<<

стр. 3
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

пами. Эти группы состояли из экспертов, номи
примером в этом плане. Условием для одобре
нированных государствами участниками (по
ния проектов являлось соответствие цели и за
одному эксперту из каждой страны). В состав
дач проекта принципам, декларированным Task
Программных групп входил также международ
Force, и национальной стратегии страны, в ко
ный технический советник, являвшийся членом
торой проект предполагалось реализовать. Всего
Секретариата Task Force, работавший на посто
за период работы Программная группа отклони
янной основе и обеспечивавший всю техничес
ла 12 предложений, и одобрила 50. Получили
кую сторону прохождения и принятия проект
финансирование и внедрены 36 проектов.
ных предложений до стадии одобренного про
«Внедрены» означает выполнены или находи
екта, а также мониторинг работающих проектов.
лись на стадии выполнения. Из них в Эстонии 8
Всего по всем Программным группам в базе
проектов одобрено и внедрено, в Латвии – 3
данных Task Force к марту 2004 г. было зарегист

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
40 — КС —

юз. Глобальные цели по снижению заболевае
одобрено и внедрено, в Литве одобрено – 8,
мости, поставленные Программой Task Force,
внедрено – 4, в Польше одобрено – 4, внедрено –
конечно не могли быть выполнены за столь ко
2, в РФ (Северо Западный округ) одобрено – 24,
роткий срок, однако, показан пример эффектив
внедрено – 16. Три транснациональных проекта
ного регионального международного партнер
с участием РФ также внедрены.
ства на различном уровне, включая лиц, прини
В РФ проекты по ВИЧ/ИППП реализова
мающих решения, и экспертов разных стран.
лись в Архангельске (2), в Санкт Петербурге (6),
Это способствовало обмену информацией, опы
в Ленинградской области (2), в Мурманске (4), в
том и идеями. Кроме того, это дало возмож
Новгороде (1). Проекты охватывали широкий
ность отдельным учреждениям и специалистам
круг вопросов: развитие новых методов профи
войти в профессиональную сеть международно
лактической работы среди молодежи, в том чис
го сообщества.
ле создание молодежных клиник, программы
В целом сотрудничество, существовавшее под
снижения вреда для наркопотребителей и работ
эгидой Task Force, создало ценную базу для даль
ниц секс бизнеса, обучение медицинских сес
нейшей работы в регионе по проблеме ВИЧ/
тер, поддержка центров по диагностике ИППП.
ИППП, которая могла бы продолжиться в рам
Официальный мандат Task Force закончился
ках таких масштабных проектов, как действую
в июне 2004 года в связи с политическими изме
щий проект Европейского Союза «Северное из
нениями в регионе, касающимися вступления
мерение» (Nordic Dimension).
трех стран Балтии и Польши в Европейский Со




АНТИ ВИЧ/СПИД ВАКЦИНЫ И МИКРОБИЦИДЫ:
СОЗДАНИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ
И.Г. Сидорович, Г.О. Гудима, И.А. Николаева, Г.А. Игнатьева,
А.Ф. Шевалье, С.В. Коробова, Э.В. Карамов, А.В. Киселев,
В.А. Гасанов, P.M. Хаитов
Институт иммунологии Федерального управления «Медбиоэкстрем», ИБХ
им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН


ном регионе или популяции вариант вируса и
Безопасная, действенная и доступная вакци
особенности HLA). Еще одним важным требо
на представляет собой наилучший способ оста
ванием является способность индуцировать об
новить распространение ВИЧ/СПИДа. В связи
разование Т хелперов. Кроме того, действенная
с этим на разработку вакцин направлены бесп
вакцина должна обеспечить иммунитет на сли
рецедентные усилия. Всего с 1986 г. в мире раз
зистых, чтобы пресечь передачу вируса половым
рабатывалось более 400 экспериментальных
путем. Но особенно «энергичный» препарат тре
вакцин, более 40 кандидатных вакцин подверг
буется для защиты от внутривенного заражения.
нуты клиническим испытаниям, а 2 варианта
Сложность испытаний также связана с тем,
кандидатской вакцины AIDSVAX (В/В и В/Е)
что они должны проводиться на группах высо
были испытаны на эффективность (III фаза) на
кого риска заражения ВИЧ – коммерческих
нескольких тысячах добровольцев. Однако, по
секс работницах и лицах, практикующих внутри
итогам этих испытаний вакцина AIDSVAX была
венное введение наркотиков, чей образ жизни
признана неэффективной – не было выявлено
затрудняет их ведение и отслеживание. В связи с
протективного эффекта.
необходимостью клинических испытаний остро
Эффективная вакцина должна индуцировать
встают этические проблемы.
образование нейтрализующих антител и цито
В цикл развития вирусов входит как внекле
токсических лимфоцитов киллеров (CTL). Те и
точная, так и внутриклеточная стадии. Поэтому
другие должны быть широкого спектра действия
в борьбе с вирусными заболеваниями важную
(или, альтернативно, придется становиться на
роль играют обе ветви иммунного ответа: гумо
путь создания «региональных» вакцин, в кото
ральный, прежде всего в форме нейтрализующих
рых следует учитывать циркулирующий в дан

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
— КС — 41

ный ответ в протективный, т.е. как индуциро
антител, и клеточный, прежде всего в форме ци
вать антитела с широким спектром нейтрализу
тотоксических лимфоцитов киллеров (CTL), а
ющей активности и как добиться образования
также в виде Т хелперов. Действие нейтрализу
CTL широкого спектра действия, чтобы препят
ющих антител направлено на внеклеточную ста
ствовать образованию вариантов вируса, спо
дию жизненного цикла вируса: они должны пре
собных уходить от иммунного ответа. Отечест
дотвращать проникновение вируса в клетку, тог
венные ученые приступили к инициативным
да как CTL узнают и убивают зараженные виру
исследованиям по созданию анти ВИЧ вакци
сом клетки, препятствуя выходу нового зрелого
ны еще до начала эпидемии в нашей стране, в
вирусного потомства. Исторически в ходе разра
конце 80 х годов, когда были выявлены первые
ботки вакцин против ВИЧ преимущественное
случаи инфекции в СССР. Эти исследования
развитие сначала получили препараты на основе
получили государственную поддержку в 1997 го
поверхностных антигенов вируса (в частности,
ду. Министерство промышленности науки и
белков оболочки), соответственно с этим основ
технологий приняло Межведомственную прог
ной целью таких вакцин была выработка нейт
рамму «Вакцины нового поколения и медицин
рализующих антител, затем фокус исследований
ские диагностические системы будущего», ос
сместился на вакцины, стимулирующие образо
новной целью которой является разработка ан
вание CTL.
ти ВИЧ вакцины.
Современная стратегия направлена на раз
Наибольшие успехи достигнуты в Институте
работку вакцин, способных вызвать образова
иммунологии, где разработана кандидатная вак
ние, как нейтрализующих антител, так и цито
цина «ВИЧРЕПОЛ» (конъюгированная вакци
токсических лимфоцитов.
на с использованием рекомбинантных белков
Клинические испытания вакцин против
ВИЧ 1 и иммуномодулятора полиоксидония),
СПИДа поставили перед исследователями проб
которая первой в России подготовлена к началу
лему выбора адекватных методов оценки гумо
клинических испытаний.
рального и клеточного ответа, индуцированного
Сущность метода заключается в применении
вакциной, и их стандартизации. Показателем
химически синтезированного биологически ак
гуморального ответа является способность ин
тивного полимера Полиоксидония. Он обладает
дуцированных вакциной антител нейтрализо
вать ВИЧ 1 in vitro. Стандартным методом оцен адъювантными (иммуностимулирующими) свой
ствами. К нему могут быть присоединены спе
ки клеточного ответа признан ELISPOT, позво
цифические антигенные детерминанты в прин
ляющий определить количество активирован
ных антиген специфических СD8+ клеток. ципе любого инфекционного агента, включая
ВИЧ. Показана безопасность Полиоксидония и
В последнее время большое внимание уделя
получено разрешение к его клиническому при
ется комбинированной стратегии иммуниза
менению. На его основе создана, выпускается
ции, получившей название «прайм буст», когда
фармацевтической промышленностью Российс
проводятся две или больше иммунизации, при
кой Федерации и успешно применяется вакци
которых используются разные типы вакциниру
на против гриппа «ГРИППОЛ». Ей успешно про
ющих препаратов. Например, для первой имму
вакцинировано более 65 млн. человек. На осно
низации используется ДНК вакцина, а для вто
ве такого подхода создана первая в Российской
рой – рекомбинантный белок, или для первой
Федерации анти ВИЧ/СПИД вакцина «ВИЧ
иммунизации используется ДНК вакцина, а для
РЕПОЛ». Эта вакцина включает носитель им
второй – вирус осповакцины. Ожидается, что
муностимулятор Полиоксидоний, соединенный
такой подход сможет индуцировать иммунный
с рекомбинантным химерным белком, повторя
ответ против зараженных клеток и свободных
ющим консервативные антигенные детеминанты
вирусных частиц.
ВИЧ. Вакцина успешно прошла доклинические
Примером успешного начала разработки
испытания. Важно отметить способность вак
вакцины в режиме комбинированного подхода
цины «ВИЧРЕПОЛ» индуцировать образование
является исследование группы из Оксфорда.
антител, нейтрализующих ВИЧ in vitro (показано
Был сконструирован ген с множественными
совместно с Институтом вирусологии им. Д.И. Ива
CTL эпитопами, для первой иммунизации ис
новского РАМН). Разработка вакцины такого
пользовали ДНК вакцину, а для второй – ре
типа открывает новое направление в создании
комбинантный вирус осповакцины штамм Ан
вакцин против СПИДа. Суть его состоит в фор
кара (MVA). Вакцинация вызвала сильный
сификации иммуногенности естественных и ис
CTL ответ у мышей и макак. Иммуногены были
кусственных антигенных детерминант вируса
оптимизированы так, чтобы сделать их пригод
СПИДа синтетическим иммуностимулятором.
ными для применения у человека, что позволи
Это может придать вакцинам принципиально
ло начать клинические испытания.
новое качество – способность превращать спе
Не увенчавшиеся успехом клинические ис
цифический иммунный ответ на ВИЧ в протек
пытания III фазы с новой остротой поставили
тивный.
вопрос о том, каким образом превратить иммун

