стр. 1
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

NINOAENOA?
IAE?IOE?O?AE?
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

года, которые страдали различной степенью сосудистой
E OAEOEEA I?E AIOO?E?AEOAI?EIAUO
мозговой недостаточности. После выполнения специаль
E?IAIECEE?IE?O IAO?AAIAOE?ANEIE YOEIEIAEE
ного диагностического комплекса обследования больные
Aaaoeaau?ia A. A., ?eoaia ?. A., Aaaoooeo?ia A. A.
распределены на группы: хирургическую – 336 пациен
?anioaeeeaineee iao?iue oaio? iae?ioe?o?aee,
тов (которым выполнена коррекция имеющихся наруше
Eaoaa?a iae?ioe?o?aee e AIO OaoAinIE-1,
ний оперативным путем) и терапевтическую – 339 паци
Oaoeaio, ?anioaeeea Ocaaeenoai
ентов (которым проводилась только консервативная те
Прорыв крови в желудочки головного мозга, возника рапия). Отмечено статистически достоверное улучшение
ющий при разрывах аневризм сосудов головного мозга, результатов лечения в хирургической группе больных при
является грозным осложнением, часто приводящим к ле летальности 1,9% (7,5% в группе консервативного лече
тальному исходу. За период с 1997. по 2001 г. нами было ния) и общих осложнениях до 5% в хирургической группе
обследовано и пролечено 29 больных. Возраст их составил (12% в консервативной группе).
от 13 до 75 лет. Женщин было 19, мужчин 10 человек. Пер В результате обобщения полученных данных опреде
вично к нам обратилось 9 больных. Остальные 20 былы лены абсолютные и относительные показания, а также
переведены из других клиник после выявления крови в противопоказания к реконструктивным операциям на
ликворе. После общего соматического обследования боль магистральных артериях головы (МАГ). Предложены наи
ных производилась компьютерная томография, позволя более оптимальные способы хирургических реконструк
ющая выявить величину и интенсивность внутрижелудоч ций в зависимости от степени и уровня поражения цереб
кового кровоизлияния. Степень тяжести больных оцени рального сосудистого русла.
валась по общепринятой классификации Hunt & Hess. Со Абсолютными показаниями к реваскуляризирующим
гласно этой классификации, больные были разделены сле операциям на МАГ являются симптоматические каротид
дующим образом: I степень – 2 больных, II степень – 4 боль ные и вертебральные стенозы с транзиторными ишемичес
ных, III степень – 12 больных, IV степень – 7 больных, V кими атаками, сопровождающимися преходящим невро
степень – 4 больных. При выборе показаний к хирургичес логическим дефицитом, наличие гетерогенных атероскле
кому лечению внутрижелудочковых кровоизлияний мы ротических бляшек магистральных артерий с угрозой ма
руководствовались мнением многих авторов, считающих, териальной эмболии. Спектр относительных показаний
что хирургическое вмешательство показано при: более широк и включает асимптомные стенозы до 70%,
1. Развитии окклюзионной гидроцефалии. симптоматические стенозы от 30%, асимптомные стенозы
2. Ухудшении неврологической симптоматики. при дефиците компенсации кровотока по другим магист
3. Исходном коматозном состоянии. ральным артериям, состояние грубого стеноза магистрали
Хирургическое вмешательство заключалось в наложе в острой стадии завершенного инсульта, а также наличие
нии наружного вентрикулярного дренажа, позволяюще клинически асимптомно протекающих грубых стенозов
го уменьшить внутрижелудочковое давление и удалить МАГ перед операцией аорто коронарного шунтирования.
сгустки крови, которые могли вызвать окклюзию ликво Противопоказаниями к реваскуляризирующим операци
ропроводящих путей. При выявлении симптомов окклю ям на МАГ являются состояния завершенного инсульта в
зии ликворопроводящих путей, помимо вентрикулярно поздние сроки при наличии грубых постинсультных мор
го дренажа, производилась люмбальная пункция с пос фологических изменений в мозге, любая степень выражен
ледующим введением в субарахноидальное пространство ности стеноза магистрального сосуда в сочетании с инку
теплого физ. раствора (вначале струйно, затем капельно). рабельными состояниями (III IV стадии злокачественных
Таким образом, больные I II степени тяжести не нуж новообразований, острый инфаркт миокарда и пр.). При
даются в операционном лечении, и санация ликвора про тандемном поражении внутренних сонных артерий пока
изводится повторными люмбальными пункциями. Боль зано этапное оперативное вмешательство с первоначаль
ным III степени тяжести при отсутствии вышеуказанных ной «подготовкой» верхнего этажа, что сводится к наложе
исходных показателей проводилась консервативная тера нию экстра интракраниального микроанастомоза (ЭИК
пия, а при наличии показаний оперативное вмешатель МА). Вторым этапом по мере нормализации или стабили
ство считается наиболее эффективным. зации показателей цереброваскулярной реактивности вы
Больные, соответствующие IV, V степени тяжести, нуж полняется хирургическое вмешательство на пораженном
даются в экстренном хирургическом лечении, при отказе участке магистрального ствола на шее.
от которого смертность достигала 100%. Из неоперирован Любая хирургическая агрессия на МАГ обязательно со
ных больных IV V степени тяжести все умерли, операция провождается определенным периодом искусственной
не была произведена из за отказа родственников. церебральной ишемии, которая проводится при основном
этапе операции. В этой связи чрезвычайно важно выбрать
адекватные способы хирургической коррекции, котороые
I?EIOEIU OE?O?AE?ANEIAI EA?AIE?
должны обеспечить максимальный реваскуляризирую
IICAIAIE NINOAENOIE IAAINOAOI?IINOE
щий эффект при минимальном риске самой операции. В
Aioiiia A. E., Ieo?ioei A. A., Ieeeaoaae? Y. ?.
этом аспекте для бассейна сонных артерий следует счи
Ioaaeaiea iae?ininoaenoie oe?o?aee 3OAEA
тать эверсионную эндартерэктомию, для I сегмента по
ei. A. A. Aeoiaaneiai, E?aniiai?ne
звоночных артерий – открытую эндартерэктомию с пла
Оперативные вмешательства реваскуляризирующего стикой устья либо редрессацию, для III сегмента позво
характера занимают существенное, а в ряде случаев и ве ночных артерий – приемлемы только «методы перемеще
дущее место в комплексном лечении ишемических нару ния», такие как каротидно позвоночный анастомоз (из
шений мозгового кровообращения, а также их остаточ окципитальной ветви наружной сонной артерии, каротид
ных явлений, успешно выполняя задачу восстановления но позвоночное аутовенозное шунтирование либо аллоп
нарушенной церебральной функции и оптимизации по ротезирование). При синдроме позвоночно подключич
казателей мозгового кровотока. ного обкрадывания при ограниченном участке стенози
За период с 1990 по 1999 г. обследовано 675 пациентов рования подключичной артерии – рентген эндоваскуляр
(женщин – 146, мужчин – 529), средний возраст 57,6±12,3 ная ангиопластика, при обширном поражении подклю

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

300
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

чичной артерии также показаны экстраанатомические A?AIAIIIA EEEIE?IAAIEA A OE?O?AEE OA?AA?AEUIUO
операции – каротидно подключичный анастомоз, каро AIAA?ECI. ?AIIEA ENOIAU IIA?AOEAIUO AIAOAOAEUNOA
тидно подключичное аутовенозное шунтирование или Anaoo?yi A. A., Iaioioaa A. N., Aeeaa A. A.
аллопротезирование. В случаях, когда поражена и гомо ?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
латеральная сонная артерия, что не позволяет выполне ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
ние операции, сопряженной даже с временным пережа
Временное клипирование (ВК) родительского сосуда
тием каротидного бассейна, необходимо выполнять пе
является эффективным способом контроля кровотечения
рекрестное подключично подключичное аутовенозное
при интраоперационном разрыве аневризм (ИРА). В пос
шунтирование либо аллопротезирование.
ледние годы заметно возрос интерес к профилактическо
му временному клипированию (ПВК). Основным факто
OA?AA?AEUIA? I?IOAEOE? I?E IIA?AOE?O
ром, ограничивающим применение ПВК, является риск
IA IAAENO?AEUIUO A?OA?E?O AIEIAU
мозгового инфаркта, который в значительной степени
Aiaaaeia N. E., Iiaeuieoeee A. A., Ieo?ioei A. A.,
определяется длительностью окклюзии сосуда. Макси
Aioiiia A. E., Ieeeaoaae? Y. ?.
мальное время безопасного ВК колеблется у разных авто
Ioaaeaiea iae?ininoaenoie oe?o?aee 3OAEA
ров от 5 до 30 мин, что может быть связано с особенностя
ei. A. A. Aeoiaaneiai, E?aniiai?ne
ми анестезии и различиями в оценке осложнений. Для
В хирургическом лечении церебральных сосудистых сокращения длительности ПВК и предупреждения нео
расстройств, обусловленным стенотическими поражени братимых ишемических изменений используют кратков
ями магистральных артерий головы (МАГ), важное место ременные повторные окклюзии, чередующиеся с опреде
занимают вопросы контроля мозговой гемодинамики и ленными интервалами реперфузии головного мозга. В то
протекции мозга. Для адекватной церебральной защиты же время есть указания, что повторные временные окк
при подобных операциях мы используем общую анесте люзии могут иметь более неблагоприятные последствия,
зию, системную гепаринизацию, допплерографический чем однократное ВК той же длительности. Ишемические
мониторинг, интракраниальную оксиметрию в до и ин осложнения в связи с ВК не всегда влияют на исход, так
траоперационном периоде. В результате клинических на как могут не проявлять себя клинически или иметь не
блюдений (опыт 336 операций на МАГ) нами определе стойкий характер. В то же время исход лечения представ
ны наиболее оптимальные критерии для защиты голов ляется наиболее значимым критерием результата ради
ного мозга во время операций на МАГ. Основными зада кального оперативного вмешательства.
чами анестезии при операциях на МАГ, наряду с основ В задачу настоящего исследования входило определе
ными компонентами анестезиологического пособия, яв ние условий эффективного и безопасного применения
ляются обеспечение адекватного перфузионного давле ПВК родительского сосуда в хирургии аневризм на осно
ния в церебральных сосудах, достаточной фармакологи ве ближайших исходов лечения.
ческой защиты мозга от предполагаемой циркуляторной М а т е р и а л и м е т о д и к а . С 1995 по 2001 внутриче
гипоксии, а также необходимость быстрого пробуждения репная операция произведена 241 больному с церебраль
пациента с целью ранней диагностики возможных невро ными аневризмами. У 138 больных при проведении опера
логических нарушений. Наиболее рациональным и безо тивного вмешательства использовали ВК (ВК+), у 103 боль
пасным методом общей анестезии мы считаем комбина ных произведено прямое клипирование аневризмы (ВК ).
цию ингаляционных анестетиков – энфлюра или изоф Распределение больных по полу, возрасту и характеристи
люра и смеси закиси азота и кислорода. кам аневризм было достаточно равномерным в обеих груп
К хирургическим способам церебральной протекции пах (ВК+ и ВК ). При проведении оперативного вмеша
является метод применения временного внутрипросвет тельства использовали тотальную внутривеную анестезию,
ного шунта (ВВШ) во время операций на каротидном бас которую поддерживали инфузией дипривана, фентанила
сейне. Опыт более 300 операций на каторидном бассейне и клофелина. Все операции были выполнены в условиях
позволил определить показания к примененнию ВВШ: 1) нормотермии. Оценивали клиническое состояние больных
контралатеральная окклюзия внутренней сонной арте к моменту выписки или перевода из стационара по пяти
рии; 2) грубый стеноз или окклюзия позвоночной арте ступенчатой модифицированной шкале исходов Глазго
рий при неполном виллизиевом круге (отсутствие ПСоА (OGS). Статистическую обработку данных выполняли с ис
или А1 сегмента). 3) низкая толерантность головного мозга пользованием системы STATISTICA for Windows 5.5.
к ишемии даже на фоне превентивного наложенного Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е . Летальность
ЭИКМА. К инструментальным показателям, характери (OGS1: 12%) при ВК+, а также удовлетворительные
зующим недостаточность естественного коллатерально (OGS3: 13%) и благоприятные (OGS4+5: 71%) исходы не
го кровотока головного мозга и служащими основанием имели достоверного различия с ВК (OGS1: 8%, OGS3:
к применению во время операции внутрипросветного 11%, OGS4+5: 80%). Только при объединении OGS1 с
шунта, следует относить: 1) снижение линейной скорос OGS2 (неблагоприятные исходы) их различие при ВК+
ти кровотока в средней мозговой артерии во время комп (16%) и ВК (8%) становится достоверным (p<0,05).
рессионной пробы общей сонной артерии на той же сто Увеличение количества ВК и соответствующего им
роне до 20 см/сек; 2) снижение трансмиссионно пульса количества реперфузий от 1 до 5 (и более) не приводило к
ционного индекса по средней мозговой артерии на сто ухудшению исходов оперативных вмешательств и не под
роне поражения ниже 0,5; 3) периоды появления медлен тверждало влияние на исходы локальной реперфузион
новолновой активности по всем корковым полям; 4) зна ной травмы.
чительное обеднение сосудистого рисунка исследованно Суммарная длительность ВК (ВКс) при повторном его
го каротидного бассейна при церебральной ангиографии; применении также не оказывала независимого влияния
5) при интракраниальных стенозах сосудов основания на исходы операций, и даже при ВКс>60 мин (23 наблю
мозга (особенно основной артерии), когда даже повыше дения) исходы по OGS1 (10%) и OGS4+5 (71%) суще
ние системного артериального давления не может создать ственно не отличались от ВК . В то же время имело место
адекватную церебральную перфузию. достоверное возрастание неблагоприятных (OGS1+2)

