стр. 1
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Протоколы ВОЗ для стран СНГ
по предоставлению помощи и лечения
при ВИЧ-инфекции и СПИДе




Август 2003
2



Содержание
СОКРАЩЕНИЯ.............................................................................................................................................................. 6
Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе ................................ 7
I. ТЕСТИРОВАНИЕ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ................................................................................................ 7
1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ......................................................................................................................................... 7
2. ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕСТИРОВАНИЯ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ........................................................................................ 7
2.1. Минимальные стандарты ТиК ..................................................................................................................... 8
2.2. Подготовка специалистов ............................................................................................................................ 9
3. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТИРОВАНИЯ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ........................................................................... 9
3.1. Предтестовое консультирование ................................................................................................................ 9
3.2. Послетестовое консультирование............................................................................................................. 10
3.3. Необходимые направления после тестирования ...................................................................................... 11
3.4. Предупреждение негативных последствий тестирования на ВИЧ....................................................... 11
3.5. Контроль и оценка качества ТиК............................................................................................................... 11
Приложение I-A. Рисунок 1. АЛГОРИТМ ТЕСТИРОВАНИЯ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ................................ 13
Приложение I-B. ПРОТОКОЛ ТЕСТИРОВАНИЯ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ..................................................... 13
Приложение I-C. ФАКТОРЫ РИСКА СУИЦИДА .................................................................................................... 17
Приложение I-D. Рисунок 2. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ на ВИЧ и интерпретации результатов............... 18
Приложение I-E. БЛАНК ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ......................................................................... 19

II. АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ У ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ............................................... 21
1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ....................................................................................................................................... 21
2. ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ................................................................................................................................. 22
3. АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ........................................................................................................................... 22
3.1. Показания к АРТ........................................................................................................................................... 22
3.2. Перечень антиретровирусных препаратов............................................................................................... 23
3.3. Схемы АРТ первого ряда ............................................................................................................................. 24
3.4. Схемы АРТ второго ряда при неэффективности или непереносимости схем первого ряда ............... 24
3.5. Оценка эффективности АРТ ...................................................................................................................... 25
4. СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА АРТ ................................................................................................................................. 25
4.1. Оценка условий для соблюдения режима АРТ........................................................................................... 26
4.2. Подготовка к АРТ........................................................................................................................................ 26
4.3. Порядок выдачи антиретровирусных препаратов................................................................................... 26
4.4. Контроль соблюдения режима АРТ........................................................................................................... 27
5. ОСОБЕННОСТИ АРТ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ ....................................................................................... 27
5.1. Беременные ................................................................................................................................................... 27
5.2. Больные активной формой туберкулеза.................................................................................................... 27
6. ОРГАНИЗАЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПОМОЩИ....................................................................................................... 28
7. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ................................................................................... 29
8. КОНТРОЛЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ АРТ ................................................................................................................ 29
9. ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ АРТ............................................................................................... 30
Приложение II-A. Клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков, разработанная
экспертами ВОЗ.......................................................................................................................... 31
Приложение II-B. Критерии неэффективности АРТ ................................................................................................. 32
Приложение II-C. Дозы антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков........................................... 33
Приложение II-D. Взаимодействия антиретровирусных препаратов....................................................................... 34
Приложение II-E. Антиретровирусная терапия у беременных................................................................................. 37
Приложение II-F. Диагностика и лечение побочных эффектов антиретровирусных препаратов ......................... 38

III. ПОМОЩЬ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ ПОТРЕБИТЕЛЯМ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ
....................................................................................................................................................................................... 45
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................................................. 45
1. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ............................................................................................................. 45
1.1. Общие принципы .......................................................................................................................................... 45
1.2 Комплексная медицинская помощь ПИН .................................................................................................... 46
1.3. Сотрудничество с программами снижения вреда (СВ)........................................................................... 46


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
3


1.4. Просвещение и группы поддержки .............................................................................................................47
1.5. Заместительная терапия метадоном в структуре помощи ВИЧ-инфицированным ..........................47
2. АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ...........................................................................................................................47
2.1. Общие положения ........................................................................................................................................47
2.2. Показания к АРТ ...........................................................................................................................................47
2.3 Подбор схемы АРТ.........................................................................................................................................48
2.4 Выдача препаратов пациентам...................................................................................................................48
2.5 АРТ при заболеваниях печени .......................................................................................................................48
3. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ МЕТАДОНОМ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ...............................................................49
3.1 Коррекция доз АРВ препаратов на фоне терапии метадоном ................................................................49
4. ОСОБЕННОСТИ ДРУГИХ ВИДОВ ПОМОЩИ..............................................................................................................50
4.1. Инфекции.......................................................................................................................................................50
4.2 Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку и планирование семьи..............................................50
4.3 Лечение хронического гепатита..................................................................................................................50
Приложение III-A. Взаимодействие метадона и АРВ препаратов ........................................................................... 51

IV. ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ....53
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ...........................................................................................................................................53
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ....................................................................................................................................................53
ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ .....................................................................................................................................54
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ, НАПРАВЛЕНИЕ К СПЕЦИАЛИСТАМ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ............................55
ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ..........................56
1. Туберкулез.........................................................................................................................................................56
2. Инфекции органов дыхания ............................................................................................................................57
3. Желудочно-кишечные инфекции.....................................................................................................................61
4. Кандидоз...........................................................................................................................................................62
5. Криптококковый менингит ............................................................................................................................65
6. Поражения полости рта................................................................................................................................65
7. Саркома Капоши .............................................................................................................................................66
8. Рак шейки матки .............................................................................................................................................67
9. Прочие злокачественные новообразования...................................................................................................67
10. Инфекции ЦНС ..............................................................................................................................................67
11. Вирусные гепатиты ......................................................................................................................................71
12. Гистоплазмоз.................................................................................................................................................71
13. Поражения кожи ..........................................................................................................................................72
14. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия у ВИЧ-инфицированных взрослых ..................74
15. Лихорадка у ВИЧ-инфицированных .............................................................................................................75
16. Потеря веса у ВИЧ-инфицированных взрослых .........................................................................................75
17. Психологическая поддержка ........................................................................................................................77
18. Паллиативная помощь ..................................................................................................................................77
19. Уход за умирающими больными...................................................................................................................79
V. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ..........................................................................................................................81
1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ .......................................................................................................................................81
2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ................................................................................................................................................81
3. ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ .................................................................................................................................82
4. ЛЕЧЕНИЕ ................................................................................................................................................................82
4.1. Лечение боли..................................................................................................................................................82
4.2. Лечение истощения ......................................................................................................................................86
4.3. Лечение тошноты и рвоты.........................................................................................................................86
4.4. Лечение язв слизистой полости рта или боли при глотании ...................................................................87
4.5. Лечение сухости во рту ...............................................................................................................................87
4.6. Лечение диареи .............................................................................................................................................88
4.7. Лечение запора..............................................................................................................................................88
4.8. Лечение лихорадки........................................................................................................................................89
4.9. Лечение икоты..............................................................................................................................................89
4.10. Лечение тревожности и возбуждения ....................................................................................................90
4.11. Лечение нарушений сна ..............................................................................................................................90
4.12. Профилактика мышечной скованности и контрактур .........................................................................91


