<<

стр. 3
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

проявляется через 4–8 дней приема нового препарата — возникают озноб, потливость, гусиная кожа,
тошнота, диарея, схваткообразные боли в животе, насморк и слезотечение, миалгия, дрожь, тревога. Из-за
нарастающего синдрома отмены многие больные снова начинают употреблять героина, перестают верить
врачам и отказываются от АРТ. В связи с этим в начале АРТ специалистам по лечению ВИЧ-инфекции и
заместительной терапии метадоном крайне важно часто и открыто общаться с пациентом. Как правило, сразу
существенно повышать дозу метадона не следует, поскольку на деле концентрация метадона в крови часто
снижается меньше, чем предполагают теоретически. Больных, получающих метадон, в начале АРТ
необходимо часто осматривать, чтобы своевременно выявлять признаки синдрома отмены. При
необходимости дозу метадона увеличивают с 8–10 дня терапии — на 10 мг за раз.
Заместительная терапия метадоном тоже отражается на концентрации АРВ препаратов. На сегодня
описано два значимых лекарственных взаимодействия такого рода. Во-первых, на фоне применения метадона
примерно на 40% возрастает уровень зидовудина в крови. Тем не менее эмпирически снижать дозу
зидовудина не рекомендуется; однако необходимо тщательно отслеживать признаки его побочного действия.
Во-вторых, обнаружено, что на фоне применения метадона падает концентрация диданозина в крови —
приблизительно на 60%. Это чревато недостаточностью дозы диданозина, а именно недостаточным
подавлением репликации ВИЧ и развитием лекарственной устойчивости. Следует отметить, что эти данные
получены в исследованиях диданозина в таблетках, содержащих буферные вещества, при приеме два раза в
сутки. Аналогичных данных при использовании диданозина в других лекарственных формах (в порошке и
капсулах, покрытых кишечнорастворимой оболочкой) нет. Пока не появятся дополнительные данные,
пациентам, принимающим метадон, диданозин в таблетках с добавлением буферных компонентов
желательно не назначать.



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
50 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



4. Особенности других видов помощи

4.1. Инфекции
ВИЧ-инфекция у ПИН, как правило, сопровождается частыми инфекциями, в первую очередь кожными
инфекциями, пневмонией, инфекционным эндокардитом, сепсисом. Бактериальная пневмония у ПИН, по
сравнению с другими ВИЧ-инфицированными, начинается раньше (при числе лимфоцитов CD4 200-400 мкл1)
и чаще бывает первым проявлением ВИЧ-инфекции. Отчасти предотвратить ее помогает обычная
профилактика пневмоцистной пневмонии (триметопримом-сульфаметоксазолом).
Важное место в программах СВ занимает просвещение, направленной на профилактику инфекции в
местах инъекций. Его необходимо проводить и в рамках программ помощи ВИЧ-инфицированным. Кроме
того, желательно включать в такие программы профилактику и лечение кожных инфекций и
постинъекционных осложнений, поскольку потребность в такой помощи высока, но получить ее ПИН
нередко сложно. Программы, включающие указанные виды помощи, будут более привлекательны для ПИН и
более эффективны при работе с населением.

4.2 Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку и планирование
семьи
Неотъемлемой частью комплексной непрерывной медицинской помощи ПИН должны стать услуги по
планированию семьи и профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР). Информация о
возможностях выбора и о существующих услугах должна предоставляться пациенткам при первом
посещении врача.
Консультанты-добровольцы (рожавшие ВИЧ-инфицированные женщины, прошедшие подготовку по
предтестовому и послетестовому консультированию и основам ППМР) способны сыграть решающую роль в
помощи ВИЧ-инфицированным беременным ПИН. Следуя именно их советам, многие беременные
обращаются в службы дородовой помощи, соблюдают режим антиретровирусной ППМР и остаются под
наблюдением врачей после родов.
Поскольку большинство женщин, употребляющих инъекционные наркотики, обращаются за
медицинской помощью в родах и, таким образом, не получают дородовой помощи, в родильных домах
необходимо иметь запас качественных наборов для экспресс-диагностики (утвержденных ВОЗ в 2002 г.) и
АРВ препаратов для экстренной ППМР (невирапином). См. также протокол VI («Профилактика
ВИЧ-инфекции у детей (ППМР)»)

4.3 Лечение хронического гепатита
Методы лечения хронических гепатитов B и C быстро совершенствуются. При сочетанной инфекции
ВИЧ и вирусом гепатита B предлагается использовать препараты, воздействующие на оба вируса, например,
ламивудин и тенофовир. В соответствии с современными рекомендациями, при гепатите C следует назначать
пэгилированный (конъюгированный с полиэтиленгликолем) альфа-интерферон и рибавирин, однако,
результаты лечения невысоки — устойчивый ответ на терапию наблюдается не более чем у трети пациентов.
В связи с этим отбор пациентов, которым следует проводить лечение гепатита С, сложен. Прежде всего,
необходимо установить тяжесть поражения печени с помощью биопсии. Чрезмерное употребление алкоголя
крайне отрицательно сказывается на течении заболеваний печени, поэтому большое значение имеет
консультирование и лечение по поводу алкогольной зависимости. Как правило, пациентам с числом
лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 лечение гепатита C можно начинать только после стабилизации состояния с
помощью АРТ. При числе лимфоцитов CD4 свыше 350 мкл-1, напротив, начинать следует с лечения
гепатита C — это позволит избежать взаимодействия препаратов против гепатита C с АРВ препаратами.
Наконец, крайне важно выявлять противопоказания к лечению гепатита C, к числу которых относятся
психические расстройства. Так, прием интерферона способен усугубить депрессию. На фоне лечения
рибавирином усиливаются гематологические нарушения, особенно анемия.
При необходимости одновременной терапии гепатита C и ВИЧ-инфекции следует учесть несколько
дополнительных обстоятельств. Из-за потенциального взаимодействия между рибавирином и НИОТ
увеличивается вероятность развития лактацидоза. Кроме того, побочные эффекты препаратов, используемых
для лечения гепатита C, могут препятствовать стабильности эффекта АРТ.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
III. Помощь ВИЧ-инфицированным потребителям инъекционных наркотиков 51


Приложение III-A.
Взаимодействие метадона и АРВ препаратов
Изменение уровня Изменение уровня АРВ
АРВ препарат Комментарий
метадона препарата
НИОТ
Зидовудин Нет Тошнота, рвота, астения, головная боль и признаки угнетения
AUC на 40%
кроветворения указывают на передозировку зидовудина, если
уровень метадона перед приемом очередной дозы в норме.
Диданозин Нет Взаимодействие выявлено только при приеме диданозина в
AUC на 60%
таблетках, содержащих буферные компоненты (2 раза в стуки).
Предположительно оно обусловлено снижением
биодоступности диданозина в результате замедленного пассажа
препарата через желудок у пациентов, принимающих метадон.
Кроме того, фармакокинетика диданозина существенно
различается у разных пациентов. Влияние метадона на уровень
диданозина, принимаемого в порошке или капсулах, покрытых
кишечнорастворимой оболочкой, не изучено.
Зальцитабин Неизвестно Неизвестно
Ставудин Нет Снижение концентрации ставудина, вероятно, не имеет
AUC на 18%
клинического значения.
Ламивудин Нет Нет Взаимодействия не известны.
Абакавир Данных мало, риск развития синдрома отмены опиоидов
выведение на пикового уровня на 34%
время достижения пикового низкий.
23%
уровня
ННИОТ
Невирапин Неизвестно По данным клинических исследований, пациентам, длительно
AUC на 46%,
принимающим метадон, с началом приема невирапина
возможен синдром
требовалось увеличивать дозу метадона на 50—100% для
отмены
лечения синдрома отмены. Признаки синдрома отмены обычно
возникали через 4–8 дней приема невирапина.
Ифавиренц Неизвестно См. невирапин.
уровня в крови
Ингибиторы протеазы
Индинавир Нет Нет Данных мало, взаимодействия не выявлены.
Ритонавир Нет Данных мало. Необходимо тщательно отслеживать признаки
уровня в крови на
синдрома отмены метадона.
35–50%
Саквинавир Нет Нет Данных мало, взаимодействия не выявлены.
Нелфинавир Нет данных В исследованиях, отметивших снижение концентрации
уровня в крови на
метадона, проявления синдрома отмены не регистрировались.
29–47%
Ампренавир Неизвестно Неизвестно
Лопинавир/ Неизвестно Неизвестно Низкие дозы ритонавира способны вызвать синдром отмены
ритонавир метадона.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение
оппортунистических инфекций




Основные положения
Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций (ОИ) являются важнейшими
составляющими комплексной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.
Медицинские учреждения, обслуживающие ВИЧ-инфицированных, должны быть оснащены базовым
комплектом диагностического оборудования и лекарственными препаратами. Средства на их приобретение
должны предоставляться государственными и международными программами финансирования.
Профилактика, диагностика и лечение ОИ должны осуществляться на всех уровнях медицинской помощи, в
соответствии с возможностями и профилем медицинских учреждений. Качество предоставляемой помощи
обеспечивается путем направления пациентов на консультации к специалистам, работающим в различных
сферах медицины. Региональные центры профилактики и борьбы со СПИДом, согласно распоряжению
Министерства здравоохранения, будут координировать и контролировать совместную работу медицинских
учреждений, чтобы оптимизировать оказание медицинской помощи всем нуждающимся в ней
ВИЧ-инфицированным.