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

301
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

исходов при непрерывном ВК (ВКн) в интервалах от 21 насыщения на родительский сосуд накладывали времен
до 25, от 41 до 60 минут, и, неожиданно для нас, в интер ный клипс, и в течение 3 мин регистрировали скорость
вале от 6 до 10 мин, однако при исключении больных выведения водорода в условиях окклюзии родительского
H&H=IV V и случаев ИРА возрастание неблагоприятных сосуда, после чего снимали временный клипс и опреде
исходов отмечено только в интервале от 21 до 25 мин (33% ляли ЛМК в момент восстановления кровотока (репер
из 6 больных). Различие с контрольной группой, в кото фузии) в сосуде, применяя для подсчёта экстраполяци
рой при тех же условиях (H&H=0 III, ИРА ) летальность онный метод. Контрольное измерение ЛМК проводили в
составила 6% из 96 больных, остается достоверным. Ин конце операции. Исследование проводили в условиях
тересно, что при ВК>25 мин (H&H=0 III, ИРА ) леталь нормокапнии.
ные исходы отсутствовали, а повышение частоты небла Компьютерную томографию проводили через двое су
гоприятных исходов (OGS2) до 15% из 13 наблюдений ток после операции, или же сразу при подозрении на ге
было уже недостоверным по отношению к контрольной моррагические осложнения. К моменту выписки состоя
группе, в которой, кроме того, все неблагоприятные ис ние больных оценивали по пятиступенчатой шкале комы
ходы были представлены только умершими больными. Глазго (OGS), незначительно модифицированной для
Таким образом, ПВКн ? 20 не оказывало неблагопри возможности проведения ранних оценок.
ятного влияния на исходы хирургического лечения анев Для статистической обработки данных использовали
ризм. Сокращение длительности ПВКн может быть дос систему STATISTICA for Windows 5.5.
тигнуто применением многократных ВК в связи с безо Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е . Средний ЛМК
пасностью их повторного применения. до ВК составил 59±6 мл/100г/мин. При ВК его среднее
значение составило 20±5 мл/100г/мин (p<0.001). Наибо
лее низкий ЛМК наблюдали при ВК СМА (12±2 мл/100г/
A?AIAIIIA EEEIE?IAAIEA E IICAIAIE
мин). При ВК ВСА ЛМК составил 18±5 мл/100г/мин.
E?IAIOIE A OE?O?AEE OA?AA?AEUIUO AIAA?ECI
Различие при сравнении ЛМК при ВК СМА и ВСА с ис
Anaoo?yi A. A., Naiai?oei A. A., Iaioioaa A. N.,
ходными значениями достоверно (p<0.001). Наименее вы
Ianeaiieeiaa E. N., Aeeaa A. A., Na?aeaiei N. E.
раженные изменения ЛМК отмечены при ВК ПМА
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
(39±15 мл/100г/мин), однако, различие с исходными зна
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
чениями не было достоверным (p>0.05). Реперфузия со
Временное клипирование (ВК) признают эффектив провождалась выраженной гиперемией (293±39 мл/100г/
ным методом предупреждения и контроля интраопераци мин) в момент снятия клипса с ВСА и СМА. Повышение
онного кровотечения из аневризмы, однако, оно может ЛМК по сравнению с исходными значениями было дос
осложняться мозговым инфарктом. Кроме того, при сня товерно (p<0.002). При снятии клипса с ПМА выражен
тии клипса может возникать реперфузионная локальная ная гиперемия была отмечена только у одного больного с
гиперемия, которая представляется небезопасной, осо разобщением передних отделов артериального круга боль
бенно в условиях нарушения гематоэнцефалического ба шого мозга (433 мл/100г/мин). В остальных наблюдениях
рьера. В связи с этим особый интерес представляет инт при снятии клипса с ПМА выраженной гиперемии заре
раоперационная оценка риска ишемических и гипереми гистрировано не было. Значения ЛМК в конце операции
ческих осложнений с использованием количественных существенно не отличались от исходных величин.
методов измерения мозгового кровотока в бассейне окк Исходы лечения OGS1 (2 наблюдения), OGS2 (0),
люзированной артерии, что и явилось задачей настояще OGS3 (1), OGS4 (10) и OGS5 (7) – в целом соответствовали
го исследования. допустимому стандарту для данной категории больных. В
М а т е р и а л и м е т о д и к а . Обследовано 20 больных с обоих случаях летальных (OGS1) исходов причиной мог
церебральными аневризмами переднего отдела артериального быть мозговой инфаркт в связи с применением длитель
круга большого мозга (10 аневризм СМА, 5 – ВСА и 5 – ПСА). ного ВК СМА и ПМА. В этих наблюдениях операцию вы
Распределение по полу было равномерным: мужчин – 11, полняли в ближайшие сутки после кровоизлияния, и в пос
женщин – 9. Возраст больных колебался от 32 до 60 лет. Су леоперационном периоде выявляли выраженный вазос
барахноидальное кровоизлияние (СК) имело место во всех пазм, который сам по себе мог приводить к подобным ос
наблюдениях. До 21 суток после СК оперировано 13 больных. ложнениям. При исключении наблюдений с ВК более 15
У 4 больных состояние соответствовало категории (I), у 2 – мин, исходы были благоприятными. В то же время у 2 боль
(II) и у 7 – (III) по шкале H&H. Остальные 7 больных были ных исход был благоприятным несмотря на то, что длитель
оперированы в более поздние сроки (H&H=0). У 4 больных ность ВК была больше, чем у больных с осложнениями.
аневризмы имели большие размеры. Таким образом, субкритические значения ЛМК не ог
Операцию производили в условиях ТВВА (диприван), раничивают применение ВК при соблюдении временных
нормотензии, нормокапнии и нормотермии. Применяли условий безопасности, что особенно важно при проведе
птериональный доступ. Операционный микроскоп ис нии ранних операций. Реперфузия сопровождалась резко
пользовали с момента вскрытия твёрдой мозговой оболоч выраженной гиперемией, однако, в наших наблюдениях,
ки. ВК производили на этапах наиболее опасных манипу она не приводила к геморрагическим осложнениям.
ляций на аневризме. В большинстве наблюдений ВК про
изводили неоднократно. Длительность реперфузии между AIAEIA?AOE?ANEA? AEAAIINOEEA
ВК составляла не менее 5 минут. При аневризмах ПСА вре E YIAIAANEOE??IIA EA?AIEA I?IOOCIUO
менный клипс накладывали на доминирующий А1. ?AOEAEAE?O?UEO IINIAUO E?IAIOA?AIEE
Измерение ЛМК методом клиренса водорода прово Aaeica?ia A. A., ?yaooei A. A., Eeeiia A. A.,
дили с помощью игольчатых платиновых полумикроэлек Aaeyeia A. A., E?ueia A. A.
тродов диаметром 100мк, которые устанавливали в кору IEE nei?ie iiiiue ei I. A. Neeeoinianeiai, Iineaa
головного мозга в бассейне родительского сосуда. После
подготовки родительского сосуда к ВК регистрировали В в е д е н и е . В большинстве случаев (90 92%) профуз
исходный ЛМК. Затем исследование повторяли, однако, ные рецидивирующие носовые кровотечения (ПРНК) ис
в момент начала выведения водорода сразу после пика ходят из передненижней части носовой перегородки и ле

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

302
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

чатся консервативно. Наиболее серьезную проблему пред Полный гемостаз был достигнут в 92% случаев. В 7%
ставляют профузные рецидивирующие носовые кровоте отмечались осложнения в виде некроза мягких тканей
чения задних отделов полости носа, являющиеся реаль головы, связанного с окклюзией a. occipitalis; ишемичес
ной угрозой жизни больного. Наиболее частыми причи кого инсульта, развившегося вследствие рефлкжса эмбо
нами профузных рецидивирующих носовых кровотече лизирующего материала во внутреннюю сонную артерию.
ний являются: Летальный исход развился в 2 наблюдениях, в первом –
травмы челюстно лицевой области с формировани из за присоединившейся пневмонии, во втором от реци
ем ложной аневризмы; дива носового кровотечения.
наследственная телеангиоэктазия (синдром Рандю З а к л ю ч е н и е . Эндоваскулярная эмболизация как
Ослера Вебера); опухоли челюстно лицевой области. метод лечения профузных рецидивирующих носовых кро
В последние годы в лечении носовых кровотечений вотечений может быть рекомендован как наиболее эффек
применяются новые технологии. Несмотря на это, наи тивный и наименее травматичный.
более распространенной операцией в ургентной обстанов
ке является лигирование сосудов, кровоснабжающих зону INIIAIUA I?EIOEIU AEAAIINOEEE E EA?AIE?
кровотечения. Однако в 45% случаев такие операции не EAAA?III AIEUOEO IIEOOA?EE AIEIAIIAI IICAA
позволяют предотвратить рецидив кровотечения, т. к. зона Aaeioniaa I. A., Oeeaoia ?. I., Naciiiaa I. A.,
кровотечения продолжает кровоснабжаться за счет кол Oeoeeia E. A.
латералей. Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
Ц е л ь р а б о т ы . Разработать методику ангиографичес Iineaa
кой диагностики и тактику эндоваскулярного лечения
Каверномы (кавернозные ангиомы) ЦНС – одна из
профузных рецидивирующих носовых кровотечений.
форм врожденных сосудистых мальформаций мозга.
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . С 1985 года в отделении
Принципиально новые диагностические возможности,
ангиографии и эндоваскулярной хирургии НИИ СП им.
появившиеся в последние годы, привели к значительно
Н. В. Склифосовфского были произведены эндоваскуляр
му увеличению числа больных с выявленными каверно
ные эмболизации при профузных рецидивирующих но
мами, что позволило более детально изучать различные
совых кровотечениях у 58 больных. Из них у 36 пациен
аспекты этого заболевания.
тов была травма челюстно лицевой области, у 11 – синд
Ц е л ь р а б о т ы . Определение критериев диагностики
ром Рандю – Ослера Вебера, у 11 – опухоли челюстно
каверном больших полушарий и выбор оптимальной так
лицевой области. Мужчин – 43, женщин – 15.
тики ведения больных на основании клинико инструмен
Р е з у л ь т а т ы . При ангиографической диагностике ис
тальных данных.
точники кровотечения были выявлены в бассейнах a.
М а т е р и а л и м е т о д ы . Представлены результаты
maxillaris (82%) и a. facialis (2%). У 16% источник кровоте
обследования и лечения 140 больных с каверномами боль
чения не был установлен.
ших полушарий за период с 1992 по 2001 г. Комплекс об
Рецидивы кровотечения были обусловлены наличием
следования включал КТ, МРТ, АГ и МРТ АГ, ЭЭГ, гис
коллатерального кровоснабжения зоны носового крово
тологическое исследование. 80 больных оперированы,
течения из a. palatina asc., a. pharyngea asc., a. facialis и пе
остальные лечились консервативно. Множественные ка
ретоков a. maxillaris противоположной стороны.
верномы выявлены у 10% больных, семейные – у 0,7%.
Эндоваскулярная эмболизация проксимального русла
Наиболее часто каверномы локализовались в лобной
a. maxillaris и a. facialis была проведена 32 пациентам. В
(37,3%) и височной (34,9%) долях мозга. Их размеры ва
качестве эмболизирующего агента использовали гидро
рьировали от нескольких миллиметров до 6 7 см в диа
гель и ивалон, которые не позволяли окклюзировать не
метре. У 76% больных заболевание проявлялось эпипри
посредственно зону кровотечения. С появлением высо
падками, у 10% – явными внутричерепными кровоизли
котехнологичного инструмента, позволяющего осуще
яниями, у остальных – течение в виде нарастающего не
ствить суперселективную катетеризацию сосудов диамет
врологического дефицита, смешанные формы, безсимп
ром менее 1 мм, в отделении была разработана методика
томное течение.
трансартериальной дистально проксимальной эмболиза
Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е : Самым точным мето
ции. Данная методика применялась у 26 пациентов.
дом диагностики каверном является МРТ. Режим Т2 дает
С целью выявления локализации источника кровотече
наиболее типичную картину каверномы в виде четко отгра
ния всем больным проводили раздельное ангиографичес
ниченного от мозга образования с центральной частью ге
кое исследование внутренней и наружной сонных артерий.
терогенного гиперинтенсивного сигнала и ободком низко
Эмболизацию зоны кровотечения проводили в 2 этапа. На
интенсивного сигнала по периферии, что отражает гисто
1 этапе осуществляли эмболизацию дистального русла, для
логическую структуру каверномы и окружающего мозгово
чего по проводниковому катетеру (6F) вводили микрока
го вещества. Тем не менее, МРТ не дает возможности по
тетер MAG 3F 2F («BALT»), в качестве эмболизата исполь
ставить диагноз со 100% ой вероятностью. Каверному сле
зовали микронизированные эмболы «Tungsten» и «Bismut».
дует дифференцировать с опухолью и с АВМ, особенно в
Вторым этапом проводили окклюзию свободными микро
остром периоде кровоизлияния. В последнем случае целе
спиралями проксимального участка зоны кровотечения.
сообразно проведение АГ. АГ показана также при глубин
Таким образом достигали снижения давления в зоне кро
ных каверномах для определения отношения мальформа
вотечения и предотвращали развитие коллатералей. В слу
ции к крупным артериальным ветвям. В остальных случаях
чае отсутствия ангиографических признаков носового кро
АГ исследование малоинформативно. У 78% оперованных
вотечения, но при наличии клинических данных профуз
больных диагноз каверномы подтвержден гистологически.
ного носового кровотечения осуществляли поэтапную эм
При этом установлено, что преобладают типичные кавер
болизацию ветвей a. maxillaris по вышеописанной методи
номы (73,3%), реже встречаются формы с элементами со
ке. Для оценки результатов проведенной дистально про
храненных сосудов (21,9%). Наиболее редкий тип – «про
ксимальной эмболизации выполняли контрольное раз
лиферативная кавернома» – выявлен у 4,8% больных. У 22%
дельное ангиографическое исследование внутренней и на
оперированных больных при гистологическом исследова
ружной сонных артерий.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

