<<

стр. 4
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

1% перметрином и 1% линданом; эти препараты также наносятся на все тело и смываются через 8 часов.
Перметрин и линдан нельзя применять во время беременности и кормления грудью и у детей.
Для лечения норвежской чесотки у больных с иммунодефицитом эффективен ивермектин, 200 мг внутрь
однократно.
Одежду, постельное белье и полотенца больного стирают в горячей воде, сушат и гладят. Необходимо
пролечить от чесотки всех лиц, находившихся в бытовом контакте с больным, а также его половых
партнеров.

13.5. Стафилококковый фолликулит
Фолликулит — это инфекция кожи с локализацией процесса в волосяных фолликулах. У
ВИЧ-инфицированных часто развивается пустулезный перифолликулит. Сыпь представляет собой
множественные маленькие (менее 5 мм в диаметре), гиперемированные фолликулы, которые могут
нагнаиваться в центре. Часто элементы сыпи образуют скопления. Поражение кожи сопровождается зудом.
Как правило, фолликулит вызывает Staphylococcus aureus, хотя другие микроорганизмы также могут стать
причиной этого заболевания.
Диагностика
Диагноз ставится на основании клинических данных.
Лечение
Назначают антибиотики, например цефалексин или клоксациллин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение
7—21 сут.

14. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
у ВИЧ-инфицированных взрослых
Самым частым первым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции служит симметричное
генерализованное увеличение лимфатических узлов. Увеличенные лимфоузлы, как правило, безболезненны,
плотноэластической консистенции, подвижные. Легче всего пальпируются шейные, подподбородочные,
подмышечные и паховые лимфоузлы (рамка 2). ПГЛ может быть единственным проявлением ВИЧ-инфекции.

Рамка 2. Определение ПГЛ
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) —
это увеличение лимфоузлов (более 1 см в диаметре) двух и более
групп (кроме паховых), сохраняющееся более 1 месяца.

Обследование должно обязательно включать пальпацию следующих групп лимфоузлов:
• передние и задние шейные
• подподбородочные
• затылочные


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций 75


• околоушные (предушные и заушные)
• подмышечные
• локтевые
• паховые (в этой группе увеличенные лимфоузлы встречаются и у здоровых лиц).
У ВИЧ-инфицированных с ПГЛ могут наблюдаться другие проявления ВИЧ-инфекции, в том числе
кандидоз полости рта, волосатая лейкоплакия рта, зудящие дерматиты, потемнение ногтей, герпес полости
рта и герпес половых органов, непреднамеренная потеря веса, лихорадка неясной этиологии.
Генерализованная лимфаденопатия может быть проявлением ряда других заболеваний, в том числе
туберкулеза, лейкозов, лимфом, саркомы Капоши, сифилиса, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза,
инфекций, вызванных вирусом Эпштейна—Барр, криптококкоза, гистоплазмоза и гнойных инфекций кожи,
бубонной чумы и гепатита B.
Генерализованная лимфаденопатия очень часто развивается на фоне ВИЧ-инфекции, и в большинстве
случаев при гистологическом исследовании лимфоузла обнаруживается только «реактивная гиперплазия»
или «фолликулярная гиперплазия». Для выяснения причины лимфаденопатии выполняют биопсию
лимфоузлов (рамка 3).

Рамка 3. Показания к биопсии лимфоузлов
Пациента с ПГЛ необходимо направить на биопсию лимфоузлов,
если у него:
= Асимметричное увеличение лимфоузлов
= Выраженное увеличение лимфоузлов, (по крайней мере
1 лимфоузел более 3 см в диаметре)
= За период наблюдения лимфоузлы стали больше
= На регтгенограмме грудной клетки выявлены признаки
туберкулеза
= На рентгенограмме грудной клетки выявлены увеличенные
прикорневые лимфоузлы
= Выявлена саркома Капоши любой локализации


15. Лихорадка у ВИЧ-инфицированных
Лихорадка может быть обусловлена инфекцией, воспалительным процессом или злокачественной
опухолью. У ВИЧ-инфицированного пациента лихорадка может быть единственным клиническим
проявлением инфекции. Поэтому при лечении больного с персистирующей лихорадкой, причина которой
неясна, необходимо помнить о возможности ВИЧ-инфекции. У взрослых персистирующую лихорадку
определяют как повышение температуры тела выше 38°C в течение более двух недель.
У пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом персистирующая лихорадка может сопровождаться
проявлениями вызвавшего ее заболевания, например, пневмонии, туберкулеза, инфекции ЖКТ или лимфомы.
На ВИЧ-инфекцию у взрослого пациента с персистирующей лихорадкой могут указывать следующие
обстоятельства:
• Сопряженные с риском инфицирования половые контакты в анамнезе
• ВИЧ-инфекция у полового партнера пациента
• ВИЧ-инфекция у ребенка пациента
• Наличие типичных для ВИЧ-инфекции клинических проявлений, таких как: персистирующая
генерализованная лимфаденопатия, кандидоз полости рта или половых органов, волосатая
лейкоплакия рта, зудящие дерматиты, герпес полости рта или половых органов, непреднамеренная
потеря веса, потемнение ногтей (меланонихия), дистрофические изменения губ, истончение волос.

16. Потеря веса у ВИЧ-инфицированных взрослых
Потеря веса у взрослых часто связана с ВИЧ-инфекцией. Выраженная непреднамеренная потеря веса у
ВИЧ-инфицированных носит название «ВИЧ-кахексия». Причина истощения пока точно не установлена.
Возможные причины потери веса у пациентов с ВИЧ/СПИДом включают хронические и рецидивирующие
инфекции, хроническую диарею, нарушения всасывания, ВИЧ-индуцированную миопатию и снижение
аппетита. Однако ни про один из этих факторов нельзя сказать, что именно он вызывает выраженную потерю
веса.