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
42 — КС —


ОЦЕНКА КАНДИДАТНЫХ АНТИ ВИЧ ВАКЦИН
МЕТОДОМ ELISPOT
И.Г. Сидорович, Г.О. Гудима, И.А. Николаева, Г.А. Игнатьева,
А.Ф. Шевалье, С.В. Коробова, Э.В. Карамов, P.M. Хаитов
Институт иммунологии Федерального управления «Медбиоэкстрем», ИБХ
им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН

Иммунные корреляты защиты против ВИЧ не клетками гамма интерферон связывается с сор
известны. Вакцина против ВИЧ/СПИДа долж бированными антителами. По окончании инку
на активировать обе ветви иммунной системы – бации лунки отмывают и вносят вторые антите
гуморальную и клеточную. Вирус специфичес ла против гамма интерферона, но направлен
кие антитела препятствуют проникновению ви ные против уже другого эпитопа, конъюгиро
руса в клетку хозяина, а цитотоксические СD8+ ванные с ферментом (как правило, это перокси
клетки ограничивают репликацию вируса. даза хрена) и инкубируют при 37°. По оконча
Основным методом оценки клеточного отве нии инкубации несвязавшиеся антитела удаля
та долгое время являлся хромовый метод, кото ют и вносят субстрат. На месте интерферонпро
рый еще называют «золотым стандартом», т.к. дуцирующей клетки образуется нерастворимый
характеристики других методов сравниваются окрашенный продукт – «пятно» («spot»). Коли
именно с ним. Однако он имеет ряд существен чество «пятен» отражает содержание антиген
ных недостатков (низкая чувствительность, специфических клеток.
применение радиоактивных изотопов, нельзя Помимо гамма интерферона, таким спосо
использовать замороженные клетки), которые бом можно определять и другие цитокины, наи
не позволяют использовать его в клинических более перспективным считается определение
испытаниях вакцин. гранзима В, т.к. его продукция отражает функ
Сейчас основным методом контроля имму циональную активность клеток.
ногенности кандидатных вакцинных препара Преимуществом ELISPOTa является его вы
тов является ELISPOT. С его помощью опреде сокая чувствительность (определяется одна ан
ляется способность Т клеток секретировать ряд тиген специфическая клетка из 50 000 клеток),
цитокинов в ответ на антигенную стимуляцию, специфичность, возможность использования
маркером активации СD8+ клеток является замороженных клеток, быстрота получения ре
зультата, возможность одновременно исследо
гамма интерферон. Метод основывается на им
вать большое количество образцов, не надо
мунометрическом («сэндвич») ИФА.
предварительно инкубировать клетки in vitro
Схема постановки реакции выглядит следу
или добавлять в культуру экзогенные цитокины
ющим образом. На твердую фазу 96 луночного
(например IL2), что способствует определению
плейта (нитроцеллюлозная мембрана) сорбиру
ответа, более точно отражающего то, что проис
ются моноклональные антитела против гамма
ходит in vivo.
интерферона. В лунки вносят исследуемые клет
Работа выполнена в рамках государственной
ки (периферические мононуклеары крови) в пол
межведомственной научно технической прог
ной питательной среде и инкубируют совместно
раммы «Вакцины нового поколения и медицин
со специфическими пептидами ВИЧ 18–24 ч
ские диагностические системы будущего».
при 37° в 5% атмосфере СО2. Секретируемый




«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
— КС — 43


МИКРОБИЦИДЫ НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ
В БОРЬБЕ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ
И.Г. Сидорович, Г.О. Гудима, И.А. Николаева, Г.А. Игнатьева,
А.Ф. Шевалье, С.В. Коробова, Э.В. Карамов, А.В. Киселев,
В.А. Гасанов, P.M. Хаитов
Институт иммунологии Федерального управления «Медбиоэкстрем», ИБХ
им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН

стадии доклинических испытаний, 12 проходят
Частью комплексного подхода в системе про
I и VII – II/III фазы клинических испытаний.
филактических мер против распространения
Как же выглядят перспективы разработки и
ВИЧ/СПИДа является разработка и примене
использования микробицидов? Вероятно, мик
ние микробицидов.
робициды первого поколения появятся на рын
Разработка эффективной и безопасной вак
ке в 2007 г., их действенность против передачи
цины против ВИЧ/СПИДа потребует еще нес
ВИЧ составит лишь 50–60%. Однако и такая не
колько лет. В связи с этим сегодня большое вни
высокая эффективность поможет сдержать
мание уделяется поиску и разработке противо
распространение ВИЧ инфекции. Модель эпи
вирусных вагинальных микробицидов, которые
демии позволяет заключить, что, если микроби
позволят быстро и эффективно предотвратить
цид с 60% ной эффективностью будет исполь
передачу ВИЧ инфекции половым путем. Счи
зоваться только 30% граждан и только в 50% по
тается, что такое средство позволит в течение
ловых актов, проводящихся без презерватива, то
трех лет спасти около 2,5 млн. жизней.
и в этом случае в течение трех лет число новых
Микробициды – гелевые или мазевые ком
случаев ВИЧ инфекции будет на 3,7 млн. мень
позиции, содержащие активные составляющие,
ше. Второе поколение микробицидов появится
способные предотвращать половую передачу
на рынке к 2012 г. Их активность против ВИЧ
ВИЧ и других (или сопутствующих) заболева
составит около 70–90%, они также будут действо
ний, передающихся половым путем (таких, как
вать против гонореи, хламидий, генитального
гонорея, хламидиозы, генитальный герпес). Иде
герпеса и вируса папилломы человека. Предпо
альные микробициды представляют собой безо
лагается, что они могут иметь или не иметь про
пасное, действенное недорогое средство защиты
тивозачаточные свойства.
от названных патогенов и даже от нежелатель
Третье поколение ожидается к 2017 г., пред
ной беременности.
полагается, что их действенность в отношении
Среди разрабатываемых микробицидов мож
ВИЧ составит 85–97%, а противозачаточный
но выделить вещества с анти ВИЧ активностью
эффект составит 90–97%, что сравнимо с эф
(заряженные полимеры, например, naphthalene
фективностью известных сегодня надежных ме
sulphonate polymer (PRO 2000), dextrin 2 sulphate
тодов контрацепции.
(Emmelle), специфические антиретровирусные
Микробициды не предназначены для заме
препараты, например, Tenofovir) и средства,
ны других средств защиты, таких, как презерва
направленные на оздоровление влагалища (та
кие, как капсулы, содержащие Lactobacillus cris тивы или вакцины (когда они будут разработа
patus). ны), но призваны дополнить их, заняв свое мес
то в комплексе превентивных мер.
Общее число микробицидов, находящихся
Наряду с разработкой анти ВИЧ/СПИД
на разных стадиях испытаний, составляет нес
вакцин в России также разрабатываются и мик
колько десятков, из них, согласно данным Аль
робициды. В настоящее время эти работы име
янса по разработке микробицидов (Alliance for
ют характер инициативных исследований.
Microbicide Development), более 30 находятся на




