стр. 1
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Всероссийское научное общество кардиологов




Диагностика и коррекция
нарушений липидного обмена с целью
профилактики и лечения атеросклероза


Российские рекомендации

Разработаны Комитетом экспертов
Всероссийского научного общества кардиологов*


Секция атеросклероза ВНОК




Москва 2004




* — составлены с учетом Европейских рекомендаций по профилактике ССЗ в клинической
практике. Eur Heart J 2003; 24: 1601 1610.
Список сокращений ........................................................................................................4
1. Введение ....................................................................................................................5
1.1. Эпидемиология сердечно сосудистых заболеваний в России ................................5
2. Липиды и липопротеиды ............................................................................................5
2.1. Холестерин......................................................................................................5
2.2. Триглицериды ..................................................................................................6
2.3. Жирные кислоты ............................................................................................6
2.4. Фосфолипиды ..................................................................................................6
2.5. Липопротеиды ................................................................................................6
2.5.1. Хиломикроны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.5.2. Липопротеиды очень низкой плотности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.5.3. Липопротеиды промежуточной плотности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.5.4. Липопротеиды низкой плотности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.5.5. Липопротеиды высокой плотности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.5.6. Липопротеид(а). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3. Классификация дислипидемий ....................................................................................8
4. Клиническое и лабораторное обследование больных с дислипидемией ..........................9
4.1. Внешние проявления дислипидемии....................................................................9
4.2. Выявление факторов риска сердечно сосудистых заболеваний ..........................9
4.3. Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена ..................................9
4.4. Приоритетные группы для профилактики ССЗ и оценка риска из развития ..........9
4.5. Подходы к гиполипидемической терапии в зависимости
от степени риска развития и прогрессирования ССЗ ..............................................11
4.6. Алгоритм обследования больных с риском развития и прогрессирования ССЗ ....12
5. Терапия дислипидемии ..............................................................................................12
5.1. Немедикаментозная терапия ........................................................................13
5.2. Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена ................................13
5.2.1. Статины — ингибиторы фермента
гидроксиметил глутарил коэнзим А редуктазы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
5.2.2. Фибраты — производные фиброевой кислоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5.2.3. Никотиновая кислота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
5.2.4. Секвестранты желчных кислот . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5.2.5. Другие препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5.2.6. Экстракорпоральные методы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5.3. Особенности коррекции нарушений липидного обмена
в отдельных популяционных группах ......................................................................21
5.3.1. Женщины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
5.2.2. Пожилые больные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
5.2.3. Дети и подростки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
5.2.4. Больные с сахарным диабетом и метаболическим синдромом . . . . . . . . . . . . . . . . 21
5.2.5. Больные с острым коронарным синдромом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22


3
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
5.2.6. Наследственные нарушения липидного обмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
5.2.7. Общие принципы дифференциальной диагностики
первичной и вторичной дислипидемий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
6. Заключение ..............................................................................................................25
7. Рекомендуемая литература ........................................................................................26
8. Приложения
7.1. Приложение 1. Диета, выбор продуктов, физические нагрузки ........................27
7.2. Приложение 2. Основные многоцентровые исследования гиполипидемических
препаратов ..........................................................................................................32
7.3. Приложение 3. ..............................................................................................34
9. Список членов группы экспертов ..............................................................................35




Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях
?ГТП — гамма глутарилтранспептидаза ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
АГ — артериальная гипертония
ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности
АЛТ — аланиновая трансаминаза
ЛППП — липопротеиды промежуточной плотности
Апо А — аполипопротеид А
МИ — мозговой инсульт
Апо В — аполипопротеид В
МН ЖК — мононенасыщенные жирные кислоты
Апо Е — аполипопротеид Е
МС — метаболический синдром
Апо С — аполипопротеид С
НЖК — насыщенные жирые кислоты
АСТ — аспарагиновая трансаминаза
ОКС — острый коронарный синдром
ГЛП — гиперлипидемия
ОТ — окружность талии
ГМГ КоА — гидроксиметил глутарил коэнзим А
ОХС — общий холестерин
ГТГ — гипертриглицеридемия
ПН ЖК — полиненасыщенные жирные кислоты
ГХС — гиперхолестеринемия
САД — систоличнское артериальное давление
ДЛП — дислипидемия
СД — сахарный диабет
ЖК — жирные кислоты
ССЗ — сердечно сосудистые заболевания
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ТГ — триглицериды
ИМ — инфаркт миокарда
ФР — факторы риска
ИМТ — индекс массы тела
ХМ — хиломикроны
КФК — креатинфосфокиназа
ХС — холестерин
ЛП — липопротеиды
ЧСС — частота сердечных сокращений
Лп(а) липопротеид (а)
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности


4 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
1. Введение в течение 5 6 лет уменьшал число смертельных ис
ходов от ИБС на 24 42%, снижалась смертность и
от всех других причин.
1.1. Эпидемиология сердечно сосудистых забо
К сожалению, в России в настоящее время си
леваний в России
туация складывается не лучшим образом: во многих
Ежегодно в России от ССЗ умирает более 1 клиниках липидный профиль не определяется, а
миллиона человек (примерно 700 человек на 100 там, где это делается, врачи плохо ориентируются в
тысяч населения). Эти показатели гораздо выше, полученных результатах и не назначают адекватную
чем в развитых странах Европы, США и Японии. терапию. По данным Российского исследования,
Среди ССЗ ведущее место занимают ИБС (51%) и проведенного по программе аналогичной иссле
МИ (27%), которые обусловлены атеросклероти дованию GRACE (приложение 2), лишь 2,3% 3,0%
ческим поражением коронарных и мозговых арте больных ОКС принимали статины; при выписке их
рий. Атеросклероз — заболевание сосудов, которое назначали в 12,3% случаев после ИМ и в 15,1% слу
сопровождается их уплотнением и стенозировани чаев при нестабильной стенокардии. Врачи практи
ем просвета. Развитие атеросклероза ведет к обра чески не используют другие гиполипидемические
зованию в интиме сосуда липидно фиброзных бля препараты: фибраты, никотиновую кислоту, в ре
шек, которые уменьшают просвет и ограничивают зультате последние практически исчезли с фарма
кровоток к сердцу, головному мозгу, почкам, ниж кологического рынка России.
ним конечностям. При разрыве покрышки атеро Цель настоящих рекомендаций — ознакомить
склеротической бляшки в просвете сосуда образу врачей с основными видами нарушений липидного
ется тромб, что ведет к внезапному прекращению обмена, их распространенностью, клиническими
кровотока в жизненно важных органах и сопровож последствиями, сочетаниями с другими ФР; осве
дается развитием либо ИМ, либо МИ, либо острой тить вопросы диагностики, немедикаментозной и
ишемии нижних конечностей. медикаментозной терапии ДЛП у больных ССЗ, а
Недавно завершившиеся по программе ВОЗ, также у лиц, предрасположенных к ним.
сравнительные, патоморфологические исследова Рекомендации предназначены для врачей пер
ния показали, что в России атеросклероз развива вичного звена здравоохранения, терапевтов, кардио
ется в молодом возрасте, протекает более тяжело, логов, неврологов, организаторов здравоохранения,
вызывая ИМ или МИ у лиц моложе 50 55 лет. В на а также для других специалистов, интересующихся
иболее крупных эпидемиологических исследова проблемами нарушений липидного обмена в разви
ниях: Фремингемское, MRFIT, 7 стран (приложе тии атеросклероза.
ние 2) была обнаружена отчетливая корреляция
между концентрацией ХС в крови и уровнем 2. Липиды и липопротеиды
смертности от ИБС (рисунок 1). Дальнейшие ис
К липидам плазмы относят ХС, ТГ и фосфолипиды.
следования показали, что не только ГХС, но и дру
2.1. Холестерин выполняет важные биохими
гие нарушения липидного обмена играют важную
ческие функции в человеческом организме. Он не
роль в развитии атеросклероза.
обходим для синтеза стероидных и половых гормо
Рандомизированные, клинические исследо
нов, образования желчи. Он входит в состав всех
вания с применением гиполипидемических пре
клеточных мембран организма.
паратов, статинов, представили дополнительные
ХС синтезируется главным образом в печени из
аргументы, свидетельствующие о роли ГЛП в раз
ацетата. Важным этапом синтеза ХС является прев
витии атеросклероза. Регулярный прием статинов




Рис. 1 Показатели смертности от ИБС в зависимости от уровня ХС. Данные исследования MRFIT,
которое включало 356 222 человек.

