<<

стр. 5
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Целью текущего контроля за предоставлением паллиативной помощи является:
а) непрерывность помощи;
б) правильное планирование и составление бюджета.
Отчеты должны содержать следующие сведения:
• Число пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи и получающих ее
• Клинические проявления, требующие паллиативной помощи
• Выданные направления
• Потребность в медицинской помощи
• Потребность в ресурсах.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
VI. Профилактика ВИЧ-инфекции у детей
(профилактика передачи ВИЧ
от матери ребенку)




1. Основные положения
• Данный протокол разработан в рамках борьбы с ВИЧ-инфекцией у новорожденных в Европейском
регионе. В ее результате к концу 2010 года должны быть сокращены:
распространенность ВИЧ-инфекции среди новорожденных — до 1 случая на 100 000 живых
новорожденных,
частота передачи ВИЧ от матери ребенку — до менее чем 2%.
• Конец 2010 года — срок, к которому специальная сессия Генеральной Ассамблеи ООН по
ВИЧ/СПИДу обязалась сократить долю ВИЧ-инфицированных новорожденных на 50%.
• Борьба с ВИЧ-инфекций у новорожденных в каждой стране — политическая обязанность
правительства.
• Дискриминация ВИЧ-инфицированных женщин в медицинских учреждения и обществе должна быть
искоренена.
• Права ВИЧ-инфицированных женщин и их детей необходимо защищать.
• Каждый медицинский документ, независимо от наличия в нем сведений о ВИЧ-статусе, является
объектом врачебной тайны. Доступ к медицинским документам пациента должны иметь только
медицинские работники, принимающие непосредственное участие в его ведении, и только при
необходимости.
• Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) — неотъемлемая часть комплексной
помощи ВИЧ-инфицированной женщине и ее детям. Мероприятия ППМР должны проводиться
всеми соответствующими государственными и негосударственными службами (центрами
профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа, детскими районными поликлиниками, программами по
снижению риска, службами психосоциальной помощи, защиты детей и др.).

1.1. Минимальные требования:
• Тестирование на ВИЧ в женских консультациях должно быть добровольным. Обязательные
компоненты процедуры получения добровольного согласия: предоставление пациентке полной
информации и помощь в ее усвоении.
• ВИЧ-инфицированным беременным следует предоставить возможность осознанно решить судьбу
своей беременности, для чего их необходимо обеспечить полной информацией о риске передачи ВИЧ
от матери ребенку (ПМР) и существующих мерах ППМР.
• Склонять ВИЧ-инфицированную беременную к прерыванию беременности недопустимо.
• Антиретровирусной ППМР по максимально эффективной схеме из доступных необходимо


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
100 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


обеспечить каждую ВИЧ-инфицированную женщину, независимо от стадии ВИЧ-инфекции, и ее
ребенка. Необходимо обеспечить раннюю диагностику ВИЧ-инфекции у новорожденных методом
ПЦР.

1.2. Женщины, редко обращающиеся за медицинской помощью
(потребительницы инъекционных наркотиков, работницы секс-
бизнеса)
• Женские консультации, тесно сотрудничая с НПО, работающими с местным населением, должны
начать и возглавить работу по привлечению в службы дородовой помощи женщин, практикующих
рискованные формы поведения.
• Работниц секс-бизнеса и потребительниц инъекционных наркотиков следует оградить от
дискриминации. Их следует обеспечивать возможностями ППМР наравне с другими женщинами.


2. Первичный осмотр беременной в женской консультации
• Всем женщинам следует предлагать пройти ТиК. Если получен отрицательный результат
тестирования на ВИЧ, женщине следует рассказать о профилактике заражения ВИЧ и снабдить ее
средствами защиты (например, презервативами). Если получен положительный результат
тестирования на ВИЧ, женщину следует направить на дальнейшее обследование для подтверждения
диагноза. Затем необходимо провести послетестовое консультирование в соответствии с протоколом
ТиК (см. раздел I «Тестирование и консультирование»)
• Образцы крови беременных, полученные для теста на антитела к ВИЧ, должны быть доставлены в
соответствующую лабораторию (см. раздел I «Тестирование и консультирование»).
• В ведении беременной с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией должен участвовать специалист по
лечению ВИЧ-инфекции из центра профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа. При назначении лечебных
и профилактических мероприятий необходимо учитывать клинический и иммунологический статус
беременной.
• ВИЧ-инфицированную беременную необходимо проконсультировать по вопросам риска ПМР,
планирования семьи, раскрытия ВИЧ-статуса, безопасных половых контактов
(см. раздел I «Тестирование и консультирование»).
• Приступать к антиретровирусной ППМР следует после предварительного консультирования
беременной о ее пользе и риске.


3. Ведение беременных в женских консультациях и родильных домах
В подборе антиретровирусной терапии (АРТ) должен участвовать специалист из центра профилактики и
лечения ВИЧ/СПИДа.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
VI. Профилактика ?ВИЧ-инфекции ?у детей
? 101



3.1. Клинические сценарии антиретровирусной профилактики
передачи ВИЧ от матери ребенку
Клинические АРТ в Срок АРВ ППМР во время АРВ ППМР после родов
сценарии анамнезе беременн беременности и в родах
ости
Женщина не Нет <32 Курс зидовудина Мать:
• Отменить зидовудин после
нуждается в недель с 28-32 недели
лечении беременности. родов.
• Во время беременности: • Если мать кормит грудью:
ВИЧ-инфекции
(бессимптомное ЗИДОВУДИН по 300 мг зидовудин внутрь в течение
течение) 2 раза в день внутрь. недели после родов.
• В родах: зидовудин в/в Ребенок:
• Сироп зидовудина внутрь,
— в течение первого
часа в насыщающей дозе по 2 мг/кг веса тела каждые
2 мг/кг, затем до 6 часов в течение 6 недель.
родоразрешения в
поддерживающей дозе
1 мг/кг/ч.
Рекомендуемый метод родоразрешения
Плановое кесарево сечение в 38 недель беременности
Женщина на Нет Как можно скорее начать Мать:
>32
• Отменить зидовудин после
позднем сроке курс зидовудина.
недель, но
• Во время беременности:
беременности, но родов.
до родов
зидовудин, по 300 мг 2 раза • Если мать кормит грудью —
не в родах; в
лечении в день внутрь зидовудин внутрь в течение
• В родах: зидовудин в/в —
ВИЧ-инфекции недели после родов.
не нуждается в течение первого часа в Ребенок:
• Сироп зидовудина внутрь,
насыщающей дозе 2 мг/кг,
затем до родоразрешения в по 2 мг/кг веса тела каждые
поддерживающей дозе 6 часов в течение 6 недель.
1 мг/кг/ч.
Примечание:
Если курс зидовудина до родов составил менее 4 недель, в начале родов назначить
женщине невирапин, 200 мг внутрь однократно.
Рекомендуемый метод родоразрешения:
Плановое кесарево сечение в 38 недель беременности
Женщина Нет Любой АРТ после первого Мать:
• Продолжить АРТ по схеме,
нуждается в триместра. Включить
лечении зидовудин в схему применявшейся до родов.
ВИЧ-инфекции комбинированной АРТ Ребенок:
• Сироп зидовудина внутрь, по
(зидовудин + ламивудин +
невирапин или зидовудин + 2 мг/кг веса тела каждые
ламивудин + нелфинавир). 6 часов в течение 6 недель.
• В родах: зидовудин в/в —
в течение первого часа в
насыщающей дозе 2 мг/кг,
затем до родоразрешения в
поддерживающей дозе
1 мг/кг/ч + прием внутрь
препаратов по схеме АРТ,
применявшейся до родов.
Примечание:
Следить за строгим соблюдением режима АРТ в родах.
Рекомендуемый метод родоразрешения:
Плановое кесарево сечение в 38 недель беременности




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
102 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Клинические АРТ в Срок АРВ ППМР во время АРВ ППМР после родов
сценарии анамнезе беременн беременности и в родах
ости
Женщина ВААРТ Любой Продолжать прежнюю схему Мать:
• Продолжить АРТ по схеме,
получала АРТ по АРТ
• В родах: зидовудин в/в
поводу применявшейся до родов.
ВИЧ-инфекции — в течение первого Ребенок:
• Сироп зидовудина внутрь, по
до беременности часа в насыщающей дозе
2 мг/кг, затем до 2 мг/кг веса тела каждые
родоразрешения в 6 часов в течение 6 недель.
поддерживающей дозе
1 мг/кг/ч + прием внутрь
препаратов по схеме
АРТ, применявшейся до
родов.
• На период родов отменить
ставудин, если он входит в
схему АРТ.
Примечение:
• Если зидовудин не входит в схему АРТ, которую принимает мать, в конце первого
триместра беременности желательно один НИОТ заменить на зидовудин.
• Если пациентка обратилась в первом триместре, заменить ифавиренц на невирапин.
• При АРТ по схеме «ставудин + диданозин» заменить любой препарат зидовудином.

