<<

стр. 2
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение
слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время
прохождения слизи от переднего края нижней носовой рако­
вины до хоан может достигать 20—30 мин. На движение рес­
ничек оказывают влияние различные факторы: воспалитель­
ные, физические, химические, температурные, рН среды и др.
При нарушении нормальных условий реснички не только
перестают колебаться, но и даже исчезают, пока не нормали-
34
Рис. 1.10. Строение слизистой оболочки полости носа при увеличе­
нии в 9150 раз показывает соотношение ресничек и микроволосков.


зуются условия на слизистой оболочке. При лечении заболева­
ний носа нужно учитывать, что любое вливание капель в нос,
особенно длительное, не только дает лечебный эффект, но и
может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию
мерцательного эпителия, поэтому необходимо избегать про­
должительного введения в нос масляных, содовых, сосудосу­
живающих и других растворов.
Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим,
который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи.
Слизь из носоглотки обычно проглатывается вместе со слю­
ной, и в желудке происходит ее окончательное обезврежива­
ние.
К защитным механизмам относится также р е ф л е к с
ч и х а н ь я и с л е з о о т д е л е н и я . Пылевые частицы,
механические, химические, холодовые и другие факторы могут
быть раздражителями, вызывающими этот рефлекс. При чиха­
нье воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из
носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье
может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно
может возникнуть при воздействии различных раздражителей
и без чиханья.
О б о н я т е л ь н а я ф у н к ц и я у человека обеспечива­
ется обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой
находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятель­
ные клетки, представляющие собой хеморецепторы. Обоня­
тельная область (regio olfactoria) начинается от обонятельной
35
щели (rimma olfactoria), которая находится между нижним
краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет ши­
рину 3—4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятель­
ную область, которая располагается на латеральной и меди­
альной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения не­
обходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной об­
ласти. Это достигается короткими форсированными вдохами
через нос, при этом образуется большое количество завихре­
ний, направленных в обонятельную зону (такие вдохи человек
делает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обо­
нятельного рецептора являются молекулы газообразного ве­
щества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в
обычных условиях в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие
не полностью насыщенные атомные связи, называются одори­
векторами. Согласно химической теории обоняния Цваадер-
макера, пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секре­
те (слизи) боуменовых (обонятельных) желез с низким осмо­
тическим давлением, быстро распространяется и вступает в
контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток.
По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в
протоплазму клеток, где вступают в соединение с определен­
ным белком, что сопровождается обонятельным возбуждени­
ем. Как эта, так и другие теории не совсем полно объясняют
механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным
веществам у разных людей неодинакова, но средний порог
обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно
низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в преде­
лах 2 x 107 на 1 л воздуха.
Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма
условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматри­
вать только в качестве рудиментарных образований. Можно
выделить две основные функции околоносовых пазух — за­
щитную и резонаторную.
З а щ и т н а я ф у н к ц и я околоносовых пазух выража­
ется, во-первых, в том, что наличие самих пазух служит защи­
той от внешних воздействий для более глубоких и жизненно
важных образований лицевого и мозгового черепа; во-вторых,
пазухи являются дополнительными резервуарами согретого,
увлажненного и очищенного воздуха. Слизистая оболочка
пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них
инфекционного воспалительного процесса. В частности, в
верхнечелюстных пазухах мерцательный эпителий осущест­
вляет движение (клиренс) тонкого слоя слизи по определен­
ному круговому пути со стороны боковой, передней и задней
стенок книзу и в сторону медиальной стенки кверху в область
входа в пазуху и далее в полость носа. Этот клиренс слизистой
оболочки легко может быть снижен, особенно в верхнече­
люстных пазухах, где соустье находится у верхней стенки, что
36
приводит к нарушению дренажной функции и объясняет
более частое, чем в других пазухах, возникновение воспале­
ния.
Р е з о н а т о р н а я ф у н к ц и я околоносовых пазух
принимает активное участие в формировании оригинального
тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем,
что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонатора­
ми), окружают полость носа и вместе с ним, а также другими
отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой обра­
зуют характерный (и неповторимый) для каждого человека
голос.
Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух
состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие по­
лости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи)
резонируют более высокие звуки, а крупные (верхнечелюст­
ные и лобные пазухи) — более низкие. Поскольку в норме у
взрослого человека полости пазух не изменяются, то и тембр
голоса сохраняется постоянным в течение всей жизни. Не­
большие изменения тембра голоса происходят во время воспа­
ления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это
хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в опреде­
ленной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку,
а значит, и полость носа от среднего отдела глотки и гортани,
откуда идет звук. В момент произнесения некоторых звуков
(«м», «н») мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны
остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой от­
тенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается
открытой гнусавостью (rhinolalia aperta), обтурация носоглот­
ки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия но­
совых раковин, опухоль и др.) — закрытой (rhinolaria clausa).
КЛИНИЧЕСКАЯ
Глава 2
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА

2 . 1 . Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеваритель­
ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой по­
лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный
изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости но­
са и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб
глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти­
кально проецируется на основания затылочной и клиновид­
ной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвон­
ков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка,
средний — ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1).
Н о с о г л о т к а (nasopharynx, или epipharynx) выполняет
дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвиж­
ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа,
граничит с основанием затылочной кости и передненижним
отделом клиновидной кости, сзади — с СI и СII, спереди нахо­
дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов
нижних носовых раковин располагаются воронкообразные
глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от­
верстия ограничены трубными валиками, образованными вы­
ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего
края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки,
в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от
верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе­
ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья
слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо­
ложено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова
ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной
ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название
«трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки.
На границе между верхней и задней стенками носоглотки на­
ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина.
Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет­
ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она


