<<

стр. 5
(всего 20)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Метод определения кислотности в одной Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . Общепри-
порции желудочного сока с тремя индикаторами. нятое представление о нормальной концентра-
Р е а к т и в ы . 1. 0,5% спиртовой раствор ди- ции HCi в желудочном соке является весьма
метиламиноазобензола. 2. 1 % спиртовой относительным, однако Ю. И. Фншзон-Рысс
раствор фенолфталеина. 3. 0,5 г метилового в своей монографии приводит наиболее харак-
красного; 0,5 г майгрюнвальда; 100 мл 50 % терные величины концентрации кислоты в зави-
спирта. 4, 0,1 н. раствор едкого натра. симости от фазы секреторного периода и метода
стимуляции желудочной секреции.
Х о д и с с л е д о в а н и я . К 5 мл про-
фильтрованного желудочного сока добавляют Натощак: общая кислотность — до 40 ТЕ
по капле реактивов 1 и 2, титруют едким натром (40 ммоль/л), свободная HCI — до 20 ТЕ
до желто-оранжевой окраски (цвет семги), (20 ммоль/л).
затем прибавляют каплю реактива 3, при этом В условиях базальной секреции: общая
окраска изменяется на розово-фиолетовую, ти- кислотность от 40 до 60 ТЕ (40—60 ммоль/л),
труют едким натром до появления зеленого свободная НС1 от 20 до 40 ТЕ (20—40 ммоль/л);
цвета, а затем до стойкой розовой окраски. при исследовании по методу Н. И. Лепорского
Общую кислотность и свободную HCI рас- после энтеральной стимуляции капустным отва-
считывают так же, как в описанных выше ме- ром концентрация HCI остается такой же, как
тодах, а концентрации связанной НС1 соответ- и в условиях базальной секреции. При примене-
ствует количество щелочи, пошедшей на титро- нии в качестве стимуляции субмаксимальных
вание за время изменения зеленой окраски до доз гистамина концентрация общей HCI от 80
стойкой розовой. до 100 ТЕ (80—100 ммоль/л), свободной HCI —
87
acid output (пиковая кислотная продукция),
от 65 до 85 ТЕ (65—85 ммоль/л), а при исполь-
зовании в качестве стимулятора максимальной который вычисляют при проведении максималь-
дозы гистамина общая кислотность колеблется ного гистаминового теста, беря две смежные
от 10.0 до 120 ТЕ (100—120 ммоль/л), а свобод- порции желудочного сока, полученные за 30 мин
и отличающиеся наибольшей концентрацией
ная HCI —от 90 до ПО ТЕ (90—110 ммоль/л).
HCI. Показатели 15-минутной продукции скла-
Определение дебита НС1. Дебит HCI отра-
дывают, а полученный результат удваивают
жает валовое количество выделенной желудком
НС1 за определенный промежуток времени. (для пересчета получасового дебита HCI на
Наиболее часто вычисляют за час исследования часовой).
в различные фазы желудочной секреции. Разли- Вычислять ВАО, МАО и РАО целесообраз-
чают дебит: 1) свободной НС1; 2) связанной нее всего на основании данных о концентрации
HCI, полученных при титровании с использо-
НС1; 3) НС1 (кислотная продукция). Последний
ванием рН-метра.
показатель определяют, исходя из цифр общей
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . Количество
кислотности. При этом более правильно титро-
вать желудочный сок под контролем рН-метра НС1 натощак не более 2 ммоль, свободной
НС1 не более 1 ммоль. В условиях базальной
до рН 7,0. Дебит-час определяют только при
условии получения всего желудочного содержи- секреции дебит-час HCI колеблется от 1,5 до
5,5 ммоль, свободной НС1 — от I до 4 ммоль.
мого за час.
Величину кислотовыделеиия вычисляют по В период стимуляции желудочной секреции по
методу Н. И. Лепорского дебит-час НС1 колеб-
двум формулам, которые несколько отличаются
лется от 1,5 до 6 ммоль, свободной HCI —
друг от друга в зависимости от выражения
от I до 4,5 ммоль. При субмаксимальиой стиму-
дебита (в миллиграммах или миллиэквивален-
ляции гистамином дебит-час HCI — от 8 до
тах, т. е. миллимолях) НС1.
Для расчета дебита НСl в миллиграммах 14 ммоль, свободной НС1 — от 6,5 до 12 ммоль.
В ответ на максимальную стимуляцию гиста-
применяют следующую формулу:
мином часовая кислая продукция бывает от
18 до 26 ммоль, а дебит-час свободной HCI —
от 16 до 24 ммоль.
Определение дефицита НС1. П р и н ц и п .
где и — дебит HCl (мг); v — объем порции
Определение дефицита HCI основывается на
желудочного сока (мл); Е — концентрация НС1
(в титрационных единицах); 0.0365 — количе- титровании анацидного желудочного сока 0,1 н.
ство миллиграммов HCI в 1 мл сока при концен- раствором этой кислоты до появления ее в
трации ее, равной 1 ТЕ. Число слагаемых опреде- свободном виде.
ляется числом порций за время исследования. Р е а к т и в ы . 1. 1 % спиртовой раствор
диметиламиноазобензола. 2. 0,1 н. раствор HCI.
Для расчета дебита НС1 в миллимолях (для
НС1 эти величины совпадают) применяют дру- Х о д и с с л е д о в а н и я . К 5 мл (или
10 мл) желудочного сока добавляют каплю
гую формулу:
раствора диметиламиноазобензола и титруют
раствором НС1 до появления розовой окраски.
Полученный результат умножают на 20 или
10 в зависимости от объема титруемого сока.
Количество HCI, затраченное на титрование
где D — дебит HCI (ммоль), а остальные обо-
100 мл сока, будет соответствовать ее дефициту.
значения те же, что и в предыдущей формуле,
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Макси-
так как числовые значения концентрации НС1,
мально возможный дефицит НС1 составляет
выраженные в титрационных единицах на 100
40 ТЕ. Такой дефицит указывает на полное
мл и в миллимолях на I л желудочного сока,
прекращение секреции HCI (абсолютная, дей-
совпадают.
ствительная или целлюлярная ахлоргидрия).
Для облегчения подсчета дебит-часа НС1
Если дефицит выражается меньшей величиной,
можно пользоваться номограммой. Линейкой
то НС1 выделяется, но из-за нейтрализации
соединяют нанесенные на противоположных
не может быть обнаружена (относительная,
ветвях кривой цифры, соответствующие объему
мнимая или химическая ахлоргидрия).
и кислотности данной порции желудочного
Определение молочной кислоты. П р и н ц и п .
сока. В месте пересечения линейки с верти-
Методы основаны на изменении окраски раст-
кальной линией находят значение дебита, выра-
вора за счет образования лактата железа.
женное в миллиграммах HCI или в миллимолях
Проба с карболовой кислотой. Р е а к т и в ы .
HCI (для HCI числовые значения миллиэкви-
1 . 1 % раствор карболовой кислоты. 2. 10 %
валентов и миллимолей совладают).
раствор хлорного железа.
В нашей стране принято определять дебит
свободной HCI. За рубежом ориентируются на Х о д и с с л е д о в а н и я . К 2—3 мл раст-
вора карболовой кислоты приливают каплю
дебит, вычисляемый на основании величин
общей кислотности. Часовой дебит HCI базаль- хлорного железа; раствор приобретает фиоле-
товое окрашивание. Затем по каплям прили-
ной секреции обозначают как ВАО — basal acid
вают предварительно профильтрованный желу-
output (базальная кислотная продукция). Ана-
дочный сок, который опускается на дно про-
логичный показатель при максимальной гиста-
бирки, где появляется желтоватое окрашивание.
мнновой стимуляции получил название МАО —
П р и м е ч а н и я . 1. Присутствие свободной
maximal acid output. Есть еще показатель
НС1 снижает чувствительность пробы, поэто-
продукции, получивший название РАО — peak

