<<

стр. 5
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

между корнями 3-го и 4-го зубов. Эндоскопы вводят в трубку
(гильзу) троакара или воронку, предварительно введенную в
отверстие, и осуществляют целенаправленное исследование
содержимого и стенок пазухи, выявляют особенности анато­
мического строения и состояния слизистой оболочки пазухи.
По окончании исследования гильзу троакара выдвигают таким
же осторожным вращательным движением, как при введении.
Место перфорации зашивать не следует. Пациенту в течение
5—6 дней необходимо воздерживаться от интенсивного смор­
кания.
Осмотр соустья пазухи с носом производят 30° или 70° эн­
доскопами, при этом определяют наличие или отсутствие па­
тологических изменений в слизистой оболочке соустья (отеч­
ность, гипертрофия, полипозные образования и др.), его раз-
131
меры, заполненность жидким содержимым и др. Полученные
данные позволяют принять решение о последующей лечебной
тактике. В тех случаях, когда с помощью эндоскопа, различ­
ных микрощипцов и кусачек можно устранить ограниченный
патологический процесс, например освободить и расширить
соустье, произвести биопсию (в том числе и через нос) и т.д.,
вмешательство на этом заканчивают. Если же при помощи
микроэндоскопии выявляют обширные патологические изме­
нения, устанавливают показания к выполнению более широ­
кого оперативного вмешательства.


5.2. Методы исследования глотки
Н а р у ж н ы й о с м о т р и п а л ь п а ц и я . Вначале ос­
матривают область шеи и слизистую оболочку губ, затем паль­
пируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюст­
ные, глубокие шейные, задние шейные, расположенные в рет-
романдибулярных, в над- и подключичных ямках. Пальпацию
подчелюстных лимфатических узлов производят при несколь­
ко наклоненной вперед голове обследуемого бимануально лег­
кими движениями кончиков пальцев, которые мягко вдавли­
вают в ткань. При этом движения должны быть направлены от
середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфати­
ческих узлов, расположенных в ретромандибулярных ямках, —
перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти.
Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с
одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого несколь­
ко наклонена вперед. При пальпации справа правую руку кла­
дут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание
впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При
пальпации слева левую руку кладут на темя обследуемого, а
правой производят ощупывание.
Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками
пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в
вертикальном и горизонтальном направлениях.
Лимфатические узлы, расположенные в над- и подключичных
ямках, пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой,
при этом одну руку кладут на темя обследуемого, а другой лег­
кими массирующими движениями прощупывают узлы. При
исследовании слева левую руку кладут на темя обследуемого, а
правой производят пальпацию.
Ф а р и н г о с к о п и я . Шпатель берут в левую руку так,
чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV)
пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемо­
го и просят его раскрыть рот, шпателем плоской стороной от-
132
тягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую
оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, на­
ходящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премо-
ляра, а затем полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык,
выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных
желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив
обследуемого приподнять кончик языка или приподняв его
шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязыч­
ных и подчелюстных желез, которые иногда сливаются.
М е з о ф а р и н г о с к о п и я . Держа шпатель в левой
руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь его
корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавли­
вают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 5.7). Следует
иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу
возникает рвотное движение. Определяют подвижность мяг­
кого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме
мягкое небо хорошо подвижно. Осматривают слизистую обо­
лочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек.
В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контури-
руются.
Для определения размера небных миндалин расстояние
между серединой небной миндалины и линией, проходящей
через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три
части. В том случае, если миндалина выступает на 1/3 этого
расстояния констатируют ее увеличение I степени, на 2/3 — II
степени, до средней линии глотки — III степени. Осматривают
слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная,
поверхность ее гладкая. Определяют содержимое лакун минда­
лин. Для этого берут два шпателя — в правую и левую руку.
Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надав­
ливают на основание передней дужки и через нее на миндали­
ну в области ее верхнего полюса. При осмотре правой минда­
лины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке,
левой миндалины — в левой руке. В норме содержимое лакун
скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсут­
ствует.
Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки.
В норме она розовая, влажная, ровная, редко в ней рассеяны
гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно
1x2 мм.
З а д н я я р и н о с к о п и я (рис. 5.8). Для осмотра зад­
них отделов носа носоглоточное зеркало укрепляют в ручке.
Подогрев его в горячей воде в течение 2—3 с, берут ручку в
правую руку и протирают зеркало салфеткой; степень нагрева
зеркала проверяют, приложив его к тыльной поверхности
левой кисти у I пальца. В левую руку берут шпатель и его кон­
цом оттесняют книзу передние 2/3 языка. Шпатель берут таким
образом, чтобы I палец находился на его нижней поверхности,
133
8

2

1
4
3
7
5

6




1
9 4
3
2

5

6



7



8
б
а

Рис. 5.8. Методика задней риноскопии (эпифарингоскопии).
а — задняя риноскопия; б — образования носоглотки, видимые при задней ри­
носкопии: 1 — сошник; 2 — хоаны; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — средняя
носовая раковина; 5 — нижняя носовая раковина; 6 — глоточное устье слухо­
вой трубы; 7 — маленький язычок; 8 — небные дужки; 9 — свод носоглотки.



а II, III и IV — на верхней. Шпатель вводят со стороны право­
го угла рта, язык отдавливают концом шпателя.
Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для
письма, вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не ка­
саясь корня языка и задней стенки глотки, и заводят за не­
бную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен
точно на зеркало. Больной должен дышать носом. При легких
поворотах зеркала последовательно осматривают задние отде­
лы полости носа. При этом в зеркале видны задние концы
всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы но­
совой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин
134
б
а

Рис. 5.9. Пальцевое исследование носоглотки.
а — положение врача и больного; б — положение пальца врача в носоглотке.


в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней
линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носо­
глотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних
концов нижних носовых раковин определяются отверстия слу­
ховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободные, слизис­
тая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде
носоглотки находится III, глоточная (носоглоточная), минда­
лина; в норме она располагается на задневерхней стенке носо­
глотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.
Пальцевое исследование носоглотки
(рис. 5.9). Обследуемый сидит, а врач стоит сзади справа от
него; II пальцем левой руки вдавливают щеку больного между
зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за мяг­
кое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки,
боковые стенки.
Г и п о ф а р и н г о с к о п и ю выполняют, как н е п р я ­
м у ю л а р и н г о с к о п и ю . Осмотр нижних отделов глотки
производят при непрямой ларингоскопии (рис. 5.10). Гортан­
ное зеркало укрепляют в ручке и подогревают в горячей воде
по указанным выше правилам. Больного просят открыть рот,
высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и
снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так,
чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка,
135
а




б




Рис. 5.10. Непрямая ла­
рингоскопия.
а—в — положение гортанного
зеркала в глотке. в

136
2
1




3



12
4
11
5

6

10
9
7
8



г




Д
Рис. 5.10. Продолжение.
г — ларингоскопическая картина при дыхании: 1 — язычная миндалина и ко­
рень языка; 2 — надгортанник; 3 — валекулы; 4 — голосовые складки; 5 — вес­
тибулярные складки; б — гортанные желудочки; 7 — черпаловидные хрящи;
8 — межчерпаловидное пространство; 9 — черпалонадгортанные складки; 10 —
грушевидные синусы; 11 — верхний отдел трахеи; 12 — стебелек надгортанни­
ка; д — ларингоскопическая картина при фонации.




