<<

стр. 2
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ


4.5 Дополнительный систематический поиск
доказательств
Дополнительный систематический поиск публикаций проводит-
ся в следующих ситуациях:
1. В тексте найденных и оцененных КПР отсутствуют требуемые
рекомендации;
2. Рекомендации недостаточно полно и точно описаны;
3. Имеющиеся рекомендации не подкреплены доказательствами
необходимого уровня;
4. Рекомендации опубликованные в разных КПР противоречат
друг другу;
5. Рекомендации, опубликованные в адаптируемых КПР, в силу
разных причин не применимы в местных условиях;
6. Рекомендации устарели.
Систематические обзоры необходимы, чтобы найти и обобщить на-
дежные доброкачественные доказательства. Желающие более под-
робно ознакомиться с методологией систематических обзоров могут
36 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

обратиться к серии публикаций в Международном журнале медицин-
ской практики, полные тексты которых доступны в Интернете
http://www.mediasphera.ru/mjmp/mjmp-mn.htm.

4.5.1 Формулирование клинических вопросов
Прежде чем приступать к систематическому поиску доказательств,
рекомендуется разделить проблему на ряд ключевых клинических
вопросов и выбрать критерии включения/исключения публикаций
(как это описано в разделе 4.3.1). Это помогает значительно сузить
круг статей, попавших в поле зрения разработчиков руководства.
Особое внимание следует уделить логической структуре вопросов.
Вопросы должны быть сформулированы так, чтобы на них мог быть
получен прямой и определенный ответ, имеющий клинический
смысл. Существует правило; каждый вопрос должен быть структу-
рирован и содержать четыре элемента:
1. Популяция или группа больных;
2. Вмешательство (либо диагностический тест);
3. Сравниваемое вмешательство (или отсутствие такового по
умолчанию);
4. Исходы.
Пример: Имеет ли преимущество/недостаток применение резерпина
или комбинированных препаратов, содержащих резерпин, для дос-
тижения «целевых» значений АД по сравнению с препаратами дру-
гих групп при лечении первичной АГ у пациентов старше 18 лет?
После этого необходимо сформировать список ключевых слов, по ко-
торым будет осуществляться поиск.

4.5.2 Основные источники поиска доказательств
Для того, чтобы обеспечить максимальное покрытие информацион-
ного поля и не пропустить важных публикаций, дополнительный поиск
должен проводиться в нескольких источниках научной информации.
1. В ежеквартально обновляемой базе данных The Cochrane Li-
brary, выпускаемой Международным Кокрановским
Cообществом (Cochrane Collaboration) – международным обще-
ством специалистов здравоохранения, исследователей и потре-
бителей, которое разрабатывает и регулярно обновляет мета-
анализы и систематические обзоры клинических испытаний.
Кокрановская база данных систематических обзоров является
одним из основных продуктов The Cochrane Collaboration, и со-
держит более 2000 систематических обзоров/мета-анализов и
около 1500 протоколов. Также эта база данных является круп-
37
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

нейшим источником всеобъемлющей информации об РКИ, кото-
рые когда-либо проводились в мире. Кроме этого Cochrane Li-
brary содержит большой объем дополнительной информации,
которая может оказаться полезной разработчикам КПР [15].
2. Англоязычная электронная библиографическая база медицин-
«Медлайн» (MedLine:
ских данных
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi). Поиск в этом ин-
тернет - ресурсе, индексирующем в общей сложности более 4
800 биомедицинских журналов, публикуемых в 70 странах мира,
обеспечивает выявление большой части существующих реле-
вантных статей [4]. Для работы с этой базой данных использу-
ется поисковая система Pub Med (Publications in Medicine), спе-
циально созданная для оптимизации поиска информации в
«Медлайн» [4].
3. Кроме того, поиск должен проводиться в постоянно обновляе-
мых электронных медицинских базах данных (Таблица 6.) [4,5].
4. Также, дополнительный поиск в сети Интернет осуществляется
на англоязычных (Yahoo, AltaVista, Google, DoctorGuide) и рус-
скоязычных (Yandex, Rambler) поисковых сайтах с использова-
нием основных ключевых слов.
Таблица 6. Дополнительные источники информации в Интернете
Название Адрес в Интернете
eMedicine www.emedicine.com
Medscape www.medscape.com/Home/Topics/homepages.html
Medical Matrix www.medmatrix/org/index.asp
ScHARR Netting the Evi- www.shef.ac.uk
dence
Medical World Search www.mwsearch.com
Тщательность и глубина поиска зависит от заданных парамет-
ров (клинических вопросов, а также от избранных критериев вклю-
чения/исключения) и от имеющихся в распоряжении рабочей группы
ресурсов. При этом необходимо документировать процесс поиска,
указав в каких базах данных проводился поиск, по каким ключевым
словам, за какой временной период, на каких языках. Следует ука-
зать общее количество найденных и отобранных источников, сооб-
щить причины, по которым те или иные исследования исключены из
рассмотрения. Обычно поиск ответов на клинический вопрос начи-
нают с самых доказательных типов исследований, при отсутствии
или недостатке информации переходят к поиску менее доказатель-
ных.
38 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

4.5.3 Критический анализ полученной информации
Важно подчеркнуть, что работа по сбору и обобщению и крити-
ческой оценке доказательств – отдельная задача, которая должна
быть решена до того, как рабочая группа приступит к формулировке
отдельных рекомендаций.
Достоверность и применимость найденных доказательств зави-
сит от методологического качества научных исследований и характе-
ристик групп больных, на которых проводились исследования. Сего-
дня в медицине существует консенсус относительно иерархии уров-
ней доказательности научных исследований (Таблица 7). Чем ниже
вероятность возникновения систематической ошибки в исследова-
нии, тем более надежны его выводы, и тем больший вес оно имеет
при рассмотрении всего спектра доказательств по определенному
вопросу.
Разновидность клинического вопроса диктует оптимальный ди-
зайн исследования. Так, систематический обзор рандомизированных
клинических исследований – самый надежный источник доказа-
тельств эффективности лечебных или профилактических вмеша-
тельств. Достоверные ответы на клинические вопросы относительно
надежности диагностических тестов или прогноза заболевания могут
быть получены в исследованиях других типов (см. Таблицу 8) [3,10].
Таблица 7. Иерархия доказательности в зависимости от дизайна
(для исследований эффективности вмешательств)
Дизайн (тип) ис- Особенности протокола
следования
Систематический Заранее разработанный план поиска, оценки, отбора и
обзор или мета- обобщения данных из нескольких исследований
(обычно из рандомизированных контролируемых ис-
анализ
пытаний)
Рандомизированные Пациентов в случайном порядке распределяют на
контролируемые группы вмешательства (исследуемое лечение) и кон-
троля (стандартное лечение/плацебо), после чего
испытания (РКИ)
оценивают различие в исходах между группами.
Псевдо- Распределение на группы производится не случайным
рандомизированное образом (например, попеременное включение в раз-
ные группы, распределение в зависимости от дня не-
исследование
дели или номера истории болезни).
Контролируемое Сравниваются исходы лечения между группами вме-
шательства и стандартного лечения (контроль), про-
исследование
39
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