5
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
2.4. Фосфолипиды являются важным структур
ращение 3 гидрокси 3метилглютарил коэнзима А
(ГМГ КоА) в мевалоновую кислоту при участии ным компонентом клеточных мембран, однако их
фермента ГМГ КоА редуктазы. Помимо печени, содержание в крови никак не связано с риском
ХС в меньших количествах синтезируется во многих ИБС, поэтому при назначении гиполипидемичес
других органах. 20 30% ХС поступает в организм с кой терапии, концентрация фосфолипидов в плаз
пищей. ХС, поступивший в просвет тонкого кишеч ме крови не при нимается во внимание.
ника в составе желчных кислот, подвергается обрат
2.5. Липопротеиды
ному всасыванию и вновь поступает в печень (энте
ропеченочный путь обмена ХС). ХС бывает свобод Липиды транспортируются в крови в составе
ным и этерифицированным. Свободный ХС мета сложных надмолекулярных комплексов — ЛП. ЛП
болически активен, в то время как эфиры ХС представляют собой водорастворимые липидно
являются его транспортируемой и депонируемой белковые глобулярные структуры, в состав которых
формой. Этерифицированный ХС преобладает в входят молекулы белков, свободного ХС, эфиров
составе коры надпочечников, в плазме, в атероскле ХС и фосфолипидов. Белки, входящие в состав ЛП
ротических бляшках. В составе клеточных мембран частиц, называют аполипопротеинами или апобел
ХС находится в свободном состоянии. ками. Апобелки выполняют структурную и адрес
ную функции. Благодаря высокоспецифичному
2.2. Триглицериды
взаимодействию между апобелками ЛП и белками
ТГ — это эфиры ЖК и спирта глицерина, ко — рецепторами на клеточной мембране, осущес
торые входят в состав различных ЛП, постоянно твляется рецепторопосредованное связывание ЛП
подвергаясь гидролизу под действием липопроте с клетками. Полярные части молекул апобелков,
идлипазы плазмы крови. ТГ входят в состав прак фосфолипидов и свободного ХС образуют внеш
тически всех ЛП, преобладают в хиломикронах и ний, гидрофильный слой ЛП частиц, в то время как
ЛПОНП. После приема жирной пищи концентра эфиры ХС и ТГ составляют их гидрофобное ядро.
ция ТГ в крови быстро повышается, но в норме Основными ЛП в зависимости от их плотнос
через 10 12 часов возвращается к исходному уров ти, размеров и состава входящих липидов и апобел
ню. В настоящее время для оценки нарушения об ков являются: ХМ, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП,
мена ТГ предложены тесты с пищевой нагрузкой ЛПВП. Физико химические характеристики ЛП
жиром (сливочное масло, сметана). У больных представлены на рисунке 2.
СД, МС, ожирением концентрация ТГ длитель
2.5.1. Хиломикроны
ное время (более 12 часов) не приходит к норме.
Этот феномен в мировой литературе обозначается ХМ — наиболее крупные и наиболее легкие ЛП
термином постпрандиальная ДЛП. Больные с частицы. Их плотность составляет 0,95 г/мл. ХМ
постпрандиальной ДЛП предрасположены к раз синтезируются в эпителиальных клетках тонкого
витию атеросклероза. кишечника из липидов экзогенного (пищевого) про
исхождения; через систему лимфатических сосудов
2.3. Жирные кислоты
ХМ поступают в грудной лимфатический проток и
ЖК синтезируются в организме из продуктов оттуда в кровь, где подвергаются липолизу под
распада углеводов и поступают с пищей. Часть ЖК действием липопротеидлипазы плазмы. В состав
постоянно образуется в результате липолиза ТГ в ХМ входят ТГ, в меньшем количестве эфиры ХС,
жировой ткани. ЖК используются организмом в фосфолипиды и апобелки. В результате липолиза
качестве источника энергии, которая образуется ХМ теряют значительную часть ТГ и превращаются
при их окислении. В состоянии основного обмена в ремнанты (остатки) ХМ. Основными белками рем
окисление ЖК происходит в миокарде, печени и нант ХМ являются апобелки: апоВ 48, апоЕ и апоС;
диафрагме, а во время физической нагрузки в ске благодаря апоЕ ремнанты связываются с рецептора
летной мускулатуре. ми печени. Изолированная гиперхиломикронемия
ЖК играют важную роль в липидном обмене, встречается редко и обычно свидетельствует о насле
этерифицируя ХС и глицерин; выделяют НЖК дственном дефекте липопротеидлипазы. Гиперхило
(пальмитиновая, стеариновая), МН ЖК (олеино микронемия не является биохимическим маркером
вая) и ПН ЖК (линолевая, арахидоновая, эйкоза атеросклероза, но сопутствующая ей ГТГ может
пентаеновая, докозагексаеновая). Насыщенность спровоцировать развитие острого панкреатита.
зависит от числа двойных связей в составе ЖК. Ли
2.5.2. Липопротеиды очень низкой плотности
нолевая кислота является незаменимой ЖК, так как
она не синтезируется в организме человека и долж ЛПОНП синтезируются в печени. Их плот
на поступать в составе пищевых продуктов. НЖК ность варьирует от 0,95 до1,006 г/мл. Основные
преобладают в жирах животного происхождения, структурно функциональные белки ЛПОНП —
МН и ПН — в растительных маслах и рыбьем жире. апоВ 100, апоЕ и апоС I, C II, C III. ЛПОНП в ос


6 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Oeeiiee?iiu EIII EII EII Ei(a) EAI2 EAI3
Ieioiinou (a/ie) <0,95 <1,006 1,006-1,019 1,019-1,063 1,050-1,090 1,063-1,125 1,125-1,210
Aeaiao? (ii) 80-120 30-80 23-35 18-25 21-26 5-12
Yeaeo?ioi?aoe?a-
oe?ieay ? ? ?
Ia noa?oa i?a-? i?a-?
neay iiaae?iinou
Ninoaa a % io iauae iannu:
2% 10%
18% 25% 30% 55%
Aaeie (B48; E;C2; C3; (B100; E;
(B100; E) (B100) [aii(a)-B100] (A1; A2; C3; E)
A1; A2) C2; C3)
O?eaeeoa?eau 85% 50% 26% 10% 6% 4%
Oieanoa?ei (ON) 1% 7% 12% 8% 8% 2%
Yoe?u ON 3% 13% 22% 37% 36% 15%
Oinoieeieau 9% 20% 22% 20% 20% 24%

Рис. 2 Физико химическая характеристика основных классов липопротеидов

новном состоят из эндогенных ТГ и в меньшей сте должны подвергнуться модификации. Причиной
пени из эфиров ХС, поэтому их повышенное со модификации чаще всего служит процесс перекис
держание в плазме крови проявляется ГТГ. ГТГ ного окисления ЛПНП. Окисленные ЛПНП изме
часто диагностируется у больных с инсулин неза няют свои свойства в двух направлениях: сначала,
висимым СД, гипотиреозом, ожирением. ГТГ в со нарушается их взаимодействие с рецепторами пече
четании с низким уровнем ЛПВП служит ФР раз ни, потом они становятся активными хемоатрактан
вития атеросклероза. тами (раздражителями) для моноцитов. Активиро
ЛПОНП подвергаются липолизу в плазме и ванные моноциты крови проникают в субэндотели
превращаются в ЛППП. альное пространство сосуда, превращаясь в макро
фаги, которые фагоцитируют модифицированные
2.5.3. Липопротеиды промежуточной плотности
ЛПНП и превращаются в пенистые клетки, т.е. клет
ки, переполненные эфирами ХС. Активированные
ЛППП содержат в своем составе больше эфи
макрофаги и пенистые клетки высвобождают биоло
ров ХС, нежели ЛПОНП. Основные транспортные
гически активные вещества: факторы роста, провос
и функциональные белки ЛППП — апоВ 100 и
палительные цитокины, молекулы адгезии. В ре
апоЕ. Благодаря этим белкам ЛППП связываются
зультате в большей мере усиливаются процессы про
с соответствующими рецепторами печени. Плот
ницаемости эндотелия и роста атеросклеротической
ность ЛППП — 1,006 1,019 г/мл. Повышенная
бляшки, что в конечном итоге ведет к сужению
концентрация в крови ЛППП проявляется ГХС и
просвета сосуда и разрыву покрышки бляшки с об
ГТГ. Довольно редко в клинической практике
разованием внутрисосудистого тромба. Именно ХС
встречается изолированное повышение ЛППП,
ЛПНП, учитывая его важную роль в формировании
которое связано с наследственным дефектом пече
атеросклеротической бляшки, является главной ми
ночной липопротеидлипазы и сопровождается
шенью гиполипидемической терапии.
прогрессирующим атеросклерозом. В норме часть
ЛППП захватывается рецепторами печени, а часть
2.5.5. Липопротеиды высокой плотности
гидролизуется и превращается в ЛПНП.
ЛПВП — антиатерогенные ЛП частицы, кото
2.5.4. Липопротеиды низкой плотности
рые осуществляют обратный транспорт ХС из сосу
дистой стенки и макрофагов в печень, откуда он вы
Удельная плотность ЛПНП составляет 1,019
водится из организма в составе желчных кислот.
1,063 г/мл. Они состоят в основном из эфиров ХС,
Выделяют два подкласса ЛПВП: ЛПВП 2 и ЛПВП
их функциональным апопротеином является белок
3. ЛПВП 3 имеют дискоидную форму, и как раз они
апоВ 100. Повышенное содержание в плазме ЛПНП
начинают активный захват ХС из периферических
отчетливо связано с развитием коронарного, каро
клеток и макрофагов, превращаясь в ЛПВП 2 —
тидного и периферического атеросклероза. Однако
сферические частицы, богатые эфирами ХС и фос
для того чтобы ЛПНП стали атерогенными, они

7
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
фолипидами. Апобелки апоА 1 и апоА 2 популяции и тесно связан с развитием коронарного
представляют собой основные белкми ЛПВП, пос атеросклероза. При наследственных нарушениях
редством которых ЛПВП связываются с рецептора липидного обмена IIa фенотип диагностируется у
ми печени и клетками сосудистой стенки. больных с семейной и полигенной ГХС.
Уровень ХС ЛПВП в плазме имеет обратную При IIb фенотипе повышены концентрации
зависимость с развитием атеросклероза; чем ниже ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. У лиц со IIb фенотипом
содержание ХС ЛПВП, тем выше вероятность раз имеет место комбинированная ГЛП, так как, повы
вития атеросклероза. шены концентрации ОХС и ТГ. Это распростра
ненный и атерогенный тип ДЛП. В случаях первич
2.5.6. Липопротеид(а)
ной ГЛП, IIb фенотип наблюдается чаще у больных
с семейной комбинированной ГЛП. Нередко
Лп(а) — это атерогенная ЛП частица с плот
комбинированная ГЛП служит проявлением вто
ностью 1,051 1,082 г/мл, со средним диаметром 26
ричных нарушений липидного обмена.
нм. Лп(а) представляет собой частицу, похожую на
III фенотип проявляется повышением ЛППП и,
ЛПНП; основным отличием между ними служит
как следствие, ХС и ТГ. Это довольно редкий вид на
наличие в составе Лп(а) молекулы уникального
рушений липидного обмена, он часто ассоциируется
апобелка апо(а), ковалентно связанной с молеку
с фенотипом Е2/2 апобелка Е, при котором рецепто
лой апо В 100. Показано, что первичная структура
ры печени хуже, нежели при других фенотипах апоЕ,
активных участков апо(а) имеет 98% гомологии с
связывают ЛППП. III фенотип обычно встречается
молекулой плазминогена. Это структурное сход
при определенных метаболических нарушениях, в
ство обеспечивает участие Лп(а) в процессах ате
частности, у больных с МС и СД. При подозрении
ротромбогенеза путем прикрепления тромба в
на III фенотип существенным подспорьем в диаг
участках сосудистой стенки, богатых Лп(а). Конце
ностике является электрофорез сыворотки крови в
нтрация Лп(а) в крови человека напрямую зависит
агарозном геле. На электрофореграмме в этом случае
от тяжести атеросклеротических поражений коро
появляется характерная широкая бета полоса, от
нарных, каротидных и периферических артерий. В
ражающая высокое содержание в крови ЛППП. Но
настоящее время Лп(а) рассматривается как неза
сители III фенотипа, страдающие вышеуказанными
висимый биохимический маркер атеросклероза.
метаболическими расстройствами, имеют высокий
3. Классификация гиперлипидемий риск развития атеросклероза.
Для IV фенотипа характерны повышенная
Термин ГЛП означает любое повышение уров концентрация ЛПОНП и ГТГ. Это распростра
ня липидов и ЛП в плазме. Для характеристики ненный тип ДЛП, он встречается у 40% больных с
ГЛП, пользуются классификацией ВОЗ (таблица 1). нарушениями липидного обмена. IV фенотип мо
I фенотип характеризуется изолированным по жет быть отражением семейной ГТГ, а также час
вышением ХМ. ХС и ТГ могут быть умеренно по тым проявлением вторичных нарушений липид
вышены. Этот фенотип ГЛП встречается редко и ного обмена. В комбинации с низкой концентра
обычно не ассоциируется с развитием атеросклеро цией ХС ЛПВП этот фенотип обладает высокой
за. Однако ремнанты, образующиеся в процессе атерогенностью.
гидролиза ХМ, могут быть атерогенными. V фенотип встречается редко. Он характеризует
Для IIa фенотипа характерно повышение кон ся одновременным повышением концентрации ХМ
центрации ХС ЛПНП и ОХС, ТГ находятся в преде и ЛПОНП, а также ГТГ и умеренным увеличением
лах нормы. Этот фенотип довольно распространен в

