осмотр
Офтальмологический осмотр: положение глаза в орбите и его движения, состояние оптических сред и глазного дна; измерить внутриглазное давление; исследовать остроту зрения; использовать 2% раствор флюоресцеина для выявления дефектов эпителия роговицы
При наличии признаков серьезных проблем
Срочная консультация специалиста и госпитализация
На догоспитальном этапе необходимо:
* наложить на пострадавший глаз легкую повязку
* ввести антибиотик широкого спектра действия
* профилактика столбняка
* обезболивание
При отсутствии признаков серьезных проблем
При ранениях глаза и окружающих тканей ввести противостолбнячную сыворотку.
При эрозии роговицы - ввести 0,25% р-р дикаина однократно субконъюнктивально, 20% р-р сульфацил - натрия или 1% левомецитиновая глазная мазь местно, наложить повязку на поврежденный глаз.
Инородное тело на конъюнктиве - удалить инородное тело, субконъюнктивально 0,25% р-р левомицетина, лечение 4 дня.
Гифема - постельный режим, наложение повязки на поврежденный глаз и консультация специалиста
При периорбитальных контузиях - компресс со льдом, постельный режим, если повышено внутриглазное давление - 0,5% р-р тимолола.
При ожогах 1-2 степени - вводят противостолбнячную сыворотку (1500 - 3000МЕ), кожу вокруг поврежденных участков век обрабатывают 70% спиртом, пузыри вскрывают и наносят дезинфицирующую мазь.
При воздействии щелочей конъюнктивальную полость промывают физиологическим раствором или водой непрерывно 15 минут, консультация специалиста.
При наличии признаков психосоциальных факторов риска
* информировать пациента о соблюдении правил техники безопасности на рабочем месте
* использование световых фильтров в работе с ультрафиолетовым и инфракрасным излучением
* информировать о приемах первой помощи при травмах глаза.
Литература
1. Injury of the eye. American Academy of Ophthalmology. 2003
2. Руководство по семейной медицине, Марк А. Грабер, Мэтью Л. Лантернер. 2002.
3. http://www.eyesite.ca/7modules/Contents.html
http://www.vh.org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter19/03-19.html
Ипохондрия
Ипохондрия (ипохондрический невроз, атипическое соматоформное расстройство, И.) - состояние фиксации внимания на проблемах собственного здоровья, характеризующееся убежденностью человека в наличии у него серьезного заболевания, основанной на каких-либо соматических (телесных) симптомах или физических проявлениях, которые на самом деле не являются признаками заболевания. Этиология неизвестна.
В общемедицинской практике И. наблюдают у 14-20% всех больных. Может возникнуть в любом возрасте; пик заболеваемости приходится на возраст после 30 лет у мужчин и после 40 лет у женщин.
Типичный случай
Женщина 55 лет, предъявляет многочисленные жалобы функционального характера, предлагает врачу ознакомиться с данными многочисленных обследований, дневником самонаблюдения, настаивает на новых обследованиях и консультациях у специалистов.
Признаки серьезного заболевания
Признаки тяжелой депрессии и/или тревожного синдрома, появление жалоб причудливого или бредового характера (И. может быть одним из первых проявлений шизофрении).
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
Безработный больной
Социальная изоляция
Смерть близкого
Ведение пациентов с ипохондрией
Диагноз
Пациенты, страдающие И., предъявляют множество разнообразных жалоб, уверены в том, что страдают серьёзным заболеванием, которое не удаётся обнаружить. Уверенность в наличии болезни обычно сопровождается чрезмерной озабоченностью и страхом и сохраняется несмотря на отрицательные результаты исследований, но не несёт бредового характера. Больные настолько озабочены своим состоянием, что это приводит к социально-трудовой дезадаптации. Расстройство часто сопровождается депрессивными и тревожными состояниями. Любые попытки разубедить человека тщетны и не смягчают тревогу или страх, а зачастую приводят к продолжению поисков медицинского диагноза и лечения в других учреждениях. Озабоченность, как правило, в большей степени вызывают физиологические функции, чем болезненные симптомы. Сердцебиение, потоотделение, дыхание проверяются ежеминутно - не изменился ли ритм, нет ли необычных ощущений; любое отклонение от нормы трактуется как подтверждение болезни.
