СОДЕРЖАНИЕ

Министерство образования Российской Федерации
Петрозаводский государственный университет






С. Н. Кондричина,
А. Т. Балашов



ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Учебное пособие




Петрозаводск
2001

ББК 53.6.
К 642
УДК 615.849.1


Рецензенты:
кандидат мед. наук А. А. Мясников,
С. Е. Нильва
Печатается по решению
редакционно-издательского совета
Петрозаводского государственного университета
Кондричина С. Н., Балашов А. Т.
К 642 Основы лучевой терапии: Учебное пособие
/ ПетрГУ. Петрозаводск, 2001. 44 с.
В учебном пособии изложены основы применения лучевой терапии при различных заболеваниях, приведены сведения по дозиметрии ионизирующих излучений, описаны источники, их свойства и характеристики. Рассматриваются радиобиологические основы лучевой терапии, лучевые реакции и повреждения. Представлены показания и противопоказания к лучевой терапии злокачественных опухолей и неопухолевых заболеваний.
Предназначено для студентов III-VI курсов, врачей-интернов, онкологов.
ББК 53.6
УДК 615.849.1
(c) С. Н. Кондричина, А. Т. Балашов, 2001
(c) Петрозаводский государственный
университет, 2001

ВВЕДЕНИЕ
Лучевая терапия является одним из ведущих методов лечения больных со злокачественными новообразованиями, некоторыми системными и неопухолевыми заболеваниями. Как самостоятельный метод или в сочетании с хирургическим или с химиотерапией лучевая терапия показана и эффективна более чем у 75% больных со злокачественными опухолями.
Впервые рентгеновское излучение было применено для лечения злокачественных новообразований кожи вскоре после открытия его Рентгеном в 1895 г. В самом начале ХХ века некоторые крупные лечебные учреждения уже работали с рентгеновскими установками, специально созданными для облучения. Однако примитивная дозиметрия приводила к сильному разбросу результатов вплоть до 1928 г., когда Второй Международный конгресс радиологов ввел единицу экспозиционной дозы рентген. Это положило начало научному развитию использования ионизирующих излучений в диагностике и терапии. В последующие десятилетия использование излучения для облучения возросло благодаря разработкам более сложной аппаратуры. В последние годы появился широкий ассортимент оборудования для лучевой терапии, в том числе ?-терапевтические аппараты и генераторы тормозного излучения с энергиями от 50 кэВ до нескольких миллионов электрон-вольт, дающие пучки быстрых электронов и высокоэнергетических фотонов. При правильном выборе различных видов излучения к опухоли удается подвести более высокую дозу облучения, чем это удавалось прежде, и в то же время значительно снизить дозу излучения в окружающих опухоль тканях.
Широкие показания к лучевой терапии объясняются возможностью применения ее как при операбельных, так и при неоперабельных формах опухоли, а также неуклонно возрастающей эффективностью различных методов лучевой терапии. Успех лучевой терапии связан с развитием техники, с появлением новых конструкций аппаратов (источников излучения), с развитием клинической дозиметрии, с многочисленными радиобиологическими исследованиями, раскрывающими механизм регрессии опухоли под влиянием облучения.
В настоящем учебном пособии кратко освещены физические основы, современные методы лучевой терапии, особенности ведения больных на различных этапах лучевого лечения.
I. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ (ЛТ)
Виды и свойства ионизирующих излучений
Ядра атомов естественных и искусственных радиоактивных элементов в отличие от стабильных нерадиоактивных
находятся в состоянии неустойчивого равновесия. Такие ядра
неизбежно претерпевают структурную перестройку. Распад
радиоактивных изотопов сопровождается испусканием из ядра элементарных частиц (электроны, позитроны, ?-частицы) и превращением в другое радиоактивное или стабильное вещество. При выходе из ядра элементарных частиц испускается квант электромагнитного ?-излучения.
Скорость распада ядер зависит от их строения и поэтому не может быть изменена. Средняя продолжительность, в течение которой атомы существуют до распада, является строго определенной величиной. Интенсивность распада в каждый данный
момент пропорциональна числу атомов данного радиоактивного вещества; по мере уменьшения числа неустойчивых атомов
интенсивность распада уменьшается. Время, в течение которого распадаются все неустойчивые атомы, называется периодом
распада. Для каждого изотопа этот период строго определенный. Обычно при характеристике изотопа указывается время полураспада, в течение которого распадается половина радиоактивного вещества. Элементарные частицы и ?-кванты, испускаемые при распаде радиоактивных элементов, представляют собой излучения, которые применяются с лечебной целью.
Ионизирующими называют излучения, которые при взаимодействии со средой, в том числе с тканями живого организма, превращают нейтральные атомы в ионы (частицы, несущие отрицательный или положительный электрический заряд).
Ионизирующие излучения (ИИ) подразделяются на
корпускулярные и фотонные (квантовые). К корпускулярным
излучениям относятся потоки заряженных частиц - электронов, позитронов, протонов, нейтронов, дейтронов, ?-частиц, ?-мезонов. Фотонные излучения - это потоки квантов, не имеющих заряда, энергия которых определяется их частотой или длиной волны.
Фотонные ИИ включают ?-излучение радиоактивных изотопов,
характеристическое и тормозное излучения, генерируемые ускорителями электронов.
Механизмы взаимодействия фотонных и корпускулярных излучений с веществом неодинаковы, но итог взаимодействия сходен - ионизация среды распространения.
Для характеристики взаимодействия различных видов ИИ используются три основных параметра:
* Линейная плотность ионизации (ЛПИ) - среднее количество пар ионов, образованных заряженной частицей, на единицу длины пробега. ЛПИ характеризует ионизирующую способность излучения.
* Линейная передача энергии (ЛПЭ) - средняя энергия, переданная частицей веществу на единицу длины пробега частицы.
* Средняя длина свободного пробега. В результате взаимодействия ИИ с веществом энергия ионизирующих частиц уменьшается до тех пор, пока она не станет соизмеримой с энергией теплового движения молекул. Путь, который проходят при этом частицы, характеризуется средней длиной свободного пробега в данном веществе.
Корпускулярные ионизирующие излучения
Положительно заряженные частицы
?-излучение представляет собой поток ядер гелия, несущих два положительных заряда. Так как масса ?-частиц значительна по сравнению с массой электронов атомов, с которыми они соударяются, то траектория ?-частиц прямолинейна. Вследствие большого заряда и малой скорости ?-частицы весьма интенсивно взаимодействуют с электронами поглощающего материала; быстро расходуя свою энергию, они успевают пройти очень малое расстояние. В тканях человека ?-частицы поглощаются на глубине 50 мкм, в воздухе их пробег равен 7-12 см. Это определяет относительно малую радиационную опасность ?-частиц при наружном облучении.
Протонные пучки. Как и ?-частицы, характеризуются наибольшими массой и зарядом по сравнению с другими видами ИИ. Их траектории также прямолинейны.
ЛПИ, создаваемая положительно заряженными частицами, неравномерна вдоль трека частицы, образует в конце пробега так называемый "пик Брегга", т. е. тяжелые частицы в конце пути дают ЛПИ, в сотни раз превышающую ЛПИ в начале пути (рис. 1). Это объясняется тем, что, замедляясь, тяжелые частицы взаимодействуют с веществом со значительно большей вероятностью. Положение пика Брегга зависит от энергии частиц - чем больше энергия, тем больше глубина его локализации.