Таблица 1
Классификация гиперлипидемий ВОЗ

Oaiioei ION ieaciu OA Eciaiaiey EI Aoa?iaaiiinou

^ OI
I Iiauoai Iiauoaiu eee a ii?ia Iaaoa?iaaiai

^ EIII
II a Iiauoai A ii?ia Aunieay

^ EIII e EIIII
II b Iiauoai Iiauoaiu Aunieay

^ EIII
III Iiauoai Iiauoaiu Aunieay

^ EIIII
IV ?aua a ii?ia Iiauoaiu Oia?aiiay

^ OI e EIIII
V Iiauoai Iiauoaiu Ieceay
Примечание: ^ — повышение концентрации.

8 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
содержания ХС. Обычно нет четкой связи между V не только количественный, но и качественный ха
фенотипом и развитием атеросклероза. Однако вы рактер. Так, например, у больных СД, а нередко и у
раженная ГТГ, которая сопутствует этому фенотипу, больных ИБС, при нормальном значении ХС
опасна развитием острого панкреатита. ЛПНП эти частицы более мелкие и плотные, они
Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, для легче окисляются и мигрируют в субэндотелиаль
которого характерно избирательное снижение ХС ное пространство, инициируя образование атеро
ЛПВП (гипоальфалипопротеидемия). Этот фенотип склеротических бляшек.
чаще наблюдается у мужчин и сопровождается пора Для оценки липидного профиля определяют
жением коронарных и церебральных сосудов. ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП; последний рассчи
Важно отметить, что приведенная классифика тывается по формуле Фридвалда при концентрации
ция не дает возможности поставить диагноз заболе ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л (400 мг/дл):
вания, вызвавшего ДЛП, однако позволяет врачу ХС ЛПНП = ОХС {ХС ЛПВП+ (ТГ/2,2)} в ммоль/л.
установить степень ее атерогенности. ХС ЛПНП = ОХС {ХС ЛПВП+(ТГ/5)} в мг/дл.
При более высокой концентрации ТГ ХС
4. Клиническое и лабораторное обследование ЛПНП определяется методом препаративного
ультрацентрифугирования. В сомнительных и не
больных с дислипидемией
совсем ясных случаях для уточнения фенотипа ГЛП
используют электрофорез ЛП сыворотки.
4.1. Внешние проявления дислипидемии
В соответствии с третьим пересмотром Евро
Внешние признаки ДЛП: ксантелазмы на веках пейских рекомендаций по профилактике ССЗ в кли
(рисунок 3, приложение 3), липоидная дуга рогови нической практике следующие значения липидов и
цы, туберозные и сухожильные ксантомы на разгиба ЛП считаются нормальными (таблица 3, вкладыш).
тельных поверхностях кистей, локтевых и коленных У больных ИБС и ее эквивалентами (перифери
суставов, ахилловых сухожилий, чаще наблюдаются у ческий атеросклероз, атеросклероз сонных артерий,
больных с семейной ГХС или другими наследствен аневризма брюшного отдела аорты, СД) ОХС должен
ными нарушениями липидного обмена (рисунки 4 7, быть < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6
приложение 3). Желтоватое окрашивание ладонного ммоль/л (100 мг/дл). Отношение (ОХС — ХС ЛПВП)
рисунка характерно для больных с ГЛП III типа, а / ХС ЛПВП, предложенное академиком А.Н.Климо
эруптивные ксантомы, рассеянные по всему телу, ти вым 1995, является чувствительным показателем на
пичны для больных с комбинированной ГЛП (ри личия и прогрессирования атеросклероза, а также
сунки 8, 9, приложение 3). Однако, у большинства адекватно проводимой гиполипидемической тера
больных с умеренной ГЛП внешние признаки нару пии. Это отношение у больных или у лиц, предраспо
шений липидного обмена отсутствуют. ложенных к ССЗ, не должно превышать 4.
ХС ЛПВП считается отрицательным ФР. Нор
4.2. Выявление факторов риска сердечно
мы этого показателя разнятся для мужчин и жен
сосудистых заболеваний
щин. У мужчин этот показатель должен быть равен
или лучше превышать 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у
Во время обследования пациента важно выя
женщин — 1,2 ммоль/л (46 мг/дл).
вить сопутствующие, нелипидные ФР ССЗ. Соче
Оптимальная концентрация ТГ составляет 1,77
тание нескольких ФР существенно увеличивает
ммоль/л (155 мг/дл).
опасность развития ССЗ. Выделяют модифицируе
Нормальным уровнем Лп(а) в крови человека
мые и немодифицируемые ФР. К первым относят
считается концентрация < 30мг/дл. В настоящее
курение, АГ, избыточный вес, низкую физическую
время отсутствуют медикаментозные средства,
активность. Немодифицируемыми ФР являются
эффективно снижающие содержание Лп(а), вмес
возраст, пол, отягощенная наследственность: нача
те с тем, известен синергизм атерогенного
ло ИБС среди ближайших родственников мужчин
действия ЛПНП и Лп(а). Поэтому в случаях повы
моложе 55 лет, женщин моложе 65 лет. СД 2 типа
шенного содержания Лп(а) в крови, рекомендует
рассматривается как равноценное с ИБС заболева
ся гиполипидемическая медикаментозная терапия
ние, при котором риск развития сосудистых ослож
вне зависимости от уровня ХС ЛПНП.
нений чрезвычайно высок (таблица 2, вкладыш).
4.4. Приоритетные группы для профилактики
4.3. Лабораторная диагностика нарушений
сердечно сосудистых заболеваний и оценка
липидного обмена
риска их развития
Нарушения липидного обмена проявляются
изменениями основных липидных параметров в После клинического обследования, определе
крови. Наиболее частые из них: ГХС, ГТГ, высокая ния содержания липидов и фенотипа ГЛП врач оце
концентрация ХС ЛПНП, пониженное содержание нивает риск развития ССЗ. В соответствии с Евро
ХС ЛПВП. Изменения липидных параметров носят пейскими рекомендациями выделяют 3 группы лиц,


9
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Таблица 4
Разграничение больных по категориям риска развития ССЗ

1 eaoaai?ey Aieuiua n e?auie eeeie?aneeie i?iyaeaieyie EAN, n ia?eoa?e?aneei aoa?ineea?icii,
aoa?ineea?icii iicaiauo a?oa?ee, aiaa?eciie a??oiiai ioaaea ai?ou.
2 eaoaai?ey Eeoa, o eioi?uo ionoonoao?o eeeie?aneea i?eciaee NNC, ii o eioi?uo nouanoaoao aunieee
?ene ?acaeoey aoa?ineea?ica ninoaia aneaanoaea:
a) iaee?ey ianeieueeo O?, i?e ioaiea eioi?uo ii oaaeeoa SCORE
10 eaoiee ?ene oaoaeuiuo niauoee i?aauoaao eee ?aaai 5%;
a) au?a?aiiiai iiauoaiey iaiiai ec O?: ON ? 8 iiieu/e (320 ia/ae),
ON EIII ? 6 iiieu/e (240 ia/ae), AA ? 180/110 mm Hg;
a) NA 2 oeia eee NA 1 oeia n iee?iaeuaoieio?eae.
3 eaoaai?ey Aee?aeoea ?ianoaaiieee aieuiuo n ?aiiei ia?aeii NNC: o io??ei iiei?a 55 eao,
o ?aiuei - 65 eao.
Примечание: Источник "European Guidelines on CVD Prevention" 2003

у которых риск возникновения ССЗ рассматривает чаи, диагностика которых существенно отличается
ся как высокий (таблица 4). В первую очередь это в различных странах и популяциях. В связи с этим,
больные с установленной ИБС и/или клиническим она оказалась неприменимой для ряда Европейских
проявлениями атеросклероза другой локализации. стран и существенно завышала риск развития ИБС.
Они в наибольшей степени нуждаются в активных Новая модель разработана на основе крупнома
мерах по вторичной профилактике, включая неме сштабных, популяционных, проспективных иссле
дикаментозные и медикаментозные методы. дований, проведенных в 12 странах Европы, в том
Во вторую очередь, речь идет о лицах без кли числе и России (в Государственном научно исследо
нических проявлений ИБС и ее эквивалентов, но вательском центре профилактической медицины).
с наличием нескольких ФР, у которых риск разви Принципиальным отличием этой модели от
тия ССЗ в течение 10 лет составляет 5% и выше. фремингемской является то, что в ней
Естественно, такие люди нуждаются в активных устанавливается риск развития не только ИБС, но и
профилактических мероприятиях: диета, прекра всех заболеваний, связанных с атеросклерозом.
щение курения, повышение физической актив При этом учитываются только смертельные случаи,
ности, коррекция веса. что существенно повышает объективность оцени
Опасность развития сосудистых осложнений ваемого риска. Таким образом, новая модель при
также высока у лиц со значительным повышением менима для определения риска развития ССЗ в ев
хотя бы одного из ФР; это может быть изолирован ропейских популяциях, поскольку она была
ная ГХС, или выраженная АГ, или СД. Такие боль построена с учетом национальной статистики
ные нуждаются в терапии, направленной на кор смертности каждой из европейских стран.
рекцию выявленных нарушений. По созданным таблицам можно оценить 10 лет
Наконец, к третьей категории больных с повы ний риск смерти от заболеваний, связанных с атеро
шенным риском развития ССЗ относятся те, у кото склерозом. Для определения риска используется
рых среди ближайших родственников (родители, следующие факторы: пол, возраст, курение, САД и
братья или сестры) было отмечено раннее начало ХС (рисунок 10, вкладыш). По системе SCORE кри
ИБС или других сосудистых заболеваний (таблица 4). терием высокого риска развития фатальных ССЗ
Сводные данные по стратификации риска и служит величина "5% и выше", тогда как в раннее ис
выбора лечения нарушений липидного обмена пользуемой американской модели высокий риск
представлены в таблицах 4 и 5. был определен величиной "20% и выше".
Для оценки риска фатального развития ССЗ Очень скоро в распоряжении врачей появится
предложена новая европейская модель, разрабо также электронная версия системы SCORE —
танная в рамках проекта SCORE (вкладыш). SCORECARD. Эта интерактивная система позво
Предпосылкой для разработки новой модели ляет наглядно продемонстрировать пациенту его
оценки риска явился ряд важнейших обстоятельств: настоящий риск, дать конкретные рекомендации
во первых, американская модель, которая базиро по здоровому образу жизни или медикаментозному
валась на результатах Фремингемского исследова вмешательству, а также проиллюстрировать благоп
ния (приложение 2) долгое время использовалась во риятное изменение риска после вмешательства.
всем мире, оценивала риск развития только ИБС. Апробация этой системы в Центре профилактичес
При этом ИБС включала в себя и нефатальные слу кой медицины показала, что с ее помощью удается

