<<

стр. 4
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

лось медленное прогредиентное нарастание общемозго
Ie?neay O. I., Aaieia ?. ?.
вой и очаговой симптоматики в течение 7 10 суток (при
Ai?ianeie ?aaiaoieiae?aneee oaio?
отсутствии оболочечного синдрома в первые 3 суток) с
(aieuieoa ? 25),
преобладанием нарушений психики и умеренно выражен
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
ными очаговыми полушарными симптомами в первые 4
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
5 суток, угнетением сознания и нарастанием симптомов
Проблема острых нарушений мозгового кровообраще поражения ствола мозга в последующем. МРТ и КТ кар
ния (ОНМК) остается одной из самых актуальных в ней тина, так же как и клиника, при данном варианте течения
рохирургии и неврологии, а уточнение этиологии инсуль отличались от таковой при кровоизлиянии иной этиоло
та – сложной, не всегда решаемой задачей, особенно это гии (аневризматической, гипертонической и др.): обна
касается больных молодого и среднего возраста в случае руживались мелкие, иногда сливающиеся очаги геморра
исключения атеросклероза как причины инсульта или гии (вероятно по типу геморрагического пропитывания)
аневризмы и АВМ как причины кровоизлияния. Такие в перивентрикулярных отделах обоих полушарий и в ство
этиологические факторы, как ревматизм и системные за ле мозга, единичные очаги в коре. В третьем случае у боль
болевания соединительной ткани, не всегда учитывают ной с СКВ наблюдалась клиническая картина типичного
ся, хотя и являются причиной ОНМК в 2 5% случаев. массивного церебровентрикулосубарахноидального кро
Морфологический субстрат сосудистых расстройств воизлияния с тампонадой желудочковой системы. Кроме
при заболеваниях, относящихся к группе системных вас того, у 1 больной с СКВ имел место смешанный инсульт
кулитов (узелковый полиартериит (УП), неспецифичес (ишемия в бассейне прСМА и геморрагия в перивентри
кий аортоартериит, гранулематоз Вегенера, височный ар кулярные отделы левого полушария и ствол мозга). Во всех
териит и др.) – васкулит, различающийся по глубине по 4 указаннных случаях исход – летальный, в первых двух и
ражения, типу воспаления, распространенности и пре в случае смешанного ОНМК – на третьей неделе от мо
имущественной локализации процесса. Для системной мента появления первых признаков внутричерепной ге
красной волчанки (СКВ) с вторичным антифосфолипид моррагии, в последнем – через 2 суток после развития кро
ным синдромом или без него изменения в сосудах голов воизлияния.
ного мозга преимущественно среднего и мелкого калиб Необходимо отметить, что более чем у половины (27)
ра оцениваются как васкулопатия. Эти патологические больных на момент развития ОНМК признаки лаборатор
процессы не только обусловливают симптоматику хрони ной и/или иммунологической активности коллагеноза
ческой недостаточности мозгового кровообращения, но вообще отсутствовали или были нерезко выражены, а сте
зачастую приводят и к развитию тяжелых острых наруше пень выраженности неврологических расстройств не кор
ний мозгового кровообращения. релировала с активностью основного заболевания у ос
Обследовано 44 больных (из них в возрасте 16 50 лет – тальных 17 пациентов.
39) с верифицированными клинически и лабораторно Своеобразие клинической симптоматики, особеннос
коллагенозами, находившихся в городском ревматологи ти ее динамики, МРТ, КТ данных, высокая частота ле
ческом центре и перенесших ОНМК, протекавшие в рам тальных и неудовлетворительных исходов (в т. ч. у всех
ках основного заболевания. У 32 пациентов ОНМК уста больных с внутричерепными геморрагиями) обусловли
новлены анамнестически, у 12 – во время пребывания в вают трудности диагностики и лечения в каждом отдель
стационаре. Системные заболевания были представлены ном случае ОНМК у больных с системными заболевани
следующими нозологическими формами: СКВ (33), УП ями соединительной ткани в ревматологической клини
(2), гранулематоз Вегенера (2), сочетание СКВ и ССД (3), ке с одной стороны; с другой – необходимость учитывать
недифференцированный системный васкулит (4). Ин возможность подобного заболевания (2 5%) как причи
сульт протекал по ишемическому типу в большинстве (40) ны ишемического инсульта или внутричерепного крово
случаев, из них повторные нарушения имели место у 6, излияния в неврологической и нейрохирургической прак
преходящие нарушения кровообращения у 8; по типу ге тике.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

351
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

САК в условиях общего обезболивания и операции сис
OA?AA?AEUIUE IAOAAIEECI E IAIAI AEIAAIIUO AIEIIA
темы поддержания церебрального метаболизма и нейро
A AIEIAIII IICAA I?E IIA?AOEAIII EA?AIEE
гуморальной регуляции больных с I II степенью невро
A?OA?EAEUIUO AIAA?ECI A INO?II E OIEIAIII
логических нарушений по Hunt Hess после САК функ
IA?EIAAO NOAA?AOIIEAAEUIIAI E?IAIECEE?IE?
ционирует нормально.
Ieaoiiia A. I., Oeia?aaaa A. O., Aaauaiaa I. A.
IEE nei?ie iiiiue ei I. A. Neeeoinianeiai, Iineaa
NINOAENOUA II?A?AIE? AIEIAIIAI IICAA
Главным фактором, стимулирующим проведение O O?ANOIEEIA EIEAEUIUO AII?O?AIIUO EIIOEEEOIA
хирургического вмешательства у больных с разрывом Iiaiaeia O. A., Eociaoiaa I. A.
аневризм сосудов головного мозга в возможно более Ainoaa?noaaiiay iaaeoeineay aeaaaiey,
ранний период после субарахноидального кровоизли Ie?iee Iiaai?ia
яния (САК), является профилактика повторного раз
В современных условиях возросло количество локаль
рыва аневризмы. В то же время в остром периоде САК
ных вооруженных конфликтов; растет и число лиц, под
сосудистый спазм определяет тяжесть состояния боль
вергшихся воздействию целого комплекса неблагоприят
ного, результаты хирургического лечения, послеопе
ных факторов в условиях боевых действий. Среди заболе
рационную летальность. Поэтому вопрос выбора оп
ваний участников вооруженных конфликтов часто отме
тимальных сроков проведения операции является ак
чаются различные проявления нарушений мозгового кро
туальным.
вообращения, которые определяют неврологическую пси
В основу работы вошли результаты комплексного изу
хофизиологическую семиотику.
чения церебрального метаболизма (на основе обмена
Под нашим наблюдением находилось 220 больных –
кислорода, глюкозы и лактата мозговой тканью) и актив
участников локальных вооруженных конфликтов. Все они
ности биогенных аминов (адреналина, норадреналина,
были распределены на три группы:
гистамина, серотонина) оперированных больных. Иссле
1. Больные с посттравматическими стрессовыми рас
довалась артериальная кровь и кровь из луковицы ярем
стройствами.
ной вены после интубации пациентов, но до начала опе
2. Больные с последствиями черепно мозговых
рации, далее сразу после клипирования аневризмы и
травм.
после окончания операции. Распределение больных
3. Больные с психосоматической патологией.
было проведено на две группы. В 1 ю вошли 32 пациен
В результате проведенных клинико нейрофизиологи
та среднего возраста 44,9±8,4 года, оперированные на
ческих и нейропсихологических исследований у боль
6,8±4,4 день с момента САК. Состояние больных нака
шинства больных были выявлены нарушения церебраль
нуне операции в среднем оценивалось в 2,7±0,57 балла
ной нейро и гемодинамики. Сосудистые поражения моз
по шкале Нunt Нess. Во 2 ю группу были отнесены 33
га проявлялись в виде субклинической цереброваскуляр
больных среднего возраста 47,2±9,3 года, оперирован
ной недостаточности, начальных проявлений недостаточ
ные в холодном периоде САК на 37,2±14,2 день. Состо
ности мозгового кровообращения и выраженных прояв
яние больных оценивалось в 2,2±0,55 балла по шкале
лений недостаточности мозгового кровообращения типа
Нunt Нess.
дисциркуляторной энцефалопатии.
Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е . Активность ме
Причиной формирования подобных нарушений у уча
таболических процессов в головном мозге до операции у
стников локальных вооруженных конфликтов является
пациентов, оперированных в остром и холодном перио
образование патологической функциональной системы и
дах САК, существенно не отличалась. Во время операции
развивающаяся дисфункция высших центров сосудистой
у пациентов обеих групп уровень церебрального метабо
регуляции. Нейрофизиологические и психофизиологи
лизма поддерживался в соответствии мозговому кровото
ческие исследования свидетельствуют о вовлеченности в
ку, о чем свидетельствовали стабильные показатели на
патологическую систему ретикулярной формации, регу
сыщения кислорода в крови луковицы яремной вены, ар
лирующей уровень общей неспецифической активности
терио венозной разницы по кислороду, экстракции кис
гипоталамуса, лимбической системы.
лорода и глюкозы мозгом, лактато кислородного и лак
Перенесенные черепно мозговые травмы способству
тато глюкозного индексов. Однако у пациентов, опери
ют формированию патологической системы, усложняя
рованных в холодном периоде САК, уровень церебраль
патологический процесс и приводят к сосудистым пора
ного метаболизма во время оперативного вмешательства
жениям мозга наряду с различными нервно психически
были все таки несколько ниже, чем у больных, опериро
ми и соматическими расстройствами
ванных в остром периоде. Сравнение пациентов этих
Степень выраженности сосудистых и нейропсихичес
групп по показателям интенсивности обмена биогенных
ких расстройств зависит от индивидуальных нейропсихо
аминов в головном мозге показало, что у больных, опери
логических особенностей человека; условий специальной
рованных в остром периоде САК в течение операции от
подготовки к боевым действиям; интенсивности, продол
мечался более высокий уровень серотонина в оттекающей
жительности и особенностей стрессогенных факторов,
от мозга крови. Существенных различий в других показа
наличия в анамнезе черепно мозговых травм, а также от
телях не было.
уровня общего развития, социальной зрелости личности,
Таким образом, не смотря на относительно ранние пос
своевременности и объема реабилитационных меропри
ле САК сроки операции у больных 1 й группы уровень
ятий.
церебрального метаболизма и гормоны системы адапта
На основе анализа патогенетических основ сосудистой
ции не находились в состоянии напряжения и соответ
патологии разработана система индивидуальной интег
ствовали таковым пациентов 2 й группы. Считается, что
ральной реабилитации участников локальных вооружен
нарушения в распределении биогенных аминов в мозге
ных конфликтов, включая воздействие на духовную, не
после ишемии при рециркуляции крови еще долго не ис
рвно психическую и соматическую сферы деятельности
чезают, хотя многие параметры функциональной актив
организма.
ности мозга уже приходят в норму. Наши данные вносят
новую информацию о том, что спустя семь дней после

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

352
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ишемических поражений. Выявлены три клинико допп
IINOAAII??AAE?ANEA? EIINO?EEOEAII-NOAIIOE?ANEA?
лерографических варианта течения констриктивно сте
A?OA?EIIAOE? I?E O?AAIAOE?ANEEO
нотической артериопатии после травматического субарах
NOAA?AOIIEAAEUIUO E?IAIECEE?IE?O
ноидального кровоизлияния:
Naa?oe A. I., Naenoia A. A., Eaiauaa A. A.,
1. Умеренно выраженная, протекает бессимптомно.
Naaaeei A. A., ?iiaiia I. A.
2. Выраженная, но ограничена по распространеннос
Eaoaa?a iae?ioe?o?aee AIaaA, Naieo-Iaoa?ao?a
ти сосудами одного бассейна, с быстрым регрессом и об
Во всех странах мира отмечается постоянный рост трав ратной регредиентной неврологической симптоматикой.
матизма. В его структуре повреждения центральной не 3. Резко выраженная и/или распространенная на арте
рвной системы составляют 30 40%. Среди причин леталь рии нескольких сосудистых бассейнов, с медленным рег
ных исходов и инвалидизации населения, наступивших рессом и стойкими прогрессирующими неврологически
вследствие всех травм, повреждения центральной нервной ми нарушениями или летальным исходом.
системы выходят на первое место. У наиболее активной Впервые изучены морфологические изменения в стен
категории населения (до 45 лет) черепно мозговая трав ках мозговых сосудов (магистральных и перфорирующих),
ма по своему удельному весу в летальных исходах опере вызванные констриктивно стенотической артериопати
жает сердечно сосудистые заболевания (Bried J. M. et al., ей вследствие травматического субарахноидального кро
1987; Miller J. D. et al., 1992; Ярцев В. В. и др., 1995; Не воизлияния при основных допплерографических вариан
помнящий В. П. и др., 1998). тах течения.
В концепции о первичных и вторичных травматичес Проведенное исследование показало высокую инфор
ких поражениях мозга немаловажная роль принадлежит мативность и надежность транскраниальной ультразвуко
ишемическим поражениям вещества головного мозга вой допплерографии для диагностики локализации, рас
вследствие развития постгеморрагической констриктив пространенности и выраженности церебральной конст
но стенотической артериопатии. Данная проблема рас риктивно стенотической артериопатии у пациентов с
сматривается клиницистами в контексте аневризматичес травматическим субарахноидальным кровоизлиянием,
кого субарахноидального кровоизлияния, но игнориру что в большинстве случаев позволяет отказаться от диаг
ется при травматическом САК. ностического ангиографического исследования.
Целью исследования явилось изучение клинико фун Предложенный алгоритм на основании допплерогра
кциональных и патоморфологических особенностей те фических критериев позволяет в большинстве случаев
чения тяжелой черепно мозговой травмы, осложненной прогнозировать развитие и исход вторичной ишемии моз
развитием постгеморрагической констриктивно стеноти га, обусловленной констриктивно стенотической артери
ческой артериопатии. опатии, что позволяет вносить своевременную коррекцию
Для достижения поставленной цели были сформули в проводимую терапию.
рованы следующие задачи: Предварительные выводы.
1. Изучить динамику показателей мозгового кровотока 1. Констриктивно стенотическая артериопатия – па
по данным ТКДГ у пострадавших с ЧМТ, осложненной тологическое состояние сосудов головного мозга, разви
развитием констриктивно стенотической артериопатии. вающееся в 1/3 случаев у пациентов с травматическим су
2. Исследовать варианты и особенности клинической барахноидальным кровоизлиянием. Развитие констрик
картины острого периода черепно мозговой травмы, ослож тивно стенотической артериопатии с клиническими про
ненного констриктивно стенотической артериопатией. явлениями ишемии мозга наблюдается исключительно
3. Определить характер морфологических изменений после тяжелых черепно мозговых травм, с КТ верифици
артерий основания мозга при черепно мозговой травме, рованным субарахноидальным кровоизлиянием. Вероят
сопровождающейся субарахноидальными кровоизлияни ность развития констриктивно стенотической артериопа
ями по данным аутопсий. тии повышается с увеличением количества патологичес
4. Предложить алгоритм диагностики, прогнозирова ких посттравматических внутричерепных очагов (оболо
ния и терапии констриктивно стенотической артериопа чечных и внутримозговых гематом, контузионных очагов).
тии. 2. Прогредиентный тип клинического течения конст
Материалом настоящего исследования послужили кли риктивно стенотической артериопатии развивается у
нические наблюдения 68 больных с различными форма больных с компенсированным и субкомпенсированным
ми тяжелой черепно мозговой травмой, осложненной состоянием, имеющих умеренно выраженную и выражен
субарахноидальным кровоизлиянием, а также раненые с ную допплерографическую картину, а также при КТ при
огнестрельными повреждениями головного мозга, нахо знаках субарахноидального кровоизлияния I и II ст. (по
дящихся на лечении в клинике нейрохирургии Военно Fisher). Апоплектиформный тип клинического течения
медицинской академии с 1999 по 2001 г. констриктивно стенотической артериопатии развивает
Больные были разделены на две группы: пациенты, у ся у больных с декомпенсированным состоянием, крити
которых острый период течения черепно мозговой трав ческими изменениями мозгового кровотока по данным
мы осложнился развитием констриктивно стенотической допплерографии, с КТ признаками травматического су
артериопатии и пациенты, у которых констриктивно сте барахноидального кровоизлияния III и IV ст. (по Fisher) в
нотическая артериопатия не выявлена (I и II группы). сочетании с внутричерепными гематомами.
В первую группу вошли 32 человека в возрасте от 18 до 3. Повышение средней линейной скорости кровотока
65 лет. Средний возраст 36 лет, мужчин 23 (72%); женщин в интракраниальных артериях в два и более раза (по срав
9 (28%). Во вторую группу вошли 36 человек в возрасте от нению с возрастной нормой), снижение линейной ско
11 до 78 лет. Средний возраст 33 лет, мужчин 27 (75%); рости кровотока в проксимальных сегментах внутренних
женщин 9 (25%). сонных артериях, возрастание отношений линейной ско
Уточнены показатели мозгового кровотока у больных рости кровотока в внутричерепных сегментах к внечереп
с констриктивно стенотической артериопатией на фоне ным выше 3, снижение реактивности и ауторегуляции
травматического субарахноидального кровоизлияния, наиболее адекватно отражает факт наличия и степень вы
являющейся фактором риска вторичных церебральных раженности сужения просвета мозговых артерий основа