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
4


4.13. Уход за больными с деменцией ................................................................................................................. 91
4.14. Лечение депрессии...................................................................................................................................... 92
4.15. Лечение вагинальных выделений, обусловленных раком шейки матки ................................................. 93
4.16. Лечение зуда................................................................................................................................................ 93
4.17. Лечение пролежней .................................................................................................................................... 94
4.18. Лечение недержания мочи и кала ............................................................................................................. 95
4.19. Лечение кашля и одышки ........................................................................................................................... 95
5. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ.................................................................................. 96
6. ПОМОЩЬ УМИРАЮЩЕМУ БОЛЬНОМУ ................................................................................................................... 98
6.1. Приготовления к смерти............................................................................................................................. 98
6.2. Посещение больного..................................................................................................................................... 98
6.3. Уход за больным ........................................................................................................................................... 98
7. НАПРАВЛЕНИЕ В СЛУЖБЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ......................................................................................... 98
8. ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ........................................................... 98
VI. ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ (ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ
МАТЕРИ РЕБЕНКУ)................................................................................................................................................ 99
1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ....................................................................................................................................... 99
1.1. Минимальные требования:.......................................................................................................................... 99
1.2. Женщины, редко обращающиеся за медицинской помощью (потребительницы инъекционных
наркотиков, работницы секс-бизнеса) ........................................................................................................... 100
2. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ...................................................................... 100
3. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ В ЖЕНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЯХ И РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ .................................................. 100
3.1. Клинические сценарии антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку ....... 101
3.2. Антиретровирусная профилактика у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами .... 103
3.3. Особенности ведения ВИЧ-инфицированных потребительниц инъекционных наркотиков в
родильном доме ................................................................................................................................................. 103
4. НЕОБХОДИМЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ........................................................................................................................... 103
4.1. Направления из женской консультации................................................................................................... 103
4.2. Направления из родильного дома.............................................................................................................. 103
5. ВЕДЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ.............................................................................................. 104
5.1. Иммунизация............................................................................................................................................... 104
5.2. Вскармливание ............................................................................................................................................ 104
6. ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ ЖЕНЩИНАМИ ........................................................ 104
6.1. Рекомендуемые сроки плановых медицинских осмотров ....................................................................... 104
6.2. Содержание планового медицинского осмотра...................................................................................... 104
6.3. Тестирование на ВИЧ................................................................................................................................ 104
6.4. Профилактика пневмоцистной пневмонии ............................................................................................. 105
6.5. Иммунизация............................................................................................................................................... 105
7. ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ И ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА........................................................................................................ 106
7.1.Женские консультации ............................................................................................................................... 106
7.2. Родильные дома.......................................................................................................................................... 106
VII. АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ......................................... 107
1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ..................................................................................................................................... 107
2. ЦЕЛИ АРТ ........................................................................................................................................................... 107
3. ПОДГОТОВКА К АРТ ........................................................................................................................................... 108
3.1. Регистрация ребенка ................................................................................................................................. 108
3.2. Антропометрические данные ................................................................................................................... 108
3.3. Оценка питания.......................................................................................................................................... 108
3.4. Оценка социального статуса.................................................................................................................... 109
3.5. Оценка психологического статуса........................................................................................................... 109
3.6. Консультирование лиц, ухаживающих за ребенком ............................................................................... 109
3.7. Клиническое обследование......................................................................................................................... 109
3.8. Лабораторные исследования .................................................................................................................... 110
3.9. Анамнез АРТ, в том числе прием АРВ препаратов матерью во время беременности и родов ......... 110
4. ПОКАЗАНИЯ К АРТ ............................................................................................................................................. 110
5. СХЕМЫ АРТ ........................................................................................................................................................ 111
5.1. Схемы АРТ первого ряда ........................................................................................................................... 111


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
5


5.2. Схемы АРТ второго ряда...........................................................................................................................112
6. ГРАФИК РЕГУЛЯРНЫХ ОСМОТРОВ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ АРТ ..........................................................................112
7. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ АРТ ......................................................................................................................112
7.1. Контроль клинических показателей (роста, веса, общего состояния) ................................................112
7.2. Контроль лабораторных показателей.....................................................................................................113
8. КОРРЕКЦИЯ ДОЗ АРВ ПРЕПАРАТОВ ПО ВЕСУ РЕБЕНКА .......................................................................................113
9. ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ СОБЛЮДЕНИЯ РЕЖИМА АРТ .............................................................................................113
10. ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ...............................................................................................114
11. ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕХОДУ НА СХЕМЫ АРТ ВТОРОГО РЯДА................................................................................114
11.1. Побочные эффекты .................................................................................................................................114
11.2. Неэффективность терапии....................................................................................................................114
12. ПОКАЗАНИЯ К ОТМЕНЕ АРТ..............................................................................................................................115
12.1. Клинические показания к отмене АРТ....................................................................................................115
12.2. Социальные показания к отмене АРТ.....................................................................................................115
Приложение VII-A. Дозы и побочные эффекты антиретровирусных препаратов................................................ 116
Приложение VII-B. Лечение распространенных побочных эффектов АРТ .......................................................... 119
Приложение VII-C. Тяжелые побочные эффекты АРТ, требующие отмены препаратов .................................... 120
Приложение VII-D. Предварительный вариант клинической классификации ВИЧ-инфекции у детей,
разработанный экспертами ВОЗ ............................................................................................. 122

VIII. ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА...............................................................................................125
1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ .....................................................................................................................................125
2. УНИВЕРСАЛЬНЫЕ МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ...................................................................................................125
2.1. Руководство по универсальным мерам предосторожности .................................................................126
2.2. Рекомендации для административных работников медицинских учреждений по обеспечению
универсальных мер предосторожности .........................................................................................................128
3. ПРОВЕДЕНИЕ ПОСТКОНТАКТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ .............................................................................................129
3.1. ПКП после профессионального контакта ...............................................................................................129
3.2. ПКП после полового контакта .................................................................................................................131
3.3. ПКП в других ситуациях с высоким риском инфицирования .................................................................131
3.4. Осуществление ПКП: АРВ профилактика ..............................................................................................131
Приложение VIII-A. БЛАНК ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ на проведение постконтактной
профилактики ВИЧ-инфекции ................................................................................................ 133
Приложение VIII-B. Тактика ведения медицинских работников, контактировавших с инфицированным
материалом ............................................................................................................................... 134
Приложение VIII-C. Основные побочные эффекты антиретровирусных препаратов, назначаемых для ПКП.. 135
Приложение VIII-D. БЛАНК ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ на тестирование на ВИЧ и использование
его результатов......................................................................................................................... 136
Приложение VIII-E. Регистрация профессионального контакта с потенциально инфицированным материалом
................................................................................................................................................... 138
Приложение VIII-F. Примерный бланк отчета о профессиональном контакте с потенциально инфицированным
материалом ............................................................................................................................... 139
Приложение VIII-G. Примерный бланк отчета о не профессиональном контакте с потенциально
инфицированным материалом ................................................................................................ 141
Часть 2. Контроль за предоставлением помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе ... 143
ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ ТЕСТИРОВАНИЯ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ143
ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ...............147
ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ВЫЯВЛЕНИЕМ И ЛЕЧЕНИЕМ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ
ИНФЕКЦИЙ.............................................................................................................................................................155
ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕМ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ
МАТЕРИ РЕБЕНКУ ...............................................................................................................................................161
ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ПРОВЕДЕНИЕМ ПОСТКОНТАКТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ..................169




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
6




Сокращения
АДС адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
АКДС адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
АЛТ аланинаминотрансфераза
АРВ антиретровирусный
АРТ антиретровирусная терапия
АСТ аспартатаминотрансфераза
ВААРТ высокоактивная антиретровирусная терапия
в/в внутривенно
в/м внутримышечно
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ВПГ вирус простого герпеса
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИП ингибиторы протеазы ВИЧ
ИППП инфекции, передающиеся половым путем
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
КУБ кислото-устойчивые бактерии
МРТ магнитно-резонансная томография
НИОТ нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
ННИОТ ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
НПО неправительственные организации
ОИ оппортунистические инфекции
ПГЛ персистирующая генерализованная лимфаденопатия
ПИН потребители инъекционных наркотиков
ПКП постконтактная профилактика
ПМР передача ВИЧ от матери ребенку
ППМР профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
ПЦР полимеразная цепная реакция
СВ снижение вреда
СПИД синдром приобретенного иммунодефицита
ТиК тестирование и консультирование
УЗИ ультразвуковое исследование
ХОЗЛ хронические обструктивные заболевания легких
ЦМВ цитомегаловирус
ЦНС центральная нервная система
ЦСЖ цереброспинальная жидкость
ЮНЭЙДС Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
Часть 1. Предоставление помощи и лечения
при ВИЧ-инфекции и СПИДе

I. Тестирование и консультирование




1. Основные положения
С увеличением доступности лечения и других видов помощи ВИЧ-инфицированным, обращение за
которыми зависит от знания пациентом своего ВИЧ-статуса, настало время отойти от единственной, жесткой
модели тестирования и консультирования. Сегодня возникла необходимость в передовых, практичных,
эффективных и этически приемлемых методах тестирования и консультирования (ТиК), которые бы отвечали
потребностям разных типов медицинских учреждений. В этих учреждениях процедура ТиК должна быть
стандартизована и предлагаться пациентам в следующих ситуациях: а) при желании пациента получить
помощь, касающуюся профилактики передачи или заражения ВИЧ; б) при наличии медицинских показаний,
выявленных при лечении пациента; в) для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. В то время как
предложение пройти тестирование на ВИЧ при определенных обстоятельствах должно стать обязательным,
само тестирование должно проводиться только после получения информированного согласия пациента и в
условиях строгой конфиденциальности. Процедура получения информированного согласия в различных
медицинских учреждениях неизбежно будет отличаться, но ее основные компоненты неизменны:
предоставление пациенту достаточной информации о ВИЧ-инфекции, осознание им положительных и
отрицательных последствий определения своего ВИЧ-статуса и его свободный выбор в отношении
тестирования на ВИЧ.


