<<

стр. 2
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ



1.1.3 Повторное определение уровней гемоглобина или гематокрита
показано детям, начиная с 6 месяцев жизни, входящим в группу риска. С
[30,33,50].


1.1.4 Анализ кала на яйца глист у детей всех возрастов показан при
D
прохождении профилактического осмотра [19].


1.2 Профилактика ЖДА
1.2.1 Питание
1.2.1.1 Необходимость проведения только грудного вскармливания у детей до
B
6ти месячного возраста [32,34,35]. Необходима коррекция ЖДА у матери
для полноценного кормления ребенка.


1.2.1.2 Обучение и поощрение матерей к проведению грудного вскармливания
С
[35,50].


1.2.1.3 Для детей старше 6 месяцев, находящихся на грудном вскармливании,
необходимо вводить прикорм – продукты питания с высоким В
содержанием железа [19,30,33,50].


1.2.1.4 Добавление железосодержащей смеси в рацион питания детям 4-6
месяцев, не получающим грудное вскармливание. Далее необходимо
В
вводить прикорм – продукты питания с высоким содержанием железа
[6,30,33,50].


1.2.1.5 Введение цельного коровьего молока в рацион питания ребенка не
В
ранее 12 месяцев жизни [36].


1.2.1.6 Введение в прикорм продуктов питания с высоким содержанием железа
для детей с грудным вскармливанием с 6 месяцев жизни, и с 4-6 месяцев
В
для детей без грудного вскармливания, начиная с назначения
железосодержащей смеси. [30,50].



34 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


В условиях Узбекистана эта рекомендация мало применима, из-за
отсутствия смесей на селе и их высокой стоимости.


1.2.1.7 Добавление в рацион питания всех детей продуктов, богатых
аскорбиновой кислотой (см. Приложение 4 «Рациональное питание для В
профилактики ЖДА»), для улучшения всасываемости железа [6,19,37].


1.2.1.8 Обучение матери правильному грудному вскармливанию. Грудное
вскармливание (в сравнении с искусственными смесями) снижает риск
возникновения желудочно-кишечной и респираторной инфекции. А
Обучение способствует увеличению грудного вскармливания в
популяции и удлиняет его продолжительность [30].


1.2.2 Медикаментозная профилактика

1.2.2.1 Назначение детям с малым весом при рождении и недоношенным
новорожденным препаратов железа (сироп железа или другие формы) с
А
первого месяца жизни в дозировке 2 – 4 мг/кг в день до 12 месячного
возраста [32,36,38].


1.2.2.2 Детям, старше 6 месяцев, не получающим железосодержащую смесь или
продукты с высоким содержанием железа, необходимо назначать
препараты элементарного железа в дозе 1 мг/кг в день (в сиропе).
B
После отнятия от груди (или после 12 месяцев) назначение препарата
железа должно быть прекращено и назначена смесь, обогащенная
железом [30,33].




1.3 Лечение ЖДА
1.3.1 Для детей от 0 до 1 года терапевтическая доза элементарного железа
составляет 3 мг/кг в сутки. Через 4 недели приема препарата
В
необходимо повторное определение уровней гемоглобина или
гематокрита крови.
В случае отсутствия эффекта от лечения (увеличение уровня


35
Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


гемоглобина менее чем на 10 грамм на литр или гематокрита менее чем
на 3 единицы), больной должен быть направлен к гематологу для
обследования [6,19,32,52].


1.3.2 Для детей от 12 месяцев до 2 лет терапевтическая доза элементарного
железа составляет 25 мг в сутки. Через 4 недели приема препарата
В
необходимо повторное определение уровней гемоглобина или
гематокрита крови [19,32,52].


1.3.3 Для детей от 6 до 12 лет терапевтическая доза элементарного железа
составляет 60 мг в сутки. Через 4 недели приема препарата необходимо
В
повторное определение уровней гемоглобина и гематокрита крови
[19,32,52].


1.3.4 Для подростков терапевтическая доза элементарного железа составляет
В
120 мг в день[19,32,52].


1.3.5 Прием продуктов питания, богатых аскорбиновой кислотой, улучшает
В
всасываемость железа [6,19,37].




36 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


2. Девочки подросткового возраста
(возраст: от менархе или, если менструации не начались – от 14 до 18 лет),
небеременные женщины фертильного возраста (возраст: от 18 до 49 лет)
2.1 Скрининг ЖДА у небеременных женщин фертильного возраста
2.1.1 Группы риска [34]:
• Женщины с большими менструальными потерями крови,
• Женщины, рацион питания которых характеризуется низким
D
потреблением продуктов содержащих железо, частое донорство,
наличие внутриматочной спирали,
• Женщины, у которых имеется диагноз ЖДА в анамнезе.


2.1.2 Женщины, входящие в группу риска по развитию ЖДА, должны
ежегодно проходить скрининг на анемию – определение гематокрита
D
или гемоглобина. (Se – 37%, Sp – 93%, для женщин фертильного
возраста) [34].