цедура рандомизации при распределении на группы
не проводится.
Исторический кон- Оцениваются исходы в группе вмешательства и срав-
ниваются с исходами в аналогичных группах, ранее
троль
лечившихся в том же учреждении.
Когортное исследо- Заранее распределение на группы не проводится;
сравниваются исходы у пациентов, получивших новое
ваний
и стандартное лечение.
Случай-контоль Подбираются группы больных с определенным исхо-
дом заболевания и без него. Проводится ретроспек-
тивный сбор информации о характере проведенного
лечения в этих группах.
Анализ временных Анализируется частота наступления определенных ис-
ходов в разные моменты времени до и после начала
рядов
применения нового вмешательства.
Серия случаев Наблюдение за исходами вмешательства в одной
группе.
До и после вмеша- Измеряются и сравниваются исходы в одной группе до
тельства и после вмешательства.


Таблица 8. Разновидности клинических вопросов и соответствую-
щие им оптимальные типы исследований[8]
Клинический вопрос Оптимальный тип исследования
Лечение Рандомизированное контролируемое
исследование*
Заболеваемость/распространенность Одномоментное обследование попу-
ляции
Этиология/факторы риска Когортное исследование
Прогноз Когортное исследование
Диагностическая ценность теста Одномоментное обследование с ис-
пользованием случайной или после-
довательной выборки из популяции
* В ряде ситуаций проведение РКИ невозможно по практическим
причинам (некоторые виды хирургических вмешательств), либо по
этическим соображением (например, у детей).

40 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

Поиск ответов на клинический вопрос начинают с самых дока-
зательных типов исследований, при отсутствии или недостатке ин-
формации переходят к поиску менее доказательных. Если для ответа
на вопрос удается найти доброкачественный систематический обзор
РКИ, то поиск прекращается, т.к. менее надежной информацией, да-
же если ее много, можно просто пренебречь.
Каждая из полученных статей анализируется двумя участника-
ми проекта по созданию КПР. В случае возникновения сомнений от-
носительно степени доброкачественности публикации и целесооб-
разности вынесения ее на рассмотрение рабочей группой, проводят-
ся консультации с экспертами. Целью анализа публикаций является
оценка их соответствия избранным ключевым разделам проблемы, а
также критериям включения/исключения. Статьи, не отвечающие
поисковым задачам, а также некачественные, с методологической
точки зрения, отбрасываются. При этом в качестве критериев мето-
дологического качества используются рекомендации канадской
группы ДМ университета Мак-Мастер (McMaster University), Торонто
[5].

4.6 Формулирование окончательных рекомендаций
(создание чернового варианта руководства)

4.6.1 Формулирование рекомендаций из существующих КПР
После проведения поиска, критической оценки методологиче-
ского и клинического качества существующих КПР, рабочая группа
должна принять решение о том какие именно рекомендации из ото-
бранных руководств войдут в окончательный вариант создаваемого
документа. Вариантов может быть несколько:
1. Включить все рекомендации из какого-нибудь одного КПР без
изменений;
2. Адаптировать одно КПР, исключив из него рекомендации, кото-
рые не могут быть применены в местных условиях или характе-
ризуются низким уровнем доказательности;
3. Адаптировать одно КПР, исключив из него рекомендации, кото-
рые не могут быть применены в местных условиях или характе-
ризуются низким уровнем доказательности, включив вместо них
рекомендации, сформулированные в процессе дополнительного
поиска литературы;
4. Заимствовать лучшие рекомендации из нескольких КПР, обоб-
щив их в одно клиническое руководство;


41
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

5. Заимствовать лучшие рекомендации из нескольких КПР, обоб-
щив их в одно клиническое руководство, добавив к ним реко-
мендации, сформулированные в процессе дополнительного по-
иска литературы [25];

4.6.1.1 Применимость адаптируемых КПР к местным
условиям
Ниже приводятся основные факторы, требующие рассмотрения
при адаптации рекомендаций к условиям Узбекистана:
• Особенности популяции. Рабочая группа должна решить,
существуют ли биологические механизмы, которые в условиях
Узбекистана могут повлиять на значимость различных диагно-
стических тестов, на лечение в иной степени, чем в популяции,
на которой проводилось исследование. Например, в популяции
Узбекистана может быть иной исходный уровень риска разви-
тия тех или иных заболеваний, половозрастной или этнический
состав, чем в популяциях, для которых создавались адаптируе-
мые руководства.
• Особенности оказания медицинской помощи. При рас-
смотрении рекомендаций, найденных в зарубежных источниках
следует учитывать финансовые возможности и материально–
техническое состояние здравоохранения, наличие квалифици-
рованного персонала и доступность лекарственных препаратов.
• Особенности культуры и менталитета. В ряде ситуаций
существующие культурные особенности могут служить барье-
ром при разработке и адаптации зарубежных рекомендаций.
Примером могут служить широкое распространение искусствен-
ного вскармливания в Западных странах или исследования в
области сексуального поведения.
Зачастую адаптация имеющихся КПР понимается разработчиками
как изменение рекомендаций таким образом, чтобы они могли быть
использованы в местных условиях. Как правило, это сопровождается
изменением формулировки и смысла утверждения, что неизбежно
влечет за собой отказ от научных фактов, на которых эта рекомен-
дация базировалась. Вместе с тем, адаптация КПР не должна вклю-
чать в себя изменение рекомендаций, основанных на научно дока-
занных фактах, за исключением тех случаев, когда новые доказа-
тельства появились уже после выхода адаптируемого КПР. Если
формулировка рекомендации была все же изменена, рабочая группа
должна дать этому четкое объяснение причин [25].