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

353
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ния мозга. Быстрое возрастание линейной скорости кро (BALT) или MABDTE с микробаллоном, BAL1 (BALT).
вотока между 3 и 5 сутками после травматического САК Баллон устанавливали в стенозированном сегменте и про
особенно в обоих каротидных бассейнах с приростом на водили дилятацию в течение 5 20 секунд давлением 1 4
100 см/с за 72 часа являются неблагоприятными прогно атмосферы. Положительный эффект закрепляли интра
стическими признаками в плане развития и исхода ише каротидным введением папаверина (320 мг). Ангиоплас
мии мозга, обусловленной КСА. тика позволила увеличить диаметр стенозированных сег
4. Возрастание линейной скорости кровотока в мозговых ментов до нормального. Неврологическая симптоматика,
артериях, свидетельствующее о сужении их просвета, реги связанная с констриктивно стенотической артериопати
стрируется с 3 5 суток после травматического САК, дости ей, регрессировала в течение суток после проведения ТЛА.
гая максимума на 5 7 сутки. Клинические проявления кон Осложнений, связанных с проведением ТЛА и ТЛБА, не
стриктивно стенотической артериопатии, как правило, раз наблюдали.
виваются на 7 9 сутки после травматического САК. Таким При ТКДГ мониторинге до и после проведения ТЛА вы
образом, допплерографические признаки КСА опережают явили: 1) возрастание средней линейной скорости крово
ее клиническую манифестацию на 3 4 суток. тока в внутренней сонной артерии на 20 70% на фоне сни
жения периферического сопротивления (ПИ) до нормаль
ных значений (0,8 1,1), снижение средней скорости кро
O?AINE?IEIAEUIA? AIAEIIEANOEEA I?E
вотока в средней мозговой артерии на 15 20%, снижение
IINOAAII??AAE?ANEIE EIINO?EEOEAII-NOAIIOE?ANEIE
полушарного индекса Линдегаарда; 2) появление или воз
A?OA?EIIAOEE ANEAANOAEA O?AAIAOE?ANEIAI
растание ауторегуляции в отдельных случаях до нормаль
NOAA?AOIIEAAEUIIAI E?IAIECEE?IE?
ных значений. Полученные данные указывают на улучше
Naa?oe A. I., Naenoia A. A., Eaiauaa A. A.,
ние перфузии мозга после процедуры ТЛА или ТЛБА.
Naaaeei A. A., ?iiaiia I. A.
Положительный эффект, наблюдаемый при ТЛА при
Eaoaa?a iae?ioe?o?aee AIaaA, Naieo-Iaoa?ao?a
введении папаверина, в виде увеличения диаметра стено
Несмотря на успехи нейрохирургии и нейрореанима зированных сегментов, сохранялся в течение первых су
ции черепно мозговая травма (ЧМТ) остается одной из ток, что требовало проведения повторных вмешательств
ведущих причин инвалидизации и смертности людей тру (у двух пациентов 3 раза, у трех пациентов 2 раза). При
доспособного возраста. Летальность при ЧМТ не только ТЛБА положительный эффект сохранялся в течение трех
не уменьшается, но возрастает, составляя, в среднем, 46 и более суток, повторений процедуры не требовалось.
56% (Э. Д. Лебедев, 1999; B. Jennettа et al., 1977). Не менее В ы в о д ы . При развитии симптомной констриктивно
важным фактором является и экономический ущерб от стенотической артериопатии, вследствие ТСАК, резис
ЧМТ. Одним из факторов, влияющих на течение и исход тентной к консервативной терапии, возможно примене
ЧМТ, является констриктивно стенотическая артериопа ние химио и баллонной транслюминальной ангиоплас
тия (КСАП) вследствие травматического субарахноидаль тики в наиболее ранние сроки, до развития некроза глад
ного кровоизлияния. комышечных элементов в стенке сосуда и развития вто
К сожалению, вопрос о выборе методов лечения КСАП ричных ишемических поражений головного мозга.
остается открытым до настоящего времени и если при
КСАП вследствие аневризматического САК применяет AEIYEAEO?E?ANEA? AEOEAIINOU IICAA
ся стандартная схема лечения (3Н терапия), то при трав A INO?II IA?EIAA ?AC?UAA A?OA?EAEUIUO AIAA?ECI
матическом САК единого мнения о способах профилак Naciiiaa I. A., Yeeaaa O. O., Oae?aaaei A. N.,
тики и лечения КСАП нет. Iao?oiaa A. A., Aaeioniaa I. A., Naciiia E. A.,
Ц е л ь и с с л е д о в а н и я . Изучить возможность приме E?enoanaoaeee A. A.
нения транслюминальной ангиопластики для коррекции Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
констриктивно стенотической артериопатии при травма Iineaa
тических субарахноидальных кровоизлияниях.
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Материалом исследования ЭЭГ входит в диагностический комплекс исследования
послужили клинические наблюдения за 32 больными с больных в остром периоде разрыва артериальных анев
различными формами тяжелой черепно мозговой трав ризм сосудов головного мозга. Оценка функционального
мы, сопровождающимися субарахноидальным кровоиз состояния мозга необходима при выработке показаний и
лиянием, осложненной развитием констриктивно стено противопоказаний к оперативному вмешательству. Изме
тической артериопатией. Средний возраст 36 лет, мужчин нения, выявляемые на ЭЭГ при острых внутричерепных
23 (72%); женщин 9 (25%). У 25 использовалась консер кровоизлияниях, находятся в зависимости от сроков, про
вативная терапия КСАП (78%), 7 (22%) пациентам при шедших с момента сосудистой катастрофы, массивности
менялась транслюминальная ангиопластика. кровоизлияния, вовлечения желудочковой системы моз
Нами применена транслюминальная ангиопластика га, образования гематомы, наличия спазма сосудов и его
(ТЛА) путем итракаротидного введения папаверина (5 распространенности. Ценность исследования возрастает
пациентов), а при резистентности – баллонная ангиоп при использовании методов математической компьютер
ластика (ТЛБА) (2 пациента). Для этих целей в условиях ной обработки ЭЭГ.
рентгеноперационной осуществляли селективную диги В настоящей работе мы приводим результаты ЭЭГ
тальную субтракционную ангиографию черезбедренным исследования 69 больных, обследованных с остром пери
доступом. ТЛА осуществляли папаверином (320 мг), раз оде кровоизлияния. У 40 пациентов ЭЭГ зарегистрирова
водя физиологическим раствором 0,9% NaCl (200 ml). на только до операции, у 6 – только во время операции,
Ведение осуществлялось при помощи автоматического 11 больных наблюдались только в послеоперационном пе
шприца в течение 20 мин. При необходимости проведе риоде, 12 – до, во время и после оперативного вмешатель
ния ТЛБА диагностический катетер заменялся на направ ства на аневризме.
ляющий диаметром 6 F. После катетеризации интересу Используя опыт предыдущих исследователей (Куксо
ющих церебральных артерий вводили дилятационный ва Н. С., 1985; Лебедев В. В. с соавт., 1996; Сумский Л. И.
баллон катетер Copernic (BALT) на проводнике SOR012D с соавт., 1997), мы по характеру изменений на ЭЭГ выде

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

354
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

лили четыре группы. Первую группу составили больные больного к операции, когда планируется временное вык
(14 пациентов), у которых на ЭЭГ отмечались негрубые лючение сосудов, помимо оценки функционального состо
диффузные изменения с доминированием частых форм яния мозга, необходимо знать состояние коллатерального
активности при сохранности основного ритма, неравно кровообращения. Оно оценивается методом ангиографии
мерного по амплитуде и частоте, и наличии признаков и ультразвуковой допплерографии. Применение для этих
раздражения медиобазальных структур. Это были боль целей ЭЭГ с исследованием во время пальцевого сдавле
ные, перенесшие верифицированное люмбальной пунк ния сонной артерии на шее (проба Матаса) в остром пери
цией нетяжелое субарахноидальное кровоизлияние, не оде кровоизлияния, как правило, не производится в связи
сопровождавшееся длительной утратой сознания и сим с тяжелым состоянием больного. Нами этот способ был
птомами неврологических выпадений. Ко второй группе применен в 2 х наблюдениях с нетяжелым САК (коллате
были отнесены больные (23 пациента), у которых изме ральное кровообращение признано компенсированным).
нения на ЭЭГ были более выражены. Наряду с признака При планировании временного клипирования сосудов во
ми раздражения коры и базальных структур, отмечалось время операции осуществляется мониторинг ЭЭГ и ЭКоГ,
замедление альфа ритма, наличие негрубой диффузной необходимый для раннего выявления возможных ишеми
полиморфной медленноволновой активности, акценти ческих нарушений. ЭЭГ отражает общую реакцию мозга
рованной на стороне аневризмы, выявлялись также при на временное выключение сосудов, а ЭКоГ – локальные
знаки раздражения медиобазальных и диэнцефальных изменения. При появлении изменений в биоэлектричес
структур. Больные, отнесенные ко второй группе, пере кой активности мозга временное клипирование прекраща
несли более тяжелое кровоизлияние. На момент иссле ли до восстановления ЭЭГ и затем проводили его повтор
дования спазма мозговых сосудов выявлено не было. В но, осуществляя, так называемое «дробное» выключение
третью группу вошли больные (20 пациентов), на ЭЭГ ко сосудов. В 2 х наблюдениях временное клипирование про
торых наблюдались выраженные диффузные изменения водили в течение 40 45 минут, без существенных сдвигов в
в виде снижения уровня биоэлектрической активности картине ЭЭГ. В послеоперационном периоде такие боль
мозга, редукции альфа ритма, полной или частичной, ные требуют пристального наблюдения с динамическим
преобладания медленных форм активности, более выра исследованием ЭЭГ.
женных в лобно центральных областях, где они имеют Среди обследованных нами больных скончалось 9
характер вспышек. У больных этой группы выявлялись больных: 3 – в отдаленном периоде (больше месяца) пос
также локальные изменения в виде преобладания медлен ле операции, 6 – в послеоперационном периоде. Эти 6
ных потенциалов на стороне аневризмы. Больные третьей больных имели до операции изменения на ЭЭГ, соответ
группы обследованы в сроки более 3 4 дней после внут ствующие 3 и 4 группам.
ричереного кровоизлияния в условиях развивающегося Таким образом, проведенное динамическое исследо
спазма мозговых сосудов. Четвертую группу составили 12 вание биоэлектрической активности мозга у больных в
больных, ЭЭГ которых была изменена значительно и ха остром периоде кровоизлияния из разорвавшихся арте
рактеризовалась редукцией альфа ритма, доминировани риальных аневризм показало его существенную роль в
ем медленных форм активности, периодически синхрон прогнозе хирургического лечения аневризм сосудов моз
ного характера в лобно центральных областях либо по га и профилактике возможных осложнений во время опе
всем отведениям. Локальные изменения не наблюдались, ративного вмешательства.
замаскированные значительными диффузными проявле
ниями. Отмеченные изменения отражали наличие отека IOA?EIIAEUIUE «KEYHOLE» AINOOI
мозговых структур на фоне развивающегося спазма, как A OE?O?AEE EIO?AE?AIEAEUIUO AIAA?ECI
правило, не в одном сосудистом бассейне, приводящего Naeiae? A. I., Eieioaeiia A. N., Aa?aneiia I. A.,
к ишемии в различных отделах мозга. Oaiia A. ?., Aaicaaa I. A., No?aoia A. A.
На характер изменений биоэлектрической активности O?aeuneee ia?iaeanoiie iae?ioe?o?ae?aneee oaio?
мозга в остром периоде разрыва аневризмы влияет мас ei. i?io. A. A. Oaoa?a,
сивность кровоизлияния: у больных, выделенных нами в AOC NIIA IIIO «Iieieiaey», Aeaoa?eiao?a
первую группу, оно было нетяжелым, у больных второй
Развитие хирургии аневризм неотрывно связано с раз
группы – более выраженным с распространением на сре
витием доступов к сосудам основания головного мозга.
динную щель и образования диэнцефальной области, у
Термин «доступ» подразумевает под собой не только тре
больных третьей и четвертой групп верифицировано кро
панацию черепа, а достаточно значительный этап опера
воизлияние с прорывом крови в желудочки мозга, требу
ции, проводимой по поводу интракраниальных аневризм
ющее в ряде случаев установки вентрикулярного дрена
– от адекватного кожного разреза до манипуляций непос
жа. Спазм сосудов развивается на 3 4 сутки после крово
редственно с аневризмой. Однако краниотомия действи
излияния, значительно утяжеляя клиническое течение и
тельно представляет собой важнейшую часть доступа, по
прогноз операции.
скольку ее местоположение и размеры определяют в даль
Учитывая данные комплексного клинико физиологи
нейшем объем внутричерепных манипуляций.
ческого обследования, в том числе и ЭЭГ, вырабатывают
Применяемые в нейрохирургии стандартные краниото
ся показания к операции и решается вопрос о тактике опе
мии часто не соответствуют по своему размеру патологичес
ративного вмешательства. Больные, отнесенные нами к
ким образованиям, что особенно показательно в хирургии
первой и второй группам, по данным ЭЭГ, не имеют про
интракраниальных аневризм, где площадь раскрываемых
тивопоказаний к операции. Больные третьей группы име
структур головного мозга в несколько раз превышает пло
ют фактор риска во время операции и требуют к себе до
щадь несущего сосуда и самой аневризмы. Термин «keyhole»
полнительного внимания в плане предоперационной под
– «замочная скважина» – точно отражает суть минимально
готовки (противоотечная, противоспазматическая, гемос
инвазивной хирургии аневризм, когда при помощи совре
татическая терапия). Больные четвертой группы имеют
менных оптических систем хирург приближает взгляд не
противопоказания к операции, т. к. слишком велик риск
посредственно к небольшому трепанационному окну и ши
нарастания ишемических нарушений и других осложнений
роко визуализирует интракраниальные структуры.
во время оперативного вмешательства. При подготовке

