СОДЕРЖАНИЕ

Сахарный диабет
Сахарный диабет (СД).
Уровень глюкозы, при котором диагноз сахарного диабета не вызывает сомнений - 6.1. В венозной 10.1 ммоль/л, в капиллярной 11.1 ( после нагрузки). Нормальные значений - не выше 5.5.
СД - синдром хронической гипергликемии. Абсолютный/относительный дефицит инсулина. Дистантное действие гормонов + изменения в железе.
Этиологическая классификация сахарного диабета (условная, но общепринятая). Два первичных сахарных диабета: первого (пожизненная терапия инсулином), второго типа. При пересадке клеток поджелудочной железы они быстро повреждаются автоиммунно. Идиопатиический СД первого типа не связан с автоиммунными повреждениями. СД 2 типа - основная проблема современной диабетологии. Ежегодно заболеваемость увеличивается и каждые 15 лет удваивается. Метаболический синдром. Повышенное АД. Внезапная коронарная смерть на фоне имеющегося висцерального ожирения. СД 2 типа: нарушение периферической резистентности или нарушение фаз секреции инсулина. Обе группы имеют относительный дефицит инсулина. Препараты, улучшающие восприимчивость к инсулину, повышающие секрецию.
Типы СД
1) СД 1
a) Иммуноопосредованный
b) Идиопатический
2) СД 2
3) Специфические типы СД
a) Моногенные болезни. Дефицит фермента в печени (печеночная инсулинорезистентность, повышенная продукция глюкозы печенью). Раньше назывался СД Моуди.
b) Дефект действия инсулина. Патология взаимодействия инсулина с инсулиновым рецептором.
c) Панкреатогенный СД (разрушение pancreas - панкреатит, панкреонекроз).
d) Результат другой эндокринной патологии (большинство гормонов обладает контринсулярным действием - АКТГ, СТГ, ТТГ).
e) Индуцированный лекарствами
f) Инфекции
4) Гестационный СД. Часто приводит к последующему развитию СД 2 типа (неправильное питание, генетическая предрасположенность).
СД 1 типа.
Полигенное мультифакторное заболевание, приводящее к деструкции б-клеток, развитию абсолютного инсулинодефицита. Раньше назывался ювенильным. Может возникнуть в любом возрасте. Но СД 1 типа чаще манифестирует в молодом возрасте. 6-7 лет (13-15% пациентов), пубертат (25%), 20-28 (25%), СД 1.5 (LAD - latent autoimmune diabetes). Сниженная скорость развития. Некоторое время может быть пролечен препаратами, улучшающими секрецию ПЖ. Через 3-5 лет начинается абсолютный дефицит). Чем старше пациент, тем медленнее развитие СД. СД 1 типа больше встречается у городского населения. Меньше прогрессирует, чем СД 2. Европейские страны имеют больше всего пациентов СД 1. СД у европейцев - 5-6% (не выявляется около половины).
Стадийность СД 1 типа
1) Генетическая предрасположенность. Инсулин не снижается
2) Предиабет
a) Первичный триггер. Инсулин близок к снижению
b) Начальные иммунологические нарушения. Антитела
c) Аутоиммунная деструкция. Нормогликемия
3) Манифестный. С-пептид есть
4) Классический. Нет с-пептида, инсулина.
Инсулин измеряется в единицах активности.
Проявления дефицита инсулина.
1) Дефицит инсулина
2) Дефицит глюкозы в инсулинзависимых тканяз, гипергликемия
a) Полиурия
i) Повышение активности альдостерона, глюкокортикоидов
b) Протеолиз
c) Глюконеогенез, гликолиз
d) Липолиз, кетонемия, кетонурия, лактатемия.
i) Повышение активности глюкагона
3) Третий уровень
a) Полидипсия и др. проявления дефицита жидкости
b) Нарушение тонуса глазных яблок.
c) Выраженные электролитные нарушения, анорексия
d) Метаболический ацидоз (с течением времени организм не может метаболизировать избыточное количество кетоновых тел).
i) Раздражение брыжейки, острый живот.
Слабость (гипокалемия, энергодефицит). Снижение интеллектуальной способности (отек нейронов и снижение их активности). Развитие всего комплекса медленное. Ацидотическая кома развивается через 3 недели. Больной всё больше находится дома. Симптом интоксикации. Усиливает гиперосмолярность.
Эффекты действия инсулина
1) Углеводный обмен
a) Транспорт глюкозы в инсулинзависимые ткани
b) Торможение глюконеогенеза
c) Ускорение обмена глюкозы в цикле Кребса
d) Образование гликогена и снижение гликогенолиза
2) Жировой обмен
a) Подавление липолиза, кетогенеза
b) Увеличение синтеза жира
3) Белковый обмен
a) ^Транспорт а.к. в клетку, ^ синтез белка и рост клетки
4) Электролитный обмен
a) vТранспорт К, Na, Mg, P в клетку.
Цели лечения СД 1 типа
1) Углеводный обмен
a) Гликемия натощак 5.1-6.5 ммоль/л
b) Гликемия через 2 часа после еды 7.6-9.0 ммоль/л
c) HbA1c (гликозилированный гемоглобин) 6.2-7.5% (N < 6.1)
2) Липидный обмен
a) Общий холестерин < 4.8 - 6.0 ммоль/л
b) ЛПВП > 1.2-1.0 ммоль/л
c) АД 130/85 мм.рт.ст.
Для СД 1 типа больные могут иметь повышенное количество глюкозы, т.к. вводятся препараты через печень.
Лечение СД 1 типа.
1) Диета (нормокалорийная физиологическая диета)
a) 24 кКал/кг/день для поддержания основного обмена
b) Физиологические пропорции белков-жиров-углеводов
i) Белки 15% (животные < 50%, растительные > 50%)
ii) Жиры 30% (мононенасыщенные > 1/3, полиненасыщенные < 1/3, насыщенные < 1/3)
iii) Углеводы 55% (простые сахара < 1/3, волокна > 20 гр/1000 кКал)
2) Физиологическая нагрузка
Для метаболизирования еды вводится инсулин короткого действия (имитирует выброс инсулина). Критерий адекватности лечения инсулином - концентрация глюкозы через 2 часа
Характеристика препаратов инсулина
Инсулины
Вид
Начало действия
Пик действия
Время действия
Сверхкороткого действия
Инсулин лизпро
5-10 мин
30-150 мин
3-4 ч
Короткого действия
Инсулин регулятор
30 мин
1-4 ч
5-8 ч
Средней длительности действия
НПХ, Ленте
1-3 ч
6-12 ч
18-26 ч
Длительного действия
Ультраленте, Лонг
4-8 ч
14-20 ч
20-36 ч
Комбинированные
Микстара
30 мин
Зависит от соотношения компонентов
Требования к интенсифицированной инсулинотерапии при СД 1 типа.
1) Образованность, мотивированность больного
2) Наличие средств самоконтроля
3) Ежедневный контроль гликемии перед основными приемами пищи, перед сном и не реже 1 раза в неделю ночью (в 3 часа)
4) Подсчет количества съеденных углеводов (ХЕ)
5) Коррекция доз препаратов в зависимости от уровня гликемии, пищи, нагрузок.
Семинар 1
Зилов Алексей Вадимович. СД, заболевания щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. На момент клинической манифестации потребность в инсулине небольшая (0.5 ЕД). Инфекционный процесс повышает потребность в инсулине. Инсулиновые дозаторы не оправдали себя из-за сбоев (передозировка).
Традиционная инсулинотерапия (двукратное введение пролонгированного и короткого инсулина, жесткая пропорция съеденных углеводов, инсулина и физической нагрузки).
Интенсифицированная инсулинотерапия (введение короткого или ультракороткого инсулина перед приемом пищи и при повышении инсулина в крови, для создания постоянной концентрации инсулина введение инсулинопрепаратов длительного действия). Позволяет человеку жить в более реальном времени. Хочет - поел, не хочет - не поел. Есть нагрузка - можно увеличить дозу инсулина. Но этот режим требует частого самоконтроля. Средства самоконтроля - полоски и глюкометр. Интенсифицированная инсулинотерапия индивидуальная.
Хлебная единица (ХЕ).
Утром наибольшая потребность в инсулине, в начале ночи минимальная. Также потребность возрастает после 5-6 вечера. В обед потребность меньше. Утром 2-2.5 ЕД на ХЕ, в обед 1 ЕД на ХЕ, вечером 1.5 ЕД на ХЕ. Абдоминальное ожирение при выраженной инсулинорезистентности - опасно. Геноидное ожирение лучше - от талии вниз (жир подкожный).
Похмелье - гипогликемия из-за значительного угнетения глюконеогенеза. Белки и углеводы дают ˜4 калории, жиры ˜9. Поэтому надо сначала ограничить жиры.
Чтобы получить ХЕ из килокалорий, нужно умножить на 3.
При высоких уровнях глюкозы инсулин вводят внутримышечно (чтобы всё сразу не попало в кровь).
Короткий (рапид-). Пролонгированные - адсорбированные (базаль-, хумулин-, НПХ, манатарт, протафан).
Сахарный диабет второго типа
Клинико-лабораторная характеристика СД 2 типа в дебюте заболевания
1) Гипергликемия, повышение уровня СЖК в сыворотке крови - 100%
2) Ожирение - 80%
3) Гиперинсулинемия натощак - 80%
4) Эссенциальная артериальная гипертензия - 50%
5) Дислипидемия (триглицериды, ЛПВП) - 50%
6) Сердечно-сосудистые заболевания - 30%
7) Диабетическая ретинопатия, нейропатия - 30%
8) Диабетическая нефропатия - 5%
Клинико-лабораторная характеристика ИНСД
1) Средний и пожилой возраст больных
2) Отсутствие очевидных причин, нарушающих углеводный обмен (панкреатит, прием глюкокортикоидов)
3) Отсутствие потери веса к моменту установления диагноза
4) Случайное выявление заболевания
5) Отягощенный анамнез по ИНСД
6) ИМТ > 25 у мужчин и > 24 у женщин
7) ИТБ > 1,0 у мужчин и > 0,85 у женщин
8) Отсутствие яркой клинической симптоматики СД и кетоацидоза
9) Отсутствие антител к островковым клеткам
10) Сохраненная базальная и стимулированная секреция инсулина при в/в пробе с 1 мг глюкагона (С-пептид > 0,6 ммоль/л)
Характерные особенности LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых)
1) Специфические:
a) Возраст обычно более 35 лет
b) Клиническая картина ИНСД без ожирения
c) В дебюте - удовлетворительный контроль диетой/пероральными препаратами
d) Развитие инсулинозависимости в течение 1-3 лет
2) Другие маркеры ИЗСД:
a) Низкий уровень С-пептида в сыворотке
b) Наличие аутоантител к бета-клетке (ICA) и/или глютаматдекарбоксилазе (GAD)
Секреция инсулина:
В норме
У больного СД 2 типа
Пульсирующий тип секреции (10-20-минутные колебания)
Нарушение пульсирующего типа секреции
Быстрое повышение секреции после приема пищи
Базальная секреция в норме либо гиперинсулинемия
Поддержание постпрандиальной (после приема пищи) гликемии
Скорость секреции инсулина снижена
Быстрый возврат к базальному уровню между приемами пищи
Прандиальный инсулиновый ответ снижен в 2 раза
Изоформы транспортеров глюкозы в тканях
1) ГЛЮТ 1. Повсеместная локализация.
