<<

стр. 3
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

говых гематом с использованием магнитно резонансной ческими расстройствами и нарушением сознания на фоне
томографии является актуальной задачей. соматической патологии должен преобладать консерва
М е т о д ы . В основу работы положены данные изучения тивный метод лечения. При внутридолевых кровоизлия
250 больных с внутримозговыми гематомами, находивших ниях целесообразно хирургическое удаление гематом
ся на лечении в Клинике неврологии и нейрохирургии Ря объемом более 30 мл у пациентов с грубыми неврологи
занского Государственного медицинского университета им. ческими расстройствами при исходной сохранности со
акад. И. П. Павлова с 1993 по 1998 г. Возраст больных варьи знания. При кровоизлияниях в заднюю черепную ямку
ровал от 18 до 80 лет. Для уточнения диагноза применялись оперативное вмешательство должно проводиться при
люмбальная пункция, эхоэнцефалоскопия, каротидная ан сдавлении IV желудочка и цистерн мозга, вклинении мин
гиография, магнитно резонансная томография в динами далин мозжечка в большое затылочное отверстие, выра
ке, нейроофтальмологическое, отоневрологическое и пси женной окклюзионной гидроцефалии.
хиатрическое обследования. Для изучения клинико анато
мических корреляций при внутримозговых гематомах раз I AUAI?A IAOIAA OE?O?AE?ANEIAI EA?AIE? A?OA?EI-
работана и внедрена в практику методика анализа магнит AAIICIUO IAEUOI?IAOEE (AAI) AIEIAIIAI IICAA
но резонансных томограмм у больных с данной патологи Eoaianeee A. A., Oeiaeei I. A., Aii?a?ia A. E.,
ей. Исследования проводились по разработанному нами Eaaaau A. A.
протоколу, который включал цифровые измерения по 34 Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. aeaa. A. I. ?iiiaaiiaa
морфологическим параметрам мозговых структур. AII Oe?aeiu, Eeaa, Oe?aeia
Р е з у л ь т а т ы . При глубоких кровоизлияниях и гема
томах задней черепной ямки выявлена длительная гипер АВМ относятся к одним из наиболее опасных видов
тоническая болезнь в анамнезе, преобладание среди па сосудистой патологии ЦНС, которые проявляют себя, как
циентов лиц пожилого и старческого возраста, одинако правило, в молодом возрасте внутричерепным кровоиз
вая частота заболевания у мужчин и женщин, молниенос лиянием или эпилептическими припадками.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

334
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

По данным различных авторов, АВМ сопровождаются лючающиеся в сочетании предварительной эндоваскуляр
внутричерепными кровоизлияниями до 70% случаев, что ной управляемой эмболизации АВМ с последующим их
у 35% больных приводит к летальному исходу. У 27 70% прямым микрохирургическим удалением.
больных АВМ проявляются эпилептическими припадка
ми различного типа. IAOAIAOE?ANEIA IIAAEE?IAAIEA
Несмотря на существенные положительные сдвиги в OA?AA?AEUIIE AAIIAEIAIEEE
хирургии, внутричерепных АВМ в последнее десятилетие, Eoeoei A. A., Oaai?neee A. I., Iooei N. E.,
эту проблему все же нельзя считать до конца решенной. Niniei I. A., Oaoiiae? A. ?., Oaoiiae? A. A.,
Наиболее сложной задачей является определение пока Eaca?aa A. A., Ona?aa A. ?., ?o?eeia I. A., Ai?a?ia A. A.
заний и выбор адекватного метода оперативного вмеша Eaoaa?a au?eneeoaeuiuo iaoiaia AIeE IAO,
тельства, решение которой требует большого опыта и уче Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
та многих факторов. Eaoaa?a iae?ioe?o?aee ?IAII, Iineaa
Клинические проявления АВМ формируют два факто
Оценка особенностей церебральной гемодинамики
ра: наличие артерио венозного шунтирования и, как след
имеет большое значение при выявлении и трактовке па
ствие первого, местные изменения в мозге в зоне располо
тогенетических механизмов цереброваскулярной патоло
жения АВМ. Учитывая вышеизложенное, единственным
гии, а также важна в планировании ангионейрохирурги
радикальным методом лечения, позволяющим устранить
ческих вмешательств. Широко используемые в настоящее
оба фактора, является тотальное удаление АВМ. Однако
время в клинической практике методы диагностики со
такой метод лечения далеко не всегда может быть реализо
судистой патологии головного мозга, такие как церебраль
ван при обширных и труднодоступных мальформациях.
ная ангиография, МР ангиография, транскраниальная
Локализация АВМ играет важную роль в решении воп
допплерография и дуплексное сканирование церебраль
роса о возможности проведения операции и выборе оп
ных сосудов, а также функциональные методы дают вы
тимального метода вмешательства. Противопоказанием
соко достоверную информацию о текущем состоянии це
к прямому хирургическому удалению АВМ является их
реброваскулярного русла и параметрах мозгового крово
расположение в речевых, двигательных и других жизнен
тока в определенный момент времени. При этом анализ
но важных зонах мозга. По данным различных авторов, к
полученных данных в целом, выявление ведущих патоге
этой категории больных можно отнести до 50% пациен
нетических механизмов и прогнозирование возможных
тов. В связи с этим приобретают большую роль эндовас
изменений церебральной гемодинамики затруднены в
кулярные вмешательства, позволяющие произвести уп
связи со сложностью системы мозгового кровообращения
равляемую эмболизацию АВМ с помощью современных
и требует многосторонней экспертной оценки.
жидких тромбирующих композиций.
Одним из эффективных подходов к объективному ана
Недостаток методов эмболизации состоит в том, что,
лизу данных исследований церебральной гемодинамики
устраняя фактор гемодинамических нарушений, они не
является метод прямого математического моделирования.
позволяют удалить анатомический субстрат АВМ, имею
Целями данного исследования являются: разработка адек
щий существенное значение в клинических проявлениях
ватной математической модели, способной к корректно
заболевания.
му воспроизведению параметров церебральной гемоди
Нами проанализированы результаты лечения 282 боль
намики в норме и патологии; оценка на основании моде
ных с АВМ сосудов головного мозга различной локализа
ли параметров церебральной и общей гемодинамики при
ции. Им произведено 434 оперативных вмешательств, из
манипуляциях на сосудах мозга во время ангионейрохи
которых 344 – эндоваскулярная управляемая эмболиза
рургических вмешательствах; проведение последующей
ция АВМ и 90 – прямые микрохирургические вмешатель
верификации результатов расчетов с данными интраопе
ства, из них у 30 выполнены комбинированные вмеша
рационного мониторинга.
тельства – предварительная эмболизация с последующим
Построенная математическая модель нестационарных
удалением АВМ.
дозвуковых вязких течений крови в системе сосудов в ква
Показанием к прямому хирургическому удалению
зиодномерном приближении основана на выполнении
АВМ в первую очередь было их сочетание с внутримозго
законов сохранения объема и импульса и представлена
вой гематомой, образовавшейся вследствие ее разрыва,
нелинейной системой дифференциальных уравнений в
требующей немедленного проведения оперативного вме
частных производных гиперболического типа относитель
шательства, направленного на удаление гематомы. Эф
но гемодинамических макропараметров: сечения сосуда,
фективность операций оценивалась при контрольной ан
линейной скорости кровотока и давления. Для коррект
гиографии и, в случае необходимости, дополнялась эн
ного описания особенностей церебрального кровообра
доваскулярным вмешательством (в 18 случаях). Однако,
щения эффективным образом учтены основные механиз
как правило, при удалении внутримозговой гематомы уда
мы ауторегуляции. Для описания топологии сосудов го
ется также удалить и АВМ.
ловного мозга использовалась теория графов. При этом
Для выполнения операций эндоваскулярным способом
учитывались различные варианты строения артериально
отбирались случаи с выраженным артериальным крово
го круга большого мозга, основные пути коллатерального
снабжением, локализацией АВМ в труднодоступных для
кровообращения, включая наиболее значимые межсис
прямого вмешательства и функционально важных отде
темные анастомозы.
лах мозга. Как правило, это были больные с эписиндро
Расчеты по математической модели проводились на
мом или в холодном периоде после перенесенного кро
специально созданном программном комплексе CVSS
воизлияния.
описания гемодинамических течений в целом и фрагмен
Умерли после операций 16 больных, при этом необхо
тарно. Начальные параметры цереброваскулярного рус
димо отметить, что более половины из них были опери
ла, а также значения мозгового кровотока задавались на
рованы в тяжелом состоянии в остром периоде кровоиз
основании данных литературы и корректировались в со
лияния.
ответствии с церебральной ангиографией и ультразвуко
Наиболее перспективным направлением, на наш
выми методами исследования из условий согласованнос
взгляд, являются комбинированные вмешательства, зак

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

335
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ти с законами сохранения и механизмами ауторегуляции. нивалась в 10 12 баллов по ШКГ. Степень выраженности
Реактивность микроциркуляторного русла учитывалась на неврологического дефицита коррелировала с объемами
основания оценки резервов коллатерального кровообра гематом и степенью дислокации головного мозга. При раз
щения методом транскраниальной допплерографии. рывах аневризм консервативное лечение было примене
но у 1 больного с гематомой объемом 8 см3, с исходной
В ходе исследования были сформулированы и промо
делированы следующие модельные задачи: тяжестью состояния II ст. по Hunt Hess. Оперировано 11
больных с объемами гематом от 5 до 70 см3. Тяжесть со
1. Математическое моделирование каротидно кавер
нозных соустий. Оценка роли поток зависимой вазоди стояния перед операцией в 63,6% соответствовала III сте
лятации в патогенезе каротидно кавернозных соустий. пени по Hunt Hess, в 27,2% – I II степени по Hunt Hess,
2. Математическое моделирование крупных артерио и в 9% – IV степени по Hunt Hess. В остром периоде кро
венозных мальформаций (АВМ) головного мозга. Оцен воизлияния ишемические изменения головного мозга (по
ка степени обкрадывания тканей мозга в зависимости от клиническим и данным КТ) были у 50% больных; повтор
размеров и строения АВМ, а также изменений церебраль ные кровоизлияния – у 41,6%; интраоперационные кро
ной и общей гемодинамики после выключения крупных вотечения из аневризм и близлежащих сосудов – у 16,6%
афферентов мальформации. больных; гидроцефалия – у 25% больных. У больных с раз
3. Прогнозирование изменений церебральной гемоди рывами АВМ консервативное лечение было применено у
2 х пациентов с объемами гематом от 5 до 30 см3. Тяжесть
намики при временных и постоянных окклюзиях круп
ных церебральных и магистральных артерий. состояния пациентов – 14 и 13 баллов по ШКГ. Опериро
вано 8 больных с объемами гематом от 45 до 120 см3. Тя
4. Математическое моделирование искусственных эк
стра интракраниальных микроанастомозов. Оценка фи жесть состояния перед операцией в 37,5% наблюдений
зической значимости созданного анастомоза в зависимо соответствовала 10 12 баллам по ШКГ, в 12,5% – 9 бал
сти от его размера, состояния цереброваскулярного русла лам по ШКГ, в 50% – 14 баллам по ШКГ. Эпилептичес
и естественных коллатералей. кий синдром отмечен у 5 человек из 10 (50%). По КТ дан
Результаты впоследствии сопоставлялись с данными ным, у 12,5% больных имелись послеоперационные руб
интраоперационного допплеровского мониторинга, а так цово атрофические изменения головного мозга.
же результатами послеоперационных контрольных иссле М е т о д . Клинико катамнестический с оценкой дина
дований. мики двигательных и речевых функций с использовани
В ы в о д ы . Прямое математическое моделирование це ем шкалы ПЖА (5 классов по классификации института
ребральной гемодинамики позволяет обобщить данные неврологии РАМН) и шкалы исходов комы Глазго
единичных клинических исследований и выделить веду (ШИКГ).
щие патогенетические механизмы цереброваскулярной Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е . В результате анализа
патологии. Прогнозирование изменений церебральной отдаленных результатов лечения в группе оперированных
гемодинамики в ответ на хирургические вмешательства больных хорошая бытовая адаптация (I и II классы ПЖА)
основано на строгом выполнении физических закономер установлена у 53,8% больных; удовлетворительная быто
ностей и механизмах ауторегуляции и может быть каче вая адаптация (III класс ПЖА) – у 7,6% больных; неудов
ственно использовано при планировании и обосновании летворительная бытовая адаптация (IV V классы ПЖА)
ангионейрохирургических вмешательств. – у 38,4% больных. Хорошее восстановление установле
но у 42,3% больных; умеренная нетрудоспособность – у
30,7% больных; тяжелая инвалидизация – у 26,9% боль
IOAAEAIIUA ?ACOEUOAOU OE?O?AE?ANEIAI
ных. Ухудшение двигательных и/или речевых функций
E EIINA?AAOEAIIAI EA?AIE? AIEUIUO
отмечено у 50% больных.
A INO?II IA?EIAA IAO?AAIAOE?ANEEO
В группе больных, получавших консервативное лече
IIEOOA?IUO AIOO?EIICAIAUO AAIAOII
ние, хорошая бытовая адаптация установлена у 83,3%
Iaeuoeia E. A., Eaaiiaa I. A., Iaioioaa A. N.
больных, удовлетворительная бытовая адаптация – у
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
16,6% больных. Хорошее восстановление отмечено у
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
66,6% больных; умеренная нетрудоспособность – у 33,3%
А к т у а л ь н о с т ь . Частота спонтанных внутричереп больных. Ухудшение двигательных и/или речевых функ
ных кровоизлияний от 1,6 до 21 случая на 100 тысяч насе ций было у 50% больных.
ления в год. Развитие нейрохирургии, анестезиологии, ре Число наблюдений с хорошей бытовой адаптацией и
аниматологии, методов нейровизуализации позволяет со хорошим восстановлением по ШИКГ оказалось большим
хранить жизнь все большему количеству пациентов. у больных с разрывами АА (по 66,6%) и меньшим с ГБ (40
(Смирнов Ю. Д., 1980; Виленский Б. С., 1999; Kassel N. и 20% соответственно), у больных с разрывами АВМ хо
F., 1988; Samson D. et al.? 1992). рошая бытовая адаптация (I II классы ПЖА) и хорошее
Целью работы было проведение клинико катамнести восстановление по ШИКГ установлены у 60% пациентов.
ческого исследования отдаленного периода нетравмати Число наблюдений с неудовлетворительной бытовой
ческих внутримозговых кровоизлияний с оценкой быто адаптацией (IV V классы ПЖА) и тяжелой инвалидиза
вой адаптации. цией оказалось наибольшим у больных с ГБ (50 и 40% со
М а т е р и а л ы . Проведен анализ отдаленных результа ответственно) и наименьшим – с АВМ (10 и 10% соответ
тов лечения 34 больных с нетравматическими полушар ственно), у больных с разрывами АА – в 16,6 и в 8,3% на
ными гематомами. Мужчин было 24, женщин – 14. Воз блюдений соответственно.
раст от 18 до 69, средний – 43,5 лет. Сроки наблюдения от Число больных с ухудшением двигательных и/или ре
1 года до 10 лет, средний – 6,5 лет. При гипертензивных чевых функций в отдаленном периоде оказалось наиболь
гематомах консервативное лечение было применено у 5 шим у больных с АВМ (60%) и наименьшим у больных с
больных с объемами гематом от 4 до 30 см3 с исходной тя ГБ (28,5%), у больных с АА ухудшение функций было в
жестью состояния, оцениваемой в 12 14 баллов по ШКГ. 58,3% наблюдений.
Оперировано 7 больных с объемами гематом от 30 до 70 Показатели бытовой адаптации у больных с гипертен
см3. Тяжесть состояния пациентов перед операцией оце зивными кровоизлияниями коррелировали с объемами