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
76 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Определение
Выраженной потерей веса считают непреднамеренное снижение веса тела более чем на 10%.
Клиническая картина у взрослых
Пациент может жаловаться на непреднамеренную потерю веса и потерю аппетита, которые могут
сопровождаться лихорадкой и диареей. У пациентов с ВИЧ-кахексией плохое общее самочувствие, они
измождены, могут испытывать беспокойство и страдать от обезвоживания. У таких пациентов часто
обнаруживается кандидоз полости рта, могут присутствовать другие клинические проявления СПИДа, в том
числе неврологические, такие как энцефалопатия и СПИД-дементный комплекс.
Лечение
Диета
ВИЧ-инфицированные должны получать сбалансированное высококалорийное питание с повышенным
содержанием белка. Для повышения калорийности пищевого рациона, основу которого составляют
крахмалистые продукты (картофель или рис), в него добавляют растительное масло и сахар. Много белка
содержится в молоке и молочных продуктах (сыре, кефире), яйцах, фасоли, мясе, рыбе и соевых бобах.
Продукты с большим содержанием жира — растительное масло и рыба. Пациенты должны также получать
овощи и фрукты: капусту, лук, чеснок, свеклу, морковь, горох, тыкву, яблоки, абрикосы. Они обогатят рацион
необходимыми минеральными веществами и витаминами.
Пациенты с тяжелым стоматитом и те, кому трудно пережевывать или глотать пищу, должны получать
протертую и жидкую пищу: супы, каши и пюре. Следует стремиться, чтобы пища была вкусной. Питание
должно быть дробным, небольшими порциями. Больным в тяжелом состоянии можно давать приготовленную
в домашних условиях высококалорийную смесь, добавив сахар (50 г) и растительное масло (20 мл) в 500 мл
молока. Этот высококалорийный молочный коктейль можно сделать еще более питательным, добавив в него
взбитое яйцо, при условии что яйца пациентом хорошо переносятся. Взрослому необходимо в день 500 мл
высококалорийного молочного коктейля до того момента, как он сможет вновь принимать нормальную пищу
в полном объеме. Пациента кормят таким коктейлем 4—6 раз в день. Всем пациентам один раз в день дают
поливитамины, содержащие витамины A, B и C.
Лечебное питание для пациентов с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции
В план лечения всех ВИЧ-инфицированных пациентов должно входить консультирование по вопросам
питания. Во время консультирования пациент должен получить необходимые сведения о продуктах питания
и вариантах диеты. ВИЧ-инфицированным лицам нужно увеличить калорийность рациона до 40 ккал/кг/сут и
потребление белка до 5 г/кг/сут. Этого можно добиться, введя ежедневно 2—3 дополнительных приема пищи
и включив в них продукты, богатые калориями и белком: чашку йогурта, порцию рыбы с хлебом, молоко. Все
пациенты один раз в день должны получать поливитамины, содержащие витамины A, B и C.
Лечебное питание для пациентов с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции
ВИЧ-инфицированных пациентов, теряющих в весе, необходимо консультировать по вопросам питания и
назначать им дополнительное питание. Часто потеря веса бывает связана с какими-либо острыми
инфекционными заболеваниями, поэтому необходимо регулярно тщательно обследовать пациента, и при
наличии инфекции проводить соответствующее лечение. Кроме того, нужно объяснять пациентам, как можно
повысить калорийность пищи и содержание в ней белка на время острого инфекционного заболевания и
восстановительного периода. Всем пациентам нужно рассказать о вреде курения и употребления алкоголя.
Рекомендации по питанию для пациентов с характерными клиническими проявлениями
ВИЧ-ассоциированных заболеваний, такими как стоматит, хроническая диарея, лихорадка, хронический
кашель и похудание, такие же как данные выше. Однако нужно уделять больше внимания укреплению
физического состояния пациента. При ведении больных СПИДом необходимо придерживаться следующих
принципов:
• Для профилактики потери веса нужно заблаговременно ввести дополнительное питание.
• При появлении тошноты и рвоты следует перейти на дробное питание маленькими порциями.
• Для профилактики обезвоживания больной должен получать достаточное количество жидкости.
• Для профилактики запора и повышенного газообразования и связанного с ним неприятного чувства
распирания в животе, нужно повысить содержание в рационе клетчатки и снизить содержание жира.
• Питание больного должно включать его любимые блюда.
• Больной должен отказаться от курения и употребления алкоголя.
• Следует своевременно лечить инфекции.
• Больной должен принимать витамины A, B и C.



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций 77


• При появлении каких-либо нарушений питания нужно пересмотреть препараты, которые принимает
пациент, так как эти нарушения могут быть вызваны непереносимостью какого-либо лекарственного
средства.

17. Психологическая поддержка
В психологической поддержке нуждаются не только больные СПИДом и ВИЧ-инфицированные, но и
члены их семей, родственники, друзья и те, кто ухаживает за больными. ВИЧ-инфекция остается
неизлечимым заболеванием, но при правильном лечении можно добиться облегчения состояния больных, как
и при других хронических заболеваниях. ВИЧ-инфицированные пациенты нуждаются не только в
медицинской помощи, но также в психологической и духовной поддержке.
Пациенты, узнающие о том, что они инфицированы ВИЧ, могут последовательно переживать различные
эмоциональные состояния: шок, отрицание, гнев, принятие, «торг» и депрессию. На этих стадиях пациенту и
его близким могут быть необходимы разные формы психологической поддержки.
Перед тестированием на ВИЧ пациент обязательно должен пройти консультирование. Во время
предтестового консультирования его необходимо подготовить к тестированию; пациент должен узнать о том,
как положительный результат может повлиять на его жизнь. Важно также обсудить вопросы, связанные с
конфиденциальностью. После получения результата тестирования необходимо провести консультирование,
которое поможет пациенту справиться с известием и жить с ним. ВИЧ-отрицательных пациентов нужно
проконсультировать по вопросам безопасного полового поведения и образа жизни, который позволит им
оставаться ВИЧ-отрицательными.
Послетестовое консультирование ВИЧ-положительных пациентов должно помочь им справиться с
полученным известием; они должны узнать, что, несмотря на инфекцию, они могут вести полноценную
жизнь. Однако вскоре пациенту снова потребуется психологическая поддержка, связанная с эмоциональными
состояниями, которые он будет переживать. Важно, чтобы пациент в любой момент при необходимости легко
мог получить психологическую поддержку. По мере того, как пациент проходит через разные этапы
эмоционального восприятия своего диагноза и в конце концов примиряется с ним, у него может возникать
потребность встретиться с консультантом, поговорить о ВИЧ-инфекции, задать тревожащие вопросы.
Консультирование — длительный процесс, предусматривающий многократные беседы пациента и
консультанта. У некоторых пациентов, примирившихся со своим диагнозом и живущих с инфекцией
несколько месяцев или лет, внезапно может возникнуть кризис в связи с появлением новых симптомов,
связанных или не связанных с ВИЧ-инфекцией; в этих случаях ему снова потребуются поддержка и
консультации.

18. Паллиативная помощь
(См. также раздел V «Паллиативная помощь»)
Паллиативная помощь составляет неотъемлемую часть медицинской помощи больным СПИДом,
поскольку это неизлечимое заболевание. Многие элементы паллиативной помощи, такие как лечение боли и
других симптомов, психологическая поддержка, могут быть потребоваться и на ранних стадиях заболевания.
Паллиативная помощь при СПИДе может быть весьма разной в зависимости от индивидуальных
особенностей пациента и течения болезни.

18.1. Симптоматическое лечение
Боль
Лечение зависит от локализации боли и ее тяжести, у взрослых оно осуществляется следующим образом:
• Сначала назначают ненаркотические анальгетики: аспирин, 600 мг внутрь каждые 4 часа,
затем 1000 мг каждые 6 часов, или парацетамол, 500 мг внутрь каждые 4—6 часов,
или ибупрофен, 400 мг каждые 6 часов.
• Если ненаркотических анальгетиков для устранения боли недостаточно, назначают слабый
наркотический анальгетик, например кодеин, 30 мг внутрь каждые 4 часа.
Если и это не позволяет снять боль, назначают сильный наркотический анальгетик, например
морфин, в начальной дозе 5 мг внутрь каждые 4 часа. Дозу повышают до устранения боли.
При хронической боли показан регулярный прием анальгетиков внутрь. Рекомендуется начать со слабых
анальгетиков и при необходимости постепенно переходить к более сильным, включая наркотические
анальгетики. «Лестница» купирования боли приведена на рис. 1.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
78 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе




Рисунок 1. Лечение хронической боли



При умеренной и сильной
усиливается, двигайтесь вверх по


боли назначить морфин
плюс ненаркотический
Если боль сохраняется или




анальгетик
При умеренной боли
добавить
наркотический
анальгетик (кодеин)
Ненаркотические
анальгетики (аспирин,
лестнице




парацетамол или
ибупрофен)