Общие принципы
• Профилактика, диагностика и лечение ОИ при распределении финансирования должны
рассматриваться наравне с другими составляющими комплексной медицинской помощи
ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.
• Партнерам, например НПО, предлагается налаживать сотрудничество и оказывать поддержку
государственной системе здравоохранения. Они должны предоставлять услуги по профилактике,
диагностике и лечению ОИ в соответствии с принятыми в стране стандартами.
• Всем пациентам с ОИ (включая потребителей инъекционных наркотиков, работников секс-бизнеса,
заключенных и представителей других групп населения) должна предоставляться возможность
лечения. Решение о назначении терапии следует принимать только исходя из медицинских
показаний. Никому не должно быть отказано в медицинской помощи по политическим или
социальным причинам. Следует прилагать дополнительные усилия по проведению
химиопрофилактики ОИ ВИЧ-инфицированным, которым она может принести пользу.
• Лечение любых сопутствующих заболеваний следует проводить независимо от стадии
ВИЧ-инфекции. Это касается и проведения потребителям инъекционных наркотиков заместительной
терапии метадоном.
• Региональные центры профилактики и борьбы со СПИДом должны контролировать совместную
работу медицинских учреждений, чтобы оптимизировать оказание медицинской помощи
ВИЧ-инфицированным.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
54 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



Первичное обследование
• Каждому пациенту, у которого есть какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции, должна
предоставляться медицинская помощь, основанная на синдромальном подходе (при наличии
показаний пациентов следует направлять на тестирование на ВИЧ).
• Если на фоне стандартной терапии первого ряда состояние ВИЧ-инфицированного пациента не
улучшается или даже ухудшается, следует проводить дифференциальную диагностику между
наиболее распространенными в данной стране ОИ, и назначить соответствующее лечение. Пациентов
с ОИ, не включенными в перечень наиболее распространенных, следует направлять в медицинские
учреждения следующего уровня.
• ОИ и другие заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией, перечислены в табл. 1.

Таблица 1. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией
Бактериальные Грибковые Вирусные инфекции Протозойные Другие заболевания
инфекции инфекции инвазии
• Туберкулез • Кандидоз • Токсоплазмоз • Саркома Капоши
Инфекции, вызываемые:
• Другие • Криптококкоз • вирусом простого • Криптоспоридиоз • Неходжкинские
• Гистоплазмоз • Микроспоридиоз
бактериальные герпеса, лимфомы
• Пневмоцистная • вирусом герпеса • Изоспороз • Рак шейки матки
инфекции органов
• Лейшманиоз • Энцефалопатия
дыхания пневмония человека 8 типа,
• Бактериальные • Кокцидиоидоз • вирусом • Вакуолярная
кишечные varicella-zoster, миелопатия
• цитомегаловирусом • Прогрессирующая
инфекции
• Инфекции, • вирусом папилломы мультифокальная
вызываемые человека лейкоэнцефалопатия
атипичными
микобактериями
• Бактериальный
ангиоматоз
• В одной из стран СНГ, Украине, наиболее распространены следующие ОИ (данные регулярно
обновляются):
Туберкулез
-
Другие бактериальные инфекции
-
Пневмоцистная пневмония
-
Герпетические инфекции (в том числе вызываемые вирусом varicella-zoster, цитомегаловирусом,
-
вирусом простого герпеса 1 и 2 типов)
Кандидоз
-
Криптококковый менингит
-
Токсоплазмоз.
-
• В меньшей степени распространены следующие ОИ и злокачественные новообразования
(данные регулярно обновляются):
Инфекции, вызываемые Mycobacterium avium-intracellulare
-
Саркома Капоши.
-

Таблица 2. Первичное обследование ВИЧ-инфицированного пациента,
нуждающегося в медицинской помощи по поводу ОИ
Вид обследования
Сбор анамнеза:
• Оценка общего состояния +
• Жалобы +
• Сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты +
• Оценка психического статуса, включая употребление психоактивных +
веществ
• Перенесенные серьезные заболевания (включая туберкулез), +



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций 55


госпитализации, хирургические вмешательства; давность установления
диагноза ВИЧ-инфекции)
Физикальное исследование +
Гинекологическое исследование При необходимости
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови
- +
Гемоглобин
- +
Общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула
Анализ мочи +
Биохимический анализ крови
- +
Показатели функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин)
- +
Креатинин
Тестирование на ВИЧ если не проводилось
Число лимфоцитов CD4 если неизвестно
Тест на беременность При необходимости
Микроскопическое исследование мазка мокроты на КУБ По показаниям
Рентгенография грудной клетки По показаниям
Другие исследования По показаниям
Цель обследования заключается в установлении стадии ВИЧ-инфекции и выявлении сопутствующих
заболеваний.
Диагностика отдельных ОИ будет рассмотрена ниже.

Профилактика и лечение, направление к специалистам и дальнейшее
наблюдение
Профилактику и лечение ОИ и других заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, следует осуществлять в
соответствии с приведенными ниже протоколами. В этих протоколах также предложен порядок проведения
консультаций специалистов и дальнейшего наблюдения.

Таблица 3. Профилактика оппортунистических инфекций
Возбудитель Показания Препараты первого ряда Альтернативные схемы
Pneumocystis carinii Число лимфоцитов Триметоприм/сульфаметокса Триметоприм/сульфаметоксазол,
CD4 < 200 мкл–1 зол, 160/800 мг/сут внутрь 80/400 мг/сут внутрь ежедневно, или
или ежедневно триметоприм/сульфаметоксазол,
Кандидоз полости рта и 160/800 мг/сут внутрь 3 раза в неделю, или
глотки дапсон, 50 мг внутрь 2 раза в сутки или
100 мг 1 раз в сутки
Mycobacterium Положительная Изониазид, 300 мг/сут Рифампицин, 600 мг/сут внутрь ежедневно
tuberculosis туберкулиновая проба внутрь плюс пиридоксин, в течение 4 месяцев
(папула ? 5 мм в 50 мг/сут внутрь, ежедневно
диаметре) или контакт с в течение 9 месяцев
больным активным
туберкулезом
Toxoplasma gondii Число лимфоцитов Триметоприм/ Триметоприм/сульфаметоксазол,
CD4 < 100 мкл–1 сульфаметоксазол, 80/400 мг/сут внутрь ежедневно, или
160/800 мг/сут внутрь дапсон, 50 мг/сут внутрь ежедневно, плюс
ежедневно пириметамин, 50 мг внутрь 1 раз в неделю,
плюс
фолинат кальция, 25 мг внутрь 1 раз в
неделю
Mycobacterium Число лимфоцитов Азитромицин, 1200 мг/сут Кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза в
CD4 < 50 мкл–1
avium-intracellulare внутрь 1 раз в неделю сутки
Cryptococcus Число лимфоцитов Флуконазол, 100—200 мг/сут
CD4 < 50 мкл–1
neoformans внутрь ежедневно




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
56 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Оппортунистические инфекции и другие заболевания,
связанные с ВИЧ-инфекцией
1. Туберкулез
По оценкам ВОЗ в 2001 году в Европе было зарегистрировано 484 000 новых случаев туберкулеза, что
составляет 6% от общего числа новых случаев туберкулеза во всем мире. Российская Федерация занимает
девятое место в мире по заболеваемости туберкулезом. Показатели заболеваемости туберкулезом в странах
Европейского региона в значительной степени различаются, от 5 случаев на 100 тыс. населения в Швеции до
181 случая на 100 тыс. населения в Казахстане. Высокие эпидемические показатели по туберкулезу
наблюдаются в странах, которые переживают социально-экономический кризис, в которых выделяется
недостаточно средств на здравоохранение, в которых сложилась неблагополучная эпидемиологическая
ситуация по ВИЧ-инфекции и полирезистентному туберкулезу, и в которых проводится недостаточная
профилактическая работа в группах высокого риска по туберкулезу. Недавно проведенный анализ
эпидемиологических данных показал, что в Европе среди заболевших туберкулезом в 2000 году
2,6% составляют ВИЧ-инфицированные. В Российской Федерации доля лиц с положительным ВИЧ-статусом
среди заболевших туберкулезом составляет 1%; от туберкулеза умирают 35% больных СПИДом взрослых . В
Украине ВИЧ-инфицированные составляют примерно 5% всех больных туберкулезом. Туберкулез является
одной из основных причин смертности ВИЧ-инфицированных.
Всех лиц с иммунодефицитом необходимо обследовать на туберкулез. ВИЧ-инфекция представляет
собой самый серьезный из известных факторов риска развития активной формы туберкулеза у людей с
латентной формой инфекции Mycobacterium tuberculosis. ВИЧ-инфекция также повышает вероятность
рецидива туберкулеза, либо как следствие эндогенной реактивации возбудителя, либо как следствие
реинфекции. Рост заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных повышает риск
распространения туберкулеза среди населения в целом. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных обычно
развивается при достижении глубокого иммунодефицита, при котором смертность очень высока.
Государственные программы борьбы с туберкулезом должны организовывать лечение туберкулеза в
соответствии со стратегией ВОЗ, согласно которой прием противотуберкулезных препаратов пациентом
должен происходить в присутствии медицинского работника. Эта стратегия рекомендована ВОЗ для
применения во всех странах мира для всех больных туберкулезом, не зависимо от их ВИЧ-статуса.
Диагностика
По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции уменьшается число лимфоцитов CD4 и ослабевает их
функция. При этом снижается способность иммунной системы сдерживать рост и распространение
Mycobacterium tuberculosis. У ВИЧ-инфицированных чаще наблюдаются диссеминированные и внелегочные
формы туберкулеза. Если пациент выделяет мокроту, необходимо исследовать ее на кислотоустойчивые
бактерии (КУБ). Диагноз латентной формы туберкулеза устанавливается на основании положительной
туберкулиновой пробы в отсутствие клинических или рентгенологических симптомов туберкулеза. Все
пациенты, у которых заподозрен туберкулез, должны быть осмотрены фтизиатром и при необходимости
направлены на лечение в туберкулезный диспансер.