303
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

нии признаков каверномы в биопсийном материале не об нове комплексной клинико инструментальной диагнос
наружено, определялись лишь фрагменты капсулы гемато тики для минимизации негативных исходов операций в
мы, элементы патологических сосудов. Тем не менее, в этих остром периоде САК.
случаях на основании типичных клинико рентгенологичес М а т е р и а л и м е т о д ы . Обследовано 327 больных c
ких данных и характерного вида патологического образова аневризмами в остром периоде САК за период 1995 2001
ния на операции, сохранялся диагноз каверномы. Удаление г. Преобладало поступление в сроки от 4 до 14с после САК
каверном не представляет сложности. В ряде случаев в ходе (53%). Состояние больных оценивали по шкале
операции обнаруживается большое количество мелких со Hunt&Hess (H&H). Всем больным проводилась АГ или
судов, перекидывающихся с мозга на капсулу каверномы. МРТ АГ, ежедневная транскраниальная допплерография
Эти сосуды необходимо коагулировать. Вопрос об удалении (ТК УЗДГ), КТ в динамике, ЭЭГ. Операции на аневриз
окружающего каверному мозгового вещества как источни ме выполнены 291 больному в сроки от 1 до 20 суток. Ис
ка эпиактивности требует дальнейшего обсуждения. Основ ход операции оценивали по шкале исходов Глазго. Резуль
ными задачами при удалении каверном являются избавле таты: послеоперационная (п/о) летальность составила в
ние больного от эпиприпадков и удаление каверном как по среднем 13,3%. Прослежена четкая зависимость леталь
тенциального источника кровоизлияния. Послеоперацион ного исхода от предоперационного состояния больного.
ные наблюдения в сроки от 4 месяцев до 6 лет показали, что При операциях в I II стадиях по шкале Н&Н: все боль
положительный эффект в виде исчезновения или уменьше ные выжили, при операциях в III стадии летальность со
ния частоты приступов отмечен у 79% больных. Наилучший ставила 15%, в IV стадии – 36%. Хирургические вмеша
эффект получен у больных с коротким эпианамнезом. Все тельства в V стадии проводились только при наличии
больные после операции продолжали получать антикон крупных внутримозговых гематом с выраженной дисло
вульсанты. К настоящему времени полностью отказаться от кацией мозга. При планировании срока хирургического
противосудорожной терапии удалось у 8 человек. Послеопе вмешательства решающее значение имела динамика ан
рационные осложнения в виде появления или нарастания гиоспазма. При быстро нарастающем спазме операцию
имевшейся до операции очаговой симптоматики отмечены откладывали до периода улучшения скоростных показа
у 10 больных с каверномами, расположенными в функцио телей кровотока. При несоблюдении этого правила в п/о
нально важных зонах или глубинных отделах мозга. периоде отмечалось быстрое резкое ухудшение состояния
З а к л ю ч е н и е . МРТ является наиболее чувствительным больного вследствие ишемического отека мозга, что при
методом диагностики каверном. Окончательный диагноз водило к летальному исходу или тяжелой инвалидизации.
каверномы может быть поставлен только на основании гис При определении зависимости исходов операции от сро
тологического исследования. Методом выбора при супра ков ее проведения, вопреки распространенному мнению,
тенториальных каверномах следует считать их удаление. наихудшие результаты (п/о летальность 24%) получены при
Исключение составляют каверномы труднодоступной ло операциях в 1 3 сут после САК. Исходы при операциях на
кализации и каверномы, расположенные в функционально 4 7 сут и 8 14 сут оказались лучше по всем показателям.
значимых зонах. В этих случаях операция показана лишь при Вероятно, это обусловлено более тщательным отбором
тяжелом течении болезни (резистентные к терапии эпип больных с уже развившимся спазмом, в то время как в 1 3
рипадки, рецидивирующие кровоизлияния, прогрессирую сут послеоперационную динамику ангиоспазма предска
щая очаговая симптоматика). После операции больным с зать невозможно, а применяемые методы его лечения в
эписиндромом необходимо продолжение противосудорож послеоперационном периоде малоэффективны. Мини
ной терапии. Вопрос о снижении дозы или отмене антикон мальная п/о летальность получена при операциях на 15 30
вульсантов следует решать на основании тщательного кли сут после САК (7,9%), так как в этот период операция про
нико электрофизиологического контроля. ходит на фоне стабилизации и начавшегося регресса ос
новных патологических механизмов, запускаемых САК. В
исходе операции существенную роль играли также такие
AUAI? N?IEIA OE?O?AE?ANEIAI AIAOAOAEUNOAA
факторы, как выраженность отека мозга, массивность вен
A INO?IE NOAAEE NAE EC A?OA?EAEUIUO AIAA?ECI
трикулярного кровоизлияния и внутримозговых гематом,
IA INIIAAIEE EIIIEAENIIAI EEEIEEI-
наличие гипертонической болезни, возраст. Важнейшее
EINO?OIAIOAEUIIAI IANEAAIAAIE?
значение имел сам ход хирургического вмешательства, осо
Aaeioniaa I. A., Oeeaoia ?. I., Yeeaaa O. O.,
бенно фактор интраоперационного разрыва аневризмы и
Aaooaaa A. A., Cieioooei N. I., ?oaiaa E. I.
временного клипирования сосудов. Анализ последнего
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
показал, что при относительно равном предоперационном
Iineaa
состоянии больных результаты хирургического вмешатель
В последние годы постоянно возрастает число операций ства лучше при операциях без временного выключения
на аневризмах в остром периоде САК. Операция в остром сосудов, а в случае неизбежности последнего – при при
периоде выполняется на фоне комплекса патологических менении превентивного клипирования.
реакций церебро васкулярной системы, результатом кото В ы в о д ы . Показания к хирургическому вмешательству
рых являются ишемия и отек головного мозга. В этих усло на аневризме в острой стадии САК должны быть основаны
виях хирургическое вмешательство нередко является фак на результатах комплексного обследования с обязательной
тором, усугубляющим течение патологических процессов оценкой неврологического и соматического статуса, дина
в мозге. В связи с этим важнейшее значение приобретает мики ангиоспазма, выраженности отека мозга, объема
выработка показаний и противопоказаний к операции и внутримозговой гематомы, состояния желудочковой сис
определение критериев, позволяющих прогнозировать ее темы. Больных в I II стадии по Hunt&Hess без признаков
исход. Эти вопросы до настоящего времени являются пред нарастающего ангиоспазма необходимо оперировать как
метом многочисленных дискуссий, так как послеопераци можно быстрее независимо от срока после САК. Показа
онная летальность и инвалидизация больных, оперирован ния к операции у больных в III стадии должны обязатель
ных в острой стадии, остается высокой. но устанавливаться на основании динамического исследо
Ц е л ь р а б о т ы . Определение сроков и критериев от вания скорости кровотока в сосудах основания мозга. При
бора больных для хирургического вмешательства на ос высокой или быстро нарастающей скорости кровотока це

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

304
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

лесообразно от операции воздержаться. Операции у боль вания шкалой «самочувствие активность настроение».
ных в IV V стадиях должны быть ограничены удалением В качестве критерия оценки эффективности ЭИКМА
больших внутримозговых гематом, наложением наружных целесообразно считать улучшение ФС ЦНС при подтвер
вентрикулярных дренажей. В остальных случаях целесооб ждении функционирования анастомоза. ФС ЦНС – это
разна выжидательная тактика до периода стабилизации и результат сложнейшего и динамического взаимодействия
начальных проявлений регресса ангиоспазма. как между целым организмом с окружающей средой, так
и отдельных элементов организма между собой. Функци
ональное состояние всех систем, и в первую очередь ЦНС,
IAEIOI?UA IAOIAIEIAE?ANEEA ANIAEOU IOAIEE
определяет работоспособность – способность поддержи
YOOAEOEAIINOE YENO?A-EIO?AE?AIEAEUIIAI
вать частоту и оптимальный ритм работы мозга, особен
IEE?ININOAENOIAI AIANOIIICA
ности поведенческих, двигательных и вегетативных реак
Aeeioeeei A. I., Ooeaa ?. A., Eieioia A. A.,
ций. Анализ результатов реваскуляризации ишемизиро
Oaonoiaa A. A., ?aiaiao A. A.
ванного полушария позволил сделать вывод, что ЭИКМА
Ai?ianeay iiiaii?ioeeuiay aieuieoa ? 2,
предпочтительно создавать у больных с сохранными ком
IAII, Naieo-Iaoa?ao?a
пенсаторными резервами системы МК и ЦНС. Больные
Ц е л ь и с с л е д о в а н и я . Изучить закономерности ре с несостоятельностью компенсаторных резервов и после
ализации резервов компенсации системы мозгового кро создания анастомоза остаются глубокими инвалидами со
вообращения (МК) у больных с хронической церебраль значительным ограничением адаптивных возможностей,
ной ишемией при наличии окклюзирующего инопера хотя и у них имеется определенное улучшение ФС ЦНС.
бельного поражения церебральных артерий и их влияние З а к л ю ч е н и е . Для выявления хронической цереб
на функциональное состояние (ФС) ЦНС, исходы ин ральной ишемии и оценки эффективности ЭИКМА не
сульта и результаты лечения. обходимо использовать разносторонний диагностический
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Обследовано 142 пациен комплекс. При этом необходимо учитывать, чтобы раз
та в возрасте от 33 до 72 лет, проходивших лечение в ней решающая способность и физические параметры каждо
рохирургическом отделении ГМПБ № 2 с 1996 по 2001 год. го предпринимаемого метода были адекватны поставлен
Структурно функциональная оценка системы МК заклю ным задачам. Наиболее целесообразно создавать ЭИКМА
чалась в изучении формирования коллатералей и оценке у больных с максимально реализованными резервами
цереброваскулярной реактивности и резистентности ме компенсации системы МК и ЦНС.
тодами церебральной ангиографии, ультразвуковой экст
ракраниальной и транскраниальной допплерографии. Ис IIAUE I?EIOEI A?AAAOEE IAOIEIAE?ANEEO OAEEIAIEE
следование ЦНС также включало анализ как структурных AIOO?AIIAE NIIIIE A?OA?EE II AAIIUI AIAEIA?AOEE
изменений мозговой ткани, так и ФС. Оценка структур Aiiaa?u E. A., Uaaeia A. E.
ных изменений производилась методом КТ или ЯМР Iao?ii-i?aeoe?aneee Oaio? yiaiaaneoey?iie
томографии. Оценка ФС ЦНС включала шкалирование iae?i?aioaaiioe?o?aee AII Oe?aeiu, Eeaa, Oe?aeia
неврологических расстройств, нейропсихологическое ис
следование (изучение познавательной сферы, реактивной Среди разнообразных причин ишемических наруше
тревоги шкалой Спилбергера Ханина, шкалой «самочув ний мозгового кровообращения одно из ведущих мест за
ствие активность настроение»), оценку работоспособно нимают патологические удлинения экстракраниальних
сти методом рефлексометрии с вычислением расчетных отделов внутренних сонных артерий (ВСА). Частота та
критериев (функционального уровня системы, устойчи ких мальформаций среди населения неизвестная, одна
вости реакций, уровня функциональных возможностей), ко, по данным некоторых авторов, подобные аномалии
оценку спонтанной и вызванной биоэлектрической ак на основании ангиографического исследования встреча
тивности. ЭИКМА был создан у 72 пациентов. ются в 5% от общего числа обследуемых и в 24% пациен
Р е з у л ь т а т ы . Выявлено, что полнота реализации тов, которым ангиография выполнялась при наличии
структурных и функциональных резервов компенсации симптомов атеросклеротического поражения ВСА. Пока
системы МК предопределяет объем повреждения мозго зания к реконструктивным операциям и технические ас
вой ткани, выраженность неврологических расстройств, пекты оперативных вмешательств до сих пор остаются
уровень работоспособности, состояние познавательных спорными из за большого количества вопросов к этио
функций, характерные изменения личностных свойств. логии и патогенезу патологических удлинений ВСА. В
У больных с грубым НД на фоне несостоятельности отечественной литературе за последние годы публикации
компенсаторных резервов системы МК и ЦНС домини по этой проблеме немногочисленны (Еремеев В.П., 1998;
руют грубые повреждения мозговой ткани, выраженные Никульников П.И., 2000; Никоненко А.С., 2000), поэто
изменения познавательной сферы, высокий уровень тре му мы решили обобщить свой опыт оперативных вмеша
вожности, затяжное невротическое состояние, суще тельств при данной патологии ВСА и высказать свое от
ственно сниженный уровень работоспособности. Напро ношение к ней.
тив, на фоне максимальной реализации резервов компен Обзор литературы (Паулюскас П.А., Баркаускас Э.М.,
сации повреждения мозговой ткани, как правило, незна 1989, Barkauskas E. et al. 1990; Quattlebaum et al., 1973;
чительны, неврологические расстройства минимальны, Vannix et al., 1977) показывает, что в результате хирурги
познавательные функции в основном нормальные, отме ческой коррекции извитости, перегибов и петель ВСА не
чается кратковременное невротическое состояние и уме врологические симптомы исчезают сразу после оператив
ренный уровень тревоги, незначительно сниженный уро ных вмешательств. В сроки от 5 месяцев до 15 лет 85 %
вень работоспособности. Выявленная взаимосвязь под пациентов здоровы, а частота инсультов и смертность за
тверждается значимой корреляцией количественной этот же период достигает только 5 %.
оценки неврологических расстройств, объема ликворной Е.В.Шмидтом в 1963 г. предложена классификация
кисты, индексов цереброваскулярной реактивности и ре основных типов формы ВСА при ее удлинении и извито
зистентности, функциональных критериев уровня рабо сти. Аналогичная классификация была приведена и
тоспособности, уровня тревоги и результатами тестиро Vollmer J. с соав. в 1976 г. Так, С или S образные удлине

