<<

стр. 2
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>





Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
28 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Таблица 4. Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ
Туберкулез легких при числе Начать противотуберкулезную терапию. Как только будет достигнута
лимфоцитов CD4 < 50 мкл–1 хорошая переносимость противотуберкулезных препаратов, назначить
или внелегочный туберкулез одну из следующих схем АРТ:
• зидовудин+ламивудин+ифавиренц
(увеличить дозу ифавиренца до 800 мг)
• зидовудин+ламивудин+саквинавир/ритонавир
Туберкулез легких при числе Начать противотуберкулезную терапию.
лимфоцитов CD4 50—200 мкл–1 Через 2 месяца назначить одну из следующих схем АРТ:
• зидовудин+ламивудин+ифавиренц
(увеличить дозу ифавиренца до 800 мг)
• зидовудин+ламивудин+саквинавир/ритонавир
Туберкулез легких при числе Провести курс противотуберкулезной терапии. Регулярно определять
лимфоцитов CD4 > 200 мкл–1 число лимфоцитов CD4. При снижении числа лимфоцитов CD4 до
200 мкл–1 или при появлении клинических проявлений СПИДа начать
АРТ

См. также раздел IV «Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций».


6. Организация различных видов помощи
Пациенту могут потребоваться помощь психосоциальных служб, лечение сопутствующих заболеваний
или побочных эффектов препаратов. Нужно стремиться так организовать медицинское обслуживание
ВИЧ-инфицированных, чтобы как можно большую часть необходимых им услуг первичной медицинской
помощи они получали в одном учреждении. Лечащий врач ВИЧ-инфицированного также должен
координировать оказание помощи членам его семьи. Для выяснения возможностей по схемам АРТ третьего
ряда следует обращаться в Государственный центр лечения ВИЧ-инфекции.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
II. Антивирусная терапия у взрослых и подростков 29




7. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных
С началом АРТ пациенты нуждаются в постоянном наблюдении и частых обследованиях (табл. 5).

Таблица 5. Лист диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированного пациента

Начало АРТ
Вид обследования Недели Месяцы
-4 -2 0 2 4 8 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Оценка соблюдения режима
лечения
Оценка общего состояния
Выяснение сопутствующих
заболеваний
Полный анамнез настоящего
заболевания
Физикальное исследование
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови
• Гемоглобин
• Общее число лейкоцитов
и лейкоцитарная формула
Анализ мочи
Биохимический анализ крови
• Показатели функции
печени (АЛТ, АСТ,
билирубин)
• Креатинин
Число лимфоцитов CD4
Гинекологическое исследование
Микроскопия мазка мокроты на
КУБ
Рентгенография грудной клетки
Тест на беременность
Оценка показаний к АРТ
Другие исследования в
При необходимости
зависимости от симптоматики

Для достижения наибольшего эффекта от проводимой терапии и сокращения ее негативных воздействий
очень важно своевременно выявлять и лечить токсические эффекты АРТ. Каждый врач, назначающий своим
пациентам АРТ, должен быть осведомлен о побочных эффектах антиретровирусных препаратов и уметь
свести их к минимуму.
См. также Приложение II-F «Побочные эффекты антиретровирусных препаратов».
Все ВИЧ-инфицированные, которые еще не начали получать АРТ, должны регулярно проходить
медицинское обследование с определением числа лимфоцитов CD4. Если число лимфоцитов CD4 при
последнем обследовании превышало 350мкл–1, то следующий раз его определяют через 6 месяцев.


8. Контроль побочных эффектов АРТ
Пациенту необходимо предоставить информацию о распространенных и опасных побочных эффектах
антиретровирусных препаратов, которые он принимает. Его следует проинструктировать, что делать при
появлении тех или иных симптомов. В большинстве случаев, например при таких распространенных
побочных эффектах как тошнота и диарея, достаточно успокоить пациента и назначить симптоматическое
лечение.
См. также Приложение II-F «Побочные эффекты антиретровирусных препаратов».


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
30 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



9. Текущий контроль за предоставлением АРТ
Текущий контроль и оценка проводимой работы — необходимое условие для достижения поставленных
целей. Оцениваться должны как уровень оказания помощи отдельным пациентам, так и результаты работы в
целом. Одним из очевидных показателей служит число ВИЧ-инфицированных, получающих АРТ. Что
касается индивидуальных результатов лечения, у 60—70% пациентов через 24 недели после начала ВААРТ
должно наблюдаться заметное клиническое улучшение, о котором можно судить либо по общему состоянию
пациента (прибавка в весе, уменьшение клинических проявлений), либо по косвенным показателям
(например, повышение числа лимфоцитов CD4).
Важным показателем эффективности предоставления АРТ, который необходимо постоянно отслеживать,
служит число ВИЧ-инфицированных, которые продолжают получать АРТ и проходят регулярные
обследования каждые 6 месяцев. Необходимо вести статистику тяжелых заболеваний и смертей пациентов,
получающих АРТ. К другим важным показателям относятся доля пропущенных посещений врача и доля
пропущенных доз АРВ препаратов.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
II. Антивирусная терапия у взрослых и подростков 31


Приложение II-A.
Клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков,
разработанная экспертами ВОЗ

I клиническая стадия
1. Бессимптомное течение
2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
1 уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной
активности
II клиническая стадия
3. Потеря веса менее 10% от исходного
4. Легкие поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы, грибковые поражения
ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит)
5. Опоясывающий лишай за последние пять лет
6. Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит)
И/или 2 уровень функциональных возможностей: клинические проявления, нормальный уровень
повседневной активности
III клиническая стадия
7. Потеря веса более 10% от исходного
8. Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца
9. Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца
10. Кандидоз полости рта (молочница)
11. Волосатая лейкоплакия рта
12. Туберкулез легких в течение последнего года
13. Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит)
И/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в
постели менее 50% дневного времени
IV клиническая стадия
14. ВИЧ-кахексия, согласно определению Центров контроля и профилактики заболеваний*
15. Пневмоцистная пневмония
16. Церебральный токсоплазмоз
17. Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца
18. Внелегочный криптококкоз
19. Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических
узлов
20. Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим
(более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек
21. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
22. Любой диссеминированный эндемический микоз (например, гистоплазмоз, кокцидиоидоз)
23. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких
24. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями
25. Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi)
26. Внелегочный туберкулез
27. Лимфома
28. Саркома Капоши
29. ВИЧ-энцефалопатия, согласно определению Центров контроля и профилактики заболеваний**
И/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в
постели более 50% дневного времени

Примечание: приемлемы как окончательный, так и предварительный диагноз заболеваний.
* ВИЧ-кахексия: потеря веса более 10% от исходного и либо хроническая (более 1 месяца) диарея неясной
этиологии, либо хроническая слабость в сочетании с длительной (более 1 месяца) лихорадкой неясной
этиологии.
** ВИЧ-энцефалопатия: тяжелые когнитивные и/или двигательные расстройства, которые нарушают
повседневную активность и прогрессируют в течение недель или месяцев в отсутствие других причин кроме
ВИЧ-инфекции.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
32 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Приложение II-B.
Критерии неэффективности АРТ