«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
44 — КС —




СИТУАЦИЯ ПО НАРКОМАНИИ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ГУИН
МИНЮСТА РОССИИ ПО САНКТ ПЕТЕРБУРГУ
И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Д.В. Руксин, Ю.В. Лобзин, Н.В. Бадосова, Е.Н. Виноградова
Отдел медицинского обеспечения спецконтингента и сотрудников ГУИН Минюста
России по Санкт Петербургу и Ленинградской области, Санкт Петербургский
городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом

В настоящее время ситуация несколько ста
Проблема употребления наркотиков являет
билизировалась, так количество ВИЧ инфици
ся актуальной для всей России. Наш регион яв
рованных наркопотребителей за последние два
ляется портовым городом, где проходит тран
года практически сохраняется на одном уровне,
зитный путь наркотиков из Азии в Европу, этот
но, в то же время, увеличилось количество боль
фактор влмяет на рост наркомании. По различ
ных ВИЧ инфекцией в стадии 3А, 3Б, ВИЧ +
ным оценкам в России насчитывается от 5 до 7
туберкулез. В настоящее время наполнение уч
млн. наркозависимых, которые употребляют
реждений ГУИН региона составляет 17 008 чел.,
различные виды наркотических и психоактив
из них ВИЧ инфицированных 2894 чел. (из них
ных средств. В Санкт Петербурге наркозависи
подростков – 22), больных микст инфекцией
мых по разным оценкам около 70 тыс., хотя понят
ВИЧ + туберкулез – 98 чел.
но, что реальные цифры намного выше. На уче
Следует отметить, что за период с 1999 года
те в наркологических диспансерах состоит ме
Комитетом по здравоохранению города, а также
нее 1/10 части наркозависимых.
неправительственными организациями «Врачи
без границ», «Врачи мира», фонд «Возвраще
Пенитенциарная система является неотъем
ние» и другими, была проведена большая рабо
лемой частью общества, отражает его состоя
та, в которой мы приняли активное участие. Оп
ние, и поэтому проблемы пенитенциарной сис
ределенную роль сыграло признание в городе
темы вытекают из проблем общества.
эффективности программы «снижения вреда».
За последние 10 лет количество страдающих
ГУИН Минюста России по Санкт Петер
от наркотической зависимости увеличилось в
бургу и Ленинградской области принимает ак
8,8 раза (по данным Минздрава России). Но это
тивное участие в целевых городских программах
только те люди, которые официально зарегист
по профилактике ВИЧ инфекции, и по проти
рированы в наркологических диспансерах. По
водействию злоупотреблению наркотиками.
экспертным оценкам в наркологические учреж
Надо сказать, что помощь города нашим учреж
дения обращается только каждый десятый пот
дениям очень ощутима, учитывая острое недо
ребитель наркотиков.
финансирование медицинских нужд пенитен
Увеличение числа наркозависимых сопро
циарной системы федеральным бюджетом.
вождается ростом некоторых инфекционных за
Так, по городской программе противодей
болеваний (ВИЧ инфекции, вирусных гепати
ствия злоупотреблению наркотиками в 2002 го
тов, туберкулеза и др.). Инфицированность нар
ду нашим учреждениям было закуплено и заве
команов вирусами гепатитов В и С составляет
зено медицинского оборудования и оргтехники
около 90%.
на общую сумму 286 4365 руб., по программе
С 1998 года по 2002 год количество больных
профилактики ВИЧ инфекции в 2003 году пос
наркоманией, поступающих в следственные
тавлено литературы и проведено исследований
изоляторы города, возросло в 12,8 раз (с 547 до
спецконтингента на сумму 595 тыс. рублей.
7018 человек).
Особо сложная ситуация складывается в от
Резкий подъем инъекционного употребле
ношение несовершеннолетних с наркотической
ния наркотиков в нашем регионе пришелся на
зависимостью. Анализ всех случаев употребле
конец 1998–1999 годы, в этот период в наши уч
ния наркотиков подростками показал, что прак
реждения резко возросло поступление нарко
тически 95% подростков, совершивших право
потребителей, больных ВИЧ инфекцией и гепа
нарушения, однократно употребляли наркоти
титами В и С. В наших учреждениях было впер
ческие вещества, 80% из них употребляли
вые выявлено около 30% всех зарегистрирован
психоактивные вещества неоднократно, но
ных ВИЧ инфицированных в городе.

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
— КС — 45

только 17% подростков состояли на учете в нар ким веществам, и проведению по мере необхо
кологических диспансерах города. димости детоксикации. Оказание неотложной
Профилактика наркомании в учреждениях наркологической помощи организовано на базе
ГУИН на сегодняшний день заключается в пос ИК 12 (МОБ).
тановке на диспансерный учет лиц с признака
ми наркозависимости, а также оперативно ре Современная ситуация по принудительному
жимных и дисциплинарных мероприятий. лечению от наркомании в УИС требует поиска и
Специализированная наркологическая по внедрения новых методов лечения и реабилита
мощь больным наркоманиями сводится к изо ции с акцентом на психопрофилактику нарко
ляции, невозможности доступа к наркотичес мании в местах лишения свободы.




КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО
ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА У МУЖЧИН
С.А. Сотниченко
Приморский краевой клинический центр по профилактике
и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями

мужчины с рецидивирующим генитальным гер
Генитальный герпес (ГГ) – наиболее частая
песом (РГГ), обратившиеся за амбулаторной по
вирусная патология человека, заболеваемость
мощью в ККЦ СПИД в 1999–2002 гг. Контроль
которым неуклонно растет. За последние годы в
ную группу составили 50 здоровых доноров, в
России и во всем мире отмечается тенденция к
анамнезе которых отсутствовали данные о гени
распространению рецидивирующего герпеса.
тальном герпесе. Все пациенты прошли обсле
Рост заболеваемости в значительной мере свя
дование, включавшее идентификацию антигена
зан с распространением бессимптомного и ати
ВПГ 2 го типа методом прямой иммунофлуорес
пичного течения герпетической инфекции, что
ценции (ПИФ) и (или) ДНК ВПГ 2 (ПЦР диаг
затрудняет своевременную постановку диагно
ностика) в эпителиальных клетках урогениталь
за. Генитальный герпес, являясь инфекцией, пе
ного тракта, содержимом везикул.
редаваемой половым путем, занимает особое
Большинство больных РГГ составили наи
место среди других клинических форм простого
более активные и трудоспособные возрастные
герпеса, в связи с чем, в 1993 году в России была
группы, временная нетрудоспособность кото
введена регистрация больных ГГ. Обращаемость
рых приводит к значительному экономическому
к врачам различных специальностей (гинеколо
ущербу. Как показывают наши эпидемиологи
гам, урологам, дерматовенерологам) по поводу
ческие исследования, существенную роль в за
этой инфекции составляет не более 15% от ре
болеваемости генитальным герпесом играет
альной частоты заболевания, а общее число
сексуальная активность пациентов. Большин
больных, страдающих острыми и рецидивирую
ство больных (73,5%) имели частые до и вне
щими формами простого герпеса, в России мо
брачные половые связи, несколько половых
жет составлять по некоторым обобщенным дан
партнеров. Таким образом, наиболее часто РГГ
ным около 8 млн. человек. Медико социальная
наблюдался у сексуально активных лиц в воз
значимость проблемы связана не только с рос
расте от 19 до 39 лет.
том заболеваемости, но и с серьезными ослож
Герпетические высыпания у мужчин чаще
нениями инфекции, снижением качества жизни
локализовались в области полового члена у 52
больных. Обладая нейродермотропизмом, вирус
чел. (57,8%), на внутреннем листке крайней
простого герпеса (ВПГ) поражает кожу и сли
плоти у 28 чел. (31,1%); реже – в заголовочной
зистые оболочки половых органов, вызывая
борозде у 5 чел. (5,6%), на головке полового чле
воспалительные процессы в мочеполовых пу
на у 5 чел. (5,6%). Следует отметить, что появле
тях, обусловливая патологию беременности и
ние везикул на головке полового члена не соп
родов; отмечается также связь ВПГ с раком
ровождалось развитием отечности и гиперемии
шейки матки и раком предстательной железы.
окружающих тканей. Незначительное количест
Доказано, что при герпетической инфекции (ГИ)
во больных (4 чел.) страдали мигрирующей фор
может страдать сперматогенез, что в конечном
мой герпеса, когда при каждом рецидиве высы
итоге приводит к бесплодию.
пания локализовались на новом месте. У 23 чел.
Клинические и лабораторные данные про
(25,6%) одновременно с высыпаниями на поло
анализированы нами у 140 человек. Из них 90 –