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

355
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

Птериональный «keyhole» доступ использовался в 486 кую целесообразность как для самих пациентов, так и для
оперативных вмешательствах, выполненных по поводу клиники в целом.
интракраниальных аневризм на клинических базах Ураль
ского межобластного нейрохирургического центра с ян A?OA?EI-AAIICIUA IAEUOI?IAOEE O AAOAE
варя 1990 года. Всего был прооперирован 481 больной с Naii?a?iuo E. A., Iaioioaa A. N., Oa?ao?yi A. A.,
509 аневризмами. Основная часть пациентов этой серии Naaaeaa E. E.
наблюдений находились в «холодном» периоде геморра ?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
гии, имели псевдотуморозное течение заболевания или не ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
имели клинических проявлений заболевания и аневриз
Вопросы диагностики и хирургического лечения АВМ
мы являлись диагностической находкой. Средний возраст
у детей являются недостаточно исследованными и в наши
больных составил 42 года.
дни. В практическом отношении важными являются воп
Многокомпонентное ангиографическое обследование,
росы, связанные со структурно функциональной органи
включающее в себя проведение магнитно резонансной и
зацией патологического процесса и конечного выбора адек
компьютерной томографии в ангиографическом режиме,
ватной тактики хирургического лечения АВМ у детей.
цифровой субтракционной церебральной ангиографии,
С этой точки зрения на первый план выступают про
позволило дооперационно оценивать пространственную
блемы, ранее мало исследуемые, связанные с учетом воз
локализацию аневризм, несущих артерий, интракрани
растных особенностей заболевания.
альных анатомических структур, планировать хирургичес
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Проведен ретроспектив
кие манипуляции, предотвращая во многих случаях воз
ный анализ результатов обследования и лечения 89 детей
можные интраоперационные осложнения.
в возрасте от 1 до 17 лет в отделении нейрохирургии детс
Применение птерионального доступа обусловлено его
кого возраста с 1980 по 2001 год. Определение структур
универсальностью для хирургии аневризм различных отде
но функциональной организации патологического про
лов виллизиева круга, причем не только ипсилатерального,
цесса осуществлялось с использованием неврологичес
но и контралатерального сосудистого бассейна, что оправ
ких, ЭЭГ, КТ, МРТ, ПЭТ, ТКДГ, а также анализа физи
дано в оперативном лечении множественных аневризм. Из
ческих исследований.
дугообразного разреза кожи в лобно височной области дли
Применялись эндовазальные и открытые выключения
ной приблизительно 7 см выполняли трепанацию черепа
мальформаций, ликворошунтирующие операции и на
корончатой фрезой диаметром 20 35 мм в области височ
ружное дренирование желудочковой системы, декомпрес
ной поверхности основной кости с изъятием костного лос
сивные трепанации с удалением гематом. Результаты ле
кута и дополнительной резекцией верхнего края гребня кры
чения оценивались посредством сопоставления результа
льев основной кости. Достаточный обзор зоны расположе
тов исследования до и после операции.
ния аневризмы при минимальной тракции мозга достигали
Р е з у л ь т а т ы . У обследуемых детей АВМ располагалась
раскрытием сильвиевой щели, базальных цистерн, выпол
в пределах лобной доли в 17 случаях, теменной доли в 21
нением люмбального дренажа или интраоперационной вен
случае, затылочной в 5 случаях. В 13 случаях речь шла о
трикулярной пункции. После манипуляций на аневризме
мальформациях области вены Галена, в 18 случаях она рас
плотно зашивали твердую мозговую оболочку, производи
полагалась в области подкорковых узлов и височной доли,
ли первичную пластику трепанационного дефекта костным
в 9 случаях –в задней черепной ямке и лишь в 6 наблюде
лоскутом, послойно ушивали мягкие ткани и выполняли
ниях речь шла о АВМ спинного мозга. Малые и средние
внутрикожный косметический шов.
мальформации отмечены у 18 и 32 больных соответствен
Результаты оценены с использованием Шкалы Исхо
но, большие и гигантские в 25 и 14 случаях. В 28 случаях
дов Глазго (Glasgow Outcome Scale, GOS). Отличный или
АВМ кровоснабжалась из единичных сосудов 1 бассейна,
хороший клинический результат был достигнут в 94% слу
в 22 случаях в кровоснабжении мальформации участвова
чаев, удовлетворительный результат в 2,6%, плохой в 0,9%
ли множественные артериальные ветви из всех сосудистых
и пациенты погибли в 2,4% наблюдений. Среди всех ос
бассейнов. Венозный отток осуществлялся через корковые
ложнений преобладали ишемические и были напрямую
вены в 25 случаях, а через глубинные в 44 наблюдениях.
связаны в основном с тяжелым дооперационным состоя
Стабилизация состояния в раннем послеоперационном
нием больного, а также интраоперационным разрывом
периоде была достигнута у 43 (48,3%) больных, однако в
аневризм и временным или постоянным клипированием
15 (16,7%) случаях отмечались осложнения.
несущих артерий с послеоперационным спазмом сосудов.
Полная адаптация больных в отдаленном периоде пос
Короткий временной интервал внемозговых манипу
ле оперативного лечения отмечена в 20 (22,5%) случаях,
ляций, как в начале, так и в конце операций позволил
прогрессирование проявлений заболевания отмечено у 1
снизить продолжительность оперативных вмешательств,
(1,1%) больного, летальный исход был констатирован у 1
что, наряду с уменьшением площади раскрываемых ана
(1,1%) больного вследствие развития массивного церебро
томических структур, в значительной степени редуциро
субарахноидального кровоизлияния с тампонадой желу
вало механическую травматизацию тканей и послужило
дочковой системы, развития диффузного вазоспазма.
важным фактором снижения количества различных
Как показал ретроспективный анализ результатов ле
внутри и внечерепных осложнений. Хороший космети
чения, при выборе эффективного метода, важным оказа
ческий эффект, достигаемый небольшим кожным раз
лись не только размеры, локализация, строение мальфор
резом и внутрикожным косметическим швом рассасы
мации, но также возраст и состояние ребенка в момент
вающейся нитью, предупреждением поражения ветвей
операции. При этом между возрастом и строением маль
лицевого нерва и атрофии височной мышцы, предотв
формации выявлялась взаимосвязь.
ращает возникновение серьезных проблем в жизни па
Глубинные АВМ со сложным строением чаще установ
циентов личного, социального и профессионального
лены у детей дошкольного и раннего школьного возраста.
характера. Снижение риска минимального ятрогенного
Обсуждаются алгоритмы выбора тактики хирургичес
неврологического и косметического дефекта наряду с
кого лечения, учитывающие особенности ребенка, стро
уменьшением сроков пребывания пациентов трудоспо
ение и локализацию мальформации.
собного возраста в стационаре имеет явную экономичес

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

356
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

По описанной методике в 1999 2001 гг. последователь
«EIIO?AEAOA?AEUIUE» IOA?EIIAEUIUE AINOOI A
но оперированы 10 пациентов в остром периоде субарах
OE?O?AEE AIAA?ECI IIA-INIA
ноидального кровоизлияния (от первых часов до 14 суток
Naenoia A. A.
после САК). Параллельно независимо от основной груп
Eaoaa?a iae?ioe?o?aee AIaaA, Naieo-Iaoa?ao?a
пы в тот же период оперированы 12 больных с аневризма
Аневризмы ПМА ПСоА являются наиболее частой ми той же локализации, выбор доступа у которых дикто
анатомической формой мешотчатых аневризм передних вался стороной заполнения аневризмы, т. е. осуществлял
отделов артериального круга, составляя до 30% от их чис ся со стороны доминантной передней мозговой артерии.
ла. Несмотря на многолетнюю историю развития опера Аневризма клипирована в 100% наблюдений в первой
тивной микронейрохирургии, ряд вопросов хирургичес группе и в 66% во второй; интраоперационный разрыв
кого лечения этих аневризм остается актуальным в виду произошел в 10 и 33%, соответственно, ишемические ос
неудовлетворенности результатами лечения, особенно в ложнения – в 10 и 25%, соответственно, в первой группе
остром периоде их разрывов. К числу подобных вопросов погиб 1 больной (10%), во второй – 2 (16,7%).
относится выбор стороны оперативного доступа. Общие результаты операций при использовании моди
В подавляющем большинстве случаев строение комп фицированного доступа при наиболее сложной локализа
лекса ПМА ПСоА у больных с аневризмами этой лока ции аневризм по меньшей мере не хуже, чем при примене
лизации асимметрично. В 70,3% при ангиографии отме нии традиционного доступа. Единственный случай леталь
чается асимметричное заполнение передних отделов ар ного исхода связан с массивным паренхиматозно вентри
териального круга, при этом, калибр доминирующей кулярным кровоизлиянием, послужившим непосредствен
ПМА преобладает над диаметром ПМА противополож ной причиной смерти, тогда как во второй группе, один из
ной стороны (в 90,6%), т. е. имеет место выраженный в больных погиб на фоне ишемического инсульта, связан
большей или меньшей степени вариант строения артери ного с операционной травмой комплекса ПМА ПСоА.
ального круга – передняя трифуркация одной из ВСА. В Следует также отметить, что все случаи «не клипирован
89,3% случаев аневризма заполняется из ПМА, домини ных» во второй группе аневризм относились как раз к той
рующей по диаметру. анатомической группе, которая была благополучно изле
Нами в последовательной серии из десяти пациентов с чена при использовании модифицированного подхода.
аневризмами ПМА ПСоА применен контралатеральный Единственный случай нарастания психоорганической сим
птериональный доступ. Показаниями к нему служили: птоматики при использовании модифицированного дос
резко асимметричное строение комплекса ПМА ПСоА тупа связан с травмой средней мозговой вены, имевшей
(доступ осуществляли со стороны гипоплазированной аномально раннее впадение в сфенопариетальный синус.
ПМА); направление купола аневризмы назад вверх. Вы Одним из вопросов, требующих специального обсуж
бор в пользу контралатерального доступа формулирова дения, является риск интраоперационного разрыва анев
ли во время диагностической ангиографии, которую вы ризм. Литературные сведения говорят о достаточно вы
полняли (помимо стандартных) в атипичных укладках. сокой частоте интраоперационных разрывов аневризма
Центрация рентгеновского луча соответствовала ходу опе (ИОР), которая варьирует от 18% в кооперативном иссле
рационного доступа вдоль малого крыла основной кости. довании (1963 1978) до 36% в сериях без применения опе
Изображение аневризмы стремились проецировать на рационного микроскопа. Также частота ИОР может быть
область орбит или подвисочной ямки. В описанных усло выше при операциях, выполняемых в остром периоде кро
виях шейка и купол аневризмы представлялись продол воизлияния. Летальность и инвалидизация среди боль
жением А1 сегмента доминирующей ПМА и были заклю ных, перенесших ИОР, составляет 30 35% (против 10%
чены в «ухват» из А2 сегментов либо располагались в плос при отсутствии этого осложнения).
кости, перпендикулярной ходу А2 сегментов. При контралатеральном доступе большинство условий,
Обязательным компонентом оперативного доступа яв способствующих профилактике ИОР, могут быть успеш
лялось применение эндоскопической техники и микро но соблюдены: выполняется тщательная резекция крыла
сосудистого допплеровского датчика (16 МГц). основной кости до переднего наклоненного отростка, на
К преимуществам модифицированного доступа могут ранних этапах доступа осуществляется «проксимальный»
быть отнесены следующие: контроль за питающей аневризму магистралью, диссек
«глубокое» положение временного клипса, окклюзи ция аневризмы осуществляется от шейки. Несколько
рующего питающий аневризму сосуд, в связи с чем он большая степень тракции мозга компенсируется тем об
нисколько не препятствует манипуляциям на аневризме; стоятельством, что купол аневризмы направлен в сторо
идеальная визуализация А2 сегментов обеих ПМА как ну тракции, а не к основанию черепа.
до, так и после клипирования, их доступность для доп Таким образом, проведенное клиническое исследова
плерографического контроля проходимости; ние демонстрирует обоснованность и безопасность при
минимальный риск клипирования и деформации ма менения «контралатерального» птерионального доступа
гистральных артерий браншами клипса, благодаря про в хирургии аневризм ПМА ПСоА в условиях передней
дольному или поперечному (в «ухвате») положения бранш трифуркации ВСА, несущей аневризму.
по отношению к А2 сегментам;
отсутствие прямого контакта с перфорантными вет AIIIEA?IA?AOE?ANEEE NE?EIEIA
вями доминирующей ПМА; E NIAEO? I?EIAIAIE? O?AIE?AIEAEUIIE
отсутствие прямого контакта с сегментами артерий, AIIIEA?IA?AOEE A IAE?IOE?O?AE?ANEII NOAOEIIA?A
пораженных спазмом. Naenoia A. A.
Из недостатков можно отметить следующие: Eaoaa?a iae?ioe?o?aee AIaaA, Naieo-Iaoa?ao?a
большая продолжительность микрохирургического
Транскраниальная допплерография на протяжении
этапа;
последних 20 лет лет прочно вошла в арсенал минималь
относительно большая глубина операционной раны;
но инвазивных методов сосудистой диагностики. ТКДГ
необходимость более агрессивной тракции лобной
остается единственным методом оценки физиологичес
доли.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