2. Организация тестирования и консультирования
А. В настоящее время консультирование и тестирование на ВИЧ проводится в анонимных кабинетах,
работающих либо автономно, либо при больницах. Они предоставляют стандартную модель добровольного
индивидуального консультирования и тестирования на ВИЧ методом ИФА.
Б. Быстрый рост масштабов оказания помощи ВИЧ-инфицированным требует увеличения доступности и
гибкости услуг ТиК. Поэтому нужно внедрять альтернативные модели ТиК, включая:
• Применение экспресс-тестирования в медицинских пунктах, удаленных от крупных периферийных
медицинских центров, а также в районах с высокими распространенностью и риском заражения
ВИЧ-инфекцией.
• Предоставление ТиК в медицинских учреждениях разного профиля. Например, экспресс-
тестирование на ВИЧ рекомендуется организовать в учреждениях с высоким охватом людей из групп
риска (например, в венерологических, туберкулезных и наркологических диспансерах) и лечебно-
профилактических учреждениях (например, оказывающих дородовую помощь).



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
8 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


В. Поскольку тестирование на ВИЧ методом ИФА занимает несколько дней, не все пациенты обращаются
за результатами и получают последующие консультирование, лечение, поддержку и профилактику. Поэтому
в учреждениях, куда пациенты чаще всего обращаются (например, в диспансерах и поликлиниках),
необходимо со временем организовать экспресс-тестирование на ВИЧ (с выдачей результатов) силами
врачей, психологов, социальных работников и прошедших специальную подготовку фельдшеров.
Г. На медицинские службы ложится трудная задача предоставления качественного консультирования и
тестирования на ВИЧ. Качество консультирования можно повысить, наладив тесное сотрудничество между
государственными медицинскими учреждениями, предоставляющими такие услуги, и НПО, которые
специализируются на консультировании по вопросам ВИЧ/СПИДа и предоставляют психосоциальную
поддержку ВИЧ-инфицированным. Через 6 месяцев следует оценить результаты такого сотрудничества.
Д. Тестирование и консультирование должны быть бесплатными для всех.
Е. Необходимо оказать поддержку действующим образцовым центрам ТиК и расширить их спектр
деятельности, включив в него текущий контроль и оценку качества ТиК, а также повышение квалификации
консультантов и вспомогательного персонала.
Ж. Требуется создать национальную сеть центров консультирования по вопросам ВИЧ/СПИДа,
приоритетной задачей которой станет помощь в обеспечении качества ТиК и повышении квалификации
консультантов и вспомогательного медицинского персонала.
В рамках этой работы должны проводиться регулярные занятия в группах в форме конференций с
обсуждением клинических случаев и клинические обходы, а также организовываться курсы повышения
квалификации.
З. Необходимо, чтобы контролирующие органы обеспечили единообразие применяемых стандартов
контроля качества, используемых в процессе изготовления диагностических наборов ИФА.
И. Следует пересмотреть действующий порядок проведения ТиК в амбулаторных и стационарных
условиях с точки зрения сохранения конфиденциальности, установить, каким образом можно его
усовершенствовать, и рекомендовать соответствующие изменения. Это необходимо осуществить как можно
скорее.

2.1. Минимальные стандарты ТиК
А. Минимальные стандарты ТиК — это обязательные требования к процедуре консультирования и
тестирования, которые едины для всех моделей ТиК:
• ТиК должно быть добровольным.
• Пациент должен дать информированное согласие на проведение тестирования. Это означает, что ему
предоставлено достаточное количество информации, он осознает положительные и отрицательные
последствия определения своего ВИЧ-статуса и дал свое согласие в обстановке, исключающей
принуждение.
• В ходе предтестового консультирования пациенту нужно рассказать о целях и процедуре
тестирования, а также о возможностях лечения ВИЧ-инфекции и доступности различных видов
социальной поддержки.
• После получения результатов тестирования должно проводиться послетестовое консультирование, в
ходе которого пациенту нужно предоставить соответствующую информацию и выдать необходимые
направления.
• Пациенты с положительным результатом тестирования должны пройти консультирование и получить
направления в службы медицинской и психосоциальной помощи.
• О результатах тестирования нужно сообщать конфиденциально, эта информация должна быть
доступна только медицинским работникам, имеющим непосредственное отношение к лечению
пациента.
Б. В ходе консультирования должны быть затронуты важные вопросы, связанные со спецификой группы
риска, к которой принадлежит пациент (потребители инъекционных наркотиков, работники секс-бизнеса,
заключенные, больные туберкулезом, дети и т. д.). Возможность пройти ТиК необходимо предоставить в
первую очередь потребителям инъекционных наркотиков, работникам секс-бизнеса, заключенным и лицам,
принадлежащим к другим группам высокого риска ВИЧ-инфекции.
В. Для привлечения к ТиК групп населения, редко обращающихся за медицинской помощью
(потребителей инъекционных наркотиков, работников секс-бизнеса, молодежи), необходимы целевые
программы работы с населением.
Г. Увеличить обращаемость за ТиК можно, включив эту услугу в работу других служб медицинской и


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
I. Тестирование и консультирование 9


социальной помощи, например, сделав ее компонентом программы уменьшения вреда для потребителей
инъекционных наркотиков.
Д. Увеличить обращаемость за ТиК можно с помощью целенаправленной работы с населением, выясняя,
какие потребности у мужчин и женщин возникают в связи с тестированием и выяснением ВИЧ-статуса,
каковы их ожидания, какие существуют возможности для решения выявленных проблем, какие препятствия
стоят на пути к их решению. Всю эту информацию нужно учитывать в организации ТиК.
Рекомендуемый порядок тестирования и консультирования представлен в виде алгоритма на рис. 1
(Приложение I-A).

2.2. Подготовка специалистов
А. В учебные планы подготовки врачей всех специальностей, медицинских сестер и социальных
работников необходимо включить курс по ВИЧ-инфекции, включающий основы консультирования по
вопросам ВИЧ-инфекции. Это можно сделать путем адаптации учебных планов, рекомендуемых ВОЗ и
другими основными партнерами.
Б. Все консультанты должны принимать участие в процессе повышения квалификации и контроля,
который включает конференции с обсуждением клинических случаев, клинические обходы и курсы
усовершенствования.


3. Порядок проведения тестирования и консультирования
Рекомендуемый для всех учреждений порядок проведения ТиК приведен на рис. 1. Алгоритм
обследования на ВИЧ представлен на рис. 2.

3.1. Предтестовое консультирование
А. Желательно, чтобы консультирование пациента до и после тестирования на ВИЧ проводил один и тот
же специалист. Если проводится групповое предтестовое консультирование, перед получением
информированного согласия каждому пациенту следует предоставить возможность индивидуальной беседы с
консультантом в конфиденциальной обстановке.
Б. Все пациенты, которым предлагается пройти тестирование, имеют право отказаться от него. Всем
отказавшимся от тестирования необходимо предоставить информацию о путях передачи ВИЧ, профилактике
ВИЧ-инфекции, а также рассказать, где они могут получить дополнительную информацию о ВИЧ-инфекции,
если у них возникнет такая потребность в будущем.
В. После соответствующего обучения предтестовое консультирование могут проводить:
• Медицинский персонал анонимных кабинетов, предоставляющих услуги ТиК
• Врачи
• Медицинские сестры
• Социальные работники
• Консультанты
Они должны уметь довести до сведения пациента основные положения, касающиеся тестирования на
ВИЧ, а также рассказать о путях передачи ВИЧ, способах защиты от заражения ВИЧ, видах медицинской и
психосоциальной помощи, которые могут получить ВИЧ-инфицированные. Пациентам необходимо
предоставить контактные телефоны и адреса соответствующих медицинских учреждений и психосоциальных
служб.
Г. Просветительскую работу с группами пациентов и групповое предтестовое консультирование
планируется проводить в таких учреждениях, как:
• Учреждения, предоставляющие амбулаторное ТиК (например, анонимные кабинеты)
• Наркологические диспансеры
• Венерологические диспансеры
• Туберкулезные диспансеры
• Женские консультации
Для повышения доступности и использования ТиК необходимо оказывать поддержку действующим
анонимным кабинетам и учреждениям, предоставляющим амбулаторное ТиК, а также создавать


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
10 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


