<<

стр. 2
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

болями, связанными со СПИДом, не получают адекватного лечения в два раза
чаще, чем мужчины. У женщин с заболеванием ВИЧ имеются уникальные
болевые синдромы гинекологической природы, специфически связанные с
инфицированием условно патогенными микроорганизмами, а также
различными раковыми заболеваниями органов малого таза и мочеполовой
46


системы, а в одном исследовании у женщин со СПИДом была достоверно более
высокая вероятность постановки диагноза радикулопатии и головной боли.
Боли у детей с ВИЧ/СПИД.
Дети, страдающие ВИЧ-инфекцией, также испытывают боли при следующих
состояниях:
• менингит и синусит (головные боли);
• средний отит;
• опоясывающий лишай;
• целлюлит и абсцессы;
• кандидозный дерматит тяжёлой степени;
• кариес зубов;
• кишечные бактериальные инфекции (МАК и Cryptosporidium);
• гепатоспленомегалия;
• кандидоз слизистой полости рта и пищевода;
• спастичность, обусловленная энцефалопатией, вызывающей болезненные
мышечные спазмы.


СПЕЦИФИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ У
ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
В данном разделе приводится более подробный обзор различных болевых
проявлений при ВИЧ-инфекции.
Гастроинтестинальные болевые синдромы.
Многие оппортунистические инфекции и ВИЧ-ассоциированные опухоли
также, как побочные эффекты некоторых широко применяемых
противоретровирусных лекарственных препаратов, могут сопровождаться
болью в желудочно-кишечном тракте. Обычно боль эта успокаивается после
специфического этиотропного лечения, но адекватное обезболивание
необходимо уже во время диагностической оценки состояния пациента.
47


Боль в области ротоглотки. Боль в орофарингеальной области широко
распространена, ее частота составляет приблизительно 20% всех болевых
синдромов.8 Частыми источниками боли в ротовой полости являются:
кандидоз, некротический гингивит, а также абсцессы зубов и изъязвления,
вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусом, вирусом
Эбштейна-Барра (ВЭБ), атипичная и типичная микобактериальная инфекция,
криптококковая инфекция или гистоплазмоз. Довольно часто не удаётся
идентифицировать возбудителя инфекции, и тогда болезненные
рецидивирующие афтозные язвы представляют собой сложную клиническую
проблему. С ними можно бороться при помощи местного или системного
применения стероидов и/или талидомида. Приблизительно у 75% пациентов с
кожной саркомой Капоши (СК) также имеются поражения полости рта,
наиболее часто локализующиеся на нёбе, хотя они вызывают боль в редких
случаях. Наконец, причиной стоматита может быть зальцитабин (ddC).
Боли в пищеводе. Многие пациенты с ВИЧ/СПИД страдают дисфагией
(затруднения при глотании) или одинофагией (боль при глотании), наиболее
распространённой причиной которых является кандидозное поражение
пищевода. Оно бывает довольно болезненным и обычно является результатом
цитомегаловирусной инфекции, хотя может быть идиопатическим. В таких
случаях успешно применяется талидомид. Инфекционный эзофагит могут
вызвать: сам ВИЧ, паповавирус, ВПГ, ВЭБ, микобактерии, Cryptosporidium и
Pneumocystitis carinii. Отмечено, что саркома Капоши и лимфома поражают
пищевод, приводя к дисфагии, боли и изъязвлениям. Способствовать развитию
эзофагита может прием зидовудина и зальцитабина (ddC), а также
нестероидных противовоспалительных препаратов.
Боли в животе. Брюшная полость является основной локализацией боли
у 12-25% пациентов с ВИЧ. Преобладающими причинами боли в животе
являются инфекции, включая криптоспоридиоз, шигеллез, сальмонеллез,
C.jejuni, цитомегаловирусный илеит и микобактериальные инфекции (MАК).
48


Были описаны случаи прободения тонкого и толстого кишечника
вследствие ЦМВ-инфекции. Рецидивы инвагинации тонкого кишечника
отмечались в сочетании с кампилобактерной инфекцией. Лимфома желудочно-
кишечного тракта может сопровождаться болями в брюшной полости и
непроходимостью кишечника. Другие причины боли в брюшной полости у
ВИЧ-позитивных пациентов включают: непроходимость кишечника,
спланхномегалию, спонтанный асептический перитонит, токсический шок,
опоясывающий лишай и синдром Фицхью-Куртиса (перигепатит в ассоциации
с гонококковой или хламидиозной инфекцией маточных труб). Многие
противоретровирусные препараты вызывают гастроинтестинальные симптомы,
однако молочно-кислый ацидоз – редкое, но тяжёлое осложнение при
некоторых режимах ВААРТ - может сопровождаться болями в животе.
Диданозин (ddI), зальцитабин (ddC) и ставудин (d4Т) могут вызывать
панкреатит (см. ниже), а у пациентов, принимающих индинавир, повышен риск
развития почечнокаменной болезни.
Боли в желчевыводящих путях и поджелудочной железе. Холецистит
является болезненным состоянием, которое может развиться у пациентов с
ВИЧ как результат оппортунистической инфекции, наиболее частыми
представителями которой являются ЦМВ и криптоспоридиоз. Боль возникает
при непроходимости внепечёночных желчных путей вследствие саркомы
Капоши или МАК-инфекции. Склерозирующий холангит (ЦМВ,
криптоспоридиоз) может вызвать боли в верхнем правом квадранте или
надчревной области, а инфицирование печени условно патогенными
микроорганизмами (ЦМВ, МАК, грибковые инфекции), равно как и
интоксикация печени, вызванная лекарственными средствами (ddI, пентамидин,
ритонавир и неварапин), является причиной гепатита и болей в брюшной
полости или правом верхнем квадранте живота. Неуклонно возрастает частота
сопутствующего инфицирования вирусными гепатитами (особенно гепатитом
В или С), что становится причиной боли в печени.
49


Панкреатит – крайне болезненное состояние – часто связывают с
побочными эффектами антиретровирусной терапии, в особенности
диданозином, ставудином и дидеоксицидином. Внутривенное введение
пентамидина также может осложниться панкреатитом. Среди других причин
панкреатита следует отметить ЦМВ инфекцию, МАК, криптококковую
лимфому и саркому Капоши.
Боли в области заднего прохода и прямой кишки. Частыми причинами
аноректальной болезненности являются параректальные абсцессы, ЦМВ-
проктит, трещины заднего прохода, а также инфицирование вирусом
папилломы человека (ВПЧ) и вирусом простого герпеса (ВПГ).
Болевые синдромы грудной клетки.
ВИЧ-инфицированные пациенты довольно часто жалуются на боли в
грудной клетке, на долю которых приходится около 13% всех болевых
синдромов, отмечаемых в выборке амбулаторных пациентов со СПИДом.
Источники боли в грудной клетке у пациентов с ВИЧ-инфекцией сходны с
таковыми в обычной популяции, т.е. сердечные, пищеводные, лёгочные и
плевральные, а также в стенке грудной клетки. Однако этиология может быть
уникальной, а именно – оппортунистические инфекции и различные виды рака.
Индекс риска ишемической болезни сердца даже у молодых пациентов без
других факторов риска будет высоким, если пациент получает ВААРТ. У
пациентов с подавленным иммунитетом следует учитывать инфекционные
причины боли в грудной клетке, в особенности при наличии лихорадки и
других локальных симптомов, таких как дисфагия, диспноэ или кашель.
Инфекционными причинами боли в грудной клетке могут быть:
• пневмоцистная пневмония (с пневмотораксом или без него),
• эзофагит (ЦМВ, кандидоз, ВПГ),
• плеврит/перикардит (вирусный, бактериальный, туберкулёзный),
• постгерпетическая невралгия.
50


Оппортунистические виды рака (саркома Капоши, лимфома),
вовлекающие пищевод, перикард, стенку грудной клетки, лёгкие и плевру,
могут также быть источником боли в груди. В редких случаях причинами боли
в груди могут быть лёгочная эмболия или бактериальный эндокардит.
Неврологические болевые синдромы.
Болевые синдромы, возникающие при поражении различных отделов
нервной системы, включают головную боль, болезненные периферические
невропатии, радикулопатии и миелопатии. Вирус иммунодефицита человека
обладает высокой нейротропностью и поражает структуры центральной и
периферической нервных систем на ранних стадиях течения ВИЧ-инфекции.
Как следствие, многие осложнения ВИЧ/СПИД и оппортунистических
инфекций приводят к возникновению неврологических болевых синдромов.
Кроме того, многие широко используемые против ВИЧ/СПИДа лекарственные
средства также могут вызывать неврологическую боль. В редких случаях
причиной центральных болевых синдромов могут стать сосудистые нарушения
головного мозга (например, таламический инсульт), возникающие на фоне
гиперкоагуляции.
Головная боль.
Частота головных болей у больных ВИЧ/СПИДом чрезвычайно высока,
что часто ставит клиницистов перед непростой диагностической дилеммой,
поскольку лежащие в основе боли причины могут варьировать в широком
диапазоне от психо-эмоционального стресса и переутомления до угрожающей
жизни инфекции центральной нервной системы. Дифференциальная
диагностика головной боли у пациентов с ВИЧ-инфекцией проводится между
следующими состояниями:
• ВИЧ-энцефалит, атипичный асептический менингит.
• Оппортунистические инфекции нервной системы.
• СПИД-обусловленные опухоли ЦНС.
• Синусит.
51