1.1. Туберкулез легких у взрослых
Туберкулез легких — наиболее распространенная форма туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
Клиническая картина зависит от степени иммунодефицита. В табл. 4 показано, что на ранних и поздних
стадиях ВИЧ-инфекции клинические проявления туберкулеза, результаты микроскопического исследования
мокроты и изменения на рентгенограмме грудной клетки часто имеют свои особенности.

Таблица 4. Особенности туберкулеза легких на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции
Диагностические критерии Стадии ВИЧ-инфекции
туберкулеза Ранние Поздние
Клиническая картина Часто напоминает вторичный Часто напоминает первичный
туберкулез туберкулез
Результат микроскопии мазка Часто положительный Часто отрицательный
мокроты
Изменения на рентгенограмме Часто каверны (патологические Часто инфильтраты без образования
грудной клетки изменения могут отсутствовать) каверн (патологические изменения
могут отсутствовать)

Число ВИЧ-инфицированных с туберкулезом легких, у которых в мазке мокроты не обнаруживаются
микобактерии, возрастает. Широко доступного метода, который служил бы эталоном для диагностики


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций 57


туберкулеза легких при отрицательном результате микроскопии, не существует. Нередко бывает трудно
провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и другими заболеваниями легких,
развивающимися на фоне ВИЧ-инфекции. Поэтому неясно, насколько часто происходит гипердиагностика
туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты. Для того чтобы диагностика была
как можно более точной, очень важно строго следовать рекомендациям по диагностике туберкулеза и
обеспечить хороший контроль качества проведения микроскопического исследования мазков мокроты.

1.2. Внелегочный туберкулез у взрослых
К наиболее распространенным формам внелегочного туберкулеза у взрослых относятся туберкулезный
экссудативный плеврит, туберкулез лимфатических узлов, туберкулезный перикардит, туберкулезный
менингит, а также гематогенно-диссеминированный (милиарный) туберкулез.

1.3. Туберкулез у детей
У детей наиболее часто встречается внелегочный туберкулез (чаще всего туберкулез внутригрудных
лимфоузлов). При туберкулезе легких результат микроскопии мазка мокроты обычно отрицательный. Как и у
взрослых, клиническое течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей зависит от стадии ВИЧ-инфекции.
У детей на ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда функция иммунной системы сохранена, туберкулез
протекает так же, как и у детей, не инфицированных ВИЧ. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и
снижения иммунитета повышается риск развития диссеминированных форм туберкулеза; развиваются
туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и генерализованный туберкулезный лимфаденит.
Возможности диагностики туберкулеза у детей, и в особенности у ВИЧ-инфицированных, ограничены. В
отсутствие доступа к современным диагностическим методам туберкулез у детей диагностируется на
основании результатов тщательного физикального исследования и оценки динамики физического развития,
изменений на рентгенограммах грудной клетки, результатах туберкулиновых проб и семейного анамнеза по
туберкулезу.
Лечение
Лечение туберкулеза проводит фтизиатр в соответствии с принятыми в стране рекомендациями.
Наиболее эффективное лечение туберкулеза, независимо от ВИЧ-статуса больного, основано на
стандартных противотуберкулезных схемах, рекомендованных ВОЗ. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных
хорошо поддается стандартной противотуберкулезной терапии, однако смертность от туберкулеза у
ВИЧ-инфицированных выше, чем в других группах больных.
Для всех больных туберкулезом, независимо от их ВИЧ-статуса, используются одинаковые
диагностические критерии, которые позволяют определить категорию заболевания. Так,
ВИЧ-инфицированному, впервые заболевшему туберкулезом, проводится противотуберкулезное лечение по
схеме для I категории, если у него туберкулез легких с положительным результатом микроскопии мазка
мокроты, туберкулез легких с отрицательным результатом микроскопии мазка мокроты и обширным
поражением легочной паренхимы или тяжелая форма внелегочного туберкулеза. Схема лечения туберкулеза
должна обязательно включать рифампицин. У ВИЧ-инфицированных повышен риск развития побочных
эффектов многих противотуберкулезных препаратов.
Химиопрофилактика изониазидом
Химиопрофилактика изониазидом снижает риск обострения туберкулеза и риск реактивации латентной
микобактериальной инфекции. Перед началом химиопрофилактики изониазидом необходимо исключить
активный туберкулез. Химиопрофилактику изониазидом рекомендуется назначать ВИЧ-инфицированным с
положительной туберкулиновой пробой (папула ? 5 мм в диаметре) или находившимся в контакте с больным
активной формой туберкулеза. Назначают изониазид, 5 мг/кг/сут (обычно 300 мг/сут) в сочетании с
пиридоксином, 25 мг/сут, ежедневно в течение 9 месяцев. Альтернативную схему химиопрофилактики
рифампицином применять не рекомендуется.

2. Инфекции органов дыхания
Легочные инфекции занимают первое место среди рецидивирующих инфекционных заболеваний у
ВИЧ-инфицированных и нередко представляют угрозу для жизни больного. В зависимости от этиологии они
могут быть бактериальными, вирусными и грибковыми.
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции могут развиваться бактериальные пневмонии, которые хорошо
поддаются лечению антибиотиками. ВИЧ-инфицированные особенно подвержены инфекциям, вызываемым
инкапсулированными бактериями, такими как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Позже, при
появлении иммунодефицита, у ВИЧ-инфицированных развиваются оппортунистические инфекции легких, из
которых наиболее значимую проблему представляет легочный туберкулез. По мере снижения клеточного
иммунитета у ВИЧ-инфицированных могут развиваться угрожающие жизни оппортунистические инфекции, в
том числе пневмоцистная пневмония, тяжелые грибковые и вирусные пневмонии. В табл. 5 перечислены


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
58 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


заболевания легких, осложняющие течение ВИЧ-инфекции.

Таблица 5. Заболевания легких у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом
Бактериальные инфекции: Вирусные инфекции:
Пневмонии, вызванные: Цитомегаловирусная инфекция
Streptococcus pneumoniae Инфекция, вызванная вирусом простого
Haemophilus influenzae герпеса
Klebsiella spp. Осложнения:
-
Staphylococcus spp. Лимфоидный интерстициальный пневмонит
Mycobacterium tuberculosis Грибковые инфекции:
Mycobacterium avium-intracellulare Пневмоцистная пневмония Криптококкоз
Осложнения: Гистоплазмоз
- Аспергиллез
Абсцесс легкого
- Другие заболевания:
Эмпиема плевры
- Саркома Капоши
Плевральный выпот
- Лимфома
Перикардиальный выпот
- Пневмоторакс




2.1. Бактериальные пневмонии
Бактериальные пневмонии широко распространены. У ВИЧ-инфицированных на фоне иммунодефицита
они развиваются чаще и протекают тяжелее. Чаще всего пневмонию вызывает Streptococcus pneumoniae.
Другие возбудители бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных перечислены в табл. 5. Клинические
проявления пневмонии включают кашель, лихорадку, нередко боль в груди, одышку и тахипноэ. На
рентгенограмме грудной клетки могут обнаруживаться классические признаки долевой пневмонии или
бронхопневмонии, атипичные изменения или отсутствие изменений.
Диагностика
Диагноз пневмонии обычно устанавливается на основании клинической картины и изменений на
рентгенограмме грудной клетки. На рентгенограммах могут обнаруживаться долевое затемнение, очаговые
тени, диффузные затемнения легочной паренхимы или атипичные изменения, включая формирование
полостей.
Лечение
Если состояние пациента средней тяжести, то лечение можно проводить дома, по схемам, приведенным в
табл. 6 и 7.

Таблица 6. Лечение пневмонии: схемы первого ряда
Антибиотик Доза Частота Путь Продолжительность
приема введения лечения
Амоксициллин 500—1000 мг каждые 8 ч внутрь 7 дней*
(если есть вероятность резистентности
к пенициллину или ампициллину
назначить амоксициллин/клавуланат)
или
Эритромицин 500 мг каждые 6 ч внутрь 7 дней*
или
Кларитромицин 500 мг каждые 12 ч внутрь 7 дней*
или
Доксициклин 100 мг каждые 12 ч внутрь 7 дней*

* Если на фоне лечения по схеме первого ряда в течение 72 часов состояние больного не улучшается, его
следует госпитализировать и назначить схему второго ряда (табл. 7), и при необходимости, ингаляции
кислорода.

Больных в тяжелом состоянии следует госпитализировать немедленно.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций 59


Таблица 7. Лечение пневмонии: схемы второго ряда
Антибиотик Доза Частота Путь Продолжительность
приема введения лечения
Цефтриаксон 2г 1 раз в сутки в/в 7 дней
плюс
эритромицин 500 мг каждые 6 ч
или
Ампициллин/сульбактам 1500 мг каждые 8 ч в/в 7 дней
плюс
эритромицин 500 мг каждые 6 ч
или
Хлорамфеникол (только в случае 12,5 мг/кг в каждые 6 ч в/в 7 дней
отсутствия остальных препаратов)пересчете на
основание
Примечение: Если на фоне лечения состояние не улучшается, следует заподозрить пневмоцистную
пневмонию или туберкулез.