Рекомендуемый метод родоразрешения:
Плановое кесарево сечение в 38 недель беременности.

Женщина Нет АРВ профилактика Мать:
• Если мать кормит грудью,
поступила со невирапином
• В начале родов: невирапин,
схватками. назначить зидовудин +
Диагноз 200 мг однократно внутрь ламивудин, внутрь 2 раза в
ВИЧ-инфекции ИЛИ день в течение недели после
• зидовудин, 300 мг внутрь
подтвержден, родов. Провести обследование
либо в родильном каждые 3 часа + женщины и определить
отделении ламивудин, по 150 мг дальнейшую тактику лечения.
получен внутрь 2 раза в сутки — до Ребенок:
• Сироп невирапина внутрь,
положительный родоразрешения
результат 2 мг/кг однократно в возрасте
экспресс-теста на 48-72 часов. ИЛИ
• Сироп зидовудина, 4 мг/кг +
ВИЧ
сироп ламивудина внутрь, по
2 мг/кг каждые 12 часов в
течение недели.

Примечание:
Женщине с неизвестным ВИЧ-статусом, поступившей в родах, рекомендуется провести
экспресс-тест на ВИЧ, а после родов — послетестовое консультирование.

Рекомендуемый метод родоразрешения:
• Роды естественным путем.
• Избегать инвазивных манипуляций (взятия крови из кожи головки плода, эпизиотомии и
др.).




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
VI. Профилактика ?ВИЧ-инфекции ?у детей
? 103




3.2. Антиретровирусная профилактика у детей,
рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами
Клиническая ситуация Рекомендации Примечания
Мать не принимала АРВ Как можно раньше назначить Ребенку в возрасте 48 часов
препараты во время новорожденному зидовудин: сироп, проводят ПЦР на ВИЧ
беременности и родов внутрь, по 2 мг/кг каждые 6 часов в
течение 6 недель
Мать получала зидовудин Как можно раньше назначить Недоношенным детям зидовудин
новорожденному зидовудин: сироп, вводят в/в.
внутрь, по 2 мг/кг каждые 6 часов в
течение 6 недель
Мать получала Назначить новорожденному сироп
комбинированную АРТ: зидовудина, 4 мг/кг + сироп
зидовудин + ламивудин ламивудина внутрь, по 2 мг/кг
каждые 12 часов в течение недели
Мать получала невирапин Назначить новорожденному сироп Если мать приняла невирапин менее
невирапина внутрь, 2 мг/кг чем за час до родоразрешения,
однократно в возрасте 48-72 часов новорожденному назначают
невирапин дважды: по 2 мг/кг
внутрь сразу после рождения и в
возрасте 72 часов.

3.3. Особенности ведения ВИЧ-инфицированных потребительниц
инъекционных наркотиков в родильном доме
• Собрать наркологический анамнез; провести диагностику расстройств, связанных с употреблением
наркотиков.
• После консультации нарколога назначить заместительную терапию (метадоном или другими
опиоидами), проводить ее в течение всего периода пребывания женщины в родильном доме.
• Лечение синдрома отмены у новорожденного, проводится неонатологом.


4. Необходимые направления

4.1. Направления из женской консультации
• В группы поддержки для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом — направляют всех
ВИЧ-инфицированных женщин.
• В программы уменьшения вреда от наркотиков — направляют потребительниц инъекционных
наркотиков.

4.2. Направления из родильного дома
• В поликлинику по месту жительства — для дальнейшей медицинской помощи.
• В специализированные клиники для ВИЧ-инфицированных — для продолжения лечения
ВИЧ-инфекции.
• В женские консультации по месту жительства — для подбора метода контрацепции в послеродовом
периоде.
• В детскую поликлинику по месту жительства — для дальнейшего медицинского обслуживания
новорожденного; при необходимости в центры профилактики и лечения ВИЧ/СПИДА — для
продолжения лечения новорожденного.
• В центр профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа и детскую поликлинику по месту жительства,
необходимо отправить подробный отчет о схемах АРТ, которые получали мать и новорожденный в
родильном доме.



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
104 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



5. Ведение новорожденных в родильном доме

5.1. Иммунизация
• Все дети, родившиеся у ВИЧ-инфицированных матерей, должны быть иммунизированы против
туберкулеза вакциной БЦЖ в родильном доме по общему графику для новорожденных.

5.2. Вскармливание
• Необходимо предупредить всех матерей о риске передачи ВИЧ ребенку при грудном вскармливании
и дать рекомендации по рациональному искусственному вскармливанию.
• Если младенец находится на искусственном вскармливании, необходимо убедить мать никогда не
прикладывать его к груди.
• Медицинские работники должны удостовериться в том, что мать научилась готовить смесь для
искусственного вскармливания и давать ее ребенку с соблюдением правил безопасности.
• Матерей необходимо попросить принести ребенка на осмотр в детскую поликлинику по месту
жительства через 2 недели после родов, чтобы врачи убедились в отсутствии каких-либо проблем со
вскармливанием.


6. Ведение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами
• Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, получают базовую медицинскую помощь в
детских поликлиниках и центрах профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа.
• Независимо от ВИЧ-статуса детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, их регулярные
осмотры чрезвычайно важны, поскольку в этой группе показатели заболеваемости и смертности
повышены.

6.1. Рекомендуемые сроки плановых медицинских осмотров
• При рождении.
• На 2-й неделе жизни.
• В 6, 10 и 14 недель.
• С 14 недель до 12 месяцев — ежемесячно.
• С 12 месяцев до 24 месяцев — раз в 3 месяца.

6.2. Содержание планового медицинского осмотра
• Диагностика основных заболеваний, при необходимости — подбор терапии.
• Выявление неспецифических симптомов ВИЧ-инфекции.
• Тестирование на ВИЧ (по показаниям).
• Оценка психического и физического развития, профилактика:
оценка динамики роста, веса, психического развития;
-
вакцинация в соответствии с прививочной картой;
-
медикаментозная профилактика пневмоцистной пневмонии (по показаниям);
-
скрининговое исследование на туберкулез;
-
лечение анемии (по показаниям);
-
рекомендации по вскармливанию (питанию) и, при необходимости, по уходу (дают матери или
-
другому лицу, ухаживающему за ребенком).

