стр. 1
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Пальчун Владимир Тимофеевич —
профессор, член-корреспондент
РАМН, академик Международ­
ной академии оториноларинго­
логии, хирургии головы и шеи,
заслуженный деятель науки РФ,
заведующий кафедрой ЛОР-бо-
лезней Российского государст­
венного медицинского универ­
ситета. Под его руководством
защищены 54 кандидатских и
12 докторских диссертаций.
В.Т.Пальчун является председа­
телем правления Московского
научно-практического общества
оториноларингологов и главным
редактором журнала «Вестник
оториноларингологии».
В.Т. Пальчун — автор 400 на­
учных работ, среди которых
9 монографий и 4 учебника. Он
имеет 30 авторских свидетельств
и патентов. За научно-практиче­
ские разработки награжден зо­
лотой, серебряной и бронзовой
медалями ВДНХ.




Крюков Андрей Иванович — ака­
демик Академии безопасности,
обороны и правопорядка, док­
тор мед. наук, профессор, дирек­
тор Московского научно-иссле­
довательского института уха,
горла и носа МЗ РФ. Под его ру­
ководством защищены одна
докторская и три кандидатские
диссертации. А.И.Крюков — ав­
тор 90 научных работ, в том
числе 10 патентов, одного учеб­
ника (соавтор) и учебного кино­
фильма «Заболевания носа и
околоносовых пазух» (соавтор
сценария), удостоенного премии
Базельского фестиваля научных
и научно-популярных фильмов;
заместитель главного редактора
журнала «Вестник оторинола­
рингологии».
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ



В.Т.Пальчун, А.И.Крюков

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ




МОСКВА
"МЕДИЦИНА"
2001
УДК 616.21/.28(035.3)
ББК 56.8
П14




Пальчун В.Т., Крюков А.И.
П14 Оториноларингология: Руководство для врачей. — М.:
Медицина, 2001. — 616 с: ил.
ISBN 5-225-04612-6
В руководстве представлены материалы по истории возникновения и
развития оториноларингологии. В первом разделе с позиций клиники
рассмотрены анатомические, физиологические и функциональные осо­
бенности верхних дыхательных путей, слухового и вестибулярного анали­
заторов. На основании этого материала изложены классические методы
исследования каждого ЛОР-органа. Во второй части последовательно
описаны заболевания носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, уха.
Отдельно представлены неврологические осложнения и сепсис, опухоли
ЛОР-органов, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, грану-
лематоз Вегенера, дифтерия, СПИД). Рассмотрены вопросы профессио­
нального отбора в оториноларингологии. Даны методические рекоменда­
ции по обследованию и составлению истории болезни больного в стаци­
онаре.
Для оториноларингологов и врачей общей практики.

Palchun V.T., Kryukov A.I.
Otorhinolaryngology: Guidelines for Physicians. — M.: Me-
ditsina, 2001.
ISBN 5-225-04612-6
The guide contains information on the history of otorhinolaryngology. Part
I presents clinical aspects of anatomic, physiologic and functional features of
the upper respiratory tracts, acoustic and vestibular analyzers. Classic methods
of examination of each ENT-organ are outlined. Part II describes diseases of
the nose, paranasal sinuses, larynx, pharynx, ear. Separate chapters consider
neurological complications and sepsis, ENT tumors, specific diseases (tubercu­
losis, syphilis, Wegener's granulomatosis, diphtheria, AIDS), occupational se­
lection in otorhinolaryngology. Guidelines are provided on examination of pa­
tients and documenting case records in hospital.
Intended for otorhinolaryngologists and general practitioners.
ББК 56.8

ISBN 5-225-04612-6 © В.Т.Пальчун, А.И.Крюков, 2001

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть зане­
сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари­
тельного письменного разрешения издателя.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление
АДС — адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка
АДСм — адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка
модернизированная
АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная
сыворотка
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВКК — врачебно-консультативная комиссия
ВТЭК — врачебно-трудовая экспертная комиссия
ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутри сосудистого
свертывания
ДСВП — длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы
КТ — компьютерная томография
НЛА — нейролептаналгезия
ПДС — противодифтерийная сыворотка
РСК — реакция связывания комплемента
СВП — слуховые вызванные потенциалы
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
УВЧ — ультравысокая частота
УФО — ультрафиолетовое облучение
ФУНГ — феномен ускоренного нарастания громкости
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ЭКГ — электрокардиография
ЭЭГ — электроэнцефалография
ПРЕДИСЛОВИЕ

Каждый год в нашей стране происходит пополнение рядов
оториноларингологов молодыми врачами, только что окон­
чившими медицинские институты. В оториноларингологию
они приходят после учебы в клинической ординатуре и интер­
натуре, работы в поликлиниках и стационарах. Становление
специалиста продолжается несколько лет, в течение которых
теоретические знания преломляются в практические навыки,
накапливается личный опыт. Для этого периода работы моло­
дых врачей мы и подготовили настоящее руководство, в кото­
ром систематизирована вся нозология специальности, изло­
женная с учетом современных данных науки уже с позиции
врача, а не студента. В отечественной литературе подобных
публикаций не было, последнее издание, в котором были рас­
смотрены основные проблемы специальности, вышло 6 лет
назад.
В основу предлагаемого вниманию читателей руководства
легли результаты большой научной работы авторов, а также их
богатый (30-летний) опыт врачебной и педагогической работы
на базе ЛОР-клиники Российского государственного меди­
цинского университета и Московского научно-исследователь­
ского института уха, горла и носа МЗ РФ. Ими проведены ты­
сячи операций на ЛОР-органах, включая и наиболее совре­
менные микрооперации на ухе, эндолимфатическом мешке,
околоносовых пазухах, полостях носа и гортани и т.д., обуче­
ны оториноларингологии сотни молодых врачей (ежегодно в
клинике и институте специализируются 30—40 клинических
ординаторов, интернов, аспирантов).
Настоящее руководство предназначено прежде всего для
молодых, начинающих врачей, но в то же время представит
интерес и для опытных спициалистов — аллергологов и оф­
тальмологов, поскольку в нем освещены современные взгляды
на стратегические и тактические подходы в оториноларинго­
логии.
ВВЕДЕНИЕ