• Напряжение (нервное).
• Мигрень.
• Головная боль, вызванная применением лекарственных средств
(например, азидотимидином).
Токсоплазмоз и криптококковый менингит являются двумя наиболее
распространёнными оппортунистическими инфекциями центральной нервной
системы, которые вызывают головную боль у больных СПИДом. Среди других
оппортунистических инфекций ЦНС, которые могут приводить к
возникновению головных болей у этих пациентов, можно отметить следующие:
• ЦМВ,
• ВПГ и herpes zoster,
• прогрессирующая крупноочаговая лейкоэнцефалопатия (papovavirus),
• дрожжеподобные грибки вида Candida albicans,
• туберкулёзная палочка (Mycobacterium tuberculosis),
• МАК,
• нейросифилис.
Одной из наиболее распространённых причин головной боли неясной
этиологии является синусит. Оппортунистические виды рака центральной
нервной системы включают лимфому, метастазирующую системную лимфому
и метастазирующую внутричерепную саркому Капоши. Они могут проявляться,
особенно у пациентов с ослабленной иммунной системой, в виде повышенного
внутричерепного давления с очаговыми неврологическими признаками или без
них, а также лихорадки и менингизма. Более доброкачественные причины
головных болей у ВИЧ-инфицированных пациентов включают побочное
действие азидотимидина; головная боль напряжения; мигрень с аурой или без
неё; а также неклассифицируемая или идиопатическая головная боль. Эверс с
соавт. в 1999 году пришли к заключению, что прогрессирующая
иммунологическая недостаточность у пациентов с ВИЧ-инфекцией различными
52


путями влияет на формирование боли при цефалгии. При естественном течении
ВИЧ-инфекции частота мигрени достоверно снижалась, тогда как частота
головной боли напряжения увеличивалась.
Невропатии.
Нейропатическая боль возникает примерно у 40% больных СПИДом.
Наиболее распространенной из встречающихся у этих пациентов болезненных
невропатий является преимущественно сенсорная невропатия (ПСН). Однако,
другие потенциально болезненные невропатии у больных ВИЧ/СПИДом могут
вызываться следующими причинами:
• Вирусные и невирусные инфекции (mononeuritis multiplex, включая
polyneuritis cranialis, полирадикулопатию нижних конечностей, синдром cauda
equine и плексопатии).
• Иммуно-опосредованная воспалительная демиелинизация (острый и
хронический синдром Гийена-Баррe).
• Различные болезненные состояния (диабетическая невропатия, пост-
герпетическая невралгия, тоннельные невропатии).
• Неполноценное питание (дефицит витаминов В6, В12)
• Токсины (алкоголь).
• Режимы терапии ВИЧ (диданозин, зальцитабин).
Некоторые противоретровирусные препараты могут вызывать
болезненную токсическую невропатию, в частности:
• Диданозин, зальцитабин, ставудин.
• Химиотерапевтические препараты, применяемые для лечения саркомы
Капоши (винкристин).
• Большое количество лекарственных средств, используемых при лечении
инфекций, ассоциированных с ВИЧ.
Основные типы периферической нейропатии у пациентов с ВИЧ/СПИД
изложены ниже.
53


Преимущественно сенсорная невропатия при СПИДе.
ИММУНО-ОПОСРЕДОВАННАЯ:

• воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (ВДП),
• острые (синдром Гийена-Баррe),
• хронические ВДП;
ИНФЕКЦИОННАЯ:

• цитомегаловирусная полирадикулопатия,
• цитомегаловирусная множественная мононевропатия,
• опоясывающий лишай,
• микобактериальные (МАК);
ТОКСИЧЕСКАЯ/СВЯЗАННАЯ С ПИТАНИЕМ:
• алкоголь, витаминная недостаточность (В6, В12),
• противоретровирусные препараты (диданозин, зальцитабин, ставудин),
• противовирусные препараты (фоскарнет),
• профилактика РСР (дапсон),
• противобактериальные средства (метронидазол),
• противотуберкулёзные препараты (изониазид, рифампин, этионамид),
• противоопухолевые средства (винкристин, винбластин);
ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ:
• Диабетическая невропатия.
• Постгерпетическая невралгия.


Преимущественно сенсорная невропатия при СПИДе
Наиболее распространённой является симметрическая преимущественно
сенсорная болезненная периферическая невропатия. Как правило, это позднее
проявление, которое наиболее часто отмечается у пациентов со СПИДом.
Заболеваемость этим видом невропатии среди контингента хосписов варьирует
от 10 до 26%. Преобладающим симптомом приблизительно у 60% пациентов
54


является боль в подошвах стоп. Нередкой является парестезия, которая обычно
поражает тыл стопы и подошвы. У большинства пациентов присутствуют
проявления периферической невропатии (наиболее часто – это отсутствие или
снижение коленного рефлекса и повышенный порог чувства боли и вибрации),
и по мере прогрессирования признаков симптомы часто ограничиваются только
стопой. Хотя жалобы пациентов носят преимущественно сенсорный характер, в
электрофизиологических исследованиях было показано как сенсорное, так и
моторное вовлечение.
• Иммуно-опосредованные невропатии.
Острый синдром Гийена-Баррe был описан в связи с сероконверсией
(инфекция группы I), но может происходить в любое время. Как острые, так и
хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии являются
преимущественно моторно-связанными, а сенсорные аномалии редки.
Множественный мононеврит проявляется сенсорным или моторным дефицитом
в проекции множественных спинальных, краниальных и периферических
нервов и может прогрессировать с переходом в хроническую воспалительную
демиелинизирующую полиневропатию.
• Инфекционные невропатии.
Полирадикулопатии (ассоциированные с цитомегаловирусной
инфекцией) часто сопровождаются корешковыми болями и имеют
отличительное течение. Начало обычно носит подострый характер, и дефицит
функций в начале ограничивается корнями крестцовых или поясничных нервов.
Поражаются как сенсорная, так и двигательная функции, и обычно на раннем
этапе происходит вовлечение сфинктеров. Прогрессирование носит
неумолимый и безжалостный характер. Харрисон с соавт. выявил три
переменные величины, связанные с болью при опоясывающем лишае: размер
заживления поражения; размер покрытия струпьями и количество новых
пузырьков. По результатам их исследования значение исходной боли было
прогностическим фактором возвращения к функционированию в повседневной
55


жизни. Более того, значение боли на момент обследования и в срок один месяц
было достоверным прогностическим фактором хронической боли.
• Токсические/связанные с питанием невропатии
У пациентов с ВИЧ-инфекцией токсические и связанные с питанием
нейропатии отмечались по следующим причинам:
- алкоголь,
- витаминная недостаточность (В6, В12),
- противоретровирусные препараты (диданозин, зальцитабин, ставудин),
- противовирусные препараты (фоскарнет),
- профилактика РСР (дапсон),
- противобактериальные средства (метронидазол),
- противотуберкулёзные препараты (изониазид, рифампин, этионамид),
- противоопухолевые средства (винкристин, винбластин).


Болезненные невропатии в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.
В целом, тип нейропатии варьирует в зависимости от стадии инфекции
следующим образом:
• острая или сероконверсная фаза ВИЧ-заболевания ассоциирована с
мононевритами, плечевой плексопатией и острой демиелинизирующей
полиневропатией,
• латентная (скрытая) или бессимптомная фаза (CD4+ Т лимфоциты >
500/мм3) характеризуется острыми и хроническими демиелинизирующими
полиневропатиями,
• переходная фаза (200-500 клеток CD4+) характеризуется опоясывающим
герпесом (лишаём) и множественным мононевритом.
• поздняя фаза заболевания ВИЧ (<200 клеток CD4+) характеризуется ВИЧ
преобладающей сенсорной полиневропатией, ЦМВ-невропатией,
множественным мононевритом, автономной невропатией, мононевропатиями
56


вследствие менингеальных заболеваний и токсическими невропатиями,
вызванными токсическим действием антиретровирусных препаратов.