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
46 — КС —

Одним из критериев тяжести течения гени
вых органах наблюдались экстрагенитальные
тального герпеса является продолжительность
поражения (диссеминированная форма герпе
рецидива. Длительность обострений у обследуе
са): на коже ягодичной области у 6 человек
мых больных составила от 5 до 17 дней. Средняя
(6,7%), в перианальной области у 4 чел. (4,4%),
продолжительность рецидива составила 10,12 ±
лобковой области у 5 чел. (5,6%), Herpes labialis у
0,47 дней. Самые продолжительные обострения
8 чел. (8,9%). Практически у всех пациентов
наблюдались у пациентов с ГГ, осложненным
этой группы (96%) зафиксированы продромаль
вторичной инфекцией – от 14 до 17 дней.
ные симптомы: боль, зуд, жжение. У 19 чел.
Таким образом, обследуемые нами больные
(21,1%) были выражены общие продромальные
различались не только по клиническим прояв
явления: недомогание, общая слабость, повы
лениям болезни, но и по частоте рецидивов и их
шение температуры тела до 38°, миалгии, парес
продолжительности. В связи с этим для адекват
тезии. У некоторых больных (5,2%) отмечались
ной оценки состояния иммунной системы, сог
психологические нарушения (ипохондрии, фо
ласно классификации И.Ф. Баринского (1986),
бии). Особого внимания заслуживает репродук
нами выделено три репрезентативных по соста
тивная функция больных, страдающих вирус
ву группы больных:
ной инфекцией. У 9% мужчин в анамнезе отме
1) с легкой формой течения (1–2 рецидива в
чено бесплодие.
год) – 30 чел.,
Среди факторов, провоцирующих рецидивы,
2) со среднетяжелой формой течения (3–4
наиболее часто отмечались переохлаждение – у
рецидива в год) – 30 чел.,
34 чел. (37,8%), ОРВИ – у 16 чел. (17,8 %), поло
3) с тяжелой формой течения (6–8 и более
вой контакт – у 11 чел. (12,2%), психоэмоцио
рецидивов в год) – 30 чел.
нальное напряжение – у 9 чел. (10%), прием ал
Подводя итог вышеизложенному, можно
коголя – у 5 чел. (5,6%); 12 чел. (13,3%) не смог
сделать общий вывод о том, что для континген
ли указать причину возникновения рецидива.
та обследуемых больных рецидивирующим ге
Частота рецидивов варьировала от 2 раз в год
нитальным герпесом характерны клинические
(16,7%) до 2 раз в месяц (23,3%). У незначитель
проявления, соответствующие критериям им
ного количества больных (6,7%) наблюдалась
мунодефицитного состояния: частые рецидивы
непрерывно рецидивирующая форма гениталь
заболевания, тяжелые течения с диссеминацией
ного герпеса, при которой ремиссия составляла
процесса, наличие осложнений.
менее двух недель.




ТУБЕРКУЛЕЗ – ВЕДУЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ОПРЕДЕЛЯЮЩЕЕ
ДИАГНОЗ СПИДа У БОЛЬНЫХ ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ
Т.Н. Ермак, А.В. Кравченко, Б.М. Груздев, Н.Г. Литвинова
Федеральный научно методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом,
Московский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом

В последнее время в России наряду с ростом тавляло не более 15,6%. В последующие два года
числа ВИЧ инфицированных наблюдается не это число увеличилось вдвое и составило 32,1%,
уклонный рост числа больных, доживших до уступив лишь место ЦМВИ (35,7%).
развития выраженных клинических проявлений Уже в 2002 году туберкулез стал основной
заболеваний, свойственных последним стадиям причиной летальных исходов больных ВИЧ ин
ВИЧ инфекции (СПИД). фекцией (43,8%) наряду с ростом заболеваемос
Среди причин летальных исходов в течение ти туберкулезом: он регистрировался более чем
последних лет (начиная с 1998 г.) неизменно ли у 55% госпитализированных больных на стадии
дируют три заболевания: цитомегаловирусная 3В 4 (СПИД).
инфекция (ЦМВИ), туберкулез и церебральный В 2003 г. из 115 больных, госпитализирован
токсоплазмоз. В структуре оппортунистических ных в отделение ВИЧ инфекции ИКБ № 2
заболеваний (по данным аутопсии) до 1998 г. Москвы с диагнозом ВИЧ инфекции в стадии
преобладали ЦМВИ и саркома Капоши, число 3В 4 (СПИД), у 50 (43,5%) были диагностирова
умерших от туберкулеза больных СПИДом сос ны различные формы туберкулезной инфекции

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
— КС — 47

(генерализованный туберкулез – 54%, легочный – ривенно и/или отбывавшие срок в исправитель
34%, внелегочный – 11%). Следует отметить но трудовых учреждениях).
принадлежность подавляющего большинства В структуре летальных исходов в 2003 г. ту
этих больных к группам риска, как по ВИЧ ин беркулез и ЦМВИ заняли первое место, на вто
фекции, так и по туберкулезу (мужчины моло ром – церебральный токсоплазмоз (соответ
дого возраста, употребляющие наркотики внут ственно по 28 и 20%).




СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕХ МЕТОДОВ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ АБСОЛЮТНОГО КОЛИЧЕСТВА СD4 КЛЕТОК
У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
И.В. Исаков, Н.А. Шакина, И.А. Ольховский
Красноярский краевой центр по профилактике и борьбе
со СПИДом и инфекционными заболеваниями

лимфоцитов (1 – ручной подсчет в камере Горя
Измерение количества СD4 клеток является
ева и мазках крови; 2 – гематологический ана
одним из маркеров оценки течения заболевания
лизатор Sysmex KX 21; и 3 – одноплатформен
и мониторинга проводимой антиретровирусной
ная технология с использованием пробирок
терапии, что делает актуальным вопрос о повы
TruCount, BD). Измерение СD4 лимфоцитов у
шении точности и воспроизводимости определе
10 ВИЧ инфицированных пациентов проводи
ния абсолютного количества CD4 лимфоцитов.
ли на проточном цитометре FACS Calibur с ис
Наиболее простым способом определения
пользованием панели моноклональных антител
абсолютного количества СD4 Т клеток в цель
CD3/CD4/CD45 (TriTEST, BD). Статистическую
ной крови является мультиплатформенная тех
обработку полученных данных проводили с исполь
нология, которая включает 3 этапа: 1) определе
зованием программного пакета STATISTICA 6.0.
ние количества лейкоцитов и процентного со
Средние значения содержания СD4 клеток в
держания лимфоцитов (камера Горяева и мазки
1 мкл, полученные при ручном подсчете, на гем
крови), 2) измерение относительного количест
анализаторе и в пробирках TruCount составили
ва СD4 клеток на проточном цитометре, 3) ис
406,7 ± 49,5; 479,4 ± 61,5 и 512,6 ± 66,3 соответ
пользуя данные, полученные на 1 и 2 этапах, оп
ственно. Таким образом, существенная разница
ределяют абсолютное количество СD4 лимфо
между ручным подсчетом и одноплатформен
цитов. Использование гематологического ана
ным методом (20%) делает проблематичным на
лизатора на 1 этапе позволяет говорить о двух
дежность определения абсолютного количества
платформенной технологии, когда из одной и
СD4 клеток в диапазоне значений, критичных
той же пробирки кровь исследуется на гемана
для принятия терапевтического решения.
лизаторе и затем окрашивается моноклональ
Корреляционный анализ выявил наиболее
ными антителами с последующим анализом на
выраженную взаимосвязь между данными, по
проточном цитометре.
лученными на геманализаторе и в пробирках
В настоящее время наиболее современной
TruCount (0,97; р < 0,05), в то время как коэффи
является одноплатформенная технология опре
циенты корреляций ручного метода в сравнении
деления абсолютного количества CD4 лимфо
с двух и одноплатформенной технологиями
цитов с использованием специальных пробирок
составили 0,88 и 0,80 соответственно (р < 0,05).
TruCount (или аналога). Принципиальной осо
Таким образом, определение количества
бенностью этого метода является возможность
СD4 лимфоцитов существенно зависит от вы
определения лейкоцитов и абсолютного коли
бора подхода для получения абсолютных значе
чества лимфоцитов, СD4 клеток одновременно
ний. Для снижения риска неоправданных заклю
в исследуемой пробирке при цитометрическом
чений о необходимости начала терапии или оцен
анализе. Но широкое использование данного
ки ее эффективности считаем целесообразным
метода сдерживается его высокой стоимостью.
информировать клиницистов об использован
Мы провели сравнительную оценку трех ме
ном методе абсолютного подсчета СD4 клеток.
тодов определения абсолютного количества СD4