2) ГЛЮТ 2. Транспорт глюкозы в гепатоцитах, б-клетках ПЖ, эпителии тонкого кишечника, почках.
3) ГЛЮТ 3. Транспорт глюкозы в нейронах.
4) ГЛЮТ 4. Транспорт глюкозы в мышечной и жировой ткани.
5) ГЛЮТ 5. Транспорт в клетках кишечника.
Зависимость риска осложнений от показателей HbAlc при СД 2 типа (UKPDS). При уменьшении уровня HbAlc на 0.9% снижается риск:
1) Развития любого осложнения или смерти, связанной с СД - на 12%
2) Развития микроангиопатии - на 25%
3) Инфаркта миокарда - на 16%
4) Катаракты - на 24%
5) Развития ретинопатии - на 33%
При повышении уровня HbAlc выше 7% риск развития фатального инфаркта миокарда возрастает в 4.5-6 раз.
Индивидуальные критерии компенсации у больных ИНСД. Условия
1) Сохранный интеллект
2) Наличие личных средств самоконтроля
3) Высокий уровень знаний о СД
4) Отсутствие в анамнезе ОНМК
5) Отсутствие нестабильной стенокардии
6) Отсутствие гипогликемий
Основные компоненты терапии СД 2 типа
1) Диета
2) Дозированные физические нагрузки
3) Обучение больного и самоконтроль
4) Пероральные сахороснижающие средства
a) Ингибиторы а-глюкозидазы
b) Бигуаниды
c) Препараты сульфанилмочевины
d) Прандиальные регуляторы гликемии
e) Тиазолидиндионы
5) Инсулинотерапия
a) Комбинированная с ПССП
b) Монотерапия
6) Профилактика и лечения поздних осложнений
Основные цели диетотерапии ИНСД
1) Коррекция избыточного веса
2) Оптимизация показателей углеводного обмена
3) Коррекция дислипидемии
4) Сокращение потребления соли (при артериальной гипертензии), белка (при нефропатии)
Основные принципы диетотерапии ИНСД
1) Сокращение потребления калорий (15-17 ккал/кг при ожирении)
2) Углеводы - 50-60%, белки - 15-20%, жиры 30-35%
3) Дробное питание (5-6 раз в день)
4) Исключение моно- и дисахаридов
5) Ограничение потребления насыщенных жиров
6) Ограничение потребления холестерина (менее 300 г в сутки)
7) Употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон
8) Сокращение приема алкоголя
Акарбоза (Глюкобай) - ингибитор а-глюкозидазы
1) Механизм действия (антигипергликемический): подавление гидролизации полисахаридов, уменьшение всасывания моносахаридов из кишечника (предупреждение постпрандиальной гипергликемии)
2) Режим дозирования: по 50-100 мг 3 раза в день, средняя доза - 300 мг в сутки, максимальная доза - 600 мг в сутки
3) Побочные эффекты: метеоризм, диарея, повышение активности трансаминаз, снижение сывороточного железа
4) Противопоказания: грыжи, неспецифический язвенный колит, диабетическая энтеропатия, гастропарез
5) Эти препараты обычно используются в комплексе с основными
Механизм действия бигуанидов (метформин)
1) Повышение утилизации глюкозы путем анаэробного гликолиза
2) Увеличение числа мест транспорта глюкозы в инсулинчувствительных тканях
3) Подавление глюкогенеза и гликогенолиза, повышение чувствительности клеток к инсулину в печени
4) Торможение всасывания и усиление утилизации глюкозы в тонком кишечнике
5) Угнетение липолиза в жировых и мышечных тканях
Побочные эффекты бигуанидов (метформин)
1) Диспептические явления
2) Снижение всасывания витамина B12 и фолиевой кислоты в ЖКТ
3) Лактацидоз
4) Кожные реакции
Применение метформина (таблетки по 500, 850 г)
1) Перед назначением проводится оценка функции печени и почек, исследование уровня лактата и коагулограммы, исключаются анемия, сердечно-сосудистая недостаточность
2) Препарат принимается вместе с пищей и запивается 1 стаканом воды
3) Начальная доза - 500 мг 1 раз в сутки перед сном
4) Рекомендуемая доза - от 500 до 2550 мг/сут в 2-4 приема.
Препараты сульфанилмочевины
1) 1 генерация (толбутамид, карбутамид и др.) - не применяются
2) 2 генерация
a) гликлазид (Диабетон, Диамикрон, Предиан) - самый слабый в отношении рецепторов. С него начинают лечение, если сахар после еды не нормальный.
b) гликвидон (Глюренорм) - препарат посильнее. 100% выводится через ЖКТ
c) глибенкламид (Манинил, Даонил, Эугликон) - еще сильнее
d) глипизид (Минидиаб, Глюкотрол)
3) 3 генерация
a) глимепирид (Амарил, Минидиап, Глюкатрол XL - пролонгированная форма) - сильнее гликвидона, немного слабее глибенкламида. Выжил в ретардной форме (24-часового действия).
Особенности действия глимепирида (Амарил)
1) Выраженный гипогликемизирующий эффект при умеренном приросте инсулина
2) Быстрое начало действия (связывается с субъединицей рецептора 65 кДа)
3) Низкий риск гипогликемии (быстрая диссоциация с рецептором)
4) Однократный режим приема (пролонгированное действие)
5) Выраженное внепанкреатическое действие: усиление захвата глюкозы тканями (стимуляция транслокации ГЛЮТ 4)
6) Антиатерогенный эффект (подавление агрегации тромбоцитов)
7) Отсутствие негативного влияния на сердечно-сосудистую систему (не взаимодействует с АТФ-зависимыми К-каналами миокарда)
Дозировка Амарила (таблетки 1, 2, 3, 4, 6 мг)
1) Стартовая доза - 1 мг
2) Посмотрели неделю - мало, назначаем больше
3) Максимальная доза - 8 мг
Глюкотрол XL, Глибенез Ретард (ГИТС-форма глипизида) - суточная доза 5-20 мг. В капсуле содержится полимер, который при поступлении воды набухает и постепенно вытесняет активное вещество.
1) Низкий риск гипогликемии
2) Высокая биодоступность
3) Пролонгированное действие
4) Постоянная концентрация в течение суток
5) Отсутствие зависимости от состояния кишечника
Репаглинид (Новонорм) - производное бензойной кислоты (аналог препаратов сульфонилмочевины, но имеет другую структуру). Старт доза 0.5-1 мг. Макс доза 4 мг за раз, 16 мг/сутки. Коррекция дозы не чаще 1 раза в неделю.
1) Постпрандиальный регулятор гликемии самого быстрого и короткого действия
2) Стимуляция б-клеток только в присутствии глюкозы
3) Отсутствие медикаментозной гиперинсулинемии натощак и между приемами пищи (низкий риск гипогликемии)
Тиазолидиндионы (глитазоны) - сенсититайзеры инсулина. Преимущественно действуют на жировую ткань, изменяя чувствительность к инсулину.
1) Троглитазон (Резулин) - гепатотоксичный, не применяется)
2) Розиглитазон (Авандиа)
3) Пиоглитазон (АТОС)
Механизм действия тиазолидиндионов. Регулируют транскрипцию генов, кодирующих полипептидов, воздействующие на углеводный, жировой и белковый обмен (повышают чувствительность тканей к инсулину, снижают инсулинорезистентность):
1) Блокада действия а-TNF
2) Повышение активности транспортеров глюкозы
3) Повышение уровня ЛПВП, снижение уровня триглицеридов
Алгоритм лечения больных СД 2 типа
1) Нормальная масса тела. Микронизированный манинил или глимепирид > нет эффекта > увеличить дозу или > один из препаратов сульфонилмочевины + инсулин продленного действия x 2 раза в сутки > нет эффекта > монотерапия инсулином
2) Ожирение. Метформин по 500 либо 850 мг 2 раза в сутки > нет эффекта > Метформин + один из препаратов сульфонилмочевины > нет эффекта > Манинил 5 + инсулин продленного действия х 2 раза в сутки > нет эффекта > монотерапия инсулином
Семинар 2
Если сахар натощак высокий, надо давать бигуаниды на ночь для блокады глюконеогенеза. Если этот препарат неэффективен, то назначается инсулин средней продолжительности действия на ночь. Глюкозотоксичность - 12-14ммоль/л (секреция инсулина резко снижается). Поэтому снижение сахара натощак имеет целью подготовить организм к нормальному ответу на прием пищи повышением уровня инсулина. В светлое время суток монотерапии инсулином не предпринимается, т.к. присутствует своя секреция.
Необходима не только нормализация сахара натощак, но и на пике гипергликемии после приема пищи. Если перед приемом пищи уровень глюкозы высокий, то после приема пищи он станет еще выше. Используют препараты, стимулирующие синтез инсулина. Большинство препаратов действуют на АТФ-зависимый К-канал (действуют напрямую или через рецепторы). Не нужно назначать эти препараты в комплексе, т.к. более активный будет вытеснять менее активный. Сюда относятся препараты сульфонилмочевины. Длительная блокада К-каналов в кардиомиоцитов может усилить ишемию и вызвать инфаркт. Нужно, чтобы препарат взаимодействовал с рецептором недолго, чтобы не было большого резкого поступления инсулина в кровь. Такими препаратами с коротким действием являются гликлазид и глимепирид.
Если пациент в течение года получает один препарат, он будет применять его в 99% случаев, если два - в 90%, если три - велика вероятность, что он будет забывать или принимать их неправильно, особенно если пациент пожилой.
Ретардные формы препаратов: Глюкатрон XL, Диабетон МВ (модифицированного высвобождения).
Прондиальные регуляторы глюкозы (короткодействующие вещества, стимулирующие выделение инсулина) - действие препарата заканчивается через 2-3 часа после приема. Новонорм, Старликс. Эти препараты действуют также на АТФ-зависимые К-каналы. Поэтому их не комбинируют с препаратами сульфанилмочевины. По своей силе прондиальные регуляторы слабее препаратов сульфанилмочевины.
Клиника прогрессирующего инсулина - прогрессирующее похудение + гипергликемия + слабость.
Если С-пептид (в крови) отсутствует, это значит, что инсулин у пациента не синтезируется. Концентрация С-пептида коррелирует с концентрацией инсулина. Для фоновой секреции инсулина может хватать, а при приеме пищи запаса инсулина в б-клетках может не хватить для резкого повышения инсулина в крови (только затем медленно стимулируется синтез инсулина в б-клетках).
Акарбоза (глюкобай) - незначительный терапевтический эффект, как у обволакивающих веществ, что в сущности равнозначно питанием более грубой пищей. Проблем "чем лечить сахарный диабет" нет. Проблема в том, чтобы объяснить пациенту с невыраженной клинической картиной заболевания в том, что ему следует себя ограничивать и лечиться. Это может наблюдаться в том случае, когда инсулина хватает для энергетического обмена. С возрастом меняется порог жажды и выраженная сухость этих больных не беспокоит. Физическая работоспособность присутствует, т.к. мышца получает достаточное количество субстрата. Обычно присутствует слабость, утомляемость. Походы в туалет могут быть не такими частыми, т.к. для этого глюкоза должна значительно превышать почечный порог. Это относительный дефицит инсулина и до больных в этом случае часть сложно достучаться до больного. Если глюкоза не превышает почечный порог, больному вообще сложно доказать, что необходимо лечение.
У больных диабетом второго типа питание дробное, гипокалорийное, с исключением легкоусвояемых углеводов. Больные с СД 1 типа могут есть такие продукты, предварительно введя инсулин за ˜1.5 часа.
