<<

стр. 3
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>


* PCO2 >55 или увеличи
Больной может быть
Перевод в ПИТ

вается >5-10 мм.рт.ст/час
отпущен домой после


* усиление диспноэ, уч.
предоставления индиви-


вспомогат. мускулатуры
дуальных рекомендаций,


* нарушение сознания.
лекарств и плана даль-


* парадокс.пульс > 30
нейшего наблюдения.


* ацидоз, ? StO2



Продолжить лечение. Обсудить ИВЛ.


Лекарственные средства, применяемые для лечения
обострения бронхиальной астмы.

Бета2-агонисты.
* повторные ингаляции ?2-агонистов наиболее эффективны для лечения обратимой обструкции дыхательных путей;
* ингаляции ?2-агонистов через небулайзер (распылитель) считаются оптимальным способом доставки препарата у детей и взрослых; использование спейсора также эффективно у более старших детей и взрослых;
* время начала действия ?2-агонистов менее 5 минут, повторные ингаляции приводят к усилению бронходилатирующего действия;
* длительность действия препаратов при тяжелом обострении астмы сильно варьирует;
* препаратом выбора у детей является сальбутамол, который изучен и доказано безопасен при использовании в высоких дозах. В соматических отделениях препарат назначается через небулайзер, желательно вместе с кислородом, каждые 20 минут в течение часа. Больной должен находиться под непрерывным наблюдением;
* в отделениях (палатах) интенсивной терапии, при условии мониторного наблюдения, кратность назначения сальбутамола может возрастать, вплоть до непрерывной ингаляции через небулайзер. Внутривенное введение ?-агонистов обсуждается при неэффективности терапевтических мероприятий перед переводом больного на ИВЛ.

Протокол внутривенной инфузии ?-агонистов.
Показания:
* PCO2 > 45 мм.рт.ст.;
* ПОС < 25% от долженствующего значения;
* отсутствие эффекта от применения ингаляционных ?-агонистов, кортикостероидов, кислорода, непрерывной инфузии эуфиллина.
Методика проведения:
* перевод больного в ПИТ;
* обеспечение мониторинга ЧСС, ЧД, АД, ЭКГ, баланса жидкости;
* оптимально: катетеризация артерии для мониторинга газов крови, артериального давления;
* продолжение непрерывной инфузии эуфиллина (для поддержания концентрации в диапазоне 10-20 мкг/мл);
* обеспечение отдельного венозного доступа для введения ?-агониста;
* начальная доза ?-агониста:
* для тербуталина - начальная доза - 10 мкг/кг внутривенно в течение 10 минут, начальная поддерживающая доза - 0.4 мкг/кг/мин с увеличением на 0.2 мкг/кг/мин каждые 15 минут до получения эффекта (снижения PCO2<40 мм.рт.ст.). Средняя эффективная доза -3-6 мкг/кг/мин;
* для изадрина - 0.05 мкг/кг/мин с увеличением на 0.05-0.1 мкг/кг/мин каждые 15 минут до получения эффекта (снижения PCO2<40 мм.рт.ст.). Средняя эффективная доза -0.2 мкг/кг/мин;
* для орципреналина - начальная доза - 10 мкг/кг в/в (но не более 0.5 мг), поддерживающая доза - 0.05 мкг/кг/мин с увеличением на 0.05 мкг/кг/мин каждые 15 минут до получения эффекта.
* после получения эффекта необходимо продолжение инфузии ?-агониста в дозе, приведшей к нормализации PCO2. Длительность инфузии равна времени, потребовавшемуся для снижения PCO2 < 40 мм.рт.ст. (в среднем - от 20 минут до 4 часов). После этого больной переводится на дискретное введение ?-агониста (каждый 1-4 часа, по необходимости);
* инфузия ?-агониста прекращается, если ЧСС возрастает более 200 уд/мин, появляются нарушения сердечного ритма или диастолическое давление снижается < 40 мм.рт.ст.
Дозы ?-агонистов и других препаратов, используемых в лечении обострения бронхиальной астмы у детей, приведены в приложении 9.