Рассмотрение истории оториноларингологии включает
ознакомление с факторами, способствовавшими ее зарождению,
этапами развития и состоянием в настоящее время. Оторинола­
рингология является одним из важнейших разделов медицины,
она возникла и развивалась вместе с общей для всех дисциплин
медицинской практикой на заре развития человечества тысячи
лет назад, что подтверждается лишь археологическими наход­
ками и обнаруженными следами деятельности человека в тот
период, так как письменность появилась значительно позже.
В древних письменах уже содержались сведения о лечении за­
болеваний различных органов, в том числе и верхних дыхатель­
ных путей. Однако только через многие века в трудах древне­
греческого врача Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и его учеников
впервые в истории были обобщены разнообразные сведения по
медицине, в том числе о болезнях уха, горла и носа, в сочетании
с собственным опытом. Общепризнано, что Гиппократ заложил
основы врачебного дела, поэтому его называют отцом медици­
ны. В более поздних трудах К.Цельса (I—II вв. н.э.), Ги де Шо-
лиака (XIV в.) и других ученых приводятся уже более подроб­
ные сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки
и уха. Однако в этот период медицина была малодифферен-
цированной, лишь в конце эпохи средневековья наблюдается
значительный прогресс в развитии медицины, происходит ее
разделение на отдельные специальности, что в первую очередь
связано с изучением анатомии человека. В известных трудах
А.Везалия (1514—1564), в частности, рассмотрено общее строе­
ние уха, Б.Евстахий (1510—1574) описал слуховую трубу, барабан­
ную струну и мышцы среднего уха, Г.Фаллопий (1523—1562) —
канал лицевого нерва, ушной лабиринт, барабанную полость,
А.Вальсальва (1666—1723) в «Трактате об ухе человека» (1704)
изложил анатомию уха и уточнил многие анатомические особен­
ности строения этого органа. Он ввел в практику метод самопро­
дувания среднего уха, названный его именем, который широко
применяется и в настоящее время. В России впервые М.Амбоди-
ком в словарях по хирургии (1780), анатомии и физиологии (1783)
обобщена оториноларингологическая терминология.
Таким образом, оториноларингология зародилась в древние
времена как часть медицины, по мере выделения специаль­
ностей она вошла в хирургию. Следующим этапом развития
стало выделение оториноларингологии в самостоятельную,
отдельную от хирургии медицинскую дисциплину.
7
Факторами, предопределившими это, были: 1) непосредст­
венная анатомическая близость полостей носа, глотки, гортани
и уха и наличие сообщения между ними. При этом важно и то
обстоятельство, что слизистая оболочка этих органов переходит
из одного в другой; 2) физиологическая взаимосвязь: при дыха­
нии воздух проходит через нос, глотку и гортань, очищается,
согревается и может входить (и выходить) в среднее ухо благо­
даря определенным механизмам. Этиология и патогенез забо­
леваний этих органов во многом взаимосвязаны и взаимообу­
словлены; 3) нос, глотка, гортань и ухо представляют собой глу­
бокие сообщающиеся продолговатые полости с ограниченным
наружным доступом, что объединяет методы их осмотра.
Последним событием, послужившим толчком к выделению
оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицины,
явилось создание метода однотипного освещения и осмотра
верхних дыхательных путей и уха. Вначале Крамер создал кон­
струкцию, в которой луч света от искусственного источника
(ранее применялся солнечный свет) проходил через цилиндр и
линзу, что обеспечивало его централизацию. Однако этот метод
по ряду причин начали применять значительно позже. Более
простую методику в 1841 г. предложил практиковавший врач
Гофман. Он модифицировал ранее применявшийся способ ос­
вещения этих органов с помощью зеркала, однако при этом
зеркало закрывало поле зрения и осмотр был неполным. Гоф­
ман счистил амальгаму на небольшом участке зеркала в виде
кружка, через который врач мог осматривать полость, освещен­
ную светом, отраженным от зеркала. При этом ось зрения нахо­
дилась в центре светового пучка. Впоследствии стали использо­
вать круглое вогнутое зеркало с отверстием в центре, которое с
помощью повязки крепили к голове [Трельч А., 1829—1890].
Это зеркало получило название «лобный» рефлектор. В таком
виде его применяют и в настоящее время.
Зеркало Гофмана вначале применяли для осмотра уха, ис­
пользуя ушную воронку (которую предложили Нейбург, Груб­
бер и др.), затем, по-видимому, из ушной воронки сделали но­
совой расширитель (Френкель, Дюплей, Штейн и др.), позво­
ляющий производить достаточно полный осмотр внутреннего
носа и лечебные манипуляции в нем.
Завершающим этапом создания методик осмотра верхних
дыхательных путей и уха явилось изобретение непрямой ларин­
госкопии профессором пения Мануэлем Гарсия из Лондона в
1854 г. Пытаясь увидеть орган, издающий звуки, он использовал
прикрепленное к ручке маленькое зеркальце, которое подводил
к основанию язычка мягкого неба. Стоя перед большим зерка­
лом и используя отраженный свет, падавший на зеркальце, на­
ходившееся во рту, он увидел в большом зеркале это зеркальце, в
котором была видна внутренняя поверхность гортани. Этот
метод быстро оценили медики. Уже в 1861 г. в России К.Раухфус
(Санкт-Петербург), а затем И.Заборовский (Москва) сообщили
8
в печати о применении непрямой ларингоскопии (так назвали
метод) и возможности выполнения с ее помощью внутригортан-
ных оперативных вмешательств. В последующем этой проблеме
были посвящены работы Т.Турно (1861), И.Жуковского (1861), а
в 1884 г. было опубликовано руководство, посвященное исполь­
зованию ларингоскопии в диагностике и лечении заболеваний
гортани, известного общего хирурга В.Никитина.
Наконец, в 1859 г. Чермак предложил заднюю риноскопию,
которую выполняют подобно непрямой ларингоскопии, но ис­
пользуют зеркальце еще меньших размеров на ручке, которое
проводят за язычок мягкого неба, и при этом оно обращено под
углом в 45° в сторону носоглотки. Пучок света от рефлектора,
отражаясь в этом зеркальце, освещает носоглотку, и, поскольку
ось зрения находится в центре этого пучка, изображение попа­
дает в глаз исследователя.
Таким образом, были созданы все условия для формирова­
ния и развития самостоятельной дисциплины, которая была на­
звана «оториноларингология» (от греч. otos — ухо, rhinos — HOC,
pharyngos — глотка и laryngos — гортань), сокращенно — ЛОР
(в этой аббревиатуре глотка и гортань объединены в одно поня­
тие — горло). Однако в течение нескольких десятилетий сущест­
вовали и развивались отдельно отиатрия и риноларингология, и
лишь вначале XX в. они были объединены в одну дисциплину.
Одним из основоположников отиатрии в Западной Европе
является А.Политцер (1835—1920), который создал крупный
специализированный научный и практический центр в Вене.
Его основные труды (руководство, атлас) посвящены пробле­
мам отиатрии. В XIX в. возникают и развиваются оторинола-
рингологические центры во Франции, Англии, а в конце столе­
тия — в Германии, Австрии и России. В этот период были сде­
ланы открытия в разных областях оториноларингологии. Так,
Купер (1768—1841) осуществил пункцию верхнечелюстной па­
зухи через зубную альвеолу и переднюю стенку при гайморите,
а в России К.Цим в 1880 г. разработал метод пункции этой па­
зухи через нижний носовой ход. В 1884 г. русский врач В.Анреп
предложил способ местной аппликационной анестезии слизи­
стой оболочки кокаином, а впоследствии А.В.Вишневский и
А.Д.Сперанский — метод инфильтрационной анестезии, что
позволило производить обширные операции на ЛОР-органах.
В 1844 г. Гушке описал гистологическое строение барабанной
перепонки, в 1851 г. итальянец Корти (1822—1876) впервые со­
общил о строении улиткового рецептора, который назвали его
именем — кортиев (спиральный) орган. Анатомические и фи­
зиологические исследования улиткового рецептора позволили
Гельмгольцу (1821—1894) создать резонансную, или простран­
ственную, теорию слуха (1863 г.), которую в ее основе и в на­
стоящее время признают верной.
В России первое лечебное ушное отделение было создано в
Петербурге уже в 1850 г. (Ф.П.Онкель, 1814—1879). В этот же
9
период в частных клиниках Петербурга и Москвы проводили
приемы больных с заболеваниями уха. В конце XIX в. Н.И.Пи­
рогов при исследовании замороженных трупов с помощью рас­
