<<

стр. 8
(всего 20)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

равномерная, ная, светло-
необильная
ствует ствует
местами скоп- фиолетовая
ления напоми-
нают тромбоци-
ты, иногда пос-
ледние распо-
лагаются вне
клеток



элементы, откладывая их количество с помощью много элементов и для облегчения подсчета
11-клавишного счетчика, недостающие обозна- можно использовать окуляр с уменьшенным
чения (например, все формы эритрокариоцитов, полем зрения (см. 3.3.6). После подсчета 500
плазмоцитов и др.) отмечают отдельно на бума- клеток делят число клеток каждого вида на 5
ге. При большом содержании миелокариоци- (при подсчете 1000 клеток делят на 10) и выдают
тов в мазках в поле зрения обнаруживают ответ в процентах.

143
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . В соответ- мальных значений (X±1,5S %) миелограммы
ствии с обобщенными данными пределы нор- следующие.

Недифференцированные бласты 0,1 — 1,1
Миелобласты 0,2—1,7
Нейтрофильные промиелоциты 1,0—4,1
» миелоциты 7,0—12,2
» метамиелоциты 8,0—15,0 52,7—68,9
» палочкоядерные 12,8—23,7
13,1—24,1
» сегментоядерные
Эозинофилы (всех генераций) 0,5—5,8
Базофилы 0—0,5
Эритробласты 0,2—1,1
Пронормобласты 0,1 — 1,2
Нормобласты базофильные 1,4—4,6 14,5—26,5
полихроматофильные
» 8,9—16,9
» оксифильные 0,8—5,6
Лимфоциты 4,3—13,7
Моноциты 0,7—3,1
Плазматические клетки 0,1 — 1,8
Ретикулярные клетки 0,1 — 1,6
Лейкоэритробластическое отношение 2,1—4,5


К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Увеличе- плазматических клеток часто может быть про-
ние властных клеток с появлением полиморф- явлением гипопластической анемии. Эти формы
ных, уродливых форм с атипией ядер, укрупнен- малокровия могут протекать и с увеличением
ными нуклеолами наблюдается при острых эритроидных клеток, появлением атипичных
лейкозах. В миелограмме при этом снижено эритробластов (мегалобластоидных форм).
число зрелых неитрофилов и эритрокариоцитов. Обнаружение в миелограмме повышенного
Увеличение миелоидных элементов главным количества эозинофилов свидетельствует об
образом за счет незрелых форм, сочетающееся аллергии, может быть при глистной инвазии,
с небольшим увеличением миелобластов, про- эозинофильных инфильтратах, злокачественных
миелоцитов, повышением лейкоэритробласти- новообразованиях, эозинофильной гранулеме и
ческого соотношения и уменьшением эритро- др. Увеличение моноцитоидных клеток наблю-
кариоцитов, является признаком миелопроли- дается при хроническом моноцитарном лейкозе,
ферации и особенно выражено при хрониче- инфекционном мононуклеозе, при хронических
ском миелолейкозе. инфекциях. Тучные клетки могут обнаруживать-
Увеличение миелоидных элементов и их ся в миелограмме при пигментной крапивнице
незрелых форм нередко сопутствует интоксика- и в редких случаях тучно-клеточного лейкоза
циям, острым воспалительным процессам, гной- (мастоцитома).
ным инфекциям, может быть при шоке, острой Для оценки реакций костного мозга предло-
кровопотере, гематосаркомах, туберкулезе, раке. жено пользоваться парциальными миелограм-
Увеличение лимфоидных элементов в основном мами, т. е. соотношением незрелых и зрелых
за счет зрелых, появление голоядерных форм элементов одного ряда (эритрограмма, мега-
при значительной редукции эритрокариоцитов кариоцитограмма и пр.), однако в клинической
являются признаком лимфопролиферативных практике эти исследования проводят редко.
заболеваний (хронический лимфолейкоз, макро-
Л и т е р а т у р а . Аринкин М. И. Методика
глобулинемия Вальденстрема). Увеличение
исследования при жизни костного мозга.—
плазматических клеток с изменением их морфо-
В кн.: Клиника болезней крови и кроветвор-
логических черт (полиморфизм, двухъядерные
ных органов. Л., 1928, с. 34; Соколов В. В.,
формы, изменение окраски цитоплазмы и пр.)
Грибова И. А. Гематологические показатели
характерно для плазмоцитомы. здорового человека.— М., 1972.
Изменение эритрокариоцитов с резким уве-
личением их числа и уменьшение лейкоэритро-
бластического соотношения наблюдаются при
анемиях (постгеморрагические, гемолитиче-
3.7.5. Трепанобиопсия костного мозга
ские). Изменение морфологических черт эри-
троидных элементов, появление мегалобластов
разных генераций (табл. 32), крупных форм Трепанобиопсию костного мозга проводят
нейтрофильных миелоцитов, метамиелоцитов, для диагностики алейкемических форм лейкозов,
гиперсегментированных неитрофилов свидетель- эритремии, миелофиброза и других миелопроли-
ствуют о B12- или фолиево-дефицитных анемиях. феративных и лимфопролиферативных заболе-
Уменьшение эритроидных форм на фоне сниже- ваний, при подозрении на гипопластические
ния общего числа миелокариоцитов с небольшим анемии, метастазы рака в костный мозг и при
увеличением бластных клеток, лимфоцитов, неясных изменениях пунктата костного мозга.

144
Т а б л и ц а 32. Характеристика мегалобластических элементов
Мегалобласт
Признаки Промегалобласт полихромато-
базофильный оксифильный
фильный
16—22
18—25 18—24 15—20
Размер, мкм

Ядро:
Круглое, иногда с Круглое Круглое Круглое, эксцент-
форма
неровными конту- рично расположе-
но
рами
Нежная, мелкозер-
структура
нистая
Крупнозернистая Крупнозернистая Крупнозернистая,
иногда крупноком-
коватая
Бледно-фиолето- Бледно-фиолето- Бледно-фиолето- Фиолетовая
окраска
вая вая вая
Сине-сиреневая с Широкая, серова- Широкая, розового
Цитоплазма Светло-синяя, се-
перину клеарным роватая с перину- то-розового цвета цвета
розоватым просве- клеарным про-
тлением светлением



а затем в хлороформ с парафином при 37 °С,
Трепанобиопсию костного мозга проводят
на 18 ч. Парафин I, парафин II — по 1—2 ч,
по методу Мачульского. Приготовление срезов
парафин I I I — 1 '/2 — 1 ч , заливают в парафин.
костного мозга, их окраску осуществляют в
Готовят среды и окрашивают их азур П-эози-
гистологической лаборатории по правилам
ном. Для выявления ретикулиновых волокон
гистологической обработки костных тканей.
Метод гистологической обработки трепана- проводят импрегнацию серебром по Гомори.
Гистологическое исследование срезов кост-
та (Ленинградский институт гематологии и
переливания к р о в и ) . Трепанат фиксируют в ного мозга дает возможность изучить архитекто-
ценкерформоле (9 частей жидкости Ценкера нику органа, соотношение кроветворной и жиро-
и 1 часть 40 % формалина) в течение 10—16 ч. вой ткани и выявить атипичные клетки.
Промывают водопроводной водой. Помещают в
смесь, состоящую из равных частей 85 % му-
Л и т е р а т у р а . Мачульский Л. М. Метод
равьиной кислоты и 20 % цитрата натрия на
трепанобиопсии в гематологии (методическое
18—20 ч. Помещают в 5 % раствор алюмо-
пособие).— Киров, 1965; Теодорович В. П.,
калиевых квасцов на 3—4 ч. Проводят через
Абдулкадыров К- М. Трепанобиопсия костного
спирты: 70 % — 24 ч, 96 % — 1—2 сут. Погру-
мозга при некоторых гематологических заболе-
жают в жидкий целлоидин с гвоздичным маслом
в а н и я х . — Л . , 1977, с. 11.
на 2—3 сут. Помещают в хлороформ на 2—3 ч,



3.8. Л И М Ф А Т И Ч Е С К И Е УЗЛЫ

тивным, однако, является сочетанное исследо-
Исследование лимфатических узлов широко
применяется для диагностики гемобластозов, вание — биопсия лимфатического узла, приго-
товление отпечатков из поверхности разреза
особенно гематосарком (лимфогранулематоз,
с цитологическим исследованием отпечатков и
лимфомы), метастазов рака, туберкулеза, сарко-
идоза. Информативным является исследование дальнейшее приготовление срезов с гистологи-
лимфатических узлов при инфекционном моно- ческим их анализом. Такое сочетанное исследо-
вание позволяет изучить морфологию отдельных
нуклеозе, неспецифических лимфаденитах.
клеточных элементов и гистологическую структу-
Для морфологического исследования про-
ру узла, что особенно важно при лимфогрануле-
изводят пункцию узла с последующим цито-
матозе, различных лимфомах и других злока-
логическим анализом мазков пунктата, а также
чественных опухолях.
биопсию лимфатического узла с гистологиче-
ским исследованием срезов. .
Хотя пункция лимфатического узла является 3.8.1. Цитологическое исследование
чрезвычайно простой процедурой и может про-
водиться повторно с одновременной пункцией Для цитологического исследования лимфати-
узлов различной локализации, более информа- ческих узлов готовят мазки из пунктата или