42 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

4.6.2 Формулирование рекомендаций после проведения
дополнительного поиска литературы
При формулировании рекомендаций, основанных на дополни-
тельном систематическом поиске, критической оценке и обобщении
литературных данных, рабочая группа должна учитывать следующие
моменты: количество доказательств в поддержку (или против) той
или иной рекомендации, их качество, однородность, применимость,
клиническую значимость, ресурсное обеспечение. На основании всех
этих данных принимается взвешенное суждение о включе-
нии/исключении рекомендаций в клиническое руководство и о при-
своении им определенного уровня доказательности.

4.6.3 Уровни доказательности рекомендаций

Важнейшее свойство доброкачественных КПР – связь между
каждым утверждением и научными фактами. Каждой рекомендации
при этом присваивают определенный «Уровень доказательности»,
чтобы можно было отличить более надежные от менее надежных
утверждений. Решение о присвоении определенного уровня
доказательности базируется на объективной оценке дизайна
исследований и (несколько более субъективной оценке) их качества,
однородности результатов, применимости и клинической значимости
(см. табл.9). Важно отметить, что уровень доказательности
рекомендации – это не ее ВАЖНОСТЬ для практики, а НАДЕЖНОСТЬ
лежащих в ее основании научных фактов. Иными словами, уровень
доказательности говорит о том, насколько вероятно достижение
желаемого результата, в случае применения рекомендации на
практике.
Уровень доказательности рекомендации определяется следующими
факторами:
• Тип (дизайн) исследования;

• Число исследований и количество включенных больных ;

• Гетерогенность результатов (оптимально, когда все результаты
однонаправленные);
• Клиническая значимость эффекта и его вариации (оптимально,
когда доверительный интервал узок)
• Применимость (переносимость, обобщаемость) результатов
исследования к интересующей популяции
Из приведенного списка факторов видно, что уровень доказатель-
ности – понятие многомерное. Существуют разные шкалы уровней

43
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

доказательности, в них придается разное значение отдельным фак-
торам, перечисленным выше. Важно отметить, что невысокий уро-
вень доказательности - не всегда свидетельство ненадежности ре-
комендации, зачастую это показатель того, что исследований необ-
ходимого уровня просто не проводилось [3]. В работе ЦДМ ТашИУВ
используется адаптированная шкала уровней доказательности, раз-
работанная SIGN, таблица 9.
Рекомендации, которые были заимствованы из КПР, которые
подверглись адаптации, принимаются с тем уровнем доказательно-
сти, с каким они были опубликованы изначально. В случае, если ав-
торами зарубежных КПР использовались другие шкалы уровней до-
казательности, то они (если это возможно) переводятся в систему
измерений SIGN.

Таблица 9. Шкала уровней доказательности. [Адаптировано SIGN, 2002]
• Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или
A
крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической
ошибки, результаты которых могут быть распространены на соот-
ветствующую популяцию.
B • РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты ко-
торых могут быть распространены на соответствующую популя-
цию.
• Высококачественный систематический обзор когортных или ис-
следований случай-контроль
• Высококачественное когортное или исследование случай-контроль
с очень низким риском систематической ошибки
C • Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематиче-
ской ошибки, результаты которых могут быть распространены на
соответствующую популяцию
• РКИ с очень низким или невысоким риском систематической
ошибки, результаты которых не могут быть непосредственно рас-
пространены на соответствующую популяцию
D • Описания серии случаев или
• Неконтролируемое исследование или
• Мнение экспертов.




44 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

4.6.4 Формализованные методы принятия решений
В процессе обобщения данных, полученных из разных источни-
ков и формулирования рекомендаций рабочая группа по составле-
нию КПР должна принимать коллективные решения по ряду вопро-
сов, которые нуждаются в достижении консенсуса – принятия со-
глашения на основе мнения, отражающего точку зрения большинст-
ва участников группы [47]. Существует несколько систематических
(формальных) методов принятия решений: Delfi; Rand, Техника но-
минальных групп, проведение Совещания согласительной комиссии и
др. [13,50]. К сожалению, в настоящее время не существует четких
научных данных о том, какой метод и в каких обстоятельствах необ-
ходимо использовать. Каждый из перечисленных способов имеет
свои преимущества и недостатки. В связи с этим удобно использо-
вать гибриды нескольких методов. Так, ЦДМ ТашИУВ использует ме-
тод проведения Совещания согласительной комиссии (ССК), в кото-
рый включены элементы Техники номинальных групп.
На ССК выносится полный черновой вариант руководства, од-
нако особое внимание уделяется рекомендациям: с не явно обозна-
ченным уровнем доказательности, противоречивым (если ответ не
был найден в процессе дополнительного систематического поиска
литературы), утверждениям, требующим адаптации к местным усло-
виям и пр.
Целью проведения ССК служит создание окончательного вари-
анта руководства, который бы отвечал следующим требованиям:
- текст КПР должен представлять собой единое целое;
- в КПР мнения всех участников рабочей группы должны быть
учтены;
- в КПР не должно остаться противоречивых, неясных и бездока-
зательных утверждений;
- в руководстве должны учитываться особенности оказания ме-
дицинской помощи больным на целевом этапе медицинской по-
мощи.

4.6.4.1 Порядок работы совещания согласительной комиссии
В состав группы, принимающей участие в работе ССК должны
войти представители всех специальностей, сталкивающихся с из-
бранной проблемой (как правило, члены рабочей группы по подго-
товке КПР), в количестве от 9 до 12 человек. Включение большего
числа участников может повлечь за собой серьезные разногласия и
другие трудности в проведении ССК [33,40,71]. Перед проведением


45
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

ССК все члены рабочей группы должны заполнить «Декларацию ин-
тересов», как это описано в разделе 4.2.3 и Приложении 1.
Модернизированный метод ССК, проводимый ЦДМ ТашИУВ,
включает в себя несколько этапов: почтовую рассылку и личную
встречу участников рабочей группы, на каждом из которых прово-
дится оценка и обсуждение созданного КПР.
1 этап. Предварительное голосование.
Черновые варианты рекомендаций и обосновывающие их дока-
зательства рассылаются членам рабочей группы с тем, чтобы каж-
дый участник ССК, независимо от других членов авторского коллек-
тива, заполнил форму для голосования (см. Табл. 10), обосновав в
письменной форме свою позицию. Тайное голосование необходимо
во избежание морального давления экспертов на менее опытных
членов рабочей группы. Профессиональный статус участников рабо-
чих групп тесно связан с величиной индивидуального вклада в текст
окончательного документа. Очевидно, что профессора и профессио-
нальные лидеры влияют в максимальной степени на принятие окон-
чательного решения, в связи с этим существует опасность, что мне-
ние обычных практикующих врачей не будет учтено. Поэтому «нети-
тулованным» участникам рабочей группы должна оказываться под-
держка со стороны руководителя группы.
Каждая рекомендация оценивается по следующим пунктам:
1. Полнота, правильность и ясность формулировки;
2. Соответствие рекомендации доказательствам, на которых она
основана;
3. Применимость рекомендации к местным условиям.
Таблица 10. Пример рекомендаций подготовленных для работы
согласительной комиссии. [6]
1.1 Группы риска:
Новорожденные с низким весом (менее 2.500 грамм) или недо-
ношенные дети;
Низкий социально - экономический статус семьи, в которой про-
живает ребенок;
Дети с поздним назначением железосодержащих продуктов или
смеси (после 6 – 12 месяцев жизни);
Дети, у которых до 12 месяцев жизни в рацион питания было
B
включено цельное коровье молоко;
Дети с состояниями, предрасполагающими к развитию железо-
дефицитной анемии (беременность на фоне ЖДА, избыточная
потеря крови матерью в родах, рождение ребенка из много-
плодной беременности, хирургическое кровотечение у матери
(при проведении кесаревого сечения или хирургической опера-
ции во время беременности), резус-конфликт матери и плода,
ранее пережатие пуповины).
46 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