Гиперинсулинизм приводит к ожирению, т.к. инсулин в основном действует на жировую ткань, а также на мышечную.
Мед это то же самое, что и сахароза. Здесь не так важны БАВ. Его не следует рекомендовать больным СД.
Сахарозаменители могут быть калорийные (ксилит, сорбит) и некалорийные (аспартам, сахарин). Больным СД 2 типа следует есть некалорийные сахарозаменители.
Важно рекомендовать не только диету, но и некоторую физическую нагрузку (ходьба).
При ХПН потребность в инсулине снижается. 40% инсулина метаболизируется в почках. "Феномен заброда" - снижение потребность в экзогенном инсулине. Грозный симптом, свидетельствующий о том, что почки перестают адекватно работать. 50% больных СД погибают от ХПН. При пересадке почки в случае ХПН имеет смысл пересадка б-клеток, т.к. больные в любом случае будут находиться на иммуносупрессии и трансплантат может хорошо прижиться, хотя через несколько лет все пересаженные б-клетки погибнут как и б-клетки своей поджелудочной железе.
СД 1 типа - классическое Т-клеточное заболевание.
Поздние осложнения сахарного диабета
Факторы риска развития атеросклероза при сахарном диабете
1) Специфические (диабетогенные)
a) Гипергликемия
b) Гиперинсулинемия
c) Нарушение фибринолиза
d) Диабетическая нефропатия
e) Длительность болезни (особенно при СД 1 типа)
2) Неспецифические (общие)
a) Гипер-/Дислипидемия
b) Артериальная гипертензия
c) Курение
d) Висцеральное ожирение
e) Генетическая предрасположенность
Клинические особенности ИБС у больных СД
1) Частота возникновения не зависит от пола (у мужчин с СД в 2 раза чаще, у женщин с СД в 3 раза чаще)
2) Большая частота безболевых форм с высоким риском внезапной смерти
3) Высокая частота постинфарктных осложнений
4) Высокая смертность от ИМ в остром и подостром периодах.
Лечение ИБС: селективные б-адреноблокаторы, аспирин, статины, фибраты.
Различия атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей у лиц с СД и без него
Клинические особенности
Лица с СД
Лица без СД
Возраст
< 50
> 50
Пол (м/ж)
2/1
30/1
Окклюзия
Мультисегменарная
Моносегментарная
Симметричность поражения
Двустороннее
Одностороннее
Вовлеченность рядом расположенных сосудов в пат. Процесс
Есть
Нет
Гангрена
Отдельные участки стоп
Обширные участки ноги
Постампутационная смертность
Высокая
Относительно низкая
50% больных погибнут в первый год после ампутации, 90% - в течение 4-5 лет после ампутации. Гангрена встречается чаще, чем у больных без СД. Но из-за склерозирования сосуда быстро возникает тромбоз сосудов. Гангрена без СД развиваются очень поздно. Гангрена с СД развивается рано, они чистые и небольшие.
Классификация типов ХОЗАНК
Тип поражения
Частота поражения
Локализация
Ишемия
Болевой синдром
Тазовый
30%
Аорта, подвздошные артерии
От паховой области
Бедро
Бедренный
50%
Бедренные, подколенные артерии
От подколенной артерии
Икры
Периферический
20%
Артерии голени и стопы
На артериях стопы
Подошва
Симптоматика макроангиопатии нижних конечностей
1) Холодная стопа
2) Перемежающаяся хромота
3) Боли ночью и при ходьбе
4) Отсутствие пульсации
5) Побледнение конечности и замедление заполнения вс при приподнятом положении
6) Рубеоз кожи и петехии
7) Атрофия подкожно-жировой клетчатки
8) Акральные некрозы и гангрена. Множественные, на стопе, болезненные (чувствительность сохранена), отсутствие пульсации.
Клиническая классификация стадий ХОЗАНК
1) Бессимптомная стадия (больной может пройти 1 км. И более)
2) Перемежающаяся хромота (боли при нагрузке)
a) Дистанция более 200 метров
b) Дистанция менее 200 метров
3) Боли в состоянии покоя
4) Трофические нарушения
Диабетическая нейропатия. Снижение скорости проведения нервного импульса. Главным тестом подтверждения нейропатии является определение скорости этого импульса. Если это невозможно, то определяются различные типы чувствительности (если нейропатия сенсорная).
Классификация диабетической нейропатии
1) Вегетативная
a) Кардиальная
i) Тахикардия
ii) Аритмия
iii) Безболевая ишемия
iv) Ортостатические нарушения (снижение давления более 30 мм.рт.ст при вставании)
b) Нарушение терморегуляции
c) Поражение ЖКТ
d) Диарея, запоры (большие объемы, но не постоянные позывы)
e) Урогенитальная
i) Ретроградная эякуляция (в мочевой пузырь)
ii) Самоопорожнение мочевого пузыря
f) Трофические нарушения
i) Язвенные дефекты
ii) Отеки ног
2) Периферическая
a) Парез/плегия ног
b) Мышечная атрофия
c) Нарушение всех видов чувствительности
d) Гипо-/арефлексия
e) Парестезии и онемение
f) Болевой синдром (боль тупая, звездочки, токи, покалывания, жжение). Днем, когда больные двигаются, болевой синдром может полностью исчезать.
Язвенно-некротический дефект (нейропатическая язва) возникает в местах наибольшего давления, трения. Он не будет иметь окружающей красноты. Пульсация будет сохранена. Но за счет вегетативных изменений будет быстро формироваться гиперкератоз. Поэтому надо проводить профилактику язв - гигиена, обработка язв, осмотр обуви и при деформации стопы пошив специальной обуви. Больной может не почувствовать, например, загнувшуюся стельку, которая вызовет развитие язвы. Ноги мерзнут. Сначала на ногу нужно надеть хлопчатобумаждый носок. Ноги греть опасно, если ты не чувствуешь боль - можно получить ожог. Больным часто назначают физиопроцедуры кварцевания на ноги. Поскольку больной не чувствует боли, можно получить ожог.
Язва может быть как причиной нейропатии, так и ишемии. Лечение язв этапное. Помимо компенсации СД это местная обработка местного раневого дефекта и борьба с инфекцией.
Лечение синдрома диабетической стопы.
1) Компенсация СД
2) Антибиотикотерапия
a) Местная
b) Системная
3) Разгрузка пораженного участка.
a) Больной должен больше лежать
b) Если переносить всю тяжесть с больной ноги на здоровую, можно получить вторую язву на здоровой ноге
4) Местная обработка раны (создание оптимальных условий для грануляции). Чтобы не вызывать дополнительную сухость кожи не показан спирт. Жировые мази также не показаны. Необходимо использовать водные растворы (йода).
5) Удаление участков гиперкератоза
6) Правильный подбор обуви и пошив ортопедической обуви.
Профилактика поражения стоп при СД:
1) Сбор анамнеза
2) Осмотр ног
3) Неврологический статус
4) Состояние артериального кровотока
5) Рентгенография стоп и голеностопных суставов
6) Бактериологическое исследование отделяемого.
Диабетическая нейропатия приводит к повышению кровотока в системе АВ-шунтов (обкрадывание) и нарушению постуральной вазоконстрикции (утрата функции регуляции АД в завиимости от положения тела).
Классификация диабетической нефропатии.
Стадия
Характеристика
Время развития
Стадия гиперфильтрации
Гиперфильтрация
Гиперперфузия
Гипертрофия почки
Нормоальбуминурия
Дебют заболевания
Стадия начальных структурных изменений
Утолщение базальной мембраны клубочка
Экспансия мезангиума
Гиперфильтрация
Нормоальбуминурия
2-5 годы заболевания
Начинающаяся ДН
Микроальбуминурия
Нормальная или умеренно повышенная СКФ
5-10 годы заболевания
Выраженная ДН
Протеинурия (более 3.5 г/сут)
Артериальная гипертензия
Снижение СКФ (склероз 50-70%
10-15 годы заболевания
Стадия уремии

Клиническая классификация диабетической нефропатии
1) Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии
2) Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии
3) Диабетическая нефропатия, стадия уремии
Если у пациента белок в моче есть (более 300 мг/сут), но нужно исключить недиабетические заболевания почек и мочевых путей, затем определить стадию ДН, назначить лечения. Если у пациента белка в моче нет, то необходимо исследовать мочу на микроальбуминурию (30-300 мг/сут) - как минимум два анализа. Если тест положительный, значит стадия начальная. Если тест отрицательный, то желательно этот тест повторять ежегодно (СД 1) или каждые 3 месяца (СД 2).
Сейчас начинает обсуждаться более агрессивное лечение, при котором лечение назначается всем больным СД 2.
Лечение ДН.
1) Стадия начинающейся ДН (микроальбуминурия)
a) Компенсация СД
b) Ингибиторы АПФ
c) Ограничение поваренной соли до 5 г/сут
2) Стадия выраженной ДН (нефротической с-м, АГ)
a) Компенсация СД
b) Ингибиторы АПФ
c) Низкобелковая (0.6-0.7 г/кг) и низкосолевая (3-5 г/сут) диета
d) Коррекция гипер-/дислипидемии (фибраты)
3) Стадия уремии (ХПН)
a) Компенсация СД (отмена бигуанидов, переход из гликвидон или инсулин при СКФ менее 30 мл/мин)
b) Ингибиторы АПФ короткого действия
c) Подготовка к экстракорпоральному или хирургическому лечению
Теперь пациенты с СД живут дольше, меньше погибают от ИМ - и доживают до ХПН.
Профилактика диабетической ретинопатии:
1) Когорты лиц, подлежащих первичному обязательному обследованию:
a) Больные СД 1 типа при длительности заболевания > 3 лет
b) Дети с СД 1 типа вне зависимости от времени и длительности болезни
c) Все больные с СД 2 типа (старше 30 лет)
d) Больные с СД во время планирования беременности, в 1 триместр и далее в течение всего периода беременности
2) Стандартизированный протокол обследования
a) Стандартизация и оптимизация методов скрининга
b) Стандартизация периодичности обследований (создание единого алгоритма)
3) Реальное внедрение научно-исследовательских результатов и практическое здравоохранение
Классификация ДР:
1) Непролиферативная ДР
a) Микроаневризмы
b) Небольшие кровоизлияния
c) Экссудативные очаги в сетчатке
d) Отек сетчатки, преимущественно в макулярной зоне
2) Препролиферативная ДР
a) Выраженные аномалии венозных сосудов, изменения их калибра
b) Внутриартериальные нарушения
c) Кгупные ретинальные кровоизлияния
3) Пролиферативная ДР
a) Неоваскуляризация
b) Кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело
c) Фиброз в области преретинальных кровоизлияний
Неоваскуляризация лечится лазерной коагуляцией, которая по идее переносит больного в предыдущую группу (препролиферативная ДР).
Скрининговые мероприятия при 1 уровня при ДР:
1) Непрямая офтальмоскопия
a) Положительные аспекты:
i) Дешевизна
ii) Простое исполнение
iii) Быстрота проведения
b) Отрицательные аспекты:
i) Отсутствие объективизма
ii) Присутствие специалиста
iii) Стандартизация метода
2) Фотографирование сетчатки
a) Положительные аспекты
i) Объективизм
ii) Выполним техническим персоналом
b) Отрицательные аспекты
i) Дороговизна метода
ii) Служба оповещения
Каждый пациент должен как минимум раз в год проводить исследование у окулиста. После объективизации степени поражения глаз проводится специализированная помощь или динамическое наблюдение в случае отсутствия прямых симптомов патологии.