6.3. Тестирование на ВИЧ
• Первичная диагностика ВИЧ у ребенка проводится через 48 ч после его рождения. Используют ПЦР
на ДНК ВИЧ (пуповинная кровь для тестирования не используется, поскольку может быть загрязнена
материнской кровью). При отрицательном результате теста повторно ПЦР проводят в трехмесячном


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
VI. Профилактика ?ВИЧ-инфекции ?у детей
? 105


возрасте. Положительный результат ПЦР — основание для предварительного диагноза
ВИЧ-инфекции. Окончательный диагноз устанавливают по данным повторной ПЦР на ДНК ВИЧ с
другим образцом крови.
• Если ПЦР выполнить невозможно, в возрасте 15—18 месяцев проводят исследование крови ребенка
на антитела к ВИЧ. Положительный результат свидетельствует о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции.
Если ребенок находится на грудном вскармливании ВИЧ-инфицированной матерью, и в 18 месяцев в
его крови антитела к ВИЧ отсутствуют, исследование необходимо повторить через 6 месяцев —
после прекращения грудного вскармливания (если до этого срока у ребенка появятся признаки,
указывающие на возможную ВИЧ-инфекцию, исследование проводят раньше).
• При тестировании на ВИЧ ребенка консультирование проводят с родителями (или лицами,
ухаживающими за ребенком). В ходе консультирования врач должен разъяснить значение
результатов обследования и необходимость дополнительных тестов для окончательного выяснения
ВИЧ-статуса ребенка.

6.4. Профилактика пневмоцистной пневмонии
• Профилактика пневмоцистной пневмонии показана всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными
женщинами. Ее продолжительность должна составлять не менее 6 месяцев или до окончательного
исключения ВИЧ-инфекции у ребенка (предпочтительно). Профилактику начинают в возрасте 4–6
недель. Рекомендуемая схема: триметоприм/сульфаметоксазол, по 150/750 мг/м2 в сутки, внутрь в
2 приема 3 раза в неделю (три дня подряд — например, в понедельник, вторник и среду). В возрасте
2-х и 4-х месяцев необходимо оценить переносимость препарата ребенком и соблюдение режима
профилактики. Если соблюдение рекомендаций кажется сомнительным, желательно перевести
ребенка на ежедневный прием препарата в той же дозе.
• Детям с окончательным диагнозом ВИЧ-инфекции профилактику пневмоцистной пневмонии
продолжают до возраста 12 месяцев.
• Постоянная профилактика пневмоцистной пневмонии показана ВИЧ-инфицированным детям старше
12 месяцев с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, долей лимфоцитов CD4 <15% (если
данные имеются) или пневмоцистной пневмонией в анамнезе.

6.5. Иммунизация
• Всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, следует проводить иммунизацию по
возрасту.
• Детям с отрицательным ВИЧ-статусом или предварительным диагнозом ВИЧ-инфекции
иммунизацию (в том числе вакцинацию БЦЖ) следует проводить в соответствии с принятым в стране
календарем прививок.
• Иммунизация ВИЧ-инфицированных детей должна быть максимально приближена к общему
календарю прививок.
• Существует только три противопоказания для иммунизации.
1) Вакцинация БЦЖ противопоказана детям с симптомами
ВИЧ-инфекции или СПИДом (в остальном иммунизация проводится
без изменений).
2) АКДС противопоказана детям, у которых в течение трех дней после
ее введения возникли шок или судороги, в дальнейшем вместо АКДС
вводят АДС.
3) АКДС противопоказана детям с рецидивирующими судорогами или
заболеваниями ЦНС, вместо нее используют АДС.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
106 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе




7. Текущий контроль и итоговая оценка

7.1.Женские консультации
7.1.1. Население в целом
• Число беременных, получающих дородовую помощь.
• Число беременных, получающих дородовую помощь и прошедших тестирование на ВИЧ.
• Число ВИЧ-инфицированных беременных.
• Число женщин, получавших во время беременности АРВ препараты для ППМР.

7.1.2. Категории женщин, редко обращающиеся за медицинской помощью
• Число посещающих женскую консультацию беременных из групп населения, редко обращающихся
за медицинской помощью (работники секс-бизнеса, потребители инъекционных наркотиков).
• Из них — число обследованных на ВИЧ.
• Из них — число ВИЧ-инфицированных.
• Из них — число получавших во время беременности АРВ препараты для ППМР.

7.2. Родильные дома
• Число женщин, поступивших в родильное отделение в родах.
• Число женщин, обследованных на ВИЧ методом экспресс-диагностики.
• Число женщин, у которых ВИЧ-инфекция выявлена в родильном доме.
• Число ВИЧ-инфицированных женщин, рожавших естественным путем.
• Число ВИЧ-инфицированных женщин, которым было выполнено кесарево сечение.
• Число женщин, употребляющих инъекционные наркотики, которые получали заместительную
терапию в родильном доме.
• Число новорожденных, родившихся у ВИЧ-инфицированных женщин и получавших АРВ препараты
для ППМР.
• Число новорожденных, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей, которым была выполнена
ПЦР на ВИЧ.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
VII. Антиретровирусная терапия при
ВИЧ-инфекции у детей




1. Основные положения
С 1996 года состояние здоровья ВИЧ-инфицированных детей в странах Северной Америки и Западной
Европы заметно улучшилось. Это произошло благодаря внедрению эффективных мер, в числе которых
широкое распространение методов клинической и лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, применение
высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и усовершенствование профилактики, диагностики и
лечения ВИЧ-инфекции у детей. В Восточной Европе заражение детей ВИЧ происходит в основном в
перинатальном периоде. Поскольку число случаев СПИДа среди детей в этих странах возрастает, необходимо
срочно принять меры по увеличению продолжительности жизни и улучшению качества жизни
ВИЧ-инфицированных детей.
Стратегия антиретровирусной терапии (АРТ) при ВИЧ-инфекции у детей должна быть основана на
следующих принципах:
• АРТ должна быть доступной и проводиться в рамках комплексной медицинской помощи
ВИЧ-инфицированным детям.
• Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, необходимо назначать АРТ в соответствии
с протоколами профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР).
• Педиатры должны вести общее наблюдение за состоянием детей, а также направлять их к
специалистам по лечению ВИЧ-инфекции для оценки динамики ВИЧ-инфекции и назначения АРТ.
• АРТ следует проводить в соответствии с протоколами по АРТ у детей.
• Снабжение качественными АРВ препаратами должно быть постоянным и достаточным.
Сроки начала, схемы и продолжительность ВААРТ у детей следует определять на основании
адаптированных к условиям конкретной страны подробных рекомендаций ВОЗ по АРТ в условиях
ограниченных ресурсов. С этой целью в стране могут быть созданы региональные либо национальные
экспертные комиссии, которые будут регулярно обновлять клинические рекомендации и протоколы по АРТ,
наблюдению и лечению ВИЧ-инфицированных детей.
Уход за ВИЧ-инфицированным ребенком, получающим АРТ, сложен, поэтому родителям (или лицам,
ухаживающим за ребенком) необходимо обеспечить свободный доступ к медицинским работникам,
способным дать соответствующую консультацию. Чтобы улучшить ведение ВИЧ-инфицированных детей и
помочь лицам, которые за ними ухаживают, необходимо создавать многопрофильные бригады специалистов
семейной медицины. В них следует включать врачей, медицинских сестер, психолога и социальных
работников. Создание таких бригад позволяет оградить ВИЧ-инфицированного ребенка от дискриминации и
обеспечивает его всесторонней помощью в атмосфере безопасности, доверия и тепла.

2. Цели АРТ
Цель комбинированной АРТ ВИЧ-инфекции у детей — предотвратить клиническое прогрессирование
ВИЧ-инфекции, сохранив и восстановив функцию иммунной системы. Для этого необходимо максимально


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
108 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


подавить репликацию ВИЧ в организме ребенка.