ЛПИ
Пик Брегга





см (глубина)
8-10
Рис. 1. Протоны с энергией 160-180 МэВ
Наличие пика Брегга и возможность управления его локализацией на глубине создают благоприятные условия для лучевой терапии протонными пучками высоких энергий. В настоящее время существуют различные устройства, с помощью которых из плазменного шнура, горящего в водородной атмосфере, извлекаются свободные от электронов ядра водорода - протоны. Они ускоряются в циклических ускорителях, приобретая требуемую энергию.
Основными преимуществами использования протонных пучков в лучевой терапии являются формирование не расходящихся пучков и возможность подведения необходимого количества энергии на заданную глубину, соответствующую пику Брегга. При этом ткани, расположенные за пределами пучка, практически не повреждаются. Участок пика Брегга для протонов невелик, но можно использовать пучок с различными энергиями и таким образом разрушить весь очаг поражения.
Отрицательно заряженные частицы
?-излучение представляет собой поток электронов и позитронов, возникающий в результате внутриядерных превращений нейтронов и протонов.
В отличие от ?-частиц ?-частицы характеризуются непрерывным энергетическим спектром. Путь электрона в веществе извилист, поскольку он обладает малой массой и легко изменяет направление вследствие соударения с электронами атомов. Поэтому начальный пучок электронов в тканях имеет тенденцию к расхождению (рассеяние электронов). При торможении быстрых электронов в поле ядра атомов возникает тормозное фотонное излучение.
Вследствие большой скорости проникающая способность ?-частиц выше, чем у ?-частиц. В воздухе она составляет около
10 м, в мышечных тканях - 10 мм. ?-активные препараты используются при лечении злокачественных опухолей, локализация которых позволяет обеспечить непосредственный контакт с этими препаратами. Реже они используются с целью диагностики.
С помощью современных ускорителей создаются электронные пучки высоких энергий (до 15-50 МэВ), обладающие большой проникающей способностью. Средняя длина свободного пробега таких электронов может достигать в тканях человеческого организма 10-20 см. Электронный пучок, поглощаясь в тканях, создает дозное поле, отличающее этот вид излучения от других. Максимум ионизации при этом образуется вблизи поверхности тела. Размеры зоны максимума ионизации находятся в прямой зависимости от величины энергии излучения. За пределами максимума происходит довольно быстрый спад дозы.
Электронный пучок с энергией до 5 МэВ используется при лечении поверхностных злокачественных новообразований, с энергией от 20 до 50 МэВ - более глубоко расположенных. Современные ускорители дают возможность плавно регулировать энергию пучка электронов и тем самым создавать требуемую дозу на любой глубине.
?-мезоны - бесспиновые элементарные частицы с массой, величина которой занимает промежуточное место между массами электрона и протона.
Отрицательные ?-мезоны при "входе" в вещество в начале пути ведут себя подобно протонам, затем основная часть мезонов останавливается на определенной глубине и со 100%-й вероятностью захватывается атомами (кислородом и азотом тканей), а затем поглощается их ядрами. При этом в ядро вносится очень большая энергия (больше 100 МэВ), в результате чего ядро сильно возбуждается и распадается с испусканием нейтронов, протонов, дейтронов и ?-частиц, которые и вызывают сильную ионизацию вещества.
Таким образом, все заряженные частицы в результате их электростатического взаимодействия с электронами облучаемого вещества приводят к непосредственной прямой ионизации его атомов и молекул. Это взаимодействие тем эффективнее, чем выше порядковый номер вещества-поглотителя. Поэтому защитные устройства, экранирующие взаимодействие ИИ на биологические объекты, выполняются из веществ с высоким атомным номером.
Нейтронные излучения
Процессы взаимодействия нейтронов с веществом определяются как энергией нейтронов, так и атомным составом поглощающей среды. Отсутствие у нейтронов электрического заряда позволяет ему проникать через электронные оболочки атомов и свободно приближаться к ядру.
Источники нейтронов:
* бомбардировка дейтерия;
* смеси ?-излучателей с бериллием или бором:
Не + Ве = 13С ? 12С + n.
При воздействии на ткани нейтроны захватываются ядрами атомов, что приводит к нарушению их структуры и сопровождается испусканием ?- или ?-частиц и ?-квантов. Кроме того, при ядерных превращениях освобождаются ядра отдачи, которые обладают большой энергией, производят высокую ионизацию среды. Их ионизирующая способность близка к ионизирующей способности ?-частиц. Однако поражающее действие нейтронов значительно выше вследствие их большой проникающей способности. При облучении нейтронами в клетке возникает одномоментный разрыв ДНК, что приводит к ее гибели. Так как гибнут не только опухолевые, но и здоровые клетки, для нейтронов характерен высокий процент лучевых повреждений. Из всех видов ИИ быстрые нейтроны обладают наибольшей радиационной опасностью. Быстрые нейтроны лучше замедляются на ядрах легких элементов (вода, парафин, жировая ткань). Следовательно, поглощенная доза оказывается большей в жировой ткани, что приводит к лучевым повреждениям.
Высокая проникающая способность открывает перспективы для использования нейтронов в лучевой терапии злокачественных новообразований.
При решении вопросов защиты от нейтронного излучения необходимо учитывать специфику его взаимодействия с веществом. Для быстрых нейтронов необходимо их замедлить. Для этого используются легкие ядра (вода, парафин). Медленные нейтроны затем поглощаются в результате радиационного захвата в материалах, изготовленных из бора или кадмия. Поскольку процесс захвата сопровождается излучением ?-кванта, необходимо использовать в качестве защитного материала свинец. Таким образом, защита от нейтронов является сложной конструкцией.
Нейтронозахватывающая терапия. Впервые метод предложен Locher в 1936 г. При этом методе используется поток медленных нейтронов, получаемых от ядерных реакторов. Для дифференцированного облучения с максимальным эффектом в опухоли и минимальным в нормальных тканях необходимо насыщение опухоли элементами, характеризующимися большим поперечным сечением захвата медленных нейтронов. Такими элементами являются бор (10В) и литий (6Li). Однако туморотропностью эти элементы не обладают. Для обогащения ими опухоли использована различная скорость диффузии их из кровеносной системы в ткани (т. е. эти элементы медленно переходят из крови в головной мозг, а в опухолевую ткань поступают значительно быстрее). Установлено, что через 30 минут после внутривенного введения соединений бора его концентрация в опухоли мозга в 4-5 раз выше, чем в нормальной ткани. И именно в это время должно проводиться облучение. Концентрация бора и лития в мышечной ткани очень велика, и поэтому нейтронозахватывающую терапию нельзя применять при опухолях туловища и конечностей. Этот метод применим только при опухолях мозга.
Фотонные ионизирующие излучения
К фотонным ИИ относятся ?-излучение радиоактивных веществ, характеристическое и тормозное излучения, генерируемые различными ускорителями. ЛПИ фотонного излучения самая низкая (1-2 пары ионов на 1 см3 воздуха), что определяет его высокую проникающую способность (в воздухе длина пробега составляет несколько сот метров).
?-излучение возникает при радиоактивном распаде. Переход ядра из возбужденного в основное состояние сопровождается излучением ?-кванта с энергиями от 10 кэВ до 5 МэВ. Основными терапевтическими источниками ?-излучения являются
?-аппараты (пушки).
Тормозное рентгеновское излучение возникает за счет ускорения и резкого торможения электронов в вакуумных системах различных ускорителей и отличается от рентгеновского большей энергией квантов (от одного до десятков МэВ).
При прохождении потока фотонов через вещество происходит его ослабление в результате следующих процессов взаимодействия (тип взаимодействия фотонов с атомами вещества зависит от энергии фотонов):
* Классическое (когерентное, или томпсоновское, рассеяние) - для фотонов с энергией от 10 до 50-100 кэВ. Относительная частота этого эффекта мала. Происходит взаимодействие, которое существенной роли не играет, так как падающий квант, столкнувшись с электроном, отклоняется, и его энергия не меняется.
* Фотоэлектрическое поглощение (фотоэффект) - при относительно малых энергиях - от 50 до 300 кэВ (играет существенную роль при рентгенотерапии). Падающий квант выбивает орбитальный электрон из атома, сам при этом поглощается, а электрон, немного изменив направление, улетает. Этот улетевший электрон называется фотоэлектроном. Таким образом, энергия фотона тратится на работу выхода электрона и на придание ему кинетической энергии.
* Эффект Комптона (некогерентное рассеяние) - возникает при энергии фотона от 120 кэВ до 20 МэВ (т. е. практически весь спектр лучевой терапии). Падающий квант выбивает электрон с наружной оболочки атома, передавая ему часть энергии, и меняет свое направление. Электрон вылетает из атома под определенным углом, а новый квант отличается от первоначального не только иным направлением движения, но и меньшей энергией. Образовавшийся квант будет косвенно ионизировать среду, а электрон - прямо.
* Процесс образования электронно-позитронных пар - энергия кванта должна быть больше 1,02 МэВ (удвоенной энергии покоя электрона). С этим механизмом приходится считаться при облучении больного пучком тормозного излучения высокой энергии, т. е. на высокоэнергетических линейных ускорителях. Вблизи ядра атома падающий квант испытывает ускорение и исчезает, преобразовываясь в электрон и позитрон. Позитрон быстро объединяется со встречным электроном, и происходит процесс аннигиляции (взаимного уничтожения), а взамен возникают два фотона, энергия каждого из которых вдвое меньше энергии исходного фотона. Таким образом, энергия первичного кванта переходит в кинетическую энергию электрона и в энергию аннигиляционного излучения.
* Фотоядерное поглощение - энергия квантов должна быть больше 2,5 МэВ. Фотон поглощается ядром атома, в результате чего ядро переходит в возбужденное состояние и может либо отдать электрон, либо развалиться. Таким образом получаются нейтроны.
В результате вышеперечисленных процессов взаимодействия фотонного излучения с веществом возникает вторичное фотонное и корпускулярное излучение (электроны и позитроны). Ионизационная способность частиц значительно больше, чем фотонного излучения.
Пространственное ослабление пучка фотонов происходит по экспоненциальному закону (закону обратных квадратов): интенсивность излучения обратно пропорциональна квадрату расстояния до источника излучения.
Излучение в диапазоне с энергией от 200 кэВ до 15 МэВ нашло самое широкое применение в терапии злокачественных новообразований. Большая проникающая способность позволяет передавать энергию глубоко расположенным опухолям. При этом резко снижается лучевая нагрузка на кожу и подкожную клетчатку, что позволяет подвести требуемую дозу к очагу поражения без лучевого повреждения указанных участков тела (в отличие от мягкого рентгеновского излучения). С увеличением энергии фотонов больше 15 МэВ увеличивается риск лучевого поражения тканей на выходе из пучка.
II. ДОЗИМЕТРИЯ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ
Основные радиационные величины и их единицы
Обязательным условием радиационной безопасности при лучевой терапии является точный количественный учет энергии излучения, поглощенной персоналом и больными, подвергающимися облучению.
Для количественной характеристики ИИ пользуются понятием "доза". Доза ИИ - это отношение энергии излучения к массе или объему облучаемого вещества. В клинической дозиметрии пользуются следующими понятиями:
* Активность радиоактивного вещества - характеристика количества радиоактивного вещества (количество распадов в единицу времени). Системной единицей активности является Беккерель (Бк) - активность радиоактивного источника, в котором в 1 секунду происходит 1 распад (1 Бк = 1 расп./с). Внесистемная единица - Кюри (Ки) - активность радиоактивного источника, в котором в 1 секунду происходит 3,7 ? 1010 распадов.