* Prevention Of Iron Deficiency In Infants - 922
Guidelines and Statements. CHAPTER 6 PAEDIATRICS/GUIDELINE.
Prevention Of Iron Deficiency In Infants - 922
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Катего-
Полностью со-
рически
не со- гласен
гласен
Комментарии:

Для количественной оценки суждений используется визуально-
аналоговая шкала (Likert scale) от 1 до 10, где 1 означает – полно-
стью не согласен, 10 – полностью согласен. Полученные результаты
предварительного голосования обобщаются, с использованием ста-
тистического пакета для эпидемиологических исследований STATA
6.0 [65], после чего выводится средняя оценка, данная экспертами
каждой рекомендации.
2 этап. Повторное тайное голосование.
Второй этап согласительной комиссии проводится под руково-
дством эксперта методолога ЦДМ ТашИУВ или международного экс-
перта, имеющего знания в области ДМ. На однодневном совещании
согласительной комиссии оглашаются результаты предварительного
голосования, по итогам которого формируются группы рекоменда-
ций:
а) Рекомендации, по которым разногласий не было выявлено;
б) Рекомендации, применимость которых к условиям Республики
Узбекистан нуждается в дополнительном обсуждении;
в) Рекомендации, вызвавшие разногласия в интерпретации;
г) Рекомендации, для которых не существует доказательств, но
которые адресованы важным аспектам скрининга, профилакти-
ки и лечения данного заболевания.
Если разногласий по тексту рекомендации не выявлено, то она
автоматически принимается и на повторном голосовании больше не
обсуждается. Если результаты предварительного голосования свиде-
тельствуют о разногласиях, то проводится повторное обсуждение
рекомендации, до принятия окончательной формулировки утвержде-
ния, после чего снова проводится тайное голосование с тем, чтобы
выявить разногласия. Этот процесс повторяется необходимое число
раз, до достижения консенсуса рабочей группой.
Процесс обсуждения и голосования стенографируется.


47
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

4.7 Апробация КПР

4.7.1 Предварительное тестирование клинического руко-
водства
В процессе составления КПР, команде разработчиков необходи-
мо принять решение о способе и времени проведения предваритель-
ного тестирования созданного КПР. Проведение пре-теста КПР по-
зволяет оценивать: соответствие клинических рекомендаций практи-
ческим условиям работы врачей, степень их удовлетворенности дан-
ным руководством, ясность и четкость изложения рекомендаций, их
эффективность и безопасность, наличие материала для практическо-
го использования, который может облегчить последующее внедре-
ние руководства в практику.
Перед проведением предварительного тестирования участни-
ками рабочей группы проводится организация семинара с участием
заинтересованных сторон: ответственных сотрудников Министерства
Здравоохранения, разработчиков КПР, местных и/или международ-
ных экспертов, специалистов целевого звена здравоохранения. На
семинаре необходимо обсудить следующие вопросы:
• Цели и задачи предварительного тестирования КПР;
• Вопросы качества медицинской помощи;
• Основы ДМ и необходимость разработки КПР, основанных на
доказательной медицине;
• Методологию составления клинических руководств;
• План проведения предварительного тестирования и порядок
заполнения анкет;
• Обсуждение возможных препятствий при проведении предва-
рительного тестирования;
• Определение продолжительности предварительного тестирова-
ния.
Продолжительность проведения пре – теста зависит от темы
КПР. При этом врачам предоставляется возможность использования
КПР в практической деятельности не менее 1 месяца. После оконча-
ния тестирования, участники заполняют анкеты, на основании ре-
зультатов которых, обсуждаются результаты и содержания КПР в це-
лом, на итоговой встрече. При необходимости, по итогам проведен-
ного анкетирования и результатам финального обсуждения, разра-
ботчики КПР вносят поправки и дорабатывают содержание КПР.
Для проведения пре-теста КПР в ЦДМ ТашИУВ разработана ан-
кета, адаптированная из опросника AGREE Instrument, см. Приложе-
ние 2 [12].
48 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

4.7.2 Рецензирование КПР
В качестве альтернативы или дополнения предварительному
тестированию, КПР должны пройти этап внешнего независимого ре-
цензирования [3,25,53]. Рецензенты не должны входить в группу
разработчиков рекомендаций. В рецензировании должны участво-
вать специалисты по данной клинической проблеме и/или специали-
сты по методологии, и/или практикующие врачи (представители
профессиональных врачебных ассоциаций), которых просят выска-
зать критические замечания по поводу полноты, тщательности и
точности интерпретации доказательной базы, лежащей в основе ре-
комендаций [36].
Польза от внешнего рецензирования заключается в том, что:
1) группа по созданию КПР получает ценные отклики и предло-
жения по дополнительным доказательствам для включения в
руководство, а также по альтернативной интерпретации
включенных доказательств;
2) участники обсуждения имеют возможность вносить вклад и
влиять на форму окончательных вариантов рекомендаций,
становятся сопричастными к процессу их создания, невзирая
на географические и междисциплинарные границы, что в по-
следующем облегчит практическое внедрение КПР.
3) Могут быть рассмотрены и обсуждены возможные барьеры
для внедрения.
Процесс рецензирования должен быть документирован. Замеча-
ния и предложения рецензентов обсуждаются рабочей группой. Вме-
сте тем, в случае, если доказательная база рекомендаций более весо-
ма, чем мнение рецензента, или более приемлема для применения в
условиях целевого звена здравоохранения, члены рабочей группы,
рассмотрев рецензии и сопоставив их с результатами согласительной
комиссии, могут отклонить предложения рецензентов.
Мировой опыт свидетельствует, что в процессе обсуждения ка-
чество окончательного документа значительно повышается и намного
повышается вероятность практического внедрения разработанных
КПР.