Одышка
У больных СПИДом на терминальной стадии часто развиваются выраженные нарушения дыхания. Они
могут быть вызваны тяжелым, не поддающимся лечению инфекционным заболеванием легких, либо
злокачественным новообразованием, таким как саркома Капоши или лимфома с поражением легких и
плевры. Одышку можно уменьшить, назначив эффективное лечение пневмонии, и в некоторых случаях
(например при пневмоцистной пневмонии) дополнительно назначив глюкокортикоиды. Для саркомы Капоши
с поражением легких характерен плевральный выпот. В этой ситуации для облегчения дыхания дренируют
плевральный выпот и назначают глюкокортикоиды. Все пациенты с дыхательной недостаточностью должны
получать кислород через маску или носовые канюли. Для снятия беспокойства, боли и дискомфорта
назначают морфин. Облегчить состояние пациента могут ингаляции бронходилататоров. У некоторых
пациентов одышка уменьшается в положении сидя.
Рвота
Рвота может привести к недостаточному потреблению жидкости и обезвоживанию. Поэтому при рвоте
очень важна профилактика обезвоживания. Больной должен пить часто и понемногу. Для купирования рвоты
назначают прохлорперазин, 5 мг внутрь 3 раза в сутки, или метоклопрамид, 10 мг внутрь 3 раза в сутки.
Уход за полостью рта
В хорошем уходе за полостью рта нуждаются все больные. Он включает чистку зубов мягкой щеткой 2
раза в день и полоскание рта после каждого приема пищи. У пациентов с поражением слизистой полости рта
такой уход помогает облегчить состояние. Если поражения слизистой рта болезненны, пациент не может
пережевывать или глотать обычную пищу. В этом случае необходимо перейти на мягкую и жидкую пищу.
Лечение поражений слизистой рта рассмотрено в пункте 6.
Зуд
Облегчить зуд помогают теплые ванны с добавлением масел, после которых на кожу наносят
смягчающую мазь. При грибковом поражении кожи помогают противогрибковые кремы; при зудящих
дерматитах, если нет бактериальной или вирусной инфекции, можно применять глюкокортикоиды местно.
Прием антигистаминных препаратов на ночь, например, дифенгидрамина или гидроксизина в дозе 25 мг
внутрь, может уменьшить зуд и обеспечить относительно спокойный сон.
Уход за кожей
Чтобы избежать появления пролежней, необходимо менять положение больного каждые 4 часа и
подкладывать под больного очень мягкую ткань. Нельзя допускать, чтобы какой-либо участок кожи
испытывал давление в течение длительного времени. Чтобы защитить воспаленные пострадавшие участки
кожи, нужно полностью исключить давление на них и смазывать подсушивающими средствами.
Загрязненное постельное белье нужно сразу менять. Все участки тела, которые подвергаются давлению —
пятки, локти, лодыжки, спину и бедра — необходимо часто массировать. На открытые пролежни наносят
антисептический крем и накладывают марлевую повязку.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций 79



19. Уход за умирающими больными
Все больные с терминальными стадиями болезни нуждаются в помощи. Очень важно, чтобы умирающий
и его близкие получили социальную, психологическую и духовную поддержку. Цель паллиативной помощи
— максимально облегчить страдания пациента и обеспечить ему условия для достойной встречи смерти.
Паллиативная помощь также помогает пациенту вести по возможности активный образ жизни до самой
смерти и помогает семье справиться с переживаниями по поводу болезни близкого человека и перенести
утрату.
Умирающему больному очень важна поддержка со стороны медицинского работника. Он должен
выслушать больного и проявить участие, попытаться наладить общение больного с членами семьи, обсудить
важные вопросы, например, опеку над детьми и источники поддержки для семьи. Больной должен знать, что
близкие его любят, и о нем будут помнить. Беседа с духовным наставником поможет развеять чувство вины.
Медицинский работник должен регулярно навещать больного, с ним всегда должна быть возможность
связаться.
Помощь умирающим больным должна обязательно включать в себя симптоматическое лечение
(см. пункт 18.1.).




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
V. Паллиативная помощь




1. Основные положения
По определению ВОЗ, паллиативная помощь — это активный всесторонний уход за пациентом с
неизлечимым заболеванием. Главная задача такого ухода — это избавление пациента от боли и других
тягостных проявлений болезни, а также психологическая, социальная и духовная поддержка.
Цель паллиативной помощи — улучшить качество жизни пациентов и их близких, насколько это
возможно в конкретной ситуации.


2. Общие принципы
• Паллиативная помощь является одной из основных составляющих комплексной медицинской
помощи ВИЧ-инфицированным.
• Паллиативная помощь включает симптоматическое лечение и помощь при терминальных
состояниях.
• Паллиативная помощь может оказываться на дому, в больницах, в хосписах.
• Паллиативная помощь предоставляется в следующих ситуациях:
пациент отказывается от лечения своего заболевания и хочет получать паллиативную помощь;
-
лечение основного заболевания не разработано или не доступно;
-
данные физикального и других исследований свидетельствуют о том, что на фоне лечения
-
состояние пациента не улучшается, или не достигаются ожидаемые результаты лечения;
на фоне адекватного лечения состояние пациента ухудшается.
-
• Региональные центры профилактики и борьбы со СПИДом будут координировать оказание
паллиативной и других видов помощи пациентам по направлениям, выдаваемым различными
специалистами и учреждениями.
• Партнерам, например НПО, будет предложено оказывать паллиативную помощь в соответствии с
принятыми в стране стандартами.
• Паллиативная помощь должна предоставляться всем пациентам, которые нуждаются в ней и
выразили желание ее получать. Никому не должно быть отказано в паллиативной помощи по
политическим или социальным причинам.
• Паллиативная помощь должна оказываться в соответствии со стандартами ВОЗ, исходя из
потребностей конкретного пациента.
• Лечение заболеваний должно проводиться независимо от стадии ВИЧ-инфекции (например, лечение
туберкулеза, АРТ, заместительная терапия наркотической зависимости).
• Всем потребителям инъекционных наркотиков, при наличии соответствующих показаний, должна
предлагаться заместительная терапия.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
82 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



3. Первичное обследование

Таблица 1. Первичное обследование ВИЧ-инфицированного пациента,
нуждающегося в паллиативной помощи
Вид обследования
Сбор анамнеза:
• Оценка общего состояния +
• Жалобы +
• Сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные +
препараты, в том числе анальгетики
• Причина, характер и интенсивность боли
• Оценка психического статуса +
• Перенесенные серьезные заболевания (включая туберкулез), +
госпитализации, хирургические вмешательства; давность +
установления диагноза ВИЧ-инфекции)
+
Физикальное исследование
Гинекологическое исследование При необходимости
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови
• Гемоглобин +
• Общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула +
Анализ мочи
Биохимический анализ крови +
• Показатели функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин) +
• Креатинин +
Тестирование на ВИЧ Если не проводилось
Число лимфоцитов CD4 Если неизвестно
Тест на беременность При необходимости
Рентгенография грудной клетки По показаниям
Другие исследования По показаниям

Цель обследования заключается в установлении стадии ВИЧ-инфекции, выявлении сопутствующих
заболеваний, оценке характера и тяжести боли.


4. Лечение

4.1. Лечение боли
Основные принципы:
• По возможности избегать в/м инъекций: назначать анальгетики внутрь или ректально.
• Пациент должен получать анальгетики через равные промежутки времени.
• Расписание приема препаратов должно учитывать режим сна.
• Пациент должен получать следующую дозу препарата до окончания действия предыдущей.
• Начинать лечение следует с малой дозы, постепенно повышая ее до прекращения боли.
• Если боль возникает в промежутке между плановыми приемами анальгетика, необходимо дать
дополнительную дозу препарата (50—100% разовой дозы, принимаемой каждые 4 часа).
• Для купирования умеренной боли эффективен аспирин, однако его следует применять с
осторожностью, поскольку у ВИЧ-инфицированных пациентов повышен риск развития
кровотечений. При выраженном нарушении функции печени парацетамол и аспирин
противопоказаны.