Таблица 1
Основные радиационные величины и их единицы
Физическая величина
Единица, ее наименование,
обозначение (междунар., русское)
Соотношение
между единицами
внесистемная
СИ
Активность нуклида в р/а источнике
Кюри (Ci, Ки)
Беккерель
(Bq, Бк)
1 Бк = 2,7?10-11 Ки
1 Ки = 3,7?1010 Бк
Экспозиционная доза излучения
Рентген (R, Р)
Кулон на кг (C/kg, Кл/кг)
1 К/кг = 3876 Р
1 Р=2,58?104 Кл/кг
Мощность
экспозиционной дозы
Рентген в се-кунду (R/s, Р/с)
Ампер на кг (A/Kg, А/кг)
1 А/кг = 3876 Р/с
1 Р/с =2,58?10-4 А/кг
Поглощенная доза излучения
Рад (rad, рад)
Грей (Gy, Гр)
1 Гр = 100 рад
1 рад = 0,01 Гр
Мощность
поглощенной дозы
Рад в секунду (rad/s, рад/с)
Грей в секунду (Gy/s, Гр/с)
1 Гр/с = 100 рад/с
1 рад/с = 0,01 Гр/с
Интегральная доза излучения
рад?грамм (rad?g, рад?г)
Джоуль (J, Дж)?
1 Дж = 105 рад?г
1 рад?г = 10-5 Дж
Эквивалентная доза излучения
Бэр (rem, бэр)
Зиверт (Sv, Зв)
1 Зв = 100 бэр
1 бэр = 0,01 Зв
Мощность
эквивалентной дозы
Бэр в секунду (rem/s, бэр/с)
Зиверт в секун-ду (Sv/s, Зв/с)
1 Зв/с = 100 бэр/с
1 бэр/с = 0,01 Зв/с
? Поскольку 1 Гр, по определению, есть 1 Джоуль на килограмм, единица СИ интегральной дозы грей?килограмм преобразуется в Джоуль
(1 Гр?кг = 1 (Дж/кг)?кг = 1 Дж).
* Экспозиционная доза излучения - доза излучения, которая измеряется в сухом (свободном) воздухе при отсутствии рассеивающих тел. Она характеризует главным образом источник излучения (его мощность, постоянство параметров и др.). Экспозиционная доза применяется только для ионизирующего излучения с энергией не больше 3 МэкВ. Внесистемной единицей экспозиционной дозы является Рентген - это доза рентгеновского или
?-излучения, которая при нормальных условиях (00С и давлении 1 атмосфера) в 1 см3 воздуха образует заряд, равный 1 э. с. е. статического электричества (2,08 х 109 пар ионов каждого знака). Единицей измерения экспозиционной дозы в СИ является кулон на кг - это доза рентгеновского или ?-излучения, при которой в 1 кг воздуха при нормальных условиях образуется заряд, равный 1 кулону.
Одну и ту же дозу можно подвести в разные промежутки времени. Поэтому вводится понятие мощности дозы - доза, рассчитанная на единицу времени. Биологическое действие ионизирующих излучений зависит и от дозы и от ее мощности.
* Поглощенная доза излучения - основной количественный показатель воздействия ионизирующих излучений на облучаемые ткани. Она определяется количеством энергии, переданной в процессе облучения единице массы облучаемого вещества. Поглощенная доза применяется для любого вида ионизирующего излучения. В СИ единица поглощенной дозы - Дж/кг. Эта величина получила название "Грей" (Гр). 1 Гр - это доза ионизирующего излучения, при которой в 1 кг облученного вещества поглотится энергия, равная 1 Дж. Внесистемная единица поглощенной дозы - рад. 1 рад - это доза излучения, при которой в 1 г облученного вещества поглотится энергия, равная 100 эргам.
* Интегральная доза излучения - количество энергии, поглощенной в облучаемом объеме.
* В связи с тем что при облучении биологических объектов различные виды ионизирующих излучений при одной и той же поглощенной дозе оказывают различное биологическое действие, существует понятие "эквивалентная доза излучения". Биологические эффекты, вызываемые конкретным видом излучения, сравнивают с эффектом, который производит фотонное излучение с энергией 200 кэВ.
Коэффициент, показывающий, во сколько раз радиационная опасность в случае хронического облучения человека (в малых дозах) для данного вида излучения выше, чем в случае фотонного излучения (200 кэВ при равной поглощенной дозе), называется коэффициентом качества (КК). КК для фотонного излучения 200 кэВ = 1. Для ?-частиц КК = 20, для протонов и быстрых нейтронов КК = 10, для тепловых нейтронов КК = 2,5-3. Величина КК зависит от ЛПЭ данного вида излучения. Чем выше ЛПЭ, тем больше поражаемость клеток и ниже способность к восстановлению. Таким образом, при одинаковой поглощенной дозе повреждающий (или лечебный) эффект при облучении протонами будет в 10 раз больше, чем при фотонном излучении.
Доза, полученная живым объектом с учетом КК данного излучения, называется эквивалентной дозой. Эквивалентная доза учитывает поглощенную дозу и биологический эффект ИИ. Понятие "эквивалентная доза" используется только для оценки радиационной опасности. Внесистемной единицей эквивалентной дозы является БЭР - это доза какого-либо вида ИИ, биологически эффективная 1 Рентгену рентгеновского излучения, генерируемого напряжением 200 кВ.
В настоящее время рекомендуется во всех случаях пользоваться физическими величинами, выраженными в единицах СИ. Однако в медицинской радиотерапевтической технике долгое время применяли внесистемные единицы, что широко отражено в соответствующей литературе, инструкциях, шкалах приборов (в т. ч. дозиметрах). Поэтому необходимо знание соотношений между внесистемными единицами и единицами СИ (табл. 1).
Методы дозиметрии ионизирующих излучений
ИИ не обладают запахом, вкусом или какими-либо другими свойствами, позволяющими человеку регистрировать их. Для измерения количественных и качественных характеристик ИИ используются различные методы, основанные на регистрации эффектов взаимодействия излучения с веществом.
Дозиметры - это приборы, предназначенные для измерения дозы или мощности дозы ИИ. В основе этих приборов лежат регистрация и количественная оценка ионизационного, сцинтилляционного, фотографического, химического и других эффектов, возникающих при взаимодействии ИИ с веществом.
Основные группы дозиметров:
* Клинические - для измерения ИИ в рабочем пучке. Используют при подготовке к лучевой терапии и в процессе облучения.
* Дозиметры контроля защиты - для измерения мощности дозы рассеянного излучения на рабочих местах (в системе радиационной безопасности). Эти дозиметры должны быть прямопоказывающими.
* Индивидуальные - для контроля облучения лиц, работающих в сфере действия ИИ.
Методы дозиметрии:
* Биологические - основаны на оценке реакций, которые возникают в тканях при облучении их определенной дозой ИИ (эритемная доза, эпиляционная доза, летальная доза). Являются ориентировочными и применяются в основном в экспериментальной радиобиологии.
* Химические - заключаются в регистрации необратимых химических реакций, происходящих в некоторых веществах под влиянием облучений (радиохимический метод, фотографический метод).
Радиохимический метод - основан на реакции окисления двухвалентного железа в трехвалентное под действием ИИ
(Fe2+ Fe3+), что приводит к изменению окраски (прозрачности). Используются ферросульфатные дозиметры. Так как диапазон этих дозиметров очень велик (от 20 до 400 Гр), они используются только для аварийных ситуаций.
Фотографический метод - под действием ИИ происходит почернение рентгеновской пленки, степень которого пропорциональна поглощенной энергии лучей. По плотности почернения можно судить о дозе облучения. Недостатком этого метода является зависимость показаний дозиметра от качественного состава излучения. Точность определения дозы невысока. С помощью фотопленочных дозиметров удобно определять соответствие светового и радиационного поля на аппаратах для лучевой терапии.
* Физические - основаны на способности ИИ вызывать ионизацию вещества и превращать электрически нейтральный газ в электропроводящую среду (ионизационная камера, газоразрядный счетчик, сцинтилляционный дозиметр, термолюминесцентный дозиметр, полупроводниковые детекторы).
Сцинтилляционные дозиметры. Используются кристаллы йодистого натрия, активированные таллием. При попадании на них ИИ возникают световые вспышки, которые преобразуются в электрические импульсы, усиливаются и регистрируются счетными устройствами. Сцинтилляционные дозиметры не применяются в клинической дозиметрии из-за своего большого объема и высокой чувствительности, что позволяет рекомендовать их использование в дозиметрии защиты.
Термолюминесцентные дозиметры (ТЛД). Некоторые твердые кристаллические вещества под действием ИИ способны люминесцировать. По интенсивности свечения определяется доза. ТЛД невелики в объеме, являются непрямопоказывающими (доза накапливается в течение какого-то времени). Широко используются в клинической дозиметрии (измерение дозы на больном, в полости тела) и в качестве индивидуальных дозиметров.
Ионизационная камера - это конденсатор. Состоит из двух электродов, пространство между которыми заполнено воздухом. Под действием ИИ воздух ионизируется, возникает электрический ток. По величине силы тока судим о дозе. Дозиметры, основанные на ионизационном методе, в настоящее время наиболее распространены. Широко применяются в клинической дозиметрии, в дозиметрии защиты и индивидуальной дозиметрии.
Газоразрядный счетчик. Также используется ионизационный эффект излучения. Но к электродам газоразрядного счетчика подводят значительно большее напряжение. Поэтому электроны, образующиеся в счетчике при облучении, приобретают большую энергию и сами вызывают массовую ионизацию атомов и молекул газа. Это позволяет регистрировать с помощью газоразрядных счетчиков очень малые дозы ИИ.
Полупроводниковые (кристаллические) дозиметры. Меняют проводимость в зависимости от мощности дозы. Широко используются наряду с ионизационными дозиметрами.
III. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ.
ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Для облучения опухоли в необходимой дозе при максимально возможном щажении здоровых тканей организма, особенно тех органов, которые отличаются повышенной радиочувствительностью, разработаны в зависимости от локализации и размеров патологического очага различные технические приемы и методы лучевой терапии.
По расположению источника излучения относительно патологического очага от поверхности тела различают 2 основные группы способов облучения:
* Методы дистанционного облучения
* Методы контактного облучения.
Методы дистанционной лучевой терапии
Дистанционной ЛТ называется лечение, в процессе которого источник излучения находится на расстоянии от 3-5 см до 1 м от поверхности тела пациента.

