<<

стр. 3
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

(в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Сли­
зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным
цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же го­
лосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной
поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок
покровный эпителий имеет характер многослойного плос­
кого.
В подслизистом слое гортани имеется большое количест­
во серозно-слизистых желез, однако они расположены нерав­
номерно. Наибольшее количество этих желез находится в об­
ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в
подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет.
В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления
лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в
области гортанных желудочков и черпалонадгортанных скла­
док.
Т о п о г р а ф и я г о р т а н и . Гортань подвешена к подъ­
язычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она пере­
ходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной
жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от
средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гор­
тани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а
под ними — грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади
на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань грани­
чит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проек­
ция голосовых складок соответствует нижней трети щитовид­
ного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди
66
3
20
1
18
19 2




4
17
5
16
6

7
15

14
8




13
9

12
10




11
Рис. 3.4. Кровоснабжение гортани.
1 — надгортанник; 2 — подъязычная кость; 3 — блуждающий нерв; 4 — общая
яремная вена; 5 — лицевая вена; 6 — верхняя щитовидная вена; 7 — общая
сонная артерия; 8 — перстнещитовидная мышца; 9 — перстнещитовидная ар­
терия; 10 — нижняя щитовидная вена; 11 — щитовидное венозное сплетение;
12 — щитовидная железа; 13 — дужка перстнещитовидного хряща; 14 — шито-
перстневидная связка; 15 — пластина щитовидного хряща; 16 — боковая шито-
подъязычная связка; 17 — срединная щитоподъязычная связка; 18 — верхняя
щитовидная артерия; 19 — верхняя гортанная артерия; 20 — верхний гортан­
ный нерв.


прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части ко­
торой прикрыты грудиноподъязычной и грудинощитовидной
мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки
(рис. 3.4).
К р о в о с н а б ж е н и е гортани (см. рис. 3.4) осущест­
вляется верхними и нижними гортанными артериями (aa.la-
67
ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная, являет­
ся ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior),
которая обычно начинается от наружной сонной артерии,
реже — от бифуркации или даже общей сонной артерии; ниж­
няя берет начало от нижней щитовидной артерии (a.thyroidea
inferior), являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола
(truncus thyrocervicalis). Верхняя гортанная артерия вместе с
одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мем­
брану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или
от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь —
средняя гортанная артерия (a.laryngea media), которая анасто-
мозирует с одноименной артерией противоположной стороны
спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия под­
ходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный
отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве­
нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток
крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во
внутреннюю яремную вену.
Л и м ф о о т т о к . Лимфатическая сеть наиболее развита
в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа
гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира­
ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен­
ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне
деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка
двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа
оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовид­
ной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахе-
альные.
И н н е р в а ц и я гортани осуществляется чувствительны­
ми и двигательными ветвями симпатического и блуждающего
нервов (рис. 3.5).
1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит от
блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: на­
ружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю (r.in-
ternus), в основном чувствительную.
2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior,
s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он
огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего
нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения
от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв
направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения
малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом
и снабжает двигательными волокнами все внутренние
мышцы гортани (исключая переднюю перстнещитовидную).
Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными,
но верхний — в основном чувствительный, а нижний — в ос­
новном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с
симпатическими нервами.
68
3 . 2 . Клиническая анатомия трахеи и бронхов

Дыхательное горло (trachea) является продолжением горта­
ни, с которой оно связано посредством перстнетрахеальной
связки (lig. cricotracheale). Трахея — длинная цилиндричес­
кая трубка (длина 11—13 см); она начинается на уровне тела
CVII, а на уровне ThIV—ThV делится на два главных бронха
(bronchus principalis dexter et sinister). Начало перегородки,
разделяющей трахею, называется шпорой (carina; рис. 3.6),
а место деления — бифуркацией. У новорожденных нижний
конец трахеи находится на уровне тел ThIII—ThIV, в возрасте
2—6 лет — на уровне тела ThIV.
Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей (carti­
lagines tracheales) подковообразной формы, свободные концы
которых направлены кзади. Между ними натянута перепонча­
тая часть стенки трахеи (paries membranaceus tracheae), состоя­
щая из большого количества коллагеновых и эластических во­
локон. В глубоких слоях имеются гладкие мышечные волокна.
Хрящи соединены между собой кольцевидными связками
(ligg. annularia). Просвет трахеи расширяется при вдохе и су­
живается при выдохе. Ширина просвета трахеи варьирует: у
мужчин она колеблется от 15 до 22 мм, у женщин — от 13 до
18 мм, у грудного ребенка равна 6—7 мм, у ребенка 10 лет —
8—11 мм. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой и по­
крыта цилиндрическим мерцательным эпителием. Рабочее
движение ресничек направлено кверху. В слизистой оболочке
трахеи много желез, которые вырабатывают белково-слизис-
тый секрет. В области задней стенки слизистая оболочка обра­
зует мелкие складки.
В рыхлой соединительной ткани, окружающей трахею,
имеется большое количество лимфатических узлов, особенно
много их в области бифуркации.
Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к пе­
редней стенке пищевода. Такое соотношение следует иметь в
виду при выполнении трахеостомии, когда возможно ранение
стенки пищевода и образование в дальнейшем трахеопище-
водного свища.
К передней и боковым стенкам трахеи прилежат крупные
сосуды (arcus aortae et a.anonyma), кроме того, в шейной части
на передней поверхности трахеи лежит перешеек щитовидной
железы, в грудном отделе у детей до 14—16 лет — вилочковая
железа (gl.thymus). На месте бифуркации шпора (carina) не­
сколько отклонена влево. Из двух главных бронхов правый ко­
роче и шире, чем левый. Длина правого бронха 3 см, левого —
5 см. Диаметр главных бронхов в среднем 10—16 мм. Правый
бронх является почти продолжением трахеи, поэтому инород­
ные тела чаще всего попадают именно в него. Войдя в легкие,
69
1
2


3
40
39
4
38 5
6
37
7

8
36
9
35 10
11

12
34

13
33
14
32
31 15
30
16
29
28
17
27
18
26
25
19



20
24


23

22

21




Рис. 3.5. Иннервация шеи и гортани.
1 — кончик языка; 2 — внутренняя яремная вена; 3 — шилоязычная мышца;
4 — подбородочно-язычная мышца; 5 — симпатический ствол; 6 — подборо­
дочно-подъязычная мышца; 7 — подъязычная кость; 8 — верхний сердечный
шейный нерв; 9 — блуждающий нерв; 10 — щитовидный хрящ; 11 — верхняя
сердечная ветвь; 12 — щитовидная железа, 13 — возвратный гортанный нерв;
14, 17 — нижняя сердечная ветвь; 15 — коммуникантная депрессарно-возврат­
ная ветвь; 16 — общая сонная артерия; 18 — подключичная артерия; 19 — дуга
70
каждый из главных бронхов, ветвясь, суживается, идет вниз и
назад к основанию легкого, древовидно разветвляясь в нем.
Бронхиальному дереву свойственны движения, похожие на пе­
ристальтические (при вдохе бронх удлиняется и расширяется,
при выдохе — наоборот).
К р о в о с н а б ж е н и е трахеи и бронхов осуществляется
за счет нижней щитовидной (a.thyroidea inferior) и бронхиаль­
ной (a.bronchialis) артерий, их ветви проходят вдоль боковой
стенки трахеи и бронхов, а также в поперечном направлении
между хрящами в кольцевую связку (lig. annularae) и образуют
сплетение. Вены трахеи и бронхов впадают в нижние щито­
видные вены (vv.thyroideae inferiores).
И н н е р в а ц и я трахеи и бронхов происходит за счет
возвратного нерва (n.recurrens), блуждающего нерва (n.vagus) и
его трахеальных веточек, которые в нижнем отрезке дыхатель­
ных путей образуют трахеальное сплетение (plexus tracheal is).
Мышечные волокна, заложенные в бронхах, снабжаются
нервными волокнами блуждающего и симпатического нервов.