Ревматологические болевые синдромы
В исследованиях, проведённых группой мемориального комплекса
Слоана-Кеттеринга, более 50% болевых синдромов было классифицировано в
качестве ревматологических по природе, включая различные формы артрита,
артропатии, артралгии, миопатии, миозита и миалгии.
Артрит и артропатии.
Боль при ВИЧ-инфекции ассоциируется с несколькими типами артрита и
артропатии, включая:
• неспецифические артралгии,
• реактивный артрит,
• псориатический артрит,
• ВИЧ-ассоциированный артрит,
• септический артрит (редко).
Наиболее часто встречается реактивный артрит или синдром Рейтера.
Острая ВИЧ-инфекция может сопровождаться полиартралгией в сочетании с
мононуклеозно-подобным заболеванием. Также имеется синдром острой
сильной или перемежающейся суставной боли, который также называют ВИЧ-
ассоциированным болезненным суставным синдромом, и который часто
поражает плечевые и крупные суставы нижних конечностей.
У пациентов с ВИЧ-инфекцией отмечали псориаз и псориатический
артрит. Артрит, как правило, встречается в сочетании с кожными проявлениями
псориаза. О’Нейл и Шеррард выдвигают предположение, что он может
протекать по типу, который оказывается рефрактерным к обычным видам
лечения. Райнес с соавт. также описaли ВИЧ-ассоциированный артрит,
который, как правило, является олигоартритом, поражающим суставы нижних
57


конечностей. Септический артрит отмечался у пациентов с ВИЧ вследствие
бактериальных инфекций и Cryptococcus neoformans и Sporothrix schenckii.
Миопатия и миозит
Пациенты с ВИЧ часто испытывают мышечные боли. Описано несколько
видов миопатии и миозита:
• ВИЧ-ассоциированная миопатия или полимиозит;
• некротизирующая невоспалительная миопатия, связанная или
несвязанная с применением зидовудина;
• пиомиозит;
• микроспоридиозный миозит.
Полимиозит может возникнуть на любой стадии ВИЧ-инфекции; принято
считать, что он является результатом непосредственного вирусного поражения
мышечных клеток и клинически проявляется подострой слабостью
проксимальных мышц и миалгии. У пациентов широко распространены
электромиографические проявления миопатии, повышенное содержание
креатининкиназы в сыворотке крови и признаки полимиозита при биопсии.
Лекарственные средства, используемые при лечении ВИЧ, могут также
вызвать развитие миалгии и миозита. Особенно это касается зидовудина,
причём после его отмены часто наблюдается улучшение симптомов.


ОЦЕНКА БОЛИ ПРИ ВИЧ/СПИДе И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
Для оптимального лечения боли у пациентов с ВИЧ/СПИДом требуется
междисциплинарный подход. Начальная оценка призвана определить
этиопатогенез боли и исходное состояние пациента, которые будут влиять на
выбор лечебной тактики. Ниже приводится обсуждение инструментов для
оценки интенсивности боли и эффективности лечебных мероприятий. Для
правильной оценки любого вида лечения требуется тесное сотрудничество и
доверительные отношения между клиницистами и пациентом/членами его
семьи.
58


Лестница боли ВОЗ
Выбор обезболивающих средств следует проводить в соответствии с
принципами так называемой «лестницы обезболивания», предложенной
Всемирной организацией здравоохранения. Необходимо, чтобы медицинский
персонал чувствовал себя уверенно при назначении одного или двух
лекарственных препаратов, находящихся на каждой «ступеньке», включая
умение успешно бороться с побочными эффектами лечения; легко переходил с
одного уровня «лестницы обезболивания» на другой; знал взаимодействие
между лекарственными препаратами; и, наконец, знал схемы применения
лекарственных препаратов. Различные виды вспомогательной терапии также
являются немаловажными компонентами лечения боли и играют ключевую
роль при СПИДе, особенно при лечении нейропатической боли.
Оценка боли при ВИЧ/СПИДе
В ранние годы развития хосписного движения в Великобритании
С.Сондерс предложила концепцию «тотальной боли», которая подчёркивает
важность не только физических, но и психологических, социальных и
духовных аспектов при лечении пациентов, страдающих от боли. Исходя из
этого было признано, что для оптимального ослабления или устранения боли у
пациента со СПИДом требуется тесное сотрудничество между всеми членами
«бригады», оказывающими медико-социальную помощь.
Первым шагом в лечении является комплексная оценка боли.
Профессиональный медицинский работник при оказании помощи больным
СПИДом должен обладать полным набором теоретических и практических
знаний этиологии и принципов лечения боли, включая глубокое понимание
различных видов обсуждаемых болевых синдромов при СПИДе, а также
близкое знакомство с параметрами и критериями соответствующего
фармакологического лечения.
Комплексная оценка включает следующие аспекты:
59


• Сбор точных анамнестических данных (внимательное изучение истории
болезни) и физикальное обследование, при помощи которого можно
обнаружить поддающийся выявлению синдром (например, опоясывающий
лишай, бактериальная инфекция или невропатия), который можно вылечить
при помощи общепринятых методов терапии.
• Установление наличия боли в анамнезе, что может дать ценную
информацию о природе лежащего в основе процесса и в действительности
помочь выявить другие поддающиеся лечению нарушения и расстройства.
• Описание качественных характерных особенностей боли, её течение во
времени и манипуляции, которые усиливают или снижают интенсивность боли.
Интенсивность боли (в данный момент, в среднем, в лучшем случае, в
худшем случае) оценивается для определения силы необходимого
обезболивающего препарата и оценки эффективности проводящегося в
настоящее время лечения. Дескрипторы боли (жгучая, стреляющая, тупая или
острая) призваны помочь определению механизма боли (ноцицептивная
соматическая или висцеральная, невропатическая), а также прогнозированию
реакции пациента на различные классы анальгетиков и коанальгетиков (НПВП,
опиоиды, антидепрессанты, противосудорожные препараты, пероральные
местные анестетики, кортикостероиды и т.д.). Кроме того, необходимо
проводить подробную медицинскую и психосоциальную оценку (включая
наличие в анамнезе употребления наркотиков). По возможности необходимо
установить контакт с членами семьи или близкими пациента для включения их
в процесс планирования терапии боли. Во время этапа оценки боль необходимо
лечить агрессивными методами, в то время как жалобы на боль и
психологические проблемы подлежат постоянному процессу повторных
многократных оценок.
Инструменты для оценки боли
Оценка боли представляет собой непрерывный процесс, который
необходимо повторять снова и снова на протяжении всего периода лечения.
60


Легкодоступные, простые в применении и клинически обоснованные
параметры и инструменты упрощают оценку боли и увеличивают надёжность
получаемых при этом результатов. Общепризнаны четыре основных аспекта
боли при СПИДе, которые требуют непрерывной оценки:
• Интенсивность боли.
• Уровень аналгезии.
• Влияние боли на состояние функций пациента (настроение, общие и
специфические виды активности)
• Контроль побочных эффектов и осложнений лечения.
Многие инструменты оценки боли основываются на визуальном
аналоговом тестировании. Три наиболее широко применяющихся оценочных
инструмента для оценки интенсивности боли. Это – Шкала вербальных оценок
(ШВО), Числовая шкала (от 0 до 10 баллов), и Визуально-аналоговая шкала
(ВАШ). Шкала «гримас боли» Вонг-Бэйкера, показывающая рисунки лица,
отображающие переживание болевых ощущений, может быть использована у
детей, у пациентов, не знающих языка, на котором говорит медицинский
работник, а также у неграмотных пациентов. Можно также воспользоваться так
называемой «Картой оценки боли по памяти», так как она является весьма
полезным с клинической точки зрения инструментом, позволяющим пациентам
довольно подробно сообщать об испытываемой ими боли. Эта карта состоит из
визуальных аналоговых шкал, которыми измеряют интенсивность боли,
уровень аналгезии, а также настроение пациента. «Краткая анкета боли»
представляет собой ещё один инструмент для оценки боли, который широко
применяется в исследованиях боли при онкологических заболеваниях и
СПИДе, а также в клинической практике. В этой анкете имеется подшкала, при
помощи которой оценивается влияние боли на семь аспектов качества жизни и
функционирования пациента.
Многопрофильный подход
61


Большинство рекомендаций, разработанных специалистами для лечения
болей при раке, затрагивают вопросы устранения боли при СПИДе. Считается,
что принципы оценки и лечения боли у онкологических больных и пациентов с
ВИЧ/СПИДом не имеют фундаментального отличия. Следовательно, они
должны также применяться у пациентов с ВИЧ/СПИДом. В отличие от боли
при раке, при ВИЧ вероятность излечения основной причины более высока.
Оптимальным при СПИДе является многопрофильное лечение боли,
включающее фармакологические, психотерапевтические, познавательно-
поведенческие, анестезиологические и реабилитационные подходы. Сложность
взаимодействия между познавательными, эмоциональными, социально-
общественными и ноцицептивными аспектами боли при СПИДе определяет
такую модель многопрофильного вмешательства.


ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ ПРИ ВИЧ/СПИДе
Всемирная организация здравоохранения разработала методические
рекомендации для обезболивания при раке, которые одобрило и утвердило для
лечения боли, связанной с ВИЧ/СПИДом. Эти рекомендации, широко
известные как Анальгетическая лестница ВОЗ, получили широкую
признательность, зарекомендовав себя с самой лучшей стороны. При таком
подходе приветствуется выбор анальгетиков на основании степени тяжести, а
также вида/типа боли (нейропатическая, ноцицептивная). Для слабой и
умеренной боли рекомендуется применение неопиоидных анальгетиков, таких
как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен.
При боли от умеренной до сильной следует назначать слабые опиоидные
анальгетики (кодеин, трамал). При сильной боли переходят на сильные
опиоиды (морфин, фентанил). Симптоматические средства, такие как
слабительные и психостимуляторы, полезны для профилактики и лечения
побочных эффектов опиоидов (запоры и седация, соответственно). Такие
вспомогательные препараты, как антидепрессантные коанальгетики,
62