357
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ких параметров церебральной гемодинамики в реальном грамм (паттернов), характеризующих особенности гемо
времени, в связи с чем актуальность вопросов, связанных динамики при конкретных поражениях прецеребрально
с аспектами ее применения в ежедневной практике и ин го сосудистого русла: «магистральный поток»; «стеноз»;
терпретации результатов остается высокой. С учетом ярко «облегченная перфузия / шунт»; «остаточный / коллате
выраженных тенденций к алгоритмизации диагностичес ральный поток»; «затрудненная перфузия». При наличии
кого процесса назрела необходимость проанализировать специфических изменений допплеровского спектра воз
допплеровское исследование с целью унификации мето можно выделение паттерна «эмболии». Характерные ста
дики обследования и разработки единых алгоритмов ана дийные изменения направления потока в различные фазы
лиза получаемой информации. сердечного цикла при специфических формах окклюзи
Принимая во внимание физические основы метода, рующих поражений проксимальных сегментов брахиоце
необходимо отдавать себе отчет в том, что регистрируе фальных артерий позволяют дифференцировать паттер
мый спектр являет собой лишь один из многочисленных ны «обкрадывания».
физиологических процессов в сосудистом русле, а имен Таким образом, функциональное по сути исследование
но линейную скорость перемещения форменных элемен может использоваться в комплексе методов сосудистой
тов крови, что предопределяет ограниченность тех пато диагностики при любой форме первичного, опосредован
физиологических изменений, которые могут быть обна ного или вторичного страдания церебральной гемодина
ружены. В целом допплерографическая картина позволяет мики. При этом необходимо строго дифференцировать
достаточно адекватно характеризовать как кондуктивную, нозологические формы, при которых допплерография
так и нутритивную функции сосудов. В первой части она может выступать в качестве средства постановки диагно
позволяет оценивать состояние русла в проксимальных, за, и те, при которых она может применяться только с це
дистальных сегментах по отношению к точке инсонации, лью оценки функционального состояния мозгового кро
и непосредственно в фокусе контрольного объема. При вообращения. В первом случае специфика нарушений
этом преимущественно оцениваются параметры, харак циркуляции позволяет с высокой точностью экстраполи
теризующие т. н. «структурный резерв компенсации», т. ровать результаты функционального исследования на
е. зависящие от уровня и изменений церебрального пер конкретные варианты морфологического поражения со
фузионного давления. Нутритивная функция сосуда оп судистого русла (артериовенозные мальформации, арте
ределяется по состоянию системы регуляции мозгового риосинусные соустья, констриктивно стенотическая ар
кровообращения (миогенного и метаболического конту териопатия, атеросклеротические окклюзионно стеноти
ров). Конкретный набор показателей гемодинамики и ческие поражения, прекращение мозгового кровообраще
расчетных индексов, используемых для характеристики ния при смерти мозга и т. д.). Во втором – перечень нозо
вышеприведенных параметров, определяется индивиду логий бесконечен, но результат исследования, как прави
ально. ло, конкретен и состоит в констатации степени компен
Проводится оценка как абсолютных значений скорос сации гемодинамики, наличия ангиодистонии с преоб
тных показателей кровотока, расчетных индексов пери ладанием гипер или гипотонического (по отношению к
ферического сопротивления, кинематики потока и доп резистивным сосудам) варианта.
плеровского спектра (их соответствие среднестатистичес Резюмируя, необходимо отметить, что полноценный
ким значениям возрастной нормы), так и относительных допплерографический скрининг осуществим только при
(индексы асимметрии). Последние в целом обладают обязательном учете дуалистичности этого вида диагнос
большей значимостью, но при ряде форм морфологичес тики, органично сочетающего как функциональное на
кого поражения сосуда абсолютными значениями скоро чало так и возможность переносить результаты исследо
стей и индексов нельзя пренебрегать. Так, например, для вания на конкретные модели морфологического пораже
диагностики факта и оценки степени стеноза артерии аб ния сосудистой системы мозга.
солютные значения максимальной систолической скоро
сти/частоты и индекса расширения спектра являются при IA?AEUIUE IIUO AEAAIINOEEE E EIIAEIE?IAAIIIAI
оритетными. EA?AIE? NI?AOAIIUO A?OA?EIAAIICIUO II?IEIA
Оценка показателей ауторегуляции и реактивности яв ?ACAEOE?
ляется основным приемом при исследовании функцио Naenoia A. A., Aicianaineay I. I., Naaaeei A. A.,
нального резерва компенсации и косвенно характеризует Oieei A. A.
состояние системы регуляции мозгового кровообраще Eaoaa?a iae?ioe?o?aee AIaaA, Naieo-Iaoa?ao?a
ния. Сравнительная оценка реакций на противоположно
Артериовенозные мальформации головного мозга ос
направленные нагрузки позволяет оценить широту гоме
таются сложным полем деятельности для микрохирургии,
остатического диапазона (индекс вазомоторной реактив
радиохирургии или внутрисосудистых вмешательств из
ности) мозгового кровотока в текущих условиях. В силу
за их ангиоархитектоники, размеров, локализации, веноз
методических аспектов ауторегуляция методом компрес
ного дренирования и ассоциации с аневризмами. Сопут
сионного каротидного теста может быть определена прак
ствующие аневризмы считаются одной из основных при
тически у каждого обследуемого, тогда как оценка реак
чин кровоизлияний в случае таких сочетаний. Отдавая
тивности должна осуществляться более дифференциро
должное значению подобных сочетаний, большинство
ванно, в зависимости от значений «статических» показа
авторов оперирует небольшими статистиками наблюде
телей кровообращения. При нахождении основных теку
ний, в связи с чем даже незначительный опыт в лечении
щих параметров гемодинамики (средней максимальной
подобных пациентов имеет определенный интерес.
линейной скорости кровотока и индекса пульсатильнос
Под нашим наблюдением за период с 1992 года нахо
ти) в пределах нормальных значений и при сохранении
дилось 11 пациентов с различными вариантами сочета
ауторегуляции показания к проведению нагрузочных те
ния аневризм и артериовенозных мальформаций голов
стов для определения реактивности относительны.
ного мозга. Преобладали мужчины (8:3). Средний возраст
С учетом изменений показателей гемодинамики и фун
пациентов составил 32,2 года. Клиническая манифеста
кционального состояния резистивных сосудов возможно
ция была разнообразной: в шести наблюдениях домини
выделение ряда общих семиотических типов спектро

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

358
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ровал эпилептический синдром, в 4 х – смешанные внут В результате проведенного лечения стойкие невроло
ричерепные кровоизлияния, в одном – псевдотумороз гические выпадения в виде афатических расстройств со
ный синдром. Среди случаев геморрагической манифес храняются у одного пациента (10%), летальных исходов
тации заболевания аневризмы стали источником гемор не отмечено.
рагии в трех (75%). Какой либо связи между типом, раз Повышенный поток в АВМ и патологические измене
мером АВМ и фактом наличия и размером аневризм нами ния в питающих артериях обуславливают относительно
не выявлено. В 9 ти случаях аневризмы локализовались в высокую частоту мешотчатых аневризм у пациентов с
тех же сосудистых бассейнах, что и основные афференты АВМ. У 10 15% больных с АВМ обнаруживаются анев
АВМ. В одном наблюдении аневризма левой СМА не была ризмы, в большинстве случаев на питающих артериях,
ни анатомически, ни функционально связана с микро гемодинамически связанных с мальформацией. Это
мальформацией правой лобной доли. выше, чем частота аневризм в популяции по данным
По патогенезу и локализации сопутствующие аневриз аутопсии. Известно, что такие аневризмы уменьшаются
мы распределились следующим образом: бифуркацион в размерах или исчезают после удаления АВМ.
но гемодинамические аневризмы диагностированы в 9 По данным исследователей, частота сочетаний колеб
наблюдениях, диспластические – в двух. В трех случаях лется от 5,2 до 9,3%. Аневризмы при артериовенозных
аневризмы локализовались в пределах артериального кру мальформациях расположены в местах, где они локали
га мозга (проксимальные аневризмы), в пяти – на основ зуются обычно – в апикальных углах сосудистых разви
ных питающих артериях за пределами артериального круга лок преимущественно в передней части артериального
мозга, по одному наблюдению пришлось на интранидаль круга, т. е. по локализации это типичные бифуркацион
ную локализацию, в бассейне наружной сонной артерии ные аневризмы. Аневризмы – уязвимое место артериове
и противоположном полушарии. нозного порока развития: они являются источником кро
Предоперационная диагностика сочетанных аневризм вотечения в 60%. У 84% больных кровоснабжение АВМ и
сложна. Несмотря на применение современного диагно аневризм было общим, у 16% – раздельным. Аргумент в
стического комплекса, дооперационная диагностика со пользу гемодинамического генеза аневризм – уменьше
путствующих аневризм была осуществлена в 40% случа ние или тромбирование при удалении или эмболизации
ев, в ходе диагностической ангиографии как первого эта мальформации в течение 2 х недель. Этот процесс проис
па эмболизации – в 30%, только после завершения эмбо ходит одновременно с нормализацией длины и калибра
лизации мальформации – в 30%. Ранняя диагностика приводящих сосудов.
аневризм благоприятно сказывается на возможности их Вопрос о подходах к хирургическому лечению сочетан
радикальной коррекции. Так, в группе больных с анев ных АВМ остается открытым. На текущий момент доми
ризмами, диагностированными до выполнения манипу нируют несколько вариантов тактических решений:
ляции на АВМ, все четыре аневризмы были благополуч первоочередное вмешательство на аневризме (клипи
но выключены из кровообращения, тогда как во второй рование) с последующим удалением АВМ;
группе аневризмы были устранены только в половине на первоочередное вмешательство на «симптомном» оча
блюдений. Трудности ранней диагностики определяют ге, вызвавшем кровоизлияние;
ся небольшими размерами сопутствующих аневризм. Так, внутрисосудистая облитерация АВМ без вмешатель
средний диаметр диагностированных на дооперационном ства на аневризме.
этапе аневризм составил 8,8±4,5 мм, тогда как тех, что Каждый из подходов имеет свои как сильные, так и сла
были выявлены в ходе оперативного вмешательства – бые стороны, что не позволяет считать ни один из них
3,1±1,7 мм. Все диагностированные аневризмы относи универсальным. Наш скромный опыт свидетельствует в
лись к проксимальным и бифуркационно гемодинами пользу того, что большая часть аневризм, сопутствующих
ческим, среди недиагностированных доминировали анев АВМ, особенно проксимальные и интранидальные, мо
ризмы питающих артерий, интра и паранидальные (дис гут быть радикально выключены из кровотока при помо
тальные). Таким образом, церебральная ангиография ос щи внутрисосудистых методик, одномоментно или по
тается единственно надежным способом диагностики со этапно с выключением АВМ, как правило, являющейся
путствующих аневризм. фактором, провоцирующим ангиопатию «большого по
Решение о последовательности и выполнения и содер тока», осложняющуюся синдромом растяжения сочлене
жании лечебных мероприятий принимали на основании ний сегментов артерий. Вмешательства достаточно безо
анализа природы заболевания, характера клинической пасны по сравнению с открытыми и радикальны. Даль
манифестации, числа и локализации сопутствующих нейшего изучения требует судьба аневризм, расположен
аневризм. ных на питающих артериях после радикальной или суб
Доминировали внутрисосудистые манипуляции: эмбо тотальной эмболизации компартмента мальформации,
лизация АВМ – 10 наблюдений (частичная – 1; субтоталь кровоснабжавшегося афферентом.
ная – 8; тотальная – 1); тромбирование аневризм – 4; эм
болизация аневризмы отделяемым баллоном – 1; эмбо ANNENOE?O?UA? AIAEINEIIE?
лизация аневризмы микроспиралями – 1. Клипирование I?E EA?IOEAIIE YIAA?OA?YEOIIEE
аневризмы при открытом вмешательстве выполнено в 2 Naenoia A. A., Eaiauaa A. A., A?ioaaa A. A.,
х наблюдениях. Протонная терапия микромальформации Ua?aoe ?. A.
– в одном наблюдении. В результате 8 из 11 сопутствую Eaoaa?u iae?ioe?o?aee, na?aa?ii-ninoaenoie
щих аневризм выключены из кровообращения, в 6 случа oe?o?aee AIaaA, Naieo-Iaoa?ao?a
ях с применением только внутрисосудистых методик, а в
Из мер вторичной профилактики ишемического ин
пяти из них – одномоментно с вмешательством на АВМ.
сульта каротидная эндартерэктомия (КЭ) является наи
В трех наблюдениях торпидного течения АВМ сопут
более эффективной. Лимитирующим фактором профи
ствующие аневризмы перикаллезной артерии не выклю
лактической эффективности КЭ является достаточно вы
чались в ожидании сморщивания, вызванного снижени
сокий уровень периоперационных сосудисто мозговых
ем притока крови по афферентным артериям после суб
осложнений, составляющий от 1,6 до 24%. До 60% ослож
тотальной эмболизации мальформаций.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