3.3. Клиническая физиология гортани,
трахеи и бронхов
Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыха­
тельную, защитную и голосообразовательную.
Д ы х а т е л ь н а я ф у н к ц и я . Гортань является частью
дыхательного пути; при вдохе она проводит воздух в нижеле­
жащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух
проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечива­
ется дыхательной мускулатурой, а в гортани — сокращением
задних перстнечерпаловидных мышц, расширяющих голосо­
вую щель. При дыхании голосовая щель всегда раскрыта, при
этом величина и форма ее зависят от глубины вдоха. Так, при
спокойном дыхании голосовая щель принимает форму тре­
угольника, при глубоком вдохе ее просвет становится похо­
жим на ромб. Подобное изменение величины и формы регу­
лируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных


аорты; 20 — нижний гортанный нерв; 21 — легочный ствол; 22 — верхняя
полая вена; 23 — восходящая аорта; 24 — плечеголовной ствол; 25 — I ребро;
26 — нижнегортанный нерв; 27 — подключичная артерия; 28 — передняя лест­
ничная мышца; 29 — общая сонная артерия; 30 — плечевое сплетение, 31 —
позвоночная артерия; 32 — возвратный гортанный нерв; 33 — средняя лест­
ничная мышца; 34 — задняя лестничная мышца; 35 — мышца, поднимающая
лопатку; 36 — верхний гортанный нерв; 37 — подъязычный нерв; 38 — верхний
шейный узел; 39 — нижний узел блуждающего нерва; 40 — языкоглоточный
нерв; 41 — глотка.

71
а


3




2
1




б
Рис. 3.6. Гортань, трахея и бронхи.
а — схема; б — трахеобронхоскопическая картина: 1 — правый главный бронх;
2 — левый главный бронх; 3 — карина.
окончаний, находящихся в слизистой
1
оболочке, при вдохе и выдохе. Резкое
раздражение слизистой оболочки горта­
ни вызывает спазм голосовой щели и ос­
тановку дыхания. Возникающий им­
пульс по нервам достигает дыхательно­
2
го центра, находящегося в области дна
IV желудочка, затем ответная реакция
передается на мышцы, участвующие в
расширении или сужении голосовой
3 щели. Аналогичная реакция наблюда­
ется и при раздражении нервных окон­
чаний, заложенных в слизистой обо­
лочке трахеи; эта реакция также ока­
зывает влияние на ритм и глубину ды­
хания.
З а щ и т н а я ф у н к ц и я . Гор­
тань и трахея, являясь частью дыха­
тельного тракта, выполняют, с одной
Рис. 3.7. Рефлексоген­
стороны, роль барьера, препятствую­
ные зоны (1—3) горта­
щего попаданию инородных тел в ни­
ни.
жележащие дыхательные пути, с дру­
гой — органов, способствующих ув­
лажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Ме­
ханизм защитной функции связан с наличием трех рефлексоген­
ных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них располо­
жена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгор­
танника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок),
вторая занимает переднюю поверхность черпаловидных хря­
щей (от их вершины до основания) и продолжается на голо­
совые складки, третья расположена в подголосовом про­
странстве на внутренней поверхности перстневидного хряща
(рис. 3.7).
В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных
волокон, нити которых проникают в межклеточные простран­
ства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются сво­
бодно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раз­
дражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими
частичками или химическими веществами наступает спазм
голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечи­
вающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный ка­
шель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Примером
может служить случайное попадание частичек пищи в гортань.
В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так
как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднима­
ется вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортан­
ником, который опускается корнем языка, причем верхушка над­
гортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы
73
обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот» пи­
щевода, раскрытый в момент глотка. Определенное значение в
защите дыхательных путей от проникновения инородных тел
имеет смыкание вестибулярных складок и наклон вперед черпало-
видных хрящей во время глотательных движений. Однако если
инородное тело проскользнет в гортань или пройдет глубже,
возникает спазм голосовой щели и она закрывается, что пре­
пятствует выбросу инородного тела при кашле. Нередко у лиц,
находящихся в состоянии даже небольшой тревоги, при ла­
рингоскопии наблюдается парадоксальное судорожное смыка­
ние голосовых складок на вдохе (ларингоскопический спазм
как защитный рефлекс) разной степени выраженности. Очи­
щению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий
слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь.
Голосообразовательная (фонаторная)
ф у н к ц и я . У человека голосообразовательная функция гор­
тани является составной частью формирования речи, психики
и социальной жизни. Следует отметить, что у животных име­
ется лишь голосообразовательная функция.
В воспроизведении звуков принимают участие три основ­
ных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гор­
тани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта,
носа, глотки, форма которых изменяется при движениях
языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор);
3) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резона­
тор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале за­
крыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и со­
мкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находяще­
гося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается
на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха про­
рывается через нее, после чего голосовые складки вновь смы­
каются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих
колебательных движений соответствует высоте издаваемого
звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха,
выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой
прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного дви­
жения. Эти колебания воздуха и создают звук.
В образовании звука участвуют также колебания свобод­
ных краев голосовых складок, которые представлены эласти­
ческими волокнами в виде тонкой узкой полоски. Высота
звука зависит от числа подобных колебаний или перерывов
между ними в секунду; на высоту и тембр голоса влияют вели­
чина голосовых складок, их напряжение и особенности резо­
наторов. Вследствие этого, желая произнести звук определен­
ной высоты, человек, сокращая с определенной силой гортан­
ные мышцы, придает голосовым складкам необходимые длину
и напряжение, а верхним резонаторам — определенную
форму. Все это относится к нормальному образованию звука,
74
или грудному регистру. При шепоте происходит смыкание голо­
совых складок только в передних отделах. Воздух, проходя через
голосовую щель, в заднем отделе образует шум, который назы­
вается шепотным голосом. В связи с большим размером горта­
ни и голосовых складок у мужчин голос обычно на октаву
ниже, чем у детей и женщин.
Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука
зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота —
от их длины и напряжения. В процессе роста и развития чело­
века изменяется размер голосовых складок, что приводит к из­
менению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса
происходит в период полового созревания (между 12 и 16 года­
ми). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон
или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и
носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут
изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они фор­
мируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследст­
вие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, из­
меняя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произ­
вольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пре­
делах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы
узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной
речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимно­
го расположения находящихся в них органов. Сила и высота
звука определяются силой смыкания голосовых складок и
силой выдоха, что зависит от сократительной способности не
только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в
определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Глава 4
И ФИЗИОЛОГИЯ УХА


