<<

стр. 2
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

дозир.аэрозоль: 50 мкг
дипропринат
Beclason, Norton Healthcare
дозир.аэрозоль: 50,100,250 мкг
Beclocort, Polfa
дозир.аэрозоль: 50, 250 мкг
Beclomet, Orion Pharma Intern.
дозир.аэрозоль: 50, 250 мкг
Becodisk, GlaxoWellcome
порошок для инг: 50,100 мкг
Becotid, GlaxoWellcome
дозир.аэрозоль: 50 мкг
Bronchoturbinal, Valeas
дозир.аэрозоль: 50 мкг
Plibecot, Pliva
дозир.аэрозоль: 50 мкг
Будесонид
Pulmicort, Astra
дозир.аэрозоль: 50, 200 мкг
Pulmicort Turbuhaler, Astra
турбухалер: 200 мкг
Триамциналона ацетонид
Azmacort, Rhone Poulenc Rorer
дозир.аэрозоль: 100 мкг
Флунизолид
Ingacort, Boehringer Ingelheim
дозир.аэрозоль: 250 мкг
Флутиказон
Flixotid, GlaxoWellcome
дозир.аэрозоль: 25,50,125,250 мкг
Flixotid, GlaxoWellcome
ротадиск:
50, 100,250,500 мкг

Принципы дозирования
ингаляционных кортикостероидов детям.
* Начальный курс лечения:
* стартовая доза - среднетерапевтическая (беклометазон - 400-600 мкг, будесонид - 200-400 мкг, триамцинолон - 800-1000 мкг, флунизолид - 750-1250 мкг, флутиказон - 200-400 мкг)
* длительность курса лечения - 6-8 недель.
* Оценка эффективности терапии:
* при недостаточном эффекте - увеличение дозы на 50% или назначение комбинированной терапии (с сальметеролом, пролонгированными теофиллинами, блокаторами лейкотриеновых рецепторов или недокромилом натрия);
* при достижении эффекта - обратное титрование дозы ингаляционных кортикостероидов - уменьшение на 25-50% каждые 6-8 недель до поддерживающей дозы, обеспечивающей отсутствие или минимальное число симптомов (оптимально до дозы ? 200 мкг по беклометазону)
* При сохранении ремиссии астмы в течение 6 месяцев возможен перевод больного на высокие дозы недокромила или кромогликата натрия (эти препараты должны быть назначены за 4 недели до предполагаемой отмены ингаляционных кортикостероидов).

Побочные эффекты:
* местные реакции:
* кандидоз полости рта и глотки (< 2%). Этот побочный эффект может быть предотвращен, если больной использует спейсор и/или полоскает полость рта после ингаляции. Развитие кандидоза не является противопоказанием к продолжению терапии ингаляционными кортикостероидами, однако, требует назначения противогрибковых препаратов;
* охриплость голоса (< 2%);
* спорадический кашель за счет раздражения верхних дыхательных путей (<4%);
* системное действие: при длительном применении в высоких дозах возможно снижение уровня кортизола в ночное время. Клиническое значение этого факта неясно.

Мероприятия для снижения риска развития побочных эффектов при назначении ингаляционных кортикостероидов:
* назначать ингаляционные кортикостероиды только через спейсор (chamber);
* полоскать полость рта сразу после ингаляции и сплевывать жидкость;
* использовать минимально возможные дозы, которые обеспечивают контроль над симптомами заболевания;
* при необходимости назначения высоких доз ингаляционных кортикостероидов более целесообразна комбинированная терапия, состоящая из низких или средних доз препаратов и пролонгированных ?2-агонистов;
* при длительном (более 6 месяцев) назначении детям высоких или средних доз ингаляционных кортикостероидов целесообразен мониторинг линейного роста больных.
Противопоказания:
* тяжелые приступы бронхиальной астмы, требующие интенсивной терапии;
* активный туберкулез легких;
* повышенная чувствительность к препарату;
* первый триместр беременности.

2. Мембраностабилизирующие средства.
2.1. Кромогликат натрия.
Препарат является нестероидным средством, обладающим умеренным противовоспалительным эффектом. Обычно используется в качестве стартового средства при легкой и среднетяжелой астме у детей, а также для профилактики постнагрузочного бронхоспазма и приступов, индуцированных контактом с аллергеном.
Основные фармакодинамические эффекты:
* блокирует раннюю и, в меньшей степени, позднюю фазу аллерген-индуцированного бронхоспазма. Влияет на функцию хлорных каналов, что приводит к снижению поступления ионов кальция в тучную клетку. Стабилизирует мембраны тучных клеток, ингибирует активацию и высвобождение медиаторов из эозинофилов и эпителиальных клеток. Данные эффекты являются дозо-зависимыми;
* ингибирует раннюю реакцию бронхов на физическую нагрузку и вдыхание холодного воздуха.
Особенности применения:
* применяется только профилактически;
* эффект развивается постепенно (обычно проявляется через 2 недели, максимальная выраженность - через 4-6 недель) и сохраняется некоторое время после отмены препарата;
* эффективность выше у детей старше 6 лет и больных молодого возраста, у которых еще не развились необратимые изменения в легких;
* клиническая эффективность у детей до 5 лет не является строго доказанной;
* более эффективны при интермитирующем течении астмы: при сезонных обострениях, при астме физической нагрузки;
* отсутствует видимое уменьшение эффекта со временем.
Фармакокинетика.
После ингаляции порошка с помощью спинхалера 5-15% введенной в организм дозы абсорбируется из дыхательных путей в системный кровоток (при ингаляции дозированного аэрозоля - около 10%, при ингаляции раствора - около 8%). Остальная часть препарата выводится из легких с током выдыхаемого воздуха, или оседает на стенках ротоглотки, затем проглатывается и выводится из организма через пищеварительный тракт. Из пищеварительного тракта всасывается около 1% от введеной дозы.
Кромогликат натрия обратимо связывается с белками плазмы (около 65%), не подвергается метаболическому распаду. Выводится из организма в неизмененном виде с мочой и желчью приблизительно в равных количествах.
Принципы дозирования:
В качестве стартовой дозы обычно выбирают среднетерапевтическую дозу препарата (см. ниже). При недостаточном эффекте, а также на период обострения астмы, доза кромогликата может быть увеличена в 1.5 - 2 раза. После достижения стойкого эффекта в течение 2-3 месяцев, доза может быть снижена до минимальной поддерживающей, обеспечивающей достаточный контроль над симптомами астмы. Лечение длительное (от 3 месяцев и более).
При отмене кромогликата дозу препарата необходимо снижать постепенно, в течение не менее 1-2 недель.
Доза кромогликата менее 4-8 мг/сут обычно не оказывает влияние на бронхиальную гиперреактивность, поэтому использование ингаляторов, содержащих 1 мг/инг, малоэффективно.
При назначении кромогликата натрия для профилактики астмы физического усилия или симптомов астмы при ожидаемом контакте с аллергеном, рекомендуется ингаляция препарата за 40-90 минут до начала действия провоцирующего фактора и каждые 2 часа в период воздействия этого фактора.
В случае если ингаляции кромогликата вызывают приступ кашля или легкий бронхоспазм, а также при низких показателях скорости выдоха у больного, целесообразно использование комбинированных препаратов, содержащих кромогликат и ингаляционные ?2-агонисты (дитек, интал плюс). Однако, при использовании этих препаратов, необходимо учитывать, что предельные дозы сальбутамола и фенотерола, рекомендуемые при длительном применении препаратов у детей, составляют 400 мкг/сут, что соответствует 4 инг/сут интала плюс и 8 ингаляциям дитека.


* Доступные лекарственные формы:
Активная субстанция
Доступные лекар.формы
Коммерческое
название
Схема
дозирования
Кромогликат натрия
порошок для
ингаляций в
капсулах,
0.02 г
INTAL, Rhone-Poulenc Rorer;
Cromolyn, Orion Pharma Internation.;
Intal, Lek;
Ifiral, Unique.