альтернативные возможности быстрого прохождения ТиК в медицинских учреждениях, обслуживающих
группы населения высокого риска. Для этого в учреждениях, куда обращается большое число вероятных
кандидатов для ТиК, наряду с индивидуальным консультированием нужно внедрять групповое предтестовое
консультирование.
Д. Между больницами и амбулаторными службами, проводящими консультирование и тестирование
населения на ВИЧ, необходимо наладить тесное сотрудничество, в рамках которого просветительская работа
и консультирование перед тестированием на ВИЧ будет координирована с предоставлением
специализированной помощи.
Е. Необходимо обучить проведению предтестового консультирования медицинский персонал
учреждений, обслуживающих группы населения высокого риска (наркологических, венерологических,
туберкулезных диспансеров и больниц, тюремных больниц), включая врачей, медицинских сестер и
социальных работников. Для того, чтобы решить задачи ТиК наилучшим образом, следует наладить
сотрудничество между государственными медицинскими учреждениями и государственными и
негосударственными учреждениями, работающими в сфере профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией и
оказания помощи ВИЧ-инфицированным.
Ж. В ходе беседы перед тестированием на ВИЧ — как при индивидуальном, так и при групповом
консультировании — необходимо осветить следующие вопросы:
• Формы поведения, сопряженные с риском заражения ВИЧ
• Польза от прохождения тестирования, включая спектр видов помощи, доступной для пациентов с
положительным результатом тестирования на ВИЧ
• Пути передачи ВИЧ, меры профилактики; процедура тестирования
• Возможные последствия выяснения ВИЧ-статуса (для личной жизни, практические выводы)
• Порядок получения информированного согласия на тестирование
• Порядок выдачи результатов тестирования
• Пути получения дальнейшей помощи
Предтестовое консультирование также включает в себя такие мероприятия, как:
• Активная профилактика передачи ВИЧ
Предоставление презервативов
-
Направление на программы по уменьшению вреда для потребителей инъекционных наркотиков
-
(например, обмен игл)
• Направление в соответствующие службы (например, если пациент ведет половую жизнь, связанную с
высоким риском, то его следует направить в венерологический диспансер, при наличии у пациента
кашля — в туберкулезный диспансер).

3.2. Послетестовое консультирование
В ходе послетестового консультирования необходимо осветить следующие вопросы:

3.2.1. Если результат отрицательный:
См. подробнее Приложение I-B.
• При наличии показаний предложить пройти повторное тестирование через 3 месяца
• Напомнить о мерах по снижению риска заражения ВИЧ
• Направить пациента в соответствующие службы (например, если пациент ведет половую жизнь,
связанную с высоким риском, его следует направить в венерологический диспансер, при наличии у
пациента кашля — в туберкулезный диспансер)

3.2.2. Если результат положительный:
См. подробнее Приложение I-B.
• Удостовериться в том, что пациент понимает значение результата тестирования
• Оценить риск негативных последствий (выяснить, что больше всего беспокоит пациента в настоящий
момент, есть ли суицидальные мысли, располагает ли он какой-либо поддержкой со стороны
окружающих)


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
I. Тестирование и консультирование 11


• Подчеркнуть необходимость профилактики передачи ВИЧ другим лицам, напомнить о методах
профилактики
• Обсудить дальнейшее получение медицинской помощи
• Направить пациента в организации, предоставляющие поддержку ВИЧ-инфицированным

3.3. Необходимые направления после тестирования
После тестирования нужно выдать пациенту следующие направления:
• Всех пациентов с положительным результатом тестирования необходимо направить к врачу для
дальнейшего обследования и лечения
• Всех пациентов с положительным результатом тестирования необходимо направить в службы,
предоставляющие психосоциальную поддержку
• Желательно, чтобы пациент мог получить дальнейшее консультирование у квалифицированного
специалиста в том же учреждении
• Всех пациентов с положительным результатом тестирования необходимо направить также в группы
поддержки при НПО
• При необходимости пациентов направляют в службы социального обеспечения (при наличии
жилищных и финансовых проблем, потребности в уходе на дому)

3.4. Предупреждение негативных последствий тестирования на ВИЧ
А. Во время предтестового консультирования необходимо оценить риск негативных последствий
получения известия о положительном результате тестирования (суицид, агрессия по отношению к себе или
окружающим, страх жестокого отношения к себе со стороны партнера и других людей). (См. Приложение I-
C «Факторы риска суицида»).
Б. Выявление риска негативных последствий может повлиять на решение пациента пройти тестирование.
В. Все пациенты с положительным результатом тестирования, у которых во время предтестового
консультирования был выявлен риск агрессии по отношению к себе или окружающим, должны получить
помощь. Консультанту нужно принять решение о том, что лучше — направить пациента к психиатру или
немедленно вызвать психиатра на консультацию.
Г. Исследования показали, что женщины с положительным ВИЧ-статусом часто бывают жертвами
сексуального насилия. Все пациентки, опасающиеся жестокого отношения к себе со стороны партнера или
других людей, должны быть направлены в организации, оказывающие необходимую поддержку, например,
социальные службы или женские организации.

3.5. Контроль и оценка качества ТиК
А. Контроль и оценка качества и содержания консультирования — необходимое условие обеспечения
наиболее высоких стандартов ТиК. То же самое справедливо и в отношении контроля и оценки качества
тестирования — методов лабораторного исследования и обеспечения расходными материалами.
Б. Обеспечение качества консультирования должно стать приоритетной задачей для образцовых центров
ТиК, занимающихся подготовкой консультантов. При решении этой задачи рекомендуется использовать в
качестве основополагающего документа Tools for evaluating HIV voluntary counselling and testing, UNAIDS,
2000 (UNAIDS/00.09E) [«Руководство по оценке качества добровольного консультирования и тестирования на
ВИЧ», ЮНЭЙДС, 2000 ].
В. Применительно к отдельным пациентам контроль и оценка качества ТиК предполагает ответы на
следующие вопросы:
• Состоялась ли беседа с консультантом до тестирования на ВИЧ?
• Оценка качества предтестового консультирования — были ли затронуты следующие вопросы?
Поведение, сопряженное с высоким риском инфицирования, доводы в пользу тестирования на
-
ВИЧ
Пути передачи ВИЧ, меры профилактики, процедура тестирования, значение отрицательного и
-
положительного результатов тестирования, возможные последствия выяснения ВИЧ-статуса
Способность справиться с известием о положительном результате тестирования
-
Возможные потребности и имеющиеся источники поддержки
-
Индивидуальный план снижения риска
-


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
12 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Получение дальнейшей медицинской помощи
-
Направление в те или иные службы при необходимости
-
• Достаточно ли было времени, чтобы полностью разобраться в этих вопросах?
• Действительно ли информированное согласие было дано без какого-либо принуждения?
• Проверил ли консультант уровень усвоения информации и устранил ли недопонимание каких-либо
фактов?
• Состоялась ли беседа с консультантом после тестирования на ВИЧ?
• Оценка качества послетестового консультирования — верны ли следующие утверждения?
О результате тестирования было сообщено простым и понятным языком
-
Консультант удостоверился в том, что пациент осознал результат тестирования
-
Обсуждались значение результата тестирования, последствия выяснения ВИЧ-статуса, круг лиц,
-
которым предполагается сообщить о результате тестирования
Консультант помог справиться с первой эмоциональной реакцией на известие о ВИЧ-статусе
-
Предлагались варианты немедленной поддержки
-
Обсуждались дальнейшие пути получения медицинской помощи и поддержки
-
Были выданы направления в те или иные службы (при необходимости)
-
• Удовлетворенность ТиК
Удобно ли расположено учреждение?
-
Каково было в среднем время ожидания?
-
Проявил ли консультант необходимую степень понимания?
-
Было ли организовано дальнейшее оказание медицинской помощи?
-




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
I. Тестирование и консультирование 13


Приложение I-A.
Рисунок 1. АЛГОРИТМ ТЕСТИРОВАНИЯ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Осведомленность населения




Индивидуальное предтестовое Групповое предтестовое консультирование
консультирование в женских консультациях, в туберкулезных,
Предоставляется по желанию во всех наркологических, кожно-венерологических
учреждениях, в том числе после диспансерах, в тюремных больницах и в
группового консультирования рамках тех или иных инициатив




Отказ от тестирования Согласие на тестирование Отказ от тестирования
Беседа о том, как свести риск Провести тестирование Беседа о том, как свести
(протокол прилагается)
инфицирования к минимуму. риск инфицирования к
минимуму
Направление в те или иные
службы при необходимости.