88
му при ее наличии следует проводить иссле- Т а б л и ц а 23. Таблица Туголукова для пере-
счета показателей переваривания белкового
дование с эфирной вытяжкой из желудочного
субстрата (2 % раствор сухой плазмы) иа содер-
сока, которую готовят следующим образом:
5—10 мл профильтрованного желудочного жание пепсина в 0,01 мл желудочного сока или
уропепсина в 1 ил мочи
сока тщательно взбалтывают с 3—5 мл эфи-
ра. Эфирный слой отсасывают пипеткой в
Показа- Показа-
Содержание Содержание
химический стаканчик, затем выпаривают
пепсина или
тель пе- тель пе- пепсина или
на водяной бане и остаток растворяют
ревари- ревари- уропепсина
уропепсина
в 2—3 мл воды, с этим раствором проводят
вания (мг)
- (мг) вания
описанную выше пробу. 2. Пробу можно про-
водить без карболовой кислоты, внося только
20
0,005 0,08
1
раствор хлорного железа. В этом случае сла-
0,09
21
0,008
2
бо-желтое окрашивание при наличии молоч-
0,10
22
0,010
3
ной кислоты становится более интенсивным.
0,12
0,015 23
4
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Молочная 0,16
0,017 24
5
кислота в желудочном содержимом обычно от- 0,20
25
0,020
б
сутствует, а начинает образовываться в резуль- 0,27
26
0,025
7
тате усиленной жизнедеятельности палочек мо- 0,34
27
0,027
8
лочнокислого брожения при отсутствии или 0,42
28
0,030
9
очень низкой концентрации свободной НС1, 0,50
29
0,035
10
Существует мнение, что она может быть про- 0,59
0,037 30
11
дуктом метаболизма раковых клеток. 0,68
31
0,040
12
Исследование ферментообразующей функ- 0,77
32
0,045
13
ции унифицированным методом Туголукова 0,86
33
0,047
14
(1974). П р и н ц и п . Определение протеолити- 0,96
34
0,050
15
ческой активности желудочного сока по количе- 1,06
35
0,055
16
ству расщепленного белка. 17 36 1,20
0,062
Р е а к т и в ы . 1 . 2 % раствор сухой плазмы 37 1,50
0,067
18
на 0,1 н. растворе НС1. 2. 10 % раствор трихлор- 0,075
19 —
уксусной кислоты.
О б о р у д о в а н и е . 1. Центрифужные
пробирки (точно градуированные). 2. Пробирки
химические. 3. Пипетки вместимостью 1; 2 и 10 мл.
4. Микропипетки вместимостью 0,1 мл. 5, Цент-
сока, полученный результат умножают на 10 000
рифуга. 6. Термостат.
(для выражения концентрации фермента в мил-
Х о д и с с л е д о в а н и я . Желудочный сок,
лиграмм-процентах) или на 100 (для выражения
профильтрованный через бумажный фильтр,
концентрации фермента в граммах на 1 л ) .
разводят в 100 раз (9,9 мл воды н 0,1 мл желу-
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . Подан-
дочного сока, отмеренного микропипеткой). В
ным В. Н. Туголукова, концентрация пепсина
одну градуированную центрифужную пробирку
в желудочном соке натощак составляет 0—
помещают 1мл разведенного сока (опыт), в дру-
2100 мг % (0—21 г/л), а после стимуляции
гую — 1 мл предварительно прокипяченного
энтеральным раздражителем (например, отва-
разведенного сока (контроль). В обе пробирки
ром капусты) — 2000—4000 мг % (20—40 г/л).
добавляют по 2 мл 2 % раствора сухой плазмы
Фармакопейный препарат пепсина, которым
и ставят их в термостат при 37 °С на 20 ч. По про-
пользовался В. Н. Туголуков для составления
шествии этого времени в каждую пробирку при-
таблицы, содержит 1 % кристаллического пеп-
ливают по 2 мл 10 % трихлоруксусной кислоты,
сина. Следовательно, истинная концентрация
перемешивают стеклянной палочкой до однород-
пепсина натощак 0—21 мг % (0—0,21 г/л), а
ной суспензии и центрифугируют 10 мин при
после энтеральной стимуляции — 20—40 мг %
1500 об/мин.
(0,2—0,4 г/л). Концентрация пепсина, опреде-
Р а с ч е т . По разнице величин осадка в
ленная методом Туголукова, при субмаксималь-
контроле и опыте определяют степень перевари-
ной стимуляции гистамина составляет 50—65 мг %
вания белка с последующим пересчетом на коли-
(0,5—0,65 г/л), а при максимальной — 50—
чество пепсина. Показатель переваривания
75 м г % (0,5—0,75 г/л).
субстрата вычисляют по формуле:
Унифицированный метод определения про-
теолнтической активности по Ансоиу и Мирско-
му н модификации М. П. Черникова (1974).
П р и н ц и п . Метод основан на способности пеп-
где М — показатель переваривания; А — объем сина расщеплять белковую молекулу гемоглоби-
на с освобождением тирозина и триптофана, не
осадка в контроле; В — объем осадка в опыте;
40 — постоянная величина, установленная осаждаемых трихлоруксусной кислотой.
Р е а к т и в ы . 1. 0,1 М глициновый буфер рН
экспериментальным путем.
Пересчет показателя переваривания на со- 1,5: глицина 7,505 г и хлорида натрия 6,85 г ра-
держание фермента производят с помощью створяют в воде, доводя объем до 1 л; к 73 мл
табл. 23. В связи с тем что для исследования приготовленного раствора добавляют 67 мл 0,1 М
берут 0,1 мл разведенного в 100 раз желудочного раствора НС1. Тщательно перемешивают, вели-
89
чину рН определяют потенциометрически. Хра- Х о д и с с л е д о в а н и я . В мешочек из
нят в холодильнике. 2. 1 % раствор гемоглобина в тонкой резины помещают 0,15 г метиленового си-
0,1 М глициновом буфере рН 1,5. 3. Калибровоч- него, перевязывают кетгутом. Концы нити корот-
ные растворы пепсина: для стандартного раство- ко обрезают. Больной проглатывает мешочек не-
ра 7,5 мг лиофилизированного кристаллическо- посредственно перед завтраком и собирает мочу
го пепсина растворяют в 1 л воды. Полученная через 3; 5 и 20 ч. Определяют время появления
концентрация пепсина в растворе равна 7,5 мкг/мл. и интенсивность окраски мочи метиленовым си-
Из этого раствора готовят разведения в 2; 4 и ним в голубой, синий или зеленый цвет.
8 раз и получают растворы с содержанием пеп- Н о р м а л ь н ы е п о к а з а т е л и . Первая
сина 3,75; 1,87 и 0,94 мкг/мл. 4. 10 % раствор порция мочи не окрашена, вторая окрашена в
трихлоруксусной кислоты. 5. 0,1 н. раствор HCI. бледно-зеленый, третья — в интенсивно-зеленый
Специальное оборудование. или синий цвет.
I. Секундомер. 2. Спектрофотометр. П р и м е ч а н и я . 1. При отсутствии окрас-
Х о д и с с л е д о в а н и я . Опытная проба: ки мочу необходимо прокипятить, так как
в центрифужную пробирку наливают 1 мл ра-
метиленовый синий иногда может выделять-
створа гемоглобина и 1 мл разведенного в 10 или
ся в виде бесцветных соединений, из которых
100 раз желудочного сока. Инкубируют при освобождается при нагревании. 2. Для
37 °С 10 мин (точно по секундомеру). Затем облегчения расфасовки метиленового сине-
добавляют 3 мл 10 % раствора трихлоруксусной го можно пользоваться прописью шариков-
кислоты и оставляют при комнатной температуре пилюль: Methyleni caerulei 0,15 г; Butyri
на I ч. Центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин. cacao 0,3 г. Шарики хранят в холодильнике.
Измеряют оптическую плотность надосадочной 3. Вместо метиленового синего в качестве
жидкости при длине волны 280 им против ди- индикатора можно использовать 0,4 г йоди-
стиллированной воды. да калия. Последний после переваривания
Холостую пробу проводят так же, как опыт- кетгута появляется в слюне (в норме через
ную, но без добавления трихлоруксусной кис- 35—45 мин) и может быть обнаружен в
лоты. реакции с раствором крахмала.
Р а с ч е т . Концентрацию пепсина в иссле-
дуемом соке определяют по калибровочному
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . При от-
графику; активность пепсина выражают в ми-
сутствии в желудочном соке пепсина или НС1,
крограммах на 1 мл желудочного содержимого.
способной активировать этот фермент, кетгут не
Построение калибровочного
переваривается и изменения окраски мочи или
г р а ф и к а . Пробы с калибровочными раство-
появления йодида калия в слюне не происходит.
рами пепсина ставят так же, как опытные, беря
Десмоидная проба является простым способом
вместо желудочного содержимого 1 мл соответ-
ориентировочной диагностики ахлоргидрии;
ствующего раствора пепсина.
особенно удобна она при массовых обследова-
Из экстинкции калибровочных проб вычи-
ниях населения.
тают экстинкцию холостой пробы. Строят кали-
В клинической практике при массовых об-
бровочную кривую, откладывая на оси ординат
следованиях для определения количества НС1
полученную разницу экстинкции, а на оси аб-
широкое распространение получили препараты
сцисс— содержание пепсина (мкг/мл). Для
гастротест («Cilak», Швейцария) и аиидотест
вычисления активности пепсина в желудочном
(«Chinoin», Венгрия). В состав гастротеста вхо-
содержимом значения, найденные по калибро-
дит красящее вещество 3-фенил-азо-2,6-диами-
вочному графику, умножают на степень разве-
иопиридин, а в ацидотесте красящим веществом
дения желудочного сока.
является 2,4-диамино-4-этоксиазобензол. О ко-
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . Актив-
личестве кислоты судят по окраске мочи. Коло-
ность пепсина должна быть выведена на донорах
риметрию проводят визуально при помощи
в каждой лаборатории, так как она зависит от
цветной шкалы. Подробно правила работы с
активности кристаллического пепсина, испол^ь-
препаратами изложены в приложенных к ним
зуемого для построения калибровочного гра-
инструкциях.
фика.
В качестве беззондового метода можно
использовать определение уропепсииа. Уропеп-
син определяют методом Туголукова; исследова-
2,3.3. Беззондовые методы
ние осуществляют в той же последовательности,
как и при изучении протеолитической активности
Беззондовые методы дают ориентировочное
желудочного сока, но вместо последнего берут
представление о желудочной секреции и при-
I мл мочи. Результат выражают в протеолити-
меняются при наличии противопоказаний к
ческой активности часовой или суточной мочи.
фракционному зондированию.
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . З а сутки
Десмоидная проба Сали. П р и н ц и п .
38—96 мг, «часовое напряжение» натощак —
Выявление окраски мочи метиленовым синим в
2—3 мг/ч.
результате попадания его в желудок из десмоид-
ного мешочка при растворении кетгута под дей- Л и т е р а т у р а . Фишэон-Рысс Ю. И. Со-
ствием НС1 и пепсина. временные методы исследования „желудочной
Р е а к т и в ы . 1. Метиленовый синий. 2. Тон- секреции.— Л., 1972; Anson M. I.— J. Physiol.,
кая резинка. 3. Кетгут № 5. 1939, vol. 22, p. 79.

90
2.4. МОКРОТА


Мокрота — выделяемый при кашле патоло- ства или случайные лрнмеси могут также влиять
гически измененный трахеобронхиальный сек- на окраску мокроты.
Запах. Обычно свежевыделенная мокрота
рет; в носовой части глотки и в полости рта к
запаха не имеет. Гнилостный запах она приобре-
нему обычно примешивается слюна и секрет
тает при абсцессе, гангрене легкого, а также при
слизистой оболочки носа.
гнилостном бронхите в результате присоедине-
Собирание мокроты. Свежевыделенную мо-
кроту собирают в чистую сухую широкогорлую ния гнилостной инфекции; появлению запаха
склянку. Больным следует указать на то, что способствует нарушение оттока мокроты.
Консистенция. Различают жидкую, густую и
исследованию подлежит только мокрота, отде-
вязкую мокроту. Реологические свойства мокро-
ляющаяся при кашле, а не при отхаркивании.
Чтобы предотвратить примешивание к мокроте ты зависят от ее состава, а также эластичности
и вязкости слизи.
содержимого полости рта, перед выделением
мокроты больной должен тщательно прополо- Деление на слои. При обильном отделении
скать рот кипяченой водой. Желательно как не очень густой мокроты она при стоянии рассла-
можно скорее исследовать собранную мокроту; ивается. При гнилостном бронхите, гангрене
если же такой возможности нет, хранить ее сле- легких, бронхоэктазах мокрота обычно разде-
дует в холодильнике или прохладном месте. ляется на три слоя: верхний — пенистый, состо-
Наиболее достоверное представление о состоя- ящий из слизисто-гиойных комков со значитель-
нии дыхательных путей можно получить, иссле- ным содержанием пузырьков воздуха; сред-
дуя содержимое трахеоброихиального де- ний — мутноватая желтовато-зеленая жид-
рева, полученное при бронхоскопии. кость и нижний — непрозрачная масса желтова-
Для обеззараживания мокроты и посуды, того цвета.
в которой она находилась, используют 5 % ра- Разделение мокроты на два слоя часто на-
створ хлорамина. Обеззараживаемый материал блюдается при абсцессе легких: верхний слой со-
выдерживают в растворе не менее 4 ч. стоит из серозной жидкости, а нижний — из
непрозрачной зеленовато-желтой гнойной мас-
сы, содержащей клеточные элементы. Все опи-
2.4.1. Физические свойства санное позволяет сделать заключение о характе-
(определение характера ре мокроты.
и общих свойств мокроты) Характер. Состав мокроты неоднороден; ее
характер зависит от патологического процесса.
Для исследования мокроту помещают в При описании характера мокроты преобладаю-
чашку Петри и рассматривают на светлом и тем- щий компонент выносят на второе место. Разли-
чают следующие виды мокроты:
ном фоне.
Количество. Объем отделяющейся за сутки 1) слизистая мокрота — бесцветная, тягу-
мокроты колеблется в широких пределах: он мо- чая, вязкая (особенно вязкой — стекловид-
жет быть небольшим (1—2 мл), например при ной— она бывает при бронхиальной астме);
остром бронхите, бронхиальной астме, и весьма 2) гнойная мокрота — без примеси слизи
значительным (более 200—300 мл), что наибо- встречается очень редко (например, при вскры-
лее характерно для заболеваний, сопровожу тии эмпиемы плевры в полости бронха), так как
дающихся образованием полости в органах ды- при прохождении через дыхательные пути к мо-
кроте обычно примешивается слизь;
хания. Для определения количества выделенной
3) слизисто-гнойная и гнойно-слизистая
за сутки мокроты ее собирают и выливают потом
в градуированную стеклянную посуду. мокрота встречается наиболее часто; она обра-
Цвет. Окраска мокроты определяется ее зуется при многих заболеваниях бронхов и лег-
составом, она может быть бесцветной или иметь ких и представляет мутную вязкую массу, в кото-
желтоватый оттенок, особенно при примеси рой тесно смешаны слизь и гной;
гноя; зеленоватый цвет свидетельствует о застое 4) кровянистая мокрота, содержащая про-
жилки или сгустки крови; иногда примесь крови
гнойной мокроты и объясняется присутствием
фермента вердопероксидазы, содержащейся в бывает измененной и ее присутствие можно за-
подозрить лишь по цвету мокроты (например,
нейтрофильных лейкоцитах и освобождающейся
ржавая мокрота при крупозной пневмонии);
при их распаде с последующим превращением
железопорфириновой группы фермента. Желтый 5) серозная мокрота — прозрачная пени-
цвет мокрота может иметь из-за присутствия стая, жидкая, иногда слегка розоватого цвета;
большого количества эозинофилов. Ржавый можно наблюдать при отеке легкого.
цвет мокроты чаще бывает при крупозной пнев- К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Результа-
ты макроскопического исследования мокроты с
монии в связи с появлейием гематина, освобож-
заключением о ее характере позволяют сделать
дающегося при распаде эритроцитов, прони-
вывод о характере патологического процесса.
кающих в просвет альвеол в процессе диапедеза.
О п р е д е л е н и е р е а к ц и и . Исследова-
Черный цвет мокроты зависит от примеси к ней
частиц угольной пыли. Присутствие билирубина ние проводят с помощью индикаторной бумаги
может окрашивать мокроту в желтый или зеле- для определения рН в интервале от 5,0 до 9,0 или
новатый цвет. Некоторые лекарственные веще- на рН-метре.

