<<

стр. 2
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Если же операции подвергается доминантное полушарие, инской больницы в 1996 2000 гг. в остром периоде внут
да еще рядом расположены важнейшие функциональные ричерепных кровоизлияний (ВЧК) аневризматической
центры, то хирургическая задача усложняется многократ этиологии. Оперированы 136 (62,4%) больных: клипиро
но. вание шейки или тела аневризмы выполнено 108 (79,4%)
В НХО НОКБ им. Н. А. Семашко в 1999 2001 гг. был пациентам, окутывание тела аневризмы фрагментом
накоплен опыт по использованию интраоперационной мышцы – 17 (12,5%), трейпинг операция – 11 (8,1%).
УЗДГ при экстирпации АВМ средних и больших разме Общие результаты лечения были хорошими и удовлет
ров. Полученные данные позволили применить этот ме ворительными в 49,5% наблюдений, плохим – в 5,6%,
тод при удалении глубинных АВМ и как способ своеоб умерли 44,9% пациентов.
разной навигации, и как корректор плана хирургическо Результаты разнились в зависимости от возраста боль
го вмешательства, и как способ подтверждения радикаль ных и вида лечения. Так, из 167 пациентов среднего воз
ности операции. раста хорошие и удовлетворительные результаты получе

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

316
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ны у 92 (55,1%), плохие у 11 (6,6%), умерли 64 (38,3%) па роцефалия, тяжесть состояния больного (в день опера
циента. Результаты лечения 51 больного пожилого возра ции), сроки операции после ВЧК, повторные ВЧК. Эти
ста составили соответственно 16 (31,4%), 1 (1,9%) и 34 признаки были использованы для получения (методом
(66,7%) наблюдений. Различие показателей хороших и линейного дискриминантного анализа) решающего пра
удовлетворительных результатов, а также летальных ис вила, позволяющего прогнозировать исход хирургическо
ходов в группах больных, сравниваемых по возрасту, зна го лечения больных разных возрастных групп. Вероят
чимо (соответственно р=0,003 и р<0,001). Следователь ность правильного прогноза составила 79,3% в группе
но, пожилой возраст является неблагоприятным факто оперированных выживших и 82,6% – умерших больных
ром, влияющим на результат и исход ВЧК. среднего и соответственно, 100 и 72,7% – пожилого воз
Сравнение результатов лечения в зависимости от его раста. Использование данного способа прогнозирования
вида показало, что у 136 оперированных больных хоро исходов позволяет уточнить показания к проведению от
шие и удовлетворительные результаты достигнуты у 89 крытых операций в остром периоде ВЧК аневризматичес
(65,4%), были плохими у 11 (8,1%), умерли 36 (26,5%) па кой этиологии. Пожилой возраст – фактор, влияющий на
циентов. Напротив, хорошие и удовлетворительные ре исход ВЧК. Основой для принятия решения об объеме и
зультаты при консервативном лечении достигнуты лишь виде лечения должен быть скорее физиологический, чем
в 19 (23,2%) случаев, были плохими в 1 (1,2%), летальные паспортный возраст в оценке выраженности соматичес
исходы составили 75,6% наблюдений (62 из 82 больных). кой патологии, тяжесть состояния, мнение больного и его
Различия хороших и удовлетворительных результатов, как семьи.
и летальных исходов в сравниваемых группах статисти
чески значимо (р<0,001). Сравнительный анализ резуль AEAI?EOI EEEIE?ANEIE AEAAIINOEEE
татов хирургического и консервативного лечения пока AIOO?E?A?AIIUO E?IAIECEE?IEE
зывает определяющее влияние вида лечения на результа AIAA?ECIAOE?ANEIE E AEIA?OIIE?ANEIE I?E?IAU
ты и исход заболевания. Caea?yae??n ?., Ieeeoi?ia A. I., Eaaiiaa I. A.,
Результаты хирургического лечения существенно от Eyiaeiaa I. I., Aa?oeieia A. A.
личались в разных группах больных в зависимости от тя Oieaa?neoaoneay eeeieea nei?ie iiiiue,
жести состояния. В группе компенсированных больных Aeeui?n, Eeoaa;
хороший результат достигнут у 42 (56,8%) из 74 пациен Ia?eeineay aieuieoa,
тов, удовлетворительный у 23 (31,1%), плохой – у 5 (6,7%), ?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
умерли 4 (5,4%) человека. Различий между хорошими и ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a;
удовлетворительными результатов в зависимости от воз Iaeanoiay aieuieoa, Io?iaine;
раста не получено: они достигнуты у 88,2% в группе боль Einoeooo oeceieiaee ei. E. I. Iaaeiaa,
ных среднего возраста и у 85,7% пожилого возраста Naieo-Iaoa?ao?a
(р>0,05). Высокая частота хороших и удовлетворительных
Проведение исследований, направленных на выявле
результатов (85,7% наблюдений) и отсутствие летальных
ние клинико диагностических критериев внутричереп
исходов у лиц пожилого возраста указывают на перспек
ных кровоизлияний (ВЧК) различной природы, является
тивность их оперативного лечения. Следовательно, хирур
составной частью комплексных мер, направленных на
гическая активность больных в компенсированном состо
улучшение организации оказания квалифицированной
янии должна быть наиболее высокой, а операции прово
медицинской помощи больным с острыми нарушениями
диться в ближайшие сроки после выявления разорвавшей
мозгового кровообращения. Первичный диагноз во мно
ся аневризмы.
гом определяет сроки, профиль госпитализации и возмож
Результаты оперативного лечения 54 субкомпенсиро
ный исход заболевания.
ванных больных были хорошими и удовлетворительны
При разработке диагностического алгоритма исходи
ми у 24 (44,4%), плохими – у 6 (11,2), умерли 24 (44,4%)
ли из того, чтобы алгоритм отвечал следующим требова
пациента. Результаты были различными в двух возраст
ниям: 1) должен включать минимальное количество при
ных группах больных: хорошие и удовлетворительные
знаков, при которых достигается наибольшая вероятность
получены у 19 (46,4%) из 41 среднего возраста и у 5 из 13
дифференциальной диагностики природы ВЧК; 2) не тре
(38,5%) – пожилого; летальность составила соответствен
бовать применения инструментальных методов исследо
но 39,0 и 61,5% наблюдений. Таким образом, группа па
вания; 3) быть простым и доступным для применения
циентов в субкомпенсированном состоянии требует все
медицинским персоналом среднего звена (фельдшером
стороннего дооперационного исследования для уточне
скорой помощи) или врачом общего профиля.
ния клинико анатомической формы кровоизлияния, на
Разработка алгоритма догоспитальной диагностики
личия и выраженности внутричерепных осложнений, а
природы ВЧК проводилась в два этапа: 1) на первом эта
также патологии внутренних органов. Комплексная оцен
пе были отобраны признаки, значимо различающиеся по
ка всех данных позволяет определить сроки и объем опе
частоте встречаемости при аневризматических и гипер
ративных вмешательств.
тонических кровоизлияниях; 2) на втором этапе рассчи
Результаты хирургического лечения 8 больных в деком
таны условные вероятности принадлежности больного к
пенсированном состоянии остаются крайне неблагопри
одному или другому виду ВЧК при всех возможных соче
ятными – все они погибли. Оперативное лечение данных
таниях значений отобранных признаков. При этом были
пациентов следует рассматривать как составную часть ре
учтены только те сочетания значений признаков, при ко
анимационных мероприятий, направленных лишь на спа
торых дифференциальная диагностика имеет наиболее
сение жизни.
высокую достоверность (вероятность).
С использованием метода математической статистики
Для выбора критериев (признаков), имеющих значи
проведен многофакторный анализ исходов в группе опе
мость в определении природы ВЧК, проведен ретроспек
рированных больных. Выделены 8 дооперационных при
тивный анализ сведений 479 больных с ВЧК аневризма
знаков, существенно влияющих на исход: соматическая
тической и гипертонической этиологии с использовани
патология, клинико анатомическая форма ВЧК, отсро
ем математического метода статистики, включающего
ченная ишемия мозга, внутричерепная гипертензия, гид

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

317
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

возраст пациентов, сведения о сопутствующих заболева делить тактику дифференцированного хирургического
ниях и клинических проявлениях, сопровождавших на лечения наших пациентов. Операции мы считали оправ
чало текущего кровоизлияния. Учитывались сведения из данными при выявлении всего комплекса патогенетичес
направлений скорой медицинской помощи, переводных ких факторов, формирующих рецидивирующее, прогре
эпикризов, полученных от самих больных, их родствен диентного или рецидивирующе прогредиентном течении
ников или сопровождающих лиц. Полные сведения име заболевания при отсутствии эффекта от консервативного
лись у 218 пациентов с ВЧК вследствие разрыва цереб лечения.
ральных аневризм и у 261 – с ВЧК гипертонической при По частоте выявленные патогенетические факторы у
роды. Выявлены 4 значимо различающихся признака наших пациентов распределились в следующей последо
(«возраст» (p<0,001), «наличие и выраженность АГ» вательности.
(p<0,001), «нарушение сознания» (p<0,001), «нарушение На участке V1: врожденная или приобретенная пато
движений в конечностях» (p<0,001)), характеризующих логическая извитость, атеросклеротический стеноз устья
природу текущего кровоизлияния, и создан алгоритм диф ПА, аномалии отхождения ПА от подключичной (меди
ференцированной клинической диагностики двух видов альное, заднее, задне латеральное, близ устья щито шей
геморрагий на догоспитальном этапе. В случаях, когда ного ствола), экстравазальная компрессия (сухожилиями
отсутствует признак «нарушение движений в конечнос длинных мышц шеи, передней лестничной мышцы, ство
тях», в 3 комбинациях признаков причиной ВЧК являет лами вегетативных ветвей, периартериальными рубцами,
ся разрыв мешотчатой аневризмы с вероятностями 70,7, «шейными ребрами»). На участке V2 преобладали диско
83,6 и 76,5%. В других 5 оставшихся комбинациях прове вертеброгенные факторы (унко вертебральные костно
сти достоверную диагностику природы ВЧК не представ хрящевые разрастания, остеофиты при спондилоартрозе,
ляется возможным. Напротив, если признак «нарушение латеральные грыжи шейных дисков, сдавление артерий
движений в конечностях» присутствует, то в 6 из 8 вари при подвывихе по Ковачу), значительно реже – врожден
антов сочетаний признаков можно сказать, что больной ная патологическая извитость, аномаоьное вхождение ПА
перенес ВЧК гипертонической природы с вероятностя в фиброзно костный канал. На участке V3 выявлено сдав
ми 81,8, 70,0, 88,0, 65,4, 85,7, 100 и 87,8%. ление ПА периартериальными рубцами при аномалии
Таким образом, в 9 из 16 возможных комбинаций зна Киммерле, нижней косой мышцей головы, а также при
чений признаков с высокой вероятностью можно прово атланто аксиальных дислокациях различной этиологии.
дить дифференциальную диагностику между ВЧК анев В сегменте V4 мы обнаруживали аномалии развития и хода
ризматической и гипертонической природы. Многообра ПА.
зие возможных комбинаций при анализе материала, ос Сегменты V2, 3, 4 считаются наиболее труднодоступны
нованном на значениях только 4 тщательно отобранных ми для реваскуляризации.
признаков, свидетельствует о трудности адекватного ре Как показал наш опыт, всегда существует не менее 2 х
шения задачи без дополнительного обследования боль патогенетических факторов ВБСН, среди которых наи
ных. Поэтому разработанный алгоритм клинической ди более постоянным и важным является дискогенный реф
агностики можно рассматривать как дополнительное по лекторный или компрессионно рефлекторный синдром
собие в работе бригад скорой помощи, врачей амбулатор позвоночных артерий.
ного звена или приемных отделений больниц общего про Всего 158 больным было выполнено 385 операций. Из
филя для определения показаний к госпитализации па них по поводу дискогенного синдрома позвоночной ар
циентов в специализированные нейрохирургические от терии оперировано на позвоночнике – 173 больных. Ос
деления (стационары). тальным 212 больным сделаны операции непосредствен
но на позвоночных артериях. Среди них у 77 были выпол
нены экстравазальные операции (транспозиция устья,
OE?O?AE?ANEA? EI??AEOE? IAOIEIAEE IICAIII?IUO
денудация, артериолиз с различными видами декомпрес
A?OA?EE EAE I?E?EIU AA?OAA?AEUII-AACEE??IIE
сии ПА и др.), а у 135 – реконструктивно пластические:
NINOAENOIE IAAINOAOI?IINOE
различные виды реимплантации ПА, эндартерэктомия с
Eacaioaa A. A., Eooee A. A.
ангиопластикой (АС № 1718855, 1989 г.), каротидо вер
Iae?ioe?o?ae?aneay eeeieea AEAOAa, Iiaieociaoe
тебральный анастомоз в межпоперечном промежутке С1
Хирургическое лечение больных с вертебрально бази позвонков, вертебрально каротидный анастомоз на
2
лярной сосудистой недостаточностью (ВБСН) представ уровне V1 сегмента ПА и др.
ляет известную трудность в связи с многообразием пато Интраоперационно проводили мониторинг функцио
генетических факторов заболевания и особенностями то нального состояния и защиту головного мозга от ишемии
пографической анатомии позвоночных артерий (ПА), по разработанным нами методикам (патент № 2099077).
нередко ограничивающими к ним доступность (Баркаус Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е . При анализе ка
кас Э. М., Паулюкас П. А., 1982, Луцик А. А., 1997). тамнеза отмечена стабильность полученных результатов.
Ц е л ь р а б о т ы . Анализ результатов хирургического Некоторые различия имели место у пациентов с разными
лечения больных с вертебрально базилярной сосудистой клиническими формами ВБСН. Так, лучшие показатели
недостаточностью, обусловленной врожденной и приоб наблюдались у пациентов с преходящими нарушениями
ретенной патологией позвоночных артерий. мозгового кровообращения (ПНМК). У больных с хро
М а т е р и а л и м е т о д ы . За последнее десятилетие в нической ВБСН и последствиями перенесенного инсуль
Новокузнецкой нейрохирургической клинике опериро та стабилизацию болезни следует также рассматривать как
вано 158 больных с различными формами ВБСН в возра положительный эффект оперативного лечения.
сте от 18 до 65 лет. Таким образом, положительные результаты хирурги
Методами клинической, нейрофизиологической, уль ческого вмешательства были достигнуты в 98,1% случаев.
тразвуковой и лучевой диагностики выявлялись дискоген Ухудшения (1,9%) были связаны с возрастными особен
ные и недискогенные (в том числе – врожденные анома ностями пациентов (старше 60 лет), имеющих ряд таких
лии) причины поражения ПА. Выявление причастности сопутствующих заболеваний, как гипертония, ИБС, са
каждого из них в формировании ВБСН позволило опре харный диабет, коагулопатии и др.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