3. Подготовка к АРТ
Подготовка к АРТ заключается в оценке состояния ребенка и консультировании ухаживающих за ним лиц
Регулярные медицинские осмотры — основа оценки физического развития, заболеваемости и смертности
ВИЧ-инфицированных детей. В течение первых 2 лет жизни ВИЧ-инфицированных детей рекомендуется
осматривать в те же сроки, что и детей с неизвестным ВИЧ-статусом, рожденных ВИЧ-инфицированными
женщинами. Своевременно выявлять детей, нуждающихся в АРТ, и, соответственно, улучшить ее результаты,
позволяет проведение медицинских осмотров в указанные ниже сроки.
• При рождении.
• На 2-й неделе жизни.
• В 6, 10 и 14 недель.
• С 14 недель до 12 месяцев — ежемесячно.
• С 12 месяцев до 24 месяцев — раз в 3 месяца
• С 24 месяцев — каждые 6 месяцев. При возникновении симптомов ВИЧ-инфекции требуются более
частые осмотры.
Перед началом АРТ каждого ребенка необходимо полностью обследовать. Заключение о состоянии его
здоровья должна составить многопрофильная бригадой, в составе которой должны быть педиатр, специалист
по ВИЧ-инфекции, медицинская сестра соответствующей квалификации, психолог и социальный работник.
Бригада должна как можно более тесно сотрудничать с представителями общественных организаций, в том
числе с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, и предлагать их помощь семьям ВИЧ-инфицированных детей.

3.1. Регистрация ребенка
Осуществляется медицинской сестрой.
Необходимые сведения о ребенке: дата рождения, пол, адрес, посещаемое детское учреждение, сведения
об ухаживающих лицах.

3.2. Антропометрические данные
Сбор и регистрацию данных проводит медицинская сестра.
• Вес: определить, записать в медицинскую карту, отметить на диаграмме «вес/возраст». Вес служит
главным параметром для коррекции АРТ, и точность его определения очень важна.
• Рост: определить, записать в медицинскую карту, отметить на диаграмме «вес/рост». Рост детей
младше 2 лет измеряют в положении лежа, детей старше 2 лет — в положении стоя.
• Окружность головы: измеряют у детей младше 2 лет.
Примечания.
• Краткосрочную динамику физического развития оценивают по диаграмме «вес/рост».
• Долгосрочную динамику физического развития оценивают по диаграмме «вес/возраст».
• Диаграмма «возраст/вес» применяется только для оценки динамики физического развития за очень
длительный период.
• На диаграммах физического развития следует отмечать дату измерений.
• Данные должны быть точными, определять их следует тщательно и по всем правилам (ребенок
должен быть без обуви и т. д.).

3.3. Оценка питания
Проводится медицинской сестрой или врачом; может потребоваться присутствие социального работника.
В первую очередь следует оценить рацион и пищевой анамнез. Питательную ценность и
сбалансированность рациона оценивают либо по устным данным о суточном рационе (ребенка или
сопровождающего взрослого просят вспомнить, что ребенок ел за прошедшие 24 часа или обычно съедает за


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей


сутки), либо по дневнику питания за 3 суток (его ведет ребенок или взрослый).
Необходимо выяснить, какие продукты (смеси, напитки, грудное молоко) и в каком количестве ест
ребенок. Другие важные сведения: длительность приема пищи, аппетит, наличие нарушений жевания,
сосания и глотания, случаи тошноты, рвоты, диареи, боли в животе или отказа от еды, непереносимость
пищевых продуктов, пищевая аллергия, быстрая утомляемость. Кроме того, следует выяснить, кто кормит
ребенка и готовит для него еду.
При наличии признаков недостаточного питания следует выяснить его причину. Она может быть как
медицинской, так и социальной. При выраженном истощении необходимо назначить соответствующее
лечение или госпитализировать ребенка. После выписки из больницы необходимо наблюдать ребенка
амбулаторно.

3.4. Оценка социального статуса
Проводится медицинской сестрой, социальным работником, либо представителем общественной
организации.
Необходимо выяснить, кто ухаживает за ребенком, и договориться о посещении на дому. Во время
посещения следует оценить жилищные и санитарно-гигиенические условия проживания ребенка, проверить
наличие воды, отвечающей санитарным нормам, и холодильника. Важно найти в доме безопасное место для
хранения лекарств.
Необходимо выяснить характер взаимоотношений в семье и оценить способность человека,
ухаживающего за ребенком, соблюдать врачебные назначения. Все сведения должны быть записаны и
вложены в медицинскую карту ребенка; они учитываются при решении вопроса о начале АРТ. Если при
посещении на дому были обнаружены какие-либо недостатки, необходимо предложить пути их исправления.

3.5. Оценка психологического статуса
Проводится психологом или врачом.
Необходимо определить, нуждаются ли ребенок или ухаживающий за ним человек в помощи или
поддержке в связи с началом АРТ. Первое средство помощи и поддержки для детей и родителей —
специальные семинары, после которых проводятся индивидуальные или групповые беседы. Кроме того,
следует организовывать и распространять группы родительской взаимопомощи, в которых родители,
имеющие опыт АРТ своих детей, поддерживают родителей, детям которых АРТ только назначена. Такой
подход способствует стабильности лечения ребенка и повышению качества жизни его семьи.

3.6. Консультирование лиц, ухаживающих за ребенком
Проводится медсестрой и врачом.
Перед началом АРТ необходимо проконсультировать родителей и других лиц, ухаживающих за
ребенком. Ниже перечислены вопросы, которые следует осветить.
• Вскармливание и питание ВИЧ-инфицированного ребенка: оптимальный рацион из местных
продуктов, рекомендации по применению пищевых добавок, особенности питания при
ВИЧ-инфекции с нарушением аппетита или способности принимать пищу. Если ребенок грудной,
необходима консультация по вскармливанию.
• Профилактика инфекций, в том числе пневмоцистной пневмонии, туберкулеза (по показаниям).
Важность профилактических прививок.
• Случаи, в которых необходимо обратиться к врачу, признаки частых заболеваний у
ВИЧ-инфицированных детей, требующие срочной диагностики и лечения.
• Важность строгого соблюдения режима АРТ.

3.7. Клиническое обследование
Клиническое обследование проводится врачом.
Необходимо оценить признаки прогрессирования ВИЧ-инфекции. Следует собрать данные о наличии
сопутствующих ВИЧ-инфекции заболеваний, в том числе в анамнезе, о контактах с инфекционными
больными. Необходимо выявить сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на выбор схемы АРТ
(например, туберкулез), и оценить их клиническую картину. По результатам клинического обследования
следует определить клиническую стадию ВИЧ-инфекции и записать диагноз в медицинскую карту ребенка,
указав дату.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
110 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


3.8. Лабораторные исследования
• В медицинской карте должны находиться результаты обследования на ВИЧ: у детей младше
18 месяцев — данные ПЦР, у детей старше 18 месяцев — данные ИФА (ELISA) и иммуноблоттинга.
• Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит и общее количество лимфоцитов).
• Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ).
• Уровень лимфоцитов CD4 (абсолютное количество и процентное содержание) — по возможности.
• Дополнительные исследования: уровни билирубина, креатинина и глюкозы, общий анализ мочи.

3.9. Анамнез АРТ, в том числе прием АРВ препаратов матерью во
время беременности и родов
Если мать ребенка принимала АРВ препараты во время беременности (в рамках ППМР или по поводу
ВИЧ-инфекции), ребенок может быть инфицирован устойчивым к ним штаммом ВИЧ.
Особенно часто к этому приводит прием матерью невирапина или ламивудина в родах, поскольку
устойчивость к ним возникает в результате единственной точечной мутации.