91
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Билиру-
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Величина
бин в мокроте может появиться при прорыве в
рН во многом определяется характером и интен-
легкое абсцесса печени, но в незначительных ко-
сивностью воспаления бронхов. Реакция мокро-
личествах билирубин находят н при пневмонии.
ты, как правило, слабощелочная, кислой она
становится при разложении мокроты или при
примешивании к ней желудочного содержимого.
2.4.3. Микроскопия
Важно определение рН мокроты для решения
вопроса об источнике кровотечения.
П о с у д а и о б о р у д о в а н и е . I . Чашки
Петри. 2. Покровные и предметные стекла.
3. Препаровальные иглы или металлические
палочки с плоскими концами. 4. Микроскоп.
2.4.2. Химическое исследование
Для микроскопического исследования мок-
роты прежде всего готовят неокрашенные (на-
Определение белка. Для исследования при-
тивные) препараты мокроты. Полноценность
годна мокрота, собранная не ранее 12 ч до мо-
исследования зависит от правильного приготов-
мента исследования; при сборе мокроты надо
ления и количества просмотренных препаратов.
следить, чтобы к ней не примешивалось содер-
Материал для исследования выбирают из раз-
жимое полости рта и носоглотки.
ных мест и переносят металлической иглой на
Принцип тот же, что и при исследовании
предметное стекло, затем покрывают покровным
белка в моче.
стеклом так, чтобы мокрота не выступала за его
Р е а к т и в ы . l . T e же, что для определения
края.
белка в моче любым количественным методом.
Препараты должны быть тонкими, элементы
2 . 3 % раствор уксусной кислоты.
в них должны располагаться однослойно. Ми-
Х о д и с с л е д о в а н и я . В широкую
кроскопию проводят сначала при малом увели-
пробирку помешают 10 мл мокроты, приливают
чении микроскопа (объектив 8Х, окуляр 10Х),
20 мл 3 % раствора уксусной кислоты и несколь-
просмотр с малым увеличением дает представле-
ко раз сильно встряхивают. Содержимое фильт-
ние о качестве выбранного материала, позволяет
руют через бумажный фильтр. Фильтрат прове-
обнаружить скопление клеток, кристаллических
ряют на полноту осаждения муцина, добавляя
образований, найти эластические волокна,
к небольшому его количеству 2—3 капли уксус-
спирали Куршмана, элементы новообразования.
ной кислоты. Если при этом появляется муть, то
Дальнейшее исследование производится при
осаждение муцина повторяют. После полного
большом увеличении микроскопа (объектив 40Х,
удаления муцина проводят одну из качественных
окуляр 10Х).
реакций на белок, а при н а л и ч и и белка опреде-
При этом в мокроте можно обнаружить в
ляют его количество, учитывая разведение мо-
большем или меньшем количестве лейкоциты
кроты (см. определение белка в моче).
и среди них по более темной окраске и наличию
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Следы
в цитоплазме обильной, четкой, преломляющей
белка содержатся во всякой мокроте. Наиболь-
свет зернистости различить эозинофилы, нали-
шие концентрации белка (более 3 %) можно
чие которых характерно для бронхиальной
наблюдать при отеке легкого, когда источником
астмы и других аллергических состояний. Эри-
белка является плазма крови. Значительные
троциты в мокроте имеют вид желтоватых дис-
концентрации белка можно обнаружить при
ков. Единичные эритроциты встречаются в каж-
крупозной пневмонии и туберкулезе. На основа-
дом виде мокроты, большое же их количество
нии исследования количества белка в мокроте
характерно для кровянистой мокроты и встреча-
пытались дифференцировать бронхит и туберку-
ется при инфаркте легкого, легочных крово-
лез легких, когда не находили микобактерий.
течениях, застое в малом круге кровообра-
Однако наблюдения носили разноречивый ха-
щения.
рактер, и в настоящее время считают, что опре-
В мокроте всегда можно обнаружить эпите-
деление белка в мокроте не может иметь боль-
лий. Плоский эпителий попадает в мокроту из
шого диагностического значения.
полости рта и носоглотки. Большое число клеток
Определение билирубина (метод Обермайе-
говорит о недостаточно хорошем туалете полости
ра — Поппера). П р и и ц и п. Образование би-
рта перед взятием мокроты для исследования.
ливердина.
Обнаружение в мокроте цилиндрического
Р е а к т и в . Смесь следующего состава: во-
мерцательного эпителия, выстилающего слизи-
ды 625 мл, 95 % этилового спирта 125 мл, натрия
стую оболочку гортани, трахеи и бронхов, свиде-
хлорида 75 г, калия йодида 12 г, 10 % йодной на-
тельствует о поражении соответствующих отде-
стойки 3,5 мл.
лов. Клетки имеют удлиненную форму, расшире-
Х о д и с с л е д о в а н и я. К 10--15 мл мо-
ние с одного конца, где расположено округлое
кроты прибавляют равный объем этилового
ядро, и мерцательные реснички. Располагаются
спирта, смешивают, фильтруют, на фильтрат
эти клетки группами, и в свежевыделенной
наслаивают реактив, при наличии билирубина
мокроте можно наблюдать активное движение
на границе появляется зеленое или синеватое
ресничек. При воспалительных процессах (брон-
кольцо.
хиты, пневмонии, профессиональные заболева-
ния легких) в мокроте встречаются альвеоляр-
ные макрофаги — клетки гистиоцитарной систе-
См. с. 48—50. мы. Это крупные клетки округлой формы с нали-