При решении вопроса о полной замене схемы АРТ по причине ее неэффективности прежде всего нужно
определить, что под этой неэффективностью подразумевается.
Оценивать результаты лечения можно по клиническим, иммунологическим и вирусологическим
критериям. Соответственно, клиническая неэффективность определяется как прогрессирование клинических
симптомов болезни с развитием оппортунистических инфекций или злокачественных новообразований на
фоне лечения, проводимого достаточно долго для восстановления защитных возможностей иммунной
системы. Это состояние следует отличать от синдрома восстановления иммунной системы, который может
развиться в первые недели АРТ, если у больного на момент начала терапии какая-либо инфекция протекала
бессимптомно. Хотя лечение синдрома восстановления иммунной системы представляет собой довольно
трудную задачу, замена схемы АРТ в этом случае не показана. Об иммунологической неэффективности
говорят, если число лимфоцитов CD4 снижается более чем на 30% от максимально достигнутого на фоне
терапии значения, или возвращается к уровню, который был до начала терапии, или опускается еще ниже.
Определения иммунологической неэффективности, основанного на другом показателе, не существует,
поэтому при невозможности подсчета лимфоцитов CD4 о ней судить нельзя.
Общепринятого определения вирусологической неэффективности нет; однако если у пациента уровень
вирусной нагрузки сохраняется на количественно определяемом уровне, то это указывает на недостаточное
подавление репликации вируса. Поскольку в условиях ограниченных ресурсов измерение вирусной нагрузки
для широкого использования практически недоступно, в настоящем руководстве эта методика не
предлагается, а читатель отсылается по этому вопросу к дополнительной литературе. Однако будем
надеяться, что с появлением менее дорогих методов определения вирусной нагрузки ситуация изменится.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
II. Антивирусная терапия у взрослых и подростков 33


Приложение II-C.
Дозы антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков



КЛАСС ПРЕПАРАТОВ/ПРЕПАРАТ ДОЗА

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)

Зидовудин 300 мг 2 раза в сутки

Вес ? 60 кг: 40 мг 2 раза в сутки
Ставудин
Вес < 60 кг: 30 мг 2 раза в сутки

Ламивудин 150 мг 2 раза в сутки

Вес ? 60 кг: 400 мг 1 раз в сутки
Диданозин (или 200 мг 2 раза в сутки)
Вес < 60 кг: 250 мг 1 раз в сутки

Абакавир 300 мг 2 раза в сутки

Зидовудин/ламивудин 300 мг/150 мг 2 раза в сутки


Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

Ифавиренц 600 мг 1 раз в сутки

200 мг 1 раз в сутки в течение 14 суток, затем 200 мг
Невирапин
2 раза в сутки

Ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП)

Нелфинавир 1250 мг 2 раза в сутки

Индинавир/ритонавир 800 мг/100 мг 2 раза в сутки

400 мг/100 мг 2 раза в сутки;
Лопинавир/ритонавир если назначается в комбинации с ифавиренцем или
невирапином, то 533 мг/133 мг 2 раза в сутки

Саквинавир/ритонавир 1000 мг/100 мг 2 раза в сутки

Источник: “Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings”. Guidelines for a public health
approach. World Health Organization. June, 2002. («Увеличение масштабов применения
антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов». Руководство по применению методов
общественного здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения. Июнь 2002 года.)




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
34 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Приложение II-D.
Взаимодействия антиретровирусных препаратов

1. Взаимодействия ННИОТ и ИП
Лопинавир
Невирапин Ифавиренц Индинавир Нелфинавир Саквинавир
/ритонавир
СК невирапина СК невирапина СК невирапина не СК невирапина не СК невирапина не
не изменяется. повышается вдвое. изменяется. изменяется. изменяется.
AUC СК индинавира Cmin лопинавира СК нелфинавира СК саквинавира
ифавиренца снижается на 28%. снижается на 55%. повышается на 10%. снижается на 25%.
Невирапин




уменьшается Рекомендация: Рекомендация: Рекомендация: Рекомендация:
на 22%. увеличить дозу можно увеличить назначать препараты назначать препараты в
индинавира до дозу лопинавира/ в стандартных дозах стандартных дозах
Рекомендация:
назначать 1000 мг 3 раза в ритонавира до
препараты в сутки; дозу 533 мг/133 мг 2 раза
стандартных невирапина не в сутки; дозу
дозах менять невирапина не
менять
СК ифавиренца не СК ифавиренца не СК ифавиренца не СК ифавиренца
изменяется. изменяется. изменяется. снижается на 12%.
СК индинавира AUC лопинавира СК нелфинавира СК саквинавира
снижается на 31%. уменьшается на повышается на 20%. снижается на 62%.
40%. Рекомендация: не
Рекомендация: Рекомендация:
Ифавиренц




увеличить дозу назначать препараты в назначать эти
Рекомендация:
индинавира до можно увеличить стандартных дозах препараты вместе
1000 мг 3 раза в дозу лопинавира/ (однако можно
сутки; дозу ритонавира до назначать саквинавир/
ифавиренца не 533 мг/133 мг 2 раза ритонавир)
менять в сутки; дозу
ифавиренца не
менять
СК лопинавира не СК нелфинавира СК саквинавира
изменяется. повышается на 80%. повышается в 4–7 раз.
AUC и Cmin СК индинавира СК индинавира не
индинавира повышается на 50%. изменяется.
Индинавир




увеличиваются. Рекомендация: пока Рекомендация:
недостаточно данных недостаточно данных
Рекомендация:
снизить дозу о применении
индинавира до индинавира, 1200 мг
600 мг 2 раза в 2 раза в сутки, в
сутки; дозу комбинации с
лопинавира не нелфинавиром,
менять 1250 мг 2 раза в сутки
Нет данных AUC и Cmin
саквинавира
увеличиваются.
Лопинавир




Рекомендация:
снизить дозу
саквинавира до 800 мг
2 раза в сутки; дозу
лопинавира
/ритонавира не менять
СК саквинавира
повышается в 2—5
раз.
СК нелфинавира
Нелфинавир




повышается на 20%.
Рекомендация:
назначить саквинавир
в мягких желатиновых
капсулах, 1200 мг
2 раза в сутки; дозу
нелфинавира не
менять
СК — сывороточная концентрация, AUC — площадь под кривой сывороточной концентрации,
Cmin— минимальная сывороточная концентрация.
Источник: “Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings”. Guidelines for a public health approach. World Health
Organization. June, 2002. Appendix 8B («Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных
ресурсов». Руководство по применению методов общественного здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения. Июнь 2002
года. Приложение 8B)




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
II. Антивирусная терапия у взрослых и подростков 35


2. Взаимодействия ННИОТ и ИП с другими лекарственными средствами
Лопинавир/
Невирапин Ифавиренц Индинавир Нелфинавир Саквинавир
ритонавир
Противогрибковые препараты
СК невирапина Нет данных СК индинавира СК лопинавира Изменение доз не СК саквинавира
повышается повышается снижается требуется увеличивается втрое.
Кетоконазол




на 15—30%. СК на 68%. на 13%. СК Рекомендация:
кетоконазола кетоконазола Назначать препараты в
Рекомендация:
снижается на 63%. снизить дозу увеличивается стандартных дозах
индинавира до втрое.
Рекомендация:
не назначать эти 600 мг 3 раза в Рекомендация:
не разработаны
препараты вместе сутки
Противотуберкулезные препараты
СК невирапина СК ифавиренца СК индинавира AUC СК нелфинавира СК саквинавира
снижается на 37%. снижается на 25— снижается на 89%. лопинавира снижается на снижается на 84%, если
33%. снижается на 82%. одновременно не
Рекомендация: Рекомендация:
Рифампицин




назначать с не назначать эти 75%. принимать ритонавир.
Рекомендация: Рекомендация:
осторожностью — можно повысить препараты вместе не назначать эти
Рекомендация: Рекомендация:
только в случаях, дозу ифавиренца не назначать эти препараты вместе на фоне
когда нет до 800 мг/сут препараты саквинавира/ритонавира
возможности вместе рифампицин назначать в
назначить другую дозе 600 мг/сут или
схему терапии 600 мг 2-3 раза в неделю
СК невирапина СК ифавиренца не СК индинавира AUC СК нелфинавира СК саквинавира
снижается на 16%. изменяется. снижается на 32%. рифабутина снижается на снижается на 40%
СК рифабутина СК рифабутина увеличивается 32%. СК (на фоне ритонавира
Рекомендация:
назначать препараты снижается на 35%. увеличивается втрое. рифабутина уровень рифабутина
в стандартных дозах вдвое. увеличивается увеличивается вчетверо).
Рекомендация: Рекомендация:
увеличить дозу уменьшить дозу вдвое.
Рекомендация: Рекомендация:
Рифабутин