145
Т а б л и ц а 33. Лимфаденограмма при неспе-
отпечатки узлов, полученных при биопсии. Пунк-
цифических лимфаденитах
ция лимфатического узла проводится с соблюде-
нием правил асептики. Техника пункции не-
сложная; для этого необходимы высушенные
обезвоженные шприц и игла. Подготовку пред-
метных стекол, их обработку, окраску препара-
тов проводят аналогично обработке препаратов
периферической крови (см. 3.3.2).
Исследование л и м ф а д е н о г р а м м ы . П р и н -
ц и п . Подсчет клеток в мазках пунктата и
выведение их процентного соотношения.
Р е а к т и в ы . 1. Иммерсионное масло. 2. Ди-
этиловый эфир.
Специальное оборудование.
1. Микроскоп. 2. 11 -Клавишный счетчик для под-
счета лейкоцитарной формулы.
Ход определения. Просматривают
препараты под малым увеличением для выявле-
ния патологических элементов (комплексы ати-
пических клеток, одиночные крупные атипи-
ческие клетки, клетки Березовского — Штерн-
берга, Пирогова — Лангханса и др.). В случае
нахождения таких (или других) патологических
элементов наносят каплю иммерсионного масла
на данное место препарата, переводят на иммер-
сионный объектив и рассматривают морфологию
патологических элементов (см. ниже).
При острых лимфаденитах в лимфадено-
После просмотра мазков под малым увеличе-
грамме увеличивается, а иногда и преобладает
нием приступают к микроскопии с помощью
количество нейтрофилов, появляются макрофа-
иммерсионного объектива. Наносят каплю им-
ги. Обнаружение в пунктате лимфатического
мерсионного масла на край препарата, погру-
узла иммунобластов — к р у п н ы х клеток с резко
жают в него иммерсионный объектив и диф-
базофильной цитоплазмой, большим округлым
ференцируют форменные элементы. Для вы-
ядром гомогенной структуры с отчетливыми
ведения лимфаденограммы дифференцируют не
нуклеолами — является морфологическим вы-
менее 500 клеток, отмечая их с помощью
ражением антигенной стимуляции и наблюдает-
11-клавишного счетчика, и выдают ответ в про-
ся при различных воспалительных процессах,
центах.
инфекциях (в частности, при инфекционном мо-
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . Данные
нонуклеозе), аллергических реакциях, после
о нормальных величинах весьма ориентиро-
вочны, так как они получены у людей с увели- вакцинации.
ченными лимфатическими узлами (в норме
Л и т е р а т у р а . Бычкова Е. Н., Демидова
увеличения лимфатических узлов не наблюдает-
Н. В. Цитологические критерии дифференциаль-
ся).
ной д и а г н о с т и к и злокачественных лимфом и ре-
По д а н н ы м М. Г. Абрамова, преобладающи-
активных лимфаденопатий (методические ре-
ми элементами (до 98 %) нормального лимфа-
комендации).— М., 1979, с. 9; Яновский Д. Н.,
тического узла являются лимфоциты и про-
Чепелева М. А. Атлас цитологии пунктатов
лимфоциты. Морфология лимфоцитов не отли-
лимфатических узлов.— Киев, 1969, с. 3.
чается от таковой периферической крови (см.
3.4.2). Пролимфоциты отличаются от лимфо-
Исследование патологических элементов.
цитов несколько большими размерами, более
В клинической практике при цитологическом ис-
светлоокрашенным и менее компактным ядром.
следовании препаратов чаще прибегают к по-
Единичные клетки (не более 1 %) относят к
иску патологических элементов, имеющих д и а г -
лимфобластам — крупные клетки с округлым
ностическое значение.
большим ядром, имеющим н е ж н у ю структуру
П р и н ц и п . Тщательный и целенаправлен-
хроматина и отчетливо видимые 1—2 нуклеолы;
ный поиск патологических элементов под м а л ы м
цитоплазма базофильная в виде узкой зоны
увеличением и затем с иммерсионным объекти-
с перинуклеарным просветлением. В нормальной
вом микроскопа.
лимфаденограмме встречаются единичные ткане-
Р е а к т и в ы и о б о р у д о в а н и е . См.
вые тучные клетки, макрофаги, плазматические
Исследование лимфаденограммы.
клетки.
Ход определения. Просматривают
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Исследо-
мазки (по возможности все мазки, полученные
вание л и м ф а д е н о г р а м м ы имеет определенное
при п у н к ц и и ) под малым увеличением микро-
диагностическое значение при неспецифических
скопа. При обнаружении к р у п н ы х одиночных
лимфаденитах. По данным Е. Н. Бычковой,
клеток или комплексов клеток детально ис-
при реактивных лимфаденитах отмечено увели-
следуют их с иммерсионным объективом. При
чение ретикулярных клеток, появление иммуно-
отсутствии видимых под м а л ы м увеличением
бластов, макрофагов (табл. 33).

146
ских клеток тщательно просматри- плазии резко выражены и возникают трудности
вают препараты с иммерсионным объективом. в дифференциации гистиоцитарной лимфомы и
Э л е м е н т ы л и м ф о г р а н у л е м ы . Ди- метастатического поражения лимфатического
агностическими клетками при лимфогранулема- узла недифференцированной формой рака.
тозе являются клетки Березовского — Штерн- Элементы туберкулезной гра-
берга — крупные (в среднем 40—50 мкм) элементы н у л е м ы . Гигантская клетка Пирогова —
с несколькими ядрами (иногда одноядерные), Л а н г х а н с а (размер 30—50 мкм) характеризует-
отличающиеся полиморфизмом, гиперхромией, ся многочисленными эксцентрично расположен-
к р у п н ы м и или множественными мелкими нуклео- н ы м и ядрами вытянутой формы с нежной струк-
лами. Цитоплазма широкая, окрашена в светлые турой хроматина и светлой цитоплазмой,
или интенсивно-базофильные тона. В клетках окрашенной в голубоватый или серовато-голу-
отчетливо выявляются указанные п р и з н а к и зло- бой цвет.
качественной а н а п л а з и и — полиморфизм клеток В препарате, кроме того, встречаются эпите-
и ядер, анизохромия, укрупненные нуклеолы, лиоидные клетки, отличающиеся вытянутой
изменение ядерно-цитоплазменного соотноше- (овальной, бобовидной) формой ядер с нежной
ния. При этом заболевании в мазках пунктата структурой хроматина, иногда с видимыми
наряду с клетками Березовского — Штернберга нуклеолами и светло-синей цитоплазмой. Диаг-
обнаруживают плазматические клетки, эозино- ноз туберкулезного лимфаденита можно без-
филы, ретикулярные клетки, клетки Ходжкина — ошибочно ставить, если при пункции получен
предшественники клеток Березовского — Штерн- творожистый пунктат, а в препарате скудное
берга, отличающиеся от последних меньшими количество клеток на фоне бесструктурного
размерами, наличием одного ядра, нежной детрита. В отличие от туберкулеза при саркои-
структуры. Клетки эти также характеризуются дозе, сифилисе отсутствует в пунктате детрит,
атипией, наличием крупных нуклеол. По цитоло- но можно обнаружить, как и при туберкулезе,
гической картине пунктата можно предполагать эпителиоидные клетки и гигантские клетки
вариант лимфогранулематоза, но более досто- Пирогова — Лангханса.
верные данные получают при гистологическом Элементы метастатического
исследовании биопсированных лимфатических п о р а ж е н и я р а к о м . При метастазах рака
узлов. в лимфатический узел обнаруживают комплексы
Элементы злокачественных атипических клеток с выраженным полимор-
л и м ф о м — замещение нормальных элементов физмом, стертостью клеточных границ, анизо-
лимфатического узла опухолевыми, морфология цитозом клеток и ядер, анизохромией их. Наряду
которых зависит от варианта лимфомы (лимфо- с гигантскими клетками и интенсивно окрашен-
саркомы). ным ядром имеются более мелкие элементы
Пунктат
Лимфобластная лимфосаркома. с ядром нежной структуры и к р у п н ы м и нуклео-
состоит из однотипных клеток, морфологически л а м и . По морфологическим особенностям атипи-
напоминающих лимфобласты с явлениями ана- ческих клеток можно предполагать метастаз
плазии и имеющих округлую форму с к р у п н ы м и плоскоклеточного, железистого или недиффе-
круглыми или полиморфными ядрами, нежную ренцированного рака. На основании цитологи-
структуру с единичными крупными нуклеолами; ческой картины пунктата можно высказать
цитоплазма обычно неширокая, базофильная предположение и о локализации первичного
или более светлая: в препарате много голоядер- очага опухоли. Однако с уверенностью опреде-
ных форм. лить локализацию первичной опухоли удается в
Пролимфобластная лимфосаркома. Преоб- тех случаях, когда опухоль имеет морфологи-
ладают опухолевые элементы с чертами пролим- ческие черты, свойственные тому органу, где
фоцитов — клетки меньших размеров, чем в пре- образовалась опухоль. Это в первую очередь
дыдущем варианте, ядра округлые, полимор- относится к гипернефроидному раку, раку щито-
физм выражен нерезко, структура ядер гомоген- видной железы, яичка. В отношении метастазов
ная, видны 1—2 нуклеолы. Цитоплазма голубая, рака молочной железы, желудочно-кишечного
неширокая; много голоядерных форм. тракта, легких, не имеющих характерных морфо-
логических особенностей, можно высказать
Лимфоцитарная лимфосаркома (лимфоцито-
ма). Преобладают опухолевые клетки с морфо- л и ш ь предположение на основании определен-
логическими чертами, свойственными зрелым ных типов цитологической картины. При мета-
лимфоцитам,— мелкие клетки с плотным темно- стазе меланомы опухолевые клетки в пунктате
окрашенным ядром без видимых нуклеол и с отличаются наличием гранул пигмента мелани-
базофильной цитоплазмой. Морфологическая на сероватого и серовато-черного цвета. Меланин
анаплазия выражена умеренно. Много голо- может располагаться и внеклеточно, а в редких
ядерных форм. При этом варианте цитологи- случаях беспигментной меланомы и вовсе от-
ческое исследование дает мало опорных пунктов сутствовать.
для диагностики. Э л е м е н т ы л е й к е м и ч е с к о й ин-
Гистиоцит арная лимфома (ретикулосарко- ф и л ь т р а ц и и . При острых лейкозах в маз-
ма). Преобладают крупные клетки с выражен- ках пунктата лимфатического узла обнаружи-
ной анаплазией гистиоцитарного или ретикуляр- вают тотальную властную инфильтрацию.
ного типа. Клетки отличаются резким полимор- Властные клетки отличаются полиморфизмом,
физмом ядра с нежносетчатой структурой и по некоторым морфологическим, а особенно ци-
к р у п н ы м и нуклеолами, чаще неширокой цито- тохимическим показателям возможна идентифи-
плазмой. Иногда явления злокачественной ана- кация варианта острого лейкоза (см. 3.6). При

147
хроническом миелолейкозе и других миелопро- 3.8.2. Гистологическое
лиферативных заболеваниях в пунктате лимфа- исследование
тического узла обнаруживают наряду с неболь-
шим количеством властных клеток миелоидные Биопсию лимфатических узлов проводят
элементы разной стадии зрелости (см. 3.6). При хирурги с соблюдением правил операционной
заболеваниях имеет
лимфопролиферативных
техники.
место пролиферация в лимфатических узлах Для большей информативности удален-
опухолевых лимфоидных клеток, однако цитоло-
ный узел разрезают, из поверхности разреза
гическое исследование их при этой патологии
готовят отпечатки, которые направляют на цито-
малоинформативно. В неясных случаях, при
логическое исследование (3.8.1). Всю ткань
атипичном течении прибегают к биопсии лимфа-
удаленного лимфатического узла направляют
тического узла с последующим гистологическим
в гистологическую лабораторию, где производят
анализом.
обработку ее с приготовлением и окраской сре-
Э л е м е н т ы г и с т и о ц и т о з а . При гис-
зов лимфатических узлов. Трактовка данных
тиоцитозе X обнаруживают в мазках лимфа-
гистологического исследования лимфатиче-
тических узлов пролиферацию гистиоцитов. Для
ских узлов представлена в специальной лите-
болезни Леттерера — Зиве характерно наличие
ратуре.
крупных клеток (20—25 мкм) с нежным ядром
и 1—3 нуклеолами. Цитоплазма широкая, голу-
бого цвета с выраженной вакуолизацией. Л и т е р а т у р а . Бычкова Е. Н., Демидо-
В препарате, кроме атипичных гистиоцитов, име- ва Н. В. Цитологические критерии дифферен-
ются эозинофилы, плазматические клетки, циальной диагностики злокачественных лимфом
лимфобласты, лимфоциты. При болезни Хенда — и реактивных лимфаденопатий (методические
Шюллера — Крисчена в препаратах выявляют рекомендации). М., 1979, с. 32; Вылков И. Пато-
патологические гистиоциты, содержащие в цито- логия лимфатических узлов.— София, 1980,
плазме крупные капли липидов, когда цитоплаз- с. 156; Лукина Т. А. Метастазы злокачественных
ма клеток имеет пенистый вид. При эозинофиль- опухолей в лимфатических узлах.— В кн.: Руко-
ной гранулеме в редких случаях поражения водство по цитологической диагностике опухо-
лимфатических узлов выявляют большое коли- лей человека / Под ред. А. С. Петровой,
чество эозинофилов на фоне некроза ткани. М. П. Птохова. М., 1976, с. 266.
Раздел 4
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА




вания свертывания крови (коагуляционного
В настоящем разделе выделены методы ис-
гемостаза) и методы исследования системы фиб-
следования тромбоцитарно-сосудистого гемо-
стаза (первичного гемостаза), методы исследо- ринолиза.