Приготовление растворов
для внутривенного введения ?-агонистов.
6 ? вес [кг] ? треб.доза [мкг/кг/мин]
---------------------------------------------------- = мг препарата / 100 мл инфуз. раствора
требуемая скорость [мл/час]

Системные кортикостероиды.
Системные кортикостероиды способствуют устранению блокады ?-адренорецепторов и восстановлению бронходилатирующего действия ?2-агонистов.
* В приемном (соматическом, пульмонологическом) отделении: назначение системных кортикостероидов сразу при поступлении в стационар может быть оправдано:
* у некоторых больных с очень тяжелым обострением астмы, у которых не отмечалось улучшения после начальной дозы ?2-агониста;
* у больных, принимавших кортикостероиды внутрь до данного обострения;
* у больных с выраженной обструкцией дыхательных путей (ПОС < 40% от индивидуальной нормы), сохраняющейся после первого часа лечения ?2-агонистами.
* В отделении (палате) интенсивной терапии: препараты должны назначаться всем больным, поступившим с тяжелым обострением астмы.
* У детей младшего возраста применение кортикостероидов особенно важно. Эти препараты должны назначаться всем детям с тяжелым обострением астмы, которые не ответили на две ингаляции сальбутамола.

Принципы дозирования системных кортикостероидов
При тяжелом обострении астмы системные кортикостероиды назначаются перорально в дозе 1 мг/кг каждые 6 часов в течение 1-2 суток до тех пор, пока ПОС не достигнет 50% от индивидуальной нормы. Затем доза кортикостероидов снижается вдвое (при этом она не должна превышать 60 мг/сут), делится на 2 приема и назначается с учетом циркадных ритмов. Данную дозу кортикостероидов больной принимает до тех пор, пока ПОС не достигнет значения 70% от индивидуальной нормы. Обычно для этого требуется от 3 до 10 дней. После этого кортикостероиды сразу отменяют, постепенное снижение дозы не требуется. В этот период больному могут быть назначены ингаляционные кортикостероиды.
Не существует различий в клинической эффективности между пероральным и парентеральным назначением кортикостероидов. При переводе больного на парентеральное введение препаратов их доза должна быть увеличена в 3-4 раза.

Кислород.
* Вспомогательная оксигенотерапия проводится через носовые канюли или маску всем больным с гипоксемией и напряжением кислорода в артериальной крови (StO2) ? 90%.
* Поскольку в период лечения бронходилататорами StO2 может периодически снижаться, показания к проведению оксигенотерапии являются достаточно гибкими (например, StO2? 92%), особенно у пациентов, имеющих высокий риск развития транзиторной гипоксемии (дети младшего возраста, больные с заболеваниями сердца). В случае невозможности мониторинга StO2, вспомогательная оксигенотерапия должна проводиться всем больным со среднетяжелым и тяжелым обострением астмы.

Метилксантины (теофиллин).
* в приемном (соматическом) отделении:
* внутривенное введение эуфиллина не рекомендуется, поскольку применение препарата в первые 4 часа обострения не приводит к дополнительному бронходилатирующему действию по сравнению с использованием ингаляционных ?2-агонистов, но повышает частоту побочных эффектов.
* у больных, ранее получавших теофиллин-содержащие препараты, рекомендуется определение сывороточной концентрации теофиллина.
* в отделении (палате) интенсивной терапии: внутривенное или пероральное назначение эуфиллина рекомендуется больным с тяжелым обострением астмы. Препараты позволяют уменьшить кратность назначения ?2-агонистов, что важно при проведении терапии в ночное время и при лечении больных, имеющих побочные эффекты от введения ?2-агонистов;
* пероральное и внутривенное введение эуфиллина одинаково эффективно, если сывороточная концентрация препарата поддерживается в терапевтическом диапазоне. Больные, которые планово получали препараты теофиллина длительного действия до развития обострения, могут продолжать их прием, если у них нет рвоты. Доза этих препаратов может быть скорректирована по результатам определения сывороточной концентрации препарата.


