<<

стр. 2
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ

ГТГ. Диагноз ставится на основании выявления у
ров, соответственно, концентрация ХС превышает
членов семьи больного различных фенотипов ДЛП:
норму в 2 раза (350 400 мг/дл или 9 11 ммоль/л). У
IIa, IIb, IV. Распространенность семейной комби
гомозиготных больных уже в раннем возрасте появ
нированной ГЛП в популяции составляет 1 случай
ляются клинические признаки атеросклероза (ате
на 100 200 человек. Терапия зависит от фенотипа
росклеротический стеноз устья аорты) и ИБС. Мно
ГЛП; при IIa, IIb типах назначают статины, при IV
гие из них умирают не достигнув 20 30 летнего воз
типе фибраты или никотиновую кислоту.
раста, если не получают адекватной терапии. У боль
5.3.6.4. Семейная гипертриглицеридемия
ных с гетерозиготной формой ГХС ИБС развивается
в 4 5 декаде жизни. При осмотре больного обращают
Семейная ГТГ чаще проявляется как IV фено
на себя внимание туберозные (бугорчатые) и сухо
тип, гораздо реже как V. Тип наследования — домина
жильные ксантомы, которые локализуются в облас
нтный. Характер генетической мутации не установ
ти разгибательных поверхностей тыла кисти, локте
лен, хотя существуют указания на дефект гена белка
вых и коленных суставов (рисунки 3 5, приложение
апоС II, который активирует липопротеидлипазу.
3), ягодиц и ахилловых сухожилий (рисунок 7,
При IV типе семейной ГТГ концентрация ТГ колеб
приложение 3). Предварительный диагноз ставится
лется в пределах 2,3 5,6 ммоль/л (200 500 мг/дл), в то
на основании обнаружения ксантом, высокого уров
время как при V типе может достигать 11,3 ммоль/л
ня ХС, отягощенного семейного анамнеза — преж
(1000мг/дл). Семейная ГТГ в одних семьях сопровож
девременного развития ИБС у ближайших
дается развитием ИБС, в других — нет. Выраженная
родственников. К окончательному диагнозу прихо
изолированная ГТГ опасна развитием острого панк
дят после генетического анализа, который прово
реатита. Терапия ГТГ проводится фибратами и/или
дится в специализированных клиниках, где также
никотиновой кислотой (таблица 15). При крайне вы
подбирается терапия с назначением статинов, плаз
соких значениях ТГ назначают плазмаферез.
мафереза или иммуносорбции ЛПНП. Прогноз при
5.3.6.5. III фенотип гиперлипидемии
своевременно начатой и регулярно проводимой те
рапии в большинстве случаев благоприятный, а раз
Для III фенотипа ГЛП характерно повышение
витие атеросклероза существенно задерживается.
ХС и ТГ. Аномалия наследуется по аутосомно ре
Вариантом семейной ГХС считается наслед
цессивному типу, и, как правило, для клинической
ственный дефект гена, кодирующего белок апоВ
манифестации дефекта требуются другие метабо
100. Поскольку белок апоВ 100 становится "непол

23
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Таблица 15
Коррекция гипертриглицеридемии немедикаментозными и медикаментозными средствами

Kiioaio?aoey OA
Oa?aiey Oaeaaie o?iaaiu iiieu/e (ia%)
a iiieu/e (ia%)

Ii?ia < 1,7 (150)

Iiauoaiiue o?iaaiu < 1,7 (150)
Oa?aiaaoe?aneia eciaiaiea ia?aca ?ecie:
? 1,7- 2,3 (150-199) - nie?aiea aana
- iiauoaiea oece?aneie aeoeaiinoe
- i?ae?auaiea eo?aiey
- ia?aie?eou iio?aaeaiea oaeaaiaia
(< 60% io iauaai ?enea eaei?ee)
- ia?aie?eou iio?aaeaiea aeeiaiey.
Aeaaiinoeea e ea?aiea caaieaaaiee,
aucuaa?ueo aoi?e?io? AOA:
- IN
- NA 2 oeia
- o?iie?aneay ii?a?iay iaainoaoi?iinou
- iao?ioe?aneee neia?ii
Aunieee o?iaaiu Ana auoa ia?a?eneaiiua ia?u < 1,7 (150)
> 2,3-5,5 (200-499) + oea?aou*
I?aiu aunieee o?iaaiu Ana auoaia?a?eneaiiia + nieceou < 1,7 (150)
> 5,5 (500) iio?aaeaiea ianuuaiiuo ?e?ia ai 15% io
iauaai ?enea eaei?ee + oea?aou eee
ieeioeiiaay eeneioa.
Примечание: * — препаратами выбора для коррекции ГТГ являются фибраты: фенофибрат — 200 мг 1 раз в день,
ципрофибрат — 100 200 мг 1 раз в день, гемфиброзил — 600 мг 2 раза в день.