4.1. ВЗЯТИЕ И ОБРАБОТКА КРОВИ

Р е а к т и в ы . 1 . 3,8% раствор цитрата термометром, реле и мешалкой. Используется
натрия; растворяют 3,8 г цитрата натрия для приготовления некоторых реактивов и (во-
дяная баня на 37 °С) для проведения боль-
(Na 3 C 6 H 5 O 7 • 5,5 Н2О) в 100 мл дистиллиро-
ванной воды. Хранят в холодильнике. Легко шинства анализов, описываемых в этом разделе.
подвергается бактериальному загрязнению, в 8. Современный холодильник с хорошо изоли-
связи с чем раствор хранят не более недели. рованной морозильной камерой (для хранения
2. 1,34 % (0,1 моль/л) раствор оксалата натрия. реактивов и исследуемых образцов).
Растворяют 1,34 г оксалата натрия (Nа 2 С 2 О 2 ) Т е х н и к а в з я т и я . Кровь берут утром
в 100 мл дистиллированной воды. Хранят в натощак путем пункции локтевой вены сухой
холодильнике. 3. Этиловый спирт (для обработ- острой иглой с широким просветом без шприца.
ки кожи). Допускается создание кратковременного веноз-
О б о р у д о в а н и е . 1 . Иглы стерильные ного стаза. В случае получения нативной и
для венепункции. 2. Пластиковые или стеклян- стабилизированной крови первые капли веноз-
ные силиконированные пробирки (мерные центри- ной крови выпускают на ватный тампон, так
фужные, а также немерные и нецентрифужные). как они могут содержать тканевый тромбо-
Для взятия крови удобнее всего использовать пластин. За редким исключением (см. описание
пластиковые или стеклянные силиконированные методов), кровь стабилизируют 3,8 % раствором
центрифужные пробирки вместимостью 5—10 мл, цитрата натрия, поскольку в цитратной крови
а для х р а н е н и я плазмы — пластиковые или (плазме) лучше сохраняются лабильные факто-
стеклянные силиконированные пробирки раз- ры свертывания крови и тромбоциты.
мером 8—10 X 60—100 мм. 3. Стеклянные При нормальном показателе гематокрита
несиликонированные центрифужные и нецентри- кровь и антикоагулянт смешивают в соотноше-
фужные пробирки. Используют для хранения нии 9: 1, а при значительных отклонениях, от
разрушенных тромбоцитов и сыворотки крови, нормы — в соотношениях, указанных в табл. 34
а также для исследования различных показа- (составлена по д а н н ы м Ingram, H i l l s , 1982).
телей системы гемостаза (для постановки проб).
Для проведения анализов удобнее всего пользо-
Т а б л и ц а 34. Соотношение объемов 3,8 %
ваться пробирками размером 8—10 X 80—
раствора цитрата натрия и стабилизированной
100 мм. 4. Стеклянные силиконированные и
крови в зависимости от показателя гематокрита
несиликонированные пипетки вместимостью
0,1 —10 мл. Силиконированные пипетки исполь- Объем крови
Раствор
Показатель ге-
зуют для отсасывания или взятия нужного антикоагу- вместе с анти-
матокрита, % коагулянтом, мл
лянта, мл
объема крови или плазмы, а несиликонирован-
ные — для отсасывания или взятия нужного
10,0
объема суспензии разрушенных тромбоцитов, 20—21 1,4
10,0
сыворотки крови и химических реактивов. В на- 22—27 1,3
стоящее время в нашей стране налажен выпуск 10,0
1,2
28—33
10,0
автоматических пипеток со съемными пластико- 34—39 1,1
выми наконечниками на 5—1000 мкл, которые 10,0
40—45 1,0
удобны и пригодны как для обработки крови, 0,9 10,0
46—51
10,0
так и для проведения анализов. 5. Центрифуги 0,8
52—57
на разное число оборотов (от 1000 до 10000 0,7 10,0
58—60
в 1 м и н ) . В ряде случаев необходима рефриже- 0,5 10,0
Более 65
раторная центрифуга (см. описание методов Для новорож-
исследования). 6. Ледяная баня (кружка со 5,0
денных 0,25
льдом и водой). 7. Водяная баня с контактным

149
Приготовление стабилизиро- ные или пластиковые пробирки. До исследо-
в а н н о й к р о в и . В пластиковую или стеклян- вания показателей свертывания и фибринолиза
ную силиконированную мерную центрифужную их хранят в ледяной бане, причем тесты должны
пробирку набирают антикоагулянт, ориенти- быть проведены в течение 1—3 ч после взятия
руясь на данные табл. 34, и необходимый крови. До исследования функциональной актив-
для исследования объем крови. Отмечают ности тромбоцитов их хранят при комнатной
стеклографом на пробирке уровень, до которого температуре, причем тесты должны быть прове-
дены в течение 1 ч.
должна быть набрана кровь. Пунктируют локте-
вую вену, подставляют пробирку и собирают П р и г о т о в л е н и е с ы в о р о т к и . Ве-
свободно вытекающую кровь до метки. Немед- нозную кровь набирают в простую стеклянную
пробирку без антикоагулянта и помещают ее
ленно перемешивают кровь с антикоагулянтом,
не допуская образования воздушных пузырей. на 4 ч в водяную баню при 37 °С или оставляют
Ставят пробирку до центрифугирования в ледя- при комнатной температуре на 24 ч. Отсасы-
вают супернатант, центрифугируют его при
ную баню (кровь для исследования функций
тромбоцитов охлаждать нельзя). 1500 об/мин в течение 5—10 м и н и собирают
Приготовление богатой тромбо- надосадочную жидкость.
Сыворотку для определения продуктов де-
ц и т а м и ( т ром б о ц и т а р н о й ) п л а з м ы .
Стабилизированную кровь центрифугируют при градации фибрина получают из крови, к которой
добавляют тромбин и ингибитор фибринолиза
1000—1500 об/мин (около 300 g) в течение
5—7 мин и собирают супернатант. с целью обеспечения наиболее полного превра-
щения фибриногена в фибрин и устранения
П р и г о т о в л е н и е бедной тромбо-
ц и т а м и (б е с т р о м боц и т а р н о й ) п л а з- возможности активации системы фибринолиза
м ы. Стабилизированную кровь или тромбоци- после взятия крови. В расчете на 10 мл крови
добавляют 0,1 мл раствора тромбина актив-
тарную плазму центрифугируют при 3000—
4000 об/мин (1000—1200 g) в течение 15— ностью 5—10 с и 0,1 мл трасилола. Вместо
20 м и н и собирают супернатант. Тромбоцитар- трасилола можно использовать эпсилон-амино-
ную и бестромбоцитарную плазму отсасывают капроновую кислоту в концентрациях 4—
стеклянными силиконированными или пласти- 10 мг/мл. Свернувшуюся кровь инкубируют при
ковыми пипетками в стеклянные силиконирован- 37 °С в течение 30—60 м и н .




4.2. ОБРАБОТКА Л А Б О Р А Т О Р Н О Й ПОСУДЫ

Р е а к т и в ы . 1 . Моюще-дезинфицирующий колбы, пробирки, пипетки и иглы заполняют
раствор — 4 % раствор перекиси водорода в ( п р и необходимости с помощью шприца и груш)
0,5 % растворе синтетического моющего сред- 5 % или 10 % раствором дихлордиметилсилана
ства («Астра», «Новость» и т. п . ) (приказ № 752 или трихлорметилсилана в толуоле (раствором
МЗ СССР от 8.06.81 г. «Об усилении мероприя- силикона) на 5—10 м и н . С и л и к о н сливают (его
тий по снижению заболеваемости вирусными можно использовать м н о г о к р а т н о ) . Посуду вы-
гепатитами»). 2. Толуол. 3. 5 % или 10 % раст- сушивают при температуре 180—200 °С. Од-
вор дихлордиметилсилана или трихлорметилси- нажды покрытую силиконом посуду используют
лана в толуоле. 4. Дистиллированная вода. уже всегда как силиконированную, подвергая
ее повторной обработке после каждого проведен-
О б о р у д о в а н и е . 1 . Вытяжной шкаф.
ного исследования.
2. Сушильный шкаф. 3. Эмалированные тазы,
кастрюли. 4. Шприцы. 5. Набор резиновых груш.
Л и т е р а т у р а . Андреенко Г. В., Караба-
6. Пинцет (для обработки игл). 7. Штативы
сова М. А., Лютова Л. В. и др. Методы исследо-
для пробирок. 8. Набор ершей для мытья по-
вания фибринолитической системы крови.— М.:
суды.
Изд. Московск. у н - т а , 1981, с. 61—68; Балу-
М ы т ь е з а г р я з н е н н о й п о с у д ы . За-
грязненную стеклянную или пластиковую посуду да В. П., Баркаган 3. С., Гольдберг Е. Д.
отмывают с помощью ершей и груш от исследуе- и др. Лабораторные методы исследования систе-
мого материала и реактивов водопроводной мы гемостаза.— Томск, 1980, с. 55—61, 302—
водой. Замачивают на 15—18 ч в моюще-дезин- 303; Ingram G. I. С., Hills M. Цит.: Архипов
фицирующем растворе. Хорошо промывают Б. Ф., Баркаган Л. 3. Показатели аутокоагу-
ляционного теста при эритремии.— Лаб. дело,
водопроводной водой и 3—4 раза дистиллиро-
1982, № 10, с. 33 (609) — 36 (612); Ratky S. М.,
ванной водой. Стеклянную посуду высушивают
Sykes A., Cooke Е. D. et a l . C h a r a c t e r i s a t i o n of
при температуре 180—200 °С, а пластико-
serum f i b r i n o g e n degradation products u s i n g
вую — при комнатной температуре или в су-
шильном шкафу п р и температуре не выше 60 °С. gel chromatography and radioimtnunoassay.—
Thrombos. Haemostas., 1977, vol. 37, p. 471 —
С и л и к о н и р о в а н и е п о с у д ы (про-
476.
водится в вытяжном шкафу). Сухие чистые