пилов в трех плоскостях описал, в частности, особенности ана­
томии и топографии ЛОР-органов, а также лимфаденоидное
глоточное кольцо (независимо от Вальдеера), которое называ­
ется кольцом Вальдеера — Пирогова. Немецкий отолог
Г.Шварце разработал технику простой трепанации сосцевидно­
го отростка. Кюстер (1889) расширил эту операцию благодаря
очень важному дополнению: он предложил снимать заднюю
костную стенку слухового прохода и тем самым объединять в
одну полость область сосцевидного отростка и слуховой про­
ход. Санирующая операция на среднем ухе приобрела завер­
шенный вид после предложения Цауфаля снимать латеральную
костную стенку аттика. Эта операция была названа радикаль­
ной. В настоящее время она стала более щадящей: слуховые
косточки и слизистую оболочку медиальной стенки барабанной
полости не удаляют, поэтому операция стала называться слух-
сохраняющей санирующей операцией на среднем ухе.
Крупнейшие терапевты страны способствовали становлению и
развитию рождающейся специальности. Д.И.Кошлаков — уче­
ник С.П.Боткина стал первым в России профессором ларинго­
логии, а второй его ученик А.Ф.Пруссак — первым профессором
отиатрии. Объединение отиатрии, ларингологии и ринологии
осуществил также ученик С.П.Боткина — Н.П.Симановский в
1892 г., а в 1893 г. он же добился включения уже объединенной
дисциплины в обязательный курс преподавания студентам в Пе­
тербургской военно-медицинской академии, в то время как в ев­
ропейских странах такого преподавания еще не было. В 1903 г.
Н.П.Симановский основал в Петербурге первое научное обще­
ство по ушным, носовым и горловым болезням, а в 1909 г. он
начал издавать первый по этой специальности журнал «Вестник
ушных, носовых и горловых болезней». Его учениками были
В.И.Воячек, М.Ф.Цытович, Н.В.Белоголовое, Н.М.Асписов и
др., ставшие впоследствии виднейшими учеными и организато­
рами в оториноларингологии. Н.П.Симановского заслуженно
считают патриархом оториноларингологии в России.
В это же время — конец XIX — начало XX в. — в Москве на
базе Старо-Екатерининской больницы видный хирург Е.М.Сте­
панов организует факультативное чтение лекций по оторинола­
рингологии, строит отдельный корпус для ЛОР-отделения, где
была создана лечебная и научная база для подготовки оторино­
ларингологов. Соратник Е.М.Степанова проф. С.Ф.Штейн
также организует строительство ЛОР-клиники (впоследствии
она длительное время была клинической базой 1-го Москов­
ского медицинского института им. И.М.Сеченова — в настоя­
щее время Московская медицинская академия им. И.М.Сече­
нова). В Московском университете работали приват-доцентами
С.С.Преображенский (изучал проблему глухоты и тугоухости) и
10
Е.Н.Малютин (заложил основы фониатрии). В 1892 г. вышел
первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жир­
мунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоя­
лись Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с
определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят
до настоящего времени.
В первой половине XX в. большой вклад в отечественную
оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвя­
щены изучению патологии внутреннего уха, особенностям ока­
зания помощи больным и раненым в военное время, усовер­
шенствованию техники различных операций на ЛОР-органах.
Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал
проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата.
Он награжден международной премией Пуркинье за моногра­
фию «Орган равновесия». Основные положения этой книги ак­
туальны и в настоящее время. Видный ученый и общественный
деятель Л.Т.Левин заведовал кафедрой оториноларингологии в
Ленинградском институте усовершенствования врачей. Он вы­
пустил в свет капитальное руководство «Хирургические болез­
ни уха». Впоследствии эту кафедру возглавил В.П.Ермолаев,
опубликовавший обширные материалы по фониатрии и клини­
ческой аудиологии. В 1-м Московском медицинском институте
(теперь — Медицинская академия имени М.Н.Семеченова) в
развитие оториноларингологии большой вклад внесли
А.Ф.Иванов и А.Г.Лихачев, издавшие ряд научных работ по
различным вопросам специальности. В этом же институте ка­
федрой оториноларингологии руководил академик АМН СССР
Н.А.Преображенский, в течение ряда лет возглавлявший Всесо­
юзное научное общество оториноларингологов и опубликовав­
ший работы по различным вопросам специальности. Руководи­
телем второй кафедры этого института был проф. Я.С.Темкин,
ученый с мировым именем, занимавшийся изучением пораже­
ний органа слуха. Его фундаментальная монография «Туго­
ухость и глухота» и другие работы переведены на немецкий и
английский языки, он провел обширные исследования по изу­
чению профессиональной патологии слуха, является соавтором
учебника для студентов.
В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и носа во 2-м Москов­
ском медицинском институте (с 1993 г. — Российский государ­
ственный медицинский университет) организовал и возглавил
крупный ученый и общественный деятель Л.И.Свержевский
(1867—1941). Он был организатором Всероссийского (1933) и
Всесоюзного (1940) научных съездов оториноларингологов, со­
здателем и первым руководителем Московского института уха,
горла и носа (1936), организатором и первым главным редакто­
ром журнала «Вестник оториноларингологии» (1936), который
издается и в настоящее время. Деятельности Л.И.Свержевского
и его научной школы посвящена диссертационная работа
М.Голосовского (1964). Большая плеяда ученых вышла из Мос-
11
ковского научно-исследовательского института уха, горла и
носа МЗ РФ.
Крупный ученый в области отоневрологии, заслуженный
деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликова­
ла ряд монографий и научных статей, в которых представила
разработанные ею отоневрологические характеристики при
ото- и риногенных неврологических осложнениях.
Последователем А.И.Свержевского и его преемником на ка­
федре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892—
1970) — один из наиболее крупных организаторов оторинола­
рингологии в стране. Он длительное время руководил Москов­
ским научным обществом оториноларингологов, был главным
редактором центрального по специальности журнала «Вестник
оториноларингологии», организатором и участником научных
съездов, автором многочисленных научных работ. Моногра­
фии, книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика
АМН СССР Б.С.Преображенского посвящены различным во­
просам специальности. Особенно большое внимание он уделял
изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патоло­
гии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и
многих руководств по оториноларингологии.
В последующем были организованы кафедры и клиники
оториноларингологии при всех медицинских институтах. Их
возглавили крупные ученые, которые внесли большой научный
и практический вклад в развитие оториноларингологии. Среди
них (кроме уже названных) были М.Ф.Цытович (1869—1936),
проводивший исследования по изучению физиологии верхних
дыхательных путей, Н.М.Асписов (1877—1952) — автор работ
по лабиринтологии, С.А.Проскуряков, который предложил
много вариантов восстановительных операций на ЛОР-органах.
Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, заслу­
женный деятель науки, заведующий кафедрой оториноларинго­
логии Московского института последипломного образования
В.С.Погосов внес весомый вклад в ЛОР-онкологию. Его труды
по этой проблеме признаны во всем мире.
В нашей стране имеются два научно-исследовательских ин­
ститута оториноларингологии — в Москве (директор — проф.
А.И.Крюков) и Санкт-Петербурге (директор — проф. Ю.К.Янов).
При каждом медицинском институте организована кафедра
оториноларингологии, как правило, имеющая лечебную базу в
крупной больнице, в составе практически каждой больницы
имеется специализированная ЛОР-служба. Все это обеспечива­
ет возможность оказания доступной и квалифицированной по­
мощи по оториноларингологии всему населению, создает усло­
вия для научной работы, повышения квалификации, обучения
студентов, т.е. развития специальности.
Таким образом, оториноларингология, зародившись как
самостоятельная дисциплина в середине XIX в., превратилась в
настоящее время в важнейший раздел медицины.
12
Часть I
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛОР-ОРГАНОВ