Зачаток внутреннего уха у зародыша появляется раньше,
чем зачатки наружного и среднего уха — в начале 4-й недели
внутриутробного развития, он образуется в области ромбовид­
ного мозга в виде ограниченного утолщения эктодермы. К 9-й
неделе развития плода формирование внутреннего уха закан­
чивается. Кохлеарный аппарат филогенетически моложе и
развивается позже вестибулярного аппарата. Однако процессы
роста лабиринта в основном заканчиваются на первом году
жизни. Анатомические образования, формирующие среднее
ухо, развиваются из 1-й жаберной щели. К моменту рождения у
плода имеется уже сформированная барабанная полость с шес­
тью костными стенками; просвет ее заполнен миксоидной тка­
нью, которая рассасывается в течение последующих 6 мес.
В этот период особенно легко возникает воспалительный про­
цесс в среднем ухе, поскольку миксоидная ткань является хо­
рошей питательной средой для возбудителей инфекций. На­
ружное ухо развивается из 1-й и 2-й жаберных дуг на 5-й неде­
ле внутриутробного развития.

Периферический отдел слухового анализатора состоит из
трех частей: наружного, среднего и внутреннего уха (ушной
лабиринт). В функциональном отношении в слуховом ана­
лизаторе различают две части: звукопроводящую (ушная
раковина, наружный слуховой проход, барабанная пере­
понка, слуховые косточки, лабиринтные жидкости) и звуко-
воспринимающую — спиральный (кортиев) орган, распо­
ложенный в улитке (рис. 4.1) и нервный путь до мозгового
центра.
Периферический вестибулярный отдел представлен ре-
цепторным аппаратом вестибулярного (статокинетического)
анализатора, расположенным в преддверии и полукружных
каналах внутреннего уха. Адекватным раздражителем слухо­
вого анализатора является звук, вестибулярного — земное при­
тяжение и ускорение тела в пространстве с различными век­
торами. Объединяющей функцией рецепторов слуха и рав­
новесия в единой морфологической структуре принято счи­
тать функцию ориентации тела в пространстве. Вместе с тем
нельзя не отметить существенного различия между слухо­
вым и вестибулярным рецепторами: первый относится к
экстероцепторным образованиям, второй — к интероцептор­
ным.

76
12 3 79
5
10 11 12 13
4 68




20
19 18 17 16 15
14
24 23 21
22

Рис. 4.1. Сагиттальный разрез уха.
1 — аттик; 2 — головка молоточка; 3 — тело наковальни; 4 — ампула горизон­
тального полукружного канала; 5 — ножки стремени; 6 — лицевого нерва; 7 —
основание стремени; 8 — преддверие; 9 — перепончатый лабиринт; 10 — лице­
вой нерв; 11 — вестибулярная порция кохлеовестибулярного (VIII) нерва; 12 —
слуховая порция VIII нерва; 13 — внутреннее слуховое отверстие; 14 — носо­
глотка; 15 — лестница преддверия; 16 — улитковый ход, кортиев орган; 17 —
барабанная лестница; 18 — слуховая (евстахиева) труба; 19 — окно улитки;
20 — промонториум; 21 — полость среднего уха; 22 — барабанная перепонка;
23 — наружный слуховой проход; 24 — ушная раковина.



4 . 1 . Анатомия наружного уха

Наружное ухо (рис. 4.2) включает ушную раковину (auricula)
и наружный слуховой проход (meatus acusticus externus).
У ш н а я р а к о в и н а располагается между височно-
нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком
сзади; в ней различают вогнутую наружную поверхность и вы­
пуклую внутреннюю, обращенную к сосцевидному отростку.
Остовом раковины является эластический хрящ толщиной
0,5—1 мм, с обеих сторон покрытый надхрящницей и кожей.
77
11

17

16
1


2
15

3

14 4

5
13
6
7


8
12



9

11




10
а


Рис. 4.2. Наружное ухо.
а — ушная раковина: 1 — ножки противозавитка; 2 — ножка завитка; 3 — пе­
редняя вырезка; 4 — надкозелковый бугорок; 5 — козелок; 6 — отверстие на­
ружного слухового прохода; 7 — межкозелковая вырезка; 8 — противокозелок;
9 — мочка уха; 10 — задняя бороздка; 11 — завиток; 12 — противозавиток; 13 —
углубление раковины; 14 — полость раковины; 15 — ладьевидная ямка; 16 —
бугорок завитка; 17 — треугольная ямка.



На вогнутой поверхности кожа плотно сращена с надхрящ­
ницей, а на выпуклой, где более развита подкожная соеди­
нительная ткань, она собирается в складки. Хрящ ушной ра­
ковины имеет сложное строение из-за наличия возвышений
и углублений различной формы. Ушная раковина состоит из
завитка (helix), окаймляющего наружный край раковины, и
противозавитка (anthelix), расположенного в виде валика
кнутри от завитка. Между ними располагается продольное
углубление — ладья (scapha). Кпереди от входа в наружный
слуховой проход находится его выступающая часть — козелок
(tragus), а кзади расположен другой выступ — противокозелок
78
2




1



3




4
б




2
1



в
Рис. 4.2. Продолжение.
б — наружный слуховой проход: 1 — хрящевая часть; 2 — костная часть; 3 —
околоушная железа; 3 — санториниевы щели; в — наружное ухо взрослого (1) и
ребенка (2).