5.3.6.6. Гипоальфалипопротеидемия
лические нарушения, например, наличие СД, ожи
рения или гипотиреоза. Чаще III тип ГЛП обнару
Для этого вида наследственной ДЛП характерно
живают у больных с Е2/2 фенотипом апопротеина
снижение ЛПВП. Генетический дефект не установ
Е. У лиц с фенотипом Е2/2 рецепторное связыва
лен. Наследование происходит по доминантному
ние ЛП частиц с рецепторами печени затруднено,
типу. Гипоальфалипопротеидемия — редкое заболе
что ведет к развитию выраженной ГЛП. Заболева
вание, но приводит к раннему развитию коронарно
ние проявляется с частотой 1 случай на 5000 чело
го атеросклероза, иногда к помутнению роговицы.
век. В диагностике существенную помощь оказы
Из за нарушенного процесса обратного транспорта
вает электрофорез сыворотки крови в агарозном ге
ХС последний интенсивно откладывается в ретику
ле. На электрофореграмме III тип проявляется ши
ло эндотелиальной ткани и проявляется увеличени
рокой полосой в зоне ? ЛП. III тип ГЛП следует за
ем миндалин, гепатоспленомегалией, нейропатией,
подозрить у больных с концентрацией ХС > 7,8
амилоидозом. Терапия гипоальфалипопротеидемии
15,5 ммоль/л (300 600 мг/дл) и ТГ > 4,5 9,0 ммоль/л
ограничена и мало эффективна. Повышению ХС
(400 800 мг/дл), наличием желтоватого окрашива
ЛПВП способствуют регулярно выполняемые аэ
ния пальмарных стрий, туберозно эруптивных
робные физические упражнения в течение 45 минут
ксантом различной локализации (рисунки 7,8,
— 1 часа 3 4 раза в неделю. Из препаратов целесооб
приложение 3) и одного из перечисленных выше
разно использовать никотиновую кислоту (Эндура
метаболических нарушений. Нередко III тип ГЛП
цин по 0,5 г 3 раза в день) или фибраты.
сочетается с другим генетическим дефектом липид
ного обмена, например, с семейной ГХС. Лечение: 5.3.7. Общие принципы дифференциальной диаг
диетотерапия с низким содержанием насыщенных ностики первичной и вторичной гиперлипидемий
жиров, коррекция веса, назначение фибратов или
Существуют общие принципы дифференци
статинов (фенофибрат, аторвастатин), коррекция
альной диагностики первичной и вторичной ГЛП.
гипергликемии, других метаболических аномалий.


24 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Наиболее распространенными первичными го липидного профиля, оценка сопутствующих ФР
ГЛП являются: семейная комбинированная ГЛП, ССЗ — необходимые условия для организации ра
полигенная ГХС, семейная ГХС, семейная ГТГ. циональной профилактики основных ССЗ.
Главные и частые причины вторичной ГЛП: Объектом особого внимания служат больные
диетические погрешности с избыточным потреб ИБС с атеросклерозом мозговых и периферических
лением насыщенных жиров и/или алкоголя, ожи артерий. У таких пациентов необходимо добивать
рение, СД 2 типа, гипотиреоз, хроническая почеч ся оптимизации липидных параметров, в первую
ная недостаточность, нефротический синдром, очередь ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, затем ТГ. У этой
системная красная волчанка, ВИЧ инфекция; ле категории больных не имеет смысла ограничивать
чение некоторыми медикаментами, например, ся только немедикаментозным лечением и в
кортикостероидами, цитостатиками, длительный большинстве случаев сразу необходимо назначить
прием тиазидных диуретиков и неселективных бе гиполипидемические средства. Препаратами выбо
та блокаторов (таблица 16). ра являются статины. Цель терапии снизить уро
Если при медикаментозной терапии ГЛП вень ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) и повы
имеет место рефрактерность, стоит заподозрить ее сить ХС ЛПВП > 1,0 ммоль/л (39 мг/дл) у мужчин и
первичный характер. Во всех сомнительных случа > 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин. Концентрация
ях необходимо обследовать ближайших родствен ТГ рассматривается оптимальной во всех случаях <
ников больного — обнаружение у них различных 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).
вариантов ГЛП свидетельствует в пользу наслед У больных СД 2 типа риск развития сосудис
ственного характера нарушений липидного обме тых осложнений сопоставим с таковым при ИБС,
на у обследуемого пациента. поэтому они также в подавляющем большинстве
случаев требуют безотлагательной терапии по кор
6. Заключение рекции липидного профиля. В этом случае стати
ны являются препаратами выбора, поскольку су
Нарушения липидного обмена являются важ ществует большая доказательная база их эффек
ным ФР развития и прогрессирования различных тивности в плане снижения частоты различных
ССЗ, в первую очередь ИБС. Своевременные, пра сердечно сосудистых осложнений. Вместе с тем, в
вильные диагностика и интерпретация измененно случаях выраженной ГТГ и гипоальфалипопротеи
Таблица 16
Вторичные гиперлипидемии (заболевания, тип гиперлипидемии)