10 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Таблица 5
Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена у лиц без клинических проявлений ИБС
(Первичная профилактика)


Iauee ?ene < 5%; Iauee ?ene > 5%
ION > 5 iiieu/e (190 ia/ae).
ION ? 5 iiieu/e (190 ia/ae).
Aaou ?aeiiaiaaoee Ecia?eou iaoiuae: ION, ON EIAI e OA.
?ann?eoaou ON EIII.
ii eciaiaie? ia?aca
?ecie e iaiaaeeaiaioiciie oa?aiee; Aaou ?aeiiaiaaoee ii eciaiaie?
oaeu – nieceou ION < 5 iiieu/e e ia?aca ?ecie, iaiaaeeaiaioiciie
ON EII < 3 iiieu/e (115 ia/ae). oa?aiee. ?a?ac 3 ianyoa iiaoi?eou
ii?aaaeaiea eeieaia e EI.
Iiaoi?iia iaae?aaiea – 1 ?ac a 5 eao.




ION < 5 iiieu/e (190 ia/ae),
ON EIII < 3 iiieu/e (115 ia/ae).
ION > 5 iiieu/e (190 ia/ae) eee
I?iaie?aou neaaiaaou aaiiui
ON EIII > 3 iiieu/e (115 ia/ae).
?aeiiaiaaoeyi, ii anee oaoaeuiue
?ene > 5 %, ia?aou iaaeeaiaioicio? I?iaie?aou neaaiaaou ?aiaa aaiiui
oa?aie?; oaeu – nieceou ?aeiiaiaaoeyi e ia?aou
ION < 4,5 iiieu/e (175ia/ae) iaaeeaiaioicio? oa?aie?*.
ON EIII < 2,6 iiieu/e (100 ia/ae)
ON EIAI > 1,0 iiieu/e (40ia/ae).



Примечание: провести оценку фатального риска ССЗ по карте SCORE; при оценке нарушений липидного обмена
ориентироваться на уровень ОХС; * — препаратами выбора в данной ситуации являются статины; контроль липидных
параметров и уровней ферментов (АСТ, АЛТ, КФК) осуществляется в течение первого полугода один раз в 1,5 3 меся
ца, далее с интервалом в 6 месяцев; источник "European Guidelines on CVD Prevention" 2003

повысить мотивацию больного к выполнению ре ный 10 летний риск по шкале SCORE > 5%, назна
комендаций по здоровому образу жизни. чают медикаментозную терапию (таблицы 5 и 6).
Вы сможете найти веб страницу этой инте Для третьей категории больных, в семьях кото
рактивной системы, начиная со второго полугодия рых наблюдались случаи раннего развития ИБС
2004 г. Адрес ее будет опубликован дополнительно или других сосудистых заболеваний, целесообразно
в одном из ближайших номеров журнала “Карди дать рекомендации по изменению образа жизни и
оваскулярная терапия и профилактика”. наблюдать их с интервалом в 1 год. Однако, если у
них 10 летний риск фатальных осложнений ССЗ по
4.5. Подходы к гиполипидемической терапии в
шкале SCORE > 5% им следует назначить гиполи
зависимости от степени риска развития и прог пидемическую терапию.
рессирования ССЗ У всех перечисленных больных необходимо
стремиться снизить уровень ХС ЛПНП до значе
Больные ИБС, атеросклерозом мозговых и пе
ний, которые представлены в таблице 6. Особенно
риферических артерий, аневризмой брюшного от
важно достигнуть рекомендуемых параметров у
дела аорты, СД 2 типа имеют наибольший риск раз
больных ИБС и при ее эквивалентах, а именно,
вития сердечно сосудистых осложнений и нужда
снизить ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС
ются в безотлагательном назначении гиполипиде
ЛПНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл). При выраженной
мической терапии. Это положение не исключает
ГХС, когда использование максимальных доз ста
необходимости рекомендаций немедикаментозных
тинов не позволяет достичь оптимальных значени
мероприятий, направленных на изменение образа
ий ХС ЛПНП, следует снизить уровень ХС ЛПНП
жизни и отказ от вредных привычек.
на 40 45% от исходного; по имеющимся данным та
У пациентов без клинических проявлений ССЗ,
кое снижение ХС ЛПНП ведет к замедлению или
но с несколькими или одним выраженным ФР их
стабилизации атеросклеротического процесса. Еще
развития, начинают с назначения немедикаментоз
раз важно подчеркнуть, что практика доказатель
ных методов лечения, и если в течение 3 месяцев с их
ной медицины указывает на необходимость с само
помощью не удается достигнуть целевых уровней по
го начала использовать комбинацию немедикамен
нормализации липидного профиля или если фаталь
тозной и медикаментозной липид нормализующей

11
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Таблица 6
Целевые уровни ХС ЛПНП. Значения ХС ЛПНП для начала терапии
у больных с различными категориями риска ССЗ
Oaeaaie ON O?iaaiu ON EIII aey O?iaaiu ON EIII aey
Kaoaai?ey ?enea EIII iiieu/e ia?aea iaiaaeeaiaioiciie ia?aea i?eiaiaiey
(ia/ae) oa?aiee eaea?noa*
EAN, eee aa yeaeaaeaiou, eee
10 eaoiee oaoaeuiue ?ene < 2,5 (100) > 2,5 (100) > 3,0 (116)
(SCORE) > 5%
2 e aieaa O? (10 eaoiee
< 3,0 (115) > 3,0 (115) > 3,5 (135)
oaoaeuiue ?ene (SCORE) < 5%)

0-1 O? < 3,0 > 3,5 (135) > 4,0 (155)

Примечание: * Если в течение 3 х месяцев мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение
курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) недостаточны для
достижения целевого уровня ХС ЛПНП, необходимо назначить медикаментозную терапию (препараты выбора —
статины). У больных с диагностированной ИБС и ее эквивалентами наряду с немедикаментозными средствами
следует одновременно начать медикаментозную терапию. Значения ХС ЛПНП даны в ммоль/л (мг/дл).

?
терапии у больных ИБС и атеросклерозом. Такое начать немедикаментозную терапию: диета,
сочетание приводит к более быстрой коррекции коррекция веса, повышение физической ак
уровней ХС и ХС ЛПНП. Ниже приводится алго тивности, прекращение курения;
?
ритм обследования больных с риском развития и если в течение 8 12 недель не удается достичь
прогрессирования ИБС и атеросклероза. намеченной цели, сохраняя все предыдущие
условия начать медикаментозное гиполипиде
4.6. Алгоритм обследования больных с риском
мическое лечение. Если у больных с установ
развития и прогрессирования ССЗ ленной ИБС или ее эквивалентами уровень
ОХС > 4,5 ммоль/л, а ХС ЛПНП > 2,5
У каждого человека старше 20 лет при обраще
ммоль/л, медикаментозную терапию необ
нии в медицинское учереждение необходимо опре
ходимо начать одновременно с мероприятими
делить ОХС и ТГ (таблица 7); при дальнейшем обс
по немедикаментозной профилактике ИБС;
ледовании врач должен:
?
? собрать анамнез, провести клиническое обсле контролировать липидные параметры, печеноч
ные и мышечные ферменты: АЛТ, АСТ, КФК
дование;
? определить развернутый липидный профиль раз в три месяца в течение первого года терапии,
в последующем не реже одного раза в 6 месяцев.
плазмы: ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП;
? у пациентов без клинических признаков ИБС
5. Терапия дислипидемии
и атеросклероза другой локализации оценить
по карте SCORE фатальный 10 летний риск
Терапия ДЛП включает в себя немедикаментоз
ССЗ (рисунок 10, вкладыш);
ные мероприятия по профилактике атеросклероза и
? наметить цели гиполипидемической терапии:
назначение гиполипидемических препаратов. Ос
снижение ХС ЛПНП, затем повышение ХС
новная цель этих воздействий — достижение опти
ЛПВП, и, наконец, снижение ТГ;
мальных параметров липидного спектра пациента.
Таблица 7
Категории лиц, подлежащих лабораторному скринингу в зависимости от степени риска ССЗ
Aic?ano > 20eao ?oi ii?aaaeyou
O cai?iauo eeo, ia?aoeaoeony a iaaeoeineia
ION e OA
o??a?aaiea
O aieuiuo EAN, NA, o eeo n ianeieueeie O?
Iaoiuae - ION, ON EIAI, OA, ON EIII
(noiia?iue oaoaeuiue ?ene > 5%).
Примечание: у любого пациента 20 лет и старше, обратившегося в лечебное учреждение необходимо определить пока
затели ОХС и ТГ. Если у обследуемого ГХС и/или ГТГ (натощак), необходимо определить полный липидный профиль
(ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП), натощак. Рекомендуется рассчитать индекс атерогенности — (ОХС ХС ЛПВП)/
ХС ЛПВП, важный показатель наличия и прогрессирования атеросклероза.