318
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

З а к л ю ч е н и е . В концепции хирургического лечения шеи к срединной линии и вперед, что обеспечивает удоб
данной категории больных мы исходим из необходимос ный угол операционного действия. Клюшковидным раз
ти максимально возможного устранения всех форм пато резом мягких тканей, от сосцевидной, ретромандибуляр
логии ПА, каждая из которых является определенным зве ной областей и далее вниз – по медиальному краю кива
ном в патогенезе ВБСН. Пренебрежение данным прави тельной мышцы, до границы ее верхней и средней части,
лом может уменьшить эффективность любого оператив обнажали сосудисто нервный пучок, глубокие мышцы
ного вмешательства, на каком бы высоком уровне оно ни шеи, бугорок поперечного отростка атланта. Добавочный
было проведено. нерв освобождали как можно выше и смещали латераль
но. Отсекали от передней поверхности реберно попереч
ного отростка атланта мышцу, поднимающую лопатку и
IIUO I?EIAIAIE? EA?IOEAI-AA?OAA?AEUIIAI
верхнюю косую мышцу головы. Скелетировали бугорок
AIANOIIICA A EA?AIEE AA?OAA?AEUII-AACEE??IIE
эпистрофея. Удаляли оставшиеся мышцы между ребер
NINOAENOIE IAAINOAOI?IINOE
но поперечными отростками С1 и С2 позвонков. Таким
Eacaioaa A. A., Eooee A. A.
образом, создавался хороший обзор ПА на протяжении
Iae?ioe?o?ae?aneay eeeieea Iiaieociaoeiai AEAOAa
1,5 2 см. Далее мобилизовывали НСА от бифуркации до
Хирургический доступ к позвоночной артерии (ПА) в дистальных отделов с перевязкой и отсечением отходя
области С1 С2 позвонков был предложен Matas (1893), а щих от нее ветви. Внутреннюю яремную вену смещали к
затем Henry (1927). George (1979) уточнил и использовал средней линии, а петлю подъязычного нерва – кверху.
его для клипирования аневризмы ПА. Clark и Perry (1966) НСА проводили под яремной веной, что позволяло при
применяли данный доступ для лечения синдрома подклю близить сосуд «донор» к ПА без натяжения, что является
чичного обкрадывания путем создания анастамоза меж важным условием для создания анастомоза. После под
ду сонной и позвоночной артерией, которая выделялась готовки сосудов к сшиванию на ПА накладывали 2 съем
из реберно поперечных отростков от С1 до С5 позвонков. ные пружинистые клипсы. Между ними стенку ПА рас
В последующих работах Jan, Gouaze, Santini (1978) было секали овально 3х4 мм. Сшивание сосудов производили
отмечено, что выделение ПА на таком большом протяже «конец в бок» атравматическими иглами 8/0 под 10 16
нии опасно возможностью повреждения корешково ме кратным увеличением.
дуллярных артерий и нарушением спинального кровооб После операции в 3 недельный срок проводили конт
ращения. Ausman (1978) использовал сосудистый транс рольную ангиографию, а также нейрофизиологическое и
плантат из лучевой артерии для создания обходного анас ультразвуковое обследование, которые, наряду с клини
томоза между задней нижней мозжечковой и ПА. Тогда ческими данными, свидетельствовали о хорошей прохо
же Besson, Vallee привели 2 наблюдения, касающихся ис димости анастомоза и улучшении функционального со
пользования венозного анастомоза между ПА и наружной стояния мозга у всех оперированных пациентов.
сонной артерией (НСА) на уровне С1 2 позвонков у боль З а к л ю ч е н и е . КВА является методом выбора при
ных с патологией ПА, вызывающей вертебрально бази лечении ВБСН, когда имеется «эшелонированное» пора
лярную сосудистую недостаточность (ВБСН). жение ПА на уровне V1, 2 сегментов.
В Новокузнецкой нейрохирургической клинике впер Предлагаемый оперативный метод требует от хирурга
вые в стране применен каротидо вертебральный анасто хорошего знания топографо анатомических взаимоотно
моз (КВА) у 7 пациентов с ВБСН в возрасте от 35 до 55 лет шений сосудисто нервных и костно мышечных образо
(А. А. Луцик, С. Д. Краев, 1982). У всех было выявлено ваний на данном уровне, а также опыта в сосудистой мик
грубое органическое поражение превертебрального и рохирургии.
внутриканального участков ПА (стеноз или окклюзия).
В диагностике использовались методы клинического IIUO IIA?AOEAIIAI EA?AIE?
(ортопедо неврологический, ангиологический, нейрооф AAII??AAE?ANEEO EINOEUOIA
тальмологический, отоневрологический), нейрофизиоло Eaceaa N. I., Ii?ioei A. A., Oeaaaeu E. A.,
гического (ЭЭГ, РЭГ, АСВП), ультразвукового (УЗДГ, Eaaai A. I., Aeaenaaiei A. I.
ТКД) и лучевого (КТ, МРТ, ангиография) исследований. Iae?ioe?o?ae?aneia ioaaeaiea
Основным методом визуализации ПА была ангиография. IO «Ia?aay ai?ianeay aieuieoa», A?oaiaaeune
Данная операция показана при стенозирующих или
окклюзирующих поражениях V1 V2 сегментов ПА, недо Целью исследования являлось определение тактики
ступных для реваскуляризации надключичным доступом, лечения в зависимости от локализации гематомы, нали
которые проявляются ПНМК или хронической ВБСН с чия (отсутствия) прорыва крови в желудочки мозга.
прогрессирующим, рецидивирующим или рецидивирую Материалом для исследования послужили 87 историй
ще прогрессирующим течением, при неэффективности болезни оперированных больных, находившихся на ле
консервативного лечения. чении по поводу геморрагического инсульта в ГКБ № 1 с
Мы отказались от сосудистых трансплантатов, исполь 1995 по 2000 год.
зуя для анастомоза с ПА НСА. Непременным условием Возраст больных варьировал от 31 до 75 лет, средний
выполнения КВА на уровне межпоперечного промежут возраст 50 лет. Распределение по полу: 60% мужчин. 40%
ка С1 С2 позвонков является сохранность просвета V3 и V4 женщин. КТ выполнялась всем больным до и после опе
сегментов ПА, а также – гомолатеральной НСА, которая ративного лечения. Операции производились, как прави
по своему диаметру приблизительно равна диаметру ПА. ло, в течение первых шести часов с момента поступления.
Приводим технику и основные этапы операции. Все больные оперированы: краниоэктомия, энцефало
Положение больного на спине с запрокинутой и по томия в наименее важных функциональных зонах выпол
вернутой головой в «здоровую» сторону, с небольшим ва нена у 80 больных (93,5%), полость гематомы дренирова
ликом под плечевым поясом. Указанное положение по лась трубчатым выпускником.
зволяет максимально приблизить поперечный отросток В случае мозжечковой локализации гематомы кранио
С1 позвонка к раневой апертуре. Одновременно происхо эктомия дополнялась дренированием желудочков по
дит смещение сосудисто нервных образований и органов Арендту независимо от наличия крови в желудочках.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

319
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

Изолированно вентрикулярный дренаж по Арендту на За период с июня 2000 по ноябрь 2001 года в ГКГ МВД
стороне гематомы преимущественно использовался у РФ оперированы 7 больных с АВМ головного мозга. Вы
больных с медиальной локализацией инсультов при на полнено 11 внутрисосудистых операций, направленных
личии парциальной гематоцефалии. Краниоэктомия в на тромбирование стромы мальформации. Одна эмболи
этих случаях не выполнялась. зация проведена 4 больным, две – 2 пациентам, три этап
Прорыв крови в желудочки наблюдался у 27 больных ных эмболизации – 1 больному.
(31%), из них умерло 20 (летальность 74,1%). По локализа Все оперативные вмешательства осуществляли в рент
ции они распределялись так: лобарные 4 (4,6%), умерло 3 геноперационной (ангиографический сканер Philips
(летальность 75%); смешанные 9 (10,3%), умерло 7 (леталь Integris V5000, полипроекционная цифровая дигитальная
ность 78%); медиальные 5 (5,75%), умерло 4 (летальность ангиография, от 3 до 2 кадров в секунду) под местной ане
80%); мозжечковые 9 (10,3%), умерло 6 (летальность 66%). стезией, дополненной управляемой внутривенной седа
Среди 7 выживших (25,9%) при выписке у 4 (12%) на цией диприваном по 20 40 мг каждые 5 7 мин, на фоне
блюдались остаточные явления в виде стойкой невроло проведенной премедикации в виде комбинации наркоти
гической симптоматики. ческих анальгетиков и бензодиазепинов.
В группе без прорыва – из 60 больных (68,9%) умерло Целью данного сообщения является представление па
14 (летальность 24. 4%). Локализация гематом: лобарные циента с массивной АВМ лобно височной локализации с
5 (5,75%) умер 1 (летальность 20%), латеральные 19 (21,8%) явлениями объемной перегрузки правых отделов сердца.
умерло 0, смешанные 33 (37,93%) умерло 12 (летальность Пациент Щ. 28 лет (№ истории болезни 4923) поступил
37,4%), мозжечковые 3 (3. 45%) умер 1 (летальность 33%). в нейрохирургическое отделение госпиталя в июне 2001 с
Среди 46 выживших (76,6%) остаточные явления на клинически манифестированными эпилептическими при
момент выписки из стационара наблюдались у 30 (54%), падками и перенесенным субарахноидальным кровоизли
из них: при лобарной локализации у 2 из 4 (50%), лате янием в анамнезе. Диагноз установлен на основании кли
ральной у 11 из 19 (57,8%), смешанной у 17 из 21 (80,9%). нического, КТ, МРТ и ангиографического исследований.
Общая летальность среди всех оперированных больных При клиническом обследовании в условиях нейрохирур
составила 34,15% (34 человека), выжило 65,85% (53 чело гического отделения выявлена перегрузка правых отделов
века). Среди выживших остаточные явления сохранялись сердца, что было документировано ЭКГ и ЭхоКГ исследо
в 44,4% (у 34 больных). ваниями. Терапевтический осмотр пациента не выявил
Таким образом наилучшие результаты получены при значимой органической патологии со стороны миокарда
хирургическом лечении латеральных (выжило 100%), ло (клапанные пороки и внутрикардиальные шунты). Было
барных (выжило 80%) и смешанных (выжило 63,3%) ге предположено, что перегрузка правых отделов сердца про
моррагических инсультов без прорыва крови в желудоч исходит вследствие патологического сброса крови в веноз
ковую систему. Данная локализация является предпочти ный коллектор головного мозга из за массивной АВМ.
тельной для хирургического лечения. Пациенту было произведено одномоментное исследо
При кровоизлияниях в мозжечок целесообразно одно вание: раздельная церебральная ангиография и эмболиза
временное выполнение краниоэктомии с дренирующей ция стромы мальформации и двух основных афферентных
желудочки операцией независимо от наличия крови в артерий. Во время диагностической артериографии выяв
желудочках. лена сеть афферентных сосудов (ПМА и СМА), питающих
При инсультах смешанной (выжило 22%), медиальной строму мальформации, и мощный венозный сосуд, кото
(выжило 20%), лобарной (выжило 25%) локализации с рый дренируется в нижний сагиттальный синус. После дву
прорывом крови в желудочковую систему вопрос об опе хэтапной эмболизации (через 3 суток) достигнуто субто
ративном лечении должен решаться индивидуально в каж тальное выключение АВМ с удовлетворительным ангиог
дом конкретном случае. рафическим и клиническим эффектами. Отмечено изме
нение параклинических параметров – данных за объемную
перегрузку по ЭКГ и ЭхоКГ признакам не получено.
ECIAIAIE? NA?AA?IIE AAIIAEIAIEEE
Пациент выписан на 7 сутки после операции с клини
I?E ?ANI?INO?AIAIIUO A?OA?EIAAIICIUO
ческим улучшением и перспективой послеоперационно
IAEUOI?IAOE?O AIEIAIIAI IICAA
го динамического наблюдения.
Eacia?aaa A. I., Eo?aieei A. A., Eaca?aa A. A.,
Данное наблюдение больного с массивной АВМ голов
Oiiei A. A., Iaoiiia A. A., Eoiiiaa E. A.,
ного мозга демонстрирует редкое клиническое состояние
Iao?aeia A. A., Ai?a?ia A. A.
– объемную перегрузку правых отделов сердца вследствие
Aeaaiue eeeie?aneee ainieoaeu IAA ?innee,
значительного патологического сброса шунтируемой кро
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
ви, что нередко имеет место у подобных больных, но не
Eaoaa?a iae?ioe?o?aee ?IAII, Iineaa
находит объяснения у нейрохирургов и требует дальней
Классически мозговые сосудистые мальформации под шего изучения.
разделяются на четыре основные группы: артериовеноз
ные мальформации (АВМ), венозные мальформации, ка IA?AEUIUE IIUO YIAIAANEOE??IUO
пиллярные телеангиоэктазии и кавернозные ангиомы. IIA?AOEE O AIEUIUO N A?OA?EI-AAIICIUIE
Большее количество АВМ локализуется в гемисферах го IAEUOI?IAOE?IE AIEIAIIAI IICAA
ловного мозга, и только 15% в задней черепной ямке. Соот Eacia?aaa A. I., Eo?aieei A. A., Eaca?aa A. A.,
ношение поверхностно расположенных и глубоких АВМ при Oiiei A. A., Iaoiiia A. A., Eoiiiaa E. A.,
мерно 3:1. Учитывая, что АВМ – это врожденная патология, Iao?aeia A. A., Ai?a?ia A. A.
очень часто АВМ вовлекают в процесс функционально зна Aeaaiue eeeie?aneee ainieoaeu IAA ?innee,
чимые корковые зоны. Различные местные клинические про Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
явления АВМ хорошо известны, однако эффекты централь Eaoaa?a iae?ioe?o?aee ?IAII, Iineaa
ного характера, прежде всего связанного с воздействием шун
тированной крови на сердечную гемодинамику, не нашли Хирургическое, радиологическое и эндоваскулярное
своего отражения в медицинских источниках. лечение являются той оптимистической триадой, которая