4.8 Утверждение Министерством Здравоохранения
Республики Узбекистан
По завершении всех описанных выше процедур, окончательный
вариант клинического руководства необходимо официально утвер-
дить в Министерстве Здравоохранения Республики Узбекистан. Это

49
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

необходимо сделать до опубликования, распространения и внедре-
ния КПР в практическую деятельность.
Окончательный вариант КПР, официальное письмо от руково-
дства ТашИУВ и ЦДМ ТашИУВ, обобщенные результаты согласитель-
ной комиссии, а также рецензии направляются на рассмотрение в
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан для офици-
ального утверждения.

4.9 Опубликование, распространение и внедрение КПР
Чтобы достичь основной цели – повышения качества медицин-
ской помощи, КПР должны быть подготовлены на хорошем методоло-
гическом уровне и успешно внедрены в практическое здравоохране-
ние [44,56,70]. Как показывает мировая практика, эффективное рас-
пространение и внедрение КПР является наиболее важным условием
повышения качества медицинской помощи [1,3,11,74]. Для эффек-
тивного распространения и внедрения КПР необходимо создание
мультидисциплинарной команды, которая будет ответственна за этот
процесс и должна включать в себя представителей всех заинтересо-
ванных сторон: представителей МЗ РУз, областные и районные отде-
лы МЗ РУз, организаторов здравоохранения, ведущих специалистов и
представителей рабочей группы по разработке КПР, национальные и
местные медицинские СМИ.
Стратегия распространения должна включать [41,56,68]:
• Подробно составленный план внедрения и распространения;
• Определение специалистов вовлеченных в процесс распростра-
нения;
• Определение целевой группы пользователей;
• Определение потенциальных барьеров распространения;
• Определение наиболее эффективных методов распростране-
ния; КПР, учитывая имеющиеся ресурсы;
• Мониторинг эффективности внедрения.
Очевидно, что необходимо делать КПР как можно более дос-
тупными для того, чтобы способствовать их внедрению. КПР распро-
страняются как в печатном, так и электронном виде для расширения
потенциальной аудитории. Электронная публикация обычно содер-
жит наиболее полную информацию, дешевле в распространении и
может быть легко обновлена при необходимости. Было показано, что
для изменения качества клинической практики распространение пе-
чатных рекомендаций малоэффективно; рекомендации более дейст-
венны, если они распространяются в ходе активных образовательных
вмешательств и внедряются с помощью контрольных списков для

50 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

практического осуществления вмешательств в конкретных клиниче-
ских ситуациях [64].
Решение этой задачи требует не только организационных ме-
роприятий, но и адекватного финансирования. ЦДМ ТашИУВ исполь-
зует:
• проведение образовательных семинаров и участие в конферен-
циях;
• распространение КПР путем публикаций в наиболее популяр-
ных медицинских журналах (в том числе узкоспециализиро-
ванных);
• распространение КПР через областные и районные отделы МЗ
РУз;
• разработку кратких клинических руководств (система напоми-
наний) и распространение полных и коротких версий КПР сре-
ди врачей целевых групп.
При разработке КПР разработчики ориентируются на удовле-
творение потребностей разных групп конечных пользователей. На-
пример, подготавливается несколько версий КПР: полную – для спе-
циалистов, краткий вариант для публикаций в медицинских журна-
лах, резюме для руководителей здравоохранения, брошюры для па-
циентов. КПР распространяется внутри целевой группы, организато-
ров здравоохранения. В дополнение к этому разрабатывается на-
глядная схема, суммирующая ключевые положения КПР (краткое
КПР/система напоминаний) для упрощения практического использо-
вания рекомендаций.
Как показывает мировая практика, внедрение КПР – нелегкая
задача. Решение ее часто требует не только организационных пере-
мен, но и изменения менталитета медиков, характера устоявшихся
отношений. К счастью, можно воспользоваться довольно солидным
опытом других стран по части внедрения КПР. В рамках Кокранов-
ского Сотрудничества были обобщены результаты 44 систематиче-
ских обзоров исследований, посвященных изучению разных вне-
дренческих стратегий и приемов; основные результаты приведены в
Таблице 11.




51
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

Таблица 11. Эффективность различных стратегий внедрения кли-
нических руководств.
Эффективность различна Чаще всего эффективны
Аудит и обратная связь Системы напоминаний (в т.ч. элек-
тронные)
Местные конференции Образовательные мероприятия
Привлечение лидеров общест- Сочетание разных методов
венного мнения
Усилия, направленные на па-
циентов
Авторы исследования подчеркивают, что нет универсального
рецепта. Каждая из стратегий внедрения работает при определен-
ных условиях, лучше всего, когда используется сочетание методов.
Стратегия внедрения должна быть приспособлена к локальным усло-
виям и принимать в расчет потенциальные барьеры. Для успешного
внедрения нужна мотивация и достаточный уровень ресурсов [3].

4.10 Мониторинг эффективности внедрения КПР или
аудит
Аудит это процесс, используемый для мониторинга качества в
здравоохранении [20,60]. Процесс разработки, распространения и
внедрения КПР требует проведения аудита, так как отслеживание
ключевых показателей в динамике является элементом определения
эффективности внедрения КПР. Необходимо учитывать, что опреде-
ление индикаторов качества и стандартов для проведения аудита
является одним из главных компонентов разработки КПР. Клиниче-
ские индикаторы, должны базироваться на найденных доказательст-
вах и использоваться в качестве критериев оценки эффективности
применения КПР. КПР хорошего методологического уровня содержат
индикаторы качества для того, чтобы медицинские учреждения в
практической деятельности могли самостоятельно проводить мони-
торинг эффективности внедрения рекомендаций [56]. Как правило,
клинические стандарты определяют правильность проведения диаг-
ностического, профилактического, лечебного вмешательства или ис-
ходы заболевания. Стандарты могут быть минимальными, норматив-
ными или выборочными. Индикаторы, определяющие исходы забо-
левания считаются «золотым» стандартом аудита [19,35,56,59].
Однако необходимо учитывать, что аудит, основанный на исхо-
дах заболеваний, обычно требует много времени. Поэтому, при про-
ведении программ по улучшению качества, наибольшее внимание
52 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