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
48 — КС —




ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ВИЧ СТАТУСА
НОВОРОЖДЕННЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ
МЕТОДОВ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Н.И. Иванова, О.Ю. Пекшева, Т.Ю. Бутина, И.В. Кузнецова
Приволжский окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом


Еще пять детей были обследованы дважды с
В Приволжском федеральном округе, как и
интервалом в два месяца. У трех детей матери во
на многих территориях Российской Федерации,
время беременности и в родах получали анти
в последние годы происходит увеличение доли
ретровирусные препараты, у четвертого – толь
инфицированных ВИЧ гетеросексуальным путем
ко в родах, мать пятого ребенка химиопрофи
(2001 г. – 4%; 2002 г. – 15,2%; 2003 г. – 24,6%).
лактику не получала, так же, как и сам новорож
Соответственно возрастает число ВИЧ инфи
денный, в отличие от первых четырех. Прови
цированных женщин фертильного возраста и
русная ДНК ВИЧ у всех детей оба раза не выяв
новорожденных, нуждающихся в определении
лена. Отрицательные результаты получены на
ВИЧ статуса. На территории ПФО зарегистри
ми и у двух первично обследованных детей в
ровано в 2001 г. – 223; в 2002 г. – 1024; в 2003 г. –
возрасте полутора и одного месяца, причем пос
1432 ребенка, рожденных от ВИЧ позитивных
ледний химиопрофилактику не получал и в те
матерей.
чение недели находился на грудном вскармли
В лаборатории Приволжского окружного
вании.
центра по профилактике и борьбе со СПИДом
Исследование методом ИФА образцов плаз
осуществляется динамическое наблюдение ВИЧ
мы крови от вышеуказанных лиц на наличие ан
статуса детей, рожденных от ВИЧ инфициро
тигена р24 ВИЧ 1 показало отрицательный ре
ванных матерей с территорий округа.
зультат.
В данной работе анализируются результаты
Наличие антител к белкам ВИЧ 1 в исследо
исследования 10 образцов крови, поступивших
ванных образцах подтверждено во всех трех ис
из территориальных центров по профилактике и
пользованных тест системах иммунного блота у
борьбе со СПИДом республики Мордовия и
девяти из десяти обследованных. Несмотря на
г. Пензы, восемь из которых получены от детей,
различия в принципах конструирования ис
один от матери новорожденного и один от доно
пользованных тест систем и выборе иммобили
ра. Все образцы были исследованы методами:
зованных на нитроцеллюлозных мембранах или
• ПЦР с применением тест системы «Амп
в лунках полистиролового планшета антигенов
лиСенс ДНК ВИЧ 96» производства ЦНИИЭ;
возможно сопоставление полученных результа
• иммуноблота с использованием тест сис
тов. Сравнение проводилось по группам антиге
тем «New Lav Blot I» производства «BIO RAD»,
нов ВИЧ 1 – env, gag, pol.
«Блот ВИЧ 1/2 + 0» производства ЗАО «Биосер
При обследовании ребенка, имевшего дваж
вис» и экспериментальной серии «ИФА анти
ды отрицательные результаты ПЦР (в возрасте 3
ВИЧ 1,2 спектр» производства НПО «Диагнос
и 12 месяцев), использование всех трех тест
тические системы», в которой антигены иммо
систем иммуноблота показало отсутствие анти
билизованы в лунках полистиролового планшета.
тел к ВИЧ в образце плазмы крови, что позволя
Кроме того, использовался метод ИФА для
ет сделать заключение об его отрицательном
выявления антигена р24 с помощью тест систе
ВИЧ статусе.
мы «ДС ИФА ВИЧ АГ» производства НПО
Пробы плазмы крови от остальных детей,
«Диагностические системы».
обследованных первично или повторно, и так
Полученные результаты свидетельствовали о
же дающие отрицательные результаты при про
наличии провирусной ДНК ВИЧ лишь в одном
ведении ПЦР, во всех используемых тест систе
из 10 исследованных образцов. Данная проба
мах иммуноблота обнаруживали антитела к
поступила от матери новорожденного, получав
группе поверхностных вирусных белков. При
шей химиопрофилактику ВИЧ фосфазидом с 36
чем, в тест системах «Блот ВИЧ 1/2 + 0» и в
недели беременности. Ее новорожденному ре
экспериментальной серии «ИФА анти ВИЧ
бенку назначался ретровир в сиропе до полуто
1,2 спектр» антитела к gp41 были выявлены во
ра месяцев. Нами были исследованы образцы
всех случаях, что и в «New Lav Blot I», а также в
крови, полученные от этого ребенка в возрасте
образце, где в «New Lav Blot I» этот белок не об
3 х и 12 месяцев – результаты отрицательные.

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
— КС — 49

наруживался. Сопоставление результатов выяв образцах отсутствуют антитела к р52/68. Резуль
ления антител к белку gp 110/120 в «New Lav Blot таты исследования по данной группе для тест
I» и gp 120 в «ИФА анти ВИЧ 1,2 спектр» пока систем «New Lav Blot I» и «Блот ВИЧ 1/2 + 0» не
зало отрицательный результат у трех образцов в отличаются.
последней тест системе при слабоположитель Полная сопоставимость результатов между
ном результате в первой. тест системами «New Lav Blot I» и «Блот ВИЧ
В двух образцах плазмы крови эксперимен 1/2 + 0» позволяет их взаимозаменяющее ис
тальной серии тест системы «ИФА анти ВИЧ пользование в ходе динамического наблюдения
1,2 спектр» не выявлены антитела к р24, при ВИЧ статуса новорожденных в комплексе с оп
полном совпадении результатов в двух других ределением провирусной ДНК ВИЧ методом
тест системах при определении антител к бел ПЦР. Высокая частота совпадения результатов
кам ядерной группы. выявления антител к белкам ВИЧ 1 тест систе
Для группы pol в одном образце плазмы кро мой экспериментальной серии «ИФА анти
ви экспериментальной серии тест системы ВИЧ 1,2 спектр» с результатами, полученными
«ИФА анти ВИЧ 1,2 спектр» не выявляются в иммуноблоте, подтверждает перспективность
антитела ко всем белкам данной группы и в трех разрабатываемой тест системы.




ЭКСПРЕСС ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ 1 ЖЕНЩИН
ВЫСОКОГО РИСКА В РОДАХ : ПРОБЛЕМЫ, МЕТОДЫ,
УСВОЕННЫЕ УРОКИ
Д. Джеймисон, А. Рахманова, Е. Воронин, Е. Виноградова,
С. Кулев, К. Глин, М. Самарская, Г. Волкова, В. Панков,
Д. Кисин, Н. Акатова, Д. Робинсон, Р. Райдер, С. Хиллис
Проект по профилактике перинатальной ВИЧ инфекции у женщин
высокого риска, Санкт Петербург и Ленинградская область

страненность ВИЧ инфекции среди беремен
Проведение эффективных мероприятий
ных женщин без пренатального наблюдения
ВИЧ инфицированным женщинам во время бе
составляла 8% в Санкт Петербурге и около 6% –
ременности, включая антиретровирусную про
в Ленинградской области. Несмотря на то, что
филактику и, при необходимости, плановое ке
экспресс тесты на ВИЧ стали доступны и были
сарево сечение, позволяют снизить риск пери
внедрены в практику в родильных домах в
натальной передачи ВИЧ инфекции примерно
Санкт Петербурге в конце 2002 г., а в Ленингра
с 25 до менее 2% случаев. В идеале, все беремен
дской области в 2003 г., организация системы
ные женщины должны проходить обследование
экспресс тестирования требует улучшения. С
на ВИЧ во время обычного пренатального наб
целью создания эффективно действующей сис
людения. Женщины без пренатального наблю
темы экспресс тестирования на ВИЧ и проведе
дения имеют мало возможностей пройти обсле
ния профилактики перинатальной ВИЧ инфек
дование на ВИЧ во время беременности и попа
ции, в апреле 2004 г. в двух обсервационных ро
дают в группу повышенного риска по ВИЧ ин
дильных домах в Санкт Петербурге и в родиль
фекции. Для беременных женщин без прена
ном отделении общепрофильной больницы в
тального наблюдения, поступающих в родах,
Ленинградской области начал действовать про
может быть использовано экспресс тестирова
ект по профилактике перинатальной ВИЧ ин
ние на ВИЧ для выявления ВИЧ инфекции до
фекции (ППВИ). Мы изучаем проблемы, мето
родоразрешения. Результат такого тестирования
ды и уроки, усвоенные при проведении экспресс
обычно бывает готов через 20 мин или ранее,
тестирования на ВИЧ у женщин высокого риска.
что позволяет проводить антиретровирусную
Проблемы при установлении системы экспресс
профилактику интрапартум женщине и неона
тестирования на ВИЧ беременных женщин в
тально ее ребенку.
родах: достижение согласия лаборантов и вра
Примерно 25% ВИЧ инфицированных бе
чей в том, что наилучшим местом для проведе
ременных женщин в Российской Федерации не
ния теста является родильное отделение, а не
получают пренатального наблюдения (данные
лаборатория; обучение простому и правильному
Федерального центра СПИДа). В 2002 г. распро