359
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

нений развиваются интраоперационно; 40% – в до и пос кальности удаления атеросклеротической бляшки и фик
леоперационном периодах. Доминируют ишемические сации лоскутов интимы в дистальном отрезке ВСА. В по
нарушения: церебральная эмболия (54%); циркуляторная токе жидкости выявляли кровотечения из vasa vasorum
ишемия при пережатии ОСА и послеоперационном тром гладкой блестящей стенки ВСА и проводили визуализа
бозе (17%). Гиперемические гиперперфузионные повреж цию ее зияющего просвета.
дения составляют 29% всех осложнений. Говоря о различ III этап ангиовидеоэндоскопии осуществляли в процес
ных осложнениях каротидной эндартерэктомии, Ч. П. се пластики сосудистой стенки. Манипуляции прекращали
Ворлоу с соавт. (1998) выделяют связанные с технически перед окончательным зашиванием артериотомного разреза
ми погрешностями при выполнении хирургического вме на протяжении 7 8 мм, достаточного для введения кончика
шательства: острая окклюзия, тромбоз, эмболия из зоны эндоскопа с ирригатором. Производили осмотр раневой
операции, расслоение сонной артерии, что обусловлено поверхности, заплаты и каждого из трех концов зоны би
в первую очередь провисанием интимы и низким каче фуркации ОСА. Ирригационная жидкость расширяла стен
ством сосудистого шва. ки сосуда до нормального размера, при этом оставшиеся
С учетом специфики выполняемого хирургического фрагменты интимы медленно флотировали в операционном
приема – дезоблитерации артерии – наиболее информа поле. При выявлении крупных фрагментов интимы через
тивными являются методики интраоперационной диаг открытое артериотомное отверстие вводили небольшие зах
ностики, применяемые хирургом непосредственно в опе ватывающие щипцы, и эти фрагменты удаляли. Обычно для
рационной ране. осуществления подобной процедуры приходилось сначала
Целью настоящего исследования явилось изучение извлечь эндоскоп, а затем вслепую удалить фрагменты ин
возможностей интраоперационной каротидной ангиоско тимы щипцами. При накоплении опыта такая манипуляция
пии для диагностики качества КЭ. под контролем эндоскопа не представляла трудностей. В том
Проанализированы результаты комплексного обследо случае, когда обнаруживали серьезные дефекты (значитель
вания и хирургического лечения 25 больных со стенози ная отслойка и флотация интимы, образование тромба, фор
рующими заболеваниями сонных артерий, последова мирование расслаивающей стенки артерии гематомы под
тельно оперированных в клиниках нейрохирургии и сер интимой, заметное сужение внутреннего просвета сосуда),
дечно сосудистой хирургии в 1998 2002 годах. Средний снимались швы с сосудистой стенки и дефекты устранялись
удельный прогнозируемый риск осложнений составил при прямом обзоре раны.
5,3%. Выполнено 27 оперативных вмешательств (в двух При проведении интраоперационной видеоангиоско
наблюдениях – с обеих сторон). Во всех случаях выпол пии в 4 х наблюдениях были обнаружены тонкие, похожие
нялась традиционная КЭ с пластикой артериотомного на ворсинки меха, полоски средней оболочки артерии, пла
разреза аутовеной (15), ПТФЭ (5), аутоартерией (7). У 12 вающие в ирригационном растворе. Из за очень малых
пациентов в процессе каротидной эндартерэктомии осу размеров удаление их, как правило, было невозможно. Мы
ществлялась интраоперационная видеоангиоскопия. Ис не наблюдали осложнений, связанных с оставлением мик
пользовался жесткий эндоскоп Concept диаметром 4 мм с роскопических полосок медии в просвете сосуда. При ос
углом направления наблюдения 30°. Манипуляции с эн мотре сосудистой стенки в «сухом поле» этот феномен не
доскопом на сосудах производились с непрерывной ин выявлялся, а стенка артерии выглядела гладкой и блестя
фузией охлажденного физиологического раствора, содер щей. Таким образом, ангиоскопия с прямым увеличением
жащего 1 ед. гепарина на 1 мл и вводимого через микро в потоке позволяет выявлять ранее не диагностируемые
ирригатор, присоединенный к эндоскопу. Ирригацион особенности состояния сосудистой стенки в зоне вмеша
ная жидкость вводилась в просвет сосуда под давлением с тельства. Восстановление кровотока в группе пациентов,
помощью системы для внутривенной инфузии, что обес которым выполнялась ангиоскопия, произошло без осо
печило расширение артерии до нормальных размеров. В бенностей. Во всех случаях отмечена нормализация пото
процессе ангиоскопии операционное поле осматривали ка без признаков нарушения проходимости ВСА. После
на видеомониторе при увеличении от 5 до 10 крат. операционных осложнений в описанной группе также не
Оценка результатов лечения проводилась по совокуп было. Таким образом, достигнуто снижение риска ослож
ности контрольных исследований: неврологического, уль нений по сравнению с виртуальным.
тразвукового и ангиографического (дуплексное сканиро Таким образом, применение эндоскопов малого диа
вание, СКТА или ДСА). Сосудисто мозговых осложне метра в реконструктивной хирургии сонных артерий яв
ний при использовании алгоритма интраоперационной ляется весьма перспективным, поскольку позволяет пре
диагностики не отмечено, что немаловажно на фоне ожи дотвратить ранние послеоперационные тромбозы при
даемого высокого уровня осложнений. Во всех наблюде неадекватном удалении атеросклеротической бляшки,
ниях обеспечена адекватная проходимость ВСА. Резиду верифицировать наличие остаточных тромбов и обнару
альных стенозов более 30% диаметра не отмечено. жить дефекты сосудистых швов, своевременная ликвида
В целях визуального контроля состояния сосуда в зоне ция которых предупреждает развитие опасных осложне
пластики использована интраоперационная видеоангиос ний и обеспечивает оптимальный результат оперативно
копия. Исследование проводили в период вмешательства го вмешательства.
от артериотомии до ушивания разреза.
На I этапе (непосредственно после артериотомии ОСА) YIAIEECAOE? AEIA?AANEOE??ECE?IAAIIUO
эндоскоп вводили в просвет промытого физиологическим IIOOIEAE AIEIAIIAI IICAA
раствором сосуда и осуществляли визуальную оценку мор Naenoia A. A., Eaiauaa A. A., Ia?oaiia A. A., Naa?oe A. I.,
фологических особенностей атеросклеротической бляш ?iiaiia I. A., Aia?iiaieia A. A., Eenaeaa A. N.
ки, ее распространенность, наличие изъязвлений и кра Eaoaa?u iae?ioe?o?aee, ioi?eiiea?eiaieiaee
теров, а также секвестров бляшки и тромбов. AIaaA, Naieo-Iaoa?ao?a
На II этапе (после завершения удаления атеросклеро
Краниобазальные опухоли разнородны по своему гис
тической бляшки и фиксации лоскутов интимы в дисталь
тологическому строению, темпам роста, степени вовле
ном отрезке ВСА чресстеночными швами) каротидную
чения соседних нейроваскулярных структур. Хирургичес
ангиовидеоэндоскопию проводили с целью оценки ради

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

360
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

кое лечение, как правило, связано с необходимостью ши сохранении нормального кровоснабжения здоровых тка
рокой резекции костных структур основания черепа, ин ней. Посредством этого «облегчается» выполнение основ
траоперационной кровопотерей. Применение предопера ного вмешательства: снижается риск кровопотери, обес
ционных адъювантных манипуляций, уменьшающих кро печивается «сухая» диссекция опухоли, сокращается вре
венаполнение опухоли, снижает риск основной операции мя операции, возрастает число радикальных вмеша
и облегчает выполнение основных этапов, сопряженных тельств. В большинстве случаев эмболизация выступает
с риском кровотечения. как предоперационная манипуляция, а не альтернатива
Целью исследование стало изучение технических при хирургии. Воздействуя только на сосудистый компонент
емов и результатов предоперационной эмболизации опухо опухоли, она не может излечить от новообразования.
лей основания черепа на основании опыта таких операций Эмболизация обычно выполняется одним темпом с
в клинике нейрохирургии Военно медицинской академии. ангиографическим обследованием. Последнее включает
Оперирован 21 пациент. У 10 ти больных имели место оценку артериального кровоснабжения опухоли (тип, ко
интракраниальные объемные патологические процессы личество, геометрия питающих артерий); состояние кол
(9 – менингиомы основания черепа; 1 – менингосарко латерального кровоснабжения мозга; наличие артерио
ма); у остальных – ювенильная ангиофиброма носоглот артериальных анастомозов в системе сонных и позвоноч
ки, распространявшиеся в околоносовые пазухи, пазуху ных артерий; участие кожных или невральных сосудов в
основной кости, крылонебную ямку. кровоснабжении опухоли. Необходимо оценить степень
Выполнено 24 эмболизации. Использовался фемораль компартментализации кровоснабжения опухоли, опреде
ный доступ. Направляющим катетером 5 6 F осуществ лить характеристики кровотока и исключить артериове
ляли катетеризацию основного ствола наружной сонной нозные шунты в ткани опухоли. В заключение определя
артерии. Для суперселективной катетеризации глубокой ется направление и тип дренирования крови из опухоле
верхнечелюстной (19), средней оболочечной (12), лице вой ткани.
вой (4) артерий; восходящей артерии глотки (8) применя Калибр используемых катетеров должен обеспечивать
лись микрокатетеры диаметром 1,7 2,3 F, моделирован непрерывность кровотока в эмболизируемом сосуде для
ные по типу Vertebralis. В отдельных случаях избиратель обеспечения дистального проникновения эмболизирую
ность катетеризации обеспечивалась применением мик щего материала в сосудистую сеть. Предпочтение отдава
ропроводников диаметром 007 012. Основной задачей ли жидким эмболизирующим материалам, риск приме
этапа катетеризации являлась установка катетера в про нения которых, по нашему мнению, преувеличен. Обя
ксимальных сегментах артерии, питающей опухоль, при зательным остается принцип первоочередной эмболиза
сохранении ортоградного кровотока и отсутствии контра ции сосудистой сети, а затем основного ствола питающей
стирования «опасных» коллатеральных сосудов с бассей артерии. Факторы, влияющие на поступление эмболизи
нами глазничной, позвоночной, шилососцевидной арте рующего материала в ткань опухоли – степень избиратель
рий. Эмболизация сосудистой сети опухоли осуществля ности катетеризации, адекватный выбор эмболизирующе
лась с применением микроэмболов из микросфер поли го материала, отсутствие спазма питающих или магист
винил алкоголя Trufill 45 350 («Cordis J. J.» США) до дос ральных артерий.
тижения «стоп контраста» в питающей артерии. В 12 на Наиболее перспективными путями совершенствова
блюдениях использована клеевая композиция в виде сме ния предоперационной эмболизации опухолей кранио
си N бутилцианоакрилата и жирорастворимого контрас базальной локализации являются: разработка методов бе
тного вещества Lipiodol ultrafluide в соотношении от 1:1 зопасной эмболизации ветвей кавернозной части ВСА;
до 1:6. В трех случаях в качестве эмболизирующего мате сочетанная химиоэмболизация злокачественных новооб
риала использован препарат «Эмболин» производства разований основания черепа.
НИИ нейрохирургии им. А. П. Ромоданова. В трех наблю Таким образом, предоперационная эмболизация явля
дениях осуществили эмболизацию ветвей кавернозной ется безопасным, контролируемым, эффективным сред
части ВСА в условиях временной баллон окклюзии ВСА ством профилактики интраоперационной кровопотери и
на уровне устья глазничной артерии. Применяли микро манипуляционных осложнений при васкуляризирован
эмболы Trufill 45 350 («Cordis J. J.» США) ных опухолях основания черепа.
Сигналом к завершению манипуляции считали прекра
щение контрастирования сосудистой сети опухоли при «AIIIEA?IA?AOE?ANEIA NII?IAI?AAIEA»
контрольной суперселективной и тотальной ангиографии. AIOO?ENINOAENOUO IIA?AOEE II IIAIAO EA?IOEAII-
Катетеризацию и эмболизацию всех выявленных питаю EAAA?IICIUO NIONOEE
щих артерий опухолей осуществляли за одну процедуру, Naenoia A. A., Ia?oaiia A. A., Aaeaa? A. A.,
в том числе при двустороннем кровоснабжении. Невро Eaiauaa A. A., Naaaeei A. A.
логических или трофопаралитических осложнений в свя Eaoaa?a iae?ioe?o?aee AIaaA, Naieo-Iaoa?ao?a
зи с выполнением эмболизаций ветвей наружной сонной
Целью работы являлось определение целесообразнос
артерии, даже при частичном рефлюксе эмболизирующе
ти применения транскраниальной допплерографии на
го материала в «кожные» и мышечные ветви наружной
этапах внутрисосудистой коррекции ККС.
сонной артерии, не отмечено.
Материалом настоящего исследования послужил ана
Основные оперативные вмешательства по удалению
лиз результатов комплексного обследования и хирурги
опухоли выполнялись на следующие сутки. У всех опери
ческого лечения 31 больного с каротидно кавернозными
рованных нами больных отмечалось существенное умень
соустьями в период с 1989 по 2001 год. У 29 пациентов ККС
шение кровоточивости тканей как на этапе хирургичес
явилось следствием травмы, у 2 больных соустья имели
кого доступа, так и на основном этапе удаления опухоли.
атеросклеротическую этиологию.
Степень кровопотери снижалась в два и более раза по срав
Допплерографические исследования выполнялись на
нению с аналогичными наблюдениями, когда операция
приборах ТС 2 64, ТС 2000; 2020; 4040 Pioneer (ЕМЕ, ФРГ);
выполнялась без предшествующей эмболизации.
Ангиодин (БИОСС, Россия). Всем пациентам основной
Основной целью предоперационной эмболизации опу
группы в преддверии хирургических манипуляций прово
холей является элиминация сосудистой сети опухоли при