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

320
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

в совокупности и каждая в отдельности позволяет в необ 6. Тест Wada с суперселективным введением в аффе
ходимом объеме проводить лечение больных с артерио рент 50 100 мг 0,2% тиопентала натрия.
венозными мальформациями головного мозга. 7. В случае положительного результата теста (развитие
Известно, что хирургическая операция с иссечением преходящей неврологической очаговой симптоматики) –
мальформации лимитируется большими ее размерами, афферент исключался из последующей эмболизации.
расположением в функционально важных зонах или глу 8. В случае отрицательного результата теста осуществ
бинных структурах мозга. Радиохирургия, как правило, ляли поэтапную эмболизацию стромы мальформации и
неэффективна при АВМ более 3 4 см в диаметре. Начи питающих артерий (цианокрилат, Гистокрил, B/Braun,
ная с 1970 г., развивается эндоваскулярная хирургия це Германия + Lipoidol, Gerbet, Франция).
ребральных мальформаций (Сербиненко Ф. А., 1974; 9. Контрольная суперселективная ангиография (осуще
Kerber C., 1976; Хилько В. А., Зубков Ю. Н., 1982), и ме ствляется при сохранении проходимости микрокатетера)
тод суперселективной эмболизации АВМ стал одним из или контрольная селективная ангиография через провод
основных методов лечения больных с распространенны никовый катетер.
ми АВМ головного мозга. Появление новых поколений 10. Манипуляции 3 5, 7 8 повторяются, если возника
эмболизирующих веществ (цианокрилаты) и микрокате ет необходимость выключения дополнительных питаю
теров, управляемых потоком артериальной крови, позво щих артерий или фрагментов мальформаций.
ляют значительно расширять показания к использованию 11. Промывание направляющего катетера и всех инст
метода. рументов перед введением в сосудистое русло следует осу
С июня 2000 года в ГКГ МВД России начало функцио ществлять дискретно каждые 5 10 минут гепаринизиро
нировать отделение рентгенохирургии (ангиографичес ванным физиологическим раствором (2500 ЕД на 200 мл).
кий сканер Philips Integris V5000). Одним из основных на 12. После завершения процедуры в течение 2 3 суток
правлений в деятельности отделения является коррекция выполняли КТ и/или МРТ+МРА головного мозга для
сосудистых заболеваний нервной системы. Таким обра исключения латентных геморрагических осложнений,
зом, вопросы показаний, техники выполнения и безопас оценки радикальности вмешательства.
ности этих интервенционных вмешательств, проблема В послеоперационном периоде назначали глюкокор
осложнений эмболизации остаются актуальными на эта тикоидные гормоны, противосудорожные препараты и
пе внедрения метода. симптоматическую терапию.
За период с июня 2000 по ноябрь 2001 года в ГКГ МВД Отклонения от запланированного хода оперативного
РФ оперированы 7 больных с АВМ большого мозга. У 6 вмешательства отмечены в 2 наблюдениях. У 2 пациентов
больных мальформации имели псевдотуморозное и эпи (18%) были отмечены неврологические выпадения при
лептиформное течение, у одного больного в анамнезе выполнении теста Wada. В одном наблюдении невроло
было отмечено субарахноидальное кровоизлияние. По гические проявления характеризовались преходящим
размеру, расположению, особенностям кровоснабжения двигательным дефицитом по типу гемипареза, афферент
и дренирования применение радикального иссечения был исключен из эмболизации. Во втором наблюдении
АВМ у этих больных признано нецелесообразным. Вы отмечены преходящие зрительные нарушения, предпри
полнено 11 внутрисосудистых операций, направленных нята попытка тромбирования афферента.
на тромбирование стромы мальформации. Одна эмболи Ишемические осложнения после эмболизации отме
зация проведена 4 больным, две – 2 пациентам, три этап чены в 2 наблюдениях (18%). В одном наблюдении отме
ных эмболизации – 1 больному. чен преходящий парез нижней конечности (после нега
Все оперативные вмешательства осуществляли в рент тивного теста Wada) с последующим полным восстанов
геноперационной (полипроекционная цифровая диги лением функции к 3 суткам после операции и стойкая го
тальная ангиография, от 3 до 2 кадров в секунду) под мес монимная гемианопсия у пациента, которому была вы
тной анестезией, дополненной управляемой внутривен полнена эмболизация затылочной ветви при положитель
ной седацией диприваном по 20 40 мг каждые 5 7 мин, ном тесте Wada. Таким образом, наши данные подтверж
на фоне проведенной премедикации в виде комбинации дают высокую чувствительность теста в отношении воз
наркотических анальгетиков и бензодиазепинов. никновения последующего неврологического дефицита.
Методически воздействия проведены по следующему Летальный исход отмечен в одном наблюдении (1 па
алгоритму: циент – 14%). Данное тяжелое осложнение возникло пос
1. После установки интродьюсера 6F (Cordis, США), ле повторной эмболизации массивной АМВ лобно темен
производили введение 10 тыс. ЕД нефракционированно ной зоны через 6 часов после эффективного «выключе
го гепарина (с последующим болюсом 2,5 тыс. ЕД в тече ния» фрагмента стромы мальформации. Причиной ле
ние каждых 30 мин). тального исхода послужила тромбоэмболия легочной ар
2. Тотальная церебральная ангиография с раздельным терии.
контрастированием всех сосудистых бассейнов, крово В одном наблюдении зафиксирован разрыв «белого
снабжающих головной мозг, с последующим акцентом на сегмента» 1,5 F микрокатетера в момент инъекции эмбо
афферентные артерии участвующие в кровоснабжении лизирующего вещества, который был использован по
АВМ, включая бассейн наружной сонной артерии (низ вторно. Инъекция была экстренно остановлена, микро
коосмолярное контрастное вещество, Омнипак 350, катетер убран из кровотока, что не повлекло за собой фа
NYCOMED AMERSHAM, Норвегия Англия). тальных осложнений.
3. Установка в проксимальный сегмент магистрально Полимеризация эмболизирующего вещества в микро
го афферентного сосуда направляющего катетера диамет катетере отмечена в 2 случаях (1 1,2 F, 2 1,5 F), что по
ром 6 F (BALTON, Франция Польша). влекло за собой неполную инъекцию препарата и преж
4. Суперселективная катетеризация питающих артерий девременное удаление микрокатетера. Для предупрежде
стромы АВМ микрокатетером, управляемым в потоке ния подобного технического осложнения мы используем
(микрокатетеры MAGIC 1,2 F, 1,5 F, STD, BALTON, следующий методический прием:
Франция Польша). 1. Просвет катетера промываем гепаринизированным
5. Суперселективная ангиография через микрокатетер. физиологическим раствором.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

321
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

2. Павильон микрокатетера тщательно высушиваем пола в специализированном стационаре (55, 64 и 70,9%
марлевым фитильком. соответственно). В специализированном стационаре, в
3. Используем только 1 мл инсулиновый шприц хоро зависимости от тяжести состояния, больные госпитали
шего качества для инъекции растворов (в том числе кон зировались в отделение нейрохирургии, либо в отделение
траста). интенсивной терапии.
4. Заполняем микрокатетер и павильон 0,35 мл жиро При изучении амбулаторного этапа выяснилось, что
растворимого контрастного вещества (Lipoidol). ошибки в диагностике начинаются именно на данном эта
5. Вводим 0,35 мл эмболизирующего материала пе. Ошибочная диагностика ишемических нарушений с
(Lipoidol+Гистокрил в соотношении 50/50) в микрокате поздней госпитализацией имела место в 11,2%.
тер. Ошибки диагностики преобладали на этапе скорой
6. Производим эмболизацию стромы мальформации и помощи, где встречались ошибочные диагнозы как по
афферента дополнительным введением 0,35 мл жирора нозологии (1,3%), так и по определению типа инсульта
створимого контрастного вещества. (3,65%), однако быстрая госпитализация пациентов при
7. Фазы 5, 6 необходимо производить слаженно, быст водила к снижению ошибочной диагностики на этапах
ро с последующим удалением микрокатетраиз сосудис постановки клинического и заключительного диагнозов.
того русла для исключения его адгезии полимеризован Ошибки диагностики и связанная с этим тактика, дли
ным эмболизатом к стенке сосуда. тельное пребывание пациента на амбулаторном этапе
В заключение отметим, что эндоваскулярные операции приводили к развитию у больного грубого неврологичес
являются методом выбора у радикально неоперабельных кого дефицита в 50% наблюдений многопрофильного
больных с АВМ головного мозга. Малая травматичность стационара.
указанных операций позволяет использовать их в учреж У врачей поликлиник отсутствует единая диагностичес
дениях, оснащенных соответствующей рентгенопераци кая тактика с применением таких методов исследования,
онной аппаратурой, инструментарием и подготовленны как ультразвуковая диагностика, компьютерная томогра
ми специалистами по рентгенэндоваскулярной хирургии. фия. Поздняя госпитализация с правильным диагнозом
определялась в 13,28% случаев.
На госпитальном этапе в специализированном стаци
IOEAEE AEAAIINOEEE EOAIE?ANEEO IA?OOAIEE
онаре придерживались оптимального диагностического
IICAIAIAI E?IAIIA?AUAIE? IA AIAOEAOI?III
режима. Ангиографическое исследование проведено
E NOAOEIIA?III YOAIAO
16,1% больных, однако недостатком явилось отсутствие
Eaeiueiaa E. ?., Eaaiiaa I. A., Iaioioaa A. N.
вертебральной ангиографии, что не позволило получить
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
информацию о характере, уровне и степени поражения
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
артерий мозга. Хирургическая активность составила 6,2
Результаты лечения больных с ишемическими наруше Анализ летальных исходов показал, что расхождение
ниями мозгового кровообращения до настоящего време диагнозов в многопрофильных больницах имело место в
ни остаются неудовлетворительными. Не существует еди 13,6% случаев, в специализированном стационаре – один
ной службы, которая определяла бы последовательность случай. Средний возраст умерших составил: по данным
действий различных медицинских служб, задействован Покровской больницы – 54,39 года, Мариинской – 52,61
ных в оказании помощи больным с нарушениями мозго года, специализированного стационара – 47,3 года.
вого кровообращения, отсутствует преемственность меж З а к л ю ч е н и е . Таким образом, проведен первичный
ду медицинскими службами. Недостаточно известны при анализ состояния диагностики ишемических нарушений
чины ошибок диагностики, а также причины неправиль мозгового кровообращения как на амбулаторном, так и
ной тактики медицинских служб при данной патологии. на стационарном этапах. Были выявлены серьезные не
Ц е л ь р а б о т ы . Изучить ошибки диагностики и так достатки, требующие принятия неотложных мер по усо
тики медицинских служб по материалам двух многопро вершенствованию тактики ведения больных с данным
фильных больниц Санкт Петербурга (Покровской и Ма заболеванием.
риинской).
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . В качестве модели для ис NINOI?IEA YIAIOAEE? E O?IIAIOEOIA A A?OA?EAEUIII E
следования выбраны две многопрофильных тысячекоеч AAIICIII ?ONEA I?E IAO?AAIAOE?ANEEO
ных больницы города. Оба стационара оснащены компь AIOO?E?A?AIIUO E?IAIECEE?IE?O E EOAIE?ANEEO
ютерным томографом, имеют службу ультразвуковой ди II?A?AIE?O IICAA
агностики, специализированный стационар – ангиогра Eae??iay E. I., Ianoeea ?. A., Aiaieaaa A. A., Eaaiia
фический комплекс. Неврологические отделения осуще A. ?., Aaeyci I. A., Eaaiiaa I. A., Iaioioaa A. N.,
ствляют прием пациентов круглосуточно. Iao?euaa I. I., Aeania O. A.
Материалом исследования были 384 истории болезни; ?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
200 историй болезни – многопрофильная больница, 184 ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
– специализированный стационар, в том числе 31 исто
рия болезни нейрохирургического отделения специали Цереброваскулярные заболевания остаются одной из
зированного стационара. наиболее актуальных проблем неврологии. В их патоге
Метод исследования – клинико статистический. незе и прогнозе большое значение имеет состояние сосу
Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е . Проведен анализ 384 дисто тромбоцитарного звена гемостаза как первичного
историй болезни больных с ишемическими нарушения в процессах свертывания крови. Повреждение сосудис
ми мозгового кровообращения. Возраст больных от 20 до той стенки сопровождается усиленной десквамацией эн
65 лет. Средний возраст больных – 54,03 года, возраст дотелиальных клеток и выделением тромбогенных фак
оценивался по критериям ВОЗ. Средний возраст больных торов в просвет сосуда, что приводит к активации тром
многопрофильного стационара – 54,7 года, специализи боцитов, процессов их адгезии и агрегации.
рованного – 52,5 года, нейрохирургического отделения – Ц е л ь и с с л е д о в а н и я . Изучение уровня десквами
50,6 лет; следует отметить преобладание лиц мужского рованных эндотелиоцитов, а также морфологическая