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
50 — КС —

начала активной родовой деятельности, были
выполнению теста всех врачей, работающих во
документированно обследованы на Ф 50, но ре
всех сменах, как в рабочие, так и в выходные
зультаты не были получены до родоразрешения;
дни; обеспечение родильных отделений необхо
некоторые женщины, родившие живого ребен
димым оборудованием и расходными материа
ка при сроке до 28 недель, первоначально не
лами для проведения тестирования, в том числе
тестировались; женщины, имевшие два отрица
экспресс тестами, центрифугами, перчатками и
тельных теста, сделанных до 34 недель, расцени
антиретровирусными препаратами для коротко
вались персоналом как неподлежащие тестиро
го профилактического курса; достижение того,
ванию; существовал большой риск ВИЧ инфек
чтобы матери с положительным результатом
ции у небольшого количества женщин, которые
экспресс теста получали результат подтвержда
родили на дому и затем вскоре привезли своих
ющего теста, послетестовое консультирование и
детей в родильный дом.
последующее наблюдение в городском Центре
• Дотестовое консультирование может про
СПИДа.
Методы организации экспресс тестирова водиться одновременно на ряд тестов, при этом
женщину информируют, что ей сделают серию
ния и химиопрофилактики ВИЧ инфекции сле
тестов на инфекционные болезни, включая
дующие: использование ясно и кратко изложен
ВИЧ, и что у них есть право отказаться от тако
ных инструкций; отработка практических навы
го тестирования. При проведении предвари
ков постановки теста в рамках стандартного
тельного послетестового консультирования сле
обучения для уверенного проведения процеду
дует подчеркнуть следующее: предварительный
ры; проверка подготовленности персонала экс
характер полученного результата тестирования;
пертами; правильное исполнение процедур конт
важность обращения в городской центр СПИДа
роля качества, включающее сравнение между
для проведения дополнительного тестирования
женщинами, подлежащими экспресс тестирова
и получения медицинской и психологической
нию, и теми, кто его получил среди всех родив
помощи; необходимость отказаться от кормле
ших; оценка случаев, когда тестирование не со
ния ребенка грудью и возможность получения
ответствует процедуре и инструкциям по прове
бесплатного детского питания; необходимость
дению тестирования.
Уроки, усвоенные после 2 х первых месяцев использования презервативов для предотвраще
ния дальнейшей передачи ВИЧ инфекции по
проведения проекта:
ловым путем; возможность использования сов
• Наличие постоянной технической подде
ременных методов контрацепции для предупреж
ржки имело большое значение для прояснения
дения нежелательной беременности в будущем.
возникающих вопросов и решения проблем.
Предварительная информация свидетель
• Несоответствие между количеством жен
ствует о том, что ВИЧ инфицированные мате
щин, подлежащих экспресс тестированию и те
ри, рожающие в обсервационных родильных до
ми, кому он был сделан, в основном, было обус
мах, часто не обращаются в городской центр
ловлено следующими причинами: персонал был
СПИДа за последующей медицинской по
слишком занят или был недостаточно знаком с
мощью для себя и своего ребенка.
новой процедурой; женщины, поступившие до




«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
— КС — 51




ВЗГЛЯД ВОЗ НА СТРАТЕГИИ УЛУЧШЕНИЯ
ДОСТУПНОСТИ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ
М.В. Семенченко, Н.Л. Саутенкова
Представительство ВОЗ в Российской Федерации,
Европейское бюро ВОЗ

па для всех групп населения, подходы к терапии
Возможность осуществления программ ан
и ее мониторингу, а также – конкретные режи
тиретровирусной терапии (APT) зависит от на
мы лекарственной терапии.
дежного и эффективно организуемого снабже
Следующие механизмы снижения цен АРВ,
ния качественными лекарственными препара
показавшие себя эффективными в разных стра
тами и диагностическими средствами, приобре
нах мира, могут, по мнению ВОЗ, быть рассмот
таемыми по приемлемой цене. Проблема дос
рены для использования в России:
тупности высокоактивной APT становится все
• Прямые переговоры с фирмами произво
более актуальной для России, что связано с
дителями оригинальных (патентованных) АРВ.
быстрым ростом количества нуждающихся в
• Конкуренция на рынке дженерических
ней ВИЧ инфицированных людей наряду с
(воспроизведенных) препаратов.
чрезвычайно высокими ценами на антиретрови
• «Государственное использование» или
русные препараты (АРВ).
«Принудительное лицензирование».
Согласно действующим рекомендациям Все
• Местное производство АРВ.
мирной Организации Здравоохранения (ВОЗ),
Как показывает международный опыт, са
для лечения необходимо применять эффектив
мый эффективный механизм снижения цен на
ную тройную терапию. В настоящее время в
АРВ – наличие на рынке препаратов дженери
России зарегистрированы 14 АРВ, перечень ко
ков. В данный момент на международном рын
торых включает все, за исключением одного,
ке широко представлены дженерики высокого
препараты, необходимые для рекомендованных
качества, что подтверждено проектом ВОЗ по
на сегодняшний день режимов лечения.
преквалификации препаратов. Более подробно
В настоящее время АРВ централизованно за
с информацией о проекте преквалификации, а
купаются для крайне ограниченного количества
также с перечнем преквалифицированных пре
пациентов по ценам значительно превышаю
паратов можно ознакомиться в Интернете по
щим международные (например, при закупках
адресу: http://mednet3.who.int/grequal.
через UNICEF). По мнению специалистов ВОЗ,
К сожалению, существующая процедура ре
для Российской Федерации существует нес
гистрации дженериков занимает 6–12 месяцев.
колько потенциальных механизмов снижения
Кроме того, возможны проблемы, связанные с
цен на АРВ, каждый из которых имеет свои пре
патентным статусом зарегистрированных в Рос
имущества и недостатки в условиях России. Од
сии оригинальных препаратов.
новременное использование нескольких меха
Потенциально государство может решить
низмов является наиболее эффективным.
использовать изобретение, защищенное патен
Прежде всего, следует отметить, что доступ к
том, для некоммерческих целей без согласия па
АРВ должен быть запланирован и обеспечен как
тентодержателя. Эта мера может быть полезна
часть государственной политики по лекарствен
при необходимости обеспечения населения ле
ным средствам, в общем контексте развития
карствами для лечения таких серьезных, угро
системы здравоохранения. Использование до
жающих здоровью нации болезней, какой явля
полнительных средств (доноров, неправитель
ется СПИД. Патентное законодательство дает
ственных организаций, Глобального фонда)
Правительству России несколько возможностей
должно рассматриваться как средство перехода
для применения «государственного использова
к стабильному долгосрочному финансированию
ния» в исключительных случаях. Применение
APT в рамках системы здравоохранения.
данного механизма потребует большой полити
Первоочередным шагом на пути обеспече
ческой решимости и высокого уровня решения
ния больных эффективным лечением должна
проблемы.
стать разработка (в соответствии с международ
ными рекомендациями) и утверждение российс
В заключение необходимо еще раз подчерк
ких руководств и протоколов по лечению лю
нуть, что АРВ препараты не излечивают инфек
дей, живущих с ВИЧ/СПИДом, где будут отра
цию ВИЧ, их необходимо принимать в течение
жены подходы к диагностике, к отбору больных
всей жизни. Доноры и неправительственные ор
для лечения на основе принципа равного досту

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
52 — КС —

ганизации, работающие в данном направлении, предоставление качественной APT всем, кто в
не могут обеспечить пожизненное обеспечение ней нуждается. Для этого необходимо предпри
АРВ. Только объединенные усилия всех участ нять целый ряд незамедлительных действий,
ников, при лидирующей роли государства, мо первостепенным из которых является работа по
гут гарантировать стабильное, непрерывное существенному снижению стоимости APT.