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

361
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

дилась оценка коллатерального кровообращения. Оценива рах, который приобретал «артериализированный» харак
лись: достаточность перфузии СМА на стороне вмешатель тер. Направление кровотока менялось на противополож
ства в покое и при проведении пробы Матаса; наличие есте ное в глазничной и средней мозговой венах, нередко била
ственных путей коллатерального кровоснабжения бассей терально. Таким образом, при развитии шунтирующего
на ВСА из системы артериального многоугольника большо процесса в одном из важнейших отделов венозной систе
го мозга. В 29 случаях результаты минимально инвазивных мы головного мозга резко нарушается венозный отток из
методов диагностики, в частности ТКДГ, оказались доста полости черепа, что связано со значительным возрастани
точны для принятия решения об объеме вмешательства. ем венозного давления.
Допплерографическая картина ККС складывалась из В результате проведения процедур ROC анализа ин
совокупности симптомов поражений прецеребрального формативности ТКДГ при обследовании пациентов с
сосудистого русла, внутричерепного отдела сосудистой ККС было установлено, что диагностические свойства
системы мозга и системы венозных коллекторов, отражая метода достаточно высоки для того, чтобы рекомендовать
наличие шунтирующего поражения в области пещеристо его в качестве дополнительного. Чувствительность соста
го синуса. Изменения характеристик потока в экстракра вила 96,4%, специфичность – 92,3%. Отмечена прямая
ниальных сегментах ВСА заключались в появлении доп взаимосвязь между гемодинамическим типом соустья и
плерографического паттерна шунтирования. В 25 наблю степенью компенсации коллатерального кровоснабжения
дениях (89. 3%) исходная линейная скорость кровотока мозга на стороне соустья. Таким образом в процессе доп
(ЛСК) в С6 сегменте ипсилатеральной ВСА не менее чем плерографического исследования в дооперационном пе
на 1 стандартное отклонение превышала среднестатисти риоде можно с высокой степенью достоверности диагно
ческие параметры, составив 52,3+8,1 см/сек (p=0,05). В 20 стировать и определить тип ККС и состояние коллате
случаях (71,4%) средняя ЛСК составила 67,3±7,9 см/сек рального кровообращения, индивидуально, для каждого
(p<0,01), что более чем на 2 стандартных отклонения выше пациента, построить программу подготовки и последую
нормальной. У 24 пациентов (85,7%) индекс пульсаций щего оперативного лечения.
были ниже нормальных на 1 и более стандартное отклоне В процессе реконструктивного или деструктивного вык
ние (0,75±0,12, p=0,03), а у 19 (67,9%) – на 2 и более лючения ККС допплерографический мониторинг позво
(0,67±0,15, p<0,01). Сочетание повышения ЛСК и сниже лял оценить гемодинамику в кавернозном синусе, сонной
ния ПИ с отклонением от нормы более, чем на 1 (отмечено артерии в зоне повреждения, безошибочно констатировать
в 23 наблюдениях (82. 1%), что, по аналогии с диагности полное прекращение артериального сброса в систему ка
кой артериовенозных мальформаций головного мозга, до вернозного синуса, оценивать достаточность коллатераль
статочно для постановки диагноза о наличии в бассейне ного кровоснабжения. Продолжение дискретного доппле
пораженной ВСА шунтирующего процесса. Отмечена пря рографического наблюдения в раннем послеоперационном
мая взаимосвязь между типом соустья и выраженностью периоде позволило исключить необходимость проведения
шунтирующего процесса в ВСА. У 12 из 15 больных с I ти этапных ангиографий, обеспечило раннюю диагностику
пом ККС (80%) отмечалась значимая асимметрия потока осложнений в виде рецидива ККС по изменениям веноз
(более 15%) в ВСА с преобладанием ЛСК на стороне пора ного оттока в системе глазничной вены.
жения. В группе больных с ККС III IV типов асимметрия Таким образом, применение допплерографии в комп
была менее выраженной, что было связано с окольным лексе предоперационного обследования обеспечивает
кровоснабжением полушария и соустья из противополож диагностику достаточности коллатерального кровоснаб
ной ВСА, в которой отмечалась картина шунтирования. жения при ККС, исключает необходимость проведения
Поражения внутричерепного сосудистого русла склады предоперационной панангиографии; повышает безопас
вались из «прямых» симптомов соустья, явлений перерас ность манипуляций при необходимости выполнения де
пределения кровотока в соединительных артериях артери структивных оперативных вмешательств. Использование
ального многоугольника большого мозга, признаков недо ТКДГ мониторинга при эндовазальных оперативных
статочности кровоснабжения бассейна СМА. При локации вмешательств позволяет констатировать полное прекра
С1 С4 сегментов ВСА из височного окна обнаруживался щение сброса в систему кавернозного синуса и обеспечи
высокоскоростной паттерн шунтирования, отражающий вает раннюю диагностику рецидива соустья при реконст
гемодинамику фистулы, с захватом как артериального, так руктивном вмешательстве или возобновления сброса в
и венозного сегментов. При пальцевой компрессии сон соустье при продленной баллон окклюзии. Специфич
ной артерии на шее отмечалось прекращение или сниже ность клинических и допплерографических симптомов
ние потока. Описанная картина наблюдалась в подавляю ККС позволяет сократить до минимума использование
щем большинстве наблюдений, за исключением 3 случаев ангиографии, особенно на этапе неспециализированных
низкоскоростных ККС I типа. Перераспределение крово учреждений.
тока в области соединительных артерий артериального кру
га отмечалось в 25 наблюдениях (80,7%), но если при ККС AEEAOA?AEUIUE AIIIEA?IA?AOE?ANEEE IIIEOI?EIA
I типа оно заключалось лишь в возрастании коэффициен IIAUE NIINIA IOAIEE OOIEOEIIAEUIIAI NINOI?IE?
та асимметрии между прекоммуникантными сегментами IICAIAIAI E?IAIIA?AUAIE?
ПМА до 37. 3% (при норме 12,4%), то при соустьях II и III Naenoia A. A., Ocaaiiaa A. A.
типов асимметрия составляла до 60%. В случаях ККС IV Eaoaa?a iae?ioe?o?aee AIaaA, Naieo-Iaoa?ao?a
типа наблюдался инвертированный поток в А1 сегменте
Неинвазивная оценка функционального состояния
ипсилатеральной ПМА. Недостаточность кровоснабжения
мозгового кровообращения остается одной из основных
бассейна ипсилатеральной СМА при ККС IV типа отмеча
сфер применения ТКДГ в повседневной практике в усло
ли только при сочетанных поражениях внечерепного сег
виях нейрососудистого стационара. Величина гемодина
мента ВСА (расслаивающая аневризма), что позволяет
мического резерва во многом определяет прогноз пато
усомниться в постулируемой связи типа соустья с выражен
логического процесса, выбор способа лечения и характе
ностью циркуляторной недостаточности в бассейне СМА.
ризует эффективность последнего. Билатеральный мони
При УЗ флебографии общим являлось существенное ус
торинг обеспечивает возможность симультанной регист
корение потока в заинтересованных венозных коллекто

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

362
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

рации линейной скорости кровотока (ЛСК) в симметрич группами, особенно при дифференциации состояний «ком
ных или соседних внутричерепных магистралях, ее изме пенсации» и «субкомпенсации». Показатели динамики ЛСК
нения в ответ на функциональные тесты, интенсивность фоне нагрузок не только не менее чувствительны в диффе
которых оказывается идентичной для обоих исследуемых ренциации циркуляторной недостаточности от нормального
бассейнов. статуса, чем привычные индексы реактивности, но и обес
Целью работы стало изучение дополнительных возмож печивают достоверное различие между группами по степе
ностей билатерального мониторинга в оценке функцио ни недостаточности кровообращения, что справедливо как
нального состояния мозгового кровообращения в норме и для коэффициента регрессии при гиперкапнической нагруз
при различных органических поражениях сосудов мозга. ке, так и для коэффициентов межполушарной корреляции
Проанализированы результаты билатерального доппле и регрессии. Последние свидетельствуют о степени подобия
рографического мониторинга у 30 обследованных: 5 – здо анализируемых бассейнов или их когерентности. В норме
ровых, 20 – с обтурирующими поражениями сонных арте коэффициенты стремятся к единице, свидетельствуя о по
рий, 5 – с артериовенозными мальформациями (АВМ) стоянном повышении/снижении ЛСК на фоне нагрузки. По
среднего размера в бассейне средней мозговой артерии мере нарастания степени недостаточности кровообращения,
(СМА). Допплеровское исследование по стандартной ме появления феноменов внутримозгового обкрадывания, зна
тодике и мониторинг выполняли на аппарате Multi Dop X чения коэффициентов прогрессивно снижаются (в абсолют
Plus 248 TC/EC (DWL, ФРГ) в положении лежа. Применя ном исчислении), вплоть до инверсии. При оценке степени
ли миниатюризированные датчики 2 МГц, которые уста асимметрии реакции сосудов на здоровой и пораженной
навливали в проекциях височных ультразвуковых окон и сторонах динамические показатели оказываются более чув
фиксировали при помощи бандажного «мониторного шле ствительными, чем индексы реактивности за исключением
ма». Протокол включал регистрацию фоновых значений ИВМР.
линейной скорости кровотока и в ходе функциональных Статистический анализ показал большую значимость
нагрузок с гипер и гипокапнией. Регистрацию линейной вновь описанных параметров для индивидуального срав
скорости кровотока выполняли при помощи мониторин нения характеров реакции здорового и пораженного сосу
говой программы TCD 7 (DWL). Полученные тренды ли дистого бассейнов, тогда как традиционные индексы ре
нейной скорости кровотока анализировали в среде паке активности лучше согласуются с нормативными данными.
тов Microsoft Excel и Statistica for Windows 3.1. Наиболее значимым из анализируемых индексов, ха
Определяли значения средней максимальной ЛСК в рактеризующим факт наличия циркуляторной недоста
покое и на пике нагрузок, коэффициент межполушарной точности мозга, является коэффициент регрессии на ги
асимметрии, коэффициенты реактивности; индекс вазо перкапническую нагрузку и его межполушарное соотно
моторной реактивности для каждой из артерий (дискрет шение. Использование билатерального мониторинга в
но). Также впервые произведен расчет индексов, харак ходе проведения тестов с изменением концентрации уг
теризующих динамику ЛСК на фоне нагрузок (коэффи лекислого газа в крови позволяет не только более объек
циент линейной регрессии ЛСК для каждой из артерий), тивно оценить реакцию сосудистого русла на идентичную
степень подобия трендов скоростей во время мониторинга нагрузку для обоих бассейнов, но и применить новые по
(коэффициенты межполушарной линейной регрессии казатели функционального гемодинамического резерва,
ЛСК для обеих артерий, межполушарной корреляции). характеризующие динамику ответа, межполушарную ко
Дискретные значения реактивности и регрессии, по герентность. Перспективным является создание про
лученные для каждого из каналов информации (артерии граммного продукта для автоматического определения
одной стороны) сравнивали друг с другом, принимая за подобных параметров on line.
референтный наиболее соответствующий критериям нор Выводы.
мы. Соотношение индексов, превышающее 0,8, рассмат 1. Билатеральный допплерографический мониторинг
ривали как соответствующее норме, в диапазоне от 0,5 до ЛСК позволяет измерять разнообразные индексы реак
0,8 – как умеренно выраженную недостаточность крово тивности на функциональную нагрузку, идентичную для
обращения, менее 0,5 – критическую степень недостаточ изучаемых сосудистых бассейнов.
ности кровообращения. 2. Значения коэффициентов регрессии, межполушар
Тренды ЛСК в норме обладают высокой степенью подо ной регрессии и корреляции являются более чувствитель
бия, по сути копируя друг друга, что особенно заметно при ными в диагностике и оценке степени выраженности не
незначительной асимметрии. Количественные показатели достаточности кровообращения в каротидном бассейне
характеризуются высокими коэффициентами межполушар при окклюзирующих поражениях артерий мозга.
ной корреляции и регрессии, стремящимися к 1,0. Коэф 3. Дальнейшие исследования в настоящем направле
фициенты асимметрии ЛСК не превышали 15%, а соотно нии невозможны без создания отечественного монитор
шение индексов реактивности и регрессии в СМА превы ного комплекса, совместимого со стандартными статис
шало 0,8, что в целом свидетельствует об отсутствии значи тическими программными продуктами.
мой асимметрии в реакции одноименных сосудистых бас
сейнов на единую для них функциональную нагрузку. NINOI?IEA AOOI?AAOE?OEE IICAIAIAI E?IAIOIEA O
В качестве модели циркуляторной недостаточности ис AIEUIUO N AIOO?E?A?AIIUIE
пользованы наблюдения за больными с окклюзирующими AIAA?ECIAIE IINEA EIAOEOEE IA?EICA
поражениями сонных артерий, разделенными по группам в Naiai?oei A. A., Aeeaa A. A., Aeaenaaa A. A.,
зависимости от степени компенсации недостаточности кро Na?aeaiei N. E., Anaoo?yi A. A., Iaioioaa A. N.
вообращения. Полученные данные свидетельствуют о вы ?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
сокой чувствительности коэффициента реактивности на ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
гиперкапническую нагрузку и индекса вазомоторной реак
В настоящее время для изучения ауторегуляции моз
тивности, достоверно снижающихся по отношению к нор
гового кровотока (АМК) в нейрохирургической практи
ме по мере нарастания степени циркуляторной недостаточ
ке наиболее широкое распространение получили осно
ности. При этом, следует отметить, что индексы реактивно
ванные на применении транскраниальной допплерогра
сти не обеспечили таких же достоверных различий между