79
(antitragus). Между ними внизу имеется вырезка — incisura in-
tertragica. На вогнутой поверхности ушной раковины вверху
находится треугольная ямка (fossa triangularis), а ниже распо­
лагается углубление — раковина уха (concha auriculae), кото­
рая в свою очередь делится на челнок раковины (cymba con­
chae) и полость раковины (cavum canchae). Книзу ушная рако­
вина оканчивается мочкой, или долькой, уха (lobulus auricu­
lae), которая лишена хряща и образована только жировой
клетчаткой, покрытой кожей.
Ушная раковина связками и мышцами прикрепляется к
чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам,
причем мышцы раковины у человека рудиментарные. Ушная
раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в на­
ружный слуховой проход, представляющий собой изогнутую по
длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не счи­
тая козелка. Форма его просвета приближается к эллипсу диа­
метром до 0,7—0,9 см. Наружный слуховой проход заканчива­
ется у барабанной перепонки, которая разграничивает наруж­
ное и среднее ухо.
Н а р у ж н ы й с л у х о в о й п р о х о д состоит и з двух
отделов: перепончато-хрящевого наружного и костного внутрен­
него. Наружный отдел составляет две трети всей длины слухо­
вого прохода. При этом хрящевыми являются только его пе­
редняя и нижняя стенки, а задняя и верхняя образованы плот­
ной фиброзно-соединительной тканью. Хрящевая пластинка
наружного слухового прохода прерывается двумя поперечно
расположенными вырезками хряща слухового прохода (in­
cisura cartilaginis meatus acustici), или санториниевыми щеля­
ми, закрытыми фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой
отдел соединяется с костной частью наружного слухового про­
хода посредством эластичной соединительной ткани в виде
круговой связки. Такое строение наружного уха обусловливает
значительную подвижность слухового прохода, что облегчает не
только осмотр уха, но и выполнение различных оперативных
вмешательств. В области санториниевых щелей из-за наличия
рыхлой клетчатки слуховой проход снизу граничит с околоушной
железой, чем и обусловливается нередко наблюдающийся
переход воспалительного процесса из наружного уха на около­
ушную железу и наоборот.
Наружный слуховой проход у взрослых имеет наклон от
барабанной перепонки кпереди и вниз, поэтому для осмотра
костного отдела и барабанной перепонки ушную раковину
(вместе с наружной частью слухового прохода) нужно оттянуть
кверху и кзади: в этом случае слуховой проход становится пря­
мым. У детей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз
и кзади.
У новорожденного и ребенка в первые 6 мес жизни вход в
наружный слуховой проход имеет вид щели, так как верхняя
80
стенка почти вплотную прилегает к нижней (см. рис. 4.2).
У взрослых отмечается тенденция к сужению слухового прохо­
да от входа в него до конца хрящевой части; в костной части
просвет несколько расширяется, а затем вновь сужается. Са­
мая узкая часть наружного слухового прохода располагается в
середине костного отдела и называется перешейком (isthmus).
Знание места расположения сужений наружного слухового
прохода позволяет избежать возможного проталкивания ино­
родного тела за перешеек при попытке его удаления инстру­
ментом. П е р е д н я я с т е н к а наружного слухового про­
хода отграничивает сустав нижней челюсти от наружного уха,
поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней
жевательные движения вызывают сильные боли. В ряде случа­
ев наблюдается травма передней стенки при падении на под­
бородок. В е р х н я я с т е н к а отграничивает наружное ухо
от средней черепной ямки, поэтому при переломах основания
черепа из уха может вытекать кровь или цереброспинальная
жидкость. З а д н я я с т е н к а наружного уха, являясь пе­
редней стенкой сосцевидного отростка, нередко вовлекается в
воспалительный процесс при мастоидите. В основании этой
стенки проходит лицевой нерв. Н и ж н я я с т е н к а отграни­
чивает околоушную железу от наружного уха.
У новорожденных височная кость еще не полностью раз­
вита, поэтому костная часть слухового прохода у них отсутст­
вует, существует лишь костное кольцо, к которому прикрепля­
ется барабанная перепонка, а стенки прохода почти смыкают­
ся, не оставляя просвета. Костная часть слухового прохода
формируется к 4 годам, а диаметр просвета, форма и величина
наружного слухового прохода изменяются до 12—15 лет.
Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся
продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хряще­
вом отделе слухового прохода толщина кожи достигает 1 —
2 мм, она обильно снабжена волосами, сальными и серными
железами. Последние являются видоизмененными сальными
железами. Они выделяют секрет коричневого цвета, который
вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся эпителием
кожи образует ушную серу. Подсыхая, ушная сера обычно вы­
падает из слухового прохода; этому способствуют колебания
перепончато-хрящевого отдела слухового прохода при движе­
ниях нижней челюсти. В костном отделе слухового прохода
кожа тонкая (до 0,1 мм). В ней нет ни желез, ни волос. Меди­
ально она переходит на наружную поверхность барабанной
перепонки, образуя ее наружный слой.
К р о в о с н а б ж е н и е наружного уха осуществляется
из системы наружной сонной артерии (a.carotis externa); спе­
реди — от поверхностной височной артерии (a.temporalis su­
perficialis), сзади — от задней ушной (a.auricularis posterior)
и затылочной (a.occipitalis) артерий. Более глубокие отделы
81
наружного слухового прохода получают кровь из глубокой
ушной артерии (a.auricularis profunda — ветвь внутренней че­
люстной артерии — a.maxillaris interna). Венозный отток идет в
двух направлениях: кпереди — в заднюю лицевую вену (v.facia-
lis posterior), кзади — в заднюю ушную (v.auricularis posterior).
Л и м ф о о т т о к происходит в направлении узлов, распо­
ложенных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под
нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа
оттекает в глубокорасположенные лимфатические узлы шеи
(при возникновении воспаления в наружном слуховом прохо­
де эти узлы увеличиваются и становятся резко болезненными
при пальпации).
И н н е р в а ц и я наружного уха осуществляется чувстви­
тельными ветвями ушно-височного (n.auriculotemporalis —
третья ветвь тройничного нерва — n.trigeminus) и большого
ушного (n.auricularis magnus — ветвь шейного сплетения) нер­
вов, а также ушной ветвью (r.auricularis) блуждающего нерва
(n.vagus). В связи с этим у некоторых людей механическое раз­
дражение задней и нижней стенок наружного слухового про­
хода, иннервируемых блуждающим нервом, вызывает рефлек­
торный кашель. Двигательным нервом для рудиментарных
мышц ушной раковины является задний ушной нерв (n.auricu­
laris posterior — ветвь п.facialis).
Б а р а б а н н а я п е р е п о н к а (membrana tympani,
myrinx) является наружной стенкой барабанной полости (рис.
4.3) и отграничивает наружное ухо от среднего. Перепонка
представляет собой анатомическое образование неправильной
формы (овал высотой 10 и шириной 9 мм), очень упругое,
малоэластичное и очень тонкое, до 0,1 мм. У детей она имеет
почти круглую форму и значительно толще, чем у взрослых, за
счет толщины кожи и слизистой оболочки, т.е. наружного и
внутреннего слоев. Перепонка воронкообразно втянута внутрь
барабанной полости. Она состоит из трех слоев: наружного —
кожного (эпидермального), являющегося продолжением кожи
наружного слухового прохода, внутреннего — слизистого, яв­
ляющегося продолжением слизистой оболочки барабанной
полости, и среднего — соединительнотканного, представлен­
ного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внут­
ренним циркулярным. Радиальные волокна более развитые,
циркулярные. Большая часть радиальных волокон направляет­
ся к центру перепонки, где находится место наибольшего
вдавления — пупок (umbo), однако некоторые волокна дохо­
дят лишь до рукоятки молоточка, прикрепляясь по бокам по
всей его длине. Циркулярные волокна развиты слабее и в
центре перепонки отсутствуют.
Барабанная перепонка заключена в желобок барабанного
кольца (sulcus tympanicus), однако вверху желобок отсутствует:
в этом месте располагается вырезка (incisura tympanica, s.Rivi-
82
1
10
8
7 2

6




9




5
4 3
Рис. 4.3. Барабанная перепонка.
1 — ненатянутая часть; 2 — передняя складка молоточка; 3 — барабанное коль­
цо; 4 — натянутая часть; 5 — пупок; 6 — рукоятка молоточка; 7 — задняя
складка молоточка; 8 — короткий отросток молоточка; 9 — световой конус;
10 — барабанная вырезка височной кости.