предлагаются к продуманному использованию вместе с опиоидами и НПВП на
всех этапах анальгетической лестницы, но имеют наиболее важное клиническое
значение при лечении нейропатической боли. Подход, предложенный ВОЗ,
пока не получил своего обоснования и общего признания при СПИДе. Тем не
менее его поддерживает большинство авторитетных специалистов в области
лечения боли и СПИДа. Кроме того, в литературе последнего времени стали
появляться клинические отчёты, описывающие успешное применение опиоидов
для лечения боли при СПИДе согласно принципам «анальгетической
лестницы» ВОЗ.
Неопиоидные анальгетики.
Неопиоидные анальгетики назначаются, главным образом, для лечения
слабой боли или для усиления действия опиоидных анальгетиков при лечении
умеренной и сильной боли (см. табл. 5). Применение НПВП у больных
СПИДом должно сопровождаться повышенным осознанием токсичности и
серьёзных побочных эффектов. НПВП активно связываются с белками,
поэтому фракция свободно доступного препарата увеличивается у пациентов со
СПИДом, истощённых, ослабленных, с гипоальбуминемией, что часто
приводит к токсичности и побочным эффектам. Больные СПИДом часто
страдают гиповолемией, получают нефротоксичные препараты, имеют
сопутствующую ВИЧ нефропатию, поэтому у них повышен риск почечной
токсичности, связанный с применением НПВП. Жаропонижающие эффекты
НПВП могут помешать раннему выявлению инфекции у пациентов со
СПИДом. Среди основных побочных эффектов, связанных с применением
НПВП, следует отметить следующие:
• образование язв желудка,
• почечная недостаточность,
• нарушения функций печени,
• кровотечения.
Таблица 5
63




Пероральные анальгетики для
лечения слабой и умеренной боли при ВИЧ/СПИДе

Класс Начальная Продолжительность Период Примечания
анальгетика доза, мг действия, ч полураспада,
ч
Гепатотоксичен при
Ацетаминофен 650 4-6 4-6 несоблюдении дозы
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Стандарт сравнения
Аспирин 650 4-6 4-6 для неопиоидных
анальгетиков
Подобно аспирину,
Ибупрофен 400-600 - - может угнетать
функцию тромбоцитов
Не вызывает
Трисалицилат 700-1500 - - гематологических или
гастроинтестинальных
холина магния
осложнений
Слабые опиоиды
Метаболизируется в
Кодеин 32-65 3-4 - морфин, часто
используется у
пациентов с риском
легочного кровотечения
Применяется как для
Оксикодон 5-10 3-4 - монотерапии, так и в
комбинации с аспирином
или ацетаминофеном
Токсические метаболиты
Пропоксифен 65-130 4-6 - накапливаются при
повторном дозировании




Неацетилированные салицилаты, такие как салсалат, натрия салицилат и
холин магния салицилат теоретически оказывают меньше побочных эффектов
на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), и их применение можно рассматривать в
случаях, когда расстройства ЖКТ представляют текущую проблему.
Профилактика желудочно-кишечных симптомов, связанных с применением
НПВП, включает назначение антагонистов Н2-рецепторов (циметидин в дозе
64


300 мг 3-4 раза в сутки или ранитидин в дозе 150 мг 2 раза в сутки; омепразол
20 мг один раз в день или любое другое антацидное средство).
НПВП оказывают влияние на функцию почек, вызывая снижение
скорости клубочковой фильтрации, что может привести к острой или
хронической почечной недостаточности, интерстициальному нефриту,
папиллярному некрозу и гиперкалиемии. У пациентов с исходным нарушением
функции почек НПВП следует применять с особой осторожностью, так как
элиминация многих препаратов (кетопрофен, феропрофен, напроксен и
карпофен) зависит в большой степени от почечного клиренса. Риск нарушения
функции почек является наиболее высоким у пациентов на поздних стадиях
СПИДа, имеющих почечную дисфункцию в анамнезе, гиповолемию,
сопутствующую терапию нефротоксическими препаратами и сердечной
недостаточностью. Простагландины изменяют сосудистый тонус, и их
подавление нестероидными противовоспалительными средствами может
вызвать гипертензию, а также вмешаться в фармакологический контроль
гипертонии. Также следует проявлять осторожность у пациентов, получающих
?-блокаторы, мочегонные средства или ингибиторы ангиотензин-
превращающего фермента. В нескольких исследованиях было выдвинуто
предположение о том, что с желчью выводится значительная часть некоторых
НПВП, включая индометацин и сулиндак. У пациентов с хронической
дисфункцией печени эти препараты следует применять с большой
осторожностью. Большинство НПВП, за исключением неацетилированных
салицилатов, вызывают подавление агрегации тромбоцитов (обычно
обратимое), необратимое при применении аспирина. НПВП следует применять
крайне осторожно, или вообще избегать их применения у пациентов с
тромбоцитопенией или нарушениями свёртываемости крови.
Опиоидные анальгетики.
65


Согласно рекомендациям ВОЗ, опиоидные анальгетики представляют
собой основу фармакотерапии умеренной и сильной боли у больных СПИДом
(см. табл. 6).


Таблица 6
Опиоидные анальгетики для лечения умеренной и сильной боли при СПИДе

Анальгетик Путь Эквианаль- Время Продолжи- Период Примечания
введения гетическая наступления тельность полу-
доза, мг аналгезии, ч действия, распада,
ч ч
Стандарт сравнения
ВМ, ПК
Морфин 10 ?-1 4-6 3-6 для наркотических
анальгетиков
При отсутствии
ПО
Морфин 120-180 3-4 12-24 ч - возможности глотания
пролонгированного может вводиться
в сутки ректально
действия
-
ПО
Оксикодон 20-30 1 3-6 2-3
Продолжительный
ПО,
Метадон 20 ?-1 4-8 15-30 период полураспада,
кумулирует с
ВМ, ВВ ?-1 - 15-30
10 начальных доз, требует
тщательной титрации.
Хорошая пероральная
потенция
Продолжительный
ПО,
Левопранол 4 ?-1? 3-6 12-16 период полураспада,
требует тщательной
ВМ 2 ?-1 12-16 титрации в первую
неделю.
Анальгетический
эффект только 3-6 ч!
Активный
ПО
Меперидин 300 ?-1? 3-6 3-4 токсический
метаболит, кумулируя
ВМ 75 ?-1 3-4 3-4 в плазме, особенно при
почечной патологии и
у пожилых пациентов,
может вызвать
делирий, миоклонус и
судороги
Трансдермальное
ТД
Фентанил 0,1 24-30 12-18 72 введение минует ЖКТ.
Не подходит для для
быстрого
обезболивания



Принципы фармакотерапии опиоидами.
66


Необходимым условием эффективной фармакотерапии является
систематический прием опиоидов для обеспечения круглосуточного контроля
боли. Если у пациента нет предыдущего опыта приема опиоидов, адекватного
обезболивания можно добиться при помощи слабых опиоидов таких, как
кодеин или трамал. Для купирования сильной боли или лечения пациента,
принимавшего опиоиды в анамнезе, может потребоваться назначение морфина
или других сильнодействующих препаратов. Если пациенту со СПИДом
требуется более двух-трёх приемов опиоида в день для борьбы с болью, следует
перейти на более сильнодействующий препарат.
Для перехода с одного опиоида на другой используют простой расчёт по
таблице эквианальгетических доз опиоидов (см. табл. 6). Схему назначения и
дозировку, которые обеспечат адекватный обезболивающий эффект,
определяют на основании фармакологических свойств препарата выбора.
Оптимальной является схема лечения, при которой пациент чувствует
комфорт, и при которой поддерживается удовлетворяющее его качество жизни.
Этот режим должен исключать возникновение «прорывов» боли и
минимизировать ятрогенные осложнения и себестоимость лечения. Борьба с
«прорывами» боли или «инцидентами» (обычно связаны с движением) боли
достигается при условии, как правило, от 50 до 100% круглосуточной дозы.
Необходимо вести тщательный учёт и регистрацию прорывных доз с тем,
чтобы можно было рассчитать соответствующее увеличение круглосуточного
режима. Увеличение круглосуточной дозы, как правило, не должно быть более
25% от исходной.
Классы опиоидов.
Опиоидные обезболивающие средства подразделяются на агонисты и
агонисты-антагонисты, в зависимости от их аффинитета (сродства) к
опиоидным рецепторам. Опиоидные анальгетики со смешанными агонист-
антагонистическими свойствами, такие как пентазоцин, буторфанол и
налбуфин, могут обратить эффекты опиоидных агонистов и ускорить синдром
67


отмены у пациента, толерантного к опиоидам или зависимого от них. Они
имеют ограниченное применение в лечении хронической боли при СПИДе.
Кодеин (в сочетании либо с аспирином либо ацетаминофеном) и трамадол
являются так называемыми слабыми опиоидными анальгетиками, и их
назначение представляет собой второй шаг в «лестнице ВОЗ» - лечение боли
умеренной. Сильная боль лучше поддается лечению морфином или другими
сильнодействующими опиоидами такими, как фентанил.