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

322
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

оценка активации и агрегации тромбоцитов в крови боль чаев заболевания АВМ головного мозга, за период с 1998
ных в различные периоды нетравматических внутриче по 2001 г. Из них у 16 больных заболевания проявлялось
репных кровоизлияний (НВК) и при ишемических пора эпиприпадками с потерей сознания различной продолжи
жениях головного мозга. тельности. АВМ обнаруживалась при КТ исследовании,
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Обследовано 32 больных. Из после чего больные готовились к оперативному вмеша
них 11 больных в остром периоде НВК, 14 с НВК в холод тельству. Из этих 16 больных в послеоперационном пе
ном периоде, 7 больных с ишемическим поражением го риоде (эндоваскулярное вмешательство) у 6 больных от
ловного мозга. Средний возраст больных составил 41,7. мечалось полное отсутствие припадков, у 6 – частота при
Взятие крови производили во время ангиографическо падков уменьшилась приблизительно наполовину и у ос
го исследования из аорты и сонной артерии, а также пу тавшихся 4 больных – динамики не было. Полное выздо
тем венопункции из яремной и локтевой вен. В дальней ровление наблюдалось при «полном» выключении АВМ.
шем подсчитывалось количество циркулирующих в кро Урежение припадков отмечалось при субтотальном вык
ви эндотелиоцитов с применением метода, предложенно лючении АВМ. При частичном выключении урежения
го Hladovek и Rossman (1973). Морфологическая оценка припадков не отмечено.
активации и агрегации тромбоцитов производилась под Таким образом, чем «полнее» выключение АВМ, тем
фазово контрастным микроскопом с использованием реже наблюдаются эпиприпадки. В послеоперационном
модификации метода, предложенного А. С. Шитиковой периоде, несмотря даже на полное отсутствие припадков,
(1991). больные продолжали получать противосудорожные пре
Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е . Установлено, что параты.
число десквамированных эндотелиоцитов в крови у боль
ных с НВК в тяжелом состоянии и в состоянии средней YIAIAANEOE??IIA ?ACIAUAIEA EA?IOEAII-
тяжести значительно больше нормы (до 7 клеток) и суще EAAA?IICIIAI NIONOU?
ственно выше, чем у больных с НВК в удовлетворитель Ea?eaa I. O., Aaaoeaau?ia A. A., Eaeeei C. I.
ном состоянии во всех исследуемых сосудистых бассей ?anioaeeeaineee iao?iue oaio? iae?ioe?o?aee,
нах: в артериальной крови – 21,9±9,1 и 7,2±3,2 соответ Eaoaa?a iae?ioe?o?aee e AIO OaoAinIE-1,
ственно, в яремной вене – 23,15±15,7 и 13,2±10,8 соот Oaoeaio, ?anioaeeea Ocaaeenoai
ветственно, в периферической вене – 24,8±14,7 и 8,6±6,4
За период с 1998 года по 2001 год нами было обследова
соответственно. Достоверность различий по критерию
но и прооперированно 42 больных с каротидно каверноз
Манн Уитни составила p<0,05.
ным соустьем (ККС). Из них 28 мужчин и 14 женщин.
Оценка морфологической активации тромбоцитов вы
Возраст больных составил от 22 до 40 лет. В подавляющем
явила, что существует значимое различие между содержа
большинстве случаев ККС возникало после черепно моз
нием суммы активных форм тромбоцитов в артериальной
говых травм легкой и средней степени тяжести (32 слу
и венозной крови у всех обследованных нами больных (до
чая). У остальных 10 больных ККС возникало спонтанно
стоверность оценивалась по t тесту на независимую раз
и выявить очевидную причину не удалось. Среди жалоб
ницу и составила p<0,05). Показатели суммы активных
больных, вызывающих наибольшую дезадаптацию, назы
форм тромбоцитов в крови из аорты и сонной артерии до
вались головная боль, снижение зрения, постоянное ощу
стоверно не различались между собой (41,78±28,01 и
щение пульсирующего шума в голове, непереносимость
47,13±26,8 соответственно; p=0,54). Также не было отли
физических нагрузок, усугубляющих симптоматику, а по
чий между этими показателями в яремной и перифери
присоединении инфекционных осложнений – зуд век,
ческой венах (60,8±26,7 и 55,4±25,25 соответсвенно;
обильное слезотечение и в редких случаях гнойное отде
p=0,42).
ляемое. Практически у всех больных клинически выяв
При обсуждении полученных результатов стоит отме
лялись пульсирующий экзофтальм, офтальмопарез и хе
тить, что тяжесть состояния в группе наших больных была
моз различной степени выраженности. В 4 случаях наблю
обусловлена наличием сосудистого спазма. Полученные
дался двухсторонний экзофтальм. У всех больных в пери
данные об увеличении количества десквамированных
орбитальной области выслушивался «дующий» шум, син
эндотелиоцитов у больных в более тяжелом состоянии
хронный с пульсом и исчезающий при сдавлении повреж
подтверждают имеющиеся сведения об усиленном слущи
денной сонной артерии. Дифференцировать данную па
вании эндотелия при развитии вазоспазма.
тологию приходилось в случае наличия патологического
Литературные данные свидетельствуют о высокой фун
артерио венозного шунтирования с преимущественным
кциональной активности изолированных тромбоцитов,
дренированием посредством системы глазничных вен и,
взятых из артериальных сосудов, которой противодейству
соответственно, развитием схожей с ККС симптоматики
ет большое атромбогенное воздействие артериальной
– это каротидно югулярное соустье (один случай), АВМ
стенки. Можно предположить, что меньшее количество
головного мозга (два случая). По литературным данным,
активных форм тромбоцитов в артерии, чем в вене, отра
это артерио синусное соустье в кавернозном синусе, об
жает конечный результат этого взаимодействия.
разованное менингеальными ветвями внутренней (aa.
Bernasconi Cassinari) и наружной сонных артерий, что
?AA?ANN YIEI?EIAAEIA IINEA YIAIAANEOE??IIAI
могло быть проявлением синдрома Элерса Данло IV типа,
AUEE??AIE? A?OA?EIAAIICIIE IAEUOI?IAOEE
несовершенством остеогенеза, псевдоксантомы эластики,
Ea?eaa A. I., Aaaoeaau?ia A. A., Aaaoooeo?ia A.
фибромускулярной дисплазии. Всем больным проводи
?anioaeeeaineee iao?iue oaio? iae?ioe?o?aee,
лась церебральная ангиография, позволившая выявить
Eaoaa?a iae?ioe?o?aee e AIO OaoAinIE-1,
клинически заподозренное ККС.
Oaoeaio, ?anioaeeea Ocaaeenoai
Все больные подверглись эндоваскулярному вмеша
Часто артериовенозные мальформации (АВМ) голов тельству с использованием баллона катетера. Двум боль
ного мозга проявляются эпиприпадками и больные не ных оно было выполнено повторно в связи с миграцией
редко годами получают консервативное лечение в невро баллона и рецидивом соустья. В 30 случаях удалось про
логических стационарах. Нами проанализировано 36 слу вести реконструктивную операцию. В 12 случаях – де

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

323
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

конструктивную (причиной этого являлись щелевидный фирующий характер. Выявление того или иного типа де
дефект стенки сонной артерии или же несоответствие формации вносило свои коррективы в планирование хода
размеров дефекта стенки артерии и размеров баллона). эндоваскулярного вмешательства.
В постоперационном периоде проводилась конвенцио У 8 больных АВМ располагались в лобной области, у
нальная терапия дезагрегантами и средствами, облада 17 – в теменно височной, и у 11 – в теменно затылочной.
ющими антиоксидантным эффектом. В первые 2 3 су Размеры их составляли от 2 до 4 см – у 22 больных, свыше
ток наблюдался регресс экзофтальма и хемоза. К 10 12 4 см – у 12 больных.
дню после операции наблюдался регресс офтальмопаре Выключение АВМ производили баллоном катетером,
за. Как правило, первым восстанавливал свои функции эмболами из латекса или их сочетанием. В результате пол
отводящий нерв. ное выключение АВМ достигнуто у 8 больных, в 15 случа
ях удалось «обескровить» АВМ на 60 80% и у 11 больных
на 20 40%, что чаще было связано с большими размерами
YIAIAANEOE??IIA EA?AIEA A?OA?EIAAIICIUO
АВМ и множественностью питающих коллатералей.
IAEUOI?IAOEE AIEIAIIAI IICAA
Ea?eaa I. O., Aaaoeaau?ia A. A., Eaeeei C. I.
NEIIOII «AEIOIOUAAI» E «AEOOIAI OOA» E AAI NA?CU
?anioaeeeaineee iao?iue oaio? iae?ioe?o?aee,
N ?ACAEOEAI EEE I?IA?ANNE?IAAIEAI INOAIOIIA?ICA
Eaoaa?a iae?ioe?o?aee e AIO OaoAinIE-1,
OAEIIAI IOAAEA IICAIII?IEEA E OA?AA?AEUIUIE
Oaoeaio, ?anioaeeea Ocaaeenoai
AAIIAEIAIE?ANEEIE ?ANNO?IENOAAIE
Артериовенозные мальформаци головного мозга Ea?eia E. A., Iaea?aiei I. O.
(АВМ) представляют собой грозное заболевание, при Iaeanoiie iao?ii-enneaaiaaoaeuneee eeeie?aneee
водящее к инвалидизации и летальному исходу в моло einoeooo, Iineaa
дом возрасте. Своевременная диагностика и адекватное
лечение позволяют улучшить неблагоприятные исходы Исследовано 23 больных с невриномами VIII нерва.
этого заболевания. Выделяют три формы клиническо Больным проводились следующие исследования: аудио
го течения АВМ – геморрагическую, псевдотумороз метрия, КТ, МРТ, радионуклеидная церебральная анги
ную, эпилептиформную. Геморрагическая форма под ография (РЦА). Размеры опухоли колебались от 2,5 до 8
разумевает манифестацию заболевания субарахнои см в диаметре. Вектор роста у всех больных – медиоораль
дальным, паренхиматозным либо, наиболее часто, су ный.
барахноидально паренхиматозным кровоизлиянием. Визуально было выявлено две формы внешнего про
Крайне редко встречались первично внутрижелудочко явления нарушения слуха.
вые кровоизлияния. Первое кровоизлияние, происхо 1. При неполной потере слуха голова больного была
дящее в детском возрасте, может не распознаваться (как повернута кпереди ушной раковиной со стороны сниже
по сути, так и по этиологии), проходя в медицинской ния слуха. Это положение головы мы назвали симптомом
документации под маской менингита либо геморраги «глохнущего уха».
ческого менинго энцефалита. Причиной этого являет 2. При полной потере слуха положение головы боль
ся, по видимому, недоступность для широкого приме ного менялось, голова была повернута кпереди ушной
нения нейровизуализационных методик (КАТ, МРТ) раковиной, с той стороны, где слух не был нарушен. Это
либо недостаточная информированность врачей о па положение головы было названо симптомом «глухого
тологии подобного рода. уха».
Псевдотуморозная форма течения сопровождается Вынужденное положение головы больных с неврино
прогредиентным или интермиттирующим нарастанием мами VIII нерва, вероятно, обусловлено компенсаторны
общемозговой симптоматики с паттерном раздражения ми механизмами, включающимися при снижении слуха
либо выпадения мозговых функций соответственно ло или полной глухоте.
кализации АВМ. При рентгенологическом исследовании у всех больных
Эпилептиформный тип течения проявляется наличи был выявлен остеохондроз шейного отдела позвоночни
ем того или иного типа судорожной активности в изоли ка: на уровне CIV CV – в 3 наблюдениях (13,04%), на уров
рованной форме либо в сочетании с какой либо формой не CV CVI – в 19 наблюдениях (82, 60% и на уровне CVI
неврологического дефицита. CVII – в 1 случае (4,34%).
За период с 1996 по 2001 г. нами было обследовано и Выявлена зависимость развития или прогрессирования
пролечено 36 больных с АВМ. Возраст больных составил остеохондроза шейного отдела позвоночника и наруше
от 8 до 55 лет. Частота встречаемости среди женщин и муж ния кровообращения в бассейне позвоночных артерий
чин составила соответственно 20 и 16. 20 больных посту (ПА). По данным РЦА у всех больных отмечалось сниже
пили в клинику после разрыва АВМ с субарахноидально ние кровотока по (ПА). При размерах опухоли от 2,5 до 4
паренхиматозным кровоизлиянием, 11 больных поступа см наблюдали симптом « глохнущего уха», а линейная ско
ли с жалобами на приступы судорог с потерей сознания, 6 рость кровотока была больше снижена на стороне проти
больных репрезентовали псевдотуморозную форму тече воположной опухоли. При размерах опухоли более 5 см. в
ния заболевания. диаметре наблюдали симптом «глухого уха» и большее
Всем больным, помимо общеневрологического обсле снижение линейной скорости кровотока в ПА на стороне
дования, выполнена компьютерная томография, выявив опухоли.
шая АВМ в виде образования «зернистой», неоднородной Таким образом, у больных с невриномами VIII нерва
структуры. Заключительным этапом диагностики явля развиваются симптомы глухоты, приводящие к вынуж
лось выполнение церебральной ангиографии. денному статическому положению головы. В свою оче
Характерной ангиографической находкой при АВМ редь, вынужденное положение головы приводит к появ
было наличие деформации (патологической извитости) лению или прогрессированию уже имеющегося остеохон
экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии дроза шейного отдела позвоночника, нарушению крово
по типу перегиба, петлеобразования, спиралеобразова тока по позвоночным артериям и расстройствам цереб
ния, S образного изгиба, носящей, по видимому, демп ральной гемодинамики.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

324
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

IAO?AAIAOE?ANEEA E?IAIECEE?IE? A IIC?A?IE YIAIAANEOE??IIA EA?AIEA A?OA?EAEUIUO
AIAA?ECI AA?OAA?IAACEE??IIAI AANNAEIA
Ee?eeei A. A., Ei?eia E. A.
Ainoaa?noaaiiue iaaeoeineee oieaa?neoao, ?ycaiu Eeeiia A. A., Aaeica?ia A. A., Aaeyeia A. A.,
?yaooei A. A., E?ueia A. A.
Кровоизлияния в мозжечок были у 20 больных в воз IEE nei?ie iiiiue ei I. A. Neeeoinianeiai, Iineaa
расте от 25 до 80 лет,
Средний возраст составил 62 года. Мужчин было 11, В в е д е н и е . Частота выявления интракраниальных
женщин 9. аневризм (ИА) среди населения колеблется от 1 до 8%. В
Время от момента заболевания до постановки диагно 90% случаев ИА клинически проявляются субарахнои
за, т. е. проведения МРТ у оперированных больных заня дальными кровоизлияниями (САК). Наиболее опасны для
ло от 7 часов до12 суток, в среднем 4 суток. Соответствую жизни больных повторные кровоизлияния из аневризм,
щее время у больных без операции от нескольких часов которые возникают в группе пациентов консервативного
до 1,5 месяцев, в среднем 10 дней. лечения в 30% случаев, поэтому проблема раннего лече
Из больных, которым в дальнейшем проведена опе ния данной патологии остается актуальной. Артериаль
рация, четверо пациентов находилось в состоянии ог ные аневризмы вертебробазилярного бассейна (ВББ) мо
лушения различной степени, пятеро в состоянии по гут составлять от 3 до 25% от общего числа аневризм.
верхностной комы. Степень расстройства сознания у Эндоваскулярное лечение ИА ВББ в раннем постге
лиц не подвергшихся операции, была менее выражен моррагическом периоде с применением микроспиралей
ной, и лишь у 2 больных обнаружена поверхностная (МС) можно рассматривать как основной из малотравма
кома. тичных методов лечения аневризм, альтернативный пря
В 10 случаях кровоизлияния располагались в латераль мому хирургическому вмешательству.
ных отделах полушарий мозжечка, а в 12 занимали червь Ц е л ь р а б о т ы . Оценка результатов эндоваскулярно
и медиальные отделы полушарий. го лечения интракраниальных аневризм вертебробазиляр
При проведении МРТ проводилось измерение разме ного бассейна.
ров гематом. На основании этих измерений и операци М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Эндоваскулярное лечение
онных результатов все гематомы были разделены на две артериальных аневризм ВББ с применением отделяемых
группы по объему: до 30 и свыше 30 мл. К первой группе в МС проведено у 21 больного. Во всех случаях имело мес
наших наблюдениях относилось 10 больных, которым то САК, верифицированное при люмбальной пункции.
операция не проводилась, среди пациентов второй груп Артериальная аневризма диагностирована после прове
пы не оперирован лишь один больной. дения тотального церебрального ангиографического ис
Прогрессивное ухудшение состояния больных и обна следования, включающего выполнение 2 сторонней вер
ружение при МРТ кровоизлияний в мозжечке являлось тебральной ангиографии и 2 сторонней каротидной ан
показанием для проведения оперативного вмешательства. гиографии. Артериальная аневризма основной артерии
В зависимости от локализации гематом осуществлялся выявлена у 14 больных, верхней мозжечковой артерии у 1
срединный или парамедианный доступ с выполнением ре больного, задней мозговой артерии у 3 больных, задней
зекционной трепанации затылочной кости. Дренирова нижней мозжечковой артерии у 3 больных. У 14 человек
ние заднего бокового рога не производилось. Мы настаи тяжесть состояния соответствовала I II степени по Hunt
ваем на необходимости полного удаления очага кровоиз Hess и у 7 – III IV степени.
лияния, считая, что лишь таким образом можно ликви Предпочтение эндоваскулярному методу лечения у
дировать окклюзию ликворных путей, устранить прогрес представленных больных было обусловлено невозможно
сирование внутренней водянки мозга и сдавление ство стью или высоким риском прямого вмешательства.
ловых структур. Для эндоваскулярного лечения аневризм применяли
Хирургическое лечение проведено 9 больным, после микрокатетеры MAG 3F/2F и VASCO 18 и вольфрамо
операции умерло 2, таким образом, положительный ре вые и платиновые спирали с системой механического от
зультат получен у 22% оперированных пациентов. деления (MDS). Весь инструментарий изготовлен фирмой
Из лечившихся медикаментозно, умер один пациент с BALT extrusion, France.
объемом гематомы 45 мл. Причиной смерти больных яв Р е з у л ь т а т ы . Отделяемыми микроспиралями эмбо
лялся нарастающий отек и дислокация головного мозга. лизировано 19 артериальных аневризм у 18 больных. У
В послеоперационном периоде у большинства паци одного больного одномоментно эмболизировано 2 арте
ентов обнаружены выраженные изменения мышления, риальные аневризмы в области бифуркации основной
ориентировки, критики, памяти, причем у больных с «ла артерии. Тотальная окклюзия артериальных аневризм
теральными» гематомами эти нарушения более выраже выполнена у 16 больных (76%), субтотальная окклюзия
ны. выполнена у 2 больных (10%), у 3 х больных (14%) окк
Таким образом, нетравматические кровоизлияния в люзию аневризмы выполнить не удалось: в первом слу
мозжечок продолжают оставаться сложным для диагнос чае не удалось катетеризировать микрокатетером аневриз
тики видом мозговых геморрагий. му задней нижней мозжечковой артерии, во втором слу
Тяжесть состояния больных – треть пациентов нахо чае развился спонтанный тромбоз полости артериальной
дились в состоянии комы – не позволяла учитывать в ди аневризмы основной артерии после обтурации микрока
агностике очаговую неврологическую симптоматику. тетером устья аневризмы и в третьем случае после катете
Своевременное проведение МРТ позволяет точно уста ризации задней мозговой артерии, несущей артериальную
новить диагноз. аневризму, развился мультисегментарный спазм артерий
Кома не является противопоказанием для проведения вертебробазилярного бассейна, который постепенно раз
операций. Удаление гематом должно быть максимально решился после удаления коаксиальной системы в подклю
радикальным. У большинства больных с гематомами моз чичную артерию и вновь возникал при повторном введе
жечка обнаружены нарушения интеллекта. нии инструментария в область артериальной аневризмы.
Летальных осложнений при эндоваскулярном лечении ар
териальных аневризм вертебробазилярного бассейна не