137
III — на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу.
Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало
берут за ручку в правую руку, как ручку для письма, и вводят в
полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки.
Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена
вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к
продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мяг­
кое небо вверх и назад. При этом обследуемого просят произ­
нести звук «и», а затем сделать мягкий вдох.
С помощью гортанного зеркала следует осматривать ниж­
ние отделы глотки. При этом прежде всего виден корень
языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем —
надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболоч­
ка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­
ком и корнем языка видны два небольших углубления — вал-
лекулы; каждая из них ограничена срединной и боковой языч-
но-надгортанными складками. С помощью зеркала осматрива­
ют заднюю и боковые стенки глотки, слизистая оболочка их
розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются груше­
видные синусы — углубления, расположенные с боков от гор­
тани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая обо­
лочка в области грушевидных синусов также гладкая и розо­
вая. Зеркало удаляют из полости рта, отделяют от ручки и
опускают в дезинфицирующий раствор.


5.3. Методы исследования гортани
Подготовку к осмотру проводят так же, как указано выше.
Н а р у ж н ы й о с м о т р и п а л ь п а ц и я . При осмот­
ре определяют состояние поверхности и конфигурацию шеи.
Затем производят пальпацию гортани и ее хрящей (перстне­
видного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани,
смещая ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассив­
но подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше
методике пальпируют регионарные лимфатические узлы гор­
тани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, пре-
ларингеальные, пре- и паратрахеальные, расположенные в
над- и подключичных ямках.
Н е п р я м а я л а р и н г о с к о п и я . Гортанное зеркало ук­
репляют в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2—3 с до
40—50 °С и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала оп­
ределяют, приложив его к тыльной поверхности кисти. Больно­
го просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув
кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его
пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней
поверхности языка, III — на нижней поверхности, а II палец —
на верхней губе. Язык слегка потягивают вперед и книзу.
138
Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как
ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскос­
тью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня
языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Дойдя до него,
плоскость зеркала располагают под углом 45° к срединной оси
глотки; при необходимости можно слегка приподнять мягкое
небо кверху и кзади, а свет от рефлектора направить точно на
зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно произво­
дить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем
не отразится гортань. В это время больного просят издать про­
тяжный звук «и», а затем сделать вдох. В период фонации, а
затем во время вдоха видна внутренняя поверхность гортани в
двух фазах физиологической деятельности (см. рис. 5.10).
После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки
и опускают в дезинфицирующий раствор.
Видимое в гортанном зеркале изображение отличается от
истинного: передние отделы гортани видны внизу, поэтому
кажется, что они находятся сзади, а задние — вверху и пред­
ставляются расположенными спереди. Изображение правой и
левой сторон в зеркале соответствует действительности.
При ларингоскопии следует произвести общий осмотр гор­
тани и определить состояние ее отдельных частей. В гортан­
ном зеркале прежде всего виден корень языка с расположен­
ной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде
развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника
обычно бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­
ком и корнем языка определяются два небольших углубле­
ния — валлекулы, ограниченные срединной и боковыми языч-
но-надгортанными складками. Во время фонации и при глу­
боком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки; в
норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы скла­
док у места их отхождения от щитовидного хряща образуют
острый угол — переднюю комиссуру. Над голосовыми склад­
ками видны вестибулярные складки розового цвета, а между
голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны
имеются углубления — гортанные желудочки (см. рис. 5.11).
Спереди в зеркале видны задние отделы гортани и черпало-
видные хрящи в виде двух бугорков, покрытые розовой глад­
кой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хря­
щей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между
телами хрящей располагается межчерпаловидное пространст­
во. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанни­
ка идут черпалонадгортанные складки розового цвета, с глад­
кой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок
расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка кото­
рых розовая и гладкая.
При вдохе (рис. 5.10, г) и фонации (рис. 5.10, д) определя­
ется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми
139
складками при вдохе обра­
зуется пространство тре­
угольной формы — голосо­
вая щель; через него обыч­
но удается увидеть верхние
кольца трахеи, покрытые
бледно-розовой слизистой
оболочкой.
Прямая ларинго­
с к о п и я . В связи с тем
что у детей трудно произ­
вести непрямую ларинго­
скопию, выполняют пря­
мую ларингоскопию (рис.
5.11), при этом можно ис­
пользовать освещение от
лобного рефлектора. Прин­
цип прямой ларингоскопии
лежит в основе всех спо­
собов прямого эндоскопи­
ческого исследования ды­
хательных путей и пищево­
да, различия лишь в длине
и диаметре применяемых
трубок.
Рис. 5.11. Прямая ларингоскопия.

5.4. Методы исследования уха
Н а р у ж н ы й о с м о т р и п а л ь п а ц и я у х а . Под­
готовку к осмотру проводят так же, как указано выше. Осмотр
начинают со здорового уха: осматривают ушную раковину, на­
ружное отверстие слухового прохода, заушную область, об­
ласть впереди слухового прохода. В норме ушная раковина и
козелок при пальпации безболезненны. Для осмотра наружно­
го отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть
ушную раковину кзади и кверху, взявшись I и II пальцами ле­
вой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева уш­
ную раковину нужно оттянуть так же правой рукой (рис. 5.12).
Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают пра­
вую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на зауш­
ную складку (место прикрепления ушной раковины к сосце­
видному отростку): в норме она хорошо контурируется. Затем
I пальцем левой руки пальпируют сосцевидный отросток в
трех точках: в проекции антрума, сигмовидного синуса, вер­
хушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосце­
видного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а
ощупывание осуществляют I пальцем правой руки; II пальцем
140
а б
Рис. 5.12. Отоскопия.
а — методика; б — положение ушной воронки.