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

336
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

гематом и степенью дислокации головного мозга в ост неврологии РАМН. Исследование отдаленного периода
ром периоде кровоизлияния. Из 5 больных, леченных кон мы проводили с анализом острого периода ВЧК, с оцен
сервативно, двое умерли через 3 и 4,5 лет после кровоиз кой неврологического статуса, ЭЭГ, КТ, МРТ, АГ.
лияния. Смертельные исходы были обусловлены повтор Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е . В результате прове
ными массивными кровоизлияниями. денного анализа эпилептические припадки и в остром, и
В отдаленном периоде аневризматических кровоизли в отдаленном периодах отмечены в 13,4% наблюдений.
яний показатели бытовой адаптации и динамика невро При аневризматических кровоизлияниях припадки раз
логических функций коррелировали с осложнениями ос вивались в 10,3%; при разрывах АВМ в 31,2%, при гипер
трого периода разрыва аневризм; наиболее неблагопри тензивных кровоизлияниях в 9%. У 95,6% больных с эпи
ятными из них явились послеоперационная ишемия го лептическим синдромом имелись (в остром периоде ВЧК)
ловного мозга и повторные дооперационные кровоизли структурные изменения головного мозга в виде: внутри
яния. мозговых гематом (72,7%); (43,6% из них локализовались
У больных с разрывами АВМ показатели бытовой адап в височной , 43,5% – в лобно височной и теменно височ
тации коррелировали с объемами гематом и степенью ной долях, 12,6% – в лобной доле), ишемических измене
дислокации головного мозга в остром периоде. Ухудше ний головного мозга (13,6%); арезорбтивной гидроцефа
ние двигательных и/или речевых функций было связано лии (13,6%), атрофии мозгового вещества (4,5%). У всех
с послеоперационными структурными изменениями го больных эпилептические припадки развились после ВЧК
ловного мозга и с наличием эпилептического синдрома в и до хирургического вмешательства. Все больные полу
отдаленном периоде. чали антиконвульсантную терапию в средних терапевти
На показатели бытовой адаптации в большей степени ческих дозах. В остром периоде кровоизлияний в 76,9%
оказывала влияние исходная тяжесть состояния пациен развивались первично генерализованные судорожные
тов; на динамику нарушенных неврологических функций припадки, в 15,3% – парциальные простые и в 7,6% – пар
в отдаленном периоде – структурные изменения голов циальные припадки с вторичной генерализацией. В отда
ного мозга и осложнения острого периода кровоизлияния. ленном периоде кровоизлияний увеличение частоты при
падков отмечено в 33,3%; уменьшение частоты припад
ков – в 41,6 и в 25% частота припадков осталась без изме
YIEEAIOE?ANEEE NEIA?II A IOAAEAIIII IA?EIAA
нений. Изменение структуры эпилептических припадков
IAO?AAIAOE?ANEEO AIOO?E?A?AIIUO E?IAIECEE?IEE
отмечено у 2 х больных (в остром периоде ВЧК наблюда
Iaeuoeia E. A., Eaaiiaa I. A., Iaioioaa A. N.
лись первично генерализованные судорожные припадки,
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
в отдаленном – парциальные простые припадки). У 3
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
больных с генерализованными судорожными припадка
А к т у а л ь н о с т ь п р о б л е м ы . В отдаленном периоде ми в остром периоде ВЧК в отдаленном периоде судорож
хирургического лечения нетравматических ВЧК, возни ные припадки не наблюдались.
кающих вследствие разрыва аневризм сосудов головного В результате анализа отдаленных результатов лечения
мозга и артериовенозных мальформаций, эпилептические хорошие результаты (I II классы ПЖА) были установле
припадки развиваются в 7 12 и в 25% соответственно и ны у 30,7% больных; при этом нарушение двигательных
существенно влияют на трудоспособность пациентов и/или речевых функций имелось у 25% больных; удовлет
(Ukkola U с соавт., 1995; Bidzinski J., Marchel A., 1995; Ро ворительные результаты (III класс ПЖА) у 38,4% больных;
моданов С. А. с соавт., 1986; Pool, 1962; Samson D., 1985). из них двигательные и/или речевые нарушения имелись
Целью нашей работы было проведение клинико ка у 80% больных. Неудовлетворительные (IV V классы
тамнестического исследования отдаленного периода не ПЖА) у 30,7% больных; из них нарушение двигатель
травматических ВЧК, осложненных эпилептическим син ных и/или речевых нарушений имелось у 75% больных. У
дромом, с оценкой бытовой адаптации. 8 больных из 13 отмечалось ухудшение двигательных и/
М а т е р и а л и м е т о д ы . В отдаленном периоде не или речевых функций.
травматических ВЧК эпилептический синдром мы на Возникновение эпилептических припадков в отдален
блюдали у 23 больных. Мужчин было 11, женщин – 12. ном периоде хирургического лечения ВЧК отмечено в
Возраст больных от 18 до 65 лет, в среднем составлял 41,5 10,3% наблюдений. Сроки развития припадков от 5 меся
года. Сроки наблюдения от 1 года до 11 лет, в среднем – 6 цев до 6 лет после кровоизлияния. При аневризматичес
лет. У всех больных в остром периоде кровоизлияния было ких кровоизлияниях эпилептический синдром развился
применено хирургическое вмешательство на 1 26 е сут в 10,3%; при разрыве АВМ – в 25% наблюдений. У 2 х
ки. Средние сроки хирургического лечения 13 е сутки. больных из 6 отмечены интраоперационные кровотече
Оперировано 2 больных с гипертензивными внутримоз ния из аневризмы и близлежащих сосудов; в ближайшем
говыми гематомами (тяжесть состояния перед операцией послеоперационном периоде у 5 больных из 10 на фоне
соответствовала 11 и 12 баллам по ШКГ); 9 больных с кро ишемии головного мозга по КТ данным отмечалось на
воизлияниями из АВМ (тяжесть состояния перед опера растание неврологической симптоматики, у 1 го больно
цией оценивалась в 15 баллов по ШКГ у 5 больных и по го произошло формирование внутримозговой кисты и
одному больному в 9, 10, 12, 13 баллов по ШКГ) и 12 боль рубцово атрофических изменений головного мозга по
ных с аневризматическими кровоизлияниями (тяжесть КТ данным. В отдаленном периоде ВЧК первично гене
состояния перед операцией соответствовала I II степени рализованные судорожные припадки развивались в 62,5%,
по Hunt Hess у 6 больных; III степени по Hunt Hess у 5 парциальные простые – в 12,5% и в 25% – парциальные
больных и у одного больного IV степени по Hunt Hess). припадки с вторичной генерализацией.
Объем гематом составлял от 30 до 150 см3. В результате анализа отдаленных результатов лечения
Отдаленные результаты оценивались с учетом динами хорошие результаты (I II классы ПЖА, отсутствие двига
ки двигательных и речевых функций, показателей быто тельных и речевых нарушений) были установлены у 50%
вой адаптации. Анализ бытовой адаптации проводился с больных; удовлетворительные результаты (III класс ПЖА,
использованием шкалы повседневной жизненной актив нет ухудшения двигательных и речевых функций) – у 20%
ности (ПЖА) 5 классов по классификации института больных; неудовлетворительные (IV V классы ПЖА) – у

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

337
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

30% больных, при этом у всех больных имелись выражен хондрии и лизосомный аппарат долго оставались сохран
ные нарушения двигательных и/или речевых функций. ными. Более всего страдает сократительный аппарат (тон
Ухудшение двигательных и/или речевых функций отме кие, толстые и промежуточные филаменты, а также так
чено у 3 больных из 10. У больного с первично генерали называемые темные пятна – места их прикрепления к
зованными судорожными припадками, развившимися внутренней стороне клеточной оболочки). Поначалу
через год после разрыва АА, эпилептические припадки не фрагментарные (очаговые) изменения в дальнейшем ста
наблюдаются в течение последних 1,5 лет на фоне посто новятся диффузными и выводят из строя всю систему со
янного приема бензонала по 250 мг в сутки. кратительных нитей, которые, подвергаясь ретракции,
Из 23 человек полная независимость в ПЖА отмечена образуют многочисленные шарообразные черного цвета
у 9 человек (39,1%), частичная зависимость в ПЖА – у 7 (при окраске по Питман и Хэмфри) включения величи
человек (30,4%), резкая зависимость в ПЖА у 7 человек ной не более 1 2 мкм. При электронной микроскопии эти
(30,4%); ухудшение двигательных и/или речевых функций образования имеют чешуйчатую («луковичную») струк
отмечено у 11 больных (47,8%). Число наблюдений с пол туру. Эти, ранее никем не описанные образования, мы
ной независимостью в ПЖА оказалось большим в группе назвали «слоистыми тельцами», полагая, что они пред
больных, у которых эпилептические припадки впервые ставляют клубки оборванных и погибших миофиламен
возникли в отдаленном периоде ВЧК. Показатели быто тов.
вой адаптации у больных с эпилептическим синдромом Дистрофические изменения, представлены двумя ви
коррелировали с функциональными (двигательными и/ дами стандартных клеточных повреждений: миоцитоли
или речевыми) нарушениями в отдаленном периоде. зом и коагуляционным некрозом. В обоих случаях дело
заканчивается гибелью клеточного тела, пропитанного
амилазоустойчивой ШИК положительной субстанцией
?AAEUIUA IAOAIECIU OIEA?AIOIINOE
(плазменными белками). На месте погибших (индивиду
E AACIAEE?OAOI?AI I?E IINOAAII??AAE?ANEIE
ально или группами) клеток обнажается отечный фиброз
EIINO?EEOEAII-NOAIIOE?ANEIE A?OA?EIIAOEE
но эластический каркас медии с явлениями мукоидного
IINEA ?AC?UAA AEOO?EAOEIIII-AAIIAEIAIE?ANEEO
отека и метахроматическим окрашиванием. Реактивных
AIAA?ECI A?OA?EE INIIAAIE? AIEIAIIAI IICAA
изменений на гибель элементов медии не наблюдается,
Iaaaaaaa ?. A., Aa?niaa A. I., Ieeeoi?ia A. I.,
что также было отмечено и другими авторами при спаз
Caea?yae?on ?. C., Caa?ianeay ?. I.
мах гипертонической природы внутримозговых артерий.
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
Итак, речь идет о паранекротических и (на заключи
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
тельных этапах) некротических процессах – результате
Исследованы артерии из зоны прижизненно диагнос длительного (сверх ) спазма. Последний, очевидно, нео
тированной констриктивно стенотической (КСА) у 30 братим. Контрактуры, а затем и гибель сократительных
больных, умерших в промежутке между 2 ой и 4 ой неде филаментов позволили нам использовать для обозначе
лями после разрыва аневризм. Эффекты от вазодилята ния этого процесса термин «контрактурная дегенерация».
ционной терапии отсутствовали начиная с конца 1 ой Последний уже давно «эксплуатируется» применительно
недели. к поперечной и, в частности, сердечной мускулатуре. В
Использована светооптическая (11 методик) и элект этом случае уместно говорить о тождестве процессов при
ронная микроскопия артерий, изъятых из очагов гемор значительном внешнем их различии. Понятно, что исчез
рагий, где сосуды пробыли более двух недель. Обнаруже новение (вначале мозаичное, а затем топическое) огром
на сложная морфологическая картина, включающая в ного рецепторного к вазодилятаторам поля и обусловли
себя реактивные и деструктивные изменения и обуслов вает отсутствие реакции на терапию. По видимому, при
ленная воздействием продуктов распада крови снаружи и полной деструкции медии проходимость артерий в зоне
предполагаемыми вредными факторами изнутри (гипок КСА восстанавливается, однако это требует отдельного
сия, механическое сдавление и пр.). Последние, если су изучения на специально подобранном материале.
дить по отчетливому нарастанию деструктивных процес
сов в направлении от интимы к адвентиции, обладали I EI??AE?OEIIIUO NA?C?O IA?AO AEAIAO?AIE
большей степенью агрессивности (факт, до сих пор ус NINOAIA A?OA?EAEUIIAI E?OAA AIEUOIAI IICAA
кользавший от внимания исследователей). Iaaaaaaa ?. A., Aa?niaa A. I., Nieieiaa E. A.
Вазоконстрикция первой недели после геморрагии, не ?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
поддающейся вазодилятационной терапии спазмов со ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
стенозом внутренних слоев и формированием продоль
ной складчатости второй недели и последующих вплоть Представляемая работа является фрагментом пятилет
до четвертой и, наконец, мало изученные явления более ней темы «Конституциональные варианты строения ар
позднего периода восстановления кровообращения свя териальной системы человека». Предполагается выделе
заны преимущественно с «рабочим органом» артерий – ние того конституционального типа артериальной систе
гладкомышечным аппаратом, спиралевидно под углом в мы, который предопределяет наличие аневризм головно
20°, обвивающим сосудистый ствол, прерываясь полнос го мозга.
тью или частично только в области сочленений. Методологические подходы к характеристике артери
Поэтому объектом нашего пристального внимания альной системы сложны, поиски признаков, на базе ко
явилась средняя оболочка артерий (медия), которая по торых можно было бы построить классификацию, долгое
чти полностью представлена пучками вытянутых гладко время не имели определенных результатов. Однако ново
мышечных клеток (ГМК). сибирские исследователи показали, что структуры обра
В сокращенных ГМК, помимо изменений их формы с зующие ветвления артерий, по нашей терминологии «со
веретенообразной на близкую к округлой, происходит членения», из различных участков тела имеют сопряжен
деформация ядра с более или менее выраженной конден ность и, по мнению авторов, по одному из показателей,
сацией хроматина, а также деструкция эргастоплазмы с характеризующих любую бифуркацию, можно воссоздать
распадом перегородок эндоплазматической сети. Мито всю артериальную систему.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