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

325
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

получено. В 2 х случаях (10%) отмечалось развитие лег применяли, в дальнейшем для оценки сосудистой анато
кой симптоматики, обусловленной ишемией в ВББ, ко мии применяли субтракционный метод.
торая полностью регрессировала в послеоперационном Результаты хирургического лечения оценены с исполь
периоде. У одной больной после выполнения субтоталь зованием Шкалы Исходов Глазго (Glasgow Outcome Scale,
ной окклюзии артериальной аневризм задней мозговой GOS). Отличный или хороший клинический результат
артерии через 10 месяцев выполнено контрольное анги был достигнут в 100% случаев.
ографическое исследование для решения вопроса о то Планирование «keyhole»хирургии интракраниальных
тальной окклюзии аневризмы. На ангиограммах ВББ вы аневризм при помощи КТ ангиографии с последующей
явлена тотальная окклюзия задней мозговой артерии в трехмерной реконструкцией дает превосходную визуали
области расположения микроспирали с хорошо выражен зацию аневризм и несущих интракраниальных артерий и
ным коллатеральным кровоснабжением дистальных от позволяет:
делов задней мозговой артерии. Несмотря на окклюзию выявить аневризматическую патологию головного
ЗМА, ишемии в ее бассейне в послеоперационном пери мозга;
оде мы не наблюдали. дооперационно оценить трехмерную анатомию анев
З а к л ю ч е н и е . Эндоваскулярное лечение артериаль ризматического комплекса, варианты развития артерий
ных аневризм вертебробазилярного бассейна является ма головного мозга;
лотравматичным, перспективным методом лечения боль дооперационно определить риск возможных интрао
ных с САК. При невозможности прямого вмешательства перационных осложнений, таких как разрыв аневризма
эндоваскулярный метод является единственным в хирур тического мешка, стенозирование клипсом несущего со
гии аневризм труднодоступной локализации. суда и попадания в зону клипирования перфорантных
артерий;
выбрать адекватный хирургический подход, представ
?IEU EO-AIAEIA?AOEE N IAU?IIIE
ляющий собой не только кожный разрез и краниотомию,
?AEIINO?OEOEAE A IEAIE?IAAIEE
но и манипуляции с интракраниальными структурами,
«KEYHOLE» OE?O?AEE EIO?AE?AIEAEUIUO AIAA?ECI
вплоть до препаровки области шейки аневризмы;
Eieioaeiia A. N., Onieuoaaa A. A., Naeiae? A. I.,
снизить количество послеоперационных ишемичес
No?aoia A. A., Aa?aneiia I. A., Aaicaaa I. A.
ких осложнений, связанных с повреждением интракра
O?aeuneee ia?iaeanoiie iae?ioe?o?ae?aneee oaio?
ниальных артерий в течение оперативного лечения.
ei. i?io. A. A. Oaoa?a,
AOC NIIA IIIO «Iieieiaey», Aeaoa?eiao?a
AUAI? OAEOEEE EA?AIE?
Небольшие размеры операционного поля в «keyhole» NEIA?IIA IICAIII?IIE A?OA?EE
хирургии интракраниальных аневризм предполагают тща Ei?aoeeia I. E., Ooeaa ?. A., Oaonoiaa A. A.,
тельное дооперационное планирование манипуляций, что ?aiaiao A. A.
невозможно без четкого понимания хирургом трехмерной Ai?ianeay iiiaii?ioeeuiay aieuieoa ? 2,
пространственной локализации аневризмы, несущих ар Iaaeoeineay aeaaaiey iineaaeieiiiiai ia?aciaaiey,
терий и костных структур основания черепа. Современ Naieo-Iaoa?ao?a
ные достижения методов лучевой диагностики делают
возможным создание достаточно точных объемных ре В в е д е н и е . Синдром вертебрально базилярной недо
конструкций сосудов головного мозга. статочности в последние годы привлекает внимание боль
Птериональный «keyhole» доступ использовался в 486 шого ряда исследователей в связи со своей широкой рас
оперативных вмешательствах, выполненных по поводу пространенностью. Современные средства диагностики,
интракраниальных аневризм на клинических базах Ураль такие как МРТ ангиография, дуплексное сканирование,
ского межобластного нейрохирургического центра с ян селективная ангиография позволяет уточнить причины
варя 1990 года. Всего был прооперирован 481 больной с развития синдрома позвоночной артерии досконально,
509 аневризмами. В серии из 35 пациентов при планиро что дает возможность точно планировать алгоритм лечеб
вании оперативного лечения использовали КТ ангиогра ных мероприятий и проводить дифференцирование кон
фию с последующей объемной реконструкцией изобра сервативного и оперативного лечения.
жения. Основная часть пациентов этой серии наблюде З а д а ч и и с с л е д о в а н и я . С помощью современных
ний находились в «холодном» периоде геморрагии, име методов исследования установить связь между наличием
ли псевдотуморозное течение заболевания или не имели спондилогенных факторов компрессии позвоночной ар
клинических проявлений заболевания и аневризмы явля терии, УЗДГ и ТКТГ и клиническими проявлениями син
лись диагностической находкой. дрома хронической вертебрально базилярной недоста
Выполняли динамическое КТ сканирование на спи точности, на основании этих данных выработать тактику
ральном компьютерном томографе «Philips Tomoscan AVE лечения больных.
1» с внутривенным введением неионного контрастного М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Обследовано 48 больных с
вещества (ультравист 300, омнипак 300) 15 мл. со скорос клиническими проявлениями синдрома позвоночной ар
тью 3 мл. в секунду для оценки времени задержки скани терии: 31 женщина и 17 мужчин в возрасте от 27 до 60 лет.
рования, которое в среднем составляло 20 секунд. Затем Всем пациентам проведен стандартный комплекс обсле
проводили спиральное сканирование по протоколу «circle дования: функциональная рентгенография шейного от
of Willis» (#63) с толщиной среза 2 мм, шагом стола 2 мм дела, МРТ шейного отдела, УЗДГ, ТКТГ, дуплексное ска
(pitch – 1) и индексом реконструкции 1. Внутривенно вво нирование брахио цефального дерева, неврологическое
дили 85 мл. контрастного вещества со скоростью 3,5 мл. в и офтальмологическое обследования. Ряду пациентов
секунду. Объемные трехмерные реконструкции выполня проведены дополнительные диагностические процедуры:
ли на рабочей станции «Philips Easy Vision» и навигаци МРТ ангиография, селективная ангиография.
онной станции «Stryker» (Leibinger). Для оценки взаимо Р е з у л ь т а т ы . С учетом различного характера пораже
отношения аневризм с интракраниальными костными ния позвоночной артерии получены следующие резуль
структурами субтракционный метод на первом этапе не татов обследования:

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

326
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

1. Нестабильность шейного отдела позвоночника – 39 поражения магистральных церебральных артерий рас
пациентов (81%). сматриваются в качестве существенного этиологическо
2. Артроз унковертебральных сочленений и межпоз го риск фактора развития ишемического инсульта. Наря
вонковых суставов с экстравазальной компрессией позво ду с общепринятыми прямыми реваскуляризационными
ночной артерии – 24 пациента (50%). операциями, в последние годы все более широко внедря
3. Начальные проявления дегенеративно дистрофичес ются интервенционные эндоваскулярные вмешательства
ких изменений шейного отдела позвоночника – 5 паци при данном виде патологии. Наиболее принятой методи
ентов (10%). кой, позволяющей стойко восстановить проходимость
4. Аномалия Киммерле – 8 пациентов (17%). пораженного участка артерии, является транслюминаль
5. Гипоплазия позвоночных артерий – 4 пациента (8%). ная ангиопластика со стентированием.
6. Патологическая извитость позвоночных артерий – 3 В сосудистой клинике института нейрохирургии пер
пациента (6%). вая операция транслюминальной ангиопластики с уста
7. Сосудисто невральная компрессия – 1 пациент (2%). новкой артериального эндопротеза была выполнена на
8. Добавочные шейные ребра – 3 пациента (5%). внутренней сонной артерии (ВСА) 8 июня 1999 года. До
Общая сумма превышает 100% из за наличия сочета настоящего времени всего произведено 4 таких вмеша
ния различных видов патологических изменений. тельства, из которых два – на ВСА и два – на позвоноч
При проведении допплерографического и дуплексно ных артериях (ПА). На сонных артериях у одной боль
го исследования позвоночных артерий снижение линей ной имел место протяженный стеноз в дистальном учас
ной скорости кровотока по позвоночным и основной ар тке экстракраниального сегмента, у другой сужение в
терии было получено у 27 человек (56%) обследованных, области устья артерии сочеталось с тромбозом противо
у 3 пациентов было отмечено значительное увеличение положной ВСА и отягощенным соматическим статусом,
скоростных показателей, расцененное как рефлектор обусловленным поражением сердечно сосудистой сис
ный спазм, у остальных – нормальные значения как по темы. Вмешательства на ПА осуществлялись при распо
данным УЗДГ и ТКТГ, так и по дуплексному сканиро ложении стенотического поражения на границе участ
ванию. ков V3 V4 в одном случае и в области устья ПА во вто
Все пациенты получили курсы консервативного лече ром. Одному больному была выполнена эндоваскуляр
ния, включающие в себя как медикаментозную терапию ная дилятация без стентирования, суженный участок
такими препаратами, как Микрозер и Бетасерк, так и ком артерии находился в интракраниальном сегменте С4. У
плекс немедикаментозных мероприятий, направленных всех больных отмечалось симптомное течение заболева
на уменьшение рефлекторных влияний на позвоночные ния, в среднем степень сужения соответствовала 82%, все
артерии со стороны анатомических структур шейного от участки поражения имели гладкую поверхность без при
дела позвоночника. Данный комплекс включал в себя раз знаков ульцерации. Дооперационный диагностический
личные виды лечебной физкультуры, водные и физиоп комплекс обследования включал ультразвуковую доп
роцедуры, рефлексотерапию. На основании полученных плерографию (УЗДГ), дупплексное сканирование, МРТ/
после лечения результатов строился дальнейший алгоритм КТ головного мозга, ОФЕКТ, селективную церебраль
лечения, включающий в себя и оперативное вмешатель ную ангиографию. Операции проводились под местной
ство. анестезией, эндоваскулярный доступ осуществлялся че
Выводы. рез бедренную артерию. Нами использовались баллон
1. При представленных видах патологии обязательным расширяемые артериальные эндопротезы компании
должно быть комплексное обследование, так как ни один «Jomed».
из известных методов не дает полной информации. Во время проведения операций нам удалось достиг
2. В зависимости от степени изменений шейного отде нуть восстановления проходимости артерий во всех слу
ла позвоночника и показателей кровотока по данным фун чаях. Остаточная степень сужения не превышала 10%
кциональных исследований выбор тактики лечения дол просвета артерии. Осложнение транзиторного характе
жен быть дифференцированным: ра было отмечено в одном наблюдении после вмешатель
при начальных дегенеративно дистрофических изме ства на дистальном участке ПА в виде нарастания моз
нениях шейного отдела позвоночника и нормальных по жечковых нарушений и расстройств глотания, которые
казателей ЛСК по позвоночным и основной артериям – имели умеренную выраженность до операции. Сроки
показано проведение консервативного лечения; наблюдения за больными составляют от 8 месяцев до двух
при выраженных изменениях, подтвержденных уль с половиной лет (в среднем 19 месяцев). За истекший
тразвуковыми исследованиями, показано оперативная де период не было отмечено эпизодов повторных наруше
компрессия позвоночных артерий. ний мозгового кровообращения. Выполняемые повтор
ные ультразвуковые методы исследования церебральной
гемодинамики свидетельствуют о стойком сохранении
IOAIEA YOOAEOEAIINOE O?AINE?IEIAEUIIE
положительного эффекта проведенных эндоваскуляр
AIAEIIEANOEEE E NOAIOE?IAAIE? A I?AAOI?A?AAIEE
ных вмешательств. В одном случае больному с интрак
IIAOI?IUO IA?OOAIEE IICAIAIAI E?IAIIA?AOAIE? II
раниальным стенозом ВСА через 9 месяцев после транс
EOAIE?ANEIIO OEIO
люминальной ангиопластики была произведена цереб
Eino?e I. ?., Oeiaeei I. A.
ральная ангиография, которая не выявила признаков
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. aeaa. A. I. ?iiiaaiiaa
рестеноза.
AII Oe?aeiu, Eeaa, Oe?aeia
Полученныe данныe свидетельствуют о том, что трас
Значительная распространенность ишемических нару люминальная ангиопластика может рассматриваться в
шений мозгового кровообращения, высокий процент ле качестве альтернативы по отношению к традиционным
тальности и инвалидизации больных после их развития хирургическим вмешательствам, являясь безопасным ме
обосновывают актуальность разработки и внедрения эф тодом лечения с продолжительным эффектом для предуп
фективных лечебных мероприятий, направленных на их реждения ишемических нарушений мозгового кровооб
предупреждение. Атеросклеротические стенотические ращения у больных со стенотическими поражениями ма