рифабутина до уменьшить дозу рифабутина до на фоне саквинавира
Рекомендация:
450—600 мг/сут рифабутина до 150 мг/сут; дозу уменьшить дозу /ритонавира рифабутин
(или 600 мг 150 мг/сут (или лопинавира/ рифабутина до назначать в дозе
2-3 раза в неделю); 300 мг 2-3 раза в ритонавира не 150 мг/сут (или 150 мг/сут 2-3 раза в
дозу ифавиренца неделю); менять 300 мг 2-3 раза в неделю
не менять увеличить дозу неделю);
индинавира до увеличить дозу
1000 мг 3 раза в нелфинавира до
сутки 1000 мг 3 раза в
сутки
СК невирапина СК ифавиренца не СК Нет данных Нет данных СК кларитромицина
повышается на 26%. изменяется. СК кларитромицина увеличивается на 45%.
Кларитромицин




СК кларитромицина кларитромицина повышается на СК саквинавира
снижается на 30%. снижается на 39%. 53%. увеличивается на 177%
Рекомендация: Рекомендация: Рекомендация: Рекомендация:
назначать препараты не назначать эти назначать назначать препарат в
в стандартных дозах препараты вместе препараты в стандартных дозах
стандартных дозах
Пероральные контрацептивы
СК эстрадиола СК эстрадиола На фоне СК эстрадиола СК эстрадиола На фоне ритонавира СК
снижается на 20%. повышается на ритонавира СК снижается на снижается на эстрадиола снижается.
37%; по другим эстрадиола 42%. 47%; уровень
Рекомендация: Рекомендация:
использовать другие компонентам нет снижается. норэтиндрона использовать другие или
Рекомендация:
или доп. методы данных. использовать снижается на дополнительные методы
Рекомендация:
контрацепции использовать другие или доп. 18%. контрацепции
Рекомендация:
использовать другие или доп. методы Рекомендация:
другие или доп. методы контрацепции использовать
методы контрацепции другие или доп.
методы
контрацепции
контрацепции
Метадон
СК метадона СК метадона AUC метадона Может Нет данных,
Без изменений, но
возможно снижение
значительно значительно уменьшается на снижаться СК но возможно снижение
СК метадона на фоне
снижается. снижается. 53%. метадона СК метадона при приеме
низких доз
Рекомендация: Рекомендация: Рекомендация: Рекомендация: низких доз ритонавира
ритонавира.
сообщалось о сообщалось о возможен возможен Рекомендация:
Рекомендация:
развитии синдрома развитии синдрома синдром синдром отмены при приеме саквинавира
при приеме
отмены опиоидов; отмены опиоидов; отмены опиоидов; может с низкими дозами
индинавира с
может может опиоидов; потребоваться ритонавира возможен
низкими дозами
потребоваться потребоваться может увеличение дозы синдром отмены
ритонавира возможен
синдром отмены
увеличение дозы увеличение дозы потребоваться метадона опиоидов; может
опиоидов; может
метадона метадона увеличение потребоваться
потребоваться
дозы метадона увеличение дозы
увеличение дозы
метадона
метадона




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
36 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



Лопинавир /
Невирапин Ифавиренц Индинавир Нелфинавир Саквинавир
ритонавир
Противосудорожные препараты
Нет данных Нет данных Нет данных Нет данных, Нет данных, Неизвестно, но
но возможно но возможно возможно
существенное существенное существенное
Фенобарбитал




снижение СК снижение СК снижение СК
лопинавира. нелфинавира. саквинавира.
Рекомендация: Рекомендация: Рекомендация:
отслеживать СК отслеживать СК отслеживать СК
противосудорожн противосудорожн противосудорожн
ого препарата ого препарата ого препарата

Гиполипидемические препараты
Нет данных Нет данных Возможно Возможно Возможно Возможно
значительное значительное значительное значительное
аторвастатин, правастатин
Симвастатин, ловастатин,




повышение СК повышение СК повышение СК повышение СК
статинов (кроме статинов. статинов. статинов.
правастатина). Рекомендация: Рекомендация: Рекомендация:
не назначать эти не назначать эти не назначать эти
Рекомендация:
не назначать эти препараты вместе препараты вместе препараты вместе
препараты вместе
(за исключением
правастатина);
коррекция дозы
не требуется
Другие препараты, которые не следует назначать вместе с ННИОТ и ИП
Фитопрепараты: Антигистамин- Антигистамин- Антигистамин- Антигистамин- Антигистамин-
экстракты зверобоя ные: астемизол, ные: астемизол, ные: астемизол, ные: астемизол, ные: астемизол,
и чеснока терфенадин терфенадин терфенадин терфенадин терфенадин
Желудочно- Желудочно- Желудочно- Желудочно- Желудочно-
кишечные: кишечные: кишечные: кишечные: кишечные:
цизаприд цизаприд цизаприд цизаприд цизаприд
Психотропные: Психотропные: Психотропные: Психотропные: Психотропные:
мидазолам, мидазолам, мидазолам, мидазолам, мидазолам,
триазолам триазолам триазолам триазолам триазолам
Алкалоиды Алкалоиды Алкалоиды Алкалоиды Алкалоиды
спорыньи: спорыньи: спорыньи: спорыньи: спорыньи:
дигидроэрготамин, дигидроэрготами дигидроэрготами дигидроэрготами дигидроэрготамин,
эрготамин н, эрготамин н, эрготамин н, эрготамин эрготамин
Фитопрепараты: Фитопрепара- Фитопрепара- Фитопрепара- Фитопрепараты:
экстракты зверобоя ты: экстракты ты: экстракты ты: экстракты экстракты
и чеснока зверобоя и зверобоя и зверобоя и зверобоя и чеснока
чеснока чеснока чеснока При приеме
При приеме саквинавира с
Противоарит- Противоарит-
индинавира с мические: низкими дозами
мические:
низкими дозами флекаинид, флекаинид, ритонавира:
ритонавира: пропафенон пропафенон Противоарит-
Противоаритми Нейролептики: Нейролептики: мические:
пимозид пимозид флекаинид,
ческие:
флекаинид, пропафенон
пропафенон Нейролептики:
Нейролептики: пимозид
пимозид
Ускоряется Необходимо Грейпфрутовый Нет данных Нет данных Грейпфрутовый
метаболизм отслеживать СК сок снижает СК сок повышает СК
кортикостероидов, варфарина, если он индинавира на саквинавира.
Прочее




что приводит к назначается на фоне 26% Дексаметазон
снижению их СК ифавиренца снижает СК
саквинавира




СК — сывороточная концентрация, AUC — площадь под кривой сывороточной концентрации,
Cmin — минимальная сывороточная концентрация.

Источник: “Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings”. Guidelines for a public health approach. World Health
Organization. June, 2002.Appendix 8C ( «Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных
ресурсов». Руководство по применению методов общественного здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения. Июнь 2002
года. Приложение 8C)




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
II. Антивирусная терапия у взрослых и подростков 37


Приложение II-E.
Антиретровирусная терапия у беременных


Класс препаратов НИОТ ННИОТ ИП
Фармакокинетика и дозы Фармакокинетика невирапина в Терапевтическая сывороточная
Особенности
зидовудина, ламивудина, III триместре беременности концентрация нелфинавира у
фармакокинетики ставудина и диданозина — (исследования на более ранних беременных достигается при
такие же, как у небеременных. сроках беременности не назначении препарата в дозе
Исследования абакавира у проводились) и дозы такие же, 1250 мг 2 раза в сутки.
беременных не проводились. как у небеременных; период Другие ИП (индинавир и
полувыведения невирапина саквинавир) беременным следует
удлиняется во время родов. назначать в комбинации с
Исследования ифавиренца у ритонавиром (иначе их
беременных не проводились. сывороточная концентрация
будет недостаточной).
Исследования
лопинавира/ритонавира у
беременных не проводились.