150
4.3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО
ГЕМОСТАЗА ( П Е Р В И Ч Н О Г О ГЕМОСТАЗА)
цитопениях, болезни Виллебранда, тяжелых
В эту группу входят методы исследования
формах некоторых тромбоцитопатий. При нару-
взаимодействия тромбоцитов и кровеносных
шениях свертываемости крови (гемофилиях)
сосудов in vivo при стандартизированных по-
оно обычно остается нормальным или удлиняет-
вреждениях микрососудов кожи (разрез, про-
ся лишь слегка. Может быть удлинено при
кол, венозный стаз) и разнообразные методы
тяжелых формах тромбогеморрагического
исследования тромбоцитов и сосудов in v i t r o .
синдрома и значительной гепаринемии.
Наибольшее клиническое значение имеют
П р и м е ч а н и я . 1 . Описаны варианты
методы определения длительности кровотечения
теста без прогревания мочки уха и с глубиной
и резистентности капилляров, а также методы
прокола от 3 до 4 мм. 2. За рубежом распростра-
определения количества тромбоцитов и их
нен также метод Айви, при котором опреде-
функциональных активностей (адгезивно-секре-
ляется длительность кровотечения из надрезов
торно-агрегационной, коагуляционной и ретрак-
кожи ладонной поверхности предплечья в усло-
тильной).
виях повышенного венозного давления.
Л и т е р а т у р а . Балуда В. П., Баркаган
3. С., Гольдберг Е. Д. и др. Лабораторные
4.3.1. Время кровотечения
методы исследования системы гемостаза.—
Томск, 1980, с. 65—66; Caen J., Larrieu M. 1.,
Общий принцип широко применяемых мето-
Samama M. L hemostase. Methodes d'explora-
дов заключается в измерении длительности
tion et diagnostic pratique.— Paris, 1968, p. 44—
кровотечения из ранки на коже мочки уха,
47; Markwardt F. Therapie der B l u t s t i i l u n g s -
мякоти ногтевой фаланги пальца руки или верх-
storungen. 2. A u f l a g e . — Leipzig: J o h a n n Ambro-
ней трети ладонной поверхности предплечья,
sius Barth, 1976, S. 38—39.
наносимой автоматическим ланцетом, обычным
плоским ланцетом или скарификатором. Описа-
ны варианты теста, при проведении которых
4.3.2. Резистентность (ломкость)
учитывается не только длительность кровотече-
капилляров
ния, но и объем теряемой крови. Ориентиро-
вочно он может быть оценен по количеству и
Тест, как правило, выполняется вне лабора-
виличине пятен крови на фильтровальной бума-
тории, но имеет важное значение для диагности-
ге, которой промокают выступающие капли
ки тромбоцитарно-сосудистых нарушений. Обычно
крови.
применяются различные варианты манжеточной
Метод Дьюка (модифицированный). П р и н -
ц и п . Определяется длительность кровотечения (турникетной) пробы, заключающейся в опреде-
из поверхностных микрососудов мочки уха после лении образования точечных кровоизлияний на
коже в области кратковременного повышения
нарушения их целостности с помощью плоского
венозного давления, или варианты баночной
ланцета или скарификатора.
пробы, которая основана на подсчете числа
Р е а к т и в ы. 96 % раствор этанола (этило-
петехий на коже в зоне локально создаваемого
вый спирт) или эфир.
отрицательного давления.
О б о р у д о в а н и е . 1. Плоский ланцет или
Манжеточная проба Румпеля — Лееде —
скарификатор с ограничителем глубины разреза.
Кончаловского. П р и н ц и п . Подсчитывается
2. Секундомер.
количество петехий на ограниченном участке
Х о д о п р е д е л е н и я . Мочку уха согре-
кожи ладонной поверхности предплечья, обра-
вают между пальцами в течение 1 м и н . Протира-
зующихся при дозированном повышении веноз-
ют спиртом (эфиром) и согревают настольной
ного давления.
лампой с рефлектором до полного высыхания
Р е а к т и в ы . Н е требуются.
спирта. Производят прокол мочки уха у ее
О б о р у д о в а н и е . Сфигмоманометр.
нижненаружного края (глубиной 3,5 мм и дли-
ной линейного прокола 3 мм) и немедленно Х о д о п р е д е л е н и я . Н а коже верхней
включают секундомер. Выступающие капли части ладонной поверхности предплечья очерчи-
крови промокают каждые 30 с фильтровальной вают круг диаметром 5 см. Накладывают на
бумагой, не прикасаясь к ранке и дожидаясь плечо этой же руки манжету сфигмоманометра
момента, когда в течение очередных 30 с капля и поддерживают в ней в течение 5 мин давление
крови уже не образуется. По окончании этих 90 мм рт. ст. Снимают манжету и через 5 мин
30 с секундомер останавливают и в последую- после восстановления кровообращения в руке
щем их вычитают из времени, зафиксирован- подсчитывают число петехий в очерченном круге.
ного на секундомере. Для большой точности Обращают также в н и м а н и е на размеры крово-
тест выполняют дважды (на обеих мочках) излияний.
и выводят среднее значение. Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . Число пе-
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы : 2—5 мин техий не превышает 10, а их диаметр составляет
(не более). не более 1 мм.
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Время кро- К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . При выра-
вотечения удлиняется при выраженных тромбо- женных тромбоцитопениях, некоторых тромбо-

151
цитопатиях и ангиопатиях количество петехий меняют, так как многие из них угнетают агре-
на той же площади достигает 20 и более, нередко гацию тромбоцитов (см. 4.3.5) и могут исказить
регистрируются кровоизлияния диаметром более результаты.
1 мм. П о д г о т о в к а к о л о н к и . Отрезок поли-
хлорвиниловой трубки длиной 23—25 см за-
Л и т е р а т у р а . Borchgrevink С. F. I n :
крывают с одного конца зажимом для трубки
Thrombosis and bleeding disorders. Theory and
или канюлей от иглы (с расчетом, чтобы они
methods.— Stuttgart: Georg Thieme Verlag,
пропускали кровь, но задерживали ш а р и к и ) ,
1971, p. 429.
а с другого конца насыпают в трубку через
микроворонку 2,5 г шариков.
Х о д о п р е д е л е н и я . Берут пробу крови
4.3.3. Количество (подсчет)
для подсчета тромбоцитов. Набирают в шприц
тромбоцитов
2 мл крови, присоединяют к нему колонку со
стеклянными ш а р и к а м и (незакрытым концом)
Подсчет тромбоцитов см. в разделе 3.5.
и устанавливают шприц в инфузионный насос.
Включают насос и пропускают кровь через
колонку за 1 мин. Вытекающую из колонки
4.3.4. Ретенция (адгезивность) кровь собирают в пластиковую или стеклянную
тромбоцитов силиконированную пробирку, перемешивают и
снова берут пробу для подсчета тромбоцитов.
Известны прямые и непрямые методы оценки Индекс ретенции (адгезивности) тромбоцитов
ретенции (адгезивности) тромбоцитов. Прямые вычисляют по формуле:
заключаются в подсчете тромбоцитов, фикси-
рующихся на стандартной пластине (обычно Индекс ретенции (адгезивности) =
стеклянной) при нанесении на нее крови или
погружении ее в кровь. Непрямые методы
основаны на установлении разницы между
количествами тромбоцитов в венозной крови и
в крови, вытекающей из ранки на коже пальца
руки (или предплечья; адгезивность тромбоци- где А — количество тромбоцитов в крови до
тов in vivo), или в венозной крови до и после пропускания; В — количество тромбоцитов в
ее контакта с какой-либо поверхностью (ад- крови после пропускания через колонку.
гезивность тромбоцитов in vitro). Наибольшее Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы : 20—55 % .
распространение получили методы определения К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Уменьше-
ретенции (адгезивности) тромбоцитов in vitro. ние индекса ретенции (адгезивности) тромбо-
Метод определения ретенции тромбоцитов цитов вплоть до 0 % наблюдается при ряде
на стеклянных шариках (модифицированный). врожденных тромбоцитопатий и при болезни
П р и н ц и п . Определяется количество тромбо- Виллебранда (табл. 35).
цитов, задерживаемых в колонке со стеклян- П р и м е ч а н и я . 1. При отсутствии инфу-
н ы м и ш а р и к а м и при пропускании через нее зионного насоса можно воспользоваться ваку-
со стандартной скоростью определенного объема умным насосом или компрессором. 2. Ретенция
крови. тромбоцитов может быть исследована и с при-
Р е а к т и в ы . 1. 3,8 % раствор цитрата менением стеклоткани.
натрия. 2. 1 % раствор оксалата аммония.
Л и т е р а т у р а . Одесская Т. А., Шитико-
О б о р у д о в а н и е . 1. Все, что необходимо
ва А. С., Папаян Л. П. К методике определения
для подсчета тромбоцитов в крови фазово-
адгезивной активности тромбоцитов in vitro.—
контрастным методом (см. 3.5). 2. Инфузион-
Лаб. дело, 1971, № 7, с. 395—398; Смоляниц-
ный насос, позволяющий опорожнять ш п р и ц
кий А. Я., Детинкина Г. Н., Дынкина И. М.
на 5—10 мл со скоростью 2 мл/мин. 3. Поли-
Определение адгезивности (ретенции) тромбо-
хлорвиниловая трубка с внутренним диаметром
цитов с применением стеклянных шариков.—
3—3,5 м м . 4. Полиэтиленовые (пластиковые)
Лаб. дело, 1985, № 2, с. 90—94.
или стеклянные силиконированные шприцы
вместимостью 5—10 мл. 5. Зажимы для поли-
хлорвиниловой трубки или канюли от инъекцион-
4.3.5. Агрегация тромбоцитов
ных игл. 6. Стеклянные шарики диаметром 0,2—
0,4 мм. Шарики диаметром 0,1 — 1 мм, выпускае-
мые Уфимским заводом текстильного стекло- Наиболее распространенные способы оценки
волокна, просеивают через сито, задерживаю- агрегации тромбоцитов заключаются в исследо-
щее шарики диаметром более 0,4 мм, а затем вании скорости и степени уменьшения оптиче-
оказавшиеся под ситом шарики просеивают ской плотности (увеличения светопропускающей
через второе сито, которое пропускает шарики способности) тромбоцитарнои плазмы при пере-
диаметром менее 0,2 мм. Оставшиеся на втором мешивании с индукторами агрегации (при
сите шарики требуемого диаметра промывают изучении спонтанной агрегации они не до-
ацетоном и высушивают. бавляются). Образование агрегатов тромбоци-
Материал для исследования. тов под действием стимуляторов может быть
Свежевзятая цитратная кровь. За 7—10 дней оценено также визуально или с помощью микро-
до обследования лекарственные препараты от- скопа.