дети > 5 лет и взрослые: содержимое 1 капсулы ч/з спинхалер 4 раза в день.
При необходимости доза может быть увеличена до 8 капсул в сутки.
доз.аэрозоль для ингаляций,
1, 2 и 5 мг
INTAL, Rhone-Poulenc Rorer;
Bicromat, Pharmachim Holding;
Cromogen Inhalator, Norton Healthcare;
Cromoglin, Merckle
Taleum, Egis.
дети >5 лет и взрослые: по 2-5 мг 4 раза в сутки (8-20 мг в сутки).
При необходимости доза может быть увеличена до 60-80 мг в сутки (по 10-20 мг 4 р/д).
раствор для
ингаляций,
1% - 2 мл
INTAL, Rhone-Poulenc Rorer;
Bicromat, Pharmachim Holding;
Cromoglin, Merckle.
дети > 2 лет и взрослые: содержимое 1 ампулы (20 мг) ч/з ультразвуковой или компрессионный ингалятор 4 р/сут (макс. - 8 инг/сут).
Кромогликат
натрия +
фенотерол
доз.аэрозоль,
1 мг кромо-
гликата и 50 мкг феноте-рола
Ditec, Boehringer Ingelheim
дети 4 - 6 лет: по 1 инг 4 раза в сутки;
дети > 6 лет и взрослые: по 2 инг 4 раза в сутки
Кромогликат
натрия +
сальбутамол
доз.аэрозоль,
1 мг кромо-
гликата и 100 мкг саль-бутамола
Intal plus, Rhone-Poulenc Rorer
дети > 12 лет и взрослые: по 2 инг. 4 раза в сутки.
Побочные эффекты:
* со стороны системы дыхания: кашель вследствие механического раздражения дыхательных путей, кратковременный бронхоспазм12;
* со стороны ЖКТ: раздражение слизистой полости рта, сухость во рту, неприятный вкус во рту, тошнота;
* со стороны сердечно-сосудистой системы: тремор, сердцебиение, беспокойство (характерно только для комбинированных препаратов).
Противопоказания:
* первый триместр беременности;
* повышенная чувствительность к препарату.

2.2. Недокромил натрия.
Новый пиранохиналин, оказывающий местное противовоспалительное действие. По клинической эффективности сопоставим с кромогликатом, а по некоторым показателям его превосходит.
Основные фармакодинамические эффекты:
* препятствует высвобождению гистамина, лейкотриена С4, простагландина D2 и других биологически активных веществ из популяции тучных клеток за счет чего оказывает специфическое противовоспалительное действие на уровне бронхиального дерева;
* высоко эффективен при кашлевом варианте бронхиальной астмы.
Особенности применения: см. "кромогликат натрия".
Фармакокинетика: После ингаляции 10-18% недокромила оседает в стенках бронхиального дерева. 5% введенной дозы абсорбируется в системный кровоток. Недокромил натрия обратимо (до 89%) связывается с белками плазмы крови. Препарат не метаболизируется и выводится из организма в неизмененном виде с мочой (70%) и каловыми массами (30%).
Особенности дозирования:
Препарат может назначаться в режиме насыщения (по 4 мг 4 раза в день) до наступления четкого клинического эффекта (в течение 2-3 недель), затем дозу снижают до 12 мг, а через несколько недель - до 8 мг/сут. Лечение длительное.

Активная субстанция
Доступные лекарс.формы
Коммерческое название
Схема дозирования
Недокромил
натрия
доз.аэрозоль для ингаляций,
2 мг
Tilade, Rhone-Poulenc Rorer;
Nedocromil, Alkaloid
дети >12 лет и взрослые:
по 2 инг 4 раза в день - 2-4 нед, затем по 2 инг 2 раза в день.
Побочные эффекты:
* со стороны системы дыхания: кашель или кратковременный бронхоспазм;
* со стороны ЖКТ: неприятный вкус (15-20%), тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе;
* со стороны ЦНС: головная боль.
Противопоказания:
* повышенная чувствительность к компонентам препарата.

3. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов.
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов - новая группа пероральных противовоспалительных средств, предназначенных для длительной терапии больных с бронхиальной астмой.
Четкое место данной группы лекарственных препаратов в лечении бронхиальной астмы у детей в настоящее время обсуждается, имеются предварительные данные об эффективности блокаторов лейкотриеновых рецепторов:
* в виде монотерапии при ранней медикаментозной интервенции у больных с легким течением бронхиальной астмы;
* в качестве "терапии усиления", дополнительно к назначению средних или высоких доз ингаляционных кортикостероидов;
* в качестве "спаринг-терапии", в период снижения дозы ингаляционных кортикостероидов;
* для профилактики постнагрузочного бронхоспазма;
* в лечении аспириновой астмы.
Поскольку данные препараты начали применяться в лечении астмы лишь в 1997-98 годах, они не включены в алгоритмы ступенчатой терапии заболевания, рекомендованные международными и национальными рабочими группами. Однако обсуждается возможность использования этих препаратов в монотерапии на 1-й и 2-й ступенях лечения, а в качестве вспомогательной терапии - при более тяжелом течении астмы.
Основные фармакодинамические эффекты.
Препараты блокируют эффекты лейкотриенов, за счет чего подавляют сократительную способность гладкой мускулатуры дыхательных путей, уменьшают гиперреактивность бронхов, улучшают функцию легких, снижают выраженность симптомов бронхиальной астмы. Также показано влияние препаратов на уровень интерлейкина 5, за счет чего происходит снижение числа эозинофилов в периферической крови.
Фармакокинетика.
Препараты быстро и полно всасываются из желудочно-кишечного тракта. При назначении во время еды отмечается снижение биодоступности на 20-25%, данное взаимодействие не имеет клинического значения для монтелукаста и обычно учитывается при назначении зафирлукаста.
Препараты подвергаются интенсивному распределению, практически не проходят через гематоэнцефалический барьер. Период полувыведения - 2.7-5.5 часов.
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов активно метаболизируются в печени, выводятся преимущественно с желчью, минимальное количество - в неизмененном виде с мочой. При назначении монтелукаста больным с почечной недостаточностью, нарушениями функции печени не требуется коррекции дозы; при применении зафирлукаста у больных с патологией печени необходимо соблюдать осторожность (медленное титрование дозы, мониторинг функции печени).
Лекарственные взаимодействия.
Зафирлукаст является конкурентным ингибитором микросомального окисления печени, поэтому способен замедлять метаболизм варфарина. Не оказывает влияния на метаболизм теофиллина, терфенадина, пероральных контрацептивов.
При совместном назначении монтелукаста с вышеуказанными препаратами, дигоксином, кортикостероидами клинически значимых лекарственных взаимодействий зарегистрировано не было.
Клиническая эффективность зафирлукаста и монтелукаста при назначении в стандартных дозах приблизительно одинакова, однако, в педиатрии предпочтение должно отдаваться использованию монтелукаста, вследствие наличия у него педиатрических режимов дозирования и лучшего профиля безопасности.
* Доступные лекарственные формы:
Активная субстанция
Доступные лекарс.формы
Коммерческое название
Схема дозирования
Зафирлукаст
таблетки, 20 мг
Accolate, Zeneca
дети >12 лет и взрослые:
по 20 мг 2 раза в день за 1 час до или спустя 2 часа после еды, при необходимости доза может быть увеличена до 160 мг/сут.
Монтелукаст
таблетки, 10 мг;
жевательные таблетки, 5 мг
Singulair,
MSD
дети 6-12 лет: по 5 мг 1 раз в день перед сном;
дети >12 лет и взрослые:
по 10 мг 1 раз в день перед сном.

Побочные эффекты:
* специфические побочные эффекты отсутствуют, возможно появление головных болей, диспептических явлений, которые обычно являются преходящими и не требуют прекращения лечения;
* повышение частоты инфекционных заболеваний (обычно не требует отмены препарата);
* повышение уровня трансаминаз (побочный эффект описан только для зафирлукаста).
Противопоказания:
* повышенная чувствительность к компонентам препарата.

4. Системные кортикостероиды.
Короткий курс пероральных кортикостероидов (преднизолон 0.5-2 мг/кг в течение 3-7 дней) может быть использован, как симптоматическая "максимальная терапия" для достижения контроля над астмой у детей с очень тяжелым течением заболевания или при прогрессирующем ухудшении состояния у детей с тяжелой астмой. Подобный курс считается относительно безопасным в плане возникновения системных побочных эффектов.
Длительную терапию пероральными кортикостероидами целесообразно назначать только в тех случаях, когда неэффективны другие способы лечения астмы, включая комбинированное лечение высокими дозами ингаляционных стероидов, пролонгированных бронходилататоров, блокаторов лейкотриеновых рецепторов. Считается, что терапевтический индекс (эффективность/побочный эффект) ингаляционных кортикостероидов при длительной терапии астмы всегда выше, чем любая форма длительного системного лечения кортикостероидами.
Терапию пероральными стероидами следует продолжать только в том случае, если удается существенно снизить частоту и тяжесть возникающих приступов. Оптимальной является альтернирующая схема назначения пероральных кортикостероидов, при которой кортикостероиды назначаются 1 раз в сутки через день.