Рис. 2.1. Полость глотки (вид изнутри).
1 — скат черепа; 2 — валик глоточного устья слуховой трубы; 3 — носоглоточ­
ный карман; 4 — шилоподъязычная мышца; 5 — глоточное устье слуховой
трубы; 6 — небная занавеска; 7 — задняя небная дужка (небноглоточная склад-

38
28 1 23




27

26

25
4

24
5
23
6
22

21 7


20
8
19
9
10
18
11
17

16

15




12


14



13


ка); 8 — язычная миндалина; 9 — корень языка; 10 — глоточно-надгортанная
складка; 11 — черпалонадгортанная складка; 12 — слизистая оболочка пищево­
да; 13 — трахея; 14 — пищевод; 15 — грушевидный синус; 16 — складка гортан­
ного нерва; 17 — вход в гортань; 18 — гортаноглотка (гипофаринкс); 19 — над­
гортанник; 20 — ротоглотка (мезофаринкс); 21 — язычок мягкого неба; 22 —
носоглотка (эпифаринкс); 23 — трубно-глоточная складка; 24 — сошник; 25 —
блуждающий нерв; 26 — внутренняя сонная артерия; 27 — внутренняя яремная
вена; 28 — хоаны.
39
1




2
3




а




4


б

Рис. 2.2. Аденоидные вегетации.
а — клиническая картина: 1 — расширенная переносица; 2 — постоянно от­
крытый рот; 3 — удлиненное лицо (долихоцефалия); б — расположение адено­
идных вегетации в носоглотке: 4 — обтурация хоан аденоидами (сагиттальный
разрез).
начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не­
большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про­
должает атрофироваться. Границей между верхней и средней
частями глотки является мысленно продленная кзади плос­
кость твердого неба.
Средняя часть глотки — ротоглотка
(mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и
пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеваритель­
ный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее
в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с С ш . Зев
ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны­
ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба
имеется удлинение в виде отростка, который называется языч­
ком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и
переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых
заложены мышцы; при сокращении этих мышц противопо­
ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как
сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая
поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levator
veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется про­
свет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает
и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы,
но суживает ее просвет в остальной части (m.tensor veli pala­
tini).
Между небными дужками в треугольных нишах располага­
ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое
строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между
соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится
масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоп­
лений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение
небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо­
бенности. Свободная, или зевная, поверхность небных минда­
лин обращена в полость глотки и покрыта многослойным
плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки
каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы­
ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин­
далин соединена с боковой стенкой глотки посредством плот­
ной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных
фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины.
Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей
мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об­
легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в
паренхиму миндалины проходит множество соединительно­
тканных волокон, которые соединяются между собой перекла­
динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки
этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань),
которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес­
кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид-
41
36

35
1
34


2
3
4
56




33 7
8

9

10
32

11

12

13

14
31
15

16

17

18

19
30
29
20
28

21
27 22

26 23




24
25
ную ткань. Здесь встреча­
ются и другие клетки —
тучные, плазматические и
т.д. Фолликулы представ­
ляют собой шаровидные
скопления лимфоцитов в
разной степени зрелости. 3
Лакуны пронизывают
толщу миндалины, имеют 4 1
ответвления первого, вто­
рого, третьего и даже чет­
вертого порядка. Стенки
лакун выстланы плоским
эпителием, который во 2
многих местах отторгает­
ся. В просвете лакун на­
ряду с отторгнувшимся
эпителием, составляю­
щим основу так называе­
мых миндаликовых про­ Рис. 2.4. Гистологическое строение
бок, всегда содержатся небной миндалины.
микрофлора, лимфоциты,
1 — крипта (лакуна); 2 — лимфоидные
нейтрофилы и т.д. фолликулы; 3 — соединительнотканная
Важным с точки зре­ капсула; 4 — устье лакуны (крипты).
ния патологии фактором
является то, что опорож­
нение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун
легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности,
а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть кото­
рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же
прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка
Гиса), которая является расширенной частью передней дужки.
Над верхним полюсом миндалины расположена часть минда-


Рис. 2.3. Полость глотки (сагиттальный разрез).
1 — твердое небо; 2 — небная занавеска; 3 — верхняя носовая раковина; 4 —
«высшая» носовая раковина; 5 — соустье основной пазухи; 6 — основная пазу­
ха; 7 — хоана; 8 — трубно-небная складка; 9 — глоточное устье слуховой трубы;
10 — носоглоточная (глоточная) миндалина; 11 — глоточный карман; 12 —
трубный валик; 13 — дужка атланта (Г шейного позвонка); 14 — носоглотка;
15 — трубно-глоточная складка; 16 — язычок мягкого неба; 17 — небно-языч-
ковая складка (передняя небная); 18 — небная миндалина; 19 — небно-глоточ-
ная (задняя небная) дужка; 20 — ротоглотка; 21 — надгортанник; 22 — гортано-
глотка; 23 — перстневидный хряш; 24 — пищевод; 25 — трахея; 26 — щитовид­
ный хрящ (область угла адамова яблока); 27 — полость гортани; 28 — тело
подъязычной кости; 29 — челюстно-подъязычная мышца; 30 — подбородочно-
подъязычная мышца; 31 — подбородочно-язычная мышца; 32 — преддверие
рта; 33 — полость рта; 34 — нижняя носовая раковина; 35 — средняя носовая
раковина; 36 — лобная пазуха.
ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на­
зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее
открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратон-
зиллита часто связано с особенностями строения этой облас­
ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности
создают благоприятные условия для возникновения хроничес­
кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по­
люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как
правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление.
Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины
может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутрен­
няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что
должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.
Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке
глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра­
нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых
стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие
скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань
и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает­
ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст­
вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним по­
люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань
нужно удалять).
Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лим-
фаденоидные образования: две небные миндалины (первая и
вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо­
глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие
скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и
получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло­
точное кольцо Вальдейра—Пирогова».
Гортанная часть глотки — гортаноглот­
к a (hypopharynx). Границей между рото- и гортаноглоткой
являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу
гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пи­
щевод. Гортанная часть глотки располагается впереди CIV—Cv
шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открыва­
ется вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и
боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно
суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы),
по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод
(рис. 2.5).
Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка)
располагается позади гортани так, что ее задняя стенка явля­
ется передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии
видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижне­
го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя
стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи
расходятся.
44
2