Caaieaaaiey, nii?iai?aa?ueany Caaieaaaiey (ninoiyiey), nii?iai?aa?ueany
i?aeiouanoaaiiui iiauoaieai ION i?aeiouanoaaiiui iiauoaieai OA
Aeaoa n iiauoaiiui niaa??aieai
1. 1. Aeaoa aiaaoay oaeaaiaaie.
ianuuaiiuo ?e?ia.
2. Aeiiooieoey ueoiaeaiie ?aeacu. 2. Ecauoi?iia iio?aaeaiea aeeiaiey.
3. Iao?ioe?aneee neia?ii. 3. I?e?aiea.
4. Ia?ae?iue aeeeea?iue oe??ic ia?aie. 4. Aa?aiaiiinou.
5. Oieanoac. 5. NA 2 oeia.
6. Einoeeicaaeneiue naoa?iue aeaaao. 6. O?iie?aneay ii?a?iay iaainoaoi?iinou.
7. Iiiieeiiaeuiay aaiiiiaoey. 7. Iaie?aaoeo.
8. Neia?ii Eoaiei-Kooeiaa. 8. Aoeeiey.
9. I?eiaiaiea i?aeuiuo eiio?aoaioeaia. 9. Aeiiieooeoa?eci.
10. Ino?ay eioa?ieooe?o?uay ii?oe?ey. 10. Eeiiaeno?ioey.
11. Anorexia nervosa. 11. Nenoaiiay e?aniay aie?aiea.
I?eiaiaiea aaoa-aeieaoi?ia (ianaeaeoeaiuo),
12.
oeaceaiuo aeo?aoeeia.
I?eiaiaiea ae?eiei?oeeieaia, oaiieneoaia,
13.
eci?aoeiieiia.
Примечание: Источник — ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice 2000: 2nd Edition p 53.

25
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
демии препаратами выбора могут быть фибраты, Больные с семейной ГТГ подвержены риску не
эффективность которых была доказана в послед только сосудистых осложнений, но и опасности
нее время у больных СД 2 типа. Важным аспектом острого панкреатита, почему у них важна терапия,
профилактики ССЗ и атеросклероза служит выяв направленная на нормализацию концентрации ТГ.
ление лиц с нарушенным липидным обменом без Женщины в период менопаузы, пожилые лю
клинических признаков ИБС. У этих больных для ди, больные с МС и вторичными ГЛП представля
оценки суммарного риска необходимо пользовать ют большую группу населения, в которой часто не
ся таблицей SCORE (рисунок 10, вкладыш). В этой дооценивается необходимость адекватной гиполи
когорте больных также могут оказаться лица с се пидемической терапии. Сегодня существуют убе
мейными нарушениями липидного обмена. дительные данные доказательной медицины о не
Семейная ГХС характеризуется быстрым прогрес обходимости целенаправленного лечения этих ка
сированием сосудистых осложнений, такие боль тегорий населения. Проводя гиполипидемическую
ные нуждаются в постоянной, часто комбиниро терапию ни в коей мере нельзя забывать о коррек
ванной гиполипидемической терапии с привлече ции всех других ФР: прекращение курения, опти
нием экстракорпоральных методов. Важным мизация веса и АД, нормализация уровня глюкозы,
моментом в диагностике семейной ГХС достаточная физическая активность — все это обя
рассматривается генетический анализ, который зательные и необходимые компоненты современ
помогает более четко определить прогноз заболе ной терапии, направленной на снижение риска и
вания и сделать выбор рациональной терапии. предупреждение развития основных ССЗ.


Рекомендуемая литература
1. Аронов Д.М. "Профилактика и лечение атероскле 12. Перова Н.В. Новые Европейские рекомендации по
роза". Москва "Триада Х" 2000. профилактике сердечно сосудистых заболеваний,
обусловленных атеросклерозом. Кардиология 2004;
2. Волкова Э.Г. Руководство по коррекции липидных
1: 76 82.
нарушений и атеросклероза у больных сахарным ди
абетом. 1995. 13. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. и др. Ме
таболический синдром: патогенетические связи и
3. Дудко В.А., Карпов Р.С. Атеросклероз сосудов серд
направления коррекции. Кардиология 2001; 3: 4 9.
ца и головного мозга. Монография. Томск 2003.
14. Соколов Е.И. Диабетическое сердце. Москва "Ме
4. Жданов В.С., Вихерт А.М., Стернби Н.Г. Эволюция
дицина" 2002.
и патология атеросклероза у человека. Москва "Три
ада Х" 2002. 15. Сусеков А.В. Комбинированная гиполипидемичес
кая терапия. Сердце 2002; 1: 3(2): 119 22.
5. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и ли
попротеидов и его нарушения. Руководство для вра 16. Томпсон Г.Р. Руководство по гиперлипидемии. MSD
чей. Санкт Петербург 1999. 1991.
6. Кухарчук В.В., Бубнова М.Г., Кательницкая Л.И. и 17. Шевченко О.П., Шевченко А.О. Статины ингиби
др. (от имени 5 исследовательских центров). Эффек торы ГМГ КоА редуктазы. Москва "Рефарм" 2003.
тивность и безопасность симвастатина у пациентов 18. European guidelines on cardiovascular disease preven
с гиперхолестеринемией (результаты многоцентро tion in clinical practice. Third Joint Task Force of
вого клинического исследования). Кардиология European and other Societies on Cardiovascular Disease
2003; 5 :42 7. Prevention in Clinical Practice (constituted by represen
7. Кухарчук В.В. Атеросклероз. Актуальные вопросы tatives of eight societies and invited experts). Eur Heart J
профилактики и терапии. Кардиоваск тер профил 2003; 24: 1601 10.
2003; 6: 80 5. 19. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment
8. Лечение острого коронарного синдрома без стойких of High Blood Cholesterol in Adults: Executive
подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские Рекомен Summary of the Third Report of the National
дации (под редакцией проф. Н.А.Грацианского). Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel
Кардиология 2001; 10 Приложение. on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).
9. Липовецкий Б.М. Клиническая липидология.
JAMA 2001; 285: 2486 97.
Санкт Петербург "Наука" 2000.
20. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice. Blood
10. Новые Европейские рекомендации по профилакти
Lipids and Coronary Heart Disease. Second Edition
ке и лечению сердечно сосудистых заболеваний.
New York 2000.
Доказательная кардиология 2003; 2: 34 6.
21. Shepherd J. The role of the exogenous pathway in hyperc
11. Оганов Р.Г, Масленникова Г.Я. Смертность от сер
holesterolaemia. Eur Heart J Suppl 2001; 3(Suppl E): E2 5.
дечно сосудистых и других хронических неинфек
ционных заболеваний среди трудоспособного насе
ления России. Кардиоваск тер профил 2002; 3: 4 8.