4. Показания к АРТ
Данные о числе Возраст Данные тестов на Показания к АРТ
лимфоцитов ВИЧ-инфекцию
CD4
Выявлен ВИЧ* • III стадия ВИЧ-инфекции (СПИД) по
классификации ВОЗ (см. Приложение VII-D),
независимо от уровня лимфоцитов CD4**
• I (бессимптомная) или II стадия ВИЧ-инфекции
по классификации ВОЗ и доля лимфоцитов
CD4 <20%***
Выявить ВИЧ невозможно;
<18 месяцев присутствуют антитела к ВИЧ
или ребенок рожден
ВИЧ-инфицированной женщиной
III стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ
Имеются (Примечание: для подтверждения
(СПИД) и доля лимфоцитов CD4 <20%
диагноза ВИЧ-инфекции
необходимо повторно определить
антитела к ВИЧ в возрасте
18 месяцев)
• III стадия ВИЧ-инфекции (СПИД) по
классификации ВОЗ, независимо от уровня
лимфоцитов CD4**
>18 месяцев Выявлены антитела к ВИЧ
• I (бессимптомная) или II стадия ВИЧ-инфекции
по классификации ВОЗ и доля лимфоцитов
CD4 <15%***
Выявлен ВИЧ III стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ**
Выявить ВИЧ невозможно;
<18 месяцев
Получить присутствуют антитела к ВИЧ
АРТ не рекомендуется****
невозможно или ребенок рожден
ВИЧ-инфицированной женщиной
>18 месяцев Выявлены антитела к ВИЧ III стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ**
*Положительная ПЦР на ДНК или РНК ВИЧ, либо положительный результат ловушечного ИФА на антиген p24.
**АРТ показана также при развернутой II стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, в частности, при тяжелом
рецидивирующем или персистирующем кандидозе полости рта (не у новорожденного), похудании, лихорадке или тяжелых
рецидивирующих бактериальных инфекциях, независимо от уровня лимфоцитов CD4.
***Принимая решение о начале АРТ, следует учитывать степень сокращения уровня лимфоцитов CD4.
****Многие симптомы II и III стадий ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ (см. Приложение VII-D) не специфичны для
ВИЧ-инфекции. В районах с ограниченными ресурсами они могут наблюдаться у детей, не инфицированных ВИЧ. В связи с
этим детям младше 18 месяцев, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, если у них не выявлен ВИЧ и не определен
уровень лимфоцитов CD4, назначать АРТ только по клинической картине не рекомендуется.


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей


• АРТ нельзя назначать на фоне любой острой инфекции, предварительно необходимо провести ее
лечение.
• Уровень лимфоцитов CD4 определяют (если возможно) после исчезновения симптомов острой
инфекции.


5. Схемы АРТ

5.1. Схемы АРТ первого ряда
Схемы АРТ первого ряда детям назначают из тех же соображений, что и взрослым. Кроме того, в расчет
принимаются особенности фармакокинетики и наличие препаратов в лекарственных формах для детей.
(Приложение VII-A)

Анамнез АРТ (в том числе прием АРВ
препаратов матерью во время беременности и Схема АРТ первого ряда*
родов), сопутствующие заболевания
Дети, не подвергавшиеся воздействию
зидовудин** + ламивудин + невирапин или зидовудин**
АРВ препаратов: у них отсутствует риск
+ ламивудин + ифавиренц ***
взаимодействия препаратов и лекарственной
устойчивости
Дети, подвергавшиеся воздействию невирапина
зидовудин** + ламивудин + лопинавир/ритонавир или
в результате ППМР
зидовудин** + ламивудин + нелфинавир
Больные туберкулезом ****
зидовудин** + ламивудин + абакавир или
зидовудин** + ламивудин + ифавиренц***
*Необходимы АРВ препараты в лекарственных формах для детей (жидкие лекарственные формы для детей
младше 6 лет), обеспечивающие точную дозировку.
**Схемы АРТ, включающие зидовудин, противопоказаны детям с анемией.
***Для детей старше 3 лет
****АРТ следует начинать не ранее чем через 2 месяца интенсивной противотуберкулезной терапии. Если
ситуация позволяет, АРТ лучше отложить до завершения полного курса противотуберкулезной терапии. Это
позволяет избежать негативных последствий взаимодействия рифампицина с АРВ препаратами. Кроме того,
при одновременном назначении АРТ и противотуберкулезных препаратов повышен риск несоблюдения
режима терапии. Более раннее начало АРТ может быть целесообразно, если у ВИЧ-инфицированного ребенка
с туберкулезом наблюдаются выраженные проявления ВИЧ-инфекции и/или тяжелый иммунодефицит.


5.1.1. Критерии анемии у детей
Анемия
Ребенок младшего детского возраста 6 месяцев – 6 лет Hb <70 г/л

Ребенок старшего детского возраста 7–12 лет Hb <80 г/л

Подросток >12 лет Hb <90 г/л
(Гематокрит <30%)


5.1.2. Замена схемы АРТ
Необходимость изменить схему АРТ бывает обусловлена либо неэффективностью терапии, либо
неприемлемыми побочными эффектами. Менять схему АРТ должен врач, который назначал первоначальное
лечение. Прежде чем назначать новую схему АРТ, необходимо убедиться, что ребенок получал препараты
строго по расписанию. Если необходимость перехода на новый режим АРТ обусловлена неэффективностью
терапии, следует все три препарата заменить одновременно.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
112 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе



5.2. Схемы АРТ второго ряда
Исходная схема АРТ Рекомендуемая схема второго ряда
ставудин + диданозин + лопинавир/ритонавир* или
зидовудин + ламивудин + невирапин или ставудин + диданозин + нелфинавир или
зидовудин + ламивудин + ифавиренц абакавир + диданозин + лопинавир/ритонавир или
абакавир + диданозин + нелфинавир

зидовудин + ламивудин + нелфинавир или ставудин + диданозин + невирапин или
зидовудин + ламивудин + ставудин + диданозин + ифавиренц
лопинавир/ритонавир

*Если ребенок может глотать капсулы, а разовую дозу препарата (рассчитанную по весу или площади тела)
составляет целое число капсул, ему можно назначить также саквинавир/ритонавир или
индинавир/ритонавир
Примечание. Доказано, что зидовудин и ставудин являются антагонистами. Комбинировать их нельзя.


6. График регулярных осмотров детей, получающих АРТ
Срок осмотра Антропо- Осмотр Лабораторные исследования
метрические
данные
1-й осмотр Через 2 недели после начала + + Клинический анализ крови,
АРТ активность печеночных
ферментов; общий анализ мочи
2-й осмотр Через месяц после первого + + Клинический анализ крови,
осмотра активность печеночных
ферментов; общий анализ мочи
Последующие Каждые три месяца, если нет + + Клинический анализ крови,
осмотры потребности в более частых активность печеночных
осмотрах ферментов. Уровень лимфоцитов
CD4 определяют раз в 3–4 месяца,
если нет показаний для более
частых исследований


7. Контроль эффективности АРТ

7.1. Контроль клинических показателей (роста, веса, общего
состояния)
Физическое развитие здоровых детей происходит постоянно, это проявляется прибавкой веса и роста. У
ВИЧ-инфицированных детей с иммунодефицитом оно останавливается. С началом же АРТ оно резко
ускоряется. Ниже обозначены основные клинические показатели, позволяющие судить об эффективности
АРТ.
• Диаграммы «вес/рост» (в отсутствие возможности определить уровень лимфоцитов CD4 диаграммы
физического развития становятся основными средствами оценки эффективности лечения). Когда
показатели физического развития ребенка, получающего АРТ, не укладываются в рамки указанных
на диаграмме процентилей, необходимо искать причину задержки физического развития. Основных
причин две:
оппортунистическая инфекция (в этом случае кривая диаграммы резко опускается).
-
несоблюдение режима терапии (в этом случае кривая опускается плавно)
-
• Психомоторное развитие.
• Неврологические нарушения, включая симптомы энцефалопатии.
• Инфекционные заболевания: вид и частота.



Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей


7.2. Контроль лабораторных показателей
• Уровень CD4+ лимфоцитов (при наличии возможности)
• Клинический анализ крови
• Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ)
• Дополнительные исследования: в зависимости от схемы АРТ и побочных эффектов препаратов.