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

327
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

гистральных церебральных артерий. Наибольшие приму бесшовного соединения рассеченных тканей при опера
щества данная методика имеет при нетипичной локали циях обещают существенно повысить эффективность хи
зации стенотического поражения для прямых операций, рургии.
при неполноценном коллатеральном кровообращении Ц е л ь р а б о т ы . Проанализировать опыт применения
головного мозга и при отягощенном соматическом ста в нейрохирургической практике медицинского клея
тусе больных. «Сульфакрилат» и разработанной на его основе цветной
клеевой композиции.
М а т е р и а л и м е т о д ы . Медицинский клей «Суль
CAEIIIIA?IINOE EIEEAOA?AEUIIE EIIIAINAOEE
факрилат» (патент № 2156140, Регистрационное удосто
IICAIAIAI E?IAIIA?AUAIE? I?E IEEE?CE?O?UAI
верение на медицинское изделие № 29/01010199/1444
(NOAIICE?O?UAI) AOA?INEEA?ICA A?OA?EE, IANOUEO
01 от 30.01.2001), разработанное совместно с химиками
E?IAU E AIEIAIIIO IICAO
института Катализа СО РАН, предназначается для скле
E?aeeu A. A., Aaaeeia A. I., Oiea?aae? E. E.,
ивания костей и мягких тканей живого организма и со
Eaieia A. I., Aieeia A. A.
стоит из этил цианакрилата в сочетании с пластифици
Eaoaa?a oaeoeuoaoneie oe?o?aee NIaAIO
рующими и противовоспалительными компонентами.
ei. aeaa. E. I. Iaaeiaa
Клей аутостерилен, при контакте с живой тканью и вод
Ц е л ь и с с л е д о в а н и я . Установить основные зако ными растворами быстро полимеризуется. Время отвер
номерности формирования обходных путей мозгового дения зависит от свойств и характера склеиваемой тка
кровообращения (МК) у больных с атеросклеротическим ни, а также от добавляемых к нему красящих компонен
поражением артерий, несущих кровь к головному мозгу. тов. «Сульфакрилат» обладает высокими адгезивными
И с п о л ь з о в а н н ы е м е т о д ы . 318 больным с кли свойствами, при нанесении на соединяемые ткани по
ническими проявлениями хронической ишемии голов лимеризуется с образованием прочной эластичной плен
ного мозга (ГМ) (преходящие нарушения МК у 28%; ки, в дальнейшем через нее происходит прорастание со
дисциркуляторная энцефалопатия у 6%; последствия единительной ткани, благодаря быстрому рассасыванию
ишемического инсульта у 66% больных) выполнена низкомолекулярной части клея. При создании «Суль
мозговая панангиография. В артериях, несущих кровь факрилата» удалось добиться повышения эластичности
к головному мозгу (они разделены на три уровня), ре клеевой пленки, обеспечивающей герметичность соеди
гистрировали все окклюзирующие (стенозирующие) нения при отсутствии воспалительной реакции тканей
изменения, начиная от «неровных контуров» и до окк наряду с бактерицидными и кровоостанавливающими
люзии, анализировали экстра и интракраниальные свойствами. Было установлено, что антибактериальный
пути коллатеральной компенсации мозгового кровооб эффект сочетания клея с основными группами антиби
ращения (ККМК). отиков значительно превосходит действие каждого из
Р е з у л ь т а т ы . Всякий обходной путь начинает функ них в отдельности.
ционировать только тогда, когда одна из несущих кровь к С помощью цветной клеевой композиции, созданной
ГМ артерий либо окклюзирована, либо сужена не менее нами на основе «Сульфакрилата», в целях тотального уда
чем на 90%. Грудо подключичные, шейно лицевые, эк ления обширных артерио венозных мальформаций была
стра интракраниальные и частично корковые анастомо разработана методика интраоперационной эмболизации
зы «включаются» только в случае несостоятельности (лю узла АВМ (приоритетная справка № 99117513 от 12.08.99).
бого происхождения) виллизиева круга (ВК). ВК как об В работе проанализированы результаты использования
ходной путь начинает функционировать при любом уров «Сульфакрилата» у 76 пациентов с разнообразной нейро
не окклюзии (стеноза) этих сосудов (за исключением по хирургической патологией при выполнении операций по
ражения мозговых артерий дистальнее соединительных принципам малоинвазивной хирургии. Эндоваскулярное
артерий). Установлены обстоятельства, которые опреде введение для интраоперационной эмболизации и окра
ляют условия возникновения и функцию обходных пу шивания узла АВМ головного мозга использовано у 12
тей в системе МК: 1) окклюзия (стеноз >90%) несущей больных, заклеивание кожных операционных ран при
кровь артерии; 2) несостоятельность (любого происхож микродискэктомии у 18, опухолях головного мозга у 7, ка
дения) ВК; 3) проходимый дистальный отдел пораженной ротидной эндартерэктомии у 6, нейроэндоскопических
артерии; 4) достаточный кровоток по артерии, из кото вмешательствах у 5, верхне срединной лапаротомии для
рой осуществляется переток крови. забора участка большого сальника у 4, операциях на пе
З а к л ю ч е н и е . Выявлены основные условия форми риферических нервах у 2 пациентов. Пластика дна турец
рования обходных сосудистых связей у больных с атерос кого седла с фиксацией аутокости при удалении аденом
клеротическим поражением артерий, несущих кровь к гипофиза трансназальным, транссфеноидальным досту
ГМ. Оценка особенностей ККМК по данным панангиог пом с использованием клея производилась у 13 больных,
рафии позволяет судить о тяжести нарушений мозгового склеивание костных фрагментов при тяжелой черепно
кровообращения и принять обоснованный план лечения. мозговой травме у 3, фиксация костного аутотрансплан
тата при шейных корпородезе у 4, закрытие ликворных
свищей у 2 пациентов.
IIUO ENIIEUCIAAIE? IAAEOEINEIE EEAAAIE
Р е з у л ь т а т ы . Используемая нами технология позво
EIIIICEOEE «NOEUOAE?EEAO» A IAE?IOE?O?AE?ANEIE
ляла эмболизировать артериовенозную мальформацию
I?AEOEEA
цветной клеевой композицией под прямым визуальным
E?eaioaieei A. E., Iaeeae A. A., Naiei I. A.,
контролем, предупреждая обтурацию венозных коллек
Eaiuaei A. A.
торов, провести диссекцию АВМ строго по границе с нор
Iae?ioe?o?ae?aneee oaio? AO AEA, Iiaineae?ne
мальной неокрашенной мозговой ткани, не повреждая
Использование новейших технологий в нейрохирургии последнюю, лучше идентифицировать проходящие сосу
позволяет добиться минимизации травматичности опера ды, сократить операционную кровопотерю. У всех 12 па
тивных вмешательств, существенно уменьшить процент циентов с АВМ IV V градации мальформация была иссе
хирургических осложнений и сроки лечения. Технологии чена тотально. При этом лишь у одного развился новый

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

328
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

минимальный постоянный неврологический дефицит. ишемия мозга вследствие ангиоспазма – в 64%. После
Во всех случаях использования клея для закрытия кож прямых вмешательств на аневризме летальность за пери
ных ран, склеивания твердой мозговой оболочки и фик од с 1995 по 1998 гг. составила 22%, за 1999 2000 – 16%.
сации костных фрагментов не было отмечено возникно В Москве (из расчета на 10 млн жителей) ежегодно САК
вение воспалительной реакции со стороны тканей. Уста развивается у 1400 человек, разрыв аневризмы как при
новлена высокая скорость заживления хирургических ран чина кровоизлияния – у 700, оперативное лечение долж
без формирования грубого рубца. но производиться у 470. В настоящее время в Москве с
З а к л ю ч е н и е . Использование медицинского клея учетом объема работы других нейрохирургических отде
«Сульфакрилат» при различных типах нейрохирургичес лений открытые операции на аневризме производятся
ких операций в целом обеспечило сокращение времени примерно у 200 человек. То есть хирургическая потреб
операции, хороший косметический эффект, уменьшение ность при разрыве аневризм реализуется только на 43%.
сроков заживления кожных ран и длительности пребы Как показали наши наблюдения, для улучшения каче
вания больного в стационаре, снижение себестоимости ства оказания помощи больным с аневризмами головно
хирургического лечения. го мозга необходимы:
1. Ранняя госпитализация больных с клинической кар
тиной субарахноидального кровоизлияния (САК).
I?EIOEIU I?AAIECAOEE E EA?AIE? AIEUIUO A INO?II
2. Создание специализированных неврологических
IA?EIAA ?AC?UAA AIAA?ECI AIEIAIIAI IICAA
бригад (для снижения ошибок на догоспитальном этапе)
E?ueia A. A., A?iieia A. N., Aaneeuaa N. A.,
и нейрохирургических бригад для проведения срочных
Aaeica?ia A. A.
консультаций нейрохирурга и перевода больных с САК в
IEE nei?ie iiiiue ei I. A. Neeeoinianeiai, Iineaa
нейрохирургическое отделение.
Существующее до настоящего времени недостаточное 3. Организация срочной (круглосуточной) КТ и анги
число операций, выполняемых по поводу нетравматичес ографической службы, допплерографических исследова
ких внутричерепных кровоизлияний и прежде всего по ний.
поводу разрыва аневризм головного мозга, напрямую за 4. Организация специализированных операционных и
висит от организации отбора больных на операцию, на отделения нейрореанимации.
личия специализированных отделений нейрохирургии 5. Овладение нейрохирургами навыками диагностики,
(оснащенных соответствующим диагностическим обору прямой и эндовазальной хирургии аневризм.
дованием и операционной) и нейрореанимации. 6. Разработка тактики ведения больных с разрывом
Целью работы явились оценка организации и лечения аневризм в зависимости от характера течения заболева
больных с разрывом аневризм головного мозга в г. Моск ния.
ве и НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. Успешное лечение аневризм головного мозга возмож
М а т е р и а л и м е т о д . Проведен анализ работы кон но только при тесном сотрудничестве нейрохирургов, не
сультативной нейрохирургической бригады по отбору врологов, врачей скорой помощи, рентгенологов, реани
больных с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) на матологов и анестезиологов.
операцию, результатов диагностики и хирургического ле З а к л ю ч е н и е . Принципы организации работы отде
чения аневризм головного мозга за последние 6 лет – с ления нейрохирургии НИИ СП им. Н. В. Склифосовско
01.01.1995 по 31.12.2000. го могут явиться моделью создания специализированных
Р е з у л ь т а т ы . За указанный период времени в стаци нейрохирургических центров по ведению больных с не
онарах г. Москвы было консультировано 20 653 больных травматическими внутричерепными кровоизлияниями.
с различной патологией головного и спинного мозга, из
них 7361 (36%) – по поводу различных форм острого на ?ACOEUOAOU AOOIINE?ANEIAI
рушения мозгового кровообращения (ОНМК). Из обще ENNEAAIAAIE? AIEUIUO N AEIA?OAICEAIUIE
го числа пациентов с ОНМК 3666 (40%) консультирова AIOO?EIICAIAUIE E?IAIECEE?IE?IE,
ны по поводу САК, из которых 1619 (44%) переведены в I?IEA?AIIUO EIINA?AAOEAIUIE IAOIAAIE
НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. E?ueia A. A., Neiaiia ?. A.
Диагноз артериальной аневризмы головного мозга пос IEE nei?ie iiiiue ei. I. A. Neeeoinianeiai,
ле проведения церебральной ангиографии установлен у ioaaeaiea iaioei?iie iae?ioe?o?aee, Eaoaa?a
826 человек (51%). Оперированы 692 (84%), из них пря iaa?ieiaee e iae?ioe?o?aee E?aaneie
мым доступом – 660, эндовазально – 32. Эндовазальные ainoaa?noaaiiie iaaeoeineie aeaaaiee
операции с применением отделяемых микроспиралей
производили при недоступной для прямого вмешатель Изучены результаты аутопсического исследования 87
ства локализации аневризм (вертебро базилярной и ка умерших больных с гипертензивными внутримозговыми
ротидно офтальмической локализации). кровоизлияниями (ГВМК), находившихся на лечении в
Операции не производили тем больным, у которых в неврологических отделениях г. Ижевска за период 1995
процессе обследования развивались тяжелые осложнения 2000 гг. Всем больным проведено аутопсическое иссле
(чаще инфаркт мозга или повторное кровоизлияние), со дование. Из них 45 мужчин и 42 женщинам. Возраст па
провождавшиеся развитием летального исхода. циентов составил у мужчин 27 68 лет, у женщин 36 74
Из 660 человек 419 (64%) оперированы в течение пер года.
вых 14 суток после кровоизлияния, т. е. в раннем периоде По локализации у 67 умерших внутримозговая гемато
кровоизлияния. Тяжесть состояния у 211 (32%) соответ ма локализовалась в больших полушариях головного мозга
ствовала I II, у 399 (60%) III и у 50 (8%) IV V классифика кнаружи от внутренней капсулы (1 группа). Из них у 55 (у
ции Hunt Hess. У 310 выявлены аневризмы передней со 31 справа, у 24 слева) наблюдался прорыв крови в желу
единительной артерии, у 150 – внутренней, у 125 – сред дочковую систему (ЖС). Только у 12 больных (7 слева, 5
ней мозговой и у 14 – базилярной артерии. Множествен справа) из этой группы не отмечено прорыва крови в ЖС.
ные аневризмы были у 61. В 32% выявлена внутримозго У 7 пациентов был медиальный инсульт (2 группа). В 3
вая гематома, в 30% прорыв крови в желудочки мозга и случаях геморрагия локализовалась слева, в 4 – справа.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