338
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

Мы попытались провести корреляцию между диа Р е з у л ь т а т ы . У 15 больных с церебральными АВМ
метрами артерий мозга. Были обследованы 15 умерших, перед операцией было обнаружено истощение ауторегу
у которых измерялся периметр всех крупных артерий ляторного резерва, причем большинство из них (80%)
виллизиева круга с последующим вычислением их диа имели мальформации IV V градаций. Назначение пропра
метров. После этого проводилась статистическая обра нолола в предоперационном периоде в течение 2 недель
ботка по общепринятым методам. Коэффициенты кор позволило существенно улучшить показатели ауторегуля
реляции практически во всех случаях были равны или торных резервов в данной группе больных. Техника инт
близки единицы, что указывает на высокую зависи раоперационной эмболизации и окрашивания узла АВМ
мость между диаметрами сосудов виллизиева круга. включала выполнение краниотомии под нейронавигаци
Исключения были редки, наблюдались в порочно раз онным контролем, выделение афферентных сосудов, пи
витых артериальных кругах и чаще касались задних со тающих АВМ, их катетеризацию, введение цветной клее
единительных артерий. вой композиции в узел мальформации под постоянным
Мы считаем, что определение взаимосвязи между па визуальным контролем и последующую диссекцию АВМ
раметрами сосудов из различных отделов артериальной по четкой границе между окрашенной мальформацией и
системы с помощью коэффициента корреляции являет нормальной мозговой тканью. При поверхностно распо
ся репрезентативным и может быть использовано для по ложенных кавернозных ангиомах нейронавигация позво
строения классификации типов артериальной системы ляла проводить минимальные трефинации. Ни в одном
человека в качестве основного классификационного при случае тотальная экстирпация каверном не привела к по
знака. явлению нового неврологического дефицита.
Один летальный исход был получен после тотального
удаления обширной мальформации без использования
IAEIEIAACEAIA? OE?O?AE?
технологии интраоперационной эмболизации с окраши
NINOAENOUO IAEUOI?IAOEE AIEIAIIAI IICAA
ванием узла АВМ. Лишь у одного пациента после тоталь
Iaeeae A. A., E?eaioaieei A. E., Naiei I. A.,
ного удаления АВМ V градации усугубилась слабость в
Eaiuaei A. A., E?eaioaieei A. E.
стопе, которая не разрешилась в течение года наблюде
Iae?ioe?o?ae?aneee oaio? AO AEA, Iiaineae?ne
ния. Не было ни одного случая развития феномена «про
Проблема оптимизации и совершенствования каче рыва на нормальном перфузионном давлении.
ства диагностики и лечения больных с сосудистыми З а к л ю ч е н и е . Использование B блокаторов, техни
мальформациями головного мозга продолжает оставать ки интраоперационной эмболизации с окрашиванием
ся одним из приоритетных вопросом современной ней узла мальформации, нейронавигационного и допплеро
рохирургии. сонографического контроля в ходе операции позволяет су
М а т е р и а л и м е т о д ы . В данной работе анализиру щественно снизить травматичность оперативного вмеша
ются результаты хирургического лечения 42 больных с со тельства, сократить число послеоперационных осложне
судистыми мальформациями головного мозга. Возраст па ний при тотальном удалении сосудистых мальформаций
циентов колебался от 1,5 до 60 лет. Средний возраст со головного мозга.
ставил 28,7±9,6. Двадцать четыре пациента (57%) были
мужского пола и 18 женского. На основании данных це EIO?AIIA?AOEIIIA? OEIOIAO?E? A OE?O?AEE
ребральной ангиографии и/или МРТ/КТ, а также МРТ/ AIIIAEEE E AAOI?IAOEE IICAIII?IIE A?OA?EE
КТ ангиографии у 6 (14%) больных диагностированы ка Iaoaeeeia E. I., Ooaei A. N., Oe?oia A. A.,
вернозные ангиомы, в двух случаях из них стволовой ло Aioaeaaa A. E.
кализации. Остальные 36 пациентов имели артериовеноз IEE iaa?ieiaee ?AII, Iineaa
ные мальформации головного мозга, которые, исходя из
градации АВМ по Spetzler Martin, распределились следу Нарушение мозгового кровообращения (МК) в вертеб
ющим образом: у четырех больных мальформация была рально базилярной системе (ВБС), обеспечивающей жиз
I, у одиннадцати – II, у восьми пациентов – III, у шести – ненно важные функции мозга, составляет до 30% всех
IV, и у семи – V градации. нарушений МК и около 70% ТИА. Имеется ограничен
Методом транскраниальной допплеросонографии с ное число публикаций по диагностике и хирургии анома
динамическими тестами изучались резервы ауторегуля лий позвоночной артерии (ПА), к которым относятся ла
ции мозгового кровотока. У больных с АВМ с целью пре теральное смещение устья (ЛСУ) ПА, высокое вхождение
доперационной подготовки, а также коррекции наруше ее в позвоночный канал на уровне С3 С4, часть деформа
ний центральной гемодинамики интраоперационно ис ций сегмента V1, отхождение ПА от задней поверхности
пользованы В адреноблокаторы. Для оптимизации хи поключичной артерии. Остаются нерешенными вопросы
рургического доступа применена нейронавигационная показаний к операции при аномалиях и деформациях ПА
система Voyager (Picker, США), позволяющая слияние (удлинение, кольцевидное скручивание, перегибы с сеп
КТ, МРТ и МРТ ангиоизображений пациента в одну на тальным стенозом), не разработана хирургическая такти
вигационную модель, что давало хирургу уникальную ка. В связи с этим представляется актуальным изучение
возможность детального предоперационного планиро роли аномалий и деформаций ПА в патогенезе наруше
вания и интраоперационной ориентации с погрешнос ний МК в вертебрально базилярной системе. Интраопе
тью точности до 1мм. В целях тотального одномомент рационная флоуметрия является методом, определяющим
ного удаления обширных артериовенозных мальформа один из патогенетических факторов ВБН.
ций высокого кровотока у 12 больных была применена 16 больным (13 мужчин и 3 женщины, средний возраст
методика интраоперационной эмболизации узла АВМ с 46,5±2 лет) с латеральным смещением устья ПА и дефор
помощью окрашивающей клеевой композиции, создан мациями ПА интраоперационно с помощью электромаг
ной на основе сульфакрилата (патент № 2156140). Инт нитного флоуметра МЕУ 1200 фирмы «Conden» (Япония)
раоперационный поиск афферентов АВМ осуществлял регистрировали объемный мозговой кровоток, кривую
ся с использованием микрососудистого допплера пульсовой волны, характер кровенаполнения ПА. После
(16МГц). артериолиза ПА и щито шейного ствола откалиброван

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

339
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ный датчик устанавливали на ПА. После снятия фоновых ственной медицинской академии с июля 2000 по июль
показателей производили кратковременное пережатие 2001 г. было обследовано с применением метода цереб
щито шейного ствола, затем грудной артерии и записы ральной ангиографии 311 пациентов, из которых 131 с
вали показания флоуметра. При наличии эффекта увели подозрением на аневризму артерий головного мозга в ос
чения кровотока после пережатия эти артерии лигирова тром (до 2 х недель) и острейшем (до 3 х суток) периоде
лись, и вновь снимали показания объемного мозгового субарахноидального кровоизлияния из Свердловской об
кровотока (ОМК) и производили запись кривой пульсо ласти и города Екатеринбурга.
вой волны, отражающей как характер кровенаполнения, На начальном этапе в рамках оказания консультатив
так и степень изменения кровенаполнения во время сер но диагностической помощи больным с острым субарах
дечного цикла. ноидальным кровоизлиянием (САК) в лечебных учреж
Нормальный кровоток в ПА колеблется от 15 до 127 мл/ дениях неврологического профиля города Екатеринбур
100 г/мин. Во всех наблюдениях после операции отмечено га осуществляется выездная консультация специализиро
увеличение ОМК по ПА, что позволяет предполагать на ванной бригады Экспертной службы терминальных со
личие «локального» синдрома обкрадывания ПА близле стояний (ЭСТС) с использованием функциональных ме
жащим щито шейным стволом при латеральном смеще тодов диагностики (УЗДГ сосудов головного мозга, ЭЭГ).
нии устья ПА, который устраняется после перевязки уве Далее при подозрении на аневризматическую этиологию
личенного в размере щито шейного ствола. В зависимос субарахноидального кровоизлияния, больные доставля
ти от степени увеличения ОМК все больные были распре ются санитарным транспортом службы ЭСТС в диагнос
делены на две группы. Первую группу составили больные тическое отделение Клиники нервных болезней и нейро
(8 человек), у которых увеличение кровотока было 50% от хирургии Уральской государственной медицинской ака
исходного уровня. Во вторую группу вошли 8 больных, у демии. В неотложном порядке выполняется КТ или МРТ
которых увеличение кровотока составило менее 50%. При головного мозга, далее проводится церебральная ангиог
рассмотрении клинического эффекта в каждой группе рафия путем катетеризации брахиоцефальных сосудов по
больных выявлено, что в первой группе значительное улуч методу Сельдингера.
шение в виде почти полного регресса неврологической сим По данным неинвазивных методов нейровизуализации
птоматики получено у 4 больных, еще у 4 х больных отме (КТ, МРТ) в 21 случае (37%) была названа предположи
чено улучшение в виде уменьшения симптомов вертебраль тельная локализация аневризмы, выявлены преимуще
но базилярной недостаточности. Статистическая обработ ственно формы кровоизлияния у больных с аневризмами
ка данных показала, что у больных со значительным кли сосудов головного мозга: субарахноидальное (в остром
ническим улучшением ОМК по ПА увеличился в среднем периоде 9 (31%), в острейшем периоде 5 (18%)), внутри
на 100±24%, в случаях с клиническим улучшением – в сред черепная гематома (в остром периоде 5 (17%), в острей
нем на 59±13% от исходного уровня (р<0,01). В то же вре шем периоде 9 (33%)), вентрикулярное (в остром периоде
мя в группе больных, где ОМК по ПА увеличился меньше 1 (3,6%), в острейшем периоде 4 (15%)).
50%, у 5 больных из 8 отмечено клиническое улучшение, у Методом церебральной ангиографии был обследован
3 больных клинического эффекта не наступило. 131 пациент, что составило 71% от всех больных, посту
Таким образом, электромагнитная флоуметрия, произ пивших с подозрением на наличие аневризмы, из них
веденная 16 больным с латеральным смещением устья ПА, было обследовано в остром периоде – 86 (47%), а в ост
во всех случаях после операции перевязки щито шейного рейшем периоде 45 пациентов (24%). В остром периоде
ствола выявила увеличение ОМК по ПА с уровнем значи выявлены мешотчатые аневризмы в 27 случаях (31%), из
мости р<0,01. Этот метод является единственным объек которых: аневризмы ПМА ПСА – 13 (48%), супраклино
тивным методом, который позволяет считать, что при пе идные – 6 (22%), аневризмы СМА – 2 (7%), параклино
ревязке щито шейного ствола устраняется «локальный» идные – 2 (7%), аневризма базилярной системы – 1 (3,7%),
синдром обкрадывания ПА близлежащими ЩШС. Полу аневризма ЗМА – 1 (3,7%), субклиноидная – 1 (3,7%), слу
ченные данные позволяют предполагать прямую корреля чай множественных аневризм – 1 (3,7%). В острейшем
ционную связь между клиническим эффектом после опе периоде выявлены мешотчатые аневризмы в 25 случаях
рации и величиной увеличения ОМК по ПА, что может (53%), из которых: аневризмы ПМА ПСА – 15 (60%), суп
служить косвенным признаком прогноза произведенной раклиноидные – 5 (20%), аневризмы СМА – 2 (8%), па
операции. Лучший клинический эффект после операции раклиноидная – 1 (4%), основной артерии – 1 (4%), анев
с наибольшим увеличением ОМК по ПА получен у боль ризма ЗМА – 1 (4%).
ных с ТИА в вертебрально базилярной системе, что позво В течение первых суток после установленного ангиог
лит уточнить показания к операции у больных с латераль рафического диагноза диагноза аневризмы сосудов голов
ным смещением устья ПА. В доступной литературе нам не ного мозга 45 больных (86,5%) были оперированы – про
удалось найти сведений об интраоперационной флоумет ведено клипирование мешотчатой аневризмы в остром
рии в хирургии аномалий и деформаций ПА. или острейшем периоде.
Таким образом, применение церебральной ангиогра
фии в остром или острейшем периоде САК не сопровож
IIUO AEAAIINOEEE IAOIO?AOUO AIAA?ECI
дается увеличением числа осложнений от данной проце
NINOAIA AIEIAIIAI IICAA A IAIOEI?III
дуры и, следовательно, острое или острейшее САК не яв
II??AEA A INO?II E INO?AEOAI IA?EIAAO
ляется дополнительным фактором риска возникновения
NOAA?AOIIEAAEUIIAI E?IAIECEE?IE?
постангиографических осложнений. В то же время при
Ie?ioie?aiei A. I., Aooa? I. I., Oi?eaa A. Y.,
менение неинвазивных методов нейровизуализации в 37%
Iaeaniee I. A.
случаев позволило правильно предположить локализацию
Eeeieea ia?aiuo aieaciae e iae?ioe?o?aee O?aeuneie
мешотчатой аневризмы и ограничиться селективной ан
ainoaa?noaaiiie iaaeoeineie aeaaaiee, ai?ianeay
гиографией одного сосудистого бассейна, что позволило
eeeie?aneay aieuieoa ? 40, Aeaoa?eiao?a
снизить риск возникновения осложнений от данной про
На базе отделения лучевой диагностики Клиники не цедуры.
рвных болезней и нейрохирургии Уральской государ