Маркеры эффективности и токсичности препаратов теофиллина.
М а р к е р ы:
эффективности
начальной
токсичности
выраженной
токсичности
10-20 мкг/мл
20-35 мкг/мл
> 35 мкг/мл
* уменьшение тяжести одышки и кашля;
* снижение потребности в инг. терапии;
* нормализация ЧСС и ЧД;
* увеличение ПОС (ОФВ1).
* тошнота;
* рвота;
* диарея;
* головная боль;
* раздражительность;
* бессонница;
* тремор.
* гипергликемия;
* гиперкалиемия;
* гипотензия 27;
* нарушения сердечного ритма;
* гипертермия;
* судороги;
* мозговая кома;
* смерть.

Антибиотики.
В некоторых случаях бактериальная или микоплазменная инфекция может приводить к развитию обострения астмы. Антибактериальные средства могут применяться у больных с гнойной мокротой, особенно при наличии лихорадки. Наличие бактериального синусита также является показанием для назначения антибиотиков.

Эффективность некоторых лечебных мероприятий - антихолинергических и комбинированных (беродуал) препаратов, инфузионной терапии с целью регидратации, физических методов лечения продолжает обсуждаться.
Использование миогенных спазмолитиков (но-шпа, папаверин и др.), антигистаминных препаратов не приводит к дополнительному бронхорасширяющему эффекту и должно избегаться.
Применение муколитических средств и седативных препаратов в период обострения бронхиальной астмы противопоказано, т.к. может привести к усугублению дыхательной недостаточности.

Антихолинергические препараты.
Применение ипратропиума бромида (атровента) в виде дозированных ингаляций оказывает менее выраженное бронхорасширяющее действие по сравнению с эффектом ?2-агонистов. Использование ингаляций ипратропиума бромида или комбинированных препаратов (беродуала) через спейсор или небулайзер оказывает дополнительное бронхорасширяющее действие и может использоваться у детей с обострением бронхиальной астмы, особенно при развитии побочных эффектов на введение ?2-агонистов.

Инфузионная терапия с целью регидратации.
Назначение детям и взрослым больших количеств жидкости внутрь или в/в не играет роли в лечении обострения астмы. Однако, у детей младшего возраста в течение короткого времени может развиваться дегидратация, вследствие увеличения частоты дыханий и уменьшения поступления жидкости. В этой возрастной группе необходима оценка водного баланса (диурез, плотность мочи, электролитный состав крови, состояние слизистых оболочек) и коррекция выявленных нарушений.

Физические методы лечения.
У больных, имеющих самостоятельный продуктивный кашель, применение физических методов лечения не показано и может являться для больного дополнительным стрессирующим фактором. Однако, у некоторых детей и взрослых с гиперсекрецией мокроты и образованием ателектазов в лечении обострения может применяться позиционный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж и другие физические методы лечения.

Муколитики.
Назначение муколитических средств (ацетилцистеина, иодида калия и др.) в период тяжелого обострения астмы противопоказано, поскольку приводит к усилению обструкции дыхательных путей и усилению кашля. Другие мероприятия, направленные на разжижение мокроты (щелочные ингаляции с использованием ультразвукового или компрессионного ингалятора, паровые ингаляции и др.) также противопоказаны. Данные средства при необходимости могут быть назначены после выведения из обострения и ликвидации бронхоспазма.

Седативные препараты.
Назначение снотворных, седативных и анксиолитических препаратов при обострении астмы противопоказано вследствие наличия у них угнетающего действия на дыхательный центр.