ni), и барабанная перепонка непосредственно прикрепляется к
краю чешуи височной кости. Верхнезадняя часть барабанной
перепонки наклонена наружу к длинной оси наружного слухо­
вого прохода латерально, образуя с верхней стенкой слухового
прохода тупой угол, а в нижней и передней частях отклонена
внутрь и подходит к стенкам костного прохода, образуя с ним
острый угол в 27°, в результате чего формируется углубле­
ние — sinus tympanicus. Барабанная перепонка в разных своих
отделах неодинаково отстоит от внутренней стенки барабан­
ной полости: так, в центре — на 1,5—2 мм, в нижнепереднем
отделе — на 4—5 мм, в нижнезаднем — на 6 мм. Последний
отдел предпочтителен для выполнения парацентеза (разреза
барабанной перепонки) при остром гнойном воспалении сред­
него уха. С внутренним и средним слоями барабанной перепо­
нки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец кото­
рой несколько ниже середины барабанной перепонки образует
воронкообразное углубление — пупок (umbo). Рукоятка моло­
точка, продолжаясь от пупка кверху и отчасти кпереди, в верх­
ней трети перепонки дает видимый снаружи короткий отрос­
ток (processus brevis), который, выдаваясь наружу, выпячивает
83
перепонку, в результате чего на ней образуются две складки —
передняя и задняя.
Небольшая часть перепонки, расположенная в области ба­
рабанной (ривиниевой) вырезки (incisura tympanica) (выше ко­
роткого отростка и складок), не имеет среднего (фиброзного)
слоя — ненатянутая, или обвислая, часть (pars flaccida, s.Shrap-
nelli) в отличие от остальной части — натянутой (pars tensa).
Величина ненатянутой части зависит от размера ривинусовой
вырезки и положения короткого отростка молоточка.
Барабанная перепонка при искусственном освещении
имеет перламутрово-серый цвет, однако следует иметь в виду,
что источник освещения оказывает существенное влияние на
внешний вид перепонки, в частности образуя так называемый
световой конус.
В практических целях барабанную перепонку условно
делят на четыре квадранта двумя линиями, одну из которых
проводят вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепо­
нки, а другую — перпендикулярно к ней через пупок. В соот­
ветствии с таким делением различают передневерхний, задне-
верхний, передненижний и задненижний квадранты.
К р о в о с н а б ж е н и е барабанной перепонки со сторо­
ны наружного уха осуществляет глубокая ушная артерия
(a.auricularis profunda — ветвь верхнечелюстной артерии —
a.maxillaris) и со стороны среднего уха — нижняя барабанная
(a.tympanica inferior). Сосуды наружного и внутреннего слоев
барабанной перепонки анастамозируют между собой.
Вены наружной поверхности барабанной перепонки впада­
ют в наружную яремную вену, а внутренней поверхности — в
сплетение, расположенное вокруг слуховой трубы, поперечный
синус и вены твердой мозговой оболочки.
Л и м ф о о т т о к осуществляется к пред-, позадиушным
и задним шейным лимфатическим узлам.
И н н е р в а ц и ю барабанной перепонки обеспечивают
ушная ветвь блуждающего нерва (r.auricularis n.vagus), бара­
банные ветви ушно-височного (n.auriculotemporalis) и языко-
глоточного (n.glossopharyngeus) нервов.

4 . 2 . Анатомия среднего уха
Среднее ухо (auris media) состоит из нескольких сообщаю­
щихся между собой воздухоносных полостей: барабанной
полости (cavum tympani), слуховой трубы (tuba auditiva), вхо­
да в пещеру (aditus ad antrum), пещеры (antrum) и связанных
с нею воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae
mastoidea). Посредством слуховой трубы среднее ухо сообща­
ется с носоглоткой; в нормальных условиях это единствен­
ное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.
84
34 5
12




14


6
13
12

11
7




8

9
10


Рис. 4.4. Барабанная полость (схема).
1 — горизонтальный полукружный канал; 2 — канал лицевого нерва; 3 —
крыша барабанной полости; 4 — окно преддверия; 5 — полуканал мышцы; 6 —
тимпанальное отверстие слуховой трубы; 7 — канал сонной артерии; 8 — про-
монториум; 9 — барабанный нерв; 10 — яремная ямка; 11 — окно улитки; 12 —
барабанная струна; 13 — пирамидальный отросток; 14 — вход в пещеру.


Б а р а б а н н а я п о л о с т ь (рис. 4.4). Барабанную по­
лость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом
до 1 см3. В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю,
переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.
В е р х н я я с т е н к а , или крыша, барабанной полости
(tegmen tympani) представлена костной пластинкой толщиной
1—6 мм. Она отделяет барабанную полость от средней череп­
ной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через ко­
торые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой
оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верх­
ней стенке образуются дегисценции; в этих случаях слизистая
оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к
твердой мозговой оболочке.
У новорожденных и детей первых лет жизни на границе
между пирамидой и чешуей височной кости расположена не-
заращенная щель (fissura petrosquamosa), обусловливающая
возникновение у них мозговых симптомов при остром воспа­
лении среднего уха. Впоследствии на этом месте образуется
шов (sutura petrosquamosa) и сообщение с полостью черепа в
этом месте ликвидируется.
85
Н и ж н я я ( я р е м н а я ) с т е н к а , или дно барабанной
полости (paries jugularis), граничит с лежащей под ней яремной
ямкой (fossa jugularis), в которой располагается луковица ярем­
ной вены (bulbus venae jugularis). Чем больше ямка вдается в
барабанную полость, тем тоньше костная стенка. Нижняя
стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции,
через которые луковица вены иногда выпячивается в барабан­
ную полость. Это обусловливает возможность ранения луко­
вицы яремной вены, сопровождающегося сильным кровотече­
нием, при парацентезе или неосторожном выскабливании гра­
нуляций со дна барабанной полости.
П е р е д н я я с т е н к а , трубная или сонная (paries
tubaria, s.caroticus), барабанной полости образована тонкой
костной пластинкой, кнаружи от которой расположена внут­
ренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два от­
верстия, верхнее из которых, узкое, ведет в полуканал для
мышцы, натягивающей барабанную перепонку (semicanalis
m.tensoris tympani), а нижнее, широкое, — в барабанное устье
слуховой трубы (ostium tympanicum tybae auditivae). Кроме
того, передняя стенка пронизана тоненькими канальцами (са-
naliculi caroticotympanic!), через которые в барабанную полость
проходят сосуды и нервы, в ряде случаев она имеет дегисцен­
ции.
З а д н я я ( с о с ц е в и д н а я ) с т е н к а барабанной по­
лости (paries mastoideus) граничит с сосцевидным отростком.
В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditus ad
antrum), сообщающий надбарабанное углубление — аттик (attic)
с постоянной клеткой сосцевидного отростка — пещерой (an­
trum mastoideum). Ниже этого хода находится костный выс­
туп — пирамидальный отросток, от которого начинается стре­
менная мышца (m.stapedius). На наружной поверхности пира­
мидального отростка располагается барабанное отверстие
(apertura tympanica canaliculi chordae), через которое в бара­
банную полость вступает барабанная струна (chorda tympani),
отходящая от лицевого нерва. В толще нижнего отдела задней
стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.
Н а р у ж н а я ( п е р е п о н ч а т а я ) с т е н к а барабан­
ной полости (paries membranaceus) образована барабанной
перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой,
которая отходит от верхней костной стенки наружного слухо­
вого прохода.
Внутренняя (лабиринтная, медиальная,
п р о м о н т о р и а л ь н а я ) с т е н к а барабанной полости
(paries labyrinthicus) является наружной стенкой лабиринта и
отделяет его от полости среднего уха. В средней части этой
стенки имеется возвышение овальной формы — мыс (promonto-
rium), образованный выртупом основного завитка улитки.
Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия
86
(овального окна по старой номенклатуре; fenestra vestibuli), за­
крытого основанием стремени (basis stapedis). Последнее при­
креплено к краям окна посредством кольцевидной связки (lig.
annulare). В направлении кзади и книзу от мыса располагается
другая ниша, на дне которой находится окно улитки (круглое
окно по старой номенклатуре; fenestra cochleae), ведущее в
улитку и закрытое вторичной барабанной перепонкой (mem-
brana tympany secundaria), которая состоит из трех слоев: на­
ружного — слизистого, среднего — соединительнотканного и
внутреннего — эндотелиального.
Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной
полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное
колено костного канала лицевого нерва, который, дойдя до вы­
ступа горизонтального полукружного канала на внутренней
стенке антрума, поворачивает вертикально вниз — нисходя­
щее колено — и выходит на основание черепа через шилосос-
цевидное отверстие (for. stylomastoideum). Лицевой нерв нахо­
дится в костном канале (canalis Fallopii). Горизонтальный от­
резок канала лицевого нерва над окном преддверия выступает
в барабанную полость в виде костного валика (prominentia ca­
nalis facialis). Здесь он имеет очень тонкую стенку, в которой
нередко бывают дегисценции, что способствует распростране­
нию воспаления из среднего уха на нерв и возникновению па­
ралича лицевого нерва. Хирургу-отоларингологу иногда при­
ходится сталкиваться с различными вариантами и аномалиями
расположения лицевого нерва как в его барабанном, так и в
сосцевидном отделах.
В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва от­
ходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит
между молоточком и наковальней через всю барабанную по­
лость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через
каменисто-барабанную (глазерову) щель (fissura petrotym-
panica, s.Glaseri), отдавая вкусовые волокна к языку на своей
стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к
нервным сосудистым сплетениям.
Барабанную полость условно делят на три отдела, или
этажа: верхний — аттик, или эпитимпанум (epitympanum),
располагающийся выше верхнего края натянутой части бара­
банной перепонки, высота аттика колеблется от 3 до 6 мм. За­
ключенное в нем сочленение молоточка с наковальней делит
аттик на наружный и внутренний отделы. Нижняя часть на­
ружного отдела аттика носит название «верхнее углубление ба­
рабанной перепонки», или «пруссаково пространство», кзади
аттик переходит в антрум; средний — наибольший по разме­
рам (mesotympanum), соответствует расположению натянутой
части барабанной перепонки; нижний (hypotympanum) — уг­
лубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки
(рис. 4.5, а, б).
87
20 21
19 1
18
2
3
4
17