Другие препараты, обладающие противовоспалительным действием и применяющиеся для лечения бронхиальной астмы.
* блокаторы 5-липооксигеназы (Zileuton) - новая группа средств с противовоспалительной активностью, используемая для лечения легкой персистирующей астмы у взрослых и детей старше 12 лет. Зилеутон способен уменьшать образование лейкотриенов С4, D4, E4, и оказывать дополнительное блокирующее действие на лейкотриен B4, не характерное для блокаторов лейкотриеновых рецепторов. Однако, проведенные клинические испытания показали меньшую клиническую эффективность зилеутона по сравнению с монтелюкастом и зафирлукастом. В России в настоящее время препарат не зарегистрирован.
* кетотифен (задитен) - противоаллергический препарат, для которого описаны многочисленные фармакодинамические эффекты: подавление выброса медиаторов из тучных клеток и базофилов, ингибирование накопления эозинофилов в дыхательных путях, уменьшение гиперчувствительности бронхов, неконкурентная блокада Н1-гистамино-рецепторов. Однако большинство этих эффектов получено только in vitro. Препарат не оказывает действия на хроническое эозинофильное воспаление при астме. Длительное применение кетотифена у детей с легкой интермитирующей формой атопической астмы, по мнению некоторых авторов, уменьшает прогрессирование заболевания. Препарат не имеет самостоятельного значения в терапии среднетяжелой и тяжелой форм бронхиальной астмы. В некоторых странах кетотифен не зарегистрирован, вследствие недоказанной клинической эффективности.
* "новые" антигистаминные препараты (цетиризин, лоратадин и др.) - подавляют активацию тучных клеток, влияют на синтез медиаторов аллергического воспаления или действуют как антагонисты медиаторов. Данные о возможности самостоятельного применения данных препаратов при бронхиальной астме противоречивы, необходимо проведение дальнейших исследований для определения эффективности этих препаратов.

Бронхорасширяющие препараты длительного действия.
1. ?2-агонисты пролонгированного действия.
?2-агонисты пролонгированного действия - новый класс высокоселективных симпатомиметиков, предназначенных для длительного контроля над симптомами бронхиальной астмы у пациентов, имеющих частые ежедневные и/или ночные симптомы.
Терапию ?2-агонистами пролонгированного действия рекомендуется проводить, когда с помощью стандартных доз противовоспалительных средств не удается контролировать симптомы астмы, особенно в ночное время, а также перед / в период увеличения объема противовоспалительной терапии. Доказано, что добавление пролонгированных ?2-агонистов к средним дозам ингаляционных кортикостероидов более целесообразно с точки зрения эффективности и безопасности терапии, чем использование высоких доз ингаляционных кортикостероидов.
?2-агонисты пролонгированного действия также могут применяться для профилактики астмы, вызванной физической нагрузкой и холодным воздухом.
* Данные препараты не рекомендуется использовать в виде монотерапии вместо противовоспалительных средств. Несмотря на наличие выраженного и быстрого бронходилатирующего действия, пролонгированные ?2-агонисты не должны использоваться для купирования симптомов астмы.
* Основные фармакодинамические эффекты:
Подобно другим ?2-агонистам, препараты вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость. In vitro доказана способность некоторых препаратов (в частности, сальметерола) ингибировать высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов, что косвенно указывает на наличие у них противовоспалительного действия.
Препараты доступны в ингаляционной (сальметерол, форметерол) и таблетированной (кленбутерол, сальбутамол пролонгированного действия) формах.
Бронходилатирующий эффект ингаляционных ?2-агонистов пролонгированного действия развивается через 10-30 минут после ингаляции, таблетированных форм - через 1-1.5 часа после приема, длительность действия препаратов - около 12 часов.

Особенности дозирования.

Препарат,
лек.форма
Коммерческое название
Особенности дозирования
Сальметерол
* доз.аэрозоль 25 мкг
* порошок для дискхалера, 50 мкг
SEREVENT, GlaxoWellcome Salmeter, Dr.Reddy's
дети > 12 лет и взрослые: по 50 мкг (2 инг) 1-2 р/день. Максимальная доза - 100 мкг 2 раза в день.
дети 4-12 лет: по 25-50 мг 1-2 р/день.
Формотерол
* доз.аэрозоль 12 мкг
Foradil,
Ciba-Geigy
дети > 12 лет и взрослые: по 12 мкг (1 инг) 2 р/день. Максимальная суточная доза для взрослого - 96 мкг/сут (8 инг).



Особенности дозирования пролонгированных ?2-агонистов (продолжение).

Кленбутерол
* таблетки,
20 мкг
Clenbuterol, Pharm.Holding;
Contraspazmin
AWD;
Spiropent, Boehringer Ing.
дети >12 лет и взрослые : по 10 - 20 мкг 2 р/день (макс. суточная доза -80 мкг)
дети < 12 лет: 1.2 мкг/кг/сут (от 0.8 до 1.5 мкг/кг/сут) на 2-3 приема.
* сироп детский, 0.005 мг/5 мл
Spiropent, Boehringer Ingelheim.
при весе 4 - 8 кг - по 2.5 мл 2 р/день;
при весе 8 - 12 кг - по 5 мл 2 р/день;
при весе 12 -16 кг - по 7.5 мл 2 р/день;
при весе 16 -22 кг - по 10 мл 2 р/день;
при весе 22 -35 кг - по 15 мл 2 р/день;
при весе > 35 кг - по 15 мл 2-3 р/день.
Побочные эффекты:
* со стороны органов дыхания: возможно развитие парадоксального бронхоспазма (при ингаляционном назначении). В этом случае препарат отменяется и назначается альтернативная терапия;
* со стороны сердечно-сосудистой системы: головная боль, тахикардия, тремор, экстасистолия (чаще возникает при использовании пероральных форм), удлинение интервала QT. Данные симптомы могут быть признаком передозировки, в этом случае могут (осторожно!) применяться кардиоселективные ?-блокаторы;
* со стороны ЖКТ: сухость во рту, тошнота (не характерны для сальметерола);
* со стороны водно-электролитного баланса: возможна гипокалиемия (особенно при проведении комбинированной терапии, включающей диуретики, глюкокортикоиды и метилксантины, а также у больных с гипоксией).
Противопоказания:
* тахиаритмии;
* субаортальный стеноз аорты;
* тиреотоксикоз;
* повышенная чувствительность к компонентам препарата.

2. Теофиллины пролонгированного действия (метилксантины)
Теофиллины пролонгированного действия - основной вид метилксан-тинов, используемый в лечении астмы.
*
* Основные фармакодинамические эффекты:
Препараты обладают умеренным бронходилатирующим действием, стимулируют мукоцилиарный клиренс, оказывают некоторое влияние на течение хронического воспаления при астме. Для теофиллинов характерно также наличие ряда экстрапульмональных эффектов, которые проявляются повышением сократительной способности диафрагмы, стимулирующим влиянием на дыхательный центр, увеличением выделения эндогенных глюкокортикоидов, вазодилатирующим и диуретическим эффектами.
Создание лекарственных форм, обеспечивающих постепенное поступление препарата в системный кровоток в течение 12-24 часов, привело к широкому применению данных препаратов для лечения ночных симптомов астмы и проявлений болезни, которые сохраняются, несмотря на проводимую противовоспалительную терапию.

Классификация теофиллинов длительного действия.
1-я генерация (терапевтическая концентрация сохраняется 12 час):
Афонилум
Afonilun, Knoll
капс. 250, 375 мг
Вентакс
Ventax, Yamanouchi
капс. 100, 200,300 мг
Дурофилин
Durofilin, Zdravle
капс. 125, 250 мг
Ретафил
Retafyl, Orion Pharma Internat.
табл. 200, 300 мг
Слоу-бид
Slow-Bid, Rhone-Polenc Rorer
капс. 50, 75, 100, 125, 200, 300 мг
Слоу-филлин
Slow-phyllin, Rhone-Polenc Rorer
табл. 100, 200 мг
Спофиллин
Spophyllin retard, Slovakofarma
табл. 100, 250 мг
Эуфилонг
Euphylong, Byk Gulden
капс. 250, 275 мг
Тео
Theo, Amoun
капс. 100, 200,300 мг
Теопэк
Theopecum, Мосхимфармпреп.
табл. 300 мг
Теостат
Theostat, Pierre Fabre
табл. 100, 300 мг
Теотард
Theotard, CTS
капс. 100, 200,300 мг
Уни-дур
Uni-dur, Schering-Plough
капс. 400, 600 мг
2-я генерация (терапевтическая концентрация сохраняется 24 час):
Тео-24
Theo-24, Whitby
капс. 100, 200,300 мг
Унифил
Uniphyl, Purdue Frederick
табл. 400 мг
Однако, пролонгированные теофиллины могут приводить к развитию значительных побочных эффектов (см. ниже). Препараты характеризуются узким терапевтическим интервалом, их фармакокинетические параметры сильно варьируют в зависимости от возраста, пола, сопутствующих патологических состояний, лекарственных взаимодействий и других факторов, что требует особой осторожности при подборе дозы и схемы назначения.
Факторы, изменяющие метаболизм препаратов теофиллина13.
Фактор
Влияние на элиминацию теофиллина
Физиологические факторы, повышающие элиминацию:
-гипертиреоидные состояния
повышается в среднем на 20 %
-диета с высоким содержанием белка, низким содержанием углеводов
повышается изменчиво
Физиологические факторы, снижающие элиминацию:
-гипотиреоз
снижается в среднем на 40 %
-лихорадка, сохраняющаяся > 24 часов
снижается в среднем на 50 %
-гипоксические состояния
снижается изменчиво
-сердечная недостаточность
снижается изменчиво
-заболевания печени
снижается изменчиво
-бронхолегочная дисплазия
снижается изменчиво
-диета с низким содержанием белка, высоким содержанием углеводов
снижается изменчиво
Лекарственные взаимодействия, повышающие элиминацию:
-карбамазепин
повышается в среднем на 60 %
-фенобарбитал
повышается в среднем на 25 %
-фенитоин
повышается в среднем на 75 %
(теофиллин также приводит к снижению абсорбции фенитоина)
-изопротеренол в/в
повышается в среднем на 20 %
-рифампицин
повышается в среднем на 80 %
-курение
повышается в среднем на 50%
(эффект от сигарет типа "Light" м.б. ?)
Лекарственные взаимодействия, снижающие элиминацию:
-аллопуринол, высокие дозы
снижается в среднем на 25 %
-циметидин
снижается в среднем на 50 %
-фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, эноксацин)
снижается в среднем на 30 %
-макролиды (эритромицин, кларитромицин)
снижается в среднем на 25 %
-рекомбинант. ?-интерферон
снижается в среднем на 50 %
-мексилетин
снижается в среднем на 40 %
-пропранолол
снижается в среднем на 20 %
-метотрексат
снижается в среднем на 20 %
-пероральные контрацептивы
снижается в среднем на 30 % (м.б. ниже, при низких дозах эстрогенов)
Для снижения частоты развития побочных эффектов теофиллинов обычно рекомендуется подбор дозы препаратов в виде медленного титрования дозы под наблюдением врача или по данным сывороточной концентрации (для поддержания концентрации теофиллина в диапазоне - 8-20 мкг/мл).