Данные ограничены в основном Существует риск тератогенного Данные ограничены в основном
Побочные
применением у беременных действия ифавиренца применением у беременных
эффекты зидовудина и ламивудина. нелфинавира.
Наибольшую опасность ИП у беременных могут вызвать
представляет развитие гипергликемию и сахарный
лактацидоза и жировой диабет.
дистрофии печени на фоне
ставудина/диданозина (хотя эти
осложнения возможны при
приеме любого НИОТ).
Возможно развитие
митохондриальной дисфункции у
детей, подвергшихся
внутриутробному воздействию
НИОТ (редко).
Установлено, что прием Установлено, что невирапин ИП не проникают через плаценту,
Профилактика
зидовудина, как в качестве (однократный прием) снижает поэтому маловероятно, что они
передачи ВИЧ от монотерапии, так и в комбинации риск передачи вируса. могут защитить плод от ВИЧ.
матери ребенку с ламивудином, снижает риск ННИОТ проникают через Однако ожидается, что снижение
передачи ВИЧ. плаценту, достигая концентрации вирусной нагрузки на фоне
Все НИОТ проникают через в пуповинной крови близкой к ВААРТ уменьшит риск заражения
плаценту в той или иной степени, концентрации в крови матери. плода.
в большей — зидовудин,
ламивудин, ставудин.

Беременным следует назначать При лечении беременных При лечении беременных
Рекомендации:
схемы АРТ на основе препаратом первого ряда из препаратом первого ряда из
(Примечание: зидовудина/ламивудина. класса ННИОТ служит класса ИП служит нелфинавир,
прием всех Ставудин/диданозин назначают невирапин. препаратом второго ряда —
компонентов только при неэффективности или Ифавиренц не следует назначать в саквинавир/ритонавир.
непереносимости других НИОТ. I триместре беременности. Теоретически,
схемы АРТ должен
Следует проявлять индинавир/ритонавир может
продолжаться во настороженность в отношении усилить гипербилирубинемию у
время родов) ранних симптомов лактацидоза ребенка, если мать принимала
(усиление желудочно-кишечных препарат незадолго до родов или
расстройств; тахипноэ; во время родов.
гепатомегалия; метаболический Следует проявлять
ацидоз; повышение активности настороженность в отношении
аминотрансфераз ранних симптомов гипергликемии
(полиурия, полидипсия,
похудание).

Источник: “Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings”. Guidelines for a public health
approach. World Health Organization. June, 2002. Appendix 9 («Увеличение масштабов применения
антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов». Руководство по применению методов
общественного здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения. Июнь 2002 года. Приложение 9)




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
38 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Приложение II-F. Диагностика и лечение побочных эффектов
антиретровирусных препаратов
1. Побочные эффекты антиретровирусных препаратов
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.
Побочные эффекты всех препаратов данного класса: тошнота, рвота; повышение активности печеночных аминотрансфераз, гепатит,
жировая дистрофия печени с лактацидозом (угрожающее жизни состояние); липоатрофия; проявления дисфункции митохондрий
(например, миопатия, периферическая нейропатия)
Категория побочных эффектов




Неврологические
Гематологически




Метаболические
функций печени
е нарушения




Панкреатит
Нарушение




Поражения




нарушения




нарушения
АРВ
Примечание




кожи
препарат




Абакавир + +++ + +++ Лактацидоз + В 5% случаев развиваются угрожающие
жизни реакции гиперчувствительности
(обычно в первые 6 недель терапии).
Пациентам, перенесшим реакцию
гиперчувствительности, дальнейшее
лечение этим препаратом противопоказано.
Диданозин + +++ +++ – Лактацидоз ++++ Самые частые побочные эффекты —
панкреатит (возможно, риск увеличивается
при приеме ставудина; может закончиться
летальным исходом) и периферическая
нейропатия.
Тошнота, диарея (может быть реакцией на
лекарственную форму).
Сообщалось о случаях депигментации
сетчатки (< 5% случаев, бес-симптомное
течение, наблюдалась у детей), неврите
зрительного нерва.
У беременных, получающих комбинацию
диданозина со ставудином, повышен риск
лактацидоза и жировой дистрофии печени.
Ламивудин ++ ++ +++ ++ Лактацидоз +++ Хорошо переносится; возможны головная
боль, боль в животе.
Панкреатит чаще встречается у детей с
развернутой стадией ВИЧ-инфекции.
Частые побочные эффекты —
периферическая нейропатия, нейтропения,
повышение активности печеночных
аминотрансфераз
Ставудин + +++ ++++ – Лактацидоз ++++ Наиболее серьезные побочные эффекты —
(чаще, чем при периферическая нейропатия, панкреатит
приеме других (риск повышается при приеме с
НИОТ, особенно диданозином; в редких случаях летальный
при приеме с исход).
диданозином или Желудочно-кишечные расстройства:
гидрокси- тошнота, рвота, боль в животе.
мочевиной) Нарушения сна, ощущение прилива
энергии, мания.
Редко — восходящая нервно-мышечная
слабость по типу синдрома Гийена—Барре.
У беременных, получающих комбинацию
диданозина со ставудином, повышен риск
лактацидоза и жировой дистрофии печени
+++ ++ – – Лактацидоз – Частые побочные эффекты — анемия,
Зидовудин
нейтропения, повышение активности
аминотрансфераз. Макроцитоз наблюдается
почти в 100% случаев.
Жалобы: желудочно-кишечные
расстройства, головная боль, бессонница
(часто встречается, но проходит
самостоятельно). Возможно сине-черное
окрашивание ногтей.
Миопатия (17% случаев), кардиомиопатия
(редко)




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
II. Антивирусная терапия у взрослых и подростков 39




Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.
Побочные эффекты всех препаратов данного класса: сыпь, гепатит

Категория побочных эффектов


Гематологические




Неврологические
Поражения кожи



Метаболические
функции печени


Панкреатит
Нарушения
нарушения




нарушения




нарушения
АРВ
Примечание
препарат




Сыпь (˜10% случаев), редко тяжелая (< 1%
Ифавиренц + ++ - ++++ Лактацидоз случаев), очень редко синдром Стивенса—
Умеренное
Джонсона.
повышение
Широкий спектр нарушений со стороны
уровней
ЦНС, часто они проходят самостоятельно в
триглицеридов
течение 2—4 недель.
и холестерина
При наличии в анамнезе гепатита B или C
повышен риск гепатотоксичных эффектов.
Тератогенный эффект у приматов.

Сыпь (˜16% случаев), иногда тяжелая (8%
случаев), синдром Стивенса—Джонсона и
Невирапин ++ +++ - ++++ - +
другие угрожающие жизни поражения
кожи (0,3% случаев).
Сыпь возникает реже, если лечение
невирапином начинать с низких доз: 200 мг
1 раз в сутки в течение 2 недель с
последующим переходом на 200 мг 2 раза в
сутки. Если легкая или умеренная сыпь
появляется в первые 2 недели (на фоне
низких доз), АРВ препараты отменяют до
ее исчезновения; при возобновлении АРТ
невирапин назначают в низкой дозе (200 мг
1 раз в сутки).
Если легкая или умеренная сыпь
появляется уже после перехода на
стандартную дозу, можно осторожно
продолжать прием невирапина на фоне
сыпи или заменить его на ифавиренц.
При появлении тяжелой сыпи, поражения
слизистых оболочек или общих симптомов
следует отменить невирапин и не назначать
его и другие ННИОТ в дальнейшем.
При наличии в анамнезе гепатита B или C
повышен риск гепатотоксичных эффектов;
возможна тяжелая форма гепатита, в том
числе с летальным исходом.