2.1.3 Все небеременные женщины фертильного возраста, (начиная с 14 лет)
должны ежегодно проходить скрининг на анемию – определение D
гематокрита или гемоглобина [34].


2.1.4 Определение концентрации ферритина сыворотки крови является
наиболее точным тестом для диагностики ЖДА [37]. Проводится только
в том случае, если цифры гемоглобина и гематокрита крови
свидетельствуют об анемии. (см. Приложение 1) Если при этом значения
ферритина сыворотки крови: B
• менее 15 мкг/литр, то это говорит о наличии ЖДА (Se – 75%, Sp
– 98%);
• менее 12 мкг/литр, то это также говорит о наличии ЖДА (Se –
61%, Sp – 100%) [34].


2.1.5 Если симптомы ЖДА отсутствуют, то проведение скрининга не показано.
Однако при принятии окончательного решения необходимо
руководствоваться распространенностью ЖДА в той местности, где С
будут использоваться данные рекомендации, стоимостью скрининга и
т.п. [19,50].


37
Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ




2.2 Профилактика ЖДА у небеременных женщин фертильного возраста
2.2.1 Питание
2.2.1 Женщинам фертильного возраста при наличии показаний требуется
профилактика препаратами железа. При этом необходимо включать в
D
рацион питания продукты с большим содержанием железа (см.
Приложение 4 «Рациональное питание для профилактики ЖДА»)
[19,34].


2.2.2 Добавление в рацион питания женщин продуктов, богатых аскорбиновой
кислотой (см. Приложение № 4 «Рациональное питание для В
профилактики ЖДА»), для улучшения всасываемости железа [6,19,37].


2.2.3 Женщин, употребляющих недостаточное количество продуктов с
высоким содержанием железа, необходимо обучать правильному
D
питанию (см. Приложение 4 «Рациональное питание для профилактики
ЖДА») [6,34].


2.3 Медикаментозная профилактика
2.3.1 Необходимо информировать женщин и назначать им препарат фолиевой
кислоты (в дозе 400 мг) в день за три месяца до планируемой
А
беременности, для профилактики развития дефекта нервной трубки
плода [33,39].


2.3.2 Женщинам фертильного возраста при наличии показаний требуется
профилактика препаратами железа. При этом необходимо включать в
D
рацион питания продукты с большим содержанием железа (см.
Приложение 4 «Рациональное питание для профилактики ЖДА»)[19,34].
2.4 Лечение ЖДА у небеременных женщин фертильного возраста
2.4.1 Женщинам фертильного возраста назначать 120 мг/кг элементарного
железа в сутки, продолжительность приема препарата до 3 месяцев.
В
Через 4 недели приема препарата необходимо повторное определение
уровней гемоглобина или гематокрита крови.


38 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


В случае отсутствия эффекта от лечения (увеличение уровня
гемоглобина менее 10 грамм на литр или гематокрита менее 3 единиц)
больной должен быть осмотрен гематологом [19,32,34].


3. Беременные женщины
3.1 Скрининг ЖДА у беременных женщин
3.1.1 Все беременные женщины должны пройти скрининг на анемию во время
первого пренатального осмотра – определение гематокрита или В
гемоглобина крови (см. Приложение №1) [34].


3.1.2 Повторный скрининг на анемию не проводится, если у беременной
С
женщины нет акушерской патологии, и отсутствуют симптомы ЖДА [19].


3.2 Медикаментозная профилактика ЖДА у беременных женщин
3.2.1 Рутинное назначение комбинации: препаратов железа и фолиевой А
кислоты (400 мг – ежедневно в течение 3 месяцев, с последующим
назначением 400 мг 1 раз в неделю) предотвращает низкую
концентрацию гемоглобина во время родов [41,43].


3.2.2 Беременные женщины должны рутинно принимать 120 мг элементарного
А
железа в неделю [33,34,40].


Назначение фолиевой кислоты (в дозе 400 мг) ежедневно, в течение 3х
3.2.3
А
первых месяцев беременности, с целью профилактики дефекта нервной
трубки плода [30].


3.2.4 Назначение фолиевой кислоты в течение беременности повышает
А
концентрацию гемоглобина и фолиевой кислоты [41].


3.3 Лечение ЖДА у беременных женщин
3.3.1 120 мг элементарного железа в день, продолжительность приема В
препарата до 3 месяцев [19,3431,42].




39
Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


ПРИЛОЖЕНИЕ 6
Шкала уровней доказательности
[44,45]
• Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или
A
крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической
ошибки, результаты которых могут быть распространены на
соответствующую популяцию.

B • Высококачественный (++) систематический обзор когортных
исследований или исследований методом случай-контроль или

• Высококачественное (++) когортное исследование или исследование
методом случай-контроль с очень низким риском систематической
ошибки или

• РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки,

результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию.