2.2. Пневмоцистная пневмония
Пневмоцистная пневмония — распространенная оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных.
Возбудитель пневмоцистной пневмонии — гриб Pneumocystis jiroveci (прежнее название Pneumocystis carinii).
Типичными клиническими проявлениями служат кашель, одышка и лихорадка. Иногда пневмоцистная
пневмония протекает без легочных проявлений. Часто наблюдаются признаки дыхательной недостаточности,
в частности одышка и цианоз. Течение заболевания может быть очень тяжелым, и если своевременно не
будет назначено эффективное лечение, пневмоцистная пневмония может привести к смерти.
Диагностика
Диагноз обычно ставят на основании клинической картины, когда у лихорадящего
ВИЧ-инфицированного пациента развиваются дыхательные нарушения, в том числе цианоз. Наиболее
характерна одышка в сочетании с минимальными изменениями (или их отсутствием) при физикальном
исследовании грудной клетки, также возможен сухой кашель. Классический рентгенологический признак
пневмоцистной пневмонии — облаковидное снижение прозрачности в нижних отделах обоих легких —
выявляется не у всех больных. Могут обнаруживаться очаговые тени в обоих легких, напоминающие картину
бактериальной пневмонии или туберкулеза. У значительной части больных с подтвержденной пневмоцистной
пневмонией рентгенологические изменения отсутствуют. Диагноз подтверждается при обнаружении цист
возбудителя в мокроте или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Если бронхоскопию
выполнить невозможно, то диагностическим критерием пневмоцистной пневмонии служит снижение
функции внешнего дыхания — в этом случае лечение следует начинать немедленно.
Лечение
Лечение пневмоцистной пневмонии проводится в стационаре. Может потребоваться поддерживающая
терапия, включая инфузионную терапию и ингаляции кислорода. Схемы медикаментозного лечения
приведены в табл. 8.

Таблица 8. Лечение пневмоцистной пневмонии
Антимикробный Доза Частота Путь Продолжительность
препарат приема введения лечения
Схема первого ряда
Триметоприм 320/1600 мг каждые 6 часов Внутрь или в/в 21 день
/сульфаметоксазол
Схемы второго ряда
Клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутрь или в/в 21 день
плюс
примахин 15—30 мг 1 раз в сутки внутрь
или
Пентамидин 4 мг/кг/сут в/в в 1 раз в сутки
в/в 21 день
течение 14 сут, затем
снизить дозу до
2 мг/кг/сут
Больным в тяжелом состоянии назначают преднизолон, 80 мг/сут внутрь, курсом на 2 недели.



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
60 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



Вторичная химиопрофилактика
После успешного лечения пневмоцистной пневмонии ВИЧ-инфицированному пациенту необходимо
пожизненно принимать триметоприм/сульфаметоксазол в дозе 160/800 мг внутрь 1 раз в сутки с целью
вторичной профилактики. Профилактический прием препарата можно прекратить, если число лимфоцитов
CD4 стабильно превышает 200 мкл–1 в течение 3 и более месяцев.

2.3 Пневмонии другой этиологии у больных с иммунодефицитом
Пневмонии могут быть также иной грибковой и вирусной этиологии. В этих случаях бывает очень трудно
поставить точный диагноз, не прибегая к сложным лабораторным исследованиям; такие пневмонии с трудом
поддаются лечению. К вирусам, вызывающим пневмонию, относятся вирус простого герпеса, вирус varicella-
zoster и цитомегаловирус. Грибковые пневмонии, помимо Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii),
вызывают также Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans и Aspergillus spp. Однако необходимо
помнить, что в странах СНГ чаще всего у ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом встречается
туберкулез.
Диагностика
У пациентов с пневмонией, не поддающейся стандартному лечению, следует заподозрить туберкулез и
пневмонию вирусной, грибковой или протозойной этиологии. Однако для того, чтобы идентифицировать
возбудителя, требуются сложные лабораторные исследования.
Лечение
Лечение зависит от этиологии заболевания.

2.4. Инфекции, вызванные атипичными микобактериями
Инфекции, вызванные Mycobacterium avium-intracellulare, встречаются реже, чем некоторые другие ОИ.
Клинические проявления включают лихорадку, ночные поты, диарею, похудание и кахексию. Микобактерии
можно обнаружить в крови и кале больного.
Диагностика
Посев крови на специальные среды служит основным методом диагностики инфекций, вызванных
Mycobacterium avium-intracellulare. У большинства больных с клиническими проявлениями инфекции
интенсивность микобактериемии такова, что возбудитель обнаруживается в большинстве или во всех посевах
крови. Поскольку при диссеминированной инфекции часто поражаются печень и костный мозг,
микобактерии можно обнаружить в окрашенных на КУБ препаратах, приготовленных из биоптатов этих
органов. Постановка предварительного диагноза путем микроскопического исследования биоптата печени
позволяет быстрее начать лечение.
Лечение

Таблица 9. Лечение инфекций, вызванных атипичными микобактериями
Антибиотик Доза Частота приема Путь введения Длительность лечения

Препараты первого ряда
Кларитромицин 500—1000 мг 2 раза в сутки внутрь пожизненно
плюс
Этамбутол 15 мг/кг 1 раз в сутки внутрь пожизненно

плюс
Рифабутин 300—600 мг 1 раз в сутки внутрь пожизненно
Другие препараты, действующие на атипичных микобактерий
Азитромицин 600 мг 1 раз в сутки внутрь
Ципрофлоксацин
Амикацин
Рифампицин




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций 61



3. Желудочно-кишечные инфекции
Поражение ЖКТ у ВИЧ-инфицированных может быть как непосредственным проявлением
ВИЧ-инфекции, так и иметь бактериальную, вирусную, грибковую или паразитарную природу. Некоторые
желудочно-кишечные расстройства обусловлены нарушениями всасывания вследствие атрофии кишечных
ворсинок. Наиболее часто развивается диарея, которая может быть острой, хронической или хронической с
обострениями. У больных СПИДом диарея персистирующая или хроническая. Диарею называют
хронической, если у больного жидкий стул 3 и более раз в сутки в течение 14 дней и более. Стул с примесью
крови бывает при дизентерии или кишечном амебиазе.
У ВИЧ-инфицированных часто наблюдаются также такие симптомы поражения ЖКТ, как потеря
аппетита, тошнота и рвота, прогрессирующая потеря веса.
Диарея нередко приводит к смерти больных ВИЧ-инфекцией. Острая диарея без лечения приводит к
обезвоживанию организма, а хроническая или персистирующая диарея приводит к нарушениям всасывания и
истощению и способствует развитию вторичных системных инфекций. Все эти последствия диареи часто
оказываются смертельными.
Наиболее распространенные у ВИЧ-инфицированных желудочно-кишечные инфекции и их
рекомендации по их лечению приведены в табл. 10.

Таблица 10. Желудочно-кишечные инфекции, распространенные у ВИЧ-инфицированных
Заболевание Клинические проявления Лечение
Сальмонеллез Лихорадка, боль в животе, диарея (может Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в
(кроме Salmonella быть примесь крови в стуле), похудание, течение более 2 недель, затем поддерживающая
typhi и paratyphi) потеря аппетита, гепатоспленомегалия. терапия в течение нескольких месяцев
Диагностика — посев крови или кала
Дизентерия Лихорадка, боль в животе, жидкий стул с Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в
(шигеллез) примесью крови. течение 5 суток, или
Диагностика — посев крови или кала налидиксовая кислота, 500 мг внутрь 4 раза в
сутки в течение 5 сут, или
триметоприм/сульфаметоксазол,
160/800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут
Криптоспоридиоз Водянистый частый стул, потеря аппетита, Паромомицин, 1 г внутрь 2 раза в сутки плюс
отсутствие лихорадки. азитромицин, 600 мг внутрь 1 раз в сутки в
Диагностика — микроскопическое течение 4 недель; затем только паромомицин
исследование кала. в течение 8 недель
Микроспоридиоз Водянистый частый стул, потеря аппетита, Альбендазол, 400 мг внутрь 2 раза в сутки в
отсутствие лихорадки. течение 4 недель или
Диагностика — микроскопическое мебендазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки
исследование кала (Эффективность альбендазола установлена только
в отношении Septata intestinalis — 10-20% случаев
микроспоридиоза)

3.1. Хроническая диарея у взрослых
Хроническая диарея у взрослых диагностируется при наличии жалоб на частый жидкий стул на
протяжении более 2 недель. На фоне хронической диареи у пациентов могут развиваться также эпизоды
острой диареи. Если нет дизентерии, то примесь крови в кале наблюдается редко. У больных обычно плохой
аппетит, они теряют в весе. При осмотре выявляются признаки обезвоживания, анемии и истощения. У
взрослых с хронической диареей часто наблюдаются дистрофические изменения кожи и волос, губы
становятся бледными, а ногти темнеют. Нередко хроническая диарея сочетается с кандидозом полости рта,
волосатой лейкоплакией рта и увеличением лимфатических узлов.
При лечении пациентов с хронической диареей большое значение имеет оценка степени обезвоживания.
Признаки обезвоживания приведены в табл.11.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
62 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



Таблица 11. Клиническая оценка степени обезвоживания у взрослых
Клинические Обезвоживание
параметры Легкое Умеренное Тяжелое
Общее состояние Слабость Слабость Беспокойство, возбуждение,
холодный пот, периферический
цианоз
Пульс Норма Немного учащен Частый, слабый
Дыхание Норма Норма Глубокое и частое
Тургор кожи Норма Кожная складка Кожная складка расправляется
расправляется медленно очень медленно
Глаза Норма Запавшие Сильно запавшие
Слизистые Недостаточно Сухие Очень сухие
оболочки влажные
Диурез Нормальный; темная Олигурия; темная моча Анурия; пустой мочевой пузырь
моча
Рекомендации по лечению хронической диареи даны в табл. 12.