Оториноларингология — наука и практическая дисципли­
на о заболеваниях уха, носа, глотки и гортани (сокращенно —
ЛОР). Учитывая прикладной характер руководства, целесооб­
разно основному содержанию — описанию болезней — пред­
послать сведения по клинической анатомии, физиологии и
методах исследования названных органов. Поскольку заболе­
вания ЛОР-органов нередко взаимосвязаны с патологией
рядом расположенных пищевода и трахеи, необходимо изло­
жить также некоторые вопросы, касающиеся строения и
функций этих органов.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Глава 1
И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА
И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

1.1. Клиническая анатомия наружного носа
Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.
Н а р у ж н ы й н о с (nasus extenus) представлен костно-
хрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым
кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спин­
ку, скаты и крылья.
Костная часть остова состоит из парных плоских носовых
костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе
с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие
лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных
треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья
носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы.
Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Пере­
гибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки
преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4—5 мм.
Здесь на коже имеется большое количество волос, что обу­
словливает возможность возникновения фурункулов и сикоза.
В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы,
расширяющие и суживающие вход в нос.
Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризу­
ется обильным к р о в о с н а б ж е н и е м : к нему идут анас-
томозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глаз­
ничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных
артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь
через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и
в большом количестве — по венам носовой полости, далее
через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной
ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver-
nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внут­
реннюю яремную (v.jugularis interna) вены.
Л и м ф о о т т о к из наружного носа осуществляется в ос­
новном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наруж­
ного носа и н н е р в и р у ю т с я веточками лицевого нерва
(n.facialis), кожа — первой (глазной нерв — n.ophtalmicus) и
второй (верхнечелюстной нерв — n.maxillaris) ветвями трой-


Рис. 1.1. Наружный нос.
а — вид спереди: 1 — носовая кость; 2 — лобный отросток верхней челюсти;
3 — треугольный боковой хрящ; 4 — большие хряши крыльев носа; 5 — хрящ
перегородки носа, б — вид сбоку: 6 — сесамовидный хрящ.

14
1




2




3




5

4




а




1


2


3




4


6




б
ничного нерва, надглазничным (п.supraorbitalis) и подглазнич­
ным (n.infraorbitalis) нервами.
Пластическая кожно-хрящевая структура передней части
наружного носа позволяет в определенных пределах смещать
его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако
сильное механическое воздействие на костный отдел носа
часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со
смещением отломков, а при более сильной травме — перело­
мом лобных отростков верхней челюсти.