92
чием в цитоплазме включений. Если альвеоляр- видные образования. Обломки их напоминают
ные макрофаги содержат гемосидерин, то их вид пунктирной линии, состоящей из сероватых,
называют сидерофагами или образно «клетками преломляющих свет палочек. Обнаруживают в
сердечных пороков», так как они могут по- мокроте при распаде петрифицированного очага
явиться при застое крови в легких, при деком- как результат туберкулезного процесса, абсцес-
пенсированных пороках сердца. С достоверно- са легкого, новообразования. Элементы распада
стью выявить эти клетки можно реакцией обра- петрифицированного очага носят название
зования берлинской лазури. тетрады Эрлиха и включают: 1) обызвествлен-
Реакция образования берлинское лазури. ные эластические волокна; 2) обызвествленный
Р е а к т и в ы . 1. 2—5 % раствор HCI. 2. 5 % ра- казеозный детрит; 3) кристаллы холестерина,
створ желтой кровяной соли. 4) микобактерии туберкулеза.
Х о д р е а к ц и и . Кусочек мокроты поме- Для обнаружения эластических волокон
щают на предметное стекло, прибавляют 1 — мокроту нагревают до гомогенного состояния
2 капли реактива № 1 и 1—2 капли реактива с равным объемом 10 % раствора КОН, затем
№ 2. Перемешивают стеклянной палоч'кой и по- центрифугируют, предварительно перемешав
крывают покровным стеклом. Излишек реактива после добавления 2—3 капель 2 % спиртового
отсасывают фильтровальной бумагой. При про- раствора эозина. Из осадка делают препараты.
изводстве этой реакции нельзя пользоваться При такой обработке разрушаются слизь и кле-
металлическими палочками. точные элементы, а эластические волокна окра-
Гемосидерин, лежащий внутриклеточно, шиваются эозином и имеют вид блестящих ров-
окрашивается в голубой или сине-зеленый цвет, ных двухконтурных нитей, но этот способ не
Эти клетки обнаруживают в мокроте при застой- имеет существенных преимуществ перед иссле-
ных явлениях в легком, инфарктах легкого, кро- дованием нативных препаратов. Посторонние
воизлияниях. волокна и нити тоже могут окраситься эозином
Пылевыми клетками называют макрофаги и мешать распознаванию эластических волокон.
с фагоцитированными частицами пыли. При Окраска эластических волокон резорцин-
хронических воспалительных процессах альвео- фуксином Вейгерта. П р и н ц и п . Окраска спе-
лярные макрофаги часто подвергаются дегене- цифическая для эластических волокон.
ративным изменениям. Жирно перерожденные Р е а к т и в ы . 1. Фуксин основной. 2. Ре-
клетки (или клетки с жировой дистрофией, зорцин. 3. Хлористое железо. 4. 96 % этиловый
липофаги, жировые шары) имеют разную вели- спирт. 5. 25 % HCI.
чину, округлую форму и цитоплазма их заполне- 0,5 г основного фуксина и 1 г резорцина
на каплями жира, которые при добавлении к растворяют в 50 мл дистиллированной воды,
препарату капли раствора Судана III окраши- нагревают до кипения и постепенно приливают
ваются в оранжевый цвет. Скопление таких кле- раствор из 2 г хлористого железа в 10 мл воды.
ток характеризует хронические заболевания Смесь кипятят 5 мин, осторожно встряхивая,
(туберкулез, абсцедирующая пневмония, акти- после охлаждения фильтруют. Фильтр с осадком
номикоз, эхинококк легкого и др.). Иногда в переносят в колбу, заливают 70 мл 96 % этило-
мокроте можно обнаружить спирали Куршма- вого спирта и, осторожно нагревая, доводят до
на — образования, состоящие из слизи и имею- кипения, осадок краски при этом должен раство-
щие осевую часть — извитую, резко преломляю- риться, после удаления фильтра к охлажден-
щую свет нить и окружающую ее нежную сли- ному раствору добавляют 1мл 25 % HCI. Ра-
зистую мантию. Спирали Куршмана чаше всего створ красителя сразу готов к употреблению;
встречаются при бронхиальной астме; в резуль- хранить его можно в течение нескольких меся-
тате спазма бронхов слизистый секрет, который цев.
в них находится, уплотняется и при разрешении Х о д и с с л е д о в а н и я . Препараты мок-
приступа кашлевыми толчками выталкивается, роты фиксируют в 96 % этиловом спирте в тече-
закручиваясь в спиралевидные образования. ние 2 мин, затем, слив спирт, помещают их на
Спирали Куршмана можно встретить и при 15 мин в бюксу с раствором красителя (резор-
других патологических процессах (пневмония, цин-фуксин Вейгерта). После окраски препара-
абсцесс легкого, опухоль), сопровождающихся ты ополаскивают водой и выдерживают 2 мин в
обструктивным компонентом. 96 % этиловом спирте. Высушенные препараты
Эластические волокна, встречающиеся в микроскопируют с малым увеличением. Эласти-
мокроте при деструктивных процессах в легких, ческие волокна окрашиваются в красновато-
являются элементами соединительной ткани. фиолетовый цвет, и в препаратах бывают видны
В нативном препарате эластические волокна не только древовидные, ветвящиеся волокна, но
имеют вид блестящих, двухконтурных, волокни- и их обрывки.
стых образований с дихотомическим делением Из кристаллических образований в мокроте
на концах, иногда рисунок их повторяет строе- можно встретить кристаллы Шарко—Лейдена в
ние альвеол. При кавернозном туберкулезе в виде вытянутых блестящих ромбов различной
результате наложения на волокна капель жир- величины. Кристаллы Шарко—Лейдена обра-
ных кислот и мыл они становятся более грубыми зуются из белковых продуктов при распаде
и имеют бугристые утолщения, за что получили эозинофилов, поэтому в свежевыделенной мок-
название коралловидных. Находка эта весьма роте их можно обнаружить не всегда, несмотря
на наличие эозинофилов. Характерно нахожде-
редкая.
Обызвествленные эластические волокна — ние этих кристаллов, так же как спиралей Курш-
грубые, пропитанные солями извести палочко- мана н эозинофилов, для бронхиальной астмы.
93
Кристаллы гематоидина золотисто-желтого шого числа препаратов. Проводить цитологиче-
цвета, имеют форму ромбов, звезд, пучков и ское исследование при подозрении на опухоль
встречаются при кровоизлияниях в некротиче- и давать заключение должен специалист-ци-
ской ткани. Кристаллы холестерина имеют вид толог.
бесцветных прямоугольной формы табличек с Цитологическая диагностика опухолей тре-
выломанным углом. Образуются при разложении бует специальной подготовки, так как в мокро-
жира в замкнутой полости и встречаются при те больных с. воспалительными процессами и
абсцессе, гангрене, туберкулезе и новообразова- доброкачественными новообразованиями в лег-
ниях легкого. ких (пневмосклероз, бронхоэктатическая бо-
В гнойной мокроте иногда встречаются лезнь, пневмония, аденома) встречаются метапла-
пробки Дитриха (макроскопически это желтова- зированные клетки больших размеров с выра-
то-серые образования величиной от булавочной женными признаками атипии. В таких случаях
головки до просяного зерна, микроскопически — следует обращать внимание на окружающий
детрит с бактериями, иглами жирных кислот и фон и отыскивать клетки и структуры, харак-
каплями нейтрального жира); эти образования терные для рака, или, наоборот, скопление мак-
характерны для застоя мокроты в полостях рофагов или моноцитарных элементов, имеющих
главным образом при абсцессе легкого, бронхо- морфологические признаки, сходные с трудно
эктазах. дифференцируемыми клетками.
Элементы эхинококка в виде крючьев или Плоскоклеточный рак. Клетки плоскокле-
обрывков хитиновой оболочки пузыря иногда точного рака с ороговением располагаются раз-
с эозинофилами и кристаллами Шарко—Лей- розненно или скоплениями в виде тканевых
дена можно найти в гнойной части мокроты при клочков и очень редко в виде луковиц. Клетки
вскрывшемся эхинококке легкого. очень полиморфны. Ядра крупные, плотные, ги-
перхромные, форма разнообразная, распределе-
Друзы актиномицетов макроскопически
имеют вид мелких желтоватых зёрнышек, содер- ние хроматина неравномерное. В клетках, нахо-
жащихся в гнойной части мокроты. Микроско- дящихся в состоянии некробиоза, ядра разру-
пически это сплетение тонкого мицелия, концы шаются. Иногда даже в четко очерченной клетке
которого заканчиваются колбообразными взду- видны лишь контуры бывшего ядра. Цитоплаз-
тиями. Характерно при этом присутствие в мок- ма многих клеток плотная, блестящая. При
роте ксантомных (жирно перерожденных) кле- плоскоклеточном раке с ороговением нередко
ток. Друзы актиномицетов находят в мокроте отмечается раннее ороговение, и в таких случаях
при актиномикозе легкого. Препарат, в котором в молодых клетках с нежным ядром цитоплазма
обнаружены друзы, рекомендуется красить по становится плотной, блестящей. Клетки плоско-
Грану (см. ниже). При этом нити мицелия клеточного рака без ороговения чаще распола-
грамположительны, колбообразные вздутия — гаются скоплениями, округлые, круглые. Ядра
грамотрнцательны. занимают большую часть клетки, обычно в цент-
Миелиновыё образования, встречающиеся ре, нежный хроматин распределен равномерно.
главным образом в слизистой или гнойно-слизи- Цитоплазма скудная, негомогенная.
стой мокроте, имеют различную форму (округ- Железистый рак. Клетки в препарате пред-
лые, овальные, почкообразные) и величину. ставлены в виде железистых структур. Круп-
Миелин может лежать свободно, а может за- ные или средних размеров клетки имеют округ-
полнять цитоплазму макрофагов. Миелин явля- лую, овальную или призматическую форму,
ется конечным продуктом аутолиза клеток, Ядра, занимающие большую часть клетки и
состоит из фосфолипидов, Суданом III не окра- расположенные эксцентрично, полиморфны
шивается. Самостоятельного диагностического Хроматин ядер нежный, мелкоглыбчатый или
значения, по-видимому, он не имеет. мелкопетлистый, расположен равномерно.
Обнаружение в мокроте клеток Встречаются дву- и трехъядерные клетки, в
злокачественных опухолей при ядрах можно наблюдать множественные, гипер-
микроскопическом исследова- трофированные ядрышки. Цитоплазма или
обильна и вакуолизирована, или расположена
н и и . Предварительно просматривают под мик-
узким ободком вокруг ядра.
роскопом неокрашенные (нативные) препараты,
которые делают тонкими, осторожно распреде- Аденоматоз. Клетки мелкие, кубической или
ляя материал на предметном стекле препаро- призматической формы с ядрами округлой фор-
вальными иглами. Препараты, в которых обна- мы, занимающими большую часть клетки. Кон-
руживают клетки с признаками атипии, красят туры ядер четкие, ровные, нежный хроматин рас-
по Романовскому, гематоксилин-эозином или положен равномерно. Цитоплазма или вытянута
в одну сторону, или еле заметная, скудная.
каким-либо другим методом, позволяющим
изучать клеточные структуры. Недифференцированный рак. При недиффе-
Признаки злокачественности клеток — по- ренцированном мелкоклеточном раке клетки
лиморфизм их размеров, нарушение ядерно-ци- опухоли располагаются плотными группами,
топлазматического соотношения в сторону уве- следующими друг за другом по тяжу слизи, или
личения ядра, изменение формы ядра, наличие в отдельными скоплениями. Клетки округлые, не-
нем множественных ядрышек неправильной больших размеров. Ядра их крупные, плотные,
формы, митоз клеток. Для подтверждения гиперхромные, занимают почти всю клетку,
диагноза необходимо искать групповое располо- ядрышек практически не содержат. Иногда
встречаются и крупные клетки, расположенные
жение клеток с перечисленными признаками,
что связано с необходимостью изучения боль- разрозненно или в виде плотных структур, имею-
94
щих разнообразные формы (треугольную, полу- счетчик, предназначенный для подсчета лейко-
лунную и др.). цитарной формулы. Критерии оценки: до 25 эри-
При недифференцированном полиморфно- троцитов на 1000 лейкоцитов — мало (1), от 25
клеточном раке клеточные элементы располо- до 50 эритроцитов — среднее количество (2) и
жены чаще разрозненно. Встречаются как не- более 50— много (3), Оценивают н фиксируют
большие клетки с полиморфными ядрами, так и результат в том же порядке, что и в предыдущих
гигантские с ядром, занимающим почти всю показателях. После этого суммируют цифровые
клетку, нередко можно встретить многоядерные показатели четырех описанных выше компонен-
клетки. Хроматин ядра компактный, со смазан- тов (количество мокроты, ее характер, число
ным рисунком, иногда просматриваются ядрыш- лейкоцитов и число эритроцитов) и ставят итог
ки. Цитоплазма либо обильна и вакуолизиро- против слова «всего».
вана, либо тонким ободком окружает ядро. Количество альвеолярных макрофагов оце-
нивают при микроскопическом исследовании не
менее 2 препаратов. Критерий оценки: единич-
2.4.4. Алгоритмический анализ ные в препарате альвеолярные макрофаги —
мокроты мало (1), единичные скопления из нескольких
клеток в поле зрения — среднее количество
Метод Капрала. Принцип. Для (2), большие скопления альвеолярных макро-
оценки степени активности воспалитель- фагов—много (3). В противоположность пре-
ного процесса в легких, выраженности дыдущим показателям число альвеолярных
аллергического, и обструктивного компонентов макрофагов вычитают из суммы первых четырех
в течение патологического процесса результатам показателей.
микроскопического исследования дают коли- Итогодую величину переносят в графиче-
чественную оценку, выраженную цифровыми ский показатель интенсивности воспалительного
показателями. процесса. Максимальная активность воспаления
О б о р у д о в а н и е то же, что и для обыч- выражается цифрой II. Уменьшение показателя
ного микроскопического исследования, а также в процессе терапия говорит об ее эффективности,
специальный бланк (см. с. 96) состоящий из II. Степень выраженности аллергического
3 отрезков (А, В и С), и клавишный счетчик компонента оценивают по количеству эозино-
клеток. фильных лейкоцитов и кристаллов Шарко—Лей-
Х о д и с с л е д о в а н и я . I. Оценка актив- дена. Критерий оценки: эозннофильные лейко-
ности воспалительного процесса. Измеряют су- циты единичные в препарате — 0, единичные не-
точное количество мокроты и результат вносят большие скопления в препарате — мало (1), не-
в графу бланка (отрезок А ) . Если за сутки выде- большие скопления по всему препарату — сред-
ляется менее столовой ложки (т. е. менее 15 мл), нее количество (2), если основной состав лейко-
то это оценивают как «мало и обводят в бланке цитов представлен эозинофильными,— мно-
цифру 1; если выделяется от 1 до 3 столовых го (3); по такому же принципу производят коли-
ложек (15—45 мл), то это количество («сред- чественную оценку числа кристаллов Шарко—
нее») оценивают цифрой 2; более 3 ложек (т. е. Лейдена. Для окончательной оценки выражен-
более 45 мл) оценивают как обильное выделение ности аллергического компонента цифры сумми-
(«много»), что соответствует цифре 3. Получен- руют, и числовой показатель колеблется от
О до 6.
ный результат выносят в клетку этого же ряда
свободной колонки. III. Выраженность интенсивности обструк-
Характер мокроты оценивают следующим тивного компонента оценивают по наличию и
образом: слизистая (1), слизисто-гнойная (2), количеству спиралей Куршмана и капель липи-
гнойная (3). Результат переносят в соответст- дов в альвеолярных макрофагах. Критерий
вующий ряд свободной колонки в отрезке В. В оценки капель липидов: отсутствие липидов —
отрезке С фиксируют, результаты специальных 0; в цитоплазме макрофагов маленькие блестя-
дополнительных назначений и микроскопиче- щие капли липидов — 1, цитоплазма макрофа-
ских находок. гов заполнена липидамн — 2, блестящие капли
Количество лейкоцитов определяют, произ- липидов видны не только в клетках, но и в окру-
водя подсчет в тонких нативных препаратах жающем их детрите — 3. Критерий оценки
при равномерном распределении материала на числа спиралей Куршмана: спирали Куршмана
предметном стекле. Клетки подсчитывают не не найдены — 0, единичные в нескольких (3—
менее чем в 20 полях зрения (окуляр 7 X, объек- 4) препаратах — I, единичные в препарате — 2,
почти в каждом поле несколько спиралей — 3.
тив 40 X).
Критерий оценки: до 10 лейкоцитов в поле Показатель интенсивности обструктивного ком-
зрения — мало (1), от 10 до 50 в поле зрения — понента может колебаться от 0 до 6.
среднее количество (2), более 50— много (3).
Результат фиксируется по принципу предыду- П р и м е ч а н и я . 1. Оценивать активность
щих. воспалительного процесса можно только по
Количество эритроцитов (микрокровохар- результатам исследования мокроты, прове-
канье) как показатель активности воспалитель- денного не позднее 2—3 ч после ее взятия.
ного процесса оценивают по отношению к числу 2. Наличие специальных бланков жела-
лейкоцитов (на 1000 лейкоцитов). Подсчет тельно, но не обязательно. 3. Если примесь
ведут в разных местах тонких препаратов; для крови в мокроте обнаруживают при макро-
скопическом исследовании, то это обяза-
облегчения можно использовать клавишный