Требуют внимания взаимодействия с
другими лекарственными средствами.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
40 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе




Ингибиторы протеазы ВИЧ.
Побочные эффекты всех препаратов данного класса: инсулинорезистентность, гипергликемия, сахарный диабет, включая
диабетический кетоацидоз; гиперлипопротеидемия (повышение уровней триглицеридов и холестерина); липодистрофия
(перераспределение жировой ткани); учащение кровотечений у больных гемофилией; гепатит; остеонекроз, остеопения и остеопороз
Категория побочных эффектов




Неврологические
Гематологически




Поражения кожи




Метаболические
функции печени
е нарушения




Панкреатит
Нарушения




нарушения




нарушения
АРВ препарат Примечание




Нефролитиаз (4—10% случаев); препарат
Нарушения
Индинавир + +++ - – – нужно запивать достаточным количеством
метаболизм жидкости.
а липидов, Желудочно-кишечные расстройства:
глюкозы тошнота (10—15% случаев), желудочно-
пищеводный рефлюкс (3% случаев).
Непрямая гипербилирубинемия (10%
случаев).
Жалобы: головная боль, утомляемость,
нечеткость зрения, головокружение, сыпь,
металлический вкус во рту,
тромбоцитопения.

Симптомы, связанные с нарушением
обмена ретиноевой кислоты: алопеция,
сухость кожи и губ, вросшие ногти.

Частые побочные эффекты — желудочно-
Лопинавир/ Нарушения
+ ++ + ++ ++ кишечные расстройства (рвота, диарея),
ритонавир метаболизм
головная боль и астения.
а липидов, Раствор для приема внутрь содержит 42%
глюкозы спирта.
В начале терапии часто возникает диарея
(10—30% случаев), обычно она проходит
Нарушения
Нелфинавир + ++ - + –
самостоятельно через несколько дней или
метаболизм
недель.
а липидов,
В каждом грамме порошка содержится
глюкозы
11,2 мг фенилаланина.

Желудочно-кишечные расстройства: рвота,
диарея (10—20% случаев, чаще при приеме
Нарушения
Саквинавир + ++ - + – мягких желатиновых капсул), диспепсия.
метаболизм
а липидов,
глюкозы
Жалобы: головная боль.
Повышение активности печеночных
аминотрансфераз.

(–) — о побочных эффектах не сообщалось или они возникают крайне редко,
(+) — побочные эффекты возникают менее, чем у 1% пациентов,
(++) — побочные эффекты возникают у 1—4% пациентов,
(+++) — побочные эффекты возникают у 5—9% пациентов,
(++++) — побочные эффекты возникают у 10% и более пациентов.


Источник: “Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings”. Guidelines for a public health approach. World Health
Organization. June, 2002, Appendix 11A. («Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных
ресурсов». Руководство по применению методов общественного здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения. Июнь
2002 года. Приложение 11A)




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
II. Антивирусная терапия у взрослых и подростков 41



2. Диагностика и лечение побочных эффектов антиретровирусных препаратов


Препарат Основные побочные эффекты Диагностика и лечение

Нуклеозидные При появлении симптомов лактацидоза или
ингибиторы жировой дистрофии печени отменяют все
обратной антиретровирусные препараты. После
транскриптазы исчезновения этих симптомов АРТ возобновляют,
назначая ИП+ННИОТ+ либо абакавир, либо
тенофовир. Другие препараты класса НИОТ
(зидовудин, диданозин, ламивудин, ставудин)
назначать не следует
Абакавир Реакции гиперчувствительности Требуется настороженность в отношении симптомов
реакций гиперчувствительности. Тяжесть этих реакций
может нарастать; препарат отменяют; с отменой
препарата симптомы проходят. В дальнейшем лечение
препаратом противопоказано из-за риска развития
анафилактических реакций с летальным исходом

Диданозин Панкреатит; периферическая Требуется настороженность в отношении симптомов
нейропатия с болевым синдромом нейропатии; при тяжелой форме диданозин по
(выраженность зависит от дозы, возможности отменяют с заменой на другой НИОТ (не
симптомы исчезают после отмены ставудин).
препарата); боль в животе, диарея как При появлении жалоб на боль в животе, тошноту и
реакция на антацид в составе рвоту исключают панкреатит (определяют активность
лекарственной формы препарата амилазы и липазы в сыворотке). При подтверждении
панкреатита АРТ отменяют и возобновляют только
после исчезновения симптомов, заменив диданозин на
другой НИОТ (не ставудин).
При плановом обследовании требуют
настороженности симптомы гепатита (желтуха,
гепатомегалия); нужно регулярно определять
активность печеночных аминотрансфераз. При
подтверждении гепатита все АРВ препараты отменяют
и возобновляют АРТ только после полного
исчезновения симптомов гепатита.
Капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой,
реже вызывают диарею и уменьшают взаимодействия
препарата с другими лекарственными средствами.
Беременным диданозин и ставудин противопоказаны
из-за повышенного риска развития лактацидоза
Ламивудин Периферическая нейропатия с При появлении жалоб на боль в животе, тошноту и
болевым синдромом; панкреатит; рвоту исключают панкреатит (определяют активность
головная боль, утомляемость, панкреатической амилазы и липазы в сыворотке). При
бессонница; миалгия; сыпь; подтверждении панкреатита АРТ отменяют и
нейтропения (редко), возобновляют только после исчезновения симптомов,
тромбоцитопения заменив ламивудин на другой НИОТ (не диданозин и
не ставудин).
Ламивудин обладает некоторой эффективностью в
отношении гепатита В (при отмене ламивудина
возможно обострение гепатита)




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
42 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



Препарат Основные побочные эффекты Диагностика и лечение
Ставудин Периферическая нейропатия с Необходимо целенаправленно выявлять симптомы
болевым синдромом; панкреатит; нейропатии; при тяжелой форме по возможности
анемия, макроцитоз; бессонница, ставудин заменяют на другой НИОТ (не диданозин).
тревожность, панические приступы При появлении жалоб на боль в животе, тошноту и
рвоту исключают панкреатит (определяют активность
амилазы и липазы в сыворотке). При подтверждении
панкреатита АРТ отменяют и возобновляют только
после исчезновения симптомов, заменив ставудин на
другой НИОТ (не диданозин).
При плановом обследовании требуют
настороженности симптомы гепатита (желтуха,
гепатомегалия); нужно регулярно определять
активность печеночных аминотрансфераз. При
подтверждении гепатита все АРВ препараты отменяют
и возобновляют АРТ только после полного исчезнове-
ния симптомов, заменив ставудин на другой НИОТ.
Диданозин и ставудин нельзя назначать беременным
из-за повышенного риска развития лактацидоза
Зидовудин В начале лечения часто возникают При плановом обследовании обращают внимание на
головная боль, тошнота, которые со симптомы анемии. Регулярно проводят общий анализ
временем проходят; анемия, крови с подсчетом лейкоцитарной формулы для
нейтропения, тромбоцитопения; выявления угнетения кроветворения. В случае тяжелой
макроцитоз (ожидаемый эффект на анемии или нейтропении (абсолютное число
нейтрофилов меньше 500 мкл–1) дозу зидовудина
фоне приема препарата, не требует
лечения); миопатия (возможно снижают или заменяют его другим НИОТ; если
повышение активности отменить зидовудин нельзя, назначают переливания
креатинфосфокиназы) при длительном крови или ее компонентов.
приеме препарата; сине-черное При появлении мышечной слабости или миалгии
окрашивание ногтей у пациентов с определяют активность креатинфосфокиназы в
цветной кожей сыворотке; при развитии тяжелой миопатии решают
вопрос о замене зидовудина на другой НИОТ
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Невирапин Сыпь, иногда тяжелая; синдром При плановом обследовании нужно обращать
Стивенса—Джонсона (редко); внимание на сыпь; появление сыпи на фоне одного
фульминантный гепатит (редко) ННИОТ не означает, что ее вызовут и другие. Сыпь
появляется реже, если в первые 2 недели лечения
назначать низкую дозу препарата.
Если сыпь легкая или умеренная, лечение
невирапином можно продолжить, внимательно
наблюдая за динамикой сыпи, или заменить невирапин
на ифавиренц. Если сыпь появилась в первые 2 недели
лечения, т.е. на фоне низких доз, дозу невирапина
повышать не следует. В этом случае отменяют АРТ и
возобновляют после исчезновения сыпи, назначая
невирапин в низкой дозе (200 мг/сут). При появлении
тяжелой сыпи невирапин отменяют, и в дальнейшем он
противопоказан; другие препараты класса ННИОТ
стараются не назначать.
При плановом обследовании требуют насторожен-
ности симптомы гепатита (желтуха, гепатомегалия);
нужно регулярно определять активность печеночных
аминотрансфераз. При подтверждении гепатита все
АРВ препараты отменяют и возобновляют АРТ только
после полного исчезновения симптомов, при этом
невирапин больше не назначают (можно попробовать
заменить его на ифавиренц)