Методы дистанционной ЛТ определяются видом и качеством ИИ:
* Рентгенотерапия
* ЛТ тормозным рентгеновским излучением высокой энергии
* ?-терапия
* ?-терапия
* Облучение протонами
* Облучение нейтронами.

Рентгенотерапия. Используется рентгеновское излучение низких и средних энергий (40-200 кВ). Источником излучения является рентгеновская (вакуумная) трубка, находящаяся в рентгеновском аппарате (РУМ-17, РУМ-7, РУМ-21). Рентгеновское излучение - это электромагнитные волны (т. е. излучение испускается отдельными порциями - фотонами). Чем меньше длина волны, тем больше энергия фотона. Спектр рентгеновского излучения сплошной, т. е. в пучке энергия фотонов варьирует от нулевой до максимальной.
Для того чтобы пучок рентгеновского излучения состоял из коротких волн (больших энергий), необходимо использовать фильтры, которые отфильтровывают длинноволновое излучение больших энергий. Фильтры - пластинки из металла, изготовленные из алюминия (Al), меди (Cu) или Al+Cu, Al+Cu+олово. Качество рентгеновского излучения определяется напряжением на трубке.













Не позволяют широко использовать рентгенотерапию для лечения злокачественных опухолей.
Рентгенотерапия применяется для лечения поверхностных новообразований кожи и слизистых оболочек и для лечения неопухолевых заболеваний.
Облучение тормозным рентгеновским излучением высокой энергии (25 МэВ). Источниками этого излучения являются линейные ускорители электронов (ЛУЭ), синхротрон, бетатрон. Максимум поглощенной дозы находится глубоко в тканях (на расстоянии 3-5 см от облучаемой поверхности в зависимости от энергии излучения). Используется для облучения глубоко расположенных опухолей (рак пищевода, центральной нервной системы, мочевого пузыря, легкого и др.)
Облучение быстрыми электронами - ?-терапия
(20-30 МэВ). Источники электронов - ЛУЭ, бетатрон, микротрон. Максимум поглощенной дозы находится на глубине эффективного пробега электронов (эффективный пробег равен 1/3 максимальной энергии), т. е. 7-10 см от облучаемой поверхности тела. Величина дозы быстро падает с глубиной. В основном используется для повторной ЛТ или для лечения опухолей, расположенных рядом с критическими органами.
?-терапия. В качестве источника излучения используется радионуклид (до недавнего времени - цезий 137, в настоящее время - кобальт 60).
Требования к радионуклидам для ?-аппаратов:
1. Физический период полураспада должен быть большим:
* цезий 137 - 33 года;
* кобальт 60 - 5,3 года.
2. Энергия ?-лучей должна быть достаточной (1 МэВ и более):
* энергия ?-лучей цезия - 0,66-0,75 МэВ;
* энергия ?-лучей кобальта - 1,17-1,33 МэВ.
3. Должна быть сравнительно высокая удельная активность препарата (активность радионуклида в единице объема). Чем больше удельная активность, тем меньше размеры источника излучения. Так как удельная активность кобальта больше, чем у цезия, его удобнее использовать в клинике (в настоящее время размеры таблетки кобальта составляют
1,6 ? 1,6 см).
В нашей стране выпускаются следующие аппараты для
?-терапии: "ЛУЧ-1", "Рокус-М" (ротационно-конвергентная установка), "АГАТ-С" (статический), "АГАТ-Р" (ротационный), "АГАТ-В" (внутриполостной). Более современными являются "АГАТ-Р1" и "АГАТ-Р2". Их особенности: наличие центраторов для более точного подведения дозы к опухоли; выход на ЭВМ и способность работать в автоматическом режиме; в большом ассортименте представлены формирующие приспособления и др.
Максимум поглощенной дозы при ?-терапии находится прямо под поверхностными слоями кожи, в дальнейшем величина дозы довольно быстро падает (1 см мягких тканей ослабляет
?-лучи кобальта на 5%).
Показания для дистанционной ?-терапии:
* Для лечения с радикальной, паллиативной и симптоматической целью опухолей внутренних органов.
* Может быть использована для облучения поверхностных опухолей (тангенциальное облучение).
* Для лечения неопухолевых заболеваний.
Облучение протонами. Это тяжелые заряженные частицы, которые ускоряются с помощью цикло- и синхроциклотрона. Энергия излучения - от 160 до 1000 МэВ. В отличие от фотонных ИИ при облучении протонами максимум ионизации (максимум поглощенной дозы) находится в конце пробега частиц (пик Брегга).
Облучение протонами применяется для ЛТ внутричерепных образований небольшого размера, а также для лечения радиорезистентных опухолей с малым диаметром. С помощью протонных пучков удается одномоментно облучать строго ограниченные объемы тканей дозами 100-200 Гр.
Облучение нейтронами. Проводится в 31 центре в мире, где есть генераторы нейтронов. Применяется для ЛТ радиорезистентных опухолей, саркомы костей, мягких тканей. Терапевтический эффект достигается только ценой лучевых повреждений.
Дистанционная ЛТ может осуществляться в статическом и подвижном режимах.
При статическом облучении источник излучения неподвижно зафиксирован по отношению к пациенту. Для изменения поля действия пучка излучения используются экранирующие блоки и решетки из свинца.
При подвижном способе облучения источник излучения двигается по дуге относительно тела больного. Различают:
* круговое облучение (угол вращения 3600);
* маятниковое, или секторное, облучение (угол качания меньше 3600).
Показаниями для этих видов подвижного облучения являются небольшие опухоли, расположенные в области центральной и сагиттальной плоскости тела больного (т. е. глубоко расположенные). К ним относятся опухоли головы и шеи, бронхопульмональные лимфатические узлы, опухоли пищевода, прямой кишки, мочевого пузыря и др.
* Эксцентрическое (шалевидное) облучение - радиус качания составляет с центральным лучом определенный угол отклонения. Применяется, например, при лечении метастатических очагов в ребрах, при облучении селезенки,
т. е. органов, расположенных близко к поверхности тела больного.
Контактные методы облучения
Контактные методы облучения - это такие методики ЛТ, при которых источник ИИ находится на расстоянии менее 30 см от облучаемого объекта. Различают следующие виды контактной ЛТ:
* аппликационная ЛТ;
* внутриполостное облучение;
* внутритканевая ЛТ.
Основной особенностью дозного поля при всех контактных методах ЛТ является быстрое падение мощности дозы по мере отдаления от препарата на протяжении уже первого сантиметра, что позволяет создать высокую дозу излучения в патологическом очаге с крутым падением мощности дозы за его пределами. Эта особенность является преимуществом метода, так как при этом окружающие опухоль нормальные ткани подвергаются минимальному облучению.
При аппликационной ЛТ источники ИИ помещаются непосредственно на поверхности тела больного без нарушения целостности тканей. Источник излучения представляет собой излучающую поверхность, имеющую различные формы, размеры и кривизну. В настоящее время используются ?-аппликаторы, содержащие Sr90 и Y90 (лечение офтальмологических заболеваний). ?-аппликаторы содержат препараты Co60 и представляют собой специальные маски-муляжи, моделирующие форму облучаемой области (лечение поверхностно расположенных новообразований: рак кожи, губы, рецидивы рака молочной железы и др.). Аппликационная ЛТ выполняется в течение 5-10 дней, причем ежедневные процедуры проводятся в течение нескольких часов.
Внутриполостное облучение производят путем введения источника излучения в естественные (полость рта, матки; пищевод, прямая кишка) или искусственно образованные (послеоперационная рана и др.) полости. Первоначально на практике больному накладывали аппликатор, обычно уже заряженный радиоактивными источниками. Это приводило к облучению персонала во время выполнения этой процедуры; торопясь, источники располагали хуже, чем следовало. В настоящее время эту методику заменили способом последовательного введения (afterloading), по которому сначала в тело больного вводят пустой держатель или направляющий канал для источников, затем рентгенологически проверяют их положение. Лишь убедившись в том, что это положение правильное, больного переводят в изолированное или имеющее необходимую защиту помещение и вводят ему радиоактивные источники. Для осуществления внутриполостной ЛТ имеется серия шланговых аппаратов разной конструкции, позволяющих автоматизированным способом размещать источники вблизи опухоли и осуществлять ее прицельное облучение ("АГАТ-В", "АГАТ-ВУ" с источниками Со60, "Селектрон" с источником Cs137, "Микроселектрон" с источником Jr192, "Анет-В" с источником Cf252 и др.).
Внутритканевая ЛТ. Помимо введения закрытых радиоактивных источников в полости тела больного можно вводить непосредственно в опухоли или размещать на поверхностях опухолей иглы, гранулы, проволоки, содержащие радиоактивные источники. Их располагают по геометрическим схемам, рассчитанным так, чтобы объем мишени облучался сравнительно равномерно. Возможно прошивание опухоли радиоактивными нейлоновыми нитями с излучающими гранулами (Со60), танталовой проволокой, используют также инъекционную имплантацию коллоидных растворов радионуклидов (Au198). При внутритканевой ЛТ источник излучения находится в опухоли или в тканях организма больного в течение всего процесса лечения. При внутреннем облучении
перорально, внутримышечно или внутривенно вводятся органотропные радионуклиды или меченые соединения, которые избирательно поглощаются опухолью или другими патологически измененными тканями.
Все перечисленные способы ЛТ используют в трех основных функциональных подразделениях радиологических отделений онкологического диспансера: для дистанционной ЛТ, для работы с закрытыми источниками излучения и для работы с открытыми жидкими радионуклидами. Каждое из этих подразделений имеет свои особенности работы, защиты и ухода за больными, а также специальное оборудование и аппаратуру.