152
Таблица 35. Наиболее частые формы врожденных нарушений функций тромбоцитов

Агрегация под действием
Ретенция АДФ, адреналина
Болезнь Ретракция
бычьего ристоцети-
тромбо- колла -
(синдром) сгустка
фибрино- на (ристо-
цитов первая вторая гена гена мицина)
волна волна

Тромбастения Нарушена
Нарушена Нарушена Нарушена Нарушена Нормаль- Нормаль-
ная
Гланцманна ная
»
»
Аспириноподоб- Нормаль- Нормаль- Нормаль-
>
»
ная или ная ная
ный синдром
нарушена
» »
Болезнь (недо- »
Нарушена То же » >
статочность) пу-
ла хранения
»
»
Болезнь (синд- Нормаль- Нормаль- Нарушена Нарушена
Нормаль-
ром) Бернара — ная или ная или ная
нарушена нарушена
Сулье
»
» » »
Болезнь (синд- Нормаль- Нормаль-
Нормаль-
ная ная
ром) Виллебран- ная
да


П р и м е ч а н и е . Макроскопическим мето-
Качественный макроскопический метод. П р и н -
ц и п . Определяется визуально наличие или дом может быть исследована также агрега-
отсутствие агрегатов тромбоцитов в пробирке, ция под действием коллагена (в конечных
где исследуемая тромбоцитарная плазма пере- концентрациях 20—50 мкг/мл), ристоцетина
мешивается со стимулятором агрегации. (ристомицина) и бычьего фибриногена (оба
Р е а к т и в ы . 1. 3,8 % раствор цитрата в конечных концентрациях 1 —1,5 м г / м л ) .
натрия. 2. Раствор АДФ в изотоническом раст- В случае нарушения реакции высвобождения
воре натрия хлорида или буфере Михаэлиса тромбоцитов агрегация не развивается при
рН 7,35 в концентрации 20 мкг/мл. 3. 0,85 % перемешивании с коллагеном; для болезни
раствор хлорида натрия или буфер Михаэлиса Виллебранда характерен дефект ристоми-
цин-агрегации; болезнь Бернара — Сулье
рН 7,35. Веронал-ацетатный буфер Михаэлиса
распознается по отсутствию одновременно
(пропись Оврена — Коллера): раствор А—ди-
ристомицин- и фибриноген-агрегации (см.
этилбарбитуровокислый натрий — 7,35 г, ацетат
натрия — 4,86 г, дистиллированная вода — табл. 35).
250 мл; буфер: раствор А — 250 мл, 4,25% Л и т е р а т у р а . Caen J., Larrieu M. 1.,
раствор натрия хлорида — 200 мл; 0,1 моль/л
Samama M. Lhemostase. Methodes d'explora-
раствор НС1 — 217 мл, дистиллированная во-
tion et diagnostic pratique.— Paris, 1968, p. 58—
да — 683 мл.
59: Human blood coagulation, haemostasis and
О б о р у д о в а н и е . 1. Водяная баня на
thrombosis / Ed. Biggs R. M.— Oxford, 1976,
37 °С. 2. Секундомер.
p. 738.
Материал для исследования.
Тромбоцитарная плазма, лучше со стандартным Количественный фотометрический метод.
П р и н ц и п . С помощью агрегометра (агре-
содержанием тромбоцитов (250000 в 1 мкл).
За 7—10 дней до обследования лекарственные гатометра), представляющего собой фотометр
с присоединенным к нему самописцем, непре-
препараты отменяют, так как многие из них
рывно регистрируются изменения светопропускаю-
(дипиридамол и его производные, ацетилсали-
щей способности тромбоцитарной плазмы при
циловая кислота и ее производные, индомета-
перемешивании с агрегирующими агентами.
цин, гироксихлорохин, фенилбутазон, сульфин-
Р е а к т и в ы . 1. Раствор АДФ в конечных
пиразон, низкомолекулярные декстраны, три-
циклические антидепрессанты и др.) угнетают концентрациях 10˜7 —10˜4 моль/л. 2. Суспензия
коллагена в конечных концентрациях 20—
агрегацию тромбоцитов.
Х о д о п р е д е л е н и я . Набирают в про- 50 мкг/мл. 3. Раствор ристоцетина (ристомици-
на) в конечных концентрациях 1 —1,5 мг/мл.
бирку 0,2 мл плазмы и ставят ее в водяную
4. Раствор бычьего фибриногена в конечных
баню при 37 °С. Через 1 мин добавляют 0,1 мл
концентрациях 1 —1,5 мг/мл. 5. Раствор адре-
раствора АДФ и немедленно включают секундо-
налина (неампулированного) в конечных кон-
мер. Покачивая или потряхивая пробирку, отме-
центрациях 10 ˜ —10 ˜4 моль/л. 6. Раствор
чают время образования в смеси крупных агре-
тромбина в конечных концентрациях
гатов тромбоцитов.
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . 10—60 с . 0,1—0,5 ЕД/мл. 7. Раствор арахидоновой кисло-
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . При тром- ты в конечных концентрациях 0,1 — 1 ммоль/л.
О б о р у д о в а н и е . Агрегометр (агрегато-
бастении Гланцманна агрегация тромбоцитов
не наступает. метр).
153
Материал для исследования. цитов обследуемого и здорового человека на
Тромбоцитарная и бестромбоцитарная плазмы. свертывание бестромбоцитарной нормальной
В тромбоцитарной плазме подсчитывают тромбо- плазмы.
циты (см. 3.5) и разводят ее бестромбоцитарной Л и т е р а т у р а . 1 . Human blood coagula-
плазмой до концентрации 200 000—300 000 в tion, haemostasis and thrombosis / Ed. Biggs
9 9
1 мкл (200 • 10 —300 • 10 /л). За 7—10 дней R. M.— Oxford, 1976, p. 745—746.
до обследования лекарственные препараты от-
меняют (см. макроскопический метод).
4.3.7. Ретракция сгустка крови
Х о д о п р е д е л е н и я . В соответствии с
инструкцией.
Описаны прямые и непрямые методы оценки
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . Зависят о т
ретракции сгустка крови. Прямые основаны на
типа агрегометра, приводятся в инструкции.
применении специальных устройств, позво-
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Описы-
ляющих измерить величину ретрактильных сил,
вается в инструкции.
развивающихся в сгустке при его самопроиз-
В целом при анализе агрегатограмм обра-
вольном сокращении. Непрямые методы заклю-
щают внимание на общий характер агрегации
чаются в измерении объема сыворотки, выделяе-
(одноволновая, двухволновая; полная, непол-
мой из сгустка крови при его ретракции,
ная; обратимая, необратимая), разницу между
или в оценке степени уменьшения объема сгуст-
светопропускающей способностью плазмы до
ка разведенной плазмы со стандартным содер-
начала агрегации и после достижения макси-
жанием тромбоцитов в процессе его спонтан-
мальной агрегации (характеризует интенсив-
ного сжатия. В клинике наибольшее распростра-
ность агрегации), а также увеличение свето-
нение получили непрямые методы.
пропускающей способности плазмы за первую
Качественный метод. П р и н ц и п . Через
минуту агрегации или угол наклона кривой
стандартное время после инкубации пробирки
на этапе бурной агрегации (характеризует
с цельной нестабилизированной кровью при
скорость агрегации). При применении в качестве
37 °С оценивают визуально наличие или отсут-
стимулятора коллагена учитывается также дли-
ствие ретракции сгустков крови.
тельность латентного периода в его действии
Р е а к т и в ы . Н е требуются.
(время от момента добавления раствора кол-
О б о р у д о в а н и е . Водяная баня на 37 °С.
лагена к исследуемому образцу до начала
агрегации). М а т е р и а л для исследования.
Важно отметить, что появление двухволно- Цельная нестабилизированная кровь.
вой агрегации при стимуляции АДФ и адренали- Х о д о п р е д е л е н и я . В З пробирки наби-
ном в концентрациях, вызывающих в норме рают по 1 мл исследуемой крови и помещают
обратимую агрегацию (обычно 1 • 10 ˜' их в водяную баню. Через 2 ч смотрят, наступила
5 • 10 моль/л), указывает на повышение ли ретракция сгустков крови.
чувствительности тромбоцитов к этим индукто- Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . Сгустки
рам, а развитие одноволновой неполной (а часто крови здоровых людей начинают ретрагировать
и обратимой) агрегации при стимуляции ими через 30—60 мин. Результат считается положи-
в концентрациях 10 ˜4 моль/л и больше — на тельным, т. е. учитывается как «1», если ре-
нарушение реакции высвобождения (реакции тракция сгустка наблюдается хотя бы в одной
дегрануляции, секреторной реакции) тромбоци- пробирке. При отсутствии ретракции во всех
пробирках проба считается отрицательной и
тов.
При обследовании больных с врожденной учитывается как «О».
кровоточивостью микроциркуляторного и микро- К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Отсутствие
циркуляторно-гематомного типов следует иметь ретракции сгустков крови наблюдается при вы-
в виду дифференциально-диагностическое зна- раженных тромбоцитопениях и тромбастении.
чение сочетаний нарушений агрегации при при- Количественный метод. П р и н ц и п . Опре-
менении набора стимуляторов (см. табл. 35). деляется объем сыворотки, выделяемой при ре-
т р а к ц и и сгустка крови, по отношению к объему
Л и т е р а т у р а . Баркаган 3. С. Геморраги- плазмы в исследуемой крови.
ческие заболевания и синдромы.— М., 1980, Р е а к т и в ы . Н е требуются.
с. 85; Папаян А. В., Шабалов Н. П. Геморраги- О б о р у д о в а н и е . 1. Водяная баня на
ческие диатезы у детей. Руководство для вра- 37 °С. 2. Центрифуга лабораторная. 3. Центри-
чей.—Л., 1982, с. 186—187; Ingram G. I. С., фуга гематокритная. 4. Градуированная центри-
Brozovic M., Slater N. G. P. Bleeding disorders фужная пробирка вместимостью 5 мл с деле-
investigation and management.— Blackwell sci- ниями по 0,1 мл.
e n t i f i c p u b l i c a t i o n s , 1982, p. 270—276.
Материал для исследования.
Цельная нестабилизированная кровь.
Х о д о п р е д е л е н и я . В градуированную
4.3.6. Коагуляционная (коагулянтная,
центрифужную пробирку набирают 5 мл крови,
прокоагулянтная) активность тромбоцитов
помещают ее в водяную баню и опускают в
Чаще всего определяется в тесте генерации кровь деревянную палочку. Одновременно опре-
тромбопластина (см. 4.4.10), но может быть деляют показатель гематокрита в исследуемой
оценена и более простым методом, например крови. Через 1 ч после свертывания крови
сгусток, п р и к р е п и в ш и й с я к палочке, удаляют,
путем сравнительного исследования ускоряюще-
го в л и я н и я активированных каолином тромбо- дав жидкой части стечь обратно в пробирку.
154
Измеряют объем жидкости, оставшейся в про- показатель гематокрита), деленный на 100
бирке, центрифугируют ее при 3000 об/мин в (знаменатель в формуле представляет собой
течение 5 мин и измеряют объем осевших эритро- объем плазмы в исследуемой крови).
цитов. Определяют объем сыворотки (по разни- Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы : 40—95 % .
це между объемом оставшейся в пробирке жид- К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Уменьше-
кости и объемом эритроцитов). Вычисляют ние ретракции сгустка крови наблюдается при
ретракцию сгустка по формуле: выраженных тромбоцитопениях и тромбастении
(вплоть до полного отсутствия — 0%).