C • Когортное исследование или исследование методом случай-контроль или
контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском
систематической ошибки (+), результаты которых могут быть
распространены на соответствующую популяцию или

• РКИ с очень низким или невысоким риском систематической
ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть
непосредственно распространены на соответствующую популяцию

D • Описание серии случаев или

• Неконтролируемое исследование или

• Мнение экспертов.




40 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ




ПРИЛОЖЕНИЕ 7
Систематический поиск, оценка и обобщение доказательств
Поскольку объем биомедицинской литературы, посвященной проблеме
железодефицитной анемии у женщин фертильного возраста и детей достаточно велик,
а также в связи с тем, что не существует единого источника, в котором были бы
собраны все имеющиеся доказательства по данной проблеме, рабочей группой был
проведен систематический обзор публикаций, позволивший достигнуть оптимального
баланса чувствительности и специфичности поискового процесса.
Рабочей группой использовалась общая схема поэтапного библиографического
ретроспективного поиска [46]:
1. Разработка поискового образа;
2. Поиск источников литературы, соответствующих поисковому образу;
3. Изучение источников литературы с оценкой их соответствия поисковому образу
и уточнением перечня источников.
Разработка поискового образа позволила определить ключевые разделы
проблемы, по которым осуществлялся поиск публикаций. Это помогло значительно
сузить круг статей, попавших в поле зрения разработчиков руководства. Выбранные
разделы включали в себя: а) клиническую эпидемиологию ЖДА в Республике
Узбекистан; б) клинические практические рекомендации по диагностике,
профилактике, лечению ЖДА у женщин фертильного возраста и детей, разработанные
в других странах, в) исследования эффективности лечебных и профилактических
вмешательств при ЖДА; г) диагностика ЖДА у женщин фертильного возраста и детей.


Источники поиска клинических рекомендаций


Поиск доброкачественных клинических практических рекомендаций
осуществлялся в национальных и международных реестрах клинических руководств
(Таблица 1), а также в других базах данных клинических рекомендаций, размещенных
в Интернете (Таблица 2). Все документы, опубликованные в этих источниках,
подготовлены, одобрены, регулярно пересматриваются и обновляются советами
экспертов государственных здравоохранительных организаций и профессиональных
медицинских ассоциаций экономически развитых стран.


41
Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ




Таблица 1 Крупнейшие национальные базы данных клинических
практических рекомендаций
Страна и название ресурса Интернет - адрес
Соединенные Штаты Америки
US National Guideline Clearinghouse™ (NGC) http://www.guideline.gov
Centers for Disease Control and http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecom
Prevention (CDC) mends/AdvSearchV.asp
Agency for Healthcare Research and Quality http://www.ahrq.gov/clinic/cpgsix.htm
(AHRQ)
Health Services Technology Assessment Text http://hstat.nlm.nih.gov
(HSTAT) and National Library of Medicine
(NLM)
Канада
Canadian Medical Association (CMA) http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.as
p
Health Canada – Population and Public Health http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-
Branch (PPHB) dgspsp/dpg_e.html
Великобритания
National Institute for Clinical Excellence http://www.nice.org.uk
(NICE)
eGuidelines http://www.eguidelines.co.uk
Sheffield Evidence for Effectiveness and http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.
Knowledge (SEEK) htm
National electronic Library for Health (NeLH) http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfind
er
PRODIGY Clinical Guidance http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuid
ance
Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk
(SIGN)
Германия
German Guideline Information Service http://www.leitlinien.de/english/english
(GERGIS) /view;
Австралия
Australian National Health and Medical http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/p
Research Council (NHMRC) ublicat/cp-home.htm
Новая Зеландия
New Zealand Guidelines Group (NZGG) http://www.nzgg.org.nz/library.cfm
Россия
Межрегиональное общество специалистов http://www.osdm.org
доказательной медицины (ОСДМ)




42 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


Таблица 2 Избранные Интернет-ресурсы, для врачей общей практики и
специалистов, на которых размещены клинические рекомендации по ЖДА

Страна и название ресурса Интернет - адрес
США
http://www.micronutrient.org
Iron Deficiency Project Advisory Service
(IDPAS)
http://www.ashp.org
American Society of Health-System Pharmacists
(ASHP)

American Academy of Pediatrics (AAP) Clinical http://www.aap.org/policy/paramtoc.
html
Practice Guidelines
http://www.aafp.org/x132.xml
American Academy of Family Physicians (AAFP)
http://www.acponline.org/sci-
American College of Physicians (ACP)
policy/guidelines/?in
Канада
http://sogc.medical.org/SOGCnet/s
Society of Obstetricians and Gynecologists of
ogc_docs/common/guide/index_e.
Canada (SOGS)
shtml
http://www.oaml.com/default.asp?
Ontario Association of Medical Laboratories
Category=Communiques
(OAML)
http://www.cps.ca/english/publicatio
Canadian Pediatric Society (CPS)
ns/StatementsIndex.htm#Topics
Великобритания