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

340
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

мические» операции, или методы «перемещения», такие
IIA?AOEAIA? OAEOEEA I?E NEIA?IIA
как позвоночно каротидное аутовенозное шунтирование
AA?OAA?AEUII-AACEE??IIE IAAINOAOI?IINOE
либо аллопротезирование, позвоночно каротидный ана
Ieo?ioei A. A., Aioiiia A. E., Ieeeaoaae? Y. ?.,
стомоз. Для III сегмента позвоночных артерий ввиду чрез
Aiaaaeia N. E., Iaeuie?oe N. A.
вычайно трудной анатомической доступности указанно
Ioaaeaiea iae?ininoaenoie oe?o?aee 3 OAEA
го сегмента могут применяться только методы «переме
ei. A. A. Aeoiaaneiai, E?aniiai?ne
щения», такие как каротидно позвоночный анастомоз (
Лечение больных с клиникой вертебрально базилярной из окципитальной ветви наружной сонной артерии, ка
недостаточности, обусловленной стенозирующими и окк ротидно позвоночное аутовенозное шунтирование либо
люзирующими процессами церебрального сосудистого рус аллопротезирование).
ла, в основном удел неврологических стационаров. Однако При патологии 1 го сегмента ПкА – подключично ка
существует строго определенная категория подобных паци ротидный анастомоз. Выбор между чрезгрудинным и над
ентов, которым абсолютно показано оперативное лечение. ключичным доступами зависит от локализации повреж
Методы хирургической коррекции при вертебрально бази денных сегментов магистрального ствола. При реконст
лярной недостаточности, обусловленных стенотическими рукциях у пациентов, которые страдали бессимптомны
процессами в позвоночной (ПА) или подключичной (ПкА) ми инфарктами или клинически проявляющимися ин
артериях зависят от характера и степени поражения магист сультами, временной выбор операции является различ
рального сосудистого русла. В хирургии магистральных ар ным, чем тот, что используется при изолированном каро
терий головы эта тема наиболее трудоемкая и деликатная. тидном стенозе.
Хирургический доступ к ПА выполним на любом уровне Рентген эндоваскулярная ангиопластика, пожалуй,
однако, наиболее удобными для реконструктивных опера наиболее перспективный метод решения указанной про
ций считают I и III сегменты. Единственным оправданным блемы, но она должна выполняться лишь при адекватной
методом улучшения кровотока по II сегменту ПА является технической оснащенности.
сочетанная патология позвоночника, требующая стабили
зации методом передней декомпрессии с корпородезом. OE?O?AE?ANEIA EA?AIEA NOAIICE?O?UAE
Хирургические реконструкции ПкА, как правило, выпол E IEEE?CE?O?UAE IAOIEIAEE IICAIII?IIE A?OA?EE
няются и показаны при стенозах (окклюзиях) первого сег Ieo?ioei A. A., Eaca?aa A. A., Aioiiia A. E.,
мента артерии с развитием так называемого синдрома по Ona?aa A. ?., Aaienaiei A. E., Ieeeaoaae? Y. ?.,
звоночно подключичного обкрадывания. ?o?eeia I. A., Oaoiiae? A. A., Eoeoei A. A.,
В отделении нейрососудистой хирургии госпиталя за Eaaiia A. A., Ai?a?ia A. A., Ooeaaca E. E.
период с 1990 по 2000 г. оперировано 126 пациентов с раз Ioaaeaiea iae?ininoaenoie oe?o?aee 3 OAEA
личной степенью мозговой сосудистой ишемии, обуслов ei. A. A. Aeoiaaneiai, E?aniiai?ne,
ленной патологией вертебрально базилярного бассейна, Eaoaa?a iae?ioe?o?aee ?IAII;
которым выполнено 135 операций (47женщин, 79 муж Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
чин; средний возраст – 54,8±9,7 лет). Iineaa
Из оперативных вмешательств на ПА выполнено 87
Диагностика поражений и отбор пациентов на рекон
операций, на ПкА – 48. Патология данного бассейна пред
структивные методы лечения с вертебрально базиллярной
ставлена следующим образом: стеноз устья ПА – 53 (с од
недостаточностью (ВБН), пожалуй, наиболее трудны в хи
ной стороны – 41, с двух сторон – 12), патологическая из
рургии магистральных артерий головы. В данной ситуации
витость 1 го сегмента ПА – 14, экстравазальная компрес
необходимо учитывать большое количество симптомов за
сия 1 го или 3 го сегмента ПА – 5, стеноз (окклюзия) 1
болевания. Пациенты часто обследуются различными
го сегмента ПкА – 37, стеноз (окклюзия) БЦС – 11.
специалистами (ЛОР, офтальмологами, терапевтами, не
Выполнены следующие оперативные вмешательства:
вропатологами), каждый из которых акцентируется на при
пластика устья ПА – 40, эндартерэктомия из устья ПА с ее
чинах, связанных с их соответствующей областью.
редрессацией – 29, позвоночно каротидный анастомоз –
При диагностике гемодинамически значимых окклю
10, позвоночно каротидное аутовенозное шунтирование –
зирующих и стенозирующих поражениях позвоночной
8, подключично каротидный анастомоз – 15, подключич
артерии (ПА), проявляющихся клиникой ВБН, необхо
но каротидное протезирование – 3 и аутовенозное шун
димо проводить хирургическую коррекцию пораженного
тирование – 4, перекрестное подключично подключичное
бассейна. Оперативный доступ к ПА выполним на любом
протезирование – 8, протезирование БЦС – 5, Эндовас
уровне. Проксимальная реконструкция ПА производит
кулярная дилатация 1 го сегмента ПкА – 7 (со стентирова
ся в I сегменте, который простирается от устья до попе
нием – 2), эндоваскуолярная дилатация БЦС со стентиро
речного отростка C6. Дистальные реконструкции выпол
ванием – 2, эндоваскулярная дилатация устья ПА – 2.
няются в III сегменте, расположенном от вершины C2 до
Из ранних послеоперационных осложнений отмечены:
атланто окципитальной мембраны. Поражение ПА во II
преходящие нарушения в вертебрально базилярном бас
сегменте чаще обусловлено спондилогенными причина
сейне у 8 и больных (6,3%), нивелированные медикамен
ми, в таких случаях приемлемыми считаются операции
тозно; миграция стента из области подключично каротид
передней декомпрессии с корпородезом.
ного аутовенозного шунта с развитием острой окклюзии
За период 1990 по 2000 г. проведен анализ реконструк
общей сонной артерии и, как следствие, полушарного
тивных операций на ПА по поводу стенозирующих и окк
инсульта, приведшего к смерти больного (0,8%).
люзирующих их поражениях в 3 х лечебных учреждениях:
Наиболее предпочтительный и удобный метод хирур
отделении нейрососудистой хирургии 3 ЦВКГ имени А. А.
гической реконструкции патологии первого сегмента ПА
Вишневского, кафедре нейрохирургии РМАПО и НИИ
– стандартная эндартерэктомия устья артерии через над
нейрохирургии РАМН имени Н. Н. Бурденко. В результа
ключичный доступ с пластикой устья и/или редрессаци
те обследования более 400 пациентов с клиникой ВБН опе
ей. При невозможности ее выполнения (при протяжен
ративному лечению подверглись 154 пациента, которым
ном поражении позвоночной или/и подключичной арте
выполнено 158 оперативных вмешательтв. Возраст боль
рий) должны выполняться так называемые «экстраанато

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

341
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ных варьировал от 22 до 70 лет (мужчин – 83, женщин – (ЦВС) на экспериментальной модели САК у кроликов.
71). Виды реконструктивных операций представлены сле М а т е р и а л и м е т о д ы . Экспериментальная работа
дующим образом: при патологии 1 го сегмента ПА: эндар выполнена на 11 кроликах породы «Серый великан» весом
терэкттомия из устья с пластикой – 34, резекция с реимп 3 4 кг. В экспериментальную группу включили5 5 живот
лантацией ПА в ПкА – 15, в ОСА – 6, в щито шейный ствол ных для индукции САК с последующим введением доноров
– 11, подключично сонное аллопротезирование с реимп NO; 3 кролика составили контрольную группу с экспери
лантацией ПА в аллопротез – 1, ауттовенозное протезиро ментальным САК без инъекции нитроглицерина. У 3 жи
ванине – 4, пластика устья при патологической извитости вотных выполнялось ангиографическое (АГ) исследование
– 12, скаленотомия и резекция добавочного шейного реб без введения аутокрови в большую затылочную цистерну
ра – 4, перевязка щито шейного ствола и внутренней груд Р е з у л ь т а т ы . Для сравнительной характеристики со
ной артерии – 14, декомпрессия 6, перевязка ПА 1, рент судов, кровоснабжающих головной мозг в норме и при
ген эндоваскулярная дилатация – 2. При поражении ПА развитии ЦВС, было произведено АГ исследование ин
во втором сегменте: декомпрессия – 39. При поражении тактных сосудов вертебробазилярного бассейна (ВББ)
ПА в 3 м сегменте: сонно позвоночное анастомозирова (первая группа животных, n=3).
ние или аутовенозное шунтирвание – 7, резекция оссифи Во второй группе животных (3 наблюдения) произво
цированной атланто окципитальной связки – 2. дилось моделирование САК при введении аутокрови в
В результате проведенного хирургического лечения большую затылочную цистерну путем цистернальной
летальных исходов не отмечено, улучшение наступило у пункции. Во время АГ исследования выявлены призна
142 (92,2%) пациентов, без изменения у 6 (3,9%) и ухуд ки диффузного ангиоспазма. Вместо нитроглицерина вво
шение у 6 (3,9%). дили 0,9% NACL интратекально. При контрольном АГ
Таким образом, основываясь на опыте проведенных исследовании положительных результатов не отмечено.
обследований и оперативных вмешательств, показания к Степень сужения церебральных сосудов оставалась пре
хирургическому лечению патологии ПА следующие: 1. У жней или сужение усугублялось.
пациентов с симптомами нестабильной гемодинамики в Третья группа кроликов (5 животных) была непосред
вертебрально базилярном бассейне: стеноз доминантной ственно экспериментальной. Животным производилось
позвоночной артерии более 75%; стенозирующий процесс моделирование САК путем введения артериальной ауток
при той же степени стеноза обеих позвоночных артерий; рови в большую затылочную цистерну, после чего осуще
сегментарная окклюзия второго сегмента позвоночной ар ствлялся АГ контроль ЦВС. Непосредственно после это
терии при наличии гипоплазии другой. 2. У пациентов с го выполнялось цистернальное введение нитроглицери
клиникой стволовой дисциркуляции тромбэмболическо на в дозе 2 мг с последующим АГ контролем в динамике.
го генеза, при которой выявлен источник эмболии из по ЦВС определялся ангиографически как сужение (или
звоночной артерии. 3. У пациентов, нуждающихся в рекон уменьшение диаметра) сосудов ВББ, в основном a. basillaris
структивной операции на сонных артериях, если они име и ее ветвей. Исследование проводилось на 3 й день после
ют клинические проявления патологии в вертебрально индукции САК путем введения артериальной аутокрови в
базилярном бассейне, перечисленные в пункте 1. 4. Зна большую затылочную цистерну. Четко регистрировались
чительно влияющая на вертебральный кровоток экстрава сужение просвета a. basillaris и бедность заполнения сосудов,
зальная компрессия (шейное ребро, аномалия Киммерле, отходящих от последней, чего не наблюдалось в первой (кон
унковертебральные и другие спондилогенные причины). трольной) группе животных. Интратекальное введение нит
роглицерина, относящегося к широко применяемым меди
каментозным средствам, входящим в класс доноров NO,
?AAEIIA?IIA AAAAAIEA IEO?IAEEOA?EIA AE? ?AA?ANNA
осуществлялось для оценки возможностей его действия при
OA?AA?AEUIIAI AACINIACIA IA YENIA?EIAIOAEUIIE
лечении ЦВС на данной модели САК. При данном способе
IIAAEE NOAA?AOIIEAAEUIIAI E?IAIECEE?IE?
введения донора NO регистрируется значительное и быст
Ii?ic A. A., Nei?ioiaa E. E.
рое расширение спазмированных сосудов, улучшение запол
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. aeaa. A. I. ?iiiaaiiaa
нения сосудов ВББ в дистальных их участках.
AII Oe?aeiu, Eeaa, Oe?aeia
В ы в о д ы . Все вышеизложенное позволяет рекомен
В в е д е н и е . Сосудистый спазм при разрыве аневризм довать включение интратекального введения доноров NO
сосудов головного мозга является одной из частых при (нитроглицерина) в комплексное лечение больных с ЦВС
чин, усугубляющих течение субарахноидального крово вследствие САК аневризматической этиологии для уси
излияния (САК), приводя к возникновению церебраль ления вазодилатации артерий, регресса ЦВС и уменьше
ной ишемии и инфарктам, значительно увеличивает пос ния вторичного ишемического поражения головного моз
леоперационную летальность. Наличие и динамика раз га. При наличии обширного паренхиматозного компонен
вития сосудистого спазма во многом определяют тактику та кровоизлияния от этой методики в данное время луч
ранних операций при разрыве артериальных аневризм ше воздержаться, учитывая отсутствие как эксперимен
(АА). Сосудистый спазм, возникающий после САК, при тальных, так и клинических наблюдений.
водит к значительным структурным изменениям практи
чески всех элементов сосудистой стенки и нейронов коры ?AAOE?OE? IICAIAIAI E?IAIIA?AUAIE?
головного мозга в зоне ишемии. Отсутствие достаточно E OA?AA?IAANEOE??IA? IAOIEIAE?
эффективных способов быстрого воздействия на артери Iineaeaiei ?. A.
альную стенку спазмированных сосудов для компенсации Einoeooo yaie?oeiiiie oeceieiaee e aeioeiee
сосудистого спазма и регресса неврологической симпто ei. E. I. Na?aiiaa ?AI, Naieo-Iaoa?ao?a
матики часто вынуждает воздерживаться от раннего хи
рургического вмешательства, направленного на выклю Регуляция мозгового кровообращения представляет
чение АА из кровотока. собой сложный многозвенный процесс, функциональны
Целью данной работы являлось исследование эффек ми задачами которого являются метаболическое обеспе
тивности интратекального введения нитроглицерина для чение деятельности головного мозга: эвакуация продук
ликвидации, уменьшения церебрального вазоспазма тов метаболизма и поддержание водного баланса ткани