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

305
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ния сонной артерии относят к 1 типу, ко 2 типу – спира отношении диагностической и лечебной тактики инсуль
левидную извитость (tortuozity), к 3 типу – петлеобразо тов обусловленных удлинением экстракраниальных отде
вания (kin king). Оба источника указывают, что извитос лов сонных артерий нет. На наш взгляд это связано с от
ти и перегибы бывают разной степени выраженности. К сутствием хирургической классификации.
сожалению, в существующей классификации не отраже Проведя рутинное сопоставление ангиографических
ны вопросы хирургической тактики с учетом разных ви изображений ВСА, мы пришли к заключению, что в
дов удлинения, не дифференцируются роль и место уд дифференциации расхождения нормы и патологии хода
линения в возникновении нарушений мозгового крово сосуда основную роль играет только длина артерии между
обращения, не конкретизируются показания к оператив верхней точкой бифуркации общей сонной артерии и те
ному лечению патологических удлинений ВСА. Употреб нью костей основания черепа, где экстракраниальный
ляемая разными авторами терминология избыточного отдел ВСА переходит в костный канал. Прямой отрезок
удлинения каротид (петля, извитость, удлинение, пере соединяющий эти образования является «идеальной»
гиб) вносит неопределенность в плане выраженности из длиной ВСА, которая соответствует нормальному ходу
менений артерий, то есть современная классификация сосуда во внечерепном ее отделе. Она равняется 9 8 см.
этой патологии не имеет практического значения при ре Расхождение кратчайшей длины между вышеупомяну
шении вопроса об объеме оперативного вмешательства и тыми ориентирами и реальными размерами экстракра
перекладывает его на опыт или интуицию хирурга. ниальной ВСА следует считать ее удлинением. Однако
Рассмотрено и проанализировано 252 ангиограммы с для хирургов чрезвычайно важным является решение
выявленным излишком ВСА. Проведя сопоставление ан вопроса, при какой степени выраженности удлинение
гиографических исследований ВСА, мы пришли к заклю СА следует считать патологическим, т.е. значимым для
чению, что в дифференциации расхождения нормы и пато проведения радикальной оперативной помощи. Поэто
логии сосуда основную роль играет только длина артерии му, исходя из такого определения нормы длины ВСА, мы
между двумя ориентирами, которые хорошо конкретизиру разработали свою градацию выраженности удлинений
ются на любой проекции ангиограмм. Один из них – верх этой артерии, которую и считаем хирургической клас
ний край бифуркации общей сонной артерии, второй – тень сификацией.
костей основания черепа, где экстракраниальный отрезок І степень – реальная длина ВСА до 1/4 больше «иде
ВСА переходит в костный канал. Прямая, соединяющая их, альной». В этом случае излишек артерии достигает 2см,
соответствует «идеальной» длине ВСА в экстракраниальном иногда есть признаки септальных стенозов.
ее отделе и отвечает нормальному ходу сосуда. Она равняет ІІ степень – длина ВСА до 1/3 больше «идеальной», то
ся 8 – 9 см. Расхождение кратчайшей длины между выше есть излишек артерии равен 2,5 3см. ВСА на ангиограм
упомянутыми точками и реальными размерами экстракра мах приобретает извитый ход с несколькими стенозиро
ниальной ВСА следует считать ее удлинением. Однако для ваными участками.
хирургов чрезвычайно важно решение вопроса, какую сте ІІІ степень – удлинение ВСА больше, чем на 1/3 рас
пень выраженности удлинения ВСА следует считать пато стояния между указанными ориентирами. Экстракрани
логическим, т. е. значимым для проведения радикальной альный отдел ВСА приобретает форму спиралей, петель.
оперативной помощи. Поэтому, исходя из такого определе Дополнительно наличие стенозов за счет экстравазаль
ния нормы длины ВСА, мы разработали свою градацию ной компрессии мы обозначали буквой “А”.
выраженности удлинений этой артерии, которую и считаем Применение такой градации определения степени па
хирургической классификацией: тологической извитости ВСА приобретает математичес
1 степень – реальная длина ВСА до 1/4 больше «иде кие обоснования показаний к выполнению радикальных
альной». В этом случае излишек артерии достигает 2 см, оперативных вмешательств уже в дооперационном пери
иногда отмечаются участки стенозов. оде. Из множества существующих методик коррекции
2 степень – длина ВСА до 1/3 больше «идеальной», то кровотока при мальформациях СА необходим выбор наи
есть излишек артерии достигает 2,5 3см. ВСА на ангиог более радикального способа реконструкции с обязатель
раммах приобретает извитый ход с несколькими участка ным учетом специфической ситуации после полного вы
ми септальных стенозов. деления пораженного сегмента артерии. В противном слу
3 степень – удлиненная ВСА больше, чем на 1/3 рас чае оперативное вмешательство может привести к непоп
стояния между указанными ориентирами. Экстракрани равимым гемодинамическим и неврологическим ослож
альний отдел ВСА приобретает форму спиралей, петель. нениям.
Дополнительно наличие септальных стенозов за счет За 2001 год учитывая вышеизложенные принципы
экстракраниальных компрессий мы обозначаем литерой нами прооперировано 36 больных (17 муж. и 19 жен.) воз
«А». растом от 24 до 68 лет (в среднем 49 лет).
Эта методика исчисления излишка экстракраниальной Наиболее сложным оказался подход к конкретизации
части ВСА по данным ангиографии дает возможность показаний хирургического лечения у больных с І степе
планировать радикальность и ход проведения хирургичес нью удлинения ВСА. В данной группе из 18 пациентов
кого вмешательства в дооперационном периоде. мы выполнили оперативное лечение у 12 (67%) только
тем, у кого обнаружили септальные стенозы артерии (1
А степень) за счет экстравазальной компрессии или на
OE?O?AE?ANEIA EA?AIEA IAOIEIAE?ANEEO
личие транзиторных ишемических атак, других наруше
OAEEIAIEE AIOO?AIIAE NIIIIE A?OA?EE,
ний мозгового кровотока. В частности, применение ди
EAE I?E?EIU EOAIE?ANEEO EINOEUOIA
агностической методики однофотонной эмиссионной
Aiiaa?u E. A., Uaaeia A. E.
компьютерной томографии (ОФЕКТ) разрешало верифи
Iao?ii-i?aeoe?aneee Oaio? yiaiaaneoey?iie
цировать снижение перфузии в гомолатеральной извито
iae?i?aioaaiioe?o?aee AII Oe?aeiu, Eeaa, Oe?aeia
сти ВСА гемисфере мозга и давало полное право выпол
Ишемии мозга на фоне патологических удлинений нения оперативного вмешательства на экстракраниаль
внутренних сонных артерий (ВСА) является патологией ном ее отделе. Такие операции включали обязательное
особого рода. Максимально обоснованных показаний в устранение экстравазальной компрессии, десимпатиза

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

306
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ции и денодации. При адекватно проведенных действиях На данных КТ основывалось удаление гематомы пункци
хирурга уже во время ангиолиза артерия сокращалась, онным методом. После операции проводился КТ конт
принимая относительно прямолинейный ход, а диаметр роль. Эффективность консервативного лечения контро
ее увеличивался на 1/4 1/3 от исходного. Остальным 6 лировалось по наличию «масс эффекта» и КТ признаков
(33%) пациентам с удлинением ВСА, отнесенным к 1 типу, формирования внутримозговой кисты.
которые не имели клинических проявлений недостаточ В результате лечения экстренная послеоперационная
ности кровообращения головного мозга, был применен летальность составила 49,1%, а после плановых операций
ный консервативный метод лечения с выполнением ан – 4,2%. Общая летальность при экстренных операциях
гиофармакотерапии. составила 55%, при плановой хирургии – 29%.
Применив данную методику определения избыточной Анализ выполненной работы позволил нам выделить
длины артерии, мы провели радикальные оперативные два тактических принципа лечения больных с геморраги
вмешательства у всех 10 (100%) с 36 пациентов отнесен ческим инсультом: индивидуальный подход и комплекс
ных ко второму типу патологии. В этих случаях удлине ность. Первый определяется течением инсульта, эффек
ние артерии оперировались нами с обязательной резек тивностью интенсивной терапии, наличием и динамикой
цией избыточного участка и выполнением анастомоза дислокации мозга. Согласно второму принципу, в остром
ВСА «конец в конец». периоде инсульта предпочтение отдается базисной и диф
Больные с выявленными при ангиографии изменени ференцированной терапии с целью достижения компен
ями артерий ІІІ степени излишка длины ВСА (больше, чем сированного состояния больного.
3 см) оперировались нами радикально при наличии и без Следуя принципам лечения, показанием к экстренной
проявлений ишемии мозга, так как в этом случае артерия операции следует считать начало дислокационного син
имела гемодинамически значимые участки стенозов и дрома в условиях интенсивной терапии. Необходимость
перегибов (при ультразвуковой доплерографии). Ослож планового оперативного вмешательства определяется, во
нений и смертности у данной группы пациентов не зафик первых, сохраняющимся гипертензионным синдромом и,
сировано. При контрольных ангиографических исследо во вторых, отсутствием значимого регресса неврологичес
ваниях отмечено, что стенозирования в местах анастомо кого дефекта.
зов не было, а артерия приобрела ход, приближенный к
«идеальному», то есть прямолинейный. INIAAIIINOE NOAI?I?IIAI NEIA?IIA
Примененная нами градация исчисления излишка O AIEUIUO N AAI EIAIIE AIEE AI E IINEA
экстракраниальной части ВСА по АГ дает возможность YIAIAANEOE??IIE YIAIEECAOEE «YIAIEEIII»
планировать ход и радикальность проведения хирургичес Aooei A. N.
кого вмешательства в дооперационном периоде. Iao?ii-i?aeoe?aneee Oaio? yiaiaaneoey?iie
iae?i?aioaaiioe?o?aee AII Oe?aeiu, Eeaa, Oe?aeia
OE?O?AE?ANEIA EA?AIEA AAII??AAE?ANEIAI EINOEUOA:
Работа базируется на данных 75 больных с АВМ лоб
IIUO, I?EIOEIU E IIEACAIE?
ной доли головного мозга. Катамнестическое наблюдение
Ao?oaa A. I., Aoaia A. A., Nie?iia N. A., Iiaeeia A. A.,
за этими пациентами производилось с 1991 по 2001 гг.
Iieinei E. ?., Aonaa A. E., An?aoyi N. A., Ao?oaa I. A.,
Диагноз был установлен с помощью селективной и супер
Iieinei A. ?., ?aa?ia N. A., Iiaeeuieeia A. A.,
селективной АГ с использованием магнификации и суб
Oiaioia A. I., A?eai?oe A. A., ?enoyeia E. A.
тракции, КТ, ЯМР и данных клинического исследования.
Eaaiiai
По нашим данным АВМ лобной доли составили 23% всех
На сегодняшний день по поводу необходимости хи мальформаций головного мозга. С наибольшей частотой
рургического лечения геморрагического инсульта не АВМ наблюдались у лиц в возрасте 14 – 40 лет (81,3%),
существует единого мнения (Лебедев В. В. с соавт., значительно реже у детей до 14 лет (8%). Возрастной
2000). спектр колеблется от 7 до 60 лет, средний возраст 30 лет.
Мы располагаем 15 летним опытом лечения 321 боль Чаще всего АВМ локализовались в средне лобной обла
ного с геморрагическим инсультом. Показания и сроки сти (49,3%) и значительно реже в лобно подкорковой (4,0
операции определялись клиническими проявлениями %). Из 75 больных в 29,3 % случаях АВМ расположены в
дислокации мозга, внутричерепной гипертензии, данны заднелобном отделе; у 9,3 % в переднелобном и 8 % в
ми МРТ и ангиографическими показателями. Всего опе лобно базальном. Среди обследованных и оперирован
рировано 209 пациентов. Экстренные операции (в первые ных больных преобладал мужской пол с соотношением
3 суток заболевания) выполнены 114 больным (I группа) – 1,9:1.
с объемом внутричерепной гематомы не менее 50 мл и Длительность клинического течения заболевания ко
начинающимся дислокационным синдромом. Операция лебалась от нескольких часов до нескольких лет, чаще все
заключалась в широкой декомпрессивной трепанации го свыше одного года (49,3%). Кровоизлияния наблюда
черепа с последующей энцефалотомией и удалением ге лись у 24 больных в количестве 50 случаев.
матомы. Плановые операции (в сроки от 20 дней и более У 46,7 % больных (35 из 75) первым проявлением забо
от начала заболевания) проведены 95 больным (II груп левания был судорожный синдром. При локализации про
па) с хронической внутричерепной гематомой и объемом цесса в средне лобных отделах он наблюдался у 20 из 37
до 80 мл путем пункционной аспирации гематомы через (54,5 %) больных, в заднелобных – у 13 из 22 (59, 1%), в
фрезевое отверстие. лобно базальных – у 2 из 9 (22,0%). Судорожные при
Оперативному лечению не подвергались 112 пациен ступы при локализации АВМ в средне – и заднелобной
тов по 2 причинам: крайняя тяжесть состояния больного области имели ряд характерных особенностей. Аура от
(менее 6 баллов по шкале Глазго) при массивном крово мечалась у 5 из 35 больных. За несколько минут до при
излиянии и смешанной дислокации; эффективность кон ступа было чувство тревоги, страха, психоэмоционально
сервативной терапии. го напряжения.
Диагностический комплекс включал следующие мето У 12 из 33 больных с задне и среднелобной локализа
ды: МРТ, Эхо ЭС, ЭЭГ и ТКДГ; АЦГ – по показаниям. ции АВМ приступ начинался с отдельных оперкулярных