Пути введения опиоидов.
Пероральный способ введения опиоидных анальгетиков часто
описывается, как предпочтительный с точки зрения удобства и себестоимости.
Однако трансдермальный путь введения быстро завоевывает признание среди
клиницистов и больных СПИДом, так как последним и без того очень часто
приходится принимать множество пероральных препаратов. Пациенты с ВИЧ-
инфекцией вынуждены сталкиваться с необходимостью принимать в сутки от
20 до 40 всевозможных таблеток, что, в свою очередь, часто связано с
трудностями соблюдения различных режимов приёма – одни лекарственные
средства нужно принимать натощак, другие – после еды и т.п. В одном
исследовании, посвящённом изучению препятствий на пути борьбы с болью у
больных СПИДом, подавляющее большинство пациентов отдали своё
предпочтение таким методам обезболивания, при которых требуется
минимально возможное количество дополнительных пилюль и таблеток (в
частности, пролонгированные пероральные лекарственные формы), или вообще
не требуется приёма каких-либо таблеток (трансдермальные терапевтические
системы).
Пероральные лекарственные формы немедленного высвобождения
опиоида необходимо принимать каждые три-четыре часа. Более длительно
действующие пероральные препараты (трамундин-ретард, морфина сульфат
континус) обеспечивают должный уровень обезболивания в течение 12 часов,
68


снижая тем самым количество ежедневных доз, требуемых для борьбы с
постоянной болью. Спасительные лекарственные формы быстрого
высвобождения и короткого действия часто нужны в качестве дополнения к
лекарственным формам пролонгированного действия, в частности в периоды
подбора доз или усиления болей.
Система трансдермального введения фентанила при помощи пластыря
(дюрогезик) нашла широкое и полезное применение при лечении сильной боли
при СПИДе. В каждом трансдермальном фентаниловом пластыре содержится
доза фентанила, рассчитанная на 72 часа непрерывного поступления препарата,
который всасывается из созданного «депо» в подкожной клетчатке. Уровни
фентанила в плазме крови возрастают постепенно в течение 12-18 часов после
аппликации пластыря, обеспечивая тем самым адекватное поступление
препарата. Трансдермальная система удобна в применении и способна
минимизировать остаточные боли, связанные с многократным приёмом
пероральных обезболивающих средств. Необходимо отметить, что всасывание
трансдермального фентанила может увеличиваться при повышении
температуры тела пациента, приводя в результате к увеличению содержания
препарата в плазме крови и более короткой продолжительности
обезболивающего действия такого пластыря.
Важно отметить, что существуют и другие способы введения опиоидов:
ректальный, внутривенный, подкожный, интраспинальный и даже
интравентрикулярный. Каждый из этих методов введения обладает своими
преимуществами и недостатками, а также определёнными показаниями к
использованию того или иного пути введения.


Побочные эффекты опиоидов.
Опиоиды являются весьма эффективными болеутоляющими средствами,
хотя и обладают широким кругом побочных эффектов. Зная об этом, их можно
свести к минимуму. Частым побочным действием на ЦНС, особенно в
69


начальный период лечения, является седация, которая обычно проходит после
того, как пациент переходит на поддержание постоянной дозы.
Персистирующий седативный эффект можно облегчить при помощи любого
психостимулятора, например декстроамфетамина, пемолина или
метилфенидата, которые назначаются в разделённых дозах рано утром и в
середине дня. Кроме того, психостимуляторы могут улучшить подавленное
настроение и усилить обезболивающий эффект. Также у пациентов,
получающих опиоидные анальгетики, могут развиться бредовые состояния,
сопровождающиеся либо резким возбуждением, либо сонливостью. Бредовое
состояние обычно сопровождается дефицитом внимания, дезориентацией,
нарушениями восприятия (зрительные галлюцинации и более часто
распространённые иллюзии). Миоклонус и «порхающий» тремор часто
являются ранними признаками нейротоксичности, которые сопровождают
течение бреда, вызванного опиоидами. Длительное применение меперидина
(демерола) у пациентов с нарушением функции почек может вызвать делирий
вследствие накопления нейро-возбуждающего метаболита нормеперидина.
Вызванный опиоидами делирий можно купировать тремя способами:
• снизить дозу принимаемого опиоидного препарата;
• заменить опиоид;
• назначить в низких дозах нейролептик, например галоперидол.
Стратегия применения сильнодействующих нейролептиков особенно
полезна при возбуждении и проясняет сознание. Очень действенно
внутривенное введение от 1 до 2 мг галоперидола с быстрой эскалацией дозы,
если не отмечается никакого эффекта. Хорошо известно о влиянии, которое
оказывают опиоиды на ЖКТ. Их наиболее распространенными побочными
эффектами являются тошнота, рвота и запоры. Иногда эффективной
оказывается сопутствующая терапия тошноты при помощи прохлорперазина.
Так как не все опиоидные анальгетики обладают одинаковой переносимостью,
переключение с одного опиоида на другой может оказаться полезным, если при
70


помощи противорвотного лечения не удаётся справиться с рвотой. Запоры,
вызванные действием опиоидов на кишечные рецепторы, являются частой
проблемой, которая хорошо поддаётся регулярному применению препаратов
сенны (Александрийского листа). Обязателен тщательный контроль за
применяемыми лекарственными препаратами, так как антихолинергические
средства, такие как трициклические антидепрессанты, могут усугубить запор,
вызванный опиоидами, и привести к непроходимости кишечника. Опасность
угнетения дыхания теоретически существует, однако является редким
побочным эффектом опиоидных анальгетиков. Угнетения дыхания всегда
можно избежать, придерживаясь двух общих принципов:
• у пациентов, ранее не принимавших опиоиды, начинать с низких доз,
• соблюдать эквианальгетические дозы при замене опиоида или изменении
пути введения анальгетика.


Адъювантные препараты.
Вспомогательные лекарственные средства, усиливающие действие
анальгетиков, часто используются для лечения хронической боли и играют
важную роль в борьбе с болью при СПИДе (см. табл. 7). Адъюванты
назначаются для усиления обезболивающего действия опиоидов, для лечения
сопутствующих симптомов, усиливающих боль, и для обеспечения
независимой аналгезии. Их можно использовать на всех ступенях
анальгетической лестницы ВОЗ. Среди наиболее распространённых
адъювантных препаратов находятся антидепрессанты, нейролептики,
психостимуляторы, противосудорожные препараты, кортикостероиды и
оральные местные анестетики.
71


Таблица 7
Адъювантные лекарственные средства,
применяемые для лечения боли у больных СПИДом
Генерическое Высшая Путь
название суточная доза, мг введения
Трициклические антидепрессанты
Амитриптилин 10-150 ПО, ВМ
Нортриптилин 10-150 ПО
Имипрамин 15,5-150 ПО, ВМ
Дезипрамин 10-150 ПО
Кломипрамин 10-150 ПО
Доксепин 12-150 ПО, ВМ
Гетеро- и нециклические антидепрессанты
Тразодон 125-300 ПО
Мапротилин 50-300 ПО
Ингибиторы обратного захвата серотонина
Флюоксетин 20-80 ПО
Пароксетин 10-60 ПО
Сертралин 50-200 ПО
Новейшие препараты
Нефазодон 100-500 ПО
Венлафаксин 75-300 ПО
Психостимуляторы
Метилфенидат 2,5-20 х 2 р/сут ПО
Декстроамфетамин 2,5-20 х 2 р/сут ПО
Пемолин 13,75-75 х 2 р/сут ПО
Модафинил 100-400 ПО
Фенотиазины
72


Флуфеназин 1-3 ПО, ВМ
Метотримепразин 10-20 каждые 6 ч ВМ, ВВ
Бутирофеноны
1-3 х 3 р/сут
Галоперидол ПО, ВВ
2-6 х 2 р/сут
Пимозид ПО
Антигистаминные
Гидроксизин 50 каждые 4-6 ч ПО
Антиконвульсанты
Карбамазепин 200-400 х 3 р/сут ПО
Фенитоин 300-400 ПО
Вальпроат 500-1000 х 3 р/сут ПО
Габапентин 300-1000 х 3 р/сут ПО
Оральные местные анестетики
Мексилетин 600-900 ПО
Кортикостероиды
Дексаметазон 4-16 ПО, ВВ
Бензодиазепины
Альпазолам 0,25-2,0 х 3 р/сут ПО
Клоназепам 0,5-4 х 2 р/сут ПО

Примечание: ПО - перорально, ВМ – внутримышечно, ВВ – внутривенно.