И. может быть способом получить социальную поддержку с помощью принятой на себя роли больного. Однако И. почти всегда сочетается с каким-либо другим психическим расстройством (депрессия, тревога, соматизированное расстройство). Показано, что у лиц, страдающих депрессией, значительно учащаются соматические жалобы, для которых не находится физических причин. Более того, при лечении депрессии и улучшении состояния соматические жалобы исчезают. Другое состояние, сочетающееся с И., - это паническое тревожное расстройство, при котором больные часто беспокоятся по поводу симптомов, связанных с сердечной деятельностью. Такие пациенты нередко попадают в больницу по скорой помощи, поскольку уверены, что у них сердечный приступ, часто посещают врачей, подвергаются ненужным хирургическим вмешательствам, диагностическим обследованиям и лекарственной терапии.
Основное в диагностике - исключить соматические и неврологические заболевания. Психологическое тестирование для выявления психических расстройств и подтверждения диагноза ипохондрии, для чего необходимо направить пациента к специалисту-психиатру.
Лечение
Лечение следует начинать с установления доверительных отношений с пациентом; важно убедить пациента, что врач будет помогать, независимо от наличия или отсутствия симптомов (болезни). Врачу не следует подвергать сомнению существование симптомов или субъективную оценку пациентом их тяжести. Врач должен одновременно прислушиваться к пациенту и противостоять ему во время беседы. Не рекомендуется называть имеющиеся у пациента симптомы психическими. Наилучшим является лечение, направленное на сопутствующие состояния, а не на соматические симптомы. Используется индивидуальная, групповая психотерапия. Основная цель в ведении пациентов с И - не пропустить действительно имеющееся соматическое заболевание, обеспечить безопасность больного и избежать излишних процедур, медикаментозного и оперативного лечения. При сочетании И. с тревожным или депрессивным расстройством показано лечение, нацеленное на снятие тревоги и депрессии (антидепрессанты и транквилизаторы), но для этого необходима консультация психиатра. Полностью излечиваются от И. лишь 5% больных.
При наличии индикаторов серьезного заболевания
Срочная консультация психиатра.
При наличии психосоциальных факторов риска
По возможности их смягчение с применением психотерапии, привлечением социальных работников.
Литература
1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др. Геотар-Мед.- 2002.
2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997
3. Научный центр психического здоровья РАМН http://www.psychiatry.ru/
4. Когнитивная терапия в лечении ипохондрии. Advances in Psychiatric Treatment (1998), vol. 4, pp. 285-295

Головная боль
Типичный случай
Мужчина 35 лет, предъявляет жалобы на частые двусторонние головные боли (ГБ) давящего характера, возникающие в вечернее время.
Признаки серьезного заболевания
* Внезапно изменились характер и частота приступов хронической ГБ или они стали значительно интенсивнее.
* ГБ сочетается с внезапным развитием любой неврологической симптоматики или угнетением сознания.
* ГБ развивается через несколько часов, суток или недель после травмы головы.
* По оценке больного - это самая сильная ГБ, которую он когда-либо испытывал.
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
Отягощенная наследственность (мигрень в наследственном анамнезе имеет более 50%больных).
Хронический эмоциональный стресс (выявляются у всех больных с ГБ напряжения)
ГБ может быть связана с воздействием многих химических веществ и лекарственных препаратов: озон, бензол, нитраты, тирамин, глютамат натрия, окись углерода, инсектициды и свинец, оральные контрацептивы, нитраты, индометацин, блокаторы кальциевых каналов, кофеин и алкоголь. Внезапная отмена любого из этих препаратов может приводить к развитию ГБ.
Ведение больного
Диагноз
Необходимо обратить внимание на:
* Характер ГБ, ее периодичность, длительность и локализацию, наличие сопутствующих симптомов.
* Индикаторы серьезного заболевания,
* Наличие психосоциальных факторов риска.
Острая ГБ
Продолжающаяся менее 1 недели, однако приступ может развиваться всего лишь за несколько минут или часов до обращения больного за медицинской помощью. Приступ ГБ также может рассматриваться как острый при внезапном изменении характера и тяжести хронической ГБ. Внезапное и быстрое развитие ГБ может быть связано с угрожающими жизни состояниями, поэтому необходимо предпринять тщательное и неотложное обследование пациента.