Таблица 12. Лечение диареи
Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому
• Увеличить прием жидкости для • Давать обильное питье для возмещения
Диарея
профилактики обезвоживания. потерь воды.
• При тяжелой диарее назначить • Увеличить частоту приема пищи,
раствор для пероральной кормить маленькими порциями.
регидратации. Уход за кожей перианальной области:
• Назначить лечебное питание • После каждого акта дефекации
протирать кожу туалетной бумагой или
Диарея, если нет Противодиарейные средства:
мягкой тканью.
лихорадки, примеси лоперамид:
• Обмывать перианальную область 3 раза
крови в стуле, и больной начальная доза 4 мг внутрь, затем
в день водой с мылом.
старше 5 лет и не достиг 2 мг внутрь после каждого акта
• При болезненной дефекации смазывать
пожилого возраста дефекации или
перианальную область вазелином.
кодеин или морфин (если
• Обратиться к врачу, если у больного:
официально разрешены)
• Рвота и лихорадка
Болезненность Мазь с анестетиком или вазелин
• Стул с примесью крови
перианальной области для смазывания кожи
• Диарея продолжается более 5 суток
Недержание кала Вазелин для защиты кожи
• Нарастает слабость
перианальной области
• Повреждения кожи вокруг заднего
прохода

4. Кандидоз
Кандидоз вызывает гриб Candida albicans. Этот микроорганизм входит в состав нормальной микрофлоры
полости рта, влагалища и толстой кишки и обычно не вызывает никаких симптомов. Candida albicans
обнаруживается в микрофлоре влагалища примерно у трети здоровых женщин.
К наиболее распространенным формам кандидоза относятся кандидозный вульвовагинит и кандидоз
полости рта. Кандидозный вульвовагинит может проявляться выделениями из влагалища и зудом вульвы и
влагалища. У мужчин кандидоз половых органов протекает как баланит или баланопостит, при этом
появляются жалобы на выделения из полости крайней плоти и зуд полового члена и крайней плоти. Кандидоз
полости рта проявляется воспалением слизистой оболочки и появлением на ее поверхности белых бляшек.
Для кандидоза кожи характерны покраснение, мокнутие и зуд пораженных участков. При усугублении
иммунодефицита кандидоз полости рта может распространиться на пищевод, в редких случаях развивается
поражение бронхов и диссеминированный кандидоз. Кандидоз — это частое осложнение иммунодефицита
любого происхождения.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций 63



Клиническая картина
Кандидоз полости рта включает поражение слизистой оболочки щек, языка, ротоглотки, десен, твердого и
мягкого неба. Больные могут не предъявлять никаких жалоб, либо жаловаться на жжение во время приема
пищи. Некоторые больные жалуются на белый налет во рту. Когда кандидоз распространяется на пищевод,
могут появиться жалобы на боль при глотании, боль за грудиной и повышенное слюноотделение. В рамке 1
перечислены различные клинические состояния, при которых часто развивается кандидоз.

Рамка 1. Клинические состояния, при которых часто развивается
кандидоз
= Беременность и прием пероральных контрацептивов
= Период новорожденности, особенно у недоношенных детей
= Длительный прием антибиотиков широкого спектра действия
= Системное применение глюкокортикоидов
= Сахарный диабет
= Врожденный или приобретенный иммунодефицит
= Тяжелое хроническое заболевание
= Истощение, кахексия
= Онкологическое заболевание, химиотерапия или лучевая терапия.


При осмотре ротовой полости обнаруживаются красная, воспаленная слизистая оболочка с белыми
налетами в виде бляшек. Воспаление может затрагивать небо, глотку, десны, язык и слизистую щек. При
поражении языка он становится гладким, красным, сосочки сглаживаются. Кандидоз следует отличать от
белого налета из частиц пищи, который часто образуется у людей, плохо соблюдающих гигиену полости рта.
Такой налет легко удаляется шпателем, в то время как кандидозный налет спаян со слизистой и
соскабливается с трудом.
Кандидоз полости рта и глотки развивается у всех ВИЧ-инфицированных по крайней мере один раз. Он
не угрожает жизни, но вызывает боль, в том числе при глотании, что нарушает питание больных.
Кандидозный эзофагит проявляется затруднением глотания и болью в груди, которая усиливается при
глотании. Клиническими проявлениями диссеминированного кандидоза служат лихорадка, а также симптомы
со стороны пораженных органов (например, при поражении глаз возможна слепота).
Диагностические критерии кандидоза
1. Характерный вид очагов поражения
2. Отсутствие общих симптомов
3. Резистентность к антибактериальной терапии или ухудшение на ее фоне
4. Результаты эзофагоскопии
Диагностика
Кандидоз полости рта и глотки диагностируется по клинической картине. Диагноз подтверждается при
осмотре очагов поражения с последующим микроскопическим исследованием материала, полученного с
помощью соскоба с пораженных участков. Диагноз кандидоза других локализаций ставится на основе
гистологического исследования биоптатов.
Лечение
Лечение кандидоза полости рта и кандидозного вульвовагинита начинают с относительно недорогих
противогрибковых препаратов для местного применения, например нистатина, миконазола, клотримазола.
При диссеминированном кандидозе, а также при неэффективности местного лечения назначают системную
противогрибковую терапию кетоконазолом, флуконазолом, итраконазолом или амфотерицином В.
Рекомендации по лечению кандидоза приведены в табл. 13—15.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
64 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



Таблица 13. Лечение кандидоза полости рта
Противогрибковый Доза Частота приема Путь введения Продолжительност
препарат ь лечения
Схемы лечения первого ряда
Миконазол таблетки для 1 раз в сутки местно 7 дней
рассасывания
или
Флуконазол 100 мг 2 раза в сутки внутрь 7 дней
Схемы лечения второго ряда
Кетоконазол 200—400 мг 1 раз в сутки внутрь 7 дней

или
Амфотерицин B 0,3—0,5 мг/кг/сут, 1 раз в сутки в/в инфузия в 7 дней
максимальная доза течение 2—6 ч
50 мг/сут

Таблица 14. Лечение кандидозного вульвовагинита
Противогрибковый Доза Частота приема Путь введения Продолжительность
препарат лечения
Схемы первого ряда
Флуконазол 100 мг однократно внутрь однократно
Клотримазол 500 мг однократно интравагинально однократно
Схемы второго ряда
Кетоконазол 200 мг 2 раза в сутки внутрь 3 дня
Кетоконазол 200 мг 1 раз в сутки внутрь 7 дней
Поддерживающая терапия при рецидивирующем кандидозе
Нистатин 2000—4000 мг 2 раза в сутки внутрь 10 дней
или
Флуконазол 50—200 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно
Схемы второго ряда
Кетоконазол 200 мг 1 раз в сутки внутрь
Амфотерицин B 0,1 мг/кг/сут 2 раза в сутки в/в
Итраконазол 100 мг 1 раз в сутки внутрь

Таблица 15. Лечение кандидозного эзофагита и диссеминированного кандидоза
Противогрибковый Доза Частота Путь введения Продолжительность
препарат приема лечения
Схемы первого ряда
Кетоконазол 200—400 мг 2 раза в сутки внутрь 21 день
или
Флуконазол 200—400 мг 1 раз в сутки внутрь или в/в 14—21 день
(эффективнее
кетоконазола)
затем
Флуконазол 50 мг 1 раз в сутки внутрь
Схемы второго ряда
Амфотерицин B 0,3—0,5 мг/кг 1 раз в сутки в/в 10—14 дней
Затем поддерживающая терапия кетоконазолом, флуконазолом или итраконазолом в течение 2—3 недель
или
Итраконазол 200—400 мг 1 раз в сутки внутрь 2—3 недели
Пациентам, прошедшим курс лечения кандидозного эзофагита, может потребоваться длительная
поддерживающая терапия флуконазолом, 100 мг/сут внутрь ежедневно, или итраконазолом, 100 мг/сут внутрь
ежедневно, или кетоконазолом, 200 мг/сут внутрь ежедневно. Если проводимое лечение неэффективно, то
следует заподозрить вирусный (цитомегаловирусный, герпетический) эзофагит и направить пациента на
эзофагоскопию.



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций 65


5. Криптококковый менингит
От криптококкоза и других системных микозов умирают до 10% ВИЧ-инфицированных во всем мире.
Криптококкоз чаще протекает в форме менингита, реже развиваются пневмония и диссеминированная
инфекция. Криптококковый менингит — самый частый системный микоз у ВИЧ-инфицированных.
Клинические проявления включают головную боль, лихорадку, ригидность затылочных мышц, поражения
черепных нервов, нарушения сознания вплоть до комы. Однако симптомы менингита, в том числе лихорадка
и ригидность затылочных мышц, часто отсутствуют. Без лечения продолжительность жизни больных
составляет менее месяца.
Диагностика
Поставить диагноз криптококкоза относительно легко. Цереброспинальную жидкость центрифугируют,
полученный осадок исследуют под микроскопом после добавления капли туши. В препарате выявляются
дрожжевые клетки, покрытые толстой капсулой. Другие методы диагностики — это выделение культуры
криптококка из ЦСЖ и исследование плазмы или ЦСЖ на криптококковый антиген.
Лечение
Рекомендации по лечению криптококкового менингита приведены в табл.16.

Таблица 16. Лечение криптококкового менингита
Противогрибковый препарат Доза Частота Путь Продолжительность
приема введения лечения
Схемы первого ряда
Амфотерицин B 0,7—1,0 мг/кг 1 раз в сутки в/в 14 дней
плюс
фторцитозин 100 мг/кг/сут внутрь
затем
Флуконазол 400 мг 1 раз в сутки внутрь не менее 10 недель
затем
Флуконазол 200—400 мг 1 раз в сутки внутрь пожизненно
Схемы второго ряда
Амфотерицин B 0,7—1,0 мг/кг 1 раз в сутки в/в 6—10 недель
плюс
фторцитозин 100 мг/кг внутрь
или
Амфотерицин B 0,7—1,0 мг/кг 1 раз в сутки в/в 6—10 недель
или
Флуконазол 400—800 мг 1 раз в сутки внутрь 10—12 недель
затем
Флуконазол 200—400 мг 1 раз в сутки внутрь пожизненно


Вторичная химиопрофилактика
Необходимо проводить пожизненную вторичную химиопрофилактику криптококкоза. С этой целью
назначают флуконазол, 200—400 мг/сут внутрь ежедневно, или итраконазол, 200 мг/сут внутрь ежедневно.