5
4




3



1




Рис. 2.5. Эндоскопическая картина левого грушевидного синуса.
1 — грушевидный синус; 2 — надгортанник; 3 — черпалонадгортанные склад­
ки; 4 — голосовые складки; 5 — вестибулярные складки.

С т е н к а г л о т к и состоит из четырех слоев. Ее основу
составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны
полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи —
мышечным слоем. Мышцы, расположенные снаружи, покры­
ты более тонким соединительнотканным слоем — адвенти-
цией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспе­
чивающая подвижность глотки по отношению к окружающим
анатомическим образованиям.
С л и з и с т а я о б о л о ч к а г л о т к и в верхней е е
части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпи­
телием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в
средней и нижней частях — многослойным плоским эпители­
ем. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на
глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в мин­
далинах содержится много слизистых желез.
Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к ос­
новной части затылочной кости, медиальной пластинке кры­
ловидного отростка и к другим костям основания черепа.
Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и перехо­
дит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к
подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со
стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболоч­
кой, снаружи — мышечным слоем.
Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых
волокон и представлен циркулярными и продольными мыш-
45
цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжи­
мают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти
мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице-
образно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжи­
мающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и
нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки
глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного
шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от
рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет
веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает
верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена
под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начи­
нается от наружной поверхности перстневидного хряща,
нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет
кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует
своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя
мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел сред­
него сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как
сжиматель пищевода.
Глотку поднимают две продольные мышцы — шилоглоточная
(основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дуж­
ку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа
перистальтического; глотка в момент глотания поднимается
кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу
ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышеч­
ные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции.
Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и пред-
позвоночной фасцией располагается заглоточное пространст­
во в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной
тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасци-
альными листками, которые идут к стенке глотки от предпо-
звоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про­
странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его
клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в
клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за­
глоточное пространство разделено сагиттально на две симмет­
ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой
имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати­
ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов
носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофиру­
ются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный
абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет­
чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором про­
ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа­
тические узлы шеи.
Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего
конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше
переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.
46
17
16 18 19
1


2

3


4

5
6
7
15

14

8
13

9




12 11 10

Рис. 2.6. Топография окологлоточного (парафарингеального) про­
странства.
1 — жевательная мышца; 2 — нижняя челюсть; 3 — внутренняя альвеолярная
артерия; 4 — VII (лицевой) нерв; 5 — околоушная железа; 6 — наружная сон­
ная артерия; 7 — задняя лицевая вена; 8 — околоушная фасция; 9 — внутрен­
няя яремная вена и языкоглоточный (IX) нерв; 10 — добавочный (XI) нерв;
11 — внутренняя сонная артерия и блуждающий (X) нерв; 12 — верхний шей­
ный симпатический узел; 13 — атлант с предпозвоночной фасцией; 14 — длин­
ная мышца головы и шеи; 15 — подъязычный (XII) нерв; 16 — небная минда­
лина; 17 — шиловидный отросток; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 —
окологлоточное пространство.


Основное к р о в о с н а б ж е н и е глотки происходит
из глоточной восходящей артерии (a.pharyngica ascendens —
ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa), восходя­
щей небной артерии (a.platina ascendens — ветвь лицевой ар­
терии — a.facialis, которая также исходит из наружной сон­
ной артерии), нисходящих небных артерий (aa.palatina de-
scendens — ветви верхнечелюстной артерии — a.maxillaris, ко­
нечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел
глотки частично питается из нижней щитовидной артерии
(a.thyreoidea inferior — ветвь подключичной артерии — a.sub-
clavia — слева и плечеголовного ствола — truncus brachio-
cephalicus — справа). Кровоснабжение небных миндалин осу­
ществляется из системы наружной сонной артерии с различ­
ными вариантами (рис. 2.7).
47
О т т о к л и м ф ы и з глот­
ки происходит в глубокие и зад­
11
ние шейные лимфатические
10
узлы (nodi lymphatici cervicales
profundi et retropharyngeales). За­
глоточные лимфатические узлы
разделяются на боковые и сре­
динные; они бывают, как пра­
3
вило, только у детей раннего
9
возраста. Лимфаденоидные об­
8
разования глотки, в том числе
все миндалины глотки, приводя­
щих лимфатических сосудов не
7
имеют.
6
На наружной и внутренней
2
поверхностях средней мышцы,
5
сжимающей глотку, располага­
ется ее нервное сплетение (ple­
4
xus pharyngeus), которое образо­
вано ветвями языкоглоточного
(n.glossopharyngeus), блуждаю­
щего (n.vagus) нервов и симпа­
1
Рис. 2.7. Кровоснабжение неб­ тического ствола (truncus sym­
pathicus). Это сплетение обеспе­
ной миндалины.
чивает двигательную и чувстви­
1 — общая сонная артерия; 2 —
внутренняя сонная артерия; 3 — тельную иннервацию глотки.
Верхний отдел глотки иннерви-
наружная сонная артерия; 4 —
верхняя щитовидная артерия; 5 — руется в основном языкоглоточ-
язычная артерия; 6 — лицевая
артерия; 7 — восходящая небная ным нервом, средний и нижний
артерия; 8 — небная миндалина; отделы — возвратным (ветвь
9 — восходящая глоточная арте­ блуждающего нерва — n.vagus).
рия; 10 — нисходящая небная арте­
рия; 11 — верхнечелюстная арте­ Чувствительная иннервация
рия. верхнего отдела глотки осу­
ществляется второй ветвью
тройничного нерва (n.trigemi­
nus), среднего — ветвями языкоглоточного и нижнего — блуж­
дающим нервом (внутренняя ветвь верхнегортанного нерва).