При проведении интенсивной терапии могут развиваться неприятные побочные эффекты (сердцебиения, тремор, чувство страха, головная боль и др.), однако тяжелые побочные эффекты (серьезные нарушения ритма, гипертензия, ишемия миокарда) достаточно редки.
Основные отличия современных подходов,
предложенных для лечения обострения астмы,
от традиционно применявшихся в России.

1. Применение ?-агонистов на всех этапах лечения обострения астмы (от дома до отделения реанимации), что связано с наличием адекватных средств доставки (спейсоры, небулайзеры), возможностей мониторинга, а также результатами исследований, продемонстрировавших безопасность подобных подходов в клинической практике.
2. Более раннее назначение системных кортикостероидов больным группы риска и пациентам, не отвечающим на лечение ?-агонистами, что связывается с необходимостью предотвращения развития резистентности к ?-агонистам и наличием более жестких показаний к госпитализации.
3. Более ранняя отмена системных кортикостероидов (при достижении ПОС 70% от индивидуальной нормы и подтверждении обратимости обструкции бронхов), в результате чего общая длительность стероидной терапии не превышает 3-10 дней.
4. Отказ от назначения препаратов теофилллина на догоспитальном этапе и в первые 2-4 часа госпитализации, что связывается с их меньшим бронходилатирующим эффектом, по сравнению с ?-агонистами, большей частотой побочных эффектов, необходимостью и высокой стоимостью мониторинга их сывороточной концентрации для обеспечения безопасности больного.
5. Необходимостью непрерывного мониторинга тяжести обострения астмы и наличием четких критериев для перехода к следующей ступени лечения (ингаляционные ?-агонисты - кортикостероиды - кислород - теофиллин - системные ?-агонисты - ИВЛ), что делает подходы к лечению обострения унифицированными.
6. Отказ от применения антигистаминных препаратов, миогенных спазмолитиков, муколитиков, паровых ингаляций как неэффективных или потенциально способных ухудшить состояние больного при тяжелом обострении бронхиальной астмы.










Глава 4. Мониторирование течения бронхиальной астмы у детей.

Периодическая оценка состояния ребенка и мониторинг тяжести заболевания являются залогом эффективности долговременного лечения астмы. Данные мероприятия начинаются сразу после стабилизации состояния ребенка, достижения ожидаемых результатов лечения и включают 3 этапа:
1. Мониторинг функции внешнего дыхания включает обязательное исследование динамических показателей выдоха (ОФВ1, МОС25, МОС50, и др.) и проводится:
* при начальном осмотре больного;
* после начала лечения и достижения стабильного состояния пациента;
* по меньшей мере 1 раз в год.
2. Периодические врачебные осмотры проводятся с различной кратностью (от 1 раза в месяц до 2 раз в год в зависимости от состояния больного) по 6 основным направлениям:
* выраженность симптомов астмы;
* мониторинг функции внешнего дыхания;
* оценка качества жизни (функционального статуса) больного;
* наличие обострений астмы;
* мониторинг проводимого лечения;
* оценка выполнимости рекомендаций и степени удовлетворения больного от проводимой терапии.
Ниже представлены вопросы, обычно используемые для мониторинга состояния ребенка, предложенные Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, panel II, 1997.