5
16
6

7

8


9

10




11


15 12




14 13
а
Рис. 4.5. Строение барабанной полости.
а — сагиттальный разрез: 1 — верхняя связка наковальни; 2 — короткая ножка
наковальни; 3 — пещера; 4 — задняя связка наковальни; 5 — длинная ножка
наковальни; 6 — задняя молоточковая складка; 7 — задний карман перепонки;
8 — лентикулярный отросток наковальни; 9 — рукоятка молоточка; 10 — канал
лицевого нерва; 11 — барабанная струна; 12 — лицевой нерв; 13 — барабанное
кольцо; 14 — натянутая часть барабанной перепонки; 15 — слуховая труба;
16 — передняя молоточковая складка; 17 — передний карман перепонки; 18 —
эпитимпанум; 19 — головка молоточка; 20 — верхняя связка молоточка; 21 —
наковальнемолоточковое сочленение.


Слизистая оболочка барабанной полости является продол­
жением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу);
она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и
их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилегая к
костным стенкам, слизистая оболочка является для них одно­
временно и периостом (мукопериостом). Она покрыта в основ­
ном плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы,
88
22
23
24
20
25
18

19 12
26
34
27

28
33

29


30
32

9

14




15
31

б
Рис. 4.5. Продолжение.
б — фронтальный разрез: 22 — передний полукружный канал; 23 — задний
полукружный канал; 24 — боковой полукружный канал; 25 — сухожилие стре­
менной мышцы; 26 — VIII черепной (преддверно-улитковый) нерв; 27 — зонд
в окне улитки; 28 — улитка; 29 — мышца, напрягающая барабанную перепо­
нку; 30 — сонный канал; 31 — стремечко; 32 — передний отросток молоточка;
33 — верхний карман барабанной перепонки (пространство Пруссака); 34 —
боковая связка молоточка.


где имеется мерцательный цилиндрический эпителий. В отдель­
ных местах слизистой оболочки встречаются железы.
С л у х о в ы е к о с т о ч к и — молоточек (malleus), нако­
вальня (incus) и стремя (stapes) — связаны сочленениями, ана­
томически и функционально представляют собой единую цепь
(рис. 4.6), которая тянется от барабанной перепонки к окну
преддверия. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой
барабанной перепонки, основание стремени укреплено в
нише окна преддверия. Главная масса слуховых косточек —
головка и шейка молоточка, тело наковальни — находится в
надбарабанном пространстве (см. рис. 4.5, б). Слуховые кос­
точки укреплены между собой и со стенками барабанной по­
лости при помощи эластических связок, что обеспечивает их
свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки.
89
12
13



14
11
1
10 2



3 4
5

9


8
7 6
Рис. 4.6. Цепь слуховых косточек.
1 — наковальня; 2 — длинная ножка наковальни; 3 — наковальнестременное
сочленение; 4 — стремя; 5 — задняя ножка стремени; 6 — основание стремени;
7 — передняя ножка стремени; 8 — рукоятка молоточка; 9 — передний отрос­
ток молоточка; 10 — молоточек; 11 — головка молоточка; 12 — наковальнемо-
лоточковое сочленение; 13 — короткий отросток наковальни; 14 — тело нако­
вальни.