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
II. Антивирусная терапия у взрослых и подростков 43



Препарат Основные побочные эффекты Диагностика и лечение
Ифавиренц Головокружение, тревожность, При плановом обследовании нужно обращать
ощущение опьянения, дисфория, внимание на сыпь; появление сыпи на фоне одного
кошмарные сновидения; сыпь (меньше ННИОТ не означает, что ее вызовут и другие.
выражена, чем при приеме При плановом обследовании требуют
невирапина); гепатит настороженности симптомы гепатита (желтуха,
гепатомегалия), нужно регулярно определять
активность печеночных аминотрансфераз. При
подтверждении гепатита все АРВ препараты отменяют
и возобновляют АРТ только после полного
исчезновения симптомов
Ингибиторы Необходимо выявлять симптомы гипергликемии
протеазы ВИЧ (полидипсия, полиурия, полифагия), определять
глюкозу в моче с помощью тест-полосок.
При плановом обследовании требуют
настороженности симптомы гепатита (желтуха,
гепатомегалия); нужно регулярно определять
активность печеночных аминотрансфераз. При
подтверждении гепатита все АРВ препараты
отменяют и возобновляют АРТ только после
полного исчезновения симптомов.
При появлении жалоб на хромоту, боль в бедре или
плече исключают асептический некроз головки
бедренной или плечевой кости
Индинавир Нефролитиаз, кристаллурия, Пациент должен выпивать не менее 1,5 л жидкости в
гематурия, редко — сутки. Для выявления гематурии следует регулярно
интерстициальный нефрит; проводить анализ мочи. При жалобах на боль в
бессимптомная гипербилирубинемия; боковых отделах живота необходимо исключить
тошнота, желудочно-кишечные нефролитиаз; можно временно отменить индинавир и
расстройства; сыпь; бессонница, возобновить его прием после исчезновения симптомов;
головокружение, металлический вкус рецидивы нефролитиаза наблюдаются у 50%
во рту; алопеция, сухость кожи; пациентов.
тромбоцитопения Гипербилирубинемия не вызывает клинических
нарушений

Лопинавир / Диарея; сыпь; головная боль; слабость Диарея (легкая)
ритонавир
Нелфинавир Диарея, другие желудочно-кишечные Диарея проходит самостоятельно, можно назначить
расстройства лоперамид, карбонат кальция, семя подорожника,
овсяные отруби

Саквинавир Саквинавир обычно хорошо переносится; для
Диарея; головная боль, спутанность
повышения сывороточной концентрации саквинавира
сознания
его назначают в комбинации с ритонавиром в низкой
дозе

Источник: “Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings”. Guidelines for a public health approach. World
Health Organization. June, 2002. ( «Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях
ограниченных ресурсов». Руководство по применению методов общественного здравоохранения. Всемирная организация
здравоохранения. Июнь 2002 года. Приложение 11B)




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
44 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
III. Помощь ВИЧ-инфицированным
потребителям инъекционных наркотиков




Введение
Злоупотребление психоактивными веществами наносит огромный вред здоровью человека и
представляет собой серьезную проблему здравоохранения. Потребители инъекционных наркотиков (ПИН)
подвергаются риску заражения различными инфекциями, передающимися с кровью, включая
ВИЧ-инфекцию. В некоторых регионах, в том числе в странах бывшего СССР, употребление инъекционных
наркотиков — основная движущая сила эпидемии ВИЧ-инфекции. Профилактическая работа, включающая
просветительские мероприятия и программы снижения вреда, позволяет успешно сдерживать
распространение ВИЧ-инфекции среди ПИН. Однако во многих регионах результаты профилактики сводит
на нет отсутствие возможности оказывать помощь ВИЧ-инфицированным; особенно это касается
антиретровирусной терапии (АРТ).
Опыт других стран, в частности, в Бразилии, показывает, что наиболее эффективная стратегия борьбы с
эпидемией должна включать два направления деятельности: профилактику и — по показаниям — лечение.
Таким образом, для стран, где быстрое распространение эпидемии ВИЧ-инфекции в первую очередь
обусловлено потреблением инъекционных наркотиков, важнейшая задача — предоставить ПИН
необходимую профилактическую и лечебную помощь.
Сегодня в странах СНГ доступность различных видов помощи при ВИЧ-инфекции, включая АРТ, растет.
Благодаря этому, многие ПИН, которые раньше не попадали в сферу внимания здравоохранения, теперь
будут обеспечены помощью, что приведет к улучшению состояния их здоровья и повышению эффективности
профилактических просветительских программ и программ снижения вреда. В то же время, любая помощь
должна быть организована так, чтобы привлечь как можно больше тех, кто в ней нуждается. И этому следует
уделить особе внимание.
Очевидно, что там, где всесторонняя медицинская помощь ВИЧ-инфицированным ПИН легко доступна, а
какого-либо осуждения обратившихся за помощью не допускается, удается привлекать больше
потенциальных пациентов для эффективной помощи. Так, наиболее успешным себя показало сочетание
медицинской помощи ВИЧ-инфицированным ПИН с социальной, психиатрической и наркологической
помощью, которая включает программы снижения вреда, детоксикационную и заместительную терапию.


1. Организация медицинской помощи

1.1. Общие принципы
Организовывать и координировать медицинскую помощь для ВИЧ-инфицированных ПИН, которые часто
страдают множеством различных заболеваний, зачастую непросто. Успешный опыт ряда программ помощи
ПИН, которые включали диагностику и лечение ВИЧ-инфекции и СПИДа среди ПИН, позволил выделить ряд
основных принципов.
1) Медицинская помощь должна быть доступной. Службы должны быть расположены удобно для
пациентов, в учреждениях основной сети здравоохранения.
2) Медицинская помощь должна быть всесторонней. В одном учреждении должно предоставляться
как можно больше услуг первоочередной важности. Спрос на акушерско-гинекологическую помощь, помощь
в планировании семьи и прочие важнейшие виды помощи будет намного выше, если все эти услуги будут
доступны в одном учреждении — том, в которое люди обращаются по поводу ВИЧ-инфекции. Кроме того,
медицинские услуги следует дополнять социальной помощью, консультированием и просвещением. Для
многих ПИН успешное лечение невозможно без участия нарколога и психиатра.
3) Медицинская помощь должна быть гибкой. Иногда ПИН, у которых выявлена ВИЧ-инфекция, не


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
46 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


могут сразу воспользоваться всесторонней медицинской помощью: одни отказываются верить врачам,
другим мешает гнев или чувство вины. Помощь важно предлагать в том объеме, в котором человек способен
ее принять — излишнее давление способно отвратить его от медицинской помощи как таковой. Возможно,
сначала следует предложить пациенту самую простую помощь (например, мероприятия по профилактике
ОИ), а затем расширять ее, включая все новые услуги вплоть до АРТ. Важнейшую роль в этом процессе
играют просвещение и консультирование, которое становится особенно ценным, когда проводится через лиц
одного круга.
4) Медицинская помощь должна распространяться за пределы медицинских учреждений.
Успешные программы, направленные на лечение заболеваний, против которых в обществе бытуют
предубеждения (в частности, ВИЧ-инфекции и СПИДа), всегда включают работу с населением. Она особенно
важна для программ, обращенных к социально изолированным группам (ПИН и др.). Задача работы с
населением — привлекать возможных пациентов к получению медицинской помощи и подкреплять их
заинтересованность в ней. Наиболее эффективны программы, которые, работая с определенной группой
населения, тесно сотрудничают с общественными организациями, защищающими и представляющими
интересы этой группы, и готовят консультантов из числа представителей данного социального круга.