Л и т е р а т у р а . Bowie E. J. W., Thompson
J. H., Didisheim P., Owen С. A. Mayo c l i n i c
где ОС — объем сыворотки; ОК — объем крови, laboratory m a n u a l of hemostasis. — W. B. Saun-
ders company, 1971, p. 29—33.
(П/100) — показатель плазмокрита (100 минус


4.4. МЕТОДЫ И С С Л Е Д О В А Н И Я С В Е Р Т Ы В А Н И Я КРОВИ
( К О А Г У Л Я Ц И О Н Н Ы Й ГЕМОСТАЗ, К О А Г У Л Я Ц И О Н Н О Е ЗВЕНО
И Л И КОМПОНЕНТ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА)

О р и е н т и р о в о ч н ы е м е т о д ы ис- пературе или в одной пробирке (они менее
с л е д о в а н и я к о а г у л я ц и о н н о г о ге- точные). Усложненные заключаются в ис-
м о с т а з а . К числу ориентировочных (инте- следовании свертывания крови в 3—4 про-
гральных) относят методы, характеризующие бирках или внесении поправки на ускорение
процесс гемокоагуляции в целом, его отдель- свертывания, вызываемое перемешиванием
ные фазы, внешний и внутренний механизмы крови.
образования протромбиназы и группы факторов
Л и т е р а т у р а . Балуда В. П., Барка-
свертывания крови (номенклатура, характери-
гаи 3. С., Гольдберг Е. Д. и др. Лабораторные
стика и формы недостаточности факторов свер- методы исследования системы гемостаза.—
тывания крови представлены в табл. 36). Томск, 1980, с. 124—127.
4.4.1. Время свертывания крови
4.4.2. Время рекальцификации
Унифицированный метод определения вре-
стабилизированной крови (плазмы)
мени свертывания крови (1974). П р и н ц и п .
Определяют время свертывания цельной неста-
Общеоценочной пробой на свертывание ста-
билизированной венозной крови при 37 °С.
билизированной крови (плазмы) является реак-
Р е а к т и в ы . Н е требуются.
ция рекальцификации, которая заключается в
О б о р у д о в а н и е . 1. Водяная баня на
определении времени свертывания плазмы (ис-
37 °С. 2. Секундомеры.
следования крови дают мелее воспроизводимые
М а т е р и а л и с с л е д о в а н и я . Цель-
результаты) после добавления к ней раствора
ная нестабилизированная венозная кровь.
хлорида кальция оптимальной концентрации.
Ход определения. Сухой иглой
Унифицированный метод определения вре-
с широким просветом без шприца пунктируют
мени рекальцификации плазмы (1974). П р и н -
локтевую вену. Выпустив первые капли крови
ц и п . Определяют время свертывания тромбо-
на ватный тампон, набирают по 1 мл в 2 су-
цитарной плазмы при добавлении оптимального
хие пробирки одинакового размера. Немедлен-
количества хлорида кальция.
но включают секундомер и ставят пробирки в во-
Р е а к т и в ы . 1. 1,34% раствор оксалата
дяную баню. Через 2 мин, а затем через каждые
натрия или 3,8 % раствор цитрата натрия
30 с пробирки наклоняют на 45—60°, дожидаясь
(см. 4 . 1 ) . 2. 0,025 моль/л (0,277%) раствор
момента, когда кровь свернется. Отмечают вре-
хлорида кальция. Растворяют 277 мг высушен-
мя образования сгустка крови в каждой из про-
ного до постоянной массы хлорида кальция
бирок и вычисляют средний результат.
в 100 мл дистиллированной воды или разводят
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы : 5—10 мин.
5 % раствор хлорида кальция в 18 раз дистил-
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Удлинение
лированной водой. Для приготовления 5 % раст-
времени свертывания крови до 15 мин и более
вора 5,2—5,5 г прокаленного на газовой горелке
наблюдается при тяжелой недостаточности фак- в фарфоровом тигле хлорида кальция раство-
торов, участвующих во внутреннем пути образо-
ряют в 100 мл дистиллированной воды и с по-
вания протромбиназы, дефиците протромбина и
мощью чувствительного ареометра определяют
фибриногена, а также при н а л и ч и и в крови ин-
отн. плотность раствора при 20 °С. Если она от-
гибиторов свертывания, в частности гепарина.
личается от 1,040, то, добавляя сухой хлорид
П р и м е ч а н и е . Н а практике применяют кальция или дистиллированную воду, доводят ее
также упрощенные и усложненные варианты до этой величины. Отн. плотность 1,040 соответ-
теста. При упрощенных вариантах сверты- ствует 5 % раствору хлорида кальция. 3. 0,85 %
вание крови определяют при комнатной тем- раствор хлорида натрия.
155
Продолжение табл. 36