IV. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
В основе применения ИИ в ЛТ злокачественных опухолей лежат глубокие знания биологического действия ИИ на различные органы, ткани и опухоли, которое представляет собой чрезвычайно сложный процесс, сопровождающийся определенными морфологическими и функциональными изменениями облучаемой ткани. При этом отчетливо прослеживается сочетание регрессивных явлений с восстановительными, находящимися в тесной зависимости от поглощенной энергии и времени, прошедшего после облучения. Четкие представления об этих процессах послужили основой для успешного применения излучений в лечебных целях как средства, позволяющего уничтожить опухолевую ткань и подавить ее рост, в то же время избежать необратимых постлучевых изменений окружающих опухоль нормальных органов и тканей.

Биологическое действие ИИ
В биологическом действии ИИ первым звеном является поглощение энергии излучения с последующим взаимодействием его с веществом ткани, которое протекает очень короткое время - доли секунды. В результате такого взаимодействия в клетках тканей и органов развивается целая цепь биофизических, биохимических, функциональных и морфологических изменений, которые в зависимости от конкретных условий протекают в различные сроки - минуты, дни, годы. При взаимодействии излучений с веществом возникают ионизация и возбуждение атомов и молекул облучаемого вещества и образуется тепло. При облучении процессы ионизации и возбуждения возникают только вдоль пути ионизирующей частицы.
В результате ионизации атома или молекулы возникает два иона с положительным и отрицательным зарядом. Оба иона нестабильны, химически активны, имеют выраженную тенденцию к соединению с центральными молекулами, при возбуждении которых меняется электронная конфигурация молекулы, что может привести к разрыву ее молекулярных связей. Продукты расщепления прореагировавших молекул также оказываются химически активными и, в свою очередь, вступают в химические реакции с нейтральными молекулами. Ионизация молекул воды, которой в организме более 80%, ведет к ее расщеплению и образованию Н+, ОН, Н2О2, Н2, обладающих значительной химической активностью и вызывающих окисление растворимых в воде веществ.
Таким образом, первичные физические процессы - ионизация и возбуждение атомов и молекул - приводят к химической перестройке облученных молекул. В первичном механизме биологического действия различают прямое действие (изменения, возникающие в молекулах клеток в результате ионизации или возбуждения) и непрямое (объединяет все химические реакции, протекающие с химически активными, но не ионизированными продуктами диссоциации ионизированных молекул).
Процессы ионизации и возбуждения являются пусковыми механизмами, которые определяют все последующие изменения в облучаемых тканях. Возможность ионизации зависит от размеров молекулы: чем больше ее размеры, тем больше вероятность ее взаимодействия с ионизирующей частицей. Все наиболее важные молекулы имеют большой объем. Примером могут служить молекулы ДНК, которые принимают участие в передаче наследственности, в процессах размножения и регуляции обмена в клетке. Облучение приводит к разрыву молекул, нарушению структуры ДНК. В облученной клетке нарушаются процессы регуляции и деятельности ее отдельных составляющих (мембраны, митохондрии и др.). Гибель клеток, даже при облучении большими дозами, может растягиваться на продолжительное время. Различают два вида гибели клеток вследствие облучения: митотическая гибель (инактивация клетки вслед за облучением после первого или последующего митозов) и интерфазная гибель (гибель до вступления ее в фазу митоза).
Непрямое действие излучений вызывает менее грубые нарушения, часто обратимые, но они охватывают большее число молекул в объеме тканей, значительно превышающем размеры полей облучения. Примером непрямого действия может служить общая реакция организма, лейкопения, развивающаяся и в тех случаях, когда костный мозг исключен из зоны облучения.
Интенсивность реакций, связанных с прямым и непрямым механизмами действия ИИ, зависит помимо исходного состояния организма от ряда физических и химических факторов. К физическим факторам относятся доза и ее мощность - с их увеличением биологический эффект усиливается. Также биологический эффект зависит от качества излучения, которое характеризуется ЛПЭ и ЛПИ, так как эффект облучения обусловлен не только количеством поглощенной энергии, но и ее макро- и микрораспределением в тканях.
Из химических факторов, оказывающих влияние на биологический эффект, наиболее отчетливо влияние кислорода. В присутствие кислорода возникает большое количество химически активных радикалов и перекисей, усиливающих процессы окисления в облучаемых тканях. Продолжительность жизни первичных радикалов не превышает долей секунды, а вновь образованные окислители существуют длительное время. При этом могут возникать цепные реакции, а возникающие цепи тем длиннее, чем выше содержание кислорода. Кислород может вступать в реакцию с некоторыми ионизированными молекулами и способствовать их изменению, которое могло бы не проявиться в отсутствие кислорода. Увеличивая интенсивность первичных реакций, развивающихся под влиянием облучения, кислород повышает радиочувствительность клетки, причем повышение это наступает мгновенно вслед за увеличением содержания кислорода. Кислородный эффект наиболее выражен для излучений электромагнитной природы, он выше при фракционированном, чем при однократном облучении.
Введение кислорода в ткани после облучения не оказывает влияния на радиочувствительность клеток, напротив, оно способствует более быстрому восстановлению их после лучевого воздействия. Противоположное действие - снижение радиочувствительности тканей - оказывают так называемые протекторы - вещества, связывающие кислород и радикальные группы и, таким образом, подавляющие развитие реакции непрямого действия.
Изменения химической структуры атомов и молекул под влиянием облучения ведут к развитию в клетках биохимических реакций, не свойственных им в нормальном состоянии. Развивающиеся биохимические изменения весьма разнообразны, и значение их для жизни клетки неодинаково. Нарушаются окислительные процессы, белковый, жировой, углеводный обмены, инактивируются энзимы и ферменты.
Радиочувствительность органов и тканей
В большинстве случаев в зону облучения включаются нормальные ткани различного гистологического строения, пролиферирующие и непролиферирующие. Все органы и ткани человека чувствительны к ИИ в разной степени. В одном и том же организме, даже в одном и том же органе ткани и клетки различно поражаются при облучении. Это свойство принято называть относительной радиочувствительностью клеток, тканей и органов.
Радиочувствительность тканей прямо пропорциональна степени их пролиферативной активности и обратно пропорциональна степени дифференцировки. Наиболее чувствительны к облучению, т. е. подвержены наибольшим морфологическим изменениям, кроветворная ткань, особенно лимфоциты (продолжительность жизни 3-5 дней); миелоидная ткань (продолжительность жизни нейтрофила 5-7 дней); эпителий тонкого кишечника (продолжительность жизни клеток 7 дней); герментативный эпителий (цикл сперматозоида 8-12 дней, цикл яйцеклетки 30 дней); эпителий кожи (продолжительность жизни клеток 24-28 дней). Далее по радиочувствительности идут эндотелий, фиброзная ткань, паренхима внутренних органов, хрящевая ткань, мышцы и нервная ткань. Однако изменения функции нервной ткани наступают быстро и даже при относительно малых дозах облучения. Радиочувствительность тканей и клеток не является величиной постоянной и меняется в зависимости от состояния организма, физической активности в момент облучения и от действия внешних условий (температура воздуха, содержание кислорода и др.).
Радиочувствительность нормальных тканей достаточно высока и нередко превышает таковую у опухоли. Однако ЛТ возможна и в этих условиях, так как процессы восстановления в нормальных тканях протекают более полно и в более короткие сроки, чем в опухоли.
Средние толерантные (переносимые) дозы для нормальных тканей и органов приведены в таблице 2.
Таблица 2
Средние толерантные дозы
Орган
Тотальное облучение
Парциальное фракционирование
фракционное
однократное
Легкие
18-20 Гр за 3 недели (на одно легкое)
8 Гр (у 3% пульмонит); 9,3 Гр (у 50%); 11 Гр (у 80%)
При стандартных полях СОД =
=30-35 Гр
Сердце

40 Гр (у 5% перикардит)
Кишечник
40-45 Гр за 30 фракций
(в течение 70 дней может вызвать диарею)
10 Гр - смертельно
55 Гр (28 фракций)
язвы, стриктуры - у 1-5%
Печень
21-24 Гр (за 2 недели обычно не вызывает гепатит)

Кроветворная система
1 Гр (по 0,1 в течение
2-3 недель) - лейкоцито- и тромбоцитопения
0,5-1 Гр (лейкоцито- и тромбоцитопения); 1,5 Гр - смертельно
30 Гр - аплазия
костного мозга
Хрусталик
0,5-1 Гр - помутнение (лучевая катаракта)

Головной мозг
40-45 Гр (по 1,8 Гр)
- сонливость, головные боли, тошнота
55 Гр - радионекроз
65 Гр - может вызвать радионекроз
Спинной мозг
(груд. отдел)
СОД не должна быть больше 30-35 Гр
50 Гр - вероятность радионекроза
Яичники
3 Гр (> 40 лет) - стойкая аменорея
20 лет - дисменорея

Почки
25-30 Гр (если облучается одна почка)