8. Коррекция доз АРВ препаратов по весу ребенка
Дозы АРВ препаратов необходимо корректировать по весу ребенка каждые 3 месяца, в противном случае
дозы со временем станут недостаточными, что чревато возникновением резистентных штаммов ВИЧ. Дозы
рассчитывают либо в мг/кг, либо в мг/м2. Важно придерживаться стандартного метода расчета доз, чтобы
корректировать их могли не только специалисты в АРТ.


9. Текущий контроль соблюдения режима АРТ
Проводится медицинской сестрой, социальным работником и врачом.
Оценить соблюдение режима терапии можно по формуле:

(Nв - Nо) / Nд х 100%
где Nв — число выданных таблеток; Nо — число оставшихся таблеток; Nд — число таблеток, которые
пациент должен был принять за данный промежуток времени.
В идеале этот показатель должен быть равен 100%. Если пациент принял более 95% необходимого числа
таблеток, считается, что он соблюдает режим терапии хорошо.
Добиться хорошего соблюдения режима терапии позволяет ряд правил.
• Прежде всего: установить, кто будет ухаживать за ВИЧ-инфицированным ребенком. Он должен
иметь возможность ежедневно в одно и то же время давать ребенку АРВ препараты, приводить
ребенка на осмотры, каждый месяц забирать новый комплект АРВ препаратов из поликлиники.
• Обсудить, как давать горькие препараты. Это особенно важно, если АРТ назначена маленькому
ребенку: он может отказываться принимать препарат или выплевывать его, и соблюдать режим и
дозировку будет крайне сложно.
• Выдать ухаживающему за ребенком лицу памятку по режиму лечения. Обсудить возможные
препятствия для соблюдения режима и пути их устранения.
• Рассмотреть все стороны жизни ребенка, способные повлиять на соблюдение режима АРТ: режим
сна и питания, школьное расписание и т. д.
• Рассказать ребенку и ухаживающим за ним лицам принципы воздействия АРВ препаратов на ВИЧ.
Они должны понять, что строгое соблюдение режима АРТ необходимо и для максимальной
эффективности лечения, и для профилактики лекарственной устойчивости.
• Старшие дети (обычно старше 7—8 лет) иногда лучше соблюдают режим АРТ, если знают о своей
болезни. Оценивая целесообразность раскрытия ребенку его ВИЧ-статуса, следует учесть возраст,
уровень развития и особенности социального окружения ребенка. Рассказывать ребенку о его
болезни необходимо в доступной форме.
• Выяснить представления ребенка и лица, ухаживающего за ребенком, о ВИЧ-инфекции.
• В доступной форме рассказать ребенку и лицу, ухаживающему за ребенком, о ВИЧ-инфекции,
правилах питания и лечения.
• Использовать вспомогательные средства, способствующие соблюдению режима АРТ:
недельное расписание приема препаратов;
-
обучающие сказки и игры по ВИЧ-инфекции, питанию и ВААРТ;
-
коробочки для лекарств;
-
будильник.
-
• Желательно организовать «Группу детской взаимопомощи». Такие группы создают при клиниках,
ВИЧ-инфицированные дети приходят в них на целый день и вместе участвуют в обучающих играх.
Эти группы помогают детям понять, что они не одиноки и есть другие дети, инфицированные ВИЧ.


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
114 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


У взрослых, ухаживающих за ВИЧ-инфицированными детьми, появляется возможность пообщаться
друг с другом.


10. Выявление и лечение побочных эффектов
• При возникновении побочных эффектов необходимо подробно разъяснить лицам, ухаживающим за
ребенком, и самому ребенку их причины. Основные меры борьбы с побочными эффектами:
симптоматическая терапия, коррекция режима АРТ, при появлении обычных преходящих побочных
эффектов — психологическая поддержка (см. Приложение VII-B).
• В начале терапии все АРВ препараты обычно оказывают преходящее побочное действие: тошноту,
рвоту, диарею.
• В большинстве случаев при сохранении выраженных побочных эффектов АРВ препарата в течение
4–6 недель его необходимо заменить. Иногда неизвестно, какой именно препарат оказывает побочное
действие (в частности, тошноту вызывают почти все АРВ препараты), и в таком случае, меняют всю
схему. Появление тяжелых побочных эффектов (например, реакции гиперчувствительности на
абакавир, панкреатита) служит показанием к отмене препарата.
• При смене режима терапии необходимо избегать комбинаций препаратов, вызывающих сходные
побочные реакции.
• При возникновении угрожающих жизни побочных эффектов (см. Приложение VII-C) больного
необходимо немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии, персонал которого
должен уметь справляться с синдромами, обусловленными побочным действием АРТ. При отмене
АРТ прием всех препаратов прекращают одновременно.


11. Показания к переходу на схемы АРТ второго ряда

11.1. Побочные эффекты
При появлении побочных эффектов препарат, который их вызвал, заменяют. Дозу препарата снижать
нельзя. Прием других АРВ препаратов не прекращают. При проявлении гепатотоксичности невирапина
необходимо отменить все АРВ препараты. Когда активность АЛТ вернется к норме, следует назначить новую
схему АРТ (включающую ифавиренц).

Побочный эффект (причина) Коррекция АРТ

Анемия (зидовудин) Заменить зидовудин на ставудин

Сыпь (невирапин) Заменить невирапин на ифавиренц

Периферическая нейропатия (диданозин/ставудин) Заменить диданозин/ставудин на
диданозин/зидовудин или на ставудин/ламивудин



11.2. Неэффективность терапии
• Клинические критерии неэффективности АРТ:
ребенок плохо прибавляет в весе и росте, или сначала прибавляет нормально, а затем
-
перестает — кривая на диаграмме физического развития опускается и выходит за рамки
стандартных процентилей;
ребенок отстает в психомоторном развитии, либо появляются признаки энцефалопатии;
-
рецидивы инфекций на фоне АРТ (например, упорного кандидоза полости рта), либо развитие
-
оппортунистической инфекции, либо прогрессирование ВИЧ-инфекции (переход II клинической
стадии в III).
• Иммунологические критерии неэффективности АРТ:
доля лимфоцитов CD4 возвращается к уровню, зарегистрированному до начала АРТ, или
-
опускается ниже его;


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей


доля лимфоцитов CD4 падает более чем на 30% от максимальной, зарегистрированной через 6
-
месяцев и более от начала АРТ (например, если максимальная доля лимфоцитов CD4 составляла
40%, признак неэффективности АРТ — ее снижение до 28% и ниже).
Примечание. Если регулярно определять уровень лимфоцитов CD4 возможно, о неэффективности АРТ
свидетельствует снижение уровня лимфоцитов CD4 (по данным хотя бы двух исследований). Забор крови
следует проводить в одно и то же время суток. Необходимо определять не только абсолютное число
лимфоцитов CD4, но также и их долю от общего числа лимфоцитов, поскольку у детей в норме число
лимфоцитов CD4 постепенно снижается и примерно к 8 годам становится таким же, как у взрослых. Долю
лимфоцитов CD4 эти возрастные изменения затрагивают в меньшей мере.


12. Показания к отмене АРТ

12.1. Клинические показания к отмене АРТ
• Тяжелые, угрожающие жизни побочные эффекты: реакция гиперчувствительности на АРВ
препараты, выраженная сыпь синдром Стивенса-Джонсона, токсический гепатит, панкреатит,
лактацидоз, тяжелая периферическая нейропатия.

12.2. Социальные показания к отмене АРТ
• Пациент (лицо, ухаживающее за ребенком) не приходит на осмотры (пропущено более трех
плановых осмотров).
• Патронажная сестра сообщает, что мать (другое лицо) не соблюдает режим АРТ ребенка, а других
лиц, способных полностью взять на себя уход за ребенком (например, бабушек или дедушек) в семье
ребенка нет.