2.2. Клиническая физиология глотки
Глотка является частью пищепроводного и дыхательного пу­
тей; через нее проходят пища и слюна в желудочно-кишеч­
ный тракт, а воздух — в гортань, легкие и обратно. Она при­
нимает участие в выполнении следующих жизненно важных
функций: акте приема пищи — сосание и глотание; голосо- и
речеобразовании; акте дыхания; защитных механизмах при
приеме пищи и дыхании, а также во вкусовой функции.
48
П р и е м п и щ и в первые месяцы жизни ребенка возмо­
жен лишь с помощью двигательного а к т а с о с а н и я . При
сосании органы полости рта создают отрицательное давление
в пределах 100 мм рт.ст. Мягкое небо в момент сосания оття­
гивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая по­
лость рта сзади, что позволяет дышать носом. При сосании
прижатый к дну ротовой полости язык отводится назад, одно­
временно опускается нижняя челюсть и ротовая полость уве­
личивается. После насасывания жидкости в ротовую полость
сосание и дыхание прерываются и происходит акт глотания,
затем дыхание возобновляется и жидкость вновь насасывается
в полость рта. У взрослых после пережевывания в области
корня языка формируется пищевой комок. Возникающее при
этом давление вызывает а к т г л о т а н и я — перистальти­
ческое сокращение мышц, сжимающих глотку, мышц мягкого
неба и небных дужек. В результате этого сложного координи­
рованного рефлекторного акта, во время которого в опреде­
ленной последовательности происходят задержка дыхания, со­
кращение мышц языка, глотки, гортани, что обеспечивает
проведение пищи из полости рта по глотке в пищевод.
Первая фаза акта глотания произвольная; посредством
подъема языка пищевой комок продвигается за передние дужки.
Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке к
входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожден­
ным рефлексом. При поражении рецепции слизистой оболоч­
ки верхнего отдела глотки может нарушиться акт глотания,
так как прерывается рефлекторная дуга. Подобное явление
можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки
глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортан­
ник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в
гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вес­
тибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В
результате сокращения мышц небных дужек, верхней мышцы,
сжимающей глотку, пищевой комок продвигается в среднюю
часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается, от­
тягивается назад и прижимается к задней стенке глотки, тем
самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе
глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой
комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани,
подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка
облегчается.
Третья фаза глотания является продолжением второй: при­
ближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает реф­
лекторное открытие его входа («рта» пищевода) и активное
продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтичес­
кому сокращению его мышц. После освобождения глотки от
пищевого комка восстанавливается исходное положение. Акт
глотания у человека продолжается несколько секунд. Прием
49
пищи воздействует на многие физиологические функции орга­
низма: дыхание, кровообращение, газообмен, работу двига­
тельного аппарата.
На передней и задней поверхностях мягкого неба, задних
стенках глотки и надгортанника имеется небольшое количест­
во рассеянных вкусовых рецепторов, однако существенного
значения для вкусовой чувствительности (в сравнении с нахо­
дящимися на языке) они не имеют.
Р е ч е в а я ф у н к ц и я глотки состоит в резонировании
звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса
происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых
пазух и рта. Усилению и «окраске» голоса способствуют сле­
дующие обстоятельства: объем и форма полости глотки могут
изменяться, а мягкое небо характеризуется значительной по­
движностью и может изменять направление движения звуко­
вых колебаний (в полость рта и носа). Гортань создает звук
определенной высоты и силы, а образование гласных и соглас­
ных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей
степени в глоточной полостях. При произнесении гласных
звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта,
согласные же звуки произносятся при опущенном мягком
небе.
В д ы х а т е л ь н о й ф у н к ц и и глотки участвуют все
ее отделы, однако при нарушении проходимости носа дыхание
происходит через рот, и в этом случае, а также частично при
разговоре, пении и т.д. воздух не проходит через носоглотку,
а попадает сразу в среднюю часть глотки.
З а щ и т н а я ф у н к ц и я глотки выражается в том, что
при попадании в нее инородного тела или веществ, обладаю­
щих выраженными раздражающими свойствами (химические
и термические воздействия), происходит рефлекторное сокра­
щение мускулатуры глотки и просвет ее сужается, в результате
чего задерживается более глубокое проникновение раздража­
ющего вещества. В глотке воздух, попадающий в нее из полос­
ти носа, продолжает согреваться и очищаться от пыли, кото­
рая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе
с нею удаляется путем отхаркивания или проглатывается и
обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. Защитную
роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в
полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой обо­
лочки и лимфаденоидной ткани. Хорошее кровоснабжение
слизистой оболочки глотки, а также бактерицидные свойства
слюны способствуют заживлению поврежденных тканей в об­
ласти рта и глотки.