Семинар 3
Введение инсулина:
1) Флакон с мутным содержимым нужно взболтать.
2) Набрать в шприц воздуха столько, сколько нужно набрать инсулина
3) Ввести воздух во флакон
4) Забрать инсулин из флакона
5) Кожу не обрабатывать, т.к. раствор инсулина содержит антисептики
6) Просроченный инсулин не нужно использовать.
7) Вводится под углом 45?, т.к. можно случайно попасть в мышцу.
8) Инсулины разного времени действия вводится в разные места
a) Пролонгированный - куда удобно или в место, где всасывание не такое быстрое (нога, рука)
b) Короткого действия - в место, где всасывание быстрое (живот)
Лить инсулин на рану не нужно. Это дорого. Нужно использовать антисептики и перекись водорода.
Время и место, и отношение ХЕ к ЕА должно быть стандартизировано. Однакое в одно и то же место вводить не нужно, т.к. инсулин может вызвать инсулиновую липодистрофию (стимуляция роста жира). Липоатрофия может быть результатом аллергической реакции.
Глюкометры стоят около $100 + тест-полоски около $100 в месяц.
Инсулин не должен храниться в морозильной камере - нужно хранить в холодильнике. А отдельные флаконы могут находиться при комнатной температуре. На морозе нужно хранить его ближе к телу, чтобы он не замерз.
Одноразовым шприцом можно сделать несколько инъекций (3-4), однако со временем игла тупится и начинает причинять боль.
Два стандарта: 40 и 100 ЕА/мл. 800 р в день.
Расчет инсулинотерапии. Пример идеальный вес 70 кг, 7 лет СД 1, ХПН нет, заброда нет. 0.6-0.8 ЕА на 1 кг веса = 49 ЕА. Из них 50% короткого действия, 50% длительного действия. Расчет идет на идеальный вес, чтобы пациент к нему приближался. Чем больше физическая нагрузка, тем меньше нужно инсулина. Тем пациентам, которые не находятся на инсулине, не требуется постоянно контролировать глюкозу.
При гипогликемии нужно принять 4 куска сахара + медленно усвояемые углеводы (фрукт, хлеб, молоко). Одна чайная ложка содержит 2 куска сахара. Если пациент находится на терапии глюкобаем, то его надо выводить из гипогликемии только глюкозой. С собой нужно иметь карточку с информацией о том, что делать в случае комы.
Если больной находится без сознания в гипогликемии, ему надо вводить глюкозу в кровь или глюкагон. Коллеги по работе, родные должны знать, как ввести глюкозу или глюкагон внутримышечно. Если у пациента просто чувство голода, то сначала нужно посмотреть кровь и решить, что есть - легкоусвояемые или трудноусвояемые углеводы. Кола лайт содержит сахарозаменители.
Больной с гипогликемией:
1) Нейрогликопения - неадекватное поведение - резкая смена поведения
a) Апатия
b) Агрессия
2) Бледная кожа
3) Потливость
4) Дрожь
5) Сердцебиение
Правило для диабетика: "Там где выпил, там и заночуй". Алкогольные напитки нужно ограничивать, лучше пить сухие. 100 г вина в день или поллитра пива. Пить лучше с утра, т.к. днем проще бороться с гипергликемией.
Осложнения СД
Кетоацидоз и кетоацидотическая кома
1) Одна из основных причин смерти больных СД до 20 лет
2) Свыше 16% больных ИЗСД погибают от кетоацидоза, кетоацидотической комы
3) Выявление ИЗСД на ранних стадиях снижает частоту случаев манифестации СД в стадии кетоацидоза на 20%
4) Обучение больных СД принципам самоконтроля позволило снизить риск развития кетоацидоза до 0.5-2% случаев в год
Провоцирующие факторы кетоацидоза
1) Интеркуррентные заболевания (острые воспалительные процессы, обострения хронических заболеваний)
2) Хирургические вмешательства, травмы
3) Нарушения режима лечения (прекращение введения инсулина с суицидальной целью, введение просроченного либо неправильно хранившегося инсулина, нарушение режима питания)
4) Ошибки в назначении либо введении дозы инсулина
5) Стрессовые ситуации, беременность
Инсулин не должен подвергаться заморозке, тряске, т.к. это белок. Однократно замороженный инсулин практически не действует. При тряске образуется взвесь. Инсулин не пригоден.
Больные нередко принимают решение окончить введение инсулина.
Патогенез кетоацидотической комы
1) Абсолютный дефицит инсулина
2) Нарушение утилизации глюкозы тканями
a) Гипергликемия
i) Гиперосмолярность
ii) Осмотический диурез
(1) Потеря электролитов
iii) Дегидратация
iv) Гиповолемический шок
v) Снижение мозгового, почечного, периферического кровотока
(1) Анурия
vi) Гипоксия
(1) Повышение лактата
(2) Кома
b) Энергетический голод
i) Повышение уровня контринсулярных гормонов
ii) Гликогенолиз, протеолиз, липолиз, активация глюконеогенеза и кетогенеза
iii) Метаболический ацидоз
Клиническая симптоматика кетоацидоза
1) Ранняя стадия (типичные симптомы декомпенсации СД):
a) Сухость кожи и слизистых
b) Жажда, полиурия, потеря массы тела
c) Слабость, головная боль, сонливость, запах ацетона в выдыхаемом воздухе
d) Снижение аппетита, тошнота
2) Прекома, кома
a) Головокружение
b) Тошнота, рвота, боли в животе
c) Выраженная дегидратация (потеря до 10-12% массы тела)
d) Язык обложен коричневым налетом
e) Тахикардия
f) Снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, температуры тела, АД, тонуса глазных яблок
g) Олигоурия, анурия
h) Потеря сознания, дыхание Куссмауля, резкий запах ацетона
Абдоминальный синдром при кетоацидозе. Клиника "острого живота": тошнота, неукротимая рвота, боли в животе, лейкоцитоз. Причины:
1) Мелокоточечные кровоизлияния в брюшину
2) Нарушения электролитного обмена в брюшине
3) Парез кишечника
4) Дегидратация
5) Раздражающее действие кетоновых тел на слизистую ЖКТ
Патогенез ступора и комы при кетоацидозе
1) Токсическое действие на мозг кетоновых тел
2) Гиперосмолярность
3) Дегидратация клеток мозга
4) Гипокалемия
5) ДВС
6) Повышение содержания азотистых шлаков
7) Тяжелая гипоксия мозга (снижение мозгового кровотока, повышение HbAlc, снижение 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах)
8) Снижение содержания г-аминомасляной кислоты в ЦНС.
Диагностика кетоацидоза и кетоацидотической комы
1) Анализ данных анамнеза (наличие СД, возможные провоцирующие факторы)
2) Оценка клинической симптоматики
3) Лабораторная диагностика
a) Гипергликемия
b) Глюкозурия
c) Кетонурия
d) Декомпенсированный метаболический ацидоз по данным КЩС: pH (норма - 7.36-7.42)
Общая схема лечения кетоацидотической комы
1) Ликвидация инсулиновой недостаточности и нормализация углеводного обмена
2) Оптимально быстрая регидратация
3) Восстановление нормального вне- и внутриклеточного состава электролитов
4) Восстановление запасов глюкозы (гликогена) в организме
5) Восстановление кислотно-основного равновесия
6) Диагностика и лечения патологических состояний, вызвавших кому
7) Проведение лечебных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание функций внутренних органов (сердца, почек, легких и т.д.)
Схема лечебных мероприятий при выведении больного из кетоацидоза
1) При коме - госпитализация в реанимационное отделение
2) Промывание желудка раствором гидрокарбоната натрия
3) Вводится мочевой катетер, налаживается вдыхание кислорода
4) Инфузионная терапия осуществляется теплыми растворами (37?)
5) Лабораторные исследования при госпитализации
a) Гликемия, глюкозурия, кетонурия, кетонемия, КЩС
b) Содержание лактата
c) Калий, натрий, креатинин, азот мочевины
d) Свертывающая система крови
e) Общий клинический анализ крови и мочи
6) Расчет эффективной осомлярности:
a) 2 [ Na + K (ммоль/л) ] + глюкоза крови (ммоль/л)
Динамическое обследование при выведении больного из кетоацидоза
1) Оценка пульса, ЧД, АД, ЭКГ
2) Проведение рентгенографии легких
3) Определение содержания гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, СОЭ, свертывающей системы крови
4) Оценка реакции зрачков на свет, состояния глазного дна
5) Контроль ЧСС, гликемии, pH крови, pCO2, АД, ЭКГ, ЧД - ежечасно
6) Динамическое определение других показателей - каждые 2-3 часа
Лечение кетоацидотической комы
1) Регидратация: инфузионная терапия физиологическим, 0.9% NaCl (при гиперосмолярности - гипотоническим, 0.45% NaCl) и 5-10% глюкозы. Все растворы вводятся в подогретом до 37? состоянии.
a) Первый час: 1 литр 0.9% NaCl
b) Второй и третий час: по 500 мл 0.9% NaCl
c) С четвертого часа и далее - по 300 мл 0.9% раствора NaCl
d) После снижения гликемии ниже 14 ммоль/л - замена физ. Раствора на 5-10% раствор глюкозы по 300 мл/час (для поддержания необходимой осмолярности крови, профилактики отека мозга)
e) Прекращение инфузионной терапии при восстановлении сознания, отсутствии рвоты, возможности самостоятельного приема жидкости
2) Инсулинотерапия. Инсулины короткого действия внутривенно капельно либо внутримышечно
a) Внутривенное введение
i) Первый час - в/в струйно 10 ед инсулина на 100 мл. В последующем ежечасно в/в капельное введение 6 ед инсулина в виде смеси с физ. Раствором: на каждые 100 мл физ. Раствора + 10 ед инсулина, по 60 мл ежечасно (перед в/в введением 50 мл смеси струйно пропустить через систему)
ii) При отсутствии положительной динамики показателей гликемии течение первых 2-3 часов доза инсулина удваивается
iii) При снижении гликемии до 13-14 ммоль/л доза инсулина снижается вдвое: по 3-4 ед ежечасно
b) Внутримышечное введение (в прямую мышцу живота)
i) Первый час - однократно 16-20 ед, затем по 6 ед ежечасно
c) При нормализации КЩС - перевод на подкожное введение инсулина по 6 ед каждые 2 часа, затем каждые 4 часа.
3) Восстановление дефицита калия
a) При уровне калия в крови < 3 ммоль/л - в/в введение 3 г (сухого вещества) KCl в час, при 3-4 ммоль/л - 2 г, при 4-5 ммоль/л - 1.5 г, при 5-6 ммоль/л - 0.5 г
4) Восстановление КЩС: регидратация и инсулинотерапия
a) Только при pH < 7: в/в капельное медленное введение 4% гидрокарбоната натрия 2.5 мл/кг. При pH = 7 введение гидрокарбоната прекращается
5) Профилактика ДВС
a) Дважды в течение первых суток введение гепарина по 5000 ЕД
6) Лечение и профилактика инфекционных заболеваний:
a) Антибиотики широкого спектра действия
После выхода больного из комы необходим щадящий режим питания (легкоусвояемые углеводы, белки и продукты, богатые калием).