Алгоритм медленного подбора дозы
для пролонгированных препаратов теофиллина.


Начальная доза:
взрослые и дети старше 1 года- 12-14 мг/кг/сут, но не более 300 мг/сут



Через 3 дня, если терапевтический эффект недостаточен и нет побочных эффектов, дозу препарата увеличивают



Увеличение дозы:
взрослые и дети с весом >45 кг - 400 мг/сут,
дети с весом <45 кг - 16 мг/кг/сут, но не более 400 мг/сут



Через 3 дня, если терапевтический эффект недостаточен и нет побочных эффектов, дозу препарата увеличивают



Предельная доза (без мониторинга концентрации препарата)
взрослые и дети с весом >45 кг - 600 мг/сут,
дети с весом <45 кг - 20 мг/кг/сут, но не более 600 мг/сут



Через 3 дня, если терапевтический эффект недостаточен и нет побочных эффектов, рекомендуется:
1. Подбор дозы препарата на основании данных сывороточной концентрации препарата (см. ниже).
2. При невозможности мониторинга концентрации рекомендуется назначение альтернативных бронхолитиков длительного действия или подбор дозы пролонгированных теофиллинов в условиях стационара.

Корректировка дозы пролонгированных препаратов
теофиллина по данным концентрации в крови.

Концентрацию в плазме определяют через 4 часа после приема (для препаратов 1-го поколения) или через 8 часов (для препаратов 2-го поколения). При этом необходимо исключить пропуски приема препарата, изменение интервала дозирования и дополнительное назначение теофиллина в течение предшествующих 5 дней.


Пиковая концентрация в плазме
Д е й с т в и я:
менее 7.5
мкг/ мл
Если симптомы сохраняются, доза может быть увеличена на 25%. Необходимо повторно определить концентрацию для последующей корректировки дозы.
от 7.5 до 9.9 мкг/мл
Если симптомы сохраняются, и у больного не отмечается побочных эффектов, дозу увеличивают на 25%.
от 10 до 14.9 мкг/мл
Если у больного нет побочных эффектов, сохраняют поддерживающую дозу. Повторно определяют концентрацию через 6 и 12 мес.14
от 15 до 19.9 мкг/мл
Обсудить возможность 10% снижения дозы для уменьшения риска развития побочных эффектов.1
от 20 до 24.9 мкг/мл
Снизить дозу на 10-25%. Повторно определить концентрацию через 3 дня.
от 25 до 30.0 мкг/мл
Пропустить прием следующей дозы и уменьшить последующие дозы на 25%. Повторно определить концентрацию через 3 дня.
более 30 мкг/мл
Пропустить следующие 2 дозы и уменьшить последующие дозы на 50%. Повторно определить концентрацию для корректировки дозы.15
более 35 мкг/мл
Срочная госпитализация, особенно в случае острого отравления теофиллином.
> 60 мкг/мл
Срочная госпитализация для гемосорбции.


Дозо-зависимые побочные эффекты теофиллина16:
* при сывороточной концентрации теофиллина от 20 до 35 мкг/мл: тошнота, рвота, диарея, головная боль, раздражительность, бессонница, тремор;
* при сывороточной концентрации более 35 мкг/мл: гипергликемия, гиперкалиемия, гипотензия (может наступать при скорости инфузии более 20 мг/мин), нарушения сердечного ритма, гипертермия, судороги, мозговая кома, смерть.
Судороги и смерть, вызванные теофиллином, могут наступать и при отсутствии других побочных реакций.
Противопоказания:
* повышенная чувствительность к препарату;
* эпилепсия, повышенная судорожная готовность;
* язвенная болезнь желудка и 12 п.к.;
* возраст до 3 лет.
Кроме того, существуют группы больных, у которых применение препаратов теофиллина, хотя и не ведет к развитию тяжелых побочных эффектов, рекомендуется избегать. К этим больным (так называемые "плохие кандидаты для лечения теофиллинами") относятся:
* дети, у которых симптомы являются интермиттерующими (астма физических усилий, эпизоды астмы, провоцируемые вирусной инфекцией и др.);
* дети, имеющие отклонения в поведении, когда получают теофиллин;
* дети с гастроэзофагеальным рефлюксом, болями в животе или головными болями, когда получают теофиллин;
* дети с личным или семейным анамнезом судорог.

Средства неотложной помощи,
купирующие приступ бронхиальной астмы.

?2-агонисты короткого действия.
В настоящее время ?2-агонисты короткого действия рассматриваются в качестве средств первого выбора для лечения обострения бронхиальной астмы и купирования эпизодов бронхоспазма.
Препараты вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, снижают проницаемость сосудов и могут препятствовать высвобождению медиаторов из тучных клеток и базофилов.
Предпочтительным считается использование селективных ?2-агонистов (сальбутамола, фенотерола, тербуталина), чем препаратов с ?1- и ?2-ергической активностью (орципреналина, изопротеренола), поскольку при применении последних чаще отмечаются кардиальные побочные эффекты. Не существует общепринятой точки зрения о преимуществах какого-то одного из ?2-агонистов, однако, при назначении препарата детям предпочтение отдается сальбутамолу, как препарату, чья безопасность у детей наиболее полно изучена.
?2-агонисты короткого действия, применяемые для купирования симптомов астмы в амбулаторных условиях, доступны в двух лекарственных формах: ингаляционной и пероральной. Действие ингаляционных ?2-агонистов наступает быстрее (через 5-15 минут), они вызывают меньше побочных явлений, поэтому их применение является предпочтительным.
Регулярное плановое применение ?2-агонистов, как было показано ранее, приводит к развитию толерантности к этим препаратам, усилению гиперреактивности бронхов и ухудшению контроля над астмой. Поэтому в настоящее время рекомендуется использование этих препаратов только для купирования симптомов астмы ("по необходимости"), при этом регулярное использование этих препаратов должно быть сведено к минимуму. Увеличение потребности в использовании ?2-агонистов короткого действия (более 3-4 раз в сутки или более одного ингалятора в месяц) является сигналом тревоги и свидетельствует об ухудшении течения астмы и необходимости усиления противовоспалительной терапии.