6. Поражения полости рта
Помимо кандидоза (см. выше), у ВИЧ-инфицированных часто наблюдаются и другие поражения полости
рта. Некоторые из них приведены в табл. 17.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
66 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



Таблица 17. Наиболее частые поражения полости рта у ВИЧ-инфицированных
Заболевание Клиническая картина Лечение
Гингивит Воспаление десен. Проявляется гиперемией, Метронидазол, 400 мг внутрь 2 раза в сутки
отеком и кровоточивостью десен в течение 7 сут, или
эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в
течение 7 сут.
Пиорея Скопление гноя в зубодесневых карманах Гигиена полости рта: полоскание рта теплой
подсоленной водой после каждого приема
пищи и чистку зубов 2 раза в день.
Периодонтит Характеризуется быстрым болезненным Санация очагов инфекции, полоскание рта
разрушением костной и мягких тканей, раствором хлоргексидина. Также назначают
окружающих зубы. Зубы расшатываются и амоксициллин, 500 мг внутрь 3 раза в сутки,
выпадают, десны кровоточат. Возможны или метронидазол, 200 мг внутрь 3 раза в
изъязвления. сутки, в течение 5 сут
Афты Болезненные язвы с ровными краями на Гигиена полости рта и глюкокортикоиды
поверхности слизистой. Обычно покрыты местно
гнойным экссудатом и кровоточат при
прикосновении
Стоматит Воспаление слизистой рта. Часто развивается Гигиена полости рта: полоскание рта
при плохой гигиене полости рта; может быть подсоленной водой после еды и чистка
вызван анаэробами зубов 2 раза в день
Хейлит Воспаление и покраснение губ, сменяющееся Специфического лечения нет. Назначают
их бледностью; часто наблюдается у лиц с витамины A, B и C и рекомендуют
выраженным иммунодефицитом соблюдать гигиену полости рта
Вторичный Сифилиды на слизистой щек (влажные Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м
сифилис папулы и язвы, напоминающие след улитки) однократно, или
и широкие кондиломы в углах рта и вокруг доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в
ноздрей. При вторичном сифилисе все течение 14 дней, или эритромицин, 500 мг
серологические тесты на сифилис внутрь 4 раза в сутки в течение 14 дней.
положительные

7. Саркома Капоши
Саркому Капоши вызывает вирус герпеса человека 8 типа, также известный как вирус герпеса,
ассоциированный с саркомой Капоши. У ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом заболевание протекает
тяжелее, с тенденцией к диссеминации, и быстрее прогрессирует по сравнению с эндемической формой
заболевания у неинфицированных ВИЧ людей. Элементы саркомы Капоши могут обнаруживаться на любом
участке кожи и слизистых оболочек. Элементы на коже представляют собой синие или багровые папулы или
узлы, нередко с лимфатическим отеком окружающих тканей. Часто поражаются небо, легкие, ЖКТ и
лимфатические узлы.
В ротовой полости элементы саркомы Капоши чаще образуются на твердом небе, изредка на языке,
глотке, миндалинах и деснах. Они представляют собой багровые папулы, обычно безболезненные. Иногда
обнаруживаются крупные элементы и элементы на ножке.
Поражение легочной паренхимы носит инфильтративный характер, часто развивается дыхательная
недостаточность. У больных с инфильтративным поражением легких неблагоприятный прогноз и высокая
смертность.
Диагностика
Предварительный диагноз саркомы Капоши ставится на основании клинической картины и
подтверждается гистологическим исследованием биоптата пораженного участка кожи. Необходимо отличать
саркому Капоши от бактериального ангиоматоза — инфекционного заболевания (возбудитель Bartonella spp.),
также встречающегося у ВИЧ-инфицированных.
Лечение
Лечение саркомы Капоши проводится онкологом. Саркома Капоши — злокачественная опухоль, при
лечении локализованных форм применяют лучевую терапию, а при генерализованной форме заболевания
назначают полихимиотерапию. С различной степенью эффективности применяются комбинации следующих
противоопухолевых препаратов: липосомного доксорубицина, блеомицина, винкристина, даунорубицина,
винбластина и этопозида. Однако добиться ремиссии очень сложно, и у большинства больных возникают
рецидивы. Отдельные элементы можно удалить хирургически или подвергнуть воздействию жидкого азота,


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций 67


лазера или облучению. Была продемонстрирована эффективность введения блеомицина непосредственно в
элементы саркомы Капоши.
Все пациенты с подозрением на саркому Капоши должны быть осмотрены онкологом и при
необходимости направлены на лечение в онкологический диспансер.

8. Рак шейки матки
Рак шейки матки — распространенное злокачественное новообразование у женщин во всем мире, на его
долю приходится 30% всех случаев злокачественных новообразований и 80% гинекологических. Возраст, в
котором устанавливается диагноз рака шейки матки, в среднем составляет 38 лет. Рак шейки матки занимает
видное место в женской смертности, и за последние 15 лет заболеваемость им растет. Риск этого
новообразования выше у женщин, у которых несколько половых партнеров, и у женщин, половые партнеры
которых не придерживаются моногамных отношений. Ведущим этиологическим фактором развития предрака
и рака шейки матки и вульвы служит вирус папилломы человека. У ВИЧ-инфицированных женщин
заболеваемость дисплазией шейки матки повышена.
Обследование ВИЧ-инфицированных женщин
Рекомендуется, чтобы сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции женщина прошла
гинекологическое исследование, включая влагалищное исследование и цитологическое исследование мазка с
шейки матки, окрашенного по Папаниколау. Гинекологическое и цитологическое исследования следует
повторить через 6 месяцев, а затем проводить ежегодно.
Все пациентки с подозрением на рак шейки матки должны быть осмотрены гинекологом-онкологом и при
необходимости направлены в гинекологическое отделение онкологического диспансера.

9. Прочие злокачественные новообразования
У ВИЧ-инфицированных пациентов с иммунодефицитом повышена заболеваемость лимфомами, в том
числе неходжкинскими лимфомами, первичной лимфомой ЦНС, лимфомой Беркитта, а также
плоскоклеточным раком.

9.1. Неходжкинские лимфомы
Неходжкинские лимфомы у ВИЧ-инфицированных лиц с иммунодефицитом встречаются очень часто.
Полагают, что в патогенезе этого заболевания играет роль вирус Эпштейна—Барр: этот вирус был обнаружен
в биоптатах лимфатических узлов больных неходжкинской лимфомой. Было показано, что при лечении
неходжкинских лимфом у ВИЧ-инфицированных эффективна схема EPOCH (включающая этопозид,
преднизолон, винкристин, циклофосфамид и даунорубицин) в сочетании с АРТ.

9.2. Лимфома Беркитта у ВИЧ-инфицированных
Лимфома Беркитта является характерным осложнением ВИЧ-инфекции и может развиваться уже до
наступления выраженного иммунодефицита. Установлена связь между этим заболеванием и вирусом
Эпштейна—Барр. Диагноз лимфомы Беркитта ставится на основании тщательного исследования биоптатов
лимфатических узлов и опухоли. Лечение такое же, как при других лимфомах.

При первичной лимфоме ЦНС рекомендуется облучение головы в сочетании с противоопухолевой
терапией и глюкокортикоидами.
Все пациенты с подозрением на злокачественные новообразования должны быть осмотрены онкологом и
при необходимости направлены в онкологический диспансер.

10. Инфекции ЦНС
Прямое действие ВИЧ на нервную систему приводит к развитию энцефалопатии, миелопатии и
периферической нейропатии. С ВИЧ-инфекцией связывают множество неврологических нарушений, включая
атрофию и дегенерацию вещества головного мозга, СПИД-дементный комплекс, атрофию мозжечка,
вакуолярную миелопатию, паралич лицевого нерва, синдром Гийена—Барре и сенсорно-моторную
периферическую нейропатию с болевым синдромом. Поражение ЦНС могут также вызывать многочисленные
бактериальные, вирусные и грибковые оппортунистические инфекции.
Криптококковый менингит описан в пункте 5.

10.1. Токсоплазмоз
Хотя в развитых странах токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных широко распространен, в развивающихся
странах он диагностируется редко. Возможно, это связано с недостатком диагностических возможностей в
развивающихся странах. Токсоплазмоз приводит к образованию множественных кист головного мозга. У


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
68 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


ВИЧ-инфицированных токсоплазмоз проявляется главным образом как энцефалит или как
диссеминированное заболевание. Церебральный токсоплазмоз обычно проявляется головной болью и
очаговыми неврологическими симптомами, в частности монопарезом, гемипарезом, парциальными
эпилептическими припадками. Иногда выявляются признаки повышения внутричерепного давления.
Диагностика
Токсоплазмоз можно заподозрить по клинической картине. Проявлениями токсоплазмоза могут быть
нарушение сознания, лихорадка, судороги, головная боль и очаговая симптоматика, включая парезы и
параличи (в том числе черепных нервов), двигательные нарушения, расстройства координации движений,
выпадение полей зрения и афазию. У больных с признаками диффузного поражения коры головного мозга
очаговая симптоматика появляется по мере прогрессирования болезни.
С помощью КТ или МРТ головы можно обнаружить множественные кольцевидные очаги. Если эти
методы недоступны, установить диагноз помогают серологические тесты на антитела к токсоплазме
(класса IgG). У большинства пациентов с церебральным токсоплазмозом есть серологические признаки ранее
перенесенной инфекции, вызванной Toxoplasma gondii. При подозрении на токсоплазмоз назначают пробное
лечение, и только в случае его неэффективности через несколько дней решают вопрос о биопсии головного
мозга. Диагноз подтверждают с помощью гистологического исследования биоптата головного мозга.
Лечение
Схемы лечения приведены в табл. 18.