1.2 Комплексная медицинская помощь ПИН
Существует несколько методов организации первичной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц,
получающих наркологическую помощь.
Первый метод — направить пациента в ближайший центр лечения ВИЧ-инфекции. Для ведения
дисциплинированных пациентов такой подход, по-видимому, наиболее целесообразен, но для сложных
случаев, когда необходимо лечить активных ПИН, избегающих обращаться в медицинские учреждения, он
часто неприемлем. Кроме того, ПИН нередко страдают психическими расстройствами и нуждаются в
соответствующей дополнительной помощи. Психические расстройства часто препятствуют медицинской
помощи, одним трудно соблюдать режим посещений врача, другие испытывают страх перед медицинскими
работниками, или не решаются обращаться за помощью. Сотрудники центров лечения ВИЧ-инфекции и
учреждений первичной медицинской помощи часто не обеспечены навыками и средствами, необходимыми
для преодоления психиатрических и наркологических проблем, мешающих больным соблюдать режим
терапии. Тем не менее, при удобном и близком расположении медицинских учреждений разного профиля
комплексная медицинская помощь, основанная на направлении пациентов в различные службы, часто вполне
эффективна.
Второй метод оказания первичной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным ПИН предполагает
лечение наркотической зависимости в учреждении первичной медицинской помощи — одновременно с
лечением ВИЧ-инфекции. Таким образом, ВИЧ-инфицированные ПИН, обратившиеся в первичное
медицинское учреждение по поводу ВИЧ-инфекции, имеют возможность здесь же получать заместительную
терапию метадоном или иное наркологическое лечение. Однако данный метод организации комплексной
помощи имеет один недостаток: не все учреждения первичной медицинской помощи имеют право проводить
заместительную терапию метадоном.
Третий метод — предоставление первичной медицинской помощи ПИН в наркологическом учреждении,
например, в рамках программы заместительной терапии метадоном. Учреждение, в котором проводится
терапия метадоном, может беспрепятственно организовать комплексное медицинское обслуживание, которое
не требует от пациента дополнительных визитов. Направленные за первичной медицинской помощью в
другие учреждения пациенты часто пренебрегают направлением, а для ВИЧ-инфицированных ПИН именно
непрерывная медицинская помощь имеет решающее значение.

1.3. Сотрудничество с программами снижения вреда (СВ)
Многие страны, в которых эпидемия ВИЧ-инфекции распространяется в основном за счет потребления
инъекционных наркотиков, уже имеют опыт проведения программ СВ для уязвимых групп населения, в том
числе ПИН. Во время проведения программ СВ формируется штат квалифицированных сотрудников
(социальных работников, консультантов, специалистов по работе с населением), которые умеют налаживать
связи с населением и вызывать к себе доверие, относятся к своим подопечным без предубеждения. Хотя
основным направлением программ СВ служит профилактика, некоторым из них удалось расширить сферу
своей деятельности. Так, имеются перспективные примеры проведения в рамках программ СВ лабораторных
исследований (С.-Петербург, Россия), мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку
(ППМР) (программа СВ среди цыган, употребляющих инъекционные наркотики, в Ужгороде, Украина).
Программы СВ играют важнейшую роль в помощи ВИЧ-инфицированным. Им удается привлекать ПИН,
поддерживать с ними связь, вызывать у них доверие. В связи с этим программы СВ необходимо включать в
планы организации лечения ВИЧ-инфекции среди ПИН, использовать их для привлечения ПИН к


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
III. Помощь ВИЧ-инфицированным потребителям инъекционных наркотиков 47


тестированию и лечению, восстановления контактов с ПИН, прервавшими лечение ВИЧ-инфекции.
Программы СВ могут оказать существенную помощь в проведении различных мероприятий, в частности, в
организации приема препаратов под медицинским контролем.

1.4. Просвещение и группы поддержки
В рамках комплексной программы лечения ВИЧ-инфекции у ПИН необходимо организовывать группы
поддержки и просветительские мероприятия. Нередко бывшим потребителям наркотиков лучше, чем кому-
либо другому, удается просвещать активных потребителей наркотиков и склонять их обращаться за
помощью. Привлечение консультантов из числа бывших потребителей наркотиков уже доказало свою
эффективность в ряде программ по улучшению соблюдения режима терапии ВИЧ-инфекции.

1.5. Заместительная терапия метадоном в структуре помощи
ВИЧ-инфицированным
Учреждения, которые имеют или планируют получить право проводить заместительную терапию
метадоном, должны организовывать на своей базе лечение ВИЧ-инфекции и выдачу соответствующих
препаратов своим пациентам. При таком подходе достигается максимальный уровень контроля над АРТ,
необходимый для повышения ее эффективности и сокращения риска появления устойчивых штаммов ВИЧ.
Кроме того, территориальное совмещение служб, оказывающих наркологическую помощь и АРТ, облегчает
коррекцию режима лечения, необходимую при взаимодействии метадона и АРВ препаратов
(см. Приложение III-A).


2. Антиретровирусная терапия

2.1. Общие положения
Широко распространено мнение, будто АРТ редко применима у ПИН. Сторонники этой точки зрения
полагают, что употребление наркотиков и строгое соблюдение режима лечения несовместимы, а заболевания,
часто встречающиеся у потребителей наркотиков (в частности, гепатит C), вызывают непереносимость АРВ
препаратов. Действительно, с этими проблемами сталкиваются многие пациенты, однако богатый опыт и
многочисленные публикации показывают, что при индивидуальном подходе лечение ВИЧ-инфекции у ПИН
часто весьма успешно. Ключ к успеху терапии — индивидуальный план лечения, разработанный на основе
тщательного обследования и обучения пациента. При таком подходе удается добиться наибольшей
дисциплинированности больных. Ряд видных специалистов считают, что АРТ у ПИН следует начинать
только после достаточно длительного воздержания от наркотиков. Следует отметить, что зачастую это не
только не обязательно, но и нежелательно, поскольку подрывает доверие потребителей наркотиков к
лечению. Хотя по ряду причин АРТ действительно лучше проводить на фоне воздержания от наркотиков,
следует учитывать, что многие их потребители воздерживаться не способны, тем более вскоре после известия
о наличии у них угрожающего жизни заболевания. Безусловно, воздержанию от наркотиков следует
способствовать, но важнее всего донести до сознания ПИН, что мероприятия программ СВ повышают
эффективность и наркологического лечения, и АРТ. Если потребитель наркотиков, не способный полностью
от них отказаться, посещает в назначенное время медицинское учреждение и соблюдает график приема
препаратов, АРТ скорее всего окажется у него эффективной. Наконец, крайне важно в общении с пациентом
не допускать осуждения. В таком случае срыв или невоздержание от наркотиков будет восприниматься
пациентом только в качестве проблемы, требующей лечения, а не непоправимой ошибкой, которая сводит на
нет весь процесс терапии.