плазмы в условиях стандартной контактной ак-
О б о р у д о в а н и е . 1. Водяная баня на
37 °С. 2. Секундомеры. тивации свертывания каолином.
Материал для исследования. Л и т е р а т у р а . Балуда В. П., Барка-
Тромбоцитарная плазма.
гаи 3. С., Гольдберг Е. Д. и др. Лабораторные
Х о д о п р е д е л е н и я. В пробирку, уста-
методы исследования системы гемостаза.—
новленную в водяной бане, наливают 0,2 мл Томск, 1980, с. 129; Детинкина Г. Н., Дынки-
раствора хлорида кальция и 0,1 мл 0,85 % раст-
на И. М., Торик Ж- Н. Предложения по унифи-
вора хлорида натрия. Через 1 мин в пробирку кации методов исследования системы гемоста-
вводят 0,1 мл плазмы, немедленно включают се-
за,—Лаб. дело, 1983, № 5, с. 269—270.
кундомер и отмечают время образования сгустка.
Исследование повторяют 2—3 раза и вычисляют
средний результат. 4.4.3. Активированное частичное
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы : 60—120с. (парциальное) тромбопластиновое
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Укороче- время ( А Ч Т В )
ние времени рекальцификации указывает на
гиперкоагуляцию, удлинение — на гипокоагуля- Важной модификацией определения активи-
рованного времени рекальцификации плазмы
цию. Удлинение этого времени может быть свя-
зано с врожденной недостаточностью плазмен- является АЧТВ, заключающееся в исследовании
ных факторов свертывания (за исключением реакции рекальцификации плазмы в условиях
стандартизации не только контактной, но и фос-
факторов VII и X I I I ) , наличием в крови инги-
биторов свертывания крови или выраженным фолипидной активации. С этой целью к плазме
дефицитом фактора 3 тромбоцитов (тромбо- наряду с контактным активатором добавляют
частичный ( п а р ц и а л ь н ы й ) тромбопластин, кото-
цитопения, тромбоцитопатия с недостаточ-
рый в функциональном отношении подобен тром-
ностью фактора 3). Может быть удлинено при
диссеминированном внутрисосудистом сверты- боцитарному тромбопластину. В качестве за-
менителя тромбоцитарного тромбопластина
вании крови (в стадии «коагулопатии потребле-
обычно используют эритрофосфатид или кефа-
ния»).
П р и м е ч а н и е . В последние годы реко- лин. Чувствительность этих тестов к дефициту
мендуется определять время рекальцификации плазменных факторов свертывания крови (иск-
157
лючая факторы V I I и X I I I ) выше, но зато стан- Томск, 1980, с. 147—148, 299—300; Детинки-
дартная фосфолипидная активация делает не- на Г. Н., Дыпкина И. М., Торик Ж. Н. Предло-
возможным выявление недостаточности коагу- жения по унификации методов исследования
ляционной активности тромбоцитов. системы гемостаза.— Лаб. дело, 1984, № 5
Метод определения каолин-эритрофосфатид- с. 270—271.
ного времени. П р и н ц и п . Определяется вре-
мя рекальцификации бестромбоцитной плазмы
4.4.4. Протромбиновое время
в условиях стандартизованной контактной (као-
(протромбиновый индекс)
лином) и фосфолипидной (эритрофосфатидом)
активации свертывания крови.
Это вариант определения времени рекальци-
Р е а к т и в ы . 1. 3,8 % раствор цитрата нат-
фикации плазмы с добавлением тканевого тром-
рия (см. 4.1). 2. 0,025 моль/л раствор хлорида
бопластина. В комплекс с фактором V I I и Са 2 +
кальция (см. 4.4.2). 3. 0,85 % раствор хлорида
он непосредственно активирует фактор X, так
натрия. 4. Коалин-эритрофосфатидная смесь:
что результаты теста зависят от активности
2,5—3 % эмульсию фосфолипидов эритроцитов,
фактора VII, фактора X и факторов, включаю-
выпускаемую Минским институтом переливания
щихся в процесс свертывания крови на этапах
крови под названием эритрофосфатид, разводят
тромбино- и фибринообразования (факторов V,
0,85 % раствором хлорида натрия до 0,1 % II и I).
эмульсии, расфасовывают по 1 мл во флаконы
На основе исследования протромбинового
или ампулы, герметично закрывают и хранят при
времени разработаны одностадийные методы
—20 °С. Перед работой эмульсию разморажи-
определения факторов II, V и V I I .
вают, разводят 0,85 % раствором хлорида нат-
Унифицированный метод определения про-
рия до концентрации 0,01 % и добавляют каолин
тромбинового времени плазмы (1974). П р и н -
(белая глина — А1 2 Оз-SiO 2 -2H2O; Курский хи-
ц и п . Определяют время свертывания плазмы
мико-фармацевтический завод) из расчета 5 мг
при добавлении тромбопластина и хлорида каль-
на 1 мл эмульсии.
ция.
О б о р у д о в а н и е . 1. Водяная баня на
Р е а к т и в ы . 1. 3,8 % раствор цитрата нат-
37 °С. 2. Секундомеры.
рия или 1,34 % раствор оксалата натрия
Материал для исследования.
(см. 4.1). 2. 0,025 моль/л раствор хлорида каль-
Бестромбоцитарная плазма.
ция (см. 4.4.2). 3. 1 % суспензия тромбопласти-
Х о д о п р е д е л е н и я . В пробирку вводят
на. При недостаточно активном тромбопластине
0,1 мл исследуемой плазмы и 0,1 мл каолин-
(удлиненное протромбиновое время плазмы кро-
эритрофосфатидной смеси, перемешивают со-
ви донора) используют 2 % суспензию.
держимое и ставят пробирку в водяную баню.
О б о р у д о в а н и е . 1. Водяная баня на
Через 5 мин в пробирку добавляют 0,1 мл пред-
37 °С. 2. Секундомеры.
варительно прогретого при 37 °С раствора хло-
Материал для исследования.
рида кальция и немедленно включают секундо-
Бестромбоцитарная плазма.
мер. Вынимая пробирку из бани каждые 1—2 с
Х о д о п р е д е л е н и я . В пробирку нали-
и слегка наклоняя ее, отмечают время образо-
вают 0,1 мл плазмы донора и 0,1 мл раствора
вания сгустка. Исследование повторяют и вы-
тромбопластина и ставят пробирку в водяную
числяют средний результат.
баню. Через 1 мин туда же добавляют 0,1 мл
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы : 38—55 с .
раствора хлорида кальция, немедленно вклю-
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Удлинение
чают секундомер и отмечают время образования
АЧТВ наблюдается при врожденной недоста-
сгустка. Исследование повторяют и вычисляют
точности факторов свертывания крови (за ис-
средний результат. Точно так же определяют
ключением факторов V I I и X I I I ) , наличии в кро-
время свертывания исследуемой плазмы.
ви ингибиторов свертывания (в частности, при
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы : 12—20 с
лечении гепарином), диссеминированном внут-
(в зависимости от активности тромбопластина).
рисосудистом свертывании крови и фибрино-
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Удлинение
лизе. Укорочение АЧТВ указывает на гиперкоа-
протромбинового времени наблюдается при
гуляцию и рассматривается как фактор риска
врожденной или приобретенной недостаточности
тромбозов.
факторов, отражающих функционирование
П р и м е ч а н и я . 1. Вместо эритрофосфа- внешнего механизма образования протромби-
тида можно использовать кефалин. 2. На назы, ее действие на протромбин и последующее
основе определения АЧТВ разработаны кор- образование фибрина (факторов X, V I I , V, II, I).
рекционные пробы на выявление недостаточ- Обычно оно отмечается у больных, принимаю-
ности факторов свертывания крови XII, XI, щих оральные антикоагулянты (неодикумарин,
IX и VIII, а также циркулирующих ингиби- фенилин, синкумар, омефин), при тяжелых по-
торов и методы количественного определе- ражениях паренхимы печени и недостаточности
ния факторов свертывания X I I , XI, IX и V I I I . витамина К (механическая желтуха, нарушения
3. Определение АЧТВ является распро- всасывания в кишечнике, кишечный дисбакте-
страненным способом контроля за лечением риоз). Терапия непрямыми антикоагулянтами
гепарином. считается адекватной, если протромбиновое вре-
мя увеличивается примерно в 2 раза.
Л и т е р а т у р а . Балуда В. П., Барка-
гаи 3. С., Гольдберг Е. Д. и др. Лабораторные П р и м е ч а н и я . 1 . Нередко применяется
методы исследования системы гемостаза.— вариант, отличающийся тем, что растворы
158
тромбопластина и хлорида кальция предвари- немедленно выдувают содержимое в пробирку
тельно смешивают в соотношении 1 : 1 и к и перемешивают кровь с антикоагулянтом. Точ-
0,1 мл плазмы добавляют 0,2 мл тромбопла- но так же набирают цитратную кровь еще в две
пробирки. Каждую пробирку устанавливают по-
стин-кальциевой смеси. 2. При лечении ора-
следовательно в водяную баню и через 1 мин
льными антикоагулянтами уменьшается ак-
тивность не только факторов X, V I I и II, добавляют 0,1 мл суспензии тромбопластина и
отражающаяся на протромбиновом времени, 0,1 мл раствора хлорида кальция. В момент до-
но и фактора IX, недостаточность ко- бавления последнего реактива включают секун-
торого не влияет на протромбиновое домер и отмечают время образования сгустка.
время. В связи с этим контроль за Вычисляют средний результат. Точно так же
лечением а н т и в и т а м и н а м и К осуществляется берут цитратную кровь у обследуемого лица и
путем сочетанного определения протромби- определяют ее протромбиновое время.
нового времени и АЧТВ (см. 4.4.3), чувстви- Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы примерно
тельного к дефициту фактора IX. 3. Часто ре- те же, колеблются в зависимости от активности
зультаты исследования выдают в виде про- тромбопластина.
тромбинового индекса, который представляет К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е т о же.
собой выраженное в процентах отношение Л и т е р а т у р а . Балуда В. П., Бар-
протромбинового времени нормальной плаз- каган 3. С., Гольдберг Е. Д. и др. Лаборатор-
мы к протромбиновому времени исследуемой ные методы исследования системы гемостаза.—
плазмы. У здоровых людей он колеблется Томск, 1980, с. 169—170.
в пределах 95—105 %. Уменьшение протром-
4.4.5. Время свертывания плазмы
бинового индекса имеет такое же значение,
как удлинение протромбинового времени. при активации фактора X
Унифицированный метод определения про-
Относящиеся к этой группе пробы можно
тромбинового времени разведенной плазмы
(1974). П р и н ц и п тот же. представить как еще две важные модификации
Р е а к т и в ы те же и дополнительно 0,85 % определения времени рекальцификации. В од-
раствор хлорида натрия. ном случае к плазме перед рекальцификацией
О б о р у д о в а н и е т о же. добавляют только активатор фактора X, а в
Материал для исследования. другом — активатор фактора X и заменитель
Бестромбоцитарная исследуемая и донорская тромбоцитарного тромбопластина. Таким обра-
плазма. зом, в одном случае обеспечивается стандарт-
Х о д о п р е д е л е н и я . Донорскую плазму ная а к т и в а ц и я только фактора X, а в другом —
разводят 0,85 % раствором хлорида натрия в стандартная активация фактора X и стандарт-
соотношении 1 : 1. В пробирку набирают 0,2 мл ная фосфолипидная активация. В качестве ак-
раствора хлорида кальция, добавляют 0,1 мл тиватора фактора X используют яд гадюки Рас-
суспензии тромбопластина и ставят в водяную села (препарат стипвен) или яд отечественной
баню. Через 30 с вводят туда же 0,1 мл разве- гюрзы (препарат лебетокс), а в качестве заме-
денной плазмы, немедленно включают секундо- нителя тромбоцитарного тромбопластина —
мер и отмечают время образования сгустка. эритрофосфатид или кефалин. Сопоставление
Исследование повторяют и берут средний ре- результатов этих проб между собой и с резуль-
зультат. Точно так же определяют протромбино- татами определения протромбинового времени
вое время исследуемой плазмы. позволяет дифференцировать недостаточность
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы примерно фактора 3 тромбоцитов и дефицит плазменных
те же, колеблются в зависимости от активности факторов V I I и X. На основе лебетокс-эритро-
тромбопластина. фосфатидного (стипвен-кефалинового) времени
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е т о же. разработан количественный метод определения
Унифицированный метод определения про- активности фактора X.
тромбинового времени капиллярной крови Метод определения лебетокс-времени (стип-
вен-времени). П р и н ц и п . Исследуется время
(1974). П р и н ц и п . Определяют время свер-
тывания цитратной капиллярной крови при до- р е к а л ь ц и ф и к а ц и и тромбоцитарной плазмы в ус-
ловиях стандартной а к т и в а ц и и фактора X.
бавлении суспензии тромбопластина и раствора
хлорида кальция. Реактивы. 1 . 3,8% раствор цитрата
натрия (см. 4.1). 2. 0,025 моль/л раствор хло-
Р е а к т и в ы . 1. 3,8 % раствор цитрата нат-
рида кальция (см. 4.4.2). 3. Раствор лебетокса
рия (см. 4 . 1 ) . 2. 0,5 % раствор хлорида каль-
ция. 3. 1 % или 2 % суспензия тромбопластина. или стипвена («Стаго», Франция, и др.) с актив-
ностью 15—20 с, т. е. в условиях опыта, опи-
О б о р у д о в а н и е . 1 . Водяная баня н а
сываемых ниже, нормальная плазма должна
37 °С. 2. Секундомеры. 3. Скарификаторы. 4.
Микропипетки вместимостью 0,1 мл. свернуться за 15—20 с. 4. 0,85 % раствор хло-
рида натрия или буфер Михаэлиса рН 7,35
Материал для исследования.
(см. 4.3.5).
Цитратная исследуемая и донорская кровь.
Х о д о п р е д е л е н и я . В микропипетку О б о р у д о в а н и е . 1 . Водяная баня н а
37 °С. 2. Секундомеры.
набирают 0,02 мл раствора цитрата натрия.
Мякоть пальца донора протирают спиртом и Материал для исследования.
после его высыхания делают прокол стериль- Тромбоцитарная плазма.
ным скарификатором. Набирают в ту же микро- Х о д о п р е д е л е н и я . В одну пробирку
наливают 0,1 мл исследуемой плазмы и 0,1 мл
пипетку 0,08 мл свободно выступающей крови,