95
тельно следует отметить, так как в этих слу- в узкогорлую бутылку, приливают двойное ко-
чаях судить об активности воспаления по личество 0,5% раствора едкой щелочи, смесь
числу эритроцитов нельзя. энергично встряхивают 10—15 мин. Затем до-
бавляют 1 мл ксилола (можно бензина, толуо-
ла) н около 100 мл дистиллированной воды для
2.4.5. Бактериоскопия разжижения мокроты и снова встряхивают 10—
15 мин. Доливают дистиллированную воду в та-
Этот этап исследования мокроты включает в ком количестве, чтобы уровень жидкости под-
себя микроскопию препаратов, окрашенных по нялся до горлышка бутылки. Оставляют на 1—
Цилю—Нильсену, для выявления микобактерий 2 ч для отстаивания. Образовавшийся верхний
туберкулеза и препаратов, окрашенных по Гра- беловатый слой снимают по каплям пипеткой и
ну, для изучения микрофлоры мокроты. Иногда наносят на предметные стекла, предварительно
для выявления микобактерий туберкулеза при- подогретые до 60 "С (стекла для подогревания
бегают к обогащению методом флотации. Препа- можно положить на металлический подносик
раты мокроты для бактериоскопического иссле- и покрыть им водяную баню). Каждую после-
дования, приготовленные на предметном стекле, дующую каплю наносят на предыдущую под-
высушивают, фиксируют над пламенем горелки сушенную. Препарат фиксируют и красят по
и затем окрашивают. Цилю—Нильсену.
Окраска по Цилю—Нильсену. Р е а к т и - Наиболее достоверные результаты в обнару-
в ы . 1. Карболовый фуксин: 1 г основного фукси- жении микобактерий туберкулеза дают бакте-
на растворяют в 10 мл этилового спирта, раствор риологические методы исследования. Другие
выливают в 100 мл 5 % раствора карболовой бактерии, встречающиеся в мокроте, например
кислоты. 2. 3 % спиртовой раствор НС1: 3 мл HCI стрептококки, стафилококки, диплобацнллы,
и 97 мл этилового спирта. 3. Водный 0,5 % ра- палочки Фридлендера и пр., могут быть распо-
створ метиленового синего. знаны только методом посева. Бактериоскопиче-
Х о д о к р а с к и . На препарат кладут ку- ское исследование препарата в этих случаях
сочек фильтровальной бумаги л наливают раствор имеет только ориентировочное значение. Пре-
карболового фуксина, затем препарат нагревают параты красят метиленовым синим, фуксином
над пламенем горелки до появления паров, или по Граму.
охлаждают и снова нагревают (3 раза). После Окраска по Граму. Р е а к т и в ы . 1. Карбо-
остывания препарата сбрасывают фильтро- ловый раствор генцианового фиолетового: 1 г
вальную бумагу и опускают его в солянокислый генцианового фиолетового растворяют в 10 мл
спирт для обесцвечивания. Обесцвечивают до 96% спирта, раствор выливают в 100 мл 1 —
полного удаления краски, промывают водой и 2 % карболовой кислоты, взбалтывают, 2, Ра-
докрашивают метиленовым синим 20—30 С. створ Люголя: 1 г йода, 2 г йодида калия и 300 мл
Снова промывают водой и высушивают на воз- дистиллированной воды; йод и йодид калия ра-
духе. Микроскопируют с иммерсионной систе- створяют сначала в 5—8 мл воды, а затем прили-
мой. вают остальную воду. 3. 96 % спирт или сырец.
Туберкулезные микобактерий окрашивают- 4. 10% раствор карболового фуксина: 10 мл
ся, в красный цвет, все остальные элементы карболового фуксина н 90 мл дистиллированной
мокроты и бактерии — в синий. Туберкулезные воды.
микобактерий имеют вид тонких, слегка изогну- Х о д и с с л е д о в а н и я . На фиксирован-
тых палочек различной длины с утолщениями на ный препарат кладут полоску фильтровальной
концах или посередине, располагаются группа- бумаги и наливают раствор генцианового фио-
ми и поодиночке. летового. Красят 1'/2—2 мин. Бумажку сбра-
При окраске по Цилю—Нильсену в красный сывают и заливают препарат раствором Люголя
цвет красятся также кислотоупорные сапрофн- на 2 мин, а потом прополаскивают препарат в
ты. Дифференциальная диагностика туберку- спирту до сероватого цвета. Промывают водой
лезных микобактерий и кислотоупорных сапро- и окрашивают 10% раствором карболового
фитов ведется бактериологическими методами фуксина 10—15 с. После этого препарат опять
исследования. промывают водой, высушивают и микроскопы-
руют с иммерсионным объективом.
П р и м е ч а н и е . При исследовании сле-
дует избегать: 1) приготовления толстых Л и т е р а т у р а . Альтгаузен А. Я. Клини-
мазков мокроты; 2) фиксации плохо высу- ческая лабораторная диагностика.— М., 1959;
шенных мазков; 3) , недостаточной фикса- Калинин В. С. Методика лабораторных клини-
ции; 4) обугливания препарата при дли- ческих исследований.— М., 1932; Руководство
тельной фиксации. по клинической лабораторной диагностике /Под
ред. М. А. Базарновой.— Киев, 1981; Руковод-
Если микобактерий выделяется мало, то в ство по цитологической диагностике опухолей
обычных мазках их не находят и прибегают к человека/ Под ред. А. С. Петровой, М. П. Пто-
методу накопления. хова.— М., 1976; Экспресс-исследование мокро-
Метод флотации (всплывание) по Поттенд- ты (алгоритмический анализ): Методические
жеру. Х о д и с с л е д о в а н и я . Свежевыде- рекомендации для врачей и клинических лабо-
ленную мокроту (не более 10^15 мл) помещают рантов.— Таллин, 1978.



97
4 п/р В. В. Меньшикова
2.5. ЭКССУДАТЫ И ТРАНССУДАТЫ
Выпотные жидкости, которые скапливаются Р е а к т и в ы . 1. 3% раствор сульфосали-
в серозных полостях (плевральной, брюшной, циловой кислоты. 2. 0,9 % раствор хлорида
полости перикарда), добывают для исследова- натрия. 3. Стандартный раствор альбумина —
ния пункцией полостей. Полученный при пунк- I % раствор.
ции материал собирают в чистую сухую посуду, Лиофилизированный альбумин (из челове-
добавляют цитрат натрия (из расчета 1 г на 1 л ческой или бычьей сыворотки) в количестве 1 г
жидкости) или гепарин и тотчас все количество растворяют в небольшом количестве 0,9 % раст-
отправляют в лабораторию для исследования. вора хлорида натрия в мерной колбе вмести-
мостью 100 мл и доводят объем до метки раство-
ром хлорида натрия. Реактив нестойкий. Для
2.5.1. Виды пунктатов стабилизации к стандартному раствору прибав-
ляют 1 мл 5 % раствора азида натрия (NaNa).
Транссудаты появляются вследствие разно- В этом случае раствор хранят в течение 2 мес;
образных причин: 1) изменений сосудистых 1 мл раствора содержит 10 мг альбумина.
стенок; 2) повышения эндокапиллярного давле- Специальное оборудование:
ния; 3) гидремических изменений. Обычно это фотоэлектрокол ор и метр.
прозрачная жидкость слабощелочной реакции, Х о д и с с л е д о в а н и я . Ввиду высокого
светло-желтого цвета; изменения цвета и проз- содержания белка в транссудатах и экссудатах
рачности можно наблюдать только в геморраги- перед определением их следует разводить 0,9 %
ческих и хилезных транссудатах. Относительная раствором хлорида натрия. Степень разведения
плотность жидкости колеблется от 1,002 до определяют ориентировочно по качественной
1,015; транссудаты никогда не превышают этой пробе с сульфосалициловой кислотой. После
верхней границы, всегда содержат белок в кон- проведения пробы готовят основное разведение
центрации 5—25 г/л, лишь в некоторых случаях выпотной жидкости (1:100), для чего к 0,1 мл
количество белка в асците может поднимать- выпотной жидкости приливают 9,9 мл 0,9 %
ся до 40 г/л. раствора хлорида натрия. Из основного разве-
Экссудаты образуются в результате воспали- дения при высоком содержании белка можно
тельных процессов, вызываемых разнообразны- делать еще большие. В конечное расчете учиты-
ми причинами. Это жидкость щелочной реакции, вают разведение.
относительная плотность которой больше 1,018, В пробирку вносят 1,25 мл разведенной в
а концентрация белка больше 25—30 г/л. Сероз- 100 раз (или более) жидкости и 3,75 мл (до
ные экссудаты прозрачные, желтого цвета, с 5 мл) 3 % раствора сульфосалнциловой кисло-
низкой концентрацией белка — около 30 г/л ты, пробу перемешивают. Через 5 мин измеряют
(наблюдают чаще при туберкулезе легких). на фотоэлектроколориметре при длине волны
Гнойные экссудаты мутные, желто-зеленого цве- 590—650 нм (светофильтр оранжевый или крас-
та, концентрация белка около 70—80 г/л, от- ный) в кювете с длиной оптического пути 0,5 см
носительная плотность высокая. Геморрагиче- против контроля. Контроль: 1,25 мл разведен-
ские экссудаты коричневато-красноватого цвета ной жидкости и 3,75 мл 0,9 % раствора хлорида
(при злокачественных новообразованиях плев- натрия.
ры). Хилезные и хилусоподобиые экссудаты Расчет производят по калибровочному гра-
имеют вид молока н содержат большое коли- фику. Для построения калибровочного графика
чество жира. Помутнение таких экссудатов из стандартного раствора готовят разведения,
исчезает после добавления едкого натра и встря- как указано ниже, и обрабатывают их, как опыт.
хивания с эфиром. Хилусоподобные жидкости Концентрация белка в экссудатах — от 30 до
образуются не вследствие примеси хилуса, а 80 г/л, в транссудатах — 5—25 г/л.
благодаря распаду жироперерожденных клеток
и освобождению липидов (наблюдают при хро-
нических воспалительных процессах оболочек Объем 0,9 %
Объем стан- Концентра-
серозных полостей). Холестериновые экссудаты раствора
№ про- дартного ра- ция белка,
встречаются крайне редко (осумкованные выпо- хлорида
бирки мг/л
створа, мл натрия, мл
ты давностью несколько лет) и представляют
собой густую жидкость с желтоватым или корич-
неватым оттенком. При микроскопии видны 0,05 9,95 50
1
кристаллы холестерина. 9,9 100
0,1
2
0,2
3 9,8 200
0,5 9,5 500
4
2.5.2. Физико-химические свойства 9,0 1000
5 1,0
Определение относительной плотности вы-
потных жидкостей см. 2.1.
Унифицированный метод определения белка
по помутнению (1972). П р и н ц и п . Белок с
сульфосалициловой кислотой дает помутнение, П р и м е ч а н и е . Прямолинейная зависи-
интенсивность которого пропорциональна кон- мость калибровочного графика сохраняется
центрации белка. до концентрации белка 1000 мг/л.
98
Проба Ривальта. Проба используется для количестве в транссудатах, в экссудатах при
отличия экссудатов от транссудатов. Последние злокачественных новообразованиях, а иногда
содержат серомуцин (вещество глобулиновой при туберкулезе. В транссудатах большой дав-
природы), дающий положительную пробу Ри- ности клетки мезотелия могут быть в виде цито-
вальта. плазмы с эксцентрично расположенным ядром —
Х о д о п р е д е л е н и я . В цилиндр вмести- так называемые перстневидные клетки.
мостью 100 мл с дистиллированной водой, под- Опухолевые клетки с выраженным полимор-
кисленной 2—3 каплями концентрированной ук- физмом расположены в препаратах обычно
сусной кислоты, добавляют 1 —2 капли исследуе- конгломератами без четких клеточных границ.
мой жидкости. Если образующееся беловатое Другие клеточные элементы распознаются в
облачко при добавлении жидкости опускается окрашенных препаратах. Помимо различных
до дна цилиндра,— проба положительная. Если клеток, в нативных препаратах могут встречать-
падающие капли растворяются, исследуемая ся и неклеточные элементы.
жидкость не содержит серомуцина,— проба Детрит встречается в виде мелкозернистой
отрицательная. сероватой массы. Характерен для гнойных
Проба Ривальта не всегда позволяет отли- экссудатов.
чить транссудат от экссудатов при исследовании Жировые капли имеют вид резко прелом-
смешанных жидкостей. Большое значение для ляющих свет круглых капель, окрашивающихся
их отличия имеет микроскопическое исследо- судаком III. Их находят при гнойных экссуда-
вание. тах с большим клеточным распадом, при хилез-
ных и хилусоподобных экссудатах,
Кристаллы холестерина — тонкие бесцвет-
2.5.3. Микроскопия ные таблички с обрезанными углами. Обнару-
живаются при старых осумкованиых выпотах,
Микроскопическое исследование выпотных чаще туберкулезного происхождения (холесте-
жидкостей производят после центрифугирова- риновые экссудаты).
ния н приготовления препаратов из осадка, Слизь обнаруживается крайне редко и явля-
Экссудат, доставленный в лабораторию в свер- ется указанием на наличие бронхопульмональ-
нувшемся виде, подвергают дефибринированию ного свища.
путем взбалтывания со стеклянными- бусами. Друзы актиномицетов можно найти в плев-
Исследование такой жидкости дает лишь ориен- ральном экссудате при актиномикозе.
тировочное представление о клеточном составе, Окрашенные препараты. Небольшую каплю
так как часть клеток разрушается при дефибри- осадка жидкости помещают на предметное
нированнн или остается в сгустках фибрина. стекло. Препарат готовят так же, как мазок кро-
Микроскопическое исследование жидкостей ви, высушивают на воздухе и окрашивают обыч-
следует производить в нативных и окрашенных ными гематологическими методами. В случае
препаратах. геморрагического экссудата мазки следует гото-
Натнвные препараты. Исследование натив- вить из верхнего слоя осадка, содержащего лей-
ных препаратов (каплю осадка наносят на пред- коциты и другие клеточные элементы. Клеточные
метное стекло и накрывают покровным стеклом) элементы экссудатов окрашиваются более ин-
дает возможность ориентировочно оценить ко- тенсивно, чем клетки крови, поэтому красить
личество клеточных элементов, преобладание препарат следует не дольше 8—10 мин. Окра-
различных элементов, наличие клеток опухоле- шенный препарат просматривают с малым уве-
вой природы. Микроскопически в нативных личением, затем с иммерсионной системой.
препаратах можно обнаружить следующие эле- В мазках подсчитывают процентное соотноше-
менты. ние отдельных видов лейкоцитов, исследуют
Эритроциты являются постоянными клетка- морфологию других клеточных элементов.
ми жидкостей. В транссудатах и серозных экссу- В окрашенных препаратах обнаруживают
датах эритроциты находятся в небольшом коли- следующие элементы.
честве; их присутствие связано с травматической Нейтрофильные лейкоциты — преобладаю-
примесью крови (в момент прокола). Геморра- щие клетки гнойного экссудата. По морфологии
гические экссудаты обычно содержат очень нейтрофилов можно судить о тяжести воспали-
много эритроцитов, что значительно затрудняет тельной реакции. Дегенеративные изменения
исследование нативных препаратов. В этих слу- нейтрофилов (токсигенная зернистость и вакуо-
чаях надо готовить тонкие препараты или до- лизация протоплазмы, гиперсегментация и пик-
бавлять каплю слабого, раствора уксусной кис- ноз ядер и др.) с явлениями клеточного распада
лоты (для гемолиза эритроцитов), но такой пре- наблюдаются при наиболее тяжелых случаях
парат в дальнейшем красить нельзя. гнойного воспаления. Нейтрофилы с явлениями
Лейкоциты содержатся в небольшом коли- фагоцитоза встречаются при более доброка-
честве (до 15—20 в поле зрения) в транссудатах чественных процессах. При серозном воспалении
и в большом количестве в жидкостях воспали- нейтрофилы можно обнаружить в начальной
тельного происхождения (особенно много их в стадии процесса, а также в случаях неблаго-
гнойных экссудатах). Соотношение отдельных приятного течения (туберкулезный экссудатив-
видов лейкоцитов исследуют в окрашенных пре- ный плеврит).
паратах. Лимфоциты являются преобладающими эле-
Клетки меэотелия — крупные клетки разме- ментами серозного выпота (до 80—90 % всех
ром до 25 мкм. Обнаруживаются в большом лейкоцитов). При экссудативном плеврите лю-