Литература
1. Antiretroviral treatment in MSF projects, Germaine Hanquet, Medecins Sans Frontieres, 2001

2. Clinical care for HIV-positive children in Phra Chom Klao Hospital Pethburi, Thailand. MSF-B, Mieke
Ponnet, Koen Frederix and David Wilson, 2002

3. Penta Guidelines for the use of Antiretroviral Therapy in Paediatric HIV Infection – 2001, Sharland M,
Castelli G, Ramos JT, Blanche S. Gibb DM.

4. WHO Guidelines “SCALING UP ANTIRETROVIRAL THERAPY IN RESOURCE LIMITED
SETTINGS: GUIDELINES FOR A PUBLIC HEALTH APPROACH”, 2002

5. Bartlett JG. The Johns Hopkins Hospital 2000-2001 Guide to Medical Care Of Patients With HIV Infection.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000.

6. Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. New York:
McGraw Hill, 2000.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
116 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Приложение VII-A.
Дозы и побочные эффекты антиретровирусных препаратов
Препарат




Суточная доза Основные побочные
Примечания
(режим приема) эффекты


НУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ
• Внутрь: 360 мг/м2/сутки в • Детям старшего возраста не
Нейтропения; анемия;
2 приема тошнота; головная боль; следует назначать зидовудина в
• Новорожденному: 2 мг/кг редко — миопатия виде сиропа — его большой объем
каждые 6 часов плохо переносится.
2
• В/в: 120 мг/м каждые 6 часов • Хранить в стеклянных сосудах в
Зидовудин




2
или 20 мг/м /час темном месте.
• Можно принимать во время еды.
• При ВИЧ-энцефалопатии удвоить
дозу.
• Нельзя сочетать со ставудином
(зидовудин и ставудин подавляют
АРВ действие друг друга)
2
• 240 мг/м /сутки • Готовую суспензию хранят в
Диарея, боль в животе.
• Подростки: Редкие, дозозависимые: холодильнике 30 дней.
• Предпочтительно принимать за час
Вес < 60 кг: 250 мг 1 раз в панкреатит и
сутки периферическая до еды или через 2 часа после еды
Диданозин




Вес >60 кг: по 200 мг 2 раза в нейропатия. (возможно, для детей менее важно).
• Перед употреблением суспензию
сутки или 400 мг раз в сутки
• Дети старшего возраста: раз в взболтать.
сутки, в капсулах, покрытых
кишечнорастворимой
оболочкой (по 125 мг, 250 мг
или 400 мг)
• 2 мг/кг/сутки, но не более • Суспензию приходится назначать в
Головная боль,
60 мг расстройства ЖКТ, сыпь. большом объеме; допустим и
• Подростки: Редко: панкреатит и хорошо переносится прием
Ставудин




Вес < 60 кг: 30 мг 2 раза в периферическая содержимого капсул.
• Суспензию хранят в 30 дней.
сутки нейропатия.
• Можно принимать во время еды.
Вес >60 кг: 40 мг 2 раза в сутки
• Новорожденные младше • Хорошо переносится.
Редко: головная боль,
• Можно принимать во время еды.
30 дней: 4 мг/кг/сутки каждые боль в животе,
• Хранить раствор при комнатной
12 часов панкреатит,
Ламивудин




• Вес <60 кг: 8 мг/кг/сутки периферическая температуре (открытый флакон
в 2 приема нейропатия, нейтропения, использовать в течение месяца).
• Вес >60 кг: по 150 мг 2 раза в повышенная активность
сутки печеночных ферментов.
• 16 мг/кг/сутки в 2 приема • Можно принимать во время еды.
У 1–3% пациентов,
обычно в первые 6 недель • Сироп хорошо переносится, а
приема: реакция таблетки можно измельчать.
• ПРЕДУПРЕДИТЬ РОДИТЕЛЕЙ О
гиперчувствительности,
Абакавир




лихорадка, недомогание, РЕАКЦИИ
воспаление слизистых, ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.
иногда сыпь.
ОТМЕНИТЬ ПРЕПАРАТ
И НЕ НАЗНАЧАТЬ
ПОВТОРНО




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей



Препарат
Суточная доза Основные побочные
Примечания
(режим приема) эффекты


НЕНУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ
300–400 мг/м2/сутки в 2 приема. • Суспензию хранить при комнатной
У 10–20% пациентов:
Начальная доза, в течение сыпь температуре.
2
• Можно принимать во время еды.
2 недель: 150–200 мг/м /сутки Крайне редко: синдром
• Необходимо предупредить
раз в сутки. Стивенса-Джонсона —
Затем дозу увеличивают до ОТМЕНИТЬ препарат. родителей о возможности
2
300-400 мг/м /сутки Регулярно определять появления сыпи. При появлении
Невирапин




(при отсутствии сыпи) активность печеночных сыпи дозу не повышать.
ферментов.
Индуктор цитохрома
P450. Иногда
взаимодействует с
другими лекарственными
средствами.
Снижает концентрацию
большинства ингибиторов
протеазы ВИЧ
• Фармакокинетика у детей • Имеется в виде сиропа.
Сыпь (умеренная).
• Содержимое капсул можно
младше 3 лет изучена Токсическое действие на
недостаточно ЦНС, сонливость, смешивать с пищей. Поскольку
• 15 мг/кг или патологические препарат горький, лучше его
• 10-15 кг – 200 мг; сновидения, синдром добавлять в варенье или другие
Ифавиренц




• 15-20 кг – 250 мг; рассеянного ребенка. сладкие продукты.
• 20-25 кг – 300 мг; • Можно принимать во время еды, но
Взаимодействует с
• 25-33 кг – 350 мг; другими лекарственными не с очень жирной пищей (жирная
• 33-40 кг – 400 мг; средствами. пища увеличивает всасывание
• >40 кг – 600мг препарата на 50%).
• Лучше принимать на ночь,
раз в сутки
• Препарат в сиропе используют особенно в первые 2 недели, чтобы
в более высоких дозах уменьшить побочное действие на
ЦНС.
ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ ВИЧ
• Не назначать новорожденным • Не принимать во время еды.
Тошнота;
2
• Дети: 500 мг/м каждые 8 часов гипербилирубинемия Имеется в виде сиропа.
• Взрослые: 800 мг каждые • Рекомендовать повышенное
(10%); мочекаменная
Индинавир




8 часов болезнь/нефрит (4%). потребление жидкости
Редко: гемолитическая (но не газированных напитков).
анемия, нарушение
функции печени.
Нарушения липидного
состава крови
2
• 800 мг/м /сутки в 2 приема • Принимать с пищей; но она
Расстройства ЖКТ
2
• Начальная доза 250 мг/м (часто), головная боль, приобретает горький вкус.
• Можно смешивать с арахисовым
каждые 12 часов. Дозу повышение активности
Ритонавир




увеличивают каждые 5 дней печеночных ферментов; маслом, заедать шоколадным
2
• Дети: 900 мг/м /сутки усиление кровоточивости соусом или сыром. Учитывать
(в сиропе 80 мг/мл) у больных гемофилией, возможность лекарственных
нарушения липидного взаимодействий.
состава крови.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
118 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе

Препарат

Суточная доза Основные побочные
Примечания
(режим приема) эффекты


• 150 мг/кг/сутки в 3 приема • Принимать с пищей.
Сыпь; головная боль;
Саквинавир




• Вызывает фотосенсибилизацию.
расстройства ЖКТ;
сахарный диабет.
Нарушения липидного
состава крови.