British Society for Hematology (BSH) http://www.bcshguidelines.com/guid
elinesMENU.asp

Royal College of Obstetricians and http://www.rcog.org.uk/guidelines.as
Gynecologists (RCOG) p?PageID=105

Education and Quality in Primary Care (EQUIP)
http://www.equip.ac.uk/cgi/equip/do
cuments.php3?mode=1
http://www.rcgp.org.uk/rcgp/webma
Royal College of General Practitioners (RCGP)
ster/quality_and_standards.asp
http://www.rcplondon.ac.uk/college/c
Royal College of Physicians (RCP)
eeu/index.htm
Финляндия
http://www.ebm-
Evidence-Based Medicine (EBM) Guidelines
guidelines.com/home.html
Россия
Межрегиональное общество специалистов http://www.osdm.org
доказательной медицины (ОСДМ)



43
Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


Дополнительные источники и способы поиска клинических руководств и
доказательств

Дальнейший поиск клинических рекомендаций, эпидемиологических данных и
доказательств по эффективности диагностических, профилактических и лечебных
процедур при ЖДА проводился в англоязычных электронных библиографических
«Медлайн» (MEDLINE) и «Эмбэйз» (EMBASE).
базах медицинских данных
Параллельный поиск в этих интернет-ресурсах, индексирующих в общей сложности
более 6000 реферируемых журналов и книг, обеспечил выявление большей части
существующих релевантных статей, поскольку перекрытие информации,
содержащейся в указанных базах данных, невелико (у «Медлайн» и «Эмбэйз» всего
20%) [46].

«Медлайн» (MEDLINE – MEDLARS ON-LINE – MEDical Literature Analysis and
Retrieval System On-Line) – электронная библиографическая база медицинских данных,
созданная и поддерживаемая Национальной медицинской библиотекой Соединенных
Штатов Америки. «Медлайн» содержит в основном публикации в медицинских
журналах США за 1966 – 2004г.г., ориентированные большей частью на освещение
результатов клинических исследований. Для работы с этой базой данных нами
использовалась интернет-система PubMed (Publications in Medicine), специально
созданная для оптимизации поиска информации в «Медлайн».
Библиографическая база данных «Эмбэйз» (расширенная электронная версия
реферативного журнала Excerpta Medica), содержит публикации из европейских
медицинских журналов за период с 1974г. по 2004г. и ориентирована в основном на
фармакологическую литературу [46].

Поиск доказательств по темам, не освещенных, или недостаточно полно
описанных в найденных и отобранных клинических руководствах, осуществлялся в
базе данных The Cochrane Library 2003, Issue 4. Данный выпуск включает в себя
крупнейший реестр систематических обзоров (3181), рефератов обзоров
эффективности медицинских вмешательств (4284), центральный регистр
контролируемых испытаний (378160) и т.д.

"IDPAS Iron World IV" (Iron Deficiency Project Advisory Service) – проект
организованный Международным Фондом Питания и Университетом ООН. Также в
проекте принимают участие Micronutrient Initiative, UNICEF, WHO, CDC, the


44 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


International Nutrition Foundation and the Gerald J. & Dorothy R. Friedman School of
Nutrition Science and Policy at Tufts University.


База данных IDPAS содержит:
1. Публикации о состояниях дефицита микроэлементов. Основная часть
публикаций посвящена проблеме ЖДА;
2. Клинические руководства;
3. Более 600 материалов и результатов научных исследований;
4. Материалы докладов и презентаций;
5. Информацию о ЖДА из разных стран мира.


База данных распространяется на CDROM или доступна в Интернете
http://www.micronutrient.org/idpas [49]



Ключевые поисковые слова


Термин «анемия» (anemia, anaemia) и словосочетание «железодефицитная
анемия» (iron-deficiency anemia) служили основными ключевыми словами поиска. По
ним осуществлялся прямой поиск – только по одному ключевому слову или
словосочетанию. Также был проведен перекрестный поиск – по нескольким ключевым
словам одновременно. В этом случае использовались как основные, так и
второстепенные ключевые слова: эпидемиология (epidemiology), распространенность
(prevalence), заболеваемость (incidence), пол (gender), возраст (age), дети (children),
грудные дети (infants), подростки (teenagers, adolescents), фертильный возраст
(childbearing age, fertile age), беременные женщины (pregnant women), небеременные
женщины (non-pregnant women), диагностика (diagnostics), скрининг (screening),
чувствительность (sensitivity), специфичность (specificity), лечение (treatment,
management), одномоментное исследование (cross-sectional study, survey), когортное
study),
исследование (cohort рандомизированное-контролируемое исследование
(randomized controlled study), систематический обзор (systematic review), мета-анализ
practice guidelines,
(meta-analysis), клинические рекомендации (clinical
recommendations, clinical guidance), уровень доказательности (level of evidence).
Названия государств и регионов, на территории которых оценивался уровень


45
Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


изученности вопроса, также включались в запрос в качестве второстепенных
ключевых слов: Центральная Азия (Central Asia), Киргизия (Kyrgyzstan), Узбекистан
(Uzbekistan), Таджикистан (Tajikistan), Туркменистан (Turkmenistan). Методика прямого
и перекрестного поиска применялась с целью найти максимально возможное
количество публикаций, относящихся к теме работы.