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
V. Паллиативная помощь 83


Таблица 2. Лечение боли
Препараты Стандартные начальные дозы Примечание
для взрослых
A. Анальгетики*
Легкая боль
Ненаркотические Аспирин Отменить при появлении диспепсии
анальгетики 650 мг внутрь каждые 4 часа или дегтеобразного стула.
или 1000 мг внутрь каждые 6 ч Не назначать детям до 12 лет.
Не назначать на III и IV стадиях
ВИЧ-инфекции
Парацетамол Не более 4 г в сутки
500 мг внутрь каждые 4—6 ч
Легкая или умеренная боль
Ненаркотические Аспирин Отменить при появлении диспепсии
анальгетики 650 мг внутрь каждые 4 ч или дегтеобразного стула.
или 1000 мг внутрь каждые 6 ч Не назначать детям до 12 лет.
Не назначать на III и IV стадиях
ВИЧ-инфекции
Метамизол Показания: болевой синдром
Разовая доза: 0,5—1,0 г внутрь вследствие опухоли, схваткообразная
Максимальная суточная доза: 6 г боль, хроническая боль
Парацетамол Не более 4 г в сутки.
500 мг внутрь каждые 4—6 ч
Наркотические Кодеин Во избежание тяжелого запора
анальгетики** 30 мг внутрь каждые 4 ч суточная доза для обезболивания не
(30—60 мг внутрь каждые 4—8 ч) должна превышать 180—240 мг;
если этой дозы не достаточно для
устранения боли — перейти на
морфин.
Для профилактики запора
одновременно назначить слабительные
Умеренная или сильная боль
Ненаркотические Аспирин Отменить при появлении диспепсии
анальгетики 650 мг внутрь каждые 4 ч или дегтеобразного стула.
или 1000 мг внутрь каждые 6 ч Не назначать детям до 12 лет.
Не назначать на III и IV стадиях
ВИЧ-инфекции
Парацетамол Не более 4 г в сутки
500 мг внутрь каждые 4—6 ч
Наркотические Трамадол длительного действия
анальгетики** 100—200 мг внутрь каждые 8—12 ч, не
более 600 мг в сутки
Морфин для приема внутрь, Доза зависит от интенсивности боли;
2,5—5 мг каждые 4 ч. ограничения по максимальной
Если нет формы для приема внутрь, можно суточной дозе нет, но необходимо
использовать инъекционный раствор 5 мг в следить за дыханием: временно
ампулах по 5 мл или 50 мг в ампулах по 5 отменить препарат, если частота
мл: закапать в рот или ввести ректально дыхания менее 8 в минуту.
шприцем На период лечения морфином
назначить слабительные
Б. Лечение различных типов боли
Нейрогенная боль: Амитриптилин Подождать эффекта 2 недели, затем
жгучая, стреляющая, 25 мг внутрь на ночь при необходимости постепенно
ощущение или 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки повысить дозу до 50 мг/сут;
покалывания и т.п. максимальная суточная доза 200 мг/сут
Мышечные спазмы Диазепам
5—10 мг внутрь 1 раз в сутки,
при необходимости 2 раза в сутки


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
84 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Препараты Стандартные начальные дозы Примечание
для взрослых
Терминальные стадии Дексаметазон Глюкокортикоиды облегчают
заболеваний при 2—6 мг/сут внутрь состояние больных с терминальными
лечении на дому, а или стадиями заболеваний: улучшается
также следующие преднизолон аппетит и самочувствие.
состояния: 10 мг утром и 5 мг в обеденное время Снижать дозу насколько это возможно.
• Отек вокруг внутрь в течение 7 суток, Отменить, если в течение 3 недель
опухоли или как предписано специалистом приема состояние больного не
• Тяжелый улучшается
кандидозный
эзофагит с
изъязвлениями и
нарушением
глотания
• Сдавление нерва
• Постоянная
головная боль
вследствие
внутричерепной
гипертензии
Опоясывающий лишай При первых появлениях сыпи:
валацикловир
1 г внутрь каждые 8 ч в течение 5—7 суток
Острая боль:
метамизол, трамадол.
Постгерпетическая невралгия:
амитриптилин
в низкой дозе: 12,5—25 мг внутрь на ночь
или 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки, или
габапентин
с постепенным повышением дозы до
2400 мг/сут внутрь
Схваткообразные боли Метамизол
в животе или
гиосцина бутилбромид
10—20 мг внутрь 3—5 раз в сутки
В. Немедикаментозное лечение
Поддержка и Психологическая, духовная и Боль тяжелее переносится пациентами
консультирование эмоциональная поддержка, а также c депрессией, испытывающих чувство
консультирование должны быть вины, одиночество, страх смерти,
обязательным дополнением тревогу. Психологическая помощь и
медикаментозной терапии поддержка могут существенно
облегчить их состояние.
Методы релаксации, в том числе Если у пациента нет психоза или
физические (массаж, дыхательные тяжелой депрессии
методики) и психологические
(прослушивание музыки и др.)

* Не следует назначать несколько анальгетиков одной группы сразу на один прием; прием аспирина каждые
4 часа можно сочетать с приемом парацетамола каждые 4 часа, составив расписание приема препаратов так,
чтобы они чередовались каждые 2 часа.
** После устранения болевого синдрома отменить морфин сразу или быстро снизив дозу, если пациент
недолго принимал препарат, или снижать дозу постепенно, если прием препарата длился несколько недель.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
V. Паллиативная помощь 85


Таблица 3. Лечение побочных эффектов наркотических анальгетиков
Побочный эффект Рекомендации

Запор Увеличить в рационе количество жидкости и клетчатки.
• На период приема наркотических анальгетиков назначить увеличивающее
объем кишечного содержимого слабительное (например, лактулозу, 10 мл
внутрь 3 раза в сутки) плюс средство, стимулирующее перистальтику
кишечника (бисакодил).
• Проводить профилактику запора (если у пациента нет хронической диареи)



Тошнота и рвота Назначить противорвотное средство. Обычно тошнота и рвота через
несколько дней прекращаются сами. Может потребоваться круглосуточный
прием препаратов.


Угнетение дыхания (при Использовать методы стимуляции дыхания.

приеме морфина внутрь с Если угнетение дыхания выраженное, отменить следующую дозу, затем
постепенным повышением сократить дозу наполовину.

дозы развивается редко) Если у пациента сильная боль на фоне терминального состояния, некоторое
угнетение дыхания допустимо.


Спутанность сознания, Обычно развиваются в начале лечения или при повышении дозы и через
оглушенность (если не несколько дней проходят. Могут также развиваться в терминальной стадии
вызваны другими почечной недостаточности

причинами) Сократить дозу наполовину или увеличить интервал между приемами
препарата


Зуд, миоклонус Если пациент получает большую дозу препарата, попытаться уменьшить
(выраженные дозу, или перейти на альтернирующую схему приема, или назначить два
подергивания мышц во наркотических анальгетика.

время бодрствования) Обследовать пациента повторно: при некоторых состояниях морфин не
эффективен и требуются другие средства.


Сонливость Продолжительный сон может свидетельствовать об истощении ЦНС и
отражать потребность пациента в отдыхе.
• Если сохраняется более 2 суток подряд, уменьшить дозу вдвое.

Порядок отмены Если морфин применялся в течение короткого времени, то отменить его
морфина после сразу или быстро снизив дозу.