Антидепрессанты.
В современной литературе рекомендуется использование
антидепрессантов в качестве адъювантов при лечении широкого разнообразия
болевых синдромов, включая боль при онкологических заболеваниях,
постгерпетической невралгии, диабетической нейропатии, фибромиалгии,
головной боли, а также боли в области поясницы. Антидепрессанты оказывают
обезболивающее действие посредством многочисленных механизмов, которые
73


включают антидепрессантную активность, усиление обезболивающего
действия опиоидов и непосредственные болеутоляющие эффекты. Согласно
доминирующей гипотезе ведущую роль играют серотонин- и
норадренергические свойства антидепрессантов, при этом индивидуальная
изменчивость болевых ощущений, зависящая от состояния
нейротрансмиттерной системы пациента, является немаловажной переменной
величиной. Среди других вероятных механизмов обезболивающего действия
антидепрессантов предполагаются аденозинергические, антигистаминные и
прямые нейрональные эффекты, такие как подавление пароксизмального
нейронального разряда и снижение чувствительности адренергических
рецепторов повреждённых нервных окончаний. Имеются многочисленные
данные о том, что трициклические антидепрессанты оказывают
анальгетический эффект и приносят пользу при лечении хронических болевых
синдромов различного типа. Наиболее изученным трициклическим
антидепрессантом является амитриптилин, который хорошо зарекомендовал
себя в качестве эффективного препарата в многочисленных клинических
исследованиях, посвящённых изучению разнообразных хронических болевых
синдромов, включая невропатию, онкологическую боль, фибромиалгию и т. п.
Среди других трициклических соединений, которые, как было показано,
обладают эффективным действием в качестве коанальгетиков, следует
отметить имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, кломипрамид и доксепин.
Гетероциклические и нециклические болеутоляющие препараты также могут
быть полезными при хронической боли. В эту группу входят тразодон,
миансерин, мапротилин и более новые ингибиторы серотонин-специфического
повторного захвата – флюоксетин и пароксетин. В нескольких сообщениях
выдвигается предположение о том, что флюоксемин может быть полезным
вспомогательным анальгетиком при лечении головной боли и фиброзита.
Пароксетин – более современный ингибитор повторного захвата
серотониновых рецепторов, является первым антидепрессантом этого класса. В
74


одном контролируемом исследовании он зарекомендовал себя в качестве
высоко эффективного болеутоляющего средства при лечении диабетической
нейропатии. Более новые антидепрессанты такие, как сертралин, венлафаксин и
нефазодон могут также в конечном счёте оказаться клинически полезными в
качестве коанальгетиков. В частности, было показано, что нефазодон усиливает
действие опиоидных анальгетиков у животных. Учитывая многообразие
клинических синдромов, при которых антидепрессанты продемонстрировали
обезболивающее действие, в частности, при нейропатической боли, эти
препараты могут успешно применяться у пациентов с онкологическими
заболеваниями и СПИДом. Хотя до сих пор ещё не проводили исследований
анальгетической эффективности этих препаратов при связанных с ВИЧ
болезненных невропатиях, эти препараты находят широкое клиническое
применение при лечении диабетической и постгерпетической невропатий.
Являясь коанальгетиками при нейропатической и ноцицептивной боли,
антидепрессанты находят широкое клиническое применение в сочетании с
опиоидными анальгетиками, особенно при интенсивной боли, поскольку
усиливают их болеутоляющее действие. В многочисленных исследованиях
было показано, что антидепрессанты оказывают эффект «экономии» опиоидов,
особенно у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями,
сопровождающимися различными типами болевых синдромов. Доза и время
наступления обезболивающего действия оказались сходными с таковыми при
использовании антидепрессантов по прямому назначению. Существуют
неоспоримые данные о том, что анальгезирующий и антидепрессивный
эффекты коррелируют с равным уровнем содержания амитриптилина в плазме
крови, и что неудача анальгетического лечения объясняется низким уровнем
препарата в сыворотке крови. Рекомендуется схема лечения в дозах до 150 мг
амитриптилина или выше. Соответствующая обезболивающая доза пароксетина
вероятнее всего лежит в диапазоне между 40 и 60 мг, а самая высокая из
исследованных фиксированных доз составляла 40 мг. Существует множество
75


отдельных примеров, свидетельствующих о том, что в случаях депрессии или
боли ослабленные больные с раком и СПИДом часто положительно отвечают
на более низкие дозы антидепрессантов, чем физически здоровые лица,
вероятно из-за нарушенного метаболизма этих препаратов. Что касается
времени наступления обезболивающего действия, то процесс проходит две
фазы. Непосредственный эффект наступает в течение часов или суток и,
вероятно, обусловлен подавлением повторного синаптического захвата
катехоламинов. Кроме того, имеются отдалённые, более продолжительные
обезболивающие эффекты, достигающие пика в период от 2 до 4 недель,
вероятно, вследствие рецепторных эффектов антидепрессантов.
Нейролептики и бензодиазепины.
Такие нейролептические препараты, как метотримепразин, флуфеназин,
галоперидол и пимозид также могут играть определённую роль в качестве
адъювантов у больных СПИДом. Однако их использование необходимо
тщательно взвешивать из-за повышенного риска экстрапирамидных эффектов у
пациентов с неврологическими осложнениями. В качестве весьма полезных
адъювантных препаратов можно использовать такие транквилизаторы как
алпразолам и клоназепам, в особенности при лечении нейропатической боли.
Психостимуляторы.
У пациентов с ВИЧ/СПИДом, имеющих нарушения познавательной
деятельности, полезное антидепрессивное действие могут оказать такие
психостимуляторы как декстроамфетамин, метилфенидат, пемолин и
модафинил. Они усиливают обезболивающее действие опиоидов, полезны в
снижении их седативного эффекта и также являются потенциальными
адъювантными анальгетиками. Бруера с соавт. показали, что схема лечения
метилфенидатом в дозе 10 мг за завтраком и 5 мг за обедом значительно
снижает седацию и усиливает эффект опиоидов у пациентов с онкологической
болью. Также было показано, что метилфенидат улучшает функционирование
пациента по целому ряду нейрофизиологических тестов, включая тестирование
76


памяти, скорости реакции и концентрации внимания, у больных, получавших
непрерывные инфузии опиоидов по поводу онкологических болей. Были
сообщения о том, что декстроамфетамин оказывает дополнительное
обезболивающее действие при использовании с морфином для лечения
послеоперационной боли. Применение психостимуляторов в относительно
малых дозах у онкологических больных возбуждает аппетит, способствует
улучшению чувства благополучия и уменьшает ощущение слабости и
усталости. Пемолин является уникальным альтернативным
психостимулятором, который, не будучи химически родственным амфетамину,
может оказаться таким же полезным в качестве антидепрессанта и
вспомогательного анальгетика у больных СПИДом. Пемолин в качестве
психостимулятора у этих пациентов обладает следующими преимуществами:
• отсутствие возможности злоупотребления;
• отсутствие федерального регламента, требующего выписку особого
рецепта в трёх экземплярах;
• слабовыраженные симпатомиметические эффекты
• выпускается в форме жевательных таблеток, всасывающихся через
слизистую оболочку ротовой полости, поэтому может быть использован
больными СПИДом с дисфагией или непроходимостью кишечника.
Клинически пемолин также эффективен как и метилфенидат или
декстроамфетамин при лечении депрессивных симптомов в обращении
седативных эффектов опиоидных анальгетиков. Нет сведений об
исследованиях, посвящённых изучению способности пемолина усиливать
обезболивающие свойства опиоидов. Пемолин следует использовать с
осторожностью у пациентов с нарушением функции печени, и при более
долгосрочном лечении необходимо периодически проверять её при помощи
соответствующих тестов. Недавно было показано, что модафинил –
психостимулятор нового поколения – обладает эффективностью при лечении
чрезмерной сонливости в дневное время, связанной с нарколепсией, и также
77


оказывает благоприятное воздействие при лечении депрессивных состояний и
утомляемости. Хотя для более подробного изучения модафинила требуется
дальнейшее проведение исследований, он, тем не менее, является
многообещающей альтернативой другим психостимуляторам у пациентов с
непереносимостью или противопоказаниями к использованию других
представителей этой фармакологической группы. Модафинил оказывает
минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, не вызывает
толерантности или привыкания, обладает низким потенциалом возникновения
зависимости, а кроме того не требует особой выписки рецепта в трёх
экземплярах.
Противосудорожные препараты.
Обсуждаемые противосудорожные препараты обладают анальгетическим
эффектом при острых, дёргающих, стреляющих дизестезиях, которые
характеризуют различные виды нейропатической боли. Клинический опыт
свидетельствует о пользе этих препаратов у пациентов с пароксизмальными
нейропатическими болями (которые могут и не быть стреляющими) и в
меньшей степени у пациентов с нейропатическими болями,
характеризующимися только продолжительными дизестезиями. Хотя
большинство практикующих врачей предпочитает начинать с карбамазепина
из-за обычно хорошего ответа, отмечаемого при невралгии тройничного нерва,
этот препарат необходимо применять с осторожностью у больных СПИДом с
тромбоцитопенией, у пациентов с риском недостаточности функций спинного
мозга, и у пациентов, которым необходимо вести тщательный мониторинг
клинических анализов крови для определения статуса заболевания. При
использовании карбамазепина необходимо проводить клинический анализ
крови перед началом проведения терапии, через две и четыре недели и затем
каждые три-четыре месяца. Показатель количества лейкоцитов ниже 4000
обычно считается противопоказанием к лечению, и при снижении его значения
до 3000 или при абсолютном количестве нейтрофилов ниже 1500 во время
78


терапии следует немедленно отменить препарат. При лечении нейропатической
боли у больных СПИДом полезными могут оказаться и другие
противосудорожные препараты, включая фенитоин, вальпроат и габапентин.
Хороший результат получен при лечении нейропатической боли у пациентов с
рефлекторной симпатической дистрофией некоторыми новыми
противосудорожными препаратами, в частности габапентином, ламотригином,
тиагабином и фелбаматом. Из этих противосудорожных средств наиболее
благоприятный опыт был получен при использовании габапентина, который в
настоящее время широко применяется специалистами для лечения различных
видов нейропатической боли. Габапентин обладает высокой степенью
безопасности, не имеет известного взаимодействия с лекарственными
средствами и не метаболизируется в печени. Лечение габапентином обычно
начинается с дозы 300 мг/сут и затем постепенно увеличивается до диапазона
от 900 до 3200 мг/сут в трёх отдельных дозах.
Кортикостероиды.
Кортикостероидные препараты обладают анальгетическим потенциалом
при разнообразных хронических болевых синдромах, включая
нейропатическую и воспалительную боль. Как и другие адъювантные
анальгетические средства, кортикостероиды обычно добавляются в схему
лечения опиоидами. У пациентов с запущенным заболеванием в далеко
зашедшей стадии эти препараты могут также улучшить аппетит, снизить
тошноту и чувство недомогания, улучшить общее качество жизни. Среди
побочных эффектов отмечаются нейропсихиатрические синдромы, желудочно-
кишечные расстройства и подавление иммунитета.
Баклофен.
Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты и обладает
доказанной эффективностью при лечении невралгии тройничного нерва. На
этом основании очень часто данный препарат используют в качестве пробного
при лечении пароксизмальных нейропатических болей любого генеза.
79