левой руки пальпируют регионарные лимфатические узлы
правого уха кпереди и кзади от наружного слухового прохода,
II пальцем правой руки — аналогично лимфатические узлы ле­
вого уха. В норме лимфатические узлы не прощупываются; I
пальцем правой руки надавливают на козелок: в норме паль­
пация его безболезненна.
О т о с к о п и я . Левой рукой оттягивают правую ушную
раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу у детей; I и
II пальцами правой руки вводят ушную воронку в хрящевой
отдел наружного слухового прохода. При осмотре левого уха
ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят
пальцами левой руки. Воронку подбирают таким образом,
чтобы ее диаметр соответствовал поперечному диаметру на­
ружного слухового прохода. Ушную воронку нельзя вводить в
костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль.
Длинная ось воронки должна совпадать с осью костного отде­
ла слухового прохода, иначе воронка упрется в его какую-либо
стенку. Производят легкие перемещения наружного конца во­
ронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части
барабанной перепонки. Из побочных явлений, наблюдаемых
при введении воронки, особенно при надавливании на задне-
нижнюю стенку, может быть кашель, возникающий вследст­
вие раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.
Очистку слухового прохода производят сухим способом или
путем промывания. При сухой очистке на ушной зонд с нарез­
кой накручивают небольшой кусочек ваты в виде кисточки,
чтобы кончик зонда был закрытым. Вату на зонде слегка смачи­
вают в вазелиновом масле, вводят при отоскопии в наружный
слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем ушную серу.
141
При промывании в шприц Жане набирают теплую воду
температуры тела (чтобы не вызвать раздражение вестибуляр­
ного аппарата), под ухо больного подставляют почкообраз-
ный лоток, наконечник шприца вводят в начальную часть
слухового прохода и направляют струю жидкости вдоль его
задневерхней стенки. После промывания оставшуюся воду
необходимо удалить с помощью накрученной на зонд ваты.
При подозрении на сухую перфорацию промывание уха про­
тивопоказано в связи с опасностью развития воспаления в
среднем ухе.
Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, по­
крыт кожей, в его перепончато-хрящевой части имеются воло­
сы; он может содержать секрет серных желез (ушная сера).
Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым от­
тенком. На ней имеются опознавательные пункты: рукоятка и
короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки,
световой конус (рефлекс), умбо (пупок). Барабанная перепо­
нка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной. На
поверхности барабанной перепонки условно различают четы­
ре квадранта, которые получают при мысленном проведении
двух перпендикулярных линий: одна проходит по рукоятке
молоточка, другая — перпендикулярно к ней через центр
пупка. Образующиеся при этом квадранты называются перед­
не- и задневерхние, передне- и задненижние.
Определение проходимости слуховых
т р у б . Для исследования проходимости слуховых труб необ­
ходимо иметь специальную эластичную (резиновую) трубку с
ушными вкладышами на обоих концах (отоскоп), резиновую
грушу с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных
катетеров различных размеров (от № 1 до № 6).
Исследование основано на продувании слуховой трубы и
прослушивании шума воздуха, проходящего через нее. После­
довательно применяют 4 способа продувания (определение
степени проходимости) слуховой трубы. В зависимости от воз­
можности выполнения продувания тем или иным способом
устанавливают I, II, III или IV степень проходимости трубы.
При выполнении исследования один конец отоскопа помеща­
ют в наружный слуховой проход обследуемого, второй — вра­
ча, который через отоскоп выслушивает шум, возникающий
при прохождении воздуха через слуховую трубу.
Способ Тойнби. Проходимость слуховых труб определяют в
момент совершения глотательного движения, при закрытых
рте и носе (в норме ощущается толчок в уши).
Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий
вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание)
при плотно закрытых рте и носе. Под давлением выдыхаемо­
го воздуха слуховые трубы раскрываются, и воздух с силой
входит в барабанную полость, что сопровождается легким
142
треском, который ощущает обследуе­
мый, а врач через отоскоп прослуши­
вает характерный шум. При заболева­
нии слизистой оболочки слуховых труб
опыт Вальсальвы не удается.
Способ Политцера (рис. 5.13). Оливу
ушного баллона вводят в преддверие
носа справа и придерживают ее II паль­
цем левой руки, а I пальцем прижима­
ют левое крыло носа к носовой перего­
родке. Одну оливу отоскопа вводят в
наружный слуховой проход обследуе­
мого, а другую — в ухо врача и просят
больного произнести слова «пароход»
Рис. 5.13. Продувание или «раз, два, три». В момент произне­
слуховых труб по мето­ сения гласного звука баллон сжимают
четырьмя пальцами правой руки (I па­
ду Политцера.
лец служит опорой). В момент продува­
ния, когда произносится гласный звук,
мягкое небо отклоняется кзади и отделяет носоглотку; воздух
входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на
все стенки; часть воздуха с силой проходит в устье слуховых
труб, что определяют по характерному звуку в отоскопе. Ана­
логично производят продувание по Политцеру и через левую
половину носа.
П р о д у в а н и е слуховых труб при помо­
щ и к а т е т е р и з а ц и и . Вначале выполняют анестезию
слизистой оболочки носа одним из анестетиков (2 % раствор
дикаина, 10 % раствор димедрола и др.). Оливы отоскопа
вводят в ухо врача и обследуемого. Катетер берут в правую
руку, как ручку для письма. При передней риноскопии кате­
тер вводят клювом вниз по нижнему носовому ходу до задней
стенки носоглотки. Затем потягивают катетер на себя на 2—
3 мм, поворачивают его клюв кнутри на 90° и потягивают ка­
тетер на себя, ощущая пальцами тот момент, когда клюв
коснется сошника. После этого осторожно поворачивают
клюв катетера книзу и далее еще примерно на 120° в сторону
исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и
клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза на
стороне исследования. При этом клюв попадает в глоточ­
ное устье слуховой трубы, что, как правило, ощущается паль­
цами (рис. 5.14). В раструб катетера вставляют баллон и сжи­
мают его коротко, легко и отрывисто. Во время вхожде­
ния воздуха в слуховую трубу через отоскоп выслушивается
шум.
Способ Политцера и катетеризацию слуховых труб широко
применяют не только в диагностических целях, но и в качест­
ве лечебных воздействий.
143
а




б

Рис. 5.14. Катетеризация слуховой трубы.
а — методика катетеризации слуховой трубы и аускультативной отоскопии;
б — техника введения ушного катетера.
144
в


Рис. 5.14. Продолжение.
в — положение ушного катетера в глоточном устье трубы.