ТАКТИКА АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ
К.Н. Додонов, Г.И. Коровина, Ю.А. Фомин,
Е.Е. Воронин, И.М. Улюкин
Научно практический центр профилактики и лечения ВИЧ инфекции
у беременных женщин и детей п. Усть Ижора, Санкт Петербург

ратам данного класса, что необходимо учиты
Важнейшей причиной низкой эффектив
вать при составлении схем терапии, особенно
ности антиретровирусной терапии (АРВТ) явля
первой линии. Из НИОТ наиболее часто регист
ется развитие резистентности ВИЧ к одному
рировали мутации к АЗТ, эпивиру и видексу,
или нескольким препаратам у больного вслед
только в одном случае к зериту; из ННИОТ – к
ствие возникновения мутаций в геноме ВИЧ 1.
невирапину, к стокрину мутации выявлялись
Подбор новых схем лечения при этом только на
значительно реже и в более поздние сроки. Все
основании клинического опыта может быть эф
го первичные мутации к НИОТ были выявлены
фективным не более 1–2 раз, когда все препара
почти у всех больных (92,31%), ННИОТ у
ты (АРВП) схемы заменяются на другие, ранее
26,92% и к ИП у 38,46% пациентов. Резистент
не использовавшиеся. Однако в долгосрочной
ность ВИЧ к препаратам всех трех классов была
перспективе такой подход нерационален, так
выявлена у 15,38% детей, причем у данных боль
как исчерпывает лекарственные ресурсы за ко
ных были обнаружены первичные мутации ко
роткий срок, и не учитывает возможность раз
всем используемым ИП, что явилось показанием
вития кросс резистентности к препаратам од
для назначения нового препарата класса ИП –
ной группы, что будет способствовать накопле
калетры. Тотальная резистентность к препара
нию мутаций в вирусном геноме и приведет к
там класса ИОТ (за исключением зерита), была
селекции штаммов вируса с множественной ус
обнаружена у 19,23% больных. У 23,08% паци
тойчивостью. Также вероятна возможность за
ентов были выявлены первичные мутации в ко
ражения штаммом ВИЧ, уже обладающим ре
доне мультирезистентности (М151). Продолже
зистентностью.
ние терапии при наличии мутации М151, по на
Исследование резистентности ВИЧ к при
шим данным, недостаточно эффективно. Одна
меняемым препаратам было выполнено для 26
ко вывод о приоритетности мутаций в специфи
детей в возрасте 14–16 лет, в 1988–1989 гг. зара
ческих кодонах и кодоне мультирезистентности,
женных в нозокомиальных очагах, и длительно
требует дальнейшего изучения.
получающих комбинированную АРВТ. Все дети
При битерапии выявлены варианты как на
находились в стадии ВИЧ инфекции «ВЗ» и
личия первичных мутаций в специфических ко
«СЗ» (по классификации CDC). 23 пациента
донах, так и их отсутствия даже при длительном
имели неоднократные смены схем АРВТ, высо
применении. При наличии первичной мутации
кий уровень вирусной нагрузки (ВН) – 4,5–5,0 lg,
в специфическом кодоне прием данного препа
3 пациента получали битерапию с 1998 года, на
рата может привести к появлению мутации в ко
ходясь в удовлетворительном состоянии с низ
доне мультирезистентности. У 58,0% детей вы
ким уровнем ВН (3,5–4,0 lg). Исследование ре
явлена резистентность вируса к ИОТ (в основ
зистентности в 39 образцах крови выполнено с
ном к АЗТ) и в том случае, когда они не входили
использованием тестов «INNO LiPA HIV 1RT
в схему текущей терапии, но применялись ра
v2.0» и «INNO LiPA HIV protease» фирмы «Inno
нее. У 16,0% больных обнаруживались мутации
genetics».
резистентности уже на старте АРВТ. Получены
Были выявлены первичные и вторичные му
данные о присутствии мутантных штаммов ви
тации в геноме ВИЧ 1 к АРВП всех известных
руса в организме детей после отмены препарата:
групп. Появление первичных мутаций ВИЧ оп
к АЗТ – в течение 4 лет и более, к нельфинавиру –
ределяет кросс резистентность к другим препа

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
— КС — 53

в течение двух лет, к эпивиру около 1 года, что ВН составляла 0,5–0,8 log. Низкий уровень ВН
следует учитывать при повторном назначении (менее 1000 копий/мл) продолжал сохраняться в
препаратов. течение всего срока наблюдения (1,5 года), при
По нашим данным, отмена всех АРВП спо этом 75,0% детей имели через 1 год терапии ВН
собствует замене мутантных вариантов вируса менее 400 копий/мл (при эмпирическом подбо
диким. Но это не означает полного отсутствия в ре только 25,0%). Число СD4 лимфоцитов через
организме пациента устойчивых вариантов ви год от начала АРВТ увеличилось в среднем с
руса, так как первичные мутации к препаратам 189,07 ± 30,2 мкл до 373,25 ± 36,43 мкл (р < 0,001),
могут присутствовать в минорных популяциях при эмпирическом подборе препаратов число
ВИЧ, что может привести к быстрому развитию СD4 лимфоцитов достигло только 278,95 ± 14,25
устойчивости к повторно назначенным препа (р < 0,001). Исследование резистентности ВИЧ
ратам, даже при отсутствии к ним резистентнос при длительном применении АРВТ и низкой,
ти в текущей схеме. По полученным данным бы но не достигшей неопределяемого уровня ВН,
ла изменена терапия и эффективность новых позволило выявить формирование устойчивос
схем подтверждена вирусологически. При этом ти к одному из препаратов и осуществить его
подбор схем АРВТ с учетом данных по резистент обоснованную избирательную замену. Таким
ности ВИЧ обеспечил значительное (более 1,0 log) образом, назначение АРВТ по данным исследо
и длительное (более 1 года) подавление репли вания резистентности ВИЧ позволило повысить
кации вируса. При назначении терапии без оп эффективность проводимой антиретровирусной
ределения резистентности кратность снижения терапии.



РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ РТА У ЛИЦ,
ЖИВУЩИХ С ВИЧ
Г.М. Кожевникова, А.И. Шатохин
Московский государственный медицинский стоматологический университет,
клиническая инфекционная больница № 2, Москва

тается маркером ВИЧ, по нашим наблюдениям
В России, как и во всем мире, наблюдается
встречалась в 1998 г. у 9,6% больных, в 2000 г. – у
постоянный рост заболеваемости ВИЧ инфек
9,4% и в 2003 г. – у 8,1%.
цией. Москва и Московская область, по данным
ФНМЦ по борьбе и профилактике со СПИДом
Кандидозный стоматит – одно из самых
МЗ РФ, относятся к территориям с высоким уров
распространенных проявлений ВИЧ/СПИДа –
нем пораженности ВИЧ. Так количество ВИЧ
встречался в полости рта ранее несколько чаще.
инфицированных за 2003 г. составило по Мос
Так в 1998 г. – у 85% обследованных, в 2000 году –
ковской области 19 тыс. человек. И это по офи
у 78% и в 2003 году – всего у 65%.
циальным данным, которые обычно занижены в
Саркома Капоши встречалась по нашим наб
5–6 раз. На январь 2004 года в Москве офици
людениям в 1998 г. у 13,1%, в 2000 г. – у 13,5%
ально зарегистрировано более 2 тыс. новых слу
больных и в 2003 году – у 12,9% обследованных
чаев заражения ВИЧ. В связи с этим важную
и лишь на поздних стадиях ВИЧ (СПИД).
роль приобретает своевременная диагностика
Рецидивирующий афтозный стоматит, вызы
оппортунистических заболеваний, которые, как
ваемый вирусом Herpes simplex, встречался у 48%
правило, не только осложняют течение ВИЧ
пациентов в 1998 г., у 43% – в 2000 г., в 2003 г.
инфекции, но и приводят к летальному исходу
всего у 18 % больных.
больных СПИДом.
За последние 5 лет нами обследовано 1780
Таким образом, на основании наших наблю
пациентов с ВИЧ/СПИДом. Диагноз установлен
дений можно заключить, что за последние годы
на основании клинико эпидемиологических
прослеживается тенденция к снижению заболе
данных и подтвержден серологически (ИФА, им
ваемости такими характерными для ВИЧ оп
мунный блоттинг). Обследование проводилось с
портунистическими инфекциями, как кандидоз
помощью стандартных стоматологических кли
ротоглотки и герпетический рецидивирующий
нических методов.
стоматит, что, по видимому, объясняется эф
На основании наших наблюдений мы устано
фективностью противоретровирусной терапии.
вили, что волосистая лейкоплакия, которая счи