12 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
5.1. Немедикаментозная терапия ниже, нежели в странах, где предпочтение от
дают крепким спиртным напиткам или пиву.
Немедикаментозная терапия предусматривает
5.2. Медикаментозная терапия нарушений
назначение диеты, коррекцию веса, повышение
липидного обмена
физической активности, прекращение курения.
Основные требования липидонормализующей
К гиполипидемическим средствам относятся
диеты: снизить потребление жира до 30% от общего
статины (ингибиторы синтеза ХС), фибраты, ни
количества потребляемых калорий (2000 калорий);
котиновая кислота, секвестранты желчных кислот,
соотношение полиненасыщенных жиров к насы
? 3 ПН ЖК, антиоксиданты.
щенным должно составлять 1,5; потребление ХС
менее 300 мг/день; повысить потребление раствори 5.2.1. Статины (ингибиторы фермента 3 гид
мых волокон до 10 25 г в день, растительных стеро рокси 3 метилглутарил коэнзима А редуктазы)
лов/станолов до 2 г в день. Следует настоятельно ре
Статины являются основными препаратами в
комендовать больным включать в диету больше
лечении ГЛП. В рандомизированных, клинических
морской рыбы, в жире которой содержатся много
исследованиях 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID,
? 3 и ? 6 ПН ЖК, овощей и фруктов, богатых есте
AF/Tex CAPS, HPS (приложение 2) была продемо
ственными антиоксидантами и витаминами.
нстрирована их высокая эффективность по сниже
Подробные рекомендации по диетической те
нию ОХС и ХС ЛПНП. В этих же исследованиях
рапии атеросклероза содержатся в Приложении 1.
наблюдали снижение частоты повторных осложне
Больному рекомендуется:
ний ИБС — ИМ, нестабильной стенокардии, вне
? снизить вес до оптимального: для оценки оп
запной смерти более чем на 25 40%. Снижалась
тимального веса можно пользоваться показате
смертность и от всех других причин.
лем ИМТ = вес в кг/рост в м2). Нормальный
В настоящее время в России используются сле
ИМТ находится в пределах 18,5 24,9 кг/м2. В
дующие препараты группы статинов: ловастатин
настоящее время для оценки избыточного веса
(Mevacor?), симвастатин (Zocor?), правастатин
или ожирения прибегают к измерению ОТ. В
(Lipostat?), аторвастатин (Liprimar?), флувастатин
норме у мужчин ОТ не должна превышать 94
(Lescol?). Первые статины (ловастатин, симвастатин
см, у женщин 80 см. Превышение ОТ у мужчин
и правастатин) были выделены из культуры пеницил
свыше 102 см, у женщин 88 см — показатель
линовых грибов и грибов Aspergillus terrens, флуваста
абдоминального ожирения;
тин и аторвастатин — синтетические препараты. Ста
? повысить физическую активность: 3 5 раз в не
тины различаются по своим физико химическим и
делю совершать пешие прогулки в темпе, позво
фармакологическим свойствам: симвастатин и ловас
ляющем достичь ЧСС до 60 70% от максималь
татин более липофильны, в то время как аторвастатин
но допустимой для данной возрастной группы;
и правастатин более гидрофильны, а флувастатин от
? прекратить курение: врач должен убедить боль
носительно гидрофилен. Эти свойства обеспечивают
ного прекратить курение, используя для этого
различную проходимость препаратов через клеточ
все необходимые аргументы;
ные мембраны, в частности печеночных клеток. Ло
? часто обсуждается вопрос о влиянии алкоголя
вастатин и симвастатин поступают в печень в виде
на липидный профиль и возможности его наз
закрытых лактоновых форм и только после первого
начения с целью коррекции нарушений ли
прохождения превращаются в активную форму отк
пидного обмена. В России нецелесообразно
рытой кислоты, которая действует как ингибитор
рекомендовать потребление даже умеренных
ГМГ КоА редуктазы. Все другие препараты поступа
доз алкоголя, несмотря на то, что умеренные
ют в организм непосредственно в виде формы откры
дозы могут благоприятно повлиять на уровень
той кислоты. Период полувыведения статинов не
липидов, в виду высокой распространенности
превышает 2 часов, за исключением аторвастатина,
злоупотребления алкогольными напитками;
период полувыведения которого превышает 12 часов,
конечно, многое зависит от пациента, уровня
с чем, вероятно, связано его более интенсивное влия
его интеллекта и отношения к своему здо
ние на снижение ХС и ХС ЛПНП.
ровью. Если у врача есть уверенность, что
пациент будет строго следовать его назначени 5.2.1.1. Механизм действия статинов
ям, то он может рекомендовать больному при
Статины являются ингибиторами фермента
нимать алкоголь в следующих дозах: водка,
ГМГ КоА редуктазы, одного из ключевых фермен
или коньяк, или виски — 45 50 мл в день, ви
тов синтеза ХС. В результате снижения внутрикле
но столовое красное или белое — 150 мл в
точного содержания ХС, печеночная клетка увели
день. Из перечисленных напитков вино пред
чивает количество мембранных рецепторов к ЛПНП
почтительнее, поскольку исследования пока
на своей поверхности; последние распознают, свя
зали, что в странах, где население потребляет в
зывают и выводят из кровотока атерогенные части
основном красное вино, смертность от ССЗ

13
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
цы ЛПНП, таким образом снижая концентрацию но повышая ее до той, при которой удается достичь
ХС в крови. Наряду с гиполипидемическим действи целевого уровня ХС ЛПНП. Средняя терапевтичес
ем, статины обладают плейотропными эффектами, кая доза для большинства статинов составляет 20
не связанными только с гиполипидемической ак 40 мг в сутки. К назначению максимальной суточ
тивностью. Показано положительное влияние ста ной дозы статинов обычно прибегают в случаях вы
тинов на функцию эндотелия, на снижение С реак соких значений ХС, главным образом, у больных с
тивного белка — маркера воспалительной реакции в семейной ГХС, в виду того, что прием повышенной
сосудистой стенке, на подавление агрегации тром дозы статина опасен развитием серьезных побоч
боцитов, на пролиферативную активность и др. ных эффектов: миопатии, рабдомиолиза.
Статины снижают ХС ЛПНП на 20 60%, ТГ на
5.2.1.2. Дозировка статинов
10 40% и повышают уровень ХС ЛВП на 5 15%.
Длительное применение статинов, не менее 5 лет,
Как правило, статины назначают однократно,
снижает частоту смертельных исходов от ИБС и
в вечернее время, после ужина, ввиду того, что син
других ССЗ на 25 40%.
тез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное
время. Дозировка статинов, порядок их назначения
5.2.1.3. Статины — генерики
и ожидаемый эффект представлены в таблице 8.
Лечение начинают с небольшой дозы любого При назначении статинов приходиться учиты
из перечисленных препаратов (5 10 мг), постепен вать стоимость лечения. Оригинальные статины —


Таблица 8
Эффективность ингибиторов ГМГ КоА редутазы (статинов)*

N?aaiee % eciaiaiee EI e OA
Iaen. aaenoaea
I?aia?ao Aicu, ia
(a iaaaeyo) ON EIII ON EIAI OA
Aoi?aanoaoei 10 x 1?ac/aaiu 6 -39 +6 -19
(Eei?eia??)
20 x 1?ac/aaiu 6 -43 +9 -26
40 x 1?ac/aaiu 6 -50 +6 -29
80 x 1?ac/aaiu 6 -60 +5 -37
Eiaanoaoei 10 ia ii?u 6 -21 +5 -10
(Iaaaei??)
20 ia ii?u 6 -27 +6 -9
40 ia ii?u 6 -31 +5 -8
20 a 2 i?eaia 6 -32 +2 -6
40 a 2 i?eaia 12 -40 +10 -19
I?aaanoaoei 10 ia ii?u 8 -22 +7 -15
(Eeiinoao?)
20 ia ii?u 8 -32 +2 -11
40 ia ii?u 8 -34 +12 -24
Neiaanoaoei 5 ia ii?u 6 -26 +10 -12
(Ciei??)
10 ia ii?u 6 -30 +12 -15
20 ia ii?u 6 -38 +8 -15
40 ia ii?u io 18-24 -41 +9 -18
80 ia ii?u io 18-24 -47 +8 -24
Oeoaanoaoei 20 ia ii?u 9 -22
(Eaneie?) Oia?aiiia Oia?aiiia
40 ia ii?u 4 -24
iiauoaiea nie?aiea
40 a 2 i?eaia 4-8 -35
EaneieXL 80 ia ii?u 4 -36 +21 -25
Примечание: Все приведенные препараты зарегистрированы и разрешены к применению Фармкомитетом МЗ РФ.


14 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Таблица 9 вастатина. Эти препараты зарегистрированы в Рос
Генерики статинов сии, прошли пострегистрационные испытания и
на фармацевтическом рынке России разрешены Фармакологическим комитетом к кли
ническому применению. Назначаются они в дозах
I?aia?ao Aicu (a ia) 20 40 мг в день (таблица 9).
Eiaanoaoeiu Oieaoa? 20-40 5.2.1.4. Побочные эффекты (таблица 10)
Iaainoaoei 20-40 Статины хорошо переносятся, однако их прием
может сопровождаться побочными реакциями в ви
?iaaei? 20-40
де болей в животе, метеоризма, запоров. Повышение
Eiaanoa?ie 20-40
уровня печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, ? ГТП
наблюдается у 0,5 1,5% больных при приеме ста
Neiaanoaoeiu Aaceeei 20-80
тинов. Если уровень хотя бы одного из перечислен
Neiaae 20-40
ных ферментов при двух последовательных измере
Neiai? 20-40 ниях превышает в 3 раза верхние пределы нормаль
ных значений, прием статина следует прекратить. В
Neiei 20-40
случаях более умеренного повышения ферментов
Neiaaea?a 20-40 достаточно ограничиться снижением дозы препара
та. Обычно в течение короткого времени показатели
Aa?i-neiaanoaoei 20-40
ферментов возвращаются к норме, и лечение можно
Примечание: генерики статинов назначаются по тем же
возобновить либо тем же препаратом в меньшей до
показаниям, что и оригинальные статины, при ГЛП
зе, либо другим статином, например, вместо атор
IIa, IIb III типов. Большинство генериков назначается
вастатина назначить флувастатин или правастатин.
в дозах 20 40мг.
Редко (0,1 0,5%) при приеме статинов наблю
дорогостоящие препараты и многим больным они даются миопатия и миалгия, которые проявляются
недоступны по цене. Перечень льготных категорий болью и слабостью в мышцах, сопровождаются по
лиц весьма ограничен и включает в себя далеко не вышением уровня КФК более чем в 5 раз и требуют
всех больных, нуждающихся в приеме статинов. отмены препарата. Наиболее опасное осложнение
Стоимость генериков статинов существенно ниже терапии статинами — рабдомиолиз или распад мы
оригинальных препаратов. В настоящее время в шечной ткани с возможным повреждением почеч
России имеются следующие генерики статинов: ных канальцев. Осложнение сопровождается повы
Холетар, Медостатин, Ровакор, Ловастерол — гене шением уровня КФК более чем в 10 раз и потемне
рики ловастатина; Вазилип, Симгал, Симвор, Сим нием цвета мочи из за миоглобинурии. При разви
ло, Симвакард, Веросимвастатин — генерики сим тии рабдомиолиза прием статинов необходимо не