Выраженность симптомов астмы
Общая оценка: С момента последнего визита симптомы астмы у Вашего ребенка уменьшились или усилились?
Текущая оценка: В течение последних двух недель как часто у Вашего ребенка отмечались:
* кашель, одышка, затрудненное дыхание, свистящее дыхание в течение дня?
* пробуждения в ночное время из-за кашля или других симптомов астмы?
* пробуждения утром из-за симптомов астмы, которые сохранялись в течение 15 минут после использования ингаляционного ?2-агониста?
* симптомы при физической нагрузке или играх?
Мониторинг функции внешнего дыхания:
функция легких:
* Какое наибольшее и наименьшее значение пиковой объемной скорости (показания пикфлоуметра) отмечалось у ребенка с момента последнего визита?
* Были ли показания пикфлоуметра ниже __(80% от его индивидуальной нормы) с момента последнего визита?
* Что Вы делаете, когда это наступает?
техника пользования пикфлоуметром:
* Пожалуйста, покажите, как Вы пользуетесь пикфлоуметром?
* Когда Вы обычно измеряете скорость своего выдоха (пользуетесь пикфлоуметром )?
Оценка качества жизни (функционального статуса) больного
С момента Вашего последнего визита, как много дней из-за астмы ребенок:
* пропускал школу?
* вынужден был ограничивать свою физическую активность (игры, посещение спортивных секций и др.)?
Были ли незапланированные обращения к врачу или госпитализации из-за усиления симптомов астмы?
Наличие обострений астмы
С момента Вашего последнего визита, отмечались ли у ребенка эпизоды, когда симптомы астмы становились значительно тяжелее, чем обычно?
* Если "да", то - "Что Вы думаете о причинах, которые привели к обострению астмы?"
* Если "да", то - "Что Вы делали для купирования этих симптомов?"
Мониторинг проводимого лечения
медикаментозная терапия:
* Какие лекарства сейчас принимает ребенок?
* Как часто он принимает лекарства? Как много препаратов ребенок принимает за один прием?
* Пропускал или прекращал ли больной прием препаратов по какой-либо причине?
* Отмечались ли какие-либо трудности при выполнении предписанных назначений?
* Сколько ингаляций короткодействующего ?2-агониста (или другого короткодействующего бронхолитика) ребенок получает в течение дня?
* Сколько ингаляторов [название короткодействующего ?2-агониста] ребенок использовал в течение последнего месяца?
* Пытались ли Вы использовать какие-либо другие лекарственные средства или немедикаментозные методы лечения?


побочные эффекты в период лечения:
* Имелись ли у ребенка какие-либо проблемы в период лечения (тремор, раздражительность, неприятный вкус, першение в горле, кашель, расстройство желудка)?
техника ингаляций:
* Пожалуйста, покажите, как Вы пользуетесь ингалятором.
Оценка выполнимости рекомендаций и степени удовлетворения больного от проводимого лечения
* Какие у Вас есть вопросы по программе самоконтроля и плану действий при возникновении обострения астмы?
* Какие проблемы возникают у Вас при выполнении программы самоконтроля? Плана действий при обострении?
* Кто-либо возражает против проведения противоастматического лечения, которое назначено Вашему ребенку?
* Насколько стоимость лечения астмы соответствует Вашим возможностям?
* Как мы можем улучшить лечение астмы у Вашего ребенка?

Давайте повторим наиболее важную информацию:
* В каких ситуациях Вы усиливаете терапию астмы? За счет каких лекарств?
* Когда Вы должны позвонить в клинику? Знаете ли Вы телефон, по которому можете позвонить после часов приема?
* Если Вы не можете найти меня, как Вы можете обратиться за неотложной помощью?

3. Текущий мониторинг, осуществляемый пациентом, является наиболее доступным и эффективным методом оптимизации терапии и предотвращения тяжелых обострений астмы. В основе подобного мониторинга лежат программы самоконтроля, основанные на показателях пикфлоуметрии и/или выраженности основных симптомов астмы.
Пикфлоуметрия в настоящее время является доступным методом исследования, позволяющим самому пациенту наблюдать за течением болезни и своевременно изменять тактику лечения. Метод подразумевает мониторирование показателя пиковой объемной скорости (максимальной скорости выдоха), характеризующего степень проходимости бронхов.
Субъективное ощущение бронхоспазма пациентом часто запаздывает во времени с реальным его развитием, а изменение показателей пикфлоуметрии наблюдается за несколько часов или дней до появления симптомов.
Начало развития обострения астмы регистрируется либо как падение значений относительно индивидуальной нормы больного, либо как появление "утренних провалов", либо как увеличение суточной лабильности бронхов. При наличии подобных симптомов у пациента есть возможность самостоятельно или под руководством врача усилить медикаментозное лечение, чтобы предотвратить прогрессирование обострения астмы.