устранения причины Если прием препарата длился несколько недель, снижать дозу постепенно.
боли
(у ВИЧ-инфицированных
происходит часто)




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
86 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



4.2. Лечение истощения
Таблица 4. Лечение истощения
Клиническая Лечение и дозы Рекомендации по уходу на дому
ситуация для взрослых


Истощение у Преднизон, Уговаривать больного принимать пищу, но не
умирающего 5—15 мг/сут внутрь настаивать, поскольку организм может быть не в
больного, при (для стимуляции состоянии справиться с ней, и начнется рвота.

лечении на дому аппетита) Кормить больного часто маленькими порциями;
готовить еду, которая нравится больному.
• Не готовить пищу около больного.
• Учитывать, что по мере прогрессирования заболевания
больной будет есть все меньше.
• Обратиться к врачу, если больной быстро теряет в весе,
или постоянно отказывается от любой еды или не может
ее проглотить.


Тошнота и рвота Противорвотные Кормить больного часто, маленькими порциями; предлагать
средства — см. табл. 5 еду, которая нравится больному; не настаивать
Кандидоз полости См. табл. 6
рта или язвы
слизистой рта

Диарея См. табл. 8



4.3. Лечение тошноты и рвоты
Таблица 5. Лечение тошноты и рвоты

Клинические Лечение и дозы
Рекомендации по уходу на дому
проявления для взрослых

Тошнота и рвота Метоклопрамид Предлагать такие продукты из тех, что
10 мг внутрь каждые 4—8 ч (не нравятся больному, которые в
более 1 суток) или меньшей степени вызывают тошноту.

галоперидол Кормить и поить больного часто,
1—2 мг внутрь 1 раз в сутки маленькими порциями, медленно.
• Обратиться к врачу, если рвота
продолжается более суток, или у
больного сухой язык, или выделяется
мало мочи, или появилась боль в
животе
Тошнота и рвота, Циклизин
вызванные нарушением до 50 мг/сут внутрь;
пассажа кишечного при его отсутствии:
содержимого опухолью клемастин 1 мг внутрь 2 раза в
сутки или
цетиризин внутрь 10 мг 1 раз в
сутки




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
V. Паллиативная помощь 87


4.4. Лечение язв слизистой полости рта или боли при глотании
Таблица 6. Лечение язв слизистой полости рта или боли при глотании

Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому
Различные язвенные Мягкой зубной щеткой осторожно удалять
поражения слизистой рта налет с зубов, десен, языка и неба.
Давать больному полоскать рот
подсоленной водой (щепотка соли на
стакан воды) после еды и перед сном
(3-4 раза в день)




Кандидоз полости рта Миконазол, Облегчить состояние больного могут
таблетки для рассывания: местные анестетики.

1 таблетка в сутки в течение Растворить 2 таблетки аспирина в
7 дней. стакане воды и давать больному для
При тяжелом кандидозе или полоскания рта до 4 раз в день.

отсутствии эффекта направить к При необходимости дать анальгетики
специалисту. (табл. 2).

Флуконазол Необходимо удалять остатки пищи
в первые сутки 200 мг внутрь марлевым тампоном, смоченным в
однократно, затем 100 мг внутрь подсоленной воде.

1 раз в сутки в течение 10—14 сут Диета:
-
или до исчезновения симптомов Мягкая пища причиняет меньший
дискомфорт.
Афтозный стоматит Преднизон: растолочь таблетку и
- Пациенту легче глотать протертую
присыпать язвы несколькими
и жидкую пищу.
крупинками.
- Не кормить больного чересчур
Раствор дексаметазона для
горячей, холодной или острой
полоскания рта
пищей.
Триамцинолон, крем для
смазывания язв
Герпетический Ацикловир 400 мг внутрь
стоматит Метронидазол



Неприятный запах Метронидазол, полоскание для
изо рта, обусловленный рта: 2 таблетки (растолочь) на
раком слизистой рта или стакан воды
другими поражениями
ротовой полости

4.5. Лечение сухости во рту
Таблица 7. Лечение сухости во рту

Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому
Пересмотреть назначения (сухость

во рту может быть побочным Давать частое питье маленькими
Сухость во рту
эффектом принимаемых глотками

препаратов) Давать воду для частого смачивания
полости рта
Серьезные нарушения, Направить к стоматологу
• Давать больному сосать кусочки
вызванные
фруктов, например, апельсина
недостаточным
слюноотделением




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
88 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


4.6. Лечение диареи
Таблица 8. Лечение диареи

Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому

• •
Увеличить прием жидкости Давать обильное питье для
Диарея для профилактики возмещения потерь воды.

обезвоживания. Увеличить частоту приема пищи,
• При тяжелой диарее назначить кормить маленькими порциями.

раствор для пероральной Уход за кожей перианальной области:

регидратации После каждого акта дефекации
• Назначить лечебное питание протирать кожу туалетной бумагой
или мягкой тканью.
Диарея, если нет Противодиарейные средства: • Обмывать перианальную область
лихорадки, примеси лоперамид: 3 раза в день водой с мылом.
крови в стуле, и больной начальная доза 4 мг внутрь, затем • Если больной чувствует боль при
старше 5 лет и не достиг 2 мг внутрь после каждого акта дефекации, смазывать перианальную
пожилого возраста дефекации или область вазелином.
кодеин или морфин (если • Обратиться к врачу, если у больного:
официально разрешены) - Рвота и лихорадка
- Стул с примесью крови
Болезненность Мазь с анестетиком или вазелин
- Диарея продолжается более 5 суток
перианальной области для смазывания кожи
- Нарастает слабость
- Повреждения кожи вокруг заднего прохода
Недержание кала Вазелин для защиты кожи
перианальной области




4.7. Лечение запора
Таблица 9. Лечение более чем двухдневной задержки стула

Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому

Каловый завал Провести пальцевое ректальное Часто предлагать питье.
исследование и удалить каловые Включать в рацион больше фруктов (в том
массы числе сухофрукты) и овощей, овсяную
кашу, мягкую пищу.
Давать столовую ложку растительного
масла перед завтраком.
Другие причины запора Слабительные:
Осторожно ввести в прямую кишку
в первый день: слабительное,
больного вазелин или кусочек мыла, если
увеличивающее объем кишечного
он не может сделать это сам. При этом
содержимого;
использовать медицинские перчатки
во второй день слабительное,
стимулирующее перистальтику
кишечника.
Дозы подбирают индивидуально




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
V. Паллиативная помощь 89




4.8. Лечение лихорадки
Таблица 10. Лечение лихорадки

Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому
• •
Лихорадка Выяснить причину Часто давать больному питье:
• Парацетамол, 500 мг внутрь, воду, некрепкий чай,
или аспирин, 650 мг внутрь, фруктовые соки
каждые 4 ч (не более 4 г
парацетамола в сутки)
• Не допускать обезвоживания.
• Метамизол в низкой дозе



4.9. Лечение икоты
Таблица 11. Лечение икоты

Клиническая Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому
ситуация
Кандидоз полости рта Лечить кандидоз — см. табл.6 Способы прекратить икоту
Воздействие на горло:
- быстро съесть 2 чайных ложки с горкой сахара
- выпить холодной воды
-
Растяжение желудка на Симетикон съесть размельченный лед
-
поздней стадии помассировать небо чистым носовым платком (по
злокачественной направлению к мягкому небу)
опухоли Воздействие на акт дыхания:
- задержать дыхание или подышать в бумажный
Упорная икота Метоклопрамид
пакет — остановиться при появлении чувства
10—20 мг внутрь 3—4 раза в
дискомфорта
сутки или
- прижать колени к груди и наклониться вперед
галоперидол
(сдавив грудную клетку)
0,5—2 мг внутрь 1—3 раза в
сутки
Опухоль головного Может быть эффективен
мозга противоэпилептический
препарат