Таблица 10
Побочные эффекты гиполипидемических препаратов

I?aia?aou Iiai?iua yooaeou
Aiee a ?eaioa, caii?u, aea?ay, eae i?aaeei, ia o?aao?o i?ae?auaiey oa?aiee,
iiauoaiea ia?aii?iuo oa?iaioia AEO e ANO, oa?aiey i?ae?auaaony, anee
o?iaie oa?iaioia i?aauoa?o a 3 ?aca aa?oiee i?aaae ii?iu, ieaeaey,
Noaoeiu
ieiiaoey n iiauoaieai KOK aieaa 5 aa?oieo i?aaaeia ii?iu, a yoeo neo?ayo
oa?aiey i?einoaiaaeeaaaony. ?aaaiieieec - o?iaaiu KOK i?aauoaao ii?io a
10 ?ac, a ii?a iiyaeyaony ieiaeiaei, oa?aiey iaiaaeaiii i?ae?auaaony.
Aiee a ?eaioa, iaino?aiea ?ae?ii-eaiaiiie aieacie, ieaeaee e ieiiaoee,
Oea?aou
aeiiaoey (?aaei), eiiioaioey (?aaei).
Aiee a ?eaioa, ei?iua aeea?ae?aneea ?aaeoee, i?eeeau, ?oanoai ?a?a,
Ieeioeiiaay eeneioa
iiauoaiea ia?aii?iuo oa?iaioia, ia?aii?iay iaainoaoi?iinou (?aaei),
(Yiao?aoei)
aeia?aeeeaiey, aeia?o?eeaiey.
Примечание: Гиполипидемические препараты обычно хорошо переносятся. Осложнения со стороны желудочно
кишечного тракта наблюдаются у 5 10% больных и носят преходящий характер, в большинстве случаев не требуя
отмены терапии. Более серьезные побочные эффекты (нарушения функции печени, миопатии), которые
наблюдаются с частотой 0,1% требуют от врача постоянного наблюдения за больным: на первом году терапии не реже
одного раза в 3 месяца, впоследствии не реже 1 раза в течение полугода. В отдельных редких случаях
гиполипидемическая терапия не показана (таблица 11).

15
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Таблица 11
Противопоказания к назначению гиполипидемической терапии
Гиполипидемическую терапию не рекомендуется проводить в следующих случаях:
? у детей до 12 лет*;
? у беременных и кормящих женщин;
? у пожилых больных с тяжелыми нарушениями когнитивной функции, когда контроль со стороны
родственников или медицинского персонала за адекватным приемом препарата невозможен;
? в случаях индивидуальной непереносимости (тяжелые кожные реакции, упорные нарушения функ
ции желудочно кишечного тракта);
? активные воспалительные и тяжелые хронические заболевания печени, сопровождающиеся повыше
нием печеночных ферментов АЛТ и АСТ в 2 раза выше верхнего предела нормы;
? тяжелые миопатии с повышением уровня КФК более 5 верхних пределов нормы;
? фибраты противопоказаны больным с клиническими проявлениями желчно каменной болезни и на
рушением функции почек (креатинин > 300 µмоль/л);
? никотиновая кислота противопоказана у больных СД и подагрой.
Примечание: * — в случаях, когда речь идет о тяжелых формах наследственной ГЛП, терапия проводится после
консультации ребенка в липидной клинике.

медленно прекратить. В особо тяжелых случаях раб ратами сопровождается отчетливым повышением
домиолиза с развитием почечной недостаточности содержания ХС ЛПВП вследствие усиления синте
для его лечения применяют экстракорпоральные за апопротеинов А I и А II.
методы очистки крови: плазмаферез и гемодиализ. В рандомизированных, клинических исследо
Рабдомиолиз чаще развивается при одновременном ваниях (HHS, VaHIT, приложение 2) по первичной и
назначении статинов с фибратами, цитостатиками, вторичной профилактике фибраты снижали смерт
антибиотиками макролидами; в этих случаях боль ность от ССЗ. В исследовании VaHIT принимали
ные должны находиться под более тщательным наб участие больные с низким уровнем ХС ЛПВП и
людением врача с контролем всех перечисленных практически нормальным значением ХС ЛПНП. В
ферментов не реже 1 раза в месяц. результате трехлетнего приема гемфиброзила умень
шилось число смертельных и несмертельных исхо
5.2.2. Фибраты — производные фиброевой
дов ИБС на 22% на фоне повышения концентрации
кислоты ХС ЛПВП на 6% и снижения ТГ на 31%; содержание
ХС ЛПНП практически не менялось. Интерес
К фибратам относятся клофибрат (Atromid),
представляет исследование DAIS (приложение 2), в
гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат (Липанор)
котором оценивали влияние фенофибрата (Липан
и фенофибрат (Липантил 200 М) (таблица 12). Кло
тила) на состояние коронарных артерий у больных
фибрат, первый препарат этого ряда, в настоящее
СД 2 типа. В исследование были включены 418 муж
время не применяется из за часто возникавших при
чин и женщин, оно длилось 5 лет. Состояние ко
его приеме осложнений, в частности холелитиаза.
ронарного русла изучалось по данным селективной
Другие препараты имеются в аптечной сети.
количественной коронарографии. Помимо этого
5.2.2.1. Механизм действия были проанализированы результаты по конечным
точкам (внезапная смерть, ИМ, МИ, необходимость
Недавно стал понятен механизм действия фиб
хирургического вмешательства или баллонной анги
ратов на клеточном уровне. Они являются агонис
опластики). Лечение фенофибратом замедляло
тами подкласса ядерных рецепторов — пролифера
прогрессирование коронарного атеросклероза и
торов пироксисом (РРАRs), внутриклеточных ком
снижало частоту перечисленных осложнений на
понентов, содержащих набор ферментов, актива
23%. Это исследование показало возможность при
ция которых интенсифицирует процессы в ядре
менения фенофибрата у больных СД 2 типа с целью
клетки, регулирующие метаболизм ЛП, синтез апо
профилактики сосудистых осложнений. В настоя
белков, окисление ЖК. Реализация этих механиз
щее время организованы исследования с большим
мов приводит к активации липопротеидлипаз плаз
числом больных, чтобы получить дополнительные
мы и печени, ферментов, регулирующих гидролиз
сведения об эффективности применения фибратов у
ХМ, ЛПОНП, ЛППП, что, в свою очередь, ведет к
больных не только СД, но и с МС.
снижению их уровня в плазме крови. Терапия фиб


16 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
5.2.2.2. Влияние фибратов на липидный спектр, 5.2.3.1. Механизм действия
дозировка, побочные эффекты Никотиновая кислота снижает синтез
ЛПОНП в печени и частично блокирует высво
Фибраты применяют в следующих дозах: гем
бождение ЖК из жировой ткани, таким образом
фиброзил 600 мг 2 раза в день, безафибрат 200 мг 2 3
создавая их дефицит в плазме. В России
раза в день, ципрофибрат 100 мг и фенофибрат М
распространена пролонгированная форма нико
200 мг 1 раз в день. Фибраты назначают одновремен
тиновой кислоты — эндурацин, в которой актив
но с утренним приемом пищи, так как синтез ЛП бо
ное вещество фиксировано на восковой матрице,
гатых ТГ происходит более интенсивно в утренние
обеспечивающей медленное высвобождение пре
часы (таблица 12).
парата в кровь. В большом исследовании CDP
Фибраты снижают уровни ТГ на 30 50%, ХС
(приложение 2) показано, что в группе больных,
ЛПНП на 10 15% и повышают концентрацию ХС
принимавших никотиновую кислоту, в отдален
ЛПВП на 10 20%.
ном периоде смертность от всех причин была на
Таким образом, фибраты целесообразно наз
11% ниже (статистически достоверный результат)
начать больным с изолированной ГТГ (фенотип
по сравнению с группой плацебо.
IV) в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП, а
также при комбинированной ГЛП (фенотипы IIb,
5.2.3.2. Эффекты никотиновой кислоты
III). Как статины, фибраты обладают плейотроп
Никотиновая кислота назначается в дозе 2 4 г в
ным действием, в частности они подавляют агре
день в 2 3 приема; снижает уровни ТГ на 20 40%,
гацию тромбоцитов, улучшают функцию эндоте
ХС ЛНП на 10 20%, повышает ХС ЛВП на 15 30%.
лия, снижают содержание фибриногена. Показа
Эндурацин используют в дозе 1,5 г в день в три при
но, что фенофибрат может умеренно уменьшать
ема. Основное показание для назначения никоти
концентрацию мочевой кислоты.
новой кислоты — комбинированная ГЛП (фенотип
Фибраты хорошо переносятся, однако у 5 10%
IIb), а также ГТГ в сочетании с низким содержани
больных возможны побочные эффекты в виде бо
ем ХС ЛПВП.
лей в животе, запоров, диареи, метеоризма, а также
сыпи, зуда, головных болей, бессонницы (таблица
5.2.3.3. Побочные эффекты никотиновой кисло
10). Эти явления, как правило, не носят тяжелого
ты (таблица 10)
характера и не требуют прекращения терапии.
Фибраты при длительном приеме могут повышать Применение никотиновой кислоты часто соп
литогенность желчи, поэтому их не рекомендуется ровождается побочными явлениями в виде резкого
назначать больным с желчно каменной болезнью. покраснения лица и верхней половины туловища с
Возможно повышение печеночных ферментов, од чувством жара и приливов. Реакция обусловлена ак
нако щелочная фосфатаза нередко снижается. При тивным высвобождением простагландинов под вли
сочетании фибратов со статинами возрастает риск янием никотиновой кислоты. Побочные эффекты
повышения печеночных ферментов, развития ми могут быть существенно ослаблены назначением
алгии и миопатии. В этом случае необходимо конт 0,5г аспирина за полчаса до приема никотиновой
ролировать показатели этих ферментов и КФК не кислоты и постепенным титрованием ее дозы. При
реже 1 раза в месяц. нимать никотиновую кислоту рекомендуется од
новременно с приемом пищи. При применении эн
5.2.3. Никотиновая кислота
дурацина подобные реакции возникают реже. Из
Никотиновая кислота (ниацин) относится к ви других побочных явлений возможны боли в животе,
таминам группы В, однако в повышенных дозах (3 5 на которые жалуются до 5% больных и которые мо
г в день) она обладает гиполипидемическим действи гут быть связаны с обострением гастрита. Однако
ем, уменьшая в равной степени содержание ХС и ТГ. наиболее грозным, но редким осложнением, явля

Таблица 12
Производные фиброевой кислоты (фибраты)

Iacaaiea / Oi?aiaia iacaaiea Aica I?eia?aiea
Aacaoea?ao / Aacaeei, Aacaieaei 200 ia o 2-3 ?aca/aaiu 400ia a aaiu (oi?ia iaaeaiiiai aunaiai?aaiey)
Aaioea?icee 600 ia o 2 ?aca/aaiu Aicii?ii 900-1500 ia/aaiu
Oei?ioea?ao / Eeiaii? 100ia o 1-2 ?aca/aaiu Aicii?ii 200 ia/aaiu
Oaiioea?ao / Eeiaioee 200ia o 1?ac/aaiu A aeaa iee?iiece?iaaiiie oi?iu 200 I - 1 ?ac/aaiu
Примечание: фибраты назначают при I, IV, V типах ГЛП, то есть в случаях выраженной ГТГ; фибраты принимают во
время приема пищи.