329
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

Во всех случаях наблюдался прорыв крови в ЖС. У 10 Смерть на фоне консервативного лечения чаще всего
умерших на секции обнаружено кровоизлияние в ствол наступает в первые 3 суток.
головного мозга (3 группа). В 9 случаях – по типу гемато Выявлен очень незначительный показатель летально
мы с прорывом крови в IV желудочек, в 1 случае – по типу сти в первые 12 часов.
мелкоточечных кровоизлияний в ствол). У 1 больного Существует «хирургическое окно» для принятия ре
аутопсически найдено кровоизлияние в мозжечок с про шения о целесообразности оперативного пособия (пер
рывом крови в IV желудочек. У 1 умершего ГВМК лока вые 1 3 суток).
лизовалось в обоих полушариях головного мозга с про У большинства больных наступает прорыв крови в
рывом крови в ЖС. ЖС.
Все больные доставлялись в неврологические отделе Бригады скорой медицинской помощи в городе с чис
ния города в течение 2 5 часов с момента заболевания. ленностью населения 700 тысяч доставляют пациентов с
Исследована продолжительность жизни умерших в ста ГВМК в первые 2 5 часов с момента заболевания.
ционаре. Учитывалась локализация ГВМК, наличие про Необходимы специализированные нейрососудистые
рыва крови в ЖС. отделения в условиях многопрофильных больниц, име
Так, в 1 группе при прорыве крови в ЖС продолжи ющих КТ, МРТ исследования головного мозга, для более
тельность жизни составила: 2 часа – 1 больной; 7 часов – активного использовании хирургических методов лечения
1; 12 часов – 2; 24 часа – 15; 2 суток – 8; 3 суток – 9; 4 суток ГВМК, прежде всего лобарных и латеральных гематом.
– 9; 5 суток – 3; 6 суток – 1; 7 суток – 2; 9 суток – 1; 12
суток – 2; 21 сутки – 1. При отсутствии прорыва: 10 часов I?IOIIIA? ?AAEIOE?O?AE? AIOO?E?A?AIIUO
– 1; 24 часа – 3; 2 суток – 1; 5 суток – 2; 7 суток – 1; 8 суток A?OA?EIAAIICIUO IAEUOI?IAOEE
– 1; 17 суток 2; 31 сутки – 1. E?uineee A. A., Na?aeiaiei O. A., Aia?iiia A. A.,
Во 2 группе: 1 сутки – 3, 2 суток – 7. Aaeyeeei A. A., E?uineee A. A.
В 3 группе: 12 часов – 1; 16 часов – 1; 24 часа – 1; 2 Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
суток – 2; 4 суток – 2; 5 суток – 1; 13 суток – 1. Больной с Iineaa
мелкоточечными кровоизлияниями в ствол прожил 2 су
Впервые термин «радиохирургия» был предложен
ток.
шведским нейрохирургом Лекселлом и относился к про
При ГВМК в мозжечок больной умер через 8 суток и
цедуре, при которой осуществляется стереотаксическое
при геморрагии в оба полушария головного мозга – через
трехмерное дистанционное облучение мишени. Впервые
10 суток.
стереотаксическая радиохирургия (СРХ) была примене
У всех умерших на вскрытии обнаружен отек и набуха
на при облучении интракраниальной мишени в 1949 г. В
ние вещества головного мозга с вклинением миндаликов
настоящее время она проводится с использованием раз
мозжечка в большое затылочное отверстие (БЗО). Кроме
личных радиотерапевтических установок – гамма ножа,
того выявлены другие осложнения:
модифицированных линейных ускорителей и ускорите
1 группа: при прорыве крови в ЖС у 25 больных раз
лей тяжелых заряженных частиц.
вился отек легких, у 10 – нижнедолевая пневмония, у 1 –
СРХ в сравнении с конвенциональной лучевой тера
вторичные очаговые сливные геморрагии в ствол голов
пией имеет некоторые отличительные особенности:
ного мозга, у 1 – коллапс легкого, у 1 – множественные
Небольшой объем мишени облучения.
острые язвы 12 перстной кишки с желудочным кровоте
Подведение терапевтической дозы излучения в боль
чением и панкреонекрозом, у 1 – гнойный бронхит.
шинстве случаев осуществляется за одну фракцию.
При отсутствии прорыва крови у 6 умерших развился
Высокий градиент дозы в поле облучения.
отек легких, у 3 – пневмония, у 1 – вторичные мелкото
Сверхточная топографо анатомическая локализация
чечные кровоизлияния в ствол. у 1 пролежни, у 1 – ка
мишени и прецизионная центрация рабочего пучка из
хексия.
лучения.
Во 2 группе: у 2 – отек легких, у 1 – пневмония, у 1 –
Облучение проводится по многопольно конвергент
множественные острые язвы желудка с желудочным кро
ной методике при объемном расположении рабочих пуч
вотечением.
ков излучения внутри мишени.
В 3 группе: у 5 – отек легких, у 1 – пневмония, у 1 –
Наиболее частой мишенью для СРХ являются артери
множественные острые язвы желудка с желудочным кро
овенозные мальформации (АВМ). Показания для СРХ,
вотечением. У умершего с мелкоточечными кровоизлия
методика их облучения и методы контроля эффективно
ниями в ствол смерть наступила от дислокации миндали
сти лечения хорошо отработаны, а мировой опыт лече
ков в БЗО.
ния на различных установках наиболее значителен.
У больного с ГВМК в мозжечок выявлены пневмония
В НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко СРХ осу
и острые язвы желудка.
ществляется на инструментальной базе синхротрона Ин
При геморрагии в оба полушария головного мозга об
ститута теоретической и экспериментальной физики. Для
наружена пневмония и отек легких.
облучения АВМ используется пучок протонов с энергией
Выводы.
180 МэВ. Применяется масочная фиксация пациентов и
Развитие ГВМК имеет тенденцию к увеличению доли
оригинальная методика центрации мишени облучения.
пациентов в возрастной группе 30 35 лет (у мужчин) и 40
Начиная с 1983 года по настоящее время лечение получи
45 лет (у женщин).
ли 244 пациента. Из них повторному облучению подверг
Больные с ГВМК, находясь в неврологических отде
лось 8 пациентов. Возраст пациентов – от 6 до 53 лет (в
лениях, умирают от осложнений имеющейся внутримоз
среднем 26 лет). Диаметр используемых пучков протонов
говой гематомы в виде развития отека и набухания веще
от 12 до 30 мм (в среднем 19,5 мм). Разовые дозы облуче
ства головного мозга с вклинением миндаликов в БЗО. У
ния от 12 до 60 Грей в центре мишени. Край мишени вклю
ряда больных развиваются и другие осложнения: чаще
чался в 50 90% изодозную кривую. В некоторых случаях
всего отек легких, далее нижнедолевая пневмония, намно
проводилось парциальное облучение мишени. У большей
го реже – вторичные кровоизлияния в ствол и стрессовые
части больных АВМ располагались вблизи средней линии.
язвы желудка.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

330
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

Во время предлучевой подготовки проводилась стереотак жением в дистальном направлении. В месте наиболее вы
сическая ангиография, симуляция и дозно анатомичес раженной деформации артерии (ангуляции) пиковая ско
кое планирование. Контрольные ангиографические ис рость возрастала по отношению к проксимальному сег
следования проводились через два и в ряде случаев через менту в среднем от 30,1±7,2% при C образной извитости
три года после проведенной СРХ. ВСА до 65,2±7,1% при S образной извитости. В этом уча
Анализ результатов исследований показал эффектив стке, по данным спектрального анализа, наблюдалась наи
ность протонной СРХ при лечении даже относительно большая дезорганизация кровотока. Пиковая скорость
больших АВМ при незначительном уровне лучевых ос кровотока в дистальном участке сосуда была в среднем на
ложнений. 22,4, 33,1 и 40,1% меньше по сравнению с проксималь
ным участком при C , S и петлеобразной извитости со
ответственно.
YOEIIAOIAAIAC IAOIEIAE?ANEIE
Локальные нарушения гемодинамики обуславливают
ECAEOINOE AIOO?AIIEO NIIIUO A?OA?EE
региональные нарушения мозгового кровотока. По дан
Eoeeeia A. I., Oi?aa I. A., Nie?iiaa ?. A.
ным транскраниального исследования, наиболее типич
Aeoaeneee ainoaa?noaaiiue iaaeoeineee
ным для всех форм ПИ ВСА была асимметрия пиковой
oieaa?neoao, Aa?iaoe
скорости кровотока в СМА со снижением на стороне по
Целью настоящей работы было исследование распро ражения и снижение реактивности мозговых сосудов на
страненности, причины возникновения и механизмов гиперкапнию на стороне поражения. При двухсторонних
нарушения мозговой гемодинамики при патологической извитостях реактивность мозговых сосудов на гиперкап
извитости (ПИ) внутренних сонных артерий (ВСА) по нию снижалась в обоих полушариях. Кроме того, особен
данным цветового дуплексного сканирования (ЦДС). ностью двухсторонних извитостей было снижение колла
Всего методом ЦДС на ультразвуковых сканерах Spectra терального резерва мозгового кровообращения по данным
Masters (Diasonics, США) и Acuson Seqoya (Acuson, США) компрессионной пробы. Показатели гемодинамики в из
было обследовано 2992 взрослых и 1263 ребенка в возрас витой ВСА были коррелятивно связаны с таковыми в
те от 3 месяцев до 14 лет (средний возраст 9,4±3,2 года) с СМА.
клиническими признаками нарушения мозгового крово НМК при ПИ ВСА являются причиной ишемии ней
обращения. ронов в бассейне ВСА. Это отражается в снижении воз
Установлено, что ПИ ВСА является распространенной будимости корковых мотонейронов и нарушении био
сосудистой патологией. В условиях амбулаторного при электрической активности мозга. У детей с ПИ ВСА ре
ема она встречается у 12,9% взрослых (56,1% женщин и гистрировались диффузные изменения корковой ритми
43,9% мужчин) с клиническими признаками церебровас ки, снижение возбудимости мотонейронов коры голов
кулярных заболеваний и занимает второе место после ате ного мозга, замедление проведения возбуждения по пи
росклеротического поражения сонных артерий. ПИ пра рамидному тракту, дисфункция зрительного пути и сни
вой ВСА встречалась в 42,3% случаев, левой в 25,1% и обе жение объема оперативной памяти (методика Р300). Кор
их артерий в 32,6% случаев. У детей эта патология регист реляционный анализ показал зависимость между пара
рировалась почти в 29,1%, имевших клинические призна метрами кровотока в СМА и функционального состояния
ки неврологических расстройств. Среди больных с ПИ мозга у детей с ПИ ВСА.
ВСА мальчиков было в 2 раза больше, чем девочек. Двух
сторонняя и односторонняя извитость встречалась в рав IIAUA ANIAEOU OE?O?AE?ANEIAI EA?AIE?
ном проценте случаев. При односторонней патологии у A?OA?EAEUIUO AIAA?ECI NINOAIA AIEIAIIAI IICAA
60% детей извитость сканировалась справа. Eaca?aa A. A., Aioiiia A. E., Ai?a?ia A. A.,
ПИ ВСА – одна из важнейших причин патологии го Eaaiia A. A., Ieeeaoaae? Y. ?.
ловного мозга. У подавляющего большинства взрослых Ioaaeaiea iae?ininoaenoie oe?o?aee 3 OAEA
она сочетается с хроническими и преходящими наруше ei. A. A. Aeoiaaneiai, E?aniiai?ne;
ниями мозгового кровообращения (НМК). Все обследо Eaoaa?a iae?ioe?o?aee ?IAII,
ванные дети с этой аномалией имели клинические при Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
знаки ангиоцеребральной недостаточности. В 12,1% слу Iineaa
чаев наблюдался эписиндром. Преходящие НМК отме
чались только у 4% обследованных детей. Актуальность решения проблемы диагностики и лече
Этиология ПИ ВСА включает две причины. Основной ния АА церебральных сосудов подчеркивается тем фактом,
из них является эмбриопатия, которая реализуется в S что разрыв аневризм в подавляющем большинстве случа
образной и петлеобразной форме извитостей. S образная ев происходит в наиболее трудоспособном возрасте и со
извитость встречалась примерно в половине случаев как провождается высокой летальностью. Хирургическое ле
у взрослых (49%), так и у детей. Однако С образная фор чение АА по мере расширения диагностических методов и
ма извитости ВСА встречалась только у взрослых (25,5%), хирургических способов ее коррекции требует все более
но ни в одном случае у детей. Последняя, как правило, специализированного подхода и технической оснащенно
встречалась у лиц пожилого возраста с выраженным ате сти медицинских учреждений, а в последнее время также и
росклерозом сонных артерий и артериальной гипертони корпоративного подхода различных медицинских центров.
ей. Исходя из этого, второй причиной ПИ ВСА являются Постоянно идет процесс совершенствования оперативной
атеросклероз и артериальная гипертензия, реализующи техники, диагностической аппаратуры и технического ос
еся в С образной форме извитости. ПИ ВСА у детей все нащения операционных для выполнения вмешательств на
гда сочетается с мезенхимальными дисплазиями, чаще со всех сегментах МАГ, накопления и оценки знаний по фи
стороны сердечно сосудистой и костно мышечной сис зиологии мозгового кровообращения, что позволило с на
тем, что подтверждает ее врожденное происхождение. чала 90 х годов внедрить в практику органсохраняющее
Основным звеном патогенеза НМК при ПИ ВСА яв направление сосудистой хирургии этой области. Так, по
ляется локальное нарушение гемодинамики в зоне изви явление окклюзирующих спиралей и разработка «Magic»
тости в виде турбуленции и градиента кровотока со сни катетеров, позволяющих суперселективно заводить спира