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

363
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

фии компрессионный и манжетный тесты, последний из ными аневризмами после ИН могло быть обусловлено
которых отличается достаточной физиологичностью, бе либо действием на АМК средств, применяемых для ИН,
зопасностью и достоверностью. Ранее было показано вли либо снижением среднего САД ниже нижнего предела
яние различных видов анестезии на АМК у здоровых доб АМК во время проведения манжетного теста после ИН.
ровольцев и больных, подвергнутых ортопедическим опе Более вероятной является первая причина, так как даже у
рациям. Однако полученные данные не позволяют судить больных со средним САД, не выходящим за нижний пре
о характере влияния общей анестезии на АМК у больных дел АМК после ИН при проведении манжетного теста,
с внутричерепными аневризмами. В то же время более также имело место снижение RoR.
точные сведения о состоянии АМК у больных с внутри Таким образом, по данным манжетного теста индук
черепными аневризмами во время наркоза могут быть ция наркоза диприваном, фентанилом, клофелином и
использованы для коррекции анестезиологического по ардуаном приводит к снижению скорости АМК как у
собия и контроля изменений системной и церебральной больных в геморрагическом периоде, так и у больных в
гемодинамики при проведении прямых вмешательств на «холодном» периоде разрыва внутричерепных аневризм,
внутричерепных аневризмах. что необходимо учитывать при проведении хирургичес
Задачей исследования явилась оценка АМК у больных ких вмешательств.
с внутричерепными аневризмами после индукции наркоза
(ИН). IEE?ININOAENOA? 20 IAO-AIIIEA?IA?AOE?
М а т е р и а л ы и м е т о д ы и с с л е д о в а н и я . Обсле I?E OAAEAIEE IIAA?OIINOIUO A?OA?EIAAIICIUO
довано 25 больных с внутричерепными аневризмами, опе IAEUOI?IAOEE, ?ANIIEI?AIIUO A «OOIEOEIIAEUII
рированных в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова. Больные CIA?EIUO» CIIAO AIEIAIIAI IICAA
были разделены на две группы. Первую группу составили Naiai?oei A. A., Ieeeoei I. E.
13 больных, оперированных в «холодном» периоде. Вто ?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
рую группу составили 12 больных, оперированных в ге ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
моррагическом периоде разрыва аневризм (II III степень
Использование современной микрохирургической тех
по шкале WFNS).
ники позволяет произвести полное удаление артериове
ИН проводили одновременным введением недеполя
нозных мальформаций (АВМ), расположенных в «функ
ризующего миорелаксанта ардуана, гипнотика диприва
ционально значимых» зонах головного мозга, и тем самым
на и фентанила в смеси с клофелином. ИВЛ проводили
свести к минимуму возможность повторных геморрагий
аппаратом Kion (Siemens) кислородно воздушной смесью
из ее остатков. Поэтому на первый план выдвигается про
(FiO2 – 0,4) в режиме нормовентиляции.
блема максимального сохранения мозговых структур, ок
Для исследования АМК использовали манжетный тест,
ружающих АВМ. Для ее решения можно использовать
позволяющий количественно оценивать скорость АМК
метод контактной микрососудистой допплерографии,
(RoR). Непрерывную прямую регистрацию системного
позволяющий оценивать кровоток в сосудах АВМ и ок
артериального давления (САД) в лучевой артерии прово
ружающих их структур головного мозга.
дили с помощью мингографа М 34 (Siemens Elema, Шве
Задача исследования – оценить возможности контак
ция). Одновременно проводили билатеральный монито
тной микрососудистой допплерографии для идентифика
ринг линейной скорости кровотока (ЛСК) в обеих сред
ции афферентных, эфферентных и транзитных сосудов и
них мозговых артериях (СМА) методом транскраниаль
контроля полноты удаления поверхностных АВМ «фун
ной допплерографии через передние височные ультразву
кционально значимых» зон головного мозга.
ковые окна с помощью системы Multi Dop X (Програм
М а т е р и а л ы и м е т о д ы и с с л е д о в а н и я . Обсле
ма TCD 7, DWL, Германия).
довано 14 больных с поверхностными церебральными
Результаты исследования и обсуждение.
АВМ, 2 3 градации по Spetzler, Martin (1986), расположен
Перед ИН среднее САД составило 96,1±7,2 мм рт. ст. для
ными в «функционально значимых» зонах головного моз
больных первой группы, и 97,1±9,2 мм рт. ст. для боль
га. Мужчин было 9, женщин 5 в возрасте от 12 до 45 лет.
ных второй группы. Значения RoR до начала ИН у боль
Локализация АВМ: лобная доля – 7, затылочная – 2, те
ных первой группы составили слева 20,5±1,7%/с, справа
менная – 2, височная – 1. У 2 больных АВМ располага
20,9±2,0%/с и соответствовали установленным ранее нор
лись в двух долях: лобной/височной и лобной/теменной.
мальным величинам. Во второй группе средние значения
Регистрацию линейной скорости кровотока (ЛСК) в
RoR до ИН (слева 13,1±2,3%/с, справа 13,5±2,1%/с) ока
афферентных, эфферентных и транзитных сосудах про
зались достоверно (р<0,001) ниже и свидетельствовали о
водили до и после удаления АВМ по методике контакт
нарушениях АМК. После ИН у 10 больных первой груп
ной микрососудистой допплерографии с помощью 20
пы и у 8 больных второй группы отмечалось снижение
МГц датчика и системы Multi Dop X (DWL, Германия).
среднего САД на 31,9±8,5% и ЛСК на 38,7±10,1% (досто
Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е . До удаления АВМ
верного различия в изменениях ЛСК и RoR справа и сле
у 11 из 14 больных в афферентных сосудах были зарегист
ва не было, поэтому здесь и далее представлены значения
рированы спектры, представляющие собой характерные
на стороне максимального их снижения). В то же время у
паттерны шунта с высокими значениями ЛСК и низкими
трех больных первой группы и четырех больных второй
показателями пульсационного индекса (ПИ). ЛСК была
группы среднее САД после ИН снизилось на 18,4±4,1%,
тем выше, чем большим был диаметр сосуда. Средняя
ЛСК на 20,9±7,8%. При этом средняя RoR после ИН в
ЛСК была в пределах 33 95 (56,5±17,3) см/с, а ПИ – от
режиме нормовентиляции составила для всех больных
0,26 до 0,66 (0,40±0,12). У одного больного измерить кро
первой группы 13,7±1,2%/с, для всех больных второй
воток в афферентных сосудах не удалось из за невозмож
группы 9,5±1,3%/с. Гипервентиляция приводила к дос
ности выделения их до удаления АВМ. У двух больных
товерному (р<0,001) увеличению RoR, среднее значение
идентификацию афферентных сосудов по резкому повы
составило 17,5±1,9%/с для больных первой группы и
шению в них ЛСК провести не удалось, т. к. последняя не
13,5±3,4%/с для больных второй группы.
превышала 20 см/с, что соответствовало нормальным по
Исходя из полученных данных, можно предположить,
казателям. ПИ был снижен во всех обследованных сосу
что снижение скорости АМК у больных с внутричереп

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

364
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

дах, но определить афферентные сосуды в этих двух слу щественные ограничения в условиях седациианалгезии.
чаях мы смогли только ретроспективно после удаления Кроме того, нельзя исключить побочное действие вводи
АВМ. мого препарата. В результате информативность пробы
У всех 14 больных в дренирующих сосудах спектры ЛСК Wada нельзя признать достаточно высокой.
содержали артериальный паттерн. Средняя ЛСК и ПИ в При моделировании церебральной гемодинамики у
них широко варьировали от 4 до 44 см/с и от 0,2 до 0,65 больных с АВМ головного мозга E. Gao и соавт. (1997)
соответственно. показана зависимость давления крови (ДК) в афферент
Транзитные сосуды были идентифицированы у 10 из ных сосудах от степени шунтирования (объемного кро
14 больных. Показатели ЛСК (13,2±3,9 см/с) и ПИ вотока через АВМ). Nornes и соавт. (1980) установили за
(1,10±0,19) соответствовали нормальным. висимость диаметра афферентного сосуда от объемной
После удаления АВМ у 9 больных спектры ЛСК в аф скорости кровотока через него. Использование современ
ферентных сосудах характеризовались низкоамплитудны ных технологий микрохирургической техники, в частно
ми пиковыми сигналами, подтверждающими отсутствие сти, микрокатетеров для эмболизации, позволяет прово
кровотока. Эти сосуды АВМ, по видимому, можно отне дить измерение ДК в афферентных сосудах, по величине
сти к сосудам, питающим исключительно АВМ. У 5 боль которого, с учетом вышеперечисленных условий, по ви
ных ЛСК в афферентных сосудах снижалась до нормаль димому, можно оценить функциональное значение аф
ных и субнормальных величин. ПИ повышался, как пра ферентных сосудов АВМ.
вило, до значительно превышающих единицу величин З а д а ч а и с с л е д о в а н и я . Оценить возможность оп
(1,18±1,55), что позволило нам классифицировать эти аф ределения функционального значения афферентного со
ферентные сосуды как главные или частично питающие суда АВМ по данным прямого измерения в них ДК.
АВМ. М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Обследовано 8 больных с
В эфферентных сосудах после удаления АВМ у всех церебральными АВМ 3 5 градации по Spetzler, Martin
обследованных больных средняя ЛСК снижалась до (1986), которым выполнено 9 суперселективных эмболи
5,0±1,0 см/с, ПИ до 0,25±0,07. Снижение ЛСК сопровож заций в условиях седациианалгезии (диприван, диазепам,
далось исчезновением артериального компонента в ее фентанил) с помощью микрокатетеров Magic STD 1,8 F
спектре. Регистрировался паттерн типичный для нормаль (Balt, Франция). Прямое измерение системного артери
ных вен. Исчезновение артериального компонента в спек ального давления (САД) в бедренной артерии и ДК в аф
тре ЛСК в эфферентных сосудах свидетельствовало о пол ферентных сосудах АВМ проводили с помощью мингог
ном удалении АВМ. рафа М 34 (Siemens Elema, Швеция). Пробу Wada про
ЛСК и ПИ в транзитных артериях не претерпевали су водили перед каждой эмболизацией введением через мик
щественных изменений, что позволяет сделать вывод о рокатетер 30 50 мг тиопентала натрия.
том, что эти артерии кровоснабжали исключительно моз Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е . Проба Wada в 9 слу
говые структуры и не имели отношения к АВМ. чаях была отрицательной. При этом ДК в афферентных
Контрольная ангиография при выписке больных под сосудах, диаметр которых не превышал 3 мм, было в пре
твердила полное выключение АВМ из кровообращения. делах от 15 до 43 мм рт. ст., что составило от 21,4 до 48,6%
Нарастания неврологической симптоматики не было, у 9 от САД. В соответствии с расчетными данными, получен
из 14 обследованных больных в ближайшем послеопера ными на модели E. Gao и соавт. (1997), величина ДК в эк
ционном периоде наблюдали ее частичный регресс (по склюзивных афферентных сосудах, кровоснабжающих
вышение силы в конечностях, снижение частоты припад только АВМ, при объемном кровотоке в них 500 мл/мин,
ков, исчезновение головной боли). не превышает 50%. Таким образом, во всех 9 случах вели
Таким образом, метод контактной микрососудистой 20 чина ДК указывала на низкое функциональное значение
МГц допплерографии позволяет в динамике (на различ афферентных сосудов. Разброс значений ДК в афферент
ных этапах операции) оценивать кровоток в афферентных, ных сосудах, возможно, связан: а) с различным объемным
эфферентных и транзитных сосудах АВМ и контролиро кровотоком через исследуемые афферентные сосуды, б)
вать полноту ее удаления. Сохранение кровотока в тран с тем, что афферентные сосуды АВМ возможно питают
зитных сосудах поверхностных АВМ, расположенных в функционально не значимые зоны мозга по данным про
функционально значимых зонах головного мозга, позво бы Wada. Проведение эмболизации АВМ (полное выклю
ляет избежать дополнительной инвалидизации больных чение из кровообращения части АВМ через обследован
после радикальных операций. ные афферентные сосуды) в этих 9 случаях не вызвало ос
ложнений в послеоперационном периоде ни у одного
больного.
EIO?AIIA?AOEIIIA? IOAIEA OOIEOEIIAEUIIAI
В 3 случаях при положительной пробе Wada ДК в аф
CIA?AIE? AOOA?AIOIUO NINOAIA A?OA?EIAAIICIUO
ферентных сосудах, диаметр которых также не превышал
IAEUOI?IAOEE AIEIAIIAI IICAA
3 мм, было в пределах от 56 до 72 мм рт. ст., что составило
Naiai?oei A. A., Ieeeoei I. E., Aooaaa E. I.,
от 50,7% до 64,2% от САД. В соответствии с расчетными
Aeaenaaa A. A., Na?aeaiei N. E.
величинами и результатами пробы Wada данные афферен
?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
тные сосуды частично кровоснабжали функционально
ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
значимые мозговые структуры. Эмболизацию АВМ через
Для снижения осложнений, связанных с ишемией го эти афферентные сосуды не проводили.
ловного мозга после эмболизации артериовенозных маль Сравнительный анализ результатов определения фун
формаций (АВМ), наиболее часто проводится предвари кционального значения афферентных сосудов АВМ по
тельная оценка функционального значения афферентных казывает, что величина ДК в них по своей информатив
сосудов с помощью пробы Wada (введение в исследуемый ности нисколько не уступает пробе Wada. Предлагаемый
сосуд раствора барбитуратов короткого действия). Крат способ обладает, на наш взгляд, рядом преимуществ, к
ковременное развитие очаговой неврологической симп которым можно отнести простое, надежное и быстрое
томатики указывает на функциональное значение этого получение количественных данных о функциональном
сосуда. Вместе с тем проведение данной пробы имеет су значении афферентного сосуда АВМ; отсутствие проти