Синдром первичной ГБ
Включает мигрень с предшествующей аурой (классическая форма) или без нее (обычная форма), ГБ напряжения и периодическую пароксизмальную ГБ. К этой же категории относят ГБ, связанную с физической нагрузкой, кашлем, воздействием холода, а также кратковременную резкую пронизывающую ГБ, если исключены органические повреждения головного мозга. Происхождение первичной ГБ малопонятно.
Мигрень
Характеризуется пульсирующей ГБ, обычно охватывающей половину головы и сопровождающейся тошнотой, рвотой, а также плохой переносимостью звуков и яркого света. Продолжительность приступа варьирует от 4 ч. до 3 сут. Боль достигает максимума за несколько минут или часов. Аура при классической мигрени протекает в виде кратковременных зрительных, двигательных, чувствительных, когнитивных или психических расстройств, продолжающихся несколько минут, предшествуя ГБ или сочетаясь с ней. Провоцирующие факторы (стресс, голод, утомление, нарушение сна, яркий свет, употребление алкоголя, беременность, менструальный синдром, пероральные контрацептивы, некоторые виды пищи). Мигреням подвержены преимущественно женщины, первый приступ возникает в возрасте до 30 лет. После 50 лет часто наступает частичная или полная ремиссия.
ГБ напряжения (мышечного сокращения)
Наиболее частая форма ГБ. Обычно хроническая, двусторонней локализации, тупая, сдавливающая, но не пульсирующая, сочетается с ригидностью мышц шеи. Стресс и тревога - факторы, усугубляющие тяжесть симптоматики. В типичных случаях ГБ напряжения возникает ежедневно, начинаясь ближе к вечеру; ее интенсивность то нарастает, то убывает.
Периодическая
Или пароксизмальная ГБ (Хортоновская ГБ или гистаминовая цефалгия) наблюдается у мужчин в 5 раз чаще; она носит относительно кратковременный (от 15 мин. до 2 час) и мучительный характер, локализуется с одной стороны головы в глазничной, окологлазничной или височной области и сопровождается односторонними вегетативными нарушениями (слезотечение, птоз век, миоз, заложенность носа, инъекция коньюнктивы). Боль жгучая, пронизывающая, сверлящая. В периоды приступов боль провоцируется алкоголем и нитроглицерином. Переход в вертикальное положение смягчает болевые ощущения, что отличает эту форму ГБ от мигрени, при которой облегчение приносит дремота в затемненной комнате. Периодичность - специфичная черта пароксизмальной ГБ, причем боль часто возникает ежедневно, примерно в одно и то же время (часто поздно ночью или рано утром). Периоды пароксизмов длятся несколько суток или недель и сменяются светлыми периодами (до нескольких лет).
Физикальное исследование больного
Вне приступа, при синдроме первичной ГБ не выявляет каких-либо изменений. Поэтому обнаружение неврологических нарушений следует расценивать как признак того, что боль имеет вторичный характер и больной должен быть обследован невропатологом.
Синдром вторичной ГБ может быть вызван многочисленными патологическими процессами и соответственно многообразен по клиническому течению.
* ГБ характерна для артериальной гипертонии тяжелого течения. Боль локализуется в затылочно-шейной области, пульсирует, усиливается по утрам.
* ГБ при тревожных состояниях и депрессии (ноющая, давящая, диффузная) сопровождается нарушениями сна и эмоциональными расстройствами
* При субарахноидальном кровоизлиянии ГБ начинается внезапно, часто сопровождается потерей сознания, быстро развивается ригидность затылочных мышц. При офтальмоскопии часто выявляют субгиалоидное кровоизлияние (кровоизлияние между стекловидным телом и сетчаткой глаза). Иногда появляются очаговые симптомы.
* ГБ при внутричерепных объемных процессах (опухоль, абсцесс, хроническая субдуральная гематома) связана чаще с повышением внутричерепного давления. ГБ при опухолях мозга усиливается по утрам, может сопровождаться тошнотой и рвотой. Вначале боль носит эпизодический характер, в дальнейшем боль становится постоянной, часто выявляют очаговые неврологические симптомы (парезы, афазию, фокальные судороги, нарушения чувствительности, гемианопсию и др.).
* При сочетании ГБ в лобно-орбитальной области с гиперемией и болезненностью глаза необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому.