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

307
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

подергиваний, миоклонуса мышц лица, а иногда руки и ?OI IIEACAE IIUO AAOONIO IIA?AOEE
ноги, после чего наступала генерализация судорог и по YENO?AEIO?AEA?IOEAIIAI OOIOE?IAAIE??
теря сознания. Aaaeeia A. I., Oiea?aae? E. E., E?aeeu A. A.,
Приступы начинались с внезапной потерей созна Eaieia A. I.
ния у 16 больных. Потеря сознания сопровождалась то Eaoaa?a oaeoeuoaoneie oe?o?aee NIaAIO ei. aeaa.
ническими судорогами мышц половины лица, конеч E. I. Iaaeiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
ностей одной стороны, содружественным поворотом
Экстраинтракаротидное шунтирование (ЭИКШ) –
головы и глаз, после чего наступала генерализация то
операция, целесообразность которой и сегодня призна
нических судорог с последующим переходом еще в кло
ют не все специалисты. В тоже время немало авторов счи
нические. Таким образом, в большинстве случаев при
тают это вмешательство и полезным, и необходимым для
падки носили гемиконвульсивный характер с последу
определенной группы больных с хронической мозговой
ющей генерализацией. У 7 больных после приступа
сосудистой недостаточностью.
кроме общемозговых симптомов (оглушение, дезори
Наш опыт составляет в настоящее время 214 ЭИКШ, у
ентированность) были умеренный гемипарез, больше
10 человек операция проведена с двух сторон.
в руке, иногда с явлениями моторной афазии (в трех
Оценивая данные до и послеоперационного обследо
случаях). Это были чаще всего больные с локализацией
вания больных, непосредственные и отдаленные резуль
АВМ в заднелобных отделах с выраженной каверноз
таты операций, можно утверждать, что ЭИКШ является
ной частью и с наличием фистул – у 9 из 13 заднелоб
единственным видом хирургического вмешательства, ко
ных и у 7 из 20 средне лобной локализации. Обычно
торое может реально улучшить мозговое кровообращение
приступы были нечастыми – от 1 2 приступов в год до
(МК) в бассейне окклюзированной внутренней сонной
1 2 в месяц. Отмечалось нарастание количества присту
артерии (ВСА), окклюзированной или резко суженной
пов, что и явилось часто причиной обращения. У боль
средней мозговой артерии (СМА).
ных, АВМ у которых проявился судорожным синдро
С клинических позиций ЭИКШ показана больным с
мом, наблюдался в ряде случаев полиморфизмом при
преходящими нарушениями мозгового кровообращения,
ступов, иногда они изменялись на фоне приема проти
больным, перенесшим инсульт и имеющим относитель
восудорожных препаратов. Так, у 11 из 35 больных кро
но малое повреждение мозговой ткани.
ме больших приступов наблюдались также и малые: воз
При определении показаний к ЭИКШ следует прини
никало предчувствие приступа в виде эмоционального
мать во внимание и состояние регионарной гемодинами
напряжения, страха, часто с оперкулярными подерги
ки головного мозга (ГМ). Операция показана прежде всего
ваниями, миоклонусами мышц половины лица и руки
при суб или декомпенсации мозгового кровообращения.
или ноги. Среди особенностей судорожных приступов
Представляется, что костнопластическая трепанация
при АВМ средних и задних отделов лобной доли следу
черепа наиболее рациональный доступ для выполнения
ет отметить полиморфизм приступов, наличие в боль
вмешательства. Межартериальный микроанастомоз с
шинстве случаев очагового компонента той или иной
одинаковой эффективностью может быть выполнен как
степени выраженности (до, вначале, в ходе или в конце
узловыми, так и непрерывным швами.
приступа) у 26 из 33 больных. Судорожный синдром
Клинически состояние больных оценено в 158 (73%)
был у 26 из 75 (34,7%) больных при средних и больших
наблюдениях как хорошие, удовлетворительным оно было
АВМ, при размерах меньше 3 ех см – у 9 (12,0%). Ко
у 20 (9%), без перемен у 12 (5,3%), ухудшение состояния
личество операций, проведенных у 75 больных, было 96.
имело место у 4 (1,6%) человек. В 20 (9%) наблюдениях
Это связано с тем, что только у 77,3% больных было
эффект от операции оценен не был, т. к. связь с больными
выполнено одно вмешательство, у 13,3% два, а у 5,3%
была утрачена. Проходимость экстра интракаротидного
три. Тотального и субтотального выключения было до
анастомоза, по данным транскраниальной допплерогра
стигнуто у 94,6% больных с АВМ лобной доли.
фии и ангиографии, неодинакова и колеблется от 80 до 90%.
Проявление судорожного синдрома изменилось во всех
Через 10 и более лет после ЭИКШ прослежена судьба
случаях после эндоваскулярной эмболизации АВМ жид
125 больных. Длительность их жизни оказалась значитель
ким материалом «Эмболин». Полностью прекратились
но больше, а частота мозговых инсультов была у них мно
приступы у 23 из 35 больных (65,7%). У 10 (28,6%) изме
го реже, чем среди подобных, но не оперированных па
нился характер приступа, а именно: из больших они пе
циентов (контрольная группа)
решли в малые приступы, без потери сознания или лишь
кратковременной потери на несколько секунд без паде
ния и генерализованных судорог. У 2 (5,7%) больных хотя IAEIAACEAIA? IOAIEA
и сохранились большие приступы, однако, они стали AIOO?E?A?AIIIE EEEAI?IAEIAIEEE
реже, сократилась клоническая фаза приступа и время Aaeiooaei A. A., E?aa?aiei O. E., Naia?iy A. I.,
нахождения в бессознательном состоянии. Всем больным Iineaeaiei ?. A.
без исключения с судорожным проявлением АВМ в пос Einoeooo yaie?oeiiiie oeceieiaee e aeioeiee
леоперационном периоде продолжали назначения при ei. Na?aiiaa ?AI, Naieo-Iaoa?ao?a
меняемых ранее противосудорожных препаратов до 2 лет
Состояние внутричерепной ликвородинамики являет
и более.
ся важным информационным показателем при решении
Таким образом, эндоваскулярное выключение при
широкого круга задач нейрохирургической патологии.
помощи жидкого материала для эмболизации «Эмболин»
Так, динамичные перетоки ликвора как в пределах чере
является эффективным методом лечения АВМ лобной
па, так и между черепом и позвоночником в условиях
доли, так как позволяет в 94,6% случаев добиться тоталь
физиологической нормы не только способствуют реали
ного и субтотального выключения АВМ. У 94,3% боль
зации компенсаторных реакций сосудистой системы го
ных достигнуто значительное клиническое улучшение
ловного мозга, но и являются одним из факторов опти
при судорожном синдроме, который сопровождает АВМ
мизации мозгового кровотока. Однако неинвазивная
лобной доли в 46,7% наблюдений.
оценка внутричерепной ликвородинамики пока затруд

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

308
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

нительна. Вместе с тем анализ особенностей структурно состояния соответствовала I и II степени, у 65 (43%) – III,
функциональной организации системы краниоспиналь у 29 (19%) – IV, у 22 (15%) – V степени.
ной гемоликвородинамики указывает на принципиаль Повышение плотности вентрикулярного содержимо
ную возможность качественной оценки этого важного го от 30 до 40 ед. Н, расценивалось нами как примесь кро
процесса. Однако, поскольну объемы и давления жидких ви к желудочковому ликвору, от 41 до 60 ед. Н – как жид
сред (кровь и ликвор) в черепе определяются как цереб кая кровь, плотность от 61 до 90 ед. Н соответствовала сгу
роваскулярными, так и ликвородинамическими процес сткам крови. Для количественной оценки ВЖК исполь
сами, то для оценки состояния внутричерепной ликворо зовали методику, предложенную D. A. Graeb (1992), со
динамики следует использовать комплексный подход с гласно которой распространение крови по желудочкам
одновременной регистрацией как показателей объемных оценивали по баллам (от 1 до 10). Для каждого бокового
изменений соотношения жидких сред в полости черепа, желудочка сумма баллов не превышала 3. Если кровь за
так и изменений их давления. полняла половину бокового желудочка – это соответство
Один из возможных вариантов решения такой задачи вало 1 баллу. Двум баллам соответствовало заполнение
может быть основан на одновременной регистрации из кровью более половины бокового желудочка и 3 баллам –
менений объемного соотношения крови и ликвора с по полное заполнение желудочка кровью. Для 3 и 4 желудоч
мощью биомпеданса – метод РЭГ с использованием ков заполнению кровью желудочка без его расширения
фронто мастоидального наложения электродов и транс соответствовало 1 баллу, кровоизлияние в желудочек с его
краниальной допплерограммы сегмента М1 СМА. При расширением соответствовало 2 баллам. Максимальное
таких условиях регистрируемые показатели ограничива заполнение кровью всех желудочков соответствовало 10
ются бассейном СМА и сопоставление динамики РЭГ и баллам (по 3 балла для каждого бокового и по 2 балла для
ТКД в течение сердечного цикла косвенно отражает со 3 и 4 желудочков).
стояние внутричерепной ликвородинамики. Действитель Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е . Из 150 больных
но:поскольку в период сердечного цикла систему внутри оперировано 108. 42 пациента не оперированы из за край
черепной гемо ликвородинамики можно рассматривать не тяжелого состояния. Показаниями к хирургическому
как пассивную физическую модель, а пульсации артери лечению аневризм, осложненных ВЖК, явились:
ального давления – как внешнее воздействие на нее; раз 1. Риск повторного разрыва АА.
личия в динамике пульсовых волн РЭГ и ТКД определя 2. Острый окклюзионный синдром вследствие блока
ются подвижностью ликвора в полости черепа. ды сгустками крови ликворных путей.
Анализ результатов одновременной регистрации РЭГ 3. Наличие внутримозговой гематомы в сочетании с
и ТКД бассейна СМА при разных физиологических со ВЖК, приводящей к компрессии и дислокации мозга.
стояниях, направленно влияющих на внутричерепную 4. Риск развития ишемии мозга вследствие блокады
ликвородинамику, а также анализ ряда патофизиологи сгустками крови базальных цистерн.
ческих моделей дает основание заключить, что с помошью Послеоперационная летальность у больных, находив
одновременной регистрации ТКД и РЭГ отдельных сосу шихся в ясном сознании, составила 19%, в оглушении –
дистых бассейнов головного мозга можно косвенно судить 40%, в сопоре – 76% (IV степень по Н Н), в коме – 100%
о внутричерепной ликвородинамике при ряде патологи (V степени по Н Н). При ВЖК, равном 1 2 баллам, ле
ческих состояний. Выяснено, что одним из важных ин тальность составила 20%, при 3 6 баллах – 45%, при 7 10
формативных показателей состояния внутричерепной баллах – 69%. Гидроцефалия также являлась фактором
ликвородинамики является величина временного разли риска, при котором летальность достигала 64%. В случаях
чия между максимальными значениями изменений РЭГ сочетания ВЖК с внутримозговой гематомой, являвшей
и ТКД в течение сердечного цикла. Этот показатель мо ся фактором риска при объеме, превышающем 30 мл, ле
жет быть использован как один из критериев, определя тальность достигала 100%.
ющих стратегию нейрохирургического вмешательства и З а к л ю ч е н и е . Проведенное исследование позволи
способствующих оценке его результатов, а также для пос ло нам определить тактику раннего хирургического лече
леоперационного мониторинга. ния АА головного мозга, осложненных ВЖК.
У больных с разрывом АА в сочетании с ВЖК и разви
тием внутренней гидроцефалии, наличием сопутствую
?AIIAA OE?O?AE?ANEIA EA?AIEA A?OA?EAEUIUO AIAA?ECI,
щей внутримозговой гематомы, объем которой превышает
INEI?IAIIUO E?IAIECEE?IEAI A ?AEOAI?EE IICAA
30 мл, операция должна заключаться в клипировании
Aaneeuaa N. A., E?ueia A. A.
аневризмы, удалении ВМГ, удалении крови из желудоч
IEE nei?ie iiiiue ei I. A. Neeeoinianeiai, Iineaa
ков, из цистерн основания, вскрытии конечной пластин
Кровоизлияние в желудочки мозга являются наиболее ки третьего желудочка.
тяжелым осложнением раннего периода разрыва артери При ВЖК в виде примеси крови к желудочковому лик
альных аневризм (АА) головного мозга, при котором от вору или сгустков крови в желудочках, но без блокады
стутствуют четкие критерии отбора на операцию. ликворопроводящих путей, операцию можно ограничить
Ц е л ь . Разработка тактики раннего хирургического ле клипированием аневризмы, удалением крови из цистерн
чения разорвавшихся АА головного мозга, осложненных основания мозга, вскрытием конечной пластинки третье
внутрижелудочковым кроовоизлиянием (ВЖК). го желудочка.
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Работа основана на анали При ВЖК незначительного объема, но высокоинтен
зе 150 наблюдений ВЖК, развившихся в результате раз сивном и приводящем к развитию окклюзионной гидро
рыва АА. Больные находились на лечении в отделении цефалии, операцию можно ограничить наложением вен
неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н. В. Склифо трикулярных дренажей и после улучшения состояния про
совского. При поступлении больным проводили: клини водить операцию на аневризме.
ко неврологический осмотр, рентгеновскую компьютер Больным, находящимся в состоянии V степени тяжес
ную томографию головного мозга, церебральную ангиог ти по Н Н, операция не показана даже при наличии мас
рафию. Тяжесть состояния больных оценивали по клас сивного ВЖК и ВМГ. Этим больным необходимо прове
сификации W. Hunt – R. Hess (Н Н). У 34 (23%) тяжесть дение реанимационных мероприятий.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