5.4.1. Исследование функций слухового
анализатора
Р е ч е в о е и с с л е д о в а н и е с л у х а — шепотной и
разговорной речью. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от
врача таким образом, чтобы исследуемое ухо было обращено в
его сторону, а противоположное ухо медицинская сестра за­
крывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового
прохода II пальцем, при этом III палец слегка трется о II, в ре­
зультате чего образуется шуршащий звук, который заглушает
ухо.
Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять
услышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, поэ­
тому обследуемый не должен смотреть в сторону врача. Врач,
используя воздух, оставшийся в легких после нефорсирован­
ного выдоха, шепотом произносит слова с низкими звуками:
номер, нора, много, море, мороз и др., а затем слова с высокими
звуками: чаща, уж, щи и т.д. В том случае, если обследуемый
не слышит с расстояния 6 м, врач уменьшает его на 1 м и
вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор,
пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова.
Количественное выражение результатов данного исследо­
вания — максимальное расстояние (в метрах), с которого об­
следуемый слышит слова, произнесенные шепотом. Исследо­
вание разговорной речью проводят по тем же правилам.
145
И с с л е д о в а н и е с к а м е р т о н а м и . Исследование
воздушной проводимости. С этой целью используют набор ка­
мертонов С64, С128, С512, С2048. Вначале выполняют исследова­
ние с камертонами низкой частоты — С64, С128. Колебания
этих камертонов вызывают ударом браншей о возвышение I
пальца, а камертонов С512 и более высокой частоты отрывис­
тым сдавлением браншей двумя пальцами или щелчком. Удер­
живая звучащий камертон за ножку двумя пальцами, подносят
его к наружному слуховому проходу обследуемого на расстоя­
ние 0,5 см. С помощью секундомера определяют время, в те­
чение которого обследуемый слышит звучание данного камер­
тона. Отсчет времени начинают с момента удара камертоном.
После того как обследуемый перестает слышать камертон,
нужно быстро отдалить его от уха и вновь быстро приблизить
к нему (не возбуждая камертон повторно). Как правило, после
этого обследуемый еще в течение нескольких секунд слышит
звучание камертона. Время окончания исследования отмечают
по последнему ответу. Затем последовательно проводят иссле­
дование с остальными камертонами.
Исследование костной проводимости. С этой целью исполь­
зуют камертон С128, так как вибрация камертонов с более низ­
кой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой
частотой прослушиваются через воздух ухом. Звучащий камер­
тон С128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосце­
видного отростка. Продолжительность восприятия измеряют
секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камерто­
ном о возвышение I пальца.
Опыты с камертоном. 1. Опыт Ринне (R): сравнивают
воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон С128
приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка.
После того как обследуемый перестает воспринимать звуча­
ние камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слу­
ховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает
распространяемые по воздуху колебания камертона, опыт
Ринне считают положительным (R+). Если же после прекра­
щения звучания камертона на сосцевидном отростке обсле­
дуемый не слышит его у наружного слухового прохода, ре­
зультат опыта расценивают как отрицательный (R—). При по­
ложительном результате опыта Ринне воздушная проводи­
мость звука в 1,5—2 раза выше, чем костная, при отрицатель­
ном — наоборот.
Положительный результат опыта Ринне регистрируют в
норме, отрицательный — при заболеваниях звукопроводящего
аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях зву­
ковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость),
как и в норме, воздушная проводимость преобладает над ко­
стной, при этом длительность как воздушной, так и костной
146
проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме,
поэтому опыт Ринне остается положительным.
2. Опыт Вебера (W): звучащий камертон С128 прикладывают
к темени обследуемого так, чтобы ножка находилась посере­
дине головы. Бранши камертона должны совершать колеба­
тельные движения во фронтальной плоскости, т.е. от правого
уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит зву­
чание камертона в середине головы или одинаково интенсив­
ное звучание в обоих ушах.
При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата
звук латерализуется в больное ухо (например, влево: W<—), при
одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата —
в здоровое ухо (например, вправо: —> W). При двустороннем за­
болевании ушей разной степени выраженности или различного
характера результаты опыта нужно оценивать в зависимости
от всех факторов.
3. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к
темени, и одновременно с помощью пневматической воронки
сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент ком­
прессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувст­
вует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением
подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавле-
ния — опыт Желле положительный (G+).
При неподвижности стремени (отосклероз) никакого измене­
ния восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом
проходе не произойдет — опыт Желле отрицательный (G—).
При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия
воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука,
как и в норме.
4. Опыт Бинга (Bi): опыт проводят для определения отно­
сительной и абсолютной проводимости звука через кость с по­
мощью камертона С128. При этом костную проводимость сна­
чала исследуют при открытом наружном слуховом проходе, а
затем — при закрытом путем прижатия козелка к ушной рако­
вине.

При нормальном слуховом анализаторе и, следовательно, хо­
рошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воз­
душного звукопроведения (закрытый слуховой проход) приводит
к увеличению длительности звукопроведения через кость. При
нарушении воздушного звукопроведения костное звукопроведе­
ние остается одинаковым при открытом и закрытом наруж­
ном слуховом проходе.
147
5. Опыт Федеричи: исследование осуществляют с помощью
камертона С128 или С512. Звучащий камертон вначале ставят на
сосцевидный отросток, а после того как обследуемый переста­
нет слышать его звучание, переставляют на козелок.