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

342
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

мозга. В условиях физиологической нормы приоритет мами медиальной и смешанной локализации, оптималь
ность этих задач может меняться. ных сроков вмешательства, выбора способа удаления ге
Так, если в условиях артериальной нормотензии при матомы.
оритетным является метаболическое обеспечение ткани За период с 1995 по 2000 г. в отделении нейрохирургии
мозга, при повышении артериального давления приори БСМП проведено хирургическое лечение 148 больных
тетной задачей становится поддержание водного ее балан геморрагическим инсультом. С учетом длительного анам
са. Это определяется особенностями стуктурно функцио неза повышенного артериального давления и типичных
нальной организации системы внутричерепной гемодина изменений на ЭКГ и глазном дне, при отсутствии пато
мики, которые не позволяют одновременно поддерживать логии церебральных сосудов на ангиограммах, за этиоло
водный баланс (объем) и метаболическое обеспечение тка гический фактор кровоизлияний принимали артериаль
ни мозга. Поэтому одним из следствий артериальной ги ную гипертензию. Средний возраст пациентов составил
пертензии может быть снижение мозгового кровотока. 55,4±3,7 года, наибольшую по частоте возрастную кате
Данный процесс характерен не только для мозга в целом, горию – больные в возрасте от 51 до 60 лет. Отмечено пре
но и для его регионов, вплоть до отдельных нейронных ан обладание в целом лиц мужского пола (57,8%).
самблей: когда рост давления крови в артериях связан с их При анализе клинического материала использовали
дилятацией. Примером последнего являются местные ре отечественную градацию гипертензивных ВМК по лока
акции сосудов мозга при сенсорной активации его коры, лизации (лобарные, латеральные, смешанные, медиаль
когда смена приоритетности указанных функциональных ные), по величине кровоизлияния все случаи разделены
на две группы (объемом менее 50 и свыше 50 см3). Про
задач происходит втечение нескольких секунд.
При умеренной циркуляторной недостаточности моз рыв крови в желудочковую систему сопровождал 36,3%
га ведущую роль преобретает механизм, обеспечивающий ВМК. Массивность вентрикулярных геморрагий оцени
удаление продуктов метаболизма, которые угнетают це вали по четырем степеням в зависимости от заполняемо
ребро васкулярную реактивность. В результате изменения сти кровью желудочков мозга (В. В. Переседов, 1990).
внутричерепной гемодинамики зависят не от уровня кис Основой для выбора тактики лечения являлись исполь
лородной недостаточности, а от степени накопления в зование оперативных доступов, адаптированных к анато
ткани мозга продуктов метаболизма, и кратковременный мическому варианту кровоизлияния, и применение раз
рост кровотока в таких случаях может вызывать их вымы личных хирургических методик с учетом тяжести состоя
вание. Последнее определяет, в частности, эффективность ния больных и характера геморрагического очага. Опера
применения в таких случаях вазодилятаторов, действие ции выполняли в сроки от 1 до 2 суток от начала инсульта.
которых ограничивается несколькими десятками минут, У пациентов с лобарными и латеральными ВМК любого
но эффективность – несколькими часами, вплоть до но объема (71 человек) во всех случаях использовали удале
вого накопления продуктов метаболизма. ние гематомы открытым способом, предполагающим
Сосудистая система головного мозга тесно связана с широкую краниотомию, энцефалотомию и ретракцию
внутричерепной ликворолинамикой. Именно это являет мозга. Выбор операционного доступа диктовался зоной
ся одним из факторов, обеспечивающих циркуляторное расположения геморрагического очага. Интраоперацион
обеспечение деятельности головного мозга, в частности, ная тактика определялась по ходу вмешательства наблю
прямую передачу энергии артериальной пульсации для дением за выраженностью отека мозга, анатомической
оттока крови от черепа, оптимально используя тем самым доступностью и физиологической дозволенностью пол
энергию сердечного выброса. ного удаления кровоизлияния.
В условиях цереброваскулярной патологии сопряжен ВМК смешанной и медиальной локализации объемом
ная деятельность перечисленных звеньев механизма регу до 50 см3 требовали более детального уточнения вариан
ляции мозгового кровообращения существенно нарушает та расположения очага по КТ данным. В случаях гемор
ся. Одним из таких нарушений является снижение цереб рагических очагов, латерализованных в направлении ос
роваскулярной реактивности. Другим видом церебровас тровка височной доли (36 наблюдений), использовали
кулярной патологии является нарушение баланса регуля удаление гематомы транссильвиевым доступом, который
торных воздействий на сосуды мозга. Это может приводить позволяет полностью эвакуировать глубоко расположен
как к их чрезмерному сужению (спазм), так и к расшире ные геморрагии под визуальным контролем и добиться
нию (вазопаралич). Немаловажную роль играют наруше широкого обзора полости кровоизлияния без значитель
ния кранио спинальной ликвородинамики: что способ ного повреждения мозговой ткани. С этой целью приме
ствует очаговой цереброваскулярной недостаточности. нялся птериональный доступ с формированием мышеч
Таким образом, при выборе стратегии нейрохирурги ной манжетки для фиксации височной мышцы (благода
ческого лечения сосудистых заболеваний сосудов голов ря чему отпадала необходимость отслоения фасции от
ного мозга важно учитывать, какие именно изменения мышцы, что предохраняло от анатомического поврежде
произошли в деятельности механизма регуляции мозго ния лобную ветвь лицевого нерва) и резекцией наружных
вого кровообращения. отделов крыла основной кости и дополнительно чешуи
височной кости (что позволяло в дальнейшем значитель
но уменьшить тракцию мозгового вещества при осуще
AEOOA?AIOE?IAAIIA? OE?O?AE?ANEA? OAEOEEA
ствлении основного этапа операции).
I?E AEIA?OAICEAIUO AIOO?EIICAIAUO E?IAIECEE?IE?O
В случае выявления ВМК, латерализованных в направ
NOI?AOAIOI?EAEUIIE EIEAEECAOEE
лении белого вещества полушарий мозга (14 наблюдений),
Ionoaoei I. N., Oaeeeia A. A., Aa?aaa ?. ?.
выполнялось парциальное удаление гематомы пункцион
Einoeooo iineaaeieiiiiai ia?aciaaiey AAIO,
ным способом с использованием локального фибриноли
Ooa, Aaoei?oinoai
за кровяного сгустка стрептокиназой. Для данной мани
Несмотря на успехи хирургического лечения больных пуляции использовали расчеты, проводимые на компью
с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияния терных томограммах и переносимые затем на операцион
ми (ВМК), продолжают дискутироваться вопросы отно ное поле (в условиях отсутствия стереотаксических кон
сительно показаний к операции у пациентов с гемато струкций). Обычно использовали «лобный» и «теменной»

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

343
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

доступы с трефинацией в премоторной области и над вер хирурги, нейрорадиологи, врачи рентгенологи и радио
хней теменной долькой соответственно. терапевты. Возраст при выявлении АВМ варьировал от
При ВМК смешанной и медиальной локализации рождения и до 73 лет (в среднем 27). Возраст во время при
объемом более 50 см3 оценивали степень вентрикулярной менения радиохирургии составил 7 75 лет (в среднем 33).
геморрагии. При вентрикулярном распространении кро Число мужчин и женщин равнялось 410 и 295 соответ
ви I II степени (18 пациентов) осуществлялось открытое ственно (соотношение, равное 1,4). Заболевание прояв
удаление внутримозговой гематомы с конвекситальной лялось такими симптомами, как кровоизлияние (59%),
поверхности коры, с использованием непрямых доступов, припадки (23%), головная боль (14%), прогрессирующий
позволяющих избежать травмирования функционально неврологический дефицит (4%). В 4% случаев заболева
важных зон мозга. К высокой степени радикальности опе ние было выявлено случайно. АВМ распределялись по
рации в подобных случаях не стремились, учитывая объем шкале Spetzler следующим образом: степень I – 12%, II –
и большую глубину расположения очага. В случае проры 36%, III – 40%, IV – 12%, V – 0%. Максимальный размер
ва крови в желудочки мозга III IV степени (9 больных) равнялся 4 60 мм (в среднем 23,0 мм). Объем варьировал
от 0,2 до 24.3 см3 ( в среднем 3,8). Большинство АВМ были
первоначально предпринималась попытка паллиативно
го оперативного вмешательства – двустороннего наруж крупными (более, чем 25 мм – 42%) и объемными (более,
чем 10см3 – 54%). До применения радиохирургии 54%
ного вентрикулярного дренирования по Арендту. Если в
последующем (в ближайшие 1 2 суток) наступала стаби больных лечили с помощью других методов: эмболизация
лизация витальных функций, то выполняли радикальную – 38%, операция – 10%, повторное облучение – 4%, опе
операцию по удалению внутримозговой и внутрижелудоч рация и эмболизация – 3%.
ковой гематом. Для этого производили декомпрессивную Р е з у л ь т а т ы . Полная облитерация была достигнута
краниотомию соответственно зоне расположения ВМК, в 55% случаев. Показатель облитерации коррелировал с
его удаление открытым способом, эвакуацию сгустков размером (77% менее 15 мм, 62% 15 25 мм и 44% бо
лее 25 мм), объемом (94% менее 1 см3, 64% 1 4 см3, 48%
крови из гомолатерального бокового желудочка, а затем
4 10 см3, 62% более 10см3), референтной изодозой,
– удаление вентрикулярного кровоизлияния из противо
положного бокового желудочка доступом через контра минимальной дозой, морфологическими показателями
латеральную лобную долю. (присутствие дурального компонента, артериоловеноз
Анализ результатов лечения больных с геморрагичес ный свищ, сетевидная ангиоархитектура, обкрадывание
кими инсультами показывает, что на его исходы влияют артерии, артериальное наполнение, дренирование в глу
не только такие факторы, как клиническое состояние па бокие вены, складчатость и слияние вен, расширение вен,
циента при поступлении, объем и локализация кровоиз обратный венозный ток), секционной топографией и хо
лияния, наличие вентрикулярной геморрагии, но и вы рошим восстановлением. Эмболизация была сбивающим
бор адекватного объема хирургического вмешательства и с толку фактором, не связанным с показателем облитера
оптимального в каждой конкретной ситуации оператив ции. По данным мультивариантного анализа, с показате
ного доступа для удаления геморрагического очага. лем облитерации коррелировали только доза/мин и пол
ный охват АВМ. Что касается отсроченной облитерации,
то отмечалась ее значительная корреляция с доза/мин,
?AAEIOE?O?AE? A?OA?EIAAIICIUO IAEUOI?IAOEE:
полным охватом, артериоловенулярной ангиоархитекту
?ACOEUOAOU EA?AIE? 705 AIEUIUO
рой (положительная) и расширением вен (отрицательная).
Iaoao O., ?eiaeaa A., Ainno I., Ia?uaii E.,
После радиохирургии не было ни одного летального
Oeeaiaa? I., Eaoeiioein A., Iaaa? ?. O., ?o O. E.
исхода. Показатель кровоизлияний в период после лече
Ioaaeaiea iae?ioe?o?aee, Oaio?aeuiay aieuieoa
ния составил 6,5%, показатель риска развития кровоиз
Nayoie Aiiu, Ia?e?, O?aioey
лияния был равен 2,8%/год/пациент. После радиохирур
Ioaaeaiea ?aaeioa?aiee, Aieuieoa Oaiii, Ia?e?,
гии припадки исчезли у 58% больных, их частота сокра
O?aioey
тилась в 18% случаев. Неврологический дефицит отмечал
Ioaaeaiea iae?i?aaeieiaee, Oaio?aeuiay aieuieoa
ся у 5,37% больных, он был устойчивым у 1,46% пациен
Nayoie Aiiu, Ia?e?, O?aioey
тов. По данным МРТ, изменения паренхимы наблюда
Eaoaa?a ?aaeioeceee, Einoeooo Aonoaaa ?onne,
лись в 59% случаев. Однако только некрозоподобные из
Aeeu??eo, O?aioey
менения коррелировали с клиническими симптомами.
В ы в о д . Показатель полной облитерации – один из
немногих надежных критериев оценки эффективности
RADIOSURGERY OF CEREBRAL ARTERIOVENOUS
радиохирургического метода при лечении АВМ. Этот по
MALFORMATIONS: RESULTS OF SERIES ABOUT 705 PATIENTS
казатель следует интерпретировать только после разделе
Nataf F., Iakovlev G., Ghossoub M., Merienne L.,
ния на несколько морфологичнских и дозиметрических
Schlienger M., Lefkopoulos D., Meder J. F., Roux F. X.
параметров.
Department of Neurosurgery, Centre Hospitalier Sainte-
Anne, Paris; Department of Radiotherapy, Hopital Tenon,
B a c k g r o u n d a n d p u r p o s e . To evaluate our own se
Paris; Department of Neuroradiology, Centre Hospitalier
ries of 705 patients with cerebral arteriovenous malformations
Sainte-Anne, Paris; Department of Radiophysics, Institut
treated by radiosurgery alone or in combination with emboli
Gustave Roussy, Villejuif, France
zation or surgery according to data of the literature.
П р е д п о с ы л к и и ц е л и . Оценка серии собственных P a t i e n t s a n d M e t h o d . From January 1984 to Decem
наблюдений за 705 пациентами с артериовенозными маль ber 1998, 705 patients were treated by a multidisciplinary team
формациями (АВМ), которых лечили с помощью только including neurosurgeons, neuroradiologists, radiophysicians
радиохирургии, ее сочетания с эмболизацией или опера and radiotherapists. Age of revelation of the cerebral arteriov
цией, и сравнение результатов с данными литературы. enous malformations ranged between birth to 73 years (mean
П а ц и е н т ы и м е т о д ы . С января 1984 г. по декабрь 27, median 25). Age at time of radiosurgery ranged between 7
1998 лечение 705 пациентов осуществлялось бригадой, в and 75 years (mean 33, median 31). There were 410 males for
которую входили специалисты разного профиля: нейро 295 females (sex ratio 1,4). Symptoms of revelation were hem