уделяется мониторингу процесса оказания медицинской помощи по
той или иной нозологии, особенно, если имеются достаточные дока-
зательства того, что рекомендации имеют положительное влияние
на исходы заболевания [17]. Именно таким образом, рекомендации,
данные в КПР, выражают процесс или вмешательство, которое
должно привести к желаемому результату.
В процессе разработки КПР, рабочая группа определяет основ-
ные индикаторы аудита, которые будут использованы при проведе-
ния мониторинга эффективности внедрения КПР [31]. Изменение вы-
бранных показателей, с течением времени, позволяет судить, на-
сколько эффективно практическое внедрение КПР, выявить сущест-
вующие проблемы в оказании помощи в целевом звене здравоохра-
нения или отдельно взятого лечебного учреждения. Существуют
специальные руководства по методологии выбора индикаторов, спо-
собам сбора данных и их оценки. ЦДМ ТашИУВ в соей работе прово-
дит мониторинг эффективности внедрения разработанных КПР.

4.11 Обновление рекомендаций
Клинические руководства должны отражать результаты послед-
них достижений медицинской науки, именно поэтому они требуют
регулярного обновления по мере появления самых новых данных на-
учных исследований [3,34,52,60,62,64]. Современное КПР должно
иметь четкое положение о процедуре и времени предполагаемого
обновления рекомендаций. Оптимальный временной интервал для
обновления КПР зависит от различных факторов, в особенности от
клинической области. В некоторых разделах клинической медицины
(кардиология, интенсивная терапия, онкология) появление новых
данных происходит весьма интенсивно. В таких областях пересмотр
основных рекомендаций необходимо проводить каждые 3-4 года
[62]. С другой стороны, есть области, в которых вполне допустим 5-
летний интервал для обновления [3]. Проще всего обновлять КПР
хорошего качества, созданные на основе тщательной методологиче-
ской проработки. С этой целью, рабочая группа должна следить за
появлением публикаций по теме и, в случае появления существен-
ных нововведений, рассмотреть возможность обновления руково-
дства.




53
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ



5. Пересмотр и обновление данного руководства
Необходимо, чтобы данное руководство было «живой» публикацией,
которая непрерывно пересматривается и дополняется в связи с
улучшениями в методологии ЦДМ ТашИУВ.
Комментарии к этому тексту приветствуются, просьба посылать их по
следующему адресу: Узбекистан, Ташкент ул. Паркентская 51,
700 007 ТашИУВ, 6 этаж Центр Доказательной Медицины Тел/Факс:
(+99871 2) 68-45-72, (+99871 2) 68-22-15
E-mail: uzebmcenter@yahoo.com, chingiz_uzb@yahoo.com




54 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

Приложение 1.
ДЕКЛАРАЦИЯ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ
1. Имеете ли Вы финансовую или другую заинтересованность в теме об-
суждаемого сегодня документа (Клиническое руководство по диагно-
стике, лечению и профилактике первичной артериальной гипертонии у
взрослых в первичном звене здравоохранения), которая может повли-
ять на Ваши суждения? Отметьте только один пункт
Да ________, Нет ______________
2. Имели ли Вы за последние 4 года отношение к продаже, производству
или распространению препаратов, оборудования и т.п. для диагности-
ки, профилактики и лечения артериальной гипертензии? Привлекались
ли Вы в качестве работника (напр. лектора), или рекламного агента в
компании по производству препаратов, оборудования и т.п. для диаг-
ностики, профилактики и лечения артериальной гипертензии?
Да ________, Нет ______________
Если Да, то заполните таблицу:
Укажите тип отноше- Название ком- Принадлежит Есть ли у Вас
ний, связывающий Вас пании Вам или Ваше- коммерческие
с указанными компа- му партнеру? интересы в
ниями: долевое уча- этой сфере и
стие, работа по найму, продолжатся
т.д. ли они до кон-
ца года?




Укажите, пожалуйста, существующие сложности, которые могут воспре-
пятствовать Вашей работе, а также нарушат Вашу объективность и свобо-
ду суждений.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________
Я, нижеподписавшийся, ответственно заявляю, что все данные, изложен-
ные в настоящей декларации, являются правильными и верны.
Я готов информировать Вас о любых изменениях, в вопросах изложенных
выше, в течение данного семинара.


Дата__________________ Подпись___________________

55
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

Приложение 2.
Анкета для проведения пре-теста КПР [адаптировано AGREE Instrument]

1. Данные рекомендации (клиническое руководство) полностью выполнимы
и применимы к Вашей ежедневной практике в условиях СВП (поликлиники,
больницы, отделения)?
Полностью Совершенно
согласен(а) 4 не согласен(а)
3 2 1
Комментарии:

2. Данные клинические рекомендации ясные, точные и не вызывают непо-
нимания
Полностью Совершенно
согласен(а) 4 не согласен(а)
3 2 1
Комментарии:

3. Четко описаны различные варианты помощи разным группам больных
Полностью Совершенно
согласен(а) 4 не согласен(а)
3 2 1
Комментарии:

4. Клинические рекомендации сопровождены необходимым дополнитель-
ным материалом для практического использования
Полностью Совершенно
согласен(а) 4 не согласен(а)
3 2 1
Комментарии:

5. Что Вам не ясно в клинических рекомендациях?
Комментарии:

6. В каких случаях данные рекомендации не возможно применить в практи-
ке и почему?
Комментарии:

7. Опишите ситуации, с которыми вы встречаетесь в практике, но которые
не описаны в клиническом руководстве. Кроме того, укажите рекоменда-
ции, которые вы бы хотели видеть в клиническом руководстве.
Комментарии:

8. Пожалуйста, укажите на различие между Вашей настоящей практикой и
предложенными рекомендациями. Что, по вашему мнению, может изме-
ниться после внедрения клинического руководства в практику?
Комментарии:



56 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

9. Какую дополнительную информацию Вы бы хотели видеть в данном кли-
ническом руководстве?
Комментарии:

10. Как вы оцените уровень Вашей удовлетворенности клиническим руково-
дством, пожалуйста, объясните, почему Вы так считаете?
Полностью Совершенно
удовлетворен(а) 4 не удовлетво-
3 2 1
рен(а)
Комментарии:

11. Рекомендуете ли использование данного клинического руководства в
практической деятельности здравоохранения?
Рекомендую Категорически
не рекомен-
4 3 2 1
дую
Комментарии:

Вопросы 1 – 4, 10, 11 оцениваются по 4-балльной шкале*:
4 «Совершенно согласен(-на)»
3 «Отчасти согласен(-на)»
2 «Отчасти не согласен(-на)»
1 «Совершенно не согласен(-на)»
*Данная шкала измеряет степень согласия врача – эксперта с утвержде-
нием, содержащимся в данном пункте.