Физиология небных миндалин не является автономной, свой­
ственной только этим лимфоидным образованиям. Функция
небных и других миндалин глотки может быть охарактеризо-
50
вана в физиологической системе лимфатических органов
всего организма. Различают три группы лимфоидных струк­
тур: лимфоидная ткань селезенки и костного мозга — лимфо-
кровяной барьер; лимфатические узлы с приводящими и отводя­
щими сосудами — лимфоинтерстициалъный барьер; миндалины,
все лимфоидные образования глотки, не имеющие приводящих
лимфатических сосудов, пейеровы бляшки и солитарные фолли­
кулы кишечника — лимфоэпителиальный барьер. Все три груп­
пы лимфоидных структур организма имеют однотипное
общее строение. В лимфаденоидном (лимфатическом) гло­
точном кольце (все лимфоидные структуры) характеризуют­
ся анатомо-гистоморфологическим сходством и функцио­
нальным синергизмом. Эти данные свидетельствуют об от­
сутствии специфической функции небных (или других) мин­
далин.
В первые годы жизни лимфоидные структуры глотки до­
стигают наибольшего развития, а с момента появления поло­
вых гормонов (с 14—15 лет) происходит их постепенное обрат­
ное развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты,
которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах
происходит слабовыраженное образование антител. Как и во
всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоян­
но происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через
покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глот­
ки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в
оральном пищеварении.

2 . 3 . Клиническая анатомия и физиология
пищевода

Пищевод (oesophagus) является продолжением глотки от
уровня нижнего края перстневидного хряща (CVI) и пред­
ставляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении
мышечную трубку длиной 24—25 см.
Пищевод переходит в желудок на уровне ThXI, что соответ­
ствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине.
Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пи­
щевод) до желудка у взрослых составляет 38—42 см. В верхнем
отделе пищевод расположен на передней поверхности тела
нижнего шейного позвонка. Этот отдел пищевода называется
шейным. В грудной полости на уровне ThIX пищевод оттесня­
ется кпереди аортой. Следует отметить, что ход пищевода не
прямолинейный. В шейном отделе, располагаясь позади тра­
хеи, он выступает из-под ее левого края, поэтому в случае не­
обходимости шейную эзофаготомию производят с этой сторо-
51
ны. В шейном отделе и начале грудного пищевод располагает­
ся впереди позвоночника и позади трахеи, затем проходит по­
зади левого главного бронха и сердца, которые находятся
левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от
пищевода, а в области диафрагмы — позади него. Длина отде­
лов пищевода неодинакова: шейного 4—4,5 см, грудного 14—
16 см, брюшного 2—4 см.
Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на трупе)
и два физиологических (только у живых) сужения. К анатоми­
ческим сужениям относятся: I — сужение в начале пищевода,
называемое «ртом»; II — бронхиальное — на уровне бифурка­
ции трахеи; III — диафрагмальное — в пищеводном отверстии
диафрагмы. Физиологические сужения: аортальное — в облас­
ти пересечения пищевода с аортой, кардиальное — при пере­
ходе его в желудок. Сужения пищевода играют определенную
роль в развитии патологии этого органа. Шейный и брюшной
отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной
зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости.
Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний —
слизистая оболочка, средний — мышечный, наружный — рых­
лая соединительная ткань (фасциальной оболочки, или капсулы,
пищевод не имеет). Слизистая оболочка покрыта многослой­
ным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в про­
дольном направлении. Благодаря продольной складчатости,
рыхлому подслизистому слою и рыхлой соединительноткан­
ной клетчатке, окружающей пищевод, просвет его может рас­
ширяться при прохождении пищи. Мышечный слой стенки
пищевода представлен более выраженным наружным про­
дольным и внутренним циркулярным слоями. В верхних от­
делах мышцы состоят из поперечно-полосатых волокон, в
нижних — из гладких. В самой слизистой оболочке имеются
гладкие мышечные волокна, которые участвуют в образовании
ее продольных складок.
В подслизистом слое располагаются многочисленные сли­
зистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем от­
деле пищевода, также 'в подслизистом слое, редко залегают
железы небольших размеров, по строению схожие с кардиаль-
ными железами, находящимися в желудке. Этим объясняется
возможность образования в пищеводе опухолей, одинаковых
по строению с опухолями желудка.
Шейный отдел пищевода снабжается кровью через пище­
водные артерии (aa.oesophageae) из нижней щитовидной арте­
рии (a.thyreoidea inferior), грудной — веточками, отходящими
от грудного отдела аорты, брюшной отдел — из нижней диа-
фрагмальной (a. phenica inferior) и левой желудочной (a.gas-
trica sinistra) артерий. Отток крови из пищевода осуществляет­
ся в шейном отделе в нижние щитовидные вены, в грудном
отделе — в непарную (v.azygos) и полунепарную (v.hemiazygos)
52
вены, в брюшном отделе вены связаны с системой воротной
вены (v.portae).
Лимфатическая система пищевода представлена поверх­
ностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в
толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой
оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе
происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные
узлы, в грудном и брюшном отделах — в паратрахеальные и
парабронхиальные узлы кардиальной части желудка.
Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждаю­
щих и симпатических нервов.
Основной функцией пищевода является активное проведе­
ние пищи в желудок. В момент акта глотания «рот» пищевода
открывается и мышцы глотки продвигают пищевой комок в
начальный отдел пищевода, затем мышцы пищевода, осущест­
вляя перистальтическое сокращение, проталкивают пищевой
комок в желудок.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Глава 3
И ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ,
ТРАХЕИ И БРОНХОВ