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

344
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

orrhage for 59%, seizures for 23%, headaches for 14% and pro с энцефалотомией и удалением внутримозговых и внут
gressive deficits for 4%. Discovery of cerebral arteriovenous рижелудочковых гематом (21 (38,9%) пациент). Щадящие
malformation was fortuitous in 4% of cases. Repartition fol операции произведены всем больным в компенсирован
lowing Spetzler’s grading was 12% in grade I, 36% in grade II, ном и субкомпенсированном состояниях в отдаленные
40% in grade III, 12% in grade IV and 0% in grade V. Maximal сроки геморрагии (на 8 е и более суток после ВЧК).
size ranged between 4 and 60 mm (mean 23,0, median 20,0). Общие результаты были хорошими и удовлетворитель
Volume ranged between 0,2 and 24,3 cc (mean 3,8, median ными у 70 (36,8%) больных, плохими – у 34 (17,9%), умер
2,8). Majority of cerebral arteriovenous malformations were ло 86 (45,3%) пациентов.
large size (42% with size higher than 25mm) and large volume Сравнительный анализ результатов лечения в зависи
(54% higher than 10cc. 54% of patients had treatment prior ra мости от возраста показал, что из 107 больных среднего
diosurgery: 38% had embolization, 10% were operated, 4% were возраста хороший и удовлетворительный результат лече
treated by radiosurgery (reirradiation) and 3% were operated ния получен у 37 (34,6%), плохой – у 26 (24,3%), а умерли
and embolized. 44 пациента (41,1%). Результаты лечения 83 пациентов
R e s u l t s . Overall complete obliteration rate was 55%. The пожилого возраста соответственно были 33 (39,8%), 8
obliteration rate was correlated with size (77% for cAVMs low (9,6%) и 42 (50,6%) наблюдений. Различия общих резуль
er than 15mm, 62% for cerebral arteriovenous malformations татов среди больных разных возрастных групп статисти
between 15 and 25 mm, and 44% for cerebral arteriovenous чески не значимы.
malformations higher than 25mm), with volume (94% for cer При сопоставлении результатов лечения в двух возрас
ebral arteriovenous malformations lower than 1cc, 64% between тных группах пациентов в зависимости от вида лечения
1 and 4cc, 48% between 4 and 10cc, and 62% for cerebral arte установлено, что в группе оперированных больных сред
riovenous malformations higher than 10cc), dose at reference него возраста хороший и удовлетворительный результат
isodose, minimal dose, morphological parameters (presence of получен у 10 (28,6%) из 35 пациентов, а пожилого – у 5
dural components, arteriolovenous fistula, plexiform angioar (26,3%) из 19. Летальные исходы в группе оперированных
chitecture, arterial steal, arterial recruitment, deep exclusive больных среднего возраста составили 37,1% наблюдений,
drainage, venous plicature, venous confluence, venous ectasia, пожилого – 52,6%. В группе 72 неоперированных паци
venous reflux), sectional topography and good recovery of the ентов среднего возраста хорошие и удовлетворительные
target. Embolization was a confusion factor not associated with результаты достигнуты у 27 (37,5%), летальный исход на
obliteration rate. After multivariate analysis, only Dmin and ступил у 31 (43,1%). Среди 64 неоперированных больных
complete coverage of the cerebral arteriovenous malformations пожилого возраста хороший и удовлетворительный ре
were correlated with obliteration rate. зультат отмечен у 43,8% пациентов, а летальность достиг
Delay of obliteration was significantly correlated after mul ла 50,0% наблюдений. Сопоставление результатов лече
tivariate analysis with Dmin, complete coverage, arteriolove ния в зависимости от возраста показало имеющуюся ста
nulary angioarchitecture (positive correlation) and venous ecta тистическую значимость на неблагоприятные исходы как
sia (negative correlation). среди оперированных, так и неоперированных больных
No death was imputable to radiosurgery. Post radiosurgery пожилого возраста (р<0,001). Следовательно, возраст па
hemorrhage global rate was 6,5%; actuarial post radiosurgery циентов является отягощающим фактором, влияющим на
hemorrhage risk was 2,8%/year/patient. After radiosurgery, результат как оперативного, так и медикаментозного ле
patients became seizures free in 58%, and seizures frequency чения.
decreased in 18%. A neurological deficit was seen in 5,37% post Существенных различий в результатах лечения боль
radiosurgery; the deficit was persistent in 1,46%. ных с компенсированным и субкомпенсированным со
Parenchymal changes were seen on MRI in 59% of patients стоянием в зависимости от вида лечения не получено:
but only «necrosis like» changes were correlated to clinical благоприятные исходы достигнуты соответственно в 100
symptoms. и 70% наблюдений. Однако наибольшая частота леталь
C o n c l u s i o n . Overall complete obliteration rate is a few ных исходов была в группе декомпенсированных больных,
reliable data to assess efficacy of radiosurgical method in the и она существенно разнилась в зависимости от вида лече
tretment of cerebral arteriovenous malformations. The obliter ния. В течение первых 3 суток после ВЧК погибло более
ation rate must be interpretated after stratification on several половины неоперированных больных (55,1%), тогда как
morphological and dosimetric parameters. летальность среди оперированных была существенно
ниже и составила 35,7%. Частота летальных исходов на 4
7 сутки после ВЧК оказалась сопоставимой в группе нео
EA?AIEA AIEUIUO N?AAIAAI E II?EEIAI
перированных и оперированных пациентов – соответ
AIC?ANOA N AEIA?OIIE?ANEEIE AAIAOIIAIE
ственно 7,2% и 9,5% наблюдений. Неблагоприятные ис
NOI?AOAIOI?EAEUIIE EIEAEECAOEE
ходы на второй и более недель после ВЧК были в два раза
Ieeeoi?ia A. I., Caea?yae??n ?.
выше в группе неоперированных больных (21,7% среди
Ia?eeineay aieuieoa, Naieo-Iaoa?ao?a, ?inney;
неоперированных и 9,5% – оперированных пациентов).
Oieaa?neoaoneay eeeieea nei?ie iiiiue,
Анализы комплексного лечения больных с ВЧК гипер
Aeeui?n, Eeoaa
тонической этиологии показывают, что наиболее целесо
Анализ комплексного лечения проведен у 190 пациен образным видом лечения больных в компенсированным
тов среднего (40 59 лет) и пожилого ( (60 лет) возраста, и субкомпенсированным состояниях в условиях много
находившихся в нейрохирургическом отделении сосуди профильного стационара является медикаментозное.
стого профиля Мариинской больницы в 1996 2000 гг. в Показаниями для проведения открытых операций боль
остром периоде внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) ным в субкомпенсированном состоянии в отдаленные
гипертонической этиологии. Оперированы 54 (28,4%) сроки геморрагии могут быть отсутствие положительной
больных. В лечении были использованы два вида опера динамики течения ВЧК на фоне проводимой консерва
ций: а) щадящие краниотомии с энцефалотомией и уда тивной терапии. Результаты комплексного лечения де
лением гематомы (33 (61,1%) наблюдений); б) широкие компенсированных пациентов остаются неудовлетвори
костнопластические или декомпрессивные краниотомии тельными. Оперативные вмешательства снижают часто

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

345
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ту летальных исходов до 54,7% по сравнению с неопери Таким образом, из 35 больных, оперированных по по
рованными (84,0%). Удаление гематом наиболее значи воду внутримозговых кровоизлияний, осложненных вен
мо в ранние сроки ВЧК, однако это не влияет на частоту трикулярными гематомами, умерли 16, а 19 выжили.
плохих результатов. Следовательно, выполнение опера
ций в данной группе больных необходимо рассматривать ANIAEOU OE?O?AE?ANEIAI EA?AIE?
как составную часть реанимационных мероприятий, на EINOEUOIUO AIOO?EIICAIAUO AAIAOII
правленных на спасение жизни пациентов. От хирурги Ieaoeaae? O. A., Naeiae? E. E., Oaaoeia A. N.,
ческого лечения целесообразно воздержаться у больных Nei?ioia A. A.
с сочетанными гематомами, сопровождающимися тампо Eaoaa?a ia?aiuo e iae?ioe?o?ae?aneeo aieaciae
надой желудочковой системы и при наличии острых со Aaei?onneiai ainoaa?noaaiiiai iaaeoeineiai
матических осложнений (результаты их оперативного ле oieaa?neoaoa, 9-ay eeeie?aneay aieuieoa, Ieine,
чения неэффективны. Aaea?onu
Многофакторный анализ исходов оперативного лече
Около 10% геморрагических инсультов сопровождают
ния 54 больных разных возрастных групп позволил выде
ся формированием внутримозговых гематом, отличаю
лить 6 прогностически значимых дооперационных при
щихся наиболее высокими показателями летальности,
знака: соматическая патология, клинико анатомическая
достигающими 62 76%. При этом более половины выжив
форма ВЧК, внутричерепная гипертензия, гидроцефалия,
ших больных с этой патологией остаются глубоко инва
тяжесть состояния больного (в день операции), сроки опе
лидизированными. Что, в свою очередь, требует опреде
рации после ВЧК. Эти признаки были использованы для
ления адекватной тактики при выборе необходимого ме
получения (методом линейного дискриминантного ана
тода лечения. В этой связи нами была поставлена задача
лиза) решающего правила, позволяющего прогнозировать
выработки комплексного подхода к хирургическому ле
исход хирургического лечения больных разных возраст
чению инсультных внутричерепных гематом для улучше
ных групп. Вероятность правильного прогноза составила
ния качества исходов и снижения уровня летальности и
63,6% в группе оперированных выживших и 72,7% умер
определение того, влияют ли сроки хирургического опо
ших больных среднего и соответственно 77,8 и 87,5% по
рожнения гематомы и метод операции на исходы заболе
жилого возраста.
вания.
М а т е р и а л и м е т о д ы . Наше рандомизированное
IIUO OE?O?AE?ANEIAI EA?AIE? AEIA?OAICEAIUO
исследование включало 110 пациентов с инсультными
AIOO?EIICAIAUO E?IAIECEE?IEE, INEI?IAIIUO
внутримозговыми гематомами (ВМГ) в период 1996 2000
AAIO?EEOE??IUIE AAIAOIIAIE
гг. Средний возраст больных составил 56,96±8,17 года.
Ieeaaieeia A. E., Ianoa?aiei E. O., Aieiaieia A. A.
Критериями для включения в исследование являлись:
Ainoaa?noaaiiay Iaaeoeineay Aeaaaiey, Iiaineae?ne
А) Наличие инсультной супратенториальной внутри
В настоящем сообщении представлена наиболее тяже мозговой гематомы, подтвержденное компьютерно томог
лая группа больных с гипертензивными внутримозговы рафически (КТ) и/или церебральной ангиографией (КАГ).
ми кровоизлияниями, осложненными парциальной и то Б) Хирургическое лечение проведено в остром, раннем/
тальной тампонадой желудочковой системы и с проры позднем подостром и хроническом периоде заболевания.
вом крови в субдуральное пространство. За 1995 1997 годы У 52% больных гематомы располагались в одной доле
в клинике нейрохирургии оперировано 35 больных, что мозга, у 24% – занимали подкорковые ядра или таламус,
составило 44% от всех больных, оперированных по пово у остальных 26% – распространялись в две и более доли
ду гипертензивных кровоизлияний. Возраст больных ва мозга. У 34% всех больных имелся прорыв крови в желу
дочки мозга. В 41% объем гематом превышал 30 см3, в ос
рьировал от 35 до 68 лет. В 12 случаях кровоизлияние про
тальных случаях – свыше 60 см3. Средний срок от момен
изошло в бассейне левой СМА, в 18 случаях – в бассейне
правой СМА, в 2 случаях – в вертебро базиллярном бас та заболевания до операции при проведении краниото
сейне. мии составил 6,95±1,11 суток, при эндоскопическом опо
Характер патологии во всех случаях верифицирован рожнении – 6,88±0,94 суток.
компьютерной томографией. В 10 случаях имелась тоталь В 38% случаях (ВМГ) опорожнены посредством широ
ная тампонада желудочковой системы, в 15 случаях – пар кой краниотомии (в 40% операция закончена декомпрес
циальная, в 10 случаях тампонада желудочковой системы сией), в 33% случаях ВМГ удалены их расширенного фре
сопровождалась прорывом крови в субдуральное про зевого отверстия, у остальных 29% больных проведено эн
странство. 23 больных оперированы в течение первых 12 доскопическое удаление гематом из фрезевого отверстия с
часов с момента кровоизлияния, остальные – в течение применением жесткого нейроэндоскопа (Aesculap,
первых суток. Germany). Для облегчения удаления плотных сгустков в
Клинические проявления характеризовались глубоким ряде случаев применялся ультразвуковой аспиратор (мощ
нарушением сознания (в 15 случаях больные находились ность излучения до 60 Вт). Для обеспечения гемостаза и
в сопоре, в 19 случаях – в коме), выраженными кардио профилактики интраоперационного кровотечения, наря
респираторными расстройствами (высокие цифры АД, ду с моно/биполярной коагуляцией, использовались голь
брадикардия, периодизация дыхания), менингеальными миевый и углекислотный нейрохирургические лазеры.
и дислокационными синдромами. При выполнении краниотомии в 14% ВМГ опорожне
В 85% случаев производилась резекционная трепана ны в остром периоде, в 62% в раннем подостром, в 14% –
ция черепа, энцефалотомия, удаление внутримозговой и в позднем подостром и в 10% – опорожненные гематомы
внутрижелудочковой гематом с применением операцион были хроническими. При эндоскопическом удалении ос
ной оптики и микрохирургии. Объем кровоизлияний ва трые ВМГ опорожнены у 17% больных, ранние подострые
рьировал от 70 до 200 мл. у 34%, поздние подострые – у 41% и хронические – у 8%
Нестабильность АД в раннем послеоперационном пе пациентов. При эндоскопическом опорожнении ВМГ и
риоде привела к рецидиву кровоизлияния, что в 11 случа в 30% краниотомий в комплексную патогенетическую
ях потребовало реоперации. терапию включался нейропротектор (Эмоксипин 1,5 2,5