Кому показана пикфлоуметрия?
* постоянный мониторинг показан всем детям со среднетяжелой и тяжелой астмой для поддержания контроля над симптомами заболевания;
* если постоянный мониторинг не используется, целесообразны короткие (2-3 недели) периоды проведения пикфлоуметрии для того, чтобы оценить состояние больного после изменения базисной терапии или при появлении неблагоприятных факторов в окружающей среде;
* в период обострения - обязателен всем детям со среднетяжелой и тяжелой астмой (является основанием для построения плана лечения);
* больным с любой степенью тяжести астмы, имеющим тяжелые обострения.

Когда и как проводится мониторинг?
* ПОС необходимо измерять утром, сразу после пробуждения пациента, до использования бронхорасширяющих препаратов (если больной их применяет). Достаточно однократного измерения ПОС в течение суток. Если утреннее значение данного показателя менее 80% от индивидуальной нормы, целесообразно более частое проведение пикфлоуметрии (2-4 раза в день, а также при появлении предвестников приступа - кашля, насморка, чихания, заложенности в груди и др.).
* Техника пользования пикфлоуметром должна быть правильной и периодически контролироваться:
* Исследование выполняется только стоя.
* Больной должен сделать глубокий вдох.
* Плотно обхватить мундштук прибора губами.
* Сделать резкий, полный, максимально сильный выдох.
* Отметить показание прибора.
* Повторить измерение 3 раза.
* Выбрать наибольшее значение и занести его в дневник или таблицу.
* Больной должен пользоваться одним и тем же пикфлоуметром.
* В основе плана самоконтроля пациента должны лежать индивидуальная норма значения ПОС.

Как определить индивидуальную норму ПОС?
Под индивидуальной нормой ПОС обычно понимают лучшее индивидуальное значение показателя, полученное в период ремиссии заболевания при непрерывном мониторинге.
Для этого в течение двух-трех недель больной регистрирует значение ПОС 2-4 раза в день, записывая в дневник максимальное значение из трех попыток. Наибольшее значение обычно отмечается в послеобеденное время после назначения больному максимальной базисной терапии, приведшей к стабилизации его состояния. У больных с очень тяжелым течением заболевания может потребоваться назначение короткого курса пероральных кортикостероидов для определения индивидуальной нормы ПОС.
В качестве индивидуальной нормы обычно используется наибольшее значение ПОС, встречающееся в дневнике более 3-4 раз.
Иногда в дневнике больного имеется единичное значение, которое значительно превышает остальные величины ПОС. Это может быть связано с феноменом плевка (особенно, если загубник пикфлоуметра мал), кашлем в прибор или другими причинами. Необходима осторожность для того, чтобы избежать выбора данного значения в качестве индивидуальной нормы.
Необходима периодическая (каждые 6 месяцев) корректировка индивидуальной нормы ПОС, что может быть связано с продолжающимся ростом ребенка или прогрессированием заболевания.
Использование возрастных норм ПОС (приложение 10) у больных с астмой мало применимо вследствие значительной вариабельности данного показателя.

Как построить план самоконтроля?
* при сохранении утреннего значения ПОС более 80% от индивидуальной нормы состояние больного расценивается как стабильное, он должен продолжать базисную терапию в прежнем объеме (зеленая зона);
* при снижении ПОС до 50-80% от индивидуальной нормы необходимо предпринимать мероприятия по увеличению объема лечения (желтая зона);
* ПОС менее 50% свидетельствует о тяжелом приступе астмы и требует проведения неотложных лечебных мероприятий (красная зона).
План самоконтроля ребенка с астмой включает в себя значение ПОС, рассчитанное для каждой зоны на основе лучших индивидуальных показателей, перечисление признаков и симптомов, характерных для каждой зоны и мероприятия по лечению ребенка в домашних условиях. Доказано, что планы самоконтроля выполняются лучше, когда они представлены пациентам в письменном виде (см. приложение).