· Если Вы уверены в том, что утверждение полностью справедливо, то Вы
должны ответить «Совершенно согласен(-на)».
· Если Вы уверены в том, что утверждение абсолютно несправедливо, или
если информация, необходимая для оценки, полностью отсутствует, то Вы
должны ответить «Совершенно не согласен(-на)».
· Если Вы не уверены, что утверждение полностью справедливо, например,
по причине предоставления нечеткой информации, или если утверждение
справедливо в отношении лишь некоторой части рекомендаций, Вы должны
ответить «Отчасти согласен(-на)» или «Отчасти не согласен(-на)», в зависи-
мости от того, какова Ваша оценка степени согласия или несогласия с ут-
верждением.




57
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ



Библиография:
1. Асадов Д.А., Тагиров Ч.И. Роль доказательной медицины в повышении
качества. Первая Средне Азиатская конференция по повышению каче-
ства в здравоохранении (29-30 июня 2004) Материал докладов. Таш-
кент-2004.
2. Асадов Д.А., Мухамедова З.М., Тагиров Ч.И. Вопросы надежности и
достоверности информации, применяемой в клинической практике.
2004. N – 5, 83 – 89.
3. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с по-
зиций доказательной медицины. – М.: Медиа Сфера, 2004. – С.16 – 38,
39 – 49, 50 – 51.
4. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. – М.: Медиа Сфера,
2001. – С.58 – 60, 184, 278 – 285, 285 – 296.
5. Гайятт Г., Ренни Д. Путеводитель читателя медицинской литературы.
Принципы клинической практики, основанной на доказанном – М.: Ме-
диа Сфера, 2003. – С.17 – 63, 71 – 105, 133 – 145, 207 – 233.
6. Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению же-
лезодефицитной анемии. ЦДМ ТашИУВ. 2004г. 61 стр.
7. Клиническое руководство по диагностике, профилактике и лечению
артериальной гипертонии у взрослых. ЦДМ ТашИУВ. 2005 г. В печати.
8. Методическое пособие по разработке клинических практических руко-
водств. ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество специалистов
доказательной медицины. Москва, Декабрь 2003. www.osdm.org.
9. Республиканский информационно - аналитический центр. Государст-
венная статистическая отчётность о числе заболеваний, зарегистриро-
ванных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного
учреждения за 2003 год. Ташкент
10. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы
доказательной медицины. – М.: Медиа Сфера, 1998. – 352с.
11. Щепин О.П., Стародубцев В.И., Линдербратен А.Л., Галанова Г.И. Ме-
тодологические основы и механизмы обеспечения качества медицин-
ской помощи. – М.: Медицина, 2002. – 176 с.
12. AGREE Instrument. The Agree Collaboration. September 2003.
www.agreecollaboration.org.
13. Campbell S.M., Braspenning J., Hutchinson A., Marshall M. Research meth-
ods for quality indicators in primary care. Qual Saf Health Care
2002;11:358–364.


58 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

14. Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D. Prescribing indicators for UK gen-
eral practice: Delphi consultation study. BMJ 2000;321:425.
15. Cochran Collaboration, Словарь терминов., 1996г. http://www.cochrane.ru
16. Cook D.J., Greengold N.L., Gray Ellrodt A., Weingarten S.B. The Relation
between Systematic Reviews and Practice Guidelines. Ann Intern Med.
1997;127:210-216.
17. Crombie I. K., Davies H.T.O. Beyond health outcomes: the advantages of
measuring process. Journal of Evaluation in Clinical Practice 1998; 4, 31–8.
18. Davis D, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice. CMAJ
1997;157:408-16.
19. Davies H.T.O., Crombie I.K. Interpreting health outcomes. Journal of
Evaluation in Clinical Practice1997; 3, 187–200.
20. Eddy D. Clinical Decision Making: From Theory to Practice. Journal of the
American Medical Association. 1990, 263 (2): 287-290.
21. Farmer A. Medical practice guidelines: lessons from the United States. BMJ
1993; 307: 313-7.
22. Guidelines International Network. http://www.g-i-
n.net/index.cfm?fuseaction=about
23. Glasziou P., Irwig L., Bain C., Colditz G. Systematic reviews in health care. A
practical guide. Cambridge University Press, 2001.
24. Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.O., Tetroe J.M. (2000). A com-
parison of clinical practice guideline appraisal instruments. International
Journal of Technology Assessment in Health Care, 16, 1024-1038.
25. Graham I.D., Harrison M.B., Brouwers M., Davies B.L., Dunn S. Facilitating
the use of evidence in practice: evaluating and adapting clinical practice
guidelines for local use by health care organizations. JOGNN, 31, 599 –
611; 2002.
26. Grilli R, Magrini N, Penna A, Mura G, Liberati A. (2000). Practice guidelines
developed by specialty societies: The need for a critical appraisal. Lancet,
355, 103-106.
27. Grimshaw J, Freemantle N, Wallace S, Russell I, Hurwitz B, Watt I, et al.
Developing and implementing clinical practice guidelines. Qual Health Care
1995;4:55-64.
28. Grimshaw JM. et al. Future prospects for evidence-based practice: getting
closer to the destination. Canada Research Chair in Health. Knowledge
Transfer and Uptake.