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

346
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

мг/кг веса и/или Диавитол 10 15 мг/кг веса, до /интра и наблюдениях (18%) КМ сопровождались бессосудисты
послеоперационно, 10 15 внутривенных капельных инъ ми зонами. Масс эффект выявлен в 5 наблюдениях (29%)
екций на курс лечения). при КМ большого размера или если мальформация со
Качество опорожнения гематом контролировалось при провождалась гематомой. Капиллярный венчик по пери
послеоперационной КТ головного мозга. Послеопераци ферии образования выявлен в 1 (6%) наблюдении.
онные и атрофические изменения оценивались расчетом При проведении КТ КМ выявлены в 14 (82%) наблю
Церебро вентрикулярных индексов (ЦВИ). Исходы про дениях. Внутримозговые гематомы, как выяснялось поз
веденного лечения оценивались по Шкале Исходов Глаз же, маскирующие мальформацию, отмечались в 2 (11%)
го (ШИГ). наблюдениях. На компьютерных томограммах КМ пред
Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е . Сопоставление ре ставляли собой округлое, узелковое или овальное обра
зультатов лечения в зависимости от метода и сроков опе зование умеренно увеличенной плотности (55 65 Ед Н),
ративного лечения выявило достоверное увеличение доли обычно выявляющееся до введения контраста. В 41% на
больных, у которых в результате применения миниинва блюдений определялись кальцификаты. В некоторых на
зивного нейроэндоскопического лечения и нейропротек блюдениях при КТ выявляются полностью кальцифици
ции улучшилось качество восстановления при одновре рованные КМ, их называют «hernangioma calcificans».
менном снижении летальности. Показатель летальности Масс эффект выявлен в 5 (29%) наблюдениях.
при проведении краниотомии без включения в базисную Изменения, регистрируемые при проведении МРА,
терапию нейропротекции достигал при острых и ранних аналогичны ангиографическим признакам КМ. Иногда
подострых гематомах 61%. В то же время при проведении регистрируется сигнал кровотока в сосудистых полостях
краниотомии на фоне нейропротекции этот показатель ангиомы при проведении сосудистой программы. На МРТ
уменьшился до 38%. Летальность при эндоскопическом КМ проявляются в виде округлых образований неодно
опорожнении гематом на фоне нейропротекции, в зави родной интенсивности, четко отграниченных от окружа
симости от остроты процесса уменьшилась на 6,6% 23%. ющей мозговой ткани, перифокальный отек и масс эф
При контрольном КТ головного мозга (1 7 сутки после фект, как правило, не выявляются (83%). Очаг обычно ок
операции) тотальное опорожнение гематом достигнуто ружен кольцом пониженной интенсивности, указываю
больше чем в 90% случаев. Однако рецидивов гематом при щим на аккумуляцию гемосидерина в окружающей маль
краниотомиях было больше, чем при эндоскопическом формацию мозговой ткани, что выявляется чаще в режи
опорожнении (как в случаях острых, так и подострых ме Т2 (94%) и несколько реже при Т1 (50%).
ВМГ) на 12%. При расчете ЦВИ лучшие результаты в про Было оперировано 24 больных, у 13 (54%) КМ проте
гностическом плане достигнуты при эндоскопическом кали по эпилептическому, 1 (4%) по опухолевому, 4 (16%)
опорожнении гематомы (коэффициент Cella Media 3,78 по геморрагическому и 6 (25%) по смешанному типу. Сре
(изменения легкой степени) против 3,45 (изменения сред ди оперированых мальформаций в функционально зна
ней степени) при проведении краниотомии, p<0,05). чимых зонах располагались 5 (17%) КМ, среди неопери
В ы в о д ы . Улучшение результатов хирургического ле рованых больных функционально значимых зонах распо
чения инсультных внутримозговых гематом, по нашему лагались 11 (73%) мальформаций. Латентно протекающие
мнению, возможно при правильном определении време КМ не оперировались. Основными показаниями к уда
ни и метода хирургического вмешательства, переводе ос лению КМ являлись: 1) наличие в анамнезе повторных
трой фазы заболевания в подострую, применении эндос кровоизлияний; 2) частые судорожные припадки, резис
копической техники на фоне нейропротекции (в том чис тентные к противосудорожной терапии; 3) углубление
ле, до/интраоперационно). неврологической симптоматики. В ближайшем послеопе
рационном периоде улучшение состояния отмечено у 16
(66%) больных, без изменений 5 (20%) больных, ухудше
EAAA?IICIUA IAEUOI?IAOEE AIEIAIIAI IICAA,
ние у 3 (12%) больных, умер 1 (4%) больной. Катамнез
EEEIEEI-AIAOIIE?ANEIA ENNEAAIAAIEA
прослежен у 20 (51%) больных, среди них оперированы
I?eia E. ?., Iaioioaa A. N., Iaoei A. A., Aonaa N. A.,
16 (80%). У оперированных больных улучшение состоя
?aeion E. A., ?aa?aaia N. A.
ния отмечено в 14 (70%) наблюдениях, без изменений у 2
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
(10%) больных, ухудшения состояния не отмечено.
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
Гистологически КМ головного мозга не отличаются от
За период с 1988 по 2000 г. наблюдались 39 больных с своих аналогов в других органах. При сканирующей элек
кавернозными мальформациями (КМ). Возраст больных тронной микроскопии выявлена склонность стенок КМ
от 9 до 75 лет, среди них 19 мужчин (48%), 20 женщин к адгезии эритроцитов, что вместе с замедленным крово
(52%). Множественные КМ выявлены в 5 (13%) наблю током объясняет частое тромбообразование в полостях
дениях. Ангиографическое обследование проводилось в мальформации, также выявлено новообразование мелких
17 (43%), КТ в 17 (43%), МРТ в 34 (87%) наблюдениях. 24 полостей образующихся при расслоении стенок КМ, что
(61%) больных оперированы, всем больным проводилось может быть источником образования типичных полостей
микроскопическое исследование биопсийного материа КМ и их роста. При трансмиссионной электронной мик
ла, в 8 наблюдениях иммуногистохимическое исследова роскопии выявлен диапедез эритроцитов в новообразо
ние, в 3 наблюдениях трансмиссионная электронная мик ванные полости и в мозговое вещество по периферии КМ
роскопия, в 2 сканирующая. через стенки полостей представляющие из себя сплете
КМ проявлялись судорожным синдромом у 15 (39%) ние коллагеновых волокон. Последнее объясняет нали
больных, внутричерепными кровоизлияниями у 7 (18%), чие гемосидеринового венчика по периферии КМ в на
сочетания этих вариантов наблюдалось у 7 (18%) больных, блюдениях с отсутствием геморрагий в анамнезе.
очаговой неврологической симптоматикой, симулировав При иммуногистохимическом исследовании выявле
шей опухоль мальформации, проявлялись у 2 (5%) боль на умеренно выраженная пролиферативная активность
ных. Латентно КМ протекали в 7 наблюдениях (18%). эндотелиоцитов. Также отмечена умеренная активность
При контрастном ангиографическом исследовании в фактора Виллибранта в клетках, лежащих вне сосудистых
9 наблюдениях (52%) изменений не было выявлено. В 3 полостей и дающих отрицательную реакцию на актомио

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

347
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

зин. Экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецеп малий этой локализации остается трудной задачей, поэто
торов выявлено не было, что позволило исключить нали му они часто приводят к тяжелым неврологическим вы
чие гормональной зависимости у КМ, наличие которой падениям и инвалидизации больных.
предполагалось при изучении клинических данных. М а т е р и а л и м е т о д ы . Клинический материал был
представлен 49 наблюдениями сосудистых аномалий
спинного мозга, мужчин 29, женщин 20. Средний возраст
EIIAEIE?IAAIIIA EA?AIEA AIEUIUO
больных составил 33 года. Методы исследования: иссле
N AAI AIEIAIIAI IICAA (I?AAAA?EOAEUIIA NIIAUAIEA)
дование ликвора, рентгенологическое исследование по
Iae A. A., Iaioioaa A. N., Eiiiia A. A.,
звоночника, КТ, МРТ, тепловидение, спинальная анги
Iaeuieeia E. A., ?euiu? I. I., Aa?iaoia ?. A.
ография, гистологическое исследование операционного
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
материала, аутопсия, электронная микроскопия.
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a,
Р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и я . Выделено 7 вариан
Oaio?aeuiue iao?ii-enneaaiaaoaeuneee
тов сосудистых аномалий спинного мозга в зависимости
?aioaaii?aaeieiae?aneee einoeooo (OIE??E),
от их строения. Больные с артериовенозными мальфор
Iaaeoeineay aeaaaiey iinoaeieiiiiai ia?aciaaiey
мациями (АВМ) спинного мозга составляли большинство
(IAII)
– 29 (59%) наблюдений, кавернозные мальформации
Более чем 20 летний опыт использования метода пре (КМ) были обнаружены у 4 (8%), варикоз спинного мозга
цезионного стереотаксического облучения узкими пучка – у 6 (12%) пациентов. Кроме того, в 7 наблюдениях вы
ми протонов энергией 1 ГэВ на синхроциклотроне Санкт явлены редкие виды сосудистых аномалий (венозные
Петербургского института ядерной физики и метода фо мальформации – 2 наблюдения, капиллярно венозные
тонной терапии в последние годы показали значительную мальформации – 2, артериовенозные соустья и фистулы
эффективность радиотерапии у больных с артериовеноз – 2). У 3 пациентов, по имеющимся данным, обнаружен
ными мальформациями головного мозга, которые счита ные сосудистые образования не удалось распределить по
лись инкурабельными или риск осложнений хирургичес известным типам, вследствие этого они были отнесены к
кого вмешательства у которых был высок. С 1978 по 2000 неклассифицируемым.
г. в отделении протонной терапии ЦНИРРИ находилось Сосудистые аномалии располагались на любом уровне
на лечении 474 больных с артериовенозными мальфор спинного мозга, включая конский хвост, преимуществен
мациями головного мозга. Ангиографически верифици но на уровне шейного (20,5%), нижнего грудного (24,5%)
рованное излечение достигнуто у 261 (55%) пациентов; и пояснично крестцового (20,5%) отделов спинного моз
положительный эффект – уменьшение объема АВМ – у га. Сосудистые аномалии не имели признаков бластома
90 (19%) больных, при этом у 28 (6%) пациентов объем тозного роста, локализовались в спинном мозге, его ко
мальформации уменьшился более чем вдвое; не получе решках, оболочках, окружающей клетчатке и позвонках.
но эффекта у 123 (26%) пациентов. Облитерация патоло Первые клинические проявления в большинстве наблю
гически измененных сосудов головного мозга после про дений (59%) возникали в 10 30 лет. Самой частой формой
тонного облучения наблюдалась чаще через 12 24 меся манифестации были острые нарушения спинального кро
ца. Больным, у которых эффект после первого этапа лу вообращения различного характера (37%), при этом гемор
чевого лечения был неполный, повторяли облучение. Не рагии преобладали (26%). Второй по частоте отмечена боль
отмечено клинически значимых радиологических ослож в области позвоночника (32%), в том числе корешкового
нений во время или после курса лучевой терапии. Около характера. В 18% наблюдений сосудистые аномалии спин
150 больным с церебральными артериовенозными маль ного мозга манифестировали либо постепенно нарастаю
формациями лечение проводилось совместно с сотрудни щей, либо преходящей слабостью в конечностях, реже
ками отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ (13%) отмечались гипотрофии конечностей, нарушения
им. А. Л. Поленова, из них 25 пациентам радиохирурги функций тазовых органов и головная боль. Выделено 4 типа
ческая методика предпринималась как этап комбиниро клинического течения: апоплектический (22%), прогрес
ванного лечения. Результаты лечения этой группы боль сирующий (31%), интермиттирующий (12%), и смешан
ных не позволяют в настоящее время достоверно оценить ный (35%). В 41% наблюдений сосудистым аномалиям
эффективность этого метода, что предполагает актуаль спинного мозга сопутствовали различные врожденные ано
ность дальнейшего исследования в этом направлении ле малии внутренних органов, кожи, опорно двигательного
чения церебральных артериовенозных мальформаций. аппарата, а также головного мозга. В 16% – это были ано
Таким образом, методы радиохирургии могут служить малии сосудистого строения. Для топической диагности
альтернативным способом лечения больных с высоким рис ки наиболее значимой была симптоматика нарушений чув
ком осложнений прямого хирургического удаления артери ствительности по сегментарному типу. Их локализация
овенозных мальформаций головного мозга и остаются един соответствовала метамерному расположению сосудистых
ственными у «инкурабельных» пациентов. Эффективность аномалий в 57%, частично соответствовали в 24%, отмеча
методов лучевого лечения может проявиться более зримо лись выше или ниже в 19% наблюдений.
при комбинировании с хирургическими методами лечения. На основании анализа материала разработаны алгорит
мы диагностического поиска при различных проявлени
ях сосудистых аномалий спинного мозга. Следует особо
NINOAENOUA AIIIAEEE NIEIIIAI IICAA
отметить, что в связи с анатомическими особенностями
Iaioioaa A. E.
спинного мозга и его системы кровоснабжения не только
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
простые, но и наиболее сложные и самые информатив
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
ные методы исследования (КТ, МРТ, ангиография) не
Сосудистые аномалии спинного мозга являются недо дают полной гарантии точной диагностики сосудистых
статочно изученной проблемой в нейрохирургии, что аномалий спинного мозга. Именно поэтому сохраняется
объясняется редкостью патологии и сложностью ее диаг актуальность сочетания различных инструментальных
ностики. Несмотря на развитие современных методов диагностических процедур, последовательность которых
нейровизуализации, раннее выявление сосудистых ано в процессе обследования может быть вариабельной.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