Дозировка обычно такая же как и при использовании препарата для его
первичного показания – мышечной спастичности. Начальную дозу 5 мг 2–3
раза в день постепенно увеличивают до 30 – 90 мг в сутки и иногда выше, если
не возникает побочных эффектов, наиболее распространёнными из которых
являются седация и спутанность сознания.
Оральные местные анестетики.
Местные анестезирующие препараты могут быть полезными при лечении
нейропатических болей, характеризующихся либо продолжительными, либо
острыми, колющими, стреляющими дизестезиями. В контролируемых
исследованиях была показана эффективность токаинида и мексилетина, а
результаты клинического применения говорят о сходных эффектах флекаидина
и подкожного введения лидокаина. Не лишено здравого смысла предпринять
пробное лечение с перорального анестетика для местного применения у
пациентов с продолжительными дизестезиями, у которых отсутствует
адекватный ответ на трициклические антидепрессанты или присутствует их
непереносимость, а также у пациентов со стреляющими болями,
рефрактерными к пробному лечению противосудорожными препаратами и
баклофеном. В США предпочтение отдают мексилетину. В 2000 году Паис с
соавт. обследовали 26 пациентов для установления эффективности топического
препарата капсаицина при лечении боли, ассоциированной с ВИЧ. Полученные
результаты свидетельствуют о том, что капсаицин оказался неэффективным в
облегчении и устранении боли при ВИЧ-ассоцированной дистальной
симметричной периферической невропатии. Однако было показано, что
капсаицин эффективен в ослаблении боли, ассоциированной с другими
невропатическими болевыми синдромами.
Взаимодействие лекарственных средств:
методы терапии анальгетиками и препаратами против ВИЧ.
Многие из существующих препаратов против ВИЧ обладают
возможностью взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые
80


назначаются для борьбы с болью, депрессией, тревожными состояниями или по
другим медицинским показаниям. Эти взаимодействия между лекарственными
препаратами могут быть опасными, приводя к токсичности в результате
повышения уровня лекарственного препарата или его неэффективности из-за
более низких уровней препарата в сыворотке крови. Опиоидные анальгетики
могут взаимодействовать с определёнными видами препаратов против ВИЧ, и
эти взаимодействия необходимо всегда иметь в виду при назначении опиоидов.
Ингибитор протеаз ритонавир (Норвир) может увеличивать уровень
эффективности некоторых опиоидных препаратов, включая кодеин,
гидрокодон, оксикодон, метадон и фентанил. Пациентам, получающим
ритонавир, нельзя назначать меперидин или пропоксифен из-за повышенного
риска серьёзной токсичности. Антидепрессанты и противосудорожные
препараты могут взаимодействовать главным образом с ритонавиром.
Ритонавир может увеличивать в сыворотке крови уровни концентрации
бупропиона (Веллбутрина, Зибана), флюоксетина, тразодона и дезипрамида,
приводя к увеличению токсичности лекарственных средств (например,
эпилептические припадки при применении бупропиона). Как ритонавир, так и
саквинавир (Инвираза) могут увеличивать уровни содержания таких
противосудорожных препаратов как фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и
клоназепам.
Нефармакологические методы лечения боли при ВИЧ/СПИДе.
В терапии боли, связанной с ВИЧ/СПИДом, могут оказаться полезными
нефармакологические лечебные методы, перечисленные ниже.
ФИЗИОТЕРАПИЯ
• Кожная стимуляция (поверхностное тепло, холод и массаж)
• Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭСН)
• Иглоукалывание
• Постельный режим
ПСИХОТЕРАПИЯ
81


• Гипноз
• Расслабление, воображение, обратная связь, отвлечение и
переформулирование
• Образование пациента
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
• Регионарная анестезия
• Хордотомия
Диапазон физических вмешательств варьирует от соблюдения
постельного режима и программ простых физических упражнений до
прикладывания холодных компрессов или тепла на болезненные места. Среди
других нефармакологических методов воздействия следует упомянуть
вихревые/вибрационные ванны, массаж, применение ультразвука и ЧЭСН.
Неуклонно возрастает количество больных СПИДом, которые решили
прибегнуть к иглоукалыванию для облегчения страданий от боли, при этом
имеются многочисленные факты и множество примеров успешного
применения. Некоторые психологические вмешательства также показали
потенциальную эффективность в ослаблении боли, связанной с ВИЧ, включая
гипноз, расслабление и методики отвлечения, такие как биологическая
обратная связь и мысленные образы, а также методики познавательного
поведения. Примеры упражнений по релаксации и отвлекающие упражнения
приводятся ниже.
При неудаче общепринятых фармакологических и нефармакологических
методов лечения дополнительными вариантами выбора для пациентов, готовых
пойти на риск, являются анестезиологические процедуры, такие как
проводниковая или эпидуральная анестезия.
Медленное ритмичное дыхание для расслабления
1. Медленно и глубоко вдохните.
2. Делая медленный выдох, почувствуйте начало Вашего расслабления;
почувствуйте, как напряжение покидает Ваше тело.
82


3. Теперь медленно и регулярно вдыхайте и выдыхайте с удобной для Вас
частотой. Вы можете также попробовать брюшное (диафрагмальное) дыхание.
4. Для того, чтобы сосредоточиться на своем дыхании и сделать его
медленным и ритмичным:
а) вдыхайте, говоря медленно про себя «вдох, два, три»;
б) выдыхайте, говоря медленно про себя «выдох, два, три». Можно
каждый раз при выдохе говорите про себя такое слово как, «покой» или
«расслабление».
5. Проделайте упражнения с 1 по 4 только один раз или повторите
упражнения 3 и 4 в течение 20 минут.
6. Закончите медленным глубоким вдохом. В конце выдоха скажите себе:
«Я чувствую себя спокойным и расслабленным».
Умиротворяющее отвлечение
С вами могло что-то произойти некоторое время назад, что дало Вам
ощущение покоя и комфорта. Попытайтесь вспомнить этот прошлый опыт,
чтобы обрести спокойствие и комфорт в настоящий момент. Постарайтесь
ответить на следующие вопросы:
1. Можете ли Вы вспомнить ситуацию, может быть из детства, когда Вы
чувствовали себя спокойно, мирно, в безопасности, полным надежд или
комфортно?
2. Мечтали ли Вы когда-нибудь в дневное время о чём-нибудь мирном и
спокойном? О чём Вы тогда думали?
3. Возникают ли у Вас мечтательные чувства во время прослушивания
музыки? У Вас есть любимая музыка?
4. Есть ли у Вас любимое стихотворение, которое обнадёживает и
поддерживает Вас?
5. Были ли Вы когда-нибудь религиозно активными? Есть у Вас любимые
цитаты, псалмы или молитвы?
83


Даже если Вы не слышали их или не думали о них в течение многих лет,
детский религиозный опыт может быть очень успокаивающим.
Дополнительные точки: Весьма вероятно, что некоторые из вещей, о которых
Вы подумали, отвечая на эти вопросы, могут быть записаны для Вас, например
Ваша любимая мелодия или молитва. Затем Вы можете слушать запись в любое
удобное время, когда захотите. Или, если у Вас хорошая память, Вы можете
просто закрыть глаза и вспомнить эти события или слова.