309
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ния по ишемическому типу явилась микротромбоэмбо
NO?OEOO?A, I?IOEEAEOEEA, AEAAIINOEEA
лия из просвета направляющего катетера. Также в одном
E EA?AIEA INEI?IAIEE AIOO?ENINOAENOIAI
наблюдении развился восходящий тромбоз катетеризиро
EA?AIE? A?OA?EIAAIICIUO IAEUOI?IAOEE
ванной ВСА и ее бифуркации с распространением в СМА
Aicianaineay I. I., Naenoia A. A., Iaeneiao A. A.,
(после эмболизации АВМ в бассейне ПМА). Реканализа
Eaiauaa A. A., Naaaeei A. A., Uaaieaa A. A.
ция артерии достигнута путем локального введения степ
Eaoaa?u iae?ioe?o?aee, aianoaceieiaee e
тазы.
?aaieiaoieiaee AIaaA, Naieo-Iaoa?ao?a
Ведущим компонентом консервативной терапии пос
Вопросы показаний, техники выполнения и безопас леоперационных осложнений по ишемическому типу яв
ности эмболизаций АВМ остаются актуальными, особен лялась гипербарическая оксигенация, обладающая анти
но в связи с появлением новых поколений эмболизирую гипоксическим и гипероксическим эффектами. Сеансы
щих веществ и микрокатетеров, управляемых в потоке ГБО (7 12) проводили в одноместных барокамерах БЛКС
крови. 3 01. Использовался режим 0,5 1,0 АТИ в течение 45 60
Оперированы 46 больных с АВМ большого мозга. Вы минут. Лечение начинали в первые сутки после операции,
полнено 78 внутрисосудистых операций, в семи случаях а в последних наблюдениях непосредственно после окон
предприняты открытые вмешательства, направленные на чания эмболизации.
удаление нетромбированных компартментов мальформа На фоне первых сеансов ГБО у 9 из 11 пациентов
ций. (81,8%) отмечена положительная динамика неврологичес
Отклонения от запланированного хода оперативного кого статуса. К окончанию курса достичь полного регресса
вмешательства отмечены у 19 больных (41%). У 15 боль неврологических нарушений удалось у пяти пациентов
ных отмечены неврологические выпадения. 14 случаев (45,5%). При этом отмечена зависимость исхода лечения
неврологических осложнений отнесены к категории ише от вида нарушений и их сочетания. По видам нарушения
мических, 2 – геморрагических (в одном наблюдении име наиболее благоприятным был прогноз исхода двигатель
ло место сочетание обоих факторов). Среди изолирован ных расстройств и афазии (до 100%). Гомонимная гемиа
ных неврологических синдромов доминировали двига нопсия оказалась наиболее резистентным видом наруше
тельные (7) и зрительные (3) нарушения. Среди сочетан ний и положительной динамики не отмечено ни в одном
ных – доминировали различные афатические расстрой из наблюдений. В общем частота положительных резуль
ства (7). В большинстве случаев неврологические выпа татов ГБО при ишемических неврологических нарушени
дения регрессировали к моменту выписки больных. Стой ях составила 81,3%.
кие выпадения отмечены в четырех наблюдениях (8,7%). Геморрагические осложнения были представлены ят
Одна больная погибла на 7 е сутки после эмболизации и рогенным разрывом и перфорацией афферентной арте
срочной открытой операции по поводу крупной АВМ па рии. В первом случае отмечена острая внутримозговая ге
расагиттальных отделов правой теменной доли. Ход эм матома, потребовавшая оперативного удаления вместе с
болизации осложнился кровотечением из поврежденно остатками АВМ, во втором – неосложненное субарахно
го афферентного сосуда и тотальным ишемическим ин идальное кровоизлияние.
фарктом в правом каротидном бассейне. В одном из наблюдений в раннем послеоперационном
В целях прогнозирования риска ишемических ослож периоде развился острый гнойный реактивно токсичес
нений применялся тест Wada с введением 50 100 мг тио кий менингоэнцефалит, поразивший затылочную долю
пентала. Чувствительность теста в отношении грубых не головного мозга по периметру радикально тромбирован
врологических дефектов составила 100%; специфичность ной артериовенозной мальформации. Рациональная ан
83%. По результатам теста, наиболее затруднительным тибактериальная и патогенетическая терапия позволили
было прогнозирование развития гемианопсии, но при достичь регресса воспалительных изменений, избежать
тщательном интраоперационном мониторинге невроло хирургического вмешательства.
гических функций выявить выпадение контралатераль Относительно высокая частота неврологических и
ных полей зрения оказывается возможным. Развитие не ишемических осложнений пришлась на период станов
врологических выпадений при отрицательном тесте свя ления метода, выбора оптимального алгоритма действий,
зано с манипуляционным спазмом сосудов (2), рефлюк инструментария, эмболизирующего материала. Частота
сом эмболизата в проксимальные сегменты артерии или стойких нарушений невелика. Они отмечены в 7,9% на
ее невидимые при суперселективной ангиографии «моз блюдений (после 5,2% операций), но инвалидизирующий
говые» ветви (7), что практически невозможно прогнози характер имели лишь в одном случае (2,2%). Летальный
ровать. исход отмечен в одном случае (2,2%). В целях профилак
В шести случаях отмечен разрыв микрокатетера, в од тики развития сосудисто мозговых осложнений в ходе
ном отрыв дистального (подвижного) сегмента микрока эмболизации АВМ целесообразно придерживаться сле
тетера. Неврологический дефицит в связи с этим отмечен дующих положений:
у двух пациентов, у остальных осложнение протекало бес тотальная гепаринизация на момент начала процеду
симптомно. Оборванный фрагмент микрокатетера был ры должна составлять 5000 ЕД, на момент окончания –
извлечен из сосудистого русла устройством Lasso. Разры 7500 10000 ЕД;
вы отмечались в начале белой части катетера, которая, как промывание направляющего катетера и всех инстру
правило, находится на уровне бифуркации ВСА или в про ментов перед введением в сосудистое русло осуществлять
ксимальных сегментах СМА или ПМА, в связи с чем по дискретно каждые 5 10 минут гепаринизированным фи
падание эмболизирующего вещества в сосудистое русло зиологическим раствором (2500 ЕД на 200 мл);
может вызвать фатальные осложнения (в одном наблю категорический отказ от повторного применения ка
дении). Разрывы имеют линейную ориентацию. Не во всех тетеров малого диаметра;
случаях разрыву катетера предшествовало описываемое инъекция эмболизирующего материала в целях пре
«ощущение препятствия» при введении раствора. дупреждения рефлюкса должна осуществляться под пол
В единственном наблюдении причиной преходящего ноценным визуальным контролем;
интраоперационного нарушения мозгового кровообраще при положительном тесте Wada эмболизация может

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

310
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

выполняться только по жизненным показаниям или при чаще всего умирали пациенты, у которых в анамнезе была
возможности достичь тотального выключения мальфор выявлена гипертоническая болезнь в сочетании с атерос
мации высокого риска; клерозом (68,73%) и ишемическая болезнь сердца (75,9%).
общая длительность одного этапа эмболизации, по Выявлена зависимость исходов от числа факторов риска:
возможности, не должна превышать двух часов. у больных с одним фактором риска летальность была
Следование этим, а также приведенным выше рекомен 38,89%; с шестью – достигала 100,0%. Установлена пря
дациям, возможно, несколько снизит радикальность вме мая зависимость исходов от объема внутричерепной ге
шательств, но приведет к снижению числа осложнений, матомы. Среди больных с объемом гематомы до 30,0 мл
улучшению функциональных исходов лечения. умерли 33,33% больных; 31 50,0 мл – 55,56%; 51,0 100,0
мл – 72,46%; более 100,0 мл – 94,34%.
Для сравнительного анализа влияния хирургическо
EEEIEEI-NOAOENOE?ANEA? OA?AEOA?ENOEEA
го и консервативного лечения больных с внутричереп
IAO?AAIAOE?ANEEO AIOO?E?A?AIIUO AAIAOII
ными гематомами на исход заболевания нами выделены
(AIAEEC ?ACOEUOAOIA OE?O?AE?ANEIAI
примерно равноценные группы больных с одинаковы
E EIINA?AAOEAIIAI EA?AIE?)
ми половозрастным составом, тяжестью состояния, на
Aaeeeia O. I., Eaaiiaa I. A., Eiiaaeia A. I.
личием и числом факторов риска, причиной кровоизли
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
яния, морфологической характеристикой гематомы (ло
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
кализация, объем). Среди больных с объемом гематомы
Проведен анализ 682 случаев нетравматического внут до 30,0 мл как при хирургическом (33,33%), так и при
ричерепного кровоизлияния (НВЧК), из них выделено консервативном лечении (33,33%) летальность была оди
248 больных, у которых сформировалась внутричерепная наковой. У больных с гематомой 31,0 50,0 мл число смер
гематома, подтвержденная КТ исследованием, при опе тельных исходов отличалось незначительно: хирургичес
ративном вмешательстве или патологоанатомическом кое лечение – 54,55%, консервативное лечение – 56,25%
вскрытии. В данном исследовании дана клинико статис (p>0,05). Существенная разница в исходах лечения была
тическая характеристика этих 248 случаев, проведен ана у больных с объемом гематомы 51 100,0 мл. Летальность
лиз факторов, влияющих на исход внутричерепных гема при хирургическом лечении составила 60,87%, а при кон
том, а также сравнены результаты хирургического и кон сервативном – 78,26% (p<0,05). Менее значительной
сервативного лечения у больных с одинаковым объемом была разница в группе пациентов с объемом гематомы
гематом, которые почти в 90% случаев были латеральны более 100,0 мл: среди оперированных больных леталь
ми. Среди изученных больных женщины и мужчины рас ность составила 88,89%, среди не оперированных –
пределились поровну (по 50% соответственно). Пациен 95,45%.
тов молодого возраста (до 45 лет) было 12,90%; зрелого (45 Среди соматических осложнений у больных с внутри
60 лет) – 39,90%; пожилого и старческого (больше 60 лет) черепным кровоизлиянием наиболее часто встречалась
– 43,15%. Впервые кровоизлияние возникло у 89,52% пневмония. Установлено, что как при хирургическом, так
больных, повторно – 10,48%. Подавляющее большинство и при консервативном лечении развившаяся пневмония
пациентов поступили в тяжелом и крайне тяжелом состо в значительной степени увеличивает летальность от этой
янии (77,44%) и с глубоким нарушением сознания патологии. В группе оперированных больных среди па
(63,10%). Чаще всего причиной кровоизлияния была ги циентов, у которых не было пневмонии, летальных исхо
пертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом дов было 16,36%, а среди оперированных больных, у ко
(89,92%). Остальные случаи распределились так: аневриз торых была пневмония, летальность возросла почти в 5,5
ма – 5,24%, невыясненной этиологии – 3,63%, артери раз (87,23%). Почти такие же данные получены в группе
альная гипертензия – 1,21%. Среди эндогенных факто консервативно пролеченных больных – 18,21 и 89,11%
ров риска преобладали гипертоническая болезнь в соче соответственно.
тании с атеросклерозом (90,73%) и ишемическая болезнь Таким образом, исход НВЧК (гематом) находится в
сердца (74,19%). Более одного фактора риска в анамнезе прямой зависимости от объема гематомы, вида лечения
было у 55,5% больных. Больных с объемом гематомы до (особенно в группах больных с объемом гематомы 51 100,0
30 мл было 39,92%, 31 50 мл – 10,89%; 51 100,0 – 27,82%; мл и более 100,0 мл), наличия соматических осложнений,
более 100,0 – 21,37%. Летальность по всему массиву боль а также от возраста, повторности кровоизлияния, глуби
ных составила 59,68%; среди женщин – 56,45%, мужчин ны нарушения сознания при госпитализации, причины
– 62,90%. Изучены факторы, влияющие на исход этой па кровоизлияния, сопутствующей патологии, числа факто
тологии. Выявлено нарастание числа летальных исходов ров риска в анамнезе.
с увеличением возраста: до 45 лет – 40,63%; 45 60 лет –
51,52%; старше 60 лет – 69,16%. Умерли 58,11% больных ENIIEUCIAAIEA O?AINNEEUAEAAIAI AINOOIA
с впервые возникшим кровоизлиянием, с повторным – AE? OAAEAIE? AIOO?EIICAIAUO E?IAIECEE?IEE
значительно больше (73,08%). Установлена прямая зави IAAEAEUIIE E NIAOAIIIE EIEAEECAOEE
симость исходов от глубины нарушения сознания при гос Aa?aaa ?. ?., Oaeeeia A. A., Ionoaoei I. N.
питализации: среди больных в ясном сознании умерли Einoeooo iineaaeieiiiiai ia?aciaaiey AAIO, Ooa,
21,21%; в умеренном оглушении – 40,98%; глубоком ог Aaoei?oinoai
лушении – 47,22%; в сопоре – 75,76%; в коме I – 92,31%;
коме II и III – 100,0%. При сравнении исходов у больных Известно, что кровоизлияния в области базальных ган
с различной причиной кровоизлияния установлено, что глиев составляют 45 50% от всех полушарных кровоизли
наибольшая летальность была у больных с разрывом анев яний в мозг гипертонической этиологии и характеризу
ризмы – 76,92% и с гипертонической болезнью сочета ются большой глубиной расположения в непосредствен
нии с атеросклерозом – 60,54%. Умерли 33,3% больных с ной близости от функционально значимых структур моз
артериальной гипертензией и 22,22% больных с невыяс га, частым прорывом крови в желудочковую систему и,
ненной этиологией кровоизлияния. При анализе влияния как следствие, неудовлетворительными результатами их
факторов риска на исход кровоизлияния установлено, что лечения.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

311
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

В остром периоде геморрагического инсульта мозговая стоянием пациента – угнетением сознания до степени
ткань вследствие отека и присоединяющейся ишемии комы различных степеней, грубой стволовой симптома
очень чувствительна к механическому воздействию во тикой, неуправляемой артериальной гипертензией с пре
время операции. Использование транссильвиевого дос дельными значениями артериального давления.
тупа позволяет, как правило, полностью эвакуировать ге Оценку эффективности лечения проводили с учетом
моррагии медиальной и смешанной локализации и до показателя летальности и функциональных результатов,
биться широкого обзора полости гематомы без значитель определяющихся по наличию и выраженности либо от
ного ятрогенного повреждения мозговой ткани. Разведе сутствию клинических проявлений поражения мозга.
ние сильвиевой щели, в отличие от энцефалотомии, не Послеоперационная летальность в группе кровоизли
яний объемом менее 50 см3 составила 29,4%, в группе кро
нарушает анатомическую целостность тканей мозга. А
воизлияний объемом более 50 см3 – 36,8%. При этом в
подкорковые структуры, где располагаются рассматрива
емые геморрагические очаги, находятся от коры островка случаях использования доступа через сильвиеву щель ле
височной доли (к которому осуществляется выход при тальность была на 16,7% ниже, чем при выполнении от
транссильвиевом доступе) на расстоянии не более 1 см. крытого удаления с конвекситальной поверхности полу
Для выхода к сильвиевой щели нами используется мо шария мозга. Хорошие функциональные результаты в
дифицированная птериональная краниотомия с форми группе геморрагических очагов малого объема составили
рованием мышечной манжетки для фиксации височной 23,5%, среди геморрагий большого объема – 10,5%; удов
мышцы и резекцией наружных отделов крыла основной летворительные результаты получены на уровне 23,5% при
кости и чешуи височной кости. С этой целью произво кровоизлияниях любого объема рассматриваемой лока
дится второй разрез височной мышцы с ее фасцией на 1 лизации (неудовлетворительные результаты в группе внут
римозговых гематом объемом менее 50 см3 составили 21%,
см книзу от верхней височной линии, продолжая его до
скулового отростка лобной кости, а мышца вместе с фас в группе обширных кровоизлияний – 31,6%.
цией отслаивается от кости книзу. При таком формиро Полученные результаты согласуются с литературными
вании мышечного лоскута отпадает необходимость отсло данными об адекватности использования непрямых дос
ения фасции от мышцы, что может приводить к анатоми тупов для удаления глубоко расположенных геморраги
ческому повреждению лобной ветви лицевого нерва. На ческих очагов.
сформированном в дальнейшем костном лоскуте остают
ся участок лобной надкостницы и мышечная манжетка, к I?IAIICE?IAAIEA ?ACOEUOAOIA OE?O?AE?ANEIAI
которым при закрытии раны подшивается височная мыш EA?AIE? O AIEUIUO N AOA?INEEA?IOE?ANEIE
ца и ее фасция. IAOIEIAEAE IAAENO?AEUIUO OA?AA?AEUIUO A?OA?EE
После выполнения костного пропила резецируются IA INIIAAIEE AAIIUO EEEIEEI-EINO?OIAIOAEUIUO
наружные отделы крыла основной кости и дополнитель IAOIAIA ENNEAAIAAIE?
но чешуя височной кости, что позволяет в дальнейшем Aeiaa I. A., Oeiaeei I. A., ?aieee E. I.,
уменьшить тракцию мозгового вещества при выполнении Ao?ianeay I. A.
основного этапа операции. Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. aeaa. A. I. ?iiiaaiiaa
Рассечение арахноидальной оболочки в области лате AII Oe?aeiu, Eeaa, Oe?aeia
ральной борозды начинается кпереди от сильвиевой вены.
В условиях широкого применения хирургических ме
Используя микрохирургическую технику, осуществляет
тодов коррекции патологии церебральных артерий про
ся доступ вглубь и к основанию черепа (по крылу основ
гнозирование результатов лечения становится необходи
ной кости), разделяя сильвиеву борозду до начальных от
мой потребностью при определении лечебной тактики.
делов М1. При этом по возможности сохраняются вены и
Цель настоящей работы состояла в оценке эффективнос
их впадение в клиновиднотеменной синус. Обязательно
ти хирургического лечения у больных с нарушениями
вскрытие наружных отделов хиазмальной цистерны в ме
мозгового кровообращения на фоне множественных ок
сте ее перехода в медиальные отделы цистерны латераль
клюзионно стенотических поражений магистральных
ной борозды (что позволяет добиться хорошей ретракции
артерий мозга в зависимости от различных клинико фи
лобной доли) и цистерны конечной пластинки (чтобы
зиологических и морфологических признаков. Исследо
лучше поднять височную долю). Таким образом, после
вание проведено у 102 больных с патологией сонных и
широкого раскрытия сильвиевой щели осуществляется
позвоночных артерий при одновременном поражении 2
подход к островку височной доли. Кора островка рассе
х и более сосудистых бассейнов. Средний возраст боль
кается вдоль средних отделов нижнего края латеральной
ных был 51,96±0,7 лет, преобладали мужчины – 73,9%.
борозды на протяжении 1,5 2 см, после чего уже, как пра
Анализировалась динамика клинического состояния
вило, визуализируется гематома.
(значительный или частичный регресс симптоматики) в
Транссильвиевый доступ при удалении внутримозго
ближайший послеоперационный и отдаленный периоды
вых кровоизлияний данной локализации был использо
(средний срок катамнеза 6,3±0,7 месяца), а также нали
ван у 36 пациентов, которые поступали в первые 2 сут. от
чие ишемических осложнений в виде стойкого или пре
начала инсульта. Во всех случаях причиной кровоизлия
ходящего углубления неврологической симптоматики.
ния была артериальная гипертензия. У всех больных оце
Выявлены наиболее информативные клинические, мор
нены степень компенсации состояния, тип клиническо
фологические и функциональные признаки, которые ока
го течения заболевания и уровень сознания по шкале
зывали различное влияние на результаты хирургического
комы Глазго. КТ исследование мозга проводили всем
лечения.
больным в 1 е сутки поступления и в динамике. По ее ре
Установлено, что давность заболевания не оказывала
зультатам оценивали вариант расположения, объем кро
существенного влияния на развитие послеоперационных
воизлияния, прорыв крови в желудочковую систему, син
ишемических осложнений, но имела значение для дина
дром острой обструктивной гидроцефалии, перифокаль
мики неврологических расстройств. Значительный рег
ные изменения.
ресс неврологической симптоматики отмечался преиму
Отказ от хирургического лечения в ряде случаев был
щественно у больных с давностью заболевания до 1 меся
обусловлен крайне тяжелым, декомпенсированным со