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома. Провоцирующие факторы:
1) Состояния, усугубляющие дефицит инсулина
a) Интеркуррентные заболевания
b) Хирургические вмешательства
c) Прием лекарственных препаратов, тормозящих секрецию инсулина либо повышающих гликемию: циметидин, глюкокортикоиды, катехоламины, б-блокаторы, фуросемид, маннитол, тиазидовые диуретики, блокаторы кальциевых каналов.
2) Состояния, вызывающие дегидратацию
a) Рвота
b) Поносы
c) Прием диуретиков
d) Ожоги
e) Кровотечения
f) Нарушения функции почек
g) Отсутствие питьевой воды
h) Снижение интеллекта
Причины выраженной гипергликемии при гиперосмолярной коме
1) Избыточное поступление глюкозы в организм (чрезмерный прием сладкой пищи, сладких напитков лицами со сниженным интеллектом, внутривенное введение глюкозы и т.д.)
2) Повышенная продукция глюкозы печенью при декомпенсации сахарного диабета (неадекватная терапия, сопуствующие заболевания и т.д.)
3) Обезвоживание организма (рвота, понос, сниженное чувство жажды, прием мочегонных)
4) Токсическое действие гипергликемии на б-клетки, подавление продукции инсулина.
Клиническая симптоматика гиперосмолярной комы
1) Выраженная сухость кожи и слизистых, выраженная дегидратация
2) Жажда, полиурия, потеря массы тела
3) Прогрессирущая слабость
4) Язык обложен коричневым налетом
5) Тахикардия
6) Снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, АД, тонуса глазных яблок
7) Олигоурия, анурия
8) Температура тела нормальная либо повышена
9) Яркая неврологическая симптоматика: чувство подергивания в мышцах конечностей, афазия, судороги, парезы, птаологические симптомы, нистагм, галлюцинации, делирий
10) Нет запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, нет дыхания Куссмауля (при присоединении лактацидоза - дыхание Куссмауля)
Диагностика гиперосмолярной комы:
1) Анализ данных анамнеза (наличие СД, возможные провоцирующие факторы)
2) Оценка клинической симптоматики
3) Лабораторная диагностика
a) Выраженная гипергликемия
b) Нормальные показатели КЩС
c) Содержание натрия - в норме или повышено, калия в норме либо повышено
Лечение гиперосмолярной комы
1) Регидратация. При эффективной осмолярности > 320мОсм/л и нормалном АД лечение начинать с в/в капельного введения гипотонического (0.45%) NaCl, при осмолярности < 320 мОсм/л или при низком АД - в/в капельное введение изотонического 0.9% NaCl
a) Первый час: 1500 мл (15-30 мл/кг)
b) Второй и третий час: по 1000 мл
c) С четвертого часа и далее - по 500 мл/час
d) Прекращение инфузионной терапии при восстановлении сознания, отсутствии рвоты, возможности самостоятельного приема жидкости
2) Инсулинотерапия. Инсулины короткого действия внутривенно капельно либо внутримышечно
a) Внутривенное введение
i) Первый час: в/в струйно 0.15 ед/кг инсулина
ii) В последующем ежечасно в/в капельное введение по 0.1 ед/кг (5-8 ед) инсулина в виде смеси с физ. Раствором (на каждые 100 мл физ. Раствора + 10 ед инсулина, по 50-80 мл ежечасно)
iii) При отсутствии положительной динамики показателей гликемии в течение первых 2-3 часов доза инсулина удваивается
iv) При снижении гликемии до 13-14 ммоль/л доза инсулина снижается вдвое: по 3-4 ед ежечасно
Гипогликемия: провоцирующие факторы.
1) Нарушение диеты (пропуск приема пищи, недостаточное содержание углеводов)
2) Незапланированные физические нагрузки
3) Прием алкоголя
4) Передозировка инсулина
5) Передозировка производных сульфанилмочевины
6) Суицидальные попытки
7) Нарушение функции печени и почек
Клиника гипогликемии
1) Нейрогликопения (снижение поступления глюкозы в ЦНС)
a) Чувство голода
b) Головная боль
c) Снижение работоспособности
d) Неадекватное поведение
i) Эйфория
ii) Агрессия
iii) Аутизм
iv) Негативность
e) Нарушение зрения (появление "тумана", "мушек" перед глазами, диплопии)
f) Судороги
g) Нарушение сознания, кома
2) Гиперкатехоламинемия (компенсаторное повышение уровня контринсулиновых гормонов):
a) Тремор
b) Бледность
c) Потливость
d) Тахикардия
e) Повышение АД
f) Чувство тревоги
g) Возбуждение
h) Кошмарные сновидения
Лечение гипогликемии
1) Легкая гипогликемия.
a) Прием легкоусвояемых углеводов (сахар, сладкие напитки) с повторным определением гликемии через час, при сохранении гипогликемии - введение глюкагона, глюкозы
2) Гипогликемическая кома.
a) Внутривенное введение 40% раствора глюкозы 40-80 мл (при необходимости - повторные введения до полного восстановления сознания)
b) Внутримышечно или подкожно 1 мг глюкагона (может развиться рвота, что может вызывать асфиксию)
Семинар 4.
Больные хроническими заболеваниями. СД из-за своих поздних осложнений является социальной проблемой. Врачи прикладывают усилия, чтобы больные не перестали слушаться и что-либо делать.
Да, я слушаю. Я слушаю. А чего вы волнуетесь? Угу, угу, угу. Давайте так. Вы можете ко мне на этой неделе подъехать? Ну, если ультразвук есть, то можно завтра или в четверг. Угу, угу, угу.
Всем больным с хроническими заболеваниями нужна психиатрическая помощь. Назначиются антидепрессанты. Нежелание обследоваться. Compliance не зависит от психического состояния. Больные не будут принимать много препаратов.
Нельзя профессионально лазать в горы, дайвинг может усугубить ретинопатию, управлять самолетами, планерами опасно, не рекомендуются серьезные велосипедные нагрузки. Общим в этих видах занятости является то, что в случае, если больной попадает в гипогликемическое состояние, он может повредить себя. Также опасно перевозить людей.
Заболеваемость в семье больше, чем вне семьи, поэтому можно говорить о генетической предрасположенности.
Отличие
СД 1 типа
СД 2 типа
Диета
Едят легкоусвояемые углеводы. Точный подсчет калорий.
Гипокалорийная. Не едят легкоусвояемые углеводы.
Масса
Может быть и у толстого, но вы всегда увидите, что этот толстый худел
В основном ассоциирован с ожирением
Лечение
Только инсулинотерапия
Таблетки
Осложнения
Все осложнения постепенно прогрессируют
На момент манифестации уже что-то есть, но основная проблема - макроангиопатия
Склонность к кетоацидозу
Высокий риск частых приступов
Нужно долго ничего не делать, чтобы эта гипергликемия наросла
От чего гибнут
ХПН, суицид
Макроангиопатия
Генетическая предрасположенность
Слабая
Есть
Течение
Яркая, бурная клиническая картина
Выявляется случайно или симптомы минимальны
Возраст
Развивается в молодом возрасте
Развивается с возрастом
Вместо того, чтобы предупреждать развитие приступов лекарствами, лекарства принимаются после приступов.
Финляндия: низкокалорийная программа. В России СД растет, т.к. деньги вкладывались в образование.
631 Сидоров.
История болезни
Паспортная часть
1) ФИО больного: Сидоров Александр Сергеевич
2) Образование: 4 курс технического высшего
3) Работа: нет
4) Семейное положение: женат, детей нет
5) Возраст: 20 лет
6) Палата N: 631
7) Дата обследования: 09.09.2002
8) Рост: 170 см
9) Вес: 74 кг
Жалобы
Полгода назад начал много пить, первый раз поступил, теперь пришел обнаружилось, что высокий сахар.
Поступил с высокими сахарами с утра.
Анамнез болезни
Вес сбросил на 10 кг полгода назад, за эти полгода набрал снова. Давление 140/80. Когда выявляли - 120/80.
Анамнез жизни
Бабушка болеет СД. Заболела в позднем возрасте (видимо СД 2). Сначала лечили таблетками, но потом она стала много кушать и ее посадили на инсулин.
Данные лабораторных исследований
Утром 19, в обед 3.
Утром обычно 8-9, в обед 3-5.
Данные физического обследования
Диагноз
Сахарный диабет 1 типа.
Лечение
Энап по 5 мг в сутки. Инсулин: длинный (хумулин) по пять утром, вечером пять, короткий (хумолок) до 10 за один прием пищи.
Перед этим в своем городе лечился слишком большими дозами инсулина.
Сахарный диабет в поликлинике
Больной 55 лет. Поступил с жалобами на онемение. СД 2 типа. Жалобы начинаются с проявления осложнений. Профессия: экономист. Считает себя больным с 1995 года, когда впервые обнаружил липкую мочу. В детском возрасте это изменение фактуры пеленок. Масса тела 126 кг, при росте 184. ИМТ = [Масса] / [Рост]2. Лет до 30 больной был худой, потом шел набор массы тела. Когда ИМТ переходит за 30, риск СД увеличивается в 27 раз. Половину того, что попадает под ноги, больной не чувствует. 4 таблетки маннинила в день. Это такая доза, за которую надо расстреливать. Не пациента, а врача. Диабетическая ретинопатия слишком серьезная вещь, чтобы доверять ее окулисту. Локоть Бера (сухой) бывает при гипотиреозе, при СД. Этот человек всю жизнь ел и пил всё, что хотел. Он не понимает, чего мы от него хотим. Он пил вместе с Васей, у Васи нет инфаркта, а у него есть. Обычно это служит причиной тяжелой депрессии, и обычно пациенты не говорят об этом врачу.
Таких диабетологов надо еще поискать. Чтобы он ходил по Москве и был биодоступен. Таких диабетологов пока выпускают штучно.
СД - это группа метаболических нарушений, которые характеризуются ростом концентрации глюкозы в крови, вызванного нарушением секреции эндогенного инсулина в ПЖ и/или органическими изменениями в ПЖ.
У 60% СД присутствует только НТГ или НГН, и только у 40% оба.
Крокодилы летают, но так низ?нько-низ?нько.
Этиологическая классификация СД (ВОЗ, 1999)
1) СД 1 типа (деструкция б-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсиовой недостаточности)
a) Аутоиммунный
b) Идиопатический
2) СД 2 типа
3) Другие специфические типы диабета:
a) Генетические дефекты функции б-клеток ПЖ (СД типа MODY)
b) Генетические дефекты действия инсулина (липоатрофический СД Лоуренса, лепрехаунизм, синдром Робсона-Менденхолла и др.)
c) Заболевания экзокринной части ПЖ
d) Эдокринопатии
e) СД, индуцированный лекарственными или химическими веществами
f) Инфекционный СД
g) Редкие формы иммунопосредованного СД
h) Генетические синдромы, сочетающиеся с СД
4) Гестационный сахарный диабет
Diabetis Insipidus Diabetes Mellitus Optic Atrophy Deafness.
Норма глюкозы - 3.3-5.5.
Диабет MODY выделен в отдельный тип диабета
Официальная политика конгресса требует выключения сотовых телефонов во время международного доклада.
Современная медицина требует, чтобы та или иная позиция была основана на доказательствах, в оптимальном варианте на рандомизированном исследовании. Нормализация уровня сахара спасает от осложнений СД. Это проверено на рандомизированном исследовании. Если сахар 7, то осложнения развиваются через 85 лет, если 8 - через 5 лет.
К моменту диагностики половина пациентов имеет микро- и макроангиопатию.