Отрицательный результат Положительный результат
Беседа о том, как свести риск Послетестовое консультирование;
инфицирования к минимуму предупреждение негативных последствий;
Направление в те или иные службы при направление в службы оказания помощи
необходимости ВИЧ-инфицированным




НПО, оказывающие поддержку Направление в региональный центр
ВИЧ-инфицированным профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом
для подтверждения диагноза
ВИЧ-инфекции и получения необходимой
медицинской помощи




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
14 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Приложение I-B.
ПРОТОКОЛ ТЕСТИРОВАНИЯ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Мероприятие Описание

Групповое предтестовое Осветить следующие вопросы:

консультирование (подлежит Поведение, сопряженное с высоким риском инфицирования, доводы
адаптации к особенностям в пользу тестирования на ВИЧ

учреждений, в которых оно Пути передачи ВИЧ, меры профилактики, описание процедуры
будет проводиться — в женских тестирования

консультациях, в туберкулезных, Последствия выяснения ВИЧ-статуса для дальнейшей жизни
наркологических, пациентов, практические выводы

венерологических диспансерах, Тестирование является добровольным

тюремных больницах, в рамках Тестирование является бесплатным

тех или иных инициатив) Результат тестирования является конфиденциальным
• Порядок получения информированного согласия на тестирование
• Порядок получения результатов тестирования
• Активная профилактика передачи ВИЧ
презервативы
-
программы по уменьшению вреда от употребления
-
инъекционных наркотиков (например, обмен игл)
• Возможности получения ВИЧ-инфицированными медицинской
помощи и психосоциальной поддержки
• Источники более подробной информации и возможности получения
индивидуальных консультаций по вопросам, связанным с
ВИЧ-инфекцией.

Индивидуальное предтестовое Осветить следующие вопросы:

консультирование Поведение, сопряженное с высоким риском инфицирования, доводы
в пользу тестирования на ВИЧ
• Пути передачи ВИЧ, меры профилактики, описание тестирования
(процедура, значение положительного и отрицательного результатов
тестирования, период «окна» и др.)
• Последствия выяснения ВИЧ-статуса для дальнейшей жизни
пациента, практические выводы; способность пациента справиться с
известием о положительном результате
• Оценка риска негативных последствий положительного результата
тестирования (суицида, агрессивной реакции по отношению к себе
или окружающим) — аутоагрессивные поступки в прошлом,
психиатрический анамнез.
• Тестирование является добровольным
• Тестирование является бесплатным
• Информация о прохождении тестирования на ВИЧ и его результат
являются конфиденциальными
• Порядок получения информированного согласия на тестирование
• Порядок получения результатов тестирования
• Активная профилактика передачи ВИЧ
презервативы
-
программы по уменьшению вреда от употребления
-
инъекционных наркотиков (например, обмен игл)
• Возможности получения ВИЧ-инфицированными медицинской
помощи и психосоциальной поддержки
• Направление в венерологический или туберкулезный диспансер по
показаниям
• Источники более подробной информации и возможности получения
консультаций по вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
I. Тестирование и консультирование 15


Мероприятие Описание

Получение информированного
• Предоставить пациенту время для обдумывания затронутых при
согласия
консультировании вопросов.
• Проверить, насколько хорошо пациент понял предоставленную
информацию, устранить недопонимание.
• Спросить пациента, согласен ли он, пройти тестирование.
• Заполнить бланк информированного согласия, на котором пациент
должен поставить свою подпись (Приложение I-E).


• Провести тестирование в соответствии с алгоритмом, приведенным в
Тестирование
Приложении I-D, рис.2


Послетестовое Сообщить результат тестирования простым и понятным языком.

консультирование при Выждать, пока пациент осознает результат тестирования.

ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ Убедиться, что пациент понял результат тестирования.

результате тестирования Помочь пациенту справиться с эмоциональной реакцией (см.«Оценка
риска и предупреждение негативных последствий»).

Примечание: Обсудить значение результата тестирования для пациента.

Перечень тем, которые следует Обсудить последствия для личной жизни, семейных и социальных
обсудить с пациентами с отношений.

положительным и Обсудить, кому и когда пациент может рассказать о своем
отрицательным результатом ВИЧ-статусе; посоветовать не рассказывать сразу о нем кому-либо,
тестирования, практически кроме самых близких людей (супруг, другой близкий человек).

одинаков, однако пациентам с Наметить индивидуальный план снижения риска, подчеркнуть
положительным результатом важность профилактики, включая меры по уменьшению вреда (обмен
тестирования обычно требуется игл или шприцев, заместительное наркологическое лечение),
больше внимания и помощи. необходимость безопасного секса, использование презервативов.

Пациентам с положительным Удостовериться, что пациент располагает необходимой поддержкой
результатом тестирования на ближайший период после ухода из учреждения — есть ли у него
обычно требуются более кто-то из близких дома или по соседству?

подробное обсуждение ситуации Обсудить порядок получения медицинской и психосоциальной
и особая поддержка и помощи, выдать направления в соответствующие учреждения (всех
консультирование в дальнейшем, пациентов с положительным результатом тестирования необходимо
особенно в первые дни после направить на медицинское обследование, по показаниям — в
получения результата венерологический диспансер, туберкулезный диспансер, службу
тестирования, чем пациентам с планирования семьи, поликлинику и др.)

отрицательным результатом Обсудить с пациентом его ближайшие планы, намерения, действия;
тестирования. при наличии неблагоприятных признаков предпринять необходимые
меры.

ВИЧ-положительных людей Назначить повторное консультирование с конкретным консультантом
особенно тревожит вопрос через 3 дня (или раньше при наличии показаний).

раскрытия своего ВИЧ-статуса. По возможности помочь пациенту в осуществлении плана снижения
Этой теме следует уделить риска (выдать презервативы, иглы и т. д.).
особое внимание и посвятить ей
второе послетестовое
консультирование, если есть
возможность его провести.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
16 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Мероприятие Описание


Послетестовое Сообщить результат тестирования простым и понятным языком.

консультирование при Выждать, пока пациент осознает результат тестирования.

ОТРИЦАТЕЛЬНОМ Убедиться, что пациент понял результат тестирования.

результате тестирования Помочь пациенту справиться с эмоциональной реакцией
(см. «Оценка риска и предупреждение негативных последствий»).

Примечание: Обсудить значение результата тестирования для пациента.

При отрицательном результате Обсудить последствия для личной жизни, семейных и социальных
тестирования важно обсудить отношений.

меры по снижению риска Обсудить, кому и когда пациент может рассказать о своем
заражения ВИЧ. В связи с этим ВИЧ-статусе.

может потребоваться Наметить индивидуальный план снижения риска, подчеркнуть
дальнейшее консультирование важность профилактики, включая меры по уменьшению вреда (обмен
пациента по вопросам игл/шприцев, заместительное наркологическое лечение),
безопасного поведения или необходимость безопасного секса, использование презервативов.

направление его в другие Обсудить дальнейшее получение пациентом медицинской и
службы, помогающие изменить психосоциальной помощи, включая направления в соответствующие
образ жизни в сторону учреждения (по относительным или абсолютным показаниям), в
уменьшения риска особенности с целью снижения риска инфицирования в будущем.
• Наметить план действий на ближайшее время.
• При наличии показаний назначить повторное консультирование
и/или повторное тестирование на ВИЧ через 3 месяца.
• По возможности помочь пациенту в осуществлении плана снижения
риска (выдать презервативы, иглы и т. д.)
• При необходимости направить пациента в венерологический или
туберкулезный диспансер.

Оценка риска и В ходе послетестового консультирования, начиная с сообщения
предупреждение негативных результата тестирования, необходимо оценить риск негативных
последствий последствий выяснения ВИЧ-статуса, в том числе опасность суицида
(см. Приложение I-C, «Факторы риска суицида»), депрессии,
агрессивной реакции. Необходимо помочь пациенту свести к
минимуму последствия, касающиеся отношений с партнером и
членами семьи.
• Выяснить, кто из членов семьи или социального окружения может
оказать поддержку.
• Объяснить, что пациенту нужна помощь, чтобы справиться с
негативными последствиями выяснения ВИЧ-статуса, и предложить
помощь психолога или психиатра.

Направления для дальнейшего Всех пациентов с положительным результатом тестирования
обследования, лечения и необходимо направить к врачу для дальнейшего обследования и
получения психосоциальной лечения.

поддержки Всех пациентов с положительным результатом тестирования
необходимо направить в организации, предоставляющие
психосоциальную поддержку, например, НПО, социальные службы и
др.
• Пациенту нужно предоставить дальнейшее консультирование в том
же учреждении или другом, в зависимости от обстоятельств.
• При совершении пациентом неадекватных поступков, связанных с
неспособностью справиться с известием о своем ВИЧ-статусе,
необходимо направить пациента в соответствующие службы
(например, к психиатру или к социальному работнику).