46 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


Способы построения поисковых запросов
Запросы в перечисленных базах данных строятся по указанным ключевым
словам, описывающим содержание статьи. Для уточнения формулировок ключевых
слов и словосочетаний использовался контролируемый словарь медицинских терминов
MESH (MEdical Subject Headings), насчитывающий более 20000 предметных рубрик.
Поиск по ключевым словам в базах данных MEDLINE и EMBASE проводился с
использованием дополнительных фильтров – полей базы данных. Для задания более
точных критериев поиска идентификатор поля указывался вслед за ключевым словом
или словосочетанием в квадратных скобках, при этом поиск осуществлялся только в
указанном поле, другие же поля игнорировались. Для фильтрации информационного
потока в соответствии с созданным поисковым образом и повышения эффективности
(точности и полноты) поиска нами использовался ряд полей. Так в поле «Дата
публикации» [DP] была установлена глубина поиска – 10 лет, другими словами, в
обзор включались только публикации, вышедшие из печати в период с 1994 по
2004г.г. (1992:2002 [DP]). В поле «Текстовое слово» [TW] поиск ключевого слова
проводился по всем словам и цифрам, встречающимся в заголовке, резюме и в самой
статье. Поле «Тип публикации» [PT] использовалось в качестве методологического
фильтра для выявления публикаций, описывающих исследования, сходные по дизайну
и методологии с нашей работой. Языковые ограничения не устанавливались.
Запросы формировались с учетом правил Булевой алгебры, в частности
использовались три ее оператора: «И» (AND), «ИЛИ» (OR) и «НЕТ» (NOT или BUTNOT).
С их помощью комбинировались ключевые слова запросов и поля, что позволяло
создавать заявки практически неограниченной сложности.
С учетом всех правил, запросы в поисковой системе PubMed выглядели
следующим образом: (Iron-Deficiency Anemia [MH] AND Guidelines [PT]) AND Treatment
[TW] AND 1998:2003 [DP] – в этом случае были получены все клинические
рекомендации, за 1998 – 2003г.г., хранящиеся в Национальной медицинской
библиотеке США, посвященные лечению ЖДА.
После формирования запроса осуществлялся контроль полученной
библиографической информации. Если в списке найденной литературы менее 33%
статей было релевантными, то условия поиска пересматривались. Дублирующий
материал отбрасывался [46].




47
Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


Чтобы не пропустить существенной информации, посвященной изучаемым
вопросам, была предпринята следующая тактика. После анализа в полнотекстовых
публикациях библиографических ссылок на другие статьи, были выбраны
дополнительные источники, имеющие отношение к изучаемым категориям.
Также был проведен дополнительный поиск в сети Интернет на англоязычных
(Yahoo, AltaVista, Google, DoctorGuide) и русскоязычных (Yandex, Rambler) поисковых
сайтах с использованием указанных ключевых слов. Вся новая информация
подвергалась отбору, описанному выше. В случаях, когда электронный поиск
публикаций был невозможен, проводился ручной отбор.


Критерии включения/исключения публикаций
В обзор включались статьи, посвященные только диагностике, профилактике и
лечению ЖДА у детей, а также у женщин фертильного возраста. При этом в анализ
включались рефераты и полнотекстовые варианты публикаций, описывающих
следующие дизайны исследований:
а. одномоментные, когортные исследования (изучение эпидемиологии ЖДА);
б. изучение надежности диагностических тестов (диагностика ЖДА), при этом,
если для предлагаемого диагностического метода не были предоставлены
данные о его чувствительности и специфичности (наличии золотого стандарта),
то эта диагностическая процедура из обзора исключалась;
в. рандомизированные контролируемые испытания, систематические обзоры, мета-
анализы (изучение эффективности различных способов профилактики и лечения
ЖДА);
г. клинические практические рекомендации, разработанные другими рабочими
группами (в т.ч. иностранными).
Глубина поиска. При подготовке руководства изучались документы,
опубликованные в период с 01 января 1994 по 05 февраля 2004 г.г. Языковые
ограничения не устанавливались.

Исключались публикации, посвященные другим формам анемии (витамин B12-
дефицитная, гемолитическая, апластическая и др.). Не изучались статьи, посвященные
ЖДА у женщин, находящихся в постменопаузе и у мужчин, старше 18 лет. Также
критерием исключения служил дизайн исследования случай-контроль.