3 . 1 . Клиническая анатомия гортани

Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного
тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а
нижний переходит в трахею.
Гортань располагается под подъязычной костью, на перед­
ней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани
хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край
гортани находится на границе CIV и CV, а нижний соответству­
ет CVI (рис. 3.1). У новорожденных, лиц молодого возраста и
женщин гортань располагается несколько выше, у стариков —
ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами,
можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отде­
ле легко определяется выступ щитовидного хряща — кадык
(prominentia laryngea, s.pomum Adarni). У женщин и детей он
мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено.
В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного
хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощу­
пать область конической связки (lig. conicum, s.cricothyreo-
ideum), которую рассекают (производят коникотомию), если
необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии.
Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боко­
вые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся со­
судисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани явля­
ется передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне
нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода.
При глотании и голосообразовании наружные мышцы гор­
тани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функцио­
нально необходима (поднимание гортани к корню языка в мо­
мент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань со­
единена мышцами посредством подъязычной кости с языком
и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу.
Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усечен­
ную пирамиду; он состоит из хрящей (cartilagines laryngis), со­
единенных связками (рис. 3.2). Среди хрящей три непарных:
н а д г о р т а н н ы й (cartilage epiglottica), щ и т о в и д н ы й
(cartilage thyreoidea), п е р с т н е в и д н ы й (cartilage cri-
coidea), и три парных: ч е р п а л о в и д н ы е (cartilagines
arytaenoideae), р о ж к о в и д н ы е (cartilagines corniculatae,
s.santorini), к л и н о в и д н ы е (cartilagines cuneuformes,
54
1



28



27

2


3
3
26
4
25
5
24
6
23
7
22

8
21
9
20

10
19

18
11
17

12
16


13
15
14




Рис. 3.1. Полость гортани.
а — сагиттальный разрез: 1 — язычок мягкого неба; 2 — корень языка; 3 — над­
гортанник; 4 — черпалонадгортанная складка; 5 — преддверие гортани; 6 — бу­
горок сесамовидного хряща; 7 — бугорок рожковидного хряща; 8 — гортанный
желудочек; 9 — черпаловидные мышцы; 10 — подскладочное пространство;
11 — печатка перстневидного хряща; 12 — вход в трахею; 13 — трахея; 14 — пи­
щевод; 15 — щитовидная железа; 16 — хрящи трахеи; 17 — дужка перстневид­
ного хряща; 18 — перстнещитовидная (коническая) связка; 19 — пластина щи­
товидного хряща; 20 — голосовая складка; 21 — вестибулярная складка; 22 —
жировая ткань; 23 — срединная щитоподъязычная связка; 24 — подъязычно-
надгортанная связка; 25 — тело подъязычной кости; 26 — подбородочно-подъ-
язычная мышца; 27 — щитоязычный карман (рудимент протока); 28 — слепое
отверстие.

55
1 2
16
17




15

14
3
13
4
12

5
11

6
10




9
8
7

б
Рис. 3.1. Продолжение.
б — вход в полость гортани: 1 — срединная язычно-надгортанная складка; 2 —
надгортанник; 3 — выступ надгортанника; 4 — голосовая щель; 5 — грушевид­
ный синус; 6 — голосовая щель (межхрящевая часть); 7 — задняя стенка глот­
ки; 8 — межчерпаловидная вырезка; 9 — бугорок сесамовидного хряща; 10 —
бугорок рожковидного хряща; 11 — голосовая складка; 12 — вестибулярная
складка; 13 — черпалонадгортанная складка; 14 — глоточно-надгортанная
складка; 15 — языконадгортанная складка; 16 — ямка надгортанника; 17 — ко­
рень языка.


s.Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит
п е р с т н е в и д н ы й х р я щ . Переднюю, более узкую, его
часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную, — пе­
чаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях
перстневидного хряща имеются небольшие возвышения ок­
руглой формы с гладкой площадкой — суставные поверхнос­
ти, место сочленения с щитовидным хрящом (facies articularis
thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями
перстневидного хряща расположен самый большой щитовид­
ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным
хрящом имеется широкая щель, выполненная конической
связкой (lig. conicum).
56
1

2
22


21
3




4
20



5
19

18 6
7
17

16

15
8
14 9
13
10



11

12




а

Рис. 3.2. Связки и суставы гортани.
а — вид спереди: 1 — надгортанник; 2 — большой рожок подъязычной кости;
3 — зерновидный хрящ; 4 — верхний рожок щитовидного хряща; 5 — щитовид­
ный хрящ; 6 — черпаловидный хрящ; 7, 16 — перстнечерпаловидные связки;
8 — задняя щитоперстневидная связка; 9 — щитоперстневидное сочленение;
10, 14 — боковые щитоперстневидные связки; 11 — хрящи трахеи; 12 — пере­
пончатая стенка трахеи; 13 — пластина щитовидного хряща; 15 — нижний рог
щитовидного хряща; 17 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 18 —
голосовой отросток черпаловидного хряща; 19 — щитонадгортанная связка;
20 — рожковидный хрящ; 21 — щитоподьязычная связка; 22 — щитоподъязыч-
ная мембрана.