В молоточке различают рукоятку, шейку и головку. У осно­
вания рукоятки находится короткий отросток, выпячивающий
кнаружи часть барабанной перепонки. Масса молоточка около
30 мг.
Наковальня состоит из тела, короткого отростка и длинного
отростка, сочлененного со стременем. Масса наковальни око­
ло 27 мг.
В стремени различают головку, две ножки и основание.
Кольцевидная связка, с помощью которой основание стреме­
ни прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно элас­
тична и обеспечивает хорошую колебательную подвижность
стремени. В переднем отделе эта связка более широкая, чем в
заднем, поэтому при передаче звуковых колебаний основание
стремени смещается в основном своим передним полюсом.
Стремя — самая маленькая из слуховых косточек; масса ее
около 2,5 мг при площади основания 3—3,5 мм2.
Мышечный аппарат барабанной полости
представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную пере­
понку (m.tensor tympani) и стременной (m.stapedius). Обе эти
мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в
определенном положении, наиболее благоприятном для про­
ведения звука, с другой — защищают внутреннее ухо от чрез­
мерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокраще­
ния. Мышца, натягивающая барабанную перепонку, прикреп-
90
лена одним концом в области отверстия слуховой трубы, дру­
гим — к рукоятке молоточка около шейки. Она иннервируется
нижнечелюстной ветвью тройничного нерва через ушной ган­
глий; стременная мышца начинается от пирамидального вы­
ступа и прикреплена к шейке стремени; иннервируется стре­
менным нервом (п.stapedius) веточкой лицевого нерва.
С л у х о в а я ( е в с т а х и е в а ) т р у б а , как уже отме­
чалось, является образованием, через которое барабанная по­
лость сообщается с внешней средой: открывается в области
носоглотки. Слуховая труба состоит из двух частей: короткой
костной — 1/3 канала (pars ossea) и длинной хрящевой — 2/3
(pars cartilaginea). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см,
у новорожденных — 2 см.
В месте перехода хряшевой части в костную образуется
перешеек (isthmus) — самое узкое место (диаметр 1 — 1,5 мм);
он расположен приблизительно в 24 мм от глоточного отверс­
тия трубы. Просвет костной части слуховой трубы в разрезе
представляет собой подобие треугольника, а в перепончато-
хрящевом отделе стенки трубы прилежат друг к другу.
Медиальнее костной части трубы проходит внутренняя
сонная артерия. Следует учитывать, что в перепончато-хряще­
вой части нижняя и передняя стенки трубы представлены
только фиброзной тканью. Глоточное отверстие слуховой
трубы в 2 раза шире барабанного и расположено на 1—2,5 см
ниже него на боковой стенке носоглотки на уровне заднего
конца нижней носовой раковины.
К р о в о с н а б ж е н и е барабанной полости осуществля­
ется из бассейнов наружной и частично внутренней сонных
артерий: передняя, барабанная артерия, отходящая от верхне­
челюстной; задняя ушная артерия, отходящая от шилососце­
видной артерии и анастомозирующая со средней менингеаль­
ной артерией. От внутренней сонной артерии отходят ветви к
передним отделам барабанной полости.
В е н о з н ы й о т т о к и з барабанной полости происхо­
дит в основном по одноименным венам.
Л и м ф о о т т о к из барабанной полости следует по ходу
слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфати­
ческие узлы.
И н н е р в а ц и я барабанной полости происходит за счет
барабанного нерва (n.tympanicus) из IX пары (n.glossopharyn-
geus) черепных нервов. Вступив в барабанную полость, бара­
банный нерв и его веточки анастомозируют на внутренней
стенке с веточками лицевого нерва, тройничного и симпати­
ческого сплетений внутренней сонной артерии, образуя на
мысе барабанное сплетение (plexus tympanicus s.Jacobsoni).
С о с ц е в и д н ы й о т р о с т о к (prosessus mastoideus).
У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид не­
большого возвышения позади верхнезаднего края барабанного
91
кольца, содержащего только одну полость — антрум (пещера).
Начиная со 2-го года, это возвышение вытягивается книзу за
счет развития мышц шеи и затылка. Формирование отростка за­
канчивается в основном к концу 6-го — началу 7-го года жизни.
Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опро­
кинутый вниз верхушкой — выступом. Внутреннее строение
сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным обра­
зом от образования воздухоносных полостей. Этот процесс
происходит путем замещения костномозговой ткани врастаю­
щим эпителием. По мере роста кости количество воздухонос­
ных клеток увеличивается. По характеру пневматизации сле­
дует различать: 1 ) п н е в м а т и ч е с к и й тип строения со­
сцевидного отростка, когда количество воздухоносных ячеек
достаточно велико. Они заполняют почти весь отросток и рас­
пространяются иногда даже на чешую височной кости, пи­
рамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток;
2 ) д и п л о э т и ч е с к и й (спонгиозный, губчатый) тип стро­
ения. В этом случае количество воздухоносных клеток невели­
ко, они похожи на небольшие полости, ограниченные трабе-
кулами, и располагаются в основном около пещеры; 3) с к л е­
р о т и ч е с к и й (компактный) тип строения: сосцевидный
отросток образован исключительно плотной костной тканью.
Если пневматический тип строения сосцевидного отростка
наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэти-
ческий и склеротический иногда являются следствием нару­
шения обменных процессов или результатом перенесенных
общих и местных воспалительных заболеваний и т.д. Сущест­
вует мнение, что на процесс пневматизации сосцевидного от­
ростка оказывают определенное влияние некоторые генети­
ческие или конституциональные факторы, а также связанные
с ними резистентность и органотканевая реактивность.
Анатомическое строение сосцевидного отростка таково,
что все его воздухоносные клетки независимо от их распро­
странения и расположения сообщаются друг с другом и с пе­
щерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с
надбарабанным пространством барабанной полости. Пеще­
ра — единственная врожденная воздухоносная полость, ее раз­
витие не зависит от типа строения сосцевидного отростка.
У грудных детей в отличие от взрослых она значительно боль­
ше по объему и расположена довольно близко к наружной по­
верхности. У взрослых пещера лежит на глубине 2—2,5 см от
наружной поверхности сосцевидного отростка. Размеры со­
сцевидного отростка у взрослых колеблются в пределах 9—
15 мм в длину, 5—8 мм в ширину и 4—18 мм в высоту. У ново­
рожденного размеры пещеры такие же. От твердой мозговой
оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет костная плас­
тинка (tegmen antri), при разрушении которой гнойным про­
цессом воспаление может перейти на мозговые оболочки.
92
Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отделена от
полости сосцевидного отростка треугольником Траутманна,
который расположен кзади от лицевого нерва до сигмовидно­
го синуса. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и возду­
хоносные клетки, является продолжением слизистой оболочки
барабанной полости.
На внутренней задней поверхности (со стороны полости
черепа) сосцевидного отростка имеется углубление в виде же­
лоба. В нем лежит сигмовидная венозная пазуха (sinus sig-
moideus), через которую осуществляется отток венозной крови
из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка
задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы
сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно
плотной костной пластинки (lamina vitrea). В ряде случаев
гнойное воспаление клеток может привести к разрушению
этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазу­
ху. Иногда травма сосцевидного отростка может вызвать нару­
шение целости стенки синуса и привести к опасному для
жизни кровотечению. Вблизи клеток сосцевидного отростка
расположена сосцевидная часть лицевого нерва. Этим сосед­
ством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва
при острых и хронических воспалениях среднего уха.
Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный кост­
нокортикальный слой, поверхность которого шероховатая,
особенно в нижнем отделе, где прикрепляется грудино-клю­
чично-сосцевидная мышца (m.sternocleidomastoideus). На вну­
тренней стороне верхушки отростка имеется глубокая борозда
(incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца
(m.digastricus). Через эту борозду гной иногда прорывается из
клеток отростка под шейные мышцы. В пределах наружной
поверхности сосцевидного отростка располагается гладкая
площадка треугольной формы, получившая название «треуголь­
ник Шипо». В передневерхнем углу этого треугольника нахо­
дятся ямка в виде площадки (planum mastoidea) и гребешок
(spina suprameatum), которые соответствуют наружной стенке
антрума. В этой области и производят трепанацию кости в по­
исках пещеры при мастоидитах у взрослых и антритах у детей.
К р о в о с н а б ж е н и е сосцевидной области осущест­
вляется из задней ушной артерии (a.auricularis posterior —
ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa). В е н о з ­
н ы й о т т о к происходит в одноименную вену, впадающую
в наружную яремную вену (v.jugularis externa).
И н н е р в а ц и ю сосцевидной области обеспечивают
чувствительные нервы из верхнего шейного сплетения боль­
шой ушной (n.auricularis magnus) и малый затылочный (n.oc­
cipitalis minor). Двигательным нервом для рудиментарной за­
ушной мышцы (m.auricularis posterior) является одноименная
веточка лицевого нерва.
93
4 . 3 . Анатомия внутреннего уха
Внутреннее ухо (auris interna) состоит из костного лабирин­
та (labyrinthus osseus) и включенного в него перепончатого ла­
биринта (labyrinthus membranaceus).
К о с т н ы й л а б и р и н т (рис. 4.7, а, б) находится в глу­
бине пирамиды височной кости. Латерально он граничит с ба­
рабанной полостью, к которой обращены окна преддверия и
улитки, медиально — с задней черепной ямкой, с которой со­
общается посредством внутреннего слухового прохода (meatus
acusticus internus), водопровода улитки (aquaeductus cochleae),
а также слепо заканчивающегося водопровода преддверия
(aquaeductus vestibuli). Лабиринт подразделяется на три отдела:
средний — преддверие (vestibulum), кзади от него — система
из трех полукружных каналов (canalis semicircularis) и впереди
от преддверия — улитка (cochlea).
П р е д д в е р и е , центральная часть лабиринта, — фило­
генетически наиболее древнее образование, представляющее
собой небольшую полость, внутри которой различают два кар­
мана: сферический (recessus sphericus) и эллиптический (reces-
sus ellipticus). В первом, расположенном около улитки, залега­
ет маточка, или сферический мешочек (sacculus), во втором,
примыкающем к полукружным каналам, — эллиптический ме­
шочек (utriculus). На наружной стенке преддверия имеется
окно, прикрытое со стороны барабанной полости основанием
стремени. Передняя часть преддверия сообщается с улиткой
через лестницу преддверия, задняя — с полукружными кана­
лами.
П о л у к р у ж н ы е к а н а л ы . Различают три полукруж­
ных канала в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: на­
ружный (canalis semicircularis lateralis), или горизонтальный,
располагается под углом 30° к горизонтальной плоскости; пе­
редний (canalis semicircularis anterior), или фронтальный верти­
кальный, находится во фронтальной плоскости; задний (canalis
semicircularis posterior), или сагиттальный вертикальный, рас­
полагается в сагиттальной плоскости. В каждом канале име­
ются два колена: гладкое и расширенное — ампулярное. Гладкие
колена верхнего и заднего вертикальных каналов слиты в
общее колено (eras commune); все пять колен обращены к эл­
липтическому карману преддверия.
У л и т к а представляет собой костный спиральный канал,
у человека делающий два с половиной оборота вокруг костно­
го стержня (modiolus), от которого внутрь канала винтообраз­
но отходит костная спиральная пластинка (lamina spiralis
ossea). Эта костная пластинка вместе с перепончатой базиляр-
ной пластинкой (основная мембрана), являющейся ее продол­
жением, делит канал улитки на два спиральных коридора: верх-
94
ний — лестница преддверия (scala vestibuli), нижний — лест­
ница барабанная (scala tympani). Обе лестницы изолированы
друг от друга и только у верхушки улитки сообщаются между
собой через отверстие (helicotrema). Лестница преддверия со­
общается с преддверием, барабанная лестница граничит с ба­
рабанной полостью посредством окна улитки. В барабанной
лестнице вблизи окна улитки берет начало водопровод улитки,
который заканчивается на нижней грани пирамиды, открыва­
ясь в подпаутинное пространство. Просвет водопровода улит­
ки, как правило, заполнен мезенхимальной тканью и, возмож­
но, имеет тонкую мембрану, которая, по-видимому, выполня­
ет роль биологического фильтра, преобразующего церебро­
спинальную жидкость в перилимфу. Первый завиток носит
название «основание улитки» (basis cochleae); он выступает в
барабанную полость, образуя мыс (promontorium). Костный
лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем пере­
пончатый лабиринт содержит эндолимфу.
П е р е п о н ч а т ы й л а б и р и н т (рис. 4.7, в) представ­
ляет собой замкнутую систему каналов и полостей, которая в
основном повторяет форму костного лабиринта. По объему
перепончатый лабиринт меньше костного, поэтому между
ними образуется перилимфатическое пространство, заполнен­
ное перилимфой. Перепончатый лабиринт подвешен в пери-
лимфатическом пространстве при помощи соединительно­
тканных тяжей, которые проходят между эндостом костного
лабиринта и соединительнотканной оболочкой перепончатого
лабиринта. Это пространство очень небольшое в полукружных
каналах и расширяется в преддверии и улитке. Перепончатый
лабиринт образует эндолимфатическое пространство, которое
анатомически замкнуто и выполнено эндолимфой.
Перилимфа и эндолимфа представляют собой гумораль­
ную систему ушного лабиринта; эти жидкости различны по
электролитному и биохимическому составу, в частности эндо­
лимфа содержит в 30 раз больше калия, чем перилимфа, а на­
трия в ней в 10 раз меньше, что имеет существенное значение
в формировании электрических потенциалов. Перилимфа со­
общается с субарахноидальным пространством посредством
водопровода улитки и представляет собой видоизмененную
(главным образом по составу белка) цереброспинальную жид­
кость. Эндолимфа, находясь в замкнутой системе перепонча­
того лабиринта, непосредственного сообщения с мозговой
жидкостью не имеет. Обе жидкости лабиринта функционально
тесно связаны между собой. Важно отметить, что эндолимфа
имеет огромный положительный электрический потенциал
покоя, равный +80 мВ, а перилимфатические пространства
нейтральны. Волоски волосковых клеток имеют отрицатель­
ный заряд, равный —80 мВ, и проникают в эндолимфу с по­
тенциалом +80 мВ.
95
15
16
17
1
2
14