348
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

В соответствии с результатами катамнестического ис веден в двух группах больных. В первую группу включе
следования (23 наблюдения, срок 1 29 лет) после опера ны 250 больных, ранее оперированных без применения
ции улучшение состояния отмечено в 60%, ухудшение в микрохирургической техники при эндоваскулярных и с
12%, без динамики в 28% наблюдений. ограниченным ее применением при внутричерепных опе
Таким образом установлено, что сосудистые аномалии рациях. Вторую группу составили 94 пациента, при хирур
спинного мозга – это гетерогенная группа патологичес гическом лечении которых применяли только микрохи
ких образований сосудистого генеза, не имеющих призна рургическую технику, как при внутричерепных, так и при
ков бластоматозного роста, расположенных в спинном внутрисосудистых вмешательствах (суперселективная
мозге, его корешках, оболочках, окружающей клетчатке эмболизация АВМ) с учетом особенностей патофизиоло
и позвонках, воздействующих на спинной мозг, корешки гии церебральной гемодинамики.
или сосуды, участвующие в их кровоснабжении и веноз Р е з у л ь т а т ы . Для более эффективного и простого
ном оттоке, и в 41% сочетающихся с врожденными ано анализа наших результатов и решения поставленных за
малиями других систем и органов, в том числе с сосудис дач мы усовершенствовали классификацию АВМ, взяв за
тыми. Полиморфизм клиники сосудистых аномалий обус основу наиболее распространенные градации: Ю.М.Фи
ловлен их гистологическим вариантом, локализацией, латова (1972), Spetzler, Martin (1986) и Yasargil (1987). Из
особенностями анатомического строения собственно них нами выбраны характеристики АВМ, определяющие
спинного мозга и его кровоснабжения, а также функцио хирургическую тактику – диаметр, глубина расположения
нальным отличием спинного мозга от головного. и отношение к функционально значимым зонам голов
ного мозга.
Оценка результатов лечения в двух группах больных, в
IIAUA OAOIIEIAEE A OE?O?AEE A?OA?EIAAIICIUO
каждой из которых были АВМ всех трех выделенных нами
IAEUOI?IAOEE AIEIAIIAI IICAA
типов, позволила заключить, что число операций с пол
Iaioioaa A. N., Ieeeoei I. E., Naiai?oei A. A.
ным выключением АВМ из кровообращения увеличено с
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
37.3% до 67.9%, послеоперационная летальность сниже
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
на с 7.2% до 2.6%, а инвалидизация – с 37.1% до 21.1%.
Применение микрохирургии в последние десятилетия Частота повторных кровоизлияний была значительно
при открытых, а в последние годы и при внутрисосудис ниже во второй группе больных: при внутричерепных опе
тых операциях позволило качественно изменить вмеша рациях их число снизилось с 10.4% до 2.4%, при внутри
тельства на церебральных артериовенозных мальформа сосудистых – с 30.6% до 8.6%, а при их сочетании и/или
циях (АВМ) – снизить послеоперационную летальность, комбинации с радиохирургией – с 25.9% до 6.9%.
инвалидизацию больных и увеличить число операций с При внутричерепных операциях снижение частоты и/
радикальным выключением АВМ из кровообращения. или изменение структуры эпилептических припадков на
Все же, к настоящему времени отсутствуют четкие пока более “легкие” отмечено у 28.0% больных первой группы
зания к применению той или иной хирургической такти и у 60.0% – второй. При внутрисосудистых операциях – у
ки в каждом конкретном случае, особенно при располо 18.5% и 73.8%, при их сочетании и/или комбинации с ра
жении АВМ в “критических” зонах головного мозга. диохирургией – у 25.0% и 65.0% соответственно.
Ц е л ь и с с л е д о в а н и я – разработать систему хирур З а к л ю ч е н и е . Полученные в нашем исследовании
гического лечения, основанную на принципе адекватно результаты позволили сформулировать основные прин
го применения различных методов выключения АВМ из ципы хирургического лечения больных с церебральными
кровообращения, которая наряду с обеспечением доста АВМ, с учетом которых разработана оригинальная так
точной радикальности операций, позволит снизить пос тика:
леоперационную летальность и инвалидизацию. при поверхностных АВМ до 3 см в диаметре показано
М а т е р и а л и м е т о д ы . Оперировано 344 больных. микрохирургическое удаление с применением микросо
Большая часть пациентов (82.6%) при поступлении нахо судистой допплерографии;
дилась в трудоспособном возрасте. Сроки проявления при всех глубинных АВМ, а также АВМ, занимаю
АВМ более чем у половины оперированных больных щих несколько долей мозга и подкорковые структуры по
(57.0%) составили менее 3 лет, у четверти – более 10 лет. казаны суперселективные эмболизации, выполняемые
АВМ проявляли себя геморрагиями – 48.6%, эпилепти под контролем изменений гемодинамики в сосудах мозга
ческими припадками – 33.4%. Внутричерепные операции и АВМ, что позволяет объективизировать этапность и ра
произведены у 46.2%, внутрисосудистые вмешательства дикальность вмешательств;
– у 38.7%, а сочетанное и комбинированное лечение при при поверхностных АВМ от 3 до 6 см в диаметре по
менялось у 15.1% больных. казано микрохирургическое удаление после предвари
Кроме стандартного нейрохирургического диагности тельной эмболизации с учетом вышеизложенного подхо
ческого комплекса при удалении АВМ проводили мик да к проведению открытых и внутрисосудистых операций.
рососудистую 20МГц допплерографию в афферентных,
эфферентных и “транзитных” сосудах. При эмболизации EEEAI?INI?AOE? A INO?II IA?EIAA
АВМ осуществляли билатеральный мониторинг линей AIOO?E?A?AIIUO E?IAIECEE?IEE ?ACEE?IIAI AAIACA
ной скорости кровотока (ЛСК) в сочетании с прямым из Iao?ia N. E., Ai?aa?aa A. E.
мерением давления крови (ДК) в афферентных сосудах Iaeanoiay eeeie?aneay aieuieoa,
при постоянном контроле системного артериального дав Ainoaa?noaaiiue einoeooo oniaa?oainoaiaaiey
ления (САД) в общей сонной или бедренной артериях с a?a?ae, E?eoone
помощью системы Multi Dop X (DWL, Германия), мик
рокатетеров Balt (Франция) и мингографа М 34 (Siemens Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является
Elema, Швеция). одним из ведущих факторов патогенеза острого периода
Сравнительный анализ результатов хирургического различных заболеваний центральной нервной системы:
лечения, включающий оценку радикальности операций, сосудистых мальформаций, травм, васкулитов, гиперто
послеоперационной летальности и инвалидизации, про нических геморрагий и т. д. Излившаяся в субарахнои

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

349
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

дальное пространство кровь, продукты ее распада, запус токсикации. В итоге сроки пребывания пациентов в ста
кают целый ряд патофизиологических механизмов, кото ционаре снижаются на 6 8 дней, летальность снижается в
рые в конечном счете ведут к артериальному спазму и усу среднем на 7 11%.
гублению отека мозга. Степень последующего спаечного
процесса в базальных и конвекситальных ликворных про AII?INU YIEAAIEIEIAEE EINOEUOA
странствах напрямую зависит от реактивности организма Iei?oe A. A, Aaeeei A. A., Iyeioiuo A. N.
и количества излившейся крови, а возникающие наруше Eeeieea ia?aiuo aieaciae e iae?ioe?o?aee O?aeuneie
ния ликворообращения ухудшают прогноз заболевания. ainoaa?noaaiiie iaaeoeineie aeaaaiee,
Современная интенсивная терапия направлена на мак Ai?ianeay eeeie?aneay aieuieoa ? 40, Aeaoa?eiao?a
симальное нивелирование действия этих механизмов на
Единственным эпидемиологическим методом изуче
ткань мозга и его оболочки. При всем различии патогене
ния инсульта является регистр. Он позволяет получить
тического влияния САК на течение травматических и
достоверные данные о заболеваемости, смертности, ле
аневризматических кровоизлияний скорость санации
тальности при этом заболевании, а также объективные
ЦСЖ оказывает существенное влияние на процесс и пол
сведения о медицинских и социальных последствиях ин
ноту выздоровления пациентов. К наиболее перспектив
сульта, состоянии системы помощи больным с ОНМК в
ным и наименее безопасным методам санации подоболо
исследуемом районе, потребности в реабилитационной
чечных пространств относится ликворосорбция (ЛС).
помощи больным, перенесшим инсульт.
Накопленный в нашей клинике в последние годы опыт
В рамках программы Национальной Ассоциации по
лечения более 90 больных (около 220 ЛС) позволяет ре
борьбе с инсультом в г. Екатеринбурге организован Го
комендовать дифференцированные подходы проведения
родской регистр инсульта. Целью создания регистра были:
ЛС при внутричерепных кровоизлияниях различной эти
оценить заболеваемость, факторы риска, недостатки ока
ологии. Использование агрессивных улеволокнистых сор
зываемой помощи больным инсультом на разных этапах
бентов позволило нам отказаться от проведения много
в крупном промышленном центре с населением более 1
часовых сорбций и остановиться на наименее инвазив
миллиона 360 тысяч. В качестве исследуемой выборки
ном люмбо люмбальном перфузионном контуре.
были взяты данные по заболеваемости, факторам риска в
При черепно мозговой травме, сопровождающейся
Ленинском районе города Екатеринбурга с населением
подоболочечным кровоизлиянием, выполнение ЛС целе
старше 25 лет 108821 человек. Возрастной состав: 25 29
сообразно проводить со 2 х суток. В первые сутки необ
лет – 13094 человек, 30 39 лет – 23383, 40 49 лет – 26439,
ходимо динамическое наблюдение за больными и выпол
50 59 лет – 18803, 60 и более лет – 27102 человека.
нение всех диагностических мероприятий с целью опре
М а т е р и а л и м е т о д ы . Медицинская документация,
деления топографии зон и степени повреждения мозга, а
данные неврологических отделений о лицах, перенесших
также документальной верификации отсутствия предпо
инсульт в период с марта по август 2001 года. Для изучения
сылок к развитию дислокационного синдрома. Затем в
была использована карта «Регистра мозгового инсульта».
зависимости от интенсивности субарахноидального кро
Р е з у л ь т а т ы и в ы в о д ы . В течение 6 месяцев (с мар
воизлияния ЛС проводятся через 1 2 дня в люмбо люм
та 2001 по август 2001) было зарегистрирован 221 случай
бальном контуре, при достаточной скорости ликворото
инсульта. За 6 месяцев стандартизированная по возрасту
ка по 1 2 часа. Обычно количество сорбций не превыша
заболеваемость инсультом составила 203,1 на 100 000 жи
ет 2 или 3 процедур. В наблюдениях посттравматического
телей (p<0,01). Среди больных лица в возрасте 60 лет и
ограниченного интракраниального скопления крови так
старше – 81,9%, до 60 лет – 18,1%. Для выявления недо
же можно ограничиться проведением лишь ликворокор
статков оказания помощи больным на разных этапах были
регирующих вмешательств, если КT не демонстрирует
изучены показатель госпитализации и время госпитали
наличие осевой и латеральной дислокации мозга.
зации. Из 221 (100%) больного церебральным инсультом
Иной подход соблюдается при разрыве артериальной
в возрастной группе 60 лет и старше госпитализировано
аневризмы. Оптимальными сроками проведения являют
73,3%. В возрастной группе до 60 лет процент госпитали
ся первые 1 3 сутки геморрагии до развития клинических
зации составил 85%, из них в первые сутки от начала ин
и субклинических форм артериального спазма. Обязатель
сульта было госпитализировано 56,5%, после первых су
ным условием проведения ЛС является компьютерная
ток заболевания – 44,5%. Для оставленных на дому (в
верификация отсутствия внутримозговой гематомы, вы
группе до 60 лет – 15%; в группе 60 лет и старше – 26,7%)
зывающей дислокацию мозга. Сам факт наличия скопле
больных оформлялся активный вызов врача поликлини
ния крови в мозговой ткани, его прорыв в желудочковую
ки по месту жительства, где их обслуживает терапевт. Ос
систему мозга не только не является противопоказанием
мотр невропатолога осуществляется однократно на 2 3 й
к проведению ЛС, но напротив, создает прецедент для
день от начала инсульта. Из числа случаев в группе до 60
назначения процедуры. ЛС выполняется более продолжи
лет 77,5% составили ишемические инсульты, 10% нетрав
тельное время, не менее 4 до 6 часов, ежедневно, до мак
матические кровоизлияния, 5% субарахноидальные кро
симальной санации цереброспинальной жидкости. При
воизлияния и в 12,5% случаев характер инсульта установ
наличии симптоматики артериального спазма с развити
лен не был. Всегда лидирует патология каротидного бас
ем очаговых ишемических отеков повторная сорбция про
сейна 78%. Повторные инсульты составили 27,5% от всех
водится лишь при отсутствии клинических и компьютер
зарегистрированных, первичные инсульты составляли
но томографических признаков дислокации мозга.
59,9%. Верификация диагноза с помощью методов ней
По нашим данным, применение методов экстракорпо
ровизуализации осуществлялась в 32,5% случаев. Все слу
ральной детоксикации ликвора обеспечивает более быс
чаи субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияний
трую по сравнению со стандартным комплексом интен
были проконсультированы нейрохирургом, но в исследу
сивной терапии санацию ликвора – в среднем на 3 6 су
емых случаях экстренного нейрохирургического вмеша
ток. Это ускоряет нормализацию нейродинамических
тельства не проводилось.
процессов и восстановление сознания, купирует менин
В среднем у одного больного выявлялось 3,7 факторов
геальный синдром, ведет к снижению активности субстра
риска инсульта. Среди них лидирующее положение зани
тов деструкции крови и уменьшению уровня общей ин

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

350
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

мает артериальная гипертензия – в 87,5%, гиперхолесте моррагии у 3, в одном случае – по смешанному типу. Из
ринемия в 37,5%, заболевания сердца в 37,5% случаев. 40 случаев ишемических инсультов (34 больных с СКВ, 4
Несмотря на ведущее значение артериальной гипертен больных с недифференцированным васкулитом, 2 боль
зии как фактора риска развития инсульта, в 46% случаях ных – с гранулематозом Вегенера) 21 протекал с наруше
больному не проводилась коррекция артериального дав нием кровообращения в каротидном бассейне, 16 – в ВББ
ления, в 18% случаях терапия проводилась эпизодически и 3 – в бассейнах смежного кровообращения (каротид
и препаратами выбора в данном случае являлись клофе ный и ВББ), у 15% больных имели место повторные
лин, адельфан, папазол, и только в 36% случаях больные ОНМК, чаще всего в разных сосудистых бассейнах, что
получали адекватную терапию. обуславливало наличие многоочаговой неврологической
В результате анализа сформулированы рекомендации для симптоматики. В 7 случаях исход ОНМК был неудовлет
организаторов здравоохранения по улучшению работы по ворительным (выраженная инвалидизация с нарушения
первичной профилактике инсульта со стороны районных ми психики, речевыми и двигательными расстройствами),
терапевтов. Отмечен высокий уровень экстренной диагно в 2 – летальный. 18 больным было проведено МРТ или
стики нейрохирургической патологии при инсультах. КТ исследование, во всех случаях выявлен инфаркт моз
З а к л ю ч е н и е . Регистр инсульта позволяет достовер га с наличием очагов в одном или обоих полушариях, кор
но оценить заболеваемость, оказание помощи на разных релирующий по локализации с имевшейся очаговой сим
этапах, характерные для исследуемого региона факторы птоматикой поражения мозга, зачастую на фоне атрофи
риска. ческих изменений коры головного мозга.
У 3 больных с основными диагнозами УП, СКВ + сис
темная склеродермия, СКВ ОНМК носили характер внут
INO?UA IA?OOAIE? IICAIAIAI E?IAIIA?AUAIE?:
ричерепного кровоизлияния, подтвержденного у всех ЛП,
INIAAIIINOE OA?AIE? E AEOOA?AIOEAEUIIE
у 2 больных КТ и МРТ исследованием, у 1 – патоморфо
AEAAIINOEEE O AIEUIUO N ?AAIAOIEIAE?ANEIE
логическим исследованием. В первых 2 случаях отмеча
IAOIEIAEAE

<<

стр. 3
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>