Особенности дозирования ?-агонистов короткого действия.
Лек. форма
Разовая доза
Доступные лекарственные формы
Сальбутамол
доз.аэрозоль,
100 мкг
100-200 мкг
VENTOLIN, GlaxoWellcome;
Bronchovaleas, Valeas;
Gen-Salbutamol, Genpharm;
Salamol, Norton Healthcare;
Salmo, Pliva;
Salbutamol, разл. производители;
Salbuvent, Leiras.
Особенности дозирования ?-агонистов короткого действия (продолжение).
Лек. форма
Разовая доза
Доступные лекарственные формы
Сальбутамол
сух. порошок,
200, 400 мкг
200 мкг
Ventodisk, GlaxoWellcome
раствор для ингаляций, 0.1%-2.5 мл
0.1-0.15 мг/кг (макс.-5 мг)
Gen-Salbutamol, Genpharm;
Steri-Neb Salamol, Norton Нealthcare
таблетки,
2, 4, 8 мг
дети 2-6 лет:
1-2 мг;
дети 6-12 лет:
2-4 мг.
Aloprol, Hemopharm;
Albuterol, MIR Pharmaceutical;
Salmo, Pliva;
Salbuvent, Leiras;
Ventolin, GlaxoWellcome;
Volmax, GlaxoWellcome
Фенотерол
доз.аэрозоль,
100, 200 мкг
100-200 мкг
Berotec, Boehringer Ingelheim;
Berotec-100, Boehringer Ingelheim
сух.порошок,
200 мкг
200 мкг
Berotec, Boehringer Ingelheim

Тербуталин
доз. аэрозоль,
250 мкг
250 -500 мкг
Bricanyl Inhaler, Astra.

сух. порошок,
500 мкг
500 мкг
Bricanyl Turbuhaler, Astra.
таблетки,
2.5 мг
0.1 мг/кг
(макс.-2.5 мг)
Bricanyl, Astra.

Орципреналина сульфат
доз.аэрозоль,
750 мкг
1500 мкг
Alupent, Boehringer Ingelheim;
Astmopent, Polfa.
таблетки,
20 мг
дети 4-7 лет:
5-10 мг;
дети 8-14 лет: 15 мг.
Alupent, Boehringer Ingelheim;
Astmopent, Polfa.
Побочные эффекты:
* обычно требующие прекращения терапия и перевода на альтернативные препараты:
* нарушения сердечного ритма (тахиаритмии, экстрасистолии);
* артериальная гипертензия.
* обычно не требующие прекращения терапии:
* возбуждение и нарушение сна;
* чувство беспокойства;
* тремор (чаще после перорального приема);
* головная боль;
* сухость во рту.
Противопоказания:
* нарушения ритма (выраженная тахикардия, мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия);
* декомпенсированные пороки сердца (в частности, субаортальный стеноз);
* миокардит;
* тиреотоксикоз;
* сахарный диабет в стадии декомпенсации;
* глаукома;
* первый триместр беременности;
* повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Антихолинергические средства.
Ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, окситропиум бромид) - бронходилатирующие препараты, уступающие по выраженности бронхолитического эффекта ингаляционным ?2-агонистам, однако имеющие большую длительность действия и лучший профиль безопасности.
Препараты блокируют м-холинорецепторы клеток гладких мышц бронхов, что приводит к бронходилатации преимущественно крупных бронхов. Кроме того, они блокируют рефлекторный бронхоспазм, вызванный вдыханием раздражающих веществ. Антихолинергические средства не уменьшают раннюю и позднюю фазы аллерген-индуцированного бронхоспазма и не влияют на бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.
Бронходилатирующий эффект антихолинергических средств развивается медленно, в течение 30-40 минут после ингаляции и достигает максимума через 1.5-2 часа. Действие сохраняется 6-8 часов.
Поскольку препараты начинают действовать медленно, их обычно не используют для начального лечения острых эпизодов бронхиальной обструкции.
Клиническое применение антихолинергических препаратов при бронхиальной астме:
* совместно с ?2-агонистами для усиления бронходилатирующего действия при лечении тяжелого обострения 17;
* для купирования приступов астмы (как альтернатива ?2-агонистам) у больных, у которых ?2-агонисты вызывают побочные эффекты;
* для начального лечения обострения астмы у детей младшего возраста (в этой возрастной группе клиническая эффективность антихолинергических препаратов достаточно высока);
* для купирования бронхоспазма, вызванного приемом блокаторов бета-рецепторов.

Особенности дозирования антихолинергических средств.
Активная
субстанция
Коммерч. название
Доступные лек. формы
Схема дозирования
Ипратропиум бромид
ATROVENT, Boehringer Ingelheim;
доз.аэрозоль
20 мкг
дети > 3 лет и взрослые:
по 1-2 дозы 3 раза в день
Vagos,
Valeas.
порошок для инг, 200 мкг
дети > 6 лет и взрослые:
ингаляция содержимого 1 капсулы 3 раза в день
Побочные эффекты:
* горечь и сухость во рту сразу после ингаляции;
* повышение вязкости мокроты;
* кашель и рефлекторный бронхоспазм после ингаляции;
* при случайном попадании в глаза: легкие обратимые нарушения аккомодации.
Противопоказания:
* гиперчувствительность к атропиноподобным веществам;
* первый триместр беременности.

Теофиллины короткого действия.
Применение препаратов теофиллина короткого действия (эуфиллина) в качестве стартовой терапии для купирования симптомов астмы не является оправданным, поскольку препараты уступают ?2-агонистам по силе бронходилатирующего эффекта, начинают действовать более медленно (через 40-60 минут) и обладают большим числом побочных эффектов.
Применение теофиллинов короткого действия для купирования симптомов астмы противопоказано детям, планово получающим теофиллины длительного действия из-за высокого риска передозировки.
В тех случаях, когда в силу психологических, финансовых или других причин больному назначаются теофиллины короткого действия, рекомендуются следующие дозы препарата 18:
* начальная доза: 7 мг/кг (если больной получал препараты теофиллина в предшествующие 12-24 часа, то - 3 мг/кг);
* поддерживающая доза:
* дети 6 нед -6 мес: 3-4 мг/кг каждые 6 часов (макс.-16 мг/кг/сут);
* дети 6 мес -9 лет: 5-6 мг/кг каждые 6 часов (макс.- 24 мг/кг/сут);
* дети 9-12 лет: 5 мг/кг каждые 6 часов (макс.- 20 мг/кг/сут);
* дети 12-16 лет: 4 - 4.5 мг/кг каждые 6 часов (макс.- 18 мг/кг/сут).
Для более подробной информации - см. теофиллины длительного действия.



Сравнительная эффективность средств,
применяемых для лечения бронхиальной астмы.
Препарат
Бронходи-
Влияние на:
Гистамино-
Противо-
латирующ. эффект
раннюю
фазу
АИБ19
поздюю
фазу АИБ
гипер-реакт. бронхов
протекция
воспалит. действие
Бронхолитики:
?-агонисты
+++
+
0
0
+++
0
теофиллины
++
+
+
0
+
+
холинолитики
+
0
0
0
?
0
Противовоспалительные препараты:
кромогликат
0
+
+
+
0
++
недокромил
0
+
+
+
0
+++
ингаляц. кор-тикостероиды
0
0
+
+
0
++++



Способы доставки ингаляционных препаратов.

Основным путем назначения лекарственных средств при бронхиальной астме в настоящее время остается ингаляционный, при этом эффективность лечения в значительной степени определяется адекватностью выбранного способа доставки лекарства и правильностью его использования.
Первыми устройствами для доставки ингаляционных лекарственных средств, нашедшими широкое применение в клинической практике, были дозированные аэрозоли. К их несомненным достоинствам относится компактность, удобство для пациента, создание аэрозоля с оптимальным (3-4 мкм) размером частиц. Недостатки дозированных аэрозолей включают слишком высокую скорость ингаляции, в результате чего большая часть ингалируемой дозы оседает в ротоглотке, невозможность назначения больших доз препарата и сложность ингаляционной техники. Считается, что около 30% взрослых пациентов и 70-80% детей имеют трудности при использовании препарата в виде дозированного аэрозоля.
Для устранения данных недостатков были разработаны различные устройства, предназначенные для уменьшения зависимости эффективности доставки препарата от техники ингаляции: спейсор, чэмбер с лицевой маской, аутохалер, синхронер.
Другое направление в разработке средств доставки заключалось в создании порошковых ингаляторов, в которых лекарственное вещество присутствует в виде пудры. При их использовании не требуется значительного усилия пациента для ингаляции лекарственного средства и имеется возможность визуально "контролировать качество доставки" препарата. Наиболее распространенными и перспективными из порошковых ингаляторов в настоящее время являются дискхалеры.
Появление юридических ограничений для применения фреон-содержащих аэрозолей привело к сокращению использования ингаляторов на основе хлорофлюорокарбона (CFC) и замене их на водные, гидрофлюороалкалин-содержащие (HFA). Однако, при использовании современных технологий создания аэрозолей с использованием HFA, отмечается очень большая вариабельность образующихся частиц. Значительно больший процент частиц имеет диаметр менее 2 мкм, в результате чего лекарственное средство попадает преимущественно в альвеолы и очень мелкие бронхи, а около 20% частиц покидают легкие с выдыхаемым воздухом. Таким образом, по показателям легочного распределения данный тип ингаляторов пока уступает традиционным, фреон-содержащим.

Классификация современных способов доставки
ингаляционных лекарственных средств.