СД 2 типа очень часто является частью метаболического синдрома. Инсулинорезистентность и ожирение приводит к:
1) НТГ или СД
2) Артериальная гипертензия
3) Гиперинсулинемия
4) Гиперлипидемия
Эта тетрада повышает риск атеросклероза.
Более подробные части метаболического синдрома:
1) Абдоминально-висцеральное ожирение
2) Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия
3) Дислипидемия (липидная триада)
4) Артериальная гипертония
5) Нарушение толерантности к глюкозе / СД 2 типа
6) Ранний атеросклероз / ИБС
7) Нарушения гемостаза
8) Гиперурикемия и подагра
9) Микроальбуминурия
10) Гиперандрогения
Синдром поликистозных яичников страшен не только проблемами репродуктивными и косметическими, но он связан с диабетом Лоуренса. Инсулин в тэке усиливает продукцию андрогенов, что приводит к вирилизации.
Гиппократ: "Внезапная смерть более характерна для толстых, чем для худых". G. A. Bray: "Ожирение - бомба замедленного действия, которую следует обезвредить".
ИМТ > 30 кг/м2
1980
1995
Британия
8%
15%
США
12%
25%
Обычно сообщение больным массы тела дает 5-10% уменьшение значения. Больного нужно взвешивать.
Работы по ожирению эндокринологами ведется всего 5 лет. С точки зрения эндокринолога имеется 2 категории больных: облысение и ожирение. В обоих ситуациях больные уверены, что имеется эндокринная патология. Больной с ожирением в 95% случаев не имеет эндокринной патологии. Если и есть нарушения, то они являются адаптационными к имеющейся массе тела.
Геноидное ожирение может развиться из-за преобладания питания над энергетическими потребностями. У человека, у которого вырывают зуб, уровень кортизола больше, чем у любого больного с синдромом Кушинга.
Больная с геноидным ожирением напоминает больного с синдромом Кушинга.
Больные с ожирением. Врачи не умеют им помогать.
В 1995 году было выяснено, что белая жировая ткань продуцирует гормон лептин. Было обнаружено, что на земле 1/6 лиц, имеющих избыточную массу тела или ожирение. Нашли 4 человек. 6-летняя девочка с весом 100 кг. Эти люди имеют дефицит лептина и очень много едят.
Лептин снижает потребление пищи, повышает метаболизм глюкозы, жиров и расход энергии. Он поступает в гипоталамус. Таким образом ожирение может быть связано с дефицитом лептина или лептинорезистентностью. Нормальный индекс массы тела - 22-25. Некоторые женщины могут удержаться в этом интервале. Они будут прекращать еду четко, когда они сыты. Почему у других это не срабатывает? Почему другим необходимо заниматься диетой, ограничивать себя в пище?
Цивилизация и кокаколизация повышает риск ожирения. При ИМТ 15-18 не приходится рассчитывать на регулярную овуляцию. Наиболее частая причина нарушения менструального цикла у девочек - низкий ИМТ. Это может развиться в результате слишком строгой диеты. По подсчетам американцев обычный подросток за 3 часа сидения за телевизором он видит 8000 калорий. Если он часто видит их, то он подвергается постоянному хроническому стрессу. Она видит идеал красоты, но хочет есть.
Адипоцит как часть эндокринной системы: резистин (усиливает резистентность к инсулину), лептин (действует на гипоталамус), адипонектин (неплохой). В жировой ткани могут метаболизироваться половые гормоны. Чем больше эстрогенов, тем больше кровотечений, рака эндометрия, толстого кишечника.
Классификация ожирения
1) Первичное ожирение
a) Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)
i) Геноидное
ii) Андроидное (висцеральное)
(1) С отдельными компонентами метаболического синдрома
(2) С развернутым метаболическим синдромом
iii) С выраженными нарушениями пищевого поведения
(1) Синдромом ночной еды
(2) Сезонные аффективные колебания
iv) Гиперфагическая реакция на стресс
v) С синдромом Пиквика
vi) С поликистозом яичника
vii) С синдромом апноэ во сне
viii) Пубертатно-юношеское ожирение (пубертатный гипоталамический синдром, синдром псевдо-Фрелиха)
ix) Смешанное ожирение
2) Симптоматическое ожирение
a) С установленным генетическим дефектом
i) В составе известных генетических синдромом с полиорганными поражениями
ii) Генетические дефекты структур, вовлеченных в регуляцию обмена жира
b) Церебральное (адипозогениальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранц-Фрелиха)
i) Опухоли головного мозга
ii) Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания
c) Ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков
d) Эндокринное
i) Гипофизарное
ii) Гипотиреоидное
iii) Гипоовариальное
iv) Надпочечников
Есть люди, которые "заедают" стресс, но от окружающих скрывает это. Раза два в неделю есть на 5000-8000 калорий, а затем рвота.
Ожирение - многофакторное хроническое гетерогенное заболевание, развивающееся в результате дисбаланса потребления и расхода энергии у лиц с наследсвенной предрасположенностью.
Ожирение также хроническое заболевание. Его нужно лечить постоянно. Ожирение - не косметическая, а медицинская проблема.
Цели лечения ожирения
1) Стабильный вес без нарастания МТ
2) Незначительное снижение МТ на фоне диеты с целью снизить риск развития осложнений
3) Умеренное снижение МТ с явным снижением факторов риска (например, снижения АД)
4) Нормализация массы тела (достигается редко)
Препараты для лечения ожирения
1) Ксиникал
a) Препарат без системного эффекта.
b) Ингибирует липазу в просвете кишечника
2) Сибутромин (Меридия)
a) Центральное действие (влияет на центры голода и насыщения)
b) На периферические адренергические структуры
3) Кофеин + эфедрин
Семинар 5.
Биологически активные добавки не проходят достаточного медицинского контроля. Поэтому мы не рекомендуем вам их принимать.
Остеопороз
В результате ремоделирования костной ткани происходит либо недостаточное восстановление костной ткани или повышенная резорбция кости. Это основная причина остеопороза. Причины остеопороза: сенильный, эндокринный и др. Возникают при повышенной резорбции кости.
Остеопороз сопровождает гиперпаратиреоз, гипертиреоз, болезнь Кушинга, постменапаузальный. На эндокринный остеопороз (остеопороз, связанный с заболеваниями эндокринной системы) приходится всего 15%.
Диагностика остеопороза проводится измерением плотности костной ткани (денсиметрия).
Микропереломы - перелом трабекул, которые начинают давить на надкостницу. Остеопения - потеря костной ткани до 25%. Потеря до 10% - норма.
Семинар 6.
Нарушение гликемии натощак не всегда коррелирует с толерантностью к глюкозе. Если больной толст и у него есть висцеральное ожирение, то в большинстве случаев можно получить хороший ответ на стимуляцию глюкозы завтраком, но плохую гликемию натощак.
Год назад в Европе были проведены большие эпидемиологические исследования и нарушение толерантности к глюкозе расценивается как диабет, т.к. 70% таких больных в дальнейшем заболевают СД.
Полидипсия при СД обусловлена дегидратацией, полиурией, гиперурикемией, гипергликемией.
Дефицит соматотропного гормона приводит к малому росту, гиперпродукции АКТГ, гипогликемии, дефициту глюкагона. Неврологические проявления гипогликемии.
Iodine-deficient diseases
Iodine intake norms:
1) Infants: 50 mkg
2) Children: 100 mkg
3) Adults: 150 mkg
4) Pregnant and feeding women: 200 mkg
a) Aged: 100 mkg
Iodine-deficit diseases manifestations spectr:
1) Fetus
a) Abortions, stillbirth
b) Congenital abnormalities
c) Increased perinatal mortality
d) Cretinism
2) Newborn
a) Neonatal goitre
Iodine deficit is present in the most regions. Iodine was continuously washed out of the soil and now the plants contain not enough iodine.
Epidemiological evaluation of the iodine-deficient states gravity.
Type
Incidence of the goiter in prepubertal children
Iodine concentration in urine (mediana, mkg/l)
No endemia (sporadic)
< 5%
> 100
Light
5-20%
50-100
Medium
20-30%
20-30
Heavy
> 30%
< 20
Goiter classification:
1) 0 stage (no goiter). The size of the gland does not exceed the size of the distal phalanx of the patient's thumb
2) 1 stage. The goiter can be palpated, but it is invisible in the normal neck position. Also nodular alterations can be classified here.
3) 2 stage. The goiter is visible in the normal neck position.
Endemic goiter pathogenesis:
1) Thyrocytes sensibilisation to the growth factors
a) Iodine deficit
i) Thyrocytes hyperplasia
b) TTH and other growth factors stimulation
i) Thyrocytes hypertrophy
Iodine deficit stages:
1) Normal
2) Diffuse euthyreoid goiter
3) Multinodal euthyreoid goiter (without autonomy)
4) Multinodal euthyreoid goiter (compensated autonomy)
5) Multinodal toxic goiter (decompensated autonomy)
Болезни, протекающие с тиреотоксикозом: болезнь Грейвса и многоузловой токсический зоб. В основе болезни Грейвса лежит выработка антител к рецепторам ТТГ.
Болезнь Грейвса
Многоузловой
Autoimmune disease
Iodine-deficit disease
Diffuse goiter
Mainly multinodal goiter
Goiter is absent in 10%
Young
Aged
Short anamnesis
Euthyreoid goiter in anamnesis
Endocrine ophthalmopathy
Manifestations
Oligo- or monosymptomatic course
Antithyreoid antibodies
Diffuse capture of Tc-99m
Hot nodes
Manifest stage after intake of the iodine-containing preparations
Conservative therapy
Surgery and radiation
Семинар 7.
Именно благодаря тиреоидным гормонам происходит метаморфоз у головастика. У больных, у которых снижается функция щитовидной железе, то у них снижается обмен веществ, рассогласование. Возможны ситуации недостаточной миграции щитовидной железе (например в корне языка) или избыточная миграция (за грудиной). Тиреоидных гормоны в клетке повышают энергетику и обеспечивают синтез новых белков и ферментов. Поэтому все состояния, связанные с развитием организма повышают потребность в тиреоидных гормонов. Поэтому в процессе онтогенеза часто требуется большое количество тиреоидных гормонов (ускоренный рост и развитие ребенка, беременность, длительная стрессовая ситуация, требующая большое количество сил от человека). Во всех этих ситуациях возникает гипертиреоз: щитовидной железой продуцируется большое количество гормонов, большое количество гормонов накапливается в тканях. Состояние характеризуется повышенным образованием тиреоидных гормонов и нормальной концентрацией тиреоидных гормонов в крови.
В основе тиреотоксикоза лежит . Больные с диффузно-токсическим зобом предъявляют жалобы на повышенную температуру. Разобщение окислительного фосфорилирования, провоцируемое тиреоидными гормонами, может приводить к смерти больного. Токсическое действие тиреоидных гормонов заключается в разобщении окислительного фосфорилирования: повышенная слабость, повышенная раздражительность (снижение тормозных процессов), снижение массы тела (недостаток энергии для репаративных процессов), повышенная температура (повышенный метаболизм с разобщенным фосфорилированием), развитие дистрофических процессов. Такие больные живут в более ускоренном ритме, чем здоровые.
Больной с гипотиреозом или спит целый день, или плачет, уставившись в одну точку. Больной с гипертиреозом постоянно всем разносит пищу, бегает вокруг, кормит собак. Эти больные могут умереть в любую минуту, потому что надпочечники работают с большой нагрузкой. Треогенная надпочечная недостаточность. Ускоренный клиренс всех субстратов, всех ферментов. Если клиренс кортизола в норме составляет 120 минут, то здесь он может составлять 30 минут, поэтому надпочечники должны вырабатывать больше гормонов. Может развиться острая или хроническая надпочечниковая недостаточность: падение давления.