Таблица 18. Лечение токсоплазмоза
Препарат Доза Частота приема Путь введения Продолжительность
лечения
Пириметамин 200 мг Однократно внутрь Однократно
(насыщающая доза)
затем
Пириметамин 25—50 мг 3 раза в сутки внутрь 6—8 недель
плюс
Фолинат кальция 15 мг 1 раз в сутки внутрь 6—8 недель
плюс
Сульфадиазин 1г 4 раза в сутки внутрь 6—8 недель

Сульфадиазин в этой схеме можно заменить на:
• Клиндамицин, 600 мг в/в или внутрь 4 раза в сутки в течение 6 недель,
затем 300—450 мг внутрь 4 раза в сутки пожизненно, или
• Азитромицин, 1200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 недель,
затем 600 мг внутрь 1 раз в сутки пожизненно, или
• Кларитромицин, 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 6 недель,
затем 500 мг внутрь 2 раза в сутки пожизненно, или
• Атоваквон, 750 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 6 недель,
затем 750 мг внутрь 2 раза в сутки пожизненно.

10.2. Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса
Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, (ВПГ-инфекции) часто встречаются в клинической
практике. Герпетические высыпания обычно представлены везикулами и болезненными эрозиями,
располагающимися вокруг рта, на крыльях носа, губах и половых органах. За первичным эпизодом герпеса
часто следуют рецидивы. У лиц с иммунодефицитом поражения могут быть обширными и
персистирующими, может также произойти диссеминация инфекции. В этом случае возможны поражения
легких, пищевода и ЦНС с развитием менингита и менингоэнцефалита.
Диагностика
Диагноз обычно ставится на основе типичных клинических проявлений. Диагноз диссеминированной
ВПГ-инфекции зачастую поставить трудно, для этого могут потребоваться такие сложные лабораторные
исследования, как выделение культуры вируса, иммуноблоттинг, реакция иммунофлюоресценции с
моноклональными антителами. Герпетический энцефалит приводит к развитию множественных очагов
поражения головного мозга, которые можно увидеть с помощью КТ.
Лечение
Схемы лечения приведены в табл.19—22.



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций 69


Таблица 19. Лечение легких ВПГ-инфекций
Противовирусный препарат Доза Частота Путь Продолжительность
приема введения лечения
Схемы первого ряда
Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки внутрь 7—10 дней
или
Фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки внутрь 7—10 дней
или
Валацикловир 1г 2 раза в сутки внутрь 7—10 дней

Таблица 20. Лечение рецидивов ВПГ-инфекций
Противовирусный препарат Доза Частота Путь Продолжительность
приема введения лечения
Схемы первого ряда
Ацикловир 800 мг 5 раз в сутки внутрь 7—10 дней
или
Фамцикловир 500 мг 2 раза в сутки внутрь 7—10 дней
или
Валацикловир 1г 2 раза в сутки внутрь 7—10 дней

Таблица 21. Лечение тяжелых ВПГ-инфекций
Противовирусный препарат Доза Частота Путь Продолжительность
приема введения лечения
Схемы первого ряда
Ацикловир 10 мг/кг каждые 8 ч в/в 7—10 дней
или
Валацикловир 1г 2 раза в сутки внутрь 7—10 дней
Схема второго ряда
Фоскарнет (при подозрении на 40 мг/кг каждые 8—12 ч в/в 14 дней
резистентность к ацикловиру)

Таблица 22. Лечение висцеральных ВПГ-инфекций
Противовирусный препарат Доза Частота Путь Продолжительность
приема введения лечения
Схема первого ряда
Ацикловир 10 мг/кг каждые 8 ч в/в 14—21 день
Схема второго ряда
Фоскарнет 40 мг/кг каждые 8—12 ч в/в 14 дней
(при подозрении на
резистентность к ацикловиру)

10.3. Опоясывающий лишай (herpes zoster)
Первичная инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster, часто протекает в диссеминированной форме. У
детей при этом может развиться ветряная оспа, но большинство людей переносят эту инфекцию в
субклинической форме. После первичной инфекции вирус годами сохраняется в латентном состоянии в
спинномозговых ганглиях. При снижении иммунитета вирус начинает реплицироваться и вызывает
опоясывающий лишай — поражение кожи по ходу кожного нерва в пределах дерматома. В это время
инфекция также может стать диссеминированной с поражением кожи, нервной системы, легких и слизистых
оболочек. У лиц с иммунодефицитом опоясывающий лишай часто протекает тяжело, с обширными и
рецидивирующими поражениями нескольких дерматомов и сильной изматывающей болью.
Диагностика
Диагноз ставится по клинической картине.
Лечение
Схемы лечения приведены в табл. 23 и 24.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
70 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Таблица 23. Лечение опоясывающего лишая (кожной формы)
Противовирусный Доза Частота Путь Продолжительность
препарат приема введения лечения
Схемы первого ряда
Ацикловир 800 мг 5 раз в сутки внутрь 7—10 дней
или до подсыхания
везикул
или
Фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки внутрь 7—10 дней
Схема второго ряда
Фоскарнет 60 мг/кг каждые 12 ч в/в 7—10 дней
или
40 мг/кг каждые 8 ч


Таблица 24. Лечение глазной формы опоясывающего лишая, диссеминированной и висцеральной
инфекции
Противовирусный Доза Частота Путь Продолжительность
препарат приема введения лечения
Схемы первого ряда
Ацикловир 10 мг/кг каждые 8 ч в/в 7—10 дней
или
Фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки внутрь 7—10 дней
Схемы второго ряда
Фоскарнет 60 мг/кг каждые 12 ч в/в 7—10 дней
или
40 мг/кг каждые 8 ч
Опоясывающий лишай часто приводит к тяжелому осложнению — постгерпетической невралгии. В
пораженных дерматомах возникает сильная боль. Для купирования боли назначают нестероидные
противовоспалительные средства. Если боль сохраняется, можно назначить амитриптилин, карбамазепин или
фенитоин.

10.4. Цитомегаловирусная инфекция
У пациентов с иммунодефицитом цитомегаловирус может поражать различные системы и органы.
Цитомегаловирусный колит проявляется лихорадкой и диареей, цитомегаловирусная пневмония — одышкой,
цитомегаловирусный ретинит приводит к слепоте. Цитомегаловирусная инфекция может вызывать
болезненные язвы на слизистой рта, затрудняющие прием пищи.
Диагностика
Для установления диагноза требуется проведение дорогостоящих исследований, в том числе
исследования биоптатов пораженных органов, методов гибридизации ДНК и, соответственно, наличие
сложного диагностического оборудования.
Лечение
Рекомендации по лечению цитомегаловирусной инфекции приведены в табл. 25—27.

Таблица 25. Лечение цитомегаловирусной инфекции ЖКТ, ЦНС и ретинита
Противовирусный Доза Частота приема Путь введения Продолжительность
препарат курса
Схема первого ряда
Ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в 2—3 недели
Может потребоваться длительное лечение ганцикловиром в дозе 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки.

Таблица 26. Лечение цитомегаловирусной инфекции ЖКТ и ЦНС
Противовирусный Доза Частота приема Путь введения Продолжительность
препарат курса
Схемы второго ряда
Фоскарнет 90 мг/кг 2 раза в сутки в/в 3 недели
Может потребоваться длительное лечение фоскарнетом в дозе 90 мг/кг в/в 1 раз в сутки.


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций 71


Таблица 27. Лечение цитомегаловирусного ретинита
Противовирусный Доза Частота приема Путь введения Продолжительность
препарат курса
Схемы второго ряда
Внутриглазной имплантант, высвобождающий ганцикловир
плюс
Валганцикловир 900 мг 2 раза в сутки внутрь 21 день
Может потребоваться длительное лечение валганцикловиром в дозе 900 мг внутрь 1 раз в сутки.

10.5. Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна—Барр
Вирус Эпштейна—Барр принадлежит к семейству герпесвирусов. Инфекции, вызванные этим вирусом,
распространены как среди ВИЧ-инфицированных, так и лиц, не инфицированных ВИЧ. У
ВИЧ-инфицированных обнаруживается повышенное количество вирусных частиц в секрете ротоглотки и
более высокие титры антител к вирусу, чем у ВИЧ-отрицательных людей. Полагают, что вирус Эпштейна—
Барр вызывает несколько заболеваний, в том числе:
• Волосатую лейкоплакию рта
• Лимфоидный интерстициальный пневмонит
• Неходжкинские лимфомы (см. пункт 9.1.)
• Лимфому Беркитта (см. пункт 9.2.)
• Рак носоглотки.
Волосатая лейкоплакия рта
Волосатая лейкоплакия рта развивается у ВИЧ-инфицированных, а также у некоторых пациентов с
индуцированной иммуносупрессией после трансплантации органов. Поражения выглядят как белые
выступающие складчатые налеты на слизистой полости рта, преимущественно на краях языка. Это
доброкачественные изменения эпителия слизистой оболочки.
Волосатую лейкоплакию рта часто принимают за кандидоз полости рта, нередко у больного имеются оба
заболевания. Специфического лечения не существует. Пациентам рекомендуют соблюдать гигиену полости
рта.
Лимфоидный интерстициальный пневмонит
Лимфоидный интерстициальный пневмонит возникает преимущественно у ВИЧ-инфицированных детей,
но встречается и у ВИЧ-инфицированных взрослых. Для него характерны диффузные интерстициальные
инфильтраты в легких, которые можно принять за проявления туберкулеза или пневмоцистной пневмонии.
Однако при лимфоидном интерстициальном пневмоните в большинстве случаев нет признаков тяжелой
легочной патологии. Специфического лечения не существует.