26 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Приложение 1
Диета, выбор продуктов, физические нагрузки

Состав основных пищевых ингредиентов (в % от общей калорийности пищевого рациона)
в антиатеросклеротической диете*

Aioeaoa?ineea?ioe?aneay aeaoa
Ieuaaua eia?aaeaiou I oeia II oeia
(i?e ia?ae?iie i?ioeeaeoeea) (i?e ia?ae?iie e aoi?e?iie i?ioeeaeoeea)
Iauee ?e?, a oii ?enea: iaiaa 30% iaiaa 30%
- I?K e o?ain?e?iua eeneiou 8-10% iaiaa 7%
- II ?E ia aieaa ?ai 7-10%
- II ?E 10-15%
ON iaiaa 300 ia/aaiu iaiaa 200 ia/aaiu
Oaeaaiau 50-60% (a n?aaiai 55%)
Aaeee 10-20% (a n?aaiai 15%)
Iauay eaei?eeiinou ainoaoi?iay aey ainoe?aiey e iiaaa??aiey ii?iaeuiiai aana
Примечание: * рекомендации NCEP (National Cholesterol Education Program expert panel on detection, evaluation and
treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA 1993; 269: 3015 23); AHA (American Heart Association. Grundy et al.
Circulation 1997; 95: 2329 31).




27
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Содержание холестерина (в мг) и различных жирных кислот (в г)
в отдельных пищевых продуктах на единицу веса или объема*

I?iaoeo Ieuaaie ON I?K II?K II?K Kaei?eeiinou (eeae)
Aiayaeia aac ?e?a, 100 a 94 6,7 6,6 0,8 267
560
Naeieia iyniay, 100 a 89,2 4,3 5,8 1,4

Aa?aieia aac ?e?a, 100 a 98 10,4 9,4 1,5 282
Ko?eoa (aac ei?e), 100 a
Iyni aaeia 78,8 1,0 1,0 0,8 155
Iyni oaiiia 89,2 1,8 2,1 1,6 170
Ooea (n ei?ae), 100 a 90,8 15,7 22,7 1,9 480
Aonu (n ei?ae), 100 a 90,8 11,8 21,8 3,5 484
Kieaana aa?aiay ia?e?iay,
100 a 59,6 6,8 8,7 1,8 226
1 eoni?ae - 25 a 14,9 1,7 2,2 0,5 57
Kieaana aa?aiay ?e?iay,
100 a 60 10,1 13.4 3,1 304
1 eonie - 25 a 15 2,5 3,4 0,8 76
Kieaana nu?ieii?aiiay,
100 a 112,4 14,9 19,2 4,0 464
1 eonie - 5 a 5,6 0,8 1,0 0,2 23
?uaa ia?e?iuo ni?oia (ieiei 2 % ?e?iinoe), 100a 64,8 0,5 0,3 0,9 106
?uaa n?aaiae ?e?iinoe (ieiei 8%), 100 a 87,6 3,0 6,1 4,4 229
Iieiei 3% ?e?iinoe, 200 a 28,8 4,0 1,8 0,2 119
Niaoaia 30% ?e?iinoe, 1 ?/e - 11 a 10,1 2,1 1,0 0,1 32
Niaoaia 20% ?e?iinoe, 1 ?/e - 5 a 3,2 0,6 0,3 0 .04 10
Oai?ia 18% ?e?iinoe,100 a 57,3 10,9 5,5 0,7 229
Oai?ia 9% ?e?iinoe, 100 a 32 5,4 2,8 0,3 167
Oai?ia iaac?e?aiiue,100 a 8,7 0,3 0,1 - 89
Oaa?aua nu?u (ieiei 30% ?e?iinoe), 1 eoni?ae - 25 a 22,7 4,8 2,2 0,2 92
Nu? ieaaeaiue, 100 a 62,8 12,8 5,8 0,48 295
Ii?i?aiia neeai?iia,100 a 34,6 6,3 2,9 0,4 184
Oeaa ??aiie,1 eoni?ae- 25 a - 0,1 0,1 0,2 58
Aaoii - 1 eoni?ae - 25 a - 0,11 0,3 0,5 63
I?aoe a?aoeea 1 no/e - 10 a - 0,7 1,0 4,2 70

Примечание: * — по данным таблиц "Химический состав продуктов питания". Халтаев Н.Г., МРЖ, 1978, раздел VII,
№ 5, публ. 1308.