* Боль при синдроме височно-нижнечелюстного сустава локализуется в височной области, иррадиирует в щеку и шею, возникает при жевании и других движениях нижней челюсти, может сопровождаться щелканьем, крепитацией и ограничением движений в суставе.
* Менингиты и энцефалиты на ранних стадиях и могут проявляться только ГБ. При любых подозрениях на эти заболевания (лихорадка, изменение психического статуса, ригидность затылочных мышц, симптомы натяжения (симптом Кернига и др.) необходимо срочно провести спинно-мозговую пункция с последующим микробиологическим и биохимическим исследованием ликвора.
* Тромбозы синусов твердой мозговой оболочки происходят спонтанно или в результате инфекции. Эти состояния потенциально угрожают жизни и должны быть заподозрены во всех случаях, когда инфекция околоносовых пазух, среднего уха, орбиты, носовой перегородки или кожи носогубного треугольника у больного сопровождается внезапным ухудшением клинического состояния и ГБ.
* при синуситах ГБ сопровождается лихорадкой и заложенностью носа или выделениями из носа. Однако часто ГБ - единственный симптом заболевания. Боль чаще локализуется в лобно-орбитальной области, усиливается по утрам и при наклоне вперед, уменьшается после сморкания и использования сосудосуживающих капель. Иногда можно выявить болезненность при перкуссии в проекции пазухи и отек верхнего века.
* Гигантоклеточный (краниальный) артериит чаще возникает у пациентов старше 60 лет. Обычно интенсивная боль в височных или лобно-затылочных областях головы. Над пораженной артерией может отмечаться уплотнение кожи и чувствительность при пальпации.
* Невралгия тройничного нерва. Проявляется приступами сильной жгучей боли (стреляющей) в зоне иннервации тройничного нерва. Приступ продолжается от нескольких секунд до 1-2 минут (редко более).
Лечение
При наличии признаков серьезного заболевания
пациент должен быть немедленно направлен к специалисту (невропатологу).
При отсутствии признаков серьезного заболевания
В первую очередь выявляют провоцирующие факторы и их устраняют. Лечение приступа ГБ начинают как можно раньше. Цель лечебных мероприятий - быстро прервать ГБ.
Ацетилсалициловая кислота 300-600 мг внутрь каждые 4 часа
Диклофенак 25 мг 1-4 раза в сутки
Ибупрофен 400 мг 3 раза в сутки
Толфенамовая кислота 100мг 1-4 раза в сутки
Напроксен 550мг 2-3 раза в сутки внутрь или в виде ректальных свечей
Элетриптан 20мг 1-2 раза в сутки
Наратриптан 2,5мг 1-2 раза в сутки
Ризатриптан 10мг 1-2 раза в сутки
Суматриптан 100мг 1-2 раза в сутки, 0,5мл п/к, дозированный аэрозоль в нос 10 мг/доза
Золмитриптан 2,5мг 1-2 раза в сутки
Эрготамин, таблетки по 1 мг, 1 таблетка, при необходимости повторять каждые 30 мин., но не более 5 табл. за приступ или 10 табл. в неделю.
Все препараты могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с кофеином, седативными и противорвотными средствами. Профилактическое лечение (вне приступа) проводится в случае рецидивирующих ГБ, после консультации с невропатологом.
Вторичная ГБ, первичная ГБ, не поддающаяся лечению - это ситуации когда необходима консультация невролога, психиатра.
При наличии психосоциальных факторов риска
Коррекция эмоциональных расстройств и формирование положительной психической установки на адекватное лечение.
По возможности устранение контакта с химическими веществами и лекарственными препаратами, внешними воздействиями, вызывающими ГБ.
Литература
1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др.. Геотар-Мед.-2002.
2. Неврология. Под ред. Э.Самуэльса. Практика. 1997.
3. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997
4. Л.Морильо Насколько эффективна и безопасна лекарственная терапия мигрени? Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 176-179;
5. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. American Academy of Neurology - Medical Specialty Society. 2000 Sep. 10 pages. NGC:002046
6. Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache. American Academy of Family Physicians - Medical Specialty Society
American College of Physicians - Medical Specialty Society. 2002 Nov. 10 pages. NGC:002818
7. Practice parameter: evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. American Academy of Neurology - Medical Specialty Society
8. Child Neurology Society - Medical Specialty Society. 2002 Aug 27. 9 pages. NGC:003147
8. ACR Appropriateness Criteria(tm) for atraumatic isolated headache--when to image. American College of Radiology - Medical Specialty Society. 1996 (revised 1999). 7 pages. NGC:001668
9. Migraine headache. Institute for Clinical Systems Improvement - Private Nonprofit Organization. 1998 Aug (revised 2003 Jul). 68 pages. NGC:003199
Неполное утопление
Типичный больной
Мужчина 30 лет, извлечен из воды, без сознания, кожа синюшная, пульс не определяется, дыхание редкое. Изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета.