Как должна усиливаться терапия при начинающемся обострении астмы?

Величина ПОС
Лечебная тактика
Более 80% от индивидуальной нормы
Изменения плана лечения не требуется (продолжение использования противовоспалительных средств, которые были ранее назначены).
От 50% до 80% от индивидуальной нормы
Сделать 2 дополнительные ингаляции ?2-агониста, через 20-30 минут повторно измерить ПОС. Если показатель не изменился, сделать еще 2-4 ингаляции ?2-агониста, через 20 минут снова измерить ПОС. Если величина ПОС сохраняется ниже 80% от индивидуальной нормы удвоить дозу базисного противовоспалительного препарата (например, ингаляционного кортикостероида) или дополнительно начать прием пролонгированного бронходилататора. Связаться с врачом для обсуждения дальнейшего плана действий.
Менее 50% от индивидуальной нормы
Это значение - сигнал тревоги. Необходимо немедленно сделать 2-6 ингаляций ?2-агонистов и повторно измерить ПОС через 20-30 минут. Если величина показателя не возрастает, необходимо немедленно связаться с врачом. Одновременно рекомендуется принять внутрь кортикостероиды (приблизительно 30 мг преднизолона в качестве начальной дозы).
На подобное обострение может быть разработан более детальный план действий, включающий перечень мероприятий на первые 2 часа лечения.





Примеры ведения дневников пикфлоуметрии.

Дневник пикфлоуметрии у ребенка с хорошо контролируемой астмой.

Пн
Вт.
Ср.
Чт.
Пт.
Сб.
Вс.
Пн
Вт.
Ср.
Чт.
Пт.
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
600












550












500












450












400











80%
350












300












250











50%
200












150












100












50












0












Показатели высокие (более 80% от индивидуальной нормы), находятся почти на одной прямой (суточная лабильность бронхов низкая), с небольшими отклонениями в течение суток и изо дня в день (ребенок в ЗЕЛЕНОЙ ЗОНЕ).

Дневник пикфлоуметрии у ребенка с начинающимся обострением астмы.

Пн
Вт.
Ср.
Чт.
Пт.
Сб.
Вс.
Пн
Вт.
Ср.
Чт.
Пт.
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
600












550












500












450












400











80%
350












300












250











50%
200












150












100












50












0












ПОС снижается в течение нескольких дней, увеличивается разрыв между утренними и вечерними значениями. Ребенок в ЖЕЛТОЙ ЗОНЕ, необходимо усиление терапии.

Дневник пикфлоуметрии у ребенка с тяжелым обострением астмы.

Пн
Вт.
Ср.
Чт.
Пт.
Сб.
Вс.
Пн
Вт.
Ср.
Чт.
Пт.
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
600












550












500












450












400











80%
350












300












250











50%
200












150












100












50












0













Резкое падение показателей пикфлоуметра в течение 2х дней. Ребенок в КРАСНОЙ ЗОНЕ, требуется срочное медикаментозное вмешательство.



























Глава 5. Контроль над факторами окружающей среды, ухудшающими течение астмы.

Выявление факторов окружающей среды, ухудшающих течение астмы, показано всем детям, имеющим персистирующие (круглогодичные) симптомы заболевания и получающим регулярную терапию. При этом важно:
* установить возможный контакт с аллергенами;
* оценить чувствительность к сезонным аллергенам;
* провести кожные скарификационные пробы с бытовыми, эпидермальными (а в ряде случаев - грибковыми) аллергенами или определить уровень соответствующих аллерген - специфических IgE;
* оценить значимость результатов аллергологического обследования, соотнести их с анамнезом больного.