способы доставки
* небулайзеры

* дозированные аэрозоли (с хлорофлуорокарбоном - CFC)
* дозированный аэрозоль
* дозированный аэрозоль + оптимизатор (аутохалер)
* дозированный аэрозоль + спейсор
* дозированный аэрозоль + лицевая маска
* дозированный аэрозоль + синхронер

* порошковые ингаляторы:
* для одной дозы (капсулы) - спинхалер
* для нескольких доз (диски) - дискхалер
* для большого числа доз (сухой порошок) - турбохалер

* фреон-несодержащие дозированные аэрозоли (с гидрофлуороалкалином - HFA)

Краткая характеристика основных способов доставки
ингаляционных лекарственных средств.

Дозированный аэрозоль.
Может применяться у детей старше 5 лет, если они демонстрируют правильную технику ингаляции.
Техника использования:
Ингаляция проводится во время медленного (30 л/мин или 3-5 секунд) глубокого вдоха с последующей 10 секундной задержкой дыхания.
В лабораторных условиях показано, что техника ингаляции с открытым ртом (ингаляция с расстояния 5-7 см от открытого рта) увеличивает количество препарата, попадающего в легкие. Однако не доказано, что клиническая эффективность препарата при такой технике ингаляции увеличивается по сравнению с традиционной (когда больной плотно обхватывает мундштук ингалятора губами).

Особенности применения:
* Основная ошибка возникает вследствие нарушения координации между нажатием на баллончик и вдохом, особенно у детей. Резкое прекращение вдоха сразу после ингаляции приводит к уменьшению объема распределения препарата в легких и снижению эффективности лечения.
* Некоторые больные не могут сделать достаточно медленный вдох, особенно в период обострения заболевания.
* Около 80% ингалируемой дозы оседает в ротоглотке. Полоскание рта сразу после ингаляции уменьшает системную абсорбцию препарата.

Дозированный аэрозоль, активируемый дыханием (дозированный аэрозоль с оптимизатором, аутохалер).
Может применяться у детей старше 5 лет. Предназначен для больных, которые не способны координировать вдох и ингаляцию лекарственного средства.
Техника использования:
Ингаляция проводится во время медленного (30 л/мин или 3-5 секунд) вдоха с последующей 10 секундной задержкой дыхания.
Особенности применения:
* Для инициации ингаляции требуется более быстрое начало вдоха, что приводит к уменьшению распределения препарата в легких.
* Не все больные могут сделать достаточно медленный вдох, особенно в период обострения астмы.
* Некоторые пациенты прекращают вдох сразу после ингаляции, что снижает объем легочного распределения.
* Дозированный аэрозоль с оптимизатором не может использоваться со спейсором или чэмбером.

Дозированный ингалятор со спейсором/ чэмбером.
Спейсор может использоваться у детей старше 4 лет, чэмбер с лицевой маской - у детей до 4 лет.
Техника использования:
В спейсор ингалируется только одна доза препарата с последующим глубоким медленным (30 л/мин или 3-5 секунд) вдохом или обычным дыханием сразу после ингаляции. При необходимости ингаляция повторяется.
В чэмбер с лицевой маской также ингалируется лишь одна доза препарата. Необходимо, чтобы ребенок сделал 3-5 вдохов, после чего ингаляция может быть повторена.
Особенности применения:
* Спейсор/ чэмбер легче в использовании, чем дозированный аэрозоль, но является более громоздким.
* Высокообъемные спейсоры (более 600 см2) могут приводить к увеличению объема распределения препарата в легких по сравнению с изолированным использованием дозированного аэрозоля.
* Применение спейсора/ чэмбера приводит к уменьшению количества препарата, оседающего в ротоглотке, и снижению системной абсорбции ингаляционных препаратов. Применение спейсора должно рекомендоваться всем больным, получающим средние и высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, особенно, если эти препараты обладают высокой биодоступностью при пероральном назначении.
* Применение спейсора столь же эффективно, как и использование небулайзера, при лечении больных с тяжелым обострением астмы.
* После дезинфекции/ чистки некоторых устройств может уменьшаться объем распределения препаратов в легких.

Порошковые ингаляторы.
Могут применяться у детей, начиная с 4 лет, но объем распределения препарата в легких более постоянен и выше у пациентов > 5 лет.
Особенности применения:
Требуется быстрая (60 л/мин или 1-2 секунд) глубокая ингаляция. Минимальная скорость вдоха, достаточная для проведения ингаляции, зависит от типа применяемого устройства.
Особенности применения:
* Порошковые ингаляторы приводят к распределению препаратов в легких, сходному или несколько большему, чем при использовании дозированных аэрозолей.
* Доза лекарственного средства полностью теряется, если больной производит выдох через устройство.
* Полоскание рта сразу после ингаляции уменьшает системную абсорбцию используемого препарата.

Небулайзер (распылитель).
Способ доставки, который рекомендуется применять для лечения тяжелых обострений в условиях стационара, а также у детей до 3 лет.
Техника использования:
Требуется обычное дыхание с обязательным глубоким вдохом. При использовании лицевой маски важным является точный подбор размера маски и ее плотное прилегание к лицу.
Особенности применения:
* Данный способ доставки практически не зависит от координации больного.
* К недостаткам относится высокая стоимость небулайзера, громоздкость, необходимость значительного времени для проведения ингаляции.
* Эффективность доставки лекарственного средства зависит от типа ингалятора, между которыми существуют большие различия.

Выбор оптимальных способов доставки ингаляционных лекарственных средств в зависимости от возраста больного.

Возраст:
Оптимальные способы доставки:
дети 0-2 лет
небулайзер,
дозированный аэрозоль с лицевой маской
дети 3-5 лет
дозированный аэрозоль со спейсором,
небулайзер,
дисковые формы
дети 5-15 лет
дисковые формы,
дозированный аэрозоль со спейсором,
дозированный аэрозоль с аутохалером
взрослые
дисковые формы,
дозированный аэрозоль с аутохалером,
дозированный аэрозоль
пожилые
дисковые формы,
дозированный аэрозоль с аутохалером,
дозированный аэрозоль со спейсором

Способы доставки и доступные лекарственные формы.

Способ доставки
Лекарственные средства
Возраст
дозированный аэрозоль
?2-агонисты,
ингаляционные кортикостероиды,
кромогликат натрия,
недокромил натрия,
антихолинерг. средства
> 5 лет
дозированный аэрозоль со спейсором
Такие же
> 4 лет
дозированный аэрозоль с лицевой маской
Такие же
? 4 лет
дозированный аэрозоль с оптимизатором
?2-агонисты

> 5 лет
дозированный аэрозоль с синхронером
недокромил натрия
> 5 лет
порошковые ингаляторы
?2-агонисты короткого действия,
пролонгированные ?2-агонисты,
ингаляционные кортикостероиды,
кромогликат натрия
? 4 лет
небулайзер
?2-агонисты,
ингаляционные кортикостероиды,
кромогликат натрия,
антихолинергические средства
любой, в т.ч. <2 лет


























Глава 3. Современные подходы к лечению обострения бронхиальной астмы у детей.

Обострение бронхиальной астмы (БА) - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки или комбинация этих симптомов.
Ранняя медикаментозная интервенция при начинающемся обострении астмы считается лучшей стратегией его лечения. При этом важно:
* обеспечить больного письменным планом домашнего лечения на период начинающегося обострения (планом действий);
* научить больного распознавать ранние признаки начинающегося обострения;
* постепенно увеличивать объем проводимой терапии;
* обеспечить своевременный контакт с лечащим врачом при появлении тревожащих симптомов, снижении показателей пикфлоуметрии, уменьшении эффективности от приема ?2-агонистов или сокращении длительности их действия.
Признаки начинающегося обострения бронхиальной астмы:
* появление симптомов-предвестников (покашливание, заложенность носа, тяжесть в груди, повышенная утомляемость, слабость, головные боли и др.);
* повышение потребности в ?2-агонистах;
* изменение показателей пикфлоуметрии (снижение значений ПОС, повышение лабильности бронхов, появление или увеличение"утреннего провала").
Причины обострения бронхиальной астмы:
* недостаточный объем базисной терапии или ее необоснованное прекращение;
* контакт с провоцирующими факторами (аллергенами, ирритантами, респираторной вирусной инфекцией, бактериальными инфекциями и др.)
Основные задачи лечения обострения:
1. Быстрое устранение обструкции дыхательных путей (за счет раннего и повторного назначения ?2-агонистов, а при их неэффективности - системных кортикостероидов).
2. Коррекция гипоксемии (за счет вспомогательной кислородотерапии и, в крайне редких случаях, вспомогательной ИВЛ).
3. Мониторинг эффективности проводимой терапии (за счет повторных оценок функции внешнего дыхания).
4. Уменьшение частоты повторения тяжелых симптомов астмы (за счет усиления объема базисной терапии бронхиальной астмы после выписки, назначения некоторым больным короткого курса пероральных кортикостероидов).