159
0,85 % раствора хлорида натрия (буфера Ми- участия других факторов свертывания крови.
хаэлиса), а в другую — 0,1—0,15 мл рабочего Рептилаза в отличие от тромбина отщепляет от
раствора лебетокса или стипвена и 0,1—0,15 мл молекулы фибриногена только 2 фибринопеп-
раствора хлорида кальция. Обе пробирки поме- тида А (тромбин высвобождает дополнительно
щают в водяную баню. Через 1—2 м и н из про- 2 фибринопептида В), не активирует фактор X I I I
бирки, содержащей смесь растворов лебетокса и и не инактивируется комплексом гепарин — анти-
хлорида кальция, 0,2 мл переносят в пробирку тромбин I I I . Обе пробы позволяют оценить ко-
с исследуемой плазмой. В момент добавления нечный этап свертывания крови, поскольку ре-
смеси включают секундомер и отмечают время зультаты зависят лишь от концентрации фибри-
образования сгустка. Исследование повторяют и ногена, его свойств (структуры) и н а л и ч и я в
крови ингибиторов тромбина. Важно отметить,
вычисляют средний результат.
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы : 15—20 с . что гепарин не влияет на рептилазовое время,
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Удлинение поэтому гипергепаринемию легко распознать по
лебетокс (стипвен)-времени наблюдается при удлинению тромбинового времени в сочетании
врожденной недостаточности факторов X, V, II с нормальным рептилазовым временем. Продук-
и I, тяжелых поражениях п а р е н х и м ы печени, ты деградации фибрина, угнетающие действие
механической желтухе, нарушениях всасывания тромбина на фибриноген и замедляющие поли-
в кишечнике, лечении антивитаминами К, тром- меризацию фибрин-мономера, удлиняют как
боцитопениях, тромбоцитопатии с недостаточ- тромбиновое, так и рептилазовое время.
Метод определения тромбинового времени.
ностью фактора 3 тромбоцитов, диссемини-
рованном внутрисосудистом свертывании крови П р и н ц и п . Определяется свертывание плаз-
и остром фибринолизе. Нормальное лебетокс мы при добавлении раствора тромбина со стан-
(стипвен)-время в сочетании с удлинением про- дартной активностью.
тромбинового времени указывает на недостаточ- Р е а к т и в ы . 1. 3,8 % раствор цитрата нат-
ность фактора VII. рия (см. 4.1). 2. Буфер Михаэлиса рН 7,35
Метод определения лебетокс-эритрофосфа- (см. 4.3.5). 3. Свежеприготовленный раствор
тидного (лебетокс-кефалинового, стипвен-кефа- тромбина с активностью 15—18 с. Обычно 1—3 мг
линового) времени. П р и н ц и п . Исследуется сухого тромбина с помощью стеклянной палочки
время рекальцификации бестромбоцитарной растворяют в 1 мл буфера Михаэлиса и полу-
плазмы в условиях стандартной активации фак- чают раствор, вызывающий свертывание рав-
тора X и стандартной фосфолипидной акти- ного объема (0,1—0,2 мл) 0,1 % раствора фиб-
вации. риногена или адсорбированной нормальной
Р е а к т и в ы те же и еще эритрофосфатид п л а з м ы (см. 4.4.10), разведенной в 2—2,5 раза
(кефалин) с активностью 60—70 с. Рабочая буфером Михаэлиса, за 5—7 с. Непосредственно
его концентрация 0,01 % (см. 4.4.3). перед работой этот раствор разводят буфером
О б о р у д о в а н и е т о же. Михаэлиса так, чтобы он вызвал свертывание
Материал для исследования. равных объемов вышеупомянутых субстратов за
15—18 с, и ставят в ледяную баню. Все растворы
Бестромбоцитная плазма.
Ход определения отличается о т тромбина готовят и хранят в силиконированных
предыдущего только тем, что вместо изотони- пробирках. 4. 0,1 % раствор бычьего фибрино-
ческого раствора хлорида натрия к плазме до- гена. Готовят на 0,85 % растворе хлорида нат-
рия или буфере Михаэлиса. При взвешивании
бавляют эмульсию эритрофосфатида.
сухого фибриногена учитывают весовое соотно-
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы : 15—20 с .
шение свертываемого белка и буферных солей,
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е такое же,
указываемое в сопроводительной инструкции к
за исключением того, что недостаточность фак-
препарату. Если, например, известно, что в пре-
тора 3 тромбоцитов не влияет на это время. Уд-
парате фибриногена на 1 г свертываемого белка
линение лебетокс-времени в сочетании с нор-
приходится 2 г буферных солей, то в 100 мл
мальным лебетокс-эритрофосфатидным време-
изотонического раствора хлорида натрия раст-
нем свидетельствует о дефиците фактора 3 тром-
воряют не 100 мг препарата, а 300 мг.
боцитов.
Оборудование. Водяная баня н а
Л и т е р а т у р а . Баркаган 3. С. Исследо- 37 °С. Секундомеры.
вания системы гемостаза в клинике (методиче- Материал для исследования.
ские указания).— Барнаул, 1975, с. 132—133;
Тромбоцитная или бестромбоцитная
Caen J., Larrieu М. 1., Samama M. L'hemostase. плазма.
Methodes d'exploration et d i a g n o s t i c pratique.— Х о д о п р е д е л е н и я . В пробирку нали-
Paris, 1968, p. 136—137. вают 0,2 мл плазмы и ставят в водяную баню.
Через 1 мин добавляют 0,2 мл раствора тромби-
на, немедленно включают секундомер и отме-
4.4.6. Время свертывания плазмы чают время свертывания плазмы. Опыт повто-
при прямой стимуляции превращения ряют и берут средний результат.
фибриногена в фибрин (тромбиновое Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы : 15—18 с .
и рептилазовое время) К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Удлинение
тромбинового времени наблюдается при врож-
Методы основаны на способности тромбина денной недостаточности фибриногена (афиб-
и рептилазы (фермента змеиного яда) индуци- риногенемия, гипофибриногенемия, дисфибри-
ровать превращение фибриногена в фибрин без ногенемия), диссеминированном внутрисосуди-
160
стом свертывании крови, остром фибринолизе, О б о р у д о в а н и е . Тромбоэластограф (ге-
тяжелых поражениях п а р е н х и м ы печени и на- мокоагулограф, гемокоагулометр).
л и ч и и в крови ингибиторов тромбина. Опре- Материал для исследования.
деление тромбинового времени является одним Цельная нестабилизированная кровь (в этом
из распространенных методов контроля за лече- случае реактивы не требуются), цитратная
нием гепарином и ф и б р и н о л и т и к а м и . кровь, цитратная плазма.
Х о д о п р е д е л е н и я соответствует ин-
Л и т е р а т у р а . Андреенко Г. В., Караба-
струкции (в зависимости от типа тромбоэластог-
сова М. А., Лютова Л. В. и др. Методы исследо-
рафа).
в а н и я фибринолитической системы крови. М.:
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . Устанав-
Изд-во Московск. ун-та, 1981, с. 43; Балу-
ливаются эмпирически для каждого прибора.
да В. П., Баркаган 3. С., Гольдберг Е. Д. и др.
Клиническое значение. С по-
Лабораторные методы исследования системы
мощью тромбоэластографа (гемокоагулографа)
гемостаза.—Томск, 1980, с. 185—186, 300—301.
могут быть выявлены и количественно оценены
Метод определения рептилазового времени. хронометрическая и / и л и структурная гипокоа-
П р и н ц и п. Исследуется время свертывания г у л я ц и я (замедленное свертывание и / и л и об-
плазмы при добавлении раствора рептила?,ы со р а з о в а н и е недостаточно упругого сгустка кро-
стандартной активностью. в и ) , хронометрическая и/или структурная ги-
Р е а к т и в ы . 1. 3,8 % раствор цитрата нат- п е р к о а г у л я ц и я (ускоренное свертывание и / и л и
рия (см. 4.1). 2. Раствор рептилазы с актив- образование чрезмерно упругого сгустка крови),
ностью 15—17 с («Стаго», Франция; «Пента- гипоретракция и гиперретракция сгустка крови
фарм», Швейцария и др.). ( п о н и ж е н н о е или повышенное н а п р я ж е н и е рет-
О б о р у д о в а н и е . 1 . Водяная баня н а рактильных с и л ) , а также гипофибринолиз и
гинерфибринолиз (замедленное или ускоренное
37 °С. 2. Секундомеры.
Материал для исследования. уменьшение упругости образовавшегося сгустка
Тромбоцитная или бестромбоцитная достижения м а к с и м а л ь н ы х з н а ч е н и й ) .
плазма.
Х о д о п р е д е л е н и я . В пробирку наби- П р и м е ч а н и е. Наряду с традицион-
рают 0,2 мл исследуемой плазмы и ставят в во- н ы м способом расшифровки тромбоэласто-
дяную баню. Через 1 м и н добавляют 0,1 мл г р а м м ы ( г е м о к о а г у л о г р а м м ы ) , описываемым
раствора рептилазы, немедленно включают се- в инструкции к прибору и основанным на
кундомер и отмечают время появления сгустка. а н а л и з е ряда г р а ф и ч е с к и х параметров с точ-
Определение повторяют и вычисляют средний ки зрения их длительности или амплитуды,
результат. разработан и внедрен способ, б а з и р у ю щ и й с я
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы : 15 — 17 с. на оценке ф и з и ч е с к о й и биологической сущ-
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . Рептила- ности явлений, регистрируемых на тромбо-
зовое время удлиняется при врожденной недо- эластограмме (гемокоагулограмме). Этот
статочности фибриногена (афибриногенемия, способ позволяет оценивать ряд параметров
гипофибриногенемия, дисфибриногеиемия), дис- сгустка в конкретных физических единицах
семинированном внутрисосудистом свертывании, (напряжение ретрактильных сил, плотность
фибринолизе, тяжелых п о р а ж е н и я х п а р е н х и м ы сгустка, структурная вязкость сгустка и др.).
печени и н а л и ч и и в крови некоторых ингибито-
ров свертывания. При г и п е р г е п а р и н е м и и репти- Л и т е р а т у р а . Балуда В. П., Барка-
лазовое время не изменяется. ган 3. С., Гольдберг Е. Д. и др. Лабораторные
методы исследования системы гемостаза.—
П р и м е ч а н и е . Действие, подобное реп-
Томск, 1980, с. 222—230; Якунин Г. А. Современ-
тилазе, оказывает яд ямкоголовои змеи, средне-
ные методы а н а л и з а громбодинамограммы (ме-
азиатского щитомордника. Тест с этим ялом
тодическое пособие). Ч. 1.- М., 1973.
проводят так же, как и пробу с р е п т и л н з о й .
Л и т е р а т у р а . Балуда В. П., Барка-
ган 3. С., Гольдберг Е. Д. и др. Лабораторные 4.4.8. Электрокоагулография
методы исследования системы гемостаза.- -
Томск, 1980, с. 186—189. П р и н ц и п . С помощью прибора электро-
коагулографа регистрируются начало свертыва-
ния и изменения электрического сопротивления
4.4.7. Тромбоэластография сгустка крови во времени. Метод позволяет
определять образование, ретракцию и лизис
сгустка крови.
П р и н ц и п . С помощью прибора тромбо-
Р е а к т и в ы . 1. 3,8 % раствор цитрата нат-
эластографа (гемокоагулографа, гемокоагуло-
метра) регистрируют начало свертывания и из- рия (см. 4 . 1 ) . 2. Раствор хлорида кальция (кон-
центрация указывается в инструкции к при-
менения упругости сгустка крови во времени.
бору).
Метод позволяет определять образование, рет-
ракцию и лизис (растворение) сгустка крови. Оборудование. Коагулограф Н-334.
Р е а к т и в ы . 1. 3,8 % раствор цитрата нат- Материал для исследования.
рия (см. 4.1). 2. Раствор хлорида кальция (кон- Ц е л ь н а я нестабилизированная кровь (в этом
центрация указывается в и н с т р у к ц и и к при- случае реактивы не требуются), ц и т р а т н а я
бору). кровь, цитратная плазма.

161
6 п/р В. В. "Меньшикова
Рис. 7. Аутокоагулограмма и ее параметры. На оси ординат — свертывающая активность гемо-
лизат-кальциевой смеси (ГКС) в процентах; на оси абсцисс —- время инкубации ГКС в минутах.
А — свертывающая активность гемолизат-калышевой смеси (ГКС) на 2-й минуте инкубации; МА — макси-
мальная свертывающая активность ГКС; T1 — время достижения '/2 максимальной свертывающей актив-
ности ГКС; Т2 — время достижения м а к с и м а л ь н о й свертывающей активности ГКС; Т — время от начала
инкубации ГКС до момента, когда ее свертывающая активность в процессе снижения вновь достигает ' / 2
максимальной свертывающей активности.


зультаты регистрируются при дефиците факто-
Х о д о п р е д е л е н и я соответствует и н -
ров X I I , XI, X, IX, VIII, II и I, а также при из-
струкции.
бытке быстро и медленно действующих анти
Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы . Устанав-
тромбинов. Метод применяется главным обра-
ливаются эмпирически для каждого прибора.
зом в научных исследованиях.
К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е . С по-
мощью электрокоагулографа (коагулографа) Л и т е р а т у р а . Баркаган 3. С. Исследова-
могут быть выявлены и количественно оценены ние системы гемостаза в клинике (методические

<<

стр. 8
(всего 20)

СОДЕРЖАНИЕ

>>