Нормально слышащий человек воспринимает звучание камер­
тона, находящегося на козелке, дольше, чем помещенного на со­
сцевидный отросток. При нарушении звукопроведения наблюда­
ется обратная картина.
И с с л е д о в а н и е слуха с помощью элект­
р о а к у с т и ч е с к о й а п п а р а т у р ы . Основной задачей
исследования функции звукового анализатора с помощью
электроакустической аппаратуры является всестороннее опре­
деление остроты слуха, характера и уровня поражения его при
различных заболеваниях.
Оценка слуха с помощью электроакустической аппаратуры
имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами ис­
следования слуховой функции (речью, камертонами): возмож­
ность дозирования силы звукового раздражителя в общеприня­
тых единицах — децибелах (дБ), выполнения исследования
слуха у больных с выраженной тугоухостью, причем одновре­
менно на обоих ушах, проведения разнообразных диагностичес­
ких тестов с помощью надпороговой аудиометрии, сохранения
постоянного уровня звукового сигнала в течение длительного
периода времени благодаря стабильности напряжения тока.
Вместе с тем преимущество исследования речью заключается в
том, что оно наиболее адекватно для слуха, поскольку для чело­
века главными являются не отдельные характеристики слуха, а
восприятие так называемой живой речи. Камертональный метод
также необходимо использовать во врачебной практике, по­
скольку он позволяет уже при первичном осмотре без сложной
аппаратуры определить характер нарушения слуха.
В зависимости от того, какой раздражитель используют
при исследовании функции звукового анализатора, все аудио-
метрические методики делят на три группы: т о н а л ь н ы е ,
р е ч е в ы е и ш у м о в ы е . Кроме того, при необходимости
проводят исследование слуха с помощью ультразвука по Сага-
ловичу.
Тональная аудиометрия рассчитана на использование чис­
тых тонов различных частот — от 100 до 8000 Гц. При речевой
аудиометрии используют словесные тесты, записанные на
пластинку или магнитную пленку, при шумовой — так назы­
ваемый белый шум, получаемый с помощью звукового генера­
тора, в сочетании с чистыми тонами.
В зависимости от силы раздражителя все методы аудиомет­
рии делят на две группы: п о р о г о в ы е и н а д п о р о г о ­
в ы е. При пороговой аудиометрии используют звуки порого-
148
вой интенсивности, т.е. едва слышимые, при надпороговой —
достаточно громкие звуки, интенсивность которых значитель­
но выше порогового восприятия.
С психофизиологической точки зрения различают два вида
методов аудиометрии: с у б ъ е к т и в н ы е и о б ъ е к т и в ­
н ы е. Субъективные методы, или субъективная аудиометрия,
базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на
сознательной, зависящей от его воли ответной реакции. Объ­
ективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на
рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях об­
следуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое
воздействие и не зависящих от его воли.
Такое многообразие методов исследования обусловлено
теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потреб­
ностями клинической отиатрии, в частности функциональной
отохирургии, для которой предельно важно знать характер и
уровень поражения звукового анализатора.
Т о н а л ь н а я п о р о г о в а я а у д и о м е т р и я . Ис­
следование включает определение порогов восприятия звуков
разной частоты при их воздушном и костном проведении. Для
этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к
звукам разной частоты, подаваемым через воздушные наушни­
ки или костный телефон. Результаты исследования заносят на
специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограм-
ма». Аудиограмма является графическим изображением поро­
гового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиомет­
рия прежде всего позволяет определить остроту слуха. По ха­
рактеру пороговых кривых воздушной и костной проводимос­
ти и их взаимосвязи можно получить и качественную характе­
ристику слуха больного, т.е. установить, имеется у него нару­
шение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное
(комбинированное) поражение.
Признаки нарушения звукопроведения:
повышение порогов слуха по воздушной проводимости пре­
имущественно в диапазоне низких и средних частот и в мень­
шей степени — высоких; слуховые пороги по костной прово­
димости сохраняются достаточно высокими, между пороговы­
ми кривыми костной и воздушной проводимости имеется зна­
чительный так называемый костно-воздушный разрыв.
Признаки нарушения звуковосприятия:
воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой
степени; костно-воздушный разрыв практически отсутствует;
в начальных стадиях нарушается преимущественно воспри­
ятие высоких тонов, а в дальнейшем — тонов на всех частотах;
наличие обрывов пороговых кривых, т.е. отсутствие воспри­
ятия звуков тех или иных частот; наличие «островков» слуха,
где сохранено восприятие звуков одной или двух частот; от­
сутствие на аудиограмме кривой костной проводимости.
149
С м е ш а н н а я , и л и к о м б и н и р о в а н н а я , ту­
г о у х о с т ь характеризуется наличием на аудиограмме при­
знаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, т.е.
наряду с повышением порогов слуха при костной проводимос­
ти имеет место костно-воздушный интервал: потеря слуха при
воздушной проводимости превосходит потерю при костной
проводимости.
Согласно анатомической схеме деления звукового анализа­
тора, звукопроводящий отдел состоит из наружного и среднего
уха и жидких сред внутреннего уха, а звуковоспринимающий
отдел представлен рецептором, спиральным ганглием, ретро­
лабиринтной частью, которая включает проводящие пути VIII
пары черепных нервов, центральные проводники и корковую
часть. Тональная пороговая аудиометрия позволяет опреде­
лить локализацию патологии по отделам звукового анализато­
ра лишь в самом общем виде, без конкретной детализации.
Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных ме­
тодов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии и ис­
следования слуха ультразвуком и низкочастотными тонами.
Тональная надпороговая аудиометрия.
Исследование тихими звуками пороговой интенсивности не
позволяет получить полное представление о способности зву­
кового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно
встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражите­
ли, интенсивность которых намного превышает пороговую, в
частности звуки разговорной речи. При некоторых патологи­
ческих изменениях в рецепторе больного уха, например при
нейросенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты
слуха развивается повышенная чувствительность к громким
звукам, при этом усиление восприятия громкости происходит
так быстро, что достигает нормы раньше, чем в здоровом ухе.
Такое явление получило название «феномен рекрутирования,
или выравнивания, громкости» (recruitment phenomenon,
s.loudness recruitment), а также известно как феномен ускорен­
ного нарастания громкости (ФУНГ). Надпороговая аудиомет­
рия позволяет на основании прямых или косвенных призна­
ков выявить данный феномен, имеющий большое дифферен­
циально-диагностическое значение для топического определе­
ния уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует
более 30 методик обнаружения этого феномена. Общепри­
знанными и наиболее распространенными являются класси­
ческие методы Фаулера, Люшера, SISI-тест — определение
индекса чувствительности к короткому нарастанию звука.
Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом об­
следовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на не­
переносимость громких звуков, особенно больным ухом, на­
личие диссоциации между восприятием шепотной и разговор­
ной речи: шепотную речь больной совсем не слышит или вос-
150
принимает у раковины, тогда как разговорную слышит с рас­
стояния более 2 м; при проведении опыта Вебера происходят
смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия
звука; при камертональном исследовании внезапно прекраща­
ется восприятие звучания камертона при медленном отдале­
нии его от больного уха.
Исследование слуховой чувствительно­
с т и к у л ь т р а з в у к а м . Нормально слышащий человек
воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазо­
не частот до 20 кГц и более. При различных формах тугоухос­
ти, не связанной с поражением улитки, восприятие ультразву­
ка сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки
восприятие ультразвука и звуков речевых частот (до 8000 Гц)
часто не совпадает, что позволяет уточнять характер пораже­
ния. Кроме того, большое значение имеет исследование лате­
рализации ультразвуков. С одной стороны, оно дает возмож­
ность уточнить наличие латерализации в тех случаях, когда
обычные звуки не дают четкой картины. С другой стороны,
расхождение направления латерализации обычных звуков и
ультразвуков имеет важное значение в диагностике, например
при болезни Меньера.
Р е ч е в а я а у д и о м е т р и я . Внедрение в практику в
1930 г. речевой аудиометрии явилось большим достижением
оториноларингологии, так как она позволяет более точно оп­
ределить функциональное состояние звукового анализатора.
В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя спо­
собами: через воздушные наушники, через костный телефон и
в так называемом свободном звуковом поле.
Устройство речевого аудиометра сходно с таковым тональ­
ного. Различие заключается в том, что, помимо генератора
частот, используемого для заглушения одного уха, в речевом
аудиометре имеется магнитофон, на ферромагнитной ленте
которого записаны слова специальных речевых таблиц, с по­
мощью которых исследуют второе ухо. При подборе слов для
таблицы учитывают основные физические показатели речи: ее
амплитудную характеристику (акустическая мощность звука),
частотную характеристику (акустический спектр), временную
характеристику (длительность звука) и ритмико-динамичес-
кий состав речи. Таблицы включают односложные и много­
сложные слова, содержащие высокие и средние частоты или
преимущественно низкие частоты; они рассчитаны для иссле­
дования слуха у взрослых, а также детей дошкольного и млад­
шего школьного возраста.
Речевая аудиометрия основывается на определении поро­
гов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают
величину, определяемую как отношение числа правильно по­
нятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую в
процентах. Так, если из 10 предложенных на прослушивание
151
слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100 % раз­
борчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 слова, это будет
80, 50 и 20 % разборчивость соответственно, или пороги 100,
80, 50, 20 % разборчивости речи. Начальным, или первым, по­
рогом считается уровень слухового восприятия речи, а не ее
разборчивости; этот порог характеризуется появлением у об­
следуемого восприятия звуков неопределенного характера.
В норме он находится на уровне 0—10 дБ в зависимости от
калибровки аудиометра. Порог 100 % разборчивости речи в
норме чаще находится на уровне 20—30 дБ, т.е. равен уровню
громкости шепотной речи, воспринимаемой нормально слы­
шащим человеком.
В отличие от тональной на речевой аудиограмме по оси
абсцисс отложены уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ с
интервалом в 10 дБ, по оси ординат — пороги разборчивости
речи снизу вверх, от 0 до 100 % с интервалом в 10 %.
П р и н а р у ш е н и и з в у к о п р о в е д е н и я обычно
достигается порог 100 % разборчивости речи, если увеличить
интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и рече­
вой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия
речи отличается от нормы на столько децибелл, на сколько
имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот
(500—4000 Гц) согласно тональной аудиограмме.
П р и н а р у ш е н и и з в у к о в о с п р и я т и я порог
слухового восприятия речи также соответствует средней степе­
ни тугоухости в диапазоне речевых частот согласно тональной
аудиограмме. Что касается порога 100 % разборчивости речи,
то здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от выра­
женности ФУНГ. При небольшой тугоухости и нерезко выра­
женном ФУНГ сохраняется порог 100 % разборчивости, при
значительно выраженном ФУНГ этот порог может отсутство­
вать вследствие резкого и даже болезненного нарастания
громкости. В подобных случаях дальнейшее увеличение гром­
кости речи приводит к прогрессирующему снижению разбор­
чивости. У таких больных относительно слабо выраженная ту­
гоухость, согласно тональной аудиограмме, сочетается с резко
выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные дан­
ные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциации, обу­
словленной резко выраженным ФУНГ.
При р е т р о к о х л е а р н ы х (ретролабиринт­
н ы х ) п о р а ж е н и я х также обнаруживается тонально-ре­
чевая диссоциация, но в отличие от указанной выше она не
объясняется ФУНГ, так как при этой патологии он обычно от­
сутствует. Нарушение разборчивости в данном случае может
быть обусловлено органическими расстройствами в проводя­
щих путях, слуховых центрах и корковых представительствах.
При значительном нарушении звуковосприятия 100 % порог
разборчивости речи, как правило, не достигается.
152
О б ъ е к т и в н а я а у д и о м е т р и я . Такое исследова­
ние приобретает особое значение для оценки состояния функ­
ции звукового анализатора при поражении его центральных
отделов, проведении трудовой и судебно-медицинской экс­
пертизы. Безусловными рефлексами на звук являются реакции
в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс) и
закрывания век (мигательный рефлекс). Чаще всего использу­
ют кожно-гальваническую и сосудистые реакции. При много­
кратном звуковом раздражении кожно-гальванический реф­
лекс может угасать, при болевом раздражении он сохраняется
в течение длительного периода времени. Сочетая звуковое и
болевое раздражения, можно выработать условный кожно-
гальванический рефлекс и с его помощью определять слухо­
вые пороги.
Сосудистую реакцию регистрируют с помощь плетизмогра­
фии. Используя звуковое раздражение в сочетании с другими
безусловными раздражителями (болевой, холодовой и пр.),
можно выработать условный рефлекс на звук и определять
слуховые пороги.
У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию при
игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появле­
нием картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подавае­
мые вначале громкие звуки заменяют более тихими и опреде­
ляют слуховые пороги. Исследование слуха у детей грудного и
младшего возраста, а также у психически неполноценных лиц
производят с помощью особого метода, представляющего
собой сочетание аудиометрии с регистрацией на ЭЭГ потен­
циалов, вызванных в коре большого мозга звуковыми сигнала­
ми. Этот метод, получивший название «слуховые вызванные по­
тенциалы» (СВП), может быть использован и у лиц с нормаль­
ной психикой, поэтому он получил широкое распространение в
клинической практике. Поскольку изменения ЭЭГ в ответ на
звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые
звуковыми щелчками) выражены слабо — меньше 1 мкВ, при
регистрации производят их усреднение с помощью компьюте­
ра. Более широко используют коротколатентные слуховые вы­
званные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоя­
нии отдельных образований подкоркового пути слухового ана­
лизатора. Однако они не позволяют составить сколько-нибудь
полное суждение о реакции на стимул определенной частоты
(так как сам стимул должен быть коротким). В этом отноше­
нии более информативны длиннолатентные слуховые вызван­
ные потенциалы (ДСВП). Они отражают ответы слуховой
коры мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие опре­
деленную частоту, звуковые сигналы, и их можно использо­
вать для оценки слуховой чувствительности на разных часто­
тах, т.е. составлять своего рода аудиограмму. Понятно, что это
особенно важно в детской практике, когда обычная аудио-
153
грамма, основанная на осознанных ответах пациентов, не
может быть применена. В то же время ДСВП легко дают арте­
факты, поэтому для их регистрации нужно использовать ней-
ротропные успокаивающие средства, а в ряде случаев — нар­
коз.
В целом СВП — весьма заманчивая перспектива в аудиоло­
гической диагностике. В процессе научного изучения и прак­
тического использования СВП происходит их совершенство­
вание и расширение. Однако понятно, что речь здесь идет об
электрических ответах, а не о слухе как о субъективном вос­
приятии, и нужно проявлять известную осторожность при
трактовке результатов их регистрации во избежание непра­
вильных заключений при диагностике и вообще установлении
нормального состояния слуховой функции.
Наконец, «объективным» методом является широко ис­
пользуемая в современной практической аудиологии акусти­
ческая импедансометрия. Она включает две процедуры: 1) тим-
панометрию, представляющую собой регистрацию импеданса
барабанной перепонки под влиянием дозированного измене­
ния внешнего (атмосферного) давления от максимума до ми­
нимума; 2) регистрацию рефлекса внутриушных мышц (в ос­
новном стапедиальной мышцы) на звуковое раздражение ба­
рабанной перепонки. Тимпанометрия позволяет оценить по­
движность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и
проходимость слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха
дает представление о слуховой функции. Применение обоих
методов в сочетании с тональной аудиометрией способствует
значительному улучшению диагностики ушных заболеваний
как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей
раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обыч­
ной аудиометрии не представляется возможным.