Факторы риска утопления
* Детский и юношеский возраст, неумение плавать
* Прием алкоголя и наркотиков
* Баротравма, травма головы и шеи, эпилепсия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания
* Дети, инвалиды и престарелые принимающие ванну без посторонней помощи.
* Ванные комнаты в помещениях, где проживают инвалиды и престарелые не имеют специального оборудования
Варианты утопления
Истинное (мокрое) утопление. Пострадавший тонет медленно, то скрываясь под водой, то всплывая. При этом вода поступает в легкие. 75-90% случаев всех утоплений.
Асфиксическое (сухое) утопление. В начале утопления смыкается голосовая щель, в легкие поступают небольшие объемы воды.
Синкопальное утопление. Рефлекторная остановка сердца и дыхания при входе в воду (чаще холодную). Утопление происходит очень быстро.
При утоплении может развиться синяя или бледная асфиксия. Синяя развивается при истинном утоплении: лицо синее, вены шеи набухшие, изо рта и носа выделяется пена. Оживление возможно не позднее 3-6 мин пребывания в воде. Бледная асфиксия развивается при сухом и синкопальном утоплении). Оживление возможно даже через 10-20 мин пребывания в воде, а если вода холодная - даже через час и более.
При утоплении в пресной воде быстро всасывается вода из альвеол в кровяное русло. Развивается гиперволемия, гемолиз эритроцитов, гиперкапния, гипонатриемия и гипопротеинемия, что приводит к фибрилляции желудочков. При утоплении в морской воде (высокое осмотическое давление) развивается гиповолемия и гемоконцентрация (сгущение крови). Жидкая часть крови диффундирует в альвеолы и образует с воздухом пену. Возникает отек легких.
Клиника
Выделяют 3 периода утопления. I - потеря сознания (кожа резко синюшная, холодная, возможна рвота). Изо рта - пенистая розовая мокрота, пульс слабый, учащенный, дыхание редкое, приступы кашля, артериальное и венозное давление снижены. Роговичный рефлекс сохранен. II период - редкие судорожные вдохи, возбуждение с клонико-тоническими судорогами. Роговичный рефлекс исчезает, артериальное давление падает ниже критического (50 мм рт. ст. и ниже), венозное - повышено. Брадикардия либо асистолия, резкий цианоз. III период - клиническая смерть: нет признаков кровообращения и дыхания, зрачки расширены, на свет не реагируют. Лицо пострадавшего одутловатое, изо рта вытекает вода.
Неотложная помощь.
Быстро очистите полость рта и носа от слизи, песка, рвотных масс. Если наступил тризм жевательных мышц, надавите пальцами на область углов нижней челюсти.
Проверьте проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение (определяйте пульс на сонной артерии, а не на периферии).
Если отсутствует сердечная деятельность - неотлагательно проводите закрытый массаж сердца и искусственное дыхание (ИД, 5:1). Массаж сердца является эффективным, если начинает определяться пульсация сонных артерий, сужаются до того расширенные зрачки, уменьшается синюшность. При проведении ИД абсолютно необходимо чтоб голова больного находилась в положении максимального затылочного разгибания. Если при проведении ИД из дыхательных путей пострадавшего выделяется вода, которая затрудняет вентиляцию лёгких, надо повернуть голову в сторону и приподнять противоположное плечо; при этом рот утонувшего окажется ниже грудной клетки и жидкость выльется наружу. После этого можно продолжать ИД.
Если есть сердечная деятельность, но нет самостоятельного дыхания - проводите ИД, регулярно контролируя сердечную деятельность, и при появлении первых самостоятельных дыхательных движений дайте вдохнуть пострадавшему нашатырный спирт (10% раствор аммиака).