Кости
25 Гр на растущую кость - остановка роста.
65 Гр при обычном фракционировании (если рост кости прекратился)
Лучевые реакции и повреждения
Суммарную поглощенную дозу на курс ЛТ определяют, исходя из клинических и радиобиологических предпосылок, а также гистологической структуры и особенностей роста опухолей. Для разрушения большинства клеток базально-клеточного рака достаточно дозы 45-50 Гр, неороговевающего плоскоклеточного рака - 50-60 Гр, плоскоклеточного рака с ороговением - 60-70 Гр, злокачественных глиом - 70-80 Гр. Указанные дозы приводят к разрушению опухоли и носят название "онкологические дозы".
Теоретически всегда возможно полностью уничтожить опухоль, однако этот эффект обычно лимитируется возможностью повреждения окружающих нормальных органов и тканей, которые могут быть облучены только до известных пределов. Можно сказать, что нижний предел подводимой дозы определяется радиочувствительностью опухоли, а верхний предел - толерантностью окружающих тканей.
Лучевые осложнения - это осложнения, возникающие в результате ЛТ со стороны органов и систем. Характер и особенности клинического проявления лучевых осложнений зависят от индивидуальной радиочувствительности и возраста больного, наличия сопутствующей патологии (сахарный диабет и т. п.), вида излучения, разовой и суммарной очаговой дозы, объема облучения, режима фракционирования, мощности дозы. Принято выделять 2 вида лучевых осложнений:
* Лучевые реакции - изменения (функциональные или морфологические), возникающие в процессе ЛТ, носящие обратимый характер (в последующие 2-3 недели после облучения проходят без специального лечения).
* Лучевые повреждения - функциональные и морфологические изменения органов и тканей, которые носят необратимый характер и требуют специального лечения.
Лучевые повреждения делятся на ранние (развившиеся в первые 3 месяца после облучения) и поздние (развившиеся позже). При ранних лучевых повреждениях всегда страдают более радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры. Поэтому они сравнительно легко восстанавливаются. При поздних лучевых повреждениях могут страдать более радиорезистентные структуры. В основе этих лучевых повреждений лежат цитолиз, изменения на уровне мелких сосудов, что приводит к нарушениям микроциркуляции и развитию гипоксии облученных тканей, следствием чего является их фиброз и склероз.
Лучевые реакции и повреждения могут быть местными и общими.
Общие лучевые реакции - реакции всего организма на воздействия ИИ - проявляются повышением температуры, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, кроветворной, эндокринной и нервной систем.
Местные лучевые реакции характеризуются развитием изменений непосредственно в зоне облучения.

Изменения кожи:
* Эритема - гиперемия кожи в зоне облучения, сопровождается отечностью, зудом. В дальнейшем переходит в пигментацию, через 2-3 недели выпадают волосы. Спустя некоторое время все клинические проявления исчезают. Различные участки кожи имеют разную чувствительность к излучению. Наибольшей радиочувствительностью обладает кожа подмышечных впадин, локтевого сгиба, паховых складок, век.
* Сухой эпидермит - мелкое шелушение эпидермиса на фоне гиперемии с умеренным отеком кожи. Обычно развивается после облучения до СОД 40-50 Гр.
* Влажный эпидермит - образование мелких пузырьков с серозным и серозно-гнойным содержимым на фоне гиперемии и отечности облученной кожи. После вскрытия пузырьков и отторжения эпидермиса остается мокнущая красная поверхность с небольшим количеством отделяемого.
При современной технике ЛТ и использовании рациональных методик облучения кожные реакции обычно ограничиваются эритемой и сухим эпидермитом. Основной причиной развития поздних лучевых повреждений кожи является погрешность в планировании и проведении ЛТ, когда применяются суммарные поглощенные дозы, превышающие толерантность тканей.
* Атрофические и гипертрофические дерматозы - истончение и сухость кожи, появление островков гиперкератоза, трещин, поверхностных эрозий.
* Лучевой фиброз кожи и подкожной жировой клетчатки - возникает через 4-6 месяцев после облучения.
* Поздняя лучевая язва - образуется в центре атрофического или гипертрофического дерматита. Имеет торпидное течение с вялой воспалительной реакцией. Период экссудации продолжается в течение многих месяцев, развитие грануляционной ткани и эпителизация выражены слабо и продолжаются годами.
Лечение поздних лучевых повреждений кожи строится с учетом клинической формы повреждения. Применяются стероидные и витаминизированные масла при аллергическом дерматите. При лечении лучевого фиброза применяют рассасывающие препараты: диметилсульфоксид, лидазу, глюкокортикоиды. Основным методом лечения таких повреждений следует считать радикальное иссечение поврежденных тканей с последующим кожно-пластическим замещением дефекта.
Лучевые реакции слизистых оболочек (мукозиты, лучевые эпителииты) развиваются при облучении полых органов (гортань, полость рта, пищевод, кишечник, мочевой пузырь). Радиоэпителиит - это прогрессирующий процесс, проходящий в своем развитии следующие стадии: 1-я стадия - легкая гиперемия, отек слизистой оболочки; 2-я стадия - десквамация эпителия, очаговый пленочный эпителиит, затем отторжение ороговевшего эпителия и слияние одиночных эрозий; 3-я стадия - эпителизация эрозий с остаточными проявлениями отечности и гиперемии.
Лучевые реакции слизистых оболочек сопровождаются болевыми ощущениями. При облучении полости рта болезнен прием пищи, при облучении глотки и пищевода возникают дисфагии, при облучении гортани наблюдается охриплость голоса. При развитии лучевого цистита (очаговая доза 40 Гр) больные жалуются на болезненное и частое мочеиспускание, иногда оно сопровождается гематурией. Реакции слизистой прямой кишки выражаются в виде ректита. Первые симптомы могут возникать при облучении СОД 60 Гр и проявляться тенезмами, болями при дефекации, увеличением количества слизистого секрета. Лечение лучевых эпителиитов направлено на противовоспалительную терапию и стимуляцию репаративных процессов.
При применении больших доз в редких случаях могут развиваться лучевые язвы, которые часто являются причиной профузных эрозивных кровотечений, нарушения целостности полых органов с развитием перитонита.
Лучевые лимфостазы и слоновость конечностей часто развиваются в результате облучения регионарных лимфатических коллекторов или когда лучевое лечение сочетается с хирургическим (когда удаляются регионарные лимфатические коллекторы). Лечение заключается в восстановлении путей лимфооттока с помощью микрохирургического лимфовенозного шунтирования.
Лучевые повреждения костей наблюдаются довольно часто при облучении костных опухолей. По степени тяжести различают 3 стадии лучевых повреждений костей: 1) остеопороз и наличие нечетких границ кортикального слоя; 2) остеонекроз, патологические переломы; 3) тяжелые деструктивные изменения, остеомиелит, секвестрация, переломы без тенденции к заживлению. Наиболее часто встречаются лучевые повреждения нижней челюсти после ЛТ опухолей полости рта. Эти повреждения нередко заканчиваются лучевым остеомиелитом и патологическими переломами. Более часто развитие некрозов нижней челюсти обусловлено присоединением инфекции из кариозных зубов, особенно после их удаления.
В лечении лучевых пульмонитов и пневмосклерозов наиболее эффективным является применение ингаляций 15-20%-го раствора диметилсульфоксида. Лечение лучевых повреждений сердца - симптоматическое.
Реакции организма на облучение весьма разнообразны и определяются как действующим фактором - излучением, так и свойствами самого организма. Биологический эффект зависит от поглощенной дозы излучения (с нарастанием дозы эффект усиливается). Эффект облучения также связан с распределением дозы во времени, т. е. со скоростью поглощения энергии. Разделение одной и той же суммарной дозы на отдельные фракции и проведение облучения с перерывами ведут к уменьшению лучевого поражения, так как процессы восстановления, начинающиеся сразу после облучения, способны частично компенсировать возникшие нарушения. Наибольший поражающий эффект возникает при облучении всего организма (общее облучение). Меньшие изменения вызывают воздействие той же дозы на отдельные части организма (локальное облучение). При этом самые большие последствия дает облучение живота, а наименьшие - конечностей.
Действие облучения на злокачественную опухоль
Различные опухоли по-разному реагируют на облучение, поскольку имеют разную гистологическую природу, степень дифференцировки клеток, содержат разное количество кислорода и активно пролиферирующих клеток, находящихся на разных стадиях митотического цикла. Именно эти параметры в основном и
определяют радиочувствительность опухоли, что, несомненно, принимается в расчет при решении вопроса об индивидуальных показаниях к ЛТ.
При облучении в опухоли наблюдается угнетение клеточного деления. С увеличением дозы все большее число клеток теряет способность к размножению. Количество патологических митозов первоначально возрастает. Однако клетки, которые продолжают размножаться, после ряда делений погибают в результате хромосомных аберраций (структурных перестроек хромосом ядра клетки) и генных мутаций, связанных с повреждением нуклеопротеидов и ДНК, осуществляющей первичный контроль над всеми важнейшими процессами жизнедеятельности организма и являющейся хранителем наследственной информации.
Одновременно происходит разрастание богатой капиллярами грануляционной ткани, состоящей из эпителиоидных и
лимфатических клеток, гистиоцитов, плазматических клеток и фибробластов. По мере роста грануляционной ткани масса опухолевых клеток разбивается на отдельные островки и заметно уменьшается. Под влиянием облучения возникают изменения в кровеносных сосудах самой опухоли и окружающих тканей. Они выражаются в эндофлебите и пролиферирующем эндартериите с гиалинезацией стенок артериол. Облитерация мелких сосудов
нарушает питание опухоли, что ведет к ее дистрофии. При достаточной дозе завершается гибель опухолевых клеток и происходит превращение грануляционной ткани в рубцовую.
Разные части одной и той же опухоли также по-разному реагируют на облучение. В опухоли можно выделить три зоны разной радиочувствительности: зону активной пролиферации вблизи сосудистых пространств (наиболее чувствительная), зону с небольшой активностью пролиферации (менее чувствительная) и радиорезистентную зону спонтанного некроза. К тому же имеет место разная радиочувствительность клеток, находящихся в различных фазах митоза или неодинаково насыщенных кислородом.
Таким образом, регрессия опухоли под влиянием ЛТ осуществляется вследствие:
1) непосредственной гибели наиболее радиочувствительных опухолевых клеток (интерфазная гибель). Количество таких клеток невелико;
2) нарушения процессов размножения (митотическая гибель). Время регрессии опухоли связано с длительностью митотического цикла данного вида опухолевых клеток и количеством поколений, развившихся до полного прекращения размножения;
3) реакции со стороны окружающих нормальных тканей (снижение васкуляризации опухоли, пролиферация соединительной ткани и др.).
Разницу в радиочувствительности злокачественной опухоли и окружающей ее ткани определяют как терапевтический интервал радиочувствительности - радиотерапевтический интервал. Чем больше радиотерапевтический интервал, тем легче добиться разрушения элементов опухоли при сохранении жизнеспособности окружающих тканей. Радиотерапевтический интервал может быть увеличен путем изменения условий облучения (вариации дозы, ритма и времени облучения), степени насыщения ткани кислородом, посредством введения в организм больного различных химических соединений и т. д.
Применение ЛТ при лечении злокачественных опухолей показано и может быть успешным при реально существующей возможности облучения всей зоны распространения опухолевого процесса - первичной опухоли, зоны субклинической диссеминации и области регионарного метастазирования. Частичное облучение опухоли ускоряет рост необлученной ее части и ее метастазов.
Способы модификации радиочувствительности
Для повышения эффективности ЛТ применяются различные способы модификации радиочувствительности тканей. В настоящее время применяются следующие методики увеличения радиочувствительности опухолей:
* Оксигенотерапия (использование кислородной маски во время сеанса облучения)
* Оксигенорадиотерапия (облучение в барокамере)
* Гипоксирадиотерапия (вдыхание гипоксической газовой смеси)
* Терморадиотерапия (применение СВЧ или введение пирогенала)
* Гипергликемия (введение больших доз глюкозы)
* Полирадиомодификация (сочетание различных методик).

V. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Виды лучевого лечения
* Радикальное - излечение (ИИ действует на первичную опухоль и на предполагаемые зоны лимфогенного метастазирования).
* Паллиативное - продление жизни (приостановить рост опухоли, уменьшить ее размеры).
* Симптоматическое - устранение отдельных симптомов, отягощающих состояние больного (боль, синдром сдавления верхней полой вены и др.).
ЛТ злокачественных опухолей может применяться как самостоятельный метод лечения или являться одним из этапов комбинированного воздействия. Возможна комбинация облучения с операцией, химио- и гормонотерапией. Сочетанная ЛТ - сочетание двух и более методов ЛТ (дистанционная ?-терапия + внутриполостная терапия и т. п.).
Лучевую терапию в комбинации с хирургическим вмешательством используют в трех различных вариантах:
1. Предоперационная ЛТ, т. е. осуществляемая до операции.
Задачи:
* разрушение наиболее радиочувствительных клеток и понижение жизнеспособности оставшихся опухолевых элементов;
* устранение воспалительных явлений в опухоли и вокруг нее;
* облитерация мелких сосудов, ведущая к понижению васкуляризации стромы и, следовательно, к уменьшению опасности метастазирования;
* перевод опухолей, находящихся на грани операбельности, в операбельное состояние.
Применяют дистанционное облучение (дистанционную
?-терапию или тормозное излучение высоких энергий), внутриполостную ?-терапию и сочетанное облучение.
Режимы фракционирования:
* стандартное фракционирование. Разовая очаговая доза - 2 Гр, 5 фракций в неделю, СОД - 45-50 Гр. Через 2-3 недели (после стихания лучевых реакций) - оперативное лечение;
* крупное фракционирование. Разовая очаговая доза -
4-10 Гр, количество фракций - от 1 до 5, СОД - 20-30 Гр.
Показание - уверенность в операбельности опухоли (если нет - обычное фракционирование). Проведение операции должно планироваться не позднее, чем через 72 часа после окончания ЛТ (так как эффект на опухолевые клетки - сублетальный);
* использование крупных дневных фракций в режиме мульти-фракционирования. Разовая очаговая доза - 2 Гр 2 раза в день, СОД - 20-24 Гр.
2. Интраоперационное облучение (облучение в ране). Применяется, в частности, при лечении опухолей поджелудочной железы. В процессе операции на ложе опухоли одномоментно подводится доза порядка 15-20 Гр (предпочтительнее использование быстрых электронов). Затем - послеоперационная дистанционная ЛТ до необходимой СОД. Возможно использование интраоперационной внутритканевой ЛТ.
3. Послеоперационная ЛТ. Имеет целью закрепить эффект хирургического лечения, уменьшить риск возникновения локального, регионарного рецидива, отдаленных метастазов. Обычно используется дистанционное облучение (?-терапия, тормозное излучение высоких энергий, быстрые электроны).
Методики:
* стандартного фракционирования. Разовая очаговая доза -
2 Гр, СОД - 50 Гр;
* режим мультифракционирования. Разовая очаговая доза -
1,2 Гр 2 раза в день (интервал 4 часа).
Показания к ЛТ опухолевых заболеваний
Показанием к ЛТ является наличие гистологически верифицированной злокачественной опухоли (иногда возможна цитологическая верификация). ЛТ применяется как самостоятельный метод лечения или в различных сочетаниях с другими методиками терапии для лечения радиочувствительных опухолей практически всех локализаций. В 60% случаев - с радикальной, в 40% - с паллиативной целью.
Противопоказания к ЛТ злокачественных опухолей
* Резкое ослабление сопротивляемости организма (раковая кахексия)
* Лучевая болезнь
* Тяжелые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени и почек
* Психические заболевания
* Туберкулез
Особенности ведения больных при ЛТ
злокачественных опухолей
В лечении больных злокачественными опухолями нельзя ограничиваться только облучением опухоли. Необходимо мобилизовать все средства для лечения самого больного, используя при этом современный арсенал лечебных мероприятий. Важным критерием эффективности ЛТ является также предупреждение развития лучевых реакций и повреждений здоровых тканей. В ведении больных, получающих ЛТ, можно выделить 3 периода: предлучевой, лучевой и послелучевой.
Предлучевой период. В этот период обычно проводят дополнительные исследования с целью уточнения локализации опухоли, оценки состояния окружающих патологический очаг здоровых тканей и изучения распределения дозы, а также подготовки больного к ЛТ. В зависимости от сложности необходимого комплекса исследований и предлучевой подготовки этот период может продолжаться от 2-3 до 12-15 дней.
Необходимо объяснить больному, что лучевое лечение дает хорошие результаты, происходит совершенно безболезненно, что излучение не задерживается в организме и поэтому не может оказывать какого-либо вредного воздействия на окружающих людей. Для успеха лечения больному рекомендуют исключить курение, употребление алкогольных напитков, как можно больше времени проводить на свежем воздухе, употреблять больше жидкости (до 2,5-3 литров в день).
Пациент должен внимательно следить за состоянием участков кожи, подвергаемых лучевому воздействию, по возможности держать их открытыми, избегать появления расчесов, царапин, соприкосновения с грубой одеждой, исключить применение раздражающих жидкостей и мазей, тепловые процедуры, не загорать.
При облучении полости рта, дыхательных путей, гортани, пищевода исключить курение, не употреблять очень горячую, холодную, твердую, сухую пищу. При облучении верхней, нижней челюсти, полости рта необходима тщательная санация зубов.
Важно предупредить больного, что поля облучения обводятся краской (маркировка), которую нельзя стирать.
При необходимости проводится противовоспалительная, гемозамещающая, анальгезирующая, седативная, общеукрепляющая терапия.
Предлучевая подготовка больного включает в себя несколько этапов:
* Топометрические исследования (задача - уточнить размеры и топографию опухоли)
* Разметка больного
* Построение индивидуальной анатомо-топографической карты
* Составление дозиметрической программы облучения.
Лучевой период. Продолжительность лучевого периода зависит от методики лечения и составляет от 2 до 8 недель.
При проведении ЛТ следует тщательно контролировать:
* разметку полей облучения и центрацию;
* общую лучевую реакцию (содержание лейкоцитов и тромбоцитов!). Для контроля за состоянием кроветворения - анализ крови 1 раз в неделю, при лейкопении - чаще. Для предупреждения появления тошноты и рвоты перед облучением принимать 1-2 столовые ложки 0,5%-го раствора новокаина или
1-2 таблетки "Аэрона" сублингвально. Лучше проводить облучение натощак;
* местные лучевые реакции (состояние кожи и слизистых). Запрещается принимать ванны, мыть горячей водой зоны облучения. Для предупреждения местных лучевых реакций кожу обрабатывают "Детским" кремом, эмульсией алоэ. При появлении эритемы применяют облепиховое масло, преднизолоновую мазь.
Проводятся мероприятия, направленные на усиление эффективности ЛТ: применение радиопротекторов, химических и физических радиосенсибилизаторов.
Послелучевой период. Это время от момента окончания курса лучевой терапии до окончания лучевой реакции (обычно не больше 6-8 недель). Проводится оценка эффективности лечения. Продолжается наблюдение за картиной крови до ее нормализации. Проводится симптоматическая и общеукрепляющая терапия, профилактика бактериальных и вирусных инфекций. До исчезновения реактивных изменений кожи не разрешается пользоваться горячей водой и носить одежду из синтетических тканей.