Протокол лечения обострения бронхиальной астмы у детей.
Ниже представлены схемы лечения бронхиальной астмы в домашних условиях (home management), в приемном покое стационара (emergency department management) и отделении интенсивной терапии (hospital management) (схемы 1, 2, 3), предложенные Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (1992) и вошедшие в GINA (1996).
Поскольку в большинстве российских клиник не принято оказание длительной медицинской помощи в приемном покое, алгоритм, приведенный на схеме 2, обычно реализуется в условиях пульмонологического (соматического) отделения.

Лечение обострения бронхиальной астмы в домашних условиях.
Основным принципом лечения в домашних условиях является максимально раннее начало терапии (схема 1). Объем лечения на этом этапе зависит от опыта больного (или его родителей), доступности стационарной помощи (если больной живет в сельской местности - объем помощи в домашних условиях может быть увеличен) и наличия оборудования (компрессионного или ультразвукового ингалятора, небулайзера, спейсора) для лечения дома. Необходимо, чтобы больной имел письменный план лечения обострения астмы, который ранее был обсужден с врачом. Некоторым больным необходим перечень мероприятий, которые рекомендуется и не рекомендуется применять дополнительно.
* Определение и мониторинг ПОС является важной частью плана лечения. Полученная информация характеризует тяжесть обострения и эффективность проводимого лечения.
* Пациентов в период обострения поощряют применять ингаляционные ?2-агонисты с возрастающей частотой и, при определенных условиях, начинать лечение системными кортикостероидами.
* Пациенты не должны откладывать обращение за профессиональной медицинской помощью в случаях тяжелого обострения, если проводимая терапия не приводит к быстрому улучшению состояния, если стойкое улучшение не наступило в течение 2 часов после начала лечения или если есть другие причины для обращения (см. приложение 7).
* Нормализация состояния ребенка и восстановление показателей внешнего дыхания после перенесенного обострения носит постепенный характер, поэтому в течение нескольких дней больной должен продолжать прием лекарств (увеличенной дозы противовоспалительных средств, бронходилататоров длительного действия) для стабилизации состояния и улучшения ПОС.
* Не рекомендуется в домашних условиях проводить следующие мероприятия:
* пить большое количество жидкости;
* применять паровые ингаляции;
* применять антигистаминные препараты.
* Дыхательная гимнастика и другие упражнения, проводимые в период обострения, помогают ребенку сохранять спокойствие, но не приводят к улучшению функции внешнего дыхания.

Лечение обострения бронхиальной астмыв условиях стационара20
Тяжелое обострение астмы потенциально жизнеугрожающе, поэтому требует проведения неотложных мероприятий (схема 2).
Начальная оценка тяжести ребенка включает сбор короткого анамнеза и объективный осмотр. Более детальное обследование проводится после начала терапии.
* Анамнез:
* время возникновения и причина, приведшая к обострению;
* тяжесть симптомов астмы, включая ограничение физической активности и нарушения сна;
* лекарственные препараты, которые больной принимает;
* предшествующие госпитализации и обращения к врачу в связи с обострениями астмы, особенно в течение последнего года;
* предшествующие эпизоды дыхательной недостаточности, обусловленные астмой (с потерей сознания или потребовавшие интубации и механической вентиляции);
* сопутствующие выраженные заболевания сердца.
* Объективный осмотр
* оценка тяжести обострения по совокупности субъективных и объективных показателей (см. приложение 8). К предикторам тяжелой обструкции дыхательных путей относятся: парадоксальный пульс (снижение систолического давления более чем на 12 мм. рт. ст. во время вдоха по сравнению с выдохом21), использование в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, выраженное потоотделение, вынужденное полулежачее положение с головой, приподнятой более чем на 30?;
* выявление осложнений (пневмония, ателектазы, пневмоторакс, пневмомедиастенеум);
* оценка общего статуса больного (включая уровень сознания, водный баланс, наличие цианоза), степени дыхательной недостаточности, характера аускультативных данных (хрипы в легких являются ненадежным индикатором тяжести обструкции, в редких случаях сильно выраженной обструкции может наблюдаться картина "немого легкого").
* Исследование функции внешнего дыхания:
* оценка ПОС или ОФВ1 должна проводиться, по меньшей мере, каждый час в период обострения (в ПИТе) и 2 раза в сутки (до и после применения бронходилататоров) в дальнейшем;
* Оценка напряжения кислорода в артериальной крови (Saturation - StO2) методом пульсоксиметрии должны проводиться в соматических отделениях и ПИТах (где это возможно).22
* Лабораторное исследование:
* начальное обследование в соматических отделениях включает общий анализ крови, рентгенографию грудной клетки, определение сывороточной концентрации теофиллина. Однако данное обследование редко бывает необходимо до начала лечения и не должно приводить к задержке оказания медицинской помощи;
* обследование после начала лечения включает:
* общий анализ крови у больных с лихорадкой и гнойной мокротой;
* рентгенографию грудной клетки у всех больных, поступающих в ПИТ и у больных в соматических отделениях, при подозрении на наличие кардиопульмональных осложнений;
* определение сывороточной концентрации теофиллина у больных, ранее получавших его;
* определение газов артериальной крови, прежде всего PCO2 должно проводиться у всех детей с гипоксемией (StO2 < 90%), выраженной гиповентиляцией, цианозом, тяжелой дыхательной недостаточностью, сохраняющейся после начальной терапии, особенно если ПОС < 25% от нормы. У больных с PCO2 > 40 мм.рт.ст. требуется мониторинг газового состава артериальной крови для оценки эффективности проводимого лечения.

К пациентам, имеющим высокий риск развития жизнеугрожающего обострения астмы, относятся:
* больные, ранее подвергавшиеся эндотрахеальной интубации или поступавшие в отделение интенсивной терапии из-за тяжелого обострения астмы;
* больные, госпитализировавшиеся для лечения обострения астмы, два и более раз в течение последнего года;
* больные, госпитализировавшиеся из-за обострения астмы в течение последнего месяца;
* больные, принимающие системные кортикостероиды или недавно прекратившие их прием;
* больные, имеющие в анамнезе гипоксические судороги вследствие астмы;
* больные, имеющие сопутствующие тяжелые психические заболевания;
* дети до 1 года;
* больные, которые не получали адекватную и регулярную противоастматическую терапию до поступления;
* больные, у которых ПОС увеличилась менее чем на 10% после начала активного лечения в условиях стационара;
* больные, имеющие следующие функциональные показатели:
* ПОС (ОФВ1) < 25% от индивидуальной нормы;
* большие (более 40%) суточные колебания ПОС;
* PCO2 ? 40 мм.рт.ст.

Лечение обострения бронхиальной астмы в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии.
Лечение прогрессирующей дыхательной недостаточности (у больных с тяжелым обострением и PCO2? 40 мм.рт.ст. после активной терапии) должно проводиться в отделении интенсивной терапии (схема 3).
Если после назначения сальбутамола, кислорода, кортикостероидов и эуфиллина у ребенка не отмечается улучшения состояния (ПОС < 25% от индивидуальной нормы, PCO2> 45 мм.рт.ст. и другие показатели ухудшаются) назначается внутривенное введение тербуталина. Применение изопротеренола (изадрина) и орципреналина (астмопента) не рекомендуется вследствие наличия у препаратов ?1-ергического эффекта, приводящего к тахикардии и появлению кардиотоксичности. Внутривенное введение тербуталина не рекомендовано для взрослых. Протокол мониторинга в период проведения внутривенной инфузии ?-агонистов приведен ниже.
Если внутривенное введение ?-агонистов не приводит к улучшению состояния больного, отмечается прогрессирующее усиление дыхательной недостаточности при возрастании PCO2? 50 мм.рт.ст., несмотря на проводимую терапию, больной должен быть интубирован и переведен на ИВЛ. Лекарственная терапия при этом должна продолжаться в прежнем объеме. Интубация и ИВЛ у больных астмой является достаточно сложной проблемой и должна проводиться квалифицированным специалистом.


Оценка степени тяжести обострения астмы у детей.