59
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

29. Grimshaw JM, Russell IT. Achieving health gain through clinical guidelines.
I: Developing scientifically valid guidelines. Qual Health Care 1993; 2: 243-
8.
30. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical practice guidelines on medical
practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet
1993;342:1317-22.
31. Goddard M., Davies H.T., Dawson et al. Clinical performance measurement:
part 1—getting the best out of it. Journal of the Royal Society of Medicine
2002; 95, 508–10.
32. Guideline Clearinghouse of the German Medical Association. Guideline
Clearing Report on Hypertension. Agency for Quality in Medicine Germany;
2002.
33. Guideline Development Methods Information for National Collaborating Cen-
tres and Guideline Developers National Institute for Clinical Excellence Feb-
ruary 2004.
34. Handbook for the preparation of explicit evidence – based guidelines. New
Zealand Guidelines Group (NZGG) 2001. www.nzgg.org.nz.
35. Harbour R., Miller J. A new system for grading recommendations in evi-
dence-based clinical guidelines. BMJ 2001; 323: 334-6.
36. Hassan T.B., Barnett D.B. Delphi type methodology to develop consensus
on the future design of EMS systems in the United Kingdom. Emerg Med J
2002;19:155–159.
37. http://www.gfmer.ch/TMCAM/Hypertension/Epidemiologic_aspects_hyperte
nsion_world.htm
38. http://www.zplus.kz/Success/RTR_Improving%20Quality%20in%20Fergha
na_eng.pdf
39. Institute of Medicine, Clinical Practice Guidelines. Directions for a New Pro-
gram. Washington, DC: National Academy Press, 1990.
40. Jones J., Hunter D. Qualitative Research: Consensus methods for medical
and health services research. BMJ 1995;311:376-380.
41. Kahan J.P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., Parker L. et al.
(1996). Variations by specialty in physician ratings of the appropriateness
and necessity of indications for procedures. Medical Care, 34,512-523.
42. Leape L.L., Park R.E., Kahan J.P., Brook R.H. Group judgment of appropri-
ateness: the effect of panel composition. Qual Assur Health Care 1992; 4:
151-9;
43. Lewis S. (2001). Further disquiet on the guidelines front. Canadian Medical
Association Journal, 165, 180-181.


60 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

44. Littlejohns P., Cluzeau F. (2000). Guidelines for evaluation. Family Practice,
17, S3-S6.
45. Littlejohns P., Cluzeau F., Bales R., Grimshaw J.F.G., Moran S. (1999). The
quality and quantity of clinical practice guidelines for the management of
depression in primary care in the UK. British Journal of General Practice, 49,
205-210.
46. Lomas J. Making clinical policy explicit: legislative policy making and lessons
for developing practice guidelines. Int J Technol Assess Health Care 1993;
9: 11-25.
47. Longman Dictionary of Contemporary English, 1987, p. 216.
48. Maynard A. Evidence-based medicine: an incomplete method for informing
treatment choices. Lancet 1997;349:126-8.
49. McNicol, M., Layton, A., & Morgan, G. (1993). Team working: The key to
implementing guidelines? Quality in Health Care, 2, 215-216.
50. National Institutes of Health. (2003). “Guidelines for the Planning and Man-
agement of NIH Consensus Development Conferences.”
http://consensus.nih.gov/about/process.htm.

51. National Health Medical Research Council. A guide to the development, im-
plementation and evaluation of clinical practice guidelines. Canberra: Com-
monwealth of Australia, 1998.

52. National Institute for Clinical Excellence (February 2004) Guideline Devel-
opment Methods: Information for National Collaborating Centres and Guide-
line Developers. London: National Institute for Clinical Excellence. Available
from: www.nice.org

53. Nathwani D. From evidence-based guideline methodology to quality of care
standards. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 51, 1103-1107.

54. Pater C. Current trends in the cardiovascular clinical trial arena (I). Curr
Control Trials Cardiovasc Med 2004;5:4—8.
55. Royal College of Psychiatrists, London. Clinical Practice Guidelines and Their
Development. June 1994.
56. Sackett D, Haynes R. On the need for evidence-based medicine. ACP J Club
1995;1:5-7.
57. Scott E.A., Black N. When does consensus exist in expert panels? J Public
Health Med 1991; 13: 35-9
58. Scottish Intercollegiate Guideline Network. Hypertension in Older People. A
National Clinical Guideline, January 2001

61
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

59. Shaneyfelt T., Mayo-Smith M., Rothwangl J. (1999). Are guidelines follow-
ing guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in
the peer-reviewed medical literature. Journal of the American Medical Asso-
ciation, 281, 1900-1905.
60. Shekelle P., Eccles M., Grimshaw J.M., Woolf S.H. (2001). When should
clinical guidelines be updated? British Medical Journal, 323, 157.
61. Shekelle P., Steven H., Woolf S.H., Grimshaw M. (1999). Developing Guide-
lines. British Medical Journal 318 (27): 593-596.
62. Shekelle P., Ortiz E., Rhodes S., Morton S., Eccles M., Grimshaw J., et al.
(2001). Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality clinical
practice guidelines: How quickly do guidelines become outdated? Journal of
the American Medical Association, 286, 1461-1467.
63. Shekelle P., Woolf S.H., Eccles M., Grimshaw J. (1999). Developing clinical
guidelines. Western Journal of Medicine, 170, 348-351.
64. SIGN 50: A guideline developers’ handbook. Scottish Intercollegiate Guide-
lines Network, February 2001.
STATA Corporation. Stata reference manual, release 3.1, 6th ed. – College
65.
Station. Texas: Stata Corp, 1993.
66. Sudlow M., Thomson R. (1997). Clinical guidelines: Quantity without qual-
ity. Quality in Health Care, 6, 60-61.
67. Tanne J.H. European guidelines on hypertension more flexible than those in
United States. BMJ 2004;328:1279.
68. Trickey H., Harvey I., Wilcock G., Sharp D. Formal consensus and consulta-
tion: a qualitative method for development of a guideline for dementia.
Quality in Health Care 1998;7:192–199.
69. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. National Institutes
of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood
Pressure Education Program. Seventh Report of the Joint National Commit-
tee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. NIH Publication No. 03-5233. May 2003.
70. Varonen H., Makela M. Practice guidelines in Finland: Availability and qual-
ity. Quality in Health Care. 1997; 6, 75-79.
71. van der Sanden, Mettes, Plasschaert, Grol, Verdonschot. Development of
Clinical Practice Guidelines: Evaluation of 2 Methods. J Can Dent Assoc
2004; 70(5):301.
72. van Zolingen S.J. and Klaassen C.A. (2003) Selection processes in a Delphi
study about key qualifications in Senior Secondary Vocational Education.
Technological Forecasting and Social Change 70 317-340.


62 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ

73. Ward J., Grieco V. (1996). Why we need guidelines for guidelines: A study
of the quality of clinical practice guidelines in Australia. Medical Journal of
Australia, 165, 574-576.
74. Woolf S.H. (2000). Evidence-based medicine. Interpreting studies and set-
ting policy. Hematology-Oncology Clinics of North America, 14, 761-784.
75. Worrall G., Chaulk P., Freake D. The effects of clinical practice on patient
outcomes in primary care: a systematic review. CMAJ 1997;156:1705-12.
76. Young J.H., Parler P., Bristol B., Klag M.J. The coming epidemic: hyperten-
sion in rural Kyrgyzstan, Central Asia. J Hum Hypertens. 2005
Feb;19(2):145-8.




63
Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины
Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ




64 Методология разработки клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины

<<

стр. 2
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