ПРЕПЯТСТВИЯ НА ПУТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ ПРИ ВИЧ/СПИДе
Выявлено большое количество факторов, оказывающих значительное
влияние на высокую частоту случаев неадекватного лечения боли при СПИДе,
включая препятствия, связанные как с пациентами, клиницистами, так и с
системой медико-социальной помощи. Среди социально-демографических
факторов, которые связаны с недостаточным лечением боли у пациентов со
СПИДом, следует отметить следующие: половая принадлежность,
образовательный уровень, а также наличие употребления наркотических
средств в анамнезе. У женщин, малообразованных пациентов, представителей
национальных меньшинств и у пациентов, сообщавших об опыте
внутривенного введения наркотиков в качестве своего риска передачи ВИЧ,
значительно больше вероятность получения неадекватной терапии по поводу
боли, связанной со СПИДом.
В исследовании, проведённом Breitbart W. с соавторами в 1999 году,
около 500 клиницистов, оказывающих помощь при СПИДе (врачи и медсёстры
первичной медико-санитарной помощи), основываясь на своем мнении,
перечислили барьеры, стоящие на пути успешного лечения боли при СПИДе:
1. Недостаточные знания относительно лечения боли – 51,8%;
2. Неохотное назначение опиоидов врачами – 51,5%;
3. Недостаточный доступ к специалистам по лечению боли – 50,9%;
84


4. Уголовная ответственность за наркоманию и/или злоупотребления,
связанные с опиоидами – 50,5%;
5. Недостаточная психологическая поддержка пациентов – 43,0%;
6. Пациенты неохотно сообщают о боли – 24,0%;
7. Пациенты неохотно принимают опиоиды – 24,0%.
Лечение боли у больных СПИДом и с наличием в анамнезе наркомании
является актуальной проблемой, с которой всё чаще и чаще сталкиваются
специалисты, оказывающие помощь при ВИЧ/СПИДе. Ниже определены
принятые в мировой практике основные подходы к лечению боли у
потребителей наркотиков с ВИЧ-инфекцией:
1. Наркоманы со СПИДом также нуждаются в мероприятиях по устранению
боли; мы обязаны лечить боль и страдания у всех наших пациентов.
2. Принимать и уважать жалобы на боль у этой категории пациентов.
3. Быть осторожным в отношении понятия «наркомания»; делать различие
между толерантностью, физической зависимостью и пристрастием
(психологическая зависимость или наркомания).
4. Не все наркоманы одинаковы; умейте провести различие между
активными пользователями, лицами, находящимися на поддержании
(например, метадоном), и выздоравливающими от наркомании.
5. Подходите к лечению боли индивидуально.
6. Пользуйтесь принципами лечения боли, кратко изложенными в «лестнице
обезболивания ВОЗ», для всех пациентов с ВИЧ-инфекцией.
7. Поставьте ясные цели и условия терапии опиоидами: наметьте границы,
уясните особенности поведения и привычки при злоупотреблении наркотиками,
выясните последствия, используйте письменные контракты и установите
единое лицо, выписывающее рецепты.
8. Используйте междисциплинарный подход: фармакологические и
нефармакологические вмешательства, внимание к психологическим вопросам,
бригадный подход.
85




ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Боль при СПИДе, даже в эпоху ингибиторов протеаз и снижения
смертности от СПИДа, представляет собой клинически трудную проблему,
вносящую значительный вклад в психологическую и функциональную
заболеваемость. Боль можно адекватно лечить, и на этом должно быть
сосредоточено внимание паллиативной помощи людям, живущим с
ВИЧ/СПИДом.



РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА


1. A Clinician’s Guide to Supportive & Palliative Care for HIV/AIDS. Edited by
J.F.O’Neill, P.A.Selvin and H.Schietinger, 2003 Edition.
2. A Clinician’s Guide To Palliative Care. George J. Taylor and Jerome E. Kurent
(Eds), Blackwell Science, 2003.
3. Handbook Of Advanced Cancer Care. Michael J. Fisch and Eduardo Bruera
(Eds.), Cambridge University Press, 2003.
4. Oxford Textbook of Palliative Medicine , Third Edition, Edited by Derek
Doyle, Oxford University Press, 2004.
5. Palliative Care for Non-Cancer Patients. Edited by J.M.Addington-Hall and
I.J.Higginson, Oxford University Press, 2001.
6. Woodruff R. Palliative Medicine. Asperula Pty Ltd, Ausralia. - 1993.
7. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care/ Geneva. –
1990.
8. 20 Common Problems In End-of-life Care. Barry Kinzbrunner, Neal Weinreb
and Joel Policzer (Eds), McGraw-Hill, 2002.
86


Приложение


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению
помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе (март 2004).
Раздел V. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ


1. Основные положения.
Паллиативная помощь подразумевает всестороннее и своевременное
выявление и решение проблем, которые несет с собой неизлечимое заболевание
— облегчение боли и других проявлений болезни, оказание психологической,
социальной и духовной поддержки — имея главной целью улучшение качества
жизни больного и его близких. Основные принципы паллиативной помощи:
• Облегчать боль и другие тягостные проявления болезни;
• Признавать жизнь и смерть естественными процессами.
• Не ускорять наступление смерти, но и не продлевать страдания.
• Сочетать с медицинской помощью духовную и психологическую поддержку.
• Как можно дольше продлевать активную жизнь пациента.
• При жизни и после смерти пациента оказывать психологическую
поддержку его родственникам.
• Включать многопрофильную помощь, учитывающую потребности
пациента и его близких, включая консультации психолога.
• Повышать качество жизни, по возможности облегчать течение болезни.
• Если позволяет состояние пациента, использовать такие методы лечения,
направленные на продление жизни, как химиотерапия и лучевая терапия;
проводить исследования, необходимые для уточнения причин и тактики
лечения осложнений.
Почему это важно.
Паллиативная помощь — необходимый компонент комплексной помощи
ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом: боль, диарея, кашель, одышка,
87


тошнота, слабость, утомляемость, лихорадка, спутанность сознания — это еще
не весь перечень проявлений болезни, с которыми им приходится сталкиваться.
Паллиативная помощь облегчает эти проявления и тем самым избавляет
пациента от лишних страданий и необходимости в частом обращении в
больницу. Без такой помощи симптомы остаются без лечения и мешают вести
нормальную жизнь. Для общества недостаток паллиативной помощи
оборачивается лишней нагрузкой на больницы.


2. Общие принципы.
• Паллиативная помощь включает симптоматическое лечение и помощь при
терминальных состояниях.
• Паллиативная помощь может оказываться на дому, в больницах, в хосписах.
• Паллиативная помощь предоставляется, если требуется
симптоматическое лечение острого или хронического заболевания и при этом:
- пациент отказывается от лечения своего заболевания и хочет получать
паллиативную помощь;
- лечение основного заболевания не разработано или не доступно;
- данные физикального и других исследований свидетельствуют о том, что на
фоне лечения состояние пациента не улучшается, или не достигаются
ожидаемые результаты лечения;
- на фоне адекватного лечения состояние пациента ухудшается.
• Региональные центры профилактики и борьбы со СПИДом будут
координировать оказание паллиативной и других видов помощи пациентам по
направлениям, выдаваемым различными специалистами и учреждениями.
• Партнерам, например НПО, будет предложено оказывать паллиативную
помощь в соответствии с принятыми в стране стандартами.
• Паллиативная помощь должна предоставляться всем пациентам, которые
нуждаются в ней и выразили желание ее получать. Никому не должно быть
отказано в паллиативной помощи по политическим или социальным причинам.
88


• Паллиативная помощь должна оказываться в соответствии со стандартами
ВОЗ, исходя из потребностей конкретного пациента.
• Лечение заболеваний должно проводиться независимо от стадии ВИЧ-
инфекции (например, лечение туберкулеза, APT, заместительная терапия
наркотической зависимости).
• Всем потребителям инъекционных наркотиков, при наличии
соответствующих показаний, должна предлагаться заместительная терапия.


3. Первичное обследование.
Таблица 1
Первичное обследование ВИЧ-инфицированного
пациента, нуждающегося в паллиативной помощи
ВИД ОБСЛЕДОВАНИЯ
Сбор анамнеза
+
• Оценка общего состояния
+
• Жалобы
• Сопутствующие заболевания, принимаемые
+
лекарственные препараты, в том числе анальгетики
+
• Причина, характер и интенсивность боли
+
• Оценка психического статуса
• Перенесенные серьезные заболевания (включая
туберкулез), госпитализации, хирургические
+
вмешательства; давность установления
диагноза ВИЧ-инфекции
Физикальное исследование +
Гинекологическое исследование при необходимости
Лабораторные исследования
• Общий анализ крови
89


+
- гемоглобин
+
- общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула
+
• Анализ мочи
• Биохимический анализ крови
+
- показатели функции печени (АЛТ, ACT, билирубин)
+
- креатинин
если не проводилось
• Тестирование на ВИЧ
если неизвестно
• Число лимфоцитов CD4
при необходимости
Тест на беременность
Рентгенография грудной клетки по показаниям
Другие исследования по показаниям


Цель обследования заключается в установлении стадии ВИЧ-инфекции,
выявлении сопутствующих заболеваний, оценке характера и тяжести боли.


4. Лечение.
4.1. Лечение боли
Основные принципы:
• По возможности избегать в/м инъекций: назначать анальгетики внутрь или
ректально.
• Пациент должен получать анальгетики через равные промежутки времени.
• Расписание приема препаратов должно учитывать режим сна.
• Пациент должен получать следующую дозу препарата до окончания действия
предыдущей.
• Начинать лечение следует с малой дозы, постепенно повышая ее до
прекращения боли.
• Если боль возникает в промежутке между плановыми приемами анальгетика,
необходимо дать дополнительную дозу препарата (50—100% разовой дозы,
принимаемой каждые 4 часа).
90


• Для купирования умеренной боли эффективен аспирин, однако его следует
применять с осторожностью, поскольку у ВИЧ-инфицированных пациентов
повышен риск развития кровотечений. При выраженном нарушении функции
печени парацетамол и аспирин противопоказаны.


Таблица 2
Лечение боли
ПРЕПАРАТЫ СТАНДАРТНЫЕ ПРИМЕЧАНИЕ
НАЧАЛЬНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ
ВЗРОСЛЫХ
А. Анальгетики*
Шаг 1
Легкая боль
Отменить при
Ненаркотические Аспирин
650 мг внутрь каждые 4 часа появлении диспепсии
анальгетики
или 1000 мг внутрь каждые 6 ч или дегтеобразного

<<

стр. 2
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>