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

312
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ца. Частичный регресс неврологических расстройств в ECIAIAIEA NINOI?IE? YIAIOAEE?
послеоперационном периоде был достоверно выше у IAAENO?AEUIUO A?OA?EE E AAI I?E O?IIE?ANEEO
больных со сроком заболевания до 6 месяцев (65%) в срав EOAIE?ANEEO II?A?AIE?O AIEIAIIAI IICAA
нении с более длительным анамнезом (43%, р<0,05), ана Aiaieaaa A. A., Eae??iay E. I., Ianoeea ?. A.,
логичные различия отмечены по катамнезу (72% и 48% Eaaiia A. ?., Eaaiiaa I. A., Iaioioaa A. N.,
соответственно, р<0,05). Iao?euaa I. I., Aeania O. A.
Клиническая форма нарушения кровообращения кор ?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
релировала с частотой ишемических осложнений после ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
операционного периода: среди больных с преходящими
Ишемические поражения головного мозга занимают
нарушениями кровообращения (ПНМК) они отмечены
ведущее место в структуре цереброваскулярных заболе
у 4%, в то время как у больных со стойкими неврологи
ваниях. В настоящее время значительная роль в патоге
ческими расстройствами различной тяжести частота их
незе ишемических поражений головного мозга отводит
составила 14% 30% (р<0,05). Больные с ПНМК имели
ся изучению состояния эндотелиального слоя сосудистой
наиболее высокий регресс симптоматики в отдаленном
стенки.
периоде, в этой группе не отмечалось развития инсультов
Целью нашего исследования явилось изучение уровня
в катамнезе. Степень тяжести стойких неврологических
десквамированных эндотелиоцитов в артериальном и ве
расстройств недостоверно влияла на результаты хирурги
нозном русле у больных с хроническими ишемическими
ческого лечения, хотя имелась тенденция лучших резуль
поражениями головного мозга.
татов у больных с легкими нарушениями. Частота повтор
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Нами было обследовано 7
ных инсультов в отдаленном периоде не зависела от тя
больных с ишемическими поражениями головного моз
жести исходных неврологических расстройств.
га, из которых 5 больных с последствиями ОНМК по типу
Морфологические изменения мозга, по данным АКТ,
ишемии и 2 больных с хроническими ишемическими по
коррелировали с результатами лечения следующим обра
ражениями мозга без ОНМК в анамнезе. Из них было трое
зом: улучшение достоверно чаще было у больных с очага
женщин и четверо мужчин в возрасте от 17 до 62 лет.
ми ишемии малых и средних размеров (62% и 58%) по
Взятие крови проводилось во время ангиографического
сравнению с больными, имеющими большие и множе
исследования путем катетеризации сонной артерии и аор
ственные очаги (18%, р<0,01).
ты, а также путем венопункции яремной и периферической
При анализе морфологического характера поражения
вен. Подсчет десквамированных эндотелиоцитов произво
артерии, по данным ангиографии, были обнаружены до
дился стандартным методом (Hladovek и Rossman, 1973).
стоверные различия между группами с наличием окклю
Р е з у л ь т а т ы . При ишемических поражениях голов
зии внутренней сонной артерии (ВСА) в экстра или инт
ного мозга содержание эндотелиоцитов в крови во всех
ракраниальном отделе и без таковой. Ишемические ос
сосудистых бассейнах превышало нормальные показате
ложнения преобладали в группе с окклюзией ВСА (28%)
ли и составило в сонной артерии 17,3±8,1, в яремной вене
по сравнению с группой со стенозами (9%) и наблюда
– 10,1±7,3, в периферической вене – 14,7±7,9 (норма до
лись преимущественно у больных с двусторонним пора
7 клеток). Разница достоверна по критерию Манн Уитни
жением каротидного бассейна после реконструктивных
с p<0,05.
операций с временным выключением сонной артерии.
О б с у ж д е н и я . В литературе описано повышение ко
Регресс неврологических расстройств в отдаленном пери
личества десквамированных эндотелиоцитов в перифери
оде наблюдался реже в группе с наличием окклюзии ВСА
ческой вене у больных в остром периоде ишемических
(34%), чем у больных со стенозами артерий (68%, р<0,05).
поражений головного мозга, по нашим данным, суще
Состояние коллатерального кровоснабжения (КК) бас
ственное повышение отмечается и при хронической ише
сейна ВСА, по данным транскраниальной допплерогра
мии мозга.
фии, влияло на результаты лечения следующим образом:
Нами установлено, что у больных с хроническими ише
результаты лечения были достоверно лучше при компен
мическими поражениями головного мозга количество
сированном состоянии КК в обоих каротидных бассей
эндотелиоцитов повышается не только в периферической
нах (улучшение у 68%, ишемические осложнения у 7%).
вене, но и в сонной артерии и яремной вене. Это позволя
При наличии субкомпенсации или декомпенсации КК в
ет сделать вывод, что увеличение количества эндотелио
одном из бассейнов ВСА улучшение отмечено у 46%,
цитов связано с ишемией мозга, а не с имеющейся сопут
ишемические осложнения у 28%.
ствующей патологией.
Т. о., частота ишемических осложнений в раннем пос
леоперационном периоде была минимальной при отсут
ствии стойких неврологических расстройств, малых раз I?EIAIAIEA OEA?EIIEEOE?ANEEO N?AANOA I?E OAAEAIEE
мерах очага ишемии, в условиях отсутствия окклюзии AIOO?EIICAIAUO AAIAOII
ВСА и ее двустороннего поражения и при компенсиро Aai?ei A. A., O?eioiia A. I., Aai?ei A. A., Eeoaei A. I.
ванном КК. Динамика неврологической симптоматики в Eeeieea iae?ioe?o?aee e iaa?ieiaee Aeaaiiai
послеоперационный и отдаленный периоды зависела от aiaiiiai eeeie?aneiai ainieoaey II Oe?aeiu, Eeaa
давности заболевания, клинической формы, наличия ок
Пункционные методы удаления внутримозговых гема
клюзии ВСА, состояния КК и частично от размеров очага
том являются малоинвазивными и характеризуются не
ишемии. Частота повторного ишемического инсульта до
значительной операционной травмой. К недостаткам дан
стоверно не коррелировала с вышеуказанными призна
ных методов можно отнести невозможность полного уда
ками.
ления плотной части гематомы. Одним из эффективных
Полученные данные дают возможность в определен
способов повысить радикальность удаления внутримоз
ной степени прогнозировать результаты хирургической
говых гематом пункционным методом является фракци
коррекции атеросклеротической патологии магистраль
онное применение различных фибринолитических
ных церебральных артерий, что позволит выбрать наибо
средств для более полного растворения кровяного сгуст
лее эффективный метод лечения.
ка и последующей его аспирации.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

313
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

Под нашим наблюдением находились 23 пациента с стоящего времени существуют различия в хирургической
внутримозговыми гематомами, обусловленными арте тактике при разрывах АА и формировании ВЧГ.
риальной гипертензией, при лечении которых приме Целью работы явилась разработка тактики хирургичес
нялось пункционное удаление внутримозговых парен кого лечения АА головного мозга, осложненных ВЧГ.
химатозных гематом в сочетании с локальным фибри М а т е р и а л и м е т о д ы . Проведен анализ результа
нолизом. Возраст пациентов колебался от 46 до 71 года. тов лечения 161 больного, у которых разрыв АА ослож
Этиологическим фактором кровоизлияния во всех слу нился формированием ВЧГ. Мужчин было 84, женщин –
чаях служила артериальная гипертензия. В доопераци 77. Возраст больных колебался от 18 до 67 лет. Всем боль
онном периоде всем больным выполнялась компьютер ным производили КТ головного мозга и тотальную цереб
ная томография головного мозга, при которой опреде ральную ангиографию. ЭЭГ выполнена у 88 больных, ре
лялись локализация и объем внутримозговых гематом. гистрация АСВП – у 66. Тяжесть состояния больных оце
У 21 больного гематомы имели латеральную локализа нивали по шкале Hunt Hess. Оперировано 130 больных.
цию и располагались в подкорковых структурах голов Удаление ВЧГ и клипирование АА произведено у 98 боль
ного мозга, у 2 больных – в белом веществе (лобарная ных, только клипирование АА – у 20, только удаление ВЧГ
локализация). – у 3, декомпрессивная краниотомия – у 4, вентрикуляр
Объем гематом рассчитывался по формуле АВС/2, где ное дренирование – у 3. Двум больным произведены дву
А – наибольший диаметр кровоизлияния на КТ, В – диа хэтапные операции: удаление ВЧГ, через 3 4 недели (пос
метр под углом 90° к А, и С – приблизительное количе ле улучшения состояния) клипирование АА. В первые трое
ство КТ срезов с гематомой, умноженное на толщину од суток были оперированы наиболее тяжелые больные (57
ного среза. Объем гематом в наших наблюдениях состав человек), тяжесть состояния которых была обусловлена
лял от 20 до 50 мл. компрессией и дислокацией мозга, операция у них рас
Основываясь на дооперационных КТ сканах, на по сматривалась как этап реанимационных мероприятий.
кровные ткани головы наносили латеральную проекцию Послеоперационные исходы оценивали по шкале исхо
гематомы, намечали точку для фрезевого отверстия и ли дов Глазго.
нию, направленную к центру гематомы. Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е . Наиболее часто
В качества фибринолитического средства нами приме причиной формирования ВЧГ явился разрыв АА передней
нялась стрептокиназа, разовая доза стрептокиназы рас соединительной артерии (41%) и средней мозговой арте
считывалась на основании объем остаточной части гема рии (40%), реже – внутренней сонной артерии (16%), зад
томы, исходя из данных КТ исследования с учетом части ней мозговой и перикаллезной артерий (3%). Типичным
гематомы, удаленной во время оперативного вмешатель являлось расположение гематомы в лобной (55%) или ви
ства. В наших наблюдениях разовая доза составляла от сочной доле (38%). ВЧГ определяла тяжесть состояния
10000 до 15000 МЕ в зависимости от объема кровоизлия большинства больных – в 93% тяжесть состояния соот
ния. Введение препарата осуществлялось фракционно на ветствовала III V степени. Более чем у половины больных
протяжении 3 5 суток, терапия продолжалась до тех пор, (55%) объем ВЧГ колебался от 11 до 40 куб. см. Внутри
пока не удавалось добиться полного удаления гематомы, желудочковое кровоизлияние (ВЖК) отягощало течение
что подтверждалось контрольными КТ исследованиями, заболевания и выявлено у 48,5% больных. Распространен
после чего дренаж удаляли. ный ангиоспазм (АС) обнаружен у 23% больных и не яв
У всех больных применение данного метода позволи лялся ведущим фактором ухудшения течения заболева
ло на протяжении 3 5 суток добиться тотального удале ния. Факторами, определявшими тяжесть состояния
ния (более 90% начального объема) внутримозговых ге больных явились: повторные кровотечения из АА, лока
матом. Ни в одном случае не наблюдались повторные кро лизация ВЧГ в височной доле, объем ВЧГ более 20 куб.
вотечения и инфекционные осложнения, связанные с см, поперечная дислокация мозга на 5 мм и более, нали
продолжительным пребыванием дренажа и введением чие ВЖК и дислокационного синдрома.
фибринолитического препарата. Из 23 больных леталь Среди нарушений ЭЭГ у больных с ВЧГ вследствие
ные результаты наблюдались у 4 (17,4%) пациентов. разрыва АА преобладали умеренные изменения – у 57%.
Применение локального фибринолиза с помощью Возрастание степени изменения ЭЭГ находилось в пря
стрептокиназы при пункционном удалении внутримоз мой зависимости от повторных кровотечений из АА, на
говых гематом позволяет в течение 3 5 дней осуществить личия ВЖК, нарушения сознания и было обусловлено
лизис и эвакуацию плотной части гематомы путем аспи поражением ствола мозга вследствие дислокации. Нару
рации, что дает возможность сочетать малую травматич шения АСВП выявлены у всех больных с клиникой дис
ность пункционного удаления гематом с радикальность, локационного синдрома.
достигаемой благодаря введению в полость гематомы Хорошие исходы после операций получены у 42 боль
фибринолитических средств. Опыт применения стрепто ных (32%), удовлетворительные – у 24 (18,5%), плохие –
киназы позволяет предположить, что этот метод сможет у 15 (11,5%), летальные – у 49 (38%). Результаты хирурги
улучшить результаты лечения внутримозговых гематом, ческого лечения находились в прямой зависимости от сте
обусловленных артериальной гипертензией. пени угнетения сознания, объема ВЧГ, количества эпи
зодов кровотечения из АА, наличия ВЖК и в обратной
зависимости от сроков заболевания. Локализация АА и
OE?O?AE?ANEA? OAEOEEA I?E ?AC?UAAO A?OA?EAEUIUO
ВЧГ не влияли на исход хирургического лечения.
AIAA?ECI AIEIAIIAI IICAA,
Факторами риска неудовлетворительных исходов хи
INEI?IAIIUO AIOO?E?A?AIIIE AAIAOIIIE
рургического лечения явились угнетение сознания до
Aaouyi A. A., E?ueia A. A.
комы, наличие ВЖК, объем ВЧГ 30 куб. см и более, вме
IEE nei?ie iiiiue ei I. A. Neeeoinianeiai, Iineaa
шательство в 0 3 сутки от начала заболевания, повторное
Внутричерепные гематомы (ВЧГ) при разрыве артери кровотечение из АА, приведшее к формированию гема
альных аневризм (АА) головного мозга образуются в 18 томы, поперечная дислокация мозга более 10 мм.
41%. Заболевание сопровождается высокой общей и пос З а к л ю ч е н и е . Анализ результатов лечения АА, ос
леоперационной летальностью, инвалидизацией. До на ложненных ВЧГ показал, что объем ВЧГ до 20 куб. см не