1.2. Клиническая анатомия полости носа

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью
рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между
парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя­
ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две по­
ловины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо­
глотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя
воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной,
решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые со­
общаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носо­
вая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, меди­
альную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан
сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и со­
общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).
Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя
небными отростками верхней челюсти и на небольшом участ­
ке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кос­
ти (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены по­
средством шва. Нарушения этого соединения приводят к раз­
личным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина
губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется
носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость
рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирую-
щая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство
нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции
перегородки носа и других операций в этой области, чтобы из­
бежать значительного кровотечения. У новорожденных дно
полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые
располагаются в теле верхней челюсти.
Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована
носовыми костями, в средних отделах — решетчатой пластин­
кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наиболь­
шая часть крыши), задние отделы образованы передней стен­
кой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой плас­
тинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого
16
нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки.
Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa
представляет собой фиброзное образование, которое окосте­
невает лишь к 3 годам.
Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi),
состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов
(рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной плас­
тинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником
(vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край
которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии
носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного
хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая по­
движная часть перегородки носа (septum mobile). У новорож­
денного перпендикулярная пластинка решетчатой кости пред­
ставлена перепончатым образованием, окостенение которого
заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно
не находится точно в срединной плоскости. Значительные ис­
кривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у муж­
чин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует
отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ши­
рины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной
щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше
ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.
Строение латеральной (наружной) стенки полости носа
более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают учас­
тие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный
отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная
поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края
хоаны, — перпендикулярный отросток небной кости и крыло-
небные отростки клиновидной кости. На наружной (латераль­
ной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae
nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и
верхняя (concha superior). Нижняя раковина — самостоятель­
ная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую
кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной
пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются
отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней
раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) — это воздухо­
носная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней ра­
ковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi),
который может быть выражен в большей или меньшей степе­
ни. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым
краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых упло­
щенных образований, другим краем свешиваются книзу и ме­
диально таким образом, что под ними образуются соответст­
венно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых
равна 2—3 мм. Небольшое пространство между верхней рако­
виной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,
17
12 1
2
11




10
3




9 876 5 4
Рис. 1.2. Сагиттальный распил носа.
1 — верхний носовой ход; 2 — клиновидная пазуха; 3 — верхняя носовая рако­
вина; 4 — глоточное устье слуховой трубы; 5 — средний носовой ход; б — до­
полнительное соустье верхнечелюстной пазухи; 7 — твердое небо; 8 — нижняя
носовая раковина; 9 — нижний носовой ход; 10 — преддверие носа; 11 — сред­
няя носовая раковина; 12 — лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее
просвет через лобно-носовой канал.



1
2
3
4

5



6



9
8
7
Рис. 1.3. Перегородка носа.
1 — слизистая оболочка полости носа; 2 — перпендикулярная пластинка ре­
шетчатой кости; 3 — треугольный боковой хрящ; 4 — четырехугольный хрящ
перегородки носа; 5 — малый хрящ крыла носа; 6 — медиальная ножка боль­
шого хряща крыла носа; 7 — носовой гребень; 8 — клиновидный отросток
хряща перегородки носа; 9 — сошник.
18
19


18
1
17
16 2
15
3
14
13
4
12
11
5
10
6
7



9 8
a

Рис. 1.4. Латеральная стенка полости носа.
а — с сохраненной структурой рельефа: 1 — клиновидная пазуха; 2 — дополни­
тельная ячейка клиновидной пазухи; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — верх­
ний носовой ход; 5 — средняя носовая раковина; 6 — глоточное устье слуховой
трубы; 7 — носоглотка; 8 — небный язычок; 9 — язык; 10 — твердое небо; 11 —
нижний носовой ход; 12 — нижняя носовая раковина; 13 — дополнительное со­
устье верхнечелюстной пазухи; 14 — крючковидный отросток; 15 — полулунная
щель; 16 — решетчатая булла; 17 — карман решетчатой буллы; 18 — лобная па­
зуха; 19 — клетки решетчатого лабиринта.


обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой
перегородкой и носовыми раковинами остается свободное
пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое рас­
пространяется от дна до крыши носа — общий носовой ход.
У новорожденного нижняя раковина спускается до дна
носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов,
что обусловливает быстрое возникновения затруднения носо­
вого дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой
отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со­
стоянием.
На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии
1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины
находится выводное отверстие носослезного канала. Это от­
верстие образуется после рождения; в случае задержки его от­
крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к
кистозному расширению канала и сужению носовых ходов.
Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания
значительно толще, чем у линии прикрепления нижней рако­
вины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной
19
25 18
15
23
23
20
1
14




21
24



22
12 11
б
Рис. 1.4. Продолжение.
б — со вскрытыми околоносовыми пазухами: 20 — слезный мешочек; 21 — кар­
маны верхнечелюстной пазухи; 22 — носослезный канал; 23 — задняя клетка
решетчатого лабиринта; 24 — передние клетки решетчатого лабиринта; 25 —
лобно-носовой канал.


пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к
глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых
стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин
может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их за­
болевание.
Средний носовой ход располагается между нижней и сред­
ней раковинами, на его латеральной стенке находится серпо­
видная (полулунная) щель, (hiatus semilunaris), задний отдел
которой расположен ниже переднего (впервые описан
Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе —
верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium maxil-
lare), в передневерхнем отделе — отверстие канала лобной па­
зухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в
виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в
заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лаби­
ринта (bulla ethmoidalis), а в переднем — крючковидным от­
ростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от пе­
реднего края средней носовой раковины. В средний носовой
20
ход открываются также передние и средние клетки решетча­
той кости.
Верхний носовой ход распространяется от средней раковины
до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство.
На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой
ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия
(ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются
также задние клетки решетчатого лабиринта.
Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки
непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи,
глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, кото­
рый вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключени­
ем подголосового отдела гортани. Носовую полость можно раз­
делить на два отдела: передний — преддверие носа (vestibulum
nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в
свою очередь делится на две области: дыхательную и обоня­
тельную.
Д ы х а т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio
respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уров­
ня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая
оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным
эпителием.
Под эпителием находится собственно ткань слизистой
оболочки (tunica propria), состоящая из соединительноткан­
ных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется
большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и
трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих
серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные
протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколь­
ко ниже этих клеток на базальной мембране расположены ба-
зальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они
являются основой регенерации эпителия после его физиоло­
гической и патологической десквамации (рис. 1.5).
Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с
надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней
единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаро-
вывают вместе с этими образованиями. В области преимуще­
ственно медиального и нижнего отделов нижней раковины,
свободного края средней раковины и их задних концов сли­
зистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной
ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки
которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соедини­
тельнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани
иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее
заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной
ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разно­
образных физических, химических и психогенных раздражите­
лей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань,
21
1
13
12
11 2
10