• 110–120 мг/кг/сутки в 2 приема • Порошок сладкий с чуть
Диарея (легкая,
• Подростки: доза выше умеренная), рвота, сыпь. горьковатым привкусом,
взрослой Нарушения липидного представляет собой твердые
• Таблетки можно измельчать; состава крови. крупинки, которые плохо
выпускается в порошке Взаимодействует с растворяются; порошок
• Дети: 150 мг/кг/сутки другими лекарственными размешивается непосредственно
средствами перед употреблением в воде,
молоке, смеси для искусственного
вскармливания, пудинге и т. д.
Нельзя добавлять препарат в пищу
Нелфинавир




с кислым вкусом или сок (они
приобретут выраженный горький
привкус).
• Поскольку давать детям порошок
довольно сложно,
предпочтительнее использовать
размельченные таблетки (даже для
маленьких детей), если можно
отмерить необходимую дозу.
• Порошок и таблетки следует
хранить при комнатной
температуре.
• Принимать с жирной пищей.
• • Жидкая форма: принимать
450/112,5 – 600/150 Сыпь (2%), расстройства
мг/м2/сутки в 2 приема.
Лопинавир /ритонавир




ЖКТ, нарушения большой объем не требуется,
• В комбинации с ННИОТ липидного состава крови. горькая.
• Капсулы: крупные.
необходимы более высокие
• Раствор для приема внутрь и
дозы
• Сироп: 80/20 мг/мл капсулы желательно хранить в
холодильнике. При комнатной
температуре менее 250C
допускается хранить 2 месяца.
• Принимать во время еды.
• 40 мг/кг/сутки в 2 приема, • Сироп горький, требуется
Расстройства ЖКТ,
Ампренавир




капсулы нарушения липидного принимать большой объем.
• Препарат в сиропе используют • Капсулы: либо крупные, 200 мг
состава крови.
в более высоких дозах (трудно глотать), либо мелкие,
50 мг (принимать несколько).




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей


Приложение VII-B.
Лечение распространенных побочных эффектов АРТ

Побочные эффекты Примечания Лечение
Препарат




Расстройства ЖКТ: Легкие расстройства ЖКТ Объяснить ребенку и
тошнота, рвота, развиваются часто, но, как ухаживающему за ним лицу
диарея правило, проходят через месяц причину, сообщить, что
состояние скоро улучшится
Зидовудин




Расстройства ЦНС: 90% пациентов переносят эти Если пациент переносит эти эффекты
головная боль, побочные эффекты нормально тяжело, зидовудин заменить
миалгия, ставудином
утомляемость,
бессонница
Потемнение Кода не поражена Посоветовать не придавать значения
ногтевых пластинок
Хорошо переносится
Ламивудин




Хорошо переносится
Ставудин




Расстройства ЦНС: Эти побочные эффекты РЕДКО Рекомендовать принимать препарат
Ифавиренц




головокружение, наблюдаются у детей. перед сном
бессонница,
патологические
сновидения,
изменения личности
Гепатотоксичность Определять активность АЛТ: через Если активность АЛТ >200 МЕ,
2 недели и через месяц после отменить все АРВ препараты. Когда
начала терапии, в дальнейшем активность АЛТ вернется к норме,
каждые 3 месяца начать новую схему АРТ,
Невирапин




включающую ифавиренц
Сыпь Легкая: пятна, папулы, сухое Продолжить прием невирапина, но
шелушение дозу не повышать, пока сыпь не
исчезнет.
Тяжелая: везикулы, язвы, Отменить невирапин, заменить на
мокнутие, поражение слизистых. ифавиренц
Диарея Обычно жидкий стул 1–3 раза в Давать ребенку достаточно жидкости,
Нелфинавир




день не допускать обезвоживания




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
120 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Приложение VII-C.
Тяжелые побочные эффекты АРТ, требующие отмены препаратов
(клиническая картина, тактика ведения)
Побочный Препарат, Клиническая картина Тактика ведения
эффект вызывающий
побочный эффект

Острый Невирапин Желтуха, увеличение печени, По возможности регулярно
гепатит Редко: ифавиренц симптомы поражения ЖКТ, определять активность АЛТ, АСТ,
Очень редко (<1%): утомляемость, потеря уровень билирубина.

зидовудин, диданозин, аппетита. Гепатит, Отменить все АРВ препараты до
ставудин, ингибиторы обусловленный исчезновения симптомов.

протеазы ВИЧ невирапином, может Невирапин отменить и больше не
(ритонавир) сопровождаться симптомами назначать.
аллергии (сыпью, системной
аллергической реакцией,
эозинофилией)

Острый Диданозин, ставудин. Тошнота, рвота, боль в По возможности регулярно
панкреатит Редко: ламивудин животе определять активность ферментов
поджелудочной железы в сыворотке
(амилазы и липазы).
• Отменить все АРВ препараты до
исчезновения симптомов.
• Когда состояние нормализуется,
начать новую схему АРТ с НИОТ,
который не оказывает токсического
действия на поджелудочную железу
(зидовудином, абакавиром).

Лактацидоз НИОТ Первые симптомы Отменить все АРВ препараты. После
разнообразны, напоминают отмены АРТ симптомы иногда
продромальный период, сохраняются или усугубляются.

могут наблюдаться общая Поддерживающая терапия.

слабость, утомляемость, Для возобновления АРТ подбирают
расстройства ЖКТ (тошнота, схему, включающую ингибитор
рвота, диарея, боли в животе, протеазы ВИЧ, ННИОТ и,
гепатомегалия, потеря возможно, абакавир.
аппетита и необъяснимое
похудание), расстройства
дыхания (учащенное
дыхание, одышка),
неврологические нарушения
(в том числе парезы).
Реакция Абакавир, невирапин Абакавир. Признаки острого
гиперчувст- заболевания: лихорадка,
вительности утомляемость, миалгия,
тошнота и рвота, диарея,
боль в животе, фарингит,
кашель, одышка, иногда
сыпь. Эти симптомы
неспецифичны и
наблюдаются при
большинстве
распространенных инфекций,
поэтому реакцию
гиперчувствительности,
прежде всего, следует
заподозрить, если у ребенка,
который начал принимать
абакавир, одновременно


Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей


Побочный Препарат, Клиническая картина Тактика ведения
эффект вызывающий
побочный эффект
возникли респираторные и ингибитором протеазы ВИЧ или
желудочно-кишечные схемой, основанной на НИОТ
нарушения. (3 НИОТ)
Невирапин. Общие
симптомы: лихорадка,
миалгия, артралгия, гепатит,
эозинофилия, иногда сыпь.

Тяжелая сыпь, ННИОТ: невирапин, Сыпь обычно появляется в Отменить все АРВ препараты до
синдром ифавиренц первые 2–4 недели лечения. исчезновения симптомов.

Стивенса- Сыпь обычно эритематозная, Если сыпь сопровождалась общими
Джонсона пятнисто-папулезная, симптомами (лихорадкой,
элементы сливаются, поражением слизистых,
наиболее выражена на крапивницей) или возникал синдром
туловище и руках, иногда Стивенса-Джонсона, возобновлять
сопровождаться зудом. прием невирапина нельзя.

Иногда сопровождается После исчезновения симптомов
лихорадкой. Синдром необходимо схему АРТ необходимо
Стивенса-Джонсона (тяжелая изменить, назначив препараты
буллезная форма другого класса (например, 3 НИОТ
полиморфной экссудативной или 2 НИОТ + ингибитор протеазы
эритемы с поражением ВИЧ).
слизистых и выраженной
интоксикацией) представляет
угрозу для жизни,
развивается у 0,3% больных
на фоне приема невирапина.

Тяжелая Диданозин, ставудин, Боль, покалывание и Отменить НИОТ, вызвавший
периферичес- ламивудин онемение в кистях и стопах; нейропатию, и назначить другой
кая нейропатия потеря чувствительности в НИОТ, не обладающий
дистальных отделах нейротоксическим действием
конечностей, легкая (зидовудин, абакавир).

мышечная слабость, утрата Симптомы обычно исчезают
сухожильных рефлексов. за 2-3 недели.




Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе
122 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе


Приложение VII-D.
Предварительный вариант клинической классификации ВИЧ-инфекции
у детей, разработанный экспертами ВОЗ
I стадия.
1. Бессимптомное течение
2. Генерализованная лимфаденопатия

II стадия.

<<

стр. 5
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>