99
бой этиологии лимфоцитарный характер экссу- генеративные изменения этих клеток (вакуоли-
дата проявляется обычно на 2-й неделе заболе- зация цитоплазмы — так называемые перстне-
вания. видные клетки и ее жировая дистрофия),
Эозинофилы нередко встречаются в серозном Клетки опухоли, отличаются резко варьирую-
экссудате и рассматриваются как аллергическое щими размерами, выраженным клеточным поли-
проявление процесса. Преобладание эозинофи- морфизмом (различная величина, структура и
лов (30—80 % всех лейкоцитов — эозинофиль- окраске ядра, крупные ядрышки, анизохромня
ный плеврит) наблюдается при ревматических клеток и т. д.). Достоверными для диагноза
выпотах, туберкулезе, травматическом плеврите, злокачественных новообразований являются
опухолях, паразитарных заболеваниях. находки комплексов (конгломератов) опухоле-
Плазматические клетки могут обнаружи- вых клеток.
ваться в серозном или гнойном экссудате при
затяжных воспалительных процессах и при
травматических плевритах. 2.5.4. Бактериоскопия
Гистиоциты — тканевые моноциты — клетки
различного размера с базофнльной или серова-
Сухие фиксированные мазки окрашивают по
то-голубой цитоплазмой и ядром моноцитонднон
Цилю—Нильсену, Граму и т. д. Для исследова-
формы. Их находят в значительном количестве
ния на туберкулезные микобактерни экссудат
в гнойных экссудатах, особенно я случаях
подвергают длительному центрифугированию
высоковирулентной флоры.
или обработке способом флотации (см. раз-
Макрофаги — крупные клетки, сходные с мо-
дел 2.4). При необходимости производят бакте-
ноцитами, с включениями в цитоплазме и с яд-
риологическое исследование.
ром неправильной формы — обнаруживаются
при кровоизлияниях в плевральную полость, Л и т е р а т у р а . Абрамов М. Г. Клиниче-
опухолях, гнойных плевритах. ская цитология.— М.: Медицина, 1974; Кали-
Клетки мезотелия —: крупные клетки (до нин В. С. Методика лабораторных клинических
30 мкм) .правильной формы, с центрально распо- исследований.— М., 1932; Михеева А. И., Бого-
ложенным круглым ядром и широкой зоной дарова И. А.— Лабор. дело, 1969, № 7, 441;
цитоплазмы (от сероватого до темно-голубого Руководство по клинической лабораторной диаг-
цвета), иногда двуядерные и многоядерные — ностике/Под ред. М. А. Базарновой.— Киев,
постоянно обнаруживаются в транссудатах, 1981; Яновский Д. Н„ Челенова М. А. Атлас
в экссудатах в начальной стадии воспалительно- цитологии экссудатов и транссудатов.— Киев,
го процесса, при реактивном раздражении 1968; Kingsburry F. В., Clark С. P., Williams /.,
плевры, а также при опухолях. В жидкостях Post A.^i. Lab. Clin. Med., 1926, vol. 11,
большой давности отмечаются выраженные де- p. 981.