17
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Таблица 2
Основные факторы риска развития и прогрессирования ИБС

Io??eiu > 45 eao
Aic?ano
?aiueiu > 55 eao eee n ?aiiae iaiiiaocie
EI eee aiacaiiay nia?ou o io??ei < 55 eao,
?aiiaa ia?aei EAN
o aee?aeoeo ?ianoaaiieeia o ?aiuei < 65 eao
Ko?aiea neaa?ao Aia caaeneiinoe io eiee?anoaa
AA > 140/90 mm Hg eee
AA
i?eai aioeaeia?oaiceaiuo i?aia?aoia
ION > 5iiieu/e (200ia/ae),
AON
ON EIII > 3,0 iiieu/e (115ia/ae)
OA > 1,7 iiieu/e (180ia/ae),
AOA, ieceee o?iaaiu ON EIAI
ON EIAI < 0,9 iiieu/e (35 ia/ae)
NA 2 oeia Ae?eica iaoiuae > 7 iiieu/e (125 ia/ae)
Aaaiieiaeuiia i?e?aiea IO o io??ei > 102 ni, o ?aiuei > 88 ni




Таблица 3
Оптимальные значения липидных параметров плазмы (Европейские рекомендации III пересмотра 2003 г.)

Eeieaiua ia?aiao?u Cia?aiey a iiieu/e Cia?aiey a ia/ae
* ION < 5,0 < 200
* ON EIII < 3,0 < 115

ON EIAI > 1,0 (o io?.); 1,2 (o ?ai.) > 40 (o io?.); 46 (o ?ai.)
OA < 1,77 < 155

(ION-ON EIAI)/ON EIAI 4
Примечание: * — у больных ИБС, атеросклерозом периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела
аорты, а также СД 2 типа — уровни ОХС, ХС ЛПНП должны быть ниже 4,5 ммоль/л (175мг/дл), 2,6 ммоль/л (100 мг/дл)
соответственно.




18 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Рис. 10 Таблица оценки 10 летнего фатального риска ССЗ в Европейских регионах с высоким риском
ССЗ на основании пола, возраста, САД, ОХС, и статуса курения. (SCORE).

19
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
ется развитие печеночной недостаточности. Пече ваются из кишечника в кровь. Однако они нередко
ночная недостаточность проявляется внезапным вызывают запоры, метеоризм и диспепсию; многие
падением уровня ХС, выраженным повышением больные отказываются их принимать из за неприят
печеночных ферментов и клиникой печеночной ко ных вкусовых ощущений. Если пациенты принимают
мы. Лучшая профилактика печеночной недостаточ дигоксин, варфарин, тиазидные диуретики и бета
ности — периодический контроль ферментов АЛТ, блокаторы, ионнообменные смолы назначают за 1 2
АСТ и ? ГТП. Не рекомендуется без перерыва пе часа до или 4 часа после приема перечисленных ле
карств, чтобы избежать снижения их всасывания.
реходить с кристаллической формы никотиновой
кислоты на форму замедленного высвобождения и
5.2.5. Другие препараты
наоборот. Следует соблюдать особую осторожность
при комбинировании никотиновой кислоты со ста Для лечения атеросклероза испытывали целый
тинами или фибратами. У 5 10% больных СД и по ряд средств, в числе которых были антиоксиданты:
дагрой возможно обострение основного заболева витамины Е, А, С, пробукол; препараты, содержа
щие ? 3 ПН ЖК (максепа, эйконол); гормонально
ния, поэтому у таких больных следует избегать наз
начения любых форм никотиновой кислоты. заместительные препараты (эстрогены); ряд пище
вых добавок (чеснок). В настоящее время по дан
5.2.4. Секвестранты желчных кислот
ным больших, рандомизированных, клинических
Секвестранты желчных кислот (ионообменные исследований ожидаемой пользы от большинства
смолы) применяют в качестве гиполипидемических из перечисленных препаратов не получено. Вместе
средств более 30 лет. В клинических исследованиях с тем, в ряде случаев применение некоторых из пе
речисленных средств оправдано. ? 3 ПН ЖК в
была доказана их эффективность по снижению ко
ронарных осложнений и смертельных случаев от больших дозах назначают для лечения выраженной
ИМ. Наиболее распространненными представите ГТГ (V фенотип). В 1999 г были опубликованы ре
лями смол являются холестирамин и колестипол. зультаты многоцентрового исследования GISSI —
Prevenzione (приложение 2), в котором сравнивали
5.2.4.1. Механизм действия
применение рыбьего жира, витамина Е или обоих
препаратов вместе у больных с недавно перенесен
Ионнообменные смолы связывают желчные
ным ИМ. В исследование были включены свыше 11
кислоты в просвете тонкого кишечника и усилива
тыс. пациентов. Результаты показали, что примене
ют их экскрецию с фекалиями. В результате сни
ние рыбьего жира сопровождалось уменьшением
жения всасываемости желчных кислот из кишеч
концентрации ТГ на 3,4% и снижением риска
ника в печени для восполнения дефицита холесте
смерти, несмертельного ИМ и МИ на 15% по срав
рина синтезируются дополнительные апо В Е ре
нению с группой контроля.
цепторы, что ведет к снижению содержания ХС в
Пробукол назначают в комбинации со стати
плазме крови. Ионообменные смолы назначают
нами для лечения больных с тяжелыми формами
больным со IIа типом ГЛП, но их не рекомендует
семейной гетеро и гомозиготной ГХС, у которых
ся использовать у больных с ГТГ, так как они мо
препарат способствует регрессии туберозных
гут повысить уровень ТГ.
ксантом. Однако применять пробукол в других
5.2.4.2. Дозировка случаях ГЛП не рекомендуется ввиду возможного
снижения ХС ЛПВП, а также удлинения интерва
Холестирамин назначают в дозе 8 24 г в день,
ла QT на электрокардиограмме.
колестипол — 5 30 г в день в виде порошка, кото
рый растворяют в жидкости (чай, кисель). В этих
5.2.6. Экстракорпоральные методы лечения
дозах секвестранты снижают уровни ОХС и ХС
В случаях, когда гиполипидемическая лекар
ЛПНП на 15 30% и повышают концентрацию ХС
ственная терапия недостаточно эффективна и/или
ЛВП на 5%. Секвестранты абсолютно противопо
не может быть применена, встает вопрос об ис
казаны при III типе семейной ГЛП, когда концент
пользовании инвазивных способов коррекции на
рация ТГ > 500 мг/дл (5,6 ммоль/л).
рушений липидного обмена. К ним относятся ме
В связи с появлением более эффективных ги
тоды терапевтического афереза: плазмаферез и
полипидемических средств, секвестранты желчных
ЛПНП аферез. ЛПНП аферез — это совокупность
кислот в настоящее время не применяются для мо
экстракорпоральных способов лечения: каскадная
нотерапии и в основном используются как допол
плазмофильтрация, осаждение гепарином, плазмо
нительные средства к основному лечению в случаях
и гемосорбция на ионообменных или иммунных
тяжелой ГХС, например, при семейной ГХС.
сорбентах. ЛПНП аферез показан больным гомози
5.2.4.3. Побочные эффекты готной и тяжелыми гетерозиготными формами нас
ледственной ГЛП IIа типа, больным, резистентным
Секвестранты желчных кислот считаются наи
к лекарственной гиполипидемической терапии, а
более безопасными препаратами, поскольку не всасы