48 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


Каждая из полученных статей была проанализирована ответственным
исполнителем проекта (Ч.И.Тагировым), а также международным экспертом JSI
(О.Н.Стороженко). Целью независимого анализа публикаций было оценить их
соответствие избранным ключевым разделам проблемы, а также критериям
включения/исключения в систематический обзор. Статьи, не отвечавшие поисковым
задачам, а также некачественные, с методологической точки зрения, отбрасывались.
При этом в качестве критериев качества использовались рекомендации канадской
группы Доказательной медицины университета Мак-Мастер (McMaster University),
Торонто [46,47].
В результате проведенного поиска и критического анализа более чем 1000
релевантных рефератов и полнотекстовых статей, было отобрано 12 источников,
которые стали основой создания данного руководства.




49
Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ



ПРИЛОЖЕНИЕ 8
Процесс формулировки рекомендаций
Параллельно с систематическим поиском, оценкой и обобщением литературных
данных, рабочая группа разрабатывала рекомендации, основанные на найденных
фактах. Однако, поскольку некоторые разделы руководства формулировались в разное
время, то существовала высокая вероятность, что отдельные части разработанного
документа не объединены логической связью. С целью создания окончательного
варианта руководства, который бы отвечал следующим требованиям:
текст руководства должен представлять собой единое целое,
-
в руководстве мнения всех участников рабочей группы были бы учтены,
-
в руководстве должны учитываться особенности оказания медицинской помощи
-
больным с ЖДА на первичном этапе здравоохранения в Республике Узбекистан,
рабочей группой был использован формализованный метод достижения консенсуса –
проведение совещания согласительной комиссии.
Членами комиссии были избраны представители следующих специальностей:
Специальность ФИО, должность
Д.А. Асадов – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
Организация
«Организации, экономики и управления здравоохранением»
здравоохранения:
ТашИУВ, Узбекистан
А.М.Нажимитдинов – д.м.н., профессор кафедры «Организации,
Организация
экономики и управления здравоохранением» ТашИУВ,
здравоохранения:
Узбекистан
Гематология: С.М.Бахрамов – д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Гематологии и
трансфузиологии» ТашИУВ, Узбекистан, академик Российской
Академии Медицинских Наук;
Педиатрия: Д.И.Махмудова – д.м.н., профессор, директор НИИ Педиатрии
Министерства Здравоохранения республики Узбекистан,
Акушерство и Ж.Ж.Курбанов – д.м.н., профессор, директор НИИ Акушерства и
гинекология: Геникологии Министерства Здравоохранения Респуб7лики
Узбекистан
Диетология: Ш.Ш. Шомухамедов – доцент курса детского питания ТашИУВ,
Узбекистан
Клиническая Ш.Н. Носиров – д.м.н., профессор кафедры терапии ТашИУВ,
фармакология: Узбекистан
Международный О.Н. Стороженко – научный сотрудник ГУ ЦНИИОИЗ
эксперт JSI: Министерства Здравоохранения Российской Федерации, Россия.
Региональный B.Bouchet – Regional Quality of Care Director, ZdravPlus Project,
директор программы USAID, США.
по повышению
качества:


50 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


Методолог ЦДМ: Ч.И. Тагиров – ассистент кафедры «Организации, экономики и
управления здравоохранением» ТашИУВ, Узбекистан
Общеврачебная М. Комилова – врач общей практики сельского врачебного
практика: пункта с.Бустон, Узбекистан,
Т. Журабоева – заведующая сельским врачебным пунктом
с.Найман, Узбекистан
Средний Д.Мирахмедова – мед. сестра, Ферганская область, Узбекистан
медицинский
персонал:


Порядок работы согласительной комиссии:


1 этап. Предварительное голосование.
Черновые варианты рекомендаций и обосновывающие их доказательства были
разосланы членам рабочей группы с тем, чтобы каждый участник согласительного
совещания, независимо от других членов авторского коллектива, заполнил форму для
голосования, обосновав в письменной форме свою позицию.
Каждая рекомендация оценивалась по следующим пунктам:
1. Полнота, правильность и ясность формулировки;
2. Соответствие рекомендации доказательствам, на которых она основана;
3. Применимость рекомендации к местным условиям.
Для количественной оценки суждений использовалась визуально-аналоговая
шкала (Likert scale) от 1 до 10, где 1 означало – абсолютно не согласен, 10 –
абсолютно согласен. Полученные результаты предварительного голосования были
обобщены с использованием статистического пакета для эпидемиологических
исследований STATA 6.0 [STATA Corporation. Stata reference manual, release 3.1, 6th ed.
– College Station. Texas: Stata Corp, 1993].