Щ и т о в и д н ы й хрящ получил такое название не толь­
ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он иг­
рает в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ со­
стоит из двух пластинок (laminae) неправильной четырех­
угольной формы, сращенных между собой спереди по средней
линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща
57
2 1
2 23


24

21




21

4
22

13
31
25

30


15
26
10

27
11
28


29




б

Рис. 3.2. Продолжение.
б — вид сбоку: 23 — малый рожок подъязычной кости; 24 — тело подъязычной
кости; 25 — выступ щитовидного хряща (адамово яблоко); 26 — перстнещито-
видная связка; 27 — дужка перстневидного хряща; 28 — перстнетрахеальная
связка; 29 — кольцевидные связки; 30 — косая линия; 31 — верхний щитовид­
ный бугорок.

по средней линии имеется вырезка (incisure thyreoidea). Зад­
ние, нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща
оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (cor­
nua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо­
не имеется суставная поверхность для соединения с перстне­
видным хрящом в области facies articularis thyreoidea. Верхние
рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наруж­
ной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом на­
правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая
линия (linea obliqua), к которой прикрепляются три мышцы:
грудинощитовидная (m.sternothyreoideus), щитоподъязычная
58
(m.thyreohyoideus) и нижняя мышца, сжимающая глотку
(m.constrictor pharyngis interior, s.m.thyreopharyngeus), начи­
нающаяся от задней части косой линии частью своих волокон.
У задневерхнего конца косой линии располагается непостоян­
ное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое
проходит верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior). На
внутренней поверхности угла, образованного пластинками
щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которо­
му прикрепляются передние концы голосовых складок.
Третий непарный хрящ — н а д г о р т а н н ы й по форме
напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и
«стебель» (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи
связки «стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней
поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже
его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно вы­
стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади
корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и
направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Перед­
нюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, на­
правленную в сторону корня языка, называют язычной по­
верхностью (facies lingualis), а заднюю, обращенную ко входу в
гортань, — гортанной (facies laryngea).
«Лепесток» надгортанника бывает различной формы: чаще
он развернут, может быть больше или меньше запрокинут
кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изу­
чении ларингоскопической картины. При удлиненном, свер­
нутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что
чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Ос­
мотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью спе­
циального инструмента — ларингоскопа или директоскопа;
этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На по­
верхности петиолюса надгортанника над голосовыми складка­
ми имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен
и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностичес­
ким ошибкам.
Ч е р п а л о в и д н ы е х р я щ и расположены симмет­
рично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по
бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непра­
вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex)
обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание
(basis) располагается на суставной поверхности (facies articu-
laris arytaenoidea) перстневидного хряща.
Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничива­
ет вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов
основания хряща хорошо выражены передневнутренний, яв­
ляющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому
носящий название «голосовой отросток» (processus vocalis), и
наружный мышечный отросток (procesus muscularis) —место
59
фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц
(mm.cricoarytenoidei posterior et lateralis).
К л и н о в и д н ы е ( в р и с б е р г о в ы ) х р я щ и рас­
полагаются в толще черпалонадгортанной складки (plica агуе-
piglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их
варьируют. Р о ж к о в и д н ы е ( с а н т о р и н и е в ы ) х р я ­
щи маленькие, конической формы, располагаются над вер­
хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С е-
с а м о в и д н ы е х р я щ и — разные по форме, величине и
положению, маленькие, часто залегают между верхушкой чер­
паловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпало­
видными хрящами или в переднем отделе голосовых складок.
Относительно гистологического строения отдельных хря­
щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид­
ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид­
ных хрящей образуются из эластического хряща, а все осталь­
ные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окос­
теневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у
мужчин.
Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены
между собой при помощи связок и суставов, допускающих из­
вестную подвижность их по отношению друг к другу.
С у с т а в ы . Боковые поверхности перстневидного хряща
соединены со щитовидным хрящом при помощи парного
перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба
сустава функционируют одновременно; при сокращении
мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед
либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовид­
ным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или
ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или по­
нижается высота голоса.
Черпаловидные хрящи при помощи п е р с т н е ч е р п а ­
л о в и д н о г о сустава соединены своими основаниями с
верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная
капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoi­
deum posterius. В этом суставе возможны вращательные движе­
ния черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной)
оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, ме­
диально и латерально. При вращении в данном суставе голо­
совые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отда­
ляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу
они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в
этом суставе обусловливают также изменение положения го­
лосовых складок по отношению к срединной линии, что опре­
деляет ширину голосовой щели.
С в я з к и . 1. Щитоподъязычные срединная и боковая
(lig. hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются час­
тями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний
60
край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ­
язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются
отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также
внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea supe-
rios, v.laryngea superior, r. interims n.laryngei superior). 2. Над-
гортанно-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка прикреп­
ляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща.
3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) связка со­
единяет переднюю поверхность надгортанника с телом и
большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеаль-
ная (lig. cricotracheale) связка связывает перстневидный хрящ
с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная
(lig. cricothyroideum medium, s.conicum) связка треугольной
формы натянута между верхним краем дуги перстневидного
хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Бо­
ковые края этой связки переходят без резкой границы на
внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образо­
вании эластической прослойки между ними и слизистой обо­
лочкой. 6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica)
расположена между краем надгортанника и внутренним
краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью
четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), кото­
рая расположена между краем надгортанника и внутренним
краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная сред­
няя и боковые связки (lig. glossoepiglotticum medium et latera­
lis) идут от передней поверхности надгортанника к средин­
ной и боковым частям корня языка. Между ними образуются
углубления — валлекулы.
Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы
гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые
фиксируют орган в определенном положении, поднимают и
опускают его: грудиноподъязычная (m.sternohyoideus); груди­
нощитовидная (m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thy­
rohyoideus). Эти мышцы расположены на передней и боковой
поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и
другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к
подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omo­
hyoideus), шилоподъязычной (m.stylohyoideus) и двубрюшной
(m.digasticus).
Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зави­
симости от выполняемой ими функции могут быть разделены
на следующие группы.
• Парная з а д н я я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я
мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расши­
ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и
вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных
хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а го-
61
1




2

3
4-
1
2




a
б
Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани.
а — наружные мышцы (вид сбоку): 1 — прямая порция перстневидной мышцы:
2 — косая порция перстневидной мышцы; б — внутренние мышцы (вид сбоку):
1 — щитонадгортанная мышца; 2 — боковая перстнечерпаловидная мышца;
3 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 4 — черпалощитовидная мышца.