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
90 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе




4.10. Лечение тревожности и возбуждения
Таблица 12. Лечение тревожности и возбуждения

Клиническая Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому
ситуация

Тревожность и Выяснить причину. Если эти Помощь при беспокойстве:
• Внимательно выслушать больного.
возбуждение симптомы возникли впервые,
• Обсудить тревожащие его вопросы
исключить когнитивные
нарушения в конфиденциальной обстановке.
• • Помочь больному успокоиться с
При выраженной тревожности
можно назначить транквилизаторы помощью таких средств как:
- спокойная музыка
- массаж
-

Слабо выраженные Предложить способы устранения совместная молитва.
тревожность и тревожности, уместные для
возбуждение конкретной ситуации
• Обучить приемам релаксации
• Внимательно выслушать пациента
и поддержать психологически
• Убедиться, что пациент получает
хороший уход и психосоциальную
поддержку
• Назначить диазепам в низкой дозе
на короткое время —
необходимость в нем возникает
редко, если пациент получает
полноценный уход (стараться не
назначать диазепам на длительный
срок, поскольку он может вызывать
депрессию)
• При подозрении на биполярное
расстройство, направить пациента
к психиатру на обследование и
лечение
Сильные тревога или Галоперидол, 5—10 мг
возбуждение, делирий


4.11. Лечение нарушений сна
Таблица 13. Лечение нарушений сна

Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому

Бессонница Диазепам Поговорить с больным о
Причиной бессонницы могут быть (по возможности не назначать на переживаниях, которые
боль, тревога, депрессия, длительный срок, поскольку мешают ему заснуть,
абстинентный синдром, синдром может вызвать депрессию), или успокоить его.

отмены (диазепама, дифенгидрамин, или По возможности обеспечить
фенобарбитала) лоразепам 0,5—1 мг внутрь, тишину.

до 4 мг в сутки Не давать больному на ночь
крепкий чай и кофе.
• Лечить боль, если нужно.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
V. Паллиативная помощь 91


4.12. Профилактика мышечной скованности и контрактур
Таблица 14. Профилактика мышечной скованности и контрактур

Клиническая Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому
ситуация

Мышечные спазмы или Определить объем движений; если Не приковывайте больного к постели,
спастичность наблюдается выраженная поощряйте его желание двигаться

спастичность или мышечные Если больной неподвижен, выполняйте
спазмы, назначить: простой комплекс упражнений на
диазепам, или амплитуду движений не менее 2 раз в
баклофен, день:
-
10—25 мг внутрь 1—2 раза в Сгибайте, выпрямляйте и делайте
сутки, или прочие движения в суставах,
тетразепам, которые можно сделать без усилия.
50 мг/сут внутрь, при Будьте осторожны и выполняйте
необходимости повысить дозу, но движения медленно, не причиняя
не более 200 мг/сут боли
- Чтобы не повредить сустав, при
выполнении движений держите
конечность выше и ниже сустава.
- Растягивайте суставы, прикладывая
равномерное усилие и удерживая их
как указано выше
- Заведите руки больного за голову и
поднимите его ноги на 90 градусов
— предложите больному сначала
самому поднять ноги, насколько он
сможет, а затем помогите ему.
• Регулярно делайте больному массаж.

4.13. Уход за больными с деменцией
Таблица 15. Уход за больными с деменцией

Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому


Если симптомы появились Оценить степень спутанности Как можно дольше больной должен
впервые: сознания, расстройство речи и жить в привычной обстановке.

Забывчивость, нарушения дезориентацию (исключить Следует держать вещи на своих
концентрации внимания, речи малярию, гипогликемию и другие местах, чтобы больной мог их найти.

и мышления, перепады системные заболевания, Следует придерживаться привычного
настроения, асоциальное алкогольное и наркотическое распорядка дня.

поведение, например, опьянение, токсичные эффекты Убрать опасные предметы.

прогулки в обнаженном виде препаратов, синдром отмены; Использовать простые фразы;
или бранная речь рассмотреть возможность стремиться, чтобы два человека не
ВИЧ-энцефалопатии). говорили одновременно.

Лечение зависит от клинических Приглушать посторонние звуки
проявлений. При возбуждении, не (телевизор, радио).

связанном с алкогольным или Больной должен находиться под
наркотическим опьянением, постоянным присмотром.
можно назначить седативные
препараты в низких дозах

Параноидные состояния или Галоперидол 5–10 мг,
ночная активность лоразепам




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
92 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


4.14. Лечение депрессии
Таблица 16. Лечение депрессии

Клинические проявления Лечение и рекомендации

Настораживающие симптомы: Оценить риска суицида, уточнить Пациенту необходима поддержка;
диагноз: большая депрессия, если есть риск суицида, нельзя
уныние, бессонница, потеря
малая депрессия, осложненная оставлять его одного.
интереса к жизни
реакция утраты, тяжелые Консультирование:
Большая депрессия:
Симптомы депрессии: переживания (потеря близких)
• Рассказать пациенту и его
• Печаль, подавленное При подозрении на биполярное
настроение расстройство направить пациента близким о необходимости
• Снижение интересов и чувства к психиатру для решения вопроса медикаментозного лечения.
• Направить к психиатру, если
удовольствия о лечении литием. Если нет
• Упадок сил биполярного расстройства, это возможно.
• Обеспечить наблюдение.
При наличии какого-нибудь из назначить амитриптилин.
Малая депрессия или осложненная
перечисленных выше симптомов
реакция утраты:
спросить пациента, нет ли у него:
• Обеспечить
• Нарушений сна
• Изменений аппетита консультирование.
• Лечить бессонницу, если
• Нарушений концентрации
нужно.
внимания
• Наблюдать пациента.
• Снижения полового влечения
• Заторможенности
• Ощущения собственной
никчемности, снижения
самооценки
• Мыслей о суициде и смерти
• Чувства вины.

Если 5 и более из перечисленных
симптомов наблюдаются на
протяжении более 2 недель, ставят
диагноз большой депрессии.

Если у больного наблюдаются
менее 5 симптомов или
переживания и дезадаптация
после тяжелой утраты
продолжаются более 2 месяцев, то
ставят диагноз малой депрессии
или осложненной реакции утраты.

Суицидальные намерения Выяснить наличие суицидальных Не оставлять пациента одного,
намерений (есть ли план и если есть риск суицида

средства суицида). Если да, то в Убрать опасные предметы

связи с высоким риском суицида Привлечь членов семьи,
госпитализировать пациента друзей




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
V. Паллиативная помощь 93



4.15. Лечение вагинальных выделений, обусловленных раком шейки
матки
Таблица 17. Лечение вагинальных выделений, обусловленных раком шейки матки

Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому

Вагинальные выделения, Метронидазол, вагинальные Обеспечить ежедневную гигиену
обусловленные раком шейки таблетки
матки