3
9
8 4
7
6
5
Рис. 1.5. Строение слизистой оболочки полости носа и околоносовых
пазух.
1 — направление мукоцилиарного потока; 2 — слизистая железа; 3 — надкост­
ница; 4 — кость; 5 — вена; 6 — артерия; 7 — артериовенозный шунт; 8 — веноз­
ный синус; 9 — подслизистые капилляры; 10 — бокаловидная клетка; 11 — во­
лосковая клетка; 12 — жидкий компонент слизи; 13 — вязкий (гелеобразный)
компонент слизи.


может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверх­
ность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение но­
совых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влия­
ние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные
образования достигают полного развития к 6 годам. В млад­
шем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки
иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсо­
на, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края
перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться
кисты и развиваться воспалительные процессы.
Обонятельная область полости носа (re­
gio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до
нижнего края средней носовой раковины. В этой области сли­
зистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая
площадь которого в одной половине носа составляет около
24 см2. Среди обонятельного эпителия в виде островков рас­
полагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь
22
очистительную функцию. Обонятельный эпителий представ­
лен обонятельными веретенообразными, базальными и под­
держивающими клетками. Центральные волокна веретенооб­
разных (специфических) клеток переходят непосредственно в
нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют
выпячивания в полость носа — обонятельные волоски. Таким
образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одно­
временно является рецептором и проводником. Поверхность
обонятельного эпителия покрыта секретом специфических труб-
чато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который
является универсальным растворителем органических веществ.
К р о в о с н а б ж е н и е полости носа (рис. 1.6, а) обес­
печивается конечной ветвью внутренней сонной артерии
(a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые арте­
рии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают
передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого
лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a.sphe-
nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы
наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ям­
ки через отверстие, образованное отростками вертикальной
пластинки небной кости и телом основной кости (foramen
sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боко­
вой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым
пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа
вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин,
что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой об­
ласти. Особенностью васкуляризации перегородки носа являет­
ся образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке
в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизис­
тая оболочка нередко бывает истончена (рис. 1.6, в). Из
этого места чаще, чем из других областей, возникают носо­
вые кровотечения, поэтому оно получило название «кровото­
чивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии.
Особенностью венозного оттока из полости носа является
его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus
cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с
венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется
возможность распространения инфекции по этим путям и
возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных
осложнений, сепсиса и др.
Л и м ф о о т т о к из передних отделов носа осуществляет­
ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних
отделов — в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфа­
тической системы обонятельной области носа с межоболочеч-
ными пространствами, осуществляемую по периневральным
путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется воз­
можность возникновения менингита после операции на ре­
шетчатом лабиринте.
23
2
1
7
6




3




4
5
a
Рис. 1.6. Кровоснабжение полости и перегородки носа, основные ге­
моррагические зоны перегородки носа.
а — латеральная стенка полости носа: 1 — заднебоковые носовые артерии; 2 —
персднебоковая носовая артерия; 3 — носонебная артерия; 4 — большая неб­
ная артерия; 5 — восходящая небная артерия; 6 — малая небная артерия; 7 —
основно-небная артерия; б — медиальная стенка полости носа: 8 — передняя
решетчатая артерия; 9 — передняя артерия перегородки носа; 10 — слизистая
оболочка перегородки носа; 11 — верхняя челюсть; 12 — язык; 13 — нижняя
челюсть; 14 — глубокая артерия языка; 15 — язычная артерия; 16 — задняя ар­
терия перегородки носа; 17 — продырявленная (ситовидная) пластинка решет­
чатой кости; 18 — задняя решетчатая артерия; в — кровоснабжение перегород­
ки полости носа: 19 — зона Киссельбаха; 20 — густая сеть анастомозов артерий
перегородки носа и системы внутренней основно-небной артерии.



В полости носа различают обонятельную, чувствительную
и секреторную и н н е р в а ц и ю . Обонятельные волокна (fila
olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетча­
тую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной
луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обоня­
тельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная
извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька,
представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппо-
24
8
18 9
17
16



10




11
12




13
14




15
б




19




20
в
33 1 3
2
31 32
30
29

28
27
4
5
6
26


7
25 8
24
9
23
22
10


21
11


12
13
14
15
20

1918 17
19
16
Рис. 1.7. Иннервация полости носа.
1 — нерв крыловидного канала; 2 — подглазничный нерв; 3 — основно-небный
нерв; 4 — заднебоковые носовые ветви; 5 — основно-небный узел; 6 — задне-
боковые носовые ветви; 7 — задний небный нерв; 8 — средний небный нерв;
9 — передние небные нервы; 10 — носонебный нерв; 11 — слизистая оболочка
носа; 12 — слизистая оболочка полости рта; 13 — челюстно-подъязычная
мышца; 14 — подбородочно-язычная мышца; 15 — подбородочно-подъязычная
мышца; 16 — челюстно-подъязычный нерв; 17 — мышца, напрягающая неб­
ную занавеску; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — язычный нерв;
20 — внутренний крыловидный нерв; 21 — верхний шейный ганглий; 22 — уз­
ловатый ганглий блуждающего нерва; 23 — ушновисочный нерв, 24 — ушной
узел; 25 — барабанная струна; 26 — яремный узел блуждающего нерва; 27 —
VIII пара черепных нервов (преддверно-улитковый нерв): 28 — лицевой нерв;
29 — большой поверхностный каменистый нерв; 30 — нижнечелюстной нерв;
31 — полулунный узел; 32 — верхнечелюстной нерв; 33 — тройничный нерв
(большая и малая порции).


кампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция
являются высшим корковым центром обоняния.
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется
первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой­
ничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва
отходят передние и задние решетчатые нервы, которые прони­
кают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боко­
вые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в
26
иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным
узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном
к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазнич­
ный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнече­
люстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют
между собой, чем объясняется иррадиация боли из области
носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой
мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Сим­
патическая и парасимпатическая иннервация носа и околоно­
совых пазух представлена нервом крылонебного канала (види-
ев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней
сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и ко­
ленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).


1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух
Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа
и сообщаются с ней (рис. 1.8). Всего четыре пары воздухо­
носных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лаби­
ринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнече­
люстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой
кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой
кости) пазухи. Такое подразделение удобно, поскольку пато­
логия передних пазух несколько отличается от таковой зад­
них. В частности, передние пазухи сообщаются с полостью
носа через средний носовой ход, а задние — через верхний, что
важно в диагностическом плане; заболевания задних пазух,
особенно клиновидных, встречаются значительно реже, чем
передних.
Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, располо­
жены в теле верхней челюсти (см. рис. 1.8). Они самые круп­
ные: объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см3
(от 1,5 до 31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта
слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный
цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий сли­
зистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким обра­
зом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному
углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым
ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю,
верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.
На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углуб­
ление — клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). Следует
иметь в виду, что при ощупывании этой стенки через мягкую
ткань щеки сразу над ямкой из кости выходит подглазничный
нерв (n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной глу­
бины (в среднем 4—7 мм). При ее значительной глубине пе-
27
5
34
12


17

6
16
7
15
8


14 9



13




11
12 10
а
23 18
18 19




19

19

19
19
19



20




19 22 21
б
Рис. 1.8. Околоносовые пазухи.
а — фронтальный разрез полости носа: 1,4 — соустье основной пазухи; 2, 3 —
основная пазуха; 5, 6, 16, 17 — задние решетчатые клетки; 7 — средний носо­
вой ход; 8 — средняя носовая раковина; 9, 14 — верхнечелюстная пазуха; 10,
12 — нижний носовой ход; 11 — перегородка носа; 13 — нижняя носовая рако­
вина; 15 — верхнечелюстной карман основной пазухи; б — базальный разрез
полости носа: 18 — лобные пазухи; 19 — клетки решетчатого лабиринта; 20 —
верхняя носовая раковина; 21 — правая основная пазуха; 22 — левая основная
пазуха; 23 — обонятельные щели.
редняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной
близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи
через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла
незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или
верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может
привести к развитию гнойных осложнений. В области соба­
чьей ямки передняя стенка наиболее тонкая.
Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее
верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом
месте стенка представлена только дубликатурой слизистой
оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и сред­
нему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит носо-
слезный канал, а в верхнем, соответственно среднему носово­
му ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в
полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое от­
верстие, а канал длиной несколько миллиметров. Расположе­
ние выхода из пазухи в ее верхнем отделе, его относительная
узость (диаметр 2—6 мм) и в части случаев наличие не отверс­
тия, а канала (или нескольких отверстий — фонтанел) создают
неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи,
что способствует развитию здесь воспалительного процесса.
В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетка­
ми решетчатой кости, что часто позволяет воспалительному
процессу распространяться в этом направлении.
Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно яв­
ляется и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тон­
кая, в ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одно­
именные сосуды; иногда здесь образуются дегисценции (врож­
денные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой обо­
лочкой. В связи с этим во время операции можно повредить
содержимое глазницы через такие дегисценции. В некоторых
случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на не­
большом расстоянии друг от друга; в таких условиях пункция
пазухи через носовой ход опасна, поскольку игла может про­
никнуть в глазницу и вызвать гнойное воспаление в ней.
Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный
отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых
дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить,
что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й пре-
моляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней
зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболоч­
кой. Этим объясняется нередко наблюдающееся распростра­
нение воспалительного процесса с соответствующих зубов на
пазуху.
Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным
бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где рас­
положены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутрен­
няя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.
29
Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт (labyrinthus
ethmoidalis), представлены воздухоносными клетками решет­
чатой кости, которые расположены между лобной и клиновид­
ной пазухами (см. рис. 1.8). Снаружи решетчатые клетки гра­
ничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка
решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа.
Количество, объем и расположение решетчатых клеток варьи­
руют, в среднем их 8—10 с каждой стороны. Часто наблюдаю­
щиеся варианты расположения решетчатых клеток — их рас­
пространение в глазницу в передних или задних отделах.
В этом случае они граничат на различном протяжении и с пе­
редней черепной ямкой. Часто встречается также вариант, ко­
гда латеральнее решетчатой пластинки с обеих ее сторон рас­
полагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях гра­
ницей между полостью черепа и полостью носа являются и ре­
шетчатая пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хи­
рургическом плане важно отметить, что решетчатая пластинка
чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее,
поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно
строго придерживаться латерального направления, чтобы не
проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.
Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной
кости (рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (ли­
цевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой,
нижнюю (глазничная), большая часть которой является верх­
ней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении
граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и
медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно
расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в
стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи
сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у пере­
городки находится отверстие лобно-носового канала, длина
которого около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в
полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал откры­
вается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом
ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее
объем в среднем равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи от­
сутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев
пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими,
иметь бухты и перегородки.
Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в
теле клиновидной кости (см. рис. 1.9). В каждой пазухе разли­
чают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и
внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перего­
родка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой па­
зухи имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее
в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью
носа обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее зад-
30
12
1
2

11
3

10
9




8




5 4
6
7

Рис. 1.9. Околоносовые пазухи (сагиттальный разрез)
1 — лобно-носовой канал; 2 — задние решетчатые клетки; 3 — основная пазу­
ха; 4 — средняя носовая раковина; 5 — средний носовой ход; 6 — нижняя но­
совая раковина; 7 — крючковидный отросток; 8 — верхнечелюстная пазуха,
9 — соустье верхнечелюстной пазухи; 10 — полулунная щель; 11 — передние
решетчатые клетки; 12 — лобная пазуха.