VI. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Общие принципы и радиобиологические основы
ЛТ неопухолевых заболеваний
На протяжении многих десятилетий при лечении неопухолевых заболеваний успешно используют рентгенотерапию. Она применяется как в самостоятельном виде, так и в сочетании с другими методами (хирургическим, медикаментозным, физиотерапевтическим, лазерной терапией и др.).
К преимуществам метода относятся простота использования и возможность применения у подавляющего большинства больных в амбулаторных условиях, что обеспечивает его экономичность. К облучению прибегают при отсутствии положительного эффекта от других лечебных мероприятий.
Основным контингентом больных являются люди старше
50 лет, находящиеся за пределами репродуктивного возраста. Из-за возраста больных и наличия сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению физиолечения, рентгенотерапия часто является единственно возможным методом лечения, поскольку даже перенесенные больным инфаркт миокарда и динамическое нарушение мозгового кровообращения не являются противопоказаниями к ее проведению.
Основной методикой облучения при неопухолевых заболеваниях является непосредственное воздействие на патологически измененные органы и ткани. Другие варианты лучевого воздействия могут применяться только в виде исключения. Лучевая терапия должна проводиться с использованием максимально щадящих способов облучения, при которых поглощенные в патологическом очаге дозы максимальные, а жизненно важные органы, а также окружающие патологический очаг здоровые ткани защищены от действия ИИ.
Эффективность лучевой терапии неопухолевых заболеваний объясняется следующими радиационными эффектами:
* противовоспалительный;
* анальгезирующий;
* десенсибилизирующий;
* антиспастический;
* антисекреторный.
Существуют два вида рентгенотерапии: близкодистанционная и дальнедистанционная. При близкодистанционной рентгенотерапии используют анодное напряжение до 100 кВ, при дальнедистанционной - до 250 кВ.
При поверхностной патологии целесообразно использовать "мягкое" рентгеновское излучение (напряжение 40-50 кВ), при локализации процесса в толще мягких тканей (3-5 см от поверхности кожи) используют излучение при напряжении 140-150 кВ. При воспалительных очагах, расположенных вблизи кости, следует пользоваться "жестким" излучением 200-230 кВ.
Противопоказания к ЛТ неопухолевых заболеваний
Абсолютные противопоказания:
1) общее тяжелое состояние больного с резким ослаблением иммунитета;
2) тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы, печени, почек в стадии декомпенсации;
3) лейкопения (? 3200 в 1 мм3), тромбоцитопения (? 150000), выраженная анемия;
4) лучевая болезнь и лучевые повреждения в анамнезе;
5) туберкулез;
6) психические заболевания с потерей ориентации во времени и пространстве.
Относительные противопоказания:
1) острые септические и инфекционные заболевания;
2) выраженные воспалительные изменения в зоне облучения, вызванные различными физическими и химическими агентами, в том числе физиопроцедурами;
3) беременность и детский возраст.
Показания к ЛТ неопухолевых заболеваний
1) Воспалительные, в том числе гнойные заболевания хирургического профиля (фурункулы лица и шеи, области кожных складок, карбункулы, абсцессы, флегмоны, гидрадениты, панариции и др.).
2) Дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставного аппарата (деформирующие артрозы, спондилоартрозы, плечелопаточные периартриты, остеохондрозы, пяточные и локтевые бурситы, ревматоидный артрит и др.).
3) Воспалительные и некоторые гиперпластические заболевания нервной системы (невриты, невралгии, плекситы, ганглиониты, постампутационный болевой синдром и др.).
4) Дерматология (хронические дерматозы, кожный зуд, келлоидные рубцы, омозолелости, контрактура Дюпюитрена и др.).
5) Офтальмология (кератиты, отечный экзофтальм и др.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основные задачи современной клинической радиологии могут быть сформулированы следующим образом:
* При опухолях небольших размеров на самых ранних стадиях, не имеющих еще регионарных или отдаленных метастазов, и при тех морфологических формах, которые не характеризуются радиорезистентностью, лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод радикального лечения в качестве органосохраняющей, функционально щадящей альтернативы хирургическому лечению.
* При местно-распространенных, но резектабельных опухолях лучевая терапия позволяет увеличить число органосохраняющих, функционально щадящих операций за счет возможности воздействия на субклинические диссеминаты, что обеспечивает стойкость результата лечения.
* При местно-распространенных нерезектабельных опухолях лучевая терапия как самостоятельный метод или в сочетании с другими способами консервативного лечения позволяет расширить показания к специализированной помощи за счет комплекса противоопухолевых воздействий.
* При генерализованных формах опухоли лучевая терапия в комплексе с другими воздействиями может дать значительный паллиативный или симптоматический эффект, способствуя как увеличению длительности выживания, так и улучшению качества жизни онкологических больных.
В настоящее время наметились два пути повышения эффективности лучевой терапии. Прежде всего, это продолжающееся совершенствование радиотерапевтической техники. В 50-х годах на смену рентгенотерапевтическим аппаратам пришли аппараты для дистанционной ?-терапии, которая к настоящему времени достигла большого совершенства.
Однако наличие только одного вида излучений - ?-квантов с энергией около 1,25 МэВ, необходимость периодической замены радионуклидов и радиационная опасность для персонала при работе с радионуклидами диктуют необходимость внедрения новой техники. Наиболее приемлемыми и доступными для широкого использования на современном уровне аппаратостроения являются ускорители электронов, которые позволяют в значительно большей степени осуществить основной принцип лучевой терапии: максимально сконцентрировать дозу в патологическом очаге при минимальной дозе в окружающих нормальных тканях. В перспективе возможно также более широкое внедрение протонных ускорителей и генераторов нейтронов.
Параллельно совершенствуется технология контактного внутриполостного и внутритканевого облучения за счет создания серии аппаратов с последовательным автоматизированным введением направляющих проводников и источников излучения, которые можно перемещать во время сеанса облучения для формирования индивидуального дозного поля.
Кроме того, разработаны специальная рентгеновская аппаратура (симуляторы), компьютерные томографы и планирующие станции для предлучевой топометрии. Это позволяет точно определить границы подлежащей облучению мишени, создать оптимальные программы облучения, что переводит лучевую терапию в разряд высокоточных дисциплин.
Второй путь повышения эффективности лучевой терапии связан с внедрением в клиническую практику достижений современной радиобиологии, благодаря которым появилась возможность управления радиочувствительностью опухолевых и нормальных тканей. Начато применение радиомодифицирующих агентов, т. е. различных физических и химических факторов, способных ослаблять радиопоражаемость нормальных тканей или усиливать радиочувствительность опухоли. Кроме того, разрабатываются математические модели оптимального ритма облучения для опухолей с различными биологическими характеристиками.

ЛИТЕРАТУРА
1. Дударев А. Л. Лучевая терапия. Л.: Медицина, 1988. 192 с.
2. Кишковский А. Н., Дударев А. Л. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний. М.: Медицина, 1977. 176 с.
3. Клиническая рентгенорадиология: Руководство: В 5 т. / Под ред.
Г. А. Зедгенидзе Т. 5. М.: Медицина, 1985. 496 с.
4. Кондратьева А. П. Лучевая терапия злокачественных опухолей. // РМЖ. 1998. № 10. С. 628-633.
5. Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1976. 200 с.
6. Линденбратен Л. Д., Королюк И. П. Медицинская радиология и рентгенология (Основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. М.: Медицина, 1993. С. 505-535, 540-543.
7. Подляшук Е. Л. Применение рентгенотерапии в лечении неопухолевых заболеваний, злокачественных и доброкачественных новообразований кожи // Радиология - практика. 2000. Март. С. 41-43.
8. Лучевая терапия злокачественных опухолей: Руководство.
/ Под ред. проф. Е. С. Киселевой. М.: Медицина, 1997. 532 с.
9. Ярмоненко С. П. Клиническая радиобиология. М.: Медицина, 1992. 320 с.
10. DeVita V., Hellman S., Rosenberg S. Cancer: Principles and Practice of oncology. Fifth Edition. Philadelphia, 1997.
11. Beddoe A. Boron neutron capture therapy // Br.J.Radiol. 1997.
Vol. 70. P. 665-667.
12. Powers. W. Radiation Biological Contributions to Radiation Therapy In book // Canadian Cancer Conference. 1967. № 7.
P. 405-411.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение
3
I. Физические основы лучевой терапии (ЛТ)
4
Виды и свойства ионизирующих излучений
4
Корпускулярные ионизирующие излучения
5
Фотонные ионизирующие излучения
9
II. Дозиметрия ионизирующих излучений
11
Основные радиационные величины и их единицы
11
Методы дозиметрии ионизирующих излучений
14
III. Методы лучевой терапии. Техническое обеспечение лучевой терапии
16
Методы дистанционной лучевой терапии
16
Контактные методы облучения
19
IV. Биологические основы лучевой терапии
21
Биологическое действие ИИ
22
Радиочувствительность органов и тканей
24
Лучевые реакции и повреждения
26
Действие облучения на злокачественную опухоль
29
Способы модификации радиочувствительности
31
V. Лучевая терапия опухолевых заболеваний
32
Виды лучевого лечения
32
Показания к ЛТ опухолевых заболеваний
33
Противопоказания к ЛТ злокачественных опухолей
33
Особенности ведения больных при ЛТ злокачественных опухолей
34
VI. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний
36
Общие принципы и радиобиологические основы ЛТ
неопухолевых заболеваний
36
Противопоказания к ЛТ неопухолевых заболеваний
37
Показания к ЛТ неопухолевых заболеваний
37
Заключение
38
Литература
40

8








СОДЕРЖАНИЕ