2.6. СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ

Получение. Для получения спинномозговой ная плотность 1,003—1,008; содержит 0,2—
жидкости производят люмбальную пункцию 0,3 г/л белка, хлоридов — 7—7,5 г/л, формен-
между остистыми отростками III и IV яли IV и ных элементов — от 0 до 3 в 1 мкл.
V поясничных позвонков. Для пункции больной
укладывается на бок с сильно согнутым позво-
2.6.1. Физические свойства
ночником, согнутыми в коленях и притянутыми
к животу ногами. Чтобы найти место пункции,
необходимо соединить линией (йодным тампо- Цвет. Желтый цвет (ксантохромия), а также
ном) высшие точки гребней подвздошных костей буровато-коричневый бывает обусловлен нали-
(линия Якобн); эта линия обычно пересекает чием продуктов распада гемоглобина. Различа-
остистый отросток IV поясничного позвонка ют застойную и геморрагическую ксантохромию.
(верхний край V поясничного позвонка). Кожу Застойная ксантохромия — результат замедле-
тщательно дезинфицируют и вводят иглу с манд- ния тока крови в сосудах мозга, что приводит
реном. Когда игла достигает подпаутинного К поступлению плазмы в ликвор. Геморрагиче-
пространства (расстояние от поверхности кожи ская ксантохромия обусловлена попаданием
до канала 6—7 см), мандреи вынимают и соби- крови в ликворное пространство и сочетается с
рают вытекающую жидкость. Количество жид- эрнтрохромней. Очень редко желтая окраска
кости, извлекаемой без вреда для больного, — может быть обусловлена примесью лекарствен-
8—10 мл. Место пункции закрывают стерильным ных веществ, например пенициллина.
материалом и больного оставляют в положении Красный цвет придает ликвору примесь
на спине без подушки в течение 24 ч; в течение неизмененной крови (эритрохромия), которая
последующих суток больной может вставать, но может быть результатом кровоизлияния.
на короткое время. Зеленоватая окраска ликвора может быть
Ликвор представляет в нормальных усло- обусловлена окислением билирубина в биливер-
виях прозрачную, как вода, жидкость слабо- дин и примесью гноя, в последнем случае ликвор
щелочной реакции — рН 7,35—7,4; относитель- становится мутным. Мутность спинномозговой
100
жидкости зависит от присутствия большого ко- Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . Нормаль-
личества форменных элементов, микроорганиз- ное содержание лейкоцитов (цитоз) в 3 мкл
мов и фибриногена. спинномозговой жидкости следующее: в жидкос-
Фибринозная пленка образуется в ликворе ти из желудочков мозга 0—3 клетки, в жидкости
при большой концентрации фибриногена. Сле- из большой цистерны — 0—2 клетки, в жидкос-
дует иметь в виду, что свертывается только ти, полученной при люмбальной пункции,—
наружный слой фибриногена, образуя мешочек, 7—10 клеток. У детей цитоз выше, чем у взрос-
наполненный жидкостью. Мешочек разрывают лых, и с возрастом постепенно падает; если у
концом пипетки и исследуют излившуюся жид- ребенка до 3 мес в 1 мкл содержится 20—23
кость. При микроскопическом исследовании в клетки, а к году 14—15 клеток, то постепенно
свернувшемся фибрине можно видеть клеточ- падает их число (приблизительно на 1 клетку
ные элементы, а при туберкулезном менингите — за год жизни) и к 10 годам составляет 4—5 кле-
иногда обнаружить микобактерии туберкулеза. ток в 1 мкл.
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Повышен-
ный цитоз (плеоцитоз) наблюдают при воспа-
2.6.2. Микроскопия лительных поражениях мозговых оболочек и
органических поражениях вещества мозга.
Унифицированный метод подсчета количест- Количество эритроцитов подсчитывают в
ва форменных элементов (1974). П р и н ц и п , счетной камере Горяева или Фукса—Розенталя.
При помощи микроскопа и счетной камеры под- Эритроциты могут быть обнаружены в прозрач-
считывают число в ликворе лейкоцитов после ной бесцветной жидкости. При наличии 900—
разрушения эритроцитов. 1000 эритроцитов в 1 мкл наблюдается опалес-
Р е а к т и в ы . 10% раствор уксусной кисло- ценция жидкости, при наличии 2000 эритроци-
ты, подкрашенной метиловым фиолетовым: тов появляется едва заметное розовое окраши-
ледяной уксусной кислоты 5 мл, воды — до вание, при наличии 4000—5000 эритроцитов
50 мл, метилового фиолетового 0,1 мл. жидкость приобретает геморрагический харак-
С п е ц и а л ь н о е о б о р у д о в а н и е . 1. тер. Для диагностики внутричерепной геморра-
Микроскоп. 2. Камера Фукса—Розенталя. гии значение имеет не только абсолютное коли-
3. Смесители для подсчета лейкоцитов (мелан- чество эритроцитов, но и нарастание их числа
жеры). при повторном исследовании спинномозговой
Х о д и с с л е д о в а н и я . В меланжер жидкости.
(смеситель) для подсчета лейкоцитов набирают Дифференциация клеточных элементов в
до метки «1» 10 % раствор уксусной кислоты, счетной камере. В счетной камере с сухой систе-
подкрашенный метиловым фиолетовым; затем мой (окуляр 15Х или 10Х, объектив 40Х)
можно дифференцировать почти все клеточные
до метки «II» набирают спинномозговую жид-
кость. Раствор уксусной кислоты гемолизирует элементы. Реактив окрашивают ядра клеток в
возможную примесь эритроцитов и подкраши- красновато-фиолетовый цвет, цитоплазма оста-
вает в синий цвет лейкоциты, что в дальнейшем ется бесцветной. При этом обращают внимание
облегчает их подсчет. После Встряхивания за- На величину клеток, форму и расположение
полняют содержимым меланжера, предвари- ядра, ядерно-цитоплазменное соотношение, на-
тельно выпустив первую каплю, камеру Фукса— личие включений в цитоплазме и т. д. В практи-
Розенталя, которая состоит из 16 больших квад- ческой работе метод используют наиболее часто.
ратов, каждый из которых разделен на 16 ма- Дифференциация в окрашенных препара-
лых — всего 256 квадратов. Глубина камеры тах. О к р а с к а п о Р о з и н о й . Жидкость
0,2 мм, общий объем камеры 3,2 мкл. При от- центрифугируют 7—10 мин. Надосадок сливают,
сутствии смесителя допускается смешивание осадок помещают на обезжиренное стекло,
ликвора с реактивом на часовом стекле: 10 ка- легким покачиванием распределяют его на по-
верхности стекла, через 1—2 мин жидкость
пель ликвора и 1 капля реактива. После тща-
тельного перемешивания полученной смесью сливают. При небольшом плеоцитозе (менее 50 в
заполняют камеру. Лейкоциты считают во всех 3 мкл) осадок распределяют на участке. 1 см2;
256 квадратах и полученное число делят на при плеоцитозе, превышающем 100 в 3 мкл,—
3,2 (объем камеры). Результат соответствует на участке 1,5—2 см2; при2 плеоцитозе 500 в
количеству форменных элементов в 1 мкл ликво- 3 мкл — на участке 2—3 см . При очень'боль-
ра; кроме того, полученный результат необхо- шом количестве клеточных элементов и наличии
крови осадок распределяют на всей поверхности
10
димо разделить на - - (степень разведения предметного стекла и тотчас сливают. Стекло
ставят в вертикальное положение. При этом
ликвора). Таким образом, формула для пере- достигается минимальная толщина мазка. Маз-
счета выглядит следующим образом: ки высушивают в сушильном шкафу при темпе-
ратуре 40—50 °С. Затем фиксируют метанолом
1—2 мин и красят по Романовскому: тонкий
препарат с небольшим цитозом 6—7 мин, с
3,2-10 большим цитозом и кровью 10—12 мин. Затем
где А — число форменных элементов в объеме краску сливают, мазок промывают дистиллиро-
над 256 квадратами. ванной водой и высушивают. Если ядра имеют
И с т о ч н и к о ш и б о к . Длительное хра- бледно-голубой цвет, мазок докрашивают еще
нение спинномозговой жидкости. 2—3 мин.
101
О к р а с к а по В о з н о й . Осадок выли- Макрофаги могут иметь ядра различной фор-
вают на стекло; слегка покачивая его, жидкость мы, чаще ядро расположено на периферии клет-
равномерно распределяют на поверхности. Ма- ки, цитоплазма содержит включения и вакуоли.
зок высушивают при комнатной температуре в Величина от 7 до 17 мкм, иногда 20—30 мкм.
течение суток, фиксируют метиловым спиртом В нормальном ликворе макрофаги не встречают-
5 мин, покрывают раствором азур-эозина (таким ся. Наличие макрофагов при нормальном цнтозе
же, как для окраски крови, но разведенным в наблюдают после кровотечения или при воспали-
5 раз). Красят в течение 1 ч. Если клетки блед- тельном процессе. Как правило, их встречают в
ны, докрашивают неразведенной краской под послеоперационном периоде, что имеет прог-
контролем микроскопа от 2 до 10 мин. Чем ностическое значение н говорит об активной
больше форменных элементов в ликворе, особен- санации ликвора.
но при наличии крови, тем больше надо допол- Зернистые шары (липофаги, клетки с жиро-
нительно красить. вой инфильтрацией, жировой дистрофией) —
О к р а с к а п о А л е к с е е в у . Н а высох- это макрофаги с наличием в цитоплазме капель
ший, но не фиксированный препарат наносят жира. В счетной камере они имеют различную
б—10 капель красителя Романовского. Той же величину, чаще округлую форму, окрашены в
пипеткой осторожно распределяют краску на темно-коричневый цвет, ядра клеток не видны.
весь препарат и оставляют на 30 с. Затем добав- В окрашенных препаратах клетки имеют неболь-
ляют на препарат (не сливая краски) 12—20 шое периферически расположенное ядро и круп-
капель дистиллированной воды, предварительно ноячеистую цитоплазму. Величина ячеек раз-
нагретой до температуры 50—60 °С. Соотноше- лична и зависит от величины включенных капель
ние капель краски и воды должно быть 1:2. жира. Перекладины ячеек могут быть в виде
Покачиванием препарата .перемешивают краску тонких нитей или более грубой базофильной
с водой и оставляют на 3 мин. Смывают краску сетки. Зернистые шары обнаруживаются в па-
струей дистиллированной воды, сушат препарат тологической жидкости, полученной из мозговых
фильтровальной бумагой и микроскопируют. кист, в очагах распада мозговой ткани, при опу-
Метод пригоден для проведения срочного цито- холях.
логического исследования. Нейтрофилы в камере идентичны по виду
Морфология клеточных элементов. Лимфо- нейтрофилам периферической крови. Наличие
циты по величине сходны с эритроцитами. в ликворе нейтрофилов даже в минимальных
количествах указывает на бывшую или имею-
При дифференцировании клеток в камере лим-
щуюся воспалительную реакцию. Нейтрофилы
фоциты, окрашенные фуксином, имеют круглое
могут обнаруживаться при наличии свежей кро-
ядро и узкий неокрашенный ободок цитоплазмы,
ви в ликворе и после операций на ЦНС. Благо-
иногда только с одной стороны. Лимфоциты в
даря цитологическим свойствам ликвора клетки,
небольшом количестве (8—10 в 3 мкл) встреча-
особенно нейтрофилы, подвергаются изменени-
ются в нормальной жидкости. Количество их
нередко увеличивается .при опухолях ЦНС. ям (лизис ядра, распад клеток, наличие голых
Значительный и резкий лимфоидный плеоцитоз ядер). Преобладание в ликворе неизмененных
наблюдают при хронических воспалительных нейтрофилов свидетельствует об остром воспа-
процессах в оболочках (туберкулезный менин- лительном процессе, присутствие измененных —
гит, цистицеркозный арахноидит и др.), в после- указывает на затухание воспалительного про-
операционном периоде (спустя несколько дней цесса, сочетание измененных нейтрофилов с
после операции вслед за нейтрофильным плео- сохранившимися служит признаком продолжа-
цитозом) и пр. ющегося воспаления. Неизмененные нентрофилы
Плазматические клетки. Фуксин хорошо ок- всегда обнаруживаются в ликворе с примесью
рашивает ядро и цитоплазму, клетки крупнее свежей крови.
лимфоцита, ядро круглое, эксцентрично распо- Эоэинофилы в камере можно определить по
ложенное, большое количество цитоплазмы при характерной равномерной блестящей зернис-
сравнительно небольшом размере ядра (размер тости. Эозинофилы встречаются при субарахно-
клеток 6—12 мкм). Плазматические клетки об- ндальных кровоизлияниях, токсических реактив-
наруживаются только в патологических случа- ных менингитах, туберкулезных и сифилитиче-
ях: при длительно текущих воспалительных ских менингитах, опухолях мозга, цистицеркозе.
процессах в мозге и оболочках (энцефалит, ту- Для последнего характерны лимфоидный плео-
беркулезный менингит, цистицеркозный арах- цитоз, небольшое количество тканевых моноци-
ноидит), в послеоперационном периоде при вяло тов, плазматических клеток и эозинофилов. Из-
текущем заживлении раны. мененные клетки и тени клеток сохраняют только
Тканевые моноциты. Размер клеток от 7 до контуры цитоплазмы и остатки ядра. Опреде-
10 мкм. В нормальной жидкости иногда могут лить природу таких клеток ни в камере, ни в
встречаться в виде единичных экземпляров. окрашенных препаратах невозможно.
В большом количестве обнаруживаются после (мезотелиальные,
Эпителиальные клетки
оперативного вмешательства на ЦНС, при дли- арахноэндотелиальные), ограничивающие
тельно текущих воспалительных процессах в подпаутннное пространство, встречаются редко.
оболочках (туберкулезный менингит, цистицер- Это довольно крупные клетки, чаще круглые, с
коз) и др. Наличие тканевых моноцитов в после- небольшими круглыми или овальными ядрами.
операционном периоде говорит об активной В камере имеют сходство с клетками плоского
тканевой реакции и нормальном заживлении эпителия, обнаруживаются при новообразова-
раны. ниях, иногда при воспалительных процессах.
102
Опухолевые плетки и их комплексы находят встряхнуть. 2. Перед опытом целесообразно
в камере и в окрашенном препарате. Злокачест- поставить реакцию Панди (качественная
венные клетки могут относиться к следующим проба на белок), и если результат реакции
видам опухолей: медуллобластоме, мультиформ- оценивают 3+ или 4+ то перед количест-
ной спонгиобластоме, астроцитоме, раку. Изу- венным исследованием ликвор надо развести
.изотоническим раствором хлорида натрия и
чение этих клеток требует специальных знаний.
при расчете' учесть степень разведения.
Кристаллы встречаются в спинномозговой
3. Прямолинейная зависимость при построе-
жидкости редко. В случае распада опухоли в
содержимом кисты можно обнаружить кристал- нии калибровочного графика сохраняется
лы гематоиднна, холестерина, билирубина. до 1 г/л, поэтому при более высоких кон-
Элементы эхинококка — крючья, сколексы н центрациях белка лнквор следует разводить.
обрывки хитиновой оболочки пузыря — могут
быть при множественном эхинококкозе оболочек Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . Нормаль-
(их находят чрезвычайно редко). ное содержание белка в ликворе из желудочков
мозга 0,12—0,2 г/л, из большой цистерны —
от 0,1 до 0,22 г/л, при люмбальной пункции —
от 0,22 до 0,33 г/л.
2.6.3. Химическое исследование
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Повыше-
ние содержания белка отмечают при нарушении
Унифицированный метод определения белка гемодинамики, воспалительных процессах, орга-
с сульфосалициловой кислотой и сульфатом нических поражениях ЦНС и оболочек мозга.
натрия (1972). П р и н ц и п . Интенсивность Наиболее характерно увеличение содержания
помутнения при коагуляции белка сульфосали- белка для экстрамедуллярно расположенных
циловой кислотой пропорциональна его кон- опухолей спинного мозга. Пониженное содержа-
центрации. ние белка в ликворе наблюдают при гидроцефа-
Р е а к т и в ы . 1. 6% раствор сульфосали- лии и гиперсекреции ликвора.
циловой кислоты. 2. 14 % раствор безводного Белок спинномозговой жидкости состоит из
сульфата натрия. Для анализа применяют све- альбуминов и глобулинов, отношение глобули-
жеприготовленную смесь равных объемов этих нов к альбуминам колеблется в пределах
реактивов (рабочий раствор). 3. Стандартный 0,2—0,3.
раствор альбумина — 1 % раствор: 1 глиофили- Унифицированный метод определения глобу-
зированного альбумина (из человеческой или линов высаливанием (реакция Нонне—Апель-
бычьей сыворотки) растворяют в небольшом ко- та) (1974). П р и н ц и п . Реакция основана на
личестве 0,9 % раствора хлорида натрия в свойстве солей в определенной концентрации
мерной колбе вместимостью 100 мл и доводят осаждать избирательно глобулины.
объем раствором хлорида натрия до метки.
Р е а к т и в ы . Насыщенный раствор сульфа-
Реактив нестойкий. Для стабилизации к стан
та аммония х. ч.: 85 г соли растворяют в 100 мл
дартному раствору прибавляют 1 мл 5 % раст-
воды при кипячении. Полученный раствор вы-
вора азида натрия (NaN3). В этом случае при
держивают 48 ч при комнатной температуре и
хранении в холодильнике реактив годен к упот-
после фильтрования употребляют для поста-
реблению в течение 2 мес; 1 мл раствора содер-
новки реакции. Реакция раствора нейтральная
жит 10 мг альбумина. 4. 0,9 % раствор хлорида
(рН 7,0—7,1).
натрия.
С п е ц и а л ь н о е о б о р у д о в а н и е не
С п е ц и а л ь н о е о б о р у д о в а н и е : фо- требуется.
тоэлектроколориметр.
Х о д и с с л е д о в а н и я . В пробирку
Х о д о п р е д е л е н и я . В пробирку нали-
вносят 0,5 мл ликвора, приливают 0,5 мл реак-
вают 5 мл свежеприготовленного рабочего
тива н перемешивают (опыт). В контрольную
раствора и 0,5 мл ликвора. Тщательно переме-
пробирку равного диаметра наливают 1 мл воды
шивают. Через 10 мин интенсивность помутне-
(контроль).
ния измеряют на фотоэлектроколориметре в
О ц е н к а р е з у л ь т а т о в . Регистрацию
кювете с длиной оптического пути 1 см против
результатов реакции производят в течение 3 мин
контроля, длина волны 410—480 им (сине-фио-
после смешивания ликвора с реактивом, так как
летовый светофильтр). В контроль вместо
в последующем помутнение может произойти и
реактива берут 0,9 % раствор хлорида натрия.
в нормальной спинномозговой жидкости. Срав-
Расчет ведут по калибровочному графику. По-
нение опыта с контролем производят на темном
строение калибровочного графика: из стандарт-
фоне. Для выражения результатов пользуются
ного раствора готовят разведения и обрабаты-
системой 4 плюсов: значительное помутне-
вают их, как опыт. В 5 пробирок наливают
ние 4 + . умеренное 3+, заметная опалесцен-
соответственно 0,05; 0,1; 0,2; 0,5 и 1 мл стандарт-
ция 2+, слабая опалесцеиция 1+.
ного раствора альбумина и в каждую из них
И с т о ч н и к и о ш и б о к . 1. Неточная ве-
доливают до объема 10 мл 0,9 % раствора хло-
личина рН реактива. 2. Загрязнение посуды.
рида натрия. Концентрация белка в этих раство-
3. Поздняя регистрация результатов.
рах составляет соответственно 0,05; 0,1; 0,2; 0,5 и
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Реакция
1 г/л.
дает относительное представление о нормальном
П р и м е ч а н и я . 1. Если муть начинает осе- и патологическом содержании глобулинов в
дать, перед измерением на фотоэлектроко- ликворе. Слабую опалесценцию иногда находят
лориметре пробирку следует тщательно и в нормальной спинномозговой жидкости при
103
небольшом повышении содержания общего вают 0,9 мл, а в остальные по 0,5 мл 0,45%
белка (больше 0,2 г/л). Наиболее достоверное раствора хлорида натрия. В первую пробирку
представление о содержании глобулинов и их приливают 0,1 мл исследуемой спинномозговой
фракций можно получить при электрофорети- жидкости и после перемешивания 0,5 мл перено-
ческом исследовании ликвора, которое целесо- сят во вторую пробирку; эту процедуру после-
образно проводить при положительной реакции довательно проделывают с 10 пробирками, из
Нонне—Апельта. последней 0,5 мл смеси удаляют. Таким образом
Унифицированный метод определения глобу- получают серию разведений от 1:10 до 1:5120.
линов осаждением карболовой кислотой (реак- В 11-ю пробирку спинномозговую жидкость
ция Пандн) (1974). П р и н ц и п . Реакция не добавляют, она является контролем. Во все
основана на осаждении глобулинов насыщен- пробирки добавляют по 2,5 мл рабочего раство-
ным раствором карболовой кислоты. ра хлорного золота. После энергичного встряхи-
Р е а к т и в ы . Насыщенный раствор карбо- вания пробирки оставляют на 16—18 ч при
ловой кислоты: 100 г карболовой кислоты раст- комнатной температуре.
воряют В I л воды, встряхивают и оставляют Оценка полученных результа-
в термостате при 37 °С на б—8 ч. После пре- т о в . Практически результаты регистрируют^ на
бывания при комнатной температуре в течение следующий день после постановки реакции.
7 дней надосадочную жидкость сливают и ис- Если спинномозговая жидкость нормальная,
пользуют в качестве реактива. смесь во всех 11 пробирках остается пурпурно-
С п е ц и а л ь н о е о б о р у д о в а н и е не красной или в одной из первых становится пур-
требуется. пурно-фиолетовой. При патологическом ликворе
Ход и с с л е д о в а н и я . Н а часовое на дне пробирок появляется осадок и цвет жид-
стекло, помещенное на черную бумагу, наливают кости меняется. Изменение цвета принято ре-
1 мл реактива и по краю наслаивают 1—2 капли гистрировать цифрами: 0 — отсутствие измене-
ния окраски, 1 — красно-фиолетовый цвет, 2 —
ликвора.
О ц е н к а р е з у л ь т а т о в . В случае по- фиолетовый, 3 — красно-синий, 4 — синий и си-
ложительного результата в месте соприкосно- не-фиолетовый, 5 — светло-синий и голубой,
вения реактива с используемой спинномозговой 6 — бесцветный.
жидкостью образуется молочно-белое облачко, Цифровое выражение по пробиркам отрица-
переходящее в муть. Для обозначения резуль- тельной реакции — 00000000000, дегенератив-
татов реакции Панди пользуются системой ной кривой — 66666543210, воспалительной —
четырех плюсов: слабая опалесценция 1+, приблизительно 00124566530.
заметная опалесценция 2 + , умеренное помут- К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Если соот-
нение 3 + , значительное помутнение 4 + . ношение белковых фракций ликвора не измене-
но, то реакция Ланге не обнаруживает отклоне-
П р и м е ч а н и е . Реакция Панди осаждает ний от нормы, при изменении альбумино-гло-
такие белковые фракции, которые остаются булинового коэффициента происходит измене-
неосажденными в реакции Нонне—Апельта,
ние коллоидной реакции. Воспалительный тип
поэтому целесообразно ставить обе реакции реакции Ланге наблюдается при повышении со-
одновременно. держания в основном (J- и -у-глобулинов, а
Унифицированная коллоидная реакция с дегенеративный и дегенеративно-воспалитель-
хлорным золотом (реакция Ланге) (1974). ный тип реакции бывает за счет увеличения
мелкодисперсной фракции белка — альбуминов
П р и н ц и п . Коллоидные растворы, не изменя-
к снижения содержания глобулинов.
ющиеся под влиянием различных разведений
Большое значение имеют глобулиновые реак-
нормальной спинномозговой жидкости, в пато-
логически измененной жидкости при тех же ции при дифференциальной диагностике орга-
условиях меняют степень дисперсности в зави- нических и функциональных нарушений, напри-
симости от разведения жидкости, при этом изме- мер неврастении и начинающегося прогрессив-
ного паралича или латентного сифилиса.
няется цвет, растворимость и может выпадать
Реакция Фридмана. П р и н ц и п . Метод ос-
осадок.
нован на окислительно-восстановительной реаг-
Р е а к т и в ы . 1. Хлорид натрия — 4,5 г на
цни раствора перманганата калия и осаждения
1 л воды. 2. Хлорное золото — 1 % раствор в
белка трихлоруксусной кислотой.
воде. 3. Цитрат натрия (C 6 H 5 Na 3 -5H 2 O)-
I % раствор в воде. 4. Рабочий раствор хлорного Р е а к т и в ы . 1. 1% водный раствор пер-
золота: к 95 мл воды приливают 1 мл 1 % хлор- манганата калия, приготовленный на бидистил-
ного золота, нагревают до 90—95 °С, прибав- лированной воде и постоявший не менее 2—
ляют 5 мл 1 % раствора цитрата натрия и кипя- 3 нед. 2. 20 % раствор трихлоруксусной
тят до появления вишнево-красного окрашива- кислоты х. ч.
ния. В процессе кипячения окраска раствора Х о д и с с л е д о в а н и я . К 1 мл ликвора
меняется, переходя из синей в фиолетовую, прибавляют 0,05 мл (1 каплю) реактива 1, смесь
затем красную и вишневую. Приготовленный хорошо взбалтывают. В нормальной спинномоз-
раствор можно хранить в темном месте 2 мес. говой жидкости наблюдается яркое фиолетовое
Специальное о б о р у д о в а н и е не окрашивание, которое долго сохраняется. Цвет
требуется. не меняется от прибавления 2—3 капель реак-
Х о д и с с л е д о в а н и я . Готовят разведе- тива 2.
ние спинномозговой жидкости в 11 пробирках К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Реакция
следующим образом: в первую пробирку нали- используется для ранней диагностики менинги-
104
та. В ранней стадии менингита при смешивании в крови, и ликворе определяют на спектрофото-
ликвора с раствором перманганата калия фиоле- метре при длине волны 542 нм. Количество крови
товый цвет очень быстро (в течение 1—2 мин) рассчитывают по формуле:
переходит в красно-желтый и коричнево-желтый'
цвет. При добавлении трихлоруксусиой кислоты
(реактив 2) в случаях гнойного менингита цвет
доходит до светло-желтого или наступает полное
обесцвечивание с одновременным помутнением
и осаждением белка. Изменения цвета по типу
менингитической реакции не наступает при раствора оксигемоглобина крови и спинномозго-
других органических поражениях мозга: травме, вой жидкости; V — объем жидкости.
опухолях мозга, сифилисе мозга, рассеянном У больных с-кровоизлиянием в головной мозг
склерозе и др., протекающих без менингеаль- количество крови находится в пределах 1 —
ных симптомов. 123 мкл/мл.
Количественное определение крови. П р и н - Определение в спинномозговой жидкости
ц и п . Метод основан на сравнении уровня гемо- концентрации глюкозы, хлоридов, электролитов,
глобина в периферической крови и спинномоз- активности ферментов производят так же, как
говой жидкости. М. М. Гунер использовал для при исследовании крови; эти методы описаны в
определения гемоглобина в ликворе 0,04 % соответствующих разделах справочного руко-
раствор аммиака, предложенный для фотомет- водства.
рического определения гемоглобина в пери-
ферической крови. Л и т е р а т у р а . Бургман Г. П., Возная
Х о д о п р е д е л е н и я . 5 мл геморраги- А. Ц. Практическое руководство по исследова-
ческой спинномозговой жидкости центрифуги- нию спинномозговой жидкости.— М., 1956;
руют 10 мин при 1500 об/мин, осадок растворяют Бургман Г. П., Лобкоеа Т. Н, Исследование
в 5 мл 0,04 % раствора аммиака (необязательно спинномозговой жидкости,— М., 1968; Гунер М.
брать 5 мл жидкости, важно, чтобы количество М. Определение-количества крови в спинномоз-
жидкости и раствора аммиака было одинако- говой жидкости.— Лаб. дело, 1972, № 3, с. ITS-
вым). Кровь из пальца в количестве 20 мкл ISO; Калинин В. С. Методика лабораторных
(пипетка Сали) смешивают с 5 мл 0,04 % клинических исследований,— М., 1932; Фрид-
раствора аммиака. Концентрацию гемоглобина ман А. П. Основы ликворологии.^ М., 1971.
Раздел 3
МЕТОДЫ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ




Анализ крови является одним из самых рас- распространен укороченный анализ крови — так
пространенных лабораторных исследований. называемая тройка (исследование количества
Наиболее широко применяется так называемый гемоглобина, подсчет числа лейкоцитов и опре-
общий клинический анализ, включающий иссле- деление СОЭ), который проводят при профи-
дование концентрации гемоглобина в 1 мкл лактических осмотрах, направлении на санатор-
крови (в 1 л по системе СИ), подсчет числа но-курортное лечение, диспансеризации опреде-
эритроцитов в 1 мкл крови, вычисление цвето- ленных контингентов рабочих и служащих в раз-
вого показателя, подсчет числа лейкоцитов в личных отраслях народного хозяйства.
1 мкл крови, исследование лейкоцитарной фор- При необходимости, особо в экстренных слу-
мулы (процентного соотношения различных лей- чаях (при подозрении на воспалительный про-
коцитов) и определение скорости оседания эри- цесс, острую кровопотерю и др.), исследуют
троцитов (СОЭ) в миллиметрах за 1 ч. Такие только один показатель (подсчет числа лейкоци-
исследования проводят всем стационарным боль- тов в крови, определение содержания гемогло-
ным и по показаниям — амбулаторным. Весьма бина).




3.1. ВЗЯТИЕ КРОВИ

Для исследования крови на общий клини- 2. Тщательно протерев кожу мякоти пальца
ческий анализ кровь берут из пальца обычно (лучше IV пальца) ватным шариком, смочен-
утром, желательно до физической нагрузки и ным спиртом, делают укол индивидуальным сте-
различных диагностических процедур. Некото- рильным копьем до упора.
рые авторы рекомендуют для избежания пище- 3. Первую выступившую каплю крови выти-
варительного лейкоцитоза брать кровь натощак, рают, из следующих капель крови, выступаю-
хотя это представляется и нестрого обязатель- щих из мест укола при легком надавливании,
быстро набирают необходимое количество кро-
ным.
Р е а к т и в ы . 1.5% раствор трехзамещен- ви. Начинают взятие обычно с разведения крови
ного цитрата натрия; хранят 1—2 нед, при по- для определения СОЭ, так как для этого иссле-
мутнении негоден. 2. Трансформирующий раст- дования требуется наибольшее количество крови.
вор (см. 3.2.1). 3. Изотонический раствор нат- 4. Для определения СОЭ в капилляр от ап-
рия хлорида или реактив Гайема (см. 3.3.1). парата Панченкова, промытый в реактиве 1,
4. 3—5 % раствор уксусной кислоты. 5. Спирт. набирают кровь до метки 0 (100 делений) и тща-
6. Йод. тельно выдувают ее в пробирку с подготовлен-
О б о р у д о в а н и е . 1. Копье для укола ным раствором цитрата натрия (соотношение

<<

стр. 5
(всего 20)

СОДЕРЖАНИЕ

>>