20 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
также пациентам с тяжелой ГЛП, перенесшим опе зуспешности перечисленных мероприятий, исполь
рацию реваскуляризации миокарда или ангиоплас зуемых, по крайней мере, в течение 3 месяцев. При
тику с целью предотвращения образования ресте наличии показаний назначать препараты следует с
нозов, связанных с повторным образованием ли минимальной дозы, увеличивая ее постепенно,
пидных бляшек. контролируя показатели печеночных ферментов не
реже одного раза в месяц.
5.3. Особенности коррекции нарушений липид
5.3.3. Дети и подростки
ного обмена у отдельных групп населения
Целесообразно соблюдать следующие правила
Этот раздел посвящен особенностям гиполи
при коррекции нарушений липидного обмена у де
пидемической терапии у женщин, пожилых людей,
тей и подростков:
детей и подростков, больных СД и с МС, ОКС и с
? определять липидный профиль детей и
наследственными нарушениями липидного обмена.
подростков, у родителей которых ИБС разви
5.3.1. Женщины лась в возрасте 45 55 лет или которые страдают
наследственными нарушениями липидного об
До 45 50 лет женщины имеют значительно
мена: дети больные СД; дети с подозрением на
меньший риск развития атеросклероза по сравне
семейную ГХС; другие врожденные нарушения
нию с мужчинами, что во многом обусловлено за
липидного обмена;
щитными свойствами эстрогенов, поддерживающих
? не начинать ни диетической, ни лекарственной
концентрацию липидов в пределах оптимальных
терапии у детей моложе 2 лет; детям старше 2
значений. Однако, у молодых женщин, страдающих
лет, в случае высокой концентрации ХС, назна
семейной ГХС или другими заболеваниями, веду
чается диета с умеренным ограничением жи
щими к нарушению липидного обмена, гиполипи
вотных жиров, однако при этом потребление
демическая терапия необходима. Следует помнить,
жира не рекомендуется снижать менее 20% от
что статины не рекомендуется назначать женщинам,
необходимого количества для данной возраст
планирующим рождение ребенка, а в случае бере
ной группы; в любом случае гиполипидемичес
менности немедленно прекратить их прием, пос
кая терапия у ребенка должна быть согласована
кольку влияние статинов на формирование плода не
со специалистом педиатром липидологом
изучено. В период постменопаузы терапия ГЛП у
(Институт педиатрии РАМН);
женщин не отличается от таковой у мужчин. Из ре
? в случаях выраженной семейной ГХС, высокого
зультатов исследования 4S известно, что у женщин
риска развития ИБС (ранние признаки атероск
профилактический эффект от применения статинов
лероза устья аорты, других сосудистых облас
лучше, чем у мужчин. В настоящее время отсутству
тей) решение о медикаментозной терапии при
ют убедительные данные о пользе гормональной за
нимается после обследования ребенка в специа
местительной терапии с использованием эстрогенов
лизированной клинике с выполнением генети
для профилактики ИБС и ее осложнений. Об этом
ческого анализа; оптимальными препаратами
свидетельствуют результаты больших клинических
для коррекции ГЛП у детей до настоящего вре
исследований HERS, NHS, ERA (приложение 2).
мени остаются секвестранты желчных кислот и
Гормональная заместительная терапия чревата таки
никотиновая кислота. В последнее время появ
ми осложнениями, как рак матки и грудной железы,
ляется все больше аргументов, свидетельствую
тромбоэмболия легочной артерии.
щих о возможности в случаях выраженной ГХС
5.3.2. Пожилые больные (старше 70 лет) назначения статинов.
При отсутствии эффекта медикаментозной те
Закончившееся в 2002 году клиническое иссле
рапии у детей старше 8 лет с семейной ГХС была
дование PROSPER (приложение 2) показало, что
доказана эффективность периодического, с интер
применение правастатина в дозе 40 мг/день в тече
валом 3 4 недели, плазмафереза или афереза
ние 3,2 лет у пожилых больных (70 82 года) снижа
ЛПНП в комбинации с приемом статинов.
ло смертность от ИБС на 24% по сравнению с груп
пой плацебо. Число случаев смерти от всех других 5.3.4. Больные сахарным диабетом и с
причин также было меньше в основной группе.
метаболическим синдромом
Необходимо отметить, что пожилые больные
Больные СД и с МС представляют собой груп
подвержены большему риску побочных явлений при
пу высокого риска развития ИБС и других сосу
приеме гиполипидемических средств, поэтому кор
дистых осложнений. МС проявляется инсулино
рекцию нарушений липидного обмена у них следует
резистенстностью тканей, умеренной гиперглике
начинать с немедикаментозных мер, уделив особое
мией, ГТГ, низкой концентрацией ХС ЛПВП, аб
внимание диете, рациональной физической актив
доминальным ожирением, АГ (таблица 13). Часто
ности, коррекции других ФР. Назначение гиполипи
этот синдром переходит в СД 2 типа.
демических препаратов показано только в случае бе


21
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Таблица 13
Нередко у больных СД отсутствует выраженная
ГХС, но их ЛПНП по сравнению с нормой более Критерии метаболического синдрома
атерогенны, имеют меньший размер, большую плот Лица с МС подвержены высокому риску развития ИБС и
ность, легче подвергаются перекисному окислению. других сосудистых осложнений. Диагноз МС ставится
Такие частицы интенсивнее захватываются макро при наличии трех из перечисленных в таблице признаков
фагами в сосудистой стенке, что ведет к более быст согласно рекомендаций Национальной образовательной
рому формированию атеросклеротической бляшки. программы США по снижению холестерина.
Другая особенность нарушений липидного об
Aaaiieiaeuiia i?e?aiea *
?
мена у больных СД 2 типа состоит в преобладании (IO > 102 ni aey io??ei, > 88 ni aey ?aiuei)
ГТГ. Гипергликемия и инсулинорезистентность
OA nuai?ioee e?iae ? 1,7 iiieu/e (150 ia%)
?
способствуют более интенсивному образованию в
печени ЛПОНП и накоплению в плазме крови сво
Ieceee o?iaaiu ON EAI
?
бодных ЖК. Повышение концентрации ЛП с высо (< 1,0 iiieu/e aey io??ei, < 1,3 iiieu/e aey ?aiuei)
ким содержанием ТГ снижает уровень защитного
?
ХС ЛПВП. Все перечисленные нарушения липид AA > 130/85 ii ?o.no.
ного обмена способствуют формированию атеро
? Naoa? e?iae iaoiuae > 6,1 iiieu/e (110 ia%)
генного потенциала плазмы. В ряде исследований
показано, что контроль у больных СД 2 типа только Примечание: * Рекомендуется оценивать ОТ, поскольку
гипергликемии предупреждает развитие в основ абдоминальное ожирение более тесно ассоциируется с
ном микрососудистых осложнений и мало влияет МС, чем ИМТ. Источник – European Guidelines on CVD
Prevention Executiv Summary p.1609
на предупреждение макрососудистых: ИМ, МИ, за
болевания периферических артерий. Чтобы предо
5.3.5. Больные с острым коронарным синдромом
твратить развитие последних, врач должен адекват
но лечить ГЛП и АГ. Выбор гиполипидемических
У больных, поступивших в клинику с ОКС,
препаратов зависит от конкретной ситуации. В
уровни липидов и ЛП нужно определять в течение
большинстве случаев показана терапия статинами в
первых 24 часов. Если концентрация ХС ЛПНП >
силу убедительных фактов по снижению смертнос
3,0 ммоль/л (116 мг/дл) пациенту целесообразно
ти от ИБС у больных СД, полученных в крупных
назначить терапию одним из статинов. Следует
клинических исследованиях: 4S, HPS. Фибраты це
помнить, что в остром периоде ИМ снижается
лесообразно назначать в случаях выраженной ГТГ
обычная для больного концентрация ХС, и это
(> 400 мг/дл) в сочетании с низким уровнем ХС
снижение может длиться 2 3 недели. Этот факт не
ЛПВП (< 35 мг/дл). Фибраты эффективно снижают
должен смущать врача; больному необходимо на
концентрацию ТГ и повышают содержание ХС
чать гиполипидемическую терапию в стационаре.
ЛПВП, а также способствуют стабилизации атеро
Доза препарата в дальнейшем адаптируется к реаль
склеротического процесса в коронарных артериях,
ным цифрам ХС ЛПНП и других липидных пара
что убедительно показано в исследовании DAIS
метров. Такая тактика оправдана, т.к. именно в ста
(приложение 2). Контроль гипергликемии, ГЛП,
ционаре у больного появляется наибольшая мо
АД — важнейшие составляющие лечения СД для
тивация придерживаться назначенной терапии.
профилактики сосудистых осложнений.

Таблица 14
Выбор гиполипидемических препаратов и комбинированная терапия в зависимости от вида ГЛП

AEI I?aia?aou ia?aiai ?yaa I?aia?aou aoi?iai ?yaa Kiiaeiaoee i?aia?aoia

AON noaoeiu oea?aou, yiao?aoei noaoeiu + oea?aou*

noaoeiu + oea?aou
Kiiaeie?iaaiiay AEI noaoeiu, oea?aou yiao?aoei noaoeiu + yiao?aoei†
oea?aou + yiao?aoei‡

oea?aou + noaoeiu
AOA oea?aou, yiao?aoei noaoeiu
oea?aou + yiao?aoei
Примечание: * — комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии; † — комбинация статинов с эндураци
ном повышает риск миопатии и печеночной недостаточности; ‡ — комбинация фибрата и эндурацина может вызвать
выраженное нарушение печеночной функции; комбинированная терапия требует от врача повышенного внимания к
пациенту и более частого контроля основных ферментов: АСТ, АЛТ, КФК; при повышенном уровне печеночных фер
ментов и КФК комбинированная терапия не показана.

22 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
5.3.6. Наследственные нарушения липидного ноценным", частицы ЛПНП плохо связываются со
ответствующими рецепторами печеночной клетки и
обмена
накапливаются в крови. По своему фенотипическо
К наиболее распространенным наследственным му проявлению это ГЛП IIа типа, т.е. изолированная
нарушениям липидного обмена относятся: семейная ГХС. Точный диагноз выставляется на основании
ГХС, полигенная ГХС, семейная комбинированная генетического анализа. В отличие от классической
ГЛП, семейная ГТГ, ГЛП III фенотипа, гипоальфа семейной ГХС прогноз при наследственном дефекте
липопротеидемия. апоВ 100 более благоприятный, и заболевание легче
Как правило, при наследственных ДЛП наруше поддается терапии статинами.
ния липидного обмена носят выраженный характер,
5.3.6.2. Полигенная гиперхолестеринемия
и для их коррекции требуется комбинированная ги
полипидемическая терапия (таблица 14). Ниже рас Полигенная ГХС относится к фенотипу IIa.
сматриваются наиболее часто встречающиеся насле Способ наследования и характер мутации генов
дственные ДЛП. не установлены. Этот вид ДЛП довольно распро
странен, и, в отличие от семейной ГХС, характе
5.3.6.1. Семейная гиперхолестеринемия
ризуется умеренным повышением концентрации
Многие формы нарушений липидного обмена ХС. Терапия заключается в назначении диеты и
носят наследственный характер. Наиболее хорошо одного из статинов.
изучена семейная ГХС. Это моногенное заболевание
5.3.6.3. Семейная комбинированная
с аутосомно доминантным типом наследования,
гиперлипидемия
оно не связано с полом и проявляется в любом слу
чае при получении дефектного гена. В основе забо
Семейная комбинированная ГЛП проявляется
левания лежит мутация гена, кодирующего синтез
различными фенотипами, которые определяются у
рецепторов к ЛПНП. Выделяют гомозиготную и ге
членов семьи обследуемого больного. Полагают,
терозиготную формы заболевания. При первой ре
что наследственный дефект связан с повышенной
цепторы практически полностью не функциониру
продукцией белка апоВ 100. Заболевание, в отли
ют, и уровень ХС в 4 5 раз превышает норму (800
чие от полигенной ГХС, редко начинается в детс
1000 мг/дл, 20 26 ммоль/л); при гетерозиготной
ком возрасте или может проявиться изолированной
форме функционирует примерно половина рецепто

стр. 1
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ

>>