Не теряйте времени на удаление воды из легких (наиболее часто допускаемая ошибка). Воду удаляют из легких и дыхательных путей только при синем типе асфиксии. В таких случаях необходимо больного уложить животом на бедро согнутой в колене ноги оказывающего помощь, или на бревно и, обхватив руками грудную клетку пострадавшего, несколько раз надавить на нее. Резко надавите на корень языка. При появлении рвотного и кашлевого рефлексов добейтесь полного удаления воды из дыхательных путей и желудка. При нарушениях дыхания или его отсутствии не тратьте больше 10 секунд на удаление воды из легких.
Одной из наиболее частых ошибок является преждевременное прекращение ИД. Наличие у пострадавшего дыхательных движений, как правило, не свидетельствует о восстановлении вентиляции легких, поэтому если отсутствует сознание или развился отек легких, необходимо продолжать ИД. ИД необходимо также в том случае, когда у пострадавшего имеются нарушения ритма дыхания, учащение дыхания более 40 в 1 мин, резкий цианоз. При нарушениях дыхания и отеке легких показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких, желательно 100% кислородом (особенно при утоплении в морской воде).
Если очевидна травма в результате ныряния, сразу обеспечьте иммобилизацию головы и шеи.
При наличии пульса и дыхания уложите больного таким образом, чтобы его голова была ниже туловища - для обеспечения постурального дренажа.
Проверьте температуру тела и согревайте больного, если это требуется (растереть кожные покровы и обернуть в теплые, сухие одеяла).
Извлечение пострадавшего из воды при подозрении на травму шеи
Избегайте смещения шеи по отношению к корпусу.
Не пытайтесь вытаскивать пострадавшего из воды в одиночку, без помощников.
Поддерживайте пострадавшего на поверхности воды в положении лежа на спине.
Поддерживайте голову и шею пострадавшего на одном уровне со спиной.
Поддерживайте адекватную проходимость дыхательных путей и выполняйте вспомогательное искусственное дыхание у пострадавшего, который находится в воде.
В воде поместите пострадавшего поверх доски и прикрепите к ней ремнями.
Если нет специальной доски для иммобилизации, используйте любое другое твердое плавучее приспособление.
Транспортировка
Обеспечьте быструю транспортировку в стационар в сопровождении медицинского работника. Недопустимо оставлять пострадавшего без внимания (в любой момент может наступить остановка сердца) После реанимации необходима госпитализация минимум на 24 часа, так как возможно позднее развитие отека легких, пневмонии и других осложнений вплоть до летального исхода. При тяжелых формах утопления пострадавшего необходимо транспортировать не в ближайшую больницу, а в хорошо оснащенное отделении интенсивной терапии. Во время транспортировки продолжать искусственную вентиляцию легких. Если был введен желудочный зонд, на время транспортировки его не извлекают. Если по каким-либо причинам интубация трахеи проведена не была, транспортировать пострадавшего надо на боку с опущенным подголовником носилок. При развитии отёка лёгких положение тела на носилках горизонтальное с поднятым головным концом.
Прогноз
Факторы, неблагоприятно влияющие на выживаемость: длительное пребывание под водой, теплая вода, возраст пострадавшего (нырятельный рефлекс лучше выражен у детей), отсрочка начала эффективной сердечно-сосудистой реанимации, выраженный метаболический ацидоз, асистолия и (или) фиксированные расширенные зрачки при госпитализации, низкий балл (< 5) при оценке коматозного состояния по шкале Glasgow. Ни один критерий прогноза не абсолютен, и описано полное восстановление функций организма у пострадавших при наличии всех указанных факторов риска.
Поскольку в местах купания обычно нет медицинских работников, важнейшим фактором профилактики наступления смерти при неполном утоплении является обучение спасателей и инструкторов по плаванию. Наиболее эффективное средство профилактики - раннее обучение детей плаванию.
Литература
1. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Под ред. М.Вудли и А.Уэлан. Практика. 1995.
2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997
3. Prevention of drowning in infants, children, and adolescents. American Academy of Pediatrics - Medical Specialty Society. 2003 Aug. 3 pages. NGC:003255
4.
1 Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на 2,5 стандартных отклонения ниже усредненной МПКТ у взрослых женщин (т. называемая пиковая костная масса), свидетельствует об остеопорозе (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение - об остеопении.
??

??

??

??




14



<<

стр. 2
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