Симптомы
Легкое
обострение
Среднетяжелое обострение
Тяжелое
обострение
ПОС23
>80% от долж. значения или индивид. нормы
50-80% от долж. значения или индивид. нормы
< 50% от долж. значения или индивид. нормы
ЧД в покое или во сне
нормальное или увеличено до 30%
увеличено на 30-50% от возрастной нормы
увеличено более чем на 50% от возрастной нормы
Сознание
не нарушено
обычно возбужден
м.б. заторможен
Затруднение дыхания (диспноэ)24
отсутствует или незначительное: говорит полными предложениями
умеренное: говорит короткими фразами или отдельными словами; крик ребенка становится слабым и коротким, ребенку трудно сосать и принимать пищу
тяжелое: говорит отдельные слова или короткие фразы, крик ребенка становится слабым и коротким, ребенок отказывается от груди и приема пищи
Парадокс. пульс25
< 10 мм.рт.ст.
10-20 мм.рт.ст.
20-40 мм.рт.ст.
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
нет или небольшое участие межреберных мышц
умеренное участие межреберных мышц с втяжением яремной ямки, m. sternocleidomostoid., вздутие грудной клетки
выраженное участие межреберных мышц, втяжение яремной ямки с раздуванием крыльев носа во время вдоха, вздутие грудной клетки
Окраска кожных покровов
не изменена
бледная
возможен цианоз
Аускульта-тивные данные
хрипы только в конце выдоха
хрипы во время всего выдоха и вдоха
дыхание становится ослабленным
StO2
>95%
91-95%
<91%
PСО2
< 35 мм.рт.ст.
<40 мм.рт.ст.
>40 мм.рт.ст.

Примечание: Наличие нескольких параметров (необязательно всех) характеризует тяжесть обострения.



Схема 1. Алгоритм лечения обострения БА у детей в домашних условиях.


Оценить степень тяжести
ПОС, ЧД, тяжесть одышки, участие вспомогательной мускулатуры, сознание, окраска кожных покровов



* сальбутамол (дозированный аэрозоль через спейсор) 2-4 инг, можно повторять каждые 20 минут в течение часа или
* сальбутамол через небулайзер в разовой дозе 0.1 мг/кг.




Хороший ответ
* ЧД: в норме.
* Одышка: нет.
* Участие всп. мускулатуры: нет.
* В сознании, цианоза нет.
* ПОС >80%
Недостаточный ответ
* ЧД: в норме или увеличена.
* Одышка: умеренная.
* Участие всп. мускулатуры: миним., с участием м/р мышц.
* В сознании, цианоза нет.
* ПОС 50-80%.
Плохой ответ
* ЧД: увеличена.
* Одышка: выраженная.
* Участие всп. мускулатуры: выраженное с раздуванием крыльев носа.
* Сознание: заторможен.
* Кожные покровы: цианоз.
* ПОС < 50%




* продолжить сальбутамол по 2-4 дозы (или 0.1 мг/кг)
* вызов "Скорой помощи"
* срочная госпитализация
каждые 3-4 часа в течение
24-48 часов
* у больных, получавших ингаляционные кортикостероиды, удвоить дозу препаратов на 7-10 дней
* обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций
* продолжить сальбутамол по 2-4 дозы (или 0.1 мг/кг) каждые 20 мин в течение 2 часов
* начать прием преднизолона внутрь 1-2 мг/кг
* продолжить сальбутамол по 2-4 дозы (или 0.1 мг/кг) каждые 20 мин в течение 2 часов
* назначить внутрь преднизолон 1-2 мг/кг






Хороший ответ
Динамическое наблюдение

* ПОС > 70-90% сохраняется более 4 часов





Увеличить интервал между вве дением сальбутамола до 4 час
Недостаточный эффект
* ПОС 50-70% или


* ПОС ? или симптомы

Динамическое наблюдение
ухудшаются




обращение к врачу, возможно корректировка плана лечения
обращение к врачу или
госпитализация














Схема 2. Алгоритм лечения обострения бронхиальной астмы у детей в условиях приемного покоя или соматического отделения.
Начальный осмотр
анамнез, объективный осмотр ( аускультация легких, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, ЧСС, ЧД),
ПОС или ОФВ1, напряжение О2 в крови (StO2), другие тесты (если есть необходимость)


Внимание: Если больной не в состоянии генерировать ПОС или находится без сознания немедленно ввести адреналин 0.01 мг/кг подкожно

* кислород через маску до StО2 > 95%.
* сальбутамол через небулайзер26 в разовой дозе 0.15 мг/кг (макс.-5 мг) + кислород 6 л/мин каждые 20 минут в течение часа. Если после введения первой дозы ПОС становится >90% от нормы, дополнительные дозы препарата не требуются.
* начать введение стероидов, если нет улучшения после введения первой дозы сальбутамола или больной стероидозависим.

Повторный осмотр
ЧСС, ЧД, ПОС, аускультация легких, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальный пульс, диспноэ, сознание, окраска кожных покровов, напряжение О2 в крови




Хороший ответ
* ПОС >70% от нормы.
* ЧСС?, ЧД ?.
* Аускультативно: хрипов нет.
* Участие вспомогательной мускулатуры: нет
* Диспноэ: минимальное или отсутствует.
* Парадоксальный пульс < 10 мм.рт.ст.
* Напряжение О2 > 95%
Недостаточный ответ
* ПОС 40-70% от нормы.
* ЧСС ?, ЧД ?.
* Аускультативно: небольшие хрипы.
* Участие вспомогательной мускулатуры: умеренное.
* Диспноэ: умеренное.
* Парадоксальный пульс 10-15 мм.рт.ст.
* Напряжение О2 91-95%
Плохой ответ
* ПОС < 40% от нормы.
* ЧСС ?, ЧД ?.
* Аускультативно: ослабление дыхания.
* Участие всп. мускулатуры: выраженное.
* Диспноэ: тяжелое.
* Парадоксальный пульс > 15 мм.рт.ст.
* Напряжение О2 < 91%




Снижение дозы ингаляционного сальбутамола: 1 введение
* добавить преднизолон внутрь 1-2 мг/кг и
госпитализировать в ПИТ
каждые 2 часа
* продолжить введение саль


бутамола ч/з небулайзер в до-

Наблюдать не менее 1 часа
зе 0.15 мг/кг каждые 20 мин






Стабилен
Нестабилен
Оценить тяжесть через 1 час

* ПОС>70%
* ПОС<70%


* StO2> 95%
* др.показат




* др.показат
не улушились
Хороший ответ
Недостаточн. ответ
Плохой ответ
- улучшились

* ПОС > 70%
* ПОС 40-70%
* ПОС < 40%


* StO2 > 95%
* StO2 91-95%
* StO2 < 91%


* др.показатели: улучшились
* др.показатели: улучшились
* др.показатели: не улучшились






Больной может быть отпущен домой после предоставления индивидуальных рекомендаций (обучающих материалов), лекарств (включая кортикостероиды), и плана дальнейшего наблюдения.
Продолжить лечение, при недостаточном эффекте - обсудить перевод в ПИТ.
Перевод в ПИТ







Схема 3. Алгоритм лечения обострения бронхиальной астмы у детей в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии.

Показания к госпитализации в ПИТ
* ПОС < 40%
* ЧСС?, ЧД?.
* Аускультативно: хрипы на вдохе и выдохе.
* Участие всп. мускулатуры: умеренное или тяжелое.
* Диспноэ: тяжелое.
* Парадокс.пульс > 15 мм.рт.ст.
* Напряжение О2 ? 91% после активной терапии


Оценить тяжесть: ЧСС, ЧД, ПОС, аускультация, участие вспомогательной мускулатуры, диспноэ, сознание, окраска кожных покровов, St02




* ПОС>30% и/или PCO2<40, StO2 ? 90
* Аускультативно: умеренные хрипы.
* Участие всп.мускулатуры: умеренное.
* Диспноэ: умеренное.
* Парадокс.пульс ? 15 мм.рт.ст.
* ПОС<30% и/или PCO2>40, StO2 < 90
* Аускультативно: большое количество хрипов, ослабление дыхания.
* Участие всп.мускулатуры: выраженное.
* Диспноэ: тяжелое.
* Парадокс.пульс > 15 мм.рт.ст.


Мониторное наблюдение
ПИТ, консультация реаниматолога


* кислород через маску до StО2 > 90%.
* сальбутамол через небулайзер в разовой дозе 0.15 мг/кг каждые 1-2 часа.
* внутрь или в/в метилпреднизолон (преднизолон) в раз. дозе 1-2 мг/кг каждые 6 часов.
* пролонгированный теофиллин внутрь каждые 12 часов или эуфиллин в/в
* кислород через маску до StО2 > 95%.
* сальбутамол через небулайзер непрерывно в дозе 0.5 мг/кг/час (макс.-15 мг/час).
* в/в метилпреднизолон (преднизолон) в разовой дозе 1-2 мг/кг каждые 6 часов.
* эуфиллин в/в в виде постоянной инфузии




Улучшение
Улучшения нет

Оценить тяжесть
* ПОС >70%;
* ПОС < 30%;

* ПОС < 25%;
* ЧСС, ЧД - в норме;
* PCO2 > 40;

* PCO2 > 45 мм.рт.ст.;
* аускультативно: хрипов нет или минимум.
* др.показатели - ухудшились.

* др.показатели - ухудшились.
* участие всп.мускула-



туры: нет или умерен.;


обсудить тербуталин в/в
* диспноэ: нет;



* парадокс.пульс: нет.


Оценить тяжесть



<<

стр. 2
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>