лосовые складки отдаляются друг от друга. Это единст­
венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор­
тани.
• Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес­
печивают голосовую функцию. Самая сильная из них —
б о к о в а я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я (m.cri­
coarytenoideus lateralis) начинается на боковой поверх­
ности перстневидного хряща и прикрепляется на мы­
шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении
происходит движение мышечных отростков черпаловид-
ных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы­
каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч-
62
1


5
2




4


3




в
Рис. 3.3. Продолжение.
в: 1 — черпалонадгортанная мышца; 2 — косые черпаловидные мышцы; 3 —
перстневидные мышцы; 4 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 5 — по­
перечная черпаловидная мышца.


н а я ч е р п а л о в и д н а я (m.arytenoideus transversus)
мышца располагается между черпаловидными хрящами.
При сокращении этой мышцы сближаются черпаловид­
ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети.
Функцию этой мышцы усиливает парная к о с а я ч е р ­
п а л о в и д н а я мышца (m.arytenoideus obliquus). Она
начинается на задней поверхности мышечного отростка
одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер­
хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти
мышцы расположены крестообразно.
63
• Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е р ­
п а л о в и д н а я (m.thyroarytenoideus) состоит из двух
частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus)
плоская, четырехугольной формы, располагается в боко­
вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щи­
товидного хряща. Она начинается от внутренних поверх­
ностей пластинок щитовидного хряща. Мышечные
пучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и
кверху, прикрепляются к латеральному краю черпало-
видного хряща. Функция этой мышцы — осуществлять
перемещение черпаловидного хряща кпереди и враще­
ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть —
парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца
(m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). Она является
нижней частью предыдущей мышцы и в виде треуголь­
но-призматической пластинки выстоит с боковых по­
верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается
впереди от внутренней поверхности пластинки щитовид­
ного хряща в области угла в пределах его нижней трети и
направляется горизонтально кзади к голосовому отростку
черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы го­
лосовые складки («голосовые связки» по старой номен­
клатуре) утолщаются и укорачиваются. П е р с т н е щ и ­
т о в и д н а я (m.cricothyroideus) мышца начинается на
передней поверхности перстневидного хряща сбоку от
средней линии и заканчивается на нижнем крае щито­
видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща.
При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­
няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки
и сужая голосовую щель.
• Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест­
вляют две мышцы. Парная ч е р п а л о н а д г о р т а н ­
н а я (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой
черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой
мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется
черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), состав­
ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная
щ и т о н а д г о р т а н н а я мышца (m.thyroepiglotticus)
в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну­
та между внутренней поверхностью угла щитовидного
хряща и боковым краем надгортанника.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит
э л а с т и ч е с к а я п е р е п о н к а г о р т а н и (membrana
elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и
эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет
верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к
внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она
64
натянута от боковых краев надгортанника и внутренней по­
верхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности
черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четы­
рехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сбли­
женные между собой в нижнем отделе, формируют складки
преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический
конус является нижней частью эластической перепонки горта­
ни и образуется из эластических пучков, начинающихся на
внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в об­
ласти угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким об­
разом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикреп­
ляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещито-
видную связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагит­
тальное направление, вклиниваются в просвет гортани, закан­
чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

Полость гортани. Она образуется хрящами, связками,
мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань вы­
стлана слизистой оболочкой. В гортани различают три
этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка­
ми, средний — область голосовых складок и нижний — подголо-
совая полость.
Большое клиническое значение имеет знание строения
входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевид­
ные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими
рожками подъязычной кости, спереди —подъязычно-щито­
видной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наруж­
ная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутрен­
ней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной
артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой
оболочки, идущую кзади и вниз.
Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади —
верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортан-
ными складками. В толще этих складок залегают тонкие одно­
именные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клино­
видные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновид­
ный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum corni­
culatum). От передней, обращенной к корню языка, поверх­
ности надгортанника к корню языка направляются три языч-
но-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (pli­
cae glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления между
этими складками называют ямками (валлекулами) надгортанни­
ка (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрич­
но располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи­
стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или
вестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние — голо­
совыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными мышца-
65
ми, задние концы которых прикрепляются к голосовым от­
росткам, а передние — к внутренней поверхности щитовидно­
го хряща. Та часть полости гортани, которая расположена вы­
ше голосовых складок (см. рис. 3.1), имеет вид конусовидной
полости, суживающейся книзу, которая называется преддве­
рием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосо­
выми складками щель называется голосовой (rima glottidis) —
средний этаж гортани. Через эту щель происходит сообщение
с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) — под-
голосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки пар­
ные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми
складками находятся углубления — гортанные желудочки; кна­
ружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходя­
щий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм,
у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у
взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.
Слизистая оболочка гортани является продолжением сли­
зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в сли­
зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подго-
лосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его вос­
палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом

<<

стр. 2
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>