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

314
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

приводил к компрессии и дислокации мозга. Раннее хи Каверномэктомия у пациентов второй группы менее
рургическое вмешательство у таких больных необходимо эффективна (исчезновение припадков у 50 60% опериро
проводить с целью профилактики повторного кровотече ванных пациентов). Тем не менее, эта операция может
ния из АА и развития АС. Если тяжелое состояние боль быть показана пациентам, у которых локализация кавер
ных (IV V степень) с ВЧГ объемом до 20 см. куб. обуслов номы соответствует клинической картине припадков и
лено ишемией мозга вследствие АС, массивной гематом данным электроэнцефалографии; при отсутствии такого
понадой желудочков или цистерн, то хирургическое вме соответствия или при наличии множественных супратен
шательство целесообразно осуществить в отсроченном пе ториальных каверном пациентам показано углубленное
риоде после улучшения состояния. Больным с ВЧГ объе обследование в рамках хирургии эпилепсии (видеоэлект
мом более 20 см. куб. с нарушением сознания и дислока роэнцефалография, ПЭТ сканирование, в некоторых слу
ционным синдромом показано проведение хирургичес чаях, инвазивная стереоэлектроэнцефалография).
кого вмешательства в экстренном порядке, с целью уст Для формирования фармакорезистентной эпилепсии
ранения компрессии и дислокации мозга, а также профи длительное предварительное существование эпилептичес
лактики повторного кровотечения. У тяжелых больных ких припадков не является обязательным условием.
операция должна рассматриваться как этап реанимаци Патогистологическое исследование участков коры,
онных мероприятий. удаленных при кортектомии, показывает наличие пато
логических изменений ткани головного мозга на значи
тельном расстоянии от каверномы.
NOI?AOAIOI?EAEUIUA EAAA?IIIU E YIEEAIOIAAIAC:
Следует с осторожностью анализировать результаты
AIAEEC NA?EE EC 47 IAOEAIOIA
хирургического лечения супратенториальных каверном,
Aaai A., ?eiaeaa A., Iaoao O., Oanno O., Eaia?y A.,
сочетанных с эпилептическими припадками, учитывая
Ainnoa I., Aaaii O., O??ae A., ?o O.-E.
разнообразие форм естественной эволюции степени вы
Ioaaeaiea Iae?ioe?o?aee e Ioaaeaiea
раженности эпилептических проявлений и эффектив
Iaoieiae?aneie Aiaoiiee, Aieuieoa Na. Aiiu,
ность медикаментозной противоэпилептической терапии.
Ia?e?, O?aioey

Согласно данным литературы, 50 80% церебральных YEAEO?IYIOAOAEIA?AOE? A EIIIEAENIIE
супратенториальных симптоматичных каверном прояв AEAAIINOEEA OA?AA?IAANEOE??IIE IAOIEIAEE
ляются эпилептическими припадками. Выраженность Aaiaiei A. A., Eaaaaeiao A. A., Ia?eiaa O. A.,
эпилептических проявлений – частота припадков, их тя Ianioeay A. A.
жесть, а также чувствительность к медикаментозной про Iaaeoeineay aeaaaiey iineaaeieiiiiai ia?aciaaiey,
тивоэпилептической терапии – может значительно отли Oaio?aeuiay eeeie?aneay aieuieoa ? 5,
чаться у разных пациентов. Эпилептогенность каверном Oa?ueia, Oe?aeia
вероятно связана с окружающими их гемосидерином и
глиозом, а также хроническим раздражением мозговой Цереброваскулярные заболевания являются одной из
ткани повторными микрокровоизлияниями. Однако, эти наиболее частых форм патологии центральной нервной
патогенетические факторы не объясняют ни существую системы. Несмотря на большое количество работ, посвя
щего разнообразия эпилептических проявлений, ни их щенных сосудистым заболеваниям головного мозга, мно
эволюции при медикаментозном или хирургическом ле гие вопросы данной проблемы еще недостаточно изуче
чении. Таким образом, принципы лечения супратентори ны. Одним из таких вопросов является состояние биоэлек
альных каверном, сочетанных с эпилептическими при трической активности головного мозга при изучаемой
падками, остаются предметом дискуссии. патологии.
Изучение группы из 47 пациентов, госпитализирован С этой целью нами обследовано 183 больных в возрас
ных в Отделение Нейрохирургии Больницы Св. Анна в те 50 60 лет, страдающих различными формами церебро
1982 2000 гг. (36 пациентов были оперированы, период васкулярной патологии. Мужчин было 110 человек, жен
послеоперационного наблюдения составил в среднем 49,8 щин – 70.
месяцев, 11 пациентов получали медикаментозную про Оценка функционального состояния головного мозга
тивоэпилептическую терапию, средний период наблюде производилась с помощью электроэнцефалограмм (ЭЭГ).
ния – 68 месяцев), и анализ данных литературы позволя Запись проводилась на программно аппаратном комп
ет сделать следующие выводы: лексе ДХ 4000 «Practic». Электроды располагались по
Пациенты с супратенториальными каверномами, со международной схеме «10 20». Способ отведения бипо
четанными с эпилептическими припадками, могут быть лярный. Наряду с регистрацией фоновой ЭЭГ, применя
разделены на две группы: одну группу, большую, состав лись стандартные функциональные нагрузки: проба с от
ляют пациенты, у которых супратенториальная каверно крыванием и закрыванием глаз и гипервентиляция в те
ма (или каверномы) выявлена при обследовании, прове чение 3 минут. При анализе ЭЭГ учитывались фоновые,
денном после первого инагурального эпилептического волновые, частотно амплитудные и зональные характе
припадка (или нескольких редких недавних припадков) ристики.
и другую, меньшую, в которую входят пациенты с супра Проведенный качественный анализ ЭЭГ позволил нам
тенториальной каверномой (или каверномами), страда сгруппировать их в 6 групп.
ющие парциальной фармакорезистентной эпилепсией. Первая группа характеризовалась нормальной или ус
Хирургическое удаление каверномы у пациентов пер ловно нормальной электрической активностью. На ЭЭГ
доминировал ? или ? ритм с сохраненными зональными
вой группы дает отличные результаты: в 80 95% случаев
припадки после операции исчезают. различиями и нормальными амплитудными значениями
(??ритм 50 100 мкВ, а ? ритм 25 30 мкВ). Световой раз
При этом каверномэктомия и удаление макроскопи
чески патологической зоны глиоза вокруг каверномы как дражитель вызывал реакцию десинхронизации.
представляется, не могут улучшить результат оперативно Для второй группы характерной была низкоамплитуд
го лечения в отношении припадков по сравнению с про ная дизритмическая активность. На ЭЭГ отмечалась по
лиморфная ?, a, b активность с амплитудой не выше 40
стой каверномэктомией.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

315
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

50 мкВ. Отмечалось снижение реактивности на все виды Аппаратура УЗДГ представляет собой портативный
функциональных проб. переносной доплеровский комплекс «ПРЕМЬЕР» в виде
В третьей группе отмечался преимущественно высоко ноутбук со стерильными рабочими датчиками различной
амплитудный вариант. Этот вариант ЭЭГ проявлялся по площади и разной резонансной частоты. На дисплее ком
лиморфной ? и ? активностью амплитудой до 150 200 пьютера фиксируются допплерограммы исследуемых со
мкВ. Отмечались сдвиги частотного спектра биоэлектри судов мозга, возможна передача звуковых характеристик
ческой активности в медленноволновую сторону. кровотока. С помощью переключателей и ручек наведе
К четвертой группе отнесены ЭЭГ с преимущественно ния определяется глубина верхней и нижней границы
локальной или односторонней пароксизмальной актив АВМ, поперечные размеры, количество и калибр аффе
ностью в диапазоне ??, ?, ? частот с закругленными, нео рентных/ эфферентных сосудов, их топография.
стрыми вершинами, без включения острых волн. В ходе операции УЗДГ проводится на нескольких эта
Пятая группа состояла в основном из симметричной пах. После краниотомии выполняется трансдуральная
двухсторонней пароксизмальной активности в диапазо допплерография для первичной ориентации и адекватно
не ??, q , ? частот с закругленными неострыми верши сти разреза ТМО. Затем после вскрытия оболочки прово
нами. дится основная УЗДГ, во время которой определяются
В шестую группу вошли ЭЭГ показатели с преоблада окончательные топография магистральных и патологи
нием эпилептиформной активности в ? , ? и ? – диапа ческих мозговых сосудов, глубина расположения и раз
зонах с острыми вершинами в виде отдельных волн, «па меры АВМ. После уточнения локализации сосудистого
чек» волн, а также комплексов «пик волна», острая мед образования по отношению к функционально значимым
ленная волна. областям мозга выбирался кратчайший чрезмозговой до
Следовательно, основными ЭЭГ показателями при раз ступ, датчик УЗДГ выставлялся на коре в качестве свое
личных формах цереброваскулярной патологии являют образного «маяка», и выполнялась энцефалотомия. На
ся: эпилептиформный тип ЭЭГ кривой (наличие отдель этапе удаления допплерографически контролировалась
ных волн с острыми вершинами, комплексов острая вол радикальность операции.
на – медленная волна, спайк волна или полиспайк вол С использованием трансдурально транскортикальной
на); пароксизмальный тип ЭЭГ кривой (проявляется в допплерографии прооперировано 11 человек обоего пола
диапазоне альфа , тета и дельта частот с закругленны в возрасте 9 43 лет. Преобладали больные с геморрагичес
ми, неострыми вершинами), заинтересованность средин ким (7 чел.) и эпилептическим типом заболевания (4 чел.).
ных структур мозга; дизритмический тип ЭЭГ кривой Во всех случаях размеры АВМ не превышали 3 см в диа
(полиморфная альфа , тета и бета активность, сглажен метре. Минимальная глубина расположения сосудистого
ность региональных различий и снижение реактивности клубка равнялась 2 см, максимальная – 5 см. 8 АВМ на
на функциональные пробы); локальные межполушарные ходились в проекционной близости к моторной зоне, 3 –
нарушения. около сенсорного центра речи.
Таким образом, результаты проведенных исследований Во всех случаях УДЗГ оказала неоценимую помощь в
свидетельствуют о наличии разных по форме и степени обнаружении АВМ, выборе доступа через неврологичес
выраженности ЭЭГ показателей при разных формах це ки «немые» зоны и планировании последовательности
реброваскулярной патологии. Выявлена зависимость, выключения сосудов. В послеоперационном периоде мы
свидетельствующая о том, что чем выраженнее органи не получили ни одного случая стойкого появления/усу
ческая неврологическая симптоматика, тем грубее нару губления неврологического дефицита. Катамнез ряда
шения биоэлектрической активности головного мозга. больных прослежен до 15 месяцев.
В докладе использованы материалы открытия, зареги
стрированного 2 июля 2001 года Международной ассоци
O?AINAO?AEUII-O?AINEI?OEEAEUIA? OEUO?ACAOEIAA?
ацией авторов научных открытий (№ 172).
AIIIEA?IA?AOE? I?E OAAEAIEE AEOAEIIUO IAEUO
A?OA?EI-AAIICIUO IAEUOI?IAOEE OOIEOEIIAEUII
CIA?EIUO CII AIEIAIIAI IICAA ?ACOEUOAOU EIIIEAENIIAI EA?AIE? AIEUIUO N?AAIAAI E
II?EEIAI AIC?ANOA A INO?II IA?EIAA AIOO?E?A?AIIUO
?e?iiaa A. A., ?iai?eei N. A., ?aoaeia A. O.,
E?IAIECEE?IEE AIAA?ECIAOE?ANEIE YOEIEIAEE
Iie?oeia A. ?., Iaayiee E. A.
Iaeanoiay eeeie?aneay aieuieoa ei. I. A. Naiaoei, Caea?yae??n ?., Ieeeoi?ia A. I.
Ie?iee Iiaai?ia Oieaa?neoaoneay eeeieea nei?ie iiiiue,
Aeeui?n, Eeoaa;
Малые артериовенозные мальформации (АВМ) глу Ia?eeineay aieuieoa, Naieo-Iaoa?ao?a, ?inney
бинного расположения всегда были трудной задачей для
нейрохирургов. Небольшие размеры и отсутствие на коре Исследование включает 218 пациентов среднего (40 59
мозга видимых измененных сосудов создают существен лет) и пожилого ( (60 лет) возраста, обследованных в ней
ную проблему при поиске патологического образования. рохирургическом отделении сосудистого профиля Мари

стр. 1
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>