5 . 4 . 2 . Исследование функций вестибулярного
анализатора
У больного выясняют наличие жалоб на головокружение:
ощущение движения окружающих предметов или собственно­
го тела (системное головокружение), нарушение походки, па­
дение в ту или иную сторону, тошнота и рвота, усиление голо­
вокружения при перемене положения головы. Собирают
анамнез заболевания.
И с с л е д о в а н и е у с т о й ч и в о с т и в позе Ром­
бе р г а. 1. Обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки
вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза за­
крыты (его надо подстраховать, так как он может упасть). При
нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать в
сторону, противоположную направлению нистагма. 2. Голову
154
обследуемого поворачивают на 90° влево: при поражении ла­
биринта меняется направление падения. То же происходит
при повороте головы вправо, при этом сохраняется законо­
мерность направления падения в сторону, противоположную
направлению нистагма. Например, у обследуемого нистагм
вправо. При повороте головы на 90° влево направление нис­
тагма сохраняется, но изменяется его ориентация по отноше­
нию к туловищу: медленный компонент направлен назад, об­
следуемый падает в сторону медленного компонента, т.е.
назад.
При заболевании мозжечка перемена положения головы не
влияет на направление падения: обследуемый падает только в
сторону, соответствующую стороне поражения.
Определение походки по прямой линии
и ф л а н г о в о й . 1. По прямой линии: обследуемый с за­
крытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед
и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функ­
ции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от
прямой линии в сторону поражения. 2. Фланговая походка:
обследуемый отставляет правую ногу вправо, затем пристав­
ляет левую и делает таким образом пять шагов, а потом так
же делает пять шагов в левую сторону. При нарушении функ­
ции вестибулярного анализатора обследуемый фланговую по­
ходку хорошо выполняет в обе стороны, при поражении моз­
жечка — не может выполнить ее в сторону поражения (из-за
падения).
У к а з а т е л ь н а я п р о б а . Врач садится напротив об­
следуемого, вытягивает руки на уровне груди, указательные
пальцы вытянуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки обследу­
емого на коленях, пальцы в аналогичном положении. Обсле­
дуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхностями
указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача.
Вначале обследуемый проделывает это 3 раза с открытыми
глазами, затем — с закрытыми. При нормальном состоянии
лабиринта он попадает в пальцы врача, при поражении лаби­
ринта промахивается обеими руками в сторону, противополож
ную направлению нистагма, при поражении мозжечка прома­
хивается одной рукой (на стороне заболевания) в сторону пора­
жения.
В ы я в л е н и е а д и а д о х о к и н е з а (специфический
симптом заболевания мозжечка). Обследуемый стоит в позе
Ромберга и производит обеими руками супинацию и прона­
цию. При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое
отставание руки на стороне поражения.
В ы я в л е н и е с п о н т а н н о г о н и с т а г м а . Врач
садится напротив обследуемого, устанавливает свой II палец
вертикально на уровне его глаз справа впереди от них на рас­
стоянии 60—70 см и просит обследуемого смотреть на палец.
155
При этом нужно следить, чтобы отведение глаз (в данном слу­
чае вправо) не превышало 40—45°, так как перенапряжение
глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных
яблок. В заданном положении определяют наличие или отсут­
ствие нистагма. Если спонтанный нистагм есть, определяют
его характеристики.
Нистагм может быть охарактеризован следующим образом.
По п л о с к о с т и различают горизонтальный, вертикаль­
ный и ротаторный нистагм. По н а п р а в л е н и ю горизон­
тальный нистагм может быть правосторонним и левосторон­
ним. По а м п л и т у д е нистагм бывает крупно-, средне- и
мелкоразмашистым. По с и л е различают нистагм I степени,
который регистрируется только при отведении глаз в сторону
быстрого компонента, II степени (при взгляде прямо перед
собой) и III степени, когда нистагм заметен даже при отведе­
нии глаз в сторону медленного компонента. По ч а с т о т е
различают живой и вялый нистагм. По р и т м у нистагм
может быть ритмичным и дизритмичным. Примерная характе­
ристика нистагма: имеется спонтанный горизонтальный нис­
тагм вправо, II степени, мелкоразмашистый, живой. Нужно
иметь в виду, что, хотя и редко, встречается врожденный
спонтанный нистагм, который отличается постоянностью,
равномерностью колебаний, отсутствием медленного и бы­
строго компонентов и независимостью от направления взгля­
да. В норме нистагм возникает при слежении за быстро дви­
жущимися предметами (например, железнодорожный нис­
тагм).
К а л о р и ч е с к а я п р о б а . У обследуемого выясняют,
не было ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо
провести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабан­
ной перепонке можно приступить к выполнению калоричес­
кой пробы.
Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60°
(при этом горизонтальный полукружный канал располагается
в вертикальной плоскости). Врач набирает в шприц Жане
100 мл воды температуры 25 °С (холодовая калоризация по
Благовещенской). В течение 10 с промывают наружный слу­
ховой проход, направляя струю воды по его задневерхней
стенке.
Определяют время от конца введения воды в ухо до начала
нистагма — латентный период (в норме он равен 25—30 с).
При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача,
установленном слева при промывании правого уха (при про­
мывании левого — справа) на расстоянии 60—70 см от глаз,
затем глаза фиксируют прямо и вправо. После определения
нистагма в каждом положении глаз определяют силу нистагма:
если он наблюдается только при отведении глаз в сторону
медленного компонента, то его сила I степени, если нистагм
156
остается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то
констатируют наибольшую, III, степень, если же он при этом
отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это
II степень.
Нистагм оценивают также по плоскости, направлению,
амплитуде, быстроте; затем обследуемый переводит взгляд в
сторону быстрого компонента, и в это время определяют про­
должительность нистагма. В норме продолжительность экспе­
риментального нистагма после указанной калоризации равна
30-60 с.
Тепловую калоризацию водой температуры 49 °С произво­
дят аналогично холодовой калорической пробе. При промыва­
нии холодной водой нистагм (его быстрый компонент) на­
правлен в сторону, противоположную той, на которой распо­
лагается исследуемое ухо, при промывании горячей водой — в
ту же сторону.
В р а щ а т е л ь н а я п р о б а . Обследуемый садится в о
вращающееся кресло Барани. Спина его должна плотно при­
легать к спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат
на подлокотниках, запорная планка, предохраняющая обсле­
дуемого от выпадения из кресла, закреплена. Обследуемый за­
крывает глаза, его голову наклоняют на 30° вперед и вниз.
Вращение производят равномерно: 10 оборотов вправо (по ча­
совой стрелке) за 20 с, после чего кресло резко останавливают.
При этом ток эндолимфы в горизонтальных полукружных ка­
налах по инерции будет продолжаться вправо, следовательно,
медленный компонент нистагма также будет направлен впра­
во, а быстрый компонент — влево.
Сразу после остановки кресла обследуемый должен быст­
ро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который
врач держит слева спереди на расстоянии 60—70 см от его
глаз.
Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево,
вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, верти­
кальный), силе (I, II, III степени), амплитуде (мелко-, средне-
или крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый) и продол­
жительности (в норме 20—30 с).
П н е в м а т и ч е с к а я ( ф и с т у л ь н а я ) п р о б а . Она
заключается в компрессии воздуха в слуховом проходе. Обсле­
дуемый фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача,
который сидит напротив него. Врач слегка смазывает вход в
наружный слуховой проход персиковым или другим маслом
(или смачивает водой), затем II пальцем левой руки надавли­
вает на козелок (слегка вдавливает его) справа или сгущает
воздух в слуховом проходе с помощью баллона. При нормаль­
ном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии
фистулы в горизонтальном полукружном канале нистагм будет
направлен в ту же сторону, т.е. вправо. При разрежении возду-
157
Рис. 5.15. Отолитовая проба по Воячеку.