Стандартные элиминационные мероприятия при любой степени тяжести бронхиальной астмы.
Больной должен избегать:
* контакта с аллергенами, к которым имеет сенсибилизацию;
* контакта с табачным дымом;
* мест, где высок уровень воздушных полютантов;
* употреблять продукты, к которым имеется гиперчувствительность, а также продукты, содержащие сульфиты;
* использовать бета-блокаторы;
* принимать аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, если к ним имеется гиперчувствительность. У больных с тяжелым течением заболевания необходимо соотносить возможный риск от использования препаратов с их потенциальным положительным действием.
Целесообразно активное лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих течение астмы:
* ринита,
* синусита,
* гастроэзофагеального рефлюкса.
Также, всем больным с круглогодичными симптомами астмы рекомендовано проведение ежегодной противогриппозной вакцинации.
Ниже приведены вопросы, обычно используемые для оценки факторов, которые могут приводить к ухудшению течения астмы, предложенные Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, panel II, 1997.
Вопросник для выявления факторов,
способных ухудшать течение бронхиальной астмы

Ингаляционные аллергены
У Вашего пациента круглогодичные симптомы? (Если "нет" - переходите к следующему разделу)
* Есть ли у Вас внутри дома домашние животные? Какие именно?
* Есть ли помещения с высокой влажностью или сыростью (включая подвал)? [подразумевается наличие клещей домашней пыли или грибов]
* Имеются ли на стенах дома видимые грибки? [подразумевается грибковая сенсибилизация]
* Видел ли больной тараканов дома в течение последнего месяца? [подразумевается возможная сенсибилизация к тараканам]
* Возможность сенсибилизации к клещам домашней пыли должна обсуждаться всегда, кроме случаев, когда больной проживает в засушливом районе и не использует системы искусственного микроклимата.
* Имеются ли сезонные ухудшения состояния? Если "да", то когда они возникают:
* ранней весной [деревья];
* в конце весны [травы];
* в конце лета и осенью [сорняки];
* летом и осенью [Alternaria, Cladosporium].
Курение
* Ваш пациент курит?
* Курит ли кто-нибудь у него дома?
* Курит ли кто-нибудь в детском саду (школе, на рабочем месте)?
Контакт с ирритантами и поллютантами
* Имеются ли дома у больного печи или камины, которые топятся дровами?
* Есть ли другие источники огня или калориферы в помещении?
* Имеется ли у больного контакт с испарениями, запахом парфюмерии, бытовыми аэрозолями, чистящими средствами?
Профессиональная сенсибилизация
* Отмечаются ли у больного кашель или одышка в течение недели, которые уменьшаются в выходные дни, когда он не посещает работу?
* Появляется ли насморк, слезотечение или покраснение глаз сразу после прихода на работу?
* Имеются ли сходные симптомы у его коллег?
* С какими веществами больному приходится иметь дело на работе? [оценить проф. сенсибилизацию]
Риниты
* Имеется ли у больного постоянная или сезонная заложенность носа или насморк?
Гастроэзофагеальный рефлюкс
* Есть ли у больного изжога?
* Бывает ли отрыжка кислым или горьким?
* Отмечались ли у больного кашель, одышка, свистящее дыхание в ночное время в течение последних 4 недель?
* Отмечался ли у ребенка кашель непосредственно после рвоты? Отмечается ли усиление одышки и кашля после приема пищи?
Гиперчувствительность к сульфитам
* Отмечалась ли у больного одышка, кашель, укорочение дыхания после употребления креветок, сухофруктов, полуфабрикатов из картофеля, пива или вина?
Гиперчувствительность к лекарствам
* Какие лекарства больной принимает в настоящее время?
* Использует ли больной глазные капли? Какие именно?
* Принимает ли пациент препараты, содержащие бета-блокаторы?
* Принимает ли больной аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты?
* Отмечались ли симптомы астмы после приема этих препаратов?

<<

стр. 3
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>