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

331
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ли, баллоны и композиционный клей в сосудистые маль агностируются после внезапного разрыва. Половина боль
формации, произвело настоящий переворот в хирургии АА ных погибает в острый период внутричерепного крово
интракраниальных отделов ВСА. излияния. В связи с этим необходима ранняя скрининго
За период с 1997 по 2000гг прямое хирургическое вме вая диагностика аневризм. Использование магнитно ре
шательство при АА выполнено у 57 больных. Кроме того, зонансной и компьютерной ангиографии позволяет об
22 больным были выполнены чрезбедренным доступом наружить аневризму в догеморрагический период, но из
24 эндоваскулярных эмболизации АА. Чаще всего встре за высокой стоимости такие методы неприменимы для
чались аневризмы основной артерии (у 7 пациентов – обследования широких контингентов. Одним из решений
30,4%) и супраклиноидного отдела внутренней сонной данной проблемы может быть направление на скринин
артерии (ВСА) (6 пациентов – 26%). В остальных случаях говое исследование сосудов мозга пациентов из групп
локализация аневризм была примерно одинаковой: анев высокого риска.
ризмы клиноидного отдела ВСА у 3 пациентов – 13,1%, Задачей нашего исследования была оценка частоты
передней мозговой артерии (ПМА) у 3 пациентов – 13,1%, факторов риска у больных с интракраниальными аневриз
средней мозговой артерии (СМА) у 3 пациентов – 13,1% мами.
и передней соединительной артерии (ПСА) у 1 пациента М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Мы обследовали 70 паци
– 4,3%. Общее состояние в группе эндоваскулярного вме ентов с интракраниальными аневризмами (32 из них –
шательства на момент операции по шкале Ханта Хесса мужчины и 38 – женщины) в возрасте от 15 до 66 лет. Для
распределено следующим образом: I степень – 3 пациен этого использовалась специально разработанная анкета,
та; II – 8; III – 7; IV – 4; V – 1. в которую вносились данные об их настоящих и предше
После прямого вмешательства умерло 3 (5,3%) боль ствующих заболеваниях, наличии вредных привычек, ро
ных, углубление неврологического дефицита выявлено у дословные, результаты общего и неврологического осмот
4 (7%) пациентов, улучшение имело место у 50 (87,7%) па ра, а также данные лабораторных и инструментальных ме
циентов. Необходимо отметить, что летальные исходы тодов исследований, консультаций специалистов. При
после прямого клипирования аневризм отмечались толь проведении общего осмотра особое внимание было об
ко в острой стадии (до 3 х суток после разрыва АА) забо ращено на выявление признаков соединительно тканной
левания и были обусловлены некоррегируемым цереб патологии. В процессе сбора данных использовался оп
ральным вазоспазмом. В последнее время нами исполь рос самих пациентов и их родственников, просматрива
зуются немагнитные титановые клипсы фирмы ОМБ, лись амбулаторные карты, истории болезни и выписки. У
которые предпочтительнее других, поскольку позволяют 14 пациентов с аневризмами было произведено морфо
проводить в дальнейшем неинвазивные контрольные ис логическое и морфометрическое исследование операци
следования (МРТ ангиографию). онных биоптатов кожи височной области и поверхност
В результате проведенных эндоваскулярных вмеша ной височной артерии (ПВА), в качестве контрольной
тельств выздоровление наступило у 14 (63,6%) пациентов, группы использовались 10 пациентов с черепно мозговы
без динамики – 4 (18,2%); ухудшение отмечено у 3 (13,6%), ми травмами.
что связано с развившимися дисциркуляторными ослож Р е з у л ь т а т ы . Мы выделили четыре наиболее значи
нениями у двух больных и миграцией спирали у одного мых фактора риска у больных с аневризмами. Среди них
пациента; умерла одна (4,6%) больная, находившаяся в на первом месте по частоте была системная дисплазия со
коматозном состоянии (по шкале Ханта Хесса – V), опе единительной ткани, которая включала в себя следующие
ративное лечение у которой предпринято как жест отчая признаки: повышенная растяжимость кожи (более 30 мм в
ния на фоне выраженного церебрального вазоспазма. надключичной области) – у 81,4% пациентов, видимые
Таким образом, в хирургическом подходе к лечению поверхностные сосуды лица – у 57,1%, плоскостопие –
больных с АА должно шире использоваться органсохра 55,7%, «хрупкость» периферических сосудов (склонность
няющее направление, а также комбинированные методы к экхимозным кровоизлияниям и носовым кровотечени
к лечению сложной, многогранной и труднодоступной па ям) – 52,8%, сколиоз – 48,6%, миопия – 31,4%, варикоз
тологии церебральных сосудов. «Выключение» артериаль ная болезнь – 24,3%, пародонтоз – 24,3%, грыжи – 10,0%.
ной аневризмы из кровотока с помощью механически от Большинство пациентов (82,8%) имели вышеуказанные
деляемых спиралей позволяет существенно сократить ре признаки дисплазии, варьирующие от 2 до 5. Наличие дис
абилитационный период больных. Принимая во внима плазии соединительной ткани у 14 больных с аневризмами
ние стремительное развитие интервенционной медици было подтверждено гистологическими и гистохимически
ны, появление более новых методик проведения данных ми исследованиями, которые выявили признаки мезенхи
операций и дальнейшее усовершенствование инструмен мальной дистрофии в стенке ПВА у 100% пациентов и в
тария, следует ожидать увеличение объема лечения арте коже – у 78,6%. Мезенхимальная дистрофия имела наи
риальных аневризм головного мозга с помощью эндовас большую выраженность у больных с множественными
кулярной эмболизации механически отделяемыми спи аневризмами и при наличии артериальной гипертензии
ралями. (АГ). При исследовании контрольного материала у двух
пациентов (33,3%) были обнаружены минимально выра
женные структурные изменения соединительной ткани в
OAEOI?U ?ENEA O AIEUIUO N EIO?AE?AIEAEUIUIE
стенке ПВА, но в коже они не были выявлены ни у кого.
AIAA?ECIAIE
Проведенные морфометрические исследования стенки
Eaaaaaaa A. ?., Naeiae? A. I., Iaaaaaaaa N. ?.
ПВА показали достоверные изменения (р<0,01), свидетель
O?aeuneee ia?iaeanoiie iae?ioe?o?ae?aneee oaio?
ствующие об уменьшении объемной доли медии и увели
ei. i?io. A. A. Oaoa?a,
чении объемной доли внутренней эластической мембра
Eeeieea ia?aiuo aieaciae e iae?ioe?o?aee OAIA,
ны и эндотелия у больных с интракраниальными аневриз
Aeaoa?eiao?a
мами по сравнению с контрольной группой. Это может
За последние годы достигнуты значительные успехи в приводить к снижению протекторных свойств стенок ар
хирургическом лечении интракраниальных аневризм. терий у данной группы больных. На втором месте по час
Однако на сегодняшний день большинство аневризм ди тоте – АГ, которая выявлена у 64,3% пациентов. Большин

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

332
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ство из них страдали АГ более 5 лет. На третьем месте было мощности альфа ритма. У большинства пациентов (71%)
длительное (более 10 лет) курение – 52,8% больных. На наблюдали замедление или нарастание максимальной ли
четвертом месте – семейная отягощенность сосудистой нейной скорости мозгового кровотока (МК) на фоне сни
патологией, которая включала АГ – у 28,3% родственни жения пульсационного индекса, что являлось показателем
ков I степени родства (РIстР), сосудистые цефалгии – у улучшения МК и коррелировало с регрессом очаговых не
11,9% РIстР, ишемическую болезнь сердца – у 8,8% РIстР, врологических симптомов, а также уменьшением зоны ише
ишемические инсульты – у 4,4%, внутричерепные крово мии по данным КТ головного мозга.
излияния – 2,7%, интракраниальные аневризмы – 0,3%. Применение ГБО значительно уменьшало частоту на
В ы в о д . Пациенты, имеющие признаки дисплазии со растания отека и дислокации мозга (1,8% в основной и
единительной ткани, страдающие АГ более 5 лет, являю 8,8% в контрольной группах). Использование ГБО при
щиеся курильщиками более 10 лет и имеющие РIстР с водило к уменьшению риска развития пневмонии. В ос
сосудистой патологией, могут представлять группу риска новной группе пневмонию наблюдали у 5 больных (4,5%),
в отношении формирования интракраниальных анев в контрольной – у 14 (17,5%). Нагноение послеопераци
ризм. Им рекомендуются скрининговые исследования онной раны в контрольной группе наблюдали у 4 х боль
сосудов головного мозга. ных (3,6%), в основной – у 1 пациента (0,9%).
З а к л ю ч е н и е . Таким образом, включение ГБО в ком
плексное лечение после раннего хирургического вмеша
AEIA?AA?E?ANEA? IENEAAIAOE?
тельства на аневризмы сосудов головного мозга способ
A I?IOEEAEOEEA IINEAIIA?AOEIIIUO
ствует профилактике или уменьшению частоты развития
INEI?IAIEE EEEIE?IAAIE? AIAA?ECI NINOAIA
ишемии и отека мозга, пневмонии, нагноения операци
AIEIAIIAI IICAA A INO?II IA?EIAA E?IAIECEE?IE?
онной раны.
Eaaeia I. A., ?iianaiei I. A., E?ueia A. A.
IEE nei?ie iiiiue ei I. A. Neeeoinianeiai, Iineaa
INIAAIIINOE OAAEAIE? AIOO?EIICAIAUO
Исходы хирургического лечения аневризм в остром AAIAOII IAO?AAIAOE?ANEIAI AAIACA
периоде обусловлены не только тяжестью состояния и Eaoyaei A. A., Aie?aiei A. A.
анатомическими особенностями кровоизлияний, но и E?aaaay eeeie?aneay aieuieoa, Aa?iaoe
течением послеоперационного периода и характером ос
ложнений хирургического вмешательства. Учение о геморрагическом инсульте возникло в глубо
Целью работы явилось изучение эффективности ГБО кой древности. Однако и на сегодня проблема его лече
в раннем послеоперационном периоде клипирования ар ния остается не решенной. В России частота инсульта до
териальных аневризм сосудов головного мозга при их ран стигает 1,5 4 случая в год на 1000 населения, из них поло
нем хирургическом лечении. вина – это внутримозговые гематомы. Основная причи
М а т е р и а л и м е т о д ы . Проведено комплексное об на – гипертоническая болезнь и сопутствующий ей ате
следование 190 больных после клипирования интракра росклероз сосудов головного мозга. При гематомах сред
него и большого объемов, т. е. более 50 см3 и локализую
ниальных аневризм. Основную группу составили 110 па
циентов, которым в послеоперационном периоде сеансы щихся в глубинных отделах мозга, прорыв крови в желу
ГБО были включены в комплексную терапию. Конт дочки происходит в 48 85% случаев. В данной ситуации
рольная группа состояла из 80 человек и отличалась от единственный выход– оперативное лечение. Чаще всего
основной отсутствием ГБО после операции. проводится широкая классическая краниотомия, но и она
Обе группы были сопоставимы по основным клини сопровождается высокой летальностью. Это объясняется
ческим критериям: полу, возрасту, тяжести состояния, высокой травматичностью вмешательства, длительным
оцениваемой по классификации Hunt Hess, локализации наркозом и операционной кровопотерей у больных, как
аневризмы, наличию и выраженности ангиоспазма, на правило, пожилого возраста и с различной сопутствую
личию внутримозговой гематомы, срокам оперативного щей патологией. Поэтому многие хирурги пришли к вы
лечения от момента разрыва аневризмы. ГБО начинали в воду, что данная операция не является оправданным ме
первые дни после операции в режиме 1,2 1,6 АТА ежед тодом.
невно, 1 раз в сутки. Курс состоял из 8 12 сеансов. Цель исследования – разработка оптимального опера
П о л у ч е н н ы е р е з у л ь т а т ы . Анализ влияния ГБО на тивного вмешательства, сочетающего в себе малотравма
течение послеоперационного периода клипирования анев тичность, быстроту и полноту удаления внутримозговых
ризм показал эффективность данного метода, которая вы полушарных гематом.
ражалась в более быстром и полноценном регрессе обще Удаление гематом производилось путем сочетания
мозговой и очаговой неврологической симптоматики. микрохирургического открытого доступа с эндоскопичес
Включение ГБО в комплексное лечение больных после ран ким интраоперационным видеоконтролем.
него хирургического вмешательства на аневризмах способ После выкраивания свободного костного лоскута раз
ствовало снижению послеоперационной летальности, а вос мером до 4 см проводилась диссекция коры мозга длинной
становление нарушенных функций, приводивших к полной 2 2,5 см вне моторной зоны. Далее хирургическое вмеша
реабилитации пациентов, происходило в 2,2 раза чаще, чем тельство осуществлялось с применением видеоэндохирур
в аналогичной группе пациентов без ГБО терапии. Необ гического комплекса «Эскулап». Глубинный доступ обес
ходимо подчеркнуть, что в контрольной группе из 37 боль печивался механическими ретракторами. В образовавшу
ных без очаговой неврологической симптоматики впослед юся полость вводился диагностический эндоскоп, позво
ствии у 3 х развился инфаркт мозга, в то время как из 46 боль ляющий визуализировать удаление гематомы на всех эта
ных основной группы без признаков ишемии мозга очаго пах. Работа микроинструментами проводилась поосно с
вая неврологическая симптоматика не развилась ни в одном направлением движения трубки эндоскопа, а эндовидео
случае. Клинические результаты обследования подтвержде техника позволяла осмотреть и удалить те части гематомы,
ны такими основными методами, как КТ, ЭЭГ, ТКДГ. По которые располагались вне поля прямой видимости, что
данным ЭЭГ, у 44% больных отмечали снижение мощнос очень важно, так как массивный прорыв крови в желудоч
ти медленной патологической активности и увеличение ковую систему приводит к развитию острой обструктив

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

333
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ной гидроцефалии, дислокационному синдрому и фаталь ное развитие и значительная выраженность клинических
ному исходу. Операцию необходимо заканчивать установ симптомов. Для внутридолевых гематом характерно на
кой в полости желудочка наружного активного силиконо личие в анамнезе черепно мозговой травмы или аневриз
вого дренажа на двое трое суток, что быстро приводит к мы головного мозга, преобладание среди пациентов лиц
санации ликвора от остатков крови. Кроме того, эвакуа молодого и среднего возраста, высокая частота заболева
ция 200 300 мл ликвора в сутки значительно снижает внут ния у мужчин, подострое развитие клинических симпто
ричерепное давление и нормализует ликвороциркуляцию. мов и их нерезкая выраженность. Основными показани
Наибольшая летальность среди 45 оперированных отмеча ями для проведения хирургического лечения являются
лась в острейшей фазе катастрофы. В первые трое суток травматическая или аневризматическая этиология крово
после инсульта умерло 59,8%, до 14 дней – 31,4%, свыше излияния, потеря сознания с последующим нарастанием
двух недель – 23,8%, а суммарная летальность составила клинической симптоматики, анизокория.
38,3%, что намного меньше по сравнению с результатами При морфометрическом исследовании отмечено
лечения, приводимыми исследователями при классичес уменьшение задней дистанции паренхимы мозга до
кой краниотомии. Уже на первые вторые сутки после опе 34,07±0,69 мм при норме 51,05±1,88 мм (p<0,001) на сто
рации значительно уменьшалась общемозговая симптома роне, противоположной гематоме. Обнаружено уменьше
тика и смещение срединных структур мозга. Неврологи ние высоты переднего рога на стороне гематомы до
ческие симптомы начали регрессировать спустя 5 10 дней. 4,79±1,17 мм при норме 11,64±0,75 мм (p<0,001). На сто
Таким образом, по сравнению с открытой краниото роне, противоположной гематоме, выявлено увеличение
мией метод микрохирургического удаления внутримозго косого размера желудочка до 23,25±1,18 при норме
вых гематом с интраоперационным эндовидеоконтролем 6,44±0,66 мм (p<0,001). Отмечено снижение величин
позволяет значительно улучшить результаты хирургичес большой цистерны (до 4,32±0,59 мм при норме 11,60±1,88
кого лечения. мм, p<0,001) и базальных цистерн мозга при локализации
гематомы в задней черепной ямке, при этом выявлена
дислокация мозга по оси вниз до 4,37±0,49 мм. Обнару
EEEIEEI-II?OIIAO?E?ANEA?
жено смещение срединных структур больших полушарий
OA?AEOA?ENOEEA AIOO?EIICAIAUO E?IAIECEE?IEE
мозга до 8,31±0,78 мм. Средний объем внутримозговых
Ei?eia E. A.
гематом составил от 31,60±5,41 до 125,94±32,14 см3.
Ainoaa?noaaiiue iaaeoeineee oieaa?neoao, ?ycaiu
В ы в о д ы . При супратенториальных гематомах наблю
В в е д е н и е . Сосудистые поражения головного мозга по дается смещение срединных структур мозга и сдавление
прежнему остаются одной из важнейших проблем клини бокового желудочка на стороне гематомы, односторон
ческой неврологии. Актуальность проблемы внутримозго няя дислокационная гидроцефалия противолежащего
вого кровоизлияния обусловлена большой частотой забо желудочка. Выраженность изменений зависит от близос
левания и высокой смертностью больных при консерватив ти очага кровоизлияния к срединным структурам. Для
ном лечении. Значительный полиморфизм клинических кровоизлияний в заднюю черепную ямку характерно сдав
проявлений различных форм нарушений мозгового крово ление водопровода мозга, IV желудочка и базальных цис
обращения затрудняет дифференциальную диагностику ха терн вследствие дислокации ствола мозга кпереди и кни
рактера инсульта и выбор адекватной тактики лечения. Улуч зу, что проявляется двусторонней симметричной окклю
шение диагностики сосудистых заболеваний головного моз зионной гидроцефалией. Используемая методика позво
га тесно связано с внедрением в практику магнитно резо ляет достоверно определять локализацию, объем гемато
нансной томографии. Высокая информативность и надеж мы, степень дислокации срединных структур мозга, вы
ность этой методики позволяют широко использовать ее не раженность наружной и внутренней гидроцефалии и оте
только в определении характера инсульта, но и в целях на ка мозга, что способствует усовершенствованию полно
блюдения за эволюцией патологического процесса. В связи ценной ранней диагностики внутримозговых гематом.
с этим совершенствование ранней диагностики внутримоз При глубоких кровоизлияниях с грубыми неврологи

<<

стр. 2
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>