ха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возника­
ет нистагм в противоположную сторону, т.е. влево. Аналогич­
но проводят пневматическую пробу слева. Отклонение туло­
вища происходит в сторону, противоположную направлению
нистагма. Эту пробу можно провести и с помощью баллона
Политцера.
И с с л е д о в а н и е ф у н к ц и и о т о л и т о в о г о аппа­
р а т а ( о т о л и т о в а я п р о б а ) . Обследуемый садится в крес­
ло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с тулови­
щем вперед на 90°. Врач производит вращение вправо, а затем
влево (в каждом случае по 5 оборотов за 10 с) и резко останав­
ливает кресло (рис. 5.15). После этого регистрируют возмож­
ные двигательные реакции. Через 5 с после вращения обследу­
емому предлагают открыть глаза и выпрямиться. По величине
отклонения (в градусах) головы и туловища от средней линии
в сторону последнего вращения и вегетативным реакциям оце­
нивают состояние функции отолитового аппарата. С о м а т и ­
ч е с к и е р е а к ц и и после отолитовой пробы (наклон головы,
158
туловища) бывают трех степеней: I степень (слабая) — отклоне­
ние на 0—5°, II степень (средней силы) — на 5—30°, III степень
(сильная) — обследуемый теряет равновесие и падает. В е г е т а ­
т и в н ы е р е а к ц и и : I степень (слабая) — побледнение лица,
замедление пульса, II степень (средней силы) — холодный пот,
тошнота, III степень — бурная двигательная реакция, рвота,
обморок.