28 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Рекомендации по изменению питания больных атеросклерозом

Нерекомендуемые продукты:

Ca?iiaua Naiaiua aoeee, ie?i?ee, oeaa aunoaai ni?oa
Iiei?iua Oaeuiia e naouaiiia iieiei, ?e?iua nu?u (30% ?e?iinoe e auoa), ieaaeaiua nu?u,
i?iaoeou ?e?iua eeneiiiei?iua i?iaoeou
Noiu Noiu ia iyniii ?e?iii aoeuiia
?uaa ?uaa, ?a?aiiay ia iaecaanoiuo eee ianuuaiiuo ?e?ao, ee?a ?ua
Iiee?nee K?aaaoee
Iyni Ooea, aonu, ?e?iia iyni, ?e?iua eieaanu, iaooaou, ei?a aiiaoiae ioeou, noai?iaoeou
?eoa ?e?iua ?aeoee
?e?u Neeai?iia ianei, aioo?aiiaa naei, ey?a, iaeuiiaia ianei, oaa?aua ia?aa?eiu
Iaiue Ka?oioaeu e a?oaea iaiue, ?a?aiiua ia iaecaanoiuo eee ianuuaiiuo ?e?ao,
e o?oeou ea?oioaeuiua ?einu
Aioiaua Neeai?iia ii?i?aiia, ioaeiae, niaoaiiua e ianeyiua e?aiu, ie?i?iia, oi?ou, ia?aiua,
i?iaoeou ecaioiaeaiiia ia ianuuaiiuo ?e?ao, aeneaeou, oieieaa, neeai?iay iiiaaea, eiioaou
I?aoe Kieiniaua i?aoe, nieaiua i?aoe
Iaieoee Oieieaaiua iaieoee, eioa ni neeaeaie, iiei?iua iaieoee n niaa??aieai ?e?a
I?ei?aau Nieaiua nionu, niaoaiiua nionu, iaeiiac

Продукты, рекомендуемые в умеренном количестве:

Ca?iiaua Aaeay ioea, aaeue oeaa, neaaeea eaoe, eaenu
Iiei?iua Iieo?e?iia (iieoniyoia, 1%) iieiei, nu?u n?aaiae ?e?iinoe (1-2 ?aca a iaaae? i?e aeaoa
i?iaoeou I oeia e 1-2 ?aca a ianyo i?e aeaoa II oeia), eeneiiiei?iua i?iaoeou ni nie?aiiui ?e?ii
Noiu Ia ia?e?iii iyniii aoeuiia, noiu a iaeaoao
?uaa ?uaa ?a?aiiay ia iaianuuaiiuo ?e?ao
Iiee?nee Ieaee, e?aau, eaeuia?u, eaiaonou, iia?
Iinoiua ni?oa aiayaeiu, aa?aieiu (1-2 ?aca a iaa, ii ia aieaa 150 a i?e I aeaoa oeia e
Iyni
ai 90 a i?e aeaoa II oeia), oaey?uy eee eo?eiay eieaana aac ?e?a
Oaeuiia yeoi ia aieaa 2 ?aca a iaaae? (aee??ay eniieucoaiua a i?eaioiaeaiee ieue)
?eoa
i?e aeaoa I oeia e iieiinou? enee??eou ye?iue ?aeoie i?e aeaoa II oeia
Ianea: iianieia?iia, eoeo?ociia, ieeaeiaia, ?ainiaia, iyaeea ia?aa?eiu ia iniiaa yoeo
?e?u
iaaea?iaaiece?iaaiiuo ianae ai 2-2,5 no.e i?e aeaoa I oeia e ai 2-4 ?.e i?e aeaoa II oeia*
Iaiue e ?a?aiiue eee o?onoyuee ea?oioaeu, i?eaioiaeaiiue ia iaianuuaiiuo ?e?ao,
o?oeou o?oeou a ne?iia
Aioiaua Ie?i?iia, aeneaeou, i?eaioiaeaiiua ia iaianuuaiiuo ?e?ao, oaeaa, a?ai,
i?iaoeou ia?iaeaa, ianoeea - 1 ?ac a ian.
I?aoe A?aoen, oenoaoee, ooiaoe
Iaieoee Aeeiaieu, neaaeea iaieoee
I?ei?aau Iecei?e?iay i?ei?aaa e naeaoai, aioiaue niaaue nion
Примечание: * — речь идет о вариантах диеты, рекомендуемой Американской национальной программой по
снижению холестерина (NCEP). Подробно об этой диете можно прочитать в пособии Г.Томпсона.


29
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Рекомендуемые продукты:

Ca?iiaua Oeaa ec ioee a?oaiai iiiiea, caao?ae ec ca?iiauo oeiiuaa, eaoe, iaea?iiiua ecaaeey, ?en
Iiei?iua Niyoia (iaac?e?aiiia) eee 0,5% ?e?iinoe iieiei (ai 2-o noaeaiia a aaiu), nu?u n
i?iaoeou ieceei (20%) niaa??aieai ?e?a (1 eoni?ae - 3 a a aaiu), iaac?e?aiiue oai?ia, iaooa
Noiu Iaiuiua, aaaaoa?eaineea
Ana aeau ?uau, a oii ?enea ?e?iay ?uaa, ?aeaoaeuii niyou ei?o: o?anea, ieeoa, eaiaaea,
?uaa
naeuau, iae?aeu, na?aeia, ooiao, eininu e o.a. ia iaiaa 2-3 ?aca a iaaae?
Iiee?nee Ii?neie a?aaaoie, ono?eou
Eiaaeea, eo?eoa, oaeyoeia, ae?u, e?ieee, iieiaay aa?aieia aac aeaeiiai ?e?a e ei?e
Iyni
ia aieaa 180 a a aaiu i?e aeaoa I oeia e ia aieaa 90 a 2 ?aca a iaaae? i?e aeaoa II oeia
?eoa ?e?iue aaeie
Ana naa?ea e ii?i?aiua iaiue, iaycaoaeuii aiaiaua (ai?io, oanieu, aiau), iieiaay
Iaiue e
eoeo?oca, aa?aiue eee ia?aiue ea?oioaeu, ana naa?ea eee nooea o?oeou,
o?oeou
eiina?ae?iaaiiua o?oeou aac naoa?a
Aioiaua Ua?aao, ?aea, ioaeiae ia iniiaa niyoiai iieiea, o?oeoiaue naeao,
i?iaoeou o?oeoiaia ii?i?aiia, ooeaou
I?aoe A?aoeea, ieiaaeu, eaooai
Iaieoee ?ae, ?a?iue eioa, aiaa, aacaeeiaieuiua iaieoee aac naoa?a
I?ei?aau Ia?ao, ai??eoa, niaoee, oenoniue nion
Примечание: рекомендуемые продукты содержат мало холестерина, жиров и много клетчатки, они должны использо
ваться регулярно; продукты, потребляемые в умеренном количестве, содержат ненасыщенные жиры и небольшое ко
личество насыщенных жиров, их рекомендуется потреблять не чаще 1 2 раза в неделю; нерекомендуемые продукты со
держат много холестерина, насыщенных жиров и их следует исключить из пищевого рациона.




Дневное количество потребляемых продуктов, рекомендуемое ЕОА* при липид снижающей
диете сниженной калорийности (в мл или г готового продукта)

Бобовые: 100 мл (100 г, 1/2 чашки) 3 4 раза в неделю (чечевица, горох, бобы, фасоль).
Зерновые: 1 кусок хлеба из муки грубого помола, или 1 чашка (200 мл, 200 г) каши на завтрак, 1/2
чашки (100 г, 100 мл) макаронных изделий, риса, 1 средняя вареная или печеная картофелина.
Рыба, курица, индейка, очень постное мясо: 100 г в день.
Молочные продукты: 1 чашка (200 мл) снятого (обезжиренного) молока или обезжиренных кисломо
лочных продуктов, 30 г творога или сыра со сниженным количеством жира, 1 2 яйца в неделю.
Жиры: 10 г (2 3 ч л) в день ненасыщенных растительных масел или маргарина.
Свежие фрукты: 4 фрукта среднего размера (яблоко, банан, персик, груша, апельсин), или 8 15 штук
фруктов маленького размера (клубника, слива), или 2 стакана (400 мл) фруктового сока.
Овощи: 2 чашки (400 г) нелиственных вареных или свежих овощей, 4 чашки (800 г) свежих зеле
ных лиственных овощей.
Сладкое: 1 ст.л сахара, джема или варенья, 1/2 чашка (100 г) фруктового мороженного.
Алкоголь: менее 30 г чистого спирта (50 мл крепких напитков, или 150 г сухого вина, или 380 г пива).
Примечание: * ЕОА — Европейское общество по изучению атеросклероза.




30 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Общие рекомендации по питанию
? Включать в рацион разнообразные продукты для обеспечения потребностей организма в энергии,
белках, витаминах, минеральных веществах и волокнах (клетчатке), необходимых для сохранения
здоровья.
? Поддерживать нормальную МТ, чтобы уменьшить риск развития повышенного АД, ИБС, МИ, раз
личных видов рака и СД.
? Отдать предпочтение диете с низким содержанием жира, насыщенного жира и ХС, чтобы снизить
риск развития ИБС и различных типов рака. Помните о том, что жир содержит в 2 раза больше кало
рий, чем равное количество углеводов или белка, а также о том, что диета с низким содержанием жи
ра поможет в сохранении нормального веса.
? Отдайте предпочтение диете с достаточным количеством овощей, фруктов и зерновых продуктов, кото
рые обеспечат организм необходимыми витаминами, минеральными веществами, волокнами (клетчат
кой) и сложными углеводами и помогут уменьшить потребление жира.
? Используйте сахар только в умеренных количествах. Диета с большим содержанием сахара содержит
очень много калорий, мало питательных веществ и может способствовать развитию кариеса.
? Употреблять соль только в умеренных количествах (до 5 г/сут), чтобы снизить риск повышения АД.
? Употреблять алкогольные напитки только в умеренных количествах (до 30 г/сут чистого алкоголя).
Помните о том, что алкогольные напитки являются дополнительным источником калорий, но не со
держат практически никаких питательных веществ.
? Опробовать новые способы приготовления пищи с низким содержанием насыщенного жира.
? Сочетать рекомендуемую диету с систематическими физическими тренировками или нагрузками бы
тового характера.