4.16. Лечение зуда
Таблица 18. Лечение зуда

Клиническая Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому
ситуация
Чесотка, Общие принципы Уменьшить зуд помогают следующие меры:
зудящие На неинфицированные воспаленные Смазывание зудящих участков вазелином
дерматиты, участки кожи можно наносить крем с Умывание водой с добавлением
экзема, глюкокортикоидами. растительного масла (1 столовая ложка
дерматофитии, Антигистаминные препараты масла на 5 л воды)
сухость кожи, (дифенгидрамин, 25 мг внутрь на ночь) Обтирание после купания 0,05% раствором
псориаз могут облегчить выраженный зуд. хлоргексидина
При рецидивирующих инфекциях кожи Теплые ванны
помогает орошение пораженных При появлении болезненных пузырей на
участков 0,05% раствором коже или обширного инфекционного
хлоргексидина после купания. поражения кожи обратиться к врачу
Если зуд обусловлен механической
желтухой, можно назначить преднизон
или галоперидол внутрь.
При экземе показано осторожное мытье
и высушивание кожи. На короткой срок
можно назначить глюкокортикоиды
местно (не применять на лице)
При дерматофитии наносить мазь
Уитфилда (12% бензойной +
6% салициловой кислоты) или другой
противогрибковый крем. При обширном
поражении назначить флуконазол.
При подозрении на чесотку можно
назначить лечение даже в отсутствие
типичных элементов.
При псориазе смазывать пораженные
участки мазью, содержащей 5% дегтя и
2% салициловой кислоты; полезны
солнечные ванны по 30—60 минут в
день




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
94 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



4.17. Лечение пролежней
Таблица 19. Лечение пролежней

Клиническая Лечение Рекомендации по уходу на дому
ситуация
Пролежни Уход за кожей для профилактики Следующие меры помогают уменьшить боль и
пролежней обязателен для всех ускорить заживление пролежней:
• Небольшие поврежденные участки осторожно
больных.
• Если кожа красная, болезненная,
Требуют промыть подсоленной водой и дать
настороженности горячая на ощупь, есть гной или высохнуть.
• Если поражение неглубокое, оставить рану
признаки корки, имеются лихорадка, или
инфицирования и другие общие симптомы или открытой.
• При боли регулярно давать анальгетик,
других осложнений распространение инфекции на
мышцы, больного следует например парацетамол или аспирин.
• Глубокие или обширные пролежни ежедневно
госпитализировать, назначить
антибиотики в/в или в/м (или осторожно очищать медом, закрывать чистой
клоксациллин внутрь). легкой повязкой, чтобы ускорить заживление.
• Если размер поврежденного • При любых изменениях цвета кожи или
участка кожи превышает 4 см прогрессировании пролежней обратиться к
или есть красные полосы, или врачу.
болезненные узлы, или более Профилактика пролежней у лежачих больных:
• По возможности время от времени сажать
6 очагов: назначить
флуклоксациллин, при наличии больного в кресло.
• Чтобы не повреждать кожу сажая больного в
флюктуации дренировать
абсцесс, придать конечности кровати, нужно поднимать его за плечи и
возвышенное положение, подкладывать подушку, а не подтаскивать
осмотреть пациента на больного к изголовью.
• Часто менять положение больного в кровати
следующий день.
• Если кожа красная, горячая и (по возможности каждые
болезненная, но других 1—2 часа), для фиксации положения
симптомов нет, промыть использовать подушки и валики.
• Постельное белье всегда должно быть чистым
поврежденный участок
антисептиком, при наличии и сухим.
• Подкладывать под больного очень мягкую
флюктуации дренировать
абсцесс, осмотреть пациента ткань, например, мягкое хлопчатобумажное
через 2 дня полотенце.
• Обеспечить гигиену наружных половых
органов и промежности.
• После купания осторожно промокать кожу
мягким полотенцем.
• Смазывать кожу кремом, ланолином,
Опухоли или язвы с Присыпать пораженную область
косметическим или растительным маслом.
неприятным запахом порошком метронидазола
• Если у больного недержание кала или мочи,
(растолочь таблетку)
подкладывать клеенку под простыню, чтобы
постель была сухой.
• Массировать спину, бедра, локти и лодыжки с
вазелином.
• Если у больного недержание мочи или кала,
наносить защитный слой вазелина на кожу
промежности, спину, бедра, лодыжки и локти.
• При мочеиспускании и дефекации
поддерживать больного над судном, чтобы
предотвратить повреждение кожи и
загрязнение постели.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
V. Паллиативная помощь 95


4.18. Лечение недержания мочи и кала
Таблица 20. Лечение недержания мочи и кала
Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому
• Регулярно менять белье и
Недержание мочи У мальчиков и мужчин использовать
мочеприемник прокладки
• Поддерживать кожу чистой и
У девочек и женщин можно
установить мочевой катетер сухой, смазывать ее защитными
мазями
Недержание кала Лоперамид, чтобы добиться
оформленного стула

4.19. Лечение кашля и одышки
Таблица 21. Лечение кашля и одышки
Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому

Терминальные стадии Лечение бронхиальной астмы: Простой кашель:
• Ингаляции бронходилататора с • Домашние средства: мед, лимон,
ХОЗЛ, рака легкого,
легочных осложнений помощью дозированного ингалятора паровые ингаляции (например, с
ВИЧ-инфекции или других через буферную насадку или маску или, настойкой эвкалипта)
• Если появился кашель с
болезней легких если есть возможность, через
Одышка на фоне распылитель. мокротой и он сохраняется более
• Продолжать лечение
бронхоспазма 3 недель, возможен туберкулез.
бронходилататорами, пока пациент Следует получить направление
способен ими пользоваться. Отменить, на трехкратное исследование
если дыхание поверхностное или очень мокроты на микобактерии
затрудненное туберкулеза.
• Преднизолон внутрь — эффект Одышка:
• Помочь больному принять позу,
оценивают через 2 недели
в которой ему легче дышать
Одышка на фоне сердечной Морфин для приема внутрь или
(обычно сидя, иногда сидя с
недостаточности или отеков трамадол в низких дозах
небольшим наклоном вперед,
Фуросемид
положив руки на стол).
Кашель с густой, вязкой Ингаляции физиологического раствора • Усадить больного поудобнее,
мокротой положить под спину подушки.
• Обеспечить доступ свежего
Обильная жидкая мокрота Гиосцина бутилбромид
воздуха: открыть окно,
(M- холиноблокатор)
обмахивать больного.
• Дыхательные упражнения (кашель с
Обильная мокрота • При густой мокроте чаще давать
более 30 мл в сутки открытой голосовой щелью) и больному питье (это улучшает
постуральный дренаж отхождение мокроты).
• К отсасыванию мокроты из трахеи Правила обращения с мокротой:
прибегать в крайнем случае, т.к. эта • Обращаться с мокротой
процедура мучительна для пациента осторожно, чтобы избежать
распространения инфекции.
• Назначить кодеин, или, при его
Изнуряющий кашель:
• Для отхаркивания мокроты дать
• Если кашель с мокротой неэффективности, морфин 2,5—5 мг
больному банку с крышкой.
сохраняется более внутрь, или трамадол
• Выливать содержимое банки в
• Лечение туберкулеза — см. раздел IV
3 недель, провести
унитаз, после чего мыть ее
трехкратное исследование «Профилактика, диагностика и лечение
дезинфицирующими средствами,
мокроты на КУБ оппортунистических инфекций»
либо обдавать кипятком.
• Пациенты, получающие
противотуберкулезное лечение,
должны продолжать лечение, чтобы не
заражать окружающих
Обучение Обучить пациента использованию
резервных возможностей системы
дыхания




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
96 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе




5. Общие принципы ухода за ВИЧ-инфицированными

Таблица 22. Общие рекомендации по уходу за ВИЧ-инфицированными

Профилактика Членам семьи следует объяснить, что риск инфицирования для
инфицирования ухаживающих за больным СПИДом крайне низок, и тем не менее, следует
соблюдать следующие правила:
• Манипуляции, при которых происходит контакт с кровью и другими
биологическими жидкостями, содержащими ВИЧ, необходимо
выполнять в перчатках.
• Повреждения кожи должны быть перевязаны (как у больного, так и
ухаживающих за ним людей).
• Обычные бытовые контакты безопасны (нет необходимости постоянно
носить перчатки).
• Поверхности, загрязненные кровью, каловыми массами, мочой больного,
обрабатывать бытовым чистящим и дезинфицирующим средством.
• При мытье столовых приборов, ванны, стирке постельного белья
использовать обычные моющие средства.
• Одежду и белье, загрязненные кровью, каловыми массами и другими
биологическими жидкостями хранить отдельно от остальных вещей для
стирки. Дотрагиваясь до загрязненных предметов, защищать руки с
помощью бумаги или полиэтилена, либо надевать перчатки.
• Зубные щетки, бритвы, иглы и прочие острые предметы, которые могут
поранить кожу, должны быть строго индивидуального пользования.
• Мыть руки водой с мылом после смены грязного белья и одежды, а
также после каждого контакта с биологическими жидкостями больного.
Персистирующая диарея Диета:
• Морковный суп содержит витамины, минеральные вещества и пектин,
Медикаментозное лечение который благотворно воздействует на кишечник и улучшает аппетит.
• Рис и картофель оказывают закрепляющее действие.
диареи — см. табл. 8
• Следует добавлять в рацион бананы и томаты, поскольку они богаты
калием.
• Вместо трехразового питания перейти на кормление больного 5—6 раз в
день маленькими порциями.
• Добавлять в блюда мускатный орех, поскольку он замедляет
перистальтику.
• Исключить из рациона кофе, крепкий чай, алкоголь.
• Исключить из рациона сырые продукты, продукты с высоким
содержанием жира или клетчатки, холодную пищу.
• Попробовать исключить молоко и сыр (йогурт усваивается лучше).
• Предлагать пищу, которая больному больше нравится и которую он
лучше переносит.
Сложные семейные Следует оказать поддержку близким больного, которые очень часто
проблемы сталкиваются со сложными проблемами:
• Страх тоже оказаться инфицированными
• Финансовые затруднения
• Атмосфера гнева, осуждения, сожалений вокруг больного
• Перемена ролей в семье (пожилые родители ухаживают за
повзрослевшими детьми, маленькие дети ухаживают за родителями,
бабушки и дедушки ухаживают за осиротевшими внуками)
• Серьезную проблему представляет отторжение обществом.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
V. Паллиативная помощь 97



Таблица 23. Обучение членов семьи или социального работника уходу за больным на дому


Обучите членов семьи или За одну встречу рассказывайте о нескольких симптомах или
социального работника как обучайте нескольким приемам.

справляться с различными В первую очередь рассказывайте о симптомах и обучайте приемам,
симптомами которые наиболее актуальны в данном случае.
• Наглядно продемонстрируйте, как правильно проводить комплекс
лечебной физкультуры, или как правильно набрать точную дозу
жидкого лекарственного препарата, например, морфина, в шприц.
• Проверьте уровень приобретенных знаний и навыков. Для этого
попросите продемонстрировать какой-либо прием или задайте
вопрос на понимание материала.
• Предложите обращаться к вам за консультацией, если возникнут
какие-либо вопросы или трудности.
• Убедитесь, что родственники знают, куда и к кому обращаться за
помощью. Расскажите, какие возможности существуют по уходу за
больным в случае, если они откажутся от ухода на дому.

Обучите членов семьи или Объясните, что важно давать препараты по часам, а не дожидаться
социального работника давать появления боли.

анальгетики Больной должен получать следующую дозу препарата до
окончания действия предыдущей.
• Напишите четкую инструкцию.

Посоветуйте дополнительные Психологическая поддержка.

приемы для облегчения боли Физические методы: массаж (поглаживание, растирание,
покачивание, вибрация); холод или тепло; глубокое дыхание.
• Психологические методы: отвлечение внимания, музыка,
медитация.
• Молитва (уважайте религиозные чувства больного)
Обучите членов семьи давать Морфин для приема внутрь представляет собой сильнодействующий
больному морфин болеутоляющий препарат, который может назначить только врач. Если
больному назначен морфин для приема внутрь:
• Давайте больному препарат в назначенной дозе строго каждые
4 часа, не дожидаясь появления боли.
• Давайте двойную дозу препарата на ночь.
• Если боль усиливается, или если боль появилась в промежутке
между плановыми приемами препарата, дайте больному
дополнительную дозу и сообщите об этом врачу — возможно,
больной нуждается в увеличении дозы препарата.
• Предупреждайте появление запоров, с помощью домашних средств
или препаратов сенны, если у больного нет хронической диареи.
Как дать небольшую дозу препарата с помощью шприца:
• Налейте небольшое количество раствора морфина в чашку.
• Наберите нужное количество препарата в шприц (до определенной
отметки).
• Выпустите раствор из шприца в рот больного (на шприце не
должно быть иглы).
Как справиться с побочными эффектами:
• Тошнота — обычно проходит сама через несколько дней.
• Запор — см. табл. 9.
• Сухость во рту — давать пить воду маленькими глоточками.
• Сонливость — обычно проходит через несколько дней. Если
сохраняется или усиливается, дозу следует сократить наполовину и
обратиться к врачу.
• Потливость или подергивания мышц — обратиться к врачу.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
98 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



6. Помощь умирающему больному

6.1. Приготовления к смерти
• Попытайтесь наладить общение больного с членами семьи
• Обсудите беспокоящие больного вопросы, например, опеку над детьми, плату за их обучение,
источники поддержки для семьи, старые ссоры, расходы на похороны.
• Расскажите больному о том, что его любят, и о нем будут помнить.
• Поговорите о смерти, если больной этого хочет.
• Убедитесь, что больному помогают справиться с чувствами вины или сожаления.
• По желанию больного свяжитесь с его духовным наставником.

6.2. Посещение больного
• Проявляйте участие к больному.
• Не оставляйте его одного, держите за руку, слушайте, разговаривайте.

6.3. Уход за больным
• Создайте комфортные условия:
Смачивайте больному губы, рот, глаза.
-
Поддерживайте чистоту и сухость белья, кожи.
-
Снижайте температуру при лихорадке и облегчайте боль (при необходимости давайте
-
анальгетики круглосуточно).
Облегчайте другие симптомы, при необходимости прибегая к лекарственным препаратам.
-
Давайте больному питье, маленькие порции еды по его желанию.
-
• Поддерживайте с больным физический контакт.


7. Направление в службы паллиативной помощи
• Региональным центрам профилактики и борьбы со СПИДом следует координировать направления
больных в учреждения и организации, оказывающие паллиативную помощь, в зависимости от нужд
больного.
• Другие организации и учреждения, которые планируют направлять больных в службы паллиативной
помощи, должны наладить сотрудничество с региональным центром профилактики и борьбы со
СПИДом.
• НПО рекомендуется активно сотрудничать с региональным центром профилактики и борьбы со
СПИДом, как направляя больных в службы паллиативной помощи, так и предоставляя услуги
паллиативной помощи.
• Оказание паллиативной помощи должно предусматривать периодическую оценку состояния
пациента и направление его при необходимости на лечение основного заболевания.
• В случае если пациент получает АРТ или любое другое лечение, в том числе заместительную
наркологическую терапию, необходимо обеспечить их предоставление (см. раздел II
«Антиретровирусная терапия у взрослых и подростков»).


8. Текущий контроль за предоставлением паллиативной помощи

<<

стр. 4
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>