2.2. Показания к АРТ
У пациентов, употребляющих психоактивные вещества, используются стандартные клинические и
иммунологические показания к ВААРТ (см. также Protocol on Antiretroviral Therapy and Scaling Up
Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings, World Health Organization. June, 2002. [«Увеличение
масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов». Руководство по
применению методов общественного здравоохранения. ВОЗ. Июнь 2002 года.]).
Своевременность начала АРТ крайне важна при лечении любого пациента, но особое значение она, по-
видимому, приобретает при лечении ПИН. Прежде чем назначить АРТ, важно убедиться, что пациент
достаточно информирован и действительно заинтересован в лечении, выявить потенциальные препятствия к
соблюдению режима терапии и принять меры к их устранению. Если стадия ВИЧ-инфекции позволяет, куда
лучше отложить АРТ и соответствующим образом подготовить пациента, чем начинать ее второпях, с


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
48 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


высоким риском неэффективности терапии и развития лекарственной устойчивости ВИЧ. Если программа
АРТ для ПИН хорошо организована и обеспечена квалифицированными кадрами, подготовка пациентов к
АРТ займет несколько недель. При обнаружении серьезных препятствий к эффективности АРТ необходимо
вместе с больным сопоставить плюсы и минусы отсрочки АРТ на время их устранения. Большинство
пациентов, будучи должным образом проинформированы, понимают, что АРТ будет гораздо эффективнее
после соответствующей подготовки, которая может включать и налаживание образа жизни, и
наркологическое или психиатрическое лечение. Центры лечения ВИЧ-инфекции должны заранее
предусмотреть средства решения спорных случаев, в их числе могут быть консультации с лицами одного
круга, доверенными лицами пациента, вторым врачом.

2.3 Подбор схемы АРТ
Подобрать схему АРТ для потребителя наркотиков гораздо проще, чем подготовить его к терапии и
организовать необходимую поддержку. Предпочтительны простые схемы с приемом небольшого числа
таблеток, для чего желательно использовать комбинированные АРВ препараты. Однако при лечении
пациентов с развернутой стадией заболевания, низким уровнем лимфоцитов CD4 или высокой вирусной
нагрузкой прибегать к менее эффективным схемам АРТ (в частности, к назначению Тризивира —
комбинированного АРВ препарата зидовудина, ламивудина и абакавира) лишь из-за их простоты не следует.
Большинство больных предпочитает схемы АРТ, при которых препараты принимаются в меньшем
количестве и реже, однако простота режима терапии — отнюдь не гарантия его соблюдения. Тем не менее,
разрабатываемые сегодня схемы АРТ с приемом препаратов раз в день, возможно, некоторым больным
помогут соблюдать режим лечения. Кроме того, именно такие схемы наиболее применимы в системе приема
препаратов под медицинским контролем, в которой все препараты пациент принимает в присутствии
медицинского работника.
Наконец, при подборе схемы АРТ для потребителей наркотиков, необходимо учесть ряд обстоятельств:
• невирапин чаще вызывает обострение активного гепатита, чем другие АРВ препараты;
• ифавиренц способен вызвать обострение психических расстройств;
• у лиц, злоупотребляющих алкоголем, на фоне приема диданозина повышен риск панкреатита, на
фоне приема ставудина — периферической нейропатии.

2.4 Выдача препаратов пациентам
Особое внимание следует уделить процессу выдачи антиретровирусных препаратов пациентам и
организации текущего контроля за ним. Как правило, на начальном этапе пациентам следует выдавать
препараты небольшими порциями через малые промежутки времени. У такого подхода есть два
преимущества. Во-первых, частые посещения медицинского учреждения с целью получения препарата
позволяют своевременно, до возникновения лекарственной устойчивости, выявлять недисциплинированных
больных и налаживать режим терапии. Во-вторых, при выдаче препаратов малыми порциями ниже риск
формирования лекарственной устойчивости у недисциплинированных больных. Некоторым пациентам,
безусловно, полезна система приема препаратов под медицинским контролем, но пока осуществлять ее при
АРТ на практике почти невозможно. Применима она станет только при появлении схем АРТ с приемом
препаратов раз в день. Ее клинические испытания целесообразно проводить в наркологических учреждениях.
Кроме того, она, вероятно, применима в рамках действующих программ СВ: в пунктах обмена игл и прочих
местных пунктах работы с населением.
Другие действенные методы организации выдачи АРВ препаратов:

• выдача препаратов предварительно расфасованными — сначала еженедельно, а затем каждые 2—4
недели;
• выдача одной дозы препарата пять раз в неделю в учреждениях, проводящих заместительную
терапию метадоном, с самостоятельным приемом остальных доз;
• еженедельная или более частая выдача препаратов в пунктах обмена игл или в местах проведения
других мероприятий программ СВ.

2.5 АРТ при заболеваниях печени
Среди ВИЧ-инфицированных ПИН распространен гепатит C. Кроме того, в этой группе часто
встречаются хронический гепатит B и алкогольное поражение печени. На фоне заболеваний печени АРВ
препараты чаще проявляют гепатотоксичность, нарушен метаболизм многих препаратов.
Тем не менее, несмотря на свойственную многим АРВ препаратам гепатотоксичность, почти у 90%
ВИЧ-инфицированных пациентов (не зависимо от наличия у них вирусных гепатитов) серьезных нарушений


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
III. Помощь ВИЧ-инфицированным потребителям инъекционных наркотиков 49


функции печени на фоне АРТ не наблюдается.
Среди НИОТ лекарственный гепатит наиболее часто вызывают зидовудин, диданозин и ставудин. Его
проявления — увеличение печени, изменение активности печеночных ферментов, лактацидоз. В меньшей
мере эти побочные эффекты вызывают абакавир и ламивудин. К ННИОТ, вызывающим нарушение функции
печени, относится ифавиренц, но более опасен в этом отношении невирапин. Легкую форму лекарственного
гепатита нередко вызывают ИП. Ритонавир, особенно в полной терапевтической дозе в качестве
единственного ИП, обладает наиболее выраженной гепатотоксичностью. Тогда как лекарственный гепатит,
вызываемый ННИОТ, развивается в первые недели терапии, гепатотоксические эффекты ИП могут
проявиться на любой стадии лечения.
При АРТ необходимо учитывать тяжесть поражения печени. Пациентам с хроническим гепатитом без
клинических проявлений печеночноклеточной недостаточности АРВ препараты назначают в обычных дозах,
но риск лекарственного гепатита у них повышен. НИОТ и ифавиренц переносятся несколько лучше, чем
невирапин и ИП.
Поскольку у пациентов с циррозом и тяжелой печеночной недостаточностью нарушен метаболизм
препаратов в печени, на фоне приема НИОТ у них повышен риск лактацидоза. Тем не менее назначать НИОТ
в более низких дозах не следует, это допустимо только для зидовудина. Ифавиренц пациентам с печеночной
недостаточностью можно принимать в стандартных рекомендуемых дозах, но от назначения им невирапина
следует по возможности воздержаться. Подобрать дозы ИП пациентам с печеночной недостаточностью
трудно. Желательно ориентироваться на уровень препаратов в крови, а если это невозможно, остается идти по
пути проб и ошибок.


3. Заместительная терапия метадоном у ВИЧ-инфицированных

3.1 Коррекция доз АРВ препаратов на фоне терапии метадоном
Метадон в значительной мере метаболизируется микросомальными ферментами печени. Соответственно,
на фоне приема препаратов, вызывающих индукцию этих ферментов (карбамазепина, рифампицина)
метаболизм метадона ускорен и необходимо повышать его дозу. Ингибиторы микросомальных ферментов
печени, напротив, замедляют метаболизм метадона. Метадон, в свою очередь, замедляет метаболизм
зидовудина, и его уровень в крови возрастает.
Необходимо отметить, что на фоне заместительной терапии метадоном ВИЧ-инфицированным ПИН
требуются дополнительные анальгетики для лечения острой или хронической боли — ежедневная доза
метадона, вызывая привыкание, боль не купирует.
В результате лекарственных взаимодействий могут произойти изменения уровней как метадона, так и
антиретровирусных препаратов. Исследования показали, что невирапин, ифавиренц и ритонавир, вызывая
индукцию микросомальных ферментов печени (главным образом CYP3A4), снижают концентрацию метадона
в крови и провоцируют у некоторых пациентов клинически выраженный синдром отмены. Обычно он

<<

стр. 2
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>