Рекомендации по физическим нагрузкам для профилактики атеросклеротических
заболеваний

Тип нагрузки
динамическая нагрузка – велотренажер, тредмил, дозированная ходьба, плавание, лыжные прогулки.
Интенсивность
аэробная нагрузка — 60% от максимальной ЧСС
Продолжительность и частота
30 40 мин 4 5 раз в неделю
45 60 мин до 3 х раз в неделю




31
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Приложение 2
Перечень основных многоцентровых исследований по изучению
гиполипидемических препаратов с целью профилактики ССЗ и
других исследований, цитируемых в Рекомендациях
I. Статины. Первичная профилактика
WOSCOP (West of Scotland Coronary Prevention Study). Западно Шотландское исследование было первым
исследованием по первичной профилактике ИБС у мужчин среднего возраста с высоким риском коронар
ного атеросклероза (исходный уровень ХС ЛПНП превышал 5 ммоль/л). Правастатин в дозе 40 мг в день
сравнивали с плацебо. Исследование длилось 5 лет и включало в себя 6595 человек. В процессе исследова
ния уровень ХС ЛПНП был снижен на 26%, наряду с этим на 31% снизилась частота смертельных исходов
и ИМ, на 37% необходимость в аортокоронарном шунтировании в группе, принимавшей правастатин.

AF/Tex CAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Sudy). Исследование по первичной профи
лактике ИБС, проведенное в США с использованием ловастатина в дозе 20 40 мг. В исследовании приня
ли участие 6605 человек, в том числе значительную часть участников составили женщины и лица пожило
го возраста. В отличие от Западно Шотландского исследования уровень исходного ХС ЛПНП не был столь
высок и составлял 3,8 ммоль/л. Исследование было прерванно досрочно в связи со значимым снижением
случаев острого ИМ и смерти от ИБС (на 25%) в основной группе по сравнению с плацебо.

II. Статины. Вторичная профилактика
4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study). Скандинавское исследование было первым длительным (5 лет)
исследованием статинов, в которое было вовлечено 4444 больных ИБС. Оценивался симвастатин в дозе 20
40 мг в день по влиянию на основные конечные точки (смерть от всех причин, коронарная смерть, несмер
тельный ИМ). ХС ЛПНП снизился на 36%. В результате смертность от сердечно сосудистых осложнений
уменьшилась на 42%, от всех других причин на 30%. Это исследование во многом развеяло сомнения о не
обходимости гиполипидемической терапии у больных ИБС с целью профилактики ее осложнений и смер
тельных исходов.

СARE (Cholesterol and Recurrent Events trial). В 5 летнем исследовании доказана эффективность правастати
на в дозе 40 мг предупреждать возникновение новых осложнений ИБС у 4159 больных , страдавших ИБС и
имевших сравнительно невысокий исходный уровень ХС ЛПНП (3,6 ммоль/л). Снижение ХС ЛПНП в про
цессе исследования составило 28%. Исследование стимулировало изучение плейотропных свойств статинов.

LIPID (Long — term Intervention with Pravastatin in Ischemic Desease trial). Это одно из крупных исследова
ний, проведенных в Австралии, в которое были вовлечены почти 18 тысяч мужчин и женщин с ИБС или
ИМ в анамнезе. Исследование длилось более 6 лет. Больные получали правастатин в дозе 40 мг/день. ХС
ЛПНП в основной группе уменьшился на 25%. Частота смертельных исходов от ИБС снизилась на 24% по
сравнению с группой плацебо.

HPS (Heart Protection Study). Кембриджское исследование симвастатина и витаминов антиоксидантов у
20536 больных ИБС или высоким риском ее развития. Cамое крупное исследование последнего времени,
показавшее, что применение симвастатина в дозе 40 мг снижает частоту всех проявлений ИБС на 24% вне
зависимости от исходного уровня ХС ЛПНП, возраста, пола, наличия или отсутствия АГ, СД. Одновремен
но уменьшилось число МИ и вмешательств с целью реваскуляризации на коронарных артериях. Смерт
ность от всех других причин снизилась на 13%. В тоже время витамины антиоксиданты (Е, С, бета каро
тин) не оказывали никакого влияния на развитие новых эпизодов ССЗ и показатели смертности от них.

III. Фибраты
HHS (Helsinki Heart Study). Финское исследование статинов, одно из наиболее ранних, современных иссле
дований по первичной профилактике ИБС с применением гемфиброзила в дозе 1,2 грамма в день. В иссле
дование, которое длилось 5 лет, были включены свыше 4 тысяч мужчин среднего возраста (40 55 лет). В ре
зультате авторы наблюдали снижение числа случаев несмертельного и смертельного ИМ на 34%. Особо хо


32 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
рошие результаты наблюдались в группах больных со IIb и IV фенотипами ГЛП. Однако отсутствие статис
тически достоверной разницы между сравниваемыми группами по общей смертности давало повод для
критической оценки широкого применения гиполипидемической терапии.

VaHIT (Veterans Affairs Cooperative Studies Program High Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial).
Первое исследование, в котором было показано значение повышения ХС ЛПВП в предупреждении коро
нарных осложнений при назначении гемфиброзила. Смертельные случаи, связанные с ИБС, снижались на
22%, от других причин — на 11%.