11. Вирусные гепатиты
Вирусные гепатиты наиболее распространены у потребителей инъекционных наркотиков. В странах СНГ
распространено сочетание ВИЧ-инфекции с гепатитом C.
http://www.aidsmap.com/news/newsdisplay2.asp?newsId=2107
Вероятность отмены АРТ препаратов по причине развития тяжелых нарушений функции печени у
ВИЧ-положительных пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, снижается, если перед началом АРТ
они пройдут шестимесячный курс лечения гепатита С. Такой вывод был сделан в небольшом итальянском
исследовании, опубликованном в июньском номере Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes
[«Синдромы приобретенного иммунодефицита»].

12. Гистоплазмоз
Эту инфекцию вызывает гриб Histoplasma capsulatum. Течение заболевания может быть острым или
хроническим. Инфицирование происходит при вдыхании спор. Гистоплазмоз встречается довольно редко.
Развитие заболевания зависит от иммунного статуса человека, а также от количества спор возбудителя,
попавших в организм. Противостоять диссеминации инфекции может только сохранный клеточный
иммунитет. Острое заболевание протекает с гриппоподобным синдромом: появляются лихорадка, потеря
аппетита, артралгия, миалгия, сухой кашель и боль в груди. На фоне иммунодефицита вскоре после
первичной инфекции происходит диссеминация возбудителя. При этом появляются похудание, поражения
кожи и слизистой рта, симптомы поражения легких, увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов.



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
72 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


На слизистой рта появляются некротические язвы с ровными краями. Могут развиться перфорация неба и
обширная деструкция мягких тканей.
Диагностика
Диагноз ставится по клинической картине и подтверждается выделением культуры гриба или
результатами гистологического исследования биоптатов. На рентгенограмме грудной клетки в остром
периоде инфекции могут обнаруживаться увеличение прикорневых лимфатических узлов, разрозненные
инфильтраты и мелкие очаговые тени в нижних отделах легких. Разработаны методы диагностики
гистоплазмоза с помощью микробиологических исследований крови и кожных проб, но они пока не нашли
широкого применения.
Лечение
Острый гистоплазмоз у людей с нормальным иммунитетом проходит самостоятельно и лечения не
требует. Рекомендации по лечению гистоплазмоза у пациентов с иммунодефицитом приведены в табл. 28.

Таблица 28. Лечение гистоплазмоза
Противогрибковый Доза Частота Путь Продолжительность
препарат приема введения курса
Амфотерицин B 0,7—1 мг/кг 1 раз в сутки в/в 10 дней

После завершения начального курса лечения назначают длительную поддерживающую терапию:
итраконазол, 200 мг внутрь 2 раза в сутки, или
-
флуконазол, 200 мг внутрь 2 раза в сутки, или
-
амфотерицин B 1 мг/кг в/в 1 раз в неделю.
-
Альтернативная схема: итраконазол, 200 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 дней,
затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 12 недель (принимать во время еды и запивать кислым
напитком).

13. Поражения кожи
13.1. Грибковые инфекции кожи и ногтей
13.1.1. Дерматомикозы
Грибковые поражения кожи (дерматомикозы) наблюдаются часто как у ВИЧ-инфицированных, так и у
неинфицированных ВИЧ людей. Высыпания обычно сопровождаются зудом, элементы сухие, при осмотре
обнаруживается шелушение. Поражения могут располагаться на любом участке тела.
Диагностика
Возбудителя можно обнаружить при микроскопическом исследовании соскоба с пораженного участка
кожи.
Лечение
Как правило эффективны местные аппликации противогрибковых мазей и кремов. Рекомендации по
лечению дерматомикозов приведены в табл. 29.

Таблица 29. Лечение дерматомикозов
Противогрибковый Доза Частота приема Путь введения Продолжительность
препарат лечения
Схемы первого ряда
Миконазол
3 раза в сутки местно 21 день
(для местного применения)
или
Клотримазол
3 раза в сутки местно 21 день
(для местного применения)
Схемы второго ряда
Кетоконазол 200 мг 1 раз в сутки внутрь 1—3 месяца
или
Итраконазол 100 мг 1 раз в сутки внутрь 1—3 месяца

13.1.2. Онихомикозы
Грибковые поражения ногтей (онихомикозы) приводят к деформации и разрушению ногтевых пластинок.
Диагностика
Диагноз ставится по клинической картине. Возбудителя можно обнаружить при микроскопическом


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций 73


исследовании материала, взятого из-под ногтевой пластинки и обработанного гидроксидом калия.
Лечение

Таблица 31. Лечение онихомикозов
Схемы первого ряда
Противогрибковый Доза Частота Путь Продолжительность
препарат приема введения лечения
Тербинафин 250 мг 1 раз в сутки внутрь 6 недель при поражении пальцев рук
или
12 недель при поражении пальцев ног
или
Итраконазол 200 мг 2 раза в сутки внутрь В течение 1 недели каждый месяц на
протяжении 2 месяцев (пальцы рук),
3—4 месяцев (пальцы ног)


13.2. Контагиозный моллюск
Контагиозный моллюск — поверхностная инфекция кожи, вызываемая вирусом контагиозного моллюска.
Внедряясь в кожу, вирус вызывает появление плотных папул телесного цвета 2—5 мм в диаметре. Папулы
содержат белый сальный секрет. Элементы сыпи возникают на любых участках тела, часто остаются без
изменений в течение многих месяцев, а затем исчезают. Инфекция передается при тесном контакте с больным
или через предметы совместного пользования. Вирус передается также половым путем. Инкубационный
период варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Срезание или расчесывание элементов может
привести к появлению новых высыпаний. Контагиозный моллюск чаще наблюдается у
ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом, при этом обнаруживается большее количество элементов, они
дольше персистируют и крупнее, чем у неинфицированных ВИЧ пациентов, и хуже поддаются лечению.
Диагностика
Диагноз ставится при обнаружении типичных элементов сыпи. Специфических диагностических тестов
на вирус не существует.
Лечение
Лечение заключается в удалении мягкого содержимого папулы, после чего она исчезает. Обрабатывают
каждый элемент сыпи, применяя следующие методы:
выскабливание
-
прижигание концентрированным раствором фенола
-
криотерапию
-
электрокоагуляцию.
-
Известно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов проведение АРТ способствует элиминации
контагиозного моллюска. Недавно было показано, что противовирусный препарат цидофовир, оказывающий
также сильное антиретровирусное действие, эффективен и для лечения контагиозного моллюска.

13.3. Себорейный дерматит
Себорейный дерматит у ВИЧ-инфицированных обнаруживается часто. Полагают, что его вызывает гриб
Pityrosporum ovale (также известный как Malassezia furfur). Обычно сыпь затрагивает носогубные складки,
брови, волосистую часть головы, подмышечные впадины, верхнюю часть туловища и паховую область.
Элементы сыпи представляют собой красноватые шелушащиеся пятна. У ВИЧ-инфицированных наблюдается
более обширное поражение, элементы дольше сохраняются и чаще рецидивируют.
Диагностика
Диагноз ставится по клинической картине и может быть подтвержден выявлением гриба при
микроскопическом исследовании соскоба с пораженного участка кожи.
Лечение
Рекомендуется частое мытье пораженных участков для удаления чешуек, хорошие результаты дает
применение лечебного шампуня с сульфидом селена. Возможно, наиболее эффективны аппликации 1%
гидрокортизоновой мази. Хорошие результаты также дает 2% кетоконазоловый крем.

13.4. Чесотка
Чесотку вызывает клещ Sarcoptes scabiei. Самка клеща прокладывает ходы в коже, которые выглядят как
приподнятые красные рубчики длиной до нескольких сантиметров. Самка откладывает яйца в вырытых
ходах, а затем перемещается на другие участки тела. Из яиц появляется новое поколение клещей, которые



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
74 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


растут, спариваются, прорывают новые ходы в коже и откладывают новые яйца.
Клиническая картина
Когда человек заражается чесоточным клещом впервые, в течение первого месяца (от 2 до 6 недель)
симптомов почти нет. По прошествии этого времени и при последующих инвазиях обычно появляется
аллергическая реакция на клещей, и симптомы развиваются в течение 1—4 дней. Клещи, прокладывающие
ходы под кожей, вызывают сыпь, которая наиболее часто обнаруживается на кистях, особенно в
межпальцевых промежутках, а также в сгибах запястий, локтей и коленей, на локтевой стороне предплечий,
на половом члене, в области молочных желез и лопаток. Клещей и прорытых ими ходов может быть очень
мало, и в некоторых случаях их трудно найти. Больных обычно беспокоит сильный зуд, особенно по ночам,
зачастую всего тела, включая участки, где нет клещей. У лиц с иммунодефицитом чаще развивается тяжелая
форма чесотки, называемая норвежской. Она характеризуется высыпаниями в виде везикул и образованием
толстых корок по всему телу и обилием клещей. Зуд при этой форме чесотки выражен слабо. Чесотка нередко
осложняется вторичными бактериальными инфекциями в области расчесов.
Диагностика
Диагноз обычно ставится при обнаружении сыпи и чесоточных ходов. При микроскопии материала,
полученного при соскобе с пораженного участка кожи, обнаруживаются клещи или их яйца.
Лечение
Для лечения чесотки применяются несколько лосьонов. Препаратом выбора является 1% бензилбензоат,
который наносят на все тело за исключением головы и смывают через 24 часа при лечении взрослого и через
8 часов при лечении ребенка. Достаточно однократной обработки. Также применяется обработка кожи

<<

стр. 3
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>