Пароксизмальные параличи и парезы могут быть обусловлены гипокалиегестией. Это связано с падением калия. Нужно ввести калий или глюкокортикоиды.
Лечение. Консервативное (тиростатиками), хирургическое, радиоактивным йодом. Мерказолил и пропилтиоурацил. В одной таблетке тиамазола 5 мг. 30 мг мерказолила. До назначения препарата необходимо провести исследование на гранулоциты (т.к. осложнением тиростатиков является лейкопения и агранулоцитоз). Ремиссия ожидается в течение месяца. Должная снизиться температура, давление, прибавка в весе. Действия препарата начинается не сразу, пока концентрация ТТГ в железе не снизится за счет вымывания.
Единственная проблема больных гипотиреозом и гипертиреозом является форточка.
Обычно тиростатики назначаются с бета-адреноблокаторами. Постепенно убирается бета-блокатор (атенолол). Может наблюдаться тенденция к брадикардии. Тогда доза тиростатика тоже снижается.
Тиростатики - блокаторы синтеза тиреоидных гормонов.
Показания к хирургическому лечению: невозможность консервативного решения (нарушение формулы крови, аллергия на тиростатики), большой объем щитовидной железы (у женщин 18 мл, у мужчин 25 мл в норме), рецидивирующий тиреотоксикоз (бывает истинный или ложный рецидив. Например на фоне снижения дозы мерказолила или после операции возникает та же картина - ложный. Также может развиться истинный, в результате обострения аутоиммунного состояния). В этом случае пациента быстро готовят бета-блокаторами, глюкокортикоидами, плазмаферезом.
Назначение радиоактивного йода. Возраст пациента обычно старше 30 лет, рецидивы после операционного лечения. Хирурги не любят делать повторные операции, потому что образуются спайки и можно легко повредить артерии (щитовидные) или нервы (возвратный). Больные с туберкулезом, психическими нарушениями.
Бета-блокаторы снижают переход Т4 в Т3 (плюс к основному действию).
Гипоталамо-гипофизарная система
Семейства гормонов
1) Гипоталамус
a) Тиролиберин
b) Кортиколиберин
c) Соматолиберин
d) Соматостатин
e) Гонадолиберин
f) Дофамин
2) Гипофиз
a) Передняя доля
i) СТГ, пролактин.
ii) ЛГ, ФСГ, ТТГ (сильногликозилированный белки с общей а-субъединицей и различными б-субъединицами)
iii) АКТГ, МСГ, эндорфины
b) Задняя доля
i) АДГ (вазопрессин)
ii) окситоцин
Классификация гипоталамо-гипофизарных заболеваний
1) Заболевания с установленным гипоталамическим генезом
a) Опухоли
b) Генетические нарушения
c) Гипоталамические нарушения роста и полового развития
d) Синдром "изолированного гипофиза"
2) Заболевания с предполагаемым гипоталамическим генезом
a) Пубертатно-юношеский диспитуитаризм
b) Липодистрофии и липогипертрофии
3) Заболевания гипоталамо-гипофизарного комплекса
a) Гиперпролактинемический гипогонадизм
b) Акромегалия и гигантизм
c) Болезнь Иценко-Кушинга, синдром Нельсона
d) Несахарный диабет
e) Синдром неадекватной секреции АДГ
4) Заболевания с установленным гипофизарным генезом
a) Синром "пустого" турецкого седла
b) Синдром Шиена-Симмондса (пангипопитуитаризм)
c) Гипофизарный нанизм
d) Парциальный гипопитуитаризм
Во время беременности происходит активное кровоснабжение гипофиза. При родах может произойти кровоизлияние, что приводит к спазму сосудов и синдрому Шиена-Симмондса.
Оценка функции аденогипофиза с помощью стимуляционных проб:
1) СТГ. Гипогликемическая проба с инсулином, проба с аргинином, проба с леводопой
2) ПРЛ. Проба с тиролиберином, проба с церукалом
3) ТТГ. Проба с тиролиберином
4) АКТГ. Гипогликемическая проба с инсулином, короткая проба с АКТГ
5) ЛГ и ФСГ. Проба с гонадолиберином, кломифеном
Клиническая симптоматика при макроаденомах гипофиза
1) Головные боли
2) Нарушение зрения (битемпоральная гемианопсия)
3) Паралич глазодвигательных мышц
4) Гидроцефалия
5) Судороги
6) Ринорея
7) Тотальный либо парциальный гипопитуитаризм
8) Несахарный диабет
9) Симптоматика спонтанных кровоизлияний в опухоль (апоплексия)
Головные боли при аденомах гипофиза
1) Острая (апоплексия гипофиза)
a) Тошнота
b) Рвота
c) Нарушение зрения
d) Нарушение функций глазодвигательных мышц
e) Кома
2) Подострые (транзиторные или постоянные)
a) Парацеллюлярный рост опухоли
b) Синуситы
c) Растяжение диафрагмы турецкого седла опухолью
d) Сосудистые причины
e) Прием медикаментов
Гормонально неактивные опухоли гипталамо-гипофизарной системы
1) Неактивные аденомы гипофиза (целлюлярные)
a) 0-клеточная аденома
b) Онкоцитома
c) Неая кортикотрофная аденома, подтип 1 или 2
d) Немая аденома подтип 3
e) Немая соматотрофная аденома
f) Немая гонадотрофная аденома
2) Супрацеллюлярные опухоли
a) Краниофарингиома
b) Менингиома
c) Глиома
d) Хордома
e) Гамартома
f) Герминома
Причины гипопитуитаризма
1) Заболевания гипофиза
a) Патология сосудов
i) Инфаркт гипофиза
ii) Аневризма внутренней сонной артерии
iii) Ангиопатия
b) Инфекции
c) Гранулематозы
d) Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит
e) Новообразования
f) Идиопатические или генетические причины
i) Нарушение структуры
ii) Процессинга
iii) Секреции гормонов
2) Заболевания гипоталамуса
a) Новообразования
b) Гранулематозы
c) Врожденные аномалии гипоталамуса
d) Идиопатический или генетический дефицит либеринов
e) Черепно-мозговая травма
Внешний вид больного при пангипопитуитаризме
1) Астения
2) Адинамия
3) Апатия
4) Снижение массы тела
5) Истончение и сухость кожи
6) Атрофия мышц
7) Депигментация сосков
8) Потеря аксиллярного оволосения
9) Снижение секреции сальных и потовых желез
10) Гипотермия
11) Брадикардия
12) Гипотония
13) Нарушение половой функции
Нервная анорексия. Возраст 12-30 лет.
1) Страх перед ожирением (формирование дизморфомании, недовольства внешностью)
2) Потеря в весе > 15% от исходного
3) Чередование анорексии с приступами булемии
4) Аменорея (снижение секреции ЛГ, ФСГ) (Снижение продукции эстрогенов жировой тканью)
5) Отсутствие жалоб на снижение аппетита
6) Летальность: 15-20% (причины смерти - инфекции, выраженные нарушения вводно-электролитного обмена [гипокалемия], суицидальные попытки)
Краниофарингиома. Локализация:
1) Эндо(эндосупра)селлярная
2) Стебельная
3) Вентрикулярная
Клиническая симптоматика краниофарингиомы
1) Гипертензионно-гидроцефальный синдром
2) Хиазмальный синдром
3) Несахарный диабет
4) Парциальный или тотальный гипопитуитаризм
5) Психо-эмоциональные нарушения.
Клиническая симптоматика при синдроме Каллманна
1) Задержка полового развития
2) Аносмия (гипосмия)
3) Отсутствие цветового зрения
4) Евнухоидизм
5) Крипторхизм
6) Гинекомастия
7) Расщелины губы, неба
8) Укорочение IV пястной кости
Семинар
Хронический аутоиммунный тиреоидит. Изменение структуры щитовидной железы. Сцинтиграфия показывает, равномерно или неравномерно работает щитовидная железа (накапливает радиофармпрепарат). Йоднакопительная функция щитовидной железы используется для диагостики гипертиреоза. В Европе этот тест не используется. Диагностика: ТТГ при гипотиреозе, ТТГ и Т4 при гипертиреозе.
Определение тиреоглобулина очень важно при тотальной экстирпации щитовидной железы (при раке).
Лечение L-тироксином гипотиреоза и зоба.
Классический аутоиммунный тиреоидит, описанный Хасимото подразделяется на гипертрофический и с псевдоузлообразованием.
Патология надпочечников
Классификация гиперкортицизма
1) Эндогенный гиперкортицизм
a) АКТГ-зависимая форма (85%)
i) Болезнь Кушинга, вызванная опухолью гипофиза или гиперплазией кортикотрофов
ii) АКТГ-эктопированный синдром
b) АКТГ-независимая форма (15%)
i) Синдром Кушинга, вызванный опухолью коры надпочечников (кортикостеромой, кортикобластомой)
ii) Синдром Кушинга - микроузелковая дисплазия коры надпочечников юношеского возраста
iii) Синдром Кушинга - макроузелковая дисплазия коры надпочечников у взрослых
iv) Субклинический синдром Кушинга. (наблюдается при неактивных опухолях надпочечников)
2) Экзогенный гиперкортицизм. Ятрогенный синдром Кушинга, вызванный длительным приемом синтетических кортикостероидов.
3) Функциональный гиперкортицизм. Наблюдается при ожирении, гипоталамическом синдроме, пубертатно-юношеском диспитуитаризме, сахарном диабете, алкоголизме, заболевании печени, депрессии.
Системные нарушения при гиперкортицизме
1) Внешние признаки
a) Центролитальный характер ожирения
b) Задержка роста
c) Сухость и нечистота кожны покровов, стрии, кровоподтеки, гнойничковые, грибковые, трофические и язвенные поражения кожи
d) Дистальные отеки
2) Сердечно-сосудистая система
a) Тахикардия
b) Артериальная гипертензия
c) Электролитно-стероидная миокардиодистрофия
d) Аритмии
e) Кардиомегалия
f) Сердечная недостаточность, церебрально-васкулярные нарушения
g) Венозный тромбоз
3) Костная система
a) Генерализованный остеопороз со снижением высоты тел позвонков и компрессионными переломами
b) Деформации и переломы костей
4) Система дыхания
a) Хронические бронхиты
b) Атипичные пневмонии
c) Туберкулез
5) Система пищеварения
a) Хронический гиперацидный гастрит, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
6) Система мочевыделения
a) Гиперкальциурия
b) Нефролитиаз
c) Пиелонефрит
d) Рецидивирующая инфекция мочевых путей
e) Полиурия
f) Никтурия
g) Глюкозурия
7) Мышечная система
a) Проксимальная мышечная атрофия
b) Сглаженность ягодиц
c) Выраженная слабость
8) Эндокринная система
a) У женщин
i) Нарушение менструального цикла
ii) Атрофия матки, яичников, молочных желез
iii) Алопеция
iv) Гирсутизм
b) У мужчин
i) Импотенция, снижение либидо
9) Нервная система
a) Оглушенность
b) Снижение памяти, депрессивный синдром
c) Стероидные психозы
10) Метаболические нарушения
a) Гипокалемия
b) Задержка натрия
c) Гиперволемия
d) Алкалоз
e) Усиление катаболических процессов
f) НТГ и стероидный диабет как следствие активного глюконеогенеза
Семинар
Основная задача - выявить гипотиреоз, а не профилактировать его. Вес, возраст больного. Средняя доза при гипотиреозе 150 мкг L-тироксина. Если у больного потребность в 80 мгк, то если немного больше дать, то ТТГ среагирует и снизит собственный тироксин, а если дать больше 110 (нормальная потребность), то собственный тироксин не будет синтезироваться вообще и будет передозировка, ТТГ пойдет вниз.