2 этап. Повторное тайное голосование.
На однодневном совещании согласительной комиссии были оглашены
результаты предварительного голосования, по итогам которого были сформированы
следующие группы рекомендаций:
а) Рекомендации, по которым разногласий не было выявлено;
б) Рекомендации, применимость которых к условиям Республики Узбекистан
нуждается в дополнительном обсуждении;
в) Рекомендации, вызвавшие разногласия в интерпретации;


51
Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


г) Рекомендации, для которых не существует доказательств, но которые
адресованы важным аспектам скрининга, профилактики и лечения ЖДА.
Если разногласий по тексту рекомендации выявлено не было, то она автоматически
принималась и на повторном голосовании больше не обсуждалась. Если результаты
предварительного голосования свидетельствовали о разногласиях, то проводилось
повторное тайное голосование с учетом предложенных изменений. Голосования
продолжались до тех пор, пока не принималась окончательная формулировка
рекомендации.
Процесс обсуждения и голосования стенографировался, при этом регистрировались
все изменения.
Декларация конфликта интересов
Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического
руководства (01 ноября 2003 г.), а также на рабочем совещании согласительной
комиссии, проведенном 10 февраля 2004 г., все члены рабочей группы дали согласие
сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с
фармацевтическими компаниями.
Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой
заинтересованности или других конфликтов интересов с фармацевтическими
компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики,
лечения и профилактики железодефицитной анемии у детей и женщин фертильного
возраста.




52 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ




БИБЛИОГРАФИЯ


1. Graham ID, Harrison MB, Brouwers M, Davies BL, Dunn S. Facilitating the use of
evidence in practice: evaluating and adapting clinical practice guidelines for local
use by health care organizations. JOGNN, 31, 599 – 611; 2002.
2. AGREE Instrument. Training Manual. The Agree Collaboration. January 2003.
www.agreecollaboration.org (дата последнего обращения к ссылке – 05 февраля
2004 г.)
3. Anemia, Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia. ILSI. ILSI Publication 2002.
4. Prevention and Control of Iron Deficiency Anaemia in Women and Children. Report
of the UNICEF/WHO Regional Consultation 3–5 February 1999 Geneva, Switzerland
5. Allen L. Anemia and Iron Deficiency, Effects on Pregnancy Outcomes. Am J Clin
Nutr 2000; 71: 1280S-1284S.
6. Iron Deficiency Anaemia Assessment, Prevention, and Control. A guide for
programme managers, WHO/NHD/01.3
7. Viteri F. E. Consequences of Iron Deficiency and Anemia in Pregnancy on Maternal
Health and the Fetus and the Infant. (1997). SCN News 11: 14-18.
8. Preziosi P. et al. Effect of Iron Supplementation on the Iron Status of Pregnant
Women: Consequences for Newborns. Am J Clin Nutr 1997; 66 (5): 1178-82.
9. Merialdi M. et al. Nutritional Interventions During Pregnancy for the Prevention or
Treatment of Impaired Fetal Growth: an Overview of Randomized Controlled Trials.
J. Nutr. 2003; 133: 1626S–1631S.
10. Fall et al. Micronutrients and Fetal Growth. Caroline H.D. J. Nutr. 2003; 133:1747S-
1756S.
11. Grantham-McGregor S., Ani C. A Review of Studies on the Effect of Iron Deficiency
on Cognitive Development in Children. J Nutr 2001; 131: 649S-648S.
12. Child Development and Iron Deficiency: Early Action Is Critical for Healthy Mental,
Physical and Social Development. Draper, A. Oxforg Brief, INACG. (1997)
13. Rasmussen, K. M. Is There a Casual Relationship between Iron Deficiency or Iron
Deficiency Anemia and Weight at Birth, Length of Gestation and Prenatal Mortality?
JNutr 2001; 131: 590S-603S.
14. Saloojee H, Pettifor J. Iron Deficiency and Impaired Child Development. M. BMJ
2001;323 (7326): 1377-8.