DAIS (Diabetes Atherosclerosis Intervention Study). Исследование, в котором оценивалась терапия фенофиб
ратом (Липантил) на состояние коронарных артерий у больных СД 2 типа. В исследование были включены
418 мужчин и женщин. Длительность исследования составила 5 лет. Состояние коронарного русла оцени
валось по данным селективной количественной коронарной ангиографии. По окончании исследования
также были оценены результаты по конечным точкам (внезапная смерть, ИМ, МИ, необходимость хирур
гического вмешательства или баллонной ангиопластики). В результате было показано, что лечение фено
фибратом замедляло прогрессирование коронарного атеросклероза и вело к снижению частоты сердечно
сосудистых осложнений на 23% в группе больных СД 2 типа.

IV. Никотиновая кислота
CDP (Coronary Drug Project). Одно из ранних сравнительных исследований нескольких гиполипидемичес
ких средств, в том числе клофибрата и никотиновой кислоты, с целью изучить их влияние на отдаленные
результаты липид снижающей терапии. Никотиновая кислота оказалась единственным препаратом, кото
рый в отдаленном периоде, 9 лет спустя, по окончании исследования, снижал смертность не только от ССЗ,
но и от всех других причин.

V. Другие исследования
CDP — Coronary Drug Project.

ERA — The Estrogen Replacement and Atherosclerosis.

Framingham Study.

GISSI Prevenzione — Gruppo Italiono per lo Studio DellaSopravvivenza nell' infarto miocardico Prevenzione.

GRACE — Global Registry of Acute Coronary Events.

HERS — Heart and estrogen/progestin Replacement Study.

MRFIT — Multiple Risk Factor Intervention Trial.

NHS — Nurses' Health Study.

PROSPER — Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease.

SCORE — Systematic Coronary Risk Evaluation.

SCS — Seven Countries Study.




33
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Приложение 3




Рис. 3 Ксантелазмы век у больного с гипер
холестеринемией.




Рис. 7 Туберозные ксантомы ахилловых сухожи
лий у больной с семейной гиперхолесте
ринемией.




Рис. 4 Туберозные ксантомы кистей при семей
ной гиперхолестеринемии.




Рис. 8 Окрашивание ладонного рисунка и
эруптивный ксантоматоз у больной с III
типом гиперлипидемии.
Рис. 5 Эруптивно туберозные ксантомы локте
вого сустава при семейной гиперхолесте
ринемии.




Рис. 9 Эруптивные ксантомы ног у больного III
Рис. 6 Изолированные кожные ксантомы колен
типом гиперлипидемии.
ного сустава у больного c семейной гипер
холестеринемией.


34 Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”
Список экспертов, принявших участие в составлении документа
Российских рекомендаций "Диагностика и лечение нарушений липидного
обмена с целью профилактики атеросклероза"

1. Председатель комитета экспертов Кухарчук В.В — д.м.н., профессор,член корр. РАМН за
меститель директора РК НПК МЗ РФ, руководитель отдела НИИ клинической кардиологии
им. А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ. Москва.
2. Аронов Д.М. — д.м.н., профессор, руководитель отдела реабилитации и вторичной профи
лактики ССЗ в ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ. Москва.
3. Бубнова М.Г. — д.м.н., ведущий научный сотрудник ГНИЦ профилактической медицины
МЗ РФ. Москва.
4. Волкова Э.Г. — д.м.н., профессор, проректор по науке УГМАДО. Челябинск.
5. Грацианский Н.А. — д.м.н., профессор, руководитель Центра атеросклероза НИИ физико
химической медицины. Москва.
6. Довгалевский П.Я. — д.м.н., профессор. Директор Саратовского НИИ кардиологии МЗ РФ.
Саратов.
7. Кательницкая Л.И. — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней № 4
ФПК и ППС РостГМУ, вице президент ВНОК, председатель РРНОК. Ростов на Дону.
8. Климов А.Н. — д.м.н., академик РАМН, ИЭМ им. И.П.Павлова. Санкт Петербург.
9. Липовецкий Б.М. — д.м.н., профессор. Санкт Петербург.
10. Лякишев А.А. — к.м.н., ведущий нучный сотрудник отдела атеросклероза РК НПК МЗ РФ.
Москва.
11. Небиеридзе Д.В. — д.м.н., профессор, руководитель лаборатории патологии обмена веществ
ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ. Москва.
12. Никитин Ю.П. — д.м.н., академик РАМН. НИИ терапии. Новосибирск.
13. Ольбинская Л.И. — д.м.н., академик РАМН, заведующая кафедрой госпитальной терапии
ММА им. И.М.Сеченова. Москва.
14. Перова Н.В. — д.м.н., профессор, академик РАЕН, заведующая лабораторией дисли
попротеидемий в ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ. Москва.
15. Покровский С.Н. — к.м.н., руководитель группы аффинных сорбентов для медицины НИИ
ЭК РК НПК МЗ РФ. Москва.
16. Соколов Е.И. — д.м.н., академик РАМН, заведующий кафедрой МГМСУ. Москва.
17. Сусеков А.В. — к.м.н., старший научный сотрудник РК НПК МЗ РФ. Москва
18. Сыркин А.Л. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ММА им. И.М.Сеченова МЗ РФ.
Москва.
19. Титов В.Н. — д.м.н., профессор, заведующий лабораторией биохимии РК НПК МЗ РФ.
Москва.
20. Шалаев С.В. — д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ТНИИК. Тюмень.
21. Шальнова С.А. — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ГНИЦ про
филактической медицины МЗ РФ. Москва.




35
Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”

<<

стр. 2
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