Боль в области шеи. Признаки острого и подострого тиреоидита: резкая острая боль в области шеи. Боль усиливается при повороте головый в разные стороны. Увеличение лимфатических узлов. Подострый тиреоидит - реактивное воспаление при отсутствии инфекционного процесса. Болевой синдром, лимфоузлы, гиперемия (может быть или не быть), температура (обычно при подостром меньше), высокий СОЭ. Нейтрофильный сдвиг и наличие инфекционного очага в организме - острый тиреоидит. При гнойнонекротическом процессе преднизолон ничего не сделает к началу третьего дня и назначается антибиотикотерапия. Хирург делает пункцию, удаляет гнойное содержимое и вводит в то же место антибиотики.
Фиброзирующий тиреоидит (Риделя). Железа фиброзируется, увеличивается, гипотиреоз. Плотная, каменная железа, тенденция к росту. Хирурги не любят. Скальпели тупятся. Показанием к операции - сдавление органов шеи.
Опухоли надпочечников
Наследственные синдромы ассоциированные с феохромоцитомой
Клиническая картина феохромоцитомы
1) Артериальная гипертензия (>95%)
a) Стабильная (15-20%)
b) Стабильная с кризами (50-60%)
c) Кризовая (25%)
2) Головные боли (80-95%)
3) Потливость (65-70%)
4) Сердцебиение (60-70%)
5) Нервозность
6) Похудание
7) Тошнота/рвота
8) Слабость
Лабораторная диагностика феохромоцитомы
Плазма крови
Норма
Феохромоцитома
Адреналин (нг/л)
<100
>500
Норадреналин (нг/л)
<500
>2000
Суточная экскреция с мочой
Ванилил-миндальная кислота (мг/сут)
<7
>11
Метанефрины (мг/сут)
<0.5
>2.5
Адреналин (мг/сут)
<20
>25
Норадреналин (мг/сут)
<80
>100
Первичный гиперальдостеронизм - клинический синдром, развивающийся вследсвие гиперпродукции альдостерона и проявляющийся низкорениновой артериальной гипертензией и гипокалиемическим синдромом.
Вторичный гиперальдостеронизм может развиться при значительной кровопотери или приеме диуретиков (ускальзывание от мочегонных).
Клиническая картина первичного гиперальдостеронизма
1) Артериальная гипертензия 100%
2) Полиурия, никтурия 73%
3) Мышечная слабость 71%
4) Головные боли 53%
5) Полидипсия 48%
6) Преходящие парезы 25%
7) Тетанические кризы 24%
Лабораторная диагностика первичного гиперальдостеронизма
1) Гипокалиемия (не более 3.6 ммоль/л) 100%
2) Гиперкалийурия (>40 ммоль/сут)
3) Гипернатриемия 50%
4) Метаболический алкалоз
5) Щелочная реакция мочи
Инсиденталома надпочечника (случайно выявленное объемное образование надпочечника, не имеющее клинических проявлений)
AIDS (Adrenal Incidentaloma Discovered Serendipitously) (Absence of Information Decrease Stress)
Классификация инсиденталом надпочечника
1) Кора надпочечника
2) Мозговое вещество надпочечника
3) Метастазы в надпочечник или первичная лимфома
4) Другие образование (липома, миелолипома, нейрофиброма...)
Надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надочечников, гипокортицизм). Клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников, являющийся результатом нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Болезнь Аддисона - первичный гипокортицизм туберкулезной и аутоиммунной этиологии.
Классификация надпочечниковой недостаточности
1) Первичная надпочечниковая недостаточность
a) Аутоиммунная деструкция коры надпочечников
b) Туберкулез, амилоидоз, грибковые инфекции, сифилис, метастазы опухолей, ВИЧ-ассоциированный комплекс, синдром Уотерхауса-Фридериксена
c) Ятрогенные причины (двусторонняя адреналэктомия по поводу болезни Иценко-Кушинга, двустороннее кровоизлияние в надпочечники
2) Вторичная надпочечниковая недостаточность
Основные причины первичного гипокортицизма
1) Аутоиммунная деструкция коры надпочечников 80%
2) Туберкулез надпочечников 10%
3) Адренолейкодистрофия 5% (Х-сцепленное заболевание)
4) Другие причины 5%
Система гипофиз-надпочечники и почка-надпочечники при первичном гипокортицизме.
1) Разрушается кора надпочечников.
a) Дефицит кортизола. Увеличивается уровень АКТГ.
b) Дефицит альдостерона. Уровень ангиотензина, ренина повышен.
Патогенез первичного гипокортицизма
1) Дефицит кортизола
a) Нарушение глюконеогенеза и глюкогеногенеза
b) Гиподинамия, астения
c) Снижение адаптивных возможностей организма
d) Гипотония
2) Дефицит альдостерона
a) Потерия натрия через почки и ЖКТ
b) Гиперкалиемия
c) ЖКТ-симптоматика
d) Аритмии, миокардиодистрофия, судорожный синдром
Классические симптомы болезни Аддисона
1) Гиперпигментация кожи и слизистых
a) Загар пристает хорошо
2) Похудание, анорексия
3) Общая слабость, астения, депрессия
4) Артериальная гипотензия
5) Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боли в животе, диарея)
6) Пристрастие к соленой пище
7) Витилиго
8) Приступы гипогликемии
Заместительная терапия первичного гипокортицизма
1) Минералокортикоиды (9а-фторкортизол, кортинефф)
2) Глкокортикоиды
a) Короткого действия
i) Кортизон
ii) Гидрокортизон (кортизол)
b) Средней продолжительности действия
i) Преднизолон
c) Длительного действия
i) Дексаметазон
Заместительная терапия при первичной хронической надпочечниковой недостаточности
1) Глюкокортикоидный компонент
a) Гидрокортизон
i) 10-20 мг гутром
ii) 5-10 мг после обеда
b) Кортизон-ацетат
i) 25 мг утром
ii) 12.5 мг после обеда
c) Преднизолон
i) 5 мг утром
ii) 2.5 мг после обеда
2) Минералкортикоидный компонент
a) 9а-фторкортизол (кортинефф) 0.05-0.1 (до 0.2) мг утром
Острая надпочечниковая недостаточность (ургентный клинический синдром, обесловленный внезапным и/или значительным снижением функции коры надпочечников)
1) Декомпенсация различных форм хронического гипокортицизма
2) Синдромы отмены глюкокортикоидов
3) Первично-острая (острейшая) надпочечниковая недостаточность
a) Двустороннее кровоизлияние в надпочечники
b) Адреналэктомия
4) Острая гипофизарная недостаточность
5) Декомпенсация врожденной дисфункции коры надпочечников
Клинические формы острой надпочечниковой недостаточности
1) Сердечно-сосудистая
2) Желудочно-кишечная (псевдоперитонеальная)
3) Нервно-психическая (менинго-энцефалитическая)
Лечение острой надпочечниковой недостаточности
1) Физиологический раствор - в первые сутки - 2-4 литра в/в (по 500 мл/час), далее - в сочетании с 5-10% раствором глюкозы (При возможности -предварительный забор крови: кортизол, АКТГ, калий, общий и биохимический анализы)
2) Гидрокортизон - 100 мг в/в, затем каждые 6 часов на протяжении первых суток. Альтернатива на время доставки в клинику: 4 мг дексаметазона (или 40 мг преднизолона) в/в, с последующим переходом на терапию гидрокортизоном.
3) Симптоматическая терапия заболевания, вызвавшего декомпенсация гипокортицизма (чаще антибиотики)
4) На 2-3 сутки доза гидрокортизона уменьшается до 150-200 мг/сут (при стабильной гемодинамике вводится в/м). Далее переход на поддерживающую заместительную терапию комбинацией глюко- и минералокортикоидов.
Семинар
Синдром Кука-Апергали (врожденный адреногенитальный синдром, врожденная недостаточность надпочечников).
Патология ферментов. Ферменты стероидогенеза. Три формы:
1) Вирильная. Частичный блок 21-гидроксилазы. Недостаток продукции кортизола. Компенсаторное повышение продукции АКТГ. Хроническое повышение АКТГ приводит к гипертрофии и гиперплазии коры надпочечников. Накапливается большое количество андрогенов в надпочечников. Возникает вирилизация. У мужчин наблюдается преждевременное половое развитие, а у женщин вирилизация. Возможно неправильное определение пола пациента. Есть генетический пол, гонадный пол (яичники или яички), соматический пол (результат действия гормонов - внешний вид), психический пол (ориентация особи), паспортный пол, акушерский пол (наружные половые органы). Увеличивается клитор, большие половые губы срастаются в мошонку. Сначала этот ребенок очень активный. Много андрогенов и он очень способный. Быстро развивается. Через некоторое время ребенок начинает отставать в росте. Закрывается зона роста. Если он был в шеренге первый, то постепенно он скатывается на последние позиции. В этот момент родители начинают проявлять тревогу. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Назначают глюкокортикоиды. Снижается АКТГ, стероидогенез, андрогены в надпочечниках. С этого момента начинается феминизация, производится пластика, смена имени, места жительства. Ребенок 7-8 лет еще не врос в социальную среду. Если он уже врос своими корнями, связями, то это тяжело. Если человек уже взрослый, а потом узнает, что он не может иметь детей, это очень тяжело осознать. Со временем перераспределяется жировая клетчатка, выпадает борода. Проводится пластика наружных гениталий. Они обычно маленькие, очень быстро выходят замуж. Терапия глюкокортикоидами проводится всю жизнь. Если человек не хочет менять свою жизнь, ему назначаются глюкокортикоиды, андрогены и удаляется один яичник. Однако андрогены обладают канцерогенным действием. У таких больных есть проблемы: не разденешься среди мужиков. Они никогда не будут раздеваться перед студентами. Даже простые вопросы для них могут быть для них дополнительной психологической нагрузкой. Если всё начато вовремя, то проблем не возникает.
Диагностика. Низкий кортизол, высокий уровень андрогенов. Нужно доказать, на каком уровне произошла поломка: накопление 17-гидроксипрогестерона в крови и прегнантриола в моче.
2) Сольтеряющая. Полный блок 21-гидроксилазы. Не образуются глюкокортикоиды и минералкортикоиды.
3) Гипертоническая. Блок 11б-гидроксилазы. Накапливается дезоксикортикостерон. Задержка натрия. Повышение АД.

СД
Сахарный Диабет
ИМТ
Индекс Массы Тела
ИТБ
Индекс отношения окружности Талии к окружности Бедра
ПССП
Пероральные СахароСнижающие Препараты
ДР
Диабетическая Ретинопатия
ДН
Диабетическая Нейропатия
ХОЗАНК
Хроническое Окклюзионное Заболевание Артерий Нижних Конечностей
ХЕ
Хлебная Единица
ЕА
Единица Активности
КЩС
Кислотно-Щелочное Состояние
НТГ
Нарушение Толерантности к Глюкозе
НГН
Нарушенная Гликемия Натощак
LADA
Латентный Аутоиммунный Диабет Взрослых




СОДЕРЖАНИЕ