53
Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


15. Gleason G. R, Sharmanov T. J. Anemia Prevention and Control in Four Central Asian
Republics and Kazakhstan. Nutr 2002; 132 (4 Suppl): 867S-70S.
16. Anemia Control and Prevention in the Central Asian Republics and Kazakhstan:
Technical Review Document. Gleason, G. UNICEF Area Office for the Central Asian
Republics and Kazakhstan and the Kazakhstan Institute of Nutrition. (1997)
17. Institute of Obstetrics and Gynecology (Uzbekistan) and Macro International Inc.
1997. Uzbekistan Demographic and Health Survey, 1996. Calverton, Maryland:
Institute of Obstetrics and Gynecology and Macro International Inc.
18. Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan and Macro International Inc.
Uzbekistan Demographic and Health Survey, 2002.In publish.
19. Stoltzfus R., Dreyfuss M. Guidelines for the Use of Iron Supplementation to Prevent
and Treat Iron Deficiency Anemia. INACG/WHO/UNICEF. (1998)
20. Preventing Iron Poisoning in Children. FDA Consumer magazine,1997.
www.fda.gov (дата последнего обращения к ссылке – 23 ноября 2003 г.)
21. THE MERCK MANUAL--SECOND HOME EDITION, Iron Poisoning in Ch. 297,
Poisoning. www.merck.com. (дата последнего обращения к ссылке – 23 ноября
2003 г.)
22. Iron Deficiency Anemia: Recommended Guidelines for the Prevention, Detection,
and Management Among U.S. Children and Women of Childbearing Age (1994)
23. Iron poisoning. www.emedicine.com (дата последнего обращения к ссылке – 23
ноября 2003 г.)
24. Iron deficiency anemia in infants and children www.allsands.com (дата последнего
обращения к ссылке – 23 ноября 2003 г.)
25. HOW CAN A WOMAN PREVENT IRON-DEFICIENCY ANEMIA FROM HEAVY
MENSTRUAL BLEEDING? www.ucdmc.ucdavis.edu (дата последнего обращения к
ссылке – 23 ноября 2003 г.)
26. Iron deficiency anemia. www.mamashealth.com (дата последнего обращения к
ссылке – 03 января 2004 г.)
27. Preventing Iron-Deficiency Anemia During Infancy www.drpaul.com (дата
последнего обращения к ссылке – 03 января 2004 г.)
28. Iron Deficiency Anemia. Why do I need iron in my diet? www.medformation.com
(дата последнего обращения к ссылке – 03 января 2004 г.)




54 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


29. AGREE Instrument. The Agree Collaboration. September 2003.
www.agreecollaboration.org (дата последнего обращения к ссылке – 05 февраля
2004г.)
30. Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical
Preventive Health Care. Ottawa: Minister of Supply and Services Canada, 1994:244-
53.
31. Iron Deficiency Anemia: Recommended Guidelines for the Prevention, Detection,
and Management Among U.S. Children and Women of Childbearing Age. Institute of
Medicine. National Academi Press. Washington, D.C. 1993.
32. Prevention Of Iron Deficiency In Infants - 922 Guidelines and Statements. CHAPTER
6 PAEDIATRICS/GUIDELINE. Prevention Of Iron Deficiency In Infants - 922, 2002.
available in: www.umanitoba.ca (дата последнего обращения к ссылке – 04
февраля 2004 г.)
33. Feightner, J.W. Prevention of iron deficiency anemia in Infants. In: Canadian Task
Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive
Health Care. Ottawa: Health Canada, 1994; 244-255.
34. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendation to prevent and
control iron deficiency in the United States. MMWR 1998;47(No.RR-3):1-29.
35. U.S. Preventive Services Task Force. Routine iron supplementation during
pregnancy. JAMA 1993;270:2846–2854.
36. Canadian Paediatric Society. Meeting the iron needs of infants and young children:
an update. CPS Statement N91-01 as published in Canadian Medical Association J
1991; 144(11): 1451-4. (reaffirmed 04/00)
37. Goddard A.F. et al. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut
2000; 46 (Suppl IV): iv1 – iv5.
38. Friel JK et al. Iron status of very-low-birth-weight infants during the first 15 months
of infancy. Canadian Medical Association J 1990; 143(8): 733-7.
39. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with
folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
40. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.




55
Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ


41. Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.
42. Cuervo LG, Mahomed K Treatments for iron deficiency anemia in pregnancy
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update
Software.
43. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.
44. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence-based
clinical guidelines. BMJ 2001; 323: 334-6.
45. Методическое пособие по разработке клинических практических руководств.
ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество специалистов доказательной
медицины. Москва, Декабрь 2003. www.osdm.org (дата последнего обращения
к ссылке – 05 февраля 2004 г.)
46. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. – М.: Медиа Сфера, 2001. –
С.58 – 60, 184, 278 – 285, 285 – 296.
47. Гайятт Г., Ренни Д. Путеводитель читателя медицинской литературы.
Принципы клинической практики, основанной на доказанном – М.: Медиа
Сфера, 2003. – С.17 – 63, 71 – 105, 133 – 145, 207 – 233.
48. С.Е. Бащинский. Разработка клинических практических руководств с позиций
доказательной медицины. – М.: Медиа Сфера, 2004. – С.16 – 38, 39 – 49, 50 –
51.
49. Iron Deficiency Project Advisory Service (IDPAS).
http://www.micronutrient.org/idpas (дата последнего обращения к ссылке – 15
августа 2004 г.)
50. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd
Edition. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Office of
Disease Prevention and Health Promotion, 1996. (available on
http://cpmcnet.columbia.edu/texts/gcps/gcps0000.htmlwww.osdm.org – 05.08.
2004.)
51. SIGN 50: A guideline developers’ handbook. Scottish Intercollegiate Guidelines
Network, February 2001.
52. Lindsay H. Allen. Iron Supplements: Scientific Issues Concerning Efficacy and
Implications for Research and Programs.


56 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия)

<<

стр. 2
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