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
I. Тестирование и консультирование 17


Приложение I-C. ФАКТОРЫ РИСКА СУИЦИДА

Индивидуальные и социальные факторы
• Возраст: женщины — до 35 лет, мужчины — до 40 лет
• Недавно полученное известие о наличии у себя серьезного заболевания
• Разлука с супругом, развод, тяжелая утрата в недавнем прошлом
• Угроза потери близкого человека
• Проживание в одиночестве
• Социальная изоляция
• Проживание в бедном городском районе, курортном районе
• Финансовое неблагополучие или бедность
• Плохое самочувствие
Профессиональные факторы

• Потеря работы или выход на пенсию в недавнем прошлом
• Высокий социальный статус (врач, стоматолог, юрист); учащиеся
События

• Недавно произошедшая крупная ссора с близкими
• Тяжелая утрата; разлука с близкими
• Потеря работы
• Невозможность вести привычную жизнь в связи с выявленным смертельным заболеванием или
терминальной стадией болезни
• Семейные и социальные последствия алкогольной или наркотической зависимости
Психический статус
• Депрессия (особенно эндогенная, затяжная, рецидивирующая) и мания
• Алкогольная или наркотическая зависимость
• Психические расстройства при органических поражениях головного мозга (особенно при эпилепсии,
черепно-мозговой травме), ранняя деменция и спутанность сознания у пожилых
Анамнез

• Попытки суицида в прошлом (особенно с применением активных насильственных методов, в
последние 12 месяцев)
• Аффективные расстройства в анамнезе
• Аффективные расстройства, попытки суицида, алкоголизм в семейном анамнезе
Суицидальное поведение

• Намеки на возможность суицида или разговоры о нем
• Приготовления к суициду (выбор способа и подготовка к его осуществлению, составление
завещания, страхование жизни, написание предсмертной записки)




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
18 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Приложение I-D.
Рисунок 2.
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ на ВИЧ и интерпретации результатов
(включая проведение дополнительного или подтверждающего диагноз
тестирования)

Первое тестирование (скрининговое) Отрицательный
результат
Высокая чувствительность
и специфичность

• Выдать результат тестирования
• Провести послетестовое консультирование,
Положительный
в ходе которого рассказать о возможности
результат
периода «окна» и предложить повторить
тестирование через 3 месяца.
• Обсудить меры профилактики
ВИЧ-инфекции


Второе (дополнительное)
тестирование
Высокая чувствительность и высокая
специфичность. Тест должен проводиться
Положительный
либо по другой методике, либо с другим
результат
образцом (можно провести повторное
экспресс-тестирование)

• Выдать результат тестирования
• Провести послетестовое консультирование,
в ходе которого обсудить меры
профилактики и пути получения
Отрицательный медицинской и других видов помощи и
результат поддержки
• Выдать направления в соответствующие
учреждения и организации для получения
помощи и поддержки
Третье тестирование
(для подтверждения диагноза
при расхождении результатов
предыдущих тестирований)
Отрицательный
При расхождении результатов можно результат
выполнить еще раз экспресс-тестирование,
либо послать образец крови в контрольную
лабораторию
Если результат первого теста положителен, а
второго и третьего — отрицателен,
то результат обследования на ВИЧ считается
отрицательным




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
I. Тестирование и консультирование 19


Приложение I-E.
БЛАНК ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ



Настоящим удостоверяется, что мне, нижеподписавшемуся(шейся), ______ лет.
Я обратился(ась) в данное учреждение по поводу консультирования и тестирования на ВИЧ добровольно, для
того чтобы пройти тестирование на ВИЧ. Настоящим заявлением я подтверждаю свое желание и поручаю
Центру взять образец моей крови (мочи, слюны) и исследовать его на ВИЧ.
Я подтверждаю, что номера образцов моей крови (мочи, слюны) совпадают с номерами, указанными в моей
регистрационной карточке.
Я подтверждаю, что я также получил(а) информацию о
- целях и процедуре тестирования на ВИЧ;
- мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ;
- я также получил(а) консультацию по поводу того, какие дальнейшие действия мне следует
предпринять в зависимости от получения положительного или отрицательного результата тестирования.
Я осведомлен(а) о своем праве отказаться от получения результатов тестирования.
Настоящим заявляю, что не буду предъявлять какие-либо претензии, прямо или косвенно связанные с
результатами тестирования, к учреждению, проводящему тестирование, его персоналу или представителям, а
также другим лицам, участвующим в проведении консультирования и тестирования на ВИЧ, включая
привлечение к ответственности за выдачу ложноположительных или ложноотрицательных результатов
тестирования.
Я разрешаю Центру провести повторное тестирование, позволяющее верифицировать мой ВИЧ-статус;
решение о необходимости повторного тестирования оставляется на усмотрение Центра.
Подпись пациента:
Подпись свидетеля:
Дата:




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
II. Антиретровирусная терапия
у взрослых и подростков



Антиретровирусная терапия позволяет восстановить функцию иммунной системы, снизить число
осложнений и продлить жизнь ВИЧ-инфицированным. Раньше только страны с высокоразвитой экономикой
могли предоставить такую терапию всем нуждающимся в ней гражданам. Цель данной программы состоит в
предоставлении антиретровирусной терапии как можно большему числу ВИЧ-инфицированных,
проживающих в СНГ, с использованием для этого наиболее экономически эффективных способов.
Антиретровирусная терапия должна стать неотъемлемой частью комплексной медицинской помощи
ВИЧ-инфицированным.


1. Основные положения
Основная задача заключается в том, чтобы к концу 2004 года предоставить антиретровирусную терапию
50% нуждающихся в ней ВИЧ-инфицированных, ежегодно увеличивать этот показатель на 5% и к концу 2008
года довести его до 70%
Общие принципы
• На решение о проведении антиретровирусной терапии (АРТ) не должны влиять ни политические, ни
социальные факторы. В частности, не следует отказывать в медицинской помощи любого уровня
потребителям инъекционных наркотиков. Лечение необходимо предоставлять всем пациентам,
нуждающимся в нем по медицинским показаниям и выразившим желание лечиться, в том числе
потребителям инъекционных наркотиков, работникам секс-бизнеса и другим группам населения.
• Лечение ВИЧ-инфицированных включает широкий спектр видов помощи. Улучшить состояние
пациентов, пока не готовых соблюдать жесткий режим АРТ или не нуждающихся в ней на данный
момент, можно с помощью профилактики оппортунистических инфекций, лечения других
хронических заболеваний и предоставления психосоциальной поддержки.
• Необходимо индивидуально оценивать готовность каждого пациента к соблюдению режима АРТ,
выявлять препятствия к строгому выполнению назначений и разрабатывать оптимальные способы их
преодоления.
• Для обеспечения непрерывности лечения пациентов и его экономической эффективности очень
важно своевременно составлять подробные заявки на закупку и поставку медикаментов. В
дальнейшем при закупках препаратов следует учитывать рекомендации ВОЗ и отдавать
предпочтение фармацевтическим фирмам, предлагающим препараты по самым низким ценам.
• Необходимо разработать систему направлений пациентов в различные службы медицинской помощи,
чтобы предоставить ВИЧ-инфицированным пациентам возможность получать все необходимые виды
помощи в рамках возможностей местной системы здравоохранения.
• Приоритетными составляющими программы, в том числе с точки зрения экономической
эффективности, служат обучение пациентов, контроль соблюдения режима приема препаратов и
помощь пациентам в соблюдении режима лечения.
• Без наркологического лечения, в том числе проведения заместительной терапии, практически


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
22 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


невозможно добиться соблюдения режима АРТ потребителями инъекционных наркотиков. Поэтому
программы по лечению СПИДа должны обязательно включать предоставление наркологической
помощи.
• Важную роль в обучении и поддержке пациентов и повышении эффективности программы в целом,
играет привлечение к этой работе добровольцев из числа ВИЧ-инфицированных.


2. Первичное обследование
Первичное обследование ВИЧ-инфицированных должно включать:

Вид обследования
Сбор анамнеза
Оценка общего состояния +
Жалобы +
Сопутствующие заболевания +
Оценка психического статуса и готовности к лечению +
+
Перенесенные серьезные заболевания (например, туберкулез),
хирургические вмешательства, госпитализации; давность
установления диагноза ВИЧ-инфекции и ее клинические
проявления; принимаемые лекарственные средства
+
Физикальное исследование
При необходимости
Гинекологическое исследование
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови
+
Гемоглобин
+
Общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула
+
Анализ мочи
Биохимический анализ крови
+
Показатели функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин)
+
Креатинин
+
Серологическое исследование на сифилис
+
Микроскопическое исследование мазка мокроты на КУБ
+
Рентгенография грудной клетки
При необходимости
Тест на беременность
+
Число лимфоцитов CD4
При необходимости
Другие исследования в зависимости от жалоб или других симптомов

При наличии показаний пациенту следует предложить наркологическое консультирование и лечение,
психиатрическую помощь.
Обязательной частью начального этапа лечения ВИЧ-инфицированных должно быть обучение:
пациентам нужно рассказать о природе и особенностях их заболевания, о способах предупреждения передачи
инфекции другим людям и о том, какие возможности лечения ВИЧ-инфекции существуют на сегодняшний
день.