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
54 — КС —




К ВОПРОСУ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ ЛИЦАМ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ
А.И. Шатохин, Г.М. Кожевникова
Московский государственный медицинский стоматологический университет,
клиническая инфекционная больница № 2, Москва

Проблема организации специализирован высокого качества. На сегодняшний день не
ной медицинской помощи лицам с ВИЧ до сих разработаны научно практические и методоло
пор не теряет своей актуальности. Особенно, гические основы диспансерного наблюдения
это относится к стоматологической помощи из ВИЧ инфицированных пациентов с челюстно
за чрезвычайно высокого уровня заболеваемос лицевой патологией. Высокая распространен
ти тканей челюстно лицевой области у данного ность и интенсивность заболеваний, быстрая ге
контингента, что отмечалось такими авторами нерализация и преимущественно хронический
как О.И. Харченко (1992), Г.В. Безвестный характер течения патологических процессов в
(1993), Л.И. Миргородская (2001) и др. полости рта, высокая частота присоединения оп
Сложившийся характер стоматологической портунистических инфекций у лиц с ВИЧ – все
помощи в России – ее внешняя и внутренняя эти факторы предполагают проведение лечеб
изолированность в научно практическом отно но профилактических мероприятий и диспан
шении, бюджетный тип финансирования – серного наблюдения, в том числе, у данного
привели к тому, что основная часть больных с контингента больных всеми специалистами со
ВИЧ, имеющие возможность лечения только в обща, что подчеркивается в рекомендациях ВОЗ
СПИД центрах (Сажина М.В., Гилева О.С., по оказанию медицинской помощи лицам с ВИЧ/
1999), получают ее в минимальном объеме и не СПИДом, опубликованных в августе 2003 года.



НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ
ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ
К.Н. Додонов, Ю.А. Фомин, Е.Е. Воронин, И.М. Улюкин
Научно практический центр профилактики и лечения ВИЧ инфекции
у беременных женщин и детей п. Усть Ижора, Санкт Петербург

Известно, что на фоне эпидемии ВИЧ ин В ходе исследования установлены факты, ха
фекции в нашей стране рождается все больше рактеризующие влияние антиретровирусной те
детей от ВИЧ позитивных матерей. Целью на рапии (АРВТ) на клиническую картину ВИЧ
шей работы явилось усовершенствование мето инфекции у детей.
дов лечения детей с ВИЧ инфекцией на основе Впервые представлены исходы ВИЧ инфек
изучения динамики клинико лабораторных по ции и динамика клинических, иммунологичес
казателей и определения мутаций ВИЧ к анти ких и вирусологических показателей у детей с
ретровирусным препаратам. Проведено комплекс длительными сроками инфицирования (более 8
ное динамическое обследование 136 детей с но лет) из нозокомиальных очагов, получающих
зокомиальной и 30 детей раннего возраста с пе специфическую терапию. Показано, что оппор
ринатальной ВИЧ инфекцией современными тунистические заболевания на фоне эффектив
клиническими и лабораторными (в т.ч. иммуно ной АРВТ в настоящее время регистрируются
логическими и молекулярно генетическими) редко. Определены особенности подходов к ле
методами. При выполнении работы были ис чению детей с ВИЧ инфекцией в зависимости
пользованы проточный иммуноцитометр фирмы от клинической картины, степени иммуносуп
«Becton Dickinson», тест система «Amplicor HIV 1 рессии и уровня вирусной нагрузки (количества
Monitor test» фирмы «Roche», тесты «INNO UFA копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови). Впервые
HIV protease» и «INNO LiPA HIV 1 RT) фирмы показана эффективность АРВТ у детей с исто
«Innogenetics». щенными резервами иммунной системы.

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
— КС — 55

У детей раннего возраста с перинатальной При исследовании резистентности ВИЧ к при
ВИЧ инфекцией не выявлено четкой зависи меняемым препаратам были выявлены первич
мости между клиническими показателями сте ные и вторичные мутации в геноме ВИЧ, как на
пени тяжести, вирусной нагрузкой и иммуноло фоне применяемых схем терапии, так и после их
гическим статусом. Показано, что у детей млад отмены, а также на старте терапии к ранее не при
шего возраста уровень вирусной нагрузки не менявшимся препаратам. По полученному про
имеет решающего значения при решении воп филю резистентности для каждого больного была
роса о начале противовирусной терапии. Обос проведена коррекция терапии, позволившая по
нована эффективность противовирусной тера высить вирусологическую эффективность лечения
пии у детей с перинатальной ВИЧ инфекцией и до 80,0%. Установлено, что главным направлени
определены критерии для ее назначения и оцен ем повышения эффективности проводимой тера
ки в динамике. Впервые выделена группа детей пии является исследование резистентности ВИЧ
с ВИЧ инфекцией, у которых доказано эффек к используемым препаратам при определяемых
тивное применение битерапии на протяжении значениях ВП. Такой подход позволяет оператив
длительного времени и сформулированы крите но обнаруживать устойчивые варианты вируса,
рии назначения альтернативных схем лечения исключить применение неоптимальных схем ле
(битерапии), а также комбинированной высо чения и в более короткие сроки достичь неопреде
коактивной антиретровирусной терапии при ляемого уровня, что практически полностью иск
глубокой степени иммуносупрессии. лючит появление устойчивых вариантов вируса.




КЛИНИКА ВИЧ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ В ДИНАМИКЕ
АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
К.Н. Додонов
Научно практический центр профилактики и лечения ВИЧ инфекции
у беременных женщин и детей п. Усть Ижора, Санкт Петербург

К моменту назначения АРВТ (т.е. к 1997–
В настоящее время в связи с внедрением ан
1998 гг.) практически все наблюдавшиеся нами
тиретровирусной терапии (АРВТ), клиническая
дети имели развернутую картину ВИЧ инфекции –
картина ВИЧ инфекции существенно измени
стадии «III Б В» по классификации В.И. Пок
лась и отличается от естественного течения за
ровского (категории «В и С» по классификации
болевания. Так, изменился спектр оппортунис
CDC). 60 детей (44,1%) относились к категории
тических инфекций и новообразований, побоч
«В», 76 детей к категории «С» (55,9%). Все паци
ных эффектов и осложнений терапии, на фоне
енты заразились в 1988–1989 гг. во время лечения
АРВТ снизилась летальность и улучшилось ка
преимущественно в отделениях реанимации
чество жизни больных. Однако исследования,
стационаров на юге России. Ранний возраст, тя
выполненные в нашей стране и за рубежом,
желое преморбидное состояние и интенсивные
представляют данные по клинической картине
парентеральные вмешательства обусловили в
заболевания, а также результаты использования
дальнейшем быстрое прогрессирование заболе
АРВТ, в основном у взрослых. В то же время мно
вания к стадии СПИДа (так, у 43,3% детей ста
гие вопросы клинических проявлений ВИЧ ин
дия СПИДа развилась в первые 3 года от инфи
фекции и схем терапии у детей недостаточно ос
цирования). Среди заболеваний, на основании
вещены в литературе и нуждаются в дальнейшем
которых установлен диагноз СПИД, были
изучении.
ЦМВИ (энцефалит, ретинит, сиалоаденит), ре
Нами в период с 1998 г. по 2003 г. наблюда
цидивирующая бактериальная пневмония, кан
лись и стационарно обследовались 136 детей с
дидоз пищевода, рецидивирующая ВПГ инфек
парентеральным путем ВИЧ инфицирования.
ция, Herpes Zoster, лимфосаркома, токсоплаз
Дети поступали в нашу больницу для обследова
моз с поражением ЦНС, криптококковая ин
ния и лечения каждые 3–4 месяца с подробны
фекция, ПЦП, ВИЧ энцефалопатия, туберку
ми клиническими выписками из территориаль
лез. У большинства больных отмечалась соче
ных СПИД центров, что позволяло иметь пол
танная патология на фоне ВИЧ энцефалопа
ную картину случая ВИЧ инфекции в динами
тии, прогрессирующей миокардиопатии, кахек
ке. Начало комбинированной АРВТ у большин
сии, задержки физического и психомоторного
ства больных пришлось на препубертатный воз
развития.
раст.

«Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004
56 — КС —

инфекции был проблематичен. Комбинирован
До 1997 года основными причинами смерти
ная АРВТ этим детям была назначена только на
были пневмоцистная пневмония, сепсис, ток
10 м году болезни после неудачных попыток
соплазмоз головного мозга, цитомегаловирус
монотерапии. Дети были отягощены множест
ное поражение головного мозга, криптококкоз,
венной тяжелой вторичной патологией (реци

<<

стр. 3
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>