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

365
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

вопоказаний при любой локализации АВМ; возможность того ряда (менингиомы, ангиофибромы и др.). Было за
использования на любой стадии анестезиологического регистрировано 2 случая положительного теста – 3,7% (2/
пособия. 54). Одна больная с метастазом рака щитовидной желе
Таким образом, по величине ДК в афферентном сосу зы, у которой кровоснабжение гигантской экстра интрак
де АВМ можно судить о его функциональном значении. раниальной опухоли осуществлялось из бассейнов позво
Способ показателен и информативен для АВМ различной ночной и наружной сонной артерий. При суперселектив
локализации, что позволяет существенно снизить коли ном введении тиопентала натрия в затылочную артерию
чество осложнений, повышающих риск инвалидизации через 10 15 секунд у больной развилось сомнолентное
больных, при проведении суперселективных эмболизаций состояние с полным отсутствием речевого контакта, ко
через афферентные сосуды. торое длилось около 5 минут с постепенным регрессом
симптоматики. Больной была выполнена предопераци
онная эмболизация затылочной артерии крупными (500
OANOE?O?UEA OA?IAEIEIAE?ANEEA I?IAU I?E
мкр) частицами с последующим удалением опухоли. Во
NOIA?NAEAEOEAIIE YIAIEECAOEE NINOAIA, IEOA?UEO
втором случае во время проведения супреселективной
YENO?A-EIO?AE?AIEAEUIUA IIOOIEE
ангиографии была выявлена связь менингогипофизарно
Na?aeiaiei O. A., Euna?aa A. A., A?onoaiyi N. ?.
го ствола, который кровоснабжал опухоль ската, с глаз
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
ной артерией. Был проведен фармакологический тест с
Iineaa
тиопенталом натрия и получено кратковременное нару
Практически все опухоли менингососудистого ряда шение зрительных функций. Эмболизация не производи
имеют кровоснабжение из бассейна наружной сонной лась.
артерии. Эти опухоли часто подвергаются предопераци В обсуждаемой группе больных после получения отри
онной эмболизации. Эмболизация ветвей наружной сон цательных тестов и проведения последующей эмболиза
ной артерии может сопровождаться осложнениями, свя ции осложнений не было.
занными с наличием анастомозов с ветвями внутренней Выводы.
сонной и позвоночной артерий, а также сосудов, питаю 1. Проведение фармакологических тестов при предо
щих черепно мозговые нервы (vasa nervorum). Для их пре перационной суперселективной эмболизации афферен
дэмболизационного обнаружения предложен ряд фарма тов экстра интракраниальных опухолей является про
кологических тестов (Ban J. D., Mathis J. М., Hoi ton J. A., стым, безопасным и необходимым методом, позволяю
1995; Deveikis J. Р., 1996 и др.). щим снизить риск развития постэмболизационных ос
Ц е л ь и с с л е д о в а н и я . Оценить значение тестиру ложнений.
ющих фармакологических проб при супреселективной 2. Фармакологические тесы необходимо производить
эмболизации сосудов, питающих экстра интракраниаль в соответствующей последовательности вначале с барби
ные опухоли. туратами, а затем с местными анестетиками.
Для осуществления поставленной задачи проводились
фармакологические пробы путем введения в эмболизи OA?AA?AEUIA? AAIIAEIAIEEA O AIEUIUO N EA?IOEAII-
руемый сосуд препаратов, действие которых на централь EAAA?IICIUIE NIONOU?IE
ную и периферическую нервные системы известны. Та Na?aeiaiei O. A., Oaoiiae? A. A., ?eiaeaa N. A.
ким образом, появляется возможность выявить связи эм Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
болизируемых сосудов с мозговыми сосудами, глазной Iineaa
артерией и vasa nervorum черепных нервов и снизить риск
осложнений, связанных с эмболизацией Появляющиеся Шунтирование крови из сонной артерии в каверноз
при положительном тесте очаговые неврологические рас ный синус при каротидно кавернозных соустьях (ККС)
стройства являются обратимыми и регрессируют в тече приводит к существенным изменениям всей церебраль
ние короткого времени (5 20минут). ной гемодинамики. Целью настоящего исследования яв
М а т е р и а л и м е т о д ы . После суперселективной ка лялось изучение этих изменений и оценка влияния на них
тетеризации питающего опухоль сосуда поочередно инт эндоваскулярных операций.
раартериально вводились 2 группы препаратов, первона М а т е р и а л и м е т о д ы . Контрольная группа из 50
чально – барбитураты (тиопентал натрия в количестве 15 здоровых человек (возраст от 15 до 62 лет), мужчин – 28, и
20 мг в 2 мл физ. раствора) для выявления анастомозов с 54 пациента с ККС (возраст от 6 до 73 лет), мужчин – 36,
мозговыми сосудами, а затем – местные анестетики (ли посттравматических 48, спонтанных 6. Объемная скорость
докаин в количестве 10 20 мг в 2 х мл физ. раствора) для кровотока во внутренних сонных (ВСА) и позвоночных
выявления сосудов, питающих черепные нервы. При от артериях (ПА) оценивалась методом цветного дуплексно
рицательных фармакологических тестах осуществлялась го сканирования. Транскраниальное цветное дуплексное
эмболизация афферента частицами менее 300 мкр. В слу сканирование использовалось для оценки состояния вил
чае же появления или нарастания неврологических нару лизиева круга. Всем пациентам проводилась эндоваску
шений катетер продвигался дистальнее, и тесты повторя лярная нейрохирургическая операция (реконструктивные
лись в той же последовательности. Если же тесты были окклюзии ККС у 46 пациентов, деконструктивные – од
вновь положительными, или не удавалось достигнуть ди новременная окклюзия ККС и ВСА – у 8 пациентов).
стальной катетеризации, то эмболизация сосуда произво Р е з у л ь т а т ы . Объемная скорость кровотока в конт
дилась только крупными частицами (более 300 мкр), ко рольной группе здоровых составляла в ВСА в среднем
торые не могут проникнуть через микроанастамозы. Тем 480мл/мин (от 280 до 720 мл/мин) в ПА – 160 мл/мин (от
самым предотвращались нарушения кровоснабжения уча 80 до 250 мл/мин). У всех пациентов объемная скорость
стков мозга или краниальных нервов и сетчатки. кровотока на стороне ККС была повышена вплоть до 2200
Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е . Нами было про мл/мин (в 3 раза выше, чем в норме). Реконструктивные
ведено тестирование 54 сосудов во время предопераци операции у всех пациентов вели к нормализации объем
онной эмболизации опухолей экстра интракраниальной ной скорости кровотока в ВСА на стороне ККС. Разли
локализации у 22 больных с опухолями менингососудис чия между объемной скоростью кровотока во внутренней

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

366
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

сонной артерии на стороне ККС до и после реконструк эмболия ветвей средней мозговой артерии с развитием
тивных операций характеризуют шунтирование крови стойкого неврологического дефицита. В 2 случаях отме
через ККС. Шунтирующий кровоток составлял 480 1610 чено развитие острого нарушения кровообращения в со
мл/мин (в среднем 970 мл/мин). Объемная скорость кро судах сетчатки и зрительном нерве вследствие заброса
вотока после реконструкции снижалась также и в непов эмболов в глазную артерию и центральную артерию сет
режденных артериях. (противоположная ВСА и две по чатки из конечных ветвей внутренней челюстной артерии
звоночные артерии). Такое снижение характеризует ком с полной утратой зрения на стороне произведенной эм
пенсаторный коллатеральный кровоток. Общий коллате болизации. У 4 больных в раннем послеоперационном
ральный кровоток составлял 160 410 мл/мин (в среднем периоде отмечался периферический парез лицевого не
290 мл/мин). рва на стороне эмболизации, трофические изменения
Шунтирующий кровоток в 3 раза превышал коллате кожи головы и слизистых – у 3 больных.
ральный. Эти результаты показывают, что пациенты с На основе анализа причин развившихся осложнений
ККС до реконструкции страдали хронической церебро разработан комплекс мер предосторожности для их пре
васкулярной недостаточностью, которая исчезла после дупреждения. Для предотвращения эмболии мозговых
операции. У 28 пациентов с нормальным кровотоком по сосудов, на наш взгляд, основные принципы эмболиза
виллизиевому кругу наблюдалось равномерное снижение ции НСА должны основываться на следующих положе
объемного кровотока во всех неповрежденных артериях ниях: 1) по возможности необходимо проводить суперсе
после реконструкции. У 18 пациентов с разомкнутыми лективную катетеризацию и эмболизацию вегвей НСА; 2)
задними частями виллизиева круга наблюдалось резкое для более четкого визуального контроля эмболизирую
снижение объемного кровотока в противоположной ВСА щий материал должен быть смешан с контрастным веще
и незначительное в ПА. С другой стороны, у 8 пациентов ством высокой концентрации; 3) необходим постоянный
с разомкнутыми передними частями виллизиева круга ангиоскопический и скелетотопический контроль поло
после операции наблюдалось резкое снижение объемной жения кончика катетера во время проведения эмболиза
скорости кровотока в ПА и незначительное в противопо ции. Самым надежным показателем необходимости окон
ложной сонной артерии. При деконструктивных опера чания эмболизации является появление ретроградного
циях объемный кровоток в неповрежденных артериях уве тока контрастного вещества с эмболизирующим матери
личивался. алом проксимальнее кончика эмболизационного катете
З а к л ю ч е н и е . У пациентов с ККС шунтирующий ра: 4) по мере замедления кровотока в НСА при эмболи
кровоток выше коллатерального. Таким образом, у этих зации ее ветвей на лапе ангиографического контроля эф
пациентов имеется хроническая цереброваскулярная не фективности эндовазального вмешательства необходимо
достаточность, исчезающая после реконструкции. ВСА. уменьшать объем и скорость введения контрастного ве
Изменения объемной скорости кровотока после рекон щества, чтобы избежать вымывания эмболов из наруж
структивной операции зависят от состояния виллизиева ной сонной артерии во внутреннюю сонную apтерию.
круга. Избежать заброса эмболов по анастомозам в смежные
сосудистые бассейны (в одноименную вертебральную ар
терию через затылочную артерию и в бассейн глазной ар
I?AAOI?A?AAIEA INEI?IAIEE I?E ENEONNOAAIIIE
терии через конечные ветви внутренней челюстной арте
YIAIEECAOEE AAOAAE IA?O?IIE NIIIIE A?OA?EE
рии) помогает тщательное предварительное раздельное
Na?aeiaiei O. A., ?eiaeaa N. A., Euna?aa A. A.,
ангиографичсское исследование для выявления направ
A?onoaiyi N. ?.
ления коллатеральною кровотока в эти бассейны, исполь
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
зование фармакологических тестов, а также адекватный
Iineaa
подбор размера эмболов.
Искусственная эмболизация ветвей наружной сонной
артерии (НСА) является основным методом эндоваску YIAIAANEOE??IIA EA?AIEA I?IOOCIUO IINIAUO
лярной нейрохирургии и широко используется для лече E?IAIOA?AIEE
ния различных видов нейрохирургической патологии, та Na?aeiaiei O. A., ?eiaeaa N. A., Euna?aa A. A.,
ких, как экстра интракраниальные артериовенозные Ai?a?ia A. A., Aooa?ei A. ?.
мальформации, артериосинусные соустья, опухоли голо Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
вы и шеи, носовые кровотечения при болезни Рандю Iineaa
Ослера Вебера. Однако в литературе недостаточно уделе
но внимания осложнениям и мерам по их предотвраще Профузные носовые кровотечения являются тяжелым
нию при эмболизации НСА. Наше исследование предпри клиническим синдромом, как правило, угрожающим жиз
нято для оптимизации этого процесса с целью предупреж ни больного. Остро развившееся обильное носовое кро
дения осложнений. вотечение требует оказания безотлагательной экстренной
В НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко в период с помощи больному. Этиология профузных носовых кро
1988 по 2001 г. эмболизация ветвей НСА применена у 166 вотечений разнообразна. Чаще всего это болезнь Рандю
больных с различной патологией. Катетеризация ветвей Ослера Вебера – множественные телеангиоэктазии сосу
НСА производилась по методу Селдингера трансфемо дов слизистой оболочки полости носа. Эта патология чаще
ральным либо транскаротидным подходом. Для суперсе всего встречается у лиц старше 50 лет. характерно сочета
лективной катетеризации с 1996 г. использовали микро ние с гипертонической болезнью. Другой распространен
катетеры фирмы BALT (France): MAGIC 1,2 1,8 F, MAG ной причиной носовых кровотечений может быть трав
3F/2F. матическое повреждение крупных артериальных сосудов,
В качестве эмболизирующих материалов были исполь участвующих в кровоснабжении слизистой оболочки по
зованы ивалон. поливинилацетатная крошка (размер ча лости носа и придаточных пазух (ветви внутренней челю
стиц – 250 500 мкм), Tungstene (tm) и Bismuth (tm) (1 мкм), стной артерии), либо располагающихся в анатомической
клеевая композиция на основе гистоакрила. У 11 больных близости к ним, таких как внутренняя сонная артерия.
были осложнения (6,6%). Из них в 2 случаях произошла Травматические ложные аневризмы этих сосудов могут

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

367
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

обусловливать кровопотерю от 1,5 до 2,5 л крови одномо току направлении, или вводить эмболы через пункцион
ментно. Реже – опухоли, а также различные состояния, ную иглу, установленную выше лигатуры.
приводящие к угнетению свертывающей системы крови. Тромбоэмболические осложнения отмечены у 2 боль
В НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко с 1988 по ных в виде развития эмболии ветвей средней мозговой
2001 г. пролечено 68 больных с профузными носовыми артерии тромбами, мигрировавшими из полости ложной

<<

стр. 4
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>