3. Антиретровирусная терапия

3.1. Показания к АРТ
ВОЗ рекомендует назначать АРТ пациентам с выраженными клиническими проявлениями
ВИЧ-инфекции (СПИДом), независимо от уровня лимфоцитов CD4. По классификации ВОЗ для взрослых это
пациенты с IV и развернутой III стадиями ВИЧ-инфекции, одним из критериев которых служит


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
II. Антивирусная терапия у взрослых и подростков 23


ВИЧ-кахексия (потеря веса > 10% от исходного в сочетании с диареей неясной этиологии длительностью
более 1 месяца или постоянной или периодической лихорадкой неясной этиологии длительностью более 1
месяца). АРТ также рекомендуется пациентам с ранними клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции (II и
III стадии по классификации ВОЗ) и с бессимптомной стадией ВИЧ-инфекции (I стадия по классификации
ВОЗ), если число лимфоцитов CD4 приближается к 200 мкл–1 или опускается ниже, или если доля
лимфоцитов CD4 от общего числа лимфоцитов составляет менее 15% (табл. 1).


Таблица 1. Показания к АРТ

Стадия IV по классификации ВОЗ независимо от числа лимфоцитов CD4 *

Стадии I, II и III по классификации ВОЗ, если число лимфоцитов CD4 < 200 мкл–1 **



* АРТ также рекомендуется пациентам с развернутой III стадией ВИЧ-инфекции по классификации
ВОЗ, в том числе страдающим рецидивирующим или персистирующим кандидозом полости рта и
рецидивирующими тяжелыми бактериальными инфекциями, независимо от числа лимфоцитов CD4
и общего числа лимфоцитов.
** Пока не ясно, показана ли АРТ при уровне лимфоцитов CD4 > 200 мкл–1 и при каком именно,
поэтому следует учитывать наличие клинических симптомов и динамику снижения числа
лимфоцитов CD4 (если есть возможность судить о ней). Число лимфоцитов CD4 равное 200 мкл–1
приблизительно соответствует пятнадцатипроцентному уровню лимфоцитов CD4.

Источник: “Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings”. Guidelines for a public
health approach. World Health Organization. June, 2002. («Увеличение масштабов применения
антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов». Руководство по применению
методов общественного здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения.
Июнь 2002 года)
См. также Приложение II-А «Клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и
подростков, разработанная экспертами ВОЗ».

3.2. Перечень антиретровирусных препаратов
Для схем АРТ первого ряда рекомендуются следующие препараты:
зидовудин/ламивудин, таблетки (300/150) мг
-
ифавиренц, таблетки 600 мг1
-
невирапин, таблетки 200 мг
-
нелфинавир, таблетки 250 мг
-
Для схем АРТ второго ряда (в течение первого года терапии они требуются 5—10% пациентов)
рекомендуются следующие препараты:
диданозин, таблетки 100 мг
-
ставудин, таблетки 30 и 40 мг
-
ламивудин, таблетки 150 мг
-
ифавиренц, таблетки 200 мг
-
невирапин, таблетки 200 мг
-
нелфинавир, таблетки 250 мг
-
Для схем АРТ третьего ряда (в течение первого года терапии они требуются 1% пациентов)
рекомендуются следующие препараты:
зидовудин, таблетки 300 мг2 (используется также для ППМР)
-
диданозин, таблетки 100 мг
-
ставудин, таблетки 30 и 40 мг
-
ламивудин, таблетки 150 мг
-
ифавиренц, таблетки 200 мг
-
невирапин, таблетки 200 мг
-
нелфинавир, таблетки 250 мг
-

1
Необходимо как можно быстрее зарегистрировать ифавиренц в таблетках по 600 мг, если он еще не
зарегистрирован.
2
Необходимо как можно быстрее зарегистрировать зидовудин в таблетках по 300 мг.


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
24 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


индинавир, таблетки 400 мг
-
саквинавир, мягкие желатиновые капсулы 200 мг
-
лопинавир/ритонавир, капсулы (400/100) мг
-
ритонавир, капсулы 100 мг
-
Все упоминаемые лекарственные средства и их формы выпуска были одобрены к применению ВОЗ и
зарегистрированы в соответствующих странах.

3.3. Схемы АРТ первого ряда
Таблица 2. Схемы АРТ первого ряда
Схемы АРТ Примечания
Схемы на основе ННИОТ
Зидовудин+ламивудин+ ифавиренц Преимущества: небольшое количество принимаемых таблеток,
или хорошая клиническая эффективность, ограниченное число
Зидовудин+ламивудин+ невирапин побочных эффектов, умеренная стоимость.

Недостатки:
При лечении ифавиренцем возможны головокружение,
тревожность, нарушение концентрации внимания, дисфория,
кошмарные сновидения; сыпь (менее выражена, чем при приеме
невирапина); гепатит.
При лечении невирапином возможны сыпь, в том числе тяжелая;
синдром Стивенса—Джонсона (редко);
фульминантный гепатит (редко)
Схемы на основе ИП
Зидовудин+ламивудин+ нелфинавир Преимущества: предположительно более высокая эффективность
на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Эту схему предпочтительно назначать:
1) на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (СПИД, число
лимфоцитов CD4 < 50 мкл–1), если пациент справится с
большим количеством таблеток;
2) пациентам с непереносимостью схем на основе ННИОТ;
3) женщинам, которые хотят забеременеть и не могут
принимать невирапин из-за непереносимости.

Недостатки: побочные эффекты нелфинавира (диарея и другие
желудочно-кишечные расстройства), большое количество
принимаемых таблеток, высокая стоимость


3.4. Схемы АРТ второго ряда при неэффективности или
непереносимости схем первого ряда
Показания к применению схем второго ряда:

1) Непереносимость схемы первого ряда
Допустимо заменить препарат, который пациент не переносит, на другой препарат того же класса
(ИП—ИП, НИОТ—НИОТ, ННИОТ—ННИОТ).

2) Неэффективность схемы первого ряда на основе ННИОТ.
Назначить ИП в сочетании с другими НИОТ (табл. 3а).

Таблица 3а
Схема первого ряда Схема второго ряда
Зидовудин + ламивудин + ифавиренц Диданозин + ставудин + нелфинавир
или
зидовудин + ламивудин + невирапин



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
II. Антивирусная терапия у взрослых и подростков 25


3) Неэффективность схемы первого ряда на основе нелфинавира.
Назначить ННИОТ в сочетании с другими НИОТ (табл. 3б).

Таблица 3б
Схема первого ряда Схемы второго ряда
Зидовудин + ламивудин + нелфинавир Диданозин + ставудин + ифавиренц
или
диданозин + ставудин + невирапин

Неэффективность схем АРТ второго ряда
При неэффективности схем второго ряда следует обращаться в Государственный центр лечения
ВИЧ-инфекции, который располагает возможностями назначения схем третьего ряда с
использованием следующих препаратов: саквинавир/ритонавир, индинавир/ритонавир,
лопинавир/ритонавир, абакавир.
См. также:
Приложение II-B «Критерии неэффективности АРТ»,
Приложение II-C «Дозы антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков»,
Приложение II-D «Взаимодействия антиретровирусных препаратов».

3.5. Оценка эффективности АРТ
Один из наиболее удобных и надежных способов оценки эффективности АРТ — наблюдение за числом
лимфоцитов CD4 в динамике.

Алгоритм 1
Алгоритм 1.
Определить число Перейти на
Оценить соблюдение режима
Не повысилось
Не повысилось
лимфоцитов CD4 схему второго
лечения и определить число
через 6 месяцев ряда
лимфоцитов CD4 через
после начала АРТ (табл. 3а, 3б)
9 месяцев после начала АРТ


Есть ответ на
проводимое лечение


Если число лимфоцитов CD4
повысилось, определять его
каждые 6 месяцев

Наиболее точно оценивать результаты лечения и выявлять резистентность к нему позволяют
количественные методы определения вирусных частиц в крови, однако без них можно обойтись без ущерба
лечению. Поскольку количественные методы пока еще очень дороги, их применение на этапе повышения
доступности АРТ в странах СНГ данными протоколами не предусматривается. С дальнейшим продвижением
программы использование этих методов будет пересматриваться.