5.5. Эзофагоскопия
Эзофагоскопия — основной метод исследования пищево­
да. Она производится как в порядке оказания скорой помощи,
например при удалении инородных тел пищевода, так и с
целью осмотра стенок пищевода при его травмах, подозрении
на опухоль и др.
Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное об­
следование. Оценивают состояние больного, устанавливают
противопоказания к эзофагоскопии. Специальное обследова­
ние предусматривает рентгенологическое исследование горта-
ноглотки, пищевода и желудка с контрастной массой.
И н с т р у м е н т а р и й . При проведении эзофагоскопии
используют бронхоэзофагоскопы Брюнингса, Мезрина, Фри-
деля и волоконную оптику. Кроме того, в кабинете для ис­
следования должны быть электроотсос, набор щипцов для
удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гисто­
логического исследования.
П о д г о т о в к а б о л ь н о г о . Манипуляцию произво­
дят натощак или через 5—6 ч после последнего приема пищи.
За 30 мин до начала эзофагоскопии взрослому больному под­
кожно вводят 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл
2 % раствора промедола. Съемные протезы должны быть уда­
лены.
О б е з б о л и в а н и е . Взрослым и детям старшего воз­
раста эзофагоскопию можно производить под наркозом или
местной анестезией, маленьким детям — только под нарко­
зом.
Местную анестезию применяют в тех случаях, когда от­
сутствуют местные и общие отягощающие факторы (перфо­
рация или ранение пищевода, общие заболевания и т.д.). Для
обезболивания у взрослых используют 10 % раствор кокаина
или 2 % раствор дикаина с добавлением 0 , 1 % раствора адре­
налина (по 1 капле на 1 мл раствора). После двукратной
пульверизации глотки этим же составом 3—4 раза последова­
тельно смазывают слизистую оболочку глотки и гортани. На­
ступление анестезии констатируют тогда, когда больной не
реагирует рвотным движением и кашлем на смазывание гор-
таноглотки и входа в пищевод.
159
Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен; он аб­
солютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию произ­
водят при наличии местных или общих отягощающих факто­
ров. К местным факторам относятся инородное тело большо­
го размера, ранение или воспаление стенки пищевода, кро­
вотечение из пищевода, неудавшаяся попытка удаления ино­
родного тела под местной анестезией и др. Общие факторы —
психические заболевания, глухонемота, нарушения функции
сердечно-сосудистой системы, общие заболевания, при кото­
рых нарушаются те или иные жизненно важные функции ор­
ганизма.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Если эзофагоскопию про­
изводят под местной анестезией, больной сидит в специаль­
ном кресле Брюнингса, за которым стоит помощник, удержи­
вающий голову и плечи обследуемого в нужном положении;
если используют наркоз, а также у детей эзофагоскопию вы­
полняют в положении больного лежа на спине.
Т е х н и к а э з о ф а г о с к о п и и . Перед началом эзо­
фагоскопии выбирают трубку соответствующего размера (с уче­
том уровня повреждения пищевода или расположения ино­
родного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной
анестезией, больной широко раскрывает рот и высовывает
язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает сал­
фетку на высунутую часть языка и пальцами левой руки захва­
тывает его так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой
рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглот­
ку, затем переводит ее в гортаноглотку, при этом конец трубки
должен располагаться строго по средней линии. В этот момент
следует осмотреть валлекулы. Отодвигая клювом трубки над­
гортанник кпереди, трубку продвигают к черпаловидным хря­
щам. В этом месте в просвете трубки бывает виден рот (вход)
пищевода. Далее больного просят сделать глотательное движе­
ние, что способствует раскрытию рта пищевода. Трубку про­
двигают ниже. Непременным условием дальнейшего продви­
жения эзофагоскопа является совпадение оси трубки и оси
пищевода. При осмотре видна розовая слизистая оболочка,
собранная в продольные складки. При правильно производи­
мой эзофагоскопии определяют сужение и расширение про­
света пищевода синхронно с дыхательными движениями. При
погружении трубки в нижнюю треть пищевода видно, что про­
свет его становится узким, приобретая щелевидную форму при
прохождении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует
медленно. В этот же момент, направляя ее дистальный конец
круговыми движениями по слизистой оболочке, производят
тщательный осмотр пищевода.
Выполнение эзофагоскопии под наркозом имеет ряд осо­
бенностей. Врач пальцами левой руки широко открывает рот
больного, лежащего на спине, через угол рта проводит эзофа-
160
госкопическую трубку ко входу в пищевод и без усилий вводит
ее через рот пищевода в его просвет, однако зияния просвета,
как при эзофагоскопии, выполняемой под местной анестезией
в положении больного сидя, не наблюдается.
У детей введение эзофагоскопической трубки под местной
анестезией может вызвать асфиксию вследствие сдавления
гортани и трахеи самой трубкой. Выполнение эзофагоскопии
под наркозом не отличается от такового у взрослых.
О с л о ж н е н и я , возникающие при эзофагоскопии,
могут быть обусловлены как анестезией, так и манипуляция­
ми. Чаще всего это травмы слизистой оболочки ротогортано-
глотки, гортани и стенок пищевода. В настоящее время чаще
применяют волоконную оптику, чем жесткий эзофагоскоп.

5.6. Трахеобронхоскопия
Исследование трахеи и бронхов производят с диагности­
ческой и лечебной целями, используя те же приборы, что и
при осмотре пищевода. Осмотр дыхательных путей может
быть однократным или многократным.
Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в слу­
чае возникновения дыхательной дисфункции при новообра­
зованиях, формировании трахеопищеводного свища, Рубцо­
вых стенозах трахеи, ателектазе (любой локализации) и т.д.
С лечебной целью трахеобронхоскопию применяют в отори­
ноларингологии главным образом при инородных телах и
склероме, когда в подголосовом пространстве образуются ин­
фильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае
бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевти­
ческой и хирургической практике трахеобронхоскопия являет­
ся одним из основных мероприятий при лечении абсцедиру­
ющей пневмонии, абсцесса легкого и других заболеваний. Не
менее важную роль играет инструментальное исследование
легких в практике лечения легочного туберкулеза.
В зависимости от уровня введения трубки различают в е р х ­
н ю ю и н и ж н ю ю т р а х е о б р о н х о с к о п и ю . При верх­
ней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гор­
тань, при нижней — через предварительно сформированное тра­
хеотомическое отверстие (трахеостому). Нижнюю трахеоброн­
хоскопию чаще производят детям до 3 лет и лицам, у которых
уже имеется трахеостома.
Методика введения трахеобронхоскопи-
ческой трубки через естественные пути
( в е р х н я я т р а х е о б р о н х о с к о п и я ) . Больной нахо­
дится на операционном столе в положении лежа на спине с
приподнятым плечевым поясом и запрокинутой головой.
Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть, при рас-
161
крытом рте под контролем зрения (через трубку бронхоскопа)
вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дистальный
конец трубки должен располагаться строго на средней линии
ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая
язык и надгортанник. При этом хорошо обозрима голосовая
щель. Вращая ручку трубки, ее дистальный конец разворачи­
вают на 45° и вводят в трахею через голосовую щель. Осмотр
начинают со стенок трахеи, затем исследуют область бифурка­
ции. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в глав­
ные и долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева
продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных
тел и получение кусочков ткани для гистологического иссле­
дования производят с помощью специальных щипцов. Для
удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После
трахеобронхоскопии больной должен в течение 2 ч находить­
ся под наблюдением врача, так как в этот период возможны
возникновение отека гортани и появление стенотического ды­
хания.

<<

стр. 5
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