13




12


3
11 4
5
9 8 7
10 6

а


15 16
29
17

30
1
14

2

13
18



12 19


28 20
21
27 26 25
10 24 23 22

б

Рис. 4.7. Ушной лабиринт.
а — костный лабиринт: 1 — улитка; 2 — верхушка улитки; 3 — верхушечный
завиток улитки; 4 — средний завиток улитки; 5 — основной завиток улитки;
6, 7 — преддверие; 8 — окно улитки; 9 — окно преддверия; 10 — ампула задне­
го полукружного канала; 11 — ножка горизонтального полукружного канала;
12 — задний полукружный канал; 13 — горизонтальный полукружный канал;
14 — общая ножка; 15 — передний полукружный канал; 16 — ампула переднего
полукружного канала; 17 — ампула горизонтального полукружного канала, б —
костный лабиринт (внутреннее строение): 18 — специфический канал; 19 —
спиральный канал; 20 — костная спиральная пластинка; 21 — барабанная лест­
ница; 22 — лестница преддверия; 23 — вторичная спиральная пластинка; 24 —
внутреннее отверстие водопровода улитки; 25 — углубление улитки; 26 — ниж­
нее продырявленное пятно; 27 — внутреннее отверстие водопровода преддве­
рия; 28 — устье общей ножки; 29 — эллиптический карман; 30 — верхнее про­
дырявленное пятно.
1 17 33
15
32 15
16
31




6 10 14 13
22 39 21 37 12 12
38 36 35 34 13

в
1

12

<<

стр. 3
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>