4. Соблюдение режима АРТ
Невозможно добиться стабильного эффекта АРТ без строгого соблюдения режима приема препаратов.
Установлено, что для подавления виремии и предотвращения резистентности необходимо принимать 95—
100% предписанных доз препаратов. Это отличает ВИЧ-инфекцию от большинства других хронических
заболеваний, при которых прием уже 80% доз считается приемлемым. Столь высокие требования в сочетании
со сложной схемой приема препаратов делают соблюдение режима очень трудным для всех без исключения,
но особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями или психосоциальными проблемами. Начинать
работу с пациентами, направленную на улучшение соблюдения режима приема препаратов, следует еще до
начала лечения по двум причинам:
• в первое время пациенты чаще допускают ошибки в приеме препаратов;
• пропуски приема препаратов в начале лечения, когда вирусная нагрузка еще высока, создают


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
26 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


наиболее благоприятные условия для формирования резистентных штаммов вируса.
Ниже приводятся некоторые рекомендации по улучшению соблюдения режима приема препаратов,
основанные на клиническом опыте различных медицинских учреждений; на сегодняшний день в этой области
проведено слишком мало должным образом организованных или контролируемых исследований.

4.1. Оценка условий для соблюдения режима АРТ
В ходе обследования каждого пациента перед началом лечения необходимо выявлять возможные
трудности в соблюдении режима приема препаратов. Это можно сделать с помощью анкеты или
целенаправленного опроса, или более неформальной беседы пациента с врачом, медсестрой или
консультантом. Важно выяснить:
• каков объем знаний пациента о ВИЧ-инфекции и ее лечении;
• каковы бытовые условия, включая возможность уединения;
• наличие условий для безопасного хранения препаратов;
• наличие у пациента опасений, что о его ВИЧ-статусе узнают домашние или коллеги;
• режим дня, особенности питания;
• наличие психических расстройств и проблем, связанных с употреблением наркотиков;
• наличие клинических проявлений, в том числе тошноты, рвоты и диареи;
• наличие других факторов, которые могут мешать лечению, например, финансовые затруднения, уход
за ребенком, юридические или иммиграционные проблемы.

4.2. Подготовка к АРТ
Короткий курс обучения и другие мероприятия, направленные на подготовку пациента к лечению,
приносят огромную пользу, и почти всегда их можно провести, не откладывая АРТ на долгий срок. Особенно
эффективно привлечение консультантов из числа ВИЧ-инфицированных, получающих АРТ. Обычно
проводятся два-три занятия длительностью от получаса до часа каждое. Занятия охватывают следующие три
темы:
• Основные сведения о ВИЧ-инфекции. Следует обратить внимание на вирусную природу
заболевания, развитие иммунодефицита и необходимость мер предосторожности для
предупреждения заражения других людей.
• Практические стороны АРТ. Следует подчеркнуть риск появления резистентных штаммов вируса и
необходимость сильнодействующих комбинаций АРВ препаратов и строгого соблюдения
назначений. Нужно рассказать о побочных эффектах АРВ препаратов, взаимодействиях с продуктами
питания и связанных с этим рекомендациях, об условиях хранения препаратов. Более подробно
следует остановиться на особенностях приема тех препаратов, которые назначены пациенту
(возможные побочные эффекты, требования к питанию, режим приема препаратов и т. д.).
• Соблюдение режима АРТ. Следует подробно обсудить эту тему, включая ответы на вопросы, что
делать, если пациент перепутал препараты или пропустил прием препарата, как поступить при
появлении побочных эффектов, не позволяющих продолжить лечение. Большую пользу принесет
встреча с ВИЧ-инфицированным консультантом, который испытал на себе все трудности АРТ и
почувствовал ее пользу и может поделиться личным опытом по преодолению трудностей в лечении.

4.3. Порядок выдачи антиретровирусных препаратов
Выдача АРВ препаратов в лечебном учреждении служит для пациента поводом часто посещать клинику,
и тем самым предоставляет медицинским работникам возможность своевременно выявлять любые проблемы,
связанные с лечением. Это особенно важно в начале курса АРТ. Пациента следует пригласить на прием не
позднее чем через 2—4 недели от начала терапии, чтобы убедиться в том, что он правильно принимает
препараты и хорошо переносит лечение. Однако желательно, чтобы пациент приходил в клинику чаще. Для
этого в течение первого месяца пациент получает заранее наполненные специальные многокамерные
коробочки с запасом препаратов на неделю, затем на 2 недели или на месяц. Каждый раз, когда пациент
приходит в учреждение за очередной порцией препаратов, необходимо решать все возникающие проблемы,
включая связанные с побочными эффектами лечения. Большинство встреч с пациентом могут быть очень
короткими, их могут проводить консультанты из числа ВИЧ-инфицированных или средний медицинский


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
II. Антивирусная терапия у взрослых и подростков 27


персонал, при необходимости направляя пациента к врачу. Дополнительным преимуществом такого подхода
является раннее выявление пропусков приема препаратов и значительное уменьшение вероятности, что
пациент будет плохо соблюдать режим лечения в течение длительного времени. Таким образом, у пациентов,
которые вначале недостаточно строго соблюдают назначения, уменьшается риск появления резистентных
штаммов вируса.
При лечении определенных групп населения можно принять дополнительные меры по улучшению
соблюдения режима приема препаратов. Медицинские работники могут непосредственно контролировать
прием каждой дозы АРВ препаратов пациентами, проживающими в социальных учреждениях. Потребители
наркотиков, получающие заместительную терапию метадоном, могут принимать АРВ препараты под
контролем персонала наркологической клиники. Прием АРВ препаратов в присутствии наблюдателя можно
организовать также в рамках программ обмена игл. Если планируется, что прием препаратов будет частично
или полностью контролироваться, предпочтительнее выбрать схему АРТ с однократным приемом препаратов
в сутки и использовать комбинированные лекарственные формы, содержащие два-три АРВ препарата.

4.4. Контроль соблюдения режима АРТ
При каждой встрече с пациентом нужно спрашивать его о соблюдении режима лечения и напоминать о
необходимости строгого выполнения назначений. Очень важно во время беседы создать доверительную
атмосферу, чтобы пациент мог сообщить о пропусках приема препаратов, не опасаясь осуждения. Многие
пациенты переоценивают степень соблюдения режима лечения, но обычно достаточно точно рассказывают о
своих ошибках. Широко применяется стандартизованная методика, когда пациент указывает долю правильно
принятых доз препаратов за три дня, предшествующих визиту в клинику. Можно контролировать прием
препаратов, подсчитывая количество таблеток, оставшихся в коробочке для лекарств или флаконе. Наконец,
можно попросить пациента отобрать из кучки таблеток и капсул те, что входят в его режим лечения
(поскольку все они различаются по форме и цвету).


5. Особенности АРТ у отдельных групп населения

5.1. Беременные
Женщинам, которые могут забеременеть, и беременным противопоказан ифавиренц из-за риска
тератогенного действия.
Показания к АРТ для беременных те же, что и для остальных ВИЧ-инфицированных взрослых и
подростков, за единственным исключением — прием АРВ препаратов не следует начинать в первом
триместре беременности. Женщины, которые постоянно получали АРТ до беременности, с ее наступлением
как правило не должны прерывать прием препаратов. См. также Приложение I-E «Антиретровирусная
терапия у беременных».

5.2. Больные активной формой туберкулеза
ВИЧ-инфекция представляет собой самый серьезный из известных факторов риска развития активной
формы туберкулеза у людей с латентной формой инфекции Mycobacterium tuberculosis. ВИЧ-инфекция также
повышает вероятность рецидива туберкулеза, либо как следствие эндогенной реактивации возбудителя, либо
как следствие реинфекции. Рост заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных повышает риск
распространения туберкулеза среди населения в целом. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных обычно
развивается при достижении глубокого иммунодефицита, при котором смертность очень высока.
По вышеперечисленным причинам лечение туберкулеза следует начинать сразу после установления
диагноза и проводить его под непосредственным наблюдением медицинского персонала. Пациентам с
туберкулезом легких, у которых число лимфоцитов СD4 превышает 200 мкл–1, рекомендуется отложить
начало АРТ до завершения противотуберкулезного лечения, чтобы избежать взаимодействий АРВ препаратов
с рифампицином и развития «парадоксальной» реакции (как клинического проявления синдрома
восстановления иммунной системы). В случае высокого риска прогрессирования ВИЧ-инфекции и
летального исхода (при внелегочном туберкулезе или числе лимфоцитов СD4 ниже 200 мкл–1) может
потребоваться одновременное назначение АРТ и противотуберкулезного лечения.
Показания и схемы АРТ, рекомендуемые при активной форме туберкулеза, приведены в табл. 4.

стр. 1
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>