ней стенке. Межпазушная перегородка продолжается кпереди
к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составля­
ет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней по­
верхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме ги­
пофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной доли
мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее
толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости.
Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая
(1—2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещерис­
тая пазуха (sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигатель­
ный нерв, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий
нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).
У новорожденного имеются только две пары пазух — верх­
нечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены
лишь зачатками. Так, верхнечелюстные пазухи представляют
собой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу
верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели дли­
ной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм. К 6 годам эти пазухи
приобретают нормальные формы, но размеры их чаще неболь­
шие; к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и
31
лишь к 12 годам — ниже дна полости носа, как у взрослого.
Для клиники представляет интерес тот факт, что в грудном
возрасте взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюст­
ной пазухи имеют значительные особенности. Если у взросло­
го между глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка
грудного возраста нижняя стенка глазницы расположена не­
посредственно над двумя рядами зачатков молочных и посто­
янных зубов, а зачаток пазухи — медиально на некотором от­
далении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы посте­
пенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная
пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию.
В раннем детском возрасте к пазухе ближе всего клык, в воз­
расте 6 лет рядом с дном пазухи располагаются два премоляра
и моляр, которые по тем или иным причинам могут вызывать
заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12
годам жизни топография названных образований приближает­
ся к норме взрослого человека.
Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформиро­
ваны, однако их число и объем с возрастом увеличиваются,
особенно в период от 3 до 5 лет.
Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутст­
вуют; их формирование начинается к 3—4 годам. Клиновид­
ные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками
решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновид­
ной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего
угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них
врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает
рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутрен­
ней кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте
6 лет высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответст­
венно; в ряде случаев может сформироваться лишь одна лоб­
ная пазуха, иногда они обе отсутствуют.

1.4. Клиническая физиология носа
и околоносовых пазух

Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и око­
лоносовые пазухи, глотка с полостью рта и гортань относятся
к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с бронхиолами и
альвеолы — к нижним.
Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос
выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обо­
нятельную функции, а также участвует в регуляции глубины ды­
хания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга.
Д ы х а т е л ь н а я ф у н к ц и я н о с а является частью
функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха,
32
обусловленного отрицательным давлением в грудной полости,
воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плос­
кость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вна­
чале направляется вверх, большая часть — по общему носово­
му ходу, меньшая — по среднему. В связи с продолжающейся
тягой в сторону хоан основная масса воздуха дугообразно по­
ворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода,
хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь пово­
рачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от
носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к нозд­
рям, поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уров­
не нижнего носового хода. Таким образом, дыхание осущест­
вляется преимущественно через дыхательную область (regio
respiratoria). При вдохе из околоносовых пазух выходит часть
воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхае­
мого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область.
При выдохе согретый воздух поступает в пазухи. Около поло­
вины (47 %) сопротивления дыхательных путей приходится на
полость носа, что обусловлено и относительной узостью, изо­
гнутостью носовых ходов и неровной поверхностью их стенок.
Это сопротивление имеет физиологическое обоснование: дав­
ление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в
возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание происходит
через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего
уменьшается количество поступающего в организм кислорода.
При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны
грудной клетки, что в свою очередь приводит к нарушению ге­
модинамики черепа (ухудшается отток венозной крови от го­
ловы). Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто
оказываются недостаточными, что обусловливает развитие
ряда патологических процессов в нервной, психической, сосу­
дистой, кроветворной и других системах. В частности, при хро­
ническом нарушении носового дыхания у детей уменьшается со­
держание гемоглобина в крови, снижается цветовой показатель,
увеличивается количество белых кровяных телец и уменьшается
количество эритроцитов, снижается резервная щелочность
крови, изменяются окислительные процессы и др. У взрослых
эти тенденции также имеют место, хотя и выражены в мень­
шей степени.
З а щ и т н а я ф у н к ц и я н о с а представлена механиз­
мами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и
очищается во время его прохождения по носовым путям при
вдохе.
С о г р е в а н и е в о з д у х а осуществляется з а счет
тепла, идущего от поверхности стенок носа, площадь которой
большая благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, рас­
положенные в слизистой оболочке нижних и частично сред­
них носовых раковин, представляют собой сосудистый аппа-
33
рат, предназначенный для согревания воздуха. Холодный воз­
дух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое реф­
лекторное расширение кавернозных пространств и заполне­
ние их кровью, при этом объем раковин значительно увеличи­
вается, поверхность их также становится больше, соответст­
венно суживаются носовые ходы. В этих условиях воздух про­
ходит в полость носа более тонкой струей и обтекает большую
поверхность слизистой оболочки, вследствие чего согревание
идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20 °С по­
вышается до 36 °С после прохождения его по полости носа до
носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем
ниже температура наружного воздуха.
У в л а ж н е н и е в о з д у х а в полости носа происходит
вследствие насыщения его влагой, покрывающей слизистую
оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения
жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки,
слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. У взрослого
человека в течение 1 сут из носовой полости в виде пара выде­
ляется более 500 мл воды, однако этот объем зависит от влаж­
ности и температуры наружного воздуха, состояния носа и
других факторов.
О ч и щ е н и е в о з д у х а в носу обеспечивается не­
сколькими механизмами. При прохождении струи воздуха
через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются
достаточно густыми волосами на коже преддверия. Более мел­
кая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с мик­
робами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизис­
тым секретом; осаждению пыли способствуют узость и изо­
гнутость носовых ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и
микробов, находящихся во вдыхаемом воздухе, задерживаются
в слизи и удаляются вместе с нею. Механизмом, удаляющим
слизь из носа, является мерцательный эпителий (рис. 1.10).
Посредством колебательных движений ресничек слизь про­
двигается в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее
движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а
возвращение — в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне
имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удале­
ние слизи обеспечено. Колебания ресничек подчиняются оп­
ределенному ритму (примерно 250 циклов в минуту), при этом
один участок как бы передает другому порцию перемещаемой

стр. 1
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>